2DA CLASE DE NEUROLOGICO.

Fecha: 17-06-2015

DR. BOGNNANO.

Exploración del estado de conciencia y del enfermo comatoso:

* Signos vitales.
* Olor del aliento.
* Patrón respiratorio.
* Análisis de la piel.
* Inspección del cráneo.
* Estado de conciencia:
o Confusión

o Somnolencia

o Estupor

o Coma (escala de glaswow).

Nota:

Los signos vitales son lo primero que debe evaluarse en el paciente que se encuentra el
coma.

El olor del aliento del paciente nos puede indicar la etiología del coma puede ser que
tenga un aliento:

* Alcohol: el coma es por una intoxicación etílica.

* Manzana: cotoacidosis diabética.

* Hedor: el aliento se parece a sustancia descompuesta, el coma es hepático.

* Orina: en el coma por uremia.

Patrón respiratorio:

Cuando el paciente está en coma y tiene uno de estos 4 patrones de respiración yo

puedo diagnosticar sin necesidad de tener una tomografía en mano o una resonancia
magnética donde está localizada la lesión.

* Cuando yo tengo un paciente que está en coma y el coma es orgánico y el problema

es aquí que tiene un respiración de kusmaull, yo sé que la lesión o lo que está
ocasionando la parte orgánica está a nivel de a región ponto meso encefálica por lo
tanto si está a nivel del puente que es parte del tallo cual es la sintomatología que voy
a encontrar manifestaciones de compromiso de los nervios craneales.

* Si el problema que yo tengo es un cheyne stoke el problema está a nivel de los

hemisferios cerebrales ó a nivel del diencefalo es decir que el problema es cortical,
probablemente cuando el paciente salga del coma va a estar, si la lesión fue del lado
dominante va a estar con afasia.

* Si el problema es con un patrón de Biot el problema va a estar a nivel del bulbo o

simplemente el paciente tiene una meningitis.

Solamente conociendo el patrón respiratorio vean que eso también debemos evaluarlo
es decir debemos saber que patrón respiratorio tiene el paciente, porque imaginemos
que tenemos un paciente en coma con una respiración muy superficial y con
hiperventilación sostenida entonces yo solamente pienso en dos cosas:

1. Acidosis metabólica.

2. Intoxicación etílica.

Inspección de la piel:

Cuando el paciente llega le quitamos la ropa para ver la coloración de la piel, si

encuentro la piel que esta:

* Pálida: lo más probable es que ese paciente tenga anemia.

* Cianótico: probablemente el paciente tenga una Insuficiencia respiratoria.

* Rojo cereza: intoxicación por monóxido de carbono.

* Ictérico: pensamos en una Insuficiencia hepática.

Cada una de esas causas puede llevar al paciente al estado de coma. La hipercapnia y
la metahemoglobinopatia son también dos causas que pueden poner a un paciente en
coma en cianosis.

Hipercapnia: aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2), medida en

sangre arterial, por encima de 46 mmHg. Produce una disminución del pH sanguíneo
debido al aumento de la concentración plasmática de dióxido de carbono.

Metahemoglobinopatias: Se produce metahemoglobinemia cuando la concentración

de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes aumenta por encima de su
valor normal. La metahemoglobina es una hemoglobina en la cual el hierro ferroso
(Fe++) de la porción hem está en estado férrico (Fe+++). se caracterizan por el
aumento de la metahemoglobina intraeritrocitaria, pigmento este que es incapaz de
transportar oxígeno.
Otras cosas que debemos de ver en la piel es si hay lesiones primarias y secundarias
que pudieran estar en relación con alguna enfermedad neurológica adicional al coma,
es decir que me indica que el paciente ya tiene el problema a nivel de su sistema
nervioso por ejemplo: si se consigue maculas de color café con leche: es típico de
Neurofibromatosis, en ese caso también podemos ver los

neurofibromas, es decir vemos los nódulos que son lesiones primarias de piel. Por ello
es importante inspeccionar la piel, inclusive de la espalda, debemos voltear al paciente
y vemos la parte dorsal.

Inspección del cráneo:

El paciente llega en coma y debemos preguntarnos si tuvo un traumatismo, debemos

ver si tiene abombamientos o hundimientos de la bóveda craneana, vemos si hay
algún tipo de herida y una de las cosas que nunca debemos olvidar en un paciente con
coma es revisar los oídos de repente podemos conseguir:

* Otorragia unilateral: lo cual me indica que hay una fractura del peñasco del
temporal.

* Otorraquia: tenemos que el paciente tiene una salida de líquido claro sin dolor, salida
de LCR y es indicativo de una fractura del cráneo.

Otra manera, agarra a nivel de la mastoides y presione duro y eso debe dar dolor. Esta
es la semiotecnia para evaluar en un paciente en coma la respuesta al dolor. Después
que hemos hecho todas las maniobras para Glasgow. Sencillamente lo que hacemos es
ponerle el puntaje:

- Todo paciente que quede en 8 o por debajo de 8 está en coma

- Si el paciente está entre 15 y 13 decimos que está en confusión

- De 12 -11 en somnolencia

Ojo si tiene 3 se dice que el paciente tiene muerte cerebral, 3 es el puntaje mínimo que
puede tener un paciente en la escala de Glasgow, la nota mínima es 1 cuando no hay
respuesta de nada, como tenemos tres cosas la sumatoria seria 3, es MUERTE
CEREBRAL. A veces los van a llamar para saber si el paciente tiene muerte cerebral,
especialmente cuando el paciente es candidato a ser donador de órganos, de repente
está conectado a un respirador, el familiar puede decir que el paciente le está saliendo
una lagrima o esta llorado, eso no tiene nada que ver, son respuestas instintivas, si
tiene 3 de Glasgow es muerte cerebral y usted puede firmar con toda tranquilidad que
está muerto y puede ser usado para donar órganos.

Todo hasta aquí es fácil.

El problema está en que te tiran al paciente y está en coma, después que ustedes
hacen todo esto que hemos visto y determinan que el paciente está en coma, la
primera pregunta que deben meterse en la cabeza y SUBRAYENLO CON SANGRE. ¿El
coma es orgánico o metabólico? esa es la pregunta que usted se va a hacer.

Es orgánica, hay un daño o lesión estructural en este paciente que lo hayan hecho
llevar a este estado o sencillamente es un coma metabólico o por intoxicación.

Entonces nos valemos de dos cosas que son fundamentales, la linterna y el algodón y
ellos nos van a decir si estamos en presencia de un paciente con coma orgánico o
coma metabólico. Supongamos que tenemos a un paciente diabético que le puede dar
un coma, puede ser un coma por hipoglicemia o puede ser un coma por un estado
hiperosmolar o por una cetoacidosis, puede ser un coma hepático, por uremia, por
hipotiroidismo, coma mixedematoso. Hay muchas cosas que pueden producir un coma
desde el punto de vista metabólico y no de estructura como tal.

Entonces ustedes agarran su linterna y buscan el reflejo fotomotor, le levantan los

parpados (indica cómo hacerlo). Si hay respuesta pupilar el coma es metabólico, si no
hay respuesta pupilar el coma es orgánico.

Luego agarramos un algodón, lo estiran y le hacen un piquito, ese piquito se lo pasan al

paciente por el ojo (creo que seria en la conjuntiva bulbar), ese es el reflejo corneal, si
tengo reflejo corneal el coma es metabólico, si por el contrario el reflejo desaparece,
esta abolido, el coma es orgánico.

PREGUNTA DE EXAMEN, presenta el siguiente caso:

Si le dan en la historia clínica a un paciente diabético me desvivo por preguntar eso.

Imagínense que a ese paciente le da una hipoglicemia bestial, llega en coma , llega
sudoroso, frio y te dice que se inyecto insulina y no comió, como yo sé que ese
paciente que tiene también un alto riesgo de sufrir enfermedad cerebro vascular el
coma no es por un evc si no por un problema de hipoglicemia?

Fácil, con la linterna se exploran los reflejos fotomotores, si están abolidos es orgánico,
si están presentes es metabólico, la causa es la glicemia por la sintomatología que
refiere y para terminar de confirmar y que no quede duda agarro un algodón y busco el
reflejo corneal y si lo tiene es metabólico.

Cuando el paciente toma esta posición, el paciente esta decorticado y cuando esta así;
Descerebrado, que mas podemos buscar en la inspección de un paciente que está en
coma?. Esto que viene solo es aplicable en pacientes que están en coma: El Sexto
Signo vital, que se busca a nivel de los ojos, vamos a ver sus movimientos,
específicamente el movimiento conjugado de los ojos, ellos también me indican signos
de focalización, cuando un paciente está en coma levantamos ambos parpados, los
soltamos y si se cierra uno solo eso es signo de focalización, el problema está en tallo.
Si yo levanto y veo que ambos ojos están mirando hacia el mismo lado, si es a nivel
horizontal el problema está en el área pontina, si yo intento levantar los parpados y
opone resistencia, usted aquí debe hacer diagnostico diferencial porque recuerden
que hay 3 tipos de coma; el orgánico, metabólico y Psicofuncional. Supongamos que el
paciente no tiene ni el reflejo fotomotor ni el reflejo corneal, estamos seguros que el
problema es orgánico, entonces vamos a buscar déficits o signos de focalización
neurológica. Entonces vemos la cara al paciente y la tiene de un lado, es decir que
tiene parálisis del facial (recuerden que dijimos ayer que el trigémino es parte
sensitiva) la parte motora de la cara la da el facial. (El prof cuenta que lo primero que
dicen en el oral es lo que el toma como respuesta). Entonces lo que vamos a hacer es
buscar signos de focalización, levantamos el párpado y observamos que hay cierto
grado de tono y lo comparo con el otro lado y allí tenemos un signo de focalización. Lo
otro es observar la posición del paciente en la camilla

EL paciente que esta (aparentemente) en coma, que apenas se medio mueve cuando
lo llaman, lo agitan etc. Se debe diferenciar en cuál de los tipos de coma se encuentra:
Orgánico, Metabólico, o Psicofuncional.

Coma Psicofuncional: luego de hacerle todas las maniobras anteriores, se procede a

"abrir" los ojos del paciente, pero existe una resistencia a la apertura palpebral,
decimos entonces que el paciente está en coma Psicofuncional y se cura con una
ampollita de agua destilada Fría! y enseguida sale del coma.

En una persona normal si se toma la cabeza y se angula unos 30° y se gira hacia una
dirección, ocurre la llamada "Mirada de la muñeca" (El reflejo oculocefálico:( ojos de
muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con
rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este
intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como
si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones
mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar. FUENTE:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm)

LA SEMIOTECNIA ES: Paciente en decúbito dorsal, se levanta la cabeza haciendo un

ángulo de 30°, se dirige la cabeza hacia una dirección y lo NORMAL es que los ojos
vayan a la DIRECCION CONTRARIA. Esto es lo que se llama: Mirada de Muñeca.
CUANDO ESTO NO ESTA sino que los ojos se van hacia el lado en que se gira la cabeza
eso es ANORMAL, signo de LESION ORGANICA.

(Preguntas de examen) Otra cosa que nos puede dar una DESVIACION CONJUGADA DE
LA MIRADA EN EL PLANO HORIZONTAL aparte de la LESION PONTINA, es cuando hay
una LESION HEMIFERICA IPSILATERAL. Si el paciente que está en coma se despierta, el
cual tenía una MIRADA CONJUGADA HORIZONTAL, y encontramos:

Afasia de Expresión: La lesión se encontraba en el HEMISFERIO DOMINANTE

Alteración Visoespacial: La lesión se ubicaba en el hemisferio NO DOMINANTE. El

paciente se despierta agresivo, confundido.
Segunda explicación: Un paciente en coma que tenía una desviación conjugada de la
mirada de forma horizontal. Entonces tenemos dos opciones de lesión: a Nivel de los
Hemisferios o una Lesión Pontina. El paciente despierta del Coma y se le pregunta
"¿Quién es usted?" Y el paciente no responde porque NO PUEDE HACERLO (Afasia
Motora: Sabe la respuesta pero no puede expresarlo) o el paciente puede responderle
algo completamente diferente "¿Quién es usted?" y el paciente responde "La silla"
(Afasia de Conducción (?)) Entonces según esta respuesta por parte del paciente
Decimos que la lesión era de tipo HEMISFERICA , ya que la región neuro-anatomica que
abarca la parte cortical cuando se afecta el signo CLASICO es la Afasia y la Alteración
Visoespacial (Hemisferio Dominante y no Dominante respectivamente).

Luego seguimos con las pupilas.

Cuando el Daño es BILATERAL: Es decir que va a tener la misma respuesta en los dos
ojos. La primera de ellas voy a tener o una MIDRIASIS (Pupilas Grandes) o pueden estar
MIOTICAS (Miosis: Pupilas pequeñas)

- Si yo tengo una Midriasis Arreactiva, no tengo reacción con la luz, esta grandota; (El
ejemplo es "El gato con botas de Shrek") Imaginar unas pupilas dilatadas a esa
magnitud, arreactivas, se piensa en que el paciente tiene una ANOXIA CEREBRAL o que
el paciente viene con una INTOXICACION con Barbituricos;

- Si tengo una Midriasis Discreta que no está a la máxima expresión, se habla de una
Lesión Tectal.

Vamos ahora con una Miosis Reactiva:

- Si tiene una Miosis Bilateral Reactiva: Entonces hay una lesión a nivel del DIENCEFALO
y/o Puede ser un Coma Toxo-Metabolico. (Ejemplo: Llega un paciente en coma que NO
tiene Reflejos, el coma entonces es ORGANICO, y se observa que la respiración del
Paciente es una respiración de Cheyne- Stokes. Donde posiblemente puede estar la
lesión? O en el Diencefalo o en el Hemisferio cerebral; cual de los dos será? Entonces
ahora vamos a las pupilas y vemos que

Las Pupilas están Mioticas Reactivas, Como un puntico, allí yo determino que no está
en el Hemisferio, la lesión está en el DIENCEFALO)

Si tomamos las pupilas yo veo que son pupilas mioticas reactivas, ya yo sé que a lesión
se encuentra en los hemisferios cerebrales o en el diencefalo. se dan cuenta cómo
hacemos los diagnósticos clínicos, tienen que unir todo y hacer los análisis deductivos.

En las anisocorias unilaterales vemos que una pupila esta como el ojo del gato
(midriasis) con botas pero la otra esta normal decimos que tenemos una lesión
expansiva ipsilateral con herniación del lóbulo temporal es la única condición que me
puede dar ese tipo de pupila.
Hay una condición también bilateral donde el paciente nos puede llegar en coma y
encontramos que las pupilas son dos punticos prácticamente la cabeza de un alfiler, a
eso lo llamamos miosis bilateral puntiforme.

En los años 60 era muy frecuente que llegaran en las salas de emergencia pacientes
jóvenes tatuados, con una vestimenta así de llevar una vida desordenada que me
llegue en coma, e evaluamos las pupilas y observamos miosis bilateral puntiforme eso
es una intoxicación por opiáceos, es decir por cocaína.

Imaginémonos que es una anciana y la encuentran tirada en el piso con miosis bilateral
puntiforme, ¿qué será? simplemente tuvo una lesión a nivel pontoprotuberancial o
puede ser una lesión neoplasia rápidamente expansiva. Luego de esto seguimos con la
palpación buscando algún signo de focalización neurológica, vemos como está el tono
muscular, etc.
Si el paciente no está en coma, simplemente se le hace las preguntas para ver como
esta su nivel cognitivo. 
- ¿Como se llama usted?
- ¿Donde estas tu ahorita?
- ¿Quien está gobernando este país?
- ¿Dónde vives?
- ¿Quien es ella?
Con esas preguntas puedes saber si el px está ubicado en tiempo y persona. De ahí
paso a ver su pensamiento abstracto y le digo:
- Cuenta de 2 en 2 pero del 20 hacia abajo.
- En que se parece un niño a un enano, en que se parece un barco a un avión. 
- Un refrán y se le pide el significado.

Luego evaluamos la parte de la memoria

Dr: Que comiste ayer, en la cena?

Px: 2 sandwich
Dr: De qué eran?
Px: Jamón y queso
Dr. Cuando fue la ultima vez que viajaste
Px: Hace una semana
Dr: A dónde viajaste?
Px: Cantuara
Dr: Qué hiciste alla?
Px: Visitar a mi buela
Dr: Donde estudiaste primaria?
Px: Xs colegio

Dígame las 3 fechas que dije hace rato;

2000-1964-2006-2018
Esto lo hace una persona normal.

Memoria inmediata, reciente y remota; estas tres fueron evaluadas anteriormente.

Trate de buscar fechas que sean fáciles de recordar por el examinador, para evitar ser
la burla.

Ya evaluamos memoria, pensamiento abstracto, conciencia, lenguaje, px con coma.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON COMPROMISO EN LAS MENINGES

NO TODAS LAS MENINGITIS SON INFECCIOSAS, los mecanismos etiopatogenicos, son

diversos:

- Toxicas

- Infecciosas

- Inmunologicas

En un px con meningitis, éste adopta una posicion particular: OPISTOTONOS.

El paciente ser arquea, de tal manera que forma un arco, en posicion decubito dorsal,
solo a nivel de l nuca es decir, nivel occipital y talones se apoyan sobre el plano, el
resto del cuerpo forma un arco. Habrá Alteracion de la conciencia, se empieza a hacer
todo lo visto anteriormente.

Por ejm: el familiar del px empieza explicar que, hace 7 dias presento fiebre, fiebre,
fiebre, tenia un peston bestial, se fue deteriorando poco a poco, la fiebre no se baja de
40°. Probablemente la etiologia de esa meningitis, sea infeccioso.

El px tiene alteración de la conciencia, esta alterado o agitado, inclusive puede estar en

coma; el px tiene alteraion de l conciencia, esta alterado o agitado, inclusive puede
estar en coma o muy agitado. si es asi, puede esar en un estado de confusion, donde
voy a ver perdida de ... irritabilidad y excitabilidad, o puede estar en somnolencia o en
coma.

* Si el px está en coma y en esa posicion, se hace igualito todo lo demas, de manera

SISTEMÁTICA. asi ya se sepa que tiene meningitis, uds tienen que ir agarrando prctica.

* Si el px les dice: Dr lo que pasa es que el sufre de un linfoma cerebral, y le hicieron

una quimioterapia intratecal. Posiblemente el compromiso meningeo sea de origen
Quimico. entonces se pone Dx:

Meningitis de etiologia quimica: Quimioterapia.

Puede ser que un px haga una hemorragia intracerebral, con resolucion hacia el
ventriculo, agarro las meninges, y el px ahora tiene signos meningeos.
REPITO. NO TODA MENINGITIS ES POR INFECCION.

Hay una constelacion de enfermedades que pudieran dar signos MENINGEOS.

Se debe buscar, LOS 3 SIGNOS CLÁSICOS DE LA MENINGITIS

- Rigidez de Nuca: se coloca la mano a nivel de la region occipital, y trata de levntar la

cabeza, y se evidencia un aumento de la resistencia. TIPICO de compromiso meningeo.

- Signo de Brudzinsky:
- Signo de Kernig:
* Clásico
* Modificado
Rigidez de nuca, algo típico cuando existe lesión de las meninges o compromiso de las
meninges. Ojo: no siempre es verdad en los pacientes ancianos. ¿Por qué? Porque los
ancianos pueden desarrollar osteoartrosis en la columna cervical y van a presentar
cierto grado de rigidez, entonces en los ancianos tener una rigidez de nuca no tiene la
misma significancia que encontrarlo en un muchacho

Signo de Brudzinski: este signo es que se coloca la mano, trato de levantarlo y el dobla
las rodillas, cuando existe lesión de las meninges, el paciente para evitar el dolor, dobla
las rodillas.

Signo de Kernig, clásico y modificado: se levanta las piernas y el paciente se dobla. Y el

modificado, dobla la rodilla, se lleva la rodilla a un ángulo de 90º, pone la mano a nivel
del talón y trata de levantarlo y no se puede doblar.

*El doctor explico los signos con dibujos y usando a un compañero de ejemplo, por eso
sus definiciones no son precisas. Anexo explicación de cada signo, sacado del Argente y
el diccionario medico Harper-Collins*

Signos de Brudzinski: flexión de ambas piernas y muslos tras la flexión forzada del
cuello.

Signo de Kernig: tiene dos variantes:

1. Con el paciente en decúbito dorsal, se coloca un brazo debajo de su espalda y

se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas
tratando de impedir que las flexione. El signo consiste en la flexión de las
rodillas a pesar de la presión de la mano.
2. Con el paciente en decúbito dorsal, la mano del explorador levanta uno de sus
miembros inferiores por el talón. El signo consiste en que a cierta altura, el
paciente no puede mantener el miembro extendido y este se flexiona a nivel de
la rodilla.
Pares craneales

Tenemos 12 pares craneales, por lo tanto ¿Cuántos nervios tengo? 24 nervios, 12 de

un lado y 12 del otro. Ojo: repasar orígenes reales y aparentes de los pares craneales.

PC I. Olfatorio

- Principalmente sensitivo. (recordando que los pares craneales pueden ser

sensitivos, motores o mixtos. Hay nervios sensitivos puros, o motores puros y
hay mixtos que tienen fibras para la parte sensitiva y la parte motora).

Para la exploración neurológica, deben tener:

- Linterna, con sus respectivas pilas y pilas de repuesto.

- Mopa de algodón
- Baja lengua, y le van a realizar el siguiente procedimiento: se buscan un alfiler y
atraviesan el baja lengua con el alfiler, eso le va a permitir que cuando este
evaluando sensibilidad, buscar niveles sensitivos.
- 3 tubos de ensayo con sus respectivas tapas, o 3 potecitos tupperware de los
pequeñitos y van a colocar: café, esencia de vainilla, chocolate o naranja. ¿Por
qué estos olores? Porque son las mas fáciles de reconocer y no causan lesión a
nivel de la mucosa nasal. Ojo: si se va a realizar el examen físico del primer par
craneal, no se puede evaluar con acetona o alcohol porque daña la mucosa
nasal. El examen debe ser NO lesivo para el paciente.