5. Signos meníngeos. El examen cerebeloso no se puede hacer en pacientes en coma.

1.- NIVEL DE CONCIENCIA.- Coma es la incapacidad absoluta de despertar y para esto

debemos darnos las escalas. En medicina cada vez se inventan más escalas que nos permiten
examinar al cerebro, tener un puntaje sobre él y tener respuestas concretas. La escala de Glasgow
fue creada para utilizarse en pacientes con estado de coma por personal auxiliar de medicina
(paramédicos) que no son médicos. Por lo que es una escala fácil de realizar y comprender. Es
una escala básica vital que nos da una ayuda muy importante.

La literatura ha empleado distintas terminologías para referirse a los niveles de

compromiso cuantitativo de la conciencia.
Coma incapacidad absoluta de despertar.
Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o
el abuso de la escala de Glasgow.

Clasificación del estado de coma.

 Coma grado I: Ojos cerrados. Localiza el estímulo nociceptivo cruzando o no la línea media.
Paciente con los ojos cerrados, localiza estímulos y retira el cuerpo cruzando o no la línea
media.
 Coma grado II: Ojos cerrados. Frente a estímulo nociceptivo respuestas posturales de
decorticación o descerebración. Es más profundo que el grado I, paciente con ojos cerrado
con respuestas de descerebración (estirar los brazos y hacer la rotación interna) y
decorticación (flexionar brazos y estirar las piernas)
 Coma grado III: Ojos cerrados. Frente estímulo nociceptivo respuestas vegetativas
(taquicardia, hipo/hipertensión, taquipnea, sudoración). Donde el paciente tiene respuestas
solamente del sistema vegetativo.
 Coma grado IV: Ojos cerrados. Ausencia de respuesta ante estimulo nociceptivo. Paro
respiratorio. Al examinar al paciente y provocar estímulos, nos puede llegar a dar como
respuesta un paro respiratorio.

Estos grados de coma, irán después de la

escala de Glasgow, que es lo básico y lo
fundamental.

9
ESCALA DE GLASGOW

Se necesitan 2 minutos para efectuarla y tener una respuesta. Y en primer lugar debemos
acercarnos al paciente y ver si nos responde. En segundo lugar, hacer estímulos verbales y si no hay
respuesta hacer estímulos dolorosos.

La otra gran ventaja es que es predictivo, por ejemplo, si tenemos un paciente que llega a
emergencias con traumatismo, al examinarlo al momento de su llegada, nos da 10 puntos, a la
media hora se puede volver a realizar la escala y se observa que el paciente ha aumentado el
puntaje a 12 puntos, lo cual nos está indicando que el paciente está comenzando a recuperar. Pero
si ocurre a la inversa y la escala baja a 8 puntos, es clara la indicación de que ese cuadro está
profundizándose.

APERTURA OCULAR MEJOR RESPUESTA VERBAL MEJOR RESPUESTA MOTORA

Espontanea 4 Orientada 5 Obedece-ordenes 6

Al-hablarse 3 Confusa 4 Localiza-el-dolor 5
Al-dolor 2 Palabras-inapropiadas 3 Retira-ante-el-dolor 4
Ninguna 0 Sonidos-incomprensibles 2 Flexora-ante-el-dolor 3
Ninguna 1 Extensora-ante-el-dolor 2
Ninguna 1
Mínimo total 3. Máximo total 15.

La escala de Glasgow tiene estos 3 componentes. Estos exámenes pueden ser revertidos en poco
tiempo con un tratamiento adecuado.

LIMITACIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW

Tomar en cuenta:

 Componente verbal: En los niños (no hay respuesta), afásicos.

 Componente de apertura bucal: Afección facial grave (no permite que el paciente abra
los ojos), personas bajo influencia del alcohol y/o drogas.
 Componente motor: Pacientes hemipléjicos por AVC con respuestas posturales o con
traumatismo raquimedular (no permite movimiento en todo el eje).
 Factores extraneurológicos: Hipotensión arterial o hipoxemias muy severas. Donde no
podemos obtener respuestas.

10
 B
1ER GRAN Responsable: Rosa Mamani Fecha: 14-02-2017

ROTE Docente: Dr. Fortun Revisión: Wara Medrano Nro.: 2

ESTADO DE COMA
INTRODUCCIÓN
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
La CONCIENCIA se define:

G(8HGG(CONTINUACION) PARTE 2 con

Estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y de lo que sucede en el ambiente que le
rodea, estar en contacto con el entorno, pero estar en contacto fundamentalmente
nosotros mismos, a partir de esta definición podemos entender los puntos que están por
debajo del estado pleno de conciencia.

Por ejemplo: Cuando decimos un paciente somnoliento, nos damos cuenta que es este estado de
conciencia cruzado con sueño, se duerme el paciente, le estimulamos mínimamente y se vuelve a
dormir; cuando decimos un paciente obnubilado nos damos cuenta que esta relación con el entorno
no la va tener del todo clara, el paciente nos va a responder 2 o 3 palabras para inmediatamente
empezar alterar algo como el lenguaje o el nivel de vigilia, algo empezara a disminuir, incluso el
paciente puede llegar a un estado soporoso, ya sea superficial o profundo, con un estado de
conciencia de vigilia bien deprimido a totalmente deprimido antes de estar desconectado (se le hace
un estímulo doloroso y el paciente podrá despertar por segundos o darnos alguna indicación mínima
de retírate o a veces una mala palabra).

DEFINICIÓN

Entenderemos por coma al estado de pérdida total de la conciencia, con ausencia absoluta de
respuesta a los estímulos externos e internos, a excepción de los reflejos integrados en
tronco-encéfalo o medula espinal.

En cuanto a los pacientes en coma hay más clasificaciones de las que se puede hablar como el
estado de pre-coma que utilizan otros profesionales o la clasificación que se mostró en la anterior
clase, pero todo varia en cuanto al deterioro del estado de conciencia.

En cuanto a los estados de coma ya existe una pérdida de conexión

con el entorno, habrá una respuesta mínima de tratar de retirar el
estímulo o empujar al causante de este, en otros casos solo habrá
movimientos como retirar los miembros implicados o la extensión de
estos (estados de decorticación o también descerebración).

El paciente puede estar en estos estados, pero si rápidamente actuamos empezamos a mejorarlo
rápidamente se podrá evitar los malos pronósticos. Si un Glasgow de 8 para abajo nos indica que

1
existen problemas, en muchos casos se requerirá la intubación del paciente, pero aun así el Glasgow
no nos está dando un pronóstico definitivo, nos dice que actuemos rápido que tenemos poco tiempo.

EPIDEMIOLOGÍA

En los casos de coma, el 65% no corresponde a origen neurológico y el 35% si lo es, entre ese
65% encontramos los antecedentes de caídas o algún golpe, un estigma en la cabeza que nos
indique su traumatismo (estigma=alguna imagen que nos señale que posiblemente existió algo),
como por ejemplo a un paciente que tenga ya heridas cerradas antiguas en la cabeza o un paciente
epiléptico con nuevas crisis, también pacientes con signo de rigidez de nuca o con cambios bruscos
que nos puede indicar un accidente cerebrovascular.
Mientras que si no existen los antecedentes se debe descartar todo ese 65% con muchas pruebas y
revisión completa para encontrar un signo clínico para unificar con el problema, pero tampoco es
solo pedir exámenes como con los pacientes en coma que siempre se les toma una tomografía que
a veces no es necesario mientras que se debe dar más importancia a la clínica. La clase anterior se
habló que se piensa en estos casos en falla del sistema activador, en tronco o corteza, ya que las
causas de coma también incluyen las desviaciones mínimas de la glándula pineal, fallas infra o supra
tentoriales o lesiones difusas, causas metabólicas que también deberían ser descartadas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Los signos vitales son importantes, se puede detectar grados de hipoxemia, el estado de la presión
arterial que requiere una buena forma de obtención que evite las fallas más que todo en los servicios
de emergencia, como por ejemplo no es lo mismo pensar en un paciente con presión elevada debido
a un mecanismo de defensa a un paciente que no tuvo ese mecanismo, su tratamiento es diferente.
En cuanto a la inspección se toma en cuenta la hidratación, color de la piel, signos de trauma,
aliento, exantemas, sitios de punción, signos de fractura de base de cráneo, etc.

EXAMEN NEUROLÓGICO

A.NIVEL DE CONCIENCIA

a. ESCALA DE GLASGOW

No se la debe olvidar nunca porque todo paciente con alteración de conciencia, no solo los
traumatizados, nos sirve para hacer un seguimiento rápido, eficiente y nos da valores bastante
efectivos para apresurarnos en nuestro trabajo.
Funciona como una llamada de atención, pero hay en ciertos casos en los que no se podrá aplicar
la escala de Glasgow

LIMITACIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW:

 Componente verbal: en los niños y pacientes afásicos.
 Componente de apertura ocular: afección facial grave, personas bajo influencia del alcohol
y/o drogas (sedantes).
 Componente motor: pacientes hemipléjicos con respuestas posturales o con traumatismo
raquimedular.

2
  Factores extraneurológicos: hipotensión arterial, hipoxemia.

b. ESCALA DE FOUR
Donde tenemos a otros componentes, es un examen más detallado, que nos dice algo más, esta
escala deberíamos tenerla en conocimiento médico para aplicarla y podamos manejar al paciente
con esta.
B. PATRON RESPIRATORIO

Siempre acordarse de los indicadores conocidos y aumentar estas variantes que son del tipo de
ventilación, de cómo está respirando el paciente, el patrón respiratorio:

a. Respiración más profunda con estados de apnea Cheyne-Stokes.

b. Hiperventilación
neurógena central una
hiperventilación profunda
permanente

c. Apneústica, como periodos

de inspiraciones como si el
paciente estuviera
pensando en botar el aire,
lo bota y se queda en
periodos de apnea

d. Gasping-boqueo-en
salvas, Respiración caótica

e. Atáxica de Biot, aun mas

caótica con una ventilación
que aumenta, puede
empezar a disminuir repentinamente y puede volver a aumentar y eso nos confunde.

Estos tipos de ventilación siempre hay que tenerlos presente, aunque no tenga valor localizatorio,
pero si nos está diciendo que tenemos un trastorno, debemos estar atentos.

C. EXAMEN DE OJOS:

a. OCULOMOTILIDAD - REFLEJO OCULOCEFALICO: este reflejo no se lo hace frecuentemente,

se refiere a como movemos los ojos, se utilizan estímulos con agua fría y caliente. Se los realiza de
la siguiente manera:

1º. Manteniendo abiertos los ojos del paciente se realizan giros rápidos de la cabeza en sentido
horizontal observándose en condiciones normales una desviación ocular conjugada opuesta al
lado del movimiento volviendo los ojos posteriormente a su posición de reposo
2º. También puede explorarse provocando movimientos de la cabeza en sentido vertical cuando
el cuello es flexionado se produce una desviación de los ojos hacia arriba.
3º. Debe recordarse que las vías implicadas son:
-la aferente VIII par craneal 3
-la eferente III y VI par craneal
Por ejemplo: en muñecas
antiguas donde están
pintados los ojos, si movemos
la cabeza hacia un lado van a
seguir el movimiento los ojos,
en cambio sí se mueve la
cabeza en una persona los
ojos no estarán fijos estarán
siguiendo el movimiento pero
con un cierto retraso, en la
muñeca no abra diferencia
entre el movimiento de la
cabeza y los ojos, se
denominaba REFLEJOS DE
LOS OJOS DE MUÑECA.
Sujetamos al paciente abrimos
los ojos y movemos la cabeza,
con cuidado de lesiones
cervicales, vemos que los ojos
no tienen una fijación en
relación a la cabeza.

Vemos también en los

movimientos oculares, que con
el estímulo de agua van a hacer
que los ojos se muevan, cuando
es agua caliente van a escapar,
cuando es agua fría se van a
acercar; hay que tener cuidado
con la temperatura del agua
solo se puede instilar agua
hasta 6 a 7 grados por encima de la temperatura corporal, la temperatura corporal normal es 36º
entonces se podrá ir a los 43, exagerando 44 grados, porque si es más alta puede dañar el conducto
auditivo externo, pero la temperatura baja (agua fría) no lo es así es recomendable para ver
movimientos en unos 7 grados inferior a la temperatura corporal, y en casos de coma profundo
podemos utilizar hasta agua con hielo en las terapias intensivas.

b. EXAMEN DE FONDO DE OJO:

En la revisión del ojo derecho del paciente, el

examinador debe utilizar el mismo ojo, requiere de
mucha práctica para ver con claridad. En un edema de
papila se ve el borde borrado los vasos están
perdiéndose. O en un paciente normal vemos la papila
bien definida, ¿que vemos en la imagen a dos
diámetros de la papila?...

c. EXAMEN
SOLO PUPILAR:
EL 2% DE LAS LESIONES AGUDAS
EN HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
PRESENTAN EDEMA DE PAPILA.
4
Al iluminar la pupila, lo que pasara es MIOSIS, dejamos de
iluminar pasara la MIDRIASIS, se evalúa el estado del reflejo
fotomotor, el consensual, es importante tener en cuenta a
que vías involucra.

Importante: un 20% de la población normal tiene una

asimetría de hasta 1mm.

Se realiza estimulación con un foco de luz potente, observándose en condiciones normales la

aparición de contracción pupilar.
Las vías implicadas son:
-la aferente →II par craneal
-la eferente →III par craneal, a nivel de
mesencéfalo.
¿Qué es una pupila eucorica? Son
aquellas que tienen un diámetro normal
que es 3mm exagerando a 4mm, esto
no debe confundirse con isocorica.
Leer bien esto:

PUPILAS
1. Si la lesión es de tronco, tiene que
haber alteración pupilar o MOE.
2. El reflejo fotomotor (RFM) negativo
descarta lo metabólico.
3. Este es el signo más importante
para distinguir lo metabólico de lo
estructural.

d. REFLEJO CORNEANO Y CONJUNTIVAL:

El estímulo de la córnea y la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta del ángulo) o con un pequeño
trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los parpados. Es necesario introducir el
algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo.

Vías implicadas:
-la aferente →V par craneal
-la eferente →VII par craneal, con el centro reflexogeno en el puente.

OTROS REFLEJOS DE TRONCO ENCEFALICO: REFLEJO NAUSEOSO:

Mediante una sonda se realiza estimulación del velo del paladar blando, úvula y orofaringe,
observándose en condiciones normales la aparición de nauseas.

5
Vías implicadas:
-la aferente →IX par craneal
-la eferente →X par craneal

D. EXAMEN MOTOR: POSTURA

ESTIMULACIÓN NOCICEPTIVA
Para ver la escala de
Glasgow se hace dolor al
paciente, ¿en dónde se
hace el dolor?

Por ejemplo: En esta escala

se requiere hacer estímulos
dolorosos, siendo más
común realizar esto en región
esternal pero el problema se
encuentra en pacientes que
ya han sido evaluados varias
veces por diferentes
personas como los que lo
trajeron, las enfermeras, cuando se le hizo examen físico, el médico de sala y otros, por lo tanto se
puede comprimir el trapecio, región mamaria, ¿saben que es el signo de Pitres? Es la compresión
testicular, cara interna del muslo, cara interna del brazo o uno de los mejores métodos es la
compresión de la uña con un bolígrafo por ser menos notorio en caso de estar cerca de
familiares.

Las posiciones de descerebración o decorticación, en los dos casos los pies se estiran, pero los
miembros superiores se diferencian, cuando hacemos un estiramiento y rotación interna, cuando
hacemos una postura de flexión. Vemos en las diversas maniobras flexión y extensión.

E. SIGNOS MENÍNGEOS

Útiles las pruebas de Kernig, Brudzinski, rigidez de nuca, pero se debe resaltar que:

6
 Estos signos desaparecen en los pacientes en coma, así que no son un indicador fiable.

¿COMA METABÓLICO O COMA NEUROLÓGICO? Pregunta clave

Vemos algunos criterios:

Correlación Clínico Patológica en el Coma
Toxicometabolicas:

-Pupilas normales: “Criterio clínico principal”, excepto en intoxicación por opioides.

-Ausencia de respuestas normales oculocaloricas. (No las vamos hacer)
-Respuestas descerebración y/decorticación y/o flacidez. (Suelen tener más un componente
neurológico, no siempre, porque el edema cerebral es neurológico, y en muchas de las causas
metabólicas estaremos tratando no solo la causa metabólica si no que como todo órgano cuando lo
atacamos el cerebro también se hincha)
-Mioclonias multifocales. (Que puede ser simplemente desde los ojos que se desvían, la cabeza o
los brazos, no es necesario que sea toda una mioclonia de todo el cuerpo del paciente, hay que
revisarlo en todas las funciones, en todos los órganos y segmentos).
EN RESUMEN…

COMA METABOLICO COMA NEUROLOGICO

Instalación lenta Instalación brusca
Disminución de vigilia oscilante (el paciente Disminución de vigilia fija permanente o
puede despertar) progresiva

Afectación neurológica bilateral y simétrica

Síndrome focal neurológico o asimetrías (o sea
en pares craneales o en motricidad o en
sensibilidad)
Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas Frecuentemente pupilas asimétricas o sin RFM
(normales)
Reflejos oculomotores normales Reflejos oculomotores alterados
Tono: Normal o disminución simétrica Puede tener asimetría en tono

Fondo de ojo: Normal Fondo de ojo: Papiledema

Buena respuesta al tratamiento inicial (que Mala respuesta al tratamiento inicial
suele ser más investigar y compensar los
elementos básicos: líquidos, electrolitos,
etc.)
Fíjense en estos falsos positivos “falsos signos focales neurológicos”:

 Encefalopatía hipoxico-isquémica
 Encefalopatía hipoglicemia (que es difícil de ubicar y siempre debemos
pensarla, porque es de manejo más difícil que la hiperglicemia y es perversa la
hipoglicemia)
 Encefalopatía hepática (un poquito más rara pero siempre hay que pensarla)
 Encefalopatía urémica (un poco más frecuente que la hepática)
7
Estas dos últimas no suelen ser tan frecuentes pero no sacarlas de nuestro pensamiento, y siempre
hacer los exámenes correspondientes pese a que no estemos ante un cuadro metabólico que
estemos ante una sospecha más estructural, pero siempre pensar y descartar.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entramos a cuadros más severos, cuando tenemos pacientes que han estado en una terapia
intensiva, en emergencia y donde se sospecha que se presentó paro respiratorio, que ya ha habido
una falla en la llegada de oxígeno al cerebro y que nos puede dar este tipo de cuadros, ya estamos
hablando del esta vegetativo del cual solamente las funciones vegetativas pueden está respondiendo
pero ya las otras funciones cerebrales se nos han ido, en este estado vegetativo persistente o
permanente puede ser dependiendo del tiempo, muchas veces cuando el paciente llega ya con la
lesión o se produce paro cuando estamos presentes, acordarse que si el paciente tuvo un paro de
10minutos poner un paro de 10 minutos, hay que tener toda la certeza de poner el tiempo. En estos
estados el tiempo puede ser vital, ser siempre muy respetuosos de cuánto tiempo ha ocurrido antes
cuanto tiempo estamos resucitando y como ha sido la respuesta; al inicio será un estado de mínima
conciencia y después va profundizándose para hacerse un estado vegetativo permanente y
persistente, lo importante es lo que viene a continuación:

 ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

Es la inmovilidad silenciosa que caracteriza a los procesos crónicos, se recupera el estado
de sueño-vigilia, paciente mantiene funciones vegetativas, pero sin un contenido mental
demostrable, no se puede demostrar que oye o mira, no obedece ordenes, no responde
a los estímulos, no hay funciones cognitivas ni afectivas, es incapaz de relacionarse con la
familia y el entorno.

 ESTADO VEGETATIVO
Paciente mira pero no ve, oye pero no escucha, se puede hacer ruido pero no hay
respuesta, no responde a las órdenes, es incapaz de conectarse mediante la vista y el
oído, esta desconectado. Tiene otros nombres: coma vigil, síndrome apálico, mutismo
aquinético.

 SINDROME DE CAUTIVERIO O TRABADURA

Es una afectación de vías largas bilaterales y otras estructuras, paciente esta cuadripléjico, los
pares craneales bajos estarán paralizados, no hay buena deglución la comunicación motora,
se conservan limitadamente movimientos oculares en especial los verticales y el parpadeo. En
este caso el paciente esta lucidos, porque mira y ve, oye y escucha, obedecen las
ordenes que se relacionan a los movimientos oculares como el cerrar los ojos. Se lo
conoce también como Loked in síndrome.

 MUERTE ENCEFALICA
Cuando el paciente ha tenido una desconexión entre tronco y corteza, o lesión de tronco
severa o una destrucción de corteza muy amplia, y tenemos estos estados:
1. Estado de coma
2. Ausencia de reflejos de tallo cerebral (uno de los primeros reflejos del tronco es la
ventilación, los centros respiratorios funciona por estimulo que lo lanza el CO2, sube el
CO2 y baja el O2. ¿Qué es el síndrome de Ondina? Es un síndrome en el cual una lesión
netamente del tronco encefálico, en la cual el ser humano no tiene la respuesta automática

8
 y debe respirar conscientemente, en el momento en el que se duerme Ondin se muere
porque no respira. El CO2 es el que dispara el centro respiratorio, si no hay centro tendrá
que ser intubado y ventilado con una máquina. El corazón es distinto no tiene un
mecanismo, el corazón es tan noble que trabaja sin orden y no se para, salvo cuando no
tiene O2, en este caso en ausencia de reflejos de tronco el paciente no va tener ventilación
pero su corazón seguirá latiendo)
3. Ausencia respiratoria espontanea
4. Desaparición de la actividad bioelectrica del encéfalo. (ahora ya no se hace
electroencefalograma, antes se los hacía en estos casos y tiene que salir totalmente
isoeléctrico, no hay actividad eléctrica encefálica)

TRATAMIENTO
MANEJO EN SALA DE EMERGENCIA

Debemos aprender tratamientos generales

donde: la vitamina B, el suero glucosado
hipertónico, son empleados para obtener
respuesta.
El laboratorio va ser completo unir examen
neurológico si encontramos déficit hacer una
tomografía.
Si el paciente tiende a despertar, o está
yendo a despertar con nuestro tratamiento a
la sala de unidad de terapia intensiva
neurológica o a sala general, si el paciente
no despierta debemos si llevarlo a UTI.
Se puede utilizar el flumazenilo, la
naloxona, no tenemos en nuestro MANEJO EN SALA DE EMERGENCIAS “COMA COCKTAIL”
medio pero son recomendados.  Suero Glucosado: al 50% en 50cc (no si HGT revela
glicemia normal)
Una de las mayores cosas que nos
preocupa es una hiperglicemia en un  Tiamina: 90mg IV, inocuo y barato. Altamente
paciente diabético, aunque la recomendado
hipoglicemia puede ser más perversa y
no nos da tiempo, la hiperglicemia nos  Flumazenilo: útil en intoxicación por benzodiacepinas, se
da unos minutos más, entonces utiliza solo si existe alta sospecha y titulando las dosis (0,4
a 1mg), vida media corta (problema de efecto rebote)
utilizamos el suero glucosado hasta
tener respuestas.  Naloxona: antagonista de opiáceos, no se usa
rutinariamente en nuestro medio (poco común la
Todos los laboratorios que se deben intoxicación extrahospitalaria por opiáceos), útil en
hacer no escatimar en ese momento. pacientes que no despiertan por sedación con morfina.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A)
-Hemograma - VHS

9
-Uremia -Gases arteriales con lactato
-Glicemia -Fosfatemia
-Pruebas de función hepática -T4-TSH
-Amonemia -Carboxihemoglobina
-Toxilab (panel de drogas) -Proteina C reactiva
-Na+ -Hemocultivos
-Ca++ -Orina completa
-Mg++ -Tiempo de protrombina -TTPK
B) Radiografía
C) TCC de encéfalo
D) Estudio de LCR: Citoquimico, Gram, cultivo corriente, PCR herpes virus
E) Electroencefalograma:
-Ondas trifásicas (encefalopatía hepática u otras metabólicas)
-PLEDS 1 (encefalitis herpética)
-Actividad Beta (intoxicación por benzodiacepinas o barbitúricos)
-Actividad irritativa (status epiléptico)
-Patrón de paroxismo- supresión y alfa coma (mal pronóstico)
-Sin actividad: Muerte cerebral, intoxicaciones e hipotermia.
CONCLUSIONES

El coma se constituye en una de las alteraciones de la conciencia que implica un desafío clínico en la
práctica médica en las diferentes especialidades.
La duración de la misma tiene implicancia en el pronóstico del paciente, asimismo implica costos
elevados en su atención.
El doctor menciono también:

 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

- COORDINACION
- ORIENTACION TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
 FUNCIONES NEUROCOGNITIVAS
- LENGUAJE
- PRAXIA
- GNOSIA
- CONOCIMIENTO
- RECONOCIMIENTO
- ATENCION
- MEMORIA ANTEROGRADA
RETROGRADA
Lo más importante que: *Se acuerde de cosas que recién haya hecho*
- INTELIGENCIA
- CALCULO
- JUICIO
- RAZONAMIENTO

10
1ER GRAN
ROTE B

SISTEMA PIRAMIDAL

1. La vía motora piramidal o sistema motor voluntario y conciente.

Porque todo funciona cuando el paciente esta con los tres
componentes del estado de conciencia que es la: LUCIDEZ, VIGILIA y
la TINGENCIA (que no entra mucho).

Pero si tiene que estar el paciente lúcido y vigil y en control de su

sistema operativo, porque cuando están dormidos no entra en
funcionamiento el sistema piramidal, entran ciertos automatismos.
Entonces se origina en la corteza cerebral en las células
gigantopiramidales de betz, y tienen vías que hoy en día se las
llaman Tractos, por eso en cirugía funcional hacemos
TRACTOTOMIAS, entonces son contingentes de tractos
corticoespinales y corticobulbares.

La vía
Las piramidal
fibras nace enque
descendentes, un 60%
van aenireldescendiendo
lóbulo Frontal pory la
Pre-frontal
región oral,y un
por40% en el posterior
el brazo lóbulo parietal, hasta
de la capsula
ahora y pese a todos los estudios no se sabe cuál es la función de esta, el 31% nace
interna y van bajando hacia el tronco cerebral y a la posición interior del bulbo se decusa, entonces el en el área 4 yhaz
el
29% enespinal,
cortico el áreauna
sensitiva
vez queprincipal
llega a la 3, 1, 2. (El
medula Dr. dijo
espinal un a29%
se va que nacen deporque
ir adelgazando, ellas las
va sensitivas perofibras,
distribuyendo en lasy
diapositivas dice un 29% nace del área 6 y las sensitivas principales del área 3, 2,1).
por lo tanto a nivel torácico en términos anatómicos es más porque ya a distribuidas la mayoría de sus fibras.

Las fibras descendentes, si recuerdan descienden por la región

Lobal, brazo posterior de la capsula interna, y van bajando hasta el
tronco cerebral y a la porción inferior del bulbo se decusa, y este haz
corticoespinal una vez que llega a la medula espinal se va
adelgazando por que distribuye fibras y por ello a nivel torácico es la
porción más delgada, entonces del área 4 de Brodmann desciende
por la protuberancia, pedúnculos cerebrales, porción baja del bulbo
se decusa por lo que se llama la DECUSACIÓN PIRAMIDAL.

La PRIMERA REGLA DE ORO es que: La predominancia motora

es siempre contralateral,

A que me refiero, que es una demostración de dominancia

1
hemisférica, pero está demostrado por el PET que es el Positron Emission Tomography es un tomografía
por emisión de prositones, que es funcional, entonces a la persona se le inyecta la sustancia radioactiva, se la
hace leer y escribir, se ha demostrado que incluso en las personas zurdas el 60% del hemisferio
dominante sigue siendo el IZQUIERDO, es decir las personas que tienen absoluta dominancia del
hemisferio derecho es muy bajo solo un 40%. Por eso en Neurología y Neurocirugía nos van a escuchar
hablar y tienen que adecuarse que es el ÁREA ELOCUENTE, cuando decimos área elocuente que quiere
decir el área funcional y dominante del cerebro. Entonces en el área elocuente es donde suceden todos los
procesos corticales superiores que incluyen lenguaje, pensamiento abstracto y la predominancia motora.

Esta vía llamada piramidal está constituida la llamada

MOTONEURONA SUPERIOR, que parte de la corteza cerebral
hasta el Asta anterior de la medula ahí termina la motoneurona
superior, del Asta anterior de la medula para afuera es la
MOTONEURONA INFERIOR, esto es importante porque la
motoneurona superior tiene una presentación clínica, una forma
clínica y una característica clínica que es absolutamente
diferente de la motoneurona inferior.

La motoneurona inferior su sinónimo es periférico, eso implica los

nervios, ganglios, los plexos, los nervios subsecuentes, las raíces,
esa es la motoneurona inferior.

Entonces tiene 10000000 diez mil millones de acciones, y lo que

pasa es que las células gigantopiramidales son escasas como sin,
lo predominante es las interconexiones que tiene, las dendritas y los
axones, es por eso que les digo en prácticas que el ser humano
cuando nace, nace con toda la población neuronal casi completa,
nosotros en el grupo de primates somos la única especie que sigue
creciendo la población neuronal hasta el año y medio de vida. En
los primates, chimpancés y gorilas, su población neuronal acaba al
momento del nacimiento.

Los humanos sigue creciendo todavía año y medio, la pregunta es ¿Porque los niños son tan inútiles?, no
sirven para nada, ósea los vuelcas y se ahogan, porque sus interconexiones no han crecido, eso es lo que
hace la maduración neurológica.

Entonces ¿Porque nacemos tan neurológicamente inmaduros?, Porque si solo nacemos con las
funciones motoras, todos los partos terminarían en cesáreas, la desproporción céfalo-pélvica seria tal,
entonces nacemos con un cuadro de la población neuronal casi completa pero sin maduración neurológica, y
empezamos a madurar a partir del momento del nacimiento, y la maduración completa de las funciones
corticales superiores terminan ya por los 16 y 17 años.

El 75 % de las fibras corticoespinales terminan en la medula cervical y dorsal, por eso son terribles las
lesiones traumáticas raquimedulares altas, porque no solo implica el 75 % de las fibras sino también están
implicadas los núcleos de los pares craneales sobre todo los bajos, por eso son terribles ese tipo de lesiones.

2
SINDROME PIRAMIDAL

Es importante que ustedes recuerden que las lesiones de la motoneurona superior tiene ciertas
características se llama SINDROME PIRAMIDAL, y tiene las siguientes características:

 Parálisis o Paresia o bien una Plejia

PLEJIA es equivalente a PARÁLISIS
PARESIA a DISFUNCIÓN MOTORA MAYOR O MENOR.

Lo primero que produce en una lesión de motoneurona

superior es una paresia o una plejia flácida, hipo o
arreflexica, donde todavía no aparece los signos de liberación,
¿qué pasa? a medida que ya se instala el déficit piramidal motor
aparecen lo que se llama los SÍNTOMAS DE LIBERACIÓN,
cuando ustedes roten por Neurología se van a acordar que los
neonatos cuando les hagan reflejo plantar ellos tienen
Babinski, porque aún no está maduro su sistema motor y no
hay sistema de contraoferta, a medida que el ser humano
madura, su sistema antagonista se presenta, desaparece este
reflejo y cuando se lesiona la motoneurona aparece los
reflejos primitivos, el Babinski y sucedáneos es una
demostración de que se daño la vía piramidal y aparecieron los reflejos primitivos o signos de
liberación.

Cuando es muy alta la lesión aparecen algunas personas con accidente cerebrovasculares, el reflejo de
succión que se da en los neonatos, cuando pasen por Neonatología, la wawita ustedes le ponen al costado y
empieza a buscar donde mamar busca un reflejo primitivo que desaparece en el transcurso de los años, lo
que pasa es que cuando se daña eso, la persona que tiene un AVC HEMORRAGICO o ISQUEMICO vuelve
aparecer esos reflejos, porque se libera y aparece los reflejos primitivos.

El reflejo palmomentoniano por ejemplo, en la wawita le hacen aquel reflejo y aparece el reflejo de contracción
que desaparece en el adulto y cuando se lesiona vuelve a aparecer el palmomentoniano, entonces son signos
de liberación.

Esto les digo porque cuando llegan a internado y dicen que no es motoneurona superior, porque tiene una
parálisis flácida y no hay reflejos patológicos y eso ocurre durante las dos primeras semanas y una vez
que se instale el síndrome piramidal aparecen las siguientes características:

La plejia o paresia
La espasticidad
Porque como les decía se pierde la función antagonista y aparece la espasticidad, aparece el “signo de la
navaja”, las personas que están con espasticidad.

Dato Importante:

Cuando más alta es la lesión y cuanto más cortical es la lesión menos

completo es el déficit.

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EJEMPLO.- Cuando una persona sufre una lesión a nivel de la corteza cerebral, el déficit es incompleto, las
hemiplejias o sea las parálisis completas pueden ser Armónicas y Disarmonicas.

ARMÓNICAS quiere decir FACIOBRAQUIOCRURAL COMPLETA, (cara, brazo y pierna

completos).
Eso ocurre cuando se comprometen en un lugar donde la vía se
reúne, donde el cableado se reúne, en el brazo posterior de la
capsula interna, a nivel del tronco cerebral o a nivel de la medula
porque ahí es donde todas las vías se han conjuncionado. En
cambio cuando es en la corteza solo se comprometen algunas
áreas, ¿se acuerdan del homúnculo de Penfield y la
distribución?, entonces de acuerdo al área comprometida el
paciente puede presentar una hemiparesia o hemiplejia disarmonica
y eso quiere decir a predominio crural o braquial, entonces podemos
hablar de términos como por ejemplo tiene una hemiplejia
disarmonica a predominio crural así se responde o una hemiplejia
completa armonica, eso quiere decir que es a nivel de los ganglios
de la base, brazo posterior de la capsula interna donde se encuentra la lesión.

¿Cuáles son las características de hemiplejia?

Como les decía es una parálisis completa armónica, tiene una parálisis central eso quiere decir que no
existe componente palpebral, pero si labial, no se compromete el palpebral porque tiene una
representación bicortical, a diferencia de la parálisis facial periférica que si tiene palpebral y comisura
labial, en cambio la parálisis facial central solo se compromete la comisura labial hay una desviación
conjugada de la mirada.
RECORDAR ENTONCES:

 Cuando es SUPRATENTORIAL, el paciente mira a su lesión hay una desviación conjugada de la

mirada al lugar de su lesión
 Cuando es DEBAJO DEL TENTORIO, por debajo del tronco cerebral, el paciente mira al lado
contrario de la lesión.

Como les decía si la interrupción piramidal es brusca a un principio durante las dos semanas hay un
periodo de hipotonía y de arreflexia tendinosa a medida que se viste el ángulo de espasticidad aparece el
SIGNO DE LA NAVAJA entonces aparece la HIPERREFLEXIA.

La hiperreflexia tiene dos componentes:

La exaltación de la respuesta
Aumento del área
Les va pasar que cuando examinan a algunas personas y les saquen sus reflejos, hay personas que tienen
una mayor respuesta, una respuesta más exaltada eso constituye una HIPERREFLEXIA CONSTITUCIONAL
¿Que hace a la hiperreflexia patológica? ustedes han visto en prácticas, tienen que percutir

4
correctamente el tendón para obtener respuesta, pero una persona que tiene lesión de la vía piramidal
golpeas en otras partes y sigue habiendo respuesta, esas dos cosas constituyen la hiperreflexia.

Ósea la respuesta exaltada y un aumento del área, eso cuando ya se instala, ya la

lesión de la vía piramidal en la motoneurona superior, una vez que se instala cuando
es alta cuando es a nivel de los ganglios de la base del brazo corto posterior a la
capsula interna el paciente adquiere una postura que es flexión del antebrazo sobre el
brazo, rotación interna de la mano, flexión de la mano sobre la muñeca esto en el
miembro superior y en el miembro inferior, el paciente hiperextiende la pierna, la punta
del pie y lo que se llama tiene la MARCHA DEL SEGADOR. El paciente con
hemiplejia descarga todo el peso sobre su lado sano, eso se llama marcha del
segador.

¿Quién de nosotros ha visto manejar una hoz?, pero es así no, la hoz hace ese
movimiento diferente entonces la marcha del segador porque camina de esa manera,
porque tiene una hemiplejia espástica, además esto se asocia cuando es en el hemisferio dominante a
lesiones como afasias, alteraciones severas de memoria.

¿Les han hablado del circuito de papez? es el circuito de la memoria, es el circuito reverberante de la
memoria así se llama, así aprendemos o no, o sea solo sabes lo que
recuerdas no hay otra manera de aprender el oficio no es cierto, y eso
es por la vía de la reiteración les ha debido pasar más de una vez que
se han levantado cantando una canción de lo más estúpida que no se la
pueden sacar toda la mañana o no.

Hay ciertas patologías de la motoneurona superior, en el tronco cerebral

se producen los famosos SÍNDROMES ALTERNOS, es decir son como
12 síndromes. Pero lo único que ustedes tienen que saber es que
cuando una persona tiene una hemiparesia o una hemiplejia de un
lado y hay alteraciones de deglución o de pares altos
contralaterales, es del TRONCO CEREBRAL. Son 12 síndromes que
cuando pasamos esta catedra aprendíamos todo, yo les garantizo
porque yo en todos los años que he vivido he debido ver dos a lo sumo,
no tiene valor en términos profesionales, lo que ustedes tienen que saber que cuando se compromete el
tronco hay una disociación entre la hemiparesia y los pares craneales esos son los famosos síndromes
alternos.

Porque lo que ustedes tienen que saber es reconocer la patología, cuando la lesión es motoneurona superior
es del bulbo raquídeo para abajo se produce (hay un síndrome de Brown Sequard que vamos a hablar
después pero), Paraparesias o Paraplejias, cuando es a nivel medular se produce Paraparesias o
Paraplejias porque ya están comprometidas todas las vías. Excepto en el Síndrome de Brown Sequard
que es por una hemiseccion medular, hemos visto acá en el hospital en algunas ocasiones por heridas
punzocortantes, o sea al asaltarlo le pegan una puñalada en la espalda y la hoja entra de costado y
hemisecciona la medula, es más raro que un billete de 7$ pero será, entonces tiene un compromiso directo
de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad profunda del mismo lado y tiene alteraciones de la
sensibilidad superficial y táctil del lado contralateral, ese es el síndrome de Brown Sequard. Hay una
diferencia de la hemiparesia con la sensibilidad de dos niveles:

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 Dos niveles más arriba es el COMPROMISO MOTOR
Dos niveles más abajo es el COMPROMISO SENSITIVO, ese es el síndrome de Brown.
Se los doy como un dato no anecdótico detesto preguntar en el examen porque eso lo van a ver en la muerte
de uno mismo, lo que ustedes tienen que saber es ¿Cuando se produce una tetraplejia, una tetraparesia,
una paraplejia o una paraparesia?

 Las lesiones desde C1-C7 va producir una TETRAPARESIA O TETRAPLEJIA,

 De C2 a C7 por lo general TETRAPLEJIAS.
 De C7 para abajo se producen PARAPARESIAS (Desde T1-T8 ya está preservado la motilidad
braquial). Entonces cuando es más alto se producen paraplejias o tetraplejias
 Excepto en el SÍNDROME DE HEMISECCION MEDULAR.
Entonces para que me describan bien: Paciente paraparetico o parapléjico ¿Cual es la diferencia? En las
PARAPARESIAS EXISTE CIERTA PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN MOTORA, y en la PARAPLEJIA ES
SECCIÓN COMPLETA.

En estos casos se produce un síndrome de liberación que suele llevar a confusiones que es: LA RESPUESTA
DE LA TRIPLE RETIRADA, sobre todo en personas que tienen una paraplejia a nivel dorsal, a veces a
uno lo estimulan el pie y el paciente flexiona el pie sobre la pierna, la pierna sobre el muslo y el muslo
sobre el abdomen, entonces dicen: pero, ¿hay respuesta motora?, pero eso es un automatismo
medular, la respuesta de la triple retirada es un AUTOMATISMO MEDULAR.

Consejo: Doctores para que no se conviertan en vendedores de uno, la sensibilidad no es significativo de nada,
es decir; Si un paciente tiene una lesión medular y tiene cierto grado de preservación de sensibilidad, no vengan
a decir: “ah, pero tiene cierto grado de sensibilidad” pero posiblemente nada, entienden, lo único mandatorio es
LO MOTOR, si hay esbozo de movilidad, si hay una respuesta aunque sea mínima de motilidad voluntaria, de
acuerdo, entonces los neurocirujanos entraremos corriendo a quirófano a descomprimir, a fijar porque hay un
signo de esperanza que es la Respuesta Motora, lo sensitivo no dice nada, no significa nada, hay pacientes que
están parapléjicos que en algunos casos tienen cierta respuesta sensitiva pero esto no sirve de nada. 

2. ¿Cuáles son los signos de liberación piramidal?

Son los SIGNOS DE BABINSKI. El babinski es la estimulación plantar por el borde externo de la planta
hasta la línea media de los ortejos, no se recomienda pasar de eso, porque puede inducir a una respuesta
flexora del ortejo mayor y llevarlos a confusión, me entienden no, porque si no, si tu presionas el tendón te
dará una respuesta flexora y te llevara a confusión. ¿Cómo es la respuesta? Es la apertura de todos los
ortejos y la dorsiflexion del ortejo mayor, ese es el babinski, babinski (+). No existe babinski (-), o sea, o
es una respuesta indiferente, o es una respuesta flexora que es la respuesta esperada normal,
¿cuándo la respuesta indiferente tiene significado? cuando del otro lado es flexor, o sea cuando tu
estimulas de un lado y es flexor y del otro lado es indiferente, hay una diferencia significativa, eso tiene
traducción patológica, esta mañana les decía que hay el SIGNO DE BUSSETT, que es el movimiento del
ortejo menor, es una delicadeza neurológica que suele darse, entonces en las lesiones medulares, la
espasticidad suele ser tan terrible que a veces tenemos que hacer una CORDOTOMÍA, es decir el paciente
sufre tal grado de espasticidad que hay que operar la medula para liberar las vías, si se hace una cordotomia
porque el paciente es tan intenso la respuesta que el paciente sufre hasta necrosis de las articulaciones por
espasticidad.

6
1ER GRAN
ROTE

PATOLOGIA PARES CRANEALES

INTRODUCCION:

Se sabe que los pares craneales son

12 y nacen del tallo cerebral. El tallo
es la parte más importante del
organismo porque es lo que
mantiene al ser vivo, el tallo que
mide 7 x 12 cm, sirve de conexión
(por ejemplo) entre el cerebro y la
mano, para que la mano pueda
sostener un marcador, entonces la
orden y la contraorden indican que se
está agarrando el objeto. El tallo
cerebral aparte de servir de millones
de conexiones desde el cerebro hasta
el resto del organismo (ej. Pie, ojo,
corazón, etc.) de ida y vuelta, aparte
de eso también nacen de allí los pares
craneales, excepto el par I y II que
nacen de adelante y llegan por el
costado hacia la parte occipital. Desde el par III al par XII nacen del tallo.

¿Qué enfermedades pueden afectar a los pares craneales?

Cualquier enfermedad que afecte al organismo, ya sea:

- Infecciones
- Tumores
- problemas vasculares
- Problemas metabólicos o degenerativos
- Problemas con intoxicaciones
Las patologías que más van a afectar a los pares craneales, van a ser las infecciones, porque los
pares craneales se encuentran en la cabeza y están más expuestos a la intemperie, ya que el cráneo
tiene múltiples orificios de entrada como el oído externo, la nariz, la boca, la cavidad orbitaria;
lugares por donde puede entrar aire contaminado, virus, etc. Son más proclives a padecer

1
infecciones, pero estas infecciones pueden ser agudas o crónicas, las agudas son las gripes, los
procesos virales, que tienen un término de 3 a 5 días y después pasa (ninguna persona va al
neurólogo por una gripe o una infección parecida, el paciente ira al médico general).
Otras enfermedades que van a afectar más a los pares craneales vendrían a ser las infecciones
crónicas; como en la aparición de un absceso, de un parasito, eso sí causa un problema de tipo
crónico, ya deja de ver, de escuchar; en cambio la gripe en 3 a 5 días desaparece. Si se forma un
absceso cerca del tallo ya es un problema preocupante, dura más tiempo y el déficit es mayor.
Cuando hay una gripe no puedo deglutir, hay incapacidad para distinguir sabores y olores, el
paciente puede lagrimear.

¿Qué otras enfermedades nos pueden afectar?

Los tumores, que pueden ser primarios; que se originan en el mismo nervio o pueden ser
secundarios porque puede ser que estén en alguna zona cercana. Dentro de los primarios solo
tenemos uno que es el neurinoma.

NEURINOMA

El neurinoma puede afectar a cualquier par craneal, pero no

afecta más que a uno o a dos. Puede afectar al par I, dando lo
que es un neurinoma del óptico, también puede afectar al par
VIII dando un neurinoma del acústico.

Estos tumores son benignos, que empiezan a crecer con una

célula que se va multiplicando indiscriminadamente.

NEURINOMA DEL ÓPTICO

CLINICA.- Su alteración primaria, será la ALTERACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL es lo primero

que va a ocurrir más que el dolor, entonces el tumor sigue creciendo. Este tumor se da más en la
población infantil, por eso es difícil darse cuenta que ha aparecido el tumor, porque los niños son
traviesos, corren, no se dan cuenta, se tropiezan y se caen, esto puede deberse a que no esté
viendo bien con un lado del ojo. Otra cosa que pasa con el neurinoma del nervio óptico es que se
produce en un lado, entonces el lado contrario sesta indemne, sano y puede compensar el lado
dañado, entonces los papas tardaran mucho en darse cuenta que el niño ya no está viendo y
cuando esto ocurre se llevan al niño con el oftalmólogo, quien tendrá que ver si lo que está afectando
es un tumor, o si es otro tipo de problema como astigmatismo.

2
 A medida que el tumor crece; siempre los tumores tienen la característica de
expandirse a los lugares blandos porque allí es más fácil la expansión y este tumor
se expande hacia adelante porque el tejido es más grande, se origina en el mismo
nervio, luego crece, crece y lo va empujando al globo ocular, se va a tener
disminución de la agudeza visual, en segundo lugar proptosis, a esto ya viene
aparejado alteración en los movimientos del globo ocular, el globo ocular se
vuelve rojo, congestivo, hay lagrimeo, hay dolor, hay cefalea y por su puesto
afecta a la visión.

DIAGNOSTICO.- Dependiendo del estadio donde se diagnostica se encintrara:

 tumor
 dolor retrocular
 cefalea
 proptosis
 ceguera
Si se lo detecta un poco antes habrá lo mismo pero no de forma tan marcada. Lo ideal sería
encontrar al tumor temprano. Los oftalmólogos son los encargados de hacer el diagnóstico y
después ellos son los que derivan a neurocirugía, porque por lo general ellos no quieren tratar
estos tumores del nervio óptico.

Entonces el diagnostico será clínico que ya se ha hablado y necesitamos una TOMOGRAFÍA o

una RESONANCIA, que nos van a permitir ver bien la localización y el tamaño del tumor.

TRATAMIENTO.- Netamente quirúrgico, ya que es un tumor de crecimiento muy lento pero que
sigue, sigue y sigue. Entonces hay que hacer la ablación del tumor; se tiene que sacar el nervio, por
supuesto al sacar el tumor ya no va a haber nervio y el globo ocular también estará por demás ya
que empezara a atrofiarse, porque ya no habrá arterias que lo irriguen, entonces es probable que
también se tenga que extraer esto. El tratamiento es netamente quirúrgico.

 El neurinoma del nervio óptico es de una incidencia muy baja.

 Entonces para recordar: es de crecimiento lento, afecta más a los niños.

Otras patologías que afecten al resto de los pares craneales

Se ha hablado de los tumores, los tumores secundarios son los más comunes, los cuales van a
ser cualquier tumor que se origine en cualquier parte del encéfalo, comenzando desde el tallo, se
pueden encontrar:
 glioma (tumor de la glía)
 osteoma (tumor del hueso)
 adenoma
 menoblastomas

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Los meningiomas son en general los tumores que más afectan a los pares craneales pero de forma
secundaria, luego de estos vienen los neurinomas y toda la gama de los tumores que pueden ser
benignos o que pueden ser malignos.
Estos tumores no suelen afectar a otros pares, es muy difícil encontrar un neurinoma del trigémino,
después de esto viene el neurinoma el acústico del par VIII

EL NEURINOMA DEL ACÚSTICO O VIII PAR

Es el más frecuente que afecte a los pares craneales

y es el más frecuente que se origina en la fosa posterior
(en la fosa posterior esta en cerebelo). Este tumor
empieza como una célula anormal que se va
multiplicando sin medida.

TIENE UN CRECIMIENTO LENTO DE 1mm POR AÑO,

generalmente se da en personas de edad media. Lo
primero que va a producir es hipoacusia.

En el conducto auditivo interno es el lugar del

neurinoma, es el lugar donde se puede diagnosticar.

CLÍNICA DEL PACIENTE.- Se va ir dando cuenta que la clínica no va a ser solamente la

hipoacusia, también tendrá dolor de cabeza, hay alteraciones en la marcha y estabilidad.

DIAGNOSTICO.- Cuando el paciente refiere que está dejando de escuchar con un lado.
Lamentablemente muchas personas no se dan cuenta de ello, ya que inconscientemente si antes
agarraba el celular con la mano derecha para escuchar el celular luego lo hace con la otra mano por
hipoacusia del primer lugar.

Si nos diésemos cuenta que podemos tener una alteración y diagnosticar cuando el tumor es
pequeño, es fácil de tratar, pero difícil de diagnosticar. Por ejemplo el tumor de mama es muy
frecuente y se lo diagnostica frecuentemente, porque la persona se palpa y se lo logra sentir unas
bolitas, ahí es cuando la paciente acude al médico, luego se le realizan los exámenes
complementarios para verificar que haya una masa, hoy en día el cáncer de mama prácticamente se
lo está controlando porque con mucha anterioridad se llega al diagnóstico, pero no ocurre esto con el
aparato digestivo, por esos los tumores del aparato digestivo se los detecta cuando ya se ha hecho
metástasis, es más difícil que el paciente sienta tumoraciones en el intestino porque usualmente
nosotros no nos palpamos el intestino, el tubo digestivo está ampliamente irrigado, por tanto es más
fácil que haya metástasis. El diagnóstico es clínico y si en la consulta primero viene a los
neurólogos o neurocirujanos se debe derivar al otorrinolaringólogo, cuando ellos hacen el
diagnostico, recién derivan al neurocirujano para hacer el tratamiento que va a ser netamente
quirúrgico.

4
Tratamiento: no hay dolor, pero al paciente le preocupa la estérica del rostro y la gesticulación que
se ve limitada, en muchos casos no acuden al neurólogo, los pacientes van a la farmacia o acuden a
la vecina. Lo que se debe hacer es: Tonificar al nervio con VITAMINA B, dar antinflamatorios. Se
puede usar corticoides (PREDNISONA o DEXAMETAZONA). Los AINES no nos sirven. NO SE
DA ANALGÉSICO YA QUE NO HAY DOLOR
Medidas preventivas: (taparse el ojo para evitar infecciones, abrigarse, usar lentes oscuros o un
parche)
Es muy importante la fisioterapia en estos pacientes
En este caso lo importante es hacer el diagnóstico rápido ya que si se deja pasar el daño es mayor y
la recuperación menor. Es importante comunicar al paciente que hay probabilidades de que no
recupere del todo. La parálisis no solo se da cuando salimos del caliente al frio, tiene que haber
factores predisponentes para tener esta patología. Ej: no todas las personas que viven en Uyuni
tienen parálisis pero una gran mayoría de las personas que viven en el caribe si pueden sufrir de
parálisis.
PATOLOGÍAS VASCULARES:
Pueden dañar a los pares por un sangrado, falta de irrigación, la aparición de un aneurisma o un
vaso que este comprimiendo a un nervio irritándolo y dando dolor.
Las intoxicaciones también irritan aguda o crónicamente.
Patologías que afecten a los pares no irritándolos ni provocando dolor solo provocado movimientos
anormales pueden ser:
BLEFAROESPASMO: es el estar guiñando constantemente puede ser uní
o bilateralmente, afecta a la población femenina, situaciones de stress,
defensas bajas o problemas emocionales, se tiene que descartar una
causa tumoral o un problema vascular.
Tratamiento: si hay problemas emocionales (ansiolíticos, antidepresivos),
antinflamatorios, tonificar el nervio, lo que se está usando actualmente es
la aplicación de la toxina antibotulínica (botox), se infiltra en la zona donde
se produce el blefaroespasmo.
HEMIESPASMO FACIAL: mayor incidencia en la población femenina entre
la 4ta o 5ta década, se da frecuentemente por una compresión vascular, de
igual forma se tiene que descartar la presencia de algún tumor.
Tratamiento: se puede usar CARBAMAZEPINA, ansiolíticos, etc. Si no
funcionan los medicamentos recién se puede recurrir a la cirugía
SÍNDROME DE PARES BAJOS: es una patología más compleja que
afecta a los pares que sales del tallo IX, X, XI, XII, estos afectan a la faringe
laringe, cuerdas vocales. Estos pares son los que mantienen a la persona
viva ya que van al pulmón, corazón, control de esfínteres, etc. Esta patología provoca:
 No se puede deglutir
 No se mueve la lengua
 No se puede respirar
 No late el corazón

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1ER GRAN
ROTE B

Reflejo: Es una actividad de respuesta a algo. La respuesta puede ser mediante movimientos,
secreción, hay varias formas de respuesta pero, para que exista una respuesta debe haber un
estímulo.

CARACTERÍSTICAS DE LA RESPUESTA:

PREDECIBLE: Porque conocemos que pasará.

CONOCIDA
INVOLUNTARIA: Porque es reflejo.
PROVOCADA: Porque tiene que haber el estímulo.
CONSTANTE: Cuando hacemos el estímulo tenemos la respuesta.

EL SUSTRATO DE TODO REFLEJO, EL ARCO REFLEJO, TIENE LOS COMPONENTES DE UN

RECEPTOR y Una vía aferente que llevara a un centro de la elaboración, en ese centro medular
o más arriba un conductor de la respuesta o vía eferente, la raíz ventral o motora y un efector de
la respuesta, estos cinco componentes tendrán todos los reflejos:

1. Una vía aferente

2. Centro de la elaboración
3. Conductor de la respuesta o vía eferente,
4. La raíz ventral o motora
5. Un efector de la respuesta

Hay 6 o 7 grupos de reflejo el último que son los REFLEJOS PATOLÓGICOS está en discusión:

1) Reflejos superficiales o mofosos

2) Reflejos profundos o miotáticos o tendinosos, osteotendinosos (acción muscular)
3) Reflejos viscerales
4) Reflejos de automatismo medular
5) Reflejos postulares (sobre todo en niños)
6) Reflejo a distancia también llamados de protección o de defensa
7) Reflejos de respuesta patológica

1
 1. REFLEJOS SUPERFICIALES O MOFOSOS

Se divide en dos: Reflejos Mucosos y Cutáneos

REFLEJOS VÍAS IMAGEN

MUCOSOS:

Reflejo corneal o V y VII pares craneales

conjuntival

Reflejo nasal o Estímulo: V par craneal.

estornudatorio Respuesta: VII, VIII, IX y X
pares craneales y toda la
estructura cervical.

Relejo faríngeo IX y X pares craneales

Reflejo del velo

palatino

(La respuesta X y IX pares craneales

patológico se llama
el SIGNO DE LA
CORTINA DE
BERNET)

2
REFLEJOS
CUTÁNEOS VÍAS INDICACIONES IMÁGENES

En alguno texto
encontraran que se
Abomínales D7, D9 y describe un abdominal
superior, medio D11 superior que sería el
e inferior torácico básico y es en
D5 (muy difícil de
encontrar)
Varones:
Reflejo
cremasteriano
Mujeres: L1 y L2 Es la contracción del
Reflejo de oblicuo mayor
Geigel

Reflejo anal S5

Reflejo plantar S1 y S2

REFLEJO PLANTAR: El más conocido, fue descrito en 1896 por Babinsky, la descripción básica
con una respuesta normal que es flexionar los dedos y una Respuesta Patológica el Babinsky
positivo que es la apertura de los dedos y desviación hacia atrás del ortejo mayor.

Lo importante de este reflejo patológico es el significado que tiene:

BABINSKY PRESENTE = LESIÓN DE LA VÍA PIRAMIDAL

3
Se describieron otros reflejos que son: Los REFLEJOS SUCEDÁNEOS DEL BABINSKY: Si los
reflejos sucedáneos son positivos y el Babinsky es negativo tenemos la duda de que haya lesión de
la vía piramidal, pero si los reflejos sucedáneos son negativos y el reflejo plantar (Babinsky)
positivo hacemos caso al plantar

El estímulo debe ser hecho de la siguiente forma:

No levantar el pie del plano de la cama, tampoco ajustar sobre la cama, simplemente
sujetar.
En la región del talón en la cara plantar, hacemos un semicírculo vamos por el borde
externo plantar y hacemos una curva por el nacimiento de los dedos, (forma correcta
descrita por Babinsky).

REFLEJOS SUCEDÁNEOS:

 REFLEJO DE GORDON: Compresión de los músculos gemelos de la pantorrilla, que

provoca la respuesta de Babinsky.

 REFLEJO DE SCHAEFFER: Consiste en la compresión del talón de Aquiles.

 REFLEJO DE OPPENHEIMER: Que se pasa el borde de la mano o el martillo por encima

del borde anterior de la tibia.

4
  REFLEJO DE ROSSOLINO: Es la percusión en el nacimiento del dedo medio
 REFLEJO DE CHADDOCK: Se hace el estímulo en el borde externo del pie.
 REFLEJO DE STRANSKI: Se lo hace detrás del maléolo.

Todos estos reflejos con la respuesta normal, se habla también de un reflejo plantar indiferente
cuando no hay repuesta, o el reflejo patológico que es la apertura y extensión sobre todo del ortejo
mayor, que significa lesión de la vía piramidal.

2. REFLEJOS PROFUNDOS

La escala del 0-4, es la más utilizada, no existe una norma en que si yo golpeo en el patelar con 3
dinas habrá una respuesta positiva de extensión de la pierna de 10 cm. No hay esa norma, por lo
tanto debemos utilizar bien el martillo de percusión, haciendo un bamboleo debo tener en cuenta con
que potencia debo hacer, y aprendemos en nosotros cual es la potencia.

REFLEJO VÍA INDICACIONES

Reflejo vía
mandibular o Se puede hacer a
mentoniano V par ambos lados

Reflejo Se puede hacer al

Maseterino V par medio o a ambos
lados.

Reflejo
Bicipital C5 – C6

5
Reflejo C6- C7 – C8
Triciptal

Reflejo C6-C7-C8
Estiloradial

Reflejo
Estilocubital C7 – C8

Rotuliano o L2- L3- L4

patelar

Es el más precoz en
Aquiliano L5 – S1- S2 perderse, alrededor de
los 50 años

6
 Hiperflexión del dedo
medio de la mano,
Hoffman C7-C8-T1 depende del estado de
contracción muscular

La mano se la coloca
en la misma posición y
Tromer C7-C8-T1 hago un percusión en
la región anterior del
dedo medio

Tanto de la rodilla como del

el pie, en la Hiperflexión del
pie sobre la pierna, con la
rodilla ligeramente
flexionada y rebotará.
Se puede hacer en la mano
Clonus similar al flapping pero mi
mano se queda en el
mismo lugar y la mano del
paciente rebota es raro,
igual en la planta del pie
este es más frecuente, y en
la rodilla se hace un jalada
brusca de la patela a la
región distal y se queda
rebotando ,

 Maniobra distractiva de Jendressik: Le hacemos enganchar las manos al

paciente, que jale y que mire el techo o con los ojos cerrados para que no
mire donde haremos la percusión, para que el paciente se relaje cuando no
hay respuesta.

7
 Si un paciente tiene Babinsky patológico y Hoffman presente es confirmatorio de
lesión piramidal igual el Tromer

En este grupo entran todos los reflejos de la línea media:

o NASOPALPEBRAL: V y VII pares, se hace la percusión en la línea media y normalmente nos

vamos a acostumbrar y vamos a dejar de parpadear en el otro caso patológico se queda
parpadeando

o El REFLEJO PALMOMENTIONANO: Se realiza el estímulo en la eminencia tenar o

hipotenar y se ve la respuesta en el musculo borla del mentón dependiendo el lado que se
estimule.

Además tenemos a todos los REFLEJOS DE LA LÍNEA MEDIA donde están:

o REFLEJO MEDIO ESTERNAL: Cuando el estímulo es en la región esternal los músculos

abdominales se van a dirigir hacia adentro.

o REFLEJOS CLAVICULARES O ESTERNALES LATERALES: A ambos lados

o REFLEJO MEDIO PUBIANO: Sobre la sínfisis pubiana, se hace con el paciente echado y las
rodillas flexionadas, teniendo como resultado que las rodillas irán a chocarse entre ellas.

o REFLEJO INTERNO DE LA RODILLA: Se hace con el paciente echado y piernas extendidas,

el resultado será que a la percusión, las rodillas van a ir hacia el medio.

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Todos estos reflejos son arcaicos y aparecen si hay enfermedad degenerativa o por la edad misma,
siendo estos los reflejos de la línea media que llevan todo hacia el medio.

3. REFLEJOS VISCERALES

Son los reflejos que corresponden sobre todo a los pares craneales hablamos del:

REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: Que es del “X par craneal” y

costo-cardiaco, el masaje de seno carotideo o compresión ocular
bilateral ocasiona BRADICARDIA que se hace solo cuando se tiene
problemas.

REFLEJOS OCULOMOTORES: Reflejos como: el Fotomotor, el Consensual, el de

acomodación, el de convergencia que corresponden a los II y III pares craneales.

REFLEJO CILIOESPINAL: En el que el provocar dolor en la cara

lateral del cuello va a provocar MIDRIASIS del mismo lado y
obviamente dolor en el lugar en que se está haciendo el pellizco,
el responsable de esto el simpático.

4. LOS REFLEJOS DE AUTOMATISMO MEDULAR

Cuando hay lesión medular existen, los REFLEJOS DE TRIPLE FLEXIÓN SIMPLE (en el que
cuando se estimula la planta del pie va haber una respuesta de triple retirada, es decir primero se
flexiona el pie sobre la pierna, la pierna detrás del muslo y muslo sobre el abdomen), puede ser
bilateral o puede ser cruzada; también pueden hacerse estos REFLEJOS EN LA REGIÓN
INGUINAL entonces un estímulo en este lugar provocara una triple extensión de un lado o cruzado.
El más grave de estos, es el “REFLEJO EN MASA también llamado MAS RÉFLEX O REFLEJO
DE BRIDOCH” que consiste en una triple retirada bilateral, sudoración en miembros inferiores y
tronco, vaciamiento vesical, que a veces se puede acompañar de vaciamiento rectal y en los casos
más raros se ve eyaculación.

9
 5. REFLEJOS POSTURALES O TÓNICOS

El cambio de posición condiciona posiciones en el resto del cuerpo esto se refiere, por ejemplo:

REFLEJO TÓNICO DEL CUELLO, REFLEJO DE MAGNUS KLEIN O

REFLEJO DEL ESPADACHÍN: Es el reflejo más conocido en los niños,
que consiste en que la rotación de la cabeza del niño o bebé, condiciona
que el brazo craneal se flexione y el brazo facial se estire haciendo la
posición de un espadachín, los piecitos un poco menos, pero este es un
reflejo clásico.

REFLEJO DE BINDA: A veces lo encontramos, es raro, sobre todo en pacientes que tienen cierta
rigidez en la columna con síndromes meníngeos que le acompañan, al rotar la cabeza por ejemplo al
lado derecho se eleva el hombro craneal es decir del mismo lado.

6. REFLEJOS A DISTANCIA

Hablamos de aquellos que dependiendo al estímulo ya sea leve o intenso (grande), la respuesta será
dada por diferentes pares craneales por ejemplo:

o REFLEJO OCULOPALPEBRAL: En este caso en respuesta a un estímulo leve, primero se

está estimulando el II par craneal y la respuesta de cierre de los parpados, se da por el III
par craneal, solamente involucra al parpado.
o REFLEJO OCULOORBICULAR: En este caso en respuesta a un estímulo intenso, primero
se está estimulando el II par craneal y la respuesta va a cerrar el musculo orbicular de los
ojos que se da por el VII par craneal.
o REFLEJO COCLEOPALPEBRAL: Lo mismo pasa si el estímulo es auditivo, ya que afectara
la COCLEA, en este caso cuando el estímulo es leve el paciente va a cerrar los parpados ya
que primero se estimula el VIII par craneal y la respuesta es dada por el III par craneal.
o REFLEJO COCLEOORBICULAR: En este caso en respuesta a un estímulo intenso como el
estallido de una dinamita, primero se estimulara el VIII par craneal y la respuesta será dada
por el VII par craneal cerrando además el musculo orbicular de los ojos.

REFLEJOS DE PROTECCION

Que le dan al ser humano la habilidad de esquivar cosas o adquirir una posición de defensa.

10
 CEREBELO
Es el órgano más perfecto de la coordinación, lo hace mediante el manejo o control muy fino de los
músculos agonistas, antagonistas, sinergistas (que ayudan a uno y a otro) y de los fijadores; es una
actividad subconsciente muy alta.

El cerebelo está conformado por la región floculo nodular en le parte

inferior, al medio el vermix y en la parte superior los hemisferios
cerebelosos (o alas).

Como se describe el cerebelo en anatomía topográfica

Tiene tres porciones embriológicamente:

 EL ARQUICEREBELO que está representada en la REGIÓN FLOCULONODULAR.

 EL PALEOCEREBELO que corresponde sobre todo al VERMIX.
 EL NEOCEREBELO que está representada por las ALAS

1. EL ARQUICEREBELO: Se encarga de

 La taxia del tronco

 El equilibrio
 La postura

Se evalúa de acuerdo al sector del tronco haciendo cambios de

posición, en el cual se le pide al paciente que se levante de su
posición de sentado y se verá movimientos de asociación, como el
movimiento de las manos, otro Ejempló será la forma en que se
levanta un elefante o en el caso de los perros la forma en la que da
vueltas en un mismo punto antes de echarse, esto significa que
todos los animales tienen arquicerebelo y para cambiar de postura
tenemos normas que se siguen paso a paso; si ustedes están
echados y les pido que se levanten si son hijos de frankeinsten va a
pasar esto se pararan de golpe sin estos movimientos de asociación
como mover la cabeza y los brazos para darse el impulso, pero
como somos normales ese cambio de postura nos está dando la
TAXIA DE TODO EL TRONCO O EL ARQUICEREBELO,
obviamente para tener esto necesito saber cómo está la postura,
como está el tono, en estos casos una MANIOBRA DE ROMBERG
nos puede ayudar; además podemos ver que cuando estamos echados y tratamos de
levantarnos, primero elevaremos un poco el tronco y también los pies, seguimos levantándonos y
los pies se apoyan en la cama, estos son los movimientos normales que se tendrán al levantarse
de la cama, pero en el caso de lesión a nivel del archicerebelo cuando se empiece a levantar el
tronco habrá movimientos de subida y de bajada de los pies repetidamente dando como resultado
un sacudón en la cama.

2. EL PALEOCEREBELO: Se encarga de controlar principalmente:

11
 o La taxia de los miembros inferiores
o El inicio de la marcha
o El tono muscular
o Algo de la postura

Lo evaluamos desde que el paciente se pone de pie y comienza a caminar, una forma de ver una
alteración a este nivel es comparándolo con la forma en la que un borracho se levanta de una silla,
ya que primero aumenta su base de apoyo logra levantarse y luego tambalea con cada paso, esa es
la taxia de los miembros inferiores, así se levanta el paciente que tiene paleocerebelo dañado y una
vez que le digo que camine no me importa si es en zeta o recto va a realizar una marcha totalmente
no coordinada y no bien llevada y ¿cómo lo investigo? le pido al paciente una vez levantado que
me de las manos sujeto sus manos y lo jalo, poco a poco la marcha se va ir estabilizando.

3. EL NEOCEREBELO: Se encarga de todas las demás funciones:

o La coordinación fina
o La metria
o La composición del movimiento y el tono

Una alteración en este nivel será la BRADITELOQUINESIA (bradi=lento,

telo=composición, quinesia=movimiento), en el cual se le pide al paciente
que toque su nariz y no la toca o cuando si la toca pero en el movimiento de la
mano de regreso a su posición golpea a la cama o en el caso de tocar la nariz
que normalmente tiene una curva de movimiento pero en estos casos se
descompone el movimiento y se lo hace más lento como si tuviera pausas.

Reflejo pendular tono neocerebeloso en el cual normalmente se hace el

reflejo patelar, el pie en respuesta hace de tres a cuatro movimientos, pero
cuando el pie se queda como un péndulo nos indica lesión en el cerebelo que está afectando al tono
muscular.

Los pacientes con lesión a nivel del cerebelo tienen temblor intencional, descoordinación,
falta de simetría en las manos (la adiadococinecia, la normalidad es la diadococinecia), la
famosa desviación en estrella de babinsky,

ESTEWART HORLMES: Es una maniobra en el cual le pedimos al

paciente que flexione la mano con fuerza, intentamos extender
jalándola y soltándola rápidamente, normalmente la musculatura del
brazo impedirá que el paciente se golpee la cara pero en casos de
lesión en el cerebelo por disminución del tono muscular este
paciente podría golpearse el rostro.

Además según la afectación podemos ver el SINDROME

ARQUICEREBELOSO, SINDROME PALEOCEREBELOSO,
SINDROME NEOCEREBELOSO y cuando están comprometidos todo el cerebelo se llama
SINDROME PANCEREBELOSO.
Nota: el Dr. Fortún, no dio la clase con diapositivas, todas las fotos son de internet.

12
1ER GRAN
ROTE B
Para examinar la marcha debemos, observar, ¿pero observar que?, la coordinación.

Pero ¿qué es lo primero que debemos observar? Si el paciente está caminando, porque puede ser
que no pueda caminar y peor aún que no pueda estar de pie; Y el nombre que lleva a no poder estar
de pie eso se llama ASTASIS, y la imposibilidad de caminar se llama ABASTIA, ahora el famoso
SÍNDROME ABASIA - ASTASIA significa que el ser humano no pueda caminar, siquiera ponerse de
pie, pero lo importante de estos 2 términos, es que según la definición clásica de la abasia-Astasia es
que no debe haber lesión neurológica o alguna otra lesión demostrada, no tiene que ver lesión ni un
sustrato anatómico y ese astasia – abasia, se utiliza poco este término, pero hay que conocerlo. La
ABASOFOBIA, justamente se compara con el termino abasia, porque ya es con un componente
distinto, es un componente del miedo a caminar, el paciente no camina porque tiene miedo.

Ahora cuando examinamos la marcha primeramente debemos estar viendo al paciente de costado,
de atrás y de adelante no simplemente pedirle que camine, sino ponernos a la altura del paciente a los
pies del paciente, ver cómo está pisando,

¿Qué tamaño tiene el paso? Porque tendría que ser dependiendo del tamaño del ser humano, pero,
no tiene relación la altura del ser humano con el tamaño del paso, puede ver personas de baja estatura
que caminan con grandes pasos y a la inversa, este es un aspecto. Ahora otro aspecto, nuestra marcha
es TALON – PLANTA – PUNTA, se levanta el pie y realiza un vaivén en cuanto levanta el pie, esto
es muy importante, al momento de caminar, el sustrato es cuánto de altura es que se levanta el pie,
es que cuando estamos distraídos vemos una pequeña grada y nos tropezamos y pisamos en falso.
Otro aspecto son como marchan los militares, por ejemplo los gringos marchan rápido a una velocidad
rápida, y los rusos o chinos con una ceremonia atroz, en la Argentina tienen un paso de ganso y ese
es el tipo de marcha, los ingleses apenas y levantan los pies y estos parecen juguetes que apenas se
mueven.

Pero esos son los tipos de marcha, el tipo de caminata que tenemos, ¿que participa?, participa:

• Vías cortas, los pares craneales, la vista

• Vías largas, la motricidad, es sistema motor, pero también el esqueleto, también la
musculatura, la sensibilidad.

son muchos componentes que nos dicen como estamos caminando, como estamos marchando, y todo
eso debemos evaluar, viendo al paciente es por eso que se recomienda que el espacio sea grande

1
para que podamos ver al paciente marchar, ver como camina, como baja, como se acerca, como
asienta el pie, eso es lo que deberíamos hacer como trabajo médico. Ahora ya nos vamos a algunas
alteraciones, que son los:

TIPOS DE MARCHA

MARCHA HEMIPLÉJICA.- o HEMIPARETICA, hemipléjica no

puede haber, porque si un paciente este plejico no va a tener fuerza,
no va a tener como caminar, es HEMIPARETICA, ¿cómo es esta
marcha? El paciente que ha tenido una ECV o algo que está
afectando a la mitad del cuerpo, va a tener su brazo flexionado
encima del abdomen, y ¿que sería la lógica de caminar? entonces
jala el pie, y ahí viene la maldición gitana que te de una hemiplejia y
te encuentres en una calle empedrada, ¿qué va a pasar? Hay
piedras no va a poder avanzar, entonces la naturaleza hace que el
cuerpo se bambolee un poco se dirija un poco hacia el otro lado que
se levante un poco el pie y damos el paso tomando impulso y
llevándolo hacia adelante, esa es la marcha hemiparetica o también
llamada del CEGADOR, porque el cegador tiene la hoz y con eso va
cortando.

MARCHA ATÁXICA CEREBELOSA.- es una marcha inestable, va hacer

una marcha a pasos irregulares como un borracho, no interesa la
dirección sino el tipo de marcha, dijimos que se examina agarrándole y
jalándolo, atáxica, pero aquí recordar siempre, en el cerebro en la región
frontal tenemos una región motora, el homúnculo de PENFIELD, que por
delante de la región motora, está la región premotora, donde se arman
los movimientos del ser humano, delante, esta la prefrontal donde
tenemos otras actividades del ser humano, pero es esa región premotora,
donde tenemos el lugar donde se arma toda la actividad, vamos a habla
también de esfínteres en la misma zona, en esta región premotora se
termina de armar el movimiento que después será coordinado por
cerebelo, y cuando tenemos lesión en esta zona podemos tener también
una marcha atáxica frontal denominada MARCHA ATÁXICA DE
BRUNS.

2
MARCHA EQUINA O STEPAGGE.- Hemos dicho que es talón –
planta – punta, que pasa si el pie hace talón, planta, punta pero tiene
imposibilidad de hacer el bamboleo entonces va llevar el pie, planta,
punta y va a pisar con la punta, ¿Cuándo sucede esto?, cuando
tenemos una lesión en el CIÁTICO POPLITEO EXTERNO, que
impedirá que el pie haga el talón – planta – punta, como se aprenden
estas cosas, se practican y se van mejorando las actuaciones por
miedo a tropezar el paciente pisara de punta, porque no puede
levantar el pie. En la enfermedad de GUILLAIN BARRE hay que poner
una almohada para que el pie no se caiga, porque si no quedara con
esta marcha, la marcha equina o caballo.

MARCHA FESTINANTE.- o PROPULSIVA, primero va

hacer la marcha, PETIT PAST, el paciente con enfermedad
extrapiramidal, parkinson, este paciente va estar con sus
manos en flexión temblando o rígidos y va a tener el cuerpo
desviado hacia adelante, y para no irse de cara al suelo va
a flexionar las rodillas y se estabilizara, tenemos un centro
de gravedad que pasa por la coronilla y se ubica 2cm por
delante de las puntas de nuestros pies, este centro de
gravedad va a estar desplazado, entonces en primero lugar
va a empezar a querer caminar y caminara como si
estuviera imantado al piso no va a poder caminar, eso se
llama la ETAPA DE FIJAMIENTO y después viene la de
arrastrar como si estuviera patinando y empezara a
caminar a pequeños pasos pero como el centro de
gravedad esta desplazado hacia adelante, va a empezar a
perseguir el centro de gravedad y va a empezar a correr a
pequeños pasos, hasta caerse, esta es la marcha festinante,

Primero Petit Past luego marcha festinante o propulsiva.

MARCHA EN TIJERAS.- se da en los niños que han tenido una lesión tónica,
ósea en los niños que han tenido parálisis cerebral infantil principalmente, las
damas han debido tener esas muñecas patas largas de algodón, que pasa si
queremos hacer caminar a esa muñeca, los pies se vas a cruzar esa es la
marcha en tijeras, la confunden con la marcha paraparetica.

3
 MARCHA PARAPARETICA.- ¿Qué es paraparesia? Pérdida de fuerza

Si me paro y no me caigo, es porque tengo fuerza en los pies, pero si no tengo

fuerza me caería, y que pasa aquí, para compensar esa fuerza tenemos que
buscar un punto de apoyo, que sería la rodillas y el paciente va a juntar las
rodillas, y para juntarse se van a doblar, y va a caminar solamente con las
piernas para abajo sin mover el muslo, el movimiento solo se hará con las
piernas, es la marcha paraparetica clásica de la paraparesia espástica
tropical, quería decir que solamente se ve en zonas de calor, sin embargo en
el altiplano se ve bastante, es una enfermedad viral.

MARCHA TABETICA.- en esta marcha, la tabes dorsal

afecta la sensibilidad, las damas utilizan tacos con
plataforma, los varones antes usaban los suecos, pero
con eso zapato y tapados los ojos igual se identifican que
tipo de piso están pisando, si es pasto o una alfombra,
cemento, madera, y pese a verlo el tabetico tiene miedo
lo que está pisando, este es un punto, ahora otro punto
es que si nos encierran en un cuarto oscuro solamente
abriendo la puerta, entraríamos tanteando el piso con los
pies y con las manos nos cubriríamos para protegernos de chocaros a algo y el tabetico pese a lo que
está viendo no confía en lo que está viendo, no puede interiorizar que está pisando, el tipo de material,
entonces el paciente tirara el cuerpo hacia atrás, y va a tantear el piso, ya no se ve esta marcha porque
ya la tabes dorsal se la cura, ¿cuál es la enfermedad básica de la tabes? La sífilis, es la etapa casi
final de las 4 etapas de la sífilis, esta es la tercera, pero en esta etapa el paciente va a caminar así.

MARCHA DEL DROMEDARIO.- es por un problema por una distonia muscular generalmente en los
niños que suelen ser deformantes, esta marcha, alguna vez escuchar hablar en su casa “camina como
si estuviera pisando huevos” caminan como si estuvieran saltando y si vemos eso en un niño no pasa
vivo hasta los 18 años, porque el problema muscular se lo va a llevar, caminan como de puntas, y es
por problemas musculares, distrofias musculares, que los obligan a caminar así.

MARCHA MIOPATICA, DEL DANDIN O DEL PATO.- consiste no en fuerza en los músculos, entonces
el paciente ira caminando moviendo sobre todo las regiones glúteas, estas irán saltando de una lado
a otro, es similar a la marcha del pato Donald. Esta es la marcha del pato.

Avasofobia.- aparte de no poder caminar, también se le llama así al temor de caminar hacia
atrás.

4
 MENINGES
¿Qué son? Las meninges son las envolturas que tenemos del cerebro y de la medula, es protección,
en los casos de inflamación, el síndrome meníngeo, aprieta las raíces cervicales y eso produce la
rigidez de nuca, un concepto claro que debe tener el médico general, puede ver muchas causas del
síndrome meníngeo de rigidez de nuca, pero los principales son:

• Los procesos infecciosos y la segunda causa es la presencia de sangre

Las hemorragias subaracnoideas y la presencia de sangre es muy irritante e irrita las meninges y
provoca un síndrome meníngeo, el síndrome meníngeo ira acompañado de una clínica muy grande:

o cefalea
o vómitos
o constipación
o fotofobia
o parestesia cutánea y muscular

Paciente con meningitis bacteriana sobre todo se lo diagnostica desde la puerta de la sala, porque el
paciente esta con dolor muscular e hiperestesia, basta con el rose de la sabana de la cama y le
duele, y puede llegar a tener el famoso opistotonos,

¿Cómo lo vamos a examinar?

La primera prueba que pediremos será la:

1) PRUEBA DE LEWINSON que consiste en pedir al paciente que sin abrir la boca que haga
chocar la región del mentón con la región esternal, el paciente meningítico no podrá hacer esto,
el abrirá la boca cuando el mentón choque con la región esternal.

La segunda prueba es:

2) LA RIGIDES DE NUCA y es tocando al paciente, consiste en sostener del lado derecho ,

nuestra mano izquierda la ponemos en la cabeza del paciente y movilizo la cabeza, y la otra
mano la pongo al lado de la otra, no confundirse, la rigidez de nuca es moverle la cabeza de
un lado a otro, es mover la cabeza.

Después entramos a los signo de KERNIG Y BRUDSINKI,

3) BRUDSINKI 1.- la mano izquierda del examinador en la región occipital y la mano derecha
sobre la región esternal, y flexionamos la cabeza sobre el tronco y nuestros ojos en las rodillas
del paciente, observaremos que se flexionaran.
4) KERNIG 2.- la mano izquierda en la región occipital, y la mano derecha sobre el abdomen, y
trató de sentar al paciente, igual me fijo en las rodillas del paciente.

5
 5) KERNIG 1.- sostengo el talón o los talones del paciente, y levanto los pies, intentando que sin
flexionar las rodillas llegue hasta 90°, cuando estoy levantando más o menos a los 40-45° se
va flexionar la o las rodillas.
6) BRUDSINKI 2.- apretó, a recto las rodillas para que los miembros no estén flexionados y
provocare 2 posibilidades:
• si están los dos pies juntos, un grito de dolor del paciente.
• si esta uno solo el otro pie se flexiona.

Hasta acá tenemos 6 pruebas y le aumentamos:

La prueba de HOMBRE DE BINDA, vamos a rotar la cabeza y el hombro se va a levantar.

Con estas 7 maniobras tenemos suficiente para hacer diagnóstico, pero tenemos otras como:

FLATO, que es maso menos como el BRUDSINKI, aquí las pupilas se van a dilatar.

MARAÑON, que va hacer un BRUDSINKI pero con BABINSKI, también se le llama el REFLEJO NUCA
PLATAR, al hacer el de brudsinki el pie hará la apertura y extensión ósea un babinski,

Otros que es la RAYA MENINGITICA DE TRUSO, hacemos una raya en el abdomen y a los pocos
minutos esa raya estará hiperemia.

Con esto tenemos suficiente para decir que estamos frente a un problema meníngeo

ESFÍNTERES
Veremos dos el vesical y anal

En la vejiga y el esfínter tienen control del sistema nervioso autónomo:

LA INERVACIÓN SIMPÁTICA:

• Vía aferente está dada por los niveles dorsal 9 a lumbar 2

• Vía eferente está dado por los niveles dorsal 11 a lumbar 2

Esta inervación simpática va a actuar sobre el detrusor de la vejiga inhibiéndolo, y va actuar sobre el
esfínter vesical dándole potencia, o sea cerrándolo, cuando predomina el simpático será una vejiga
totalmente cerrada pero sin propulsión a eliminar

LA INERVACIÓN PARASIMPÁTICA

• vía aferente como eferente son los niveles sacro 2 a 4.

Van a tener la tarea contraria, van a activar el detrusor de la vejiga y relajar el esfínter, por lo tanto
vera micción, que es una actividad del parasimpático, además de esto hay una inervación
suprasegmentaria, que como para armar el movimiento va a depender de la corteza del lóbulo frontal
de la región premotora, ahí el lóbulo paracentral va hacer quien inicie y detenga la micción, entonces

6
cuando se quiere miccionar no lo hará frente a todos, porque tenemos la región prefrontal, no la
premotora, la prefrontal que nos dirá, que no debemos miccionar donde sea, sino en un baño, y ahí
viene la actividad de la región premotora que hará que todos los elementos que el ser humano pueda
elaborar para proceder a la micción, y vas hacer quien la va iniciar y la va a finalizar, pero que pasa si
en medio de la micción alguien te interrumpe vera una suspensión inmediata del chorro, pero eso ya
es por reflejo sencillo medular.

En la sección medular, vera una pérdida de este control superior y va ver una parálisis del detrusor de
la vejiga y un estado tónico del esfínter y ocasionara que la vejiga se llene en primera instancia y
tenemos el famoso globo vesical, pero a los pocos días vera el reflejo vesical de vaciamiento y originara
2 tipos de vejiga neurogenica.

• Vejiga neurogenica aferente.- también llamada espástica que será, hipertónica, y vas a estar
escurriendo cuando se pueda, porque el esfínter no está tónico, va a ver dolor y a veces va a
estar escurriendo.
• Vejiga neurogenica eferente.- donde vera hipotonía o flacidez de ambos componentes y por
lo tanto no vera potencia para que se expulse pero tampoco hay cierre, entonces lo que se filtre
va a estar saliendo, escurriendo casi siempre

En vejigas neurogenicas hay que ver cómo está el tono del esfínter, si hay o no eliminación,
obviamente controlando todos los factores que puedan perjudicar o ayudar, existen un funcionamiento
renal mientras pruebas de laboratorio.

En relación al esfínter anal, hay que acordarse de que tenemos una

• inervación aferente, sacra 3 a 5,

El detrusor de la actividad para la eliminación de las heces es dado por toda la pared abdominal, no
tiene nivel especifico que va de dorsal 6 a 12, y lo único que podemos hacer es hacer estímulos a
nivel del esfínter y ver si este se cierra o se abre y cuando no hay control esfinteriano no hay eliminación
de heces hablamos de incontinencia y la incontinencia se da rara vez y en lesiones desde la sacra 3
a la 5

7
 B
1ER GRAN
ROTE

¿Qué significa exámenes complementarios? Lo que

indica el nombre complementan el trabajo que hemos
hecho en la clínica, no nos dan diagnóstico,
complementan lo que hemos dicho en la clínica.

Básicamente en Neurología podemos hablar de Exámenes

Complementarios, en el sentido de Neurofisiología,
Exámenes Neurofisiológicos, en Exámenes Radiológicos
desde la Radiografía hasta la Resonancia e Imagenológico
como la Ecografía Doppler y en Exámenes de Laboratorio
en general vamos a decir incluyendo en el laboratorio hasta
tal vez en la principal prueba.

¿Cuál es la principal prueba que podemos pedir? Biopsia que nos daría el diagnóstico definitivo,
las otras pruebas que podemos hacer de laboratorio son pocas. Ahí tenemos la exquisitez de LCR
que lo hablaremos en otro clase tal vez ahora unos conceptos básicos.

Otras pruebas laboratoriales que existen por Ejemplo, la dosificación de niños de enz imas
musculares por destrucción en las distrofias, también en adultos pero es mucho menos frecuente
en distrofia musculares, en enfermedades de los músculos.

También se puede medir la concentración de algunos otros compuestos por Ejemplo, ácidos
grasos que se estén acumulando en el cerebro.

No sé si han visto la película que se llama el ACEITE DE LORENZO una película muy interesante porque son niños que
presentan un problema severo de crisis convulsivas y enfermedades degenerativas neurológicas y es por acumulación
de cierto tipo de ácidos grasos en el cerebro. La película trata de un padre desesperado con dos hij os con el problema
que trata de encontrar que aceites pueden consumir sus hijos y ahí encuentra lo que actualmente se llama aceite de
Lorenzo, si ustedes van al supermercado y se fijan en los aceites ahí dice en algunos aceite de Lorenzo tipo de cadenas
más cortitas que esos niños pueden consumir ese tipo de ácidos grasos y no se acumula; entonces podemos medir ese
tipo de proezas, concentraciones en sangre y saber si está haciendo o no

1
Se pueden medir igualmente o se puede investigar en laboratorio todo lo que ustedes saben en
inmunológico y demás cosas. También se pueden medir algunos concentrados por Ejemplo en
alginas enfermedades en la cuales no se puede metabolizar los aminoácidos (AA), hay AA que de
repente no se pueden metabolizar medimos esto y el tratamiento es suspender la
alimentación con ese tipo de AA. Son raras es cierto, el LCR es lo que más vamos a insistir en la
laboratorio.

A. EXÁMENES NEUROFISIOLÓGICOS

Ahora nos vamos a concentrar sobretodo en exámenes neurofisiológicos. Lo primero en decir en los
exámenes neurofisiológicos es que son iniciados hace muchos, muchos años más o menos en el:

 Siglo XVII por William Gilbert, el primero que empezó a hablar de que la transmisión era
eléctrica y alguna medición se podría hacer; obviamente son conceptos básicos;.
 En 1875 saca la primera publicación es un investigador ingles Catón en ciberpunk quien ya
daba conceptos generales de la actividad eléctrica a nivel de la corteza cerebral y del
cerebro, con estas bases a partir de 1900 se empiezan a hacer investigaciones más
profundas.
 En 1924 Berger un Psiquiatra alemán presenta la obtención de actividad de la corteza
mediante EEG que es una actividad de muy baja amplitud se necesita equipos con
amplificadores muy importantes estamos hablando de un siglo y algunos años atrás por lo
tanto eran difícil todavía de lograrlo.
 En 1930 ya presenta oficialmente un equipo de electro 24 dados principios muestra cómo se
podía obtener que había actividad eléctrica y en el 30 ya presenta el primer encefalógrafo
este encefalógrafo presentado por Berger era un equipo de 4 canales que obtenía la
actividad con derivaciones bastante largas y podía obtener algo más de información al ser
más largas son más amplias las ondas y podían obtener algo pero era una investigación
todavía totalmente, había actividad pero como era la actividad todavía estaba en discusión.
 En 1941 a consecuencia de las 2 guerras en medio de la segunda guerra mundial con la
cantidad de lesionados, heridos que tenían problemas periféricos da los principios y muestran
los primero equipos de la electromiografía en generan de electro y conducción nerviosa.
 En la década del 50 principalmente a partir del 57 se da principios bastante bien
elaborados de los POTENCIALES EVOCADOS.

Como les contaba en prácticas el equipo que investigaba, que daba estos principios de los
potenciales evocados en ese momento eran los de corta latencia los que son pequeñitos en pares
craneales básicamente donde se podía hacer investigación y veían que había actividad que podían
investigar como estaba funcionando el tronco pero eran de respuestas muy amplias y diferentes y
había que hacer un equipo como les había contado que se dedicó a la IBM, la IBM es una
computadora promediadora, el tamaño de la computadora es una casa entera imagínense toda su
casa era la computadora lo que ustedes tienen ahora en su celular en su teléfono era más o menos
ese tipo de aparato de equipo de potencia es ahora lo que tienen en el celular, en el teléfono; pero
en ese momento la década del 50, 57 era todo una casa una computadora hicieron esa computadora

2
y pudieron ya elaborar y comparar porque hay que acordarse de que no basta que yo(doctor) diga
hay tal tipo de orden en tal lugar en el cerebro voy a encontrar esto si no que tengo que escribirlo y
tiene que ser capaz otro investigador de reproducir lo que yo estoy diciendo si no por ahí me estoy
inventando y que esta capacidad de hacer todo en los potenciales evocados ha tardado bastante
porque ha sido complejo y recién en el año 72 se tiene ya
la conclusiones y la votada haya y la publicación oficial de
que se podía hacer estos exámenes y empiezan a hacer
los equipos y a venderlos.

Otros datos importantes de historia de esto: En la

década del 50 a por los años 50-55 hasta el 60 en el EEG
tenían el mismo problema de que sean estudios
totalmente comparables y que se puedan reproducir y se
hizo la asociación mundial de Neurofisiología.

La Neurofisiología, es una especialidad médica, se

estudia 5 años para ser neurofisiólogo no es comprarse un
equipo y ponerse hacer electro hay que tener una especialidad para hacerlo de forma responsable y
no ser un mercantil de la medicina. Se reunió la asociación mundial de neurofisiología y sacaron
criterios generales que son los que aún seguimos aplicando.

1. ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

El EEG es el registro de la actividad neuronal por electrodos puestos sobre el cuero

cabelludo, el examen correcto debería ser una Electrocorticografia debería ser el nombre
porque son, es la actividad neuronal de la corteza pero se dice Corticografía cuando se obtiene
directamente de la corteza digamos en una cirugía para la implantación o para una cirugía de
epilepsia y le llamamos EEG en forma más global cuando se hace sobre cuero cabelludo.

Es una actividad de baja amplitud, como les decía que

necesita de amplificadores muy potentes, los amplificadores
deben lograr por lo menos que una activad de 10
microVoltios estoy hablando de una actividad muy
pequeñita y el equipo tenga la capacidad de que es actividad
de 10 microVoltios que está captando, pueda hacer el
equipo una deflexión de la agujas de 1 cm., esa capacidad
debe tener el equipo.

Actualmente ya los equipos están calibrados, los que son

todavía manuales, ya los computarizados son un poco más
perfeccionados, pero los otros equipos están calibrados para
que 100 microVoltios muevan 1 cm. la aguja, esto ya es en
base a la capacidad y a los estudios que se han hecho y se han visto que esa amplificación es
suficiente.

3
Se han reunido los neurofisiólogos en la década 50 y han creado un sistema:

EL SISTEMA INTERNACIONES 10-20: En este sistema han dado algunos otros criterios: Todos los
electrodos puestos sobre el hemisferio izquierdo llevan un número IMPAR y todos los
electrodos puestos sobre el hemisferio derecho llevan un número PAR, es bien difícil de
entender el sistema si se dan cuenta.

Desde el Nacion hasta el Inión hay un 100% de distancia, al

10% se forma el primer electrodo, al 20% el segundo, 20%, 20%,
20% y 10% por eso se llama 10-20. Actualmente ya se ha visto en
IMPARES PARES
base a la tecnología los aparatos computarizados y se ha bajado
ya no es 10-20, es 10-10, se puede poner el electrodo a 10% de
distancia de adelante hacia atrás, de una oreja hacia la otra es 10,
20, 20, 20 20, actualmente es 10, 10, 10, todo ya se pueden poner
más electrodos.

Para la denominación de los electrodos por lugares de la cabeza igual lo han pensado mucho y
han dicho los que están sobre:

La frente los vamos a llamar frontales pódales la letra FP.

Los que están en el resto del frontal van a llevar una letra F
Los que están en regiones temporales llevaran T.
los que están en regiones parietales llevan la P.
Los occipitales la O.
Los único que se han complicado son dos cosas en la región central por encima del frontal
hay una región que decían frontal superior una cosa asi y le han puesto como nombre C
como centrales.

Les decía todos los numero impares a la izquierda los pares a la derecha y los de la línea media
una Z, FPZ, FZ, CZ, bien sencillito es el sistema y actualmente es el sistema 10-10, que más han
quedado más o menos las derivaciones pueden ser en un hemisferio y después en el otro no han
quedado en qué lado primero los aparatos eran antiguos cada uno de ellos programaban, como iban
hacer las derivaciones, pero se puede hacer derivaciones unipolares y bipolares.

DERIVACIONES UNIPOLARES.- Son aquellas que tienen un electrodo sobre actividad eléctrica
y uno sobre actividad no eléctrica, por Ejemplo: La oreja o si quieren la punta de la nariz, le
ponen un electrodo en la oreja y otro aquí y es una derivación unipolar solamente un polo tiene
actividad eléctrica.

DERIVACIONES BIPOLARES.- Los bipolares son dos electrodos con actividad eléctrica.

Lo que me interesa es que son derivaciones que pueden ser longitudinales o transversales ya
depende del criterio de que tipo de derivación voy a usar, ya depende del neurofisiólogo, ya tiene
que saber el neurofisiólogo que tipo de derivación va a usar para los pacientes para una

4
 investigación y cada uno sabemos que vamos hacer. Lo que les
decía de los números ¿Por qué se ha hecho eso? digamos que se
quiere investigar a un paciente que tiene un tumor en región
temporal actualmente hay unas plaquitas con 30 electrodos, el
cirujano abre la cabeza, nosotros entramos ponemos nuestra
plaquita e investigamos en que lugar se inicia exactamente en esos
30 puntitos bien pegaditos, donde se inicia la actividad eléctrica para
que el cirujano la reseque, son pocas la cirugías pero se puede
hacer todo eso, pero si estoy haciendo en lóbulo temporal del
hemisferio izquierdo tiene que ser todo los electrodos pueden
ser T101, 103, todos tienen que tener un número impar y si hago
al otro lado todo tendrán que tener un numero par. De tal forma que si reporto alguna anormalidad o
cualquier cosa en mi investigación otro investigador en la china puede leer y reproducir exactamente
lo que estoy haciendo para eso es todo este acuerdo que se hizo.

En el EEG de ONDAS DE FRECUENCIA les hago recuerdo que:

1 Hz corresponde a 1 ciclo

Ustedes en colegio hay hecho ruidos, sonido y todos han hablado de ondas, esas ondas se las
describe como Hertz o ciclos por segundo vamos a utilizar cualquiera de los dos.

EN CUANTO A LA VELOCIDAD DEL RECORRIDO: Había un acuerdo inicial de que sean 15 mm

por segundo, que el equipo como era en papel recorra pero investigadores proponen otras cosas
porque hay escuelas en esto, por Ejemplo La escuela que se utiliza en Francia, Norteamérica,
nosotros seguimos el mismo patrón que son 15 mm/segundo, pero si ustedes ven un electro
que se a hecho en alguna región de Norteamérica principalmente en México, la mayoría de los
chilenos actualmente utilizan 30 mm/segundo y no es lo mismo ver una hojita en un espacio que en
un espacio más grande.

Ustedes tienen el ECG han hecho alguito de ECG en fisiología van a ver en cardio que las medidas
son exactas 0,12 mm por segundo entre tal y tal onda, no podemos sobrepasar esas cifras. En
cambio en el EEG no es tan estricta la interpretación es más la interpretación de una persona que
sabe ver onda por onda e interpretarla, si bien tenemos algunas frecuencias de ondas pero no
tenemos esas distancia matemáticas como utilizan los cardiólogos. El cardiólogo agarra su reglita y
dice aquí se han excedido en tantos mm por lo tanto tengo tal afección, en neurofisiología no es asi
en el EEG pese a eso tenemos algunas frecuencia clásica que deben conocer, es asi que en esta
frecuencia de ondas decimos que las:

 ONDAS DELTA son aquellas que tiene una frecuencia o Hz de 0 a 3 ciclos/segundo y deben
tener una amplitud superior a 200 microVoltios
 ONDAS TETA que dan una frecuencia de 4 a 7 ciclos/segundo o Hz con una amplitud
promedio de 150 microVoltios.

5
  ONDAS ALFA que tienen una frecuencia de 8 a 13 ciclos/segundo y una amplitud entre 5 y
50 microVoltios
 ONDAS BETA que tiene una frecuencia de 13 a 35 ciclos/segundo y tiene una amplitud de 5
a 10 microVoltios.

Existen otras ondas más que van a leer en la literatura

por Ejemplo las ondas sigma, las ondas Mu que son
ondas bonitas que va a verse en la región central y las
ondas Pi que es una onda delta con alfa-superpuesto
pero estas otras no son indicadores y no nos dan
ningún criterio extra por eso hablamos principalmente
de las 4 ondas que le he dicho esas debemos conocer
y aprender.

El electro durante el sueño es distinto tiene que

explicarles en 4 fases desde una primera fase que es
relativamente lenta y empieza a enlentecerse la
segunda, tercera fase con actividades muy lentas y
una cuarta fase en la cual el electro es totalmente diferente ya que tiene una actividad en la fase de
movimientos oculares rápidos, eso lo van a encontrar en la literatura con cualquiera de las dos siglas
MOR O REM que es la fase del sueño mismo cuando tenemos el insoñamiento y tiene una actividad
distinta. El electro del sueño es mucho más complicado y lo pedimos en forma ocasional me interesa
que el médico general este en capacidad de saber recibir la información de un electro normal o
patológico no interpretable porque es demasiado tener conocimiento de neurofisiología y es
imposible que lo hagamos en un año.

¿El electro normal que características debe tener? Normalmente el ser humano tiene una
actividad alfa en las regiones posteriores esta actividad debe ser bilateral, sincrónica y simétrica
permitiendo que el hemisferio dominante tenga 2/3 más de amplitud, debe ser con lo ojos cerrados
y en completo reposo físico y mental esto es muy difícil yo les puedo decir: no pienses en nada,
no te muevas para nada me va a hacer caso, no se va a mover pero no se exactamente si su
cerebro está pensando algo o no, después de todo son seres humanos y si los pongo media hora
con los ojitos cerrados no creo que estén con la cabeza sin pensar nada, van a estar pensando con
quien me tengo que encontrar que voy hacer es difícil decirle señor no piense. Los ojos cerrados
permiten que la actividad alfa se haga mucho más evidente, el momento en que abrimos los
ojos la actividad alfa reduce de tamaño o se pierde es una reactividad que nos interesa ver pero
no por un criterio estrictamente patológico, puede haber ondas tetas distinguidas en forma difusa
empezando en la región temporal sobre todo, el alfa se proyecta asi regiones anteriores y ahí se
empieza a entremezclar según se va proyectando con la actividad teta que es un poco más frecuente
en un 50% de las de las damas. Ya la presencia de ondas beta muy rápidas narran de un
proceso sobretodo irritativo y la presencia de ondas delta con todas sus variedades del delta sean
ondas puntiagudas sean ondas bien lentas sean irregulares polimorfas están hablando mal, me
están dando a pensar más que estoy ante un problema de tipo lesional ustedes van a ver por

6
Ejemplo la punta onda de la ausencia generalizada del fetil mal antiguo que se conocía que es una
punta irritativa y después una onda lenta me esta hablando de que hay un proceso irritativo por algo.

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN

1. LA HIPERVENTILACIÓN.- La hiperventilación consiste en una respiración profunda no

rápida necesariamente y no con todo el cuerpo si no con los pulmones, tienen que ser
solamente ventilatorio.
¿Que provoca una hiperventilación? Una alcalosis respiratoria y esta alcalosis
respiratoria van a provocar si hay una actividad eléctrica normal que esta se exacerbe.
Normalmente la hiperventilación se la hace 3 a 5 minutos si la hacemos a nivel del mar
lentifica el electro bastante hasta un 50-60% , la actividad alfa se vuelve actividad teta inclusive
delta y aquí tenemos una variante muy importante aquí en la altura no tenemos esa
lentificación importante tenemos una mínima lentificación esto asi descrito por la
literatura mundial por el doctor Mario Barragán maestro en la unidad de neurología en el año
65 aproximadamente, es una variedad que tenemos en la altura ahorita les hago un electro a
ustedes les hago hiperventilar 10 minutos, se van a marear, hasta pueden tener vómitos van a
tener muchas molestias pero el electro se va a lentificar bien poco, los llevo a Santa Cruz en
un avión les hago esta noche el electro y se va a lentificar notorio, una rareza que tenemos en
la altura.
2. ESTIMULACIÓN LUMINOSA INTERMITENTE.- Igualmente 3 a 5 minutos se hace con un
aparato que da una luz blanca intermitente, si ustedes en este momento cierran sus bellos
ojitos miran asi la lucecita blanca y pasan su mano van a sentir como hay cambo de
luminosidad. Entonces con lo ojitos cerrados se le pone el aparato encima y se varia la
frecuencia de estimulación, se empieza con 5 ciclos/segundo o por 1 si el equipo lo da
hasta 60 y van a encontrar bellezas, el cerebro humano tiene una capacidad de seguimiento
la luz hermosa generalmente probablemente el sábado y domingo ustedes, viernes hacen
este tipo de estímulo. Cuando van a la discoteca y ven esas luces blancas. Se dan cuenta de
que estoy hablando esa es la estimulación luminosa intermitente, cuando estamos en 16-18
ciclos el cuerpo humano a veces hace seguimiento a la luz no por irritación, no por
lesión si no el cerebro empieza a seguir la luz , generalmente en 18 ciclos el cuerpo la
manito, los ojitos o la piernita empieza a moverse en esa frecuencia se pasa la frecuencia y
dejan de moverse alguna, fíjense pueden encontrar una cosita asi en una discoteca. Son
movimientos de seguimiento, el paciente debe estar en completo reposo físico y mental, debe
estar a cierta distancian de energía eléctrica estos focos digamos de un equipo de aquí la
facultad si uno de estos focos está titilando eso me afecta el equipo porque son muy sensibles
quien tiene que hacer el electro una persona capacitada no cualquiera; por Ejemplo nosotros
que trabajamos responsablemente en el IBBA tenemos a la licenciada Yujra, yo (doctor) he
empezado a hacer electro de estudiante hace 40 años ella ya estaba haciendo electros
cuando yo he ido y después se le ha mandado dos años a Francia para que aprenda como
hacer electro tiene que ser una persona capacitada no cualquier persona, enfermera que
ponga los electrodos eso no sirve, se debe hacer en una Jaula de Faraday que es una jaula

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Problemas con el examen

✓ Hacer el examen completo previamente, porque se puede tener una parálisis del 6to par en la
punción transitoria
✓ No olvidarse que el fondo de ojo es fundamental para hacer la punción
✓ Se debe insistir en la forma de la aguja y como va ir entrando y divulcionando los planos, cuanto
más larga es la aguja, se podrá tener mejor perspectiva de hacer una punción sin lastimar, a
veces el Líquido sale una gotita más.
✓ Se puede hacer un parche hemático, por lo general los anestesiólogos porque usan una aguja
grande, y en la punción simple y sencilla no ocurre este problema

EXPLICACION DEL DOCTOR

PUNCION LUMBAR

El LCR, Es un líquido que se encuentra en la aracnoides y es ahí donde debemos llegar, el líquido
tiene anticuerpos sirve para amortiguar el peso del cerebro, principio de Arquímedes. Para
amortiguar en caso de golpes fue descrito y descubierto por FORTUNO y descrito en 1825 por
MAGENDIE . Se forman en los plexos coroideos de ahí circula por todo el espacio y se absorben en
las vellosidades de pachon.

Es un ultra filtrado (secreción) que se reabsorbe por la presión hidrostática y por la diferencia entre la
sangre, el plasma y el LCR, muy importante. Se forma a una velocidad de 0.3 a 0.4 mL/minuto,
bastante rápido, en total durante todo el día cambiaria en su totalidad entre 3, 4 hasta 5 veces, el
volumen suele ser en adulto 140 +/-30 mL.

QUINCKE fue el primero que introdujo la punción lumbar en 1890, como una posibilidad de estudio
médico del LCR,

Las características básicas:

Es un líquido incoloro transparente, cristal de roca, totalmente limpio,

pH 7.32,
Densidad: 1.008,
La celularidad debe ser menor a 5 leucocitos en el examen (significa que 6 ya nos preocupa)
La presión del líquido suele ser de 60 a 180 mmH2O (en la barita para medir la presión, en
pacientes sentados la presión es mayor de 30 a 45 centímetros de H2O)
La proteinorragia normal es de 15 a 45 mg/mL,
La glucorragia se puede dar en cifras completas de 45 a 60 pero es mejor medirla en función a la
glicemia y debe ser una cifra exacta de 69 para acordarse mejor se debe calcular entre el 50 y el
70% de la glicemia, la glucorragia debe estar mejor en relación a la glicemia, esta relación se
mantiene hasta que la glicemia sobrepasa los 250 Mg,
Los proflujos de 700 a 760,

7
 Se puede medir electrolitos, cantidad exacta de cada proteína, las bandas oligoclonales, pero
esto va dirigido a cada patología, en la medicina general debemos tener estos conocimientos de
forma básica.
La punción lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo
Con el objetivo de hacer diagnóstico, como sitio terapéutico, para ver si existe un proceso
inflamatorio en el diagnóstico, en el caso de terapéutico y anestésico para introducir una
sustancia que nos sirva que nos sirva con otro fin.
INDICACIONES

Infecciones del SNC

Hemorragia subaracnoidea
Enfermedades desmielinizantes (polineuroradiculopatias, guillan barre)
Síndromes paraneoplásicos
Vasculitis
Pseudotumor cerebral en el cual tenemos un aumento de la presión sin tener nada en el cerebro
Demencias progresivas inexplicables que no sean de las clásicas
Hidrocefalia a presión normal
Exámenes como una melografía
Procesos oncológicos para mandar a citología
Anestesia
Administración de medicamentos
Antiguamente se decía, las compresiones medulares, hoy en día esa indicación ha quedado un
poco en rezagado porque con una tomografía se ve mucho mejor
Esclerosis múltiple
CONTRAINDICACIONES

Sospecha mínima de aumento de la presión endocraneal, intracraneal (lo cual se puede saber
por clínica ya sea por las famosas triadas o mediante un examen neurológico obligatorio, el
examen de fondo de ojo, edema de papila)
Presencia de infecciones en el lugar de la punción (dermatitis, ulceras)
Mal de Pott Lumbar
Carencia de equipo completo
Deformidades anatómicas o enfermedades
Enfermedades hemostáticas, es contraindicación absoluta por debajo de 20mil plaquetas
Tratamiento anticoagulante, contraindicación absoluta si está recibiendo este tratamiento
REQUISITO ABSOLUTO INDISPENSABLE Y TOTAL

Examen neurológico completo

Examen de fondo de ojo, si en este caso tenemos un fondo de ojo alterado o una focalización
neurológica suspendemos la punción.

EQUIPO PARA REALIZAR LA PUNCION

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Alcohol yodado, no demasiado concentrado porque el yodo es alergizante y podemos ocasionar
algo si jalamos yodo hacia adentro

Gasas estériles
Pinza para hacer la limpieza, o un palito con gasa
Las agujas, 18 al 22, el grosor suele ser de 8 décimas de milímetro o un poquito menor, por lo
que depende de la edad
Se debe tener cuidado que cuando ya tenemos puestos los guantes y abrimos la bolsita de la
aguja, que el mandril sea móvil porque a veces el mandril por esterilización o si nos encontramos
en un lugar donde no son agujitas nuevas y metálicas, en lugar rural puede pasar, antes de la
punción debemos fijarnos que todo el equipo sea bien preparado, y cuando estamos en la
punción ya con los guantes comprobar que el mandril este móvil, debido a que a veces el calor
hace que se pliegue a la misma aguja.
Lidocaína
Manómetro, puede ser una regla con un tubito de venoclisis o una pipeta con numeración,
porque los manómetros oficiales como Crotee, Bernart, el de Aire, prácticamente no se encontrar
casi nunca, el doctor conoció los manómetros de medición medico pero nunca los vio en la
practica
3 tubos estériles que deben ser de color blanco y transparente, para la prueba de los 3 tubos
que es obligatoria y siempre debemos hacerla. Esta prueba sirve para: si estamos ante la
presencia de una hemorragia subaracnoidea, significa que en todo el sistema tenemos sangre,
cuando se realiza la punción saldrá liquido con sangre pero es una hemorragia que sucedió a ese
espacio y que la cantidad de sangre esta ‘’estable’’ ahí adentro, por lo que en los 3 frascos se va
a tener la misma coloración. Por otro lado cuando se realiza la punción y sin querer (no tiene
rayos X) atraviesa un vaso, teniendo una punción traumática, puede salir sangre son LCR, pero
no es una sangre que este estacionada ahí es una nueva sangre y se cierra rápidamente, por lo
tanto cuando se realice la prueba de los 3 tubos, en el primer frasco se tendrá bastante sangre,
como el vasito se va cerrando, en el 2do frasco se tendrá menos sangre y en el 3ro va a ser
menos
En algunos lugares del mundo no se utilizara guantes.
En una punción traumática puede salir sangre con el LCR, al realizar la prueba en los tres frascos
tendré sangre, en el primer frasco tendré más, el segundo menos y por ultimo frasco será mucho
menor que el segundo.

En una hemorragia subaracnoidea los tres tendrán el mismo color.

Como se realiza la punción en un paciente:

• Paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Columna paralela al plano de la camilla.
• Con el bisel de la aguja mirando hacia arriba.
• La aguja en una dirección de uno 15 ºC, como si estuviera saliendo por el ombligo.

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En cuanto a la posición del paciente, ¿Porque Decúbito ventral izquierdo? Primeramente somos
diestros, y segundo es por la cercanía de la zona séptica (región anal), la mano libre, que no agarra
la aguja debe estar cercana a la cabeza

Posición

Decúbito lateral, posición fetal, flexionar rodillas muslos sobre el abdomen y a cabeza metida se
recomienda que otra persona sujete al paciente importante por la reacción natural se mueve el
paciente y entonces se contrae la espalda y no se puede realizar la punción, importante doblada la
columna perpendicular a la cama, contra el borde de la cama, se recomienda una almohada entre las
rodillas para que se mantenga arriba o al mismo nivel.

Identifique crestas iliacas la línea imaginaria pasa por L4- L5, hacemos la limpieza con círculos cada
vez más amplios, si el alcohol yodado está muy concentrado hagan limpieza al final con alcohol,
podemos realizar primero la limpieza sin guantes y luego con guantes siempre del centro hacia
afuera. También se puede realizar una segunda limpieza con el material esterilizado, después
colocar el campo fenestrado.

Con una aguja 18 o 22, el paciente no tiene que moverse, cuando estamos llegando al sistema
meníngeo y a la aracnoides, vamos a sentir el fenómenos de hoja de papel y sentirán un sobresalto
signo perforado de papel, a veces chisguetea LCR si sucede eso hay edema cerebral el cerebro en
vez de quedarse estático.
Si sale el líquido y esta el mandril ahí retirar

La cantidad de líquido que se saca es entre 5cc, 8cc, 9cc, cada 3 cc en cada frasco, una vez
terminada, se retira la aguja rápidamente.

Todo el procedimiento debe realizar la misma persona

Que examen se debe pedir del LCR

• Citoquimico.
• Recuento de crenocitos, si se sospecha una hemorragia.
El que realizo la punción debe solicitar el laboratorio, tapar los frascos, identificar los frascos,
sentarse 3 minutos y realizar el protocolo de punción a detalle, no mandar a otras personas

¿Cuánto tiempo es útil el LCR?

Rsp. 2 horas, desde el momento de la punción al examen laboratorial no debe pasar de dos
horas, por lo tanto el médico debe llevar personalmente la muestra y asegurarse que se lo realice a
tiempo.

¿Si no hay laboratorio?

Se emplea el diagnostico de aspecto del liquido

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 ✓ Liquido purulento = meningitis purulenta
✓ Liquido santocromico, pajizo = aumento cantidad de proteínas o tuberculosis
✓ Liquido claro = viral

COMPLICACIONES
✓ Enclavamiento de las amígdalas severas en el agujero magno y tener severas
complicaciones, y terminar en un paro respiratorio, entonces tapamos inmediatamente,
cierren retire y pongan al paciente en trendelemburg y bajar presión intracraneana.
✓ Dolor de la punción: la aguja puede rasgar la duramadre y por ahí puede salir gotitas,
administrar AINES básicos Paracetamol, ibuprofeno.
✓ Si no hay LCR se realiza dos:
1) maniobras kristen donde se oprime yugulares y hay disminución de retorno venoso,
donde no es muy recomendable hacerla
2) hacer una compresión en abdomen bajo, donde va disminuir el retorno venoso y
aumentara la presión.
Luego de la punción el paciente debe estar en decúbito ventral la primera hora y después dos horas
en decúbito dorsal, obligatorio sin almohada en los dos casos.
✓ Goteo de LCR después de la punción: puede haber una parálisis o una lesión del sexto
par craneal, a veces parestesias y sangrados.
Siempre hacer un protocolo de permiso del paciente o de la familia a detalle y explicarles a los
familiares
Si existe mucha cantidad de proteínas, el LCR se puede coagular eso es el síndrome de proin
Antes se realizaba manometría, en punciones medulares eran mucho más complicadas ahora en
una tomografía es mucho mejor

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12
1ER GRAN
ROTE B

HISTORIA

Hasta casi mediados del siglo XX los estudios imagenológicos habían desarrollado bastante grande
pero el gran problema era llamada la gran barrera blanca era un profundo misterio que ocurría
ese entonces, lo más importante era la clínica.

Indudablemente corroboraron con las imágenes posteriores, los clínicos franceses sobre todo
aceptaron con mucha precisión del origen de las patologías su localización anatómica, pero el
problema siempre era cuando aparecía una patología asociada y se mezclaban las otras.

El primero que fue en hacer estudios invasivos era EGAZ MONIZ que fue primero en hacer las
Angiografías EGAZ MONIZ era un portugués, el inyectaba en la carótida una sustancia radiopaca y
si el paciente se iba para otro lado ya ni modo el siguiente, ósea era una experimentación brutal,
pero lo primero que describió fue el árbol vascular del cerebro entonces fue la primera
aproximación en ver la estructura vascular del cerebro y se desarrolló todo una ciencia alrededor de
eso que si la arterial cerebral media si la comunicante posterior desplaza muy poco podía asociar a
una patología, pero todos los diagnósticos estaban basados en imágenes indirectos.

En los años 60 fue un punto de inflexión en la neurocirugía y neurología con HANUSFIELD.

La paradoja es que vino un investigador y una empresa dijo sabes no tienes presupuesto no tienes
algún, si tengo alguna cuestión de imágenes que es una tomografía, y hay sale una TOMOGRAFIA
AXIAL COMPUTARIZADA, la tomografía es un punto de inflexión en diagnósticos neurológicos
o sea hay antes y un después.

RADIOGRAFIAS
Lo primero que se debe pedir es un RX de cráneo
anteroposterior (AP) Y lateral.

RADIOGRAFIA DE CRANEO. Lo más importante de las

imágenes es la lateral.

1
En la imagen se observa una radiografía simple AP de
cráneo observamos:

 La calota
 La órbita
 El macizo facial

PROYECCION DE TOW:

Es una proyección que sirve para ver agujero magno, los vértices de los peñascos, el dorso de
la silla turca y los conductos auditivos internos. (Posible pregunta de examen),

La angulación de esta proyección es positiva (0+25º). Se realiza en AP y sirve para ver fosa posterior
hueso occipital, peñascos, dorso de la silla turca, agujero magnum y los conductos auditivos internos

En la imagen: Se ve la proyección de TOW es anulada donde se ve el agujero magno, el hueso

petroso y los procesos clinoides posteriores.

AGUJERO
MAGNO

HUESO PETROSO
PROCESO CLINOIDES
POSTERIOR

TRAUMA CRANEOENCEFALICO:

Lo importante que se debe saber es el trauma craneoencefálico.

Ver imágenes que se producen en el trauma craneoencefálico.

2
LAS FRACTURAS DE CRANEO

Hay fracturas que se llaman de DIASTASADAS es cuando el cráneo sometido a una gran
presión se separa las suturas, las diastasis se separan y
se produce la imagen.

Lo que pasa es que el cráneo cuando es sometido a mucha

presión tiene lo que se llama líneas de descargue, las más
importantes se encuentran una que atraviesa entre los
peñasco en el vértices de los peñascos cuando el cráneo
es sometido a gran compresión en sentido antero
posterior o lateral esa es una de las líneas que se separa,
otras líneas es a nivel de la Apófisis Crista galli donde se
encuentra la emergencia del nervio olfatorio.

¿Qué Características tienen las fracturas en la imagen?

Por lo general las fracturas son lineales e incluso anuladas, a diferencia de los surcos vasculares
que son sinuosos si los surcos vasculares sobre todo de la meníngea media es un trayecto como un
mapa hidrográfico son sinuosos en cambio los fracturas tienen un trayecto lineal ese es la diferencia.

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CEREBRO (TCC)

 Tomografía computarizada (TC) es una técnica de obtención de imágenes.
 Para el diagnostico, valiosa para estudiar diversas aéreas del cuerpo. En la TC, se
mide la radiodensidad
 La densidad electrónica de la materia y se expresa en términos de unidades
hounsfield (UH) las unidades.
 Hounsfield, que llevan el nombre del inventor del primer escáner de TC, constituye
una indicación
 De la absorción relativa de los rayos X de TC por parte de la materia, siendo la
absorción directamente
 Proporcional a la densidad electrónica de esa materia. El agua, por ejemplo tiene un
valor de 0 UH
 El aire un valor de – 1000 UH y lo hueso corticales densos un valor de 1000 UH no
obstante debido a la similitud entre densidades de los diversos tejidos en el cuerpo
ha sido necesario desarrollar agentes de contraste los cuales se puedan usar para
cambiar las densidades relaias de los diferentes.

3
PRINCIPIO DE LA TC.- Es una serie de emisores de receptores que emiten Rayos X que
atraviesan una serie de tejidos y de acuerdo a la densidad de los tejidos el software coreord ese el
principio de la tomografía.

No olvidar que los Rayos X son una radiación ionizada, entonces de acuerdo a la densidad que
atraviesa el tejido el software de la computadora va ordenando y de acuerdo a la densidad va dando
una acomodación de la densidad.

Entonces Hounsfield se dio cuenta que había que dar una serie de valores de acuerdo a la densidad
el fijo que el valor cero 0 UH quiere decir unidades de hounsfield.

La densidad 0 es el agua, dentro del cerebro es el líquido céfalo raquídeo (LCR) de ahí para
abajo se llama HIPODENSIDAD es decir densidades menores al LCR.
La máxima menor densidad de -1000 es el aire, cuando vean una tomografía alrededor de la
tomografía tiene un área negra ese es la densidad de aire – 1000.
La parte más hiperdensa por encima del LCR aparecen las imágenes HIPERDENSAS de
1000 UH es el hueso, por encima de eso están los elementos metálicos.

Además se puede introducir a la imagen las sustancias radiovisibles como son los medios de
contraste endovenosos que aportan además aparte de la estructura cerebral los elementos
vasculares, ese es la importancia de los medios de contraste.

¿Cómo funciona una tomografía?

Es como una dona, se llama GANTRY entonces en

la tomografía existe un emisor de RX una serie de
receptores que están puestos en semicírculo y Los
radiólogos lo llaman EL BANANERO.

Este sistema gira y esto dispara a medida que los

cortes van pasando por eso se llama tomografía que
viene de tomos que es corte entonces van
subiendo la cabeza cerebro a medida que pasa se
hace un disparo y pasa al siguiente nivel

Hoy en día la tomografía ha llegado a un límite de

164 portes/ disparo a tal grado de sofisticación que
hay angiotomos, cardiotomos se puede hacer un
estudio dinámico del corazón ya no pasan de corte a
corte se llama helicoidal antes el estudio de tomografía duraba 1 o 1:30 hoy en día dura 1 min.

4
CORTES DE LA TOMOGRAFIA

Hoy en día ya no pedimos TAC pedimos TCC (Tomografía Computarizada de Cerebro) porque en
TAC te da solo cortes axiales en cambio con TCC donde están los cortes axiales, sagital y
coronales.

 Corte sagital: Es de la mitad hacia afuera

 Corte coronal: Que es en sentido de la sutura coronal hacia adelante y hacia atrás.

Y además están las imágenes reconstructivas que pueden agrupar y reconstruirlas y dar una imagen
en 3D.

Entonces ¿Cómo se hacen los cortes?:

 El primer corte se llama LÍNEA

EPICANTOMEATAL y es en sentido
oblicuo.
 Los cortes INFRATENTORIALES son
cortes que están por debajo de la tienda
del tentorio se hacen cada 0.5 mm.
 Los cortes SUPRATENTORIALES cada
10 mm o sea cada cm porque pese a que
la fosa posterior en términos volumétricos
120cc es una zona muy pequeña es
donde todo se junta dónde están las
estructuras de a base del cráneo, el cerebelo, el tronco cerebral en términos anatómicos
miden de 2 a 3 cm, la protuberancia y el bulbo tienen esa altura pero es en esa región donde
se concentra todo donde está la decusación de la pirámide por eso los cortes son finos en esa
región, en cambio en la estructura supratentorial las estructuras están más espaciado.

5
¿Qué es lo que se debe ver en una
tomografía?

Lo primero que ustedes deben ver es:

 La simetría craneal
 La línea media que pasa a través de la
estructura desde la parte superior
determinada por la Hoz del Cerebro debe
ser siempre simétrica.
 Cuando existen estructuras que pasan al
tejido cerebral se llama EFECTO DE
MASA, o sea cuando hay una hemorragia
o un tumor u otra patología se llama efecto
de masa porque una estructura está desplazando y a veces desplaza la línea media.

¿Qué estructuras se ven en una

tomografía? ORBITA

A nivel basal se ve, los primeros

cortes:

 El cuarto ventrículo
 Los polos temporales del
lóbulo temporal.
 Las orbitas y los ojos. CUARTO
 El cerebelo VENTRICULO

RNM SUPRATENTORIAL

Las siguientes estructuras de la región

supratentorial se ven:

 El mesencéfalo
 Los ganglios de la base
 El núcleo caudado
 El Putamen

6
  El tálamo óptico
 Las estructuras ventriculares

Los ventrículos deben tener las siguientes características en condiciones normales:

1. Los cuernos frontales son angulados y casi lineales aquí se encuentra parte del tercer
ventrículo que la mayoría de las veces es una estructura casi lineal como una cavidad
virtual y los cuernos occipitales en condiciones normales. Y las estructuras más altas
donde está el lóbulo temporal, el lóbulo parietal y el lóbulo frontal.

Tomografía Computada de Cerebro (TCC)

Lo primero que se debe ver en la tomografía es el

recuadro superior izquierdo esta lo que se llama el
SCOIDIO que quiere decir visión exploratoria es como
una placa simple de cráneo que tiene una serie de líneas,
que tienen una numeración de abajo hacia arriba esto
sirve para ver el a que nivel esta, por Ejemplo esta hasta el
corte el 35. Las siguientes imágenes que van a ver es la
secuencia de imágenes es de izquierda a derecha, de
abajo hacia arriba Lo siguiente que se ve es una letra L
es izquierda y R es derecha.

En todos los cortes hay una escala numérica al costado

que es de 5 mm que es extrapolable equivale a 5 cm
porque a veces necesitas medir que tamaño es tu lesión,
entonces pones un papelito en esa escala la rayas y
después puedes extrapolar al tamaño del tumor o de la
lesión.

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CEREBRO TCC

En la imagen se observa:

 El cuarto ventrículo
 Los peñascos

Otra recomendación la mayoría de los cortes no son

homogénea horizontales porque el paciente se mueve
un poco, a veces queda como esta imagen el peñasco

Se ve: La silla turca las clinoides posteriores

7
y anteriores, el seno cavernoso y las orbitas.
del lado izquierdo es íntegro y un resto del peñasco porque el corte ha pasado medio oblicuo.

Es importante ver la imagen para no decir que es una lesión, solo es una secuencia de corte nada
mas

CORTE SUPRATENTORIAL

En la imagen se observa lóbulo parietal, lóbulo occipital

HEMATOMA EPIDURAL

En un trauma craneoencefálico hay que saber diagnosticar un hematoma epidural, tiene las
siguientes características:

 Es una imagen espontáneamente HIPERDENSA BICONVEXA, la convexidad exterior la da

EL HUESO, LA CALOTA y la convexidad interior la da la DURAMADRE, tienen una imagen
biconvexa.

En esta imagen se observa: Una estructura

blanquecina que es la misma densidad que el
hueso es AIRE cuando a veces se fractura el
peñasco entra aire y se llama traumatismo
craneoencefálico o abierto.

Traumatismo Craneoencefálico Abierto.- Es

aquella lesión que pone en contacto la
duramadre de estructuras subyacentes con
el medio ambiente

8
RESONANCIA MAGNETICA

Las imágenes óseas en la resonancia son imágenes

secundarias, no son directas tienen una imagen de
reconstrucción de algo que la pasa de largo, es
decir, nunca intenten estudiar estructuras óseas
con resonancias (resonancia sirve para tejidos
blandos).

19
1ER GRAN
ROTE B

Si hacemos un recuerdo anatómico, tenemos aquí los cuerpos

vertebrales, el conducto raquídeo, las apófisis y los nervios que
salen, el conducto raquídeo está ocupado por la medula y la
medula está rodeada por la dura madre y después viene la piel;
entonces buscamos que problemas pueden haber que afectan
en la formación del tubo neural, recuerden que el tubo neural
es lo primero que aparece una vez que se ha instalado la
gestación, unas cuantas células empiezan a crecer y crecer y
se forma el tubo neural, y este tiene en la parte más cefálica un
abultamiento que origina al bubo y a la protuberancia es decir al
tallo en sí, y este se continua con la medula y a nivel de la
medula aparecerán las raíces nerviosas; entonces buscamos que problemas podríamos tener este
nivel.

Si nosotros hacemos un corte transversal de la columna, lo que

tendremos para observar será el cuerpo vertebral, las apófisis transversas,
la apófisis espinosa, el conducto, los nervios y esto cerrado por la dura
madre y por supuesto luego va estar la piel, entonces él lo mismo pero
visto desde arriba.

Entonces si buscamos que problemas encontraríamos de afuera hacia adentro tendremos:

 Que la dura madre no se cierre bien o que el hueso no se cierre bien, pero recuerden que
las carillas faciculares y las láminas de una vértebra en la parte de atrás empieza a cerrase
desde afuera hacia adentro, entonces encontramos algún problema donde no se haya
cerrado este hueso quedando medio abierta y probablemente no haya apófisis espinosa,
porque normalmente cuando se cierra comienza a crecer la apófisis espinosa , entonces si la
vértebra se encuentra abierta lo que pasara será que la dura madre se podría salir, porque no

1
 tiene quien la detenga esa salida. A esta falta de hueso la vamos a denominar ESPINA BIFIDA
donde esta apófisis espinosa no llega a cerrase y queda abierta, entonces ¿Cómo podría
manifestarse esta Espina Bífida? podría no manifestarse, casi nunca se manifiesta, ni nos
damos cuenta que hay está mal formación ósea después de muchos años cuando a la
persona le realizamos una radiografía por que presento un dolor de espalda, trauma y
en la radiografía vemos que falta ese pedazo del hueso, pero nunca se manifestó ni molesto,
entonces es un hallazgo, puede que produzca dolor de espalda (lumbalgia, dorsalgia) puede
presentarse a cualquier nivel pero generalmente la espina bífida se da a nivel lumbar.

Entonces lo que vemos acá será que no hay espina o

que la espina esta bifurcada entonces nos dio un
problema de dolor sin manifestación clínica ni nada o
puede también manifestarse con alguna alteración en la
piel, que la piel este un poco más hiperpigmentada,
más oscura, que se lo observa en los niños pero que
no se manifiesta hasta que el niño ya es adulto y
nunca le molesto o puede presentarse con dolores
lumbares o dorsales.

Entonces si no produce alguna alteración o manifestación clínica nunca llegamos a enterarnos, y si

descubrimos en una radiografía por otra causa, le comentamos al paciente y probablemente a parir de
ahí presentara dolor en esa zona, puede ser psicológico, o en otro caso será que si vemos que está
produciendo dolor el tratamiento para esto no hay, no se puede llenar con hueso no tiene sentido,
entonces lo dejaremos así, para el dolor le daremos analgésicos.

como no existe hueso a ese nivel puede haber la posibilidad que la dura madre se hernie, se salga y
va estar rellena con LCR, entonces aquí puede manifestarse con una hiperpigmentacion en la piel ,
o una piel más fina o que aparezca vello a ese nivel, esto lo observa el pediatra o el neonatologo
apenas nazca el niño y al realizar una radiografía o tomografía observamos que efectivamente no se
ha cerrado el hueso si no hay clínica nos quedamos así o si existe hay que ver que tipo de clínica es.

Pero también hay la posibilidad que de que esa

herniación pueda crecer más y en lugar de quedarse
ahí haga un cele o quiste y como es un quiste también
le empujara a la piel y esto será mucho más notorio en el
neonato , a esto lo llamamos CELE y como es la meninge
la implicada la llamamos MENINGOCELE y se va a
manifestar con protrusión, piel más fina pigmentada o
vellosidad a ese nivel, eso ya lo ve el neontologo y acá
es donde se debe tener un poco más de cuidado y se
realizara una serie de exámenes para ver el contenido de este, solo puede haber con tenido de LCR

2
o que ya exista la presencia de nervios y como se presenta generalmente en la región lumbar estamos
hablando de la cola de caballo y esto puede dar clínica Con esta problemática, genera un poco de
miedo por parte de la madre ya que pensara que se podría reventar , entonces hacemos exámenes
como tomografías, RM para confirmar.

Tratamiento: se puede hacer un tratamiento contemplativo si esto no es muy grande o si no está

creciendo se lo deja así, lo que suelen hacer algunas madres al ver que está creciendo o se ha
herniado, tratan de meterlo, usan una almohada o una faja para empujarlo u otras cosas que
generalmente lo hacen en el campo, donde no van al médico, quedando esto así y puede que no
cause nada, pero este meningocele puede causar un problema neuronal, un déficit, que el niño
no puede caminar o que haya dolor y esto muchas veces está relacionado con algún otro
problema u otra malformación y estos son muy proclives a presentar infecciones urinarias
mayormente se da en las niñas.

Entonces si nosotros hacemos un corte de la misma probablemente tendremos que dar un tiempo
esperando que se reduzca, pero generalmente el cele tiende a crecer y lo que tendríamos que hacer
en este caso es un tratamiento quirúrgico porque esta piel es débil puede romperse al rascarse, e
infectarse y hacer el seguimiento de la misma con tratamiento para la infecciones.

Si esta alteración se presenta en una parte más superior, el

contenido ya no es solo meninge sino ya haya contenido neural
y esto también se sale, a eso lo llamamos
MIELOMENINGOCELE, esto ya es mucho más crítico porque
hay tejido neural y hay un déficit grande, y también habrá
alteraciones en la piel , los mielomeningoceles
generalmente se presentan más arriba donde ya hubo
déficit de formación del cráneo , el hueso occipital está
abierto por lo que s e sale el encéfalo, cerebelo, esto por
supuesto es más incompatible con la vida porque ya habrá
otras alteraciones, agenesias de riñón, problemas del
corazón una serie de enfermedades. Esta protrusión puede estar a cualquier altura pero generalmente
más superior. También se debe hacer una serie de exámenes, estudios para determinar.

El tratamiento es quirúrgico, lo que se puede hacer abrir la piel, si es necesario abrir la dura madre
para ver el contenido que puede ser raíces , nervios o no haber nada, si logramos encontrar raíces
con mucho cuidado tenemos que deprimir y colocar donde debería estar , la meninge la cerramos ,
cortamos todo lo que es excesivo, se pone una lámina sobre otra bien superpuesta y se hace un buen
cierre doble o triple, porque esto como es anómalo está debilitado puede volverse a salir porque la
presión de LCR puede llegar a empujar esto , entonces debemos hacer una doble o triple fajadura
para que esto vuelva hacer como debería hacer y por su puesto si hay exceso de piel hay que cortarla
, ese es el tratamiento quirúrgico .

3
En el Encefalocele es más difícil el tratamiento porque no es cuestión de empujar el cerebelo o el
tallo, es más complicado.

Otra malformación es la ANENCEFALIA, donde no se halla el cerebro, eso ya es incompatible con la

vida, solo encontraremos cavidades gigantes ventriculares con agua y ya no hay sangre o en su
defecto encontramos una prominencia gigante como otra cabeza, esos niños prácticamente no van a
poder vivir.

Entonces los celes que afectan en la parte de abajo van a poder vivir, pero los que se encuentran en
arriba tienen compromiso la vida. Entonces esa son las malformaciones que se presenta en él tubo
neural falta de hueso y falta de cierre normal de estas estructuras.

En relación al hueso hay otras alteraciones, ustedes saben que en el cráneo hay varios huesos que
cuando nace el bebe todos están separados y con el tiempo a medida que crecen se van cerrando o
juntando entonces podríamos tener alguna alteración en la osificación y el cráneo va creciendo donde
vemos que estos huesos presentan una especie de espinas que van encajando para cerrarse dando
nos una sutura bien firme, entonces ahí tenemos alteraciones donde esas suturas se cierran muy
temprano y si se cierran la suturas parietales muy rápido nos dará una DOLICOCEFAEA (cabeza
ovalada), que son cabezas con una prominencia frontal y occipital, porque los parietales se cerraron
antes , a esa alteración nosotros llamamos CRANEOSINOSTOSIS, es decir que el cráneo se ha
cerrado, estenosado, mucho más antes de lo normal.

Puede haber otra deformación ya no de arriba sino de los lados (es decir que se cerraron
tempranamente las suturas de los lados), entonces la cabeza va a crecer hacia arriba y nos dará
TORRICEFALEA, este tipo de craneosinostosis se manifiesta que primero no va ser al nacimiento,
puede darse cuenta el pediatra, la mamá vera que la cabeza de su hijo está creciendo diferente, hay
que hacer tratamiento, y si encontramos otra anormalidad hay que revisar estas alteraciones
congénitas que pueden ir junto a otras.

La craneosinostosis la podemos reconocer clínicamente si el cuadro no se lo ha controlado antes,

para ver la deformidad de la cabeza. Entonces el diagnóstico se basa en la clínica y la radiografía,
también otros estudios de imagen, resaltan que puede dar manifestaciones
clínicas si es que se llega a comprimir la masa encefálica o puede no existir
molestias. El tratamiento es quirúrgico el cual consiste en descubrir todo el
cráneo y encontrar la sutura que produce la alteración (generalmente es un
lugar muy compacto, de un cierre muy fuerte), se procede a seccionar ese
hueso anómalo, en otros casos se retira tal hueso (no hay un límite de tiempo
para realizar este procedimiento) y se debe cubrir con un plástico especial la
región descubierta.

Los casos extremos en que estén implicados más huesos, se puede extraer toda la calota y se
queda solo con la dura madre, cubriendo solo con una fascia y solo hacer seguimiento del paciente,
ya que este cierre prematuro traerán alteraciones como un menor desarrollo intelectual u otro tipo
de déficit.

4
 MICROCEFALIA: causada por el cierre prematuro de todas las suturas limitando el crecimiento de
la masa encefálica, actualmente su diagnóstico ya se puede hacer incluso cuando el nuevo ser aún
está dentro del útero, la sospecha también se encuentra si algún familiar ya presento el mismo
problema. La forma de diagnóstico se basa en la ecografía, lo cual permite ya informar este riesgo a
los familiares, en otros casos se logró hacer una cirugía dentro del útero, siendo un procedimiento
difícil. Si la deformación es mayor implicando otras malformaciones más se puede considerar la
interrupción del embarazo.

MALFORMACION DE ARNOLD-CHIARI: alteración donde el arco del atlas es más abierto en el

lado posterior, provocando que la apófisis odontoides no se fije bien, teniendo como consecuencia
de que el peso del cerebelo ocasione el descenso del tallo ocasionado la clínica con el componente
de afectación del tallo encefálico como dolor, aunque en otros casos no puede afectar y siendo su
hallazgo casual cuando se pide un radiografía de cuello por otras afecciones a nivel cervical, a
veces cuando ya es diagnosticado es necesario tratar quirúrgicamente

ALTERACIONES QUE COMPROMETEN A LOS VENTRICULOS

- ANATOMIA: los primeros ventrículos se encuentran dentro del parénquima, en ambos

hemisferios y confluyen hacia el tercer ventrículo que se continua con el cuarto ventrículo y
luego este con el conducto medular, en estos ventrículos se encuentran
los plexos coroideos los cuales producen el líquido cefalorraquídeo de
forma permanente al mismo tiempo que se elimina y esto se debe a que
el líquido cae por gravedad y va desapareciendo o reabsorbiéndose,
también desaparece en los senos venosos, seno longitudinal superior
ahí hay una derivaciones especiales por donde pasa el líquido y va
reabsorbiéndose. En situaciones patológicas habrá dos instancias
donde habrá exceso de líquido cefalorraquídeo, puede ser ocasionado
por un tumor a nivel de plexos coroideos hipersecretantes, altercando el
circuito de este líquido, provocando el crecimiento de los ventrículos, alteración
que se denomina HIDROCEFALIA que puede ser:
 COMUNICANTE: por exceso de producción por tumor o mala formación
que va por los ventrículos hacia el tercero y luego hacia el cuarto y ya no sale.
 NO COMUNICANTE: por un bloqueo que impide el paso del líquido y
puede ser causado por un tumor (meduloblastoma, por ejemplo), un trauma, un
coagulo, quiste, parasitosis, etc, entonces no va a dar una hidrocefalia no
comunicante
En cuanto a la clínica, el acumulo del líquido ocasionara compresión del parénquima (de adentro
hacia afuera) entonces esto nos va a dar: cefalea, alteraciones visuales, pérdida del equilibrio,
ceguera y otros. Se debe recordar la triada de Cushing para esta patología.

Si la clínica esta ocasionada por un coagulo o hemorragia subaracnoidea (sangre en el espacio

subaracnoideo) que cause la obstrucción igual ocasionará cefalea, un tumor, un quiste, una
parasitosis también pueden provocar esto, pero habrá más complicaciones por que las hemorragias

5
crecen. La clínica de una hidrocefalia por hemorragia será cefalea o un déficit neurológico porque
esta va a ir aumentando y el paciente no va a poder caminar, no va a poder ver y tendrá también,
náuseas y vómitos en cambio la forma comunicante es de característica tenue porque es progresivo.

El diagnostico se apoya en pruebas de imagen como la tomografía, resonancia para ver el origen. El
tratamiento es de acuerdo a lo que se vea, si vemos un coagulo será necesario drenar al igual que si
vemos un absceso y si no es factible hacer eso entonces vamos a hacer una derivación ventrículo-
peritoneal se utiliza un catéter (se regula con una válvula) para comunicar (por debajo de la piel en
relación a la línea mamaria) hasta el abdomen; se abre el abdomen, el peritoneo e introduzco el
catéter hasta el peritoneo, entonces el líquido saldrá de forma espontánea hasta el peritoneo se
comunican el ventrículo con el peritoneo, siendo la forma más frecuente de realizar este
procedimiento, aunque se puede hacer la derivación ventrículo-atrial que su diferencia está en que
termina a nivel de aurícula del corazón, pero se debe evaluar si vale la pena realizar de esta manera.

Las alteraciones de este tipo se pueden detectar ya desde los 6 meses de gestación, pero tiene
también importancia los antecedentes familiares a través de la correcta anamnesis. Si se detecta
alteraciones se debe hacer control mensual a través de la ecografía, incluso a partir del 4to mes ya
van midiendo la pelvis, la columna, pero esto mayormente lo hacen los neonatologos por que ya
tienen rangos de crecimiento de cada mes y las cirugías (sinostosis ) se podrían hacer a partir de los
7- 8 meses solo si es posible hacerlo; pero hay que recordar que no se cierran todo, hay también que
ver las fontanelas al momento de nacer en especial la fontanela frontal porque es en forma de rombo
hay que palpar o se puede ver con una linterna, si vemos que esta cerrado ya se puede hacer la
cirugía, pero en útero es más difícil la cirugía porque hay que determinar cuando se hará la cirugía
por lo cual no es muy frecuente hacer .

El doctor menciono recordar los tipos de celes, el tratamiento, los problemas óseos y las hidroceles

6
1ER GRAN
ROTE B

Literalmente la cefalea es un dolor de cabeza que es muy frecuente en la práctica médica. Se

presenta:

 2 a 4% Consultas en Urgencias.
 70 a 80% Cefaleas Primarias.
 20 a 30% Cefaleas Secundarias.
Generalmente se debe a varias causas, es un síntoma benigno, ocasionalmente es
manifestación de una patología grave.

ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR:

Piel, TCS, Periostio, la parte inicial de

los senos venosos y las arterias y por
supuesto, al estar presentes los 5 sentidos
en la cabeza estos son sensibles, pudiendo
producir dolor ocular, por Ejemplo:
también están relacionadas algunas
partes de la duramadre y el inicio de los
grandes nervios que salen de la cabeza.

El Trigémino es el que recoge en general

el dolor de la cara a través de sus tres
ramas (Oftálmica, Maxilar y Mandibular)
y en la parte posterior de la cabeza las raíces dorsales de las tres primeras raíces cervicales
contribuyen a la parte inferior del núcleo del trigémino.

FISIOPATOLOGIA DE LA CEFALEA

El parénquima cerebral es insensible al dolor. Los mecanismos que producen cefalea son:

1. Tracción, dilatación o inflamación de las arterias intracraneales o extracraneales.

2. Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales.
3. Compresión, tracción o inflamación de los nervios espinales o craneales.

1
 4. Espasmo de músculos cervicales, como la torticolis.
5. Irritación meníngea de causa química o infecciosa.
6. Variaciones de presión intracraneal.

CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA:

I. CEFALEAS PRIMARIAS: No tienen una causa de fondo, es decir no tienen alteración

estructural subyacente, su explicación es compleja. Son las siguientes:
 Migraña
 Cefalea tensional
 Cefalea de Horton o en racimos

II. CEFALEA SECUNDARIA: De fácil explicación, de reciente inicio, con signos objetivos,
son orgánicas, es decir compromete una estructura de la cabeza, están asociadas a:
 Trauma de cabeza y cuello
 Trastorno vascular craneal o cervical
 Infecciones
 Trastornos del cráneo, cuello
 Conjuntivitis, otitis, sinusitis
 Problemas dentales
 Trastornos psiquiátricos

Las neuralgias faciales, pueden estar referidas a la neuralgia del trigémino u otro tipo de
cefalea, como neuralgia craneal y dolor facial.

ANAMNESIS:
Se debe tener en cuenta que si se realiza una buena anamnesis, nos encaminamos a un diagnóstico
certero. En este caso se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:

Anamnesis general generales historia familiar.

Edad de comienzo y tiempo de evolución: Fecha de inicio del dolor
Instauración.
Frecuencia.
Localización: Que puede estar referido a los ojos, senos paranasales o estructuras
posteriores como los músculos, si es intermitente o no, que empeora el dolor
Duración: Intermitente.
Horario: Si el dolor es matinal, despertino.
Tipo de dolor: Puede ser pulsátil, punzante
Intensidad.
Factores agravantes.
Remisión.

2
 Síntomas asociados.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR:

a. En LA SINUSITIS, el dolor generalmente sigue las estructuras sinusales, que como ya se

sabe son frontales, maxilares y etmoidales.
b. En LA CEFALEA EN RACIMOS, el dolor es alrededor del ojo y va acompañado de
fenómenos vasomotores, como enrojecimiento del globo ocular, lagrimeo.
c. LA CEFALEA POR TENSIÓN, es un dolor en cinturón, como si este estuviese apretando la
cabeza, provocando una presión.
d. En LA MIGRAÑA, lo típico es que son cefaleas crónicas, repetitivas y se refieren a la mitad
de la cabeza.
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA:

La base del diagnóstico es una buena historia clínica, generalmente con un buen diagnóstico se
tiene orientación para ejecutar maniobras semiológicas, referidas principalmente a la inspección,
palpación, percusión y auscultación del cráneo, así por Ejemplo: Cuando se "aprieta" un
punto sinusal se desencadena dolor, en la cefalea por conjuntivitis, se evidencia claro
enrojecimiento de la conjuntiva, en caso de torticolis habrá dolor al mover el cuello; algunos
dolores de cabeza son secundarios a infecciones, sea en el cuero cabelludo, con quistes sebáceos
infectados o infecciones dentales.

CLASIFICACION EVOLUTIVA:

1. Agudas: Duración < 5 días. Sin antecedentes de cefaleas previas.

2. Agudas recurrentes: Episodios de presentación periódica, con intervalos libres de
síntomas.
3. Crónicas no progresivas: Duración de 15 - 30 días con frecuencia e intensidad de los
episodios similares, estables, ausencia de signos neurológicos anormales. Como la
Cefalea de tensión.
4. Crónicas progresivas: Duración de 15 - 30 días con frecuencia diaria-semanal, intensidad
creciente, con presencia de signos neurológicos anómalos. Como procesos de
Hipertensión endocrina.

REGIONES.-

3
DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Este tipo de estudios se realiza de acuerdo a los hallazgos obtenidos en la anamnesis, en caso de
trauma o sospecha de Hipertensión Endocraneana, se plantea una tomografía.

ALERTAS EN CEFALEA:

Pacientes jóvenes
Comienzo abrupto, que puede estar relacionado con accidente cerebrovascular, en este caso
se necesita un empleo de una neuroimagen o una punción lumbar.
El aumento de la intensidad de la frecuencia donde vemos de que puede haber una lesión en
ese espacio, la presencia de un hematoma.
Pacientes con VIH que son susceptibles a sufrir una meningitis, una encefalitis o un absceso
cerebral
Personas con cáncer que pueden sufrir una metástasis, en este caso se apoya con una
neuroimagen.
Cuando hay compromiso sistémico, como fiebre, rigidez de nuca podemos pensar en una
meningitis, si llegara a haber edema papilar se piensa en meningitis, tumor, neuritis óptica,
cuando hay antecedente de trauma se acude a neuroimagen para ver si existe lesión,
presencia de coagulo, hematoma, cuando hay estos signos de alerta se procede a realizar
estudios de neuroimagen.

MIGRAÑA.-
Es una cefalea primaria, se caracteriza por ataques recurrentes, de variada intensidad de
frecuencia y duración, suele estar acompañado de síntomas vegetativos, que se expresan como
pródromos o auras y para ello se clasifican en dos:

 Migraña clásica con aura (15- 20%)

 Migrañas comunes sin aura

Es un dolor de cabeza que se presenta en jóvenes, generalmente al inicio de la pubertad, por eso
se piensa que también puede haber una relación hormonal, la mayor parte de las que las sufre son
las mujeres, tomar en cuenta si hay antecedentes familiares de migraña.

La migraña puede ser:

 Del Tronco encefálico

 Vasomotora, donde coinciden la contracción muscular
 De vasoconstricción

4
Etapa de pródromos o auras, el estado de dolor aparece con la vasodilatación, también se
piensa de que hay actividad binominal, que obliga a la liberación de neuropeptidos vasoactivos, que
provocan el dolor, para ello necesariamente debe estar implicado el trigémino.

La migraña es completa y en cada paciente presenta características especiales, pero básicamente

es un desorden del sistema nervioso que desata
manifestaciones vasculares dependientes del sistema
trigémino-vascular, el trigémino recoge la irritación que va
provocar los fenómenos vasomotores y estos fenómenos
vasomotores, tanto la vasoconstricción, como la
vasodilatación multiplican el dolor. Después de que se ha
descrito la fase prodrómica, se la relaciona con la
vasoconstricción y la fase de dolor con la vasodilatación, se
ha descubierto de que hay una caída de las Serotonina
sérica en la migraña, entonces se ha actuado para bloquear
los receptores de serotonina, hacer que la serotonina
aumente dentro de los vasos y evitar la vasodilatación, lo
que se rescata es que el pródromo es comparado con el
anuncio, no es personalizada, hay una mala sensación, el
periodo de estado es el desenvolvimiento del dolor de cabeza.

Tenemos que ver: Las fases de la migraña, los pródromos, preceden a la cefalea, pueden ser
diversas a cada persona, hay personas que refieren náuseas, pérdida de libido.

FASES DE LA MIGRAÑA

1. Los PRÓDROMOS aumentan un poco no son tan frecuentes, preceden a la cefalea, que
puede ser también de acuerdo a la persona, algunos tienen nauseas, alteraciones de la
lívido, pero todo esto es variable, porque la jaqueca es un fenómeno individual de cada
paciente, además alteraciones de la visión como alteraciones de las imágenes, escotomas,
cambios en las imágenes, distorsiones de la visión.
2. En el AURA puede haber cosas como parestesias, vértigos y alteraciones del habla.
Veremos algunos de los causantes conocidos:

Falta de sueño
Mucho trabajo
Trauma

Y en la mayoría están relacionadas con el consumo de alimentos, el consumo de alcohol y no

cualquier alcohol, más migraña producen bebidas como el vino, también algunos quesos
fortificados y algunos condimentos, los chorizos que de por si tiene nitritos que le ayuda a
conservarse en buen estado tiene además una mescla de condimentos que al que nunca tuvo

5
jaqueca, le provocara jaqueca; pero también existe personas que nunca les hacen daño nada. Pero
la mezcla de alcohol con comidas que tienen conservantes, luces, tabaco provocarán una migraña.

QUÍMICOS QUE PROVOCAN LA MIGRAÑA:

Alimentos Químicos

Queso Aspirina

Chocolate Fenilalanina

Conservantes Nitritos

Comida frita

Comida china Glutamato sódico

(Maruchan)

Coca Cola de dieta Cafeína

Vino y Cerveza Sulfitos

Bebidas adulteradas Aspartame

o mezclas.

TRATAMIENTO

 En fase de aura o pródromos se podría dar: ASPIRINA AINES, IBUPROFENO,

TRIPTANES.
 Cuando hay ataques refractarios: AMPOLLAS DE METOCLOPRAMIDA O ANTIEMÉTICO
También es bueno usar AINES moderados con ERGOTAMINAS como:

Migranol
Avamigran
Paracetamol
Ibuprofeno Con 1 Mg de Tartrato De Potasio.
Si la cosa viene grave tiene que administrarse:

 Sueros
 Antieméticos
 Baja Médica, nadie puede realizar actividades cuando tiene migraña.

6
 LAS ERGOTAMINAS son las reinas del tratamiento antimigrañoso, porque son baratos, ahora
también bajo el precio de los Triptanes; el Sumatriptán de 20 mg vía oral, pero las Ergotaminas
que son el Migranol, Avamigran, las Ergotaminas cuyas características son:
Actúan sobre los receptores de la serotonina y otros neurotransmisores,
Tiene una acción vasoconstrictora que ira contra la vasodilatación que provoca la
jaqueca.
Además que reduce el flujo sanguíneo son muy buenas y accesibles pero si uno quiere
usar Triptames tiene que gastar más.

 LOS TRIPTANES, el Sumatriptán que es muy bueno pero no están disponibles en las farmacias.
Las características de los TRIPTANES son:

Agonistas de la hidroxitriptamina bloquean sus receptores.

Efecto vasoconstrictor, efectos antiinflamatorios. Entonces Sumatriptan un gran aliado
nuestro en caso de que falle la Ergotamina.

Pero los Triptanes provocan cierta indisposición, no todos toleran bien los Triptanes, pero es
un buen medicamento.

 Para reducir los episodios de la migraña nosotros debemos conocer las características de la
migraña de nuestro paciente.
Además el paciente tiene que poner de su parte:

Lo primero que se debe hacer es no exponerse a las circunstancias desencadenantes, por Ejemplo
si al paciente le provocan las migrañas el cigarrillo, ciertas comidas etc., bueno entonces se le debe
indicar al paciente que las evite, lo que no se puede evitar mucho es el estrés, el estrés es un
factor coadyuvante. (Por eso se debe elegir la especialidad correcta en un ambiente cómodo, en
cambio otras personas que no tienen un ambiente de trabajo cómodo como persona del magisterio o
personas que trabajan con jefes malos o jefes renegones todos estos casos provocan estrés que
darán un resultado a tener cefaleas tensionales o migrañas).

También para mejorar la respuesta se puede usar antidepresivos como la Triptidina, se les puede
dar también Propanolol 40 mg/día.

 Cuando sea una migraña más grave referir a un especialista.

Estos fármacos ya son más poderosos: Ácido valproico 500 mg dosis tres veces al día para
migraña complicada.

OTRAS CEFALEAS CRANEALES

7
 1. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Síntoma que puede ser provocada por algún tumor, trauma, que puede lesionar la rama del
trigémino, otras neuralgias no se saben porque vienen, algunos dicen que es porque alguna asa
radicular de una arteria pequeña de la arteria cerebelosa posterior se apoya al nervio y eso causa el
dolor.

Tratamiento

Carbamazepina 200 mg dos a tres veces al día.

CIRUGÍA, también cuando ya el paciente no puede tomar carbamazepina 3 o 4 veces al
día, resección del nervio en la fosa posterior de todo el nervio o de la rama afectada.

2. NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO

Una neuralgia parecida al trigémino, un tic doloroso, que es como si uno le tocara el nervio del
diente, agudo intenso y el dolor se presenta cuando uno deglute.

Tratamiento

Quirúrgico: Se va a la fosa posterior y seccionar el nervio.

OTRAS NEURALGIAS MENOS FRECUENTES

 La occipital puede ser por un trauma crónico que afecte al nervio occipital por
espondilo artrosis.
 Neuritis óptica, es un dolor muy intenso que se presenta con pérdida de la visión.

8
1ER GRAN
ROTE B

*Nota: El Dr. no utilizo diapositivas en esta clase.

Hay múltiples formas de denominarlo: accidente vascular cerebral, enfermedad cerebrovascular,

stroke (en inglés), ictus (en español) y hay muchas más, lo que se busca es que tengamos la
identificación rápida.

Ejemplo: “alguien ha sufrido un infarto”, ¿en que órgano pensamos? No es necesario decir “infarto
cardiaco”, pues ya todos vamos a pensar en ello y revisar el corazón. Lo mismo se busca en el AV,
que todos tengamos la direccionalidad de pensar que el órgano afectado es el cerebro, y esto en
Europa y Estado Unidos se está logrando con el término de “STROKE”, cuando se dice stroke ya
todos están pensando en cerebro, pero en español aun tenemos problemas.

Los españoles han propuesto un término que es tal vez el que debemos utilizar todos, que es la
APOPLEJÍA, pero suena un poco más difícil, en cambio la palabra “ICTUS” cada vez está siendo
más y más direccionada hacia el cerebro.

Recuerdo rápido de la Circulación Cerebral:

Las dos carótidas se dividen en interna y

externa, y las vertebrales que hacen el tronco
de la basilar y después se dividen, esto
ocasiona que dentro del cerebro tengamos la
conformación de un sistema de anastomosis
entre la circulación anterior y la circulación
posterior, llamado: Polígono de Willis.

¿Que otro sistema utiliza el cerebro para

complementar la circulación?

La comunicación entre carótida interna y

externa a través de la oftálmica, con lo cual, si
existe un accidente cerebrovascular, esta se
vuelva una vía de suplencia.

1
Por ultimo hablemos de las terminaciones: Las anastomosis terminales se llaman termino-
terminales, son los tres sistemas que debemos recordar que nos sirven para aumentar la circulación
y para poderla complementar de ser necesario. Recordemos que el cerebro tiene un sistema de
vascularización bastante efectivo. *El Dr. comentó que cuando hay un paciente con mareos o tiene
cualquier molestia mayor que lo hace ir al médico, suelen decirle que es “mala circulación cerebral”,
y se le da un vasodilatador, lo cual es erróneo, pues no existe eso de “mala circulación cerebral”. Si
bien existen los síndromes de bajo debito cerebral, estos solo son diagnosticados con resonancia.

Dentro de la circulación cerebral tenemos un sistema de baja presión en el cerebro, que es aquella
que irriga toda la región cortical, es más bien corteza y un poquito más en la región subcortical, que
depende de las tres grandes arterias y que no ocasiona grandes daños, salvo que sea unas de las
arterias grandes que tenga lesión. Este sistema superficial de baja presión tiene una complicación en
las personas mayores, cuando empiezan a endurecerse estos vasos y fácilmente pueden sangrar,
pero estamos hablando de edades extremas.

Además tenemos una corriente profunda de elevada presión, que sirve para aportar sangre a los
músculos de la base, depende de la circulación de la basilar y de la circulación anterior también, pero
es para las comunicantes, las arterias coroideas y todo este sistema tiene elevada presión, este es
un sistema inicial, después va bajando la presión sanguínea para que la irrigación en la corteza sea
más bajita.

 La circulación cerebral es controlada por los barorreceptores (físico), los

quimiorreceptores (químico)y la viscosidad. Es un sistema de muy alto control.
 El flujo sanguíneo cerebral normal del ser humano es de 55-60 mL/100 g de tejido/minuto.
 El sistema gris se lleva aproximadamente el 70-75%, y la sustancia blanca entre 25-30%.
Para los 1200 – 1400 gramos del peso del cerebro, por minuto este utiliza entre 700 – 750
mL.
 El consumo cerebral de oxígeno es de 3,5 mL/100 g de tejido neuronal.
 La glucosa (fuente de energía) es de 5 mg/100 g de tejido/minuto.

El metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo cerebral está bastante bien controlado, y se

empiezan a notar diferencias, disminuciones a partir de los 60-65 años, es cuando vamos a notar
que empieza a bajar, pudiendo llegar en edades mas avanzadas hasta un 30% de bajada.
¿Entonces existe mala circulación? No, como vamos a ver, un 30% o hasta un 40% aun significa que
hay un nivel de circulación bastante bueno, que no tiene por qué crear problemas.

El flujo sanguíneo cerebral es el resultado de dividir la presión de

perfusión entre la resistencia vascular. La presión de perfusión, lleva la
sangre al cerebro, es el resultado de presión arterial sistólica menos la
presión intracerebral intracraneal. *Esto dijo el doctor, sin embargo la
presión de perfusión cerebral se obtiene con la resta de presión arterial
media menos presión intracraneana.

2
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO: Más conocido por las siglas en ingles de TIA (transitory
ischemic attack). Es un cuadro que se presenta en minutos, a media hora de estar evolucionando,
ese es el tiempo de presentación del cuadro.

La clínica va a ser evidente, pero por un corto periodo (una media hora a una hora) el paciente va a
estar con el problema de salud y después va a empezar a perderse poco a poco este cuadro clínico,
y la condición para diagnosticar TIA es que a las 24 horas, cuando volvemos a ver al paciente, la
clínica es 0, no debe haber absolutamente nada de clínica.

Entonteces es un cuadro el cual tenemos inicio relativamente rápido, evolución de media hora a una
hora, y posterior desaparición, recanalización del vaso y por lo tanto desaparición de síntomas, de tal
forma que, al día siguiente de las 24 horas, la clínica sea 0. Si al día siguiente el paciente continua
con una leve molestia, un poquito no puede mover el brazo, deja de ser TIA, y se transforma en
otro tipo, en otra variedad de enfermedad cerebrovascular.

DÉFICIT NEUROLÓGICO ISQUÉMICO REVERSIBLE (DENIR): El DENIR tiene Una presentación

un poco mas larga, varias horas de instauración, presencia de cuadro por días, y puede haber una
buena rehabilitación del paciente. El DENIR suele durar hasta una semana, tenemos en esa semana
al paciente y súbitamente empieza a mejorar bastante, tal vez no va a llegar a un 100% de
rehabilitación, pero si va a tener un pronóstico favorable.

INFARTO: El infarto cerebral tiene variantes, pude ser un infarto progresivo o en evolución, este
tipo de infarto cerebral es el más problemático, porque cada día nos va dando algo más de clínica,
es un cuadro en evolución. Ej.: La paresia se hace más evidente, etc. Es decir, algo más va
apareciendo. Por eso se llama progresivo o en evolución.

La otra posibilidad es que este infarto se establezca. El infarto se establece en un lugar, y en su

evolución es estable, entonces es establecido y estable. Es un establecimiento en un lugar pero
que no tiene evolución. Decimos que es estable en su evolución cuando en la circulación anterior
no nos muestra clínica nueva por 24 horas, y en la circulación posterior está hasta 72 horas sin
mostrarnos clínica nueva. El manejo de la circulación anterior y posterior es diferente.

Todos estos tipos de infarto pueden ser secundariamente hemorrágicos, como hemos mostrado las
tomografías con todos los grupos. Actualmente se está dando mucho interés a la causa de la
hemorragia, no decir solo “ha sangrado”, sino que la causa pudo ser causada por la presión elevada
que tiene un manejo de recanalización y volver a meter sangre.

*Es un cuadro que debemos enseñarles a ustedes a que identifiquen rápidamente, puedan derivar a
neurología al paciente rápidamente y sepan qué hacer para enseñar a la población. Que se le
realicen las tomografías, resonancias, examen de sangre, etc. para que los especialistas puedan
verlo rápidamente (por el tiempo que hay de ventana terapéutica). En resumen: el médico general
debe ser capaz de poner al paciente en la puerta de la terapia neurológica, en poco tiempo, en
buenas condiciones y con una historia clínica que nos dé un cuadro completo, de tal forma el
neurólogo ya pueda encarar el cuadro y actué con tiempo.

4
Dentro las cosas que un médico general debe hacer es una historia clínica muy buena, para ello lo
primero es identificar los factores de riesgo. Tenemos factores de riesgo modificables y no
modificables.

Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo, herencia/genética (por ejemplo los AVs
hemorrágicos son mucho mas frecuentes en la raza negra), *cuando el Dr. supo que Michael
Jackson murió lo primero que se le ocurrió fue que tuvo una hemorragia cerebral, lo mas frecuente
en la raza negra., geografía (está en estudio para quedarse en este grupo de no modificables, y
pasarse potencialmente a los modificables, puesto que cambiar de ciudad, país, etc. serviría solo
para el segundo AV, para un re-sangrado o para prevenir un nuevo evento, pero el primero ya
ocurrió; otro ejemplo: Un paciente con presión alta que vive en la altura, no se le puede decir que se
cambie de vivienda, solo se le dirá que controle su presión, no vamos a poder modificar este factor
geográfico). Quizá por lógica podamos pensar que el hecho de vivir en altura (por la eritrocitosis
fisiológica que tenemos) pueda condicionar que los eritrocitos estén más “pegados”, y desencadene
un AVC. Sin embargo el Dr. junto con el Dr. Fernández, Dra. Aparicio y Dr. Barragán hicieron
estudios que niegan tal relación.

Factores de riesgo potencialmente modificables: Cuando son descubiertos a tiempo se pueden

cambiar en base a tratamiento. Las siguientes enfermedades tienen estos factores: la diabetes, la
hiperhomocisteinemia, la hipertrofia ventricular (cuando está empezando a crecer el ventrículo
se puede controlar y volverlo a la normalidad), la obesidad, los anticuerpos anticardiolipinas,
policitemia (aquí si vivir a nivel del mar), las vasculitis, la hipertensión arterial, la enfermedad
cardiaca, el tabaquismo (se ha visto que 5-10 años de estar sin fumar teóricamente modificarían y
darían condiciones favorables), la enfermedad de células falciformes, el accidente isquémico
transitorio (TIA), es por ello que cuando vemos un paciente con TIA hay que con la misma
importancia que un AV. completo, para así volverlo un factor de riesgo modificable, la estenosis
carotidea, con esto tenemos problemas severos, porque no es simplemente darle el tratamiento
para evitar que este se vaya estenosando el vaso, puesto que además de ello puede haber un
bloqueo del vaso por una placa ateromatosa. Esta estenosis carotidea debe ser solucionada, pues
según la literatura, cuando la estenosis carotidea sobrepasa el 60% de obstruir el vaso debe ser
operado (antes decían 70% de obstrucción ahora han bajado a 60%), las normas mundiales dicen:
“Debe ser un vaso con 60% de obstrucción y un team quirúrgico que intervenga y haga el
tratamiento con una falla menor al 3%” es bajísimo porcentaje.

Ejemplo 1: El guitarrista Cerati, que tuvo el accidente cerebrovascular por la molestia de su

agarrador de la guitarra, eso le ocasionó la falla, tuvo el problema, lo atendieron y rápidamente lo
mandaron al servicio FLENI en la ciudad de Buenos Aires (es el más importante en el manejo de
AV en América Latina).

Ejemplo 2: Un paraguayo jugador de futbol, que recibió un tiro en la cabeza en México hace unos
años, igual fue llevado al FLENI, el año pasado estaba entrenando con su equipo, no va a poder
jugar como lo hacía antes por la operación y las respectivas complicaciones, pero de haber recibido
un tiro en la cabeza a estar haciendo deportes con sus compañeros es bastante impresionante.

5
 Quiere decir que el FLENI es el mejor instituto que tenemos en américa, el riesgo quirúrgico que
tiene el FLENI, para este tipo de endarectomia (procedimiento quirúrgico para eliminar placas
ateromatosas o bloqueos en el recubrimiento interior de una arteria obstruida por la acumulación
de depósitos), es de 2,76%, es decir casi llegando al límite ¿Cuántos teams quirúrgicos tendremos
en américa que tienen un índice de riesgo menor al 3%? Bastante poco. Hablamos mucho de
estenosis, se lo va a operar, pero muy pocos equipos quirúrgicos nos dan esa total confianza de
menos de 3%.
Otro factor de riesgo modificable son los anticonceptivos orales, el consumo de alcohol.

Cuando sufrimos un accidente vascular cerebral el flujo sanguíneo cerebral va a disminuir

notoriamente, el oxígeno y la glucosa que recibe ese territorio va a bajar considerablemente, y
vamos a tener una falla tanto en oxigenación como en energía tisular. En la zona central vamos a
tener una zona de isquemia, con daño total, que va a estar cercana a 0 en circulación, pero suelen
ser zonas pequeñas, alrededor de ella tendremos una zona de penumbra isquémica, que es el
territorio de combate con la enfermedad, esta zona de penumbra va a tener una disminución de la
circulación (pero que no llega a 0 aún), hay quienes dicen 9 – 12 mL/100 g/min como nivel bajo, y
el nivel alto entre 10 – 19 mL/100 g/min.

Entonces la zona de penumbra isquémica tiene circulación mínima, lo clásico decir que es un tercio
de la circulación normal cerebral, en esta zona tenemos cierto tiempo para que esta zona
sobreviva, a ese tiempo le llamamos ventana terapéutica, esta zona de ventana terapéutica es de
aproximadamente 3 horas. En el estudio original que hicieron en el año 1995, hasta el 2012-2013
eran de 3 horas, desde esos años ha subido a 4 ½ horas en la circulación anterior y 6 horas en la
circulación posterior, es decir, en ese tiempo el médico general tiene que identificar, confirmar, y
transportarlo, hacerle los exámenes, ponerlo en condiciones, entrar y hacer la terapéutica, estamos
hablando de corto tiempo, por eso es importante ser eficaz en la primera zona.

Hay un artículo actual donde hablan que tenemos hasta 12 o 24 horas, 12 horas podría ser un
límite máximo, pero no aplica en todas las situaciones, sino dentro de las variantes que tenemos de
tratamiento, ejemplo: si el paciente llego a las 7 horas, pero es un trombo bien impactado en una
zona conocida, aunque es más difícil, se podría hacer una trombectomía por los intensivistas
neurólogos, la trombectomía nos da un poquito más de tiempo (hasta 12 horas), pero ya es un
personal que esta super capacitado y que debemos tener un aparataje muy grande, en pocos
lugares en el mundo se pueden hacer.

En esas 4 ½, 6 horas no solamente tenemos el daño en las neuronas, sino también tenemos una
zona microcirculación obstruida. En esta zona tenemos una falla de la energía tisular por la
depresión del adenosin trifosfato y de la fosfocreatina, y esto empieza a generar en esa región una
acidosis láctica tisular, ya empezamos a ver que hay otros daños más además de la falta de
oxígeno y glucosa. Todo esto empieza a ocasionar una falla en la bomba de sodio y calcio en la
neurona, a esta fase le llamamos una falla eléctrica, donde empieza a fallar ese cambio de los
electrolitos, empieza a fallar la bomba eléctrica, y tenemos una membrana despolarizada, hay
alteración de la hemostasia de los cationes, empieza a entrar potasio, salir sodio, y habrá una
alteración total de la cantidad de sodio y potasio intra y extra celular, y no solamente el sodio sino
junto con este, el calcio, el cloro, la misma cantidad de agua.

6
Esto va a activar la neurona y sacará los excesos (activará los canales voltaje dependientes), pero
pese a la activación de estos canales voltaje dependientes y a sacar el sodio para tratar de
compensar, se va a quedar mayor cantidad de líquido y vamos a entrar a una primera fase, que es
la fase de edema intracerebral, también llamado edema citotóxico. Este edema va a empezar a
liberar aminoácidos excitotóxicos, va a haber alteración de los receptores metabólicos, liberación de
glutamato y de otros neurotransmisores y una entrada más brutal de calcio.

Todo esto va a desencadenar mecanismos de defensa, como la activación de óxido nítrico, la

toxicidad intracelular por el calcio, va ocasionar y despertar todo el proceso inflamatorio por las
fosfolipasas, acido araquidónico, toda la cadena de leucotrienos, prostaglandinas y va a empezar a
formar radicales libres de oxígeno dentro de la neurona.

Cuando empezamos a ver esto, le llamamos una segunda fase de la falla, ya se habla de una falla
metabólica. Esa cantidad de acidosis, radicales libres, de óxidos y demás componentes van a
empezar a dañar la membrana (los radicales libres de oxigeno principalmente). Las membranas
neuronales están compuestas de proteínas, entonces se activaran las proteasas y habrá destrucción
proteica, destrucción de la membrana neuronal. La desintegración a su vez de la barrera
hematoencefálica, la activación y reclutamiento de los linfocitos, va a ocasionar un segundo tipo de
edema, porque se ha dañado (“roto”) la neurona, así que el edema ya no es dentro la neurona, sino
entre ellas (es un edema intercelular o vaso génico), y esto ya nos ocasiona una zona enorme de
infarto. Todos estos elementos nos dan la activación de la apoptosis neuronal y por lo tanto la falla
total.

7
Los PEQUEÑOS VASOS CEREBRALES (arterias perforantes en tronco encefálico) nos darán
cuadros de clínica más restringida. Por ejemplo: cuando hablamos de síndromes completos de
circulación anterior, tendremos alteraciones de las funciones cerebrales superiores: lenguaje,
memoria, hemianopsia homónima contralateral, déficit motor y sensitivo, y alteración del nivel de
consciencia (será importante de acuerdo al tamaño y si hay edema).

PRONOSTICO: Dependiendo de la causa.

Si son de CIRCULACIÓN ANTERIOR, por

ejemplo: de predominio de regiones centrales
(donde esta desde la cadera hacia los pies), no ira
mucho hacia la región posterior, por tanto no
habrá problemas de lenguaje, afasia.

En CIRCULACIÓN POSTERIOR habrá parálisis

ipsilateral de los pares craneales, déficit motor y
sensitivo contralateral o bilateral, corteza visual
alterada, trastornos cerebelosos, alteración de los
movimientos conjugados de los ojos.

Cuando la afectación es profunda, la clínica es bien específica, por ejemplo: los infartos o síndromes
lacunares, que es un déficit bien específico, una hemiparesia pura, o una ataxia pura, solo un
problema de lenguaje/expresión, una mano torpe, una disartria, etc. Es decir, son cuadros
específicos, el problema es que si no se toman medidas adecuadas estas se van sumando en el
tiempo.

DIAGNOSTICO

El examen neurológico debe ser completo, debe acompañarse de un examen cardiológico

(auscultando los vasos del cuello). En el laboratorio se deben tomar electrolitos, triglicéridos,
anticuerpos antinucleares, función renal y hepática, recuentos de plaquetas, glicemia, examen
general de la sangre, etc. En imagenología: tomografías, resonancias, una electrocardiograma sería
muy recomendable en los primeros momentos, también un eco-doppler de los vasos del cuello,
angiografías cerebrales, examen por positrones.

Debemos recordar que para nosotros una enfermedad cerebro vascular de tipo transitorio tendrá la
misma importancia que un accidente cerebral completo. Por ello ambos serán internados e
investigados a totalidad.

MEDIDAS GENERALES DE MANEJO

 Cuidar la vía aérea, mantener al paciente bien oxigenado.

 A veces se pone al paciente a 0º o 15º (está a discusión) sobre el plano, para que exista un mejor
retorno venoso.
 Vía venosa para administrar medicamentos
 Cuidar que no tengamos ninguna compresión en el cuerpo.

2
 La nutrición del paciente (empezar con ello a la brevedad posible) mediante la prueba del vaso de
agua. Esto consiste en dar un vaso de agua después de las 24 horas del cuadro y probar si existe
tolerancia oral que nos permita introducir una sonda para alimentación oral.
 La temperatura, ya que en los pacientes con AVC existe elevación térmica por si sola.El uso de
Metamizol en horario es recomendable.
 Tomar la glicemia, pues esta puede elevarse un poco, está a discusión el valor al que se eleva,
aunque 140 mg/dL sería el limite
 Movilización precoz
 Control exacto de la P.A. Nosotros no debemos “tocarla” a menos que sobrepase limites
exagerados que nos lleven a pensar en accidente vascular isquémico. Los limites serán 220
mmHg en sistólica y 110-120 mmHg en diastólica, si pasan estos límites recién podremos pensar
en tratamiento, antes no (pues esta es una respuesta lógica del cuerpo ante la agresión, está
tratando de “meter” sangre al lugar de la lesión).

TRATAMIENTO

El único que actualmente se recomienda es el rtPA (Activador del plasminógeno tisular

recombinante), el cual debemos utilizar a una dosis de 0,9 mg/Kg peso, puede ser intraarterial o
intravenosos, se recomienda administrar en una primera hora 10% del fármaco, y después en una
hora más el resto.

Si existe edema cerebral podemos aumentar medidas antiedema, con diuréticos osmóticos. NO DAR
CORTICOIDES (Estos elevan la presión y no dan una respuesta significativa).

Hay mucha discusión acerca de cuál es mejor: el alteplasa o el tenecteplasa. Este último es el que
más se usa hoy en día a dosis de 0,25 mg/Kg peso, esto es más una pelea entre empresas, así
que aún se debe esperar para definir el mejor fármaco. El objetivo es detener de manera transitoria o
permanente el sangrado de un vaso, que puede ser arterial, capilar o venoso.

OTRAS
DENOMINACIONES:

 Accidente cerebro
vascular
 Accidente vasculo
encefálico
 Ataque cerebrovascular
 Enfermedad cerebro-
vascular
 Apoplejía
 Ictus
EPIDEMIOLOGIA
 Stroke

3
Entre la primera y la tercera causa de muerte a nivel mundial,
lo que nos interesa son los años de vida potencialmente
perdidos (AVPP). En nuestro medio por ejemplo con la
fiebre reumática, que el paciente fallece a sus 40 año por
un AV, porque no fue protegido cuando era niño. Es un
problema social.

El AVISA es aún peor, porque el tener un paciente con

hemiplejia o afasia de por vida, es un problema de salud
pública a nivel mundial, muchos gastos para la familia y la
sociedad.

La frecuencia de fatalidad es en promedio cercano

a 24%, en la primera semana fallecerá por
accidente vascular y edema, y a partir de la
segunda semana fallecerá por complicaciones
sistémicas. El riesgo de un nuevo AV va
aumentando, se va acumulando con el tiempo.

10-18 % de los pacientes tendrán un nuevo AV en

el siguiente año.

4
Esto es en relación a la proporcionalidad de acuerdo al
sexo, en los primeros años suele ser muy parecido, luego
los hombres tienen más posibilidades de tener un AVE. El
riesgo de AVE es mayor en hombres que en mujeres,
aunque la posibilidad de muerte en estas es de 16% y de
8% para aquellos.

Los costos son elevadísimos en cualquier lugar del mundo.

Los costos estimados por AVE el año 205 en USA fueron de 56 billones de dólares.

En el año 2003, los habitantes de los Estados Unidos gastaron 51 mil millones de dólares en
gastos médicos y en incapacidad debidos a los ataques al cerebro. *Diapositiva transcrita.

ANTECEDENTES

Como médicos debemos tomar en cuenta los

antecedentes, conocer las definiciones de
hipertensión, la dedicación al tema que tienen las
sociedades científicas, etc.

5

Esta tabla muestra nuestra realidad, si bien tiene 6
u 8 años de antigüedad, pero nos dice que
proporción tenemos de isquémicos, hemorrágicos,
varones, damas, etc. Como primera causa está la
hipertensión arterial, la segunda es la cardiopatía.
La proporcionalidad de fallecimientos de ambos
hospitales es muy parecida.
NUESTRA REALIDAD
 Hospital Obrero (Dr. Tórrez)
 73% Isquémicos ; 27% hemorrágicos
 64% femeninos ; 36% masculinos
 HAS de primera causa y cardiopatía
segunda.
 Fallecimientos 28%
 Hospital de Clínicas (Dr. López)
 75% Isquémicos ; 25% hemorrágicos
 52% femeninos ; 48% masculinos
 HAS de primera causa y cardiopatía
segunda.
 Fallecimientos 11% (26%)

*Diapositiva transcrita.

FISIOPATOLOGIA

Primero hay edema neuronal y luego estas se rompen y hay

edema intersticial.

Una vez que los radicales libres se liberan, además de la

muerte neuronal (apoptosis) ya las neuronas que están
alrededor de la lesión empiezan a morir también.

*El Dr. no profundizo en fisiopatología, paso las diapositivas

rápidamente.

6
FACTORES DE RIESGO PARA AVE

El factor geográfico, clima y cultural también son factores de

riesgo no modificable. Puesto que es muy difícil pedirles que
cambien de domicilio, además que esto no se hace antes, sino
después.

Recordemos que en el tratamiento de la migraña, algunos fármacos no se deben dar en la

primera fase (aura) porque pueden provocar infarto. Los fármacos antimigrañosos de
nuevas generaciones ocasionan el cierre de los vasos en la fase de aura.

Los factores de riesgo modificables nos permiten actuar sobre

ellos, entre ellos está el Síndrome metabólico: obesidad,
resistencia a la insulina, aumento del perímetro abdominal,
IMC, etc.

7
PREVENCION DEL AVE

La prevención secundaria se realiza luego de un

AV: Se busca evitar el deterioro cognitivo,
demencia y la muerte del paciente.

La OMS y la WFN (World Federation of

Neurology) hicieron una campaña, que se
denominaba “el tiempo es cerebro”, tenemos
muy poco tiempo para salvar al paciente y evitar
secuelas posteriores.

 En la imagen vemos una arteria trombosada,

y si no se toma una tomografía con ventana
tendremos una cerebro atrófico.

TRATAMIENTO

La prevención primaria (preclínica) es manejada por

médicos generales, la prevención secundaria y el
manejo clínico por personal más especializado. El
manejo clínico y preclínico se hace por los médicos
generales, cuando llega al especialista ya debe haber
una perspectiva diagnostica de forma que se haya
establecido una conducta terapéutica.

El manejo pre-hospitalario: Identificación rápida,

evaluación inmediata, pre-notificación y diagnóstico.

8
 MANEJO PRE-HOSPITALARIO

Con la posibilidad de revertir o mejorar en parte el desenlace de los pacientes con un AVE
agudo, se ha alcanzado el nivel de aquellos con un IAM en términos de la necesidad de:

a) Identificación rápida del problema vital

b) Evacuación inmediata e intervención pre hospitalaria
c) Prenotificacion rápida a los centros de urgencia.
d) Diagnostico inmediato e instauración de tratamiento definitivo en centros especializados.

*Diapositiva transcrita.

ESCALAS

 7DS del manejo del AVC

Todo ello debemos hacerlo nosotros, identificar al

paciente y recién derivarlo a especialidad.

9
 SINTOMAS DE SOSPECHA *Diapositiva transcrita.
Síntomas de sospecha:
Entumecimientos, Si se observa uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe
contusiones repentinas, ser llevado al hospital.
dificultad para hablar,
debilidad del cuerpo,  Entumecimiento repentino, debilidad o parálisis de la cara, el brazo o
amaurosis (el paciente la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo.
deja de ver por unos  Confusión repentina, dificultad para hablar entender.
minutos), dolor de  Dolor de cabeza fuerte, repentino y sin causa conocida,
cabeza intenso (sobre especialmente si se asocia a nauseas o vómitos.
todo si se acompaña de  Dificultad repentina parta caminar, perdida de equilibrio y
vómitos), dificultad para coordinación.
caminar, perdida del  Aun cuando los síntomas duren solo un momento y luego
equilibrio, coordinación, desaparecen indican un problema de salud grave que requiere
etc. atención médica urgente.

SIGNOS DE ALARMA DEL AVE:

 Problemas al caminar
 Problemas de visión
 Debilidad en un lado
 Problemas del habla.

ESCALAS PRE-HOSPITALARIAS

Las escalas pre-hospitalarias LAPSS y

CINCINNATI.

Principalmente la de Cincinnati evalúa

problema facial, de brazos y lenguaje.

La escala LAPSS tiene muchos más elementos,

por lo que se necesita averiguar un poco más.
Tiene 91% de sensibilidad y 97% de especificidad.

10
La escala de Cincinnati debemos saberla de memoria: Asimetría facial,
caída del brazo (Mingazzini), y alteraciones del lenguaje. Con cualquiera de
las tres se tiene la sospecha de ACV.

Es vital que actuemos rápido, ya que se tiene solo unas dos horas para
llegar al hospital. Si se llega en ese tiempo es posible que el paciente se
tome una TAC, etc. y confirmar el diagnóstico, pero si nos
atrasamos estaremos dejando al paciente sin opción de
ventana terapéutica y sin opción de tratamiento. Esta
escala debemos conocerla muy bien y además enseñarla a
la población. Tiene una sensibilidad de 95% y una
especificidad de 95%.

Esta escala (NIHSS) es más para ver cómo va ir el paciente,

que perspectivas tiene. Esta debemos conocerla. *El Dr.
mencionó que a fin de año podemos entrar a internet y
certificarnos para hacer esta escala.

IDENTIFICACION DEL AVE

IDENTIFICACION DEL AVE

 Se debe diferenciar un AVE de otras alteraciones

neurológicas (alteraciones metabólicas por ejemplo).
 Anamnesis: Inicio brusco de los siguientes síntomas:
 Trastornos del lenguaje o del habla.
 Perdida de la fuerza muscular de un segmento
corporal.
 Estado mental alterado.
 Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva,
alteración del equilibrio.
 Examen físico: Tras identificar a un AVC
 Estado mental alterado, enlentecimiento, confusión, rápidamente se informa a la familia,
coma. se realiza el examen físico, etc.
 Alteración del lenguaje y/o habla; disartria o afasia.
 Falta de fuerza, torpeza o parálisis de un lado del
cuerpo.
 Falta de fuerza o perdida de expresión de un lado de
la cara
 Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo.
 Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

*Diapositiva transcrita.

11
MANEJO DEL ICTUS EN NIVEL PRIMARIO

*El Dr. repitió varias veces los factores de

identificación rápida.

Hay que evaluar los reflejos, sobre todo el plantar.

Evaluar también la sensibilidad.

*El Dr. mencionó que no preguntara en el examen que

funciones cumple cada región del cerebro, puesto que
lo vimos años anteriores.

Cuanto más grande la arteria mayor el espacio que

está siendo afectado.

Los infartos lacunares clásicos pueden ser en diversos lugares

de importancia.

12
Mientras se traslada al paciente debemos pesquisar evidencia de algo más, mantener vía
permeable, oxigenar bien , evitar eventual intubación, descartar hipoglicemia, vigilar signos vitales,
Glasgow al inicio y trayecto. No bajar la presión arterial. No perder tiempo, no tratemos de diferenciar
al principio el tipo de AVC, eso lo haremos cuando el paciente llegue al hospital, no tardar en hacer
la tomografía y laboratorios. No fallar en aporte básico inicial. Que no se broncoaspire, que no se
infecte algo. No usar anticoagulantes.

ESCALA DE NIHSS

13