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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 08169-2018148995 Fecha y Hora: 26 Jun 2020 16:57 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1083040644
Nombre : YULADIS MARIA PARDO SANGREGORIO Fecha Nacimiento : 09 Nov 1998
Dirección : CR 32 24 11 Telefono :888888
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3012240017 E-Mail : yuladispardo1998@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : RADIOIMAGENES RADIOLOGOS Nit : 800222844 Código : 8169
ASOCIADOS
Dirección : CL 22 13 84 Telefono : 4365159
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Dic 2020
Diagnosticos :R10.1 Nap Anterior : 06944-2003252014
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06262020087503
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8813050000 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO, PANCREAS, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO Y
GRANDES VASOS)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MariaCP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Hepáticas - Abdomen Superior - Renales
Ayuno de ocho (8) horas.
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.