SEXO

202
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO NUMERO DE HOJA HISTORIA CLÍNICA
M F
NCV NORMA ELIZABETH VENEGAS GUERRERO X 1A

EVOLUCIÓN
INDICACIONES
FECHA/HORA NOTA

16-01-2023 07H00 – 08H00 16-01-2023 07H00 – 08H00

NOTA DE INGRESO NOTA DE INGRESO

INDICACIONES
PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN QUITO, MESTIZA, CASADA,
OCUPACIÓN AMA DE CASA, GRUPO SANGUÍNEO O RH POSITIVO. A: CIRUGIA GENERAL
D: LOS DESCRITOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: C: ESTABLE
- HIPERTENSION ARTERIAL A: NO REFIERE
- ARTRITIS REUMATOIDEA HACE 10 AÑOS V:
- RINITIS ALÉRGICA - CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS.
- GASTRITIS
- INSUFICIENCIA VITAMINA D A: SEMIFOWLER
ENALAPRIL 20 MG VIA ORAL CADA DIA. CELECOXIB 200 MG VIA ORAL CADA DIA,
COLCHICINA: 0.5 MG VIA ORAL CADA DIA, PARACETAMOL 500 MG VIA ORAL CADA DIA. N:
ALERCET (CETIRIZINA) 10 MG VIA ORAL CADA DIA. FARMAD 4000 UI VIA ORAL CADA - CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERÍA
DIA. OMEPRAZOL 20 MG VIA ORAL BID. - CUIDADOS DE VÍAS Y ABORDAJES
ALERGIAS: - PREPARAR PARA CIRUGÍA
- YODO
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: D: NADA POR VIA ORAL
- NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES: I: LACTATO RINGER 1000 ML INTRAVENOSO PASAR A 40 ML/H
- NO REFIERE
M: NO
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN EPIGASTRIO
E: NO
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA QUE INGRESA POR CUADRO DE DOLOR
ABDOMINAL A NIVEL DE EPIGASTRIO, MAS REFLUJO GASTROESOFAGICO, VALORADA L: NO
POR ESPECIALISTA QUIEN INDICA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO LAPAROSCOPICO, EN
NPO DESDE LAS 18H30. C: RESIDENTE DE TURNO

OBJETIVO:
SIGNOS VITALES: O:
TENSIÓN ARTERIAL: 120/70 MMHG -PASE A QUIRÓFANO AL LLAMADO
FRECUENCIA CARDIACA: 99 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR MINUTO
SATURACIÓN: 94% SATURACIÓN DE OXIGENO DR. PAUL CARRERA
TEMPERATURA: 36.1 GRADOS CENTÍGRADOS CIRUGIA GENERAL

EXAMEN FÍSICO: MD. LIZETH CANDO

PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, MEDICO RESIDENTE.
AFEBRIL, SEMIHIDRATADA
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ ESCLERAS ANICTÉRICAS
BOCA: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDAS OROFARINGE NO CONGESTIVA
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOPATÍAS
TORÁX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA NO USO DE MUSCULATURA
ACCESORIA
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO RUIDOS AÑADIDOS
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NORMOFONÉTICOS NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO, NO
VISCEROMEGALIAS, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES
EXTREMIDADES:
RESTO SIMÉTRICAS, MOVILIDAD TONO Y FUERZA CONSERVADA, NO EDEMA, PULSOS
DISTALES PRESENTES

DIAGNÓSTICOS:
- HERNIA DIAFRAGMATICA SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA CIE 10 K449

SNS-MSP / HCU-form.005 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES