Principios de Geriatria Clinica

Kane
El principal libro de texto Robert L. Kane

Ouslander
de introducción a la geriatría, Resnick
totalmente actualizado y revisado Malone Joseph G. Ouslander
Principios de geriatría clínica es una guía introductoria escrita de forma amena sobre
Principios de geriatría
los temas centrales de la medicina geriátrica. Desde 1984, año de la primera edición
en inglés, su objetivo no ha cambiado: ayudar a los médicos a hacer un mejor traba-
Barbara Resnick
jo en el cuidado de los pacientes mayores. El lector encontrará una cobertura ex-
haustiva y autorizada de todos los temas importantes en geriatría, junto con una
orientación concisa y práctica sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermeda-
Michael L. Malone
des y trastornos más comunes en un adulto mayor.
Esta obra presta especial atención en los conceptos imprescindibles del campo,
desde la naturaleza del envejecimiento clínico hasta el diagnóstico diferencial de los
síndromes geriátricos importantes, la terapia farmacológica y los servicios de salud.
La presente edición ha sido completamente revisada para proporcionar las actuali-
zaciones más recientes sobre la evaluación y la gestión de la atención geriátrica.
CARACTERÍSTICAS
• Numerosas tablas y figuras con resumen de condiciones, valores, mecanismos,
Principios de
terapéutica y más
• Cobertura completa de servicios preventivos y detección de enfermedades
• Ocho capítulos dedicados a estrategias generales de administración
• Capítulos importantes sobre cuestiones éticas y cuidados paliativos
• Apéndice de recursos de Internet sobre geriatría
geriatría
Principios de geriatría clínica es el mejor recurso disponible para ayudar a los profe-
clínica
clínica
sionales de la salud a brindar atención innovadora, costo-efectiva y centrada en la
persona que los adultos mayores y sus cuidadores merecen.
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Octava Octava edición
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978-1-4562-6126-9
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Octava edición
Robert L. Kane, MD
Professor and Minnesota Endowed Chair in Long-Term Care and Aging
School of Public Health
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota
Joseph G. Ouslander, MD
Professor and Senior Associate Dean for Geriatric Programs
Chair, Department of Integrated Medical Sciences
Charles E. Schmidt College of Medicine
Florida Atlantic University
Barbara Resnick, PhD, CRNP, FAAN, FAANP

Professor
University of Maryland School of Nursing
Sonya Gershowitz Chair in Gerontology
Baltimore, Maryland
Michael L. Malone, MD
Medical Director, Aurora Senior Services & Aurora at Home
Director of Geriatric Medicine Fellowship, Aurora Health Care
Clinical Adjunct Professor, University of Wisconsin
School of Medicine & Public Health
Milwaukee, Wisconsin
Publisher, Medical Content, MHE International and Professional: James Shanahan
Gerente de Portafolio de Salud: Víctor López Suero
Gerente de Mercadotecnia y Comercial Latinoamérica: Martín Chueco
Gerente de Servicios de Producción: Juan Manjarrez
Traducción: Gabriela Moreno Coutiño
NOTA
La medicina es una ciencia en constante cambio. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían
nuestros conocimientos, se requieren cambios en el tratamiento y la terapia farmacológica. Los autores y el edi-
tor de este trabajo han consultado las fuentes que se consideran confiables en sus esfuerzos por proporcionar
información completa y, en general, de acuerdo con los estándares aceptados en el momento de su publicación.
Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni
el editor, ni ninguna otra parte que haya participado en la preparación o publicación de este trabajo, garantizan
que la información contenida en este documento sea precisa o completa en todos los sentidos, y niegan cualquier
responsabilidad por errores u omisiones, o por los resultados obtenidos del uso de la información contenida en
este trabajo. Se alienta a los lectores a contrastar y confirmar la información contenida en este documento con
otras fuentes. Por ejemplo, y con énfasis particular, se recomienda a los lectores que consulten la hoja de infor-
mación del producto incluida en el paquete de cada medicamento que planeen suministrar, para asegurarse de
que la información contenida en este trabajo sea precisa y de que no se hayan realizado cambios en la dosis reco-
mendada o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación es de particular importancia
en relación con los medicamentos nuevos y con aquellos cuyo uso es poco frecuente.
Octava edición
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni parcial,
ni totalmente, ni registrada en/o transmitida por, un sistema de recuperación de información,
en ninguna forma ni formato, por ningún medio, sea mecánico, fotocopiado, electrónico,
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DERECHOS RESERVADOS © 2018 respecto a la primera edición en español por:

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Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01376, Ciudad de México
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736
ISBN-13: 978-1-4562-6126-9
ISBN-10: 1-4562-6126-6
Translated from the eight English edition of:
Essentials of Clinical Geriatrics by Kane Robert, Joseph G. Ouslander, et al.
Copyright © 2018 by McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC.
All Rights Reserved
ISBN: 978-1-259-86051-5
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Impreso en México Printed in Mexico
In MemoriaN
El 6 de marzo de 2017, los miembros del campo de la geria-

tría perdimos a un líder brillante, ingenioso e irreverente,
mentor y defensor apasionado de nuestros pacientes más
vulnerables. Como colegas y coautores, sentiremos la tris-
teza de la repentina muerte de Bob Kane durante muchos
años. Cada uno de nosotros tuvo el honor de trabajar con él
en este libro y en muchos otros proyectos, y con profundo
respeto queremos dedicar a su memoria esta edición, de la
cual fue coautor y editor.
Principios de geriatría clínica fue una idea de Bob. En
1980, después de que él y otros líderes de la UCLA conven-
cieron a la nación sobre la creciente necesidad de afianzar el
campo de la geriatría, el propio Bob reconoció la necesidad de un texto que resumiera sucin-
tamente los aspectos clave de la atención clínica para adultos mayores como un paso crítico
en la definición de este nuevo campo, y en la mejora de la atención y los cuidados que requiere
esta población. Aunque en ese entonces la geriatría en Estados Unidos estaba en pañales, Bob
quería difundir un recurso que marcara la diferencia mientras la novedosa especialidad crecía
y maduraba. Dado que Bob reconocía no ser un clínico experimentado, se asoció con Itamar
Abrass, entonces director de Educación, Investigación y Centros Clínicos Geriátricos (GRECC,
Geriatric Research Education and Clinical Centers) en Sepulveda VA, y con uno de nosotros
(JGO), como coautores del libro. El éxito de este volumen durante las últimas tres décadas en
términos de premios de libros, reconocimientos de la crítica, y ventas en todo el mundo, habla
por sí solo.
En este momento, cada uno de nosotros quisiera compartir algunos de los muchos recuer-
dos de haber trabajado con Bob.
JGO: Bob fue un mentor implacable, cuya “retroalimentación” podía ser brutalmente honesta.
Recuerdo vívidamente el día en que me reuní con él para revisar mi primer borrador del primer
capítulo, el cual escribí para la primera edición de este texto. Lo empujó sobre la mesa y dijo:
“No puedo leer esto. Ve a buscar un libro llamado Elementos de estilo (The Elements of Style)
y aprende a escribir una oración correctamente, luego reescribe el capítulo y entrégamelo”.
Tenía razón. Al igual que muchos médicos jóvenes recién salidos de nuestras becas de pos-
grado, no tenía idea de cómo escribir para la literatura médica en un inglés correcto y eficaz.
Él me ayudó a mejorar a lo largo de los 30 años siguientes. Hubo otra ocasión, aproximada-
mente 10 años después de aquel primer encuentro, en la que compartía con él un panel que
formaba parte de una reunión con enfermeras geriátricas. Mientras yo hablaba, Bob escuchaba
atentamente y tomaba notas. Pensé para mí mismo, “Guau, mi mentor está tomando notas
sobre mi presentación”. Cuando terminé, me entregó una lista de todos los errores tipográficos
y gramaticales que había en mis diapositivas. Siempre me presionó mucho, y estaré por siem-
pre en deuda con él por hacerlo.
BR: Cuando Bob me invitó por primera vez a unirme a la creación de este libro, me sentí al
mismo tiempo honrada y un tanto vacilante, pues temía que nunca sería capaz de cumplir con
vi In Memorian
sus expectativas. Trabajé más duro en esos capítulos de libros que en cualquier otro que haya
escrito, y me satisfizo tremendamente que Bob aprobase cada uno de ellos. Además, sus reco-
mendaciones editoriales siempre se escribieron de forma productiva, fueron apropiadas, se
centraron en incluir a todos los miembros del equipo interdisciplinario, y siempre tenían en
mente al paciente anciano. Su enfoque siempre fue cómo garantizar que los nuevos médicos
comprendieran el sistema actual y los enfoques de gestión, y que pensaran a su vez en formas
de mejorar esos enfoques. Como anécdota personal puedo contar que cuando Bob se enteró
de mi reciente afección por cáncer, me llamó para analizarlo más a fondo. Quería aprender
más sobre mi experiencia y sobre cómo podría ayudar a otros. Nos sensibilizamos con respecto
al sistema y la forma en que los proveedores de atención médica se acercan a los pacientes
requeridos de cuidados intensivos, y el impacto que esto tiene sobre el paciente. También dis-
cutimos ideas y nociones sobre la muerte y la etapa que la precede, cuando nos enfrentamos
a enfermedades potencialmente mortales, y sobre los desafíos para poder poner en práctica
preferencias y elecciones personales. Es un gran consuelo para mí personalmente, como debe-
ría serlo para todos nosotros, que Bob no haya tenido que soportar las indignidades de una
estadía prolongada en un entorno de cuidados intensivos o de cuidados a largo plazo.
MLM: Recientemente le ofrecimos a Bob la oportunidad de dar clases como experto nacional,
en un ciclo de conferencias mensuales para becarios de geriatría en la costa Este donde se
discuten distintos casos. Él estuvo de acuerdo sin dudarlo. La discusión de su caso se centró
en la elevada complejidad de la atención clínica a un hombre mayor con demencia, que había
rechazado ser atendido. Bob expresó con notable claridad pedagógica determinados puntos
que ninguno de los participantes había considerado. Bob simplemente describió sus recomen-
daciones: 1) hacer un gráfico temporal de los eventos importantes del paciente; 2) definir lo
que se sabe, lo que no se sabe, y el problema general que requiere atención prioritaria; 3)
definir la capacidad del paciente para cuidarse a sí mismo; y 4) definir lo que su familia está
dispuesta a hacer para ayudarlo. Todos los compañeros y la facultad notaron la claridad de sus
enseñanzas. Apreciamos su enfoque directo y lo valioso de su sentido común. Bob era un
comunicador que hablaba con franqueza. Su lección fue clara y sus puntos hicieron reflexionar
sobre muchas de las cosas que, de otra manera, no se habrían considerado. En la última reu-
nión de la AGS (American Geriatric Society), mientras compartía un taxi con él, me dijo: “Te
aseguro que es una mierda cuando los problemas de la vejez comienzan para uno”. Física-
mente incapacitado por problemas musculoesqueléticos, y demasiado testarudo para usar una
silla de ruedas, Bob se cayó un día, temprano en la mañana, y sufrió un doloroso hematoma
alrededor de una rodilla. Me uní a Joe y Lynn Ouslander para atender su lesión. A pesar de las
molestias, Bob insistió en su deseo de asistir a la cena de la junta editorial de JAGS (Journal
of the American Geriatrics Society), aun cuando muchos de nosotros estábamos preocupados
por él. También estaba muy agradecido de que sus amigos y colegas se aseguraran de que
estuviera lo más cómodo posible de acuerdo a sus circunstancias. Al día siguiente, hizo una
presentación notable sobre cómo publicar un manuscrito exitosamente. Disfrutaba enseñar,
incluso cuando no estaba físicamente en su mejor momento. Bob envió una nota muy amable
después de que regresara a su casa, agradeciéndonos por la ayuda que le brindamos.
Bob murió físicamente frágil, pero tan activo intelectualmente como siempre. Uno de
nosotros (JGO) estuvo atendiendo sus solicitudes sobre artículos en proceso de revisión y
desarrollo hasta apenas cuatro días antes de su muerte, y no pudo haber sido más agudo. Bob
continuó involucrado en tantos proyectos importantes, con tantos colegas, a pesar de sus
In Memorian vii
desafíos físicos, hasta el propio día de su muerte. Dejó un enorme legado de escritos y desafíos
intelectuales en el campo de la geriatría, y en general para nuestra sociedad, en los que aboga
por la necesidad de una atención humanitaria, compasiva y de alta calidad, aunque no excesi-
vamente medicada, para las personas que transitan las últimas etapas de la vida. Esperamos
que todo lo que tocó ayude a terminar el trabajo dejado por su muerte prematura. Este libro
es una contribución a ese propósito.
Joseph G. Ouslander
Barbara Resnick
Michael L. Malone
ContenIDO
Tablas y figuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiii
PARTE I
EL PACIENTE ENVEJECIDO
Y LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA
1. Implicaciones clínicas del proceso de envejecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. El paciente geriátrico: demografía, epidemiología
y utilización de los servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Evaluación del paciente geriátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4. Manejo de enfermedades crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
PartE II
DIAGNÓStico diferencial
y gestiÓN
5. Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
6. El delirio y la demencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
7. Diagnóstico y manejo de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
8. Incontinencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
9. Caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
10. Inmovilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
PARTE III
ESTRATEGIAS GENERALES DEL MANEJO

11. Trastornos cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
12. Disminución de la vitalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
13. Discapacidad sensorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
x Contenido
14. Terapia farmacológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

15. Servicios de salud de alto valor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
16. Asistencia en el asilo de ancianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
17. Aspectos éticos en la atención de personas mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
18. Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Apéndice Recursos seleccionados de internet sobre geriatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
TablAs Y FigurAs
CAPÍTULO 1
Tabla 1-1. Cambios pertinentes que ocurren comúnmente con
el envejecimiento........................................................ 7
Tabla 1-2. Nueve características del envejecimiento................................ 10
Tabla 1-3. Recursos basados en la web para la promoción de la salud
y el envejecimiento...................................................... 19
CAPÍTULO 2
Figura 2-1. Cambio en la relación de las personas mayores y los trabajadores...... 24
Figura 2-2. Tasas de mortalidad ajustadas por edad para las principales
causas de muerte seleccionadas: Estados Unidos, 1958-2013........... 25
Figura 2-3. Gastos de Medicare por funcionalidad y enfermedad crónica............ 27
Tabla 2-1. Cambios en las causas más comunes de muerte, todas las edades
y aquellos de 65 años y mayores........................................ 28
Figura 2-4. Esperanza de vida a los 65 años por sexo y raza/etnia.................. 29
Tabla 2-2. Porcentaje de beneficiarios de Medicare que informan dificultad con
actividades comunes, por grupo de edad: 2012......................... 31
Figura 2-5. Regímenes de vida por edad y sexo, 2015............................... 32
Figura 2-6. Porcentaje de beneficiarios de FFS de Medicare por número de
condiciones crónicas y edad: 2010....................................... 33
Figura 2-7. Tasa de reingresos de 30 días para cinco enfermedades................ 34
Tabla 2-3. Diagnóstico y procedimientos de alta hospitalaria para personas
mayores de 65 años, 2010............................................... 35
Tabla 2-4. Cuidados posagudos usados durante 30 días en 2008, para los
cinco primeros grupos de diagnóstico................................... 36
Tabla 2-5. Porcentaje de visitas a la oficina por condiciones médicas
seleccionadas, 2012..................................................... 37
Tabla 2-6. Factores que afectan la necesidad de admisión en el hogar
de ancianos.............................................................. 39
CAPÍTULO 3
Figura 3-1. La pirámide de Kaiser.................................................... 44
Figura 3-2. Componentes de la evaluación de pacientes mayores................... 45
Tabla 3-1. Ejemplos de ensayos controlados aleatorios de evaluación geriátrica... 46
Tabla 3-2. Dificultades potenciales para realizar historias geriátricas................ 48
Tabla 3-3. Aspectos importantes de la historia geriátrica............................ 49
xii Tablas y figuras
Tabla 3-4. Preguntas para estudio geriátrico y recomendaciones para

evaluación posterior..................................................... 52
Tabla 3-5. Elementos esenciales del cuidado centrado en la persona.............. 54
Tabla 3-6. Manifestaciones físicas comunes y su significado potencial
en geriatría.............................................................. 55
Tabla 3-7. Evaluación de laboratorio de pacientes geriátricos...................... 58
Tabla 3-8. Conceptos importantes para la evaluación funcional geriátrica.......... 61
Tabla 3-9. Propósitos y objetivos de las medidas de estado funcional.............. 61
Tabla 3-10. Ejemplos de medidas de funcionamiento físico.......................... 62
Tabla 3-11. Aspectos importantes de la historia en la evaluación del dolor.......... 65
Tabla 3-12. Aspectos importantes del examen físico en la evaluación del dolor..... 65
Figura 3-3. Muestras de dos escalas de intensidad del dolor que se han
estudiado en personas mayores. ........................................ 66
Tabla 3-13. Evaluación de la composición corporal .................................. 66
Tabla 3-14. Preguntas cruciales en la evaluación de un paciente para
la desnutrición........................................................... 67
Tabla 3-15. Factores que colocan a los adultos mayores en riesgo
de desnutrición.......................................................... 67
Tabla 3-16. Examen físico preventivo inicial de Medicare............................ 68
Tabla 3-17. Visita anual de bienestar de Medicare................................... 69
Tabla 3-18. Ejemplo de una herramienta de detección para identificar
problemas geriátricos potencialmente remediables...................... 71
Tabla 3-19. Preguntas sobre la probabilidad de admisiones repetidas............... 72
Tabla 3-20. Formato sugerido para resumir los resultados de una consulta
geriátrica integral........................................................ 73
Tabla 3-21. Lista de control de evaluación preoperatoria............................ 73
Tabla 3-22. Manifestaciones potenciales del estrés del cuidador.................... 75
CAPÍTULO 4
Figura 4-1. Caminos a la catástrofe en enfermedades crónicas....................... 80
Tabla 4-1. Cuidados crónicos....................................................... 80
Figura 4-2. Estrechamiento de la ventana terapéutica. .............................. 81
Figura 4-3. Un modelo conceptual de la diferencia entre el cuidado esperado
y el cuidado real. ........................................................ 82
Figura 4-4. Modelos clínicos de deslizamiento....................................... 86
Tabla 4-2. Modelos de equipo...................................................... 91
Tabla 4-3. Composición de equipos................................................ 92
Tabla 4-4. El proceso de toma de decisiones en dos etapas....................... 93
Tablas y figuras xiii
Tabla 4-5. Justificación para el uso de resultados................................... 96

Tabla 4-6. Problemas de medición de resultados................................... 97
Tabla 4-7. Categorías de resultados geriátricos..................................... 98
Tabla 4-8. Eligiendo sabiamente las recomendaciones............................. 100
Tabla 4-9. Recomendaciones ACOVE............................................... 102
CAPÍTULO 5
Tabla 5-1. Consideraciones en la evaluación de la prevención en
pacientes mayores....................................................... 108
Tabla 5-2. Estrategias preventivas para personas mayores......................... 109
Tabla 5-3. Aspectos más relevantes para los adultos mayores según
Healthy People 2020 Report Card....................................... 110
Tabla 5-4. Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos
(USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force)........................... 111
Tabla 5-5. Servicios preventivos adicionales del Grupo de Trabajo de
los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S.
Preventive Services Task Force) (Pueden ser apropiados para
adultos mayores)......................................................... 114
Tabla 5-6. Requisitos para la visita Welcome to Medicare y la visita de
Annual de Wellness...................................................... 119
Tabla 5-7. Medición de los factores psicosociales entre los adultos mayores....... 122
Tabla 5-8. Tipos de ejercicios....................................................... 124
Figura 5-1. Pirámide alimentaria para guía de ingesta del paciente geriátrico........ 126
Tabla 5-9. Eficacia de los bifosfonatos comunes para la prevención de fracturas... 129
Tabla 5-10. Problemas iatrogénicos comunes de los adultos mayores............... 132
Figura 5-2. Estrechamiento de la ventana terapéutica................................ 132
Tabla 5-11. Posibles complicaciones del reposo en cama en adultos mayores...... 134
CAPÍTULO 6
Tabla 6-1. Aspectos clave del examen del estado mental.......................... 140
Tabla 6-2. Principales criterios de diagnóstico clínico para discapacidad
cognitiva leve de la NIA-AA.............................................. 142
Tabla 6-3. Criterios diagnósticos para el delirio..................................... 143
Tabla 6-4. Factores predisponentes y precipitantes del delirio a partir
de modelos predictivos validados....................................... 144
Tabla 6-5. Algoritmo de diagnóstico del método de evaluación de la confusión.... 145
Tabla 6-6. Diferenciación entre delirio, demencia, depresión y psicosis aguda..... 146
Tabla 6-7. Causas comunes del delirio en pacientes geriátricos.................... 147
xiv Tablas y figuras
Tabla 6-8. Medicamentos que pueden causar o contribuir al delirio

y a la demencia.......................................................... 148
Tabla 6-9. Intervenciones para los factores de riesgo del delirio.................... 149
Tabla 6-10. Principales criterios de diagnóstico clínico para toda causa
de demencia y demencia debido a la enfermedad de Alzheimer
según NIA-AA............................................................ 150
Tabla 6-11. Condiciones potencialmente reversibles que pueden contribuir
al deterioro cognitivo y la demencia..................................... 152
Tabla 6-12. Causas de la demencia.................................................. 153
Tabla 6-13. Características clínicas de las demencias comunes...................... 154
Figura 6-1. Demencia degenerativa primaria versus demencia multiinfarto:
comparación de los cursos de tiempo.................................... 156
Tabla 6-14. Síntomas que pueden indicar demencia................................. 156
Tabla 6-15. Evaluando demencia: la historia......................................... 157
Tabla 6-16. Evaluación de la demencia: estudios diagnósticos recomendados...... 159
Tabla 6-17. Principios claves en la gestión de la demencia.......................... 160
CAPÍTULO 7
Tabla 7-1. Factores asociados con el suicidio en la población geriátrica............ 171
Tabla 7-2. Factores que predisponen a las personas mayores a la depresión...... 172
Tabla 7-3. Ejemplos de síntomas físicos que pueden representar la depresión..... 175
Tabla 7-4. Factores clave en la evaluación de la queja de insomnio................ 176
Tabla 7-5. Enfermedades médicas asociadas con la depresión..................... 179
Tabla 7-6. Medicamentos que pueden causar síntomas de depresión.............. 180
Tabla 7-7. Algunas diferencias en la presentación de la depresión en la
población mayor, en comparación con la población más joven.......... 181
Tabla 7-8. Criterios de resumen para el episodio depresivo mayor................. 182
Tabla 7-9. Depresión mayor versus otras formas de depresión..................... 183
Tabla 7-10. Ejemplos de herramientas para detección de la depresión.............. 184
Tabla 7-11. Estudios diagnósticos útiles en la evaluación de pacientes
deprimidos geriátricos con síntomas somáticos.......................... 186
Tabla 7-12. Modalidades de tratamiento para la depresión basadas
en la evidencia.......................................................... 187
Tabla 7-13. Antidepresivos para pacientes geriátricos............................... 191
Tabla 7-14. Enfoques generales del tratamiento para el uso de
los antidepresivos....................................................... 193
Tabla 7-15. Características de los antidepresivos seleccionados para pacientes
geriátricos............................................................... 196
Tablas y figuras xv
CAPÍTULO 8
Figura 8-1. Prevalencia de incontinencia urinaria en la población geriátrica......... 202
Tabla 8-1. Efectos adversos potenciales de la incontinencia urinaria............... 202
Tabla 8-2. Requisitos para la continencia ........................................... 203
Figura 8-2. Componentes estructurales de la micción normal........................ 204
Figura 8-3. Nervios periféricos implicados en la micción............................. 205
Figura 8-4. Esquema simplificado de la función dinámica del tracto urinario
inferior durante el llenado de la vejiga (izquierda) y vaciado (derecha)... 206
Figura 8-5. Esquema simplificado que muestra los cambios asociados a la
edad en el músculo del fondo pélvico, la vejiga y la posición de
uretra vesícula, predisponiendo a la incontinencia de esfuerzo.......... 206
Tabla 8-3. Condiciones reversibles que causan o contribuyen a la
incontinencia urinaria geriátrica ......................................... 208
Tabla 8-4. Medicamentos que pueden causar o contribuir a la incontinencia
urinaria................................................................... 209
Tabla 8-5. Mnemónico para condiciones potencialmente reversibles............... 209
Tabla 8-6. Tipos básicos y causas de la incontinencia urinaria persistente.......... 211
Tabla 8-7. Componentes de la evaluación diagnóstica de la incontinencia
urinaria persistente...................................................... 213
Tabla 8-8. Aspectos clave de la historia de un paciente con incontinencia......... 214
Figura 8-6. Ejemplo de un registro de la vejiga para los entornos de atención
ambulatoria............................................................... 215
Figura 8-7. Ejemplo de un registro para monitorear las funciones de la vejiga
y del intestino en entornos institucionales............................... 216
Tabla 8-9. Aspectos clave del examen físico del paciente con incontinencia....... 217
Figura 8-8. Ejemplo de un sistema de clasificación simplificado para cistoceles...... 218
Tabla 8-10. Criterios para considerar la remisión de pacientes incontinentes
para evaluación urológica, ginecológica o urodinámica.................. 220
Figura 8-9. Protocolo de algoritmos para evaluar la incontinencia.................... 222
Tabla 8-11. Opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria geriátrica........ 223
Tabla 8-12. Tratamientos primarios para diferentes tipos de incontinencia
urinaria geriátrica........................................................................................................... 224
Tabla 8-13. Ejemplos de intervenciones conductuales para la incontinencia
urinaria................................................................... 225
Tabla 8-14. Ejemplo de un protocolo de reentrenamiento vesical.................... 227
Tabla 8-15. Ejemplo de un protocolo de evacuación oportuna en un hogar
de ancianos.............................................................. 229
Tabla 8-16. Tratamiento farmacológico para la incontinencia urinaria y la vejiga
hiperactiva............................................................... 230
xvi Tablas y figuras
Tabla 8-17. Indicaciones para el uso crónico del catéter indeterminado............. 235
Tabla 8-18. Principios clave del cuidado crónico de los catéteres internos........... 235
Tabla 8-19. Causas de la incontinencia fecal......................................... 236
Tabla 8-20. Causas del estreñimiento................................................ 237
Tabla 8-21. Medicamentos usados para tratar el estreñimiento...................... 238
CAPÍTULO 9
Tabla 9-1. Complicaciones de las caídas en pacientes mayores.................... 244
Figura 9-1. Causas multifactoriales y potenciales contribuyentes a las caídas
en personas mayores.................................................... 244
Tabla 9-2. Factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad
y las caídas.............................................................. 245
Tabla 9-3. Causas de caídas........................................................ 247
Tabla 9-4. Riesgos ambientales comunes........................................... 248
Tabla 9-5. Factores asociados con las caídas entre los adultos mayores
residentes en hogares de ancianos...................................... 248
Tabla 9-6. Evaluando al paciente mayor que cae: puntos clave en la historia....... 252
Tabla 9-7. Evaluando al paciente mayor que cae: aspectos clave del
examen físico............................................................ 253
Tabla 9-8. Ejemplo de una evaluación basada en el rendimiento de la
marcha y el equilibrio (Get Up and Go).................................. 255
Tabla 9-9. Principios de manejo para pacientes mayores con quejas
de inestabilidad y/o caídas............................................... 257
Tabla 9-10. Ejemplos de tratamiento para causas subyacentes de caídas............ 258
CAPÍTULO 10
Tabla 10-1. Factores que influyen en la movilidad.................................... 264
Tabla 10-2. Complicaciones de la inmovilidad........................................ 266
Tabla 10-3. Evaluación de los pacientes mayores inmóviles......................... 268
Tabla 10-4. Ejemplo de cómo medir la fuerza muscular en pacientes
mayores inmóviles....................................................... 269
Tabla 10-5. Características clínicas de la osteoartritis frente a la artritis inflamatoria.. 271
Figura 10-1. Características de diferentes tipos de fractura de cadera................ 273
Tabla 10-6. Opciones de tratamiento recomendadas para la profilaxis
del tromboembolismo venoso en la inmovilidad......................... 274
Tabla 10-7. Fármacos empleados para tratar la enfermedad de Parkinson........... 276
Tabla 10-8. Características clínicas de las úlceras por presión....................... 279
Tabla 10-9. Principios del cuidado de la piel en pacientes mayores inmóviles....... 280
Tablas y figuras xvii
Tabla 10-10. Categorías de dolor y opciones de manejo.............................. 283

Tabla 10-11. Ejemplos de grupos de fármacos y fármacos asociados empleados
frecuentemente para tratar el dolor...................................... 286
Tabla 10-12. CDC Recomendaciones para determinar cuándo iniciar o continuar
con opiáceos para el dolor crónico...................................... 291
Tabla 10-13. Principios básicos de rehabilitación en pacientes mayores.............. 293
Tabla 10-14. Terapia física en el manejo de personas mayores inmóviles............. 294
Tabla 10-15. Terapia ocupacional en el manejo de pacientes mayores inmóviles..... 295
CAPÍTULO 11
Tabla 11-1. Función cardiaca en reposo en personas de 30 a 80 años de edad
comparada con personas de 30 años de edad.......................... 302
Tabla 11-2. Rendimiento en ejercicio máximo en la muestra examinada por
enfermedad de las arterias coronarias en adultos de 30 a 80 años..... 302
Tabla 11-3. Evaluación inicial de la hipertensión en adultos mayores................ 303
Tabla 11-4. Hipertensión secundaria en personas mayores.......................... 304
Tabla 11-5. Diuréticos tiazídicos para el tratamiento antihipertensivo................ 307
Tabla 11-6. Medicamentos antihipertensivos......................................... 309
Tabla 11-7. Ataques cerebrovasculares.............................................. 312
Tabla 11-8. Resultado para los sobrevivientes del accidente cerebrovascular....... 312
Tabla 11-9. Factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular
isquémico................................................................ 313
Tabla 11-10. Ataque isquémico transitorio: presentación de síntomas................. 314
Tabla 11-11. Factores en el pronóstico para la rehabilitación.......................... 316
Tabla 11-12. Rehabilitación de ataque cerebrovascular............................... 317
Tabla 11-13. Presentación de síntomas de infarto de miocardio....................... 318
Tabla 11-14. Diferenciación de soplos sistólicos...................................... 320
Tabla 11-15. Manifestaciones del síndrome del seno enfermo........................ 324
Tabla 11-16. Cálculo del índice tobillo brazo.......................................... 326
CAPÍTULO 12
Tabla 12-1. Medicamentos comunes sin insulina para la diabetes mellitus
en adultos mayores...................................................... 339
Tabla 12-2. Condiciones clínicas comunes a considerar en el cuidado
de personas mayores con diabetes mellitus............................. 344
Figura 12-1. Diagrama de flujo para el tratamiento de pacientes hospitalizados
(unidad de cuidados no intensivos) con diabetes mellitus tipo 2. ........ 348
Tabla 12-3. Función de la tiroides en adultos mayores normales..................... 350
xviii Tablas y figuras
Tabla 12-4. Evaluación de laboratorio de la enfermedad de la tiroides

en personas mayores.................................................... 350
Tabla 12-5. Prueba de función de la tiroides en enfermedades no tiroideas......... 351
Figura 12-2. Pruebas de tirotropina para tratamiento de hipotiroidismo................ 353
Tabla 12-6. Coma mixedematoso.................................................... 353
Tabla 12-7. Conclusiones de laboratorio para la enfermedad metabólica ósea...... 356
Tabla 12-8. Signos y síntomas de la anemia......................................... 358
Tabla 12-9. Pruebas diferenciales de la anemia hipocrómica......................... 360
Tabla 12-10. Requisitos nuticionales en personas mayores............................ 362
Tabla 12-11. Factores que predisponen a una infección en adultos mayores......... 366
Tabla 12-12. Patógenos de infecciones comunes en adultos mayores................ 368
Tabla 12-13. Presentación clínica de la hipotermia.................................... 371
Tabla 12-14. Presentación clínica de la hipertermia................................... 372
Tabla 12-15. Complicaciones del golpe de calor...................................... 373
CAPÍTULO 13
Tabla 13-1. Cambios fisiológicos y funcionales del ojo a edad avanzada............ 382
Tabla 13-2. Evaluación oftalmológica cubierta en el Pago-por-Servicio
de Medicare............................................................. 383
Tabla 13-3. Restauración de la visión después de la cirugía de cataratas,
lentes intraoculares...................................................... 384
Tabla 13-4. Signos y síntomas asociados con problemas visuales comunes
Tabla 13-5. Posibles efectos adversos de las soluciones oftálmicas................. 387
Tabla 13-6. Ayudas para maximizar la función visual................................. 389
Tabla 13-7. Componentes funcionales del sistema auditivo.......................... 391
Tabla 13-8. Evaluación de audición.................................................. 391
Tabla 13.9. Evaluación inicial de un paciente mayor con pérdida auditiva
aguda o subaguda....................................................... 392
Tabla 13-10. Efectos del envejecimiento en el mecanismo auditivo y
el rendimiento auditivo en adultos mayores.............................. 393
Tabla 13-11. Implicaciones para la salud de la pérdida de audición en adultos
mayores................................................................. 393
Tabla 13-12. Condiciones médicas que se presentan en la pérdida de audición
Tabla 13-13. Factores a considerar en la evaluación de un adulto mayor para
el uso de un audífono.................................................... 397
Tabla 13-14. Algunas ventajas y desventajas de varios estilos de audífono........... 398
Tablas y figuras xix
Tabla 13-15. Puntos esenciales que un profesional de la salud debe saber sobre
los dispositivos de audición para su uso sin receta médica.............. 399
Tabla 13-16. Estrategias para mejorar la comunicación de un profesional de la
la salud con un paciente mayor que tiene una discapacidad auditiva.... 400
Tabla 13-17. Puntos esenciales que, un profesional de la salud, debe saber
acerca de los implantes cocleares....................................... 400
CAPÍTULO 14
Figura 14-1. Factores que pueden interferir el buen resultado de la terapia
farmacológica............................................................ 406
Figura 14-2. Ejemplo de un registro de medicación básica recomendado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos....... 408
Tabla 14-1. Estrategias para mejorar el apego de la población geriátrica
a la terapia farmacológica prescrita...................................... 410
Tabla 14-2. Ejemplos de reacciones farmacológicas adversas, comunes
y potencialmente severas, en la población geriátrica.................... 412
Tabla 14-3. Ejemplos de interacciones potenciales fármaco-fármaco, relevantes
desde el punto de vista clínico........................................... 414
Tabla 14-4. Ejemplos de interacciones potenciales fármaco-paciente, relevantes
desde el punto de vista clínico........................................... 415
Tabla 14-5. Cambios relacionados con la edad relevantes para la farmacología
de los medicamentos.................................................... 416
Tabla 14-6. Función renal en relación con la edad................................... 418
Tabla 14-7. Recomendaciones generales para la prescripción geriátrica............. 419
Tabla 14-8. Ejemplos de medicamentos antisicóticos................................ 420
Tabla 14-9. Ejemplos de sedantes hipnóticos para el tratamiento del insomnio
aprobados por la FDA................................................... 421
CAPÍTULO 15
Figura 15-1. Medición de los efectos de una buena atención crónica................. 428
Figura 15-2. Gastos de pago por servicio de Medicare, y distribución porcentual
por programa de Medicare y tipo de servicio: años 1995-2014........... 432
Tabla 15-1. Resumen de los principales programas federales para adultos
mayores................................................................. 442
Figura 15-3. Condiciones de vida de personas mayores con discapacidades
por grupos de edad, 2012............................................... 445
Tabla 15-2. Elementos esenciales de los cuidados centrados en la persona......... 446
Figura 15-4. Prevalencia de discapacidad y necesidad de asistencia por edad:
2010...................................................................... 448
Figura 15-5. Cambio en las ADL y las IADL de 1992 a 2013........................... 449
xx Tablas y figuras
Figura 15-6. Gasto en cuidados a largo plazo por pagador, 2013...................... 450
Tabla 15-3. Síntomas potenciales de estrés en el cuidador.......................... 450
Figura 15-7. Cambio en la tasa de uso de hogares de ancianos por grupos
etarios, 1973-2004....................................................... 452
Figura 15-8. Uso de diferentes tipos de atención institucional a largo plazo
por grupos etarios, 1985 y 2004......................................... 453
Figura 15-9. Limitaciones ADL por situación de vida. Estimaciones basadas
en los datos de las cuentas de gastos nacionales de salud de CMS
para 2013................................................................ 453
Figura 15-10. Uso de instituciones por discapacidad................................... 454
Tabla 15-4. Uso remanente de por vida de los servicios de apoyo a largo plazo
(LTSS) por personas que cumplen 65 años en 2005..................... 454
Tabla 15-5. Sistema de clasificación RUG-IV......................................... 457
Tabla 15-6. Cuidados en el hogar que se ofrecen gracias a varios programas
federales................................................................. 460
Figura 15-11. Componentes principales del cuidado a largo plazo..................... 463
Figura 15-12A. Pirámide de cuidados personales........................................ 464
Figura 15-12B. Pirámide de necesidades médica........................................ 464
Tabla 15-7. Ejemplos de programas de LTC en la comunidad........................ 465
Tabla 15-8. Variaciones en la administración de casos............................... 467
CAPÍTULO 16
Tabla 16-1. Objetivos de la atención en el hogar de ancianos....................... 472
Figura 16-1. Categorías de individuos en hogares de ancianos. ...................... 473
Tabla 16-2. Factores que distinguen la evaluación y el tratamiento en el hogar
de ancianos de la evaluación y el tratamiento en otros entornos........ 474
Tabla 16-3. Trastornos clínicos comunes en la población de los hogares de
de ancianos.............................................................. 476
Tabla 16-4. Aspectos importantes de varios tipos de evaluación en el hogar
de ancianos.............................................................. 478
Figura 16-2. Ejemplo de una hoja de presentación médica para un registro
de hogar de ancianos................................................... 484
Tabla 16-5. Formato SOAP para las anotaciones para el progreso médico
en los hogares de ancianos residentes.................................. 486
Tabla 16-6. Detección, mantenimiento de la salud y prácticas preventivas
en el asilo de ancianos.................................................. 488
Figura 16-3. Ejemplo de una ruta de atención de INTERACT VERSION 4.0 para
controlar el cambio agudo en la condición en un hogar de ancianos.... 492
Tabla 16-7. Problemas éticos comunes en el asilo de ancianos...................... 496
Tablas y figuras xxi
CAPÍTULO 17
Tabla 17-1. Principios éticos fundamentales.......................................... 500
Tabla 17-2. Componentes de un poder notarial duradero para atención
médica................................................................... 504
Tabla 17-3. Paso de acercamiento a las discusiones con pacientes alrededor
de la atención de EOL (end-of-life)....................................... 510
Tabla 17-4. Detalles y metas de atención y manejo de síntomas al final de
la vida................................................................... 511
Tabla 17-5. La ley de reautorización de los mayores estadounidenses de 2016
(S. 192)................................................................... 516
Tabla 17-6. Evidencia de abuso o negligencia....................................... 517
CAPÍTULO 18
Tabla 18-1. Servicios de hospicio.................................................... 524
Tabla 18-2. Un marco de cinco pasos para discutir las opciones de atención
al final de la vida......................................................... 525
Tabla 18-3. Signos y síntomas de fragilidad.......................................... 528
Tabla 18-4. Principios para la toma de decisiones al final de la vida en adultos
mayores frágiles......................................................... 529
Tabla 18-5. Evaluar ABCDE para determinar el nivel de influencia cultural
en las decisiones de EOL................................................ 530
Tabla 18-6. Manejo de los síntomas observados al final de la vida................... 532
Tabla 18-7. Tratamientos farmacológicos adyuvantes para el tratamiento
del dolor................................................................. 534
PrefacIO
Mientras preparamos la octava edición de este libro, las trayectorias de la demografía y la

geriatría parecen moverse en direcciones opuestas. Así como el incremento de la natalidad está
produciendo un notable incremento de personas mayores, los geriatras han encontrado serios
problemas para la contratación de profesionales, tanto para los servicios de medicina como de
enfermería. Si alguna vez ha habido un momento en que se necesiten proveedores de servicios
de salud especializados en el cuidado de adultos mayores, ese momento es ahora.
Una cosa parece clara, especialmente a la luz de los pronósticos demográficos: no pode-
mos simplemente esforzarnos más para hacer lo que siempre hemos hecho. La ingeniosidad
será esencial. Necesitamos aprovechar mejor una variedad de tecnologías para apoyar los cui-
dados prestados por personas menos familiarizadas con la geriatría. Este libro es un pequeño
paso en esa dirección.
Desde la primera edición de este libro en 1984, la geriatría estadounidense moderna ha
luchado para definir su papel. El establecimiento del Instituto Nacional sobre Envejecimiento
(National Institute on Aging), fue diseñado para hacer del envejecimiento una disciplina acadé-
mica. Desde el principio, se propusieron varios caminos. ¿Era la geriatría una especialidad,
una disciplina de atención primaria, o una empresa en gran parte académica que podría
“gerontologizar” otras disciplinas prácticas? El reino clínico de la geriatría promovido pública-
mente vaciló entre la atención primaria y la atención especializada. Hubo otras propuestas
para redefinir la geriatría como una especialización dentro de la atención a enfermedades
crónicas. En 2005, la Fuerza de Tarea sobre el Futuro de la Medicina Geriátrica de la Sociedad
Estadounidense de Geriatría (AGS, American Geriatrics Society) identificó cinco objetivos para
este campo: garantizar una atención de alta calidad para adultos mayores, ampliar la base de
conocimientos geriátricos, aumentar el número de profesionales de la salud empleando los
principios geriátricos, incrementar el número de geriatras y de otros proveedores de servicios
de este tipo, y abogar por una mejor política pública para la atención de los adultos mayores.
En 2012, el editor jefe de la Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría (JAGS, Jour-
nal of the American Geriatrics Society) instó a los geriatras a centrarse en la atención del anciano
mayor. La geriatría, sin embargo, cubre todo el proceso de envejecimiento, cuidando tanto a
quienes son adultos mayores sanos, como a aquellos que tienen múltiples comorbilidades,
además de facilitar la atención al final de la vida.
La geriatría es una metadisciplina que trasciende e informa al resto de las disciplinas. Es
esencialmente la fusión de los principios gerontológicos con los métodos para la atención
crónica efectiva. Los geriatras son expertos en cuidados crónicos complejos, especialmente
multimorbilidad, y ofrecen prototipos clave para el tipo de atención que se necesita en la actua-
lidad. El campo de la geriatría ha desarrollado herramientas y enfoques útiles para la gestión
de problemas complejos, comenzando con la evaluación y la gestión geriátrica. Más reciente-
mente, ha creado una serie de enfoques para coordinar la atención ante los pacientes más
difíciles, por ejemplo, aquellos con multimorbilidad, que usan una cantidad desproporcionada
de recursos.
Si bien el contexto de la atención médica para adultos mayores está evolucionando, el
cuidado básico de cabecera sigue centrado en los pacientes y sus cuidadores. Como su nombre
lo describe, este libro está destinado a proporcionar a los profesionales de la salud información
clínica esencial para brindar una atención de excelencia a los adultos mayores. El libro fue
xxiv Prefacio
escrito teniendo en cuenta al profesional de la salud; las referencias, las lecturas sugeridas y los
sitios web seleccionados, deben apoyar su aprendizaje.
Una cosa no ha cambiado. Este es un libro creado, no editado. Nuestro objetivo era hacerlo
clínicamente útil y hablar con una sola voz. Usamos figuras y tablas para resumir el material
siempre que sea posible.
La octava edición de este libro refleja algunos cambios en la autoría. Con la última edición,
agregamos una distinguida enfermera practicante al grupo de autores. Esta edición marca el
retiro de uno de nuestros fundadores, Itamar Abrass. Sus funciones han sido eficientemente
cumplimentadas por un experto en geriatría, Michael Malone, que se desempeña como Direc-
tor Médico de Servicios para Ancianos, en el Hogar de Cuidados Médicos de Aurora, Wiscon-
sin. Es Profesor Clínico Adjunto de Medicina en la Facultad de Medicina y Salud Pública de
la Universidad de Wisconsin.
Estamos seguros de que este libro ayudará a todos los profesionales de la salud a trabajar,
colaborando desde sus disciplinas, para proporcionar la atención innovadora, rentable y cen-
trada en el ser humano, que las personas mayores y sus cuidadores merecen.
PA R T E I
EL PACIENTE ENVEJECIDO
Y LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA
Capítulo 1
PARTE I
Implicaciones clínicas del proceso
de envejecimiento
La geriatría se encuentra en la intersección de tres fuerzas:

1. La gerontología (tanto básica como aplicada).
2. El manejo de enfermedades crónicas, especialmente multimorbilidades.
3. Los cuidados en los finales de la vida.
Los principios de la gerontología pueden ayudar a explicar las percepciones de la atención
geriátrica. Por ejemplo, la presentación de la enfermedad es a menudo diferente en las perso-
nas mayores porque la respuesta al estrés es diferente. Una característica distintiva del enveje-
cimiento es una disminución de la capacidad de respuesta al estrés. La respuesta al estrés del
cuerpo es lo que típicamente genera los síntomas de una enfermedad. Las personas mayores
no responden tan activamente. Por lo tanto, no pueden tener fiebres altas o recuentos elevados
de leucocitos como síntomas de una infección. La enfermedad cardiaca puede ser silenciosa.
El manejo de enfermedades crónicas es difícil en sí mismo. Sólo la edad es el factor de
riesgo más fuerte para varias enfermedades crónicas como las enfermedades del corazón, el
cáncer, el accidente cerebrovascular, la diabetes mellitus y la neumonía (Miller, 2002). La
gestión es mucho más difícil cuando el paciente anciano sufre de múltiples enfermedades
simultáneas. Las pautas básicas de atención pueden no funcionar. De hecho, pueden represen-
tar una amenaza (Boyd et al., 2005).
Gran parte del énfasis en la planificación de la atención está dirigida a contener la enfer-
medad y mantener el funcionamiento e identificar cómo hacer que el final de la vida tenga un
significado (Gawande, 2014). La muerte es parte de la vejez. La geriatría debe abordar esa
realidad y ayudar a los pacientes y las familias a lidiar con el final de la vida, contribuir a la to-
ma de decisiones informadas que reflejen sus metas y preferencias. Pero la geriatría no puede
concentrarse exclusivamente en el cuidado del final de la vida. La evolución de los cuidados
paliativos ha representado un compromiso (discutidos en el capítulo 18). A esta tríada, podría-
mos también agregar el rol de abogar por acciones preventivas razonables (véase capítulo 5).
Este capítulo describe el proceso de envejecimiento, los cambios asociados con el enveje-
cimiento normal, así como las características del envejecimiento a nivel celular. A continua-
ción, se introduce el tema de la fragilidad, y los conceptos de resiliencia y homeoestenosis. Se
plantea la relación entre el envejecimiento y la multimorbilidad. Más adelante, se describen los
síndromes geriátricos y la presentación atípica de problemas clínicos comunes. Finalmente, se
describen las implicaciones clínicas del proceso de envejecimiento.
EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Mientras que la mayoría de la gente piensa en la edad como un fenómeno cronológico, los
gerontólogos evalúan la edad basándose en la fuerza de mortalidad, ¿cuánto tiempo más se
4 PARTE I EL PACIENTE ENVEJECIDO Y LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA
puede esperar que un individuo viva? El envejecimiento se define como el tiempo de deterioro
secuencial que ocurre en la mayoría de los seres vivos, incluyendo debilidad, mayor susceptibi-
lidad a la enfermedad y a condiciones ambientales adversas, pérdida de movilidad y agilidad y
PARTE I
cambios fisiológicos relacionados con la edad (Goldsmith, 2006). Al menos in vitro, está claro
que el “reloj de envejecimiento” puede ser reiniciado (Rando y Chang, 2012). La transferencia
nuclear de células somáticas del núcleo de una célula somática madura a un ovocito enucleado
puede dar lugar a animales maduros y fértiles.
Es importante distinguir la esperanza de vida de la duración de la vida. La primera se
refiere a la proporción de la posible edad máxima que una persona puede vivir. La última
sugiere un límite biológico de cuántos años una especie puede esperar para sobrevivir. En
general, la geriatría puede contribuir a mejorar la esperanza de vida, pero nuevos descubrimien-
tos genéticos pueden afectar en última instancia la duración de la vida también. Otra distinción
útil es la existente entre el envejecimiento cronológico y el envejecimiento gerontológico. Este
último se calcula sobre la base del riesgo de morir, la llamada fuerza de mortalidad. Así, dos
personas de la misma edad cronológica pueden tener edades biológicas muy diferentes, depen-
diendo de su estado de salud. Parte de esa propensión a la muerte es maleable; algunas son
simplemente predecibles.
El término “duración de la salud” es también un concepto de importante comprensión para
el profesional de la salud de la geriatría. Este término se refiere al número de años que se pasan
libres de limitaciones funcionales, morbilidad y dolor crónico. La extensión del alcance de la
salud es el objetivo de la mayoría de los enfoques de “buenas prácticas” (también llamados mode-
los geriátricos de atención). Estas intervenciones tratan de retardar o prevenir eventos adversos
con el tiempo. Los modelos de atención se basan en los esfuerzos para mejorar la función y por
lo tanto aumentar el periodo de salud, en comparación con la esperanza de vida o la duración
de la vida. La idea de que el monto de la discapacidad puede disminuir a medida que la morbi-
lidad se comprime en el lapso más corto entre el aumento de la edad de inicio de la discapacidad
y la ocurrencia fija de muerte, se denomina “compresión de la morbilidad” (Fries, 1980).
Desentrañar el proceso de envejecimiento plantea desafíos intrigantes. Desde el punto de vis-
ta médico, no podemos determinar si el envejecimiento es una característica del diseño de un
organismo que ha evolucionado con el tiempo y es beneficioso para la supervivencia de las
especies, o el envejecimiento es una enfermedad o defecto que no confiere ningún beneficio de
supervivencia. Aún más importante para la gestión médica del envejecimiento es la cuestión
de si hay factores médicamente tratables que son comunes a las diversas manifestaciones del
envejecimiento que vemos. ¿Podrían los tratamientos de envejecimiento retrasar los signos y
síntomas del envejecimiento? La “hipótesis de gerociencia” postula que dirigir los mecanismos
fundamentales puede ser capaz de disminuir la probabilidad de múltiples procesos de enveje-
cimiento. Algunos medicamentos (p. ej., metformina, acarbosa, ARB y rapamicina) se están
estudiando como estrategias clave para orientar los procesos de envejecimiento fundamentales
a través de múltiples sistemas de órganos simultáneamente.
La distinción entre el llamado envejecimiento normal y los cambios patológicos es funda-
mental para el cuidado de las personas mayores. Queremos evitar tanto el descarte de la pato-
logía tratable como apenas un concomitante de la vejez (p. ej., el inicio de la incontinencia
urinaria) y el tratamiento de los procesos naturales de envejecimiento como si fueran enferme-
dades (p. ej., la dificultad para recordar el nombre de un nuevo vecino después de una breve
presentación). Este último es particularmente peligroso porque los adultos mayores son vulne-
rables a los efectos iatrogénicos de las intervenciones bien intencionadas.
1 Implicaciones clínicas del proceso de envejecimiento 5
Cada vez es mayor la apreciación de que no todos envejecen de la misma manera o al

mismo ritmo. La composición cambiante de los adultos mayores de hoy comparada con la
de una generación atrás puede reflejar un cambio bimodal en el que hay más personas con
PARTe I
discapacidades y más personas sanas de mayor edad. Seguimos aprendiendo más y más so-
bre el envejecimiento saludable o exitoso escuchando las historias del creciente número de
centenarios. El consenso es que la moderación en todas las áreas (p. ej., la ingesta de alimentos,
el consumo de alcohol), la actividad física regular y una vida social atractiva son fundamentales
para el envejecimiento exitoso. Un gran estudio actuarial (Gavrilova y Gavrilov, 2005) sugirió
además que los factores ambientales también pueden ser relevantes. Los factores sociales
también pueden desempeñar un papel importante (Banks et al., 2006). El desafío consiste en
reconocer y apreciar los cambios en el envejecimiento al tiempo que utilizar recursos para
prevenir o detener nuevos cambios y superar los retos del envejecimiento.
CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO “NORMAL”

Los clínicos a menudo se enfrentan a un reto importante al atribuir un hallazgo común al cur-
so esperado del envejecimiento o al resultado de los cambios patológicos. Esta distinción sor-
prende al investigador también. No existe un marcador universal del envejecimiento per se.
Actualmente no tenemos un conocimiento preciso de lo que constituye un envejecimiento
normal. Gran parte de nuestra información proviene de estudios transversales, que comparan
los hallazgos de un grupo de personas más jóvenes con los de un grupo de individuos mayores.
Estos datos pueden reflejar diferencias que no sean simplemente los efectos de la edad, como
los asociados con comportamientos de estilo de vida (actividad física, consumo de alcohol,
tabaquismo y dieta), así como el manejo profiláctico de medicamentos. Por ejemplo, los adul-
tos mayores en el próximo siglo pueden presentar menos evidencia de osteoporosis debido a
la ingesta profiláctica durante toda la vida de dietas altas en calcio y vitamina D, actividad
física regular e intervenciones tempranas con bisfosfonatos y potencialmente futuros trata-
mientos para la osteoporosis. Las estatinas pueden afectar drásticamente el curso de la enfer-
medad cardiovascular.
Muchos de los cambios asociados con el envejecimiento resultan de una pérdida gradual
de los mecanismos homeostáticos (“homeoestenosis”). Estas pérdidas pueden comenzar a
menudo en la edad adulta temprana, pero —gracias a la redundancia de la mayoría de los sis-
temas de órganos— el decrecimiento no llega a ser funcionalmente significativo hasta que la
pérdida sea bastante extensa.
El concepto de envejecimiento, o al menos lo que constituye la vejez, ha cambiado a medida
que la esperanza de vida ha aumentado, aunque la biología no lo ha hecho. Sobre la base de
comparaciones transversales de grupos de diferentes edades, la mayoría de los sistemas de órga-
nos parecen perder su función en alrededor de 1% al año, comenzando alrededor de los 30 años.
Otros datos sugieren que los cambios en las personas seguidas longitudinalmente, son mucho
menos dramáticos y ciertamente comienzan bien después de los 70 años de edad. En algunos
sistemas de órganos, como el riñón, un subgrupo de personas parece experimentar una función
que disminuye gradualmente a lo largo del tiempo, mientras que la función de otros permane-
ce constante. Estos hallazgos sugieren que la teoría anterior de pérdida gradual debe ser reeva-
luada como reflejo de la enfermedad en lugar de envejecimiento. Dado un patrón de deterioro
gradual, ya sea por el envejecimiento o por la enfermedad o por ambos, estaremos mejor preve-
nidos si pensamos en términos de umbrales.
La pérdida de función no llega a ser significativa hasta que cruza un nivel dado. Así, el
rendimiento funcional de un órgano en una persona mayor depende de dos factores princi-
pales: 1) la tasa de deterioro y 2) el nivel de rendimiento necesario. No es de extrañar entonces
PARTE I
que la mayoría de las personas mayores tengan valores de laboratorio normales. La diferencia
crítica —de hecho, el sello del envejecimiento— no radica en el nivel de rendimiento en reposo,
sino en cómo el órgano (u organismo) se adapta al estrés externo. Por ejemplo, una persona
mayor puede tener un nivel normal de azúcar en la sangre en ayunas, pero no puede manejar
una carga de glucosa dentro de los parámetros normales para sujetos más jóvenes.
Esta falta de respuesta al estrés explica la presentación atípica de muchas enfermedades
en pacientes mayores. Muchos de los signos y síntomas de la enfermedad son en realidad la
respuesta del cuerpo a esos asaltos. Por ejemplo, una respuesta deprimida puede significar no
tener un alto recuento de glóbulos blancos con una infección o incluso un dolor con un ataque
al corazón. En su lugar, los pacientes mayores pueden presentar síntomas mal definidos como
confusión. Los clínicos deben aplicar un conjunto diferente de expectativas e interpretaciones
a priori al proporcionar atención a los pacientes mayores.
El mismo patrón de disminución de la respuesta al estrés puede verse en el desempeño de
otros sistemas endocrinos o del sistema cardiovascular. Un individuo mayor puede tener un
pulso de reposo y un gasto cardiaco normales, pero no puede lograr un aumento adecuado en
el ejercicio.
A veces los cambios del envejecimiento trabajan juntos para producir valores de reposo
aparentemente normales de otras maneras. Por ejemplo, aunque tanto la filtración glomerular
como el flujo sanguíneo renal disminuyen con la edad, muchas personas mayores tienen niveles
normales de creatinina sérica debido a las disminuciones concomitantes en la masa muscular
magra y la producción de creatinina. Por lo tanto, la creatinina sérica no es tan buen indicador
de la función renal en adultos mayores como en personas más jóvenes. El conocimiento de la
función renal es crítico en la terapia con fármacos. En consecuencia, es importante obtener
una medida exacta de la función renal. Se desarrolló una fórmula útil para estimar la depura-
ción de creatinina basada en valores de creatinina sérica en individuos mayores (Cockcroft y
Gault, 1976). (La fórmula actual se proporciona en el capítulo 14.) La tabla 1-1 resume algunos
de los cambios pertinentes que ocurren con el envejecimiento. Para muchos artículos, los
cambios comienzan en la edad adulta y avanzan gradualmente; otros no pueden manifestarse
hasta una edad bien avanzada.
CARACTERÍSTICAS Y MARCAS DEL ENVEJECIMIENTO

Nueve características o marcas del envejecimiento son importantes para un profesional de la
salud especializado en geriatría (Lopez-Otin et al., 2013). La tabla 1-2 resume estos conceptos
y simplifica muchos de los principios en cuanto al interés que pueden despertar para un clí-
nico. En primer lugar, el envejecimiento se asocia con una acumulación de daño del ADN y la
reparación tardía del mismo a lo largo de la vida. El estrés causado por factores ambientales o
endógenos podría provocar una lesión en él. Este proceso de “crecimiento irreversible y deten-
ción de la proliferación inducida por el estrés” fue descrito por Hayflick en 1965. Esta lesión
en el ADN se repara típicamente sin ningún resultado perjudicial. Si no se repara, podría con-
ducir a un error en la transcripción o a un error en la replicación. Ambos eventos podrían
conducir a disfunción celular, inestabilidad genética y muerte celular. Por lo tanto, los defectos
en la reparación del ADN o el daño excesivo que supera la capacidad de reparación ocurren
TABLA 1-1. Cambios pertinentes que ocurren comúnmente con el envejecimiento

Sistema Cambios en la edad común Implicaciones de los cambios
PARTe I
Cardiovascular Atrofia de las fibras musculares que Aumento de la presión arterial.
recubren el endocardio. Mayor énfasis en la contracción auricular
Ateroesclerosis de los vasos con un S4 escuchado.
sanguíneos. Aumento de las arritmias.
Aumento de la presión arterial Aumento del riesgo de hipotensión con
sistólica. cambio de posición.
Disminución de la tonicidad del ven-
trículo izquierdo.
Disminución del número de células
del marcapasos.
Disminución de la sensibilidad de los
barorreceptores.
Neurológico Disminución del número de neuro- Aumento del riesgo de problemas neuroló-
nas y aumento del tamaño y gicos: accidente cerebrovascular.
número de células neurogliales. Parkinsonismo.
Declinación de nervios y fibras Conducción más lenta de fibras a través de
nerviosas. las sinapsis.
Atrofia cerebral y aumento del espa- Disminución moderada de la memoria a
cio craneal muerto. corto plazo.
Engrosamiento de las leptomenin- Alteraciones en el patrón de la marcha:
ges en la médula espinal. mayor ancho de los pasos, más cortos, y
posición flexionada hacia adelante.
Aumento del riesgo de hemorragia antes
de que los síntomas sean evidentes.
Respiratorio Disminución de la elasticidad del Disminución de la eficiencia del intercambio
tejido pulmonar. ventilatorio.
Calcificación de la pared torácica. Aumento de la susceptibilidad a la infección
Atrofia de los cilios. y a la atelectasia.
Disminución de la fuerza muscular Mayor riesgo de aspiración.
respiratoria. Disminución de la respuesta ventilatoria a
Disminución de la presión parcial del hipoxia e hipercapnia.
oxígeno arterial (Pao2). Mayor sensibilidad a los narcóticos.
Tejido Pérdida del espesor dérmico y Disminución de la piel y mayor susceptibili-
tegumentario epidérmico. dad al desgarro.
Aplanamiento de las papilas. Sequedad y prurito.
Atrofia de las glándulas sudoríparas. Disminución de la sudoración y la capaci-
Disminución de la vascularización. dad de regular el calor corporal.
Reticulación del colágeno. Aumento de arrugas y laxitud de la piel.
Regresión de elastina. Pérdida de almohadillas grasosas que pro-
Pérdida de grasa subcutánea. tegen el hueso y resultan en dolor.
Disminución de los melanocitos. Mayor necesidad de protección contra el
Disminución de la proliferación de Sol.
fibroblastos. Mayor tiempo para cicatrizar heridas.
(continúa )

(continuación )
PARTE I

Gastrointestinal Disminución del tamaño del Cambio en la ingesta causada por la dismi-
hígado. nución del apetito.
Disminución de la eficiencia de esta- Malestar después de comer relacionado
bilización y absorción del con el paso lento de los alimentos.
colesterol. Disminución de la absorción de calcio y
Fibrosis y atrofia de las glándulas hierro.
salivales. Alteración de la eficacia de los fármacos.
Disminución del tono muscular en el Aumento del riesgo de estreñimiento,
intestino. espasmo esofágico y enfermedad
Atrofia y disminución del número de diverticular.
papilas gustativas.
Disminución del vaciado esofágico.
Disminución de la secreción de
ácido clorhídrico.
Disminución de la secreción de
ácido gástrico.
Atrofia del revestimiento mucosal.
Disminución de la absorción de
calcio.
Sistema Reducción de la masa renal. Disminución de la TFG.
urinario Pérdida de glomérulos. Disminución de la capacidad de conserva-
Declinación en el número de nefro- ción del sodio.
nas funcionales. Disminución del aclaramiento de
Cambios en las paredes de los creatinina.
vasos pequeños. Aumento de BUN.
Disminución del tono muscular de la Disminución del flujo sanguíneo renal.
vejiga. Aclaramiento alterado de las drogas/
medicamentos.
Disminución de la capacidad para diluir la
orina.
Disminución de la capacidad de la vejiga y
aumento de la orina residual.
Mayor urgencia.
Reproductivo Atrofia y fibrosis de las paredes cer- Sequedad vaginal y ardor y dolor con las
vicales y uterinas. relaciones sexuales.
Disminución de la elasticidad y lubri- Disminución del volumen del líquido semi-
cación vaginal. nal y la fuerza de la eyaculación.
Hormonas disminuidas y ovocitos Elevación reducida de los testículos.
reducidos. Hipertrofia prostática.
Disminución de los túbulos El tejido conectivo del seno es reempla-
seminíferos. zado por tejido adiposo, facilitando los
Proliferación de tejido estromal y exámenes de la mama.
glandular.
Involución del tejido de la glándula
mamaria.
(continúa )

(continuación )
PARTe I
Musculo- Disminución de la masa muscular. Disminución de la fuerza muscular.
esquelético Disminución de la actividad de la Disminución de la densidad ósea.
miosina adenosina trifosfatasa. Pérdida de altura.
Deterioro y secado del cartílago Dolor en las articulaciones y rigidez.
articular. Mayor riesgo de fractura.
Disminución de la masa ósea y la Alteraciones de la marcha y la postura.
actividad osteoblástica.
Sensorial: Disminución de la función de los Disminución de la agudeza visual, los cam-
visión conos y bastoncillos. pos visuales y la adaptación luz/oscuridad.
Acumulación de pigmentos. Mayor sensibilidad al resplandor.
Disminución de la velocidad de los Aumento de la incidencia de glaucoma.
movimientos oculares. Percepción de profundidad distorsionada
Aumento de la presión intraocular. con aumento de las caídas.
Atrofia del músculo ciliar. Menos capacidad para diferenciar los mati-
Aumento del tamaño de la lente y ces azules, verdes y violetas.
amarilleamiento de la lente. Mayor sequedad ocular e irritación.
Disminución de la secreción
lagrimal.
Sensorial: Pérdida de neuronas auditivas. Disminución de la agudeza auditiva y el aisla-
oído Pérdida de audición desde la alta a miento (específicamente, disminución de la
la baja frecuencia. capacidad de escuchar consonantes).
Aumento del cerumen. Dificultad para oír, especialmente cuando hay
Angioesclerosis del oído. ruido de fondo, o cuando se habla rápido.
La impactación de cerumen puede causar
pérdida de audición.
Sensorial: Disminución del número de fibras Incapacidad para oler olores nocivos.
olfato, gusto nerviosas olfativas. Disminución de la ingesta de alimentos.
y tacto Alteración de la capacidad de probar Riesgo de seguridad con respecto al recono-
alimentos dulces y salados; los gus- cimiento de peligros en el ambiente: agua
tos amargos y agrios permanecen. caliente, alarmas de incendio, o pequeños
Disminución de la sensibilidad. objetos con los que se puede tropezar.
Endocrino Disminución de testosterona, GH, Disminución de la capacidad para tolerar
insulina, andrógenos suprarrenales, factores estresantes como la cirugía.
aldosterona y hormona tiroidea. Disminución de la sudoración, los temblores
Disminución de la termorregulación. y la regulación de la temperatura.
Disminución de la respuesta febril. Temperatura de línea de base inferior; la
Aumento de la nodularidad y fibrosis infección puede no causar una elevación
de la tiroides. de la temperatura.
Disminución de la tasa metabólica La respuesta a la insulina y la tolerancia a la
basal. glucosa se encuentran disminuidas.
Disminución de la sensibilidad de los túbu-
los renales a la hormona antidiurética.
Aumento de peso.
Aumento de la incidencia de la enfermedad
tiroidea.
BUN, nitrógeno ureico en sangre; TFG, tasa de filtración glomerular; GH, hormona del crecimiento.
Para más información, véase Schmidt, 1999.
TABLA 1-2. Nueve características del envejecimiento

Características Mecanismos Manifestaciones
PARTE I
Inestabilidad Mutagénesis espontánea. Errores de copiado.

genómica Fallo en los sistemas de repa-
ración del ADN.
Desgaste de Con cada división celular se La telomerasa es una enzima que añade
telómeros acorta el extremo terminal del bases de ADN a los telómeros.
cromosoma llamado La longitud del telómero puede estar
telómero. asociada con la función y la salud en
los ancianos.
Alteraciones Cambios en la expresión Cambios en la manera en que las célu-
epigenéticas génica, en lugar de cambios las leen los genes.
en la secuencia subyacente.
Pérdida de Alteración de la estructura, El fallo al replegarse o degradarse las
proteostasis estabilidad y función de las proteínas desplegadas, conduce a su
proteínas. acumulación y da lugar a daños.
Sensibilización desre- La restricción dietética afecta al La disminución de nutrientes en roedo-
guladora de eje somatotrófico que implica res prolonga el envejecimiento, pero
nutrientes la vía de señalización de la en primates se observan beneficios
hormona del crecimiento y la mixtos.
insulina/IGF-1.
Disfunción Las mitocondrias son clave A medida que las células envejecen, la
mitocondrial para la producción de energía eficiencia de la cadena respiratoria
a través del sistema de trans- tiende a disminuir.
porte de electrones y la
generación de ATP.
Senescencia celular Con el tiempo, las células ago- El daño del ADN acelera el
tan su capacidad de envejecimiento.
regeneración.
Agotamiento de las Con el tiempo, las células ago- En el sistema hematopoyético hay una
células madre tan su capacidad de mayor incidencia de anemia y
replicarse. mielodisplasia.
Comunicación intrace- La señalización se desregula Comunicación intracelular alterada e
lular alterada por la inflamación. inflamada con impacto resultante en
sistemas orgánicos múltiples.
Para más información véase Lopez-Otin et al., 2013.
con más probabilidad con el envejecimiento y puede causar fenotipos de envejecimiento y

enfermedades relacionadas con la edad.
Como segunda marca, el envejecimiento se describe como un desgaste de los telómeros.
Con cada división celular, una porción del extremo terminal de los cromosomas (llamada teló-
mero) no se reproduce y por lo tanto se acorta. Se propone que el acortamiento de los telóme-
ros es el reloj que conduce al cambio hacia un patrón senescente de expresión génica y en
última instancia, a la senescencia celular (Fossel, 1998). La disfunción patológica del telómero
acelera el envejecimiento en ratones y en seres humanos. La estimulación de telómeros puede

retrasar el envejecimiento en ratones de laboratorio, lo que demuestra que el telómero cumple
las características clave de un aspecto importante del envejecimiento. La telomerasa es una
PARTe I
enzima que actúa añadiendo bases de ADN a los telómeros.
La transfección del componente catalítico de esta enzima en células senescentes extiende
sus telómeros, así como la vida replicativa de las células e induce un patrón de expresión génica
típica de las células jóvenes. Sin embargo, el grado en que el acortamiento del telómero es rele-
vante para la senescencia celular y el envejecimiento en vivo, sigue siendo desconocido. Por el
contrario, los inhibidores de la telomerasa pueden ser potentes terapias contra el cáncer. El
papel de la senescencia replicativa en el envejecimiento y en los procesos de enfermedades
crónicas asociados a él, se está estudiando ahora. Los estudios de los ancianos con más edad
no han demostrado ninguna relación entre la longitud de los telómeros y la mortalidad. Sin
embargo, esta longitud puede estar relacionada con la función y la salud en lugar de una longe-
vidad excepcional, ya que los centenarios sanos tenían telómeros significativamente más largos
que los centenarios no saludables (Terry et al., 2008). Los hallazgos fueron similares en un
estudio de grupos basado en la población de individuos de 70 a 79 años (Njajo et al., 2009).
El tercer aspecto describe el envejecimiento como asociado con cambios en la expresión
génica que no implican un cambio en la secuencia de ADN subyacente. Estos cambios, llama-
dos cambios epigenéticos, a su vez afectan la manera en que las células leen los genes. Las
alteraciones epigenéticas que contribuyen al envejecimiento incluyen la metilación del ADN,
las modificaciones de las histonas y la remodelación de la cromatina.
En cuarto lugar, hay pruebas de que el envejecimiento está vinculado a la estabilidad y el
funcionamiento deteriorados de las proteínas. Estas proteínas, que se crean dentro de las célu-
las, deben ser correctamente plegadas, estables en su ubicación, y en sus funciones. Este pro-
ceso de construcción normal, estabilización y funcionamiento de las proteínas se denomina
proteostasis. El estrés endógeno o exógeno provoca el despliegue de las proteínas. Del mismo
modo, el estrés puede perjudicar el plegamiento adecuado durante la síntesis de proteínas. Las
proteínas intracelulares alteradas se suelen replegar o eliminar y degradar. Los fallos en el
repliegue o en la degradación de las proteínas desplegadas pueden conducir a su acumulación
y este proceso causa daño a la célula y se asocia con el envejecimiento.
El quinto elemento implica la desregulación de la detección de nutrientes. Las alteraciones
metabólicas como la restricción dietética pueden afectar el envejecimiento en levaduras, gusa-
nos, moscas y roedores. Mientras que un grupo ha reportado beneficios de salud y mortalidad
de la restricción calórica en primates (Colman et al., 2009), un estudio más reciente no encon-
tró beneficios similares (Maxmen, 2012). El eje somatrófico, que implica la hormona del cre-
cimiento y la vía de señalización insulina/factor de crecimiento de insulina 1 (IGF-1), son
notablemente estables en el envejecimiento. La disminución de los nutrientes puede afectar
este camino y prolongar la longevidad. La manipulación farmacológica de este mecanismo que
imita un estado de disponibilidad de nutrientes (como la rapamicina) puede extender la longe-
vidad en los ratones.
Sexto, la disfunción mitocondrial puede acelerar el proceso de envejecimiento en los
mamíferos. La función mitocondrial y las implicaciones clínicas en la fuerza muscular son
áreas clave de interés para los investigadores de la fragilidad.
La séptima característica del envejecimiento destaca que las células agotan su capacidad
de regenerarse durante un periodo de tiempo. Esta detención del ciclo celular se llama senes-
cencia celular y es en parte causada por el acortamiento de los telómeros. El daño del ADN
que se hace deletéreo acelera el envejecimiento cuando los tejidos agotan su capacidad rege-
nerativa.
Octavo, el agotamiento de las células madre es una característica del envejecimiento. Un
PARTE I
ejemplo de esto son las células madre hematopoyéticas que disminuyen con el envejecimiento
y el resultante aumento de la anemia y del riesgo de mielodisplasia.
Finalmente, la comunicación intercelular es una parte normal de la fisiología a través del
sistema endocrino y a través de la señalización neurohormonal. Esta señalización se desregula
en el envejecimiento a medida que aumenta la inflamación. Varios marcadores inflamatorios
aumentan con el avance de la edad y estos marcadores inflamatorios pueden afectar múltiples
sistemas de órganos simultáneamente (p. ej., músculo, hueso, arterias y cerebro). La alteración
asociada a la edad en la comunicación intracelular se denomina “inflamación”. La inflamación
observada puede ser causada por la acumulación de daño proinflamatorio en los tejidos, o el
fracaso de un sistema inmunológico disfuncional para eliminar patógenos, o la activación de la
transcripción NF-kB o la ocurrencia de una respuesta de autofagia defectuosa. Estos agentes
inflamatorios tienen desencadenantes múltiples, parecen estar correlacionados con la comuni-
cación intracelular alterada, y resultan en la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos.
FRAGILIDAD: LA CARACTERÍSTICA CLÍNICA DEL PROCESO

DE ENVEJECIMIENTO
La fragilidad es un concepto importante para discutir en detalle en el tema del envejecimien-
to. La fragilidad puede representar la manifestación clínica de los signos distintivos del enve-
jecimiento (Fedarko, 2011), descritos anteriormente.
El fenotipo de fragilidad se caracteriza por la desregulación de múltiples sistemas de órga-
nos (Fried, 2007). En este concepto, los individuos frágiles han disminuido las reservas fisioló-
gicas y aumentaron la vulnerabilidad a factores estresantes y cambios distintos (en el desempeño
funcional y en biomarcadores) en comparación con los individuos no frágiles. El fenotipo de
fragilidad se define por la presencia de tres o más de estas características: 1) pérdida no inten-
cional de peso de 10 libras o más en el último año; 2) sensación de agotamiento (sentía la
semana pasada que “todo lo que hice fue un esfuerzo” o “no pude seguir adelante”, 3) la mala
fuerza de agarre, medida por un dinamómetro de mano, 4) velocidad de marcha lenta para 15
pies (con corte dependiendo del sexo y la altura), y 5) la actividad física deficiente (Fried, 2016).
Tener una o dos de estas características sería compatible con prefragilidad.
La Escala de Fragilidad Clínica del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (CSHA,
Canadian Study of Health and Aging) es otra herramienta que se ha utilizado para definir a las
personas mayores que son vulnerables a la institucionalización y la muerte. La escala enmarca
la evaluación de una persona mayor en una de las siete categorías siguientes: 1) personas muy
en forma/fuertes, activas, enérgicas, que comúnmente se ejercitan y son las más aptas para su
edad; 2) bien, sin enfermedad activa, pero menos apta que las personas de la primera categoría;
3) bien, con síntomas de la enfermedad comórbida tratados que están bien controlados; 4) indi-
viduos aparentemente vulnerables, que no son francamente dependientes, pero pueden quejarse
de ser “retardados” o tener síntomas de la enfermedad; 5) individuos ligeramente frágiles con
una dependencia limitada de otros para las actividades instrumentales de la vida diaria; 6) mode-
radamente frágil, necesitan ayuda tanto para las actividades instrumentales de la vida diaria
como para las actividades básicas de la vida diaria; y 7) severamente frágil, completamente
dependientes de otros para las actividades básicas de la vida diaria, o enfermos terminales. La
escala de la CSHA proporciona al clínico una referencia para comparar el rendimiento clínico
de un paciente, mientras que el fenotipo de la fragilidad permite al clínico evaluar cinco carac-
terísticas clínicas para cumplir con un umbral por encima del cual existe la condición de fragili-
PARTe I
dad. Cada aumento de una categoría a la siguiente de la escala de la CSHA aumenta el riesgo
de muerte en aproximadamente 6 años y la entrada en una institución (Rockwell et al., 2005).
Esta escala de medidas es factible de implementar en la práctica clínica. Mientras que la Escala
de Fragilidad Clínica de la CSHA parece afectar los conceptos de fragilidad con dependencia
funcional, el fenotipo de la fragilidad alternativamente puede significar una gradación de vulne-
rabilidad antes de la pérdida de la función.
La prevalencia de la fragilidad basada en el fenotipo en la línea de base entre un gran grupo
de individuos mayores de la comunidad en el Estudio de Salud Cardiovascular aumentó con el
avance de la edad, de 3% entre los individuos de 65 a 70 a 16%, las mujeres mayores tenían más
probabilidades de ser frágiles que los hombres mayores. El grupo de mujeres negras mayores
tenía aproximadamente el doble de la tasa de fragilidad en comparación con el grupo original
de mujeres. Los individuos fueron evaluados a los 3 y 7 años para definir la incidencia de los
resultados adversos asociados con la fragilidad. Los individuos frágiles en la línea de base, en
comparación con las personas de edad intermedia y no frágiles: 1) tenían más probabilidades de
morir, 2) eran más propensos a haber sido hospitalizados, 3) tenían más probabilidades de sufrir
caídas, 4) eran más propensos a necesitar asistencia en el autocuidado, y 5) eran más propensos
a tener incapacidad de movilidad empeorada. Los pacientes frágiles, aquellos que tenían cuatro
o cinco de las características previamente anotadas, sometidos a cirugía electiva tenían un mayor
riesgo de complicaciones posoperatorias (Makary et al., 2010). El grupo frágil permaneció más
tiempo en el hospital (después de su cirugía) y tuvo más probabilidades de ser dado de alta a un
centro de enfermería especializada. En resumen, la fragilidad es un marcador de un adulto mayor
que es vulnerable a los factores estresantes (Fried et al., 2004). En la práctica, los oncólogos y
los cirujanos cardiotorácicos a menudo utilizan herramientas de la fragilidad, junto con la eva-
luación funcional, para desarrollar un plan de atención para pacientes mayores que reciben
atención en cada entorno. Los planes de atención en estos entornos generalmente utilizan equi-
pos interdisciplinarios para definir y trabajar hacia las metas y preferencias de los pacientes. Una
discusión adicional del enfoque clínico de la fragilidad se encuentra en el capítulo 12.
RESILIENCIA Y HOMEOESTENOSIS
La resiliencia se define por la rapidez e integridad con que un individuo se recupera de los
agentes estresores y el retorno a cumplir los criterios de éxito (Rowe y Kahn, 1997). Un indi-
viduo mayor resiliente en el contexto de su vida demuestra una respuesta estable a los estreso-
res sociales o de comportamiento. Kuchel ha descrito el concepto de resiliencia utilizando la
analogía del puente Golden Gate de San Francisco (Kuchel, 2016). El peso de la calzada se
cuelga de dos cables que pasan a través de las dos torres principales y se fijan en hormigón en
cada extremo. La resistencia del puente proviene de los múltiples componentes del diseño que
trabajan juntos para recuperarse del estrés (p. ej., causado por el viento y el peso). Los com-
ponentes múltiples del puente necesitarían estar comprometidos para que la estructura fallara.
Si hubiera numerosas áreas dañadas en tal estructura, el peso más pequeño, o incluso el peso
del camino mismo, haría que el puente fallara. Del mismo modo, el anciano resiliente tiene
múltiples sistemas en su lugar para soportar el estrés. Además, la pérdida de múltiples sistemas
clave simultáneamente puede causar una cascada irreversible de declive.
La homeoestenosis se caracteriza por una capacidad disminuida para responder a diver-

sos factores estresantes homeostáticos. Además, puede haber un efecto aditivo de los fallos
en múltiples sistemas de órganos, lo que eventualmente resulta en una cascada global de
PARTE I
declive, que se vuelve irreversible. La desregulación homeostática se caracteriza generalmente

por una pérdida de reserva fisiológica, una actividad basal mejorada, pobre respuesta de los
órganos finales, mayor actividad basal y una pérdida de inhibición de retroalimentación nega-
tiva. Los ejemplos clínicos de homeoestenosis incluyen temperatura elevada en respuesta a
alta temperatura ambiente y una caída de la presión sanguínea en respuesta al agotamiento de
volumen, los cuales surgen desde la posición de reposo. Los investigadores creen que la obe-
sidad sarcópica también puede describir un grupo con una capacidad disminuida para respon-
der a los factores de estrés. En este síndrome clínico los individuos tienen características
de obesidad, rendimiento físico pobre, baja masa muscular y mala calidad muscular. Además,
la obesidad sarcopénica se asocia independientemente y precede a una disminución en la
capacidad de realizar actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) (Baumgartner et al.,
2004). Estos pacientes corren un alto riesgo de desarrollar una disminución funcional a lo
largo del tiempo. La hipótesis de la disminución de la respuesta a los factores estresantes es
la de los altos niveles de IL-6 y otros marcadores inflamatorios asociados con la obesidad. La
inflamación crónica resulta en mala respuesta al estrés y al desgaste muscular. El desgaste
muscular puede conducir a la discapacidad física, que a su vez conduce a la disminución de
los niveles de actividad. Como los músculos han disminuido el estímulo, hay más pérdida y
disminución.
EL ENLACE ENTRE EL ENVEJECIMIENTO Y LA MULTIMORBILIDAD

Mientras que los adultos más jóvenes pueden desarrollar enfermedades crónicas importantes,
el mejor predictor de muchas enfermedades crónicas es el avance de la edad. Muchas personas
mayores desarrollan múltiples enfermedades comórbidas. Treinta y cinco por ciento de la pobla-
ción en Estados Unidos de 65 a 79 años reporta dos o más enfermedades y esta tasa aumenta
hasta 70% a los 80 años de edad o más. Dos tercios de todos los beneficiarios de Medicare
mayores tienen dos o más condiciones crónicas y un tercio tiene cuatro o más. La comorbilidad
se asocia con una alta utilización de los cuidados de salud y gastos (Fried et al., 2004). Además,
la comorbilidad aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad. La comorbilidad y la fragilidad
son factores predictores independientes de la discapacidad. La comorbilidad puede representar
la agregación del daño fisiológico que conduce a enfermedades, mientras que la fragilidad puede
representar el agregado de pérdidas subclínicas de reserva a través de múltiples sistemas fisioló-
gicos. Hay factores de riesgo compartidos para la enfermedad entre los sistemas de órganos que
son importantes a tener en cuenta (p. ej., factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión
y la diabetes para la enfermedad coronaria y para el accidente cerebrovascular y la enfermedad
renal crónica). Los tratamientos para varias enfermedades también pueden mejorar los resulta-
dos para otros sistemas de órganos.
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Debido a que las enfermedades comórbidas a menudo no cuentan toda la historia en geriatría,
es más útil pensar en términos de presentar problemas. Una ayuda para recordar algunos de
los problemas comunes de la geriatría utiliza una serie de I (en inglés):
• Inmovilidad.
• Inestabilidad.
• Incontinencia.
PARTe I
• Discapacidad intelectual.
• Infección.
• Deterioro de la visión y la audición.
• Colon irritable.
• Aislamiento (depresión).
• Inanición (desnutrición).
• Iatrogénesis.
• Insomnio.
• Inmunodeficiencia.
• Impotencia.
La lista es importante por muchas razones. Especialmente con pacientes mayores, la expre-
sión del problema puede no ser una buena clave para la etiología. Por el contrario, un problema
puede ocurrir por varias razones.
Por ejemplo, la inmovilidad puede ser causada por una variedad de problemas físicos y
emocionales subyacentes. El individuo mayor puede haber sufrido una fractura de cadera o
una insuficiencia cardiaca congestiva, una caída reciente y miedo a caer, o un dolor significa-
tivo puede ser causado por una enfermedad articular degenerativa, cualquiera o todos ellos
pueden causar inmovilidad. Es importante explorar con el individuo la causa o causas subya-
centes para que se puedan implementar intervenciones apropiadas. Puede ser necesario, por
ejemplo, aliviar el dolor de los pacientes y abordar su temor a caer antes de iniciar la terapia
o involucrar al individuo en un programa de ejercicios regulares.
Se deben destacar varios temas de síndromes geriátricos. Aunque son comunes en los
adultos mayores, y la edad misma puede predisponer a la condición, no son una parte del
envejecimiento normal. Además, los síndromes geriátricos a menudo tienen múltiples etiolo-
gías y pueden tener factores de riesgo compartidos. Los síndromes geriátricos y la dependencia
funcional pueden resultar cuando la disminución en múltiples dominios compromete la capa-
cidad compensatoria de la persona (Tinetti et al., 1995). Los síndromes geriátricos predispo-
nen a las personas mayores a peores resultados de salud. Por lo general son tratables con
tratamientos no farmacológicos y médicos que pueden mejorar la función del paciente y la
calidad de vida. La parte II de este libro proporciona detalles sobre múltiples síndromes
geriátricos.
PRESENTACIÓN ATÍPICA DE PROBLEMAS CLÍNICOS COMUNES

Uno de los mayores retos en el cuidado de los adultos mayores es la presentación atípica de
muchas enfermedades. Debido a que las personas mayores pueden perder resistencia y res-
puesta a la fuerza, pueden no demostrar manifestaciones típicas de enfermedades. La mayoría
de los signos y síntomas son en realidad el resultado de la respuesta del cuerpo a un insulto
fisiológico. La disminución de la capacidad de respuesta conduce a presentaciones atípicas.
No es inusual que el primer signo de un problema agudo, como una infección (orina,
respiración o herida, siendo esta la más común) se presente con una manifestación atípica
como confusión, cambio funcional, empeoramiento del apetito o caída, en lugar de síntomas
más típicos como quemazón urinaria, tos o fiebre. Cuando el individuo mayor tiene un dete-
rioro cognitivo subyacente, estos cambios pueden ser muy sutiles, y los cuidadores pueden
reportar que “él simplemente no es él mismo hoy” sin proporcionar signos clínicos más espe-
PARTE I
cíficos. No es inusual que las personas mayores independientes y cognitivamente intactas lle-
guen a la oficina con quejas de que simplemente no se sienten bien o no pudieron tender su
cama y, en el examen, están en el inicio de la fibrilación auricular. Cualquier informe de este
tipo de cambio nuevo o repentino en el comportamiento o función del individuo debe ser
abordado como un problema médico agudo y debe iniciarse una evaluación integral. Además,
los profesionales de la salud deben tener en cuenta que pueden estar evaluando a un paciente
con una presentación atípica temprana en el curso de su enfermedad. La reevaluación del
paciente después de un breve intervalo puede proporcionar una mejor imagen de la trayectoria
de la enfermedad. En las presentaciones clínicas inciertas, el clínico debe alertar al paciente
y a su familia sobre los signos y síntomas de “bandera roja” que podrían indicar un empeora-
miento de la condición.
La presentación de un nuevo problema se complica aún más por la presencia de comorbi-
lidad existente. Puede ser difícil detectar el nuevo evento en el contexto de manifestaciones de
otros problemas.
La primera y principal tarea del profesional de la salud es identificar un problema corregible
y abordarlo. Ninguna cantidad de rehabilitación, cuidado compasivo o manipulación ambiental
compensará la falta de un diagnóstico remediable. Sin embargo, los diagnósticos por sí solos
suelen ser insuficientes. Los adultos mayores a menudo tienen múltiples enfermedades crónicas
comórbidas que deben ser manejadas en el contexto de sus vidas. El individuo y su familia
toman decisiones sobre enfermedades crónicas con más frecuencia cuando no están en el
entorno de un profesional de la salud. El clínico y el equipo clínico están encargados de enseñar
a los pacientes acerca de su enfermedad y de guiar su plan de cuidados. El proceso de geriatría
es triple: 1) evaluación clínica y manejo cuidadosos para identificar problemas agudos y reme-
diables, 2) manejo continuo de enfermedades crónicas subyacentes, y 3) evaluación cuidadosa
de evidencias de síndromes geriátricos (los puntos vistos previamente). Es sólo a través de una
guía efectiva de las necesidades biopsicosociales personales que el individuo será capaz de opti-
mizar el uso de recursos (p. ej., las intervenciones ambientales, las interacciones sociales) y
lograr su más alto nivel de salud y función.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS: PONIÉNDOLAS TODAS JUNTAS

A medida que aplicamos la biología del envejecimiento al cuidado clínico de pacientes mayo-
res van apareciendo varios puntos a considerar. El primer punto a destacar es la variabilidad
dentro de un grupo de personas mayores. Esto significa que dentro de un grupo de personas
mayores puede haber un amplio rango de estados de salud y de función. Para demostrar este
punto, si un clínico se uniera a un entorno de práctica clínica en una comunidad de jubilados,
sus responsabilidades variarán desde los esfuerzos para mantener la salud y vitalidad de los
residentes independientes en sus propios apartamentos hasta cuidar a las personas mayores
con múltiples enfermedades comórbidas y la necesidad de asistencia con sus cuidados perso-
nales diarios. Este libro subraya temas que abarcan la amplia gama de necesidades de salud
de los adultos mayores.
La segunda implicación clínica del envejecimiento biológico es la necesidad de acercarse
a toda la persona. Esta atención centrada en la persona puede estar en contraste con la aten-
ción especializada para adultos mayores (por ejemplo, en cirugía o en enfermedades cardio-
vasculares). En ambos ejemplos, el especialista necesita permanecer muy enfocado en los
aspectos clínicos de la disciplina, que representan un gran riesgo para el paciente. A veces, sin
PARTe I
embargo, tal esfuerzo puede no ser suficiente. Un ejemplo clínico sería una mujer de 88 años
con fracturas de costilla de una caída que se convierte en ansiedad y falta de aire. Evaluar y
atender las necesidades de todo el paciente ayudará a mejorar su atención en el curso peripro-
cedimiento. Un paradigma que puede tomar en cuenta todas las necesidades biopsicosociales
de un individuo es el método de Wisconsin Star (enseñado por el Dr. Timothy Howell en la
Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison). El enfoque
ayuda al clínico a abordar las complejas necesidades del paciente evaluando específicamente:
1) las necesidades médicas del paciente; 2) los medicamentos; 3) las necesidades sociales del
individuo, incluyendo su función; 4) las necesidades de salud del comportamiento; y final-
mente 5) el significado de la enfermedad/situación al individuo. El aspecto más desafiante del
caso se define y a menudo se escribe en el centro de la estrella. Este enfoque ayuda a un
médico: 1) a evaluar los aspectos esenciales de todo el paciente, 2) comprender la interacción
entre los diferentes puntos de la estrella (por ejemplo, la evaluación de los aspectos médicos
del caso anterior llevó a determinar que el paciente tenía un bajo nivel de oxígeno de un tapón
mucoso, mientras que simplemente tratar la ansiedad con medicación basada en benzodiaze-
pinas no hubiera sido suficiente); y 3) comprender mejor las lagunas en la evaluación del clí-
nico de cómo el problema de salud del paciente afecta sus vidas. Este enfoque funciona muy
bien en el cuidado de las personas mayores con necesidades complejas. Además, este enfoque
permite al paciente definir metas y preferencias para que el clínico pueda trabajar en función
de ellas.
La funcionalidad es la piedra angular del tercer aspecto clínico clave del envejecimiento
biológico. Ésta fue mencionada en los dos puntos anteriores y sirve como brújula en la toma
de decisiones. Conocer el estado basal y el estado funcional actual del paciente puede ayudar
a definir si un paciente puede regresar a casa luego de la visita al departamento de emergen-
cias para un problema agudo o después de una hospitalización. Los modelos de mejores
prácticas geriátricas están dirigidos a mantener o mejorar la funcionalidad del paciente. Varios
capítulos de este libro describen las áreas clave del estado funcional de los adultos mayores
en un esfuerzo por ayudar a mantener o recuperar la independencia funcional. Las pruebas
de evaluación funcional son particularmente útiles para una variedad de evaluaciones en adul-
tos mayores. Muchos de ellas han sido recogidas en un libro producido anualmente por la
Sociedad Geriátrica Americana (American Geriatrics Society) (Reuben et al., 2016). Este
recurso está disponible para su compra en la tienda de aplicaciones para su tableta o teléfono
inteligente.
En el tratamiento de un adulto mayor, es útil tener en cuenta que la capacidad de un indi-
viduo para ser funcional depende de una combinación de sus características (p. ej., la capaci-
dad innata, la motivación, la tolerancia al dolor o el miedo) y el entorno en el que esa persona
se espera que funcione. El mismo individuo puede ser funcional en un entorno y dependiente
en otro. Piense en lo bien que lo haría si fuera repentinamente transportado a un país donde
no pudiera hablar el idioma o entender las costumbres. Es fundamental permitir que el adulto
mayor realice de manera independiente todas las actividades durante los encuentros clínicos
para facilitar una verdadera evaluación de la capacidad y la función. Por ejemplo, observar la
capacidad del paciente de levantarse y bajarse de una silla de examen o de una mesa, entrar en
la sala de exámenes y ponerse y quitarse una camisa son componentes críticos del examen. Los
médicos y otros proveedores de atención primaria de salud deben servir como modelos para
fomentar la funcionalidad óptima entre las personas mayores. Desafortunadamente, los cuida-
dores, tanto formales como informales, pueden tender a proporcionar cuidados innecesarios
PARTE I
al individuo mayor en un esfuerzo por disminuir su riesgo de trauma o fatiga. Esto propaga un
estado dependiente y puede causar deterioro funcional y discapacidad.
En cuarto lugar, los clínicos deben utilizar la noción de variabilidad en el envejecimiento
para ayudar a las personas a adoptar estilos de vida y opciones de tratamiento que optimicen
su envejecimiento. Un ejemplo de esto podría ser una persona mayor que desea permanecer en
su propia casa en la comunidad, a pesar de los esfuerzos de la familia para prepararse para un
traslado a un apartamento independiente. Su calidad de vida en su entorno actual se valora
más que la compensación de vivir en una comunidad de jubilados. Honrar sus opciones respeta
su autonomía a medida que envejece.
En quinto lugar, se debe prestar especial atención al medio físico y social del adulto mayor.
Se pueden usar múltiples herramientas de evaluación ambiental para considerar el ajuste entre
el individuo y su entorno (Gallo et al., 2006). El sitio web The Housing Enabler (www.enabler.
nu) posee una herramienta que ayuda al clínico para llevar a cabo una evaluación exhaustiva
considerando no sólo el ambiente y los riesgos ambientales, sino la correspondencia de las
habilidades funcionales de la persona con ese medio. De nuevo, una vez evaluado, el equipo
puede ser utilizado para identificar intervenciones con el fin de disminuir los riesgos de caídas
y optimizar la funcionalidad.
En sexto lugar, la evidencia apoya el beneficio de las intervenciones de estilo de vida (espe-
cíficamente la dieta y la actividad física) para ayudar a superar algunos de los cambios físicos
que pueden ocurrir con la edad y puede mejorar la salud general y la calidad de vida. Con res-
pecto a la dieta, hay efectos protectores para las dietas bajas en grasas saturadas y altas en frutas
y verduras. Del mismo modo, se ha observado que la actividad física regular, al menos 30
minutos diarios, tiene beneficios tanto físicos como mentales. Numerosos recursos ayudan a los
médicos a prescribir y motivar a los adultos mayores para que cambien los comportamientos
anteriores y/o continúen participando en actividades de promoción de la salud (tabla 1-3).
En séptimo lugar, es imposible abordar el envejecimiento sin considerar los aspectos psi-
cosociales que se producen además de los cambios físicos y biológicos más visibles (Rowe y
Kahn. 1987). Las transiciones asociadas con el envejecimiento se observan comúnmente en
torno a la jubilación. El envejecimiento es un tiempo de pérdidas: pérdida de posición social,
cónyuge o pareja, mascota, hogar, automóvil y capacidad de conducir, así como la pérdida de
la función sensorial (audición y visión) o habilidad o capacidad ambulatorias. Muchos temen
la pérdida de independencia con la edad y el deterioro cognitivo, y se preocupan por tener un
problema catastrófico agudo como una fractura de cadera o un accidente cerebrovascular. Por
el contrario, muchos adultos mayores son bastante resistentes frente a estas pérdidas y tienen
mucho que enseñar a la generación más joven sobre cómo responder a las pérdidas, optimizar
la funcionalidad y las capacidades restantes, y ajustarse.
En octavo lugar, es fundamental cuando se trabaja con adultos mayores ser muy conscien-
tes de sus propias creencias con respecto a las teorías del envejecimiento, las actitudes sobre
el proceso de envejecimiento y las filosofías sobre cómo envejecer con éxito. Reconociendo
estas creencias, los clínicos deben estar abiertos a evaluar las creencias y actitudes de sus
pacientes acerca del envejecimiento y combinar las intervenciones y recomendaciones con
esas creencias. El libro de Gawande (2014) proporciona un claro paradigma de envejecimiento
exitoso. Desde una perspectiva diagnóstica, esto es particularmente importante porque los
TABLA 1-3. Recursos basados en la web para la promoción de la salud y el

envejecimiento*
PARTe I
Agencia para la Investigación de la Salud y las www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
Guías de Calidad del Grupo de Trabajo de Ser-
vicios Preventivos de Estados Unidos
Academia Americana de Médicos de Familia: www.aafp.org/exam.xml
Resumen de Recomendaciones de Políticas
para Exámenes de Salud Periódicos
Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/ctfphc-gecssp-eng.
Preventiva a la Salud php
Centros para el Control y la Prevención de www.cdc.gov/HealthyLiving/
Enfermedades: Vida Saludable
Libro de datos de MedPAC sobre gastos de www.medpac.gov/docs/default-sourc/data-book/
atención médica y el Programa de Medicare, june-2016
junio de 2016
Centro Nacional de Estadísticas de Salud www.cdc.gov/nchs
Programa Nacional de Educación sobre el www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/
Colesterol cholesterol-guidelines/final-report
Centro Nacional de Información sobre www.guideline.gov
Directrices
Octavo Informe del Comité Nacional Conjunto www.aafp.org/afp/2014/1001/p503.html
sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tra-
tamiento de la Presión Arterial Alta (JNC-8)
* Algunos de los sitios que se presentan a lo largo del libro tienen versiones en español (N. del T.)
Recursos basados en la web relacionados con la facilitación del ejercicio en adultos
mayores (tomado el 11/14/16)
Página de la Edad: Ejercicio: Sentirse apto para www.iamfitforlife.com/
la vida
Asociación Americana del Corazón www.heart.org
Últimos 50 Materiales para la Ejercitación www.fitnesspastfifty.com/articles.html
Consejo Internacional sobre el Envejecimiento www.icaa.com/
Activo (ICAA)
Consejo Internacional de Envejecimiento Activo www.icaa.cc/
Plan Nacional: Aumento de la actividad física www.agingblueprint.org/tips.cfm
entre los adultos de 50 años y mayores
Instituto Nacional del Envejecimiento: Ejercicio: www.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications/
Guía del Instituto Nacional del Envejecimiento ExerciseGuide/
Consejo del Presidente sobre Ejercitación Física www.fitness.gov/
y Deportes
La herramienta de evaluación y selección de www.easyforyou.info
ejercicios para usted
Programas de la YMCA, como Adultos Mayores www.ymca-austin.org/aoa.htm
Activos (AOA)
adultos mayores, que asumen que con la edad es normal estar sin aliento, olvidadizo y fatigado,
pueden no reportar estos síntomas como significativos y, por lo tanto, no proporcionarán al
proveedor de atención médica con la información necesaria para facilitar un diagnóstico. Esto
PARTE I
requiere que el proveedor que trabaja con adultos mayores desarrolle habilidades de evaluación
aguda y que utilice medidas objetivas propiamente desarrolladas para personas mayores.
Ocurren ejemplos comunes de diagnósticos perdidos relacionados con el deterioro cogni-
tivo y la depresión. Las personas mayores, especialmente aquellas que tienen fuertes habilida-
des sociales, gozan de una buena educación y se comprometen en actividades sociales y
profesionales a lo largo de su vida, pueden parecer cognitivamente intactas en el curso de una
interacción social e incluso una breve visita médica. Sin embargo, en una evaluación más
estrecha y con el uso de medidas de tamizaje normalizadas de la memoria, puede llegar a ser
evidente que en el individuo se ha deteriorado significativamente la memoria a corto plazo.
Por último, la responsabilidad principal del médico es diagnosticar cualquier problema
clínico agudo y aliviar todos los síntomas tratables. Una vez que se ha optimizado la salud
física y psicológica del paciente, el proveedor de servicios de salud tiene la oportunidad de
involucrar a todos los miembros del equipo de salud (enfermería, terapia física y ocupacional,
trabajo social, etcétera) en pos de ayudar al paciente a obtener su nivel más alto de funciona-
lidad y calidad de vida.
REFERENCIAS
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Lecturas adicionales
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Hoeijmakers JHJ. DNA damage, aging, and cancer. N Engl J Med 2009;361:1475-1485.
capítulo 2
PARTE I
El paciente geriátrico: demografía,
epidemiología y utilización de los
servicios de salud
Según todos los conteos demográficos, los negocios geriátricos serán buenos por algún tiempo.
La práctica médica servirá a un número creciente de adultos mayores. En la actualidad, las
personas de 65 años en adelante representan un poco más de un tercio de los pacientes aten-
didos por un médico de atención primaria; podemos predecir con seguridad que en 40 años
por lo menos otro tanto de los pacientes adultos serán mayores de 65 años. La tasa relativa de
crecimiento varía con la edad. Mientras más envejezcan los ancianos, más rápido crecerán sus
cifras relativas. Los mayores de 85 años son el grupo de personas mayores de más rápido
crecimiento, con una tasa en alza dos veces mayor que la de los mayores de 65 años, y cuatro
veces, la de la población total. Este grupo representa ahora aproximadamente 10% de la pobla-
ción mayor y se prevé que crezca de 5.7 millones en 2010 a más de 19 millones en 2050 (datos
del censo, 2010). Entre este grupo de edad avanzada, los mayores de 90 años mostrarán un
aumento aún más pronunciado. Las personas de este grupo de edad avanzada tienden a tener
una actividad física más débil, a ser más dependientes en las actividades de la vida diaria y a
tener más deterioro cognitivo (Zhao, et al., 2010).
El crecimiento en el envejecimiento genera varias preocupaciones alrededor de números y
dólares. Como se muestra en la figura 2-1, el creciente número de personas mayores no se
corresponde con el crecimiento en las personas que las siguen. Por lo tanto, habrá menos
personas para apoyar programas como el Seguro Social y Medicare, y menos personas para
brindar la atención necesaria. Oímos hablar mucho de la incipiente desaparición de la seguri-
dad social, del estado de bancarrota de Medicare, de la muerte de la familia como institución
social y de las predicciones de los cataclismos demográficos. Hay, de hecho, motivo de preo-
cupación, pero no necesariamente de alarma. El mensaje de los números es sencillo: no pode-
mos continuar como lo hemos hecho; se necesitan nuevos enfoques. La forma de esos enfoques
para satisfacer las necesidades de un número creciente de personas mayores en esta sociedad
reflejará los valores sociales.
Los estadounidenses que ven el envejecimiento como un problema pueden tener algún
consuelo en saber que no estamos envejeciendo tan rápido como muchos otros países. De
hecho, ocupamos el puesto 48 de 228 países y áreas del mundo. Los costos relacionados con
una sociedad envejecida ya han estimulado cambios importantes en la forma en que propor-
cionamos atención. Si nos enfrentamos a una escasez de cuidadores (remunerados y no remu-
nerados), necesitaremos enfoques más creativos para brindar atención.
Hay realmente alguna base para el optimismo. La tasa de demencia ha estado cayendo
durante décadas. En comparación con finales de los años setenta y principios de los ochenta,
la incidencia disminuyó 44% a finales de 2000 y principios de 2010 (Satizabal, et al., 2016). La
incidencia de fracturas de cadera ha estado disminuyendo constantemente. Las tasas de en-
Censo de población de Estados Unidos

70%
Porcentaje de la población
60%
PARTE I
de Estados Unidos 50%
40%
30%
20%
10%
0%
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060
18 a 64 65+
Figura 2-1 Cambio enSocial

Source: la relación de las
Explorer personas
Tables (SE), mayores
Decennialy los trabajadores.
Census, (Datos
U.S. Census de Colby SL,
Bureau;
Ortman JM: Proyecciones
via Social Explorer [socialexplorer.com]; U.S. Census Current Population 2014 a 2060.
del tamaño y composición de la población de Estados Unidos:
Oficina del Censo de los– Estados
Reports Unidos;
Projections marzo
of the Size de
and2015.)
Composition of the
U.S. Population: 2014 to 2060
(https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/
2015/demo/p25–1143.pdf)
fermedad cardiaca y accidente cerebrovascular han ido disminuyendo durante varias décadas.
Parte de esta disminución se puede atribuir a una mejor atención médica (y al uso de medica-
mentos como los betabloqueadores y bisfosfonatos), pero gran parte de la razón de la dismi-
nución sigue siendo un misterio. Los datos de la Encuesta Nacional de Cuidados a Largo Plazo
muestran una disminución en la tasa de discapacidad entre las personas mayores. En general,
esta tasa ha disminuido 1% o más anualmente durante las últimas décadas. Sin embargo, el
aumento del envejecimiento de la población compensa en mucho esta ganancia. El número de
personas con discapacidades de 65 años o más en 1982 fue de 6.4 millones. Se incrementó a 7
millones en 1994, y en 1999 el nivel proyectado de discapacidad, aplicado a las proyecciones de
población solicitadas, fue de aproximadamente 9.3 millones. Queda por ver si esta tendencia
hacia tasas más bajas de incapacidad puede ser sostenida, y si es así, compensará en gran
medida los efectos del envejecimiento de la población. Las tasas de mortalidad de las principa-
les causas de muerte han estado cayendo en algunas áreas. Como se ve en la figura 2-2, la
muerte por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en personas mayores ha dismi-
nuido notablemente, pero la muerte por cáncer en general no ha cambiado mucho. El rápido
aumento de las muertes por la enfermedad de Alzheimer es probablemente debido a la detec-
ción más agresiva y la presentación de informes. Como se ha señalado, la incidencia de esta
enfermedad está disminuyendo.
La actual epidemia de obesidad puede alterar la longevidad entre los adultos. La obesidad
parece reducir la esperanza de vida a la edad de 50 años en 1.5 años para las mujeres y 1.9
años para los hombres (Preston y Stokes, 2011). Probablemente relacionado con esto, el
número de pacientes con diabetes tipo 2 aumenta rápidamente y se asocia con muerte prema-
tura (Van Dieren et al., 2010). En consecuencia, se prevé que la esperanza de vida en Estados
Unidos disminuirá más que la experimentada en otros países. El envejecimiento se asocia con
un aumento de la discapacidad, que a su vez conduce a más atención médica. Sin embargo, el
envejecimiento no es el único factor que contribuye a la rápida escalada de los costos de la
2 EL PACIENTE GERIátrico 25
1 000.0 CIE-7 CIE-8 CIE-9 CIE-10

1 Enfermedades cardiacas
Tasa por 100 000 en población estándar 2 Neoplasmas malignos
PARTe I
100.0 5 Enfermedades cerebrovasculares
de Estados Unidos
4 Accidentes (lesiones involuntarias)
9 Nefritis, síndrome nefrótico

10.0 y nefrosis
13 Hipertensión
14 Enfermedad de Parkinson
1.0
6 Enfermedad de Alzheimer
0.1
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2013
1958
NOTES: ICD is the International Classification of Diseases. Circled numbers indicate ranking
FIGURa 2-2 Tasas de mortalidad ajustadas por edad para las principales causas de muerte selec-
of conditions as leading causes of death in 2013.
cionadas: Estados
SOURCE: Unidos, 1958-2013.
CDC/NCHS. ICD:
National VitalClasificación Internacional
Statistics System, Mortality. de Enfermedades (Internatio-
nal Classification of Diseases). Los números circulados indican la clasificación de las condiciones
Source: The National Vital Statistics Reports, Vol. 64 No. 2, February 16 2016.
como causas principales de muerte en 2013. (Reproducido con permiso de Xu J, Murphy SL, Kocha-
nek KD, et al. Deaths: Final Data for 2013, Natl Vital Stat Rep. 2016 16 de febrero; 64 (2) ): 1-119.)
atención. Aunque las personas mayores usan una cantidad desproporcionadamente grande de
atención médica, la mayor parte del crecimiento de los costos es testimonio de la tremenda
expansión de la tecnología médica, tanto diagnóstica como terapéutica. Tenemos herramientas
potentes, pero a menudo de alto costo, a nuestra disposición. Gran parte de esta tecnología
impone riesgos y beneficios. De alguna manera, podemos decir que estamos cosechando los
frutos de nuestro éxito. Mientras que un número sustancial de personas mayores viven para
disfrutar de muchos años activos, algunas personas que podrían no haber sobrevivido en épo-
cas anteriores están viviendo en la vejez y traen consigo la carga de una enfermedad crónica
que habría sido evitada por la muerte. Un notable geriatra británico, Bernard Isaacs, describió
este fenómeno como “supervivencia del no apto”.
Las políticas públicas se han dirigido a contrarrestar los efectos financieros de esta tenden-
cia. Mientras aumenta la cobertura de seguro para los menores de 65 años, la Ley de Protección
al Paciente y Asistencia Asequible (PPACA, Patient Protection and Affordable Care Act) y la Ley
de Reconciliación contienen disposiciones diseñadas para reducir los costos del programa de
Medicare. La atención sanitaria está evolucionando. La compra basada en el valor es un obje-
tivo evidente. Se están probando varios enfoques para agrupar el pago y definir la rendición de
cuentas de manera más amplia. Incluso se habla de una mejor integración de la atención social
y médica. Por lo tanto, es un momento emocionante para los geriatras y otros profesionales de
salud al repensar la forma en que el cuidado se proporciona para satisfacer mejor las necesida-
des de una América envejecida. Cada vez más, habrá un énfasis en la calidad de vida que al
menos es paralelo a la cantidad de cuidado. Un enfoque sutil para el racionamiento es la presión
para incrementar el uso de las directivas anticipadas (AD, advance directives) para evitar la
atención fútil, en nombre de la autonomía mejorada. Las AD se discuten más detalladamente
en el capítulo 18.)
La atención centrada en el paciente es de rigor, pero no todo el mundo quiere dirigir su

propio barco. Abrumados por las opciones, los adultos mayores y sus cuidadores buscarán a
los clínicos para que ayuden con las decisiones sobre las prácticas de detección, o cuándo dejar
PARTE I
de ir a la mamografía, así como las decisiones de tratamiento, si se someterá o no a un trata-

miento contra el cáncer o a intervenciones quirúrgicas invasivas.
CRECIMIENTO EN NÚMEROS
Un vistazo a algunas tendencias ayuda a enfocar el problema. El número de personas mayores
en este país (y en el mundo) ha crecido tanto en términos absolutos como relativos.
El crecimiento absoluto en números se puede atribuir a los avances en la ciencia médica
que han mejorado las tasas de supervivencia de enfermedades específicas, mientras que el
crecimiento relativo refleja la tasa de natalidad. El número relativo de personas mayores es
principalmente el resultado de dos tasas de natalidad: 1) la que ocurrió hace 65 o más años y
2) la actual. La primera proporciona a las personas, la mayoría de las cuales sobrevivirán,
convertirse en ancianos. La segunda significa que la proporción de aquellos que son viejos
depende de cuántos nacieron posteriormente. Este cociente es crítico en estimar el tamaño de
la mano de obra disponible para apoyar a una población mayor. La inminente crisis demográ-
fica se basa en el pronóstico de un gran número de personas mayores que aumenta a lo largo
de la primera mitad del siglo siguiente como resultado del auge de nacimientos (baby-boom)
posterior a la Segunda Guerra Mundial. Ese grupo de personas, nacido a finales de 1940 y
principios de 1950, alcanzó la ancianidad a partir de 2010.
La tasa relativa de crecimiento aumenta con cada década sobre la edad de 75 años. De
hecho, muchas personas mayores están sobreviviendo más tiempo; no es raro encontrar un
centenario. De hecho, Estados Unidos tiene actualmente el mayor número de centenarios de
cualquier nación, estimado en 72 000 en 2014, pero China pronto eclipsará esa distinción. Esto
corresponde a una prevalencia nacional de 1 centenario por cada 4 400 personas.
Aunque estos pronósticos pueden variar con las tasas futuras de natalidad y mortalidad,
es probable que sean razonablemente exactos. Así, desde finales de siglo xx, hemos pasado de
una situación en la que 4% de la población tenía 65 años o más hasta un momento en que más
de 12% había alcanzado los 65 años. Para el año 2030, esa población de más edad casi se
duplicará. Dicho de otra manera, en 2030 habrá tantas personas mayores de más de 75 años
como hoy hay más de 65 años. Cuando esa observación se combina con la reducción de los
nacimientos en la generación posterior a los baby boomers, las implicaciones sociales se vuel-
ven más obvias. Habrá menos trabajadores para apoyar a la población mayor. Esta observación
demográfica ha llevado a varias recomendaciones urgentes: 1) redefinir la edad de jubilación
para reconocer el aumento de la esperanza de vida y así reducir la proporción de jubilados con
respecto a los trabajadores (retener a los trabajadores puede no sólo posponer gastos de jubi-
lación, también puede aliviar la escasez en áreas críticas como el cuidado personal); 2) alentar
a las personas jóvenes a ahorrar, en lo particular, más para su jubilación para evitar una
dependencia excesiva de los fondos públicos (la tasa actual de ahorro para la mayoría de la
gente sugiere que tendrán dificultades para obtener jubilación, y mucho menos costos de
cuidado a largo plazo [LTC, long-term care]); 3) fomentar el voluntariado entre los adultos
mayores para aumentar los servicios en bibliotecas, centros de salud y escuelas, así como pro-
porcionar servicios profesionales (aunque por las razones que acabamos de citar, las personas
mayores pueden necesitar seguir trabajando para pagar la jubilación); y 4) cambiar los progra-
2 EL PACIENTE GERIÁTRICO 27
mas públicos para dirigirlos hacia las necesidades de una sociedad envejecida (sin embargo,
con menos contribuyentes y crecientes demandas de apoyo público a una variedad de progra-
mas, este argumento político puede ser difícil de lograr).
PARTe I
Debido a que las personas mayores utilizan más servicios de salud que las personas más
jóvenes, habrá una demanda aún mayor en el sistema de atención de la salud y un aumento
concomitante en los costos totales del cuidado de la salud. Debido a que los beneficiarios de
Medicare usan más servicios institucionales (por ejemplo, cuidados en el hospital y el hogar
de ancianos), sus costos de atención médica son más altos que los de los grupos más jóvenes.
12% de la población de 65 años o más representa más de un tercio de los gastos de salud.
Como se observa en la figura 2-3, los gastos de salud aumentan sustancialmente con la dis-
capacidad y con el número de enfermedades crónicas.
El crecimiento del número de personas de edad avanzada refleja mejoras tanto en las con-
diciones de vida social como en la atención médica. Las estimaciones sugieren que mucho
menos de la mitad de la ganancia ha resultado por una mejor atención médica. Gran parte de
la salud refleja comportamientos como comer, beber y hacer ejercicio. A lo largo del último
siglo, hemos pasado de una preponderancia de enfermedades agudas (especialmente infeccio-
nes) a una era de enfermedades crónicas. Hoy por lo menos dos tercios de todo el dinero
gastado en el cuidado de la salud están dirigidos hacia enfermedades crónicas. Los cambios en
el sistema de salud propuesto dentro del PPACA están facilitando un mayor enfoque en la
atención crónica y el manejo, no sólo de las enfermedades crónicas únicas, sino también múl-
tiples (Boult y Wieland, 2010). De hecho, la multimorbilidad es el reto médico de nuestro
tiempo. La tabla 2-1 refleja los cambios en las causas de muerte más frecuentes entre 1900 y
2014. Muchas de las más comunes a fines del siglo xx ya no se enumeran. Hoy en día, el patrón
de muerte en la vejez es congruente con el de la población en su conjunto. Las causas princi-
pales son básicamente las mismas, pero hay algunas diferencias en los rangos. Las principales
causas de muerte son las enfermedades cardiacas, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares,
El gasto promedio de los beneficiarios de Medicare en los servicios,

por número de impedimentos funcionales y condiciones crónicas
$9 000
$8 000 $7 737
$7 000
$6 000
$5 000
$4 000 $3 454
$3 000 $2 564 $2 771
$2 325
$2 000 $1 528 $1 353
$1 000
$0
No ADL/IADL 1-2 ADL 3+ ADL Ninguno 1-2 3-4 5+
# de impedimentos funcionales # de condiciones crónicas
FIGURA 2-3 Gastos de Medicare por funcionalidad y enfermedad crónica.

Tabla 2-1. Cambios en las causas más comunes de muerte, todas las edades
y aquellos de 65 años y mayores
PARTE I
Tasa por 100 000

Todas las edades De 65 y más
1900 Rango 2014 Rango 2014 Rango
Enfermedades del corazón 13.8 4 193 1 1060 1
Neoplasma maligno 6.4 8 185 2 896 2
Enfermedades cerebrovasculares 10.7 5 41 5 245 4
Enfermedades respiratorias crónicas 4.5 9 47 3 270 3
inferiores
Influenza y neumonía 22.9 1 18 8 97 8
Diabetes mellitus 1.1 24 7 117 6
Mal de Alzheimer 267 6 200 5
Nefritis, síndrome nefrítico, y nefrosis 8.9 6 15 9 86 9
Accidentes 7.2 7 41 4 105 7
Reproducido con permiso datos de 1900: Anderson y Smith, 2005; Datos de 2014: Sistema Nacional
de Estadística Vital, Centro Nacional de Estadísticas de Salud, CDC.
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la gripe/neumonía. La enfermedad de Alzhei-

mer se caracteriza de manera prominente.
Aunque la reducción más dramática de la mortalidad se ha producido en los lactantes y
las madres, ha habido un aumento perceptible en la supervivencia incluso después de los 65
años. Nuestros estereotipos de lo que se espera de los ancianos, por lo tanto, deben ser reexa-
minados.
La mujer promedio de 65 años de edad puede esperar vivir otros 19.2 años y un hombre
de 65 años, 16.3 años más. Incluso a los 85 años, hay una expectativa de más de 5 años. La
esperanza de vida a los 65 años continúa aumentando tanto para hombres como para mujeres,
y la brecha de género se está reduciendo (figura 2-4). Las mujeres siguen mostrándose mejor
que los hombres. Los blancos se muestran mejor que los negros, pero los hispanos lo hacen
óptimamente.
Sin embargo, esta ganancia en la supervivencia incluye tanto los años activos como los
dependientes. De hecho, una de las grandes controversias de la epidemiología gerontológica
moderna es si el aumento de la esperanza de vida trae consigo ganancias equivalentes en años
libres de dependencia. La respuesta está en algún punto intermedio. Aunque el aumento de la
supervivencia puede estar asociado con más discapacidad, el efecto general ha sido un patrón
de disminución de la discapacidad (Cutler, 2001). Además, no todas las discapacidades son
permanentes. Algunas personas mayores experimentan episodios transitorios. Continúa el
debate sobre la relación entre mortalidad y morbilidad. El concepto de compresión de la mor-
bilidad de Fries sostiene que la prevención activa puede retrasar la aparición de discapacidad
sin extender la esperanza de vida (Fries, 1980). Por lo tanto, la gente gozaría de buena salud
hasta poco antes de morir. Pero otros sostienen que las acciones que promueven la salud tam-
bién posponen la muerte, y en consecuencia la brecha de tiempo persiste.
Esperanza de vida a los 65 años por sexo y raza/etnia

25
PARTe I
20
15
10
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014
Hombre blanco Mujer blanca Hombre negro

Mujer negra Hombre hispano Mujer hispana
Fuente: The
Figura 2-4 National
EsperanzaVital Statistics
de vida a los System
65 años por sexo y raza/etnia. (Reproducido con permiso
http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/022.pdf);
de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC).)
http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr62/nvsr62_07.pdf
DIScapacidad
Algunos analistas han utilizado la discapacidad como base para definir la calidad de vida. A
continuación, se han apoderado del concepto de esperanza de vida activa para crear un con-
cepto de años de vida ajustados a la calidad (QALY, quality-adjusted life years). Bajo esta for-
mulación, que es especialmente popular entre los economistas que buscan un denominador
común contra el cual pesar todas las intervenciones, el objetivo del cuidado de la salud es
maximizar los periodos individuales de tiempo sin discapacidad. Sin embargo, tal formulación
plantea inmediatamente preocupaciones sobre el cuidado de todos aquellos que ya son frágiles;
tanto las personas más jóvenes con discapacidades como las personas mayores frágiles comien-
zan con una línea de base más baja y, por lo tanto, se reducen las ganancias de longevidad. No
obtendrían ningún beneficio de ninguna acción a su favor a menos que pudieran convertirlos
a un estado libre de discapacidad. Las personas mayores frágiles se enfrentan a un doble golpe:
probablemente se beneficiarán menos y tendrán menos años de permanencia.
La Organización Mundial de la Salud trató de distinguir entre dificultades, inhabilidades
y discapacidades, pero este último término suscitó tal protesta de la comunidad de discapa-
citados que fue abandonado el intento. Una enfermedad puede crear deterioro en la función
de un órgano. Ese fallo puede eventualmente conducir a una capacidad reducida para realizar
ciertas tareas. Esta incapacidad para desempeñarse puede convertirse en una desventaja
cuando esas tareas son necesarias para llevar a cabo actividades sociales; esto ahora se inserta
PARTE I
en el concepto de discapacidad.
Por lo tanto, una discapacidad es el resultado de demandas externas y puede ser mitigado
por alteraciones ambientales. La distinción puede proporcionar un marco útil dentro del cual
considerar el cuidado de las personas mayores. El deterioro sensorial y los problemas ortopé-
dicos aumentan con la edad. Debido a que tienden a acumularse con el tiempo, la prevalencia
de condiciones crónicas aumenta con los años. Sin embargo, la naturaleza de la superviven-
cia produce el giro ocasional que socava la asociación entre la prevalencia y la edad. Aquellos
que viven con diabetes y aquellos con enfermedad pulmonar crónica, por ejemplo, no sobrevi-
ven tan fácilmente a la edad de 85 años y más. La mayoría de los adultos mayores tienen una o
más enfermedades crónicas, incluyendo problemas comunes como hipertensión (53%), enferme-
dad degenerativa articular (50%), cardiopatía (31%), cáncer (21%) y diabetes (18%). A pesar de
tener más condiciones crónicas e impedimentos, las personas mayores tienden a reportar que su
salud es generalmente buena, aunque 3 de cada 10 beneficiarios de Medicare califican su salud
como estable o pobre. En el grupo de edad de 75 a 84 años, 24% de los individuos califican su
salud como estable o pobre, mientras el rango restante califica su salud como buena, muy buena
o excelente. Esto aumenta de tal manera que entre los mayores de 85 años de edad, 30% califica
su salud como estable o pobre, y el resto indica que tienen salud buena, muy buena o excelente.
Este contraste pone de relieve las habilidades de afrontamiento de las personas de edad discuti-
das en el capítulo 1.
El patrón más reciente es mixto. En comparación con la población mayor actual cuando
eran de mediana edad, aproximadamente la mitad de la siguiente oleada de adultos mayores
fuma, pero tiene una prevalencia de diabetes de 55% y 25% (no sin relación) de prevalencia de
la obesidad. En los últimos 3 años, la obesidad entre los adultos mayores ha aumentado un 9%.
Tal vez como resultado, los ancianos emergentes tienen una baja prevalencia de 9% de muy
bueno y de excelente estado de salud (Fundación Unida de Salud, 2016).
Debido a que los médicos proporcionan atención de salud para los enfermos, pueden ten-
der a formar una imagen distorsionada de los ancianos. La mayoría de las personas mayores son
de hecho autosuficientes y capaces de funcionar por su cuenta o con una asistencia mínima.
Aquellos que necesitan más ayuda son probablemente los muy viejos; muchos sufren de
múltiples enfermedades. La funcionalidad puede ser medida de varias maneras. Comúnmente,
utilizamos la capacidad de realizar tareas específicas como un reflejo de la independencia.
Éstas se agrupan en dos clases de medidas. El término actividades instrumentadas de la vida
diaria (IADL, instrumental activities of daily living) se refiere a las tareas necesarias para man-
tener un hogar independiente. Las IADL incluyen tareas tales como usar el teléfono, adminis-
trar dinero, comprar, preparar comidas, hacer un trabajo doméstico ligero y moverse por la
comunidad. Generalmente exigen una combinación de rendimiento físico y cognitivo. La capa-
cidad de llevar a cabo actividades básicas de autocuidado se refleja en las llamadas actividades
de la vida diaria (ADL, activities of daily living). Las dependencias en términos de AVD —que
incluyen tareas tales como comer, usar el baño, vestirse, traslado caminar y bañarse— son
menos comunes que las pérdidas de IADL. Como se muestra en la tabla 2-2, incluso entre los
grupos más antiguos, la prevalencia de la dependencia de ADL es generalmente baja. Al igual
que con la disminución en las calificaciones de salud, hay una disminución en la capacidad de
realizar ADL y IADL entre los grupos de 85 años y más. Aproximadamente 23% de las
Tabla 2-2. Porcentaje de beneficiarios de Medicare que informan dificultad con

actividades comunes, por grupo de edad: 2012
PARTe I
Por ciento
Menores de 65 65-84 85+
Porcentaje Porcentaje Porcentaje
n = 7 285 372 n = 32 398 008 n = 4 814 713
ADL
Caminar 52.3 24.5 50.5
Entrar/salir de la cama/silla 33.2 11.8 25.0
Bañarse 23.9 8.6 25.8
Vestirse 21.2 6.5 17.0
Asearse 14.2 4.4 12.8
Comer 10.4 2.9 6.9
IADL
Hacer tareas domésticas pesadas 65.5 28.8 54.1
Comprar 34.7 10.7 32.2
Hacer las tareas domésticas ligeras 34.5 9.6 54.1
Preparar alimentos 25.1 7.3 22.5
Pagar cuentas 23.4 5.3 20.3
Usar el teléfono 11.0 5.2 20.0
Nota: Excluye a los beneficiarios con enfermedad renal en etapa terminal o que residen en una instalación.
Reproducido con el permiso de la Encuesta de Beneficiarios Actuales de Medicare, Dato Brief # 002, julio
de 2014.
personas de 65 a 84 años y 48% de las personas de 85 años o más indican que necesitan ayuda
con las ADL. Del mismo modo, con respecto a las IADL, 23% de las personas de 65 a 84 años
y 43% de las personas mayores de 85 años necesitan ayuda con IADL. En general, los hombres
tienden a ser menos propensos a realizar ADL y IADL de manera independiente en todos los
grupos de edad (Cubanksi, et al. 2010).
apoyo SOCIAL
Una característica importante en la determinación de la capacidad de una persona mayor para
vivir en la comunidad es el grado de apoyo disponible. La familia es el corazón de LTC. La
familia y los amigos proporcionan la mayor parte de los servicios en cada categoría con, o más
a menudo sin, la ayuda de cuidadores formales. La atención informal es en gran medida pro-
porcionada por las mujeres, ya sean hijas o cónyuges, pero los hombres proporcionan alrede-
dor de 40% de todos los cuidados para las personas mayores.
Debido a que las mujeres son las principales donantes y receptores de LTC, se ha formado
una coalición natural entre aquellos que abogan por mejorar las LTC y las organizaciones de
mujeres. Aun cuando las mujeres ingresan a la fuerza de trabajo en gran número, continúan
soportando la mayoría de la carga de cuidado. En gran parte porque sobreviven a los hombres,
más del doble de mujeres mayores viven solas, en comparación con ellos (figura 2-5), pero la
Modalidades de vida según la edad y el sexo, 2015

80
74.5
69
PARTE I
70
60 57.6
50 46.3
Porcentaje
40
32.9
30 27.7
23
18.5 19.7
20
13.6
10 7
5.2
1.8 1 1.2 1
0
Hombres 65-74 Hombres 75+ Mujeres 65-74 Mujeres 75+
Viviendo solo Viviendo con esposo

Viviendo con otros parientes Viviendo con extraños
Data Source: Current Population Survey

Figura 2-5 Regímenes de vida por edad y sexo, 2015. (Datos de la Encuesta Actual de Población.)
brecha se reduce a los 85 años. Las esposas e hijas son la fuente más importante de apoyo
familiar para las personas mayores. Aquellos que son solteros son más propensos a vivir en
instalaciones de LTC, como son las mujeres y mayores de 85 años.
Los datos de la encuesta sugieren que más de 70% de las personas mayores de 65 años
tienen hijos supervivientes. (Recuérdese que los hijos de personas mayores de 85 años pueden
tener 65 años o más.) Estos “niños” proporcionan más de un tercio de la atención informal.
La diferencia entre necesitar y no necesitar un asilo de ancianos puede depender de la
disponibilidad de tal apoyo. Extrapolando de los datos disponibles, estimamos que para cada
persona mayor de 65 años en un hogar de ancianos, de una a tres personas son igualmente
discapacitados que viven en la comunidad. La importancia del apoyo social debe tenerse siem-
pre en mente. Los apoyos formales de la comunidad seguirán dependiendo en gran medida de
la familia y los amigos para ver que se proporcionan suficientes cantidades de atenciones para
mantener a un anciano en la comunidad. Los esfuerzos para reducir la carga de la atención
incluyen el fomento de la atención de relevo y la prestación de asistencia directa a los cuida-
dores, o sea, el cuidado formal para compartir la carga y la instrucción pragmática sobre cómo
hacer frente a los problemas de comportamiento de las personas mayores con demencia.
Los clínicos deben trabajar juntos para ayudar a los cuidadores a proporcionar el tipo y
nivel de atención necesarios para mantener a los individuos mayores en su situación de vida
menos restrictiva y evitar el alto costo de LTC. Necesitan incluir a los cuidadores (y los recep-
tores de la atención) en toda toma de decisiones. Necesitan responder a las preguntas de los
cuidadores. Necesitan transmitir el respeto y aprecio por lo que todos los cuidadores hacen
para mantener el estilo de vida funcional de la persona mayor. Necesitan prestar atención a las
observaciones de los cuidadores (a menudo vagas pero perspicaces) acerca de que la persona
mayor no es ya ella misma.
USO DE SERVICIOS
El envejecimiento se asocia con enfermedades crónicas. La figura 2-6 muestra la distribución
PARTe I
de personas mayores con un número variable de enfermedades concomitantes. Así, el uso de
los servicios de salud aumenta con la edad. Una excepción es el cuidado dental; no está claro
si esto refleja la falta de cobertura bajo Medicare o una pérdida de la dentición, pero probable-
mente está por lo menos muy influenciado por el primero. Las personas mayores son más
propensas a ver a los médicos debido a problemas crónicos.
Las hospitalizaciones representan casi un tercio de los 2 billones de dólares gastados
anualmente en salud en Estados Unidos. Casi 20% de estas hospitalizaciones son rehospitali-
zaciones que ocurren dentro de los 30 días del alta. La reducción de los reingresos se ha
convertido en un enfoque importante del programa de Medicare. Los hospitales son penaliza-
dos por altos índices de readmisión, y ahora están responsabilizando a otras partes del sistema
(por ejemplo, hogares de ancianos). Siete condiciones son responsables de casi 30% del gasto
en readmisiones:
• Fallo cardiaco.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Neumonía.
• Infarto agudo de miocardio (ataque al corazón).
• Cirugía de revascularización coronaria.
• Angioplastia coronaria transluminal percutánea.
• Otras enfermedades vasculares.
La figura 2-7 muestra el cambio en las tasas de readmisión de cinco de estas enfermedades
de alto riesgo. Entre 2010 y 2013 hubo un modesto descenso en todos. Justo entonces se intro-
dujo un nuevo sistema de incentivos/sanciones para desalentar los reingresos. La introducción
47%
Menor de 65 años 65 a 74 años 75 a 84 años 85 años y mayores
37%
34%
33%
29% 29%
28% 27%
25%
23%
20%
17% 17% 18%
9% 9%
0a1 2a3 4a5 6+

Número de condiciones crónicas
Figura 2-6 Porcentaje de beneficiarios de FFS de Medicare por número de condiciones

crónicas y edad: 2010.
Mediana de la tasa de readmisión estandarizada de riesgo de 30 días para

ciertas condiciones, adultos de 65 años o más, julio de 2010-junio de 2013
50
PARTE I
40
Por ciento
30
20
10
0
10
11
11
12
12
13
20
20
20
20
20
20
o
o
e
e
br
ni
ni
br
ni
br
ju
em
ju
ju
em
em
a
a
ci
ci
ci
o
o
di
er
di
di
er
er
a
En
En
a
En
a
lio
lio
lio
Ju
Ju
Ju
Fallo cardiaco Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

Infarto agudo al miocardio (AMI) Neumonía Ataque fulminante
Denominador: Número esperado de reingresos por el costo por servicio de Medicare

de pacientes de 65 años y más para cada tipo de enfermedad dada la mezcla de casos
del hospital.
Fuente:
Figura Centers
2-7 Tasa defor Medicarede
reingresos & Medicald Services.
30 días para 2014 MedicareNota:
cinco enfermedades. Hospital
Para esta medida,
las Quality Chartbook.
tasas más bajas son mejores. Readmisión se refiere a una admisión no planificada en un
hospital
Note:por
Forcualquier condición
this measure, lowero rates
procedimiento
are better.30Readmission
días después del alta.
refers to an(Reproducido
unplanned con
permiso de lostoCentros
admission de Servicios
a hospital de Medicare
for any condition y Medicaid,
or procedure 30Libro
days de Calidad
after de Hospitales
discharge.
de Medicare, de 2014.)
de un sistema de pago prospectivo (PPS, prospective payment system) para los hospitales bajo
Medicare en 1984 se asoció con periodos más cortos de estancia y disminución de las tasas de
admisión, pero la presión por las altas rápidas puede exacerbar la cuestión de la readmisión. La
tabla 2-3 muestra los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos más comunes de las altas en
2010. Las enfermedades del corazón, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y la neumonía
continúan dominando la escena. El crecimiento de la tecnología puede verse en el uso frecuente
de procedimientos, especialmente cateterismo y endoscopia. La introducción de PPS estimuló
en gran medida el uso de la atención posaguda (PAC, postacute care). Los pacientes dados de
alta tempranamente de los hospitales, a menudo necesitaban algún lugar para recuperarse.
Como resultado, Medicare comenzó a pagar dos veces por la atención hospitalaria. Pagó una
cantidad fija para estancias más cortas y luego, a menudo, otra vez para el cuidado poshospita-
lario. PAC ha sido el segmento de más rápido crecimiento de Medicare. Puede ser entregado en
una variedad de ajustes, incluyendo el cuidado médico casero, las instalaciones de enfermería
especializada, y las instalaciones de rehabilitación del paciente hospitalizado (IRF, inpatient
rehabilitation care). Cada uno tiene su propio método de proporcionar este cuidado; algunas
reglas se han establecido para ciertos sectores. Por ejemplo, los pacientes en IRF deben ser
capaces de tolerar por lo menos 3 horas de terapia al día.
Tabla 2-3. Diagnóstico y procedimientos de alta hospitalaria para personas

mayores de 65 años, 2010
PARTe I
Diagnósticos Tasa por 10 000 habitantes
Fractura, cuello del fémur 634
Diabetes mellitus 489
Insuficiencia cardiaca congestiva 178
Enfermedad cerebrovascular 164
Neumonía 153
Neoplasmas malignos 146
Osteoartritis 141
Disritmias cardiacas 124
Bronquitis crónica 98
Arterioesclerosis coronaria 92
Infarto agudo del miocardio 87
Psicosis 52
Depleción de volumen 37
Procedimientos
Arteriografía y angiografía con material de contraste 297
Endoscopia del intestino delgado 139
Cateterización cardiaca 124
Reemplazo total de rodilla 95
Inserción, reemplazo, extirpación de marcapasos cardiacos 75
Reducción de la fractura 71
Endoscopia del intestino grueso 69
Angioplastia con balón de la arteria coronaria 63
Inserción de canalización coronaria 57
Cirugía de revascularización coronaria 57
Reemplazo total de cadera 41
Colecistectomía 35
Prostatectomía 18
Tratamientos/pruebas
Terapia respiratoria 169
Ultrasonido de diagnóstico 133
Hemodiálisis 86
Inserción del tubo endotraqueal 80
Reproducido con permiso del Centro Nacional de Estadísticas de Salud – Encuesta de Altas del Hospital
Nacional.
Las preocupaciones sobre la variación en la atención prestada por diferentes lugares han
llevado a trabajar en el desarrollo de un solo instrumento de evaluación. Al menos 60% de las
admisiones IRF deben provenir de una de las siguientes 13 condiciones:
PARTE I
• Ataque fulminante.
• Daño cerebral.
• Lesión de la médula espinal.
• Fractura del fémur (cadera).
• Deformidad congénita.
• Trauma múltiple mayor.
• Trastornos neurológicos.
• Quemaduras.
• Amputaciones.
• Artritis reumatoide poliarticular activa, artritis psoriásica y artropatías seronegativas.
• Vasculitis sistémica con inflamación articular.
• Osteoartritis avanzada severa.
• El reemplazo de rodilla o cadera inmediatamente anterior a la admisión IRF (también
debe cumplir con criterios adicionales).
Como se muestra en la tabla 2-4, las razones más comunes para la atención posaguda
fueron procedimientos de cadera (fracturas), reemplazo de articulaciones, accidente cerebro-
vascular, enfermedad renal y neumonía. Los dos últimos no están entre los obligatorios 16.
Las visitas de atención ambulatoria para los 65 años de edad y mayores son más altas que
para todos los otros grupos de edad, con la excepción de los lactantes (CDC, 2008). La tabla
2-5 describe los patrones para las visitas ambulatorias en varias edades. A pesar del principio
general de que las enfermedades graves son más comunes con el aumento de la edad después
de los 75 años, no todos los diagnósticos aumentan con la edad. Cerca de la mitad (41%) de
todas las visitas para adultos mayores se deben a problemas médicos crónicos y agudos.
Hay algunas pruebas de mejoras en la atención entre 2014 y 2015, incluyendo una disminu-
ción de 9% en las hospitalizaciones prevenibles y una disminución de 8% en la prevalencia de
las extracciones de todos los dientes. Las fracturas de cadera disminuyeron 5% de 6.2 a 5.9
hospitalizaciones por cada 1 000 beneficiarios de Medicare. Entre 2012 y 2015, hubo un aumento
Tabla 2-4. Cuidados posagudos usados durante 30 días en 2008, para los cinco
primeros grupos de diagnóstico
Cualquier
PAC SNF LTCH HHA Terapia
Procedimiento de cadera 95 68 0.4 8 2
Sustitución de articulaciones 94 37 2.0 37 10
Apoplejía 75 37 0.1 17 8
Riñón, infección del tracto urinario 44 58 0.4 29 11
Neumonia 36 51 0.9 38 9
HHA, cuidado de la salud en el hogar; LTCH, hospital de cuidado a largo plazo; PAC, cuidado pos-
agudo; SNF, centro de enfermería especializada; terapia, rehabilitación.
Tabla 2-5. Porcentaje de visitas a la oficina por condiciones médicas

seleccionadas, 2012
PARTe I
Edad 45 a 64 Edad 65 a 74 Edad
años años 75+ años
Hipertensión 32.5 46.8 52.7
Artritis 17.3 21.7 23.8
Diabetes 13.9 21.3 19.7
Depresión 12.2 9.4 7.7
Obesidad 8.8 8.0 3.6
Enfermedad pulmonar obstructiva 3.7 7.4 8.0
crónica
Enfermedad isquémica del corazón 3.4 7.3 9.4
Insuficiencia cardiaca congestiva 1.1 3.2 5.8
Reproducido con permiso de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2012.
de 18% en la disponibilidad de trabajadores de atención médica en el hogar, un aumento de 40%

en el uso de cuidados de hospicio y una disminución de 29% en las muertes en hospitales (Fun-
dación Unida para la Salud, 2016). Entre 2000 y 2009, la proporción de muertes entre personas
con demencia en hospitales de cuidados agudos disminuyó de 32.6% a 24.6%, pero hubo un
mayor uso de la unidad de cuidados intensivos en el último mes de vida. El uso de hospicio en
el momento de la muerte casi se duplicó, de 21.6% a 42.2%. Sin embargo, 28.4% usó hospicio
durante 3 días o menos en 2009, lo que indica que el hospicio se inició tarde (Teno, et al., 2013).
Para el 2012 más personas murieron en casa que fuera de la casa (CDC, 2013).
USO DEL HOGAR DE ANCIANOS

El hogar de ancianos se ha utilizado tradicionalmente como la piedra de toque para LTC, pero
su papel ha cambiado con los cambios en el pago del hospital bajo Medicare. El cuidado de
los hogares de ancianos se describe con más detalle en el capítulo 16. El enfoque del pago fijo
para los hospitales y el consiguiente acortamiento de las estancias hospitalarias han dado lugar
a una nueva industria de atención poshospitalaria, a veces llamada atención subaguda o pos-
aguda. Esto incluye servicios tales como diálisis, rehabilitación, manejo de pacientes en respi-
ración artificial y cuidado de heridas. En efecto, la atención que se prestó anteriormente en un
hospital ahora se proporciona en otros entornos, incluyendo el hogar de ancianos y el hogar
del paciente.
Algunos hogares de ancianos han tratado de aumentar su capacidad para apoyar esa aten-
ción cambiando la compilación de su personal de enfermería y estableciendo unidades separa-
das para atención posaguda de corta estancia versus residentes de LTC, mientras que otros
proveen estos servicios a los residentes sin hacer tales cambios. Por lo tanto, la distinción entre
residente de larga duración y residencia de corta duración puede ser confusa para el personal,
los residentes y las familias. Algunos residentes están en hogares de ancianos para atención
crónica, mientras que otros están allí sólo para rehabilitación y para recuperarse de un evento
agudo como una fractura de cadera.
La mayoría de los cuidados en hogares de ancianos son pagados por Medicaid (65%) y
Medicare (14%). Los que pagan en privado suelen gastar sus recursos y recurrir a la asistencia
pública. Mientras que los hogares de ancianos han aumentado su negocio de Medicare de
PARTE I
manera espectacular, su negocio de larga estancia ha sido amenazado por una creciente dis-
conformidad con el uso de tales instalaciones. Las nuevas formas de atención, como la vivienda
asistida, los hogares de cuidado personal, los hogares de cuidado residencial, o la vivienda
protegida, han proporcionado otras opciones, especialmente para aquellos que pueden pagar
por tales cuidados. Independientemente del nombre, estas instalaciones varían mucho depen-
diendo del estado en el que se encuentran y las regulaciones estatales en relación con los ser-
vicios ofrecidos, la filosofía de la atención y el costo. Los servicios de vivienda asistida no están
cubiertos por Medicare, aunque algunos estados (aproximadamente 38 en este momento) tie-
nen cierta cobertura a través de Medicaid, y esto puede comenzar a aumentar dado que es más
barato que el costo de una estadía prolongada en un asilo de ancianos.
Estamos propensos a citar un estimado de 5% para la proporción de personas mayores de
65 años que están en hogares de ancianos en cualquier momento. Pero tal figura es una gene-
ralización potencialmente engañosa en dos aspectos. La edad es un factor muy importante.
Entre los de 65 a 74 años, la tasa es inferior a 2%. Se eleva a aproximadamente 7% para
aquellos de 75 a 84 años y luego salta a 20% para los mayores de 85 años. Por otra parte, las que
antes se consideraban estancias permanentes se han convertido cada vez más en visitas breves y
transitorias. Por lo tanto, es importante distinguir entre estas tasas de prevalencia y la probabili-
dad de vida al ingresar a un asilo de ancianos. Estudios longitudinales sugieren que las personas
de 65 años tienen un 46% de probabilidades de pasar algún tiempo en un asilo de ancianos an-
tes de morir. Las tasas de alta de residentes de hogares de ancianos a otros lugares (p. ej.,
vivienda asistida, hogar), especialmente para aquellos que han estado en la instalación por
menos de 30 días, han aumentado. Para aquellos que permanecen en las instalaciones por más
de 90 días, sin embargo, la probabilidad de ser dado de alta sigue siendo baja. Aquellos que están
decididos a regresar a sus hogares y tienen menores necesidades de cuidado tienen más proba-
bilidades de ser dados de alta (Arling, et al., 2010). Los hogares de ancianos son necesarios no
sólo ante la presencia de enfermedades y discapacidades funcionales, sino también como resul-
tado de la falta de apoyo social. A menudo la familia se agota después de cuidar a un paciente de
edad avanzada por un largo periodo. La fatiga familiar es especialmente un problema cuando el
paciente tiene demencia y síntomas de comportamiento asociados que son muy perjudiciales.
Los factores predictores para la colocación en una residencia de ancianos incluyen edad
avanzada, deterioro funcional antes de la admisión en una residencia de ancianos, menor per-
cepción de la salud, deterioro cognitivo y falta de apoyo social. Las condicionantes para estos
diagnósticos con deterioro cognitivo incluyen la edad avanzada, la incapacidad de ir al baño
independientemente, el deterioro del equilibrio y la falta de apoyo social (es decir, vivir solo).
La tabla 2-6 resume los factores asociados con el aumento de probabilidad de colocación en
un asilo de ancianos para todos los residentes en asilos de ancianos, así como específicamente
para aquellos con deterioro cognitivo (Dramé, et al., 2012; Luppa, et al., 2010).
La mayoría de las admisiones a hogares de ancianos provienen de centros de cuidados
intensivos (62 a 75%). Para calificar para los servicios de enfermería especializada de Medi-
care, el individuo mayor debe requerir servicios diarios de enfermería especializada (p. ej.,
cuidado de heridas) o terapia de rehabilitación, generalmente dentro de los 30 días de una
estancia en el hospital de al menos 3 días de duración debido a una afección relacionada con
esa hospitalización.
Tabla 2-6. Factores que afectan la necesidad de admisión en el hogar

de ancianos
PARTe I
Para todos los residentes de hogares Para residentes de hogares de ancianos
de ancianos con deterioro cognitivo conocido
Edad
Capacidad para usar el baño
Apoyo social Equilibrio
Vivir solo
Actividades de la vida diaria
Estado cognitivo y problemas de comportamiento
asociados
Diagnósticos clínicos incluyendo diabetes, hiper-
tensión, apoplejía, cáncer o caídas
Capacidad de manejar la medicación
Ingresos
Elegibilidad de pago
Necesidad de servicios especiales
Características del sistema de soporte
Capacidad familiar
Para los encuestados casados, la edad del
cónyuge
Presencia de pariente responsable (general-
mente niño adulto
Estructura familiar del pariente responsable
Estado de empleo del pariente responsable
Disponibilidad del médico
Cantidad de atención recibida actualmente de la
familia y otros
Recursos de la comunidad
Recursos formales de la comunidad
Sistemas informales de apoyo
Presencia de instituciones de cuidado a largo
plazo
Características de las instituciones de atención/
cuidado a largo plazo
Medicare ofrece cobertura completa durante los primeros 20 días y cobertura parcial para
los días 21 a 100. Los cambios en el ambiente hospitalario están dando lugar a algunas situa-
ciones en las que las personas mayores no son elegibles para servicios especializados. Cada vez
más, los hospitales están usando estancias de “observación” en las que los pacientes no son
admitidos oficialmente en el hospital y, sin embargo, permanecer en una cama de “observa-
ción” recibiendo servicios de atención aguda hasta por 48 horas. Si se admiten, estos 2 días no
se pueden usar para la elegibilidad de Medicare.
La hospitalización representa a menudo el último paso en una serie de etapas que implican
el deterioro del paciente y la incapacidad de los apoyos sociales del paciente para proporcio-
nar el nivel de cuidado necesario. Para otros, la hospitalización resulta de un episodio agudo,
PARTE I
por ejemplo, una fractura de cadera o un accidente cerebrovascular, que luego requiere al
menos una corta estancia para la rehabilitación. Tras las transferencias de los centros de cui-
dados intensivos a los centros de enfermería, las admisiones a las instalaciones de enfermería
desde los establecimientos domiciliarios se producen a una tasa de 23%. Un porcentaje menor,
aunque creciente, de individuos en centros de vida asistida se transfieren a hogares de ancianos
(9%), y esto es particularmente cierto si esas instalaciones están asociadas con una residencia
de ancianos o si existe una geográficamente cercana.
El cuidado de los residentes de los hogares de ancianos es más complejo de lo que solía ser.
La gestión de los problemas médicos está orientada a optimizar la funcionalidad, la actividad
física y la calidad de vida en general. Los problemas clínicos incluyen infecciones, caídas, mal-
nutrición, deshidratación, incontinencia, trastornos del comportamiento, efectos secundarios e
interacciones de los fármacos y manejo de múltiples comorbilidades. La gestión del cuidado
debe hacerse en colaboración con el residente y los deseos de la familia/cuidador y debe consi-
derar las cuestiones éticas y la asignación de recursos.
Una vez en la residencia de ancianos, los residentes tienen altas tasas de hospitalización;
aproximadamente una cuarta parte de todos los residentes probablemente serán transferidos
al menos una vez al año al hospital (Mor, et al., 2010). La infección es la razón más común
para esta transferencia, y se cree que muchas transferencias podrían ser evitables con sistemas
apropiados de cuidado y recursos dentro de la instalación especializada. Intervenciones como
INTERACT II (http://interact2.net) se están utilizando para disminuir las tasas de transferen-
cia (Ouslander, et al., 2011).
Con el creciente número de adultos mayores con tres o más enfermedades crónicas, es
probable que haya una mayor necesidad de la atención especializada de un geriatra, así como
las opciones de atención médica para manejar mejor las morbilidades individuales y las
múltiples (Boyd y Fortin, 2011). Del mismo modo, estas personas van a necesitar atención que
no puede ser provista en un simple hogar o asilo. Las opciones de cuidado y la selección de
éstas serán importantes para que los proveedores de atención sanitaria comprendan y compar-
tan con los pacientes y las familias. En el capítulo 16 se presenta una guía más detallada sobre
los recursos de LTC.
REFERENCIAS
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LECTURAS ADICIONALES
Arling G, Kane RL, Cooke V, Lewis T. Targeting residents for transitions from nursing home to commu-
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PARTE I
Dramé M, Lang PO, Jolly D, et al. Nursing home admission in elderly subjects with dementia: predictive
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life: population based findings from Cambridge City over-75s cohort study participants aged 85 and
older at death. J Am Geriatr Soc. 2010;38:1-11.
CAPÍTULO 3
PARTE I
Evaluación del paciente geriátrico
La evaluación puede ocurrir en diferentes niveles de intensidad y en diferentes etapas de una

enfermedad. Puede ser integral o más enfocada. La evaluación integral del estado de salud de
un individuo mayor es uno de los aspectos más difíciles de la geriatría clínica. La geriatría
aborda la multimorbilidad. Se trata de clasificar las manifestaciones de múltiples problemas
simultáneos. Requiere sensibilidad por las preocupaciones de las personas, conocimiento de los
muchos aspectos únicos de sus problemas médicos, la capacidad de interactuar eficazmente con
una variedad de profesionales de la salud y, con frecuencia, una gran paciencia. Requiere una
perspectiva diferente a la utilizada para evaluar a los individuos más jóvenes. No sólo las proba-
bilidades a priori de los diagnósticos son diferentes, sino que hay que estar en sintonía con las
manifestaciones más sutiles. Debido a que la funcionalidad es un elemento clave en la gestión
geriátrica, la evaluación debe abordar una gama más amplia de esferas, que incluyen la función
social y la salud mental. El progreso se puede medir en una escala más fina. Se necesitan herra-
mientas especiales para determinar mejoras relativamente pequeñas en las condiciones crónicas
y en la función general en comparación con las curas más dramáticas de las enfermedades
agudas, a menudo posibles en los pacientes más jóvenes. La creatividad es esencial para incor-
porar estas herramientas de manera eficiente en una práctica clínica muy activa.
Hemos llegado a apreciar las implicaciones de la gama de una situación clínica. General-
mente pensamos en el espectro de pacientes geriátricos como una pirámide, donde los que
tienen más discapacidades son menos frecuentes, pero usan la mayoría de los servicios. La
figura 3-1 muestra lo que se conoce como la pirámide de Kaiser. El grupo más alto, que repre-
senta entre 3 y 5% de la población de más edad, representa una cantidad desproporcionada de
atención. Otro 15 a 20% necesita un buen manejo para una sola enfermedad crónica. Por el
contrario, 70 a 80% restante necesita relativamente poco cuidado, y gran parte de eso está di-
rigido hacia la promoción de la salud. La clasificación de los pacientes de esta manera permite
una mejor focalización de los recursos. La evaluación ofrece un medio para lograr esta
clasificación.
La evaluación por sí sola no mejorará la salud; hay que tomar algunas medidas basadas en
la información. Las evaluaciones se pueden hacer para desarrollar un plan de atención de las
intervenciones, o pueden formar la base para predecir el estado de salud futuro. Conocer el
estado de un paciente de más edad puede ayudar a decidir si él o ella es un buen candidato
para el tratamiento agresivo.
Se ha demostrado que la evaluación geriátrica integral, cuando se aplican sus conclusiones,
mejora tanto la mortalidad como las posibilidades de permanecer en la comunidad (Barer 2011;
Ellis et al., 2011). El desafío es utilizarlo eficientemente. Los pacientes complejos y los que se
enfrentan a decisiones importantes de atención a largo plazo son candidatos fuertes, pero los
estudios también han demostrado beneficios para las personas presumiblemente de bajo riesgo.
Como se describe en el capítulo 4, las visitas domiciliarias a las personas mayores básicamente
saludables parecen prevenir las admisiones en hogares de ancianos y el deterioro funcional.
PARTE I
3 a 5%
Cuidado
complejo
multimorbilidad
15 –a 20%
Pobremente controlado
Poorly controlled
condición
single única
condition
70 a 80%
Autogestión
Figura 3-1. La pirámide de Kaiser. (Datos de Servicios Nacionales de Salud [NHS, National
Health Service] y de la Universidad de Birmingham.)
El propósito de la evaluación y el entorno en el que se lleva a cabo determinará su enfoque

y extensión. Las consideraciones importantes en la admisión de un paciente geriátrico con
fractura de cadera y neumonía en un hospital de cuidados agudos durante la mitad de la noche
son, obviamente, diferentes de las de la evaluación de un paciente de edad avanzada con
demencia que muestra un comportamiento perturbador en un asilo de ancianos. Los elemen-
tos incluidos en la detección de las condiciones tratables en una clínica ambulatoria son dife-
rentes de los que se utilizan para evaluar a las personas mayores en sus propios hogares o en
centros de atención a largo plazo.
A pesar de las diferencias dictadas por el propósito y la configuración de la evaluación,
varios aspectos esenciales de la evaluación de los pacientes mayores son comunes a todos los
propósitos y entornos. La figura 3-2 muestra estos aspectos. Varios comentarios sobre cómo
abordarlos están en orden:
1. Los factores físicos, psicológicos y socioeconómicos interactúan de formas complejas para
influir en la salud y el estado funcional de la población geriátrica.
2. La evaluación integral del estado de salud de un individuo mayor requiere una evaluación
de cada uno de estos dominios. Se necesitan los esfuerzos coordinados de varios profesio-
nales de la salud que funcionan como un equipo interdisciplinario.
3. Las habilidades funcionales deben ser un foco central de la evaluación integral de los
pacientes geriátricos. Otras medidas más tradicionales del estado de salud (como diagnós-
ticos y manifestaciones físicas y de laboratorio) son útiles para las etiologías subyacentes
y la detección de condiciones tratables, pero en la población geriátrica las medidas de
funcionalidad a menudo son esenciales para determinar la salud general, el bienestar y la
necesidad de servicios sociales y de salud.
3 Evaluación del paciente geriátrico 45
PARTe I
Físico
Funcionalidad
Psicológico Socio-
económico
Figura 3-2. Componentes de la evaluación de pacientes mayores.
4. Bajo el cuidado centrado en la persona deben priorizarse los aspectos de la funcionalidad

que son más importantes para el paciente de más edad. Por lo tanto, la evaluación también
debe abordar la identificación de lo que un paciente está más ansioso de lograr.
Así como la funcionalidad es el lenguaje común de la geriatría, la evaluación está en el
centro de su práctica.
Las técnicas especiales que abordan múltiples problemas y sus consecuencias funcionales
ofrecen una manera de estructurar el enfoque hacia pacientes geriátricos complicados. La
evaluación geriátrica integral ha sido considerada el núcleo de la práctica geriátrica, pero su
papel ha sido activamente debatido. La evaluación geriátrica ha sido probada en una variedad
de formas. La tabla 3-1 resume los resultados de una serie de ensayos controlados aleato-
rios de diferentes enfoques para la evaluación geriátrica. Los resultados a veces parecen con-
tradictorios. La evaluación geriátrica integral anual en el hogar como estrategia preventiva
demostró el potencial de retrasar el desarrollo de la discapacidad y reducir las estancias per-
manentes en los hogares de ancianos (Stuck et al., 2002). Los ensayos controlados de aborda-
jes a pacientes geriátricos hospitalizados sugieren que la evaluación geriátrica integral por un
equipo de consulta con un seguimiento limitado no mejora la salud o la supervivencia de
pacientes geriátricos seleccionados, pero sugieren que una unidad geriátrica aguda especial
puede mejorar la funcionalidad y reducir las altas médicas en el cuidado institucional. Un
ensayo controlado de varios Veteranos de la administración y evaluación geriátrica para
pacientes internados demostró reducciones significativas en el declive funcional sin mayores
costos (Cohen et al., 2002). Los resultados de la evaluación geriátrica ambulatoria han sido
mixtos y menos convincentes (Cohen et al., 2002). Sin embargo, un ensayo aleatorio de eva-
luación geriátrica ambulatoria mostró que evitaba el deterioro funcional (Reuben et al., 1999).
Existe una variación considerable en los enfoques para la evaluación integral de los pacien-
tes geriátricos. Se han utilizado varias estrategias de detección y selección para identificar
pacientes apropiados para una evaluación más completa. Estas estrategias abarcan desde la
selección basada en la edad hasta la selección de pacientes con cierto número de trastornos o
condiciones específicas.
Tabla 3-1. Ejemplos de ensayos controlados aleatorios de evaluación geriátrica

Ejemplos de estrategias de
PARTE I
Ajuste evaluación Resultados seleccionados*

Comunidad/pacientes Evaluación y referencia de los tra- Reducción de la mortalidad.
ambulatorios bajadores sociales. Uso hospitalario reducido.
Evaluación y referencia de Uso reducido del hogar de ancia-
enfermería. nos permanente.
Evaluación anual en el hogar por Desarrollo retardado de la
practicante de enfermería. discapacidad.
Evaluación clínica multidisciplinaria.
Paciente hospitalizado Equipos interdisciplinarios focaliza- Reducción de la mortalidad.
(unidades dos en la funcionalidad, síndro- Funcionalidad mejorada.
especializadas) mes geriátricos, rehabilitación. Enfermedad aguda y uso del hogar
de ancianos reducidos.
Consulta de paciente Equipos de consulta geriátrica. Resultados mixtos.
hospitalizado Algunos estudios muestran una
mejora en la funcionalidad y
menor mortalidad a corto plazo.
Otros estudios no muestran efectos.
* No todos los estudios muestran mejoras en todos los resultados. Véase texto y Rubenstein et al., 1991.
Los sitios de evaluación también varían e incluyen la clínica, el hogar, el hospital y los
diferentes niveles de atención a largo plazo. La evaluación geriátrica también varía en función
de la disciplina que lleva a cabo sus diferentes componentes, así como las herramientas espe-
cíficas utilizadas. A pesar de la dramática variación en el enfoque de la selección, el personal
utilizado y las medidas empleadas, ha surgido un claro patrón de efectividad. En conjunto,
estos resultados son a la vez alentadores y discretos.
Los enfoques sistemáticos de la atención al paciente son obviamente deseables. La cues-
tión se centra más en cómo deben formalizarse estas evaluaciones. La investigación sugiere
que los detalles del proceso de evaluación parecen ser menos importantes que el mismo acto
de acercarse sistemáticamente a las personas mayores con la convicción de que la mejora es
posible.
Una de las principales preocupaciones sobre estas evaluaciones es la eficiencia. Debido a
la naturaleza multidimensional de los problemas de los pacientes geriátricos y la presencia
frecuente de múltiples condiciones médicas interactuantes, la evaluación integral del paciente
geriátrico puede llevar mucho tiempo y, por lo tanto, ser costosa. Frecuentemente se ve como
un esfuerzo de equipo, pero los equipos pueden ser muy ineficientes. Es importante reducir la
duplicación de esfuerzos. Es posible tener una colaboración interprofesional para determinar
qué datos deben recopilarse, pero la recopilación de datos reales se delega mejor a uno o, como
mucho, a unos pocos miembros del equipo. La consulta experta adicional puede ser incorpo-
rada si la detección inicial descubre un área que lo requiere.
El entusiasmo por los equipos plantea algunas analogías deportivas. ¿Debería un equipo
geriátrico ser más como un equipo de fútbol que practica toda la semana para un solo partido
o un equipo de béisbol que juega casi todos los días? En ambos casos, el trabajo en equipo se
basa en individuos calificados que están bien capacitados para desempeñar su función y que
generan confianza en sus colegas, que no sienten la obligación de duplicar ese papel (Kane et
al., 2011).
PARTe I
Otra lección crucial es que la evaluación sin seguimiento será inútil. Así, el término eva-
luación geriátrica ha dado paso al concepto de evaluación geriátrica y manejo. Debe haber un
fuerte compromiso de actuar sobre los problemas descubiertos y seguirlos el tiempo suficiente
para asegurarse de que han respondido al tratamiento prescrito.
Las estrategias que pueden hacer que el proceso de evaluación sea más eficiente incluyen
las siguientes metas:
1. Desarrollo de un equipo interdisciplinario estrecho con un mínimo de redundancia en las
evaluaciones realizadas.
2. Uso de cuestionarios cuidadosamente diseñados que los pacientes y/o los cuidadores con-
fiables pueden completar antes de una cita.
3. Incorporación de herramientas de detección que apuntan a la necesidad de una evaluación
más profunda.
4. Uso de formularios de evaluación que pueden ser fácilmente incorporados en una base de
datos relacional computarizada.
5. Integración del proceso de evaluación con las actividades de gestión de casos que apuntan
a los servicios basados en los resultados de la evaluación.
Este capítulo se centra en los aspectos generales de la evaluación de pacientes geriátricos;
se incluyen secciones sobre consulta geriátrica, evaluación preoperatoria y evaluaciones am-
bientales.
El capítulo 15 incluye información sobre el manejo de casos y otros servicios de salud, y
el capítulo 16 se dedica a la evaluación y el manejo de pacientes geriátricos en el hogar de
ancianos.
HISTORia
El aforismo de Sir William Osler: “Escuche al paciente, él le dará el diagnóstico”, es tan cierto
en los pacientes de más edad como en los pacientes más jóvenes, aunque la presentación de la
enfermedad en los pacientes mayores es generalmente atípica (como se observó en el capítulo
1). En la población geriátrica, sin embargo, varios factores hacen que tomar las historias sea
más retador, dificultoso y consuma mucho tiempo.
La tabla 3-2 muestra las dificultades encontradas comúnmente en la revisión de historias
de pacientes geriátricos, los factores involucrados y algunas sugerencias para superar estas
dificultades. La audición y la visión deterioradas (a pesar de los dispositivos correctivos) son
comunes y pueden interferir con la comunicación efectiva.
Técnicas como la eliminación de ruidos extraños, hablar lentamente y en tonos profundos
mientras se enfrenta al paciente, y proporcionar una iluminación adecuada pueden ser útiles.
Dispositivos de amplificación sencillos y económicos con auriculares pueden ser especial-
mente eficaces, incluso entre aquellos con discapacidad auditiva severa. La paciencia es verda-
deramente una virtud en la obtención de una historia; porque el pensamiento y los procesos
verbales son a menudo más lentos en las personas mayores que en las personas más jóvenes,
los pacientes deben tener tiempo suficiente para responder a fin de no perder la información
potencialmente importante. Al mismo tiempo, la regla cardinal de preguntas abiertas puede
Tabla 3-2. Dificultades potenciales para realizar historias geriátricas

Dificultad Factores relacionados Sugerencias
PARTE I
Comunicación Disminución de la visión Usar un cuarto bien iluminado.

Disminución de la audición Eliminar el ruido extraño.
Hablar lentamente en un tono profundo
frente al paciente, permitiendo al
paciente mirar los labios.
Utilizar un dispositivo de amplificación
simple para daños auditivos severos.
Conducta psicomotriz lenta Si es necesario, escriba las preguntas en
letra grande.
Deje suficiente tiempo al paciente para
contestar.
Subnotificación de Creencias sobre la salud Haga preguntas específicas sobre
síntomas Miedo síntomas potencialmente importantes
Depresión (véase la tabla 3-3).
Alteraciones físicas y Utilizar otras fuentes de información
respuestas fisiológicas a (parientes, amigos, otros cuidadores)
procesos de la enfermedad. para completar el historial.
Deterioro cognitivo.
Síntomas vagos o no Alteraciones físicas y Evaluar las enfermedades tratables,
específicos respuestas fisiológicas al pro- incluso si los síntomas (o signos) no son
ceso de la enfermedad. típicos o específicos cuando ha habido
Presentación alterada de un cambio rápido en la funcionalidad.
enfermedades específicas. Utilizar otras fuentes de información para
Deterioro cognitivo completar la historia.
Quejas múltiples Prevalencia de múltiples Asistir a todos los síntomas somáticos,
enfermedades coexistentes. descartando condiciones tratables.
Somatización de las emocio- Conocer las quejas del paciente.
nes: “depresión enmasca- Prestar especial atención a síntomas
rada” (véase capítulo 7). nuevos o cambiantes.
Entrevistar al paciente en varias ocasio-
nes para completar la historia.
necesitar de una moderación para obtener la cantidad máxima de información en el tiempo

asignado.
Muchas personas mayores subestiman síntomas potencialmente importantes debido a sus
antecedentes culturales y educativos, así como sus expectativas de enfermedad como un con-
comitante normal de envejecimiento. Puede ser necesario realizar un sondeo más agresivo. El
miedo a la enfermedad, la discapacidad o la depresión acompañada de una falta de preocupa-
ción puede también causar reportes menos frecuentes de los síntomas. Las respuestas físicas
y fisiológicas alteradas a los procesos de la enfermedad (véase el capítulo 1) pueden resultar
en la ausencia de síntomas (como infarto de miocardio indoloro o úlcera y neumonía sin tos).
Los síntomas de muchas enfermedades pueden ser vagos e inespecíficos debido a estos cam-
bios relacionados con la edad. Las alteraciones de la memoria y otras funciones cognitivas
pueden dar lugar a una historia imprecisa o inadecuada y agravar estas dificultades. Preguntar
Tabla 3-3. Aspectos importantes de la historia geriátrica

Historia social
PARTe I
Arreglos de vivienda
Relaciones con familiares y amigos
Expectativas de la familia u otros cuidadores
Estatus económico
Habilidades para realizar actividades de la vida diaria (ADL) (véase la tabla 3-10)
Actividades sociales y aficiones
Modo de transporte
Directivas anticipadas (véase el capítulo 17)
Historia médica pasada
Procedimientos quirúrgicos previos
Principales enfermedades y hospitalizaciones
Transfusiones previas
Estado de inmunización
Influenza, neumococo, tétanos, zóster
Medidas preventivas de salud
Mamografía
Frotis de Papanicolaou (Pap)
Sigmoidoscopia flexible
Profilaxis antimicrobiana
Reemplazo de estrógeno
Historia y pruebas de la tuberculosis
Medicamentos (use la técnica “bolsa marrón”, ver texto)
Alergias anteriores
Conocimiento del régimen actual de medicación
Conformidad
Efectos percibidos, beneficiosos o adversos, de medicamentos
Revisión de sistemas
Hacer preguntas sobre los síntomas generales que pueden indicar una enfermedad subyacente
tratable como fatiga, anorexia, pérdida de peso, insomnio, cambios recientes en el estado funcio-
nal. Intentar obtener síntomas clave en cada sistema de órganos, incluyendo los siguientes:
Sistemas Síntomas clave
Respiratorio Incremento de disnea
Tos persistente
Cardiovascular Ortopnea
Edema
Angina
Claudicación
Palpitaciones
Mareo
Síncope
Gastrointestinal Dificultad para masticar
Disfagia
Dolor abdominal
Cambio en el hábito intestinal
(continúa)
Tabla 3-3. Aspectos importantes de la historia geriátrica (continuación)

Sistemas Síntomas clave
PARTE I
Genitourinario Frecuencia
Urgencia
Nicturia
Titubeo urinario, flujo intermitente, esfuerzo para vaciar la vejiga
Incontinencia
Hematuria
Sangrado vaginal
Musculoesquelético Dolor focal o difuso
Debilidad focal o difusa
Neurológico Trastornos visuales (transitorios o progresivos)
Pérdida progresiva de la audición
Inestabilidad y/o caídas
Síntomas focales transitorios
Psicológico Depresión
Ansiedad y/o agitación
Paranoia
Olvido y/o confusión
específicamente sobre los síntomas potencialmente importantes (como los listados en la tabla
3-3) y usar otras fuentes de información (como familiares, amigos y otros cuidadores) puede
ser muy fructífero en la recolecta de información más precisa y útil en estas situaciones.
En el otro extremo del espectro, los pacientes geriátricos con múltiples quejas pueden
frustrar al profesional de la salud que está tratando de ordenar todo. La multiplicidad de quejas
puede relacionarse con la prevalencia de enfermedades coexistentes crónicas y agudas en
muchos pacientes geriátricos. Sin embargo, estas quejas pueden ser engañosas. Los síntomas
somáticos pueden ser manifestaciones de angustia emocional subyacente en lugar de sínto-
mas de una enfermedad física, y los síntomas de las condiciones físicas pueden ser exagerados
por la angustia emocional (véase el capítulo 7). Conocer a los pacientes y sus quejas y prestar
especial atención a los síntomas nuevos o cambiantes son útiles para detectar condiciones
potencialmente tratables.
Los médicos pueden llegar a desesperarse con el ritmo lento de los pacientes de más edad
y su tendencia a divagar sobre el tema en cuestión. En ese caso, pueden dirigir su atención a los
miembros de la familia acompañante, quienes pueden proporcionar una historia más lúcida y
lineal. Pero esta tendencia a evitar al paciente mayor puede tener varios efectos graves. No sólo
disminuye la autoimagen del paciente mayor y refuerza un mensaje de dependencia, sino que
puede faltar información importante que sabe el paciente, pero el miembro de la familia no.
La tabla 3-3 enumera aspectos de la historia que son especialmente importantes en pacien-
tes geriátricos. A menudo no es factible reunir toda la información en una sesión; las entrevis-
tas más cortas en unas pocas sesiones separadas pueden resultar más eficaces en la recolección
de estos datos de algunos pacientes geriátricos.
Una revisión completa del sistema, centrándose en los síntomas potencialmente importan-
tes y prevalentes en los ancianos, puede ayudar a superar muchas de las dificultades descritas
anteriormente, pero puede ser abrumador. La tabla 3-4 sugiere algunas preguntas de selección
que pueden usarse para acelerar la revisión de sistemas.
Los síntomas generales pueden ser especialmente difíciles de interpretar. La fatiga puede
PARTe I
resultar de una serie de condiciones comunes como depresión, insuficiencia cardiaca conges-
tiva, anemia e hipotiroidismo. La anorexia y la pérdida de peso pueden ser síntomas de una
malignidad subyacente, depresión o dentaduras mal ajustadas y sensación de gusto disminuida.
Los cambios relacionados con la edad en los patrones de sueño, la ansiedad, el reflujo gastro-
esofágico, la insuficiencia cardiaca congestiva con ortopnea o la nicturia pueden subyacer en
las quejas de insomnio. Debido a que muchos pacientes geriátricos frágiles limitan su activi-
dad, pueden faltar algunos síntomas importantes. Por ejemplo, estos pacientes pueden negar
la angina y la disnea, pero restringen su actividad para evitar los síntomas. Preguntas como
“¿qué tan lejos caminas en un día típico?”, y “¿cuál es la actividad más común que llevas a cabo
en un día típico?”, pueden ser útiles en pacientes sospechosos de limitar sus actividades para
evitar ciertos síntomas.
Algunos temas que pueden ser especialmente importantes para la calidad de vida de una
persona mayor a menudo se saltan porque son embarazosos para el clínico o el paciente.
Cuestiones como la incontinencia fecal y urinaria y la disfunción sexual pueden ser áreas
importantes para explorar. Dada su prevalencia, vulnerabilidad al tratamiento y capacidad de
complicar el cuidado de otras condiciones, es importante detectar la depresión. En el capítulo
7 se examinan las medidas disponibles para la detección de la depresión en pacientes de edad
avanzada.
A menudo maltratada en las evaluaciones médicas, la historia social es un componente
crítico. Ésta es un área donde se puede enfatizar el cuidado centrado en la persona. La tabla
3-5 ofrece algunos elementos de la atención centrada en el paciente. (Esta tabla también apa-
rece en el capítulo 15.)
Discutir estas cuestiones establece la importante discusión sobre lo que es más destacado
para el paciente de más edad. ¿Qué es lo que más quieren lograr? La comprensión del entorno
socioeconómico del paciente y su capacidad para funcionar dentro de él son cruciales para
determinar el impacto potencial de una enfermedad en la salud general de un individuo y la
necesidad de servicios de salud. Especialmente importante es la evaluación de los sentimientos
y expectativas de la familia. Muchos cuidadores familiares de pacientes geriátricos frágiles
tienen sentimientos tanto de ira (al tener que cuidar a un miembro de la familia dependiente)
como de culpa (por no poder o no estar dispuestos a hacer lo suficiente) y tienen expectativas
poco realistas. También pueden albergar fuertes aversiones a dejar que la persona mayor tome
riesgos. En muchas situaciones, las personas mayores frágiles son etiquetadas como adultos
vulnerables, que necesitan ser protegidas y alejadas contra el riesgo o la explotación, pero las
personas mayores deben tener el derecho de hacer juicios informados sobre los riesgos que
quieren tomar para lograr lo que es importante para ellos. Es importante dar a conocer el
espectro de la aversión al riesgo en una familia, incluyendo la perspectiva del paciente de más
edad, si usted espera tomar decisiones informadas sobre diferentes tipos de tratamiento. Está
disponible una herramienta para ayudar a las familias a explorar esta área (Kane y Ouellette,
2011). Todos los miembros de la familia completan una prueba de aversión al riesgo y luego
comparan sus resultados como la base para la comprensión y con la esperanza de resolver
discrepancias.
Las expectativas poco realistas a menudo se basan en la falta de información y pueden
interferir con el cuidado si no se discute. A diferencia de los pacientes más jóvenes, los pacientes
PARTE I
52
Tabla 3-4. Preguntas para estudio geriátrico y recomendaciones para evaluación posterior
Evaluación geriátrica posterior para respuestas
Preguntas para estudio positivas al estudio
Apoyo social •• ¿Usted vive solo? •• Considerar referir/remitir a un trabajador social o a una
•• ¿Está buscando a alguien que le ayude con las tareas agencia de área geriátrica si está disponible.
diarias?
•• ¿Es cuidador de alguien?
Abuso de alcohol •• ¿Toma más de dos bebidas alcohólicas al día? •• Considerar un cuestionario CAGE
Abuso de ancianos •• ¿Se siente inseguro donde usted vive? •• Considerar referir/remitir a un trabajador social y/o a un
•• ¿Alguien lo ha amenazado o agredido alguna vez? servicio de protección de adultos.
SOCIAL
•• ¿Alguien toma su dinero sin su permiso?
Directivas •• ¿Tiene un poder legal para cuidados de salud (DPAHC, •• Tener un plan de discusión de cuidados avanzados.
avanzadas Durable Power of Attorney for Health Care) o voluntad •• Ejecutar un Documento (p. ej., a DPAHC u órdenes físi-
de vida? cas para tratamiento sostenido vital [POLST, Physician
•• ¿Ha pensado en el tipo de cuidado que desearía si Orders for Life-Sustaining Treatment] o formato similar).
sufriera una enfermedad grave?
Estado funcional •• ¿Necesita ayuda en las compras o en el manejo de sus •• Considerar una evaluación instrumental ADL (Activities
finanzas? of Daily Living).
•• ¿Necesita ayuda para tomar un baño o una ducha? •• Considerar una evaluación básica ADL.
Conducción de •• ¿Usted maneja aún? Si es afirmativa la respuesta: •• Considerar prueba de visión.
autos •• ¿Ha tenido algún accidente mientras maneja en los •• Considerar una evaluación formal de conducción de
últimos 6 meses? autos
•• ¿Algún miembro de la familia se preocupa cuando
PARTE I EL PACIENTE ENVEJECIDO Y LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA
usted maneja?
FUNCIONAL
Visión •• ¿Tiene problemas para ver, leer o ver TV (con anteojos, •• Considerar prueba de visión.
si los usa)? •• Considerar referir para examen oftalmológico.
Audición •• ¿Tiene problemas para escuchar conversaciones en un •• Checar cerumen en los canales auditivos y remover si
cuarto tranquilo/silencioso (con auriculares, si los usa)? está impactado.
•• Considerar referir a audiología (otorrinolaringología)
Polifarmacia •• ¿Toma 9 o más medicamentos de rutina (excluyendo •• Realice una reconciliación del medicamento.
vitaminas y otros suplementos)? •• Considere la posibilidad de reducir las dosis, detener
•• ¿Entiende usted la razón de cada uno de sus los fármacos, los auxiliares de adherencia y/o consultar
medicamentos? con un farmacéutico
Riesgo de caídas •• ¿Se ha caído en el último año? •• Haga la prueba “Levántate y Anda” (“Get Up and Go”).
•• ¿Tiene miedo de caerse? •• Considere la evaluación completa de la caída.
•• ¿Tiene problemas para subir escaleras? •• Considere la evaluación de la terapia física.
•• ¿Tiene problemas para levantarse de una silla? •• Considere la evaluación de la seguridad en el hogar.
Incontinencia •• ¿Tiene algún problema con la vejiga? •• Si los síntomas son molestos, considere el cuestionario
•• ¿Pierde orina o heces cuando no quiere? 3-IQ (mujeres) o el inventario de síntomas de AUA 7
•• ¿Alguna vez usa almohadillas o pañales para adultos? (hombres).
•• Considerar la evaluación de la continencia.
Pérdida de peso •• ¿Ha perdido 10 o más kilos en los últimos 6 meses sin •• Tomar la evaluación mininutricional.
la intención de hacerlo? •• Considerar la evaluación por un dietista/nutricionista
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Problemas para •• ¿Suele sentir sueño durante el día? •• Considere una escala de sueño (p. ej., el índice de
dormir •• ¿Tiene dificultad para quedarse dormido por la noche? sueño de Pittsburgh).
•• ¿Sabe si ronca fuerte? •• Considere remitir para la evaluación del sueño.
Dolor •• ¿Experimenta dolor o molestia? •• Considere la evaluación del dolor usando una escala
estándar.
Depresión •• ¿Se siente a menudo triste o deprimido? •• Realizar la PHQ-9 o escala de depresión geriátrica.
•• ¿Ha perdido el placer de hacer las cosas en los últimos •• Considere detección del riesgo de suicidio.
meses? •• Considere evaluación por psicología o psiquiatría.
Deterioro cognitivo •• ¿Usted o cualquier familiar o amigos piensan que usted •• Realizar Mini Cog (Recuerdo de 3 artículos y dibujo del
tiene un problema con su memoria? reloj).
(En los pacientes hospitalizados, la evaluación de la •• Si falló, probar con una herramienta estándar (por
Y AFECTO
confusión [CAM, Confusion Assessment] debe utilizarse ejemplo, MMSE [Mini-Mental State Examination], MOCA
primero para detectar el delirio.) [Montreal Cognitive Assessment], SLUMS, [Saint Louis
CONOCIMIENTO
University Status]).
•• Considerar las pruebas neuropsicológicas
3 Evaluación del paciente geriátrico
53
PARTe I
Tabla 3-5. Elementos esenciales del cuidado centrado en la persona

•• Plan de atención individualizado y orientado a objetivos, basado en las preferencias de la per-
PARTE I
sona mayor y del cuidador.

•• Revisión continua de las metas y el plan de cuidado de la persona mayor y del cuidador.
•• Cuidado apoyado por un equipo interprofesional en el que la persona mayor y el cuidador son
partes integrales.
•• Asignación de un punto de contacto principal o primario en el equipo de atención de la salud.
•• Coordinación activa entre todos los proveedores de servicios de salud y de apoyo.
•• Intercambio continuo de información y comunicación integrada.
•• Educación y formación de los proveedores y, en su caso, de las personas mayores y sus
cuidadores.
•• Medición del desempeño y mejora de la calidad mediante la retroalimentación de las personas
mayores y sus cuidadores.
Datos de la Sociedad Americana de Geriatría Panel de Expertos sobre el Cuidado Centrado en la Persona:
Atención centrada en la persona: una definición y elementos esenciales. J Am Geriatr Soc. 2016 Jan;64(1):
15-18.
mayores a menudo han tenido múltiples enfermedades previas. Por lo tanto, la historia médica
pasada es importante para poner los problemas actuales del paciente en perspectiva; esto tam-
bién puede ser de importancia diagnóstica. Por ejemplo, el vómito en un paciente anciano que
ha tenido una cirugía intraabdominal previa debe elevar la sospecha de obstrucción intestinal
por adherencias; los síntomas constitucionales inespecíficos (como la fatiga, la anorexia y la
pérdida de peso) en un paciente con antecedentes de depresión deben hacer pensar en una
recaída. Debido a que las personas mayores son a menudo tratadas con múltiples medicamen-
tos, están en mayor riesgo de incumplimiento y efectos adversos (véase el capítulo 14). Es esen-
cial disponer de un historial detallado de la medicación (incluidos los medicamentos recetados
y de venta libre). La técnica de bolsa marrón es muy útil en este sentido; haga que el paciente o
cuidador vacíe el gabinete de medicina del paciente (medicamentos prescritos y de venta libre,
así como remedios no tradicionales) en una bolsa de papel marrón y lo lleve a cada visita. La
mayoría de las veces, uno o más de estos medicamentos pueden, al menos en teoría, causar los
síntomas de los pacientes geriátricos. Los médicos no deben dudar en convertirse en farmacéu-
ticos para obtener ayuda en la determinación de posibles interacciones medicamentosas.
EXAMEN FÍSICO
La aparición frecuente de múltiples manifestaciones físicas patológicas superpuestas a cambios
físicos relacionados con la edad, complica la interpretación del examen físico. La tabla 3-6
enumera manifestaciones físicas comunes y su posible significación en la población geriátrica.
Una conciencia de los cambios físicos relacionados con la edad es importante para la
interpretación de muchas manifestaciones físicas y, por lo tanto, la toma de decisiones poste-
riores. Por ejemplo, los cambios en la piel y los reflejos posturales relacionados con la edad
pueden influir en la evaluación de la hidratación y el estado del volumen; los cambios en el
pulmón y edema de las extremidades inferiores secundarios a la insuficiencia venosa relacio-
nados con la edad pueden complicar la evaluación de los síntomas de fallo cardiaco.
Ciertos aspectos del examen físico son de particular importancia en la población geriá-
trica. La detección y la evaluación posterior de las deficiencias de la visión y la audición pue-
Tabla 3-6. Manifestaciones físicas comunes y su significado potencial en

geriatría
PARTe I
Manifestaciones físicas Significados potenciales
Signos vitales
Presión sanguínea elevada Aumento del riesgo de morbilidad cardiovascular; la terapia debe
considerarse si las mediciones repetidas son altas (véase el
capítulo 11).
Cambios posturales en la pre- Puede ser asintomática y ocurrir en ausencia de agotamiento de
sión sanguínea volumen.
Los cambios en el envejecimiento, el desacondicionamiento y los
medicamentos pueden desempeñar un papel.
Puede ser exagerado después de las comidas.
Puede empeorar y llegar a ser sintomático con tratamiento antihi-
pertensivo, vasodilatador y antidepresivo tricíclico.
Pulso irregular Las arritmias son relativamente frecuentes en los ancianos asinto-
máticos; rara vez requieren una evaluación o tratamiento especí-
ficos (véase el capítulo 11).
Taquipnea La tasa de la línea base se debe registrar con precisión para ayu-
dar a evaluar futuras quejas (como disnea) o condiciones (como
neumonía o fallo cardiaco).
Cambios de peso El aumento de peso debe hacer buscar edema o ascitis.
Pérdida gradual de pequeñas cantidades de peso común; las
pérdidas superiores a 5% del peso corporal habitual durante 12 me-
ses o menos deberían inducir la búsqueda de la enfermedad
subyacente.
Apariencia general y comportamiento
Mala higiene y aseo personal Pueden ser signos de mala función general, negligencia del cui-
(p. ej., no rasurado, pelo des- dador y/o depresión; indica una necesidad de intervención
cuidado, ropa sucia)
Lentitud de los procesos de Normalmente representa un cambio en el envejecimiento; la
pensamiento y del habla enfermedad de Parkinson y la depresión también pueden cau-
sar estos signos
Ulceraciones Úlceras vasculares y neuropáticas de las extremidades inferiores.
Úlceras de presión comunes y fácilmente olvidadas en pacientes
inmóviles.
Disminución de la turgencia A menudo resulta de la atrofia de los tejidos subcutáneos en
lugar de la depleción de volumen; cuando se sospecha deshi-
dratación, la turgencia de la piel sobre el pecho y el abdomen
es más fiable.
Oídos (véase capítulo 13)
Audición disminuida Pérdida común de la audición de alta frecuencia; los pacientes
con dificultad para escuchar una conversación normal o una
frase susurrada junto a su oreja deben ser evaluados más a
fondo.
Los audioscopios portátiles pueden ser útiles para detectar el
deterioro.
(continúa )

geriatría (continuación)
PARTE I
Ojos (véase capítulo 13)

Disminución de Puede tener múltiples causas, todos los pacientes deben tener
agudeza visual un examen optométrico u oftalmológico.
(A menudo desprecian el uso La hemianopsia se pasa por alto fácilmente y por lo general se
de lentes correctivos) puede descartar mediante simples pruebas de confrontación.
Cataratas y otras El examen fundoscópico a menudo es difícil y limitado; si se sos-
anomalías pecha de patología retiniana, es necesario el examen oftalmoló-
gico completo.
Boca
Ausencia de dientes Las dentaduras postizas se encuentran a menudo; deben elimi-
narse para verificar la evidencia de un mal ajuste y otras patolo-
gías en la cavidad oral.
El área debajo de la lengua es un sitio común para malignidades
tempranas.
Piel
Lesiones múltiples Las queratosis actínicas y los carcinomas de células basales son
comunes; la mayoría de las otras lesiones, benignas.
Pecho
Ruidos anormales en el pulmón Se pueden escuchar crepitantes en ausencia de enfermedad pul-
monar y fallo cardiaco; a menudo indican atelectasia.
Cardiovascular (véase capítulo 11)
Ritmo irregular Véase signos vitales al comienzo de la tabla.
Murmullos sistólicos Comunes y a menudo benignos; la historia clínica y las maniobras
de cabecera pueden ayudar a diferenciar a los que necesitan
más evaluación.
Los ruidos carotideos pueden necesitar una evaluación adicional.
Ruidos vasculares Los ruidos femorales a veces se presentan en pacientes con
enfermedad vascular periférica sintomática.
Pulsos distales disminuidos Su presencia o ausencia debe ser registrada como información
que podría ser usada más tarde en el diagnóstico (p. ej., si se
desarrollan los síntomas de claudicación o un embolismo).
Abdomen
Pulsación aórtica prominente Si se sospecha de un aneurisma abdominal deberá ser evaluado
mediante ultrasonido
Genitourinario (véase capítulo 8)
Atrofia Atrofia testicular normal; el tejido vaginal atrofiado puede causar
síntomas (como dispareunia y disuria) y el tratamiento puede ser
beneficioso.
Genitourinario (véase capítulo 8)
Prolapso pélvico (cistocele, Común, y puede estar relacionado con síntomas; la evaluación
rectocele) ginecológica ayuda si la paciente tiene alguna molestia, poten-
cialmente relacionada con los síntomas
(continúa)

geriatría (continuación)
PARTe I
Extremidades
Dolor periarticular Puede resultar de una variedad de causas y no siempre es resul-
tado de una enfermedad degenerativa articular; cada área de
dolor debe ser cuidadosamente evaluada y tratada (véase capí-
tulo 10).
Rango limitado de movimiento A veces causada por dolor resultante de una inflamación activa,
arrastrada desde un daño pasado, o enfermedad neurológica; si
la limitación impide la función, puede ser consultado un terapista
rehabilitador.
Edema Puede resultar de una insuficiencia venosa y/o fallo cardiaco; el
edema leve a menudo constituye un problema estético; el trata-
miento es necesario si impide la deambulación, contribuye a la
nicturia, predispone a la descomposición de la piel o causa
malestar.
El edema unilateral debe impulsar la búsqueda de un proceso
obstructivo proximal.
Neurológica
Estado mental anormal (p. ej., Véase capítulos 6 y 7
confusión, afectado por
depresión)
Debilidad La disminución de la fuerza del brazo puede ser el único signo de
debilidad residual de un accidente cerebrovascular.
La debilidad muscular proximal (p. ej., la imposibilidad de levan-
tarse de la silla) debe evaluarse más a fondo; la terapia física
puede ser apropiada.
den conducir a mejoras en la calidad de vida. El rendimiento al caminar puede ser un valioso
indicador de variedad de problemas. La evaluación de la marcha puede revelar las causas
exactas de la inestabilidad y, por lo tanto, prevenir caídas potencialmente devastadoras (véase
el capítulo 9). La palpación cuidadosa del abdomen puede revelar un aneurisma aórtico, que,
si es suficientemente grande, podría justificar la consideración de la extirpación quirúrgica. El
examen del estado mental es especialmente importante; este aspecto del examen físico se trata
más adelante y en el capítulo 6.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Las manifestaciones de anomalías halladas en laboratorio a menudo se atribuyen a la “vejez”.
Si bien es cierto que éstas son comunes en los pacientes geriátricos, pocas equivalen a verda-
deros cambios del envejecimiento. La mala interpretación de un valor anormal del laboratorio
como un cambio en el envejecimiento puede dar como resultado un subdiagnóstico y un sub-
tratamiento de condiciones como la anemia.
En la tabla 3-7 se enumeran los parámetros de laboratorio sin cambios en los adultos mayo-
res y aquellos que suelen ser anormales. Las anomalías en el primer grupo deben estimular la
Tabla 3-7. Evaluación de laboratorio de pacientes geriátricos

Parámetros de laboratorio sin cambios*
PARTE I
Hemoglobina y hematocrito
Conteo de glóbulos blancos
Conteo de plaquetas
Electrolitos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato)
Nitrógeno ureico en sangre
Pruebas de la función hepática (transaminasas, bilirrubina, tiempo de protrombina)
Índice de tiroxina libre
Hormona estimulante de la tiroides
Calcio
Fósforo
Parámetros anormales comunes de laboratorio†
Parámetro Importancia clínica
Rango de Las elevaciones leves (10-20 mm) pueden ser un cambio relacionado
sedimentación con la edad.
Glucosa La tolerancia a la glucosa disminuye (véase el capítulo 12); las elevacio-
nes durante una enfermedad aguda son comunes.
Creatinina Debido a que la producción de masa corporal magra y de creatinina
endógena diaria declina, los valores altos normales y mínimamente
elevados pueden indicar una reducción sustancial de la función renal.
Albúmina Los valores medios disminuyen (<0,5 g/mL) con la edad, especialmente
en los enfermos agudos, pero generalmente indican desnutrición.
Fosfatasa alcalina Elevaciones asintomáticas leves comunes; el hígado y la enfermedad
de Paget deben ser considerados si están moderadamente elevados.
Hierro sérico, capacidad Los valores disminuidos no son un cambio en el envejecimiento y por lo
de fijación de hierro, general indican desnutrición y/o pérdida de sangre gastrointestinal.
ferritina
Antígeno específico de Puede ser elevado en pacientes con hiperplasia prostática benigna.
la próstata La elevación marcada o los valores crecientes cuando se siguen con el
tiempo, deben impulsar a una evaluación posterior en pacientes que
deben iniciar la terapia específica del cáncer de próstata si este fuera
diagnosticado.
Análisis de orina La piuria y bacteriuria asintomáticas son comunes y rara vez justifican el
tratamiento; la hematuria es anormal y necesita más evaluación (véase
el capítulo 8).
Radiografías de pecho Los cambios intersticiales son una manifestación común relacionada
con la edad; la densidad ósea difusamente disminuida generalmente
indica osteoporosis (véase el capítulo 12).
Electrocardiograma Los cambios en el segmento ST y en la onda T, las arritmias auriculares
y ventriculares y los diversos bloqueos son frecuentes en los ancianos
asintomáticos y pueden no necesitar una evaluación o tratamiento
específicos (véase el capítulo 11).
* Los cambios en el envejecimiento no se producen en estos parámetros; los valores anormales deben
estimular la evaluación.
†
Incluye el envejecimiento normal y otros cambios relacionados con la edad.
evaluación; y en este último grupo, deben ser interpretadas cuidadosamente. La tabla 3-7 tam-
bién señala consideraciones importantes en la interpretación de valores de laboratorio común-
mente anormales.
PARTe I
EVALUACIÓN FUNCIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Como se señaló anteriormente, la atención a la función tiene dos componentes: 1) capacidad
funcional y 2) metas funcionales. La evaluación de la primera no puede usar términos que sean
significativos para estas últimas. El primer componente puede estar expresado en habilidades
de desempeño específicas, mientras que el último puede referirse a actividades de vida o acti-
vidades de eventos anticipados en las que el paciente desea participar. La capacidad de funcio-
nar debe ser un foco central de la evaluación de pacientes geriátricos. La historia clínica, el
examen físico y los resultados de laboratorio son de una importancia evidente en el diagnós-
tico y el manejo de las condiciones médicas agudas y crónicas en las personas mayores, como
lo son en todos los grupos de edad. Pero una vez que el polvo se asiente, las habilidades fun-
cionales son tan importantes, si no más, para la salud general, el bienestar y la necesidad
potencial de servicios de las personas mayores. Por ejemplo, en un paciente con hemiparesia,
la naturaleza, ubicación y extensión de la lesión puede ser importante en el manejo, pero si el
paciente es continente y puede subir los escalones de un apartamento hace la diferencia entre
ir a vivir a casa o ir a un asilo de ancianos.
La preocupación por la función como un componente central de la geriatría merece un
comentario especial. El funcionamiento es el resultado final de los diversos esfuerzos del enfo-
que geriátrico de la atención. La optimización de la función requiere integrar esfuerzos en
varios frentes. Es útil pensar en el funcionamiento como una ecuación:
(capacidades físicas × manejo médico × motivación

funcionalidad =
(ambiente físico, psicológico y social)
Esta admitida supersimplificación se entiende como un recordatorio de que la función

puede ser influenciada en al menos tres niveles. La primera tarea del clínico es remediar lo
remediable. El denominador aborda estas áreas, incluyendo la solicitud de participación activa
del paciente en el cuidado y el trabajo, involucrado en la realización de las tareas. El diagnós-
tico médico cuidadoso y el tratamiento apropiado son esenciales en la buena atención geriá-
trica. Sin embargo, el adecuado manejo médico es necesario, pero no suficiente. Una vez que
se han abordado las condiciones susceptibles de tratamiento, el siguiente paso es desarrollar
el entorno que mejor apoye la función autónoma del paciente.
Las barreras ambientales pueden ser tanto físicas como psicológicas. Es importante reco-
nocer cómo las barreras físicas pueden complicar el funcionamiento de las personas con diver-
sas condiciones (p. ej., escaleras para una persona con disnea, armarios inaccesibles desde la
silla de ruedas). Las barreras psicológicas se refieren especialmente a los peligros de la aver-
sión al riesgo. Los más preocupados por el paciente pueden restringir la actividad en nombre
de proteger al paciente o la institución. Por ejemplo, los hospitales son notoriamente adversos
al riesgo; los pacientes mayores se limitarán a una silla de ruedas en lugar de arriesgarlos a
caer al caminar.
Este comportamiento de aversión al riesgo puede ser agravado por las preocupaciones
sobre la eficiencia. Se tendrá en cuenta, sin embargo, que la eficiencia refleja los costos de la
efectividad. Si no se es eficaz, nunca se puede ser eficiente. El cuidado personal debe ser inten-
PARTE I
sivo hacia la persona. Requiere mucho más tiempo y tesón trabajar con los pacientes, animar-
los a hacer cosas por ellos mismos, que intervenir y realizar la tarea. Pero esta pseudoeficiencia
genera dependencia.
El tercer factor se relaciona con el concepto de motivación. Si los proveedores de atención
creen que el paciente no puede mejorar, probablemente inducirán desesperación y desánimo
en los que están a su cargo. La tendencia hacia el declive funcional puede convertirse en una
profecía autocumplida. De hecho, la convicción contraria —la de que la mejora es muy proba-
ble con una intervención apropiada— puede representar al menos, parte del éxito de las unida-
des de evaluación geriátrica. La creencia en la posibilidad de mejora puede desempeñar otro
papel crítico en la atención geriátrica. Los psicólogos han desarrollado un paradigma útil
denominado “síndrome de la víctima inocente”. El concepto básico sostiene que los cuidado-
res responden de manera hostil a aquellos que se sienten impotentes para ayudar. Si se les da
un sentido de empoderamiento para abordar los complejos problemas de las personas mayo-
res, tal vez herramientas de evaluación y estrategias de intervención como las que se ofrecen
en este libro, pueden ayudar a los proveedores de atención a sentirse más positivos hacia esas
personas y estar más dispuestos a trabajar con ellas en lugar de evitarlas. Cuanto más un sis-
tema de información puede proporcionar retroalimentación sobre los logros y el progreso
hacia la mejora de la función, más positivamente se sentirá el proveedor sobre el paciente de
más edad.
La tabla 3-8 resume varios conceptos importantes acerca de la evaluación funcional
integral en la población geriátrica, los cuales fueron identificados en una Conferencia de
Desarrollo Consenso en los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health,
1988). Siguen siendo sobresalientes después de casi 30 años. En gran medida, el propósito,
el establecimiento y el momento de la evaluación determinan la naturaleza del proceso de
evaluación.
La tabla 3-9 enumera los diferentes propósitos y objetivos de las medidas del estado fun-
cional. En general, la evaluación funcional comienza con una búsqueda de casos o enfoque de
detección con el fin de identificar a individuos para quienes una evaluación más profunda e
interdisciplinaria podría ser beneficiosa. La evaluación se realiza a menudo en los puntos de
transición, como una disminución amenazada o real del estado de salud o un cambio inmi-
nente en la situación de vida. Sin este tipo de focalización, la evaluación de las personas mayo-
res puede tardar mucho tiempo y no es rentable. Numerosos instrumentos estandarizados
están disponibles para ayudar en el proceso de evaluación.
Los instrumentos diseñados para el uso de la investigación pueden no funcionar en la
práctica clínica, y viceversa. Existen numerosos escollos potenciales en el uso de instrumentos
de evaluación estandarizados (Kane y Kane, 2000) (véase tabla 3-8). El concepto crítico en el
uso de instrumentos estandarizados es que deben ajustarse a los propósitos y escenarios a los
que están destinados, y debe haber un vínculo sólido entre el proceso de evaluación y el segui-
miento de la prestación de servicios. Además, el proceso de evaluación debe incluir una discu-
sión clara de las preferencias y expectativas del paciente, así como las expectativas de la familia
y la voluntad de proporcionar atención. La importancia de la evaluación del estado funcional
se refleja en la capacidad de las medidas del estado funcional para predecir la mortalidad en
los pacientes hospitalizados más ancianos (Inouye et al., 1998).
Tabla 3-8. Conceptos importantes para la evaluación funcional geriátrica

1. La naturaleza de la evaluación debe ser dictada por su propósito, escenario y calendario
PARTe I
(véase tabla 3-9)
2. La aportación de múltiples disciplinas suele ser útil, pero la evaluación multidisciplinaria
rutinaria no es rentable
3. Las evaluaciones deben ser dirigidas
a. Evaluación inicial para identificar las disciplinas necesarias
b. Tiempos de amenaza o declive real en el estado, cambio inminente en la situación de la
vida, y otras situaciones estresantes
4. Los instrumentos estándar son útiles, pero existen numerosos escollos potenciales
a. Los instrumentos deben ser confiables, sensibles y válidos para los fines y el
establecimiento de la evaluación
b. La forma en que se formulan las preguntas puede ser muy importante (p. ej., rendimiento vs.
capacidad)
c. Pueden surgir discrepancias entre diferentes informantes (p. ej., autoinforme vs. informe del
cuidador)
d. El informe del desempeño personal o del cuidador o la observación directa del desempeño
pueden no reflejar lo que el individuo hace en la vida cotidiana
e. Muchos instrumentos estándar no han sido adecuadamente probados para su confiabilidad
y sensibilidad a los cambios en el tiempo
5. Las preguntas abiertas son útiles para complementar la información de los instrumentos
estandarizados
6. Se deben explorar las expectativas, las capacidades y la voluntad de proveer cuidado de la
familia
7. Las preferencias y expectativas del paciente deben ser obtenidas y consideradas primordiales
en los servicios de planificación
8. Debe existir un vínculo estrecho entre el proceso de evaluación y el seguimiento en la
prestación de servicios
Tabla 3-9. Propósitos y objetivos de las medidas de estado funcional

Propósitos Objetivos
Descripción Desarrollar datos normativos
Representar la población geriátrica a lo largo de parámetros seleccionados
Evaluar las necesidades
Describir los resultados asociados con diversas intervenciones
Detección Identificar entre la población en riesgo aquellos individuos que deben recibir
una evaluación adicional y por quién
Evaluación Diagnosticar
Asignar tratamiento
Monitoreo Observar cambios en condiciones no tratadas
Revisar el progreso de los que reciben tratamiento
Predicción Permitir intervenciones clínicas científicas
Emitir pronósticos de los resultados esperados sobre la base de condiciones
dadas
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN PARA EL ESTADO FUNCIONAL

Este capítulo se centra en la evaluación de la función física y mental. La función mental tam-
PARTE I
bién se discute en el capítulo 6. La tabla 3-10 enumera ejemplos de medidas del funciona-
miento físico. El funcionamiento físico se mide a lo largo de un espectro. Para las personas
con discapacidad, se puede centrar en la capacidad de realizar tareas básicas de autocuidado,
a menudo referido como actividades de la vida diaria (ADL, activities of daily living). El
paciente se evalúa en la capacidad de realizar cada una de una serie de actividades básicas. Los
datos suelen venir del paciente o de un cuidador (p. ej., una enfermera o miembro de la fami-
lia) que ha tenido la oportunidad suficiente para observar al paciente. En algunos casos, puede
ser más útil que el paciente demuestre realmente la capacidad de realizar tareas clave. La cla-
sificación del desempeño se divide generalmente en tres niveles de dependencia: 1) capacidad
de realizar la tarea sin ayuda humana (puede desearse una distinción de aquellas personas que
necesitan ayudas mecánicas como un andador, pero siguen siendo independientes); 2) capaci-
dad para realizar la tarea con alguna ayuda humana; y 3) incapacidad para realizar la tarea,
incluso con asistencia. En casos como la demencia, la asistencia puede ser menos física y más
indicativa o recordatoria. Distinguir “independientemente sin dificultad” de “independiente-
mente con dificultad” puede proporcionar información pronóstica complementaria (Gill,
Robinson y Tinetti, 1998).
Diferentes disciplinas abordan la medición funcional de manera diferente. Un médico,
por ejemplo, puede contentarse con determinar si una persona puede vestirse con o sin ayu-
Tabla 3-10. Ejemplos de medidas de funcionamiento físico

ADL básicas
Alimentación
Vestido
Deambulación
Aseo
Baño
Traslado (desde la cama y el aseo)
Continencia
Arreglo personal
Comunicación
IADL
Escritura
Lectura
Cocina
Limpieza
Compras
Lavado
Subir escaleras
Uso del teléfono
Manejo de la medicación
Administración de dinero
Capacidad para realizar tareas de trabajo remunerado o fuera del trabajo (p. ej., jardinería)
Capacidad para viajar (usar el transporte público, salir de la ciudad)
ADL (activity of daily living), actividad de la vida diaria; IADL (instrumental ADL), instrumental ADL.
da. Por el contrario, un terapeuta ocupacional puede subdividir el acto de vestirse en una
serie de pasos específicos (p. ej., elegir ropa apropiada, sacarla del armario o cajones, ponerse
diferentes tipos de ropa, usar varios sujetadores). Del mismo modo, el rendimiento se puede
PARTe I
evaluar más en términos de tiempo necesario para completar la tarea y la habilidad con la
que se hizo.
El funcionamiento se basa típicamente en informes, aunque en algunos casos en realidad
se puede demostrar en situaciones de prueba. La función demostrada da una mejor estimación
de lo que una persona puede hacer bajo condiciones estandarizadas, mientras que la función
reportada refleja el papel del ambiente real de una persona (tanto físico como social). Por
ejemplo, los residentes de un hogar de ancianos nunca se bañan por sí mismos, aunque pueden
ser capaces de hacerlo.
Puede haber discrepancias entre los informes de los pacientes o los cuidadores y lo que los
individuos realmente hacen en su vida cotidiana. Además, puede haber diferencias entre el
estado funcional físico informado y las medidas reales de rendimiento físico. La prueba de
rendimiento físico de Reuben es un ejemplo de una evaluación práctica que proporciona infor-
mación sobre el rendimiento real y la información pronóstica (Reuben y Siu, 1990). En gene-
ral, las pruebas de rendimiento miden lo que ocurre en condiciones estandarizadas, mientras
que los informes tratan lo que se hace bajo las condiciones reales de vida; por lo tanto, estos
últimos pueden ofrecer ideas sobre los efectos del medio ambiente, así como las habilidades
del paciente. Otras evaluaciones basadas en el desempeño de la marcha y el equilibrio se dis-
cuten en el capítulo 9.
Además de estas medidas geriátricas generales del estado funcional, otras herramientas de
evaluación funcional se utilizan comúnmente en diferentes entornos. Los ejemplos incluyen
los siguientes:
1. El formulario corto-36 (SF-36, Short Form-36), una medida global de la función y el bien-
estar que se utiliza cada vez más en ambientes ambulatorios. Esta medida tiene una des-
ventaja en la población geriátrica frágil debido a un efecto de techo, es decir, no distingue
bien entre las personas mayores enfermas y muy enfermas.
2. El conjunto de datos mínimos (MDS, Minimum Data Set), una evaluación integral obliga-
toria en la admisión con actualizaciones trimestrales en centros de enfermería certificados
por Medicare Medicaid. La versión más reciente es el MDS 3.0.
3. La medida de la independencia funcional (FIM, [Functional Independence Measure], ahora
parte del instrumento de evaluación de pacientes de instalaciones de rehabilitación para
pacientes impactados [IRF-PAI, Impatient Rehabilitation Facility-Patient Assessment Instru-
ment]), una herramienta de evaluación detallada que se utiliza comúnmente para monito-
rear el progreso del estado funcional en entornos de rehabilitación.
4. El conjunto de información sobre resultados y evaluación (OASIS, Outcome and Assessment
Information Set), un sistema integral de recopilación de datos para su uso en la atención de
la salud en el hogar; es obligatorio para los beneficiarios de Medicare.
Un nuevo sistema de datos, registro de valoración de continuidad y evaluación (CARE,
Continuity Assessment Record and Evaluation), combina elementos de MDS, OASIS e IRF-
PAI e introduce un sistema de medición común para todos los cuidados posagudos. Sin
embargo, todavía está en desarrollo bajo un proyecto conocido como mejora de la Ley de
Transformación de Cuidados Posagudos de Medicare de 2014 (IMPACT, Improving Medicare
Post-Acute Care Transformation Act).
Una evaluación estructurada de la función cognitiva debe ser parte de cada evaluación
funcional geriátrica completa. Debido a la alta prevalencia del deterioro cognitivo, el impacto
potencial de este deterioro en la función y la seguridad generales, y la capacidad de los pacien-
PARTE I
tes con impedimentos tempranos para enmascarar sus déficits, los clínicos deben atender
específicamente a este aspecto de la evaluación funcional. Como mínimo, la evaluación debe
incluir una prueba de orientación y memoria. Aunque estas pruebas no sondean la variedad
de funciones intelectuales apropiadas para una evaluación más detallada, son rápidas, fáciles,
medibles y confiables. Una evaluación más detallada de la función cognitiva se discute en el
capítulo 6.
EVALUACIÓN AMBIENTAL
Hemos subrayado anteriormente que la función del paciente es el resultado de la capacidad
innata y el medio ambiente. Por lo tanto, el clínico debe estar particularmente preocupado con
el entorno del paciente de más edad. Para muchos pacientes, la evaluación debe incluir una
evaluación de los recursos disponibles y potenciales para mantener el funcionamiento. Así
como los médicos prescriben fármacos cómodamente, también deben estar preparados para
prescribir intervenciones ambientales cuando sea necesario. Los terapeutas de rehabilitación
(p. ej., físicos, ocupacionales, de habla) son especialmente expertos en la evaluación de la fun-
ción, el desarrollo y la aplicación de planes de rehabilitación de atención dirigidos a los daños
funcionales potencialmente remediables, y hacer recomendaciones específicas sobre las modi-
ficaciones ambientales que pueden mejorar la seguridad y capacidad funcional. Una prescrip-
ción ambiental puede incluir alteraciones en el ambiente físico (p. ej., rampas, barras de apoyo,
asientos elevados de inodoro), servicios especiales (p. ej., comidas sobre ruedas, visitas amis-
tosas, reaseguramiento telefónico, participación en actividades recreativas), o provisión de
elementos críticos (p. ej., comida, dinero). La evaluación ambiental por un terapeuta ocupa-
cional para las personas mayores esencialmente asintomáticas ha demostrado reducir signifi-
cativamente el uso posterior del hospital (Clark et al., 1997).
La capacidad de identificar las intervenciones ambientales y los apoyos funcionales nece-
sarios para mantenerse en la comunidad, puede ser la diferencia esencial entre permitir que
una persona mayor permanezca en casa versus transferir a la persona a una institución. Aunque
identificar la necesidad no equivale a proporcionar el medio, es un primer paso importante.
EVALUACIÓN DEL DOLOR

Las guías publicadas por la Sociedad Americana de Geriatría recomiendan que, en la presen-
tación inicial o la admisión de una persona mayor a cualquier servicio de salud, el paciente
debe ser evaluado por evidencia de dolor persistente (Panel de la Sociedad Americana de
Geriatría sobre el Dolor Persistente en Personas Mayores, 2002). Los pacientes con dolor
persistente que puede afectar la función física, la función psicosocial u otros aspectos de la
calidad de vida deben someterse a una evaluación integral del dolor.
Las tablas 3-11 y 3-12 enumeran aspectos importantes de la historia y el examen físico,
respectivamente, en la evaluación del dolor. Para los pacientes cognitivamente intactos, las
evaluaciones del dolor deben utilizar el cuestionamiento directo del paciente. La evaluación
cuantitativa del dolor debe registrarse mediante el uso de una escala de dolor estándar, como
una escala analógica visual, en la que un paciente puede indicar dónde se encuentra su nivel
Tabla 3-11. Aspectos importantes de la historia en la evaluación del dolor

1. Características del dolor
PARTe I
2. Relación del dolor con alteraciones en la función física y social
3. Antecedentes analgésicos (actuales, anteriores, prescritos, sin prescripción, remedios
alternativos, consumo de alcohol, efectos secundarios)
4. Actitudes y creencias del paciente sobre el dolor y su manejo
5. Eficacia de los tratamientos
6. Satisfacción con el manejo actual del dolor
7. Apoyo social y accesibilidad a los servicios de salud
de dolor a lo largo de la misma. Con frecuencia se utiliza una escala verbal de 0 a 10, donde 0
significa que no hay dolor y 10 significa el peor dolor posible. Otras escalas (termómetro de
dolor y caras) estudiadas en poblaciones ancianas se ilustran en la figura 3-3. En pacientes con
alteraciones cognitivas y no verbales, la evaluación del dolor debe realizarse mediante obser-
vación directa o historia de los cuidadores. Los pacientes deben ser observados para los com-
portamientos relacionados con el dolor durante el movimiento. El comportamiento inusual en
un paciente con demencia grave debe desencadenar la evaluación del dolor como una causa
potencial.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Varios parámetros se utilizan para evaluar el estado nutricional en adultos mayores. Algunas
variables antropométricas son probablemente estimadores efectivos de los principales aspectos
de la composición corporal (tabla 3-13). No pueden proporcionar una descripción completa
del estado nutricional de un individuo y no están altamente correlacionadas con indicadores
bioquímicos o hematológicos del estado nutricional.
Aunque el peso es una medida global, puede obtenerse fácilmente de los adultos y es útil
en ausencia de edema. El índice de masa corporal (BMI = kg/m2) se correlaciona mejor con
la grasa corporal total. Los tríceps y los pliegues cutáneos subescapulares están altamente
correlacionados con el porcentaje de grasa corporal en adultos mayores. La relación cintura
cadera es un parámetro de adiposidad central. La circunferencia del brazo se correlaciona con
la masa corporal magra y puede ser particularmente útil en pacientes edematosos en los que
el peso es engañoso. El efecto del proceso de envejecimiento sobre la masa corporal magra es
tan grande que sigue siendo un pobre reflejo del estado nutricional en adultos mayores.
Tabla 3-12. Aspectos importantes del examen físico en la evaluación del dolor
1. Examen cuidadoso del sitio del dolor y sitios comunes para la remisión del dolor
2. Enfoque en el sistema musculoesquelético
3. Centrarse en el sistema neurológico incluyendo debilidad y disestesia
4. Observación de la función física
5. Función psicológica
6. Función cognitiva
Escala de dolor de caras
Sin Poco Dolor Dolor El peor

PARTE I
dolor dolor tolerable severo dolor posible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 3-3 Muestras de dos escalas de intensidad del dolor que se han estudiado en personas
mayores. Instrucciones: Los pacientes deben ver la figura sin números. Después de que el paciente
indique la mejor representación de su dolor, el valor numérico apropiado puede ser asignado para
facilitar la documentación clínica y el seguimiento (Oxy_gen/Shutterstock).
La albúmina sérica es un indicador práctico de la desnutrición en los adultos mayores. Sin

embargo, la enfermedad hepática, la proteinuria y las enteropatías que pierden proteínas deben
ser excluidas. Una albúmina sérica baja puede ser indicativa de desnutrición, pero una albú-
mina sérica normal o de concentración aumentada no indica necesariamente normalidad. La
prealbúmina unida a la tiroxina y/o la proteína de unión al retinol son índices más sensibles
que la albúmina y la transferrina. En animales, la privación dietética de la proteína produce
anemia. Debido a que la anemia es una de las primeras manifestaciones de desnutrición pro-
teico calórica, su presencia debe alertar al médico sobre la posibilidad de desnutrición. El
recuento total de linfocitos puede ser un muy buen marcador de problemas nutricionales.
Algunos factores importantes deben ser considerados en la evaluación de un paciente
dado. La tabla 3-14 presenta algunas cuestiones que deben tenerse en cuenta al evaluar pacien-
tes de mayor edad en riesgo de desnutrición. Las personas con tales problemas deben tener
una evaluación del estado nutricional. Algunos pacientes pueden tener varias enfermedades
Tabla 3-13. Evaluación de la composición corporal

Evaluación Componente
Peso Global
Índice de masa corporal Grasa total
Pliegue cutáneo Porciento de grasa
Relación cintura cadera Adiposidad central
Circunferencia del brazo Masa corporal magra
Tabla 3-14. Preguntas cruciales en la evaluación de un paciente para la

desnutrición
PARTe I
¿Hay alguna razón para sospechar de desnutrición?
En caso afirmativo, ¿de qué nutriente(s) y en qué medida?
¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos (p. ej., alteración en la ingesta de nutrientes, digestión
y absorción, metabolismo, excreción o requerimientos)?
¿Qué etiología subyace al (los) mecanismo(s) fisiopatológico(s)?
concurrentes que deterioran el estado nutricional (tabla 3-15). La malnutrición proteico ener-
gética puede resultar y está asociada con mal pronóstico.
VISITAS DE EVALUACIÓN DE MEDICARE

Medicare cubre dos niveles de visitas preventivas. El examen preventivo físico inicial (IPPE,
Initial Preventive Phisycal Examination) también se conoce como “Bienvenido a la visita pre-
ventiva de Medicare”. Los objetivos del IPPE son la promoción de la salud y la prevención y
detección de enfermedades. Medicare paga sólo un IPPE por beneficiario por vida para los
beneficiarios dentro de los primeros 12 meses de la fecha de vigencia del primer periodo de
cobertura de la Parte B de Medicare. La tabla 3-16 enumera los elementos requeridos de esa
visita.
Medicare también cubre una visita anual de bienestar. Los componentes requeridos de esa
visita se muestran en la tabla 3-17.
CONSULTA GERIÁTRICA
La consulta geriátrica puede ser solicitada para tratar problemas clínicos específicos (p. ej.,
confusión, incontinencia, caída recurrente), realizar una evaluación geriátrica integral (a
menudo en el contexto de determinar la necesidad de colocación en un entorno de vida difícil)
o realizar una evaluación preoperatoria de un paciente geriátrico de alto riesgo. En este capí-
tulo, discutimos los dos últimos tipos de consulta.
Tabla 3-15. Factores que colocan a los adultos mayores en riesgo de desnutrición
Medicamentos (p. ej., reserpina, digoxina, agentes antitumorales)
Enfermedad crónica (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, enfermedad gas-
trointestinal crónica)
Depresión
Enfermedades dentales y periodontales
Disminución del sabor y el olor
Nivel socioeconómico bajo
Debilidad física
Aislamiento
Modas de comida
Tabla 3-16. Examen físico preventivo inicial de Medicare

Elementos requeridos
PARTE I
Historia médica y social

Revisar la historia médica y social del beneficiario:
•• Experiencias con enfermedades, hospitalizaciones, operaciones
•• Alergias
•• Lesiones
•• Tratamientos
•• Medicamentos y suplementos actuales (incluyendo calcio y vitaminas)
•• Antecedentes familiares (revisión de eventos médicos en la familia del beneficiario, incluidas
enfermedades que pueden ser hereditarios o poner en riesgo al beneficiario)
•• Historia del alcohol, el tabaco y el uso ilícito de drogas
•• Dieta
•• Actividad física
Detección de depresión
Revise los posibles factores de riesgo del beneficiario para la depresión y otros trastornos del
estado de ánimo:
•• Usar cualquier instrumento de detección apropiado para los beneficiarios sin un diagnóstico actual
de depresión de varias pruebas de detección disponibles reconocidas por las organizaciones
médicas profesionales nacionales para obtener experiencias actuales o pasadas con depresión u
otros trastornos del estado de ánimo
Capacidad funcional y detección de seguridad
Revisar la capacidad funcional y el nivel de seguridad del beneficiario:
•• La discapacidad auditiva
•• ADL
•• Riesgo de caída
•• Seguridad del hogar
Examen físico
•• Altura, peso
•• Índice de masa corporal
•• Presión sanguínea
•• Detección de agudeza visual
•• Otros factores que se consideren apropiados en base a la historia médica y social del
beneficiario
Planificación de fin de vida (de acuerdo con el beneficiario)
Planificación de fin de vida es información verbal o escrita proporcionada al beneficiario sobre:
•• La capacidad del beneficiario para preparar una directiva anticipada en caso de una lesión o
enfermedad hace que el beneficiario no pueda tomar decisiones de atención médica
•• Estará o no dispuesto a seguir los deseos del beneficiario tal como se expresa en la directiva
anticipada
Asesoramiento
•• Educar, asesorar y referir en base a los cinco componentes anteriores
•• Educar, asesorar y referirse a otros servicios preventivos:
•• Electrocardiograma de detección (EKG/ECG) de una vez en la vida, según corresponda
•• Las detecciones correspondientes y otros servicios preventivos que Medicare cubre
Reproducido con permiso de El ABC del Examen Físico Preventivo Inicial (IPPE, Initial Preventive Physical
Service) Departamento de Salud y Servicios Humanos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ICN
006904, enero de 2015.
Tabla 3-17. Visita anual de bienestar de Medicare

Elementos requeridos
PARTe I
Datos demográficos
•• Autoevaluación del estado de salud
•• Riesgos psicosociales
•• Riesgos conductuales
•• ADL
•• IADL
Proveedores y suministradores
•• Lista de proveedores y suministradores actuales que intervienen regularmente en la prestación
de atención médica al beneficiario
Historia
•• Eventos médicos en los padres, hermanos e hijos del beneficiario, incluidas las enfermedades
que pueden ser hereditarias o poner al beneficiario en mayor riesgo
•• Historia médica y quirúrgica pasada, incluyendo experiencias con enfermedades, hospitalizacio-
nes, operaciones, alergias, lesiones y tratamientos
•• Uso de, o exposición a, medicamentos y suplementos, incluyendo calcio y vitaminas
Detección
•• Depresión
•• Capacidad para llevar a cabo exitosamente ADL
•• Riesgo de caída
•• Discapacidad auditiva
•• Seguridad del hogar
Mediciones
•• Altura
•• Peso
•• Índice de masa corporal (o circunferencia de la cintura, si procede)
•• Presión sanguínea
•• Otras medidas rutinarias que se consideren apropiadas basadas en antecedentes médicos y
familiares
Función cognitiva
•• Evaluar la función cognitiva mediante observación directa, teniendo debidamente en cuenta la
información obtenida a través de los informes de los beneficiarios y las preocupaciones plantea-
das por miembros de la familia, amigos, cuidadores u otros
Programación
•• Establecer un programa de revisión por escrito para el beneficiario, tal como una lista de verifica-
ción para los próximos 5 a 10 años, según corresponda, basado en:
•• Servicios preventivos apropiados para la edad que Medicare cubre
•• Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF,
United States Preventive Services Task Force) y del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices)
•• La HRA del beneficiario, el estado de salud y el historial de detecciones.
(continúa )
Tabla 3-17. Visita anual de bienestar de Medicare (continuación)

Consejos de salud
PARTE I
•• Brindar asesoramiento personalizado de salud al beneficiario y una remisión, según corresponda,

a educación sanitaria o servicios de asesoría preventiva o programas que incluyan remisiones a
programas dirigidos a:
•• Intervenciones de estilo de vida basadas en la comunidad para reducir los riesgos para la
salud y promover la autogestión y bienestar
•• Prevención de caídas
•• Nutrición
•• Actividad física
•• Cese del consumo de tabaco
•• Pérdida de peso
Reproducido con permiso de The ABC of the Annual Wellness Visit (AWV). Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid. ICN 905706, enero de 2015.
CONSULTA GERIÁTRICA COMPLETA

Una consulta geriátrica integral incluye lo siguiente:
1. Una historia orientada a la geriatría y examen físico atendiendo a las cuestiones analizadas
anteriormente en este capítulo.
2. Revisión de la medicación; además, los pacientes geriátricos deben ser interrogados sobre
el abuso del alcohol.
3. Evaluación funcional.
4. Evaluación ambiental y social, centrándose especialmente en el apoyo del cuidador y en
otros recursos disponibles para satisfacer las necesidades del paciente.
5. Discusión de las directivas anticipadas.
6. Una lista completa de los problemas médicos, funcionales y psicosociales del paciente.
7. Recomendaciones específicas en cada ámbito.
Un proceso de selección sistemática para identificar problemas geriátricos potencialmente
remediables puede ser una herramienta útil para la consulta integral.
Una de tales estrategias de selección se ilustra en la tabla 3-18 (Moore y Siu, 1996). Tam-
bién puede ser útil, especialmente en los sistemas capitalizados, utilizar una herramienta que
identifique el riesgo de crisis y la costosa utilización de los servicios de salud. El instrumento
de Probabilidad de Admisiones Repetidas (Pra, Probability of Repeated Admissions) es una de
estas herramientas (tabla 3-19) (Pacala et al., 1997). Entre los pacientes geriátricos frágiles y
dependientes, la detección de los factores de riesgo y el abuso a los ancianos es importante. El
abuso de ancianos es más común entre las personas mayores que están en mal estado de salud
y que están físicamente y cognitivamente dañadas. Entre los factores de riesgo adicionales se
incluyen los arreglos de vivienda compartida con un familiar o amigo sospechoso de abuso de
alcohol o sustancias, enfermedad mental o antecedentes de violencia. Del mismo modo la
autonegligencia debe ser una preocupación, aunque puede generar una discusión ética difícil
sobre el derecho de una persona mayor a asumir riesgos.
Las visitas frecuentes a la sala de emergencias por lesiones o exacerbaciones de enferme-
dades crónicas también deben suscitar la sospecha de abuso. La tabla 3-20 ilustra un ejemplo
Tabla 3-18. Ejemplo de una herramienta de detección para identificar problemas

geriátricos potencialmente remediables
PARTe I
Problema Medición de detección Resultado positivo
Visión pobre Preguntar: “¿Tiene dificultades para condu- Incapacidad para leer mejor
cir, ver televisión, leer o hacer alguna de que 20/40 en el gráfico
sus actividades diarias debido a su vista?” Snellen
Si la respuesta es afirmativa, comprobar la
agudeza con la tabla Snellen, con lentes
correctivas
Audición pobre Con audioscopio ajustado a 40 dB, audición Incapacidad para escuchar
de prueba a 1 000 y 2 000 Hz 1 000 o 2 000 Hz en ambos
oídos o ambas frecuencias
en un solo oído
Pobre movilidad de Mida el tiempo del paciente después de No se puede completar la
piernas preguntar, “Levántese de la silla. Camine tarea en 15 s
20 pasos enérgicamente, gire, camine
hacia la silla y siéntese”.
Incontinencia Pregunte: “En el último año, ¿alguna vez eva- Sí a ambas preguntas.
urinaria cuó la orina y se mojó?”
Si la respuesta es sí, pregunte: “¿Ha derra-
mado orina al menos 6 días diferentes?”
Malnutrición y pér- Pregunte: “¿Ha perdido 10 libras en los pasa- Sí a la pregunta o un peso
dida de peso dos 6 meses sin intentar hacerlo?” Luego <100 lb
pese al paciente.
Pérdida de memoria Recordar tres objetos Incapaz de recordar los tres
elementos después de
1 minuto
Depresión Pregunte: “¿Se siente a menudo triste o Sí a la pregunta.
deprimido?”
Discapacidad física Haga seis preguntas: No a todas las preguntas
“Eres capaz de::
•• ¿Realizar actividades extenuantes como
caminar rápido o andar en bicicleta?
•• ¿Hacer trabajos pesados en la casa como
lavar ventanas, paredes o pisos?
•• ¿Ir de compras para la adquisición de
comestibles o ropa?
•• ¿Llegar a pie a lugares distantes?
•• Bañarse: ¿igual con esponja, en bañera o
ducha?
•• ¿Vestirse, incluyendo ponerse una camisa,
abotonarse y cerrar cremallera y ponerse
los zapatos?”
Adaptado con permiso de Moore AA, Siu AL. Estudio para problemas comunes en ancianos ambulatorios:
la confirmación clínica de un instrumento de cribado. Am J Med 1996 Apr;100 (4):438-443.
Tabla 3-19. Preguntas sobre la probabilidad de admisiones repetidas.

Instrumento para la identificación de pacientes geriátricos en riesgo para
PARTE I
el uso del servicio de salud

1. En general, diría usted que su salud es:
(excelente, muy buena, buena, aceptable, pobre)
2. En los últimos 12 meses, ¿ha permanecido durante la noche como paciente en un hospital?
(no en absoluto, una vez, dos o tres veces, más de tres veces)
3. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces visitó a un médico o clínica?
(ninguna, una vez, dos o tres veces, cuatro a seis veces, más de seis veces)
4. En los 12 meses anteriores, ¿tuvo diabetes?
(sí, no)
5. ¿Alguna vez ha tenido enfermedad coronaria? (sí, no)
¿Angina de pecho? (sí, no)
¿Infarto del miocardio? (sí, no)
¿Algún otro ataque al corazón? (sí, no)
6. ¿Su sexo?
(masculino, femenino)
7. ¿Hay algún amigo, pariente o vecino que cuide de usted por unos días si es necesario?
(sí, no)
8. ¿Su fecha de nacimiento?
(mes , día , año )
Reproducido con permiso de Pacala JT, Boult C, Reed RL, et al. Validez predictiva del instrumento Pra
entre los beneficiarios más antiguos de atención médica administrada. J Am Geriatr Soc 1997;45(5):614-617.
de un formato eficaz para documentar los resultados de la consulta, enumerando los proble-
mas y las recomendaciones.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Los cirujanos y anestesiólogos suelen llamar a los geriatras para que evalúen a los pacientes
ancianos antes de los procedimientos quirúrgicos. Un componente importante de esta valora-
ción es evaluar el riesgo de delirio posoperatorio y sugerir medidas para mitigar este evento
adverso. Existe una inclinación hacia el manejo múltiple de casos complejos, sobre todo
comúnmente con fracturas de cadera (La Agencia para la Innovación Clínica [ACI, Agency for
Clinical Innovation] Modelo Ortogeriátrico de Grupo de Colaboración de Cuidado, 2010). El
Colegio Americano de Cirujanos y la Sociedad Americana de Geriatría han publicado direc-
trices conjuntas sobre la evaluación preoperatoria de pacientes mayores (Chow et al., 2012).
Éstas se resumen en la tabla 3-21.
La morbilidad y la mortalidad están influenciadas por la presencia y la gravedad de las
enfermedades sistémicas, y si el procedimiento es electivo versus emergente. Por lo tanto, la
evaluación del estado preoperatorio de un paciente geriátrico y el riesgo de la cirugía requieren
una evaluación exhaustiva de la función cardiopulmonar y renal, así como el estado nutricional
y de hidratación. Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas periopera-
torias en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca incluyen cardiopatía isquémica, insuficien-
cia cardiaca congestiva, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Los pacientes con antecedentes
Tabla 3-20. Formato sugerido para resumir los resultados de una consulta
geriátrica integral
PARTe I
1. 1dentificación de los datos, incluido el médico de referencia
2. Recurso(s) de consulta
3. Problemas
a. Lista de problemas médicos
b. Lista de problemas funcionales
c. Lista de problemas psicosociales
4. Recomendaciones
5. Documentación estándar
a. Historia, incluyendo medicamentos, historial médico y quirúrgico significativo, revisión del
sistema
b. Información social y ambiental
c. La evaluación funcional
d. Control de la directiva de avance
e. Examen físico
f. Laboratorio y otros datos de prueba
recientes de infarto de miocardio, angina activa, edema pulmonar y estenosis aórtica severa
tienen un riesgo especialmente elevado. Las pruebas de función pulmonar preoperatorias y los
gases de la sangre arterial rara vez tienen un valor pronóstico. La evaluación de la tolerancia
al ejercicio puede ser útil, por ejemplo, la capacidad de subir un tramo de escaleras. En pacien-
tes con bajo riesgo de complicaciones cardiacas, no es necesario el β-bloqueo. En pacientes
con mayor riesgo de complicaciones cardiacas pueden indicarse pruebas de ejercicio modifica-
das, escaneo de dipiridamol y talio, o ecocardiografía de dobutamina. El injerto de revascula-
rización coronaria o la revascularización coronaria percutánea deben limitarse a los pacientes
que tienen una necesidad claramente definida del procedimiento que sea, independiente de la
necesidad de una cirugía no cardiaca.
Tabla 3-21. Lista de control de evaluación preoperatoria

•• Capacidad cognitiva y capacidad para comprender la cirugía anticipada
•• Depresión
•• Factores de riesgo para el delirio posoperatorio
•• Alcohol y abuso de sustancias
•• Evaluación cardiaca preoperatoria según el algoritmo del Colegio Americano de Cardiología/Aso-
ciación Americana del Corazón para pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
•• Factores de riesgo para las complicaciones pulmonares posoperatorias e implemento de estrate-
gias apropiadas para la prevención
•• Estado funcional e historia de caídas
•• Puntaje de fragilidad
•• Valor nutricional
•• Historial de medicación; monitor para polifarmacia
•• Objetivos y expectativas de tratamiento
•• Sistema de apoyo familiar y social
•• Otras pruebas de diagnóstico como se indica
Las condiciones subyacentes que prevalecen en la población geriátrica, como la hiperten-

sión, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la dia-
betes mellitus, la anemia y la desnutrición, requieren una gestión particularmente cuidadosa
PARTE I
en el periodo preoperatorio. Los regímenes de medicación deben ser examinados con el fin de
determinar si los medicamentos específicos deben ser continuados o detenidos. Los pacientes
que ya están con betabloqueadores, en particular los que tienen indicaciones cardiacas inde-
pendientes para estos medicamentos (como la arritmia o antecedentes de infarto de miocar-
dio), deben continuar. Los pacientes sometidos a riesgo intermedio o cirugía vascular con
enfermedad arterial coronaria conocida o con múltiples factores de riesgo clínicos de cardio-
patía isquémica, deben recibir betabloqueadores. También se deben considerar cuidadosa-
mente las medidas profilácticas perioperatorias para la prevención de tromboembolismo e
infección, muchas de las cuales tienen eficacia documentada en situaciones específicas.
La fragilidad (evaluada por pérdida de peso involuntaria, disminución de la fuerza de
agarre, disminución del esfuerzo y la motivación, baja actividad física y energía, y velocidad
de marcha lenta) predijeron de forma independiente las complicaciones posoperatorias, la
duración de la estancia y el alta en un centro de atención especializada o asistida (Makary et
al., 2010). La alteración cognitiva preoperatoria, las caídas recientes, la albúmina baja, la ane-
mia mayor, la dependencia funcional y el aumento de las comorbilidades estaban asociadas
con una mayor mortalidad a los 6 meses (Robinson et al., 2009). Cada vez hay más conciencia
de la importancia de prevenir, o al menos minimizar, el delirio posoperatorio. Un estudio
encontró cuatro elementos asociados de forma independiente con el delirio: accidente cerebro-
vascular previo o ataque isquémico transitorio, puntaje del examen del estado Mini-Mental
(Mini-Mental State Examination), albúmina de suero anormal y la escala de depresión geriá-
trica (Rudolph et al., 2009). Muchos cirujanos y anestesiólogos favorecen la anestesia local
sobre anestesia general para pacientes geriátricos. La anestesia local (p. ej., la epidural), sin
embargo, puede tener varias desventajas potenciales. Los pacientes pueden requerir sedación
y/o analgesia intravenosa agregada, aumentando así los riesgos de los cambios perioperatorios
del estado cardiovascular y mental. De hecho, pueden ocurrir cambios cardiovasculares signi-
ficativos durante la anestesia local, por lo que en algunos pacientes puede requerirse un control
invasivo. Ni la incidencia de trombosis venosa profunda ni la cantidad de pérdida de sangre
parecen disminuir sustancialmente en comparación con la anestesia general. Por lo tanto, las
decisiones sobre el tipo de anestesia deben individualizarse cuidadosamente según los factores
del paciente, la naturaleza del procedimiento y las preferencias del equipo quirúrgico.
EVALUACIÓN DEL CUIDADOR

Apoyar a los cuidadores informales es muy importante para mantener este elemento crucial de
la atención a largo plazo. El estrés del cuidador puede llevarlo al agotamiento e incluso al
abuso y la negligencia para con los ancianos. Debido a que el cuidado es un negocio riesgoso,
los cuidadores tienen un mayor riesgo de tener eventos desafortunados. Los médicos que
atienden a personas con demencia deben ser especialmente observadores para detectar signos
de estrés, depresión y deterioro de la salud. Los médicos deben hacer preguntas y reconocer
el estrés por el cuidado. Independientemente de si usted también es el proveedor de cuidado
para el cuidador, es importante conservar este recurso. En el primer caso, debe ser proactivo
en el manejo de las enfermedades crónicas. En este último caso, debe reconocer los primeros
signos de problemas y hacer referencias efectivas.
Los concomitantes del estrés incluyen:

1. Altos niveles de hormonas del estrés
PARTe I
2. Función inmune reducida
3. Lenta curación de heridas
4. Incidencia incrementada de la hipertensión
5. Cardiopatía coronaria
6. Función endotelial empeorada
Cuando el clínico es el proveedor de atención primaria para el cuidador, debe estar extre-
madamente atento a las indicaciones de estrés. Los médicos deben elevar el tema más de lo
que normalmente podrían hacer con otros pacientes porque pueden estar tan abrumados que
caen en la negación. Los cuidadores a menudo niegan los problemas a los que se enfrentan.
Deben animarse fuertemente a hablar sobre su experiencia de cuidado y el costo que está
tomando. La tabla 3-22 enumera los posibles temas que se debatirán con los cuidadores.
Los médicos deben preguntar específicamente en cada visita si el cuidador enfrenta cual-
quier necesidad no satisfecha al tratar con la persona que vive con demencia. Deben preguntar
al cuidador si está recibiendo suficiente apoyo de los demás, tanto el apoyo formal de los
miembros de la familia como el apoyo formal de una variedad de agencias de servicios en la
comunidad. Los médicos deben estar preparados para interpelar sobre este problema porque
los cuidadores pueden no informar suficiente sobre la necesidad de apoyo adicional. Deberían
consultar el plan de atención establecido para preguntar específicamente si se están recibiendo
posibles tipos de asistencia y si existe la necesidad de más atención.
Muchos cuidadores ya tienen problemas de salud física y/o mental importantes cuando
comienzan las funciones de cuidado. Pueden ignorar su propia salud mientras cuidan a la
persona que vive con demencia. Al mismo tiempo, pueden surgir nuevos problemas. En ambos
casos cada enfermedad necesita ser monitoreada de cerca para detectar cambios tempranos de
problemas antes de que se conviertan en crisis. Siempre existe el peligro de que se informe de
manera insuficiente y siempre habrá necesidad de que se investigue de manera más específica
sobre la forma en que los cuidadores sufren cada uno de sus problemas de enfermedad.
Dada la renuencia de algunos cuidadores a plantear asuntos que pueden ser un problema,
algunos esfuerzos de detección pueden ser útiles. Una de las cosas más importantes para detec-
tar es la depresión.
Tabla 3-22. Manifestaciones potenciales del estrés del cuidador

•• Dormir (tanto el cuidador como la persona que vive con demencia)
•• Lidiar con conductas alteradas
•• Problemas de alimentación del cuidador (pérdida o ganancia inesperada de peso)
•• Temores sobre el abuso o la ira
•• Nivel de comodidad con la administración de medicamentos
•• Calidad de relación
•• Culpa
•• Dinámica familiar: local y fuera del área
•• Sentimientos de competencia
•• Cómo reacciona el cuidador ante los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
•• Duelo anticipado
Un simple dispositivo de detección para esto es el PHQ-9 (discutido en el capítulo 9). Una
prueba básica de detección para el estrés general del cuidador es la Evaluación del Riesgo
REACH II. El REACH II está diseñado para identificar una variedad de dominios que pueden
PARTE I
generar estrés para los cuidadores (www.rosalynncarter.org/UserFiles/RAM.pdf). Hay una

serie de herramientas disponibles para evaluar a los cuidadores, incluida la Entrevista Zarit
Burden y la lista de verificación Parks y Novelli.
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CAPÍTULO 4
PARTE I
Manejo de enfermedades crónicas
El punto fuerte de la geriatría es el manejo de enfermedades crónicas (Kane et al., 2005). En

un momento en que la atención médica en general está despertando a la importancia de la
buena atención de enfermedades crónicas, la geriatría lo ha estado haciendo por años. Muchos
de los principios de la geriatría son básicamente los de buena atención crónica. El tratamien-
to de enfermedades crónicas tiene dos componentes básicos. El primero tiene como objetivo
prevenir las catástrofes (p. ej., visitas a las salas de emergencia y hospitalizaciones) mediante
el monitoreo proactivo de las condiciones de los pacientes y la intervención en el primer signo
de un cambio en el curso clínico. Idealmente, estas intervenciones previenen algunas hospita-
lizaciones, principalmente mediante la prestación de una atención primaria más eficaz que
evite el evento, pero secundariamente por la gestión de las crisis, cuando se producen, sin
hospitalización. La figura 4-1, ilustra las trayectorias de la enfermedad crónica a la catástrofe.
Un cambio creciente en la enfermedad crónica, asociado con una mayor supervivencia y
una mejor atención, es la comorbilidad: la presencia de múltiples enfermedades crónicas que
pueden interactuar. Los problemas de manejo de la enfermedad crónica son enormemente
complicados por la multimorbilidad, característica de muchos pacientes geriátricos. La multi-
morbilidad se asocia con la polifarmacia, que, a su vez, puede conducir a complicaciones ia-
trogénicas.
Otro aspecto del manejo de la enfermedad crónica es el cuidado paliativo. Tendemos a
asociar este tipo de cuidado con el cuidado al final de la vida, pero sus principios pueden apli-
carse de manera mucho más amplia.
El manejo de enfermedades crónicas no puede lograrse eficazmente sin roles centrales
activos para los pacientes y/o sus cuidadores. Viven con esta enfermedad 24/7. Conocen sus
matices. La atención centrada en el paciente se ha convertido en una palabra clave, casi un
cliché, pero está en el corazón de la gestión de la atención crónica.
Se han proclamado varios modelos de manejo de enfermedades crónicas. El popular
modelo Wagner ha generado muchas variantes; se prevé una interacción productiva entre un
paciente informado y activo (y cuidador) y un equipo de práctica proactivo y preparado (Wag-
ner et al., 1996). Lamentablemente, el actual sistema de atención de la salud está mal organi-
zado para facilitar esa atención. Los pagos de tarifa por servicio, impulsados por encuentros
en persona, proporcionan exactamente el clima incorrecto para el cuidado proactivo que uti-
liza la tecnología de comunicación moderna para rastrear el estado del paciente. Los princi-
pios básicos de la buena atención crónica se resumen en la tabla 4-1.
Los pacientes ancianos están en peligro de ser desahuciados sin esperanza o por no valer
la pena el esfuerzo, basado en su edad o su condición. Los médicos enfrentados a la cuestión
de cuánto tiempo y recursos gastar en la búsqueda de un diagnóstico, sin duda, consideran la
probabilidad de beneficio desde la inversión. Irónicamente, en algunos casos los pacientes
mayores son mejores inversiones que los más jóvenes. Esta aparente paradoja ocurre en el caso
de algunas estrategias preventivas (p. ej., la osteoporosis) cuando el alto riesgo de susceptibili-
dad y los beneficios descontados de la salud futura favorecen a las personas mayores.
Multimorbilidad Polifarmacia
PARTE I
Enfermedad
Catástrofe
iatrogénica
FIGURA 4-1 Caminos a la catástrofe en enfermedades crónicas.
Pero también surge en situaciones en las que pequeños incrementos de cambio pueden
producir diferencias dramáticas. Tal vez el ejemplo más llamativo de este último se encuentra
en el caso de los pacientes de hogares de ancianos. Irónicamente, los cambios muy modes-
tos en su rutina, como la introducción de una mascota, darles una planta para atender, o au-
mentar su sentido del control sobre su ambiente, pueden producir mejoras dramáticas en
humor y moral.
Al mismo tiempo, la relación riesgo-beneficio es diferente con los pacientes de más edad.
Los tratamientos que pueden tolerarse fácilmente en pacientes más jóvenes pueden represen-
tar un riesgo mucho mayor de producir efectos nocivos en pacientes de más edad con múltiples
enfermedades crónicas. Como se muestra en la figura 4-2, la ventana terapéutica que separa el
beneficio del daño es más estrecha. En efecto, la dosificación que producirá un efecto positivo
se acerca más a una que puede conducir a un efecto tóxico. Como se señaló anteriormente en
este texto, una de las características del envejecimiento es una pérdida de capacidad de res-
puesta al estrés. En este contexto, el tratamiento puede ser visto como un estrés.
La multimorbilidad hace aún más difícil encontrar el punto clave. Como se muestra en la
figura 4-2, la ventana terapéutica se vuelve mucho más pequeña aún en presencia de multi-
morbilidad debido a los mayores riesgos de las interacciones enfermedad-enfermedad, fárma-
co-fármaco y fármaco-enfermedad.
TABLA 4-1. Cuidados crónicos

Atención primaria agresiva
Monitoreo proactivo
Intervención temprana para evitar catástrofes
Centrado en el paciente, implicación significativa del paciente en el proceso de atención
Uso de la tecnología de la información para rastrear los resultados y desencadenar la reevaluación
Trabajo en equipo, delegación
Uso eficiente del tiempo
Evaluación de los beneficios en términos de disminución de la desaceleración
4 Manejo de enfermedades crónicas 81
Respuesta terapéutica
PARTe I
Ventana terapéutica
Respuesta tóxica
Edad
FIGURA 4-2. Estrechamiento de la ventana terapéutica. Este diagrama retrata de una manera
conceptual cómo el espacio entre una dosis terapéutica y una dosis tóxica se estrecha con la edad.
Aquellos que tratan a pacientes mayores deben también considerar la teoría de los riesgos
competitivos. Debido a que las personas mayores a menudo sufren de múltiples problemas,
tratar un problema puede proporcionar una oportunidad para más efectos adversos de otro.
En esencia, la eliminación de una causa de muerte aumenta la probabilidad de muerte por
otras causas.
CAMBIOS DE SISTEMA
Los roles profesionales deben ser reexaminados para buscar oportunidades de delegar a perso-
nal menos costoso, muchas tareas anteriormente realizadas por profesionales más capacitados.
Por ejemplo, se ha demostrado que los profesionales de enfermería son capaces de proporcio-
nar una gran cantidad de atención primaria que anteriormente era competencia exclusiva de
los médicos (Horrocks et al., 2002; Mundinger et al., 2000). Los nuevos modelos de atención
en colaboración parecen prometedores (Callahan et al., 2006, Counsell et al., 2006).
El entusiasmo por los equipos necesita ser templado por una apreciación de las habilida-
des necesarias para trabajar cooperativamente y la voluntad de delegar tareas (Kane et al.,
2011).
Las expectativas deben recalibrarse. La dicotomía familiar de cuidado versus la cura debe
ampliarse para reconocer el papel del manejo de la enfermedad. Debido a que el curso natural
de la enfermedad crónica es el deterioro, el cuidado exitoso debe ser definido como hacer todo
mejor de lo que se esperaría de otra manera. Este fenómeno se ilustra en la figura 4-3. La línea
en negrita representa los efectos del buen cuidado. La línea punteada representa los efectos de
la ausencia de tal cuidado. Ambas líneas muestran disminución con el tiempo. La diferencia
entre ellos representa los efectos del buen cuidado. La mayor parte del tiempo, este contraste es
invisible, todo lo que se ve es un declinar a pesar de los mejores esfuerzos. Mejorar la atención
requerirá el desarrollo de sistemas de información que puedan contrastar los cursos clínicos.
Apreciar este contraste es crítico tanto para la política como para la moral. La importancia
de medir el éxito mediante la comparación del curso clínico real con un curso esperado gene-
PARTE I
Actual
Resultado
Esperado
Tiempo
FIGURA 4-3. Un modelo conceptual de la diferencia entre el cuidado esperado y el cuidado

real. La línea más pesada representa lo que normalmente se observa en la atención clínica
crónica. A pesar del buen cuidado, el curso del paciente se deteriora. El verdadero beneficio,
representado por el área entre la línea oscura y la línea punteada, es invisible a menos que se
encuentre algún medio para mostrar el curso esperado en ausencia de un buen cuidado.
Dichos datos podrían desarrollarse basándose en el pronóstico clínico o podrían derivarse de
datos acumulados una vez que tal sistema esté en su lugar.
rado es fundamental para los conceptos de calidad en las enfermedades crónicas. También es
importante para mantener la moral de los trabajadores en este campo. Las personas que sólo
ven el declive a pesar de sus mejores esfuerzos se desaniman (Lerner y Simmons, 1966). Nece-
sitan apreciar el valor de su cuidado si quieren seguir dándole cara a tanta fragilidad y disca-
pacidad. Ralentizar la tasa de declinación debe ser visto como un logro positivo.
Asimismo, es poco probable que los responsables de la formulación de políticas y, más
ampliamente, el público en general, apoyen los esfuerzos necesarios para mejorar la atención
crónica, si no creen que esa atención pueda marcar la diferencia. Deben ser educados para
apreciar y recibir la información con el fin de demostrar estas diferencias.
Una buena pregunta es por dónde empezar. Varias metas se presentan. Los casos comple-
jos utilizan grandes cantidades de recursos y valen la pena invertir en una mejor gestión. Este
es el corazón de la geriatría. Un área particularmente de alto riesgo son las transiciones. Cual-
quier tipo de transición está vinculada a errores y problemas, incluyendo el traslado de un
escenario a otro, e incluso el cambio de turno.
CUIDADO TRANSICIONAL
Las transiciones de los hospitales han sido objeto de atención especial debido a que una cui-
dadosa coordinación y seguimiento están asociados con tasas más bajas de rehospitalización
y costos más bajos (Coleman et al., 2006, Naylor et al., 1994).
Actualmente, las altas y otros momentos en que se transfiere el cuidado, representan zonas
peligrosas. Existe una gran preocupación por la alta tasa de rehospitalización, que representa
signos de falta de atención y se suma a los costos de la atención. Medicare proporciona un

pago especial para las actividades de transición e impone multas si las tasas de readmisión son
altas. Cuando los regímenes médicos son cambiados, la información relevante puede ser mal
PARTe I
comunicada (tanto entre los médicos y con los pacientes y las familias). La atención transitoria
consiste en un conjunto de acciones específicas.
1. Antes del alta, un “entrenador” (que no necesita ser un profesional de la salud) se reúne
con el paciente y su familia para establecer una relación y ayudar con la planificación de
alta.
2. El entrenador se reúne con el paciente poco después del alta para estar seguro de que
entiende el plan de alta y se siente cómodo con su régimen de medicación y con cualquier
otra instrucción.
3. El entrenador se mantiene en contacto durante el periodo siguiente para asegurarse de que
las cosas van bien.
4. Se insta al médico de atención primaria del paciente a que se involucre poco después del
alta y obtiene toda la información pertinente.
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

Eliminar el cuidado excesivo, inútil o innecesario y la atención a la prevención de eventos
iatrogénicos puede mejorar la atención y ahorrar dinero. Dos objetivos listos son los medica-
mentos y el cuidado al final de la vida, incluyendo los cuidados paliativos. El manejo de los
medicamentos en pacientes geriátricos se discute en detalle en el capítulo 14. Además de la
sección que sigue, el cuidado al final de la vida se discute en los capítulos 17 y 18.
Una herramienta muy elogiada para evitar el cuidado inútil son las directivas anticipadas
(AD), por medio de las cuales los pacientes indican sus preferencias por la atención en los
casos en que ya no pueden comunicarlos. Uno puede cuestionar la lógica de gastar tanto
esfuerzo evaluando las preferencias destinadas a ser utilizadas sólo si el paciente está coma-
toso. Igual o mayor atención debe ser dirigida a ayudar a aquellos que están en condiciones de
tomar estas decisiones clínicas graves. La obtención de preferencias de atención anticipada
sobre estados futuros inciertos requiere que la gente se imagine cómo sería la vida en varios
estados de discapacidad. Las investigaciones demuestran que estas imaginaciones horribles
son mucho más sombrías que la experiencia real de las personas en esos estados. Dado que las
AD pueden exagerar los temores de discapacidad y son operacionales sólo para los pacientes
no comunicativos, puede ser más útil pensar en las discusiones AD como ensayos para tomar
decisiones reales sobre el final de la vida.
La preocupación del médico con el funcionamiento del paciente continúa a través del
curso de la enfermedad crónica. Los pacientes ancianos morirán. En muchos casos, la muerte
no es un reflejo del fracaso médico. El acercamiento al paciente moribundo a menudo plantea
dilemas difíciles para los cuales no basta con respuestas simples. Demasiado a menudo el
paciente moribundo es tratado como un objeto ignorado y aislado, el paciente puede ser dis-
cutido en la tercera persona.
Los médicos que tratan a los pacientes ancianos deben aceptar la muerte. A menudo los
pacientes están más cómodos con el tema que sus médicos (y sus familias). Huir del paciente
moribundo es inexcusable; necesitan a sus médicos. En un nivel muy básico, todo debe hacerse
para mantener al paciente lo más cómodo posible.
Un paso simple es identificar el patrón de síntomas disconformes y arreglar el horario de

la dosificación de los paliativos para prevenir algo que responde a los síntomas.
Los pacientes necesitan una oportunidad para hablar sobre su muerte. No todos aprove-
PARTE I
charán esa oportunidad, pero un número sorprendente responderá a una oferta genuina hecha
sin presión del tiempo. Tales discusiones no se llevan a cabo a la carrera. A menudo, varias
invitaciones acompañadas de un comportamiento apropiado (p. ej., sentarse al lado de la
cama) son necesarias.
Algunos médicos son incapaces de enfrentar este aspecto de la práctica. Para ellos, el
desafío es reconocer su propio comportamiento y obtener la ayuda apropiada. Tal ayuda está
disponible a varios niveles: ayuda para el médico y para el paciente. Los grupos y la terapia
están disponibles para ayudar a los médicos a manejar sus sentimientos. Los pacientes de
médicos que temen la muerte necesitan la ayuda de otros cuidadores. A menudo otros profe-
sionales (enfermeras, trabajadores sociales) que están trabajando con estos pacientes ya pue-
den desempeñar el papel principal en ayudarlos a trabajar a través de sus sentimientos. Pero la
intervención activa de otro cuidador no es una justificación para ignorar al paciente.
El surgimiento del movimiento de hospicio ha creado un cuadro creciente de personas y
escenarios para ayudar a los pacientes al final de la vida. Las lecciones de esta experiencia
sugieren que se puede hacer mucho para facilitar esta etapa de la vida. Las familias participantes
expresan gran aprecio por tal cuidado, aunque los estudios formales realizados para evaluar el
cuidado del hospicio no muestran beneficios dramáticos. Un problema que retrasa la adopción
de la opción de hospicio es esencialmente admitir la inminencia de la muerte. Por lo general, el
cuidado de hospicio se utiliza sólo en los últimos días de la vida.
Se debe alentar a los pacientes a ser tan activos como sea posible y tan interactivos como
deseen. Aún más que en otros aspectos de la atención, la condición única del paciente mori-
bundo requiere que el médico esté preparado para escuchar atentamente al paciente y compar-
tir la toma de decisiones sobre cómo y cuándo hacer las cosas.
La atención médica ha evolucionado de tal manera que se hacen excepciones especiales
para el periodo al final de la vida. El cuidado de hospicio se creó para revertir el uso excesivo
de la tecnología y la negación de morir (véase el capítulo 18). Puede ser visto como un éxito y
un fracaso. Por un lado, todavía se utiliza probablemente demasiado poco y demasiado tarde,
sólo después de que se han intentado medidas más drásticas. Al mismo tiempo, ha llevado a
la reconsideración seria de cómo la medicina maneja el proceso de morir. Se ha generado el
concepto de cuidados paliativos, una idea que muchos aspectos de apoyo y comodidad puede
ser aplicada en coincidencia con el tratamiento activo (Morrison y Meier, 2004). Se ha obli-
gado a una reevaluación de cómo se maneja el dolor, con más atención al tratamiento proac-
tivo en dosis adecuadas. Los cuidados paliativos se tratan en detalle en el capítulo 18.
CUESTIONES ESPECIALES EN EL MANEJO

DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
PISTAS CLÍNICAS DE APROXIMACIÓN

Un objetivo primario del manejo de enfermedades crónicas es evitar catástrofes. La atención
crónica requiere una atención primaria proactiva apoyada por mejores sistemas de datos. Todo
el enfoque de la atención necesita ser repensado. Muchas de las normas de práctica actuales
se basan en sistemas fuertemente influenciados por el pago. Los médicos son pagados cuando
tienen contacto directo con los pacientes, no por actividades como la orientación telefónica.
Por lo tanto, se presta mucha mayor atención a personas que regresan a su cita con base menos
en el conocimiento de las trayectorias clínicas que en los intervalos tradicionales. Imagínese
PARTe I
lo que podría lograrse si todo ese tiempo fuera reprogramado para animar encuentros signifi-
cativos cuando un cambio en el estado del paciente lo justificara. La idea de revisiones progra-
madas debe ser reemplazada por un sistema de monitoreo e intervenciones permanentes
cuando haya un cambio significativo en la condición del paciente. La tecnología de la informa-
ción es probablemente el avance tecnológico más importante para la atención crónica.
La estructuración de los datos ayuda a centrar la atención del clínico en lo que es más
relevante. El objetivo de un buen sistema de información debe ser presentar a los clínicos la
información pertinente en el momento adecuado en la forma que capturará su atención. Iden-
tificar lo que es relevante en este momento es crucial, especialmente teniendo en cuenta los
breves tiempos de contacto permitidos. Demasiada información puede ser tan disfuncional
como demasiado poco, porque los hechos pertinentes se pierden en un mar de datos.
Proporcionar una atención crónica eficaz que evite las catástrofes se basa en un sistema de
información orientado longitudinalmente que es sensible al cambio. Cada encuentro clínico
con un paciente crónicamente enfermo es esencialmente parte de un episodio continuo de
atención; tiene una historia y un futuro. El cuidado de un paciente con enfermedad crónica,
especialmente uno con múltiples problemas, exige una enorme proeza de memoria a medida
que se desentierra la lista de problemas del paciente y se revisa la historia, los tratamientos y
las expectativas asociadas a cada uno. Los médicos que cuidan de estos pacientes (a menudo
bajo una enorme presión de tiempo) pueden verse abrumados con grandes volúmenes de datos
de los cuales deben extraer rápidamente los hechos más destacados o, alternativamente,
basarse en datos inadecuados para reconstruir el curso clínico del paciente. Además, debido a
que los pacientes viven con su enfermedad 24 horas al día, 7 días a la semana, están mejor
posicionados para hacer observaciones regulares sobre su progreso. Dicha participación cons-
tructiva del paciente responde a otro principio de la atención crónica. Estos objetivos pueden
lograrse utilizando un simple sistema de información que puede centrar la atención del clínico
en parámetros destacados.
Un enfoque para organizar la información clínica y la participación activa de los pacientes
en su propio cuidado es el camino por pistas clínicas de aproximación. El concepto subyacente
se basa en el aterrizaje de un avión. Básicamente, el objetivo es mantener al paciente dentro
de la trayectoria esperada para evitar la necesidad de correcciones dramáticas a mitad de
curso. Se crea un curso clínico esperado (con provisión para intervalos de confianza). Ideal-
mente, esta trayectoria clínica se derivaría de una gran base de datos estadísticos que muestra
cómo los pacientes similares han hecho anteriormente. Sin embargo, en ausencia de tal base
de datos, la trayectoria clínica esperada puede basarse en la experiencia e intuición del clínico.
Para cada problema crónico se utiliza un camino de deslizamiento separado. Para cada condi-
ción, el clínico selecciona uno (o como máximo dos) parámetro(s) clínico(s) a seguir. Lo ideal
sería que el parámetro reflejara cómo se manifiesta el problema en ese paciente. Puede ser un
signo o un síntoma, o incluso un valor de laboratorio. Los datos sobre este parámetro se reco-
gen regularmente, varias veces a la semana o incluso diariamente. En la mayoría de los casos,
los pacientes pueden proporcionar la información, habiendo aprendido a hacer observaciones
cuidadosas y consistentes. Éstos se registran en el equivalente de hojas de flujo, y se pueden
introducir en un programa informático que produce una presentación gráfica. La clave de este
monitoreo es la alerta temprana. Las observaciones que caen fuera de los intervalos de
confianza inducen mensajes de excepción fuertes. Cualquier patrón de la desviación es la señal

para la acción y la intervención temprana para evaluar la condición del paciente y tomar las
medidas apropiadas. Estos casos deben ser vistos rápidamente y con tiempo suficiente para
PARTE I
evaluar las razones de los cambios en el estado. La figura 4-4, muestra un ejemplo hipotético
de tal trayectoria de deslizamiento clínico.
Curso actual
Intervalos de confianza
Curso esperado
Tiempo aceptable para

alcanzar los objetivos
Nivel aceptable
de logros
FIGURA 4-4. Modelos clínicos de deslizamiento. (A) En este modelo, el curso esperado (línea
continua) requiere una disminución gradual. Los intervalos de confianza se muestran como
líneas punteadas. Las medidas reales que están dentro o por arriba de la ruta de deslizamiento
se muestran como o. Cuando el curso del paciente es peor de lo esperado, el o cambia a una
x. El diseño mostrado utiliza intervalos de confianza con límites superiores e inferiores, pero en
realidad sólo el límite inferior es pertinente. Cualquier rendimiento por encima del límite del
intervalo de confianza superior es muy aceptable. (B) El diseño de la trayectoria deslizante
también puede tomar otra forma. Puede ser preferible pensar en términos de alcanzar un nivel
umbral dentro de una ventana de tiempo dada (p. ej., en la recuperación de una enfermedad) y
luego mantener ese nivel.
El progreso del paciente (marcado con o) está dentro del intervalo de confianza (que indica
una trayectoria de declive gradual) hasta la última observación (anotada con una x, que cae
fuera del intervalo de confianza y por lo tanto debería desencadenar una advertencia).
PARTe I
Los pacientes (o sus cuidadores) pueden ser entrenados para hacer observaciones sistemá-
ticas sobre parámetros clínicos relevantes y para reportar cambios significativos (determinados
por los protocolos establecidos) a sus clínicos. Aún mejor, pueden introducir estas observacio-
nes en un simple sistema de datos computarizado que ha sido programado para notificar a los
clínicos cuando los patrones exceden los algoritmos predeterminados. Se dispone de dispositi-
vos que introducen automáticamente los datos (como las escalas de autoinforme y los esfigmo-
manómetros), pero la participación del paciente puede maximizarse mediante la introducción
de los datos. En la mayoría de los casos, nada se hace en la entrada de datos; los datos de rutina
(que indican que el paciente permanece en la trayectoria) no son procesables, solo cambios
significativos.
La tarea del clínico es entonces evaluar el significado de tal cambio, cuando ocurre. El
paciente debe ser visto rápidamente (ya sea por un médico u otro clínico) para que los resul-
tados sean analizados. El enfoque básico aborda tres preguntas:
1. ¿Son los datos exactos? ¿Ha habido un cambio real?
2. ¿Se ha adherido el paciente a su régimen prescrito?
3. ¿Ha habido un evento intermedio (p. ej., infección, cambio en la dieta)?
El cambio realmente ocurrió; si el paciente estaba siguiendo su régimen y no hay una
explicación obvia para el cambio, entonces se justifica una evaluación completa para determi-
nar la razón de la desviación.
El método por pistas de aproximación satisface varias necesidades de atención crónica. 1)
Ayuda a centrar la atención de los médicos en los parámetros más destacados. Proporciona una
indicación de los problemas tempranos en el tiempo para hacer correcciones de mitad de curso.
2) Proporciona un medio para involucrar a los pacientes más activamente en su cuidado. Apren-
den sobre lo que es importante y asumen mayor responsabilidad. 3) Es una base para reasignar
tiempo y esfuerzo en concentrar la atención donde una intervención probablemente produzca
mayor impacto. Idealmente, los médicos dejarían de hacer citas de retorno general, y en su lugar
harían seguimiento de las condiciones e intervendrían cuando las circunstancias cambiaran.
Es importante distinguir el enfoque clínico de la trayectoria de pistas de aproximación del
acercamiento por las vías clínicas. Este último especifica un curso esperado con hitos especí-
ficos y determina qué atención se debe proporcionar en coyunturas específicas. Puede ser útil
para los médicos y las familias al indicar qué esperar y cuándo es necesario hacer frente a las
excepciones. Este enfoque funciona bien en situaciones muy predecibles, como la recupera-
ción postoperatoria e incluso algunos casos de rehabilitación, pero la mayor parte del manejo
de la atención crónica no es tan predecible. El método de pistas de aproximación especifica
qué datos deben recopilarse y no qué acciones deben tomarse. Su premisa subyacente sostie-
ne que cuando los clínicos pueden ser ayudados en enfocar su atención en los parámetros
resultantes de un paciente, serán capaces de manejar los problemas crónicos mejor.
ORIENTACIÓN Y SEGUIMIENTO
La gestión de casos, que se utiliza para orientar las intervenciones y supervisar los resultados,
ha recibido mucha atención, aunque su eficacia aún no se ha establecido. Uno de los proble-
mas en la evaluación de los beneficios de la gestión de casos ha sido las múltiples formas en
que se ha utilizado el término. La eficacia de la administración de la atención (bajo cualquier

nombre) depende de su nivel de integración con la atención primaria en curso. No es eficaz
cuando está simplemente insertada.
PARTE I
Enfocar la atención en el manejo de problemas específicos se ha convertido en un tema

constante en el esfuerzo para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas. El manejo de
enfermedades es el más comúnmente utilizado por los planes de salud, que utilizan los datos
administrativos disponibles de encuentros, registros de medicamentos y pruebas de laboratorio
para identificar a todos los afiliados con una condición dada. Los protocolos se pueden apli-
car para buscar errores de omisión y comisión. En algunos casos, las complicaciones potencia-
les pueden ser marcadas y las comprobaciones, construidas, en el intento para evitar aconteci-
mientos adversos tales como interacciones medicamentosas.
Un enfoque más activo de la gestión de la enfermedad utiliza gestores de casos para los
pacientes que están destinados a necesitar atención especial, ya sea porque tienen un diagnóstico
de uso posterior que sugiere un alto riesgo o su historia indica problemas en el control de su en-
fermedad. Estos administradores de casos trabajan con los pacientes para asegurarse de que
entienden sus regímenes. Animan a los pacientes a plantear cualquier pregunta antes de tiempo.
Monitorizan telefónicamente el curso de la enfermedad utilizando parámetros como los descri-
tos anteriormente. Pueden realizar visitas domiciliarias para determinar cómo están los pa-
cientes y asegurar que puedan funcionar eficazmente en sus hábitats naturales. Los informes
positivos de los ensayos de este enfoque han alentado muchas repeticiones. Otra variación en
la gestión de la enfermedad que se practica en unas pocas organizaciones de atención admi-
nistrada es la atención en grupo. Aquí se reúnen pacientes con una enfermedad dada (a veces
un grupo más heterogéneo de pacientes) para sesiones periódicas que incluyen educación en
salud y apoyo grupal, así como atención clínica individual. El utilizar grupos de esta manera
ha demostrado ser más eficiente. Las mismas sesiones pueden recurrir a especialistas para ver
casos más problemáticos de manera más eficiente.
Particularmente en el contexto de la atención administrada, hay un fuerte incentivo para
tratar de identificar a los pacientes de alto riesgo para atenderlos antes de que se conviertan
en casos de alto costo. Se han desarrollado varios modelos predictivos para identificar tales
casos. Un modelo ampliamente utilizado es la Probabilidad de Admisiones Repetidas (Pra).
(Véase el capítulo 3.) Esta herramienta utiliza un cuestionario de ocho preguntas para señalar
a los pacientes mayores que son más probables para tener dos o más hospitalizaciones en los
próximos años (Boult et al., 1993). También se ha desarrollado una modificación de este
método para utilizar bases de datos administrativas. Se está desarrollando un enfoque similar
para identificar a aquellos con alto riesgo de necesitar cuidados de larga duración (LTC, long
term care). Una vez que estos pacientes han sido identificados como objetivo, es necesaria una
intervención para cambiar el curso previsto. El modelo Pra no especifica qué acciones deben
tomarse; se desarrolló inicialmente como un método para identificar aquellos que necesitan un
examen geriátrico integral.
Otros esfuerzos han buscado identificar grupos de alto riesgo (Yourman et al., 2012). Un
análisis de la Encuesta de Beneficiarios Actuales de Medicare identificó la herramienta Vulne-
rable Elders-13 que puede identificar a personas mayores en riesgo de muerte o declive funcio-
nal (Min et al., 2009). Otro índice puede identificar a los adultos mayores que tienen un mayor
riesgo de muerte 1 año después de la hospitalización (Walter et al., 2001). Cambios en el
reembolso de Medicare han centrado la atención en los reingresos hospitalarios de 30 días. La
identificación de predictores de reingresos de 30 días, distintos de una hospitalización reciente,
ha demostrado ser un reto (Kansagara et al., 2011). Un equipo de la Universidad de California,

en San Francisco, ha desarrollado una herramienta sencilla para informar a los médicos acerca
de los resultados de la mortalidad: ePrognosis (http://eprognosis.ucsf.edu/about.php).
PARTe I
También se han desarrollado intervenciones para abordar a las personas de mayor riesgo.
Se ha demostrado que la evaluación geriátrica compresiva mejora la supervivencia y prolonga
la vida en el hogar (Barer, 2011; Ellis et al., 2011). Algunas intervenciones parecen sorprenden-
temente eficaces. Las visitas domiciliarias a personas básicamente bien ancianas pueden pre-
venir las admisiones en hogares de ancianos y el deterioro funcional (Stuck et al., 2002).
Asimismo, una visita domiciliaria de un terapeuta ocupacional se asoció con una mejor salud,
función y calidad de vida (Clark et al., 1997). Ninguna intervención única tiene una fuerte
evidencia de su efectividad en la reducción de reingresos hospitalarios de 30 días (Hansen et
al., 2011). Dada la complejidad de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas y los
múltiples factores que contribuyen a la decisión de hospitalizarlos, se necesitarán intervencio-
nes multicomponentes para reducir las admisiones hospitalarias y los reingresos evitables en
esta población. Abordar la depresión subyacente puede reducir las tasas de hospitalización
para los adultos mayores que reciben atención médica en el hogar (Bruce et al., 2016).
Las principales inversiones en atención coordinada han demostrado una capacidad para
alterar las trayectorias clínicas, aunque el argumento económico para tales enfoques aún no está
claro (Counsell et al., 2006). La funcionalidad ha demostrado ser un importante factor de riesgo
predictivo tanto para el uso posterior de servicios costosos como para los resultados en general.
El mal estado funcional de los pacientes hospitalizados predice una mortalidad posterior a los
efectos de las medidas de carga de la enfermedad. El concepto de déficit funcional se ha exten-
dido a la fragilidad, una condición definida por fatiga, caminar lentamente, sarcopenia, dismi-
nución de la fuerza muscular y baja actividad física (Fried et al., 2001); se asocia con alta
susceptibilidad a la enfermedad. (La fragilidad se aborda con más detalle en el capítulo 1.)
CUIDANDO
Cuidadores informales (sin pagar) son fundamentales para el tratamiento de enfermedades
crónicas (Kane y Ouellette, 2011). Los médicos deben reconocer que los cuidadores son alia-
dos importantes. En esencia, son las botas en el suelo del movimiento de cuidado. Están más
cerca de la persona que recibe atención y están en condiciones de hacer observaciones útiles
sobre lo que está sucediendo para asegurarse de que las instrucciones médicas se llevan a cabo
como se pretende. El conocimiento de los cuidadores familiares, el bienestar y el compromiso
sostenido con los proveedores de atención médica son cruciales. Los médicos necesitan invo-
lucrarlos de manera significativa y responder a sus preguntas. El Cuidado es discutido en
mayor detalle en el capítulo 15.
EQUIPOS
Hablar de atención integral se convierte inevitablemente en equipos. Diferentes disciplinas
pueden aportar habilidades y conocimientos específicos, pero para ser eficaz y eficiente, esta
hazaña debe realizarse de manera coordinada. Si bien el equipo de atención ha sido aclamado
como un elemento central en el manejo de las enfermedades crónicas, la evidencia para refor-
zar el entusiasmo es menos clara de lo que muchos creen.
El cuidado del equipo es intrínsecamente costoso y su efectividad, por no hablar de su
eficiencia, aún no está bien establecida. Tampoco está claro lo que la gente quiere decir cuando
habla de cuidado de equipo. ¿Qué se necesita para ser un equipo? ¿Qué hace un equipo exito-
so? Los entusiastas están de acuerdo en que la creación de un buen equipo de trabajo toma
tiempo. La mayoría sugiere que el entrenamiento y la práctica regular son requisitos previos
para el éxito. Muchos están a favor de reuniones regulares para discutir casos e intercambiar
PARTE I
perspectivas, pero un alto nivel de preparación y mantenimiento puede ser muy costoso. La
cuestión es si el producto del cuidado del equipo justifica una inversión tan grande. Los equi-
pos de salud varían mucho en su composición y función. En algunos casos, se agrega una
segunda disciplina a una práctica existente para complementar al médico, por lo general en la
premisa de que la mejor manera de cambiar el comportamiento del médico es dar la tarea a
otra persona. Los pares más comunes han sido los encargados del caso, que asumen la respon-
sabilidad de manejar un problema específico, y los farmacéuticos, que repasan y mejoran la
gerencia de medicamentos. En otros casos, existe un compromiso integrando la atención a
través de un grupo interdisciplinario. Las discusiones sobre la efectividad del equipo deben
reconocer esta variación.
Del mismo modo, el cuidado del equipo tendrá diferentes niveles de efectividad en diferen-
tes tipos de problemas. La mejor historia de éxito de la gestión de casos ha sido el cuidado de
la depresión. Varios modelos han evolucionado para combinar la salud mental y la atención
médica en esta área (Kane, Shamliyan, McCarthy, 2011). Todos tienen en común un adminis-
trador de casos que se ocupa activamente de las personas con depresión. Aunque numerosos
estudios sugieren mejoras en la depresión clínica, la evidencia emergente también sugiere
mejoras en el manejo de las condiciones médicas entre los pacientes con depresión. Otros
aspectos del proceso del equipo pueden variar. Un análisis de los efectos de los diferentes
atributos del equipo para tratar la depresión sugiere que la intensidad de estos otros compo-
nentes no está asociada con mejores resultados (Kane, Shamliyan, McCarthy, 2011). Dada la
centralidad de la terapia farmacológica y las múltiples oportunidades de daño, no es de extra-
ñar que la adición de un farmacéutico a la práctica de un médico o en otros contextos, se
asocie generalmente con una mejor atención y menos consecuencias adversas (Bruce, Loh-
man, Greenberg, 2016).
La estructura de los equipos varía. La tabla 4-2 ofrece una taxonomía de tipos de equipos.
Como se muestra, los miembros del equipo simplemente pueden trabajar en paralelo, mante-
niéndose dentro de sus roles profesionales, o pueden crear un grupo de trabajo integrado con
muchas paradas intermedias, donde las jerarquías han sido eliminadas. Algunos observadores
han tratado de distinguir la colaboración de la coordinación, aunque la distinción puede ser
sutil y, en algunos casos, el nombre real aplicado refleja el enfoque opuesto. Mucho se hace de
la distinción entre multidisciplinar e interdisciplinario; parece llegar hasta el punto en la cual
se conservan las funciones disciplinarias específicas, en lugar de permitir que varios miembros
del equipo realicen funciones similares dependiendo de las circunstancias.
Al final, la cuestión clave es si los miembros del equipo pueden aceptar tener algunas de
sus tareas tradicionales realizadas por otros. En la práctica, no es a menudo fácil discernir con
precisión qué nivel de coordinación está en juego o cuánto de la jerarquía médica tradicional
ha sido suspendida.
Como se muestra en la tabla 4-3, los equipos vienen en varios tipos. La composición es
más modal que obligatoria.
El entusiasmo por el cuidado en equipo continuará creciendo a medida que disminuye el
número de médicos de atención primaria. Si los equipos van a sobrevivir, necesitan ser más
eficaces y eficientes. La comunicación no puede hacerse a través de reuniones costosas y que
consumen mucho tiempo; las formas de facilitar una mejor comunicación entre los miembros
TABLA 4-2. Modelos de equipo

Características
PARTe I
del equipo Definición del equipo
Paralelo Los profesionales trabajan en el mismo entorno, pero independientemente.
Los roles se definen formalmente dentro del alcance clínico de la práctica.
Consultivo El asesoramiento de expertos se comparte entre los profesionales a través
de contacto personal, carta o nota de remisión.
Colaborativo El paciente es visto independientemente por cada practicante.
Los profesionales informalmente comparten información sobre el tratamiento
de un paciente en particular caso por caso.
Coordinado La estructura administrativa estimula la colaboración.
Los archivos de los pacientes son compartidos entre los profesionales.
El coordinador/coordinador garantiza el enlace entre los practicantes.
Multidisciplinario Un líder está a cargo de la planificación de la atención al paciente.
Cada practicante realiza el tratamiento independientemente, de acuerdo con
su experiencia.
Extensión formalizada del modelo coordinado.
Interdisciplinario La planificación de la atención al paciente es decidida por un grupo de prac-
ticantes, a través de reuniones cara a cara.
Es una extensión del modelo multidisciplinar.
Integrado Involucra la colaboración holística no jerárquica de los practicantes.
Los médicos y el paciente contribuyen a la atención del paciente.
Es una extensión del modelo interdisciplinario.
Modificado con el permiso de Gaboury I, Boon H, Verhoef M, et al.: Validación de los practicantes del
marco de modelos de prácticas orientadas al equipo en la atención integral de salud: un estudio de
métodos mixtos, BMC Health Serv Res. 201014;10:289.
del equipo son esenciales. Los sistemas de información estructurados pueden ofrecer un ve-
hículo para una comunicación más eficiente. El aumento de la eficiencia también dependerá
de las funciones y responsabilidades claras. Se debe evitar la duplicación del esfuerzo. Es
importante distinguir lo que se hace de quién lo hace. Por ejemplo, en el caso de las evaluacio-
nes, muchas disciplinas pueden aportar elementos, pero una sola persona debe ser capaz de
recopilar los datos, al menos en la fase de evaluación inicial. Los sistemas de registros médicos
electrónicos emergentes podrían desempeñar un papel en la facilitación de la comunicación si
están adecuadamente diseñados, pero demasiados están estructurados para reproducir los
modos tradicionales de registro de datos.
TOMA DE DECISIONES
El cuidado crónico implica tomar una variedad de decisiones a lo largo del curso de la enfer-
medad. A medida que cambien las situaciones, estas decisiones tendrán que ser reevaluadas.
Algunas de las decisiones se tomarán todos los días, como las siguientes: ¿Está funcionando
el tratamiento? ¿Qué tratamiento es mejor? ¿Es hora de probar un nuevo tratamiento? Otras
TABLA 4-3. Composición de equipos

Blanco/meta Composición
PARTE I
Discapacidad, fragilidad, Médico de atención primaria y geriatra, enfermera geriátrica, clínica,

condiciones geriátricas psicólogo, psiquiatra, trabajador social, cuidador, dietista.
Enfermedades crónicas/ Médico de atención primaria, geriatra, enfermera, farmacéutico clí-
multimorbilidad nico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social,
médico de rehabilitación.
Depresión Administrador de casos, consultor de salud mental añadido a la
atención primaria; puede incluir la capacitación para la atención
primaria.
Administración de Farmacéutico añadido a la función de atención primaria.
medicamentos
Accidente cerebrovascular Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, patólogo del habla, enfer-
mera, dietista, médico (especialista y/o atención primaria).
Presión sanguínea Farmacéutico, médico de atención primaria, a veces una enfermera
Fallo cardiaco congestivo La composición del equipo varía. El equipo de cardiólogos y enfer-
meras más común también puede incluir médico de atención pri-
maria, fisioterapeuta, dietista o farmacéutico.
Diabetes La composición del equipo varía. Un médico (primario o especialista)
y una enfermera son básicos; un dietista o trabajador comunitario
puede ser agregado o sustituido por la enfermera.
Datos de Kane RL y Ouellette J. The Good Caregiver. Nueva York: Avery; 2011.
decisiones se tomarán en tiempos de crisis como al salir del hospital; estas preguntas pueden
incluir: ¿Dónde debe ir la persona que vive con demencia cuando son dados de alta del hospi-
tal? ¿Puede la familia seguir manteniendo en casa a la persona que vive con demencia? ¿Debe-
rían intentar hacer esto? Algunas decisiones abordarán los planes y preferencias para el
cuidado al final de la vida e incluyen: ¿Es esto lo que la persona mayor desea? ¿Cómo se siente
el cuidador acerca de esto? Hay algunos principios de toma de decisiones a tener en cuenta.
Las decisiones sobre la atención médica deben ser hechas por la persona mayor, sus cuidado-
res y otras partes pertinentes, incluyendo proveedores de atención primaria trabajando juntos
para considerar todas las opciones y decidir sobre la opción preferida. El médico proporciona
información a la familia y la persona mayor sobre los pros y los contras de los posibles trata-
mientos para elegir un curso de acción, teniendo en cuenta la información y los valores y
preferencias de la persona que vive con demencia. Siempre que sea posible, la persona mayor
debe desempeñar un papel central en la toma de decisiones. A medida que avanza la enferme-
dad, las decisiones deben ser continuamente reevaluadas y posiblemente cambiadas. Este pro-
ceso no debe ser apresurado. Tomar cada decisión puede llevar varios días, y en algunos casos
incluso semanas.
Un enfoque ampliamente favorecido a este tipo de toma de decisiones es la toma de deci-
siones compartida, un proceso de colaboración que permite a las personas mayores, a sus
cuidadores y familiares y a sus médicos tomar decisiones de salud juntos, teniendo en cuenta
la mejor evidencia científica disponible, así como los valores y preferencias de la persona ma-
yor. Este proceso proporciona a las personas mayores el apoyo que necesitan para tomar las
mejores decisiones de atención individualizada, al mismo tiempo que permite a los médicos
sentirse confiados en el cuidado que prescriben. Para obtener más información, visite www.
PARTe I
informedmedicaldecisions.org/what-is-shared-decision-making/.
La hospitalización de una persona mayor nunca es fácil. La planificación para el alta hos-
pitalaria puede ser realmente una crisis. El alta hospitalaria es complicada, no menos impor-
tante, ya que a menudo se requiere que los cuidadores y las familias tomen decisiones complejas
y emocionalmente cargadas sobre el cuidado y colocación en el futuro, muy rápidamente. Una
manera de ayudar a reducir esta presión de tiempo es comenzar las discusiones sobre la aten-
ción después del alta lo más pronto posible en la estancia hospitalaria. Conseguir que los
planificadores del alta comiencen temprano las discusiones, puede ayudar, pero es importante
apreciar que tales planificadores son empleados del hospital que responden primero a la insti-
tución. No son necesariamente defensores de los pacientes o sus familias. Los clientes de
Medicaid generalmente tienen algún tipo de administrador de casos asignado a ellos. Para los
que pagan en privado, puede valer la pena el costo de considerar la contratación de un gestor
de casos bien informado que puede servir como un abogado defensor.
El evento que llevó a la hospitalización y al tratamiento en el hospital puede haber cam-
biado el estado de salud de la persona mayor. Los planificadores de alta hospitalaria, que
suelen encargarse de dar salida al paciente tan pronto como sea posible, pueden no ser la
mejor fuente para tomar buenas decisiones de alta.
Los médicos pueden encontrarse en una situación incómoda. Ambos son parte del hospi-
tal y, al mismo tiempo, abogan por los pacientes y sus familias. Si sienten que no pueden
representar plenamente al paciente, deben tomar medidas activas para asegurarse de que los
pacientes y sus familias tengan un defensor competente. Esa persona no es el planificador de
la descarga, quien tiene una fuerte lealtad al hospital.
Proponemos un proceso de toma de decisiones en dos etapas. Cada etapa implica un
aspecto diferente y utiliza diferentes criterios. El proceso se resume en la tabla 4-4.
Determinar el tipo de cuidado que se corresponda con los objetivos generales del adulto
mayor y la familia puede no ocurrir rápidamente. Hay que encontrar tiempo para reunir a la
familia con el fin de resolver los conflictos. El mejor tipo de cuidado para la persona mayor
puede diferir de cuál es el mejor tipo de cuidado para la familia. Un factor importante pero
rara vez discutido es la cuestión de la aversión al riesgo. Cuando piensan en opciones, los
diferentes miembros de la familia pueden tener niveles muy diferentes de tolerancia para los
riesgos que son cómodos de tomar al ver a la persona que vive con demencia. Algunas opcio-
TABLA 4-4. El proceso de toma de decisiones en dos etapas

•• Paso 1: Determinar el tipo de atención que cumplirá los objetivos de la persona mayor y la familia
∘ Reunir a todos para determinar el cuidado
•• Paso 2: Identificación del mejor proveedor para los nuevos servicios
∘ Visitando posibles vendedores
∘ Poner en práctica los serviciose
Datos de Kane RL y Ouellette J: The Good Caregiver. Nueva York: Avery; 2011.
nes para el cuidado (como vivir solo) pueden ser consideradas inseguras por algunas partes,
y por lo tanto prematuramente eliminadas de la consideración. Una forma de hacer más
explícitas estas diferencias (como el primer paso para abordarlas) es pedir a cada partici-
PARTE I
pante (miembros de la familia y la persona mayor) que realice una simple evaluación de su
tolerancia a las personas mayores que asumen riesgos. Las preguntas son diseñadas para
provocar la discusión. Los miembros de la familia deben comparar sus respuestas y utilizar
las diferencias como base para discutir este asunto importante pero generalmente descui-
dado. Deben hablar acerca de por qué cada persona se siente de la manera que él o ella hace.
Aunque los miembros de la familia quizá nunca estén de acuerdo en conjunto, al menos
entenderán las mejores posiciones. Se puede encontrar información más detallada sobre la
toma de decisiones y las herramientas para ayudar en el libro The Good Caregiver (Kane y
Ouellette, 2011).
Una vez acordado el tipo de atención, es necesario identificar quién puede prestar mejor
ese servicio. Esos criterios pueden incluir la observación de la calidad de los servicios pres-
tados, pero también estarán fuertemente influenciados por la disponibilidad del servicio. Si
la persona mayor regresa a su hogar, es posible que deba implementar nuevos servicios en el
hogar. Si la opción es para la colocación en una residencia de ancianos o en una instalación
de vida asistida, tener una cama abierta cuando sea necesario será crucial. Al elegir el mejor
proveedor, las familias necesitan visitar a los proveedores potenciales para ver de primera
mano cómo es el cuidado. Todo esto lleva tiempo. Puede ser útil pensar que el proceso de
decisión de planificación de la salida tiene dos etapas distintas. El primer paso consiste en
decidir qué tipo de atención es más probable que alcance los objetivos que se han establecido.
Sólo entonces iría a la segunda etapa de decidir quién es el mejor proveedor para proporcio-
nar el servicio deseado. Separar la decisión haciendo de esta manera permite aplicar diferen-
tes criterios para cada paso. Los siguientes aspectos de la buena toma de decisiones deben
tenerse en cuenta:
• La buena toma de decisiones es crucial para el manejo de enfermedades crónicas.
• Las decisiones no siempre pueden predecirse o prepararse.
• Las decisiones deben ser revisadas a medida que cambia la condición de la persona o las
circunstancias de cuidado cambian.
• El uso de un enfoque de decisión compartida puede reducir el estrés.
• La toma de decisiones apropiada requiere compartir información sobre metas, opciones y
consecuencias.
• Las familias deben buscar ayuda externa para tomar las decisiones más informadas.
• Tomar buenas decisiones a menudo toma mucho tiempo.
COMPETENCIA CULTURAL
Los cuidadores vienen de una variedad de culturas. Sus preferencias patrimoniales y lingüísticas
pueden afectar sus comportamientos de búsqueda de ayuda y el acceso a la atención. Se sabe
más sobre afroamericanos, hispanos y chinos americanos que sobre subgrupos como la comu-
nidad LGBT (lesbianas, gays, bisexuales y transexuales), los indios americanos y las poblacio-
nes nativas hawaianas. La adaptación cultural requiere una comprensión cultural. Si usted se
siente desarmado para tratar con personas de otra cultura, trate de encontrar a alguien de esa
cultura para ayudarle a evitar errores importantes.
PAPEL DE LOS RESULTADOS EN LA ASEGURACIÓN

DE LA CALIDAD DEL CUIDADO CRÓNICO
PARTe I
La calidad de la atención sigue siendo un objetivo crucial, aunque difícil de alcanzar, para la
atención crónica. A medida que consideramos los pasos para la asignación de recursos, podría-
mos primero abordar la cuestión de si estamos gastando nuestros fondos actuales con más
sabiduría. Hay una demanda creciente de más creatividad y más responsabilidad en la aten-
ción. Puede ser posible reducir la carga reguladora, aumentar la rendición de cuentas signifi-
cativa y hacer que los incentivos dentro del sistema sean más racionales. El progreso en la
atención crónica requerirá no sólo más innovación y creatividad, sino también responsabili-
dad. El monitoreo de los resultados (y, en última instancia, las recompensas basadas en los
resultados) permite que ambos coexistan.
Antes de que podamos hablar de cómo empaquetar el cuidado o cómo comprarlo más
barato, necesitamos una mejor comprensión de lo que realmente estamos comprando. Uno oye
cada vez más sobre el valor de desplazar la atención del proceso de la atención a los resultados
reales logrados en la atención crónica.
Deben tenerse en cuenta dos conceptos básicos al discutir los resultados:
1. El término resultados se utiliza para significar la relación entre lo que se logra y lo que se
espera.
2. Debido a que los resultados se basan en probabilidades, no es apropiado basar las evalua-
ciones de los resultados en un caso individual. Los resultados son promedios y siempre se
juzgan sobre la base de datos de grupo.
La tabla 4-5 resume las razones para mirar hacia los resultados como la manera de evaluar
y asegurar la calidad.
Sin embargo, los clínicos frecuentemente se resisten a ser juzgados en base a los resulta-
dos. Esta incomodidad se puede remontar a varios problemas.
1. Prácticamente toda la formación clínica aborda el proceso de la atención. Los médicos son
educados en qué hacer para quién. Ellos razonablemente creen, por lo tanto, que si hacen
lo correcto bien, han proporcionado un servicio de calidad. No les gusta discutir en grupos
de pacientes, prefiriendo revisar el cuidado de un paciente por vez.
2. Muchos factores pueden afectar los resultados de la atención que están fuera del control de
los clínicos. Tienen dificultad con el concepto de probabilidad y prefieren ser responsables
o no.
3. Los resultados son por su naturaleza post hoc. A menudo, puede transcurrir un largo
periodo entre el momento en que ocurre la acción y el informe de su éxito. Por lo tanto,
es demasiado tarde para intervenir en ese caso.
4. Los resultados indican un problema, pero no ofrecen solución. Los resultados no suelen
apuntar a acciones específicas que se deben tomar para corregir los problemas.
En consecuencia, la introducción de resultados, por racionales que sean, no ha sido fácil.
Hacer que los clínicos se sientan cómodos con la filosofía de resultados requerirá una capaci-
tación sustancial y nuevos incentivos. Los médicos necesitan ser entrenados para pensar en
términos de resultados específicos y genéricos. Necesitan acceso a sistemas de datos que pue-
dan mostrar los resultados de su atención para grupos clínicamente relevantes de pacientes
bajo su cuidado y compararlos con lo que son resultados razonables para pacientes compara-
bles que reciben un buen cuidado. La tabla 4-6 resume las cuestiones clave en la medición de
resultados y sus aplicaciones.
TABLA 4-5. Justificación para el uso de resultados

1. Los resultados estimulan la creatividad evitando la dominación por las ortodoxias profesionales
PARTE I
actuales o los poderosos grupos constituyentes.

2. Los resultados permiten flexibilidad en la modalidad de atención.
3. Los resultados permiten comparaciones de eficacia entre las modalidades de atención.
4. Los resultados permiten respuestas más flexibles a los diferentes niveles de desempeño, y así
evitar las dificultades de “todo o nada” de muchas sanciones. Al mismo tiempo, los resultados
tienen algunas limitaciones.
5. Los resultados requieren un único punto de rendición de cuentas; todos los actores —los
operadores de las instalaciones, las agencias, el personal, los médicos, los pacientes y la
familia— contribuyen a ellos. Bajo este enfoque, el papel del proveedor incluye motivar a
otros.
6. Los resultados están en gran medida influenciados por el estado del paciente al inicio del
tratamiento. La manera más fácil y más directa de abordar esta cuestión es pensar en la
relación entre los resultados logrados y esperados como la medida del éxito.
7. Los resultados también deben ser conscientes de la mezcla de casos. La predicción de los
resultados requiere información sobre las características de la enfermedad (p. ej., diagnóstico,
gravedad, comorbilidad) y características del paciente (p. ej., factores demográficos,
antecedentes, apoyo social)
Los resultados deberían utilizarse como base para el aseguramiento de la calidad en los
centros de cuidados de larga duración. El enfoque de resultados puede utilizarse de varias
maneras.
1. Las medidas de resultado pueden sustituir a la mayoría de las actuales medidas de estruc-
tura y proceso. Es conveniente continuar la regulación en áreas como la seguridad de la
vida. Concomitante con un énfasis en los resultados sería la reducción de la carga regula-
toria. Sin embargo, es importante reconocer que no es apropiado dictar la estructura, el
proceso y el resultado al mismo tiempo. Tal política elimina todos los grados de libertad y
ahoga la creatividad en el momento en que queremos alentarla. Bajo un enfoque regulado
por los resultados, los proveedores cuyos pacientes mejoran más de lo esperado son recom-
pensados y están menos preocupados por su estilo de cuidado, mientras que aquellos
cuyos pacientes lo logran pobremente, se investigan más de cerca.
2. Los resultados pueden incorporarse a la estructura de pagos para vincular el pago con los
efectos de la atención, pero los resultados deben ajustarse para reconocer las diferencias
en la combinación de casos. Los pagos, ya sea en forma de bonificaciones y sanciones o
como una parte más fundamental de la estructura de pagos, pueden utilizarse para recom-
pensar y sancionar los buenos y malos resultados, respectivamente (p. ej., un enfoque de
resultados podría utilizar un factor que refleje los resultados esperados totales esperados
para un paciente como un multiplicador frente a los costos de la atención para desarrollar
un precio total pagado por ese periodo de tiempo, o se podría utilizar una proporción
similar para sopesar la cantidad de dinero que va a un proveedor determinado de un grupo
fijo de dólares comprometidos a tales cuidados). Este enfoque debe considerarse cuidado-
samente en el contexto de nuestro actual caso mixto de reembolso (como el que se utiliza
en las residencias de ancianos), ya que indirectamente recompensa el deterioro de la
TABLA 4-6. Problemas de medición de resultados

Problema Comentarios
PARTe I
Necesidad de medidas de resul- Utilice una combinación de medidas genéricas y específicas de
tado clínicamente significativas y la condición.
psicométricamente sólidas Normalmente es mejor adaptar las medidas existentes que
desarrollar medidas nuevas.
Los resultados son siempre post Ampliar los sistemas de información de resultados para incluir
hoc datos sobre factores de riesgo. Estos datos deben ser útiles
para guiar a los clínicos a recolectar información que identifi-
que problemas potenciales. Utilice estos datos para crear
advertencias de riesgo para señalar casos de alto riesgo.
Cada médico tiene los casos más Necesidad de incluir una amplia variedad de casos mixtos ajus-
difíciles tados a la gravedad y comorbilidad.
Pregunte a los médicos por adelantado para identificar posibles
identificadores de riesgo.
Recoge casi cualquier artículo que un médico quiera ver.
Prueba de la capacidad del factor de riesgo potencial para pre-
decir los resultados y descartar si tiene poco poder predictivo.
Dado que dos médicos no ven Utilizar el ajuste del riesgo para crear subgrupos clínicamente
los mismos casos, las compara- homogéneos; utilizan propensiones al riesgo para crear gru-
ciones son injustas pos de pacientes con la misma probabilidad a priori de desa-
rrollar el resultado
No se puede controlar el sesgo Ajuste para todas las diferencias clínicamente identificables.
de selección; los pacientes pue- Utilizar métodos estadísticos (p. ej., variables instrumentales)
den recibir tratamientos diferen- para ajustar las diferencias no medidas.
tes debido a diferencias sutiles
función. Un enfoque de resultados para el pago es compatible con un enfoque de caso

mixto que se utiliza en la admisión.
3. Un enfoque de resultados puede ser incorporado en el proceso de cuidado básico. Cuando
se estructura la base de información utilizada para evaluar a los pacientes y desarrollar
planes de atención, el énfasis en los resultados puede convertirse en una fuerza proactiva
para orientar la atención. De manera óptima, la información utilizada para evaluar los
resultados provendrá de los registros clínicos y será la misma información utilizada para
orientar la atención. Utilizando la tecnología informática disponible, ahora es factible
recopilar dichos datos, traducirlos a planes de atención y agregar estos datos para garanti-
zar la calidad con un costo adicional mínimo. La gran ventaja de tal esquema es su poten-
cial para proporcionar una mejor base de información con la que planificar la atención y
reforzar el uso creativo de dicha información para lograr mejoras en la función. Gran parte
de los esfuerzos actuales en las actividades reguladoras más tradicionales podrían ser redi-
rigidos a este esfuerzo, con asesores utilizados para validar la evaluación y concentrar
esfuerzos más intensos en los problemáticos.
Generalmente tenemos un buen consenso sobre los componentes de los resultados, que
incluyen elementos tanto de la calidad de la atención como de la calidad de vida, pero somos
TABLA 4-7. Categorías de resultados geriátricos

•• Función fisiológica (p. ej., control de la presión arterial, falta de decúbito)
PARTE I
•• Estatus funcional (por lo general una medida de las actividades de la vida diaria [ADL])
•• Dolor y malestar
•• Cognición (actividad intelectual)
•• Afecto (actividad emocional)
•• Participación social (basada en preferencias)
•• Relaciones sociales (al menos una persona que puede actuar como confidente)
•• Satisfacción (con cuidado y ambiente de vida)
•• Resultados globales, como la muerte y la hospitalización
menos claros sobre cómo sumarlos para producir resultados compuestos. Las categorías de
resultados se enumeran en la tabla 4-7. El trabajo actual ha demostrado un consenso razonable
a través de una variedad de circunscripciones acerca de los pesos relativos a colocar en ellos
para diferentes tipos de pacientes (p. ej., diferentes niveles de funcionalidad física y cognitiva
en la línea de base). El enfoque de resultados ofrece una asistencia significativa con un
problema recurrente en la regulación: el desarrollo de estándares. Este enfoque puede evitar
muchos de estos basándose en normas empíricas. En lugar de discutir sobre lo que es una
expectativa razonable, la norma puede ser determinada empíricamente. Las expectativas pue-
den derivarse de los resultados reales asociados con el cuidado real dado por los que se cree
que representan un nivel razonable de práctica. Esto podría incluir todo el campo o un subcon-
junto designado. Bajo este acuerdo, los proveedores estarían comparando sus logros con los
registros pasados del otro, contemplando la posibilidad de que todos puedan hacerlo mejor.
TECNOLOGÍA PARA MEJORAR LA CALIDAD

Idealmente, uno quisiera ver un acercamiento de la medida que:
• Puede cubrir el espectro de rendimiento
• Es fácil y rápido de administrar
• Es sensible a cambios significativos en el desempeño
• Es estable dentro del mismo paciente con el tiempo cuando el paciente ha estado clínica-
mente estable
• Se desempeña consistentemente en diferentes manos
• No se puede manipular para satisfacer las necesidades del proveedor o del paciente
La solución a este desafío es crear un enfoque de evaluación que incorpore las caracterís-
ticas diseñadas para maximizar estos elementos. Para cubrir el amplio espectro buscado y aún
ser relativamente rápido administrado, un instrumento debe tener múltiples puntos de ramifi-
cación. Estos permiten al usuario centrarse en el área a lo largo del continuo donde el paciente
es más probable que funcione y ampliar esa parte de la escala para medir los niveles significa-
tivos de rendimiento. La ramificación también puede garantizar que la evaluación sea exhaus-
tiva pero no pesada.
Mediante el uso de preguntas clave para la pantalla de un área, los entrevistadores pueden
determinar si desea obtener información más detallada en cada ámbito pertinente. Cuando la
respuesta inicial es negativa, pueden pasar al siguiente punto de ramificación. La fiabilidad es

más probable que se logre cuando los artículos se expresan de una manera estandarizada
ligada estrechamente a comportamientos explícitos. Siempre que sea posible, se prefiere el
PARTe I
rendimiento sobre los informes de comportamiento.
Uno no puede esperar evitar totalmente el juego en una evaluación. Si el paciente sabe que
se necesita un bajo rendimiento para asegurar la elegibilidad, él o ella puede estar motivado para
alcanzar el nivel bajo requerido. Se puede usar alguna prueba de sesgo de reportes, tales como
medidas de deseabilidad social, pero no impedirán el juego del sistema o detectar cualquier
engaño.
VARIACIÓN
Una manera de pensar acerca de la calidad es comenzar reconociendo la variación geográfica
en la práctica. Se ha demostrado que la variación geográfica es particularmente prevalente
para los servicios de salud, que puede considerarse discrecional porque no hay consenso y, por
lo tanto, más de una opción médicamente razonable (Wennberg, 2011). La variación refleja
cómo los médicos ven lo que hacen.
• La atención eficaz se define como intervenciones para las cuales los beneficios superan
con creces los riesgos; en este caso, la tasa “correcta” de tratamiento es el 100% de los
pacientes definidos por guías basadas en evidencia para estar en necesidad, y la variación
injustificada es generalmente una cuestión de subutilización.
• La atención sensible a las preferencias ocurre cuando está disponible más de una opción
de tratamiento generalmente aceptada, como la cirugía electiva; la tasa correcta debería
depender de la elección del paciente informado, pero las tasas de tratamiento pueden
variar ampliamente debido a las diferencias en la opinión profesional.
• La atención sensible a la oferta comprende actividades clínicas como visitas al médico,
pruebas diagnósticas y admisiones hospitalarias, cuya frecuencia de uso se relaciona con
la capacidad del sistema local de atención de la salud.
En un esfuerzo por abordar esta variación, las sociedades médicas han identificado aspec-
tos de la práctica que se consideran de mala atención. Estas prácticas han sido identificadas
bajo un programa llamado Elegir sabiamente. La tabla 4-8 resume las recomendaciones de la
Sociedad Americana de Geriatría (American Geriatrics Society) y el Colegio Americano de
Médicos (American College of Physicians) (que representa la medicina interna).
TECNOLOGIA COMPUTACIONAL
La medicina clínica se está volviendo dependiente de los registros médicos electrónicos. Esta
transición se ha reunido con entusiasmo mezclado. La idea de poder acceder a una gran can-
tidad de datos y compartirlos ampliamente se ve compensada por el esfuerzo de registrar todos
estos datos. Un número creciente de pacientes ve a los cuidadores sólo en el otro lado de la
pantalla de una computadora. Una mejor información podría representar un avance impor-
tante en el cuidado de las personas mayores, si la oportunidad se aprovecha adecuadamente.
Los médicos se beneficiarían de información más centrada que dirige su atención a los aspec-
tos más destacados de un problema dado.
La tecnología informática puede reducir drásticamente la redundancia. Debidamente
movilizados, los ordenadores pueden proporcionar la estructura necesaria para asegurar una
evaluación completa sin duplicación de esfuerzos. Debido a que son interactivos, pueden
TABLA 4-8. Eligiendo sabiamente las recomendaciones

American Geriatrics Society
PARTE I
1. No recomendar tubos de alimentación percutánea en pacientes con demencia avanzada, en

lugar de ofrecer la alimentación oral asistida.
2. No utilice los antipsicóticos como primera opción para tratar los síntomas psicológicos y de
comportamiento de la demencia.
3. Evite el uso de medicamentos para lograr la hemoglobina A1c <7,5% en la mayoría de los adultos
mayores de 65 años; el control moderado es generalmente mejor.
4. No use benzodiazepinas u otros sedantes-hipnóticos en adultos mayores como la primera
opción para insomnio, agitación o delirio.
5. No use antimicrobianos para tratar la bacteriuria en adultos mayores a menos que haya
síntomas específicos del tracto urinario.
6. No prescriba inhibidores de la colinesterasa para la demencia sin una evaluación periódica de
los beneficios cognitivos percibidos y efectos adversos gastrointestinales.
7. No recomendar la detección de cáncer de mama o colorrectal, ni cáncer de próstata (con la
prueba de PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba, sobrediagnóstico
y sobretratamiento.
8. Evite el uso de estimulantes del apetito recetados o de suplementos altos en calorías para
el tratamiento de la anorexia o caquexia en adultos mayores; en su lugar, optimizar los
apoyos sociales, proporcionar asistencia alimentaria y aclarar las metas y expectativas del
paciente.
9. No prescriba un medicamento sin llevar a cabo una revisión del régimen de medicamentos.
10. Evitar las restricciones físicas para controlar los síntomas conductuales de los adultos mayores
hospitalizados con delirio.
Colegio Americano de Médicos
1. No haga pruebas electrocardiográficas de detección durante el ejercicio en individuos
asintomáticos y de bajo riesgo de enfermedad coronaria.
2. No obtenga estudios de imagen en pacientes con dolor lumbar inespecífico.
3. En la evaluación de un síncope simple y un examen neurológico normal, no obtenga estudios
de imagen cerebral (TC o RMI).
4. En pacientes con una baja probabilidad de tromboembolismo venoso (TEV) antes de la prueba,
obtenga una medida de dímero-D de alta sensibilidad como prueba diagnóstica inicial; no
obtenga pruebas de imagen como la prueba diagnóstica inicial.
5. No obtenga radiografía de tórax preoperatoria en ausencia de sospecha clínica de patología
intratorácica.
Datos de Choosingwisely.org
llevar a cabo gran parte de la ramificación deseada e incluso pueden utilizar algoritmos
simples para aclarar áreas de ambigüedad y volver a probar áreas donde se sospecha cier-
ta falta de confiabilidad. Algoritmos similares pueden buscar inconsistencia para detectar
trampa.
Los datos almacenados en computadoras pueden agregarse para mostrar el desempeño
entre los pacientes por proveedor (p. ej., médico, hogar de ancianos o agencia). Los datos de
un paciente pueden ser rastreados a través del tiempo para mirar los cambios en la función y,
a su vez, puede ser agregado.
El paso importante siguiente en la progresión es mover el foco de un solo punto del cui-
dado a la vinculación de los elementos relacionados con el cuidado. En un sistema ideal, la
información del paciente estaría vinculada a permitir el seguimiento de los cambios en el estado
de esa persona a medida que se mueve de una modalidad de tratamiento a otra. Vincular datos
no significa que todos deban tener acceso a toda la información. Dejando de lado las preocupa-
PARTe I
ciones sobre confidencialidad incorporadas en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del
Seguro de Salud (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act), ser bombardeado
con un diluvio de datos o información en gran parte extraña puede ser contraproducente. En su
lugar, los proveedores necesitan una pequeña cantidad de información relevante (p. ej., diagnós-
ticos, medicamentos y otras terapias, objetivos de atención, utilización previa y quizás directri-
ces anticipadas). Por lo tanto, la información de admisión y alta hospitalaria, información de
LTC e información de atención primaria se fusionarían en un registro común computarizado
que permite rastrear los movimientos y el estado del paciente. Por último, sería deseable dispo-
ner de datos sobre el proceso de atención y los resultados. Esta combinación permitiría analizar
qué elementos de la atención hicieron una diferencia para qué pacientes.
Los registros computarizados facilitan en gran medida la tarea de monitorear los resulta-
dos de la atención. Lo ideal sería que un sistema de registro de este tipo fuera proactivo, diri-
giendo la recopilación de información clínica para fomentar una cobertura adecuada del
material pertinente. LTC está realmente por delante de la atención aguda en este sentido, con
el requisito federal para las versiones informatizadas del conjunto mínimo de datos. Desafor-
tunadamente, la mayoría de los sistemas en uso son simplemente mecanismos de introducción.
No comienzan a aprovechar el potencial real de un sistema informatizado de información.
Debido a que el LTC depende en gran medida del personal poco educado para muchos de sus
servicios básicos, la disponibilidad de un sistema de apoyo a la información, que puede pro-
porcionar retroalimentación y dirección, es especialmente apropiado.
La capacidad de la computadora para comparar los resultados observados y esperados se
extiende más allá de su papel como un dispositivo regulador. Podría ser una fuente importante
de asistencia a los cuidadores. Una de las grandes frustraciones en LTC, especialmente en las
trincheras, es la dificultad de detectar si el cuidador está haciendo una diferencia. Debido a
que muchos pacientes entran en los cuidados cuando ya están declinando, los beneficios de la
atención a menudo se expresan mejor como una disminución de esa curva de declive. Sin una
cierta medida de curso esperado en la ausencia de buen cuidado, los que prestan atención
diariamente no pueden apreciar cuánto están logrando y por lo tanto puede renunciar a una
de las más importantes recompensas de sus labores.
Mostrar información sobre el cambio en la condición del paciente a lo largo del tiempo,
que es una tarea sencilla para una computadora, ayudará al cuidador a largo plazo a pensar
más en términos de la imagen general, en lugar de una serie de instantáneas en el tiempo. Dada
la capacidad de la computadora para traducir datos en gráficos, es un procedimiento sencillo
para desarrollar representaciones pictóricas de los cambios que ocurren para un paciente o
grupo de pacientes y contrastarlos con lo que se podría esperar razonablemente.
Una vez más, el esfuerzo está dirigido a cambiar las percepciones acerca de las personas
mayores, especialmente las de LTC. Durante demasiado tiempo, LTC ha trabajado en una
espiral negativa —una profecía autorrealizable que esperaba que los pacientes se deteriora-
ran— sirviendo para desalentar tanto a los proveedores de atención como a los pacientes. Tal
actitud es poco probable para atraer a los mejores y más brillantes en cualquiera de las pro-
fesiones de la salud. Como se señaló anteriormente en este capítulo, los pacientes de enfer-
mería están entre los más sensibles a casi cualquier forma de intervención. Cualquier siste-
ma de información que pueda reforzar una visión prospectiva del LTC, especialmente uno
que pueda mostrar el progreso del paciente, representa un complemento importante a tal
cuidado.
PARTE I
ACOVE
Una fuente frecuentemente utilizada de medidas de calidad para el tratamiento de pacientes
de edad avanzada es la Evaluación del Cuidado de Ancianos Vulnerables (ACOVE, Assessing
Care of Vulnerable Elders), la cual proporciona una serie de recomendaciones acerca de los
pasos para proporcionar mejor atención. Aunque tienen un buen sentido clínico, ninguno está
respaldado por pruebas sólidas (Wenger y Shekelle, 2007). La versión más reciente, ACOVE-3,
incluye 392 indicadores de calidad (QI, quality indicators), que abarcan 26 condiciones, a tra-
vés de 14 tipos diferentes de procesos de atención, incluyendo el cribado y la prevención (31%
de QI), diagnóstico (20%), tratamiento (35%) y seguimiento y continuidad (14%) (www.rand.
org/health/projects/acove/acove3.html). Estas recomendaciones se resumen en la tabla 4-9.
TABLA 4-9. Recomendaciones ACOVE

•• Todos los pacientes deben ser capaces de identificar a un médico o clínica para llamar por
atención médica y saber cómo llegar a ellos.
•• Después de que se prescriba un nuevo medicamento para una enfermedad crónica, se debe
anotar lo siguiente en el seguimiento:
∘ La medicación se está tomando según lo prescrito.
∘ Se le preguntó al paciente sobre el medicamento (p. ej., efectos secundarios, adherencia,
disponibilidad).
∘ La medicación no se inició porque no se necesitaba o no se cambiaba.
•• Si un paciente es visto por dos o más médicos y una nueva medicación es prescrita por uno, el
(los) otro(s) deben ser conscientes del cambio.
•• Si un paciente es referido a un consultor, el médico remitente debe mostrar evidencia de las
conclusiones y recomendaciones del consultor.
•• Si se ordena una prueba de diagnóstico, se debe documentar lo siguiente en la próxima visita:
∘ Resultado del ensayo reconocido específicamente.
∘ Note que la prueba no fue necesaria o no se realizó y por qué.
∘ Note que la prueba está pendiente.
•• Si un paciente no asiste a una visita preventiva programada, debe haber un recordatorio.
•• Cuando los pacientes son atendidos en un servicio de urgencias o ingresados en el hospital, el
médico de continuidad debe ser notificado en un plazo de 2 días.
•• Los pacientes dados de alta del hospital y que sobreviven 6 semanas deben tener algún
contacto con su médico de continuidad que debe ser consciente de la hospitalización.
•• Cuando un paciente es dado de alta del hospital y recibe una nueva medicación para
enfermedades crónicas, el médico de continuidad debe documentar el cambio en la medicación
dentro de 6 semanas.
•• Cuando un paciente es dado de alta a un hogar o una residencia de ancianos del hospital y las
pruebas están pendientes, los resultados deben estar disponibles dentro de las 6 semanas.
•• Cuando un paciente es dado de alta a un hogar o al hogar de ancianos, debe haber un resumen
de alta en los registros del médico de continuidad.
•• Si un paciente no habla español, se debe usar un intérprete o materiales traducidos.
PRÓXIMOS PASOS
Durante mucho tiempo se ha reconocido que el pago gratuito de servicios es una barrera
PARTe I
importante para el buen manejo de enfermedades crónicas. Varios desarrollos en la organiza-
ción y financiamiento de la atención, estimulado por la Ley de Protección al Paciente y Asis-
tencia Asequible de 2010, tendrán implicaciones para cambiar ese arreglo. Como se analizará
en el capítulo 15, el concepto de Organización de cuidado responsable requiere el desarrollo
de un marco en el cual los médicos serían pagados de una manera que refleje, al menos en
parte, su contribución a ahorrar dinero mediante una atención más eficiente. Del mismo
modo, los hogares médicos/de salud al menos promoverán enfoques más amplios de la aten-
ción, incluyendo alguna variante de la gestión de casos (aunque muchos de estos programas
no se centran en pacientes con enfermedades crónicas). La agrupación de pagos para el hos-
pital y la atención poshospitalización animará la transición de atención y una mejor elección
de lugares tras el alta hospitalaria.
RESUMEN
En muchos aspectos, la geriatría es el epítome del cuidado de las enfermedades crónicas. Se
necesitan nuevos paradigmas que reconozcan el papel cambiante de los pacientes en su propio
cuidado, la necesidad de pensar de manera diferente sobre los horizontes de recompensa para
las inversiones en la atención y el seguimiento del curso de la enfermedad para identificar
cuándo se necesita intervención. Con la geriatría y las enfermedades crónicas en general, los
beneficios de una buena atención pueden ser difíciles de discernir porque representan una
ralentización del declive. Este efecto es invisible a menos que haya alguna base para formar un
curso clínico esperado contra el cual comparar el curso real.
Los médicos que cuidan de pacientes mayores necesitan pensar en términos prospectivos.
Ellos disfrutarán más de sus prácticas si pueden aprender a establecer metas razonables para
los pacientes, registrar el progreso hacia estos objetivos y utilizar el fracaso para lograr el pro-
greso como un signo clínico importante de la necesidad de reevaluación.
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PA R T E I I
DIagnóstico diferencial
y gestión
capítulo 5
Prevención
PRINCIPIOS GENERALES
Los adultos mayores de hoy en día están cada vez más interesados en promover el envejeci-
miento saludable. Los términos promoción y prevención de la salud se utilizan casi de forma
PARTE II
intercambiable. La prevención funciona en una gama. En su mayor parte, pensamos en la
prevención en términos de prevenir la enfermedad o retrasar su aparición, pero la prevención
también puede implicar simplemente evitar los malos acontecimientos o las complicaciones de
los cuidados. Como se señaló en el capítulo 4, en el contexto de la gestión de enfermedades
crónicas, la atención primaria proactiva representa una forma de prevención (prevención ter-
ciaria, como se define más adelante). La prevención suele estar dirigida a enfermedades o
afecciones específicas, pero entre los adultos mayores la prevención de síndromes como caídas,
mareos y declive funcional son más importantes. Además, algunos esfuerzos preventivos,
como dejar de fumar y hacer ejercicio, pueden influir en muchas enfermedades.
La discriminación debido a la edad puede llevar a la gente a descartar el valor de la pre-
vención en el cuidado de personas mayores, pero la evidencia sugiere que muchas estrategias
preventivas son efectivas en este grupo de edad. Irónicamente, los efectos de la prevención
pueden ser lo más importante en las personas mayores porque el beneficio de las actividades
preventivas depende de dos factores básicos: la prevalencia del problema y la probabilidad de
una intervención eficaz. Por ejemplo, las vacunas contra la gripe y la neumonía tienen la ven-
taja de prevenir no sólo el riesgo de enfermedad, sino que también pueden traer consigo un
periodo de enfermedad más corto y menos necesidad de hospitalización y riesgo de declive
funcional. Asimismo, la prevención de la osteoporosis es más rentable en los adultos mayores
que en los individuos más jóvenes porque los niveles iniciales del problema y de la caída son
altos. Los planes de prevención en las personas mayores deberían considerar las cuestiones
delineadas en la tabla 5-1. Quizás el problema más prevenible relacionado con el cuidado de
personas mayores es la enfermedad iatrogénica.
La tesis principal aquí, como ocurre en muchas otras partes de este libro, es que la edad
por sí sola no debería ser un factor predominante en la elección de un enfoque para un paciente.
Las estrategias preventivas para los adultos mayores deben basarse en beneficios inmediatos y
futuros, centrándose en la morbilidad y la calidad de vida, más que en la mortalidad.
Las actividades preventivas pueden dividirse en tres tipos. La prevención primaria se refiere
a la acción tomada para hacer al paciente más resistente o al ambiente menos dañino. Es
básicamente una reducción del riesgo. El término prevención secundaria se utiliza de dos mane-
ras. Uno de ellos implica el screening o detección temprana de una enfermedad asintomática
o una enfermedad temprana. La idea aquí es que encontrar un problema temprano permite un
tratamiento más eficaz. En geriatría, sin embargo, el objetivo no es realmente detectar enfer-
medades que se identificarán, sino aquellas que nunca podrían ser problemáticas para el indi-
viduo con respecto a la mortalidad o la morbilidad (p. ej., la detección del cáncer de mama en
una paciente de 90 años). El segundo significado de la prevención secundaria puede ser de
108 PARTE II DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y GESTIÓN
Tabla 5-1. Consideraciones en la evaluación de la prevención en pacientes

mayores
1. Riesgo basal
•• Cuanto mayor es el riesgo basal, mayor es la probabilidad de que una intervención preven-
tiva eficaz tenga un impacto. Por lo tanto, algunas estrategias preventivas pueden ser para-
dójicamente más eficaces con pacientes mayores.
2. Riesgos de competencia/esperanza de vida limitada.
•• La multimorbilidad significa que reducir el riesgo de una enfermedad puede dejar a las per-
sonas mayores vulnerables a otras enfermedades.
•• La esperanza de vida limitada influye en los juicios sobre el curso esperado de los
beneficios.
PARTE Ii
3. Tiempo para lograr un efecto.

•• Las intervenciones relacionadas con la prevención deben enfocarse en los beneficios inme-
diatos/tempranos y enfocarse menos en extender la duración de la vida.
4. Vulnerabilidad/riesgo de daños.
•• Las personas mayores tienen una ventana terapéutica más estrecha (véase el capítulo 4).
•• Pueden ser susceptibles a los efectos secundarios de la prevención y por lo tanto los bene-
ficios del riesgo deben ser cuidadosamente considerados.
5. Respuesta a la intervención.
•• La intervención preventiva puede no funcionar tan bien en pacientes mayores.
•• Algunos pacientes de mayor edad pueden tener dificultades para seguir el régimen preven-
tivo y por lo tanto los regímenes deben ser simplificados.
6. El valor de la salud obtenida.
•• Otros problemas pueden reducir el beneficio.
7. El coste de la actividad preventiva.
•• Costos directos.
8. Los costos indirectos como la ansiedad, el impacto en la calidad de vida, el estilo de vida
restringido y los resultados falsos positivos.
mayor valor en el cuidado de los adultos mayores, ya que implica el uso de las técnicas de
prevención en las personas que ya tienen la enfermedad, en un esfuerzo por retrasar la progre-
sión y más importante la morbilidad; por ejemplo, hacer que las personas que tienen insuficien-
cia arterial dejen de fumar. Ese comportamiento puede ayudar a prevenir la progresión de la
enfermedad y reducir los riesgos de un aumento del dolor y la muerte del tejido.
La prevención terciaria implica esfuerzos para mejorar la atención para evitar complicacio-
nes posteriores y la rehabilitación para optimizar las funciones; el manejo proactivo de enfer-
medades crónicas es un buen ejemplo de este enfoque. En esencia, la gestión de la enfermedad
crónica es la prevención efectiva de la catástrofe. Como se señaló en el capítulo 4, la preven-
ción terciaria es la parte central de la buena atención geriátrica, que se esfuerza por minimizar
la progresión de la enfermedad a la discapacidad. Requiere un esfuerzo integral para abordar
los factores fisiológicos, psicológicos y ambientales que pueden crear dependencia. Los tres
tipos de prevención son de importancia para la atención geriátrica. La tabla 5-2 ofrece ejem-
plos de actividades en cada categoría. El gobierno federal ha establecido nuevas metas de
Healthy People 2020 (Personas Sanas 2020) para varios grupos de población, incluyendo a las
personas mayores. La tabla 5-3 muestra las que se observan específicamente para las personas
mayores o son particularmente relevantes para éstas.
5 Prevención 109
Tabla 5-2. Estrategias preventivas para personas mayores

Primaria Secundaria: detección Terciaria
Inmunizaciones Atención primaria proactiva
Influenza Evaluación geriátrica integral
Pneumococcus Cuidado de los pies
Tétanos Mamografía (<75 años de Cuidado dental
Herpes zóster edad)
Presión arterial Sangre fecal, colonosco- Esfuerzo en el baño
pia (<79 años de edad) Rehabilitación/ejercicio
Proteína dietética
PARTe Ii
Fumar Hipotiroidismo
Ejercicio Depresión
Dieta saludable para el Visión
corazón: colesterol/sal
Control de peso
Colesterol Audición
Restricción de sodio Cavidad oral
Apoyo social Tuberculosis
Mejoras ambientales en el Cuidado de la piel:
hogar higiene/crecimientos
Cinturón de seguridad
Revisión de la medicación
Cuidado bucal
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S. Preventive

Services Task Force, 2014) está encargado de revisar las pruebas sobre la prevención y hacer
recomendaciones. Las tablas 5-4 y 5-5 proporcionan las recomendaciones actuales del USPSTF
para la atención preventiva que pueden ser importantes para las personas mayores. Los médicos
tienen la oportunidad de abordar comportamientos e intervenciones de salud preventiva cuando
trabajan con adultos mayores durante eventos como las visitas Welcome to Medicare y Annual
Wellness (Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Ser-
vices, 2015). Estas visitas se centran exclusivamente en la revisión y evaluación del comporta-
miento preventivo entre los adultos mayores. Los detalles de estas visitas se describen en la tabla
5-6. Esto permite tiempo para interactuar con personas mayores que no pueden seguir estas
pautas y creen que todavía necesitan, por ejemplo, ir para mamografías anuales y pruebas Pap.
La visita anual de bienestar (Annual Wellness) se puede utilizar para ayudar a evitar tales prue-
bas inútiles.
La prevención primaria es generalmente el enfoque más deseable para la atención preven-
tiva, aunque los desafíos en la puesta en práctica de la prevención primaria varían. Dar una
inmunización única es mucho más fácil de lograr que el desafiante cambio de comportamiento
continuo que se requiere para cumplir con dietas saludables para el corazón o la práctica de
ejercicio.
Tabla 5-3. Aspectos más relevantes para los adultos mayores según Healthy
People 2020 Report Card
Estado de salud (minimiza lo siguiente)
Reducir la proporción de adultos mayores que tienen limitaciones funcionales moderadas a
severas.
Aumentar la proporción de adultos mayores de 65 años con diagnóstico de enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, o su cuidador, que son conscientes del diagnóstico.
Aumentar el número de días que los adultos mayores reportan sentirse bien o muy bien.
Reducir el número de individuos con caries coronarias no tratadas, caries superficiales de las
raíces, que tienen periodontitis o que han perdido todos sus dientes.
Reducir el número de personas con neumonía nueva, invasiva o resistente a los antibióticos.
PARTE Ii
Comportamientos de salud
Aumentar la proporción de adultos mayores con funciones físicas o cognitivas reducidas que
participan en actividades físicas ligeras, moderadas o vigorosas.
Aumentar el número de adultos mayores con pesos saludables.
Atención preventiva y detección
Aumentar la proporción de adultos mayores que usan el beneficio de Welcome to Medicare.
Aumentar la proporción de adultos mayores que están al día en el conjunto básico de servicios
clínicos preventivos (por ejemplo, vacunas, pruebas de detección adecuadas).
Aumentar la proporción de adultos mayores con una o más condiciones de salud crónicas que
reportan confianza en el manejo de sus síntomas.
Aumentar la proporción de adultos mayores que reciben beneficios de autogestión de su
diabetes.
Lesiones
Reducir la tasa de hospitalizaciones por fractura de cadera.
Reducir la tasa de visitas a unidades de emergencias después de las caídas.
Reproducido con permiso de Healthy People 2020. U.S. Department of Health and Human Services.
La promoción de la salud es un subconjunto de la prevención primaria; es la ciencia y el

arte de ayudar a las personas a cambiar su estilo de vida para avanzar hacia un estado de salud
óptima, definido como un equilibrio entre la salud física, emocional, social, espiritual e inte-
lectual. El objetivo de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, por lo
tanto, como se mencionó anteriormente, es reducir los años potenciales de vida perdidos en
la mortalidad prematura y asegurar una mejor calidad de la vida restante. Por lo cual, las acti-
vidades de promoción de la salud deben ser rentables.
DESAFÍOS DEL CUIDADO PREVENTIVO ENTRE

ADULTOS MAYORES
Muchos de los comportamientos de salud que necesitan cambiar para prevenir la enfermedad
requieren renunciar a hábitos de toda la vida que son placenteros. En el caso de las personas
mayores, es importante considerar los beneficios de la calidad de vida frente al impacto en el
individuo y la sociedad. Poner a un diabético de 90 años de edad en una dieta estricta y hacer
a esa persona renunciar a los dulces anhelados afectará negativamente su calidad de vida sin
mejorar sustancialmente su salud. A la inversa, si se encontraba sintomático por hipergluce-
mia, entonces las opciones farmacológicas podrían mejorar su calidad de vida.
Tabla 5-4. Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S. Preventive Services
Task Force) Recomendaciones para la detección en adultos mayores
Recomendación de USPSTF
Servicios Resumen de la recomendaicón Grado
Exámenes de aneu- Exámenes de aneurisma aórtico abdominal (AAA, abdominal aortic aneurysm) por ultrasonografía en hombres B
risma de la aorta de 65 a 75 años que han fumado.
abdominal No hace ninguna recomendación a favor o en contra de la detección de AAA en hombres de 65 a 75 años que C
nunca han fumado.
No recomienda la detección sistemática de AAA en mujeres. D
Exámenes de detec- Mamografías de detección bienales para mujeres de 50 a 74 años de edad. B
ción de cáncer de Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los daños de la
mama mamografía de detección en las mujeres de 75 años o más. C
No enseñar el autoexamen de senos (BSE, breast self-examination). I
Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los daños del exa- D
men clínico de mama (CBE, clinical breast examination) más allá de la mamografía de detección en mujeres
de 40 años o más. I
Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y daños adicionales de la mamo-
grafía digital o la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) en lugar de la mamografía de pe- I
lícula como modalidades de detección del cáncer de mama.
Prueba de la esteno- No recomienda la detección de la estenosis asintomática de la arteria carótida (CAS, carotid artery stenosis) en D
sis de la arteria la población adulta en general.
carótida
(continúa )
5 Prevención
111
PARTe Ii
PARTE Ii
112
Tabla 5-4. Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, U.S. Preventive Services
Task Force) Recomendaciones para la detección en adultos mayores (continuación)
Servicios Resumen de la recomendaicón Grado
Exámenes de detec- La detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 21 a 65 años con citología (frotis de Pap) cada 3 años A
ción de cáncer de o, para mujeres de 30 a 65 años de edad, cada 3 años con una combinación de citología y virus del papiloma
cuello uterino humano (HPV, human papillomavirus) cada 5 años.
No recomienda el examen para el cáncer de cuello uterino en mujeres mayores de 65 años que han tenido D
una adecuada detección previa y no están en otro lugar de alto riesgo de cáncer de cuello uterino.
No realizar exámenes de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres que han tenido una histerectomía D
con extirpación del cuello uterino y que no tienen antecedentes de lesión precancerosa de alto grado (es
decir, neoplasia intraepitelial cervical [CIN, cevical intraepithelial neoplasia] grado 2 o 3) o cáncer cervical. D
Detección del cáncer La detección del cáncer colorrectal (CRC, colorectal cancer) utilizando análisis de sangre oculta en heces, sig- A
colorrectal moidoscopia o colonoscopia en adultos, comenzando a los 50 años y continuando hasta los 75 años de
edad. C
No recomienda la detección sistemática de cáncer colorrectal en adultos de 76 a 85 años. Puede haber consi-
deraciones que apoyen el examen del cáncer colorrectal en un paciente individual. D
PARTE II DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y GESTIÓN
No recomienda la detección del cáncer colorrectal en adultos mayores de 85 años. I

Concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños de la colonografía tomográ-
fica computarizada y la prueba de ADN fecal como modalidades de selección para el cáncer colorrectal.
Prueba de la enferme- No recomienda la rutina de detección con electrocardiograma en reposo (ECG, electrocardiographic), prueba D
dad cardiaca de esfuerzo ergométrico (ETT, exercise treadmill test).
coronaria Encontró insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la rutina de detección con ECG, ETT, I
en mayor riesgo de eventos de cardiopatía coronaria.
Prueba de demencia Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección sistemática de I
demencia en adultos mayores
Terapia de reemplazo No recomienda el uso rutinario de estrógeno combinado y progestina para la prevención de condiciones cróni- D
hormonal cas en mujeres posmenopáusicas.
No recomienda el uso rutinario de estrógeno sin oposición para la prevención de condiciones crónicas en D
mujeres posmenopáusicas que han tenido una histerectomía.
Prueba de Recomienda la detección de la osteoporosis en mujeres mayores de 65 años sin fracturas previas o causa B
osteoporosis secundaria de osteoporosis.
Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de los beneficios y los daños de la I
detección de la osteoporosis en los hombres.
Prueba de cáncer de No recomienda rutina de detección de cáncer de ovario entre las mujeres asintomáticas sin riesgo genético I
ovario conocido.
Prueba de la enferme- No recomienda la detección sistemática de la enfermedad arterial periférica (PAD, peripheral arterial disease) I
dad arterial periférica en adultos asintomáticos.
Exámenes de detec- No recomienda la detección del cáncer de próstata en hombres de 75 años o más con antígeno prostático D
ción de cáncer de específico (PSA, prostatic-specific-antigen).
próstata
Prueba de la enferme- Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección sistemática de I
dad tiroidea la enfermedad tiroidea en adultos.
Examen de la visión Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de los beneficios y los daños de la I
en adultos mayores detección de la agudeza visual para la mejora de los resultados en los adultos mayores.
Códigos de recomendación de USPSTF:

A = recomienda firmemente a favor.
B = recomienda a favor.
C = recomienda en contra.
D = recomienda enérgicamente en contra.
I = evidencia insuficiente.
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5 Prevención
113
PARTe Ii
PARTE Ii
114
Tabla 5-5. Servicios preventivos adicionales del Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos
(USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force) (Pueden ser apropiados para adultos mayores)
Servicios Resumen de la recomendación Grado
Detección de uso Recomienda realizar exámenes de detección y asesoría sobre comportamiento para reducir el uso indebido B
indebido del alcohol de alcohol por parte de adultos, incluidas las mujeres embarazadas, en entornos de atención primaria.
y asesoramiento
Ácido acetilsalicílico/ No recomienda el uso rutinario de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs, nonsteroi- D
NSAID para la pre- dal anti-infammatory drugs) para prevenir el cáncer colorrectal en individuos con riesgo promedio de cáncer
vención del cáncer colorrectal.
colorrectal
Enfermedad cardio- El uso de ácido acetilsalicílico para hombres entre 45 y 79 años cuando el beneficio potencial debido a una A
vascular (terapia reducción en los infartos de miocardio supera el daño potencial debido a un aumento en la hemorragia
conductual) gastrointestinal.
Ácido acetilsalicílico El uso de ácido acetilsalicílico para las mujeres de 55 a 79 años cuando el beneficio potencial de una reduc- A
para la prevención ción de los accidentes cerebrovasculares isquémicos supera el daño potencial de un aumento de la hemo-
de enfermedades rragia gastrointestinal. I
cardiovasculares Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de los beneficios y los daños de la
ácido acetilsalicílico para la prevención de enfermedades cardiovasculares en hombres y mujeres de 80 D
años o más.
No recomienda el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular en mujeres
menores de 55 años y para la prevención de infarto de miocardio en hombres menores de 45 años.
Anomalías del coles- Fuertemente la detección de trastornos de lípidos en hombres de 35 años o más. A
terol en adultos (disli- Insistentemente la detección de trastornos de lípidos en mujeres de 45 años de edad y más, si tienen mayor A
pidemia, trastornos riesgo de enfermedad coronaria.
de lípidos) No hace ninguna recomendación a favor o en contra de rutina de detección de trastornos de lípidos en hom- C
bres de 20 a 35 años o en mujeres de 20 años de edad y mayores que no tienen mayor riesgo de enferme-
dad coronaria.
Dolor de espalda, Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de interven- I
bajo (dolor lumbar) ciones para prevenir el dolor lumbar en adultos en entornos de atención primaria.
Bacteriuria No recomienda la detección de bacteriuria asintomática en hombres y mujeres no embarazadas. D
Cáncer de vejiga Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de los beneficios y los daños de la I
detección del cáncer de vejiga en adultos asintomáticos.
Presión arterial en La detección de la presión arterial alta en adultos mayores de 18 años. A
adultos (hipertensión)
Cáncer de mama, No recomienda la remisión rutinaria para el asesoramiento genético o la prueba rutinaria del gen de suscepti- D
prueba BRCA (cán- bilidad al cáncer de mama (BRCA, breast cancer) para mujeres cuyos antecedentes familiares no están aso-
cer de ovario) ciados con un mayor riesgo de mutaciones deletéreas en el gen 1 de susceptibilidad al cáncer de mama
(BRCA1) o gen 2 de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA2).
Que las mujeres cuyos antecedentes familiares estén asociados con un mayor riesgo de mutaciones perjudi- B
ciales en los genes BRCA1 o BRCA2 sean remitidos para asesoramiento genético y evaluación para la
prueba BRCA.
Cáncer de mama No recomienda el uso rutinario de medicamentos que reducen el riesgo para los ≥35 años de edad para la D
prevención primaria del cáncer de mama.
Trastorno de lípidos Fuertemente el examen para trastornos de lípidos en mujeres de 45 años o más si están en mayor riesgo de A
enfermedad coronaria.
No hace ninguna recomendación a favor o en contra de rutina de detección de trastornos de lípidos en hom- C
bres de 20 a 35 o en mujeres de 20 años y mayores que no están en mayor riesgo de enfermedad
coronaria.
Enfermedad pulmonar No recomienda la detección en adultos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obs- D
obstructiva crónica tructive pulmonary disease) usando espirometría.
Depresión en adultos La detección de depresión en adultos cuando el personal asistido que apoya la atención de la depresión está B
en posición de asegurar un diagnóstico exacto, un tratamiento eficaz y seguimiento.
No recomienda detección rutinaria de depresión en adultos cuando el personal asistido que apoya la aten- C
ción de la depresión está fuera de lugar. Puede haber consideraciones que apoyen la detección de depre-
sión en un paciente individual.
(continúa )
5 Prevención
115
PARTe Ii
PARTE Ii
116
(USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force) (Pueden ser apropiados para adultos mayores) (continuación)
Diabetes mellitus La detección de la diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con presión arterial sostenida (tratada o no tra- B
tada) superior a 135/80 mm Hg.
Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detec- I
ción de la diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con presión arterial de 135/80 mm Hg o inferior.
Dieta saludable y acti- Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del asesoramiento conductual I
vidad física rutinario para promover una dieta saludable en pacientes no seleccionados en entornos de atención prima-
ria. Se recomienda asesoramiento selectivo.
Caídas Que se proporcione una intervención de caídas para adultos de 65 años o mayores que estén en riesgo de B
caídas.
No recomienda la evaluación rutinaria de riesgo de caídas entre los adultos mayores que no están en riesgo. C
Abuso de ancianos Encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de examen rutinario de adultos mayores I
o sus cuidadores para detectar abuso de ancianos.
Glaucoma Encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección de glaucoma en adultos. I
Gonorrea Que los médicos examinen a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas que están embara- B
zadas, para la infección por gonorrea si tienen un mayor riesgo de infección.
Encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección sistemática de la infec- I
ción por gonorrea en hombres con un mayor riesgo de infección.
No recomienda la detección sistemática de la infección por gonorrea en hombres y mujeres que tienen un D
riesgo bajo de infección.
Pérdida auditiva, adul- Encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección de pérdida de la audi- I
tos mayores ción en adultos mayores de 50 años.
Infección por el virus No recomienda detección rutinaria de la infección crónica por el virus de la hepatitis B en la población asinto- D
de la hepatitis B mática general.
Virus de la hepatitis C La detección en individuos de alto riesgo que nacieron entre 1945 y 1965. B
Herpes simple, genital No recomienda la detección serológica rutinaria para el virus del herpes simple en adolescentes y adultos D
asintomáticos.
Infección por el virus Encarecidamente que los médicos hagan detección de HIV en todos los adolescentes y adultos con mayor A
de la inmunodefi- riesgo de infección por el HIV.
ciencia humana (HIV,
human immunodefi-
ciency virus)
Cáncer de pulmón Detección con tomografía computarizada anual en adultos de 50 a 80 años si tienen una historia de 30 cajeti- B
llas por año de fumar y/o han dejado de fumar con en los últimos 15 años.
Obesidad en adultos Que los médicos realicen detección de obesidad en todos los pacientes adultos y ofrezcan un asesoramiento B
intensivo e intervenciones conductuales para promover la pérdida sostenida de peso en aquellos adultos
obesos con un BMI (body mass index) ≥30 kg/m2.
Cáncer bucal Concluye que las pruebas son insuficientes para recomendar a favor o en contra de la detección rutinaria de I
cáncer bucal en adultos.
Cáncer de páncreas No recomienda la detección sistemática de cáncer de páncreas en adultos asintomáticos mediante palpación D
abdominal, ecografía o indicadores serológicos.
Infecciones de trans- Un asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir las infecciones de transmisión sexual (STI, B
misión sexual sexually transmitted infections) para todos los adolescentes sexualmente activos y para adultos con mayor
riesgo de contraer STI. I
Concluye que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar el balance de beneficios y daños del aseso-
ramiento conductual para prevenir las ITS en adolescentes no sexualmente activos y en adultos que no tie-
nen mayor riesgo de contraer STI.
(continúa)
5 Prevención
117
PARTe Ii
PARTE Ii
118
(USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force) (Pueden ser apropiados para adultos mayores) (continuación)
Cáncer de piel Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños del uso de I
examen de piel de todo el cuerpo por un clínico de atención primaria o autoexamen de la piel del paciente
para la detección temprana de melanoma cutáneo, cáncer de células basales o cáncer de piel de células
escamosas en la población adulta general.
Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la orientación de rutina por I
parte de los médicos de atención primaria para prevenir el cáncer de piel en adultos mayores de 24 años.
Hábito de fumar (con- Que los médicos pregunten a todos los adultos sobre el consumo de tabaco y proporcionen intervenciones A
sumo de tabaco) para que aquellos que consumen productos del tabaco dejen de fumar.
El riesgo de suicidio Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de detección rutinaria por I
parte de los médicos de atención primaria para detectar el riesgo de suicidio en la población general.
Sífilis Recomienda encarecidamente que los médicos examinen a las personas con mayor riesgo de infección por A
sífilis. D
No recomienda la detección rutinaria de personas asintomáticas que no tienen un mayor riesgo de infección
por sífilis.
Suplemento de vita- Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de vitamina D para la I
mina D para prevenir prevención del cáncer o las fracturas.
el cáncer y las
fracturas
Suplemento de vitami- Concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de multivitaminas o I
nas para prevenir el vitaminas de función única o emparejadas, o vitamina E para prevenir el cáncer o las enfermedades
cáncer y la enferme- cardiovasculares. D
dad coronaria No recomienda el uso de suplementos de betacaroteno, ya sea solo o en combinación, para la prevención del
cáncer o enfermedades cardiovasculares.
5 Prevención 119
Tabla 5-6. Requisitos para la visita Welcome to Medicare y la visita de Annual

de Wellness
Visita Welcome to Medicare Visita Annual Wellness
••Registre y evalúe los antecedentes médicos y •• Complete una evaluación del riesgo para la
familiares de su paciente, las condiciones de salud (riesgos psicosociales, riesgos
salud actuales y las recetas médicas. conductuales y riesgos funcionales).
•• Verifique la presión arterial, la visión, el peso y la •• Revise la lista de proveedores.
estatura de su paciente para obtener una línea •• Revise la historia familiar y médica.
base para su atención. •• Revise los factores de riesgo de depresión,
•• Asegúrese de que su paciente está al día con cambios funcionales, seguridad.
detecciones preventivas y servicios, como •• Obtenga altura, peso y masa corporal,
PARTe Ii
detecciones de cáncer y vacunas. presión arterial y estado cognitivo.
•• Ordene otros exámenes, en dependencia del •• Establezca un horario de revisión escrito.
estado general de salud y de la historia médica •• Establezca una lista de riesgos potenciales
de su paciente. para la salud (p. ej., depresión).
•• Después de la visita, dé a su paciente o •• Proporcione educación sanitaria y/o haga
cuidador un plan o lista de verificación con las remisión.
detecciones y servicios preventivos cubiertos
por Medicare que él o ella necesita
actualmente.
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indexhtml 2014. Last accessed April, 2016; Department of Health and Human Services Centers for
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Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/AWV_chart_
ICN905706pdf 2015. Last accessed April, 2016.
EFICACIA DE LA PREVENCIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES

Aunque tradicionalmente las personas mayores han sido excluidas de los ensayos de preven-
ción, esa situación está cambiando. Los estudios de investigación se centran cada vez más en
el impacto de ciertas actividades de promoción de la salud, como las inmunizaciones y el
ejercicio entre los adultos mayores. Desafortunadamente, la inclusión a menudo se limita a
aquellos que son sanos y relativamente jóvenes (p. ej., menores de 90 años de edad y libres de
comorbilidades múltiples comúnmente encontradas en adultos mayores), y los inscritos suelen
ser voluntarios que pueden ser más propensos a seguir los regímenes prescritos. En consecuen-
cia, sigue siendo difícil saber con certeza el impacto de la atención preventiva en el creciente
grupo de individuos mayores de 90 años de edad.
Un tratamiento adecuado puede ayudar a mantener a los adultos mayores funcional y
médicamente estables. Es importante, por lo tanto, considerar cuidadosamente aquellas áreas
en las que la prevención en cualquiera de los tres niveles (primaria, secundaria o terciaria)
tiene mayor probabilidad de ser beneficiosa. Específicamente, éstas incluyen cosas tales como
los beneficios de las inmunizaciones, la prevención de infecciones, los beneficios del ejercicio
y la actividad física y las dietas ricas en proteínas en la prevención de la sarcopenia, la preven-
ción de caídas, el uso de la farmacoterapia preventiva y la prevención de la iatrogénesis prote-
giendo a los adultos mayores de la polifarmacia y el cuidado fútil.
INMUNIZACIONES
Ninguna inmunización es 100% eficaz en la prevención de la enfermedad relevante. La eviden-
cia sugiere, sin embargo, que las inmunizaciones pueden ser eficaces en la prevención de la
enfermedad y, lo más importante, puede reducir su duración y su gravedad en caso de que
ocurra y posiblemente evitar una hospitalización. El beneficio de prevenir una infección de
zóster con una vacuna para el herpes zóster puede tener un impacto aún más directo en los
adultos mayores que el recibido por la vacuna contra la influenza y la neumonía. La prevalen-
cia de infección por zóster es aproximadamente 50% para los que tienen 85 años de edad y
mayores. La incidencia de neuralgia posherpética y dolor crónico está presente en al menos
15% de aquellos de 80 años de edad y mayores. Afortunadamente, la vacuna contra el herpes
zóster resulta en una reducción de 50% en casos de herpes zóster y 66% en el riesgo de tener
PARTE Ii
neuralgia posherpética a largo plazo. Aparte del evidente impacto negativo del dolor de una
infección de zóster, ya sea aguda o crónica, la inmunización disminuirá el riesgo de tener que
aislar a los adultos mayores de amigos y familiares cuando están infectados activamente con
zóster. Esto es particularmente cierto para aquellos que viven en entornos institucionales o
comunales. De igual manera, existe la ventaja de inmunizar a los adultos mayores con prevnar-13
para la infección neumocócica, ya que esto puede disminuir el riesgo de episodios de neumo-
nía adquirida en la comunidad de tipo vacunal y disminuir la tasa de enfermedad neumocócica
invasiva del tipo de la vacuna en el grupo vacunado.
A pesar de los beneficios potenciales, las tasas de adherencia a la inmunización entre los
adultos mayores oscilan entre 8 y 60%. En 2012, la tasa de gripe y vacuna antineumocócica
entre los adultos mayores en todas las razas y etnias fue de aproximadamente 60%. Para el
tétanos la tasa fue igualmente de 55%, aunque para el tétanos con tosferina la tasa fue de sólo
8%. Por último, la tasa de vacunación contra el herpes zóster fue de 20%. Esto contrasta con
el objetivo de Healthy People 2020 para adultos de lograr tasas de inmunización de 90%.
EXAMEN DE CÁNCER Y ADULTOS MAYORES

El valor de la detección del cáncer depende de la disponibilidad de una intervención efectiva
y de la probabilidad de que la intervención cambie el curso clínico. Algunos cánceres pueden
comportarse de manera diferente en las personas mayores. Aunque la incidencia (y cierta-
mente la prevalencia) de muchos cánceres aumenta con la edad, la tasa de crecimiento puede
ser más lenta. Como se señaló anteriormente, el USPSTF proporciona una revisión integral de
lo que se conoce actualmente sobre los riesgos y beneficios de la detección de cáncer entre
todos los grupos de individuos. Estas revisiones se actualizan a intervalos. En estos momentos,
las actualizaciones están en curso con respecto a las recomendaciones para la detección de
cáncer de piel, ovario y próstata. Las recomendaciones de la USPSTF, a partir de 2016, se
indican en la tabla 5-4. En general, las recomendaciones desalientan la detección de cáncer en
las personas mayores. Ellos recomiendan no realizar detección de cáncer de mama en mujeres
mayores de 74 años, no realizar en absoluto detección de cáncer de próstata, no examinar a las
mujeres para el cáncer de cuello uterino a menos que la mujer esté en alto riesgo, no realizar
detección de cáncer de pulmón a menos que se trate de un individuo con alto riesgo, y dejar
de detectar el cáncer intestinal a la edad de 79 años.
En contraste con las recomendaciones del USPSTF, la Sociedad Americana del Cáncer
promueve la investigación más liberal en adultos mayores. Sus directrices sugieren que las
mujeres de 55 años de edad o más deben hacerse mamografías cada 2 años o continuar con la
detección anual y que la detección debe continuar mientras una mujer esté en buen estado de
5 Prevención 121
salud y se espera que viva 10 años o más. Del mismo modo, no hay fecha tope para la detección
del cáncer de colon. Para la detección del cáncer de próstata, la recomendación es que los
hombres de 50 años o más hablen con un proveedor de cuidados médicos sobre los pros y los
contras de las pruebas para decidir si la prueba es la elección correcta. El USPSTF no reco-
mienda la detección de lesiones cutáneas, ya que no hay evidencia de que el examen de la piel
por los médicos dé como resultado una morbilidad o mortalidad disminuida del melanoma
maligno. Otras lesiones cutáneas generalmente no causan muerte o morbilidad significativa y
por lo tanto no han sido el foco de las revisiones por USPSTF. Por otra parte, con respecto a
los exámenes cutáneos, existe evidencia de que las detecciones resultan perjudiciales debido
a diagnósticos erróneos y sobrediagnósticos y a los efectos cosméticos e incluso funcionales
resultantes debido a biopsias y sobretratamientos (p. ej., remociones agresivas de lesiones)
PARTe Ii
(Waldmann et al., 2012).
Al recomendar la detección de cáncer para pacientes mayores, debe considerarse la expec-
tativa de vida anticipada del paciente y discutirse con el individuo y/o su representante los
riesgos y beneficios de las detecciones. La probabilidad de sobrevivir durante un año puede
calcularse utilizando un programa denominado ePrognosis. La información sobre ePrognosis
pretende ser una guía aproximada para informar a los médicos acerca de los resultados de
mortalidad. Cuando se habla con un paciente o cuidador sobre las oportunidades de examen,
es particularmente útil preguntarse: ¿Qué hará él o ella con la información? ¿El individuo
querría someterse a un tratamiento? Si el adulto mayor no está interesado en un tratamiento
adicional, entonces la detección puede ser psicológicamente perjudicial y de ningún valor clí-
nico. Una vez que se identifica un cáncer en un individuo mayor, hay preguntas sobre si tratar
o no y cómo tratar. En este momento no hay datos suficientes para guiar a los proveedores en
cuanto al impacto de la quimioterapia o las intervenciones quirúrgicas, particularmente entre
los ancianos (Hurria et al., 2015). El manejo, por ejemplo, de las toxicidades asociadas con
terapias anticancerígenas dirigidas puede ser particularmente difícil en los adultos mayores.
Debido a los cambios normales de la piel, las reacciones cutáneas asociadas con algunos tra-
tamientos pueden aumentar la morbilidad asociada con este efecto secundario cuando estos
fármacos se utilizan en adultos mayores. Se debe considerar el tratamiento paliativo, o preven-
ción terciaria, para una malignidad notoria. Sin embargo, hay algunas pruebas de que el trata-
miento paliativo puede causar más morbilidad y mortalidad que las medidas conservadoras de
comodidad.
TÉCNICAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS PSICOSOCIALES

La identificación temprana y el manejo de algunos de los problemas psicosociales asociados
con el envejecimiento pueden ser de más valor para el paciente mayor que un enfoque en los
diagnósticos médicos. Por ejemplo, como parte de la visita anual de bienestar de Medicare,
puede y debe hacerse una evaluación de la depresión y los signos y síntomas de depresión.
Además, las evaluaciones de la depresión y los síntomas asociados deben integrarse en cada
encuentro con el paciente. El tratamiento temprano puede entonces iniciarse según corres-
ponda. Otros factores psicosociales a considerar son el consumo y abuso de alcohol, el uso y
abuso de drogas, la soledad y la apatía. Las herramientas para el examen se proporcionan en
la tabla 5-7. El examen para el deterioro cognitivo entre los adultos mayores sigue siendo con-
troversial. Algunos grupos como la Alzheimer’s Association defienden fuertemente la identifica-
ción temprana. En la página web de la Asociación de Alzheimer, el mensaje a los adultos
mayores y a sus cuidadores es monitorear los 10 primeros signos de pérdida de memoria y si
Tabla 5-7. Medición de los factores psicosociales entre los adultos mayores
Medidas Foco y descripción Acceso
Cuestionario de salud Una escala de depresión de 9 http://lphi.org/LPHIadmin/ uploads/.
del paciente-9 (PHQ-9, aspectos; cada uno se califica PHQ-9-Review- Kroenke-63754.PDF
patient health de 0 a 3, proporcionando una
questionnaire-9) puntuación de gravedad de 0 a
27.
Inventario de depresión 21 preguntas en escalas de califi- www.all-on-depression-help.com/
de Beck (BDI, Beck cación de síntomas para la depression-scale.html
depression inventory) depresión que proporcionan
o inventario de depre- una puntuación de gravedad
PARTE Ii
sión de Beck-II (BDI-II) de 0 a 63.

Escala Hamilton para Un cuestionario de 17 preguntas http://img.medscape.com/pi/ emed/
medir depresión diseñado para adultos y utili- ckb/psychiatry/ 79926- 1889862-
zado para evaluar la gravedad 1859039-2124408.pdf
de su depresión por sondeo de
humor, sentimientos de culpa,
pensamientos suicidas, insom-
nio, agitación o retraso, ansie-
dad, pérdida de peso y sínto-
mas somáticos.
Inventario de depresión Aborda 12 síntomas de http://img.medscape.com/pi/ emed/
mayor depresión. ckb/psychiatry/79926- 1889862-
1859039-2129923.pdf
Escala de depresión del Un instrumento de 20 aspectos http://img.medscape.com/pi/emed /
Centro para Estudios que permite a los pacientes ckb/psychiatry/285911- 1335297-
Epidemiológicos evaluar sus sentimientos, com- 1859039-1859099.pdf
(CES-D, Center for Epi- portamientos y perspectivas
demiological desde la semana anterior.
Studies-Depression)
Escala de depresión Una encuesta de 20 puntos. http://img.emed/ckb/psychiatry/79926-
Zung 1889862-1859039-2129979.pdf
Versión corta de la Medición de 15 aspectos de los http://img.medscape.com/pi/emed/

escala de depresión síntomas comúnmente conoci- ckb/psychiatry/285911- 1335297-
geriátrica dos de depresión entre los 1859039-1859095.pdf
adultos mayores.
Escala de Cornell para Medición de 19 aspectos que www.scalesandmeasures.net/files/files
la depresión en la interroga acerca de síntomas y /The% 20Cornell% 20Scale% 20for%
demencia signos depresivos y puede ser 20Depression% 20in% 20Dementia.
completada por un cuidador. pdf
Una escala corta para Medición de 20 aspectos que http://psychology.uchicago.edu/
medir la soledad reflejan síntomas de soledad. people/faculty/cacioppo/
jtcreprints/hwhc04.pdf
http://psychology.uchicago.edu/perso-
nas/facultad /cacioppo/ jtcreprints/
hwhc04.pdf
Una escala corta para medir la soledad
en grandes encuestas3
5 Prevención 123
TablA 5-7. Medición de los factores psicosociales entre los adultos mayores
(continuación)
Medidas Foco y descripción Acceso
Apatía Una versión corta de 7 aspectos La escala de evaluación de la apatía4
de la escala de evaluación de
la apatía en la que pacientes o
proveedores evalúan los facto-
res asociados con la personali-
dad del individuo que reflejan
la apatía.
PARTe Ii
Datos de 3 A escala corta para medir la soledad: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2394670/
pdf/nihms47842.pdf
4
La escala de evaluación de la apatía http://www.tbims.org/combi/aes/AES.PDF
es evidente, concertar una cita con un proveedor de atención médica para diagnosticar el
deterioro cognitivo.
Se recomienda la detección temprana para que los pacientes puedan obtener “el máximo
beneficio de los tratamientos disponibles” y vivir independientemente durante el mayor tiempo
posible. Desafortunadamente, hay poca evidencia que respalde el beneficio del diagnóstico
temprano en cuanto al inicio del tratamiento con la administración de medicamentos disponi-
bles actualmente, como los inhibidores de la colinesterasa. Un reciente metaanálisis de 17
estudios concluyó que no había ningún beneficio en el uso de medicamentos, vitaminas o
suplementos nutricionales en comparación con los controles en términos de memoria (Fitzpa-
trick-Lewis et al., 2015). Los hallazgos dentro del mismo análisis sugieren que puede haber
algún beneficio para las intervenciones conductuales que implican intervenciones de ejercicio
o entrenamiento cognitivo. Los resultados de las intervenciones conductuales tales como el
ejercicio son, sin embargo, inconsistentes y difíciles de interpretar. Las intervenciones evalua-
das varían en función del tipo e intensidad del programa de ejercicios y, a través de los estu-
dios, la cognición se mide de manera diferente (Hoffmann et al, 2015; Poulin et al., 2016). A
pesar de estas inconsistencias entre los estudios, los hallazgos son útiles en términos de guiar
a los proveedores en el manejo de la atención y la toma de decisiones con respecto a los
tratamientos.
Otra razón por la que no vale la pena examinar la demencia es que sólo una pequeña pro-
porción de los casos de demencia tienen etiologías reversibles. Por lo tanto, la detección de
demencia no pasa la primera prueba. Además, el examen para el deterioro cognitivo y la iden-
tificación temprana de la enfermedad puede tener un impacto devastador psicológicamente
para algunas personas y puede hacerlas inelegibles para el seguro de cuidados a largo plazo.
La ventaja de la selección desde la perspectiva de los proveedores y las familias/cuidadores es
entender el nivel de la función cognitiva presente para que puedan ayudar al individuo a opti-
mizar la función y la independencia durante el mayor tiempo posible y permanecer seguros en
el entorno menos restrictivo. Cada vez son más las tecnologías de la información y la comuni-
cación, incluyendo la robótica, la telemedicina, la tecnología de sensores, las aplicaciones de
administración de medicamentos y los videojuegos que se han utilizado para optimizar la
independencia y ayudar a los individuos a mantenerse seguros (Khosravi y Ghapanchi, 2016).
Se necesitan investigaciones en curso para establecer la eficacia de estas intervenciones.
HISTORIA COMPLETA DE RUTINA Y FÍSICA

Una historia anual completa y física ha sido tradicionalmente considerada importante para
mantener la salud e incluso se cree que es de naturaleza preventiva. Las revisiones recientes
han planteado dudas sobre esta creencia. Una revisión de 2012 de la Cochrane Collaboration
llegó a la conclusión de que los exámenes médicos anuales no tuvieron ningún efecto sobre las
tasas de admisión en el hospital, las ausencias al trabajo, la discapacidad, las referencias de
especialistas, las visitas médicas adicionales o incluso la ansiedad del paciente. No mejoraron
la salud de los pacientes ni redujeron la mortalidad y, en general, se llegó a la conclusión de
que era improbable que esos controles fueran beneficiosos. En contraste, el uso de la visita
anual de bienestar de Medicare puede ser una mejor forma de estimular la participación y la
PARTE Ii
adhesión a la atención preventiva de salud.
PRIORIZACIÓN DE COMPORTAMIENTOS PREVENTIVOS

Y CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
El cambio de comportamiento representa a la vez el componente más prometedor y frustrante
de la prevención. Mientras que algunos pueden argumentar que “no se puede enseñar a un
perro viejo nuevos trucos” o que los patrones de hábitos arraigados son difíciles de romper, no
hay evidencia para apoyar ese pesimismo. Por el contrario, hay evidencia de que los adultos
mayores pueden y cambiarán el comportamiento si las actividades traen consigo resultados
beneficiosos. El cambio de comportamiento puede ser útil con respecto a la actividad física,
dietas saludables y dejar de fumar. Los adultos mayores tienden a tener tasas más bajas de
fumar que otros grupos de edad, pero continúan fumando a una tasa de alrededor de 8.5%, y
sólo un pequeño porcentaje de adultos mayores participan en los niveles recomendados de
actividad física (21%). Por lo tanto, hay oportunidades para mejorar estos comportamientos.
El primer paso para cambiar el comportamiento en el trabajo con adultos mayores es saber
qué recomendar a través de una variedad de comportamientos de salud y ayudar a los adultos
mayores a creer que estos comportamientos son seguros y tienen el potencial de ser beneficio-
sos con respecto a proporcionar resultados positivos inmediatos.
RECOMENDACIONES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Un cuerpo sustancial de evidencia científica indica que la actividad física regular puede pro-
porcionar algunos beneficios para la salud a los adultos mayores (tabla 5-8). Específicamente,
los beneficios incluyen la mejora y el mantenimiento de la función y la fuerza, y disminución
del riesgo de caídas. La actividad física permite a las personas mayores aumentar la probabili-
dad de prolongar los años de vida activa independiente, reducir la discapacidad, optimizar la
Tabla 5-8. Tipos de Ejercicios

Tipo Propósito/beneficio esperado
Aeróbico/anaeróbico Condicionamiento cardiovascular
Resistencia/pesos Fuerza, tono, masa muscular
Antigravedad Prevención de la osteoporosis
Equilibrio Prevenir caídas
Estiramiento Flexibilidad
5 Prevención 125
salud mental y mejorar la calidad de vida en la mediana edad y más allá. La cantidad y el tipo
exactos de las actividades a través de todos estos estudios varió, por lo que es difícil recomen-
dar cualquier enfoque individual.
En algunos estudios, se puso en práctica el ejercicio combinado aeróbico y de resistencia,
mientras que, en otros, se proporcionaron programas de alta versus baja intensidad. Por lo tanto,
el mejor enfoque cuando se trabaja con adultos mayores es hacer recomendaciones coherentes
con las directrices actuales de actividad física, centrarse en las actividades que el individuo
disfrutará y adherirse, y alentar el trabajo en la mayor intensidad posible para el individuo.
La recomendación actual es que los adultos mayores necesitan participar en ejercicio aeró-
bico y resistivo semanalmente para optimizar la salud. Además, debe añadirse ejercicio de
equilibrio si el individuo está en riesgo de caer. Se recomienda un total de 150 minutos
PARTe Ii
de actividad física de intensidad moderada semanalmente, aunque los individuos deben comen-
zar en niveles que puedan completar con éxito, e intentar mantener cierta intensidad de acti-
vidad durante al menos 10 minutos. En última instancia, los periodos de 10 minutos se pueden
distribuir a lo largo del día y durante el transcurso de la semana. La intensidad moderada de
la actividad se define como la actividad física que se hace en 3.0 a 5.9 veces la intensidad del
descanso. En una escala relativa a la capacidad personal de un individuo, la actividad física de
intensidad moderada suele ser de 5 o 6 en una escala de 0 a 10. Las actividades de intensidad
moderada generalmente incluyen caminar enérgicamente, bailar, nadar o andar en bicicleta. El
entrenamiento de resistencia o fortalecimiento muscular debe hacerse 2 días a la semana e
incluir todos los grupos musculares principales (piernas, caderas, espalda, abdomen, pecho,
hombros y brazos). El Instituto Nacional del Envejecimiento tiene una guía fácil de seguir para
los adultos mayores. Para ejercicios de fortalecimiento generalmente se recomiendan ocho
repeticiones de cada ejercicio y la cantidad de resistencia variará para cada individuo. El indi-
viduo debe usar un peso que pueda levantar cómodamente para ocho repeticiones del ejercicio.
Ejercicios de equilibrio, tales como caminar hacia atrás, caminar de lado, caminar con los
talones, caminar en punta de pies y ponerse en pie desde una posición sentada deben hacerse
al menos 3 días a la semana.
DIRECTRICES PARA EL EXAMEN ANTES DEL EJERCICIO

El inicio de un programa de ejercicio de intensidad moderada es seguro para todos los adultos
mayores. Si el clínico siente que será útil para el adulto mayor pasar por algún tipo de detec-
ción, la herramienta de detección Ejercicio y detección para usted (EASY, Excersice and Scree-
ning for you) puede ser completada. Esta herramienta interactiva en línea puede ser realizada
por el individuo mayor o el clínico y proporciona seguridad de que, dado los problemas clíni-
cos subyacentes, el individuo está seguro para ejercitarse. Además, la herramienta proporciona
orientación sobre qué tipo de ejercicios se deben hacer teniendo en cuenta las preocupaciones
de salud subyacentes.
PREVENCIÓN A TRAVÉS DE UNA INGESTA NUTRICIONAL ÓPTIMA

La salud nutricional es un componente importante de la promoción de la salud y la prevención
de enfermedades entre los adultos mayores ya que el estado nutricional contribuye a la fragili-
dad. Un bajo índice de masa corporal (BMI, body mass index) (kg/m2 <20), o una pérdida
involuntaria de peso >10 libras en 6 meses, sugiere una mala nutrición y debe evaluarse. Con
la edad hay una disminución general en las necesidades de calorías debido a una disminución
PARTE Ii
Figura 5-1. Pirámide alimentaria para guía de ingesta del paciente geriátrico (Shutterstock/Valentyn Volkov).
del metabolismo y una disminución de la actividad física. Los requisitos nutricionales, sin em-
bargo, generalmente permanecen iguales. El gráfico responde a las necesidades de los adultos
mayores basadas en las Guías Alimentarias de 2010 para los estadounidenses (Universidad de
Tufts, 2016).
La figura 5-1 proporciona una imagen de una pirámide alimentaria que servirá para guiar a
los individuos mayores en la ingesta dietética diaria. Más importante aún, se debe dar una con-
sideración a la ingesta de proteínas para prevenir la sarcopenia, definida como la pérdida de
masa y función del músculo esquelético asociada a la edad. La ingesta proteica facilita niveles
más altos de factor de crecimiento insulínico (IGF-1, insulin-like growth factor-1), dando como
resultado efectos directos y positivos sobre la masa muscular. Las recomendaciones actuales de
ingesta de proteínas para adultos mayores son de 0.2 a 1.4 g/kg para mantener la masa muscular.
La difusión de la necesidad diaria de proteínas a lo largo del día a una dosis de 30 gramos con
cada comida es beneficiosa e incluso se puede lograr un mayor valor en términos de construc-
ción muscular si se combina con el ejercicio.
Puede evaluarse el estado nutricional haciendo que el individuo complete una minievalua-
ción nutricional (MNA, mini nutritional assessment). Esta evaluación puede ayudar a identifi-
car a las personas que están en riesgo de sufrir desnutrición. La obesidad, definida como un
5 Prevención 127
BMI >30, es un problema creciente entre los adultos mayores y la evaluación del BMI es
también uno de los temas en el MNA. La obesidad pone a los adultos mayores en riesgo de
disminución de la actividad física y puede ser realmente indicativa de la mala calidad de la
dieta.
USO DE MEDICAMENTOS PROFILÁCTICOS

Prevención de enfermedades cardiovasculares
En el año 2013, el American Collage of Cardiology (Colegio Americano de Cardiología) y la
American Heart Association (Asociación Americana del Corazón) publicaron pautas que esta-
blecían que cada adulto debía calcular su riesgo cardiovascular al menos cada 5 años (Meschia
et al., 2015). Esto se hace evaluando la edad, la raza, la presión arterial, el historial de taba-
PARTe Ii
quismo, la historia de diabetes y los niveles de colesterol. Se calcula una estimación del riesgo
de desarrollar enfermedad cardiaca en los próximos 10 años y se pueden hacer recomendacio-
nes sobre el uso de ácido acetilsalicílico u otro tipo de anticoagulante para la profilaxis de
episodios cardiovasculares. Se ha observado que el ácido acetilsalicílico, de 81 mg al día, es
eficaz para la prevención de un primer accidente cerebrovascular entre las mujeres, incluyendo
aquellas con diabetes mellitus, cuyo riesgo es suficientemente alto para que los beneficios
compensen el riesgo asociado con el tratamiento. Véase el capítulo 11 para más detalles sobre
la anticoagulación profiláctica en las enfermedades cardiovasculares.
Se ha recomendado el uso de betabloqueantes para prevenir los primeros eventos de infarto
de miocardio no fatal en pacientes con hipertensión arterial desde 1989. Las más recientes
directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA, American Heart Association)/
Colegio Americano de Cardiología (ACC, American College of Cardiology) para la prevención
secundaria y reducción de riesgos en pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica (p. ej.,
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio previo o insuficiencia car-
diaca) continúan recomendando el tratamiento con betabloqueantes. Sin embargo, existe cierta
controversia sobre el beneficio del uso generalizado de estos medicamentos (Calhoun et al.,
2013). Específicamente, los riesgos incluyen hipotensión ortostática y bradicardia, particular-
mente entre los adultos mayores que tienen bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular
parcial y también están recibiendo diltiazem, verapamilo o digoxina. También puede ocurrir
broncoconstricción, especialmente cuando se administran betabloqueantes no selectivos a pa-
cientes asmáticos. Por lo tanto, los betabloqueantes no selectivos están contraindicados en
pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por último, la retirada abrupta
de un betabloqueante puede precipitar una taquicardia de rebote o un infarto de miocardio. Con
respecto a las estatinas, un metaanálisis realizado por la Cholesterol Treatment Trialists Colla-
boration concluyó que estas previenen 18 eventos cardiovasculares mayores por cada 1 000
pacientes tratados sin enfermedad coronaria preexistente. Una revisión de Cochrane también
informó que el tratamiento con estatinas para la prevención primaria es seguro y eficaz en tér-
minos de prevenir episodios vasculares mayores (Taylor et al., 2013). Sin embargo, las decisio-
nes de tratar a los adultos mayores, en particular a los mayores de 85 años, deben ser
cuidadosamente estudiadas ya que los estudios generalmente no incluyen individuos en este
grupo de edad y hay riesgos asociados con el tratamiento que pueden no compensar los benefi-
cios. Las discusiones con los pacientes y/o sus cuidadores deben revisar los riesgos asociados
al tomar estatinas. Estos riesgos incluyen diabetes, dolor muscular, deterioro cognitivo, interac-
ciones medicamentosas y posibles daños al hígado. Además, hay algunas pruebas de que entre
las personas mayores el colesterol alto puede estar asociado con una mejor supervivencia.
PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y DE LA ENFERMEDAD

ARTICULAR DEGENERATIVA
Nunca es demasiado tarde para iniciar comportamientos de salud ósea para ayudar a prevenir
el desarrollo o la progresión de la osteoporosis y la enfermedad degenerativa de las articu-
laciones.
La osteoporosis se define como una densidad ósea que es 2.5 o más desviaciones están-
dar por debajo de la densidad ósea pico de adulto joven. La osteopenia se define como 1 a
2.5 desviaciones estándar por debajo de la densidad ósea pico de adultos jóvenes y con el
tiempo progresará a osteoporosis si no se trata. La salud ósea incluye tanto tratamientos
farmacológicos como no farmacológicos, específicamente el ejercicio y la dieta. Basándose
PARTE Ii
en una revisión sistemática de los programas de ejercicios y la prevención de la osteoporosis,

se observó que el caminar proporcionaba un modesto aumento en la carga del esqueleto y,
por lo tanto, tenía un beneficio limitado para la prevención de la osteoporosis. Por el contra-
rio, el entrenamiento de fuerza es eficaz para mejorar y mantener la masa ósea. Se observa-
ron programas de ejercicios que combinan el entrenamiento de fuerza, la actividad aeróbica,
el entrenamiento de alto impacto o de peso, así como la vibración de cuerpo entero para
ayudar a aumentar la masa ósea o prevenir una mayor disminución en las personas mayores.
El manejo de los medicamentos para la salud ósea incluye el uso de calcio, vitamina D y otras
intervenciones farmacológicas como los bifosfonatos. Cuando el calcio de la dieta es inade-
cuado, se recomiendan suplementos a través del día para una ingesta total de 1 200 a 1 500
mg. No debe consumirse más de 500 mg al mismo tiempo para optimizar la absorción. El
límite superior para la suplementación con calcio es de 2 500 mg al día. El calcio es difícil
de absorber, y los alimentos como la espinaca, las judías verdes, los cacahuetes y la calabaza
de verano inhiben la absorción de calcio. Además, altos niveles de proteína, sodio o cafeína
aumentan la excreción de calcio y deben ser evitados. El citrato de calcio es mejor absorbido
que el carbonato de calcio y no necesita ser tomado con alimentos. Existe cierta controversia
sobre los beneficios de la suplementación con vitamina D para la prevención de la osteopo-
rosis o las fracturas asociadas. Actualmente, la USPSTF ha concluido que no hay pruebas
suficientes para evaluar el balance de los beneficios y los daños de la suplementación combi-
nada de vitamina D y calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres preme-
nopáusicas y hombres, o de suplementos diarios (400 UI o menos de vitamina D3 y más de
1 000 mg de calcio) para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas.
La Sociedad Americana de Geriatría recomienda que la dosis diaria mínima de suplementos
de vitamina D sea de 1 000 UI, ya que esto es seguro para la mayoría de los pacientes (San-
derson, 2015). El consumo excesivo de vitamina D puede plantear el riesgo de hipervitami-
nosis D, que se asocia con hipercalcemia, hipercalciuria, insuficiencia renal aguda y aumento
de la reabsorción ósea. El tratamiento farmacológico para el tratamiento de la osteoporosis
incluye principalmente el uso de bisfosfonatos. Al igual que con otras intervenciones de pre-
vención farmacológica, las decisiones sobre el uso deben basarse en las comorbilidades, el
estilo de vida, la cognición y las preferencias personales del individuo, ya que hay riesgos y
controversias asociados con los beneficios. Los riesgos de tomar un bifosfonato incluyen
irritación gastrointestinal, osteonecrosis de la mandíbula, dolor muscular y fracturas atípicas,
y los fármacos deben utilizarse con precaución en personas con insuficiencia renal e inmu-
nodepresión. La tabla 5-9 proporciona una visión general de la efectividad de los bifosfonatos
en la prevención de fracturas. La prevención o progresión de la enfermedad articular dege-
5 Prevención 129
Tabla 5-9. Eficacia de los bifosfonatos comunes para la prevención de fracturas

Muñeca No vertebral Vértebra Cadera
Alendronato (70 mg) √ √ √ √
Risedronato (35 mg) √ √ √ √
Ibandronato (150 mg) NT √ √ NT
Ibandronato IV (3 mg) NT √ √ NT
Zoledronato IV (5 mg) NT √ √ √
Raloxifeno (60 mg) NE √ √ NE
Denosumab NT √ √ √
√ √
PARTe Ii
Teriparatide NT NT
NT (not tested), no probado; NE (not effective), no efectivo.
nerativa generalmente se realiza mejor con intervenciones no farmacológicas, específica-

mente el ejercicio (Humphreys et al., 2014). Hay poca evidencia para apoyar la eficacia de la
glucosamina y la condroitina como forma de controlar el dolor y prevenir la progresión de
la enfermedad articular degenerativa. Sin embargo, hay algunos pacientes que pueden encon-
trar estos tratamientos útiles para el manejo del dolor. Dado que estos fármacos tienen un
perfil de bajo riesgo, es apropiado apoyar el uso continuado en aquellos que los encuentran
beneficiosos.
INTERVENCIONES PARA PREVENIR LA DEFICIENCIA

COGNITIVA
Aunque todavía hay muchas esperanzas de prevención, actualmente no hay evidencia que
apoye el valor de intervenciones farmacológicas o no farmacológicas para la prevención de la
enfermedad de Alzheimer. La Asociación de Alzheimer entre otras organizaciones recomienda
un estilo de vida saludable en general para optimizar la salud y el bienestar y, al hacerlo, pre-
venir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares que pueden contribuir a las demencias
vasculares. Un estilo de vida saludable generalmente incluye comer una dieta saludable, adhe-
rirse a ejercicios regulares, mantener un peso ideal, recibir cantidades regulares y adecuadas
de sueño, y no fumar.
Ha habido un enfoque en el uso de la tecnología, específicamente el entrenamiento cog-
noscitivo computarizado, en la prevención primaria y secundaria de la demencia. Una revisión
de las intervenciones de capacitación cognitiva computarizada concluyó que la evidencia es
mixta en términos de pruebas incluso moderadas de eficacia para mejorar el desempeño cog-
nitivo en adultos mayores sanos.
En cuanto al uso de la medicina complementaria, no hay un fuerte beneficio para los tra-
tamientos para la prevención primaria o secundaria de la demencia. Ejemplos de tratamientos
utilizados incluyen ginkgo biloba, acetil-L-carnitina, lecitina, piracetam, curcumina, vinpoce-
tina, fosfatidilserina y alfatocoferol, entre otros. Un estudio reciente de la vitamina E, alfatoco-
ferol, sugirió que puede haber beneficio entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer de
leve a moderada al tomar 2 000 UI por día de alfatocoferol en términos de reducción del
deterioro funcional. Todavía se necesitan investigaciones en curso.
PREVENCIÓN DE LA DISCAPACIDAD
Aunque los análisis sobre la prevención tienden a centrarse en la prevención de la enfermedad,

en geriatría el énfasis está en la función y así tomamos un acercamiento mucho más amplio a
la idea de la prevención. Cuando se cuida a pacientes mayores, es fundamental concentrarse
en la actividad física y la prevención del deterioro funcional. Mantener a los individuos tan
activos como sea posible y no asumir las actividades que el individuo puede y debe realizar son
aspectos importantes de la atención preventiva. Aunque poco se puede hacer para prevenir la
aparición de una enfermedad en los adultos mayores, mucho se puede hacer para minimizar
el impacto de esa enfermedad. No se debe permitir que las deficiencias se conviertan en disca-
pacidades. Un trabajo reciente en el estudio de la discapacidad ha planteado nuevas preguntas
PARTE Ii
acerca de las posibles diferencias entre los estados transitorios y persistentes de los discapaci-
tados. Los estudios que siguieron a las personas mayores de cerca mostraron que muchos de
ellos se movían dentro y fuera de estados transitorios de discapacidad. Por lo tanto, las medi-
das de la discapacidad durante periodos largos pueden contener elementos de discapacidad
permanente y transitoria. Esta distinción es importante porque los esfuerzos para prevenir la
discapacidad pueden ser falsamente positivos si reflejan condiciones transitorias que habrían
mejorado por sí solas.
El objetivo general de la práctica geriátrica es mejorar, o al menos, preservar la función.
La función está influenciada por muchos factores incluyendo factores intrapersonales, tales
como la genética, el estado de salud del individuo y comorbilidades, humor, motivación, cog-
nición y creencias; los factores interpersonales por lo que se le anima a participar en activida-
des físicas y funcionales, o si el cuidador simplemente proporciona atención al individuo; el
medio ambiente, teniendo en cuenta si la altura de la silla es tal que cuando se está sentando
los pies del individuo mayor están planos en el piso para que él o ella pueda inclinarse hacia
delante y ponerse de pie, y si las áreas están libres de desorden y seguras para la ambulación;
y por último, la política y el impacto de las normas y reglamentos, especialmente en los entor-
nos institucionales, en la función y las oportunidades de acceso a senderos agradables al aire
libre. Algunos hospitales, por ejemplo, tienen en su reglamento que a cada paciente con riesgo
de caída se le ponga una alarma en su cama y no pueda ambular por la habitación. Esto
aumenta el temor entre los pacientes de más edad y trae consigo el desacomodo y el deterioro
funcional cuando se hospitalizan.
Mucho del análisis en este libro trata de las maneras de maximizar el estado de salud del
paciente mediante el diagnóstico y el tratamiento apropiados. Tales pasos son necesarios, pero
no suficientes, para una buena atención geriátrica. Es esencial apreciar que el entorno de una
persona y sus cuidadores pueden desempeñar un papel crítico en su funcionamiento. Las
intervenciones sencillas, tales como proporcionar aliento verbal para bañarse, vestirse, e ir a
dar un paseo o simplemente caminar con un adulto mayor en lugar de empujarlo en una silla
de ruedas puede marcar una gran diferencia en la capacidad del individuo para mantener la
función con el tiempo.
La seguridad medioambiental es también un área importante de prevención. Esto incluye
tanto la seguridad física como la psicológica para el individuo. Los peligros de seguridad
ambiental incluyen cosas tales como puertas estrechas, poca iluminación, desorden, superfi-
cies resbaladizas y pasamanos inseguros en las escaleras. Sin embargo, es importante conside-
rar cuidadosamente si el factor de riesgo identificado es problemático para el adulto mayor, ya
que interrumpir el ambiente conocido del individuo puede no servir de ningún beneficio y
5 Prevención 131
puede ser psicológicamente perturbador. Los terapeutas ocupacionales pueden ser especial-
mente útiles para evaluar el entorno del paciente y sugerir modificaciones y equipos adaptati-
vos. Es posible que se necesiten esfuerzos especiales para tratar con los miembros de la familia
de adultos mayores, ya que sus preocupaciones sobre accidentes potencialmente peligrosos
pueden llevarlos a ser sobreprotectores y, de este modo, crear o exacerbar la dependencia. La
salud psicológica y la motivación de los adultos mayores son particularmente importantes
cuando se trata de involucrar a las personas en la actividad física y asegurar el mantenimiento
de la función. Hay una tendencia de que los cuidadores realicen las tareas del adulto mayor
debido a la frustración sobre la cantidad del tiempo que podría demorar, de otra manera, el
individuo para terminar la tarea actual. Esto envía un mensaje al individuo mayor de que él o
ella no es capaz de realizar la tarea o no es seguro que la haga, crea dependencia y trae consigo
PARTe Ii
contracturas y deterioro funcional. Esto podría ser tan simple como vestir a la persona o pei-
narle el cabello. Completar estas tareas elimina la oportunidad de mantener la amplitud de
movimiento en las articulaciones que se usan para bañarse, vestirse y realizar higiene personal.
En forma inversa, se pueden hacer muchas cosas para ayudar a motivar a los adultos mayores
a participar en actividades físicas y realizar tareas funcionales diarias. Los enfoques incluyen
alentar verbalmente al individuo para que realice una determinada tarea, proporcionando el
modelo de roles para mostrar al individuo qué hacer, eliminando cualquier sensación desagra-
dable en torno a la realización de la tarea (p. ej., proporcionar analgésicos antes de ir a dar un
paseo) y ayudarlo a completar con éxito la tarea. Identificar metas y establecer recompensas
para el logro de metas son también técnicas útiles. Las recompensas pueden ser tan simples
como pasar algún tiempo hablando con el individuo, dar un abrazo y elogios positivos, o par-
ticipar en recompensas más concretas, como salir a una visita a la familia. Cuando se trabaja
con personas cognitivamente impedidas, modelar el comportamiento que usted quiere que
hagan es particularmente útil: usar menos palabras y menos tacto y simplemente demostrar la
actividad. Conocer a la persona y “lo que le hace tic tac” también es muy útil. Por ejemplo, si
un caballero mayor era un reparador de televisión, puede estar dispuesto a ir a caminar con
usted si le dice que necesita “ayudar en la entrega de televisores reparados”. Asimismo, una
enfermera jubilada puede caminar con usted para “hacer sus rondas” o un oficial de policía
retirado puede “caminar a su ritmo”. Otros tipos de apoyo social también pueden ser útiles
para alentar la participación en la actividad física. Mediante el uso de grupos de autoayuda,
los apoyos sociales basados en la tecnología, como enviar mensajes de correo electrónico a
amigos y familiares o utilizar salas de chat en torno a actividades de promoción de la salud y
el cuidado de mascotas o plantas, también son herramientas eficaces para optimizar la activi-
dad física.
IATROGÉNESIS
Probablemente, los problemas prevenibles más importantes encontrados por los adultos mayo-
res son los asociados con la iatrogenia. La iatrogénesis se deriva del griego y se refiere a proble-
mas “producidos por el sanador”. Específicamente, los eventos iatrogénicos son los resultantes
de cualquier actividad por parte de un profesional de la salud que tiene un impacto negativo no
deseado en el individuo y no es consistente con su o sus metas. La tabla 5-10 enumera algunos
de los problemas iatrogénicos que experimentan los adultos mayores. Si bien el riesgo de expo-
sición puede ser mayor en los entornos de cuidados agudos debido a un acceso más fácil y la
disposición del paciente a someterse a pruebas y tratamientos, el riesgo de iatrogénesis es alto
Tabla 5-10. Problemas iatrogénicos comunes de los adultos mayores

Subdiagnóstico
Reposo en cama
Polifarmacia
Dependencia forzada
Peligros ambientales
Trauma de transferencia
Sobresedación
Tratamiento excesivo del dolor o subtratamiento del dolor
Delirio
Sobrecarga de fluido
PARTE Ii
Deshidratación
Uso excesivo de antibióticos
Sobreevaluación (pruebas excesivas)
Dependencia adquirida
en los entornos de atención a largo plazo también. En algunos casos, estos problemas iatrogé-
nicos se remontan a descuidos y omisiones. En otros casos puede deberse al cuidado excesivo.
Algunos de los problemas son atribuibles a la falta de experiencia en el manejo de personas
mayores, pero una parte sustancial es simplemente causada por hacer demasiado muy rápido y
no utilizar una de las mejores filosofías de la atención geriátrica, “una tintura de tiempo”. Gene-
ralmente, mientras más agresivo es el tratamiento mayor es la posibilidad de que produzca
efectos adversos. Además, los adultos mayores son menos resistentes y menos capaces de tole-
rar las dosis de la intervención, particularmente con respecto a los medicamentos, que se les
proporcionan. La figura 5-2, retrata de manera conceptual este estrechamiento de la ventana
terapéutica (es decir, el espacio entre una dosis terapéutica y una dosis tóxica) con la edad. A
medida que disminuye la respuesta a la terapia, aumenta la susceptibilidad a efectos secundarios
Respuesta terapéutica
Ventana terapéutica
Respuesta tóxica
Edad
Figura 5-2. Estrechamiento de la ventana terapéutica. Este diagrama retrata de una manera
conceptual cómo el espacio entre una dosis terapéutica y una dosis tóxica se estrecha con la
edad.
5 Prevención 133
tóxicos. Estos cambios son atribuibles a muchos factores que incluyen la capacidad de metabo-
lizar fármacos, cambios en el comportamiento del receptor y un entorno químico alterado
producido por otros fármacos simultáneos.
Ante la reducción de la capacidad de metabolizar y excretar muchos fármacos, el paciente
mayor puede desarrollar niveles altos de sangre en dosis “normales”. Los cambios en los recep-
tores pueden alterar la sensibilidad a los productos químicos en cualquier dirección. Ejemplos
comunes en los que los medicamentos dan como resultado problemas iatrogénicos incluyen
sangrado asociado con anticoagulantes cuando se usan para la prevención de episodios cardio-
vasculares, infecciones secundarias tales como Clostridium difficile a partir de antibióticos para
una infección del tracto urinario en la que el tratamiento no es crítico y tratamiento excesivo
de hipertensión con subsiguiente hipotensión ortostática y caída.
PARTe Ii
En todos los entornos de atención, aproximadamente 15% de los adultos mayores corren
el riesgo de sufrir episodios adversos a causa de los medicamentos. Por lo menos la mitad de
éstos se prevé que sean evitables. Los problemas comunes asociados con el impacto iatrogé-
nico de los medicamentos incluyen caídas, hipotensión ortostática, sangrado, insuficiencia
cardiaca congestiva, insuficiencia renal y delirio.
RIESGOS ESPECIALES DE HOSPITALES

Los hospitales son lugares particularmente peligrosos para cualquier adulto mayor. Los riesgos
de los eventos iatrogénicos se exacerban en estos lugares, ya que los proveedores pueden no
estar familiarizados con el paciente y su función basal (cognitiva o física) y respuestas previas
a los medicamentos y tratamientos. Además, el acceso más fácil a tratamientos y exámenes en
el entorno de atención aguda aumenta aún más el riesgo de exposición a procedimientos tales
como colonoscopias, endoscopias o la colocación de líneas centrales. Los clínicos tienden a
ser aversos al riesgo y suelen ordenar pruebas y procedimientos para evitar perder un diagnós-
tico en lugar de tomar el tiempo para hablar con el paciente y/o cuidador para discutir los pros
y los contras de la prueba o el tratamiento, cómo se informarán los resultados de las pruebas
(o no se informarán) o cambiará el tratamiento, y cuáles son los beneficios y riesgos previstos
del tratamiento, y comprometer al paciente y al cuidador en la decisión de hacer una prueba
o tratamiento.
Como se señaló anteriormente, los riesgos en los adultos mayores se exacerban debido a
la multimorbilidad y la disminución de las reservas en la función cognitiva, renal y hepática.
Esto culmina en el riesgo de lo que se ha denominado iatrogénesis en cascada, definida como
el desarrollo en serie de múltiples complicaciones médicas que pueden ser puestas en marcha
por un primer evento aparentemente inocuo. La cirugía electiva, por ejemplo, puede resultar
en excesos posoperatorios con medicación para el dolor, disminución subsiguiente de la fun-
ción respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, neumonía posterior asociada a ventilador
y, en última instancia, incluso la sepsis y la muerte. Una admisión médica para una neumonía
o una exacerbación aguda de la insuficiencia cardiaca congestiva puede traer consigo inmovi-
lidad, una ulterior infección del tracto urinario debido a la inserción de un catéter de Foley
para monitorizar la producción urinaria y el desacondicionamiento, delirio y sepsis.
El ambiente hospitalario también presenta retos físicos para los adultos mayores. Especí-
ficamente, esto incluye cosas como no saber dónde está el cuarto de baño, no ser capaz de
visualizar los signos y señales dentro del ambiente como relojes y calendarios que son dema-
siado pequeños, no estar rodeado de objetos familiares, el exceso de desorden aumentando el
riesgo de caídas, y altura inadecuada de la cama y de la silla. Por último, la rutina en el hospital
Tabla 5-11. Posibles complicaciones del reposo en cama en adultos mayores

Escaras
Reabsorción ósea
Hipercalcemia
Hipotensión postural
Atelectasia y neumonía
Tromboflebitis y tromboembolismo
Incontinencia urinaria y fecal
Estreñimiento e impactación fecal
Disminución de la fuerza muscular/desacondicionamiento
Disminución del gasto cardiaco/capacidad aeróbica
PARTE Ii
Contracturas
Depresión y ansiedad
Privación sensorial
será extraña para el adulto mayor y por lo tanto él o ella puede dejar de comer por no saber
cómo pedir una comida o pedir ayuda con esto.
En un ambiente extraño, el adulto mayor puede alucinar y llegar a delirar. Él o ella puede
tratar de levantarse de la cama en el área desconocida y caerse. No salir de la cama, un factor
de riesgo importante para los adultos mayores que están hospitalizados, dará lugar a numero-
sas consecuencias cada una de las cuales contribuye a episodios iatrogénicos. Las complicacio-
nes del reposo en cama se resumen en la tabla 5-11 y se detallan en el capítulo 10.
RIESGOS ESPECIALES EN INSTALACIONES DE CUIDADO

A LARGO PLAZO
Un hecho iatrogénico importante que es común en los centros de cuidados a largo plazo es la
dependencia aprendida. Independientemente de la capacidad física subyacente del individuo
mayor, los cuidadores a través de los entornos de atención realizan tareas funcionales para los
individuos en lugar de hacer que ellos se involucren en la actividad dada. Por lo general, esto
se hace sobre la base de un falso sentido de mejorar la eficiencia, la creencia de que es más
rápido hacer una tarea que ayudar al paciente a hacerla. Esto incluye cosas tales como levan-
tar al adulto mayor de la cama o voltearlo, en lugar de lograr que sea el individuo quien realice
la actividad o al menos participe en ella. Cuando la atención se proporciona para, en lugar de
con, los residentes en entornos de cuidado a largo plazo pierden la oportunidad de optimizar
la función. Las personas mayores interpretan esto con el significado de que son incapaces de
realizar la actividad o de que podría ponerlos en riesgo. A pesar de la amplia evidencia que
apoya el beneficio de la actividad física y la movilidad, muchos cuidadores continúan cre-
yendo que mantener a los adultos mayores en la cama o inmovilizados en sillas de ruedas
disminuirá el riesgo de caídas. Este apoyo a la actividad limitada da como resultado un círculo
vicioso de continuo desacondicionamiento, riesgo de caídas y contracturas y dependencia
progresiva.
Afortunadamente, hay maneras de prevenir eventos iatrogénicos independientemente de la
configuración. Las estrategias para prevenir episodios adversos relacionados con medicamen-
tos incluyen el abandono de los medicamentos si no son necesarios, la prescripción de nuevos
medicamentos sólo cuando sea necesario, una filosofía de “comenzar a bajar e ir despacio” con
5 Prevención 135
respecto a la administración de medicamentos y utilizando los criterios de Beers, las prescrip-

ciones potencialmente inapropiadas de la herramienta de detección para las personas mayores
(STOPP, screening tool of older people’s prescriptions) y la herramienta de detección para alertar
a los médicos del tratamiento correcto (START, screening tool to alert to right treatment) como
orientación durante las interacciones de atención. Asimismo, tomar el tiempo para explicar a
los pacientes y/o sus cuidadores que ciertos exámenes y tratamientos tienen mayor riesgo que
beneficio para el individuo mayor, puede ayudar a prevenir la exposición e impedir así episo-
dios iatrogénicos.
Mantener una filosofía de atención que se centra en la optimización de la función y la
actividad física independientemente de la configuración puede ayudar a evitar los eventos
iatrogénicos debido a la inmovilidad. Se ha demostrado que esta filosofía, referida a una aten-
PARTe Ii
ción centrada en las funciones e implicación de los pacientes en tareas funcionales durante
todas las interacciones de atención y que fomenta la actividad física, tiene resultados positivos
en términos de optimización y mantenimiento de la función, aumento de la actividad física y
prevención de rehospitalizaciones (Boltz et al., 2014; Resnick et al., 2013; Resnick et al., 2014).
Modificar los ambientes para facilitar la función y la actividad física y comprometer a los
adultos mayores en actividades estimulantes y significativas también puede ayudar a prevenir
eventos iatrogénicos. Las habitaciones de hospital a menudo no tienen lugar para sentarse por
lo que descansar en cama es la única opción. Además, los pasillos están llenos de equipa-
miento y no hay áreas de estar agradables. Para los niños que están hospitalizados hay salas
de juegos y se hacen intentos para entretenerlos de manera significativa durante sus estancias
en el hospital. Desafortunadamente no hacemos lo mismo para los adultos mayores. Hacer
salas de actividades para adultos puede ayudar no sólo a prevenir el condicionamiento, sino
que también puede servir como una fuente de orientación para prevenir el delirio y evitar
caídas, y puede permitir la supervisión de un grupo de pacientes en lugar de dejar a los pacien-
tes solos en una habitación. Se requiere que los establecimientos de cuidado a largo plazo
tengan actividades disponibles para adultos mayores en estos entornos y, aunque las activida-
des no siempre sean significativas para todos, constituyan un primer paso importante en la
prevención de la iatrogenia.
Empiezan a surgir unidades especiales para el manejo de pacientes geriátricos. Provistas
de un equipo interdisciplinario, que puede incluir un asistente social, un médico, un terapeuta
físico u ocupacional y enfermeras, estas unidades aplican técnicas de evaluación funcional
multidimensional para evaluar las necesidades y capacidades de los pacientes geriátricos y
desarrollar planes de tratamiento para abordarlos.
PLANIFICACIÓN DE ALTA EN HOSPITALES Y UNIDADES

DE CUIDADOS A LARGO PLAZO
La prevención de los problemas y síndromes clínicos no se detiene en el momento del alta
hospitalaria o de los centros de atención a largo plazo. El primer paso en el proceso de
alta debe ser asegurarse de que el paciente va al lugar más apropiado para optimizar su recu-
peración continua. Deben considerarse los siguientes factores:
1. El paciente realmente necesita atención en tal situación y no puede razonablemente obte-

ner dicho cuidado en otro lugar.
2. La institución es capaz de proporcionar la atención necesaria.
3. El paciente está preparado para la transferencia a una residencia de ancianos, vida asistida
u otro tipo de entorno comunitario.
A menudo hay presión para que un paciente sea dado de alta y el tiempo es insuficiente
para discutir y planificar el alta con el paciente y sus cuidadores. Además, estas decisiones se
basan a menudo en el reembolso y los recursos (financieros y sociales) del paciente. La buena
toma de decisiones sobre la aprobación de la gestión debe separar dos clases principales de
decisiones: 1) ¿Qué tipo de atención tiene más probabilidades de alcanzar los objetivos prima-
rios para este paciente? 2) Habiendo escogido la modalidad, ¿cuál es el proveedor que mejor
puede proporcionar esos servicios? Estos dos componentes requieren conjuntos de informa-
ción muy diferentes. El primero requiere clarificación de metas y acuerdo con el paciente y el
PARTE Ii
cuidador. Entonces se necesita saber acerca de los riesgos y beneficios relativos de cada tipo
de atención poshospitalaria.
La elección de un proveedor puede implicar factores muy diferentes. Aquí, la ubicación, la
calidad y las políticas pueden ser significativas.
Tomar una buena decisión de alta incluye al menos seis pasos críticos:
1. Identificación adecuada de las personas que corren el riesgo de necesitar un régimen espe-
cial de alta.
2. Evaluación para identificar problemas y fortalezas.
3. Aclaración de qué objetivos deben maximizarse.
4. Determinación de los riesgos y beneficios asociados con las modalidades alternativas de
atención.
5. Determinación del proveedor más adecuado entre la modalidad de atención seleccionada.
6. Transmisión de información adecuada para asegurar una transición exitosa.
Puede ser que no se presente información adecuada sobre los riesgos y beneficios de las
modalidades alternativas (puede que no se sepa). El estímulo o la ayuda no se pueden propor-
cionar para ayudar a los pacientes y a las familias a determinar precisamente qué resultados
procuran maximizar. Demasiado a menudo, el tiempo para sopesar las complejidades de la
elección es insuficiente. Cuando se trata de elegir entre los que ofrecen un servicio dado, las
opciones reales pueden no existir debido a las limitaciones de los arreglos de pago, incluyendo
el cuidado gestionado.
Como se analizará en el capítulo 16, la naturaleza de la atención en hogares de ancianos
está cambiando. La presión por las altas tempranas en los hospitales ha creado una nueva
demanda que se ha denominado atención subaguda: en esencia, la atención que se prestó en
los hospitales.
RESUMEN
Muchos pasos útiles pueden mejorar y proteger la salud de los adultos mayores y estos deben
ser cuidadosamente considerados y fomentados. El individuo mayor representa una relación
riesgo/beneficio diferente de la del paciente más joven. Las acciones bien toleradas en otros
pueden producir serias consecuencias en el adulto mayor, por lo que las pruebas y tratamientos
deben ser cuidadosamente considerados. Una medida preventiva simple que está bien sopor-
tada en todos los entornos de atención implica involucrar a los adultos mayores en la actividad
física (incluidas las actividades básicas de la vida diaria). Esta filosofía y enfoque de la atención
es fundamental para la atención preventiva; la cama es un lugar peligroso para el paciente
5 Prevención 137
mayor por lo que debe evitarse el confinamiento al descanso en cama, siempre que sea posible.
Los clínicos deben protegerse contra posibles problemas iatrogénicos cuando trabajan con
adultos mayores. Es fundamental discutir los riesgos y beneficios de todas las pruebas y trata-
mientos y evitar la tendencia a crear dependencia a través de cuidados bien intencionados para
la prevención de la iatrogénesis.
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capítulo 6
El delirio y la demencia
El diagnóstico y el manejo de pacientes geriátricos que presentan síntomas y signos de deterioro

del funcionamiento cognitivo pueden marcar una diferencia crítica en su salud general y en su
capacidad para funcionar de manera independiente. La función cognitiva alterada puede ser
PARTE II
aguda en el inicio, o puede ser progresiva lentamente. Las principales causas de deterioro de la
cognición en la población geriátrica son el delirio y la demencia. A medida que más personas
viven en la décima década de vida, la posibilidad de que desarrollen alguna forma de demencia
aumenta sustancialmente. Los estudios basados en la comunidad reportan una prevalencia de
demencia tan alta como 47% entre los 85 años de edad y mayores. Evidencia reciente sugiere que
la incidencia de demencia está disminuyendo según estudios realizados más recientemente (Lar-
son et al., 2013; Satizabal et al., 2016). Entre 25 y 40% de los pacientes mayores ingresados en
servicios de atención médica aguda y de cirugía están delirando en el momento del ingreso o
desarrollan delirio durante su estancia hospitalaria. En hogares de ancianos, entre 50 y 80% de
los mayores de 65 años de edad tienen algún grado de deterioro cognitivo que puede variar desde
déficit cognitivo leve hasta demencia en etapa terminal. La demencia es un factor de riesgo
importante para el delirio, y el delirio suele superponerse a la demencia tanto en el hospital
como en la comunidad, puede persistir durante días o semanas después del alta de un hospi-
tal agudo y es un factor de riesgo de disminución funcional y mortalidad. Tanto la demencia
como el delirio se asocian con altos costos de atención médica (Amjad et al., 2016; Okie, 2011).
El diagnóstico erróneo, el sobrediagnóstico o el subdiagnóstico y el manejo inapropiado
resultante de condiciones asociadas con deterioro cognitivo en pacientes geriátricos pueden
causar una morbilidad sustancial entre los pacientes, dificultades para sus familias y cuidado-
res y gastos excesivos de atención de la salud. Este capítulo proporciona un marco práctico
para diagnosticar y manejar pacientes geriátricos que demuestran “confusión” o signos de
deterioro cognitivo. Nos centramos en las causas más comunes de confusión en la población
geriátrica —delirio y demencia— aunque una variedad de otros trastornos puede causar los
mismos signos o similares.
La definición imprecisa de las anomalías de la función cognitiva en pacientes ancianos eti-
quetados como “confusos” ha dado lugar a problemas en el diagnóstico y el manejo. Las des-
cripciones tales como el deterioro de la función cognitiva o el deterioro cognitivo, junto con una
cuidadosa documentación del momento y la naturaleza de anomalías específicas, proporcionan
información más precisa y clínicamente útil. La detección de la demencia es controversial y no
es recomendada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (Moyer,
2014). El mejor método para evaluar a un paciente sospechoso de deterioro cognitivo o demen-
cia es un examen minucioso del estado mental.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

En los pacientes de edad avanzada con enfermedad aguda, la identificación del delirio puede
lograrse con el método de evaluación de la confusión (CAM, confusion assessment method).
Existen muchas pruebas cognitivas que pueden usarse para identificar pacientes con demencia
(Tsoi et al., 2015). El Mini-Cog (miniexamen cognositivo) es útil en la detección de deterioro
cognitivo y demencia. Estas pruebas se analizan más adelante en el capítulo.
Un examen minucioso del estado mental tiene varios componentes básicos que son esen-
ciales para diagnosticar demencia, delirio u otros síndromes (tabla 6-1). El examinador debe
centrarse en cada uno de estos componentes de una manera sistemática. Las observaciones de
grabaciones en cada área facilitan el reconocimiento y la evaluación de los cambios a lo largo
del tiempo. Las mediciones estandarizadas y validadas de la función cognitiva deben utilizarse
en el diagnóstico de los pacientes que tienen un Mini-Cog positivo y para el monitoreo poste-
rior. Varios factores pueden, sin embargo, influir en el rendimiento y la interpretación de las
pruebas estándar de estado mental, tales como el nivel educativo previo, el lenguaje primario
PARTE Ii
que no sea el inglés, el deterioro severo de la audición o la mala función intelectual básica. Por
lo tanto, las puntuaciones en estas pruebas no deben utilizarse para sustituir a un examen más
completo, como el de la tabla 6-1.
Información importante puede ser recolectada discretamente mediante la simple observa-
ción e interacción con el paciente durante la historia. ¿Está el paciente alerta y atento? ¿Res-
ponde adecuadamente a las preguntas? ¿Cómo está el paciente vestido y arreglado? ¿El
paciente se repite o da una historia clínica o médica imprecisa, lo que sugiere un deterioro de
la memoria? Orientación, discernimiento y juicio a veces se pueden evaluar durante la historia
también.
Las preguntas relacionadas con áreas específicas del funcionamiento cognitivo deben
introducirse de una manera no amenazante, porque muchos pacientes con déficit temprano
responden defensivamente. Cada uno de los tres componentes básicos de la memoria debe ser
probado: memoria inmediata (p. ej., dígitos repetitivos), memoria reciente (p. ej., recordar tres
objetos después de unos minutos) y memoria remota (p. ej., capacidad de dar detalles de la
vida temprana). El lenguaje y otras funciones cognitivas deben ser cuidadosamente evaluados.
¿Está clara el habla del paciente? ¿Puede el paciente leer (y entender) y escribir ¿Parece haber
un buen fondo de conocimiento general (p. ej., acontecimientos actuales)? Otras funciones
cognitivas que se pueden probar fácilmente incluyen la capacidad de realizar cálculos simples
(p. ej., uno que se relaciona con hacer cambios durante las compras) y copiar diagramas. La
habilidad para interpretar los proverbios de forma abstracta y enumerar los nombres de los
Tabla 6-1. Aspectos clave del examen del estado mental

Estado de conciencia
Apariencia y comportamiento general
Orientación
Memoria (a corto y largo plazo)
Idioma
Función visoespacial
Función de control ejecutivo (p. ej., planificación y secuenciación de tareas)
Otras funciones cognitivas (p. ej., cálculos, interpretación de proverbios)
Perspicacia y juicio
Contenido del pensamiento
Humor y afecto
6 El delirio y la demencia 141
animales (enumerar 12 nombres en 1 minuto es normal) es un indicador sensible de la función

cognitiva y es fácil de probar.
El juicio y la percepción pueden usualmente ser evaluados durante el examen sin hacer
preguntas específicas, aunque los aportes de los miembros de la familia u otros cuidadores
pueden ser útiles y a veces necesarios. Cualquier contenido de pensamiento anormal también
se debe anotar durante el examen; ideas extrañas, pensamientos incongruentes en el estado de
ánimo y delirios (especialmente delirios paranoides) pueden estar presentes en pacientes
mayores con deterioro cognitivo y tienen tanta importancia diagnóstica como terapéutica. Las
observaciones durante el examen también pueden detectar anomalías en el control ejecutivo.
La función ejecutiva implica la planificación, secuenciación y ejecución de actividades dirigi-
das a objetivos. Estas funciones son fundamentales para la capacidad de realizar actividades
PARTe Ii
instrumentales de la vida diaria (IADL, instrumental activities of daily living). Las pruebas de
detección para disfunción ejecutiva incluyen una prueba de reloj, que es un componente del
Mini-Cog (ver más adelante en este capítulo).
A lo largo del examen, se debe evaluar el estado de ánimo y el afecto del paciente. La
depresión, la apatía, la responsabilidad emocional, la agitación y la agresión son comunes en
los pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo, y el no reconocimiento de estas
anomalías puede conducir a un diagnóstico y manejo inadecuados. En algunos pacientes,
como los que tienen poca educación o tienen una baja inteligencia, así como aquellos en los
que se sospecha la depresión, una investigación neuropsicológica más detallada por un neuro-
psicólogo experto es útil para definir con precisión las anomalías en la función cognitiva y en
la diferenciación entre las muchas y muy frecuentes causas subyacentes interactuantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las causas de deterioro de la función cognitiva en la población geriátrica son múltiples. El
diagnóstico diferencial en un paciente mayor que se presenta con confusión incluye desórde-
nes del cerebro (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia), una enfermedad sistémica que se
presenta atípicamente (p. ej., infección, alteración metabólica, infarto de miocardio, insuficien-
cia cardiaca congestiva), deficiencia sensorial (p. ej., pérdida de la audición) y los efectos
adversos de una variedad de drogas o alcohol.
Al igual que muchos otros trastornos en pacientes geriátricos, el deterioro cognitivo a
menudo resulta de múltiples procesos de interacción en lugar de un solo factor causal. El
diagnóstico exacto depende de definir específicamente las anomalías en el estado mental y la
función cognitiva y en definiciones consistentes para los síndromes clínicos. Los trastornos
que causan deterioro cognitivo en la población geriátrica pueden clasificarse ampliamente en
tres grupos:
1. Trastornos agudos generalmente asociados con enfermedad aguda, fármacos y factores
ambientales (p. ej., delirio).
2. Un deterioro progresivo más lento de la función cognitiva como se observa en la mayoría
de los síndromes de demencia.
3. Alteración de la función cognitiva asociada con trastornos afectivos y psicosis.
Los trastornos asociados a la edad, como la deficiencia auditiva y la enfermedad de Par-
kinson, pueden conducir a un etiquetado erróneo de un paciente de edad avanzada como
“confundido” o “senil”. La edad avanzada por sí sola no causa deterioro de la función
cognitiva de suficiente gravedad para hacer que un individuo sea disfuncional. El pensamiento
lento y el tiempo de reacción, la leve pérdida de memoria reciente y el deterioro de la función
ejecutiva pueden ocurrir con el aumento de la edad y pueden o no progresar a la demencia. El
deterioro cognitivo leve (MCI, mild cognitive impairment) y el deterioro cognitivo no demencial
(CIND, cognitive impairment, not dementia) se han utilizado para describir estos déficits. El
MCI se define en la tabla 6-2. Un poco más de 20% de las personas de 71 años o más en los
Estados Unidos tienen deterioro cognitivo sin demencia (Plassman et al., 2008). Los datos
sugieren que hasta 15 a 20% de los diagnosticados con MCI progresará a la demencia a lo largo
de un año; por lo tanto, la mayoría de las personas con MCI progresará a la demencia dentro
de 5 años (Petersen, 2011; Sachdev et al., 2012). Las implicaciones terapéuticas de MCI son
subyacentes a la investigación intensiva. No se ha demostrado que ninguna intervención no
PARTE Ii
farmacológica o farmacológica prevenga la progresión a la demencia.

Tres preguntas son útiles para hacer un diagnóstico preciso de la causa o causas subyacen-
tes del deterioro cognitivo:
1. ¿Ha sido aguda la aparición de anomalías (es decir, durante unas pocas horas o unos pocos
días)?
2. ¿Existen factores físicos (p. ej., enfermedad médica, privación sensorial, fármacos) que
pueden contribuir a las anomalías?
3. ¿Factores psicológicos (es decir, depresión y/o psicosis) contribuyen o complican los
impedimentos en la función cognitiva?
Estas preguntas se centran en la identificación de las condiciones tratables, que, cuando
se diagnostican y se atienden, puede resultar en una función cognitiva sustancialmente mejo-
rada y una mejor planificación individualizada del cuidado.
Tabla 6-2. Principales criterios de diagnóstico clínico para discapacidad cognitiva

leve de la NIA-AA
Deficiencia congnitiva leve*
El paciente, un informante que conoce bien al paciente o un médico que observa al paciente nota
una preocupación con respecto a un cambio en la cognición en comparación con el nivel previo
del paciente.
Hay evidencia de menor rendimiento en uno o más dominios cognitivos (memoria, función ejecu-
tiva, atención, lenguaje y/o habilidades visoespaciales) que es mayor de lo que se esperaría para
la edad del paciente y sus antecedentes educativos.
El paciente conserva su independencia en las habilidades funcionales, aunque puede tomar más
tiempo, ser menos eficiente y cometer más errores al realizar tales actividades que en el pasado.
El paciente no cumple con los criterios de demencia.
* Los criterios del DSM-5 “trastorno neurocognitivo leve” también establece que estos déficits no ocurren
exclusivamente en el contexto de un delirio u otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia). La identificación y exclusión de otros trastornos neurológicos, psiquiátricos y médicos están
implícitas en el texto de los criterios diagnósticos de NIA-AA MCI.
Datos de Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to
Alzheimer’s disease. Recomendaciones de The National Institute on Aging-Alzheimer’s Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease, Alzheimers Dement 2011 May;7(3):270-279.
El DELIRIO
El delirio es una alteración aguda o subaguda en el estado mental especialmente común en la
población geriátrica (tabla 6-3). Aunque la mayoría de los clínicos reconocen el delirio hiper-
activo con agitación, muchos no aprecian la forma hipoactiva. La prevalencia de delirio en
pacientes geriátricos hospitalizados es de aproximadamente 15% al ingreso, y la incidencia
en este entorno puede ser de hasta un tercio. El delirio puede persistir durante días o semanas
y, por lo tanto, es común en los entornos de atención posaguda. Muchos factores predisponen
a los pacientes geriátricos al desarrollo del delirio, incluyendo el deterioro del funcionamiento
sensorial y la privación sensorial, la privación del sueño, la inmovilización y la transferencia a
un ambiente desconocido.
PARTe Ii
Las características claves de este trastorno incluyen:
• Perturbación de la conciencia (incluyendo hiperactividad y agitación, o hipoactivas como
el letargo y la apatía).
• Cambio en la cognición no mejor explicado por la demencia.
• Síntomas y signos que se desarrollan durante un corto periodo de tiempo (horas a días).
• Fluctuación de los síntomas y signos.
• Evidencia de que las perturbaciones son causadas por las consecuencias fisiológicas de una
afección médica.
Los trastornos de la conciencia y de la atención, con un inicio repentino y un estado cog-
nitivo fluctuante, son las características principales que distinguen el delirio de otras causas de
la función cognitiva deficiente. El delirio se caracteriza por la dificultad de mantener la aten-
ción a los estímulos externos e internos, las percepciones sensoriales erróneas (p. ej., las ilu-
siones) y una corriente de pensamiento fragmentada o desordenada. Los trastornos de la
actividad psicomotora (p. ej., inquietud, recolección de ropa de cama, intento de levantarse de
la cama, lentitud, somnolencia y disminución general de la actividad psicomotora) y trastornos
Tabla 6.3 Criterios diagnósticos para el delirio

A. Una perturbación en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y
cambiar la atención) y conciencia (reducción de la orientación al medio ambiente).
B. La perturbación se desarrolla durante un corto periodo de tiempo (generalmente de unas horas
a unos pocos días), representa un cambio desde la atención inicial y la conciencia, y tiende a
fluctuar en gravedad durante el transcurso de un día.
C. Una perturbación adicional en la cognición (p. ej., déficit de memoria, desorientación, lenguaje,
habilidad visoespacial o percepción).
D. Los trastornos en los criterios A y C no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo
preexistente, establecido o en evolución, y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente
reducido de respuesta, como el coma.
E. Existen pruebas de la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la
perturbación es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o
retirada de una sustancia (es decir, debido al abuso de una droga o a un medicamento) o
exposición a una toxina, o se debe a múltiples etiologías.
Datos de American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5a.
edition. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.
emocionales (p. ej., ansiedad, miedo, irritabilidad, son comunes en pacientes delirantes. Los
signos neurológicos (excepto la asterixis) son poco frecuentes en el delirio.
Varios factores predisponentes están asociados con el desarrollo del delirio, y hay múlti-
ples factores que pueden precipitar el delirio (tabla 6-4).
El rápido reconocimiento del delirio es fundamental, ya que a menudo se relaciona con
otras condiciones reversibles y su desarrollo puede ser un signo de pronóstico deficiente para
resultados adversos incluyendo la ubicación en un hogar de ancianos y la muerte. La CAM es
una herramienta validada para identificar el delirio (tabla 6-5, Inouye et al., 1990). El diagnós-
tico de delirio mediante la CAM requiere la presencia de:
PARTE Ii
Tabla 6-4. Factores predisponentes y precipitantes del delirio a partir de modelos

predictivos validados
Factores predisponentes
• Demencia o deterioro cognitivo subyacente
• Enfermedad severa
• Comorbilidad
• Depresión
• Discapacidad visual y/o auditiva
• Deterioro funcional
• Antecedentes de isquemia transitoria o accidente cerebrovascular
• Historia del abuso del alcohol
• Historia del delirio
• Edad avanzada (>70 años)
Factores precipitantes
• Medica luyendo polifarmacia, psicoactivos, sedantes hipnóticos
• Empleo de restricciones físicas
• Catéteres de vejiga internos
• Deshidratación
• Mal estado nutricional, albúmina sérica anormal
• Complicaciones iatrogénicas
• Procedimiento quirúrgico importante (p. ej., reparación de aneurisma aórtico, cirugía torácica no
cardiaca, neurocirugía)
• Trastornos metabólicos (electrolitos, glucosa, acidosis metabólica)
• Infección
• Admisión por trauma
• Admisión urgente
Reproducido con el permiso de Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al.: Hazzard’s Geriatric Medicine
and Gerontology, 7a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
• Inicio agudo y curso fluctuante y

• Falta de atención y
• Pensamiento desorganizado o
• Nivel de conciencia alterado.
Diferenciar el delirio de la demencia y otras condiciones como la depresión y la psicosis
aguda es importante, porque el diagnóstico inapropiado de un paciente delirante como demente
o deprimido puede retrasar el diagnóstico de condiciones médicas graves y tratables. No es
posible hacer el diagnóstico de demencia cuando el delirio está presente en un paciente con
función cognitiva previamente normal o desconocida. El diagnóstico de demencia debe espe-
rar el tratamiento de las causas potencialmente reversibles del delirio. La tabla 6-6 muestra
PARTe Ii
algunas de las características clínicas claves que son útiles para diferenciar el delirio de la
demencia, la depresión y la psicosis aguda.
Sundowning (síndrome del ocaso) es un término que describe un aumento en la confusión
que ocurre comúnmente en pacientes geriátricos, especialmente aquellos con demencia pre-
existente, por la noche. Esta condición probablemente esté relacionada con la privación sen-
sorial en un entorno desconocido (como el hospital de cuidados agudos), y los pacientes que
tienen sundown pueden cumplir los criterios de delirio.
Una lista completa de condiciones que pueden causar delirio es demasiado larga para ser
útil en un entorno clínico. La tabla 6-7 enumera algunas de las causas comunes de este
Tabla 6-5. Algoritmo de diagnóstico del método de evaluación de la confusión*

Característica 1. Inicio agudo y curso fluctuante
Esta característica generalmente se obtiene de un reportero confiable, como un miembro de la
familia, cuidador o enfermera, y se demuestra por respuestas positivas a estas preguntas: ¿Existe
evidencia de un cambio agudo en el estado mental de la línea de base del paciente? ¿El compor-
tamiento (anormal) fluctúa durante el día, es decir, tiende a ir y venir, o aumentó y disminuyó en
gravedad?
Característica 2. Desatención
Esta característica se muestra por una respuesta positiva a esta pregunta: ¿El paciente tenía dificul-
tad para centrar la atención, por ejemplo, ser fácilmente distraíble, o tener dificultad para mantener
un registro de lo que se estaba diciendo?
Característica 3. Pensamiento desorganizado
Esta característica se demuestra por una respuesta positiva a esta pregunta: ¿El pensamiento del
paciente estaba desorganizado o incoherente, como una conversación errónea o irrelevante, un
flujo de ideas impreciso o ilógico o un cambio impredecible de un tema a otro?
Característica 4. Nivel alterado de la conciencia
Esta característica se muestra por cualquier respuesta que no sea “alerta” a esta pregunta: En
general, ¿cómo calificaría el nivel de conciencia de este paciente (alerta [normal], vigilante [hiper-
alerta], letárgico [somnoliento, fácil de despertar] estado de estupor [difícil de despertar], o coma
[no despertable])?
* El diagnóstico de delirio mediante CAM requiere la presencia de las características 1 y 2 y de la 3 o la 4.
Datos de Inouye SK, vanDyck CH, Alessi CA, et al., Clarifying confusion: the confusion assessment method.
A new method for detection of delirium, Ann Intern Med 1990 Dec 15;113(12):941-948.
PARTE Ii
146
Tabla 6-6. Diferenciación entre delirio, demencia, depresión y psicosis aguda

Características Delirio Demencia Depresión Psicosis aguda
Comienzo Agudo (horas a días) Progresivo, insidioso (sema- Agudo o insidioso Agudo
nas a meses)
Curso a través del Crecimiento y Incesante Variable Episódico
tiempo decrecimiento
Atención Dañada, un sello de delirio Habitualmente intacto, hasta Disminución de la concentración y Variable
enfermedad en etapa atención al detalle
terminal
Nivel de conciencia Alterado, de letárgico a Normal, hasta enfermedad Normal Normal
hiperalerta en etapa terminal
Memoria Comúnmente deficiente Dificultad de la memoria a Normal, algún olvido a corto plazo Usualmente normal
corto y/o largo plazo
prominente
Orientación Desorientada Normal, hasta la enferme- Normalmente normal Usualmente normal

dad en etapa terminal
Discurso Desorganizado, incohe- Notable para la parsimonia, Normal, pero a menudo desacele- Variable, a menudo
rente, ilógico afasia, anómalo ración del habla (retardo desorganizado
psicomotor)
Delirios Común Común Poco frecuente Común, a menudo complejos
Alucinaciones Normalmente visuales A veces Raras Habitualmente auditivas y
más complejas
Etiología orgánica Sí Sí No No
Reproducido con el permiso de Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al.: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 7a. ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2016.
trastorno. Varios de ellos merecen mayor atención. Cada paciente geriátrico que se confunde
agudamente debe ser evaluado para descartar condiciones tratables tales como trastornos
metabólicos, infecciones y causas de disminución del gasto cardiaco (es decir, deshidratación,
pérdida aguda de sangre, insuficiencia cardiaca). La evaluación debe incluir los signos vitales
(incluyendo la oximetría de pulso y la determinación de glucosa en los diabéticos), un examen
físico cuidadoso, un conteo sanguíneo completo y un panel metabólico básico y otras pruebas
diagnósticas indicadas por los hallazgos y las comorbilidades del paciente.
A veces esta evaluación no es reveladora. Los pequeños ataques corticales, que no produ-
cen síntomas o signos focales o cambios obvios en la imagen cerebral, pueden causar delirio.
Estos eventos pueden ser difíciles o imposibles de diagnosticar con certeza, pero debe haber
un alto índice de sospecha para este diagnóstico en ciertos subgrupos de pacientes, especial-
PARTe Ii
mente aquellos con antecedentes de hipertensión, accidentes cerebrovasculares previos, ata-
ques isquémicos transitorios o arritmias cardiacas. Si el delirio se repite, debe buscarse una
fuente de embolia, y las condiciones asociadas (como la hipertensión) deben ser tratadas de
forma óptima
La impactación fecal y la retención urinaria, así como las infecciones del tracto urinario,
comunes en pacientes geriátricos en hospitales de cuidados agudos, pueden tener efectos dra-
máticos sobre la función cognitiva y pueden ser causas de confusión aguda. La respuesta al
alivio de estas condiciones puede ser impresionante.
Los medicamentos son una de las principales causas de deterioro agudo y crónico de la
función cognitiva en pacientes de edad avanzada. La anestesia presenta un riesgo especial, por
lo que es importante la evaluación preoperatoria de la función cognitiva en adultos mayores.
Tabla 6-7. Causas comunes del delirio en pacientes geriátricos

Desordenes metabólicos
Hipoxia
Hipercapnia
Hipo o hiperglucemia
Hiponatremia
Azotemia
Infecciones
Disminución del gasto cardiaco
Deshidratación
Pérdida aguda de sangre
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Accidente cerebrovascular (cortical pequeño)
Fármacos (véase tabla 6-8)
Intoxicación (alcohol, otros)
Hipo o hipertermia
Psicosis aguda
Discapacidad sensorial
Transferencia a un entorno desconocido (especialmente cuando se disminuye la entrada sensorial)
Otros
Impactación fecal
Retención urinaria
La tabla 6-8 enumera los fármacos seleccionados que pueden causar o contribuir al delirio. Se
debe intentar evitar o interrumpir cualquier medicación que pueda empeorar la función cogni-
tiva en un paciente geriátrico delirante. Esto puede no ser viable, y en algunos pacientes pue-
den ser necesarios fármacos psicotrópicos para tratar el delirio. Si el paciente es un peligro
para sí mismo o para otros, generalmente se recomienda una dosis baja de haloperidol (0.25-
0.5 mg); deben evitarse otros antipsicóticos sedantes y las benzodiacepinas, a menos que el
objetivo sea poner al paciente a dormir por un corto tiempo. Si se utiliza una benzodiacepina,
debe ser de corta duración y en dosis baja.
Los factores ambientales, especialmente los cambios bruscos en la ubicación (tales como
ser hospitalizado, ir de vacaciones, o entrar en un asilo de ancianos) y la privación sensorial,
pueden precipitar el delirio. Esto es especialmente cierto para aquellos con formas tempranas
PARTE Ii
de demencia (véase la sección siguiente). Medidas tales como la preparación de los pacientes
mayores para los cambios de ubicación, colocar objetos familiares en el entorno, y la maximi-
zación de la entrada sensorial con la iluminación, los relojes y los calendarios, pueden ayudar
a prevenir o manejar el delirio en algunos pacientes. Se ha descrito un programa para la vida
de ancianos en el hospital que puede ayudar a prevenir el delirio y el deterioro cognitivo y
funcional entre pacientes de alto riesgo en hospitales agudos (Inouye et al., 1999, http://hospi-
talelderlifeprogram.org/public/public-main.php [acceso 20 de noviembre de 2016]). Este pro-
grama incorpora varias estrategias para identificar los factores de riesgo y las causas del delirio
y las intervenciones médicas y medioambientales para los pacientes que desarrollan delirio y
ha demostrado ser sostenible en un entorno hospitalario comunitario (tabla 6-9).
DEMENCIA
La demencia es un síndrome clínico que implica una pérdida sostenida de la función cognitiva
de suficiente severidad para causar disfunción en la vida diaria. La pérdida de capacidad
funcional debido a una alteración de la cognición es la característica clave que distingue la
Tabla 6-8. Medicamentos que pueden causar o contribuir al delirio y a la

demencia*
Analgésicos Cardiovasculares
Narcóticos Antiarrítmicos
No narcóticos Digoxina
Agentes no esteroideos antiinflamatorios Antagonistas del receptor H2
Anticolinérgicos/antihistamínicos Medicamentos psicotrópicos
Anticonvulsivos Ansiolíticos
Antidepresivos Hipnóticos sedantes
Antipsicóticos
Medicamentos antiparkinsonianos
Alcohol Relajantes del músculo esquelético
Esteroides
* Otros medicamentos pueden contribuir, pero son menos comunes.
Tabla 6-9. Intervenciones para los factores de riesgo del delirio

Factor de riesgo Protocolo de intervención
Deterioro cognitivo • Comunicación orientada, incluyendo el tablero de orientación
• Programa de actividades terapéuticas
Inmovilización • Movilización temprana (p. ej., ejercicios de ambulación o de
cabecera)
• Minimización del equipo de inmovilización siempre que sea
posible (p. ej., restricciones, catéteres de la vejiga de oxígeno,
líneas intravenosas)
PARTe Ii
Medicamentos psicoactivos • Uso restringido de PRN para dormir y medicamentos
psicoactivos (p. ej., sedantes hipnóticos, narcóticos,
anticolinérgicos)
• Protocolos no farmacológicos para el tratamiento del sueño y
la ansiedad
Privación del sueño • Estrategias de reducción del ruido
• Programación de medicamentos nocturnos, procedimientos y
actividades de enfermería para permitir un periodo
ininterrumpido de sueño
Deterioro de la visión • Suministro de ayudas para la visión (p. ej., lupas, iluminación
especial)
• Suministro de equipo adaptable (p. ej., diales telefónicos
iluminados, libros de gran formato)
Deterioro auditivo • Suministro de dispositivos amplificadores; reparación de
audífonos
• Instrucción del personal en los métodos de comunicación
Deshidratación • Reconocimiento temprano y repleción de volumen
Datos de Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al.: A clinical trial of a multicomponent intervention
to prevent delirium in hospitalized older patients, N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):669-676.
demencia del deterioro cognitivo leve (MCI, mild cognitive impairment). Sus principales carac-
terísticas incluyen:
• Un curso que progresa gradualmente (generalmente durante meses o años).
• Ninguna alteración de la conciencia.
La tabla 6-10 enumera los criterios diagnósticos clínicos para la demencia de toda causa y
para la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer.
Si bien es importante descartar causas tratables y potencialmente reversibles de demencia
en pacientes individuales, estas demencias representan una proporción muy pequeña. Además,
encontrar una causa reversible no garantiza que la demencia mejore después de que la causa
putativa haya sido tratada. La tabla 6-11 enumera causas potencialmente reversibles de dete-
rioro cognitivo que pueden imitar o contribuir a la demencia. La reversión total del deterioro
cognitivo es infrecuente.
Tabla 6-10. Principales criterios de diagnóstico clínico para toda causa de

demencia y demencia debido a la enfermedad de Alzheimer según NIA-AA
Demencia
El paciente tiene síntomas cognitivos o conductuales que:
• Interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o en las actividades habituales;
• Representan una disminución de los niveles previos de funcionamiento y desempeño; y
• No se explican por delirio o trastorno psiquiátrico mayor.
El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de una combinación de:
• Toma de historia del paciente y de un informante bien informado; y
• Una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un examen de estado mental “de cabecera” o una
PARTE Ii
prueba neuropsicológica.
El deterioro cognitivo o conductual implica un mínimo de dos de los siguientes dominios:*
• Capacidad deteriorada para adquirir y recordar la nueva información;
• Deterioro del razonamiento, juicio y manejo de tareas complejas;
• Alteración de las habilidades visoespaciales;
• Funciones deterioradas del lenguaje; y/o
• Cambios en la personalidad, comportamiento o comportamiento.
Demencia probable por enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer disease)†
El paciente cumple los criterios de demencia y tiene las siguientes características:
• Insidiosa aparición de meses a años, no repentina durante horas o días;
• Historial claro del empeoramiento de la cognición por informe u observación; y
• Los déficits cognitivos iniciales y más prominentes que son evidentes en la historia y el examen
en una de las siguientes categorías:
Presentación amnésica (presentación más común): Los déficits deben incluir la pérdida de conoci-
miento y la recuperación de la información recientemente aprendida, además de la disfunción
cognitiva en, al menos, otro dominio cognitivo.
Presentaciones no amnésicas:‡
Presentación del lenguaje: Los déficits más prominentes están en la búsqueda de palabras, pero
deben estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
Presentación visoespacial: Los déficits más prominentes se encuentran en la cognición espacial,
pero deben existir déficits en otros dominios cognitivos.
Disfunción ejecutiva: Los déficits más prominentes son el razonamiento, el juicio y la resolución de
problemas deteriorados, pero los déficits deben estar presentes en otros dominios cognitivos.
El diagnóstico de probable demencia de AD no debe aplicarse cuando hay evidencia de:
• Enfermedad cerebrovascular concomitante importante (definida por un historial de accidente
cerebrovascular temporalmente relacionado con el inicio o empeoramiento del deterioro
cognitivo o presencia de infartos múltiples o extensos o carga severa de hiperintensidad de la
sustancia blanca); o
• Características principales de la demencia con cuerpos de Lewy.
(continúa)
Tabla 6-10. Principales criterios de diagnóstico clínico para toda causa de

demencia y demencia debido a la enfermedad de Alzheimer según NIA-AA
(continuación )
Demencia probable por enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer disease) †
• Características prominentes de la demencia frontotemporal de variante conductual; o
• Rasgos prominentes de la afasia progresiva primaria; o
• Enfermedad neurológica activa o comorbilidad médica o uso de medicación que podría tener un
efecto sustancial sobre la cognición
* Los criterios diagnósticos para el DSM-5 “trastorno neurocognitivo mayoritario” requieren un deterioro
PARTe Ii
cognitivo significativo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje
y memoria, lenguaje, motor perceptual o cognición social).
† El diagnóstico de “probable demencia de AD con mayor nivel de certeza” se hace cuando hay un
deterioro cognitivo documentado y/o evidencia de una mutación genética causal (APP, PSEN1 o PSEN2, no
APOE4) además de los criterios diagnósticos anteriores.
‡ Los criterios diagnósticos para el DSM-5 “trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de
Alzheimer” requieren que uno de los dominios cognitivos afectados sea la memoria y el aprendizaje.
Datos de Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to
Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease, Alzheimers Dement 2011 May;7(3):270-279.
Estos trastornos pueden detectarse mediante una historia cuidadosa, un examen físico y
algunos estudios de laboratorio seleccionados. Los fármacos que se sabe que causan anomalías
en la función cognitiva (véase tabla 6-8) deben interrumpirse siempre que sea factible. Debe
haber un alto índice de sospecha con respecto a la ingesta excesiva de alcohol en pacientes
mayores. La incidencia del consumo de alcohol varía considerablemente en las diferentes
poblaciones, pero se pasa por alto fácilmente y puede causar demencia, así como delirio,
depresión, caídas y otras complicaciones médicas
La pseudodemencia depresiva es un término que se ha utilizado para referirse a pacientes
que tienen deterioros reversibles o parcialmente reversibles de la función cognitiva causada por
la depresión. La depresión puede coexistir con la demencia en más de un tercio de los pacien-
tes ambulatorios con demencia y en una proporción aún mayor en los pacientes de hogares de
ancianos. La interrelación entre la depresión y la demencia es compleja. Muchos pacientes con
formas tempranas de demencia se deprimen y la depresión puede ser diagnosticada en muchos
pacientes antes de que sean dementes. Determinar cuánto del deterioro cognitivo es causado
por la depresión y cuánto por un factor orgánico (o factores) puede ser difícil. Algunas carac-
terísticas clínicas pueden ser útiles en el diagnóstico, incluyendo quejas prominentes de pér-
dida de memoria, déficits cognitivos irregulares e inconsistentes en el examen, y respuestas
frecuentes de “no sé”. Las pruebas neuropsicológicas detalladas, realizadas por un psicólogo
u otro profesional de la salud con experiencia en el uso de estas herramientas, pueden ser útiles
en muchos pacientes. A veces, incluso después de una evaluación completa, todavía existe
incertidumbre sobre el papel de la depresión en la producción de déficits intelectuales. En
estas circunstancias, un juicio cuidadoso de un antidepresivo se justifica para facilitar el diag-
nóstico y puede ayudar a mejorar el funcionamiento general y la vida. Los pacientes mayores
que desarrollan deterioro cognitivo reversible mientras están deprimidos parecen tener un
Tabla 6-11. Condiciones potencialmente reversibles que pueden contribuir al

deterioro cognitivo y la demencia
Depresión
Efectos adversos de medicamentos
Delirio
Intoxicación aguda por alcohol
Trastornos del uso de sustancias
Apnea obstructiva del sueño
Otros trastornos del sueño
Hipoxia crónica y/o hipercapnia
PARTE Ii
Hipoglucemia recurrente
Enfermedades de la tiroides
Otros trastornos endocrino-metabólicos
Deficiencia de vitaminas B1 (tiamina), B12 y/o D
Uremia
Encefalopatía hepática
Toxicidad ambiental (plomo, mercurio, bifenilos policlorados [PCB], dioxinas, etcétera)
Enfermedad de Lyme
Trastornos neurocognitivos asociados al HIV (HAND, HIV-associated neurocognitive disorders)
Meningitis crónica/encefalitis
Neurosífilis
Adaptado con el permiso Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al.: Hazzard’s Geriatric Medicine and
Gerontology, 7a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
riesgo relativamente alto de desarrollar demencia durante los siguientes años, y su función
cognitiva debe ser seguida de cerca con el tiempo.
TIPOS DE DEMENCIA
La tabla 6-12 enumera varios tipos o causas de demencia y la tabla 6-13 compara característi-
cas clínicas complejas de cuatro de las formas más prevalentes de demencia.
La enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer disease) y demencia multiinfarto representan
la mayoría de las demencias en la población geriátrica. Con frecuencia coexisten en el mismo
paciente (Langa et al., 2004, Snowden et al., 1997). La demencia con cuerpos de Lewy (DLB,
Dementia with Lewy bodies) representa hasta 25% de las demencias en algunas series, y los
síntomas pueden superponerse con las demencias de Alzheimer y Parkinson. La gammagrafía
cardiaca puede ser útil para distinguir DLB de AD, pero esto generalmente no se realiza en la
práctica clínica. Además de los hallazgos patológicos característicos, DLB se caracteriza por:
• Alucinaciones visuales.
• Signos parkinsonianos.
• Alteraciones de alerta y atención.
Los pacientes con DLB pueden ser muy sensibles a los efectos extrapiramidales de la
medicación antipsicótica y deben utilizarse con cautela en esta población de pacientes.
Tabla 6-12. Causas de la demencia

Enfermedad de Alzheimer
Demencia de cuerpos de Lewy
Demencia vascular/deterioro cognitivo vascular
Demencia frontotemporal
Demencia de la enfermedad de Parkinson
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración corticobasal
Enfermedades relacionadas con priones (Creutzfeldt-Jakob, encefalopatía espongiforme bovina)
PARTe Ii
La hidrocefalia de presión normal (NPH, normal pressure hydrocephalus)
Enfermedad de Huntington
Demencia relacionada con el alcohol
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Lesión cerebral traumática
La encefalopatía traumática crónica (CTE, chronic traumatic encephalopathy)
Lesiones en masa (neoplasias, tumores benignos, hematomas)
Trastornos reumatológicos/autoinmunes del sistema nervioso central (lupus eritematoso sistémico,
sarcoidosis, vasculitis, esclerosis múltiple, etcétera)
Síndromes paraneoplásicos
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and Leukoencephalo-
pathy: arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía)
Enfermedad de la arteria carótida
Disfunción cognitiva posoperatoria
Trastorno convulsivo
Adaptado con el permiso de Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al.: Hazzard’s Geriatric Medicine and
Gerontology, 7a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
La tabla 6-10 enumera los criterios diagnósticos para la demencia de AD. La historia
familiar y el aumento de la edad son sus principales factores de riesgo. Aproximadamente 6 a
8% de las personas mayores de 65 años tienen AD. La prevalencia se duplica cada 5 años, de
modo que casi 30% de la población mayor de 85 años tiene AD. A la edad de 90 años, casi
50% de las personas con un pariente de primer grado que viven con AD podría desarrollar la
enfermedad ellos mismos. Las mutaciones genéticas raras en los cromosomas 1, 14 y 21 causan
formas familiares tempranas de AD, y algunas formas de AD de inicio tardío están vinculadas
al cromosoma 12. El enlace genético más fuerte con la AD de inicio tardío identificado hasta
ahora es la apolipoproteína E epsilon 4 (apo E-E4, apolipoprotein E epsilon 4) en el cromosoma
19. El riesgo relativo de AD asociado con una o más copias de este alelo en los blancos es de
aproximadamente 2.5. Sin embargo, la apo E-E4 no parece conferir un mayor riesgo de AD
entre los afroamericanos o los hispanos. Debido a que la presencia de uno o más alelos de apo
E-E4 no es ni sensible ni específica, no hay acuerdo sobre la recomendación como una prueba
de detección para la AD. Por lo tanto, la rutina de detección, incluso entre las poblaciones de
alto riesgo, generalmente no se recomienda.
PARTE Ii
154
Tabla 6-13. Características clínicas de las demencias comunes

Enfermedad de
Tipo de demencia Alzheimer Demencia vascular Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal
Debe primero cumplir con los criterios diagnósticos para la demencia (véase tabla 6-1)
Curso típico Iniciación insidiosa y Inicio agudo de deterioro Descenso cognoscitivo progresivo Iniciación insidiosa y
gradualmente cognitivo con cierta esta- con cognición fluctuante, atención gradualmente progresiva
progresiva bilización (si un solo y estado de alerta
evento vascular) y/o
deterioro gradual (si múl-
tiples infartos)
Síntomas La memoria es el Varios dominios cognitivos Los síntomas cognitivos pueden Comportamiento temprano de des-
cognitivos dominio cognitivo pueden verse afectados fluctuar inhibición y apatía (predominio del
más comúnmente dependiendo de la ubi- Puede tener un deterioro promi- lóbulo frontal) o anomalías promi-
afectado cación del accidente nente en la habilidad visoespacial, nentes del lenguaje temprano (pre-
También pueden cerebrovascular clínico la atención y la función ejecutiva dominio del lóbulo temporal)
tener impedimentos y/o enfermedad cerebro- Los déficits se observan principal-
en la función ejecu- vascular subcortical mente en las tareas ejecutivas con
tiva, el lenguaje y/o grave relativo ahorro de memoria y habi-

habilidades lidades visoespaciales
visoespaciales
Otros síntomas y Algunos pacientes Puede o no tener signos Puede tener alucinaciones visuales En la demencia frontotemporal
signos pueden tener agita- neurológicos focales en bien formadas recurrentemente variante de comportamiento,
asociados ción y/o cambios el examen (generalmente personas o anima- puede haber desinhibición con-
de comportamiento Debe tener evidencia de les), parkinsonismo (incluyendo ductual temprana, apatía, pérdida
enfermedad cerebrovas- temblor, rigidez e inestabilidad pos- de empatía, comportamientos per-
cular relevante por imá- tural), caídas recurrentes y síncope, severativos e hiperoralidad
genes cerebrales movimiento ocular rápido (REM,
rapid eye movement), trastorno del
comportamiento del sueño, sensibi-
lidad neuroléptica y/o delirios
Reproducido con permiso de Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, et al.: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 7a. ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2016.
Otros factores de riesgo posibles para AD incluyen lesión previa en la cabeza, sexo feme-
nino, nivel de educación más bajo y otros genes de susceptibilidad aún no identificados. Se
están realizando estudios sobre los efectos protectores de los medicamentos antihipertensivos,
los ácidos grasos omega-3, la actividad física y el compromiso cognitivo; estos factores pueden
ayudar a prevenir o retrasar el deterioro cognitivo o AD, pero no se pueden extraer conclusio-
nes firmes de los datos disponibles (National Institutes of Health, 2010).
Demencia vascular
La demencia vascular predominantemente causada por infartos múltiples (demencia de múlti-
PARTe Ii
ples infartos) y otros cambios vasculares es común en la población geriátrica. La demen-
cia vascular puede ocurrir sola o en combinación con otros trastornos que causan demencia
(Zekry et al., 2002). Los estudios de autopsia sugieren que la enfermedad cerebrovascular
puede desempeñar un papel importante en la presencia y gravedad de los síntomas de la AD
(Snowden et al., 1997). La demencia de múltiples infartos se produce cuando un paciente ha
sufrido corticosis recurrentes o subcorticales. Muchos de estos accidentes cerebrovasculares
son demasiado pequeños para causar déficit neurológicos focales permanentes o residuales o
evidencia de accidentes cerebrovasculares en la tomografía computarizada (CT, computed
tomography). La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) puede ser más sen-
sible en la detección de infartos pequeños. La tabla 6-13 contrasta las características de los
pacientes con probabilidad de presentar demencia vascular en comparación con la AD. Una
característica clave de la demencia multiinfarto es el deterioro escalonado del funcionamiento
cognitivo en comparación con el declive progresivamente más lento en la AD, como se ilustra
en la figura 6-1.
EVALUACIÓN
El primer paso para diagnosticar la demencia es reconocer las pistas de que la demencia puede
estar presente. La evaluación Mini-Cog es una herramienta útil para identificar a los pacientes
que deben someterse a una evaluación adicional. Examina tanto la memoria (memoria de tres
elementos) como la función ejecutiva (dibujo de reloj) (Borson et al, 2003). Se ha debatido el
valor de la detección del deterioro cognitivo. A pesar de la falta de terapias específicas, la
detección puede identificar las deficiencias que deben seguirse con el tiempo, lo que a su vez
ayudará a guiar el apoyo y la educación del paciente y la familia, así como la planificación para
el futuro.
La tabla 6-14 enumera los síntomas que deben sugerir una evaluación adicional. Los
pacientes que presenten uno o más de estos síntomas deben ser considerados para la siguiente
evaluación:
• Historial focalizado y examen físico, incluyendo la evaluación del delirio y la depresión e

identificación de condiciones comórbidas (p. ej., deterioro sensorial).
• Una evaluación del estado funcional (véase el capítulo 3).
• Un examen de estado mental (véase tabla 6-1).
• Estudios de laboratorio seleccionados para descartar demencia reversible y delirio.
Demencia degenerativa primaria

Normal Demencia de múltiples infartos
Inicio y resolución de un problema
agudo superpuesto
Deficiencias
sutiles1
Función cognitiva
Deficiencias
evidentes2
Muy
perjudicado
PARTE Ii
Tiempo4
Episodio
agudo3
Figura 6-1. Demencia degenerativa primaria versus demencia multiinfarto: comparación de
los cursos de tiempo.
1
Reconocido por el paciente, pero detectable sólo en pruebas detalladas.
2
Déficits reconocidos por familiares y amigos.
3
Véase el texto para la explicación.
4
Los cursos de tiempo exacto son variables; véase el texto.
La tabla 6-15 resume los aspectos claves de la historia. Debido a que muchas enfermedades
somáticas y medicamentos pueden causar disfunción cognitiva, los problemas médicos activos
y el uso de prescripción y medicamentos sin receta (incluyendo alcohol) deben ser revisados.
La naturaleza y severidad de los síntomas deben ser caracterizados. ¿Cuáles son los déficits?
¿El paciente los admite, o es el miembro de la familia quien los describe? ¿Cómo reacciona el
paciente a los problemas? Las respuestas a estas preguntas pueden ser útiles para diferenciar
Tabla 6-14. Síntomas que pueden indicar demencia

• Dificultad para aprender y retener información nueva y/o para manejar tareas complejas (p. ej.,
manejar las finanzas, conducir)
• Repetición
• Problemas al recordar conversaciones recientes, sucesos o citas
• Frecuente ubicación incorrecta de los objetos
• Dificultad con el pensamiento abstracto
• Dificultad para seguir una lógica compleja de pensamiento o realizar tareas que requieren
muchos pasos, como calcular saldo de una chequera o cocinar una comida (es decir, la función
ejecutiva)
• Razonamiento o juicio deteriorado
• Alteración de la capacidad espacial
• Orientación deteriorada
• Dificultad para encontrar las palabras o las siguientes conversaciones
• Cambios en el comportamiento o la personalidad (p. ej., parece más pasivo con menos iniciativa,
es más irritable o sospechoso que de costumbre, malinterpreta los estímulos visuales o auditivos)
Tabla 6-15. Evaluando la demencia: la historia

Resumir los problemas médicos activos y las quejas físicas actuales
Lista de medicamentos (incluyendo preparaciones sin receta y el alcohol)
Historia cardiovascular y neurológica
Caracterizar los síntomas
Naturaleza de los déficits (memoria vs. otras funciones cognitivas)
Inicio y ritmo de progresión
Función deteriorada (p. ej., manejar dinero o medicamentos)
Síntomas psicológicos asociados
Depresión
Ansiedad o agitaicón
PARTe Ii
Idea paranoica
Procesos de pensamiento psicótico (delirios y/o alucinaciones)
Preguntar acerca de
Conducción y accidentes automovilísticos
Vagar errantemente y/o perderse
Conducción peligrosa y accidentes automovilísticos
Comportamientos disruptivos o autoamenazantes
Agitación verbal
Agresión física
Insomnio
Mala higiene
Desnutrición
Incontinencia
Evaluar la situación social
Arreglos de vivienda
Apoyo social
Disponibilidad de parientes y otros cuidadores
Empleo y salud de los cuidadores
entre la demencia, la depresión y la condición mixta. El inicio de los síntomas y la velocidad

de progresión son particularmente importantes. El inicio repentino del deterioro cognitivo
(durante unos pocos días) debería inducir una búsqueda de una de las causas subyacentes del
delirio que se enumeran en la tabla 6-4.
Los decrecimientos irregulares, escalonados en la función cognitiva (en oposición a una
pérdida más uniforme y gradual) favorecen un diagnóstico de demencia vascular o multiinfarto
(véanse tabla 6-13 y figura 6-1). Los pacientes con demencia a menudo son sometidos a eva-
luación en un momento de empeoramiento súbito de la función cognitiva (como se ilustra por
la línea discontinua en la figura 6-1) e incluso pueden cumplir los criterios para el delirio. Estos
cambios repentinos pueden ser provocados por eventos agudos (un pequeño accidente cerebro-
vascular sin signos focales, enfermedad física aguda, fármacos, cambios en el medio ambiente
o pérdida personal como la muerte o la partida de un pariente). Sólo una historia cuidadosa
(o familiaridad con el paciente) ayudará a determinar cuándo un evento agudo se ha super-
puesto a una demencia preexistente. El manejo apropiado del evento agudo puede resultar en
una mejoría de la función cognitiva (véase la figura 6-1, línea discontinua).
La historia también debe incluir preguntas específicas sobre problemas comunes que
requieren atención especial en pacientes con demencia. Estos problemas pueden incluir va-
gar errantemente, conducir de manera peligrosa y accidentes automovilísticos, comporta-

miento perturbador (p. ej., agresión verbal, agresión física y agitación nocturna), delirios o
alucinaciones, insomnio, mala higiene, desnutrición e incontinencia. Estos requieren una
gestión cuidadosa y, a menudo, una participación sustancial de la familia u otros cui-
dadores.
Una historia social es especialmente importante en pacientes con demencia. Se deben
evaluar los arreglos de vida y los apoyos sociales. Junto con el estado funcional, estos factores
desempeñan un papel importante en el manejo de pacientes con demencia y son de gran
importancia para determinar la posible necesidad de institucionalización. Un paciente con
demencia y apoyos sociales débiles puede requerir institucionalización en un nivel más alto de
función que un paciente con fuertes apoyos sociales. Además de la falta de disponibilidad
PARTE Ii
de un cónyuge, niño u otro pariente que puede servir como cuidador, el empleo del cuidador
y/o la mala salud pueden desempeñar un papel importante en la determinación de la necesidad
de atención institucional.
Un examen físico general debe centrarse especialmente en la evaluación cardiovascular y
neurológica. La hipertensión y otros hallazgos cardiovasculares y los signos neurológicos foca-
les (p. ej., debilidad unilateral o déficit sensorial, hemianopía, reflejo de Babinski) favorecen el
diagnóstico de demencia con múltiples infartos. Los reflejos patológicos (p. ej., los reflejos
glabelario y palmomental) son inespecíficos y ocurren en muchas formas de demencia, así
como en una pequeña proporción de personas de edad normal. Estos signos de liberación del
lóbulo frontal, así como la estereognosis o grafestesia dañada, el trastorno de la marcha y
anormalidades en las pruebas cerebelares son significativamente más comunes en pacientes
con AD que en controles de edad. Se deben buscar signos parkinsonianos (temblor, bradicine-
sia, rigidez muscular) porque pueden indicar DLB o enfermedad de Parkinson franca.
Se debe realizar un cuidadoso examen de estado mental (véase tabla 6-1) y una prueba
estandarizada de estado mental. Las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles cuando hay
una puntuación de estado mental normal, pero también cambios funcionales y/o de compor-
tamiento (esto puede ocurrir en pacientes con alta inteligencia basal) o cuando hay una pun-
tuación baja sin déficit funcional (esto puede ocurrir en pacientes con niveles educativos más
bajos). Las pruebas neuropsicológicas también pueden ser útiles para diferenciar la depresión
y la demencia y para identificar las fortalezas y debilidades cognitivas específicas de los pacien-
tes, las familias y los proveedores de atención médica.
Los estudios diagnósticos seleccionados son útiles para descartar formas reversibles de
demencia (tabla 6-16). Aunque la CT y la MRI de la cabeza son costosas, generalmente están
disponibles y debe hacerse una de estas pruebas de imagen para excluir las lesiones estructu-
rales no sospechosas corregibles para los pacientes con demencia de inicio reciente en los que
ningún otro hallazgo clínico explica la demencia y en aquellos con signos o síntomas neuroló-
gicos focales. La atrofia cerebral en una de estas exploraciones no establece el diagnóstico de
la AD; puede ocurrir con el envejecimiento normal, así como con varios procesos específicos
de la enfermedad. Por lo tanto, se recomienda la exploración para descartar causas tratables
(p. ej., hematoma subdural, tumores, hidrocefalia de presión normal). La CT y la MRI tienen
ventajas y desventajas. Son aproximadamente equivalentes en la detección de la mayoría de
lesiones estructurales remediables. La MRI demostrará más lesiones que la CT en pacientes
con demencia con múltiples infartos, pero también demostrará cambios en la sustancia blanca
de importancia clínica incierta. La tomografía por emisión de posición (PET, position emission
tomography) explora las anomalías del metabolismo de la glucosa que pueden preceder al
Tabla 6-16. Evaluación de la demencia: estudios diagnósticos recomendados

Estudios de sangre
Hemograma completo
Glucosa
Nitrógeno de urea
Electrolitos
Calcio y fósforo
Pruebas de función hepática
Hormona estimulante de la tiroides
Vitamina B12
PARTe Ii
Prueba serológica para la sífilis (si se sospecha)
Anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (si se sospecha)
Esstudios radiográficos
La tomografía computarizada (o resonancia magnética) de la cabeza
Otros estudios
Pruebas neuropsicológicas (pacientes seleccionados, véase texto)
desarrollo de déficits clínicos en varios años en pacientes con riesgo de padecer la enfermedad
de Alzheimer.
Sin embargo, la exploración de PET utilizando el metabolismo de la glucosa o la presencia
de placas que contienen amiloide sigue siendo una herramienta de investigación más que una
práctica clínica. Los análisis de sangre recomendados están dirigidos a encontrar comorbilida-
des comunes en lugar de identificar la causa de la demencia subyacente. Por ejemplo, la susti-
tución de la hormona tiroidea y/o la vitamina B12 puede ser importante para la salud del
paciente, pero no se ha demostrado que revierte los déficits cognitivos (Balk et al., 2007; Clar-
field, 2003).
GESTIÓN DE LA DEMENCIA
El diagnóstico de la demencia es sólo el primer paso. El paciente y su familia deben estar
involucrados en el desarrollo de un plan de atención para abordar la condición y sus implica-
ciones. Ese plan será revisado a medida que la condición y las circunstancias cambien. La tabla
6-17 resume los principios clave para la gestión de la demencia. Optimizar la terapia para las
enfermedades comórbidas en el contexto de la demencia, aconsejar a las familias acerca de las
etapas de la demencia y la evitación de ciertas drogas y el exceso de alcohol, discutir estrategias
para manejar los síntomas de comportamiento si surgen y las directrices anticipadas y planes
para el futuro son los primeros pasos críticos en la gestión. El manejo óptimo puede propor-
cionar mejoras en la capacidad de los pacientes con demencia para que funcionen con un
mínimo de síntomas conductuales y mejorar su bienestar general y el de sus familias y otros
cuidadores. Un componente importante de este plan es proteger al cuidador. El cuidado es
un trabajo importante, pero peligroso. Las disposiciones para el descanso y el apoyo son
esenciales.
Tabla 6-17. Principios claves en la gestión de la demencia

Optimizar la función física y mental del paciente a través de la actividad física y los principios y acti-
vidades de la plasticidad mental
Tratar las condiciones médicas subyacentes y otras (p. ej., hipertensión, enfermedad de Parkin-
son, depresión [capítulo 7])
Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios del sistema nervioso central (a menos que sea
necesario para el tratamiento de trastornos psicológicos o de conducta, véase el capítulo 14)
Evaluar el medio ambiente y sugerir modificaciones, si es necesario
Fomentar la actividad física y mental
Evitar situaciones que acentúen las capacidades intelectuales; usar recursos mnemotécnicos
siempre que sea posible
PARTE Ii
Preparar al paciente para los cambios de ubicación

Enfatizar la buena nutrición
Identificar y manejar los síntomas de conducta y las complicaciones
Conducción (considere una evaluación formal de conducción)
Vagar de manera errante
Conducción peligrosa
Trastornos del comportamiento
Depresión (véase el capítulo 7)
Agitación o agresividad
Psicosis (delirios, alucinaciones)
Desnutrición
Incontinencia (véase el capítulo 8)
Proporcionar atención continua
Reevaluación de la función cognitiva y física
Tratamiento de condiciones médicas
Proporcionar información al paciente y a su familia
Naturaleza de la enfermedad
Alcance del deterioro
Pronóstico
Proporcionar información de servicios sociales al paciente y a la familia/cuidadores
Asociación local de Alzheimer
Recursos comunitarios de salud (centros de día, amas de casa, ayudantes de salud en el hogar)
Asesoría legal y financiera
Uso de directivas anticipadas
Proveer consejería familiar para
Establecer metas y expectativas realistas
Identificar y resolver conflictos familiares
Manejar la ira y la culpa
Tomar decisiones sobre el descanso o la atención institucional
Ocuparse de los asuntos legales
Lidiar con asuntos éticos (véase el capítulo 17)
Considerar los cuidados paliativos y de cuidados del moribundo (véase el capítulo 18
Proteger al cuidador de los efectos del estrés y el agotamiento del cuidador
Si se identifican causas de formas reversibles o parcialmente reversibles de demencia

(véase tabla 6-11), deben tratarse específicamente. Los pequeños derrames cerebrales (infartos
lacunares), que pueden causar un mayor deterioro de la función cognitiva en pacientes con
AD, así como aquellos con demencia vascular, se pueden prevenir controlando la hipertensión;
por lo tanto, la hipertensión se debe tratar en pacientes con demencia si se pueden evitar
efectos secundarios, como hipotensión postural y caídas. Otras enfermedades específicas como
la enfermedad de Parkinson y la diabetes deben ser manejadas óptimamente. El tratamiento
de estas y otras condiciones médicas es especialmente desafiante porque los efectos secunda-
rios del fármaco pueden afectar negativamente la función cognitiva.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEMENCIA
PARTe Ii
Hay cuatro enfoques básicos para el tratamiento farmacológico de la demencia; implican:
1. Evitar medicamentos que pueden empeorar la función cognitiva, principalmente aquellos
con actividad anticolinérgica fuerte.
2. Agentes que mejoran la cognición y la función.
3. Tratamiento farmacológico de la depresión coexistente.
4. Tratamiento farmacológico de las complicaciones como la paranoia, delirios, psicosis y
síntomas comportamentales como la agitación (verbal y física).
El tratamiento farmacológico de la depresión puede proporcionar beneficios sustanciales
en pacientes con demencia (Lyketsos et al., 2003) y se discute en el capítulo 7. El uso de anti-
psicóticos para tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia es muy controvertido
(Maher et al., 2011). La mayoría de los expertos y las directrices recomiendan evitar estos
fármacos y usar estrategias no farmacológicas, a menos que los pacientes sean un peligro para
sí mismos y para otros, o si las intervenciones no farmacológicas han fracasado. Los antipsi-
cóticos atípicos están asociados con el aumento de peso y ahora tienen advertencias de caja
negra de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos debido al mayor
riesgo de muerte asociado con su uso. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medi-
caid de Estados Unidos tienen una campaña continua para mejorar la conveniencia y reducir
el uso de estos medicamentos en hogares de ancianos. Los pacientes con síntomas de conducta
nuevos o que empeoran asociados con demencia deben tener una evaluación médica para
identificar las condiciones de precipitación potencialmente tratables. El dolor puede ser es-
pecialmente difícil de detectar. Para los pacientes severamente dementes que desarrollan agi-
tación física o verbal sin una causa subyacente evidente, el tratamiento empírico con acetami-
nofén ha mostrado cierta eficacia (Husebo et al., 2011). Los enfoques no farmacológicos deben
utilizarse antes de prescribir los fármacos psicotrópicos, a menos que los pacientes sean clara-
mente psicóticos y/o un peligro inmediato para ellos mismos o para los demás que les rodean.
Los tratamientos farmacológicos, incluidos los antipsicóticos, se discuten más detalladamente
en el capítulo 14.
El abordaje farmacológico primario para el tratamiento de la AD ha sido el uso de inhibi-
dores de la colinesterasa. Su eficacia en la mejora de la función y la calidad de vida en pacien-
tes con AD, demencia vascular, demencia de cuerpos de Lewy y demencia en la enfermedad
de Parkinson es controvertida y los beneficios potenciales de estos fármacos frente a sus ries-
gos y costos deben sopesarse cuidadosamente en pacientes individuales. La mejor evidencia
para la efectividad es el retrasar la progresión de la AD y aumentar el tiempo antes de que se
necesite ubicación institucional (Birks, 2012, y Rolinski et al., 2008). Los tres fármacos más
utilizados en esta clase son donepezil, rivastigmina y galantamina. El tratamiento simultáneo

con fármacos con actividad anticolinérgica puede disminuir la eficacia de estos fármacos. Los
efectos secundarios gastrointestinales pueden ser problemáticos e incluyen náuseas, vómitos y
diarrea; las pesadillas también pueden ser molestas. Además de estos efectos secundarios
molestos, los inhibidores de la colinesterasa pueden causar bradicardia y se han asociado con
síncopes, caídas dañinas y colocación de marcapasos (Gill et al., 2009). Sin embargo, los bene-
ficios de estos fármacos incluyen ligeras mejoras en la función cognitiva y hasta un retraso de
varios meses en la progresión del deterioro cognitivo y el desarrollo de síntomas conductuales
relacionados. La memantina es un antagonista del receptor NMDA que también se ha utili-
zado para tratar la demencia, usualmente en combinación con un inhibidor de la colinesterasa.
La eficacia de la memantina es controvertida y puede causar mareos, dolor de cabeza, confu-
PARTE Ii
sión y estreñimiento. En un estudio, la vitamina E fue más efectiva que la memantina en la

prevención del deterioro funcional en pacientes con AD (Dysken et al., 2014). Estos fármacos
se han utilizado para ayudar a controlar los síntomas de comportamiento asociados con la
demencia, pero al menos un estudio controlado de uno de ellos (donepezilo) no pudo demos-
trar la eficacia con este propósito (Howard et al., 2007). Otros fármacos, como el estrógeno
(en mujeres), la vitamina E, el ginkgo biloba y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
se han utilizado para prevenir y/o tratar la demencia. No hay, sin embargo, ninguna evidencia
de que estos fármacos sean eficaces en la prevención o el tratamiento de la demencia (la mayo-
ría de las pruebas sugieren que no lo son). Tampoco hay pruebas de que la vitamina B12, la
vitamina B6 o la suplementación con ácido fólico mejoren la función cognitiva (Balk et al.,
2007).
GESTIÓN NO FARMACOLÓGICA
Una variedad de medidas de apoyo y otras estrategias de manejo no farmacológico son útiles
para mejorar la función general y el bienestar de los pacientes con demencia y sus familias y
cuidadores (véase tabla 6-17). Estas intervenciones van desde recomendaciones específicas
para los cuidadores, tales como alteraciones en el entorno físico, el uso de ayudas de memoria,
la evitación de tareas estresantes y la preparación para el traslado del paciente a otro entorno
de vida con mayor nivel de atención, a técnicas más generales, como la prestación de servi-
cios de información y asesoramiento. Los recursos están disponibles a través de la Asociación
de Alzheimer y el Programa de Savyy Caregivers del Instituto Rosalyn Carter para ayudar a los
cuidadores (ver sitios web al final del capítulo). Muchos hogares de ancianos han desarrollado
unidades de cuidados especiales para pacientes con demencia, pero hay poca evidencia de que
tales unidades mejoren los resultados. Las instalaciones de vivienda asistida también han desa-
rrollado unidades de demencia especializadas con ambientes especialmente diseñados, perso-
nal capacitado y programación de actividades intensivas, y sin el ambiente más hospitalario
típico de muchos hogares de ancianos. La eficacia de tales unidades y la cuestión de si las
personas con demencia avanzada pueden ser atendidas de manera óptima en ellas no han sido
bien estudiadas.
Los síntomas comúnmente asociados con deterioro cognitivo moderado a grave, como
pérdida de memoria, afasia, apraxia motora, agnosia visual y apatía, hacen que sea un reto para
los cuidadores interactuar, motivar y poner en práctica intervenciones de atención restaurativa.
Además de los desafíos funcionales y de motivación, los síntomas problemáticos de compor-
tamiento, como la agresión verbal y física, la alteración del sueño, la depresión, los delirios, las
alucinaciones y la resistencia al cuidado, se producen en al menos 50 a 80% de los individuos
diagnosticados con demencia en algún momento durante el curso de su enfermedad. Los cui-
dadores con frecuencia sufren de estrés severo, y el cuidado de personas con demencia puede
perjudicar la calidad de vida y salud del cuidador. Por lo tanto, recomendar y ayudar en la
localización de recursos para reducir la carga del cuidador son aspectos esenciales de la ges-
tión de la demencia. Los asistentes de enfermería, que proporcionan la mayoría de los cuida-
dos prácticos en los entornos de atención a largo plazo, son frecuentemente cuestionados por
los comportamientos agitados y no cooperativos de los residentes con discapacidad cognitiva.
Se han descrito muchos tipos diferentes de intervenciones no farmacológicas que se han utili-
zado para tratar estos síntomas disruptivos, pero ninguno tiene una fuerte evidencia de efecti-
vidad (Brasure et al., 2016). Hay, sin embargo, una variedad de estrategias que pueden ser
eficaces en la participación de estos individuos en las actividades funcionales, mientras se hace
PARTe Ii
gestión de los problemas de comportamiento. Esto incluye conocer a las personas y aprovechar
sus experiencias pasadas y patrones (p. ej., cajas de memoria fuera de las habitaciones en las
unidades de demencia, dar a un ama de casa actividades domésticas que hacer), el uso del
humor, proporcionar actividades repetitivas simples, animar la imitación demostrando el com-
portamiento o la actividad que desea que el individuo realice, comunicándose cara a cara, y
usando múltiples fuentes de entrada (p. ej., verbal y escrita).
Proporcionar atención continua es especialmente importante en el manejo de pacientes
con demencia. La reevaluación de las capacidades cognitivas del paciente puede ser útil para
identificar causas potencialmente reversibles de deterioro de la función y para hacer recomen-
daciones específicas a la familia y a otros cuidadores sobre las capacidades restantes. La fami-
lia es el objetivo primario de las estrategias para ayudar a controlar a los pacientes de demencia
en contextos no institucionales. Cuidar a familiares con demencia es físico, emocional y finan-
cieramente estresante. La información sobre la enfermedad en sí y el grado de deterioro y
sobre los recursos de la comunidad útiles en el manejo de estos pacientes puede ser de impor-
tancia crítica para la familia y los cuidadores. El capítulo local de la Asociación de Alzheimer
y la Agencia del Área sobre el Envejecimiento son ejemplos de recursos comunitarios que
pueden proporcionar educación y vínculos con servicios apropiados. Anticipando y enseñando
a los miembros de la familia, las estrategias para lidiar con los problemas de conducta comunes
asociados con la demencia, como vagabundeo errante, incontinencia, inversión del día y la
noche y agitación nocturna, pueden ser de vital importancia. La conducción peligrosa puede
resultar en accidentes automovilísticos y es un problema especialmente complicado. Existen
ahora mejores métodos de examen validados para identificar individuos que pueden no condu-
cir con seguridad (Carr et al., 2011). Varios estados requieren reportar pacientes con demencia
que mantienen licencias de conducción. El vagabundeo puede ser especialmente peligroso
para la seguridad del paciente con demencia y está asociado con caídas. La incontinencia es
común y a menudo muy difícil de manejar para las familias (véase capítulo 8). Los libros que
proporcionan información y sugerencias para las técnicas de gestión familiar son muy útiles
(véase Lecturas adicionales). Los grupos de apoyo para las familias de pacientes con AD a
través de la Asociación de Alzheimer están disponibles en la mayoría de las grandes ciudades.
La consejería familiar puede ser útil para tratar con una variedad de temas como la ira, la
culpa, las decisiones sobre la institucionalización, el manejo de los activos del paciente y el
cuidado terminal. Los pacientes con demencia y sus familias también deben ser alentados a
discutir y documentar sus deseos, utilizando un poder duradero para la atención de la salud o
un mecanismo equivalente a principios del curso de la enfermedad (véase el capítulo 17). Los
miembros de la familia deben ser alentados a buscar cuidados de relevo periódicamente para
proporcionar tiempo para sí mismos. Algunas comunidades tienen programas de cuidado de

relevo formales disponibles. En ausencia de tales programas, a menudo se pueden hacer arre-
glos informales para aliviar a los cuidadores familiares primarios por periodos cortos de tiempo
a intervalos regulares. Tal alivio ayudará al cuidador a lidiar con lo que generalmente es una
situación muy estresante. A menudo, un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud,
formado por un médico, una enfermera, un trabajador social y, cuando es necesario, terapeutas
de rehabilitación, un abogado y un miembro del clero, debe coordinar los esfuerzos para admi-
nistrar a estos pacientes y prestar apoyo a la familia y cuidadores La demencia se reconoce
ahora como una enfermedad terminal. Muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas han
demostrado ser onerosas sin beneficios sobre la calidad de vida y la función en pacientes con
demencia en etapa terminal; algunas personas con demencia están inscritas en cuidados palia-
PARTE Ii
tivos. La planificación avanzada de la atención y el establecimiento de directivas anticipadas

con los responsables de la toma de decisiones designados son un aspecto crítico de la gestión
de esta población de pacientes. La demencia avanzada es el tema de una revisión reciente por
varios expertos en esta área (Mitchell et al., 2012), y el manejo de estos pacientes se aborda en
los capítulos 16, 17 y 18.
Resumen de evidencia
Qué hacer
• Evaluar las causas subyacentes corregibles del delirio, demencia y síntomas de comportamiento
nuevos o que empeoran asociados con demencia.
• Revisar cuidadosamente los regímenes de medicación para determinar si uno o más
medicamentos pueden afectar la función cognitiva e intentar eliminar a posibles infractores.
• Examinar los comportamientos y los síntomas que ponen a los pacientes con demencia en riesgo
(p. ej., tratar de cocinar sin supervisión, conducción peligrosa, vagar por la noche).
• Examinar a los pacientes mayores con demencia para la depresión, lo que puede exacerbar el
deterioro cognitivo.
• Prestar atención a la salud y el estado emocional de los cuidadores. Discutir la planificación
avanzada del cuidado y establecer objetivos y expectativas realistas para los pacientes y los
cuidadores.
Qué no hacer
• Hacer automáticamente resonancia del cerebro en todos los pacientes con deterioro cognitivo.
• Utilizar fármacos psicoactivos si pueden evitarse en pacientes con deterioro cognitivo.
• Prescribir antipsicóticos para los síntomas conductuales asociados con demencia a menos que
se hayan excluido las condiciones tratables subyacentes y que las intervenciones no
farmacológicas hayan fracasado, o que los pacientes sean un peligro inmediato para ellos
mismos o para otros que los rodean.
• Utilizar restricciones físicas en pacientes ancianos hospitalizados con delirio o demencia a menos
que sean esenciales para su seguridad y atención médica.
Considerar:
• Pruebas neuropsicológicas formales si el diagnóstico es incierto, o si el paciente o la familia
quiere comprender mejor las capacidades cognitivas.
• Una prueba de un inhibidor de la colinesterasa para pacientes mayores con demencia. Uso
juicioso de antidepresivos para pacientes dementes con depresión concomitante.
• Remitir a los miembros de la familia a grupos de apoyo, ayuda en casa y programas de descanso
cuando sea apropiado.
PARTe Ii
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capítulo 7
Diagnóstico y manejo de la depresión
La depresión en adultos mayores es un trastorno persistente o recurrente resultante del estrés

psicosocial o de los efectos fisiológicos de la enfermedad y comúnmente se conoce como
depresión tardía. Este problema psicológico es más común que la demencia y puede conducir
a discapacidad, deterioro cognitivo, exacerbación de los problemas médicos, mayor uso de los
PARTE II
servicios de salud e incremento del riesgo de caídas y suicidios. La presencia de la depresión
complica el tratamiento de otros problemas fisiológicos. A diferencia de la demencia, la depre-
sión es tratable y por lo tanto el diagnóstico es muy importante. Desafortunadamente, la
depresión es severamente subreconocida y subtratada. Esta falta de identificación y trata-
miento puede deberse a que los proveedores asumen que los signos y síntomas de la depresión
son cambios normales de la edad y/o respuestas normales a eventos de la vida o problemas
médicos.
La vejez puede ser un tiempo de pérdida y esas pérdidas pueden desencadenar síntomas
depresivos. Es difícil ser capaz de separar la verdadera depresión de la tristeza. Generalmente,
la tristeza en respuesta a las pérdidas no debe sostenerse por más de 6 meses. Por ejemplo, un
adulto mayor puede perder un cónyuge, un hogar y una mascota en un corto periodo de
tiempo. Se necesita tiempo para ajustarse a estas pérdidas y experimentar sufrimiento. Cuando
el individuo continúa experimentando sentimientos de tristeza y otros síntomas asociados con
la depresión, deben plantearse preocupaciones acerca de la depresión.
Las personas mayores pueden no presentarse con los síntomas típicos de la depresión,
como el estado de ánimo deprimido o la tristeza. Por el contrario, pueden tener estos sínto-
mas, pero no se quejan de ellos o admitir que existen. Sin embargo, pueden responder a pre-
guntas enfocadas hacia si se sienten deprimidos o no. Por lo tanto, es importante preguntar
directamente a las personas mayores acerca de la depresión usando breves herramientas de
detección o incluso preguntándoles si se sienten deprimidos. Los signos y síntomas indicativos
de depresión (p. ej., cambios en el apetito o el sueño), que forman parte de las herramientas
comúnmente utilizadas para detectar depresión en adultos jóvenes, pueden no funcionar tan
bien con las personas mayores porque están relacionados con síntomas de enfermedad física.
Aunque puede ser un proceso de diagnóstico lento y difícil, es fundamental descartar proble-
mas médicos (agudos o crónicos) antes de un diagnóstico definitivo de depresión. Incluso una
vez que se identifica, la depresión a menudo no se trata debido a las preocupaciones sobre los
efectos secundarios de los medicamentos asociados con los antidepresivos y la polifarmacia y
la creencia de que la psicoterapia y otras intervenciones no farmacológicas no serán eficaces
para las personas mayores. Aunque es apropiado preocuparse por los efectos secundarios de
los fármacos, es importante apreciar que el tratamiento de la depresión puede mejorar drásti-
camente la calidad de vida de los adultos mayores.
Clasificar las interrelaciones complejas entre los síntomas y los signos de depresión causa-
dos por las enfermedades físicas y las causadas principalmente por un trastorno afectivo o un
diagnóstico psiquiátrico relacionado es un reto para los médicos. Las nuevas directrices del
Manual Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, versión 5 (DSM-5, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders versión 5) recomiendan que los individuos sean sometidos
a exámenes de detección de abuso de sustancias, otros trastornos psiquiátricos (p. ej., esquizo-
frenia), o duelo con duración de más de 2 meses además de problemas médicos que pueden
estar causando depresión. Este capítulo aborda la depresión desde la perspectiva del no psiquia-
tra, destacando técnicas diagnósticas y opciones de manejo inicial. Sin embargo, el manejo de
la depresión puede realizarse mejor usando un enfoque interdisciplinario que incluye psiquiatras
y psicólogos, entre otros.
ENVEJECIMIENTO Y DEPRESIÓN
La depresión mayor, o lo que se denomina en el DSM-5 como trastorno depresivo persistente,
PARTE Ii
se define como angustia o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, ocupacio-
nales u otras áreas importantes de la vida que dura más de 2 semanas. Los síntomas asociados
incluyen el cambio en el apetito, el sueño, la actividad, la pérdida de energía, los sentimientos
de culpa o de inutilidad, la disminución de la concentración y los pensamientos de suicidio.
La prevalencia de depresión mayor entre los adultos mayores en realidad disminuye con la
edad. Aproximadamente entre 5 y 10% de las personas mayores que viven en la comunidad
tienen depresión mayor. La tasa de depresión mayor es más alta entre los que viven en la
comunidad que requieren cuidados de salud en el hogar y más altos aún entre los que viven en
centros asistenciales, hogares de ancianos o centros de cuidados agudos (rango de 16 a 50%
en estos lugares). Sin embargo, la prevalencia de depresión subsindrómica (es decir, síntomas
de depresión que duran más de 2 semanas pero no cumplen con los criterios estándar para la
depresión mayor), aumenta constantemente con la edad y oscila entre 10 y 25% entre los adul-
tos de la comunidad y aumenta a 50% entre los que están en hogares de ancianos o centros de
cuidados intensivos.
Las implicaciones de la depresión incluyen el aumento de la mortalidad y morbilidad, inci-
dencia de síndrome metabólico, cambios de peso, disminución de la función y deterioro de la
cognición. Cuando la depresión es asociada a otros problemas médicos (p. ej., fractura de
cadera u osteoartritis), a menudo hay una exacerbación del dolor asociado, una mala motiva-
ción y adherencia a la rehabilitación, y un deterioro en la recuperación de la función. La
depresión también aumenta el riesgo de suicidio. Las personas mayores de 65 años represen-
tan 18% de todos los suicidios y la mayoría de los adultos mayores que se suicidan sufren de
depresión. Aproximadamente 3% de los adultos mayores que viven en la comunidad reportan
pensamientos serios acerca del suicidio y 0.6% han hecho un plan para suicidarse. Hay varios
factores asociados con el suicidio en la población geriátrica (tabla 7-1).
El trastorno afectivo bipolar a lo largo de la vida no es infrecuente en las personas mayores;
estos trastornos representan de 10 a 25% de todos los pacientes geriátricos con trastornos del
estado de ánimo y 5% de los pacientes ingresados en unidades geropsíquicas de internación
(Sajatovicet et al., 2015). La incidencia de enfermedad bipolar de aparición tardía, sin embargo,
disminuye con la edad y se presenta de manera diferente que en individuos más jóvenes. Las
diferencias más importantes en cuanto a la edad en la presentación son que los adultos mayo-
res tienden a presentar una mejor función psicosocial, una psicopatología menos severa y una
mayor frecuencia de etiologías neurológicas que los individuos más jóvenes. Los adultos mayo-
res con enfermedad bipolar generalmente tienen comorbilidades médicas extensivas inclu-
yendo deterioro cognitivo. Con respecto a la presentación, los adultos mayores con trastorno
bipolar son más propensos a tener una mezcla de depresión e irritabilidad marcada. El habla
7 Diagnóstico y manejo de la depresión 171
Tabla 7-1. Factores asociados con el suicidio en la población geriátrica

Factor Alto riesgo Bajo riesgo
Sexo Hombre Mujer
Religión Protestante Católico o judío
Raza Blanca No blanca
Estado civil Viudo o divorciado Casado
Muerte reciente de un cónyuge
Antecedentes Empleo de cuello azul con poco Trabajo profesional o de cuello blanco
laborales salario
PARTe Ii
Situación laboral Jubilado o desempleado Empleado a tiempo completo o parcial
actual
Entorno de vida rural Urbano Viviendo con su cónyuge u otros
Viviendo solo parientes
Aislado Viviendo en un barrio unido
Mudada reciente
Salud física Mala salud Buena salud
Enfermedad terminal
Dolor y sufrimiento
Múltiples enfermedades
comórbidas
Salud mental Depresión (actual o anterior) Feliz y bien ajustado
Alcoholismo Autoestima y perspectivas positivas
Baja autoestima Sentido de control personal sobre la
Soledad vida
Sentimiento de ser rechazado, no
amado
Mala calidad de vida
Antecedentes Hogar desbaratado Familia de origen intacta
personales Personalidad dependiente Personalidad independiente, asertiva y
Historia de las malas relaciones flexible
interpersonales Historia de amistades cercanas
Antecedentes familiares de enfer- No hay antecedentes familiares de
medad mental enfermedad mental
Mala historia marital No hubo intentos previos de suicidio
Registro de trabajo deficiente No hay historia de suicidio en la familia
Buena historia marital
Buen historial de trabajo
tensa que tiende a salir en tangentes es común, aunque la severidad de la perturbación del
pensamiento es menos pronunciada que en los adultos jóvenes y el vuelo de ideas es menos
común. La hipersexualidad y la grandiosidad pueden estar presentes, pero también tienden a
ser menos prominentes en los adultos mayores. Los síndromes de tipo maníaco en la última
hora de la vida se distinguen por una mayor probabilidad de confusión, a menudo un reflejo
de un trastorno cognitivo subyacente, como una demencia incipiente.
La depresión es causada por una combinación de factores incluyendo cambios neurobio-

lógicos, factores psicológicos, cambios bioquímicos y factores ambientales y sociales, así
como predisposición genética. En la tabla 7-2 se ofrece una lista de estos factores. Los cam-
bios de edad en el sistema nervioso central, como los cambios en las concentraciones de
neurotransmisores (especialmente los neurotransmisores catecolaminérgicos), pueden desem-
peñar un papel en el desarrollo de la depresión geriátrica. Otros problemas físicos como la
visión alterada y el dolor crónico y el deterioro cognitivo leve se asocian de forma similar con
la depresión. Hay varios diagnósticos médicos que aumentan el riesgo de depresión en adultos
mayores. Estos incluyen enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedad de Parkinson,
accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar, artritis, pérdida de audición y demencia.
La depresión vascular, comúnmente observada en alrededor de 30% de los supervivientes
PARTE Ii
del accidente cerebrovascular, está relacionada con hiperintensidades de la materia blanca, que
son regiones brillantes observadas en el parénquima cerebral en la resonancia magnética
(MRI, magnetic resonance imaging) sopesada en T2. Marcadores inflamatorios como la inter-
leucina 6 (IL-6) y la deficiencia de vitamina D también se han asociado con la depresión. Las
personas con depresión vascular tienden a ser agresivas y tienen aumento de la alexitimia (inca-
Tabla 7-2. Factores que predisponen a las personas mayores a la depresión

Biológico
Antecedentes familiares (predisposición genética)
Episodios anteriores de depresión o intento de suicidio
Cambios en el envejecimiento neurotransmisión
Físico
Enfermedades específicas (véase tabla 7-5)
Condiciones médicas crónicas (especialmente pérdida de función
Exposición a fármacos (véase tabla 7-6)
Privación sensorial (pérdida de la visión o del oído)
Pérdida de la función física
Dolor agudo o crónico
Daño a la imagen corporal por amputación o falla orgánica
Psicológico
Conflictos no resueltos (p. ej., enojo, culpa)
Pérdida de memoria y demencia
Desorden de personalidad
Miedo a la muerte
Abuso de sustancias
Social
Pérdidas de familiares y amigos (duelo)
Aislamiento
Pérdida de trabajo
Pérdida de ingresos económicos
Falta de apoyo social
Eventos estresantes de la vida
Vivir en soledad
Ser soltero, no casado, divorciado o viudo
pacidad para identificar y describir las emociones). Las causas de la depresión vascular son
multifactoriales, incluyendo cambios fisiológicos, así como factores psicosociales (Turk et al.,
2015).
Muchos factores psicosociales aumentan la aparición probable de depresión en adultos
mayores. Estos factores incluyen ser solteros, vivir solos, tener apoyo social limitado o nulo,
pérdida reciente y duelo prolongado, ser cuidador y tener un bajo nivel socioeconómico (Frei-
tas et al., 2016). El riesgo de depresión se incrementa más si hay antecedentes familiares de
depresión, abuso de sustancias en la actualidad o en el pasado, o si el individuo tuvo un episo-
dio depresivo anterior o intento de suicidio. Las pérdidas, reales o percibidas, son comunes en
la población geriátrica y pueden ser un factor contribuyente a la depresión. La pérdida de
empleo, los ingresos y los apoyos sociales (especialmente la muerte de los miembros de la
PARTe Ii
familia y amigos) aumentan con la edad y pueden dar lugar al aislamiento social y al posterior
dolor anormalmente prolongado y depresión franca. La pérdida de la independencia, que
ocurre con la pérdida de la licencia de conducción o la disminución aguda de la función, puede
causar depresión. La incapacidad de ser resistentes frente a estas muchas pérdidas y aceptarlas
y optimizar las capacidades restantes y explorar recursos alternativos (p. ej., diferentes méto-
dos de transporte) puede traer consigo duelo prolongado, dolor y depresión. Otros factores
psicosociales, tales como deterioro del bienestar espiritual y un sentido percibido de necesida-
des insatisfechas, se ha observado que contribuyen a la depresión.
SINTOMAS Y SIGNOS DE DEPRESIÓN

Es fundamental evaluar continuamente a los adultos mayores para detectar posibles signos y
síntomas de depresión, especialmente durante periodos de pérdida o transición (p. ej., un
traslado a una comunidad de jubilados, una instalación de vida asistida o un asilo de ancianos).
Anticiparse a la depresión y reconocer estos signos y síntomas al inicio del periodo de presen-
tación permitirá la intervención inmediata con tratamientos apropiados.
Como se ha señalado, la depresión mayor suele ser diagnosticada por evidencia de estado
de ánimo deprimido y/o pérdida de interés o placer. También puede haber un cambio de ape-
tito asociado, particularmente una pérdida de apetito, insomnio o hipersomnia, agitación psi-
comotora o retraso, pérdida de energía y fatiga, sentimientos de inutilidad, dificultades con la
concentración y/o pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Estos signos y síntomas
típicos a menudo no se observan en adultos mayores o se supone que se deben al envejeci-
miento normal u otras comorbilidades. Los pacientes depresivos más ancianos son más pro-
pensos a presentarse con una preocupación por los síntomas somáticos y cognitivos y menos
frecuentemente reportan estados de ánimo depresivos y preocupaciones de culpabilidad, tie-
nen ataques de llanto, sienten tristeza o miedo, o tienen sentimientos de que su vida ha sido
un fracaso. Comúnmente reportan mala autopercepción de salud y se quejan repetidamente de
estreñimiento o frecuencia urinaria. Estos individuos pueden no reconocer sentimientos soste-
nidos de tristeza. Sin embargo, reportarán una pérdida persistente de placer e interés en acti-
vidades que antes disfrutaban (anhedonia).
El diagnóstico de depresión, mayor o menor, en las personas mayores se complica por la
superposición de las enfermedades físicas y los cambios normales de la edad (Jones et al.,
2016). La apariencia física de los pacientes ancianos sospechosos de estar deprimidos debe
interpretarse con cautela. Los cambios normales de edad, como la piel pálida, delgada o arru-
gada, la pérdida de dientes, la cifosis y una marcha lenta y ancha, solos o además en presencia
de enfermedades como la anemia o la enfermedad de Parkinson, pueden hacer que el individuo

más viejo parezca deprimido. La enfermedad de Parkinson, que se manifiesta de forma enmas-
carada, bradicinesia y postura encorvada, puede ser malinterpretada como depresión. Los
pacientes con alteraciones sensoriales que traen consigo una alteración de la visión y el oído
pueden parecer retirados y simplemente desinteresados porque no pueden verlos ni oírlos a
ustedes ni a los demás y, por lo tanto, se alejan de las interacciones sociales. El retraso psico-
motor del hipotiroidismo puede ofrecer la apariencia física de la depresión. Enfermedades
sistémicas como malignidades, deshidratación, desnutrición o enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica pueden producir una apariencia deprimida con un efecto plano o una disminución
de la energía. Es posible que el individuo mayor se presente con problemas médicos y con
depresión asociada (Jones et al., 2016).
PARTE Ii
Los pacientes con enfermedad médica grave y los que se encuentran al final de la vida
pueden estar preocupados, por ejemplo, con pensamientos sobre la muerte o la inutilidad
debido a una discapacidad concomitante. Los adultos mayores con depresión también tienden
a tener una mayor tasa de ansiedad, nerviosismo e irritabilidad que sus homólogos más jóve-
nes. Pueden verse envueltos en una somatización, buscar visitas regulares con profesiones de
la salud, y ponerse en riesgo de enfermedad iatrogénica debido a pruebas innecesarias y trata-
mientos. Como se señaló anteriormente, antes de hacer un diagnóstico de depresión es impor-
tante asegurarse de que los problemas médicos por sí solos no están causando los signos y
síntomas de lo que de lo contrario podría ser la depresión. Éstas incluyen:
• Síntomas físicos inespecíficos (p. ej., fatiga, debilidad, anorexia, dolor difuso) comúnmente
asociados con condiciones comórbidas.
• Síntomas físicos específicos, relacionados con cada sistema de órganos principal, que son
indicativos de depresión, así como enfermedades físicas en pacientes geriátricos.
• Los síntomas de enfermedades físicas coexistentes como la exacerbación de los cambios
en la memoria o el dolor asociado con la artritis.
• Síntomas depresivos farmacológicamente inducidos por el uso de sustancias, en particular
el alcohol y el abuso de medicamentos prescritos o de venta libre o como efecto secunda-
rio de los medicamentos prescritos para el tratamiento de enfermedades como la hiper-
tensión.
Cuando hay pruebas de problemas médicos que podrían estar causando síntomas depresi-
vos, la gestión de cada uno de los problemas subyacentes, además de tratar la depresión es
fundamental. La tabla 7-3 proporciona una visión general de algunos ejemplos comunes de
síntomas somáticos que pueden representar o ser exacerbados por la depresión en pacientes
mayores.
INSOMNIO
El insomnio merece una mención especial porque es un síntoma muy común en la población
mayor y se asocia con la depresión. Los adultos mayores con depresión o ansiedad no diag-
nosticada pueden, de hecho, presentar inicialmente quejas de trastornos del sueño. Aquellos
con dificultad respiratoria subyacente, disnea diseminada paroxística, ansiedad e inquietud y
enfermedad por reflujo gastroesofágico probablemente sufrirán de insomnio porque estos
problemas médicos son exacerbados por una postura recostada y pueden interferir con el
hecho de quedarse dormido o permanecerlo. Aunque es un síntoma clave en el diagnóstico
Tabla 7-3. Ejemplos de síntomas físicos que pueden representar la depresión

Sistema Síntomas
General Fatiga general
Debilidad
Anorexia
Pérdida de peso
Ansiedad
Insomnio (véase tabla 7-4)
Dolor en todas partes
Apatía
PARTe Ii
Cardiopulmonar Dolor de pecho
Dificultad para respirar
Palpitaciones
Mareo
Gastrointestinal Dolor abdominal
Estreñimiento
Diarrea
Náusea
Anorexia
Genitourinaria Frecuencia
Urgencia
Incontinencia
Dolor/malestar asociado con el prolapso
Musculoesquelético Dolor difuso
Dolor de espalda
Deterioro funcional
Neurológicos Dolores de cabeza
Perturbación de la memoria
Mareo
Parestesias
de diferentes formas de depresión, una variedad de factores pueden ser la causa del insomnio
(tabla 7-4). El insomnio también puede ser causado por los efectos de (o el retiro de) varios
medicamentos o la ingestión de alcohol o cafeína tarde en la noche
Además de la depresión como un factor que contribuyente, los trastornos del sueño entre
los adultos mayores pueden ser causados por problemas fisiológicos o psicológicos subyacen-
tes tales como dolor, ansiedad, dificultad para respirar, gastritis, frecuencia urinaria o expecta-
tivas de sueño poco realistas (p. ej., creer en la necesidad de dormir 8 horas seguidas). Además,
se sabe que una serie de trastornos específicos del sueño se presentan con mayor frecuencia
en personas mayores. La apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea), que
resulta en respiración anormal, es el problema más común relacionado con el sueño. El desa-
rrollo de la OSA parece más común en adultos mayores y hombres. La incidencia también es
mayor en los individuos que son obesos y tienen circunferencias del cuello agrandadas. Los
Tabla 7-4. Factores clave en la evaluación de la queja de insomnio

El trastorno del sueño debe caracterizarse cuidadosamente
Comienzo del sueño retrasado
Despertares frecuentes
Despertar temprano por la mañana
Los síntomas físicos pueden ser la causa del insomnio (del paciente y de la pareja)
Síntomas de enfermedades físicas
Dolor por trastornos musculoesqueléticos
Ortopnea, disnea paroxística nocturna o tos
Nocturia
Reflujo gastroesofágico
PARTE Ii
Síntomas sugerentes de movimientos periódicos de las piernas

Sensaciones incómodas en las piernas con el deseo de mover las piernas
Síntomas sugerentes de apnea del sueño
Ronquido alto o irregular
Despertar con sudoración, ansiedad, taquicardia
Movimiento excesivo
Somnolencia matutina
Cambios en los patrones de sueño en el envejecimiento que ocurren
Mayor latencia del sueño
Disminución del tiempo en estadios más profundos del sueño
Aumento de los despertares
Factores conductuales pueden afectar los patrones de sueño
Siesta diurna >30 min
Acostarse muy temprano
Mayor tiempo en la cama sin dormir
Los medicamentos pueden afectar el sueño
Retiro hipnótico
Cafeína
El alcohol (causa la fragmentación del sueño)
Ciertos antidepresivos
Diuréticos
Esteroides
riesgos asociados con la OSA no tratada incluyen hipoxia nocturna con riesgos asociados de
arritmias cardiacas e infarto de miocardio y cerebro. Los signos específicos como ronquidos
fuertes, que a menudo son provocados por el compañero de la cama, y la siesta durante el día,
deben inducir al proveedor a referir al individuo mayor a un centro de sueño para que continúe
el estudio. Una vez diagnosticado, el tratamiento para la OSA incluye la pérdida de peso y el
ejercicio, la presión positiva continua de las vías respiratorias, los aparatos dentales y la
uvulopalatofaringoplastia.
Otro trastorno del sueño común que puede causar insomnio es el síndrome de piernas
inquietas (RLS, restless legs syndrome). El RLS es un trastorno neurológico que se puede
diagnosticar en base a la descripción de un paciente de los síntomas y la historia clínica adi-
cional. La incidencia de RLS aumenta aproximadamente de 10 a 28% de los mayores de 65
años y es más frecuente en las mujeres que en los hombres. Otros factores de riesgo incluyen
antecedentes familiares, deficiencia de hierro, consumo de alcohol o cafeína, tabaquismo y

depresión. Los pacientes con RLS tienen sensaciones incómodas en las extremidades inferio-
res que intentan aliviar moviendo sus piernas durante el sueño o levantándose y caminando
alrededor. Los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no ser capaces de expresar
esos síntomas y debe observarse su intranquilidad durante la noche y el frotamiento de las
piernas o el golpeteo de las piernas contra el colchón, dificultad para sentarse y excesiva
inquietud. El manejo de RLS es un desafío, pero puede lograrse con intervenciones no farma-
cológicas y tratamiento farmacológico según sea necesario. Además de tratar las causas sub-
yacentes contribuyentes de RLS, como la deficiencia de hierro, deben tenerse en cuenta las
intervenciones no farmacológicas, incluyendo evitar la fatiga excesiva; limitar el consumo de
cafeína, tabaco y alcohol; perder peso (si tiene sobrepeso); masaje de la pierna; realizar acti-
PARTe Ii
vidad física leve a moderada y estirar las extremidades inferiores antes de acostarse; tomar
baños calientes; y hacer actividades estimulantes mentalmente antes de acostarse. Los agonis-
tas no ergóticos de la dopamina se consideran el mejor enfoque farmacológico para el sín-
drome de piernas inquietas.
Incluso sin enfermedad, el envejecimiento se asocia con cambios en los patrones de sueño,
tales como siestas diurnas, tiempo de acostarse temprano, aumento del tiempo hasta el
comienzo del sueño, disminución de las cantidades absolutas y relativas de las etapas más
profundas del sueño y aumento de los periodos de vigilia todo lo cual contribuye a la queja de
insomnio. El insomnio es un buen ejemplo de cómo debe evaluarse un síntoma primario de
depresión para determinar primero que no hay una causa subyacente tratable. Es importante
evitar asumir o culpar al síntoma por edad o depresión antes de que se haya completado un
examen médico completo.
SINTOMAS DEPRESIVOS ASOCIADOS

CON CONDICIONES MÉDICAS
Los trastornos médicos que pueden imitar los síntomas depresivos son particularmente impor-
tantes a considerar en los pacientes de más edad debido a la mayor vulnerabilidad de esta
población a las enfermedades físicas. El hipotiroidismo, por ejemplo, puede presentarse con
apatía y disminución de la energía lo cual imita la depresión. Las enfermedades cardiovascula-
res y del sistema nervioso también pueden imitar o precipitar la depresión. Debido a que estas
enfermedades son potencialmente mortales y potencialmente incapacitantes, pueden traer sín-
tomas de depresión. En general, ser funcionalmente dependiente y médicamente enfermo con
una esperanza de vida más corta aumenta significativamente la probabilidad de que el indivi-
duo mayor esté deprimido. La relación entre la depresión y los resultados médicos es recípro-
ca con la mala salud lo que trae consigo síntomas de depresión y la depresión a su vez resulta
en el empeoramiento de los estados de la enfermedad. Por ejemplo, el infarto de miocardio,
con el consiguiente temor de vida acortada y estilo de vida restringido, comúnmente precipita
la depresión. El derrame cerebral suele acompañarse de depresión, aunque la depresión puede
no siempre correlacionarse con el grado de discapacidad física. Los pacientes con accidente
cerebrovascular que están sustancialmente discapacitados (p. ej., hemiparesia, afasia) pueden
deprimirse en respuesta a su pérdida de función; otros pueden deprimirse debido a la depre-
sión vascular después del accidente cerebrovascular. Complicados con la depresión, la recupe-
ración puede no ser óptima después de estos eventos agudos. Por lo tanto, es particularmente
importante tratar la depresión entre estos individuos utilizando intervenciones conductuales y

medicamentos para no sólo controlar el estado de ánimo, sino también para optimizar los
resultados relacionados con la enfermedad.
Otras causas de daño cerebral (p. ej., tumores y hematomas subdurales), especialmente
cuando el daño está en los lóbulos frontales, también pueden estar asociadas con depresión.
Las personas mayores con demencia, tanto de Alzheimer como de demencia de múltiples
infartos, pueden tener síntomas prominentes de depresión (véase el capítulo 6). Los pacientes
con enfermedad de Parkinson también tienen una alta incidencia de depresión clínicamente
diagnosticada.
En general, una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentar o estar acom-
pañadas de síntomas y signos de depresión (tabla 7-5). Cualquier condición médica asociada
PARTE Ii
con la afectación sistémica y las alteraciones metabólicas pueden tener efectos profundos
sobre la función y el afecto mentales. Los más comunes entre estos son fiebre, deshidratación,
disminución del gasto cardiaco, alteraciones electrolíticas e hipoxia. La hiponatremia (ya sea
de un proceso de enfermedad o de fármacos) y la hipercalcemia (asociada con malignidad)
también pueden causar que los pacientes mayores aparezcan deprimidos. Las enfermedades
sistémicas, especialmente malignas y trastornos endocrinos, como la diabetes, se asocian a
menudo con síntomas de depresión. La depresión está comúnmente presente en pacientes con
cáncer de páncreas y a menudo se acompaña de los síntomas de anorexia, pérdida de peso y
dolor de espalda. Entre los trastornos endocrinos, las afecciones tiroideas y paratiroideas están
más acompañadas de síntomas de depresión. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo
manifiestan retraso psicomotor, irritabilidad o depresión. El hipertiroidismo también puede
presentarse como retraimiento y depresión en pacientes de edad avanzada, los llamados tiro-
toxitos apáticos. El hiperparatiroidismo con hipercalcemia acompañante puede simular la
depresión y se manifiesta a menudo por la apatía, la fatiga, el dolor de hueso, y el estreñi-
miento. Otras condiciones físicas sistémicas, como las enfermedades infecciosas, la anemia y
las deficiencias nutricionales, también pueden tener manifestaciones prominentes de depre-
sión en la población geriátrica.
Los síntomas de depresión asociados con problemas médicos pueden ser simplemente
una respuesta al tratamiento. Por ejemplo, la institucionalización (colocación en hogares de
ancianos u hospitalizaciones) asociada con enfermedades médicas puede traer consigo sen-
timientos de aislamiento, privación sensorial e inmovilización y contribuir o causar síntomas
depresivos. Asimismo, las complicaciones iatrogénicas asociadas con el reposo en cama una
vez institucionalizadas, tales como deterioro funcional, estreñimiento e impactación fecal,
infección del tracto urinario o retención urinaria que provoca incontinencia de nueva apari-
ción o úlceras de presión con dolor subsiguiente también pueden causar depresión. Los fár-
macos son la causa más común de depresión inducida por el tratamiento y una amplia
variedad de agentes farmacológicos pueden producir síntomas de depresión (tabla 7-6). Estos
fármacos incluyen agentes antihipertensivos, antilípidos, fármacos antiepilépticos, modula-
dores selectivos de receptores estrogénicos, antagonistas de receptores H2, corticosteroides,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos y sedantes hipnóticos. El verdadero impacto de los
medicamentos sobre el desarrollo de la depresión es inconsistente, sin embargo, y se ha
sugerido que las diferencias genéticas entre los individuos pueden afectar los efectos secun-
darios de estos medicamentos. Dado el impacto individual de los medicamentos, siempre que
sea posible, los fármacos que potencialmente pueden exacerbar la depresión deben inte-
rrumpirse.
Tabla 7-5. Enfermedades médicas asociadas con la depresión

Alteraciones metabólicas
Deshidratación
Azotemia, uremia
Alteraciones ácido base
Hipoxia
Hipo e hipernatremia
Hipo e hiperglucemia
Hipo e hipercalcemia
Endocrinas
Hipo e hipertiroidismo
PARTe Ii
Hiperparatiroidismo
Diabetes mellitus
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Infecciones
Cardiovasculares
Infarto de miocardio
Fibrilación auricular
Pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Malignidad
Gastrointestinales
Malignidad (especialmente pancreática)
Intestino irritable
Genitourinarias
Incontinencia urinaria
Musculoesquelético
Artritis degenerativa
Osteoporosis con compresión vertebral o fractura de cadera
Polimialgia reumática
Enfermedad de Paget
Neurológicas
Demencia (todos los tipos)
Mal de Parkinson
Isquemias
Tumores
Otras
Anemia (de cualquier causa)
Deficiencias de vitaminas
Hematológicas u otras malignidades sistémicas
Adaptado con permiso Levenson AJ, Hall RCW: Neuropsychiatric Manifestations of Physical Disease in the
Elderly. New York: Raven Press; 1981.
Tabla 7-6. Medicamentos que pueden causar síntomas de depresión

Antihipertensivos Antipsicóticos
Inhibidores de la enzima convertidora de Clorpromazina
angiotensina Haloperidol
Bloqueadores de los canales de calcio Tiotixene
(verapamil) Hipnóticos
Clonidina Hidrato de cloral
Hidralazina Benzodiazepinas
Los bloqueadores β (p. ej., propanolol) Esteroides
Reserpina Corticosteroides
Analgésicos Estrógenos
PARTE Ii
Narcóticos Anticonvulsivos
Medicamentos antiparkinsonianos Celontin
Levodopa Zarontin
Bromocriptina Antivirulento
Antimicrobianos Zovirax
Sulfonamidas Antibióticos
Isoniazida Ciprofloxacina
Preparaciones cardiovasculares Estatinas
Digitalis Pravachol
Diuréticos Otros
Lidocaína Alcohol
Agentes hipoglucémicos Agentes quimioterapéuticos contra el
Agentes psicotrópicos cáncer
Sedantes Cimetidina
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Meprobamato
Datos de Kotlyar M, Dysken M, Adson DE. Update on drug-induced depression in the elderly, Am J Geriatr
Pharmacother 2005 Dec;3(4):288-300.
El DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN
La interrelación entre los signos y síntomas de la depresión, las enfermedades médicas y los
efectos del tratamiento hace que el diagnóstico de la depresión sea particularmente difícil.
Como se señaló anteriormente, es importante evaluar continuamente la depresión entre los
adultos mayores. Las siguientes pautas generales pueden ayudar con el diagnóstico diferencial
entre la depresión y otras causas de los signos y síntomas asociados que reportan los adultos
mayores:
• Las herramientas de examen que detectan los síntomas depresivos pueden ser útiles para
identificar pacientes deprimidos. Las herramientas desarrolladas específicamente para adul-
tos mayores, como la escala de depresión geriátrica, son más útiles que las medidas desa-
rrolladas para todos los adultos porque las herramientas desarrolladas para los adultos
mayores no se centran tanto en los síntomas somáticos.
• Considerar la posibilidad de utilizar una simple pregunta breve para ayudar a identificar
aquellos que podrían estar en riesgo de depresión (véase más adelante el cuestionario sobre
el análisis de la salud del paciente). Se puede utilizar una herramienta más completa para
proporcionar información adicional para confirmar o refutar un diagnóstico.
• Los síntomas somáticos no específicos o múltiples que sugieren depresión no deben ser
diagnosticados como tales hasta que se hayan excluido las enfermedades físicas.
• Los síntomas somáticos inexplicados por hallazgos físicos o estudios diagnósticos, espe-
cialmente aquellos de aparición relativamente repentina en una persona mayor que no
suele ser hipocondríaca deben elevar la sospecha de depresión.
• Las drogas usadas para tratar enfermedades médicas (véase tabla 7-6), sedantes hipnóticos
y consumo excesivo de alcohol deben considerarse como causas potenciales de síntomas
y signos de depresión.
• Los criterios de diagnóstico estándar deben constituir la base para diagnosticar diversas
PARTe Ii
formas de depresión en la población geriátrica, pero varias diferencias pueden distinguir
la depresión en los pacientes mayores, en comparación con los más jóvenes. Los adultos
mayores con depresión tienden a tener más agitación y expresan más síntomas somáticos
(particularmente síntomas gastrointestinales como estreñimiento) e hipocondría que los
individuos más jóvenes. En contraste, los individuos más jóvenes tienden a reportar más
culpa asociada con depresión y pérdida de interés sexual que los adultos mayores.
• Los episodios depresivos mayores deben diferenciarse de otros diagnósticos como el duelo
sin complicaciones, el trastorno bipolar, el trastorno distímico, la depresión menor y los
trastornos de ajuste con un estado de ánimo deprimido.
• La consulta con psiquiatras geriátricos, psicólogos o enfermeros psiquiátricos experimen-
tados puede ser útil cuando no hay respuesta a las intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas adecuadas.
• Siempre que haya incertidumbre sobre el diagnóstico, o mientras se está iniciando el tra-
tamiento médico, la depresión y los síntomas asociados deben ser tratados con un criterio
terapéutico juicioso (pero adecuado) de intervenciones conductuales y un antidepresivo si
las intervenciones conductuales no son efectivas.
Varias diferencias en la presentación de la depresión pueden hacer que el diagnóstico sea

mucho más desafiante y difícil en las personas mayores, en comparación con los más jóvenes
(tabla 7-7). El problema clínico más común es la diferenciación de los episodios de depresión
mayor de otras formas de depresión. La tabla 7-8 resume los criterios para la depresión mayor
basada en el DSM-5 (American Psychiatric Association; 2013). Los criterios del DSM-5 sugieren
Tabla 7-7. Algunas diferencias en la presentación de la depresión en la población

mayor, en comparación con la población más joven
1. Las quejas somáticas, en lugar de síntomas psicológicos, suelen predominar en el cuadro
clínico.
2. Los pacientes mayores a menudo niegan tener un estado de ánimo disfórico.
3. La apatía y la abstinencia son comunes.
4. Los sentimientos de culpa son menos comunes.
5. La pérdida de autoestima es prominente.
6. La incapacidad para concentrarse con el deterioro resultante de la memoria y otras funciones
cognitivas es común (véase el capítulo 6).
Tabla 7-8. Criterios de resumen para el episodio depresivo mayor

A. Si el paciente experimenta un estado de ánimo deprimido o disminuye el interés o el placer en
las actividades habituales y satisface al menos cuatro (o más) de los siguientes síntomas. Los sín-
tomas deben estar presentes casi todos los días durante el mismo periodo de 2 semanas y
representar un cambio de funcionamiento anterior. Los síntomas que son causados por abuso
de sustancias o una condición médica general no deben ser contados.
1. Pérdida significativa de peso cuando no se hace dieta, o aumento de peso, o disminución o
aumento del apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Agitación psicomotora o retraso
4. Fatiga o pérdida de energía
PARTE Ii
5. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)

6. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión
7. Pensamientos recurrentes de suicidio
Datos de la American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5a.
ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.
que un individuo mayor satisface los criterios para el trastorno depresivo mayor si experimenta
un estado de ánimo deprimido o disminuye el interés o el placer en las actividades habituales
y cumple al menos cuatro de los siguientes criterios: cambios significativos en el apetito y en
el peso, aumento de la agitación o retraso motor, pérdida de energía, cambios en el sueño,
sentimientos de culpa o falta de valor, problemas de memoria o concentración o pensamientos
de suicidio. Los síntomas deben existir casi diariamente durante al menos 2 semanas, conducir
a deterioro funcional y no ser el resultado del abuso de sustancias u otras condiciones médicas.
La tabla 7-9 enumera algunas de las características clave que pueden ayudar a distinguir la
depresión mayor de otras condiciones.
Como se ha señalado, existen varias medidas válidas y confiables para examinar a los
adultos mayores en busca de depresión. La tabla 7-10 enumera estas medidas. El más utili-
zado es el cuestionario de salud del paciente, ya sea la medida de 2 o 9 aspectos y la escala
de la depresión geriátrica, que está disponible en versiones de 30 aspectos, 15 aspectos, 5
aspectos y 2 aspectos. Si bien todas estas medidas han reducido las puntuaciones que indican
la depresión, deben considerarse herramientas de examen y se debe considerar el diagnóstico
adicional.
Como se muestra en la tabla 7-10, algunas medidas se desarrollaron específicamente para
ayudar a identificar la depresión entre individuos con síndromes geriátricos comunes y enfer-
medades como deterioro cognitivo y accidente cerebrovascular. Por ejemplo, se desarrolló la
escala de depresión de Cornell (Alexopoulos et al., 1988) para detectar la depresión en adul-
tos mayores con demencia y el cuestionario de la depresión afásica por isquemia (Bennett,
et al., 2007) para evaluar la depresión en adultos mayores con isquemias. Las medidas breves
de la depresión, como la escala analógica visual o el cuestionario de salud del paciente de 2
o 9 aspectos (Kroenke et al., 2001) se usan comúnmente en los entornos de atención pri-
maria para examinar por depresión a los que puedan tener esta y/u otra condición co-
mórbida.
Debido a la superposición de síntomas y signos de depresión y enfermedad física y la aso-
ciación estrecha entre muchas condiciones médicas y la depresión, los pacientes mayores que
Tabla 7-9. Depresión mayor versus otras formas de depresión

Características principales que distinguen
Clasificación diagnóstica de la depresión mayor
Trastorno bipolar El paciente puede cumplir, o ha tenido en el pasado, criterios
para la depresión mayor, pero está teniendo o ha tenido uno
o más episodios maníacos; estos últimos se caracterizan por
distintos periodos de estado de ánimo relativamente persis-
tente, elevado o irritable, y otros síntomas como aumento de
la actividad, inquietud, locuacidad, fuga de ideas, autoestima
elevada y distracción.
PARTe Ii
Trastorno ciclotímico Existen numerosos periodos durante los cuales los síntomas
de depresión y manía están presentes pero no con la severi-
dad o duración suficiente para cumplir con los criterios para
un episodio depresivo mayor o maníaco; además de una
pérdida de interés y placer en la mayoría de las actividades,
los periodos de depresión se acompañan de otros síntomas
como fatiga, insomnio o hipersomnia, retraimiento social,
pesimismo y lágrimas.
Trastorno distímico El paciente suele presentar un estado de ánimo deprimido,
una marcada pérdida de interés o placer en la mayoría de
las actividades y otros síntomas de depresión; los síntomas
no son de suficiente gravedad o duración para cumplir con
los criterios para un episodio depresivo mayor, y los perio-
dos de depresión pueden estar separados hasta por unos
pocos meses de estado de ánimo normal.
Trastorno de adaptación con El paciente presenta un estado de ánimo deprimido, lágrimas,
estado de ánimo deprimido desesperanza u otros síntomas que exceden una respuesta
normal a un factor de estrés psicosocial o físico identificable;
la respuesta no es una exacerbación de otra afección psi-
quiátrica, ocurre dentro de los 3 meses de la aparición del
estresor, eventualmente remite después de que el estrés
cese (o el paciente se adapte al factor estresante) y no cum-
pla los criterios para otras formas de depresión o duelo sin
complicaciones.
Desamparo complicado Se trata de un síndrome depresivo que surge en respuesta a
la muerte de un ser querido, su aparición no es más de 2-3
meses después de la muerte y los síntomas duran periodos
variables de tiempo; el paciente generalmente considera la
depresión como una respuesta normal: la culpa y los pensa-
mientos de muerte se refieren directamente al ser amado; la
preocupación mórbida por la falta de valor, el deterioro fun-
cional marcado o prolongado y el marcado retraso psicomo-
tor son infrecuentes y sugieren el desarrollo de depresión
mayor.
Tabla 7-10. Ejemplos de herramientas para detección de la depresión

Número Tiempo
de para
Medidas elementos completar Puntuación Referencia
Patient Health 2 1 minuto ≥3 sugiere www.cqaimh.org/pdf/tool_phq2
Questionnaire depresión .pdf
(PHQ-2)
Escala de 15 5 minutos >5 sugiere www.healthcare.uiowa.edu/
depresión depresión igec/tools/depression/GDS.pdf
geriátrica
PARTE Ii
Centro de Estu- 20 5 minutos ≥16 sugiere www.actonmedical.com/

dios Epidemio- depresión documents/cesd_long.pdf
lógicos de la
escala de
depresión
Inventario de 4 5 minutos Si hay un sí en 2 o http://mhinnovation.net/
depresión de más preguntas, sites/default/files/downloads/
Beck haga un inventa- research/BDI%20with%20 inter-
rio completo de pretation.pdf
21 aspectos
La escala de 20 ≥50 sugiere http://healthnet.umassmed.edu/
depresión de depresión mhealth/Zung SelfRated
Zung DepressionScale.pdf
Self-Rating
Cuestionario de 9 5 minutos 1-4 depresión www.integration.samhsa.gov/
salud del mínima images/res/PHQ%20-%20
paciente 5-9 depresión Questions.pdf
(PHQ-9, Patient leve
Health 10-14 depresión
Questionnaire) moderada
15-19 depresión
moderadamente
severa
20-27 depresión
severa
Escala de Cor- 19 5 minutos ≥12 indica www.amda.com/resources/
nell para la con el depresión 2005_updates_ltc_teaching_
depresión en aporte del kits/dementia.pdf
la demencia médico
(continúa )
Tabla 7-10. Ejemplos de herramientas para detección de la depresión (continuación )

Número Tiempo
de para
Medidas elementos completar Puntuación Referencia
Cuestionario de 10 5 minutos ≥6 indica www.google.com/search?
la depresión depresión q=stroke+aphasic+depression+
afásica por questionnaire&oq=Stroke+
isquemia Aphasic+Depression+
Questionnaire&aqs=chrome.
0.0l6.3480j0j4&sourceid=
chrome&es_sm=93&ie=UTF- 8
PARTe Ii
Escala visual 1 <5 minutos Alcance de 0 a 10 www4.parinc.com/Products/Pro-
analógica duct.aspx?ProductID=VAMS
Yale herramien- 1 <5 minutos Sí o no www.scalesandmeasures.net/
ta de detección files/files/
de depresión de Single%20Question%20
un solo artículo Depression%20
Screening%20Scale%20
(1994).pdf
se presentan con lo que parece ser depresión deben tener enfermedades físicas cuidadosamente
descartadas. Esta evaluación se puede llevar a cabo por medio de un historial exhaustivo, exa-
men físico y estudios básicos de laboratorio (tabla 7-11). Las quejas de fatiga, por ejemplo,
deben ser exploradas para descartar hipotiroidismo o anemia. A veces la garantía de que no hay
problemas agudos o exacerbaciones en enfermedades crónicas médicas ayudará al individuo a
reconocer que los síntomas pueden ser causados por el estado de ánimo y puede iniciarse el
tratamiento centrado en la depresión. En otras situaciones, el individuo puede estar decepcio-
nado por la ausencia de problemas médicos graves y puede seguir creyendo que si el problema
clínico (p. ej., el estreñimiento) pudiera resolverse, entonces él o ella estaría bien. Otros estudios
diagnósticos pueden proporcionar datos objetivos útiles, especialmente difíciles de distinguir los
síntomas somáticos persistentes/quejas tales como falta de aliento, cambios en el apetito o
fatiga. Por ejemplo, la ecocardiografía y los escáneres cardiacos de radionúclidos pueden ayudar
a descartar la enfermedad cardiaca orgánica como base para estos síntomas. Es particularmente
común tener una combinación de depresión y disfunción ejecutiva. Estos individuos suelen
presentarse con apatía en lugar de anhedonia, ralentización psicomotora y falta de visión de su
depresión.
GESTIÓN
CONSIDERACIONES GENERALES
Varias modalidades de tratamiento están disponibles para manejar la depresión en personas
mayores (tabla 7-12). Las intervenciones farmacológicas y conductuales y la psicoterapia han
Tabla 7-11. Estudios diagnósticos útiles en la evaluación de pacientes deprimidos

geriátricos con síntomas somáticos
Evaluación básica
Historia
Examen físico
Hemograma completo
Velocidad de sedimentación globular
Los electrolitos séricos, la glucosa y el calcio
Pruebas de función renal
Pruebas de función hepática
Pruebas de la función tiroidea
PARTE Ii
Calcio y vitamina D
El suero B12 o ácido metilmalónico
Folato
Serología de la sífilis
Análisis de orina
Ejemplos de otros estudios potencialmente útiles
Síntoma o signo Estudio diagnóstico
Dolor Evaluación del dolor para la causa subyacente (p. ej., procedimiento
radiológico apropiado, como película ósea, exploración ósea, series
GI)
Dolor en el pecho ECG de dolor torácico, estudios cardiovasculares no invasivos (p. ej.,
prueba de esfuerzo, ecocardiografía, escáneres de radionúclidos)
Falta de aliento Películas de tórax, pruebas de función pulmonar, oximetría de pulso
gasometría arterial
Estreñimiento Prueba de sangre oculta en heces, colonoscopia, radiografía abdomi-
nal, pruebas de función tiroidea
Signos o síntomas neuro- CT o MRI, EEG
lógicos focales
CT (computed tomograpy), tomografía computarizada; ECG, electrocardiografía; EEG (electrocardiography),
(electroencephalography), electroencefalografía; GI (gastrointestinal), gastrointestinal; MRI (magnetic
resonance imaging) imagen de resonancia magnética.
sido eficaces en el tratamiento de la depresión (Arean y Niu, 2014). Específicamente, los

tratamientos eficaces incluyen la terapia cognitivo conductual, la terapia de resolución de
problemas, la terapia interperifásica, los medicamentos antidepresivos y la terapia electrocon-
vulsiva (ECT, electroconculsive therapy) para aquellos que no responden a los otros enfoques
de tratamiento. Sigue habiendo debate sobre qué tratamiento, o combinación de tratamien-
tos, tiene resultados más beneficiosos. Los antidepresivos y la terapia cognitivo conductual
parecen ser más eficaces que la terapia interpersonal para la depresión en la última etapa de
la vida. Las intervenciones conductuales a menudo necesitan ser adaptadas a las necesidades
especiales de los adultos mayores y ajustadas a diferentes lugares de atención y situaciones de
vida. Por ejemplo, puede ser necesario repetir la información o proporcionarla a un ritmo más
lento.
Tabla 7-12. Modalidades de tratamiento para la depresión basadas en la evidencia

Nivel de
Tratamiento evidencia Descripción de la intervención
Psicoterapia A Una terapia activa limitada en el tiempo que tiene como
objetivo cambiar el pensamiento y el comportamiento de
los individuos que influyen en su depresión; eficaz en
comparación con ningún tratamiento.
Medicamentos A Antidepresivos tricíclicos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden tratar efi-
PARTe Ii
cazmente la depresión.
Terapia hormonal C Uso de estrógeno en mujeres dado como parche, crema,
inyección, implante o supositorio.
Efectiva sólo en mujeres después de la histerectomía.
Uso de testosterona en hombres por vía oral, por inyec-
ción, como parches cutáneos, o como un gel.
Un grupo de estudio único mostró disminución de la
depresión entre un pequeño grupo de hombres
mayores.
Ejercicio A Se ha demostrado que una amplia variedad de interven-
ciones con ejercicios disminuyen la depresión entre los
adultos mayores.
ECT A Implica una breve corriente eléctrica al cerebro para pro-
ducir una convulsión cerebral.
ECT fue mejor que el placebo (ECT simulada).
Medicina complementaria B Seleccione CAM y las intervenciones integradoras se
y alternativa (CAM, com- suman al tratamiento convencional establecido de la
plementary and alterna- depresión y pueden ser consideradas al formular un plan
tive medicine) de tratamiento.
A, con el apoyo de uno o más ensayos aleatorios de alta calidad; B, apoyado por uno o más estudios de
grupo no aleatorios de alta calidad o RCT de baja calidad; C, apoyado por una o más series de casos y/o
estudios de cohorte y/o de casos y controles de mala calidad; D, apoyado por la opinión de expertos y/o la
extrapolación de estudios en otras poblaciones o escenarios; X, la evidencia apoya que el tratamiento sea
ineficaz o dañino.
No hay pruebas suficientes para apoyar múltiples remedios herbarios (con la excepción de la hierba de
San Juan), acupuntura, musicoterapia, o vitaminas.
ECT (electroconvulsive therapy), terapia electroconvulsiva.
Otros tratamientos alternativos para la depresión incluyen el ejercicio, la psicoeducación

(es decir, la educación para los pacientes y la familia para ayudar a capacitarlos para manejar
su depresión) y el cuidado de apoyo. Las intervenciones de ejercicios han demostrado que
disminuyen los síntomas depresivos incluyen el tai chi, los ejercicios de relajación y el ejercicio
aeróbico (Arean y Niu, 2014; Klainin-Yobas et al., 2015; Tully et al., 2015). Es posible que los
beneficios del ejercicio sean mejores cuando el ejercicio se realiza en un grupo versus programa
de ejercicio individual. Si bien el ejercicio es ciertamente beneficioso, puede haber una nece-
sidad de intervenciones motivacionales persistentes para involucrar a las personas en estas

actividades (p. ej., estímulo verbal y refuerzo positivo para la participación)
El tratamiento general con farmacoterapia y psicoterapia produce efectos similares de
moderados a grandes en el tratamiento de la depresión en las últimas etapas de la vida. Desa-
fortunadamente, aunque el tratamiento es bastante eficaz en la reducción de los síntomas de
la depresión, hemos tenido menos éxito en el mantenimiento de la remisión de la depresión
para aquellos que son mayores y las tasas de recaída tienden a ser más altas en las personas
mayores. La elección de los tratamientos para un paciente individual depende de muchos
factores, incluyendo el trastorno primario que causa la depresión, la gravedad de los síntomas,
la disponibilidad y practicidad de las diversas modalidades de tratamiento y las condiciones
subyacentes que pueden contraindicar una forma específica (p. ej., problemas cognitivos que
PARTE Ii
pueden hacer que la psicoterapia sea más difícil, problemas médicos subyacentes que aumen-
tan el riesgo de administración de medicamentos). El primer paso en cualquier enfoque de
tratamiento es eliminar los factores subyacentes que pueden estar contribuyendo a la depre-
sión, ya sean médicos o situacionales. Por ejemplo, si se está administrando un tratamiento
farmacológico específico que puede causar depresión, se debe intentar eliminar este agente.
Aunque difícil de lograr, se pueden considerar estrategias para aliviar o hacer frente a múltiples
pérdidas (como la muerte de seres queridos y mascotas o el cambio de lugar para vivir). Del
mismo modo, los intentos de resolver la enfermedad aguda, o exacerbaciones de enfermedades
crónicas, son necesarios para asegurar que el individuo está en su estado óptimo de salud.
Estas intervenciones deben ser implementadas antes de que se inicien otras terapias a menos
que la depresión sea lo suficientemente severa como para justificar un tratamiento inmediato
(p. ej., el paciente es delirante o suicida).
Al seleccionar el tratamiento para la depresión, considere la edad del individuo, la función
ejecutiva y el estatus socioeconómico. Debido a que es menos probable que las intervenciones
farmacológicas sean eficaces con el aumento de la edad, las intervenciones conductuales deben
ser consideradas. Aquellos con menor nivel socioeconómico pueden beneficiarse de la adición
de la gestión de casos y aquellos con función ejecutiva deteriorada pueden responder mejor a
las actividades programadas y la terapia de resolución de problemas que los medicamentos
(Arean y Niu, 2014).
El curso del tratamiento para la depresión, particularmente la depresión mayor, debe pro-
ceder de la siguiente manera: tratamiento inicial para revertir el episodio actual, continuación
del tratamiento para prevenir la recaída durante 6 meses y luego un intento de destetar
la medicación y la evaluación de mantenimiento para prevenir o manejar la recurrencia de la
depresión.
Existen riesgos para algunas intervenciones farmacológicas a largo plazo para la depresión
(Dinz y Reynolds, 2014). El tratamiento continuo con inhibidores de la recaptación de seroto-
nina (SSRI, serotonin reuptake inhibitors) puede resultar en osteoporosis, interacciones con
fármacos y sangrado. El tratamiento a largo plazo de los antidepresivos tricíclicos puede resul-
tar en hipotensión ortostática, arrítmias, deterioro cognitivo y efectos secundarios anticolinér-
gicos. El seguimiento de estos problemas y la revisión de los riesgos y beneficios del tratamiento
deben ser considerados a lo largo del curso del tratamiento.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
El ejercicio, la psicoterapia y otras intervenciones conductuales, la terapia electroconvulsiva
(ECT, electroconvulsive therapy), la estimulación magnética transcraneal, la estimulación cere-
bral profunda, la estimulación del nervio vago y la terapia magnética para los ataques son
opciones de tratamiento para la depresión, con cantidades variables de apoyo para la eficacia
como se muestra en la tabla 7-12.
Psicoterapia
La mayoría de las guías alientan el uso de la psicoterapia como tratamiento complementario
a la farmacoterapia, pero esto también puede ser probado como terapia de primera línea,
especialmente cuando hay preocupaciones sobre el riesgo de efectos secundarios de los fárma-
cos. Las psicoterapias más comunes y eficaces incluyen la terapia cognitivo conductual (CBT,
cognitive behavior therapy); el programa de fomento de vidas activas y gratificantes para mayo-
res (PEARLS, Program to Encourage Active, Rewarding Lives for Seniors); y la terapia de reso-
PARTe Ii
lución de problemas (PST, problem-solving therapy). El objetivo de la CBT, que suele ser de 14
a 16 semanas, es ayudar a los pacientes a cambiar los patrones de conducta que provienen del
pensamiento disfuncional eliminando o reduciendo pensamientos y comportamientos negati-
vos. PEARLS fue diseñado para su uso en la comunidad e incluye de cuatro a seis sesiones en
casa que incorporan el uso de un agente de atención para ayudar al individuo a desarrollar
habilidades de resolución de problemas y participar en actividades agradables. Se observó que
todos los participantes tenían una reducción de 50% en los síntomas depresivos. PST implica
trabajar con el paciente para identificar las dificultades prácticas de la vida que están causando
angustia y proporcionar orientación para ayudar al paciente a identificar soluciones. El trata-
miento se administra generalmente en seis a ocho reuniones espaciadas 1 a 2 semanas de
diferencia. PST a menudo se combina con la activación conductual y consiste en alentar a los
adultos mayores para seleccionar y resolver los problemas diarios como una forma de aumen-
tar la confianza y la disminución de la sensación de impotencia que son síntomas comunes de
la depresión. También hay pruebas consistentes de que la psicoterapia es eficaz para disminuir
los síntomas depresivos entre los adultos mayores (Leea et al., 2012).
Ejercicio
Una revisión sistemática de la investigación actual muestra evidencia de que las intervenciones
de ejercicio y la actividad física en curso pueden mejorar la depresión en adultos mayores
(Park et al., 2014). Los estudios revisados utilizaron una variedad de diferentes tipos de pro-
gramas de ejercicios para disminuir efectivamente la depresión en individuos. En algunos
casos el programa de ejercicios fue combinado con consejería y los efectos del tratamiento
fueron vistos a los 3 meses. La razón de la disminución de la depresión después del ejercicio
no se conoce específicamente. Puede ser el resultado de los beneficios que experimentan los
adultos mayores en términos de pérdida de peso o mejoría en la salud y el desempeño físico y
funcional, o simplemente como resultado de la sensación de bienestar general que ocurre con
la actividad física regular.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (ECT, electroconvulsive therapy) se utilizó por primera vez en 1938
y ha evolucionado para ser una opción de tratamiento eficaz y seguro para los adultos mayores
con trastorno depresivo mayor que no responden a otros tratamientos. La ECT se realiza ahora
bajo anestesia general, con oxigenación, relajantes musculares y monitoreo fisiológico. La fre-
cuencia y la duración del tratamiento inicial variará en función de la respuesta y en muchos
individuos se necesitará terapia de mantenimiento a largo plazo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cuando los síntomas y signos de depresión son de gravedad y duración suficientes para
cumplir con los criterios de la depresión mayor (véase tabla 7-8), si la depresión produce una
discapacidad funcional marcada o interfiere con la recuperación de otras enfermedades (p.
ej., no participar en los servicios de rehabilitación), o cuando el paciente no está respon-
diendo a solas intervenciones no farmacológicas, se debe considerar el tratamiento con fár-
macos. Este debe iniciarse utilizando dosis subterapéuticas de medicamentos y aumentarlos
hasta que sean terapéuticos a intervalos de 4 semanas. El tratamiento debe continuar durante
4 a 9 meses y, luego, deben valorarse los intentos de supresión de la medicación. Si los sín-
tomas de depresión vuelven a ocurrir, puede ser necesario un tratamiento de manteni-
PARTE Ii
miento.
Existen numerosas clases de agentes farmacológicos para el tratamiento de la depresión,
incluidos los antidepresivos heterocíclicos (que incluyen los antidepresivos tricíclicos), los in-
hibidores de la monoaminoxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitors), los SSRI, los inhi-
bidores de la recaptación de la serotonina norepinefina (SNRI, serotonin norepinephrine reup-
take inhibitors) y los inhibidores de la recaptación/antagonistas de la serotonina. Los agentes
individuales incluyen noradrenérgicos y antidepresivos serotoninérgicos específicos, inhibi-
dores de la recaptación de norepinefrina y dopamina, inhibidores de la recaptación de nore-
pinefrina y potenciadores de la reabsorción de serotonina. Por último, los estimulantes
también se han utilizado para tratar la depresión. Los ejemplos de fármacos que caen dentro
de estos grupos se muestran en la tabla 7-13. La elección del agente depende de las condi-
ciones médicas comórbidas del paciente, los signos y síntomas de la depresión, el perfil de
efectos secundarios del antidepresivo y la sensibilidad del paciente individual a estos efectos.
Las directrices generales para los enfoques de tratamiento se muestran en la tabla 7-14 (Mul-
sant et al., 2014).
También deben considerarse las posibles interacciones con otros medicamentos y el uso
previo de medicamentos antidepresivos. Las quejas actuales de alteración del sueño, ansiedad,
falta de apetito o cambios de peso, o retraso psicomotor ayudan a dirigir más la elección del
médico de un agente terapéutico. Para las personas que no duermen bien, por ejemplo, un
medicamento que es más sedante como la mirtazapina sería apropiado. Existe evidencia que
apoya que el tratamiento usando TCA o SSRI es eficaz en adultos mayores, aunque los TCA
son bien conocidos por tener más efectos secundarios.
Los efectos secundarios comunes de la preocupación asociados con los antidepresivos
cuando se usan con adultos mayores incluyen efectos anticolinérgicos que pueden empeorar la
función cognitiva, la hipotensión postural y la sedación. El riesgo de hiponatremia inducida
por todos los SSRI aumenta con la edad y se asocia con ser mujer, con bajo peso corporal,
insuficiencia renal y cuando se combina con otros fármacos y tratamientos que causan hipo-
natremia. Los SSRI también pueden provocar la eyaculación retrasada en los hombres y el
fracaso para lograr el orgasmo en las mujeres, cambios en el apetito y los patrones de sueño,
fatiga y alteración de la función intestinal. El uso de SSRI también se ha asociado con san-
grado gastrointestinal. El citalopram, la mirtazapina, el bupropión, el escitalopram, la paroxe-
tina, la sertralina, la venlafaxina y la duloxetina han sido descritos como agentes preferidos
para adultos mayores, basado en su eficacia y los perfiles de efectos secundarios. El citalopram,
el escitalopram y la sertralina son los más seguros con respecto a las interacciones medicamen-
tosas y al impacto en las enzimas del citocromo P450.
Tabla 7-13. Antidepresivos para pacientes geriátricos

Nombre genérico del
grupo de fármacos Efectos secundarios del Preocupaciones especiales
(nombre de marca) grupo farmacológico con los adultos mayores
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina (Elavil) Boca reseca Es mejor evitar estos fármacos debido
Amoxapina (Asendin) Visión borrosa a los efectos secundarios
Clomipramina (Anafranil) Estreñimiento Amoxapina puede causar efectos
Desipramina (Norpramin o Dificultad para orinar extrapiramidales
Pertofrane) Aumento de la frecuencia
PARTe Ii
Doxepina (Sinequan o cardiaca
Adapin) Pérdida del deseo sexual y
Imipramina (Tofranil) falla eréctil
Maprotiline (Ludiomil) Mayor sensibilidad al sol
Nortriptilina (Pamelor o Aumento de peso
Aventyl Somnolencia
Protriptyline (Vivactil) Mareos y náuseas
Trimipramine (Surmontil)
MAOI
Phenelzine (Nardil) Mareo al ponerse de pie Todos los alimentos y bebidas que
Tranilcipromina (Parnate) Mareo contienen tiramina deben ser evita-
Isocarboxazid (Marplan) Insomnio dos o el paciente puede experimen-
Selegiline (Emsam Aumento de peso tar una crisis hipertensiva, un acci-
Dolores de cabeza dente cerebrovascular o un infarto de
Insomnio miocardio
Problemas sexuales como
la impotencia
Sueño
SSRI
Fluoxetina (Prozac) Náusea Los ISRS pueden causar un aumento
Fluvoxamina (Luvox) Insomnio en los pensamientos y comporta-
Sertralina (Zoloft) Ansiedad e inquietud mientos suicidas
Paroxetina (Paxil) Disminución de la libido Los ISRS también comportan un riesgo
Escitalopram (Lexapro) Mareo de mayor hostilidad, agitación y
Citalopram (Celexa) Aumento de peso o pérdida ansiedad
Vortioxetina de peso Los ISRS no deben tomarse al mismo
Temblores tiempo que los MAOI
Transpiración Tomar un SSRI dentro de 2 semanas
Somnolencia o fatiga de un MAOI causa una reacción fatal
En los adultos mayores de 65 años,
los ISRS aumentan el riesgo de caí-
das, fracturas y pérdida ósea
(continúa )
Tabla 7-13. Antidepresivos para pacientes geriátricos (continuación )

La boca seca La duloxetina puede ser eficaz en
Diarrea o estreñimiento aquellos que sufren tanto de depre-
Dolores de cabeza sión como de dolor
Duloxetina (Cymbalta) Náusea Mirtazapina causa una sedación signi-
Mirtazapina (Remeron) Nerviosismo ficativa y el aumento de peso por lo
que es eficaz para aquellos con tras-
tornos del sueño y la pérdida de
PARTE Ii
peso
Bupropión (Wellbutrin) Disfunción sexual La Venlafaxina no debe usarse en per-
Trazodona (Desyrel) Boca seca sonas con hipertensión
Venlafaxina (Effexor) Fatiga Monitorear por efectos secundarios
La hiponatremia también es posible
Desvenlafaxine Presión arterial elevada
Sangrado anormal
Náusea
Mareo
Trastornos de la función
sexual
Dolor de cabeza
Irritabilidad
Pérdida de peso
Sofocos
Sueños anormales
Anomalías en los lípidos
Terapia complementaria: antipsicóticos
Aripiprazole Acatisia A riesgo de episodios cerebrovascula-
Inquietud res adversos
Insomnio Disquinesia tardía
Estreñimiento Hipotensión
Fatiga
Visión borrosa
Ansiedad/nerviosismo
Aumento de peso
Sedación
Mialgia
Trastornos extrapiramidales
Atención deficiente
(continúa )
Tabla 7-13. Antidepresivos para pacientes geriátricos (continuación )

Quetiapina XR Vértigo Eventos cardiovasculares
Visión borrosa Hiperglucemia/hiperlipidemia
Boca seca Aumento de peso
Estreñimiento Disquinesia tardía
Náuseas vómitos Hipotensión
Fatiga
Irritabilidad
PARTe Ii
Infección de las vías respi-
ratorias altas
Síntomas extrapiramidales
Hipersomnia
Disartria
Sueños anormales
Inquietud
Disminución de la libido
Depresión
MAOI (monoamine oxidase inhibitors), inhibidores de la monoaminooxidasa; SSRI (selective serotonin

reuptake inhibitors), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Tabla 7-14. Enfoques generales del tratamiento para el uso de los antidepresivos
Tratamiento de fármaco Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRI) o la
recomendado venlafaxine XR se prefieren como primera línea del tratamiento con-
juntamente con la psicoterapia.
Dosis inicial Comenzar con dosis más bajas que en pacientes más jóvenes, gene-
ralmente con la mitad de la dosis recomendada.
Aumento de la dosis Aumentar la dosis después de 2 a 4 semanas si hay poca o ninguna
respuesta
Descontinuar un medica- Se puede considerar cambiar el medicamento cuando el paciente
mento y comenzar con está con una dosis por 3 a 6 semanas con poca o ninguna res-
otro puesta.
Opciones de tratamiento Cambiar a venlafaxine o bupropion o probar con nortriptyline, mirta-
cuando no hay respuesta zapine, u otro SSRI.
Si el medicamento no es efectivo, considerar adicionar un estabiliza-
dor de estado de ánimo si es apropiado, psicoterapia o terapia
electroconvulsiva.
Opciones de terapia Bupropion, litio, o nortriptylina
combinada Mirtazapina, bupropion, o litio
Datos de Mulsant BH, Blumberger DM, Ismail Z, et al.: Asystematic approach to pharmacotherapy for
geriatric major depression. Clin Geriatr Med 2014 Aug;30(3):517-534.
La tabla 7-15 proporciona un resumen detallado de la dosificación, formulaciones, precau-

ciones y ventajas de los antidepresivos individuales. Aunque los SSRI están generalmente
libres de efectos secundarios graves, como se ha señalado, una proporción de adultos mayores
desarrollan hiponatremia debido al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiu-
rética, y algunos experimentan ansiedad, alteración del sueño o agitación. Los efectos secun-
darios sexuales y el aumento o la pérdida de peso ocurren comúnmente con todos los SSRI y
pueden ser una razón para una mala adherencia al tratamiento. Los SNRI pueden causar un
aumento de la presión arterial, y la sobredosis puede ser peligrosa o fatal. Además, algunos
SNRI pueden causar náuseas, sequedad en la boca y estreñimiento. Los antidepresivos atípicos
causan menos efectos secundarios sexuales que otros antidepresivos. Sin embargo, pueden
causar sedación y aumento de peso.
PARTE Ii
Los SSRI inhiben la isoenzima hepática CYP2D6, que puede interferir con el metabolismo
oxidativo de muchos fármacos. Las interacciones más frecuentes que afectan al sistema
CYP2D6 incluyen fluoxetina y fluvoxamina, mientras que las interacciones medicamentosas
son menos frecuentes con citalopram. Los SSRI pueden aumentar potencialmente los efectos
anticoagulantes de medicamentos como la warfarina a través de la inhibición de la isoenzima
del citocromo o la inhibición de la actividad plaquetaria. El seguimiento cuidadoso de la coa-
gulación de la sangre se indica después de la introducción de un SSRI a los pacientes tratados
con warfarina. La fluoxetina provoca una inhibición sustancial del CYP2C19 y, en consecuen-
cia, inhibe el metabolismo del alprazolam, la quinidina, los bloqueadores de los canales de
calcio, los TCA y la carbamacepina a través del subsistema citocromo P450 (CYP) 3A4.
El síndrome de serotonina puede tener una reacción adversa mortal al uso de SSRI. Los
síntomas incluyen cambios en el estado mental, agitación, mioclonía, hiperreflexia, taquicar-
dia, sudoración, temblores, diarrea, falta de coordinación, fiebre e incluso la muerte. El riesgo
de síndrome de serotonina aumenta en individuos con déficit en el metabolismo periférico de
5-hidroxitriptamina (5-HT) de enfermedades cardiovasculares, hepáticas o pulmonares; con el
consumo del tabaco; o cuando se usan SSRI con nefazodone, venlafaxina, mirtazapina, y
MAOI, TCA, SSRI, meperidina, opioides, hierba de San Juan o tramadol. Después de la des-
continuación de un SSRI, se han reportado casos de síndrome de abstinencia serotonérgico.
Esto puede durar de 2 a 3 semanas y se caracteriza por aturdimiento, insomnio, agitación,
náuseas, dolor de cabeza y alteraciones sensoriales. También puede ocurrir alteración del
estado de ánimo. Los SSRI de acción más corta (es decir, sertralina, paroxetina) parecen
inducir este síndrome, pero la venlafaxina y otros SSRI también han sido implicados. Por lo
tanto, estos agentes deben ser reducidos en lugar de interrumpirlos abruptamente.
Los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) tienen efectos secundarios anti-
colinérgicos sustanciales y a menudo muy molestos, incluyendo sequedad de boca, confusión,
estreñimiento, dificultad para orinar, sedación, aumento de peso y cambios en la capacidad
sexual. Además de los efectos secundarios anticolinérgicos, los TCA tienen un efecto similar
a la quinidina que retrasa la conducción ventricular. Este grupo de fármacos no debe usarse
en individuos que ya tienen deterioro cognitivo. Si se consideran los TCA, la nortriptilina y la
desipramina son las más apropiadas debido a la evidencia de la eficacia y los perfiles de efectos
secundarios cuando se usan en personas mayores. La tabla 7-15 proporciona un resumen deta-
llado de nombres de fármacos, efectos secundarios y problemas especiales relacionados con el
uso en adultos mayores. La respuesta terapéutica a los TCA se asocia con niveles sanguíneos
entre 50 y 150 ng/mL para la nortriptilina y niveles superiores a 120 ng/mL para la desipra-
mina. Más de 60% de los pacientes con depresión mayor no psicótica o con depresión que no
está asociada con demencia responden dentro de las 6 semanas a niveles en estos rangos.
Aunque 5% de la población requiere dosis más bajas debido a la ausencia de la enzima nece-
saria para metabolizar tricíclicos amínicos secundarios, la mayoría de los pacientes alcanza las
concentraciones requeridas con dosis de 50 a 75 mg/día de nortriptilina y 100 a 150 mg/día
de desipramina.
Otros antidepresivos
La tabla 7-15 proporciona un resumen de la dosificación, formulaciones, precauciones y
ventajas de otros agentes farmacológicos comunes usados para tratar la depresión. Los
PARTe Ii
MAOI no se usan comúnmente porque también tienen efectos secundarios desagradables y
pueden ser potencialmente peligrosos. Los efectos secundarios incluyen mareos, boca seca,
malestar estomacal, dificultad para orinar, contracciones musculares, efectos secundarios
sexuales, somnolencia y problemas de sueño. Los MAOI pueden causar una alta presión
sanguínea potencialmente mortal cuando se combinan con ciertos alimentos y bebidas y
algunos otros medicamentos. Los antipsicóticos se usan como terapia complementaria en el
manejo de la depresión y tienen efectos secundarios significativos incluyendo inquietud,
insomnio, estreñimiento, fatiga entre otros y ponen a los individuos en riesgo de episodios
cardiovasculares.
El bupropion es generalmente seguro, libre de efectos secundarios sexuales, y bien tolerado
cuando se usa en las dosis recomendadas. El bupropión puede activarse en algunos individuos
y se ha asociado con 0.4% de riesgo de convulsiones, que es mucho mayor cuando se exceden
las dosis recomendadas. Por lo tanto, el bupropión está contraindicado en personas con un
trastorno convulsivo. El bupropión parece actuar aumentando la actividad de la dopamina y la
norepinefrina y por lo tanto las cualidades estimulantes. Venlafaxina actúa como un SSRI a
dosis más bajas, mientras que también inhibe la recaptación de norepinefrina en el extremo
superior del rango terapéutico de 75 a 225 mg/día. La venlafaxina es eficaz tanto para la ansie-
dad generalizada como para la depresión mayor. La presión arterial debe monitorearse en
individuos que reciben altas dosis de este fármaco. La venlafaxina debe interrumpirse disminu-
yéndola gradualmente para evitar el riesgo de síntomas de descontinuación parecidos a la
gripe.
La duloxetina fue aprobada para el tratamiento de la depresión y dolor neuropático secun-
dario a la diabetes mellitus y se ha observado para mejorar la depresión y así como para dis-
minuir el dolor. La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina;
sus características farmacodinámicas son generalmente como las de la venlafaxina, aunque es
estructuralmente única. La duloxetina no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepá-
tica. La mirtazapina es un antagonista de la norepinefrina, 5-HT2 y 5-HT3 y tiene consistente-
mente los efectos secundarios de sedación y aumento de peso. Por lo tanto, este medicamento
se utiliza a menudo para tratar la depresión entre las personas que tienen anorexia y trastornos
del sueño.
Tratamiento de los trastornos bipolares

La mayoría de las personas con trastornos bipolares tienen antecedentes de episodios en la
edad adulta temprana y a menudo reciben tratamiento crónico con estabilizadores del estado
de ánimo versus antidepresivos. La enfermedad bipolar de un adulto mayor se define general-
PARTE Ii
196
Tabla 7-15. Características de los antidepresivos seleccionados para pacientes geriátricos

Vida media
Dosis inicial diaria Gama de dosis Nivel de de
Fármacos* recomendada diaria sedación eliminación† Comentarios
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram (Celexa) 10 a 20 mg 20 a 30 mg Muy bajo Muy largo Menos inhibición del citocromo hepático P450
Puede causar somnolencia, insomnio, anorexia
Escitalopram 10 mg 10 mg Muy bajo Muy largo Efectos secundarios con citalopram

(Lexapro)
Fluoxetina (Prozac) 5 a 10 mg 20 a 60 mg Muy baja Muy larga Inhibe el citocromo hepático P450‡
Debe interrumpirse 6 semanas antes de iniciar el
inhibidor de la monoaminooxidasa
Paroxetina 10 mg 10 a 50 mg Muy bajo Largo (Paxil) Inhibe el citocromo hepático P450‡
Tiene efectos secundarios anticolinérgicos
Sertralina (Zoloft) 25 mg 50 a 200 mg Muy baja Muy larga Menos inhibición del citocromo P450
Bloqueadores de la recaptación de serotonina/norepinefrina
Venlafaxina (Effexor) 25 mg 75 a 225 mg Muy bajo Intermedio Disminución reducida con insuficiencia renal o
hepática
Puede causar hipertensión relacionada con la
dosis
Debe ser reducido en 1 a 2 semanas cuando se
descontinúa el tratamiento
Nortriptilina 10 a 30 mg 25 a 150 mg Suave Largo Efectos anticolinérgicos más bajos pero aún
(Pamelor, otros) sustanciales§
Ligeramente Se pueden monitorizar los niveles sanguíneos
Otros agentes†
Bupropión 50 a 100 mg 150 a 450 mg Suave Intermedio Dosis necesarias divididas
(Wellbutrin)
Mirtazapina 15 mg 15 a 45 mg Suave Leve Disminución con insuficiencia renal
(Remeron) Puede provocar o exacerbar la hipertensión
Trazodona (Desyrel) 25 a 50 mg 75 a 400 mg Modera- Corto Puede causar hipotensión
do-alto Puede ser útil en dosis bajas como hipnóticos
* Otros antidepresivos menos utilizados se discuten en el texto

† Corto = <8 h; intermedio = 8 a 20 h; largo = 20 a 30 h; muy largo => 30 h. Las vidas medias pueden variar en pacientes de edad avanzada, y algunos
fármacos tienen metabolitos activos
‡
Texto para interacciones con medicamentos.
§
Ver texto para efectos secundarios anticolinérgicos.
.
7 Diagnóstico y manejo de la depresión
197
PARTe Ii
mente como enfermedad bipolar que ocurre en individuos mayores de 50 años (Sajatovic et al.,
2015). El tratamiento de los trastornos bipolares en los adultos mayores es más efectivo cuando
se utilizan litio, divalproex de sodio, carbamazepina, lamotrigina y antipsicóticos atípicos y
antidepresivos. Antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, sin embargo, se reco-
mienda una evaluación cuidadosa de los pacientes para evidenciar la activación motora, el
habla con presión y los pensamientos de carreras para evitar la posible exacerbación de las
manías. Aunque no existen pautas específicas para el tratamiento de estos pacientes, la mono-
terapia seguida por la terapia combinada de las diversas clases de fármacos puede ayudar con
la resolución de los síntomas. La ECT y psicoterapia pueden ser útiles en el tratamiento de la
enfermedad refractaria.
PARTE Ii
Resumen de recomendaciones basadas en la evidencia para las intervenciones de la

depresión
Qué hacer
•• Identificar y tratar agresivamente.
•• Proveer terapia cognitivo conductual individual, particularmente terapia de resolución de
problemas.
•• Considerar el manejo de la atención de la depresión con medicamentos cuando las
intervenciones conductuales por sí solas no son efectivas, con decisiones de tratamiento
basadas en el perfil de efectos secundarios de los fármacos.
•• Hacer detección sistemática a los adultos mayores para la depresión usando un breve
cuestionario, como el cuestionario de salud de 2 pacientes, seguido de una herramienta de
detección más larga, si hay una indicación de que el paciente está deprimido.
•• Diferenciar cuidadosamente los síntomas físicos causados principalmente por la enfermedad
médica frente a los síntomas físicos causados por la depresión.
•• Intentar primero los tratamientos no farmacológicos.
Qué no hacer
•• Prescribir rehabilitación física y terapia ocupacional a menos que se indique para deficiencias
funcionales específicas.
•• Utilizar intervenciones de nutrición.
•• Fomentar el apoyo de los compañeros.
Considerar
•• Ejercer intervenciones.
•• Combinar el ejercicio con medicamentos cuando uno solo de ellos es ineficaz.
•• Prevención del suicidio.
•• Psicoeducación (es decir, psicoterapia con el paciente y la familia para capacitarlos en el manejo
de los síntomas de la depresión) e intervenciones de apoyo.
•• Terapia de duelo.
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PARTE Ii
CAPÍTULO 8
Incontinencia
La incontinencia es una afección común, molesta y potencialmente discapacitante en la pobla-

ción geriátrica. Se define como la pérdida involuntaria de orina o heces en cantidad suficiente
o frecuencia para constituir un problema social y/o de salud. La figura 8-1, ilustra la prevalen-
PARTE II
cia de la incontinencia urinaria en diversos entornos. La prevalencia depende de la definición
utilizada. La incontinencia varía en severidad de episodios ocasionales de goteo de pequeñas
cantidades de orina a incontinencia urinaria continua con incontinencia fecal concomitante.
Aproximadamente una de cada tres mujeres y entre 15 y 20% de los hombres mayores de 65
años tienen algún grado de incontinencia urinaria. Entre 5 y 10% de los adultos mayores que
viven en la comunidad tienen incontinencia más a menudo que semanalmente y/o usan una
almohadilla para protegerse de los accidentes urinarios. La prevalencia es tan alta como 60 a
80% en muchos hogares de ancianos, donde los residentes a menudo tienen incontinencia
urinaria y fecal. En contextos comunitarios e institucionales, la incontinencia está asociada
con una movilidad reducida y una mala cognición.
La salud física, el bienestar psicológico, el estatus social y los costos de la atención médica
pueden verse afectados negativamente por la incontinencia (tabla 8-1). Puede ser un factor
precipitante en la decisión de buscar cuidados en un asilo de ancianos. La incontinencia uri-
naria es curable o controlable en muchos pacientes geriátricos, especialmente aquellos que
tienen movilidad y funcionamiento mental adecuados. Incluso cuando no es curable, la incon-
tinencia siempre puede ser manejada de una manera que mantiene cómodas a las personas,
hace la vida más fácil para los cuidadores, y minimiza los costos de cuidar la condición y sus
complicaciones.
Muchas personas mayores están avergonzadas y frustradas por su incontinencia y lo nie-
gan o no lo hablan con un profesional de la salud. Por lo tanto, es esencial que las preguntas
específicas sobre la incontinencia se incluyan en las evaluaciones periódicas y que la inconti-
nencia se observe como un problema cuando se detecta en entornos institucionales. Ejemplos
de estas preguntas son las siguientes:
“¿Tienes problemas con la vejiga?”
“¿Alguna vez pierdes orina cuando no quieres?”
“¿Alguna vez usas almohadillas para protegerte en caso de que pierdas orina?”
Este capítulo se refiere brevemente la fisiopatología de la incontinencia geriátrica y propor-
ciona información detallada sobre la evaluación y el manejo de esta condición. Aunque la
mayor parte del capítulo se centra en la incontinencia urinaria, parte de la fisiopatología tam-
bién se aplica a la incontinencia fecal, que se aborda brevemente al final del capítulo.
micción NORMAL
La continencia requiere un funcionamiento eficaz del tracto urinario inferior, un adecuado
funcionamiento cognitivo y físico, motivación y un entorno adecuado (tabla 8-2). Por lo tanto,
70
60
% de prevalencia
50
40
30
20
10
0
UI regular Cualquier Cualquier Comunidad Hogar
PARTE Ii
en UI en UI en fragil u de
comunidad comunidad comunidad hospital ancianos
agudo
Figura 8-1. Prevalencia de incontinencia urinaria (UI, urinary incontinence) en la población

geriátrica. La “UI regular” es más frecuente que la semanal y/o el uso de una almohadilla.
(Los porcentajes varían en varios estudios, los que se muestran reflejan promedios aproxima-
dos de múltiples fuentes.)
la fisiopatología de la incontinencia geriátrica puede relacionarse con la anatomía y la fisiolo-

gía del tracto urinario inferior, así como con los factores funcionales, psicológicos y ambienta-
les. Varios componentes anatómicos participan en la micción normal (figura 8-2). La micción
es influenciada por el cerebro, así como por los reflejos centrados en el centro sacro de la
micción. Las vías aferentes (a través de los nervios somáticos y autónomos) llevan información
sobre el volumen de la vejiga a la médula espinal según se llena la vejiga. La salida motora se
ajusta en consecuencia (figura 8-3). Así, cuando la vejiga se llena, el tono simpático cierra el
cuello de la vejiga, relaja la cúpula de la vejiga e inhibe el tono parasimpático; la inervación
somática mantiene el tono en la musculatura del suelo pélvico (incluyendo el músculo estriado
Tabla 8-1. Efectos adversos potenciales de la incontinencia urinaria

Salud física
Irritación y descomposición de la piel
Infecciones recurrentes del tracto urinario
Caídas (especialmente con incontinencia nocturna)
Salud psicológica
Aislamiento
Depresión
Dependencia
Consecuencias sociales
Estrés en la familia, amigos y cuidadores
Predisposición a la institucionalización
Costos económicos
Suministros (relleno, catéteres, etcétera)
Lavandería
Trabajo (enfermeras, ama de llaves)
Tratamiento de complicaciones
8 Incontinencia 203
Tabla 8-2. Requisitos para la continencia

Función eficaz del tracto urinario inferior
Almacenamiento
Alojamiento en vejiga de crecientes volúmenes de orina bajo presión baja
Salida de la vejiga cerrada
Sensación apropiada de plenitud de la vejiga
Ausencia de contracciones involuntarias de la vejiga
Evacuación
Vejiga capaz de contracción
Falta de obstrucción anatómica al flujo de orina
Reducción coordinada de la resistencia de salida con contracciones de la vejiga
PARTe Ii
Movilidad y destreza adecuadas para utilizar el baño o el inodoro sustituto y para retirar la ropa
Función cognitiva adecuada para reconocer las necesidades de ir al baño y encontrar un inodoro o
un sustituto del inodoro
Motivación para ser continente
Ausencia de barreras ambientales e iatrogénicas tales como inodoros inaccesibles o sustitutos del
retrete, cuidadores no disponibles o efectos secundarios de los medicamentos
alrededor de la uretra). Cuando se produce la micción, los tonos simpático y somático dismi-
nuyen, y los impulsos parasimpáticos mediados por colinérgicos hacen que la vejiga se con-
traiga. Todos estos procesos están bajo la influencia de centros superiores en el tronco cerebral,
la corteza cerebral y el cerebelo.
Esta es una descripción simplificada de un proceso muy complejo, y la neurofisiología de
la micción sigue siendo incompleta. La corteza cerebral ejerce una influencia predominante-
mente inhibitoria, y el tallo cerebral facilita la micción. Por lo tanto, la pérdida de las influen-
cias inhibidoras corticales centrales sobre el centro de micción sacral de enfermedades tales
como demencia, accidente cerebrovascular y parkinsonismo puede causar incontinencia. Los
trastornos del tronco encefálico y de la médula espinal suprasacral pueden interferir con la
coordinación de las contracciones de la vejiga y la disminución de la resistencia uretral, y las
interrupciones de la inervación sacral pueden causar una disminución de la contracción de la
vejiga y problemas de continencia.
La micción normal es un proceso dinámico que requiere la coordinación de varios proce-
sos fisiológicos. La figura 8-4 muestra un diagrama esquemático simplificado de la relación
presión volumen en el tracto urinario inferior, similar a las mediciones realizadas en estudios
urodinámicos. Bajo circunstancias normales, cuando la vejiga se llena, la presión de la vejiga
permanece baja (p. ej., <15 cm H2O). El primer impulso al vacío es variable, pero general-
mente ocurre entre 150 y 300 mL, y la capacidad normal de la vejiga es de 300 a 600 mL.
Muchas personas mayores tienen la sensación de instar a los volúmenes de la vejiga baja, que
puede causar frecuencia urinaria y nocturia. Cuando se inicia la micción normal, aumenta la
presión verdadera del detrusor (presión de la vejiga menos la presión intraabdominal), dismi-
nuye la resistencia uretral y el flujo urinario ocurre cuando la presión del detrusor excede la
resistencia uretral. Si en cualquier momento durante el llenado de la vejiga la presión intrave-
sicular total (que incluye la presión intraabdominal) excede la resistencia de salida, se produ-
cirán fugas urinarias. Esto sucederá si, por ejemplo, la presión intraabdominal aumenta sin un
aumento en la verdadera presión del detrusor cuando alguien con debilidad baja o debilidad
Corteza cerebral
Médula espinal
PARTE Ii
Nervios hipogástricos
(simpático)
T11
Nervios L2
Vejiga erigentes
(para-
simpático) S2
Centro de micción
Próstata sacra
Uretra Nervio pudendo S4
Musculatura del fondo pélvico (somático)
Esfínter uretral externo
Figura 8-2. Componentes estructurales de la micción normal.
en el esfínter uretral tose o estornuda. Esto sería definido como incontinencia de esfuerzo
genuina en la terminología urodinámica. Alternativamente, la vejiga puede contraerse involun-
tariamente y causar fuga urinaria.
CAUSAS Y TIPOS DE INCONTINENCIA

CAUSAS BÁSICAS
La determinación de la(s) causa(s) de incontinencia urinaria es esencial para el manejo ade-
cuado. Es importante distinguir entre trastornos urológicos y neurológicos que causan incon-
tinencia y otros problemas (como disminución de la movilidad y/o la función mental, baños
8 Incontinencia 205
Médula espinal
Plexos
hipogástrico
T11 C
T12
L1
L2
B
Vejiga
A D
S2
S3 E
S4
PARTe Ii
Musculatura Uretra
del fondo pélvico
TiPO DE NERVIO FUNCIÓN

A Colinérgico parasimpático ................. Contracción de la vejiga
(nervios exigentes)
B SIMPÁTICO.............................................. Relajación de la vejiga
(mediante la inhibición
del tono parasimpático)
C SIMPÁTICO.............................................. Relajación de la vejiga
(adrenérgico β)
D SIMPÁTICO.............................................. Cuello de la vejiga y contracción
uretral (adrenérgico α)
E SOMÁTICO (nervio pudendo)............. Contracción de la musculatura
del fondo pélvico
Figura 8-3. Nervios periféricos implicados en la micción.
inaccesibles y problemas psicológicos que pueden causar la condición o contribuir a ella.

Como es el caso de una serie de otros problemas geriátricos comunes discutidos en este texto,
los trastornos múltiples a menudo interactúan para causar incontinencia urinaria.
El envejecimiento por sí solo no causa incontinencia urinaria. Sin embargo, varios cam-
bios relacionados con la edad pueden contribuir a su desarrollo. En general, con la edad, la
capacidad de la vejiga disminuye, la orina residual aumenta y las contracciones involuntarias
de la vejiga se vuelven más comunes. El envejecimiento también se asocia con una disminución
en la salida de la vejiga y la presión de resistencia uretral en las mujeres. Esta disminución se
relaciona con la disminución de la influencia de los estrógenos y la laxitud de las estructuras
del fondo pélvico asociadas con los partos anteriores, las cirugías y los músculos desacondi-
cionados, lo que predispone al desarrollo de la incontinencia de esfuerzo (figura 8-5). La dis-
minución del estrógeno también puede causar vaginitis atrófica y uretritis, que a su vez pueden
causar síntomas de disuria y urgencia y predisponer al desarrollo de infección urinaria e incon-
tinencia de urgencia. En los hombres, el aumento de la próstata se asocia con una disminución
de las tasas de flujo urinario y contracciones involuntarias de la vejiga y puede conducir a
síntomas hiperactivos de la vejiga, incontinencia de urgencia e incontinencia asociada con el
vaciado incompleto de la vejiga. El envejecimiento también está asociado con anormalidades
de la arginina vasopresina (AVP, arginine vasopressin) y los niveles del péptido natriurético
Actividad EMG
(fondo pélvico)
25
Flujo urinario
(mL/seg)
0
50
PARTE Ii
Presión
uretral
(cm H2OL)
Detrusor
0
0 100 200 300 300 0 10 20 30
Volumen de la vejiga durante Tiempo durante el vaciado
el llenado (mL) de la vejiga (segundos)
Figura 8-4. Esquema simplificado de la función dinámica del tracto urinario inferior durante el llenado de
la vejiga (izquierda) y vaciado (derecha). Cuando la vejiga se llena, la presión verdadera del detrusor (línea
gruesa en el fondo) permanece baja (<15 cm H2O) y no excede la presión de la resistencia uretral (línea
fina en la parte inferior). A medida que la vejiga se llena hasta alcanzar la capacidad (generalmente 300-
600 mL), el fondo pélvico y la actividad del esfínter aumentan según se mide por electromiografía (EMG,
electromyography). Las contracciones involuntarias del detrusor (ilustradas por líneas discontinuas) ocurren
comúnmente entre pacientes geriátricos incontinentes (véase texto). Pueden ir acompañadas de una
mayor actividad de EMG en los intentos de evitar fugas (líneas discontinuas en la parte superior). Si la pre-
sión del detrusor excede la presión uretral durante una contracción involuntaria, como se muestra, la orina
fluirá. Durante el vaciado de la vejiga, la presión del detrusor aumenta, la presión uretral cae y la actividad
de EMG cesa para que se produzca el flujo normal de la orina (lado derecho de la figura).
Presión
intraabdominal
(p. ej., tos)
Vejiga
llena
Musculatura
del fondo
pélvico estriada
Incontinencia
de esfuerzo
Figura 8-5. Esquema simplificado que muestra los cambios asociados a la edad en el músculo del fondo
pélvico, la vejiga y la posición de uretra vesícula, predisponiendo a la incontinencia de esfuerzo. Normal-
mente (izquierda), la vejiga y la salida permanecen anatómicamente dentro de la cavidad intraabdominal, y
los aumentos de presión contribuyen al cierre de la salida de la vejiga. Los cambios asociados a la edad
(p. ej., deficiencia de estrógenos, cirugías, parto) pueden debilitar las estructuras que mantienen la posición
de la vejiga (derecha); en esta situación, el aumento de la presión intraabdominal puede causar pérdida de
orina (incontinencia de esfuerzo).
8 Incontinencia 207
atrial (ANP, atrial natriuretic peptide). La falta de ritmo diurno normal de la secreción de AVP
y el aumento de los niveles de ANP asociados con la apnea del sueño pueden contribuir a la
poliuria nocturna y predisponer a muchas personas mayores a la incontinencia nocturna.
FACTORES REVERSIBLES QUE CAUSAN O CONTRIBUYEN A LA INCONTINENCIA

Numerosas condiciones y medicamentos potencialmente reversibles pueden causar o contri-
buir a la incontinencia geriátrica (tablas 8-3 y 8-4). El término incontinencia aguda se refiere
a aquellas situaciones en que la incontinencia es de inicio repentino, generalmente relacionada
con una enfermedad aguda o un problema iatrogénico, y desaparece una vez que se ha resuelto
la enfermedad o el problema de la medicación (esto también se ha denominado incontinencia
transitoria). La incontinencia persistente se refiere a la incontinencia que no está relacionada
PARTe Ii
con una enfermedad aguda y persiste con el tiempo.
Las condiciones potencialmente reversibles pueden desempeñar un papel tanto en la
inconstancia aguda como persistente. La búsqueda de estos factores debe realizarse en todos
los pacientes geriátricos incontinentes. Las causas de las formas agudas y reversibles de la
incontinencia urinaria pueden ser recordadas mediante el DRIP mnemónico (tabla 8-5).
Muchas personas mayores, debido a la frecuencia urinaria y la urgencia, especialmente
cuando tienen una movilidad limitada, organizan cuidadosamente sus horarios incluso limitan
las actividades sociales) con el fin de estar cerca de un inodoro. Por lo tanto, cualquier enfer-
medad aguda puede precipitar la incontinencia interrumpiendo este delicado equilibrio. La
hospitalización con sus barreras ambientales (p. ej., rieles de la cama, salas poco iluminadas)
y la inmovilidad que a menudo acompaña a las enfermedades agudas puede precipitar la incon-
tinencia aguda. La incontinencia en estas situaciones es probable que se resuelva con la reso-
lución de la enfermedad aguda subyacente y la hospitalización. A menudo se puede prevenir
la incontinencia urinaria adquirida en el hospital. A menos que se necesite un catéter perma-
nente o externo durante una enfermedad aguda para registrar la producción de orina con
precisión, este tipo de incontinencia debe ser manejado por medio de la manipulación ambien-
tal, el uso de los sanitarios, el uso apropiado de sustitutos del baño (p. ej., urinarios, mesas de
noche, almohadillas) atención al cuidado de la piel. La impactación fecal es un problema
común tanto en pacientes geriátricos agudos como crónicos. Las grandes impactaciones pue-
den causar obstrucción mecánica de la salida de la vejiga en las mujeres y pueden estimular las
contracciones involuntarias de la vejiga inducidas por la entrada sensorial relacionada con la
distensión rectal. El alivio de la impactación fecal puede mejorar y a veces resolver la inconti-
nencia urinaria.
La retención urinaria con incontinencia de “desbordamiento” debe considerarse en cual-
quier paciente que de repente desarrolle incontinencia urinaria. La inmovilidad, los anticoli-
nérgicos y los estupefacientes, y la impactación fecal pueden precipitar la retención urinaria y
la incontinencia por exceso en pacientes geriátricos. Además, esta condición puede ser una
manifestación de un proceso agudo subyacente que causa la compresión de la médula
espinal.
Cualquier afección inflamatoria aguda en el tracto urinario inferior que causa la frecuencia
y la urgencia puede precipitar la incontinencia. El tratamiento de la cistitis aguda, la vaginitis
atrófica o la uretritis pueden restaurar la continencia.
Las condiciones que causan poliuria, incluyendo hiperglucemia e hipercalcemia, así como
los diuréticos (especialmente los diuréticos de bucle de acción rápida) pueden precipitar la
incontinencia aguda. Algunas personas mayores beben cantidades excesivas de líquidos y otras
Tabla 8-3. Condiciones reversibles que causan o contribuyen a la incontinencia

urinaria geriátrica
Condición Manejo
Condiciones que afectan el tracto urinario inferior
Infección del tracto urinario (sintomática Terapia antimicrobiana
con frecuencia, urgencia, disuria, etcétera)
Vaginitis atrófica/uretritis Estrógeno tópico
Impactación de heces Uso apropiado de ablandadores de heces,
agentes formadores de masa y laxantes si es
PARTE Ii
necesario; implementar alta ingesta de fibra,

movilidad adecuada y la ingesta de líquidos
(véase tabla 8-21)
Efecto secundario de la medicación (véase la Suspender o cambiar la terapia si es clínica-
tabla 8-4) mente apropiado. La reducción o modificación
de la dosis (p. ej., la programación flexible de
los diuréticos de acción rápida) también puede
ayudar
Aumento de la producción de orina
Metabólico (hiperglucemia, Mejor control de la diabetes mellitus
hipercalcemia) La terapia para la hipercalcemia depende de la
causa subyacente
Ingesta excesiva de líquidos Reducción de la ingesta de líquidos diuréticos
(p. ej., bebidas con cafeína)
Sobrecarga de volumen con aumento de la pro- Recursos de apoyo
ducción de orina durante la noche
Insuficiencia venosa con edema Elevación de las piernas
Restricción de sodio
Terapia diurética
Insuficiencia cardiaca congestiva Terapia médica
Deterioro de la capacidad o la voluntad de llegar
a un baño
Delirio Diagnóstico y tratamiento de la(s) causa(s)
subyacente(s)
Enfermedad crónica, lesión o restricción que Ir al baño regularmente
interfiere con la movilidad Uso de sustitutos del baño
Alteraciones ambientales (p. ej., inodoro,
urinario)
Retire las restricciones si es posible
Psicológico Tratamiento no farmacológico y/o farmacológico
adecuado
8 Incontinencia 209
Tabla 8-4. Medicamentos que pueden causar o contribuir a la incontinencia

urinaria
Tipo de medicamento Posibles efectos sobre la incontinencia
Diuréticos Poliuria, frecuencia, urgencia
Anticolinérgicos Retención urinaria con incontinencia de “desbordamiento”,
impactación de heces
Psicotrópicos
Antidepresivos tricíclicos Acciones anticolinérgicas, sedación
Antipsicóticos Acciones anticolinérgicas, sedación, inmovilidad
Sedantes hipnóticos Sedación, delirio, inmovilidad, relajación muscular
PARTe Ii
Analgésicos narcóticos Retención urinaria con incontinencia de “desbordamiento”,
impactación fecal, sedación, delirio
Bloqueadores α-adrenérgicos Relajación uretral
Agonistas α-adrenérgicos Retención urinaria con incontinencia de “desbordamiento”
Inhibidores de la colinesterasa Frecuencia urinaria, urgencia
Inhibidores de la enzima de con- Tos que precipita la incontinencia por esfuerzo
versión de la angiotensina
Bloqueadores de los canales de Retención urinaria con incontinencia de “desbordamiento”,
calcio edema (nocturia)
Gabapentina, pregabalina, Edema (nocturia)
glitazonas
Alcohol Poliuria, frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad
Cafeína Poliuria, irritación de la vejiga
ingieren una gran cantidad de cafeína sin comprender el efecto que puede tener en la vejiga.
Los pacientes con estados de volumen expandido, como la insuficiencia cardiaca congestiva y
la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, pueden tener poliuria por la noche, lo
que puede contribuir a la nocturia y la incontinencia nocturna.
Como en el caso de muchas otras afecciones analizadas a lo largo de este texto, una amplia
variedad de medicamentos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la incontinencia
en los pacientes mayores a través de varios mecanismos diferentes (véase tabla 8-4). Si la
incontinencia es aguda o persistente, el papel potencial de estos medicamentos en causar o
contribuir a la incontinencia de los pacientes debe considerarse. Cuando sea factible, detener
Tabla 8-5. Mnemónico para condiciones potencialmente reversibles*

D Deliro
R Restringida movilidad, retención
I Infección, inflamación, impactación
P Poliuria, productos farmacéuticos
* Véanse las tablas 8-3 y 8-4.
el medicamento, cambiar a una alternativa o modificar el programa de dosificación puede ser

útil para restaurar la continencia.
INCONTINENCIA PERSISTENTE
Las formas persistentes de incontinencia pueden clasificarse clínicamente en cuatro tipos
básicos.
Un paciente individual puede tener más de un tipo simultáneamente. Aunque esta clasifi-
cación no incluye todas las anomalías neurofisiológicas asociadas con la incontinencia, es útil
para abordar la evaluación clínica y el tratamiento de la incontinencia en la población
geriátrica.
La incontinencia puede resultar de una o de una combinación de las dos anormalidades
PARTE Ii
básicas en la función del tracto genitourinario inferior: 1) falta de almacenamiento de la orina,

causada por una vejiga hiperactiva o poco conforme o por disminución de la resistencia al
flujo; y/o 2) la falta de vaciado de la vejiga, causada por una vejiga poco contráctil o por una
mayor resistencia al flujo de salida. La tabla 8-6 muestra las definiciones clínicas y las causas
comunes de la incontinencia urinaria persistente.
La incontinencia por esfuerzo es común en las mujeres mayores, especialmente en ambien-
tes ambulatorios. Puede ser infrecuente e involucrar cantidades muy pequeñas de orina y no
necesita tratamiento específico en las mujeres que no se molestan por ella. Por otro lado,
puede ser tan grave y molesto que requiere una corrección quirúrgica. Se suele asociar con
tejidos de soporte debilitados del fondo pélvico y consecuente hipermobilidad de la salida de
la vejiga y la uretra causada por falta de estrógeno y/o parto vaginal previo o cirugía (véase
figura 8-5). La obesidad y la tos crónica pueden exacerbar esta condición. Las mujeres que
han tenido previa reparación vaginal y/o suspensión quirúrgica del cuello de la vejiga pueden
desarrollar una uretra débil (deficiencia intrínseca del esfínter [ISD, intrinsic sphincter defi-
ciency]). Estas mujeres generalmente presentan incontinencia severa y síntomas de pérdida
urinaria con cualquier actividad. Esta condición se debe sospechar durante la evaluación de
la consulta si una mujer pierde la orina involuntariamente con la tos en la posición supina
durante un examen pélvico cuando su vejiga está relativamente vacía. En general, las mujeres
con ISD responden menos al tratamiento no quirúrgico, pero pueden beneficiarse de las
inyecciones periuretrales o de un procedimiento de eslinga quirúrgica. La incontinencia de
esfuerzo es inusual en los hombres, pero puede ocurrir después de la cirugía transuretral y/o
radioterapia para malignidad del tracto urinario inferior cuando los esfínteres anatómicos
están dañados.
La incontinencia de urgencia puede ser causada por una variedad de trastornos genito-
urinarios y neurológicos inferiores (véase tabla 8-6). Los pacientes con incontinencia de
urgencia típicamente presentan síntomas de una vejiga hiperactiva, incluyendo frecuencia
(micción cada 2 horas), urgencia y nocturia (dos o más evacuaciones durante las horas de
sueño habituales). La incontinencia de urgencia es más a menudo, pero no siempre, asociada
con contracciones involuntarias de la vejiga en las pruebas urodinámicas (véase figura 8-4).
Algunos pacientes tienen una vejiga poco compatible con contracciones involuntarias (p. ej.,
como resultado de la radiación o cistitis intersticial, ambas condiciones relativamente
inusuales).
Otros pacientes presentan síntomas de incontinencia de urgencia, pero no presentan con-
tracciones involuntarias de la vejiga en las pruebas urodinámicas. Algunos pacientes con tras-
tornos neurológicos tienen contracciones involuntarias de la vejiga en las pruebas urodinámicas,
8 Incontinencia 211
Tabla 8-6. Tipos básicos y causas de la incontinencia urinaria persistente

Tipos Definición Causas comunes
Esfuerzo Pérdida involuntaria de orina Debilidad de la musculatura del suelo
(generalmente pequeñas cantida- pélvico y de la hipermobilidad uretral
des) con aumento de la presión Secreción de la vejiga o debilidad del
intraabdominal (p. ej., tos, risa, esfínter uretral
ejercicio)
Urgencia La fuga de la orina (volúmenes Hiperactividad del detrusor, aislada o
variables pero a menudo mayo- asociada con uno o más de los
res) debido a la incapacidad de siguientes:
PARTe Ii
retrasar la micción después de Afecciones genitourinarias locales
que la sensación de plenitud de como tumores, cálculos, divertículos
la vejiga se perciba u obstrucción del flujo de salida
Trastornos del sistema nervioso cen-
tral tales como accidente cerebro-
vascular, demencia, parkinsonismo,
lesión de la médula espinal
Incontinencia aso- Los síntomas son variables e Obstrucción anatómica por próstata,
ciada con el vaciado inespecíficos estenosis, cistocele
incompleto de la La incontinencia de “desborda- Una vejiga contráctil asociada con dia-
vejiga (“incontinencia miento” clásica implica una fuga betes mellitus o lesión de la médula
de desbordamiento”) de orina (generalmente pequeñas espinal
cantidades) resultante de fuerzas Neurogénico (disinergia detrusor
mecánicas en una vejiga sobre- esfínter), asociado con esclerosis
distendida con poca o ninguna múltiple y otras lesiones de la médula
sensación de urgencia urinaria espinal suprasacral
Funcional Incontinencia urinaria asociada con Demencia severa y otros trastornos
incapacidad para ir al baño neurológicos
debido a deterioro del funciona- Factores psicológicos como la depre-
miento cognitivo y/o físico, falta sión y la hostilidad
de voluntad psicológica o barre-
ras ambientales
pero no tienen urgencia y son incontinentes sin síntomas de advertencia. Estos pacientes se
tratan generalmente como si tuvieran incontinencia de urgencia si vacían sus vejigas y no tie-
nen otra patología genitourinaria corregible. Un subgrupo de pacientes ancianos con inconti-
nencia con una vejiga hiperactiva también tienen alteración de la contractilidad de la vejiga,
vaciando menos de un tercio del volumen de la vejiga con contracciones involuntarias en las
pruebas urodinámicas. Esta condición se ha denominado hiperactividad del detrusor con alte-
ración de la contractilidad (DHIC, detrusor hyperactivity with impaired contractility) (Elbadawi
et al., 1993; Resnick y Yalla, 1987). Los pacientes con DHIC pueden presentarse con síntomas
que no son típicos de la incontinencia de urgencia y pueden tensarse para completar la mic-
ción. Estos pacientes pueden ser difíciles de manejar debido a su vaciamiento incompleto de
la vejiga (Taylor y Kuchel, 2006).
Algunos pacientes mayores sufren de una vejiga hiperactiva pero no son incontinentes. El
síntoma distintivo de la vejiga hiperactiva es la urgencia urinaria. Los pacientes con vejiga
hiperactiva por lo general también se quejan de frecuencia urinaria (más de ocho evacuaciones
en 24 horas) y nocturia (despertar del sueño a la evacuación). Los síntomas de la vejiga hiper-
activa son comunes en los adultos mayores; aproximadamente 30% de las mujeres y 40% de los
hombres de 75 años o más admiten estos síntomas, la mayoría de los cuales también tienen
incontinencia de urgencia. Las condiciones que contribuyen a los síntomas de la vejiga hiper-
activa, así como la evaluación diagnóstica y el manejo de este complejo de síntomas son esen-
cialmente los mismos que para la incontinencia de urgencia (Ouslander, 2004).
La incontinencia asociada con el vaciado incompleto de la vejiga (que en el pasado se ha
denominado “incontinencia de desbordamiento”) puede resultar de una obstrucción anató-
mica o neurogénica del flujo de salida, una vejiga hipotónica o contráctil, o ambas. Las causas
más comunes incluyen agrandamiento prostático, vejiga neuropática diabética y estrictura ure-
PARTE Ii
tral. Las lesiones bajas en la médula espinal y la obstrucción anatómica en las mujeres (causa-
das por prolapso pélvico y distorsión de la uretra) son causas menos comunes de incontinencia
por exceso de flujo. Varios tipos de fármacos también pueden contribuir a este tipo de incon-
tinencia persistente (véase tabla 8-4). Algunos pacientes con lesiones de la médula espinal
suprasacral (p. ej., esclerosis múltiple) desarrollan disinergia del detrusor esfínter y conse-
cuente retención urinaria, que debe ser tratada de manera similar a la incontinencia de desbor-
damiento; en algunos casos, es necesaria una esfinterotomía. Los síntomas de este tipo de
incontinencia son no específicos, y la retención urinaria se pierde fácilmente en el examen
físico. Por lo tanto, se debe realizar una determinación residual posvacío para excluir esta
afección en pacientes en riesgo de retención urinaria que presentan incontinencia.
El término incontinencia funcional se refiere a la incontinencia asociada con la incapaci-
dad o la falta de motivación para llegar a un baño a tiempo. Los factores que contribuyen a la
incontinencia funcional (como los inodoros inaccesibles y los trastornos psicológicos, espe-
cialmente la demencia) también pueden exacerbar otros tipos de incontinencia persistente.
Los pacientes con incontinencia que parecen estar predominantemente relacionados con fac-
tores funcionales también pueden tener anomalías en el tracto genitourinario inferior. En
algunos pacientes, puede ser muy difícil determinar si los factores funcionales o los factores
genitourinarios predominan sin un ensayo de tipos específicos de tratamiento. Sin embargo,
independientemente de los tratamientos específicos que se prescriben, los pacientes con incon-
tinencia funcional requieren asistencia sistemática para ir al baño como un componente de su
plan de gestión.
Estos tipos básicos de incontinencia pueden ocurrir en combinación en un paciente indi-
vidual. Las mujeres mayores suelen tener una combinación de estrés y urgencia (generalmente
conocida como incontinencia mixta). Los pacientes geriátricos con demencia y/o trastornos
de movilidad a menudo tienen incontinencia de urgencia, así como discapacidades funcionales
que contribuyen a su incontinencia.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN BÁSICA
En los pacientes con aparición súbita de incontinencia (especialmente cuando se asocia con
una afección aguda y hospitalización), los factores comunes reversibles que pueden causar
incontinencia aguda (véanse las tablas 8-3, 8-4 y 8-5) se puede descartar mediante un breve
historial, examen físico, determinación residual posvacío y estudios de laboratorio básicos
(análisis de orina, cultivo y glucosa en suero).
8 Incontinencia 213
La tabla 8-7 muestra los componentes de la evaluación básica de la incontinencia urinaria

persistente. La evaluación básica debe incluir una historia enfocada, un examen físico espe-
cífico, un análisis de orina y una determinación residual posterior (PVR, postvoiding residual)
en la mayoría de los pacientes (American Medical Directors Association, 2006). La historia
debe centrarse en las características de la incontinencia, los problemas y medicamentos
actuales, el síntoma más molesto y el impacto de la incontinencia en el paciente y los cuida-
dores (tabla 8-8). Registros de vejiga o diarios de micción tales como los mostrados en la
figura 8-6 (para pacientes ambulatorios) y la figura 8-7 (para pacientes hospitalizados) pue-
den ser útiles en la caracterización inicial de los síntomas así como el seguimiento de la res-
puesta al tratamiento.
El examen físico debe centrarse en los exámenes abdominales, rectales y genitales y en una
PARTe Ii
evaluación de la inervación lumbosacra (tabla 8-9). Durante la historia y el examen físico, se
Tabla 8-7. Componentes de la evaluación diagnóstica de la incontinencia urinaria

persistente
Evaluación básica en todos los pacientes
Historia, incluyendo registro de la vejiga o diario de micción si es necesario para aclarar los
síntomas
Examen físico
Análisis de orina
Determinación residual posevacuación*
Pacientes seleccionados†
Estudios de laboratorio
Cultivo de orina
Citología urinaria
Glucosa en la sangre, calcio
Ultrasonografía renal
Evaluación ginecológica
Evaluación urológica
Cistouretroscopia
Pruebas urodinámicas
Sencillo
Observación de la micción
Prueba de tos para la incontinencia por esfuerzo
Complejo
Flujometría de la orina‡
Cistometrograma multicanal
Estudio presión de flujo
Presión de punto de fuga
Profilometría de presión uretral
Electromiografía del esfínter
Video de urodinámica
* La determinación residual posevacuatoria puede no ser necesaria en pacientes cuidadosamente

seleccionados (véase texto).
† Véanse texto y tabla 8-9.
‡ La flujometría urinaria es una prueba de detección útil en hombres mayores (véase texto).
Tabla 8-8. Aspectos claves de la historia de un paciente con incontinencia

Condiciones médicas activas, especialmente trastornos neurológicos, diabetes mellitus, insuficien-
cia cardiaca congestiva, insuficiencia venosa
Revisión de medicamentos para fármacos que pueden contribuir (véase tabla 8-4)
Patrón de consumo de líquidos
Tipo y cantidad de líquido (especialmente la cafeína y líquidos antes de acostarse)
Historia genitourinaria pasada, especialmente parto, cirugía, dilataciones, retención urinaria, infec-
ciones recurrentes del tracto urinario
Síntomas de la incontinencia
Inicio y duración
Tipo: estrés vs. urgencia vs. mixto vs. otro
PARTE Ii
Frecuencia, tiempo y cantidad de episodios de incontinencia y de evacuaciones continentes

(véanse figuras 8-8 y 8-9)
Otros síntomas del tracto urinario inferior
Irritación: disuria, frecuencia, urgencia, nocturia
Dificultad para evacuar: vacilación, flujo lento o interrumpido, esfuerzo, evacuación incompleta
Otro: hematuria, incomodidad suprapúbica
Otros síntomas
Neurológico (indicativo de accidente cerebrovascular, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia de
presión normal, compresión de la médula espinal, esclerosis múltiple)
Psicológico (depresión)
Intestino (estreñimiento, incontinencia de heces)
Síntomas sugerentes del estado de volumen expandido (p. ej., edema en las extremidades infe-
riores, dificultad para respirar mientras está en posición horizontal o con esfuerzo)
Factores ambientales
Ubicación del baño
Disponibilidad de sustitutos de tocador (p. ej., mingitorio, silla para orinar)
Percepciones de la incontinencia
Las preocupaciones o ideas del paciente acerca de la(s) causa(s) subyacente(s)
Síntomas más molestos
Interferencia en la vida cotidiana
Severidad (p. ej., “¿Es problema suficiente para que usted considere la cirugía?”)
debe prestar especial atención a factores tales como la movilidad, el estado mental, los medi-
camentos y la accesibilidad de los aseos que pueden estar causando la incontinencia o interac-
tuando con trastornos urológicos y neurológicos que empeoran la condición. El examen
pélvico en mujeres debe incluir inspecciones cuidadosas de los labios, la vulva y la vagina para
detectar signos de inflamación sugestivos de vaginitis atrófica y prolapso pélvico. La mayoría
de las mujeres mayores tienen cierto grado de prolapso pélvico (p. ej., cistocele de grado 1 o
2 como se muestra en la figura 8-8). No todas las mujeres mayores incontinentes con estos
grados de prolapso necesitan una evaluación ginecológica (véase análisis posterior).
Se debe recolectar una muestra de orina limpia para el análisis de orina. Para los hombres
que frecuentemente son incontinentes, lo que dificulta la obtención de un espécimen de “cap-
tura limpia”, se puede obtener un espécimen limpio usando un catéter de preservativo después
de limpiar el pene. Para las mujeres con dificultad cognitiva y funcional se puede obtener un
espécimen limpio limpiando el área uretral y perineal y haciendo que el paciente evacue en
8 Incontinencia 215
REGISTRO DE LA VEJIGA
Día:___________________ Fecha: ______/______.
Mes Día
INSTRUCCIONES:
1. En la 1a. columna marque cada vez que orine en el inodoro durante
el periodo de 2 horas
2. Use la 2a. columna para registrar la cantidad de orina (si está
midiendo cantidad)
3. En la 3a. columna cada vez que se le salga orina accidentalmente
Intervalo Micción en Salida de orina Accidental Razón del
PARTe Ii
Cantidad o
de tiempo el inodoro accidental grande accidente*
6-8 AM
8-10 AM
2-4 PM
4-6 PM
8-10 PM
10-12 PM
Durante la noche
Número de almohadillas usadas hoy
* Por ejemplo, si tose y se le sale un chorro de orina accidentalmente, escriba “tos”.

Si tiene un accidente grande después de una urgencia para orinar, escriba “urgencia”
Figura 8-6. Ejemplo de un registro de la vejiga para los entornos de atención ambulatoria.
un orinal (cuña) desinfectado como una alternativa al cateterismo de entrada y salida. La

hematuria microscópica persistente (>5 glóbulos rojos por campo de alta potencia) en ausen-
cia de infección es una indicación potencial para una evaluación posterior con citología y/o
cistoscopia para excluir un tumor u otra patología del tracto urinario.
Debido a que la prevalencia de bacteriuria asintomática es paralela a la prevalencia de la
incontinencia, los pacientes geriátricos incontinentes comúnmente tienen bacteriuria significa-
tiva. En la evaluación inicial de los pacientes incontinentes no institucionalizados, especial-
mente aquellos en quienes la incontinencia es nueva o empeora, la bacteriuria debe ser tratada
antes de que se realice una evaluación adicional. En la población de los hogares de ancianos,
la erradicación de la bacteriuria no afecta la gravedad de la incontinencia crónica y estable
(Ouslander et al., 1995). Sin embargo, el inicio de la incontinencia, el empeoramiento de la
incontinencia, la fiebre inexplicable y la disminución del estado mental y/o funcional pueden
ser las manifestaciones de una infección urinaria en esta población.
REGISTRO DE MONITOREO DE LA INCONTINENCIA
INSTRUCCIONES: CADA VEZ QUE EL PACIENTE ES CHEQUEADO:

1. Marque uno de los círculos en la sección VEJIGA a la hora más cercana al momento en que el paciente es chequeado
2. Marque con una X en la sección INTESTINO si el paciente ha tenido un movimiento intestinal incontinente o normal
= Incontinente, cantidad pequeña = Seco = Intestino incontinente

= Incontinente, cantidad grande = Evacuado correctamente = Intestino normal
Nombre del paciente ___________________ Cuarto # ________ Fecha ______
VEJIGA INTESTINO
INCONTINENCIA EVACUADO INCONTINENCIA NORMAL
PARTE Ii
DE ORINA SECO CORRECTAMENTE X X INICIALES COMENTARIOS

12 AM cc______
1 cc______
2 cc______
3 cc______
4 cc______
5 cc______
6 cc______
7 cc______
8 cc______
9 cc______
10 cc______
11 cc______
12 PM cc______
1 cc______
2 cc______
3 cc______
4 cc______
5 cc______
6 cc______
7 cc______
8 cc______
9 cc______
10 cc______
11 cc______
TOTALES:
Figura 8-7. Ejemplo de un registro para monitorear las funciones de la vejiga y del intestino en entornos
institucionales. Este tipo de registro es especialmente útil para implementar y seguir los resultados de varios
procedimientos de entrenamiento y otros protocolos de tratamiento. J Am Geriatr Soc 1986 Feb;34(2):83-90).
Una determinación de PVR se puede realizar ya sea por cateterización o mediante ultraso-
nido portátil para detectar la retención urinaria, que no siempre puede detectarse mediante
examen físico. Aunque los síntomas de la incontinencia asociada con la retención urinaria
pueden ser inespecíficos y la orina residual importante se puede perder fácilmente en el exa-
8 Incontinencia 217
Tabla 8-9 Aspectos clave del examen físico del paciente con incontinencia
Mobilidad y destreza
Estado funcional compatible con la capacidad de acudir por sí mismo al baño
Trastornos de la marcha (p. ej., que pueden sugerir parkinsonismo, hidrocefalia de presión
normal)
Estado mental
Función cognitiva compatible con la capacidad de ir al baño por sí mismo
Motivación
Estado de ánimo y efecto
Neurológico
Signos focales (especialmente en las extremidades inferiores) que podrían sugerir una afec-
PARTe Ii
ción de la condición del sistema nervioso central
Signos de parkinsonismo
Reflejos del arco sacral (p. ej., pérdida de la sensación perianal o un guiño anal en respuesta
a la estimulación perianal)
Abdominal
Distensión de la vejiga
Suavidad suprapúbica
Masa abdominal inferior
Rectal
Sensación perianal
Tono del esfínter (en reposo y actividad)
Impactación
Masas
Tamaño y contorno de la próstata (no es un diagnóstico de obstrucción uretral)
Pélvico
Condición de la piel perineal
Sensación perineal
Vaginitis atrófica (friabilidad, inflamación, sangrado)
Prolapso pélvico (cistocele, rectocele, véase figura 8-8)
Masa pélvica
Otra anomalía anatómica
Otro
Edema de extremidades inferiores o signos de insuficiencia cardiaca congestiva (si la nocturia
es una queja prominente)
men físico, algunos pacientes mayores con incontinencia pueden no necesitar una PVR antes
de un ensayo de tratamiento. Ejemplos de tales pacientes incluyen aquellos con síntomas puros
de incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia o vejiga hiperactiva que no presentan
síntomas de dificultad miccional y no tienen factores de riesgo o retención urinaria (p. ej., dia-
betes, enfermedad de la médula espinal).
Los pacientes con volúmenes residuales de más de 200 mL deben ser considerados para
una evaluación posterior. La necesidad de una evaluación adicional en pacientes con menor
grado de retención debe determinarse individualmente, teniendo en cuenta los síntomas del
paciente, si han tenido infecciones recurrentes de las vías urinarias sintomáticas y el grado en
que se quejan de esfuerzo o se observa que se esfuerzan con la evacuación.
Meatus
uretral
Ningún cistocele
Prolapso
durante la tos
de menos de
2 dedos
de ancho
(~1.5'')
Rectocele,
si se presenta,
abultaría hacia Espéculo
PARTE Ii
arriba desde la ejerciendo

pared inferior presión hacia
de la vagina abajo
NO CISTOCELE CISTOCELE GRADO 1
Prolapso Prolapso que se

mayor de extiende casi hasta
1.5'' abajo pero la pared posterior
no se extiende de la vagina; puede
a la pared sobresalir a través
posterior del introito
CISTOCELE GRADO 2 CISTOCELE GRADO 3
Figura 8-8. Ejemplo de un sistema de clasificación simplificado para cistoceles.
En los hombres mayores, una determinación no invasiva de la tasa de flujo puede ser muy
útil en la detección de una contractilidad vesical u obstrucción deteriorada. Las tasas de flujo
urinario pico muy bajas (p. ej., <10 m/s) después de un vacío adecuado (p. ej., >150 mL) son
sugerentes de una de estas condiciones. Los urómetros de flujo son relativamente baratos pero
son raros en las consultas de los médicos (excepto para los urólogos).
EVALUACIÓN ADICIONAL
La necesidad de una evaluación adicional y los procedimientos diagnósticos específicos enu-
merados en la tabla 8-7 deben determinarse individualmente. Pautas de práctica clínica afir-
man que no todos los pacientes geriátricos incontinentes requieren una evaluación adicional.
Los pacientes que tienen poliuria inexplicable deben tener sus niveles de glucosa en sangre y
de calcio determinados porque tanto la hiperglucemia como la hipercalcemia pueden contri-
8 Incontinencia 219
buir al aumento de la producción de orina y precipitar o exacerbar los síntomas de incontinen-

cia o vejiga hiperactiva. Los pacientes con retención urinaria significativa deben someterse a
pruebas de función renal y ser considerados para la ecografía renal y pruebas urodinámicas
para determinar si hay obstrucción, contractilidad vesical debilitada o ambas. La hematuria
microscópica persistente en ausencia de infección es una indicación para la citología urinaria
y la evaluación urológica, incluida la cistoscopia. Incluso en ausencia de hematuria, los pacien-
tes con síntomas urinarios irritativos recientes y repentinos que tienen factores de riesgo de
cáncer de vejiga (tabaquismo intenso, exposición industrial a tintes de anilina) deben ser con-
siderados para estas evaluaciones. Las mujeres con prolapso pélvico marcado (véase figura
8-8) deben ser referidas para evaluación ginecológica.
Las pruebas urodinámicas complejas son útiles para guiar el tratamiento en pacientes
PARTe Ii
seleccionados y son esenciales para determinar la causa o causas de retención urinaria y para
cualquier paciente anciano para quien se esté considerando la intervención quirúrgica. La
tabla 8-10 resume los criterios para la remisión para una evaluación posterior y la figura 8-9
resume el enfoque general para la evaluación de la incontinencia urinaria geriátrica.
MANEJO
Se pueden utilizar varias modalidades terapéuticas en el manejo de los pacientes geriátricos
incontinentes (tabla 8-11). El tratamiento puede ser especialmente útil si se realizan diagnós-
ticos específicos y se presta atención a todos los factores que pueden estar contribuyendo a la
incontinencia en un paciente dado. Incluso cuando la cura no es posible, los riesgos de com-
plicaciones pueden reducirse, y la comodidad, la satisfacción y la calidad de vida de los pacien-
tes y los cuidadores casi siempre se pueden mejorar.
La incontinencia aguda puede ser transitoria si se maneja adecuadamente. Todos los fac-
tores reversibles potenciales que pueden causar o contribuir a la incontinencia (véanse tablas
8-3, 8-4 y 8-5) deben ser atendidos a fin de maximizar el potencial para recuperar la continen-
cia. Un enfoque común a los pacientes geriátricos incontinentes en los hospitales de atención
aguda es el cateterismo permanente. En algunos casos, esto se justifica por la necesidad de
medir con precisión la producción de orina durante la fase aguda de una enfermedad. En
muchos casos, sin embargo, es innecesario y plantea un riesgo sustancial e injustificado de
infección asociada al catéter. Las infecciones asociadas a catéteres que surgen en los hospitales
no son reembolsadas por Medicare, y la mayoría de los hospitales ahora tienen protocolos
sobre cuándo usar catéteres y cómo minimizar la duración del uso. Haciendo los inodoros y
los sustitutos de inodoros accesibles y combinando esto con una cierta forma de ir al baño y
el uso apropiado de almohadillas absorbentes y de ropa interior son acercamientos apropiados
en los pacientes que no requieren el cateterismo permanente. Las medidas de apoyo son fun-
damentales para manejar todas las formas de incontinencia y deben usarse en conjunto con
otras modalidades de tratamiento más específicas.
La educación (disponible en muchos folletos y en muchos sitios web), la manipulación
ambiental, el uso apropiado de sustitutos del inodoro, la evitación de las contribuciones iatro-
génicas a la incontinencia, las modificaciones de los patrones diuréticos y de ingesta de líqui-
dos y el buen cuidado de la piel son importantes. Por ejemplo, alentar a los pacientes con
nocturia a usar un urinario o una cuña puede promover la continencia y prevenir caídas. La
ropa interior y almohadillas de incontinencia especialmente diseñadas pueden ser muy útiles
Tabla 8-10. Criterios para considerar la remisión de pacientes incontinentes para

evaluación urológica, ginecológica o urodinámica
Criterios Definición Justificación
Historia
Historial reciente de cirugía o Cirugía o irradiación que invo- Se debe buscar una anomalía
irradiación de vías urinarias o lucra la zona pélvica o el estructural relacionada con el
pélvicas inferiores tracto urinario inferior en los procedimiento reciente
últimos 6 a 12 meses
Infecciones recurrentes de las Dos o más episodios sintomáti- Debe excluirse una anomalía
PARTE Ii
vías urinarias sintomáticas cos en un periodo de 12 estructural o patológica en el

meses tracto urinario que predis-
ponga a la infección
Factores de riesgo para el cán- Síntomas irritativos recientes o Se debe considerar la orina
cer de vejiga repentinos, antecedentes de para la citología y la cistosco-
tabaquismo intenso o exposi- pia para excluir el cáncer de
ción a tintes de anilina vejiga
Examen físico
Prolapso pélvico marcado Un cistocele prominente que La anomalía anatómica puede
desciende toda la altura de la subyacer en la fisiopatología
bóveda vaginal con tos de la incontinencia (e infeccio-
durante el examen del nes recurrentes) y los pacien-
espéculo tes seleccionados pueden
beneficiarse de una repara-
ción quirúrgica o de óvulo
vaginal
Aumento notorio de la próstata Aumento de la próstata en el Una evaluación para excluir el
y/o sospecha de cáncer examen digital; induración o cáncer de próstata puede ser
asimetría prominente de los apropiada y tener implicacio-
lóbulos nes terapéuticas
Residuos posevacuación
(PVR, postvoid residual)
Dificultad para pasar un catéter Pasaje del catéter imposible, o Puede haber bloqueo anató-
recto de 14 pies. pasaje que requiera una mico de la uretra o del cuello
fuerza considerable, o un de la vejiga
catéter más grande y más
rígido.
Volumen residual posevacuación Volumen de orina que queda Obstrucción anatómica o neu-
>200 en la vejiga unos minutos des- rogénica o contractilidad de la
pués de que el paciente vejiga deficiente pueden estar
se vacíe espontáneamente presentes
de la forma más normal
posible
(continúa )
8 Incontinencia 221
Tabla 8-10. Criterios para considerar la remisión de pacientes incontinentes para

evaluación urológica, ginecológica o urodinámica (continuación )
Criterios Definición Justificación
Urinálisis
Hematuria Glóbulos rojos >5 por campo Debe excluirse una condición
de potencia alto en exámenes patológica en el tracto urinario
microscópicos repetidos en
ausencia de infección
Prueba terapéutica
PARTe Ii
Fallo en la respuestad Síntomas persistentes que son La evaluación eurodinámica
molestos para el paciente debe ayudar a guiar una tera-
después de pruebas de com- pia específica
portamiento adecuadas y tra-
tamiento con fármacos
para muchos pacientes, pero deben usarse apropiadamente. A pesar de que pueden ser efica-
ces, varias advertencias deben ser observadas:
1. Las prendas y las almohadillas son un tratamiento inespecífico. No deben utilizarse como
la primera respuesta a la incontinencia o antes de que se realice algún tipo de evaluación
diagnóstica.
2. Muchos pacientes son curables si se tratan con terapias específicas, y algunos tienen fac-
tores potencialmente graves que subyacen a su incontinencia que deben ser diagnosticados
y tratados.
3. Los calzoncillos y las almohadillas pueden interferir con los intentos de intervención con-
ductual y por lo tanto fomentar la dependencia.
4. Muchos productos desechables son relativamente caros y no están cubiertos por Medicare
u otro seguro.
En gran medida, el tratamiento óptimo de la incontinencia persistente depende de la iden-
tificación del (los) tipo(s). La tabla 8-12 resume los tratamientos primarios para los tipos
básicos de incontinencia persistente en la población geriátrica. Cada modalidad de tratamiento
se discute brevemente en las siguientes secciones. Las intervenciones conductuales han sido
bien estudiadas en la población geriátrica. Estas intervenciones son generalmente recomenda-
das por las guías como una aproximación inicial a la terapia en muchos pacientes, ya que
generalmente son no invasivas e inespecíficas (es decir, los pacientes con incontinencia por
esfuerzo y/o urgencia responden igualmente bien).
INTERVENCIONES CONDUCTUALES
Muchos tipos de intervenciones conductuales son eficaces en el manejo de la incontinencia
urinaria (Shamliyan et al., 2008). El término entrenamiento de la vejiga se ha utilizado para
abarcar una amplia variedad de técnicas. Sin embargo, es importante distinguir entre los pro-
cedimientos que son dependientes del paciente (es decir, requieren una función adecuada,
Evaluación inicial
• Historia focalizada
• Examen físico específico
• Análisis de orina
• Residuos posevacuatorios
¿Factores reversibles identificados?

(véase tabla 8-3) Yes
Sí
PARTE Ii
Tratamiento
Todavía incontinencia
¿Indicación de evaluación adicional?

Yes
Sí
(véase tabla 8-10)
Evaluación adicional
No Urológica
Ginecológica
Urodinámica
Ensayo terapéutico
• Terapia conductual y/o farmacológica
para el estrés, el deseo, la incontinencia
mixta
• Medidas conductuales y de apoyo
para la incontinencia funcional
Sí
¿La incontinencia es persistente a pesar

de un ensayo terapéutico adecuado en un
paciente que es apropiado para una evaluación
posterior?
Figura 8-9. Protocolo de algoritmos para evaluar la incontinencia.
capacidad de aprendizaje y motivación del paciente), en la que el objetivo es restablecer un

patrón normal de micción y continencia, y los procedimientos que son dependientes del cui-
dador que pueden ser utilizados para pacientes con discapacidades funcionales, en el que el
objetivo es mantener al paciente y su ambiente circundante seco.La tabla 8-13 resume las
intervenciones conductuales. Todos los procedimientos dependientes del paciente generalmen-
8 Incontinencia 223
Tabla 8-11. Opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria geriátrica

Medidas de apoyo inespecíficas
Educación
Modificación de fluidos (p. ej., cafeína) e ingestión de medicamentos
Uso de los sustitutos de inodoro
Ropa y almohadillas
Intervenciones conductuales (véase tabla 8-13)
Dependiente del paciente
Ejercicios del músculo pélvico
Entrenamiento de la vejiga
Reentrenamiento de la vejiga (véase la tabla 8-14)
PARTe Ii
Dependiente del cuidador
Idas al baño programadas
Entrenamiento de hábitos
Rápida evacuación (véase la tabla 8-15)
Fármacos (véase tabla 8-16)
Antimuscarínicos (relajantes de la vejiga)
Antagonistas α
Agonistas α
Estrógenos
Inyecciones periurétrales
Cirugía
Suspensión o eslinga del cuello de la vejiga
Eliminación de obstrucción o lesión patológica
Dispositivos mecánicos
Pinzas del pene
Esfínteres artificiales
Estimuladores del nervio sacro
Catéteres
Externos
Intermitente
Permanente
te implican el autocontrol continuo del paciente, usando un registro como el que se muestra
en la figura 8-6; los procedimientos que dependen del cuidador usualmente implican un regis-
tro como el que se muestra en la figura 8-7.
Los ejercicios del músculo del fondo pélvico (Kegel) son un componente esencial de las
intervenciones conductuales que dependen del paciente. Se ha demostrado que producen el
mayor beneficio en el tratamiento de la incontinencia urinaria (Shamliyan et al., 2008). Los
ejercicios consisten en contracciones repetitivas y relajaciones de los músculos del fondo pél-
vico. Los ejercicios se pueden enseñar haciendo que el paciente interrumpa la micción para
obtener una sensación de los músculos que se utilizan o haciendo que las mujeres aprieten los
dedos del examinador durante un examen vaginal (sin hacer una maniobra de Valsalva, que es
lo contrario del efecto deseado). Un estudio clínico aleatorizado ha documentado que muchas
mujeres jóvenes (edad media entre los 60 medios y los 60 años altos) pueden aprender estos
ejercicios durante un examen en el consultorio y derivar reducciones significativas en la incon-
tinencia (Burgio et al., 2002). Muchas mujeres, sin embargo, especialmente las mayores de 75
Tabla 8-12. Tratamientos primarios para diferentes tipos de incontinencia urinaria

geriátrica
Tipo de
incontinencia Tratamientos primarios
Esfuerzo Ejercicios del músculo pélvico (Kegel)
Otras intervenciones conductuales (véase tabla 8-13)
Agonistas α-adrenérgicos
El estrógeno tópico (no solo)
PARTE Ii
Inyecciones periuretrales
Suspensión quirúrgica del cuello de la vejiga
Urgencia Relajantes de la vejiga
El estrógeno tópico (si la vaginitis atrófica está presente)
Entrenamiento de la vejiga (incluyendo ejercicios del músculo pélvico)
Desbordamiento Extracción quirúrgica de la obstrucción
Reciclaje de la vejiga (véase tabla 8-14)
Cateterización intermitente
Cateterización permanente
Funcional Intervenciones funcionales del comportamiento (dependiente del cuida-
dor, véanse tablas 8-13 y 8-15)
Manipulaciones ambientales
Ropa interior y almohadillas de incontinencia
años, requieren biorretroalimentación para ayudarles a identificar los músculos y practicar los
ejercicios. Un ejercicio completo es una compresión de 10 segundos y una relajación de 10
segundos. La mayoría de las mujeres mayores tendrán que construir resistencia gradualmente
a este nivel. Una vez aprendidos, los ejercicios deben ser practicados muchas veces a lo largo
del día (hasta 40 ejercicios por día) y, lo más importante, deben usarse en la vida cotidiana
durante situaciones (p. ej., toser, levantarse o escuchar agua corriente) que puedan precipitar
incontinencia. Los hombres mayores responden también a las técnicas de entrenamiento de la
musculatura pélvica y de la vejiga, y deben considerarse como una terapia alternativa o com-
plementaria para la incontinencia urinaria hiperactiva y la incontinencia de urgencia en la
población masculina (Burgio et al., 2011). La biorretroalimentación puede ser muy eficaz para
enseñar ejercicios de músculo del suelo pélvico. Por lo general, implica el uso de la presión
vaginal (o rectal) o electromiografía (EMG, electromyography) con o sin registros de EMG de
músculo abdominal para entrenar a los pacientes a contraer los músculos del suelo pélvico y
relajar el abdomen. Los estudios demuestran que estas técnicas mejoran el manejo de la incon-
tinencia urinaria y de urgencia en la población geriátrica. Numerosos paquetes de software
están disponibles para ayudar con el entrenamiento de biorretroalimentación.
8 Incontinencia 225

urinaria
Tipos de
Procedimiento Definición incontinencia Comentarios
Dependiente del paciente
Ejercicios del músculo Repetitiva contrac- Esfuerzo y urgencia Requiere función y motivación
pélvico ción y relajación adecuadas y capacidad para
del músculo del aprender
fondo pélvico La biorretroalimentación ayuda
(Kegel) a menudo a enseñar el
PARTe Ii
ejercicio
Entrenamiento de la Uso de la educa- Esfuerzo y urgencia Requiere terapeuta entrenado,
vejiga ción, registros de funcionamiento cognitivo y
la vejiga, músculo físico adecuado y motivación
pélvico y otras téc-
nicas de
comportamiento
Reconstrucción de la Alargamiento pro- Agudo (p. ej., posca- El objetivo es restaurar el
vejiga gresivo o acorta- teterización con patrón normal de micción y
miento del inter- urgencia o desbor- continencia
valo de de damiento Requiere una adecuada fun-
intervenciones, posgolpe) ción cognitiva y física y
con cateterización motivación
intermitente utili-
zada en pacientes
que se recuperan
de lesiones de
sobredistensión
con retención per-
sistente (véase
tabla 8-14)
Dependiente del cuidador
Idas al baño Idas al baño de Urgencia y funcional El objetivo es prevenir los
programadas rutina a intervalos episodios húmedos
regulares (horario Puede utilizarse en pacientes
programado) con deterioro del funciona-
miento cognitivo o físico
Requiere disponibilidad y moti-
vación del personal o
cuidador
(continúa )

urinaria (continuación)
Tipos de
Procedimiento Definición incontinencia Comentarios
Adiestramiento del Programa de aseo Urgencia y funcional El objetivo es prevenir los epi-
hábito variable basado en sodios de humedad
los patrones de Puede utilizarse en pacientes
micción del con deterioro del funciona-
paciente miento cognitivo o físico
Requiere disponibilidad y moti-
vación del personal o
PARTE Ii
cuidador
Evacuación oportuna Ofrecer la oportuni- Urgencia, esfuerzo, Igual que el anterior 25 a 40%
dad de ir al baño mixto y funcional de los residentes de hoga-
cada 2 horas res de ancianos responden
durante el día; bien durante el día y pueden
aseo sólo bajo ser identificados durante un
petición; refuerzo ensayo de 3 días (véanse
social; ofreci- texto y tabla 8-15)
miento rutinario de
líquidos (véase
tabla 8-15); indivi-
dualizar el aseo en
la noche en fun-
ción de las prefe-
rencias del
paciente y el
grado de molestia
y el riesgo de
caídas
Otras formas de intervenciones dependientes del paciente incluyen el entrenamiento de la

vejiga y el reciclado de la vejiga. El entrenamiento de la vejiga implica la educación, ejercicios
del músculo pélvico (con o sin biorretroalimentación), estrategias para manejar la urgencia y
el uso regular de los registros de vejiga (véase figura 8-6). El entrenamiento de la vejiga es
altamente efectivo en pacientes seleccionados de la comunidad, especialmente aquellos que
están motivados y funcionales. Un gran desafío es mantener la efectividad de las intervencio-
nes dependientes del paciente porque requieren una práctica continua por parte del paciente
durante un periodo prolongado de tiempo.
La tabla 8-14 proporciona un ejemplo de un protocolo de reentrenamiento vesical. Este
protocolo es aplicable a los pacientes que han tenido cateterismo permanente para el control
de la producción urinaria durante un periodo de enfermedad aguda o para el tratamiento de
la retención urinaria con incontinencia de desbordamiento. Tales catéteres deben ser removi-
dos lo más pronto posible, y este tipo de protocolo de reciclaje de la vejiga debe permitir que
la mayoría de los catéteres permanentes se elimine de los pacientes en los hospitales de cui-
8 Incontinencia 227
Tabla 8-14. Ejemplo de un protocolo de reentrenamiento vesical

Objetivo: Restaurar un patrón normal de micción y continencia después de la extracción de un caté-
ter permanente.
1. Retire el catéter permanente (sujetar el catéter antes de retirarlo no es necesario).
2. Trate la infección del tracto urinario si está presente.
3. Inicie un horario de aseo. Comience por la ida al baño del paciente:
a. Al despertar
b. Cada 2 horas durante el día y la noche
c. Antes de meterse en la cama
d. Cada 4 horas por la noche
PARTe Ii
4. Monitorear el patrón de micción y continencia del paciente con un registro de:
a. Frecuencia, tiempo y cantidad de evacuaciones continentes
b. Frecuencia, tiempo y cantidad de episodios de incontinencia
c. Patrón de consumo de líquidos
d. Volumen del catéter posevacuado
5. Si el paciente tiene dificultad para orinar (retención urinaria completa o salidas de orina muy
bajas, por ejemplo, 240 mL en un periodo de 8 horas mientras que la ingesta de líquidos es
adecuada):
a. Realizar el ultrasonido de la vejiga o el cateterismo de entrada y salida, registrando el volu-
men obtenido, cada 6-8 horas hasta que los valores residuales sean de 200 mL.
b. Instruir al paciente sobre las técnicas para provocar la micción (p. ej., dejar correr agua, es-
timular el muslo interno, presión suprapúbica) y ayudar a vaciar completamente la vejiga
(p. ej., flexión hacia adelante, presión suprapúbica, doble micción).
c. Si el paciente continúa teniendo un volumen residual alto después de 1-2 semanas, considere
la evaluación urodinámica.
6. Si el paciente está evacuando con frecuencia (es decir, más a menudo que cada 2 horas):
a. Realizar la determinación residual posevacuación para asegurar que el paciente vacíe completa-
mente la vejiga.
b. Anime al paciente a retrasar la micción tanto tiempo como sea posible, e instruya al paciente
a usar técnicas para ayudar a los ejercicios de la vejiga y del músculo pélvico completamente
vacíos.
c. Si el paciente continúa teniendo frecuencia y nocturia con o sin urgencia e incontinencia:
1. Excluir otras causas reversibles (p. ej., infección del tracto urinario, efectos de la medica-
ción, hiperglucemia e insuficiencia cardiaca congestiva).
2. Considerar una evaluación adicional para descartar otras patologías.
dados agudos, así como algunos en unidades de cuidados a largo plazo. Un paciente que sigue
teniendo dificultades para orinar después de 1 a 2 semanas de reentrenamiento vesical debe
ser examinado por otras causas potencialmente reversibles de las dificultades de micción, co-
mo las mencionadas en la discusión anterior de la incontinencia aguda. Cuando persisten las
dificultades, se debe considerar una remisión urológica para descartar una patología genitouri-
naria inferior corregible.
El objetivo de las intervenciones dependientes de los cuidadores es prevenir episodios de
incontinencia en lugar de restaurar patrones normales de micción y continencia completa. Tales
procedimientos son eficaces para reducir la incontinencia en residentes seleccionados de una
residencia de ancianos y en pacientes funcionales y cognitivamente deteriorados en el hogar y

otros entornos. En su forma más simple, el horario de ir al baño implica ir al baño con el
paciente a intervalos regulares, generalmente cada 2 horas durante el día y cada 4 horas durante
la tarde y la noche. El adiestramiento de hábitos implica un horario de baños o evacuaciones
motivadas que se modifican de acuerdo con el patrón del paciente de evacuaciones continentes
y episodios de incontinencia, como lo demuestra un registro de monitoreo como el que se
muestra en la figura 8-7. Las técnicas adyuvantes para estimular la micción (p. ej., dejar correr
el agua del grifo, estimular el interior del muslo o realizar una palpación suprapúbica) y para
facilitar el vaciado completo de la vejiga (p. ej., doblarse hacia adelante después de completar
la micción) pueden ser útiles en algunos pacientes. La micción estimulada ha sido el mejor
estudiado de estos procedimientos. La tabla 8-15 proporciona un ejemplo de un protocolo de
PARTE Ii
anulación solicitado. Hasta 40% de los residentes de hogares de ancianos incontinentes pueden
estar esencialmente secos durante el día con un programa de micción sistemático. El éxito de
estas intervenciones depende en gran medida del conocimiento y la motivación de los cuidado-
res que las están implementando, más que del estado físico, funcional y mental del paciente
incontinente. La focalización de la micción provocada a pacientes seleccionados después de un
ensayo de 3 días puede mejorar su rentabilidad (véase tabla 8-15). Se ha demostrado que los
métodos de mejora de la calidad, basados en los principios del control de calidad estadístico
industrial, son útiles para mantener la eficacia de la micción estimulada en los asilos (Ouslan-
der, 2007). Sin embargo, a menos que persista la dotación de personal, capacitación y apoyo
administrativo para el programa, la efectividad de la micción estimulada no se mantendrá en un
ambiente institucional.
La ida al baño en la noche debe individualizarse porque la micción oportuna y otras inter-
venciones similares pueden interrumpir el sueño. Muchos pacientes funcionalmente depen-
dientes son apropiadamente manejados con apoyo durante la noche con almohadillas y pañales
para adultos. Este tipo de tratamiento de apoyo es apropiado para pacientes incontinentes
cuyo sueño no se altera y cuya piel no está irritada.
TRATAMIENTO CON FÁRMACOS

La tabla 8-16 enumera los fármacos usados para tratar varios tipos de incontinencia. Varias
pruebas clínicas muestran que la eficacia del tratamiento farmacológico en la población geriá-
trica es similar a la de las poblaciones más jóvenes (Shamliyan et al., 2012). Un ensayo demos-
tró eficacia en pacientes mayores que cumplieron con los criterios seleccionados para la
“vulnerabilidad” (DuBeau et al., 2013). El tratamiento con fármacos puede prescribirse con-
juntamente con diversas intervenciones conductuales. Las decisiones de tratamiento deben ser
individualizadas y dependerán en gran medida de las características y preferencias del paciente
(incluidos los riesgos y los costos) y la preferencia del profesional de la salud.
Para la incontinencia de urgencia, se utilizan fármacos antimuscarínicos con efectos antico-
linérgicos y relajantes en el músculo liso de la vejiga. Todos ellos han demostrado su eficacia en
pacientes de edad avanzada, pero pueden tener efectos secundarios anticolinérgicos sistémicos
molestos, especialmente boca seca y estreñimiento. La boca seca puede aliviarse con pequeños
sorbos de agua, caramelos duros o lubricantes orales sin receta. El estreñimiento puede ser
manejado proactivamente (véase sección “Incontinencia fecal”). Los pacientes deben ser adver-
tidos acerca de la exacerbación del reflujo gastroesofágico y el glaucoma. Aunque el glaucoma
de ángulo abierto no es una contraindicación absoluta, los pacientes tratados por glaucoma
deben ser instruidos para consultar a su oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento.
8 Incontinencia 229
Tabla 8-15. Ejemplo de un protocolo de evacuación oportuna en un hogar de

ancianos
1. Póngase en contacto con el residente cada hora de 7 am a 7 pm durante 2 o 3 días, luego cada
2 horas durante 2 o 3 días.
2. Concentre la atención en la micción preguntando al residente si está mojado o seco.
3. Revise la humedad de los residentes, registre los resultados en el registro de la vejiga y dé una
opinión sobre si la respuesta fue correcta o incorrecta.
4. Ya sea húmedo o seco, pregunte a los residentes si les gustaría usar el inodoro o el urinario. Si
dicen que sí:
•• Ofrezca ayuda.
•• Registre los resultados en el registro de la vejiga.
PARTe Ii
•• De refuerzo positivo al pasar más tiempo hablando con ellos.
Si dicen que no:
•• Repita la pregunta una o dos veces.
•• Infórmeles que usted regresará en 1 hora y pida que intenten retrasar la micción hasta entonces.
•• Si no ha habido ningún intento de evacuar en las últimas 2 o 3 horas, repita la solicitud para
usar el inodoro al menos dos veces más antes de salir.
5. Ofrezca líquidos.
Objetivos
1. La micción oportuna es más efectiva en algunos residentes que en otros.
2. Los mejores candidatos son los residentes que muestran las siguientes características durante
el periodo de evaluación:
•• Evacuación en el inodoro o urinario (en lugar de ser incontinente en una almohadilla o prenda)
más de dos tercios del tiempo
•• Húmedo ≤20% de los controles
•• Muestra una reducción sustancial de la frecuencia de la incontinencia en las indicaciones de 2
horas
3. Los residentes que no presenten ninguna de estas características pueden ser candidatos para:
••Evaluación adicional para determinar el tipo específico de incontinencia si intentan ir al baño,
pero permanecen frecuentemente húmedos
••Manejo de apoyo por el relleno y pañales para adultos, y un protocolo de verificación y cambio
si no cooperan con la incitación
Evacuación oportuna (estimulada, puntual) (protocolo en curso)
1. Póngase en contacto con el residente cada 2 horas de 7 am a 7 pm.
2. Utilice los mismos procedimientos que para el periodo de evaluación.
3. Para la gestión nocturna, utilice un programa de micción o una almohadilla, dependiendo del
patrón de sueño del residente y sus preferencias.
4. Si un residente que ha estado respondiendo bien tiene un aumento en la frecuencia de la incon-
tinencia a pesar de la adecuada puesta en práctica del protocolo, el residente debe ser eva-
luado para factores reversibles.
Todos los fármacos antimuscarínicos tienen propiedades anticolinérgicas y teóricamente

pueden causar problemas con la memoria y otros efectos secundarios del sistema nervioso
central. Muchos pacientes mayores incontinentes con incontinencia de urgencia o vejiga hiper-
activa tienen pérdida de memoria o demencia temprana y ya están con inhibidores de la coli-
nesterasa. En estos pacientes, la decisión de añadir un antimuscarínico para la vejiga debe
basarse en un cuidadoso análisis de la molestia de los síntomas frente a los riesgos potenciales
de los fármacos.
PARTE Ii
Tabla 8-16. Tratamiento farmacológico para la incontinencia urinaria y la vejiga hiperactiva

Mecanismos de Posibles efectos adversos
Medicamentos Dosis acción Tipo de incontinencia comunes
Antimuscarínico
Darifenacin 7.5 a 15 mg diarios Aumentar la capacidad Urgencia o mixta Boca seca, constipación, visión
de la vejiga y disminuir con predominio de urgencia borrosa, presión intraocular ele-
las contracciones invo- vada, deterioro cognitivo,
luntarias de la vejiga delirio
Fesoterodina 4 a 8 mg diarios Vejiga hiperactiva con
Oxibutinin incontinencia
De acción corta 2.5 a 5 mg dos veces/día
De acción larga 5 a 30 mg al día
Transdérmico de 3.9 mg parche cam-
biado después de
cada 3 días
Solifenacina 5 a 10 mg al día
Tolterodina
De acción corta 2 mg dos veces/día
De acción 4 mg al día
prolongada
Tróspio
De acción corta 20 mg dos veces/día
De acción 60 mg al día
prolongada
Antagonistas Músculo liso relajado de Incontinencia de urgencia y sínto- Hipotensión postural
α-adrenérgicos uretra y cápsula mas irritativos relacionados aso-
prostática ciados con agrandamiento prostá-
tico benigno
Alfuzosina 10 mg qd Puede ser más eficaz en combina-
Silodosina 4 mg al día ción con un fármaco
Tamsulosina 0.4 mg qd antimuscarínico
Agonistas adrenérgi-
cos α*
Pseudoefedrina 30 a 60 mg dos veces/ Estimula la contracción Esfuerzo Cefalea, taquicardia, elevación
día o 60-120 mg, de del músculo liso uretral de la presión arterial
acción prolongada
Duloxetina 20 a 40 mg al día Aumenta el tono α-adre- Náusea
nérgico a la uretra
Estrogeno tópico†
Crema tópica 0.5 a 1.20 g/día durante Fortalecer los tejidos Urgencia asociada con atrofia vagi- Irritación local
2 semanas, luego dos periuretrales nal grave o vaginitis atrófica
veces por semana
Anillo de estradiol Un anillo cada 3 meses Aumento del flujo san- Esfuerzo
vaginal guíneo periuretral
Arginina vasopresina‡
DDAVP oral 0.1 a 0.4 mg en la noche Previene la pérdida de Nocturia que es molesta y no res- Hiponatremia (el sodio del suero
agua del riñón ponde a otros tratamientos debe ser supervisado de cerca
en el inicio del tratamiento)
Aerosol nasal 10 a 20 μg de spray Rubor, náusea, rinitis
nasal en cada fosa
nasal por la noche
Agonista colinérgico§
Bethanechol 10 a 30 mg dos veces/ Estimula la contracción Incontinencia aguda asociada con Bradicardia, hipotensión, bronco-
día de la vejiga el vaciado incompleto de la vejiga constricción, secreción de
en ausencia de obstrucción ácido gástrico, diarrea
Los agonistas adrenérgicos-α no son aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para esta indicación.
† El estrógeno tópico por sí solo no es eficaz para aliviar los síntomas y debe considerarse un tratamiento complementario. También hay pruebas de que el
estrógeno (dado por vía oral) puede empeorar la incontinencia en algunas mujeres (Hendrix et al., 2005).
8 Incontinencia
‡ DDAVP no es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para esta indicación.
§
Bethanechol puede ser útil en pacientes seleccionados después de un episodio de retención urinaria aguda; no hay evidencia de que sea útil sobre una
base crónica.
231
PARTe Ii
El efecto máximo de los fármacos antimuscarínicos puede no alcanzarse durante 1 a 2

meses. Por lo tanto, los pacientes deben ser educados para evitar expectativas poco realistas
sobre una curación rápida y sequedad completa. Para maximizar la adherencia, se les debe decir
que muchos pacientes se benefician de estos fármacos y algunos están curados, y que puede
tomar un par de meses para lograr el efecto deseado. Al igual que con muchos otros agentes
terapéuticos, algunos pacientes responden a un fármaco mejor que otros en la misma clase, por
lo que los pacientes que se molestan y no responden a un fármaco podría recibir un ensayo de
otro fármaco.
Un nuevo fármaco con un mecanismo de acción diferente (agonista del receptor beta-3)
ya está disponible (mirabegron) y parece tener una eficacia similar a los fármacos antimus-
carínicos, pero sin los efectos secundarios anticolinérgicos. Mirabegron puede aumentar la
PARTE Ii
presión arterial, pero generalmente no lo suficiente como para ser clínicamente signifi-
cativo.
Entre los hombres mayores, los síntomas de la vejiga hiperactiva, incluida la urgencia, coin-
ciden con los síntomas irritativos de la hiperplasia benigna de la próstata (HPB, benign prostatic
hyperplasia). Los hombres con glándulas prostáticas grandes (p. ej., volumen estimado >30 g)
pueden beneficiarse de un inhibidor de la 5-α-reductasa. Los bloqueadores α-adrenérgicos (enu-
merados en la tabla 8-16) son efectivos para muchos hombres mayores para los síntomas del
tracto urinario inferior asociados con HBP, pero deben usarse cuidadosamente debido a su
potencial para causar hipotensión postural, especialmente entre los hombres que ya reciben
medicamentos cardiovasculares. La combinación de un α-bloqueador con un fármaco antimus-
carínico parece ser más eficaz que solo, y la incidencia de retención urinaria significativa con
combinación es muy baja (Kaplan et al., 2006). Los inhibidores de la fosfodiesterasa (que no
figuran en la tabla) también pueden ser eficaces para estos síntomas, pero deben utilizarse con
precaución en varones de edad avanzada con enfermedad cardiovascular.
Los pacientes cuidadosamente seleccionados con nocturia molestia y/o incompatibilidad
nocturna pueden beneficiarse de un juicio cuidadoso de la arginina vasopresina intranasal
(DDAVP, arginine vasopressin) (véase tabla 8-16). Sin embargo, no está aprobado por la
Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Adminis-
tration) para esta indicación y la incidencia de hiponatremia con este agente es muy alta en
pacientes de edad avanzada, y por lo tanto los pacientes tratados deben ser cuidadosamente
monitoreados para su desarrollo. Actualmente, este sería un uso fuera de la etiqueta de este
medicamento.
Para la incontinencia por estrés, no hay tratamientos farmacológicos aprobados por la
FDA. Si se considera el tratamiento con fármacos, generalmente implica una combinación de
un agonista-α y estrógeno. El tratamiento farmacológico es apropiado para pacientes motiva-
dos que tienen un grado leve o moderado de incontinencia de esfuerzo, no presentan una
anomalía anatómica importante (p. ej., cistocele grado 3 o ISD) y no tienen ninguna contrain-
dicación a estos fármacos. La pseudoefedrina está contraindicada en pacientes ancianos con
hipertensión. La duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, antide-
presivo, aumenta el tono α-adrenérgico en el tracto urinario inferior a través de un mecanismo
de la médula espinal. Está aprobado en algunos países para el tratamiento de la incontinencia
por estrés. Ni la pseudoefedrina ni la duloxetina están aprobadas por la FDA para la incon-
tinencia de esfuerzo y se utilizarían fuera de la etiqueta para esta indicación. Los pacientes con
incontinencia de esfuerzo también pueden responder a intervenciones conductuales concomi-
tantes, como se describió anteriormente.
8 Incontinencia 233
Para la incontinencia por esfuerzo, el estrógeno solo no es tan eficaz como lo es en com-
binación con un agonista-α. El estrógeno también se utiliza para el tratamiento de los síntomas
de micción irritativa y la incontinencia de urgencia en las mujeres con vaginitis atrófica y
uretritis. El estrógeno oral no es eficaz y, por lo tanto, se debe usar estrógeno tópico para estos
síntomas; de hecho, el estrógeno oral puede empeorar la incontinencia en algunas mujeres
(Hendrix et al., 2005). El estrógeno vaginal se puede prescribir cinco noches por semana
durante 1 a 2 meses inicialmente y luego se reduce a una dosis de mantenimiento de una a tres
veces por semana. También está disponible un anillo vaginal que libera lentamente estradiol y
tabletas vaginales. El tratamiento farmacológico para la incontinencia crónica por “desborda-
miento” que utiliza un agonista colinérgico o un antagonista α-adrenérgico rara vez es eficaz.
Bethanechol puede ser útil cuando se administra durante un breve periodo de tiempo por vía
PARTe Ii
subcutánea en pacientes con problemas persistentes de contractilidad de la vejiga después de
una lesión por sobredistensión, pero rara vez es eficaz cuando se administra a largo plazo por
vía oral. Puede causar bradicardia y broncoconstricción. Los bloqueadores α-adrenérgicos pue-
den ser útiles en el alivio de los síntomas asociados con la obstrucción de la salida en algunos
pacientes, pero probablemente no sean eficaces para el tratamiento a largo plazo de la incon-
tinencia por desbordamiento.
CIRUGÍA
La cirugía debe ser considerada para las mujeres mayores con incontinencia de esfuerzo que
continúa siendo molesta después de intentos de tratamiento no quirúrgico y en mujeres con
un grado significativo de prolapso pélvico o ISD. Como con muchos otros procedimientos
quirúrgicos, la selección del paciente y la experiencia del cirujano son críticos para el éxito.
Todas las mujeres que se consideran para la terapia quirúrgica deben tener una evaluación
completa, incluyendo pruebas urodinámicas, antes de someterse al procedimiento.
Las mujeres con incontinencia de esfuerzo mixta e hiperactividad del detrusor también se
pueden beneficiar de la cirugía, especialmente si la historia clínica y los hallazgos urodinámi-
cos sugieren que la incontinencia de esfuerzo es el problema predominante. Un ensayo contro-
lado aleatorio ha demostrado que las mujeres con un historial claro de incontinencia de
esfuerzo pura no necesariamente necesitan pruebas urodinámicas antes de la cirugía (Nager et
al., 2012). Muchas técnicas modificadas de la suspensión del cuello de la vejiga se pueden
hacer con un riesgo mínimo y son exitosas en el logro de la continencia durante un periodo de
aproximadamente 5 años. La retención urinaria puede ocurrir después de la cirugía, pero por
lo general es transitoria y puede ser manejada por un breve periodo de cateterismo suprapú-
bico. Los datos sugieren que una eslinga fascial es más eficaz que una colposuspensión de
Burch, pero también está asociada con más complicaciones posoperatorias (Albo et al., 2007).
La inyección periuretral de colágeno y otros materiales ya está disponible y puede ofrecer a los
pacientes con ISD una alternativa a la cirugía.
La cirugía puede estar indicada en hombres en los que la incontinencia se asocia con
obstrucción documentada anatómica y/o urodinámicamente. Los hombres que han experi-
mentado un episodio de retención urinaria completa sin ningún precipitante claro probable-
mente tendrán otro episodio en un corto periodo de tiempo y deben tener una resección
prostática, al igual que los hombres con incontinencia asociada con una cantidad suficiente
de orina residual para causar recurrencia de infecciones sintomáticas o hidronefrosis. La
decisión sobre la cirugía en los hombres que no cumplen estos criterios debe ser individual,
sopesando cuidadosamente el grado en que los síntomas molestan al paciente y los posibles
beneficios de la cirugía (los síntomas obstructivos a menudo responden más que los síntomas
irritativos) y los riesgos de la cirugía, que pueden ser mínimos con las nuevas técnicas de
resección de la próstata. Un pequeño número de pacientes mayores, especialmente los hom-
bres que tienen incontinencia de esfuerzo relacionada con el daño del esfínter causado por
una cirugía transuretral previa, pueden beneficiarse de la implantación quirúrgica de un esfín-
ter urinario artificial.
CATÉTERES Y CUIDADO DEL CATÉTER
Los catéteres deben ser evitados en el manejo de la incontinencia, a menos que haya indica-
PARTE Ii
ciones específicas. Se utilizan tres tipos básicos de catéteres y procedimientos de cateterización

para el manejo de la incontinencia urinaria: catéteres externos, cateterización rectilínea inter-
mitente y cateterización crónica permanente.
Los catéteres externos generalmente consisten en algún tipo de condón conectado a un
sistema de drenaje. El diseño del sonido y la observancia del procedimiento adecuado y el
cuidado de la piel al aplicar el catéter disminuirán el riesgo de irritación de la piel, así como
la frecuencia con la que el catéter se cae. Los pacientes con catéteres externos tienen mayor
riesgo de desarrollar una infección sintomática. Los catéteres externos deben usarse sólo para
controlar la incontinencia intratable en pacientes varones que no tienen retención urinaria y
que son extremadamente dependientes físicamente. Al igual que con la ropa interior de la
incontinencia y el relleno, estos dispositivos no deben ser utilizados como una cuestión de
conveniencia porque pueden fomentar la dependencia.
El cateterismo intermitente puede ayudar en el manejo de los pacientes con incontinencia
asociada con la retención urinaria. El procedimiento puede ser llevado a cabo tanto por el
paciente como por un cuidador e implica cateterismo directo de dos a cuatro veces al día,
dependiendo de los volúmenes de orina del catéter y la tolerancia del paciente. En general, el
volumen de la vejiga debe mantenerse a menos de 400 mL. En el hogar, el catéter debe man-
tenerse limpio (pero no necesariamente estéril).
El cateterismo intermitente puede ser útil para ciertos pacientes en hospitales de cuidados
agudos y hogares de ancianos, por ejemplo, después de la retirada de un catéter permanente
en un protocolo de readaptación vesical (véase tabla 8-14). Sin embargo, los residentes en las
residencias de ancianos pueden ser difíciles de cateterizar y las anomalías anatómicas que se
encuentran comúnmente en los tractos urinarios inferiores de los pacientes mayores pueden
aumentar el riesgo de infección como consecuencia de cateterizaciones rectas repetidas. Ade-
más, el uso de esta técnica en un entorno institucional (que puede tener una abundancia de
organismos que son relativamente resistentes a muchos agentes antimicrobianos comúnmente
utilizados) puede producir un riesgo inaceptable de infecciones nosocomiales, y el uso de
bandejas de catéter estériles para estos procedimientos sería muy caro; por lo tanto, puede ser
extremadamente difícil de implementar un programa de este tipo en un ambiente típico al
hogar de ancianos.
El cateterismo permanente sigue siendo utilizado excesivamente en entornos hospitalarios
agudos y aumenta la incidencia de una serie de complicaciones, incluyendo bacteriuria cróni-
ca, cálculos de la vejiga, abscesos periuretrales e incluso cáncer de vejiga con uso a largo plazo.
Los residentes en casa, especialmente los hombres, manejados por cateterismo crónico tienen
un alto riesgo de desarrollar infecciones sintomáticas. Dados estos riesgos, parece adecuado
8 Incontinencia 235
Tabla 8-17. Indicaciones para el uso crónico del catéter indeterminado

Está causando incontinencia persistente de desbordamiento, infecciones sintomáticas o disfun-
ción renal
No se puede corregir quirúrgica o médicamente
No se puede manejar prácticamente con cateterización intermitente
Heridas en la piel, úlceras por presión o irritaciones que están siendo contaminadas por la inconti-
nencia urinaria
Cuidado de enfermos terminales o pacientes gravemente deteriorados para quienes los cambios
en la cama y la ropa son incómodos o perjudiciales
La preferencia del paciente al ir al baño o al cambio provoca molestias excesivas
PARTe Ii
recomendar que el uso de catéteres crónicos permanentes sea limitado a ciertas situaciones
específicas (tabla 8-17). Cuando la cateterización permanente se utiliza se pueden observar
principios sólidos del cuidado del catéter para intentar minimizar las complicaciones (tabla
8-18).
INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal es menos común que la incontinencia urinaria. Su ocurrencia es relati-
vamente inusual en los pacientes mayores que son continentes con respecto a la orina; sin
embargo, entre 30 y 50% de los pacientes geriátricos con incontinencia urinaria frecuente
Tabla 8-18. Principios clave del cuidado crónico de los catéteres internos
1. Mantenga el sistema estéril cerrado de drenaje por gravedad.
2. Evite romper el sistema cerrado.
3. Utilice técnicas limpias al vaciar y cambiar el sistema de drenaje; lavarse las manos entre los
pacientes en un entorno institucionalizado.
4. Asegure el catéter a la parte superior del muslo o a la parte inferior del abdomen para evitar la
contaminación perineal y la irritación uretral debido al movimiento del catéter.
5. Evitar la limpieza frecuente y vigorosa del sitio de entrada del catéter; lavar con agua jabonosa
una vez al día es suficiente.
6. No irrigar regularmente.
7. Si el bypass se produce en ausencia de obstrucción, considere la posibilidad de un espasmo
de la vejiga, que puede ser tratado con un relajante de la vejiga.
8. Si la obstrucción del catéter ocurre con frecuencia, aumente la ingesta de líquido del paciente
y acidifique la orina con irrigaciones de ácido acético diluidas.
9. No use rutinariamente antisépticos urinarios profilácticos o supresivos ni antimicrobianos.
10. No haga los cultivos de vigilancia para guiar el manejo de los pacientes individuales porque
todos los pacientes crónicamente cateterizados tienen bacteriuria (que a menudo es
polimicrobiana) y los organismos cambian frecuentemente.
11. No tratar la infección a menos que el paciente desarrolle síntomas; los síntomas pueden ser
inespecíficos, y otras posibles fuentes de infección deben ser cuidadosamente excluidas antes
de atribuir los síntomas al tracto urinario.
12. Si un paciente desarrolla frecuentemente infecciones sintomáticas del tracto urinario, debe
considerarse una evaluación genitourinaria para descartar patologías como piedras, abscesos
periuretrales o prostáticos y pielonefritis crónica.
también tienen episodios de incontinencia fecal, especialmente en la población de la residencia

de ancianos. Esta coexistencia sugiere mecanismos fisiopatológicos comunes. Las revisiones
basadas en la evidencia están ahora disponibles en este tema (Shamliyan et al., 2007; Wald,
2007).
La defecación, al igual que la micción, es un proceso fisiológico que involucra músculos
lisos y estriados, inervación central y periférica, coordinación de respuestas reflejas, concien-
cia mental y habilidad física para llegar al baño. La interrupción de cualquiera de estos fac-
tores puede conducir a la incontinencia fecal. Las causas más frecuentes de incontinencia
fecal son los problemas de estreñimiento y laxante, la intolerancia a la lactosa no reconocida,
los trastornos neurológicos y los trastornos colorrectales (tabla 8-19). El estreñimiento es
extremadamente común en la población geriátrica y, cuando es crónico, puede conducir a
PARTE Ii
impactación fecal e incontinencia. Las heces duras (o scybalum) de la impactación fecal

irrita el recto y los resultados en la producción de mucosidad y fluido. Este líquido fluye
alrededor de la masa de heces impactadas y precipita la incontinencia. El estreñimiento indi-
ca técnicamente menos de tres movimientos intestinales por semana, aunque muchos pacien-
tes usan el término para describir el paso difícil de heces duras o una sensación de evacua-
ción incompleta. Los malos hábitos alimenticios y de higiene, la inmovilidad y el abuso
crónico de laxantes son las causas más comunes de estreñimiento en los pacientes geriátricos
(tabla 8-20).
El manejo adecuado del estreñimiento evitará la impactación fecal y la incontinencia
fecal resultante. El primer paso en la gestión del estreñimiento es la identificación de todos
los factores contribuyentes posibles. Si el estreñimiento es una nueva queja y representa
un cambio reciente en el hábito intestinal, debe considerarse la enfermedad del colon, los
trastornos metabólicos, la depresión o los efectos secundarios de los fármacos (véase tabla
8-19).
Una dieta adecuada, incluyendo la ingesta de líquidos adecuada y el volumen, es impor-
tante para prevenir el estreñimiento. La fibra bruta en cantidades de 4 a 6 g/día (equivalente a
3 o 4 cucharadas de salvado es generalmente recomendado). Mejorar la movilidad, el posicio-
namiento del cuerpo durante el uso del baño, y el momento y el lugar de ir al baño son impor-
tantes para controlar el estreñimiento.
La defecación debe tener lugar de forma óptima en una atmósfera privada y sin aglomera-
ción y debe aprovecharse del reflejo gastrocológico, que ocurre unos minutos después de haber
Tabla 8-19. Causas de la incontinencia fecal

Impactación fecal
Uso excesivo o abuso de laxantes
Desórdenes neurológicos
Demencia
Isquemia
Enfermedad/lesión de la médula espinal
Trastornos del colorrectal
Enfermedades diarreicas
Intolerancia a la lactosa
Neuropatía autonómica diabética
Daño del esfínter rectal
8 Incontinencia 237
Tabla 8-20. Causas del estreñimiento

Dieta baja en volumen y fluido
Malos hábitos de ir al baño
Inmovilidad
Abuso de laxantes
Trastornos colorrectales
Tumor de colon, estenosis, vólvulo
Dolorosas condiciones anal y rectal (hemorroides, fisuras)
Depresión
PARTe Ii
Drogas
Anticolinérgico
Narcótico
Neuropatía autonómica diabética
Endocrino o metabólico
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
comido. Estos factores se pasan por alto a menudo, especialmente en ambientes del hogar de
ancianos.
Se puede usar una variedad de fármacos para tratar el estreñimiento (tabla 8-21). Estos
fármacos son a menudo utilizados en exceso; de hecho, su uso excesivo puede causar un colon
atónico y contribuir al estreñimiento crónico (“colon catártico”).
Los fármacos laxantes también pueden contribuir a la incontinencia fecal. El uso racional
de estos medicamentos requiere conocer la naturaleza del estreñimiento y la calidad de las
heces. Por ejemplo, los ablandadores de heces no ayudarán a un paciente con una gran masa
de heces blandas en el recto. Estos pacientes se beneficiarían de glicerina o supositorios irri-
tantes. El uso de laxantes osmóticos e irritantes debe limitarse a no más de tres o cuatro veces
por semana.
La incontinencia fecal de trastornos neurológicos es a veces susceptible al entrenamiento
del músculo del suelo pélvico, aunque la mayoría de los pacientes con demencia severa son
incapaces de cooperar. Para los pacientes con demencia en etapa terminal que no responden
a un programa de aseo regular y los supositorios, un programa que alterne agentes estreñidores
(si es necesario) y laxantes en un programa de rutina (como dar laxantes o enemas tres veces
a la semana) es a menudo eficaz en el control de la defecación.
La experiencia sugiere que estas medidas deben permitir el manejo de pacientes incluso
severamente dementes. Como último recurso, las prendas interiores para incontinencia espe-
cialmente diseñadas son a veces útiles en el manejo de la incontinencia fecal y en la prevención
de complicaciones.
El cambio frecuente es esencial, porque el material fecal, especialmente en presencia de
orina incontinente, puede causar irritación de la piel y predisponer a úlceras de presión.
Tabla 8-21. Medicamentos usados para tratar el estreñimiento

Tipo Ejemplos Mecanismo de acción
Ablandadores de heces Succinato de dioctilo de sodio Suavizar y lubricar la masa fecal
y lubricantes Aceite mineral
Agentes formadores de Salvado Aumentar el volumen fecal y retener
masa grande Psyllium mucilloid el líquido en la luz intestinal
Cápsulas osmóticas Leche de magnesia Líquido pobremente absorbido y rete-
Sulfato de magnesio/citrato nido en la luz del intestino; aumentar
Lactosa las secreciones netas de líquido en
PARTE Ii
Polietilenglicol el intestino delgado

Sorbitol
Estimulantes e irritantes Cáscara Alterar la permeabilidad de la muco-
Senna sa intestinal; estimulan la actividad
Bisacodilo muscular y las secreciones de
Fenolftaleína líquidos
Enemas Agua del grifo Induce evacuaciones reflejas
Salina
Fosfato de sodio
Aceite
Supositorios Glicerina Causa irritación de la mucosa
Bisacodilo
Activador de iones Lubiprostona Mejora la secreción intestinal; usado
cloruro para el estreñimiento idiopático
crónico
Antagonistas de los Metilnaltrexona Reduce el estreñimiento inducido por
opioides opiáceos
Qué hacer
•• Evaluar las causas subyacentes corregibles de la vejiga hiperactiva y la incontinencia por la
historia y el examen físico selectivo.
•• Manejar el estreñimiento.
•• Utilizar la educación y las intervenciones de comportamiento simples para todos los pacientes
incontinentes.
•• Considerar el tratamiento farmacológico para la continencia de la vejiga hiperactiva y/o urgencia
en las mujeres (agonista antimuscarínico o beta-3) y en los hombres (bloqueador α-adrenérgico
selectivo con o sin un agonista antimuscarínico o beta-3).
•• Seguir la respuesta sintomática y la satisfacción con el tratamiento después de un periodo de 4 a
6 semanas para determinar la necesidad de ajustar el plan de tratamiento.
8 Incontinencia 239
Qué no hacer
•• Enviar a todos los pacientes para consultas especializadas urodinámica.
•• Prescribir automáticamente la medicación para todos los pacientes mayores con síntomas de
vejiga hiperactiva e incontinencia.
•• Prescribir estrógeno oral.
Considerar
•• Referencia de pacientes seleccionados para la ulterior evaluación urológica, ginecológica y
urodinámica.
•• Un juicio cuidadoso de la terapia farmacológica para pacientes mayores con hiperactividad
vesical e incontinencia urinaria que tienen deterioro funcional y/o cognitivo sopesando
cuidadosamente el potencial de beneficio de los síntomas molestos frente a los posibles efectos
PARTe Ii
secundarios cognitivos de los agentes anticolinérgicos.
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SITIOS SELECCIONADOS (ACCESO 2017)

National Association for Continence, www.nafc.org/
Simon Foundation for Continence, www.simonfoundation.org/
PARTe Ii
capítulo 9
Caídas
Las caídas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población anciana.
Cerca de un tercio de las personas de 65 años o más que viven en la casa sufren una caída
cada año. Entre los residentes de hogares de ancianos, durante el mismo periodo, no menos
PARTE II
de la mitad padece este tipo de accidente; de 10 a 25% de las caídas causan lesiones graves.
Los accidentes son la cuarta causa de muerte en personas mayores de 65 años, y las caídas
representan dos tercios de estas muertes accidentales. De los fallecimientos por esta causa en
Estados Unidos, más de 70% se producen en los mayores de 65 años. El miedo a caer puede
afectar negativamente el estado funcional de las personas mayores y la calidad de vida
en general. Una caída dañina desencadena una cadena de eventos, incluyendo atención de
emergencia, hospitalización, intervención quirúrgica y prolongada inmovilidad. Las caídas
repetidas y las lesiones consecuentes pueden ser factores importantes para decidir si una
persona mayor es ingresada.
La tabla 9-1 enumera las posibles complicaciones de las caídas. Las fracturas de la
cadera, el fémur, el húmero, la muñeca y las costillas y las lesiones dolorosas de los tejidos
blandos son las complicaciones físicas más frecuentes. Muchas de estas lesiones resultarán
en hospitalización, con los riesgos asociados de inmovilización y enfermedades iatrogénicas
(véase capítulo 10). Las fracturas de la cadera y extremidades inferiores a menudo llevan a
discapacidad prolongada debido a la movilidad deteriorada. Una lesión menos común, pe-
ro importante, es el hematoma subdural. Los síntomas neurológicos y las señales que se
presentan días o semanas después de una caída deben dar lugar al estudio de este problema
tratable.
Incluso cuando la caída no da lugar a lesiones graves, puede aparecer una discapacidad
sustancial como consecuencia del miedo a caer, de la pérdida de confianza en sí mismo y de
la restricción de la deambulación (autoimpuesta o impuesta por los cuidadores).
Muchos estudios sugieren que algunas caídas se pueden prevenir. El potencial de preven-
ción, junto con el uso de la caída como indicador del riesgo subyacente de discapacidad, hace
comprender que las causas de las mismas y un enfoque práctico para la evaluación y el
manejo de la inestabilidad de la marcha y el riesgo de la caída sean componentes importantes
de la atención geriátrica. Al igual que muchas otras condiciones en la población anciana,
múltiples factores pueden contribuir o causar caídas, y muy a menudo más de uno de estos
factores juegan un papel importante en una caída (figura 9-1). Algunos de estos factores son
intrínsecos al individuo, como las condiciones médicas y neurológicas, el deterioro sensorial
y los cambios relacionados con la edad en la función neuromuscular, los reflejos y la marcha.
Otros son extrínsecos al individuo, tales como medicamentos, calzado inapropiado o el uso
de dispositivos de ayuda y peligros ambientales.
Las caídas a menudo resultan de la combinación de factores extrínsecos e intrínsecos. La
naturaleza multifactorial de las caídas puede dificultar la evaluación y la prevención de caídas
futuras.
Tabla 9-1. Complicaciones de las caídas en pacientes mayores

Lesiones
Lesiones dolorosas en los tejidos blandos
Fracturas
Cadera
Fémur
Húmero
Muñeca
Costillas
Hematoma subdural
Hospitalización
PARTE Ii
Complicaciones de la inmovilización (véase el capítulo 10)

Riesgo de enfermedades iatrogénicas (véase el capítulo 5)
Discapacidad
Movilidad reducida por lesiones físicas
Movilidad reducida por miedo a caer, pérdida de confianza en sí mismo y restricción de la
deambulación
Mayor riesgo de institucionalización
Mayor riesgo de muerte
ENVEJECIMIENTO E INESTABILIDAD
Varios factores relacionados con la edad pueden contribuir a la inestabilidad y las caídas (tabla
9-2). La mayoría de las caídas “accidentales” son causadas por uno o por la combinación de
múltiples factores que interactúan con los peligros ambientales.
Los cambios en el control postural y la marcha debido al envejecimiento pueden jugar un
papel importante en muchas caídas entre las personas mayores. El aumento de la edad se asocia
con una disminución de la entrada propioceptiva, reflejos de enderezamiento más lentos, dismi-
nución de la fuerza de los músculos importantes en el mantenimiento de la postura y aumento
del balance postural. Todos estos cambios pueden contribuir a caídas, especialmente la capa-
cidad de evitar una caída después de encontrar un peligro ambiental o de tropezar inesperada-
mente. Los cambios en la marcha también se producen con el aumento de la edad. Aunque
Factores intrínsecos Factores extrínsecos

Condiciones médicas,
neurológicas psiquiátricas Medicamentos
Calzado inseguro
Dificultad visual Dispositivos de ayuda
CAÍDAS
y/o auditiva mal colocados o mal
utilizados
Cambios relacionados Peligros ambientales

con la edad en la función
neuromuscular, los reflejos
posturales y la marcha
Figura 9-1. Causas multifactoriales y potenciales contribuyentes a las caídas en personas mayores.
9 Caídas 245
Tabla 9-2. Factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad

y las caídas
Cambios en el control postural y la presión arterial
La disminución de la propiocepción
Reflejos de enderezamiento más lentos
Disminución del tono muscular
Aumento de la oscilación postural
Hipotensión ortostática
Hipotensión posprandial
Cambios en la marcha
Pies no tan levantados
PARTe Ii
Los hombres desarrollan una postura flexionada y una marcha de sustentación amplia y paso corto
Las mujeres desarrollan una marcha estrecha y oscilante
Aumento de la prevalencia de condiciones patológicas que predisponen a la inestabilidad
Enfermedad degenerativa de las articulaciones en el cuello, las caderas, las rodillas, los tobillos y
los pies
Fracturas de cadera y fémur
Accidente cerebrovascular con déficit residual
Debilidad muscular por desuso y desacondicionamiento
Neuropatía periférica
Enfermedades o deformidades de los pies
Problemas de visión
Discapacidad auditiva
Alteración cognitiva y del juicio
Otros procesos específicos de enfermedades (p. ej., enfermedad cardiovascular, parkinsonismo,
véase la tabla 9-3)
Aumento de la prevalencia de condiciones que causan nocturia (p. ej., insuficiencia cardiaca con-
gestiva, insuficiencia venosa)
Mayor prevalencia de demencia
estos cambios pueden no ser suficientes para ser etiquetados como verdaderamente patológicos,
pueden aumentar la susceptibilidad a las caídas. En general, las personas mayores no levantan
tanto los pies, aumentando así la tendencia a tropezar. Los hombres mayores tienden a desarro-
llar marchas con base de sustentación ancha y de paso corto; las mujeres ancianas caminan a
menudo con un paso balanceado estrecho. Estos cambios de la marcha se han asociado con los
cambios de la materia blanca en el cerebro que son observados en la resonancia magnética
(MRI, magnetic resonance imaging).
La hipotensión ortostática (definida como una caída de la presión arterial sistólica de 20
mm Hg o más al moverse de una posición de reposo a una posición de pie) se produce en
aproximadamente 20% de las personas mayores. Este problema es especialmente común entre
las personas con comorbilidad significativa (p. ej., insuficiencia cardiaca, diabetes) a las que se
prescriben múltiples antihipertensivos y/u otros fármacos con efectos hipotensores. La hipo-
tensión ortostática puede ser difícil de detectar debido a que las investigaciones han demos-
trado que estos cambios pueden ser muy transitorios durante los primeros segundos después
de estar de pie, o pueden ocurrir de 3 a 5 minutos después. Aunque no todas las personas
mayores con hipotensión ortostática son sintomáticas, esta respuesta fisiológica alterada po-
dría desempeñar un rol a la hora de causar inestabilidad y precipitar caídas. Las personas ma-
yores pueden experimentar una caída posprandial en la presión arterial también. Las personas
con hipotensión ortostática y/o posprandial tienen un riesgo particular de síncope cercano y
caen cuando son tratadas con diuréticos y fármacos antihipertensivos.
Varias condiciones patológicas cuya prevalencia aumenta con el avance de la edad pueden
contribuir a la inestabilidad y la caída. La enfermedad degenerativa de las articulaciones (espe-
cialmente del cuello, la columna lumbosacra y las extremidades inferiores) puede causar dolor,
articulaciones inestables, debilidad muscular y trastornos neurológicos que pueden contribuir
a las caídas. Las fracturas de la cadera y el fémur que han sanado pueden causar un andar
anormal y menos constante. La debilidad muscular residual o los déficits sensoriales de un
accidente cerebrovascular reciente o remoto también pueden causar inestabilidad.
La debilidad muscular como resultado del desuso y el descondicionamiento (causado por el
PARTE Ii
dolor, el reposo en cama durante una enfermedad aguda y/o la falta de ejercicio) puede contri-
buir a una marcha inestable y perjudicar la capacidad de enderezarse después de una pérdida de
equilibrio. La disminución de la entrada sensorial, como en la diabetes y otras neuropatías
periféricas, las alteraciones visuales y la disminución de la audición disminuyen las señales del
ambiente que normalmente contribuyen a la estabilidad y por lo tanto predisponen a caídas. La
función cognitiva deteriorada puede llevar a la creación de (o a vagar en) ambientes inseguros y
puede conducir a caídas. Los problemas podiátricos (juanetes, callosidades, enfermedad de las
uñas, deformidades de las articulaciones, etcétera) que causan dolor, deformidades y alteracio-
nes de la marcha son causas corrientes y corregibles de inestabilidad. Otros procesos específicos
comunes de enfermedades en las personas mayores (como la enfermedad de Parkinson y los
trastornos cardiovasculares) pueden causar inestabilidad y caídas y se discuten más adelante en
el capítulo.
CAUSAS DE CAÍDAS EN PERSONAS MAYORES

La tabla 9-3 describe las causas múltiples y con frecuencia interactuantes de las caídas entre
las personas mayores. Incluyen una variedad de factores intrínsecos y extrínsecos. Más de la
mitad de todas las caídas están relacionadas con afecciones diagnosticadas médicamente, lo
que enfatiza la importancia de una evaluación médica cuidadosa para los pacientes que se caen
(véase a continuación). Varios estudios han encontrado una variedad de factores de riesgo para
caídas, incluyendo deterioro cognitivo, deterioro de la fuerza o función de las extremidades
inferiores, anormalidades en la marcha y el equilibrio, discapacidad visual o uso de bifocales,
nocturnidad, consumo de alcohol y el número y la naturaleza de los medicamentos que se
toman. Frecuentemente ignorados, los factores ambientales pueden aumentar la susceptibili-
dad a las caídas y otros accidentes. Los hogares de personas mayores a menudo están llenos
de riesgos ambientales (tabla 9-4). Muebles inestables, escaleras desvencijadas con barandillas
inadecuadas, tapetes y alfombras deshilachadas, pasos que pueden no ser obvios, y poca luz
deben identificarse en las visitas a domicilio. Varios factores se asocian con las caídas entre los
residentes de hogares de ancianos mayores (tabla 9-5). La conciencia de estos factores puede
ayudar a prevenir la morbilidad y la mortalidad en estos entornos.
Varios factores pueden dificultar la identificación precisa de las causas específicas de las
caídas. Estos factores incluyen la falta de testigos, la incapacidad de la persona mayor para
recordar las circunstancias que rodean el evento, la naturaleza transitoria de varias causas (p.
ej., arritmia, ataque isquémico transitorio [TIA, transient ischemic attack], hipotensión postu-
ral) y el hecho de que la mayoría de los ancianos que caen no buscan atención médica.
9 Caídas 247
Tabla 9-3. Causas de caídas

Los accidentes (a menudo referidos como caídas “mecánicas”)
Los verdaderos accidentes (tropiezos, resbalones, etcétera)
Interacciones entre los riesgos ambientales y los factores que aumentan la susceptibilidad (véase
la tabla 9-2) y/u otras condiciones enumeradas a continuación
Síncope (pérdida repentina de la conciencia)
Ataques de gota (debilidad súbita de las piernas sin pérdida de conciencia)
Mareos y/o vértigo
Enfermedad vestibular
Enfermedad del sistema nervioso central
PARTe Ii
Hipovolemia o bajo gasto cardiaco
Disfunción autonómica
Retorno venoso alterado
Reposo prolongado en cama
Hipotensión inducida por fármacos
Hipotensión posprandial
Causas relacionadas con fármacos
Antihipertensivos
Antidepresivos
Antiparkinsonianos
Diuréticos
Sedantes
Antipsicóticos
Hipoglicemia
Alcohol
Procesos específicos de enfermedad
Enfermedad aguda de cualquier tipo
Cardiovascular
Arritmias
Enfermedad cardiaca valvular (estenosis aórtica)
Hipersensibilidad del seno carotideo
Causas neurológicas
Ataque isquémico transitorio (TIA, transient ischemic attack)
Accidente cerebrovascular (agudo)
Trastorno convulsivo
Mal de Parkinson
Espondilosis cervical o lumbar (con compresión de la médula espinal o raíz nerviosa)
Enfermedad cerebelosa
Hidrocefalia de presión normal (trastorno de la marcha, incontinencia, deterioro cognitivo)
Lesiones del sistema nervioso central (p. ej., tumor, hematoma subdural)
Urinarias
Vejiga hiperactiva
Incontinencia de urgencia
Nicturia
Tabla 9-4. Riesgos ambientales comunes

Muebles viejos, inestables y bajos
Camas y baños de altura inapropiada
Indisponibilidad de barras de apoyo
Escaleras irregulares o escasamente demarcadas y barandillas inadecuadas
Tapetes tirados, alfombras desgastadas, cordones, cables
Suelos y bañeras resbaladizas
Iluminación inadecuada, resplandores
Aceras agrietadas y desiguales
Mascotas que se ponen bajo los pies
PARTE Ii
Cerca de la mitad de todas las caídas pueden ser clasificadas como accidentales (a menudo
referidas como “mecánicas”). Por lo general, un tropiezo accidental o un deslizamiento pue-
den ser precipitados por un peligro ambiental, a menudo en conjunción con los factores enu-
merados en la tabla 9-2. Por ejemplo, tropezar con el borde de una alfombra puede estar
relacionado con debilidad muscular y baja elevación/dorsiflexión de los pies mientras camina.
Por lo tanto, incluso si un paciente de avanzada edad se presenta con lo que pareciera ser una
caída accidental, la evaluación debe incluir la búsqueda de factores que podrían hacer al indi-
viduo más susceptible a los peligros ambientales. Abordar los peligros ambientales comienza
con una cuidadosa evaluación del medio ambiente. Algunas personas mayores han desarro-
llado un fuerte apego a su entorno desordenado y pueden necesitar un estímulo activo para
realizar los cambios necesarios, pero muchos pueden simplemente dar por sentado tales ries-
gos ambientales hasta que son especialmente identificados.
El síncope, los “ataques de gota” y “mareos” son causas comúnmente citadas de caídas en
las personas mayores. Si hay un claro historial de pérdida de conciencia, se debe buscar una
causa para el síncope verdadero. Aunque el diagnóstico diferencial completo del síncope está
fuera del alcance de este capítulo, algunas de las causas más comunes en personas mayores
incluyen respuestas vasovagales, hipersensibilidad del seno carotideo, trastornos cardiovascu-
lares (bradicardia, taquiarritmias, estenosis aórtica), neurológicos agudos (p. ej. TIA, apople-
Tabla 9-5. Factores asociados con las caídas entre los adultos mayores
residentes en hogares de ancianos
Admisión reciente
Demencia
Debilidad de la flexión de la cadera
Ciertas actividades (ir al baño, levantarse de la cama)
Medicamentos psicotrópicos que causan sedación diurna
Medicamentos cardiovasculares (vasodilatadores, antihipertensivos, diuréticos)
Polifarmacia
Baja proporción entre personal y pacientes
Actividades no supervisadas
Muebles inseguros
Suelos resbaladizos
9 Caídas 249
jía, convulsiones), embolia pulmonar y alteraciones metabólicas (p. ej., hipoxia, hipoglicemia).
Una causa precisa de síncope puede permanecer sin identificar en 40 a 60% de los pacientes
mayores.
Los ataques de gota, descritos como una debilidad súbita de las piernas que causa una
caída sin pérdida de la conciencia, son a menudo atribuidos a la insuficiencia vertebrobasilar
y precipitados, en ocasiones, por un cambio en la posición de la cabeza. Sólo una pequeña
parte de los ancianos que sufren caídas han tenido realmente un ataque de gota. La patofisio-
logía subyacente es muy poco comprendida, y el cuidado debe ser tomado para descartar otras
causas.
Los mareos y la inestabilidad son quejas comunes entre las personas mayores que caen (así
como las que no lo hacen). Una sensación de aturdimiento puede asociarse con varios trastor-
PARTe Ii
nos diferentes, pero es un síntoma inespecífico y debe interpretarse con precaución. Los
pacientes que se quejan de mareos deben ser cuidadosamente evaluados para la hipotensión
postural y el agotamiento del volumen intravascular.
El vértigo (una sensación de movimiento rotacional) es, por otro lado, un síntoma más
específico y es probablemente un precipitante poco común de caídas en personas mayores.
Está más comúnmente asociado con trastornos del oído interno, como la laberintitis aguda, la
enfermedad de Ménière y el vértigo posicional benigno. La isquemia y el infarto vertebrobasi-
lar y el infarto cerebeloso también pueden causar vértigo. Los pacientes con vértigo causado
por trastornos orgánicos a menudo tienen nistagmo, lo que se puede observar haciendo que el
paciente se acueste rápidamente y girando su cabeza hacia un lado en un solo movimiento.
Muchos pacientes mayores con síntomas de mareos e inestabilidad están ansiosos, deprimidos
y tienen miedo a caerse, y la evaluación de sus síntomas es bastante difícil. Algunos pacientes,
especialmente aquellos con síntomas sugestivos de vértigo, se beneficiarán de un examen oto-
lógico completo que incluye pruebas auditivas, que pueden ayudar a aclarar los síntomas y
diferenciar la implicación del oído interno de la del sistema nervioso central (CNS, central
nervous system).
La hipotensión ortostática se detecta mejor tomando la presión arterial y la frecuencia del
pulso en decúbito supino, después de 1 minuto en posición sentada, y después de 1 y 3 minutos
en posición de pie, aunque ocurren caídas transitorias en la presión arterial antes de 1 minuto.
Una disminución de más de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica generalmente se consi-
dera que representa una hipotensión ortostática significativa. En muchos casos, esta condición
es asintomática; sin embargo, varias condiciones pueden causar hipotensión ortostática o
empeorarla lo suficiente como para precipitar una caída. Estas afecciones incluyen bajo gasto
cardiaco debido a insuficiencia cardiaca o hipovolemia, sobretratamiento con medicamentos
cardiovasculares, disfunción autonómica (que puede ser consecuencia de diabetes o enferme-
dad de Parkinson), deterioro del retorno venoso (p. ej., insuficiencia venosa) y reposo prolon-
gado en cama con desacondicionamiento de los músculos y los reflejos. Sencillamente
consumir una comida completa puede precipitar una reducción de la presión arterial en una
persona mayor, la cual puede empeorar cuando la persona se pone de pie y puede desembocar
en una caída.
Los fármacos de los cuales se debe sospechar por desempeñar un papel en las caídas
incluyen diuréticos (hipovolemia), antihipertensivos y alfabloqueadores utilizados para sínto-
mas urinarios (bradicardia y/o hipotensión), inhibidores de la colinesterasa (bradicardia), anti-
depresivos (hipotensión postural), sedantes (sedación excesiva), antipsicóticos (sedación,
rigidez muscular, hipotensión postural), hipoglicemias (hipoglicemia aguda) y alcohol (intoxica-
ción). Las combinaciones de estos tipos de drogas pueden aumentar considerablemente el

riesgo de una caída. Muchos pacientes mayores reciben diuréticos y uno o dos antihipertensi-
vos adicionales, con la consiguiente hipotensión o hipotensión postural que puede precipitar
una caída. Los medicamentos psicotrópicos se prescriben comúnmente y aumentan sustancial-
mente el riesgo de caídas y fracturas de cadera, especialmente en pacientes a los que, conjun-
tamente, se les prescribe antidepresivos.
Muchos procesos de enfermedad, especialmente de los sistemas cardiovascular y neuroló-
gico, están asociados con caídas. Las arritmias cardiacas son comunes en personas mayores
ambulatorias y pueden ser difíciles de asociar directamente con una caída o síncope. En gene-
ral, la monitorización cardiaca debe documentar una asociación temporal entre una arritmia
específica y los síntomas (o una caída) antes de diagnosticar (y tratar) la arritmia como la
PARTE Ii
causa de una caída.

El síncope es un síntoma de estenosis aórtica y es una indicación para evaluar a un paciente
sospechoso de tener una estenosis aórtica significativa para el reemplazo valvular. La estenosis
aórtica es difícil de diagnosticar sólo por examen físico; a todos los pacientes sospechosos de
tener esta condición se les debe hacer un ecocardiograma.
Algunos individuos mayores tienen barorreceptores carotideos sensibles y son susceptibles
al síncope como resultado del aumento reflejo en el tono vagal (causado por tos, esfuerzo en
las heces, micción, etcétera), lo que conduce a bradicardia e hipotensión.
La enfermedad cerebrovascular a menudo está implicada como causa o factor que contri-
buye a las caídas en pacientes mayores. Los accidentes cerebrovasculares agudos (causados por
trombosis, hemorragia o embolia) pueden causar caídas y pueden manifestarse inicialmente en
ellas. Los TIA de las circulaciones tanto anterior como posterior con frecuencia duran sólo
unos minutos y a menudo se describen de manera insuficiente. Por lo tanto, se debe tener cui-
dado al hacer estos diagnósticos. Los TIA de circulación anterior pueden causar debilidad
unilateral y precipitar una caída. Los TIA vertebrobasilar (circulación posterior) pueden causar
vértigo, pero una historia de vértigo transitorio por sí sola no es una base suficiente para el
diagnóstico de TIA. El diagnóstico de TIA de circulación posterior requiere que uno o más
síntomas (interrupciones en el campo visual, disartria, ataxia o debilidad en las extremidades,
que pueden ser bilaterales) se asocien con vértigo. La insuficiencia vertebrobasilar, como se
mencionó anteriormente, a menudo se cita como causa de ataques de caída; además, la com-
presión mecánica de las arterias vertebrales por osteofitos de la columna cervical cuando se
gira la cabeza también se ha sugerido como una causa de inestabilidad y caída. Ambas condi-
ciones están mal documentadas, probablemente están sobrediagnosticadas y no deben utili-
zarse como causas de una caída simplemente porque no se puede encontrar nada más.
Otras enfermedades del cerebro y el CNS también pueden causar caídas. La enfermedad
de Parkinson y la hidrocefalia de presión normal pueden causar alteraciones de la marcha, que
conducen a inestabilidad y caídas. Se debe sospechar de una hidrocefalia de presión normal
cuando hay un trastorno progresivo de la marcha sin una causa obvia; la incontinencia urinaria
y el deterioro cognitivo también pueden estar presentes. Los trastornos cerebelosos, los tumo-
res intracraneales y los hematomas subdurales pueden causar inestabilidad, con tendencia a
caída. Una discapacidad de la marcha lentamente progresiva con tendencia a caídas, especial-
mente en presencia de espasticidad o reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores, debe
estimular la consideración de la espondilosis cervical y de compresión de la médula espinal.
Es especialmente importante considerar estos diagnósticos porque el tratamiento puede mejo-
rar la condición antes de que ocurra la incapacidad permanente.
9 Caídas 251
Los trastornos del tracto urinario, como la vejiga hiperactiva, la incontinencia urinaria y
la nicturia, también se asocian con la caída. La urgencia urinaria puede causar una distracción,
similar a la “doble tarea” y, por lo tanto, predisponer a caídas. Despertar por la noche para
miccionar, especialmente entre las personas que han tomado hipnóticos u otras drogas psico-
trópicas, puede aumentar sustancialmente el riesgo de caídas.
A pesar de esta larga lista, las causas precisas de muchas caídas seguirán siendo descono-
cidas, incluso después de una evaluación exhaustiva. La prueba definitiva de la etiología de las
caídas es su reversibilidad. Como se señaló anteriormente en el texto, a menudo somos mejo-
res en encontrar causas aparentes de condiciones geriátricas que en corregirlas.
PARTe Ii
EVALUANDO AL PACIENTE ANCIANO QUE CAE
Los indicadores de calidad para la identificación, evaluación y manejo de las personas mayores
vulnerables a caídas y problemas de movilidad se han publicado como un componente del
proyecto de evaluación del cuidado de las personas mayores vulnerables (ACOVE, Assessing
care of vulnerable elders) (Chang y Ganz, 2007). Los pacientes mayores que informan una
caída (o caídas recurrentes) que no es claramente el resultado de un tropiezo o deslizamiento
accidental deben ser evaluados cuidadosamente, incluso si la caída no ha resultado en lesiones
físicas graves. La Sociedad Americana de Geriatría (American Geriatrics Society), la Sociedad
Británica de Geriatría (British Geriatrics Society) y la Academia Americana de Cirujanos Orto-
pédicos (American Academy of Orthopedic Surgeons) (Panel de Prevención de Caídas en Perso-
nas Mayores, 2011) han publicado un conjunto de recomendaciones para evaluar a las personas
que caen. Una evaluación de caída completa consiste en un historial enfocado, examen físico
específico, evaluación de la marcha y el equilibrio, y, en ciertos casos, estudios de laboratorio
seleccionados.
El historial debe centrarse en la historia médica general y los medicamentos; los pensa-
mientos del paciente sobre lo que causó la caída; las circunstancias que lo rodean, incluida la
ingestión de una comida y/o medicamentos; cualquier síntoma premonitorio o asociado (como
palpitaciones causadas por una arritmia transitoria o síntomas neurológicos focales causados
por una TIA); y si hubo pérdida de conciencia o signos de convulsiones (tabla 9-6). Un histo-
rial de pérdida de conciencia después de la caída (que a menudo es difícil de documentar) es
importante y debería suscitar la sospecha de un evento cardiaco (arritmia transitoria o bloqueo
cardiaco) que causó síncope o casi síncope o convulsiones (especialmente si ha habido incon-
tinencia) Las caídas a menudo no tienen testigos, y los pacientes mayores pueden no recordar
ningún detalle de las circunstancias que rodean el evento. Los interrogatorios detallados en
ocasiones conducen a la identificación de factores ambientales que pueden haber desempe-
ñado un papel en la caída y de los síntomas que pueden conducir a un diagnóstico específico.
Muchos pacientes mayores no podrán ofrecer detalles sobre una caída sin testigos y simple-
mente informarán: “Acabo de caer; no sé qué sucedió”. La cabeza, la piel, las extremidades y
las áreas dolorosas de los tejidos blandos deben evaluarse para detectar cualquier lesión que
pueda haber resultado de una caída.
Otros aspectos del examen físico pueden ser útiles para determinar la(s) causa(s) (tabla
9-7). Debido a que una caída puede anunciar la aparición de una variedad de enfermedades
agudas, se debe prestar atención a los signos vitales. La fiebre, la taquipnea, la taquicardia y la
hipotensión deben conducir a la búsqueda de una enfermedad aguda (como neumonía o
sepsis, infarto de miocardio, embolia pulmonar o hemorragia gastrointestinal).
Tabla 9-6. Evaluando al paciente mayor que cae: puntos clave en la historia
Historia médica general
Historia de caídas anteriores
Medicamentos (especialmente antihipertensivos y agentes psicotrópicos)
Los pensamientos del paciente sobre la causa de la caída
¿El paciente estaba consciente de la caída inminente?
¿Fue totalmente inesperada?
¿El paciente tropezó o resbaló?
Circunstancias alrededor de la caída
Ubicación y hora del día
Actividad
PARTE Ii
Situación: solo o acompañado en el momento de la caída

Testigos
Relación con los cambios en la postura, el vuelco de la cabeza, la tos, la micción, una comida, el
consumo de medicamentos
Síntomas premonitorios o asociados
Mareo ligero, mareo, vértigo
Palpitaciones, dolor en el pecho, dificultad para respirar
Síntomas neurológicos focales repentinos (debilidad, alteración sensorial, disartria, ataxia, confu-
sión, afasia)
Síntomas de una convulsión (presencia de movimientos clínicos, incontinencia de orina o heces,
mordedura de lengua)
Pérdida de consciencia
¿Qué se recuerda inmediatamente después de la caída?
¿Pudo el paciente levantarse, y si así fue, cuánto tiempo tomó?
¿Un testigo puede verificar la pérdida de conciencia?
La presión arterial postural y las determinaciones del pulso son fundamentales en el

diagnóstico y el tratamiento de las caídas en pacientes mayores. La hipotensión puede ser un
signo de deshidratación, pérdida aguda de sangre (hemorragia gastrointestinal oculta) o un
efecto secundario del fármaco (especialmente con medicamentos cardiovasculares y antide-
presivos). La agudeza visual debe evaluarse para cualquier posible deterioro de la visión no
corregido que pueda haber contribuido a la inestabilidad y las caídas. Estas se han asociado
también con el uso de bifocales. El examen cardiovascular debe centrarse en la presencia de
arritmias (muchas de las cuales se pueden pasar por alto fácilmente durante un breve
examen) y signos de estenosis aórtica. Debido a que estas dos condiciones son potencial-
mente graves y tratables, pero difíciles de diagnosticar mediante examen físico, el paciente
debe ser remitido para un seguimiento continuo y una ecocardiografía en caso de sospecha.
Si la historia sugiere sensibilidad del seno carotideo, la carótida se puede masajear suave-
mente durante 5 segundos para observar si esto precipita una bradicardia profunda (50% de
reducción en la frecuencia cardiaca) o una pausa larga (2 segundos). Esto debe hacerse con
precaución y debe realizarse sólo cuando esté disponible un “carro de emergencia”. Las
extremidades deben examinarse en busca de evidencias de deformidades, límites en el rango
de movimiento o inflamación activa que puedan ser la base de la inestabilidad y causa de una
caída.
9 Caídas 253
Tabla 9-7. Evaluando al paciente mayor que cae: aspectos clave del examen
físico
Signos vitales
Fiebre, hipotermia
Frecuencia respiratoria
Pulso y presión arterial (incluidas las mediciones ortostáticas)
Piel
Turgencia para la hidratación (sobre el pecho, otras áreas poco fiables)
Palidez
Trauma
Ojos
PARTe Ii
Agudeza visual; uso de bifocales
Cuello
Rango de movimiento (para detectar una posible artritis cervical)
Cardiovascular
Arritmias
Soplos carotideos
Signos de estenosis aórtica
Sensibilidad del seno carotideo
Extremidades
Enfermedad degenerativa de las articulaciones
Rango de movimiento
Deformaciones
Fracturas
Problemas podiátricos (callosidades; juanetes; ulceraciones; zapatos mal adaptados, inapropia-
dos o desgastados)
Neurológico
Estado mental
Signos focales
Músculos (debilidad, rigidez, espasticidad)
Inervación periférica (especialmente el sentido de posición)
Cerebelar (especialmente prueba de talón a espinilla)
Temblor de reposo, bradicinesia, otros movimientos involuntarios
Observación de la marcha y el equilibrio
Prueba Get up and go ( Levántate y ve) (tabla 9-8)
Evaluación de los dispositivos de asistencia para posibles peligros, tales como falta de puntas en
bastones y andadores, dispositivos de bloqueo deteriorados o reposapiés rotos y calibración
correcta de sillas de ruedas
Se debe prestar especial atención a los pies debido a las deformidades; lesiones dolorosas
(callosidades, juanetes, úlceras) y zapatos mal ajustados, inapropiados o gastados que son
comunes y pueden contribuir a la inestabilidad y las caídas.
El examen neurológico también es un aspecto importante de esta evaluación. El estado
mental debe evaluarse (véase el capítulo 6), con una búsqueda cuidadosa de signos neurológi-
cos focales. Se debe notar evidencia de debilidad muscular, rigidez o espasticidad, y se deben
descartar signos de neuropatía periférica (especialmente signos de columna posteriores, como
pérdida de posición o sensación vibratoria). Deben buscarse anomalías en la función cerebe-
losa (especialmente las pruebas de talón a espinilla y el talón) y signos de enfermedad de

Parkinson (como temblor en reposo, rigidez muscular y bradicinesia).
Las evaluaciones de la marcha y el equilibrio son componentes críticos del examen y pro-
bablemente sean más útiles que el examen neuromuscular estándar para identificar problemas
remediables. Aunque se han desarrollado técnicas sofisticadas para evaluar la marcha y el
equilibrio, la observación cuidadosa de una serie de maniobras es la técnica de evaluación más
práctica y útil. La prueba get up and go y otras evaluaciones prácticas basadas en el rendi-
miento y las evaluaciones de la marcha han sido desarrolladas (tabla 9-8). Si bien la sincroni-
zación de esta prueba se ha utilizado en la investigación, la sincronización en la práctica
clínica no es esencial y puede distraer al observador de una evaluación cuidadosa de la marcha
y el equilibrio. Las anomalías en esta evaluación pueden ser útiles para identificar a los pacien-
PARTE Ii
tes que pueden volver a caerse y los problemas potencialmente remediables que podrían pre-
venir futuras caídas.
No hay un trabajo de laboratorio específico para un paciente mayor que se cae. Los estu-
dios de laboratorio deben ordenarse en función de la información obtenida de la historia y el
examen físico. Si la causa de la caída es obvia (como un resbalón o un tropiezo) y no se detec-
tan síntomas o signos sospechosos, no hay justificación para un estudio de laboratorio. Si la
historia o el examen físico (especialmente los signos vitales) sugieren una enfermedad aguda,
se deben ordenar los estudios de laboratorio apropiados (p. ej., hemograma completo, electro-
litos, nitrógeno de urea en sangre, radiografía de tórax, electrocardiograma). Debido a que
algunas pruebas sugieren que la vitamina D puede ser útil en el manejo de la caída, es apro-
piado evaluar a los pacientes que caen recurrentemente por la deficiencia de vitamina D. Si se
sospecha de una arritmia transitoria o de un bloqueo cardiaco, se debe realizar un control
electrocardiográfico ambulatorio. Aunque se desconocen la sensibilidad y la especificidad de
la monitorización cardiaca para determinar la causa de las caídas, y muchas personas mayores
tienen ectopia asintomática, se deben tratar las anomalías cardiacas detectadas en la monito-
rización continua que están claramente relacionadas con los síntomas.
Debido a que es difícil diagnosticar la estenosis aórtica en el examen físico, se debe consi-
derar la ecocardiografía en todos los pacientes con historias sugestivas y un soplo cardiaco
sistólico o aquellos que tienen un retraso en el pulso carotideo (que puede ser falsamente
negativo en las personas mayores con aterosclerosis). Si la historia sugiere TIA de circulación
anterior, se deben considerar los estudios vasculares no invasivos para descartar lesiones vas-
culares tratables. Las tomografías computarizadas (CT, computed tomography) o las tomogra-
fías por resonancia magnética deben reservarse para aquellos pacientes en los que existe una
gran sospecha de hematoma subdural u otra lesión intracraneal o trastorno convulsivo. Si bien
es una práctica muy común realizar estas pruebas de forma rutinaria en pacientes mayores que
caen, cuando acuden a un servicio de urgencias, para excluir lesiones ocultas o patologías
intracraneales, no están justificadas a menos que la historia o el examen físico sugieran que
son necesarias.
Asistencia
La tabla 9-9 resume los principios básicos para la asistencia de pacientes mayores con inesta-
bilidad e historia de caídas. La evaluación y el tratamiento de lesiones no deben ser pasados
por alto porque pueden resultar útiles para prevenir caídas recurrentes. La Sociedad Ameri-
cana de Geriatría ha actualizado su directriz de práctica clínica en lo referente a las caídas
Tabla 9-8. Ejemplo de una evaluación basada en el rendimiento de la marcha y el equilibrio (Get Up and Go)
Maniobra Normal Adaptado Anómalo
Equilibrio sentado Firmemente estable Sujeta la silla para mantenerse Se inclina, se desliza hacia abajo
erguido en la silla
Levantándose de la silla Capaz de levantarse en un solo Utiliza los brazos (en silla o ayuda Requiere de múltiples intentos o no
movimiento sin usar los brazos para caminar) para tirar o empujar disponible sin asistencia humana
hacia arriba y/o se mueve hacia
adelante en la silla antes de inten-
tar levantarse
Posición equilibrio inmediato (pri- Estable sin agarrarse a medios de Estable, pero requiere ayuda para Cualquier signo de inestabilidad
meros 3 a 5 s) ayuda para caminar u otros obje- caminar o para sujetarse a objetos (p. ej., otro objeto para tamba-
tos para apoyarse de apoyo learse, más de un mínimo balan-
ceo de tronco)
Posición de equilibrio Estable, capaz de mantenerse con Estable, pero no puede poner los
los pies juntos sin agarrarse a pies juntos
algún objeto de apoyo
Equilibrio con los ojos cerrados Firme sin agarrarse a ningún objeto Estable con los pies separados Algún signo de inestabilidad o
(prueba de Romberg) con los pies juntos necesidad de agarrarse a un
objeto.
Presión en el esternón (el paciente Estable, capaz de soportar la Necesita mover el pie, pero es Comienza a caer, o el examinador
permanece con los ojos cerrados; presión. capaz de mantener el equilibrio tiene que ayudar a mantener el
el examinador presiona con luz, equilibrio
incluso sobre el esternón tres
veces; refleja la habilidad de
soportar el desplazamiento)
Marcha (paso habitual con un dis- Estable, marcha sin dificultad Usa el bastón, el andador, o se Altura y/o longitud del paso reduci-
positivo de apoyo si lo usa) agarra de los muebles dos; inestabilidad o marcha con
tambaleo
(continúa )
9 Caídas 255
PARTe Ii
PARTE Ii
Tabla 9-8. Ejemplo de una evaluación basada en el rendimiento de la marcha y el equilibrio (Get Up and Go) (continuación)
Maniobra Normal Adaptado Anómalo
Equilibrio de giro (360°) Sin agarrarse o tambalearse; sin Los pasos son discontinuos (el Algún signo de inestabilidad o se
necesidad de aguantarse de paciente pone un pie completa- aguanta de un objeto; más de
algún objeto; los pasos son conti- mente en el suelo antes de levan- cuatro pasos para girar 360°
nuos (gira con un movimiento tar el otro pie)
fluido)
Giro del cuello (al paciente se le Capaz de girar la cabeza de lado a Disminución de la capacidad de Algún signo o síntoma de inestabili-
pide girar la cabeza de lado a lado, al menos hasta la mitad, y de girar de lado a lado para extender dad cuando gira la cabeza o
lado mientras coloca los pies lo doblar la cabeza hacia atrás hasta el cuello, pero sin tambalearse, extiende el cuello
más juntos posible) mirar al techo; sin tambalearse, aguantarse o presentar síntomas
aguantarse o presentar síntomas de mareo, inestabilidad o dolor
de mareo, instabilidad o dolor
Extensión hacia atrás (pedirle al Buena extensión sin aguantarse o Trata de extenderse, pero el rango No lo intentará, no se verá la exten-
paciente que se recline tanto tambalearse de movimiento se reduce o nece- sión o se tambaleará
como sea posible y sin aguan- sita aguantarse de un objeto para
tarse de algún objeto) intentar la extensión

Alcanzar (hacer que el paciente Capaz de quitar el objeto sin nece- Capaz de alcanzar el objeto, pero Incapaz o inestable
intente quitar un objeto de un sidad de apoyo y sin necesita estabilizarse aguantán-
estante lo suficientemente alto desestabilizarse dose de algo que sirva de apoyo
como para que necesite estirarse
o pararse de puntillas)
Inclinarse (se le pide al paciente Capaz de inclinarse, recoger el Capaz de levantar objetos y Incapaz de inclinarse o de erguirse
que recoja del piso objetos objeto y levantarse con facilidad ponerse de pie en un solo intento, después de inclinarse o intentar
pequeños, como un bolígrafo) en un solo intento, sin necesidad pero necesita levantarse con enderezarse varias veces
de jalarse con los brazos ayuda de los brazos o sujetán-
dose de algo como apoyo
Sentarse Capaz de sentarse con un movi- Necesita usar los brazos para Cae en la silla, calcula mal la distan-
miento fluido incorporarse en la silla o presenta cia (cae fuera del centro)
dificultad en el movimiento
9 Caídas 257
(Panel sobre la prevención de las caídas en personas mayores, 2011) y varios metaanálisis han
documentado la efectividad de una variedad de intervenciones, incluyendo programas multi-
componentes, ejercicios, tai chi, y vitamina D (Bischoff-Ferrari, et al., 2009; Bischoff-Ferrari,
et al., 2012; Cameron, et al., 2012; Coussement, et al., 2007; Gillespie, et al., 2012; Kalyani, et
al., 2010; Kendrick, et al., 2014; Leung, et al., 2011; Robertson and Gillespie, 2013; Sherring-
ton, et al., 2011). La vitamina D en dosis elevadas como de 60 000 UI por mes en una sola
dosis oral ha sido asociada con el incremento del riesgo de caídas en personas mayores (Bis-
choff-Ferrari, et al., 2016). Además, una prueba aleatoria de ejercicio y vitamina D (800 UI/
día) en mujeres mayores no mostró un efecto significativo de la vitamina D (Uusi-Rasi, et al.,
2015). Por tanto, el desempeño óptimo de la vitamina D en el manejo de las caídas se man-
tiene incierto.
PARTe Ii
Cuando las condiciones específicas son identificadas en el historial, el examen físico y
estudios de laboratorio, estas deben ser tratadas para minimizar el riesgo de caídas posteriores,
morbilidad y mortalidad. La tabla 9-10 enumera ejemplos de tratamientos para algunas de las
condiciones más comunes. Esta tabla sólo pretende ser un esquema general; la mayoría de
estos temas se discuten en detalle en los libros de texto generales de medicina. Debido a que
la causa de la caída de una persona mayor suele ser multifactorial, a veces son necesarias
intervenciones de varios componentes para reducir el riesgo de caída.
La terapia física y ocupacional y la educación del paciente son aspectos importantes de la
asistencia. El entrenamiento de la marcha, el fortalecimiento de los músculos, el uso de medios
de apoyo y conductas adaptativas (como levantarse lentamente, usar pasamanos o muebles
para mantener el equilibrio, y técnicas para levantarse después de una caída), son todos útiles
para prevenir la morbilidad posterior debida a inestabilidad y caídas.
Las manipulaciones ambientales pueden ser críticas para prevenir caídas adicionales en
pacientes individuales. Los ambientes de las personas mayores a menudo no son seguros
(véase tabla 9-4), y con frecuencia se pueden establecer intervenciones apropiadas para mejo-
rar la seguridad (véase tabla 9-10). Restricciones físicas (p. ej., chalecos, cinturones, guantes,
sillas geri) se han utilizado en entornos institucionales para aquellas personas que se considera
TABLA 9-9. Principios de manejo para pacientes mayores con quejas de

inestabilidad y/o caídas
Evaluar y tratar lesiones físicas
Tratar las afecciones subyacentes (tabla 9-10)
Prevenir caídas futuras
Proporcionar terapia física y ocupacional y educación
Reentrenamiento de la marcha y el equilibrio (incluido el tai chi, si está disponible)
Fortalecimiento muscular
Ayuda a la ambulación
Zapatos bien ajustados
Comportamientos adaptativos
Alterar el medio ambiente
Muebles de tamaño adecuado y seguro
Eliminación de obstáculos (alfombras sueltas, etc.)
Iluminación adecuada
Rieles (escaleras, baño)
Tabla 9-10. Ejemplos de tratamiento para causas subyacentes de caídas

Condición y causa Tratamiento potencial
Cardiovascular
Taquiarritmias Antiarrítmicos*
Bradiarritmias Marcapasos*
Estenosis aórtica Cirugía de válvula (para síncope) si está indicada
Relacionado con fármacos Eliminación de fármacos que puedan contribuir
PARTE Ii
Reducción de volumen intravascular Rehidratar como corresponda

Con insuficiencia venosa Evaluar la pérdida de sangre si está indicado
Medidas de apoyo
Elevación de la pierna
Comportamientos adaptativos
Neurológica
Disfunción autonómica idiopática Medias de apoyo
Mineralocorticoides
Midodrin
Droxidopa
Comportamientos adaptativos (p. ej., hacer pau-
sas y levantarse lentamente
TIA Aspirina y/o cirugía†
Espondilosis cervical (con compresión de la Terapia física y ocupacional
médula espinal) Sostén de cuello
Cirugía
Mal de Parkinson Medicamentos antiparkisonianos
Discapacidad visual Evaluación oftalmológica y tratamiento
específico
Trastorno convulsivo Anticonvulsivos
Hidrocefalia de presión normal Cirugía (derivación ventricular peritonial)
Demencia Actividades supervisadas
Entorno libre de peligros
Vértigo posicional benigno Ejercicios de habituación
Medicamento antivertiginoso
Otros
Trastornos del pie Evaluación y tratamiento podiátrico
Desórdenes de la marcha y del equilibrio (varios) Zapatos bien equipados
Terapia física
Ejercicio con entrenamiento de equilibrio (inclu-
yendo el tai chi donde sea posible)
Debilidad muscular, descontaminación Entrenamiento de fuerza en las extremidades
inferiores
(continúa )
9 Caídas 259
Tabla 9-10. Ejemplos de tratamiento para causas subyacentes de caídas

(continuación)
Condición y causa Tratamiento potencial
Uso excesivo de fármacos (por ejemplo, sedan- Eliminación de fármaco(s)
tes, alcohol, otras drogas psicotrópicas,
antihipertensivos)
Deficiencia de vitamina D Suplementos de vitamina D
Caídas recurrentes en pacientes de alto riesgo Considerar protectores de caderas
TIA (transient ischemic attack), ataque isquémico transitorio.

* Estos tratamientos pueden estar indicados sólo si la alteración cardiaca está claramente relacionada con
PARTe Ii
los síntomas.
† La relación riesgo beneficio debe ser cuidadosamente evaluada.
que tienen un alto riesgo de caer. Sin embargo, las investigaciones no han demostrado ningún
beneficio o mayor riesgo con restricciones. Las regulaciones federales de hogares de ancianos
y las iniciativas de mejora de la calidad han reducido drásticamente el uso de estos dispositivos
en muchos entornos institucionales; La mayoría de los hogares de ancianos ahora aspiran a no
contar con estos equipos. Se diseñaron y probaron intervenciones multifacéticas para la pre-
vención de caídas en entornos de atención a largo plazo, pero los resultados de estos ensayos
han sido mixtos (Vlayen, et al., 2015).
Para los pacientes mayores que presentan alto riesgo de caídas y fracturas de cadera, se
debe considerar el uso de protectores de cadera. Los ensayos clínicos y metaanálisis no han
mostrado evidencia definitiva de que los protectores de la cadera reduzcan la morbilidad en
una población de personas que sufren caídas (Honkanen et al., 2006; Kannus et al., 2000; Kiel
et al., 2007; Parker et al., 2003; Sawka et al., 2007). Sin embargo, en pacientes individuales con
alto riesgo que los porten, los protectores de cadera pueden ser una intervención preventiva
simple y relativamente barata a tener en cuenta.
Se debe
•• Distinguir entre caídas, síncope y convulsiones
•• Distinguir entre “mareos” y vértigo verdadero
•• Evaluar las causas subyacentes correctas de las caídas según la historia y el examen físico
específico
•• Prestar particular atención a:
∘ Discapacidad de la vista no corregida y uso de bifocales
∘ Signos vitales posturales
∘ Medicamentos anihipertensivos y otros que pueden causar hipotensión
∘ Medicamentos psicotrópicos
∘ Anomalías de la marcha y el equilibrio
∘ Calzado inapropiado
∘ Uso incorrecto de bastones y otros dispositivos de ayuda
∘ Peligros ambientales
∘ Una simple prueba Get up and go en todos los pacientes que han caído
•• Propiciar la seguridad de las personas con caídas recurrentes mediante intervención(es)

urgente(s) para prevenir lesiones
•• Remitir a los pacientes a terapeutas de rehabilitación (físicos y ocupacionales) siempre que sea
apropiado para evaluaciones detalladas de la seguridad y el medio ambiente, el fortalecimiento
y la prescripción adecuada y el uso de dispositivos de asistencia
•• Considerar la posibilidad de prescribir vitamina D en dosis de al menos 800 UI por día, pero no
en dosis muy elevadas (véase más abajo lo que no se debe hacer)
No se debe
•• Enviar a todos los pacientes para estudios de diagnóstico extensivos o monitoreo cardiaco
•• Sobretratar la hipertensión
•• Preescribir dosis muy altas de vitamina D (p. ej., 60 000 UI por mes en una sola dosis)
PARTE Ii
Considerar
•• Remitir a los pacientes seleccionados para el tai chi si tiene problemas de equilibrio y las clases
están disponibles
•• Recomendar protectores de cadera en pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan
alto riesgo de fractura y que caen recurrentemente
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CAPÍTULO 10
Inmobilidad
Aunque la movilidad se puede lograr mediante el uso de varios dispositivos, la discusión aquí
hace hincapié en caminar. La inmovilidad implica una limitación en el movimiento físico
independiente y resuelto del cuerpo o de una o más extremidades inferiores. La inmovilidad
puede deberse al deterioro físico, pero también puede desencadenar una serie de enfermedades
PARTE II
y problemas posteriores en las personas mayores que producen mucho dolor, discapacidad y
calidad de vida deteriorada. La optimización de la movilidad debe ser el objetivo de todos los
miembros del equipo de atención de la salud que trabajan con adultos mayores. Las pequeñas
mejoras en la movilidad pueden disminuir la incidencia y la gravedad de las complicaciones,
mejorar el bienestar del paciente y disminuir el costo y la carga del cuidado. Este capítulo
describe las causas y complicaciones comunes de la inmovilidad y revisa los principios de
asistencia para algunas de las condiciones más comunes asociadas con la inmovilidad en la
población de mayor edad.
CAUSaS
La inmovilidad puede ser causada por una amplia variedad de factores. Las causas de la inmo-
vilidad se pueden dividir en factores intrapersonales que incluyen factores psicológicos (p. ej.,
depresión, miedo a caerse o lastimarse, motivación); cambios físicos (trastornos cardiovascu-
lares, neurológicos y musculoesqueléticos y dolor asociado); factores interpersonales y las
interacciones que los adultos mayores tienen con los cuidadores; causas ambientales tales
como el acceso a áreas abiertas y ordenadas para caminar y políticas que facilitan o reducen
las oportunidades para mantener la movilidad. En la tabla 10-1 se proporcionan ejemplos
adicionales de los muchos factores que influyen en la inmovilidad.
La prevalencia de la osteoartritis es alta en adultos mayores, aunque los síntomas de la
enfermedad pueden no manifestarse en todas las personas que tienen cambios radiográficos
(Allena y Golightlya, 2015). El dolor y los cambios musculoesqueléticos asociados con la
osteoartritis pueden producir contracturas e inmovilidad progresiva si no se tratan adecuada-
mente. Además, los problemas podológicos asociados con cambios degenerativos en los pies
(p. ej., juanetes y dedos de martillo) también pueden causar dolor y contracturas. Estos cam-
bios pueden provocar una dolorosa deambulación y una posterior disminución de la voluntad
y la capacidad de deambular del individuo mayor. Los pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular que resulta en una hemiparesia o parálisis parcial o completa, una lesión de la
médula espinal que causa paraplejia o cuadriplejía, una fractura o un trastorno del aparato
locomotor con limitación de función, o la exposición a un reposo prolongado después de la
cirugía o una enfermedad aguda, están en alto riesgo de inmovilizarse. Aproximadamente 6%
de los adultos mayores en el grupo de edad de 60 a 79 años experimentan un accidente cere-
brovascular, y esta tasa aumenta a 15% en adultos de 80 años o más. Alrededor de la mitad de
las personas que sufren un derrame cerebral tienen déficits residuales para los que requieren
asistencia, y con frecuencia estos déficits dan como resultado inmovilidad. La enfermedad de
TaBla 10-1. Factores que influyen en la movilidad

Factores Factores
Factores intrapersonales interpersonales ambientales Factores de política
Trastornos Interacciones con Falta de acceso a Inmovilidad forzada
musculoesqueléticos cuidadores que se ayudas apropiadas en hospitales y resi-
Artritis oponen a la movili- y seguras para la dencias de ancia-
Osteoporosis dad y usan sillas de movilidad. nos debido a regla-
Fracturas (especialmente rueda por mentos tales como
cadera y fémur) conveniencia. no permitir que el
Problemas podológicos paciente se levante
Otro (p. ej., enfermedad hasta que lo vea un
PARTE Ii
de Paget) terapeuta
Trastornos neurológicos Cuidado que reduce Falta de acceso a Políticas respecto a
Derrame cerebral la necesidad de áreas que están las caídas que
Enfermedad de Parkinson movilidad mante- abiertas y libres de fomentan respues-
Neuropatías niéndolo todo acce- objetos dispersos tas sedentarias a
Hidrocefalia de presión sible para la para una marcha estas
normal persona segura
Demencia
Otro (disfunción cerebelar,
neuropatías)
Enfermedades Cuidado que no Falta de recursos Falta de políticas que
cardiovasculares motiva o fomenta la (p. ej., equipamiento fomenten la movili-
Insuficiencia cardiaca movilidad; caminar de ejercicios, barras dad tales como pro-
congestiva con los pacientes/ para aguantarse, gramas “camina
Enfermedad de la arteria residentes y hacerlo barandas en las para cenar” (walk-
coronaria (angina de manera divertida escaleras, barandas to-dine), o la elimi-
frecuente) en los corredores) nación de sillas de
Enfermedad vascular peri- para contribuir a rueda en el
férica (claudicación fre- mantener la comedor
cuente) movilidad
Enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar cró-
nica obstructiva (grave)
Factores sensoriales
Deterioro de la visión
Reducción del sentido
cinestésico
Reducción de la sensación
periférica
Dolor agudo y crónico
Motivación
Miedo a caer
Estado nutricional
Ánimo/depresión
Medicamentos
10 Inmobilidad 265
Parkinson (PD, Parkinson disease), otro trastorno neurológico común que se encuentra en
adultos mayores, puede causar limitaciones severas en la movilidad. La enfermedad de Parkin-
son es un trastorno neurológico progresivo que afecta a aproximadamente 1 millón de perso-
nas en Estados Unidos, la mayoría de las cuales tiene más de 60 años. A medida que la
enfermedad avanza, provoca un gran impacto en la función del individuo debido a la bradiqui-
nesia asociada (movimiento lento) o acinesia (ausencia de movimiento), temblor en reposo y
rigidez muscular, así como cambios cognitivos.
La insuficiencia cardiaca congestiva grave, la enfermedad coronaria con angina frecuente,
la enfermedad vascular periférica con claudicación frecuente, la hipotensión ortostática y la
enfermedad pulmonar crónica grave pueden restringir la actividad y la movilidad en muchos
adultos mayores debido a la falta de resistencia cardiovascular. La enfermedad vascular perifé-
PARTe Ii
rica, especialmente en diabéticos mayores, puede causar claudicación, neuropatía periférica y
alteración del equilibrio, todo lo cual limita la marcha.
De acuerdo con la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF, National Osteoporosis
Foundation), 9.9 millones de norteamericanos y unos 43.1 millones adicionales tienen baja
densidad ósea. La osteoporosis y la comúnmente asociada cifosis ocasionan un equilibrio
alterado debido a un centro de gravedad alterado y la posterior disminución de la movi-
lidad.
Los factores psicológicos y ambientales que influyen en la inmovilidad son tan importantes
como los cambios físicos observados. La depresión, la falta de motivación, la apatía, el miedo
a caer, los cambios cognitivos y las creencias sobre la salud (es decir, la idea de que el reposo
y la inmovilidad son beneficiosos para la recuperación) pueden influir en la movilidad de los
adultos mayores. Los factores interpersonales y el ambiente físico pueden tener también un
impacto mayor en la movilidad. Cuidadores formales o informales bienintencionados pueden
proporcionar cuidados a los adultos mayores en lugar de ayudarlos a optimizar su función
básica. El uso inapropiado de sillas de rueda, así como bañar y vestir a personas que tienen la
capacidad básica de acometer estas actividades, provoca desacondicionamiento e inmovilidad.
El uso inapropiado de recursos para ayudar a la movilidad (p. ej., el uso de sillas de rueda
motorizadas y medios de traslado) y la falta de acceso a dispositivos de asistencia apropiados
que pueden optimizar la función y la movilidad (p. ej., bastones, andadores, y barandas colo-
cadas adecuadamente), ambientes desordenados, superficies desniveladas y la altura, forma y
colación de las sillas y las camas pueden conducir después a la inmovilidad.
Los efectos secundarios de los fármacos también pueden contribuir a la inmovilidad. Los
sedantes y los hipnóticos ocasionan somnolencia, mareo, delirio y ataxia y pueden deteriorar
la movilidad. El tratamiento de la hipertensión puede ocasionar hipotensión ortostática o
bradicardia hasta un punto en que el sujeto experimenta mareo y es incapaz de andar de
manera independiente.
Complicaciones de la inmovilidad
La inmovilidad puede provocar complicaciones en casi todos los sistemas de órganos princi-
pales (tabla 10-2). La inactividad prolongada o el reposo en la cama tienen consecuencias
físicas y psicológicas adversas. Los efectos metabólicos incluyen un equilibrio negativo de
nitrógeno y calcio y una tolerancia a la glucosa alterada. Las personas mayores también pue-
den experimentar una disminución en el volumen plasmático y cambios posteriores en la far-
macocinética de los medicamentos. Los pacientes mayores inmovilizados a menudo se depri-
Tabla 10-2. Complicaciones de la inmovilidad

Piel
Úlceras por presión
Músculoesqueléticas
Una reducción en los procesos anabólicos y un incremento en los procesos catabólicos de las
proteínas de los músculos
Desacondicionamiento de los músculos y atrofia
Contracturas
Pérdida ósea (osteoporosis)
Mialgias y artralgias
Caídas
PARTE Ii
Cardiovasculares
Una reducción de la presión hidrostática
Hipovolemia
Desacondicionamiento
Trombosis venosa, embolia
Pulmonares
Ventilación reducida
Atelectasia
Neumonía por aspiración
Gastrointestinales
Anorexia
Constipation
Impactación fecal, incontinencia
Genitourinaria
Infección urinaria
Retención urinaria
Cálculo en la vejiga
Incontinencia
Metabólicas
Composición del cuerpo alterada (p. ej., reducción de volumen plasmático)
Equilibrio de nitrógeno negativo
Tolerancia a la glucosa alterada
Farmacocinética del medicamento alterada
Psicológicas
Privación sensorial
Delirio
Depresión
men, son privados de estimulación ambiental, y, en algunos casos, comienzan a delirar. El

desacondicionamiento puede ocurrir rápidamente, especialmente entre los ancianos que tie-
nen poca reserva fisiológica.
Las complicaciones músculoesqueléticas relacionadas con la inmovilidad incluyen pérdida
de la fuerza y la resistencia del músculo; reducción del tamaño, el diámetro y la capilaridad de
la fibra muscular esquelética; osteoporosis por desuso y dolor. La gravedad de la atrofia mus-
cular se relaciona con la duración y magnitud de la limitación de la actividad. Si no se controla,
10 Inmobilidad 267
el desgaste muscular puede dejar secuelas a largo plazo, incluyendo deterioro de la capacidad
funcional, daño muscular permanente y riesgo de caída incrementado. Además, la inmovilidad
intensifica el recambio óseo, ocasionando un rápido y prolongado incremento en la resorción
ósea y una reducción en la formación del hueso.
El impacto de la inmovilidad en la piel también puede ser devastador. Grados variables de
inmovilidad y la reducción de albúmina sérica incrementan significativamente el riesgo de
desarrollo de úlcera por presión. La inmovilidad prolongada ocasiona desacondicionamiento
cardiovascular; la combinación del desacondicionamiento de los reflejos cardiovasculares y la
reducción del volumen de plasma pueden llevar a una hipotensión postural. La hipotensión
postural puede no sólo tener una influencia negativa en la rehabilitación, sino que también
predispone a las caídas y a serios eventos cardiovasculares como el derrame cerebral y el
PARTe Ii
infarto del miocardio. Asimismo, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son
complicaciones bien conocidas de la inmovilidad. La falta de movimiento, especialmente el
reposo en cama, también deteriora la función pulmonar. El volumen de corriente disminuye,
pude ocurrir atelectasia, la cual, combinada con la posición supina, predispone al desarrollo
de una neumonía por aspiración.
Los problemas gastrointestinales y genitourinarios se encuentran asimismo influenciados
por la inmovilidad. El estreñimiento y la impactación fecal pueden ocurrir debido a una reduc-
ción de la movilidad y a una posición inadecuada para optimizar la defecación. La retención
urinaria puede ser resultado de la incapacidad para evacuar mientras se está acostado y/o la
impactación rectal, perjudicando el flujo de la orina. Estas condiciones y su tratamiento se
discuten en el capítulo 8. En general, el tiempo empleado en actividades sedentarias empeora
la enfermedad e impacta en la mortalidad.
Evaluando a pacientes inmóviles

Varios aspectos de la historia y el examen físico son importantes para evaluar los factores que
contribuyen a la inmovilidad entre los adultos mayores (tabla 10-3). Las historias enfocadas
deben abordar los aspectos intrapersonales, así como los problemas ambientales asociados con
la inmovilidad. Es importante explorar la causa subyacente o percibida de la inmovilidad por
parte del individuo o del cuidador. Factores específicos que contribuyen a la exploración inclu-
yen condiciones médicas, tratamientos (p. ej., medicamentos, tratamientos asociados tales
como las líneas intravenosas), dolor, estado psicológico (p. ej., estado de ánimo y miedo) y
factores motivacionales. El estado nutricional, particularmente los niveles de proteína y la
evaluación de la 25-hidroxivitamina D, pueden ser útiles a considerar cuando se evalúa a
pacientes mayores porque estos aspectos han estado asociados con la debilidad muscular, la
pobre actividad física, problemas de equilibrio y caídas. La evaluación del ambiente es de vital
importancia y debe incluir tanto el ambiente físico como el social del paciente (particular-
mente las interacciones de la asistencia). Cada uno de estos factores puede reducir la disposi-
ción de la persona para dedicarse a alguna actividad. Una evaluación comprensiva resulta
crucial y la contribución de otros miembros del equipo de salud (p. ej., trabajo social, terapia
física) puede facilitar estas evaluaciones y proporcionar orientaciones importantes basadas en
su experiencia y su enfoque.
Además de las causas potenciales de la inmovilidad, el impacto de esta en los adultos
mayores debe ser considerado siempre. Una evaluación exhaustiva de la piel debe ser reali-
zada prestando particular interés en las prominencias óseas y las áreas de presión contra la
Tabla 10-3. Evaluación de los pacientes mayores inmóviles

Historia
Naturaleza y duración de las discapacidades que causan inmovilidad
Condiciones médicas que contribuyen a la inmovilidad
Dolor
Fármacos que puede afectar la movilidad
Motivación y otros factores psicológicos
Ambiente
Examen físico
Piel
Estado cardiopulmonar
PARTE Ii
Evaluación musculoesquelética
Tono muscular y fuerza
Rango de movimiento articular
Deformidades en los pies y lesiones
Déficit neurológico
Debilidad focal
Evaluación sensorial y perceptual
Niveles de movilidad
En cama
Habilidad para trasladarse (de la cama a la silla)
En silla de ruedas
Equilibrio estático
Marcha (véase capítulo 9)
Dolor con el movimiento
cama, la silla, el cabestrillo, el zapato o cualquier tipo de dispositivo inmovilizador. Es crucial

la evaluación de las extremidades inferiores, entre ellas las que cuentan con una insuficiencia
arterial conocida. Es importante considerar el estado cardiopulmonar, especialmente el volu-
men intravascular y los cambios posturales en la presión y el pulso, sobre todo porque esto
puede limitar posteriormente la movilidad. Se debe llevar a cabo un examen musculoesquelé-
tico detallado, incluyendo la evaluación del tono muscular y la fuerza (tabla 10-4), una eva-
luación del rango de movimiento articular y de los problemas podiátricos que pueden causar
dolor. Las evaluaciones repetidas y estandarizadas de las capacidades físicas en general pue-
den ser útiles para medir las capacidades físicas y funcionales del paciente. Este examen se
centra en la habilidad del individuo para seguir órdenes simples, así como en la evidencia de
una capacidad básica subyacente para realizar actividades de la vida diaria (Resnick, et al.,
2013). El examen neurológico debe identificar debilidad focal, así como cognitiva, sensorial
y problemas de la percepción que pueden deteriorar la movilidad e influir en la rehabili-
tación.
Resulta de gran importancia que la función y la movilidad del paciente se evalúen y reeva-
lúen de forma continua. La evaluación debe incluir la movilidad en cama; los traslados, inclu-
yendo el traslado hacia el baño; la marcha y la subida de escaleras (véase tabla 10-3). El dolor,
el miedo, el rechazo a la actividad y la resistencia deben ser consideradas simultáneamente
durante el transcurso de estas evaluaciones. Como se observó anteriormente, otros miembros
del equipo médico (p. ej., terapia física, terapia ocupacional y enfermería) están preparados para
10 Inmobilidad 269
Tabla 10-4. Ejemplo de cómo medir la fuerza muscular en pacientes mayores

inmóviles
0 = Flácido
1 = Pequeña/escasa contracción, pero no hay movimiento
2 = Débil con posibilidad de movimiento sólo cuando la gravedad es eliminada
3 = Movimiento aceptable contra la gravedad, pero no contra la resistencia
4 = Bueno con movimiento contra la gravedad y con alguna resistencia
5 = Normal con movimiento en contra de la gravedad y con alguna resistencia
PARTe Ii
Extremidades superiores:
Extensión del hombro: Hacer que la persona levante el brazo a 90°. Coloque su mano en el brazo
del individuo entre el codo y el hombro y dígale que no le permita empujar el brazo hacia abajo.
Flexión del codo: Hacer que la persona doble el codo completamente e intentar enderezar el brazo
mientras se le dice al individuo que no le deje empujar el brazo hacia abajo.
Extensión del codo: Mientras que la persona tiene todavía el codo flexionado dígale que trate de
enderezar el brazo en tanto que usted ofrece resistencia.
Extremidades inferiores:
Flexión de la cadera: Coloque su mano en el muslo anterior del individuo y pídale que levante la
pierna contra su mano en resistencia (dígale: no permita que empuje su pierna hacia abajo).
Extensión de la rodilla: Hacer que el individuo doble la pierna sobre la cama; colocar una de las
manos justo debajo de la rodilla de la persona y decirle que trate de enderezar la pierna mientras
usted ofrece resistencia.
Flexión plantar del tobillo: Hacer que el individuo extienda el pie contra la mano de usted.
Dorsiflexión del tobillo: Hacer que el individuo levante el pie contra la mano de usted.
completar estos exámenes y su desempeño es vital para llevar a cabo una evaluación exhaustiva
del paciente.
El manejo de la inmovilidad
El objetivo en la asistencia de cualquier adulto mayor consiste en optimizar las funciones y la
movilidad. La asistencia médica es fundamental para lograr este objetivo porque un trata-
miento óptimo de enfermedades crónicas y agudas subyacentes debe estar dirigido a asegurar
el éxito. Está más allá de las posibilidades de este texto detallar el manejo de todas las condi-
ciones asociadas con la inmovilidad en adultos mayores; sin embargo, se analizan importantes
principios generales del tratamiento de las más comunes de estas condiciones.
Artritis
La artritis incluye un grupo heterogéneo de trastornos articulares relacionados que tienen una
variedad de causas tales como cambios metabólicos, malformación articular, trauma articular
y daño articular. La patología de la osteoartritis (OA, osteoarthritis) se caracteriza por la des-
trucción del cartílago con posterior pérdida de espacio articular, formación de osteofitos y es-
clerosis subcondral. La OA es la enfermedad articular más común entre los adultos mayores y
constituye la causa principal de dolor en la rodilla, la cadera y la espalda. La OA no es, por
definición, inflamatoria, aunque son comunes la hipertrofia de la membrana sinovial y la acu-

mulación de efusión articular. Actualmente se cree que la patogénesis de la progresión de OA
gira alrededor de una compleja interacción de numerosos factores: regulación de los condroci-
tos de la matriz extracelular, influencias genéticas, factores mecánicos locales e inflamación.
La radiografía de película simple ha sido la principal modalidad de diagnóstico para eva-
luar la gravedad y la progresión de la OA. Sin embargo, se ha observado que las imágenes de
resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y el ultrasonido son medidas más
precisas e integrales de los cambios articulres. Una vez diagnosticada, se puede usar una gran
variedad de modalidades para tratar la OA y otras afecciones musculoesqueléticas dolorosas.
El tratamiento se puede separar en tres categorías diferentes: no farmacológico, farmacológico
y quirúrgico. El tratamiento no farmacológico debe ser el foco de las intervenciones e incluye
PARTE Ii
la pérdida de peso, la terapia física para fortalecer la musculatura relacionada, el uso de hielo
local y el calor, la acupuntura y el uso de programas de ejercicio para mantener la fuerza y las
funciones.
El tratamiento farmacológico está dirigido al alivio sintomático e incluye el uso de anal-
gésicos (discutido más adelante), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID,
nonsteroidal anti-inflammatory drugs) e inyecciones intraarticulares con esteroides y hialuro-
natos. Además, también se han utilizado los no esteroideos tópicos, el riego artroscópico, la
acupuntura y los nutracéuticos, que son una combinación de suplementos farmacéuticos y
nutricionales. Los nutracéuticos más comunes incluyen glucosamina y condroitina. Aunque
puede haber un efecto placebo que resulte beneficioso para los pacientes que usan glucosa-
mina y condroitina, no hay evidencias de una mejora significativa en el dolor. Del mismo
modo, no hay evidencias de que la vitamina D disminuya el dolor o facilite la reparación del
daño estructural entre las personas con OA. Las intervenciones artroscópicas se han usado
cuando hay inflamación conocida y cuando otras intervenciones no invasivas han fallado. La
falta de pruebas sobre el beneficio de tales procedimientos no ha disuadido la tasa de artros-
copias (Adelani, et al., 2016). Otras intervenciones quirúrgicas incluyen desbridamiento y
lavado, osteotomía, trasplante de cartílago y artroplastia. El reemplazo articular debe reser-
varse para personas con enfermedad sintomática grave que no responden a intervenciones
más conservadoras.
Los pacientes remitidos para reemplazo articular deben tener condiciones médicas esta-
bles y se les debe alentar a perder peso y fortalecer los músculos relevantes antes del procedi-
miento. Aquellos que tienen una enfermedad más extensiva se benefician más de la cirugía que
otros en términos de manejo del dolor y la función y hacen que la cirugía compense el riesgo
debido a los eventos adversos comúnmente asociados (p. ej., tromboembolismo, infección)
(Maempel, et al., 2015; Tilbury, et al., 2016). El manejo óptimo implica a menudo el uso de
múltiples modalidades de tratamiento, y la mejor combinación de tratamientos variará de
paciente a paciente.
Tratar la artritis de manera óptima requiere un diagnóstico diferencial porque existen
múltiples tipos diferentes de condiciones artríticas y los tratamientos pueden variar. Por
ejemplo, la polimialgia reumática (PMR, polymyalgia rheumatica) es un trastorno inflamato-
rio crónico de causa desconocida que se caracteriza por la aparición de dolor subagudo del
hombro y de la cintura pélvica, además de la rigidez matutina en hombres y mujeres mayores
de 50 años. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y en la evidencia de inflamación
analizada en el laboratorio. El tratamiento implica el uso de esteroides, como la prednisona,
aunque el metotrexato se ha utilizado como un agente moderador de corticosteroides y puede
10 Inmobilidad 271
ser útil para pacientes con recaídas frecuentes de enfermedades y/o toxicidad relacionada
con los corticosteroides. Por el contrario, el infliximab, un anticuerpo utilizado para tratar
trastornos inflamatorios, no ha demostrado ser beneficioso en términos de manejo del dolor
o progresión de la enfermedad, por lo que actualmente no se recomienda para la polimialgia
reumática. Debido a la estrecha asociación entre polimialgia reumática y arteritis temporal,
cualquier síntoma que sugiera la implicación de la arteria temporal —dolor de cabeza, clau-
dicación mandibular, cambios recientes en la visión— especialmente cuando la tasa de sedi-
mentación es muy alta (>75 mm/h), debe motivar la biopsia de la arteria temporal. El
tratamiento agudo de la arteritis temporal con altas dosis de esteroides es necesario para
prevenir la ceguera. La historia y el examen físico pueden ser útiles para diferenciar la OA
de la artritis inflamatoria (tabla 10-5); sin embargo, otros procedimientos a menudo son
PARTe Ii
esenciales.
La gota, una de las formas más antiguas reconocidas de artritis, se caracteriza por cristales
de urato monosódico intraarticular. La gota generalmente se presenta de forma aguda, afec-
tando a la primera articulación de la falange metatarsiana, el mediopié o el tobillo, aunque la
rodilla, el codo o la muñeca también pueden estar involucrados. Los tofos, que son depósitos
subcutáneos de uratos en las superficies de los extensores, pueden desarrollarse en fases pos-
teriores de la enfermedad y a veces se confunden con la artritis reumatoide y los nódulos
asociados. Las radiografías pueden revelar erosiones gotosas bien definidas en, o alrededor de,
las articulaciones. Algunos pacientes tendrán niveles elevados de ácido úrico. El diagnóstico
definitivo de gota se establece al observar la presencia de cristales en forma de aguja en la
articulación afectada. El objetivo del tratamiento es terminar el ataque agudo y luego prevenir
futuros ataques considerando las causas subyacentes (p. ej., tener en cuenta la terapia hipo-
urémica). La fase aguda de la gota debe tratarse con NSAID a corto plazo, colchicina, corti-
cotropina y corticosteroides. Las opciones de tratamiento deben basarse en las comorbilidades
del paciente (p. ej., función renal, enfermedad gastrointestinal). El tratamiento para disminuir
los niveles de ácido úrico no debe iniciarse durante la fase aguda porque medicamentos como
el alopurinol o el probenecid pueden exacerbar el ataque agudo. Debido a los cambios renales
asociados con el envejecimiento, se recomienda alopurinol en lugar de probenecid en personas
mayores. La colchicina se puede usar tanto para el tratamiento agudo como para la profilaxis.
Después de los NSAID, colchicina y esteroides, los inhibidores de IL-1 son beneficiosos como
Tabla 10-5. Características clínicas de la osteoartritis frente a la artritis

inflamatoria
Características clínicas Osteoartritis Artritis inflamatoria
Duración de la rigidez Minutos Horas
Dolor Normalmente con actividad Ocurre incluso en reposo y por
la noche
Fatiga Inusual Común
Hinchazón Común, pero con una pequeña Muy común, con proliferación
reacción sinovial sinovial y engrosamiento
Eritema y calor Inusual Común
terapia de cuarta línea para los ataques agudos de gota entre las personas que no toleran o no
responden a otras opciones de tratamiento.
Además de diferenciar, siempre que sea posible, el tipo de trastornos reumatológicos que
experimenta el individuo, el examen físico cuidadoso puede detectar afecciones tratables no
articulares como tendinitis y bursitis. La tendinitis bicipital y la bursitis trocantérea y olecra-
niana son frecuentes en pacientes geriátricos. El alivio notable del dolor y la discapacidad
producidos por estas afecciones se puede lograr con tratamientos locales, como la inyección
de esteroides.
Fractura de la cadera
En todo el mundo, se espera que el número total de fracturas de cadera supere los 6 millones
PARTE Ii
para el año 2050. Sin embargo, esto varía según los factores demográficos y del país, como el
género y la etnia. La mayoría de las investigaciones y el foco de atención en las fracturas de
cadera han tenido como centro a las mujeres. Sin embargo, cada vez más hombres experimen-
tan fracturas de cadera y aquellos que sufren la fractura tienden a ser más jóvenes y tienen más
comorbilidades que las mujeres en el momento de la rotura. Los hombres tienen aproximada-
mente el doble de riesgo de mortalidad en comparación con las mujeres después de la fractura
y estos riesgos persisten durante al menos 2 años después del evento. Aunque no está claro por
qué los hombres tienden a tener un mayor riesgo de resultados negativos posfractura, se cree
que se debe a una mayor prevalencia de problemas médicos agudos subyacentes. Un año des-
pués de la fractura de cadera, aproximadamente la mitad de las personas afectadas no recupe-
ran su función de prefractura con respecto a las actividades de la vida diaria o su capacidad
para deambular. Comúnmente, después de 3 meses ya no hay más mejoras en la función
general. Sin embargo, los individuos reestablecen su capacidad de caminar durante el primer
periodo de recuperación de 12 meses. La evaluación y el manejo de las caídas, la causa prin-
cipal de la fractura de cadera, se analizan en el capítulo 9.
El grado de inmovilidad y discapacidad causada por una fractura de cadera depende de
varios factores que incluyen afecciones médicas coexistentes, motivación y resistencia del
paciente, apoyos sociales, factores genéticos, la naturaleza de la fractura y las técnicas de
tratamiento. Las enfermedades comórbidas preexistentes como OA, insuficiencia cardiaca o
apoplejía hacen que el proceso de recuperación sea aún más desafiante. Los pacientes con
estas afecciones subyacentes y aquellos con deterioro cognitivo tienen un riesgo especial-
mente alto de recuperación funcional deficiente. Sin embargo, las personas con deterioro
cognitivo pueden beneficiarse de los servicios de rehabilitación tanto como aquellos sin dis-
capacidad (Resnick et al., 2016). La ubicación de la fractura es especialmente importante para
determinar el plan de manejo más apropiado (figura 10-1). Para las fracturas desplazadas del
cuello femoral, una artroscopia total de cadera puede ser particularmente ventajosa, especial-
mente para adultos mayores activos. Para los adultos mayores que tienen múltiples comorbi-
lidades, la hemiartroplastia o los implantes unipolares son suficientes (Rogmark y Leonardsson,
2016). Especialmente entre adultos mayores frágiles y no ambulatorios, proporcionar inter-
venciones no quirúrgicas conservadoras que implican transferencias tempranas a situaciones
como permanecer sentado/estar en silla de ruedas produce resultados de morbilidad y morta-
lidad similares a los que se obtienen cuando se proporciona reparación quirúrgica (Kawaji et
al., 2016).
Las directrices actuales del Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (American Co-
llege of Chest Physicians) (Kearon et al., 2016) recomiendan que se utilice heparina no fraccio-
10 Inmobilidad 273
Principall
suministro
vascular
Cabeza femoral
Cápsula articular
1
Trocante
mayor Cuello femoral
PARTe Ii
Trocante menor
3
TIPO DE FRACTURA ANATOMÍA IMPLICACIONES

1 Subcapital (intra- Interrumpe el suministro Alta incidencia de no
capsular) de sangre a la cabeza unión y necrosis de
femoral cabeza de femoral
2 Intertrocante Suministro de sangre a Baja incidencia de no
3 Subtrocante la cabeza femoral unión y necrosis de la
intacta cabeza femoral
Figura 10-1 Características de diferentes tipos de fractura de cadera.
nada, heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada de dosis baja o fondaparinux
para prevenir la tromboembolia venosa en pacientes que han tenido una intervención quirúrgica
ortopédica en cadera o rodilla. El tipo de profilaxis y la duración del tratamiento recomendado
varían según la intervención quirúrgica (tabla 10-6). Para periodos de reposo en cama no rela-
cionados con la ortopedia debido a condiciones médicas tales como cáncer o enfermedad car-
diaca o pulmonar severa, se prefieren la heparina subcutánea no fraccionada y las heparinas de
bajo peso molecular. La aspirina no se prefiere como opción para la profilaxis, ya que es menos
efectiva para reducir la incidencia de tromboembolismo que otros agentes. Por lo tanto, el uso
de aspirina debe reservarse para situaciones en las que resulta la única opción viable.
Enfermedad de Parkinson
El primer paso en el manejo exitoso de la enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson disease)
es reconocer su presencia. Patológicamente, la PD se asocia a una pérdida progresiva de célu-
las productoras de dopamina, especialmente en la sustancia negra, que envían dopamina al
cuerpo estriado. Estas estructuras, ubicadas en los ganglios basales, son estimuladas por el
neurotransmisor de dopamina y son responsables de planificar y controlar los movimientos
automáticos del cuerpo, como caminar, escribir o levantarse desde una posición sedente. Una
vez que el nivel de pérdida de dopamina ha alcanzado un umbral, los individuos desarrollan
típicamente una tríada de síntomas: bradicinesia (movimiento lento) o acinesia (ausencia de
PARTE Ii
Tabla 10-6. Opciones de tratamiento recomendadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en la inmovilidad*
LMWH Fondaparinux Apixabán Dabigatrán Rivaroxabán LDUH Warfarina UFH
Cirugía de la cadera X X X X X X X
Cirugía de la rodilla X X X X X X X
Condiciones médicas X X
LMWH = heparina de bajo peso molecular (low molecular weight heparin); LDUH = heparina no fraccionada de baja densidad (low-density unfractioned
heparin); UFH = heparina no fraccionada (unfractioned heparin).
* El tratamiento debe ser de al menos 10 a 14 días y hasta 35 días.
10 Inmobilidad 275
movimiento), temblor en reposo y rigidez muscular. Muchos pacientes mayores, especialmente

en instituciones de cuidados a largo plazo, tienen formas de parkinsonismo no diagnosticadas
y tratables. Algunos de estos individuos tienen parkinsonismo inducido por fármacos como
resultado de los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos (capítulo 14). Los
síntomas no motores de la PD también son comunes e incluyen depresión, psicosis, ansiedad,
alteraciones del sueño, disautonomía, demencia y otros. Si no se trata, los pacientes parkinso-
nianos se vuelven inmóviles y pueden desarrollar contracturas de flexión, úlceras por presión,
desnutrición y neumonía por aspiración.
El tratamiento farmacológico de la PD se basa en un intento de aumentar la proporción
de dopamina respecto a la acetilcolina en el sistema nervioso central, específicamente el sis-
tema nigroestriatal. Muchos medicamentos se usan en el tratamiento de la enfermedad, inclui-
PARTe Ii
dos los inhibidores del catecol O-metiltransferasa, los agentes dopaminérgicos, los agonistas
de la dopamina, los inhibidores de la monoaminooxidasa B y diversos tratamientos, incluida
la amantadina (tabla 10-7). Algunos agentes se consideran actualmente inaceptables, incluidos
los agentes anticolinérgicos, tolcapona (un inhibidor del catecol-O-metiltransferasa), apomor-
fina (un agente dopaminérgico) y bromocriptina (un agonista de la dopamina) porque los
beneficios de estos medicamentos no superan los riesgos potenciales. La respuesta clínica
puede requerir ajustes de dosis y puede tomar varias semanas; los efectos secundarios son
comunes y a menudo limitan el tratamiento farmacológico. También pueden ocurrir amplias
variaciones en la respuesta, que incluyen acinesia matutina, discinesias en dosis pico y episo-
dios de congelación (a veces referidos como el “fenómeno de encendido y apagado”). La
dopamina excesiva también puede causar trastornos del sueño, delirio y psicosis. Se han con-
siderado modos alternativos de administración de fármacos en el tratamiento de la PD,
incluido el uso de rotigotina (Neupro), un parche transdérmico. La facilidad de administración
y mantenimiento de los niveles sanguíneos y el potencial para disminuir las discinesias puede
tener algún beneficio sobre otros modos de administración.
Las intervenciones adicionales para la PD incluyen el uso de ejercicio (Duchesne et al.,
2015), específicamente el ejercicio aeróbico y el tango (Rios Romenets et al., 2015). Por último,
las opciones quirúrgicas, que incluyen la talamotomía, la palidotomía y la estimulación cere-
bral profunda, están ganando más atención y son una opción viable para un grupo selecto de
individuos.
Ataque cerebrovascular
Para evitar la progresión de la inmovilidad hacia la discapacidad y las complicaciones poste-
riores, los pacientes con derrames cerebrales terminados deben recibir una terapia de rehabi-
litación rápida e intensa. (El ataque cerebrovascular también se analiza en el capítulo 11.) En
muchos pacientes mayores, las afecciones médicas coexistentes (p. ej., enfermedad cardiovas-
cular) limitan la intensidad del tratamiento de rehabilitación que puede tolerarse y, por lo
tanto, no son elegibles para la cobertura de Medicare en una unidad de cuidados intensivos o
una instalación cualificada de cuidados médicos. Aunque todos los pacientes con apoplejía
merecen una evaluación y consideración para la rehabilitación intensiva, la relación costo
efectividad de varias propuestas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular es contro-
vertida, y no hay evidencia para apoyar o guiar la cantidad de tiempo que transcurre en las
sesiones de terapia. Los mejores resultados ocurren en entornos de rehabilitación formal
donde el foco de atención está en recuperar la función. Sin embargo, ya sea que los esfuerzos
de rehabilitación ocurran en la unidad de cuidados intensivos, la unidad de rehabilitación
PARTE Ii
Tabla 10-7. Fármacos empleados para tratar la enfermedad de Parkinson

Fármaco (nombre comercial) Dosis usuales Mecanismo de acción Efectos secundarios potenciales
Catecol-O-metiltransferasa
Agentes dopaminérgicos
Carbidopa, levodopa (Sinemet) 40/400 a 200/200 mg/día en dosis Incrementa la disponibilidad de Náusea, vómitos, anorexia
(opciones de liberación sostenida y divididas dopamina y reduce el metabo- Discinesias
de tabletas fragmentadas) lismo periférico de dopamina Hipotensión ortostática
Trastornos de la conducta
Sueños vívidos y alucinaciones

Tolcapones (Tasmar) 100 a 200 mg tid Incrementa la disponibilidad de Disfunción hepática
dopamina y reduce el metabo-
lismo periférico de dopamina
Agonistas dopamínicos
Bromocriptina (Parlodel) 1 a 1.5 tid o qid (inicial); incrementar Activa directamente los recepto- Cambios en la conducta
gradualmente a un máximo de 30 res dopaminérgicos Hipotensión
a 40 mg/día en dosis divididas Náuseas
Ropinirol 0.75 a 24 mg/día (parche) Activa directamente los recepto- Mareo, ortostasis, discinesias, náu-
res dopaminérgicos seas, somnolencia, edema perifé-
rico, confusión, aparición de sueño
repentino, psicosis
Pramipexol 0.5 a 1.5 mg tid Agonista dopamínico Alucinaciones
Náuseas
Somnolencia
Ropinirol (Requip) 3 a 8 mg tid Agonista dopamínico Hipotensión ortostática
Síncope
Náuseas
Somnolencia
Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B
Selegilina (Eldepryl) (tabletas orales 10 mg/día en una dosis Inhibidor de la MAO-B Náuseas
y fragmentadas) Confusión
Agitación
Insomnio
Movimientos involuntarios
Rasagilina (Azilect) 1 mg/día en una dosis Selectiva, inhibidor irreversible de Dificultades del equilibrio
la MAO-B Anorexia
Vómitos
Pérdida de peso
Síntomas de depresión
Sin restricciones dietéticas
Tolcapone (Tasmar) 100 a 200 mg tid Disfunción hepática*
Misceláneo
Amantadina (Symmetrel) 100 a 300 mg/día† Incrementan la emisión de Delirio y alucinaciones
dopamina
* El primer número representa la carbidopa; el último, la levodopa.

† Eliminada por el riñón, las dosis deben ser ajustadas cuando la función renal disminuye.
10 Inmobilidad
277
PARTe Ii
especial, el hogar de ancianos o en casa, estos esfuerzos deben involucrar a un equipo de reha-
bilitación multidisciplinario y los principios básicos deben ser los mismos (véase la sección
Rehabilitación, más adelante en este capítulo).
Aunque la recuperación funcional completa ocurre en menos de la mitad de los pacientes
con accidente cerebrovascular, la inmovilidad y sus complicaciones concomitantes casi siem-
pre pueden prevenirse o minimizarse. El entrenamiento en la caminadora, por ejemplo, ha
demostrado repetidamente beneficios significativos en la marcha y el equilibrio entre los sobre-
vivientes de accidentes cerebrovasculares. Existe un interés en usar interfaces cerebro compu-
tadora para facilitar la rehabilitación después del accidente cerebrovascular. Se han comparado
las intervenciones innovadoras, como la formación motriz consistente en movimientos volun-
tarios asistidos por un dispositivo de robot, contra la rehabilitación tradicional. Existe eviden-
PARTE Ii
cia de que el uso de intervenciones con robots puede ser útil para aumentar, pero no reemplazar,
las intervenciones tradicionales. Además de la rehabilitación intensiva en el periodo de posa-
taque inmediato, el ejercicio continuo y la actividad física son cruciales después del accidente
cerebrovascular para mantener una función y una calidad de vida óptimas y para prevenir
accidentes cerebrovasculares futuros. El manejo de pacientes mayores con enfermedad cere-
brovascular se analiza con más detalle en el capítulo 11.
Úlceras por presión

Una úlcera por presión se define como el daño localizado causado a la piel y/o al tejido blando
subyacente que generalmente aparece sobre una prominencia ósea debido a la presión externa
y/o fuerza de cizallamiento. La cantidad de presión necesaria para ocluir el suministro de
sangre a la piel (y así predisponer al daño irreversible del tejido) depende de la calidad del
tejido y del flujo sanguíneo al área. Por ejemplo, en un paciente con enfermedad arterial peri-
férica, la presión del talón durante un periodo de tiempo relativamente corto puede causar una
ulceración.
Las fuerzas de cizalladura (como las creadas cuando la cabecera de un lecho se eleva y
el torso se desliza hacia abajo y transmite presión al área sacra) contribuyen al estiramiento
y la angulación de los tejidos subcutáneos. La fricción, causada por el movimiento repetido
de la piel a través de superficies tales como sábanas o ropa, aumenta la fuerza de corte. Esto
puede conducir a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos, lo que socava y luego destruye
la piel. Las fuerzas de cizallamiento y la fricción se ven agravadas por la piel suelta y plegada,
que es común en adultos mayores debido a la pérdida de tejido subcutáneo y/o deshidrata-
ción. La humedad del baño, el sudor, la orina y las heces aumentan el daño. A la luz de los
muchos factores de riesgo y su influencia variable, se han desarrollado numerosas escalas
para cuantificar el riesgo de una persona de desarrollar úlceras por presión. Las dos escalas
más comúnmente utilizadas son la escala Braden (www.bradenscale.com/) y la escala Norton
(www.orthotecmedical.com/pdfs/Norton.pdf). Existen pruebas limitadas para respaldar la
efectividad de estas medidas en términos de identificar individuos en riesgo de úlceras por
presión. Sin embargo, se observa que tienen bajo riesgo y se recomienda su uso para ayudar
a identificar a las personas en peligro para que se puedan implementar intervenciones preven-
tivas apropiadas. Las úlceras por presión pueden clasificarse en cuatro etapas, dependiendo
de su apariencia clínica y extensión (tabla 10-8) y/o descritas como inestables. El área de
daño debajo de la úlcera por presión puede ser mucho más grande que la úlcera misma. Esto
es causado por la manera en que la presión y las fuerzas de corte se transmiten a los tejidos
subcutáneos. Más de 90% de las úlceras por presión ocurren en la parte inferior del cuerpo,
10 Inmobilidad 279
Tabla 10-8. Características clínicas de las úlceras por presión

Características Consejos para el diagnóstico
Etapa I Eritema no blanqueable
Respuesta inflamatoria aguda limitada a la Las áreas de presión en la etapa I no se
epidermis ponen pálidas cuando se presionan
Se presenta como un área irregular de eritema, indu- Pueden ser diferentes con distintos pig-
ración, edema, puede ser firme o blando mentos en la piel
A menudo se encuentran sobre una prominencia El enrojecimiento con presión persiste des-
ósea pués de 30 min; en la piel negra el color
La piel está intacta puede ser rojo, azul o de una tonalidad
PARTe Ii
púrpura
Etapa II Grosor parcial
Extensión de la respuesta inflamatoria aguda a tra- Puede parecer una abrasión o una ampolla
vés de la dermis hacia la unión de la grasa No debe ser descrito como un desgarro de
subcutánea la piel
Aparece una ampolla, abrasión o una úlcera superfi-
cial con más bordes definidos
Se produce una fibrosis temprana y cambios de
pigmentación
Etapa III Pérdida completa del grosor de la piel
Úlcera del grosor completo de la piel que se Se presenta como un cráter y puede existir
extiende a través de la grasa subcutánea daño del tejido adyacente
La piel puede estar dañada Los huesos y los tendones no son visibles o
Base de úlcera infectada, a menudo con tejido directamente palpables
necroso con olor fétido
Etapa IV Pérdida completa del grosor de los tejidos
Extensión de la úlcera a través de la fascia pro- El daño es cada vez más común y puede
funda, de modo que el hueso, el tendón o el haber tractos sinusales
músculo son visibles en la base de la úlcera
Puede aparecer osteomielitis o artritis séptica
Sin etapa/Sin clasificar: Pérdida completa del grosor
de la piel o el tejido con una profundidad
desconocida
Pérdida completa del grosor del tejido en el que la
profundidad de la úlcera es oscurecida por esface-
lación o escara en el fondo de la herida. No es
necesario quitar la escara si está estable (seca,
intacta y no hay eritema, fluctuación o drenaje
circundantes)
principalmente en las áreas sacras y coccígeas, en las tuberosidades isquiáticas y en la zona

del trocánter mayor.
La piedra angular del tratamiento de la piel en pacientes inmóviles es la prevención de
las úlceras por presión (tabla 10-9). Todas las medidas preventivas enumeradas en la tabla
Tabla 10-9. Principios del cuidado de la piel en pacientes mayores inmóviles

Preventivo
Identificar pacientes en riesgo
Disminuir la presión, la fricción y el plegado de la piel
Mantener la piel limpia y seca
Evitar excesivo reposo en cama: optimizar y estimular las funciones
Evitar la sobresedación
Proporcionar adecuada nutrición e hidratación en general (30 a 35 kcal/kg), proteínas (1 a 1.5 g/kg), y
líquidos (1 mL/kcal)
Etapas I y II de las úlceras por presión
Limpiar las heridas con calor, solución salina normal o agua
PARTE Ii
Evitar la presión y la humedad

Cubrir las heridas abiertas con un vendaje absorbente: establecido en base a la condición de la
úlcera (p. ej., presencia de granulación, tejido necrosado), tipo y cantidad de drenaje y evidencia
de infección
Prevenir heridas e infecciones posteriores: usar antibióticos muy sensatamente
Proporcionar cuidado local intensivo de la piel*
Tratar el dolor asociado
Etapa III de las úlceras por presión
Desbridar el tejido necrosado: opciones autolíticas, químicas, mecánicas, penetrantes o
quirúrgicas
Limpiar y vendar la herida como se indica arriba
Cultivar la herida: tratar sólo en casos de bacteriemia confirmada, sepsis, osteomielitis, y celulitis†
Etapa IV de las úlceras por presión
Hacer una biopsia del tejido para cultivo
Usar antimicrobianos sistémicos como se apunta en la etapa III
Limpiar y vendar la herida como se indica arriba
Pedir una consulta quirúrgica para considerar una reparación quirúrgica
* Muchas técnicas son efectivas.

† Cultivos y antimicrobianos tópicos no deben ser usados habitualmente (véase texto).
10-9 deben cumplirse para evitar el desarrollo y/o progresión de una úlcera, y se debe instituir
un cuidado cutáneo local intensivo. Se han recomendado muchas técnicas para el cuidado
local de la piel; ninguna es más exitosa que las demás. El factor más importante en todas
estas técnicas es la atención que recibe la piel, particularmente el alivio de la presión. Prác-
ticamente cualquier técnica que implique eliminar la presión del área, limpiarla y secarla
regularmente, funcionará. Los colchones de presión alternante y las superposiciones de pre-
sión alterna son igualmente eficaces en términos de prevención y tratamiento de las úlceras
por presión. Del mismo modo, abordar la nutrición y la hidratación del paciente es funda-
mental.
El tratamiento de las úlceras por presión incluye el uso de una variedad de vendajes oclu-
sivos según la etapa de la herida, el grado de drenaje y la evidencia de infección. Varias inter-
venciones no farmacológicas se han utilizado para tratar las úlceras por presión incluyendo el
posicionamiento, uso de superficies de soporte, nutrición y electroterapia. Sin embargo, ningu-
10 Inmobilidad 281
na de estas intervenciones es efectiva en el manejo de la úlcera (Vélez-Díaz-Pallarés et al.,

2015). Tampoco hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la terapia con oxígeno hiperbá-
rico, la oxigenoterapia tópica o los vendajes biológicos en el tratamiento de las úlceras por
presión. La evidencia para apoyar el uso del factor de crecimiento derivado de plaquetas no es
suficiente para recomendar su empleo habitual.
El manejo de las úlceras por presión en las etapas III y IV es más complicado. El desbri-
damiento del tejido necrótico y el riego frecuente (de dos a tres veces al día), la limpieza (con
solución salina o peróxido) y el vendaje de la herida son esenciales. Las escaras deben ser
socavadas y eliminadas si se sospecha que esconden grandes cantidades de tejido necrótico e
infectado. Los agentes desbridantes químicos pueden ser útiles. El papel de los cultivos de
heridas y antimicrobianos en el tratamiento de las úlceras por presión en la etapa III es con-
PARTe Ii
trovertido. Los antimicrobianos tópicos pueden ser útiles, especialmente cuando el recuento
de colonias bacterianas es alto, pero en general no se recomiendan. Los antimicrobianos sis-
témicos no deben usarse porque no alcanzan concentraciones suficientes en el área de la
úlcera; la terapia tópica será más efectiva a menos que haya celulitis presente. Es probable que
los cultivos de rutina de heridas no estén justificados para las lesiones en la etapa III porque
casi siempre producen muchos organismos diferentes y no detectan bacterias anaerobias, que
a menudo son patógenas. Los resultados de dichos cultivos generalmente reflejan coloniza-
ción en lugar de infección. Una vez que una lesión ha progresado a la etapa IV, se hacen
necesarios, a menudo, los antimicrobianos sistémicos. Los cultivos rutinarios y anaeróbicos
de tejido o hueso son los más útiles para dirigir la terapia antimicrobiana. Los pacientes con
úlceras por presión grandes que se vuelven sépticas deben tratarse con antimicrobianos de
amplio espectro que cubrirán a los organismos anaerobios gramnegativos y al Staphylococcus
aureus. En casos seleccionados, se justifica la consideración de cirugía plástica para lesiones
en la etapa IV.
La documentación sobre las úlceras por presión es crucial y debe incluir los siguientes com-
ponentes: 1) el tipo de úlcera, cuánto tiempo ha estado presente y en qué lugar ocurrió; 2) el
tamaño medido como largo × ancho × profundidad en centímetros (área del lecho de la herida
que es más profunda, sin un tracto); 3) el color en porcentaje, con el rojo indicando
la cantidad de tejido de granulación, el amarillo, la cantidad de esfacelo presente, y el negro, el
tejido o escara necrótica; 4) exudado tipo seroso, serosanguinoso, sanguíneo o purulento; 5) la
presencia o ausencia de olor en la herida (esto debe determinarse después de que la herida se
haya limpiado a fondo); 6) descripción de los tejidos de perilesionados (p. ej., viables, macera-
dos, inflamados o hiperqueratósicos); y 7) evidencia de socavación (la socavación es una sepa-
ración de los tejidos entre la superficie y los tejidos subcutáneos)
Manejo del dolor

El dolor es una causa importante de inmovilidad en los adultos mayores y la inmovilidad
puede causar o agravar las afecciones dolorosas y crear un círculo vicioso de malestar, dismi-
nución de la movilidad y aumento del dolor. La American Geriatrics Society ha publicado
recomendaciones para el tratamiento del dolor persistente en adultos mayores, y los lectores
pueden consultar esta publicación que figura en la web para obtener más detalles (el dolor
también se analiza en el capítulo 3). Las herramientas de evaluación y manejo del dolor están
disponibles en el sitio web Sigma Theta Tau Geriatric Pain (www.geriatricpain.org/Pages/
home.aspx).
Generalmente, el dolor en las personas mayores no se diagnostica ni se trata adecuada-

mente a pesar de la disponibilidad de muchas herramientas de evaluación y de intervenciones
terapéuticas efectivas. El dolor se considera actualmente como un “quinto signo vital” y se
alienta a los profesionales de la salud a que lo investiguen habitualmente. Cuando se identifica
el dolor, este debe ser caracterizado cuidadosamente. Además de las preguntas normativas
sobre ubicación, tiempo, factores agravantes y similares, una simple escala estandarizada
puede ser útil para calificar la gravedad del dolor. Varias de estas escalas están disponibles,
como se señaló anteriormente, con algunas que son más apropiadas para las personas con
deterioro cognitivo que pueden ser menos capaces de comunicarse y describir su dolor (www.
geriatricpain.org/Pages/home.aspx). El dolor durante cualquier tipo de actividad puede diag-
nosticarse en personas con deterioro cognitivo basado en evidencia de agitación, gemidos,
PARTE Ii
tensión o rigidez durante el movimiento, muecas o al golpear o empujar al cuidador, entre

otros tipos de comportamientos.
El dolor agudo, como el que sigue a una fractura ortopédica, puede afectar negativamente
los aspectos neurofisiológicos de la nocicepción y la recuperación general de un paciente.
Inicialmente, la respuesta fisiológica al dolor agudo es adaptativa, ya que facilita una respuesta
inmediata de “lucha o huida” a través del sistema nervioso simpático y el sistema neuroendo-
crino. Esto estimula al corazón para aumentar el flujo de sangre a los órganos internos y los
músculos y dilata los bronquiolos de manera que se incrementa el oxígeno aspirado, lo que
permite que el cuerpo responda rápidamente al peligro. Sin embargo, a largo plazo, el impacto
de los cambios simpáticos y neuroquímicos causan síntomas desagradables y aumentan el
riesgo de problemas de cicatrización e infección, hiperglucemia, lipólisis, catabolismo pro-
teico, aumento de los niveles de antidiuréticos y catecolaminas, inmunosupresión y estado de
hipercoagulación.
Para las personas con dolor crónico, como el asociado con la OA, es especialmente impor-
tante que se explore entre los adultos mayores el grado en que el dolor interfiere con las acti-
vidades de la vida diaria y el sueño. El dolor recurrente o persistente puede provocar
complicaciones, como una predisposición a la caída por falta de acondicionamiento, fatiga,
problemas de conducta, depresión y deterioro de la calidad de vida. Es importante analizar las
opciones de tratamiento con adultos mayores y evaluar el dolor de forma continua para deter-
minar si se ha resuelto, si el tratamiento es tolerable (es decir, efectos secundarios de los
medicamentos) y si es necesario modificar el régimen de tratamiento del dolor.
Es útil diferenciar entre dolor nociceptivo y neuropático (tabla 10-10). El primero incluye
dolor somático que surge de la piel, los huesos, las articulaciones, los músculos o el tejido
conectivo y, a menudo, se describe como dolor punzante y visceral que surge de los órganos
internos, como el intestino grueso o el páncreas. Este último es el dolor debido al procesa-
miento anormal de la entrada sensorial por el sistema nervioso periférico o central. El dolor
neuropático generalmente se describe como ardiente, hormigueante, tipo shock o punzante.
Diferenciar el dolor ayuda a conducir las estrategias de manejo y asegura un alivio más efi-
ciente. El tratamiento del dolor debe considerar enfoques no farmacológicos y farmacoló-
gicos.
Aunque los beneficios de diferentes tipos de tratamientos no farmacológicos para el dolor
varían según los pacientes y los resultados considerados, no hay evidencia de que pueden cau-
sar daño, por lo tanto, vale la pena implementarlos y combinarlos con tratamientos farmaco-
lógicos tradicionales. Ejemplos de propuestas no farmacológicas incluyen la terapia de frío,
ejercicios de respiración y visualización creativa, distracción, calor, masajes, música, posiciona-
Tabla 10-10. Categorías de dolor y opciones de manejo
Tipo de dolor Ejemplos Descripción Tratamiento
Dolor nociceptivo: Trauma/fractura Dolor asociado con herida o proceso El tratamiento del dolor nociceptivo
somático Celulitis/inflamación inflamatorio localizado requiere una desaparición de las condi-
Debido a la activación de fibras nerviosas ciones que están activando las fibras
aferentes que a menudo son llamadas nociceptivas
fibras nerviosas del “dolor” Por ejemplo, si la inflamación local es un
Las fibras nerviosas de dolor rápido cau- factor principal, se debe esperar una inhi-
san una sensación penetrante y bición de la reacción inflamatoria para ter-
urticante minar con el dolor
Las fibras nerviosas de dolor lento ocasio- No opiáceos, NSAID, opiáceos
nan un dolor de tipo ardiente Opciones no farmacológicas (p. ej., hielo,
calor)
Dolor nociceptivo: Inflamación relacionada con peritoni- Dolor que se origina desde la herida en Tratamiento del problema subyacente.
visceral tis, apendicitis, colecistitis y colitis desarrollo hasta los órganos o los tejidos Analgésicos no opiodes, AINE, opiáceos
isquémica miorcardial e isquémica que los sostienen Opciones no farmacológicas (p. ej., hielo,
El dolor visceral también es causado por calor)
la obstrucción de tubos viscerales y falta
de suministro de sangre (isquemia) a la
víscera
El dolor es descrito como:
Tipo presión
Profundo
Punzante
Sordo y doloroso
Palpitante
Difícil de localizar
Episódico
El dolor puede referirse a una parte conti-
gua o distal del cuerpo (p. ej., el dolor de
10 Inmobilidad
la vesícula biliar se asocia al omóplato

(continúa )
283
PARTe Ii
PARTE Ii
Tabla 10-10. Categorías de dolor y opciones de manejo (continuación )

Tipo de dolor Ejemplos Descripción Tratamiento
Dolor neuropático Neuropatía diabética, neuralgia pos- Generado o continuado por el sistema El dolor neuropático responde escasa-
herpética, dolor del miembro fan- nervioso (central o periférico) mente a tratamientos normales del dolor,
tasma, desaferentación y neuralgia El dolor neuropático es, por definición, y de hecho, puede complicarse por los
del trigémino crónico y puede intensificarse con el tratamientos frecuentemente usados para
tiempo el dolor agudo
Descrito como un dolor punzante o Las opciones no farmacológicas incluyen
ardiente, un estremecimiento o un elementos como acupuntura y estimula-
entumecimiento ción eléctrica del nervio
Las intervenciones farmacológicas incluyen
el uso de anestésicos tópicos (p. ej.,
crema de capsaicina), bloqueos anestési-
cos regionales, antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivos y narcóticos
Dolor psicológico La mayoría de los pacientes con Es un sentimiento desagradable de ori- Las opciones incluyen el tratamiento de la
dolor crónico presentan algún gen psicológico, no físico ansiedad y la depresión subyacentes
grado de perturbación psicológica Las terapias conductuales tales como la
Puede haber ansiedad y/o terapia conversacional, el entrenamiento
depresión de relajación, el manejo del estrés y el
La aflicción psicológica puede ser no entrenamiento de habilidades de resis-
sólo consecuencia del dolor sino tencia al dolor
también contribuir al dolor por sí
misma
Dolor mixto Neuralgia posherpética, dolor cró- Estados dolorosos agudos, a menudo Puede ser necesaria la combinación de fár-
nico, posmastectomía asociados a mecanismos agudos noci- macos usados para tratar el dolor neuro-
ceptivos y mecanismos agudos pático y no neuropático
inflamatorios Se pueden intentar intervenciones no
Este dolor puede cambiar a estados de farmacológicas
dolor crónico y tener mayor predominio
de mecanismos neuropáticos
10 Inmobilidad 285
miento, acupuntura, relajamiento y actividad física, particularmente ejercicios que se centran

en el fortalecimiento de los músculos alrededor de las articulaciones.
El pilar del manejo del dolor es la terapia farmacológica. La tabla 10-11 enumera una serie
de fármacos que pueden ser útiles para tratar el dolor en los adultos mayores. Para el dolor
persistente la mayoría de los expertos recomienda iniciar el tratamiento con acetaminofén y
emplear tratamientos tópicos como el gel de capsaicina o ketamina o la combinación de
ambos, parches de lidocaína o inyecciones locales intraarticulares de corticosteroides. Los
inhibidores no selectivos NSAID y los selectivos ciclooxygenasa-2 (COX-2) deben ser evitados
y raramente tenidos en cuenta, con precaución, en pacientes muy bien escogidos. Si el manejo
del dolor no se controla con intervenciones no farmacológicas y acetaminofén, se debe tener
en consideración la adición de un opiáceo cuando el dolor impacta en la función y la calidad
PARTe Ii
de vida (véase tabla 10-11). Recientemente, los centros para la prevención y el control de
enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) publicaron recomendaciones
para determinar cuándo comenzar con los opiáceos para el manejo del dolor crónico (tabla
10-12). Lo efectos secundarios de los opiáceos son bien conocidos e incluyen depresión respi-
ratoria, sedación, estreñimiento, náuseas, vómitos y delirio. Los efectos secundarios deben ser
anticipados y se debe iniciar un plan de asistencia a modo de prevención. Además, existe el
riesgo de que el individuo se vuelva adicto a los opiáceos y que esto pueda conducir al mal uso
de los medicamentos.
Los fármacos no opiáceos para tratar el dolor persistente incluyen un grupo de opciones
de tratamiento referidas como terapia adyuvante e incluye antidepresivos como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), antide-
presivos tricíclicos, anticonvulsivos y agentes tópicos. Los antidepresivos tricíclicos fueron los
primeros fármacos usados de esta manera, pero debido a sus significativos efectos secundarios
anticolinérgicos incluyendo sequedad de la boca, retención urinaria, estreñimiento, delirio,
taquicardia y visión borrosa están contraindicados en adultos mayores. Los SSRI y los inhibi-
dores mixtos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI, serotonin and norepi-
nephrine reuptake inhibitors) son más efectivos en el tratamiento del dolor, en particular el
neuropático, y tienen mucho mejor perfil de efectos secundarios. Los fármacos anticonvulsivos
como la gabapentina y la pregabalina son también efectivos para el dolor neuropático y tienden
a presentar menos efectos secundarios que algunos de los anticonvulsivos más viejos. Los no
esteroides y los corticoesteroides son efectivos en el manejo del dolor, particularmente cuando
hay información asociada. Los efectos adversos significativos con el uso de esteroides son bien
conocidos e incluyen irritación gastrointestinal, delirio, adelgazamiento de la piel, osteoporo-
sis, retención de fluidos, hiperglicemia e inmunodepresión, por lo tanto, el tratamiento con uso
de esteroides es generalmente evitado.
Los beneficios de relajantes musculares como la ciclobenzaprina, el carisoprodol y la clor-
zoxazona, entre otros, son controversiales respecto al tratamiento del dolor y deben ser evita-
dos debido al riesgo asociado de caída. Asimismo, las benzodiacepinas no parecen ser efectivas
para el manejo del dolor a menos que se usen sobre una base de ensayo para tratar el espasmo
muscular. La meperidina se metaboliza a normepiridina, una sustancia que no tiene propieda-
des analgésicas, pero puede dañar las funciones de los riñones y causar temblores, mioclonías
y ataques y, por lo tanto, no debe ser usada. El tramadol, un fármaco que combina la unión
opiáceo receptor y la inhibición de la recapatación de norepinefrina y serotonina, reduce el
umbral de ataques y no debe ser suministrado cuando el individuo está tomando otros medi-
camentos con propiedades serotonérgicas.
PARTE Ii
Tabla 10-11. Ejemplos de grupos de fármacos y fármacos asociados empleados frecuentemente para tratar el dolor
Medicamentos Uso Beneficios Riesgos
Analgésicos no opiáceos
Aspirina Dolores agudos e inflamacio- Propiedades antiinflamatorias Irritación gastrointestinal
nes tales como el dolor de Bajo costo Sangrado prolongado
cabeza Puede provocar asma
Sales salicílicas Dolor crónico como el de la Algunas propiedades Irritación gastrointestinal
osteoartritis antiinflamatorias
No incrementa el tiempo de
sangrado
Acetaminofén Dolor agudo o crónico como No causa irritación estomacal ni Puede causar irritación del hígado, particular-
dolor de cabeza o dolores incremento en el tiempo de mente en individuos que toman alcohol en
musculares sangrado exceso
Agentes antiinflamatorios no Dolor agudo o crónico como Propiedades antiinflamatorias Irritación gastrointestinal
esteroides (NSAID como el dolor de cabeza o dolores Los efectos duran más que con la Riesgos cardiovasculares
ibuprofeno) musculares ingestión de aspirina Riesgos en el riñón y el hígado
Inhibidores Cox-2 Dolor agudo o crónico como Propiedades antiinflamatorias Irritación gastrointestinal
dolor de cabeza o dolores Menos irritación gastrointestinal Riesgos cardiovasculares
musculares que con otros NSAID Riesgos en el riñón y el hígado
Agonistas opiáceos
Codeína (combinada con Dolor agudo o crónico no ali- Ninguno Algunos individuos pueden no tener la enzima
acetaminofén) viado con otros tratamientos para convertir la codeína en morfina en el
hígado y por tanto es inefectiva
Fentanilo Dolor crónico o agudo no ali- Múltiples métodos de recepción Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
viado con otros tratamientos (oral, parche, sublingual) abuso y sobredosis
Hidrocodona disponible sola Dolor crónico o agudo no ali- Acción corta Riesgo de abuso o sobredosis
o con acetaminofén viado con otros tratamientos Efectivo para suprimir la tos Riesgo de daño al hígado
Hidromorfona Dolor crónico o agudo no ali- Ninguno Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
viado con otros tratamientos abuso y sobredosis
Meperidina Dolor crónico o agudo no ali- Ninguno Baja potencia, corta duración de la acción y
viado con otros tratamientos toxicidades únicas (p. ej. ataques, delirio)
Morfina Dolor crónico o agudo no ali- Disponible en muchas Riesgo de abuso y sobredosis
viado con otros tratamientos formulaciones
Metadona Dolor crónico o agudo no ali- Útil para el dolor incurable Tiene una larga vida media e interactúa con
viado con otros tratamientos un gran número de medicamentos
Puede interferir con la conducción cardiaca
Puede causar apnea de sueño
Alto riesgo de sobredosis
Oxicodona Dolor crónico o agudo no ali- Combinada a menudo con agentes Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
viado con otros tratamientos para aumentar la eficacia abuso y sobredosis
Tapentadol Dolor crónico o agudo no ali- Fármaco de mecanismo dual con Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
viado con otros tratamientos actividad opiácea y de tipo abuso y sobredosis
antidepresiva
Hay una versión de acción corta
para el dolor agudo y una versión
de acción prolongada para el
dolor crónico
Puede causar menos efectos
secundarios gastrointestinales
que otras drogas
(continúa)
10 Inmobilidad
287
PARTe Ii
PARTE Ii
(continuación)
Tramadol Dolor crónico o agudo no ali- Fármaco tipo opiáceo débil Afecta a los neurotransmisores en el cerebro y
viado con otros tratamientos Menor supresión respiratoria no puede ser utilizado con inhibidores de
recaptación de serotonina
Reduce el umbral de ataques
Puede dañar el riñón y el hígado
Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
abuso y sobredosis
Buprenorfina Manejo del dolor crónico Empleado para aliviar el desagra- Riesgo de náuseas, vómitos, estreñimiento,
dable síndrome de abstinencia abuso y sobredosis
debido a la desintoxicación opiá-

cea y la adicción
Tiene un efecto límite y las dosis
mayores a 32 mg/día no mejoran
el manejo del dolor
Anticonvulsivos
Gabapentina Para el daño del nervio o el Generalmente bien tolerado Puede causar somnolencia, confusión, hipona-
dolor neuropático tremia e hinchazón
Pregabalina Efectivo para la neuralgia pos- Generalmente bien tolerado Puede causar algún mareo
herpética, la neuropatía dia-
bética y la fibromialgia
Carbamazepina Neuralgia del trigémino Generalmente bien tolerado Interactúa con otros fármacos
Puede causar daño al hígado y a los
leucocitos
Ácido valproico Dolor de cabeza o neuralgia Generalmente bien tolerado Puede afectar el desarrollo de las plaquetas
Relajantes musculares
Carisoprodol Relajante muscular para dolor Convertido por el cuerpo en Puede causar dependencia física
muscular agudo meprobamato, un fármaco tipo Puede causar daño en los riñones o en el
Evitar el uso para el dolor barbitúrico hígado
crónico
Ciclobenzaprina Relajante muscular para dolor Parecido a un antidepresivo Puede causar mareos, somnolencia y efecto
muscular agudo tricíclico anticolinérgicos como estreñimiento, seque-
dad de la boca y confusión
Metocarbamol Relajante muscular para dolor Tiene propiedades sedantes de Somnolencia y decoloración de la orina (a car-
muscular agudo manera que puede ayudar al melita, negra o verde)
sueño nocturno
Baclofeno Para espasmo muscular Reduce la espasticidad en los La abstinencia no debe ser abrupta ya que
músculos después de una enfer- puede representar una amenaza para la vida
medad o daño neurológico Deprime el sistema nervioso central
Puede causar sedación excesiva
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la Para dolor neuropático, Hacen efecto directamente incre- Pueden causar náuseas, hiponatremia, proble-
recaptación de serotonina migrañas mentando la noreprinefina e indi- mas sexuales, cambios cognitivos o de la
(SSRI como la sertralina) No es efectivo para el dolor rectamente reduciendo la depre- personalidad entre otros efectos secundarios
musculoesquelético agudo sión y la ansiedad
No son adictivos y tienen un buen
perfil de seguridad
Antidepresivos tricíclicos Para dolor neuropático, Efectos secundarios anticolinérgicos inclu-
migrañas yendo sequedad de la boca, retención urina-
No es efectivo para el dolor ria, estreñimiento e hipotensión ortostática
musculoesquelético agudo
(continúa )
10 Inmobilidad 289
PARTe Ii
PARTE Ii
(continuación)
Inhibidores selectivos de la Indicados para neuropatía dia- Efectos secundarios limitados Pocos riesgos debido a los limitados efectos
recaptación de serotonina y bética periférica dolorosa, secundarios
noreprinefina fibromialgia, trastorno de
ansiedad, depresión y en el
2010 para el dolor muscu-
loesquelético crónico inclu-
yendo osteoartritis y dolor
crónico de la espalda baja
Agentes tópicos
Aspirina en cloroformo o éter Tratamiento para el dolor Efectos secundarios limitados pues Irritación de la piel
etílico musculoesquelético no son absorbidos
sistémicamente
Capsaicina Tratamiento para el dolor Efectos secundarios limitados pues Irritación de la piel
neuropático no son absorbidos
sistémicamente
Lidocaína Tratamiento para el dolor Efectos secundarios limitados pues Irritación de la piel
musculoesquelético no son absorbidos
sistémicamente
Medicamentos compuestos Tratamiento para el dolor Efectos secundarios limitados pues Irritación de la piel
que incluyen típicamente musculoesquelético o no son absorbidos
lidocaína, amitriptilina, ibu- neuropático sistémicamente
profeno, gabapentina y/o
ketoprofeno
10 Inmobilidad 291
Tabla 10-12. CDC Recomendaciones para determinar cuándo iniciar o continuar

con opiáceos para el dolor crónico
1. Se prefieren terapias no farmacológicas y no opiáceas para el dolor crónico.
2. Considere la terapia opiácea sólo si se tiene previsto que los beneficios esperados tanto para
el dolor como para la función sean de mayor peso que los riesgos para el paciente. Si se usan
los opiáceos, deben ser combinados con terapias no farmacológicas y farmacológicas no
opiáceas según corresponda.
3. Antes de comenzar la terapia opiácea para el dolor crónico hay que establecer metas para el
tratamiento con el paciente y considerar cómo puede descontinuarse la terapia si los
beneficios no tienen más peso que los riesgos. Continuar la terapia opiácea sólo si hay una
mejora clínica significativa en el dolor y la función que tenga más peso que los riesgos para la
PARTe Ii
seguridad del paciente.
4. Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia opiácea, discutir con el paciente los
riesgos conocidos, los beneficios reales y las responsabilidades del paciente y el clínico para
manejar la terapia.
5. Al comenzar la terapia opiácea para dolor crónico, prescribir opiáceos de emisión inmediata
en lugar de los de emisión extendida/acción prolongada (ER/LA, extended-release/
long-acting).
6. Cuando los opiáceos hayan comenzado, prescribir la dosis de menor efectividad.
7. El uso de opiáceos a largo plazo a menudo comienza con un tratamiento para el dolor agudo.
Cuando los opiáceos se emplean para el dolor agudo, los clínicos deben prescribir la menor
dosis efectiva de opiáceos de emisión inmediata y una cantidad no mayor que la necesaria
para la duración esperada del dolor severo lo suficiente para requerir opiáceos. Tres días o
menos a menudo serán suficientes; más de siete días raramente será necesario.
8. Evaluar los beneficios y los daños de los opiáceos en pacientes en un periodo de 1 a 4
semanas de haber comenzado la terapia opiácea para el dolor crónico o de intensificación de
la dosis y evaluar los beneficios y daños de una terapia continuada con pacientes cada tres
meses o más frecuentemente.
9. Antes de comenzar y periódicamente mientras continúa la terapia opiácea, evaluar los
factores de riesgo para los daños relacionados con opiáceos y planear estrategias para
mitigar el riesgo incluyendo la posibilidad de ofrecer naloxona cuando se presentan los
factores que incrementan el riesgo por sobredosis de opiáceos, tales como un historial de
sobredosis, de trastornos por uso de sustancias, altas dosis de opiáceos (≥50 MME/día) o el
uso corriente de benzodiacepina.
10. Repasar el historial del paciente de prescripción de sustancias controladas usando el
programa de monitoreo estatal de datos sobre prescripción de fármacos (al menos cada 3
meses) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opiáceos o peligrosas
combinaciones que lleven a un alto riesgo de sobredosis.
11. Cuando se prescriba opiáceos para el dolor crónico, hacer un análisis de drogas en orina
antes de comenzar la terapia opiácea y considere realizar análisis farmacológicos de orina al
menos anualmente para evaluar medicamentos prescritos así como otras prescripciones de
drogas controladas y de drogas ilícitas.
12. Evitar siempre que sea posible la prescripción simultánea de medicamentos opiáceos para el
dolor y benzodiacepinas.
13. Ofrecer u organizar un tratamiento basado en evidencias (usualmente tratamientos de
medicación asistida con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales)
para pacientes con trastornos por uso de opiáceos.
El rol del ejercicio para prevenir

la inmovilidad
El ejercicio es importante para prevenir la inmovilidad y sus complicaciones; tema abordado,
además, en el capítulo 5. La participación en cualquier actividad física no específica, aeróbica
específica o ejercicio de resistencia se asocia con una disminución de la progresión de la OA
y también puede disminuir el riesgo de caídas, dos de los elementos que contribuyen a la
inmovilidad (Chan et al., 2015; Desveaux et al., 2014; Mat et al., 2015). La cantidad específica
de ejercicio que se necesita para lograr los beneficios deseados varía de acuerdo a las metas y
capacidades individuales. Basados en la combinación de las recomendaciones del Colegio
Norteamericano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine), los CDC, y
PARTE Ii
los Institutos Nacionales de Salud (NIH, National Intitutes of Health), el personal de salud debe
recomendar que los adultos mayores dediquen 30 minutos diarios de actividad física, y esta
debe incorporar actividad aeróbica (caminar, bailar, nadar, montar bicicleta), entrenamiento
de resistencia y flexibilidad. Los ejercicios se pueden realizar de manera individual o en un
entorno grupal, dependiendo de las preferencias del individuo, sus habilidades cognitivas y su
nivel de motivación.
A la luz de los muchos beneficios de la actividad física y el bajo riesgo de graves eventos
adversos asociados a una actividad física de baja a moderada intensidad, no hay razón para
proteger a los adultos mayores antes de enfrentarse a un programa de ejercicios de intensidad
moderada (Whitfield et al., 2014). Además, los riesgos de falso positivos de la protección y los
posteriores costos de pruebas adicionales son mayores que los riesgos asociados con la activi-
dad física de nivel moderado. Los recursos se encuentran disponibles fácilmente para que los
adultos mayores se interesen en adquirir más información acerca del tipo y la cantidad de
ejercicios que pueden hacer. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Envejecimiento (National
Institute of Aging) proporciona folletos gratuitos que cubren un programa básico de ejercicios
incluyendo actividades resistivas, estiramiento, equilibrio y actividades aeróbicas. Asimismo,
otros materiales están disponibles y libres de costo para las personas (www.nia.nih.gov/health/
publication/go4life-dvd-everyday-exercises-national-institute-aging).
Rehabilitación
El objetivo de la rehabilitación es restaurar las funciones y prevenir discapacidades posterio-
res. Después de la rehabilitación, la meta del cuidado restaurativo o enfocado en las funciones
es optimizar y mantener la capacidad subyacente del individuo y un nivel de función física.
Una filosofía del cuidado en la cual la función y la actividad física de la persona tienen prio-
ridad sobre el completamiento de la tarea resulta útil cuando se trabaja con adultos mayores.
Fisiatras y terapeutas físicos u ocupacionales pueden prestar una gran ayuda para desarrollar
una rehabilitación apropiada y óptima y el mantenimiento de metas para la función y la acti-
vidad física. La tabla 10-13 resume algunos de los principios clave. La evaluación cuidadosa
de la función del paciente y su capacidad subyacente, el establecimiento de metas realistas,
la prevención de discapacidades secundarias y complicaciones de la inmovilidad, la evalua-
ción del ambiente y la adaptación del ambiente a las habilidades del paciente (y viceversa)
son todos elementos esenciales del proceso de rehabilitación. Además, una motivación con-
tinua del adulto mayor, así como del cuidador es fundamental para una rehabilitación exitosa
10 Inmobilidad 293
Tabla 10-13. Principios básicos de rehabilitación en pacientes mayores

•• Optimizar el tratamiento de enfermedades subyacentes, nutrición e hidratación y situación
psicosocial.
•• Optimizar el ambiente físico considerando fomentar la función y la actividad física (p. ej., pasa-
manos, áreas libres de desorden).
•• Facilitar oportunidades para que el paciente mayor realice tareas funcionales y actividad física
(p. ej., actividades de cuidado personal, hacer la cama, lavar la ropa, caminar para tomar las
comidas).
•• Prevenir discapacidades primarias y complicaciones de la inmovilidad.
•• Tratar discapacidades primarias (p. ej., manejar el dolor asociado con osteoartritis).
•• Establecer metas realistas e individualizadas.
•• Hacer énfasis en la independencia individual.
PARTe Ii
•• Ocuparse de las motivaciones y otros factores psicológicos, tanto de los pacientes como de los
cuidadores; emplear enfoques basados en la propia eficacia incluyendo representaciones exito-
sas, imitación de modelos, estimulación verbal y eliminación de sensaciones desagradables.
•• Emplear un enfoque de equipo incluyendo a todos los miembros del equipo de salud, el resi-
dente/paciente y la familia.
y una restauración de las funciones (Resnick et al., 2011). La experiencia de un equipo inter-
disciplinario, específicamente terapeutas físicos y ocupacionales, puede ser extremadamente
valioso para evaluar, tratar, motivar y monitorear a los pacientes cuya movilidad se ha visto
perjudicada. Generalmente, los terapeutas físicos se ocupan del alivio del dolor, el fortaleci-
miento y la resistencia de los músculos, el rango de movimiento articular y la marcha. Usan
una variedad de modalidades de tratamiento (tabla 10-14). Los terapeutas ocupacionales se
centran en las habilidades funcionales, especialmente las que se relacionan con las activida-
des de la vida diaria. Ellos realizan una evaluación detallada de la movilidad y ayudan al
paciente a mejorar y adaptar sus habilidades para llevar a cabo actividades básicas e instru-
mentales de la vida diaria. Incluso cuando la movilidad y las funciones se mantienen dañadas
los terapeutas ocupacionales pueden hacer la vida más fácil a estos pacientes ejecutando
evaluaciones ambientales y recomendando modificaciones y dispositivos de asistencia que
mejorarán la habilidad del paciente para actuar de forma independiente (tabla 10-15). Los
logopedas son útiles para evaluar e implementar una rehabilitación de los trastornos de la
comunicación, la cognición y orientación y la deglución. Los cuidadores especializados e in-
formales tienen la responsabilidad de continuar fomentando el estímulo en los adultos mayo-
res para que se enfrenten a las actividades recomendadas por estos terapeutas (p. ej., caminar
hacia el baño, participar en las clases de ejercicios, o completar actividades específicas de
entrenamiento de fuerza).
Los servicios de rehabilitación pueden proporcionarse durante la estancia en una unidad
de cuidados intensivos, en una instalación de rehabilitación para internos (IRF, inpatient
rehabilitation facility), en una instalación asistencial especializada (SNF, skilled nursing faci-
lity), en un puesto clínico para pacientes externos, en una residencia para adultos mayores o
en casa. La rehabilitación poshospitalaria que se proporciona en una IRF, SNF, o como parte
del cuidado de salud en el hogar puede ser cubierto por el Medicare. La rehabilitación pro-
porcionada a un nivel intensivo de cuidado, como en el caso de un ataque cerebrovascular,
está generalmente limitada en términos de la duración de la estancia y depende de los obje-
Tabla 10-14. Terapia física en el manejo de personas mayores inmóviles

Objetivos
Aliviar el dolor
Evaluar, mantener y mejorar el rango de movimiento articular
Evaluar y mejorar la fuerza, la resistencia, las habilidades motoras y la coordinación
Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad
Evaluar la necesidad y enseñar el uso de dispositivos de asistencia para la marcha (sillas de rue-
das, andadores, bastones)
Modalidades de tratamiento
Ejercicio
Activo (isométrico e isotónico)
PARTE Ii
Pasivo
Fomentar programas de ejercicios desde el asiento
Calor
Bolsa caliente
Parafina
Diatermia
Ultrasonido
Hidroterapia
Ultrasonido
Estimulación eléctrica transcutánea de los nervios
tivos de la persona mayor y la demostración de progreso hacia el logro de los objetivos. La

rehabilitación en una IRF cubierta por el Medicare requiere 3 horas al día de terapia por al
menos dos de los tres terapeutas (físico, ocupacional o logopeda). En este nivel de cuidado
el paciente es visto diariamente por un médico o proveedor designado y recibe 24 horas de
cuidado rehabilitador. El reembolso se basa en argumentos de grupos mixtos usando la
medida de independencia funcional (Functional Independence Measure). La rehabilitación pro-
porcionada en SNF es algo menos rigurosa, aunque la mayoría de los intermediarios de Medi-
care requerirán que el paciente muestre un potencial significativo de rehabilitación y una
mejoría constante con vista a un objetivo predeterminado. A este nivel un médico debe super-
visar el cuidado, pero no se requieren visitas diarias. El reembolso está basado en un pago
futuro de acuerdo a los grupos de utilización de recursos (obtenido del conjunto mínimo de
datos [Minimum Data Set]). Una vez que las metas del adulto mayor se logran, los servicios
continuos de rehabilitación pueden ocurrir bajo Medicare Part B 3 días a la semana en la casa
o en un área institucional.
El beneficio de los servicios de rehabilitación en un sitio o a un nivel en comparación con
otro todavía no ha sido bien establecido. Los resultados varían según la condición tratada. Algu-
nas de las variaciones pueden depender de la instalación específica en la que se proporciona el
cuidado y la filosofía de asistencia que se ha establecido por los cuidadores directos. Por ejem-
plo, en un área de rehabilitación con pacientes internos es imprescindible que en el tiempo
pasado fuera de la terapia se continúe implementando un foco de rehabilitación en el que los
adultos mayores sean estimulados para que practiquen actividades como bañarse, vestirse y
caminar en los alrededores de su entorno. Si el cuidador formal o informal proporciona asisten-
cia al individuo que debe llevar a cabo este cuidado por sí mismo, es improbable que los objeti-
vos de la rehabilitación se cumplan. Además, el individuo aprenderá a ser dependiente y creerá
10 Inmobilidad 295
Tabla 10-15. Terapia ocupacional en el manejo de pacientes mayores inmóviles

Objetivos
Restaurar, mantener y mejorar la habilidad para realizar funciones de manera independiente
Evaluar y mejorar las funciones motoras sensoriales y perceptuales
Evaluar y mejorar la habilidad para realizar actividades de la vida diaria (ADL)
Fabricar y ajustar tablillas para las extremidades superiores
Mejorar las habilidades para enfrentar y resolver problemas
Mejorar el empleo del tiempo libre
Modalidades
Evaluación de la movilidad
Movilidad en cama
PARTe Ii
Transferencias
Propulsión en silla de ruedas
Evaluación de otras ADL empleando ambientes verdaderos o simulados
Vestirse
Aseo
Baño e higiene personal
Cocinar y limpiar
Visitar la casa para una evaluación ambiental y hacer recomendaciones para la adaptación
Proporcionar actividades orientadas a tareas (p. ej., trabajos de creación, proyectos)
Recomendar y enseñar los usos de dispositivos de asistencia (p. ej., brazos para agarrar largos,
utensilios especiales para comer y cocinar, ayudas para colocarse las medias)
Recomendar y enseñar el uso de dispositivos de seguridad (p. ej., barras para agarrarse y pasama-
nos, asientos de inodoro levantados, sillas para la ducha)
que él o ella no es capaz de hacer una actividad de forma independiente. De la misma manera
servicios ejemplares de rehabilitación son de poco valor si después de haber terminado la reha-
bilitación la persona no está motivada a hacer determinadas cosas como caminar al comedor.
Mientras que los cuidadores pueden ser bien intencionados y creer que “ayudar” y demostrar
“cuidar” se hace mejor mediante la prestación de servicios de atención práctica, este tipo de
cuidado sólo crea desacondicionamiento y dependencia, junto con contracturas y otras secuelas
de inmovilidad. Por lo tanto, independientemente del sitio de servicio, una propuesta de cuidado
rehabilitador o enfocado a las funciones debe ser implementada para mantener y optimizar la
función de cada adulto mayor.
Sumario de evidencias
Se debe
•• Enfocar en el manejo no farmacológico de OA como la pérdida de peso, la terapia física, ejerci-
cios, tratamiento con frío/calor y acupuntura.
•• Tratar la fase aguda de gota con intervenciones farmacológicas para manejar síntomas que inclu-
yen no esteroides, colchicinas o corticosteroides según los tolere el paciente.
•• Tratar la enfermedad de Parkinson con intervenciones farmacológicas para incrementar la pro-
porción entre la dopamina y la acetilcolina en el sistema nervioso central.
•• Estimular la realización de ejercicios en pacientes con derrame cerebral para mejorar el equili-
brio y la recuperación.
No se debe
•• Recomendar intervenciones quirúrgicas para OA como la desbridación, el lavado, la ostomía, el
trasplante de cartílago o la artroplastia.
•• Comenzar los tratamientos para disminuir niveles de ácido úrico durante los ataques agudos de
gota.
•• Usar oxígeno hiperbárico, oxígeno tópico o vendajes biológicos para tratar las úlceras por
presión.
Considerar
•• Reemplazo articular para individuos con artritis severa.
•• El ejercicio como una opción de tratamiento en todos los adultos mayores para optimizar y man-
PARTE Ii
tener las funciones.

•• Intervenciones novedosas después de un derrame cerebral usando un motor de entrenamiento
mediante la robótica.
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PARTE Ii
PA R T E I I I
ESTRATEGIAS GENERALES
DEL MANEJO
CAPÍTULO 11
Trastornos cardiovasculares
En los adultos mayores, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en todo

el mundo y es el motivo más común para la hospitalización. Los cambios fisiológicos del sis-
tema cardiovascular en la vejez pueden modificar la presentación de la enfermedad cardiaca.
Cambios fisiológicos
Al usar los datos sobre los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular, es importante reco-
nocer los criterios de selección de la población estudiada. Debido a que la prevalencia de la
enfermedad arterial coronaria en individuos asintomáticos puede ser de 50% en las décadas
octava y novena de la vida, el chequeo para descartar la enfermedad cardiovascular oculta
puede modificar las conclusiones.
PARTE III
En una población examinada por enfermedad oculta de la arteria coronaria, no hay cambio
de gasto cardiaco en reposo durante la tercera a la octava década (Gerstenblith et al., 1987)
(tabla 11-1). Hay una pequeña reducción en el ritmo cardiaco y un ligero incremento compen-
satorio en el volumen sistólico. Este patrón contrasta con estudios en individuos no examina-
dos, donde el gasto cardiaco desciende desde la segunda hasta la novena década de la vida. De
conformidad con el principio de disminución de la capacidad de respuesta al estrés en el enve-
jecimiento, durante el ejercicio máximo, otros cambios se manifiestan incluso en la población
examinada (tabla 11-2). La respuesta del ritmo cardiaco al ejercicio disminuye en adultos mayo-
res en comparación con los individuos más jóvenes, lo que refleja una disminución de la res-
puesta β-adrenérgica en el envejecimiento. El gasto cardiaco se reduce ligeramente. El gasto car-
diaco se mantiene aumentando los volúmenes cardiacos, los volúmenes telediastólicos y los
telesistólicos. Con este aumento en la carga de trabajo, el esfuerzo de bombeo de sangre contra
las arterias menos compatibles y una presión arterial más alta, la hipertrofia cardiaca se produce
incluso en la población de ancianos examinada.
Debido a que los mecanismos de reserva del miocardio se utilizan para mantener la fun-
ción normal en el envejecimiento, las personas mayores son más vulnerables a desarrollar
disfunciones cuando la enfermedad se superpone.
La disfunción diastólica —llenado ventricular izquierdo retardado y mayor presión diastólica
del ventrículo izquierdo— está presente tanto en el reposo como durante el ejercicio en personas
mayores. Las personas mayores son más dependientes de la contracción auricular, en oposición
a la relajación ventricular para el llenado del ventrículo izquierdo, y por lo tanto, son más pro-
pensas a desarrollar insuficiencia cardiaca si se produce una fibrilación auricular. La insuficien-
cia cardiaca puede ocurrir en ausencia de disfunción sistólica o enfermedad valvular.
Hipertensión
La hipertensión es el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia
cardiaca y enfermedad de la arteria coronaria en adultos mayores; todos son importantes con-
302 PARTE III ESTRATEGIAS GENERALES DEL MANEJO
Tabla 11-1. Función cardiaca en reposo en personas de 30 a 80 años de edad

comparada con personas de 30 años de edad
No examinados por Examinados por
CAD oculta CAD oculta
Ritmo cardiaco – –
Volumen sistólico –– +
Índice de volumen sistólico –– 0
Gasto cardiaco –– 0
Índice cardiaco –– 0
Resistencia vascular periférica ++ 0
Presión arterial sistólica máxima ++ ++
Presión diastólica 0 0
CAD (coronary artery disease): enfermedad de la arteria coronaria; –: descenso ligero; – –: descenso;
+: incremento ligero; ++: incremento; 0: no hay diferencia.
tribuyentes a la mortalidad y la discapacidad funcional. Debido a que la hipertensión es reme-

PARTE IIi
diable y su control puede reducir la incidencia de enfermedad coronaria y accidente cerebro-

vascular, se han indicado mayores esfuerzos para detectar y tratar la hipertensión arterial. Los
investigadores están aprendiendo más sobre los mecanismos biológicos que conducen a la
enfermedad de la arteria coronaria al revisar los factores de riesgo comúnmente conocidos,
además de los nuevos factores genéticos. Los recientes avances en la genética de estas enfer-
medades pueden conducir a diferentes tratamientos para abordar cada fisiopatología de la
aterosclerosis única.
La hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más y/o una
presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más (según la definición más reciente) en 2003 por
el séptimo Joint National Committee, JNC-7) (Joint National Committee, 2004). Esto se basa
en el promedio de dos o más lecturas medidas adecuadamente en cada una de las dos o más
Tabla 11-2. Rendimiento en ejercicio máximo en la muestra examinada por

enfermedad de las arterias coronarias en adultos de 30 a 80 años
Comparado con personas de 30 años
Ritmo cardiaco ––
Volumen diastólico final ++
Volumen sistólico ++
Gasto cardiaco –
Volumen sistólico final ++
Fracción de eyección ––
Resistencia vascular periférica total 0
Presión sanguínea sistólica 0
–: descenso ligero; – –: descenso; ++: incremento; 0: no hay diferencia.

11 Trastornos cardiovasculares 303
visitas al consultorio, después de una evaluación inicial. La hipertensión sistólica aislada se

define como una presión sistólica de 140 mm Hg o mayor con una presión diastólica menor de
90 mm Hg. Con estas definiciones, hasta 67% de las personas mayores de 60 años pueden ser
hipertensas (Ostchega et al., 2007).
A pesar de la alta prevalencia de hipertensión en adultos mayores, esta no debe ser consi-
derada como una consecuencia normal del envejecimiento. La hipertensión es el principal
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos mayores, y ese riesgo aumenta con
cada década. Tanto la elevación de la presión arterial sistólica como la presión del pulso son
los mejores elementos en la predicción de eventos adversos que la presión diastólica. Esto es
particularmente relevante para las personas mayores, en quienes predomina la hipertensión
sistólica aislada y puede estar presente en 90% de los pacientes hipertensos mayores de 80 años
(revisado en Chobanian, 2007).
Evaluación
El diagnóstico debe hacerse sobre la presión arterial en serie. En pacientes con hipertensión
lábil, la presión arterial debe promediarse para hacer el diagnóstico porque estos pacientes
tienen un riesgo no menor que los pacientes con hipertensión estable. La historia y el examen
físico deben estar dirigidos a evaluar la duración, la gravedad, el tratamiento y las complicacio-
PARTe IIi
nes de la hipertensión (tabla 11-3). La aterosclerosis puede interferir con la oclusión de la
arteria braquial mediante la colocación de un esfigmomanómetro, lo que lleva a determina-
TABLA 11-3. Evaluación inicial de la hipertensión en adultos mayores

Historia
Duración
Gravedad
Tratamiento
Complicaciones
Otros factores de riesgo
Un examen físico dirigido
Presión arterial, incluida la maniobra de Osler, determinaciones permanentes y verificación de la
presión arterial en el brazo contralateral
Peso e índice de masa corporal
Examen fundoscópico, vascular, y cardiorrespiratorio para el daño del órgano final
Palpación de la glándula tiroides
Soplo abdominal y soplo femoral
Examen abdominal para riñones agrandados, aorta pulsátil o vejiga distendida
Examen de las extremidades inferiores para edema y pulsos
Examen neurológico para déficits focales
Pruebas de laboratorio
Análisis de orina
Electrolitos
Tasa estimada de filtración glomerular
Calcio
Tirotropina (TSH)
Perfil lipídico
Electrocardiograma de 12 derivaciones
ciones de presión arterial erróneamente elevadas, o “pseudohipertensión”. Tal efecto puede

determinarse mediante la maniobra de Osler. La presión del esfigmomanómetro se eleva por
encima de la presión arterial sistólica. Si la arteria radial permanece palpable a esta presión, es
probable que haya una aterosclerosis significativa y puede representar un error de presión de 10
a 15 mm Hg. También se debe determinar la presión arterial permanente y la presión arterial
en el lado contralateral. La evaluación inicial de laboratorio debe incluir análisis de orina; con-
teo completo de células sanguíneas; medidas de electrolitos en sangre y calcio, tasa de filtra-
ción glomerular estimada, glucosa en ayunas, lípidos y electrocardiograma de 12 derivaciones
(ECG, electrocardiogram). Aunque no todos los expertos en hipertensión están de acuerdo, las
recientes directrices del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Reino
Unido recomiendan utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial (usada por un
periodo de 24 a 48 horas y diseñada para medir y registrar valores intermitentemente) para
confirmar el diagnóstico de la hipertensión (Krause et al., 2011).
Las formas secundarias de hipertensión son poco frecuentes en adultos mayores, pero
deben considerarse en pacientes resistentes al tratamiento y en aquellos con presiones diastó-
licas superiores a 115 mm Hg (tabla 11-4). El feocromocitoma es poco común en los adultos
mayores y es particularmente inusual en los mayores de 75 años. La hipertensión renovascular
aterosclerótica y el hiperaldosteronismo primario pueden ocurrir con mayor frecuencia en las
personas mayores. Con el uso de determinaciones automatizadas de calcio, la frecuencia del
PARTE IIi
diagnóstico de hiperparatiroidismo primario está aumentando, particularmente en mujeres

posmenopáusicas. Debido a que existe un vínculo causal entre este trastorno y la hipertensión,
el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo pueden mejorar la presión arterial
elevada.
Las consideraciones adicionales incluyen obesidad, apnea obstructiva del sueño, uso
excesivo de alcohol y abuso de cocaína. Una revisión crítica de los medicamentos debe eva-
luar los agentes antiinflamatorios no esteroideos, los medicamentos con esteroides, la feno-
propanolamina, el estrógeno, la eritropoyetina, la ciclosporina, la nicotina y los suplementos
herbales.
Tratamiento
El tema del tratamiento de la hipertensión sistólica/diastólica o sistólica aislada en personas
mayores todavía está siendo definido. La cuestión actual no es si se trata, sino qué tan
TABLA 11-4. Hipertensión secundaria en personas mayores

Enfermedad renovascular (aterosclerótica)
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad de la tiroides o paratiroides (calcio)
Inducida por fármacos
Enfermedad renal (disminución del aclaramiento de creatinina) que incluye enfermedad renovascu-
lar o uropatía obstructiva
Apnea obstructiva del sueño
Feocromocitoma
Obesidad
Exceso de alcohol
Consumo de cocaína
agresivamente se trata. Múltiples y extensas pruebas han demostrado que el tratamiento de la

hipertensión en adultos mayores disminuye la morbilidad y la mortalidad por enfermedad
arterial coronaria, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular (revisado en Joint Natio-
nal Committee, 2014; para la guía de NICE, véase Krause et al., 2011). Aunque ha habido
preocupación sobre el peligro de tratar a las personas con enfermedad cerebrovascular, la
evidencia sugiere que la presencia de enfermedad cerebrovascular es una indicación, en lugar
de una contraindicación para la terapia hipertensiva.
El octavo Journal National Commitee (JNC8) recomendó lo siguiente para la población
general de adultos de 60 años en adelante. Iniciar un tratamiento farmacológico para dismi-
nuir la presión arterial sistólica de 150 mm Hg o superior o una presión arterial diastólica de
90 mm Hg o más y tratar de alcanzar la meta de una presión arterial sistólica de menos de
150 mm Hg y una presión arterial diastólica mínima de 90 mm Hg. El panel del JNC8 destacó
el corolario de que si hay pacientes mayores cuyo tratamiento para la hipertensión arterial
produce una presión arterial inferior (p. ej., menos de 140/90 mm Hg) y esta presión arterial
no está asociada con efectos adversos para la salud o la calidad de vida, el tratamiento no
tiene que ser ajustado. Esta opinión de los expertos se basó en estudios que tenían como
objetivo una presión arterial sistólica de menos de 150 mm Hg, con la presión arterial sistó-
lica promedio de los participantes de 143 y 144 mm Hg. Muchos de los participantes en estos
ensayos tenían una presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg, que generalmente fue bien
PARTe IIi
tolerada. El panel no pudo llegar a un consenso sobre la cuestión de la meta de presión arte-
rial sistólica de menos de 150 mm Hg. Para aquellos con enfermedad renal crónica y menores
de 70 años y con una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o mayor o una presión arterial
diastólica de 90 mm Hg o superior, la meta de presión arterial sistólica es menor de 140
mm Hg y la presión arterial diastólica de menos de 90 mm Hg. Los adultos de cualquier edad
con diabetes mellitus cuya presión arterial sistólica es de 140 mm Hg o mayor o la presión
arterial diastólica es de 90 o más, deben recibir tratamiento farmacológico para lograr una
meta de presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg y de presión arterial diastólica de
menos de 90 mm Hg.
El ensayo SPRINT escogió al azar a 9361 pacientes de 50 años o más con una presión
arterial sistólica de 130 mm Hg o más y con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares
(pero sin diabetes mellitus). Las exclusiones adicionales fueron enfermedad renal poliquís-
tica, accidente cerebrovascular previo y proteinuria intensa. Los grupos de tratamiento inten-
sivo tenían una meta de presión arterial sistólica de menos de 120 mm Hg, mientras que el
grupo de tratamiento estándar tenía un objetivo de 140 mm Hg. Nuevamente, la población de
pacientes tenía 50 años o más. La edad promedio de los participantes del estudio fue de 68
años, y alrededor de 28% tenían más de 75 años. Además, 48% de los participantes del estudio
tenían una tasa de filtración glomerular estimada de <60 mL/min/1.73 m2. El estudio se sus-
pendió temprano, después de una mediana de un periodo de seguimiento de más de 3 años,
porque el grupo de tratamiento intensivo tuvo resultados compuestos más bajos que el grupo
de tratamiento estándar. El grupo de tratamiento intensivo tuvo una menor tasa de eventos
cardiovasculares mayores fatales y no fatales y muertes por cualquier causa. El grupo de tra-
tamiento intensivo tuvo, sin embargo, un aumento en las tasas de eventos adversos (The
SPRINT Research Group, 2015). Estos eventos adversos fueron hipotensión, síncope, anoma-
lías electrolíticas, caídas no perjudiciales y daño o disfunción renal aguda. Entonces, ¿dónde
deja este asunto a los médicos que atienden a pacientes mayores con este problema común?
La respuesta no es desconocida para los geriatras: incertidumbre. Por un lado, los objetivos
intensivos de tratamiento para las personas con hipertensión conducen a mejores resultados
para los pacientes mayores. Por otro lado, aquellos que reciben tal tratamiento intensivo
corren un mayor riesgo de sufrir problemas por dicho tratamiento. Además, SPRINT no nos
guía con las metas de las personas mayores de 85 años. La mejor metodología es discutir los
objetivos de tratamiento con cada paciente, usar enfoques compartidos de toma de decisiones
y monitorear con el tiempo.
Algunos de los otros ensayos de tratamiento que han incluido individuos de hasta 84 años
sugieren que no debe haber un límite de edad por encima del cual no se trate la presión arterial
alta. Un estudio dirigido específicamente a pacientes hipertensos (presión arterial sistólica de
160 mm Hg o más) de 80 años o mayor demostró una reducción de 30% en la tasa de accidente
cerebrovascular fatal y no mortal, una reducción de 21% en la tasa de muerte por cualquier
causa, una reducción de 23% en la tasa de muerte por causas cardiovasculares y una reducción
de 64% en la tasa de insuficiencia cardiaca (Beckett et al., 2008). Las personas mayores relativa-
mente sanas de cualquier edad deben ser tratadas a menos que tengan una enfermedad comór-
bida severa que claramente limite su esperanza de vida o que la toxicidad del tratamiento sea
tan grande que supere los beneficios potenciales. El objetivo del tratamiento para la hiperten-
sión no complicada es una presión arterial de menos de 150/90 mm Hg. A pesar de la orienta-
ción de NICE, persisten las controversias sobre la gestión y los objetivos del tratamiento de la
presión arterial (Godlee, 2012). Los resultados cardiovasculares pueden no mejorar con presio-
PARTE IIi
nes arteriales por debajo de 130/85 mm Hg. La presión arterial sistólica por debajo de 120
mm Hg puede asociarse con un aumento de la mortalidad por todas las causas en personas de
85 años o más (Molander et al., 2008) y la presión arterial alta (un promedio de 158 mm/Hg)
se asocia con una mejor función cognitiva en los mayores de 85 (Euser et al., 2009). Esté atento
a esta área de atención primaria y atención cardiovascular para adultos mayores. Más evidencia
estará disponible con el tiempo para ayudar a guiar la práctica. La atención estándar a menudo
cambia con el tiempo y los matices del tratamiento son importantes a tener en cuenta.
Terapia
Recientemente se ha publicado una guía del Colegio Americano de Cardiología (ACC, Ame-
rican College of Cardiology) y la Asociación Americana del Corazón (AHA, American Heart
Association) para el tratamiento de la hipertensión en adultos mayores (Aronow et al., 2011).
Los cambios en el estilo de vida no se logran fácilmente, pero se deben intentar, como mante-
ner el peso corporal ideal, limitar la ingesta de sodio en la dieta, comer frutas y verduras y
productos lácteos bajos en grasa, reducir las grasas saturadas y totales y practicar ejercicios
aeróbicos. Deben consumirse alimentos ricos en potasio, calcio y magnesio. El consumo exce-
sivo de sodio y el déficit de potasio tienen efectos adversos sobre la presión arterial y deben
revertirse como parte del tratamiento de todos los pacientes hipertensos (Adrogué y Madias,
2007). También se deben modificar otros factores de riesgo como fumar, dislipidemia y diabe-
tes mellitus. Es notable que sólo alrededor de la mitad de las personas con presión arterial alta
la tienen bajo control.
Si las medidas dietéticas no controlan la presión arterial, se debe considerar el tratamiento
farmacológico. Los cambios fisiológicos y patológicos del envejecimiento deben considerarse
al individualizar la terapia. Las variaciones en los volúmenes de distribución y el metabolismo
hepático y renal pueden alterar la farmacocinética (véase capítulo 14). Los cambios en la elas-
ticidad del vaso y la sensibilidad del barorreceptor pueden alterar las respuestas a la postura y
las caídas inducidas por los medicamentos en la presión arterial. La duración de la mayoría de
los ensayos controlados aleatorios que han estudiado el tratamiento farmacológico de la hiper-
tensión en adultos mayores es de 2 a 5 años. Cuando se revisan las curvas de supervivencia de
Kaplan-Meier de los resultados de los ensayos de tratamiento de la hipertensión en adultos
mayores, los beneficios del tratamiento comienzan a aparecer en uno o dos años. Esto puede
depender del resultado específico que se mide. Para tener una idea general del beneficio, 1 000
personas fueron tratadas durante 5 años en el ensayo Syst Euro para prevenir 29 accidentes
cerebrovasculares o 53 eventos cardiovasculares. Otros ensayos (p. ej., SHEP y HYVET) des-
criben patrones similares de beneficio del tratamiento farmacológico de la hipertensión en
adultos mayores. No existe un patrón claro para el beneficio en diversas edades en las que se
inicia el tratamiento de la hipertensión.
Los diuréticos tiazídicos suelen ser el paso inicial en la terapia, especialmente en pacientes
mayores con hipertensión sistólica aislada. Son bien tolerados, relativamente baratos y pueden
administrarse una vez al día (tabla 11-5). Muchos pacientes hipertensos mayores pueden tra-
tarse con diuréticos como único medicamento. Las tiazidas en dosis bajas, por ejemplo, 12.5
a 25 mg de clortalidona, son eficaces para reducir la presión arterial y minimizar los efectos
secundarios metabólicos. Muchos expertos prefieren la clortalidona sobre la hidroclorotiazida
como un mejor antihipertensivo. Las dosis más altas tienen un efecto adicional mínimo sobre
la presión arterial con un efecto más marcado sobre la hipocalemia. Las tiazidas están contra-
indicadas en pacientes con gota. El proveedor debe tener en cuenta múltiples condiciones
PARTe IIi
comórbidas durante las cuales un diurético tiazídico podría empeorar al paciente (p. ej., incon-
tinencia urinaria o hipertrofia prostática benigna). La hipotensión postural es poco común,
pero debe controlarse el potasio sérico. Los diabéticos pueden tener mayores requerimientos
de insulina o agentes hipoglucemiantes orales.
Aunque los β-bloqueadores también se recomiendan como terapia de paso inicial, varios me-
taanálisis han cuestionado esta estrategia (revisada en Panjrath y Messerli, 2006). Estos meta
análisis indican que los β-bloqueadores tradicionales sí son eficaces para reducir la presión
arterial, pero no se sabe que sean efectivos para prevenir la enfermedad de las arterias corona-
rias, la mortalidad cardiovascular o la mortalidad multicausal en los adultos mayores. Cuando
se comparan entre sí, las tiazidas son superiores a los β-bloqueadores en adultos mayores (MRC
Working Party, 1992). En el tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir el
ataque cardiaco (ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial), las tiazidas fueron superiores a los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) para reducir la enfermedad cardiovascular,
TABLA 11-5. Diuréticos tiazídicos para el tratamiento antihipertensivo

Ventajas Desventajas
Bien tolerado Hipocalemia
Sin efectos secundarios del sistema nervioso central Reducción de volumen
Relativamente barato Hiponatremia
Dosificación infrecuente Hiperglucemia
Buena tasa de respuesta Hiperuricemia
Hipotensión ortostática poco común Impotencia
Se puede usar junto con otros agentes
Eficaz en la edad avanzada
Eficaz en la hipertensión sistólica
accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca (ALLHAT Collaborative Research Group,

2002). Sin embargo, otro ensayo sugiere que los inhibidores de la ACE son superiores en sujetos
de mayor edad, particularmente en hombres, en la reducción de los eventos cardiovasculares y
la mortalidad, pero no en el accidente cerebrovascular (Wing et al., 2003). Los agentes β-blo-
queadores se pueden usar como fármaco inicial cuando existe otra indicación para su uso, como
enfermedad coronaria, infarto del miocardio (MI, myocardial infarction), insuficiencia cardiaca,
taquiarritmias o temblor esencial.
Si las tiazidas por sí solas no controlan la presión arterial, se agrega un segundo agente
(tabla 11-6) o se agrega una tiazida si uno de los otros agentes ha fallado. La elección debe
individualizarse y, por lo general, seleccionarse entre los β-bloqueadores, los antagonistas de los
canales de calcio, los inhibidores de la ACE o los bloqueadores de los receptores de la angio-
tensina (ARB, angiotensin-receptor blockers) (The Medical Letter, 2001). Los β-bloqueadores
están indicados para el tratamiento de la angina de pecho, insuficiencia cardiaca, infarto de
miocardio previo y taquiarritmias conjuntamente con hipertensión. Estos agentes están contra-
indicados en pacientes con déficits de conducción cardiaca, bradiarritmias y enfermedad reac-
tiva de las vías respiratorias. Los β-bloqueadores más solubles en agua pueden ser adecuados
para la población geriátrica porque ingresan al sistema nervioso central con menos facilidad y,
por lo tanto, tienen menos efectos secundarios del sistema nervioso central tales como somno-
lencia y depresión; esto sería una ventaja particular en adultos mayores. Sin embargo, si el gasto
PARTE IIi
cardiaco disminuye, la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular pueden verse afectadas.
Una preocupación con los β-bloqueadores es la producción de bradicardia con gasto cardiaco
reducido. Una prueba simple para monitorear este efecto secundario es la respuesta del paciente
al ejercicio moderado después de cada aumento de la dosis; una falla para aumentar el pulso en
al menos 10 latidos por minuto es una indicación para reducir la dosis. Si se va a desvincular a
un paciente de un agente β-bloqueador, la abstinencia se debe producir lentamente durante un
periodo de varios días para evitar el regreso de los síntomas originales.
Los antagonistas del canal de calcio son vasodilatadores periféricos con la ventaja de que
mantienen el flujo sanguíneo coronario. Estos agentes parecen tener una mayor potencia con
la edad, posiblemente como resultado de la disminución de la taquicardia refleja y la contrac-
tilidad miocárdica en adultos mayores en comparación con individuos más jóvenes. El dolor
de cabeza, la retención de sodio, los efectos inotrópicos negativos, especialmente en combina-
ción con los β-bloqueadores, y las anomalías de la conducción pueden limitar su uso. Los
antagonistas de los canales de calcio son efectivos en la reducción de la incidencia de ictus en
pacientes mayores con hipertensión sistólica aislada (Staessen et al., 1997). Sin embargo, estos
medicamentos no reducen significativamente el riesgo de insuficiencia cardiaca (colaboración
de los participantes en el tratamiento del descenso de la presión arterial, 2000 [Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, 2000]). El tratamiento con bloqueadores de los
canales de calcio en el ensayo Syst-Eur fue superior al placebo para frenar la disminución de
la función cognitiva en pacientes mayores con hipertensión (Forette et al., 1998). Sin embargo,
no hay datos comparativos disponibles para definir si ciertas clases de medicamentos antihi-
pertensivos son mejores que otros para prevenir el deterioro cognitivo.
Los inhibidores de la ACE son efectivos y bien tolerados para el tratamiento de la hiper-
tensión. Ambos son reductores de precarga y poscarga y, por lo tanto, son particularmente úti-
les frente a la insuficiencia cardiaca congestiva. Ellos prolongan la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocar-
dio. Los agentes de acción prolongada pueden tener una ventaja en la adherencia. La función
Tabla 11-6. Medicamentos antihipertensivos

Agente* Ventaja Desventaja
β-bloqueadores Útiles en angina, infarto de miocar- Contraindicado en defectos de
dio previo, insuficiencia cardiaca conducción cardiaca y enferme-
Los agentes solubles en agua tie- dad reactiva de las vías
nen menos efectos secundarios respiratorias
en el sistema nervioso central Puede causar broncoespasmo,
Debe suspenderse lentamente en bradicardia, alteración de la cir-
presencia de enfermedad arterial culación periférica, fatiga y dis-
coronaria minución de la tolerancia al
ejercicio
Bloqueadores de los cana- Vasodilatador periférico Dolores de cabeza
les de calcio† Flujo sanguíneo coronario Retención de sodio
mantenido Efecto inotrópico negativo
La potencia aumenta con la edad o Anomalía de conducción
con la hipertensión sistólica
Inhibidores de la enzima Reducción de precarga y poscarga Hipercalemia
convertidora de
angiotensina
PARTe IIi
Uso en insuficiencia cardiaca con- Hipotensión
gestiva, diabetes mellitus, otras Disminución de la función renal
nefropatías con proteinuria Tos
Angioedema
Antagonistas del receptor Uso en la tos inducida por inhibido- Hipercalemia
de angiotensina res de la enzima convertidora de Angioedema (raro)
la angiotensina, insuficiencia car-
diaca congestiva, diabetes melli-
tus, otras nefropatías con
proteinuria
Clonidina† Aumento de la perfusión renal Somnolencia, depresión
Boca seca, estreñimiento
En raras ocasiones, crisis hiper-
tensiva por abstinencia
α-bloqueadores† Útil en la hipertrofia prostática Hipotensión ortostática
benigna
Hidralazina Puede ser útil en la hipertensión Taquicardia refleja, agravamiento
sistólica de angina
Síndrome similar al lupus en altas
dosis
Eplerenona Antagonista del receptor de Hipercalemia
aldosterona Contraindicado en insuficiencia
Menos efectos secundarios que la renal (creatinina >2.0) y en pre-
espironolactona y evitación de la sencia de albuminuria
ginecomastia
* Con todos estos agentes, la iniciación con dosis bajas y valoración cuidadosa puede minimizar los
efectos secundarios.
† Algunos de los medicamentos incluidos en estas categorías aparecen en la lista de 2015 de Beers de
medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores.
renal, que puede deteriorarse con la administración de estos agentes, debe controlarse cuida-
dosamente. También pueden inducir hipercalemia y, en general, no deben usarse con un diu-
rético ahorrador de potasio. Los adultos mayores también son más vulnerables a los efectos
hipotensores de estas drogas.
Los ARB son efectivos para disminuir la presión arterial sin causar tos. Junto a los inhibi-
dores de la ACE son la terapia inicial apropiada en pacientes con diabetes mellitus, enferme-
dad renal o insuficiencia cardiaca congestiva (agosto, 2003). Los ARB son superiores a los
β-bloqueadores en el tratamiento de pacientes con hipertensión sistólica aislada e hipertrofia
ventricular izquierda (Kjeldsen et al., 2002).
La clonidina puede causar somnolencia y depresión, pero aumenta la perfusión renal. El
parche transdérmico de clonidina puede disminuir algunos de estos efectos adversos. Sin
embargo, las reacciones cutáneas locales pueden ocurrir en aproximadamente 15% de los usua-
rios. La aplicación una vez por semana del parche puede ser una ventaja para mejorar la
adherencia. Este medicamento está incluido en la actualización de los Criterios de Beer de
la Sociedad Americana de Geriatría (Updated Beers Criteria AGS).
El principal efecto secundario de los α-bloqueadores es la hipotensión ortostática; esto es
especialmente problemático con las dosis iniciales de prazosin. Actualmente se utilizan agen-
tes más nuevos con efectos hipotensores menores para tratar la hipertrofia prostática benigna
sintomática. En ALLHAT, el brazo α-bloqueador se detuvo tempranamente debido a una
PARTE IIi
mayor incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva. En consecuencia, los α-bloqueadores no

se recomiendan como monoterapia para la hipertensión y también se enumeran en los Crite-
rios de Beer de la AGS.
Aunque la hidralazina por lo general es un fármaco de tercera etapa, en ocasiones puede
usarse como un fármaco de segunda etapa en adultos mayores porque rara vez se produce una
taquicardia refleja. Si se usa sólo con diuréticos, debe iniciarse en dosis bajas, que se deben
aumentar lentamente. No debe usarse en ausencia de un β-bloqueador si existe una enferme-
dad de la arteria coronaria.
Un agente disponible más actual es eplerenona, un antagonista del receptor de aldosterona.
Tiene un mejor perfil de efectos secundarios que la espironolactona, en particular la evitación
de la ginecomastia en los hombres, pero debe usarse con precaución en pacientes con insufi-
ciencia renal y microalbuminuria, y se debe controlar el potasio para detectar hipercalemia.
Con los agentes actuales y más efectivos, la hipertensión farmacorresistente es inusual. En
tales casos, se debe controlar la adherencia al fármaco y evaluar la ingesta de sodio. Si tales
factores no contribuyen a la resistencia a los medicamentos, se deben considerar causas secun-
darias de hipertensión, especialmente la enfermedad renovascular y el hiperaldosteronismo
primario.
Hiperlipidemia en adultos mayores

Hay varios puntos esenciales a tener en cuenta sobre el tratamiento de la hiperlipidemia en
adultos mayores. Las directrices recientes se han centrado en aquellas personas que tienen más
probabilidades de beneficiarse de la terapia con estatinas basada en la evidencia para reducir
el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (véase Stone, 2013 en “Lecturas adicio-
nales”). Las recomendaciones para la prevención se basan en los fundamentos de un estilo de
vida saludable. Un aspecto clave de las recomendaciones es que están diseñadas con una
intensidad de tratamiento fija en lugar de un objetivo fijo para los resultados de los medica-
mentos. La estrategia de objetivo fijo tendría a todos los pacientes por debajo de un nivel espe-
cífico de colesterol LDL. Las recomendaciones, en cambio, describen la terapia con estatinas
de alta intensidad como una dosis diaria de estatinas que reduce el colesterol LDL en ≥50%.
Las recomendaciones describen la terapia de intensidad moderada como una dosis diaria de
estatinas que reduce el colesterol LDL desde 30 hasta menos de 50% (la dosificación de la
medicación con estatinas, por lo tanto, puede ser para diferentes valores límites y pacientes).
Para aquellos entre 65 y 74 años con enfermedad vascular cardiovascular aterosclerótica cono-
cida, las pautas de tratamiento recomiendan estatinas de alta intensidad (las mismas que para
los adultos de mediana edad). La intensidad moderada se recomienda para personas mayores
de 75 años y para aquellos que no pueden tolerar la terapia de alta intensidad. Las decisiones
para los mayores de 75 años deben tener en cuenta los beneficios y riesgos del tratamiento, así
como las preferencias del paciente. La prevención primaria para aquellos adultos con un coles-
terol LDL que es ≥190 mg/dL es una terapia de estatina de alta intensidad. Las recomendacio-
nes de prevención primaria no comentan específicamente la atención para las personas
mayores de 75 años. Nuevamente, los beneficios y riesgos del tratamiento deben discutirse con
el paciente. Para pacientes mayores con diabetes mellitus que tienen entre 65 y 74 años, se
recomienda el tratamiento con estatinas moderadas (excepto aquellos cuyo riesgo cardiovascu-
lar aterosclerótico de 10 años se estima en ≥7.5% y, por lo tanto, se beneficiarían con la estatina
de alta intensidad). Los pacientes deberían tener su riesgo de 10 años de enfermedad cardio-
PARTe IIi
vascular aterosclerótica recalculado cada 4 a 6 años. Las herramientas de evaluación de ries-
gos, por cierto, están diseñadas para tener en cuenta a pacientes entre las edades de 40 y 79
años. La Declaración de la Recomendación del Grupo de trabajo de los servicios preventivos
de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement) sobre el
uso de estatinas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares no describió
una elección específica de una estatina sobre otra (U.S. Preventive Services Task Force, 2016).
El uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en
pacientes mayores sigue siendo un dilema. La mayoría de los ensayos de tratamiento con esta-
tinas en los que están inscriptos los adultos mayores no tienen información sobre los puntos
finales cognitivos o funcionales. Hay una ausencia de pruebas claras del uso de estatinas para
la prevención primaria en adultos mayores de 75 años y una incertidumbre sobre los riesgos
de la terapia. Los médicos deben analizar los posibles beneficios y riesgos con sus pacientes
con un enfoque que propicie la toma de decisiones compartida (Gurwitz et al., 2016).
Ataques cerebrovasculares y ataques isquémicos

transitorios
Aunque la incidencia del ataque cerebrovascular ha disminuido drásticamente, sigue siendo un
problema médico importante que afecta a aproximadamente 50 000 personas en Estados Uni-
dos cada año. Es la tercera causa de muerte y también es una causa importante de morbilidad,
discapacidad a largo plazo y admisiones hospitalarias. El accidente cerebrovascular es clara-
mente una enfermedad de los adultos mayores; aproximadamente 75% de los accidentes cere-
brovasculares ocurren en personas mayores de 65 años. La incidencia de accidentes cerebro-
vasculares aumenta abruptamente con la edad, siendo 10 veces mayor en el grupo de edad de
75 a 84 años que en el de 55 a 64 años.
La tabla 11-7 enumera los tipos y los resultados del accidente cerebrovascular. En el infarto
cerebral, la trombosis, por lo general arteriosclerótica, es la causa más común, siendo la emboli-
Tabla 11-7. Ataques cerebrovasculares

Causa Frecuencia relativa, % Tasa de mortalidad, %
Hemorragia subaracnoidea 10 50
Hemorragia intracerebral 15 80
Infarto cerebral (trombosis y embolia) 75 40
zación de una placa ulcerada o la trombosis del miocardio las causas menos frecuentes. La
tabla 11-8 enumera los resultados para los sobrevivientes.
La tabla 11-9 enumera los factores de riesgo modificables para el ataque cerebrovascular
isquémico. La hipertensión es el principal factor de riesgo. La hipertensión sistólica se asocia
con un aumento de tres a cinco veces el riesgo de accidente cerebrovascular. Acelera la forma-
ción de placas ateromatosas y daña la integridad de las paredes de los vasos, lo que predispone
a la oclusión trombótica y al infarto cerebral. La hipertensión también promueve el creci-
miento de microaneurismas en segmentos de pequeñas arterias intracraneales. Esas lesiones
son sitios de hemorragia intracraneal e infartos lacunares.
Si la diabetes mellitus es un factor de riesgo modificable sigue siendo un problema no
PARTE IIi
resuelto. Los ensayos estrictos de control glucémico en la diabetes tipo 2 no han mostrado
mejores resultados para el accidente cerebrovascular.
Los pacientes con antecedentes de ataques isquémicos transitorios (TIA, transient ischemic
attacks) corren un riesgo sustancial de padecer un accidente cerebrovascular posterior, espe-
cialmente durante los primeros días. El accidente cerebrovascular completo como secuela de
TIA se informa que ocurre en 12 a 60% o más de pacientes con TIA no tratados. En estudios
retrospectivos de pacientes con accidente cerebrovascular completo, se informó que hubo un
TIA anterior en un 50 a 75% de los pacientes.
La piedra angular para el diagnóstico de accidente cerebrovascular es una historia clara de
déficit neurológico repentino y agudo.
La American Heart Association utiliza los cinco suddens (repentinos) en su campaña de
educación pública: debilidad repentina, dificultad para hablar repentina, pérdida visual repen-
tina, mareos repentinos y/o dolores de cabeza repentinos y severos. Cuando la historia no es
clara, especialmente si el déficit pudo haber tenido un inicio gradual, se debe considerar una
lesión de masa (p. ej., tumor cerebral o hematoma subdural). Se requiere exploración cerebral
con tomografía computarizada o resonancia magnética para distinguir el infarto cerebral de la
hemorragia intracerebral. Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un nivel de glucosa,
conteo sanguíneo completo, troponina, tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombo-
Tabla 11-8. Resultado para los sobrevivientes del accidente cerebrovascular

Resultado Porcentaje
Sin disfunción 10
Disfunción leve 40
Disfunción significativa 40
Cuidado institucional 10
Tabla 11-9. Factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular

isquémico
Consumo de alcohol (>5 bebidas/día)
Estenosis carotidea asintomática (>50%)
Fibrilación auricular
Nivel de colesterol total elevado
Hipertensión
Obesidad
Inactividad física
Fumar
plastina, especialmente si se considera la trombólisis. Excepto por el nivel de glucosa, las prue-
bas de sangre no deben retrasar la decisión inicial para el inicio de la terapia fibrinolítica intra-
venosa (como se indica a continuación). La electroencefalografía es útil sólo ocasionalmente
en el diagnóstico diferencial. Se debe realizar un ECG rutinario en casos de TIA o ataque
cerebrovascular porque puede estar relacionado con un episodio de MI o arritmia cardiaca. Las
técnicas invasivas generalmente son innecesarias en pacientes con accidente cerebrovascular.
En adultos mayores, los síntomas aceptables como evidencia de isquemia cerebral a
PARTe IIi
menudo se malinterpretan. La tabla 11-10 enumera los síntomas de presentación de TIA en los
sistemas carotideo y vertebrobasilar.
Tratamiento
La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos, FDA (U.S. Food and Drug
Administration), los comités de la AHA y la Academia Estadounidense de Neurología (Ameri-
can Academy of Neurology) han aprobado y publicado, respectivamente, directrices que ava-
lan el uso del activador del plasminógeno tisular (tPA, tissue plasminogen activator) dentro de las
tres horas del inicio del accidente cerebrovascular isquémico. Cuanto antes se inicie el trata-
miento, mejor será el resultado. La AHA y la Organización Europea de CVA (European Stroke
Organization) recientemente actualizaron sus directrices para extender el periodo de tiempo
de tratamiento a 4.5 horas (Wechsler, 2011). La terapia trombolítica aumenta el riesgo de
muerte prematura y hemorragia intracraneal, pero disminuye el punto final combinado de
muerte o dependencia a los 3 a 6 meses. El uso de tPA intravenoso entre los pacientes tratados
con warfarina (índice internacional normalizado [INR, international normalized ratio] ≤1.7) no
se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en comparación con los
pacientes no tratados con warfarina (Xian et al., 2012). En dos grandes ensayos aleatorizados,
el uso de aspirina iniciado dentro de las 48 horas posteriores al comienzo del accidente cere-
brovascular y continuado durante 2 semanas o hasta el alta, redujo las tasas de muerte o
dependencia al momento del alta hospitalaria o a los 6 meses. Un metaanálisis no encontró
evidencia de que los anticoagulantes en la fase aguda del accidente cerebrovascular mejoren
los resultados funcionales (terapias del accidente cerebrovascular agudo revisadas en van der
Worp y van Gijn, 2007).
La atención de apoyo sigue siendo una piedra angular del tratamiento inicial para quienes
reciben y quienes no reciben tratamiento fibrinolítico. Evalúe cuidadosamente la causa subya-
cente de cada hallazgo anormal mientras controla con atención la presión arterial (dismi-
nuyendo en un 15% entre aquellos con presión arterial marcadamente elevada), corrigiendo la
TABLA 11-10. Ataque isquémico transitorio: presentación de síntomas

Síntoma Carótida Vertebrobasilar
Paresia +++ ++
Parestesia +++ +++
Visión binocular 0 +++
Vértigo 0 +++
Diplopia 0 ++
Ataxia 0 ++
Mareo 0 ++
Visión monocular ++ 0
Dolor de cabeza + +
Disfasia + 0
Disartria + +
Náuseas y vómitos 0 +
Pérdida de consciencia 0 0
Alucinaciones visuales 0 0
Tinnitus 0 0
PARTE IIi
Cambio mental 0 0
Ataques de gota 0 0
Somnolencia 0 0
Desmayo 0 0
Hiperacusia 0 0
Debilidad (generalizada) 0 0
Convulsión 0 0
+++: más frecuente; 0: menos frecuente.
hipoxia, corrigiendo la hipoglucemia, administrando medicamentos antipiréticos, evaluando la

causa subyacente de la infección de aquellos con fiebre y manejando la hipovolemia. Brinde
atención en unidades de CVA especializadas integrales con rehabilitación temprana y conjun-
tos de órdenes de atención de CVA apropiadas. Proporcione profilaxis de la trombosis venosa
profunda para aquellos que están inmovilizados. Evalúe la deglución antes de comenzar a
comer o beber o la administración de medicamentos orales. Aquellos con sospecha de neumo-
nía o infección del tracto urinario deben ser tratados con antibióticos apropiados. Aquellos
con déficits menos severos deben ser movilizados con asistencia al inicio de su recuperación.
No se recomienda la colocación de un catéter urinario permanente, ya que se relaciona con un
mayor riesgo de infección asociada del tracto urinario. En resumen, hay múltiples detalles para
abordar en la atención general del paciente con un accidente cerebrovascular agudo.
Para la prevención primaria del accidente cerebrovascular la reducción adecuada de la
presión arterial, el cese del tabaquismo, el tratamiento de la hiperlipidemia, el control de la glu-
cosa en pacientes con diabetes, el uso de terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación
auricular y la terapia antiplaquetaria en pacientes con infarto de miocardio son efectivos y
respaldados por evidencia de varios ensayos aleatorios (Straus et al., 2002). Estas mismas
estrategias son efectivas en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, como lo es

la endarterectomía carotidea en pacientes con estenosis severa de la arteria carótida.
La disminución de la presión arterial en individuos hipertensos es efectiva en la preven-
ción secundaria del accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico. Existen múltiples
matices para reducir la presión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular isqué-
mico agudo en un paciente que de otra manera es elegible para tPA. Reduzca la presión arterial
sistólica a menos de 185 mm Hg y la presión arterial diastólica a menos de 110 mm Hg antes
de administrar tPA. Evite administrar tPA a aquellos con presión arterial severamente descon-
trolada que no hayan sido chequeados, y mantenga una presión arterial de 180/105 durante las
primeras 24 horas de terapia para aquellos que han sido tratados con tPA. Para los que no han
recibido tratamiento fibrinolítico, el tema clave para controlar la presión arterial en las prime-
ras 24 horas es evitar la hipoperfusión en el área del cerebro que todavía está en peligro
(véanse las guías de la American Heart Association/American Stroke Association por Jauch
et al., 2013 para detalles importantes). Los beneficios a largo plazo del tratamiento antihiper-
tensivo se extienden a pacientes mayores de 80 años (Gueyffier et al., 1999). Los diuréticos
tiazídicos, los inhibidores de la ACE y los bloqueadores de los canales de calcio de acción
prolongada, como tratamiento para la hipertensión, reducen la incidencia de accidente cere-
brovascular. Los β-bloqueadores son menos eficaces. En pacientes con un ictus isquémico
reciente, las presiones arteriales sistólicas en el rango de 120 a 140 mm Hg se relacionaron con
PARTe IIi
un menor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente que las presiones arteriales por
debajo o por encima de este rango (Ovbiagele et al., 2011). La selección de una clase específica
de fármacos se discutió anteriormente en este capítulo.
Los pacientes con fibrilación auricular tienen una tasa de mortalidad que duplica la de los
controles emparejados por edad y sexo sin fibrilación auricular. El riesgo de accidente cerebro-
vascular con fibrilación auricular no reumática es de aproximadamente 5% por año. La dosis
ajustada de warfarina y aspirina reduce el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrila-
ción auricular y la warfarina es sustancialmente más eficaz que la aspirina (Hart et al., 2007).
La hemorragia extracraneal aumenta mínimamente en pacientes tratados con warfarina. El
exceso de riesgo de hemorragia con warfarina en pacientes mayores puede ser similar a las
tasas bajas logradas en los ensayos aleatorizados (Caro et al., 1999; Fang et al., 2006). La terapia
con clopidogrel más aspirina no es una alternativa a la warfarina porque es menos efectiva y
aumenta significativamente el riesgo de hemorragia (ACTIVE Writing Group, 2006). Los ictus
que ocurren en pacientes que reciben warfarina o aspirina no son más severos que los que
ocurren en pacientes tratados con placebo. Los riesgos del CVA y los beneficios de la terapia
antitrombótica son similares para los pacientes con fibrilación auricular paroxística o crónica
(Hart et al., 2000). Los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa se
discuten más adelante en la sección “Arritmias”.
El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumenta después de un infarto de mio-
cardio, particularmente en el primer mes. La aspirina reduce el riesgo de accidente cerebrovas-
cular no mortal en pacientes que han experimentado un MI (Antiplatelet Trialists Collaboration,
2002). La aspirina disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con TIA o
accidente cerebrovascular previos. Se recomienda la administración oral de aspirina dentro de
las 24 a 48 horas del inicio del accidente cerebrovascular a una dosis de 325 mg para la mayo-
ría de los pacientes. El clopidogrel es modestamente más eficaz que la aspirina en la disminu-
ción del riesgo del punto final combinado de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio
o muerte vascular (Straus et al., 2002). La utilidad general del clopidogrel en el contexto de
accidente cerebrovascular agudo no ha sido bien establecida, según las pautas de accidente
cerebrovascular.
La endarterectomía carotidea disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte en
pacientes con enfermedad carotidea sintomática y estenosis severa de la arteria carótida (70 a
99%). En pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida moderada (50 a 69%), los
beneficios fueron más marginales. El stent carotideo es menos invasivo que la endarterectomía,
pero en un estudio de pacientes con estenosis carotidea sintomática de 60% o más, las tasas de
muerte y accidente cerebrovascular a 1 y 6 meses fueron menores con endarterectomía que con
colocación de stents (Mas et al., 2006). Los pacientes con grados menores de estenosis (<50%)
pueden sufrir daño mediante cirugía. Para las personas con enfermedad carotidea asintomática,
la terapia óptima no está clara. Sin embargo, la identificación de estenosis de la arteria carótida
en individuos asintomáticos puede implicar procedimientos de diagnóstico costosos e invasivos.
El costo de la detección de un gran número de personas asintomáticas supera los beneficios
para el número de personas que la detección identificaría.
Rehabilitación por accidente cerebrovascular

La tabla 11-11 presenta factores en el pronóstico para la rehabilitación de ancianos con acci-
dente cerebrovascular. Aunque el beneficio de la rehabilitación del accidente cerebrovascular
PARTE IIi
es controvertido, debe iniciarse temprano en el curso para que sea beneficioso. Los pacientes
con accidente cerebrovascular pueden obtener mejores resultados en las unidades de cuidados
intensivos que en los centros de enfermería especializada (Beeuwkes Buntin et al., 2010; Kane,
2011). En general, la mayor parte del retorno neurológico ocurre durante el primer mes des-
pués del accidente cerebrovascular. Al final del tercer mes, se puede esperar poco o ningún
retorno adicional. No todas las disfunciones producen el mismo nivel de discapacidad. La
pérdida motora es a menudo la menos incapacitante. La pérdida perceptual y/o sensorial, la
afasia, la pérdida de equilibrio, la negligencia hemicorporal, la hemianopsia y/o el daño cogni-
tivo pueden causar discapacidades más graves y, a menudo, no tratables.
En la etapa de rehabilitación inmediata, el tratamiento se dirige a evitar complicaciones
como úlceras por presión, contracturas, flebitis, embolia pulmonar, neumonía por aspiración
e impactación fecal.
En la siguiente etapa de la rehabilitación, el tratamiento se dirige hacia la reeducación de
los músculos (áreas afectadas) y la mejora de las capacidades restantes (áreas no afectadas)
(revisado en Dobkin, 2005). La tabla 11-12 describe las medidas que se tomarán durante esta
fase. En pacientes con un primer accidente cerebrovascular en el plazo de 3 a 9 meses, la
terapia de movimiento inducida por restricción produjo mejoras significativas y clínicamente
relevantes en la función motora del brazo (Wolf et al., 2006).
Cuando el paciente deja de progresar después de una terapia intensiva, el objetivo de la
rehabilitación pasa a la búsqueda de formas para que el individuo supere la disfunción. En esta
Tabla 11-11. Factores en el pronóstico para la rehabilitación

Disponibilidad e implementación de un programa de sonido
Estado mental
Motivación
Pronóstico para el retorno neurológico
Vigor
TABLA 11-12. Rehabilitación de ataque cerebrovascular

Fase aguda
Cambio de la posición del paciente al menos cada 2 h
Posicionamiento de las articulaciones del paciente para evitar contracturas
Posicionamiento del paciente para prevenir la neumonía por aspiración
Ejercicios de rango de movimiento
Fase posterior
Actividades de entrenamiento de la vida diaria
Entrenamiento de ambulación
Actividades funcionales para el lado afectado
Ejercicios de reeducación muscular
Entrenamiento perceptivo
Entrenamiento en técnica de transferencia
etapa, se evalúa al paciente por la necesidad de aparatos ortopédicos y dispositivos de asisten-

cia tanto para la ambulación como para la realización de actividades de la vida diaria. Con un
sólido programa de rehabilitación, la mayoría de los pacientes mayores que sobreviven a
PARTe IIi
un accidente cerebrovascular pueden regresar a la comunidad.
Enfermedad de la arteria coronaria

La frecuencia de la enfermedad de la arteria coronaria y el MI aumenta con la edad. Los
pacientes mayores tienen una enfermedad más grave que los pacientes más jóvenes, y la tasa
de mortalidad es más alta después de un infarto agudo de miocardio.
La hipertensión es el principal factor de riesgo de enfermedad arterial coronaria en adul-
tos mayores. La hipercolesterolemia y el tabaquismo se convierten en factores de riesgo menos
importantes en este grupo de edad, aunque siguen siendo significativos. La reducción del fac-
tor de riesgo debe incluir las estrategias preventivas para manejar el ABCS (Aspirin when
appropiate, Blood pressure control, Choresterol management, and Smoking cessation): aspirina
cuando sea apropiado, control de la presión arterial, control del colesterol y dejar de fumar
(Lloyd-Jones et al., 2016). Una calculadora de factores de riesgo publicada recientemente
(www.cvriskcalculator.com) ayuda a los médicos y a sus pacientes de Medicare a calcular mejor
los beneficios a largo plazo y los riesgos de las terapias preventivas cardiovasculares. Los tra-
tamientos futuros para la enfermedad arterial coronaria pueden enfocarse en el mecanismo
subyacente de la enfermedad para prevenir la alteración de la placa y la trombosis, más allá del
enfoque tradicional de reducir la estenosis (revisado en Libby, 2013 en “Lecturas adicionales”).
La angina de pecho tiene una presentación similar tanto en adultos mayores como en
pacientes más jóvenes, con características familiares de dolor y radiación. Desde el punto de
vista farmacológico, los episodios agudos de angina de pecho pueden tratarse con nitroglice-
rina sublingual, que debe tomarse en posición sedente para evitar la hipotensión ortostática
grave. La terapia principal para la angina estable crónica es la aspirina y los β-bloqueadores.
Ambos están infrautilizados en personas mayores, especialmente después de infarto agudo de
miocardio. La terapia secundaria incluye nitratos de acción prolongada y bloqueadores de los
canales de calcio, pero su uso puede estar limitado por la hipotensión ortostática en pacientes
mayores.
Los pacientes más jóvenes con enfermedad arterial coronaria sintomática crónica se bene-
fician de la revascularización. La mortalidad relacionada con el procedimiento aumenta con
la edad tanto después del injerto de derivación de la arteria coronaria (Alexander et al., 2000)
como después de la intervención coronaria percutánea (Batchelor et al., 2000). En aquellos sin
comorbilidad significativa, la mortalidad se acerca a la observada en pacientes más jóvenes.
Los resultados de un año en pacientes mayores con angina crónica son similares con respecto
a los síntomas, calidad de vida y muerte o infarto no fatal con estrategias médicas invasivas
versus optimizadas (Pfisterer et al., 2003). Los pacientes mayores con angina refractaria al
tratamiento farmacológico estándar tienen la alternativa de escoger entre una estrategia inva-
siva temprana que conlleva cierto riesgo de intervención temprana y una estrategia médica
optimizada que conlleva una posibilidad de hospitalización tardía y revascularización. Después
de 1 año, los resultados de la calidad de vida y la supervivencia serán similares.
Los pacientes de mayor edad con un infarto agudo de miocardio suelen presentar síntomas
distintos al dolor torácico (tabla 11-13). El tratamiento del paciente mayor con MI agudo es
similar al del paciente más joven. Los temas clave para recordar en el tratamiento inmediato
son la aspirina, el medicamento inhibidor de P2Y12 (p. ej., clopidogrel o ticagrelor) y la anti-
coagulación. Los detalles y explicaciones están muy bien descritos en las pautas de bolsillo
disponibles en http://eguidelinecentral.com. El β-bloqueador inicial se debe administrar en las
primeras 24 horas, excepto en aquellos con contraindicaciones. Se debe prestar especial aten-
PARTE IIi
ción a la farmacoterapia en pacientes mayores. Las dosis de los medicamentos para el sín-
drome coronario agudo y el infarto agudo de miocardio deben ajustarse por peso y/o
aclaramiento de creatinina para reducir los efectos adversos del medicamento. Las decisiones
de manejo para pacientes mayores deben centrarse en estos y tener en cuenta sus objetivos y
preferencias. Además, se debe prestar atención a las comorbilidades del paciente, el estado
funcional y cognitivo y la esperanza de vida.
El tratamiento actual para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con
angina refractaria consiste en efectuar una angiografía diagnóstica urgente/inmediata con la
intención de realizar una revascularización, si corresponde, basada en la anatomía coronaria
para aquellos con angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica (sin comorbilida-
des graves a tales procedimientos) (revisado en Shahian et al., 2012). Del mismo modo, el tra-
tamiento para pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST consiste en la
intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary intervention) primaria, cuando
se puede realizar dentro de las 2 horas de la aparición de los síntomas. Si la PCI no está dispo-
nible en las comunidades rurales, los trombolíticos deben administrarse a pacientes elegibles
con infarto de miocardio con elevación del segmento ST con inicio de síntomas dentro de las
12 horas. El paciente debe ser transferido posteriormente a un centro con capacidad PCI.
Tabla 11-13. Presentación de síntomas de infarto de miocardio

Dolor de pecho
Confusión
Disnea
Deterioro rápido de la salud
Síncope
Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
Detalles adicionales sobre el tratamiento están disponibles en la Guideline Central home page
(http://eguideline.guidelinecentral.com). Ningún ensayo específico en pacientes de mayor edad
ha evaluado la intervención coronaria percutánea versus la trombólisis para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio. Sin embargo, los análisis de subgrupos indican mejores resultados
con la intervención coronaria percutánea (revisado en Ting et al., 2006). La cirugía de la arteria
coronaria se puede realizar con excelentes resultados sintomáticos en pacientes de mayor edad,
pero con una mayor morbilidad y mortalidad. La indicación más fuerte para la cirugía es la
angina de pecho refractaria al tratamiento médico. En pacientes con enfermedad de la arteria
coronaria principal izquierda, la cirugía mejora significativamente la supervivencia con respecto
a la terapia médica. Los pacientes con enfermedad de tres vasos también pueden tener una
mejor supervivencia. En los adultos mayores, sin embargo, se debe considerar una mejoría de
la supervivencia a la luz de la expectativa de vida del paciente y el mayor riesgo operatorio.
La administración a largo plazo de β-bloqueadores a pacientes después de un MI mejora
la supervivencia. El análisis conjunto de los estudios de ultrasonido intravascular demuestra
que los β-bloqueadores pueden retrasar la progresión de la aterosclerosis coronaria (Sipahi et
al., 2007). A pesar de estos datos, los médicos son reacios a administrar β-bloqueadores a
muchos pacientes, como los adultos mayores (Krumholz et al., 1998) y aquellos con enferme-
dad pulmonar crónica, disfunción ventricular izquierda o infarto de miocardio sin onda Q. Sin
embargo, todos estos subgrupos se benefician del tratamiento con β-bloqueadores después del
PARTe IIi
MI (Gottlieb et al, 1998). Dadas las tasas de mortalidad más altas en estos subgrupos, la
reducción absoluta en la mortalidad fue similar o mayor que la de los pacientes sin factores de
riesgo específicos. Otras intervenciones de prevención secundaria deben incluir aspirina, clo-
pidogrel (para aquellos tratados con terapia invasiva), inhibidores de la ACE (para aquellos
donde existen indicaciones específicas, o bloqueadores del receptor de angiotensina, para aque-
llos que son intolerantes a los inhibidores de la ACE) y bloqueadores de aldosterona (donde
existen indicaciones específicas). Los pacientes deben ser educados en el control de la presión
arterial, del colesterol y el abandono del hábito de fumar. Los programas de rehabilitación
cardiaca disminuyen las tasas de mortalidad total y cardiaca. Los programas recientes del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services)
han sido diseñados para promover el uso de los servicios de rehabilitación cardiaca. Los estu-
dios observacionales respaldan que las dosis de aspirina mayores de 75 a 81 mg no mejoran la
eficacia, mientras que las dosis más altas se asocian con una mayor incidencia de eventos
hemorrágicos (revisado en Campbell et al, 2007). Se ha demostrado que la terapia intensiva
de reducción del colesterol con lipoproteínas de baja densidad es beneficiosa en pacientes
mayores de alto riesgo con enfermedad cardiovascular establecida (Wenger et al, 2007). Los
datos actuales no respaldan la adición de ezetimiba a la terapia con estatinas para reducir el
colesterol en la prevención de la enfermedad vascular (Kastelein et al., 2008).
Enfermedad cardiaca valvular

Estenosis aórtica calsificada
Patológicamente, la calcificación degenerativa de las válvulas aórtica y mitral es común entre
los adultos mayores; se encuentra en la autopsia en aproximadamente un tercio de las personas
mayores de 75 años. Durante muchos años, se pensó que la estenosis aórtica degenerativa era
causada por la acumulación pasiva de calcio en la superficie de la valva de la válvula aórtica.
Sin embargo, la etiología de la valvulopatía aórtica tiene una fisiopatología similar a la de la
aterosclerosis vascular (Rajamannan et al., 2007). La esclerosis valvular aórtica es común en

personas de edad avanzada (29% en el Estudio de Salud Cardiovascular [Cardiovascular Health
Study]) y se asocia con un aumento en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares y riesgo
de infarto de miocardio, incluso en ausencia de obstrucción hemodinámicamente significativa
del flujo del ventrículo izquierdo (Otto et al., 1999). La frecuencia de la estenosis aórtica
aumenta con la edad, y aparece en la autopsia en aproximadamente 4 a 6% de los mayores de
65 años La estenosis aórtica aislada es más común en los hombres que en las mujeres, excepto
en los mayores de 80 años de edad, donde predominan las mujeres. La insuficiencia aórtica
puede coexistir con estenosis aórtica calcificada, aunque la regurgitación suele ser leve y gene-
ralmente no se escucha un soplo regurgitante.
La presentación clínica habitual de la estenosis aórtica en adultos mayores consiste en
fatiga, síncope, angina de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva. Algunos pacientes con
estenosis aórtica pueden identificarse por hallazgos incidentales en un ecocardiograma.
Debido a que los soplos sistólicos son un hallazgo frecuente en adultos mayores, la diferencia-
ción de la insuficiencia mitral, la esclerosis aórtica o la estenosis aórtica por auscultación
resulta un desafío. La ubicación del soplo suele estar a lo largo del borde esternal inferior
izquierdo y el ápex y, a menudo, no se irradia a la axila o las carótidas. Es característicamente
un soplo sistólico crescendo decrescendo tardío que termina antes del segundo sonido car-
diaco. La tabla 11-14 describe aspectos que pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia mitral
PARTE IIi
de los soplos aórticos.

Diferenciar la estenosis aórtica de la esclerosis aórtica puede ser difícil en adultos mayores.
En ellos, el soplo y el pulso típico de la estenosis aórtica pueden modificarse. La hipertensión
sistémica puede acortar el soplo sistólico de estenosis, dándole la característica de un soplo de
esclerosis aórtica. La pérdida de elasticidad vascular puede modificar la presión del pulso, de
modo que el contorno de pulso típico de la estenosis aórtica está ausente. Por lo tanto, el examen
físico solamente no es confiable para diagnosticar la estenosis aórtica en adultos mayores. La
adición de análisis de flujo Doppler a la ecocardiografía ha mejorado la precisión diagnóstica
de los procedimientos no invasivos para la estenosis aórtica. El método inicial para la evalua-
ción de un adulto mayor con estenosis aórtica es el ecocardiograma transtorácico. Hay etapas
importantes de estenosis aórtica desde asintomática a sintomática severa (según la presen-
TABLA 11-14. Diferenciación de soplos sistólicos

Angioplastia coronaria Nitrato de Posición en
pospercutánea* amilo Valsalva cuclillas
Esclerosis aórtica ↑† ↑ ↓ ↑
Estenosis aórtica ↑ ↑↓ ↓ ↑
Idiopático ↑ ↑↑ ↑↑ ↓↓
Hipertrófico
Estenosis
subaórtica
Regurgitación mitral — ↓ ↓ —
* Mejor después de una contracción ventricular prematura.

† Efecto de la maniobra sobre la intensidad del soplo.
tación clínica, la hemodinámica de la válvula y las consecuencias hemodinámicas). Una eva-

luación del riesgo quirúrgico o de intervención debe considerar las comorbilidades del pacien-
te, la fragilidad y los impedimentos específicos del procedimiento. El cateterismo cardiaco
para la evaluación hemodinámica se recomienda para pacientes sintomáticos cuando las prue-
bas no invasivas no son concluyentes o durante la toma de decisiones importantes.
La mortalidad quirúrgica para el reemplazo valvular es mayor en individuos mayores, pero
los resultados han mejorado. Los pacientes con estenosis aórtica severa deben ser evaluados
por un equipo multidisciplinario para válvulas cardiacas cuando se considere una intervención.
El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica se recomienda para aquellos que cumplen con
las indicaciones para el reemplazo de la válvula aórtica con riesgo quirúrgico bajo o interme-
dio. La evaluación del riesgo se realiza teniendo en cuenta la puntuación de la Sociedad de
Cirujanos Torácicos (STS, Society of Thoracic Surgeons) para el paciente, la fragilidad, la dis-
función del sistema orgánico mayor (que no se puede mejorar posoperatoriamente) o impedi-
mentos específicos del procedimiento. Se han descrito excelentes resultados tempranos y
tardíos del reemplazo valvular aórtico en personas de 80 años o más (Filsoufi et al., 2008). La
coronariopatía coexistente significativa se debe tratar con cirugía de bypass en el momento del
reemplazo de la válvula. En general, se prefiere una válvula protésica biológica. Se ha demos-
trado que el reemplazo valvular aórtico transcatéter reduce la muerte y la hospitalización, con
una disminución de los síntomas, como una alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo
PARTe IIi
(Kodali et al., 2012; Makkar et al., 2012). El procedimiento TAVR (reemplazo de la válvula
aórtica transcatéter [transcatheter aortic valve replacement]) se recomienda para aquellos que
cumplen con la indicación de reemplazo de la válvula aórtica y que tienen un alto riesgo qui-
rúrgico para la sustitución de la válvula aórtica (Nishimura et al., 2014).
Anillo mitral calcificado

La calcificación del anillo mitral es una enfermedad de los adultos mayores y se encuentra con
mayor frecuencia en pacientes mayores de 70 años. Se informa en 9% de las autopsias en per-
sonas mayores de 50 años y tiene un aumento sorprendente con el avance de la edad, particu-
larmente en las mujeres, aumentando de 3.2% en mujeres menores de 70 años a 44% en
mujeres mayores de 90 años.
Esta lesión a menudo resulta en insuficiencia mitral o anomalías de conducción y raramente
en estenosis. Es un factor importante que contribuye a la insuficiencia cardiaca congestiva en
adultos mayores y es un sitio para la endocarditis. Hasta dos tercios de los pacientes con calci-
ficación del anillo mitral se presentan con un soplo sistólico apical de regurgitación mitral.
La ecocardiografía es la mejor técnica para diagnosticar la calcificación del anillo mitral.
La regurgitación generalmente es de leve a moderada, y la cirugía sólo está indicada normal-
mente si la endocarditis está superpuesta. Hay una mayor incidencia de embolia cerebral en
este trastorno, por lo que puede estar indicada la anticoagulación con warfarina. El ecocardio-
grama transesofágico es más capaz de visualizar el grado de severidad de las lesiones de la
válvula mitral.
Prolapso de la válvula mitral

La degeneración mucoide afecta principalmente a la válvula mitral. Este proceso permite el
estiramiento de la valva de la válvula mitral bajo presión intracardiaca normal, con un prolapso
posterior en la aurícula izquierda durante la sístole.
Aunque el soplo clásico es sistólico tardío, este puede ocurrir en cualquier momento en la
sístole. La degeneración mucoide de la válvula mitral se ha descrito en aproximadamente 1%
de las autopsias en pacientes mayores de 65 años. Se asocia con insuficiencia mitral; la dilata-
ción auricular izquierda y los soplos regurgitantes son frecuentes. La insuficiencia mitral cau-
sada por este trastorno generalmente es bien tolerada y rara vez requiere cirugía. Algunos
pacientes con este síndrome tienen ECG anormales y dolor en el pecho sugestivo de enferme-
dad arterial coronaria; se ha reportado la muerte súbita. (La evaluación y el tratamiento se
revisan en Foster, 2010).
La muerte, inmediatamente después de la enfermedad valvular, está relacionada general-
mente con la ruptura de las cuerdas tendinosas. Aunque la degeneración mucoide también
predispone a la endocarditis infecciosa, la AHA ya no recomienda la profilaxis para la endo-
carditis bacteriana subaguda (Wilson et al., 2007). Los procedimientos de cardiología interven-
cionista más novedosos están disponibles en los centros de referencia para reparar la
regurgitación mitral primaria usando un clip (o dos) simple de las válvulas de regurgitación.
Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática

En adultos mayores, la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (IHSS, idiopathic hypertro-
phic subaortic stenosis) puede diagnosticarse erróneamente como estenosis valvular aórtica o
PARTE IIi
regurgitación mitral. Los síntomas que se presentan son similares a los de la estenosis aórtica
o la enfermedad arterial coronaria. La presencia de un pulso arterial bifurcado en presencia
de un soplo de eyección sistólica y en ausencia de un soplo de regurgitación aórtica debe suge-
rir IHSS. El soplo de IHSS generalmente no se irradia a las carótidas. La posición acuclillada,
que aumenta el llenado del ventrículo izquierdo, por lo general disminuye el soplo de IHSS.
Los factores que disminuyen el volumen del ventrículo izquierdo (maniobra de Valsalva, de
pie) aumentan la intensidad del soplo.
La documentación de IHSS se logra mediante una ecocardiografía, generalmente transto-
rácica seguida de una transesofágica.
La terapia generalmente se basa en antagonistas β-adrenérgicos. Los síntomas pueden
empeorar con los glucósidos cardiacos, que aumentan la contractilidad del miocardio y los
diuréticos, que reducen el volumen. La fibrilación auricular es poco tolerada y puede requerir
cardioversión en el paciente que se deteriora rápidamente. Los procedimientos de cardiología
intervencionista están disponibles en los centros de referencia para tratar esta afección.
Durante el procedimiento, el operador inyecta etanol en el área hipertrófica del tabique intra-
ventricular. Esto conduce a un infarto controlado de este músculo con una mejora en la hemo-
dinámica. En pacientes refractarios al tratamiento médico, se debe considerar la cirugía
después del cateterismo cardiaco para evaluar la gravedad de la obstrucción del flujo de salida
y el estado del flujo de la arteria coronaria.
Arritmias
Aunque la prevalencia de arritmias aumenta con la edad, la mayoría de los pacientes mayores
sin cardiopatía clínica se encuentran en ritmo sinusal normal.
La fibrilación auricular ocurre en 5 a 10% de los adultos mayores ambulatorios asintomáti-
cos y con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados. Por lo general, se asocia con una
enfermedad cardiaca subyacente; las causas son las mismas que en individuos más jóvenes. Las
causas extracardiacas importantes a considerar incluyen hipertensión, obesidad, hipertiroidis-
mo, consumo de alcohol/drogas y apnea del sueño. El síntoma más común de aquellos con
fibrilación auricular son las palpitaciones. Algunos pacientes son completamente asintomáti-
cos, mientras que otros presentan fatiga, disnea, dolor en el pecho, hipotensión, síncope, confu-
sión, mareos o insuficiencia cardiaca. Se ha demostrado que la presión del pulso es un factor de
riesgo importante para la fibrilación auricular incidente (Mitchell et al., 2007). El tratamiento
a largo plazo de la hipertensión con inhibidores de la ACE, ARB o β-bloqueadores reduce el
riesgo de fibrilación auricular (Schaer et al., 2010).
La evaluación inicial del paciente con fibrilación auricular sospechada o comprobada
implica caracterizar el patrón de la arritmia (paroxística, persistente, de larga duración persis-
tente o permanente), determinar su causa, definir la enfermedad cardiaca y extracardiaca aso-
ciada y evaluar el riesgo tromboembólico. Los pacientes con fibrilación auricular de reciente
inicio e inestabilidad hemodinámica o angina deben someterse a una cardioversión urgente
(Falk, 2001). Si la condición del paciente es estable, la frecuencia cardiaca debe controlarse
con diltiazem intravenoso o un β-bloqueador. Si la fibrilación auricular persiste y el inicio es
≤48 horas, se puede intentar la cardioversión después del inicio de la terapia con heparina. Si
el inicio es >48 horas, el tratamiento debe incluir 3 semanas de anticoagulación antes de la
cardioversión, a menos que un ecocardiograma transesofágico no revele trombo auricular en
la presentación. La anticoagulación para la fibrilación auricular persistente e intermitente se
discutió con anterioridad en la sección sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular y los
PARTe IIi
TIA. En pacientes con fibrilación auricular, la elección de la terapia antitrombótica debe indi-
vidualizarse con base en la toma de decisiones compartida después de una discusión sobre los
riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia, y los valores y preferencias del paciente. La
elección de la terapia antitrombótica debe basarse en el riesgo de tromboembolismo, indepen-
dientemente de si el patrón es paroxístico, persistente o permanente. Para aquellos con fibrila-
ción auricular no valvular, el puntaje CHA2DS2-VASc se debe utilizar para evaluar el riesgo de
accidente cerebrovascular (January et al., 2014). Aquellos con una fibrilación auricular no
valvular con un accidente cerebrovascular previo, TIA o un puntaje CHA2DS2-VASc de
2 o más deben recibir anticoagulación oral con warfarina (con un INR 2.0 a 3.0) o uno de los
agentes más novedosos (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán). Estos agentes se prefieren si el
INR es difícil de mantener. Existen especificaciones para el ajuste de la dosis de los medica-
mentos anticoagulantes más nuevos para diversos grados de insuficiencia renal y estos medi-
camentos no se recomiendan para pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal
que estén o no en diálisis. Se recomienda aspirina o ninguna terapia cuando el paciente tiene
una puntuación de CHA2DS2-VASc de 1. Vuelva a evaluar la necesidad y la elección de
la terapia antitrombótica a intervalos regulares para revisar los riesgos de accidente cerebro-
vascular y hemorragia. Detalles adicionales sobre el manejo de la fibrilación auricular se revi-
san en las guías recientes (January et al., 2014). Para el control de la frecuencia a largo plazo,
el verapamilo, el diltiazem y los β-bloqueadores deberían ser los fármacos de elección iniciales.
Los bloqueadores β-adrenérgicos son especialmente efectivos en presencia de tirotoxicosis y
tono simpático incrementado. La digoxina debe considerarse sólo en pacientes con insuficien-
cia cardiaca congestiva secundaria a una función ventricular sistólica deteriorada. En algunos
pacientes, se pueden necesitar combinaciones de estos medicamentos para controlar la res-
puesta ventricular. La dosis de mantenimiento de digoxina suele ser menor en los adultos
mayores debido a la disminución de la masa muscular y la disminución del aclaramiento renal.
En pacientes con recurrencia de fibrilación auricular persistente después de cardioversión
eléctrica y en pacientes con insuficiencia cardiaca, el control de frecuencia no es inferior al
Tabla 11-15. Manifestaciones del síndrome del seno enfermo

Angina de pecho
Mareo
Insomnio
Pérdida de memoria
Palpitaciones
Síncope
control del ritmo (cardioversión repetida o antiarrítmicos) para la prevención de la muerte y

la morbilidad por causas cardiovasculares (Marshall et al., 2004; Roy et al., 2008; Van Gelder
et al, 2002). El ritmo sinusal puede mantenerse a largo plazo mediante la ablación circunferen-
cial de la vena pulmonar con una disminución significativa tanto en la gravedad de los sínto-
mas como en el diámetro de la aurícula izquierda (indicaciones y resultados revisados en
Wazni et al., 2011).
La incidencia de contracciones ventriculares prematuras aumenta con la edad y ocurre en
PARTE IIi
aproximadamente 10% de los ECG y en 30 a 40% de los monitoreos Holter. La decisión de

tratar con terapia antiarrítmica es difícil, excepto en el periodo inmediato posterior al MI,
cuando se recomienda. Los criterios para la terapia en pacientes mayores son los mismos que
para la terapia en pacientes más jóvenes. La vida media de los fármacos antiarrítmicos es
prolongada en personas mayores. La terapia debe iniciarse en dosis más bajas, y los niveles en
sangre deben ser monitoreados (véase capítulo 14).
El síndrome del seno enfermo es particularmente común entre pacientes mayores. El
diagnóstico se realiza por monitor Holter. La tabla 11-15 enumera los síntomas del síndrome
del seno enfermo, que generalmente están relacionados con la disminución de la perfusión del
órgano. No hay una terapia médica satisfactoria. Los pacientes sintomáticos pueden necesitar
marcapasos, que no parecen disminuir la mortalidad en este síndrome, pero pueden aliviar los
síntomas. Un marcapasos puede estar indicado en pacientes con efectos secundarios cardia-
cos de medicamentos utilizados para controlar las taquicardias en el síndrome de taquicardia-
bradicardia.
Insuficiencia cardiaca
Aunque la insuficiencia cardiaca congestiva es frecuente en adultos mayores, a menudo se
diagnostica en exceso. Los edemas de pie y pretibial no son suficientes para justificar el diag-
nóstico. La estasis venosa puede producir una imagen similar. Se necesita cuidado para esta-
blecer la presencia de otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva (p. ej., agrandamiento
cardiaco, sonido cardiaco S3, crepitantes basilares, distensión venosa yugular, hígado agran-
dado). La determinación de la fracción de eyección por ecocardiografía ayuda en el diagnós-
tico. Las recomendaciones de NICE para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se
actualizaron en 2010, con una ecocardiografía como prueba diagnóstica inicial en individuos
con infarto de miocardio previo y una medición del péptido natriurético sérico en aquellos sin
un MI previo (Mant et al., 2011). Se debe considerar la evaluación por un especialista. Las
recomendaciones de tratamiento de NICE también se revisan en Mant et al., 2011.
Más de 75% de los casos de insuficiencia cardiaca manifiesta en pacientes mayores se aso-
cian con hipertensión o enfermedad coronaria. La disfunción diastólica, no la disfunción sis-
tólica, es la principal causa de insuficiencia cardiaca en pacientes de mayor edad y se asocia
con aumentos marcados en la mortalidad por múltiples causas (Bursi et al., 2006; Redfield et
al., 2003). Los diuréticos deben usarse para tratar la congestión pulmonar o el edema perifé-
rico, y se deben usar β-bloqueadores para controlar la frecuencia cardiaca. Se han diseñado
pocas pruebas controladas aleatorias y extensas que estudien el tratamiento farmacológico de
la insuficiencia cardiaca diastólica, y los ensayos que han estudiado la digoxina y los ARB han
demostrado un beneficio mínimo (Shah y Gheorghiade, 2008). Deben tratarse las comorbili-
dades comunes en pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica, que incluyen hipertensión,
enfermedad arterial coronaria, fibrilación auricular y diabetes mellitus.
Los pilares de la terapia para la insuficiencia cardiaca congestiva, como resultado de la dis-
función sistólica en pacientes de mayor edad, como en los pacientes más jóvenes, son los diuré-
ticos para la sobrecarga de líquidos, inhibidores de la ACE o ARB, β-bloqueadores y bloqueadores
de aldosterona (revisado en McMurray, 2010). La tolerancia de los medicamentos puede ser
menor y los efectos secundarios de los fármacos requieren un monitoreo más cercano y fre-
cuente en pacientes mayores. Para mejorar la función y la supervivencia, todos los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva crónica sintomática que se asocia con una eyección sistólica
reducida o una remodelación ventricular izquierda deben tratarse con inhibidores de la ACE.
PARTe IIi
Los β-bloqueadores también mejoran los síntomas y la supervivencia (McAlister et al., 2009).
Las dosis bajas de espironolactona disminuyen la mortalidad en la insuficiencia cardiaca grave
(The Medical Letter, 1999), y la eplerenona, un inhibidor de mineralocorticoides con menos
efectos secundarios que la espironolactona, ha demostrado ser útil en los pacientes con síntomas
leves (Zannad et al., 2011). La hidralazina en combinación con medicamentos de nitrato se
recomienda como un tratamiento de segunda línea para aquellos que no toleran los inhibidores
de la ACE o los ARB. La digoxina se recomienda para el empeoramiento o la insuficiencia car-
diaca grave debido a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a pesar del tratamiento de
primera y segunda línea para la insuficiencia cardiaca. La aspirina debe prescribirse para aque-
llos con insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial aterosclerótica. El uso de estatinas en adul-
tos con insuficiencia cardiaca debe limitarse a aquellos con enfermedad coronaria.
Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico, hay que remitirse a un especia-
lista. Debe considerarse la terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador (Mant
et al., 2011; Sun y Joglar, 2011).
Aunque se ha demostrado que las bajas concentraciones séricas de digoxina (0.5 a 0.9
ng/mL) reducen la mortalidad y la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca más
antigua, el uso de preparados digitálicos debe abordarse con precaución (Ahmed, 2007). Una
vez que se comenzó con digoxina, los pacientes tendían a seguir con ella mucho después de
que las indicaciones hubieran cesado. Los signos sutiles de toxicidad pueden pasarse por alto,
ya que el medicamento se acumula en presencia de una función renal disminuida. Debido a la
disminución en la masa corporal magra y la tasa de filtración glomerular, se requieren general-
mente dosis menores de digoxina en pacientes mayores. Las dosis iniciales de mantenimiento
deben ser más bajas y los niveles en sangre deben controlarse para evitar niveles tóxicos.
Debido a que la ventana terapéutica se reduce en adultos mayores, los pacientes que han
seguido una terapia con digoxina durante periodos prolongados después de un episodio agudo
de descompensación cardiaca no relacionada con arritmias deben ser tenidos en cuenta para
la interrupción de la administración de digoxina. El peso debe controlarse de cerca para que
Tabla 11-16. Cálculo del índice tobillo brazo

Fórmula
Índice tobillo/braquial = a la presión (mm Hg) más alta en el tobillo derecho (izquierdo)/presión
más alta en el brazo (mm Hg)
Interpretación del índice calculado
Por encima de 0.90: normal
0.71 a 0.90: obstrucción leve
0.41 a 0.70: obstrucción moderada
0.00 a 0.40: obstrucción severa
Datos de White C: Intermittent claudication, N Engl J Med 2007 Mar 22;356(12):1241-1250.
pueda restablecerse la digoxina antes de que se presenten los síntomas congestivos. Con tal
evaluación y monitoreo, algunos pacientes mayores con terapia crónica de digoxina para otro
tratamiento que no sea antiarrítmico pueden no necesitar terapia con digoxina.
Enfermedad vascular periférica

La prevalencia de la enfermedad vascular periférica (PVD, peripheral vascular disease) aumenta
PARTE IIi
con la edad. El tabaquismo y la diabetes mellitus son los factores de riesgo más fuertes. El
riesgo de pérdida de extremidades para pacientes sin diabetes es bajo. La enfermedad cardio-
vascular es la principal causa de muerte (revisada en White, 2007, a partir de la cual se modi-
ficó esta sección). La claudicación intermitente típica está presente en 20% de los pacientes, y
muchos presentan síntomas atípicos de fatiga en las piernas, dificultad para caminar y dolor
atípico en las piernas (véase además el capítulo 10 para una discusión sobre PVD y sus efectos
sobre la movilidad).
El examen debe enfocarse en los pulsos, la caída del cabello, el color de la piel y los cam-
bios tróficos en la piel de la parte inferior de las piernas y los pies. La prueba de detección
inicial es el cálculo del índice tobillo-braquial (tabla 11-16). Un resultado de 0.9 o menos es
adecuado para hacer el diagnóstico de enfermedad arterial periférica. En el diagnóstico
incierto, pueden ser útiles más imágenes con ecografía dúplex, angiografía por tomografía
computarizada (CTA, computed tomographic angiography) o angiografía por resonancia mag-
nética (MRA, magnetic resonance angiography). El patrón de oro es la angiografía por sustrac-
ción digital invasiva si se planifica una intervención endovascular.
Qué hacer
•• Trate la hipertensión en adultos mayores, incluidos aquellos mayores de 80 años y aquellos que
han tenido un accidente cerebrovascular.
•• Monitoree la presión arterial de pie en pacientes con terapia antihipertensiva.
•• Use el puntaje CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo tromboembólico en pacientes con fibrila-
ción auricular no valvular.
•• Administre β-bloqueadores a pacientes después de un infarto agudo de miocardio.
•• Realice un ecocardiograma como parte de la evaluación de un paciente con insuficiencia cardiaca.
•• Mida el péptido natriurético sérico en pacientes con características clínicas sugestivas de insufi-
ciencia cardiaca.
Qué no hacer
•• Usar antagonistas de los canales de calcio de acción corta para la terapia a largo plazo de la
hipertensión.
•• Retener la anticoagulación para la fibrilación auricular debido al riesgo de caída.
Considerar
•• Limitar la terapia inicial con β-bloqueadores en pacientes mayores con hipertensión a aquellos
con indicios convincentes, como enfermedad coronaria, infarto de miocardio, insuficiencia car-
diaca o ciertas arritmias.
•• Los diuréticos de tiazida o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como
terapia de primera línea para la hipertensión.
•• Intervención coronaria percutánea sobre la trombólisis para el tratamiento del infarto agudo de
miocardio.
•• Reemplazo de la válvula aórtica por estenosis aórtica, incluso en pacientes mayores de 80 años.
El tratamiento incluye la modificación del factor de riesgo (dejar de fumar, disminuir los
lípidos, controlar la hipertensión y controlar la diabetes), un programa de ejercicios y terapia
antiplaquetaria. La terapia antiplaquetaria se inicia con dosis bajas de aspirina. El clopidogrel
se puede considerar como una alternativa. Se ha demostrado que el cilostazol (100 mg dos
PARTe IIi
veces al día) mejora la distancia de marcha, mientras que la pentoxifilina parece no ser mejor
que el placebo. Si se justifica el alivio sintomático, se puede considerar la revascularización
(endovascular o quirúrgica) cuando la relación riesgo-beneficio es favorable.
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CAPÍTULO 12
Disminución de la vitalidad
DISMINUCIÓN DE LA VITALIDAD EN EL CONTEXTO

DE LA FRAGILIDAD
Los adultos mayores informan con frecuencia una disminución de la vitalidad, lo cual se debe
a una gran cantidad de causas subyacentes. Este capítulo describe los factores metabólicos que
pueden conducir a la disminución de la energía en los adultos mayores: enfermedad endocrina,
anemia, malnutrición e infección. En el capítulo 5 se analiza la falta de ejercicio. Aunque el
tema de la fragilidad se describe en el capítulo 1, el presente proporcionará algunos puntos
clínicos esenciales para ayudar a los proveedores de atención primaria en la asistencia al
paciente.
PARTE III
• Cuándo considerar el diagnóstico de fragilidad
Las personas mayores deben ser examinadas por fragilidad en tiempos de vulnerabilidad o
de una amenaza anticipada. Ejemplos de tal amenaza se darían en el momento de una
lesión o trauma. Del mismo modo, la evaluación debe hacerse en el instante de la cirugía
o de cirugía electiva. Además, la evaluación debe realizarse con prontitud en un periodo
hospitalario o en el momento de la consideración para el inicio de la quimioterapia. Final-
mente, la evaluación debe considerarse en el marco de la pérdida de peso, de caídas o en
el de una descompensación multiorgánica del sistema. En resumen, uno debe considerar
el diagnóstico de fragilidad durante el momento de la evaluación de un paciente mayor
vulnerable.
• Cómo realizar el diagnóstico de fragilidad
Los criterios sobre la fragilidad han sido definidos por el fenotipo de la fragilidad y la
Escala de Fragilidad Clínica del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (Canadian
Study of Health and Aging Clinical Frailty Scale). Cada una de estas herramientas se des-
cribe en el capítulo 1
• Cómo usar la fragilidad para ayudar a orientar la toma de decisiones
Las herramientas de detección de fragilidad deberían conducir a una evaluación más com-
pleta del paciente. La fragilidad enmarca el contexto de decisiones importantes para
pacientes mayores, pero también es el punto de partida para una evaluación más profunda
de por qué la persona se ha vuelto frágil. Esta evaluación debe revisar las causas médicas
(incluidas enfermedades comórbidas múltiples, así como muchas de las afecciones descri-
tas más adelante en este capítulo), sus medicamentos, las necesidades de salud conductual
del paciente, sus necesidades sociales y el significado de la situación actual para el indivi-
duo. Este enfoque biopsicosocial es el punto de partida para la evaluación de un paciente
anciano frágil.
La fragilidad no debe impedir el acceso a la atención médica, sino que debe guiar
el desarrollo de un plan de atención más apropiado para que coincida con las necesi-
dades del paciente. Este plan debe tener en cuenta los objetivos y las preferencias del
paciente.
• Cómo ayudar a un paciente anciano frágil
Varios puntos clave deben desarrollarse con respecto al manejo clínico de pacientes
ancianos frágiles. Primero, busque los problemas médicos subyacentes que podrían cul-
minar en fragilidad. En segundo lugar, tenga en cuenta cuidadosamente las necesidades
sociales y de salud conductual no atendidas del individuo. Un trabajador social como
parte de su equipo puede ayudarlo a ponerse al corriente de los detalles. A continuación,
revise los medicamentos para detectar sus posibles efectos adversos, incluidos los fárma-
cos que se han recetado durante muchos años. En resumen, revise críticamente las indi-
caciones de estos medicamentos y si este podría estar contribuyendo al estado actual del
paciente. Un farmacéutico clínico como parte de un equipo multidisciplinario podría
ayudar a guiar esta evaluación. Luego, piense en el pronóstico general del paciente. Con-
sidere usar una herramienta en línea para tal propósito, como www.eprognosis.org.
Luego, asegúrese de que el paciente haya tenido la oportunidad de expresar lo que es más
importante para él o ella. La contribución de este paciente enmarca la discusión de sus
objetivos y preferencias. A partir de ahí, defina si el paciente tiene una directiva avanzada.
Si no, asegúrese de involucrar al paciente en este proceso. Tenga en cuenta su responsa-
bildad en la comunicación sobre la fragilidad del paciente con otros proveedores que
PARTE IIi
están examinando el cuidado del paciente. Esto también ayudará en la toma de decisiones
compartida de esos asistentes con el paciente. Asegúrese de iniciar el apoyo nutricional
y una evaluación apropiada de terapia física en la atención interdisciplinaria de la per-
sona. Finalmente, con el tiempo, proporcione un seguimiento adecuado del plan de aten-
ción del paciente.
• Definiendo la trayectoria de la fragilidad
Las personas que son frágiles a menudo responden mal a una perturbación en su salud o
entorno. Algunos pueden pasar a una condición de trastorno de desarrollo adulto, que
puede ser un estado de declive previo a la muerte en un periodo de semanas a meses. Otros
pueden pasar rápidamente a la falla multisistémica y la muerte. Sin embargo, otros pueden
ser capaces de soportar la amenaza y estabilizarse en un nuevo estado funcional. Los pro-
veedores de atención primaria deben revisar la trayectoria de los pacientes mayores a
medida que evalúan a los que se han vuelto frágiles. Para hacer esto, se puede graficar el
peso de un individuo con el tiempo. Del mismo modo, se podría revisar (y graficar) el
estado funcional del paciente 1, 3 y 6 meses antes. Un trabajo atareado puede hacer que
sea difícil tomarse un momento para revisar la trayectoria general del paciente con el
tiempo, pero es una inversión que vale la pena. Alternativamente, uno podría simplemente
preguntarle al paciente o al cuidador familiar su perspectiva de la trayectoria de la vulne-
rabilidad durante los meses previos. Esto puede dar una mejor comprensión del curso de
la condición del paciente.
Si bien la disminución de la dependencia funcional puede derivarse de la fragilidad,
no es inevitable. Un enfoque holístico para el individuo y la definición de “lo que se puede
reparar” sirve como marco para guiar a los médicos en el cuidado de pacientes mayores
vulnerables. Se abordan mejor algunos de los temas principales en la ayuda a las personas
débiles a lo largo del tiempo para apoyar sus necesidades psicosociales. Algunas de las
consideraciones adicionales en la evaluación de un paciente frágil también se señalan en
los temas de este capítulo.
12 Disminución de la vitalidad 335
ENFERMEDAD ENDOCRINA
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
Más de 11 millones de adultos mayores en Estados Unidos tienen diabetes mellitus, lo que
representa aproximadamente 26% de todos los adultos mayores. Aproximadamente un tercio
de estas personas no están diagnosticadas. Cada año en Estados Unidos hay aproximada-
mente 400 000 casos nuevos de diabetes diagnosticados entre personas de 65 años en ade-
lante. En resumen, la diabetes mellitus afecta la vida de millones de adultos mayores en este
país.
Aproximadamente 50% de las personas mayores tienen intolerancia a la glucosa con
niveles normales de azúcar en sangre en ayunas. Aunque una dieta deficiente, la obesidad y
la falta de ejercicio pueden explicar algunos de estos hallazgos, el envejecimiento en sí mismo
se asocia con el deterioro de la tolerancia a la glucosa. Esto se debe principalmente a un
cambio en la utilización de glucosa periférica, aunque la disfunción de las células beta y la
disminución de la secreción de insulina también son factores contribuyentes. La intolerancia
a la glucosa por sí sola no es suficiente para diagnosticar la diabetes mellitus. Sin embargo,
estas personas corren un mayor riesgo de desarrollar esa enfermedad. La prediabetes se iden-
tifica como glucosa en ayunas alterada (nivel de glucosa en plasma en ayunas de 100 a 125
mg/dL), como tolerancia alterada a la glucosa (nivel de glucosa en plasma de 140 a 199 mg/dL
PARTe IIi
2 horas después de 75 g de glucosa) o como hemoglobina glucosilada de 5.7 a 6.4% (revisado
en Inzucchi, 2012 y en la sección “Profesional” del sitio web de la American Diabetes Asso-
ciation en www.diabetes.org). La modificación del estilo de vida, incluida la pérdida de peso
y el ejercicio, previene o anticipa el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 en personas con
intolerancia a la glucosa (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002, revisado en
Gillies et al., 2007).
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, United States
Preventive Services Task Force) recomendó que los adultos entre 40 y 70 años con sobrepeso u
obesos reciban una prueba de glucosa en sangre como parte de su evaluación de riesgo cardio-
vascular (Selph et al., 2015). El USPSTF señaló que los médicos deberían proporcionar, o
remitir a los pacientes con glucosa sanguínea anómala para el asesoramiento conductual inten-
sivo con el objetivo de promover una dieta saludable y actividad física. La recomendación
señaló además que el examen de detección de diabetes no mejoró la tasa de mortalidad des-
pués de 10 años de seguimiento en dos ensayos, pero se encontró que disminuyó las tasas de
mortalidad en un estudio de intervención sobre el estilo de vida con 23 años de seguimiento.
El tratamiento de adultos con alteración de la glucosa en ayunas y pruebas de tolerancia a la
glucosa deterioradas se asoció con un retraso en la progresión a la diabetes.
El alto número de adultos mayores con diabetes se relaciona en parte con el envejeci-
miento de nuestra población y, también, con las tasas crecientes de adultos con sobrepeso y
obesos. La incidencia de diabetes aumenta continuamente con el avance de la edad hasta los
65 años y luego se estabiliza. Muchos estadounidenses mayores desarrollan diabetes después
de los 65 años (diabetes incidental), mientras que otros han tenido diabetes como adultos de
mediana edad y continúan con esta condición a medida que envejecen. Aquellos que experi-
mentaron el inicio de la diabetes como adultos de mediana edad son más propensos a desa-
rrollar retinopatía a medida que envejecen, en comparación con aquellos que desarrollan
diabetes a una edad avanzada, pero no hay diferencia (inicio de edad versus edad avanzada)
en la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular o neuropatía periférica. El
estudio en el que se basa esta descripción epidemiológica es una encuesta transversal de las
complicaciones de la diabetes en una gran población de individuos que desarrollaron diabetes
en su mediana edad y en los últimos años de la vida. Por lo tanto, el desarrollo de la diabetes
en una fase tardía de la vida pone al individuo en riesgo de desarrollar daño al órgano final.
Claramente, esta enfermedad conduce a complicaciones importantes que tienen un impacto
en la morbilidad y la mortalidad de millones de personas en edad avanzada. Sin embargo,
como se indica a continuación, el tratamiento debe prescribirse en el contexto global del
paciente. Poner a una persona frágil de 85 años en un régimen estricto puede hacer que su
vida valga menos la pena. La mejor referencia sobre este tema es un informe de consenso
preparado por la American Diabetes Association titulado Diabetes in Older Adults (Kirkman
et al., 2012).
El diagnóstico de diabetes debe basarse en un nivel de glucosa plasmática en ayunas de
≥126 mg/dL o una hemoglobina glicosilada de ≥6.5% y confirmado por cualquiera de las
pruebas. La American Diabetes Association señala además que el diagnóstico de diabetes
también se puede realizar con una glucemia plasmática de 2 horas ≥200 mg/dL durante una
prueba de provocación con glucosa oral de 75 g. En ausencia de hiperglucemia rotunda, los
resultados deben confirmarse mediante pruebas repetidas. Si el paciente tiene resultados dis-
cordantes, se debe repetir el valor que resulta anómalo. Si el valor en la prueba repetida no es
normal, entonces se debe considerar que el paciente tiene diabetes. Puede encontrar más
PARTE IIi
información sobre la clasificación y el diagnóstico de la diabetes en 2017 en www.diabetes.org.

La evaluación inicial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 debe incluir un nivel de hemo-
globina glicosilada, perfil lipídico en ayunas, panel metabólico básico, una proporción de crea-
tinina albúmina en la orina y pruebas de función tiroidea para mujeres mayores. Los sínto-
mas de presentación de la diabetes mellitus no cambian con el avance de la edad, excepto
que muchos pacientes mayores con diabetes pueden tener condiciones comórbidas. Los sín-
tomas de polidipsia y poliuria son tan probables en pacientes mayores como en individuos
de mediana edad. Los síntomas adicionales pueden incluir pérdida de peso, fatiga, letargo,
caídas en el año anterior e infecciones simultáneas. Es imperativo definir la capacidad del
adulto mayor para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. El médico
también debe preguntar acerca de otras afecciones importantes, como enfermedad renal,
hipertensión, enfermedades cardiovasculares o vasculares periféricas o hiperlipidemia. Los
hallazgos clave del examen físico de la diabetes en un adulto mayor incluirían una evaluación
de la presión arterial, del índice de masa corporal y de cualquier cambio en el peso. El exa-
men se centraría más en un chequeo cognitivo como el Mini-Cog, un examen de depresión
con la herramienta PHQ-2, un examen funduscópico, una prueba de audición, una revisión
del equilibrio y la marcha con la prueba Timed Up and Go, un examen cardiovascular y un
examen de los pies.
El equipo que atiende a adultos mayores con diabetes debe tener en cuenta la heterogenei-
dad de las personas al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Algunos adultos
mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y son bastante activos. Otros pueden tener
múltiples enfermedades comórbidas relacionadas con la diabetes, fragilidad, limitaciones fun-
cionales y/o deterioro cognitivo. El enfoque del tratamiento para el paciente mayor debe tener
en cuenta las necesidades y los objetivos de salud únicos del individuo.
El objetivo terapéutico para pacientes diabéticos mayores no frágiles relativamente sanos es
el mismo que para pacientes más jóvenes: glucosa plasmática en ayunas normal sin hipogluce-
mia. La American Diabetes Association (sitio web www.diabetes.org en Professional Resources
en línea) recomienda que los objetivos de tratamiento para los adultos mayores con diabetes
que son altamente funcionales y cognitivamente estables con una expectativa de vida signifi-
cativa deberían ser los mismos que los objetivos desarrollados para los adultos más jóvenes.
En general, el enfoque para pacientes mayores debe tener en cuenta la condición médica del
paciente, el estado funcional y las necesidades mentales y sociales. Además, algunos de los
objetivos glucémicos deben ser atenuados al tiempo que se entiende la necesidad de evitar la
hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgos de complicaciones agudas. El riesgo de
cetoacidosis diabética es generalmente menor que en adultos de mediana edad y en adultos
más jóvenes.
La hipoglucemia, de hecho, puede presentar un mayor riesgo para algunos que la hiperglu-
cemia. Este es un buen ejemplo de reducción de la ventana terapéutica descrita en el capítulo
4. Los adultos mayores corren un riesgo particular de hipoglucemia debido a la deficiencia de
insulina, lo cual requiere terapia con insulina, e insuficiencia renal. Además, los adultos mayo-
res pueden tener deficiencias cognitivas no reconocidas que provocan dificultades en algunas
de las funciones ejecutivas necesarias para manejar las complejas actividades de autocuidado
del control de la diabetes. Entre los pacientes diabéticos mayores, la presencia de múltiples
enfermedades comórbidas o deficiencias funcionales es un elemento mucho más importante
que la edad por sí misma en la predicción de la esperanza de vida limitada y la disminución
de los beneficios esperados del control intensivo de la glucosa (Huang et al., 2008). Aunque el
PARTe IIi
control glucémico puede proporcionar beneficios en muchos ancianos, se debe considerar un
mayor riesgo de hipoglucemia en adultos mayores cuando se trata la diabetes mellitus en esta
población (Ligthelm et al., 2012). Los grandes ensayos aleatorizados en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 sugieren que el control estricto de la glucemia afecta a los pacientes con pro-
gramas de tratamiento complejos, hipoglucemia, aumento de peso, costos, y ofrece a cambio
un beneficio incierto (Montori y Fernandez-Balsells, 2009). También existe una asociación
entre el control estricto de la glucemia (HbA1c <7%) y un mayor riesgo de fractura de cadera
(Puar et al., 2012). En individuos elegibles con diabetes mellitus que viven en una residencia
de ancianos, la HbA1c de 8.0 a 8.9% se asocia con mejores resultados funcionales a los 2 años
que la HbA1c de 7.0% a 7.9% (Yau et al., 2012). La American Geriatrics Society recomien-
da actualmente una meta de HbA1c de 8.5 a 9% para pacientes mayores con diabetes que tie-
nen problemas de salud muy complejos (aquellos que requieren cuidados a largo plazo o que
tienen enfermedades crónicas en etapa terminal o deterioro cognitivo de moderado a severo o
dos o más dependencias funcionales). Las consideraciones sobre la calidad de vida deben
tenerse en cuenta en esta situación.
Debido a que la mayoría de los pacientes con diabetes de aparición en la adultez son obe-
sos, se debe intentar la pérdida de peso, aunque sólo aproximadamente 10% mantendrá una
reducción del peso prolongada. Debe controlarse la ingestión de grasas en la dieta. El ejercicio
aeróbico puede retrasar la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 y mejorar la resistencia a la
insulina en individuos con enfermedad establecida (Boulé et al., 2001). Una combinación de
entrenamiento aeróbico y de resistencia es efectiva para reducir los niveles de HbA1c en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (Church et al., 2010). La dieta acompañada de ejercicio
es más efectiva que la dieta sola.
Están disponibles actualmente varios grupos de agentes hipoglucemiantes orales y medi-
camentos inyectables sin insulina para la diabetes, cada uno con un mecanismo de acción
diferente. La metformina es el agente de primera línea en el tratamiento de adultos mayores
con diabetes mellitus tipo 2. Se han publicado la efectividad comparativa y la seguridad de los
medicamentos para la diabetes mellitus tipo 2 y las guías de práctica clínica (Bennett et al.,
2011; Inzucchi et al., 2015; Qaseem et al., 2012). La tabla 12-1 describe los mecanismos de
acción de estos medicamentos, los matices particulares para la prescripción en adultos mayo-
res y consideraciones generales de costos. El costo de los medicamentos debe considerarse en
el plan de atención general, especialmente teniendo en cuenta que estos medicamentos serán
necesarios durante un largo periodo de tiempo. Se describen las contraindicaciones específi-
cas, así como las estrategias para controlar los posibles efectos secundarios. Un punto clave
a tener en cuenta es el alto riesgo de interacciones entre medicamentos. Se alienta al clínico a
usar herramientas de software para evaluar tales interacciones, antes de prescribir y durante la
atención de rutina.
Algunos pacientes mayores no pueden lograr el control glucémico a pesar de los medica-
mentos antihiperglucemiantes óptimos. El tratamiento con insulina puede iniciarse en estos
individuos mientras se ajusta el régimen inicial del paciente. Tenga en cuenta la complejidad
de los regímenes de medicamentos para los pacientes y considere trabajar con un educador
para diabéticos que pueda ayudar a guiar los medicamentos del paciente, el asesoramiento
sobre el estilo de vida y la nutrición. Los beneficios y riesgos de un control estricto deben
discutirse con el paciente mediante la toma de decisiones compartida.
El tratamiento de la diabetes mellitus se ha vuelto considerablemente más complejo en el
contexto del desarrollo de múltiples medicamentos más recientes. El núcleo de todos los tra-
PARTE IIi
tamientos sigue siendo la alimentación saludable, el control de peso, el aumento de la actividad

física y la educación sobre la diabetes. La monoterapia con metformina se inicia en el momento
del diagnóstico o poco después, a menos que existan contraindicaciones. Si los objetivos de la
hemoglobina A1c no se alcanzan después de aproximadamente 3 meses de monoterapia, se
inicia la terapia dual con una de las seis opciones de tratamiento que incluyen una sulfonilurea,
una tiazolidinediona, un inhibidor DPP-4(dipeptidil peptidasa-IV), un inhibidor SGLT2, un
agonista del receptor GLP-1 o insulina basal. La elección de qué agente se debe agregar a la
metformina se basa en las enfermedades comórbidas del paciente, los riesgos de hipoglucemia,
los posibles efectos secundarios de los medicamentos (incluido el aumento de peso) y los
costos de los medicamentos. Si los objetivos de hemoglobina A1c del paciente aún no se
alcanzan después de tres meses de terapia dual, se recomienda una combinación de tres medi-
camentos. Asimismo, se tiene en cuenta una terapia combinada inyectable para aquellos que
aún no logran el objetivo del tratamiento.
El control de la glucosa es una piedra angular del tratamiento para las personas mayores
con diabetes mellitus. La reducción de la hiperglucemia reduce el inicio y la progresión de
las complicaciones microvasculares. El beneficio del control estricto de la glucosa sobre las
complicaciones cardiovasculares es menos seguro. Es probable que exista un beneficio
modesto, pero emerge sólo después de años de un control mejorado. El control excesiva-
mente agresivo de la glucosa en algunos pacientes mayores con enfermedad más avanzada
puede no proporcionar un beneficio significativo y, de hecho, puede presentar riesgos. El
enfoque general debe tener en cuenta los beneficios del control de la glucosa y los riesgos de
los efectos adversos de los medicamentos (principalmente la hipoglucemia), así como la
edad y el estado de salud del paciente. La modulación de la intensidad de la disminución de
la glucosa en sangre depende del paciente y las características de la enfermedad (revisado en
Inzucchi et al., 2015).
El control de la glucosa de la persona mayor se enmarca en el contexto de la reducción
global del riesgo cardiovascular de esa persona. Los diabéticos tienen un mayor riesgo de
Tabla 12-1. Medicamentos comunes sin insulina para la diabetes mellitus en adultos mayores
Ejemplos de clase/ Mecanismo de Elementos clave al prescribir para adultos
medicamento acción mayores* Notas adicionales
Biguanidas: Inhibe la producción Obtenga la tasa de filtración glomerular estimada Advertencia de la caja negra de la FDA (Food
Metformina de glucosa hepática antes de prescribir. and Drug Admistration): acidosis láctica.
La dosificación inicial y posterior debe ser conser- Contraindicado en:
vadora; evite la dosis máxima. 1. Acidosis metabólica aguda y crónica.
Controle la función renal con cuidado y evite, si se 2. GFR (gromerular filtration rate) estimada
estima, una tasa de filtración glomerular (GFR, inferior a 30 mL/min/1.73 m2
glomerular filtration rate) entre 30 y 45 3. Hipoxia.
mL/minuto/1.73 m2 (véanse notas adicionales). 4. Deshidratación.
Puede beneficiar los resultados cardiovasculares. La insuficiencia hepática es un factor de
Interrumpa antes de la obtención de imágenes de riesgo para el desarrollo de acidosis láctica
contraste yodado en pacientes con una tasa de con este medicamento.
filtración glomerular estimada de 30-60 Náuseas, vómitos y diarrea son efectos
mL/min/1.73 m2, enfermedad hepática, alcoho- secundarios comunes.
lismo, insuficiencia cardiaca o contraste yodado
intraarterial. Reevalúe durante 48 horas posterio-
res a la función renal estable.
Varias interacciones entre medicamentos son
notables. Costo bajo.
Sulfonilureas de Aumento de la secre- Esté atento a la hipoglucemia y el aumento de La gliburida es un medicamento de Beers y
segunda ción de insulina de las peso. no debe usarse en adultos mayores, por lo
generación: células beta Se recomienda una dosis inicial y posterior tanto, no se incluye como un ejemplo Rx.
Glipizida conservadora. Contraindicado en pacientes con hipersensi-
Glimepirida Varias interacciones medicamentosas notables. bilidad a la medicación; derivados de
Costo bajo. sulfonamida.
Está contraindicado el uso de este medica-
mento al mismo tiempo que otras clases de
medicamentos que contienen sulfonamida.
12 Disminución de la vitalidad
(continúa )
339
PARTe IIi
PARTE IIi
Tabla 12-1. Medicamentos comunes sin insulina para la diabetes mellitus en adultos mayores (continuación)
Meglitinidas: Aumenta la secreción Disminución de la glucosa posprandial. Contraindicado en pacientes con hipersensi-
Repaglinida de insulina Esté atento a la hipoglucemia y el aumento de bilidad a la medicación.
Nateglinida peso. Dolor de cabeza.
Horario de dosificación frecuente (antes de las
comidas).
Aumento del riesgo de hipoglucemia debido la
debilidad, la ancianidad y la desnutrición.
notables. Costo moderado.
Tiazolidinedionas: Aumenta la sensibili- Evalúe las pruebas de función hepática antes de Advertencia de la caja negra de la FDA:
Pioglitazona dad a la insulina comenzar Rx y durante el tratamiento. puede causar o empeorar la insuficiencia
Rosiglitazona Edema, insuficiencia cardiaca. cardiaca en algunos pacientes.
Aumento de peso. Contraindicado en pacientes con insuficiencia
Fracturas óseas en mujeres. cardiaca de clase 3 o 4 de la New York Heart
Aumento de LDL posible con rosiglitazona; Association.

aumento de HDL en ambos medicamentos. Contraindicado en pacientes con hipersensi-
Aumento del MI (myocardial infarction [infarto del bilidad a la medicación.
miocardio]) para la rosiglitazona, por lo que este Preocupaciones sobre el aumento del riesgo
medicamento es muy restringido. de cáncer de vejiga por pioglitazona.
Edema macular
notables. Costo bajo.
Inhibidores de Absorción lenta de car- Sin hipoglucemia. Está contraindicado en el contexto de nume-
α-glucosidasa: bohidratos Las flatulencias y la diarrea pueden provocar into- rosos trastornos gastrointestinales, cetoaci-
Acarbosa intestinales lerancia en los adultos mayores. dosis diabética e hipersensibilidad a la
Miglitol Disminución de la glucosa posprandial. medicación.
notables. Costo moderado.
Inhibidores DPP-4: Aumenta la secreción Sin hipoglucemia. Prescriba con precaución en caso de insufi-
Sitagliptina de insulina Tenga en cuenta la función renal cuando se ciencia cardiaca preexistente.
Saxagliptina Disminuye la secreción dosifica. Se destaca una precaución particular en
Linagliptina de glucagón Angioedema/urticaria y otros efectos secundarios pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Alogliptina dermatológicos importantes. Se ha reportado artralgia severa.
Posible pancreatitis, neoplasia pancreática.
Más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
notables. Costo alto.
Secuestrador de áci- Disminuye la produc- Sin hipoglucemia. Contraindicado en pacientes con 1) antece-
dos biliares: ción de glucosa Cambios de lípidos complejos. dentes de obstrucción intestinal, 2) niveles
Colesevelam hepática Estreñimiento. séricos de triglicéridos de más de 500
Aumenta los niveles de Varias interacciones entre medicamentos son nh/dL, 3) antecedentes de pancreatitis aso-
incretina notables. Costo alto. ciada a hipertrigliceridemia.
Agonistas de la Modula la regulación Sin hipoglucemia. Contraindicado en pacientes con cualquier
dopamina-2: hipotalámica del Posible disminución en eventos cardiovasculares. sensibilidad a la bromocriptina, alcaloides
Bromocriptina metabolismo Mareos/síncope/dolor de cabeza. ergot.
Aumenta la sensibili- Varias interacciones entre medicamentos son Náuseas y fatiga
dad a la insulina notables. Costo alto. Rinitis.
Inhibidores SGLT2: Bloquea la reabsorción Sin hipoglucemia. Alerta de la FDA: aumento del riesgo de
Canagliflozina renal de glucosa, Posible disminución de eventos cardiovasculares. lesión renal por canagliflozina y
Dapagliflozina aumentando la Mareos/síncope/dolor de cabeza. dapagliflozina.
Empagliflozina glucosa Varias interacciones entre medicamentos son Múltiples alertas de seguridad adicionales en
en la orina notables. Costo alto. los años 2015 y 2016.
Aumento de infecciones genitourinarias.
Poliuria.
Reducción de volumen con consecuencias.
Aumento de LDL.
(continúa )
341
PARTe IIi
PARTE IIi
Tabla 12-1. Medicamentos comunes sin insulina para la diabetes mellitus en adultos mayores (continuación)
Agonistas del recep- Aumenta la secreción Sin hipoglucemia. Advertencia de caja negra de la FDA: tumores
tor GLP-1: de insulina Peso disminuido de tiroides de células C, evitar en pacientes
Exenatida Disminuye la secreción Disminución en algunos factores de riesgo con antecedentes personales o familiares de
Liraglutida de glucagón cardiovascular. carcinoma medular de tiroides.
Albiglutida Lento vaciado gástrico Dolor de cabeza. Posible pancreatitis, neoplasia pancreática.
Dulaglutida Aumenta la saciedad No recomendado en pacientes con insuficiencia Náuseas/vómitos/diarrea.
renal grave. Taquicardia.
Varias interacciones entre medicamentos son Requiere inyección.
notables. Costo alto.
Miméticos de amilina: Disminuir la secreción Disminución de la glucosa posprandial. Advertencia de caja negra de la FDA: la admi-
Pramlintida de glucagón Peso disminuido. nistración concomitante con insulina puede
pancreático Disminuya los requerimientos de dosis de insulina provocar hipoglucemia grave y persistente.
Retraso en el vacia- del individuo. Náuseas vómitos.
miento gástrico Puede causar dolor de cabeza. Debe reducir la dosis de insulina simultánea-
Aumenta la saciedad Varias interacciones entre medicamentos son mente para evitar la hipoglucemia.
notables. Costo alto. Inyectable en un sitio distinto. No mezclar con
insulina.
Se requiere dosificación frecuente.
enfermedad macrovascular. Deben abordarse otros factores de riesgo ateroscleróticos como el

tabaquismo, la dislipidemia y la hipertensión. La terapia de estos factores de riesgo puede ser
de mayor beneficio que el control estricto de la glucosa en diabéticos mayores. El control de
la presión arterial reduce las complicaciones microvasculares y macrovasculares en la diabetes
mellitus tipo 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998). No hay evidencia
de ensayos aleatorizados para apoyar una estrategia de disminución de la presión arterial sis-
tólica por debajo de 135 a 140 mm Hg en personas con diabetes mellitus tipo 2 (Cushman et
al., 2010). Un metaanálisis de ensayos para reducir el colesterol y para reducir la presión arte-
rial demostró efectos elevados y significativos sobre la reducción de la enfermedad macrovas-
cular en la diabetes mellitus tipo 2 (Huang et al., 2001). Sin embargo, este metaanálisis incluyó
estudios con participantes predominantemente de mediana edad, aunque uno de estos tuvo
pacientes de mediana edad y mayores hasta los 73 años. Los inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) y los bloqueadores del receptor de
angiotensina (ARB, angiotensin-receptor blockers) atenúan la progresión de la nefropatía en
pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 con hipertensión y en normotensos con microalbuminuria.
También atenúan la disminución de la función renal en pacientes normotensos, normoalbumi-
núricos diabéticos tipo 2 (revisado en Strippoli et al., 2006). El régimen antihipertensivo de
los diabéticos debe incluir un inhibidor de la ACE o ARB, y dicha terapia debe iniciarse en
pacientes con albuminuria normotensiva. Se ha demostrado que la intensificación de la inter-
PARTe IIi
vención multifactorial con regulación estricta de la glucosa y el uso de bloqueantes del sistema
renina-angiotensina, ácido acetilsalicílico y agentes hipolipemiantes reduce el riesgo de enfer-
medad cardiovascular no mortal y las tasas de muerte por causas cardiovasculares y muerte
multicausal (Gaede et al., 2008).
La tabla 12-2 describe múltiples problemas que deben considerarse en la atención de per-
sonas mayores con diabetes mellitus. Se observan comorbilidades comunes y síndromes geriá-
tricos en el contexto de la atención para el adulto mayor. Los puntos esenciales se describen
para ayudar a guiar el enfoque encaminado a auxiliar al paciente. El enfoque para la atención
de personas mayores con diabetes en el entorno de cuidado a largo plazo requiere algunos
comentarios adicionales. El tratamiento debe ser individualizado. La educación sobre la dia-
betes del personal de la instalación de enfermería especializada es fundamental. Los puntos
adicionales se detallan en la tabla.
Los adultos mayores con diabetes son una población heterogénea. Pueden diferir en la
duración de la diabetes mellitus, su tasa de complicaciones microvasculares, complicaciones
macrovasculares, enfermedades comórbidas, síndromes geriátricos, capacidades funcionales y
de su pronóstico. El manejo de personas mayores con diabetes mellitus debe enfatizar la adqui-
sición de habilidades y confianza para vivir una vida más saludable. El enfoque del autocontrol
de las enfermedades crónicas incluye la alimentación saludable, la actividad física, la adheren-
cia a los medicamentos, el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento y el control de la
glucemia. Las estrategias más comunes para transmitir estos comportamientos a las poblacio-
nes han sido desarrolladas a través de los programas de autocontrol de enfermedades crónicas
y los programas de autocontrol de la diabetes. Estos programas basados en la evidencia propi-
cian una variedad de mejoras en los resultados de salud. En un ensayo controlado aleatorio de
6 meses, de la autogestión de enfermedades crónicas, los participantes que recibieron la inter-
vención tuvieron mejoras en el ejercicio, manejo de síntomas cognitivos, comunicación con los
médicos, autoinforme de salud, problemas de salud, fatiga, discapacidad y limitaciones de la
actividad social/rol En un estudio de seguimiento de 2 años, los participantes continuaron con
PARTE IIi
Tabla 12-2. Condiciones clínicas comunes a considerar en el cuidado de personas mayores con diabetes mellitus
Condición Consideraciones especiales para adultos mayores Puntos esenciales
Condiciones comórbidas La presencia de múltiples enfermedades comórbidas o Los adultos mayores que no tienen complicaciones
múltiples deterioro funcional es un factor de predicción más microvasculares de diabetes o estas son menores,
importante que la edad en lo relativo a la esperanza de están libres de enfermedades concurrentes y tienen
vida limitada y la disminución de los beneficios espera- una esperanza de vida estimada de 10 a 15 años,
dos del control intensivo de la glucosa. deben tener una meta de hemoglobina A1c de <7%, si
puede lograrse sin riesgos.
Deterioro funcional El envejecimiento y la diabetes están asociados con el Evaluar el estado funcional de forma regular, ya que es
deterioro funcional. Múltiples condiciones comórbidas un determinante clave en el marco para definir los
pueden causar debilidad. objetivos de tratamiento de la diabetes. La realización
de actividad física mejora la función en personas mayo-

res con y sin diabetes.
Deterioro cognitivo La enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto El deterioro cognitivo aumenta el riesgo de desarrollar
ocurren dos veces más en las personas mayores con hipoglucemia en personas mayores con diabetes. Ade-
diabetes que en las personas no diabéticas de la más, una historia de hipoglucemia severa aumenta el
misma edad. La autogestión de la diabetes requiere riesgo de demencia. Examine periódicamente el dete-
habilidades de función ejecutiva. rioro cognitivo utilizando herramientas estándar, parti-
cularmente en aquellos con deterioro en las activida-
des instrumentales de la vida diaria y disminución de
los autocuidados básicos. Se debe considerar la eva-
luación neuropsicológica para aquellos en quienes se
sospecha demencia.
Caídas y fracturas Las mujeres con diabetes tienen un mayor riesgo de Evalúe el riesgo de caídas y realice evaluaciones funcio-
perjudiciales fracturas de cadera y húmero proximal. Evitar la glu- nales periódicamente en adultos mayores con
cosa alta o baja puede disminuir el riesgo de caídas. diabetes.
Polifarmacia Los adultos mayores con diabetes toman medicamentos Centrar la atención en la reconciliación de los medica-
que se recetan para controlar las comorbilidades y mentos, la revisión continua de las indicaciones para
para reducir el riesgo de complicaciones por esta cada Rx, adherencia a los medicamentos y las barre-
enfermedad. Los costos de muchos medicamentos ras. La administración de medicamentos requiere una
para la diabetes son altos. función ejecutiva.
Depresión La diabetes en adultos mayores se asocia con una alta Detectar y tratar la depresión en esta población de alta
prevalencia de depresión, que si no se trata puede lle- prioridad.
var a un autocuidado pobre, malas elecciones de estilo
de vida, tasas más altas de demencia y una mayor
mortalidad.
Discapacidad visual y auditiva El deterioro de la visión ocurre en aproximadamente Detección de glaucoma cada 12 meses para adultos
20% de los adultos mayores con diabetes. La discapa- mayores con diabetes (cubierto por Medicare Parte B).
cidad auditiva ocurre el doble de la frecuencia habitual. Control de glucosa y presión arterial para disminuir el
riesgo de retinopatía diabética. Hacer detección en el
momento del diagnóstico.
Incontinencia urinaria Mayores índices de incontinencia urinaria, especial- Evalúe la incontinencia urinaria y trátela como en
mente entre mujeres mayores que tienen diabetes. pacientes mayores sin diabetes. La hiperglucemia no
controlada puede aumentar la cantidad y la frecuencia
de la orina.
Dolor persistente Las tasas más altas de dolor, a menudo por neuropatía Evalúe el dolor en cada visita en pacientes mayores con
periférica, se asocian con múltiples resultados adver- diabetes. Implemente estrategias para aliviar el dolor y
sos, que incluyen mayores costos de atención médica. promover la independencia funcional.
Factores de riesgo Trate con consideración del marco de tiempo del bene- El tratamiento de la hipertensión está indicado para casi
cardiovascular ficio y del propio paciente. Las metas de control de la todos los pacientes. Los medicamentos reductores de
presión arterial y de administración de lípidos pueden lípidos y ácido acetilsalicílico son razonables si la espe-
atenuarse en el contexto de los cuidados paliativos. ranza de vida es más de uno o dos años.
(continúa )
345
PARTe IIi
PARTE IIi
Tabla 12-2. Condiciones clínicas comunes a considerar en el cuidado de personas mayores con diabetes mellitus
(continuación)
Condición Consideraciones especiales para adultos mayores Puntos esenciales
Atención de enfermería Prevalencia de diabetes: 22% caucásicos y 36% no cau- Establezca metas glucémicas y tome decisiones cuida-
especializada cásicos. En comparación con iguales residentes sin dosas sobre el uso de agentes reductores de la
diabetes, más caídas, deterioro cognitivo, enfermeda- glucosa.
des cardiovasculares, depresión y dependencias El tratamiento debe ser revisado para evitar la pérdida
funcionales. de peso involuntaria.
Proporcionar educación al personal sobre el cuidado de
la diabetes.
Cuidado paliativo Mayores tasas de muerte prematura. Objetivos principales: comodidad, manejo de síntomas,
calidad de vida, dignidad.
Control de lípidos Altas tasas de hiperlipidemia en adultos mayores. Se recomienda una modificación del estilo de vida con
mayor nivel de evidencia.
El manejo de los lípidos debe realizarse en el contexto
del periodo de beneficio.
Enfermedad renal crónica Altas tasas de enfermedad renal crónica con el avance Examinar con creatinina sérica y verificar los niveles de
de la edad en personas mayores con diabetes. La insu- microalbúmina en la orina. Mantenga un control óptimo
ficiencia renal aumenta el riesgo de hipoglucemia en de glucosa en sangre si se puede hacer de manera
adultos mayores. segura. Tenga en cuenta las importantes contraindica-
ciones de algunos medicamentos para la diabetes que
empeoran la función renal.
Obesidad La prevalencia de la obesidad es alta en los adultos La modificación del estilo de vida y la pérdida de peso
mayores con diabetes Aquellos que padecen de obe- son estrategias clave para mejorar los resultados.
sidad sarcopénica corren el riesgo de una disminución
funcional similar a la que se observa en la fragilidad.
sus logros en autoeficacia y disminuyeron el malestar de salud y las visitas al departamento de

emergencias, así como sus visitas ambulatorias.
Los objetivos para el control glucémico están menos establecidos para pacientes hospita-
lizados que para pacientes ambulatorios. Sin embargo, los datos sugieren que mantener la
glucemia entre 80 y 110 mg/dL en pacientes críticos reduce la mortalidad y que la hipergluce-
mia afecta negativamente a la cicatrización y aumenta el riesgo de infección (revisado en
Inzucchi, 2006). Aunque los regímenes de insulina de escala móvil se utilizan con frecuencia
en pacientes hospitalizados con diabetes, los autores opinan que no deberían emplearse. La
Universidad de Washington ha desarrollado un algoritmo para reemplazar las órdenes de insu-
lina de escala móvil (figura 12-1).
Los adultos mayores tienen una mayor incidencia de estado hiperglucémico hiperosmolar
(HHS, hyperosmolar hyperglycemic state). La incidencia general es de un caso por cada 1 000
personas al año. La edad más común de los pacientes con esta condición es entre 60 y 70 años.
Los que están en riesgo de padecerla incluyen residentes de hogares de ancianos, aquellos que
tienen comorbilidades que podrían limitar la hidratación, debilidad y demencia. Los síntomas
y signos característicos ayudan al médico a distinguir este síndrome del coma cetoacidótico
diabético (DKA, diabetic ketoacidotic coma). Mientras que el DKA se desarrolla con frecuencia
durante horas, el HHS generalmente se desarrolla en días o semanas. Las convulsiones focales
o generalizadas son comunes en el HHS e inusuales en el DKA no complicado. El déficit de
PARTe IIi
líquidos es mayor en el HHS, lo que conduce a un aumento del sodio sérico y un aumento más
marcado del nitrógeno ureico en sangre. Por lo tanto, la terapia en HHS debe abordar el volu-
men y el estado hiperosmolar del paciente. Debido a que estos pacientes pueden ser bastante
sensibles a la insulina, la disminución de la glucosa debe realizarse con precaución. El reem-
plazo del volumen debe iniciarse con solución salina normal. Esta terapia por sí sola puede
reducir los niveles de glucosa en sangre, ya que se mejora la perfusión renal y se pierde glucosa
en la orina. Si después de 1 hora de repleción de volumen los niveles de glucosa en sangre no
se reducen, se debe administrar un bolo de 20 U de insulina regular por vía intravenosa. Si los
niveles de glucosa no responden, se puede iniciar un goteo de insulina. Tal enfoque debería
permitir la repleción del volumen sin disminuir la osmolaridad del suero demasiado rápido.
TIROIDES
Se han revisado los cambios con el envejecimiento en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
(Habra y Sarlis, 2005). Aunque la función tiroidea generalmente es normal en el envejeci-
miento, los médicos deben conocer las normas para las pruebas de función tiroidea dirigidas
a este grupo de edad (tabla 12-3). Los proveedores de atención primaria deben mantener la
enfermedad tiroidea en su diagnóstico diferencial al evaluar a pacientes mayores con un amplio
espectro de enfermedades clínicas. La mayoría de los datos indican que los niveles de tiroxina
(T4) son normales. Los niveles de triyodotironina (T3) pueden ser más bajos en personas
mayores sanas en comparación con individuos más jóvenes, pero aún se encuentran dentro del
rango normal. Se ha sugerido que los niveles más bajos de T3 informados en varios estudios
son causados por una enfermedad no diagnosticada y el síndrome de T3 baja que se describe
más adelante. Los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating
hormone) también son normales, mientras que la respuesta de la TSH a la hormona liberadora
de la tiroides (TRH, thyroid-releasing hormone) disminuye en los hombres y es normal en las
mujeres. Por lo tanto, la prueba de TRH es menos valiosa en hombres mayores. El aclara-
miento metabólico de las hormonas tiroideas disminuye en el envejecimiento. Con ciclos de
Paciente
Con tratamiento de insulina
PO NPO
Continuar con el >8 a 12 h <12 h y

regimen de insulina hemodinámicamente hemodinámicamente
en casa inestable estable
Iniciar goteo 1. Continuar con el régimen

de insulina con basal de insulina en casa
Hiperglucemia
una infusión de si el paciente está usando
alimentaria
glucosa (a través una insulina premezclada
de dextrosa, TPN en el hogar, sólo administrar
o nutrición el componente basal (p. ej.,
Sí No enteral) Si un paciente está recibiendo
PARTE IIi
10 unidades de insulina
70/30 en casa, debe recibir
Suplemento con Sin cambios 7 unidades de NPH)
insulina de acuerdo
con el algoritmo de 2. Administre insulina lispro
insulina apropiado o aspart adicional para
cubrir cualquier contenido
de carbohidratos de los
Glucosa en Glucosa en líquidos que el paciente
sangre dentro sangre fuera pueda recibir.
del rango del rango (Norma general: Administre
objetivo objetivo ~ 2 unidades de insulina por
cada 15 g de carbohidratos)
Sin cambio Ajustar Ajustar

la dosis la dosis
o
de insulina basal de
pandrial insulina*
Figura 12-1. Diagrama de flujo para el tratamiento de pacientes hospitalizados (unidad de cuidados no
intensivos) con diabetes mellitus tipo 2. CHF (congestive heart failure), insuficiencia cardiaca congestiva;
NPH (neutral protamine Hagedorn), Protamina neutra Hagedorn (insulina); NPO (nothing by mouth), nada
por la boca; PO (by mouth), por la boca; TPN (total parenteral nutrition), nutrición parenteral total. (Reprodu-
cido con permiso de Ku S. Algorithms replace sliding scale insulin orders. Drug Ther Topics 2002;31:49-53.)
Sin tratamiento de insulina
PO NPO
HbA1c <7 HbA1c >7 >24 h <24 h

o y
hemodinámicamente hemodinámicamente
1. Continuar Considerar inestable estable
régimen en casa el cambio
del régimen
2. Complementar ambulatorio Cuando la HbA1c <9 HbA1c >9
con insulina glucosa en sangre
adicional de sea >120 mg/dL
acuerdo al rango iniciar el goteo 1. Continuar con los
Considerar el
de insulina de insulina con sensibilizadores de
comienzo de
apropiado para una infusión de insulina como la
cualquiera de
la hiperglucemia glucosa (vía rosiglitazona† (avandina),
las dos terapias
dextrosa, TPN, pioglitazone† (actos) o
PARTe IIi
prealimentaria de insulina:
o nutrición enteral) metformina‡ (glucophage,
o glucophage XR)
Continuar el
agente oral
2. Suspender los secretadores
y añadir
de insulina como la
insulina basal
gliburida (diabeta,
micronase, glucovance), O
glipizida (glucotrol,
Suspender el
glucotrolXL),
agente oral y
repaglinida (prandina)
comenzar con
o nateglinida (starlix)
insulina basal +
prandial
3. Complementar con
insulina de acuerdo al
algoritmo apropiado
de insulina
* Las dosis de insulina basal sólo deben ajustarse cada pocos días.
† La pioglitazona y la rosiglitazona están contraindicadas en pacientes con CHF,
y por lo tanto deben ser interrumpidas en pacientes admitidos con paro cardiaco.
‡ Si se sigue cualquier procedimiento que altere la función renal, debe mantenerse
la metformina por 48 h o hasta que la función renal regrese a sus valores basales.
FIGURA 12-1 (continuación)

Tabla 12-3. Función de la tiroides en adultos mayores normales

Normal Disminuida
T4 Respuesta de TSH a TRH en hombres
T4 libre Tasa de producción de la hormona tiroides
T3 Tasa de aclaramiento metabólico de la hormona tiroides
TSH
TSH (thyroid-stimulating hormone), hormona estimulante de la tiroides; TRH (thyroid-releasing hormone),

hormona liberadora de la tiroides.
retroalimentación intactos, la función tiroidea normal se mantiene a pesar de este cambio. Sin
embargo, con el reemplazo exógeno de la hormona tiroidea, tales mecanismos reguladores no
se mantienen; las dosis de reemplazo tiroideo en adultos mayores deberían ser más bajas para
tener en cuenta la menor depuración metabólica. Las pruebas más útiles de evaluación de
laboratorio en la enfermedad tiroidea se resumen en la tabla 12-4.
Hipotiroidismo
PARTE IIi
El hipotiroidismo es una enfermedad principalmente de personas con una edad entre los 50 y
70 años. El bocio es raramente visto con hipotiroidismo en adultos mayores excepto cuando
es provocado por yoduro. La prevalencia de hipotiroidismo no diagnosticado en personas
mayores saludables ha variado de 0.5 a 2% en múltiples estudios; por consiguiente, un pro-
grama de chequeo general no es rentable. El diagnóstico de hipotiroidismo normalmente se
realiza por una baja T4 libre y una elevada TSH. Debido a que los niveles totales de T4 pueden
estar reducidos en pacientes gravemente enfermos, el diagnóstico del hipotiroidismo no debe
ser efectuado solamente sobre la base de niveles bajos de T4. La tabla 12-5 enumera carac-
Tabla 12-4. Evaluación de laboratorio de la enfermedad de la tiroides

en personas mayores
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
T4 E E
TSH E E
T4 libre E E
T3 O D
Respuesta de yodo radiactivo O D
Prueba TRH D (mujeres) D (mujeres)
O (hombres) O (hombres)
T3 reversa D D
Estimulación de TSH D O
Supresión de T3 O O
TSH (thyroid-stimulating hormone): hormona estimulante de la tiroides; TRH (thyroid-releasing hormone):

hormona liberadora de la tiroides; E: prueba para la evaluación inicial; O: no es eficaz en el diagnóstico o
no está indicada; D: eficaz para confirmar el diagnóstico o en la diferenciación de casos difíciles.
Tabla 12-5. Prueba de función de la tiroides en enfermedades no tiroideas

Síndrome de T4 baja Síndrome de T3 baja
T4 Reducida Normal
T4 libre Normal o incrementada Normal
T3 Reducida Reducida
T3 reversa Normal o incrementada Normal o incrementada
Hormona estimulante de la tiroides Normal Normal
terísticas de laboratorio del síndrome de T4 baja relacionado con enfermedades no tiroideas.

No todos los métodos de T4 libres distinguen el síndrome de T4 bajo del hipotiroidismo; los
médicos deben ser conscientes del tipo de determinación e interpretación usado en su labora-
torio. Debido a que el nivel de T3 puede hallarse en un rango normal en el hipotiroidismo, esta
no es una prueba útil. El bajo nivel de T3 relacionado con múltiples enfermedades no tiroideas
agudas y crónicas contribuye también a la pobre especificidad de esta prueba en el hipotiroi-
dismo. Aproximadamente 75% de T3 circulante se deriva de la conversión periférica de T4. Las
enzimas que convierten T4 a T3 o T3 inversa están bajo control metabólico. Durante la enfer-
PARTe IIi
medad, más T4 se convierte en T3 inversa, lo que lleva a los hallazgos característicos de labo-
ratorio del síndrome de baja T3.
La respuesta del yodo radiactivo no es eficaz porque los valores normales son tan bajos
que coinciden con el hipotiroidismo. La prueba de estimulación de TRH puede usarse en
mujeres, pero la receptividad de los hombres mayores a la TRH no permite que esta prueba
distinga los estados normales de los patológicos. En los hombres, una prueba de estimulación
de TSH puede ayudar a confirmar la presencia de hipotiroidismo.
El hipotiroidismo puede estar acompañado de otras anomalías de laboratorio. Los niveles
de creatinina fosfoquinasa (CPK, creatine phosphokinase) pueden ser elevados. Puede haber
una anemia normocítica, normocrómica, que responda a la sustitución de la hormona tiroi-
des. Hay un índice incrementado de anemia perniciosa en el hipotiroidismo, pero la anemia
micrótica por deficiencia de hierro permanece como la más común asociada con el hipoti-
roidismo.
Los síntomas y signos de hipotiroidismo pueden ser pasados por alto cuando afecciones
como la fatiga, la pérdida de memoria y la audición reducida se atribuyen al envejecimiento sin
más pruebas. Aunque la TSH se recomienda en la evaluación de pacientes mayores con dete-
rioro cognitivo, la frecuencia de hipotiroidismo como una causa de esta afección es muy poco
común. El predominio de hipotiroidismo entre los ancianos enfermos es, sin embargo, sufi-
ciente para apoyar un examen de esta enfermedad en la población anciana, comprendiendo a
los individuos que se han presentado por sí solos buscando atención.
El tratamiento para el hipotiroidismo debe iniciarse con una dosis de 0.025 a 0.05 mg de
levotroxina de sodio (Synthroid) por día y se debe extender con la misma dosis a intervalos de
1 a 3 semanas. La tasa de aclaramiento metabólico reducida de la hormona tiroides en el
envejecimiento puede conducir a una dosis menor de mantenimiento de T4. El médico debe
monitorear la respuesta de la frecuencia cardiaca y síntomas de angina y, en el laboratorio, el
nivel de TSH. Cuando se indique para una enfermedad cardiovascular sintomática, un β-blo-
queador puede añadirse al régimen de T4.
Recientes guías clínicas sobre el tratamiento del hipotiroidismo enfatizan algunos puntos
importantes (revisado en Jonklaas et al., 2014). La absorción de levotiroxina puede disminuir en
adultos mayores y también puede disminuir por el uso concomitante de medicamentos (p. ej.,
carbonato de calcio y sulfato ferroso). Además, se aconseja al médico que vigile los efectos
adversos de la hormona tiroidea, incluida la fibrilación auricular y las fracturas osteoporóticas.
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por un aumento de las concentraciones séricas de
TSH con T4 libre normal y niveles de T3 libre. Ocurre en 3% de los hombres y 8% de las muje-
res en la población general. La prevalencia en mujeres mayores de 60 años aumenta de 15 a
18%. Estos pacientes pueden ser identificados cuando se presentan con una afección general y
los análisis de sangre revelan el patrón observado anteriormente. La presentación no es espe-
cífica y los síntomas suelen ser sutiles. En un estudio prospectivo de seguimiento, basado en el
nivel inicial de TSH (4 a 6, >6 a 12, o >12 mUI/L), la incidencia de hipotiroidismo manifiesto
después de 10 años fue 0, 42.8 y 76.9%, respectivamente (Huber et al., 2002). La incidencia de
enfermedad manifiesta aumentó en aquellos con anticuerpos microsómicos positivos. El hipo-
tiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de eventos de enfermedad coronaria
(CHD, coronary heart disease) y mortalidad por CHD en aquellos con mayores niveles de
TSH, particularmente en quienes tienen una concentración de TSH de 10 mUI/L o mayor
PARTE IIi
(Rodondi et al., 2010), y se asocia también con la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
que se mejora con la terapia T4 (Biondi et al., 1999). Otros investigadores no han encontrado
una asociación de hipotiroidismo subclínico con trastornos cardiovasculares o mortalidad
(Cappola et al., 2006). La decisión de tratar a los pacientes sigue siendo controvertida (Fatou-
rechi, 2007). Contribuir a esta pelémica es la cuestión de la distribución por edades de TSH
(Surks y Hollowell, 2007). Esto se complica aún más por los datos que muestran un riesgo de
mortalidad reducido en sujetos con hipotiroidismo leve no tratados mayores de 85 años
(Mariotti y Cambuli, 2007). La Cochrane Database Review describió 12 ensayos controlados
aleatorios de reemplazo de levotiroxina versus placebo para pacientes con hipotiroidismo sub-
clínico. Los autores concluyeron que el reemplazo no dio como resultado una mejor supervi-
vencia o una disminución de la morbilidad cardiovascular. La calidad de vida relacionada con
la salud y los síntomas no fueron diferentes entre los dos grupos. Alguna evidencia indica que
la levotiroxina beneficia los perfiles lipídicos y la función ventricular izquierda. En resumen, el
médico es guiado para usar el juicio clínico y para definir las preferencias del paciente al tomar
decisiones con respecto a esta condición.
Coma mixidematoso
La mayoría de los pacientes con coma mixedematoso son mayores de 60 años (tabla 12-6).
Aproximadamente en 50% de los casos, el coma es inducido en el hospital al tratar a pacientes
hipotiroideos con hipnóticos. Una cicatriz en el cuello, de una cirugía de tiroides previa, es una
pista sobre la causa del coma. Debido a que los pacientes con este trastorno mueren por insu-
ficiencia respiratoria, la hipercapnia requiere atención inmediata. Estos pacientes deben ser
tratados en un entorno de cuidados intensivos, iniciando la intubación y la asistencia respira-
toria ante el primer signo de insuficiencia respiratoria. El nivel de proteína del líquido cefalo-
rraquídeo es a menudo de más de 100 mg/dL y no debe usarse en sí como indicador de otra
patología del sistema nervioso central. La terapia incluye una dosis inicial de T4 por vía intra-
venosa (revisado en Jonklaas et al., 2014). Aunque no se han realizado estudios para demostrar
Laboratoriales
clínicos
Positivo Negativo
Ab antitiroperoxidasa Ab antitiroperoxidasa
Terapia >10 mU/L <10 mU/L

Tiroxina Tirotropina Tirotropina
sérica sérica
PARTe IIi
Con Sin
síntomas síntomas
Seguimiento
anual
Figura 12-2. Pruebas de tirotropina para tratamiento de hipotiroidismo.

Figura 12-2
Tabla 12-6. Coma mixedematoso

Normalmente en mayores de 60 años
50% inducido por hipnóticos
Cicatriz en el cuello
Hipotermia
Reflejo retardado de relajación del tendón
Fallo respiratorio y apnea
la eficacia de los glucocorticoides en este síndrome, generalmente se recomienda que estos

pacientes reciban dosis apropiadas para el estado de estrés y antes de la administración de
levotiroxina. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal concomitante necesitarán una terapia
con esteroides continua.
Hipertiroidismo
La prevalencia de hipertiroidismo en adultos mayores es de 1 a 2%. Las mujeres mayores tie-
nen dos veces más posibilidades que los hombres mayores de contraer esta enfermedad. Las
características clínicas más comunes en los ancianos son la taquicardia, la pérdida de peso y
la fatiga. La oftalmopatía es infrecuente. Aproximadamente un tercio no tiene bocio. El bocio
multinodular tóxico es más frecuente en personas mayores que en jóvenes. La enfermedad
grave no tiroidea puede encubrir una tiroxicosis (hipertiroidismo apático). La insuficiencia
cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure), el accidente cerebrovascular y la infección
son trastornos comunes asociados con el hipertiroidismo oculto. Debe haber un alto umbral
de sospecha de hipertiroidismo en adultos mayores. La insuficiencia cardiaca no explicada o
la taquiarritmia, la aparición reciente de un trastorno psiquiátrico o la miopatía profunda
deberían plantear dudas sobre un hipertiroidismo encubierto. La tríada de pérdida de peso,
anorexia y estreñimiento, que puede aumentar la posibilidad de enfermedad neoplásica, ocurre
en 15% de los pacientes tirotóxicos mayores. El diagnóstico se realiza mediante T4, T3 y/o
PARTE IIi
captación de yodo radioactivo (véase tabla 12-4). Los ensayos de TSH ultrasensible pueden
diferenciar el hipertiroidismo de un estado normal. En ausencia de enfermedad aguda no
tiroidea, esta prueba por sí sola puede confirmar el diagnóstico clínico de hipertiroidismo. En
presencia de enfermedad aguda, la determinación concomitante de TSH y T4 libre puede ser
más apropiada. No se debe realizar una prueba de supresión de T3 en adultos mayores debido
al riesgo de angina o infarto de miocardio.
La terapia es generalmente por ablación con yodo radiactivo. Con frecuencia, los pacientes
son tratados primero con medicamentos antitiroideos para controlar el hipertiroidismo y ago-
tar la glándula tiroidea de la hormona antes del tratamiento con yodo radiactivo (revisado en
Cooper, 2005). La cirugía está reservada para pacientes con glándulas tiroides que están cau-
sando síntomas obstructivos locales.
La tirotoxicosis severa se trata con medicamentos antitiroideos (preferiblemente propil-
tiouracilo porque bloquea la conversión periférica de T4 a T3) para inhibir la síntesis de nuevas
hormonas, yoduros para bloquear la secreción de hormona tiroidea y β-bloqueadores para
disminuir las manifestaciones periféricas de la acción de la hormona tiroidea. En adultos
mayores con enfermedad cardiaca subyacente, el tratamiento con β-bloqueadores puede ser un
problema; por lo tanto, la respuesta cardiovascular debe ser monitoreada de cerca. En pacien-
tes alérgicos a medicamentos antitiroideos o en los que los β-bloqueadores están contraindica-
dos, se puede usar ipodato de calcio (oragrafin), 3 g cada 3 días, ya que inhibe la conversión
periférica de T4 a T3. La dexametasona, 2 mg cada 6 horas, inhibe la conversión periférica de
T4 a T3 y puede agregarse a cualquiera de los regímenes anteriores.
Para las pautas de manejo del hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis de la Ameri-
can Thyroid Association, véase Ross et al, 2016.
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico se define como una combinación de TSH sérica de menos de
0.45 mUI/L y suero normal de T4 y T3 libres. Esta condición clínica se observa cuando un
médico ordena pruebas de función tiroidea en el contexto de la búsqueda de casos. El hiperti-

roidismo subclínico se asocia con un aumento de 24% en la mortalidad, un aumento de 29%
en la mortalidad por cardiopatía coronaria y 69% de fibrilación auricular incidente en 9 años
(Collet et al., 2012) y los mayores hipertensos subclínicos son significativamente más propen-
sos a tener disfunción cognitiva que aquellos que son eutiroideos (tasa de riesgo, 2.26) (Cere-
sini et al., 2009). Si el nivel de TSH es inferior a 0.1 mUI/L, se recomienda generalmente el
tratamiento de ablación con yodo-131. En pacientes con un nivel de TSH de 1.0 a 4.5 mUI/L
y fibrilación auricular, enfermedad cardiovascular o baja densidad ósea, o aquellos con bocio
multinodular, también se recomienda el tratamiento. Si el tratamiento es diferido, la TSH y la
T4 y T3 libres se deben medir en 6 meses.
Hiperparatiroidismo
Un tercio de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen más de 60 años. Los síntomas son
los mismos en los adultos mayores que en los más jóvenes, pero pueden pasarse por alto. La
desmineralización ósea, la debilidad y las molestias en las articulaciones pueden atribuirse al
envejecimiento cuando en realidad existe la posibilidad de que indiquen una enfermedad para-
tiroidea. Esta condición se ha reconocido más en el contexto de los pacientes que reciben un
nivel de calcio sérico como parte de su evaluación durante los análisis de sangre estándar en
PARTe IIi
las visitas al hospital o al departamento de emergencias. El perfil clínico de las personas que
presentan esta enfermedad ha cambiado en los países occidentales desde los síntomas hiper-
calcémicos a ningún síntoma específico (Marcocci y Cetani, 2011). Un taller de los Institutos
Nacionales de Salud (National Institutes of Health) ha desarrollado pautas para la cirugía en
pacientes con hipertiroidismo primario asintomático (Bilezikian et al., 2002, y revisado en
Marcocci y Cetani, 2011). Se recomienda la cirugía si se presenta una de las siguientes situa-
ciones: concentración sérica de calcio superior a 1.0 mg/dL por encima del límite superior de
lo normal; calcio urinario de 24 horas mayor de 400 mg; aclaramiento de creatinina reducido
en 30%; puntaje T de densidad mineral ósea inferior a −2.5 en cualquier sitio; y una edad
menor a 50 años. En aquellos mayores de 50 años, la cirugía se puede retrasar con el monito-
reo de estos criterios.
La tabla 12-7 contrasta algunos de los patrones básicos de las pruebas de laboratorio
comunes en el hiperparatiroidismo con los de otras enfermedades óseas metabólicas que son
comunes en los adultos mayores.
Secreción de vasopresina
Los niveles basales de vasopresina no se alteran en individuos mayores normales. La infusión
de solución salina hipotónica, sin embargo, conduce a un mayor aumento de la vasopresina
plasmática en las personas mayores en comparación con las personas más jóvenes. En con-
traste con la respuesta al desafío hiperosmolar, los cambios de volumen relacionados con la
asunción de una postura erguida se asocian con una menor respuesta de vasopresina en sujetos
mayores en comparación con los jóvenes. Ambos hallazgos podrían explicarse por la entrada
deteriorada de un barorreceptor al núcleo supraóptico. Estos hallazgos pueden influenciar el
estado del volumen y la homeostasis del agua. La expansión del volumen disminuye la sensibi-
lidad del osmorreceptor. La infusión salina hipertónica produce una expansión de volumen y,
por lo tanto, disminuye la sensibilidad de los osmorreceptores. Si la entrada del barorreceptor
se deteriora en adultos mayores, la expansión de volumen conduciría a un menor efecto de amor-
Tabla 12-7. Conclusiones de laboratorio para la enfermedad metabólica ósea

Enfermedad Ca P Alk PTH
Hiperparatiroidismo Alto Bajo/normal Alta/normal Alta
Osteomalacia Bajo/Normal Bajo Alta/Normal Alta
Hipertiroidismo Alto Alto Alta/Normal Baja
Osteoporosis Normal Normal Normal Normal/high
Enfermedad de Paget Normal/alto Normal/ALto Alta Normal
Ca (calcium): calcio; P (phosphorus): fósforo; Alk (alkaline phosphatase): fosfatasa alcalina; PTH (parathyroid
hormone): hormona paratiroide
tiguación, y, por lo tanto, la respuesta de vasopresina a los estímulos hiperosmolares se incre-

mentaría.
La hiponatremia es un problema serio y a menudo pasado por alto en el paciente anciano
(revisado en Ellison y Berl, 2007; Sterns, 2015). Este síndrome a menudo se asocia con una de
tres causas generales: 1) disminución del flujo sanguíneo renal con una menor capacidad de
PARTE IIi
excretar una carga de agua, 2) administración de diuréticos que conduce a hiperhidratación

(esta condición se corrige rápidamente al interrumpir los diuréticos), o 3) exceso de secreción
de vasopresina. Aunque una serie de trastornos pulmonares (p. ej., neumonía, tuberculosis,
tumor) y trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular, meningitis,
hematoma subdural) están asociados con el síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) en cualquier
grupo de edad, los adultos mayores parecen ser más propensos a desarrollar esta complicación.
Ciertos medicamentos, como la clorpropamida y los barbitúricos, pueden causar este sín-
drome con mayor frecuencia en personas mayores.
Además del tratamiento dirigido a corregir la causa subyacente, la restricción de agua y la
solución salina hipertónica están indicadas cuando el paciente es sintomático o el nivel de
sodio está por debajo de 120 mEq/L. La terapia con demetilclortetraciclina puede ser necesa-
ria en pacientes resistentes con SIADH. Este agente induce una diabetes insípida nefrogénica
parcial y, por lo tanto, corrige la hiponatremia. La creatinina sérica y el nitrógeno ureico en
sangre deben monitorearse atentamente.
Hormonas anabólicas
El envejecimiento se asocia con una disminución de las hormonas anabólicas (Lamberts et al.,
1997). La disminución de la actividad del factor de crecimiento insulínico tipo 1 de la hor-
mona del crecimiento (IGF-1, insulin-like growth factor-1) con el avance de la edad, puede
contribuir a la disminución de la masa corporal magra y al aumento de la masa de tejido adi-
poso que ocurre con el envejecimiento. Se ha demostrado que el aumento de la masa corporal
magra y la disminución del tejido adiposo ocurre en hombres y mujeres con tratamiento de
hormona de crecimiento. Los hombres tuvieron una mejora marginal de la fuerza muscular y
el consumo máximo de oxígeno (VO2máx), pero las mujeres no experimentaron cambios signi-
ficativos. Los efectos adversos fueron frecuentes, incluida la intolerancia a la glucosa y la dia-
betes (Blackman et al., 2002, Liu et al., 2007).
El envejecimiento masculino normal va acompañado de una disminución de la función

testicular, incluida una disminución de los niveles séricos de testosterona total y testosterona
biodisponible. Sólo algunos hombres se vuelven hipogonadales. Los andrógenos tienen muchas
acciones fisiológicas importantes, incluidos los efectos en los músculos, los huesos y la médula
ósea. Sin embargo, se sabe poco acerca de los efectos de la disminución relacionada con la edad
en la función testicular en los órganos blanco de andrógenos. Los estudios de suplementos de
testosterona en hombres mayores demuestran un aumento significativo en la masa corporal
magra y disminuciones significativas en los parámetros bioquímicos de la resorción ósea con el
tratamiento con testosterona. La administración de suplementos de testosterona en hombres
mayores con una concentración baja de testosterona normal no afectó el estado funcional ni la
cognición (Emmelot-Vonk et al., 2008). Sin embargo, hubo un aumento significativo en el hema-
tocrito y una estimulación sostenida del antígeno prostático específico (Gruenewald y Matsu-
moto, 2003). En base a estos resultados, la administración de la hormona del crecimiento y los
suplementos de testosterona no se pueden recomendar en este momento para los hombres
mayores con niveles normales o bajos-normales de estas hormonas anabólicas. Aunque los
datos de los ensayos clínicos son limitados, las guías de práctica actuales recomiendan la terapia
de reemplazo de testosterona en hombres sintomáticos con niveles bajos de testosterona para
mejorar la densidad mineral ósea; masa muscular, fuerza y rendimiento físico; función sexual, y
calidad de vida (Kazi et al., 2007; Kenny et al., 2010; Page et al., 2005; Snyder et al., 2016). No
PARTe IIi
hay efecto en la capacidad para la marcha de 6 minutos y no afecta la vitalidad. Además, se
observa que algunos estudios sobre los efectos de la testosterona evaluaron poblaciones muy
grandes de hombres para inscribir pacientes. Los médicos deben tener en cuenta las limitacio-
nes de los resultados de la investigación de la terapia de reemplazo de testosterona al prescribir
a hombres mayores con múltiples condiciones comórbidas. La guía de práctica clínica también
destaca numerosas condiciones que excluyen el uso de testosterona: cáncer de mama o próstata,
un nódulo de próstata o un nivel de antígeno específico de próstata superior a 4 ng/mL o supe-
rior a 3 ng/mL en hombres con alto riesgo de cáncer de próstata como afroamericanos u hom-
bres con familiares de primer grado con cáncer de próstata, un hematocrito superior a 50%,
apnea obstructiva del sueño grave no tratada, síntomas severos del tracto urinario inferior o
insuficiencia cardiaca mal controlada (véase “Lecturas adicionales”). En general, las desventa-
jas del reemplazo de testosterona superan las ventajas.
Anemia
La anemia es común en adultos mayores, pero no debe atribuirse simplemente a la vejez. La
anemia se define como una hemoglobina <11.5 g/dL en mujeres y <13.2 g/dL en hombres. El
aumento de la debilidad, la fatiga y una anemia leve no deben descartarse como una manifesta-
ción del envejecimiento. En individuos mayores sanos, generalmente no hay cambios en los
niveles normales de hemoglobina en comparación con los valores de adultos más jóvenes. Una
baja concentración de hemoglobina en la vejez indica enfermedad y se asocia con un aumento
de la mortalidad, la discapacidad y la hospitalización (Dong et al., 2008; Izaks et al., 1999;
Longo, 2005; Maraldi et al., 2006; Penninx et al., 2006), aunque el mecanismo real no ha sido
dilucidado. Mayor amplitud de distribución de los glóbulois rojos (RDW, higher red cell distribu-
tion width) es también un predictor de mortalidad en adultos mayores que viven en la comunidad
con y sin enfermedades asociadas a la edad (Patel et al., 2010). Los mecanismos biológicos que
subyacen a esta asociación son desconocidos.
Los signos y síntomas de la anemia pueden ser sutiles. La tabla 12-8 enumera algunas de
estas manifestaciones. La anemia se debe considerar en estas circunstancias. Si hay anemia, se
indica una evaluación de diagnóstico exacta y cuidadosa para definir la causa. La aparición del
frotis de sangre periférica junto con la historia y la exploración física deben dirigir la evalua-
ción diagnóstica tal como se describe a continuación. Sin embargo, a pesar de la evaluación
intensiva, la anemia inexplicable predomina en los adultos mayores (Artz y Thirman, 2011).
Esta se caracteriza por una anemia hipoproliferativa de leve a moderada con eritropoyetina
sérica suprimida.
Anemia por déficit de hierro

La deficiencia de hierro es la anemia más común con una etiología conocida en adultos mayo-
res. Los hallazgos de laboratorio incluyen hipocromía, microcitosis, bajo recuento de reticu-
locitos, disminución del hierro sérico, aumento de la capacidad total de unión al hierro (TIBC,
total iron-binding capacity), baja saturación de transferrina y ausencia de reservas de hierro en
la médula ósea. Un hierro sérico bajo y una TIBC elevada indican una deficiencia de hierro
incluso en ausencia de cambios en la morfología de los glóbulos rojos. Debido a que la trans-
ferrina se reduce en muchas enfermedades, la TIBC puede ser normal o baja en pacientes
mayores con deficiencia de hierro. Sin embargo, una saturación de transferrina de menos de
PARTE IIi
10% sugeriría una deficiencia de hierro incluso en presencia de una TIBC baja. Un nivel bajo
de ferritina en suero es valioso para confirmar el diagnóstico porque los niveles de ferritina
sérica están por debajo de 12 mg/L en la anemia por deficiencia de hierro. Debido a que la
enfermedad inflamatoria puede elevar los niveles de ferritina y la enfermedad hepática puede
influir en los niveles de ferritina en cualquier dirección, el diagnóstico de deficiencia de hierro
basado en un nivel de ferritina debe hacerse con conocimiento de la situación clínica.
Una vez que se identifica, la deficiencia de hierro debe tratarse, y la causa de la anemia
debe ser identificada y corregida. Una ingesta dietética deficiente de hierro puede contribuir a
la deficiencia de este mineral en los adultos mayores. Una evaluación dietética es importante,
tanto para alimentos que contienen hierro como para sustancias como el té, que inhiben la
absorción de hierro. Sin embargo, incluso en presencia de una mala nutrición, la evaluación
de una lesión hemorrágica debe completarse.
Las heces deben examinarse en busca de sangre oculta. La evaluación de una lesión gas-
trointestinal debe llevarse a cabo en un paciente con deficiencia de hierro inexplicable, incluso
si las heces no contienen sangre oculta. Aunque la hemorragia gastrointestinal puede ser cau-
sada por medicamentos (especialmente ciertos analgésicos, esteroides y alcohol), se debe
excluir una lesión gastrointestinal. La diverticulosis es una causa frecuente de hemorragia. La
Tabla 12-8. Signos y síntomas de la anemia

Debilidad Dolor isquémico del pecho
Hipotensión postural Colapso cardiaco congestivo
Síncope Disnea de esfuerzo
Caídas Palidez
Confusión Taquicardia
Demencia empeorada
ectasia vascular del ciego y el colon ascendente es cada vez más una causa reconocida de
hemorragia en adultos mayores.
La sustitución del hierro generalmente debe realizarse mediante administración oral dia-
ria. La hemoglobina debería mejorar en 10 días y ser normal en aproximadamente 6 semanas.
Las reservas normales de hierro en la médula ósea deben ocurrir en 4 meses adicionales. Si la
anemia no mejora, se debe considerar la falta de adherencia, la hemorragia continua o un
diagnóstico incorrecto. En pacientes no adherentes, o cuando no se tolera el hierro oral, está
indicado el reemplazo parenteral de hierro. La tolerancia debe controlarse con una dosis de
prueba, y el paciente debe ser observado atentamente por una reacción aguda. Las reacciones
severas ocurren con menos frecuencia con el gluconato férrico, pero también se debe usar una
dosis de prueba. El hierro parenteral no debe usarse de manera rutinaria, pero es una modali-
dad terapéutica importante en la situación clínica apropiada. Una revisión de la anemia por
deficiencia de hierro se detalla en las “Lecturas adicionales” (Camaschella, 2015)
Anemia en la enfermedad crónica

La anemia de enfermedad crónica (ACD, anemia of chronic disease) puede mostrar muchas
similitudes con la anemia por deficiencia de hierro (revisado en Keel y Abkowitz, 2009; Weiss
y Goodnough, 2005). En adultos mayores, esta anemia se asocia frecuentemente con enferme-
PARTe IIi
dades inflamatorias crónicas o neoplasias. Existe un defecto en la producción de glóbulos rojos
de la médula ósea y un acortamiento del periodo de vida de los eritrocitos. El hallazgo de
hipocromía, bajo recuento de reticulocitos y bajo nivel sérico de hierro puede causar confusión
con la deficiencia de hierro. Cuando un TIBC alto no confirma la presencia de deficiencia de
hierro, un nivel de ferritina puede diferenciar las dos anemias. Es baja en deficiencia de hierro
y alta normal o elevada en ACD. El tratamiento se dirige a la enfermedad crónica subyacente
porque no existe una terapia específica para este tipo de anemia.
Anemia sideroblástica
La anemia sideroblástica debe considerarse en un paciente mayor con anemia hipocrómica
que no tiene deficiencia de hierro o una enfermedad crónica. El hierro sérico y la saturación
de transferrina aumentan. Por lo tanto, la síntesis es defectuosa, lo que lleva a un aumento de
las reservas de hierro y al hallazgo diagnóstico de los sideroblastos en la médula.
En los adultos mayores, la anemia sideroblástica es comúnmente del tipo adquirido. El
grupo idiopático es generalmente refractario; sólo unos pocos pacientes tienen una respuesta
parcial a la piridoxina, pero todos deberían tener una prueba de piridoxina. Aunque el pronós-
tico es bastante bueno, aproximadamente 10% de los pacientes desarrollan leucemia mieloblás-
tica aguda. La anemia sideroblástica secundaria puede estar asociada con enfermedades
subyacentes tales como malignidades y enfermedades inflamatorias crónicas. Ciertos medica-
mentos y toxinas pueden inducir anemia sideroblástica (p. ej., etanol, plomo, isoniazida, clo-
ranfenicol). Los síndromes inducidos por fármacos se corrigen mediante la administración de
piridoxina. La tabla 12-9 enumera las pruebas que ayudarán en el diagnóstico diferencial de las
anemias hipocrómicas.
Anemia por déficit de vitamina B12 y deficiencia de folato

Tanto la deficiencia de vitamina B12 como la de folato pueden ocurrir sobre una base nutricio-
nal, aunque la deficiencia de folato es más común (revisado por Stabler, 2013 en “Lecturas
Tabla 12-9. Pruebas diferenciales de la anemia hipocrómica

Enfermedad Anemia
Aditamento Deficiencia de hierro crónica sideroblaástica
Hierro sérico Baja Baja Alta
Capacidad total de fijación de Normalmente Baja Normal
hierro aumentada*
Saturación de transferrina Baja Baja Alta
Ferritina Baja Alta Normal
Hierro en la médula ósea Ausente Adecuada Anillo de sideroblastos
aumentado
* Puede ser normal o incluso baja en adultos mayores.
adicionales”). Las personas mayores que viven solas o que son alcohólicas tienen más probabi-
lidades de tener una nutrición deficiente. La pobre ingesta dietética de frutas y verduras frescas
puede conducir a la deficiencia de folato; la falta de carne, pollo, pescado, huevos y productos
lácteos puede conducir a la deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 también
PARTE IIi
ocurre con la pérdida del factor intrínseco (anemia perniciosa) y en los trastornos gastrointes-
tinales asociados con la mala absorción de la vitamina B12.
Los hallazgos de laboratorio son similares en las dos deficiencias e incluyen macrocistoi-
des, hipercromasia, neutrófilos hipersegmentados y megaloblastos en la médula. La leucopenia
y la trombocitopenia pueden estar presentes, y la deshidrogenasa láctica sérica y la bilirrubina
pueden estar aumentadas. Las dos se diferencian midiendo la vitamina sérica B12 y los niveles
de folato.
El tratamiento es con vitamina B12 (a una dosis de reemplazo oral de 1 000 a 2 000 mcg/
día) o ácido fólico, según corresponda. Sin embargo, debido a que el folato corregirá el tras-
torno hematológico, pero no las anomalías neurológicas de la deficiencia de vitamina B12, es
esencial un diagnóstico correcto antes del tratamiento.
Eritropoyetina
Un análisis longitudinal de los niveles de eritropoyetina (Epo, erythropoietin) en el Estudio
Longitudinal de Baltimore sobre Envejecimiento (Baltimore Longitudinal Study on Aging)
reveló un aumento significativo en los niveles de Epo con la edad (Ershler et al., 2005). Los
sujetos que desarrollaron anemia pero que no tenían hipertensión o diabetes tuvieron el mayor
aumento en la pendiente de Epo con el tiempo, mientras que los que tenían hipertensión o
diabetes tenían la pendiente más baja. En una edad muy avanzada o en aquellos con una fun-
ción renal comprometida, un mecanismo compensatorio inadecuado conduce a la anemia.
Epo corrige eficazmente la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD,
chronic kidney disease) que aún no requieren diálisis y puede mejorar los síntomas inducidos
por la anemia y la función cardiovascular y tal vez disminuir la mortalidad (Jones et al., 2004).
Una respuesta adecuada a Epo requiere el mantenimiento de suficientes reservas de hierro. Se
debe evaluar el estado del hierro y administrar suplementos del mineral cuando haya evidencia
de su deficiencia. Los beneficios de la transfusión sanguínea reducida y los síntomas relacio-
nados con la anemia deben sopesarse contra el riesgo de Epo (p. ej., apoplejía, pérdida de
acceso vascular e hipertensión) tal como se revisó en las “Lecturas adicionales”. La recomenda-
ción de la FDA indica que los pacientes con insuficiencia renal crónica que no están en diálisis
deben tener un conteo de hemoglobina (Hgb, hemoglobin) de 10 g/dL antes de comenzar el
tratamiento. Sin embargo, se han demostrado mejores resultados con valores de Hgb superio-
res a 11 g/dL (hematocrito de 33%). También hay evidencia de un pequeño beneficio y riesgo
potencial para mantener los niveles de Hgb ≥13 g/dL (hematocrito 39%). En pacientes con
insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica que reciben hemodiálisis, no se recomienda la
administración de Epo para elevar el hematocrito por encima de 42%. Estos pacientes tienen
un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal (Besarab et al., 1998). El objetivo reco-
mendado son los niveles de Hgb entre 11 y 12 g/dL. Las recomendaciones futuras pueden ser
menores debido al recuadro de advertencia para ajustar la dosis de Epo con el objetivo de
mantener el nivel de Hgb necesario y evitar así la necesidad de una transfusión de sangre.
La FDA ha emitido una alerta de seguridad de caja negra que indica que tratar la anemia
del cáncer con Epo en pacientes que no reciben quimioterapia no ofrece ningún beneficio y
puede causar daños graves (Steensma, 2008). Al igual que en CKD, la recomendación de la
FDA es aumentar gradualmente la concentración de Hgb al nivel más bajo suficiente para
evitar las transfusiones de sangre en pacientes que reciben quimioterapia.
La terapia preferida para la anemia de enfermedad crónica (ACD, anemia of chronic
disease) es la corrección del trastorno subyacente, en lugar de la transfusión o la terapia Epo.
PARTe IIi
Los estudios en humanos de terapia con Epo en ACD han sido limitados. Aunque una de las
características de la ACD es la respuesta reducida de la médula ósea a la Epo endógena o
exógena, algunos pacientes pueden responder. Epo ha sido útil en ACD en pacientes con artri-
tis reumatoide o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS, acquired immunodefciency
syndrome) los cuales tienen niveles bajos de Epo (<500 mU/mL).
Con las presentes recomendaciones y precauciones de la FDA, la terapia Epo en adultos
mayores debe reservarse para aquellos que cumplen con los criterios de terapia descritos
anteriormente.
Nutrición
La discusión sobre nutrición y envejecimiento está limitada por la falta de estudios adecuados,
métodos definidos y estándares. Aunque en general se acepta que la ingesta moderadamente
superior a las cantidades recomendadas es óptima, los estudios en animales demuestran una
mayor longevidad con niveles calóricos inferiores a los recomendados. Al establecer requisitos
nutricionales en humanos, debemos lidiar con los múltiples factores que limitan la interpreta-
ción de los datos disponibles, por ejemplo, factores genéticos, entorno social, estado econó-
mico, selección de alimentos y métodos débiles para evaluar el estado nutricional.
Varias encuestas nacionales han evaluado la nutrición en adultos mayores. Tomadas en
conjunto, estas encuestas no indican un estado nutricional deficiente o una deficiencia mar-
cada entre las personas mayores en Estados Unidos, y sugieren que la ingesta se relaciona más
con la salud y la pobreza que con la edad.
Vitaminas, proteínas y calcio

La tabla 12-10 resume los requerimientos nutricionales en adultos mayores y demuestra que
no hay un aumento general en los requerimientos vitamínicos con la edad. Los estudios sobre
el metabolismo de las vitaminas y los requisitos no revelan ninguna correlación entre la edad
Tabla 12-10 Requisitos nuticionales en personas mayores

Vitaminas Sin cambios en personas mayores
Proteína 0.5 a >1.0g/kg/día
Aminoácidos Sin cambios como para aumentarlos
Calcio 850 a 1 000 mg/día
Calorías Disminuye en 12.4 cal/día/año (madurez a senescencia)
y el requerimiento de vitaminas A, B1, B2 o C. Los requerimientos de vitamina B6 y vitamina

B12 tampoco aumentan con la edad. Sin embargo, debido a que las deficiencias de folato y
vitamina B12 se asocian con una mayor incidencia de enfermedad arterial coronaria y predicen
deterioro cognitivo (Morris et al., 2012), la deficiencia de vitamina D se asocia con osteoporo-
sis y las vitaminas A, C y E tienen efectos antioxidantes, y debido a que la mayoría de la gente
no consume una cantidad óptima de todas las vitaminas, algunos autores recomiendan que
todos los adultos tomen suplementos vitamínicos (Fletcher y Fairfield, 2002).
Los estudios sobre los requisitos de proteínas no coinciden. Basado en los estudios de
balance de nitrógeno, las estimaciones del requerimiento de proteína variaron de 0.5 a más de
1.0 g/kg por día. En un análisis de la Iniciativa de Salud de la Mujer (Women’s Health Initia-
PARTE IIi
tive), el mayor consumo de proteína, como fracción de energía, se asocia con un menor riesgo
de fragilidad incidente fuerte e independiente que responde a la dosis en mujeres mayores
(Beasley et al., 2010). Los datos sobre los requisitos de aminoácidos también son contradicto-
rios; algunos datos muestran mayores requisitos con la edad, y otros datos no muestran
cambios.
Para el calcio, la cantidad diaria recomendada a mujeres y hombres mayores de 70 años
es de 1 200 mg (de la Junta de Alimentación y Nutrición del Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales [Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine of the National
Academies] 2010). Esto incluye la cantidad incluida en la dieta y por un suplemento. Los datos
sobre la correlación entre la ingesta de calcio en la dieta y la osteopoesis son contradictorios.
Sin embargo, los suplementos de calcio y vitamina D mejoran la osteoporosis posmenopáu-
sica. Puede ser necesario usar suplementos de calcio y vitamina D para asegurar una ingesta
adecuada.
Deficiencia nutricional y deterioro fisiológico

Existe poca evidencia para correlacionar la deficiencia nutricional asociada a la edad con los
hallazgos clínicos. No hubo una correlación significativa entre los niveles de vitamina A y la
adaptación a la oscuridad, células epiteliales excretadas o porcentaje de queratinización. A
pesar de sus efectos antioxidantes declarados, ni la vitamina E ni los suplementos de vitamina
C redujeron el riesgo de eventos cardiovasculares importantes (Sesso et al., 2008). Las perso-
nas mayores con exposición solar limitada pueden estar en riesgo de deficiencia de vitamina
D. Las personas mayores en hogares de ancianos requieren al menos 800 UI de vitamina D
por día, el doble del requerimiento diario recomendado para mantener los niveles normales de
vitamina D. Se deben medir los niveles totales de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]. Sin
embargo, el nivel sérico objetivo terapéutico recomendado varía. La Fundación Internacional
de Osteoporosis (International Osteoporosis Foundation) recomienda un objetivo de 30 ng/
mL, mientras que un informe del Instituto de Medicina sugiere un nivel de 20 ng/mL (Rosen,
2011). La concentración umbral de 25(OH)D asociada con un mayor riesgo de eventos clíni-
cos relevantes es probablemente cercana a 20 ng/mL (De Boer et al., 2012). Hasta hace poco,
la vitamina D se consideraba sólo como una de las hormonas calciotrópicas. Datos recientes
han demostrado que la vitamina D tiene un papel importante en la diferenciación celular, la
función y la supervivencia (Montero-Odasso y Duque, 2005). Los músculos y los huesos se ven
significativamente afectados por la presencia o ausencia de vitamina D. En el hueso, la vita-
mina D estimula el recambio óseo mientras protege los osteoblastos de la apoptosis, al mismo
tiempo que mantiene la función de las fibras tipo II en el músculo, preservando la fuerza y
previniendo caídas. Tanto la osteoporosis como la sarcopenia se han relacionado con el desa-
rrollo de la fragilidad en adultos mayores. En el Estudio de Salud Cardiovascular (Cardiovas-
cular Health Study), la deficiencia de vitamina D se asoció con un rendimiento físico más
pobre, menor fuerza muscular y movilidad predominante y actividades de discapacidad de la
vida diaria (Houston et al., 2011). En adultos mayores no institucionalizados, los niveles séricos
de 25(OH)D tenían una asociación inversa e independiente con la enfermedad cardiovascular
y la mortalidad multicausal (Ginde et al., 2009). La vitamina D funciona como un inhibidor
endocrino del sistema renina-angiotensina, el posible vínculo con la enfermedad cardiovascu-
lar (Li, 2011). La deficiencia de vitamina D se asocia con una mayor autoinmunidad y una
mayor susceptibilidad a la infección (Aranow, 2011).
Aunque los datos sobre el efecto de la administración de suplementos de vitamina D han
PARTe IIi
sido contradictorios, un metaanálisis reciente demostró un beneficio de la vitamina D para
prevenir las caídas (Jackson et al., 2007). Estudios recientes con mujeres mayores que tuvieron
una caída previa y bajos niveles basales de 25(OH)D muestran que una dosis alta de vitamina
D mensual se asoció con un mayor riesgo de caídas cuando se comparó con un grupo de com-
paración de dosis baja (Bischoff-Ferrari et al., 2016). El USPSTF ha concluido que la adminis-
tración de suplementos de vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas y que los efectos
sobre el riesgo de cáncer son inciertos (Chung et al., 2011). La dosis recomendada para la
suplementación ha variado de 800 a 2 000 UI diarias (Bischoff-Ferrari et al., 2012; Heany, 2012;
Holick, 2011; Muir y Montero-Odasso, 2011). Los estudios sobre los efectos de la administra-
ción de suplementos de vitamina D han utilizado generalmente dosis fijas y niveles de referen-
cia de 25(OH)D no medidos. La dosis puede ser demasiado baja para aquellos con deficiencia
marcada, y aquellos con niveles altos no se beneficiarían. La Sociedad Endocrina (Endocrine
Society) ha recomendado 800 UI por día para adultos mayores de 70 años. Además, describen
que pueden requerirse 1 500 a 2 000 UI diarias para elevar los niveles en sangre de 25 (OH) D
por encima de 30 ng/mL. (Para la guía de prácticas de la Sociedad Endocrina sobre evaluación,
tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D, véase Holick et al., 2011.) La Funda-
ción Nacional de Osteoporosis recomienda que los adultos de 50 años y mayores tomen 800 a
1 000 UI por día (para más detalles, consúltese www.cme/nof.org/). Los datos están en con-
flicto con la correlación de la ingesta de calcio en la dieta y la osteoporosis. Los problemas para
evaluar esta correlación incluyen una menor ingesta de calcio en adultos mayores, una relación
alterada de calcio y fósforo, una menor ingesta de proteínas y un equilibrio ácido-básico.
Reversión de la deficiencia por suplementación

No hay deterioro de la absorción de vitaminas o proteínas en los adultos mayores; los niveles
bajos de vitamina en adultos mayores se pueden revertir mediante la administración de suple-
mentos orales. Debido a que estas deficiencias se pueden corregir con suplementos dietéticos,
lo más probable es que estén relacionadas con la ingesta reducida.
Necesidades calóricas
Un estudio de 250 personas de 23 a 99 años de edad demostró una disminución asociada a la
edad en la ingesta calórica total a una tasa de 12.4 cal/día durante un año. Una disminución
anual en la tasa metabólica basal representó 5.23 cal/día, mientras que 7.6 cal/día se relacionó
con la reducción en otros requisitos, incluido el ejercicio físico (McGandy et al., 1966).
Restricción dietética y aditivos a la comida

En ratas, ratones, Drosophila y otros organismos inferiores, la restricción calórica retrasa la
maduración y aumenta la esperanza de vida. El mecanismo, sin embargo, no se entiende, pero
los estudios sugieren que puede estar relacionado con la disminución de los niveles de IGF-1.
Los animales alimentados con dietas isocalóricas, pero con menor proteína tienen una mayor
esperanza de vida. Basado en la teoría de los radicales libres del envejecimiento, se ha propuesto
que los agentes reductores prolongarían la vida. Aunque los datos son contradictorios, algunos
estudios respaldan esta hipótesis. En ciertos modelos animales, la restricción calórica disminuye
la incidencia y retrasa la aparición de la enfermedad, incluida la glomerulonefritis crónica, la
distrofia muscular y la carcinogénesis. En humanos, sin embargo, el peso corporal por debajo
del ideal no se asocia con un aumento de la esperanza vida, y en primates, la restricción calórica
no se asocia con un aumento de ese indicador (véase sección “Signos del envejecimiento” en el
PARTE IIi
capítulo 1).
Aunque la influencia de la fibra dietética sobre el carcinoma de colon y la enfermedad
diverticular es controvertida, el uso de fibra dietética para mantener la regularidad intestinal
tiene un apoyo significativo, especialmente en adultos mayores, donde el estreñimiento puede
presentar un problema clínico difícil. Cuando la ingesta dietética de fibra es baja, el salvado se
puede utilizar como un suplemento, particularmente en cereales y panes o como polvo de
salvado. La ingesta de salvado puede ajustarse para mantener las deposiciones normales. La
ingesta adecuada de líquidos también debe garantizarse.
Aunque la industria alimentaria responde lentamente, la mayoría de los alimentos enlata-
dos aún contienen grandes cantidades de sodio y azúcar. Debido a que algunos de estos son
menos costosos que los alimentos frescos o congelados, los adultos mayores con ingresos
limitados pueden usar exclusivamente tales alimentos preparados. Cuando los carbohidratos
refinados o el sodio necesitan ser restringidos, estos pacientes deben ser educados sobre el uso
de productos enlatados.
Obesidad
La prevalencia de la obesidad entre las personas mayores está creciendo. Aunque el aumento
de la mortalidad multicausal se extiende hasta la séptima década, existe una polémica sobre
los daños potenciales de la obesidad en adultos mayores y la relación entre la obesidad en la
vejez y la mortalidad total o específica de la enfermedad (Zamboni et al., 2005; capítulo 5). La
mayoría de los estudios poblacionales que describieron la relación entre las categorías de peso y
la supervivencia de los adultos mayores identificaron una relación en “forma de J” entre el índice
de masa corporal (BMI, body mass index) y la mortalidad multicausal. Un metaanálisis indicó
que un BMI en el rango de sobrepeso (BMI 25 a 29.9 kg/m2) no se asocia con un aumento
significativo del riesgo de mortalidad en adultos mayores, mientras que un BMI en el rango
moderadamente obeso (BMI >30 kg/m2) se asocia con un aumento modesto (10%) en el riesgo
de mortalidad (Janssen y Mark, 2007). Otros informes han descrito implicaciones graves de
mortalidad en grados más altos de obesidad (Flegal et al., 2013). La grasa central y la pérdida
relativa de masa libre de grasa son relativamente más importantes que el BMI para determinar
el riesgo para la salud asociado con la obesidad en edades avanzadas. Sin embargo, la obesidad
causa complicaciones médicas graves, deteriora la calidad de vida, puede exacerbar el dete-
rioro relacionado con la edad en la función física y puede llevar a la fragilidad (Schroeder,
2007; Villareal et al., 2005). La prevalencia de muchas de las complicaciones médicas asocia-
das con la obesidad, por ejemplo, la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovascula-
res y la osteoartritis, aumenta con la edad. Todos los componentes del síndrome metabólico
son prevalentes en las poblaciones ancianas. El BMI alto se asocia con un mayor riesgo de
osteoartritis de rodilla en personas mayores. La obesidad se asocia con anomalías de la función
pulmonar, síndrome de obesidad e hipoventilación y apnea obstructiva del sueño (Memtsoudis
et al., 2013). Un aumento en la incontinencia urinaria se asocia con un aumento del BMI. La
obesidad se relaciona con un mayor riesgo de varios tipos de cáncer, incluidos el de mama,
colon, páncreas, renal, vejiga y próstata. La capacidad funcional autoinformada, particular-
mente la movilidad, se ve marcadamente disminuida en el sobrepeso y la obesidad en com-
paración con los adultos mayores delgados. Las personas obesas de edad avanzada (BMI >30
kg/m2) tienen una mayor tasa de admisiones en hogares de ancianos que aquellas que no son
obesas. La obesidad afecta la calidad de vida de las personas mayores. Los efectos beneficiosos
de la obesidad incluyen un aumento de la densidad mineral ósea y una disminución de la
osteoporosis y la fractura de cadera en hombres y mujeres mayores.
PARTe IIi
La terapia de pérdida de peso mejora la función física, la calidad de vida y las complicacio-
nes médicas asociadas con la obesidad en las personas mayores (Villareal et al., 2005). Se reco-
mienda la terapia de pérdida de peso que minimice las pérdidas musculares y óseas para las
personas de edad avanzada que son obesas y que tienen impedimentos funcionales o complica-
ciones metabólicas que pueden beneficiarse de la pérdida de peso. El enfoque principal es lograr
un cambio de estilo de vida. Las metas modestas son componentes clave de un programa de
control de peso para adultos mayores. Se recomienda una reducción modesta en la ingesta
de energía (500 a 700 kcal/día). La actividad física regular es particularmente importante en las
personas mayores obesas para mejorar la función física y ayudar a preservar la masa muscular y
ósea. Los datos disponibles son insuficientes en la determinación de la eficacia y la seguridad de
la farmacoterapia para la obesidad en personas mayores. La cirugía bariátrica es la terapia
de pérdida de peso más efectiva para la obesidad. La morbilidad y mortalidad perioperatorias
son mayores, pero la pérdida relativa de peso y la mejoría en las complicaciones médicas relacio-
nadas con la obesidad son menores en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes. La
cirugía bariátrica debe reservarse para un grupo selecto de individuos mayores que tienen obesi-
dad incapacitante que puede mejorarse con la pérdida de peso y que cumplen con los criterios
para la cirugía.
Infecciones
Aunque se propone que las alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped predispo-
nen a los adultos mayores a ciertas infecciones, hay pocas pruebas que respalden esta hipóte-
sis. Es muy posible que los factores ambientales, los cambios fisiológicos que no sean el sistema
inmunitario y las enfermedades específicas sean los principales elementos en la mayor frecuen-
cia de ciertas infecciones en los adultos mayores (tabla 12-11).
Debido a que las personas mayores padecen con más frecuencia enfermedades agudas y
crónicas que requieren hospitalización y estadías hospitalarias más prolongadas, tienen un ma-
Tabla 12-11. Factores que predisponen a una infección en adultos mayores

Estancias en hospitales más frecuentes y prolongadas
Infecciones nosocomiales
Bacilos gramnegativos
Staphylococcus aureus
Cambios fisiológicos
Pulmones
Vejiga
Piel
Homeostasis de glucosa
Enfermedad crónica
Malignidad
Mieloma múltiple y leucemia
Inmunosupresión por terapia
Diabetes mellitus
Infección del tracto urinario
Infección del tejido blando
Osteomielitis
Hipertrofia prostática
Infección del tracto urinario
PARTE IIi
Defensas del huésped

Fagocitosis inalterada
Complemento inalterado
Inmunidad celular y humoral disminuidas
yor riesgo de infecciones nosocomiales. Una revisión reciente de infecciones en adultos mayores
describe esta y otras vulnerabilidades (Yoshikawa y Norman, 2016 en “Lecturas adicionales”). Tales
hospitalizaciones ponen a los pacientes ancianos en mayor riesgo de infecciones por gramne-
gativos y Staphylococcus aureus. Además, algunas de las técnicas en las que los profesionales de
la salud insertan y mantienen los catéteres urinarios permanentes contribuyen al riesgo de in-
fección del tracto urinario asociada al catéter. El hecho de no utilizar estrategias alternativas
para la recolección de orina y la falta de competencias profesionales para evitar las infecciones
del tracto urinario relacionadas con el catéter aumenta los riesgos de infección (Saint, 2016).
Las alteraciones fisiológicas (véase capítulo 1) —en los pulmones, la función de la vejiga y la
piel— y la homeostasis de glucosa pueden también predisponer a las infecciones de adultos
mayores.
La incidencia de malignidades aumenta en adultos mayores. Muchos de estos trastornos
neoplásicos, especialmente los del sistema hematológico, se asocian con una mayor frecuen-
cia de infección. La inmunosupresión durante la terapia también es un factor predisponente.
La prevalencia de la diabetes mellitus es más alta en los adultos mayores, lo que los predis-
pone a infecciones del tracto urinario, tejidos blandos e infecciones óseas más frecuentes. La
hipertrofia prostática con obstrucción predispone al hombre mayor a infecciones del tracto
urinario.
La función fagocítica parace estar inalterada con la edad, como lo está el sistema del com-
plemento. La inmunidad celular mediada y, en menor grado, la inmunidad humoral, disminu-
yen con el envejecimiento. El rol que estos cambios desempeñan en la predisposición de los
adultos mayores a la infección no ha sido bien definido aún. Para obtener más información
sobre el mecanismo de infección de las vías respiratorias inferiores, consulte la revisión que se
menciona en “Lecturas adicionales” (Mizgerd, 2008).
Muchas infecciones ocurren con mayor frecuencia en adultos mayores y a menudo se
asocian con una mayor morbilidad y mortalidad. La presentación atípica de la infección en
algunos pacientes mayores puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento. La falta de notifica-
ción de los síntomas, la comunicación deficiente, las enfermedades coexistentes y las respues-
tas fisiológicas dañadas a la infección pueden contribuir a presentaciones alteradas.
Por ejemplo, el fracaso de los pacientes para buscar una evaluación médica es uno de los
factores en la mayor morbilidad y mortalidad de la apendicitis en los adultos mayores. Las
dificultades de comunicación también pueden alterar la presentación. Las infecciones que no
afectan directamente al sistema nervioso central pueden precipitar el delirio en adultos mayo-
res, particularmente en individuos con demencia preexistente. El mecanismo por el cual esto
ocurre no ha sido completamente definido (Fick et al., 2002). El deterioro funcional agudo e
inexplicable también debe alertar al médico sobre un potencial proceso infeccioso agudo.
La enfermedad crónica existente puede ocultar una infección aguda. La artritis séptica por
lo general ocurre en una articulación previamente anómala. Puede ser difícil distinguir clínica-
mente entre la exacerbación de la artritis subyacente y la infección aguda. Por lo tanto, el mé-
dico no debe vacilar en examinar el líquido sinovial en pacientes ancianos con exacerbación
PARTe IIi
aguda de enfermedad articular.
La respuesta febril puede verse atenuada o ausente en algunas personas mayores con infec-
ciones bacterianas. Esto puede oscurecer el diagnóstico y retrasar la terapia. Una respuesta
febril pobre también puede ser un factor pronóstico negativo. Por el contrario, una respues-
ta febril es más probable que indique una enfermedad bacteriana en lugar de viral en pacientes
mayores, particularmente en los muy ancianos. La ausencia de leucocitosis en pacientes mayo-
res tampoco debería excluir la consideración de una infección bacteriana.
La terapia con antibióticos tanto en adultos mayores como en los jóvenes, se basa en el
sitio de la infección y se dirige al organismo específico aislado. Una revisión de la terapia con
antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad se incluye en las “Lecturas adiciona-
les” (Lee et al., 2016; Musher y Thorner, 2014). Del mismo modo, una revisión de la infección
del tracto urinario en mujeres mayores y la infección del tracto urinario en hombres mayores
se incluye en “Lecturas adicionales” (Mody y Juthani-Mehta, 2015; Schaefer y Nicolle, 2016).
El espectro de patógenos que causan infecciones comunes en los adultos mayores a
menudo es diferente al de los adultos más jóvenes (tabla 12-12). La frecuencia de bacilos
gramnegativos aumenta en cada categoría. La neumonía es la causa más frecuente de muerte
causada por infección en pacientes mayores. El Streptococcus pneumoniae, el rinovirus humano
y la influenza son las causas más comunes de neumonía en las personas mayores (Jain et al.,
2015), pero los bacilos gramnegativos aumentan su presencia, especialmente en hogares de
ancianos. La neumonía en hogares de ancianos o centros de cuidado a largo plazo se considera
como neumonía asociada a la atención médica con un espectro más amplio de patógenos que
la neumonía adquirida en la comunidad. Estos pacientes tienen peores resultados y requieren
un espectro más amplio de antibióticos (Venditti et al., 2009). Se recomienda la inmunización
anual contra la influenza para todas las personas de 65 años o más (Grohskopf et al., 2016).
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Prac-
tices) actualiza una recomendación sobre la influenza estacional a fines del verano de cada año.
Cada año se realizan esfuerzos para obtener las cepas correctas de influenza con el objetivo de
Tabla 12-12. Patógenos de infecciones comunes en adultos mayores

Patógenos comunes en Patógenos comunes en adultos
Infección adultos mayores
Neumonía Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Bacteria anaeróbica Bacteria anaeróbica
Bacilos gramnegativos de Haemophi-
lus influenzae
Tracto urinario Escherichia coli Escherichia coli
Proteus sp.
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Enterococcus
Meningitis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis Bacilos gramnegativos de Listeria
monocytogenes
Artritis séptica Neisseria gonorrhoeae Bacilos gramnegativos de Staphylo-
Staphylococcus aureus coccus aureus
PARTE IIi
aumentar las posibilidades de efectividad de la vacuna. Tanto el polisacárido neumocócico de

23 valencias como el polisacárido neumocócico de 13 valentes se deben administrar de forma
rutinaria en una serie a todos los adultos de 65 años en adelante (Tomczyk et al., 2014). El
PCV13 se da primero, seguido de PPSV23 de 6 a 12 meses después. La dosis repetida de
PPSV23 debe administrarse en aproximadamente 5 años.
Casi 50% de los casos de endocarditis infecciosa ocurren en adultos mayores. La lesión
cardiaca subyacente a menudo es causada por enfermedades valvulares ateroscleróticas y dege-
nerativas, así como por válvulas protésicas. La meningitis bacteriana es una infección funda-
mentalmente de la primera infancia y la adultez tardía. La mortalidad en los individuos
mayores oscila entre 50 y 70%. El patógeno más frecuente es S. pneumoniae, pero los pacientes
mayores pueden estar infectados con Listeria monocytogenes o bacilos gramnegativos.
Los residentes en centros de cuidado a largo plazo (LTCF, long-term care facilities) corren
un gran riesgo de infección. La edad avanzada y las comorbilidades complican el reconoci-
miento de la infección (p. ej., la fiebre típicamente definida está ausente en más de la mitad de
los residentes de LTCF con infecciones graves). La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (Diseases Society of America) proporcionó directices para la evaluación de la fiebre
y la infección en residentes de LTCF (High et al., 2009). Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) también
proporcionaron un guía sobre administración de antibióticos para hogares de ancianos (www.
cdc.gov/longtermcare/index.html). Además, un libro sobre las infecciones en el cuidado a
largo plazo se menciona en “Lecturas adicionales” (Yoshikawa y Ouslander, 2006). Se debe sos-
pechar de una infección en residentes de LTCF con disminución del estado funcional, aumento
de la confusión, incontinencia, caída, deterioro de la movilidad, reducción de la ingesta de
alimentos o falta de cooperación con el personal. La fiebre se define como una temperatura
oral única de >100 °F (37.8 °C), una temperatura oral repetida de >99 °F (37.2 °C) o un
aumento de la temperatura de >2 °F (–16.7 °C). Se debe realizar un recuento sanguíneo
completo (CBC, complete blood count) si se sospecha una infección. Un recuento elevado de
glóbulos blancos (WBC, white blood cell) de 14 000 células/mm3 o un desplazamiento a la
izquierda >6% justifica una evaluación cuidadosa de la infección bacteriana. El análisis de
orina y los cultivos de orina no deben realizarse para los residentes asintomáticos. En los
residentes con catéteres uretrales permanentes a largo plazo, la evaluación está indicada para
fiebre, escalofríos, hipotensión o delirio. En residentes de hogares de ancianos, los hemoculti-
vos tienen un bajo rendimiento y rara vez influyen en la terapia. Si se sospecha clínicamente
una neumonía, se debe realizar una oximetría de pulso para los residentes con una frecuencia
respiratoria de >25. La radiografía de tórax debe realizarse si se documenta o sospecha hipoxe-
mia. Ante la aparición de un posible brote de infección viral respiratoria, se debe obtener un
lavado nasofaríngeo o un hisopo para el aislamiento del virus y las pruebas de diagnóstico
rápido del virus de la influenza A y otros virus comunes. Si un residente presenta síntomas de
colitis (p. ej., fiebre severa, cólicos abdominales y/o diarrea, con o sin sangre y/o glóbulos
blancos en las heces), se debe realizar una evaluación inicial de Clostridium difficile.
La incidencia de la tuberculosis está aumentando nuevamente. Las personas mayores de
ambos sexos de todos los grupos raciales y étnicos corren un riesgo especial de tuberculosis.
Esta cohorte ha vivido un periodo de mayor incidencia de tuberculosis, probablemente no se
ha tratado con profilaxis de hidrazida de ácido isonicotínico (INH, isonicotinic acid hydrazide)
y puede tener factores predisponentes como cambios fisiológicos, malnutrición y enfermedad
PARTe IIi
subyacente que pueden conducir a la reactivación. Los pacientes mayores también tienen un
mayor riesgo de infección primaria. Este es particularmente el caso para pacientes mayores en
LTCF.
Los programas de chequeo de tuberculosis deben implementarse en LTCF debido a este
riesgo aumentado y a la posibilidad de prevenir la enfermedad activa entre pacientes cuya
prueba cutánea se convierte en una reacción fuertemente positiva (véase capítulo 16). La
Sociedad Torácica Anericana (American Thoracic Society) ahora recomienda la terapia pre-
ventiva para ciertos tipos de pacientes independientemente de su edad, incluidos los pacien-
tes diabéticos insulinodependientes, los que toman esteroides y otros tratamientos inmuno-
supresores, los pacientes con insuficiencia renal terminal y los que han perdido una gran
cantidad de peso rápidamente (véase Nahid, 2016 en “Lecturas adicionales”). Una regla útil
en la atención geriátrica es sospechar de tuberculosis cuando un paciente se está debilitando
inexplicablemente.
Varios estudios sugieren que la bacteriuria se asocia con una mayor mortalidad en las
personas mayores. Sin embargo, otras investigaciones no confirman este hallazgo. La mayoría
de estos estudios no conformes no diferenciaron entre el efecto de la bacteriuria y la edad y/o
la enfermedad concomitante en la mortalidad. Cuando se adaptan por la edad, las enfermeda-
des mortales asociadas con la bacteriuria explican el aumento de la mortalidad entre los
pacientes mayores con bacteriuria.
Varios estudios previos en pacientes mayores hospitalizados o institucionalizados no reve-
laron que la terapia antimicrobiana para la bacteriuria sea efectiva debido a la alta tasa de
infección recurrente. Un estudio en mujeres mayores ambulatorias no hospitalizadas con bac-
teriuria asintomática, demostró que la terapia antimicrobiana de corto plazo es efectiva para
eliminar la bacteriuria en la mayoría de las mujeres durante al menos un periodo de 6 meses.
La supervivencia no fue una medida del resultado.
La bacteriuria en personas mayores es común y generalmente asintomática. En la actuali-
dad, en ausencia de uropatía obstructiva, no existen pruebas para apoyar el uso rutinario de la
terapia antimicrobiana para la bacteriuria asintomática en las personas mayores. Entre pacien-
tes bacteriúricos con incontinencia urinaria y sin otros síntomas de infección del tracto urina-
rio, la bacteriuria debe ser erradicada como parte de la evaluación inicial de la incontinencia
(véase capítulo 8).
La incidencia de herpes zóster (HZ, herpes zoster) aumenta con el envejecimiento. En un
ensayo prospectivo de vacuna, la incidencia de herpes fue de 11.8 casos por cada 1 000 personas
por año en los mayores de 60 años, mientras que la tasa de incidencia en todas las edades es de
1.2 a 3.4 por cada 1 000 personas por año (revisado en Schmader, 2007). El aumento de la edad
también es el factor de riesgo más importante para desarrollar neuralgia posherpética (PHN,
postherpetic neuralgia). El aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir reducen el dolor agudo y la
duración del dolor crónico si se comienza dentro de las 72 horas del inicio de la erupción. Los
analgésicos para el alivio del dolor agudo son importantes. Las personas con dolor moderado a
intenso pueden necesitar opiáceos. La adición de corticosteroides o gabapentina puede consi-
derarse si el dolor persiste. No se ha demostrado que los corticosteroides reduzcan la incidencia
de PHN en pacientes mayores. El parche tópico de lidocaína, la gabapentina y la pregabalina
están aprobados por la FDA para el tratamiento de la PHN, pero la nortriptilina y los opiáceos
también han demostrado ser beneficiosos. En algunos casos, la terapia de combinación puede
ser necesaria. Se ha desarrollado una vacuna viva atenuada contra la varicela zóster que ha
demostrado ser segura y que reduce la incidencia de HZ (cociente de riesgos instantáneos,
PARTE IIi
0.45), incluida la HZ oftálmica (cociente de riesgos instantáneos, 0.37) y las hospitalizaciones

por HZ (cociente de riesgo, 0.35) (Simberkoff et al., 2010; Tseng et al., 2011).
Las recomendaciones de vacunación también incluyen la vacunación contra el tétanos con
Td cada 10 años. Esto debería reemplazarse al menos una vez con Tdap para cubrir la inmu-
nización contra la tos ferina, ya que se ha demostrado que la respuesta inmune a la tos ferina
disminuye.
Trastornos de la regulación de temperatura

La desregulación de la temperatura en personas mayores demuestra la reducción de los meca-
nismos homeostáticos que ocurre con el avance de la edad. Los adultos mayores pueden tener
una temperatura corporal oral media inferior a 37 °C, y los residentes mayores de hogares de
ancianos pueden tener una temperatura corporal más baja y no demostrar un aumento diurno
(Gomolin et al., 2005). Las personas mayores son menos capaces de adaptarse a temperaturas
ambientales extremas. Los estados hipo e hipertérmicos son predominantemente trastornos de
adultos mayores. A pesar del subregistro de estos trastornos, hay evidencia de que la morbili-
dad y la mortalidad aumentan durante los periodos especialmente cálidos o fríos, sobre todo
entre los adultos mayores enfermos. Esta enfermedad es causada en gran medida por una
mayor incidencia de trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovas-
cular) o enfermedades infecciosas (neumonía) durante estos periodos.
La hipotermia es un hallazgo común entre los adultos mayores durante el invierno, cuando
las casas son calentadas a menos de 21 °C.
Fisiopatología
La alteración de la percepción de la temperatura, la sudoración disminuida en la hipertermia
y la respuesta vasoconstrictora anómala en la hipotermia son los principales mecanismos fisio-
patológicos en estos trastornos.
Hipotermia
La hipotermia se define como una temperatura central (rectal, esofágica, timpánica) por
debajo de 35 °C. Es esencial para el diagnóstico el reconocimiento precoz con un termómetro
de bajo registro.
La tabla 12-13 ilustra el espectro clínico de la hipotermia. Debido a que los primeros sig-
nos son inespecíficos y sutiles, debe existir un alto índice de sospecha para permitir un diag-
nóstico temprano. Una historia de exposición conocida o potencial resulta útil, pero los
pacientes de mayor edad pueden volverse hipotérmicos a temperaturas moderadas. Con fre-
cuencia, el diagnóstico diferencial más difícil en la hipotermia más severa es el hipotiroidismo.
Una historia perevia de enfermedad tiroidea, una cicatriz en el cuello por una cirugía tiroidea
previa y un retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos pueden ayudar
a diagnosticar el hipotiroidismo. En ocasiones, los pacientes pueden confundirse con muertos.
Los informes de casos revelan pacientes que han sobrevivido después de haber sido descubier-
tos sin respiración y pulso.
Las complicaciones tempranas más importantes son las arritmias y los paros cardiorrespi-
ratorios. Complicaciones posteriores involucran los sistemas pulmonar, gastrointestinal y renal.
Las anomalías del electrocardiograma (ECG, electrocardiogram) son frecuentes. El hallazgo de
ECG más específico es la onda J (Osborn wave) que sigue al complejo QRS. Esta anomalía
PARTe IIi
desaparece cuando la temperatura vuelve a ser normal.
La terapia de apoyo general para la hipotermia severa consiste en la administración de
cuidados intensivos en el manejo de disfunciones multisistémicas complicadas. Se debe hacer
todo lo posible para evaluar y tratar cualquier trastorno médico contribuyente (p. ej., infección,
hipotiroidismo, hipoglucemia). La hipotermia en pacientes mayores debe tratarse con pronti-
tud como sepsis a menos que se demuestre lo contrario. Mientras que los pacientes deben
tener monitorización ECG continua, las líneas centrales deben evitarse si es posible debido a
la irritabilidad del miocardio. Debido a que hay un retraso en el metabolismo, la mayoría de
los medicamentos tienen poco efecto en un paciente con hipoxetría severa, pero pueden causar
Tabla 12-13. Presentación clínica de la hipotermia

Signos tempranos Signos tardíos Signos posteriores
(32 a 35° C) (28 a 30° C) (<28° C)
Fatiga Piel fría Piel muy fría
Debilidad Hipopnea Rigidez
Lentitud de la marcha Cianosis Apnea
Apatía Bradicardia Sin fibrilación pulsoventricular
Pronunciación incomprensible Arritmias atrial y ventricular Areflexia
Confusión
Escalofrío (±) Hipotensión Falta de respuesta
Piel fría Semicoma y coma Pupilas fijas
Sensación de frío (±) Rigidez muscular
Edema generalizado
Reflejos ralentizados
Pupilas poco reactivas
Poliuria y oliguria
problemas una vez que el paciente es recalentado. Es preferible estabilizar al paciente e inme-
diatamente llevar a cabo técnicas específicas de recalentamiento. Las arritmias graves, la aci-
dosis y los trastornos de líquidos y electrolitos normalmente responderán a la terapia sólo
después de que se haya realizado el recalentamiento.
El recalentamiento pasivo generalmente es adecuado para aquellos con hipotermia leve
(>32 °C). El recalentamiento externo activo se ha asociado con un aumento de la morbilidad
y la mortalidad debido a que la sangre fría puede desviarse repentinamente al núcleo, disminu-
yendo aún más la temperatura central; la vasodilatación periférica puede precipitar un choque
hipovolémico al disminuir el volumen sanguíneo circulatorio. Para una hipotermia más severa
(<32 °C), es necesario recalentar el núcleo. Se han usado varias técnicas para el recalenta-
miento del núcleo, pero sólo se han informado resultados positivos de estudios pequeños e
incontrolados. La diálisis peritoneal y el recalentamiento por inhalación pueden ser las técni-
cas más prácticas en la mayoría de las instituciones.
La mortalidad suele ser superior a 50% por hipotermia severa. Aumenta con la edad y se
relaciona particularmente con una enfermedad subyacente.
Hipertermia
El golpe de calor se define como un fallo para mantener la temperatura corporal y se caracte-
riza por una temperatura central de >40.6 °C, disfunción grave del sistema nervioso central
PARTE IIi
(psicosis, delirio, coma) y anhidrosis (calor, piel seca). Los dos grupos más afectados son los
adultos mayores con enfermedades crónicas y los jóvenes sometidos a ejercicios extenuantes.
La mortalidad es tan alta como 80% una vez que este síndrome se manifiesta.
Hay múltiples factores predisponentes para el golpe de calor en los adultos mayores, pero
la mayoría de las veces hay una ola de calor prolongada (revisado en O’Malley, 2007). El diag-
nóstico requiere un alto nivel de sospecha. En vista de la pobre supervivencia, los esfuerzos
deben dirigirse hacia la prevención. Los pacientes mayores deben ser advertidos sobre los
peligros del clima caluroso. Para aquellos en riesgo particularmente alto, la reubicación tem-
poral a ambientes más protegidos debe ser considerada.
Las primeras manifestaciones de agotamiento por calor no son específicas (tabla 12-14).
Más tarde, se desarrollan la disfunción severa del sistema nervioso central y la anhidrosis.
La tabla 12-15 enumera algunas de las complicaciones más serias que resultan del daño
por calor a los sistemas de órganos. Una vez que el síndrome completo se ha desarrollado por
Tabla 12-14. Presentación clínica de la hipertermia

Signos tempranos Signos tardíos
Mareo Disfunción del sistema nerviosos central
Debilidad Psicosis
Sensación de calor Delirio
Anorexia Coma
Náusea Anhidrosis
Vómito Calor, piel seca
Dolor de cabeza
Disnea
Tabla 12-15. Complicaciones del golpe de calor

Daño miocárdico
Arritmias
Insuficiencia renal (20 a 25%)
Edema cerebral
Convulsiones
Resultados difusos y focales
Necrosis hepatocelular
Ictericia
Insuficiencia hepática
Rabdomiólisis
Mioglobinuria
Diátesis de sangrado
Diseminado intravascular
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones ácido base
Acidosis metabólica
Alcalosis respiratoria
Infección
PARTe IIi
Neumonía por aspiración
Sepsis
Deshidratación y choque
cualquier periodo de tiempo, el pronóstico es muy pobre. Si bien el manejo en esta etapa
requiere un intenso cuidado multisistema, la clave es una terapia específica rápida que consiste
en enfriar a 38.9 °C dentro de la primera hora. Los paquetes de hielo y la inmersión en agua
helada son superiores al enfriamiento por convección con baños de esponjas de alcohol o
ventiladores eléctricos.
La prevención parece ser el enfoque más apropiado para manejar la desregulación de la
temperatura en adultos mayores. Al educar a los adultos mayores sobre su susceptibilidad a
la hipo e hipertermia en temperaturas extremas, la educación sobre el comportamiento apro-
piado en tales condiciones y el monitoreo cercano de los adultos mayores más vulnerables
deberían ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad por estos trastornos.
Qué hacer
•• Examine a los pacientes con sobrepeso u obesos entre las edades de 40 y 70 años para la
diabetes.
•• Reconozca que la modificación del estilo de vida, incluida la pérdida de peso y el ejercicio, son
las estrategias fundamentales para prevenir la diabetes mellitus tipo 2 en personas con intoleran-
cia a la glucosa.
•• Trate otros factores de riesgo ateroscleróticos (tabaquismo, dislipidemia, hipertensión) en pacien-
tes diabéticos.
•• Evalúe el hipotiroidismo en adultos mayores que presentan fatiga, pérdida de memoria y dismi-
nución de la audición.
•• Examine a los adultos mayores con deficiencia de vitamina D.
•• Evaluar el hiperparatiroidismo primario en pacientes con fractura y baja densidad mineral ósea.
Qué no hacer
•• Use metformina en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca.
•• Use tiazolidinedionas en pacientes con insuficiencia cardiaca.
•• Recomiende la administración de suplementos de testosterona en hombres mayores con con-
centraciones de testosterona baja-normal
Considerar
•• Esperanza de vida y calidad de vida en el establecimiento de objetivos para el control de la
glucosa.
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PARTE IIi
CAPÍTULO 13
Discapacidad sensorial
Debido a que 75% de los adultos mayores padecen de disfunción visual o auditiva significativas,
no informadas a sus médicos, el monitoreo adecuado de estos problemas es importante. Estos
trastornos pueden limitar la actividad funcional y conducir al aislamiento social y a la depre-
sión. La corrección de estos trastornos, remediables, puede mejorar la capacidad para realizar
las actividades diarias. Los puntos clínicos clave incluyen:
1. La prevalencia de problemas de visión aumenta con la edad y muchas de sus causas comu-
nes son trastornos tratables.
2. Existen múltiples estrategias de rehabilitación para maximizar la independencia funcional
de un individuo con baja visión.
3. La prevalencia de la deficiencia auditiva aumenta progresivamente con la edad y algunos
tipos de pérdida auditiva pueden ser corregidos.
PARTE III
4. La combinación de discapacidades visuales y auditivas puede predisponer a caídas y al
desarrollo de la dependencia funcional.
Cambios fisiológicos y funcionales

El sistema visual experimenta muchos cambios con la edad (tabla 13-1). La disminución de la
agudeza visual en la vejez puede ser causada por cambios morfológicos en la coroides, el epi-
telio pigmentario y la retina; o por la disminución de la función de las varillas, conos y otros
elementos neuronales. Los pacientes mayores, frecuentemente, tienen dificultades para girar
los ojos hacia arriba o mantener la convergencia. La presión intraocular aumenta lentamente
con la edad.
El error de refracción puede llegar a ser más hipermétrope (cuando la visión es mejor para
objetos distantes que para objetos cercanos) o más miope (cuando es difícil ver objetos que
están lejos). En personas más jóvenes, la hipermetropía puede ser superada por el poder aco-
modativo del músculo ciliar en el lente joven. Sin embargo, con la edad, esta hipermetropía
latente se manifiesta a causa de la pérdida de reserva acomodativa.
Otros pacientes mayores pueden mostrar un aumento de la miopía con la edad, causada
por cambios en el lente. El lente cristalino aumenta de tamaño con la edad, a medida que las
fibras del lente se acumulan en el núcleo del mismo. El núcleo se vuelve más compacto y más
duro (esclerosis nuclear), aumentando el poder refractivo del lente y empeorando la miopía.
Otro cambio refractivo definitivo del envejecimiento es el desarrollo de la presbicia, de
la esclerosis nuclear del lente y la atrofia del músculo ciliar. Como resultado, la distancia más
cercana a la que uno puede ver, claramente, retrocede, de a poco, con la edad. El resultado
es la incapacidad para adaptarse, rápidamente, a la visión de cerca. Aproximadamente, a la
edad de 45 años, el punto cercano de acomodamiento está tan lejos, que la lectura cómoda
y los trabajos que requieren ver de cerca se vuelven incómodos y difíciles. Los lentes correc-
tivos son, entonces, necesarios para permitir al paciente mover ese punto más cerca de los
ojos.
Tabla 13-1. Cambios fisiológicos y funcionales del ojo a edad avanzada

Cambio funcional Cambio fisiológico Implicaciones
Agudeza visual Cambio morfológico en la coroides, Puede ser necesario que los
el epitelio de pigmento, o la retina. materiales de educación para
Disminución de la función de las el paciente, las señalizaciones
varillas, los conos u otros elementos y las instrucciones de medica-
neuronales ción, sean realizadas con una
fuente aumentada
Movimiento extraocular Dificultad para mirar hacia arriba y
mantener la convergencia
Presión intraocular Aumento de la presión
Potencia refractiva Aumento de la hipermetropía y la Mayor riesgo de
miopía. Presbicia deslumbramiento
Aumento del tamaño del lente. Escle-
rosis nuclear (lente). Atrofia del
músculo ciliar
Secreción lagrimal Disminución de lagrimeo Aumento del riesgo de ojo
Disminución de la función de la glán- seco, conjuntivitis
dula lagrimal
PARTE IIi
Disminución de la secreción de célu-

las caliciformes
Función corneal Pérdida de la integridad endotelial. Dificultad para adaptarse a cam-
Pigmentación superficial posterior bios repentinos de iluminación
La disminución de la secreción lagrimal en muchos pacientes mayores, especialmente

mujeres posmenopáusicas, puede conducir a la sequedad de los ojos, lo que puede causar
irritación e incomodidad. Esta condición puede poner en peligro la integridad de la superficie
corneal. El tratamiento consiste principalmente en la terapia de sustitución, con lágrimas
artificiales instiladas, a intervalos frecuentes.
Con el envejecimiento, el endotelio corneal sufre a menudo cambios degenerativos. Debido
a que estas células, rara vez proliferan durante la vida adulta, la población celular disminuye.
Esto puede dejar una superficie irregular en el lado de la cámara anterior, donde los pigmentos
pueden acumularse. Este tipo de distrofia endotelial se observa con frecuencia en los pacientes
de más edad, y la acumulación de pigmento denso puede disminuir, ligeramente, la agudeza
visual. En algunos pacientes, la distrofia endotelial puede progresar espontáneamente y condu-
cir al edema corneal. Tales casos requieren trasplantes de córnea.
Deficiencia visual y ceguera

La prevalencia de problemas visuales y ceguera aumenta con la edad. En el 2014, la tasa de
padecimientos de la visión, incluso con gafas o lentes de contacto, fue del 11.5% en los ameri-
canos de 65 a 74 años y el 16.5% entre los mayores de 75 años. Las causas más comunes de
enfermedades de los ojos (sin contar el error refractivo), enumeradas en orden de las más a las
menos prevalentes, son: las cataratas, la retinopatía diabética, el glaucoma de ángulo abierto y
la degeneración macular relacionada con la edad avanzada. (Klein y Klein, 2013). La detección
de discapacidades visuales es un aspecto requerido de la visita de bienvenida a Medicare. Se
13 Discapacidad sensorial 383
Tabla 13-2. Evaluación oftalmológica cubierta en el Pago-por-Servicio de

Medicare
Agudeza visual en la visita de Bienvenida de Capacidad de leer en periódicos impresos
Medicare (Welcome to Medicare visit) Examen oftalmológico directo
Medicare brinda cobertura para la detección Examen del ojo dilatado con medición de la
anual de glaucoma en grupos de alto riesgo: presión
•• Personas con diabetes mellitus
•• Antecedentes familiares de glaucoma
•• Afroamericanos mayores de 50 años de edad
•• Hispanos mayores de 65 años de edad
recomienda la detección del glaucoma en individuos de alto riesgo (tabla 13-2). Medicare no
costea anteojos, excepto un par inicial después de la cirugía de cataratas. Algunos programas
de Medicare Advantage pueden cubrir lentes para sus miembros.
Catarata senil
La opacificación del lente cristalino es una complicación frecuente del envejecimiento. Los
PARTe IIi
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, The Centers for Disease Con-
trol and Prevention) señalan que las tasas de prevalencia de cataratas aumentan en cada
década de vida, aproximadamente, a partir de los 40 años. A los 80 años, 70% de los blancos
tiene una catarata en comparación con 53% de los negros y 61% de los hispanoamericanos. El
desarrollo de la catarata, relacionada con la edad, es un proceso indoloro, progresivo, pero
variable. La formación de cataratas es típicamente bilateral y a menudo asimétrica. Por lo
general, los pacientes se quejan de problemas con la conducción nocturna; la lectura de las
señales de tráfico y dificultad para leer la letra pequeña.
La causa de las cataratas relacionadas con la edad se desconoce, pero las opacificaciones
en el lente se asocian con la descomposición de las proteínas g-cristalinas. Los datos epidemio-
lógicos y la investigación básica sugieren que la luz ultravioleta puede ser un factor que contri-
buye al desarrollo de la catarata. El proceso patológico puede ocurrir en la corteza o en el
núcleo del lente. Las cataratas corticales tienen varias etapas de desarrollo. Al principio del
proceso, las opacidades están en la periferia y no disminuyen la agudeza visual. En la etapa
madura, las opacificaciones están más extendidas e involucran el área pupilar, lo que conduce
a una disminución lenta de la agudeza visual. En la edad madura, todo el lente se vuelve opaco.
La catarata nuclear no tiene estas etapas de desarrollo, sino que consiste en una opacidad
central, lentamente progresiva, que, con frecuencia, muestra una decoloración amarillenta,
impidiendo así que ciertos colores lleguen a la retina.
La catarata de grado leve puede ser manejada mediante un examen periódico y con cambio
de anteojos, para que coincida con el cambiante error de refracción, durante un periodo pro-
longado. Los lentes ultravioletas pueden disminuir la sensibilidad al deslumbramiento. Cuando
una catarata progresa hasta un punto donde interfiere con las actividades, generalmente, se
indica la cirugía de catarata. El cirujano puede emplear varios métodos para eliminarla; la
decisión, sobre el mejor método para cada paciente, debe ser tomada por el oftalmólogo.
En las extracciones intracapsulares de catarata, toda la catarata y la cápsula circundante
se extirpa en una sola pieza. Esto elimina toda la opacidad. En extracciones extracapsulares de
cataratas son eliminados el material del lente con catarata y una porción de la cápsula. La
cápsula posterior se deja en su lugar para contener un implante de lente intraocular.
El lente intraocular se coloca quirúrgicamente dentro del iris y se espera que permanezca,
inalterablemente, en su lugar. Este lente corrige el foco de los ojos y permite la visión central y
periférica; el tamaño del objeto aumenta sólo en 1%. Es apropiado para los pacientes con cata-
ratas en uno o ambos ojos y es, particularmente, útil para pacientes que no pueden usar lentes
de contacto. El lente intraocular monofocal puede elegirse para proporcionar una buena visión
cercana o lejana y gafas prescritas para compensar el otro tipo de visión (tabla 13-3). Algunos
lentes intraoculares tienen diferente poder de enfoque dentro de los mismos. Estos son llamados
lentes multifocales y acomodaticios. Pueden reducir la dependencia de los pacientes de las gafas
al dar una visión clara de más de una distancia establecida. Los lentes de contacto corrigen el
foco del ojo; permiten la visión central y periférica y aumentan el tamaño aparente del objeto
en un 6%. Sin embargo, el manejo de lentes de contacto es difícil para algunos individuos y la
mayoría de los lentes deben ser removidos y colocados, diariamente.
Los lentes de contacto de uso prolongado están disponibles y, aproximadamente, del 50 al
70% de los pacientes son capaces de usarlos después de la cirugía. Los lentes de contactos son
útiles en pacientes que han tenido cirugías de cataratas en uno o ambos ojos. Los lentes son
adecuados para la visión a distancia, pero para la lectura deben ser empleados los anteojos.
Los lentes bifocales están disponibles y pueden mejorar la calidad de vida del individuo.
PARTE IIi
El deterioro visual es un conocido factor de riesgo de caídas y fracturas, mientras, los

pacientes que han tenido cirugía de cataratas tienen un menor riesgo de fractura de cadera.
(Tseng et al., 2012).
Glaucoma
Los glaucomas son un grupo de trastornos oculares caracterizados por un aumento de la pre-
sión intraocular; la excavación progresiva de la cabeza del nervio óptico con daño a las fibras
del nervio y una pérdida específica en el campo visual. Se deben realizar pruebas de campo
visual. Los cambios iniciales conducen a pérdida de visión periférica, con pérdida de la visión
central, a medida que la enfermedad progresa. La mayoría de los casos de glaucoma primario
ocurren en pacientes mayores. Datos de la CDC muestran que la prevalencia de glaucoma
aumenta con la edad. Los americanos negros de 40 años o más corren el mayor riesgo de
desarrollar glaucoma, en comparación con las personas de otras razas. A los 80 años, alrede-
dor del 8% de los americanos negros padecen de glaucoma en comparación con alrededor del
5% de todos los demás. El riesgo para los estadounidenses de raza negra se eleva al 12% en
comparación al 8% de los blancos a los 80 años y el 10% de los hispanoamericanos.
Tabla 13-3. Restauración de la visión después de la cirugía de cataratas, lentes

intraoculares
Visión central y periférica correcta
Aumento del tamaño de la imagen en 1%
Pueden ser usados después de la cirugía en uno o ambos ojos
Son útiles para personas mayores incapaces de usar lentes de contacto
Requieren anteojos bifocales
Introducen complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas adicionales
El glaucoma de ángulo cerrado es un tipo agudo y relativamente infrecuente de glaucoma,

caracterizado por un ataque doloroso y repentino debido al aumento de la presión intraocular,
acompañado de una marcada pérdida de visión (véase tabla 13-4). El glaucoma de ángulo
cerrado es una enfermedad quirúrgica. El tratamiento inmediato consiste en normalizar la
presión intraocular mediante la aplicación de colirios mióticos u otros medicamentos (como
acetazolamida o agentes osmóticos). El tratamiento definitivo, sin embargo, es la extirpación
quirúrgica de una pieza periférica del iris o, más frecuentemente ahora, por iridectomía con
láser, asegurando el libre flujo del humor acuoso. Debido a que la enfermedad suele ser bilate-
ral, algunos médicos proponen iridectomía profiláctica en el segundo ojo.
El glaucoma crónico de ángulo abierto es la variedad más frecuente de glaucoma primario
(véase Kwon et al., 2009, para una revisión). Es la tercera causa principal de ceguera en Estados
Unidos y la principal causa de ceguera entre los americanos negros (véase www.cdc.gov/vision
health/data/index.html para una descripción de la epidemiología). El ángulo iridocorneal está
abierto, pero la salida acuosa está disminuida. El borde neurorretinal del nervio óptico se vuelve,
progresivamente, más delgado, lo que lleva a la cavidad del nervio óptico. Su causa es la pérdida
de los axones de las células ganglionares de la retina. El glaucoma primario de ángulo abierto se
caracteriza por un inicio insidioso; una progresión lenta y la aparición de defectos típicos de los
campos visuales (véase tabla 13-4). En la etapa temprana de la enfermedad, la presión intraocu-
lar es moderadamente elevada, y la excavación principal del nervio óptico progresa de forma
PARTe IIi
lenta y, a veces, asimétricamente. Mientras que la agudeza visual central puede permanecer
normal durante mucho tiempo, los defectos en el campo visual periférico son característicos y,
gradualmente, progresivos. Inicialmente, hay un escotoma paracentral, que puede presentar coa-
lescencia. Un paso nasal del campo visual es otro signo importante, aunque hay múltiples hallaz-
gos posibles en el campo visual condicionados por la etapa en que se encuentra la enfermedad.
Este paso nasal se debe a un déficit a lo largo de la línea horizontal del ojo afectado. El paciente
puede estar totalmente inconsciente de los defectos de su campo visual hasta una etapa más
avanzada en el curso de este proceso. Finalmente, todo el campo se contraerá y, eventualmente,
involucrará a los centros visuales (Broadway, 2012).
El tratamiento para el glaucoma crónico de ángulo abierto es usualmente médico, con el
uso de mióticos de varios tipos en su primera etapa (Boland et al., 2013). El tratamiento
médico disminuye la presión intraocular y protege contra la pérdida del campo visual. Las
prostaglandinas son, actualmente, los medicamentos tópicos más efectivos para disminuir la
presión intraocular. Sin embargo, estos medicamentos son más propensos a causar hiperemia
conjuntival. Los importantes efectos adversos, sistémicos, de algunas de las clases de medica-
mentos empleados contra el glaucoma demandan la atención coordinada, entre el oftalmólogo
y el proveedor de atención primaria. Este aspecto es, particularmente, importante para las
gotas oculares mióticas (véase tabla 13-5). La cirugía o la terapia con láser se indican sólo si
la enfermedad progresa con un tratamiento médico máximo (Boland et al., 2013). Los fárma-
cos oculares para el glaucoma, deben conciliarse y reanudarse tan pronto, los pacientes mayo-
res, sean hospitalizados y trasladados a atención posaguda.
La degeneración macular relacionada con la edad

El área macular de la retina que se encuentra en el polo posterior del globo es el sitio de mayor
agudeza visual. Esta área depende enteramente de los coriocapilares para la nutrición. Cual-
quier alteración en la pared vascular de los capilares coroideos; en la permeabilidad o espesor
de la membrana de Bruch o en el epitelio pigmentario de la retina, puede interferir con el inter-
PARTE IIi
Tabla 13-4. Signos y síntomas asociados con problemas visuales comunes en adultos mayores
Glaucoma Glaucoma
Signos y de ángulo de ángulo Degeneración Arteritis Retinopatía Cuerpos Hemorragia
síntomas Cataratas abierto cerrado macular temporal diabética Conjuntivitis extraños subconjuntival
Dolor x x x x
Ojo rojo x x x x
Pupila fija x
Cambios en el x x
vaso retiniano
Exudados x x
retinianos
Cambios en el x x
disco óptico
Pérdida visual x x
súbita
Pérdida de la x
visión
periférica
Intolerancia al x
resplandor
Presión x x
Intraocular
elevada
Pérdida de la x x x x
agudeza visual
Tabla 13-5. Posibles efectos adversos de las soluciones oftálmicas

Fármaco Sistemas de órganos Respuesta
β bloqueadores (p. ej., timolol) Cardiovascular Bradicardia, hipotensión, síncope,
insuficiencia cardiaca congestiva
Respiratorio Broncoespasmo
Neurológico Confusión mental, depresión, fatiga,
aturdimiento, alucinaciones, dete-
rioro de la memoria, disfunción
sexual
Diversos Hipercalemia
Adrenérgicos (p. ej., epinefrina, Cardiovascular Extrasístoles, palpitación, hiperten-
fenilefrina) sión, infarto de miocardio
Diversos Temblor, palidez, sudor
Colinérgicos anticolinesterasas Respiratorio Broncoespasmo
(p. ej., pilocarpina, ecotiofato) Gastrointestinal Salivación, náuseas, vómito, diarrea,
dolor abdominal, tenesmo
Diversos Lagrimeo, sudoración
Anticolinérgicos (p. ej., atropina) Neurológico Ataxia, nistagmo, inquietud, confusión
PARTe IIi
mental, alucinación, comportamiento
violento y agresivo
Diversos Insomnio, fotofobia, retención
urinaria
cambio de nutrientes y oxígeno de la sangre coroidea a la retina central. Tales trastornos ocu-
rren, con frecuencia, en los pacientes mayores. La degeneración de la mácula relacionada con
la edad es una de las causas más frecuentes de pérdida visual en adultos mayores y es la causa
más común de ceguera legal (20/200 o peor) (véase Chakravarthy et al., 2010, para una revi-
sión). Los americanos blancos tienen el mayor riesgo de desarrollar degeneración macular
relacionada con la edad. Esta enfermedad afecta a más del 14% de los americanos blancos de
80 años o más. En comparación, esta enfermedad es muy poco común entre los individuos
negros mayores, los hispanos y los individuos de otras razas. Además de la edad avanzada, los
factores de riesgo incluyen antecedentes familiares del trastorno, tabaquismo, baja ingesta
dietética o concentraciones plasmáticas de vitaminas antioxidantes y zinc, y ser de la raza
blanca por la presencia de lesiones “húmedas” (Fine et al., 2000). La degeneración macular
relacionada con la edad (AMD, age-related macular degeneration) es una enfermedad común,
causada por la interacción entre la predisposición genética y la exposición a factores de riesgo
modificables. Se han identificado dos genes de susceptibilidad (CFH y LOC387715). Llevar los
alelos de susceptibilidad de ambos aumenta el riesgo entre tres y ocho veces, mientras que
tener dos copias de los alelos de susceptibilidad en ambos genes, aumenta el riesgo 50 veces
(Schaumberg et al., 2007). El efecto combinado de estos polimorfismos conlleva un riesgo
atribuible del 60% (Haines y Pericak-Vance, 2007). El tabaquismo y la obesidad multiplican los
riesgos asociados con estas variantes. Una larga exposición a la luz solar es, también, un factor
de riesgo.
Los hallazgos oftalmoscópicos varían y no siempre ocasionan pérdida de la visión, de

forma paralela. En la forma de degeneración, de atrofia geográfica, existen áreas de despigmen-
tación alternando con zonas de hiperpigmentación causadas, principalmente, por cambios en
el epitelio pigmentario de la retina. En otros términos, la degeneración involucra a la mem-
brana de Bruch, conduciendo a la pigmentación de zonas amarillas redondeadas, bien circuns-
critas. A medida que las lesiones se coalescen e involucran a la mácula central, existe un
empeoramiento progresivo de la visión hacia la ceguera legal (véase de Jong, 2006).
El segundo tipo de degeneración presenta una patología exudativa aguda, como conse-
cuencia de la neurovascularización. En este caso, un foco elevado en el área macular, al prin-
cipio contiene fluido seroso, pero, posteriormente, contiene sangre derivada de los vasos
sanguíneos que brotan de la coroides, al espacio subretiniano. La sangre puede distribuirse y
formar una placa. La atrofia geográfica AMD puede producir un lento deterioro de la visión
central. La degeneración macular neurovascular relacionada con la edad (AMD, age-related
macular degeneration) puede causar distorsión rápida y pérdida de la visión central.
En todos estos casos, la agudeza visual central se verá afectada, notoriamente (véase tabla
13-4). Leer, conducir y reconocer los rostros se vuelve difícil. El tipo atrófico no tiene trata-
miento ni prevención probados. Se ha demostrado que la terapia fotodinámica de verteporfina
(PTD, verteporfin photodynamic) es beneficiosa en el tratamiento de la AMD avanzada de tipo
húmedo (revisado en Bourla y Young, 2006). La terapia PTD combina la infusión intravenosa
PARTE IIi
de la verteporfina de colorante sensible a la luz, con láser de baja intensidad dirigido al tejido
neovascular, causando la oclusión de los vasos coroideos anormales. Sin embargo, la terapia
reciente se ha dirigido al antagonismo del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF,
vascular endothelial growth factor) (revisado en Chakravarthy et al., 2010). El VEGF puede
desempeñar un papel capital en la patogénesis de la neovascularización. Varios antagonistas
de VEGF, tanto sistémicos como intraoculares inyectables, están disponibles; el ranibizumab,
administrado mensualmente mediante inyección intravítrea, es el primer fármaco que ha
demostrado no sólo retardar la progresión lenta sino también mejorar la visión en pacientes
con AMD neovascular. La ceguera total no se produce, ya que los pacientes retienen la visión
periférica y por lo tanto, son capaces de realizar actividades que no requieren una visión central
aguda. En el Reino Unido, la guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (Natio-
nal Institute for Health and Clinical Excellence) ha dado como resultado que el ranibizumab
se adopte como el tratamiento de elección. Sin embargo, el alto costo del ranibizumab, unido
a la experiencia clínica mucho más barata y positiva con bevacizumab (Martin et al., 2011), ha
dado como resultado que la mayoría de los pacientes en Estados Unidos y otros países estén
siendo tratados con este último fármaco. El Medicare, parte B, paga el 80% de los costos de
cualquiera de estos medicamentos y el paciente, el 20% de copago. La rehabilitación visual es
una parte importante de la terapia para AMD. Los pacientes pueden beneficiarse de gafas de
lectura o dispositivos de aumento. La depresión clínica puede ocurrir como consecuencia
de reducciones en la calidad de vida y debe tratarse.
Retinopatía diabética
Una incidencia significativa de pérdida visual en la población geriátrica se atribuye a la retino-
patía diabética (véase www.cdc.gov/visionhealth/data/index.html). El CDC observa, nueva-
mente, que el predominio de esta enfermedad aumenta con la edad avanzada, particularmente,
entre los hispanoamericanos de 50 años o más. Entre los adultos de 75 años en adelante, el
19% de los hispanoamericanos tuvo la enfermedad, en comparación con el 7% de los negros y
Tabla 13-6. Ayudas para maximizar la función visual

Dispositivos de aumento
Intensificadores de iluminación sin deslumbramiento
Anteojos polarizados para reducir el deslumbramiento
Luz de noche para ayudar en la adaptación
Periódicos, libros y revistas con letra de gran tamaño
Aumento del tamaño de fuente en dispositivos electrónicos
Aumento del tamaño de letra en las instrucciones del frasco de medicamentos recetados (consulte
al farmacéutico)
blancos. En la diabetes de inicio de adultos, con cambios de fondo, la pérdida visual está rela-
cionada, generalmente, con los cambios vasculares en la mácula y alrededor de la misma, que
conducen a la pérdida visual central. La fuga de líquido seroso de los vasos que rodean la
mácula conduce al edema macular y al deterioro de la agudeza visual. Esto puede responder a
la fotocoagulación con láser.
Las hemorragias dentro de la mácula pueden llevar a una pérdida visual más permanente.
Una pérdida de capilares retinianos puede conducir a isquemia macular y a un mal pronóstico
PARTe IIi
de recuperación visual. El control intensivo de la glucosa en la sangre y el control estricto de
la presión arterial reducen el riesgo de enfermedad microvascular, incluida la retinopatía en la
diabetes tipo 2 (véase capítulo 12). La fotocoagulación láser de retina focal y retiniana reduce
el riesgo de pérdida visual en pacientes con retinopatía diabética severa y edema macular,
respectivamente (revisado en Mohamed et al., 2007). En la actualidad, no hay pruebas suficien-
tes para el uso rutinario de otros tratamientos, como los antagonistas de VEGF.
Factores generales
La tabla 13-4 resume los patrones generales de signos y síntomas asociados con problemas visua-
les comunes en adultos mayores. Además del tratamiento específico descrito anteriormente,
algunas técnicas simples, como el uso de un dispositivo de aumento; material de lectura de gran
tamaño; intensificadores de iluminación y reducción del deslumbramiento, pueden ayudar a
maximizar la función visual (tabla 13-6). Se puede acceder a los recursos de la comunidad para
ayudar a la persona a adaptarse a la baja visión a través de Asuntos de Veteranos (Veterans
Affair) o de la agencia del área sobre envejecimiento, en todo el territorio de Estados Unidos.
Los médicos también deben estar conscientes de la importancia que tiene la adsorción sis-
temática de medicamentos oftálmicos (Anand y Eschmann, 1988). La preocupación particular
se refiere a las gotas oftálmicas de β-bloqueadores. Estos agentes pueden conducir a una disfun-
ción del sistema de órganos e interactuar con otros medicamentos (tabla 13-5). Deben evaluarse
los otros problemas médicos y medicamentos del paciente, y se debe usar la dosis mínima para
lograr el efecto deseado. Los pacientes también deben ser controlados por toxicidad sistémica.
Audición
Esta sección cubre información relacionada con problemas de audición en adultos mayores:
una revisión del sistema auditivo; pruebas utilizadas para monitorear y evaluar la audición; los
efectos del envejecimiento en el rendimiento auditivo; los trastornos patológicos específicos
que afectan el sistema auditivo y cómo el tratamiento puede ayudar o no.
Los problemas de audición son comunes en adultos mayores, especialmente en una socie-
dad muy industrializada, donde el ruido y la edad interactúan para causar pérdida de audición.
El predominio de problemas auditivos se incrementa con el aumento de la edad en Estados
Unidos. La mayoría de los adultos que tenían problemas de audición describieron su problema
como una leve pérdida de salud. Menos del 2% de los adultos que refirieron problemas auditivos
eran sordos. En resumen, el grado de problemas auditivos y sus implicaciones puede variar
dentro de una población envejecida dada. En el ciclo 2005-2006 de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey) la pérdida
de audición estaba presente en el 63% de los encuestados, mayores de 70 años (véase Pacala y
Yueh, 2012, para una revisión de la epidemiología, la evaluación y el manejo de la pérdida de
audición en adultos mayores). El predominio de pérdida de audición es mayor en adultos de
bajos ingresos; aquellos con niveles educativos más bajos y aquellos que tenían exposición,
ocupacional, al ruido. La exposición al sonido recreativo (p. ej., conciertos de rock y uso de ta-
pones para los oídos de los teléfonos celulares) puede cambiar los problemas de audición de
nuestra sociedad a lo largo del tiempo. Las implicaciones que tiene para la salud, la pérdida
de la audición en los adultos mayores incluye y aumenta el riesgo de deterioro cognitivo, caídas
y depresión, así como también una disminución en la calidad de vida del individuo. El monitoreo
es apoyado por la mayoría de las organizaciones profesionales, incluido el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force). Las pruebas de
PARTE IIi
monitoreo que detectan de manera fiable la pérdida de audición son la prueba de susurro admi-
nistrada de manera estándar (a dos pies de distancia del paciente); el uso de un audioscopio,
un otoscopio y un audiómetro de mano combinados y un cuestionario autoadministrado; el
Inventario de Discapacidad Auditiva para Ancianos (Hearing Handicap Inventory for the
Elderly–Screening, revisado en Bogardus et al., 2003; Yueh et al., 2003). La detección de pérdida
de audición es un elemento obligatorio de la visita inicial de Bienvenido a Medicare, así como
la visita anual de bienestar. Todos los pacientes con pérdida auditiva deben ser remitidos a un
audiólogo para una prueba audiométrica. Este paso es, particularmente, relevante para aquellos
que tienen una pérdida auditiva que afecta la calidad de su comunicación y, especialmente, para
aquellos a quienes se les proporcionó un audífono o pudieron adquirirlo, si lo requirieron. La
acumulación de cerumen es común en adultos mayores y puede conducir a una pérdida audi-
tiva, significativa. La pérdida auditiva en adultos mayores suele ser del tipo sensorineural, cau-
sada por daño del órgano auditivo, del sistema nervioso periférico y/o del sistema nervioso
central. Las personas con pérdida auditiva requieren audífonos, rehabilitación auditiva y com-
prensión, como principales vías de atención. Se requieren diferentes enfoques del plan de trata-
miento para personas con diversos problemas de amplificación versus discriminación del sonido
El sistema auditivo
Sobre una base funcional, el sistema auditivo se puede dividir en tres partes principales: peri-
férico, tronco cerebral y áreas corticales. Cada parte del sistema de audición tiene funciones
únicas, que se combinan para permitir la audición y la comprensión del habla. La tabla 13-7
enumera los problemas funcionales auditivos que son importantes para el proveedor de aten-
ción primaria.
La función principal del sistema auditivo, periférico es el cambio del sonido en una serie
de impulsos eléctricos y su transmisión al tallo cerebral. La función principal del tronco cere-
bral es la interacción binaural. La interacción binaural permite la localización del sonido y la
extracción de una señal de un ambiente sonoro. La corteza trae el sonido a la conciencia y
Tabla 13-7. Componentes funcionales del sistema auditivo

A . Transmisión de señales en la periferia
1. Movimiento molecular (canal auditivo)
2. Vibración mecánica (tímpano y huesecillos)
3. Movimiento hidromecánico (oído interno)
4. Impulso eléctrico (octavo nervio)
B. Interacción binaural en el tronco encefálico
1. Localización y lateralización del sonido
2. Extracción de señales del sonido ambiental
C. Procesamiento del habla en la corteza
1. Sensación consciente de audición
2. Interpretación del habla
3. Iniciación de la respuesta al sonido
permite la interpretación del habla y el inicio de las reacciones apropiadas frente a las señales
sonoras.
Evaluación
PARTe IIi
Aunque el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en la actualidad no
recomienda el monitoreo de adultos mayores por pérdida auditiva, un historial cuidadoso
puede revelar individuos sintomáticos que de lo contrario niegan esa deficiencia. La evaluación
de la función auditiva se puede dividir en tres tipos de pruebas de audición: estándar, binaural
y de dificultades en el habla. Las pruebas estándar son útiles para evaluar el sistema periférico,
las pruebas binaurales para valorar el tronco encefálico y las pruebas de habla, para los proble-
mas corticales (tabla 13-8). La tabla 13-9 describe la evaluación clínica de un paciente mayor
que se presenta con pérdida auditiva, aguda o subaguda. Las pruebas estándar se realizan
empleando tonos puros o palabras sueltas, con intensidad variable. Un audiómetro (audios-
cope, welch-allyn, inc.) que emitirá tonos puros está disponible para los departamentos de detec-
ción de deficiencias auditivas.
Tabla 13-8. Evaluación de audición

A. Medidas de prueba estándar
1. Sensibilidad para tonos y voz
2. Discurso de discriminación La prueba de audición está
3. Movimiento de la membrana timpánica cubierta por Medicare, si
B. Pruebas binaurales es orientada por un
1. Comparación de sonoridad médico, con el propósito
2. Lateralización de diagnosticar un tras-
3. Enmascaramiento de diferencias de nivel torno de la audición o el
C. Pruebas difíciles de habla equilibrio.
1. Tareas degradadas monótonas
2. Tareas dicóticas
D. Bienvenido a la visita de Medicare/Visita Anual para
el bienestar y monitoreo de las deficiencias auditivas
Tabla 13-9. Evaluación inicial de un paciente mayor con pérdida auditiva aguda o
subaguda
A. Historia
1. Infección reciente o problema de los senos paranasales
2. Traumatismos o caídas
3. Exposición a ruidos fuertes
4. Síntomas asociados: problemas de equilibrio, dolor, drenaje o sangrado de la oreja, tinnitus,
síntomas neurológicos, antecedentes de impactación de cerumen, antecedentes de
diabetes mellitus
B. Revisión de la lista de medicamentos
1. Antibióticos: eritromicina, azitromicina, aminoglicósidos
2. Cisplatino
3. Medicamentos elaborados con plantas
C. Examen físico
1. Examen otoscópico
2. Examen de la audición
3. Examen de los nervios craneales
4. Evaluación de la marcha y el equilibrio
PARTE IIi
El movimiento de la membrana timpánica se evalúa con una sonda. La comparación de

sonoridad evalúa la capacidad del individuo para equilibrar la intensidad del sonido prove-
niente de ambos oídos; la lateralización prueba la capacidad del individuo de fusionar sonidos
de ambos oídos y las diferencias de nivel de enmascaramiento evalúan la capacidad de selec-
cionar sonidos específicos de un conjunto de sonidos. Las tareas monotónicas degradadas
presentan sonidos difíciles, como ruido de fondo, sonido filtrado y habla comprimida en el
tiempo; las tareas dicotómicas presentan simultáneamente lenguaje con y sin sentido, que se
le pide al individuo que repita.
Cambios del envejecimiento

Muchos cambios en el sistema auditivo periférico y central, que se producen durante el enve-
jecimiento, tienen efectos en el mecanismo auditivo (tabla 13-10). Estos cambios conducen a
un rendimiento disminuido en los individuos envejecidos, que incluye la pérdida de sensibili-
dad y distorsión de señales; que deben adquirir niveles más altos; dificultad para localizar
señales y para aprovechar la audición de los dos oídos; dificultad para entender el habla en
condiciones de audición desfavorables y problemas con el lenguaje, especialmente cuando el
envejecimiento se ve agravado por un accidente cerebrovascular.
Tres factores principales aceleran la progresión de la pérdida auditiva con el aumento de
la edad: enfermedad del oído medio anterior, enfermedad vascular y exposición al ruido. Estos
factores por sí solos, sin embargo, no determinan la pérdida auditiva de la vejez, llamada pres-
bicusia. Se trata de una pérdida auditiva neurosensorial progresiva, específica, clínica y patoló-
gicamente compleja, asociada con el envejecimiento. El deterioro no se limita al receptor
sensorial periférico e incluye, el tronco encefálico y las funciones corticales. La presbicusia
afecta al 60% de las personas mayores de 65 años en Estados Unidos. Sin embargo, sólo una
fracción de estos, tienen un déficit funcional que requiere rehabilitación auditiva. En la tabla
13-11 se relacionan las implicaciones de la pérdida auditiva en adultos mayores, para la salud.
Tabla 13-10. Efectos del envejecimiento en el mecanismo auditivo

y el rendimiento auditivo en adultos mayores
Efectos del envejecimiento en el mecanismo auditivo
•• Atrofia y desaparición de células en el oído interno
•• Angiosclerosis en el oído interno
•• Calcificación de membranas en el oído interno
•• Desequilibrios bioeléctricos y biomecánicos en el oído interno
•• Degeneración y pérdida de células ganglionares y sus fibras en el octavo par craneal
•• Cierre del canal del octavo nervio, con destrucción de las fibras nerviosas
•• Atrofia y pérdida celular en todos los centros auditivos del tronco encefálico
•• Reducción de células en áreas auditivas de la corteza cerebral
Rendimiento auditivo en adultos mayores
A. Patología periférica
1. Pérdida auditiva de tonos puros
2. Pérdida auditiva para el habla
3. Problemas para entender el habla
B. Patología del tronco encefálico
1. Problemas para localizar sonidos
2. Problemas en la escucha binaural
C. Patología cortical
PARTe IIi
1. Problemas con el habla compleja
2. Problemas del lenguaje
La sensibilidad
A partir de la tercera década de vida, se produce un deterioro en el umbral de la audición. Al
principio, la sensibilidad en las frecuencias altas disminuye, gradualmente. Esta pérdida aso-
ciada a la edad se ha confirmado en poblaciones que no están expuestas a altos niveles de
ruido. Este deterioro gradual es sensorineural y puede probarse mediante audiometría de tono
Tabla 13-11. Implicaciones para la salud de la pérdida de audición en adultos

mayores
A. Riesgo creciente de
1. Depresión, ansiedad y baja autoestima
2. Deterioro cognitivo
3. Delirio
4. Caídas
5. Dificultades en la gestión de actividades instrumentales de la vida diaria: compras,
conducción, administración de dinero, llamadas telefónicas, transporte
B. Impacto en la calidad de vida
1. Soledad y dificultad para mantener las redes sociales y las relaciones
2. Aislamiento y pérdida de conexiones sociales
3. Frustración de los miembros de la familia
4. Mala comunicación durante las interacciones rutinarias.
C. Malentendidos en las explicaciones sobre la salud y las instrucciones al paciente
puro, que revela información útil sobre la condición fisiológica de la audición, pero no revela
algunos aspectos importantes del deterioro gradual.
El habla
Aunque existe una estrecha relación entre la pérdida de tono puro y la capacidad de escuchar
el habla, el audiograma no mide la audición para el habla, con precisión. Para evaluar esta
función auditiva, la audiometría de habla se puede realizar presentando la prueba de palabras
no distorsionadas, por encima del umbral de intensidades, en ausencia de ruido de fondo.
Las personas mayores con discapacidad auditiva pueden tener dificultades para entender
el habla en condiciones menos favorables, como con el ruido de fondo; bajo condiciones acús-
ticas deficientes o cuando el habla es rápida. Esta dificultad puede deberse, en parte, al tiempo
más largo, requerido por los centros auditivos superiores para identificar el mensaje. Dicha
pérdida de audición puede requerir la prueba de las señales deseadas con la presentación de
una señal competidora. Esto reflejará, con mayor precisión, la audición del habla en circuns-
tancias sociales.
El habla que ocurre en salas que producen resonancias largas, también es mucho menos
inteligible para las personas mayores. La discriminación auditiva temporal, el tiempo de reac-
ción auditiva y la discriminación de frecuencia, también disminuyen con la edad. Debido a
PARTE IIi
que los sonidos consonantes son de mayor frecuencia y duración más corta, la pérdida de
audición de alta frecuencia, en adultos mayores, puede afectar estos sonidos, que codifican
gran parte de la información del habla. La lectura de los labios puede compensar, en cierta
medida, este efecto en la comprensión del habla, pero aún quedan otros factores de procesa-
miento de información.
Volumen
Un problema auditivo común de las personas mayores es la percepción anormal de la sonori-
dad. Esto puede ocurrir como hipersensibilidad a los sonidos de alta intensidad y aparece
como un aumento en el “reclutamiento de sonoridad”, en el que el acrecentamiento gradual
del volumen, como el sonido amplificado, es desagradablemente duro y difícil de tolerar. En
adultos mayores con discapacidad auditiva, esta anormalidad se manifiesta cuando se le pide
a un hablante que hable más alto o aumente la salida de un audífono. Puede ser el resultado
de una pérdida neurosensorial, atribuible a cambios en las células ciliadas del oído interno.
Sentido de localización
La localización de sonido contribuye a la eficacia de la detección de señales y ayuda con la
discriminación. La pérdida de audición direccional trae como consecuencia una mayor dificul-
tad auditiva en un ambiente ruidoso. La localización se ve alterada en adultos mayores con
pérdida de audición y puede ser causada, en parte, por el envejecimiento cerebral del trastor-
nado procesamiento de diferencias de intensidad interaurales y retrasos de tiempo. Una pér-
dida de audición, fuertemente asimétrica, también perturba la localización.
Tinnitus
El tinnitus, un ruido interno generado dentro del sistema auditivo, ocurre en muchos tipos de
trastornos auditivos en todas las edades, pero es mucho más frecuente en adultos mayores. El
tinnitus, sin embargo, no está necesariamente asociado con la pérdida auditiva y puede ocurrir
en adultos mayores sin discapacidad auditiva. Las estimaciones de prevalencia de tinnitus, en

Estados Unidos, son de aproximadamente el 10%, y la mayoría de las personas con tinnitus
tienen entre 40 y 80 años de edad (Peifer et al., 1999). El tratamiento, generalmente, es
insatisfactorio.
Otros trastornos auditivos

Una de las causas de pérdida de audición más fácilmente tratables, pero pasadas por alto con
facilidad, es el cerumen que ocluye el conducto auditivo externo (tabla 13-12). El cerumen,
generalmente, afecta los sonidos de baja frecuencia y complica las deficiencias auditivas
existentes.
La pérdida auditiva en el paciente geriátrico puede ser causada por la cicatrización de la
membrana timpánica. En la timpanosclerosis hay una calcificación de la membrana timpánica
que da como resultado el endurecimiento del parche.
La otosclerosis puede causar la fijación de la cadena osicular y conducir a una pérdida audi-
tiva de la conducción. La cápsula ósea también puede verse afectada, lo que lleva a una pérdida
neurosensorial. La enfermedad de Paget también puede conducir a ambos tipos de pérdida audi-
tiva y debe evaluarse, radiológicamente, y mediante una determinación de fosfatasa alcalina.
La medicación ototóxica es una causa adquirida, de pérdida auditiva que produce daño
coclear. Los antibióticos aminoglucósidos requieren especial precaución. En dosis altas, el
PARTe IIi
ácido etacrínico y la furosemida pueden ser ototóxicos.
Las dosis altas de aspirina pueden causar una discapacidad auditiva reversible. Desafortu-
nadamente, a excepción de la aspirina, la eliminación del fármaco infractor, generalmente, no
revertirá la pérdida neurosensorial.
El trauma sonoro es un factor ambiental con consecuencias neurosensoriales. Sumado a
los cambios del envejecimiento, el trauma sonoro puede tener un impacto severo en la capaci-
dad comunicativa del paciente.
Las lesiones vasculares o en masa pueden afectar la audición en uno de varios niveles,
incluido el oído medio y el oído interno, el nervio auditivo, el tronco encefálico y la corteza
cerebral.
Rehabilitación auditiva
Toda persona que tenga dificultades de comunicación causadas por una pérdida auditiva per-
manente, debe tener una evaluación de oído, nariz y garganta para descartar una enfermedad
curable y luego, una evaluación audiológica para evaluar los roles de la amplificación y la
rehabilitación auditiva. La tabla 13-13 enumera los factores que deben considerarse durante la
evaluación, para el empleo de un audífono. En aquellos con discapacidad severa, además del
audífono, puede ser necesaria la rehabilitación auditiva con la lectura del habla. La tabla 13-14
describe las ventajas y desventajas de varios tipos de audífonos, mientras que la tabla 13-15
señala las características importantes de los dispositivos de audición portátiles, de venta libre.
Al guiar a un paciente mayor que puede beneficiarse de un audífono, se deben tener en cuenta
algunos puntos. La consulta con un audiólogo de confianza es de utilidad porque las causas de
la pérdida auditiva pueden ser muy importantes para la salud general del individuo. Además,
el audiólogo puede aconsejar al paciente con información sobre el tamaño del dispositivo, los
costos y su uso diario. Los dispositivos portátiles de venta libre pueden ser más baratos, pero
la evaluación y el manejo profesional de un audiólogo son, probablemente, más provechosos,
a largo plazo.
PARTE IIi
Tabla 13-12. Condiciones médicas que se presentan en la pérdida de audición en adultos mayores
Pérdida auditiva
Impacto del Enfermedad repentina
Signos y síntomas cerumen de Ménière neurosensorial Otosclerosis Colesteatoma Neuroma acústico
Discapacidad auditiva Unilateral o Fluctuante Unilateral Generalmente Generalmente Unilateral
bilateral unilateral unilateral
Vértigo x Posible x x
Tinnitus x
Sensación de conges- x x
tión y presión en el
oído.
Dolor de oídos x
Secreción auditiva x
Otros síntomas Debilidad facial; difi-
cultad para tragar
Tabla 13-13. Factores a considerar en la evaluación de un adulto mayor para el

uso de un audífono
Excluye contraindicaciones médicas u otros problemas corregibles.
Se logra la mayor satisfacción, con ayuda, si la pérdida es de 55-80 dB; sólo hay ayuda parcial si la
pérdida es >80 dB
Cuando hay poca discriminación se logra menos satisfacción
El audífono está específicamente diseñado para la conversación cara a cara; las expectativas del
paciente deben ser realistas
Es posible que sea necesario combinar el audífono con la lectura de los labios.
Las anomalías en la percepción del volumen pueden dar lugar a que el audífono no sea aceptado.
La pérdida de audición más severa requiere el uso del audífono en el cuerpo, en lugar del disposi-
tivo detrás de la oreja.
Evaluación para el uso de audífonos monofónicos o binaurales
Evaluación de la capacidad del paciente para manejar el audífono de forma independiente
Evaluación de la motivación, las expectativas y la actitud del paciente al usar un audífono
Inicialmente, los pacientes pueden ser resistentes al uso de un audífono. El asesora-

miento a los pacientes y a sus familiares puede superar esta resistencia y mejorar el uso y la
PARTe IIi
satisfacción con un audífono. Los nuevos modelos de dispositivos y sus novedosas caracte-
rísticas pueden ser explicados a las personas para ayudarlos a comprender mejor, cómo los
dispositivos pueden adaptarse a su situación particular. Las expectativas deben explicarse al
paciente de forma realista. Los audífonos son más útiles en conversaciones entre dos perso-
nas y menos efectivos en configuraciones grupales ruidosas. También son poco útiles en la
comprensión de acentos e idiomas menos familiares, por ejemplo, el acento británico en una
película o producción de televisión. Tal comprensión se puede mejorar mediante el uso de
subtítulos. Ubicarse frente a los hablantes y valerse de la lectura de los labios, también
mejora la comprensión. Las mejorías y modificaciones en el diseño y la construcción de
audífonos, ahora digitales, han permitido que una mayor parte de la población, con discapa-
cidad auditiva, se beneficie de la amplificación. El viejo dicho de que los audífonos no ayu-
darán a las personas con pérdida neurosensorial, simplemente, no es cierto. Los audífonos
pueden ajustarse a una frecuencia específica en lugar de a todas las frecuencias, disminu-
yendo así los problemas de volumen; mejorando la discriminación del sonido y haciendo que
el audífono sea más aceptable. Los audífonos binaurales mejoran la localización y la discri-
minación sonora. Finalmente, en la tabla 13-16 se destacan importantes estrategias que los
profesionales de la salud deben emplear para comunicarse con pacientes mayores, con defi-
ciencias auditivas graves.
El audífono que se usa en el cuerpo (en lugar de detrás de la oreja o en la oreja) propor-
ciona la mayor amplificación, pero solo es necesario para los pacientes con la pérdida auditiva
más severa. Los controles son grandes y, por lo tanto, son más fáciles de manejar por algunas
personas mayores. Sin embargo, muchos ancianos prefieren los dispositivos detrás de la oreja
o dentro de la oreja. Los dispositivos dentro de la oreja son pequeños y cosméticamente más
aceptables, pero más difíciles de manipular. Algunas personas mayores, con problemas visuales
o de destreza, pueden encontrar que las baterías son difíciles de manejar. Actualmente, no
todos los programas estatales de Medicare cubren los audífonos, el Seguro de Asuntos de Vete-
ranos (Veterans Affairs insurance) cubre sólo aquellos con pérdida auditiva, vinculados al ser-
Tabla 13-14. Algunas ventajas y desventajas de diversos estilos de audífono

Grado de
pérdida de Comodidad
Estilo la audición Ventajas y ajuste Comentarios
Completamente De leve a Casi invisible + La destreza del usuario
en el canal moderada Menos oclusión del puede ser un problema
pabellón de la oreja Su pequeño tamaño
Más fácil de usar con puede limitar sus
auriculares funciones
Estéticamente, más Puede costar más que el
atractivo que los audífono de canal o el de
audífonos grandes. la oreja
Canal De leve a Telecoil disponible ++ Batería de vida más corta.
moderada en algunos modelos La destreza del usuario
Puede utilizarse con puede ser un problema
el empleo de Su pequeño tamaño
auriculares puede limitar las funcio-
nes disponibles
En la oreja De leve a Facilidad de manejo. ++ Más llamativo que el audí-
PARTE IIi
severa Ajuste cómodo fono completamente de

Opciones: telecoil, canal y el audífono de
micrófono canal
direccional Puede ser difícil de usar
Mayor potencia que con auriculares
el audífono que se
coloca completa-
mente en el canal y
que el audífono de
canal
Detrás de la De leve a Mayor potencia + Más llamativo
oreja severa Opciones: telecoil, Puede ser más difícil de
micrófono direccio- insertar que el audífono
nal, entrada directa que se coloca en la
de audio oreja
El Earmold puede Difícil de usar con
ser canjeado auriculares
por separado
En el cuerpo De severa a Mayor separación de + Más llamativo
profunda micrófono del El roce con la ropa
receptor provoca ruidos
Reduce la
retroalimentación
De conducción De leve a Bypass en el oído El micrófono se encuentra
ósea severa medio en el pecho o en la cin-
Se usa si el canal tura, pero el sonido está
auditivo es incapaz dirigido al nivel del oído
de tolerar audífonos
o Earmold
+ confortable; ++ más confortable.

Tabla 13-15. Puntos esenciales que un profesional de la salud debe saber sobre
los dispositivos de audición para su uso sin receta médica
A. Información general
1. Una nueva tecnología de asistencia está destinada a la pérdida auditiva, de leve a
moderada.
2. En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug
Administration) ha determinado que estos dispositivos no pueden comercializarse, con el
propósito previsto de atender la pérdida de audición.
3. Puede estar sujeto a los requisitos reglamentarios y las leyes para audífonos.
4. Los costos de los dispositivos OTC oscilan entre $50 y $500 por producto, en comparación
con el precio promedio de los audífonos de nivel medio de $1 000 a $6 000 por par (la
descripción de audífonos incluye un paquete de dispositivos y servicios profesionales en el
año 2017).
5. Los costos de los dispositivos de OTC y los costos de los audífonos, no están cubiertos por
Medicare.
B. ¿Quién podría usar un audífono portátil de este tipo?
1. Consumidores con discapacidad auditiva de leve a moderada.
2. Aquellos que desean evitar las pruebas y el tratamiento, requeridos para un audífono
estándar.
3. Aquellos que desean un audífono asequible.
PARTe IIi
4. Aquellos, cuyas actitudes y creencias acerca de la pérdida auditiva pueden hacerlos evitar
el uso de audífonos.
C. En qué aspectos un audífono portátil OTC difiere de un audífono de otro tipo.
1. No es necesario consultar a un médico para un examen médico, o firmar una exención de
este examen, como se requiere para un audífono.
2. No hay necesidad de ver a un audiólogo.
3. Menos costoso y, por lo tanto, puede mejorar el acceso al tratamiento de la pérdida auditiva
4. Puede incluir una autoevaluación integrada de la audición.
5. No es tan sofisticado como otros dispositivos para filtrar el ruido de fondo.
6. No tiene ninguna instrucción profesional al paciente sobre cómo ajustar, usar y mantener el
audífono.
7. Puede coincidir con las necesidades, preferencias y presupuesto de la persona.
vicio y Medicare no costea los audífonos. Esto constituye un importante gasto para el bolsillo.
Los habladores de bolsillo son menos costosos y pueden ser utilizados por aquellos que no
pueden pagar audífonos.
Los audífonos pueden mejorar la calidad de vida de las personas mayores que los reciben;
sin embargo, los estudios que han evaluado el beneficio de los audífonos, notan varias limita-
ciones. La mayoría de los estudios evaluaron el beneficio del uso de audífonos, en el contexto
de acceso gratuito a los mismos. Dado que los costos de un audífono no están cubiertos por
Medicare, los costos y beneficios deben ser tomados en cuenta por los médicos.
El tratamiento quirúrgico, de la pérdida auditiva neurosensorial, es seguro y efectivo en
adultos mayores con pérdida auditiva severa, que no se corrigen con audífonos. Los dispositi-
vos de implante de oído medio y los implantes cocleares son opciones emergentes para estas
personas. La tabla 13-17 describe aspectos importantes que los profesionales de la salud debe-
rían entender sobre los implantes cocleares.
Tabla 13-16. Estrategias para mejorar la comunicación de un profesional de la

salud, con un paciente mayor que tiene una discapacidad auditiva
•• Disminuir el nivel de ruido de fondo y la complejidad del entorno, a través del traslado a una
habitación tranquila
•• Definir si el paciente tiene un audífono y si está funcionando
•• Proponer el uso de un amplificador de voz para la visita
•• Examinar los oídos del paciente para definir si hay una solución correctiva (p. ej., impactación de
cerumen)
•• Hablar más despacio, en lugar de hacerlo más alto
•• Utilizar la técnica “enseñar de nuevo”, para confirmar si el paciente escuchó y comprendió aspec-
tos importantes de las instrucciones.
•• Haga que el tema de la conversación sea claro, al comienzo de la conversación
•• Considere involucrar a un audiólogo, un patólogo del lenguaje hablado o un terapeuta profesio-
nal, para ayudar en la evaluación y el desarrollo de un plan de tratamiento
•• Tenga en cuenta, una aplicación de audífono para el teléfono inteligente del individuo (p. ej.,
audífono Petralex en el año 2017).
•• Considere la necesidad de una vía alternativa de comunicación (p. ej., comunicación con tableta),
para aquellas personas con una discapacidad severa.
PARTE IIi
Tabla 13-17. Puntos esenciales que, un profesional de la salud, debe saber acerca
de los implantes cocleares
A. Información acerca de los antecedentes.
1. Un implante coclear es un dispositivo interno que se inserta durante un procedimiento
quirúrgico.
2. Un dispositivo externo transmite frecuencias de radio a los componentes internos, a través
de un enlace magnético, a través de la piel.
3. El dispositivo estimula, electrónicamente, los nervios auditivos en la cóclea, lo que permite
que el individuo, con pérdida auditiva, pueda percibir el sonido.
4. Medicare cubre la colocación quirúrgica, la programación y el seguimiento, después del
implante coclear como dispositivo protésico.
B. ¿Cuáles son las indicaciones para un implante coclear?
1. El paciente tiene una pérdida auditiva neurosensorial bilateral, moderadamente severa.
2. El individuo todavía está luchando para oír, a pesar de los audífonos adecuados apropiados.
3. El implante coclear unilateral mejora la audición y la calidad de vida.
4. El implante coclear bilateral mejora la localización del sonido.
C. ¿Cómo difiere un implante coclear de un audífono?
1. La incidencia informada de complicaciones infecciosas, después de la colocación de un
implante coclear, es de hasta un 4%, mientras que no existe tal riesgo con el uso de un
audífono.
2. Las complicaciones de la herida quirúrgica son las infecciones más comunes en los adultos
mayores, aunque la tasa de tales infecciones ha disminuido con las más recientes técnicas
quirúrgicas.
Gusto
El envejecimiento se asocia con una pérdida significativa de papilas linguales y una disminu-
ción asociada de la capacidad de sabor. La secreción salivar, también disminuye, disminu-
yendo así la solubilización de los agentes aromatizantes. Las dentaduras superiores pueden
cubrir los sitios de sabor secundarios y disminuir la agudeza del gusto.
Los focos olfatorios, también muestran atrofia significativa con la vejez. En un estudio
transversal, basado en la población, de adultos entre 53 a 97 años de edad, la prevalencia del
olfato deteriorado, detectado a través de pruebas de olfato, fue de 24.5% y aumentó con la edad
a 62.5%, de 80 a 97 años de edad (Murphy et al., 2002). Los cambios olfativos y gustativos,
unidos, pueden explicar el poco interés que muestran los ancianos por los alimentos. El dete-
rioro olfativo se asocia con deterioro cognitivo leve, amnésico y la progresión del deterioro
cognitivo leve amnésico, a la enfermedad de Alzheimer (Roberts et al., 2016).
Polineuropatía
Los pacientes con polineuropatía tienen deficiencias en el equilibrio y un mayor riesgo de
caídas con lesiones (Richardson, 2002) (véase el capítulo 9 sobre las caídas.) Los datos epide-
miológicos sobre polineuropatía son relativamente limitados. En un estudio realizado en Italia
PARTe IIi
en sujetos de 55 años o más, la prevalencia de polineuropatía fue del 11%. La diabetes mellitus
fue el factor de riesgo más común (44% de los pacientes con polineuropatía). Los factores de
riesgo más comunes fueron los siguientes: el alcoholismo, la enfermedad hepática no alcohó-
lica y la neoplasia maligna (Beghi y Monticelli, 1998). En un estudio de historia natural de la
diabetes mellitus tipo 2, el 42%, de la población diabética, presentaba anomalías en la conduc-
ción nerviosa, compatibles con la polineuropatía después de 10 años (Partanen et al., 1995).
La prevalencia de diabetes mellitus está aumentando, en personas mayores y, por lo tanto, es
probable que la prevalencia de polineuropatía, también aumente. Niveles pobres de vitamina
B12 (estado deficiente de B12 y B12 bajo en el suero) se asocian con una función nerviosa peri-
férica motora y sensorial, más deficiente en adultos mayores (Leishear et al., 2012).
En las polineuropatías crónicas, como la diabetes mellitus, los síntomas generalmente,
comienzan en las extremidades inferiores y los síntomas sensoriales, generalmente, preceden
a los síntomas motores. En las polineuropatías desmielinizantes, como el síndrome de Gui-
llain-Barré, es más típica la debilidad que la pérdida sensorial. El examen físico debe centrarse
en el examen sensorial, que incluye el pinchazo, el ligero contacto, la vibración, el frío y la
propiocepción, en pruebas de resistencia muscular y la constatación de aparición de pérdida
de masa muscular. Del mismo modo, una evaluación de la marcha y el equilibrio y un examen
de los pies, completan el examen físico. Las pruebas de diagnóstico extensas generalmente no
son necesarias en un paciente con síntomas leves y un diagnóstico subyacente conocido, como
diabetes mellitus o abuso de alcohol. En pacientes sin etiología clara, las pruebas de electro-
diagnóstico deberían constituir el estudio diagnóstico inicial (Dyck et al., 1996). Rutkove
(2012) ha descrito un algoritmo para un enfoque de diagnóstico de la polineuropatía. Las
pruebas de laboratorio, que pueden incluir un recuento sanguíneo completo; la tasa de sedi-
mentación eritrocitaria, la hormona estimulante de la tiroides, la electroforesis de la proteína
del suero y la orina; la glucosa en sangre; la glicohemoglobina; el nivel de vitamina B12; los
anticuerpos antinucleares; el factor reumatoide; metales pesados y el VIH, deben ser dirigidas
por los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico.
El tratamiento debe estar dirigido al proceso de la enfermedad subyacente y el alivio de los

síntomas. Evitar las toxinas, como el alcohol o las drogas, es el paso más importante. En
pacientes con diabetes, el control estricto puede ayudar a mantener la función nerviosa (véase
capítulo 12). En las neuropatías dolorosas, los antidepresivos tricíclicos son efectivos, como es
la gabapentina. La duloxetina, también se considera para el tratamiento de la neuropatía peri-
férica diabética. En pacientes con debilidad, la evaluación de la terapia física es importante, y
el uso de órtesis de tobillo-pie, férulas y dispositivos de asistencia para caminar, pueden mejo-
rar la función. El cuidado adecuado, de los pies y las uñas, es importante para reducir el riesgo
de úlceras en los pies.
Realizar
•• Monitoreo de la disfunción visual y auditiva en adultos mayores
•• Remisión de todos los pacientes con degeneración macular, relacionada con la edad (AMD),
para la visión-rehabilitación
•• Optimización del control de la glucosa en sangre y de la presión arterial, para reducir la retino-
PARTE IIi
patía en la diabetes tipo 2

•• Evaluación de las causas tratables de la pérdida auditiva, como la impactación del cerumen y la
otitis media crónica
•• Remisión a un audiólogo, de los pacientes con pérdida auditiva definitiva
Considerar
•• La cirugía de catarata cuando estas progresan e interfiere con las actividades del individuo
•• El glaucoma, cuando se manifiestan defectos en el campo visual periférico
•• AMD, cuando la agudeza visual central se ve afectada
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PARTE IIi
U.S. National Library of Medicine, Clinical Advisory: NIDCD/VA Clinical Trial Finding Can Benefit
Millions with Hearing Loss, www.nlm.nih.gov/databases/alerts/hearing.html
CAPÍTULO 14
Terapia farmacológica
Un gran número de pacientes geriátricos podrían considerarse como “sets químicos andantes”,
debido a la múltiple cantidad de fármacos que se les recetan a través de complejos programas
de dosificación. La polifarmacia es común en personas mayores debido a la presencia de dolen-
cias crónicas múltiples, a la eficacia demostrada por un número creciente de medicamentos
para el tratamiento de estas afecciones, y por las prácticas que recomiendan su uso. La poli-
farmacia se ha definido de forma variable en la literatura, con un umbral que oscila entre 5 y
10 medicamentos consumidos de forma rutinaria. Esto puede ser el resultado de personas
mayores que visitan a varios médicos al mismo tiempo, quienes les prescriben medicamentos
sin comunicarse entre ellos y ante la carencia de una lista detallada, bien sea en forma electró-
nica o impresa, con todos los medicamentos que el paciente consume.
La naturaleza de la terapia con medicamentos en el manejo de enfermedades crónicas ha
PARTE III
cambiado mucho. Varias condiciones se pueden controlar mejor, pero tienen un costo. En
muchos casos, sin embargo, los regímenes complejos de fármacos son innecesarios; suelen ser
costosos y predisponen a la falta de apego al tratamiento y a reacciones adversas contra los
medicamentos. A muchos pacientes mayores se les recetan medicamentos múltiples, toman
fármacos de venta libre, y luego se les recetan otros adicionales para tratar los efectos secunda-
rios de los que ya están tomando. Este escenario puede dar como resultado una espiral ascen-
dente en la cantidad de medicamentos que se toman como resultado de la polifarmacia.
Varias consideraciones importantes, farmacológicas y no farmacológicas, influyen en la
seguridad y eficacia de la terapia con medicamentos que se dispensa a la población geriátrica.
Este capítulo se concentra en estas consideraciones, y ofrece sugerencias prácticas para recetar
medicamentos a pacientes mayores. La farmacoterapia para afecciones geriátricas específicas
se expone en otros capítulos a lo largo del presente libro.
FACTORES NO FARMACOLÓGICOS QUE INFLUYEN

EN LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS
Las discusiones sobre la farmacología geriátrica se centran con frecuencia en los cambios
relacionados con la edad del paciente que afectan la farmacocinética y la farmacodinámica del
medicamento. Las revisiones detalladas de estas áreas se proporcionan en la sección “Lecturas
adicionales”, al final del capítulo. Aunque estos cambios a menudo tienen importancia clínica,
los factores no farmacológicos pueden jugar un papel aún mayor en la seguridad y eficacia de
la terapia con medicamentos en la población geriátrica. Varios pasos hacen que la terapia
farmacológica sea segura y efectiva (figura 14-1). Muchos factores pueden interferir con estos
pasos en la población geriátrica; la mayoría de ellos entran en juego antes de que surjan las
consideraciones farmacológicas.
La terapia eficaz con medicamentos requiere diagnósticos precisos. Muchos pacientes
mayores presentan síntomas menores; las quejas de los pacientes pueden ser vagas y múltiples.
Los síntomas de enfermedades físicas con frecuencia se superponen con síntomas de padeci-
Pasos en la terapia Factores que pueden interferir

farmacológica satisfactoria en pacientes mayores
El paciente, la familia, o el cuidador,

reconocen la necesidad de atención especial
Barreras culturales, económicas, físicas
y psicológicas para reconocer
la necesidad de atención especial
Contactará con un profesional de la salud
Presentación y reporte alterado de

la enfermedad
Diagnóstico
Multimorbilidad
Plan de tratamiento/Prescripción
Demencia, problemas de la visión y/o
problemas auditivos
Educación del paciente, la familia y/o el cuidador
Barreras culturales, económicas, físicas
y/o psicológicas para apegarse
PARTE IIi
al tratamiento
Apego
Polifarmacia
Incremento de la susceptibilidad a
las reacciones adversas
Absorción
Cambios en la farmacología
relacionados con la edad
Distribución Concentración del receptor
Metabolismo Efectos farmacológicos
Excreción
FIGURA 14-1. Factores que pueden interferir el buen resultado de la terapia farmacológica.
mientos psicológicos. Para agregar más complejidad, muchas enfermedades presentan sínto-
mas atípicos. En consecuencia, hacer los diagnósticos correctos y prescribir los medicamentos
apropiados, son tareas a menudo difíciles en la población geriátrica.
Los profesionales de la salud tienden a tratar los síntomas con medicamentos en lugar de
evaluar los síntomas a fondo. Debido a que los pacientes mayores a menudo tienen múltiples
problemas y quejas, y consultan a varios profesionales de la salud, pueden terminar recibiendo
prescripciones para varios medicamentos. Además, los pacientes mayores o sus familiares a
veces ejercen presión sobre los profesionales de la salud para que estos les prescriban medica-
mentos, lo que aumenta la tendencia a la polifarmacia. Esta presión se ve intensificada por el
efecto de la publicidad de medicamentos que impacta directamente al consumidor.
14 Terapia farmacológica 407
Los pacientes mayores suelen ver a muchos médicos diferentes, cada uno de los cuales
puede recetar sus propios medicamentos. Con frecuencia, ni los pacientes ni los proveedores
de atención médica tienen una idea clara del régimen total de medicamentos que se maneja.
A los pacientes nuevos que se someten a una evaluación geriátrica inicial se les debe pedir que
vacíen sus botiquines y que lleven todos los recipientes a sus primeras citas. Los registros
simples de medicamentos —como el recomendado por la Administración de Alimentos y Medi-
camentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drugs Administration), y que se muestra en la
figura 14-2—, llevados por el paciente y mantenidos como parte integral del registro médico
general, pueden ayudar a eliminar algunos de los factores comunes de polifarmacia y la falta
de apego al tratamiento en la población geriátrica. Tales registros deben actualizarse en cada
visita al paciente. Los regímenes farmacológicos deben simplificarse siempre que sea posible,
y los pacientes deben recibir instrucciones de desechar los medicamentos viejos. La incorpo-
ración de listas de medicamentos en registros médicos electrónicos con conciliación de medi-
camentos en cada visita puede ser muy útil para mantener una lista de medicamentos precisa,
así como para reducir la polifarmacia y mejorar el apego. Cada vez que se agrega un nuevo
medicamento, un buen principio es considerar si se puede suspender otro.
El apego al tratamiento juega un papel central en el éxito de la terapia farmacológica en
todos los grupos de edad (véase figura 14-1). Además de la tendencia a la polifarmacia y los
horarios complejos de dosificación, los pacientes mayores enfrentan otras barreras potenciales
PARTe IIi
para el apego. La naturaleza crónica de las enfermedades en la población geriátrica puede
desempeñar un papel determinante en la falta de apego. Las consecuencias sintomáticas de
estas enfermedades a menudo se retrasan (a diferencia de los efectos más dramáticos de las
enfermedades agudas), y por lo tanto el apego puede ser pobre porque el paciente no está
experimentando los síntomas resultantes de la enfermedad. La disminución de la audición, los
problemas de visión, la poca alfabetización y mala memoria a corto plazo, pueden interferir
con la educación y el apego del paciente al tratamiento. Las personas con deterioro cogniti-
vo leve pueden estar particularmente en riesgo de no seguir los regímenes de medicación
(Campbell et al., 2012). Los problemas de transporte pueden dificultar el acceso a una farma-
cia. Las recetas para pacientes ambulatorios ahora están cubiertas hasta cierto punto por
Medicare, pero muchas personas mayores aún tienen que pagar algunos de los costos de sus
medicamentos con un ingreso limitado. Incluso si la persona mayor llega a la farmacia, puede
pagar la receta, entiende las instrucciones y recuerda cuándo tomarla, el uso de recipientes a
prueba de niños y un embalaje a prueba de manipulaciones puede dificultar el apego en pacien-
tes con manos artríticas o débiles.
Varias estrategias pueden mejorar estas situaciones en la población geriátrica (tabla 14-1).
Debe prescribirse la menor cantidad de medicamentos posible, y el programa de dosificación
debe ser lo más simple posible. Todos los medicamentos deben administrarse con los mismos
horarios de dosificación siempre que sea posible, y la administración debe corresponder a una
rutina diaria para mejorar la consistencia de tomar los medicamentos y el apego a ello. Para
muchos medicamentos, la dosificación de una vez al día está disponible y debe prescribirse
cuando sea clínicamente apropiado. Los familiares u otros cuidadores deben ser instruidos en
el régimen de medicamentos, y ellos, así como otros posibles mediadores (p. ej., auxiliares de
salud en el hogar y dependientes farmacéuticos), deben ser capacitados para ayudar al paciente
mayor a cumplir con su tratamiento. Los dispensadores de píldoras especialmente diseñados
y los recordatorios humanos frecuentes pueden ser útiles. Los pacientes geriátricos y sus pro-
veedores de atención médica deben mantener un registro actualizado del régimen de medica-
Sé un miembro activo de su equipo de cuidados médicos DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
Mi registro de medicamentos
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre) Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)
¿Qué estoy usando?

Fechas
Rx — Marca y nombre ¿Qué apariencia tiene?
¿Cómo usarlo?/ de ¿Por qué lo estoy ¿Quién me dijo que
genérico; Color, forma, tamaño ¿Cuánto uso?
¿Cuándo usarlo? inicio y usando?/Notas lo usara?/¿Cómo lo
OTC — Nombre e marcas, etc.
fin contacto?
ingredientes activos
—Registre todos los medicamentos prescritos (Rx) (incluya las muestras), los medicamentos adquiridos de forma libre (OTC), y los suplementos dietéticos—
Píldora de 20 mg; 40 mg; usar Tomarlas dos veces Descensos de la presión arterial;
Ej: pequeña, blanca, dos píldoras al día, a las 8:00 am y 1-15-11 checar la presión arterial una vez Dr. X
redonda de 20 mg a las 8:00 pm a la semana; análisis de sangre (800) 555-1212
el 4/15/11
PARTE IIi
Estas son mis medicinas hasta

(Escriba la fecha en el modo mes/día/año)
FORMULARIO 3664 DE LA FDA (3/11) Página 1 de 4
Mis contactos personales Reacciones alérgicas u otros problemas que haya tenido con:
Mi nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Fecha de nacimiento cualquier medicamento, suplemento dietético, alimento, limpiadores
(mes, día, año) para la piel, esparadrapo
Información de contacto Describa en el siguiente espacio
Contacto de emergencia
Nombre Vínculo
Información de contacto
Mis condiciones médicas y operaciones
Médico de atención primaria Describa en el siguiente espacio
Nombre
Farmacia
Nombre
Preguntas que debería hacer sobre medicinas o suplementos dietéticos

Ingrese en el registro cualquier medicamento nuevo, prescrito o • ¿Debería evitar alguna otra medicina, suplemento dietético,
comprado libremente, y cualquier suplemento dietético. Si lo necesita, o tratamientos mientras uso este medicamento?
pida ayuda a su médico o farmacéutico para que lo hagan por usted.
• ¿Debería evitar alguna bebida, comida, sustancia, o actividad
Asegúrese de que puede leer lo que haya sido escrito en el registro.
mientras uso este medicamento?
Cuando revise el registro, o se realice un cambio, pregunte:
• ¿Cuáles son sus posibles efectos secundarios? ¿Hay algo de lo que
• ¿Puedo usar una forma genérica? debería estar pendiente? ¿Qué hago si siento algún efecto secundario?
• ¿Cuándo debería comenzar a sentir la diferencia? ¿Cuándo debo • ¿Necesitaré algún examen (de sangre, rayos x, o algún otro) para
regresar a la consulta? comprobar que el medicamento funciona como debería? ¿Cuándo
• ¿Este medicamento tomará el lugar de cualquier otro que esté debería hacérmelos? ¿Cómo recojo los resultados?
usando? • ¿Qué debo hacer si olvido una dosis? ¿Qué debo hacer si me excedo
• ¿Hay alguna indicación especial para su uso? en la dosis?
• ¿Dónde y cómo puedo obtener más información escrita sobre esto?
FIGURA 14-2. Ejemplo de un registro de medicación básica recomendado por la Administración de Ali-
mentos y Medicamentos de Estados Unidos.
Cómo usar mi registro de medicamentos
• Use este registro con el folleto de “Sé un miembro active de tu laxantes, para alcanzar el sueño; así como otras prescritas por el
equipo de cuidados médicos”, disponible en: www.fda.gov/Drugs/ médico, como la aspirina.
ResourcesForYou/UCM079529#pamphlet (en inglés) • Suplementos dietéticos, incluyendo vitaminas, minerales y yerbas
• Guarde el documento “Mi registro de medicamentos” en su PC.
Teclee la información en cada uno de los campos con su teclado. ¿Qué apariencia tiene?
También puede imprimir el registro e introducir la información con un • Presentación (píldora, tableta, cápsula, líquido, inyección, supositorio,
lápiz. crema, loción, gotas para los ojos u oídos, etc.).
• Registre TODAS las medicinas prescritas que use, incluidas las • Forma, color, tamaño, cortes (línea o líneas impresas sobre el
muestras de medicamentos que le hayan entregado. medicamento)o cualquier otra marca.
• Registre TODAS las medicinas adquiridas libremente así como los
suplementos dietéticos que use (incluyendo vitaminas, minerales y ¿Cuánto?
yerbas), independientemente de si las usa todo el tiempo o sólo • La dosis que le ha sido indicada por su médico, su farmacéutico,
algunas veces. o por las indicaciones de la etiqueta.
• Imprima el registro y compártalo con sus doctores, farmacéuticos, • Si utiliza una dosis distinta a la que presenta el medicamento, anote
o cualquier otro profesional de la salud a que acceda, en TODAS sus el número o la cantidad que usted emplea (p. ej., si se supone que use
visitas. píldoras de 40 mg, y el medicamento contiene píldoras de 20 mg, ponga
• Mantenga todo el tiempo con usted una copia impresa. También “40 mg; usar dos píldoras de 20 mg”, o simplemente “dos píldoras”).
puede ser de gran ayuda dar una copia a algún amigo o seres
queridos. ¿Cómo usarlo?/¿Cuándo usarlo?
• ¿Cómo usarlo? – por ejemplo, “tragarlo con agua, no masticar”,
Revise este registro y actualícelo en su PC, o manualmente, cuando: o “tomarlo por vía oral en las comidas”, o “dos veces al día”).
• Finalice o comience el uso de un medicamento o un suplemento • ¿Cuándo usarlo? – la hora o el momento del día en que debe
dietético. usarlo (p. ej., “10:00 pm” o “a la hora de dormir”.
• Introduzca un cambio en cualquier tipo de producto médico que Fecha de inicio/fin

consuma. • La fecha en que comezó a usarlo. Si se supone que use el
• Visite a su médico, farmacéutico, u otro profesional de la salud. medicamento sólo por un periodo de tiempo, registre sólo el
momento en que debe detener su uso.
PARTe IIi
¿Qué estoy usando? • Si es un medicamento que usa ocasionalmente, como pudiera ser
algún fármaco de venta liberada que consuma para dolores de
• Medicamentos prescritos (Rx) – introduzca la marca y el nombre cabeza eventuales, escriba “cuando sea necesario”.
genérico de la medicina, incluida cualquier muestra que haya recibido.
• Medicamentos de adquisición libre (OTC) – registre el nombre y los
ingredientes activos, incluyendo cualquier OTC que use para alergias,
dolor de estómago, acidez, náusea; OTC para el alivio de dolores y
molestias menores, dolor de cabeza, fiebre; OTC para resfriados,
Cómo usar mi registro de medicamentos
¿Por qué lo estoy usando? • También registre cualquier otra situación que pueda afectarle, tales
• La razón por la cual lo usa, por ejemplo “hipertensión arterial”. como embarazo, lactancia, problemas para tragar las tabletas, o
• Cualquier indicación especial sobre cómo usar el medicamento, problemas para recordar usar el medicamento. Incluya problemas
por ejemplo, si lo ingiere con o sin alimentos. con el uso de ingredientes relacionados con el color, el sabor, y la
inclusión de féculas de cereales o azúcares en los medicamentos.
• Cualquier examen que se requiera para verificar si el medicamento
está funcionando como debiera, y la fecha en que debe practicarse Mis condiciones médicas y operaciones
dicho examen. • Cualquier dolencia, enfermedad o condición médica,
• Cómo y dónde almacenar el medicamento, en caso de que no sea tales como el asma, la diabetes, enfermedades cardiacas,
en un ambiente climatizado. hipertensión arterial, enfermedades renales, cáncer.
¿Quién me dijo que lo usara?/¿Cómo contactarlo? • Cualquier condición o problemas que controle frecuentemente
• Nombre e información de contacto del doctor, enfermera, con medicamentos prescritos o de venta liberada, por ejemplo,
farmecéutico (u otros profesionales de la salud) que le hayan acidez o alergias.
prescrito o dicho que consuma el medicamento. • Operaciones que le hayan practicado.
Mi contacto personal Preguntas que debería hacer sobre medicinas o suplementos dietéticos
• Información de contacto sobre usted, sobre alguien • Llene este registro con cualquier medicina o suplemento dietético
que desee que se contacte en caso de emergencia, de nuevo consumo, o pida a su doctor o farmacéutico que lo llene
su médico, su farmacia o farmacéutico. Debajo de por usted. Asegúrese que puede leer lo que ha sido escrito. Si no
“Información de contacto”, escriba el número telefónico puede leerlo, es probable que otros tampoco puedan leerlo. Use estas
o la dirección del correo electrónico. Si lo necesita, hay preguntas cuando revise el registro acompañado por el profesional de
un espacio en blanco extra para cualquier información la salud que lo atiende, o cuando se realice un cambio en cualquiera
de contacto adicional. de los productos que use.
Reacciones alérgicas u otros problemas que haya tenido con:
• Cualquier medicamento, suplemento dietético, alimentos,
limpiadores para la piel, o esparadrapo, con los cuales haya
tenido algún problema.
FIGURA 14-2 (Continuación)

TABLA 14-1. Estrategias para mejorar el apego de la población geriátrica a la

terapia farmacológica prescrita
1. Haga los regímenes e instrucciones de medicamentos lo más simple posible.
a)
Use el mismo horario de dosificación para todos los medicamentos siempre que sea
posible (p. ej., una o dos veces al día).
b)
Haga coincidir el momento de las dosis con alguna rutina diaria.
2. Instruya a familiares y cuidadores sobre el régimen de medicamentos.
3. Convoque a otras personas (p. ej., asistentes de salud en el hogar, farmacéuticos), para ayudar
a garantizar el cumplimiento.
4. Asegúrese de que el paciente mayor pueda consultar a un farmacéutico (o viceversa), pueda
pagar las recetas, y pueda abrir el contenedor.
5. Use dispositivos de ayuda (como pastilleros especiales y calendarios de medicamentos)
cuando sea apropiado.
6. Realice una adjudicación cuidadosa de los medicamentos, y eduque al paciente/familia e el
momento de cada alta hospitalaria.
7. Mantenga actualizados los registros de medicamentos (véase figura 14-2) y revíselos en cada
visita.
8. Revise regularmente el conocimiento y el cumplimiento de los regímenes de medicación.
PARTE IIi
mentos (véase figura 14-2), y analizar las dosis omitidas y el cumplimiento general con su
médico de atención primaria. Para los pacientes mayores que están hospitalizados, la reconci-
liación con los medicamentos, la consolidación del tratamiento y la educación, deben reali-
zarse al momento del alta, ya que las discrepancias poshospitalarias son comunes en la
población de mayor edad y pueden tener consecuencias graves (Coleman et al., 2005). Los
pacientes y las familias deben ser instruidos cuidadosamente sobre qué medicamentos se han
suspendido y cómo se han cambiado las dosis. El uso incorrecto de medicamentos puede
provocar visitas a la sala de emergencias que podrían evitarse. Un puñado de medicamentos
(anticoagulantes, antimicrobianos, medicamentos cardiovasculares, hipoglucemiantes y psico-
trópicos) representan una parte sustancial de estas visitas (Budnitz et al., 2011). Todos los
medicamentos que el paciente consume deben llevarse a las citas, y los pacientes y sus familias
deben mostrarlos a los médicos, particularmente en las visitas iniciales a médicos nuevos de
atención primaria, o en las consultas con especialistas. Los profesionales de la salud deben
consultar regularmente sobre otros medicamentos que están siendo tomados (recetados por
otros médicos o comprados libremente en la farmacia), y revisar el conocimiento y el nivel de
apego de sus pacientes con respecto al régimen de su consumo.
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Primum non nocere (“primero, no hacer daño”), una frase clave en la práctica de la medicina,
debe tenerse aún más en cuenta cuando se prescriben medicamentos para la población geriá-
trica. Con frecuencia se escuchan preocupaciones sobre la prescripción inadecuada de medica-
mentos con efectos secundarios graves en personas mayores. Numerosos estudios en las últimas
tres décadas han descrito la frecuencia de la terapia farmacológica “inapropiada” en una varie-
dad de entornos. Por ejemplo, un estudio de más de 200 000 admisiones quirúrgicas para pa-
cientes internados con 65 años o más, encontró que una cuarta parte había recibido una medi-
cación potencialmente inapropiada (Finlayson et al., 2011). La Sociedad Estadounidense de
Geriatría recientemente completó una revisión exhaustiva y actualizó los Criterios de Beers, que
detallan medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores, así como interaccio-
nes fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad que deben evitarse. Para ayudar a prevenir dichas
reacciones e interacciones adversas, los lectores deberán remitirse a esta fuente para obtener
información sobre medicamentos específicos (American Geriatrics Society Beers Criteria
Update Expert Panel, 2015). También existe una valiosa guía para el uso de estos criterios
(Steinman et al., 2015).
Las reacciones adversas ante determinados medicamentos son la forma más común de
enfermedad iatrogénica (véase capítulo 5). La incidencia de reacciones adversas a medicamen-
tos en pacientes hospitalizados aumenta de aproximadamente 10% en aquellos entre 40 y 50
años de edad, a 25% en aquellos mayores de 80 años (Lazarou et al., 1998). Representan entre
el 3 y el 10% de las admisiones hospitalarias de pacientes mayores cada año, y traen como resul-
tado gastos anuales de atención a la salud que ascienden a varios miles de millones de dólares.
Muchos fármacos pueden producir reacciones adversas angustiosas y, en ocasiones, incapacitan-
tes o potencialmente mortales (tabla 14-2). Los psicotrópicos, todos los fármacos con actividad
anticolinérgica sustancial, los agentes hipoglucemiantes, los anticoagulantes y los agentes cardio-
vasculares son causas comunes de reacciones adversas graves en la población geriátrica. En
parte, esto se debe a la estrecha relación entre el efecto terapéutico y el efecto tóxico de muchos
de estos medicamentos, y a la sensibilidad que genera el envejecimiento del cerebro ante los
PARTe IIi
fármacos anticolinérgicos. En algunos casos, los cambios en la farmacología relacionados con la
edad, como la disminución de la excreción renal y la duración prolongada de la acción, predis-
ponen a reacciones adversas. Algunos efectos secundarios pueden tener un beneficio terapéutico
y pueden ser factores clave en la selección de medicamentos (ver a continuación).
Debido a que los síntomas pueden ser inespecíficos o pueden simular otras enfermedades,
las reacciones adversas a medicamentos pueden ignorarse o no ser reconocidas. Los pacientes
y los miembros de la familia deben ser educados para reconocer e informar reacciones adver-
sas comunes y potencialmente graves, especialmente después de que se receten nuevos medi-
camentos. En algunos casos, se prescribe otro medicamento para tratar estos síntomas, lo que
contribuye a la polifarmacia y aumenta la probabilidad de una interacción farmacológica
adversa. El problema de la polifarmacia se ve agravado por las visitas a múltiples médicos, que
pueden recetar aún más medicamentos, y el uso de múltiples farmacias. Los registros de medi-
cación (véase figura 14-2) que guardan el paciente y su médico de atención primaria, así como
el uso cada vez mayor de registros médicos electrónicos, deberían ayudar a prevenir la polifar-
macia innecesaria cuando se involucran muchos médicos.
Varios medicamentos comúnmente prescritos para la población geriátrica pueden interac-
tuar con consecuencias adversas (American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert
Panel, 2015; Hines y Murphy, 2011). La tabla 14-3 enumera algunas de las posibles interacciones
medicamentosas adversas más comunes. Los tipos más comunes son el desplazamiento de fár-
macos de sitios de unión de proteínas por otros fármacos altamente unidos a proteínas, la induc-
ción o supresión del metabolismo de otros medicamentos, y los efectos aditivos de diferentes
fármacos sobre la presión sanguínea y la función mental (estado de ánimo, nivel de conciencia,
etc.). Las interacciones entre las drogas metabolizadas por el sistema del citocromo P450 en el
hígado son especialmente comunes (para una revisión de este proceso, véase Wilkinson, 2005).
Debido a que muchos pacientes mayores son tratados con warfarina para la fibrilación auricular
o la trombosis venosa, los clínicos deben conocer las numerosas interacciones potenciales fár-
maco-fármaco y fármaco-nutrientes con este medicamento (Holbrook et al., 2005).
TABLA 14-2. Ejemplos de reacciones farmacológicas adversas, comunes

y potencialmente severas, en la población geriátrica
Medicamento Reacciones adversas comunes
Analgésicos (véase capítulo 10)
Agentes antiinflamatorios, ácido acetilsalisílico Irritación gástrica y úlceras
Pérdida crónica de sangre
Narcóticos Estreñimiento
Antimicrobianos
Aminoglucósidos Fallo renal
Pérdida auditiva
Otros antimicrobianos Diarrea
Medicamentos contra el Parkinson (véasa capitulo 10)
Agentes dopaminérgicos Náusea
Delirio
Alucinaciones
Anticolinérgicos Boca reseca
PARTE IIi
Estreñimiento
Retención urinaria
Delirio
Medicamentos cardiovasculares (véase capítulo 11)
Inhibidores de la enzima convertidora de Tos
angiotensina Afección de la función renal
Antiarrítmicos Toxicidad pulmonar, bradicardia, hipotensión
(amiodarona)
Anticoagulantes Sangrado y sus complicaciones
Antihipertensivos Hipotensión, hipotensión postural, caídas, riesgo
de síncope
Bloquadores del canal de calcio Disminución de la contractilidad del miocardio
Edema
Estreñimiento
Diuréticos Desidratación
Hiponatremia
Hipocaliemia
Incontinencia
Digoxina Arritmias
Náusea
Anorexia
Nitratos Hipotensión
Estatinas Miopatía
Hepatotoxicidad
(continúa )
TABLA 14-2. Ejemplos de reacciones farmacológicas adversas, comunes

y potencialmente severas, en la población geriátrica (continuación )
Medicamento Reacciones adversas comunes
Agentes hipoglucemiantes
Insulina Hipoglicemia
Agentes orales Edema (glitazonas)
Diarrea (metformina)
Medicamentos para el tracto urinario inferior (véase capítulo 8)
Antimuscarínicos Boca y ojos resecos
Agentes orales Estreñimiento
Reflujo esofágico
α-bloqueadores Hipotensión postural
Medicamentos psicotrópicos (véanse tablas 14-8 y 14-9)
Antidepresivos (Véase capítulo 7)
Antisicóticos Muerte
Sedación
Hipotensión
PARTe IIi
Trastornos del movimiento extrapiramidal
Intolerancia a la glucosa
Aumento de peso
Inhibidores de la colinesterasa Caídas
Síncope
Náusea
Diarrea
Litio Debilidad
Temblores
Náusea
Delirio
Agentes sedantes e hipnóticos Sedación excesiva
Delirio
Trastornos de la locomoción y caídas
Otros
Alendronato, risendronato Úlcera esofágica
Aminofilina, teofilina Irritación gástrica
Taquiarritmias
Carbamacepina Anemia
Hiponatremia
Neutropenia
Fuente: Para confrontar una lista completa, véase American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert
Panel, 2015.
TABLA 14-3. Ejemplos de interacciones potenciales fármaco-fármaco, relevantes

desde el punto de vista clínico
Interacción Ejemplos Efectos potenciales
Interferencia a la absor-Antiácidos que interactúan con digo- Disminución de la efectividad
ción del medicamento xina, antisicóticos, alimentación del medicamento
directa a través de una sonda, feni-
toína líquida, hierro, y ciprofloxacina
Desplazamiento desde Warfarina, hipoglucemiantes orales, Mejoría de los efectos e incre-
las proteínas de enlace otros medicamentos altamente enla- mento del riesgo de toxicidad
zados a proteínas
Distribución alterada Digoxina y quinidina Incremento del riesgo de
toxicidad
Metabolismo alterado Antifúngicos, eritromicina, claritromicina Disminución del metabolismo,
SSRI, con antihistamínicos, bloquea- incremento del nivel de
dores del canal de calcio, y otros* toxicidad
Excreción alterada Litio y diuréticos Incremento del riesgo de toxici-
dad y desbalance electrolítico
Antagonismo Fármacos antimuscarínicos (para la Disminución de la efectividad
farmacológico próstata), e inhibidores de
PARTE IIi
colinesterasa
Sinergia farmacológica α-bloqueadores (para síntomas del Incremento del riesgo de
tracto urinario inferior en hombres), y hipotensión
antihipertensivos
SSRI, Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor).
* Véase Wilkinson, 2005.
Fuente: Para confrontar una lista completa, véase American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert
Panel, 2015.
Además del potencial para interactuar con otros fármacos, varios medicamentos pueden
interactuar negativamente con afecciones médicas subyacentes en la población geriátrica,
creando interacciones “fármaco-paciente” (American Geriatrics Society Beers Criteria Update
Expert Panel, 2015; véase tabla 14-4 para ejemplos). Una buena muestra de este problema es
el mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart
failure), en pacientes mayores que toman diuréticos y a quienes se les dice que tomen un medi-
camento antiinflamatorio no esteroideo (Heerdink et al., 1998).
Los profesionales de la salud deben tener un conocimiento profundo de los efectos secunda-
rios más comunes de los medicamentos, de las reacciones adversas que pueden provocar, y de
las posibles interacciones con otros medicamentos en la población geriátrica. Múltiples aplica-
ciones están disponibles para que los médicos las utilicen en sus computadoras, tabletas y telé-
fonos celulares, de modo que pueden acudir a ellas de forma inmediata para evitar reacciones e
interacciones adversas entre los medicamentos a prescribir. Es importante que en cada visita se
realicen cuestionamientos cuidadosos sobre los efectos secundarios de los medicamentos como
parte de la revisión del régimen indicado. Muchas instituciones usan computadoras para detec-
tar posibles interacciones adversas de medicamentos, y para prevenir que estas ocurran. Se debe
prestar especial atención a la posibilidad de que cualquier medicamento recetado últimamente
interactúe con medicamentos que ya se están tomando, o con condiciones médicas o psicoló-
TABLA 14-4. Ejemplos de interacciones potenciales fármaco-paciente, relevantes

desde el punto de vista clínico
Medicamentos Factores de los pacientes Implicaciones clínicas
Diuréticos Diabetes Disminución de la tolerancia
a la glucosa
Estado de nutrición deficiente Incremento del riesgo de
deshidratación y del des-
balance electrolítico
Frecuencia urinaria, urgencia Puede resultar en
incotinencia
Inhibidores de la enzima converti- Enfermedad renovascular Empeoramiento de la fun-
dora de angiotensina (ACE) (grave) ción renal
β-bloqueadores Incontinencia por estrés Incontinencia precipitada
(tos)
Diabetes La respuesta simpática a la
hipoglucemia puede
enmascararse
Enfermedad pulmonar Aumento del
obstrutiva broncoespasmo
PARTe IIi
Fallo cardiaco obstructivo Disminución de la contractili-
(CHF, congestive heart dad del miocardio
failure)
Enfermedad vascular periférica Aumento de la claudicación
Analgésicos narcóticos Estreñimiento crónico Empeoramiento de los sínto-
mas, impactación fecal
Antimuscarínicos, antidepresivos tri- Estreñimiento, glaucoma, Empeoramiento de los
cíclicos, antihistaminas, y otros hiperplasia prostática, reflujo síntomas
medicamentos con efectos esofágico
anticolinérgicos
Antisicóticos Mal de Parkinson Empeoramiento de la
inmovilidad
Psicotrópicos Demencia Afección adicional de la fun-
ción cognitiva
Medicamentos antiinflamatorios no CHF, causado por diuréticos Aumenta el riesgo de exa-
esteroideos cerbación de CHF
gicas subyacentes. Muchos medicamentos pueden detenerse de manera segura, como lo demues-
tran los Criterios de Beers, los Criterios de STOPP (herramienta de detección de las prescrip-
ciones potencialmente inapropiadas para personas mayores (Screening Tool of Older Persons’
Potentially Inappropriate Prescriptions) (Brown et al., 2016; O’Conner et al., 2016), y otras estra-
tegias como el Algoritmo para una buena práctica paliativa geriátrica (Good Palliative-Geriatric
Practice algorithm) (Garfinkel y Mangin, 2010). Los farmacéuticos consultores con experiencia
especializada en geriatría, pueden ser extremadamente útiles para recomendar estrategias de
prescripción, incluyendo vacaciones de medicamentos y “N de 1 ensayos” para determinar si el
paciente se está beneficiando o si, por el contrario, tiene efectos adversos de medicamentos
específicos.
ENVEJECIMIENTO Y FARMACOLOGÍA
Varios cambios biológicos y fisiológicos relacionados con la edad son relevantes para la farma-
cología (tabla 14-5). Sin embargo, a excepción de las alteraciones en la función renal, la reper-
cusión de dichos cambios relacionados con la edad sobre las dosis de fármacos específicos
para pacientes individuales son variables y difíciles de predecir. En general, una comprensión
del estado fisiológico de cada paciente (teniendo en cuenta factores como el estado de hidra-
tación, nutrición y gasto cardiaco), y cómo ese estado afecta la farmacología de un medica-
mento en particular, resultan evaluaciones más importantes para lograr una eficacia clínica que
los cambios relacionados con la edad. Los sistemas de administración de fármacos, tales como
las preparaciones orales de liberación prolongada y los parches cutáneos, pueden ser útiles
para diseñar estrategias que tengan en cuenta el efecto de los cambios del envejecimiento sobre
la farmacodinamia, y para hacer que muchos medicamentos sean más seguros en la población
geriátrica. Hechas estas advertencias, a continuación se analizan brevemente los efectos del
envejecimiento en cada proceso farmacodinámico.
ABSORCIÓN
Varios cambios relacionados con la edad pueden afectar la absorción de los fármacos (véase tabla
14-5). Sin embargo, la mayoría de los estudios no han documentado ninguna alteración clínica-
PARTE IIi
mente significativa en la absorción del fármaco a medida que aumenta la edad. Por lo tanto,
la absorción parece ser el parámetro farmacológico menos afectado por el aumento de la edad.
DISTRIBUCIÓN
En contraste con la absorción, pueden ocurrir cambios clínicamente significativos en la distri-
bución del medicamento al aumentar la edad. La albúmina sérica, la principal proteína de unión
a los fármacos, tiende a disminuir, especialmente en pacientes hospitalizados. Aunque la dismi-
nución es pequeña, puede aumentar sustancialmente la cantidad de medicamento disponible
para la acción. Este efecto es de particular relevancia para los fármacos altamente unidos a
TABLA 14-5 Cambios relacionados con la edad relevantes para la farmacología de

los medicamentos
Parámetro farmacológico Cambios relacionados con la edad
Absorción Disminuye el flujo sanguíneo en la superficie absorbente esplénica
Aumento del pH gástrico
Alteración de la motilidad gastrointestinal
Distribución Disminuciones del agua corporal total, de la masa corporal magra, y
de la albúmina sérica
Aumento de grasa
Enlaces de proteína alterados
Metabolismo Disminuciones en el flujo sanguíneo del hígado, actividad enzimá-
tica, enzima inducibilidad
Excreción Disminuciones en el flujo sanguíneo renal, en la tasa de filtración
glomerular, y en la función secretora tubular
Sensibilidad del tejido/ Alteraciones en el número de receptores, en la afinidad del recep-
receptor tor, en la función del segundo mensajero y en las respuestas celu-
lares y nucleares
proteínas, especialmente cuando se usan simultáneamente y compiten por los sitios de unión a
las proteínas (véase tabla 14-3). Los cambios en la composición corporal relacionados con la
edad pueden afectar la farmacología de manera notable al alterar el volumen de distribución
(Vd, volume of distribution). El tiempo medio de eliminación de un medicamento varía de
acuerdo a la relación entre Vd y eliminación del fármaco. Por lo tanto, incluso si la velocidad
de eliminación de un medicamento no cambia con la edad, los cambios en el Vd pueden afectar
el tiempo promedio de duración de un fármaco y, por lo tanto, la duración de su efecto.
Debido a que el agua corporal total y la masa corporal magra disminuyen con la edad, los
medicamentos que se distribuyen en estos compartimentos corporales, como muchos agentes
antimicrobianos, digoxina, litio y alcohol, pueden tener un Vd menor y, en consecuencia, pue-
den alcanzar concentraciones más altas a partir de dosis de medicamentos que en otro caso no
producirían este efecto. Por otro lado, los fármacos que se distribuyen en la grasa corporal,
como muchos de los agentes psicotrópicos, tienen un Vd grande en pacientes geriátricos. Un
mayor Vd causará la prolongación de la vida media del medicamento, a menos que su liberación
aumente de forma proporcional, lo que es poco probable que ocurra con el aumento de la edad.
METABOLISMO
Los efectos del envejecimiento sobre el metabolismo de los medicamentos son complejos y
difíciles de predecir. Dependen de la vía específica del metabolismo de cada fármaco en el
PARTe IIi
hígado, y de varios otros factores tales como el sexo y el volumen de consumo de tabaco (Wil-
kinson, 2005). Actualmente, la farmacocinética y la eliminación de medicamentos común-
mente utilizadas en adultos mayores están disponibles en internet y en varias aplicaciones.
Incluso cuando la función hepática está obviamente alterada, debido por ejemplo a la enfer-
medad hepática intrínseca o a la CHF del lado derecho, los efectos del envejecimiento sobre el
metabolismo de fármacos específicos no pueden predecirse con precisión. No es seguro supo-
ner, sin embargo, que los pacientes geriátricos con pruebas de función hepática normal pueden
metabolizar los fármacos con la misma eficacia que los individuos más jóvenes.
El sistema del citocromo P450 en el hígado ha sido ampliamente estudiado. Se han identifi-
cado más de 30 isoenzimas y se han clasificado en familias y subfamilias. Las mutaciones genéti-
cas en algunas de estas enzimas, aunque relativamente poco frecuentes, pueden afectar el metabo-
lismo de fármacos específicos. Aunque el envejecimiento puede afectar este sistema, los efectos
de los medicamentos de uso común son probablemente más importantes (Wilkinson, 2005).
EXCRECIÓN
La tendencia a que la función renal disminuya con el aumento de la edad puede afectar la far-
macocinética de varios medicamentos (y sus metabolitos activos) que son eliminados funda-
mentalmente por el riñón. Estos medicamentos se eliminarán del organismo más lentamente,
sus vidas medias (y la duración de sus efectos) serán más prolongadas, y se producirá una ten-
dencia a acumular concentraciones más altas de estos fármacos (acumulaciones que llegarán a
ser potencialmente tóxicas) en el estado estacionario.
Varias consideraciones son importantes para determinar los efectos de la edad sobre la
función renal y la eliminación de medicamentos:
1. Existe una amplia variación interindividual en la tasa de disminución de la función renal
con el aumento de la edad. Por lo tanto, aunque se dice que la función renal disminuye un
50% entre las edades de 20 y 90 años, esta es una disminución promedio. Una persona de
90 años de edad puede no tener un aclaramiento de creatinina de sólo 50% de lo normal.
La aplicación de disminuciones promedio a pacientes ancianos individuales puede ocasio-

nar una sobredosis o dosis insuficientes.
2. La masa muscular disminuye con la edad, por lo tanto, la producción de creatinina endó-
gena diaria disminuye. Debido a esta disminución, la creatinina sérica puede ser normal
en un momento en que la función renal se reduce sustancialmente. La creatinina sérica,
por lo tanto, no refleja la función renal con la misma precisión en las personas mayores
que en las personas más jóvenes.
3. Varios factores pueden afectar la excreción renal de los medicamentos, y a menudo pueden
ser al menos tan importantes como los factores relacionados con la edad. Con respecto a
la función renal, además de los cambios relacionados con la edad deben tenerse en cuenta
el estado de hidratación, el gasto cardiaco y la enfermedad renal intrínseca.
Se han utilizado varias fórmulas y nomogramas para estimar la función renal en relación
con la edad. La tabla 14-6 muestra una de las fórmulas más utilizadas y aceptadas. Otras ecua-
ciones comúnmente usadas para el aclaramiento de creatinina o la tasa de filtración glomeru-
lar son la ecuación de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD, Modification
of Diet in Renal Disease), que es utilizada por muchos laboratorios clínicos para estimar la tasa
de filtración glomerular, y la ecuación CKD-EPI. Estas fórmulas pueden ser útiles en las esti-
maciones iniciales para dosificar medicamentos para la población geriátrica. Sin embargo,
PARTE IIi
pueden sobreestimar o subestimar la degradación de creatinina en pacientes individuales. Los

factores clínicos (como el estado de hidratación y el gasto cardiaco), que varían con el tiempo,
deben considerarse al determinar las dosis del fármaco. Sobreestimar la degradación de crea-
tinina podría provocar reacciones farmacológicas adversas graves, por ejemplo, al interactuar
con anticoagulantes orales directos (Schwartz, 2016).
Cuando se utilizan medicamentos con un estrecho margen entre su efecto terapéutico y su
efecto tóxico, se deben utilizar medidas reales de aclaramiento de creatinina y niveles del
fármaco en sangre (cuando estén disponibles).
SENSIBILIDAD DEL TEJIDO Y EL RECEPTOR

Una proporción del medicamento, o de su metabolito activo, eventualmente llegará a su sitio de
acción. Los cambios relacionados con la edad en este punto, es decir, la capacidad de respuesta
a determinadas concentraciones de fármacos (sin tener en cuenta los cambios farmacocinéti-
cos) se denominan cambios farmacodinámicos. Con frecuencia, se dice que las personas mayo-
res son más sensibles a los efectos de los medicamentos. Para algunos fármacos esto parece ser
cierto. Para otros, sin embargo, la sensibilidad a los efectos de los medicamentos puede dismi-
nuir en lugar de aumentar con la edad. Por ejemplo, las personas mayores pueden ser más
TABLA 14-6. Función renal en relación con la edad*

Ecuación Cockcroft-Gault
(140 −edad) × peso corporal (kg)

Aclaramiento de creatinina = ( × 0.85 en el caso de las mujeres)
72 × nivel de creatitina sérica
* Otros varios factores pueden influir sobre la degradación de creatinina (véase el texto).
Tomado de Cockcroft DW, Gault MH. Predictions of creatinine clearance from serum creatinine, Nephron
1976;16(1):31-41.
sensibles a los efectos sedantes de los niveles sanguíneos de benzodiazepinas, pero menos sen-
sibles a los efectos de medicamentos mediados por los receptores α-adrenérgicos. Hay varias
explicaciones posibles para estos cambios (consúltese la tabla 14-5). Los efectos de los cambios
farmacodinámicos relacionados con la edad en las dosis de fármacos específicos para pacientes
geriátricos individuales siguen siendo en gran parte desconocidos.
LA PRESCRIPCIÓN GERIÁTRICA
Varias consideraciones hacen que el desarrollo de recomendaciones específicas para la prescrip-
ción de medicamentos geriátricos sea muy difícil. Tales consideraciones incluyen las siguientes:
1. La influencia de múltiples factores interactuantes relacionados con la edad cambia la far-
macología de los medicamentos.
2. Existe una amplia variación interindividual de la tasa de cambios relacionados con la edad
con respecto a los parámetros fisiológicos que afectan la farmacología de los medicamen-
tos. Por lo tanto, las predicciones exactas para adultos mayores individuales son difíciles de
realizar.
3. El estado clínico de cada paciente (incluidos factores tales como el estado de nutrición e
PARTe IIi
hidratación, el gasto cardiaco y las enfermedades renal y hepática intrínsecas) debe consi-
derarse además de los efectos del envejecimiento.
4. A medida que se lleven a cabo más estudios de investigación con fármacos más recientes en
grupos bien definidos de adultos mayores, serán posibles recomendaciones más específicas.
El seguimiento de varios principios generales puede hacer que la terapia con medicamen-
tos para la población geriátrica sea más segura y más efectiva (tabla 14-7).
TABLA 14-7. Recomendaciones generales para la prescripción geriátrica

1. Evaluar a fondo a los pacientes geriátricos para identificar todas las condiciones que podrían
a) beneficiarse del tratamiento farmacológico, b) ser afectadas negativamente por el
tratamiento farmacológico, y c) influir en la eficacia del tratamiento farmacológico.
2. Maneje las afecciones médicas sin tratamiento farmacológico tanto como sea posible.
3. Conozca la farmacología de los medicamentos que se recetan.
4. Considere cómo el estado clínico de cada paciente podría influir en la farmacología de los
medicamentos.
5. Evite las interacciones medicamentosas adversas potencialmente graves.
6. Para los medicamentos, o sus metabolitos activos, eliminados predominantemente por el riñón,
use una fórmula para estimar los cambios en la función renal relacionados con la edad y ajuste
las dosis en consecuencia.
7. Si tiene alguna duda sobre la dosificación del medicamento, comience con dosis más
pequeñas y auméntelas gradualmente.
8. Las concentraciones en sangre de los fármacos pueden ser útiles para monitorear varios
medicamentos potencialmente tóxicos que se usan con frecuencia en la población geriátrica.
9. Ayude a garantizar el apego al tratamiento prestando atención al deterioro de la función
intelectual, la disminución de la audición y la mala visión al instruir a los pacientes y etiquetar
las prescripciones (y al usar otras técnicas enumeradas en la tabla 14-1).
10. Supervise a los pacientes de mayor edad con frecuencia para determinar la adherencia, la
efectividad del medicamento y los efectos adversos, y ajuste la terapia con medicamentos en
consecuencia.
PSICOFARMACOLOGÍA GERIÁTRICA
Los fármacos psicotrópicos se pueden categorizar de manera general en antidepresivos (ana-
lizados detalladamente en el capítulo 7), antisicóticos (véase tabla 14-8), y sedantes-hipnóticos
(véase tabla 14-9). Estos medicamentos son probablemente la tipología peor utilizada en la
población geriátrica, y causan una alta incidencia de reacciones adversas. Varios estudios
muestran que a más de la mitad de los residentes de hogares de ancianos se les receta al menos
un medicamento psicotrópico, y que estas prescripciones se cambian con frecuencia. Otros
estudios sugieren que los medicamentos psicotrópicos se recetan de forma inapropiada en el
entorno de los hogares de ancianos. La Federación regula y enfatizar evitar el uso de dosis
frecuentes “según sea necesario” para síntomas inespecíficos (p. ej., agitación, vagabundeo), y
el uso inapropiado de estas drogas como restricciones químicas. El uso apropiado de antisicó-
ticos para la psicosis y varios síntomas conductuales asociados con la demencia deben, sin
embargo, distinguirse de su uso como “restricciones químicas”.
Varias consideraciones pueden ser útiles para prevenir el uso indebido de drogas psicotró-
picas en la población geriátrica:
1. Hay fuertes presiones para prescribir medicamentos relacionados con multimorbilidad,
guías de práctica clínica y presión del paciente/familia. La relación beneficio/daño debe
PARTE IIi
considerarse para cada receta.

2. Los síntomas psicológicos (depresión, ansiedad, agitación, insomnio, paranoia, comporta-
miento perturbador) a menudo son causados o exacerbados por afecciones médicas en
pacientes geriátricos. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación médica exhaustiva antes
de que los síntomas se atribuyan exclusivamente a trastornos siquiátricos y se prescriban
medicamentos psicotrópicos.
TABLA 14-8. Ejemplos de medicamentos antisicóticos*

Potencial para efectos secundarios
Rango usual de
dosis geriátrica Sedación Efectos
Medicamento diaria (mg) relativa Hipotensión extrapiramidales†
Aripiprazol 2.5 a 20‡ Moderada Moderada Moderada
Haloperidol (Haldol) 0.25 a 5 Baja Baja Muy alta
Olanzapina (Zyprexa) 2.5 a 10 Baja Baja Baja
Quetiapina 12.5 a 150 Moderada Moderada Baja
(Seroquel)
Risperidona 0.25 Baja Baja Baja
(Risperdal)
Ziprasidona 20 a 40 Baja Moderada Baja
(Geodon)
* Otros agentes también están disponibles. Todos los antisicóticos de segunda generación se han
asociado con una mayor mortalidad, y se ha cuestionado su eficacia en el tratamiento de los síntomas
conductuales asociados con la demencia (ver texto).
† Rigidez, bradicinesia, temblor, acatisia.
‡ Los rangos de dosificación geriátrica no están bien estudiados.
TABLA 14-9. Ejemplos de sedantes hipnóticos para el tratamiento del insomnio

aprobados por la FDA*
Dosis Duración del Promedio de
(mg) efecto vida (h)†
Benzodiazepinas‡
Lorazepam (Ativan) 0.5 a 2.5 Corta 10 a 20
Temazepam (Restoril) 7.5 a 30 Intermedia 8 a 15
Agonistas del receptor de benzodiazepinas
Eszoplicone (Lunesta) 1a3 Intermedia 5a7
Zaleplon (Sonata) 5 a 20 Ultracorta 1
Zolpidem (Ambien) 5 a 10 Corta 3
Liberador extendido de Zolpidem 6.5 o 12.5 Corta 3§
(Ambien CR)
Agonistas del receptor de melatonina
Ramelteon 8 Corta 2a5
* Otros medicamentos también están aprobados.
PARTe IIi
† La vida media incluye metabolitos activos.
‡ Las benzodiazepinas de acción prolongada deben evitarse en pacientes geriátricos.
§
La duración de la acción es mayor debido a la preparación de liberación prolongada.
3. Los informes de síntomas siquiátricos, como la agitación, a menudo son presentados a los
médicos por cuidadores familiares y personal de hogares de ancianos que no tienen expe-
riencia en la descripción, interpretación y diagnóstico diferencial de estos síntomas. La
“agitación” o el “comportamiento perturbador” pueden, de hecho, haber sido una respuesta
razonable a una interacción o situación inapropiada creada por el cuidador. Por lo tanto,
los medicamentos psicotrópicos deben prescribirse sólo después de que el médico haya
aclarado cuáles son los síntomas y qué factores corregibles podrían haberlos precipitado.
4. Los síntomas y signos psicológicos, al igual que los síntomas y signos físicos, pueden ser
inespecíficos en el paciente mayor. Por lo tanto, el tratamiento farmacológico adecuado a
menudo depende de un diagnóstico siquiátrico preciso. Los siquiatras y sicólogos con
experiencia en pacientes geriátricos deben ser consultados, cuando estén disponibles, para
identificar y ayudar a dirigir el tratamiento con medicamentos psicotrópicos a los princi-
pales problemas siquiátricos.
5. Muchas modalidades de tratamiento no farmacológico pueden reemplazar o usarse junto
con medicamentos psicotrópicos en el manejo de los síntomas psicológicos. La modifica-
ción del comportamiento, la manipulación ambiental, la psicoterapia de apoyo, la terapia
grupal, las actividades recreativas y otras técnicas relacionadas, pueden ser útiles para eli-
minar o disminuir la necesidad de tratamiento farmacológico (véase capítulo 6).
6. Dentro de cada una de las categorías amplias de medicamentos psicotrópicos, existen
considerables diferencias entre los agentes individuales para cada efecto, los efectos secun-
darios y las interacciones potenciales con otros medicamentos y condiciones médicas. La
prescripción racional de estos medicamentos requiere una consideración cuidadosa de las
características de cada medicamento en relación con el paciente específico.
7. Debido a que los pacientes geriátricos son, en general, más sensibles a los efectos, y a los
efectos secundarios de los psicofármacos, las dosis iniciales deberían ser más bajas, los
aumentos deberían ser graduales, y la monitorización debería ser frecuente.
8. Es esencial realizar una evaluación cuidadosa y continua de la respuesta de los síntomas y
conductas que han ocasionado la prescripción de psicofármacos. Además de los informes
de los propios pacientes, las observaciones objetivas por parte de profesionales capacita-
dos y con experiencia deberían evaluarse continuamente a fin de ajustar la terapia con este
tipo de medicamentos.
Deben usarse enfoques no farmacológicos antes de prescribir medicamentos psicotrópi-

cos, a menos que el paciente sea claramente sicótico y/o represente un peligro inmediato para
sí mismo o para los demás. Una variedad de medidas no farmacológicas pueden ser efectivas
en adultos mayores con agitación o ansiedad excesiva. Los enfoques conductuales y otros
enfoques terapéuticos no farmacológicos se tratan en algunas de las “Lecturas adicionales” al final
de este capítulo (véase también el capítulo 6). Sin embargo, estas medidas no han demostrado
ser altamente efectivas, y con frecuencia no están disponibles, son poco prácticas, inapropia-
das, o no tienen éxito (Brasure et al., 2016). Los pacientes con deterioro severo de la función
cognitiva pueden ser especialmente difíciles de manejar únicamente con medidas no farmaco-
lógicas, en particular cuando su agitación física y/o verbal está interfiriendo con su cuidado (o
PARTE IIi
el cuidado de otras personas a su alrededor). Por lo tanto, el tratamiento farmacológico de la

agitación física y/o verbal es necesario en algunos pacientes.
Todos los medicamentos psicotrópicos se deben usar juiciosamente en pacientes geriátri-
cos debido a sus posibles efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes y poten-
cialmente discapacitantes de los psicofármacos se dividen en cuatro categorías generales:
cambios en el estado cognitivo (p. ej., sedación, delirio, demencia), efectos extrapiramidales,
anticolinérgicos y cardiovasculares. Los psicofármacos pueden contribuir al deterioro cogni-
tivo y se asocian con fracturas de cadera en la población geriátrica. Los efectos secundarios
extrapiramidales son más comunes con varios fármacos antisicóticos más antiguos, pero pue-
den ocurrir con los antisicóticos atípicos más nuevos (consúltese la tabla 14-8). Estos efectos,
que incluyen seudoparkinsonismo (rigidez, bradiquinesia, temblor), acatisia (inquietud) y
movimientos distónicos involuntarios (como discinesia tardía), pueden ser graves y pueden
causar una discapacidad sustancial.
La rigidez y la bradiquinesia pueden provocar inmovilidad y complicaciones relacionadas.
La acatisia puede hacer que el paciente parezca más ansioso y agitado, y puede llevar a la pres-
cripción inadecuada de más medicamentos. La discinesia tardía puede causar discapacidad
permanente como consecuencia de movimientos linguales continuos y dificultad para comer.
El uso de antisicóticos para tratar los síntomas neurosiquiátricos de la demencia es muy
controvertido (Maher et al., 2011; Schneider et al., 2006; Sink et al., 2005). Todos los antisicó-
ticos de segunda generación se han asociado con un aumento de la mortalidad y un aumento
de peso. Los antisicóticos atípicos presentan actualmente un retablo negro en el que aparece
una advertencia de la FDA que alerta sobre el aumento del riesgo de muerte asociado con su
uso. Los centros estadounidenses para servicios de Medicare y Medicaid tienen una campaña
para mejorar la adecuación y reducir el uso de estos medicamentos en los hogares de ancianos.
Para pacientes severamente dementes que desarrollan agitación física o verbal sin una causa
subyacente obvia, el tratamiento empírico con acetaminofen ha demostrado cierta eficacia
(Husebo et al., 2011).
Tanto el insomnio como la agitación pueden ser manifestaciones de depresión o de enfer-

medades físicas. Esta es una queja muy común en pacientes geriátricos, y deben buscarse
causas de trastornos del sueño, tales como apnea del sueño, nicturia y movimientos periódicos
de las piernas. Las medidas no farmacológicas (como aumentar la actividad durante el día,
disminuir el ruido nocturno y garantizar temperaturas nocturnas más frescas) a veces son
útiles. La terapia cognitiva conductual también puede ser útil en pacientes mayores sin dete-
rioro cognitivo. Existen varias alternativas disponibles para el tratamiento farmacológico del
insomnio (véase tabla 14-9). Se desconocen los efectos a largo plazo del uso crónico de fárma-
cos hipnóticos en la población geriátrica, pero el rebote del insomnio en pacientes que usan
hipnóticos regularmente y luego los abandonan puede convertirse en un problema (especial-
mente hipnóticos de benzodiazepina y melatonina). Cualquiera que sea la indicación, es extre-
madamente importante que, después de que se prescriba un medicamento hipnótico, el
paciente sea monitoreado de cerca para verificar los efectos del medicamento sobre los sínto-
mas, así como los efectos secundarios, y ajustar el régimen de administración del medicamento
en consecuencia.
PARTe IIi
Resumen de evidencias
Qué hacer
•• Simplifique los regímenes de medicamentos tanto como sea posible.
•• “Comenzar despacio y avanzar despacio”, pero aumentar las dosis hasta llegar al máximo si
fuera apropiado en dependencia de la respuesta al tratamiento.
•• Evalúe cuidadosamente la efectividad del medicamento y los efectos secundarios.
•• Ayude a asegurar el apego al tratamiento a través de la educación, teniendo en cuenta los
costos así como la disponibilidad de cuidadores para apoyar a los pacientes con deterioro
cognitivo.
•• Aproveche la experiencia y la educación disponibles a través de los farmacéuticos.
•• Mantenga registros de medicamentos cuidadosos y revíselos en cada visita.
Qué no hacer
•• Prescribir automáticamente a los pacientes mayores con múltiples comorbilidades todos los
medicamentos que puedan estar indicados para pacientes más jóvenes.
•• Usar dos medicamentos cuando uno solo puede ser efectivo.
•• Diseñar regímenes farmacológicos innecesariamente complicados.
•• Usar múltiples drogas psicotrópicas, excepto en circunstancias muy limitadas.
•• Prescribir antisicóticos para síntomas de comportamientos asociados con la demencia, a menos
que se hayan excluido las afecciones subyacentes tratables y las intervenciones no farmacológi-
cas hayan fallado, o a menos que el paciente sea un peligro inmediato para sí mismo o para los
demás.
Considerar
•• Interacciones fármaco-fármaco e interacciones fármaco-enfermedad cuando se prescriben medi-
camentos para pacientes mayores.
•• El uso de dispensadores de tabletas especialmente diseñados, o dispositivos tecnológicos
(p. ej., dispositivos que ayudan a controlar el cumplimiento del régimen) para pacientes
seleccionados.
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PARTe IIi
CAPÍTULO 15
Servicios de salud de alto valor
Una metáfora de la geriatría sería una pareja de palillos, uno de los cuales equivaldría al “cui-
dado de las enfermedades crónicas”, y el otro a la “gerontología”. Ambos necesitan trabajar en
coordinación para conseguir una atención geriátrica adecuada. Este último se refiere en gran
parte al contenido de este libro: los síndromes asociados con el envejecimiento, las presenta-
ciones atípicas de las enfermedades y las enfermedades estrechamente relacionadas con el
envejecimiento. El manejo de enfermedades crónicas (tratado en el capítulo 4) se complica
con las dificultades para manejar problemas múltiples, simultáneos, y que interactúan entre sí.
La atención médica para las personas mayores consiste en gran medida en abordar los proble-
mas asociados con las enfermedades crónicas múltiples.
De hecho, la multimorbilidad es el desafío clave en la atención geriátrica. Las respuestas
efectivas a la situación que se presente deben enfatizar en el monitoreo cercano y en la inter-
PARTE III
vención rápida cuando hay signos tempranos de cambio. El objetivo del manejo de enfermeda-
des crónicas es la prevención de catástrofes. Sin embargo, la atención médica continúa siendo
practicada como si consistiera en una serie de encuentros discretos. Lo que se necesita es un
enfoque sistemático para la atención crónica que aliente a los médicos a reconocer el curso
general esperado para cada paciente, y a administrar el tratamiento dentro de esos parámetros.
El sistema de pago de tarifa por servicio fomenta las visitas al médico programadas de forma
rutinaria, cuando una buena atención utilizaría observaciones de monitoreo frecuente, pero a
distancia. El capítulo 4 muestra una serie de estrategias diseñadas para mejorar el manejo de
las enfermedades crónicas. Los geriatras han reconocido desde hace tiempo que la atención
en un sector afecta la atención en otras áreas. Por ejemplo, los residentes de hogares de ancia-
nos usan menos recursos hospitalarios que las personas mayores que reciben atención domici-
liaria y comunitaria, aunque es probable que sean más frágiles.
Se están llevando a cabo varias iniciativas que pueden ayudar a abordar esta interdepen-
dencia. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and
Affordable Care Act) se enfocó específicamente en las transiciones para los pacientes dados
de alta de los hospitales. En algunas situaciones, se deniegan los cobros por concepto de rein-
gresos al hospital, y se aplican multas por tasas excesivas de readmisiones de 30 días. El con-
cepto de organización de cuidado responsable exige una mejor integración de la atención
hospitalaria, la atención primaria, la atención posaguda, y la atención en el hogar de ancianos.
También podría extenderse el reconocimiento de esta necesidad a una mejor integración social.
El esfuerzo de la atención médica en el hogar para incentivar las prácticas de atención más
integral, representa un paso en esta dirección.
Un requisito previo para coordinar eficazmente la atención médica y social consiste en los
objetivos compartidos. La atención a las personas mayores frágiles se ha visto obstaculizada por
una dicotomía artificial entre las intervenciones médicas y las sociales. Esta separación se ha
mejorado mediante políticas de financiación, como los auspicios de Medicare y Medicaid, pero
también refleja las filosofías de las profesiones dominantes. En tanto no se reconcilien las dife-
rencias en los objetivos, hay pocas esperanzas de lograr una atención integrada. La práctica
médica ha sido impulsada por lo que puede denominarse un modelo terapéutico. La expectativa
básica de la atención médica es que marcará una diferencia, mientras que los objetivos de un
modelo social se dirigen más a la compensación y a hacer frente a las limitaciones existentes.
Pero ambos pueden converger en un compromiso común para maximizar la calidad de vida de
las personas.
Con pacientes ancianos frágiles, la diferencia generalmente no se refleja en una mejora en
el estado del paciente. De hecho, para muchos pacientes con enfermedades crónicas, el declive
es inevitable, pero una buena atención debería al menos retrasar la tasa de esa disminución.
Debido a que muchos pacientes empeoran con el tiempo, puede ser difícil para los médicos
ver los efectos de su atención. La invisibilidad de este beneficio hace que sea particularmente
difícil crear un caso sólido para invertir en dicho cuidado.
Apreciar los beneficios de un buen cuidado en el contexto de la lenta desaceleración de la
función (o calidad de vida) a lo largo del tiempo, requiere una comparación entre lo que
sucede y lo que habría ocurrido en ausencia de ese cuidado. En efecto, el rendimiento de una
buena atención es la diferencia entre lo que se observa y lo que es razonable esperar; pero sin
el valor esperado, el beneficio puede ser difícil de apreciar.
La incapacidad de documentar los beneficios de una buena atención tiene muchas impli-
caciones. Es difícil obtener apoyo público para realizar inversiones sustanciales en una activi-
dad que está asociada con el declive. Para ser visto como algo en lo que vale la pena invertir,
PARTE IIi
debe haber evidencias de beneficio. Del mismo modo, aquellos que hacen el trabajo de campo
pueden frustrarse, e incluso enojarse, si no ven ningún resultado tras su esforzado trabajo.
La figura 15-1 (que también aparece en el capítulo 4), proporciona un modelo teórico de
cómo se necesita un comparador para demostrar los efectos de una buena atención crónica (ya
sea médica o social, o ambas). Ambas trayectorias muestran disminución, pero la pendiente
asociada con una mejor atención es menos aguda. El área entre ellos representa los efectos de
una buena atención. Desafortunadamente, ese beneficio es invisible a menos que se tomen
medidas específicas para demostrar la diferencia entre el curso observado y el esperado. Apre-
ciar la necesidad de hacer que este beneficio sea visible es esencial para lograr un conven-
cimiento a nivel político y social que permita mayores inversiones para los cuidados ante
enfermedades crónicas y los cuidados a largo plazo (LTC, long-term care). Sin tal evidencia, la
gente simplemente ve el declive y ve esta área como algo en lo que no vale la pena invertir.
Real
Resultado
Esperado
Tiempo
FIGURA 15-1. Medición de los efectos de una buena atención crónica. Ambas trayectorias
muestran declive, pero la pendiente de la atención esperada es más pronunciada. El área
en color entre las líneas representa los efectos de un buen cuidado.
15 Servicios de salud de alto valor 429
El modelo alternativo, generalmente asociado con los servicios sociales, consiste en la

atención compensatoria. Bajo este modelo se evalúa a una persona para determinar los déficits,
y se desarrolla un plan de atención para abordar los déficits identificados. La buena atención
se define como la prestación de servicios que cumplan con el perfil de las dependencias y, por
lo tanto, permitan al cliente disfrutar de un estilo de vida lo más normal posible sin incurrir
en consecuencias adversas.
Estos dos enfoques parecen estar en desacuerdo, pero son compatibles. Aunque existe
cierto riesgo de fomentar la dependencia con un apoyo excesivo, proporcionar los servicios
necesarios debería mejorar el funcionamiento o, al menos, disminuir su declive. El cuidado del
paciente anciano frágil requiere una síntesis de atención médica y atención social. Una cosa es
cierta: si los sistemas médicos y sociales deben trabajar en conjunto de manera armoniosa,
deben asimismo compartir un conjunto común de objetivos. El primer paso en la colaboración
es identificar el terreno común para asegurarse de que ambos elementos estén trabajando en
la misma dirección. Ambos enfoques (y su síntesis) se pueden capturar en el modelo compa-
rativo de cambio descrito anteriormente. De hecho, hasta que alguna prueba de efectividad sea
ampliamente demostrada, será difícil obtener apoyo público o profesional para las inversiones
necesarias para esta atención.
Una tercera opción se basa en ambos elementos. La falta general de entusiasmo por la
atención crónica contrasta fuertemente con el apoyo para el cuidado en los hogares de ancia-
PARTe IIi
nos. Este último ofrece dos ventajas: 1) representa una forma de evitar el cuidado inútil y, por
lo tanto, ahorrar dinero y reducir el sufrimiento; 2) sus objetivos son alcanzables. Estos cuida-
dos buscan hacer del final de la vida una experiencia lo más positiva posible, irónicamente, al
eliminar muchas de las restricciones que la atención tradicional ha impuesto. Podríamos pre-
guntarnos por qué tenemos mejores reglas para los moribundos que para los vivos. El cuidado
en los hogares de ancianos implica una decisión explícita de renunciar a un tratamiento agre-
sivo. Los cuidados paliativos representan un esfuerzo para hacer que dicha atención sea más
compatible con la atención médica tradicional, enfatizando la comodidad pero no impidiendo
acciones más agresivas (el cuidado en los hogares de ancianos se trata en el capítulo 18).
El sistema de atención médica generalmente no ha facilitado la interacción con la asistencia
social. La atención administrada podría proporcionar un marco para lograr esta coordinación,
pero la trayectoria hasta el momento no sugiere que los incentivos ya estén en marcha pa-
ra producir este efecto. Algunos programas notables han podido fusionar fondos y servicios para
esta frágil población. Probablemente, el mejor ejemplo de integración creativa se vea en el Pro-
grama de Atención Integral para Ancianos (PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly),
que utiliza fondos agrupados de Medicare y Medicaid para proporcionar servicios integrados, de
salud y sociales, a las personas mayores que se consideran elegibles para recibir atención en
hogares de ancianos, pero que aún viven en la comunidad (Kane, Bershadsky y Bershadsky,
2006; Wieland, 2006). Los programas PACE han aumentado, pero son limitados porque se
dirigen a un grupo muy específico (personas que reciben tanto Medicare como Medicaid que
son elegibles para la atención en un hogar de ancianos pero viven en la comunidad) y son caros.
También requieren que los afiliados cambien sus médicos habituales por profesionales pertene-
cientes a PACE. Los servicios PACE incluyen lo siguiente:
• Atención primaria (incuidos los servicios del doctor • Servicios de cuidados diurnos
y la enfermera) • Terapia recreacional
• Atención hospitalaria
• Servicios médicos especializados • Odontólogo

• Prescripción de medicamentos • Alimentos
• Cuidados de enfermería en el hogar • Consejería nutricional
• Servicios de emergencia • Servicios sociales
• Cuidados en el hogar • Consejería de servicios sociales
• Terapia física y ocupacional • Servicios de laboratorio y rayos X
• Transporte
Los estados y el gobierno federal están haciendo una gran inversión en la atención admi-
nistrada para atender a aquellos conocidos como doblemente elegibles (para Medicare y Medi-
caid) con la esperanza de que la integración mejore la calidad y ahorre dinero. Queda por ver
si la atención médica administrada alcanzará su potencial como vehículo para mejorar la
coordinación de la atención a las personas mayores. En cualquier caso, el cuidado de las per-
sonas mayores requerirá tal integración, e incluso se debe lograr cierta reconciliación sobre
cuáles son los objetivos deseados de dicha atención. El cambio de Medicare a Organizaciones
de Atención Responsable (ACO, Accountable Care Organizations) representa un paso para
PARTE IIi
presionar por la integración en un programa de salud, en lugar de quedarse a nivel de un plan

de salud. Su éxito aún está por determinarse.
De igual modo, los cuidados geriátricos implican un equipo de atención, pero los equipos
deben ser eficientes. Este concepto, a su vez, implica la confianza en otras disciplinas con
habilidades especiales y con el entrenamiento para emprender tareas para las cuales tienen
las habilidades requeridas. El trabajo en equipo es exitoso cuando cada jugador confía en que
los otros desempeñarán sus funciones de manera competente y en coordinación con los demás
miembros el equipo. Sin embargo, no se debe esperar que estos colegas operen solos. Una
buena comunicación y coordinación evitarán la duplicación de esfuerzos y conducirá a un
mejor resultado general. Para desempeñar un papel útil en el equipo de atención médica, los
doctores deben apreciar lo que otras profesiones de la salud pueden hacer, y saber cómo y
cuándo recurrir a sus habilidades. La atención eficiente del equipo no implica reuniones exten-
sas. No significa que todos necesiten estar en el mismo sistema de registro electrónico. Más
bien, la información puede ser comunicada por varios medios. Sin embargo, el buen cuidado
del equipo no surgirá espontáneamente. Así como los equipos deportivos pasan largas horas
practicando para trabajar colectivamente, también los equipos de atención médica deben desa-
rrollar un conocimiento y confianza en los aportes de los demás. Necesitan un lenguaje común
y un libro de jugadas común. Un trabajo de equipo efectivo requiere una inversión de esfuerzo,
por lo que debe pensarse cuidadosamente cuándo se justifica tal inversión.
PROGRAMAS PÚBLICOS
La atención de salud, especialmente aquella que cuenta con el respaldo de fondos públicos,
está ahora comprometida con los tres objetivos enunciados por Donald Berwick (2008):
1. Mejorar la experiencia de la atención.
2. Mejorar la salud de las poblaciones.
3. Reducir los costos per cápita de la atención de la salud.
Para lograr estos objetivos, el sistema debe facilitar el reclutamiento de poblaciones iden-
tificadas, que tienen el mismo acceso a los beneficios universales, de las organizaciones que
persiguen estos objetivos. Berwick identifica cinco componentes para una organización com-
prometida:
1. Asociación con individuos y familias.
2. Rediseño de la atención primaria.
3. Gestión de la salud de la población.
4. Gestión financiera.
5. Integración macrosistémica.
Los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid
Services) se han comprometido a realizar un cambio importante en el pago del valor-base aso-
ciado con todas las líneas de negocios para el año 2018. El nuevo compromiso de generar valor,
unido a una variedad de experimentos sobre diferentes enfoques de servicios combinados, así
como los pagos personalizados que se observan en Medicare, reflejan esta forma de pensar.
Del mismo modo, el pago del médico se está modificando para reflejar el nivel de calidad. Han
surgido preguntas sobre cómo esto afectará a la geriatría. El nuevo modelo de pago creado bajo
la Ley de acceso a Medicare y reautorización del CHIP (MACRA, Medicare Access y CHIP
Reauthorization Act) se describe a continuación.
PARTe IIi
Los médicos que atienden a pacientes mayores deben tener al menos un conocimiento prác-
tico de los principales programas que respaldan a estas personas. Estamos acostumbrados a
pensar la atención de las personas mayores en asociación con Medicare. De hecho, al menos tres
partes (conocidas como Títulos) de la Ley de Seguridad Social brindan beneficios importantes
para las personas mayores: Título XVIII (Medicare), Título XIX (Medicaid), y Subsidios Globales
de Servicios Sociales (anteriormente Título XX). Medicare fue diseñado para cubrir los servicios
de atención médica, particularmente los concernientes a cuidados intensivos hospitalarios.
El programa de Medicare está en constante cambio. Los cambios en el sistema de pago han
sido introducidos para contrarrestar lo que algunos vieron como abusos (en realidad expansio-
nes) o ineficiencias (e incentivos inapropiados) del sistema anterior. Para las personas mayores
también cubiertas por Medicaid, este último programa completó esencialmente las brechas de
cobertura dejadas por Medicare. Medicare tenía la intención de cubrir LTC (long-term care)
sólo en la medida en que estos cuidados pudieran sustituir una atención hospitalaria más cos-
tosa, dejando los fondos principales para la cobertura de LTC a Medicaid. Sin embargo, la
demarcación de fondos entre cuidados agudos y servicios LTC se volvió borrosa.
La distinción en responsabilidad programática entre Medicare y Medicaid es muy impor-
tante. Mientras que Medicare es un programa del tipo seguro médico, al que las personas tienen
derecho después de contribuir con una cierta cantidad monetaria, Medicaid es un programa de
asistencia social, cuya elegibilidad depende de una combinación entre necesidad y pobreza por
parte de los aspirantes a sus beneficios. Por lo tanto, para ser elegible para Medicaid, una per-
sona no sólo debe probar la enfermedad, sino también haber agotado sus recursos personales,
lo que de por sí no es una situación propicia para restablecer la autonomía.
El patrón de cobertura es bastante diferente para los diversos servicios cubiertos. La figura
15-2 rastrea el gasto de Medicare en pago por servicio. La atención administrada, que no
se muestra en esta figura, se ha vuelto mucho más dominante; para 2014 representaba más de
20% de todos los gastos de Medicare. En la actualidad, la parte D representa aproximadamente
15% de todos los gastos de Medicare (más, si se considera lo que está implícito en la atención
100%
90%
80%
70%
60%
Porcentaje
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014
Paciente con ingreso hospitalario Centro de enfermería hospitalaria Agencia de atención
Hogar de anciano Esquema de pago a médicos de salud en el hogar
Paciente de alta hospitalaria Otros* Total de la Parte D
PARTE IIi
FIGURA 15-2. Gastos de pago por servicio de Medicare, y distribución porcentual por programa de Medi-
care y tipo de servicio: años 1995-2014 (Reproducido con permiso de los centros para servicios de Medi-
care y Medicaid, encuesta de beneficiarios actuales de Medicare, costo y uso.)
administrada). Como resultado, desde su inicio en 2010, la proporción de honorarios a hospi-

tales y médicos por concepto de pagos por servicios disminuyó. La atención médica en el hogar
ha crecido, pero la atención en centros de enfermería especializada no. Medicare es uno de los
principales pagadores de atención hospitalaria y médica, pero paga sólo una pequeña parte de
la atención en un hogar de ancianos, mientras que con Medicaid ocurre lo contrario (Medicare
ha desempeñado un papel más importante en hogares de ancianos y en la atención médica
domiciliaria a medida que el papel del PAC [postacute care] ha crecido).
MEDICARE
Medicare tiene cuatro componentes: la elegibilidad para Medicare difiere para cada una de sus
dos partes principales. La Parte A (Seguro de Servicios Hospitalarios) está disponible para todos
los que son elegibles para la Seguridad Social, generalmente en virtud del pago del impuesto de
la Seguridad Social por un número suficiente de trimestres. Este programa está respaldado por
un impuesto especial sobre nómina, que se destina al Fondo Fiduciario de Medicare. La Parte B
(Seguro de Servicios Médicos) se ofrece por un monto mensual, pagado por el individuo pero
fuertemente subsidiado por el gobierno (que paga aproximadamente 70% del costo de los ingre-
sos fiscales generales). Casi todas las personas mayores de 65 años están automáticamente
cubiertas en cuanto a la Parte A. Una excepción importante son los inmigrantes mayores, que
pueden no haber trabajado lo suficiente como para generar su cobertura de la Seguridad Social.
La Parte C permite a las personas inscribirse en planes de atención administrada, llamados eufe-
místicamente Medicare Advantage; la inscripción es opcional. La Parte D cubre medicamentos
recetados. Todos los beneficiarios doblemente elegibles (por Medicare y por Medicaid) reciben
sus medicamentos a través de la Parte D. Para los beneficiarios sólo de Medicare, la Parte D es
electiva (pero está incluida en la cobertura para quienes optan por la atención administrada).
La introducción del pago prospectivo para hospitales bajo el sistema Medicare creó un
nuevo conjunto de complicaciones. A los hospitales se les paga una cantidad fija por cada
admisión según el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG, diagnosis-related group), el
paciente es asignado o categorizado en dicho grupo sobre la base del diagnóstico de admisión.
Las tasas para los DGR se basan, a su vez, en la duración esperada de la estadía y la intensidad
de la atención para cada condición. Los incentivos bajo este enfoque (menos es mejor) tienen
una relación mixta con los objetivos de geriatría. Mientras la geriatría aborda el resultado
funcional de múltiples problemas de interacción, los DGR alientan la concentración en un
solo problema. Se desaconseja el tiempo adicional requerido para hacer un plan de alta médica
apropiado. El uso de personal auxiliar, como los trabajadores sociales, se desalienta de manera
similar. Al mismo tiempo (como se señaló en el capítulo 5), los hospitales son lugares peligro-
sos para personas mayores frágiles. La imposición de un pago prospectivo para hospitales creó
un nuevo mercado para lo que se convirtió en atención posaguda (PAC, postacute care), aten-
ción que anteriormente se brindaba en hospitales pero ahora puede ser ofrecida y facturada
por separado en hogares de ancianos, centros de rehabilitación para pacientes internos (IRF,
inpatient rehabilitation facilities), o cuidados de salud a domicilio. A medida que la duración de
la hospitalización ha disminuido, los pacientes son dados de alta “más rápido y más enfer-
mos”, lo que lleva a un crecimiento dramático en PAC.
Muchos de estos pacientes atendidos anteriormente en hospitales, ahora son tratados a
PARTe IIi
través de cuidados en su domicilio, en hogares de ancianos y en IRF. En efecto, Medicare está
pagando por la atención dos veces: paga la estadía en el hospital prácticamente con indepen-
dencia de la duración, y luego paga por la atención poshospitalaria como PAC.
Actualmente, los arreglos de pago para PAC difieren según los tipos. A las IRF se les paga
una cantidad fija por una estadía de rehabilitación basada en las necesidades funcionales del
paciente derivadas de datos con base en la Medida de Mejora Funcional (FIM, Functional
Improvement Measure). La atención médica domiciliaria también se paga en base a una tasa
fija prospectiva diferente, para hasta 60 días de atención según las características del paciente
derivadas del Conjunto de Informaciones de Resultados y Evaluaciones (OASIS, Outcome and
Assessment Information Set). Las instalaciones de enfermería especializada, por el contrario,
reciben un pago por día (denominados grupos de utilización de recursos [RUG, resource utili-
zation groups]) en función de la información derivada del conjunto mínimo de datos (MDS,
Minimum Data Set). Después de 20 días, los pacientes deben contribuir con un copago. Se
permiten 100 días de cobertura por episodio.
Los costos de PAC son el aspecto de más rápido crecimiento de Medicare. Los cuidados de
salud en el hogar cubiertos por Medicare han aumentado y disminuido. Originalmente conce-
bido como un servicio de PAC, se expandieron para brindar más cuidados crónicos, después se
redujeron, y luego volvieron a surgir como cuidados a largo plazo tras un caso judicial. El enfo-
que de pago prospectivo también se aplicó a PAC, pero el pago para cada tipo de PAC se basa
en un cálculo separado. Por lo tanto, se crearon tres grandes grupos, con diferentes enfoques
que proporcionarían servicios similares, cada uno con sus propias medidas de éxito.
Se están dando pasos para enfrentar esta situación. Se está desarrollando una herramienta
de evaluación común para todas las formas de PAC, y se están probando nuevos programas
que agrupen los pagos por PAC e incluso combinen pagos de hospitales y PAC.
El rápido aumento en este último sector ha llevado a Medicare a buscar soluciones. Se han
establecido diferentes tipos de pagos prospectivos de Medicare para las diversas formas de cuida-
dos poshospitalarios. Las residencias de ancianos son pagadas por día, mientras que las agencias
de salud en el hogar y las unidades de rehabilitación se pagan por episodio. Los nuevos enfo-
ques de pago combinan la remuneración de los cuidados hospitalarios y poshospitalarios en un
solo pago combinado. Este enfoque utiliza pagos agrupados que incluyen los costos de la atención
hospitalaria y poshospitalaria, y la atención médica bajo varios modelos. Actualmente se está
utilizando para la cirugía de reemplazo de articulaciones y se ampliará a la cirugía de derivación
coronaria; pero se ha definido una larga lista de condiciones médicas con vistas a ser incluidas.
Estos enfoques agrupados usan lo que se podría pensar como personalización de los puntos
de servicio, donde los pagos por paquetes de servicios se agrupan en lugar de realizar pagos por
separado para cada servicio. Tal enfoque puede hacer que el papel de la atención geriátrica sea
más obvio, pero esto está por verse. Centrarse en la atención técnicamente compleja puede
inducir a que se transfiera parte de la responsabilidad a la atención primaria, una vez que se
haya completado el procedimiento principal y el paciente se esté recuperando. Dada la oferta
limitada de geriatras, no está claro cuán importante será su papel en estos nuevos ajustes. Lo
más probable es que las inversiones se centren en el uso de personal auxiliar para coordinar la
atención. Por ejemplo, los hogares médicos (o de atención médica) pueden usar coordinadores
de casos.
En el pasado, el sistema de pago era aún más paradójico. El pago de DRG, (diagnosis-re-
lated group) fue mayor para pacientes con complicaciones, incluso si esas complicaciones
surgieron como consecuencia del tratamiento durante la hospitalización. Ese enfoque ha sido
PARTE IIi
modificado para excluir las complicaciones iatrogénicas, creando mejores condiciones comer-
ciales para involucrar a los geriatras en el cuidado de pacientes frágiles. Ahora los hospitales
deben informar las complicaciones presentes en la admisión para evitar que se las declare
como no reembolsables porque surgieron como parte de la atención hospitalaria. Del mismo
modo, Medicare no pagará algunas readmisiones dentro de los 30 días por el mismo GRD e
impondrá una multa por las tasas de readmisión excesivas.
Actualmente los sistemas de pago crean en efecto mucha confusión para los beneficiarios
de Medicare. Aunque a los hospitales se les paga una cantidad fija por caso, los pacientes
continúan pagando bajo un sistema de gastos deducibles y copagos. La mayoría de los benefi-
ciarios de Medicare han comprado alguna forma de seguro Medigap para cubrir estos costos,
pero existen muchas variaciones. La imagen es aún más confusa cuando el seguro Medigap
también puede cubrir los deducibles y copagos de la Parte D.
La atención administrada es seguida agresivamente como una opción al servicio tradicio-
nal de pago por servicio de cuidado. Según este acuerdo, las organizaciones de atención admi-
nistrada reciben un pago mensual fijo de Medicare a cambio de proporcionar al menos la gama
de servicios cubiertos por Medicare. En algunas áreas, los planes de atención administrada
también cargan un recibo por un pago adicional dependiendo de las tarifas regionales. A pesar
de un comienzo lento, la atención administrada de Medicare ha aumentado sustancialmente
(de alrededor de 7% de los beneficiarios en 1995 a cerca de 27% en 2014). El crecimiento de
la atención administrada se vio impulsado en cierto modo por la introducción de la Parte D,
que cubre los medicamentos (véase más abajo).
El sistema de fijación de precios utilizado por Medicare para calcular las tasas de atención
administrada refleja los precios pagados en cada condado con el sistema de pagos por servicio.
A las organizaciones de atención administrada se les paga un monto fijo calculado sobre la
base del monto promedio que Medicare pagó por sus beneficiarios en ese condado. Este costo
per cápita promedio ajustado (AAPCC, adjusted average per capita cost) varía ampliamente de
un lugar a otro.
Debido a que la Parte C es opcional, las personas mayores que son beneficiarias tanto de
Medicaid como de Medicare (a menudo llamadas “duales” debido a su doble elegibilidad) pue-
den encontrarse en diferentes programas para cada servicio. Los programas de Medicaid pueden
exigir a los beneficiarios a inscribirse en un plan de atención administrada, pero para los benefi-
ciarios de Medicare la inscripción es obligatoria. Muchos estados están desarrollando progra-
mas de atención administrada para estos dobles elegibles que los atraerán a unirse con la espe-
ranza de una mejor coordinación de los cuidados que requieren.
Un enfoque aparentemente exitoso para aplicar la atención administrada a las personas
doblemente elegibles más viejas y frágiles, es el Programa para el cuidado integral de personas
mayores (PACE, Program for All-Inclusive Care of the Elderly) descrito con anterioridad. PACE
utiliza explícitamente enfoques de atención flexible para reducir el uso de instituciones (tanto
hospitales como hogares de ancianos). Se basa en gran medida en los equipos de atención,
habilitando a todos los miembros como conductores de furgonetas. A pesar de su atractivo, ha
resultado difícil contratar un gran número de médicos que quieran trabajar en un entorno tan
igualitario. Sin embargo, en términos generales la probabilidad de que la atención administrada
alcance su simbiosis potencial con la geriatría parece débil. Idealmente, al alejarse del pago por
servicio (FFS, fee-for-service), la atención administrada podría proporcionar un entorno en el
que muchos de los principios de la geriatría podrían implementarse en beneficio de todos; pero
dentro de la atención administrada todavía se aplica FFS, ya sea abiertamente o bajo la aparien-
PARTe IIi
cia de medidas de productividad para el personal asalariado. Hasta la fecha, el rendimiento
sugiere que para beneficiarios de Medicare la atención administrada ha respondido más a los
incentivos de selección favorable (reclutamiento de pacientes sanos y obtención de tarifas de
pago promedio), a descuentos en la compra de servicios, y a barreras para acceder, que a los
beneficios potenciales que generaría una mayor eficiencia derivada de una filosofía geriátrica.
Aunque Medicare sí paga los servicios poshospitalarios autorizados en hogares de ancianos
y a través de la atención domiciliaria, el pago a los médicos no fomenta su participación activa
en el cuidado posagudo (PAC). Por ejemplo, mientras que un médico podría cobrar una tarifa
por rondas diarias a un paciente de Medicare interno en un hospital, si el paciente es dado de
alta y enviado a un hogar de ancianos al día siguiente, tanto la tasa de reembolso del médico por
una visita como por el número de visitas semanales consideradas habituales disminuyen dramá-
ticamente. Aunque las visitas a domicilio de los médicos se mantienen siendo una rareza, el pago
por estos servicios ha aumentado sustancialmente en los últimos años. Algunos grupos de médi-
cos han hecho negocios con la atención en el hogar de ancianos y la atención médica domicilia-
ria. Cada vez más, la atención de los residentes de hogares de ancianos recae en enfermeras que
trabajan como parte de los equipos de atención geriátrica. Estos equipos pueden cumplir dos
funciones para evitar las hospitalizaciones: 1) pueden proporcionar atención primaria más efec-
tiva que previene un episodio que requeriría una transferencia al hospital, 2) pueden manejar
eventos que surgen en el hogar de ancianos, lo que reduce la necesidad de transferencias.
La cobertura de Medicare es importante para los beneficiarios, pero no es suficiente por
tres razones básicas:
1. Para controlar el uso, exige cargos deducibles y copago para las Partes A y B.
2. Establece los honorarios de los médicos usando una fórmula complicada llamada Escala de
Valores Relativos Basados en Recursos (RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale). El
RBRVS está diseñado para pagar a los médicos de forma más precisa de acuerdo al valor
de sus servicios, según lo determinado tanto dentro de una especialidad como a través de
varias especialidades. Teóricamente, tanto el valor de los servicios proporcionados como la

inversión en capacitación se tienen en cuenta al establecer las tarifas. Este enfoque de pago
tenía como objetivo aumentar el pago de la atención primaria en relación con las especiali-
dades quirúrgicas, pero, irónicamente, muchos servicios de evaluación geriátrica se han
reembolsado a un nivel más bajo que antes de su introducción. Según la Parte B de Medi-
care, a los médicos generalmente se les paga menos de lo que generalmente facturarían por
el servicio (algunos médicos optan por facturar al paciente directamente por la diferencia,
pero varios estados han ordenado que los médicos acepten la “asignación” de los honorarios
de Medicare, es decir, que acepten el honorario [más 20% de copago] como pago total).
3. El programa no cubre varios servicios esenciales para la calidad de funciones básicas del
paciente, tales como anteojos, audífonos y muchos servicios preventivos (aunque los bene-
ficios para esto último se están ampliando). Medicare excluye específicamente los servicios
diseñados para proporcionar “atención de custodia”, servicios que a menudo son los más
críticos para LTC (sin embargo, como se señaló anteriormente, el límite entre la atención
aguda y las exclusiones de LTC parece estar disminuyendo). Actualmente se está traba-
jando para cambiar la forma en que se determinan los aumentos de los honorarios médi-
cos. Básicamente, se usará una combinación entre costo y calidad. En lugar de aumentos
generales, los pagos se basarán en el desempeño del médico.
PARTE IIi
El pago del médico cambiará de nuevo según la Ley de acceso a Medicare y reautorización
del CHIP (MACRA, Medicare Access and CHIP Reauthorization Act), que entrará en vigor en
2019 (Clough y McClellan, 2016) y utilizará los datos recopilados en 2017. Esta Ley reemplazará
la insustentable Tasa de Crecimiento Sostenible, y representa un paso bienvenido hacia el pago
basado en el valor. Como parte de la presión para promover este tipo de pago, se inscribe a los
médicos en uno de dos sistemas. El predominante, el Sistema de Pago de Incentivo Basado en
el Mérito (MIPS, Merit-Based Incentive Payment System), es un sistema de pago por desempeño
que ajusta los honorarios basados en cuatro clases de medidas derivadas de la atención previa.
El pago de incentivos se basará en cuatro componentes del MIPS: medidas de calidad,
reducción de costos, implementación de EHR y mejora de la práctica. Los primeros dos com-
ponentes enfatizan las pautas del encuentro y el ahorro de dinero. Es de suponer que esos dos
enfoques son complementarios. El ahorro se puede lograr haciendo menos, siendo más eficien-
tes, o alcanzando beneficios de una atención primaria más proactiva.
MIPS es, básicamente, un sistema de ajuste de pago injertado en los sistemas de pagos por
servicio. MACRA se aplica sólo a la población de pago por servicio de Medicare (es decir, no
a PACE, a poblaciones de necesidades especiales, a Medicare Advantage, VA, etcétera).
Aunque los detalles del programa aún están evolucionando, algunos elementos son claros:
• Los médicos pueden informar ya sea como individuos (según su Identificador Nacional
como Proveedor [NPI, National Provider Identifier]), o como parte de un grupo identificado
por tener un Número de Identificación Tributaria común (TIN, Tax Identifying Number).
• En este último caso, los médicos serán recompensados o penalizados en función de cómo
se desempeñen las organizaciones en que están afiliados.
• El análisis para todas las categorías de MIPS sería completamente independiente. Un
paciente puede ser atendido en múltiples instalaciones y ser calificado para los informes
en cada una. Si un paciente debía ser atendido por tres médicos elegibles diferentes, depen-
diendo de los criterios elegibles para el denominador que se cumplieran, es posible que el
paciente se encuentre con un médico elegible para cumplir con una determinada medida,
pero en otro encuentro para el mismo paciente bajo otro clínico elegible, puede aplicar en
otra medida. El CMS, (Centers for Medicare & Medicaid Services) evaluará a cada clínico
elegible por separado (o grupo, si opta por reportarse como parte de un grupo), en función
tanto de sus denominadores de elegibilidad para los servicios, así como de su reporte real/
presentación realizada (numerador).
• El gasto total per cápita, o el gasto total anual para todos los pacientes asignados a los médi-
cos elegibles del MIPS, usa el gasto de Medicare por beneficiario, que mide todos los costos
relacionados con la hospitalización de los pacientes asignados. En otras palabras, la catego-
ría costo —anteriormente llamada “Uso de recursos”— utiliza datos de reclamaciones para
desarrollar medidas de costo, principalmente para episodios particulares de atención al
paciente. El CMS hará todo el trabajo de cálculo de las medidas de categoría de costos, por
lo que los médicos no necesitan enviar información adicional para obtener su puntaje.
• Todos los pacientes tratados con un TIN pueden ser involucrados. Todos los médicos en
el TIN comparten el rendimiento general del TIN independientemente de si estuvieron
vinculados con un beneficiario dado. Por lo tanto, los médicos se verán afectados por la
atención que pueden no haber dado a pacientes que nunca conocieron.
• Los pacientes no se inscriben en MACRA; son asignados y pueden desconocer en qué TIN
están. No tienen ninguna responsabilidad (o incentivo) para cambiar su comportamiento.
Este es un sistema enfocado en los clínicos.
PARTe IIi
• Los primeros 2 años de MACRA (2017 y 2018) se utilizarán para recopilar datos. En el
año 1 de MIPS, los puntajes de los médicos en la categoría de costo no contarán para su
puntaje MIPS general. Sin embargo, el costo contará para 10% en el año 2, y para 30% en
el año 3, y posteriores. Por lo tanto, los médicos y los grupos deben revisar sus informes
de calidad y uso de recursos (QRUR, Quality and Resource Use Reports). La información
anual de CMS para la retroalimentación proporcionará a los médicos pertenecientes a
MACRA una mejor comprensión de su desempeño en estas medidas. Se deben realizar
tareas en los primeros 2 años para evitar penalizaciones.
• Algunas medidas de calidad se aplican a las personas mayores (p. ej., directivas anticipadas,
documentación de medicamentos, detección de consumo de alcohol); otras medidas de
calidad pueden no ser consistentes con los preceptos geriátricos (p. ej., los niveles objetivo
de HbA1c); los niveles de control de la presión arterial se establecen actualmente en 140/90.
Se están promulgando medidas específicas de calidad geriátrica, pero aún no se conocen.
Una importante expansión del programa Medicare se produjo en 2005 con la aprobación
de la Ley de Modernización de Medicare, que incluía la cobertura de medicamentos de la
Parte D. Esta legislación también proporciona incentivos sustanciales a los proveedores de
Medicare Advantage y crea una nueva clase de cobertura de atención administrada: Planes de
Necesidades Especiales. Estos son grupos de beneficiarios que se presume están en alto riesgo
y por tanto son elegibles para primas más altas.
La Ley de Protección al Paciente y Salud Asequible, de 2010 (PPACA, Patient Protection
and Affordable Care Act, aunque se conoce más comúnmente como ACA), se enfocó princi-
palmente en mejorar el acceso a la atención médica para aquellos que actualmente carecen de
seguro. Su impacto directo en Medicare es modesto, pero sus efectos de segundo orden han
sido sustanciales. La presión para la compra basada en el valor y el apoyo para la experimen-
tación con nuevos modelos de atención integral, ofrecen al menos alguna esperanza de que el
reembolso se vincule más estrechamente con la filosofía geriátrica.
Amparada bajo la Parte D, la cobertura de medicamentos con receta sigue una fórmula
complicada, a menudo denominada “el hueco de la dona” (o periodo sin cobertura) debido al
raro diseño de los beneficios. Básicamente, el paciente paga un monto deducible ($360 en 2016).
Luego, el paciente paga un copago (generalmente alrededor de 25%) sobre los costos anuales de
los medicamentos de $360 a $3 310, y el plan paga la mayoría de estos costos. Cuando el paciente
ha pagado $3 310 ingresa en lo que se ha denominado “el hueco de la dona”, donde pagará 58%
de los costos de los medicamentos genéricos, y obtendrá un descuento de 55% en el costo de los
medicamentos de marca. El “hueco de la dona” finaliza cuando gastan un total de $4 850. En
este punto, los fármacos están casi completamente cubiertos. Pagan entonces un copago de
$2.95 por medicamentos genéricos y de $7.40 por medicamentos de marca, o un coaseguro
de 5%, a elegir según sea el mejor. Cada año, la cantidad que pagan los beneficiarios mientras
están en el periodo sin cobertura, o “hueco de la dona”, se reducirá en un pequeño porcentaje
hasta 2020, cuando se planea eliminar esta brecha. A partir de 2020, los pacientes sólo serán
responsables de 25% del costo de los medicamentos, tanto de marca como genéricos. Esto es
parte de una nueva ley promulgada para eliminar el periodo sin cobertura para 2020.
La Parte D es administrada por varias firmas gestoras de medicamentos que ofrecen una
variedad confusa de planes, desde un plan básico que cubre el patrón Parte D hasta una cober-
tura más inclusiva que elimina el periodo sin cobertura. Por supuesto, el costo de la prima
aumenta a medida que la cobertura se expande. Se requieren planes para cubrir al menos dos
PARTE IIi
medicamentos en cada categoría identificada, pero la elección de los medicamentos se les deja
a ellos. Los beneficiarios de Medicare deben esforzarse para encontrar el plan más asequible
que cubra los medicamentos que necesitan, pero incluso así no hay garantía de que esos medi-
camentos continúen estando cubiertos.
Como resultado de estos tres factores, una cantidad sustancial de la factura médica se deja
a la persona. En la actualidad, los costos personales de los adultos mayores para la atención
médica representan aproximadamente 12.5% de sus ingresos. En general, los costos personales
son menores para quienes están bajo cuidado administrado.
MEDICAID
Medicaid, a diferencia de Medicare, es un programa de bienestar diseñado para servir a los
pobres. Es un programa estatal al que contribuye el gobierno federal (dependiendo del ingreso
del estado, 50 a 78% de los costos). En algunos estados, las personas pueden ser cubiertas bajo
el criterio de médicamente indigentes, aun cuando sus ingresos estén por encima del nivel de
pobreza, si se considera que sus gastos médicos los empobrecerían. Como programa de asis-
tencia social, Medicaid no tiene pagos deducibles ni coaseguros (aunque las propuestas actua-
les demandan cargos modestos para desalentar el uso excesivo). Sin embargo, es un programa
de bienestar basado en el modelo médico.
Irónicamente, Medicaid nunca fue pensado como un programa importante para las perso-
nas mayores. Fue diseñado para cubrir a las madres pobres y a sus hijos. Sin embargo, debido
a una provisión que extendió la cobertura a aquellos cuyos costos médicos excedieran la mayo-
ría de sus ingresos, los adultos mayores, especialmente los internos en hogares de ancianos, se
volvieron elegibles. Ahora constituyen un grupo de usuarios dominante.
Medicaid consiste esencialmente en dos programas separados, que atienden a dos pobla-
ciones distintas. Desde la entrada en vigencia de la ACA, este número se ha elevado a tres:
madres y niños (incluido un subconjunto pequeño, pero caro, de niños que están gravemente
enfermos o discapacitados), personas mayores, y ahora el resto de la población pobre que pue-
de ser elegible según dicha Ley, en dependencia de la voluntad de los estados de participar.
Las madres y los niños pequeños son cubiertos por el programa Ayuda para Familias con
Niños Dependientes (AFDC, Aid to Families with Dependent Children), mientras que el resto
de las personas son elegibles si reciben Asistencia para la Vejez o si califican para el programa
de médicamente necesitados, donde la elegibilidad se concede cuando los costos médicos
generalmente exceden una fracción fija del ingreso de una persona.
Es importante apreciar que la forma de los gastos de Medicaid para las personas mayores
está determinada principalmente por las brechas en la cobertura de Medicare. Medicaid ha sido
descrito como un programa de salud universal que tiene un deducible de todos sus activos y un
copago de todos sus ingresos. Medicaid es la principal fuente de pagos de hogares de ancianos.
Requiere que los médicos certifiquen las limitaciones físicas de un paciente para ganar la admi-
sión del paciente a un hogar de ancianos. En algunos casos, los médicos quedan en una posición
de tener que inventar justificaciones médicas por razones principalmente sociales (es decir, fal-
ta del apoyo social necesario para que el paciente permanezca en la comunidad).
Debido a que paga aproximadamente la mitad de los costos de los hogares de ancianos, pero
cubre casi 70% de los residentes, Medicaid moldea las políticas de estas instituciones. La discre-
pancia de pago se explica por las políticas que requieren que los residentes gasten sus propios
recursos primero. Por lo tanto, los pagos de la seguridad social, las pensiones privadas, los ahorros
y otras fuentes similares se utilizan como recursos primarios de pago, y Medicaid asume el resto.
PARTe IIi
Sin embargo, no paga directamente la mayor parte de la atención médica en el hogar de ancianos,
que está cubierta por Medicare. Medicaid pagaría los deducibles, los copagos y los servicios no
cubiertos por Medicare. La separación en el pago plantea problemas de política. Una atención
más esmerada en hogares de ancianos (pagados por Medicaid) puede prevenir visitas a la unidad
de emergencias y admisiones hospitalarias (pagadas por Medicare). De modo que los hogares de
ancianos (y Medicaid) aseguran (o de algún modo subsidian) los ahorros de Medicare.
Medicaid también respalda los servicios de LTC en el hogar y la comunidad (HCBS). En
algunos estados, la atención personal se incluye como un servicio obligatorio del plan básico de
cobertura de Medicaid, pero en muchos estados se ofrece HCBS como un servicio por el que se
debe optar. Según este acuerdo, el gobierno federal permite a los estados usar dinero que de otro
modo habría ido a hogares de ancianos para financiar HCBS. La exención permite a los estados
ofrecer el servicio sólo en áreas específicas y limitar el número de personas inscritas en el pro-
grama. En teoría, se supone que estos fondos se compensan con los ahorros concomitantes en
el cuidado de un hogar de ancianos. El uso de HCBS se ha expandido enormemente en las
últimas décadas. Alguna vez considerada como una alternativa más barata a la atención en un
hogar de ancianos, HCBS se considera actualmente como la opción preferida de LTC en muchas
situaciones (Kane y Kane, 2012). Motivados por nuevos programas federales, la mayoría de los
estados se esfuerzan activamente para utilizar HCBS en lugar de hogares de ancianos.
A pesar de que ser protegido por Medicaid fue visto alguna vez como una gran vergüenza
social, asociada con la aceptación de caridad pública, muchos adultos mayores tienen cada vez
más percepción sobre sus derechos a recibir ayuda de Medicaid cuando sus gastos de atención
médica, especialmente los costos de su LTC, son altos. El estigma parece estar desplazado por
la idea de que pagaron impuestos durante muchos años y ahora tienen derecho a cosechar los
frutos. Como resultado de este cambio de opinión, al menos en los estados con generosos niveles
de elegibilidad para Medicaid, ha surgido una floreciente industria de asesores financieros para
ayudar a las personas mayores a prepararse para ser elegibles para Medicaid. Debido a que la
elegibilidad generalmente se basa tanto en los ingresos como en los activos, tal paso requiere una
planificación anticipada. Por lo general, las leyes estatales requieren que los activos transferidos
dentro de 2 o más años (el periodo de revisión varía según el estado) de solicitud de fondos de
Medicaid se consideren aún debidos (la situación es más complicada en el caso de una pareja
casada, donde se han tomado medidas para permitir que el cónyuge conserve parte de los activos
de la familia). Este requisito significa que las personas mayores que contemplan ser elegibles
para Medicaid deben estar dispuestas a desprenderse de sus activos al menos varios años antes
del tiempo en que esperan necesitar tal ayuda. Este paso los coloca en una posición muy depen-
diente, financiera y psicológicamente. Se ha hablado mucho del “fenómeno de desinversión”,
según el cual las personas mayores hacen planes para desprenderse de sus activos a fin de califi-
car para Medicaid, pero no hay una buena evidencia sobre la magnitud de este fenómeno.
La crisis anticipada de capacidad de pago de LTC por Medicaid, resultante de los cambios
demográficos, ha provocado el entusiasmo por promover diversas formas de seguro privado de
LTC, pero con un éxito muy limitado. Esta cobertura, en efecto, protege los activos de aquellos
que de otro modo podrían ser remotamente elegibles para Medicaid, o que simplemente desean
preservar una herencia para sus herederos. Como cualquier seguro relacionado con eventos de
la edad, aunque en un mayor grado, el seguro LTC es bastante asequible cuando se compra a
una edad temprana (cuando la probabilidad de necesitarlo es muy baja), pero se vuelve bastante
caro cuando el comprador ha cumplido 75 años o más. Por lo tanto, aquellos que probable-
mente consideren comprarlo tarde en la vida tendrían que pagar una prima cercana al costo
PARTE IIi
promedio de LTC, y pueden tener condiciones previas que los hagan inelegibles. Sólo un
pequeño número de jóvenes han mostrado interés en comprar dicha cobertura, especialmente
cuando las compañías no están ansiosas de agregarla a sus paquetes de beneficios como un
beneficio gratuito. Aunque las proyecciones económicas sugieren que es poco probable que el
seguro privado LTC ahorre dinero sustancial para el programa Medicaid, varios estados, sin-
tiendo una crisis demográfica que afectará sus presupuestos de Medicaid, han estado trabajando
arduamente para encontrar formas de alentar a las personas a ahorrar para la vejez y/o a com-
prar un seguro ofreciendo beneficios de Medicaid vinculados. El entusiasmo por el seguro pri-
vado de LTC se ha reducido drásticamente y muchos planes han abandonado el mercado.
Pero las personas se jubilan con fondos limitados. Los cambios en las reglas de contabili-
dad de las pensiones varias décadas atrás llevaron a la mayoría de los empleadores a pasar de
un plan de pensiones para jubilados (un beneficio fijo) a un pago en una cuenta de jubilación
(contribución fija, el llamado 401 [k]). Sin embargo, la contribución del empleador se realiza
sólo cuando coincide con la contribución de un empleado. Muchos empleados no contribuyen
debido a las demandas actuales sobre sus ganancias. Por lo tanto, se retiran con recursos muy
limitados; les resulta difícil financiar su jubilación, por no hablar de pagar LTC.
La decisión de comprar un seguro LTC debe tomarse con detenimiento y precaución. La
gente necesita comprender los riesgos de las fluctuaciones en cálculos propios del seguro y las
implicaciones financieras. Adquirir esta cobertura anticipadamente significa invertir dinero en
algo que probablemente no utilizará durante algún tiempo, en el entendido de que este dinero
no es recuperable (porque es un seguro a plazo). Al menos, se debe alentar a los posibles
compradores a comprar planes con beneficios en efectivo que no estén vinculados a servicios
específicos, porque es probable que la naturaleza de LTC cambie considerablemente. La mayo-
ría de los seguros LTC son seguros a término, lo que significa que las primas pagadas se pier-
den efectivamente si una persona interrumpe la continuidad de pagos antes de que se otorguen
los beneficios. La falta de pago de las primas resulta en la pérdida de cobertura y la pérdida de
todo lo que se ha pagado hasta la fecha. Algunas compañías de seguros están experimentando
con varios paquetes que pueden tentar a las personas a comprar alguna variante de seguro
LTC, pero el mercado no parece alentador.
Un grupo específico de adultos mayores de gran interés político son los llamados elegibles
duales, o duales a secas, que están cubiertos conjuntamente por Medicare y Medicaid. No es
de sorprender que usen más cuidados que aquellos en un solo programa. Tienden a tener más
problemas. Caen en subgrupos. Aquellos que reciben LTC usan más fondos de Medicaid,
mientras que aquellos con múltiples comorbilidades usan más recursos de Medicare. Dada la
necesidad de una mejor coordinación entre los programas y las preocupaciones sobre los sub-
sidios cruzados, los estados han mostrado un interés creciente en usar la atención adminis-
trada para hacerse cargo de la atención de estos grupos. Los programas federales se han
iniciado específicamente para abordar la atención de la población dual. Muchos de estos pro-
gramas implican el uso de la atención administrada.
OTROS PROGRAMAS
La tercera parte de la legislación de seguridad social pertinente para las personas mayores es el
Título XX, ahora administrado como Subsidios Globales de Servicios Sociales (Social Services
Block Grants). Este es también un programa de bienestar dirigido especialmente a aquellos en
programas de bienestar por categorías, tales como ayuda a familias con hijos dependientes, y
PARTe IIi
más vinculado a la geriatría, el ingreso de seguridad suplementario. Este último es un programa
federal que, como su nombre lo indica, complementa los beneficios de la seguridad social para
proporcionar un ingreso mínimo. Los fondos del Título XX se administran a través de agencias
estatales y locales, que tienen una cantidad sustancial de flexibilidad en la forma en que asignan
el dinero disponible a través de una variedad de servicios estipulados. El estado también tiene
la opción de ampliar los criterios de elegibilidad para incluir a los que están justo por encima
de la línea de pobreza.
Otro programa federal relevante es el Título III de la Ley de estadounidenses mayores (Older
Americans Act). Este programa está disponible para todas las personas mayores de 60 años,
independientemente de los ingresos. Su mayor componente va dirigido a apoyar la nutrición a
través de programas de comidas en congregaciones, donde las personas mayores pueden obtener
una comida caliente subsidiada; pero también proporciona “comidas sobre ruedas” (comidas
entregadas directamente en el hogar); y una amplia variedad de otros servicios. Algunos servi-
cios duplican o complementan los cubiertos por los programas de seguridad social; otros son
únicos. Recientemente, la antigua Administración para el Envejecimiento (AoA, Administration
on Aging) apoyó una serie de iniciativas de atención preventiva, y los Centros de Recursos para
la Vejez y la Discapacidad (ADRC, Aging and Disability Resource Centers) proporcionaron un
punto de entrada para los LTC en la mayoría de los estados. En 2012, la AoA se reorganizó para
fusionar la responsabilidad sobre todas las personas con discapacidad. La nueva organización,
la Administración para la Vida Comunitaria (Administration for Community Living), agrupa la
AoA, la ADRC y la Administración de Discapacidades del Desarrollo (Administration on Deve-
lopmental Disabilities), en una única agencia que apoya tanto las iniciativas transversales como
los esfuerzos centrados en las necesidades únicas de los grupos individuales, como niños con
discapacidades del desarrollo o personas mayores con demencia. Esta nueva agencia trabajará
para aumentar el acceso a los apoyos de la comunidad, y para lograr la participación total de la
comunidad en el apoyo a las personas con discapacidades y a los adultos mayores.
La tabla 15-1 resume estos cuatro programas y su alcance actual. Es importante apreciar
que este resumen intenta condensar y simplificar un conjunto complejo y cambiante de reglas
PARTE IIi
TABLA 15-1. Resumen de los principales programas federales para adultos mayores
Programa Población elegible Servicios que cubre Pagos deducibles y coaseguros
Medicare Todas las personas elegibles Un periodo de beneficio de “costo razo- Cobertura total para la atención hospitalaria des-
(Título XVIII de la para la seguridad social, u nable” (basado en DRG) para 90 días de pués de un deducible de aproximadamente 1
Ley de Seguridad otras con discapacidades atención hospitalaria más 60 días de día para días de 2 a 60; luego copago por los
Social) Parte A: crónicas, como enfermedad reserva de por vida; 100 días para un días 61 a 90. A partir de entonces puede usar
Seguro de servi- renal en estado terminal, centro de enfermería especializada (SNF, 60 días como “reserva de por vida”. 20 días de
cios hospitalarios además de enrolados volun- skilled nursing facility); visitas de salud en SNF (después de 3 días de estancia hospitala-
tarios con más de 65 años el hogar (véase texto); cuidados en ria) están cubiertos por completo; por los días
hospicio*. del 21 al 100 requiere copago; hasta 100 días de
atención domiciliaria para personas confinadas
en su hogar (después de 3 días de estancia
hospitalaria).
Parte B: Seguro Todos aquellos cubiertos por 80% de un “costo razonable” para los ser- Deducible y 20% de copago (sin copago des-
para servicios la Parte A que eligen esta vicios médicos; suministros y servicios pués de alcanzar un límite).
médicos cobertura; los participantes relacionados con los servicios médicos;

complementarios pagan una prima mensual. terapia ocupacional, física y del habla
para pacientes ambulatorios; pruebas de
diagnóstico y radiografías; mamografías;
apósitos quirúrgicos; prótesis; ambulan-
cia; equipos médicos de uso prolongado;
cuidados de salud en el hogar no cubier-
tos por la Parte A.
Parte C: Medicare Los beneficiarios pueden Los planes de MA deben cubrir al menos Los planes pueden cobrar una prima mensual
con ventajas (MA, optar por inscribirse en un todos los servicios de las partes A y B. además de la prima de la Parte B.
Medicare programa certificado de Pueden reducir los copagos y pueden
Advantage) atención administrada; la ins- ofrecer servicios adicionales. También
cripción es voluntaria. brindan cobertura de la Parte D.
Parte D Los beneficiarios pueden Los medicamentos cubiertos de cada una Deducible anual. Luego, se comparten los costos
optar por participar en un de las series de clases obligatorias; la hasta llegar al periodo sin cobertura (“hueco en
plan estándar para medica- cobertura de medicamentos específicos la dona”). A partir de entonces el plan paga 95%
mentos por receta. Una varía con cada plan. de los costos por encima de eso.
variedad de planes está dis-
ponible a través de compa-
ñías de beneficios para medi-
camentos. Los beneficiarios
de Medicaid deben estar ins-
critos. La prima mensual varía
según el acuerdo de
cobertura.
Medicaid Personas que reciben Ingreso Servicios obligatorios para los categórica- Ninguno, una vez que el paciente pasa al nivel
(Título XIX de la Ley complementario de seguri- mente necesitados: servicios hospitala- de elegibilidad. Gastos basados en ingresos y
de Seguridad dad social (SSI, Supplemental rios para pacientes hospitalizados; servi- activos.
Social) Security Income) (como p. ej., cios ambulatorios; SNF; atención médica
asistencia social) o que reci- domiciliaria limitada; pruebas de labora-
ben SSI y subsidio estatal, o torio y radiografías; planificación familiar;
cumplen con estándares de detección temprana y periódica, diag-
elegibilidad inferiores utiliza- nóstico y tratamiento para niños hasta los
dos para los criterios de asis- 20 años.
tencia médica en 1972; o ele- Los servicios opcionales varían de estado
gibles para SSI, o que a estado.
estuvieron en instituciones y Cuidados dentales; terapias; medicamen-
fueron elegibles para Medi- tos; instalaciones de cuidado intermedio;
caid en 1973; los médica- atención médica domiciliaria extendida;
mente necesitados, que no enfermera privada; anteojos; prótesis;
califican para SSI pero que servicios de cuidado personal; transporte
tienen altos gastos médicos, médico y servicios de atención médica
son elegibles para Medicaid domiciliaria (los estados pueden limitar el
en algunos estados; los crite- monto y la duración de los servicios).
rios de elegibilidad varían de
15 Servicios de salud de alto valor
estado a estado.
(continúa )
443
PARTe IIi
PARTE IIi
TABLA 15-1. Resumen de los principales programas federales para adultos mayores (continuación)
Programa Población elegible Servicios que cubre Pagos deducibles y coaseguros
Algunos estados usan cuidados extendi-
dos en el hogar como parte de sus pla-
nes estatales. Muchos servicios basados
en el hogar y en la comunidad se brin-
dan bajo exenciones especiales que per-
miten una inscripción limitada.
Bloque de servicios Todos los destinatarios de Cuidados geriátricos diurnos; cuidado sus- Los honorarios se cobran a aquellos con ingre-
sociales TANF y SSI; opcionalmente, tituto; servicios de protección; asesora- sos familiares >80% del ingreso medio del
subvencionados aquellos que ganan hasta miento; servicios con base en el hogar; estado.
(Título XX de la Ley 115% de la media de ingresos empleo, educación y entrenamiento; ser-
de Seguridad del estado, y residentes de vicios relacionados con la salud; informa-
Social) áreas geográficas ción y referencia; transporte; servicios
específicas. diurnos; planificación familiar; servicios
jurídicos; comidas entregadas a domicilio

y comidas congregadas.
Título III de la Ley Todas las personas con 60 Auxiliar doméstico; comidas a domicilio; Puede requerir algún pago
de estadouniden- años o más; las personas ayudantes de salud en el hogar; trans-
ses mayores (AoA, mayores de bajos ingresos, porte; servicios jurídicos; asesoramiento;
Americans Older las pertenecientes a mino- información y referencia, más otros 19
Act) rías, y las aisladas, son de (50% de los fondos debe ir a aquellos
especial interés. servicios listados).
DRG (diagnosis-related group): grupo relacionado con el diagnóstico; TANF (Temporary Assistance for Needy Families): Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas.
* A los proveedores certificados de asilo de ancianos se les paga una cantidad preestablecida cuando un paciente que está certificado como terminal opta
por este beneficio en lugar del Medicare habitual.
y regulaciones. Los médicos deben estar familiarizados con el amplio alcance y las limitacio-
nes de estos programas, pero tendrán que depender de otros, especialmente los trabajadores
sociales, que estén familiarizados con los detalles operativos.
CUIDADOS A LARGO PLAZO

Una considerable proporción de pacientes mayores requieren cuidados a largo plazo (LTC,
Long-Term Care). No existe una definición uniforme de LTC, pero puede considerarse como
una gama de servicios que aborda las necesidades de salud, el cuidado personal y las necesida-
des sociales de las personas carentes de cierta capacidad de autocuidado. Los servicios pueden
ser continuos o intermitentes, pero se prestan por periodos prolongados a personas que tienen
una necesidad demostrada, generalmente medida por algún índice de discapacidad funcional.
La figura 15-3 muestra las condiciones de vida por grupos de edad para personas mayores
de 50 años. La proporción en internados colectivos (es decir, hogares de ancianos e instalacio-
nes de vida asistida) aumenta con la edad. Las personas más ancianas viven solas a causa de
la muerte conyugal o una enfermedad grave. El patrón de LTC ha cambiado sustancialmente
en las últimas décadas. Actualmente HCBS es el sitio principal para los adultos mayores y para
personas más jóvenes con discapacidades. Las decisiones sobre qué tipo de LTC es más apro-
piado pueden ser muy complejas. Un enfoque sistemático para esta toma de decisiones se
PARTe IIi
describe en el capítulo 4.
La profesión médica desempeña un papel de apoyo en LTC para personas mayores; la
mayoría de los receptores de LTC tienen enfermedades crónicas subyacentes que requieren una
atención cuidadosa. Los médicos también son los guardianes. Para muchos servicios, como la
admisión a un hogar de ancianos o atención médica domiciliaria, se requiere una orden del
Condiciones de vida de personas mayores con discapacidades

por grupos etarios, 2012
100% 5 5
13
90%
25
80% 35 26
70%
60%
50% 45 26
40% 38
30%
20% 35
22 25
10%
0%
50 a 64 65 a 79 80 y más
Viven solos Viven sólo con pareja/compañero

VIven con otros Viven en hospedajes colectivos
FIGURA 15-3. Condiciones de vida de personas mayores con discapacidades por grupos de edad,
2012. (Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.)
médico. Sin embargo, la mayoría de los LTC en este país no son proporcionados por profesio-
nales en absoluto, sino por una gran cantidad de individuos a los que se hace referencia como
apoyo informal (Gaugler y Kane, 2015). Estas personas pueden ser familiares, amigos o veci-
nos. Los cuidadores informales proporcionan aproximadamente 85% de toda la atención a
adultos mayores en Estados Unidos (Gitlin y Schulz, 2012). Al realizar este servicio, enfrentan
a menudo grandes costos emocionales, sociales, físicos y financieros (Van Houtven, 2015).
No hay una definición universal de cuidador. Por lo general, el cuidado lo proporcionan
los miembros de la familia, pero también lo pueden proporcionar amigos y personas de la
comunidad. Incluye muchos tipos de apoyo: físico, psicológico, emocional y otros. Muchos
cuidadores son empujados a la prestación de sus cuidados en respuesta a una crisis; hay poco
tiempo para planificar. Cuidar es básicamente una tarea realizada por mujeres. Alrededor de
dos tercios de quienes cuidan a personas que viven con demencia son mujeres, de las cuales
aproximadamente un tercio son hijas.
Los cuidadores desempeñan una serie de funciones durante el cuidado. Sirven como
defensores. Ellos son los coordinadores del cuidado. Proporcionan servicios directos. Sirven
como centinelas para garantizar que se mantenga la calidad de la atención. Reconocen y vali-
dan los sentimientos experimentados por la persona que vive con demencia y la ayudan a lidiar
con esas emociones, y se sienten apoyados y atendidos en el proceso. Al trabajar con cuidado-
res y personas mayores, los principios de la atención centrada en la persona deben aplicarse
PARTE IIi
tanto como con cualquier otra relación de cuidado. En el contexto de la atención centrada en
la persona, los valores y preferencias individuales se obtienen de la persona mayor y, una vez
expresados, guían todos los aspectos de su cuidado, respaldando su estado de salud real y sus
objetivos de vida. Los elementos esenciales de la atención centrada en el paciente se resumen
en la tabla 15-2 (una copia de esta tabla también aparece en el capítulo 3).
En una encuesta nacional, sólo alrededor de 5% de los pacientes adultos en hospitales
dijeron que sus preferencias y las de sus familiares y cuidadores se tomaron en cuenta cuando
decidieron sobre el alta hospitalaria del paciente (2015 National Healthcare Quality and Dis-
parities Report y 5th Anniversary Update on the National Quality Strategy).
TablA 15-2. Elementos esenciales de los cuidados centrados en la persona

•• Plan de atención personalizado, con objetivos orientados a la preferencias de los adultos mayo-
res y sus cuidadores.
•• Revisión continua del plan de cuidados y sus objetivos por parte del adulto mayor y sus cuidado-
res o compañeros.
•• La prestación de los cuidados es llevada a cabo por un equipo multidisciplinario de profesionales
que integran la atención tanto para el adulto mayor como para su cuidador.
•• Asignación de un punto de contacto primario o guía para el equipo de cuidados médicos.
•• Coordidación activa entre todos los miembros del equipo médico y los proveedores de servicios
complementarios.
•• Información compartida de forma continua y comunicación integrada.
•• Educación y entrenamiento para los proveedores y, cuando resulte apropiado, para los adultos
mayores y sus cuidadores.
•• Evaluación del comporatamiento y elevación de la calidad a través de la retroalimentación con
los criterios del adulto mayor y su cuidador.
Datos tomados de American Geriatrics Society Expert Panel on Person-Centered Care: Person-Centered
Care: A Definition and Essential Elements, J Am Geriatr Soc 2016 Jan;64(1):15-18.
Debido a que se exponen a un alto riesgo de enfermedades físicas y mentales, y al mismo

tiempo son esenciales para el cuidado, los cuidadores deben estar protegidos. Su estado debe
ser evaluado regularmente. La evaluación debe incluir las necesidades y preferencias tanto de la
persona que vive con demencia como del cuidador. Deben ser multidimensionales y actuali-
zarse periódicamente. Deben identificar tanto las fortalezas como los problemas en la práctica
del cuidado. Y deben reflejar las prácticas culturalmente competentes apropiadas para el bino-
mio cuidador-receptor de los cuidados. También es importante alentar a los cuidadores a que se
evalúen con regularidad como base para una autogestión más efectiva de sus problemas.
El cuidado informal ha sido y sigue siendo la columna vertebral de LTC (Gaugler y Kane,
2015). En muchos casos, la familia (y a menudo personas no familiares) es la primera línea de
apoyo. El programa ideal mantendría a las personas mayores en el hogar, confiando en la
atención familiar y apoyando sus esfuerzos con asistencia más formal para proporcionar servi-
cios profesionales y cuidados de alivio ocasional. Más de 80% de toda la atención que se brinda
en la comunidad proviene de fuentes informales. Sorprendentemente, esta cifra parece mante-
nerse bastante constante incluso en países con una provisión más generosa de LTC formal.
Muchos observadores han cuestionado si la función de cuidado informal, que en gran parte es
desempeñada por mujeres, puede mantenerse a medida que más mujeres ingresan a la fuerza
de trabajo y ya están desempeñando varios roles. A pesar de las terribles predicciones sobre su
inevitable colapso, aún no hay evidencia de un declive serio en la atención informal. Es impor-
PARTe IIi
tante tener en cuenta que a medida que la edad de la fragilidad aumenta, los “hijos” de estos
adultos mayores frágiles pueden estar en sus séptimas y octavas décadas de vida.
Las mejores estimaciones sugieren que alrededor de 15% de los adultos mayores necesitan
la ayuda de otra persona para manejar su vida cotidiana. La buena noticia es que la prevalencia
de la discapacidad entre las personas de edad ha disminuido alrededor de 1% por año en las
últimas décadas. La mejora se observa en cada grupo de edad y, en general, en los niveles más
bajos de deterioro. Al mismo tiempo, la proporción de personas que necesitan diversos niveles
de asistencia aumenta con la edad (figura 15-4). El efecto de sumar la disminución relativa de la
discapacidad y el crecimiento sustancial de la población de personas mayores producirá aumen-
tos importantes en el número de personas con discapacidad (Cutler, 2001). Los cambios en el
tiempo se muestran en la figura 15-5. La figura 15-6 muestra las diversas fuentes de pago para
cubrir los costos de LTC. Medicaid cubre aproximadamente la mitad de los costos, Medicare un
poco más de la quinta parte, y los pagos personales directos representan aproximadamente una
quinta parte de los costos. Los cuidadores familiares a menudo están mal preparados para el
estrés del cuidado. Necesitan apoyo y asistencia desde el principio. Deben tomar decisiones
difíciles sobre qué tipo de atención es mejor basándose en información limitada y, a menudo, en
momentos de gran presión y ansiedad. El estrés del cuidador puede llevar al agotamiento; tam-
bién puede conducir al maltrato y descuido de los adultos mayores. La tabla 15-3 enumera
algunos de los síntomas del estrés potencial del cuidador que los médicos deben tener en cuenta.
Los médicos tienen la responsabilidad de ser defensores activos de la familia y ayudarlos
a tomar las mejores decisiones posibles. Si bien la mayoría de los médicos no pueden guiar
personalmente a las familias hacia recursos útiles, deberían poder realizar derivaciones infor-
madas. Deben reconocer el espectro de opciones de cuidado y alentar a los miembros de la
familia a considerarlos todos. Deben alentar la consideración cuidadosa de los objetivos gene-
rales de atención y reconocer la aversión al riesgo cuando esta se presente.
Hoy en día, por cada persona en un hogar de ancianos hay entre una y tres personas con
discapacidades equivalentes que viven en la comunidad. Por lo tanto, los primeros instintos no
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<15 15 a 24 25 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80+
Cualquier discapacidad Discapacidad grave Requiere asistencia
PARTE IIi
NOTA: A los niños menores de 6 años no se les consultó sobre sus necesidades de
asistencia para las actividades de la vida diaria.
FIGURA 15-4. Prevalencia de discapacidad y necesidad de asistencia por edad: 2010. (Reproducido con
permiso de JCHS tabulations of US Census Bureau, 2012 American Community Survey.)
siempre son los mejores. Los médicos han sido condicionados para responder a las personas
mayores dependientes pensando en la admisión en un hogar de ancianos. Debido a que los
médicos tienen una gran influencia, deben ser defensores proactivos. La colocación en una
institución de cuidados debería ser el último recurso, no el primero. Los médicos deberían
considerar la importancia de maximizar la calidad de la atención y la calidad de vida. Para
muchas personas mayores frágiles, el precio personal de la vida en un hogar de ancianos es
demasiado alto. Muchos preferirían permanecer en la comunidad, incluso si eso significa
correr el riesgo de recibir menos atención, lo que no es necesariamente el caso.
La práctica actual ha logrado cambiar el equilibrio entre la atención institucional y los
servicios basados en el hogar y la comunidad para enfatizar el uso de estos últimos (Kane y
Kane, 2012). Los programas de exención mencionados anteriormente están diseñados para
hacer justamente eso. Otro factor importante que ha reducido el uso de hogares de ancianos
ha sido la vida asistida. Como se discutirá más adelante, este concepto ha adquirido una varie-
dad de significados, ya que ha sido activamente comercializado.
¿Por qué entonces nuestro sistema depende tanto del hogar de ancianos? Se pueden postular
varios motivos. Primero, hay hogares de ancianos disponibles; en este país hay más camas de
geriátricos que camas hospitalarias para la atención de afecciones agudas. Sin embargo, gene-
ralmente hay una lista de espera para entrar, especialmente en un hogar relativamente bueno
(no obstante, esta situación está empezando a cambiar: con el crecimiento de las alternativas,
especialmente la de vida asistida, por primera vez estamos viendo un número considerable de
camas vacías en los hogares de ancianos). Los programas para cubrir los servicios de LTC se
han convertido en un complejo laberinto de elegibilidad y regulaciones que no ha animado a
Porcentaje de beneficiarios de Medicare de 65 años o más que tienen limitaciones

para realizar actividades de la vida diaria (ADL, performing activities of daily living)
o actividades instrumentales de la vida diaria (IADL, instrumental performing activities of daily living),
o que se encuentran en un centro de atención a largo plazo, años seleccionados 1992 a 2013
100
80
Porcentaje
60
49
43 44 42 44
41
40 14
13 13 12 12 12
20 17
20 17 18 18 20
6 5 5 6
4 5 5
3 3 3 3 3
6 5 5 4 4 4
0
1992 1997 2001 2005 2009 2013
Sólo limitaciones en Limitaciones en el Limitaciones en el

el desempeño de IADL desempeño de 1 a 2 ADL desempeño de 3 a 4 ADL
PARTe IIi
Limitaciones en el En una instalación para
desempeño de 5 a 6 ADL cuidados a largo plazo
NOTA: Se considera como residencia una instalación de cuidado a largo plazo si está
certificada por Medicare o Medicaid, tiene tres o más camas, tiene licencia para un hogar
de ancianos u otra institución de cuidado a largo plazo y brinda al menos un servicio de
cuidado personal; o proporciona supervisión de 24 horas, 7 días a la semana por un cuidador.
Las limitaciones en la realización de actividades de la vida diaria (ADL) se refieren a la
dificultad para realizar (o la incapacidad de realizar por un motivo de salud) una o más de las
siguientes tareas: bañarse, vestirse, comer, entrar y salir de sillas, caminar o usar el baño.
Las limitaciones en la realización de actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) se
refieren a la dificultad para interpretar (o incapacidad para realizar por una razón de salud) una
o más de las siguientes tareas: usar el teléfono, tareas domésticas ligeras, tareas domésticas
pesadas, preparación de comidas, compras o administración de dinero. Los porcentajes se ajustan
por edad utilizando la población estándar del año 2000. Las estimaciones pueden no sumar a los
totales debido al redondeo.
Población de referencia: estos datos se refieren a los beneficiarios de Medicare.
FIGURA 15-5. Cambio en las ADL y las IADL de 1992 a 2013. (Reproducido con permiso de U.S. Census
Bureau. Survey of Income and Program Participation, May-August 2010.)
nadie a desarrollar alternativas innovadoras. La presión para dar altas más rápidas en los hos-
pitales ha creado una nueva industria de atención posaguda en los hogares de ancianos. Aunque
los cambios en el pago de Medicare han disminuido parte del entusiasmo, este sector aún es
vital.
El énfasis en buscar alternativas para el cuidado basadas en la comunidad en lugar de
acudir a un hogar de ancianos se ha desplazado en cierta medida hacia el desarrollo de otros
mecanismos para proporcionar las funciones combinadas de vivienda y servicio. Entre estos se
encuentran la vida asistida y el cuidado de crianza de adultos. La vida asistida, en efecto, con-
vierte al destinatario, ante todo, en un inquilino, que tiene control sobre su espacio habitable
aislado (p. ej., un candado en la puerta, y la determinación de los tiempos de vigilia y de retiro).
Además de la ocupación individual, la autonomía del cliente se refuerza al proporcionar
Gasto en cuidados a largo plazo por pagador, 2013

Aseguradoras privadas
8%
Otro fondo público

21%
Medicaid
52%
Pago total nacional LTSS = Pago personal directo

$310 000 millones 19%
FIGURA 15-6 Gasto en cuidados a largo plazo por pagador, 2013. (Reproducido con permiso de Centers
for Medicare & Medicaid Services, Medicare Current Beneficiary Survey, Access to Care.)
PARTE IIi
instalaciones modestas de cocina y refrigeración, que le permiten a la persona funcionar inde-

pendientemente sin depender exclusivamente de los servicios de la institución (Kane, 2001).
Sin embargo, a medida que la vida asistida se convirtió en un producto más deseable, comenzó
a perder su identidad. Han surgido una variedad de proveedores, muchos de los cuales ofrecen
servicios muy diferentes bajo ese nombre. El alcance del cuidado personal y la asistencia de
enfermería varían ampliamente. Algunas instalaciones de vida asistida descartan a determina-
dos residentes cuando se convierten en una carga demasiado pesada (Kane y West, 2005). Mu-
chos aceptan sólo clientes de pago privado y los liberan cuando se les acaba el dinero. Hoy en
día, es difícil saber exactamente lo que se obtiene bajo la rúbrica de la vida asistida.
Al mismo tiempo, existe la inquietud de que la preocupación por la búsqueda de alternati-
vas para evitar los hogares de ancianos pueda distraer los esfuerzos de trabajo que tanto se
necesitan para mejorar la calidad de la atención en esas instituciones. Incluso en la mejor
TablA 15-3. Síntomas potenciales de estrés en el cuidador

•• Depresión
•• Escape, evasión
•• Ansiedad
•• Ira
•• Pérdida de la concentración
•• Cambios en el patrón aiimenticio
•• Insomnio
•• Agotamiento
•• Aumento de la ingestión de bebidas alcohólicas y del consumo de tabaco
•• Problemas de salud
•• Exacerbaciones de problemas de salud antiguos
•• Aumento del número de nuevas dolencias, como resfriados y gripe
situación, un número considerable de personas mayores continuarán necesitando dichos cui-

dados. Un escenario para el futuro sostiene que la forma de los hogares de ancianos cambiará.
Muchos de los residentes actualmente atendidos en hogares de ancianos recibirán tratamiento
en situaciones más flexibles, como la vida asistida, que hacen hincapié en condiciones de vida
que incluyan servicios de enfermería y otros servicios brindados a los residentes de una manera
más individualizada. Aquellos pacientes que necesiten cuidado más intensivo serán tratados en
instalaciones más orientadas hacia la medicina. Alternativamente, el campo de acción puede
nivelarse cambiando los arreglos de pago actuales. Si los servicios se cubrieran universalmente
y cada beneficiario pagara alojamiento y comida, la distinción entre los hogares de ancianos y
la atención comunitaria desaparecería de manera efectiva.
EL HOGAR DE ANCIANOS
A pesar de su frecuente denigración, el hogar de ancianos es una parte importante del sistema
de prestación de asistencia sanitaria para adultos mayores frágiles. Prácticamente sin proponér-
selo, se han convertido en la piedra de toque para los LTC. Dado su origen como hijastro de la
casa de beneficencia y del hospital, no es sorprendente que los hogares de ancianos hayan tenido
una mala reputación. Desde la aprobación de la legislación de Medicaid en 1965, la industria de
hogares de ancianos ha experimentado crecimiento y transformación. Como reacción a los
PARTe IIi
escándalos durante los primeros años, los hogares de ancianos están estrictamente regulados.
En el capítulo 16 se revisan los aspectos clínicos de la asistencia en el hogar de ancianos
con más detalle. Los hogares de ancianos de hoy sirven a dos grupos de clientes diferentes, lo
que complica cualquier intento de describirlos. Por lo tanto, muchos hogares de ancianos real-
mente ofrecen dos tipos de atención: LTC y atención posaguda (PAC, postacute care). Una parte
sustancial de las admisiones en asilos de ancianos representa a los residentes de corta estadía
que ingresan bajo Medicare para su rehabilitación y recuperación. Muchos de estos residentes
se van al cabo de los 21 días, cuando Medicare impone un copago. Casi todos se habrán mar-
chado al cabo de 90 días. Para los clientes ingresados en hospitales para rehabilitación, los
hogares de ancianos funcionan como proveedores de atención poshospitalaria de Medicare,
responsables de administrar los servicios de rehabilitación y restauración para que estas perso-
nas vuelvan a la vida comunitaria lo antes posible. Esta línea de negocio es mucho más lucrativa
que el LTC tradicional (a menudo respaldado por Medicaid), que puede durar toda la vida.
Las personas que ingresan a hogares de ancianos por periodos relativamente breves ten-
drán diferentes metas y expectativas. También son diferentes desde el punto de vista médico,
y representan un conjunto de diagnósticos de PAC en lugar de enfermedades crónicas, como
la demencia. Por lo tanto, es importante apreciar que las descripciones de las muestras de ho-
gares de ancianos serán diferentes, dependiendo de si se está describiendo un grupo de admi-
sión, un grupo de alta, o una sección cruzada.
Muchos observadores consideran que el término “hogar de ancianos” es un nombre ina-
propiado. Aunque estas instituciones están mejor dotadas y administradas que en el pasado,
siguen siendo en general lugares sombríos que no ofrecen a sus residentes ni una gran cantidad
de cuidados de enfermería reales ni un ambiente muy hogareño.
Aunque las habitaciones individuales están aumentando, a la mayoría de los residentes de
hogares de ancianos todavía se les exige que compartan sus habitaciones. Hay poca privacidad
y pocas oportunidades para mantener el control incluso en pequeños aspectos de la vida. Los
reglamentos de incendios o las políticas de hogares de ancianos a menudo evitan que los re-
sidentes traigan muebles personales a los hogares. Los asilos de ancianos son más pequeños y
tienen menos personal que los hospitales, pero no son hospitales en miniatura. Mientras que
un hospital tiene una proporción de más de tres personas por cada cama, el hogar de ancianos
tiene sólo alrededor de una sexta parte de ese número, y la mayoría de esos empleados son
asistentes. Las residencias de ancianos tienen licencia para brindar atención que, presumible-
mente, no está disponible en instalaciones exclusivamente residenciales que pueden brindar
poca o ninguna atención de enfermería. Pero incluso aquí los límites son borrosos. Algunas
formas de vida asistida buscan servir a una población que se superpone ampliamente a los
grupos de LTC atendidos por hogares de ancianos.
La admisión a un hogar de ancianos es en función de la edad. La figura 15-7 ilustra dos
tendencias separadas en el panorama de la utilización de los hogares de ancianos: 1) hay un
fuerte aumento en la tasa de uso de estas instituciones por cada década que transcurre después
de los 65 años de edad, de modo que sólo alrededor de 1% de las personas en hogares de ancia-
nos tienen entre 65 y 74 años, sin embargo 4% de los que tienen entre 74 y 85 años, y 14% de
los que tienen 85 o más años, están en hogares de ancianos; 2) al mismo tiempo, la proporción
de personas mayores que residen en hogares de ancianos ha disminuido sustancialmente de
1973 a 2004. El mayor cambio se ha visto en el grupo de mayor edad. Gran parte de este cambio
se puede remontar al uso de entornos residenciales alternativos. La figura 15-8 contrasta los
patrones de uso de cuidado institucional en 1985 y 2004. Especialmente entre los mayores de
PARTE IIi
85 años, hubo un uso sustancial de entornos residenciales alternativos (figura 15-9). La figura
15-10 examina este fenómeno desde una perspectiva diferente al observar la tasa de uso institu-
cional para personas con diferentes niveles de discapacidad. Hay una reducción dentro de cada
grupo de discapacidad.
La tabla 15-4 muestra la naturaleza dinámica de LTC hoy. Un grupo de personas que cum-
plen 65 años puede esperar, como promedio, unos 3 años para requerir cuidados. De aquellos
que realmente llegan a usarlos, el lapso será de alrededor de 4.3 años. En general, la atención se
dividirá entre la atención comunitaria (1.9 años) y la atención en instituciones (1.1 años). Para
los usuarios reales, la división entre los cuidados comunitarios y la atención institucional es casi
uniforme, como lo es la división entre el tiempo en entorno de vida asistida y en un hogar de
ancianos.
25
Porcentaje de población que reside
1973-74
21.1
1977
20
en hogares de ancianos
1985
1995
15 13.9
1997
1999
10 2004
5.0
5 3.8 3.6 3.6
1.1 0.9
0
65 65 a 74 75 a 84 85
FIGURA 15-7. Cambio en la tasa de uso de hogares de ancianos por grupos etarios, 1973-2004. (Reprodu-
cido con permiso de KCMU estimates based on CMS National Health Expenditure Accounts data for 2013.)
1985 2004
25% 25%
22.9% 22.9%
Enfermera no Alt. residencial
1.8%
graduada 4.1%
20% 20% Alt. residencial:
Enfermera graduada
vida asistida
4.9%
15% 15% Enfermera
graduada
21.1%
10% 10%
18.8
5.8% 5.9% 13.9%

0.6% 5% 1.2%
5% 1.1%
5.2% 1.4% 4.7
1.2% 0.2 3.6%
0.2%
1.0% 0.3 0.9%
0% 0%
65-74 75-84 85+ 65-74 75-84 85
FIGURA 15-8. Uso de diferentes tipos de atención institucional a largo plazo por grupos etarios, 1985 y
2004. (Reproducido con permiso de National Nursing Home Survey de 1973-1974, 1997, 1985, 1995, 1997,
1999 y 2004.)
PARTe IIi
Porcentaje de usuarios de servicios de atención a largo plazo que necesitan asistencia
para actividades de vida diaria (ADL), por sector y actividad, 2013 y 2014.
100 96 96 94
92
88 91 85 88 88
80 73
62
58
Porcentaje
60 57
47
39 41
40 37 36 34
29 30 30
24
20
20
0
Hogares de ancianos Cuidados en Centros de servicios Agencias de salud
comunidades diurnos para en el hogar
residenciales adultos mayores
Bañarse Vestirse Arreglarse- Caminar o Entrar o salir de la Alimentarse

asearse trasladarse cama y/o el cuarto
NOTA: Los servicios de cuidado a largo plazo son proporcionados por proveedores pagados y regulados.
Comprenden tanto los servicios relacionados con la atención médica como los que no lo son, incluidos los
cuidados posagudos y la rehabilitación. Las personas pueden recibir más de un tipo de servicio. Los usuarios
de atención formal a largo plazo incluyen personas de todas las edades. En hogares de ancianos, 85% de
los residentes tenían 65 años o más. En las comunidades de cuidado residencial, 93% de los residentes
tenían 65 años o más. En los centros de servicios diurnos para adultos, 64% de los participantes tenían 65
años o más. Entre los pacientes de atención domiciliaria, 83% tenían 65 años o más. Los datos no estaban
disponibles para los pacientes de hospicios. Se consideró que los participantes, pacientes o residentes
necesitaban ayuda con una actividad determinada si necesitaban ayuda o supervisión de otra persona o
usaban un equipo especial para realizar la actividad. Consúltese http://www.cdc.gov/nchs. /data/series/sr_
03/sr03_038.pdf para las definiciones.
Población de referencia: estos datos se refieren a la población residente.
FIGURA 15-9. Limitaciones ADL por situación de vida. Estimaciones basadas en los datos de las cuentas
de gastos nacionales de salud de CMS para 2013. (Reproducido con permiso de 1985 and 2004 National
Nursing Home Survey y de 2002 Medicare Current Beneficiary Survey.)
60
1984
53.1%
2004
Tasa de uso de instituciones 50
43.0%
40
34.3%
30
23.6%
20
16.6%
10 6.8%
5.5% 4.3%
0
Sólo IADL 1 a 2 ADL 3 a 4 ADL 5 a 6 ADL
FIGURA 15-10. Uso de instituciones por discapacidad. (Reproducido con permiso de Centers for Disease
Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Study of Long-Term Care Providers.)
PARTE IIi
Los pronósticos de la demanda de hogares de ancianos deben considerar el número cre-

ciente de personas que padecen enfermedades que reflejan las elecciones de sus estilos de vida.
Los residentes de hogares de ancianos se distinguen de los adultos mayores que viven en
la comunidad en varios parámetros básicos. Además de ser mayores, es más probable que sean
TABLA 15-4. Uso remanente de por vida de los servicios de apoyo a largo plazo
(LTSS) por personas que cumplen 65 años en 2005
Promedio de años % de personas Promedio de años de
Tipo de cuidado en cuidados recibiendo cuidados cuidados entre usuarios
Necesidad de todos 3.0 69 4.3
los LTSS (Long-Term
Supportive Services)
En el hogar
Sólo cuidados 1.4 59 2.4
informales
Cuidados formales 0.5 42 1.2
Cualquier cuidado en 1.9 65 2.9
el hogar
En instalaciones
Instalaciones de 0.8 35 2.3
enfermería
Vida asistida 0.3 13 2.3
Cualquier cuidado en 1.1 37 3.0
instalaciones
Reproducido con permiso de Kemper P, Komisar HL, Alecxih L. Long-term care over an uncertain future:
what can current retirees expect? Inquiry 2005-2006 Winter;42(4):335-350.
mujeres, que no estén casadas, y que tengan problemas crónicos múltiples. Sin embargo, la
discrepancia anterior en el uso por motivos de raza ha desaparecido.
Los usuarios de hogares de ancianos parecen estar más discapacitados en los últimos años.
El usuario contemporáneo de hogares de ancianos es más viejo y más discapacitado que en el
pasado.
Cualquier esfuerzo por describir la población residente en un hogar de ancianos debe
reconocer que el hogar de ancianos desempeña múltiples funciones. Atiende a una amplia
variedad de clientes. Se pueden identificar al menos cinco grupos distintos de residentes:
1. Aquellos activamente recuperados o rehabilitados. En su mayoría, estas personas son
dados de alta de los hospitales y se espera que tengan un curso corto en el hogar de ancia-
nos antes de regresar a casa. Esta atención se ha denominado “subaguda” o “transitoria”.
La evidencia de la capacidad de institución para brindar una atención eficaz de este tipo
es mixta (Kane et al., 1996; Kramer et al., 1997).
2. Aquellos con dependencias físicas sustanciales. Estos residentes necesitan asistencia siste-
mática, y usualmente frecuente durante el día. Su cuidado podría manejarse en la comuni-
dad con suficiente apoyo formal e informal.
3. Aquellos con pérdidas cognitivas primarias graves. Estas personas presentan problemas
especiales de manejo debido a su comportamiento y su propensión a vagar. Algunos son
PARTe IIi
favorecidos en instalaciones separadas para ellos, principalmente para aislarlos del entorno
en que están otros internos cognitivamente intactos. No hay evidencia de mejoría en los
residentes con demencia en estas “unidades de cuidados especiales” (Phillips et al., 1997).
4. Aquellos que reciben cuidado terminal. Este cuidado de hospicio está dirigido a hacer que
la persona se sienta lo más cómoda posible. Se brindan cuidados paliativos, pero no se
realizan esfuerzos extraordinarios.
5. Aquellos en estado vegetativo permanente. Este grupo se distingue por su incapacidad
para relacionarse con el medio ambiente. La atención se dirige principalmente a evitar
complicaciones (p. ej., úlceras por decúbito).
Para quienes son sensibles a sus entornos y es probable que estén en el hogar de ancianos
por algún tiempo (es decir, grupos 2 y 4), los problemas de calidad de vida serán al menos tan
importantes como los problemas tradicionales de calidad de la atención (Kane, 2001).
Especialmente tras el cambio de la práctica hospitalaria y el aumento de la “atención
subaguda”, se debe tener mucho cuidado al utilizar los datos de la residencia de ancianos
debido a las diferencias en las características de quienes entran o salen, y los que residen en
algún momento. Estos últimos tienen más probabilidades de tener problemas crónicos como
la demencia, mientras que los primeros tendrán problemas que se beneficiarán de la rehabili-
tación o que son fatales (p. ej., fractura de cadera y cáncer). Esta distinción complica los
debates sobre los pacientes de hogares de ancianos y puede explicar los resultados a menudo
contradictorios de la investigación sobre la población total de hogares de ancianos.
El pago por el cuidado en un hogar de ancianos se ha basado cada vez más en medidas que
reflejan los costos de proporcionar ese cuidado. Aunque este tipo de pago para la atención pos-
aguda suele denominarse “reembolso prospectivo”, es importante reconocer que es bastante
diferente del que se usa con los hospitales. El pago prospectivo en el hogar de ancianos se calcula
sobre la base de una tarifa diaria, en contraste con la base de episodios utilizada para los hospi-
tales (y la rehabilitación con internamiento y la salud en el hogar). Por lo tanto, como el estado
de una persona cambia, también lo hace el pago. Los pagos de Medicare usan una tasa de pago
prospectiva diaria basada en la combinación de casos (grupos de utilización de recursos, RUG

[resource utilization groups]), y muchos estados están adaptando un enfoque correspondiente
para los pagos de Medicaid, aunque los sistemas específicos pueden usar menos categorías.
El sistema de combinación de casos más comúnmente utilizado es el grupo de utilización
de recursos (RUG). Se ha revisado varias veces y ahora está vinculado al conjunto mínimo de
datos (MDS, Minimum Data Set), que es el enfoque de evaluación obligatorio para el cuidado
en un hogar de ancianos. El RUG-IV actual crea 66 grupos de residentes de hogares de ancia-
nos, cada uno vinculado a un índice de mezcla de casos que presumiblemente refleja diferentes
niveles de necesidades de personal para la atención. Este enfoque ha sido utilizado por algunos
programas de Medicaid y es la base de los pagos de las instalaciones de enfermería especiali-
zada de Medicare. La tabla 15-5 muestra los componentes básicos del enfoque de clasificación
de los RUG. Un importante factor determinante son las necesidades para las actividades de la
vida diaria (ADL), pero otros elementos también se consideran. El índice mixto de casos
generado se pondera de manera diferente para las áreas urbanas y rurales.
El papel del médico en el cuidado de un hogar de ancianos se discute con mayor detalle
en el capítulo 16. Baste decir aquí que el hogar de ancianos no ha sido un lugar atractivo para
la práctica médica. Sin embargo, las condiciones están cambiando. Los médicos pueden de-
sempeñar un papel fundamental en establecer el tono para el cuidado de los pacientes en el
hogar de ancianos. Las expectativas de los clínicos sobre el desempeño profesional y su defensa
PARTE IIi
de las necesidades de sus pacientes pueden ser muy influyentes en la conformación del com-
portamiento del personal. Algunos médicos consideran actualmente que la práctica de un asilo
de ancianos es atractiva debido a la falta de gastos generales de oficina, y el papel del director
médico se ha profesionalizado a través de un programa de certificación de la Asociación Esta-
dounidense de Directores Médicos (American Medical Directors Association).
Se pueden usar nuevos tipos de personal de manera efectiva para brindar atención primaria
a pacientes de hogares de ancianos. Los enfermeros practicantes y los asistentes médicos brin-
dan atención de alta calidad en este entorno (Kane et al., 2003). Las reglamentaciones de Medi-
care que cubren la Parte B fueron alteradas para permitir un mayor uso de asistentes médicos y
enfermeras practicantes. Del mismo modo, los farmacéuticos clínicos son muy útiles para sim-
plificar los regímenes de medicamentos y evitar posibles interacciones de medicamentos.
Un gran avance, basado en el éxito anterior del uso de profesionales de enfermería como
figuras clave para proporcionar atención primaria a residentes de hogares de ancianos, es el
programa Evercare (ahora administrado por Optum), que ha desarrollado contratos con Medi-
care para el manejo de riesgos, enfocados específicamente en los cuidados de la atención
administrada para pacientes de larga estancia en residencias de ancianos. Según este acuerdo,
Evercare es responsable de todos los costos de Medicare con vistas a los residentes (tanto de
la Parte A como de la Parte B), pero no de los costos de su hogar de convalecencia. El con-
cepto subyacente es que, al proporcionar una atención primaria más intensa, pueden evitar los
ingresos hospitalarios (Kane et al., 2003). Este enfoque ha sido adoptado por una variedad de
programas y se está implementando en entornos distintos a los hogares de ancianos, aunque
los ahorros de las hospitalizaciones evitadas son mucho menores ahora.
Las enfermeras practicantes proporcionan un seguimiento más cercano y trabajan de cerca
con el personal del hogar de ancianos para identificar los problemas de forma temprana. En
algunos casos, Evercare pagará al hogar de ancianos un monto adicional para aumentar la
atención de los pacientes por parte de los servicios de enfermería, con el fin de evitar la admi-
sión de ese paciente en un hospital. La teoría es que los ahorros de estadías hospitalarias
TABLA 15-5. Sistema de clasificación RUG-IV

Grupo RUG principal Clasificación jerárquica*
Rehabilitación hiperextensiva Intensidad ultraalta
Intensidad muy alta
Intensidad alta
Intensidad media
Intensidad baja
Rehabilitación Intensidad ultraalta
Intensidad muy alta
Intensidad alta
Intensidad media
Intensidad baja
Servicios extensivos Traqueostomía y ventilador/respirador artificial
Traqueostomía o ventilador/respirador artificial
Aislamiento por enfermedad infecciosa activa
Cuidados espaciales elevados Deprimidos
No deprimidos
Complejidad clínica Deprimidos
PARTe IIi
No deprimidos
Síntomas del comportamiento y rendimiento Rehabilitación con enfermería 2+
cognitivo Rehabilitación con enfermería 0 a 1
Reducción de funcionalidad física Rehabilitación con enfermería 2+
Rehabilitación con enfermería 0 a 1
RUG (resource utilization group), grupo de utilización de recursos

* Múltiples subgrupos para cada uno basados en la actividad de la vida diaria registrada.
Datos tomados de Dey AN. Characteristics of Elderly Nursing Home Residents: Data from the 1995 National
Nursing Home Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics. Hyattsville, MD: National Center for
Health Statistics; 1997.
† De la Oficina del Censo de Estados Unidos (US Census Bureau), 1996.
evitadas o acortadas compensarán los costos adicionales de una atención primaria más esme-
rada, proporcionada por las enfermeras practicantes. El aparente éxito del modelo Evercare ha
engendrado enfoques similares.
Un estudio del Instituto de Medicina señaló la necesidad de reformas, muchas de las cuales
se incorporaron a la Ley Universal de Conciliación Presupuestaria de 1987 (OBRA, Omnibus
Budget Reconciliation Act). La implementación de las regulaciones OBRA 1987 ha producido una
serie de cambios en la forma en que se manejan los hogares de ancianos. Además de la evalua-
ción estandarizada exigida en el Conjunto mínimo de datos (MDS, Minimum Data Set), el
énfasis en la regulación se ha desplazado más hacia abordar los resultados de la atención al
paciente, pero también se han introducido algunos aumentos en las medidas del proceso. Por
ejemplo, se han ordenado pautas para el uso de fármacos psicoactivos. Todos los residentes
admitidos y que ya viven en el hogar de ancianos deben someterse a un examen de detección
para establecer si se encuentran allí debido principalmente a una enfermedad mental crónica.
De ser así, se debe desarrollar un plan de atención específico con la participación adecuada de
profesionales de salud mental. Se supone que los residentes que no requieren atención especia-
lizada deben ser transferidos a entornos de atención más apropiados. Se necesita más capacita-
ción para los auxiliares de enfermería, y los requisitos de personal en general han mejorado.
La nueva versión, MDS 3.0, incorpora una evaluación más válida en algunas áreas y se cen-
tra más en la voz y las preferencias de los residentes. Aunque el MDS se creó como una herra-
mienta de evaluación, sus datos y estadísticas se han utilizado para crear una serie de indicadores
de calidad que tienen la intención de reflejar las áreas de cuidado potencialmente deficiente, que
necesitan una mayor exploración por parte de los inspectores estatales. En un movimiento para
fomentar la elección informada del consumidor, algunos de estos indicadores de calidad se publi-
can actualmente en sitios web para brindarles a los consumidores y sus familias mejor informa-
ción sobre la calidad de la atención en un hogar de ancianos. Si bien algunos estados tienen sus
propios boletines de calificaciones de hogares de ancianos, el conjunto de datos disponible a
nivel nacional es Nursing Home Compare (www.medicare.gov/NursingHomeCompare/).
Se están desarrollando nuevos modelos de cuidado en hogares de ancianos, a pesar de las
restricciones reglamentarias sobre la creatividad. En algunos entornos, las grandes instituciones
se están convirtiendo en comunidades de vida más pequeñas, donde los residentes ejercen un
mayor control sobre sus vidas. Eden Alternative ha proporcionado un modelo sobre cómo
humanizar el cuidado en el hogar de ancianos. El Movimiento Wellspring (Wellspring Move-
ment) está tratando de lograr una agenda de mejora de la calidad, al facultar al personal del
hogar de ancianos para que asuma una mayor responsabilidad en la identificación de formas de
PARTE IIi
perfeccionar la atención. Aunque ambos son conceptos atractivos, ninguno de los dos ha
demostrado producir mejoras sustanciales en la calidad de la atención o en la calidad de vida
de los residentes. El Movimiento de la Casa Verde (Green House Movement) ha creado un
nuevo modelo de pequeños grupos hogareños de 10 a 12 residentes, cada uno con una habita-
ción privada y un espacio común. Trabajadores “universales” ayudan con todos los aspectos de
la atención, incluida la cocina.
VIDA ASISTIDA
La vida asistida describe una forma de cuidado para muchas personas que anteriormente
requerían cuidados en el hogar de ancianos. Está diseñado para proporcionar servicios a las
personas según lo requieran, en un entorno que se asemeja más al propio hogar de la persona.
Conceptualmente, los receptores del servicio no necesitan perder su personalidad y su autono-
mía para recibir atención. Los residentes aún viven en entornos institucionales que alojan a
muchas personas dentro de la misma instalación, lo que maximiza la eficiencia de la prestación
del servicio. Usan instalaciones comunes, como un comedor, pero también conservan su pri-
vacidad. Básicamente, cada residente se trata como inquilino y tiene control sobre una unidad
de vivienda. Como mínimo, cada unidad de vivienda ocupada individualmente contiene espa-
cio para vivir y dormir, un baño y, al menos, instalaciones mínimas para cocinar (la estufa se
puede desconectar para quienes pueda representar un peligro grave). Cada unidad puede ser
bloqueada por el ocupante.
Bajo este enfoque, el control se desplaza idealmente hacia el empoderamiento del receptor
de la atención. En contraste con la situación en un hogar de ancianos, donde se espera que los
residentes se ajusten a las normas de la institución, en un establecimiento de vida asistida se
destaca la atención individualizada. Como inquilino, el residente tiene control sobre el uso de su
espacio: los proveedores de cuidado deben ser invitados, y los planes de cuidado deben ser acep-
tados por el residente. Estos cambios, aunque sutiles en un nivel, son fundamentales en otro.
Implican un enfoque de los cuidados profundamente distinto, algunos de los cuales son tangibles
y otros no. Las tradiciones de los hogares de ancianos están repletas de evidencia sobre la impo-
tencia aprendida y la dependencia forzada. Este enfoque de la atención está dirigido a maximizar
el sentido de identidad y la independencia de un residente tanto como sea posible.
Desafortunadamente, la vida asistida se ha implementado de tantas maneras diferentes que
el nombre ha perdido su significado. Muchas instalaciones de vida asistida ofrecen alojamiento
y comida básicos con paquetes de servicios. En algunos casos, la atención individualizada
prometida puede obtenerse solamente contratando a un asistente personal. También hay un
movimiento para proporcionar unidades especializadas para la atención de la demencia, lla-
mada eufemísticamente terapia de reminiscencia. A menudo, estas son unidades cerradas.
Especialmente para las personas con discapacidades crónicas que han conservado una apre-
ciación de su entorno, esa filosofía de cuidado tiene mucho sentido. Los ejemplos de tales cui-
dados son cada vez más frecuentes. La vida asistida ha podido atender a personas con
discapacidades extensas, aunque la mayoría de los receptores tienen menos problemas. La mayo-
ría de la vida asistida existe como un servicio de pago privado. En la mayoría de los estados
Medicaid ha tardado en cubrir este servicio, y donde lo ha hecho, cubre sólo el componente de
servicios, dejando los pagos de Seguridad Social y bienestar para cubrir los costos de aloja-
miento y comida. Esta situación de cobertura puede significar que las personas mayores sean
admitidas en instalaciones de vida asistida en tanto no se agoten sus recursos. Luego se les da
PARTe IIi
de alta, y lo más probable es que se deriven a un hogar de ancianos que acepte Medicaid.
Los costos de la vida asistida generalmente son menores que los cuidados equivalentes en
el hogar. Pero uno tiene que ser cuidadoso al comparar los costos, especialmente cuando una
instalación de vida asistida requiere que la familia compre a su propio asistente de cuidado
personal. Una razón por la que la vida asistida es menos costosa y más flexible es que hasta
ahora se ha librado del pesado manto normativo establecido en los hogares de ancianos. Los
patrones de dotación de personal no son tan intensos ni son dictados profesionalmente. El
personal realiza múltiples funciones. Si se regula de la misma manera, inevitablemente se ase-
mejará a la asistencia domiciliaria de enfermería.
Una vez más, la forma de cuidado está determinada por la disposición de la sociedad a
aceptar algunos riesgos. Como mínimo, aquellos que reciben la atención deben tener la opor-
tunidad de elegir qué tipo de atención desean obtener.
Al mismo tiempo, la vida asistida ha recibido críticas que recuerdan a las recibidas por los
hogares de ancianos en un tiempo ya pasado. El crecimiento y la diversidad de modelos ahora
abarcados por este nombre hacen que sea difícil saber exactamente qué se ofrece por quién.
Se necesita cierta taxonomía estandarizada para permitir que los consumidores tomen decisio-
nes más informadas. Las preocupaciones sobre la calidad se expresan con frecuencia, especial-
mente con respecto a la gestión de los residentes más débiles y más complejos desde el punto
de vista médico.
CUIDADOS CON BASE EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Tendemos a hablar del hogar de ancianos y las alternativas a los mismos, cuando debemos
comenzar con la premisa de que las personas mayores pertenecen a su propio hogar y desean
ser atendidos allí. En algunos casos se necesitará atención institucional, sobre todo cuando la
presión sobre los cuidadores es demasiado grande, pero ese no debe ser el recurso de primera
instancia. Nuestro sistema no ha evolucionado teniendo en cuenta esa posibilidad, y los
recursos disponibles para el cuidado en el hogar son escasos, pero no tan insuficientes como
para ser ignorados. Incluso hoy en día, la mayoría de las comunidades tienen al menos algunos
servicios de atención domiciliaria, y es probable que se desarrollen más.
La atención domiciliaria involucra al menos dos tipos básicos de atención: servicios de
salud en el hogar, y servicios o quehaceres domésticos. Como se muestra en la tabla 15-6,
diferentes programas proporcionan uno o ambos tipos de servicios. La mayoría de los adultos
mayores tratados en el hogar requieren más tareas domésticas que servicios de salud.
Algunas veces las diferencias entre los dos son puramente arbitrarias. Si consideramos que
el ama de casa reemplaza o complementa a un miembro de la familia, muchas de las tareas
involucradas son extensiones de la enfermería domiciliaria (p. ej., supervisión de medicamen-
tos o baños). Las definiciones han surgido para ajustarse a las normas que rigen un programa
en particular. El médico generalmente encontrará que la agencia de atención domiciliaria está
familiarizada con estas regulaciones y cómo lidiar con ellas.
Hoy en día, existe la preocupación de que los criterios de elegibilidad para estos servicios
restrinjan severamente su uso. Para que un paciente obtenga servicios de salud domiciliarios, el
médico debe certificar que el paciente está confinado a su hogar y que es probable que la aten-
ción especializada intermitente produzca un beneficio en un tiempo razonable. Por lo tanto, un
PARTE IIi
TABLA 15-6. Cuidados en el hogar que se ofrecen gracias a varios programas

federales
Medicare Medicaid Título XX
Criterio de Debe estar confinado a su El estado puede usar el Varía por estados
elegibilidad casa; necesitar atención criterio de confina-
especializada; necesitar y miento en el hogar; no
esperar un beneficio en un se limita a la atención
periodo razonable; la situa- especializada; la situa-
ción del paciente necesita ción del paciente nece-
certificación médica sita certificación médica
Pago al pro- Costos finales por episodio Varía por estados Tres modos posibles de
veedor del basados en el estado funcio- pago: 1) pago directo
servicio nal, las necesidades del caso por una agencia
y los diagnósticos gubernamental,
2) contrato con una
agencia privada, 3) pro-
veedor independiente
Servicios Servicios de salud en el hogar, Obligatoriedad de cuida- Se permite una amplia
que cubre enfermería especializada, dos de salud limitados variedad de servicios a
fisioterapia o terapia del habla en el hogar; la atención domicilio, incluidos asis-
como servicios primarios; ser- domiciliaria ampliada es tentes de salud en el
vicios secundarios (asistente opcional; los cuidados hogar, casero, emplea-
social y asistente de salud en personales en el hogar dos para tareas domés-
el hogar) disponibles sólo si son opcionales ticas, servicios de
se brinda un servicio primario; comidas
la posición de la terapia ocu-
pacional en la jerarquía de los
servicios es ambigua*
* La terapia ocupacional se considera un servicio secundario “extendido”, que puede continuar si es
necesario después de que se suspendan los servicios primarios.
gran número de adultos mayores dependientes que necesitan cuidados continuos en el hogar,
pero que cuentan con algún tipo de custodia, no son elegibles a menos que el médico tergiverse
su situación. El Servicio calificado se define como un servicio profesional ofrecido por una enfer-
mera, un fisioterapeuta o un terapeuta del habla. Un caso judicial reciente ha desafiado con éxito
esta restricción y es probable que surjan nuevas reglas para la salud domiciliaria de Medicare.
Si se presta uno de estos servicios establecidos, el paciente también puede recibir los servi-
cios calificados de un terapeuta ocupacional o un trabajador social y/o los servicios de un
asistente de salud en el hogar si así lo requiere el plan. Medicare ha comenzado a permitir que
las agencias de atención domiciliaria continúen atendiendo a los clientes que necesitan el
manejo de sus casos, lo que permite que algunos casos permanezcan abiertos por más tiempo
de lo que la regla “intermitente” podría implicar. Todos los servicios reembolsados deben ser
brindados por una agencia de salud domiciliaria certificada (para obtener la certificación, la
agencia debe ofrecer servicios de enfermería más, al menos, uno de los otros cinco). El requisito
de utilizar una agencia certificada aumenta en gran medida los costos de los servicios, aunque
se supone que esta certificación garantiza al menos un nivel mínimo de supervisión profesional.
Una pregunta recurrente es cuántos gastos administrativos son asequibles a medida que aumenta
la presión sobre los crecientes ingresos LTC.
Las agencias de salud en el hogar certificadas por Medicare deben completar un formula-
rio OASIS (Outcome and Assessment Information Set) en varias etapas de atención, para ras-
PARTe IIi
trear los resultados y la necesidad de cuidados. Esta carga de registros ha resultado ser onerosa
para muchas agencias.
Los fondos de Medicaid se pueden usar para brindar atención médica domiciliaria a las
personas elegibles para la atención en un hogar de ancianos. La atención médica domiciliaria
bajo Medicaid debe contar con la autorización de un médico, pero el paciente no necesita
quedarse en casa y la atención no necesita ser “calificada”. Todas las agencias que brindan
atención médica domiciliaria bajo Medicaid deben cumplir con los estándares de certificación
de Medicare, pero si no existen agencias organizadas de atención domiciliaria en una región,
es posible que se reembolse a una enfermera registrada por estos servicios. La atención domi-
ciliaria es un servicio obligatorio bajo Medicaid, y también puede ser parte de un paquete de
servicios exentos (es decir, servicios autorizados en lugar de atención en un hogar de ancia-
nos). En la práctica, los estados han modelado con frecuencia sus beneficios de atención
domiciliaria de Medicaid después del beneficio de Medicare orientado médicamente y, por lo
tanto, restringieron su uso. Bajo Medicaid, la atención de enfermería es un componente reque-
rido por los servicios de salud en el hogar, y en cambio el estado tiene la opción de proporcio-
nar terapia física, ocupacional y del habla; servicios sociales médicos; y servicios de cuidado
personal. Medicaid permite la asistencia hogareña de una manera más generosa que Medicare.
Los servicios de atención personal deben ser recetados por un médico y supervisados por una
enfermera registrada. Estos servicios pueden no ser entregados por personas relacionadas con
el paciente (sin embargo, en virtud de los programas de exención, esta restricción se suaviza
para permitir el pago a algunos miembros de la familia).
Los cambios legislativos han ampliado el uso permisible de los fondos de Medicaid para
respaldar una amplia variedad de servicios LTC en un esfuerzo por reducir los costos de los
hogares de ancianos. La atención domiciliaria de Medicaid es un modelo mucho menos
médico, que no requiere supervisión de enfermería. Gran parte de la atención es brindada por
asistentes de cuidado personal o casero, que ayudan con una variedad de tareas de cuidado
básico. Varios estados han recibido exenciones para desarrollar este paquete más amplio de
servicios en lugar del cuidado en un hogar de ancianos, pero la mayoría de estos servicios no
autorizados están limitados en el número de “espacios” que están permitidos. Las exenciones
generalmente requieren cierta evidencia de neutralidad presupuestaria, pero este requisito se
ha aliviado últimamente. El supuesto es que a medida que se brindan más cuidados en la
comunidad, menos personas utilizarán hogares de ancianos.
Otro paso de avance ha sido el cuidado dirigido por el consumidor, mediante el cual las
personas mayores reciben efectivo (o más usualmente, cheques equivalentes) para gastar en su
propio cuidado. Pueden contratar a quien deseen. La idea es hacer que el dinero vaya más allá.
Los consumidores obtienen menos dinero, pero menos restricciones. Algunos estados brindan
una asistencia administrativa que maneja impuestos y compensación laboral.
A pesar del crecimiento de la atención domiciliaria bajo Medicaid y del creciente número
de programas alternativos de exención, la mayor parte de los fondos LTC de Medicaid conti-
núan llegando a los hogares de ancianos. Sin embargo, el predominio relativo del gasto en
cuidados en hogares de ancianos varía ampliamente de un estado a otro.
Los servicios adicionales del hogar (homemaking) se proporcionan bajo el Título III y el
Título XX. El Título XX proporciona al menos cuatro métodos de pago: las agencias públicas
locales pueden proporcionar el servicio directamente; pueden contratar proveedores de agen-
cias (tal vez usando licitaciones competitivas); pueden comprar servicios de agencias a precios
negociados; o pueden permitir que el destinatario llegue a un acuerdo con proveedores inde-
PARTE IIi
pendientes, que no trabajan para una agencia. Es posible tener todos estos arreglos operando
en la misma comunidad.
Esta disposición para los proveedores independientes ha suscitado controversia, porque
mantener los estándares es difícil en ausencia de cualquier sistema de supervisión o responsa-
bilidad institucional. Bajo el Título XX, ha surgido una categoría de empleo conocida como
“trabajador de tareas domésticas”; aunque desempeña funciones similares al asistente de salud
en el hogar y al ama de casa, los trabajadores que hacen tareas domésticas no necesitan estar
estrechamente supervisados y no pueden ser reembolsados bajo Medicare o Medicaid.
Las personas elegibles para asistencia con efectivo del estado, y otras personas con bajos
ingresos y necesidades de servicios no satisfechas, son elegibles para el Título XX siempre que
50% de la asignación federal anual del estado se gaste en aquellos que reciben asistencia en
efectivo. Los honorarios se cobran a aquellos cuyos ingresos familiares exceden 80% de los
ingresos medios del estado para una familia de cuatro personas.
Los servicios a domicilio son uno de los cuatro puntos prioritarios del Título III de la Ley
de estadounidenses mayores. Aunque el volumen de dólares es bajo, esta fuente es importante
porque significa que las verificaciones (según las cuales se establece la elegibilidad de acuerdo
a los ingresos) están prohibidas para los programas bajo la Ley de estadounidenses mayores,
lo que permite apuntar a un grupo que no puede pagar la atención privada pero no es elegible
para el Título XX o Medicaid. En términos generales, la AoA local (Area Agency on Aging)
subcontrata los servicios de atención domiciliaria en lugar de proporcionarlos directamente.
Los servicios varían de un área a otra, pero pueden incluir cuidado personal, servicio de amas
de casa, servicio doméstico y servicio para trabajos más pesados (p. ej., reparaciones o reno-
vaciones menores de viviendas, erradicación de insectos, jardinería y pintura). Las disposicio-
nes para la asistencia bajo la AoA local están fuertemente limitadas por sus bajos presupuestos
y las demandas competitivas por programas.
El alcance de los servicios bajo estos varios programas todavía es limitado actualmente,
aunque el entusiasmo por los cuidados en el hogar está creciendo. Mientras que las personas
discapacitadas más jóvenes están ansiosas por salir de la casa y participar en una ronda com-
pleta de actividades sociales que incluyen la escuela y el trabajo, las personas mayores con
discapacidades tienen expectativas mucho más bajas. Aunque las personas discapacitadas más
jóvenes han presionado durante más tiempo para obtener beneficios de atención comunitaria,
la suma total de fondos públicos gastados en atención domiciliaria para clientes mayores está
comenzando a ser igual a la que se dedica a los hogares de ancianos.
Aunque todavía es una práctica minoritaria, la cantidad de médicos que realizan visi-
tas domiciliarias ha aumentado. Se está desarrollando una pequeña industria de atención mé-
dica domiciliaria para médicos (y enfermeros practicantes). También se está llevando a cabo
un proyecto demostrativo para evaluar si dicha atención es efectiva, desde el punto de vista de
los costos, para los adultos mayores con alto riesgo. Pero esos equipos nunca lograrán el aho-
rro de costos necesario si no operan de manera más espartana.
BRINDAR LO QUE LA POBLACIÓN LTC REALMENTE QUIERE

La mayoría de las discusiones sobre LTC se centran en sus costos, pero estamos pagando por
la atención que no queremos. El primer paso es crear una atención que responda a los objeti-
vos de los usuarios. La previsión demográfica de una población de mayor edad en rápido cre-
cimiento, y el crecimiento estancado de la generación económicamente activa, sostiene con
PARTe IIi
fuerza que debemos encontrar nuevas formas de ofrecer LTC. Este desafío es una oportunidad
para crear un sistema de cuidado que satisfaga las demandas de los adultos mayores frágiles y
sus familias. Ellos buscan un sistema que refleje cuidado, competencia, compasión, respeto,
dignidad, elección, confiabilidad y capacidad de respuesta.
Esta atención debe incluir los tres elementos básicos: el cuidado personal, la atención
médica para enfermedades crónicas, y la vivienda (véase la figura 15-11); pero pueden ser
formados y organizados en una variedad de modos.
El espectro de las necesidades de LTC es amplio. Diferentes grupos pueden necesitar
diferentes servicios. La pirámide que se muestra en la figura 15-12A muestra los diferentes
niveles de intervenciones de cuidado personal que podrían requerirse. Cuanto más alto en el
triángulo, más apoyo individualizado se necesitará para el cuidado del paciente.
Otra pirámide (figura 15-12B) capta la variación en las necesidades de atención médica. En
ambos casos, una pequeña proporción de personas usa una cantidad desproporcionadamente
oCuidados personales
nt
ie
am
oj
Al
Cuidado de enfermedades crónicas
FIGURA 15-11. Componentes principales del cuidado a largo plazo (LTC, long-term care).
Depen-
dencia
total
ADL
imprededibles • Aseo
• Bañarse
ADL prededibles • Vestirse
• Alimentarse
• Trasladarse
• Transportarse
IADL • Pagar cuentas
(actividades instrumentales de la vida diaria) • Hacer las compras y cocinar
• Integrarse socialmente
PARTE IIi
• Cortar el césped
• Palear nieve
Servicios de tareas domésticas • Hacer reparaciones
• Cambiar focos
• Limpiar la casa
FIGURA 15-12A. Pirámide de cuidados personales.
3 a 5%
Cuidados
complejos por
multimorbilidad
15 –a 20%
Poorly
Condición
controlled
única
single
mal controlada
condition
70 a 80%
Autogestión
FIGURA 15-12B. Pirámide de necesidades médicas.

grande de la atención. Los dos están relacionados, pero aún están separados. El espectro de cui-
dados necesita servir combinaciones de ambos.
OTROS SERVICIOS
Se pueden aprovechar otros modos de atención en nombre de pacientes de edad avanzada. La
tabla 15-7 enumera algunos de esos servicios. Sin embargo, a pesar de su creciente disponibi-
lidad, todavía no se usan ampliamente. El servicio más utilizado en ese conjunto es el centro
para mayores, un servicio diseñado para adultos mayores.
Las guarderías pueden satisfacer una serie de necesidades. La mayoría de los programas
de cuidado diurno proporcionan alguna combinación de actividad recreativa y reparadora. A
diferencia de los centros para mayores, que generalmente están patrocinados por departamen-
tos recreativos y están dirigidos a adultos mayores, los programas de cuidado diurno sirven a
personas con capacidades funcionales limitadas. Algunos son para personas con impedimen-
tos cognitivos.
Los programas proporcionan actividades supervisadas, que pueden mejorar las habilida-
des básicas de ADL y las habilidades sociales. Como mínimo, proporcionan un respiro impor-
tante para el cuidador principal y, por lo tanto, pueden marcar la diferencia fundamental para
permitir que una persona mayor con impedimentos se mantenga en su hogar. Para aumentar
PARTe IIi
la eficiencia, la mayoría de los programas sirven a un cliente determinado menos de 5 días a
la semana, generalmente 2 o 3 días.
Otras formas de cuidado diurno pueden incluir un componente médico más grande. Algu-
nas áreas han desarrollado hospitales diurnos para adultos mayores, donde prácticamente
todos los servicios del hospital están disponibles de forma ambulatoria. El énfasis general-
mente se pone en la rehabilitación, especialmente en la terapia ocupacional y física. El centro
de salud diurno para adultos es un modelo intermedio que combina la guardería con la enfer-
mería, la fisioterapia y quizás el trabajo social. Dichos sitios también se pueden usar para clí-
nicas periódicas de atención ambulatoria.
Un problema común a todos los programas de cuidado diurno es el transporte. Es difícil
de organizar, costoso y consume mucho tiempo. Generalmente se necesitan camionetas espe-
ciales, y para evitar tiempos de viaje excesivos, los servicios generalmente se limitan a áreas
muy limitadas.
En muchas comunidades, existe una variedad de servicios para ayudar a los adultos mayo-
res: atención a quejas, consejerías, clínicas de salud mental, transporte, sitios de comidas congre-
TABLA 15-7. Ejemplos de programas de LTC en la comunidad

Cuidados en el hogar (enfermería en el Apoyo a los cuidadores
hogar y tareas domésticas) Casas de congregaciones
Hospitales de día Hogares de recuperación
Guarderías para adultos Comidas (en casas de congregación y en el propio hogar)
Vida asistida Residencia de cuidado temporal
Evaluaciones geriátricas Alarmas de emergencia
Hospicios/cuidados para fase terminal
Relajación por vía telefónica
gadas, comidas sobre ruedas, por nombrar sólo algunos. La disponibilidad varía mucho de un
lugar a otro. Buenas fuentes de información son el Departamento de Trabajo Social de un hos-
pital y la AoA local.
No se puede esperar que el médico conozca todos los recursos disponibles para pacientes
geriátricos, y tendrá que depender de otros profesionales para hacer los ajustes necesarios con
tal de aprovecharlos. Pero un médico debe tener una idea clara de lo que se puede hacer en
general y de lo que debe hacerse para cada paciente en particular. A menudo, saber lo que se
necesita pero no está disponible localmente puede conducir a su desarrollo, especialmente si
los profesionales responsables desempeñan un papel activo en nombre de sus pacientes.
Existe un creciente interés por proporcionar a los adultos mayores y sus familias informa-
ción más adecuada a fin de tomar mejores decisiones sobre las opciones de LTC. La mayoría
de los estados han desarrollado algún tipo de sistema de información basado en la web, que
proporciona información sobre las opciones de LTC. Medicare proporciona información en
línea sobre la calidad de los hogares de ancianos (comparación entre distintas instituciones) y
las agencias de atención domiciliaria (comparación de distintos servicios de salud en el hogar),
así como informes comparativos sobre los indicadores de calidad hospitalaria (comparación
de hospitales). La Administración sobre el Envejecimiento y Centros para Servicios de Medi-
care y Medicaid han financiado conjuntamente una red de Centros de Recursos para Personas
Mayores y Discapacitados (ADRC, Aging and Disability Resource Centers) diseñada para
PARTE IIi
ayudar a los adultos mayores y sus familias a localizar recursos y decidir qué tipos de LTC son
más adecuados a sus casos. Los ADRC están ubicados en casi todos los estados. Gran parte
de esta información está en línea.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
El creciente interés en la gran cantidad de servicios comunitarios de LTC ha suscitado algunas
preocupaciones sobre la necesidad de controlar el uso. Una respuesta frecuente es la adminis-
tración de casos. Este término ha sido usado amplia y variablemente. Algunas personas se
refieren a él como “polvo de duende político” (political pixie dust), porque cada vez que la
legislatura se encuentra proponiendo un programa de LTC que será difícil de implementar,
piden que se aplique la administración de casos para que funcionen como deseen. Los compo-
nentes básicos de la administración de casos son la evaluación, la prescripción, la autorización,
la coordinación y el monitoreo. Aunque es un concepto intrínsecamente atractivo, la efectivi-
dad de la administración de casos no ha sido bien establecida, y mucha de la confusión acerca
de su efectividad se puede remontar a lo difuso de lo que se está describiendo. La tabla 15-8
distingue cinco tipos diferentes de administración de casos.
De estos cinco tipos, la gestión de elegibilidad puede ser la más común. Es poco probable
que afecte a los cuidados directamente. El manejo de la enfermedad y la coordinación de la
atención crónica están estrechamente relacionados con las actividades de atención primaria y,
por lo tanto, pueden generar cierta preocupación sobre la superposición de roles entre el admi-
nistrador del caso y el médico de atención primaria. El manejo de la enfermedad a menudo se
realiza independientemente de la atención primaria por parte de una organización contratada
por compañías de seguros. Por el contrario, la coordinación de la atención crónica es la base
de la atención primaria proactiva. Es posible que los médicos funjan como administradores de
casos, pero la mayoría no tiene el interés o los recursos para realizar esta tarea. Por lo general,
es más eficiente buscar otras disciplinas para realizar esta función, pero sin dejar de reconocer
TABLA 15-8. Variaciones en la administración de casos

Tipo de admi-
nistracion de Administrador de
casos casos Componentes
Administración Trabajador social o Evaluación para ver si el paciente alcanza el umbral de
de elegibilidad enfermera elegibilidad.
Plan de cuidados
Implementación
Monitoreo rápido para cambios en el estatus que pue-
dan afectar la elegibilidad.
Coordinación de Trabajador social o Evaluación estructurada para identificar necesidades.
los cuidados enfermera Plan de cuidados que tenga en cuenta cada necesidad.
Condiciones de servicios para conocer cada
necesidad.
Seguimiento para asegurar la prestación de los
servicios.
Reevaluaciones periódicas y ajustes del plan de
cuidados.
PARTe IIi
Administración Usualmente una Identificar casos de alto volumen/alto costo.
del uso enfermera Trabajar con usuarios de alto volumen/alto costo para
cambiar el curso clínico.
Monitoreo intensivo.
Consejos para incentivar el cumplimiento.
Buscar vías para prevenir problemas.
Despertar alarmas para advertir a los médicos.
Administración Usualmente una enfer- Enfocarse en una enfermedad única.
de la mera, aunque es Proveer recordatorios.
enfermedad posible un médico
Consejería.

Monitoreo.
Usualmente no se coordina con la atención primaria.
Coordinación de Enfermera, o enfer- Establecer el curso clínico esperado.
cuidados mera practicante Monitorear parámetros de salida para cada condición
crónicos médica a seguir.
Los pacientes pueden ocuparse la mayor parte del
monitoreo.
Comunicarse con el médico por teléfono o por la web.
Intervenir cuando el curso real difiere del curso
esperado.
Indicar para una intervención activa.
Ver a los clientes en primer lugar cuando su condición
cambia significativamente.
Puede monitorear varias condiciones simultáneamente.
Puede tratar tanto funciones como enfermedades.
el importante papel del médico en la atención general del paciente con LTC. Cuando hay una
gama completa de servicios geriátricos disponibles, generalmente se incluye la administración
de casos.
Independientemente de la disciplina, el administrador de casos se enfrenta a algunas tareas
difíciles. A menudo hay una discrepancia entre la responsabilidad y la autoridad. Es muy dife-
rente prescribir, autorizar u ordenar.
Los administradores de casos pueden o no tener la autoridad de compra para pagar los
servicios que consideran necesarios. Los administradores de casos pueden encontrarse fácil-
mente en el mismo aprieto que los médicos. Específicamente, se espera que sirvan simultá-
neamente como defensores del paciente y guardianes. Los dos roles son incompatibles. Para
la tranquilidad de todos, es importante aclarar desde el principio quién es el cliente principal.
Debido a que muchas decisiones implican abogar en nombre de un grupo sobre otro, esta
distinción es crítica.
La administración de casos también se ha convertido en un pilar de la atención adminis-
trada. En este contexto, los casos generalmente se identifican con base en algunos indicadores
de riesgo, ya sea un registro del uso intensivo de los servicios o la presencia de factores de
riesgo que impliquen dicho patrón en el futuro. Mientras que la administración de algunos
casos dentro de la atención administrada está centrada en el paciente, operando bajo la pre-
misa de que una atención más cuidadosa puede evitar problemas costosos, gran parte de la
PARTE IIi
cual gira principalmente en torno a los controles de utilización.

Varios estados han utilizado un programa llamado “efectivo y asesoramiento”. Siguiendo
el modelo de programas exitosos en California y Europa, las personas mayores con discapaci-
dades pueden recibir pagos directos en efectivo para gestionar sus cuidados, que pueden gastar
en comprar servicios, incluso prestados por parientes. Los informes preliminares han sido
entusiastas. Los clientes han podido comprar más atención por menos dinero sin evidencia
de efectos adversos. En general, estos clientes se encuentran en el extremo inferior del espec-
tro de discapacidad, pero el programa es prometedor. Después de todo, es simplemente crear
una situación análoga a lo que las personas harían con sus propios fondos. Todavía hay cierta
inquietud acerca de cuánta discreción deberían permitir tales programas; muchos todavía
requieren opciones limitadas de proveedores y evidencia de que los fondos fueron utilizados
para los fines previstos. Sin embargo, estos esfuerzos representan una nueva dirección para
dar a los clientes de más edad y más frágiles un margen mayor de maniobras para obtener
servicios.
En este capítulo hemos intentado resumir una compleja gama de servicios de salud utiliza-
dos por adultos mayores. Hay varios mensajes importantes para llevar a casa relacionados con
los problemas críticos aquí planteados:
• Cuidar a adultos mayores frágiles es complicado.
• Requiere la coordinación de muchos servicios.
• La coordinación debe basarse en objetivos compartidos.
• El pago está fragmentado.
• El sistema de pago por servicio es una barrera importante para la atención crónica.
• La atención a largo plazo necesita ser replanteada.
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PARTE IIi
CAPÍTULO 16
Asistencia en el asilo de ancianos
El tema central de este capítulo es la atención clínica de los residentes en hogares de ancianos
(NH, Nursing Home). “Hogar de ancianos” se refiere a las instalaciones que también se deno-
minan a menudo “instalaciones de enfermería especializada”, “instalaciones de enfermería” e
“instalaciones de cuidado a largo plazo”. Muchas personas mayores que de otro modo habrían
estado en NH ahora están residiendo en instalaciones de vida asistida o en sus propios hoga-
res. Los problemas discutidos en este capítulo también pueden aplicarse a otras modalidades
de atención, pero el rol del médico y la disponibilidad de profesionales de la salud capacitados
varían entre estas modalidades. La mayoría de los NH tienen dos tipos de población. Una se
encuentra allí para la atención posaguda (PAC, postacute care) después de una hospitalización.
El propósito de la atención para estos “pacientes” es la rehabilitación y el manejo de condicio-
nes médicas inestables, generalmente con el objetivo de alcanzar un mayor nivel de funciona-
PARTE III
miento y alta para el regreso a la comunidad, si es factible. La duración promedio de la estadía
de los pacientes con PAC es cercana a los 25 días, pero los cambios en los reembolsos están
conduciendo incluso a estadías más cortas. La segunda población es de larga estancia, y tiene
una estadía de más de 100 días, con una duración promedio entre 1 y 2 años. El objetivo de la
atención para estos “residentes” es el manejo de las enfermedades crónicas y neuropsiquiátri-
cas que padecen, el mantenimiento de las funciones del anciano y una buena calidad de vida.
La atención a las personas mayores con múltiples problemas médicos y condiciones geriá-
tricas en el entorno de los NH es un desafío por varias razones. Aunque muchos NH brindan
una atención excelente, la mala calidad de la atención brindada en otros tantos se ha reconocido
por décadas. Desde que el Instituto de Medicina (Institute of Medicine) emitió su informe crí-
tico en 1986 (Institute of Medicine, 1986) y el mandato del Instrumento de Evaluación de
Residentes (Resident Assessment Instrument) en 1987, la calidad general de la atención ha
mejorado. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare &
Medicaid Services) han instituido varias estrategias diseñadas para mejorar la calidad de la
atención de los NH. Estas incluyen el sitio web NH Compare (www.medicare.gov/nhcompare/
home.asp),que muestra a los usuarios (y a los NH), cómo se desempeñan las casas individuales
a través de encuestas e indicadores de calidad específicos; el nuevo proceso de encuesta federal
que emplea la encuesta de indicadores de calidad,(QIS, Quality Indicator Survey; www.cms.gov);
el Sistema de calificación de calidad cinco estrellas (Five-Star Quality Rating System, www.
Medicare.gov); el nuevo requisito de la Ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act) que
deben tener todos los NH, y un programa de Garantía de Calidad y Mejoramiento del Desem-
peño (QAPI, Quality Assurance and Performance Improvement). Todas estas estrategias tienen
limitaciones, pero están destinadas a mejorar la calidad de la atención. A pesar de todos estos
esfuerzos, la Oficina del Inspector General de Estados Unidos (U.S. Office of Inspector General)
emitió un informe que documenta la alta frecuencia de eventos adversos que ocurren entre los
residentes en hogares de ancianos durante los primeros 1 a 2 meses de admisión. El infor-
me documentó que aproximadamente uno de cada tres residentes sufre un evento adverso
(incluidos los efectos secundarios relacionados con la medicación, eventos adversos relaciona-
dos con la calidad de la atención, como caídas, trastornos electrolíticos e infecciones). Por lo
tanto, queda mucho por hacer para mejorar la atención en los NH en Estados Unidos.
Debido a que típicamente los adultos mayores residentes en NH sufren de múltiples enfer-
medades subyacentes, la buena atención médica es especialmente importante. A pesar de las
barreras logísticas y económicas que pueden fomentar la atención médica inadecuada en los
NH, muchos principios y estrategias sencillos pueden mejorar la calidad de la atención médica
para los residentes en estos. Para lograr este propósito es fundamental tener una perspectiva
clara sobre los objetivos de la atención en los NH, que difieren en muchos aspectos de los
objetivos que tiene la atención médica en otros entornos y pacientes.
En los capítulos 2 y 15 se exponen algunos de los aspectos demográficos y económicos
básicos de la atención en los NH. Los asuntos éticos relevantes para el cuidado en los NH y
los cuidados paliativos se tratan en los capítulos 17 y 18, respectivamente.
OBJETIVOS DEL HOGAR DE ANCIANOS

El NH moderno posee múltiples funciones y se esfuerza por lograr varios objetivos básicos. La
tabla 16-1 enumera los objetivos clave de la atención en los NH. Mientras que la prevención,
identificación y el tratamiento de las condiciones médicas crónicas, subagudas y agudas es
importante, la mayoría de estos objetivos se centran en la independencia funcional, la autono-
PARTE IIi
mía, la calidad de vida, la comodidad, y dignidad de los pacientes/residentes. Los médicos y

otros especialistas de la salud que atienden a los residentes de los NH deben considerar estos
objetivos mientras que los objetivos más tradicionales de la atención médica continúan cum-
pliéndose.
La heterogeneidad de la población de los NH trae como resultado una diversidad de obje-
tivos para la atención en los mismos. La población puede ser agrupada en seis tipos básicos
(figura 16-1). “Residentes de permanencia corta”, son generalmente “pacientes” de PAC con
objetivos para su cuidado como se describió anteriormente, en oposición a los “residentes” de
larga estancia que tienen objetivos diferentes. En este capítulo, se empleará generalmente, el
vocablo “pacientes” para referirnos a individuos que se encuentran en el NH para PAC, y
“residentes” se emplea para referirnos a aquellos que están en el NH a largo plazo debido a la
Tabla 16-1. Objetivos de la atención en el hogar de ancianos

1. Brindar un ambiente seguro y de apoyo para las personas con enfermedades crónicas y
dependientes.
2. Restaurar y mantener el mayor nivel posible de independencia funcional.
3. Preservar la autonomía individual.
4. Maximizar la calidad de vida, el bienestar percibido y la satisfacción con la vida.
5. Brindar atención médica, de rehabilitación, de enfermería y sicosocial eficaz a las personas
dadas de alta de la hospitalización de fase aguda para facilitar su transición a su entorno de
vida anterior.
6. Proporcionar comodidad y dignidad a los pacientes con enfermedades terminales y a sus
seres queridos.
7. Siempre que sea posible, estabilizar y demorar la progresión de las condiciones médicas
crónicas.
8. Prevenir las enfermedades agudas médicas así como las iatrogénicas, e identificarlas y tratarlas
rápidamente cuando ocurran.
16 Asistencia en el asilo de ancianos 473
Residentes en los hogares de ancianos
“Corta estadía” “Larga estadía”

(1 a 6 meses) (6 meses a años)
Enfermedad Rehabilitación Médicamente Discapacidad Discapacidad Discapacidad

terminal a corto plazo inestable cognitiva significativa física
o primaria de las funciones primaria
enfermedad cognitivas
subaguda y físicas
Figura 16-1. Categorías de individuos en hogares de ancianos. En este capítulo, a los internados de
corta estadía se les denomina “pacientes” y los que permanecen por larga estadía se les llama “residen-
tes” debido a la naturaleza diferente de sus condiciones y los objetivos de su cuidado.
naturaleza diferente de sus condiciones y objetivos de cuidado. Si bien no siempre es posible

o deseable separar estos diferentes tipos de pacientes y residentes geográficamente, y a menudo
hay superposición o cambios entre los tipos descritos, subdividir la población de los NH en
PARTe IIi
subgrupos ayudará al médico y al equipo interdisciplinario a centrar la planificación del pro-
ceso de atención de los individuos con objetivos más críticos y realistas.
El contrato social subyacente que implica la admisión en el NH es bastante diferente para
cada uno de estos grupos. En algunos casos, el acceso al tratamiento tiene prioridad sobre el
entorno de vida; en otras circunstancias, el entorno puede ser el elemento más crítico de la
atención. Los admitidos en un NH con la intención de rehabilitación y alta pueden estar dis-
puestos a aceptar una situación de vida similar a la de un hospital en la expectativa de que el
beneficio que reciben del tratamiento compensará cualquier incomodidad o molestia. Para las
personas con enfermedades terminales que están bajo el modelo de hospicio, las condiciones
del entorno se preparan de un modo más flexible y con el mayor apoyo posible. Los esfuerzos
están dirigidos a hacer que estos pacientes se sientan cómodos y que se les permita disfrutar,
en la medida de lo posible, de sus últimos días. Para los otros grupos en medio de esta distri-
bución, es importante garantizar tanto las condiciones del entorno para lograr un modo de
vida confortable como la atención médica primaria. Los médicos deben considerar los objeti-
vos principales del residente por el tiempo de permanencia y evitar la sobremedicación. Por
ejemplo, ¿es necesario poner un diabético de tipo 2 de 85 años en una dieta ADA (American
Diabetes Association) cuando los alimentos pueden ser uno de los pocos placeres que le que-
dan? Idealmente, un NH debía ser capaz de proporcionar lo que implica su nombre: una
atención de enfermería activa (y atención médica) y un ambiente hogareño.
ASPECTOS CLÍNICOS DEL CUIDADO DE LOS RESIDENTES

EN LOS HOGARES DE ANCIANOS
Además de los diferentes objetivos de atención en el NH, varios factores hacen que la evalua-
ción y el tratamiento sean diferentes a los de otros establecimientos (tabla 16-2). Muchos de
estos factores se relacionan con el proceso de atención. Una diferencia fundamental en la
atención de los NH en comparación con la atención en otros entornos es que la evaluación
Tabla 16-2. Factores que distinguen la evaluación y el tratamiento en el hogar de

ancianos de la evaluación y el tratamiento en otros entornos
1. Los objetivos de la atención suelen ser diferentes (véase tabla 16-1).
2. Los trastornos clínicos específicos son frecuentes (véase tabla 16-3).
3. El enfoque acerca del mantenimiento y la prevención de la salud difiere (véase tabla 16-6).
4. Los estados mental y funcional son tan importantes, si no más, que los diagnósticos médicos.
5. La evaluación debe ser interdisciplinaria, e incluye
a. Enfermería
b. Aspectos psicosociales
c. Rehabilitación
d. Aspectos nutricionales
e. Otros (p. ej., estomatología, farmacia, podología, audiología, oftalmología).
6. Las fuentes de información son variables:
a. Los residentes a menudo no pueden dar una historia precisa debido a su deterioro
cognitivo.
b. Los miembros de la familia y los ayudantes de enfermería con habilidades de evaluación
limitadas pueden proporcionar la información más importante.
c. A menudo se obtiene información por teléfono.
7. Los procedimientos administrativos para mantener registros tanto en hogares de ancianos
como en hospitales de cuidados intensivos pueden dar como resultado una información inade-
PARTE IIi
cuada e inconexa.
8. La toma de decisiones clínicas es complicada por varias razones:
a. Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos son costosos, no están disponibles o
son difíciles de obtener e implican mayores riesgos de enfermedad iatrogénica e incomodi-
dad que lo que justifica el resultado potencial.
b. Los potenciales beneficios a largo plazo del control “estricto” de ciertas enfermedades cró-
nicas (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión) pueden verse
contrarrestados por los riesgos de enfermedad iatrogénica en muchos residentes muy vie-
jos y con discapacidad funcional.
c. Muchos residentes no son capaces (o son cuestionablemente capaces) de participar en la
toma de decisiones médicas, y sus preferencias personales basadas en decisiones anterio-
res a menudo son desconocidas (véase tabla 16-7).
9. El sitio apropiado y la intensidad del tratamiento a menudo son decisiones difíciles que involu-
cran consideraciones médicas, emocionales, éticas, económicas y legales y que pueden estar
en conflicto entre sí en el entorno del hogar de ancianos.
10. Las consideraciones logísticas, las limitaciones de recursos y las políticas restrictivas de reem-
bolso pueden limitar la capacidad y los incentivos para que los médicos lleven a cabo una
atención médica óptima de los residentes de hogares de ancianos.
médica y el tratamiento deben complementarse con un proceso de evaluación y planificación

de la atención que involucre a personal de múltiples disciplinas. La participación integral de
los ayudantes de enfermería en el desarrollo y la implementación de planes de atención es
crucial para la atención en un NH de alta calidad. La información sobre las condiciones médi-
cas y su tratamiento se integran con las evaluaciones del estado funcional, mental y conductual
del residente con el fin de desarrollar una base de datos integral y un plan de atención indivi-
dualizado que refleje los objetivos del individuo.
Varios factores hacen compleja la evaluación médica y la toma de decisiones clínicas en el
NH. A menos que el médico haya atendido a la persona antes de la admisión en el NH, puede
ser difícil obtener una base de datos médica completa. Los pacientes/residentes pueden verse
incapacitados para relatar sus historiales médicos con precisión o describir sus síntomas, y los
registros médicos con frecuencia no están disponibles o son incompletos, especialmente aque-
llos que han sido transferidos entre los NH y los hospitales de cuidados intensivos. Cuando
ocurren cambios agudos en el estado, las evaluaciones iniciales son a menudo realizadas por
personal de NH con habilidades limitadas y se transmiten a los médicos por teléfono o fax.
Incluso cuando se conocen o se hacen con exactitud los diagnósticos, muchos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos están asociados con una relación riesgo/beneficio inaceptablemente
alta. Por ejemplo, un estudio de imágenes puede requerir sedación con sus riesgos concomitan-
tes; nitratos y otras drogas cardiovasculares pueden precipitar un síncope o la incapacitación
por caídas en individuos con hipotensión postural basal; y un control adecuado del azúcar en
la sangre puede ser extremadamente difícil de lograr sin un alto riesgo de hipoglucemia entre
los diabéticos con deficiencia cognitiva y con una ingesta nutricional marginal o fluctuante, que
pueden no reconocer ni quejarse de síntomas de la misma.
Estas dificultades se agravan aún más por la incapacidad de muchas personas para parti-
cipar de manera efectiva en decisiones importantes relacionadas con su atención médica
debido a su deterioro cognitivo. Sus deseos expresados con anterioridad a menudo no se
conocen, y muchas veces no se ha nombrado a un sustituto legal o apropiado que tome las
decisiones. Estos temas se discuten más adelante en este capítulo y en el capítulo 17.
PARTe IIi
La tabla 16-3 enumera los trastornos clínicos más frecuentes en la población de los NH.
Representan un amplio espectro de enfermedades médicas crónicas; trastornos neurológicos,
psiquiátricos y conductuales; y problemas que son especialmente frecuentes en adultos mayo-
res frágiles (p. ej., incontinencia, caídas, trastornos nutricionales, síndromes de dolor crónico).
Aunque la incidencia de enfermedades iatrógenicas no se ha estudiado sistemáticamente en los
NH, es probable que sea tan alta como, o superior a, la de las instalaciones hospitalarias de
cuidados intensivos. El manejo de muchas de las condiciones enumeradas en la tabla 16-3 se
analiza con cierto detalle en otros capítulos de este texto.
PROCESO DE ATENCIÓN EN EL HOGAR DE ANCIANOS

El proceso de atención en los NH está fuertemente condicionado por numerosas regulaciones
estatales y federales, la naturaleza altamente interdisciplinaria de los problemas de los residen-
tes de los NH y la capacitación y habilidades de los miembros del personal que brinda la mayor
parte de los cuidados prácticos. Las reglas y regulaciones federales contenidas en la Ley de
Conciliación Universal Presupuestaria (Omnibus Budget Reconciliation Act) de 1987 (OBRA
1987) implementadas en 1991 pusieron gran énfasis en la evaluación y planificación de la
atención como un medio para lograr el nivel de funcionamiento más alto posible para cada
residente. El Conjunto de Datos Mínimos (MDS, Minimum Data Set), ahora actualizado en la
versión 3.0, es la base de la evaluación clínica y la planificación de la atención para residentes
individuales. Además del MDS, el objetivo de la estancia en los NH debe estar claramente
articulado (es decir, la labor de la gestión médica y de enfermería para la rehabilitación a corto
plazo con el objetivo de regresar a casa, el cuidado a largo plazo de las afecciones crónicas o
la atención paliativa o el cuidado en condiciones de hospicio). Se ha elaborado una guía deta-
llada para los inspectores estatales y federales para atender varias áreas de atención clínica,
tales como los medicamentos innecesarios y la incontinencia urinaria. El incumplimiento de
las recomendaciones clínicas contenidas en las regulaciones y la información referida por el
Tabla 16-3. Trastornos clínicos comunes en la población de los hogares de

ancianos
Condiciones médicas
Enfermedad degenerativa de las articulaciones
Diabetes mellitus
Desórdenes gastrointestinales
Esofagitis por reflujo
Estreñimiento
Diarrea
Conjuntivitis
Gastroenteritis
Enfermedad renal (enfermedad renal crónica, insuficiencia renal)
Enfermedad pulmonar (obstrucción crónica, enfisema, asma)
Malignidades
Condiciones neuropsiquiátricas
Demencia
Trastornos del comportamiento asociados con la demencia
Deambulación errante
Agitación
PARTE IIi
Agresión
Depresión
Trastornos neurológicos diferentes a la demencia
Accidente cerebrovascular
Parkinsonismo
Esclerosis múltiple
Lesión cerebral o de la médula espinal
Dolor: condiciones musculoesqueléticas, neuropatías, malignidad
Condiciones geriátricas y síndromes
Delirio
Incontinencia, alteraciones de la marcha, inestabilidad, caídas
Desnutrición, trastornos de la alimentación, deshidratación
Úlceras de decúbito
Insomnio
Discapacidades funcionales que requieren rehabilitación
Accidente cerebrovascular
Fractura de cadera
Reemplazo de articulación
Amputación
Trastornos iatrogénicos
Reacciones adversas a los medicamentos
Caídas
Infecciones nosocomiales
Discapacidades inducidas
Restricciones e inmovilidad, catéteres, ayuda innecesaria para actividades
básicas de la vida diaria
Cuidados paliativos y atención al final de la vida
inspector pueden traer como resultado citaciones y, en algunos casos, sanciones financieras
para el NH. El hecho de no administrar apropiadamente las condiciones médicas en el NH
pone a los médicos de la instalación y al director médico en riesgo de demandas judiciales.
La participación del médico en la atención en el NH y la naturaleza de la evaluación
médica y el tratamiento que se ofrece a los residentes a menudo están limitados por factores
logísticos y económicos. Muchos médicos que sí visitan los NH atienden a un número relati-
vamente pequeño de pacientes o residentes, a menudo en varias instalaciones diferentes.
Muchos NH, por lo tanto, tienen numerosos médicos que hacen rondas una o dos veces al mes
y se centran en las visitas requeridas por las regulaciones; pero generalmente no están presen-
tes para evaluar cambios agudos en el estado de los pacientes o residentes, y pueden intentar
evaluar estos cambios por teléfono. Cada vez más, los patrones de práctica están cambiando a
un modelo de equipo médico-enfermero practicante que atiende a un gran número de residen-
tes en varios NH. Dichos equipos médico-enfermero practicantes han demostrado mejorar la
atención y reducir las tasas de hospitalización (Bakerjian, 2008; Kane et al., 2003; Konetzka
et al., 2008; Reuben et al., 1999). Muchos NH, especialmente en áreas rurales, no tienen dis-
ponibilidad inmediata de servicios de laboratorio, radiológicos y farmacéuticos con capacidad
de respuesta rápida, lo que agrava aún más la logística para evaluar y tratar los cambios agudos
en el estado médico. Por lo tanto, los pacientes y los residentes a menudo son enviados a las
salas de emergencia del hospital, donde son evaluados por un personal que generalmente no
PARTe IIi
está familiarizado con su estado inicial y que a menudo carece de entrenamiento e interés en
el cuidado de pacientes ancianos frágiles y dependientes.
Las políticas de reembolso de Medicare y Medicaid también dictan ciertos patrones de
cuidado en los NH. Mientras que los médicos deben visitar a los residentes de los NH sólo
cada 30 a 60 días, muchos residentes requieren una evaluación y monitoreo del tratamiento
más frecuentes, especialmente con las estancias hospitalarias de cuidados intensivos más
cortos provocados por el sistema de pago prospectivo. Muchas de estas visitas pueden ser
realizadas por una enfermera o un asistente médico. Si bien el reembolso de Medicare por las
visitas al médico en los NH ha mejorado, el reembolso de una visita de rutina a veces es inade-
cuado para el tiempo requerido para proporcionar una buena atención médica en el NH,
incluido el viaje desde y hacia el establecimiento; la evaluación y planificación del tratamiento
para residentes con múltiples problemas; la comunicación con miembros del equipo interdis-
ciplinario y la familia del residente; y la documentación adecuada en el registro médico. Las
actividades que a menudo son esenciales para un buen cuidado en el NH —como la asistencia
a conferencias interdisciplinarias, reuniones familiares, evaluaciones complejas de la capaci-
dad de decisión y asesoramiento a los residentes y al personal sustituto para la toma de deci-
siones acerca de los planes de tratamiento en caso de enfermedad terminal— generalmente no
son reembolsables en absoluto en los establecimientos de los NH. Los intermediarios de Medi-
care y los planes de atención administrada pueden restringir el reembolso de los servicios de
rehabilitación para los residentes no cubiertos por la atención especializada Parte A, lo que
limita las opciones de tratamiento para muchos residentes. Aunque los programas de Medicaid
varían considerablemente, muchos brindan cobertura mínima para los servicios complemen-
tarios que son fundamentales para la atención óptima. En medio de estas limitaciones logísti-
cas y económicas, las expectativas para el cuidado de los residentes de NH son altas. La tabla
16-4 describe los diversos tipos de evaluación generalmente recomendados para la atención
óptima de los residentes de NH. Los médicos son responsables de completar una evaluación
inicial dentro de las 72 horas de la admisión y de las visitas mensuales a partir de entonces
PARTE IIi
Tabla 16-4. Aspectos importantes de varios tipos de evaluación en el hogar de ancianos

Tipo de
evaluación Sincronización Principales objetivos Aspectos importantes
Periodo médico Dentro de las 72 h des- Verificar diagnósticos médicos. Es necesaria una revisión exhaustiva de registros
inicial pués de la admisión Reconciliación de medicamentos. médicos y exámenes físicos.
Documentar los hallazgos físicos iniciales, Los diagnósticos médicos relevantes y los hallaz-
el estado mental y funcional, los signos gos iniciales deben documentarse de manera
vitales y la condición de la piel. clara y concisa en el registro del paciente.
Intentar la identificación de condiciones Las listas de medicamentos deben revisarse cuida-
médicas potencialmente remediables, no dosamente y sólo se deben continuar los medica-
reconocidas previamente. mentos esenciales.
Conocer al residente y su familia (si este es Se debe hacer una solicitud de tipos de evaluación
un nuevo residente). específicos e información de otras disciplinas.
Establecer metas para la admisión y un Se debe establecer una base de datos (véase
plan de tratamiento médico. ejemplo en figura 16-2).

Periódico Mensualmente o en meses Monitorear el progreso de las condiciones Las notas de progreso deben incluir datos clínicos
alternos médicas activas. relevantes para las condiciones médicas activas y
Actualizar las órdenes médicas. centrarse en los cambios en el estado.
Comunicación con el personal de enferme- Se deben suspender los medicamentos innecesa-
ría y el hogar de ancianos rios, las órdenes de cuidado y las pruebas de
laboratorio.
El estado mental, funcional y psicosocial y sus cam-
bios deben revisarse con el personal de enferme-
ría desde los datos de referencia anotados.
La lista de problemas médicos debe actualizarse.
Según sea Cuando ocurren cambios Identificar y tratar causas de cambios La evaluación clínica en el lugar por parte del
necesario agudos en el estado agudos. médico (o la enfermera practicante o el asistente
médico), a diferencia de las consultas telefónicas,
dará como resultados diagnósticos más precisos,
un tratamiento más apropiado y menos visitas
innecesarias a la sala de emergencias y
hospitalizaciones.
Los signos vitales, la ingesta de alimentos y líquidos
y el estado mental suelen proporcionar informa-
ción esencial.
La infección, la deshidratación y los efectos adver-
sos de los medicamentos deben estar en la parte
superior del diagnóstico diferencial para los cam-
bios agudos en el estado.
Reevaluaciones Anual Identificar y documentar cualquier cambio Se deben realizar un examen físico y una evalua-
importantes significativo en el estado y las nuevas ción del estado mental, funcional y psicosocial
condiciones potencialmente remediables. además de pruebas de laboratorio seleccionadas
(véase tabla 16-6).
Enfermería En el momento de la Identificar estado biopsicosocial y funcio- Se debe prestar especial atención al estado emo-
admisión y luego de nal, fortalezas y debilidades. cional, las preferencias personales y la función
forma rutinaria con el moni- Desarrollar un plan de atención sensorial.
toreo diario y semanal. individualizado. La observación cuidadosa durante los primeros
Completar el conjunto de Documentar datos de referencia para eva- días de la admisión es importante para detectar
datos mínimos, (MDS, luaciones en curso. los efectos de la reubicación.
minimum data set) en el Los posibles problemas relacionados con otras dis-
transcurso de 14 días, ciplinas deben registrarse y comunicarse a los
actualizar cada vez que miembros apropiados del equipo de atención
se produzca un cambio interdisciplinaria.
importante en el estado, y
anualmente; actualizar las
secciones seleccionadas
trimestralmente.
16 Asistencia en el asilo de ancianos
(continúa )
479
PARTe IIi
PARTE IIi
Tabla 16-4. Aspectos importantes de varios tipos de evaluación en el hogar de ancianos (continuación)
Tipo de
evaluación Sincronización Principales objetivos Aspectos importantes
Psicosocial Dentro de la 1a. o 2a. Identificar cualquier signo y síntoma psico- Conocer a la familia y las preferencias e inquietu-
semanas de la admisión y social potencialmente grave y consultar a des del individuo es fundamental para la buena
según sea necesario a un profesional de la salud mental si es atención en asilos de ancianos.
partir de entonces. necesario. Los datos psicosociales relevantes deben comuni-
Determinar la historia social pasada, las carse al equipo interdisciplinario.
relaciones familiares y los recursos La posibilidad de alta debe ser evaluada.
sociales.
Familiarizarse con las preferencias perso-
nales en relación a los modos de vida.
Rehabilitación (tera- A los pocos días de la Determinar el estado funcional en lo que Las pequeñas ganancias en el estado funcional
pia física y admisión y de manera se refiere a las actividades básicas de la pueden mejorar las posibilidades de alta, así
ocupacional) diaria o semanal (depen- vida diaria. como la calidad de vida.
diendo del programa de Identificar objetivos específicos y un marco No todos los residentes tienen áreas en las que
rehabilitación). de tiempo para mejorar áreas específicas razonablemente se puede esperar que mejoren;
de la función. se deben desarrollar estrategias para mantener a
Monitorear el progreso hacia los objetivos. estos residentes en buen estado.
Evaluar el progreso en relación con la posi- La evaluación y la recomendación para modificar el
bilidad del alta del paciente. entorno pueden ser de suma importancia para
mejorar la función y la planificación del alta.
Nutricional A los pocos días de la Determinar el estado nutricional y las Las dietas restrictivas pueden no ser médicamente
admisión y luego necesidades. necesarias y pueden ser poco apetitosas.
periódicamente. Identificar preferencias dietéticas. La pérdida de peso debe ser identificada e infor-
Planificar una dieta adecuada. mada al personal de enfermería y al personal
médico.
Plan de cuidado Dentro de la 1a. o 2a. Identificar problemas interdisciplinarios. Cada disciplina debe preparar planes específicos
interdisciplinario semanas de la admisión y Establecer metas y planes de tratamiento. para comunicarse con otros miembros del equipo
cada 3 meses a partir de Determinar cuándo se ha alcanzado el según su propia evaluación.
entonces. mayor progreso en relación con las
metas.
Capacidad para la A los pocos días de la Determinar en qué tipos de decisiones Los residentes con diferentes grados de demencia
toma de decisio- admisión y luego cuando médicas puede participar el individuo. pueden ser capaces de participar en muchas
nes médicas* ocurren cambios en el Un residente que todavía es capaz de decisiones relacionadas con su atención médica.
estado. tomar decisiones de forma independiente Se debe prestar atención a los factores potencial-
debe ser alentado para nombrar un susti- mente reversibles que pueden interferir con la
tuto que pueda tomar decisiones en su capacidad de tomar decisiones (p. ej., depresión,
lugar en el caso de que el residente miedo, delirio, efectos metabólicos y
luego pierda esta capacidad. farmacológicos).
Si el residente carece de capacidad para Deben tenerse en cuenta las preocupaciones de la
tomar muchas decisiones o no puede familia y el profesional de la salud, pero los
hacerlo en lo absoluto, se debe nombrar deseos del residente deben ser primordiales.
a un sustituto apropiado que tome las La capacidad del residente puede fluctuar con el
decisiones en su lugar (si aún no se ha tiempo debido a las condiciones físicas y
hecho). emocionales.
Preferencias con A los pocos días de la Determinar los deseos de las personas en Intentar identificar los procedimientos específicos
respecto a la inten- admisión y periódica- cuanto a la intensidad del tratamiento que que el residente desearía o no desearía.
sidad* del trata- mente a partir de él o ella desearía en caso de enfermedad Esta evaluación a menudo se realiza al determinar
miento y las rutinas entonces. progresiva aguda o crónica. los deseos expresados previamente del residente
en los hogares de (si se conocen), o a través de sustitutos que tomen
ancianos decisiones (tutor legal, poder notarial duradero
para el cuidado de la salud, la familia).
* Véanse la tabla 16-7 y el capítulo 17.

481
PARTe IIi
durante los siguientes 90 días. Los profesionales de enfermería o asistentes médicos pueden
realizar todas las demás visitas requeridas (cada 30 a 60 días) después de los primeros 90 días.
Generalmente, las visitas más frecuentes son necesarias para los residentes admitidos en un
beneficio de enfermería especializada de la Parte A de Medicare. Las enfermeras registradas
evalúan a los nuevos residentes tan pronto como ingresan y diariamente, y por lo general resu-
men el estado de cada residente semanalmente. El MDS obligatorio a nivel nacional debe
completarse dentro de los 14 días de la admisión y debe actualizarse cuando ocurre un cambio
importante en el estado; varias secciones deben actualizarse trimestralmente de manera ruti-
naria. El MDS tiene la intención de ayudar al personal de los NH a identificar problemas clí-
nicos importantes que necesitan una evaluación, manejo y monitoreo adicionales. También se
utiliza como base para calcular las tasas de reembolso diarias para los residentes que reciben
rehabilitación activa según el beneficio calificado de la Parte A de Medicare al generar un
grupo de utilización de recursos (RUG, resource utilization group) que refleja la combinación de
casos y los niveles de personal necesarios (varios estados también usan una versión de los
pagos de RUG para Medicaid) y como base para calcular diversas medidas de calidad, inclui-
das las que figuran en el sitio web de Nursing Home Compare y las que se utilizan para el
Sistema de clasificación de calidad de cinco estrellas.
El grado de participación de otras disciplinas en el proceso de evaluación y planificación
de la atención varía según los problemas de los pacientes y residentes, la disponibilidad de
PARTE IIi
diversos profesionales y las regulaciones estatales. Representantes de enfermería, servicios

sociales, dietas, actividades y terapia de rehabilitación (física y/u ocupacional) participan en
una reunión interdisciplinaria de planificación del cuidado. Por lo general, los miembros de la
familia son invitados a debatir en esta reunión realizada dentro de las 2 semanas de la admisión
y después de forma trimestral. El resultado de estas reuniones es un plan de cuidado interdis-
ciplinario que enumera por separado los problemas (p. ej., movilidad restringida, incontinen-
cia, deambulación errante, disminución de la ingesta de alimentos, pobre interacción social),
metas para el residente relacionadas con el problema, estrategias para alcanzar estos objetivos,
fechas propuestas para el cumplimiento de los mismos y asignación de responsabilidades para
trabajar en función de los objetivos entre las diferentes disciplinas. Estos planes de cuidado son
una fuerza importante en la conducción del comportamiento y las expectativas del personal
de enfermería y deben ser revisados por el médico de cabecera.
Las limitaciones de personal en relación con la cantidad de tiempo y esfuerzo requeridos
hacen que la planificación intensiva de la atención interdisciplinaria y el trabajo en equipo sean
un desafío en muchos NH. Aunque los médicos con poca frecuencia participan directamente
en las reuniones de planificación de la atención en la mayoría de las instalaciones, deben revi-
sar el plan de atención y pueden encontrar una perspectiva valiosa para el equipo en función
de establecer metas significativas y apropiadas y planificar la atención médica posterior.
La presión general para una mejor documentación de la atención y las evaluaciones debe-
ría mejorar la calidad de la atención en los NH, pero sólo si esta información realmente se
utiliza. Las regulaciones federales y estatales, así como la evolución de la orientación a los
inspectores, inevitablemente significarán que se pedirá a los médicos que hagan notas clínicas
más detalladas, especialmente con respecto a indicar los motivos subyacentes de sus acciones.
Los registros electrónicos de salud específicos para los NH (generalmente estrechamente vincu-
lados a las evaluaciones de MDS) ahora están ampliamente disponibles, y algunos contienen
plantillas de documentación completas que proporcionan apoyo a las decisiones y mejoran de
manera eficiente la claridad y los detalles de la documentación.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUIDADO MÉDICO

EN EL HOGAR DE ANCIANOS
Una mejor atención médica en el NH debería conducir a menos problemas graves y, por lo
tanto, a un menor uso de salas de emergencia y hospitales (Ouslander y Berenson, 2011). Varias
estrategias pueden mejorar el proceso de atención médica brindada. Cuatro estrategias se des-
criben brevemente: 1) el uso de mejores prácticas de documentación; 2) un enfoque sistemático
para la detección, el mantenimiento de la salud y las prácticas preventivas para la población
dependiente y frágil de los NH; 3) el uso de enfermeras practicantes o asistentes médicos; y 4)
el uso de guías prácticas y actividades relacionadas con la mejoría de la calidad.
Además de estas estrategias, el liderazgo fuerte de un director médico que está debidamente
capacitado y dedicado a mejorar la calidad de la atención médica de las instalaciones es esencial
para desarrollar, implementar y monitorear políticas y procedimientos para servicios médicos.
Se debe alentar la certificación a través de la Asociación de Directores Médicos Estadounidenses
(American Medical Directors Association, www.amda.com). El director médico debe establecer
estándares para la atención médica y servir de ejemplo al personal médico al brindar atención a
algunos de los residentes de la instalación. Él o ella también debería participar en varios comités
(p. ej., acerca de la calidad, el control de infecciones) y debe tratar de involucrar al personal
médico interesado en estos comités, así como en esfuerzos educativos a través de presentaciones
PARTe IIi
formales en el servicio, rondas de enseñanza y procedimientos de documentación apropiados.
Los indicadores de calidad, desarrollados a través de la revisión de la literatura y el consenso
de expertos, pueden usarse para rastrear los avances en la atención médica y general en el
entorno de los NH (Saliba y Schnelle, 2002; Saliba et al., 2004; Saliba et al., 2005). Los directo-
res médicos deberían usar estos indicadores y otros métodos (p. ej., Kane, 1998; Mor, 2006) en
sus programas de mejoramiento de la calidad. Informados públicamente, los indicadores de
calidad derivados de MDS están disponibles en el sitio web de CMS Nursing Home Compare
(www.medicare.gov/nursinghomecompare/). Muchos de estos indicadores de calidad derivados
de MDS se utilizan para calcular las calificaciones de los NH Five-Star (www.cms.gov/medicare/
provider-enrollment-andcertification/certificationandcomplianc/fsqrs.html). Los esfuerzos de ca-
lidad están cambiando de la aplicación externa a una mayor participación proactiva institucional
en la mejoría de la calidad. CMS ahora requiere que todos los NH cuenten con un programa de
garantía de calidad y mejoría del desempeño (QAPI, Quality Assurance and Performance Impro-
vement) y proporciona orientación y herramientas para estos programas en su sitio web (www.
cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/QAPI/nhqapi.html).
PRÁCTICAS DE DOCUMENTACIÓN
Como se mencionó anteriormente, los registros electrónicos de salud específicos para los NH
están ahora ampliamente disponibles, y cuando se usan de forma adecuada, pueden mejorar
enormemente la documentación clínica. Sin embargo, muchos de estos registros no tienen un
componente de documentación médica, y si lo hacen, pueden ser utilizados sólo por una
pequeña proporción de médicos que brindan atención en las instalaciones. Los aspectos críti-
cos de la base de datos médica deben registrarse en una “hoja médica” en la historia clínica.
La figura 16-2 muestra un ejemplo de formato para una hoja de presentación médica. La
documentación estandarizada adicional debe contener información social, como personas a
quienes contactar en momentos críticos e información sobre el estado de tratamiento del resi-
dente en caso de enfermedad aguda. Estos datos son esenciales y deben estar fácilmente dispo-
PARTE IIi
HOJA DE PRESENTACIÓN MÉDICA
PROBLEMAS MÉDICOS ACTIVOS ESTADO NEUROPSIQUIÁTRICO
1.
A. Demencia Ausente Presente
2. Si presenta:
3.
Alzheimer Diversos
4.
Multiinfarto Inciertos/Otros
5.
6.
B. Trastornos psiquiátricos/del comportamiento
7. 1.
8. 2.
C. Estado mental habitual

HISTORIA MÉDICA PASADA
Alerta, orientado, sigue instrucciones simples
A. Hospitalizaciones agudas desde la admisión a JHA
Alerta, desorientado, pero puede seguir instrucciones simples
Alerta, desorientado, no puede seguir instrucciones simples
Diagnósticos Mes/Año
No alerta (letárgico, comatoso)
1.
2. D. Puntuación más reciente del estado mental
30 (Fecha )
3.
4.
A
Figura 16-2. Ejemplo de una hoja de presentación médica para un registro de hogar de ancianos.
ESTADO FUNCIONAL
B. Procedimientos quirúrgicos importantes A. Ambulación D. Visión

antes de la admisión a JHA Sin ayuda Adecuada para una visión regular
Procedimiento Año Con bastón Dañada, puede ver
1. Con andador caracteres grandes
2. Incapaz Muy dañada, pero sin
Transfeirr: Ind Dep dificultad para moverse
3. Severamente dañada,
4. B. Continencia dificultad para moverse
Cont Inc
Orina E. Audición
Heces Adecuado
Mínima dificultad
C. Alergias C. ADL Básica Oye sólo con amplificador
1. Ind Dep Altamente impedido, sin
Baños audición útil
2. Vestuario
Aseo
Alimentación
ESTADO DEL TRATAMIENTO (Véase hoja de estado del tratamiento) )
Código completo DNR DNR, no hospitalizar Sin alimentacion

por sonda
Este formulario ha sido completado por: Fecha
B
FIGURA 16-2 (Continuación)
485
PARTe IIi
nibles en un lugar del registro, de modo que cuando surjan emergencias, cuando participen
especialistas o cuando los miembros del equipo interdisciplinario necesiten una perspectiva
general, sean fáciles de ubicar. La hoja de presentación debe ser copiada y enviada al hospital
u otras instalaciones de atención médica cuando se producen transferencias. Se requiere
tiempo y esfuerzo para mantener la hoja de presentación actualizada. Los registros electróni-
cos de salud pueden facilitar la incorporación de la hoja de presentación a una base de datos
y su actualización periódica.
La documentación médica en las notas de progreso para visitas de rutina y las evaluacio-
nes de los cambios agudos suelen ser escasas, poco informativas y/o ilegibles. Declaraciones
como “estable” o “sin cambios” son con demasiada frecuencia la única documentación para
las visitas de rutina. Si bien las limitaciones de tiempo pueden imposibilitar notas extensas,
cierta información estándar debe ser documentada. El formato subjetivo, objetivo, evaluación,
plan (SOAP, subjective, objective, assessment, plan) para graficar notas de rutina es especial-
mente apropiado para residentes de NH (tabla 16-5). Los formularios simples, hojas de flujo
o bases de datos con capacidades de procesamiento de textos pueden ser utilizados para per-
mitir a los médicos realizar de manera eficiente notas de progreso legibles, concisas, y a la vez
completas. Otra herramienta para documentar el cambio en los residentes a lo largo del tiempo
es el enfoque de deslizamiento utilizando hojas de flujo (véase capítulo 4).
Otra área donde la documentación médica a menudo es inadecuada es la relacionada con
PARTE IIi
la capacidad para la toma de decisiones, aquellas vinculadas con el tratamiento y con la aten-
ción diaria a aspectos como el tiempo dedicado a las comidas y el baño. Estos problemas se
discuten brevemente al final de este capítulo, así como en el capítulo 17. Además de colocar
información importante en un formato estandarizado en lugares de fácil acceso, es esencial
Tabla 16-5. Formato SOAP para las anotaciones para el progreso médico en los
hogares de ancianos residentes
Subjetivo Nuevas quejas
Síntomas relacionados con condiciones médicas activas
Objetivo Aspecto general y estado de ánimo
Peso
Signos vitales
Hallazgos físicos relevantes ante nuevas quejas y condiciones médicas activas
Datos de laboratorio
Informes del personal de enfermería
Avances en la terapia de rehabilitación (si corresponde)
Informes de otros miembros del equipo interdisciplinario.
Informes de consultores.
Apreciación Presuntos diagnósticos ante nuevas quejas o cambios en el estado
Estabilidad de las condiciones médicas activas
Respuestas a medicamentos psicotrópicos (si corresponde)
Planes Cambios en medicamentos o dieta
Intervenciones de enfermería (p. ej., control de signos vitales, cuidado de la piel)
Evaluaciones por otras disciplinas
Consultores
Estudios de laboratorio
Planificación del alta (si corresponde)
que los médicos documenten de forma exhaustiva y legible todas las discusiones que han
tenido con el paciente o el residente, la familia o los tutores legales; también deben documen-
tar cualquier poder notarial duradero para el cuidado de la salud y relativo a estos asuntos. De
lo contrario, puede traer como resultado no sólo una mala comunicación y un tratamiento
inadecuado, sino que también implica una responsabilidad legal sustancial. Las notas sobre
estos temas no se deben eliminar de la historia clínica y probablemente se guarden mejor en
una página separada detrás de la hoja de presentación.
Todas estas recomendaciones pueden y deben ser incorporadas en los registros médicos
electrónicos a medida que los NH comienzan a utilizar la tecnología de la información de salud.
MONITOREO, MANTENIMIENTO DE LA SALUD Y PRÁCTICAS PREVENTIVAS

Un segundo enfoque para mejorar la atención médica en los NH es desarrollar e implementar
prácticas seleccionadas de detección, mantenimiento de la salud y prevención. La tabla 16-6
enumera ejemplos de tales prácticas. Con pocas excepciones, la eficacia de estas prácticas no
se ha estudiado bien en el entorno de los NH. Además, no todas las prácticas enumeradas en
esta tabla son relevantes para cada residente. Por ejemplo, algunos de los exámenes anuales
de detección son inapropiados para pacientes a corto plazo o para muchos residentes a largo
plazo con demencia en etapa final (véase figura 16-1). Por lo tanto, las prácticas descritas en
PARTe IIi
la tabla 16-6 se deben adaptar a la población específica de NH, así como también al residente
individual, y deben incorporarse de manera creativa a los procedimientos de atención cotidia-
nos tanto como sea posible para que sean eficientes en función del tiempo, rentables, y reem-
bolsables por Medicare.
PRACTICANTES DE ENFERMERÍA Y ASISTENTES MÉDICOS

Una tercera estrategia que puede ayudar a mejorar la atención médica en los NH está haciendo
un mayor uso de enfermeras practicantes y asistentes médicos. Este enfoque parece ser eficaz
en función de los costos tanto en la atención administrada como en los ajustes de tarifa por
servicio (Bakerjian, 2008; Kane et al., 2003; Konetzka et al., 2008; Reuben et al., 1999). Estos
profesionales de la salud pueden ser especialmente útiles para llevar a cabo funciones especí-
ficas en el entorno de NH. Los asistentes médicos y enfermeras practicantes pueden facturar
los servicios bajo Medicare de pago por servicio; además, varios estados reembolsarán sus
servicios, y las instalaciones individuales y/o grupos de médicos pueden contratarlos de forma
asalariada. Los enfermeros practicantes pueden tener una perspectiva especialmente útil para
interactuar con el personal de enfermería sobre los aspectos no médicos de la atención. Con
frecuencia pasan más tiempo con el personal educando y explicando aspectos de la atención.
Es probable que enfaticen la función y la actividad física, y presten atención a cuestiones
importantes como el estreñimiento. Los enfermeros practicantes y los asistentes médicos pue-
den ser muy útiles para implementar algunas de las prácticas de detección, monitoreo y pre-
vención descritas en la tabla 16-6 y para comunicarse con el personal interdisciplinario, las
familias y los pacientes y residentes en momentos en que el médico no esté en el estableci-
miento. Una de las funciones más apropiadas para los profesionales de enfermería y los asis-
tentes médicos es la evaluación inicial de los cambios agudos o subagudos en el estado. Pueden
realizar un examen físico y de antecedentes enfocado y pueden ordenar estudios de diagnóstico
apropiados. Se han desarrollado varias rutas de atención para este propósito, una de las cuales
se muestra en la figura 16-3. El uso de un algoritmo similar para la neumonía dio como resul-
PARTE IIi
Tabla 16-6. Detección, mantenimiento de la salud y prácticas preventivas en el asilo de ancianos

Práctica Frecuencia recomendada* Comentario
Detección
Historia y examen físico Anual Examen enfocado incluyendo rectal, de mama y, en algunas mujeres,
examen pélvico
Peso Mensual Generalmente requerido.
La pérdida persistente de peso debería conducir a un estudio para trata-
miento médico y condiciones adecuadas psiquiátricas y funcionales
Evaluación del estado funcional, Anual Estado funcional evaluado periódicamente por el personal de enfermería
incluyendo comprobación del utilizando el conjunto de datos mínimos (MDS)
estado mental y la marcha y
detección de depresión†
Evaluación funcional global sistemática realizada al menos anualmente uti-
lizando MDS para detectar afecciones potencialmente tratables (o preve-

nir complicaciones) como demencia temprana, depresión, alteraciones de
la marcha, incontinencia urinaria
Examen visual Anual Evaluar la agudeza, la presión intraocular, identificar problemas corregibles.
Auditivo Anual Identificar problemas corregibles.
Dental Anual Evaluar el estado de los dientes restantes, el ajuste de las dentaduras pos-
tizas e identificar cualquier patología.
Podología Anual Con mayor frecuencia en diabéticos y residentes con enfermedad vascular
periférica
Identificar problemas corregibles y garantizar la idoneidad de los zapatos
Tuberculosis En la admisión y anualmente Todos los residentes y el personal deben ser evaluados
(puede variar según el estado) Prueba de refuerzo recomendada para residentes de hogares de ancianos
Pruebas de laboratorio Anual Estas pruebas tienen un rendimiento razonable en la población de hogares
Sangre oculta en heces de ancianos, pero la base de pruebas para su uso es limitada y las prue-
Hemograma completo bas deben individualizarse en función de cómo los resultados afectarán la
Glucosa alta función y calidad de vida de los residentes, su pronóstico y sus
Electrolitos preferencias
Albúmina, calcio, fósforo
Pruebas de la función tiroidea,
incluyendo nivel de
la hormona estimulante de
la tiroides
Monitoreo en residentes seleccionados
Todos los residentes
Signos vitales, incluido el peso Mensual Más a menudo si está enfermo inestable o en fase o subaguda
Diabetes Cada 1 o 2 meses cuando se Las pruebas con punción digital pueden ser útiles en la atención inicial
Glucosa en ayunas y pospran- encuentre estable después de la hospitalización, pero no deben usarse para residentes
dial, hemoglobina (ayunas) estables.
glucosilada A1c Cada 4 o 6 meses (HbA1c)
(HbA1c)
Residentes con diuréticos o con Cada 2 o 3 meses Los residentes de hogares de ancianos son más propensos a la deshidra-
insuficiencia renal (creatinina >2 o tación, la azotemia, la hiponatremia y la hipocalemia
nitrógeno ureico en sangre [BUN,
blood urea nitrogen] >35): electro-
litos, BUN, creatinina
(continúa )
489
PARTe IIi
PARTE IIi
Tabla 16-6. Detección, mantenimiento de la salud y prácticas preventivas en el asilo de ancianos (continuación)
Práctica Frecuencia recomendada* Comentario
Residentes anémicos que están en Mensual hasta que el paciente El reemplazo de hierro y/o la eritropoyetina deben suspenderse una vez
reemplazo de hierro o que tienen esté estable, luego cada que el valor de la hemoglobina se estabilice
hemoglobina <10: hemoglobina/ 2 a 3 meses
hematocrito
Nivel en sangre de medicamentos Cada 3 a 6 meses Más frecuentemente si el tratamiento con los medicamentos acaba de
específicos para residentes con, iniciarse
por ejemplo::
Anticonvulsivos
Digoxina
Litio
Prevención
Vacuna contra la influenza Anual Todos los residentes y el personal con contacto cercano con ellos deben
ser vacunados
Oseltamivir, zanamivir Dentro de las 24 a 48 horas de la Los residentes y el personal deben ser tratados durante todo el brote.
sospecha de brote de influenza.
Vacunación contra el herpes zóster Una vez Residentes seleccionados
Neumococo/neumonía Una vez

bacteriemia
Vacuna antineumocócica
Refuerzo contra el tétanos Cada 10 años, o cada 5 años si Muchas personas mayores no han recibido las vacunas primarias; los
hay heridas propensas al tétano ancianos necesitan el toxoide tetánico, 250 a 500 unidades de inmuno-
globulina antitetánica, finalizando la serie de inmunización con inyección
de toxoide 4 a 6 semanas más tarde y luego entre 6 y 12 meses después
de la segunda inyección
Tuberculosis Conversión de prueba cutánea Deben tratarse los residentes con una radiografía de tórax anormal (más
Isoniazida 300 mg/día de en residentes seleccionados de un granuloma), diabetes, enfermedad renal en etapa terminal, neopla-
9 a 12 meses sias hematológicas, terapia con esteroides o inmunosupresores o
desnutrición.
Profilaxis antimicrobiana para resi- Generalmente recomendado para Los residentes con cateterismo crónico no deben ser tratados con profi-
dentes en riesgo procedimientos dentales, proce- laxis continua
dimientos genitourinarios y la
mayoría de los procedimientos
quirúrgicos
Posicionamiento del cuerpo y En marcha El cambio de posición frecuente de residentes inmóviles es necesario para
rango de movimiento para resi- prevenir las úlceras por presión
dentes inmóviles La posición semivertical es necesaria para los residentes con trastornos de
la deglución o alimentación enteral para ayudar a prevenir la aspiración
Un rango de movimiento para extremidades y articulaciones inmóviles es
necesario para prevenir contracturas
Procedimientos de control de En marcha Las políticas y los protocolos deben estar vigentes en todos los hogares
infecciones y vigilancia de ancianos
La vigilancia de todas las infecciones debe ser continua para identificar
brotes y patrones de resistencia
La seguridad ambiental En marcha La iluminación adecuada, los colores y la eliminación de los peligros de
caídas son esenciales para evitar accidentes
El monitoreo rutinario de posibles riesgos de seguridad y accidentes pue-
den conducir a cambios que favorecen la prevención de estos
* La mayoría de las recomendaciones en esta tabla son relevantes para los residentes de larga estadía. La frecuencia puede variar dependiendo de la
condición del residente. No todas las recomendaciones son relevantes para cada residente.
† El MDS se puede complementar con varias herramientas estandarizadas (consúltese el capítulo 3).
491
PARTe IIi
®
RUTA DE ATENCIÓN sobre los síntomas de INTERACT
Infección respiratoria baja Versión 4.0 Tool
Síntomas o infección respiratoria Examen de signos vitales

baja conocida* • Temperatura
• Tos nueva o empeorada • BP, pulso, HR apical (si el pulso es
• Producción de esputo nueva o aumentada irregular)
• Nueva dificultad para respirar o agravada • Respiraciones
• Dolor en el pecho con inspiración o tos • Saturación de oxígeno
• Hallazgos nuevos o agravados en el examen pulmonar • Glucosa. Prueba de punción digital
(estertores, sibilancias) (diabéticos)
Criterios de signos vitales (¿se cumplen?) ?

• Temperatura > 38 °C • Saturación de oxígeno < 90%
• Frecuencia cardiaca apical > 100 o < 50 • Glucosa. Prueba de punción digital
• Frecuencia respiratoria > 28/min o < 10/min < 70 o > 300
• BP < 90 o > 200 sistólica • Residente incapaz de comer o
beber SÍ
NO
Evaluar síntomas y signos ?

para una notificación inmediata**
PARTE IIi
• Examinar la tos del residente con o sin producción de esputo Notificar

SÍ
• Sonidos pulmonares anormales MD/NP/PA
• Edema
• Cambio en el estado mental
SÍ
NO
Considerar ponerse en contacto Evaluar ?

MD/NP/PA para pedidos (para una mejor resultados
evaluación y gestión de enfermería)
• Valores críticos en
• Radiografía portátil de tórax conteo sanguíneo o
• Análisis de sangre Pruebas
orientadas panel metabólico
(Conteo sanguíneo completo, panel • WBC > 14 000 o
metabólico básico) Neutrófilos > 90%
• Infiltración o neumonía
en la radiografía de tórax
NO
SÍ
Administrar en la instalación Monitoreo ?

• Control de los signos vitales cada 4 a 8 horas de respuesta
• Fluidos orales, IV o subcutáneos si es necesario para la • Se cumplieron los criteros de los
hidratación signos vitales
• Suplementos de oxígeno como se indica • Empeoramiento de la condición y/o
• Tratamientos con nebulizador y/o supresores de tos como notificación inmediata de los
se indica criterios encontrados
• Considerar la terapia con antibióticos (comprobar alergias)
• Actualizar el plan de cuidado avanzado y las directivas si corresponde
* Consulte también la ruta de atención breve de INTERACT acerca de la dificultad para respirar
** Consulte también otras rutas de atención de INTERACT según lo indicado por los síntomas y signos
Figura 16-3. Ejemplo de una ruta de atención de INTERACT VERSION 4.0 para controlar el cambio
agudo en la condición en un hogar de ancianos. [ADL (activity of daily living), actividad de la vida diaria; BP
(blood pressure), presión arterial; C&S (culture and sensitivity), cultivo y sensibilidad; HR, (heart rate), fre-
cuencia cardiaca; IV (intravenous), intravenosa; NP (nurse practitioner), enfermero practicante; PA (physician
assistant), asistente médico; WBC (white blood cell), glóbulo blanco. © 2011 Florida Atlantic University,
todos los derechos reservados. Este documento está disponible para uso clínico, pero no puede ser ven-
dido o incorporado en software sin permiso de Florida Atlantic University).
tado la reducción de hospitalizaciones y costos relacionados en 22 NH canadienses (Loeb et

al., 2006). Esta estrategia permite la evaluación in situ del cambio agudo, la detección y el tra-
tamiento de nuevos problemas al comienzo de su evolución, una utilización más adecuada de
las salas de emergencia de los hospitales para las fases agudas y la identificación rápida de los
residentes que necesitan hospitalización.
DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ACTIVIDADES

DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Varias guías de práctica clínica relevantes para la atención en NH han sido desarrolladas por
la Asociación Americana de Directores Médicos (American Medical Directors Association)
(www.amda.com). Además, se han desarrollado indicadores de calidad para una serie de con-
diciones (Saliba et al., 2004). Si bien estas pautas e indicadores de calidad se basan principal-
mente en la opinión de expertos en lugar de ensayos clínicos controlados, son útiles como base
para los estándares de práctica que mejorarán la atención. La implementación y el manteni-
miento de las guías de práctica pueden ser difíciles en los NH, como lo son en otros entornos.
(Saliba et al., 2005, Schnelle et al., 1997).
Las guías de práctica clínica pueden ser herramientas útiles en un programa general de
mejoría de la calidad. Se requiere que los NH tengan un comité de aseguramiento de calidad
PARTe IIi
continuo y, como se mencionó anteriormente, también se requiere un programa QAPI. Los
administradores, directores de enfermería y directores médicos deben crear un entorno que
ofrezca incentivos para las actividades continuas de QI para mantener estos programas a lo
largo del tiempo. Esto incluye la participación activa de los residentes y el personal en la iden-
tificación de problemas. Los programas de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
de Medicare y la Red de Innovación de Calidad (www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Pa-
tient-Assessment-Instruments /Quality ImprovementOrgs/index.html?Redirect=/ qualityimpro-
vementorgs/) y la Asociación Americana de Directores Médicos (American Medical Directors
Association) y su revista Revista de la Asociación Americana de Directores Médicos, (Journal
of the American Medical Directors Association) tiene recursos sustanciales para ayudar a los
proveedores de los NH con iniciativas para la mejoría de la calidad. Además, CMS proporcio-
nará recursos educativos y herramientas dirigidos a los NH para ayudarlos a cumplir con el
requisito de QAPI.
CUIDADO POSAGUDO E INTERFAZ HOSPITALARIA

DE CUIDADO AGUDO EN EL HOGAR DE ANCIANOS
El creciente agravamiento y la multimorbilidad en la población de NH, una alta incidencia de
afecciones agudas y la necesidad de altos niveles de atención posaguda especializada continu-
arán aumentando la demanda de NH. Aunque las reglas de tarifa por servicio de Medicare
exigen que los pacientes admitidos en NH en la Parte A tengan una estadía hospitalaria previa
de 3 días (las estadías de observación no cuentan aquí), los programas de atención adminis-
trada (Medicare Advantage) pueden admitir pacientes con afecciones agudas pero relativa-
mente estables. (p. ej., trombosis venosa profunda, celulitis) directamente a los NH sin una
estancia hospitalaria aguda de 3 días. Como resultado, los NH están proporcionando más y
más atención especializada de alto nivel. El término cuidado posagudo tiene muchas conno-
taciones; para la finalidad de este capítulo, se refiere a la atención especializada reembolsada
por la tarifa por servicio de la Parte A de Medicare (o por un sistema de pago invertido o
incluido) en un NH independiente. El cuidado en un NH independiente de pacientes que se

están recuperando de una enfermedad aguda y la hospitalización intensifican muchos de los
desafíos ya mencionados en este capítulo (véase tabla 16-2). Este nivel de atención requiere
una mayor participación de médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos; personal
de enfermería capacitado para pacientes en fase aguda; disponibilidad inmediata de servicios
auxiliares tales como laboratorio, rayos X y terapia física y respiratoria; y una planificación
más intensiva. Además, el reembolso de Medicare por los servicios de la Parte A se paga sobre
la base de un monto fijo diario basado en una categoría RUG, que cubre los servicios ordena-
dos por el personal médico, incluidos medicamentos, exámenes de laboratorio, radiografías
y terapias. Esta estructura de reembolso requiere una estrecha cooperación entre los médi-
cos y los administradores de NH para que esta forma de atención posaguda sea económica-
mente viable.
Como resultado del creciente agravamiento y la fragilidad de la población de los NH, la
transferencia de ida y vuelta entre el NH y las dependencias hospitalarias para pacientes
agudos es común. Aproximadamente uno de cada cinco individuos admitidos en un NH
desde el hospital son readmitidos en el hospital en el plazo de 30 días (Mor et al., 2010). Las
principales razones para la transferencia incluyen la infección y la necesidad de antimicro-
bianos parenterales e hidratación, así como las exacerbaciones agudas de las afecciones
cardiovasculares y pulmonares. Otras afecciones, como caídas, alteración del estado mental
PARTE IIi
y cambios de comportamiento que son difíciles de manejar en el NH también son comunes.

La transferencia a un hospital para recibir cuidados intensivos a menudo es un proceso dis-
ruptivo para personas con enfermedades crónicas o subagudas y es especialmente peligroso
entre las personas con demencia (Gozalo et al., 2011). Además de los efectos de la enferme-
dad aguda, los residentes de NH están sujetos a cambios agudos del estado mental y una
miríada de posibles problemas iatrogénicos. Los problemas iatrogénicos más frecuentes se
relacionan con la inmovilidad, que incluyen el desacondicionamiento, la dificultad para recu-
perar capacidades de deambulación y/o transferencia, las infecciones adquiridas en el hospi-
tal, la incontinencia y el uso de catéteres, la polifarmacia, el delirio y el desarrollo de úlceras
por presión.
La readmisión desde NH a un hospital se ha convertido en un problema de calidad impor-
tante con sanciones impuestas a los hospitales cuyos pacientes tienen altas tasas de reingresos.
Los hospitales son cada vez más conscientes del desempeño de los NH en esta esfera. Se están
llevando a cabo múltiples iniciativas de reforma de la atención de la salud en Estados Unidos
para reducir las transferencias innecesarias de residentes de NH a hospitales, con un enfoque
particular en readmisiones hospitalarias potencialmente prevenibles (Ouslander y Berenson,
2011). Los cambios en el pago de Medicare, como los pagos agrupados y el desarrollo de orga-
nizaciones de atención responsables que incluyen la atención posaguda, proporcionarán poten-
tes incentivos financieros para una mejor atención coordinada en la interfaz NH-Hospital. Los
ahorros de dichos programas se pueden compartir con los proveedores para lograr mayores
mejorías en la atención. La expansión de los Programas de Atención Integral para Ancianos
(PACE, Programs of All-Inclusive Care for the Elderly) o programas estatales para beneficiarios
doblemente elegibles de Medicare y Medicaid también incentivará una mejor atención de tran-
sición y abordará el problemático cambio de costos que actualmente ocurre entre dichos
programas.
Debido a los riesgos de la hospitalización por cuidados intensivos, la decisión de trasladar
a un paciente o residente a la sala de emergencia u hospitalizarlo debe equilibrar cuidadosa-
mente una serie de factores. Una variedad de asuntos médicos, administrativos, logísticos,
económicos y éticos puede influir en las decisiones de hospitalizar a los residentes de NH. Las
decisiones con respecto a la hospitalización a menudo se reducen a las capacidades del médico
y del personal de NH para proporcionar servicios en el mismo, atender las preferencias del
paciente o residente y la familia, y los arreglos logísticos y administrativos para la atención
hospitalaria aguda. Los incentivos financieros y las preocupaciones sobre responsabilidad tam-
bién juegan un papel importante. Si, por ejemplo, el personal de NH ha sido capacitado y si
este puede instituir la terapia intravenosa sin menoscabar el cuidado de los otros pacientes y
residentes, o si se ha dispuesto que una agencia externa supervise la terapia intravenosa y hay
una enfermera practicante o un asistente médico para realizar evaluaciones de seguimiento,
las personas con una infección aguda que por lo demás son médicamente estables pueden ser
mejor tratadas en el NH. La hipodermoclisis puede ser útil para prevenir algunas transferen-
cias a cuidados agudos (Remington y Hultman, 2007). Una planificación avanzada y más efi-
ciente de la atención y la acción anticipada de la directiva también pueden ayudar a evitar la
hospitalización innecesaria de residentes de NH con discapacidades graves. (Molloy et al.,
2000).
La Asociación Americana de Directores Médicos (American Medical Directors Associa-
tion) ha desarrollado una guía de práctica clínica y herramientas relacionadas sobre las transi-
ciones de atención (www.amda.com/tools/clinical/ TOCCPG/index.html) y el programa de
PARTe IIi
mejoría de la calidad (Intervenciones para Reducir las Transferencias a Cuidados Agudos
[INTERACT, Interventions to Reduce Acute Care Transfers]) con herramientas y recursos edu-
cativos relacionados que se han desarrollado y mostrado prometedores para reducir las trans-
ferencias innecesarias al hospital (http://interact.fau.edu) (Ouslander et al., 2011). El programa
INTERACT utiliza tres estrategias básicas para mejorar el manejo de los cambios agudos en
la condición y prevenir transferencias innecesarias al hospital: 1) identificación proactiva de
las condiciones antes de que sean lo suficientemente graves como para requerir atención hos-
pitalaria (p. ej., deshidratación, delirio); 2) manejo de algunas afecciones (p. ej., neumonía,
insuficiencia cardiaca congestiva) sin transferencia cuando sea seguro y factible; y 3) mejorar
la planificación de atención avanzada para considerar la atención paliativa o de comodidad
como una alternativa cuando los riesgos de hospitalización pueden ser mayores que los
beneficios.
CUESTIONES ÉTICAS DEL CUIDADO EN LOS HOGARES

DE ANCIANOS
Los problemas éticos surgen tanto o más en la atención diaria de los residentes de NH que en
el cuidado de los pacientes en cualquier otro entorno. Estos temas se discuten en el capítulo
17. La tabla 16-7 delinea varios dilemas éticos comunes que ocurren en el NH. Aunque la
mayor parte de la atención se ha dirigido hacia aquellos que escasamente son capaces de
expresar sus preferencias, los importantes dilemas éticos diarios también se enfrentan a aque-
llos que son capaces de tomar decisiones. Estos problemas más sutiles son fácilmente pasados
por alto. Los médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos que brindan atención
primaria deben servir como defensores firmes de la autonomía y la calidad de vida de los
residentes en NH.
Los NH cuidan a una gran concentración de individuos que no pueden o pueden cuestio-
nablemente participar en decisiones relacionadas con su atención médica actual y futura.
Tabla 16-7. Problemas éticos comunes en el asilo de ancianos*

Cuestión ética Ejemplos
Preservación de la autonomía Las opciones en muchas áreas son limitadas en la mayoría de los
hogares de ancianos (p. ej., las comidas, las horas de sueño)
Las familias, los médicos y el personal de los hogares de ancianos
tienden a ser paternalistas
Capacidad para la toma de Muchos pacientes y residentes de hogares de ancianos son inca-
decisiones paces o dudosamente capaces de participar en las decisiones
sobre su atención debido a un deterioro cognitivo.
No existen métodos estándar para evaluar la capacidad de toma
de decisiones en esta población
Toma de decisiones Muchos pacientes y residentes en hogares de ancianos no han
sustitutas establecido claramente sus preferencias o no han designado a un
sustituto antes de no poder decidir por sí mismos
Los miembros de la familia pueden estar en conflicto, tener agen-
das ocultas o ser incapaces o no estar dispuestos a tomar
decisiones
Calidad de vida Este concepto a menudo se toma en la toma de decisiones, pero
PARTE IIi
es difícil de medir, especialmente entre las personas con

demencia.
Los prejuicios sobre el envejecimiento pueden influir en las per-
cepciones de la calidad de vida de los residentes de hogares de
ancianos.
Intensidad del tratamiento Se debe considerar una variedad de opciones, que incluyen resu-
citación cardiopulmonar y ventilación mecánica, hospitalización,
tratamiento de afecciones específicas (p. ej., infección) en el
hogar de ancianos sin hospitalización, alimentación enteral,
comodidad o atención de apoyo solamente.
* Véanse también los capítulos 17 y 18.
Entre estos individuos, prevalecen las discapacidades funcionales graves y las enfermedades
terminales. Por lo tanto, las preguntas con respecto a la autonomía individual, la capacidad de
toma de decisiones, los representantes sustitutos de la toma de decisiones y la intensidad del
tratamiento que debe darse al final de la vida surgen a diario. Estas preguntas son problemáti-
cas y complejas, pero deben abordarse de manera directa y sistemática para proporcionar una
atención médica óptima en el NH dentro del contexto de los principios éticos y el estado y las
leyes federales. Se debe alentar a los NH a desarrollar sus propios comités de ética o a partici-
par en un comité local existente en otro centro. Los comités de ética pueden ser útiles para
educar al personal; desarrollar, implementar y monitorear políticas y procedimientos; y propor-
cionar consulta en casos difíciles. En el capítulo 17 se analizan algunos métodos prácticos para
abordar cuestiones éticas, y los cuidados paliativos se analizan en el capítulo 18.
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PARTE IIi
CAPÍTULO 17
Aspectos éticos en la atención

de personas mayores
La ética es una parte fundamental de la geriatría. La ética, en el sentido del cuidado ético, se
refiere a un marco o línea guía que determina qué es moralmente bueno (es decir, correcto) o
malo (es decir, incorrecto). Los problemas éticos aparecen cuando hay un conflicto alrededor
de la acción correcta a tomar. Este dilema generalmente ocurre cuando hay que decidir si una
intervención médica debe implementarse o no y si la intervención es inútil. Las respuestas a
las preguntas éticas no son sencillas; implican una compleja integración de pensamientos,
sentimientos, creencias y datos basados en evidencia. El respeto a la ancianidad puede jugar
un papel muy importante en estas decisiones. Reconocer y actuar según los deseos de la per-
sona mayor es un componente crítico del cuidado ético.
Si bien los dilemas éticos son fundamentales para la práctica misma de la medicina, la
PARTE III
naturaleza dependiente del adulto mayor y la inminencia de la muerte suscitan preocupaciones
especiales. Las discusiones sobre la ética y el envejecimiento parecen centrarse en los roles de
autonomía y contención de costos, ya que una parte significativa del costo de la prestación de
servicios de salud se produce al final de la vida.
PRINCIPIOS ÉTICOS FUNDAMENTALES

La tabla 17-1 proporciona una descripción de los principios éticos fundamentales. La ética de
la medicina se basa en cuatro valores: la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia, que están orientados a maximizar los beneficios sobre el daño y hacer el mayor bien
para el mayor número. La autonomía se refiere al derecho de uno de controlar el propio des-
tino, es decir, ejercer la propia voluntad. Obviamente, existen límites para la libertad de expre-
sión del control, pero para los geriatras, el problema principal gira en torno a si el paciente
puede evaluar la situación y tomar una decisión racional de forma independiente. Esto plantea
el segundo concepto, la beneficencia, que se refiere al deber de hacer el bien a los demás, ayu-
darlos directamente y evitar el daño. La no maleficencia implica no hacer daño y evitar la
negligencia que conduce a un daño. Por último, la justicia se centra en la imparcialidad en el
trato a los demás.
Los principios de autonomía y beneficencia pueden entrar en conflicto cuando los deseos
y metas del paciente son diferentes a los de su médico u otro miembro del equipo de salud.
Los clínicos a veces pueden volverse paternalistas y socavar la autonomía personal del indivi-
duo. Por ejemplo, un adulto mayor con alguna discapacidad cognitiva que vive en un hogar de
ancianos puede expresar el deseo de permanecer solo en su habitación durante el día. Sin
embargo, durante este periodo de tiempo, él o ella toma malas decisiones (p. ej., trata de cami-
nar de forma independiente y cae con frecuencia debido a un deterioro del equilibrio). Esto da
como resultado que los recursos de enfermería se usen para evaluar y reevaluar estos requeri-
mientos individuales y así limitar la cantidad de tiempo que las enfermeras pueden dedicar a
Tabla 17-1. Principios éticos fundamentales*

Autonomía
Se refiere al derecho propio de controlar el destino de uno, es decir, de ejercer la voluntad pro-
pia. El principal problema gira en torno a si el adulto mayor es capaz de evaluar la situación y
tomar una decisión racional de manera independiente.
Beneficencia
Se refiere al deber de hacer el bien a los demás, específicamente para evitar daños en el
proceso.
No maleficencia
Implica no hacer daño y evitar la negligencia que causa daño.
Justicia
La justicia se centra en la no discriminación y el deber de tratar a los individuos de manera justa;
sin discriminar con base en características irrelevantes. Esto implica el deber de distribuir los
recursos de manera justa, no arbitraria, y alejada de caprichos personales.
Por último, la justicia se centra en la imparcialidad en el trato a los demás.
* Meta de la atención ética: Anular o minimizar los daños y maximizar los beneficios. La preocupación y el
enfoque deberían ser preservar y respetar la personalidad. Esto se hace a través del reconocimiento de
las necesidades, la colaboración, el juego, la validación, la facilitación y la entrega. Al mismo tiempo, la
ética debe reconocer y lidiar con la competencia entre los intereses organizacionales/comunitarios frente
PARTE IIi
a los intereses individuales.
cuidar a los demás. En esta situación, la autonomía superior podría ser apropiada ya que actuar
en el “mejor interés” del individuo mayor no concuerda con el mayor bien de la comunidad.
Las decisiones y desafíos éticos se reducen a varios asuntos fundamentales:
1. ¿El paciente es capaz de comprender el dilema?
2. ¿El paciente puede expresar una preferencia?
3. ¿Hay opciones claras? ¿Han sido aclarados para el paciente/familia?
4. ¿El paciente/familia recibió información precisa sobre los beneficios y riesgos de las
opciones?
5. ¿Son realistas las expectativas del paciente con respecto a las decisiones de tratamiento?
6. ¿Qué sucede cuando las preferencias del paciente son contrarias a las preferencias de la
familia o del médico?
COMPETENCIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

En el caso de los adultos mayores, gran parte de la preocupación se dirige hacia la cuestión de
si el individuo puede o no comprender y recordar la información que se proporciona y si él o
ella puede expresar una opinión. Las personas que están en coma o que tienen afasia expresiva
o receptiva o demencia de moderada a severa, pueden no poder comunicarse de manera efec-
tiva. Es importante preservar la autonomía y evaluar cuidadosamente a estas personas por lo
que pueden comprender y comunicar.
Existe una diferencia importante entre los conceptos de competencia y la capacidad de
tomar decisiones. Un clínico puede evaluar la capacidad de un paciente para tomar decisiones,
pero la competencia es un término legal que implica que el individuo ha sido considerado com-
17 Aspectos éticos en la atención de personas mayores 501
petente o incompetente por un tribunal de justicia. La competencia se refiere a la capacidad

de una persona para actuar razonablemente después de comprender la naturaleza de la situa-
ción a la que se enfrenta. Alguien que no es competente para actuar en su propio nombre
requiere que un agente actúe por él o ella.
En el caso de la demencia, una persona puede o no ser capaz de comprender e interpretar
situaciones complejas y tomar decisiones racionales. Los déficits intelectuales son irregulares.
Es posible que una persona se pierda fácilmente u olvide cosas, pero aun así pueda tomar
decisiones con indicaciones apropiadas. La presencia de un diagnóstico formal de demencia,
incluso por tipo, puede no ser un indicador suficiente de la capacidad del individuo para com-
prender y expresar una preferencia significativa. Así como es un error infantilizar a tales
pacientes dirigiendo preguntas a otras personas que son más rápidas para responder, también
es posible que no sea apropiado prejuzgar su capacidad de participar en las decisiones sobre
su propio cuidado.
Determinar la capacidad cognitiva y la capacidad de tomar decisiones no es fácil. Uno
debe distinguir entre la memoria y la comprensión. La capacidad de decisión se basa en cua-
tro elementos: 1) comprensión, o la capacidad de comprender la información revelada sobre
la naturaleza de la situación/problema médico, los procedimientos involucrados en la prueba,
por ejemplo, y los riesgos y beneficios de someterse o no a la prueba o tratamiento; 2) la
apreciación de la importancia de la información divulgada y los riesgos y beneficios potencia-
PARTe IIi
les para la propia situación y condición; 3) razonamiento, que implica la capacidad de parti-
cipar en un proceso de razonamiento sobre los riesgos y beneficios de un procedimiento o
tratamiento; y 4) elección, o ser capaz de elegir si se someten o no a más pruebas o trata-
mientos.
No existen pruebas de detección cognitiva que sean 100% precisas en términos de hallar
la capacidad de toma de decisiones del adulto mayor. Las herramientas de selección que se
centran en la función ejecutiva, como la prueba de dibujo del reloj o la entrevista ejecutiva,
tienen más probabilidades de estar asociadas con la capacidad de decisión que otras medidas
como el examen del estado minimental (véase capítulo 3). Se han desarrollado pruebas espe-
cíficas para determinar la capacidad de decisión, pero estas son generalmente difíciles de
completar para los adultos mayores porque requieren la consideración de situaciones hipotéti-
cas y pensamiento abstracto complejo.
Un criterio útil y práctico para la toma de decisiones, que a menudo se utiliza al completar
un proceso de consentimiento informado con un residente, es explicar una intervención de
prueba o tratamiento y volver a verificar con el paciente después de un periodo de tiempo para
asegurarse de que comprende la situación y establece constantemente las preferencias relacio-
nadas con la opción de atención específica. Dependiendo de la configuración de la atención,
esto puede o no ser práctico. Idealmente, el proceso de toma de decisiones debe estructurarse
para permitir que el individuo (y tal vez la familia) revise todas las opciones posibles, entienda
los riesgos y beneficios asociados con cada uno, e identifique qué resultados (de un gran menú)
le gustaría lograr. Sin embargo, en la geriatría, la información basada en la evidencia es limi-
tada, lo que dificulta informar de manera completa y precisa a las personas mayores. Por
ejemplo, el impacto de un agente quimioterapéutico en un paciente de 50 años en términos de
eficacia, perfil de efecto secundario y riesgo no será el mismo que en un paciente de 90 años.
Las opciones de tratamiento para adultos mayores a menudo no son claras en términos de
costo-beneficio para la persona mayor, y los médicos pueden tomar decisiones sobre qué estu-
dios o resultados deben reportar al individuo en cualquier situación dada.
Aunque son diferentes en la naturaleza de las decisiones relacionadas con el tratamiento

(p. ej., cirugía), las decisiones sobre las transiciones a niveles alternativos de atención requie-
ren el mismo nivel de atención seria que se otorga a los tratamientos. Otros miembros del
equipo de salud, como los trabajadores sociales o los administradores de casos de cuidado,
pueden ser los mejores en delinear las elecciones y las implicaciones de tales movimientos, y
las personas mayores deben remitirse a estas personas según corresponda. La información
específica que debe presentarse incluye alternativas basadas en precios y costos, problemas de
privacidad, seguridad, problemas sociales y acceso a la atención médica adecuada.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADO AVANZADO

La planificación anticipada de la atención implica ayudar a los pacientes a comenzar a pensar
acerca de sus prioridades, creencias y valores, y cómo quieren ser atendidos frente a enferme-
dades crónicas persistentes y al final de la vida. Se debe alentar a los pacientes a firmar un
poder notarial de atención médica (o poder médico o poder notarial médico). El poder nota-
rial de cuidado de la salud identifica a un individuo que el paciente selecciona para ser su
“agente” autorizado. El paciente puede otorgarle a este agente tanta o tan poca autoridad como
desee al tomar decisiones de atención médica independientes para el paciente. Estas decisio-
nes no se limitan a las decisiones al final de la vida. Los temas a tratar incluyen aspectos como
PARTE IIi
recibir resucitación cardiopulmonar, si debe colocarse en un respirador y si debe recibir hidra-

tación intravenosa o nutrición artificial, transfusiones de sangre, donación de órganos o tejidos
o dispositivos médicos. Otros temas a incluir podrían ser si se transfiere a un entorno de
atención aguda para intervenciones agresivas, si tiene antibióticos, qué tipo de servicio funera-
rio o conmemorativo debe tener y si debe ser enterrado o cremado. En el capítulo 18 se pro-
porciona información adicional.
DIRECTIVAS AVANZADAS
El objetivo de la planificación de la atención avanzada es desarrollar directivas anticipadas
(AD, advance directives), que son instrucciones escritas que están destinadas a reflejar los
deseos de atención médica del paciente para guiar la toma de decisiones médicas en caso de
que un paciente no pueda hablar por sí mismo. Las AD varían según las regulaciones estatales,
y los formularios requeridos para AD formales.
Una AD es un documento legal que permite a los pacientes transmitir sus decisiones sobre
el tipo de atención que desean recibir en el caso de que no puedan expresar sus deseos. Es
importante que las AD se completen como parte de una interacción de atención de rutina para
que estas discusiones no se produzcan durante una situación de crisis. Las AD son formas
útiles para que los pacientes den instrucciones a sus hijos, su cónyuge, amigo o representante
identificado, y simplifican el proceso de toma de decisiones de esas personas. Las AD pueden
ayudar a un adulto menor a sentirse seguro, independientemente de sus propias creencias y
deseos, de que ha hecho lo que los padres querían al final de sus vidas. En una relación del
mismo sexo en la que la pareja no está casada legalmente, una AD puede ser la única forma
en que una pareja puede asegurar quién es el que toma las decisiones porque el otro puede no
tener los derechos de un cónyuge.
A diferencia de las AD, un testamento vital es simplemente una instrucción escrita que
deletrea los tratamientos que desea o no desea si se está incapacitado para hablar por sí mismo
y enfermo terminal o permanentemente inconsciente. El testamento vital es limitado porque

generalmente se dirige a situaciones clínicas específicas (estados vegetativos o enfermedades
terminales) y algunas opciones de tratamiento como la reanimación cardiopulmonar, la intu-
bación, la implementación de alimentos e hidratación artificiales, la diálisis o el uso intrave-
noso. Los testamentos vitales proporcionan un medio para indicar que el paciente prefiere que
las medidas heroicas no se inicien.
La AD es mucho más inclusiva y permite que un representante o apoderado de atención
médica identificado tome decisiones médicas en nombre del paciente cuando él o ella no pue-
dan hacerlo. Se puede hacer una designación de poder mediante el uso de un poder notarial
duradero, utilizado anteriormente para transferir el control de la propiedad. Los Estados
deben extender específicamente sus estatutos de poder permanente para cubrir las decisiones
médicas. Bajo este enfoque, se puede especificar tanto la persona que desea actuar como
agente como las condiciones bajo las cuales se debe ejercer dicho poder. En geriatría, es útil
considerar cuidadosamente las muchas decisiones que se toman y se centran en el cuidado en
las situaciones de fin de la vida. Decidir, por ejemplo, si dar un tratamiento con antibióticos o
si transferir a un individuo mayor a la sala de cuidados agudos para un evento médico agudo
son ejemplos de algunas de las decisiones difíciles que se deben tomar al final de la vida. La
orientación de la persona mayor a través de AD que indica sus preferencias es extremadamente
útil. La tabla 17-2 muestra los componentes de un poder notarial duradero para el cuidado de
PARTe IIi
la salud. Cuando el representante no está seguro de cómo responderá el paciente en una situa-
ción determinada, el principio de beneficencia puede usarse para guiar las decisiones. El repre-
sentante puede tomar decisiones médicas ponderando los beneficios para el paciente frente a
las cargas/riesgos que se le pueden imponer para que no haga nada o para iniciar, por ejemplo,
un tratamiento específico (p. ej., escisión de una lesión).
El establecimiento de AD se ha visto como una forma efectiva de evitar a los adultos
mayores el sufrimiento innecesario y se cree que mejora la calidad de la atención al final de la
vida. Sin embargo, hacer juicios al final de la vida en un momento de salud relativamente
buena puede ser desafiante porque es difícil conceptualizar cómo uno se sentirá en una situa-
ción aguda. Existe la tendencia a creer que los adultos mayores, particularmente los que tienen
entre 90 y 100 años, han vivido una buena vida larga y están listos para morir. Esto no debe
ser asumido. Muchos de estos “viejos” no están necesariamente listos para morir; quieren
recibir evaluaciones cuidadosas de sus problemas médicos y discutir las opciones de trata-
miento. Por lo tanto, las discusiones en curso entre los pacientes y los médicos deben fomen-
tarse a lo largo del proceso de envejecimiento. Lo que un paciente desea para la atención al
final de la vida a los 85 años de edad puede ser diferente a los 97 años de edad.
La ley federal exige que todas las personas que ingresan en un hospital o en un hogar de
ancianos tengan la oportunidad de indicar una AD. Sin embargo, este no es el momento ideal
para esperar que el individuo tome decisiones claras y atentas. Con demasiada frecuencia, este
ejercicio implica preguntar a las personas mayores sobre los posibles procedimientos que
desearían tener si surgiera la ocasión. Hecho incorrectamente, la experiencia puede provocar
ansiedad innecesaria y conducir a malas decisiones de las que pueden arrepentirse más tarde.
Idealmente, el proveedor de atención médica ha discutido establecer una AD con el paciente
y/o el representante, y todos han dado tiempo y pensamiento al desarrollo de los documentos
apropiados. El evento agudo sólo requiere que se revisen estas decisiones previamente declara-
das para asegurar que las elecciones sean consistentes con la filosofía actual del individuo. La
ventaja de preguntar a los nuevos residentes en entornos de atención a largo plazo o pacientes
Tabla 17-2. Componentes de un poder notarial duradero para atención médica*

Creación de un poder notarial duradero para la atención de la salud.
Declaración de la intención referida a la(s) ley(es) que autoriza(n) a obrar de ese modo.
Nombre de declaración y facilitación de acceso al agente (dirección, número de teléfono); las leyes
estatales varían en cuanto a quién puede servir como agente; algunos estados excluyen a los
proveedores de cuidado de la salud o empleados de instituciones donde se brinda cuidado; La
persona designada como agente debería haber aceptado asumir esta función.
Declaración general de autoridad otorgada.
Declaración sobre las circunstancias bajo las cuales se otorga el poder al agente y las indicacio-
nes del poder que tendrá el agente en ese evento (por lo general, una declaración general
sobre el derecho a consentir o rechazar o retirar el consentimiento para la atención, el trata-
miento, servicio o procedimiento, o la divulgación de información sujeta a cualquier disposición
específica y limitaciones indicadas).
Declaración de deseos, disposiciones especiales y limitaciones.
Oportunidad de indicar preferencias generales (p. ej., desear no prolongar la vida si las cargas
superan los beneficios, desear un tratamiento que sostenga la vida a menos que en coma los
médicos crean que son irreversibles, entonces no hay tales esfuerzos; desear todos los esfuer-
zos posibles independientemente del pronóstico); oportunidad para tipos específicos de cosas
que se quieren hacer o no hacer, e indicaciones para tales acciones.
PARTE IIi
Firmas
Firma individual con fecha.
Testigos (notariados mejor): los testigos no pueden ser los nombrados como agentes, proveedo-
res de atención médica o empleados de las instalaciones que brindan dichos cuidados.
Condiciones
El formulario debe tener lugar donde la firma de la persona indica conocimiento de los derechos,
incluido el derecho a revocar el documento y las condiciones bajo las cuales el documento
entra en vigencia; algunos estados requieren un periodo máximo obligatorio cuando dicho
documento puede ser válido sin renovación.
* Muchas asociaciones médicas estatales pueden proporcionar una copia de una forma básica de un
poder notarial duradero para el cuidado de la salud.
hospitalizados recientemente admitidos acerca de su AD es que induce al proveedor de aten-

ción médica a obtener esta información y al individuo mayor y/o la familia para asegurarse de
que se hayan completado los formularios apropiados. Si es más apropiado posponer la discu-
sión hasta que el individuo se haya ajustado al nuevo entorno, los sistemas deberían estar en
su lugar para asegurarse de que la información se obtiene en una fecha posterior.
La mayoría de los estados han establecido un proceso para desarrollar anuncios publicita-
rios, y los formularios estándar están disponibles en la web para que los pacientes y/o las
familias puedan descargar y completar (www.everplans.com/articles/state-by-state-advance-di-
rective-forms). Las personas que pasan parte del año en un estado y parte en otro deben ser
conscientes de que las leyes estatales pueden variar en términos de criterios en torno a cuándo
un testamento vital entra en vigencia.
Tanto con el testamento vital como con el poder notarial duradero, existe un potencial de
uso indebido. Las decisiones una vez hechas pueden ser difíciles de revocar. Además, puede
ser difícil determinar cuándo un individuo ya no tiene capacidad de decisión y la capacidad de

expresar sus propias preferencias de atención de la salud. De la misma manera, los médicos
necesitan educar a los pacientes y los representantes de que un curso de tratamiento, una vez
iniciado, no siempre debe continuar. A veces, se puede intentar una prueba de un tratamiento
en particular y luego eliminarla. Actualmente no existe una prueba de competencia mental que
permita cambiar de opinión sobre la decisión de no usar sistemas de soporte vital.
A falta de una especificación de acciones o agentes, se debe identificar a alguien para que
actúe en nombre de una persona que no puede actuar por su cuenta. Existen procedimientos
legales para lograr esto, que varían de un estado a otro. En general, las dos clases principales
de agentes con poder legal son conservadores y guardianes. Estos últimos generalmente tienen
más poderes. Se necesita una decisión legal formal para establecer tal condición.
Una pregunta crítica es: ¿quién está mejor calificado para asumir esa responsabilidad? La
sabiduría común sugiere que es el pariente más cercano, pero algunos sostienen que debería
ser la persona más familiarizada con las preferencias del paciente, la persona que más puede
estimar lo que el paciente hubiera querido. Un pariente raramente visto podría saber mucho
menos acerca de los deseos o el estilo de vida del paciente que un amigo cercano, clérigo o
incluso el clínico del individuo. La elección de quién debería poseer el poder, debe descansar
en el nivel de conocimiento que posea esa persona. Donde hay múltiples contendientes para
el rol, los tribunales pueden tener que decidir quién está mejor posicionado para conocer las
PARTe IIi
preferencias del paciente. Esto puede volverse polémico. En los casos en que no haya nadie
apropiado, el tribunal puede designar un tutor público.
Los agentes, ya sean designados por un poder duradero o elegidos como la mejor persona
disponible, son vulnerables de perseguir sus propios intereses en lugar de los del paciente. En
el mejor de los casos, deben hacer inferencias sobre los deseos del paciente a partir de su
conocimiento del paciente o la elección indicada en el documento de poder duradero. Las
decisiones de los sustitutos pueden no ser congruentes con los deseos de las personas que
representan. Pueden ser sinceramente divididos entre actuar en lo que perciben como los
deseos del individuo frente a lo que realmente puede ser su mejor interés en la situación dada.
La ley típicamente impone un estándar de conducta a los representantes nombrados bajo las
AD, los poderes que califican bajo la ley aplicable y los tutores designados por un tribunal.
Una serie de obstáculos influyen en el desarrollo de AD para adultos mayores. Estos inclu-
yen la dificultad que las personas mayores (y/o los representantes) pueden tener para compren-
der la complejidad de las situaciones que pueden surgir; dificultad para comprender las
evidencias de la investigación que respaldan la práctica médica; dificultad para que los pacien-
tes, los médicos y las familias discutan sobre la muerte y tomen decisiones al final de la vida,
y/o dificultad para conceptualizar futuras preferencias de tratamiento. Los médicos clínicos,
por lo tanto, desempeñan un papel vital en ayudar a los adultos mayores a participar en el
desarrollo de AD y en la evaluación de la capacidad actual de los pacientes geriátricos para
dar instrucciones sobre la atención. Un paso clave para comenzar la discusión sobre las AD
incluye específicamente provocar las preferencias de los individuos mayores para recibir trata-
mientos médicos bajo una variedad de condiciones y alentar a las personas mayores a especi-
ficar un poder y discutir sus preferencias de atención al final de la vida.
POLST/MOLST
Para facilitar aún más el proceso de asegurar que los pacientes expresen explícitamente sus
preferencias de atención al final de la vida, los Departamentos de Salud estatales en 38 estados
han aprobado la implementación de un formulario de orden clínico denominado Órdenes

Clínicas para el Tratamiento de Mantenimiento de la Vida (POLST, Physician Orders for
Life-Sustaining Treatment) u Órdenes Médicas para el Tratamiento de Mantenimiento de la
Vida (MOLST, Medical Orders for Life-Sustaining Treatment). Estos formularios son fácilmente
accesibles en www.polst.org/programs-inyour-state/. Los formularios varían de estado a estado,
pero conceptualmente son los mismos. Los formularios de POLST sólo pueden ser completa-
dos por médicos, pero los formularios de MOLST pueden ser completados por enfermeras
practicantes y médicos, lo que permite un mayor acceso y la oportunidad de facilitar el proceso
de finalización. El POLST o MOLST complementa la DA de la persona y tiene como objetivo
facilitar la toma de decisiones médicas al final de la vida y asegurar que los deseos de los
pacientes se lleven a cabo. Proporciona órdenes permanentes para las acciones al final de la
vida basadas en la AD de una persona. El pedido puede ser utilizado en todo el estado por
profesionales de la salud e instalaciones. POLST o MOLST es particularmente crítico para
pacientes con serias condiciones de salud que 1) desean evitar recibir uno o todos los trata-
mientos de mantenimiento de la vida, 2) residen en un centro de atención a largo plazo o
requieren servicios de atención a largo plazo, y/o 3) podrían morir durante el próximo año. El
formulario MOLST o POLST proporciona orientación al personal médico de emergencia
durante las transferencias.
Completar el POLST o MOLST comienza con una conversación o una serie de conversa-
PARTE IIi
ciones entre el paciente, el agente de cuidado de la salud del paciente o el sustituto, y su

médico o especialista de atención primaria con quien él o ella han tenido interacciones. El
clínico debe ayudar a delimitar las metas de atención del paciente, revisar posibles opciones
de tratamiento y facilitar la toma de decisiones médicas informadas. Existen pautas en cada
Estado sobre cómo se debe completar el formulario y qué pasos tomar cuando se realizan los
cambios y se completa un nuevo formulario.
ASUNTOS ÉTICOS A CONSIDERAR

Las decisiones de vida y muerte atraen la mayor atención y tienen un gran impacto en el costo
de la atención. Estas decisiones incluyen si se inicia o se retira el tratamiento o si se inicia
diálisis, se inserta una línea intravenosa para hidratación o se inserta un tubo de alimentación
para nutrición artificial. Ciertamente, estas son preguntas importantes planteadas en el con-
texto de situaciones del mundo real. Sorprendentemente, sin embargo, surgen con mucha
menos frecuencia que los dilemas éticos menos anunciados que confrontan a los médicos y
pacientes mayores cada día cuando deciden sobre el alta hospitalaria; tomar decisiones sobre
el nivel de atención como residencias de ancianos o vida asistida; tomar decisiones sobre la
detección de enfermedades como cáncer de seno, próstata o intestino; o recomendar terapias.
La consideración de la ética de la atención geriátrica debe abordar todo el espectro de estos
problemas.
Algunos puntos clave son dignos de consideración especial:
• La ética y la ley son independientes, pero superpuestas. La orientación ética puede prove-
nir de una variedad de fuentes, tales como sociedades profesionales nacionales y estatales,
estándares locales y nacionales de práctica, y otras fuentes. Sin embargo, los consejos de
licencia de profesionales de atención médica comúnmente incluyen entre las normas
de licencia y los motivos de acción disciplinaria referencias a conductas “no éticas”. A veces,
estos se basan en estándares externos que se incorporan a la ley local, o puede haber un
código de ética específico incorporado en las regulaciones de licencia. Se recomienda a los

médicos clínicos que consideren esto en los estados en los que practican.
• En el área de atención al final de la vida, la ley estatal generalmente rige. Un acto de deci-
siones de atención de la salud o una ley similar puede establecer las obligaciones de los
médicos de atención de la salud, las instalaciones de atención de la salud, los pacientes y
las personas que pueden estar autorizadas para actuar como representantes de una per-
sona incapacitada. Esos estatutos y las regulaciones o interpretaciones de las agencias y
los abogados generales pueden afectar las expectativas impuestas a los clínicos de atención
a la salud. La jurisprudencia puede reflejar los principios de “derecho común” que guían
las expectativas y la conducta de los profesionales de la salud. Cualquier lectura general,
incluyendo un capítulo como este, debe medirse contra la ley estatal aplicable.
• Muchos centros de atención de la salud tienen “comités de ética”, que son comités inter-
disciplinarios habilitados para reunir al personal involucrado, asesores independientes
de diversas disciplinas y miembros de la familia involucrados para proporcionar orien-
tación ética. En general, el enfoque de estos comités se encuentra en tres áreas: educa-
ción, consulta y desarrollo de políticas. Dependiendo de la ley estatal, puede haber pro-
tección legal para los profesionales de la salud siguiendo las recomendaciones de dichos
comités.
• El consentimiento informado es una parte fundamental y rutinaria de las interacciones
PARTe IIi
proveedor-paciente. Un paciente que toma una decisión informada sobre la atención
médica, le da una dirección que tiene un efecto continuo. Los pacientes tienen derecho a
cambiar de opinión. Por ejemplo, una persona competente que rechaza la diálisis que por
otra parte necesita, a pesar de conocer las consecuencias, no renuncia a su derecho a
reconsiderar esa decisión.
• Los pacientes pueden expresar sus deseos sobre el futuro cuidado de la salud de varias
maneras. Por ejemplo, los pacientes geriátricos que actualmente no se enfrentan con una
decisión sobre la alimentación artificial a través de un tubo pueden dar instrucciones sobre
sus deseos futuros, en caso de que así sea. Esto se puede hacer por escrito. En algunos es-
tados, la ley estatal permite que una AD se haga verbalmente y posteriormente puede
requerir que tales directivas se documenten de una manera particular. Por ejemplo, estos
documentos pueden requerir una o más determinaciones médicas de un tipo particular.
Específicamente, puede ser necesario incluir una determinación de si el paciente era com-
petente en el momento en que se firmó una AD, si el paciente es actualmente competente
en el momento en que alguien desea invocar el documento porque el paciente está incapa-
citado y si el paciente está en una condición particular, como una enfermedad terminal,
un estado vegetativo o alguna otra condición cuyo efecto es permitir o no permitir que la
atención de la salud se administre, retenga o retire, incluso cuando sea un sostén vital.
• La ley estatal puede establecer un proceso por el cual, a falta de una AD del paciente, un
individuo puede actuar a título de sustituto, apoderado o similar, tomando decisiones de
atención de salud para otros. Esto puede requerir que el médico determine la competencia
y la evidencia de que el paciente está en una condición clínica particular (p. ej., ter-
minal).
• Las leyes estatales de tutela autorizan a un tribunal a nombrar a alguien como guardián de
la persona. Esto generalmente se basa en la certificación de incapacidad del médico.
• La ley estatal reconoce que los profesionales de la salud no sólo están obligados ética-
mente a brindar atención, sino que también están facultados para negarse a brindar aten-
ción médicamente vana y, por lo tanto, no se brindan por razones éticas. La atención inútil
se define como la atención que no sirve para nada. Este tipo de atención no ayudará al
paciente a alcanzar sus objetivos, no abordará los síntomas y no prolongará ni mejorará la
vida. Determinar cuándo la atención es inútil es a menudo un reto y algunos han presen-
tado argumentos convincentes contra el uso del principio de inutilidad (Johnston, 2014).
Los cuatro principios bioéticos descritos en la tabla 17-1 se usan generalmente para guiar
el análisis de la atención inútil: el respeto por la autonomía, la beneficencia, la no malefi-
cencia y la justicia. Con respecto a la atención inútil, es el principio de justicia que a
menudo es el más relevante dado los recursos limitados disponibles para los servicios de
atención de la salud y el rol de los médicos en el monitoreo del uso apropiado. En Estados
Unidos, actualmente no existe un consenso en medicina sobre el uso de la toma de deci-
siones unilaterales por parte del médico sobre la futilidad médica. Alternativamente, algu-
nos médicos recomiendan obtener un “consentimiento informado” de un paciente o fa-
milia. En estas situaciones, se ofrece explícitamente al paciente/familia la opción de apla-
zar el juicio de los médicos sobre la retención o la retirada de la terapia de mantenimiento
de la vida. Esto es particularmente útil y de ayuda para las familias que no quieren cargar
con la responsabilidad de detener un tratamiento o lidiar con sentimientos de retención
de la atención de un ser querido. En estas situaciones, los médicos deben tener cuidado de
no tomar decisiones de calidad de vida sobre los demás.
PARTE IIi
• Hay ciertos problemas éticos que deben abordarse en el cuidado de la salud a diario. Estos
pueden incluir 1) priorizar actividades en orden de importancia, lo que incluye dar prefe-
rencia a un paciente sobre otro dependiendo de la necesidad individual; 2) mantener una
clara distinción entre lo que está bien y lo que está mal; 3) apoyar o no respaldar la deci-
sión y elección de un paciente (incluso si no es lo mejor para el paciente); 4) no tomar
decisiones de los pacientes o guiar sus decisiones sobre la base de raza, género o clase; y
5) mantener la privacidad del paciente, pero divulgando información donde sea necesario
(en caso de un delito, p. ej., o la seguridad del paciente o comunidad).
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

Las decisiones de atención al final de la vida difieren de las AD en que el último aborda las
situaciones hipotéticas, mientras que el paciente está experimentando las implicaciones de
la atención al final de la vida cuando se toman esas decisiones. La finalización del MOLST
o POLST puede proporcionar una guía adicional y definida para un representante sobre
decisiones específicas (p. ej., el uso de antibióticos). Ya sea que lo haga el paciente o el
poder, las muchas decisiones al final de la vida que deben tomarse son extremadamente
difíciles. En Estados Unidos, los pacientes/apoderados tienen derecho a rechazar el inicio
(retención del tratamiento) y la continuación de los tratamientos (retirada del tratamiento).
Estas decisiones a menudo se basan en decisiones sobre comodidad y calidad de vida, y el
paciente/representante puede decidir la transición de opciones de tratamiento agresivo a
manejo de síntomas o lo que se conoce como cuidados paliativos. Los cuidados paliativos
(véase el capítulo 18) son cuidados interdisciplinarios que se enfocan en el manejo de los
síntomas para eliminar las molestias y mejorar la calidad de vida. En los cuidados paliativos,
los tratamientos provistos no tienen la intención de curar la condición subyacente y general-
mente se enfocan en el manejo de cosas tales como dolor, estreñimiento, náuseas, ansiedad
y tos.
Una controversia sustancial rodea la atención del final de la vida con preocupaciones sobre
el costo de los cuidados y el costo versus beneficio para el paciente y la sociedad en general,
particularmente cuando el tratamiento que se está implementando es inútil. Como se señaló
anteriormente, aunque el cuidado nunca es inútil, las intervenciones médicas pueden ser inúti-
les. En algunas situaciones, sin embargo, los representantes pueden optar por participar en
cuidados inútiles y costosos.
Es útil dar un paso al abordar los problemas al final de la vida con pacientes y familias
(deMaine y Dennett, 2014). Los pasos se proporcionan en la tabla 17-3. Si bien estas discusio-
nes toman tiempo, son invaluables para los pacientes y las familias, así como para asegurarse
de que todo el equipo de atención de la salud conozca y se sienta cómodo con las decisio-
nes de atención establecidas. Por el contrario, puede haber interrupciones en la comunicación
cuando un paciente, familia u otro miembro del equipo de atención de la salud queda fuera del
proceso de toma de decisiones; cuando hay intentos de acelerar estas discusiones o empujar a
los pacientes o las familias hacia una decisión; cuando se dan opiniones contradictorias;
cuando el paciente y/o la familia sienten que sus deseos están siendo ignorados; o cuando hay
problemas con respecto al funcionamiento de la familia y la comunicación familiar, diferencias
o problemas de abuso de drogas y alcohol.
PARTe IIi
EL PAPEL DEL CLÍNICO EN EL CUIDADO
AL FINAL DE LA VIDA
Una vez que se toma una decisión para evitar intervenciones agresivas de mantenimiento de la
vida, los pacientes y las familias pueden beneficiarse de una guía detallada sobre cómo proce-
der. Los clínicos desempeñan un papel vital al proporcionar esto, como se describe en la tabla
17-4. El capítulo 18 proporciona información más detallada sobre los cuidados paliativos y las
formas en que los proveedores de atención médica pueden manejar síntomas desagradables,
como dolor, náuseas y dificultad para respirar. Además de evitar la prolongación inadecuada
de la muerte, otras tareas al final de la vida incluyen ayudar al paciente a lograr un sentido de
control, aliviar las cargas y fortalecer las relaciones con sus seres queridos.
CUANDO LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS DIFIEREN O NO ESTÁN

DE ACUERDO CON LAS RECOMENDACIONES DE LOS CLÍNICOS
La mayoría de las personas mayores, junto con sus familias, desean participar en las decisiones
al final de la vida. Sin embargo, en algunos casos, la persona mayor puede pedirle a su médico
que tome decisiones relacionadas con la atención de la salud. Las familias o apoderados pueden
no querer tomar decisiones al final de la vida por motivos personales o emocionales. Además,
para algunas familias o apoderados, estas decisiones pueden provocar ansiedad y depresión
persistentes y a largo plazo sentimientos de culpa. En estas situaciones, la opción humana es
obtener “consentimiento informado” de la familia/representante. El proceso de consentimiento
informado le permite al clínico ofrecer explícitamente a las familias/apoderados la opción de
aplazar el juicio del proveedor sobre la retención o retirada de la terapia de mantenimiento
de la vida o lo que sea la decisión del tratamiento al final de la vida. Cuando se obtiene el con-
sentimiento, debe estar claramente documentado en el registro médico del paciente.
Alternativamente, al clínico se le puede pedir su opinión profesional y personal sobre las
decisiones al final de la vida de un paciente, ya sea por el paciente, la familia o el representante.
Tabla 17-3. Paso de acercamiento a las discusiones con pacientes alrededor de la

atención de EOL (end-of-life)
Pasos Descripción de actividades
Paso 1: La reunión Unir al equipo, incluido el paciente y/o la familia/apoderado.
Paso 2: El tono Establezca el tono de la reunión con valores y objetivos claramente
establecidos. Enfoque la discusión alrededor del paciente y sus metas.
Reitere que no hay respuestas correctas o incorrectas.
Paso 3: Información Proporcione información médica sobre los resultados clínicos y el
médica estado de salud objetivamente.
Deje suficiente tiempo para que el paciente o la familia hagan
preguntas.
Paso 4: Preferencias del Determine quién puede hablar en nombre del paciente y luego haga
paciente que él o ella describa las metas y preferencias del paciente y lo que
sería consistente con la calidad de vida de este individuo.
Paso 5: Pronóstico Proporcione información sobre el pronóstico basado en lo que se
médico conoce actualmente y en los datos disponibles.
Paso 6: Sentimientos Pídale al paciente/a la familia que expresen sus sentimientos según la
PARTE IIi
información impartida. Esto ayuda al grupo a percibir el sentido de las

preocupaciones y pensamientos del paciente/de la familia.
Paso 7: Opciones de Proporcione las diferentes opciones de atención y tratamiento, incluidos
tratamiento los pros y los contras para todas las opciones.
Paso 8: Guía Proporcionar una recomendación basada en los datos, la experiencia y
preferencias/objetivos del paciente como se describió anteriormente.
Paso 9: Consenso Intente llegar a un consenso. El paciente o la familia puede necesitar
tiempo para procesar la información y para considerar cómo se llevará
a cabo la decisión
Paso 10: Seguimiento Dependiendo de la relación con la familia (un evento episódico o rela-
ción de largo tiempo), el seguimiento debe ser hecho después de la
muerte del individuo. Esto se puede hacer a través de una llamada
telefónica o nota.
Datos tomados de DeMaine J y Dennett JM: Communicating with Patients and Families About Difficult End
of Life Decisions: A Guide for Medical Providers”. Hamline Law Review (article 13) 2014;36(2):298-310.
En estas situaciones, el clínico debe decidir qué tan activamente deben expresarse las preferen-
cias personales. Con frecuencia, esto se hace en el contexto de lo que el clínico podría hacer
por su madre o miembro de su familia. Los médicos también tienen que tomar decisiones
continuamente sobre qué y cuánta información proporcionar a los pacientes/familias o repre-
sentantes. De acuerdo con la doctrina del consentimiento informado, los médicos deben divul-
gar suficiente información para que el paciente tome una decisión “informada”. Las leyes y los
principios de consentimiento informado no especifican, sin embargo, exactamente cuánto o
qué información es la cantidad correcta y qué exactamente debe divulgarse. Es difícil ser com-
pletamente objetivo en muchos casos, y las decisiones a menudo no van a estar claramente
Tabla 17-4. Detalles y metas de atención y manejo de síntomas al final de la vida

Mantenerse limpio
Tener una persona designada para tomar decisiones
Tener cuidadores con quienes uno se sienta cómodo y en quienes pueda confiar
Sepa qué esperar acerca de la condición física propia al final de la vida
Tenga cuidadores que escuchen y ayuden a manejar los síntomas físicos y psicológicos
Mantener la dignidad personal
Tener los asuntos financieros en orden
Tener un manejo óptimo del dolor
Mantener el humor e integrar el humor en el cuidado y los desafíos al final de la vida
Tener la oportunidad de despedirse de sus seres queridos
Experimentar un control óptimo de la falta de aliento
Experimentar un control óptimo de los sentimientos de ansiedad
Tener personas adecuadas para discutir/expresar temores
PARTe IIi
Tener oportunidades para resolver asuntos pendientes con familiares o amigos
Tener oportunidades para niveles apropiados de contacto físico
Tener una relación con los proveedores
Sentirse tranquilo de que la familia está preparada para la muerte inminente
Asegurar la presencia de la familia
Sentirse tranquilo de que todos los proveedores conocen las preferencias de fin de vida
Tener un plan en funcionamiento para una muerte óptima (p. ej., quién estará al costado de la cama,
etcétera)
Proporcionar oportunidades para la revisión de la vida
basadas en evidencia porque la evidencia puede ser variable, no relevante para los adultos
mayores o contradictoria. Básicamente, los médicos están obligados a proporcionar la siguiente
información: 1) condición que se trata; 2) naturaleza y carácter del tratamiento propuesto o
procedimiento quirúrgico; 3) resultados previstos; 4) reconocimiento de posibles formas alter-
nativas de tratamiento; y 5) reconocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y benefi-
cios anticipados implicados en el tratamiento o el procedimiento quirúrgico, así como las
posibles formas alternativas de tratamiento, incluido el no tratamiento.
Pueden surgir situaciones en las que el clínico no esté de acuerdo con la decisión del
paciente o representante por razones éticas. Esto podría ocurrir, por ejemplo, si se considera
que el tratamiento solicitado por un paciente es inútil en función de los resultados de la inves-
tigación actual, o si el paciente rechaza la atención que el clínico considera sería de beneficio.
Estos pacientes pueden ser derivados a otro clínico, y/o se pueden contactar recursos tales
como el comité de ética de la institución de atención médica, el personal de servicios sociales

o las agencias que abogan por los adultos mayores al final de la vida.
SUICIDIO ASISTIDO POR EL MÉDICO

El suicidio asistido por médicos es legal en la actualidad en cinco estados de Estados Unidos.
Es una opción para las personas que viven en Oregon, Vermont, Washington, California y
Montana con base en una decisión judicial. Las personas deben tener una enfermedad termi-
nal con una duración prevista de 6 meses o menos. El método para el suicidio asistido varía
según el estado, pero generalmente implica una receta del médico. El suicidio asistido por un
médico es diferente de la eutanasia, que no incluye un diagnóstico terminal y no cuenta con el
respaldo legal. Oregón fue el primer estado que autorizó legalmente el suicidio asistido por
médicos en 1997 y desde ese momento se ha incrementado el número de prescripciones escri-
tas y se han facilitado las muertes. En un informe de 2015, se observó que 1 327 recetas fueron
escritas y 859 personas murieron asociadas con estas recetas. Se prevé que aumentará el
número de solicitudes de suicidio asistido y la cantidad de estados que ofrezcan esta opción.
PROBLEMAS ESPECIALES CON LOS RESIDENTES

PARTE IIi
DE HOGAR DE ANCIANOS
Los residentes de hogares de ancianos presentan algunos desafíos éticos únicos con respecto
a las decisiones relacionadas con el cuidado de la vida. Los adultos mayores generalmente son
admitidos en residencias de ancianos debido a una capacidad reducida para funcionar física o
mentalmente. Muchos sufren algún grado de deterioro cognitivo. En consecuencia, puede
haber algunos cuidadores que asuman que su calidad de vida es miserable y que sus vidas han
sido limitadas en valor. Los médicos deben ser diligentes al trabajar para preservar la persona-
lidad de los residentes de hogares de ancianos. Esencialmente, los residentes de hogares de
ancianos no deben perder ninguno de sus derechos como personas simplemente porque ingre-
san a un hogar de ancianos. Deberían ser elegibles para participar en una amplia gama de
actividades y tomar decisiones sobre sus vidas y su atención médica a su capacidad óptima
tanto mental como físicamente. A menos que se haya notado que el individuo no tiene capa-
cidad decisional, debe ser el primero consultado acerca de los cambios en su condición o
terapia. Como los residentes de hogares de ancianos son vulnerables, se necesita un cuidado
especial para proteger sus derechos. El objetivo general es maximizar la autonomía del resi-
dente para tomar decisiones sobre el tratamiento. La declaración de derechos de un residente
(The National Consumer Voice, 2016), que describe las opciones que deberían estar disponi-
bles y las protecciones que se pueden solicitar a los residentes, se ha desarrollado para todas
las personas en centros de atención a largo plazo. La ley federal exige que todos los hogares
de ancianos tengan políticas escritas que describan la declaración de derechos del residente.
Las decisiones clínicas en el tratamiento de pacientes con cuidados a largo plazo plantean
algunos de los mayores dilemas éticos. Más allá de la cuestión de reanimación generalmente
considerada, el clínico se enfrenta a decisiones difíciles para determinar cuándo es apropiado
transferir un paciente de un hogar de ancianos a un hospital o cuándo intervenir agresivamente
para tratar los cambios en el estado fisiológico debido al desequilibrio de líquidos o infección.
Quizás una de las áreas más desconcertantes es cuándo buscar medidas heroicas para mante-
ner los apoyos nutricionales.
Las decisiones de alimentación artificial parecen suscitar más controversia que otros pro-
blemas de tratamiento que mantienen la vida, especialmente cuando el individuo no ha esta-
blecido claramente sus preferencias. No hay evidencia que respalde una mejor calidad de vida
para las personas a través del uso de un tubo de alimentación. Además, el uso de una gastros-
tomía percutánea endoscópica (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy) puede generar
incomodidad para el individuo y el riesgo de aspiración, y la posibilidad de que el uso de la
restricción sea necesario para evitar el trauma autoinducido al tirar del tubo. Por lo tanto, cada
vez más, los médicos están sugiriendo una opción más humana, que es proporcionar “sólo
alimentación de confort” (Hanson, 2013). Esto permite un enfoque individualizado para ayu-
dar al individuo a comer lo que él o ella puede y está dispuesto a ingerir. Además, evita los
sentimientos negativos evocados en médicos y familiares/apoderados que crean la retención de
alimentos y fluidos. Este enfoque se recomienda generalmente para personas que tienen difi-
cultad para tragar debido a eventos cardiovasculares o enfermedad de Parkinson en etapa
terminal.
CASO ESPECIAL DE DEMENCIA

Al igual que con todos los residentes de hogares de ancianos, no debe asumirse que los resi-
dentes con demencia ya no tienen capacidad de decisión y/o tienen una calidad de vida redu-
PARTe IIi
cida. Además de las preocupaciones éticas al final de la vida con adultos mayores con demencia,
pueden surgir problemas éticos diarios en el cuidado de estas personas. Las decisiones éticas
surgen simplemente relacionadas con el suministro de información sobre el diagnóstico de
demencia. Para algunas personas, puede ser devastador recibir este diagnóstico, mientras que
otros quieren que la información optimice el tratamiento y planifique el futuro. La decisión de
cómo proceder en estas situaciones se puede hacer mejor tomando la iniciativa del adulto
mayor. Por ejemplo, si el individuo está preguntando acerca de los cambios cognitivos y expre-
sando preocupación por estos cambios, es probable que escuche y aprecie la información
acerca de un diagnóstico. Por el contrario, si un individuo niega los cambios y no quiere saber
sobre su discapacidad, puede ser inútil proporcionar la información.
Otros problemas relacionados con la atención, que comúnmente crean desafíos éticos en
adultos mayores, incluyen el rechazo de la atención o la resistencia a la atención necesaria,
bañarse, deambular, hablar desinhibido o mantener un comportamiento que molesta al perso-
nal y otros residentes, o un comportamiento agresivo. Errante, ya sea deliberado o sin objetivo,
puede ser intrusivo para otros residentes y un problema clínico significativo. Los problemas
éticos surgen cuando un residente con demencia invade la privacidad y el espacio de otro
residente, quien no acepta la visita. El equilibrio entre la autonomía del individuo que está
errante versus el bien mayor de la comunidad debe ser resuelto. Las opciones basadas en la
ética para gestionar estas situaciones incluyen cosas como mover al residente que deambula o
poner un letrero de alto en la puerta para evitar la entrada. Alternativamente, un residente con
demencia puede rehusarse a participar en cualquier tipo de actividad de cuidado, sólo quiere
acostarse en la cama. Si se le permite tomar esta decisión, el individuo estará en riesgo de
sufrir úlceras de decúbito, pérdida de la buena condición de salud, caída y contracturas y, en
última instancia, requerirá intervenciones y recursos de enfermería de mayor nivel. La preven-
ción de estos problemas beneficiaría no sólo al individuo en términos de prevenir el dolor y el
sufrimiento, sino también a la comunidad en general. Se deben tomar decisiones éticas para
resolver las discrepancias entre las elecciones individuales para participar en ciertos com-
portamientos y, a sabiendas, permitir que el residente participe en conductas que pueden cau-
sar daño individual.
CUESTIONES POLÍTICAS
Los adultos mayores son objetivos primarios para los esfuerzos de racionamiento porque con-
sumen cantidades desproporcionadamente grandes de atención médica y porque se considera
que ya han vivido sus vidas. En un nivel más sutil, las medidas de efectividad del programa
tienden a usar algo equivalente al año de vida ajustado por calidad (QALY, quality-adjusted
life-year). Este término implica que la vida valiosa debe vivirse libre de dependencia. Dichos
poderes para la efectividad del programa incorporan sutilmente los componentes éticos. La
sociedad no ha establecido la base sobre la cual poner un valor a la vida que se vive en algún
nivel de dependencia. Suponer que no tiene ningún valor, como lo indican los años de vida
activos, parece contradecir el propósito mismo de la geriatría, que trata principalmente a las
personas mayores dependientes. Muchas personas mayores desafiarían activamente el princi-
pio de que la discapacidad implica una ausencia de calidad de vida. Las personas con discapa-
cidades severas a diferentes edades pueden continuar disfrutando de una vida agradable y
productiva. Como defensores de sus pacientes, los médicos deben estar extremadamente aten-
tos a cómo dichos términos se usan tanto en el habla cotidiana como en los análisis. Es impor-
PARTE IIi
tante tener en cuenta que cualquier medida que utilice la esperanza de vida inevitablemente
estará sesgada contra los adultos mayores. Una que se basa en la dependencia como el resul-
tado primario implica que aquellos que son dependientes ya no cuentan; por tal lógica, la
discapacidad es equivalente a la muerte. En un momento en que hay un mayor énfasis en
la asignación de recursos a la atención de la salud, se debe tener cuidado para evitar el enveje-
cimiento y las suposiciones de la calidad de vida negativa entre aquellos que están cognitiva-
mente o físicamente impedidos o institucionalizados.
El papel de las políticas y sus iniciativas son fundamentales para fomentar el desarrollo y
el uso de AD. En 1991 se estableció la Ley de autodeterminación del paciente (PSDA, Patient
Self-Determination Act). La PSDA requiere que la mayoría de los hospitales de Estados Unidos.,
hogares de ancianos, programas de cuidados paliativos, agencias de salud en el hogar y orga-
nizaciones de mantenimiento de la salud brinden, al momento de la admisión o la inscripción
de pacientes adultos internados, información sobre sus derechos según las leyes estatales que
rigen las AD, incluyendo 1) el derecho a participar y dirigir sus propias decisiones de atención
médica, 2) el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico o quirúrgico, 3) el derecho
para preparar una AD, y 4) información sobre las políticas del proveedor que rigen la utiliza-
ción de estos derechos. Se le pedirá al paciente que proporcione su directiva de avance si se ha
establecido. La ley prohíbe que las instituciones discriminen a un paciente que no tiene AD.
El PSDA requiere además que las instituciones documenten la información del paciente y
proporcionen capacitación continua al personal y la comunidad sobre AD. La ley no establece,
sin embargo, que se debe establecer una AD.
La aprobación del PSDA, por desgracia, ha tenido un impacto mínimo en el aumento del
número de individuos con AD (Van Leuven, 2012). Existen muchos motivos para la falta de
aceptación y el impacto en el paso de esta política. Existen diferencias en la interpretación y
el cumplimiento de la política entre los estados y la configuración de la atención, hay una falta
de conciencia y comprensión entre los pacientes y las familias y la falta de preparación para
abordar los problemas difíciles presentados en la AD y una expectativa poco realista del
beneficio asociado con el mantenimiento de la vida o la prolongación de la atención. Además,

para los pacientes ingresados en el entorno de atención aguda para un evento médico o trau-
mático agudo, puede que no haya tiempo ni oportunidad para que se produzcan discusiones
importantes y que consumen tiempo. En algunas de estas situaciones, es posible que el paciente
no pueda comunicarse y que él o ella no tengan un poder notarial de atención médica. A nivel
clínico, no hay consecuencias establecidas para no trabajar con los pacientes para establecer
AD o para no adherirse a ella, y los médicos continúan temiendo un litigio por un represen-
tante si no se intentan todas las pruebas y tratamientos posibles.
Es posible que el desarrollo más reciente de las políticas en los 38 estados actuales que
requieren la finalización de un formulario MOLST o POLST en individuos institucionalizados,
facilite un aumento en el tratamiento de AD y garantice el cumplimiento de los deseos del
paciente. A partir de enero de 2016, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid les per-
miten a los médicos facturar la planificación de la atención avanzada durante las interacciones
del paciente. Ser capaz de facturar a Medicare para establecer AD y el mayor número de
estados que reconocen el MOLST o POLST pueden mejorar significativamente la tasa de
cumplimiento para completar estos documentos importantes.
CUESTIONES POLÍTICAS Y ÉTICAS RELATIVAS
PARTe IIi
A LOS CUIDADORES
Con respecto a la política relacionada con el cuidador, como se muestra en la tabla 17-5, la
reautorización de la Ley de estadounidenses mayores (OAA, Older Americans Act) se encuentra
actualmente bajo consideración final en el Senado. Este proyecto de ley brindaría apoyo y capa-
citación a los cuidadores, con recursos asignados específicamente para ayudar a los cuidadores
nativos americanos y a aquellos que cuidan a individuos con enfermedad de Alzheimer.
Desde el punto de vista ético, se han planteado inquietudes sobre el rol y las expectativas
apropiadas de los cuidadores. Los cuidadores informales proporcionan una cantidad significa-
tiva de cuidados al final de la vida. En el capítulo 15, observamos el papel central desempeñado
por los cuidadores informales, que constituyen la columna vertebral de la atención a largo
plazo. Por ejemplo, la Ley de licencia médica familiar afirma que a un empleado no se le puede
denegar la licencia si el empleado tiene una condición médica certificada o cuida a una per-
sona cubierta que tiene una condición médica certificada. Entonces, la pregunta es: ¿qué tanto
se debería esperar que proporcionen? ¿Cuál es la naturaleza de la obligación de una generación
a otra, o incluso a los esposos y hermanos de la misma generación? Una parte sustancial de la
atención informal es sin duda provista por amor y compasión. Este enfoque funciona bien
cuando le toca a la familia decidir cuánta atención pueden brindar, pero ¿qué sucede cuando
se impone tal cuidado? La presión para controlar los costos públicos de la atención a largo
plazo podría conducir fácilmente a demandas para requerir cuidado de las familias o para
exigir que las familias paguen directamente por una cierta cantidad de esa atención. Los médi-
cos deben ser sensibles a la capacidad de los cuidadores en cualquier situación dada y a la car-
ga y el estrés del cuidador.
También hay preocupaciones éticas sobre la posibilidad de que las personas mayores estén
manipulando sus activos para convertirse en injustamente elegibles para la cobertura de Medi-
caid o que las generaciones más jóvenes adquieran control sobre los activos de los ancianos
para asegurar que los fondos se dejen a la siguiente generación, mediante el uso de fondos
públicos para cuidar a indigentes.
Tabla 17-5. La ley de reautorización de los mayores estadounidenses

de 2016 (S. 192)
Esta ley apoya tres programas cruciales de cuidadores familiares:
1. El programa de Servicios de Apoyo a los Cuidadores Familiares proporciona una variedad de
servicios de apoyo a aproximadamente 1.4 millones de cuidadores familiares e informales
anualmente en los estados, incluyendo consejería, cuidado de relevo, capacitación y asistencia
para localizar servicios.
2. El programa de Apoyo a los Cuidadores Nativos Americanos ofrece una variedad de servicios
a los cuidadores nativos americanos, que incluyen información y divulgación, asistencia para el
acceso, consejería individual, grupos de apoyo y capacitación, cuidado de relevo y otros servi-
cios suplementarios.
3. El programa de Servicios de Apoyo a la Enfermedad de Alzheimer apoya a los cuidadores fami-
liares que brindan innumerables horas de atención no remunerada, lo que permite a los miem-
bros de su familia con demencia seguir viviendo en la comunidad. El programa realiza
intervenciones basadas en evidencias y expande los servicios basados en la demencia en el
hogar y en la comunidad.
Nota: La legislación, presentada inicialmente por los senadores Lamar Alexander (R-TN), Patty Murray
(D-WA), Richard Burr (R-NC) y Bernie Sanders (I-VT), aprobó el Senado el 16 de julio de 2015. La versión
enmendada aprobada por la Cámara en marzo de 2016 volvió al Senado para su consideración. La Ley de
PARTE IIi
estadounidenses mayores hace inversiones importantes en la creación de una fuerza de trabajo bien
capacitada y en la prestación de atención centrada en la persona y la familia para los estadounidenses
mayores.
EL ABUSO Y LA NEGLIGENCIA HACIA LOS ANCIANOS

Aunque existen numerosos grupos de apoyo y recursos disponibles para los cuidadores de adul-
tos mayores, el estrés del cuidado y la vida diaria puede dar como resultado algún tipo de abuso
hacia el anciano. El Centro Nacional sobre el Abuso del Anciano (National Center on Elder
Abuse) define el abuso de ancianos como “actos intencionales o negligentes por parte de un
cuidador o individuo de confianza que conducen o pueden causar el daño de un adulto mayor
vulnerable”. Hay varios tipos de abuso de ancianos que incluyen abuso físico; abuso financiero
o material; negligencia o abandono; abuso psicológico o emocional; y abuso sexual. Se estima
que 10% de todos los adultos mayores experimentan algún tipo de abuso anualmente.
Aunque el Equipo de Tareas del Servicio Preventivo de Estados Unidos no recomienda el
examen de rutina para el maltrato a personas de la tercera edad, se recomienda que la concien-
cia continua de este crecimiento deba considerar un problema durante todas las interacciones
de atención al paciente. Si hay inquietudes planteadas, la detección se puede hacer con herra-
mientas validadas, como el índice de sospecha de abuso de ancianos (EASI, Elder Abuse
Suspicion Index) (Yaffe et al., 2008). Esta es una medida de seis elementos que le pregunta a
los adultos mayores directamente sobre preocupaciones abusivas específicas, como ser forzado
a firmar documentos, tener retenido su cuidado o ser tocado de maneras que no fueron solici-
tadas, o lastimados físicamente. Si no se conoce el estado cognitivo del paciente, esto debe
verificarse antes de completar la herramienta.
Dado que son aquellos con discapacidad cognitiva los que tienen el mayor riesgo de abuso,
ya que no podrán recordar e informar con precisión el abuso, la evaluación de estos individuos
de alto riesgo para evidencia de abuso es crítica. La tabla 17-6 proporciona ejemplos de
Tabla 17-6. Evidencia de abuso o negligencia

Condición médica Resultados de Posibles factores
indicativa de abuso Evidencias físicas laboratorio contribuyentes
Deshidratación Confusión Sodio sérico elevado Individuo anciano con
Náuseas y vómitos Relación BUN/ (blood incontinencia urinaria
Apariencia seca urea nitrogen)/creati- que es dependiente
Hipotensión ortostática nina elevada a más de de otra persona para ir
Orina oscura 20 al baño
concentrada Ácido úrico elevado
Taquicardia Hgb/Hct elevado
Malnutrición/ BMI <21/m2 Albúmina sérica baja y Adulto mayor que
Inanición Rechazo en la función prealbúmina depende de la
Pérdida muscular Baja transferrina alimentación
Pérdida de peso Anemia Individuo con necesida-
Colesterol bajo des dietéticas
Recuento bajo de linfo- especiales.
citos totales Limitaciones financieras
Hiper o hipotermia Temperatura corporal Elevada creatinina Inapropiadamente ves-
elevada quinasa tido (demasiado abri-
PARTe IIi
Séptico Pruebas de función tiroi- gado o desvestido por
Deshidratación por dea elevada el clima)
hipertermia Limitaciones financieras
que afectan el uso de
la calefacción o el aire
acondicionado.
Trauma Fractura Anemia Adultos mayores com-
Hematomas excesivos y Elevada creatinina pletamente depen-
repetidos quinasa dientes con deterioro
Hematoma subdural Mioglobina en la orina cognitivo
Lágrimas de piel Insuficiencia renal
Quemaduras/ aguda
escaldaduras Hipopotasemia
Rabdomiólisis
Sobredosis de dro- Niveles anormales de Niveles elevados de Adultos mayores com-
gas/medicamentos drogas recreativas o drogas en sangre o pletamente depen-
de prescripción en la cabello dientes con deterioro
sangre. cognitivo
Sedación
Confusión
Hipotensión
Euforia
Depresión
Disminución de la
respiración
(continúa)
Tabla 17-6. Evidencia de abuso o negligencia (continuación)

Condición médica Resultados de Posibles factores
indicativa de abuso Evidencias físicas laboratorio contribuyentes
Abuso sexual Cistocele > 100 000 bacterias en Adultos mayores com-
Función del esfínter anal un cultivo de orina pletamente depen-
disminuida Cultivo vaginal anormal dientes con deterioro
Escoriación perineal cognitivo
Sangrado vaginal
y/o excoriación
Vaginitis
Negligencia total Deshidratación Sodio sérico elevado Adultos mayores com-
Desnutrición Relación BUN/creatinina pletamente depen-
Impactación fecal elevada a más de 20 dientes con deterioro
Mala higiene Ácido úrico elevado cognitivo
Infecciones fúngicas Elevado Hgb/Hct Limitaciones financieras
Úlceras por presión Albúmina sérica baja y
Confusión prealbúmina
Baja transferrina
Anemia
Colesterol bajo
PARTE IIi
Recuento de linfocitos
bajo total
presentaciones comunes de problemas físicos que pueden ser indicativos de abuso junto con
los resultados confirmatorios de laboratorio y los factores de riesgo. Los indicadores físicos
que deben acusar el abuso incluyen patrones de lesiones tales como quemaduras múltiples y
repetidas, moretones en el abdomen, el cuello y la parte posterior de las piernas, áreas donde
es probable que el individuo no se dañe durante la actividad diaria de rutina. Del mismo modo,
una fractura inusual o inexplicable (es decir, sin notar ningún trauma), úlceras de decúbito o
infecciones repetidas debe generar inquietudes sobre posibles abusos.
Si se confirman las preocupaciones del clínico sobre el abuso, se debe considerar la pro-
tección del individuo. Esto puede requerir hospitalización o institucionalización pendiente de
investigación legal. Además, el clínico querrá alertar a los servicios sociales locales y al pro-
grama de servicios para adultos protegidos para determinar otras opciones para el individuo.
El Centro Nacional sobre el Abuso del Anciano tiene una lista de leyes estatales para Servicios
de Protección para Adultos que incluyen información sobre el abuso institucional y la ley del
Programa de Atención al Cliente a Largo Plazo.
ASPECTOS INTERNACIONALES DEL CUIDADO

ÉTICO DE LA SALUD
En la actualidad, 12% de las mujeres y los hombres tienen 60 años o más. Para 2050 esto
aumentará a más de 21%. Por lo tanto, globalmente, la geriatría y la garantía de una atención
ética y equitativa para todos los adultos mayores es una prioridad. Numerosas organizaciones
están trabajando internacionalmente para garantizar que esto suceda. La Red Global de los
Centros Colaboradores de Bioética de la Organización Mundial de la Salud desarrolló un

documento que examina las cuestiones éticas internacionales relacionadas con la salud, la
atención médica y la salud pública. El documento delinea que, a nivel mundial, existen preo-
cupaciones sobre la justicia y la igualdad con respecto al acceso a los recursos de atención de
salud y las grandes diferencias observadas en los países de bajos recursos versus los países más
ricos con respecto al acceso a la atención médica. Los países más ricos tienen el desafío de
responder y ayudar a promover la equidad mundial en salud.
Independientemente de los recursos, los adultos mayores, especialmente las personas
mayores frágiles, son particularmente vulnerables y corren el riesgo de estar expuestos a un
cuidado, abuso, abandono y negligencia poco éticos. Se aprecia que el sistema actual de dere-
chos de salud en países de todo el mundo no protege suficientemente los derechos e intereses
de los adultos mayores. HelpAge International y la Alianza Global por los Derechos de las
Personas Mayores (GAROP, Global Alliance for the Rights of Older People) están trabajando
para lograr una convención sobre los derechos de las personas mayores. Específicamente
HelpAge International se centra en proporcionar una posición universal de que la discrimina-
ción por edad y envejecimiento son moral y legalmente inaceptables; clarificar las obligaciones
de los gobiernos en materia de derechos humanos hacia las personas mayores; crear un meca-
nismo de monitoreo exigible para responsabilizar a los culpables por sus acciones hacia los
adultos mayores; y trabajar para cambiar las actitudes de modo que se reconozca a los adultos
PARTe IIi
mayores que tienen derechos y responsabilidades con respecto a la atención médica.
GAROP es un esfuerzo de colaboración de nueve organizaciones: Red Internacional para
la Prevención del Abuso de las Personas Mayores (INPEA, International Network for the
Prevention of Elder Abuse); Centro International de Longevidad (ILC, International Longe-
vity Centre) Alianza Global; Federación Internacional sobre el Envejecimiento (IFA, Interna-
tional Federation on Ageing); Asociación Internacional de Hogares y Servicios para el
Envejecimiento (IAHSA, International Association of Homes and Services for the Ageing);
Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG, International Association of
Gerontology and Geriatrics); HelpAge International; la Plataforma Europea AGE; Edad del
Reino Unido; y AARP International. GAROP ha identificado específicamente los siguientes
derechos para adultos mayores: el derecho a la libertad frente a la discriminación; libertad en
contra de la violencia; seguridad social; salud; trabajo; y propiedad y herencia. Se ha alentado
a los proveedores de asistencia sanitaria a que apoyen estas iniciativas.
RESUMEN
Los problemas éticos relacionados con el cuidado de las personas mayores se juegan en todos
los niveles. Los problemas de política en gran parte abordan cuestiones de acceso y cobertura,
pero estos pueden verse influenciados por las creencias de un clínico individual sobre qué
elementos de la atención son “apropiados” para las personas mayores. Estas creencias, a su
vez, pueden reflejar estereotipos. Los problemas de la microética ocurren al lado de la cama
cuando se toman decisiones sobre el inicio o continuación del tratamiento.
Estas decisiones también se basan en creencias acerca de la adecuación, incluyendo quién
debe tener la última palabra acerca de cuánto y qué tipo de atención se brinda. Algunas de
estas decisiones se consideran cuestiones éticas porque no se conocen los hechos requeridos.
Cuando hay evidencia de eficacia o futilidad, la discusión cambia, y las decisiones se pueden
tomar en hechos más sustanciales. A menudo, otros factores además de la edad son predictores
mucho mejores de quiénes se beneficiarán probablemente de un tipo dado de tratamiento. Se

debe tener mucho cuidado para evitar tomar decisiones de racionamiento en tanto dilemas
éticos. Las medidas que descartan a las personas mayores o débiles, inevitablemente conduci-
rán a decisiones contra el tratamiento de las personas mayores.
Los adultos mayores no deben perder sus derechos a la plena consideración de las opcio-
nes y la participación en las decisiones que afectan su cuidado. Los principios de autonomía
y beneficencia, que forman una parte central de la ética de la medicina en general, se tensa
con las personas mayores dependientes porque la tentación hacia el paternalismo es mayor
en presencia de la tendencia a infantilizar pacientes ancianos frágiles, especialmente cuando
no pueden fácilmente comunicarse. Las preocupaciones acerca de cómo tomar decisiones
para las personas que no pueden expresar sus propias preferencias a menudo se expresan en
términos de temor a los litigios, pero el creciente cuerpo de experiencia sugiere que cuidado-
samente se persigue los esfuerzos para establecer la agencia y actuar en consecuencia no
pondrán a los médicos o instituciones de salud en gran riesgo de demandas. Más bien, existe
el riesgo de litigios si no se siguen los deseos del paciente. Finalmente, es importante recono-
cer que la vida de las personas mayores dependientes, especialmente las de los asilos de
ancianos, se compone de muchos pequeños incidentes. La pérdida diaria de dignidad, priva-
cidad y autoestima puede ignorarse con demasiada facilidad o puede ser necesario equili-
brarla mediante negociaciones basadas en las necesidades de toda la comunidad. Para ser
PARTE IIi
verdaderamente el defensor del paciente, el proveedor de atención médica debe estar atento
a estos pequeños pero críticos insultos éticos y trabajar hacia soluciones óptimas para el bien
de todos.
Los médicos deben tener en cuenta que la ética no es un término de “jerga” sin un signifi-
cado particular o que simplemente refleja un conjunto de principios generales. Más bien, la ley
estatal puede establecer estándares éticos con particularidad. Además, los clínicos pueden ser
defensores efectivos de los pacientes, tanto si son competentes como después de que ya no
están autorizados a actuar por sí mismos, basándose tanto en ayudar a facilitar las AD como
en la toma de decisiones los diversos resultados clínicos relevantes para la capacidad, los nive-
les de atención necesarios y si la atención particular será clínicamente efectiva o, en cambio,
simplemente inútil. El conocimiento de las distinciones entre los tipos de AD, cómo otros
pueden actuar como apoderados y la disponibilidad de los comités de ética son herramientas
importantes. Mientras los clínicos de atención a la salud manifiesten atención, no serán redu-
cidos a participantes pasivos en el proceso. Al comprender tanto la situación clínica como las
opciones y el contexto ético y legal que existe en un momento particular, los médicos tienen
la facultad de actuar de una manera ética, en el mejor interés de los pacientes.
REFERENCiaS
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National Alliance for Caregiving, Care for the Family Caregiver: A Place to Start,
www.caregiving.org/data/Emblem_CfC10_Final2.pdf
National Center on Elder Abuse, What We Do, Research, Statistics/Data “http://ncea.acl.gov/
whatwedo/research/statistics.html” ncea.acl.gov/whatwedo/research/statistics.html
State-by-state advance directive forms, www.everplans.com/articles/state-by-state-advancedirective-forms
State-by-state MOLST or POLST forms, www.polst.org/programs-in-your-state/
University of Miami, Geriatrics and Ethics, www.miami.edu/index.php/ethics/projects/geriatrics_
and_ethics/
PARTe IIi
CAPÍTULO 18
Cuidados paliativos
Se ha prestado mucha atención a la importancia de tomar decisiones de cuidado al final de la

vida (EOL, end-of-life) antes de que la persona se encuentre en una situación de crisis. Algunos
adultos mayores, sin embargo, son ambivalentes acerca de lo que quieren al final de la vida y
pueden cambiar de opinión sobre las opciones de tratamiento cuando están realmente amena-
zados por una enfermedad que puede causar la muerte. Una opción que permite una atención
de apoyo EOL realista sin rescatar todos los esfuerzos de tratamiento es la atención paliativa.
Los cuidados paliativos se centran en el tratamiento de los síntomas y el alivio del sufrimiento
y la mejora de la calidad de vida de las personas en lugar de centrarse en la curación y el alar-
gamiento de la vida. Se evita la indicación de pruebas innecesarias y potencialmente dañinas,
y la atención se centra en la comodidad. Los cuidados paliativos son una filosofía de cuidado
que se brinda simultáneamente con cualquier otra gestión médica adecuada para el paciente.
El hospicio difiere de los cuidados paliativos. El hospicio es un sistema de atención inte-
PARTE III
gral para pacientes con una esperanza de vida limitada que viven en el hogar o en entornos
institucionales. Es un beneficio de Medicare que se estableció en 1982. Para ser elegible para
un hospicio, el paciente debe tener la Parte A de Medicare y dos médicos deben determinar
que el paciente tiene 6 meses o menos para vivir si la enfermedad sigue su curso normal.
Durante el primer periodo de cuidado de 90 días, el médico de atención primaria y el director
médico de hospicio/clínico de hospicio deben certificar una enfermedad terminal. Para los
periodos de certificación subsiguientes, sólo se requiere que el director médico de hospicio/
clínico de hospicio certifique el pronóstico terminal, a menos que se especifique lo contrario
en las normas estatales sobre cuidados paliativos. El médico debe incluir una breve explicación
narrativa de los hallazgos clínicos que respaldan una esperanza de vida de 6 meses o menos
como una parte o una adición de los formularios de certificación y recertificación. Se requiere
un encuentro cara a cara para los pacientes que ingresan a la tercera recertificación del periodo
de beneficios (a los 180 días) y cada periodo de beneficio posterior. Los servicios provistos a
través del hospicio se muestran en la tabla 18-1. También incluyen la cobertura de los suminis-
tros necesarios, como un inodoro o medicamentos de cabecera.
Discutir la atención de EOL y las decisiones sobre cómo abordar la atención en las etapas
posteriores de la vida de un individuo mayor es difícil. Por lo general, estas discusiones ocurren
durante un cambio significativo en la condición del paciente, después de un evento agudo
como una neumonía o una caída, cuando un paciente está sufriendo y no es probable que el
tratamiento agresivo evite ese sufrimiento, alrededor de un hito en el envejecimiento como
llegar a 100 años, o simplemente cuando el paciente/familia quiere discutirlos.
A pesar de ser difícil, tener discusiones con pacientes mayores y sus familias/cuidadores
sobre cómo quieren que se administre la atención a medida que envejecen y en la etapa final
de la vida es un aspecto crítico de la geriatría. Existen numerosos recursos para ayudar a los
proveedores con este proceso (consulte los sitios web seleccionados al final del capítulo). Los
médicos deben usar un enfoque escalonado y discutir el pronóstico con claridad, ofrecer espe-
ranza según sea necesario, proporcionar opciones basadas en evidencia, coordinar las transi-
Tabla 18-1. Servicios de hospicio

Servicios que se
ofrecen Descripción
Enfermería Enfermeras registradas coordinan la atención de cada paciente, le brindan
atención directa y controlan los síntomas y la medicación.
La educación del paciente y la familia es una parte importante de cada visita.
La enfermera es el vínculo entre el paciente y su familia y el médico. La
enfermera también puede ayudar a evaluar la condición del paciente.
Servicios sociales El trabajador social proporciona consejo y asesoramiento al paciente y a
todos los miembros de la familia durante el periodo de crisis. El trabajador
social ayuda a otros miembros del equipo de atención a comprender la
dinámica familiar y actúa como un defensor del paciente y su familia
haciendo uso de los recursos de la comunidad.
Servicios clínicos El médico de atención primaria del paciente aprueba el plan de atención y
trabaja con el equipo de cuidados paliativos. En un programa de hospicio
completo, un director médico de hospicio está disponible para el médico
tratante, el paciente y el equipo de cuidados paliativos como asesor y
recurso.
PARTE IIi
Consejo espiritual El clero y otros consejeros están disponibles para visitar y proporcionar
apoyo espiritual a los enfermos terminales en casa. Los programas también
usan iglesias y congregaciones para ayudar al paciente y a la familia si lo
han pedido.
Cuidado de salud en Los asistentes de cuidado en el hogar brindan cuidado personal al paciente,
casa como bañarse, lavarse el cabello, afeitarse y cuidar las uñas, y pueden
estar disponibles para tareas domésticas ligeras o preparación de comidas.
Continuación de cui- Si las necesidades del paciente lo requieren o si la familia ya no puede
dado de salud en administrar el nivel de atención requerido durante todo el día, el personal
casa del hospicio brindará atención durante periodos de 8 a 24 horas a corto
plazo.
Terapia/Servicios de Las tareas de la vida cotidiana, como caminar, vestirse o alimentarse, pueden
rehabilitación volverse frustrantes e imposibles durante una enfermedad. Los terapeutas
ayudan al paciente a desarrollar nuevas formas de llevar a cabo estas
tareas.
Servicios de equipo Un miembro del equipo de cuidados paliativos está disponible las 24 horas
de guardia del día, los 7 días de la semana. Si surge un problema, el miembro del
equipo puede ofrecer asesoramiento por teléfono y, si es necesario, hacer
una visita.
Cuidado de relevo Para proporcionar alivio a los miembros de la familia, el hospicio puede orga-
nizar un breve periodo de atención para el paciente.
Consejería de duelo El duelo es el tiempo de luto que todos experimentamos después de una
pérdida. El equipo de cuidados paliativos trabaja con los familiares sobrevi-
vientes para ayudarlos durante el proceso de duelo. El apoyo puede incluir
un voluntario capacitado o un consejero visitando a los sobrevivientes en
periodos específicos durante el primer año, o llamadas telefónicas y/o car-
tas de contacto y la oportunidad para que los miembros de la familia partici-
pen en grupos de apoyo. El hospicio derivará a los sobrevivientes a aten-
ción médica u otra atención profesional si es necesario.
18 Cuidados paliativos 525
Tabla 18-2. Un marco de cinco pasos para discutir las opciones de atención al
final de la vida
Pasos Descripción
Paso I: iniciar la Programe una ubicación privada y el tiempo adecuado para esta discusión.
discusión Establezca una relación de apoyo con el paciente si es apropiado y la familia.
Establezca quién es el que toma las decisiones.
Obtenga ideas generales acerca de las preferencias al final de la vida del
paciente/encargado de la toma de decisiones.
Planifique lo que le dirá al paciente/a la familia.
Reúna datos/números actuales basados en la evidencia hasta el presente (p.
ej., porcentaje de adultos mayores que probablemente sobrevivan a la CPR
después de los 80 años).
Paso II: Evaluar la Pídale al paciente/a la familia que exprese cuáles son sus pensamientos sobre
perspectiva del el estado actual del adulto mayor.
paciente/familia Pídale al paciente/a la familia que indiquen sus objetivos en términos de cuidado
(por ej., enfóquese en la prolongación de la vida frente a la calidad de vida).
Pregunte si el paciente/la familia tiene la disposición de analizar las opciones
de cuidado.
Paso III: acla- Proporcione los hechos sobre el estado actual, la esperanza de vida y la tra-
PARTe IIi
rando/expli- yectoria de la enfermedad anticipada.
cando el Si hay un nuevo diagnóstico, brinde detalles específicos (p. ej., este es un mela-
pronóstico noma maligno con alguna evidencia de diseminación).
Entregar información de una manera directa; no use eufemismos; usar palabras
que el paciente/familia pueda entender.
Paso IV: identifica- Proporcione opciones de tratamiento y opciones con evidencia conocida de
ción de los obje- los resultados.
tivos al final de la Enfoque en la atención y lo que se proporcionará.
vida Establezca metas basadas en toda la información dada.
Paso V: Desarro- Proporcionar orientación en el desarrollo del plan en términos de recomenda-
llar un plan de ciones para tratamientos apropiados.
tratamiento Proporcione apoyo continuo al paciente y su familia para las elecciones que
han hecho.
Asegurar que los cuidados paliativos se inicien de manera oportuna (p. ej.,
dolor fijo).
Aclare y confirme las decisiones.
CPR (cardiopulmonary resuscitation): resucitación cardiopulmonar.
ciones de la atención según sea apropiado a través de la progresión de la enfermedad y el

envejecimiento natural, y aliviar el sufrimiento, tanto físico como emocional. Es crítico deter-
minar qué quiere saber el paciente/familia y cuánta información quiere recibir, esté preparado
para brindar atención y opciones relacionadas con el tratamiento, sea imparcial y abierto a lo
que el paciente o la familia quiere, y esté preparado para ofrecer apoyo emocional. En general,
hay cinco pasos en el proceso recomendado. Estos se describen a continuación y con más
detalle en la tabla 18-2. Los pasos incluyen:
1. Inicio de la discusión.
2. Evaluación de las perspectivas del paciente/familia.
3. Aclarando el pronóstico.
4. Identificación de objetivos en la etapa final de la vida
5. Desarrollar un plan de tratamiento
Un énfasis principal durante todas las discusiones sobre la atención de EOL debería ser
en los tipos de atención que se proporcionarán. Declaraciones como “no hay nada más que
podamos hacer por usted” deben evitarse. Por el contrario, la discusión debe centrarse en qué
tipos de intervenciones de atención se proporcionarán (p. ej., analgésicos, terapias de posicio-
namiento según corresponda, modalidades no farmacológicas para aliviar el dolor). Seguir
estos pasos puede ayudar a asegurar que la comunicación se brinde con claridad, que los
miedos se mitiguen y que los pacientes a logren las metas que desean al final de la vida, como
morir con un dolor mínimo.
Si bien puede ser difícil tener discusiones de EOL con los pacientes durante la primera
visita, es útil tener la discusión temprana en la relación clínico-paciente. Una opción es pregun-
tarle al paciente/a la familia si han tenido discusiones sobre la atención y preferencias de
atención de EOL y, de ser así, pedirles que traigan cualquier documento que aborde las prefe-
rencias a la próxima cita. Si esto no se ha tratado previamente, se puede iniciar un plan para
discutir esto con más detalle en la próxima visita. Como se indicó en el capítulo 5, esto tam-
bién se puede hacer durante la Visita de bienvenida a Medicare o Visita de Medicare anual.
PARTE IIi
Para adultos mayores en entornos de cuidado a largo plazo, un hecho importante para obte-
ner y aclarar durante la primera visita con un paciente implica identificar quién será el primer
representante autorizado/principal para llamar con los cambios en la condición del paciente
(véase capítulo 17). Cuando se enumeran varias personas como representantes autorizados (p.
ej., los tres hijos) y existen diferencias de opinión entre hermanos o cuidadores sobre cómo debe
proceder el tratamiento (p. ej., para ir al hospital o no), se le puede pedir al clínico que facilite
una discusión sobre los pros y los contras de las diferentes opciones de tratamiento. Si bien
consumen mucho tiempo, estas conversaciones pueden ayudar a aliviar la ansiedad que experi-
mentan los cuidadores y ayudar a que toda la familia se sienta cómoda con las decisiones que se
toman. El médico de atención primaria puede necesitar ayudar a las familias a explicar situacio-
nes difíciles para un paciente. Los ejemplos incluyen asuntos tales como ayudar a un paciente
con deterioro cognitivo leve a comprender que rechazar la diálisis puede provocar la muerte.
El médico también puede tener que anticipar a las familias o interpretar las respuestas de
comportamiento a las intervenciones para las familias de las personas que no pueden expresar
verbalmente sus pensamientos (p. ej., sacar los tubos o voltear el alimento puede ser indicativo
de rechazo).
EL ENFOQUE DE LA MEDICINA LENTA

La medicina lenta es una filosofía de la atención que se desarrolló para ayudar a los adultos
mayores y sus familias y cuidadores a manejar algunos de los cambios que ocurren con el
envejecimiento y las disminuciones que comúnmente suceden (McCullough, 2008). La medi-
cina lenta es un enfoque de sentido común para el cuidado de adultos mayores en el que se
consideran cuidadosamente los pros y los contras de cada opción de tratamiento. El funda-
mento de la medicina lenta es una relación sostenida con un médico de atención primaria en
quien el paciente y su familia confían. Esta relación sostenida da tiempo a que se aborden y
vuelvan a abordar los problemas de EOL, una situación que contrasta con el requisito de que
tales temas se mencionen al ingresar en un centro médico. Las decisiones se basan en gran
medida en los factores de calidad de vida, la comodidad y el riesgo de hacer más daño que bien
con cualquier intervención dada. En muchas situaciones en geriatría, una “tintura de tiempo”
puede ser el mejor enfoque, ya que permite resolver los síntomas asociados con un problema
clínico antes de iniciar una intervención que puede causar daño (p. ej., un antibiótico con
efectos secundarios). La filosofía de la medicina lenta se puede utilizar para ayudar con las
decisiones sobre las prácticas de prevención (p. ej., el uso de estatinas), también en el manejo
de situaciones agudas.
GUÍA PROPORCIONADA POR LA ELECCIÓN

SABIA DE INFORMACIÓN
Los adultos mayores y/o las familias a menudo solicitan que se proporcionen pruebas y trata-
mientos para ellos mismos o para sus seres queridos que pueden no ser necesariamente benefi-
ciosos para ellos. Además, los médicos pueden recomendar pruebas y procedimientos basados
en pautas y datos proporcionados para personas más jóvenes o como una forma de cubrir todos
los resultados posibles. Cada vez más, hay creencias y preocupaciones sobre las pruebas y el
daño posterior a los adultos mayores. En respuesta a estas inquietudes, la Fundación de la Junta
de Medicina Interna de Estados Unidos se unió a nueve sociedades líderes de especialidades
médicas para desarrollar una lista de pruebas y procedimientos que no deberían recomendarse
PARTe IIi
a los pacientes en todo el proceso de envejecimiento. Actualmente hay 70 listas disponibles de
numerosos grupos especializados y de envejecimiento, así como pediatría, enfermería y terapia
física. El objetivo de elegir con prudencia es ayudar a los profesionales de la salud, a los pacien-
tes y a las familias a pensar y a hablar antes de someterse a costosas intervenciones que proba-
blemente no sean beneficiosas para optimizar la calidad de vida. Más recientemente, la campaña
Elegir sabiamente (Choosing Wisely) alentó a las sociedades participantes a identificar a los
médicos o equipos de médicos, cuyo trabajo en sus respectivas especialidades representa con-
tribuciones significativas para avanzar en los objetivos de la campaña, al fomentar conversacio-
nes para evitar la atención médica innecesaria. Estas contribuciones ayudarán a demostrar las
mejores formas de difundir esta información y utilizarla en la atención clínica en el mundo real.
FRAGILIDAD Y EL ENFOQUE DE ATENCIÓN PALIATIVA

A diferencia de otras áreas de la medicina, en geriatría no es probable que haya un solo diag-
nóstico que contribuya a la causa de la muerte. Por el contrario, estamos manejando múltiples
comorbilidades y fragilidad. La fragilidad, que es causada por el deterioro fisiológico relacionado
con la edad y/o una combinación de estados de enfermedad, se ha definido como una capaci-
dad decreciente para controlar el estrés con el consiguiente riesgo de resultados negativos en
términos de salud física y función. La fragilidad se asocia con una disminución progresiva de
la función que afecta la calidad de vida y, por lo tanto, aumenta los intereses del paciente/familia
y la inclinación de los proveedores de analizar los cuidados paliativos. La fragilidad se asocia
comúnmente con los siguientes síntomas: pérdida de fuerza, pérdida de peso, disminución de
la actividad física y poca resistencia, y disminución del rendimiento. Puede haber cambios
asociados con la cognición, el equilibrio y la salud emocional, con caídas, traumas y depresión
posteriores. La identificación, la comprensión y el reconocimiento de la fragilidad son impor-
tantes para los pacientes y las familias. Además, dados los muchos factores y la falta de una
cura para la fragilidad, es un trampolín útil para discutir los cuidados paliativos. La tabla 18-3
Tabla 18-3. Signos y síntomas de fragilidad

Síntoma del paciente Signo o síntoma objetivo
Disminución del apetito/ Una pérdida de peso superior a 5% en el último año
pérdida de peso Una pérdida de 10 lb o más no prevista
La ropa ya no le sirve
Debilidad y menos capaz Una disminución en la fuerza de agarre si se realizaron pruebas
de hacer lo que solía previas
hacer Es hora de caminar 15 pies al ritmo habitual (lento ≥7 segundos para
los hombres o mujeres altas; ≥6 segundos para otros)
Fatiga Una disminución de las actividades usuales
Dolor Califique el dolor en una escala de 0 a 10 y explore si el dolor inter-
fiere con la actividad normal
Depresión Evaluar al paciente por el afecto (si parece triste o depresivo)
Pregunte al paciente directamente si está deprimido
Caídas Observe los cambios de marcha y el riesgo de caídas según la función
PARTE IIi
proporciona una descripción general de los signos y síntomas comunes de fragilidad que se
pueden utilizar para establecer evidencia de esta condición.
La escala de fragilidad clínica (disponible en www.bcguidelines.ca/pdf/frailty_csha.pdf) se
puede utilizar para determinar la evidencia de fragilidad desde severamente frágil (completa-
mente dependiente de otras personas para las actividades de la vida diaria o enfermedad ter-
minal) hasta muy apto (robusto, activo, enérgico, bien motivado y en forma; estas personas
comúnmente hacen ejercicio regularmente y son en el grupo más adecuado para su edad).
Desafortunadamente, cuando se considera la EOL y se habla con pacientes y familiares,
no se discute el tema de la fragilidad y el impacto combinado de la fragilidad y el nuevo diag-
nóstico o cambio en una comorbilidad previa. Sin embargo, esta información es crítica ya que
las opciones de tratamiento y los resultados para estados de enfermedad únicos (p. ej., insufi-
ciencia cardiaca, estenosis aórtica, melanoma metastásico) no se han probado y establecido
para adultos mayores frágiles. Los tratamientos que pueden funcionar bien para las personas
más jóvenes, pueden tener menos beneficios para los adultos mayores frágiles, que a menudo
no volverán a la función basal y el estado cognitivo después de muchas intervenciones médicas
y quirúrgicas. Además, es probable que estas personas tengan muchos menos años de espe-
ranza de vida para experimentar el beneficio del tratamiento, incluso si ocurre. Es importante
evitar proporcionar opciones de tratamiento sin la divulgación completa de los riesgos obser-
vados, cuando se proporcionan a un adulto mayor frágil. Para asegurar las discusiones más
precisas y útiles y las mejores decisiones sobre el cuidado de la EOL frente a la fragilidad, se
deben seguir cuatro principios como se describe en la tabla 18-4.
ESTABLECER UN ENFOQUE DE ATENCIÓN PALIATIVA

Dependiendo de la configuración de la atención, un enfoque de cuidados paliativos se puede
iniciar y establecer de diferentes maneras. Algunos entornos de atención aguda y de largo plazo
han establecido equipos de cuidados paliativos que incluyen miembros de una variedad de
Tabla 18-4. Principios para la toma de decisiones al final de la vida en adultos

mayores frágiles
Principio Descripción Apoyo/racional para el principio
1 Proporcionar una evaluación Para evaluar de manera óptima la función, tanto
geriátrica integral física como cognitiva, ya que ambas son críticas
para la calidad de vida continua.
2 Proporcione información com- Los pacientes y las familias no pueden tomar bue-
pleta y precisa sobre el nas decisiones a menos que comprendan cómo
pronóstico la fragilidad puede afectar su respuesta a cual-
quier tipo de tratamiento.
3 Proporcionar el impacto a largo Comprender específicamente qué puede significar
plazo (riesgos y beneficios) de la opción de tratamiento en términos de benefi-
las decisiones de atención cios y riesgos.
4 Aliente a los pacientes y sus Ejemplos:
familias a buscar respuestas a •• ¿Qué condiciones de salud son fáciles de tratar
preguntas útiles para la toma y cuáles no?
de decisiones •• ¿Cómo la fragilidad hará que el tratamiento sea
riesgoso?
•• ¿Cómo se pueden manejar los síntomas de
PARTe IIi
manera segura y efectiva?
•• ¿Cómo mejorará el tratamiento propuesto o
empeorará la función y la cognición?
disciplinas (p. ej., enfermería, medicina, trabajo social, servicios pastorales) para facilitar las
discusiones (como se indicó anteriormente) e iniciar las órdenes de cuidados paliativos. Esto
podría incluir discontinuar ciertos procedimientos o tratamientos (p. ej., suspensión de líquidos
por vía intravenosa) y se centra en el manejo de síntomas desagradables experimentados por el
paciente mayor. Algunas configuraciones pueden usar un formulario de orden preestablecido
para facilitar la implementación de un enfoque de cuidados paliativos. Los formularios de pedido
generalmente abordan en detalle lo que los pacientes y/o las familias quieren que se haga, o no,
con respecto al tratamiento paliativo. Las decisiones se toman en torno a las actividades de
atención de rutina, como los signos vitales, el peso, la evaluación de la ingesta y la evacuación,
la monitorización de la glucosa y el trabajo de laboratorio. Además, se pueden tomar decisiones
para continuar o suspender todos los servicios de rehabilitación y algunos o todos los medica-
mentos. Por último, los formularios brindan opciones de tratamiento para los síntomas comunes
que pueden ocurrir como parte de la atención de EOL, incluido el control del dolor, dificultad
para respirar, ansiedad, náuseas, agitación, estreñimiento y secreciones excesivas.
DESAFÍOS CULTURALES Y CUIDADO PALIATIVO

La cultura influye en las decisiones de las personas sobre las decisiones de atención EOL. Sin
embargo, hay más similitudes que diferencias entre los grupos etnoculturales y lo que ellos
creen que implica el cuidado paliativo. Cada vez más, se reconoce que la atención de EOL
atraviesa las creencias culturales asumidas con las personas que requieren y desean el mismo
enfoque en el alivio de los síntomas, como el dolor y la dificultad para respirar. Dada la hete-
Tabla 18-5. Evaluar ABCDE para determinar el nivel de influencia cultural en las
decisiones de EOL
Pregunta de la entrevista para
Tema Información relevante a obtener guiar la interacción
Actitudes ¿Qué actitudes tiene este grupo étnico Infórmese sobre las creencias cultura-
con respecto a proporcionar informales comunes del grupo y pregunte
ción de diagnóstico y pronóstico? específicamente si el paciente man-
¿Qué actitudes tienen hacia la muerte? tiene esas creencias.
Creencias ¿Cuáles son las creencias religiosas y Obtenga información sobre las creen-
espirituales del paciente? cias del grupo/religiones comunes y
pregunte específicamente sobre las
creencias sobre EOL.
Contextos Repase con el paciente/la familia el con- Haga preguntas específicas sobre el
texto de sus vidas (p. ej., si son recién lugar de nacimiento, la ubicación de
inmigrados, sus habilidades lingüísti- la vivienda, la educación y el ciclo de
cas, su grado de integración con el vida.
grupo cultural y la comunidad).
Estilo de toma de ¿Qué estilos de toma de decisiones Familiarícese con las preferencias del
decisiones generalmente son seguidos por el grupo cultural y pregunte específica-
PARTE IIi
paciente/la familia? mente si mantienen esas creencias.

Ambiente ¿En qué ambiente viven actualmente? Familiarícese con los entornos cultura-
¿Es culturalmente diverso? ¿Qué recur- les del área y los recursos
sos hay disponibles? disponibles.
rogeneidad entre las personas y el enfoque creciente en la atención centrada en el paciente

combinada con la competencia cultural y la sensibilidad, es importante no generalizar y asumir
lo que un individuo probablemente desee en EOL en función de su grupo cultural.
Los conflictos pueden ocurrir debido a diferentes creencias, estilos de comunicación y
objetivos, y esto puede afectar la relación paciente-proveedor. Comprender y abordar las creen-
cias culturales del paciente sin hacer suposiciones es fundamental para garantizar un cuidado
paliativo óptimo. Es fundamental preguntarles a los pacientes y/o sus familias sobre sus creen-
cias y expectativas culturales, y analizarlas en un formato abierto. La información cultural
básica se puede obtener a través de una serie de recursos (Comité Etnogeriatrics de la Ameri-
can Geriatrics Society, 2016; Brangman y Periyakoil, 2014). Además, el ABCDE (actitudes,
creencias, contexto, toma de decisiones y medio ambiente) (McPhee et al., 2011) se puede
utilizar para orientar a los proveedores de servicios de salud en el manejo de problemas cultu-
rales asociados con los cuidados paliativos (tabla 18-5). Obtener información, por ejemplo,
sobre las costumbres de EOL o rituales religiosos y proporcionar garantías a los pacientes y
sus familias de que se respetarán estas costumbres y rituales puede ayudar a optimizar la expe-
riencia de cuidados paliativos.
MANEJO DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Los síntomas como dolor, dificultad para respirar, ansiedad y fatiga, entre otros, pueden causar
angustia a medida que las personas envejecen con enfermedades crónicas o que amenazan la
vida. Todos estos síntomas pueden abordarse utilizando un enfoque de cuidados paliativos con
una variedad de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En la tabla 18-6 se pro-
porciona una descripción general de las opciones de tratamiento para muchos de estos sínto-
mas, y los síntomas más prevalentes se describen con más detalle en las siguientes secciones.
DOLOR
El manejo del dolor variará de acuerdo con la causa y si este es un dolor agudo o crónico. El
objetivo es tratar el dolor de manera proactiva y encontrar la dosis mínima de medicamento o
un medicamento combinado con un tratamiento no farmacológico que pueda prevenir el
dolor. Los adultos mayores pueden temer el dolor al final de la vida, y se necesita la seguridad
de que su dolor se manejará utilizando una variedad de enfoques. Las recomendaciones para
el manejo del dolor se discuten en detalle en el capítulo 10. Con respecto a los cuidados palia-
tivos, sin embargo, las decisiones de manejo del dolor deben considerar la situación completa
del paciente/familia. Por ejemplo, debido a que un cuidador no está disponible para proporcio-
nar dosis frecuentes de un medicamento, se puede tomar la decisión de usar un medicamento
de actividad prolongada o un método de administración subcutáneo versus una inyección o un
tratamiento oral frecuente. A pesar del interés en adoptar un enfoque de cuidados paliativos,
algunos adultos mayores y/o miembros de la familia pueden seguir temiendo el uso de opiáceos
debido a las preocupaciones sobre la adicción o al temor de que el uso de morfina ocasione la
PARTe IIi
muerte. En estas situaciones, se debe iniciar la educación para ayudar a los pacientes y las
familias a superar estos sentimientos. Además, se debe ayudar a los pacientes y las familias a
comprender que puede haber efectos secundarios del uso de opiáceos que también se pueden
controlar. Estos incluyen cosas como náuseas y vómitos, sedación, delirio, depresión respira-
toria, estreñimiento, mioclono multifocal y convulsiones. Alternativamente, hay algunos
pacientes que pueden optar por evitar el uso de medicamentos debido a estos efectos secunda-
rios y estas solicitudes deben cumplirse y respaldarse. En estas situaciones, se deben conside-
rar enfoques no farmacológicos para controlar el dolor. Según corresponda a las necesidades
de manejo del dolor del paciente, se puede disminuir la dosificación de opiáceos y se pueden
agregar medicamentos y tratamientos coanalgésicos adyuvantes (tabla 18-7). Los enfoques
innovadores como el uso de una caja de herramientas para el manejo del dolor (p. ej., el acceso
del paciente a una variedad de opciones de tratamiento dentro del hogar) pueden ayudar a
asegurar un manejo óptimo del dolor (Rosenberg et al., 2015). Como se describe en el capítulo
10, también se pueden iniciar intervenciones no farmacéuticas que incluyen posicionamiento,
calor o hielo, música u otros tipos de distracciones, acupuntura y masajes
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un síntoma común que a menudo debe tratarse durante el tratamiento de
cuidados paliativos. El estreñimiento se trata en detalle en el capítulo 8. Al igual que con el
uso de opiáceos, los pacientes y las familias deben estar seguros de que el paciente no tiene
que preocuparse por la dependencia de un laxante. Además, las medidas preventivas para el
estreñimiento, como aumentar el líquido y la fibra, pueden ser útiles para la prevención del
estreñimiento, pero es probable que no sean eficaces para tratar los síntomas agudos del estre-
ñimiento. Por el contrario, se debe considerar la farmacoterapia de elección del paciente. Por
ejemplo, un paciente que quiere alivio inmediato puede querer obtener un supositorio frente a
un agente oral. Una vez que se identifica el estreñimiento como un problema, el tratamiento
preventivo debe iniciarse con aumentos en la fibra, los líquidos y la actividad física como uso
Tabla 18-6. Manejo de los síntomas observados al final de la vida

Síntoma Manejo
Mioclono Si es posible, trate la causa subyacente del mioclono (puede deberse al uso de
opiáceos).
Mantener una hidratación adecuada.
Rotar opiáceos alternativos.
Administre lorazepam a dosis bajas o una benzodiazepina.
Disnea Use opioides (dosis pequeñas y frecuentes según sea necesario para pacientes que
no han recibido opiáceos).
Use benzodiazepinas si la ansiedad está presente.
Use glucocorticoides o broncodilatadores para el broncoespasmo.
Use antibióticos si se cree que una infección bacteriana está exacerbando la disnea
y es probable que el tratamiento mejore los síntomas.
Use oxígeno sólo cuando la hipoxia esté presente y el paciente lo encuentre útil.
Una ventana abierta o ventilador puede ser reconfortante.
Considere la posición del paciente, incluidas medidas como elevar la cabecera de la
cama y sentarse en una silla.
PARTE IIi
Fomente la actividad física según lo tolere.

Considere un tratamiento complementario, que incluya acupuntura o masajes.
Fatiga/ Considere las opciones de tratamiento farmacológico que incluyen metilfenidato (rita-
apatía lin) 2.5 mg dos veces al día (por la mañana y al mediodía) y aumente hasta 30 mg/
día.
Use modafinil (provigil) 50 a 100 mg/día para comenzar; esto se puede aumentar a
100 a 200 mg/día.
Asegúrese de que la fatiga sea normal y sugiera métodos de conservación de
energía.
Emplee medidas de higiene del sueño para facilitar el sueño nocturno óptimo.
Tos Considere la etiología (infección, broncoespasmo, derrames, linfangitis, insuficiencia
cardiaca) y trate en consecuencia.
Use opiáceos para la supresión de la tos, particularmente si la tos impide que el
paciente duerma.
Use otros antitusivos como guaifenesina o dextrometorfán.
Use glucocorticoides si se cree que la tos se debe a irritación o es de naturaleza
inflamatoria.
Use broncodilatadores según corresponda (p. ej., para broncoespasmo) y beneficio-
sos como albuterol 2 a 3 inhalaciones cada 4 o 5 horas.
Use diuréticos si cree que la tos puede deberse a insuficiencia cardiaca congestiva y
sobrecarga de líquidos.
Secreciones No succionar.
excesivas Use parche transdérmico de escopolamina, 1.5 mg (comience con uno o dos par-
ches, si no es efectivo, cambie a 50 μg/h de infusión continua IV o SQ y duplique la
dosis cada hora, hasta 200 μg/h).
Use glicopirrolato, 1 a 2 mg PO o 0.1 a 0.2 mg IV o SQ cada 4 horas; o 0.4 a 1.2 mg/día
de infusión continua.
(continúa)
Tabla 18-6. Manejo de los síntomas observados al final de la vida (continuación)

Síntoma Manejo
Use atropina, 0.4 mg SQ cada 15 minutos PRN; Los colirios de atropina se pueden
administrar por vía oral también.
Use hiosciamina, 0.125 a 0.25 mg PO o SL cada 4 horas.
Controle la ingesta excesiva de líquidos y reduzca la ingesta como aceptable para el
paciente.
Delirio Revise la causa subyacente del delirio (capítulo 6) y elimine si es posible.
Si los síntomas son molestos para el paciente o ponen a él u otras personas en peli-
gro, las intervenciones farmacológicas como medicamentos antipsicóticos en dosis
bajas y/o hipnóticos sedantes para el delirio hiperactivo pueden ser útiles; el delirio
hipoactivo puede responder a tratamientos consistentes con la fatiga como se deli-
neó anteriormente.
Fiebre Use antimicrobianos si la infección es la causa del delirio y si el tratamiento es con-
sistente con los objetivos de la atención y no causa síntomas adicionales (p. ej., dia-
rrea, náuseas).
Use antipiréticos como acetaminofén ya sea por vía oral o rectal.
Aplicar baños con agua tibia o fría según lo tolere el paciente.
PARTe IIi
Depresión Use antidepresivos, según la situación (es menos probable que sean inmediata-
mente efectivos).
Considere los consejos de un pastor u otro de asesoramiento, si es aceptable para
el paciente.
Dolor Iniciar intervenciones farmacológicas como se describe en el capítulo 10 y la tabla
18-7.
Considere las intervenciones no farmacológicas, que incluyen el posicionamiento, la
distracción, la música, la acupuntura, los masajes, la risa o las preferencias de los
pacientes de por vida para el tratamiento y el tratamiento del dolor.
Hemorragia Disminuya la visualización del sangrado externo excesivo del paciente y la familia al
usar toallas oscuras (en lugar de blancas).
Trate la ansiedad asociada que puede ocurrir debido a la hemorragia (consulte el tra-
tamiento anterior de la ansiedad con lorazepam u otro ansiolítico).
IV (intravenous): intravenosa; PO (oral): oral; PRN (as needed): según sea necesario; SL (sublingual):
sublingual; SQ (subcutaneous): subcutáneo.
tolerable y posible y/o laxante regular. La dosificación de laxantes y el uso de medicamentos

combinados probablemente necesitarán una administración continua.
Lubiprostone, naloxegol y metilnaltrexona son todas las opciones de tratamiento para el
estreñimiento inducido por opiáceos. Naloxegol y metilnaltrexona deben reservarse para
cuando otros laxantes no son efectivos. La metilnaltrexona se administra por vía subcutánea
mientras que la otra se administra por vía oral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la
metilnaltrexona puede exacerbar la propiedad emética de la morfina (Stettler y Zulian, 2013).
En la obstrucción intestinal aguda, se debe intentar desimpactar al paciente manualmente y/o
con enemas y evitar recurrencias. Alternativamente, octreotide, que es un análogo sintético de
somatostatina, se puede usar para administrar los síntomas de obstrucción intestinal. El efecto
Tabla 18-7. Tratamientos farmacológicos adyuvantes para el tratamiento del dolor

Grupo Indicación del
farmacológico Ruta dolor Información adicional
Fármacos antiinfla- Oral Neuropático Puede causar efectos secundarios
matorios no Tópico Visceral gastrointestinales o renales
esteroideos Óseo
Inflamatorio
Corticosteroides Oral Compresión del Puede causar síntomas gastrointes-
Intravenoso nervio espinal tinales, hiperglucemia o psicosis
Neuropático
Óseo
Benzodiazepinas Oral (líquido o Ansiedad asociada Puede causar sedación o confusión/
tableta) con el dolor delirio y alterar la función
Intramuscular
Anestesia Intravenosa Dolor intratable Puede causar efectos secundarios
Tópica Dolor neuropático gastrointestinales, confusión,
retención urinaria, dolor de cabeza
o ansiedad
Para agentes tópicos monitorear la
PARTE IIi
reacción de la piel
Anticonvulsivos Oral Dolor neuropático Puede causar confusión, cambios
en la función, somnolencia o
edema
Antidepresivos Oral Dolor neuropático Los antidepresivos tricíclicos tienen
Dolor crónico propiedades anticolinérgicas y
pueden causar confusión, hipoten-
sión ortostática, estreñimiento,
retención urinaria; inhibidores de
recaptación dual de serotonina y la
norepinefrina serotonina puede
causar hiponatremia y confusión y
puede tomar hasta 6 semanas
para ser efectiva
Relajantes Oral Espasmo del múscu- Usar a corto plazo sólo debido a los
musculares lo esquelético efectos secundarios de la seda-
Ataxia ción y aumentar el riesgo de debili-
dad muscular y caídas
inhibidor de octreotide en el peristaltismo y las secciones gastrointestinales reduce la disten-

sión intestinal y la secreción de agua y sodio por el epitelio intestinal y esto reduce los síntomas
del paciente de vómitos y dolor.
DIARREA
La diarrea, definida como la ocurrencia de más de tres deposiciones no formadas dentro de
las 24 horas, también es un síntoma común que requiere tratamiento al realizar cuidados palia-
tivos. La diarrea puede deberse a malignidad, tratamiento previo relacionado con el cáncer (p.
ej., radiación), efectos secundarios de medicamentos utilizados para tratar otros síntomas al
final de la vida o problemas crónicos a largo plazo (p. ej., síndrome del intestino irritable). Para
la diarrea de inicio reciente, es útil descartar o tratar cualquier causa subyacente, como la
impactación, los efectos secundarios de los medicamentos o las infecciones. El tratamiento
debe incluir agentes de carga y agentes de venta libre como loperamida. Los agentes de carga
y Questran pueden ser particularmente efectivos si el paciente puede y está dispuesto a inge-
rirlos en cantidades adecuadas.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Se deben evaluar las náuseas y los vómitos para determinar si se puede identificar una causa
subyacente e intentar eliminar la causa. Las náuseas pueden deberse a causas centrales en la
zona de activación del quimiorreceptor del cerebro. Por el contrario, las náuseas causadas peri-
féricamente están mediadas en el sistema gastrointestinal y el sistema vestibular. Los recep-
tores, incluidos la serotonina, la dopamina, la histamina y la acetilcolina, participan en la
mediación de las náuseas. Básicamente, existen cinco clases de medicamentos antieméticos:
medicamentos antidopaminérgicos, antiserotoninérgicos, antihistamínicos, anticolinérgicos y
neuroquininas. Además, hay un grupo de medicamentos complementarios que, aunque no son
antieméticos directamente, tratan las causas específicas de las náuseas (como la hiperacidez o
la dismotilidad intestinal). El tratamiento adecuado para lo que se supone que es la causa
PARTe IIi
subyacente debe ser la primera línea de tratamiento. Por ejemplo, la náusea mediada por la
dopamina es probablemente la forma más común de náuseas y la más frecuente para el manejo
inicial de los síntomas. Las opciones de tratamiento incluyen agonistas dopaminérgicos como
el haloperidol. Por el contrario, cuando se supone que las náuseas se deben a un intestino
lento, entonces el uso de metoclopramida puede ser efectivo. El ondansetrón y otros antagoni-
stas del receptor 5-hidroxitriptamina-3 de serotonina son antagonistas dopaminérgicos y actúan
en la zona de activación del quimiorreceptor junto con las áreas periféricas para disminuir las
náuseas. Son más efectivos para las náuseas inducidas por la quimioterapia y menos efectivas
para las náuseas inducidas por opioides. Los antihistamínicos son útiles en situaciones en las
que se cree que está involucrado el sistema vestibular. Por último, los corticosteroides pueden
aumentar aún más el tratamiento de las náuseas, especialmente cuando existen preocupacio-
nes sobre el aumento de la presión intracraneal.
DISMINUCIÓN DE APETITO Y PÉRDIDA DE PESO

La disminución del apetito y la pérdida de peso pueden afectar la calidad de vida de los adultos
mayores. Sin embargo, si al paciente no le molestan estos síntomas, no hay necesidad de tratar
el problema. Si el apetito y la pérdida de peso son preocupaciones de la familia o de los cuida-
dores, se puede brindar educación sobre las ventajas de una ingesta reducida (p. ej., conserva-
ción de la energía, disminución de la función intestinal y de la vejiga). Sin embargo, es
fundamental abordar el apetito y la ingesta oral para explorar las creencias culturales en esta
área. Hay algunas culturas, por ejemplo, que creen que el individuo no puede pasar al cielo en
ayunas.
Abordar los síntomas que pueden afectar el apetito puede ser beneficioso en términos de
optimizar la ingesta. Los síntomas que pueden afectar el apetito incluyen, por ejemplo, la seque-
dad de la boca, que puede controlarse con compresas húmedas y ungüento como la vaselina. El
apetito puede ser inducido farmacológicamente con corticosteroides, algunos antidepresivos (p.
ej., mirtazapina), megestrol, el uso del congénere de marihuana dronabinol, o un vaso de vino
o un cóctel antes de comer. El apetito no farmacológico estimula que se centre en las preferen-
cias alimentarias y se asegure de que las experiencias alimentarias se encuentren en situaciones
y entornos agradables.
FALTA DE ALIENTO
La disnea, o dificultad para respirar, es particularmente común en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o enfermedad cardiaca en etapa terminal. La causa de la disnea
subyacente puede ser multifactorial y difícil de determinar. Existe una interacción fisiológica
entre los quimiorreceptores en el tracto respiratorio y el sistema nervioso central, los recepto-
res de las vías respiratorias superiores, los receptores de estiramiento en la pared torácica, los
receptores irritantes en el epitelio de las vías respiratorias, y fibras C en las paredes alveolares
y los vasos sanguíneos, y síntomas psiquiátricos (p. ej., ansiedad) que pueden exacerbar la
disnea. Los pacientes pueden experimentar los beneficios del uso directo de oxígeno a través
de la cánula nasal o la máscara facial, el aumento de oxígeno en el entorno inmediato del
paciente o que un ventilador sople aire fresco sobre el paciente. La farmacoterapia puede
incluir el uso de benzodiazepinas para controlar la ansiedad. Los opiáceos se usan para dismi-
nuir el impulso respiratorio y también para disminuir la ansiedad asociada. Estas dos opciones
de tratamiento (benzodiazepinas y opiáceos) pueden usarse juntas para proporcionar un efecto
sinérgico y permitir dosis más bajas de cada grupo de fármacos y, por lo tanto, menos efectos
PARTE IIi
secundarios experimentados por cualquiera de los agentes.
SECRECIONES EXCESIVAS Y TOS

Las secreciones excesivas que el paciente no puede expectorar pueden ser particularmente
molestas tanto para el paciente como para la familia o los cuidadores. En lugar de que el
paciente sufra la incomodidad de la succión, se puede iniciar un tratamiento farmacológico.
El tratamiento incluye el uso de agentes anticolinérgicos como hiosciamina o atropina admi-
nistrados por vía oral.
Las secreciones excesivas experimentadas por un paciente pueden provocar tos. Alterna-
tivamente, los pacientes pueden toser al final de la vida debido a la mucosidad, sangre, mate-
rial extraño o la estimulación de los receptores en las vías respiratorias debido a algún tipo
de irritación. El tratamiento sintomático variará según la causa. Por ejemplo, si el paciente
padece insuficiencia cardiaca, el uso de diuréticos adicionales puede ayudar a resolver la tos.
Los antibióticos parecen ser útiles si se cree que una infección del tracto respiratorio superior
y un exceso de moco estimulan la tos. Los supresores de la tos como el dextrometorfano
pueden ser útiles para disminuir la tos centralmente sin causar efectos secundarios significa-
tivos. Se pueden usar elixires con codeína si el paciente los puede tolerar estos sin efectos
secundarios.
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS: ANSIEDAD, DEPRESIÓN,

ALUCINACIONES Y DELIRIO
La ansiedad, el delirio, la depresión, las alucinaciones y la agitación asociada no son inusuales,
particularmente como pacientes cercanos al final de la vida. Estos síntomas son molestos para
los pacientes y aún más para las familias y cuidadores que los presencian y brindan el manejo
continuo del paciente. Si al paciente no le molesta el síntoma (p. ej., las alucinaciones no son
desagradables), entonces no se requiere tratamiento, y se puede brindar seguridad y apoyo a
las familias y a los cuidadores. El manejo de estos problemas se analiza en detalle en los
capítulos 6, 7 y 14. El tratamiento generalmente debe iniciarse de la manera más conveniente

posible teniendo en cuenta los factores de calidad de vida asociados con los síntomas experi-
mentados y los efectos secundarios del tratamiento (p. ej., sedación con ansiolíticos).
A menudo surgen situaciones difíciles en las que el tratamiento de un síntoma al final de
la vida produce otro síntoma desagradable como el delirio. Por ejemplo, los opiáceos utilizados
para disminuir el dolor pueden causar cambios significativos en la cognición y el delirio. Puede
ser útil cambiar los regímenes de tratamiento del dolor cambiando a otro opiáceo o una vía de
administración diferente (p. ej., uso de un parche versus tratamiento oral).
ASPECTOS INTERNACIONALES DE LA ATENCIÓN PALIATIVA

Existe un interés creciente en la implementación de enfoques de cuidados paliativos interna-
cionalmente dado el envejecimiento global. La Asociación Internacional para Hospicios y
Cuidados Paliativos se desarrolló con una perspectiva internacional diseñada para evitar la
promoción de modelo único de cuidados paliativos. Más bien, el objetivo era alentar y habilitar
a cada país, de acuerdo con sus recursos y condiciones, para desarrollar su propio modelo de
provisión de cuidados paliativos. Esto permite a los países en desarrollo aprovechar lo que se
ha aprendido en los países más prósperos.
A nivel internacional, los países son conscientes de que, a pesar de los desafíos y las dife-
PARTe IIi
rencias culturales, es probable que haya necesidad de cuidados paliativos. China está particu-
larmente interesada en enseñar a los proveedores sobre los cuidados paliativos, dada la gran
cantidad de adultos mayores, el uso limitado de opiáceos y la aversión cultural a que cualquier
persona, excepto la familia, brinde atención. Además, existe evidencia en China de un cambio
en las creencias culturales con respecto a la muerte. Aunque tradicionalmente se consideraba
sacrílego hablar sobre la muerte, las encuestas actuales entre los ancianos chinos indican que
prefieren ser informados del diagnóstico si tienen una enfermedad terminal y prefieren recibir
un tratamiento médico que se centre en la comodidad. Japón, reconociendo su gran necesidad
de cuidados paliativos, también revisó su declaración de posición sobre la atención al final de
la vida para los ancianos (The Japanese Geriatric Society Ethics Committee et al., 2014).
También existe cierto interés internacional entre las organizaciones especializadas por
abordar los cuidados paliativos en lo que se refiere a un determinado estado de enfermedad.
Por ejemplo, los cuidados paliativos en la demencia fueron abordados recientemente por la
Asociación Europea de Cuidados Paliativos utilizando aportes de un panel internacional de
expertos. Otras áreas de interés internacional en cuidados paliativos son la nefrología y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si bien existe interés en los cuidados paliativos a nivel internacional, también se reconoce
que existen grandes diferencias en la calidad y el acceso a los cuidados paliativos entre los
países. Esto se observa particularmente entre países ricos y menos desarrollados. El Reino
Unido ha sido reconocido por tener los primeros lugares en el Índice de Calidad de la Muerte
(Burki, 2015). El Índice de Calidad de la Muerte fue desarrollado por la Unidad de Inteligencia
Económica para clasificar a los países según su disposición de atención EOL. El Reino Unido
tiene la historia más larga de proporcionar cuidados paliativos y sirvió de ejemplo para muchos
otros países en términos de cómo brindar este tipo de atención en una variedad de entornos.
Australia y Nueva Zelanda ocuparon el segundo y tercer lugar, mientras que Chile y Mongolia
fueron los mejores en proporcionar cuidados paliativos entre los países de ingresos bajos y
medianos. Todos estos países mostraron evidencia de una política nacional para apoyar los
cuidados paliativos, una fuerte conciencia pública sobre esta filosofía de atención, recursos fi-
nancieros asignados a los cuidados paliativos y una amplia disponibilidad de opiáceos. Inter-
nacionalmente, se ha reconocido que todos los países se están preparando para la demanda
futura esperada y la necesidad de cuidados paliativos y están asignando recursos para facilitar
este enfoque.
CONCLUSIÓN
Brindar a los pacientes la oportunidad de recibir cuidados paliativos es un aspecto crítico de
la geriatría y es tan importante como el diagnóstico y el manejo de los problemas médicos
agudos. Las decisiones sobre cuándo considerar los cuidados paliativos pueden ocurrir en
diferentes puntos en el tiempo para cada paciente. Siempre se debe considerar ofrecer este
enfoque como una opción para los pacientes y sus cuidadores/seres queridos. Las discusiones
en curso pueden ser necesarias, y las decisiones pueden revisarse a lo largo del proceso de
envejecimiento. Comprender las diferencias culturales y explorar el conocimiento, los objeti-
vos y las expectativas del paciente y su familia son aspectos importantes de los cuidados palia-
tivos. Lo que es más importante, los proveedores deben recordarles a los pacientes y sus
familias/cuidadores que los cuidados paliativos no significan que las personas no necesiten
PARTE IIi
atención. Más bien, se debe enfatizar el enfoque en el tratamiento y las diversas maneras en
que podemos tratar los síntomas que ocurren durante el proceso de envejecimiento. Aunque
las discusiones sobre los enfoques y la gestión de los cuidados paliativos a menudo requieren
mucho tiempo y energía por parte del proveedor, los beneficios son excelentes. Los pacientes
y las familias a menudo se salvan de síntomas innecesarios y desagradables, y los proveedores
de atención médica tienen la oportunidad de enfocarse exclusivamente en la comodidad y el
manejo de los síntomas.
REFERENCiaS
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care. J Am Geriatr Soc 2016;64:255-260.
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NY: American Geriatrics Society; 2014.
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Caring for Your Aging Loved Ones. 2008.
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SITIOS WEB SELECCIONADOS (CONSULTADOS EN 2017)

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Choosing Wisely, www.choosingwisely.org/
Department of Health and Human Services, Administration for Community Living, www.aoa.acl.gov/
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Programs/Tools_Resources/diversity.aspx#cultural
National Hospice and Palliative Care Organization, www.nhpco.org
National Institute on Aging, Working with Diverse Older Patients, www.nia.nih.gov/health/publication/
talking-your-older-patient/working-diverse-older-patients
PARTe IIi
APÉNDICE
Recursos seleccionados de internet sobre

geriatría. Algunos de estos sitios cuentan
con versiones en español
ORGANIZACIONES
AAARP (American Association of Retired Persons, Asociación www.aarp.org/espanol/
Americana de Personas Jubiladas) (en español)
Academia Americana de Cuidados Médicos en el Hogar www.aahcm.org
Academia Americana de Medicina del Dolor www.painmed.org
Administración para la Vida en Comunidad https://aoa.acl.gov
AMDA (Sociedad para Cuidados Médicos Posagudos y a www.paltc.org
Largo Plazo)
Asociación Americana de Cuidados de la Salud www.ahca.org
Asociación Americana de la Enfermedad de Parkinson (en www.apdaparkinson.org/
español) resources-support/en-espanol/
Asociación del Alzheimer (en español) www.alz.org/espanol/
Asociación de Enfermeras de Práctica Gerontológica www.gapna.org
Avanzada
Asociación Nacional de Agencias del Área de www.n4a.org
APÉNDICE
Envejecimiento
Asociación Nacional de Directores de la Administración de www.nadona.org
Enfermería en Cuidado a Largo Plazo
Asociación Nacional de Nutrición y Programas de Servicios de www.nanasp.org
Envejecimiento
Asociación Nacional para la Continencia www.nafc.org
Centro de Referencia y Educación para la Enfermedad de www.nia.nih.gov/alzheimers
Alzheimer y Demencias Relacionadas
Centro para el Cuidado Paliativo Avanzado www.capc.org
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (en www.cdc.gov/spanish/
español)
Concejo Nacional del Envejecimiento www.ncoa.org
Cuidados Mejorados de Enfermería para el Sistema de Salud www.nicheprogram.org
de los Ancianos
Evidencias Rápidas en Geriatría www.geriatricfastfacts.com
Fundación de la Artritis (en español) http://espanol.arthritis.org
Fundación de la Sociedad Americana de Geriatría para la www.healthinaging.org
Salud en el Envejecimiento
542 APÉNDICE
Fundación Nacional de Parkinson (en español) www.parkinson.org/espanol

Instituto Nacional del Envejecimiento www.nia.nih.gov
LeadingAge www.leadingage.org
Medicare (en español) https://es.medicare.gov
Programa Nacional de Vacunación de Adultos www.navp.org
Sociedad Americana de Farmacéuticos Consultores www.ascp.com
Sociedad Americana de Geriatría www.americangeriatrics.org
Sociedad Americana del Dolor www.americanpainsociety.org
Sociedad Americana del Envejecimiento www.asaging.org
Sociedad Británica de Geriatría www.bgs.org.uk
Sociedad Canadiense de Geriatría www.canadiangeriatrics.ca
Sociedad Gerontológica de América www.geron.org
Un Lugar para Mamá www.aplaceformom.com
TEMAS CLÍNICOS para profesionales

PARTE IIi
ATENCIÓN TRANSICIONAL
Formulario Nacional Paradigma POLST (Physician Orders http://polst.org
for Life-Sustaining Treatment, Órdenes médicas para el
tratamiento de soporte vital)
Intervenciones para Reducir las Transferencias de Atención https://interact.fau.edu
Médica Aguda (INTERACT, Interventions to Reduce Acute
Care Transfers)
El Modelo del Puente www.transitionalcare.org/
the-bridge-model
Programa de Cuidados de Transición www.caretransitions.org
Proyecto Rediseñado de Salidas (Proyecto RED, Re-Engi- www.bu.edu/fammed/projectred
neered Discharge)
Sociedad de Medicina Hospitalaria, Mejores Resultados http://www.hospitalmedicine.org/Web/
por el programa de Transiciones Seguras Optimizadas Quality_Innovation/Implementation_
(BOOST, Better Outcomes by Optimizing Safe Transitions) Toolkits/Project_BOOST/Web/Qua
lity___Innovation/Implementation_
Toolkit/Boost/Overview.aspx
BAJA VISIÓN
Academia Americana de Oftalmología www.aao.org
Asociación para la Degeneración Macular www.amd.org
Fundación para la Lucha Contra la Ceguera www.blindness.org/en-espanol
Fundación Contra la Degeneración Macular www.eyesight.org
Sociedad Americana de Glaucoma www.glaucomaweb.org
CUIDADO DE LA DIABETES
Asociación Americana de Diabetes, página principal para http://professional.diabetes.
profesionales de la salud org/?loc=bb-dorg
APÉNDICE 543
CUIDADOS PALIATIVOS
GeriPal: Un Blog sobre Cuidado Geriátrico y Paliativo www.geripal.org
DELIRIO
Programa Hospitalario de Vida para Ancianos (HELP, Hospi- www.hospitalelderlifeprogram.org
tal Elder Life Program) para la Prevención del Delirio
Sociedad Americana del Delirio www.americandeliriumsociety.org
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA GERIÁTRICA

Entrenamiento Médico Personalizado en Medicina Geriá- www.geri-em.com
trica de Emergencia
DISCAPACIDAD AUDITIVA
Academia Americana de Audiología, Pérdida de la Audición www.audiology.org
EDUCACIÓN geriÁTRICA
Educación en Línea: El Portal de la Geriatría www.pogoe.org
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Asociación Americana de Enfermedad de Parkinson www.apdaparkinson.org
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; www.cdc.gov/aging/data/stateofaging.
el estado del envejecimiento y la salud en América htm
GENERAL
Fundación ABIM, Campaña Elegir Sabiamente www.abimfoundation.org
Medicamentos alternativos para la administración en el uso http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
de medicinas de alto riesgo en los ancianos y las interac- jgs.13807/full
APÉNDICE
ciones potencialmente dañinas en la interacción medica-
mento-enfermedad en las medidas de calidad para
ancianos
Principios rectores para el cuidado de adultos mayores con www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
multimorbilidad: un enfoque para los médicos PMC4450364
Sociedad Americana de Geriatría 2015. Criterios actualiza- http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
dos de Beers para el uso de medicamentos potencial- jgs.13702/full
mente inapropiados en adultos mayores
INCONTINENCIA URINARIA
Asociación Nacional para la Continencia www.nafc.org
MANEJO DEL DOLOR

Manejo farmacológico del dolor persistente en las perso- www.americangeriatrics.org/files/
nas mayores, panel de la Sociedad Estadounidense de documents/2009_Guideline.pdf
Geriatría sobre el manejo farmacológico del dolor persis-
tente en las personas mayores (PDF)
Sociedad Americana para el Cuidado y Manejo del Dolor www.aspmn.org
544 APÉNDICE
MEDICAMENTOS
Sociedad Americana de Consultantes Farmacéuticos www.ascp.com
PLANES DE ATENCIÓN ANTICIPADA

Coalición de California para el Cuidado Compasivo http://coalitionccc.org
Formulario Nacional Paradigma POLST (Physician Orders http://polst.org
for Life-Sustaining Treatment, órdenes médicas para el
tratamiento de soporte vital)
Guía de Decisiones: ¿Ir al Hospital o Quedarse Aquí? www.decisionguide.org
Organización Nacional para Hospicio y Cuidado Paliativo; www.nhpco.org
materiales educativos para conexiones de cuidado
Proyecto La Conversación http://theconversationproject.org
PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, www.cdc.gov/steadi
STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths and Injuries,
Deteniendo los Accidentes, Muertes y Daños de
Ancianos)
PARTE IIi
PROGRAMA PACE
Medicaid.gov, Programa de Cuidado Todo Incluido para la www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/
Ancianidad (PACE, Medicaid.gov, Program of All-Inclusive index.html
Care fore the Elderly)
TEMAS CLÍNICOS para pacientes
BAJA VISIÓN
Asociación para la Degeneración Macular www.amd.org
Fundación Americana para la Degeneración Macular www.macular.org
Fundación para la Degeneración Macular www.eyesight.org
Fundación para la Investigación del Glaucoma; ¿qué es www.glaucoma.org/glaucoma
glaucoma?
Instituto Nacional del Ojo; evidencias sobre la relación https://nei.nih.gov/health/
entre la edad y la degeneración macular maculardegen/armd_facts
DepresiÓn
Alianza de Apoyo a la Depresión y Síndrome Bipolar www.ndmda.org
Instituto Nacional de Salud Mental; ancianos y depresión www.nimh.nih.gov/health/publications/
older-adults-and-depression/index.
shtml
DISCAPACIDAD AUDITIVA
Audición saludable www.healthyhearing.com
APÉNDICE 545
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Instituto Nacional de la Vejez; hoja de datos sobre la enfer- www.nia.nih.gov/Alzheimers/
medad de Alzheimer Publications/adfact.htm
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Institutos Nacionales de Salud, página de información https://nihseniorhealth.gov/
sobre la enfermedad de Parkinson parkinsonsdisease/whatis
parkinsonsdisease/01.html
GENERAL
Envejecer con dignidad; cinco deseos de la geriatría www.gingwithdignity.org/5wishes.html
americana
Fundación Sociedad, Salud en la Vejez www.healthinaging.org
Medicare.gov; comparación de hogares de ancianos www.medicare.gov/nhcompare/home.
asp
Un Lugar para Mamá; lista de hogares de ancianos http://nursinghomes.aplaceformom.
com/articles/nursing-home-checklist
MANEJO DEL DOLOR

Dolor (PDQ): Cuidado de apoyo a pacientes geriátricos con https://geriatricpain.org/
dolor, desarrollado por Keela Herr en la Universidad de
Iowa
MEDICAMENTOS
AMDA: Sociedad para la Medicina de Cuidados Posagudos www.paltc.org/top-10-
y de Largo Plazo; las 10 interacciones de drogas particu- particularlydangerous-drug-
larmente peligrosas en la atención posaguda/a largo interactions-paltc
plazo (AMDA, The Society for Post-Acute and Long-Term
Care Medicine, Top 10 Particularly Dangerous Drug
APÉNDICE
Interactions in Post-Acute/Long-Term Care)
ÍNDICE
Los números de página seguidos por f indican figuras; t indican tablas.
AAA. Véase Aneurisma aórtico abdominal pérdida de la audición y, 393t

AAPCC. Véase Costo per cápita promedio ajustado Actividades de vida diaria (ADL), 30-31
AARP Internacional, 519 accidente cerebrovascular y, 317
Abuso a los ancianos, 516-518, 517t-518t cuidado diario para, 465
deterioro cognitivo y, 70 evaluación para, 62
exploración para, 116t Medicare y, 31f, 449f
Pra y, 70 NH y, 39t
visitas a Emergencias (Cuerpo de Guardia) y, 72 RUG y, 456
Abuso de sustancias AD. Véase Enfermedad de Alzheimer
demencia y, 152t ADA. Véase Asociación Americana de la Diabetes
depresión y, 170, 173 (American Diabetes Association)
Pra y, 70 Adherencia con medicamentos, 407-410, 410t
Academia Americana de Cirugía Ortopédica (American Adiposidad central, 66
Academy of Orthopaedic Surgeons), 251 Aditivos alimentarios, 364
Academia Americana de Neurología (American ADL. Véase Actividades de la vida diaria
Academy of Neurology), 313 Administración de casos, 88
Acarbosa, 4 Administración/Manejo de la Vida en Comunidad, 441
Acatisia, de drogas psicotrópicas, 422 Administración/Manejo del Envejecimiento (AoA), 441
ACC. Véase Colegio Americano de Cardiología ADN, 6, 10t
(American College of Cardiology) ADRC. Véase Centros de Recursos para Personas
Acceso a Medicare y Reautorización del CHIP, 431 Mayores y Discapacitadas
Accidente cerebrovascular, 18, 311-317, 312t, 313t, 314, 315 AD. Véase Directivas avanzadas para el fomento
AD y, 155 del cuidado de adultos, 449-450
caídas y, 248, 250 AFDC. Véase Ayuda a familias con hijos dependientes
confusión de, 141 Afroamericano. Véase Envejecimiento de los negros, 107
depresión y, 172, 177 Agencia local de la Administración para el Envejeci-
disminución en, 23 miento (Area Agency on Aging), 163
hipertiroidismo y, 354 cuidado diario y, 465
hospitalización para, 34f HCBS y, 462
inmovilidad de, 263, 267, 275-278 Agentes antitumorales, 67t
muerte de, 27, 28f Agentes dopaminérgicos, 275
multimorbilidad y, 14 Agitación
NH y, 39t con delirio, 143
PAC para, 36 con depresión, 180
prevención de, 314-315 con discapacidad cognitiva, 141
rehabilitación para, 316-317, 316t, 317t con síndrome de serotonina, 194
UI y, 203 Agonistas de la dopamina, 275
ACD. Véase Anemia de enfermedad crónica Agotamiento de células madres, 10t, 11
ACE inhibidores. Véase Inhibidores de la enzima Agotamiento, fragilidad y, 12
convertidora de angiotensina Agrandamiento prostático. Véase Hiperplasia prostática
Acetaminofén, 161 benigna
índice
Aciclovir, 370 Agresión

Ácido etacrínico, 395 con depresión vascular, 172-173
ACO. Véase Organizaciones de Atención Responsable con discapacidad cognitiva, 141
ACOVE. Véase Evaluación del Cuidado de Ancianos Agudeza visual, 252, 381
Vulnerables AHA. Véase Asociación Americana del Corazón
Act (MACRA), 436, 437 (American Heart Association)
Actividades básicas de la vida diaria, fragilidad y, 12 Aislamiento
Actividades instrumentales de la vida en síndromes geriátricos, 15
diaria (IADL), 30-31 malnutritción y, 67t
evaluación del deterioro cognitivo y, 141 pérdida de la audición y, 393t
fragilidad y, 12 Alcohol
Medicare y, 31f abuso, detección para, 114t, 121
obesidad sarcopénica y, 14 caídas y, 249
548 ÍNDICE
confusión de, 141 para prevención de enfermedad cardiovascular,

consulta geriátrica y, 70 126-127
demencia y, 151, 152t Anticolinérgicos
depresión y, 180 para náusea y vómitos, 535
dieta y, 360 UI de, 209t
envejecimiento normal y, 5 Anticonvulsivos, 285
fibrilación auricular y, 323 Anticuerpo antinuclear, 401
hipertensión y, 304 Antidepresivos tricíclicos (TCA), 190, 191t, 194-195,
polineuropatía y, 401-402 197t
Pra y, 70 para polineuropatía, 402
UI de, 209t síndrome de serotonina, 194
Alexitimia, 173 UI de, 209t
Alfabloqueadores, 249 Antidepresivos, 190-198, 191t-193t, 196t. Véase también
Alfatocoferol, 129 Antidepresivos tricíclicos para el trastorno afectivo
Alianza Global para los Derechos de las Personas aproximación al tratamiento para, 193t
Mayores (Global Alliance for the Rights bipolar, 198
of Older People, GAROP), 519 caídas y, 249
Alopurinol, 271 Antieméticos, 535
Alteración epigenética, vejez y, 10t Antihistamínicos, 535
Alucinaciones, en EOL, 537 Antioxidantes
Amantadina, 275 AMD y, 387
AMD. Véase Degeneración macular relacionada con vitaminas como, 362
la edad Antipsicóticos, 420-423, 420t
Aminoglucósidos, 395 caídas y, 249
Análisis de orina, 213, 369 inmovilidad de, 265
Ancianos Vulnerables-13, 88 para demencia, 161
Anemia para depresión, 192t-193t
para trastorno afectivo bipolar, 198
agotamiento de células madre y, 11
terapia antitrombótica, 323
depresión y, 178, 185
UI de, 209t
disminución de la vitalidad y, 357-361, 358t
Años de vida ajustados por calidad (QALY), 28-29,
fatiga de, 51
514
malnutrición y, 66
AoA. Véase Administración para el Envejecimiento
Anemia de enfermedad crónica (ACD), 359
(Administration of Aging)
Epo y, 361
Apatía
Anemia hipocrómica, 359, 360t con delirio, 143
Anemia perniciosa, 360 con depresión, 178
Anemia por deficiencia de hierro, 358-359 con deterioro cognitivo, 141
Anemia sideroblástica, 359 detección para, 121, 123t
Anestesia, 74 inmovilidad y, 265
Aneurisma aórtico abdominal (AAA), 111t Apendicitis, 367
Angina de pecho, 317 Apetito, en EOL, 535-536
Angina estable, 317 Apixabán, 323
Angioplastia coronaria transluminal percutánea, Apnea obstructiva del sueño (OSA), 176-177
33, 74 demencia y, 152t
Anhedonia, 185 fibrilación auricular y, 323
Anhidrosis, 372 hipertensión y, 304
ANP. Véase Antibióticos de péptidos natriuréticos obesidad y, 365
auriculares, 367
índice
Apoyo informal, 445, 448

discapacidad auditiva de, 395 en NH, 457
Ansiedad Apoyo social
caídas y, 249 con tecnología, para prevención
en EOL, 537 de la discapacidad, 131
PD y, 275 depresión y, 173
pérdida de la audición y, 393t NH y, 38, 39t
pérdida de peso de, 51 para pacientes geriátricos, 31-32, 32f
Antagonista de la serotonina/inhibidores de recaptura, ARB. Véase Bloqueadores receptores de angiotensina
190 Arginina vasopresina (AVP), 205-207
Antagonistas β-adrenérgicos, para IHSS, 322 Arritmias cardiacas, 322-324
Anticoagulantes hipotermia y, 372
para accidente cerebrovascular, 313 OSA y, 177
para fibrilación auricular, 323 paros y, 250, 252
ÍNDICE 549
Artritis. Véase también Osteoartritis Barbitúricos, 356

cuidado ambulatorio para, 37t Beneficencia, 499
depresión y, 172 Berwick, Donald, 430
reumatoide, 361 Betabloqueadores
Artritis reumatoide, 361 enfermedad cardiovascular y, 23-24
Artritis séptica, 367 para angina estable, 317
Aseguramiento de la calidad y mejora del rendimiento para CHF, 325
(QAPI), 471, 483 para fallo cardiaco, 325
Asistentes clínicos, en NH, 456, 487, 493 para fibrilación auricular, 323
Asociación Americana de la Diabetes (American para hipertensión, 307-308, 315
Diabetes Association, ADA), 335, 336 para hipotiroidismo, 351-352
Asociación Americana del Corazón (American Heart para MI, 319
Association, AHA), 126-127 para prevención de enfermedad cardiovascular, 127
Asociación del Alzheimer (Alzheimer’s Betanecol, 233
Association), 121, 128, 162, 163 Bevacizumab, 388
Asociación Europea para Cuidados Paliativos, 537 Bienvenido a la Visita de Medicare, 119t
Asociación Internacional de Gerontología y para audición, 390
Geriatría (International Association of para EOL, 526
Gerontology and Geriatrics, IAGG), 519 para visión, 383, 383t
Asociación Internacional de Hogares y Servicios para Biorretroalimentación, 224
el Envejecimiento (International Association of Bisfosfonatos
Homes and Services for the Ageing, IAHSA), 519 enfermedad cardiovascular y, 24
Asociación Internacional para Hospicios y envejecimiento normal y, 5
Cuidados Paliativos (International Association para la prevención de osteoporosis, 128, 129t
for Hospice and Palliative Care), 537 Bloqueadores de aldosterona
Aspirina para CHF, 325
discapacidad auditiva de, 395 para MI, 319
enfermedad cardiovascular y, 114t Bloqueadores de los canales de calcio
para accidente cerebrovascular, 313, 315 para angina estable, 317
para angina estable, 317 para hipertensión, 308, 315
para fracturas de cadera, 273 UI de, 209t
para MI, 318 Bloqueadores receptores de la
para prevención de la enfermedad cardiovascular, angiotensina (ARB), 308, 310
126-127 diabetes y, 343
Ataque al corazón. Véase Infarto del miocardio fibrilación auricular y, 323
Ataque isquémico transitorio (TIA), 246, 311-317, 314t para CHF, 325
fibrilación auricular y, 323 para fallo cardiaco, 325
paros y, 250, 254 vejez y, 4
Atención efectiva, 99 Bloqueadores α-adrenérgicos para BPH, 232
Aterosclerosis para incontinencia de rebosamiento, 233
diabetes y, 343 Bloqueadores β-adrenérgicos, para fibrilación auricular,
endocarditis infecciosa y, 368 323
hipertensión y, 303-304 BPH. Véase Bradicardia de hiperplasia prostática
Audición benigna, 127
consulta geriátrica para, 71t Bradicinesia, 422
en síndromes geriátricos, 15 Buena práctica paliativo-geriátrica, 415
envejecimiento y, 9t BUN. Véase Nitrógeno ureico en sangre
evaluación de, 391-392, 391t, 392t Bupropión, 190, 195
índice
sistema de auditoría para, 390, 391t

Autocuidado CAD. Véase Enfermedad arterial coronaria
fragilidad y, 13 Cafeína, 209, 209t
multimorbilidad y, 16 Caídas, 243-259, 259t-260t
Autonomía, 499 causas de, 246-251, 247t
AVP. Véase Arginina vasopresina débil visual y, 384
Ayuda a familias con hijos dependientes (AFDC), 438, 441 discapacidad de, 243
“Ayuda a la Edad” Internacional (HelpAge en NH, 39t, 40, 243, 248t
International), 519 equilibrio y, 125, 246
Azúcar, 364 evaluación para equilibrio y paso, 246, 254, 255t-256t,
401
Bacteriuria, 369-370 evaluación para, 251-254
detección de, 114t examen físico para, 251-252, 253t
UI y, 215-217 exploración para, 116t
550 ÍNDICE
factores medioambientales para, 246-248, 248t, 259 CAS. Véase Administración de casos de
fragilidad y, 13 estenosis de la arteria carótida
historia del paciente para, 251, 252t en LTC, 466-468, 467t
inmovilidad y, 243, 267 en manejo de enfermedad crónica, 87-89
manejo de, 257-259, 257t-259t Casa Verde (Green House), 458
medicamentos y, 249-250 Cataratas, 383-384, 384t
muerte de, 243 Catéteres
paso, 254, 255t infecciones del tracto urinario de, 366
pérdida de la audición y, 393t para UI, 219, 234-235, 235t
prevención de, 107, 243 CBC. Véase Hemograma completo
Calcificación del anillo mitral, 321 CBT. Véase Terapia conductual cognitiva
Calcio CDC. Véase Centro para Control y
anillo mitral y, 321 Prevención de Enfermedades
disminución de la vitalidad y, 361-362 Ceguera, 382-389
envejecimiento normal y, 5 Células somáticas, 4
estenosis aórtica y, 319-321 Células, 11
hiperparatiroidismo y, 355 Centenarios, 11
para prevención de la osteoporosis, 128 Centro de enfermería especializada (SNF), 37t
Calidad de vida para inmovilidad, 293-294
demencia y, 164 Centro Internacional de Longevidad (International
en NH, 458 Longevity Centre, ILC), 519
evaluación del paciente geriátrico y, 51 Centro para el Control y la Prevención de
obesidad y, 365 Enfermedades (Center for Disease
pérdida de la audición y, 393t Control and Prevention, CDC), 285
prevención y, 110 sobre cataratas, 383
síndromes geriátricos y, 15 sobre glaucoma, 384
CAM. Véase Medicina complementaria y alternativa; sobre infecciones, 368
Método de evaluación de la confusión sobre retinopatía diabética, 388
Centro para Estudios Epidemiológicos con Escala
Cambio de conducta, para prevención, 124
de Depresión (Center for Epidemiologic
Cambios farmacodinámicos, 418-419
Studies Depression Scale, ES-D), 122t, 184
Cáncer. Véase también Tipos específicos
Centros de Recursos para Envejecimiento
inhibidores de la telomerasa para, 11
y Discapacidad (Aging and Disability
muerte de, 27, 28f
Resource Centers, ADRC), 441, 466
NH y, 39t
Centros para los Servicios de Medicare y
obesidad y, 365
Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid
pérdida de peso de, 51 Services, CMS), 161, 437, 466
prevención de, 120-121 sobre NH, 467, 483
Cáncer bucal, 117t Cerumen, 395
Cáncer cervical, 112t, 120 CES-D. Véase Centro para Estudios
Cáncer colorrectal Epidemiológicos con Escala de Depresión
detección para, 112t, 120 Cetoacidosis diabética (DKA), 347
fibra de y, 364 CHD. Véase Enfermedad coronaria del corazón
NSAID y, 114t CHF. Véase Fallo cardiaco congestivo
obesidad y, 365 CHIP Ley de reautorización, 431
Cáncer de mama Ciclobenzaprina, 285
exploración para, 111t, 115t Ciclosporina, 304
obesidad y, 365 Cilostazol, 327
Cáncer de piel, 117t
índice
CIND. Véase Deterioro cognitivo, no demencia

Cáncer de próstata Cirugía bariátrica, 365
exploración para, 113t, 120 Cirugía de revascularización coronaria, 317-318
obesidad y, 365 evaluación preoperatoria para, 74
Cáncer de pulmón, 117t, 120 hospitalización para, 33
Cáncer ovárico, 113t, 115t Cistoceles, 214-215, 218f
Cáncer pancreático Citalopram, 190
depresión y, 178 Citocromo P450 (CYP), 194, 417
exploración para, 117t CKD. Véase Enfermedad renal crónica
obesidad y, 365 Clonidina, 310
Capacidad total de enlace del hierro (TIBC), 358 Clopidogrel
Carbamazepina, 198 para accidente cerebrovascular, 315
CARE. Véase Evaluación de continuidad para MI, 318
Carisoprodol, 285 para PVD, 327
ÍNDICE 551
Cloranfenicol, 359 CPK. Véase Creatinina fosfoquinasa

Clorpropamida, 356 Creatinina fosfoquinasa (CPK), 351
Clorzoxazona, 285 Creatinina, 6, 356
Clostridium difficile, 133, 369 Criterios de Beers, 134, 415
CMS. Véase Centros para Medicare Cromatina, 11
y Servicios de Medicaid Crónica
CNS. Véase Cocaína en sistema nervioso central, CSHA. Véase Estudio Canadiense de
304 Salud y Envejecimiento
Colchicina, para gota, 271-273 Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ), 76, 122t
Colegio Americano de Cardiología (American para depresión, 182-185, 184, 336
College of Cardiology, ACC), 126-127 Cuestionario para la depresión por accidente
sobre hipertensión, 306 cerebrovascular afásico, 182, 184-185
Colegio Americano de Cirujanos (American Cuidado a largo plazo (LTC), 26, 428, 445-451
College of Surgeons), 72 apoyo social para, 31-32
Colegio Americano de Clínicos (American en HIPAA, 101
College of Physicians), 99, 100t factores de riesgo de, 134-135
Colesterol, detección para, 114t infecciones en, 368-369
Colon irritable, 15 Medicaid para, 440, 441-442, 449
Comparación de Hogares de Ancianos, 458, 466, Medicare para, 433, 445, 449, 460-461
482 para manejo de la enfermedad crónica, 88, 447, 463f
Comparación de hospitales, 466 planes de alta para, 135-136
Comparación de salud en el hogar, 470 por la familia, 449-450
Competencia cultural resultados/salidas para, 96
en cuidado paliativo, 529-530, 530t servicios obtenidos que desean las
en manejo de enfermedad, 94-95 personas, 467-469, 464f
Competencia, 500-502 tecnología computarizada para, 101-102
Compras basadas en valor, 25 tuberculosis en, 369
Compresión de morbilidad, 4, 28 Véase también Cuidadores; manejo de casos en
Comunicación intracelular, envejecimiento y, 10t hogares de ancianos en, 466-468, 467t
Con IHSS, 322 vendido por pagador, 450f
Con manejo de enfermedad crónica, 89 Cuidado ambulatorio, para pacientes geriátricos, 36, 37t
Condroitina, 129 Cuidado centrado en la persona
Conferencia de Desarrollo de Consenso, 60 elementos esenciales de, 446
Confusión, 141 envejecimiento biológico y, 16-17
declinando con, 147 para pacientes geriátricos, 51, 54t
estrés y, 6 por cuidadores, 446
Conjunto Mínimo de Datos (Minimum Data Cuidado de salud en el hogar (HHA), 37t
Set-MDS), 63, 433, 457, 477, 482 Cuidado del final de la vida (EOL), 3
NH y, 459 acortamiento del aliento en, 536
tecnología computarizada para, 101 AD y, 505-506
Consentimiento informado, 411, 500-502 alucinaciones en, 537
Constipación ansiedad en, 537
de opioides, en EOL, 531-535 apetito en, 535-536
depresión y, 178 clínicos en, 509-512
dieta para, 236-237 constipación inducida por opioides en, 531-535
impactación fecal y, 236 cuidado paliativo para, 523-538
incontinencia fecal y, 236 delirio en, 537
inmovilidad y, 267 depresión en, 537
índice
medicamentos para, 238t diarrea en, 535

Consulta geriátrica, 67-72, 71t-72t en manejo enfermedad crónica, 83-84
Conteo de glóbulos blancos/leucograma en NH, 512-513
estrés y, 6 ética de, 411, 508-514
para infecciones, 369 familia y, 509-512
COPD. Véase Enfermedad pulmonar obstructiva manejo de síntomas en, 511t
crónica manejo del dolor en, 531, 534t
Corticosteroides medicina lenta en, 526-527
para dolor, 285 náusea y vómito en, 535
para gota, 271 opciones de cuidado para, 525t
para HZ, 370 para demencia, 513-514
Corticotrofina, 271 pérdida de peso en, 535-536
Costo promedio ajustado per cápita (AAPCC), 434 tos en, 536
COX-2. Véase Inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 Cuidado diario, 469
552 ÍNDICE
Cuidado directo del consumidor, 462 Demencias vasculares, 155, 156f

Cuidado grupal, 88 Demetilclortetraciclina, 356
Cuidado hospitalario a largo plazo (LTCH), 37t Dependencia funcional
Cuidado paliativo fragilidad y, 13
aproximación establecida a, 528-529 síndromes geriátricos y, 15
aspectos internacionales de, 537-538 Depresión vascular, 172-173
competencia cultural en, 529-530, 530t Depresión, 169-198. Véase también Antidepresivos
en manejo de la enfermedad crónica, 84 caídas y, 249
fragilidad y, 527-528, 528t, 529t causas de, 172, 172t
manejo de síntomas en, 530-537, 532t-533t con deterioro cognitivo, 141
para cáncer, 121 con manejo de enfermedad crónica, 89
para EOL, 523-538 consulta geriátrica para, 71t
Cuidado posagudo (PAC), 34-36, 36t, 453, 471 cuidado ambulatorio para, 37t
hospitalización y, 493-495 de medicamentos, 178, 180t
Medicare y, 434, 436 delirio y, 145, 146t
Cuidado subagudo, 458-459 demencia y, 152t
Cuidado transicional, para manejo de diabetes y, 336, 537
enfermedad crónica, 82-83 en síndrome geriátrico, 15
Cuidadores, 32 envejecimiento y, 170-173, 172t
abuso de ancianos por, 516-518, 517t-518t exploración para, 115t, 121, 122t,
cuidado diario y, 465 169-170, 180-185, 184t-185t
definido, 447 fatiga de, 51
depresión de, 173 inmovilidad y, 265
estrés en, 75-76, 75t, 449, 451t insomnio y, 174-177, 176t, 423
ética para, 515-516 malnutrición y, 67t
evaluación del paciente geriátrico y, 51 manejo de, 186-198, 198t
motivación de, 60 medicamentos para, 188
para demencia, 159, 162-163, 446-447 multimorbilidad con, 177-178, 179t
para manejo de enfermedad crónica, 89 PD y, 275
pistas de aproximación clínicas y, 87 pérdida de la audición y, 393t
deterioro cognitivo y, 70 pérdida de peso de, 51
exploración para, 116t signos y síntomas de, 173-178, 175t
Pra y, 70 suicidio y, 170, 171t
visitas al Cuerpo de Guardia (Emergencias) y, 72 Deshidratación
UI y, 225t, 227-228 caídas y, 252
Cuidados de hospicio, 524t delirio y, 149t
cuidados paliativos y, 523 depresión y, 178
en manejo de enfermedad crónica, 84 NH y, 40
en NH, 458 Desipramina, 195-196
Medicare para, 523 Desregulación sensible a los nutrientes,
Cuidados del Final de la Vida para la Vejez, 537 envejecimiento y, 10t, 11
Cumarina. Véase Warfarina Desvanecimiento, con confusión, 147
CYP. Véase Citocromo P450 Desventaja, 29
Deterioro cognitivo leve (MCI), 142, 142t, 149
Dabigatrán, 323 Deterioro cognitivo, 15-16. Véase también
Daño a la médula espinal, 212 Enfermedad de Alzheimer; delirio; demencia
Deficiencia de folatos, 359-360 abuso de ancianos y, 70
Deficiencia intrínseca del esfínter (ISD), 210 caídas y, 246
índice
Déficit funcional competencia y, 500-502

con manejo de enfermedad crónica, 89 con antidepresivos, 190
de inmovilidad, 266-267 condiciones reversibles para, 152t
depresión y, 170 de drogas psicotrópicas, 422
dieta y, 362-363 delirio y, 149t
Delirio, 139-164 depresión y, 170
Delirio hiperactivo, 143 detección de, 121-123
Delirio hipoactivo, 143 diagnóstico diferencial para, 141-143
Demencia, 139-164. Véase también Enfermedad de en síndromes geriátricos, 15
Alzheimer evaluación de, 64, 139-141, 140t
Demencia con cuerpos Lewy (DLB), 152-153 inmovilidad y, 265
Demencia incipiente bipolar afectiva, 171 NH y, 38, 39t, 457
Demencia por multiinfarto, 155, 156f, 178 pérdida de la audición y, 393t
Demencia primaria degenerativa, 155, 156f prevención de, 128-129
ÍNDICE 553
Deterioro, en envejecimiento normal, 5-6 expectativa de vida y, 28

Diabetes NH y, 454, 456f
accidente cerebrovascular y, 312, 314 prevalencia de, 448-449, 449f
atención ambulatoria para, 37t prevención de, 129-131
CVD y, 326 rangos de, 24
depresión y, 178 vida asistida para, 462-463
dieta para, 110 Discapacidad, 389-400
disminución de la vitalidad y, 335-347, 344t-347t delirio y, 149t
envejecimiento y, 335-336 depresión y, 172
evaluación preoperatoria para, 74 envejecimiento y, 392, 393t
exploración para, 116t estrategias para mejorar la comunicación, 400t
fallo cardiaco y, 325 exploración para, 116t
hipertensión y, 305, 306 habla y, 394
hormonas anabólicas y, 356 implicaciones de salud, 393t
hospitalización para, 348f-349f localización y, 394
infecciones y, 366 rehabilitación para, 395-399
inmovilidad y, 265 sensibilidad de, 393-394
manejo de enfermedad crónica para, 343, 347 volumen y, 394
medicamentos para, 337-338, 339t-342t Discapacidad cognitiva, no demencia (CIND), 142
muerte de, 28f Discapacidad intelectual. Véase Deterioro cognitivo
multimorbilidad con, 14, 343, 344t-346t Discapacidad sensorial, 381-402, 402t
NH y, 39t Véase también Audición; visión
obesidad y, 335, 337 confusión de, 141
polineuropatía y, 401-402 envejecimiento y, 30
Diagnóstico-relacionado con el grupo (DRG), 433, 435 Discinesia tardía, 422
NH y, 457 Dislipidemia, 343
Diarrea, en EOL, 535 Disminución de la vitalidad, 333-373, 373t-374t
Dieta (nutrición). Véase también Malnutrición anemia y, 357-361, 358t
aditivos alimenticios y, 364 diabetes y, 335-347, 344t-347t
alcohol y, 360 dieta y, 361 -365
AMD y, 387 enfermedad de la tiroides y, 347-355, 350t
déficit funcional y, 362-363 fragilidad y, 333-334
depresión y, 178 hiperparatiroidismo y, 355
disminución de la vitalidad y, 361-365 hormonas anabólicas y, 356-357
en la vejez y, 18 infección y, 365-370, 366t, 368t
envejecimiento normal y, 5 obesidad y, 365
exploración para, 116t regulación de la temperatura y, 370-373
inmovilidad y, 267 vasopresina y, 355-356
obesidad y, 126 Disnea (aliento corto), 51, 59, 323
para constipación, 236-237 en EOL, 536
para deterioro cognitivo, prevención, 128-129 Diuréticos
para diabetes, 110 para fallo cardiaco, 325
para hipertensión, 306-307 tiazida, para hipertensión, 307-308, 307t, 315
para prevención, 109, 125-126 UI de, 209t
Digoxina Diuréticos tiazida, para hipertensión, 307-308, 307t, 315
betabloqueadores y, 127 Diverticulosis, 358
malnutrición y, 67t DKA. Véase Cetoacidosis diabética
para CHF, 325 DLB. Véase Demencia con cuerpos de Lewy
índice
para fallo cardiaco, 325 Documentos de evidencias médicas, en

para fibrilación auricular, 323-324 NH, 483-486, 484f-485f
Diltiazem, 127 Dolor agudo, 282
para fibrilación auricular, 323 Dolor crónico, 282
Directivas avanzadas (AD), 25, 164, 502-508 herpes zoster y, 120
consulta geriátrica y, 70 Dolor de cabeza, con síndrome de serotonina, 194
en manejo de enfermedades crónicas, 83 Dolor de espalda, 114t
PSDA para, 514 Dolor en la parte baja de la espalda, 114t
Discapacidad Dolor Geriátrico Sigma Theta Tau, 281
consulta geriátrica para, 71t Dolor persistente, 282
de caídas, 243 Donepezil, 162
de pacientes geriátricos, 28-31 Dopamina, 274, 275
desventaja y, 29 DRG. Véase Diagnóstico relacionado con los grupos
envejecimiento y, 24-25 Drogas. Véase Medicamentos
554 ÍNDICE
Duelo, depresión y, 170, 173 prevención de, 126-127

Duloxetina, 190, 195, 232, 402 salida cardiaca y, 301
Enfermedad comórbida. Véase Cuidado
EASY, 125 compensatorio en multimorbilidad, 429
ECG. Véase Electrocardiograma Enfermedad coronaria arterial (CAD)
Ecocardiograma fallo cardiaco y, 325
para calcificación del anillo mitral, 321 hipertiroidismo subclínico y, 347
para IHSS, 322 multimorbilidad y, 14
ECT. Véase Terapia electroconvulsiva Enfermedad coronaria del corazón (CHD)
Ectasia vascular, 358-359 detección para, 112t
Edad relacionada con degeneración hipotiroidismo subclínico y, 352
macular (AMD), 385-388 Enfermedad de Alzheimer (AD), 153-154
Edema pulmonar y, 74 depresión y, 178
Edén alternativo (Eden Alternative), 462 diagnóstico de, 150t-151t
Ejercicio y exploración para ti (EASY), 125 medicamentos para, 161-162
Ejercicio. Véase Actividad física muerte de, 24, 27, 28f
Ejercicios pélvicos en el suelo (Kegels) prevención de, 128-129
para incontinencia fecal, 237 Enfermedad de la tiroides. Véase también Hipertiroidismo
para UI, 223-224, 225t demencia por hipotiroidismo y, 152t
Ejes somatróficos, 11 depresión y, 178
Electrocardiograma (ECG) disminución de la vitalidad y, 347-355, 350t
para accidente cerebrovascular , 313 exploración para, 113t
para hipertensión, 304 hipotermia y, 371
para hipotermia, 371 Enfermedad de Lyme, 152t
para prolapso de la válvula mitral, 322 Enfermedad de Parkinson (PD)
Electrólitos caídas y, 250, 254
depresión y, 178 confusión de, 141
hipotermia y, 372 demencia y, 158
Electromiografía (EMG), 224 depresión y, 172, 178
Elementos simples del instrumento para la inmovilidad y, 263-265, 273-275
exploración de la depresión de Yale, 185t medicación para, 275, 276t-277t
Eligiendo sabiamente (Choosing Wisely), 99, 100t, 527 UI y, 203
Embolismo pulmonar Enfermedad degenerativa articular. Véase también
accidente cerebrovascular y, 316 Artritis
caídas y, 248 caídas por y, 246
EMG. Véase Electromiografía prevención de, 127-128
En manejo de enfermedad crónica, 103 Enfermedad del hígado no alcoholizado, 401
Encefalitis, 152t Enfermedad dental, 67t
Encefalopatía hepática, 152t Enfermedad isquémica del corazón
Encuesta de Indicadores de Calidad (QIS), 471 atención ambulatoria para, 37t
Encuesta Nacional de Cuidado a Largo Plazo, 24 evaluación preoperatoria para, 73
Encuesta Nacional de Examen sobre Enfermedad paratiroidea, 178. Véase
Salud y Nutrición, 390 también Hiperparatiroidismo
Endarterectomía carotídea, 316 depresión y, 178
Endocarditis infecciosa, 368 disminución de la vitalidad y, 355
prolapso de la válvula mitral y, 322 hipertensión y, 304
Enfermedad. Véase también Manejo de enfermedad crónica Enfermedad periodontal, 67t
en la vejez y, 15-16 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
índice
en NH, 476t atención ambulatoria para, 37t

fragilidad y, 12 detección para, 115t
manejo de, 88 hospitalización para, 33, 34f
Enfermedad arterial periférica (PAD), 113t muerte de, 27, 28f
Enfermedad cardiaca. Véase Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal crónica (CKD)
Enfermedad cardiovascular, 301-327, 326t-327t EPO para, 360-361
aspirina y, 114t multimorbilidad y, 14
caídas y, 248 Enfermedad valvular cardiaca, 319-322
CVD y, 326 Enfermedad vascular periférica (PVD), 326-327
decrecimiento en, 23-24 Entrenamiento de hábito, para UI, 225t, 228
envejecimiento y, 301 Entrenamiento vesical, 221-222, 225t
estatinas para, 5 Entrevista a beneficiarios corrientes de Medicare, 88
exploración para, 114t Entrevista a Zarit Burden, 76
muerte de, 27, 28f Entrevista ejecutiva, 501
ÍNDICE 555
Envejecimiento Escala Hamilton de tasa de depresión, 122t

biológicos, 16-17 Escala revisada de caras de dolor (FPS-R), 66f
BMI y, 65-66 Escala Zung de depresión, 122t, 184
cronológico, 4 Escitalopram, 190
definido, 3 Esclerosis del tímpano, 395
depresión y, 170-173, 172t Esclerosis múltiple, 212
diabetes y, 335-336 Esperanza de vida, 4
discapacidad auditiva y, 390, 392, 393t discapacidad y, 28
discapacidad sensorial y, 30 con MI, 318
discapacidad y, 24-25 envejecimiento normal y, 5
enfermedad cardiovascular y, 301 obesidad y, 24
enfermedad y, 15-16 retiro y, 26
factores medioambientales y, 5, 18 incrementos a, 5, 27-28
fragilidad, 12-13 Esquizofrenia, 170
gusto y, 401 Estabilizadores del ambiente, 196
hiperparatiroidismo y, 355 Estado hiperosmolar hiperglicémico (HHS), 347
hormonas anabólicas y, 356-357 Estado vegetativo permanente, 458
inestabilidad y, 243-246 Estatinas
manejo de enfermedad crónica y, 33 envejecimiento normal y, 5
medicamentos y, 416-419, 416t para enfermedad cardiovascular prevención, 127
multimorbilidad y, 14 para hiperlipidemia, 311
normal, 4, 5-6 para MI, 319
pérdidas en, 18 Estatus socioeconómico
problemas ortopédicos y, 30 depresión y, 173, 188
procesos de, 3-5 malnutrición y, 67t
resiliencia y, 13-14 Estenosis aórtica
retirada y, 18 caídas y, 254
riñones y, 418t calcio y, 319-321
sellos distintivos de, 6-12, 7t-10t evaluación preoperatoria para, 74
sueño y, 177 Estenosis de la arteria carótida (CAS), 111t
trabajadores y, 23, 24f Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (IHSS),
UI y, 205 322
variabilidad en, 18 Estilo de vida. Véase también Dieta; Actividad
Envejecimiento biológico física; envejecimiento y pérdida de peso, 18
cuidado centrado en la persona y, 16-17 diabetes y, 335
funcionalidad y, 17 en envejecimiento normal, 5
Envejecimiento cronológico, 4 para hipertensión, 306
Envejecimiento gerontológico, 4 para prevención del deterioro cognitivo,
Envejecimiento normal, 4, 5-6 128-129
Envejecimiento y, 9t promoción de salud para, 110
EOL. Véase Cuidado del fin de la vida Estrógenos
Episodio depresivo mayor, 181-182, 182t para incontinencia por estrés, 232-233
Eplerenona, 310 para prevención de demencia, 162
EPO. Véase Eritropoyetina Estudio Canadiense de Salud y
ePrognosis, 89 Envejecimiento (CSHA), 12-13
Equilibrio. Véase también Evaluación de la marcha y el Estudio de la salud cardiovascular, 13
equilibrio Etanol, 359
actividad física para, 295 Ética
índice
caídas y, 125, 246 AD y, 502-508

debilidad muscular y, 246 aspectos internacionales de, 518-519
dieta y, 267 competencia y, 500-502
inmovilidad y, 265 consentimiento informado y, 500-502
NH y, 38 de EOL, 411, 508-514
Eritropoyetina (EPO), 360-361 pacientes geriátricos y, 499-520
Escala analógica visual, para depresión, 182, 185 para cuidadores, 515-516 ´
Escala corta para medir soledad/abandono, 122t para NH, 495-496, 496t
Escala de Cornell para depresión en demencia, 122t planeación de cuidados avanzados y, 502
Escala de Cornell para depresión, 182, 184 principios de, 499-500, 500t
Escala de depresión geriátrica, 74, 122t, 180, 184 temas de políticas con, 514-515
Escala de fragilidad clínica, 12-13, 528 Evaluación
Escala de valor relativo basado en recursos (RBRVS), de audición, 391-392, 391t, 392t
435-436 de delirio, 139-141
556 ÍNDICE
de demencia, 139-141, 155-159, 157t, 159t Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
de deterioro cognitivo, 64, 139-141, 140t 388
de hipertensión, 303-304, 303t Factor de crecimiento endotelial vascular, 190, 195
de inmovilidad, 267-269, 268t Factor de transcripción NF-kB, 12
de pacientes geriátricos ambulatorios, Factor reumatoide, 401
45 de UI, 212-219, 213t, 222f Factores medioambientales
funcional consulta geriátrica y, 70
con manejo de enfermedad crónica, 89 demencia de, 152t
consulta geriátrica para, 67-72, 71t-72t discapacidad de, 30
consulta geriátrica y, 70 en prevención de discapacidad, 120
de pacientes geriátricos, 43-76, 45f, 46t evaluación de paciente geriátrico, 64
en NH, 475-482, 478t-481t para caídas, 246-248, 248t, 259
evaluación de cuidadores para, 75-76, 75t para inmovilidad, 263
evaluación funcional para, 59-64, 61t, 62t vejez y, 5, 18
evaluación preoperatoria para, 72-74, 73t Fagocitos, 366-367
examen físico para, 54-57, 55t-57t Fallo cardiaco y, 325
factores medioambientales para, 64 Fallo sistémico multiorgánico, 13-14
historia clínica para, 47-54, 48t-50t Famciclovir, 370
Medicare y, 67 Familia
para dolor, 64-65, 65t, 66f apoyo informal por, 448
para funcionalidad física, 62-64, 62t demencia y, 159, 163-164
para malnutrición, 65-67, 67t en manejo enfermedad crónica, 93-94
para pacientes geriátricos, 59-64, 61t, 62t EOL y, 509-512
para peso, 65-66, 67t LTC por, 449-450
para prevención, 108t pérdida de la audición y, 393t
preguntas de exploración para, 52t-53t Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
pruebas de laboratorio para, 57-59, 58t cáncer colorrectal y, 114t
hipertensión y, 304
Visita anual de bienestar de Medicare y, 67, 69t-70t
para dolor, 285
para ADL, 62
para gota, 271
para caídas, 251-254
para OA, 270
para funcionalidad, 17
para prevención de demencia, 162
Evaluación de pacientes geriátricos no hospitalizados, 45
Fármacos psicotrópicos, 420-423
evaluación de, 407
para demencia, 161
medicación para, 407
UI de, 209t
Evaluación de paso y equilibrio, 63, 246, 251 Fatiga, 51
para caídas, 254, 255t con manejo de enfermedad crónica, 89
para polineuropatía, 401 depresión y, 178, 185
Prueba levántate y anda para, 253-254, 255t-256t, 336 diabetes y, 336
Evaluación del cuidado de ancianos Federación Internacional del Envejecimiento
vulnerables (ACOVE), 102, 102t (International Federation on Aging, IFA), 519
para caídas, 251 Fenotipos, fragilidad, 12-13
Evaluación funcional Feocromocitoma, 304
consulta geriátrica y, 70 FFS. Véase Pago-por-servicio
para pacientes geriátricos, 59-64, 61t, 62t Fibra
Evaluación preoperatoria, 72-74, 73t cáncer colorrectal y, 364
Evercare, 461 para constipación, 236-237
Examen físico Fibrilación auricular y, 323
para caídas, 251-252, 253t
índice
diabetes y, 343
para demencia, 158 para CHF, 325
para evaluación del paciente geriátrico, 54-57, 55t-57t para hipertensión, 308-310, 315
para hipertensión, 303 para MI, 319
para prevención, 123-124 UI de, 209t
para UI, 213, 214-215, 217 Fibrilación auricular, 16, 322-323
Examen Físico Inicial Preventivo (IPEE), 67, 68t Fibrinolíticos, 313-314
Expresión genética, envejecimiento y, 11 FIM. Véase Medida de mejora funcional
Extensión de la salud, 4 Flujo sanguíneo renal, 6
Ezetimiba, para MI, 319 Fondaparino, 273
Fortaleza/debilidad muscular
Factor 1 de crecimiento como insulina (IGF-1), 11 caídas y, 246, 254
hormonas anabólicas y, 356 con manejo de la enfermedad crónica, 89
proteína y, 125-126 equilibrio y, 246
ÍNDICE 557
inmovilidad y, 266, 269t Glaucoma de ángulo ancho, 385

para OA, 270 Glaucoma de ángulo estrecho, 385
FPS-R. Véase Escala revisada de caras de dolor en Glitazones, 209t
fracturas. Véase también Fracturas de cadera Glucosa
debilidad visual y, 384 accidente cerebrovascular y, 314
PAC para, 36 hormonas anabólicas y, 356
Fracturas de costillas, 243 polineuropatía y, 401
Fragilidad Glucosamina
con manejo de enfermedad crónica, 89 para prevención enfermedad ósea degenerativa,
cuidados paliativos y, 527-528, 528t, 529t 128
disminución de la vitalidad y, 333-334 para OA, 270
envejecimiento y, 12-13 Golpe de calor, 372-373, 372t, 373t
evaluación del paciente geriátrico y, 51 Gonorrea, 116t
evaluación preoperatoria para, 74 Gota, 271-272
inmovilidad y, 13 Grandiosidad, con trastorno afectivo bipolar, 171
mitocondria y, 11 Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de
obesidad y, 365 los Estados Unidos (U.S. Preventive Services
Pra y, 70 Task Force, USPSTF), 109, 111t-118t
QALY y, 29 sobre demencia, 139
Fragilidad y, 12, 74 sobre diabetes, 335
Fries, J. F., 28 sobre evaluación auditiva, 391
Fuerza de prensión, 12, 74 sobre vitamina D, 363
Función ejecutiva Grupos de autoayuda, 131
demencia y, 150 Grupos de utilización de recursos
depresión y, 185, 188 (RUG), 433, 456, 457t, 482
Funcionalidad Guía, 359
atención preventiva para, 129-131 Guía Dietética para Estadounidenses, 125
envejecimiento biológico y, 17 Gusto, 401
evaluación del paciente geriátrico para, 62-64, 62t envejecimiento y, 9t
inmovilidad y, 268-269 malnutrición y, 67t
Fundación Internacional de la Osteoporosis
(International Osteoporosis Foundation), 363 Habilitador de Vivienda, 18
Fundación Nacional de Osteoporosis (NDE), 265, 363 Habla, discapacidad auditiva y, 394
Furosemida, 395 HAND. Véase HIV, trastornos asociados neurocognitivos
Hayflick, L., 6
Gabapentina HCBS. Véase Hogar y comunidad
para HZ, 370 basada en Servicios LTC
para polineuropatía, 402 HCC. Véase Condiciones clínicas jerárquicas
UI de, 209t Hematoma subdural, de caídas, 243, 250
Galantamina, 162 Hematuria, 215
GAROP. Véase Alianza Global para los Derechos Hemograma completo (CBC)
de las Personas Mayores (Global Alliance para infecciones, 369
for the Rights of Older People) para polineuropatía, 401
Gasto cardiaco Heparina
depresión y, 178 para fibrilación auricular, 323
enfermedad cardiovascular y, 301 para fractura de cadera, 272-273
estrés y, 6 Heparina completa, 272-273
Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), 513 Heparina de bajo peso molecular, 272-273
índice
Gawye, A., 18-20 Hepatitis B, 116t

Gente Sana (Healthy People) 2020, 108, 110t Hepatitis C, 117t
Geriátrica y, 177 Herpes simple, 117t
depresión y, 170 Herpes zoster (HZ), 120, 370
desórdenes HHA. Véase Hogar para cuidados de salud
demencia y, 152t HHS. Véase Condiciones clínicas jerárquicas del estado
PD y, 275 hiperglucémico hiperosmolar (HCC), 435
para la prevención del deterioro cognitivo, 129 cataratas y, 384
privación de, delirio y, 149t de caídas, 243, 250, 259
Gerontología, 3 disminución en, 23
Ginkgo biloba, 162 evaluación preoperatoria para, 72
Glaucoma, 384-385 fractura de cadera, 18
exploración para, 116t inmovilidad de, 272-273, 273f
medicamentos antimuscarínicos y, 228 NH y, 37
558 ÍNDICE
Hidralazina, 310, 325 Historia del paciente

Hidrazida ácido isonicotínico (INH), 369 para caídas, 251, 252t
Hierba de San Juan, 194 para demencia, 157-158
HIPAA. Véase Ley de portabilidad y para evaluación del paciente geriátrico, 47-54,
responsabilidad del seguro médico 48t-50t
Hiperactividad del detrusor con alteración para inmovilidad, 267
de la contractilidad (DHIC), 211 para prevención, 123-124
Hipercalcemia, 178, 207 para UI, 214t
Hipercapnia, 152t HIV. Véase Virus de inmunodeficiencia humana
Hipercolesterolemia, 317 HIV asociado a trastornos neurocognitivos
Hiperglicemia, 207, 337 (HAND), 152t, 401
Hiperlipidemia, 310-311, 314 Hogares de ancianos (NH), 37-40, 39t,
Hiperparatiroidismo, 178 449-458, 454t, 471-496
Hiperplasia prostática benigna (BPH) actividades de mejora de la calidad para, 493
infecciones del tracto urinario y, 366 AD en, 503-504
UI y, 205, 212, 232 apoyo social y, 32
Hipersexualidad, 171 asistentes clínicos en, 460, 487, 493
Hipertensión, 301-310, 304t caídas en, 39t, 40, 243, 248t
accidente cerebrovascular y, 312, 315 clínicos en, 459-460, 475-477
atención ambulatoria para, 37t como último recurso, 448
CAD y, 317 costo diario de, 452
diabetes y, 343 cuidado clínico en, 473-475, 474t
diuréticos tiazida para, 307-308, 307t cuidado de hospicio en, 458
evaluación de, 303-304, 303t cuidado manejado en, 459-460
fallo cardiaco y, 325 desarrollo cognitivo en, 139
fibrilación auricular y, 323 deterioro cognitivo y, 38, 39t, 457
manejo de, 304-310 discapacidad y, 454, 456f
medicamentos para, 306t, 307-310, 309t documentación en, 483-486
multimorbilidad y, 14 DRG y, 457
NH y, 39t enfermedades en, 476t
Hipertermia, 372-373, 372t, 373t EOL en, 512-513
Hipertiroidismo subclínico, 355 estado vegetativo permanente en, 455
Hipertiroidismo, 354 ética para, 495-496, 496t
depresión y, 178 evaluación del paciente geriátrico
fibrilación auricular y, 323 en, 475-482, 478t-481t
subclínico, 355 fragilidad y, 13
Hipocondriasis, depresión y, 180 grupo de uso por edad, 453, 453f, 454f
Hipoglicemia grupos residentes distintos en, 457-458
caídas y, 249 guía de práctica clínica para, 493
demencia y, 152t hojas informativas médicas en, 483-486, 484f-485f
diabetes y, 337 hospitalización y, 493-495
Hiponatremia, 178, 356 incontinencia fecal en, 236
Hipotensión ortostática manejo de la enfermedad crónica en, 80, 94
caídas y, 249 Medicaid para, 38, 440, 459, 477
inmovilidad de, 265 Medicare para, 434, 459, 460-461, 477, 482
por betabloqueadores, 127 Medicare y, 430, 432
Hipotensión postural mejoras en el cuidado en, 482-493
caídas y, 246, 249, 252 metas de, 472-473, 472t
índice
diabetes y, 307 multimorbilidad en, 471-472

inmovilidad y, 267 obesidad y, 365
Hipotermia, 371-372, 371t PAC en, 34-36, 36t, 451, 471
Hipótesis de la geociencia, 4 pago para, 455
Hipotiroidismo subclínico, 352, 353f para manejo de la enfermedad crónica, 94
Hipotiroidismo, 350-352 practicantes de enfermería en, 487, 493
Hipoxia prevención en, 487, 488t-491t
demencia y, 152t rehabilitación en, 457
depresión y, 178 riesgo para ingreso a, 452, 452f
OSA y, 177 soporte informativo en, 457
Hispanos tipos de pacientes en, 473f
competencia cultural para, 94 UI en, 228
expectativa de vida de, 28 vitamina D en, 362
Histona, 11 Homeostenosis, 5, 13-14
ÍNDICE 559
Hormona del crecimiento, 11, 357 consulta geriátrica para, 71t

Hormona estimulante de la tiroides (TSH) en síndromes geriátricos, 15
hipertiroidismo subclínico y, 347 NH y, 40
hipertiroidismo y, 354 Incontinencia aguda, 207, 219
hipotiroidismo subclínico y, 352 Incontinencia de rebosamiento, 212, 233
hipotiroidismo y, 351 Incontinencia fecal, 236-238, 238t-239t
polineuropatía y, 401 causas de, 236t-237t
Hormona liberadora de la tiroides (TRH), 347 Incontinencia funcional, 211t, 212
Hormonas anabólicas, 356-357 Incontinencia persistente, 210-212, 211t
Hospitalización Incontinencia por estrés, 210, 211t
AD en, 503-504 estrógenos para, 232-233
bacteriuria con, 369 Incontinencia transitoria, 207, 219
caídas y, 243 Incontinencia urgente, 210, 211t
costo de, 33 caídas y, 251
costo diario de, 448 demencia y, 229-231
cuidado diario en, 465 medicamentos para, 228
en HIPAA, 101 Incontinencia urinaria (UI)
en manejo de la enfermedad crónica, 93 bacteriuria con, 370
factores de riesgo de, 130, 131t catéteres para, 219, 234-235, 235t
fragilidad y, 13 causas y tipos de, 204-212
incontinencia en, 207 cirugía para, 233-234
Medicare y, 431 criterios para remitir/referir a
NH y, 39-40 especialistas para, 220t-221t
PAC y, 493-495 de medicamentos, 209t
para diabetes, 348f-349f efectos adversos de, 202
para EOL, 513 envejecimiento y, 205
planes de salida para, 135-136 evaluación de, 212-219, 213t, 222f
reingreso para, 33, 34f examen físico para, 213, 214-215, 217
Howell, Timothy, 17 factores reversibles en, 207-210, 208t, 209t
HZ. Véase Herpes zoster incontinencia fecal y, 236
intervenciones de la conducta para, 221-228, 225t-226t
IADL. Véase Actividades instrumentales de la vida manejo de, 219-236, 223t, 224t
diaria medicamentos para, 228-233, 230t-231t
IAGG. Véase Asociación Internacional persistente, 210-212, 211t
de Gerontología y Geriatría prevalencia de, 202f
IAHSA. Véase Asociación Internacional de Hogares Índice de Calidad de la Muerte, 538
y Servicios para el Envejecimiento Índice de masa corporal (BMI), 125, 336
Iatrogénesis. Véase también Reacciones adversas envejecimiento y, 65-66
a drogas Índice tobillo-braqueal, 326, 326t
caídas y, 243 Inestabilidad
en síndromes geriátricos, 15 caídas y, 250, 252
LTC y, 134-135 en síndromes geriátricos, 14
prevención de, 131-133, 132t envejecimiento y, 243-246
Identificador de Proveedor Nacional (NPI), 436 Inestabilidad genómica, envejecimiento y, 10t
IFA. Véase Federación Internacional de Envejecimiento Infarto agudo del miocardio (AMI. Véase Infarto
IGF-1. Véase Factor de crecimiento 1 como insulina del miocardio
IHSS y, 322 Infarto del miocardio (MI, ataque al
IHSS. Véase Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática corazón), 317-319, 318t
índice
IL-6. Véase Interleucina 6 accidente cerebrovascular y, 314

ILC. Véase Centro International de Longevidad confusión de, 141
IMPACT. Véase Mejora de la Ley de Transparamación evaluación preoperatoria para, 74
de Atención Posaguda de Medicare de 2014 fallo cardiaco y, 324-325
Impactación fecal hospitalización para, 33, 34f
accidente cerebrovascular y, 316 inmovilidad y, 267
constipación y, 236 OSA y, 177
delirio de, 148 Infección
inmovilidad y, 267 confusión de, 141
UI y, 207 de catéteres urinarios, 219
Implantes cocleares, 399, 400t de lesiones por presión, 281
Impotencia, 15 depresión y, 178
Incontinencia, 201-235. Véase también disminución de la vitalidad y, 365-370, 366t, 368t
Incontinencia fecal; incontinencia urinaria en LTC, 368-369
560 ÍNDICE
en síndromes geriátricos, 15 INPEA. Véase Red de Trabajo Internacional para

estrés y, 6 la Prevención del Abuso en Ancianos
hipertiroidismo y, 354 Insomnio
NH y, 40 con síndrome de serotonina, 194
Infecciones de transmisión sexual (STI), 117t depresión y, 174-177, 176t, 423
Infecciones del tracto urinario, 133 en síndromes geriátricos, 15
antibióticos para, 367 pérdida de peso de, 51
por catéteres, 366 sedativo-hipnóticos para, 421t, 423
delirio de, 148 Instalaciones para la rehabilitación con internamiento
UI y, 207 (IRF, inpatient rehabilitation facilities), 34-35
Inflamación, 12 inmovilidad, 293
Influenza Medicare y, 434
immunización para, 107, 120, 367-368 Instituto Nacional para la Excelencia Clínica y de Salud
muerte de, 27, 28f (NICE), 24, 304-306
Informes de uso y calidad de recursos (QRUR), 437 sobre fallo cardiaco, 324
Ingestión calórica, 364 Instituto Rosalynn Carter, 162
INH. Véase Hidrazida ácido isonicotínico Instituto Nacional de Salud, 60
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa, 275 Instrumento de Exploración de Prescripciones
Inhibidores de la colinesterasa, 123 Potencialmente Inapropiadas para
caídas y, 249 Ancianos (STOPP), 134, 415
para AD, 161-162 Instrumento de Exploración para Alertar a los Médicos
UI de, 209t sobre el Tratamiento Correcto (START), 134
Inhibidores de la telomerasa, 11 Insuficiencia cardiaca, 324-326. Véase también
Inhibidores de recaptación de la norepinefrina, 190 Insuficiencia cardiaca congestiva
Inhibidores de recaptación de serotonina norepinefrina hospitalización para 33, 34f
(SNRI), 190 Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)
para dolor, 285 atención ambulatoria para, 37t
Inhibidores de recaptación, 190 confusión de, 141
Inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 (COX-2), 285 evaluación preoperatoria para, 73-74
Inhibidores selectivos de la recaptación de fatiga de, 51
serotonina (SSRI), 191t-192t hipertiroidismo y, 354
para depresión, 190, 194 hospitalización y, 133
para dolor, 285 inmovilidad y, 265
síndrome de serotonina, 194 malnutrición y, 67t
Inmovilidad, 295t-296t medicamentos para, 325
actividad física para, 292 pérdida de peso de, 51
caídas y, 243, 267 UI y, 209
causas de, 263-265, 264t Insuficiencia mitral, 321
complicaciones de, 265-267, 266t Insuficiencia renal
de accidente cerebrovascular, 263, 267, 275-278 evaluación preoperatoria para, 74
de dolor, 281-292 malnutrición y, 67t
de drogas psicotrópicas, 422 INTERACT. Véase Intervenciones para Reducir
de fractura de cadera, 272-273, 273f la Transferencia de Cuidado Agudo
de OA, 269-272, 271t Interleucinas 6 (IL-6), 14, 172
de PD, 273-275 Intervención coronaria percutánea (PCI), 318
debilidad muscular y, 266, 269t Intervenciones para Reducir la Transferencia de
deficiencia inmunitaria, 15 Cuidado Agudo (INTERACT), 40, 492f, 495
en síndromes geriátricos, 14 Inventario de Depresión de Beck (BDI), 122t
índice
evaluación de, 267-269, 268t Inventario de Depresión Mayor, 122t

fragilidad y, 13 Inventario de Discapacidad Auditiva para la Exploración
función y, 268-269 de la Ancianidad, 390
lesiones por presión de, 267, 278-281, 279t, 280t IPEE. Véase Examen físico preventivo inicial
manejo de, 266-281 IRF. Véase Instalaciones para la rehabilitación con
rehabilitación para, 292-295, 293t-294t internamiento
terapia física para, 293 Isaacs, Bernard, 25
terapia ocupacional para, 293, 295t ISD. Véase Deficiencia intrínseca del esfínter
Inmunidad mediada por células, 366-367 Isoniazida, 359
Inmunizaciones
para HZ, 370 JNC8. Véase Octavo Comité Nacional para el
para influenza, 107, 367-368 Consenso
para neumonía, 107 Juicio SPRINT, 305-306
para prevención, 109, 119-120 Justicia, 499
ÍNDICE 561
Kegels (ejercicios del suelo pélvico) infecciones y, 367

para incontinencia fecal, 237 LTC para, 447, 463f
para UI, 223-224, 225t manejo de casos en, 87-89
Kuchel, G., 13 Medicare para, 33f, 88-89
multimorbilidad con, 79, 80-81, 80f
Lamotrigina, 198 para diabetes, 343, 347
Lanzar ataques, 249 pista de aproximación clínica para, 84-87, 86f
Las mejores prácticas salidas de, 95-98, 96t-98t
extensión de la salud y, 4 tecnología computarizada para, 99-102
para funcionalidad, 17 tecnología para, 98-102
Laxativas, 236, 237 toma de decisiones en, 92-94, 93t
Leucocitosis, 367 variación en, 99
Levotiroxina (Sintroide), 351-352 Manejo de la enfermedad, 99-102
Ley de Asistencia Asequible. Véase Protección al Manejo del cuidado/de la atención, 430
Paciente y Ley de Asistencia Asequible en NH, 460-461
Ley de Autodeterminación del Paciente (PSDA), 514 Medicare y, 431
Ley de estadounidenses mayores (OAA), 442, 515, 516t Mant, J., 325
HCBS y, 462 MAOI. Véase Inhibidores de la monoamina oxidasa
Ley de modernización de Medicare, 437 Marcadores inflamatorios
Ley de portabilidad y responsabilidad del comunicación intracelular y, 12
seguro médico (HIPAA), 101 sarcopenia y, 14
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Mareo
Salud Asequible (PPACA), 25, 427, 437 caídas y, 248, 249
en manejo de la enfermedad crónica, 103 prevención de, 107
Medicaid y, 438 Margen de distribución de glóbulos rojos (RDW), 357
sobre NH, 471 MCI. Véase Deterioro cognitivo leve
Ley de reconciliación, 25 MDRD. Véase Modificación de dieta en enfermedad
Ley Universal de Conciliación Presupuestaria renal
de 1987 (Omnibus Budget Reconciliation MDS. Véase Conjunto de datos mínimos
Act of 1987, OBRA 1987), 457 Medicación, 405-423, 423t. Véase también Reacciones
Lidocaína, 370 medicamentosas adversas; iatrogenia
Lista de Parks y Novelli, 76 absorción de, 416
Listeria monocitogénica, 368 adherencia con, 407-410, 410t
Litio, 198 caídas y, 249-250
Localización, discapacidad auditiva y, 394 delirio de, 148, 148t
LTC. Véase Cuidado a largo plazo depresión de, 178, 180t
LTCH. Véase Cuidado hospitalario a largo plazo discapacidad auditiva de, 395
Lubiprostona, 533 distribución de, 416-417
envejecimiento y, 4, 416-419, 416t
MACRA. Véase Acceso a Medicare y excreción, 417-418
Malnutrición inmovilidad y, 265
consulta geriátrica para, 71t malnutrición y, 67t
en síndromes geriátricos, 15 Medicare y, 438-439
evaluación del paciente geriátrico para, 65-67, 67t metabolismo de, 417
factores de riesgo para, 67t Mis registros médicos (My Medicine
MNA para, 126 Record) para, 408f-409f
NH y, 40 para AD, 161-162
PD y, 275 para CHF, 325
índice
tuberculosis y, 369 para constipación, 238t

Manejo de la enfermedad crónica, 3, 79-103, 80t para demencia, 161-162
ACOVE para, 102, 102t para depresión, 188, 190-198
atención esperada y real para, 81-82, 82f para diabetes, 337-338, 339t-342t
competencia cultural en, 94-95 para dolor, 285, 286t-291t, 292
cuidado a largo plazo (LTC) para, 88, 463f para hipertensión, 306t, 307-310, 309t
cuidado transicional para, 82-83 para PD, 275, 276t-277t
cuidadores para, 89 para UI, 228-233, 230t-231t
en NH, 80, 94 para vejiga hiperactiva, 230t-231t
envejecimiento y, 33 prescribiendo/prescripciones, 419, 419t
EOL en, 83-84 tejidos y receptores de sensibilidad a, 418-419
equipos para, 89-91, 91t, 92t UI de, 209t
hospitalización en, 93 vía de señalización de la insulina/IGF-1, 11
incrementos para, 27 Medicación ototóxica, 395
562 ÍNDICE
Medicaid, 438-441 MIPS. Véase Sistema de pago basado en

ayuda para la audición y, 397 el mérito como incentivo
eligibilidad para, 440-441 Mirabegrona, 232
PACE y, 429 Mirtazapina, 190, 195
para HCBS, 461-462 Mis Registros Médicos (My Medicine Record),
para hogares de ancianos (NH), 436 408f-409f
para LTC, 436, 437-438, 445 Mitocondria, envejecimiento y, 10t, 11
para NH, 38, 455, 473 Mixedema coma, 352-354, 353t
programas de renuncia para, 448 MNA. Véase Evaluación mini nutricional
vida asistida y, 458-459 Modelo de atención geriátrica, 4
Medicamentos antimuscarínicos, 228-232 Modificación de la Dieta en la Enfermedad
Medicare, 432-438, 433f, 461. Véase también Visita Anual Renal (MDRD), 418
de Bienestar; Bienvenido a la Visita de Medicare MOLST. Véase Órdenes Médicas para Tratamiento
accidente cerebrovascular y, 275 en Soporte Vital con Inhibidores de la
ADL y, 31f, 449f Monoaminooxidasa (MAOI), 190, 191t, 195
AMD y, 388 Motivación
ayuda a la audición y, 397 de cuidadores, 60
IADL y, 31f fragilidad y, 74
IPPE y, 67, 68t para prevención de discapacidad, 130-131
medicación y, 407, 437-438 para rehabilitación, 170
multimorbilidad y, 14 Movimiento Wellspring, 458
PACE y, 429, 435 Muerte. Véase también Cuidado del fin de la vida
pagos de salud con, 26-27, 27f causas principales de, 24, 25f, 27, 28f
para cuidado en hospicio, 523 de bacteriuria, 369
para LTC, 433, 445, 449, 460-461 de caídas, 243
para manejo de la enfermedad crónica, 33f, 88-89 de cardiovascular enfermedad, 24
para NH, 38-39, 459, 460-461, 473, 482 de infecciones, 367
PPACA y, 25, 437 de la enfermedad de Alzheimer, 24
rehabilitación y, 294 de obesidad, 365
Medicina complementaria y alternativa (CAM) fragilidad y, 12, 13
para delirio, 145, 145t Mujeres
para depresión, 187t como cuidadores, 446
Medicina lenta, 526-527 ejercicios pélvicos en el suelo para, 223-224
Médicos fragilidad de, 13
en EOL, 509-512 incrementos de la expectativa de vida en, 28
en NH, 455-456, 475-477 negras, fragilidad de, 13
LTC y, 470 Multimorbilidad
para HCBS, 463 envejecimiento y, 14
Medida de Independencia Funcional (FIM), 63 con depresión, 177-178, 179t
Medida de Mejora Funcional (FIM), 434 con diabetes, 343, 344t-346t
Medidas de la carga de la enfermedad, para fragilidad y, 12
manejo de enfermedad crónica, 89 hospitalización y, 133
Medigap, 434 en NH, 40, 471-472
Mejora de la Ley de Transformación de Atención autocuidado y, 16
Posaguda de Medicare de 2014 (IMPACT), con manejo de la enfermedad crónica, 79, 80-81,
63-64 80f
Memantina, 162 My Plate, 125, 126f
Membrana timpánica, 391-392
índice
Meningitis, 152t, 368 Naloxegol, 533

Meperidina, 194, 285 Náusea y vómito, en EOL, 535
Metilationa, 11 NDE. Véase Fundación Nacional de Osteoporosis
Metilnaltrexona, 533-534 Necesidades biopsicosociales, 17
Método de evaluación de la confusión (CAM), 139-140 Nefritis, 28f
Método de Wisconsin Star, 17 Nefrosis, 28f
Metparamina, 4 Negros (afroamericanos) AD en, 153
Mielodisplasia, 11 cáncer de próstata en, 357
Minievaluación Nutricional (MNA), 126 competencia cultural para, 94
Miniexamen del Estado Mental, 74, 501 expectativa de vida de, 28
Mini-Cog, 139-141 mujeres, fragilidad de, 13
para demencia, 155 Neumonía adquirida en la comunidad, 367
para diabetes, 336 Neumonía por aspiración
Miopía, 381 accidente cerebrovascular y, 316
ÍNDICE 563
PD y, 275 Ortopnea, 51
PVD y, 327 OSA. Véase Apnea obstructiva del sueño
Neumonía. Véase también Neumonía por aspiración Osteoartritis (OA)
adquirida en la comunidad, 367 inmovilidad de, 269-272, 271t
hospitalización para, 33, 34f, 133 obesidad y, 365
inmunización para, 107, 120 Osteopenia, 127
muerte de, 27, 28f, 367 Osteoporosis
oximetría de pulso para, 369 bisfosfonatos para, 5
PAC para, 36 exploración para, 113t
Neupro. Véase Neuroquininas hipotiroidismo y, 352
Neuralgia posherpética (PHN), 120, 370 inmovilidad y, 265
Neuropatía diabética, 212 obesidad y, 365
Neuropatía periférica, 265 prevención de, 107, 127-128
NH. Véase Hogares de ancianos vitamina D y, 363
NICE. Véase Instituto Nacional para la Excelencia Otoesclerosis, 395
Clínica y de Salud Oximetría de pulso, 369
Nicturia, 203, 209
caídas y, 251 PAC. Véase Cuidado posagudo
pérdida de peso de, 51 PACE. Véase Programa de Cuidados Todo
Nistagmo, 249 Incluido para la Ancianidad
Nitrógeno ureico en sangre (BUN), 356 Pacientes geriátricos
No maligno, 499 anestesia para, 74
Norepinefrina y dopamina, 190 atención ambulatoria para, 36, 37t
Nortriptilina, 195-196 atención centrada en la persona para, 51, 54t
NPI. Véase Identificador de proveedor nacional demográficos y epidemiología de, 23-40
NSAID. Véase Drogas antiinflamatorias no esteroideas discapacidad de, 28-31
Número de Identificación Fiscal (TIN), 436, 437 ética y, 499-520
Nutracéuticos, para OA, 270 evaluación de, 43-76, 45f, 46t
Nutrición. Véase Dieta con manejo de enfermedad crónica, 89
consulta geriátrica para, 67-72, 71t-72t
OA. Véase Osteoartritis en NH, 475-482, 478t-481t
OAA. Véase Ley de estadounidenses mayores evaluación funcional para, 59-64, 61t, 62t
OASIS. Véase Resultados y Evaluación evaluación para cuidador, 75-76, 75t
del Conjunto de Parámetros evaluación preoperatoria para, 72-74, 73t
Obesidad, 14 examen físico para, 54-57, 55t-57t
AMD y, 387 historia del paciente para, 47-54, 48t-50t
atención ambulatoria para, 37t para dolor, 64-65, 65t, 66f
diabetes y, 335, 337 para factores medioambientales, 64
disminución de la vitalidad y, 365 para funcionamiento físico, 62-64, 62t
expectativa de vida y, 24 para malnutrición, 65-67, 67t
fibrilación auricular y, 323 para peso, 65-66, 67t
hipertensión y, 304 para prevención, 108t
MNA para, 126 preguntas de exploración para, 52t-53t
OSA y, 177 pruebas de laboratorio para, 57-59, 58t
OBRA 1987. Véase Ley Universal de Conciliación Visita Anual de Bienestar Medicare y, 67, 69t-70t
Presupuestaria de 1987 números de crecimiento de, 26-28
Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8), 305 PAC para, 34-36, 36t
Octreótida, 534-535 Servicios de Salud para, 427-468
índice
Olor Servicios para, 33-37

envejecimiento y, 9t PAD. Véase Dolor en la enfermedad arterial periférica
malnutrición y, 67t en EOL, 531, 534t
Opioides estrés y, 6
constipación de, en EOL, 531-535 evaluación del paciente geriátrico para, 64-65,
síndrome de la serotonina y, 194 65t, 66f
Órdenes del médico para tratamiento de extensión de la salud y, 4
mantenimiento de la vida (POLST), 506, 515 inmovilidad de, 281-292
Organización Mundial de la Salud, 29 manejo de, 283t-284t
sobre ética, 519 medicación para, 285, 286t-291t, 292
Organizaciones de Atención Responsable (ACO), Pago-por-servicio (FFS), 436
430 caídas y, 253
Orina, normal, 202-204, 203t, 204f inmovilidad y, 263
nervios periféricos y, 205f polineuropatía y, 402
564 ÍNDICE
Para OA, 270 Potasio, 306

Para PD, 275 Potenciadores de recaptación de serotonina, 190
Para prevención de enfermedad ósea degenerativa, 128 PPACA. Véase Protección al paciente y
Param-36 Corto (SF-36), 63 Ley de asistencia asequible
Paroxetina, 190 PPS. Véase Sistema de pago prospectivo
PCI. Véase Intervención coronaria percutánea Pra. Véase Probabilidad de admisiones repetidas
PD. Véase Enfermedad de Parkinson de cuidado sensible preferencial, 99
PEARLS. Véase Programa para alentar vidas activas Practicantes de enfermería, en NH, 461, 477, 487, 493
y gratificantes para personas mayores Pregabalina, 209t
PEG. Véase Gastrostomía endoscópica percutánea Presbicias, 392
Pentoxifilina, 327 Presbiopia, 381
Péptido natriurético auricular (ANP), 205-207, 324 Presión intraocular, 381
Pérdida de funcionalidad, en envejecimiento normal, 5-6 Prevención, 107-136, 109t
Pérdida de la memoria, 71t actividad física para, 124-125, 124t
Peso, evaluación del paciente geriátrico para, 65-66, 67t cambio de conducta para, 124
consulta geriátrica para, 71t de accidente cerebrovascular, 314-315
diabetes y, 335 de caídas, 107, 243
en EOL, 535-536 de cáncer, 120-121
fragilidad y, 12, 74 de cardiovascular enfermedad, 126-127
para diabetes, 337 de demencia, 128-129, 162
para OA, 270 de discapacidad, 129-131
para obesidad, 365 de enfermedad degenerativa articular, 127-128
para OSA, 177 de hiperlipidemia, 310
pérdida de peso, 51 de hipertermia, 373
PHN. Véase Neuralgia posherpética de iatrogenias, 131-133, 132t
PHQ. Véase Actividad física del cuestionario de osteoporosis, 107, 127-128
de salud del paciente (ejercicio) dieta para, 109, 125-126
con manejo de enfermedad crónica, 89 en NH, 487, 488t-491t
envejecimiento normal y, 5 enfermedad de Alzheimer, 128-129
envejecimiento y, 18 evaluación del paciente geriátrico para, 108t
exploración para, 116t, 125 examen físico para, 123-124
fragilidad y, 12, 74 exploración de cáncer para, 120-121
NH y, 40 historia del paciente para, 123-124
obesidad y, 126 inmunizaciones para, 109, 119-120
para caídas, 257 medicación profiláctica para, 126-127
para depresión, 187t, 189 retos para, 110
para deterioro cognitivo, 123 Prevención primaria, 107, 109
para hipertensión, 306 Prevención secundaria, 107-108
para inmovilidad, 292 Prevención terciaria, 108
para OSA, 177 para cáncer, 121
para PD, 275 Prevnar-13, 120
para prevención del deterioro cognitivo, 129 Probabilidad de Admisiones Repetidas (Pra), 70-72, 72t, 88
para prevención, 107, 109, 124-125, 124t Probenecid, 271
para PVD, 327 Problemas auditivos, 395-399, 397t-399t
Pirámide de cuidado personal, 464f Problemas ortopédicos, envejecimiento y, 30
Pirámide de Kaiser, 43, 44f Programa de Vida para Ancianos Hospitalizados
Pirámide de necesidades médicas, 464f (Hospital Elder Life Program), 148
Plan (SOAP), 486, 486t Programa para alentar vidas activas y gratificantes
índice
Planeación de cuidado avanzado, 164, 502 para personas mayores (PEARLS), 189
PMR. Véase Polimialgia reumática Programa para Cuidados Todo Incluido para la
Población con necesidades especiales (SNP), 435 Ancianidad (PACE), 429-430, 435-436
Poder duradero defensivo, 503, 504t, 505 Programa Savvy de Cuidador, 162
Polidipsia, 336 Prolapso de la válvula mitral, 321-322
Polimialgia reumática (PMR), 270-271 Prolapso pélvico, 212, 214-215
Polineuropatía, 401-402 Promoción de salud, 110
evaluación para marcha y equilibrio, 401 Proporción cintura-cadera, 66
Poliuria Proteína
diabetes y, 336 envejecimiento y, 11
UI y, 207-208 IGF-1 y, 125-126
POLST. Véase Órdenes del médico para inmovilidad y, 267
tratamiento de mantenimiento de la vida malnutrición y, 66-67
Posvaciado residual (PVR), para UI, 213, 217-218 Proteostasis, envejecimiento y, 10t, 11
ÍNDICE 565
Prueba de dibujo del reloj, 501 Reserva fisiológica

Prueba de preparación física de Reuben, 63 fragilidad y, 12
Prueba levántate y anda, 253-254, 255t-256t, 336 homeostasis y, 14
PSDA. Véase Ley de Autodeterminación del Paciente Resiliencia, 13-14
Pseudodemencia depresiva, 151-152 Resultados
Pseudoefedrina, 232 de manejo de enfermedad crónica, 95-98, 96t-98t
Pseudohipertensión, 304 evaluación de, 428f
Pseudoparkinsonismo, 422 tecnología computarizada para, 101
Psicoterapia Resultados y Evaluación de Conjunto de
para depresión, 187t, 188, 189 Parámetros (OASIS), 63, 433
para trastorno afectivo bipolar, 198 para HCBS, 465
PST. Véase Terapia de solución de problemas para la Retención urinaria, 207, 212
psicosis delirio de, 148
delirio y, 145, 146t inmovilidad y, 267
PD y, 275 Retinopatía diabética, 388-389
PTD. Véase Terapia fotodinámica con verteporfina Retiro
PVD. Véase Enfermedad vascular periférica envejecimiento y, 18
PVR. Véase Posmoción de piridoxina residual, 359 esperanza de vida y, 26
Riñón. Véase también Enfermedad renal crónica;
QALY. Véase Años de vida ajustados por calidad insuficiencia renal
QAPI. Véase Aseguramiento de la calidad y mejora cáncer, obesidad y, 365
del rendimiento enfermedad, PAC para, 36
en envejecimiento normal, 5-6 envejecimiento normal y, 6
obesidad y, 14 envejecimiento y, 418t
QIS. Véase Encuesta de indicadores de calidad medicación para la excreción por, 418-419
Quimioterapia, 121 Rivaroxabán, 323
Rivastigmina, 162
Ranibizumab, 388 RLS. Véase Síndrome de las piernas inquietas
Rapamicina, 4, 11 Rotigotina (Neupro), 275
RBRVS. Véase Escala de valor relativo basado en recursos Rotigotina, 535
RDW. Véase Margen de distribución de glóbulos rojos RUG. Véase Utilización de grupos de investigación
Reacciones adversas medicamentosas, 410-416,
412t-415t Soplo cardiaco, 320, 320t
confusión de, 141 Sarcopenia
de solución oftálmica, 387t con manejo de enfermedad crónica, 89
demencia y, 152t homeostasis y, 14
en NH, 40 prevención de, 125
REACH II Evaluación de riesgo, 76 Sedativos-hipnóticos, 420-423, 421t
Red de Trabajo International para la Prevención del caídas y, 249
Abuso a los Ancianos (International Network for depresión y, 180
the Prevention of Elder Abuse, INPEA), 519 inmovilidad de, 265
Reentrenamiento vesical, 225t, 226-227, 227t UI de, 209t
Reflujo gastroesofágico Seguridad Social. Véase también Medicare
drogas antimuscarínicas y, 228 Título XX de, 441, 462
pérdida de peso de, 51 trabajadores pagando por, 23
Registro de la vejiga, para UI, 213-214, 215f Seguro de salud, 25
Registros de Evaluación de Continuidad Senescencia celular, 10t, 11
y Evaluación (CARE), 63-64 Sensibilidad del seno carotideo, 250
índice
Regulación de la temperatura, 370-373 Sensibilidad, de audición, 393-394

Rehabilitación. Véase también Instalaciones de Sepsis, 371
rehabilitación para pacientes internados Sertralina, 190
depresión y, 170 Servicios de apoyo a largo plazo (LTSS), 454t
motivación para, 457 Servicios de salud. Véase también Hospitalización;
para accidente cerebrovascular, 316-317, 316t, cuidado a largo plazo (LTC, long term care);
317t Medicaid; Medicare; hogares de ancianos
para discapacidad auditiva, 395-399 para pacientes geriátricos, 427-472
para inmovilidad, 292-295, 293t-294t programas públicos, 430-444, 442t-444t
para MI, 319 relajantes musculares, 285 Servicios especializados, 461
Reposo en cama Servicios LTC basado en el hogar y la comunidad
factores de riesgo con, 133, 134t (HCBS), 439, 445-446, 459-465, 460t
inmovilidad y, 263 SIADH. Véase Síndrome de secreción inapropiada de
Reserpina, 67t hormona antidiurética
566 ÍNDICE
Sida. Véase Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sodio

Sífilis como suplemento nutricional, 364
demencia de, 152t hipertensión y, 306
exploración para, 118t Sodio divalproex, 198
Signos de “bandera roja”, 16 Soledad
Síncope, 248, 250 discapacidad auditiva y, 393t
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, exploración para, 121, 122t
318-319 Solicitud de vaciado, para UI, 225t, 228, 229t
Síndrome de hipoventilación, 365 Soluciones oftálmicas, reacciones adversas
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida-AIDS), a los medicamentos de, 387t
361 Sordera, discapacidad auditiva y, 394
Síndrome de las piernas inquietas (RLS), 176-177 SSRI. Véase Inhibidores selectivos de la
Síndrome de secreción inapropiada de hormona recaptación de serotonina
antidiurética (SIADH), 356 Staphylococcus aureus (estafilococo dorado), 366
Síndrome de seno enfermo, 324, 324t START. Véase Instrumentos de Exploración para Alertas
Síndrome de serotonina, 194 STI. Véase Infecciones de transmisión sexual
Síndrome de taquicardia, 324 STOPP. Véase Instrumento para la Detección de
Síndrome Guillain-Barré, 401 Prescripciones Potencialmente Inapropiadas
Síndrome metabólico, 170 para Ancianos
Síndrome nefrítico, 28f Streptococcus pneumoniae (neumococo), 367, 368
Síndromes geriátricos, 14-15 envejecimiento normal y, 6
Sintroide. Véase Levotiroxina fragilidad y, 13
Sistema auditivo, 390, 391t homeostenosis y, 13-14
Sistema cardiovascular resiliencia y, 13-14
envejecimiento y, 7t sobre los cuidadores, 75-76, 75t, 447, 450t
estrés y, 6 STS. Véase Sociedad de Cirujanos Torácicos
Sistema de calificación de calidad de Subclínico, 352, 353f
cinco estrellas, 471, 482 Subvenciones del Bloque de Servicios Sociales, 441
Sistema de Pago basado en el Mérito como Incentivo Sueño. Véase también Insomnio; apnea obstructiva
(MIPS), 436, 437 del sueño
Sistema de pago prospectivo (PPS), 34 Suicidio
Sistema endocrino, 12 clínicamente asistido, 512
Sistema gastrointestinal, envejecimiento y, 8t depresión y, 170, 171t
Sistema integumentario, envejecimiento y, 7t exploración para, 118t
Sistema musculoesquelético, envejecimiento y, 8t Suicidio clínicamente asistido, 512
Sistema nervioso central (CNS) Suministro de cuidado sensible, 99
caídas y, 250 Suplementos dietéticos, 363
hipertermia y, 372 herbarios, 304
SIADH y, 356 Suplementos herbarios, hipertensión y, 304
Sistema neurológico, envejecimiento y, 7t
Sistema reproductor, envejecimiento y, 8t T3. Véase Triyodo-tironina
Sistema respiratorio, envejecimiento y, 7t T4. Véase Tiroxina taquiarritmia, 354
Sistema urinario, envejecimiento y, 8t Tabaquismo
SNF. Véase Centro de enfermería especializada AMD y, 387
SNP. Véase Poblaciones con necesidades especiales CAD y, 317
SNRI. Véase Serotonina norepinefrina cesación de, 107, 108, 118t
SOAP. Véase Evaluación, subjetiva, objetiva, para MI, 319
plan de vida social, envejecimiento y, 5 CVD y, 326
índice
Sobre accidente cerebrovascular, 312, 313 diabetes y, 343

Sobre hipertensión, 306 envejecimiento normal y, 5
Sociedad Americana de Geriatría (American hipertensión y, 306
Geriatrics Society), 17 multimorbilidad y, 14
sobre caídas, 251 prevención del deterioro cognitivo y, 129
sobre evaluaciones preoperatorias, 72, 73t Tasa de filtración glomerular
sobre manejo del dolor, 281 para hipertensión, 304
Programa Elegir Sabiamente (Choosing envejecimiento normal y, 6
Wisely) de, 99, 100t, 527 TAVR. Véase Transcateterismo para reemplazo de la
Sociedad Americana del Cáncer (American válvula aórtica
Cancer Society), 120 TCA. Véase Antidepresivos tricíclicos
Sociedad Americana del Tórax (American Tecnología
Thoracic Society), 369 apoyo social con, para discapacidad, 31
Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), 321 para manejo de la enfermedad crónica, 98-102
ÍNDICE 567
Tecnologías de Información y Comunicación, Vaginitis, UI y, 205, 207

para deterioro cognitivo, 123 Valaciclovir, 370
Telomerasa, 11-12 Vasopresina, disminución de la vitalidad y, 355-356
Telómeros, envejecimiento y, 6, 10-11, 10t en envejecimiento, 18
Teoría de los radicales libres, 364 en manejo de enfermedad crónica, 99
Terapeutas de rehabilitación, 64 VEGF. Véase Venlafaxina
Terapia antiplaquetaria, 327 Vejiga
Terapia conductual cognitiva (CBT), 189, 423 cáncer de
Terapia de reminiscencia, 459 exploración para, 115t
Terapia de reemplazo hormonal, 113t, 187t obesidad y, 365
Terapia de solución de problemas (PST), orina normal y, 202-203
para depresión, 188, 189 UI y, 205, 210-211, 211t
Terapia electroconvulsiva (ECT) Vejiga hiperactiva, 212
para depresión, 187t, 189-190
caídas y, 251
para trastorno afectivo bipolar, 198
medicación para, 230t-231t
Terapia física
Ventajas de Medicare, 432, 437
para inmovilidad, 293
Ventana terapéutica, 80-81, 81f, 132f
para polineuropatía, 402
Terapia fotodinámica (PTD), 388 Verapamilo, 127
Terapia ocupacional, 293, 295t Verteporfina, 388
Testosterona, 357 Vértigo, 249
Tétanos, 120 Vías patológicas clínicas, 87
TIA. Véase Ataque isquémico transitorio Vida asistida, 449, 458-459
TIBC. Véase Capacidad total de enlace del hierro NH y, 454
Ticagrelor, 318 Virus de immunodeficiencia humana (HIV), 117t
Tiempo de vida, 4, 11 Visión
TIN. Véase Número de Identificación Fiscal ayudas para, 389t
Tintineo/acúfenos, 394-395 cambios físicos y funcionales para, 381-382, 382t
Tiroxina (T4), 347 consulta geriátrica para, 71t
hipertiroidismo y, 354 discapacidad, 382-389
Título XX, de Seguridad Social, 441, 462 delirio y, 149t
Tofos, 271 signos y síntomas de, 386t
Tos ferina, 120 en síndromes geriátricos, 15
Tos, en EOL, 536 envejecimiento y, 9t
Trabajadores de los servicios, 466 exploración para, 113t
Trabajadores, envejecimiento y, 23, 24f Visita Anual de Bienestar, Medicare
Tramadol y, 67, 69t-70t, 109, 119t
para dolor, 285, 292 para problemas psicosociales, 121
síndrome de serotonina y, 194 Visitas al Cuerpo de Guardia (Emergencias),
Transcateterismo para reemplazo de la válvula aórtica abuso a ancianos y, 72
(TAVR), 321 Vitamina B1 deficiencia, 152t
Trastorno afectivo bipolar, 170-171 Vitamina B12 deficiencia, 359-360, 401
manejo de, 195-198 Vitamina D, 362-363
Trastorno y, 171 caídas y, 254, 257
Trastornos de la conducta, NH y, 40
deficiencia
Tratamiento (MOLST), 506, 515
demencia y, 152t
Tratamiento correcto para médicos, 135
depresión vascular de, 172
TRH. Véase Hormona liberadora de la tiroides
envejecimiento normal y, 5
índice
Triyodotironina (T3), 347

hipertiroidismo subclínico y, 347 exploración para, 118t
hipertiroidismo y, 354 para inmovilidad, 267
hipotiroidismo y, 347 para OA, 270
TSH. Véase Hormona estimulante de la tiroides para prevención de la osteoporosis, 128
Tuberculosis, 369 Vitamina E, 129, 162
Vitaminas
UI, 205. Véase Incontinencia urinaria para prevención, 118t
Úlceras por decúbito disminución de la vitalidad y, 361-362
accidente cerebrovascular y, 316 Voluntad de vida, 503, 505
de inmovilidad, 267, 278-281, 279t, 280t
PD y, 275 Warfarina (Cumarina)
Uremia, 152t para calcificación del anillo mitral, 321
Uretritis, 205, 207 para fibrilación auricular, 323

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Kane

El principal libro de texto Robert L. Kane

Barbara Resnick, PhD, CRNP, FAAN, FAANP

DERECHOS RESERVADOS © 2018 respecto a la primera edición en español por:

El 6 de marzo de 2017, los miembros del campo de la geria-

ESTRATEGIAS GENERALES DEL MANEJO

14. Terapia farmacológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Apéndice Recursos seleccionados de internet sobre geriatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

Tabla 3-4. Preguntas para estudio geriátrico y recomendaciones para

Tabla 4-5. Justificación para el uso de resultados................................... 96

Tabla 6-8. Medicamentos que pueden causar o contribuir al delirio

Tabla 10-10. Categorías de dolor y opciones de manejo.............................. 283

Tabla 12-4. Evaluación de laboratorio de la enfermedad de la tiroides

Mientras preparamos la octava edición de este libro, las trayectorias de la demografía y la

La geriatría se encuentra en la intersección de tres fuerzas:

Cada vez es mayor la apreciación de que no todos envejecen de la misma manera o al

CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO “NORMAL”

CARACTERÍSTICAS Y MARCAS DEL ENVEJECIMIENTO

TABLA 1-1. Cambios pertinentes que ocurren comúnmente con el envejecimiento

TABLA 1-1. Cambios pertinentes que ocurren comúnmente con el envejecimiento

Sistema Cambios en la edad común Implicaciones de los cambios

TABLA 1-1. Cambios pertinentes que ocurren comúnmente con el envejecimiento

TABLA 1-2. Nueve características del envejecimiento

Inestabilidad Mutagénesis espontánea. Errores de copiado.

con más probabilidad con el envejecimiento y puede causar fenotipos de envejecimiento y

acelera el envejecimiento en ratones y en seres humanos. La estimulación de telómeros puede

FRAGILIDAD: LA CARACTERÍSTICA CLÍNICA DEL PROCESO

La homeoestenosis se caracteriza por una capacidad disminuida para responder a diver-

declive, que se vuelve irreversible. La desregulación homeostática se caracteriza generalmente

EL ENLACE ENTRE EL ENVEJECIMIENTO Y LA MULTIMORBILIDAD

PRESENTACIÓN ATÍPICA DE PROBLEMAS CLÍNICOS COMUNES

CONSECUENCIAS CLÍNICAS: PONIÉNDOLAS TODAS JUNTAS

TABLA 1-3. Recursos basados en la web para la promoción de la salud y el

Censo de población de Estados Unidos

de Estados Unidos 50%

Figura 2-1 Cambio enSocial

1 000.0 CIE-7 CIE-8 CIE-9 CIE-10

4 Accidentes (lesiones involuntarias)

9 Nefritis, síndrome nefrótico

La atención centrada en el paciente es de rigor, pero no todo el mundo quiere dirigir su

de ir a la mamografía, así como las decisiones de tratamiento, si se someterá o no a un trata-

El gasto promedio de los beneficiarios de Medicare en los servicios,

# de impedimentos funcionales # de condiciones crónicas

FIGURA 2-3 Gastos de Medicare por funcionalidad y enfermedad crónica.

Tasa por 100 000

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la gripe/neumonía. La enfermedad de Alzhei-

Esperanza de vida a los 65 años por sexo y raza/etnia

Hombre blanco Mujer blanca Hombre negro

Tabla 2-2. Porcentaje de beneficiarios de Medicare que informan dificultad con

Modalidades de vida según la edad y el sexo, 2015

Viviendo solo Viviendo con esposo

Data Source: Current Population Survey

0a1 2a3 4a5 6+

Figura 2-6 Porcentaje de beneficiarios de FFS de Medicare por número de condiciones

Mediana de la tasa de readmisión estandarizada de riesgo de 30 días para

Fallo cardiaco Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

Denominador: Número esperado de reingresos por el costo por servicio de Medicare

Tabla 2-3. Diagnóstico y procedimientos de alta hospitalaria para personas

Tabla 2-5. Porcentaje de visitas a la oficina por condiciones médicas

de 18% en la disponibilidad de trabajadores de atención médica en el hogar, un aumento de 40%

USO DEL HOGAR DE ANCIANOS

Tabla 2-6. Factores que afectan la necesidad de admisión en el hogar

La evaluación puede ocurrir en diferentes niveles de intensidad y en diferentes etapas de una

El propósito de la evaluación y el entorno en el que se lleva a cabo determinará su enfoque