Nutr Hosp Suplementos.

2008;1(1):3
Nutrición ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado

Hospitalaria
SUPLEMENTOS

Necesidad de un consenso multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición

en el paciente con cáncer: objetivos
R. Colomer Bosch (SEOM), A. García de Lorenzo y Mateos (SENPE) y A. Mañas Rueda (SEOR). España.

Dentro de los planes estratégicos de la Sociedad cial, sino que también habría que valorar otros aspectos
Española de Oncología Médica (SEOM), de la Socie- como la calidad de vida relacionada con la salud, la per-
dad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y de cepción sobre el servicio recibido, el trato dispensado,
la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral el confort, etc.
(SENPE), hemos considerado que disponer de una guía
Todos estos factores relacionados con el tratamiento
consensuada de estudio y consulta sobre el amplio y
integral del paciente oncológico, en concreto con los
difícil mundo del paciente oncológico en sus aspectos
aspectos nutrometabólicos, son los que se tratan en esta
nutrometabólicos era una de nuestras obligaciones.
guía, de una forma consensuada.
El hecho de que tres sociedades científicas efectúen
La guía que tiene en sus manos es fruto de un gran
sinergias no es una práctica común. Muchas veces, accio-
esfuerzo de coordinación, y en ella han trabajado conjun-
nes que se beneficiarían del conocimiento y de la expe-
tamente profesionales de la Medicina con amplios intere-
riencia de facultativos altamente especializados y cono-
ses y conocimientos tanto en Oncología como en Metabo-
cedores de sus áreas de trabajo se truncan a causa de
lismo y Nutrición, superando con creces cualquier
aspectos tan nebulosos como la desconfianza o la autosu-
expectativa.No sólo ilustra a los lectores,sino que profun-
ficiencia. En el caso de esta guía, podemos estar orgullo-
diza en las patologías concretas, ya que el objetivo último
sos de haber dado un paso adelante, y presumimos que no
ha sido realizar un libro innovador y único; una obra en la
será el último en esta labor de enriquecimiento mutuo, el
que se aborde, de forma eminentemente práctica y con-
cual tiene una única finalidad: mejorar la salud y la cali-
sensuada, las situaciones fisiopatológicas con claras
dad de vida de nuestros pacientes.
implicaciones nutricionales. En ningún caso se ha bus-
La relevancia de la práctica de la Nutrición Clínica cado un texto más sobre el manejo nutricional y farmaco-
ha ido aumentando de manera progresiva en la asis- lógico de diversas entidades nosológicas, sino una herra-
tencia sanitaria. Cada vez son más los profesionales mienta de trabajo imprescindible para los profesionales de
que, desde un punto de vista interdisciplinar y multi- la Nutrición y de la Oncología.
profesional, se implican para conseguir el adecuado
Con esta obra, para la que hemos contado con la cola-
estado nutricional de los pacientes tanto en el ámbito
boración inestimable de Nestlé Health Care Nutrition,
del hospital como a nivel ambulatorio. Habitual-
queremos proporcionar al personal sanitario implicado en
mente, los facultativos aportan a su práctica clínica
la alimentación y en el soporte nutricional especializado
una perspectiva individual de la calidad, su preten-
las herramientas necesarias para llevar a cabo de forma
sión legítima no es otra que hacer lo adecuado de
eficaz su actividad asistencial en las Unidades de Nutri-
manera correcta. Sin embargo, el contexto es multi-
ción Clínica, y también allí donde se encuentre un
disciplinar ya que también intervienen otros profesio-
enfermo que requiera este tipo de cuidados, puesto que
nales —que necesariamente no tienen siempre que
nuestro deber es velar por la buena asistencia de los
coincidir en sus puntos de vista a la hora de establecer
pacientes, deber que nos viene dado por nuestra forma-
diagnósticos o de pautar tratamientos— y, por ende,
ción y dedicación y que la sociedad en general nos
se produce variabilidad.
reclama y exige.
Pero, además de prestar los cuidados adecuados en el
Indudablemente, esta primera aproximación no puede
momento oportuno, se debe perseguir la satisfacción
ser la definitiva y, al igual que los protocolos, guías y vías
del paciente, teniendo en cuenta la mejor evidencia dis-
clínicas, debe ser auditada, revisada y adaptada periódica-
ponible. Conseguir un cliente satisfecho es un objetivo
mente en la misma medida en que cambia la práctica asis-
deseable en cualquier servicio, y también en el sanita-
tencial y la evidencia científica disponible en cada
rio. La calidad percibida por el cliente (entendiendo
momento.
cliente como destinatario o beneficiario del servicio o
producto de que se trate) es un factor crítico para deter- Recomendamos la lectura atenta de esta guía a todos
minar si existe o no calidad en cualquiera de los mode- los profesionales que ejerzan su actividad en el área de la
los de calidad al uso.Ahora bien, en el campo de la salud Oncología y de la Nutrición y, en general, a todos aquellos
no sólo se debe determinar el nivel de calidad asisten- que quieran saber más sobre estos temas.

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Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):4
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS

The need of a multidisciplinary consensus to nutrition management

of cancer patients: objectives
R. Colomer Bosch (SEOM), A. García de Lorenzo y Mateos (SENPE) and A. Mañas Rueda (SEOR). Spain.

Among the strategies considered by the Sociedad
Española de Oncología Médica (SEOM; Spanish
Society of Medical Oncology), the Sociedad Española
de Oncología Radioterápica (SEOR; Spanish Society
of Radiotherapeutic Oncology), and the Sociedad
Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE;
Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition),
was the creation of a consensus guide to oncology
nutrition and metabolism, to be used both as a learning
tool and as guide to consulting.
The synergic cooperation between three scientific
societies is not a common practice. Activities that
could benefit from the wisdom and experience of
expert physicians are limited by secondary interests,
disfrust, or self-sufficiency. With this guide, we are
proud to have taken a first step, which will not be the
only one, towards common goals: to improve the
health and quality of life of our patients.
The relevance of clinical nutrition practice has stea-
dily increased in health assistance. There are a conti-
nuously increasing number of health professionals,
with a multidisciplinary approach, involved in the
nutritional well-being of patients in hospital and outpa-
tient facilities. Commonly, physicians provide their
very personal perspective to their clinical practice,
their hope is to do things right.
However, this is a multidisciplinary approch with
the participation of other professionals, and their points
of view in relation to diagnostics or treatment options
will probably be different, and thus, surely there will be
variability.
Apart from providing the necessary care at the right
time, one must try to achieve patient’s satisfaction
while considering the best available evidence. A satis-
fied client is a desirable objective in any service, inclu-
ding the health system. The quality perceived by the
client (this being defined as the person receiving the
service or product) is a critical factor to determine if
there is real quality in the service provided, as measu-
red by known quality models. Thus, in health care ser-
vices we must measure, not only helath care assistance,
but other aspects of quality of life that may be related to
health such as the perception of the service received,
how well people were treated, comfort, etc.
All of these factors that are part of the integral treat-
ment of oncologic patients, including nutritional and
metabolis aspects, will be reviewed.
This guide is the result of a great coordinated effort
with the input of health care professionals with in-
depth knowledge in oncology, nutrition, and metabo-
lism, surpassing all expectations. The guide is not only
to illustrate readers but also to provide an exhaustive
analysis of relevant pathologies. The ultimate goal has
been to provide a unique and innovative tool showing
physiopathological conditions with nutritional impli-
cations. We have not tried to generate one more text-
book on management of nutrition and pharmacology of
nosological entities, but a working tool that may be
indispensable for nutrition and oncology professionals.
To prepare this guide we have received the kind sup-
port and collaboration from Nestlé Healthcare Nutrition.
We hope to provide health care professionals res-
ponsible for nutritional support with all the necessary
tools required to fulfill their tasks in clinical nutrition
units or anywhere a patient is in need of nutritional sup-
port. Our duty as health care professionals in to watch
over for proper health assistance to patients. This res-
ponsibility comes from our training and dedication as
well as the need and demand of society.
Without any doubt, this first approach will not be the
definite one. Similar to other clinical guides and proto-
cols, this text must be audited, revised, and updated with
new scientific evidence that will become available.
We recommend this guide as a must read for Onco-
logy and Nutrition professionals, and for all those peo-
ple who are interested in gaining knowledge on the
subject.

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GLOSARIO

• Ácidos grasos omega 3: ácidos grasos poliinsaturados que producen inhibición de la lipólisis y de la degrada-
ción de la proteína muscular, asociadas a la caquexia neoplásica.
• Actividad física: se refiere a cualquier actividad corporal que sea más vigorosa de lo normal.
• Agente orexigénico: fármaco estimulante del apetito.
• Antropometría: ciencia que estudia la medición del tamaño, el peso y las proporciones del cuerpo humano.
• Calidad de vida: bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo que le otorgan a éste la capacidad de ac-
tuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida.
• Caquexia: síndrome frecuentemente asociado al crecimiento tumoral, así como a otros estados patológicos
como sida, sepsis, diabetes, etc. Se caracteriza por una pérdida de peso corporal importante y progresiva debi-
da principalmente a la desaparición de las reservas de grasa y a la disminución de la masa muscular. Se acom-
paña de anorexia, náuseas, astenia, debilidad, alteraciones hormonales e inmunodepresión.
• Cannabinoides: derivados de la marihuana que se han estudiado en la anorexia relacionada con neoplasias y
con el sida.
• Citocinas: proteínas responsables de la comunicación intercelular e inducen la activación de los receptores es-
pecíficos de membrana, las funciones de proliferación y diferenciación celular, la quimiotaxis, el crecimiento
y la modulación de la secreción de inmunoglobulinas.
• Desnutrición: déficit nutricional que se asocia a un incremento de la morbi-mortalidad.
• Enriquecedores de la dieta: alimentos que, al añadirse a los platos caseros, mejoran las características nutri-
cionales de éstos.
• Especificidad: capacidad de una prueba para detectar el “no evento”. Probabilidad de que un individuo que no
presenta el evento obtenga un valor negativo en la prueba.
• Estado nutricional: grado en el cual se están cumpliendo las necesidades fisiológicas de nutrientes del indivi-
duo.
• Esteroides anabolizantes: derivados de la testosterona que aumentan la masa muscular.
• Evidencia científica: sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los
profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de
una estrategia diagnóstica o terapéutica. Se expresa en niveles (I a IV) y se sigue de recomendaciones (A a C)
de uso clínico.
• Factor de necrosis tumoral (TNF): sustancia química del grupo de las citocinas que es producida por el sis-
tema inmune y que interviene en la reacción inflamatoria.
• Fiabilidad, reproducibilidad (variabilidad interobservador): medida de la concordancia entre las medidas
realizadas por diferentes personas (coeficiente kappa, κ).
• Fórmula de nutrición enteral: mezcla definida y equilibrada de macro- y micronutrientes que puede utilizar-
se como única fuente de alimentación, tanto por vía oral como por vía enteral.
• Grado de complejidad clínica en el paciente oncológico: es específico del mismo y viene determinado por
la naturaleza, el tipo, la diseminación y la evolución del tumor, la administración de tratamientos específicos
con carácter paliativo, las situaciones urgentes en las que se realizan exploraciones específicas, la relación mé-
dico-paciente y las situaciones familiares difíciles.
• Índice de masa corporal (IMC): definición del grado de adiposidad.

Peso (kg)
IMC =
Talla (m2)

• Intervención coadyuvante: tratamiento farmacológico destinado a mejorar alguno de los problemas relacio-
nados con la desnutrición.
• Malnutrición: estado patológico que resulta de un exceso o un déficit relativos o absolutos de uno o más nu-
trientes, comporta un mayor riesgo de complicaciones y podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo.
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• Nutrición enteral (NE): técnica de soporte nutricional artificial con la que se proveen nutrientes directamente
al tubo digestivo mediante fórmulas químicamente definidas, a través de la vía oral o mediante sondas nasoen-
téricas u ostomías. La legislación española actual considera nutrición enteral cualquier aporte con fórmulas
definidas que supere 1.000 kcal y/o 40 g de proteínas en 24 horas.
• Nutrición enteral domiciliaria (NED): administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente
mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio, en-
tendiendo por sonda tanto las nasoentéricas como las de ostomía.
• Nutrición parenteral (NP): provisión de nutrientes directamente en el torrente sanguíneo por vía intravenosa.
Puede ser total o parcial. Se trata de nutrición parenteral central cuando la administración de nutrientes se rea-
liza por vía venosa central, y de nutrición parenteral periférica (NPP), cuando se administran los nutrientes a
través de una vena periférica.
• Nutrición parenteral domiciliaria (NPD): de forma análoga a la NED, podríamos definir la NPD como
“la administración de formulaciones parenterales, generalmente a través de accesos venosos de larga dura-
ción (vías tunelizadas o implantadas), que aportan todos los nutrientes necesarios para la supervivencia y el
mantenimiento o la corrección del estado nutricional en los pacientes con fallo intestinal atendidos en su
domicilio”.
• Paciente en progresión sin tratamiento (paciente terminal): paciente que presenta una enfermedad oncoló-
gica avanzada, progresiva e incurable, con un diagnóstico histológico demostrado (en aquellas situaciones en
las que por la situación clínica se acepte la ausencia del diagnóstico histológico, se deberán haber excluido los
tumores potencialmente tratables).
• Paciente libre de enfermedad o en remisión clínica (supervivencia): paciente que conserva o mantiene
unas características concretas de vida después de un evento oncológico en el que otros las han perdido o las
han visto modificadas.
• Progestágenos: fármacos derivados de la progesterona utilizados como estimuladores del apetito en la anore-
xia relacionada con neoplasias (acetato de megestrol y medroxiprogesterona).
• Screening cribado nutricional: valoración inicial encaminada a detectar, de manera rápida y sencilla, a los
individuos que están desnutridos o se encuentran en riesgo de desarrollar desnutrición, para remitirlos a una
valoración nutricional más específica. Debe ser lo suficientemente sensitivo como para detectar a todos o a ca-
si todos los pacientes en riesgo. No requiere que sea realizado por expertos en Nutrición.
• Sensibilidad: capacidad de una prueba para detectar el evento. Probabilidad de que un individuo que presenta
el evento obtenga un valor de la prueba positivo.
• Soporte nutricional artificial (NA): provisión de nutrientes por vía oral, enteral o parenteral con intención te-
rapéutica.
• Suplemento oral: fórmula químicamente definida diseñada para complementar los alimentos de consumo or-
dinario cuando éstos, por sí solos, son insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Pueden ser fór-
mulas completas o no, y no son necesariamente equilibradas.
• Validez de contenido: medida en que el método sirve para estimar lo que se está midiendo.
• Validez predictiva: medida en que el método sirve para predecir las complicaciones asociadas a la malnutri-
ción y los beneficios del soporte nutricional en esos pacientes.
• Valor predictivo negativo: probabilidad de que el paciente, sin ser identificado por el test, no esté malnutrido.
Depende de la prevalencia.
• Valor predictivo positivo: probabilidad de que el paciente, siendo identificado por el test, esté malnutrido.
Depende de la prevalencia.
• Valoración del estado de nutrición: proceso de diagnóstico que permite caracterizar el grado de desnutrición
y el riesgo que tiene el individuo de desarrollar complicaciones en relación con la desnutrición. Proporciona
datos de la historia clínica y dietética, del examen físico y de las medidas antropométricas o de la composición
corporal. Es un proceso realizado por personal especializado con experiencia en Nutrición, y que no es, por su
complejidad, de aplicación rutinaria para todos los pacientes.

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Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Introducción al problema: nutrición y oncología
La enfermedad oncológica es importante por su
frecuencia (320 hombres y 290 mujeres/100.000 ha-
bitantes y año), por su morbi-mortalidad y por su in-
fluencia en la calidad de vida de los pacientes y de
sus cuidadores, pero actualmente también destaca
por el gran avance en su diagnóstico precoz y en la
aplicación del mejor tratamiento, con la inclusión de
un equipo multidisciplinar (oncólogos médicos, on-
cólogos radioterápicos, nutricionistas, psicooncólo-
gos, médicos especialistas en Cuidados Continuos y
Paliativos, dietistas, etc.), en el que resulta de espe-
cial importancia la inclusión de la intervención nu-
tricional en el esquema habitual de tratamiento de
soporte.
Hasta hace no mucho tiempo, los médicos dedica-
dos a la Oncología se centraban exclusivamente en ad-
ministrar correctamente el tratamiento oncológico in-
dicado, sin detenerse a valorar otros aspectos
relacionados también con el cáncer, como los aspectos
psicosociales, la calidad de vida o los tratamientos de
soporte no específicos, entre los que destacaba el gra-
do de desnutrición-malnutrición y su repercusión en la
evolución de la enfermedad.
Pero, por otro lado, si se recaba la opinión del pa-
ciente en relación con la alimentación, el apetito, la as-
tenia, la anorexia, la desnutrición y la caquexia, el im-
pacto que todo ello tiene en su imagen corporal y en la
relación familiar y social, se puede observar que para
los pacientes éstos son factores de una gran relevancia
en su apreciación de la evolución favorable o desfavo-
rable de la enfermedad. Es decir, la ausencia de proble-
mas nutricionales se asocia con el concepto de salud, y
su existencia con el concepto de enfermedad y/o gra-
vedad.
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):13
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
La capacidad de mantener un estado nutricional
adecuado es un problema habitual en la práctica onco-
lógica, ya que tanto el desarrollo de la propia enferme-
dad neoplásica como el tratamiento oncoespecífico
que se administra pueden llegar a producir un estado
de malnutrición calórico-proteica, esto es, tanto la pro-
pia neoplasia como su tratamiento pueden ocasionar la
aparición de malnutrición.
Todo esto repercutirá en distintos aspectos, como
son la evolución de la enfermedad (morbi-mortalidad)
y su tolerancia, el cumplimiento terapéutico, la calidad
de vida y la esfera psicosocial. Los pacientes sin des-
nutrición tienen una mayor capacidad para solventar
las complicaciones derivadas de la cirugía, la radiotera-
pia y la quimioterapia. La caquexia se asocia a una me-
diana de supervivencia menor, a una peor respuesta a
la quimioterapia y a un empeoramiento del estado ge-
neral del paciente. Muchos estudios realizados en pa-
cientes con cáncer han demostrado una relación direc-
ta entre la pérdida de peso corporal y masa magra y la
mortalidad. No obstante, no se han publicado observa-
ciones que proporcionen una evidencia directa de que
la caquexia sea una causa de muerte (Klein S, 1997).
La malnutrición en los pacientes con cáncer se ha re-
lacionado con una menor calidad de vida. Entre los dis-
tintos factores pronósticos de los pacientes oncológi-
cos, como son el tipo de tumor, el estadio de la
enfermedad o el estado general del paciente, la pérdi-
da de peso es el factor potencialmente más sensible a
la intervención terapéutica (Dewys W, 1985).
Todo esto debe conducir a la inclusión del soporte
nutricional como arma terapéutica más involucrada en
el tratamiento oncológico activo.
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Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):14-18
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
Epidemiología: causas de la malnutrición en el cáncer
La desnutrición puede producirse por un aumento de
las necesidades metabólicas, una insuficiente ingesta de
nutrientes o la pérdida de los mismos. La expresión
máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, la cual es
responsable directa o indirecta de la muerte de un tercio
de los pacientes con cáncer (Tisdale MJ, 2003). Así, la
caquexia tumoral es un síndrome complejo en el que,
junto con un estado de desnutrición, se incluyen pérdida
de peso, disminución de la masa muscular, anorexia y
saciedad precoz, debilidad, anemia y edemas. Este cua-
dro clínico se asocia a un aumento de la morbilidad y de
la mortalidad de los pacientes.
La desnutrición asociada a la enfermedad oncológica
puede deberse a dos causas:
1. Malnutrición calórico-proteica de predominio ener-
gético: disminución del aporte de energía y de
nutrientes. Se relaciona con fenómenos como la
anorexia asociada con la depresión, las dificultades
mecánicas para la ingesta, y las alteraciones en la
absorción y en la digestión secundarias a la toxici-
dad por los citostáticos.
2. Malnutrición calórico-proteica mixta: se presenta en
situaciones de aumento del catabolismo, como pue-
den ser las infecciones, las intervenciones quirúrgi-
cas o la fiebre.
En la caquexia tumoral, la malnutrición es de tipo
mixto, con la salvedad de que la disminución del com-
partimento musculoesquelético es mucho mayor y
más rápida, y el compartimento proteico visceral se
mantiene hasta el final.
La importancia del estudio de este síndrome reside en
que la malnutrición y la pérdida de peso constituyen un
factor pronóstico en la enfermedad tumoral, junto con
el tipo de tumor, el estadio de la enfermedad y el estado
general del paciente. Entre todos ellos, el factor sobre el
que es posible realizar una intervención terapéutica es
la pérdida de peso y la malnutrición.
Sin embargo, a pesar de la relevancia de este tema en
Oncología, existen pocos estudios a gran escala sobre la
prevalencia de la malnutrición en los pacientes con cán-
cer. Por otra parte, la evaluación del estado nutricional
no constituye una práctica estándar en la mayoría de los
grandes centros en Europa ni en Estados Unidos.
Datos epidemiológicos
La malnutrición es común en los pacientes con cáncer.
Se estiman tasas de prevalencia de malnutrición de
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Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
acuerdo con la localización del tumor, el estadio de la
enfermedad, el tipo de tratamiento y el método usado
para identificar la malnutrición. La prevalencia puede
oscilar entre el 9% y el 46% en los tumores urológicos y
en los pulmonares, respectivamente, hasta alcanzar el
86% en los tumores pancreáticos (Stratton RJ, 2003).
Es bien sabido por todos que los enfermos con cáncer
pueden llegar a presentar desnutrición tanto al inicio de
la enfermedad (15%-20% de los pacientes) como en los
estadios más avanzados o terminales de su proceso
(80%-90% de los pacientes) (Nelson AK, 1994), pero
pocos estudios analizan la incidencia de la malnutrición
a lo largo de la enfermedad oncológica.
La caquexia asociada al cáncer constituye un pro-
blema sanitario por sí misma a causa de su incidencia.
Sabemos que, en el momento del diagnóstico de la
enfermedad, la caquexia afecta al 15%-40% de los
pacientes con cáncer, y que puede afectar hasta al 60%-
80% de los pacientes con enfermedad avanzada (Nel-
son KA, 1994).
Caquexia según patologías
La caquexia es la primera causa inmediata de muerte
por cáncer (en un 20%-40% de los pacientes), aunque
los datos por patologías son variables:
• En los pacientes con neoplasias hematológicas la
incidencia es muy escasa.
• En los pacientes con linfomas de buen pronóstico,
cáncer de mama y sarcoma, la incidencia es del 30%-
40%.
• En los pacientes con linfomas de mal pronóstico, cán-
cer de próstata, pulmón y colon, aumenta hasta el
48%-61%.
• En los pacientes con cáncer gástrico o de páncreas
asciende hasta el 80%-90%.
En la Tabla I se muestran los datos de pérdida de peso
en el momento del diagnóstico en el estudio de Dewys,
agrupados según patologías.
Se sabe que numerosos factores influyen en el estado
nutricional del paciente; no obstante, existen eviden-
cias de que el factor con más peso es el estadio tumoral.
Otro factor relevante es el tipo de tratamiento admi-
nistrado y, de este modo, los tratamientos locorregiona-
les que afectan a la vía aérea y al tracto digestivo supe-
rior (cirugía, quimio-radioterapia) producen un elevado
porcentaje de complicaciones en la esfera nutricional.
 Tabla I
Pérdida de peso según el tipo de cáncer

Pérdida de peso en los seis meses previos al diagnóstico (%)

Tumor
n 1-5 5-10 > 10 Total
Cáncer gástrico 317 21 31 33 85
Cáncer de páncreas 111 29 28 26 83
Cáncer de pulmón no microcítico 590 25 21 15 61
Cáncer de pulmón microcítico 436 23 20 14 57
Cáncer de próstata 78 28 18 10 56
Cáncer de colon 307 26 14 14 54
Linfoma no Hodgkin de alto grado 311 20 13 15 48
Sarcomas 189 21 11 7 39
Leucemia aguda no linfoblástica 129 27 8 4 39
Cáncer de mama 289 22 8 6 36
Linfoma no Hodgkin de bajo grado 290 14 8 10 10
Cáncer de mama 289 22 8 6 36
Linfoma no Hodgkin de bajo grado 290 14 8 10 10

La desnutrición es aún más frecuente en los pacientes
con criterios de enfermedad oncológica terminal. En un
análisis de 2003 se concluyó que se diagnosticaba mal-
nutrición a un 87% de los pacientes evaluados con estos
criterios (Sarhill N, 2003).
Los resultados de Dewys con respecto a la incidencia de
pérdida de peso indicaban que los subtipos favorables de
linfoma no Hodgkin, el cáncer de mama, la leucemia
aguda no linfocítica y los sarcomas tenían menor frecuen-
cia de pérdida de peso (60%-69% de los pacientes); que los
pacientes con linfoma no Hodgkin desfavorable, cáncer de
colon, cáncer de próstata y cáncer de pulmón presentaban
una pérdida de peso intermedia (48%-61% de los pacien-
tes); y que los pacientes con tumores pancreáticos o gástri-
cos sufrían una alta frecuencia de pérdida de peso (83%-
87% de los pacientes), un tercio de los cuales experimentó
una pérdida de peso mayor del 10% (malnutrición grave).
El estudio de Dewys (1980) analiza la pérdida de peso
en 3.047 pacientes oncológicos divididos en cuatro grupos
según el porcentaje de pérdida de peso (sin pérdida de peso,
pérdida entre el 1% y el 5%, pérdida entre el 5% y el 10% y
pérdida superior al 10%) y que participaban en 12 protoco-
los de quimioterapia realizados por el Eastern Cooperative
Oncology Group(ECOG). Se observó que, para un mismo
tipo de cáncer, los pacientes con mejor performance status
(ECOG 0-1) presentaron una menor incidencia de pérdida
de peso, frente a los de peor performance status. En rela-
ción con la extensión del tumor y con la pérdida de peso, se
objetivó que,cuando existían dos o más órganos afectos de
metástasis, se incrementaba la pérdida de peso (sobre todo
en el cáncer de mama) (DewysW,1985).
Otro estudio de gran relevancia en la prevalencia de
la malnutrición en la enfermedad oncológica es el de
Tchekmedyian (1995), que estudió a 644 pacientes. En
el 54% de ellos se observaba una disminución del ape-
tito y de la ingesta de alimentos, el 49% tenía un peso
inferior al normal, el 75% experimentó una pérdida de
peso, el 37% presentó una pérdida de peso intensa
(> 10% del peso previo a la enfermedad) y el 59% sufrió
una pérdida de peso superior al 5% (tabla II).
En ambos estudios (Dewys y Tchekmedyian) se
aprecia que en el momento del diagnóstico más de la
mitad de los pacientes tenían algún tipo de problema
nutricional y más del 75% presentaban una pérdida de
peso. Los tumores más relacionados con la malnutri-
ción fueron los tumores de páncreas y de estómago, y
los menos relacionados aquellos que presentaban facto-
res pronósticos e histológicos favorables, como los
tumores de mama y los linfomas.
En cuanto a los datos sobre la malnutrición en los
pacientes oncológicos en España, los únicos que exis-
ten actualmente son los que se desprenden del estudio
NUPAC (Gómez-Candela C, 2003). Los datos de este
estudio se recogieron entre octubre de 2001 y abril de
2002; dicho estudio fue realizado por oncólogos médi-
cos, oncólogos radioterápicos y médicos especialistas
en Cuidados Paliativos. El objetivo del estudio fue
determinar la prevalencia en España de la malnutrición
en los pacientes con cáncer avanzado, por el impacto
negativo en la evolución de la enfermedad de este factor
y por su impacto en la toma de decisiones terapéuticas.
En este estudio se recogieron datos de 781 pacientes
con cáncer avanzado o metastásico con tumores sólidos
de diferentes centros españoles.
La principal conclusión era que el 52% de los pacien-
tes de este estudio sufrían malnutrición de forma mode-
rada o grave, a diferencia de lo que indicaban otros estu-
dios, como el australiano publicado en 2002, en el que
un 75% de los pacientes estaban malnutridos (el 59%
con malnutrición moderada y el 17% con malnutri-
ción severa) (Bauer J, 2002).
Los tumores que se asociaban a una mayor pérdida de
peso las dos semanas previas a la recogida de datos fue-

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 Tabla II
Prevalencia de sintomatología nutricional en pacientes oncológicos

Síntomas Total de pacientes Total de pacientes con enfermedad diseminada

Anorexia 54% 59%
Disminución de la ingesta 61% 67%
Sobrepeso 14% 13%
Normopeso 37% 33%
Peso inferior al normal 49% 54%
Pérdida de peso:
Cualquier % 74% 76%
Menor del 5% 15% 15%
5%-10% 22% 20%
10%-20% 26% 27%
Mayor del 20% 11% 15%
Tchekmedyian N. Cost and benefits of nutrition support in cancer. Oncology 1995; 9 (Supl.): 79-84.

ron el cáncer de esófago (57,7%), el de estómago (50%)
y el de laringe (47,1%). La menor pérdida de peso se
produjo en los pacientes con cáncer de próstata
(17,6%), y la mayor (40%) en los tumores con recidiva
locorregional (fig. 1).
Tal como se ha referido anteriormente, existe una
relación entre la pérdida de peso y el aumento de la
morbi-mortalidad, y se sabe que la gravedad de la enfer-
medad y el grado de pérdida de peso están relacionadas.
En un 48,1% de los pacientes estudiados, de los cuales
muy pocos se encontraban en la fase diagnóstica, se
apreciaba pérdida de peso el mes anterior a la realiza-
ción del cuestionario del estudio.
En la mayoría de los casos, la enfermedad tumoral se
encontraba en fase metastásica (80%), mientras que en
el resto (20%) se trataba de recidivas locorregionales,
especialmente en los cánceres de estómago y de esó-
fago, en los cuales existía una mayor asociación con la
pérdida de peso. Según se describe en el estudio de
Dewys, los tumores del tracto gastrointestinal son
aquellos en los que existe una mayor incidencia de mal-
nutrición y un mayor porcentaje de pérdida de peso.
Más de la mitad de los pacientes del estudio (59,3%)
se encontraban en tratamiento oncológico activo (la
mayoría con quimioterapia y/o radioterapia), debido a la
baja tasa de participación de los pacientes de Unidades
de Cuidados Paliativos.
Otro dato importante que se recoge en el estudio es la
falta de concienciación sobre la relevancia del estado
nutricional entre los médicos que trabajan con pacien-
tes oncológicos, pues en España existe un gran número
de pacientes con cáncer sin un diagnóstico nutricional.

70
Pérdida
60 Sin cambios
Aumento
50

40

30

20

10

0
Esófago Estómago Laringe Páncreas Pulmón Colorrectal Mama Próstata

Fig. 1.—Cambios de peso en las dos semanas previas a la recogida de dolor según el tipo de tumor.

16
 Se concluye que existe un gran número de pacientes
con malnutrición en los que aparecen una variedad de
síntomas que impiden la ingesta de alimentos. En
muchos de ellos es necesaria la intervención nutricional,
bien mediante recomendaciones dietéticas, bien aso-
ciando, además, medicación para controlar los síntomas.
– Secreción de sustancias caquectizantes: la produc-
ción elevada de citocinas, como el factor de necro-
sis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1), la inter-
leucina 6 (IL-6) y el interferón-α, provoca
anorexia, pérdida de peso, pérdida de grasa subcu-
tánea, pérdida de masa muscular, etc.

Causas de la malnutrición en el cáncer Causas de desnutrición relacionadas

Existen varias causas de desnutrición en los pacien-
tes cancerosos (García Luna PP, 2006). Las principales
se recogen a continuación.
Causas de desnutrición relacionadas con el tumor
• Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato
digestivo: los tumores del aparato digestivo o los tumo-
res pulmonares con alto componente mediastínico pue-
den provocar alteraciones mecánicas y funcionales que
afectan a la nutrición del paciente. Los tumores de la
esfera otorrinolaringológica inducirán malnutrición por
alteración en la masticación (fibrosis) y/o en la saliva-
ción (xerostomía), y dolor en la deglución. Los tumores
esofágicos van a producir alteración en la nutrición por la
disfagia que provocan. Los tumores gástricos tendrán
como consecuencia anorexia,saciedad precoz y obstruc-
ción. Los tumores digestivos distales podrán ocasionar
cuadros oclusivos intestinales,fístulas,hemorragias,etc.
• Alteraciones del metabolismo provocadas por el
propio tumor: los tumores provocarán una serie de
alteraciones metabólicas, consistentes en:
– Aumento de la síntesis de proteínas de la fase
aguda y catabolismo proteico, que provocan pér-
dida de masa muscular y visceral. Aumento de la
lipólisis y de los triglicéridos circulantes, y
disminución de la lipogénesis y de la lipoproteinli-
pasa, que origina disminución de la masa grasa. La
resistencia insulínica, el aumento de la neogluco-
génesis, la disminución del glucógeno y el
aumento del consumo de glucosa provocan un
mayor gasto energético a través de la vía glucolí-
tica y contribuyen a un aumento del gasto
energético.
con el paciente
Algunos hábitos del paciente están directamente rela-
cionados con el proceso neoplásico que padece. El con-
sumo de tabaco y de alcohol puede continuar después del
diagnóstico de la enfermedad, lo que provoca un aumento
de los efectos nefastos de los mismos, como son la anore-
xia, la pérdida de apetito y la disminución de la absorción
de nutrientes. La anorexia y la caquexia cancerosa son sín-
tomas frecuentes y graves en los procesos neoplásicos
avanzados. Los pacientes oncológicos presentan con fre-
cuencia alteraciones psicológicas relacionadas con el
cáncer. El diagnóstico de cáncer produce en el paciente
sensaciones de miedo, ansiedad y depresión, así como
alteraciones del afrontamiento al estrés. Si las reacciones
son desadaptativas, se puede llegar a provocar una altera-
ción de la ingesta de alimentos que dará lugar a un dete-
rioro progresivo en la nutrición y en la calidad de vida del
paciente.
Causas de desnutrición relacionadas
con el tratamiento oncoespecífico
Riesgo nutricional en cirugía (tabla III)
La cirugía puede estar asociada a complicaciones como
el dolor, la astenia, la anorexia y las alteraciones del trán-
sito digestivo, que van a interferir en la alimentación nor-
mal del paciente.
El paciente oncológico que precisa en algún momento
de su tratamiento una actuación quirúrgica debería
encontrarse en ese momento en la mejor situación meta-
bólica posible, pues la desnutrición puede alterar la
cicatrización de la herida, predisponer a infecciones,
interferir en la adaptación y en la rehabilitación posto-

Tabla III
Causas de desnutrición en relación con la cirugía

Cirugía de cabeza y cuello Alteraciones de la masticación-deglución. Xerostomía. Disfagia. Fístulas

Cirugía esofágica
Cirugía gástrica
Cirugía del intestino delgado
Cirugía de colon/recto
Cirugía hepática/biliar
Cirugía pancreática
Trastornos de la deglución. Disfagia. Estenosis esofagogástricas. Fístulas
Saciedad precoz. Síndrome de Dumping. Malabsorción de vitamina B12, hierro y calcio
Diarrea. Malabsorción.Alteraciones hidroelectrolíticas. Estenosis. Fístulas
Diarreas.Alteraciones hidroelectrolíticas. Malabsorción
Hiperglucemia. Encefalopatía.Alteraciones hidroelectrolíticas. Malabsorción grasa
Malabsorción grasa y proteica. Esteatorrea. Hiperglucemia/diabetes secundaria. Fístulas

17
peratorias, y prolongar la estancia hospitalaria (Boz-
zetti F, 2001). En general, las causas de desnutrición
relacionadas con el tratamiento quirúrgico son el hiper-
catabolismo, el ayuno posquirúrgico, el íleo prolon-
gado, las fístulas, el síndrome de malabsorción, la obs-
trucción intestinal y la atonía gástrica.
• Cirugía de cabeza y cuello: del 30% al 50% de
estos pacientes presentan disfagia, pérdida de peso y
malnutrición global en el momento del diagnóstico; la
cirugía puede causar directamente dificultad en la mas-
ticación y en la deglución, en función de la extensión de
la resección quirúrgica. La aparición de fístulas cutá-
neas puede presentarse como complicación.
• Cirugía esofágica: los pacientes con enfermedad
avanzada presentan malnutrición en el momento del
diagnóstico. La cirugía tiene un riesgo importante de
complicaciones, como dehiscencias, fístulas, mediasti-
nitis y neumonías, y en la mayor parte los casos requiere
soporte nutricional mantenido durante largos periodos;
además, puede causar estasis gástrica y malabsorción
de grasas, que conduce a esteatorrea y a diarrea.
• Cirugía gástrica: aunque la gastrectomía tiene
menos riesgo de complicaciones tales como las dehis-
cencias y las fístulas, suele ser frecuente la malabsor-
ción de grasas y proteínas y la limitación en la ingesta
calórica a causa de una esofagitis o de un síndrome de
dumping. Suele presentarse saciedad temprana, y se
observa disminución en la absorción de calcio, hierro,
vitaminaA, vitamina B12 y vitamina D, ésta última como
resultado de la esteatorrea.
• Cirugía intestinal: no es frecuente la desnutrición
previa a la cirugía. Las complicaciones de la cirugía,
como dehiscencias o fístulas, pueden estar presentes; sin
embargo, las alteraciones nutricionales más destacables
dependen de la cantidad de intestino delgado resecado, así
como de si se han extirpado la válvula ileocecal y el colon
derecho. La cirugía del intestino delgado y del colon pro-
vocará, en ocasiones y a largo plazo, malabsorción pro-
teica, de grasa y de sales biliares, lo que aumentará la dia-
rrea y las deficiencias vitamínicas y de minerales.
• Cirugía pancreática: es frecuente la desnutrición.
Durante el periodo postoperatorio pueden aparecer com-
plicaciones en la anastomosis, infecciones y/o hemorra-
gias. Si estas complicaciones se cronifican a causa de una
fístula, el soporte nutricional será esencial. La pancreatec-
tomía o duodenopancreatectomía puede tener un impacto
significativo en el estado nutricional del paciente, por una
insuficiencia pancreática tanto exocrina como endocrina,
con la aparición de diabetes secundaria.
Riesgo nutricional en radioterapia
En general, el tratamiento radioterápico provoca
efectos indeseables debido a que un porcentaje de la
dosis administrada al tumor es absorbida por los tejidos
sanos circundantes. La manifestación clínica de estos
18
efectos secundarios depende de diversos factores, tales
como la localización tumoral, la dosis total adminis-
trada, el fraccionamiento utilizado o la duración total,
así como de otros tratamientos oncológicos concurren-
tes o previos. La toxicidad generada puede manifestarse
de forma aguda o tardía. Los tumores de cabeza y cuello,
los del tracto digestivo y los torácicos presentan efectos
secundarios con una gran influencia en la nutrición. Si
además el tratamiento con radioterapia es concomitante
a la quimioterapia, las toxicidades se intensifican.
• Radioterapia en tumores de cabeza y cuello: la
mucositis, la disfagia con odinofagia o sin ella y la
xerostomía dificultan la alimentación oral normal y pro-
vocan alteraciones del estado nutricional y, en ocasio-
nes, interrupciones del tratamiento (Pajak TF, 1991). En
los pacientes sometidos a quimioterapia concurrente,
otros factores como el tabaco, la ingesta de alcohol y la
neutropenia aumentan el riesgo de infección local aña-
dida; asimismo, suele existir hipogeusia agregada. La
radio-quimioterapia se asocia a un mayor grado de
mucositis, y es común perder el 8%-10% del peso
corporal (Brizel DM, 1998). En la irradiación torácica,
la inclusión del esófago ocasiona esofagitis con odino-
fagia y disfagia de intensidad variable.
• Irradiación abdominal: pueden presentarse gas-
tritis, náuseas, vómitos, intolerancia alimentaria, anore-
xia y pérdida de peso.
• Irradiación pélvica a nivel intestinal: la enteritis
rádica se produce por una disminución de las vellosida-
des intestinales con la consiguiente diarrea; la presencia
de esteatorrea se debe a malabsorción grasa; también
puede observarse una inhibición de la absorción de agua
por el cúmulo de sales biliares en el colon. A nivel colo-
rrectal se produce un cuadro de rectitis con tenesmo.
Riesgo nutricional en quimioterapia
La quimioterapia actúa sobre el ciclo celular, espe-
cialmente en las células de proliferación rápida, y según
la localización podrá llegar a producir mucositis oral,
enteritis, ulceraciones y hemorragias. A nivel digestivo
puede provocar malabsorción y diarrea.
En general, los efectos no deseados del tratamiento
quimioterápico implican riesgo nutricional. La apari-
ción de náuseas y vómitos como síntomas más relevan-
tes depende de los fármacos empleados y de su poten-
cial emético, de la dosis y de la pauta administradas, así
como de factores generales como la edad, el sexo y la
existencia de otros tratamientos concurrentes o previos.
La mucositis es otro efecto importante de característi-
cas clínicas similares a las descritas para el tratamiento
radioterápico; no obstante, los pacientes más expuestos
son los que reciben altas dosis de quimioterapia, como
los portadores de neoplasias hematológicas y los de
tumores de cabeza y cuello, que reciben un tratamiento
combinado de radio-quimioterapia.

Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Impacto del estado nutricional en la evolución del paciente: cumplimiento
del tratamiento oncológico y tolerancia al mismo, calidad de vida
e impacto psicosocial
Las consecuencias de la desnutrición en el pronóstico
del paciente oncológico se manifiestan a nivel tanto
funcional como estructural, lo cual hace que aparezcan
repercusiones en la evolución clínica, en el cumpli-
miento terapéutico y en la esfera psicosocial; es decir, se
reduce la efectividad de la quimioterapia y de la radiote-
rapia, aumenta el riesgo de toxicidades por las mismas,
disminuyen la masa muscular y la capacidad funcional,
se incrementa el riesgo de complicaciones postoperato-
rias, se requiere una mayor estancia hospitalaria y, en
resumen, se produce un empeoramiento de la calidad de
vida del paciente (Tchekmedyian N, 1999). Los pacien-
tes con desnutrición tienen una peor capacidad para sol-
ventar las complicaciones derivadas de la cirugía, la
radioterapia y la quimioterapia.
La desnutrición en el paciente oncológico condiciona
la actitud terapéutica tanto en el tipo como en la intensi-
dad, y obliga a utilizar tratamientos de forma subóptima
o inadecuada.
Incremento de la morbi-mortalidad
Así pues, la malnutrición inducida por el cáncer es un
factor pronóstico negativo independiente y predictivo de
un aumento de la toxicidad de la quimioterapia(VilchesY,
1994). En el estudio de Dewis (1985), donde se evaluó a
3.047 pacientes sometidos a12 protocolos de quimiotera-
pia, en nueve protocolos se constató que en todos los
tumores existía una menor supervivencia de los pacientes
con pérdida de peso. En consecuencia, podemos deducir
que de los distintos factores pronósticos en los pacientes
oncológicos, como son el tipo de tumor, el estadio de la
enfermedad y el estado general del paciente, la pérdida de
peso es potencialmente el más sensible a la intervención
terapéutica (Murria DJ,1998).
La desnutrición es el diagnóstico secundario más
común en el paciente oncológico y suele ser de tipo
mixto (desnutrición energético-proteica). De hecho, la
pérdida de peso es la mayor causa de morbilidad y mor-
talidad en el cáncer avanzado.
Todos los análisis que se han realizado sobre el tema
se han llevado a cabo en pacientes enfermos, lo cual
dificulta estudiar el efecto de la malnutrición energé-
tico-proteica; sin embargo, existen dos trabajos en indi-
viduos sanos que podrían servir de ilustración. El pri-
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):19-23
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
mero de ellos es el de Keys, “el experimento Minnes-
sota”, que consistió en someter a personas sanas a un
ayuno parcial de 24 semanas, con el resultado de que
perdieron peso corporal y masa grasa, además de pade-
cer alteraciones físicas, pérdida de fuerza muscular y
alteración del estado de ánimo. Posteriormente, Allison
(1992) estudió los efectos del ayuno, y llegó a la conclu-
sión de que éste produce hasta un 40% de pérdida de
peso y un 30% de mortalidad. En este estudio se insi-
núan la acción potenciadora y las consecuencias meta-
bólicas asociadas a la malnutrición proteico-energética.
Caquexia cancerosa
La presencia de la enfermedad neoplásica genera una
serie de alteraciones metabólicas complejas que dan
lugar a una pérdida progresiva e involuntaria de peso (a
expensas tanto de la masa adiposa como de la masa
muscular) que, junto con la presencia de anorexia, aste-
nia, anemia, náuseas crónicas e inmunosupresión, cons-
tituye el síndrome conocido como caquexia cancerosa.
La patogénesis de la caquexia es bastante compleja,
pero pueden diferenciarse dos componentes fundamen-
tales: por una parte, una disminución del aporte de ener-
gía y nutrientes, y anorexia; y por otra un aumento de las
demandas calóricas del organismo generado por una
serie de anormalidades físiopatológicas y bioquímicas
que sobrevienen como consecuencia de la presencia del
tumor. De esta forma, se produce lo que se conoce como
un“ayuno acelerado”, que conduce a una rápida pérdida
de peso y a un desgaste corporal.
Aunque juega un papel importante en la desnutrición
asociada al cáncer, la patogénesis del síndrome de
anorexia-caquexia es mucho más complicada que un
ayuno prolongado.
Algunos estudios que utilizan soporte nutricional con-
vencional han sugerido que los pacientes con cáncer pre-
sentan un bloqueo parcial para la síntesis de tejido magro,
mientras que otros no han podido demostrar una ganancia
de peso o la mejoría de los parámetros antropométricos
con respecto a los controles en ensayos con suplementa-
ción oral. Ni siquiera con el uso de nutrición parenteral se
ha conseguido revertir siempre la pérdida de peso, y los
resultados son controvertidos. Esto ha hecho pensar que
la pérdida de peso y la caquexia no son consecuencia
19
exclusivamente de una disminución en la ingesta efectiva
(anorexia), y que se diferencia de ésta en que en el ayuno
se produce una movilización preferente de la grasa con
preservación del compartimento musculoesquelético,
mientras que en la caquexia cancerosa se movilizan
ambos compartimentos por igual.
El paciente con cáncer parece incapaz de desarrollar
adaptaciones metabólicas comparables a las del ayuno
para preservar su tejido magro. En lugar de reducir el
gasto energético en respuesta a la disminución de la
ingesta, el individuo portador de un tumor mantiene un
gasto inalterado o incluso aumentado, lo que conduce a
una movilización sostenida de las proteínas corporales.
En conclusión, el paciente afectado por el tumor fra-
casa en su intento de ingerir, digerir, absorber o utilizar
los nutrientes y desarrolla un balance energético nega-
tivo que le conduce a una pérdida de peso acelerada.
Alteraciones metabólicas
Se han descrito diversas anomalías metabólicas en el
paciente con cáncer. Con respecto a las alteraciones del
metabolismo energético, parece que los expertos en el
tema admiten cada vez más la existencia de un gasto
basal incrementado, que suele aparecer de forma tem-
prana en el transcurso de la enfermedad neoplásica.
En lo que se refiere a las alteraciones del metabolismo
de los carbohidratos asociadas al cáncer,se observa que la
fuente energética de la mayoría de los tumores sólidos
proviene del metabolismo anaerobio de la glucosa, que
origina una mayor producción de lactato. En los pacientes
neoplásicos, la regeneración de la glucosa en el hígado a
partir del lactato (ciclo de Cori) está incrementada, con un
aumento del consumo energético. También está incre-
mentada la neoglucogénesis a partir de aminoácidos
como la alanina y el glicerol, procedentes de la proteólisis
muscular y de la lipólisis. La resistencia periférica a la
insulina es también un fenómeno frecuente, pues aparece
hasta en un 40% de los pacientes neoplásicos, y contri-
buye al trastorno metabólico global.
La repleción de la grasa corporal total es un hallazgo
frecuente en la caquexia cancerosa. En muchos pacientes
neoplásicos se ha descrito un aumento de la lipólisis que
origina una mayor producción de ácidos grasos libres y
glicerol. El mecanismo no es bien conocido, pero el factor
lipolítico tumoral y los factores hormonales catabólicos
estimularían el AMPc, produciendo un catabolismo pro-
longado de los depósitos de grasa corporal.
También es frecuente la hiperlipemia (fundamental-
mente a expensas de los triglicéridos), debida a una
menor actividad de la lipoproteinlipasa y a un aumento
de la lipogénesis hepática.
Los datos disponibles sobre el compartimento proteico
global en la caquexia neoplásica aún son controvertidos.
No obstante, la depleción de masa magra es característica
de los pacientes con cáncer. La mayor afectación se pro-
20
duce en la masa musculoesquelética, mientras que la
masa proteica visceral se preserva durante más tiempo.
Esta pérdida de masa muscular parece deberse a una
reducción de la síntesis proteica, de albúmina y de proteí-
nas transportadoras de enzimas y proteínas tisulares, pero
sobre todo a un aumento de la proteólisis, en concreto, a
través del sistema proteolítico dependiente de ATP y ubi-
quitina celular. Los aminoácidos resultantes pueden deri-
varse a la síntesis proteica no muscular, fundamental-
mente proteínas de fase aguda en el hígado y citocinas por
las células inmunes, a la neoglucogénesis hepática (ala-
nina) y a la nutrición del propio tumor (glutamina).
La pérdida de masa muscular que se produce en la
desnutrición conlleva una pérdida de fuerza que tiene
importantes consecuencias sobre el estado funcional
del individuo, aumenta la dependencia de cuidados de
terceros y disminuye la calidad de vida del paciente.
Junto con la pérdida de peso, aparecen la anorexia y
la astenia extremas, que condicionarán un aumento de
la inactividad del paciente por la debilidad que ocasio-
nan, con disminución de la resistencia al esfuerzo y de
la capacidad funcional al producirse reducción de la
masa muscular, rotura de miofibrillas, edema intersti-
cial y atrofia muscular.
Existen otros factores independientes del volumen de
masa muscular que participan en el deterioro funcional
del compartimento musculoesquelético, como podrían
ser la lentificación de la relajación, las alteraciones intra-
celulares de electrolitos y micronutrientes, el deterioro de
la utilización de glucosa por el músculo, que en el cáncer
estaría intensificado por la existencia de resistencia a la
insulina, la disminución de la actividad enzimática y los
posibles defectos en el potencial de membrana o en las
bombas de sodio y potasio dependientes deATP.
Si se afecta la musculatura respiratoria, se producirá
una disminución de la masa y la contractilidad del dia-
fragma y del resto de los músculos respiratorios, que se
asociará a una disminución de la ventilación pulmonar
y de la capacidad vital y a un descenso de las presiones
inspiratorias y espiratorias máximas. La potencia tusí-
gena disminuirá, alterándose la movilidad de los cilios
de las células epiteliales, lo que favorecerá la aparición
de atelectasias e infecciones. También se altera la res-
puesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. En
resumen, se producirá un deterioro funcional respira-
torio, y todos estos cambios son los responsables de
que la neumonía sea una de las causas más frecuentes
de muerte por alteración de la musculatura respiratoria
en el contexto de la desnutrición.
De la misma manera, si se afecta la musculatura car-
díaca, puede llegar a producirse una reducción de la
masa miocárdica tanto en el peso como en el volumen,
que afectaría al grosor de la pared ventricular y al volu-
men de la cavidad ventricular, por lo que el índice
cardíaco disminuiría. Todo ello originará trastornos de
la conducción eléctrica y del ritmo cardíaco, con pro-
longación del espacio QT, disminución del gasto
cardíaco, hipotensión y bradicardia. Esta situación
favorecerá la aparición de patologías cardíacas que
agravan la situación del paciente. Se han descrito casos
de muerte súbita debida a alteraciones del ritmo secun-
darias a déficit de electrolitos.
Asimismo, aparecen edemas, derrame pleural y
ascitis como consecuencia de la hipoalbuminemia.
La malnutrición energético-proteica produce un dete-
rioro del sistema inmune que afecta fundamentalmente a
la inmunidad celular, con la consecuente inmunosupre-
sión. El número de linfocitos disminuye, así como la
relación de linfocitos CD4/CD8 y la actividad fagocitaria
y bactericida de los monocitos y los neutrófilos. El déficit
de síntesis proteica altera las barreras mecánicas contra la
infección, como la piel y las mucosas, y disminuye la
secreción de moco y de células epiteliales ciliadas. En los
estudios de Brookes (1981) y Iida K (1999), en los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello y carcinoma
hepatocelular se encontró relación entre la desnutrición y
el número de linfocitos totales, linfocitos T, actividad
fagocitaria y bactericida de los neutrófilos y fallo en la
respuesta a las pruebas cutáneas de hipersensibilidad
retardada. La respuesta inmunitaria también se puede
alterar por el déficit de micronutrientes, como cinc, hie-
rro, selenio, cobre, ácido fólico y vitamina C.
Todo esto se ve agravado con la inmunosupresión
que provocan la cirugía, la radioterapia y la quimiotera-
pia, ocasionando complicaciones infecciosas que, a
veces, llevan a replanteamientos terapéuticos o incluso
a la supresión del tratamiento oncológico hasta la recu-
peración de la situación, lo que conllevará una menor
respuesta a la radio-quimioterapia o, en su caso, una dis-
minución de la tolerancia a este tipo de tratamientos.
Por otra parte, la disminución de la síntesis proteica
va a determinar una alteración en los mecanismos de
cicatrización de los tejidos irradiados o intervenidos
quirúrgicamente, aumentando el riesgo de complica-
ciones quirúrgicas tales como la dehiscencia de la
sutura, las eventraciones y la aparición de fístulas. De la
misma manera, se produce una alteración de las barre-
ras mecánicas contra la infección (piel, mucosas, activi-
dad ciliar e IgA secretora).
Otras consecuencias de la malnutrición son la apari-
ción de úlceras por presión, el retraso en la formación de
callos de fracturas y las alteraciones hormonales.
En grado extremo, la malnutrición energético-proteica
altera la síntesis de enzimas digestivas, lo que puede pro-
vocar malabsorción, que contribuye a iniciar el ciclo de
malnutrición de nuevo, creando un feedback negativo.
Las alteraciones que pueden llegar a aparecer en la desnu-
trición sobre el aparato digestivo son la atrofia de vellosi-
dades, la disminución de la altura de los microvilli, la dis-
minución de la replicación celular en las criptas y la
desaparición de la actividad enzimática. Se producirá una
disminución de la secreción gástrica, pancreática y biliar,
lo que llevará a un síndrome malabsortivo.
Menor eficacia del tratamiento oncológico
Con respecto al impacto de la desnutrición en la efi-
cacia del tratamiento oncológico, no se debe dejar de
mencionar que el estado de desnutrición va a disminuir
la respuesta a los tratamientos específicos de radiotera-
pia y de quimioterapia, además de ocasionar una menor
tolerancia a los mismos y un aumento de los efectos
indeseables (toxicidades) de ambos. De los estudios de
Dewys en 1980 y de Andreyev en 1998 se deduce que la
malnutrición está asociada a una menor respuesta a la
quimioterapia, al igual que a un incremento en el riesgo
de la toxicidad inducida.
Si atendemos al tratamiento con quimioterapia, estos
fármacos se unirán a las proteínas circulantes y, al estar
éstas disminuidas por la desnutrición, se alterarán las
características farmacocinéticas de los mismos, alar-
gando su vida plasmática y aumentando su toxicidad.
Las diferencias en la respuesta a la quimioterapia
pueden ser el reflejo de que, en los pacientes malnutri-
dos, la cinética de las células tumorales también está
lentificada, en cuyo caso serán menos sensibles a los
agentes quimioterápicos.
La disminución de proteínas circulantes impide un
adecuado ligamiento de los fármacos a éstas, lo que
alterará sus periodos de semivida y sus características
farmacocinéticas, además de producir reducciones del
metabolismo oxidativo y del filtrado glomerular que
pueden conducir a una disminución de la acción y a una
mayor toxicidad de los citostáticos y de otros fármacos
(inmunoterapia, analgésicos, antidepresivos, antiinfla-
matorios, antibióticos…). Estos fármacos se tolerarán
peor a causa de las alteraciones en la actividad farmaco-
dinámica y farmacocinética de los mismos, lo que
implica como consecuencia un retraso en la administra-
ción del tratamiento y una disminución de las dosis.
Igualmente, en la desnutrición son frecuentes los
cambios en el esquema de tratamiento radioterápico,
tanto en la dosis total, como en el fraccionamiento de la
dosis diaria, y los retrasos o aplazamientos en la admi-
nistración de las mismas, que repercutirán directa-
mente en el tiempo total de tratamiento (overall time)
y en el grado de control tumoral que se persigue con la
irradiación. En los pacientes con carcinoma de cabeza y
cuello el control tumoral se ve especialmente benefi-
ciado, al conservar el tiempo total del tratamiento gra-
cias a la compensación de la dosis por interrupciones
del tratamiento. El estudio prospectivo de Ravasco
(2003) evidencia claramente que la individualización
del consejo nutricional en los pacientes que van a ser tra-
tados en los Servicios de Radioterapia mejora los pará-
metros nutricionales de los mismos y su calidad de vida.
Otro estudio aleatorizado del mismo grupo investiga-
dor ha demostrado que los pacientes sometidos a
soporte nutricional mantienen el peso corporal y mejo-
ran la sintomatología debida a la radioterapia (Ravasco,
2005).
21
 Series retrospectivas sugieren que los pacientes que
reciben soporte nutricional durante el tratamiento
radioterápico presentan menor pérdida de peso y menor
índice de hospitalización debido a la toxicidad relacio-
nada con el tratamiento radioterápico, así como menor
número de interrupciones del mismo (Lee JH, 1998;
Nayel H, 1984).
Finalmente, series no controladas han demostrado que
el soporte nutricional incrementa el peso corporal y
mejora la calidad de vida; la sonda nasogástrica y la gas-
trostomía son igualmente eficaces en los pacientes con
radio-/quimioterapia (Marcy PY, 2000; Magne M,2001).
En el tratamiento quirúrgico existe una mayor tasa de
complicaciones postoperatorias en relación con el
aumento del riesgo de infecciones y con los problemas de
cicatrización ya comentados, como se observa en los estu-
dios de Van Bokhorst MA en 1997,y de Jagoe RT en 2001.
Del estudio de Van Bokhorst (1999) sobre el impacto
del estado nutricional en el pronóstico de los pacientes
con carcinomas de cabeza y cuello localmente avanza-
dos, se deduce que la malnutrición es un indicador pro-
nóstico en la morbi-mortalidad de estos pacientes. La pér-
dida de peso mayor del 5% preoperatoriamente es un
valor pronóstico que se asocia a mayores complicaciones
postoperatorias y tiene un efecto negativo en la supervi-
vencia de los pacientes sometidos a cirugía por carcino-
mas de cabeza y cuello. Por tanto, la evidencia disponible
justifica la administración de soporte nutricional en los
pacientes que deben ser sometidos a cirugía mayor, en los
pacientes con trasplante de células hematopoyéticas y en
aquellos pacientes que serán sometidos a tratamientos
oncológicos activos, ya sea con un estado de malnutrición
previa o con riesgo potencial de desnutrición debida a
toxicidad de los mismos.
De la misma manera, en el estudio de Andreyev (1998)
sobre un total de 1.555 pacientes diagnosticados de carci-
nomas de esófago, estómago, páncreas, colon y recto, se
objetiva que los pacientes con pérdida de peso previa que
inician tratamiento con menos dosis de quimioterapia
desarrollan toxicidad relacionada con los citostáticos,
como síndrome palmoplantar, estomatitis, etcétera, de
una manera más frecuente y severa que los pacientes sin
pérdida de peso. En su estudio se correlacionó la pérdida
de peso con menor supervivencia libre de enfermedad y
una menor supervivencia total, peor respuesta al trata-
miento, y peor calidad de vida y performance status. Éste
es un estudio importante, ya que sus resultados indican
que el soporte nutricional temprano juega un importante
papel para impedir la pérdida de peso y los efectos perju-
diciales asociados a la misma.
De esta manera, se puede decir que existe una com-
plementariedad del tratamiento nutricional y de los tra-
tamientos oncológicos, puesto que, aunque aún existe
controversia sobre un posible aumento de la supervi-
vencia global por efecto del soporte nutricional, lo que
sí está establecido es que hay una mejor tolerancia a los
22
distintos tratamientos al mejorar el estado nutricional
de los pacientes, como por ejemplo en los pacientes con
cáncer de colon desnutridos que recibieron nutrición
parenteral preoperatoriamente.
La asociación entre malnutrición y deterioro funcional
del performance status del paciente malnutrido incre-
menta la morbi-mortalidad y los costes derivados de la
atención, ya que prolonga la duración de los tratamientos
oncológicos, aumenta la estancias en los hospitales, e
incrementa las consultas a los especialistas que los atien-
den y las intervenciones terapéuticas relacionadas con las
toxicidades derivadas del tratamiento oncológico.
Disminución de la calidad de vida
La calidad de vida debe ser definida atendiendo a sus
cuatro pilares fundamentales, que son el bienestar
físico, funcional, psicológico y social. El bienestar
físico y funcional está relacionado con la ausencia de
sintomatología y de disconfort, así como con las capa-
cidades funcionales de la persona. El bienestar psicoló-
gico y social está relacionado con los aspectos emocio-
nales y las necesidades de la persona en este ámbito, y
con las relaciones sociales.
Son muchos los factores que afectan a la calidad de
vida del paciente oncológico, entre ellos la larga evolu-
ción de la enfermedad, la agresividad de los tratamientos
y las complicaciones secundarias a los mismos.Todo ello
origina dolor, ansiedad, afectación del estado general, dis-
minución del performance status, disminución o dificul-
tad para una alimentación adecuada y desnutrición, junto
con una dependencia hospitalaria que dificulta la reanu-
dación de los hábitos de vida previos.La desnutrición aso-
ciada al cáncer puede evolucionar a la caquexia cancerosa
a causa de las interacciones entre las citocinas proinfla-
matorias y el metabolismo del paciente, influyendo
sobremanera en el deterioro de la calidad de vida por la
debilidad muscular, la astenia, la alteración de la movili-
dad, los cambios en los hábitos sociales, el aumento de los
síntomas depresivos, la apatía y las alteraciones en la
imagen corporal,entre otros factores.
Igualmente, el aumento de la tasa de infecciones, las
complicaciones postoperatorias, la reducción de la res-
puesta y de la tolerancia a la radio-/quimioterapia, y el
aumento de los ingresos hospitalarios y de las consultas
a los médicos que los atienden influirán en el detri-
mento de la calidad de vida de estos pacientes.
De todo esto se puede deducir que la individualiza-
ción del asesoramiento educacional y de la intervención
nutricional es necesaria en el paciente oncológico, al
mejorar el estado nutricional al mismo tiempo que
mejora de manera significativa calidad de vida.
Desde el diagnóstico de cáncer se desencadenan una
serie de problemas psicosociales que no afectan sólo al
paciente, sino también al cuidador principal, a la familia y
al equipo terapéutico que lo atiende.
 La noticia de padecer cáncer causa un estrés impor-
tante que afecta a todas las áreas de la vida del paciente.
Desde el momento del diagnóstico hasta el final de la
enfermedad, pasando por los diferentes tratamientos, la
persona necesita ir adaptándose a las diferentes situacio-
nes, lo que provoca que la nutrición se vea afectada
(Buera,1990).
Salir a comer es un enfoque mayor en las actividades
sociales y,en nuestros pacientes, la anorexia y las aversio-
nes a la comida pueden suponer un aislamiento social. La
depresión, la ansiedad y el estrés del enfrentamiento a la
enfermedad pueden contribuir a la anorexia en el cáncer.
Factores como una vida solitaria o la incapacidad de coci-
nar o preparar comidas, o incluso no poder caminar a la
cocina como resultado de limitaciones físicas, pueden
contribuir a los trastornos de la alimentación.
La alimentación no sólo es una necesidad básica, sino
que además se ha convertido en un acto social que se ve
alterado en estos pacientes.Las personas que vivían solas
se vuelven dependientes y los pacientes hospitalizados se
tienen que adaptar a la comida del hospital; todo esto pro-
voca una falta de control que puede inducir síntomas de
indefensión (Arranz P, 2004). Para poder disminuir esta
sensación es necesario preguntar y permitir que el
paciente pueda expresar sus gustos y necesidades.
Desafortunadamente, la carencia de una alimenta-
ción adecuada conduce a un progresivo deterioro de la
nutrición, que para el paciente y para la familia repre-
senta una progresión del proceso del cáncer. Esto puede
influir de forma considerable en la calidad de vida, la
interacción social y la apariencia. Además, con el des-
gaste progresivo y su fatiga asociada, el paciente suele
disminuir su interacción social.
Bruera afirma que la astenia es el síntoma más preva-
lente en los pacientes de cáncer avanzado y terminal.
Además de la sensación de debilidad y de la alteración
de la vida diaria, la pérdida de peso y la disminución de
la ingesta están muy relacionadas con la calidad de vida
en los pacientes con cáncer de pulmón, mama y ovario
(Ovensen L, 1993).
La alimentación siempre ha estado muy relacionada
con el cuidado y con la sensación de salud. En el estudio
de Padilla los pacientes identificaron los problemas
relacionados con la nutrición como los que más afecta-
ban a su sensación de bienestar y, por lo tanto, más
alteraban su calidad de vida.
La calidad de vida de la familia también se ve afec-
tada. Su capacidad para poder hacer los ajustes necesa-
rios durante la enfermedad establece la calidad de vida
de la familia, del cuidador principal y del paciente. La
comunicación entre el equipo terapéutico (que debe ser
multidisciplinar) y los familiares resulta vital, con el fin
de educar y ofrecer diferentes estrategias para poder
adelantarse a las necesidades del paciente.
A la hora de alimentar al paciente, se debe tener en
cuenta cuáles son sus deseos en la alimentación. Es
necesario explicarle que la enfermedad afecta a las pau-
tas de alimentación y dotarle de diferentes estrategias
para poder devolverle la sensación de control. Expli-
carle que habrá diferentes momentos y tratamientos que
afectarán a la alimentación disminuirá la incertidumbre
y los posibles sentimientos de culpabilidad y ansiedad
(Cruzado JA, 2000).
Las alteraciones psicológicas asociadas al cambio
en la apariencia física (Fernández A, 2004) provocan
insatisfacción con la imagen corporal, una baja auto-
estima, ansiedad interpersonal, problemas sexuales y
problemas depresivos. En los pacientes oncológicos,
los cambios en la imagen corporal constituyen un
nuevo evento vital estresante al que deben hacer frente
(Yurek, 2005). Su capacidad para aceptarlos, integrar-
los en una nueva imagen corporal y encontrar solucio-
nes alternativas que permitan minimizar las limitacio-
nes que conllevan influirá directamente en su ajuste
emocional, en su calidad de vida y en su funciona-
miento social y laboral.
Aumento de los costes sanitarios
Tal como se refleja en publicaciones basadas en la
evidencia y en las revisiones sistemáticas de la
literatura, Viganò (2000) y Stratton (2006) objetivan
que las consecuencias de la malnutrición en los pacien-
tes con cáncer incluyen el deterioro de la calidad de
vida, la disminución de la efectividad de la quimiotera-
pia y de la radioterapia, el aumento del riesgo de pade-
cer las toxicidades derivadas de ambas, la disminución
del performance status y de la función muscular, y el
aumento del riesgo de complicaciones posquirúrgicas,
de las estancias hospitalarias, de las consultas a los pro-
fesionales y de las prescripciones; todo ello redundará
en un aumento de los costes sanitarios, además de acor-
tar el tiempo de supervivencia en algunos estudios.
Con todo esto se puede decir que el tratamiento onco-
específico debería caminar junto a la intervención
nutricional, aunque todavía existen controversias en
la literatura actual en relación con el impacto que el
efecto del soporte nutricional ejerce en la supervivencia
global (Pardo Masferrer, 2004).
23
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):24-25
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
Cribado y valoración del estado nutricional en el cáncer
Como se ha evidenciado en los capítulos anteriores,
es necesario identificar la desnutrición precozmente
para poder tratarla. Para ello se necesitan métodos fá-
ciles de aplicar (Stratton RJ, 2003; Isenring E, 2004;
Ravasco P, 2005).
Cribado del riesgo de desnutrición
De los múltiples métodos de cribado existentes
(alrededor de 70) para pacientes adultos, los más uti-
lizados son los siguientes:
• Malnutrition Advisory Group (MAG): elaborado por
un comité de expertos de la British Association of Paren-
teral and Enteral Nutrition (BAPEN) (Elia ME, 2001).
Mide el IMC y evalúa la extensión de la pérdida involun-
taria de peso durante los últimos 3-6 meses.
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): ver-
sión actualizada del anterior (Stratton RJ, 2004). Se basa
en tres datos fundamentales: el IMC, la pérdida de peso en
3-6 meses y el efecto de la enfermedad aguda. Incluye guías
de actuación para desarrollar el tratamiento nutricional.
• Nutrition Risk Screening (NRS, 2002): consta de cua-
tro preguntas sencillas: ¿es el IMC < 20,5 kg/m2?, ¿la in-
gesta se ha reducido durante la última semana?, ¿ha per-
dido peso?, ¿está el paciente severamente enfermo? Si la
respuesta es afirmativa a alguna de las preguntas, se debe
realizar el cribado completo que valora la ingesta de co-
mida además del IMC y el porcentaje de pérdida de peso
en un tiempo determinado, y puntúa en función de las en-
fermedades y la edad (Kondrup J, 2003).
• Oncology Screening Tool (OST): método utilizado en
el Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC
Adult Oncology Screening Tool). Evalúa la pérdida de pe-
so, la historia reciente de disminución de ingesta de co-
mida y la existencia de náuseas y vómitos, diarreas,
úlceras en la boca y dificultad para masticar o deglutir.
• Mini-Nutritional Assessment (MNA): cuestionario crea-
do específicamente para la población anciana. Clasifica al
paciente en desnutrido, en riesgo de desnutrición y con
buen estado nutricional. Consta de 18 preguntas sobre pa-
rámetros antropométricos, valoración global, historia die-
tética y autopercepción de salud y estado nutricional (Gui-
goz Y, 1996). Existe una forma abreviada, el Short Form
(MNA-SF), creada para reducir el tiempo de realización de
10-15 minutos a tres minutos (Rubestein LZ, 2001).
• Malnutrition Screening Tool (MST): método de cri-
bado rápido y sencillo diseñado en Australia para la po-
blación adulta hospitalizada (tabla IV). Se basa en la
valoración reciente de la pérdida de peso y de apetito.
Clasifica a los pacientes en pacientes sin riesgo de des-
nutrición y pacientes con riesgo de desnutrición (Fergu-
son M. Nutrition 1999; Ferguson, 1999).
24
Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Bauer y Capra (2003) han comparado el MAG con un
método de valoración del estado de nutrición (valoración
global subjetiva [VGS]) en los pacientes con cáncer hos-
pitalizados, demostrando que el MAG posee una sensi-
bilidad (59%) y una especificidad bajas (75%). El valor
predictivo positivo fue del 88% y el valor predictivo ne-
gativo del 38%. Por todo ello, no se considera un buen
método para los pacientes oncológicos.
En la comunidad, el MUST predice la frecuencia de
admisión en el hospital y las visitas al médico general,
y pone de manifiesto el beneficio de la intervención
nutricional en la evolución de los pacientes. En el hos-
pital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad
(corregida por la edad), el destino al alta en los pacien-
tes ortopédicos y el gasto por malnutrición. Es fácil de
aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabilidad,
de κ: 0,88-1. En los pacientes con cáncer ha demostra-
do no ser útil por su baja sensibilidad y especificidad
(Isenring E, 2004; Stratton RJ, 2006).
El NRS 2002 presenta elevada sensibilidad, baja es-
pecificidad y una fiabilidad o reproducibilidad de κ:
0,67. Es fácil de emplear en los pacientes ingresados.
No está validado específicamente para los pacientes
con cáncer. Kyle y cols. (2006) comparan, en los pa-
cientes hospitalizados en general, varios métodos de
screening con la VGS. El NRS-2002 presentó mayor
valor predictivo positivo que el MUST (85% frente a
65%) y también mayor valor predictivo negativo (79%
frente a 66%).
Tabla IV
Malnutrition screening tool (MST)
Parámetros Puntos
¿Ha perdido peso recientemente
de manera involuntaria?
No 0
No estoy seguro 2
Sí he perdido peso:
De 1 a 5 kg 1
De 6 a 10 kg 2
De 11 a 15 kg 3
Más de 15 kg 4
No sé cuánto 2
¿Come mal por disminución del apetito?
No 0
Sí 1
Total:
≥ 2 = paciente en riesgo de desnutrición.
 El MNA, aunque tiene buena sensibilidad (96%) y
especificidad (98), está diseñado para la población an-
ciana y no para individuos con cáncer.
Cuando el MST se compara con la VGS tiene una
fuerte predicción del estado de nutrición. El MST tiene
varias ventajas sobre otros métodos de cribado utiliza-
dos en nutrición (MUST, MNA SF: NRS 2002): no re-
quiere la realización de ningún cálculo, es rápido y fácil
de llevar a cabo, y además puede ser complementado
por el propio paciente, por un familiar o cuidador, por
un administrativo o por el médico responsable del pa-
ciente. El MST ha sido validado, en comparación con
la VGS, en los pacientes hospitalizados en general
(Ferguson, 1999), en los pacientes ambulatorios en tra-
tamiento con radioterapia (Ferguson, 1999) y en los
pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia
(Isenring E, 2004). En 106 enfermos ambulatorios en
tratamiento con radioterapia, Ferguson y cols. encuen-
tran alta sensibilidad (100%), pero baja especificidad
(81%). Isenring y cols., en 51 pacientes ambulatorios
tratados con quimioterapia, comparan el MST con una
valoración nutricional completa medida mediante la
valoración global subjetiva generada por el paciente
(VGS-GP), y demuestran que tiene una sensibilidad
del 100% y una especificidad del 92% (2006).
La European Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN) recomienda como métodos de cri-
bado el MUST para los pacientes comunitarios, el
NRS-2002 para los hospitalizados y el MNA para el
anciano frágil.
Por su sencillez, fiabilidad y validez, según consen-
so, se recomienda el MST para los pacientes adultos
con cáncer.
Es el primer paso de la valoración nutricional y se
debe aplicar a todos los pacientes neoplásicos para de-
tectar los que están en riesgo y prevenir, mediante la in-
tervención adecuada, el inicio o la progresión de la des-
nutrición. En los pacientes hospitalizados, el cribado
debe realizarse inmediatamente después del ingreso y a
intervalos regulares durante la hospitalización. En los
pacientes ambulatorios el cribado se realizará en la pri-
mera visita a radioterapia o quimioterapia. Puede reali-
zarlo el personal de Enfermería (diplomado o auxiliar).
Si el resultado es negativo (< 2), se repetirá en cada vi-
sita de revisión del tratamiento. Si es positivo se deberá
proceder a la realización de una valoración nutricional.
Valoración del estado nutricional
También existen muchos métodos de valoración del
estado nutricional pero actualmente, al hablar de méto-
dos de valoración nutricional para enfermos con cáncer,
debe mencionarse la valoración global subjetiva (VGS).
Es un método diseñado por Detsky (1987) con 59 pa-
cientes quirúrgicos, y clasifica a los pacientes en:
• Bien nutridos.
• Moderadamente desnutridos o con sospecha de
desnutrición.
• Severamente desnutridos.
Es la prueba más simple de valoración del estado de
nutrición validada. Se basa en la historia clínica del
paciente y en el examen físico. La historia clínica in-
cluye cambios recientes en el peso y en los hábitos die-
téticos, alteraciones en la ingesta, alergias e intoleran-
cias a comidas, fármacos que pueden afectar al
apetito, síntomas gastrointestinales persistentes duran-
te dos semanas, función gastrointestinal, cambios en la
capacidad funcional, entre ellos limitaciones recientes,
y afecciones médicas previas.
El examen físico tiene como objetivo principal de-
tectar signos y síntomas de déficit o toxicidades de nu-
trientes. Se utiliza un sistema de técnicas de inspec-
ción, palpación, percusión y auscultación. Incluye
desde la valoración de la masa grasa subcutánea y la
masa muscular, hasta la inspección y la palpación para
detectar la existencia de edemas y ascitis, como mani-
festación de la disminución de las proteínas viscerales
y de la función hepática; pasando por la inspección y
la evaluación de signos y síntomas de déficit de vita-
minas y minerales (dermatitis, glositis, queilosis…) y
la recogida de la medicación que reciben y que puede
comportar interacciones con los nutrientes o el incre-
mento de los requerimientos energéticos, o bien pro-
vocar efectos secundarios tipo náuseas, vómitos, dia-
rreas o constipación. Se realiza por parte de personal
sanitario entrenado (diplomado de enfermería, diplo-
mado de dietética, médicos). Éste ha demostrado ser
de gran utilidad para predecir las complicaciones pos-
toperatorias en los pacientes con cirugía gastrointesti-
nal y para predecir la mortalidad postoperatoria y pos-
taccidente cerebrovascular. Está validado en los
pacientes con insuficiencia renal. Constituye un pre-
dictor de complicaciones en los pacientes sometidos a
trasplante hepático. En los pacientes con VIH predice
la estancia hospitalaria y el coste de la hospitalización.
Sostiene una concordancia mayor del 80% entre dos
observadores expertos y tiene una alta fiabilidad, de κ:
0,78 (95%; IC: 0,62-0,94), una sensibilidad del 82% y
una especificidad del 72%. No está claro que los resul-
tados sean reproducibles cuando lo realizan personas
no expertas. Tiene poca sensibilidad para detectar me-
joría en el estado de nutrición en periodos cortos de
tiempo durante la hospitalización. Este método se ha
empleado con éxito en distintos grupos de pacientes,
entre ellos en los de cáncer (Ottery FD, 1994). Se ha
correlacionado con diversos parámetros nutricionales
objetivos.
25
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):26-33
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
Criterios de intervención nutricional: objetivos, indicaciones y evidencias
Objetivos de la intervención nutricional
en el paciente con cáncer
Los objetivos fundamentales de la intervención nutri-
cional en el paciente oncológico son evitar la muerte pre-
coz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de
vida. La atención nutricional debe ser precoz y formar
parte del tratamiento global del paciente oncológico.
Para lograr estos objetivos, se dispone de la interven-
ción nutricional, la cual abarca varias posibilidades que
deben individualizarse para cada paciente. Si se clasi-
fica el soporte nutricional según su agresividad y com-
plejidad, se incluyen las siguientes categorías:
• Recomendaciones nutricionales o consejo dietético.
• Nutrición artificial:
– Nutrición enteral oral, suplementación.
– Nutrición enteral por sonda.
– Nutrición parenteral.
Indicaciones del soporte nutricional
Una vez realizada la valoración nutricional (tabla V)
sobre la base del estado nutricional, la presencia de sin-
tomatología asociada y el grado de riesgo del trata-
miento antineoplásico, y conocidas las necesidades
nutricionales del paciente, deben concretarse los
objetivos específicos para ese paciente y la interven-
ción nutricional más adecuada para lograrlos.
Recomendaciones nutricionales o consejo dietético
Se da si el paciente es capaz de ingerir, como
mínimo, el 75% de los requerimientos nutricionales
que le corresponden y no existe el planteamiento de una
terapia de riesgo próxima.
Siempre que pueda utilizarse la vía oral, el consejo
dietético debería ser la primera opción. En la mayoría
de los casos, las modificaciones dietéticas están enca-
minadas a controlar los síntomas producidos por el pro-
pio tumor o por los tratamientos aplicados.
Recomendaciones dietéticas generales
En una primera fase, el esfuerzo debe encaminarse a
que el paciente reciba una información nutricional
básica y unas recomendaciones dietéticas dirigidas a la
realización de una dieta tradicional saludable, adecuada
a sus necesidades, gustos y sintomatología.
26
Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
La dieta del paciente con cáncer debe seguir las nor-
mas de una alimentación saludable, equilibrada,
variada, apetecible y suficiente.
Consejos generales para planificar la dieta
• Planificar horarios para realizar cinco o seis inges-
tas al día en un ambiente agradable y con tiempo
suficiente para comer.
• Dado que las pequeñas cantidades se toleran
mejor, asegurar una elevada concentración nutri-
cional en pequeños volúmenes.
• Respetar las apetencias del paciente en cuanto a la
presentación y la preparación de los platos.
Recomendaciones dietéticas para el control
de la sintomatología asociada
Frecuentemente, el paciente presenta sintomatología
asociada (anorexia, náuseas y vómitos, etc.) derivada de la
propia patología o de las complicaciones de los tratamien-
tos a los que está sometido. Estas complicaciones dificul-
tan que el paciente consiga una ingesta adecuada (tablaVI).
Recomendaciones nutricionales específicas
en la anorexia
Están dirigidas a incrementar la apetencia y a saciar
lo menos posible:
• Enriquecer nutricionalmente los platos y las bebi-
das, y realizar ingestas de poco volumen.
• Aprovechar los momentos de mayor apetencia.
Recomendaciones nutricionales para las náuseas
y los vómitos
Destinadas a evitar el estímulo de sensación nauseo-
sa provocada por el propio alimento o por la distensión
gástrica que induce la ingesta:
a) Disminuir el estímulo nauseoso:
• Tomar los alimentos a temperatura ambiente o
fríos para reducir el sabor y el aroma.
• Tomar alimentos secos (pan tostado, galletas,
sorbetes, helados sin nata, yogur, frutas o
verduras cocidas…) y evitar los alimentos
grasos, fritos, ácidos, muy dulces o muy con-
dimentados.
 Tabla V
Valoración global subjetiva del estado nutricional

A. Historia clínica

1) Peso corporal 2) Cambios en el aporte dietético

Peso habitual: ..... kg ■ No
Pérdida en los últimos seis meses: ■ Sí
Total kg: ..... Porcentaje de peso habitual: .....% Duración: ..... semanas
Variaciones en las últimas dos semanas: ■ Dieta oral sólida insuficiente
■ Aumento ■ Dieta oral triturada suficiente
■ Sin cambios ■ Dieta oral triturada insuficiente
■ Disminución ■ Dieta oral líquida exclusiva
■ Ayuno casi completo

3) Síntomas gastrointestinales de duración superior 4) Capacidad funcional

a dos semanas ■ Como siempre
■ Ninguno ■ Disfagia ■ Alterada
■ Náuseas ■ Dolor abdominal Duración: ..... semanas
■ Anorexia ■ Trabajo limitado
■ Vómitos ■ Ambulante
■ Diarrea ■ Encamado

5) Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales

Diagnóstico primario .................................................................................. ■ Sin estrés ■ Estrés moderado
Tratamiento o complicaciones .................................................................... ■ Estrés bajo ■ Estrés alto

B. Examen físico
(para cada opción especificar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderada; 3 = severa)

Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) .......................................................... Edemas maleolares .........................................

Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)................................................. Edemas sacros ................................................
Ascitis ............................................................

■ Bien nutrido o sin riesgo nutricional

VALORACIÓN ■ Desnutrición moderada o riesgo nutricional
■ Desnutrición severa

A = bien nutrido o sin riesgo B = desnutrición moderada

C = desnutrición severa
nutricional o riesgo nutricional

• Sin pérdida de peso o con aumento • Pérdida de peso (5%-10%) o no • Pérdida de peso (> 10%)
de peso reciente recuperación • Pérdida de tejido adiposo y de masas
• Sin síntomas • Síntomas que interfieren con la musculares, con edemas o sin ellos
• Sin disminución de la ingesta ingesta • Alteración marcada de la capacidad
• o • o funcional
• Con mejoría de la ingesta o de los • Disminución de la ingesta
síntomas (en ausencia de ascitis o • o
edemas) • Situación de estrés

27
 Tabla VI
Recomendaciones dietéticas para el control de la sintomatología asociada

Reparto horario Textura Temperatura Sabores Generalidades

Anorexia Tomas fraccionadas Adecuar para Según Individualizar Condimentar
Mayor aporte evitar la fatiga preferencias al gusto
cuando hay más Aumentar
apetito la densidad
calórica de
los platos

Alteraciones Individualizar Individualizar Evitar temperaturas Potenciar Si hay ageusia,

gusto/olfato extremas los sabores aumentar
dulces la condimentación
en general

Náuseas/ Fraccionar Alimentos fríos Evitar Alimentos “secos”

vómitos las tomas o a temperatura los ácidos y poco
ambiente condimentados
Evitar los
líquidos durante
las comidas
Evitar las grasas

Disfagia Fraccionar Pastosa Evitar Individualizar Uso de salsa

las tomas Triturar los temperaturas para facilitar
sólidos extremas la deglución
espesantes Posición correcta
para líquidos

Diarrea Fraccionar Suprimir Evitar Retirar Suprimir especias

las tomas la fibra temperaturas el azúcar e irritantes
insoluble extremas Suprimir la leche
y sus derivados
Hidratar
adecuadamente

Estreñimiento Individualizar Incrementar Al gusto Al gusto Líquidos abundantes

la fibra Incrementar la
actividad física

b) Disminuir la distensión gástrica: La disfagia para líquidos requiere modificar su tex-

• No comer ni beber en las dos horas previas a
una sesión de tratamiento.
• Beber fuera de las comidas líquidos fríos y en
sorbos pequeños.
• Masticar bien y comer despacio.
• Usar ropa holgada que no oprima la cintura y
reposar sentado o incorporado tras las comidas.
Recomendaciones nutricionales para la disfagia
Su objetivo es facilitar la deglución, modificando la
consistencia de los alimentos y realizando tomas más
pequeñas para evitar la fatiga, que puede intensificar la
disfagia y el peligro de aspiraciones:
• Asegurar una posición correcta (sentado, con los
hombros hacia delante, los pies firmes y apoyados
en el suelo) para facilitar la progresión del bolo.
• Evitar la acumulación de comida en la boca.
tura a gelatina, crema, etc., mediante preparados culina-
rios (harinas, colágenos, gelatinas…) o espesantes
comerciales.
La disfagia para sólidos requiere su adaptación a tex-
tura blanda mediante técnicas culinarias (compotas,
almíbares, hervidos, purés…).
Recomendaciones nutricionales para la diarrea
Están dirigidas a evitar la estimulación de la motili-
dad intestinal, mejorar la absorción de nutrientes y
restaurar el balance hidroelectrolítico. Para ello debe
suprimirse el aporte de fibra insoluble y grasas, y evi-
tar las temperaturas extremas en los alimentos y los
estimulantes del peristaltismo, como café, té, choco-
late y picantes. También hay que suprimir los alimen-
tos para los que existe malabsorción temporal, como
la leche, debido a la deficiencia de lactasa, habitual-
mente pasajera:

28
 • Tomar alimentos a temperatura ambiente o templados.
• Suprimir la leche, los quesos grasos, las verduras, las
leguminosas, los alimentos integrales, las carnes
rojas,las bebidas alcohólicas,las bebidas con gas,etc.
• Beber 2-3 l de líquidos al día: agua, infusiones,
caldo de arroz y zanahorias.
Recomendaciones nutricionales para
el estreñimiento
Destinadas a aumentar el volumen y el contenido de
agua de las heces para estimular la motilidad intestinal.
En concreto, para los pacientes con cáncer, la baja
ingesta y la ausencia de actividad física son otros facto-
res causantes de estreñimiento, y por ello es conve-
niente estimular la ingesta global y el ejercicio físico en
la medida de lo posible:
• Beber agua y líquidos en abundancia.
• Incorporar pan integral, frutas con piel y aceite
crudo a la dieta y aumentar la cantidad de frutas,
verduras, legumbres y cereales integrales.
• Aumentar la actividad física.
Recomendaciones nutricionales para mucositis,
disgeusia y xerostomía
Destinadas a evitar el dolor producido por la mucosi-
tis, paliar la sequedad originada por la disminución y la
modificación de la saliva y recuperar o mejorar el sabor
de los alimentos:
a) Generales:
• Comer despacio e ingerir los alimentos a
temperatura ambiente.
• Realizar una buena higiene de la cavidad bucal.
b) Mucositis y xerostomía:
• Alimentos blandos y suaves, troceados o mez-
clados con líquidos o salsas suaves.
• Evitar irritantes como los alimentos picantes,
ácidos o fritos, las cortezas o la piel.
c) Alteración en la percepción del sabor:
• Ageusia:
– Aumentar la condimentación de los platos.
– Evitar temperaturas extremas, pues disminu-
yen el sabor de los alimentos.
• Disgeusia:
– Suprimir los alimentos preferidos durante el
tratamiento si éste origina sabores extraños
o desagradables.
– Tomar carnes rojas mezcladas con salsas
dulces, como las de frutas o la bechamel.
– Sustituir las carnes rojas por carnes de aves,
huevos y lácteos.
Si la alimentación tradicional no es suficiente, se
puede completar o sustituir por la llamada alimentación
básica adaptada (ABA) que, elaborada por la industria

Valoración
Estado nutricional previo, requerimientos actuales, enfermedad primaria,
pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte nutricional…

Aporte inadecuado:
indicación de soporte nutricional

75%-50% de < 50% de

> 75% de NE no es posible
las necesidades, las necesidades,
las necesidades o suficiente
dieta y consejos dieta y consejos

NE oral Nutrición
Dieta y consejos NE sonda
suplementos parenteral

< 4-6 semanas > 4-6 semanas < 7 días < 7 días

Nasogástrica Gastronomía
Yeyunostomía NP periférica NP central
Nasoentérica

Fig. 2.—Algoritmo de actuación en nutrición artificial.

29
farmacéutica, es una alimentación modificada en textura
y sabor, de fácil preparación, valor nutricional determi-
nado y que mantiene el aspecto de la nutrición casera.
Cuando el consejo dietético no es suficiente, se debe
pasar al estadio superior de soporte nutricional. El con-
sejo dietético personalizado y los suplementos orales
incrementan la ingesta dietética y previenen la pérdida
de peso asociada al tratamiento y a las interrupciones no
planificadas de la radioterapia (evidencia A).
Nutrición artificial (NA)
El paciente con cáncer puede precisar nutrición arti-
ficial con las mismas indicaciones que pacientes no
oncológicos, pero con la fórmula adecuada a sus necesi-
dades particulares en cada momento (fig. 2).
La NA disminuye la morbilidad en los pacientes des-
nutridos seleccionados (evidencia A). La nutrición
enteral (NE) se asocia con un menor número de compli-
caciones infecciosas que la nutrición parenteral (NP),
sin que se encuentren diferencias significativas entre
ambas en cuanto a la mortalidad (evidencia B).
En relación con los cuidados y el protocolo de manejo
de la nutrición enteral, no se diferencian sustancialmente
de los aplicados a otro tipo de enfermos, optimizando, en
el caso del paciente neoplásico, todas las medidas destina-
das a prevenir y tratar la infección y la caquexia.
Nutrición enteral oral, suplementación
Se debe utilizar si el paciente es capaz de ingerir entre
el 75% y el 50% de sus requerimientos con la alimenta-
ción habitual durante más de cinco días consecutivos, o
si presenta desnutrición.
En general, el primer producto que se emplea en los
pacientes con enfermedad neoplásica son las fórmulas
estándares (grado de recomendación C). En los pacien-
tes perioperatorios no hay recomendación de fórmulas
hidrolizadas, se recomienda el uso de dietas de NE poli-
méricas (evidencia C). Pero puede ser que experimenten
un aumento de las necesidades de proteínas o de energía,
especialmente si existe anorexia, sensación de saciedad
precoz y mala tolerancia al volumen, en cuyo caso será
preferible la administración de fórmulas energéticas (>
1,2 kcal/ml) e hiperproteicas (> 20% de proteínas). Se
deben emplear suplementos completos para asegurar el
aporte necesario de electrolitos, elementos traza y vita-
minas (Arends J, 2006). Evidentemente, si existen pro-
blemas concomitantes, hay que considerar la indicación
de una fórmula específica para dicha patología.
Las fórmulas específicas para un paciente quirúrgico de
cáncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaco-
nutrientes como la arginina, los ácidos grasos omega 3 y
los nucleótidos, que son recomendables (grado de reco-
mendaciónA) durante los 5-7 días antes de la intervención
de cirugía oncológica de cabeza y cuello (laringuectomía,
faringuectomía) y cirugía mayor abdominal (esofaguec-
30
tomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía) e inde-
pendientemente del estado nutricional del paciente, y
durante los 5-7 días después de la intervención (grado de
recomendación C) (Arends J, 2006; Weimann A, 2006).
En este sentido, en los pacientes sometidos a una gastrec-
tomía por un carcinoma gástrico, la utilización de fórmu-
las enriquecidas se asociaba a un número significativa-
mente menor de problemas de cicatrización de la herida
quirúrgica, fallos de la sutura, infecciones y complicacio-
nes de forma global (Farreras N,2005).
La administración de glutamina en fórmulas de nutri-
ción enteral no parece indicada debido a la falta de evi-
dencia científica sobre los beneficios de su utilización en
cirugía oncológica mayor abdominal y de cabeza y cuello.
Las fórmulas para la caquexia-anorexia cancerosa apor-
tan ácidos grasos poliinsaturados omega 3, como el ácido
eicosapentaenoico (EPA) o docosahexaenoico (DHA),
abundantes en los aceites de pescado, los cuales podrían
contribuir a la normalización de algunas de las alteraciones
metabólicas implicadas en la patogenia de dicho síndrome
en el paciente neoplásico. Las características organolépti-
cas de las fórmulas nutricionales enriquecidas en dichos
ácidos grasos pueden hacer que el cumplimiento del trata-
miento sea inferior al prescrito inicialmente. En relación
con la utilización de las fórmulas suplementadas con áci-
dos grasos poliinsaturados omega 3, los datos obtenidos de
los estudios clínicos aleatorizados existentes fueron con-
tradictorios y la información recabada fue controvertida,
por lo que no fue posible alcanzar ninguna conclusión en
relación con la mejoría del estado funcional o nutricional
(grado de recomendación C), en las guías de nutrición
enteral de la ESPEN (Arends J,2006).
Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura
publicada recientemente (Colomer R, 2007) y que no se
aleja demasiado de una revisión sistemática previa (Elia
M, 2006) muestra una mejoría en varios parámetros clíni-
cos, bioquímicos y de calidad de vida con los suplemen-
tos orales enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados
omega 3 y llega a las siguientes conclusiones:
• Son beneficiosos para los pacientes con cáncer avan-
zado y pérdida de peso, y están indicados en los
tumores de páncreas y del aparato digestivo superior.
• Favorecen el aumento de peso y de apetito, la
mejoría de la calidad de vida y la disminución de la
morbilidad postquirúrgica.
• La dosis recomendada es superior a 1,5 g/día de EPA.
• La administración de fórmulas con un bajo aporte
de grasas durante un periodo mínimo de ocho
semanas permite obtener una mejor tolerancia.
• En la mayoría de los estudios analizados, la tole-
rancia era mejor cuando los ácidos grasos poliinsa-
turados omega 3 formaban parte de una fórmula
nutricional que cuando se administraban en forma
de cápsulas concentradas.
Los aminoácidos ramificados como la leucina y los
aminoácidos como la arginina y la metionina, o los
micronutrientes como las vitaminas antioxidantes E y
C han empezado a ser estudiados para valorar su posi-
ble efecto beneficioso en el síndrome caquexia-anore-
xia, aunque por el momento no existe evidencia cientí-
fica suficiente que avale su utilización (Arends J,
2006). En estos casos, el objetivo del soporte nutricio-
nal sería estimular la síntesis, reducir el catabolismo
proteico y ayudar a la movilización lipídica.
Si los suplementos orales no son suficientes para
cubrir todas las necesidades del paciente debido a
imposibilidad de ingesta oral, sería necesario utilizar
una sonda nasogástrica.
Nutrición enteral por sonda
Se administra si el paciente ingiere menos del 50%
de los requerimientos durante más de cinco días conse-
cutivos o si presenta un desnutrición moderada-grave.
Los criterios de elección del tipo de fórmula son los mis-
mos que en el caso de los suplementos orales, aunque en
este caso el sabor no es tan importante.
En las situaciones que interfieren con la deglución,
como el cáncer esofágico o de cabeza y cuello, o si se
espera una mucositis grave como efecto secundario del
tratamiento antineoplásico (RDT o RDT-QT) sobre el
área de cabeza-cuello y esófago, la administración de la
nutrición enteral puede realizarse a través de una sonda
nasogástrica o de una ostomía (grado de recomendación
C). Como generalmente la nutrición suele administrarse
durante un periodo superior a 3-4 semanas, en general la
vía más recomendable es la ostomía. En el algoritmo de la
figura 1 se incluye la elección de la vía de acceso en la nutri-
ción enteral, considerando no sólo la duración prevista de
la nutrición, sino también el riesgo de broncoaspiración.
La aparición de una mucositis oral y esofágica tras un tra-
tamiento radioterápico también hace más recomendable la
ostomía (grado de recomendación C), ya que frecuente-
mente la mucositis puede estar presente hasta cuatro sema-
nas después de finalizado el tratamiento radioterápico
(Arends J,2006).
La gastrostomía es generalmente la vía de acceso ente-
ral más adecuada para los pacientes con neoplasia de
cabeza y cuello que, aunque tienen mucha dificultad con
la ingesta oral, normalmente tienen un estómago y un
tracto gastrointestinal inferior funcionantes. En un estu-
dio prospectivo de 212 pacientes con este tipo de neopla-
sia que fueron asignados a nutrición oral o a nutrición
mediante gastrostomía antes del inicio del tratamiento
radioterápico, se demostró una mejoría en la calidad de
vida de aquellos pacientes con gastrostomía de alimenta-
ción (Senft M,1993).
Lees y cols. (Lees J, 1997) realizaron un estudio
prospectivo de 100 pacientes con cáncer de cabeza y
cuello que recibían tratamiento nutricional enteral por
sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación. El
peso mantenido en cada uno de los grupos de estudio
fue aproximadamente el mismo, pero la gastrostomía
permitía al paciente una mayor movilidad, era más
aceptable estéticamente y ofrecía una mejor calidad de
vida. La colocación de una gastrostomía de alimenta-
ción antes de iniciar el tratamiento de la neoplasia
podría ayudar a minimizar la pérdida de peso, las defi-
ciencias nutricionales, la deshidratación y el número de
hospitalizaciones (Raykher A, 2007).
La sonda nasoentérica puede ser una sonda nasogás-
trica o nasoduodenal y la ostomía una gastrostomía o una
yeyunostomía establecida durante el acto quirúrgico
(que, en la mayoría de los casos, el paciente mantendrá
tras el alta hospitalaria para continuar con la NED en su
domicilio) o fuera del procedimiento quirúrgico
mediante técnicas menos invasoras, como la endoscopia
o las técnicas radiológicas. En algunos casos puede ser
útil la colocación de una sonda yeyunal a través de una
sonda de gastrostomía. En los casos de cirugía oncológica
en los que se establece una anastomosis en el tracto gas-
trointestinal proximal, la nutrición enteral se debe admi-
nistrar distalmente al punto de la anastomosis (grado de
recomendación B). En este caso, es conveniente iniciar la
nutrición de manera continua y a mínima velocidad (10-
20 ml/hora) y progresar en la velocidad de administración
según el grado de tolerancia y la situación de cada
paciente en particular hasta alcanzar los requerimientos
reales, en ocasiones a los tres o cuatro días del inicio de la
nutrición enteral. La mayor o menor precocidad en el ini-
cio de la nutrición enteral postquirúrgica dependerá del
tipo de cirugía y de los diferente equipos quirúrgicos.
En cuanto a la forma de administración de la nutri-
ción enteral por sonda en el paciente oncológico, se
puede utilizar la administración intermitente, que es la
más habitual, o la administración continua en situacio-
nes de intolerancia digestiva, depresión del nivel de
conciencia, sondas yeyunales, etc.
Indicaciones de la NA
La NA está indicada en los pacientes con imposibilidad
de alimentación durante más de siete días y en los pacien-
tes desnutridos con expectativas de vida razonables (evi-
dencia C). Si la NA está indicada, se debe usar preferible-
mente la NE (siempre que sea posible) (evidenciaA).
La NA está indicada cuando la alimentación oral ha
sido (o se espera que sea) insuficiente (menos del 50%-
60% de los requerimientos) durante más de 7-10 días en
los pacientes bien nutridos y con escaso estrés, o
durante 3-5 días en los pacientes desnutridos y/o con
estrés importante (evidencia B).
Indicaciones de la NA como soporte nutricional
en el perioperatorio de la cirugía mayor
Siempre que sea posible se debe utilizar la vía enteral
frente a la NP, tanto pre- como postoperatoriamente
(evidencia B). El soporte nutricional enteral está indi-
cado en los pacientes normonutridos en los que se prevé
que no van a ingerir alimentos durante siete días preo-
peratoriamente, o que no alcanzarán el 50%-60% de los
requerimientos por vía oral durante los diez días pre-
vios a la intervención (evidencia C).
31
 El soporte nutricional está indicado preoperatoria-
mente en los pacientes gravemente desnutridos durante
10-14 días, incluso si se debe retrasar la cirugía (si es
electiva) (evidencia A).
Se debe considerar la NA postoperatoria en los
pacientes normonutridos en los que se prevé que serán
incapaces de alcanzar los requerimientos por vía oral
durante más de 7-10 días (evidencia C).
Se debe considerar la NE postoperatoria en los
pacientes operados de cáncer de cabeza y cuello o del
tracto gastrointestinal alto y en los desnutridos graves
(evidencia A). En estos casos se debe iniciar preferente-
mente en las primeras 24 horas (evidencia A).
En los pacientes de cirugía mayor abdominal con
indicación de NA postoperatoria, se recomienda la
colocación de una sonda de yeyunostomía o nasoyeyu-
nal (evidencia A).
Se deben emplear fórmulas enterales con inmunonu-
trientes (arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos)
perioperatoriamente, independientemente del estado de
nutrición, en los pacientes sometidos a cirugía mayor por
cáncer de cuello (laringuectomía y faringuectomía), cán-
cer gastrointestinal alto (esofaguectomía, gastrectomía y
duodenopancreatectomía) (evidencia A). Si es posible, la
nutrición debería iniciarse 5-7 días antes de la cirugía y
mantenerla postoperatoriamente durante otros 5-7 días
(si hay cirugía no complicada) (evidencia C).
Indicaciones de NA en los pacientes en tratamiento
con radioterapia y quimioterapia
No existen datos fiables de que la NA afecte al creci-
miento del tumor (evidencia C), por lo que el plantea-
miento del soporte nutricional no debe tener en cuenta
estas consideraciones teóricas.
La NA no está indicada de forma sistemática en
todos los pacientes sometidos a radioterapia (evidencia
C para recomendar su uso) ni en los pacientes someti-
dos a quimioterapia, ya que no tiene efectos sobre la
respuesta al tratamiento ni sobre los efectos secunda-
rios (evidencia C para recomendar su uso).
En los pacientes que están perdiendo peso por
ingesta insuficiente, la NE (oral o por sonda) mejora o
mantiene el estado de nutrición (evidencia B).
En los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello
(incluido el esófago), la NE por sonda puede estar más
indicada que la oral, especialmente si existe disfagia o se
prevé mucositis severa en el curso del tratamiento (evi-
dencia C). En estos pacientes sometidos a radioterapia y/o
quimioterapia, la vía de acceso puede ser transnasal o
mediante ostomías; no obstante, parecen más adecuadas
las ostomías realizadas por vía percutánea (evidencia C).
En la NE se deben emplear fórmulas estándar (evi-
dencia C). Las fórmulas enriquecidas en ácidos grasos
omega 3 podrían tener un efecto favorable sobre la
caquexia, pero presentan resultados controvertidos en
cuanto a la mejoría del estado nutricional o del estado
32
general y no han demostrado mejoría en la supervi-
vencia (evidencia C sobre su uso).
Indicaciones de la NA en el trasplante de células
precursoras hematopoyéticas
El uso de NA rutinaria no está indicado (evidencia C
con respecto a la indicación) en este tipo de pacientes,
pero en quienes la necesiten (indicaciones generales
—generalmente trasplante alogénico—), se recomienda
un inicio precoz de la NA (evidencia C) y se prefiere la NP
a la NE, porque ésta no suele ser tolerada y podría incre-
mentar el riesgo de complicaciones (hemorrágicas o
infecciosas). No obstante, se recomienda mantener algún
tipo de ingesta por vía digestiva para estimular el manteni-
miento de la mucosa intestinal (evidencia C).
No existe evidencia para recomendar el empleo siste-
mático de dosis farmacológicas de glutamina parente-
ral (evidencia C con respecto la indicación).
Nutrición parenteral domiciliaria
Se empleará si la NE está contraindicada o los aportes
son insuficientes para cubrir los requerimientos.
La NP debe reservarse para los pacientes en los que
está indicada la NA pero no es posible la NE (el tracto
gastrointestinal no está funcionante o accesible) (evi-
dencia B). La nutrición parenteral total (NPT) presenta
un mayor índice de complicaciones infecciosas (evi-
dencia B sobre el incremento).
Los estudios que evalúan la calidad de vida de los
pacientes con NPD demuestran que ésta es razonable
para patologías benignas, sin embargo, no existen estu-
dios suficientes que permitan extraer conclusiones
similares en los pacientes con neoplasias.
La NP no debe ser utilizada de forma rutinaria en los
pacientes sometidos a cirugía mayor (evidencia A de no
indicación). Si se debe usar en los pacientes gravemente
desnutridos y/o, en el cáncer gastrointestinal alto, en
quienes no se pueda emplear la NE (evidencia B).
Evidencia científica de la eficacia de la intervención
nutricional en el cáncer
Stratton y cols. (2003) han publicado una seria, meticu-
losa y completa revisión sobre la evidencia científica del
tratamiento nutricional en el paciente con cáncer. De
hecho, hasta el momento actual, este enorme y laborioso
trabajo es el punto de referencia para clínicos y sanitarios
en general interesados en el campo de la nutrición clínica.
La eficacia de las recomendaciones nutricionales o del
consejo dietético ha sido ampliamente estudiada por el
grupo de Ravasco (2005), que ha demostrado que el con-
sejo dietético puede mejorar la calidad de vida de los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello mejor que si éstos
reciben sólo suplementos, sin consejo ni seguimiento.
Estos resultados se correlacionan con los obtenidos en otro
estudio con pacientes de cáncer de colon, en el que se evi-
denció un mayor deterioro de la calidad de vida en los
pacientes sin apoyo nutricional, mientras que quienes reci-
bían consejo dietético tuvieron una evolución mejor. Se
concluye que esta efectividad depende de la capacidad de
adaptar el consejo a las necesidades de cada paciente, por
lo que es necesario implicar a profesionales especialistas
en el tema para llevar a cabo la recomendación dietética.
La evidencia de la nutrición artificial, en lo que res-
pecta a los suplementos nutricionales orales y a la NE, es
el segundo paso en el soporte nutricional y nos indica que
ésta es una estrategia sencilla y no invasora para aumentar
la ingesta nutricional de los pacientes oncológicos
(Arends J, 2006). La intervención nutricional (consejo
nutricional y administración de suplementos orales), apli-
cada de forma temprana e intensiva, ha demostrado que es
capaz de mejorar la calidad de vida global de los pacientes
con cáncer de cabeza y cuello y de tubo digestivo. En otro
estudio de Ravasco, los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello eran divididos en tres ramas: con consejo dietético
personalizado, con suplemento nutricional pero sin con-
sejo, y con dieta libre. Se demostró que el consejo nutri-
cional y el uso de suplementos mejoran el estado nutricio-
nal, la ingesta, la calidad de vida y la morbilidad de los
pacientes oncológicos con respecto a una dieta libre, pero
que, a los tres meses, el grupo con consejo dietético mos-
traba mejores resultados (Ravasco, 2006).
Diversos estudios clínicos apoyan la teoría de que los
suplementos nutricionales ricos en EPA pueden ate-
nuar la caquexia cancerosa, reduciendo la pérdida de
peso y mejorando la composición corporal. Este efecto
inhibidor del EPA se ha observado no sólo en los mode-
los experimentales, sino también en los modelos in vivo
y en los pacientes con cáncer pancreático no resecable.
Se ha demostrado también que el empleo de un suple-
mento nutricional no disminuye la ingesta de la dieta
habitual, por lo que el aporte de nutrientes es mayor
(Ravasco, 2004; Petruson KM, 2005; Shang E, 2006).
En estos casos, dosis de 2-6 g/día se han demostrado
efectivas. En otros estudios se ha evidenciado que, si bien
la dosis de 2 g/día puede no ser efectiva en el aumento de
peso, sí existe relación con el mantenimiento del peso, la
calidad de vida y los niveles plasmáticos de EPA (Cella
DF, 1993; Lent L, 1999). Los autores sugieren que el tra-
tamiento debe ser suficientemente prolongado.
La evidencia de la eficacia del EPA en el tratamiento
de la pérdida de peso inducida por el tumor se ha seguido
reportando en la literatura médica en artículos muy
recientes: en un estudio con un suplemento nutricional
con EPA en los pacientes con cáncer colorrectal, se ha
descrito que la ingesta nutricional y el EPA en plasma
aumentan, y se mantienen parámetros como el peso, el
IMC y la calidad de vida. Concluyen que el uso de un
suplemento nutricional con EPA disminuye la pérdida de
peso y mejora la calidad de vida (Sloan JA,1998).
A pesar de ser un estudio amplio, aleatorizado, con dos
suplementos similares, a diferencia del aporte de EPA, se
sugiere que ambos serían eficaces para limitar la pérdida
de peso, los autores destacan que, si el tiempo de trata-
miento nutricional es suficientemente largo, el suple-
mento enriquecido con EPA presenta mayor ganancia
neta de peso, de masa magra y de calidad de vida (Sloan
JA, 1998). Este hecho es apoyado por el Dr.Tisdale en una
reflexión sobre los datos aparentemente contradictorios
que pueden hallarse en relación con el papel del EPA en la
caquexia. Según este investigador, en los estudios nutri-
cionales se debería monitorizar tanto el tiempo de dura-
ción del tratamiento como el cumplimiento de la prescrip-
ción de la dosis necesaria (Kopec JA,2003).
Según una revisión de la bibliografía existente, en los
pacientes con trasplante de células hematopoyéticas no
pareceestarindicadalaadministracióndeglutaminaoácido
eicosapentaenoico (EPA) por vía enteral (oral o por sonda)
(evidencia C con respecto a la indicación) (ESPEN).
En otro orden de cosas, una revisión sobre las implica-
ciones que presentan los ácidos grasos omega 3 en los tra-
tamientos del cáncer concluye que el uso de este nutriente
es beneficioso para la terapia anticancerosa, no sólo en lo
que respecta a crecimiento del tumor, pérdida de peso y
supervivencia, sino también como potenciación a la res-
puesta y tolerancia a la quimioterapia y a otros tratamien-
tos (Mystakidou K, 2004; Kemmler G, 1999).
Todo ello queda establecido en una reciente revisión
sistemática (Colomer, 2007) sobre el papel de un suple-
mento nutricional con EPA en la caquexia. En ella se han
evaluado 17 estudios, de los que se escogen ocho según su
sistemática. Con la revisión de los mismos se concluye
que la administración de un suplemento nutricional con
EPA está indicada en los pacientes con cáncer y pérdida de
peso inducida por el tumor, ya que su administración
aumenta o estabiliza el peso, incrementa el apetito,
mejora la calidad de vida y disminuye la morbilidad post-
quirúrgica (evidencia de grado B). Por todo ello, determi-
nan que proporcionar un soporte nutricional con EPA en
dosis superiores a 1,5 g/día durante un periodo suficiente-
mente prolongado se asocia a la mejoría clínica, analítica
y de la calidad de vida de estos pacientes.
La NPD surgió como una técnica para la rehabilita-
ción y la supervivencia de los pacientes con enfermeda-
des “relativamente estables y de buen pronóstico vital”,
como la enfermedad de Crohn o la isquemia mesenté-
rica. Posteriormente se ha ampliado a los pacientes en
los que su aplicación pueda tener un carácter transitorio,
como es el caso de los pacientes con cáncer con pronós-
tico de supervivencia razonable y en los que sea previsi-
ble la mejoría de su calidad de vida con esta actuación; no
obstante, su empleo varía mucho en los distintos países,
lo que indica notables diferencias en cuanto a plantea-
mientos éticos, filosóficos y económicos.
La eficacia de este soporte nutricional debe equilibrarse
con el riesgo de su uso, ya que sus complicaciones son
complejas y pueden ser graves; la sepsis debida al catéter
se considera una de las complicaciones más importantes y
graves del tratamiento con NPT. Preocupan especial-
mente también las complicaciones metabólicas, como la
hiperglucemia, las alteraciones en los electrolitos y las
disfunciones orgánicas,como la hepatobiliar.
33
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):34-38
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS

Criterios de intervención coadyuvante. Recomendaciones

Intervención coadyuvante
La pérdida de peso en el cáncer puede deberse a una
disminución del aporte calórico o a la anorexia, o puede
ser el resultado de las interacciones entre los sistemas
neuroendocrino y de citocinas del huésped y las sustan-
cias producidas por el tumor (Dahele M, 2004).
Sin embargo, el factor más comúnmente identificado
con la pérdida de peso es la hipofagia (Sarhill N, 2003),
por tanto, las intervenciones que mejoren el apetito son
un tratamiento razonable en los pacientes con cáncer
que padecen una pérdida de peso (Yavuzsen T, 2005).A
pesar de esto, hay que tener en cuenta que, por sí mismo,
el tratamiento farmacológico de la anorexia difícil-
mente va a tener un impacto mayor en el curso de la
enfermedad, ya que la biología tumoral y la respuesta
del huésped no se verán alteradas por los estimulantes
del apetito.
Antes que nada, se han de resolver o mejorar las cau-
sas de reducción de la ingesta directamente relaciona-
das con el tratamiento quirúrgico, radioterápico o
médico de la neoplasia, como la obstrucción intestinal,
las náuseas y los vómitos o la mucositis.
Teóricamente, las intervenciones farmacológicas para
la desnutrición asociada a las neoplasia incluyen drogas
que estimulan el apetito (acetato de megestrol, corticoi-
des y dronabidol), inhibidores de las citocinas (como la
ciproheptadina y la talidomida) y agentes anabolizantes
(como los corticoides o la nandrolona). Sin embargo, en
la revisión sistemática de la literatura (Yavuzsen T,
2005), sólo dos fármacos tienen la suficiente evidencia

Paciente
con cáncer avanzado
y sintomático

Consejo
y educación
nutricional

Considerar
tratamiento
farmacológico

Esperanza de vida Esperanza de vida

de meses de semanas

Antecedentes
de eventos
tromboembólicos

Magestrol Dexametasona

Monitorización Fig. 3.—Algoritmo de tratamiento

de los resultados farmacológico de la caquexia-anore-
xia asociada a neoplasia.

34
 Tabla VII
Tratamiento farmacológico de la anorexia-caquexia
cancerosa a partir de su mecanismo de acción
(según Mattox)
1. Estimulantes del apetito (orexígenos)
• Progestágenos: • Cannabinoides:
– Medroxiprogesterona – Dronabinol
– Acetato de megestrol • Ciproheptadina
• Corticosteroides: • Antidepresivos:
– Dexametaxona – Mirtazapina
– Metilprednisolona • Antisicótico atípico:
– Prednisolona – Olanzapina
2. Anticitocinas
• Melatonina
• Ácidos eicosapentanoico (EPA) o docosahexaenoico
(DHA)
• Pentoxifilina
• Talidomida
3. Anabolizantes. Derivados de la testosterona
• Fluoximesterona
• Nandrolona decanoato
• Oxandrolona
4. Inhibidores metabólicos
• Sulfato de hidracina
científica para justificar su uso en la anorexia por cáncer:
los progestágenos y los corticoides (fig. 3).
Una buena clasificación de los posibles tratamientos
farmacológicos del síndrome de desnutrición asociado
a las neoplasias es la que hace Mattox (Mattox TW,
2005) a partir de su mecanismo de acción (tabla VII). El
mismo autor propone las características ideales que
debe cumplir un agente orexigénico (tablaVIII).
Progestágenos
Es el grupo de fármacos de primera línea en el trata-
miento de la caquexia tumoral y sobre los que existe
literatura, tanto del acetato de megestrol como, quizá,
en menor grado, de la medroxiprogesterona.
Son fármacos sintéticos que, en un principio, se utili-
zaron en el tratamiento de las neoplasias hormonode-
pendientes y con los que se observó una ganancia de
peso y una estimulación del apetito, tanto en los enfer-
mos que respondieron al tratamiento como los que no
(Cardona D, 2006). Su mecanismo de acción no queda
claro, pero podría estar relacionado con la actividad de
los corticosteroides ya que, a nivel químico, son
similares a aquellos o activan las citocinas que inhiben
la acción del TNF (factor de necrosis tumoral) sobre el
tejido graso.
En los últimos años se han publicado tres revisiones
sistemáticas de la literatura en referencia al papel de los
progestágenos en el tratamiento del síndrome de la ano-
Tabla VIII
Características ideales de un fármaco orexigénico
1. Que se observe un efecto positivo en el incremento del
apetito.
2. Que el aumento de peso repercuta en la masa muscular y
no en la retención de agua.
3. Que se observen los mínimos efectos adversos.
4. Que no interfiera en el tratamiento tumoral, o tenga un
efecto mínimo sobre él.
5. Que se produzca una ganancia en la calidad de vida del
paciente.
rexia-caquexia de los enfermos oncológicos (Yavuzsen
T,2005;PascualA,2004;Berenstein EG,2005).
La revisión de Yavuzsen (Yavuzsen T, 2005) analiza
55 estudios donde se utilizan fármacos para el trata-
miento del síndrome de la anorexia-caquexia; en el
apartado de progestágenos incluye 29 estudios (4.139
pacientes), 23 estudios son con acetato de megestrol
(3.436 pacientes) y sólo seis (703 pacientes) con ace-
tato de medroxiprogesterona.
Las principales conclusiones son las siguientes:
• El acetato de megestrol es mejor que el placebo en
la ganancia de peso, el apetito y la calidad de vida.
• Un estudio demuestra que las dosis altas (1.200
mg/día) no son mejores que 800 mg/día. En otro tra-
bajo, la dosis óptima está entre 480 y 800 mg/día y,
en cuatro trabajos, comparando dosis altas y bajas
con las primeras, se observa una ganancia de peso sin
estímulo de apetito.
• Un trabajo demuestra que el megestrol es mejor
que el dronabinol (cannabinoide). En otro estudio,
el megestrol es mejor cuando hay una pérdida de
peso y un aumento del apetito menores que con la
cisaprida.
• En general, el acetato de megestrol es equivalente a
los corticosteroides en la estimulación del apetito.
• La medroxiprogesterona en dosis de 300-1.200
mg/día es mejor que el placebo en el aumento de
apetito y de peso. Con la dosis de 300 mg/día sólo
mejora el apetito.
La revisión de Pascual (Pascual A, 2004) valora la
seguridad y la eficacia del acetato de megestrol en el
síndrome de la caquexia-anorexia tanto en los pacien-
tes oncológicos como en el sida y en otras patologías.
Incluye 26 estudios (n = 3.887 pacientes). En pacientes
oncológicos se incluyen 3.368 pacientes, un 40% con
cáncer primario pulmonar, un 23% con cáncer prima-
rio gastrointestinal, un 7% con cáncer de cabeza y cue-
llo, un 2% con cáncer de páncreas y un 26% con otros
tumores primarios. Se analizan la mejoría del apetito,
la ganancia de peso, la calidad de vida y los efectos
adversos.
35
 Study Megestrol acetate placebo Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random)
n/N n/N 95% CI (%) 95% CI

01 Cancer
Erkfurt 2000 55/58 7/57 15,7 7,72 [3,85, 15,49]
Feliu 1992 30/76 8/74 15,6 3,65 [1,79, 7,44]
Lai 1994 11/20 4/19 13,1 2,61 [1,00, 6,80]
Loprinzi 1990 24/67 16/66 17,3 1,48 [0,87, 2,52]
Schmoll 1992 37/63 6/28 15,3 2,74 [1,31, 5,74]
Subtotal (95% CI) 284 244 77,1 3,09 [1,68, 5,69]
Total events 157 (Megestrol acetate), 41 (placebo)
Test for heterogenity chi-square = 14,78 df = 4 p = 0,005 I2 = 72,9%
Test for overall efect z = 3,63 p = 0,0003
02 AIDS
Von Roenn 1994 181/270 19/38 19,1 1,34 [0,97, 1,86]
Subtotal (95% CI) 270 38 19,1 1,34 [0,97, 1,86]
Total events 181 (Megestrol acetate), 19 (placebo)
Test for heterogenity not applicable
Test for overall efect z = 1,75 p = 0,08
03 Other underlying pathology
Marchand 2000 6/6 0/6 3,8 13,00 [0,89, 189,39]
Subtotal (95% CI) 6 6 3,8 13,00 [0,89, 189,39]
Total events 6 (Megestrol acetate), 0 (placebo)
Test for heterogenity not applicable
Test for overall efect z = 1,88 p = 0,06
Total (95% CI) 560 288 100,0 2,79 [1,56, 5,00]
Total events 344 (Megestrol acetate), 60 (placebo)
Test for heterogenity chi-square = 30,03 df = 6 p = < 0,0001 I2 = 80,0%
Test for overall efect z = 3,45 p = 0,0006
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Favours placebo Favours MA

Fig. 4.—Mejoría del apetito. Acetato de megestrol vs placebo.

En el global de todos los estudios, el acetato de meges-
trol mejora la ganancia de peso, el apetito y la calidad de
vida. En el subgrupo de enfermos oncológicos también
hay una mejora, con respecto al placebo, en el apetito
(RR: 2,33; IC 95%: 1,52-3,59), en la ganancia de peso
(RR: 2,16; IC 95%: 1,45-3,21), y en la mejoría de la cali-
dad de vida (RR: 1,81; IC 95%: 1,13-2,89). En cuanto a la
dosis, en el grupo de pacientes con neoplasias, es estadís-
ticamente significativo que a mayor dosis (superior a 800
mg/día), mayor aumento de peso (RR: 1,65; IC 95%: 1-
2,73). El efecto adverso más frecuente en el grupo de
megestrol es la impotencia en hombres y los edemas en
las extremidades inferiores,la trombosis venosa profunda
y la intolerancia gastrointestinal.
La revisión de la Cochrane Database de 2005 consi-
dera que 30 estudios sobre el papel del acetato de
megestrol como tratamiento del síndrome de caquexia-
anorexia neoplásica reúnen los estándares de calidad
necesarios para obtener conclusiones válidas. 21 ensa-
yos comparan el acetato de megestrol en diferentes
dosis con placebo, cuatro comparan diferentes dosis de
acetato de megestrol con otros fármacos, dos comparan
el acetato de megestrol con otros fármacos y placebo, y
tres comparan diferentes dosis de acetato de megestrol.
Se incluyen un total de 4.123 pacientes con una edad
media de 58 años y diferentes localizaciones tumorales.
La conclusión principal es que el meta-análisis de
estos estudios muestra un beneficio del tratamiento con
acetato de megestrol sobre placebo en la mejoría del
apetito y de la ganancia de peso (figs. 4 y 5); no hay evi-
dencia suficiente que permita recomendar el acetato de
megestrol para mejorar la calidad de vida; tampoco hay
información suficiente para recomendar la dosis óptima
de acetato de megestrol.
En resumen, es razonable recomendar la administra-
ción de acetato de megestrol en dosis de 400-800
mg/día como tratamiento de la anorexia asociada a neo-
plasias avanzadas, pues es un fármaco relativamente
bien tolerado y su principal contraindicación son los
antecedentes de eventos tromboembólicos.

36
 Study Megestrol acetate placebo Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random)
n/N n/N 95% CI (%) 95% CI
01 Cancer
Feliu 1992 21/76 5/74 7,7 4,09 [1,63, 10,27]
Lai 1994 6/20 3/19 4,9 1,90 [0,55, 6,54]
Loprinzi 1990 11/67 1/66 2,0 10,84 [1,44, 81,58]
Rowland 1996 26/122 8/121 10,3 3,22 [1,52, 6,83]
Schmoll 1992 17/63 4/28 6,9 1,89 [0,70, 5,10]
Tchekmedyian 1992 27/49 16/40 17,4 1,38 [0,87, 2,17]
Vadell 1998 38/99 13/51 15,2 1,51 [0,89, 2,56]
Subtotal (95% CI) 496 399 64,5 2,14 [1,41, 3,24]
Total events 146 (Megestrol acetate), 50 (placebo)
Test for heterogenity chi-square = 10,98 df = 6 p = 0,009 I2 = 45,3%
Test for overall efect z = 3,59 p = 0,0003
02 AIDS
Von Roenn 1994 127/232 8/38 12,8 2,60 [1,39, 4,87]
Subtotal (95% CI) 496 399 64,5 2,14 [1,41, 3,24]
Total events 127 (Megestrol acetate), 8 (placebo)
Test for heterogenity not applicable
Test for overall efect z = 2,99 p = 0,003
03 Other underlying pahtology
Marchand 2000 6/6 4/6 14,3 1,50 [0,85, 2,64]
Yeh 2000 9/36 7/33 8,5 1,18 [0,50, 2,81]
Subtotal (95% CI) 42 39 22,7 1,40 [0,87, 2,24]
Total events 15 (Megestrol acetate), 11 (placebo)
Test for heterogenity chi-square = 0,31 df = 1 p = 0,58 I2 = 0,0%
Test for overall efect z = 1,88 p = 0,2
Total (95% CI) 770 476 100,0 1,95 [1,44, 2,62]
Total events 288 (Megestrol acetate), 69 (placebo)
Test for heterogenity chi-square = 14,28 df = 9 p = 0,11 I2 = 37,0%
Test for overall efect z = 4,36 p = 0,00001

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Favours placebo Favours MA

Fig. 5.—Ganancia de peso. Acetato de megestrol vs placebo.

Corticosteroides (acción de larga duración), 3-6 mg/día por vía oral. Es

El mecanismo de acción de los corticosteroides en la
estimulación del apetito incluye la inhibición de la sín-
tesis de las proteínas proinflamatorias IL-1 y TNF-α,
que disminuyen la ingesta y también actúan sobre los
mediadores anorexígenos como la leptina, el factor de
liberación de la corticotropina y la serotonina. Por
último, incrementan los niveles del neuropéptidoY, que
es responsable del aumento de apetito.
La duración de la acción sobre el apetito y el bienestar
general (disminuye las náuseas y mejora la astenia) tiene
un límite máximo de cuatro semanas. Sus efectos adver-
sos, como la osteoporosis, la debilidad muscular, el delirio
y la inmunosupresión, han primado más la utilización de
los progestágenos en el enfermo de cáncer avanzado.
Las pautas de dosificación son: prednisolona (acción
intermedia), 5 mg/8 horas por vía oral, y dexametasona
mejor administrar una sola dosis por la mañana y, si es
cada 12 horas, después del desayuno y de la comida, ya
que disminuye el eje hipotalámico-pituitario-adrenal y, al
mismo tiempo, se evita el insomnio.
Loprinzi (1999), en un estudio aleatorizado sobre
495 enfermos con neoplasias de pulmón (40%), gas-
trointestinales (36%) y otras (24%), y que no eran can-
didatos a tratamiento antineoplásico activo, compara
los resultados después de recibir durante un mes como
mínimo acetato de megestrol en dosis de 800 mg/día,
dexametasona en dosis de 0,75 mg/12 horas o fluoxi-
mesterona (derivado de la testosterona) en dosis de 10
mg/12 horas, todos por vía oral. Finalizaron el estudio
348 enfermos.
Se observa un mayor estímulo del apetito con el
megestrol frente a la fluoximesterona y no se observan
diferencias entre el progestágeno y la dexametasona; en

37
la ganancia de peso no hay diferencia significativa al
comparar los tres, pero en el grupo del megestrol se
observa un mayor número de pacientes que incremen-
tan su peso más de un 10%. No hay diferencias signifi-
cativas entre los tres grupos con respecto a la calidad de
vida. La toxicidad de la dexametasona es mayor que la
del acetato de megestrol.
La revisión de Yavuzsen recoge seis estudios con un
total de 647 pacientes en los que se compara el uso de
corticosteroides frente a placebo, mejorando en todos
ellos el apetito y el estado general.
Otros fármacos
Cannabinoides
La marihuana y sus derivados han demostrado la esti-
mulación del apetito y la ganancia de peso en las personas
sanas. El mecanismo de la posible ganancia de peso en los
pacientes neoplásicos no está claro; puede ser que inhiba
la secreción de IL-1 o las prostaglandinas. El dronabinol
es el ingrediente activo y responsable de estos efectos.
La mayoría de los estudios del dronabinol en la caque-
xia se han desarrollado en enfermos de sida. En los pacien-
tes neoplásicos, en el primer estudio de fase II (Nelson K,
1994) en 19 enfermos con cáncer avanzado y caquexia se
utilizó dronabinol en dosis de 2,5 mg/8 horas por vía oral
y se demostró un aumento del apetito en el 68% de los
pacientes.
Sólo un estudio aleatorizado compara el papel del dro-
nabinol con el acetato de megestrol (Jatoi A, 2002), en
469 pacientes neoplásicos, mayoritariamente con tumo-
res primarios pulmonares y gastrointestinales en el curso
de tratamiento activo.Se aleatorizaron a recibir acetato de
megestrol (800 mg/día), dronabidol (2,5 mg/12 horas) o
la combinación de ambos. Sólo el 63% de los pacientes
finalizaron las cuatro semanas previstas de tratamiento y
el acetato de megestrol demostró mayor eficacia en la
estimulación del apetito y en la ganancia de peso, sin que
la combinación de los dos tratamientos mejorara los
resultados. Los efectos adversos del dronabidol incluyen
euforia, vértigos y somnolencia.
Esteroides anabolizantes
Son derivados de la testoterona: fluoximesterona,
nandrolona decanoato y oxandrolona. Los anabolizan-
tes incrementan la masa muscular en las personas
sanas, de ahí su uso ilícito para mejorar el rendimiento
atlético. No se conocen sus efectos sobre las citocinas,
pero su uso pretende utilizar su efecto de estimulación
38
de la masa muscular para equilibrar las pérdidas muscu-
lares de la caquexia.
En los pacientes neoplásicos, tras unos primeros traba-
jos en los que el uso de nandrolona mejoraba la masa
muscular, aunque no modificaba el apetito, el estudio
aleatorizado de Loprinzi, citado anteriormente, demues-
tra que la fluoximesterona (10 mg/12 horas por vía oral)
no mejora la ganancia de peso ni el apetito cuando se
compara con los otros dos fármacos (megestrol y dexa-
metasona).
Los efectos adversos de los anabolizantes incluyen
hiperglucemia, elevación de las transaminasas y supre-
sión reversible del eje adrenal. Dada la seriedad y la fre-
cuencia de estos efectos adversos, el uso de anabolizan-
tes se debe realizar en ciclos de tratamiento cortos y
bajo estricta supervisión médica (Elamina EM, 2006).
Ciproheptadina y fármacos antiserotoninérgicos
La serotonina y el triptófano, como fuente de la
misma, inhiben la acción orexigénica del neuropéptido
Y; de ahí la lógica esperanza de que un antiserotoninér-
gico estimule el apetito. La ciproheptadina es un antise-
rotoninérgico con propiedades antihistamínicas; con
este fármaco se realizó un estudio aleatorizado doble
ciego frente a placebo en pacientes con cáncer avan-
zado. Administrando 8 mg/8 horas por vía oral no se
observaron diferencias significativas en la ganancia de
peso.
Fármacos procinéticos
En la mayoría de los enfermos con cáncer avanzado
se observa un incremento de la gastroparesia y, por ello,
un aumento de las náuseas, la saciedad y la constipa-
ción; todo ello conlleva una disminución de la ingesta.
La metoclopramida, 10 mg por vía oral diez minutos
antes de las comidas, mejora la tolerancia a la dieta, aun-
que no se ha demostrado que conlleve un aumento de
peso (Cardona D, 2006).
Nuevos fármacos en investigación
En la última década, varios agentes terapéuticos nue-
vos han demostrado su efectividad en estudios en ani-
males o en pequeños ensayos clínicos, entre ellos se
encuentran la hormona del crecimiento, la melatonina y
la talidomida, sin embargo, serán precisos ensayos clí-
nicos aleatorizados que confirmen o rechacen su papel
en el tratamiento de la anorexia/caquexia.

Nutrición
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Intervención y seguimiento en el postratamiento. Recomendaciones
En la evolución de la vida de un paciente diagnosti-
cado de cáncer se reconocen una serie de etapas
sucesivas, que podríamos identificar como: a) fase de
tratamiento antitumoral; b) fase de recuperación; c) fase
de mantenimiento de la salud y, en los casos en los que
existe fracaso terapéutico y progresión de la enferme-
dad, se alcanza, desgraciadamente, y la fase d) final de
la vida. En todas y cada una de estas etapas es necesario
cuidar el estado nutricional de los pacientes por sus
implicaciones en la progresión de la enfermedad, en la
respuesta a los tratamientos y en la calidad de vida
(Gorgojo Martínez JJ, 2005).
Los criterios de intervención y seguimiento nutricio-
nal postratamiento del paciente oncológico tienen rela-
ción directa con el tipo de desnutrición del individuo,
con las características específicas de la neoplasia del
paciente en cuestión, con la respuesta terapéutica, en
especial de las secuelas relacionadas con la cirugía, la
radioterapia y la quimioterapia, y por último con su
expectativa de vida.
Por la estructura de estas guías, hemos considerado la
revisión en este capítulo del manejo nutricional de las dos
situaciones extremas posibles postratamiento: por un
lado, la curación del proceso, restituyendo al individuo a
una situación basal preenfermedad, es decir, pacientes
libres de enfermedad, y por otro lado, los pacientes en pro-
gresión sin tratamiento. Las secuelas derivadas de los tra-
tamientos, como disgeusia, disfagia, diarrea, anorexia,
etc., han sido suficientemente tratadas en los capítulos
previos, por lo que remitimos al lector a su consulta.
Intervención en los pacientes libres
de enfermedad
En general, los pacientes que sobreviven al cáncer
son individuos que muestran inquietud en el conoci-
miento de las posibles medidas preventivas para evitar
la recidiva tumoral o la presencia de un segundo tumor.
La alimentación y la actividad física son al menos dos
de los factores de riesgo, al parecer, más directamente
relacionados con la evolución de la enfermedad.
Los estudios de supervivencia a nivel mundial ofrecen
sólo estimaciones, y se trata siempre de una supervivencia
global, sin tener en cuenta la edad, el tipo tumoral o la fase
de la enfermedad, por lo que sólo deben considerase
orientativos. Al parecer, las cifras de supervivencia son
mejores en EE.UU., Japón y Europa occidental que en el
resto del mundo.Así, se sabe que más de diez millones de
personas sobreviven al cáncer en los EE.UU. (Ries LA,
Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):39-44
ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado
2006). En Europa y en España no se dispone de datos
definitivos a causa de las desigualdades entre los regis-
tros (criterios de inclusión relacionados con los tipos de
tumor, la edad, etc.), pero en los últimos años se ha hecho
un esfuerzo por identificar a este grupo de pacientes con
los estudios EUROCARE 1, 2 y 3.
El Ministerio de Sanidad y Consumo español recoge
en una de sus publicaciones los datos del EUROCARE 3,
referente a una población adulta e infantil de 1.815.584 y
23.500 individuos, respectivamente (Ministerio de Sani-
dad y Consumo, 2005). Las estimaciones españolas pro-
ceden de los registros de cáncer del País Vasco, Granada,
Mallorca, Murcia, Navarra y Tarragona. Parece que la
supervivencia relativa española es comparable a la de los
países del entorno. La peor supervivencia la presentan
los cánceres de hígado y páncreas, con una probabilidad
menor del 10% de sobrevivir a los cinco años del diag-
nóstico, seguidos de los de pulmón, esófago, tumores del
sistema nervioso central y estómago, con supervivencias
relativas iguales o menores al 30% a los cinco años. Sin
embargo, entre los tumores más frecuentes en las muje-
res destaca la elevada supervivencia del cáncer de mama,
del 78% a los cinco años. En general, la supervivencia
global es menor en los varones versus las mujeres (44%
versus 56% a los cinco años).
No obstante, a pesar de considerar estos datos, hemos
de pensar que cada una de las personas diagnosticadas
de cáncer se convierte, desde el momento de su diag-
nóstico, en un superviviente de la enfermedad; de ahí, el
ímpetu por establecer las medidas de prevención y con-
trol de la enfermedad. Por tanto, es nuestra responsabi-
lidad hacer llegar a toda la población de pacientes con
cáncer la información que les permita mantener su peso
apropiado, seguir un estilo de vida saludable, una ali-
mentación adecuada y una vida físicamente activa, con
el objetivo de evitar recurrencias, un segundo tumor o el
advenimiento de enfermedades crónicas (obesidad,
diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, etc.) que
pueden afectar también al resto de la población.
Una reciente revisión de la American Cancer Society
(ACS) establece de forma relevante la necesidad de indivi-
dualizar el manejo nutricional y la actividad física de los
pacientes con cáncer en las diferentes etapas de la enferme-
dad, dedicando una extensa información al cuidado de los
pacientes libres de enfermedad (Doyle C,2006).En latabla
IX se recogen las líneas guía que, desde la ACS, se han
recomendado para la prevención del cáncer. Casi todas
estas medidas, que han demostrado ser útiles en la preven-
ción del cáncer, también han sido identificadas como fun-
damentales para los individuos libres de enfermedad.
39
 Tabla IX
Características ideales de un fármaco orexigénico

1. Mantener un peso saludable a lo largo de la vida:

• Conseguir un equilibrio entre las calorías ingeridas y la actividad física.
• Evitar la ganancia de peso excesiva a lo largo del ciclo vital.
• Alcanzar y mantener un peso saludable si habitualmente se ha tenido sobrepeso u obesidad.
2. Adoptar un estilo de vida activo:
• Adultos: ocuparse diariamente durante al menos 30 minutos en hacer una actividad física de moderada a intensa, ade-
más de las actividades habituales, al menos cinco días a la semana. Es preferible dedicar intencionadamente 45-60
minutos a una actividad física predeterminada.
• Niños y adolescentes: ocuparse diariamente durante al menos 60 minutos en hacer una actividad física de moderada a
intensa, además de las actividades habituales, al menos cinco días a la semana.
3. Realizar una dieta saludable, con un énfasis mayor en el consumo de fuentes de alimentos vegetales:
• Ingerir las comidas y las bebidas en la cantidad necesaria para mantener un peso saludable.
• Comer al día cinco raciones de frutas y verduras o más.
• Elegir los cereales de grano entero no refinados, evitar los procesados.
• Limitar el consumo de alimentos precocinados y de carnes rojas.
4. Si se toman habitualmente bebidas alcohólicas, se debe limitar su consumo:
• No se debe ingerir más de una bebida al día, en el caso de las mujeres; si es hombre, no más de dos al día.

Factores que han de considerarse en la
intervención terapéutica
Peso corporal en la supervivencia del cáncer
Todos somos conscientes de la trascendencia de la epi-
demia de obesidad que estamos viviendo en nuestros días,
a la que no se escapan algunos de los pacientes con cáncer,
bien en el momento del diagnóstico o a lo largo de la evo-
lución del tratamiento. El aumento de peso se ha relacio-
nado con el riesgo de algunos tipos de cáncer, como mama
en las mujeres posmenopáusicas, colorrectal, vesícula,
esófago, hígado, páncreas, riñón, útero y próstata (Calle
EE,2003;CarmichaelAR,2004;Amling CL,2004).
A pesar de que uno de los síntomas de mala evolución
de la enfermedad en algunos tipos tumorales es la pérdida
de peso no intencionada, existen evidencias que relacio-
nan la ganancia de peso con la progresión de la enferme-
dad y con la reducción de la tasa de supervivencia de algu-
nos cánceres (Freedland SJ,2005;Rock CL,2002).
Parece razonable recomendar a los pacientes libres de
enfermedad que vigilen estrechamente su peso y conside-
ren las medidas higiénico-dietéticas que les ayuden a man-
tener un peso saludable. Entre las estrategias recomenda-
bles se sugiere evitar los alimentos con elevada carga
energética,tanto por su composición como por su elabora-
ción, limitar el tamaño de las raciones y, sobre todo,
aumentar la actividad física de forma intensiva y regular.
Macronutrientes y micronutrientes
El equilibrio alimentario es esencial para un estado
saludable. Probablemente, la grasa es el macronutriente
más estudiado en relación con su participación como
factor de riesgo en el desarrollo o la progresión de algu-
nas neoplasias.
Dos estudios recientes fueron diseñados para evaluar el
impacto de la reducción de la grasa de la dieta en la evolu-
ción de mujeres con cáncer de mama diagnosticada en
estadios precoces (Chlebowski RT, 1993; Pierce JP,
2002).
El estudio WINS (The Women’s Intervention Nutri-
tion Study) y el estudio WHEL (The Women’s Healthy
Eating and Living Study), en sus datos preliminares
(el último se concluirá en 2008), sugieren que el grupo
de mujeres asignado a la rama del estudio que consu-
mía dietas con un 20% del valor total calórico de su
dieta en forma de grasa presentaba una reducción de la
recurrencia de cáncer de mama del 24%. Los análisis
posteriores sugerían también que este efecto era
mayor en las mujeres que padecían la enfermedad con
receptores de estrógenos negativos (Chlebowski RT,
2005). Algunos estudios observacionales han mos-
trado datos en esta línea en los pacientes con cáncer de
próstata (Kim DJ, 2000).
En la actualidad, el Instituto de Medicina de los Esta-
dos Unidos recomienda reducir el consumo de grasa en
la dieta a un 20%-30% de la energía total consumida,
con una ingesta de grasa saturada de menos del 10% y
de ácidos grasos translimitados a menos del 3% (Die-
tary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate,
Fiber, Fat, Fatty Acids. Cholesterol, Protein and Amino
Acids 2002).
Algunos estudios han demostrado ciertos efectos
beneficiosos del consumo de ácidos grasos omega 3 en
el control de la caquexia, que deben ser ampliamente
confirmados (González A, 2004). Sin embargo, parece
acertado recomendar el consumo de alimentos con
elevado contenido en ácidos grasos omega 3, como el
pescado azul o las nueces, por los efectos beneficiosos
ya demostrados en la prevención de la enfermedad car-
diovascular (HardmanWE, 2004).

40
 Se recomienda un aporte de hidratos de carbono que
comporte el 45%-65% del valor calórico total de la
dieta, así como un aporte de proteínas que oscile entre
un 10% y un 35% de la energía total de la dieta (0,8
g/kg/día) (Dietary Reference Intakes for Energy,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids. Cholesterol, Pro-
tein and Amino Acids 2002).
No existen evidencias que demuestren progresión de la
enfermedad neoplásica relacionada con la ingesta de azú-
cares refinados; no obstante, es importante recordar la
relación causal establecida entre el aumento epidemioló-
gico de ganancia de peso en la población y el consumo
elevado de alimentos y bebidas refrescantes endulzados
con azúcar de mesa, miel, azúcar moreno, jarabe de fruc-
tosa, etc. Por esta razón, parece recomendable limitar su
ingesta habitual.
No es infrecuente el uso empírico de suplementos
vitamínicos y minerales, o de productos de herbolario y
parafarmacia, por parte de los pacientes supervivientes
de cáncer (Linchtenstein AH, 2006). Las evidencias
conocidas de los efectos adversos derivados del uso de
dosis elevadas de algunos micronutrientes y la progre-
sión de algunos tipos de cáncer hacen prudente indivi-
dualizar cada caso y considerar especialmente la
ingesta alimentaria, así como la situación clínica y bio-
química de los individuos libres de enfermedad, para
establecer la indicación de intervención terapéutica
específica (Doyle C, 2006).
Fuentes alimentarias de elección
A la hora de hacer llegar a la población unas determi-
nadas recomendaciones, debemos recordar que come-
mos alimentos, no macronutrientes o micronutrientes
solos y, por ello, hay que traducir nuestras reflexiones a
un lenguaje asequible a la población interesada.
A la luz de los estudios poblacionales, y especialmente
por su papel protector en las enfermedades crónicas, se
recomienda el uso de cereales de grano entero no refina-
dos o, lo que es lo mismo, cereales integrales, para favore-
cer el aumento del aporte de fibra en la alimentación,
siendo interesante por su especial papel protector en esta
enfermedad.Así, se recomendará tomar pan, arroz y pasta
italiana integrales, alternándolos diariamente. Asimismo,
se recomendará la ingesta de legumbres al menos tres
veces a la semana, sin olvidar aumentar la ingesta de frutas
y verduras a cinco raciones diarias como mínimo.Un con-
sumo alto de verduras y frutas se ha relacionado con una
menor incidencia de cáncer colorrectal, de estómago, de
pulmón,de cavidad oral y de esófago (Rock CL,2004).
En este sentido, se ha valorado positivamente la dieta
vegetariana, cuando se controla de forma adecuada la
ingesta proteica y se suplementa la posible deficiencia
de vitamina B12, pues promueve el consumo elevado de
cereales no refinados, frutas, verduras, legumbres y fru-
tos secos, y no incluye carne roja entre sus productos.
Sin embargo, no existen evidencias que demuestren
especiales beneficios en la prevención de las recurren-
cias del cáncer entre la realización de una dieta vegeta-
riana y una dieta omnívora rica en frutas, verduras y
cereales no refinados, y baja en carnes rojas.
En los últimos años se ha potenciado el consumo de
la soja por los beneficios atribuidos, no sólo por ser una
excelente fuente de proteínas, y por ello una buena alter-
nativa a la carne, sino además por su contenido en sus-
tancias fitoquímicas, con efecto estrogénico algunas de
ellas y antiestrogénico otras, lo que complica su reco-
mendación en los pacientes libres de enfermedad del
cáncer de mama.
Un aspecto importante que se debe recordar a los
pacientes es que los vegetales son una buena fuente de
productos fitoquímicos, que contribuyen a nuestra
salud, y por ello es necesario consumirlos de diferentes
formas, bien sea crudos o cocinados, tanto de origen
fresco como congelado. El uso del microondas en la pre-
paración de estos alimentos ha permitido mejorar algu-
nos aspectos de la absorción y biodisponibilidad de
algunos de los micronutrientes. Por ejemplo, un antio-
xidante como el licopeno del tomate se absorbe mejor
cuando el tomate está cocinado que cuando está crudo.
La selección del aporte de grasa de la alimentación
debe ser mayoritariamente aceite de oliva. Estudios
epidemiológicos han demostrado que los ácidos
monoinsaturados, integrantes del aceite de oliva, podrían
reducir el riesgo de diversos cánceres como los de mama,
colon o próstata. El aceite de oliva es un integrante esen-
cial de nuestra dieta mediterránea que, junto con los vege-
tales, las legumbres y los frutos secos, se ha asociado a
protección de algunos cánceres. Estudios experimentales
relacionan ciertos componentes del aceite de oliva con el
descenso de la iniciación de los cánceres, por menores
efectos inflamatorios y menor daño oxidativo.También se
han relacionado experimentalmente los ácidos grasos
monoinsaturados del aceite de oliva (a diferencia de otras
grasas saturadas y omega-6) con la generación espontá-
nea de patrones hormonales, menores alteraciones del sis-
tema inmune, y modulación de la expresión génica, que
no estimulan la promoción, crecimiento y metástasis de
los cánceres (Escrich E,2007).
El alcohol es un elemento del consumo alimentario que
ha sido debidamente estudiado en los pacientes con
cáncer. Los estudios observacionales ofrecen datos posi-
tivos y negativos que relacionan el consumo de alcohol
con la presencia y progresión de enfermedad neoplásica
(World Cancer Research Fund/American Institute for
Cancer Research. Food, nutrition, and the prevention of
cancer: a global perspective. 1997; Smith-Warner SA,
1998). Puede aumentar los niveles de estrógenos circu-
lantes haciendo progresar algunos cánceres de mama, y
además se necesitan pequeñas cantidades de alcohol para
exacerbar los episodios de mucositis secundarios a radio-
/quimioterapia.Parece razonable recomendar que se evite
el consumo de alcohol entre los pacientes libres de enfer-
41
medad que han sido sometidos a estos tratamientos, e
individualizar en el resto de los casos.
En nuestro medio, las recomendaciones establecidas
por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
quedan recogidas en un decálogo que reafirma la nece-
sidad de aumentar el consumo de frutas y verduras,
aportar el 50% de las calorías en forma de cereales,
especialmente de grano entero, reducir el aporte de
energía de la dieta en forma de azúcares a menos del
10%, consumir productos lácteos moderados en grasa,
reducir la ingesta de grasa total, no superando el 35% de
la energía de la dieta con predominio de ácidos grasos
mono-insaturados (especialmente aceite de oliva vir-
gen), reducir el consumo de sal a menos de 6 g, estable-
cer las medidas de seguridad alimentaria al uso y, por
último, en caso de tomar alcohol, no sobrepasar la canti-
dad de dos vasos de vino al día (Bandera EV, 2006).
Actividad física y recidiva tumoral
Un estilo de vida activo ha demostrado beneficios en
distintos órdenes de la salud. Los pacientes libres de
enfermedad a menudo se vuelven sedentarios; habitual-
mente tras el diagnóstico de la enfermedad y durante el
tratamiento activo la mayoría de los pacientes reducen su
actividad, pero no recuperan los niveles de actividad pre-
vios a estos momentos cuando la han superado. El estilo
de vida sedentario se ha sugerido como factor de riesgo
en la mayoría de los tipos de cáncer (mama, recto, colon)
y no se pueden olvidar las limitaciones que, en ocasiones,
los efectos adversos de la cirugía, la radioterapia o la qui-
mioterapia producen en el sistema cardiovascular o neu-
rológico (Fernández deAguirre M, 2001).
En cualquier caso, de lo que sí existe evidencia en la
población general es del efecto positivo de la actividad
física en lo que hoy en día se han dado en llamar enfer-
medades cardiometabólicas, como la diabetes mellitus
y la cardiopatía isquémica, y parece razonable pensar
que los individuos que han sobrevivido a un cáncer se
comporten de igual manera.
Un efecto beneficioso del ejercicio físico que ha sido
poco estudiado es el ejercido sobre el hueso en la protec-
ción de la osteoporosis. Algunos estudios han demos-
trado efectos beneficiosos tanto del ejercicio aeróbico
como del anaeróbico en las mujeres supervivientes de un
cáncer de mama. Igualmente, otras áreas de estudio han
demostrado recientemente que los ejercicios específicos
de resistencia en los pacientes con linfedema no tiene los
efectos adversos hasta ahora considerados (Irwin ML,
2003). En general, la actividad física tiene efectos benefi-
ciosos en los pacientes con cáncer, considerándose como
parte complementaria de los tratamientos primarios.
A la hora de establecer unas recomendaciones espe-
cíficas de actividad física en los pacientes que han
sobrevivido a un cáncer, es importante considerar la
edad del paciente, la situación clínica basal, los efectos
42
de la enfermedad o de los tratamientos que puedan limi-
tarle, la capacidad previa al diagnóstico de la enferme-
dad neoplásica para hacer ejercicio físico activo y otras
comorbilidades asociadas. Por todo ello, la individuali-
zación es imprescindible para prescribir un plan de acti-
vidad física adecuado.
Desde la ACS se sugieren las siguientes actividades
para aumentar la actividad física:
• Utilizar las escaleras en vez del ascensor.
• Si es posible, desplazarse andando o en bicicleta
hasta el destino.
• Hacer ejercicio con la familia, los amigos o los
compañeros.
• Ir a visitar a la familia o a los amigos en vez de
enviarles un correo electrónico.
• Programar un plan de viaje activo, no sólo con des-
plazamientos en coche.
• Colocarse un podómetro y aumentar cada día el
número de pasos.
• Utilizar una bicicleta estática o un tapiz rodante si
se ve la televisión.
Para reducir el riesgo de cardiopatía isquémica, dia-
betes mellitus y cáncer, la ACS recomienda a la pobla-
ción general realizar una actividad de moderada a
intensa durante 30-45 minutos, al menos cinco días a
la semana. Este nivel de actividad no ha sido explo-
rado aún en los pacientes que sobreviven a un cáncer,
por lo que, como ya se ha comentado, la programación
de la actividad física se debe efectuar de forma indivi-
dualizada atendiendo a las características comentadas
de cada individuo.
Criterios de intervención en los pacientes libres
de enfermedad
En el seguimiento habitual de los pacientes con cáncer,
la intervención nutricional debe formar parte de las activi-
dades cotidianas de su cuidado. La revisión de los datos
aportados hasta este momento permite establecer una serie
de recomendaciones atendiendo a una serie de criterios:
a) Población diana:
• Pacientes libres de enfermedad con secuelas
terapéuticas o sin ellas.
b) Objetivos de la intervención:
• Evitar la recidiva de la enfermedad.
• Evitar la aparición de un nuevo tumor.
• Evitar comorbilidades como las enfermedades
cardiometabólicas (obesidad, diabetes mellitus,
cardiopatía isquémica, etc.).
 Tabla X
Recomendaciones de estilo de vida de los pacientes tras el tratamiento del cáncer

1. Al menos el 50% del valor calórico total (VCT) debe obtenerse de los hidratos de carbono, que serán ingeridos como
cereales de grano entero y tubérculos (B).
2. Se tomarán dos raciones diarias de verdura y al menos tres piezas de fruta. Se deben variar mucho los tipos de frutas y
verduras consumidos, e incluir cítricos, coles, soja, tomate, cebolla y ajo (B).
3. Evitar la toma rutinaria de azúcares simples (azúcar de mesa,miel,jarabe de glucosa,bebidas refrescantes,etc.) (A).
4. Consumir productos lácteos desnatados de forma regular (C).
5. Reducir el consumo de grasa a < 30% del VCT, con predominio de grasas mono y poliinsaturadas (A en cáncer de
mama y próstata).
6. Procurar tomar más pescado o aves que carnes (C).
7. Reducir el consumo habitual de sal de mesa a < 6 g/día (C).
8. Consumir los alimentos perecederos en el día, o guardarlos en el refrigerador o el congelador (D).
9. No cocinar a temperaturas muy altas,preparar los alimentos hervidos o cocidos al vapor en lugar de fritos o asados en parri-
llas (C).
10. Evitar la vida sedentaria y realizar actividad física moderada-intensa de forma regular al menos cinco días a la semana,
durante 30-45 minutos cada sesión (B).
11. Intentar mantener un peso saludable (A).
12. No fumar (A).
13. Evitar la exposición prolongada al sol (A).
14. Acudir a las revisiones periódicas que le hayan sido indicadas (C).

c) Modo de intervención: tras las enfermedades cardiovasculares y las infeccio-

• Realizar recomendaciones generales a la pobla-
ción sobre la prevención secundaria del cáncer
(tabla X).
• El equipo de Oncología identificará a los
pacientes susceptibles de las medidas de inter-
vención postratamiento y los remitirá a los equi-
pos de Nutrición.
• El equipo de Nutrición Clínica valorará los casos
de forma individualizada para establecer oportu-
namente las recomendaciones específicas.
d) Tiempo de intervención:
• Los pacientes serán seguidos de forma indivi-
dualizada hasta ser dados de alta por el equipo
multidisciplinar (Unidad de Oncología-Unidad
de Nutrición Clínica).
• Se recomienda no olvidar mantener un proceso
de información activo y permanente que
recuerde a todos los individuos la necesidad de
mantener un estilo de vida saludable.
Intervención nutricional en los pacientes
en progresión sin tratamiento
A pesar de que se consiguen buenos resultados,
pues mejora la supervivencia de los pacientes con
algunos tipos de cáncer, como ya hemos visto, en el
año 2002 murieron en el mundo aproximadamente
6.700.000 personas por cáncer (3.796.000 hombres y
2.928.000 mujeres), siendo la tercera causa de muerte
sas (Ahmed RL, 2006).
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos
(SECPAL) identifica al paciente terminal como aquel
que padece una situación de enfermedad terminal en la
que concurren una serie de características:
• Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tra-
tamiento específico.
• Numerosos problemas o síntomas intensos, múlti-
ples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el
equipo terapéutico, muy relacionado con la presen-
cia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a seis meses.
Los pacientes con cáncer en situación de progresión
de la enfermedad sin tratamiento activo son incorpora-
dos a esta definición. Esta situación compleja produce
una gran demanda de atención y de soporte, a la que se
debe responder adecuadamente. Es fundamental no
etiquetar como enfermo terminal a un paciente poten-
cialmente curable (www.todocancer.com/ESP/infor-
macion+cancer/estadistica, 2007).
La mayoría de los pacientes oncológicos en progre-
sión y sin tratamiento activo presentan, por definición,
síntomas subsidiarios de un control específico que per-
mita mejorar o al menos evite un mayor deterioro de su
calidad de vida en el tiempo de espera de la muerte.Así,
se controlan el dolor, las náuseas, los vómitos, las inges-
tas, etc. Pero en algunas ocasiones, por la localización

43
del tumor y la progresión de la enfermedad, o bien por
las secuelas relacionadas con los tratamientos con ciru-
gía y quimio-/radioterapia, nos encontramos pacientes
subsidiarios de tratamiento con alguna medida de
soporte nutricional específica (consejos alimentarios,
suplementos orales, nutrición enteral o parenteral) que
acompañará al paciente en los meses finales de su vida
y que evitará que se precipite la muerte por inanición, a
sabiendas de que estas medidas no van a contribuir a
mejorar su enfermedad neoplásica de base.
Por esto, en el abordaje integral de los pacientes en
progresión sin tratamiento activo se debe valorar siem-
pre de forma individual, teniendo en consideración la
voluntad del paciente, el tipo de soporte nutricional en
función de los beneficios que le pueda reportar en rela-
ción con las expectativas y la calidad de vida.
El abordaje de este tema condiciona la evaluación
de aspectos éticos del cuidado de los pacientes termi-
nales no agónicos. Así, en la literatura médica se pue-
den distinguir dos posiciones, claramente enfrentadas,
que expresan consideraciones desde el punto de vista
anglosajón, liderada entre otros por Bauchman
(www.secpal.com, 2007) versus las opiniones vertidas
desde la cultura mediterránea, lideradas por Bozzetti
(Buchman AL, 2002; Bozzetti F, 2002; Bozzetti F,
1996). No en vano, los conflictos éticos suscitados ante
estas situaciones son conflictos de valores empapados
del poso de las normas sociales, religiosas y jurídicas, y
de los valores morales de nuestras sociedad. Este posible
conflicto se sustenta por la consideración de esta medida
como un tratamiento versus la consideración de cuidado.
Si lo consideramos como tratamiento, siempre se plantea-
rá la medida atendiendo a la mejor evidencia disponible y
sopesando las cargas y beneficios del mismo, con un
objetivo concreto y revisable en el tiempo. Pero si se con-
sidera como un cuidado más del paciente, se está obli-
gado a su administración a todos los individuos, aunque
ello sea fútil y siempre con el objetivo de contribuir a la
dignidad y el confort del individuo.
En resumen, se podrían establecer medidas de
soporte nutricional especializado atendiendo a los
siguientes criterios:
a) Población diana:
• Pacientes con enfermedad neoplásica en pro-
gresión sin tratamiento activo que demanden la
intervención.
44
b) Objetivos de la intervención:
• Evitar la muerte por inanición.
• Mejorar la calidad de vida en el último periodo
vital.
• Contribuir a la dignidad y el confort del indivi-
duo enfermo.
c) Modo de intervención:
• El equipo multidisciplinar, el propio paciente y los
cuidadores valorarán de forma individualizada
cada caso, evaluando las necesidades del paciente
en relación con el control de los síntomas, la fun-
cionalidad digestiva y los deseos de ser alimentado
de forma artificial, así como la viabilidad de esta-
blecer medidas de atención domiciliaria.
• Se mantendrán los criterios habituales en el uso
del tubo digestivo o la vía endovenosa para esta-
blecer la indicación de la vía de acceso del
soporte nutricional específico.
• La medida decidida se establecerá con los
objetivos concretos anteriormente comentados.
• La revisión periódica de la situación permitirá
mantener o suspender la medida adoptada o
cambiarla por otra que se considere más opor-
tuna en ese momento.
d) Tiempo de intervención:
• El tiempo de reevaluación de la medida se pac-
tará en el momento de la indicación.
• La medida será suspendida atendiendo al
incumplimiento de los objetivos establecidos.
• El paso del paciente terminal de fase no agónica
a fase agónica determinará la suspensión de la
medida.
A la hora de alimentar a un paciente con cáncer
en progresión sin tratamiento activo se debe tener en
cuenta cuáles son sus deseos en la alimentación. Es
necesario explicarles que la enfermedad afecta a las
pautas de alimentación y a su estado nutricional. Por
ello resulta fundamental dotarles de diferentes estrate-
gias para poderles devolver la sensación de control y
evitar los posibles sentimientos de culpabilidad, frus-
tración y ansiedad a ellos y a sus cuidadores.

Nutrición
Hospitalaria
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Nutrición ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado

Hospitalaria
SUPLEMENTOS

Conclusiones del consenso

INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA: NUTRICIÓN Y ONCOLOGÍA

• La malnutrición en los enfermos oncológicos se relaciona con una peor calidad de vida.
• La malnutrición en el enfermo oncológico se relaciona con una mayor mortalidad.
• El soporte nutricional se debería incluir dentro del tratamiento oncológico activo.

EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER

• La malnutrición es frecuente en los pacientes oncológicos.

• La caquexia afecta a un 60%-80% de los pacientes con enfermedad avanzada.
• La pérdida de peso es mayor en los pacientes que sufren tumores del tracto gastrointestinal.
• Las reacciones psicológicas desadaptativas pueden alterar la ingesta de alimentos en el paciente con
cáncer.
• La cirugía oncológica interfiere en la normal alimentación del enfermo.
• La radioterapia de tumores de cabeza, cuello, tracto digestivo y tórax influye negativamente en la nu-
trición.
• La quimioterapia puede provocar náuseas, vómitos, mucositis oral, enteritis, diarrea y malabsorción de
nutrientes, lo que afecta a la alimentación del paciente.

IMPACTO DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Y TOLERANCIA
AL MISMO, CALIDAD DE VIDA E IMPACTO PSICOSOCIAL

• La malnutrición inducida por el cáncer es un factor pronóstico negativo independiente y es un factor pre-
dictivo de un aumento de la toxicidad de la quimioterapia.
• La desnutrición es el diagnóstico secundario más común en el paciente oncológico y suele ser de tipo mix-
to (energético-proteica).
• La presencia de la enfermedad neoplásica genera una serie de alteraciones metabólicas complejas que
dan lugar a una pérdida progresiva e involuntaria de peso.
• La pérdida de peso y la caquexia no son consecuencia exclusivamente de una disminución en la ingesta
efectiva.
• La malnutrición energético-proteica produce deterioro del sistema inmune y afecta fundamentalmente a
la inmunidad celular, con la consecuente inmunosupresión.
• El estado de desnutrición va a disminuir la respuesta a los tratamientos específicos de radioterapia y qui-
mioterapia, además de ocasionar una menor tolerancia a los mismos, aumentando los efectos indeseables
(toxicidades) de ambos.
• En los pacientes oncológicos los cambios en la imagen corporal constituyen un nuevo evento vital estre-
sante al que deben hacer frente.

51
 CRIBADO Y VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER

• Se empleará el MST como método de cribado.

• Lo realizará el personal de Enfermería (diplomados o auxiliares).
• En los pacientes hospitalizados se realizará en el momento del ingreso (primeras 24 horas), y en los pa-
cientes ambulatorios se llevará a cabo en la primera visita a radioterapia o a quimioterapia.
• Si el resultado es negativo (< 2), se repetirá el cribado cada semana en los pacientes hospitalizados y en
cada visita de revisión del tratamiento en los pacientes ambulatorios.
• Si el resultado es positivo, se llevará a cabo una valoración del estado nutricional empleando la Valora-
ción Global Subjetiva (VGS).
• La VGS será realizada por personal sanitario entrenado (diplomado en Enfermería, diplomado en Dietéti-
ca, médicos).

CRITERIOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL: OBJETIVOS, INDICACIONES

Y EVIDENCIAS

• La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global del paciente oncológico.
• La dieta del paciente con cáncer debe seguir las normas de una alimentación saludable, equilibrada, va-
riada, apetecible y suficiente.
• Cuando el consejo dietético no es suficiente, se debe pasar al estadio superior de soporte nutricional.
• La sintomatología asociada (anorexia, náuseas y vómitos, etc.) derivada de la propia patología o de las
complicaciones de los tratamientos dificulta que el paciente consiga una ingesta adecuada.
• El paciente con cáncer puede precisar nutrición artificial con las mismas indicaciones que pacientes no
oncológicos, pero con una fórmula adecuada a sus necesidades particulares.
• La eficacia de este soporte nutricional debe equilibrarse con el riesgo de su uso.

CRITERIOS DE INTERVENCIÓN COADYUVANTE. RECOMENDACIONES

• A pesar de los múltiples fármacos que se han estudiado en el tratamiento de la caquexia-anorexia del pa-
ciente con cáncer avanzado, sólo el uso de progestágenos y corticosteroides ha demostrado un beneficio
en términos de mejoría del apetito y aumento moderado de peso.
• Los tratamientos farmacológicos deben reservarse para los pacientes sintomáticos y con una neoplasia
avanzada, y la decisión de iniciar el tratamiento debe nacer de un deseo expreso del paciente.

INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO. RECOMENDACIÓN

• La intervención nutricional en el paciente oncológico sometido a tratamiento activo debe ser precoz y
formar parte del tratamiento global, con el fin de disminuir las complicaciones derivadas de los trata-
mientos.
• Otros objetivos, no menos importantes, son mejorar la calidad de vida y evitar la muerte precoz.
• Esta intervención debe concretarse teniendo en cuenta que se hayan realizado un cribado y una valoración
del estado nutricional adecuados, sin olvidar que el grado de riesgo del tratamiento antineoplásico tendrá
un papel fundamental en la etiología del riesgo de malnutrición.
• Toda intervención nutricional debe individualizarse para cada paciente; desde las recomendaciones dieté-
ticas hasta la nutrición artificial.
• Debe valorarse el uso de una fórmula específica para la caquexia.

52
 Nutr Hosp Suplementos. 2008;1(1):7-10
Nutrición ISSN 1888-7961 • S.V.R. Solicitado

Hospitalaria
SUPLEMENTOS

Metodología y grupo de trabajo

METODOLOGÍA
La Guía Clínica Multidisciplinar sobre el Manejo de
la Nutrición en el Paciente con Cáncer pretende descri-
bir una serie de contextos terapéutico-asistenciales,
revisar el estado actual del manejo nutricional en cada
uno de esos contextos y elaborar una serie de propues-
tas para su abordaje.
Partiendo de estos objetivos, la metodología de
elaboración se ha planteado siguiendo las normas y
directrices propias de un consenso, con la particularidad
de que el amplio grupo de expertos que han participado
en las diferentes partes del proceso pertenecían, a partes
iguales, a las tres especialidades implicadas: Oncología
Médica, Oncología Radioterápica y Nutrición. De esta
forma, se recalca la multidisciplinariedad de este abor-
daje del manejo nutricional del enfermo con cáncer.
El trabajo se inició con dos reuniones: una de los
coordinadores (uno por especialidad) para establecer
las líneas generales del proyecto y, posteriormente, otra
de los coordinadores con el comité de autores (dos por
especialidad), en la que se establecieron seis bloques
temáticos o mesas de trabajo y se adjudicó el desarrollo
de cada uno de los temas a un trío multidisciplinar
integrado por los miembros de dicho comité.
Los temas, elaborados a partir de la revisión de la
literatura y de la experiencia profesional de los exper-
tos, se hicieron circular y fueron discutidos por todo el
grupo; el resultado final de esta labor fue la documenta-
ción que se presentó para el consenso.
A continuación, el documento se envió para su revi-
sión a otros 24 expertos, ocho de cada especialidad, antes
de la discusión final.Todos juntos,coordinadores,autores
y expertos,se reunieron para llegar al consenso y elaborar
las correspondientes conclusiones. Para ello, se constitu-
yeron dos grupos de trabajo formados por tres miembros
del comité de expertos y 12 participantes equitativa-
mente distribuidos entre las tres especialidades, que tra-
bajaron los siguientes temas:
• Grupo 1: epidemiología, impacto y valoración del
estado nutricional.
• Grupo 2: intervención y seguimiento en el trata-
miento oncológico.
La reunión de consenso se estructuró en tres partes:
• Sesión plenaria: breve presentación de los aspec-
tos fundamentales de cada uno de los temas.
• Grupos de trabajo: discusión de los temas y esta-
blecimiento de conclusiones.
• Sesión plenaria: presentación y discusión de las
conclusiones de cada grupo.
Durante la reunión, todos los participantes contribu-
yeron activamente a la discusión y al consenso defini-
tivo, basado en el exhaustivo trabajo de las ponencias.
Tras este proceso, los coordinadores revisaron el
documento generado y éste se sometió de nuevo a los
miembros del comité de expertos para su redacción
final, que constituye el contenido de esta guía.

GRUPO DE TRABAJO

COORDINADORES
Colomer Bosch, Ramón
Presidente de la SEOM.
Servicio de Oncología Médica.MD.
Anderson International España.Madrid.
García de Lorenzo y Mateos, Abelardo
Presidente de la SENPE.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Mañas Rueda, Ana
Presidenta de la SEOR.
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.

7
 AUTORES
Álvarez Hernández, Julia
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Príncipe deAsturias. Madrid.
Muñoz Carmona, David
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Planas Vila, Mercè
Servicio de Nutrición.
HospitalVall d’Hebrón. Barcelona.
EXPERTOS
Alberola Candel, Vicente
Servicio de Oncología Médica.
HospitalArnau deVilanova. Valencia.
Algara López, Manuel
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital de la Esperanza. Barcelona.
Camarero González, Emma
Unidad de Nutrición. Hospital Clínico Universitario
de Santiago de Compostela. A Coruña.
Camps Herrero, Carlos
Servicio de Oncología Médica.
Hospital General deValencia.
Cantón Blanco, Ana
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital GermansTrias i Pujol. Badalona (Barcelona).
Casas Fernández de Tejerina, Ana Mª
Servicio de Oncología Médica.
HospitalVirgen del Rocío. Sevilla.
Castelo Fernández, Beatriz
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
García Teijido, Paula
Servicio de Oncología Médica.
Hospital SanAgustín. Avilés (Asturias).
Gómez Enterría, Pilar
Unidad de Nutrición, Servicio de Endocrinología
y Nutrición. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
González Billalabeitia, Enrique
Servicio de Oncología Médica.
Hospital J. M. Morales Messeguer. Murcia.
Hervás Morón, Asunción
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Laborda González, Lucía
Unidad de Nutrición.
Hospital de Cruces. Bilbao.
Rodríguez Rodríguez, Isabel
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Sánchez Rovira, Pedro
Servicio de Oncología Médica.
Complejo Hospitalario de Jaén.
Seguí Palmer, Miguel Ángel
Servicio de Oncología Médica. Consorcio Sanitario
ParcTaulí. Hospital de Sabadell (Barcelona).
López Fernández, Judith
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario de Canarias.
Luengo Pérez, Luis Miguel
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Lloret Sáez-Bravo, Marta
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
Martínez Olmos, Miguel Ángel
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital de Conxo. Santiagode Compostela (A Coruña).
Mena Merino, Ana Mª
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
Méndez Villamón, Agustina
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Olveira Fuster, Gabriel
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Carlos Haya. Málaga.
Pachón Ibáñez, Jerónimo
Servicio de Oncología Radioterápica
HospitalVirgen del Rocío. Sevilla.
Rico Pérez, José Manuel
Servicio de Oncología Radioterápica.
HospitalVirgen de laVictoria. Málaga.
Santos Olías, Miguel
Servicio de Oncología Radioterápica.
Instituto Valenciano de Oncología.Valencia.
Valentí Maganto, Vicente
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Zamora Auñón, Pilar
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.