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Manual de

rehabilitación
medicina física
ISBN edición online: 978-84-09-00977-0
Manual de
rehabilitación
medicina física

EDITORES
Francisco Manuel Martín del Rosario
Miguel Ángel Ruiz Fernández
Agustín Miguel García Bravo
María Nieves Martín Álamo
Jesús Sánchez Enríquez
ISBN edición impresa: XXX-XX-XXX-XXXX-X
ISBN edición online: XXX-XX-XXX-XXXX-X
DEPÓSITO LEGAL: M-XXXXX-2017
FECHA PUBLICACIÓN: Xxxxxxx 2017
Impreso en España
ADVERTENCIA

La medicina es una ciencia que está constantemente cambiando. En la medida en que las
nuevas investigaciones y la experiencia clínica enriquecen el conocimiento médico, deben incor-
porarse cambios en el diagnóstico y tratamiento. Los autores y editores han revisado las diversas
fuentes confiables en su esfuerzo para proveer información completa y acorde a los estándares
aceptados al momento de la publicación. Sin embargo, tanto la posibilidad de error, como el
cambiante estado de la ciencia médica impiden garantizar ni a los Autores ni a los Editores ni
a ninguna otra Persona o Entidad que haya tomado parte en su publicación que la información
contenida por este trabajo es absolutamente fiable o completa. Los lectores deben confirmar y
comparar la información contenida en este sitio con otras fuentes y se les recomienda consultar
con otros antes de tomar cualquier decisión relacionada con el cuidado de la salud.

5
PRÓLOGO
Manual de Rehabilitación
y Medicina Física

Parece mentira, pero después de todos los esfuerzos este manual sale a la luz. Si ya es
complicado hacer un libro, lo de hacerlo entre tantos ha sido un ejercicio de equilibrismo. A priori
parece que es más fácil entre muchos pero, no sé por qué, cada compañero parecía más liado
que el anterior. Al final gracias al empeño de los editores (y muy especialmente al Dr. Martín del
Rosario) parece que hemos llegado a buen puerto.

Tenemos la desgracia, y la suerte, de pertenecer a una especialidad médica relativamente


reciente. Lo de la desgracia viene, especialmente, por el desconocimiento general de nuestra
especialidad; aunque hemos mejorado en esto todavía me acuerdo del día en el que elegí plaza
de MIR, cuanto le llamé por teléfono a mi madre sólo acertó a preguntar: “pero mira mi niño,
¿eso no lo hacen los celadores? Evidentemente hemos mejorado pero todavía hay pacientes que
según entran a la consulta preguntan: ¿usted es traumatólogo?

La suerte es que, paso a paso, vamos redefiniendo lo que es la Rehabilitación, no sólo con
los nuevos métodos de tratamiento sino también, y esto me parece incluso más importante,
contando con las nuevas herramientas de diagnóstico.

Además pertenecemos a una especialidad multidisciplinar, y esto que suena tan bonito es ri-
gurosamente cierto: basta ver los diferentes capítulos de este manual para ver que tenemos que
estar familiariarizados no sólo con la traumatología sino también con la neurología, la neumología,
la reumatología, etc.

Por todo lo anterior es por lo que es tan importante estar al día: Debemos conocer y utilizar
todas las técnicas a nuestro alcance para hacer consultas resolutivas, para hacer valer nuestro
criterio (es un clásico lo del paciente que otro especialista le ha dicho su opinión y prevalece so-
bre la nuestra) y para mejorar la vida de nuestros pacientes, que en el fondo es lo que de verdad
importa.

Con ese sentir nace este Manual, con la idea de ser un referente para los médicos rehabilita-
dores e incluso ser un libro de consulta ocasional por otros compañeros.

Dr. José Mariano Alemán Gómez


Presidente de SOCARMEF (2016-actualidad)

7
PRÓLOGO

Como expresidente de la Sociedad Canaria de Medicina Física y Rehabilitación (SOCARMEF)


es para mí un honor prologar esta obra donde se exponen los principales conocimientos de la
especialidad.

Conociendo a los autores puedo asegurar que la calidad del manual esta asegurada. Este
libro va dirigido especialmente a especialistas en medicina física y rehabilitación, y a médicos en
formación; pero creo que va a ser de gran utilidad a profesionales que forman parte del equipo
multidisciplinar de rehabilitación, y a médicos de otras especialidades con los cuales comparti-
mos la atención de nuestros pacientes.

Consta de 16 secciones y 95 capítulos que detallan desde conceptos generales de la espe-


cialidad, métodos de valoración y diagnóstico hasta múltiples procesos donde el médico rehabi-
litador juega un papel fundamental.

Como resumen puedo concluir que es un libro completo porque contiene los conocimientos
actuales sobre la especialidad de medicina física y rehabilitación. Su calidad esta avalada por el
prestigio y experiencia de los autores, puesta al día con una amplia revisión bibliográfica.

Tengo que agradecer a la SOCARMEF su trabajo, dedicación y buen hacer. La completa ge-
nerosidad de los autores y colaboradores, es un distintivo noble que merece ser reseñado. Todos
sin excepción han trabajado de forma altruista. Posiblemente este manual tendrá sus lagunas
y sus motivos de crítica, pero si esperamos a la perfección para finalizarlo, muy pocas obras se
habrían modelado.

Es la primera vez que nos unimos para realizar una obra de esta envergadura, y espero que
sea el comienzo de futuros trabajos conjuntos.

No quiero finalizar sin agradecer a los que con su respaldo económico, es decir, a los patro-
cinadores, han propiciado que esta obra haya visto la luz.

Dr. José Luis Méndez Suárez


Expresidente de SOCARMEF 2013-2016

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EDITORES
Francisco Manuel Martín del Rosario
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Diploma superior de dirección y gestión sanitaria.
Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

Miguel Ángel Ruiz Fernández


Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.

Agustín Miguel García Bravo


Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Jefe de Sección​Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria​.

María Nieves Martín Álamo


Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Doctora en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Servicio de Rehabilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Jesús Sánchez Enríquez


Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Profesor asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

José Luis Méndez Suárez


Presidente de la Sociedad Española de Paraplejia (SEP).
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Jefe de Sección de la Unidad de Lesionados Medulares.
Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.

9
AUTORES

10
Alemán Gómez, José Mariano Déniz Cáceres, Antonio
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Instituto de Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Profesor aso-
Atención Sociosanitaria. Cabildo de Gran Canaria. Presidente de la ciado de Ciencias de la salud de la Universidad de Las Palmas de
Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física. Gran Canaria. Facultativo especialista del Área del Hospital Universi-
Alemán Sánchez, Carolina María tario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Déniz Saavedra, Vanessa Begoña
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultativa
Materno Infantil de Gran Canaria.
de Sanidad Penitenciaria. Vicepresidenta de SEMERGEN Canarias.
Álvarez González, Cristina Elena
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Díaz Peña, Gara
especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultati-
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. va Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Unidad del dolor.
Aranda Rodríguez, Carolina
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultati- Díaz Polegre, Ricardo
va Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de
Dr. Negrín. Servicio de Rehabilitación del Hospital Doctor José Molina Orosa.
Jefe de Sección del Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. José
Bances del Castillo, Raquel Molina Orosa de Lanzarote.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Díaz Rodríguez, José Francisco
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Equipo de
Valoración y Orientación (EVO). Centro de Valoración de la Discapa-
Bárbara Bataller, Enrique cidad (CVD) de Las Palmas de Gran Canaria.
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Eguren Hernández, Esther María
Materno Infantil de Gran Canaria. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Mutua de
accidentes. Tenerife.
Bellini García, Raquel
Médico especialista en medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Erdocia Eguía, Pedro
Especialista del área de Rehabilitación del Complejo Hospitalario In- Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y en Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Doctor en Medicina por la Universidad
sular Materno Infantil de Gran Canaria.
de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de servicios médicos y asisten-
Betancor Sanchéz, María de los Ángeles cia geriátrica del Grupo Euroklinik.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
especialista del Área del Hospital General de La Palma.
Escobar Pagés, Miriam
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Borque Del Castillo, Eduardo Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.
especialista del Área de Hospitén y Clínica Roca. Gran Canaria. Escudero Socorro, María
Caballero Martel, Jonathan Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especia-
Médico especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Faculta- lista de Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
tivo especialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Estévez Sarmiento, Sara
Infantil de Gran Canaria. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en
Calvo García, Mª Consuelo Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Centros
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Especia- Euroklinik.
lista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Fagundo González, Óscar
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Capote Kerr, Natalia Especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
especialista del Área del Hospital San José de Las Palmas de Gran Franco Franco, Manuela
Canaria. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Especialista del Área del Hospital de la Gomera.
Carnicero Duque, Isabel
Médico residente en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Garcés González, Mar
Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultati-
va Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de
Castillo Gort, Dianelis de la C. Canarias.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultati-
va Especialista de Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de García Bravo, Agustín Miguel
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en
Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Concepción Medina, Teresa Jefe de Sección​Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico es- Nuestra Señora de Candelaria​.
pecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina
por la Universidad de la Laguna. Facultativa especialista del Área de García Cabrera, Encarnación
Centro Médico San Marcos. Facultativa de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Univer-
sitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
De León García, Francisco J García Jorge, Videlia
Jefe de Sección. Médico especialista Servicio de medicina física y Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
rehabilitación. Facultativo especialista del Área del Hospital Universi- especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de
tario Muestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

11
AUTORES

García Martín, Ana Isabel Medina Díaz, José Antonio


Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Médico del Equipo de Valoración y Orientación (EVO). Centro de
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Valoración de la Discapacidad (CVD). Las Palmas de Gran Canaria.
Materno Infantil de Gran Canaria.
Medina Estévez, Florián
Goenaga Andrés, Luis Evaristo Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor
en Foniatría. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospita- asociado Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultativo es-
lario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. pecialista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil
Gómez García de Paso, Arturo de Gran Canaria.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medina Henríquez, José Antonio
Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facul- Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de
tativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología del Complejo Hospi-
Doctor Negrín. talario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria. Facul-
Gómez García de Paso, Rocío tativo especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Medina Ramírez, Carolina
Doctor Negrín. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativa
González Medina, Juan José Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Negrín.
especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Melián Suárez, Ana
Doctor Negrín.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
González Ortega, Raquel Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular
Médico adjunto de medicina física y rehabilitación del Hospital Materno Infantil de Gran Canaria.
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Mena Rodríguez, Antonio
Gutiérrez Medina, Néstor Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Facultativo
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor Especialista del Área del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Negrín.
Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de Gran
Canaria Doctor Negrín. Mencías Hurtado, Ana Belén
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa
Hernández Cabrera, Fátima Isabel Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La
Psicología Universidad Nacional a Distancia. Auxiliar de Educación Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.
Especial.
Méndez Suárez, José Luis
Hervás García, Miguel Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente
Médico especialista en neurología. Facultativo especialista del Área de la Sociedad Española de Paraplejia. Doctor en Medicina por la
del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Sección de la
Gran Canaria. Unidad de Lesionados Medulares. Facultativo especialista del Área
López Fernández, Juan Carlos del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Médico especialista en neurología. Jefe de sección del servicio de Miranda Calderín, Guillermo
neurología del Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesor aso- Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en
ciado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Profesor
Gran Canaria. asociado de la ULPGC. Facultativo especialista del Área del Complejo
López O`Rourke, Vicente Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativo Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria.
Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.
Monje Chico, María José
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Luna Gómez, Cristina especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.
Médico especialista en Reumatología. Facultativa Especialista del
Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria de Montoro Márques, Antonio
Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario de A
Márquez Rodríguez, Patricia Coruña.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria. Muñoz Bartels, Juan Carlos
Médico interno residente de IV año de Medicina Física y Rehabilita-
Martín Álamo, Nieves ción del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en Medici-
na por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Re- Navarro Rivero, Beatriz
habilitación del Hospital de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Médico especialista en Neurofisiología Clínica. Facultativa especia-
lista del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Martín Castillo, Estela Gran Canaria.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.Facultativa
Especialista en Grupo Sanitario ICOT, Gran Canaria. Navarro Rivero, Minerva
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Martín Del Rosario, Francisco Manuel especialista del Área de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Uni-
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en versitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Diplo-
ma superior de dirección y gestión sanitaria. Facultativo especialista Nieto Hornes, José Luis
del Área del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Canaria. especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias.

12
Pedrosa Guerra, Ana Isabel Sánchez Suárez, Inmaculada
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Ingeniera de Telecomunicaciones. Servicio de Telecomunicaciones.
especialista del Área del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Pereira Resplandor, Jeinner Daniel Santana Casiano, Isabel María
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Sec-
ción de Rehabilitación Infantil. Facultativa especialista del Área del
Pérez Sagredo, María Belén Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Canaria.
Grupo sanitario ICOT.
Pourrier, Salima Santana Santana, Marta
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio
Grupo sanitario ICOT. de rehabilitación. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Gran Canaria.
Rafols Urquiza, Belén
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Serrano González, Cristina
Quirosalud de Tenerife. Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa
Ramírez Morales, Antonia Cristina especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctora en
Medicina por la Universidad de La Laguna. Facultativa especialista Sierra Farinelli, Cristina
del Área del Hospital Universitario de Canarias. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Centro de
salud de Maspalomas. Gran Canaria.
Ramírez Sánchez, Margarita
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Centro sani- Sierra González, Víctor Manuel
tario Policlínico León y Castillo. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe Ser-
Ramos Ropero, Antonio José vicio de Rehabilitación Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Doctor en Negrín. Facultativo especialista del Área del Hospital Universitario de
Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista del Área del Complejo Gran Canaria Dr. Negrín.
Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria
Simón Bautista, David
Rivero González, Leticia Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Especialista
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa en foniatría. Facultativo especialista del Área del Complejo Hospitala-
Especialista del Área del Hospital General de Fuerteventura.
rio Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Rocca Cárdenas, Juan Carlos
Médico interno residente en Medicina Física y Rehabilitación del Sosa Henríquez Manuel
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Médico especialista en Medicina Interna y Neurología. Catedrático de
Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Responsa-
Rodríguez Hernández, Juan Lizandro
Médico interno residente de Cardiología del Complejo Hospitalario ble de la Unidad Metabólica Ósea del Complejo Hospitalario Insular
Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Materno Infantil de Gran Canaria. Ex-Presidente y ex-Secretario de la
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral.
Rodríguez Martín, Paula
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa Suárez Alonso, Flora María
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativa
Materno Infantil de Gran Canaria. especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de
Ruiz Fernández, Miguel Ángel Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de Suárez Hernández, Eugenio Miguel
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular
Ruiz González, Ada Pilar Materno Infantil de Gran Canaria.
Médico especialista en pediatría. Tenerife.
Saavedra San Miguel, Ruymán Torrent Pérez, Gara
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Médico especialista de medicina física y rehabilitación. Médico in-
Especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de La terno residente de cirugía ortopédica y traumatología del Complejo
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Hospitalario Universitario Insular Infantil de Gran Canaria.
Sáenz Ramírez, Luz Ceila Torres López, Ulises
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital
especialista del Área del Hospital Dr. José Molina Orosa de Lanzarote. Policlínico La Paloma.
Sánchez Fernández, Abel
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultativo Trujillo Sosa, Alejandro
Especialista del Área del Complejo Hospitalario Universitario Insular Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Facultati-
Materno Infantil de Gran Canaria. vo especialista del Área del Hospital universitario Nuestra Señora de
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife
Sánchez Henríquez, Jesús
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctor en Medici- Valenzuela Ortíz, María
na y Cirugía. Profesor Asociado de la Universidad de Las Palmas de Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico
Gran Canaria. Facultativo Especialista del Área del Complejo Hospita- adscrito al Instituto de Atención Social y Sociosanitario de Tenerife.
lario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Sánchez Perdomo, Ifara Yoon Kim, Sofía
Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa Médico especialista en medicina física y rehabilitación. Facultativa
especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de especialista del Área del Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. Candelaria de Santa Cruz de Tenerife.

13
ÍNDICE

14
I. CONCEPTOS GENERALES
1. Definición y ámbito de la Medicina Física y Rehabilitación. Historia
de la Rehabilitación Médica. Currículum. Formación pregraduada y postgraduada.
José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................23
2. Deficiencia, discapacidad y minusvalía: definición de conceptos.CIE. CIF. Valoración
y evaluación de la discapacidad y minusvalía. Epidemiología de la discapacidad.
José Francisco Díaz Rodríguez. José Antonio Medina Díaz..................................................................................................................................29
3. Incapacidad laboral. Valoración del daño corporal.
Rehabilitación en pacientes laborales. Rehabilitación en accidentados de tráfico
Patricia Márquez Rodríguez. Estela Martín Castillo..................................................................................................................................................41
4. La gestión clínica: Medicina basada en la evidencia, evaluación
de la práctica clínica. Guías diagnósticas y terapéuticas. Modelos de rehabilitación
Francisco Manuel Martín Del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Vanessa Begoña Déniz Saavedra...........................................51

II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN


5. Escalas de valoración generales y específicas, indicaciones y usos de las mismas.
Control de calidad y gestión del proceso rehabilitador.
José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía................................................................................................................................................69
6. Evaluación del balance articular: principios generales.
Condiciones que afectan a la medida del movimiento articular.
Sistemas de medidas e instrumentación.
José Luis Nieto Hornes. Antonia Cristina Ramírez Morales....................................................................................................................................89
7. Evaluación del balance muscular: principios generales.
Condiciones que afectan a la medida de la actividad muscular.
Sistemas de medida e instrumentación.
Oscar Fagundo González. María José Monje Chico.................................................................................................................................................97
8. Estudios neurofisiológicos en rehabilitación. Hallazgos en los diferentes síndromes
Néstor Gutiérrez Medina. Minerva Navarro Rivero. Beatriz Navarro Rivero.......................................................................................................101
9. Ecografía musculoesquelética en rehabilitación.
Otras pruebas de imagen en Rehabilitación. Indicaciones por patologías.
Ricardo Díaz Polegre. Jeinner Daniel Pereira Resplandor.................................................................................................................................... 113
10. Análisis de la marcha y movimiento.
Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................127
11. Ergometría con consumo de oxígeno.
Juan Lizandro Rodríguez Hernández. Guillermo Miranda Calderín.................................................................................................................... 133
12. Otros métodos de análisis en rehabilitación:
Badopodometría, posturografía, dinamometría isocinética y urodinamia.
Agustín Miguel García Bravo. Juan Carlos Muñoz Bartels...................................................................................................................................151

III. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN REHABILITACIÓN


13. Medios físicos termoterápicos superficiales y profundos: transferencia
energética. Diferencias en sus acciones. Formas de aplicación y contraindicaciones.
Jesús Sánchez Enríquez...............................................................................................................................................................................................169
14. Medios físicos electroterápicos u otras energías con acción analgésica y exitomotora:
Características. Acciones. Aplicaciones y contraindicaciones.
Teresa Concepción Medina. Flora María Suárez Alonso........................................................................................................................................189
15
ÍNDICE

15. Ondas de choque extracorpóreas: principios físicos.


Historia. Generación de ondas de choque. Efectos mecánicos.
Aplicación de las ondas de choque. Efectos biológicos.
Efectos secundarios. Contraindicaciones. Indicaciones.
Eugenio Miguel Suárez Hernández............................................................................................................................................................................ 201

16. Medios físicos hidrológicos: aspectos cinemático y cinético.


Características. Acciones. Aplicaciones terapéuticas. Contraindicaciones.
Manuel Franco Franco...................................................................................................................................................................................................219

17. Ejercicio terapéutico: conceptos básicos del ejercicio físico.


Definición de prescripción de ejercicio físico. Concepto de aptitud física.
Principios generales del entrenamiento. Evaluación previa a la prescripción
de ejercicio físico. Examen de salud y hábitos de actividad física.
Ejercicios para la mejoría de la resistencia cardiorrespiratoria. Principios
de la prescripción de ejercicio físico. Estructura de una sesión. Deporte adaptado.
Abel Sánchez Fernández...............................................................................................................................................................................................237

18. Medios específicos de intervención en fisioterapia: aparato locomotor.


Neurología. Fisioterapia respiratoria. Drenaje linfático.
Ulises Torres López. Leticia Rivero González........................................................................................................................................................... 251

19. Terapia ocupacional. Productos de apoyo. Ergonomía.


Miriam Escobar Pagés.................................................................................................................................................................................................. 263

20. Medicina ortomanual. Manipulaciones.


Trastorno intervertebral menor. Otros métodos.
José Mariano Alemán Gómez. Pedro Erdocia Eguía..............................................................................................................................................277

21. Masoterapia y técnicas de tejidos blandos. Estiramientos.


Alejandro Trujillo Sosa...................................................................................................................................................................................................287

22. Vendaje neuromuscular. Vendajes funcionales.


Ifara Sánchez Perdomo.................................................................................................................................................................................................297

23. Ortesis de miembros inferiores.


Cristina Serrano González. Luz Ceila Sáenz Ramírez........................................................................................................................................... 307

24. Ortesis del miembro superior: tipos, características,


aplicación y función según las diversas patologías.
Paula Rodríguez Martín. Abel Sánchez Fernández................................................................................................................................................ 323

25. Ortesis de tronco: tipos, características, aplicación


y función según las diversas patologías.
Jesús Sánchez Enríquez.............................................................................................................................................................................................. 333

26. Sillas de ruedas. Prescripción de silla de ruedas.


Productos de apoyo para la movilidad. Calzado adaptado.
Ana Melián Suárez........................................................................................................................................................................................................ 345

27. Rehabilitación intervencionista. Infiltraciones. Bloqueos nerviosos. Radiofrecuencia.


Francisco Manuel Martín del Rosario. Begoña Vanessa Déniz Saavedra. Inmaculada Sánchez Suárez..................................................359

28. Intervención educativa en la consulta médica.


El consejo médico. La comunicación médico paciente.
Técnicas de entrevista clínica. Escuelas de pacientes.
Antonio Ramos Ropero................................................................................................................................................................................................. 367

16
IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS MUSCULOESQUELÉTICAS
29. Dolor crónico en rehabilitación. Tratamiento farmacológico
del dolor. Cómo tratar el dolor en el paciente con rehabilitación.
Francisco Manuel Martín del Rosario. José Luis Méndez Suárez. Fátima Isabel Hernández Cabrera.......................................................377
30. Síndrome miofascial. Generalidades. Tratamiento.
Francisco Manuel Martín del Rosario. Fátima Isabel Hernández Cabrera. Marta Santana Santana..........................................................395
31. Algias craneofaciales. Disfunción de la articulación temporomandibular.
Raquel Bances del Castillo..........................................................................................................................................................................................405
32. Cervicalgias. Dorsalgias
Miguel Ángel Ruiz Fernández. Videlia García Jorge, Ada Pilar Ruiz González............................................................................................... 421
33. Dolor lumbar. Lumbociatalgias
Miguel Ángel Ruiz Fernández. Ruymán Saavedra San Miguel. Ada Pilar Ruiz González............................................................................ 435
34. Patología osteoarticular y dolor de hombro.
Juan José González Medina....................................................................................................................................................................................... 451
35. Patología osteoarticular y dolor de codo.
María José Monje Chico. Vicente López O´Rourke............................................................................................................................................... 463
36. Patología osteoarticular y dolor de muñeca y mano.
Sara Estévez Sarmiento. Minerva Navarro Rivero. Jonathan Caballero Martel................................................................................................471
37. Patología osteoarticular y dolor de cadera.
María Escudero Socorro................................................................................................................................................................................................487
38. Patología osteoarticular y dolor de rodilla.
Francisco Manuel Martín del Rosario. Natalia Capote Kerr. Inmaculada Sánchez Suárez..........................................................................495
39. Patología osteoarticular y dolor de tobillo y pie.
Ana Isabel Pedrosa Guerra.......................................................................................................................................................................................... 507
40. Distrofia simpático-refleja: diagnóstico. Sistemas de valoración y tratamiento.
Ana Belén Mencías Hurtado. Gara Díaz Peña......................................................................................................................................................... 521
41. Rehabilitación en fracturas. Conceptos generales.
Rehabilitación de las principales fracturas de miembro superior.
Cristina Elena Álvarez González. Videlia García Jorge.......................................................................................................................................... 535
42. Rehabilitación en fracturas del miembro inferior.
Vicente López O´Rourke, José Luis Nieto Hormes................................................................................................................................................555
43. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro superior y mano.
Belén Rafols Urquiza.....................................................................................................................................................................................................569
44. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del miembro inferior.
Pedro Erdocia Eguía, José Mariano Alemán Gómez, CristinaSierra Farinell.................................................................................................... 581
45. Rehabilitación postquirúrgica de patologías del raquis
Rehabilitación tras fracturas del raquis.
Esther María Eguren Hernández.................................................................................................................................................................................595
46. Rehabilitación de las artroplastias. Generalidades.
Valoración y tratamiento rehabilitador.
Gara Torrent Pérez. José Antonio Medina Henríquez............................................................................................................................................609

17
ÍNDICE

V. REHABILITACIÓN EN EL DEPORTE
47. Rehabilitación deportiva. Generalidades. Lesiones musculares y tendinosas.
Eduardo Borque del Castillo. Raquel González Ortega......................................................................................................................................... 629

VI. ENFERMEDADES REUMÁTICAS


48. A Reumatoide.
Leticia Rivero González. Ulises Torres López........................................................................................................................................................... 649
49. Espondiloartritis
Ruymán Saavedra San Miguel. Cristina Luna Gómez. Miguel Ángel Ruiz Fernández..................................................................................659
50. Fibromialgia. Síndrome fatiga crónica
Estela Martín del Castillo. Patricia Márquez Rodríguez........................................................................................................................................ 667
51. Artritis idiopática juvenil.
Minerva Navarro Rivero. Sara Estévez Sarmiento...................................................................................................................................................673
52. Otras artropatías: Enfermedades del tejido conectivo.
Artropatía diabética, microcristalina, hemofílica.
Jeinner Daniel Pereira Resplandor. Ricardo Díaz Polegre.................................................................................................................................... 681

VII. AMPUTACIONES
53. Amputaciones de la extremidad superior: niveles de amputación.
Evaluación. Programa de rehabilitación integral del amputado.
Prótesis de extremidad superior: tipos, características funcionales
según el nivel de amputación y tecnología.
Víctor Sierra González..................................................................................................................................................................................................695
54. Amputación en la extremidad inferior: niveles de amputación.
Evaluación. Programa de rehabilitación. Protetización y análisis de la marcha.
Antonia Cristina Ramírez Morales. Mar Garcés González.................................................................................................................................... 705

VIII. REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA


55. Enfermedad cerebrovascular o ictus: concepto de lesión.
Fisiopatología y evaluación. Tratamiento rehabilitador.
Antonio Déniz Cáceres. Juan Carlos López Fernández.........................................................................................................................................723
56. Traumatismo craneoencefálico: valoración y tratamiento rehabilitador
Farmacología del daño cerebral adquirido.
Carolina María Alemán Sánchez . Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................747
57. Esclerosis múltiple.
José Luis Méndez Suárez. Miguel Hervás García. Carolina Alemán Sánchez................................................................................................ 765
58. Rehabilitación en la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento
Salima Pourrier................................................................................................................................................................................................................781
59. Síndromes atáxicos.
Luz Ceila Sáenz Ramírez. Cristina Serrano González........................................................................................................................................... 801
60. Enfermedad de motoneurona. Tratamiento rehabilitador.
Agustín M. García Bravo. Isabel Carnicero Duque................................................................................................................................................. 823

18
61. Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular.
Sofía Yoon Kim............................................................................................................................................................................................................... 839
62. Espasticidad: diagnóstico. Valoración y tratamiento rehabilitador.
Espasticidad en poblaciones especiales: lesión medular, esclerosis múltiple, niños.
Florián Medina Estévez..................................................................................................................................................................................................857
63. Parálisis facial periférica: tratamiento rehabilitador
Antonio Mena Rodríguez. Ana García Martín.......................................................................................................................................................... 867
64. Rehabilitación de las neuropatías: síndrome de Guillain-Barré,
las neuropatías tóxicas, la neuropatía diabética, la enfermedad
de Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías periféricas heredofamiliares
Margarita Ramírez Sánchez. María de los Ángeles Betancor Santos................................................................................................................877
65. Neuropatías Periféricas por atrapamiento. Diagnóstico.
Valoración y tratamiento rehabilitador.
Natalia Capote Kerr. Francisco Manuel Martín del Rosario................................................................................................................................. 891
66. Lesiones del plexo braquial del niño y del adulto.
Raquel Bellini García. Antonio José Ramos Ropero..............................................................................................................................................909
67. Abordaje de las cefaleas en rehabilitación. Cefaleas cervicogénicas.
Agustín M. García Bravo. Francisco J. de León García.........................................................................................................................................927

IX. LESIÓN MEDULAR


68. Lesión medular: concepto y epidemiología. Patofisiología de la lesión medular.
Evaluación médico-rehabilitadora. Niveles de funcionalidad en la lesión medular.
Pronóstico. Tratamiento de la lesión medular aguda.
Tratamiento médico-rehabilitador de la lesión medular.
José Luis Méndez Suárez. Antonio Montoto Márquez. Enrique Bárbara Bataller.......................................................................................... 943
69. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular:
Insuficiencia respiratoria. Enfermedad tromboembólica.
Complicaciones osteoarticulares y musculoesqueléticas de la lesión medular.
Infecciones en el lesionado medular. Úlceras por presión.
Carolina María Alemán Sánchez. Enrique Bárbara Bataller.................................................................................................................................955
70. Tratamiento de las secuelas y complicaciones de la lesión medular:
vejiga neurógena. Intestino neurógeno. Sexualidad en la lesión medular.
Dolor en el lesionado medular. Tratamiento del miembro superior en el tetrapléjico.
Ortesis para la marcha y ayudas técnicas en la lesión medular.
Enrique Bárbara Bataller...............................................................................................................................................................................................971
71. Lesión medular traumática en edad pediátrica. Espina bífida.
Enrique Bárbara Bataller.............................................................................................................................................................................................. 991

X. GERIATRÍA
72. Conceptos generales de la rehabilitación del paciente geriátrico
Paciente frágil. Síndrome de inmovilidad. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
María Valenzuela Ortíz................................................................................................................................................................................................1009
73. Osteoporosis: fisiopatología del hueso. Generalidades de la osteoporosis.
Prevención y tratamiento. Programa de rehabilitación de la osteoporosis.
Jesús Sánchez Enríquez. Manuel Sosa Henríquez.............................................................................................................................................. 1029

19
ÍNDICE

XI. PATOLOGÍA VASCULAR


74. Linfedema. Otros edemas. Rehabilitación del paciente
con enfermedad arterial periférica crónica, patología venosa.
Ana Isabel García Martín. Antonio Mena Rodríguez............................................................................................................................................1049

XII. REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO


75. Incontinencia urinaria. Diagnóstico.
Sistemas de valoración. Procedimientos terapéuticos.
Marta Santana Santana. Iris del Carmen Delgado Duque. Martín del Rosario Francisco Manuel...........................................................1063

76. Incontinencia fecal. Disfunciones sexuales.


Sara Estévez Sarmiento, María Belén Pérez Sagredo,, Isabel Montes Posada.............................................................................................1083

XIII. REHABILITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA


77. Programas de Rehabilitación cardiaca.
Guillermo Miranda Calderín.......................................................................................................................................................................................1093

78. Rehabilitación respiratoria (I): Definición, valoración y tratamiento.


Nieves Martín Álamo. María Escudero Socorro. Guillermo Miranda Calderín................................................................................................ 1107

79. Patología respiratoria (II): fibrosis quística. Bronquiolitis.


Asma infantil: valoración y tratamiento rehabilitador.
Raquel Bellini García .Antonio José Ramos Ropero............................................................................................................................................ 1119

XIV. REHABILITACIÓN INFANTIL


80. Desarrollo neuromotor en el niño
María Belén Pérez Sagredo.......................................................................................................................................................................................1133

81. Prematuridad.
Isabel María Santana Casiano..................................................................................................................................................................................1143

82. Parálisis cerebral: concepto de lesión.


Patofisiología y evaluación. Tratamiento.
Isabel María Santana Casiano.................................................................................................................................................................................. 1153

83. Deformidades del raquis: Escoliosis: clasificación.


Historia natural. Valoración y tratamiento rehabilitador. Cifosis.
Arturo Gómez García de Paso. Rocío Gómez García de Paso. Juan Carlos Rocca Cárdenas.................................................................. 1167

84. Tortícolis congénita. Plagiocefalia.


Flora María Suárez Alonso. Teresa Concepción Medina......................................................................................................................................1177

85. Patología ortopédica infantil: Patologías de cadera más frecuente


en la infancia. Alteraciones de los pies en la infancia. Dismetrías.
Displasias óseas. Valoración y tratamiento rehabilitador.
Mar Garcés González. Miriam Escobar Pagés...................................................................................................................................................... 1191

20
XV. FONIATRÍA
86. Bases anatomofisiológicas del lenguaje y fonación. Desarrollo del lenguaje.
Exploración clínica, instrumental y funcional del habla y el lenguaje.
Medios de reeducación de la fonación y articulación de la palabra: deglución,
respiración, vocalización y otros. Características. Acciones. Aplicaciones.
Medios de reeducación del lenguaje: lectoescritura, sensoriales,
perceptivos y cognitivos. Características. Acciones. Aplicaciones.
Luis Evaristo Goenaga Andrés. David Simón Bautista
87. Patología vocal de origen funcional. Patología vocal de origen orgánico.
Patología del lenguaje infantil y adulto.
David Simón Bautista. Luis Evaristo Goenaga Andrés........................................................................................................................................1213
88. Evaluación y tratamiento de la disfagia.
Videlia García Jorge. Cristina Elena Álvarez González ......................................................................................................................................1249

XVI. MISCELÁNEA
89. Rehabilitación en pacientes oncológicos y al final de la vida.
Rehabilitación en el trasplante.
María Escudero Socorro. Nieves Martín Álamo. Encarnación García Cabrera...............................................................................................1259
90. Rehabilitación del paciente quemado.
Ana Melián Suárez......................................................................................................................................................................................................1269
91. Valoración clínica y funcional del vértigo.
Bases de la rehabilitación vestibular. Patologías vestibulares frecuentes.
Mª Consuelo Calvo García. Carolina Aranda Rodríguez...................................................................................................................................... 1279
92. Enfermedades minoritarias o raras.
Dianelis de la C. Castillo Gort. Isabel Carnicero Duque......................................................................................................................................1293
93. Fármacos de uso más frecuente en rehabilitación.
Carolina Aranda Rodríguez. Mª Consuelo Calvo García. Carolina Medina Ramírez......................................................................................1305

ABREVIATURAS.................................................................................................................................................................................................................1317

21
I. CONCEPTOS
GENERALES

22
CAPÍTULO 1
DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE LA MEDICINA
FÍSICA Y REHABILITACIÓN. HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN MÉDICA.
CURRÍCULUM. FORMACIÓN PREGRADUADA Y POSTGRADUADA.
José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía

PALABRAS CLAVE:
Definición. Historia. Especialidad. Docencia. Planes de estudio.
ABREVIATURAS:
OMS: Organización Mundial de la Salud; MFR: Medicina Física y Rehabilitación; UEMS: Unión Europea de Médicos Especialistas; CES: Certificado
de estudios especiales; EEES: Espacio Europeo de Educación Superior;
SERMEF: Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física;
APUMFYR: Asociación de Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medicina Física.

DEFINICIÓN Medicina Física y Rehabilitación esté unánimemente


reconocida en el ámbito de la Unión Europea.
En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Re-
habilitación como, «el conjunto de medidas socia-
les, educativas y profesionales destinadas a restituir ÁMBITO
al paciente minusválido la mayor capacidad e inde-
pendencia posibles». A partir de que en el año 2000 La Medicina Física y Rehabilitación como es-
la OMS introdujera la Clasificación Internacional del pecialidad médica centra su actuación en el diag-
Funcionamiento de la Salud y de la Discapacidad nóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la
(CIF-2000), el funcionamiento y la discapacidad de discapacidad. Se ocupa de los tratamientos enca-
una persona se conciben como una interacción minados a facilitar, mantener o devolver el mayor
dinámica entre los estados de salud y los factores grado de capacidad funcional e independencia
contextuales, tanto personales como ambientales, posibles, todo ello coordinando un equipo confor-
lo que implica la participación activa de la persona a mado por diversos profesionales. Es un modelo de
la que concierne su propia rehabilitación y el deber atención integral, holística e interdisciplinar.
de la sociedad con las personas minusválidas, eng- La Medicina Física es el medio que permite que
lobando todas las medidas destinadas a prevenir el profesional médico especializado concrete un
o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias
diagnóstico preciso de la discapacidad física, y este
funcionales, físicas, psíquicas, sociales y econó-
diagnóstico dará lugar a la prescripción de un tra-
micas de las enfermedades y cuantas situaciones
tamiento integral con recomendaciones médicas,
originen minusvalía transitoria o indefinida. Por otra
medicación precisa y diversas técnicas, tales como
parte, la Sección de Medicina Física y Rehabilita-
hidroterapia, electroterapia, termoterapia, cinesite-
ción (MFR) de la Unión Europea de Médicos Espe-
rapia, vibroterapia, laserterapia, actividad ocupacio-
cialistas (UEMS), en su cometido de normalización y
nal, logoterapia, o la indicación de ortesis, prótesis
homologación internacional versa su doctrina cien-
y demás dispositivos y ayudas técnicas, entre otras.
tífica y su hacer humanístico en dos contextos, el
de la prevención y curación a través de la Medicina El diagnóstico de la discapacidad, la prescrip-
Física y el del manejo de la discapacidad en el nivel ción terapéutica y la realización de pruebas espe-
terciario de atención a la salud, mediante la Reha- cíficas de capacidad funcional son competencias
bilitación. De esta manera, esta especialidad tiene específicas de la Medicina, las cuales son imple-
una entidad propia que la hace distinta e indepen- mentadas por los médicos de familia en la atención
diente de la demás, tipificada legalmente, social- primaria y por los especialistas en Medicina Física
mente reconocida y con un ámbito internacional de y Rehabilitación en la atención hospitalaria y extra-
aceptación que determina que la especialidad de hospitalaria.

23
I. CONCEPTOS GENERALES

Si bien es cierto que incapacidad es un térmi- las perspectivas y, también, los derechos tanto del
no de carácter legal (certificación por un profesio- paciente como de los informes que necesitan. El
nal médico de las limitaciones físicas o psíquicas análisis de esos problemas puede ser la base de
de una persona con discapacidad), por lo que la su solución; es decir, la adecuada realización de
dinámica de la especialidad de Medicina Física y las diferentes medidas coordinadas desde nuestra
Rehabilitación confluye en la discapacidad y en la especialidad a favor de la atención integral de la
dependencia, con una perspectiva de promoción persona con diversidad funcional.
preventiva y prioritaria de la autonomía personal y
La evaluación de las capacidades debe prose-
limitación de las secuelas y desde el respeto y la
guirse en el curso de las fases de la rehabilitación
atención integral a la diversidad funcional del indi-
y, también, en el curso de la reinserción, mediante
viduo en sociedad. La Rehabilitación es una espe-
evaluaciones periódicas.
cialidad que tiene por papel coordinar y asegurar la
puesta en marcha y aplicación de todas las medi- El especialista en Medicina Física y Rehabilita-
das encaminadas a prevenir o a reducir al mínimo ción debe ser el responsable de llevar a cabo los
inevitable las consecuencias funcionales, físicas, actos médicos, diagnósticos y terapéuticos propios
psíquicas, sociales y económicas de la diversidad de su especialidad. También es el responsable de
funcional de origen físico. Ello comporta la puesta calificar y definir el tipo de discapacidad y la inten-
en marcha metódica de las acciones necesarias sidad de la misma y, en consecuencia, establecer,
para la realización de estos objetivos desde el co- dirigir, coordinar y controlar todo el programa re-
mienzo de la afección hasta la reinserción del pa- habilitador correspondiente, modificándolo y adap-
ciente en su medio ambiente y en la sociedad. tándolo de acuerdo con el momento evolutivo.
Las actividades rehabilitadoras deben desarro- Se debe desestimar la conveniencia del mismo
llarse según una relación y un orden determinado, cuando la situación del paciente no permita abri-
así como en un espíritu de cooperación mutua. Las gar esperanzas razonables de recuperación e in-
personas y los medios deben, por tanto, estar coor- tegración. Esto es especialmente frecuente en los
dinados para alcanzar un fin común. Este especia- centros de minusválidos psíquicos y los geriátricos,
lista, que por su condición o papel profesional, tiene en los que las demandas de los familiares siempre
que coordinar y asegurar la puesta en funciona- pasan por tratar a sus parientes con rehabilitación,
miento y la aplicación del tratamiento de todas las tanto si está indicado como si no.
actividades que se emplean para prevenir o reducir
Finalmente, es oportuno considerar el momento
al mínimo inevitable las consecuencias funcionales,
límite de las posibilidades rehabilitadoras, tanto por
físicas, psicológicas, sociales y económicas de las
haberse alcanzado los objetivos previstos como
personas con diversidad funcional.
por haberse estabilizado la situación del paciente.
A propósito del trabajo en equipo, el médico es- Este punto es especialmente importante, puesto
pecialista en Medicina Física y Rehabilitación es el que prescribir rehabilitación cuando ya no está indi-
profesional más indicado para defender la respon- cado hacerlo va en detrimento de nosotros mismos
sabilidad de esa coordinación y dirigir el conjunto y de nuestra especialidad.
del proceso de atención integral de la persona con
discapacidad, lo que conlleva una gran responsabi-
lidad sobre la persona que tenga una deficiencia o HISTORIA
una discapacidad, con un equipo que reúna todas
las competencias necesarias y que esté coordina-
do de forma equilibrada, a efectos de abordar to-
das las necesidades que afectan a la persona con
LA HISTORIA ANTIGUA
discapacidad. La historia médica antigua hace mención al uso
empírico de agentes físicos para mantener y me-
Debido a que el proceso de Rehabilitación se
jorar la salud. En la antigua Grecia, los escritos de
desarrolla a continuación de diferentes evaluacio-
Hipócrates (460 AC) daban gran importancia tera-
nes de las aptitudes, es el médico especialista en
péutica a la dieta, los ejercicios corporales, masa-
Medicina Física y Rehabilitación el que aborda la
jes y baños de mar.
fase de orientación global: reúne los informes, las
clasificaciones, el estudio de las consecuencias del En los primeros años después de Cristo, en
estado del paciente, los pone en relación con sus Roma el escritor médico latino más importante fue
discapacidades eventuales y con sus capacidades Aulio Cornelio Celso, cuyo libro “De re medica” se
funcionales, organiza una discusión en equipo para cree fue escrito el año 25 o 30 después de Cristo.
llegar a conclusiones que conciernen el estado clí- En su libro, la hidroterapia es tratada tan extensa-
nico, las situaciones antisociales o de pérdida de mente que se piensa que Celso fue el primero en
identificación social, las capacidades residuales, establecer las indicaciones de la hidroterapia.

24
De los experimentos hechos en Bolonia por el En 1950, el Consejo de Medicina Física de la
médico y anatomista Luis Galvani (1737 - 1798) y Academia Americana de Medicina aprobó el cam-
seguidos por los de Volta (1745-1827) se inicia una bio de nombre de la formación de Medicina Física a
nueva disciplina: la electroterapia. Volta demostró Medicina Física y rehabilitación.
que un músculo puede ser llevado a contracciones
continuas tetánicas por una estimulación eléctrica
continuada. LA ESPECIALIDAD EN EUROPA
La gimnasia fue recomendada como medio te- Las dos grandes Guerras Mundiales hacen que
rapéutico desde los tiempos más antiguos. La obra el Mundo se encuentre por primera vez con el pro-
publicada por Jerónimo Mercuriale en 1569, “De blema de un gran número de accidentados e inca-
arte y gymnastica”, constituye el primer texto com- pacitados físicos. Personas que la mayoría de las
pleto sobre el tema.
veces eran jóvenes y con un futuro por vivir. De esta
Es así como las diversas técnicas de rehabilita- forma, se resalta la necesidad de restituir a esas
ción, utilizada por los médicos antiguos como una personas en relación a las capacidades individua-
herramienta terapéutica, aparece como una pre- les y sociales.
cursora de la Medicina Física, la que incorporando
Durante La II Guerra Mundial, la medicina co-
el enfoque médico de la evaluación de los enfer-
mos, sumado al manejo de rehabilitación integral, mienza entonces a pensar en la necesidad de esta-
con el desarrollo de la primera mitad del siglo XX blecer un concepto para restaurar al enfermo en su
llegó a ser una especialidad médica reconocida. potencial máximo, para así regresar a la sociedad,
mejorando con eso sus condiciones en todas las
esferas.
EL INICIO DE LA ESPECIALIDAD
En Holanda mucho antes de los registros de
La especialidad de Medicina Física y rehabili- guerras, ya existía la Asociación de Fisioterapia y
tación, como la conocemos actualmente, tiene su Sociedad de Fisioterapeutas Médicos. Pero el pri-
origen en Estados Unidos, a comienzos del siglo
mer Centro de Rehabilitación, fue el Centro de Re-
XX, con la figura del médico Dr. Frank Krusen, gra-
habilitación Militar, creado en la última fase de la
duado en la Jefferson Medical Collage en Filadelfia
Segunda Guerra Mundial, en 1944, con la intención
en 1921. En relación a un cuadro de tuberculosis
de atender a los heridos de la Guerra. Pocos años
que contrajo a temprana edad y su tratamiento en
más tarde, fue inaugurado el primer Centro Civil de
un sanatorio, pudo darse cuenta de que los perío-
Rehabilitación también en este país, de acuerdo
dos de recaída de la enfermedad en los diferen-
con los modelos americanos de la época. La me-
tes pacientes del sanatorio, se relacionaban con el
desacondicionamiento físico. Tras su curación de- dicina de rehabilitación en este país está registrada
cidió que la Medicina Física debía desarrollarse con como especialidad médica desde 1955.
bases científicas, y ser aceptada como una espe- En Gran Bretaña, en la década de los 50, sur-
cialidad médica, en que el tema de la rehabilitación ge un servicio pionero, organizado por el gobierno,
vocacional fuera un elemento esencial. que se destina a la recuperación de deficientes, tra-
En 1929 fundó en la Escuela de Medicina de bajadores de industrias, compuesto por 15 centros
Temple, el primer Departamento Académico de de Rehabilitación Industrial situados de Norte a Sur
Medicina Física en Estados Unidos y desarrolló un del país. En un año cerca de 10 mil personas pasa-
currículo en Medicina Física que fue publicado en ron por esos centros, pudiendo la mayor parte de
el Journal of the Association of American Medical ellos retornar al mercado de trabajo.
Collage, en 1930. La década de 1970 a 1980 fue considerada la
En 1935, Krusen fue invitado a establecer el De- década de la rehabilitación, según decreto de la
partamento de Terapia Física en la Clínica Mayo y Asamblea de las Naciones Unidas.
en 1936, se estableció en la Escuela de Postgrado
de Medicina de la Clínica Mayo de la Universidad LA ESPECIALIDAD EN ESPAÑA
de Minessotta, la primera residencia de 3 años en
Medicina Física. Cuando los Estados Unidos fueron Evidentemente las dos guerras mundiales no
llamados a la II Guerra Mundial en 1941, la rehabili- fueron un revulsivo para la rehabilitación en nuestro
tación de los discapacitados severos llegó a ser un país. Ni siquiera la Guerra Civil Española: en la Es-
tema de la mayor relevancia. El Dr. Krusen organizó paña de la posguerra los presupuestos tenían otras
una capacitación de emergencia de 3 meses para prioridades, era una época donde las enfermeda-
médicos militares en la Clínica Mayo, porque no des infecciosas todavía alcanzaban proporciones
había suficientes médicos rehabilitadores formados epidémicas. Ello motivó que la Rehabilitación per-
para cubrir la demanda. maneciera durante años en un plano secundario.

25
I. CONCEPTOS GENERALES

En la España de los años cincuenta, si hubo EUROPA


una enfermedad incapacitante fue la Poliomielitis. En 1954 se crea la Federación europea de MFR,
La preocupación por esta enfermedad en España la Federación internacional de medicina física ya
se tradujo en numerosos estudios, la mayoría de existe desde 1950. En 1982, la Academia médi-
ellos desde la Dirección General de Sanidad. En ca europea de readaptación publica una obra de
ellos se trataban datos epidemiológicos en su ma- síntesis «Medicina de rehabilitación y readaptación.
yoría, destacando que en España, la poliomielitis se El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de
presentaba en edades muy tempranas, siendo más MFR, con la creación en 1993 del «European Board
de la mitad de los afectados menores de dos años of Physical Medicine and Rehabilitation».
y el 92% menor de seis, dejando por tanto gran
cantidad de niños discapacitados supervivientes
con secuelas invalidantes. ESTADOS UNIDOS
Los centros clínicos donde se ejercía la Rehabi- El esquema de construcción de la especialidad
litación eran la Clínica del Trabajo, el Centro Médico en los Estados Unidos va a comprender la unión
Nacional de Rehabilitación, el Servicio de Cirugía de dos raíces principales: la de la medicina física y
Ortopédica de San Juan de Dios de Barcelona y la de la readaptación médica. La especialidad será
la unidad de Rehabilitación del Hospital Municipal reconocida en los Estados Unidos en 1926, año en
que Coulter integra la Universidad médica del Nor-
Nuestra Señora del Mar de la misma ciudad.
thwestern y se convierte en el primer universitario
Seguidamente empezarían a funcionar los nue- dedicado exclusivamente a la MFR. Krusen esta-
vos macrohospitales conocidos como Ciudades blece en 1936 el primer programa de enseñanza
Sanitarias en Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residen-
Oviedo, con pabellones específicos para la Reha- cia. La Academia Americana de Medicina Física es
bilitación. fundada en 1938. En 1941 aparece la primera obra
de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina
Con el ambiente político favorable, una red asis- Física» (Filadelfia, Saunders). El término propuesto
tencial inminente, el desarrollo profesional y científi- en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine
co manifestado a través de una sociedad científica para designar a los médicos rehabilitadores ameri-
y una publicación periódica, y el inicio del reconoci- canos es «physiatrist» (de ahí la terminología actual
miento legislativo con un decreto que reconocía la de fisiatras en muchos paises).
actividad profesional concreta, el 26 de febrero de
1969 se llevó a cabo una recepción del propio Jefe
de Estado en audiencia, que se traduciría el 6 de
junio de ese mismo año en el reconocimiento oficial
DOCENCIA PREGRADO
de una nueva especialidad médica: la Rehabilita- Desde el punto de vista de la docencia pregra-
ción (recordemos que dicha especialidad médica do, uno de los lugares donde se impartieron antes
había sido reconocida por la Organización Mundial clases universitarias fue en Valencia, donde Carlos
de la Salud a nivel internacional en 1968). Caballé Lancry se convirtió en el primer profesor
oficial de Rehabilitación. Le seguirían Luis Pablo
Rodríguez, en Zaragoza Pedro Ansirón Iribarren y
LA REHABILITACIÓN EN EL MUNDO en Sevilla, José Pérez Castilla que alcanzaría la Cá-
tedra de Rehabilitación dentro del Departamento
FRANCIA de Terapéutica Física en el área de Radiología. Más
Como en muchos otros países, la creación de tarde, le seguirían César Cayuelas en Córdoba e
la especialidad médica Medicina Física y Rehabi- Ignacio Salinas en Granada, ambos con título oficial
litación será difícil y requerirá grandes esfuerzos. de Profesor Titular.
El doctor Peillon-Dinis propone en 1956 un primer En nuestro ámbito, en la Universidad de la La-
curso específico para médicos. Esta enseñanza guna se imparte la asignatura de Rehabilitación
será oficializada sólo 10 años después con la crea- médica, como optativa en 2º ó 3er curso de Me-
ción en 1965 del Certificado de estudios especia- dicina y en la Universidad de Las Palmas de Gran
les (CES) de rehabilitación y readaptación funcional. Canaria constituye la asignatura de Principios de
Esta especialidad médica denominada en Francia Rehabilitación y Medicina Física, que se da en 5º
«rehabilitación y readaptación funcional» pasa a ser curso.
en 1995 «medicina física y de readaptación» para Según el Documento de consideraciones ela-
acercarse a la terminología internacional y perfec- borado por la Asociación de Profesores Universi-
cionar su identidad. tarios de Medicina Física y Rehabilitación (APUME-

26
FYR) en 2007, ellos proponen las siguientes líneas escuelas profesionales. Pero realmente, la Rehabili-
generales como competencias específicas para el tación, como especialidad oficialmente reconocida
Sub-bloque de Medicina Física y Rehabilitación del se incorporó al nuevo programa de formación (sis-
Grado de Medicina: tema de médicos residentes) en 1981.
Saber (Conocimientos): Actualmente, la especialidad de Medicina Físi-
1.- Reconocer, Diagnosticar y Orientar el mane- ca y Rehabilitación se encuentra involucrada en el
jo de la Diversidad Funcional (Discapacidad cambio formativo que exige el Espacio Europeo de
y/o Dependencia). Educación Superior (EEES), que configura un siste-
ma oficial de estudios (Grado, Máster Universitario
2.- Sólo conocer y comprender: el uso terapéu- y Doctorado) a los 46 países europeos participan-
tico de los agentes físicos no ionizantes; la tes, incluido España.
indicación de ayudas técnicas básicas para
la marcha y los dispositivos especiales para El EEES se ha ido conformando desde las De-
las actividades de la vida diaria; la indica- claraciones de La Sorbona (1998) y Bolonia (1999)
ción de las principales ortesis de tronco y hasta la Declaración de Budapest/ Viena (2010).
extremidades y los sistemas de sedestación Permite la diversidad competitiva de títulos en una
y bipedestación; la indicación y manejo de misma disciplina, favorece el empleo, la movilidad
prótesis en personas amputadas; cómo se y el intercambio de estudiantes, profesores y profe-
redacta una orden de tratamiento de Medi- sionales, promocionando un modelo de aprendiza-
cina Física y Rehabilitación. je a lo largo de la vida (life-long learning) y establece
un área europea de investigación.
Saber hacer (Habilidades):
En España se reguló la ordenación de las en-
1.- Rutinariamente y sin supervisión : Utilizar es- señanzas universitarias oficiales según el RD
calas de valoración funcional básicas; Aplicar 1393/2007 de 29 de Octubre, que transpone y
dispositivos de marcha básicos; Asesorar en detalla los principios de esta reforma en títulos de
la generalidad a los pacientes, familiares y Grado y Másteres universitarios, dando comienzo
cuidadores en los siguientes procesos: dolor en el curso 2010-2011. En este contexto, se ha
vertebral de origen mecánico, hombro do- planteado un sistema renovado de formación es-
loroso de diversas etiologías, enfermedad pecializada de MIR, basado en la definición de
pulmonar obstructiva crónica y síndrome de competencias comunes a varias especialidades,
inmovilización prolongada. agrupándolas en diversas troncalidades durante
2.- Practicar bajo supervisión de un tutor do- un tiempo determinado del periodo formativo. En
cente médico rehabilitador: Ejercitar la pres- Rehabilitación, aunque en un primer momento se
cripción de indicaciones clínicas de técnicas planteó no participar de la troncalidad del sistema
rehabilitadoras básicas utilizadas en la pre- MIR renovado, desde la Comisión Nacional de la
vención primaria o secundaria de la discapa- especialidad, la Sociedad Española de Rehabilita-
cidad en Atención Primaria de Salud. ción y Medicina Física (SERMEF) y la Asociación de
Profesores Universitarios de Rehabilitación y Medi-
3.- Presenciar la práctica clínica del médico re-
cina Física (APUMFYR), se cerró un debate colecti-
habilitador.
vo, con la propuesta de la inclusión de la especia-
Hacer (Aptitudes): lidad en la troncalidad médica, a fin de potenciar el
1.- Implementar el Paradigma Social de Salud y rol médico del especialista en Medicina Física y Re-
conocer el tradicional Paradigma Clásico de habilitación como elemento diferenciador de otras
Salud. profesiones afines, entre otros propósitos.

2.- Aplicar el Modelo profesional médico diag- Es importante destacar que el primer libro blan-
nóstico-terapéutico de función y calidad de co de la Unión Europea de Médicos Especialistas
vida en respuesta a las necesidades deriva- (UEMS) ha sido el de Medicina Física y Rehabili-
das de la diversidad funcional del individuo tación, especialidad existente en 21 de 25 países
en sociedad y en un modelo de atención europeos. En España, la orden SCO / 846 / 2008,
integral e interdisciplinar del ciudadano con de 14 de marzo, por la que se aprueba y publica el
discapacidad y dependencia. programa formativo de la especialidad de Medicina
Física y Rehabilitación, explicita la doctrina vigente
que se enseña/aprende en nuestra especialidad.

DOCENCIA POSTGRADUADA El objetivo actual docente en el programa for-


mativo MIR de Medicina Física y Rehabilitación es
Desde 1960 se reconocen profesionales mé- la potenciación de los conocimientos y las expe-
dicos formados en Rehabilitación a través de las riencias clínicas tanto en la prevención como en la

27
I. CONCEPTOS GENERALES

curación a través de la medicina física y el manejo ionizantes, los ocupacionales, los del lenguaje,
de la discapacidad en el nivel terciario de atención de la comunicación y cognición y las ayudas
a la salud mediante la Rehabilitación. Pero las refor- técnicas en donde se incluyen las ortoprótesis
mas “globalizadoras” europeas obligaran a supe- de uso externo. c) La rehabilitación previene y
rar los compartimentos estancos que existen entre trata la aparición de disfunciones secundarias
la formación universitaria (Grado de Medicina), la a problemas congénitos y adquiridos, agudos
realización de las Enseñanzas de Doctorado, la y crónicos, en personas de todas las edades y
Formación Especializada MIR y el Desarrollo Pro- tiene una connotación propia en la evaluación
fesional Continuo. Lo cual apunta a participaciones del daño corporal y la valoración y tratamiento
más intensas entre los hospitales y la Universidad e de la discapacidad, favoreciendo la integración
incluso otras instituciones sociosanitarias. social del discapacitado en la comunidad. d)
La formación en MFR tiene como objetivo que el Asimismo es competencia propia del médico
residente alcance los conocimientos, técnicas, ha- especialista en MFR, las actividades dirigidas
bilidades, actitudes y responsabilidades necesarias al diagnóstico funcional y de discapacidad,
para que sin perjuicio de la necesaria actualización con la prevención, evaluación, prescripción te-
de conocimientos, otorgue a los ciudadanos una rapéutica, durante el programa asistencial. e)
prestación sanitaria especializada en términos de Una vez realizada la prescripción del progra-
calidad, seguridad y eficiencia. El médico especia- ma terapéutico por el médico especialista en
lista en MFR debe adquirir condiciones de liderazgo MFR, el proceso asistencial se desarrolla, sin
que le permitan abordar el carácter intradisciplinar perjuicio de la autonomía técnica y científica de
y el diálogo y comunicación interprofesional nece- este especialista, con la colaboración de otros
saria en el ejercicio de esta especialidad. El médi- profesionales, con titulación adecuada para la
co especialista en MFR fundamenta sus activida- prestación de cuidados terapéuticos. A este
des asistenciales en la investigación científica y en respecto los citados cuidados terapéuticos se
la evidencia probada, procurando una utilización tipifican en las aplicaciones de medios físicos,
racional y precisa de los recursos diagnósticos y de técnicas de tratamiento funcional u ocupa-
terapéuticos. Este especialista procura aportar la cional, de educación de trastornos funciona-
suficiente y adecuada información para que la per- les, de la fonación, lenguaje o comunicación,
sona pueda participar razonadamente, según las de realización y adaptación de ortoprótesis y
diversas opciones, en la decisión de su proceso ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o
asistencial y sociosanitario. El nivel y competencias sociosanitarios. Finalmente constituye el marco
profesionales del especialista en MFR se caracte- general de actuación del especialista en MFR
rizan por: la responsabilidad ética en el cumplimiento de
los deberes de información, confidencialidad y
a) Una aproximación holística hacia personas de preservación de datos, así como el control de
todas las edades, con lesiones agudas o cró- calidad y sus indicadores y la formación conti-
nicas o con discapacidad permanente o tran- nuada ante el avance científico con evidencia
sitoria. Sus actividades se centran fundamen- probada.
talmente, en las enfermedades y problemas
que afectan a los sistemas musculoesquelético,
neurológico, cardíaco y vascular, respiratorio y
endocrino, abordando asimismo disfunciones BIBLIOGRAFÍA
urogenitales, por dolor y cáncer, por quemadu-
1. Libro Blanco de Medicina Física y Rehabilitación [versión en
ras, trasplantes y amputaciones. A este respec- inglés]. Mediterranean Journal of Physical and Rehabilitation
to, el MFR sigue y desarrolla en los correspon- Medicine. 2006.
dientes servicios de rehabilitación un proceso 2. Krusen FH. Historical development in physical medicine and
asistencial rehabilitador que consiste en la pre- rehabilitation during the last forty years. Arch Phys Med Re-
vención, tratamiento y evaluación del discapaci- habil . 1969.
tado, siendo componentes de este proceso la 3. El MIR de Medicina Física y Rehabilitación, la especialidad
admisión, historia clínica, evolución, alta e infor- y el Espacio Europeo de Educación Superior. Impresiones
desde la universidad. Rehabilitación. 2011;45 (2): 90-92.
me clínico.
4. Historia de la Rehabilitación. De la medicina física a la aten-
b) La Medicina Física promociona la salud y pre- ción de la discapacidad. Climent Barberá JM.. 2a ed. Bar-
viene, diagnostica, evalúa, prescribe y trata el celona: Edikamed; 2009.
estado de enfermedad. Establece una priori- 5. Orden SCO/846/2008, de 14 de marzo, “por la que se
aprueba y publica el programa formativo de la especialidad
dad en el logro de objetivos de funcionalidad de Medicina Física y Rehabilitación”. Boletín Oficial del Esta-
ergonómicos, ocupacionales y de reintegra- do (Número: 77, 29/03/2008, Disposición nº 5824, Páginas:
ción. Utiliza los medios farmacológicos, físi- 17966-17972).
cos terapéuticos naturales o modificados no

28
CAPÍTULO 2
DEFICIENCIA, DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA: DEFINICIÓN
DE CONCEPTOS. CIE. CIF. VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA
DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD.
José Francisco Díaz Rodríguez, José Antonio Medina Díaz

PALABRAS CLAVE:
Discapacidad. Limitación en la actividad. CIF. Marco conceptual.

INTRODUCCIÓN aquellas a quienes se les haya reconocido un grado


de discapacidad igual o superior al 33%. Se con-
El reconocimiento del grado de Discapacidad es siderará además que presentan una discapacidad
un procedimiento administrativo que facilitará el ac- en grado igual o superior al 33%, los pensionistas
ceso del ciudadano a ciertos derechos y beneficios, de la seguridad social, que tengan reconocida una
cuando este grado alcance un porcentaje igual o pensión por incapacidad permanente en los grados
superior al 33%. de total, absoluta o gran invalidez, y a los pensionis-
tas de clases pasivas que tengan reconocida una
Dicho reconocimiento, que se iniciará a instan- pensión de jubilación o de retiro por incapacidad
cias del interesado, se fundamenta en normativa permanente para el servicio o inutilidad”.
estatal y autonómica, en los casos de transferen-
cia de competencias al efecto, y previo examen del Es interesante en este punto definir los concep-
interesado por los equipos multiprofesionales com- tos Discapacidad e Incapacidad, frecuentemente
petentes. confundidos como sinónimos socialmente, e inclu-
so, por la clase médica.
En el diccionario de la Real Academia Españo-
MARCO LEGAL DE LA DISCAPACIDAD la de la Lengua el término “Incapacidad” se defi-
ne como “estado transitorio o permanente de una
EN ESPAÑA(1,2) persona que, por accidente o enfermedad, queda
mermada en su capacidad laboral”. Asimismo el
El Estado español aprobó y ratificó el Preámbulo término “Incapacidad laboral”, el Derecho lo define
de la Convención sobre los derechos de las perso- como “situación de enfermedad o de padecimiento
nas con discapacidad, de diciembre de 2006, que físico o psíquico que impide a una persona, de for-
reconoce que “la Discapacidad es un concepto que ma transitoria o permanente, realizar una actividad
evoluciona y que resulta de la interacción entre las profesional y que normalmente da derecho a una
personas con deficiencias y las barreras, debidas a prestación de la Seguridad Social”.
la actitud y el entorno, que evitan su participación
plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de con- Por lo tanto, el término “Discapacidad” resulta
diciones con los demás”. de la relación entre las condiciones de salud y el
entorno en que la persona desarrolla su vida, y el
De igual forma, entiende como personas con término “Incapacidad” resulta de la relación entre
discapacidad a “aquellas que tengan deficiencias las condiciones de salud y el desempeño de un tra-
físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo bajo determinado.
plazo que, al interactuar con diversas barreras, pue-
Respecto del término “Minusvalía”, la disposi-
dan impedir su participación plena y efectiva en la
ción adicional octava de la Ley 39/2006 de 14 de
sociedad, en igualdad de condiciones a los demás”.
diciembre, de Promoción de la autonomía personal y
Este mismo concepto queda plasmado en el artícu-
Atención a las personas en situación de Dependen-
lo 4 del RD legislativo 1/2013, de 29 de noviembre.
cia establece que las referencias en textos normati-
Asimismo, dicho RD reconoce que “tendrán vos preexistentes, “minusválidos” y a personas con
la consideración de personas con discapacidad, “minusvalía”, se entenderán realizadas a personas

29
I. CONCEPTOS GENERALES

con “discapacidad”, siendo en estos términos las Dirección Territorial del IMSERSO (Ceuta y Melilla),
referencias que se harán desde las administraciones en la sede central del IMSERSO, o bien en los re-
públicas para denominarlos. Siguiendo esta ade- gistros establecidos a este efecto, por los órganos
cuación terminológica, se modifica además el anexo gestores de las CCAA a los que hayan sido trans-
I del RD 1971/1999 de 23 de diciembre, mediante el feridas su gestión.
RD 1856/2009 de 4 de diciembre.
La valoración de la situación de Discapacidad y
la calificación de su Grado, se efectuará previo exa-
DETERMINACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD(3,6) men del interesado. El órgano técnico competente
emitirá Dictamen Propuesta, que deberá contener
El RD 1971/1999, en su artículo 4, especifica necesariamente el diagnóstico, tipo y grado de dis-
que “La calificación del grado de discapacidad, capacidad, y en su caso, la puntuación obtenida
responde a criterios técnicos unificados, fijados de los baremos de valoración de dependencia (RD
mediante los baremos descritos en el anexo I del 1364/2012), así como el resultado de la aplicación
presente Real Decreto, y serán objeto de valoración del baremo para determinar la existencia de difi-
tanto las discapacidades que presente la persona, cultades de movilidad o de deficiencia visual (RD
como, en su caso, los factores sociales comple- 1056/2014 de 12 de diciembre), para usar trans-
mentarios relativos, entre otros, a su entorno fa- portes públicos colectivos.
miliar y situación laboral, educativa y cultural, que Contra las resoluciones definitivas que se dicten
dificulten su integración social”. Asimismo, hace sobre reconocimiento de Grado de discapacidad,
referencia a que el Grado de Discapacidad se ex- los interesados podrán interponer reclamación pre-
presará en porcentaje. via a la vía jurisdiccional social, de conformidad con
Se tendrán en cuenta además, las modifica- el artículo 71 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre,
ciones posteriores a éste, introducidas por el RD que regula la jurisdicción social.
1169/2003 de 12 de septiembre, que modifica el
anexo I, Capítulo 6, apartado 10 “Normas para la
valoración de la Discapacidad en casos de infec- BENEFICIOS DEL RECONOCIMIENTO
ción por VIH”, y como se ha comentado anterior- DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
mente, el RD 1856/2009 de 4 de diciembre, de
adecuación terminológica (minusvalía por discapa- Los beneficios del reconocimiento del grado de
cidad), el RD 1364/2012 de 27 de diciembre, don- discapacidad, pueden ser de diversa índole:
de se deroga el anexo III (Baremo para determinar
la necesidad de asistencia de otra persona) y se Empleo:
sustituye por el Baremo establecido a lo dispuesto • adaptación del puesto de trabajo
en el artículo 27.2 de la Ley 39/2006 de 14 de di-
ciembre, de promoción de la Autonomía personal • adaptación de pruebas selectivas de acceso al
y atención a las personas en situación de Depen- empleo público
dencia. • jubilación anticipada
Para la determinación del grado de discapaci- • medidas de fomento de empleo para personas
dad, cuando el porcentaje obtenido en la valora- con discapacidad
ción de cada una de las limitaciones en la actividad
de la persona, derivadas de limitaciones físicas, • ampliación del periodo de maternidad en su-
mentales, intelectuales o sensoriales alcance un puesto de discapacidad del hijo
mínimo de 25%, se incrementará con la suma de la
puntuación obtenida por la aplicación del Baremo Fiscales:
de factores sociales complementarios, que reflejan • deducciones en el IRPF
la limitación en la participación plena y efectiva en la
• impuesto sobre sociedades
sociedad, en igualdad de condiciones a los demás.
De esta suma resulta el porcentaje final del Grado • impuesto valor añadido
de Discapacidad.
• impuesto sobre donaciones y sucesiones
• impuesto sobre vehículos
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DEL
RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Económicos:

Esta solicitud se podrá instar en cualquier mo- • subvenciones y/o ayudas individuales (trata-
mento por la persona interesada, en persona, por mientos rehabilitadores, productos de apoyo,
correo o por medios telemáticos ante cualquier adaptaciones del hogar, etc)

30
• pensión no contributiva por invalidez CONCEPTOS EN DISCAPACIDAD(4,5)
• prestaciones económicas y sociales para per-
En la década de los 80, aparece la primera
sonas con discapacidad (asistencia sa nitaria y
versión en español de la Clasificación Internacio-
prestación farmacéutica y subsidio de movilidad
nal de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
y gastos de transporte)
(CIDDM), o manual de las “consecuencias de la
• prestaciones familiares: asignación económica enfermedad”, publicado por el Instituto de Servi-
por hijo o menor con discapacidad acogido a cios Sociales. En su marco conceptual, define los
cargo, o mayores, con discapacidad igual o su- términos:
perior a 65%. Deficiencia: como a las anormalidades de la
estructura corporal y de la apariencia y a la fun-
Asistenciales:
ción de un órgano o sistema, cualquiera que sea su
• tratamientos rehabilitadores y de apoyo causa. Representa los trastornos a nivel de órgano.
• recursos y apoyos educativos Discapacidad: refleja las consecuencias de la
deficiencia, desde el punto de vista del rendimiento
• ingreso en centros
funcional y de la actividad del individuo. Representa
los trastornos a nivel de persona.
Otros:
Minusvalía: hace referencia a la desventaja
• tarjeta de estacionamiento para personas con
que experimenta el individuo como consecuencia
movilidad reducida por deficiencias físicas y/o
de la deficiencia y la discapacidad. Representa una
sensoriales (deficiencia visual).
interacción y adaptación al entorno.
• Acceso a vivienda de protección pública
El modelo teórico de la CIDDM se establecía de
la siguiente forma:

Esquema 1.

Enfermedad o trastorno

Deficiencia Discapacidad Minusvalía


(pérdida del funcionamiento) (Limitación en la actividad) (desventaja social)

Nivel de órgano Nivel de persona Nivel social

Es la CIDDM, por tanto, quien introduce el con- • establecer un lenguaje común de aplicación
cepto MINUSVALIA, como una connotación social. universal
En 1993, la OMS inicia el proceso de revisión La incorporación del término SALUD en su tí-
de la CIDDM, procediendo a la aprobación de la tulo, se justifica por la necesidad de enfatizar el
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de hecho de que la CIF se entiende dentro del mar-
la Discapacidad y de la Salud (CIF), con unos prin-
co conceptual de “evaluación de la salud” y de los
cipios esenciales:
“estados de la salud”.
• aplicar el modelo bio-psico-social de la Disca-
pacidad Por tanto, la CIF ha pasado de ser una clasifica-
ción de las “consecuencias de la enfermedad” (CI-
• introducir el concepto de individualidad para la
DDM), a ser una clasificación de los “componentes
Discapacidades
de la salud”.
• enfatizar los elementos positivos, no estigma-
tizantes El modelo que propone la CIF, es el siguiente:

31
I. CONCEPTOS GENERALES

Esquema 2.

Condición de salud
(Trastorno / enfermedad)

Función / Estructura Actividad Participación


(deficiencia) (limitación) (restricción)

Factores contextuales
(ambientales / personales)

De su marco conceptual, destacamos los si- El término “condición de salud” representa un


guientes: término “baúl” para enfermedades, agudas o cró-
Funciones corporales: son las funciones fisio- nicas, trastornos, traumatismos, etc. La condición
lógicas o psicológicas, de los sistemas corporales. de salud está codificada con el código CIE-10.

Estructuras corporales: son las partes ana- El término “Discapacidad”, queda como térmi-
tómicas del cuerpo (órganos, extremidades y sus no “baúl” para déficit, limitaciones en la actividad y
componentes) restricción en la participación. Viene a destacar los
aspectos negativos de la interacción entre el indivi-
Deficiencia: son problemas en las funciones
duo, con una condición de salud, y su entorno (don-
o estructuras corporales, como es el caso de una
de influyen los factores contextuales ambientales).
desviación significativa o una pérdida.
Actividad: es la capacidad potencial de la per-
sona en la ejecución de una tarea, en un entorno
uniforme.
EQUIPOS MULTIPROFESIONALES
Limitación en la actividad: dificultades que DE VALORACIÓN Y CALIFICACIÓN
un individuo puede presentar en la realización de DE LA DISCAPACIDAD(7)
actividades.
Participación: es la implicación en una situa- El RD legislativo 1/2013, de 29 de Noviembre,
ción vital. Representa la perspectiva social del fun- por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley
cionamiento y describe lo que el individuo hace en General de derechos de las personas con disca-
su ambiente/entorno real. pacidad y de su inclusión social, en su artículo 12
establece que:
Restricción en la participación: son los pro-
blemas que un individuo puede experimentar ante “Artículo 12. Equipos multiprofesionales de
situaciones vitales. atención a la discapacidad.
Factores contextuales: pueden ser 1. Los equipos multiprofesionales de atención a la
Ambientales: discapacidad de cada ámbito sectorial deberán
contar con la formación especializada corres-
• productos y tecnología pondiente y serán competentes, en su ámbito
• apoyo y relaciones territorial, para prestar una atención interdisci-
plinaria a cada persona con discapacidad que
• actitudes
lo necesite, para garantizar su inclusión y par-
• servicios, sistemas, políticas ticipación plena en la sociedad en igualdad de
• entorno natural, cambios en el entorno condiciones con los demás.
Personales: son muy variados, y no están 2. Los equipos multiprofesionales de calificación y
definidos. reconocimiento del grado de discapacidad son

32
los órganos encargados de valorar y calificar ANEXO I DEL R.D. 1971/1999 DE 23 DE
las situaciones de discapacidad, para su reco-
nocimiento oficial por el órgano administrativo
DICIEMBRE (2)
competente.
El RD 1071/1999 de 23 de diciembre, establece
3. Son funciones de los equipos multiprofesiona- en su Capítulo 1, así como en cada uno de los ca-
les de calificación y reconocimiento del grado pítulos específicos, las normas para su aplicación.
de discapacidad: Estas son de fundamental importancia, al estable-
cer una serie de criterios objetivos que justifican la
a) Emitir un dictamen técnico normalizado sobre asignación del porcentaje en relación con la defi-
las deficiencias, las limitaciones para realizar ciencia (permanente) y el grado de limitación en la
actividades y las barreras en la participación actividad.
social, recogiendo las capacidades y habilida-
des para las que la persona necesita apoyos. Estas normas, tanto las generales que permiten
iniciar el proceso de valoración, como las de cada
b) La orientación para la habilitación y rehabili- capítulo, están especificadas en el RD 1971/1999,
tación, con pleno respeto a la autonomía de y consideramos que son la base del criterio técnico
la persona con discapacidad, proponiendo que fundamenta la valoración, en el contexto del
las necesidades, aptitudes y posibilidades concepto DISCAPACIDAD.
de recuperación, así como el seguimiento y
revisión.
NORMAS GENERALES
c) La valoración y calificación de la situación
de discapacidad, determinando el tipo y En este capítulo se van a fijar las normas de ca-
grado de discapacidad en relación con los rácter general para proceder a la determinación de
beneficios, derechos económicos y servicios la discapacidad originada por deficiencias perma-
previstos en la legislación, sin perjuicio del nentes:
reconocimiento del derecho que correspon-
El proceso patológico que ha dado origen a la
da efectuar al órgano administrativo compe- deficiencia, bien sea congénito o adquirido, ha de
tente. haber sido previamente diagnosticado por los
d) La valoración y calificación de la situación de organismos competentes, han de haberse apli-
discapacidad será revisable en la forma que cado las medidas terapéuticas indicadas y
reglamentariamente se determine. La valo- debe estar documentado.
ración y calificación definitivas solo se rea- El diagnóstico de la enfermedad no es un cri-
lizará cuando la persona haya alcanzado su terio de valoración en sí mismo. Las pautas de
máxima rehabilitación o cuando la deficien- valoración de la discapacidad que se establecen en
cia sea presumiblemente definitiva, lo que no los capítulos siguientes están basados en la seve-
impedirá valoraciones previas para obtener ridad de las consecuencias de la enfermedad,
determinados beneficios. cualquiera que ésta sea.
4. Las calificaciones y valoraciones de los equipos Debe entenderse como deficiencias perma-
multiprofesionales de calificación y reconoci- nentes aquellas alteraciones orgánicas o funciona-
miento del grado de discapacidad responde- les no recuperables, es decir, sin posibilidad razo-
rán a criterios técnicos unificados, basados en nable de restitución o mejoría de la estructura o de
la evidencia disponible, y tendrán validez ante la función del órgano afectado.
cualquier organismo público y en todo el territo- En las normas de aplicación concretas de cada
rio del Estado.” capítulo se fija el tiempo mínimo que ha de trans-
Los equipos multiprofesionales a que se hace currir entre el diagnóstico e inicio del tratamiento
referencia, estarán compuestos, por al menos y el acto de la valoración. Este período de espe-
médico, psicólogo y trabajador social. A este ra es imprescindible para que la deficiencia pueda
equipo multiprofesional, clásicamente denomina- considerarse instaurada y su duración depende del
do “equipo de valoración y orientación” (EVO), le proceso patológico de que se trate.
corresponde el reconocimiento y valoración de la Las deficiencias permanentes de los distintos
discapacidad, siguiendo los criterios técnicos nor- órganos, aparatos o sistemas se evalúan, siempre
mativos reflejados en el RD 1971/1999 de 23 de que es posible, mediante parámetros objetivos y
diciembre, en su anexo I. quedan reflejadas en los capítulos correspondien-
tes. Sin embargo, las pautas de valoración no se
fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en

33
I. CONCEPTOS GENERALES

su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las capacidad de la persona para realizar las activida-
actividades de la vida diaria, es decir, en el grado des de la vida diaria (A.V.D).
de discapacidad que ha originado la deficiencia. Grado 2: limitación en la actividad leve.
La deficiencia ocasionada por enfermedades Los síntomas, signos o secuelas existen y justi-
que cursan en brotes debe ser evaluada en los pe- fican alguna dificultad para llevar a cabo las activi-
ríodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia dades de la vida diaria, pero son compatibles con
y duración de los brotes son factores a tener en la práctica totalidad de las mismas.
cuenta por las interferencias que producen en la
Grado 3: limitación en la actividad moderada.
realización de las actividades de la vida diaria.
Los síntomas, signos o secuelas causan una
Para la valoración de las consecuencias de este disminución importante o imposibilidad de la ca-
tipo de enfermedades se incluyen criterios de fre- pacidad de la persona para realizar algunas de las
cuencia y duración de las fases agudas en los ca- actividades de la vida diaria, siendo independiente
pítulos correspondientes. en las actividades de autocuidado.
La evaluación debe responder a criterios ho- Grado 4: limitación en la actividad grave.
mogéneos. Con este objeto se definen las activi-
Los síntomas, signos o secuelas causan una
dades de la vida diaria y los grados de limitación en
disminución importante o imposibilidad de la ca-
la actividad a que han de referirse los Equipos de
pacidad de la persona para realizar la mayoría de
Valoración.
las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las
actividades de autocuidado.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Grado 5: limitación en la actividad muy grave.

Se entiende por actividades de la vida diaria Los síntomas, signos o secuelas imposibilitan la
aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. realización de las A.V.D.
Entre las múltiples descripciones de AVD existen-
tes, se ha tomado la propuesta por la Asociación
DETERMINACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
Médica Americana en 1994:
1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, Tanto los grados de limitación en la actividad,
como las actividades de la vida diaria descritos
evitar riesgos, aseo e higiene personal…)
constituyen patrones de referencia para la asigna-
2. Otras actividades de la vida diaria: ción del porcentaje de discapacidad.
2.1 Comunicación Este porcentaje se determinará de acuerdo con
los criterios y clases que se especifican en cada
2.2 Actividad física: uno de los capítulos.
2.2.1 Intrínseca (levantarse, vestirse, recli- Con carácter general se establecen cinco ca-
narse…) tegorías o clases, ordenadas de menor a mayor
2.2.2 Funcional (llevar, elevar, empujar…) porcentaje, según la importancia de la deficiencia y
el grado de discapacidad que origina. Estas cinco
2.3 Función sensorial (oír, ver…) clases se definen de la forma siguiente:
2.4 Funciones manuales (agarrar, sujetar,
apretar…) CLASE I
2.5 Transporte (se refiere a la capacidad para Se encuadran en esta clase todas las deficien-
utilizar los medios de transporte) cias permanentes que han sido diagnosticadas,
2.6 Función sexual tratadas adecuadamente, demostradas mediante
parámetros objetivos (datos analíticos, radiográfi-
2.7 Sueño cos, etc., que se especifican dentro de cada apara-
2.8 Actividades sociales y de ocio. to o sistema), pero que no producen discapacidad.
La calificación de esta clase es 0%.

GRADOS DE LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD: CLASE II


Grado 1: limitación en la actividad nula. Incluye las deficiencias permanentes que,
Los síntomas, signos o secuelas, de existir, cumpliendo los parámetros objetivos que se es-
son mínimos y no justifican una disminución de la pecifican en cada aparato o sistema, originan una

34
discapacidad leve. A esta clase corresponde un columna.
porcentaje comprendido entre el 1% y el 24%.
Los criterios de valoración sólo se van a referir
a deficiencias permanentes, que se definen como
CLASE III «aquellas que están detenidas o estabilizadas du-
rante un período de tiempo suficiente para permitir
Incluye las deficiencias permanentes que, cum- la reparación óptima de los tejidos, y que no es pro-
pliendo los parámetros objetivos que se especifi- bable que varíen en los próximos meses a pesar del
can en cada uno de los sistemas o aparatos, ori- tratamiento médico o quirúrgico».
ginan una discapacidad moderada. A esta clase
Las normas concretas para la evaluación, reco-
corresponde un porcentaje comprendido entre el
mendadas aquí, deben realizarse de forma exacta
25% y 49%.
y precisa de manera que puedan ser repetidas por
otras personas y obtenerse resultados compara-
CLASE IV bles. Asimismo, es necesario un registro adecuado
de los datos y hallazgos clínicos y, por supuesto,
Incluye las deficiencias permanentes que, cum- la valoración siempre debe basarse en hallazgos y
pliendo los parámetros objetivos que se especifican signos actuales.
en cada uno de los aparatos o sistemas, producen
una discapacidad grave. Las tablas de este capítulo se basan en la ampli-
tud de movimiento activo, pero es preciso que sus
El porcentaje que corresponde a esta clase está resultados sean compatibles y concordantes con la
comprendido entre el 50% y 70%. presencia o ausencia de signos patológicos u otros
datos médicos. Asimismo, puede aportarnos infor-
CLASE V mación valiosa la comparación de la amplitud de
movimiento activo del paciente con la amplitud de
Incluye las deficiencias permanentes severas movimiento pasivo.
que, cumpliendo los parámetros objetivos que se En general, los porcentajes de deficiencia mos-
especifican en cada aparato o sistema, originan trados en las tablas tienen en cuenta el dolor que
una discapacidad muy grave. A esta categoría se puede acompañar a las deficiencias del sistema
le asigna un porcentaje del 75%. musculoesquelético.
El capítulo en el que se definen los criterios para
la evaluación de la discapacidad debida a Retraso
Mental constituye una excepción a esta regla gene- Extremidad superior
ral, debido a que las deficiencias intelectuales, por En esta sección se aborda la evaluación de las
leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano,
de interferencia con la realización de las AVD. la muñeca, el codo y el hombro. En cada apartado
se incluyen los valores correspondientes a las defi-
ciencias debidas a amputación, pérdida de sensibi-
NORMAS ESPECÍFICAS lidad y limitación de movimiento. Además, se tratan
Por su interés para la especialidad, se reprodu- las deficiencias de la extremidad superior debidas
cen las normas específicas de los sistemas mus- a lesiones de los nervios periféricos, el plexo bra-
culoesquelético y nervioso. Entendemos que una quial y los nervios raquídeos, problemas vasculares
consulta más en profundidad debería realizarse en y otros trastornos.
el propio RD., por su carácter normativo. Cuando existen varias deficiencias en una mis-
ma región de un miembro, por ejemplo limitación
de movimiento, pérdida sensorial y amputación de
Sistema musculoesquelético un dedo, deben combinarse los diferentes porcen-
Este capítulo se va a dividir en secciones relati- tajes de deficiencia y posteriormente realizar la con-
vas a la extremidad superior, la extremidad inferior versión a la siguiente unidad mayor; en este caso,
y la columna vertebral. En ellas se describen y se la mano.
recomiendan métodos y técnicas para determinar
las deficiencias debidas a amputación, restricción
Extremidad inferior
del movimiento, anquilosis, déficit sensoriales o
motores, neuropatías periféricas y vasculopatías En esta sección se aborda la evaluación de las
periféricas. Se incluyen, también, tablas con esti- deficiencias del pie, el repropié, el tobillo, la pierna,
maciones de deficiencias relacionadas con trastor- la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen
nos de las extremidades superior e inferior y de la los valores correspondientes a las deficiencias de-

35
I. CONCEPTOS GENERALES

bidas a amputación, lesión de nervios periféricos, La deficiencia neurológica está íntimamente re-
problemas vasculares y otros trastornos. lacionada con los procesos mentales y emociona-
les. La evaluación de la discapacidad originada por
Para la evaluación de la deficiencia de la extre-
anomalías de estas funciones deberá realizarse de
midad inferior se utilizan métodos diagnósticos y
acuerdo con los criterios expuestos en el capítulo
funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluar-
relativo a los trastornos mentales.
se correctamente mediante la determinación de
la amplitud de movimiento, mientras que otras se Normas de carácter general para la valora-
evalúan mejor utilizando estudios diagnósticos. ción de la discapacidad originada por enfer-
Sea cual sea el método de evaluación utilizado, medades neurológicas
sólo debe emplearse uno de ellos para la valora-
ción de una deficiencia concreta. Deberá evaluarse la discapacidad cuando el
cuadro clínico pueda considerarse estable.
Si el paciente presenta varias deficiencias en la
misma región, como por ejemplo la pierna, o de- Sólo podrán ser objeto de valoración las altera-
ficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y ciones crónicas que no respondan al tratamiento
un dedo del pie, deben calcularse por separado los de la afección neurológica ni al de la enfermedad
causante de la misma. No serán valorables aque-
porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior
llas situaciones en las que no se hayan ensayado
correspondientes a cada región.
todas las medidas terapéuticas oportunas.
Si el paciente presenta deficiencias que afectan
Columna vertebral a varias partes del sistema nervioso, como el ce-
rebro, la médula espinal y los nervios periféricos,
En esta sección se aborda la evaluación de las
deben realizarse evaluaciones independientes de
deficiencias que afectan a la columna cervical, dor-
cada una de ellas y combinar los porcentajes de
sal, lumbar o sacra, que serán expresadas siempre
discapacidad resultantes, mediante la Tabla de va-
en porcentaje de discapacidad.
lores combinados.
Existen dos métodos de evaluación: Algunas enfermedades van a evolucionar de
Modelo de la lesión, también denominado «mo- modo episódico, en crisis transitorias. En estas si-
delo de las Estimaciones Basadas en el Diagnósti- tuaciones, será necesario tener en cuenta el núme-
co» (EBD), que se aplica fundamentalmente en el ro de episodios y la duración de los mismos, para
caso de lesiones traumáticas y que incluye la de- la asignación del grado de discapacidad.
ficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD
específicos para cada región. Es el modelo de pri-
mera elección. EPIDEMIOLOGÍA(8)
Modelo de la amplitud de movimiento, que se
Los datos utilizados en el estudio se han extraí-
utilizará sólo cuando no pueda realizarse la eva-
do del histórico de las personas que han solicitado
luación de la deficiencia mediante el modelo de la el reconocimiento de la situación de discapacidad
lesión y que combina un porcentaje de deficiencia así como el resultado de las valoraciones realizadas
por trastornos específicos de la columna con otro por los equipos de valoración de discapacidad de
basado en la limitación de movimiento o anquilosis las Comunidades Autónomas incluyendo Ceuta y
y con un tercero basado en la deficiencia neurológi- Melilla. La valoración se ha realizado en base al ba-
ca. Se usará cuando no sea posible usar el anterior. remo aprobado por el RD 1971/1999.
En cualquier caso deberá utilizarse uno de es- A fecha 30/12/2015 (según informe de
tos dos métodos, sin pasar en ningún momento de 31/12/2014) la base de datos consta de un histó-
uno a otro. rico de 3.763.788 registros de valoración vigentes
de discapacidad efectuados por los EVO. Los re-
sultados de las valoraciones se describen tomando
Sistema nervioso en consideración las variables de sexo, edad y ti-
El capítulo se centra en los déficit o deficien- pos y grado de discapacidad. En relación a la po-
cias que pueden identificarse durante la evaluación blación total(4.6771.341), el total de valoraciones
neurológica y demostrarse por las técnicas clínicas vigentes supone un 8,05%.
estándar. Los criterios de discapacidad se definen Del total de las valoraciones vigentes (3.763.788),
en virtud de las restricciones o limitaciones que las 1.889.864 corresponden a hombres y 1.873.924 a
deficiencias imponen a la capacidad del paciente mujeres. Señalar el hecho de que aunque a una
para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no persona se le haya realizado la valoración, esto no
en función de diagnósticos específicos. implica necesariamente que tenga la consideración

36
de persona discapacitada( entendiendo como tal ro ascendería a 2.813.592 personas, de las cuales
aquella con porcentaje de discapacidad igual o ma- 1.403.282 correspondería a hombres y 1.410.310
yor a 33%). a mujeres. Teniendo en cuenta la población total
supondría un 6,02%.
Si se tienen en cuenta las personas valoradas
y con la consideración de discapacidad su núme- Se podrían realizar diferentes distribuciones de

los datos correspondientes a las personas con grado de discapacidad reconocido igual o superior a 33%.
Así tendríamos:

1.-DISTRIBUCIÓN POR SEXOS SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA* QUE CONCURRE


(*En la discapacidad de una misma persona puede concurrir más de una deficiencia)

PRIMERA
HOMBRES (%) MUJERES (%) TOTAL (%)
DEFICIENCIA

Ostearticular 352666 (25,13%) 444607 (31,53%) 797273 (28,34%)

Neuromuscular 157664 (11,23%) 134994 (9,57%) 292638 (10,40%)

Enfermedad Crónica 276199 (19,68%) 238833 (16,93%) 515032 (18,31%)

Intelectual 147353 (10,50%) 109073 (7,73%) 256426 (9,11%)

Mental 225999 (16,11%) 228501 (16,20%) 454500 (16,15%)

Visual 93247 (6,64%) 108487 (7,69%) 201734 (7,17%)

Auditiva 81223 (5,79%) 82394 (5,84%) 163627 (5,82%)

Expresiva 10830 (0,77%) 3626 (0,26%) 14456 (0,51%)

Mixta 30751 (2,19%) 41337 (2,93%) 72088 (2,56%)

Otras 27360 (1,95%) 18458 (1,31%) 45818 (1,63%)

37
I. CONCEPTOS GENERALES

2.-DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE EDAD Y TIPO DE PRIMERA DEFICIENCIA QUE CONCURRE


Grupo Subtotal Subtotal
0-17 18-34 35-64 65-80 >80
de edad <65 ≥65
6.725 25.785 332818 365.328 278.938 153.007 431.945
Osteoarticular
(5,18%) (11,89%) (26,17%) (22,58%) (36,12%) (36,16%) (36,14%)
Neuro- 14.771 26.456 143.533 184.760 69.483 38.395 107.878
muscular (11,38%) (12,20%) (11,29%) (11,42%) (9,00%) (9,07%) (9,02%)
10.097 18.196 214.423 242.716 180.707 91.609 272.316
Enf. Crónica
(7,78%) (8,39%) (16,86%) (15,00%) (23,40%) (21,65%) (22,78%)
46.388 72.210 117.556 236.154 16.533 3.739 20.272
Intelectual
(35,75%) (33,31%) (9,24%) (14,59%) (2,14%) (0.88%) (1,70%)
33.339 42.658 254.560 330.557 81.042 42.901 123.943
Mental
(25,69%) (19,68%) (20,02%) (20,43%) (10,49%) (10,14%) (10,37%)
4.857 11.872 85.032 101.761 59.206 40.767 99.973
Visual
(3,74%) (5,48%) (6,69%) (6,29%) (7,67%) (9,63%) (8,36%)
6.685 11.246 76.738 94.309 48.933 20.385 69.318
Auditiva
(5,15%) (5,19%) (6,01%) (5,83%) (6,34%) (4,82%) (5,80%)
1.144 1.437 5.617 8.198 4.489 1.769 6.258
Expresiva
(0,88%) (0,66%) (0,44%) (0,51%) (0,58%) (0,42%) (0,52%)
3.926 4.325 21.660 29.911 17.615 24.562 42.117
Mixta
(3,03%) (1,99%) (1,70%) (1,85%) (2,28%) (5,80%) (5,53%)
1.839 2.611 20.096 24.546 15.262 6.010 21.272
Otras
(1,42%) (1,20%) (1,58%) (1,52%) (1,98%) (1,42%) (1,78%)

3.-DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPOS DE PRIMERA DEFICIENCIA


PRIMERA DEFICIENCIA PORCENTAJE CIFRA ABSOLUTA
Osteoarticular 28,34% 797273
Enfermedad Crónica 18,31% 515032
Enfermedad Mental 16,15% 454500
Neuromuscular 10,40% 292638
Intelectual 9,11% 256426
Visual 7,17% 201734
Auditiva 5,82% 163627
Mixta 2,56% 72088
Otras 1,63% 45818
Expresiva 0,51% 14456
TOTAL 100,00% 2813592

4.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE GRADO


GRADO Hombres Mujeres Total

Porcentual Absoluto Porcentual Absoluto Porcentual Absoluto

33-64 60,23% 845200 53,59% 755804 56,90% 1601004

65-74 23,97% 336389 26,93% 379836 25,46% 716225

≥75 15,80% 221693 19,48% 274670 17,64% 496363

TOTAL 100,00% 1403282 100,00% 1410310 100,00% 2813592

38
5.-DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y TRAMOS DE EDAD

Tramo de edad Hombres Mujeres Total

Absoluto % Absoluto % Absoluto %

0-17 82972 63,94% 46779 36,06% 129771 100,00%

18-34 127552 58,84% 89244 41,16% 216796 100,00%

35-64 688388 54,13% 583285 45,87% 1271673 100,00%


Subtotal <65 898912 55,55% 719328 44,45% 1618240 100,00%
65-79 347731 47,65% 382005 52,35% 729736 100,00%
≥80 156639 33,64% 308977 66,36% 465616 100,00%
Subtotal ≥65 504370 42,19% 690982 57,81% 1195352 100,00%
TOTAL 1403282 49,88% 1410310 50,12% 2813592 100,00%

PROPUESTA DE FUTURO: FUNDAMENTOS DE BIBLIOGRAFÍA


LOS NUEVOS BAREMOS 1. I nstituto de Mayores y Servicios Sociales. Procedimientos
administrativos. Calificación del Grado de Discapacidad
En febrero de 2009 se aprueba una proposición
2. R.D. 1971/1999 de 23 de Diciembre (B.O.E. de 26 de Enero
no de ley por la comisión del Congreso de los Di- de 2000)
putados para las Políticas Integrales de la Discapa- 3. Corrección de errores del R.D. 1971/1999 (B.O.E. de 13 de
cidad, donde se “insta al Gobierno a impulsar las junio de 2000)
medidas necesarias para la aprobación de nuevos 4. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Migra-
baremos, que evalúen la discapacidad de acuer- ciones y Servicios Sociales. Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). Colec-
do con la Clasificación Internacional del Funciona- ción Rehabilitación. 1997
miento y la Discapacidad (CIF). 5. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Clasificación In-
Con este objetivo, la Comisión Estatal de Coor- ternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (CIF). 2001
dinación y seguimiento de la valoración del grado
6. R.D 504/2007de 20 de Abril, que aprueba el Baremo de
de Discapacidad, crea el Grupo de Revisión y Ade- Valoración de la situación de Dependencia (BVD) (B.O.E. de
cuación a la CIF del procedimiento para la valora- 21 de Abril de 2007).
ción de Discapacidad. 7. R.D. Legislativo 1/2013 de 29 de Noviembre, por el que se
En el Pleno de 1 de diciembre de 2011, se aprueba el texto refundido de la Ley General de derechos de
las personas con discapacidad y su inclusión social. (B.O.E.
aprueba el primer borrador de propuesta técnica, 289 de 3 de Diciembre de 2013)
y en el de 27 de junio, se ratifica por unanimidad la 8. Base estatal de datos de personas con valoración del gra-
Propuesta Técnica de adecuación del Baremo a la do de discapacidad. Subdirección general de planificación,
CIF, el enfoque metodológico a utilizar y la propues- ordenación y evaluación. Instituto de Mayores y Servicios
Sociales. 2015
ta de codificación e informatización.
La nueva propuesta de Baremos está funda-
mentada en las Tablas AMA (asociación médica
americana), 6ª Edición (2008), el marco conceptual
de la CIF y la codificación de la CIE-10.
Con esta propuesta se incrementa la sensibi-
lidad-fiabilidad, se priorizan los criterios diagnósti-
cos (EBD), se introducen los llamados modificado-
res de grado objetivos, y se incorpora un capítulo
específico para valorar el dolor.

39
40
CAPÍTULO 3
INCAPACIDAD LABORAL. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL.
REHABILITACIÓN EN PACIENTES LABORALES.
REHABILITACIÓN EN ACCIDENTADOS DE TRÁFICO.
Patricia Márquez Rodríguez, Estela Martín Castillo

PALABRAS CLAVE:
Incapacidad Temporal, Incapacidad Permanente, Enfermedad Profesional, Daño corporal, Baremo accidente de tráfico

1. INTRODUCCIÓN puesto de trabajo, siendo éste transitorio (incapa-


cidad laboral temporal) o permanente (incapacidad
Como bien sabemos, la rehabilitación es una laboral permanente).
especialidad médica que concierne al diagnóstico, Estableceremos los siguientes términos:
evaluación, prevención y tratamiento de la incapaci-
dad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el • Incapacidad Temporal: situación del trabaja-
mayor grado de capacidad funcional e independen- dor que se encuentra temporalmente impedido
cia posible en personas con el riesgo de desarrollar para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de la
una discapacidad. Seguridad Social.

El médico rehabilitador es el profesional indicado • Incapacidad Permanente: situación del tra-


para realizar una valoración funcional del paciente e bajador que, después de haber sido sometido
intentar conseguir la máxima recuperación funcional al tratamiento prescrito, presenta reducciones
posible y en aquellos casos donde se alcanza un anatómicas o funcionales graves, susceptibles
límite de recuperación, adaptar su nueva situación de determinación objetiva y previsiblemente de-
a las actividades de la vida diaria, reinsertándolo en finitivas, que disminuyan o anulen su capacidad
la sociedad. laboral. (Ley General de la Seguridad Social en
su artículo 134, número 1)
En la actualidad la presencia del médico rehabi-
litador en el día a día de las valoraciones de las in- • Contingencia: se entiende como las distintas
capacidades, el daño corporal, las patologías deri- maneras de protección de una baja por IT. tene-
vadas del trabajo y los accidentes de tráfico, hacen mos dos tipos:
este capítulo de vital importancia. -- Contingencias Profesionales:
La rehabilitación en pacientes laborales y acci- • Enfermedad Profesional
dentados de tráfico es un campo que exige además • Accidente de Trabajo
del conocimiento de la rehabilitación, el de las leyes
correspondientes. Los médicos que trabajan en ese -- Contingencias Comunes:
entorno tienen la tarea complicada de atender a es- • Enfermedad Común
tos pacientes, que además de su patología, pueden
albergar un beneficio económico. • Accidente no laboral
• Enfermedad Profesional: la contraída a con-
secuencia del trabajo ejecutado por cuenta aje-
2. INCAPACIDAD LABORAL(1,2) na en las actividades especificadas en el “Cua-
dro de Enfermedades Profesionales del Real
La Incapacidad laboral se define como el esta- Decreto 1299/2006, del 10 de Noviembre”.
do transitorio o permanente de una persona que,
• Accidente de Trabajo: toda lesión corporal
por accidente o enfermedad, queda mermada en
que el trabajador sufra con ocasión o por conse-
su capacidad laboral. Es decir, se podría entender
cuencia del trabajo que ejecute.
dicha incapacidad como un desequilibrio entre las
capacidades funcionales y los requerimientos de un • Enfermedad Común: alteraciones de la salud

41
I. CONCEPTOS GENERALES

que no tengan la consideración de Enfermedad durante ellos pueda el trabajador ser dado de
Profesional ni de Accidente de Trabajo. alta médica por curación.

• Accidente no laboral: el que conforme al artí- • Los periodos de observación por enfermedad
culo 115 de la LGSS, no tenga la consideración profesional, en los que se prescriba la baja en
de Accidente de Trabajo. el trabajo durante los mismos, con una dura-
ción máxima de 6 meses prorrogables por otros
6 cuando se estime necesario para el estudio y
diagnóstico de la enfermedad.
3. INCAPACIDAD TEMPORAL (IT)(3,4)
Tienen derecho al subsidio por incapacidad
La Ley General de la Seguridad Social (LGSS) temporal las personas que se encuentren en tal si-
tuación y reúnan las condiciones siguientes:
en su artículo 128, enumera las situaciones que
pueden ser determinantes de Incapacidad Tempo- a) estar afiliado a la Seguridad Social
ral (IT) y, por tanto, dar derecho a una prestación b) estar de alta o en situación asimilada a la Se-
económica de la seguridad Social. guridad Social al sobrevenir la contingencia

• La debida a enfermedad común o profesional c) haber cumplido un período de cotización de


180 días dentro de los 5 años inmediatamen-
y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el
te anteriores al hecho causante, fecha de la
trabajador reciba asistencia sanitaria de la Se-
baja, en caso de enfermedad común. En los
guridad Social y esté impedido para el trabajo, otros supuestos, de accidente, sea o no de
con una duración máxima de 12 meses, pro- trabajo, o de enfermedad profesional, no se
rrogables por otros 6, cuando se presuma que exige ningún periodo previo de cotización.

Tabla 1: Diferencias en las características del subsidio por incapacidad temporal

Enfermedad
Contingencia Enfermedad Común Accidente No laboral Accidente de trabajo
Profesional

180 días en los últimos


Cotización previa No requiere No requiere No requiere
5 años

Inicio de derecho Desde el 4º día Desde el 4º día Desde el 1er día Desde el 1er día

Del 4º-20º día: 60% BR Del 4º-20º día: 60% BR Desde el 1er día: 75% BR Desde el 1er día: 75% BR

Prestación Desde el 21º día: 75% BR Desde el 21º día: 75% BR

4. INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) de secuelas definitivas se accede directamente a la


evaluación de la incapacidad permanente.
La Ley General de la Seguridad social en su artí-
Inicio de valoración de la Incapacidad Per-
culo 134, grado 1, define la incapacidad permanen-
te como la situación del trabajador que: “después manente (IP)
de haber sido sometido al tratamiento prescrito y La valoración de la Incapacidad permanente
haber sido dado de alta médica, presenta reduc- puede ser iniciada por:
ciones anatómicas o funcionales graves, suscep-
tibles de determinación objetiva previsiblemente 1. El interesado: en cualquier momento.
definitivas o que disminuyan o anulen su capacidad 2. Por propuesta del Servicio Público de Salud
laboral.” (Médico del SPS o Inspector) o de la Mutua.
La incapacidad permanente ha de derivarse 3. De oficio:
de la situación de incapacidad temporal salvo que
afecte a quienes carezcan de protección de la si- • A propuesta del INSS
tuación temporal, bien por encontrarse en situación
• A propuesta de la Inspección de Trabajo
asimilada al alta, en los supuestos de asimilación a
trabajadores por cuenta ajena, bien en los casos de 4. Por agotamiento de plazo transcurridos los 545
acceso desde la situación de no alta. En los casos días de IT.

42
5. En asegurados de MUFACE, el órgano de per- que ocasiona una disminución en el rendi-
sonal que corresponda. miento no superior al 33% permitiendo rea-
lizar las tareas fundamentales de su profe-
Tras iniciarse el proceso de Incapacidad Perma-
sión. Corresponde a una indemnización a
nente, se pueden dar las siguientes situaciones:
tanto alzado.
1. No se otorga el grado de IP por no objetivarse
II. Grado 2. Incapacidad Permanente Total
éste: el EVI (Equipo de Valoración de Incapaci- para la profesión habitual: aquella que in-
dades) considera que no existe dicha incapa- capacita al trabajador para la realización de
cidad. todas o las fundamentales tareas de dicha
2. No se otorga grado de IP por no agotadas las profesión, pero puede dedicarse a otra dis-
posibilidades terapéuticas: el asegurado debe tinta. Se corresponde con una prestación
continuar tratamiento al considerarse que sus del 55% de la base reguladora.
lesiones no son permanentes. III. Grado 3. Incapacidad Permanente Ab-
3. Lesiones permanentes no invalidantes: sólo se soluta para todo trabajo: aquella que in-
tienen en cuenta aquellas derivadas de las con- habilita al trabajador para toda profesión u
tingencias profesionales. Se indemnizan estas oficio. Le corresponde el 100% de la base
secuelas en base a un baremo. reguladora.

4. Se otorgan los grados de IP. IV. Grado 4. Gran Invalidez: se considera a


aquel trabajador, que por consecuencia de
pérdidas anatómicas o funcionales, necesita
4.1 GRADOS DE INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) la asistencia de otra persona para realizar la
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
I. Grado 1. Incapacidad Permanente Par- Se incrementa la prestación del 50% de la
cial para la profesión habitual: aquella pensión del incapacitado absoluto.

Tabla 2. Grados de Incapacidad Permanente

Grados Concepto Prestación

Lesiones, mutilaciones y deformidades de ca- Indemnización una sólo vez según cuan-
rácter definitivo no incapacitantes con una dis- tía establecida en baremo. Permiten al
Lesiones permanentes
minución del rendimiento no superior el 33% trabajador continuar en la empresa
no invalidantes
que permiten realizar las tareas fundamentales
de su profesión, recogidas en baremo

Disminución del rendimiento no superior al Indemnización a tanto alzado consis-


Incapacidad Permanente
33% permitiendo realizar tareas fundamenta- tente en 24 mensualidades de la Base
Parcial
les de su profesión Reguladora (BR) aplicable

Inhabilita al trabajador para la realización de Pensión vitalicia mensual consistente en


Incapacidad Permanente
las tareas fundamentales de su profesión, pero el 55% de la BR aplicable
Total
puede dedicarse a otra distinta

Incapacidad Permanente Inhabilita por completo al trabajador para toda Pensión vitalicia mensual consistente en
Absoluta profesión u oficio el 100% de la BR aplicable

Trabajador que por consecuencia de pérdidas Pensión vitalicia del 100% de la BR +


Gran Invalidez anatómicas o funcionales necesita la asisten- 50% para retribuir a un tercero que lo
cia de ora persona para realizar las ABVD atienda

REVISIÓN DE LA INCAPACIDAD Las causas por las que se puede producir la re-
visión de la IP son:
La Ley general de la Seguridad Social en su ar-
• Agravación con respecto al estado previo
tículo 143, apartado 2, establece que el derecho a
las prestaciones de IP en sus distintos grados será • Mejoría con respecto al estado previo
revisable, en tanto que el incapacitado no haya • Error de diagnóstico
cumplido la edad mínima de sesenta y cinco años • Realización de trabajos por cuenta ajena o pro-
establecida para acceder a la pensión de jubilación. pia.

43
I. CONCEPTOS GENERALES

El plazo para solicitar la revisión de la IP no está realización del trabajo, siempre que se prue-
fijado genéricamente, sino que se determina en be que tuvo como causa exclusiva la realiza-
cada resolución inicial o de revisión, por la que se ción de ese trabajo.
reconozca el derecho a las prestaciones de IP, en -- Enfermedades preexistentes que se agraven
cualquiera de sus grados. a consecuencia de la lesión que constituye
En toda resolución que dicte la Entidad Gestora el accidente.
en materia de IP, hará constar necesariamente el -- Enfermedades intercurrentes (aquellas ad-
plazo a partir del cual se podrá instar la revisión por quiridas a consecuencia del tratamiento del
agravación o mejoría del estado invalidante. propio accidente de trabajo).
Una excepción a la regla general, son aquellas • Exclusiones:
revisiones fundadas en un error diagnóstico que
-- Dolor o imprudencia temeraria del trabajar
podrá llevarse a cabo en cualquier momento, mien-
que ha sufrido el accidente.
tras que el interesado no haya cumplido la edad de
sesenta y cinco años. -- Fuerza mayor extraña al trabajo.
Según el real Decreto 1300/1995, artículo 4, • Presunción: se asumirá, salvo que se pruebe
apartado dos, establece para instar la revisión del lo contrario, que son constitutivas de Accidente
grado de incapacidad reconocido, las pensiones y de Trabajo las lesiones que sufra el trabajador
entidades siguientes: durante el tiempo y el lugar de trabajo.
• La Entidad Gestora. • Salvaguardia: no interfiere en la clasificación
de un accidente de trabajo:
• La Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
-- Imprudencia profesional.
• El Servicio de Salud competente para gestionar
-- Concurrencia de culpabilidad civil o criminal,
la asistencia sanitaria.
salvo que no guarde relación con el trabajo.
• El trabajador o su representante legal.
El accidente de trabajo incluye como trabajado-
• Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfer- res a los siguientes:
medades Profesionales. • Trabajadores por cuenta ajena.
• Los empresarios responsables de las prestacio- • Funcionarios públicos de la administración del
nes y, en su caso, aquellos de forma subsidiaria Estado y municipal.
o solidaria sean también responsables de ellas
mismas. • Trabajadores civiles de ASMAR, FAMAE, ENAER
(regidos por el Código del Trabajo y afiliados a
un régimen previsional del Decreto Ley 3500).
• Estudiantes que deben ejecutar trabajos que
5. CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRABAJO(4) signifiquen fuentes de ingreso para el plantel
Se considera Accidente de Trabajo toda lesión donde estudian.
corporal que el trabajador sufra con ocasión o por • Trabajadores por cuenta ajena.
consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta • Alumnos en práctica.
ajena. También se incluyen los accidentes ocurridos
en el trayecto de ida y regreso del domicilio al lugar
de trabajo, teniendo que ser en el recorrido habitual
y que coincida en hora y trayecto razonable. 6. CONCEPTO DE ENFERMEDAD
• Inclusiones: PROFESIONAL
-- Desempeño de cargos electivos de carácter La Enfermedad Profesional es la contraída a
sindical. consecuencia del trabajo realizado por cuenta aje-
-- Actos de salvamento con conexión con el na en las actividades que se especifica en el cuadro
trabajo. que se aprueba por las disposiciones de aplicación
y desarrollo de esta ley, y que este provocada por
-- In Itinere.
la acción de elementos y sustancias que se indican
-- Tareas diferentes ordenadas por el empresa- en el cuadro actualizado para cada enfermedad
rio o que generen interés a la empresa a la profesional.
que pertenece.
El cuadro actual se encuentra en el Real Decre-
-- Enfermedades no incluidas como enferme- to 1299/2006, del 10 de noviembre; BOE 19 de
dades profesionales, que se generen por la diciembre de 2006. Las clasifica en 6 grupos:

44
Grupo 1: enfermedades profesionales causa- de enfermedades profesionales de la Seguridad
das por agentes químicos. Social). Esta aplicación utiliza los datos recogi-
dos en los ficheros de la Seguridad Social incor-
Grupo 2: enfermedades profesionales causa-
porándolos directamente al parte, lo que aporta
das por agentes físicos.
agilidad a la gestión y aumenta la fiabilidad de la
Grupo 3: enfermedades profesionales causa- información.
das por agentes biológicos.
Todas las empresas que deban cubrir puestos
Grupo 4: enfermedades profesionales cau- de trabajo donde exista riesgo de enfermedad pro-
sadas por inhalación de sustancias y agentes no fesional están obligadas a practicar, a su cargo, re-
comprendidos en otros apartados. conocimientos médicos previos a la admisión de
los candidatos a ocupar esos puestos, así como a
Grupo 5: enfermedades profesionales de la piel
realizar reconocimientos periódicos para cada tipo
causadas por sustancias y 
agentes no comprendi-
de enfermedad según establezcan las normas.
dos en alguno de los otros apartados.
En estos reconocimientos también se deben
Grupo 6: enfermedades profesionales causa-
adoptar medidas protectoras especiales en rela-
das por agentes carcinogénicos.
ción con la enfermedad profesional que incluyan
Los factores determinantes de las enfermedades traslados de puesto de trabajo. Dicho traslado de-
profesionales son los siguientes: berá hacerse dentro de la misma empresa, sin que
el cambio afecte a las retribuciones percibidas por
Variabilidad Biológica: no todos los trabaja-
el trabajador. Si no existiera posibilidad de trasla-
dores expuestos a un mismo riesgo o a una condi-
do, el trabajador será dado de baja en la empresa,
ción patógena similar enferman y los que lo hacen,
previa conformidad de la Inspección de Trabajo y
no es al mismo tiempo ni con la misma intensidad.
Seguridad Social, e inscrito de manera preferente
Multicausalidad: cualquier enfermedad posee para ser empleado por la Oficina de empleo.
diferentes causas o factores laborales y extralabo-
rales que actúan simultáneamente y que contribu-
yen a su desenlace. DIFERENCIAS ENTRE ACCIDENTE DE
Inespecificidad Clínica: la mayor parte de TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL
enfermedades profesionales no tienen una clínica
específica que permita relacionar la sintomatología Diferencias de Causalidad: el diagnóstico de
con un trabajo en concreto. Enfermedad profesional se basa en una presunción
Condiciones de Exposición: el mismo agente legal surgida de un listado de actividades y enfer-
medades, de manera que si la enfermedad está
patógeno puede tener efectos nocivos diferentes
presente en el listado y la persona que la padece
según las condiciones de exposición y la vía de en-
desarrolla una actividad con riesgo de adquirirla,
trada al organismo.
existe una presunción de que es profesional. En las
Una de las novedades que incluye esta última Enfermedades del Trabajo sería necesario probarlo.
actualización es que la enfermedad profesional La Enfermedad Profesional puede precisar de
debe ser notificada por el médico asistencial del un período de observación, definiendo éste como
servicio público o de la sociedad de prevención a el tiempo necesario para el estudio y determinación
la entidad gestora o a la mutua de accidentes de del agente causante cuando fuera necesario.
trabajo y enfermedades profesionales de la Segu-
En cuanto a la incapacidad y supervivencia,
ridad Social, quien además asume la protección
en el caso de las Enfermedades profesionales no
de las contingencias profesionales, una vez diag-
existe el límite temporal establecido para los Acci-
nosticada la existencia de dicha enfermedad. Todo
dentes de Trabajo en 5 años (excepto para casos
ello contribuye a la agilización y simplificación de puntuales como la silicosis).
los trámites, desvinculando al empresario (que era
previamente el encargado de ello) de tareas ajenas También presentan diferencias financieras en
a su actividad. cuanto a las prestaciones económicas derivadas
de Incapacidad Permanente por Enfermedad Pro-
También aporta un sistema de notificación no- fesional, de forma que las Mutuas pueden sustituir
vedoso, llamado “parte electrónico”, cuya comuni- las prestaciones derivadas por Enfermedad pro-
cación se efectúa a través de internet en el ámbito fesional por el ingreso correspondiente del capital
del Sistema de la Seguridad Social, por medio de coste de la pensión derivada de la enfermedad pro-
la aplicación informática CEPROSS (comunicación fesional.

45
I. CONCEPTOS GENERALES

PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SANITARIAS DERIVADAS 7. ACCIDENTES DE TRÁFICO(5)


DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL:
En cuanto a los accidentes de circulación ha
• Prestaciones por Incapacidad Temporal (IT). entrado en vigor el 1 de enero de 2016 la Ley
• Prestaciones por Lesiones Permanentes no In- 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sis-
tema para la valoración de los daños y perjuicios
validantes (LPNI).
causados a las personas en accidentes de circu-
• Prestaciones por Incapacidad Permanente (IP), lación, conocido como baremo de indemnizacio-
parcial, total, absoluta, gran invalidez. nes por accidentes de tráfico. Para la valoración de
daños en accidentes de circulación ocurridos con
• Prestaciones por Muerte y Supervivencia.
anterioridad a la entrada en vigor de esta Ley, se
• Prestaciones Recuperadora y de Readaptación aplicará la Ley sobre responsabilidad civil y seguro
Profesional. en la circulación de vehículos a motor, aprobado
por el Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de
octubre. Esta nueva Ley incluye elementos nove-
CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN SANITARIA EN dosos sobre la protección de las víctimas, daños
ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL: personales, daños patrimoniales, perjuicios extra-
patrimoniales o morales.
• Asistencia Médica encaminada a la reparación
del daño causado. De forma general, mejora la protección de las
víctimas de accidentes de circulación mediante la
• Asistencia farmacéutica gratuita. resolución rápida de conflictos, garantizando una
• Prestaciones complementarias gratuitas. indemnización suficiente. También incrementa el
tratamiento resarcitorio de los perjudicados en ac-
• Prestaciones ortopédicas gratuitas. cidentes de tráfico estableciendo un sistema de
• Transporte sanitario. indemnización en continua actualización al estado
actual.
En cuanto a la financiación de las prestaciones,
MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y
esta ley indica que las aseguradoras deben indem-
ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD nizar a los servicios públicos de salud los gastos
SOCIAL derivados de importes médicos futuros con carác-
ter vitalicio, algunos gastos dentro del ámbito de la
Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfer- rehabilitación o recambios de prótesis en los pa-
medades Profesionales de la Seguridad Social son cientes que los precisaran.
asociaciones de empresarios autorizadas por el Mi-
nisterio de Trabajo y Asuntos Sociales, bajo su di- Dentro del ámbito específico de la rehabilitación,
rección, sin ánimo de lucro y con la responsabilidad se hace referencia en el Art. 114 para describir los
asociada de sus miembros. aspectos del ámbito hospitalario, en el Art. 115 de
prótesis y ortesis, en el Art. 116 para describir los
El objetivo de su existencia es colaborar en la aspectos específicos de la rehabilitación domicilia-
gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ria y ambulatoria y en el Art. 117 de ayudas técnicas
realización de otras actividades que les sean legal- o productos de apoyo para la autonomía personal.
mente atribuidas.
El paciente debe percibir por parte de la asegu-
Su papel de colaboración con la gestión de la radora el importe de las prótesis, ortesis, ayudas
Seguridad social se asocia a las siguientes activi- técnicas o productos de apoyo para la autonomía
dades: personal que precisa el lesionado a lo largo de su
vida, con el correspondiente informe de indicación
• Gestión de contingencias profesionales (Acci- médica. Para ello, en el informe de estabilización
dentes de Trabajo y Enfermedades Profesiona- de secuelas se debe acreditar la necesidad, perio-
les), asumiendo tanto prestaciones económicas dicidad y cuantía de los gastos en estos materia-
como sanitarias de forma completa. les. Esta valoración debe tener en cuenta aspectos
• Gestión de la prestación económica y segui- como el tipo de secuela, la edad del lesionado, la
miento de la Incapacidad Temporal derivada periodicidad de la renovación del material orto-
por Contingencias Comunes (en enfermedad pédico en función de su vida útil y el coste de los
mismos según las necesidades y circunstancias
común y accidentes no laborales).
específicas de cada uno. Este importe se podrá
• Las demás actividades de la Seguridad Social indemnizar de forma capital, teniendo en cuenta
que les sean atribuidas legalmente. el factor actuarial de conversión establecido en la

46
tabla técnica de coeficientes de capitalización de los accidentes de tráfico en cinco categorías, todas
prótesis y órtesis (TT3 del Art 48). ellas subsidiarias a sufrir un perjuicio resarcible:
Igualmente, la aseguradora debe conceder al 1. Cónyuge
lesionado el importe de los gastos de rehabilitación
2. Ascendientes
futura, tanto en el ámbito domiciliario como am-
bulatorio, justificado mediante un informe médico 3. Descendientes
que incluya las secuelas después del periodo de
4. Hermanos
estabilización. Al igual que en el caso anterior, el
informe médico de estabilización debe incluir datos 5. Allegados
de necesidad, periodicidad y cuantía de los gastos
Así mismo, la nueva norma ha supuesto un in-
de rehabilitación futura estimados.
cremento en las indemnizaciones. En cuanto a las
El máximo de indemnización anual se establece indemnizaciones por muerte, se incrementan alre-
en cinco mil ochocientos cincuenta euros anua- dedor de un 50% de media. Las indemnizaciones
les, a excepción de estados vegetativos crónicos por secuelas se incrementan alrededor de un 35%,
o tetraplejias igual o por encima de C4, secuelas mientras que las derivadas de lesiones, aumentan
graves de lenguaje y trastornos graves neuropsi- aproximadamente un 12,8%, El criterio de actua-
cológicos, donde el máximo establecido son nueve lización anual del sistema de indemnizaciones se
mil quinientos euros anuales. establece con correlación al índice de revaloriza-
De la misma forma que en el caso anterior, el ción de las pensiones previsto en la Ley de Presu-
importe de estos se puede indemnizar de forma puestos Generales del Estado. En cuanto a la ve-
capital utilizando un factor actuarial de conversión, locidad de resolución de conflictos, se le impone al
establecido en la tabla técnica de coeficientes ac- asegurador la obligación de presentar una conduc-
tuariales de conversión entre rentas y capitales ta diligente en la cuantificación del daño a través
(TT1, Art. 48). de la oferta motivada que debe ofrecer a los perju-
dicados. En los casos de divergencia con la oferta
En relación con los daños personales, se esta-
motivada, ambas partes pueden intentar resolver el
blece una mejora de la percepción de las indemni-
conflicto mediante un procedimiento de mediación.
zaciones, que deben hacerse de forma individua-
lizada teniendo en cuenta las nuevas estructuras Por último, esta norma describe la aparición de
familiares. Incluye tanto el Perjuicio Patrimonial Bá- la Comisión de Seguimiento del Sistema de Valo-
sico (gastos derivados de la muerte con una can- ración. Esta comisión será la encargada de valorar
tidad mínima de 400 euros) como gastos específi- su puesta en marcha, las repercusiones jurídicas,
cos (traslado de cadáver, entierro y funeral). económicas y del sistema de actualización. Puede
Se refuerza también la protección en el caso de incluir en su constitución asociaciones de víctimas
las lesiones permanentes, indemnizando los daños junto con las entidades aseguradoras.
y perjuicios emergentes en relación con gastos de En este sentido, el papel del Médico Rehabilita-
asistencia futuros. Incluye la adaptación del bare- dor va a ser clave, ya que es la especialidad médica
mo médico de secuelas al estado actual. a la que concierne el diagnóstico, evaluación, pre-
Para las lesiones temporales, esta ley incluye vención y tratamiento de la discapacidad. Será de
gastos de asistencia sanitaria y otra serie de gas- gran importancia su valoración funcional en aque-
tos resarcibles, que incluye aquellos que genera la llos pacientes que presenten algún tipo de secuela,
lesión en el desarrollo de la vida diaria (desplaza- la prescripción de ortesis, prótesis y/o ayudas téc-
miento de familiares para su atención, gastos para nicas para las actividades básicas.
mantener a los menores de los que se ocupaba…). En relación con la prescripción de ortesis, el
La nueva norma también especifica las medidas Médico Rehabilitador deberá especificar no sólo
de resarcimiento en concepto de gastos. Contem- el tipo más adecuado, sino la periodicidad con la
pla así el lucro cesante (pérdida de ganancia sufrida que deberá solicitar una nueva, teniendo en cuen-
por parte de la víctima), valorando tanto los ingre- ta factores específicos como la edad del paciente
sos de la víctima como el trabajo no remunerado, o la vida útil del dispositivo. De la misma manera,
como sería el caso de las tareas de la casa o la pér- deberá determinar la periodicidad y duración de la
dida de capacidad de trabajo en estudiantes. Tam- rehabilitación que precisará el paciente a lo largo
bién incluye los perjuicios extrapatrimoniales o mo- de toda su vida. De ahí, la importancia del papel del
rales, reestructurando el perjuicio personal básico médico rehabilitador en este campo.
en las indemnizaciones por causa de muerte y de
su relación con los perjuicios particulares. En este
sentido, la nueva Ley clasifica a los perjudicados en

47
I. CONCEPTOS GENERALES

8. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL(6,7,8) Supremo, 28 febrero de 1973 se afirma que “daño
es toda acción u omisión que genere una pérdida
La valoración del daño corporal afecta a mu- o disminución de la integridad corporal humana o
chos campos de la actividad médica, de ahí su de la capacidad laboral, o que cause una perturba-
importancia. El elevado número de accidentes de ción de la incolumidad o bienestar corporal sin me-
distinta índole (tráfico, laborales, domésticos, iatro- noscabo de la salud misma, o produzca cualquier
génicos) o patologías naturales que deben ser eva- perturbación de la salud en el sentido más laxo
luados ha incrementado el número de valoraciones que consista en enfermedad física o psíquica”. Por
del daño corporal. tanto, la valoración del daño corporal se define
como “el estudio que se realiza sobre la alteración
Un término ampliamente conocido en la medi-
física, funcional o mental, en un momento determi-
cina pericial es el “Nexo de Causalidad”. Trata de
nado (prefijado previamente o no) para que sirva
la relación de causa-efecto, que existe o ha de
de base a su reparación” analizándose extensa y
existir, entre un determinado y específico hecho y
profundamente.
el daño que pudiera resultar u ocasionarse con-
secuentemente. Para considerar la existencia de
una responsabilidad, se requieren la presencia de ETIOLOGÍA DEL DAÑO CORPORAL:
tres elementos indispensables: el daño, el hecho
productor del mismo y un nexo de causalidad que El origen del daño corporal se divide en: natural
permita atribuir el daño a la conducta del agente (consecuencia del curso normal: fisiológico o pato-
productor. lógico) y violenta (comprende todas aquellas en las
que ha existido la intervención de una causa ajena,
Hay que destacar que el que “el daño” sea pa-
violenta o extraña).
tológico o traumatológico, no tiene consecuencias
prácticas para el clínico, pues tanto el diagnóstico Las etiologías violentas se subdividen en: ho-
o tratamiento es prácticamente la misma en ambos micidas, suicidas o accidentales. Dentro de las
casos. No obstante, desde el prisma de la valora- accidentales tenemos: laboral, tráfico, deportivo,
ción del daño corporal, sí que existe diferencia y doméstico y terapéutico.
que será su carácter jurídico de alta relevancia en la
medicina legal o pericial.
PROCESO DE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL:
En la evaluación del nexo de causalidad tene-
mos dos elementos fundamentales: Debido a la gran repercusión, tanto económica
como social, de la valoración del daño corporal, ha
a) la naturaleza del hecho inicial (traumatismo, hecho que ésta se desarrolle tanto, que requiere
patología,..) y la localización del daño, lo cual cada vez más profesionales expertos en la materia.
admite tener en cuenta el específico hecho De hecho se ha llegado a considerar convertirla en
(traumatismo, patología,...) en el daño resul- una especialidad médica.
tante y objetivado.
La valoración del daño corporal consta de tres
b) el examen de posibles causas asociadas e etapas bien diferenciadas.
independientes, bien sea anterior al hecho
• La primera corresponde a la asistencia médica.
inicial, que es lo que se conoce como estado
Dentro de este apartado se recogen todos los
anterior, o bien sea concomitante o incluso
informes médico (correcta anamnesis y explora-
posterior al hecho específico.
ción física completa por aparatos) y quirúrgicos
Hay que tener en cuenta el valor cronológico ya de los especialistas que han prestado la asis-
que en ocasiones los daños aparecen tras un pe- tencia al paciente.
ríodo de tiempo, factor pronóstico. • La segunda etapa, definida como evaluación,
debe ser realizada por un médico especialista
en la materia. Es decir, debe saber interpretar
9. CONCEPTO DE DAÑO CORPORAL los informes médicos proporcionados por los
otros compañeros, las lesiones coadyuvantes,
El término de daño corporal no resulta sencillo la repercusión de sus secuelas sobre la vida la-
definirlo. Diversos autores como Claude Rousseau boral y social y para las actividades básicas de
lo definen así: ”el daño corporal está constituido la vida diaria; aparte, de predecir las necesida-
por el conjunto de las repercusiones de un acci- des futuras de tratamientos médicos o quirúrgi-
dente sobre la salud y la integridad anatomo-fisio- cos. Todo ello, hay que cotejarlo a través de un
lógica de la víctima” esto es, por las consecuen- baremo sobre el cual deben ser apreciadas las
cias de las heridas o de las lesiones psicológicas. secuelas, y donde se calculan posibles indem-
Por otro lado, según una Sentencia del tribunal nizaciones.

48
• La tercera y última etapa corresponde a la valo- de Atención Primaria (2.a edición). Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III.
ración que podríamos denominar jurídico–eco-
Ministerio de Economía y Competitividad Ciencia. Madrid.
nómica que puede ser efectuada por un médico 2015.
especialista, jurista o especialista asegurador, 3. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de
para calcular cuantía de la indemnización. Seguridad Social. (Boletín Oficial del Estado, número 291,
de 5/12/07).
En la actualidad, no existe un baremo común 4. Ley General de la Seguridad Social. Art. 115.1, Art. 116, Art.
para todos los países miembros de la unión euro- 133 y Art. 128.
pea y es de vital importancia, ya que la pérdida de 5. Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sis-
órganos y funciones se valora de distinta manera. tema para la valoración de los daños y perjuicios cau-
sados a las personas en accidentes de circulación
Hay que tener en cuenta que la labor del médico (BOE-A-2015-10197).
evaluador del daño corporal debe comenzar una 6. Hernández Royo AM. Valoración del Daño Corporal en:
vez ha concluido la labor del médico asistencial, Sánchez Blanco, compilador. Manual SERMEF de Rehabi-
litación y Medicina Física. Madrid: Panamericana; 2006. p.
cuando se están agotando las opciones terapéuti-
73-78.
cas, estabilizándose el proceso, e integrándose en
7. Hernández Cueto C. Valoración médica del daño corporal.
la sociedad en las mejores condiciones funcionales Guía práctica para la exploración y evaluación de lesiona-
posibles. dos. Barcelona: Masson; 2001.
8. Borobia Fernández C. Valoración del Daño Corporal: Legis-
En el campo de la medicina pericial, en la valo- lación, metodología y Prueba Pericial Médica. Madrid: Mas-
ración del daño, el objetivo es el conocimiento de son; 2006.
la diferencia del estado físico, funcional o mental,
existente entre el antes y el después de haber sufri-
do el accidente o la enfermedad; y todas las situa-
ciones que lo puedan modificar en el tiempo futuro.

METODOLOGÍA DE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL:


• Observación de la situación exterior: (situación
anterior y posterior al episodio)
-- Actividades básicas de la vida diaria
-- Actividad laboral
-- Práctica deportiva
• Observación clínica:
-- Exploración física completa por aparatos
-- Pruebas complementarias (pruebas de ima-
gen, neurofisiologícas,etc)
-- Pruebas biomecánicas, análisis del movi-
miento, isocinéticas e isocinerciales, todas
ellas objetivas y encaminadas a detectar po-
sibles simuladores.
• Baremo: se trata de listas ordenadas por lesio-
nes y / o secuelas a las que se les asigna un
valor que expresa la pérdida de función, la res-
tricción biológica; un valor económico, punitivo
o indemnizatorio.

BIBLIOGRAFÍA
1. Real Decreto Legislativo 1/1994, del 20 de junio, por el que
se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Se-
guridad social (Boletín Oficial del Estado, número154, de 29
de junio).
2. Aguado Benedí MJ, Amo Checa B, Aranda Calavia E, Bitrián
Lardíes A, Briceño Procopio F, Caballero González C, et al.
Guía de Valoración de Incapacidad Laboral para Médicos

49
50
CAPÍTULO 4
LA GESTIÓN CLÍNICA: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA,
EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍAS DIAGNÓSTICAS
Y TERAPÉUTICAS. MODELOS DE REHABILITACIÓN.
Francisco Manuel Martín del Rosario,
Fátima Isabel Hernández Cabrera, Vanessa Begoña Déniz Saavedra

PALABRAS CLAVE:
Gestión clínica, cartera de servicios, EFQM, Unidades de Gestión Clínica, rehabilitacion domiciliaria,
guía de práctica clínica, vías clínicas, protocolos, indicadores de calidad, Medicina Basada en Evidencias,
Consulta de Alta Resolución.
ABREVIATURAS:
OAGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation. AVAC: Años ganados ajustados por calidad de vida. Es lo mismo que QALY.
CMBD: Conjunto mínimo básico de datos. EFQM: European Foundation for Quality Management, Fundación Europea para la Gestión de la Calidad.
GP: Gestión por procesos. GPC: Guías de Práctica Clínica. GRD: Grupos relacionados con el diagnóstico. ISO: International Standarization
Organization. MBE: Medicina Basada en Evidencias. QALY: Quality-adjusted life year or quality-adjusted life-year años ganados ajustados por calidad
de vida. UCH: Unidades de complejidad hospitalaria. UGC: Unidad de Gestión Clínica.

1. INTRODUCCIÓN • Universalidad.
• Eficacia (Capacidad de lograr el resultado de-
La Organización Mundial de la Salud define un seado o esperado en condiciones ideales).
sistema sanitario como un conjunto complejo de
elementos interrelacionados que contribuyen a la • Eficiencia (Consecución del mejor nivel de salud
salud en los hogares, lugares de trabajo, públicos y posible con el mínimo coste).
comunidades, así como el medio ambiente físico y • Equidad (Distribución de los recursos de acuer-
psicosocial y en el sector de la salud y sectores afi- do a las necesidades en salud de los grupos
nes. El Sistema Nacional de Salud considera la sa- de población, en el acceso a los servicios, en la
lud como un bien universal tutelado por el Estado, distribución de recursos entre comunidades con
por lo que es financiado mediante impuestos, con distribución equitativa del gasto).
aportaciones de los sistemas de seguros sociales,
• Participación ciudadana.
estableciéndose un control gubernamental del pro-
ceso de financiación y provisión de servicios. • Calidad.
Las principales leyes sanitarias en España son Los Servicios de Salud de las Comunidades Au-
la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), la Ley tónomas han adoptado formas jurídico organizati-
General de la Seguridad Social, y la Ley de Cohe- vas distintas, que van desde organismos autóno-
sión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley mos administrativos a entes públicos de carácter
16/2003). Resulta muy importante de cara a la re- institucional o de derecho privado.
habilitación la Ley de Promoción de la Autonomía
Se consideran prestaciones de atención sani-
Personal y Atención a las personas en dependencia
taria a los servicios preventivos, diagnósticos, te-
y a las familias de España (Ley de Dependencia).
rapéuticos, rehabilitadores, de promoción y man-
La Ley General de Sanidad basa el estable- tenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos.
cimiento del Sistema Nacional de Salud sobre un La asistencia de rehabilitación que se realiza en el
conjunto de principios generales, que definen la Sistema Nacional de Salud se realiza en Atención
ideología del sistema sanitario español, que son Primaria (atención de rehabilitación básica y domi-
compartidos por la mayoría de los países desarro- ciliaria), Atención Especializada (Rehabilitación de
llados. Estos principios son: pacientes con déficit funcional recuperable a través

51
I. CONCEPTOS GENERALES

de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y Para alcanzar una asistencia sanitaria de cali-
medios técnicos) y en la Asistencia Sociosanitaria. dad es necesario utilizar guías de práctica clínica,
También son especialmente importantes las pres- una formación adecuada de los profesionales sa-
taciones ortoprotésicas (que comprende las próte- nitarios, la introducción de programas de mejo-
sis externas, las sillas de ruedas, las ortesis y las ra continua y de tecnologías de la información y
prótesis especiales) y el transporte sociosanitario. comunicación. Se precisan definir estándares de
calidad con el objetivo de cubrir las necesidades
El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiem-
de la población, la satisfacción y las demandas del
bre establece la cartera de servicios comunes
paciente. El aumento del gasto de la asistencia sa-
del Sistema Nacional de Salud. Es el conjunto
nitaria obliga al estudio del coste-efectividad y cos-
de técnicas, tecnologías o procedimientos, enten-
te-utilidad de todas las decisiones diagnósticas y
diendo por tales cada uno de los métodos, acti-
terapéuticas para poder tener un uso racional de
vidades y recursos basados en el conocimiento y
los recursos.
experimentación científica, mediante los que se ha-
cen efectivas las prestaciones sanitarias. Contiene La gestión clínica puede articularse en tres ni-
los servicios básicos y comunes, necesarios para veles:
llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, inte- • Individual, que hace referencia a la elección de
gral y continuada a todos los usuarios del Sistema un determinado tratamiento de mayor eficacia,
Nacional de Salud. La Cartera de servicios comu- utilizando para ello herramientas como la medi-
nes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar cina basada en la evidencia, las guías de prác-
la atención integral y la continuidad de la asistencia tica clínica,auditorías, epidemiología sanitaria y
prestada a los usuarios, independientemente del acuerdos de gestión.
nivel asistencial en el que se les atienda en cada
momento. • Nivel asistencial, que alude a la efectividad clíni-
ca de los procesos y recursos empleados.
• Nivel de gestión de la unidad clínica, que se re-
2. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN CLÍNICA fiere a la organización interna, gestión de perso-
nal y de los recursos asignados.
El gasto derivado de la asistencia sanitaria está Las características que definen la gestión clínica
aumentando en todo el mundo por el envejecimien- son las siguientes:
to poblacional, el incremento en el gasto farmacéu-
tico, los avances tecnológicos en diagnóstico, te- • Realización una práctica clínica de calidad: para
rapéuticos, etc. La atención sanitaria prestada a la ello nos basaremos en el uso de guías de prác-
sociedad debe asegurar una asistencia de calidad tica clínica, planes de cuidados estandarizados
mediante la eficiencia técnica, económica y social. y programas claves de atención interdisciplinar.
Esto ha obligado a la incorporación de la gestión Para asegurar la calidad utilizaremos modelos
clínica en toda la organización sanitaria. La gestión de calidad, usando estándares de calidad de
clínica supone integrar la mejor práctica clínica y el los modelos más usados a nivel internacional
mejor uso de los recursos disponibles. Es volver a (Joint Commission International, EFQM) y la me-
diseñar toda la organización sanitaria para permi- jora continua de la calidad.
tir incorporar a los sanitarios en la gestión de los • Corresponsabilidad en la gestión de recursos
recursos utilizados en su propia práctica clínica y diagnósticos y terapéuticos: supone la gestión
dotar a las unidades clínicas de instrumentos para de los recursos utilizados en la actividad clínica
planificar y gestionar sus actividades. Es el uso de para conseguir el mayor beneficio para el pa-
los recursos (humanos, tecnológicos y organizati- ciente.
vos) para el cuidado óptimo de los enfermos y está
en relación con el conocimiento clínico, la mejora • Coordinación y continuidad asistencial: Se basa
de la organización y de los procesos asistenciales. en modelos de coordinación y cooperación
La gestión clínica pretende aumentar la efectividad, efectivos entre niveles asistenciales para lograr
eficiencia y calidad de la asistencia sanitaria, me- una mejor atención a los pacientes y satisfac-
diante la transmisión de la responsabilidad en la ción de los mismos.
utilización de unos recursos escasos al profesional • Cambios de modelo organizativo(1,2): estable-
sanitario, que hasta entonces residía en otros (ges- ciendo Unidades de Gestión Clínica (UGC) o
tores, políticos…). Para ello es necesario que toda Áreas de Gestión Clínica (AGC), en las que tra-
la organización se centre en el paciente, abordando bajan sanitarios de diferentes estamentos y ca-
su asistencia de forma horizontal (lo que implica a tegorías de acuerdo a los principios de autono-
todos los niveles asistenciales, a profesionales dife- mía, responsabilidad y participación en la toma
rentes y en tiempos diversos). de decisiones para el cumplimiento de unos

52
objetivos pactados previamente y establecidos para recuperar o minimizar la discapacidad sobre-
en el Acuerdo de Gestión Clínica, establecién- venida a pacientes con potencial de recuperación
dose incentivos orientados al logro de una asis- o bien para tratamiento de pacientes discapaci-
tencia eficiente y de calidad. Los modelos de tados con procesos intercurrentes que necesiten
gestión pueden abarcar toda la provincia (como tratamiento hospitalario. Ejemplos son las unidades
en Andalucía), a todo el hospital, a servicios de tratamiento de lesión medular, de daño cere-
individuales o a varios de ellos que ejerzan su bral adquirido y algunas camas de hospitalización
actividad sobre un mismo grupo de patologías en Hospitales de agudos para tratamiento de pa-
(por ejemplo Unidades del Aparato Locomotor) cientes concretos (artroplastias de cadera y rodi-
o a equipos de atención primaria. lla, postoperados de neurocirugía, polineuropatías
agudas desmielinizantes…). Los centros de hospi-
3. LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE talización de media estancia están diseñados sobre
todo para atender pacientes con mayor duración
REHABILITACIÓN de ingreso y con mantenimiento de necesidades
La medicina física y rehabilitación ha ido pasan- de rehabilitación, para aquellos pacientes que no
do del medio hospitalario al ámbito comunitario, han sido dados de alta a domicilio tras un centro
respondiendo a necesidades asistenciales e ideo- de corta estancia o como transición a uno de lar-
lógicas. Junto con el desarrollo de nuevas subes- ga estancia. Los de larga estancia se centran en
pecialidades en rehabilitación (cardiorrespiratoria, el tratamiento con menores medios a pacientes
intervencionista…), sobre todo de aplicación hos- con déficit no recuperable y con persistencia de
pitalaria, se ha ido desarrollando cada vez más la necesidades de rehabilitación y que precisan una
rehabilitación en atención primaria. La continuidad intervención sanitaria menos intensa. La decisión
asistencial en el tratamiento de las personas con de ingreso en cada uno de estos modelos depende
discapacidad depende de las adecuadas relacio- de la enfermedad y su discapacidad, además del
nes entre el nivel hospitalario y del nivel de atención potencial de recuperación y del soporte familiar y
primaria. social del paciente, por lo que se trata de una de-
cisión que debe ser individualizada y consensuada
3.1. MODELOS DE ATENCIÓN EN REHABILITACIÓN con el enfermo y sus familiares y de acuerdo con
las directrices de gestión del servicio de salud en el
Son modelos de atención en rehabilitación los que estemos inmersos.
siguientes:
• Rehabilitación basada en las instituciones.
3.1.2.REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD
• Rehabilitación basada en la comunidad.
Es un modelo desarrollado por la Organización
• Rehabilitación domiciliaria. Mundial de la Salud en los años 80. Es una estra-
Los tres modelos no son necesariamente exclu- tegia para apoyar a las personas con discapacidad
sivos sino que pueden ser complementarios. para que puedan sacar el máximo provecho de sus
facultades físicas y mentales y para que alcancen
la plena inclusión social dentro de sus propias co-
3.1.1. REHABILITACIÓN INSTITUCIONAL
munidades, utilizando los recursos locales disponi-
Se basa en el centro de rehabilitación. En él bles (de salud, educativos, sociales y de carácter
reciben tratamiento rehabilitador ambulatorio per- laboral).
sonas con discapacidad. Su principal ventaja es la
Las acciones de la rehabilitación basada en la
concentración de recursos técnicos y humanos en
comunidad se dividen en intervenciones primarias
un solo sitio. Sus inconvenientes son la dificultad
(dirigidas a evitar que se produzcan las deficien-
de acceso de determinados enfermos al centro de
cias), intervenciones secundarias (la rehabilitación
rehabilitación (por cuestiones de transporte, eco-
propiamente dicha) y las intervenciones terciarias
nomicas, etc) y que resulta muy costosa. Se sub-
(acciones que reducen o eliminan las barreras so-
dividen en servicios regionales (con personal más
ciales y físicas y que excluyen a las personas con
especializado, con o sin camas de hospitalización,
discapacidad de la comunidad). La intervención
monográficos en daño cerebral, lesión medular…)
secundaria engloba la medicina física y de reha-
o locales.
bilitación, la fisioterapia, la terapia ocupacional,
Los objetivos de la hospitalización en rehabi- la logopedia, la cirugía reconstructiva, las ayudas
litación varían en función de que se trate de uni- técnicas, la estimulación temprana, la capacitación
dades de corta, de mediana o de larga estancia. laboral, etc. Los servicios de rehabilitación básica
Las de corta estancia tienen como objetivo una se proporcionan mediante los promotores de reha-
intervención intensa y frecuente de rehabilitación bilitación, con formación específica y haciendo uso

53
I. CONCEPTOS GENERALES

de recursos con tecnología apropiada que estén proporcionar la educación sanitaria del paciente y
localmente disponibles. Esta actuación debe estar familiares.
coordinada con los centros de rehabilitación para la
Son ejemplos de pacientes candidatos a rehabi-
remisión de personas discapacitadas con proble-
litación domiciliaria especializada los enfermos con
mas más complejos.
ictus, la lesión medula, con esclerosis lateral amio-
La rehabilitación basada en la comunidad se trófica. Son candidatos a rehabilitación domicilia-
puede realizar en el ámbito urbano y en el rural, es- ria convencional los pacientes con enfermedad de
pecialmente en aquellos sitios con escaso acceso Parkinson, enfermedades neuromusculares, daño
a servicios de rehabilitación. cerebral adquirido, etc. Los pacientes con síndro-
me por inmovilidad con mal pronóstico funcional
son candidatos a rehabilitación de mantenimiento.
3.1.3. REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
Se realiza en el domicilio del paciente, aplican-
do tecnologías sencillas y de bajo costo. En paises 3.2. EQUIPO DE REHABILITACIÓN
subdesarrollados permite extender la cobertura de
rehabilitación, logrando mayor equidad y eficiencia. Un equipo es un sistema de trabajo que permite
Los modelos de rehabilitación domicilaria varían se- a varias personas coordinar sus actividades y en el
gún las diferentes comunidades autónomas. cual cada uno contribuye con sus conocimientos y
trabajo al logro de un propósito común.
Las ventajas de la rehabilitación domiciliaria son
las siguientes: Los equipos de rehabilitación son multi-interdis-
ciplinares y deben responder de forma holística y
• La evaluación y tratamiento del enfermo se rea- conjuntamente en torno a la reeducación funcio-
lizan en su entorno habitual, favoreciendo la in- nal del paciente. Los componentes de un equipo
tegración de los logros obtenidos. en rehabilitación son: los médicos rehabilitadores,
• Se favorece la continuidad asistencial. fisioterapeutas, enfermeros, trabajadores sociales,
logopedas, terapeutas ocupacionales, auxiliares,
• Permite adelantar el alta hospitalaria y disminu-
celadores y personal administrativo. Se puede con-
ye los reingresos hospitalarios.
tar con elementos de apoyo como pueden ser tra-
• Ahorro de costes en transporte sanitario. bajadores sociales, psicólogos, técnicos en Educa-
ción Física, podólogos, técnicos ortopédicos, etc.
La rehabilitación domiciliaria en los países indus-
El médico rehabilitador actuará como coordinador
trializados se destina principalmente a pacientes
médico de estos equipos.
postagudos que necesiten rehabilitación, pacien-
tes crónicos complejos, a pacientes en situación Para que un equipo de rehabilitación funcione
de fragilidad, pacientes con evolución progresiva como tal requiere que cada miembro del mismo
hacia el empeoramiento funcional, pacientes con contribuya con sus conocimientos, asuma sus
pronóstico de vida limitado, con enfermedades responsabilidades y dirija los aspectos propios de
crónicas avanzadas o aquellos para los que acudir su área de conocimiento. En el equipo no deberá
a un centro de rehabilitación supone un riesgo (de existir duplicidad de funciones y ningún miembro
salud, problemas de conducta…). Como apoyo o podrá reemplazar a otro.La comunicación entre
continuación de la hospitalización domiciliaria, está sus miembros es imprescindible, así como la reali-
dirigida a evitar o acortar ingresos innecesarios. zación de sesiones clínicas y reuniones conjuntas.
Puede ser especializada (para pacientes con En un equipo de rehabilitación es importante tener
sobreagudización o reingresos frecuentes, buscan- unos objetivos y tareas claras, y en él se deben dis-
do la máxima autonomía del enfermo y su recupe- cutir los problemas propios del servicio y del pa-
ración funcional), convencional o de mantenimiento ciente en sesiones períodicas, tratándose formas
(para pacientes con secuelas permanentes, previ- de actuación, entradas de pacientes, continuación
niendo o retrasando el deterioro funcional). de tratamientos o altas…

La atención domiciliaria debe ser integrada,


coordinada con los diferentes niveles organizativos 3.3. UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
que actúan en un mismo proceso y de continuidad.
También se recomienda que la rehabilitación domi- Constituyen un modelo organizativo relativa-
ciliaria deba ser limitada en el tiempo y tener unos mente reciente que incorpora a profesionales sani-
objetivos claros basados en una valoración previa tarios implicados en la rehabilitación del paciente a
integral. El plan de tratamiento debe actuar sobre la gestión de los recursos utilizados en la asistencia
los síntomas y signos para recuperar la máxima clínica. Se rigen por la normativa vigente sanitaria
autonomía y tratar la discapacidad. Además debe del Servicio de Salud al que pertenecen.

54
Las UGC están lideradas por un director cu- necesaria para organizar y hacer funcionar los ser-
yas competencias son: organizar y dirigir la UGC, vicios sanitarios, así como para la investigación y
distribuir el reparto de incentivos a los miembros docencia (OMS, 1973). Para analizar lo que sucede
de la unidad tras la evaluación objetiva de su des- durante la asistencia de rehabilitación y facilitar el
empeño, negociar con la Dirección Gerencia del trabajo actual y futuro, es imprescindible la exis-
Hospital o con la dirección del Área de Salud los tencia de registros que deben adaptarse al trabajo
acuerdos de gestión clínica con sus objetivos, desarrollado. A cada actividad que se realiza en re-
promover la mejora contínua como objetivo de la habilitación se le aplica un código; estos códigos
unidad (mediante evaluación de la calidad e im- pueden variar en función del servicio de salud co-
plementación de medidas correctoras frente a si- rrespondiente.
tuaciones ineficientes, incorporación de guías de
práctica clínica o incorporar nuevas tecnologías y El término case mix o complejidad de la ca-
fármacos siguiendo las recomendaciones basadas suística (mezcla de casos) hace referencia a un
en la evidencia) promover la investigación, la do- conjunto de atributos de los pacientes que inclu-
cencia pre y postgraduada y formación continua- yen su gravedad, pronóstico, dificultad de trata-
da a los profesionales de la unidad. La actuación miento, necesidad de actuaciones sanitarias y
del director y los trabajadores está sujeta al marco consumo de recursos.
normativo vigente. Resulta imprescindible y ade- El uso de sistemas de case mix permite realizar
cuado que el director de la Unidad tenga cono- una valoración de la actuación del hospital en tér-
cimiento de gestión del talento y personal y que minos de efectividad de los resultados, pudiendo
lidere también la misma para mejorar la motivación también establecer el coste de los procesos (efi-
de los profesionales, lo que redunda de forma di- ciencia) entre varios hospitales o hacer un análisis
recta en la calidad de la asistencia. histórico de los mismos. La financiación de hospi-
La actuación de cada Unidad estará marcada tales y unidades está asociada a los procesos que
por los contratos programa (que son los acuerdos trata y por tanto, ligada a su case mix. Los sistemas
de gestión que se realizan entre el Servicio de Sa- de case mix más usados son los grupos relaciona-
lud correspondiente y el hospital) y por los acuer- dos con el diagnóstico (GRD), PMCs (Patients Ma-
dos de gestión clínica (que son los acuerdos ente nagement Categories), PSI (Patient Severity Index),
la dirección gerencia del hospital y cada unidad o APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
servicio y que son anuales). Los contratos progra- Evaluation) y Disease Starting.
mas recogen la cartera de servicios, los objetivos Los grupos relacionados con el diagnóstico
planteados y los pactos de consumo de recursos. (GRD) es un sistema de clasificación de los pa-
Las dimensiones que se abordan habitualmente en cientes que permite relacionar los distintos tipos de
los acuerdos de gestión clínica son: la actividad y
pacientes tratados en un hospital o centro de reha-
el rendimiento (que son los apartados con mayor
bilitación (casuística) con el coste que representa
peso), gestión económica, indicadores clínicos y
la asistencia. Sirven para planificar la demanda y
de calidad, accesibilidad y prescripción farmacoló-
para realzar la comparación de la actividad entre
gica y en menor medida la satisfacción del usuario,
los distintos centros (benchmarking). Los GRD se
garantizar la continuidad asistencial, la seguridad
aplican sólo a los pacientes que precisan ingreso
del paciente, la disminución de la variabilidad de la
hospitalario, con lo que son de poca utilidad en re-
práctica clínica, etc. A cada dimensión se le otorga
habilitación (sólo sirven para pacientes ingresados
una puntuación en base al grado de cumplimiento
y no suelen valorar adecuadamente la función). Por
sobre lo pactado y de la suma de las distintas di-
otra parte, las categorías diagnósticas mayores de
mensiones saldrá la puntuación final de la unidad
los GRD se forman sólo con criterios de localiza-
(sobre 100 puntos) que será la que sirva para eva-
ción de sistema u órgano y sólo consideran como
luar la misma y evaluar el grado de cumplimiento
diagnóstico principal el que ocasionó el ingreso, lo
del acuerdo. Del cumplimiento del acuerdo derivan
que hace que en muchas ocasiones los pacientes
objetivos económicos para el director y el personal
adscrito a la unidad y la posibilidad de una mejor de rehabilitación estén incorrectamente clasifica-
financiación que redundará en mejores medios dos. Debido a esto, se han desarrollado sistemas
asistenciales. de case mix más adecuados al ámbito de la reha-
bilitación (especialmente para centros de mediana
y larga estancia) como son el Maryland System, el
Minnesota System, el modelo de Wisconsin, el sis-
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA tema de clasificación de Alberta, el MAC y los Re-
source Utilization Groups versión I (RUG-I), RUG-II
Se definen como mecanismos para la recogida, y RUG-III, que se basan no en la tipología del ser-
procesado, análisis y transmisión de la información vicio (plaza/cama), sino en la tipología del usuario

55
I. CONCEPTOS GENERALES

y sus necesidades funcionales y de rehabilitación. para optar por la que tenga mejor relación coste.
Por desgracia, el uso de estos sistemas no se ha
• Análisis coste-eficacia: se comparan dos o más
extendido en España.
alternativas, pero las alternativas se producen
El sistema de información basado en el Con- en condiciones ideales de actuación.
junto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hos-
• Análisis coste-utilidad: se comparan dos o más
pitalaria y de los Procedimientos Ambulatorios Es- alternativas en relación a sus costes y los resul-
pecializados constituye un importante instrumento tados que producen expresados en términos de
de información que permite conocer la casuística utilidad o calidad de vida, según la percepción
atendida, la actividad hospitalaria y su calidad a del paciente. La unidad de medida de la calidad
nivel regional, permitiendo que esta información suele ser los QALY (Quality Adjusted Life Years)
sea comparable a nivel nacional. Todos los hospi- o AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad),
tales están obligados a registrarlo. Consta de datos que se refieren a los años de vida que disfruta-
demográficos, diagnóstico principal, factores de ría el paciente gracias a la intervención sanitaria
riesgo, comorbilidades, complicaciones, técnicas con calidad de vida en ese período extra.
diagnósticas y terapéuticas (especialmente quirúr-
gicas), fecha de ingreso y alta y circunstancias de • Análisis coste-beneficio: se miden los costes
ingreso y alta. y los resultados (cuantificados ambos en uni-
dades monetarias), lo que nos permite realizar
La estructura económica de los centros se or- comparaciones para poder valorar la viabilidad
ganiza en grupos funcionales homogéneos (que se económica de intervenciones sanitarias.
refieren a estructuras, grupos, unidades o servicios,
con costes directos identificables). La contabilidad
analítica se refiere al análisis de los costes directos
e indirectos imputados a cada grupo funcional, y 6. GESTIÓN POR PROCESOS(3)
más allá, a cada proceso o cada paciente, lo que
Los sistemas de gestión de calidad enfocados a
permite establecer el coste (económico o en unida-
la excelencia, tales como EFQM o las normas ISO
des relativas de valor) de cada producto asistencial.
incluyen la gestión por procesos (GP). Se entiende
El grado de desarrollo de la contabilidad analítica
que toda organización sanitaria está compuesta de
en rehabilitación es variable entre cada servicio de
una serie de procesos que agrupan las actividades
salud y hospital, siendo la meta poder conocer el
realizadas, pudiéndose definir y evaluar el traba-
coste económico de cada consulta, del tratamien-
jo por el estudio de los procesos. La GP sostie-
to fisioterápico, de cada técnica diagnóstica y te-
ne que los resultados pueden ser más eficientes
rapéutica, de cada proceso de rehabilitación, etc.
si los recursos y acciones se gestionan como un
La financiación de los hospitales se suele hacer proceso y se orientan a satisfacer las necesidades
usando las Unidades de Complejidad Hospitalaria y expectativas de los usuarios. La GP se centra en
(UCH), que se calculan multiplicando las altas por el paciente, los profesionales que prestan sus ser-
el peso de cada GRD. Es el equivalente al proceso vicios de rehabilitación, los proveedores (entendi-
de hospitalización medio de todos los hospitales dos muchas veces como las organizaciones o ser-
de su nivel y zona. Es una unidad que sirve para vicios que remiten pacientes a rehabilitación) y la
establecer el coste por el proceso. Las UCH tie- asistencia misma de rehabilitación. Un proceso es
nen el inconveniente que miden sólo la actividad una organización del personal, equipos, material y
sanitaria desarrollada con los enfermos ingresados, procedimientos en actividades diseñadas para ge-
precisando para el resto de pacientes un coeficien- nerar resultados deseados. Debe tener una misión
te de conversión. definible, tener un flujo (secuencia de actividades),
unos métodos para realizar dichas actividades
. (protocolos, procedimientos, vías…) unos límites
delimitados con entradas y salidas concretas, unas
5. EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA etapas definidas y debe poder medirse. Deben ser
reproducibles y predecibles en cuanto a resultados
Para valorar la eficiencia de los servicios y cen-
finales. Los procesos pueden ser médicos, quirúr-
tros de rehabilitación se pueden realizar diferentes
gicos, de apoyo (mantenimiento) y de gestión.
tipos de análisis:
Los procesos se pueden representar en dia-
• Análisis de minimización de costes: comparando
gramas de flujos (que incluyan la secuencia de
los costes de dos procedimientos con resulta-
actividades y los equipos que realizan dichas acti-
dos iguales, para poder elegir el más económico.
vidades) y en mapas de procesos, que son repre-
• Análisis coste-efectividad: Se contrastan dos sentaciones mediante un esquema de bloques y
o más alternativas en relación a su efectividad cajas de los procesos de los servicios o unidades

56
participantes y en el que se añaden los indicadores predecible. En ellas se definen la secuencia,
o metas a medir en cada punto crítico del proceso. duración y nivel de responsabilidad de cada
profesional sanitario implicado para un diagnós-
Los procesos deben estar bien definidos y es-
tico o procedimiento terapéutico, mejorando el
tandarizados, mediante los sistemas de clasifica-
uso de recursos y maximizando la calidad de
ción de pacientes y con una orientación hacia la
la asistencia. En las vías clínicas se detallan las
calidad total. La GP en rehabilitación aún no está
actividades a desarrollar en la atención al en-
bien desarrollada, salvo contadas excepciones,
fermo. Las vías clínicas son muy específicas
constatándose defectos de definición de límites y
del ámbito en el que se realizan, siendo poco
sin clara orientación hacia los resultados asisten-
extrapolables a otros ámbitos o localizaciones,
ciales. Su mayor desarrollo está en procesos que
con estructuras diferentes. En rehabilitación se
requieren hospitalización (asistencia a lesionado
han desarrollado en procesos muy prevalentes,
medular, ictus, artroplastias,…), en algunas comu-
de alto coste o que requieren participación de
nidades autónomas (sobre todo en Andalucía con
varias especialidades, como por ejemplo ictus,
los Procesos Asistenciales Integrados) y en pro-
artroplastias, etc.
cesos que se abordan en la sanidad concertada
con diferentes servicios de salud y comunidades • Protocolos, que son conjuntos de recomen-
en España (Madrid, Cataluña, Canarias…), en los daciones (diagnósticas, terapéuticas y de se-
que se especifican las modalidades terapéuticas guimiento) para asegurar la calidad del proceso
de los protocolos de intervención. Estos últimos asistencial y sus resultados. Suelen desarrollar-
se asocian a un pago definido por cada proceso se por consenso.
(mediante imputación de costes directos de perso-
nal, materiales y mantenimiento, e indirectos) pero
adolecen de una definición en ocasiones imprecisa, 8. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
agrupando pacientes con curso clínico en ocasio-
nes no homogéneo. La medicina basada en pruebas o en la eviden-
cia (MBE) requiere la integración de la maestría clí-
nica individual con la mejor evidencia clínica externa
disponible (relativa a la exactitud de pruebas diag-
7. PROTOCOLOS, VÍAS CLÍNICAS Y GUÍAS nósticas, eficacia y seguridad de los tratamientos)
CLÍNICAS derivada de la investigación sistemática. La MBE
permite mejorar la eficiciencia de la práctica clínica.
Las variaciones en la práctica clínica son fre- La MBE utiliza esencialmente varias herramientas:
cuentes en rehabilitación, existiendo gran variabi- el aprendizaje de su metodología (especialmente
lidad entre médicos en la asistencia ante un mis- en relación a la búsqueda de literatura médica rele-
mo proceso. La protocolización de la asistencia es vante, lectura crítica de la misma y establecimiento
una de las estrategias usadas para disminuir esta de niveles de evidencia), la experiencia clínica y el
variabilidad, obtenida mediante consensos profe- conocimiento sistemático del contexto de la prác-
sionales y revisiones de la evidencia científica. Los tica y las preferencias del paciente y de su familia.
diferentes tipos de protocolización son:
• Guías de práctica clínica (GPG), que inclu- 8.1. ETAPAS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
yen el resultado de la revisión sistemática de la
El proceso de la MBE tiene unas etapas siste-
evidencia científica y la incorporación del juicio
máticas:
clínico en su aplicación a un paciente concreto.
Existen multitud de guías de práctica clínica en • Formulación de preguntas clínicas, siguiendo
rehabilitación, tanto españolas como de otros sobre todo la estrategia PICO (acrónimo de pro-
países. El instrumento AGREE (Appraisal of Gui- blema, intervención, comparación y resultados
delines, Research and Evaluation Collaboration) “outcomes”).
se usa para evaluar la calidad de las GPC. Este
• Búsqueda de la literatura relevante, especial-
instrumento consta de 23 items agrupados en
mente de revisiones sistemáticas (que son in-
6 dominios, que evalúan alcance y objetivos,
vestigaciones en las que la unidad de análisis
participación de los implicados, rigor en la ela-
son los estudios originales primarios, a partir de
boración, claridad y presentación, aplicabilidad
los cuales se pretende contestar a una pregunta
e independencia editorial.
de investigación claramente formulada median-
• Vías clínicas, que son planes asistenciales te un proceso sistemático), metanálisis (que son
que se aplican a enfermos con una determina- revisiones sistemáticas en las que se aplican
da patología y que presentan un curso clínico técnicas específicas para el análisis cuantitativo

57
I. CONCEPTOS GENERALES

de los resultados de un conjunto de estudios Los grados de evidencia clínica es un sistema je-
sobre un tema común), y de guías de práctica rarquizado, basado en estudios de investigación,
clínica. que ayuda a los sanitarios a valorar la fortaleza de
• Evaluación crítica de la validez y utilidad de los la evidencia asociada a los resultados obtenidos
artículos encontrados según el nivel de eviden- de un método diagnóstico o terapéutico. Los ni-
cia. veles de evidencia son un continuo, teniendo en
un extremo los estudios de máxima calidad y en
• Aplicación de resultados a la práctica clínica te- el otro lado los estudios de calidad más débil. Los
niendo en cuenta el contexto del paciente, sus metanálisis de estudios experimentales de alta ca-
familiares y sus preferencias. lidad y las revisiones sistemáticas proporcionan la
mejor evidencia científica. Los estudios que pro-
porcionan una evidencia más sólida son los ensa-
8.2. HERRAMIENTAS DE LA MEDICINA BASADA EN yos clínicos aleatorizados.
EVIDENCIAS
Los niveles de evidencia y grados de recomen-
Existen herramientas informáticas que facilitan dación permiten categorizar los estudios según su
la práctica de la MBE en rehabilitación. Pueden ser menor o mayor riesgo de tener sesgos, teniendo
revisiones de temas según la evidencia científica en cuenta la calidad y cantidad de los estudios, los
(UpToDate), metabuscadores de MBE (como Trip riesgos asociados a la aplicación de una determi-
Database, Excelencia clínica, …), revisiones siste- nada medida diagnóstica o terapéutica (balance
máticas (como Cochrane Library, PEDro –Physio- riesgo/beneficio), la consistencia de los resultados
therapy Evidence Database-…), repositorios de y los costes (para los niveles de recomendación).
guías clínicas (como los de la National Guideline
Clearinghouse o National Library of Guidelines del No existen niveles de evidencia ni grado de re-
NHS, entre otras), o las Agencias de Evaluación de comendación de métodos de diagnóstico y terapia
Tecnologías Sanitarias (como la Plataforma de las unificados, existiendo muchos sistemas de clasifi-
Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías cación de la evidencia, siendo los más importan-
Sanitarias, European Network for Health Technolo- tes los de la Canadian Task Force on Preventive
gy Assessment, etc.). Health Care, la del Grade Working Group (GRADE,
The Grading of recommendations Assessment,
Los temas valorados críticamente o CATs (Criti-
Development and Evaluation), el Centro de Medi-
cally Appraised Topics) son respuestas a preguntas
cina basada en la evidencia de Oxford, los de la
clínicas surgidas de la práctica diaria de los profe-
US Preventive Services Task Force, los del National
sionales sanitarios y que son respondidas siguien-
do una metodología específica. También existen Institute for Clinical Excellence y los de la Scottish
bancos de datos específicos para CATs en reha- Intercollegiate Guidelines Network. Los diferentes
bilitación. sistemas no tienen nomenclatura común por lo que
no son comparables. Actualmente, la que parece
ir adquiriendo cada vez más protagonismo es la
8.3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE GRADE. Su principal diferencia con respecto a los
RECOMENDACIÓN otros sistemas es que no valora la calidad de un
estudio individual, sino que le da un valor a la evi-
La validez de la evidencia científica depende de dencia para una medida de resultado en particular,
la calidad y cantidad de los estudios en un área. a partir de varios estudios primarios (tablas I y II).

58
Tabla I. Criterios GRADE. Valoración del grado de Calidad de la Evidencia
Grado inicial Calidad Grado final
de evidencia según de la evidencia Disminuir sí Aumentar sí de calidad
el diseño de estudio inicial de la evidencia
Limitaciones en el diseño o la Fuerza de asociación Fuerte
ejecución Importante (-1) Muy (+1) 1: Alta
importante (-2) Muy fuerte (+2)
Inconsistencia Importante (-1) Gradiente dosis-respuesta
Ensayos clínicos 2: Moderada
Alta Muy importante (-2) Presente (+1)
aleatorizados
Consideración de los posibles
Incertidumbre en que la evi-
factores de confusión que
dencia sea directa Importante
habrían en el efecto (+1) 3: Baja
(-1)
Sugerirían un efecto espurio
Muy importante (-2)
si no hay efecto (+1)
Impresión Importante (-1) Muy
importante (-2)
Estudios
Baja Sesgo de publicación Impor- 4: Muy baja
observacionales
tante (-1)
Muy importante (-2)

Tabla II. Criterios GRADE. Estimación del grado de la recomendación

Grado Prerrequisitos Implicaciones

La mayoría de los especialistas bien informados


Calidad de la evidencia alta
Fuerte (nivel 1) eligirían esta opción
Balance favorable beneficio/daño
La recomendación debe ser seguida

Calidad de evidencia moderada o alta


Muchos especialistas bien informados eligirían
Débil (nivel 2) La relación beneficio/daño aconseja una esta opción pero una sustancial minoría no
recomendación débil

Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente,


Basado en el Se recomienda seguir la recomendación pero
pero con criterios consistentes de que el benefi-
consenso prevalece el criterio individual
cio supera al daño

9. CALIDAD EN REHABILITACIÓN(4-8) a) Sistemas de evaluación de la calidad espera-


da y percibida, que evalúan la satisfacción del
Se define calidad asistencial como aquella que usuario, que depende del impacto que han
haga que el paciente reciba el correcto diagnósti- tenido las medidas de mejora implantadas.
co y servicios terapéuticos, que van a conducirle al b) Modelo de calidad, que de forma periódica
estado de óptima salud alcanzable para este pa- (habitualmente cada dos años) realiza un
ciente, según los conocimientos del momento de la diagnóstico de la situación para identificar
ciencia médica y los factores biológicos del pacien- los puntos fuertes y áreas de mejora.
te: edad, enfermedad, diagnósticos secundarios,
c) Modelos de acreditación, que suponen la
con coste mínimo de recursos, con la mínima ex-
implantación de un sistema de estándares.
posición al riesgo y con la máxima satisfacción del El cumplimiento de estos estándares supo-
paciente (OMS). Hablamos de evaluación de ca- ne, tras la evaluación por equipos externos
lidad cuando cuantificamos el nivel de calidad que al hospital o centro de rehabilitación, la con-
da un servicio y se proponen medidas de mejora. secución de un determinado nivel de acre-
Garantía de calidad es cuando se garantiza la ca- ditación y la obtención del reconocimiento
lidad de un servicio; y si además tenemos en cuenta correspondiente.
el coste hablaremos de gestión de calidad.
La asistencia sanitaria para ser de alta calidad
Los planes de calidad se componen de tres he- debe ser segura, eficaz, eficiente, accesible, ade-
rramientas fundamentales: cuada a la demanda y tener continuidad.

59
I. CONCEPTOS GENERALES

9.1. DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL e) Enfoque de sistema para la gestión, puesto que
la gestión de los procesos interrelacionados
Las dimensiones de la calidad asistencial son
como un sistema contribuye a que la organiza-
entre otras las siguientes:
ción consiga sus objetivos.
1. Accesibilidad que es la facilidad con la que se
obtienen los cuidados sanitarios. f) Mejora contínua.

2. Aceptabilidad que incluye la satisfacción del pa- g) Enfoque basado en hechos para la toma de de-
ciente con la asistencia sanitaria y los resultados cisiones, basándose en el análisis de datos y en
de la misma. adecuados sistemas de información.
3. Adecuación, que se refiere a la adecuada rela- h) Relaciones mutuamente beneficiosas con los
ción entre las necesidades de la población y la proveedores, que aumenta la capacidad de to-
disponibilidad del servicio. dos para crear valor.
4. Calidad científico-técnica, que hace referencia
al grado de aplicación de los conocimientos y 9.3. ASISTENCIA DE REHABILITACIÓN DE CALIDAD
tecnologías sanitarias disponibles.
5. Competencia profesional que es la capacidad Una asistencia de rehabilitación de calidad debe
del sanitario para utilizar completamente sus reunir todos estos atributos, siendo los más impor-
conocimientos en su trabajo. tantes la calidad científico-técnica (referida tanto a
proporcionar al paciente el mejor tratamiento para
6. Disponibilidad, en la medida en que los cuida- su discapacidad como a no usar tratamientos sin
dos médicos deben estar disponibles cuando evidencia científica), la accesibilidad (que los disca-
se necesiten. pacitados accedan al tratamiento rehabilitador y a
7. Efectividad, es decir, la capacidad de un trata- otras medidas como ortesis, ayudas sociales, etc.)
miento para mejorar la salud (en condiciones y la competencia profesional.
reales). El usuario de servicios de rehabilitación busca
8. Eficiencia, entendida como la consecución del una asistencia de calidad que implique una per-
mejor nivel de salud posible con el mínimo coste. cepción satisfactoria global de la asistencia en
9. Satisfacción de los profesionales, ya que esta base a los siguientes elementos: información co-
influye en la calidad del trabajo. rrecta, participación en la toma de decisiones de
tratamiento, ajuste de expectativas del tratamien-
10. Seguridad, que es la obtención de una relación to, accesibilidad (especialmente relacionada con la
adecuada de beneficios/riesgos del tratamiento distancia del centro de rehabilitación a su domicilio,
o procedimiento. con los horarios de apertura de los mismos y con la
lista de espera). La calidad percibida por el pacien-
te es un indicador de la dimensión de resultados,
9.2. SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD y puede ser evaluada de forma directa mediante
Los sistemas de gestión de calidad (EFQM, ISO encuestas o de forma indirecta mediante el análisis
9000…) se sustentan en una serie de principios de reclamaciones.
que son los siguientes:
La calidad de la rehabilitación para la Adminis-
a) Enfoque al usuario, debiendo identificar las ne- tración implica una adecuada gestión de costes y
cesidades del paciente y sus familiares, esfor- una eficiencia de la actuación sanitaria, además de
zándose en cumplir sus espectativas. la satisfacción del paciente y sus familiares. Deben
ser tenidas en cuenta las expectativas de los pro-
b) Liderazgo, es decir, los gestores deberán ser
fesionales en cuanto a su percepción de la calidad,
líderes y establecer el propósito y orientación
especialmente en el adecuado desarrollo de la ca-
de la organización, consiguiendo un adecuado
lidad científico-técnica, la autonomía de gestión, la
ambiente interno que favorezca que el personal
optimización de resultados, etc.
se involucre en el logro de los objetivos.
La medición de la calidad de la asistencia de un
c) Participación del personal, para que las habi-
servicio o unidad de rehabilitación debe incluir di-
lidades de cada uno y las sinergias de grupo
mensiones tales como accesibilidad, accesibilidad
puedan ser usadas en benficio del usuario y la
y rendimiento, orientación al usuario y satisfacción
organización.
del mismo, seguridad del paciente, continuidad
d) Enfoque basado en procesos, ya que los resul- asistencial, adecuada prescripción farmacológica,
tados se alcanzan mejor y de forma más eficien- gestión económica, disminución de la variabilidad
te cuando los recursos y acciones se gestionan de la práctica clínica, etc. La medición de la calidad
como procesos. es necesaria para realizar una mejora contínua de la

60
asistencia, identificando las deficiencias, analizan- el aseguramiento de los sistemas de calidad de
do sus causas y realizando mejoras para corregir- las organizaciones. La certificación ISO da fe
las. También la medición de calidad permite el ben- de que un servicio cumple con los requisitos de
chmarking, la comparación de forma objetiva de la una norma o especificación técnica completa.
producción sanitaria de organizaciones similares. Esta certificación es emitida por un organismo
reconocido como certificador.

9.4. GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL • JCAHO: Es un modelo creado en 1951 a raíz


de un acuerdo entre diferentes organizaciones
La gestión de calidad total se refiere a un proce- sanitarias norteamericanas. La acreditación
so continuo y dinámico que busca la excelencia de JCAHO está gestionada por la Fundación Ave-
los servicios prestados, con un compromiso a largo dis Donabedian. Es un sistema enfocado espe-
plazo de mejora continua. cíficamente al ámbito hospitalario. Determina
normas y estándares para la autorregulación
El ciclo de Deming, PDCA (planificar-hacer-ve-
rificar-actuar) o espiral de mejora continua de la voluntaria.
calidad es una estrategia para la mejora continua
de la calidad que se compone esencialmente de
cuatro etapas cíclicas, de forma que las actividades
9.5. INDICADORES DE CALIDAD
son reevaluadas periódicamente para poder hacer
Los indicadores de calidad son herramientas
nuevas mejoras. De forma más extensa el ciclo de
(números) para medir la práctica clínica habitual y
mejora continua sigue las siguientes fases: Identifi-
evaluar la eficacia de las medidas establecidas para
cación de los problemas y posibilidades de mejora,
la mejora de calidad, identificando situaciones de
selección de prioridades, análisis de las posibles
mejora potencial y permitiendo identificar y difun-
causas (mediante herramientas metodológicas
como los diagramas de flujo, diagrama de Pareto dir aquellas prácticas mejores. Los indicadores de
o el diagrama de Ishikawa), definición de criterios calidad deben ser objetivos, medibles, aceptables,
(un criterio es la condición que debe cumplirse para relevantes, válidos, sensibles, específicos y si fuese
que la práctica sea considerada de calidad), diseño posible, basados en la evidencia. Un estándar de
de estudios de evaluación, análisis de acciones de calidad se refiere al nivel deseable que debe ser
mejora, implantación de esas acciones y estrate- alcanzado para lograr el grado de calidad estable-
gias de cambio, y reevaluación. cido. Los indicadores de calidad no deben ser es-
táticos y deben ser revisados periódicamente para
En el sector sanitario, los modelos de gestión que puedan ser útiles.
de calidad de referencia son el de la EFQM (Euro-
pean Foundation for Quality Model), la Norma ISO Los indicadores de calidad en rehabilitación ha-
(International Organization for Standardization), el cen referencia a indicadores clínicos, actividad y
de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation rendimiento (por ejemplo la estancia media, índice
of Healthcare Organizations). Las certificaciones y de sucesivas/primeras…), accesibilidad (tiempos
acreditaciones de calidad siguiendo estos modelos de lista de espera y demoras, porcentaje de pa-
son voluntarias, y permiten dotar de prestigio a las cientes tratados,…), prescripción farmacológica y
instituciones que las obtienen. de productos ortoprotésicos, etc.
• EFQM: Se trata de un modelo de autoevalua- La evaluación de la calidad implica evaluar la estruc-
ción en la Gestión de Calidad Total, que se basa tura, el proceso y los resultados. Los indicadores de
en un proceso permanente de autoevaluación y calidad de estructura miden la calidad de las caracte-
mejora sistemática de las actividades y los re- rísticas del marco en el que se prestan los servicios de
sultados, permitiendo identificar sus áreas de rehabilitación y el estado de recursos para prestarlos.
mejora y fortaleza. Consta de 9 elementos divi- Los indicadores de proceso miden de forma directa
didos en agentes facilitadores (liderazgo, políti- o indirecta la calidad de las actividades realizadas du-
ca y estrategia, gestión de personal, recursos y rante la asistencia del paciente. La herramienta que
procesos) y agentes de resultado (satisfacción se utiliza para la evaluación y análisis del proceso es
del usuario, impacto en la sociedad y resultados la auditoría de historias. Los indicadores de resulta-
empresariales). Cada uno de estos apartados dos miden si se ha conseguido lo que se pretendía
tiene una puntuación y un peso específico, y se- con la asistencia del enfermo (el tratamiento de su
gún la puntuación obtenida se identificarán los discapacidad). En la medición de calidad también
puntos fuertes y los susceptibles de mejora.
se miden indicadores de eficiencia (consecución del
• ISO 9001: Es una normativa desarrollada por la mejor nivel de salud posible/menor discapacidad con
ISO (International Standard Organization) para el menor coste).

61
I. CONCEPTOS GENERALES

9.5.1. INDICADORES DE CONSULTAS EXTERNAS todos los médicos de una especialidad o subes-
Se define como una primera consulta o vi- pecialidad.
sita aquella consulta en la que un paciente recibe La consulta de alta resolución se define
por primera vez asistencia en régimen ambulatorio, como el proceso asistencial ambulatorio en el que
en una especialidad o subespecialidad y por una queda establecido un diagnóstico junto con su co-
enfermedad determinada. Por lo tanto, si el pa- rrespondiente tratamiento y reflejados ambos en un
ciente acude de nuevo por otra enfermedad podrá informe clínico, siendo realizadas estas actividades
tener una nueva primera consulta. También serán en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el
primeras visitas si el paciente acude a diferentes usuario tras recibir la información oportuna. De for-
subespecialidades o unidades (suelo pélvico, apa- ma más especificada, la consulta de alta resolución
rato locomotor, foniatría, etc.). Se consideran como puede incluir:
primeras consultas los pacientes provenientes de
atención primaria o de otros servicios o unidades • Pruebas diagnósticas a realizar en la misma
de atención especializada y también las que se consulta, especialmente ecografía del aparato
piden para una subespecialidad definida, aunque locomotor, valoración posturográfica, podoscó-
procedan de rehabilitación. También se consideran pica, etc.
primeras visitas las que proceden del servicio de
• Métodos terapéuticos como pueden ser el con-
Urgencias y las segundas opiniones si estas proce-
sejo médico, prescripción e indicaciones de
den del Servicio de Atención al paciente o de otras
ejercicio físico (con entrega de material didácti-
entidades aseguradoras o mutuas. No se conside-
co), manipulaciones, infiltraciones, etc.
ran primeras visitas las valoraciones de pacientes
tras un ingreso en rehabilitación o en alguna de • Realización de informe de alta, en el que se es-
sus subespecialidades (lesión medular, daño ce- pecifiquen las diferentes recomendaciones, la
rebral…) ni las interconsultas hospitalarias de los pauta de los diferentes fármacos y las indica-
pacientes ingresados. ciones para el paciente y para su médico de ca-
becera, debiendo reseñar en qué condiciones
Son consultas sucesivas aquellas en las que
el paciente recibe asistencia en régimen ambulato- procede o no que el paciente sea remitido de
rio por una misma enfermedad, en la misma espe- nuevo a rehabilitación. En el informe también se
cialidad o subespecialidad. podrán detallar si existen secuelas, si procede o
no baja laboral, etc.
El índice sucesivas/primeras es la relación
entre el número de consultas sucesivas respecto
a las primeras. Es uno de los índices más usados 9.5.2. INDICADORES DE HOSPITALIZACIÓN
para valorar la eficiencia de las consultas. No obs-
Las estancias hospitalarias suponen como mí-
tante en rehabilitación tiene muchos problemas de
nimo que el paciente pase la noche y tome una co-
uso: determinados pacientes crónicos requieren
mida principal en el hospital. El índice de ocupación
muchas revisiones (parálisis cerebral, rehabilitación
infantil, etc.), uso de técnicas intervencionistas (a de las camas es la proporción entre las estancias
mayor disponibilidad de tratamientos disponibles reales en un período de tiempo y las estancias teó-
para una patología que antes tenía pocos se pro- ricas en ese mismo periódo. La estancia media es
ducen más revisiones, en las que se valora la efecti- el número de días de promedio que están ingresa-
vidad de los ya realizados y la posibilidad de realizar dos los pacientes.
nuevos), etc. Otros indicadores de interés son los índices de
La demora mide el tiempo en que el paciente eficiencia en la gestión de camas, que son la es-
tiene que esperar hasta poder acceder a una con- tancia media ajustada por el funcionamiento del
sulta médica o un tratamiento médico, logopédico, estándar (EMAF), la estancia media ajustada por la
de terapia ocupacional o fisioterápico. Demora mí- casuística del hospital (EMAC), el índice de com-
nima es el número mínimo de días que espera un plejidad o del case mix (que es la EMAF/ estancia
paciente, desde que se le remite a rehabilitación media y que nos dice que si el índice de comple-
hasta que consigue cita. Para su determinación de- jidad es > 1 el hospital está tratando a pacientes
ben excluirse los huecos en agenda generados por con mayor complejidad media que la estándar en
programaciones anómalas, extraordinarias, fuerce hospitales del entorno) y el índice funcional o índice
de agendas y descitaciones. Demora media es el de desempeño (que es la razón entre la estancia
número medio de días que deben esperar el con- media ajustada por case mix y la estancia media
junto de pacientes remitidos desde la fecha solici- del estándar; un índice funcional de 1,2 indica que
tada hasta la fecha de la cita. La demora máxima la unidad u hospital necesita un 20% más de días
es la primera cita disponible más lejana de entre para tratar a los mismos pacientes que el estándar)

62
10. GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA (trabajadores en activo, grandes discapacitados,
tener personas a cargo, vivir solo…).
Se habla de lista de espera para referirnos a la
lista de personas que deben guardar turno para
poder acceder a la atención sanitaria. La lista de 11. CUADRO DE MANDOS
espera es característica de los sistemas de salud
públicos. En rehabilitación son relevantes la lista de El cuadro de mandos proporciona información
espera para consulta médica y las listas de espera periódica que permite la toma de decisiones ade-
para acceder a tratamiento fisioterápico, logopédi- cuadas al dar a conocer el nivel de cumplimiento de
co y con terapia ocupacional. Para poder gestionar los objetivos que se habían definido previamente. El
adecuadamente la lista de espera se debe contar cuadro de mandos puede ser de la Dirección (con
con adecuados sistemas de información que pro- información más global, a largo plazo y que inclu-
porcionen datos sobre los tiempos de espera, para ye datos económicos) o para cargos intermedios
poder decidir qué medidas se deben tomar para (los jefes de servicio, unidades o departamentos
abordar las mismas. así como las supervisiones de área de enfermería,
concretos y operativos, y que hacen referencia al
Las estrategias más habituales para afrontar
corto plazo). El cuadro de mando integral o estra-
las listas de espera en rehabilitación han sido el
tégico es el cuadro de mandos que recopila indica-
incremento de la oferta (mediante aporte de más
dores de seguimiento y control económicos, de la
medios humanos, personales y nuevas contrata-
satisfacción del usuario, de los recursos humanos y
ciones), incrementos temporales de los recursos
de la calidad de los procesos internos, poniendo de
en forma de ampliación de jornadas y depuracio-
manifiesto las relaciones causa-efecto que existen
nes administrativas. El sistema sanitario público
entre los distintos indicadores.
español no incluye copagos en rehabilitación, aun-
que sí en prestación ortoprotésica y farmacológi- El cuadro de mandos en rehabilitación incluirá
ca. Al contrario que en especialidades quirúrgicas, indicadores de consultas externas (primeras visitas,
en rehabilitación no se ha introducido la estrategia sucesivas, consultas monográficas, pruebas diag-
de tiempos de atención garantizada (garantizar al nósticas y métodos terapéuticos específicos de la
usuario su atención en un tiempo determinado). especialidad), de hospitalización, de fisioterapia,
Las estrategias más recientes para el control de terapia ocupacional y logopedia.
la lista de espera son las estrategias de puerta Los indicadores más usados en estás áreas
de entrada (imposición de criterios más o menos suelen ser los pacientes en lista de espera, el nú-
restrictivos para que puedan remitir pacientes a mero de sesiones por paciente (individuales/gru-
rehabilitación o para su recirculación entre espe- pales), aparte del ratio por terapeuta ocupacional/
cialidades, la realización de protocolos o planes logopeda/fisioterapeuta, número de tratamientos
de cuidados multidisciplinares que consensúan (cinesiterapia, electroterapia/hidroterapia), además
qué pacientes deben ser remitidos a rehabilitación de recoger datos de las unidades específicas de
y cuáles a otras especializades y la figura del mé- tratamiento (suelo pélvico, cardiorrespiratorio…).
dico consultor) y la estrategia de priorización de La ausencia de un registro unificado de la atención
las listas de espera (médicas y para tratamiento) fisioterapéutica/logopédica/terapia ocupacional
en función de criterios clínicos (en grados –urgen- impide reunir en un cuado de mandos los datos
te, preferente, normal- y por patologías) y sociales adecuados de gestión.

Figura I: Ejemplo de cuadro de mandos de rehabilitación

63
I. CONCEPTOS GENERALES

12. GESTIÓN DE ERRORES MÉDICOS cuadros sindrómicos mas que patologías espe-
cíficas.
EN REHABILITACIÓN
Los errores más frecuentes son los de prescrip-
Error médico es cualquier fallo ocurrido durante ción, con pautas inadecuadas o prescripción de
la atención de salud que haya causado algún daño fármacos contraindicados. También ocurren erro-
al paciente, que puede incluir a otros profesionales res en la prescripción de terapias físicas sin tener
implicados en la atención de los pacientes, en los en cuenta sus contraindicaciones. En el área de
que no existe mala fe, ni necesariamente se pone fisioterapia los errores están relacionados con la
de manifiesto una impericia, imprudencia o negli- realización de movilizaciones o cargas en fracturas
gencia que implique responsabilidad moral y le- aún no consolidadas, suturas tendinosas, etc. En
gal. Los errores médicos se clasifican (Leape et al, cuanto a grupos de edad, en los ancianos es más
1993) en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y difícil llegar al diagnóstico correcto. También es fre-
otros. Los errores médicos están relacionados con cuente el encadenamiento de errores, es decir, la
la organización e implementación del servicio: persistencia en el error aunque las pruebas digan
lo contrario por un mecanismo de autoridad, por
• Por exceso de servicio (usando tratamientos in-
ejemplo, cuando el médico especialista en rehabi-
necesarios o que tiene pocas probabilidades de
litación valora a un paciente remitido por un espe-
beneficios, como por ejemplo quemaduras por
cialista de otra especialidad y no se cuestiona el
iontoforesis en patologías en las que su eficacia
diagnóstico.
no esté demostrada).
Se hace necesario que los servicios de rehabili-
• Por insuficiencia de servicios, por no utilizar, de-
tación establezcan medidas para evitar o disminuir
morar un servicio o tratamiento potencialmente
los errores sanitarios en la medida de lo posible.
inadecuado, lo que trae en consecuencia com-
Las normas y procedimientos de calidad deben ser
plicaciones y altos costos (por ejemplo, retrasar
explicitados y revisados periódicamente. Los erro-
técnicas analgésicas intervencionistas en una
res médicos y de gestión (que impliquen una mala
capsulitis adhesiva severa de hombro).
asistencia del paciente) deben ser conocidos críti-
• Por errores diagnósticos. Los errores de diagnós- ca y científicamente en reuniones de profesionales
tico son mayores en personal menos cualificado, de salud, con la libertad y profundidad necesarias,
especialmente en residentes y en fisioterapeutas para corregir situaciones inadecuadas e impedir su
en formación. Predisponen a los errores diagnós- repeticion. Es necesario crear una cultura de se-
ticos en rehabilitación la tendencia a establecer siones clínicas con pacientes ante casos dudosos.

64
Todas esta estrategias deberían estar íntimamente pacientes tienen problemas de comunicación o de
ligada a la seguridad del paciente. conducta, derivadas de trastornos psiquiátricos,
sensoriales y/o neurológicos. En estos pacientes
se tendría que contar con unos procedimientos
13. SEGURIDAD DEL PACIENTE claros que incluyan cómo debe realizarse la aco-
gida de los enfermos, qué comportamientos tomar
EN REHABILITACIÓN en caso de conductas disrruptivas, si deben estar
acompañados o no durante el tratamiento, a quién
Los servicios de rehabilitación deben imple-
hay que informar, etc.
mentar estrategias para mejorar la seguridad de
los ciudadanos en tratamiento, ya que este es uno En las consultas y en las salas de procedimien-
de los componentes principales de la calidad. Los tos intervencionistas deberían especificarse las
principales problemas de seguridad en rehabilita- normas de seguridad y se deberían realizar com-
ción son: probaciones en forma de checkllst que incluyan
• En los gimnasios son frecuentes las caídas de el chequeo de alergias, lado del procedimiento, si
pacientes durante el tratamiento o las transfe- precisan o no observación posterior, etc.
rencias. Tampoco son infrecuentes los cuadros
de hipotensión/hipertensión o los episodios
de dolor irruptivo. Los problemas más graves 14. PLANIFICACIÓN SANITARIA
derivan del tratamiento de pacientes frágiles
(especialmente ancianos), con patologías gra- DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
ves (nuevos ictus en pacientes en tratamiento
rehabilitador, crisis convulsivas en TCE, ictus, La planificación sanitaria es el proceso formali-
eventos isquémicos y/o arritmias en pacientes zado para escoger, organizar y evaluar las activida-
en rehabilitación cardíaca, obstrucción de vías des más eficaces para satisfacer las necesidades
respiratorias en pacientes en rehabilitación res- de salud de una determinada comunidad, teniendo
piratoria…). en cuenta los recursos disponibles. Existen varios
niveles de planificación:
• La tendencia a que los transportes sanitarios
realicen trayectos largos mientras recogen a 1. Política sanitaria o planificación normativa: Hace
más pacientes para optimizar sus plazas con- referencia a la orientación general del sistema
duce en muchas ocasiones a problemas con sanitario, con establecimiento de objetivos que
pacientes frágiles (hipoglucemias en diabéticos, deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10
hipotensiones, etc). Son muy frecuentes los años). La política sanitaria en rehabilitación no
traumatismos y las caídas. ha presentado cambios sustanciales en España
en los últimos años debido al escaso desarrollo
• Son especialmente situaciones de riesgo en las de la Ley de Dependencia y la escasa coordi-
consultas médicas y durante la realización de nación entre recursos sociales y sanitarios.Tam-
procedimientos diagnósticos o terapéuticos las bién está influída por procesos de privatización
valoraciones de vértigo sin controles (caídas, y concertación.
vómitos…), la realización de técnicas interven-
cionistas sin apoyo de personal de enfermería 2. Planificación estratégica: Se concreta en el Plan
o auxiliar o por personal poco cualificado (es- de Salud, que define las prioridades de acción
pecialmente para técnicas complicadas) y la y los objetivos estratégicos para alcanzar las
realización de ergometría sin procedimientos de metas formuladas en la política sanitaria. La
seguridad claros. planificación estratégica debe tener en cuen-
ta la misión, la visión y valores de la institución
Se deben establecer estrategias preventivas y sanitaria con respecto a la rehabilitación y a la
de tratamiento para evitar este tipo de complicacio- discapacidad.
nes. Las normas y procedimientos deben ser explí-
citas y claras y deben estar disponibles en todo el 3. Planificación táctica o estructural: organizándo-
servicio. Las normas deben aclarar quién o quié- se y definiendo el programa de salud (progra-
nes actúan en cada paso, las vías de evacuación, mación concreta de las actividades y recursos
los medios de traslado a las áreas de urgencia, los para alcanzar los objetivos).
procedimientos de atención y de ser necesario, de 4. Planificación operativa: Concreta en proyectos
reanimación, etc. El personal debe estar instruído los programas de salud.
para realizar la asistencia de urgencia a los pacien-
tes. En las áreas que se consideren susceptibles Las etapas del proceso de planificación son las
deben estar disponibles carros de parada y/o resu- siguientes:
citadores (automáticos/semiautomáticos). Algunos 1. Análisis de la situación.

65
I. CONCEPTOS GENERALES

2. Establecimiento de prioridades. • Ausencia de incentivación de sistemas de tra-


3. Formulación de objetivos generales y específicos. bajo colaborativo, en los que los diferentes pro-
fesionales del equipo de rehabilitación puedan
4. Determinación de estrategias, actividades y re- trabajar al unísono para la mejoría funcional del
cursos. enfermo.
5. Puesta en marcha y ejecución.
Estas medidas no han tomado en cuenta di-
6. Evaluación. mensiones estratégicas claves en la rehabilitación,
El análisis DAFO (acrónimo formado por las ini- como pueden ser la accesibilidad (por la existencia
ciales de debilidades (D), amenazas (A), fortalezas de puertas inadecuadas), la efectividad y eficiencia
(F) y oportunidades (O)) se considera la herramienta (no se buscan resultados en salud) ni la satisfacción
estratégica por excelencia que se utiliza para co- de usuarios y trabajadores.
nocer las características internas y externas en la La evidencia de que los pacientes crónicos con-
organización. sumen la mayoría de recursos del sistema obliga a
Recientemente hemos sido testigos de una se- repensar las estrategias de abordaje de estos en-
rie de experiencias que han querido cambiar las fermos, garantizando una adecuada rehabilitación
prioridades de gestión usando como argumento la y un continuo asistencial entre los diferentes nive-
crisis económica, sin que se hayan modificado ni la les. Es por ello que se hace necesario el estableci-
política sanitaria ni la cartera de servicios del Sis- miento de medidas que garanticen el tratamiento
tema Nacional de Salud, con unas consecuencias de pacientes con discapacidad; y estas medidas
totalmente inadecuadas y perjudiciales para los en- no se pueden quedar sólo en un nivel de la plani-
fermos. Entre estas se pueden describir varias: ficación estratégica, sino que deben llegar a todos
los niveles, desde la planificación normativa a la
• Magnificación del efecto de determinadas tera-
operativa.
pias, como por ejemplo el ejercicio terapéutico,
sin tener en cuenta la magnitus de la mejoría Es evidente que en una atención tan coral como
con las mismas según la evidencia científica y la de rehabilitación, en la que participan miembros
sin tener en cuenta el grado de adherencia al muy dispares dentro del equipo de rehabilitación
tratamiento, con el único fin de disminuir las lis- precisa de un estilo de liderazgo que motive a los
tas de espera. profesionales y que asegure la máxima satisfacción
• Generalización de modelos de tratamiento que de los usuarios dentro del marco actual de restric-
sólo han demostrado su eficacia en ámbitos ción presupuestaria. Dentro de esto es imprescin-
muy concretos y con un nivel de evidencia y re- dible mejorar las vías de comunicación y el trabajo
comendación determinados, como, por ejem- en equipo entre los diferentes miembros de los ser-
plo, las escuelas de espalda o los tratamientos vicios y unidades, que habitualmente trabajan sin
grupales. coordinación. En este sentido toma especial rele-
vancia la diferencia entre jefes tóxicos y gestores de
• Restricciones de puerta de entrada, impidien- felicidad, a favor de estos últimos (9,10).
do que determinados enfermos puedan volver a
ser remitidos a rehabilitación si no son enviados
por determinadas especialidades, sin que esto
tenga en cuenta prioridades ni necesidades de 15. BIBLIOGRAFÍA
salud. 1. L
una Cabrera F, Olmo carmona MV, Ruíz Ruíz MA, Ruíz Sán-
chez F, Pastrana Jiménez AM, Justicia Rull E, Caricol Pérez
• Restricciones a la recirculación de enfermos, P. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación y Aparato Lo-
impidiendo que enfermos ya tratados por una comotor: Una nueva propuesta de Gestión. Rehabilitación
patología puedan volver a ser remitidos a reha- (Madr). 2009;43(3):123-30
bilitación, sin tener en cuenta el curso clínico de 2. Amores García MI, Nieto Castilla C, Cordero García C, Mu-
determinadas enfermedades. ñoz Mora S. Modelo de unidad de gestión clínica internive-
les: Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Rehabilita-
• Creación de procesos artificiales de concerta- ción (Madr) 2011;45(Supl. 1):38-47.
ción de rehabilitación (a centros privados), pro- 3. Sánchez Gastaldo C, Rodríguez Burgos C, Echevarría Ruíz
vocando agrupaciones de enfermedades que de Vargas C y miembros de la Unidad de Gestión Clínica
de Rehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del
no son homogéneas ni siguen curso clínico Rocío de Sevilla. Unidades de gestión clínica en rehabilita-
parecido ni tienen similar consumo de rehabi- ción: gestión por planes y procesos. Rehabilitación (Madr).
litación. 2009;43(3):101-5.
4. Barrera Chacón JM, Zarco Periñán MJ. Gestión de calidad
• Incentivación de sistemas de eficacia dudosa en rehabilitación. Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):118-22.
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cia de especialistas consultores en rehabilitación. Arellano Hernández A, Nava Bingas TI. El contexto actual

66
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Rehab 2013;25(1):26-33.
6. Expósito Tirado JA, Martínez Sahuquillo Amuedo ME, Eche-
varría Ruíz de Vargas C. Indicadores de calidad asistencial
en rehabilitación Rehabilitación (Madr). 2009;43(3):131-7.
7. Echevarría Ruíz de Vargas y miembros de la Unidad de Ges-
tión Clínica de Rehabilitación de los Hospitales Universita-
rios Virgen del Rocío de Sevilla.Unidades de Gestión Clínica:
Rehabilitación. Resultados del primer año. Rehabilitación
(Madr). 2008;42(4):173-81.
8. Tirado Reyes M. Calidad en rehabilitación e indicadores de
efectividad. Rehabilitación (Madr). 2016; 50 (1): 1-4.
9. J ohnson S. NHS staff lay bare a bullying culture. The Guar-
dian 2016 Oct 26. [fecha de acceso 25 de febrero de 2017]
URL disponible en: https://www.theguardian.com/socie-
ty/2016/oct/26/nhs-staff-bullying-culture-guardian-survey
10. González Valero S. Más del 43% de los médicos ha sufri-
do acoso en su centro de trabajo. El Mundo 2017 Feb 23.
[fecha de acceso 25 de febrero de 2017] URL disponible
en: http://www.elmundo.es/salud/2017/02/23/58aedfe-
c468aeb8f0e8b4642.html

67
II. EVALUACIÓN
EN REHABILITACIÓN

68
CAPÍTULO 5
ESCALAS DE VALORACIÓN GENERALES Y ESPECÍFICAS,
INDICACIONES Y USOS DE LAS MISMAS. CONTROL DE CALIDAD
Y GESTIÓN DEL PROCESO REHABILITADOR.
José Mariano Alemán Gómez, Pedro Erdocia Eguía

PALABRAS CLAVE:
Escalas rehabilitación, Valoración de incapacidad, Herramientas de medida, Índices funcionales, Evaluación de resultados
ABREVIATURAS:
EVA: Escala visual análoga. DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. WOMAC: Western Ontario and McMaster
University Osteoarthritis Index. BAA: balance articular activo. MMSE: Mini-Mental State Examination. MEC: Mini Examen Cognoscitivo.
AVD: actividades básicas de la vida diaria. IB: Índice de Barthel. AAOS: American Academy of Orthopedic Surgeons.

INTRODUCCIÓN condiciones para la que se diseñó el estudio. Hace


referencia a si la escala utilizada contiene las dimen-
Unos de los hándicaps con los que nos encon- siones o ítems representativos y si su número es
tramos en nuestra especialidad es la dificultad de proporcional a la importancia que concede la teoría
valorar la eficacia de nuestra actuación y, aunque a cada una de las dimensiones de la definición.
de forma imperfecta, la única herramienta de la que
disponemos son las escalas de valoración. Este ca- Validez de criterio. O lo que es lo mismo, la re-
pítulo pretende hacer un repaso de las escalas más lación entre una variable externa, un indicador del
utilizadas sin olvidar que hay otras muchas para concepto objeto de la medición y el instrumento
idéntico fin. que se considera
El desarrollo científico y, en particular, el de la es- Consistencia interna. Es la medida en que los
pecialidad de Medicina Física y Rehabilitación, ha elementos de una escala están interrelacionados;
sido frenado por la dificultad para expresar los re- una medida de la homogeneidad de la escala.
sultados obtenidos de un modo uniforme, objetivo
y medible. Las escalas son pruebas científicamente Validez de constructo. Es la medida en que las
elaboradas que permite establecer y conocer al- puntuaciones del cuestionario se refieren a otras
gunos de los rasgos del sujeto investigado. Tradu- medidas, de una manera que sea consistente con
cen la información clínica a un lenguaje objetivo y las hipótesis derivadas teóricamente sobre el domi-
universal, proporcionando una base científica para nio que se mide. Implica el desarrollo de hipótesis
la comunicación. Gracias a estos datos objetivos acerca de cómo deberían ser las respuestas de este
podemos conocer la eficiencia de nuestra prácti- cuestionario, y la evaluación de si estas respuestas
ca clínica. Como nuestra práctica clínica habitual la resultan consistentes para dichas hipótesis.
realizamos en la consulta externa donde el tiempo
Efectos suelo y techo. El cuestionario no puede
es escaso, las escalas han de ser factibles, para po-
derlas aplicar en el tiempo asistencial disponible. (1) demostrar una puntuación peor en los pacientes clí-
nicamente deteriorados y una puntuación mejor en
pacientes con mejor situación clínica.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ESCALAS Fiabilidad test-retest. La medida en que el mis-
DE VALORACIÓN mo resultado es obtenido en repetidas aplicaciones
del mismo cuestionario sin que haya ocurrido nin-
Para saber si una escala determinada es un gún cambio en la situación clínica.
buen instrumento de medición clínica tiene que de- Fiabilidad interobservador. El mismo resultado
mostrar una serie de propiedades: debe ser obtenido en repetidas aplicaciones por di-
Validez de contenido. Si responde a la pregun- ferentes observadores (si no han ocurrido cambios
ta de si éste resulta razonable para la condición o en la situación clínica).

69
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Sensibilidad al cambio es la capacidad de de- Barthel en enfermos neurológicos y amputados,


tectar cambios o modificaciones. y el BAA (balance articular activo) en la patología
del aparato locomotor.
Interpretabilidad o grado que permite asignar
significado cualitativo al resultado cuantitativo ob- • Escalas de valoración específicas: están dise-
tenido. ñadas para valorar el estado de salud en un
tipo concreto de enfermedad. Las escalas es-
Validación y traducción. Al igual que el proceso
pecíficas tienen como principal ventaja ser más
de construcción de un cuestionario exige un mé-
discriminatorias, presentar mayor fiabilidad y
todo científico preciso, el uso de un cuestionario
respuesta al cambio. Su inconveniente es que
validado en una lengua o en un ámbito diferente al
no permiten la comparación entre diferentes po-
que sirvió para su desarrollo requiere un método
blaciones o procesos.
reproducible. La mayor parte de los cuestionarios
están validados en inglés. La simple traducción de Describiremos las escalas de los diferentes
estos cuestionarios al español no asegura su vali- procesos patológicos más frecuentes en rehabili-
dez y utilidad en español. tación. (2)
Para validar un cuestionario en otro idioma dife- Existe un consenso en que debe utilizarse un
rente al que se creó debe realizarse en dos etapas. cuestionario de salud general, conjuntamente con
Una primera de traducción o, mejor dicho, de tras- un cuestionario funcional específico de la región
lación cultural y, posteriormente, de validación de anatómica afecta para poder obtener una mejor
la traducción realizada en la población del país a la valoración del resultado obtenido con un determi-
cual pretende ir dirigido el cuestionario. nado procedimiento.
El método de traducción o traslación transcul-
tural es un método estandarizado. Dos traductores
independientes realizan dos versiones en la lengua ESCALAS GENERALES
a la que se pretende trasladar el cuestionario. De
esas dos versiones se consensua una. De esta úl- EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA).
tima, dos traductores nativos que desconocen el
original, la retro traducen a la lengua original. Se de- El dolor no se cuantifica en unidades como la
nomina método de traducción-retro traducción. Así tensión arterial, la fiebre, las constantes biológicas
se confronta la versión obtenida nuevamente con la o las prestaciones físicas. Hasta hace poco su des-
original llegándose a un consenso entre expertos. cripción era más la narración literaria de una ex-
periencia por parte de autores que sufrían males
La versión obtenida se administrada a un núme-
diversos que no una conceptualización científica.
ro reducido de pacientes, entre 20 y 30, y analizan-
Los espectaculares progresos en este campo han
do las características de sus respuestas se llega a
permitido entender mejor los mecanismos genera-
la versión definitiva. Finalmente, la versión definitiva
dores (exceso de nocicepción, dolor neurógeno,
debe validarse. Para ello se administra a un grupo
dolor psicógeno). No obstante, cualesquiera que
suficientemente amplio de pacientes a los que va
sean estos mecanismos, el dolor que engendra
dirigido el cuestionario, para poder obtener resulta-
queda como una experiencia totalmente subjetiva.
dos estadísticos significativos en relación a las pro-
El objetivo será aceptar como experto al sujeto que
piedades psicométricas anteriormente descritas.
sufre (auto evaluación); por ello el instrumento más
Básicamente podemos dividir las escalas de va- utilizado para la valoración del dolor es la EVA.
loración en rehabilitación en dos grandes grupos:
Escala visual análoga (EVA): consiste en una lí-
• Escalas de valoración generales: están dise- nea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con
ñadas para evaluar el estado de salud en cual- las leyendas “SIN DOLOR” y “DOLOR MÁXIMO” en
quier población de pacientes, independiente- cada extremo. El paciente anota en la línea el grado
mente del tipo de enfermedad que presenten. de dolor que siente de acuerdo a su percepción
Pretenden medir los diferentes aspectos de la individual, midiendo el dolor en centímetros desde
calidad de vida de un individuo y permiten hacer el punto cero (SIN DOLOR).
comparaciones entre varias patologías, aunque
La EVA es hoy de uso universal. Es un método
proporcionan menor información sobre cada
relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun
proceso. Estas escalas son sencillas y rápidas,
cuando requiere de un cierto grado de compren-
disponen de buenos resultados en los estudios
sión y de colaboración por parte del paciente. Tie-
de validez y fiabilidad.
ne buena correlación con las escalas descriptivas,
Destacamos las siguientes: la escala analógi- buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácil-
ca visual para pacientes con dolor, el Índice de mente reproducible.

70
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE). MMSE que primero se presentó en el año 1978 y se
reelaboró en la forma actual por Lobo et al., (1999)
Es una medición cuantitativa breve del esta-
y se denomina Mini Examen Cognoscitivo (MEC).
do cognitivo del adulto, estimando la severidad
del trastorno en un momento determinado y sirve A diferencia del MMSE que tiene una puntua-
para seguir el curso de los cambios cognitivos en ción máxima de 30 puntos, en el MEC la puntua-
el tiempo. Se utiliza para el diagnóstico precoz de ción máxima pasa a ser de 35, pero se mantiene el
la demencia. Evalúa 6 dimensiones: orientación,
punto de corte para establecer deterioro cognitivo
grabación de los datos, atención y cálculo mental,
(DC) en 23/24 para personas de 65 años o más y
memoria, lenguaje, actividad motriz. Se administra
en unos 5-10 minutos. en 27/28 en adultos no geriátricos.

Los puntos fuertes es que se trata de un test En las personas de 65 años o mayores que ob-
válido y fiable; normas según edad y nivel de edu- tienen 24 puntos o más en el MEC se considera
cación. En contra tiene que penalizar a los sujetos que no hay deterioro cognitivo y con puntuaciones
afásicos (prestaciones verbales) y no permite una de 23 o menos sí lo hay. De igual forma en perso-
evaluación detallada de los trastornos cognitivos. (3) nas de menos de 65 años con puntuación de 28 o
En la Tabla 1 aparece la versión validada para superior no hay DC y con 27 puntos o inferior sí lo
la población española, que es una adaptación del presentan.

Tabla I: MMSE
PUNTOS
ORIENTACIÓN 5
Dígame el día...........Fecha.........Mes …......Estación.........Año... 5
Dígame el Hospital......Planta.....Ciudad.........Provincia...Nación....
FIJACIÓN 3
Repita estas tres palabras “peseta, caballo, manzana”
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando? 5
Repita estos números “5, 9,2”. Ahora hacia atrás 3
MEMORIA
¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?....... 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un bolígrafo y un reloj ¿qué es esto? 2
Repita esta frase “en un trigal habían cinco perros” 1
Una manzana y una pera son frutas. ¿Qué son el rojo y el verde? 1
¿Qué son un perro y un gato? 1
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa. 3
Lea esto y haga lo que dice “CIERRE LOS OJOS” 1
Escriba una frase 1
Copie este dibujo 1

Ilustración I: Minimental

1.

71
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Interpretación de resultados. 3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del


Los resultados dependerán de la puntuación alcanzada (30 puntos tono muscular, con dificultad para efectuar los
máximo) una vez habiendo hecho la prueba. movimientos pasivos.
27 a 30 puntos o más: Normal. La persona presenta una adecuada
capacidad cognitiva. 4: Hipertonía extrema. La parte afectada perma-
24 puntos o menos: Sospecha de patología.
nece rígida, tanto para la flexión como para la
extensión.
24 a 12 puntos: Deterioro mental.
12 a 9 puntos: Demencia.
Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se EL ÍNDICE DE BARTHEL
reconoce él mismo.
También conocido como “Índice de Discapa-
cidad de Maryland” es una medida genérica que
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA. valora el nivel de independencia del paciente con
Utilizada en patologías neurológicas centrales. respecto a la realización de algunas actividades
De acuerdo al estiramiento muscular pasivo de 0 básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se
a 4. asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones
según la capacidad del sujeto examinado para lle-
Es una escala de fácil empleo, relativamente
var a cabo estas actividades. El Índice de Barthel
sensible, pero de reproducibilidad discutible; más
fue uno de los primeros intentos de cuantificar la
cualitativa que cuantitativa. Se utiliza tanto en la
discapacidad en el campo de la rehabilitación físi-
práctica clínica como en ensayos terapéuticos.
ca, aportando un fundamento científico a los resul-
0: Tono muscular normal. tados que obtenían los profesionales de rehabilita-
1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular ción en los programas de mejora de los niveles de
con “detención” en el movimiento pasivo de la dependencia de los pacientes. (4)
extremidad, mínima resistencia en menos de la El IB aporta información tanto a partir de la pun-
mitad de su arco de movimiento. tuación global como de cada una de las puntua-
2: Hipertonía moderada. Aumento del tono mus- ciones parciales para cada actividad. Esto ayuda
cular durante la mayor parte del arco de movi- a conocer mejor cuáles son las deficiencias espe-
miento, pero puede moverse pasivamente con cíficas de la persona y facilita la valoración de su
facilidad la parte afectada. evolución temporal.

Tabla II: Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel

Actividad Descripción Puntuación

Incapaz 0

Comer Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 5

Independiente (la comida está al alcance de la mano) 10

Incapaz, no se mantiene sentado. 0

Trasladarse entre Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 5
la silla y la cama
10
Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) Independiente
15

Necesita ayuda con el aseo personal. 0


Aseo personal
Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. 5

Dependiente. 0

Uso del retrete Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. 5

Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) 10

72
Actividad Descripción Puntuación

Dependiente. 0
Bañarse/Ducharse
Independiente para bañarse o ducharse. 5

Inmóvil 0

Independiente en silla de ruedas en 50 m. 5


Desplazarse
Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 10

Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. 15

Incapaz 0
Subir y bajar
escaleras Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. Independiente para
5
subir y bajar.

Dependiente 0
Vestirse
y desvestirse Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda Independiente, 5
incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 10

Incontinente (o necesita que le suministren enema) 0

Control de heces Accidente excepcional (uno/semana) 5

Continente 10

Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 0

Control de orina Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 5

Continente, durante al menos 7 días. 10

El rango de posibles valores del IB está entre 0 ESCALA TINETTI


y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión
La escala de Tinetti para la marcha y el equi-
original. Cuanto más cerca de 0 está la puntuación librio se utiliza para determinar el riesgo de caída
de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más de un anciano. Generalmente antes se le pregunta
cerca de 100 más independencia. al paciente si tiene miedo de caerse, ya que se ha
comprobado que una respuesta afirmativa tiene un
La interpretación sugerida sobre la puntuación valor predictivo del 63% (hasta el 87% si se trata de
del IB es: ancianos frágiles). (5)

0-20: Dependencia total La puntuación máxima para la prueba del equi-


librio es 16 y para la de la marcha 12, de modo
21-60: Dependencia severa que la total es 28. Cuanto mayor es la puntuación
final, mejor la funcionalidad del paciente y menor el
61-90: Dependencia moderada riesgo de que pueda sufrir una caída, considerán-
91-99: Dependencia escasa dose que por debajo de los 19 puntos hay un claro
riesgo de caída que aumenta según desciende la
100: Independencia puntuación.

73
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Tabla III:Escala de Tinetti modificada


EQUILIBRIO
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente para las siguientes maniobras.
1. Al sentarse:
0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.
1 = capaz y no cumple los criterios para 0 ó 2.
2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glúteos tocando el respaldo de la silla y los muslos
en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras está sentado:
0 = incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el frente o hacia el lado).
1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el respaldo de la silla.
2 = firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos.
1 = capaz, pero requiere 3 intentos.
2 = capaz en 2 intentos o menos.
4. Equilibrio inmediato al ponerse de pié (primeros 5 seg):
0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos.
1 = estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en un objeto.
2 = estable sin andador, bastón u otro soporte.
5. Equilibrio con pies lado a lado:
0 = incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos.
1 = capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9 segundos.
2 = base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos.
6. Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el examinador parado detrás de la perso-
na, tira ligeramente hacia atrás por la cintura):
0 = comienza a caerse.
1 = da más de 2 pasos hacia atrás.
2 = menos de 2 pasos hacia atrás y firme
7. Se para con la pierna derecha sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 ó 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos.
8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 ó 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos.
9. Posición de Semi-tándem:
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro (, ambos pies tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤
3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos.

74
10. Posición Tándem:
0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por ≤ 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos.
11. Se agacha (para recoger un objeto del piso):
0 = incapaz o se tambalea.
1 = capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse.
2 = capaz y firme.
12. Se para en puntillas:
0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos.
13. Se para en los talones:
0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos.

MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros), da la vuelta y
regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser plano,
no alfombrado y sin irregularidades.
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”):
0 = cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar.
1 = sin vacilación.
2. Trayectoria (estimada en relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la observación de la desviación
del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los primeros 30 centímetros y finaliza cuando llega a los
últimos 30 centímetros.
0 = marcada desviación.
1 = moderada o leve desviación o utiliza ayudas
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance):
0 = sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces.
1 = sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de 2 veces.
2 = no.
4. Da la vuelta (mientras camina):
0 = casi cae.
1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón.
2 = estable, no necesita ayudas mecánicas.
5. Caminar sobre obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en
el trayecto, con una separación de 1.22 metros):
0 = comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstáculo o pierde el paso > 2
veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse o pierde el
paso una o dos veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso.
75
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

ESCALAS ESPECÍFICAS que se hayan contestado al menos 27 de las 30


cuestiones. La puntuación final se obtiene calculan-
do la media aritmética de las preguntas contesta-
EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR: DASH (DISABILITIES das, restando 1 y multiplicando por 25. Este cálculo
OF THE ARM, SHOULDER AND HAND) proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo
mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida,
Es el cuestionario más empleado para la valora- y considerando variaciones con trascendencia clíni-
ción global de la extremidad superior, desarrollado ca aquellas que superan los 10 puntos.
conjuntamente por el Institute for Work and Health
y la American Academy of Orthopedic Surgeons El cuestionario DASH presenta una excelente
(AAOS). Está validado en castellano y consta de reproductibilidad y una elevada sensibilidad, de-
30 preguntas. Además, existen dos módulos op- tectando pequeños cambios. Existe una versión
cionales, cada uno de ellos de cuatro cuestiones, abreviada del cuestionario DASH que permite una
que se emplean para valorar los síntomas y función valoración más rápida (11 cuestiones) del resulta-
de deportistas, artistas y otros trabajadores cuyas do, el denominado quick-DASH. Se ha encontrado
demandas funcionales exceden las valoradas por una elevada correlación entre las puntuaciones de
el cuestionario DASH. los cuestionarios DASH y quick-DASH aunque se
El cálculo de la puntuación final es relativamente recomienda la versión extendida siempre que sea
complicado. Para calcular la puntación es necesario posible.

Tabla IV: Quick Dash


Puntúe la capacidad para realizar las siguientes actividades en la última semana
Ninguna dificultad: 1, Dificultad leve 2, Moderada 3, Mucha dificultad 4, Imposible de realizar 5

PUNTOS

Abrir un bote de cristal nuevo

Realizar tareas duras de la casa (p. ej. fregar el piso, limpiar paredes, etc.).

Cargar una bolsa del supermercado o un maletín.

Lavarse la espalda.

Usar un cuchillo para cortar la comida.

Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo (p. ej. tenis, golf, martillear.)

¿Durante la última semana su problema ha interferido con sus actividades sociales normales?

¿Ha tenido problemas para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas?

Puntúe (Ninguno1, Leve 2, Moderado 3, Grave 4, Muy grave 5) la severidad de los siguientes síntomas.

Dolor en el brazo, hombro o mano.

Sensación de calambres en su brazo, hombro o mano

Durante la última semana ¿cuánta dificultad ha tenido para dormir por el dolor?

Cálculo de la puntuación del Quick-Dash.


Discapacidad= (suma de n respuestas/n-1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. La puntuación del Quick-
Dash no puede ser calculada si hay más de un ítem sin contestar.

CONSTANT-MURLEY cionamiento de la mano en el espacio), y una va-


loración objetiva de movilidad y fuerza mediante la
Sin lugar a dudas, es el cuestionario más útil
para la valoración del hombro en nuestro medio. In- exploración física. En la puntuación final se da más
cluye una valoración subjetiva del paciente del dolor valor a la exploración, por lo que es muy útil para
que presenta y de la capacidad para realizar activi- evaluar la artrosis y patología del manguito de los
dades cotidianas (trabajo, deporte, sueño y posi- rotadores, pero no tanto para las inestabilidades.

76
Tabla V: Constant-Murley
A- Dolor ( /15)

1. ¿Cuánto dolor tiene en el hombro en sus actividades de la vida diaria?


No=15 puntos. Leve=10 p. Moderado=5 p. Severo= 0p.
Escala lineal: donde 15 significa no tener dolor y 0 es el mayor dolor que pueda sentir.

B. Actividades de la vida diaria ( /20)

1. ¿Está limitada tu vida diaria por tu hombro? No=4., Limitación moderada=2 Severa=0
2. ¿Tu actividad deportiva? No =4, Limitación moderada=2, Severa=0
3. ¿Te despiertas por el dolor de hombro? No=2, A veces=1, Sí =0
4. ¿Hasta qué altura puedes elevar tu brazo para coger un objeto? Cintura=2, Esternón=4, Cuello=6, Cabeza= 8, Sobre la
cabeza= 10.

C. Balance articular ( /40)

1. Flexión 0-30=0 puntos, 31-60=2 p. 61-90=4p. 91-120= 6p. 121-150=8p >150=10p


2. Abducción 0-30= 0 p. 31-60=2 p. 61-90=4 p. 91-120=6 p. 121-150=8p. >150=10p.
3. Rotación externa Mano-nuca=0p. Mano detrás de la cabeza y codos delante=2p. Y codos detrás=4p. Mano sobre la
cabeza y codos delante=6p. Y codos detrás=8p. Elevación completa=10p.
4. Rotación interna (Pulgar hasta) Muslo=0p. Nalga=2p. Art SI=4p. Cintura=6p. D12=8p. D6=10p.

D.- Fuerza ( /25)

Puntos: media Kg x 2 en cinco mediciones.

TOTAL ( /100) A + B + C + D

ESCALAS ESPECÍFICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR: rodilla y cadera en pacientes con artrosis. Consta
WOMAC (WESTERN ONTARIO AND MCMASTER de 24 preguntas de respuesta múltiple que permi-
ten evaluar diferentes aspectos como el dolor, la ri-
UNIVERSITY OSTEOARTHRITIS INDEX)
gidez y la capacidad física para realizar actividades
Es uno de los cuestionarios más utilizados para cotidianas. El inconveniente de este cuestionario es
la valoración de resultados en la extremidad inferior que no permite discriminar cual es la articulación
ya que permite evaluar dos de los principales pro- responsable de los resultados cuando están afec-
cedimientos realizados en ortopedia: las prótesis de tadas tanto la cadera como la rodilla.

Tabla VI: WOMAC

SÍNTOMAS. Estas preguntas deben ser contestadas pensando en sus síntomas en la rodilla durante la última
semana

Nunca Raramente A veces A menudo Siempre

1. ¿Tiene hinchazón en la rodilla?

2. ¿Se siente crepitaciones, escucha chasquidos o cual-


quier otro tipo de ruido cuando su rodilla se mueve?

3. ¿Se traba o encasquilla la rodilla cuando la mueve?

4. ¿Puede estirar la rodilla completamente?

5. ¿Puede doblar la rodilla completamente?

77
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

RIGIDEZ. Las siguientes preguntas se refieren a la cantidad de rigidez en la articulación (rodilla) que ha expe-
rimentado en la última semana. La rigidez es la sensación de restricción o lentitud en la facilidad con la que se
mueve la articulación de su rodilla.

Ninguna Leve Moderado Grave Extremo

6. ¿ Como de grave es la rigidez en su articulación de la


rodilla a la hora de levantarse por la mañana?

7. ¿Cómo de grave es su rigidez en la rodilla después de


estar sentada, acostada o en reposo al final del día?

DOLOR

Nunca Mensual Semanal Diario Siempre

1. ¿ Con qué frecuencia experimenta usted dolor en la


rodilla?

2. ¿ Qué cantidad de dolor en la rodilla ha experimentado


en la última semana durante las siguientes actividades?

Ninguna Leve Moderado Grave Extremo

2.1. Giros (torsiones) o pivotar sobre su rodilla.

2.2. Extender la rodilla totalmente.

2.3. Doblar la rodilla totalmente.

2.4. Caminar sobre una superficie plana.

2.5. Al subir o bajar escaleras.

2.6. Por la noche en la cama.

2.7. Sentarse o acostarse.

2.8. Estando de pie derecho.

AVD, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. Las siguientes preguntas se refieren a su estado físico. Con esto quere-
mos conocer su capacidad de moverse y cuidar de sí mismo. Para cada una de las siguientes actividades, por
favor indique el grado de dificultad que ha experimentado en la última semana.

Ninguna Leve Moderado Grave Extremo

1. Bajar escaleras.

2. Subir escaleras.

3. Levantarse de estar sentado.

4. Estar de pie.

5. Inclinarse hacia el suelo para recoger un objeto.

6. Caminar sobre una superficie plana.

7. Al entrar y salir del coche

8. Ir de compras.

9. Ponerse calcetines o medias.

10. Levantarse de la cama.

78
11. Quitarse los calcetines o medias.

12. Acostado en la cama (dar vueltas, mantener la rodilla...)

13. A la hora de entrar o salir del baño (ducha)

14. Estar sentado.

15. A la hora de entrar o salir del baño (W.C., batter)

Nunca Raramente A veces A menudo Siempre

16. Tareas domésticas pesadas (en movimiento cajas


pesadas, fregar suelos, etc..)

17. Tareas domésticas ligeras (cocción, quitar el polvo,


etc...)

Evidentemente este es un cuestionario autoad- luar la eficacia de las intervenciones terapéuticas y


ministrado (lo rellena el propio paciente), de lo con- determinar el umbral a partir del se puede plantear
trario sería inasumible para una consulta médica.
la implantación de una prótesis. Su aplicación es
simple, consta de 10 cuestiones relacionadas con
ESCALA DE LEQUESNE el dolor, la rigidez y la función. Sin embargo, a pesar
Se utiliza para valorar el impacto de la artrosis de su buena reproducibilidad podría ser insuficiente
de cadera y rodilla. Sirve de gran ayuda para eva- para valorar la artrosis de rodilla.

Tabla VII: Escala de Lequesne


PUNTOS

Presencia de dolor o molestias durante el reposo en cama nocturna

Ninguna 0

Sólo en el movimiento o en ciertas posiciones 1

Sin movimiento 2

Duración de la rigidez matinal o dolor después de levantarse

Ninguna 0

< 15 minutos 1

≥ 15 minutos 2

Dolor al permanecer en pie durante 30 minutos

No 0

Sí 1

Dolor al caminar

No 0

Sólo después de caminar cierta distancia 1

Temprano después de comenzar 2

Dolor o malestar en posición sentada por 2 horas

No 0

Sí 1

79
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Máxima distancia recorrida

Ilimitado 0

> 1 km 1

Aproximadamente 1 kilómetro (unos 15 minutos) 2

Aproximadamente 500 a 900 metros (cerca de 8-15 minutos) 3

A partir de 300 - 500 metros 4

A partir de 100 - 300 metros 5

<100 metros 6

Requieren ayuda para caminar

Ninguna 0

1 bastón o una muleta 1

2 bastones o muletas 2

¿Se puede poner los calcetines, doblándose hacia adelante?

Fácilmente 0

Con una leve dificultad 0.5

Con dificultad moderada 1

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2

¿Puede recoger un objeto del suelo?

Fácilmente 0

Con una leve dificultad 0.5

Con dificultad moderada 1

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2

¿Puede subir y bajar un piso por la escalera?

Fácilmente 0

Con una leve dificultad 0.5

Con dificultad moderada 1

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2

¿Puede entrar y salir de un coche?

Fácilmente 0

Con una leve dificultad 0.5

Con dificultad moderada 1

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2

Índice de gravedad =Suma de todos los parámetros

80
Tabla VIII: Interpretación Escala de Lequesne

Interpretación:

Resultado Incapacidad funcional

14 pts. y más Extremadamente severa

11 a 13 pts. Muy importante

8 a 10 pts. Importante

5 a 7 pts. Media

1 a 4 pts. Mínima

ESCALAS PARA RAQUIS las consecuencias psicosociales de la lumbalgia,


exigen una evaluación basada no ya en el examen
La lumbalgia forma parte de una entidad noso- clínico (deficiencia), sino en las secuelas del dolor
lógica cuya evaluación se encuentra con numero- lumbar, en términos de incapacidad (física, social
sos obstáculos. y psicológica), de calidad de vida o de minusvalía.
Las primeras dificultades están ligadas a la dis-
paridad de cuadros clínicos: no existe uno sino va-
rios tipos de dolores con marcadas singularidades, NECK DISABILITY INDEX
tanto a nivel fisiopatológico como a nivel evolutivo
Ha sido diseñado para dar información en cuan-
(carácter agudo, recurrente o crónico). Los segun-
to a como el dolor de cuello afecta la capacidad
dos están ligados a la historia individual del pacien-
de manejarse en la vida cotidiana. El tiempo de
te, surcado de intervenciones médicas iterativas, a
realización del NDI es razonablemente corto, lo
las que hay que añadir, con más o menos celeridad,
que hace que esta escala sea fácil de aplicar en
unas consecuencias medico sociales que debe de
escenarios tanto clínicos como de investigación,
tener en cuenta la evaluación. Esta evolutividad de
tanto más cuanto que se trata de una escala auto
los cuadros de la lumbalgia reclama una evaluación
cumplimentada. Aunque, como era de esperar, un
adaptada a cada etapa:
nivel cultural bajo comporta un mayor tiempo de
En su forma aguda, la evaluación se basa en ejecución, esto no compromete la viabilidad clínica
los signos clínicos (de deficiencia). Sobre ellos de la escala.
descansa todo el proceder diagnóstico del que se
El NDI es un cuestionario auto cumplimentado
desprende un tratamiento adaptado. Será esencial
con 10 apartados. Se basa en la muy conocida y
considerar precozmente los factores de riesgo en
validada escala de Oswestry para el dolor lumbar.
casos de recurrencias, mientras que hay que tener
Cada uno de los apartados (intensidad del dolor
en cuenta los factores de cronicidad cuando las re-
cervical, cuidados personales, levantamiento de
currencias, cada vez más frecuentes, se asocian
pesos, lectura, dolor de cabeza, capacidad de
con un absentismo prolongado.
concentración, capacidad de trabajo, conducción
En su forma crónica, los signos clínicos son de vehículos, sueño y actividades de ocio) ofrece 6
poco específicos de los mecanismos fisiopatológi- posibles respuestas que representan 6 niveles pro-
cos causantes y las indicaciones terapéuticas pue- gresivos de capacidad funcional, y se puntúa de
den ser menos precisas. En esta etapa, la presen- 0 a 5. La puntuación total se expresa en términos
cia de signos y síntomas “inapropiados”, así como porcentuales respecto de la máxima posible.

81
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Tabla IX: Vernon y Mior de columna cervical


Durante las últimas 4 semanas…

PUNTO 1 – INTENSIDAD DEL DOLOR

No tengo ningún dolor en ningún momento.

El dolor es muy leve por el momento.

El dolor es moderado por el momento.

El dolor es bastante grave en el momento.

El dolor es muy intenso en el momento.

El dolor es el peor imaginable en este momento.

PUNTO 2 – CUIDADO PERSONAL (LAVARSE, VESTIRSE…)

Puedo cuidar de mí mismo, normalmente sin causar dolor adicional.

Puedo cuidar de mí mismo con normalidad, pero causa dolor adicional.

Es doloroso tener cuidado de mí, y soy lento y cuidadoso.

Necesito un poco de ayuda pero soy capaz de manejar la mayor parte de mí cuidado personal.

Necesito ayuda para todos los días en la mayoría de los aspectos de mi cuidado personal.

No me visto, me lavo con dificultad y me debo quedar en la cama.

PUNTO 3 – MOVILIDAD. LEVANTAR OBJETOS

Puedo levantar objetos pesados sin dolor adicional.

Puedo levantar objetos pesados, pero aumenta el dolor.

El dolor me impide levantar objetos pesados del piso, pero puedo manejar los pesos si están convenientemente colocados (por
ejemplo sobre la mesa).

El dolor me impide levantar objetos pesados, pero puedo manejar objetos ligeros. Los pesos medianos si están conveniente-
mente posicionados.

Puedo levantar solamente objetos muy ligeros.

No puedo levantar o llevar nada en absoluto.

PUNTO 4 – LECTURA

Puedo leer tanto como quiero sin dolor de cuello.

Puedo leer tanto como quiero con un ligero dolor en el cuello.

Puedo leer tanto como quiero con dolor moderado en mi cuello.

No puedo leer tanto como quiero a causa del dolor moderado en mi cuello.

Casi no puedo leer en absoluto debido al fuerte dolor en mi cuello.

No puedo leer nada.

PUNTO 5 – DOLORES DE CABEZA

No tengo dolores de cabeza en absoluto.

Tengo dolores de cabeza leves que aparecen con poca frecuencia.

Tengo dolores de cabeza moderados que aparecen con poca frecuencia.

Tengo dolores de cabeza moderados que aparecen con frecuencia.

Tengo fuertes dolores de cabeza que aparecen con frecuencia.

Tengo dolores de cabeza la mayoría de las veces.

82
PUNTO 6 – CONCENTRACIÓN

Puedo concentrarme completamente cuando quiero sin dificultad.

Puedo concentrarme completamente cuando quiero con ligera dificultad.

Tengo un buen grado de dificultad para concentrarme cuando quiero.

Tengo mucha dificultad para concentrarme cuando quiero.

Tengo una grave dificultad para concentrarme cuando quiero.

No puedo concentrarme en absoluto.

PUNTO 7 – TRABAJO

Yo puedo realizar el trabajo que yo quiero.

Yo sólo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más.

Yo puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no más.

Yo no puedo hacer mi trabajo habitual.

Casi no puedo hacer ningún trabajo en absoluto.

No puedo hacer ningún trabajo en absoluto.

PUNTO 8 – CONDUCIR

Puedo conducir mi coche sin ningún dolor de cuello.

Puedo conducir mi coche, siempre y cuando que quiera pero con un ligero dolor en el cuello.

Puedo conducir mi coche, siempre y cuando que quiera pero con dolor moderado en mi cuello.

No puedo conducir mi coche, el tiempo que quiero, porque el dolor moderado en mi cuello no me lo permite.

Casi no puedo conducir en absoluto a causa de fuertes dolores en mi cuello.

No puedo conducir mi coche en absoluto.

PUNTO 9 – DORMIR/SUEÑO

No tengo problemas para conciliar el sueño.

Mi sueño esta perturbado ligeramente (menos de 1 hora en vela).

Mi sueño esta perturbado ligeramente (1-2 horas sin dormir).

Mi sueño esta perturbado moderadamente (2-3 horas sin dormir).

Mi sueño esta perturbado gravemente (3-5 horas sin dormir).

Mi sueño esta perturbado por completo (5-7 horas sin dormir).

PUNTO 10 – RECREACIÓN

Soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas sin dolor en el cuello en absoluto.

Soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas con un poco de dolor en el cuello.

Soy capaz de participar en la mayoría, pero no en todas mis actividades recreativas habituales por causa del dolor en el cuello.

Soy capaz de participar en algunas de mis actividades recreativas habituales debido al dolor en mi cuello.

Casi no puedo hacer ninguna actividad de recreación debido al dolor en mi cuello.

No puedo hacer ninguna actividad de recreación en absoluto.

83
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

ÍNDICE DE DISCAPACIDAD DE OSWESTRY problema “ahora”, en el momento de rellenar el


formulario, mientras que la versión 1.0 no precisa
El Cuestionario de incapacidad por dolor lum-
“cuando” siente el dolor.
bar de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disa-
bility Questionnaire) o Índice de Discapacidad de Es un cuestionario auto aplicado, es decir, el
Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI) es, junto paciente puede rellenar la escala por sí mismo en
con la escala de Roland-Morris, la más utilizada y apenas 5 minutos y el tiempo de corrección, por
recomendada a nivel mundial. Tiene valor predic- personal entrenado, no requiere más de 1 minuto.
tivo de cronificación del dolor, duración de la baja
laboral y de resultado de tratamiento, conservador Consta de 10 ítems con 6 posibilidades de res-
y quirúrgico. Es el gold standard de las escalas de puestas cada una (0 a 5), de menor a mayor limi-
dolor lumbar. tación. La primera opción vale 0 puntos y la última
La versión original de 1980 es la llamada 1.0 y opción 5 puntos, pero las opciones de respuesta
es la que Flórez y Cols adaptaron al castellano en no están numeradas. Si se marca más de una op-
1995 (2). La adaptación de la escala de incapacidad ción se tiene en cuenta la puntuación más alta. Al
por dolor lumbar de Oswestry está incluida en la terminar la prueba, se suman los puntos, se divide
categoría de mayor calidad metodológica (reco- ese número entre 50 y se multiplica por 100 para
mendación nivel A) y es la única versión validada en obtener el porcentaje de discapacidad. En caso de
España, con un coeficiente de correlación de 0,92. haber respondido una pregunta menos (9 ítems) se
La ODI versión 2.0 es la más recomendada y divide entre 45, que sería la máxima puntuación po-
se refiere a la respuesta que mejor describa su sible, en vez de entre 50.

Tabla X: Índice de Oswestry


1. Intensidad del dolor

Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes [0 puntos]

El dolor es fuerte pero me manejo sin tomar calmantes [1 punto]

Los calmantes me alivian completamente el dolor [2 puntos]

Los calmantes me alivian un poco el dolor [3 puntos]

Los calmantes apenas me alivian el dolor [4 puntos]

Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo [5 puntos]

2. Cuidados personales

Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor [0 puntos]

Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor [1 punto]

Los cuidados personales me producen dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado [2 puntos]

Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo [3 puntos]

Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas [4 puntos]

No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama [5 puntos]

3. Levantar peso

Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor [0 puntos]

Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor [1 punto]

El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo
(ej. en una mesa) [2 puntos]

El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos
si están en un sitio cómodo [3 puntos]

Sólo puedo levantar objetos muy ligeros [4 puntos]

No puedo levantar ni acarrear ningún objeto [5 puntos]

84
4. Caminar

El dolor no me impide caminar cualquier distancia [0 puntos]

El dolor me impide caminar más de un kilómetro [1 punto]

El dolor me impide caminar más de 500 metros [2 puntos]

El dolor me impide caminar más de 250 metros [3 puntos]

Sólo puedo caminar con bastón o muletas [4 puntos]

Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño [5 puntos]

5. Estar sentado

Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera [0 puntos]

Solo puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera [1 punto]

El dolor me impide estar sentado más de una hora [2 puntos]

El dolor me impide estar sentado más de media hora [3 puntos] # El dolor me impide estar sentado
más de 10 minutos [4 puntos]

El dolor me impide estar sentado [5 puntos]

6. Estar de pie

Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor [0 puntos]

Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor [1 punto]

El dolor me impide estar de pie más de una hora [2 puntos]

El dolor me impide estar de pie más de media hora [3 puntos]

El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos [4 puntos]

El dolor me impide estar de pie [5 puntos]

7. Dormir

El dolor no me impide dormir bien [0 puntos]

Sólo puedo dormir si tomo pastillas [1 punto]

Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas [2 puntos]

Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas [3 puntos]

Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas [4 puntos]

El dolor me impide totalmente dormir [5 puntos]

8. Actividad sexual

Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos]

Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor [1 punto]

Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor [2 puntos]

Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor [3 puntos]

Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor [4 puntos]

El dolor me impide todo tipo de actividad sexual [5 puntos]

9. Vida social

Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos]

Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor [1 punto]

El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más enérgicas como bailar [2 puntos]

85
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo [3 puntos]

El dolor ha limitado mi vida social al hogar [4 puntos]

No tengo vida social a causa del dolor [5 puntos]

10. Viajar

Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor [0 puntos]

Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor [1 punto]

El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas [2 puntos]

El dolor me limita a viajes de menos de una hora [3 puntos]

El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora [4 puntos]

El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital [5 puntos]

INTERPRETACIÓN querrán privilegiar la factibilidad para una herra-


mienta de ayuda a la práctica clínica, cuando un
Porcentaje de incapacidad: ensayo terapéutico necesita ante todo herramien-
0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente tas validadas. La máxima de que “la herramienta
puede realizar la mayoría de las actividades de su perfecta no existe” ocupa ahora un lugar común,
vida. Usualmente no está indicado el tratamiento aunque refleja bien la realidad a la que se enfrenta
con excepción de sugerencias para levantar pesos, el usuario, particularmente en el campo de la Medi-
postura, actividad física y dieta. Los pacientes con cina Física y Rehabilitación, donde el interés por la
ocupaciones sedentarias como por ej. Secretarias medida es más reciente.
pueden experimentar más problemas que otros. Es primordial establecer un “cuaderno de espe-
21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente cificación de objetivos” antes de escoger un instru-
puede experimentar más dolor y dificultades para mento. Las preguntas que a continuación se plan-
levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes tean pueden aportar luz para la reflexión.
y la vida social son más dificultosas y pueden estar
¿Por qué? ¿Cuál es el objetivo de la evaluación?
incapacitados para trabajar. El cuidado personal,
actividad sexual y el sueño no están groseramente • Ayuda a la práctica clínica.
afectados. El tratamiento conservador puede ser • Investigación.
suficiente.
• Evaluación económica/calidad de los tratamien-
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el tos.
principal problema en estos pacientes pero tam-
bién pueden experimentar grandes problemas en
viajar, cuidado personal, vida social, actividad se- ¿Quién? ¿Cuál es la población estudiada?
xual y sueño. Una evaluación detallada es apropia-
da. • Características ligadas a la patología.
61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda • Características demográficas (edad, nivel de
tiene un impacto en todos los aspectos de la vida educación...).
diaria y el trabajo. Requiere tratamiento activo.
USOS
81%-100%: Estos pacientes pueden estar pos-
trados en cama o exageran sus síntomas. Se reco- Estamos ante un tema controvertido. La ma-
mienda una evaluación cuidadosa. yoría de los Servicios de Rehabilitación y Medicina
Física manejan alguna escala, sin que exista ningu-
na que sea usada universalmente. Es cierto que la
INDICACIONES EVA es la más utilizada pero en lo que respecta al
resto de escalas prácticamente cada investigador
Es difícil proporcionar un algoritmo de decisión utiliza su propia escala de valoración, según el pro-
para elegir una herramienta de medición que satis- ceso a valorar y los objetivos planteados. La gran
faga a todos los usuarios potenciales, dado que la diversidad de Escalas de Valoración, dificulta llegar
jerarquía de los criterios de elección varía en fun- a un consenso en la cuantificación de los déficits
ción de las prioridades del usuario. Así, algunos funcionales y neurológicos.

86
Desde estas páginas alentamos a las diferen-
tes Sociedades de Rehabilitación y los Servicios de
Rehabilitación para consensuar escalas validadas
y fiables, y utilizarlas de forma regular, ya que esto
nos permitirá valorar nuestros tratamientos y re-
dundará en el desarrollo de nuestra especialidad.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración del estado
de salud en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Revista Or-
topedia y Traumatología 2001; 48:304-14.
2. Mirallas JA, Claramonte JT, Torralba F, Albalate M, Jordá M,
Catalán MJ. Procesos más frecuentes y perfil clínico de los
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bilitación (Madrid) 2002;36:78-85.
3. Más de 100 Escalas de evaluación para profesionales de
rehabilitación neurológica. F. Bermejo Pareja, J. Porta Etes-
sam, J.Díaz Guzmán y P. Martínez Martínr“Biblioteca Aula
Médica”.
4. Barthel DW, Mahoney FI (1965): Functional evaluation: Bar-
thel Index. Md State Med. J, 1965.
5. González Montalvo JI, Alarcón Alarcón T. Calidad de los ins-
trumentos de valoración funcional en geriatría: del invento
de la rueda a la era electrónica. Rev Esp Geriatría y Geron-
tol, 2008; 43: 265-7.

87
88
CAPÍTULO 6
EVALUACIÓN DEL BALANCE ARTICULAR:
PRINCIPIOS GENERALES. CONDICIONES QUE AFECTAN
A LA MEDIDA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR.
SISTEMAS DE MEDIDAS E INSTRUMENTACIÓN.
José Luis Nieto Hornes, Antonia Cristina Ramírez Morales

PALABRAS CLAVE:
Balance articular, plano de movimiento, medición articular, goniómetro, inclinómetro, hiperlaxitud articular
ABREVIATURAS:
BA: balance articular. BAF: balance articular fisiológico.

INTRODUCCIÓN(1-4) En este capítulo se intentará explicar de forma


sencilla como realizar la medición del BA, así como
Definimos Balance Articular (BA) como aquel los valores del rango articular fisiológico que pre-
arco de movimiento fisiológico en los distintos senta cada articulación. La evaluación y medición
planos que presenta una articulación medido en del raquis presenta una técnica y peculiaridades
grados. concretas que serán analizadas con detalle en el
La exploración del BA es una practica habitual capítulo correspondiente.
en las consultas de Rehabilitación. En el transcurso
de una correcta anamnesis y exploración física no
debemos pasar por alto la valoración exhaustiva y CONSIDERACIONES GENERALES
sistemática del estado funcional de las articulacio-
nes, de forma que quede constancia de cualquier Los distintos valores fisiológicos del BA se pue-
limitación de la movilidad y cuantificándola correc- den encontrar recogidos con mínimas diferencias
tamente. en diversos libros y manuales de anatomía, ortope-
Se puede decir que nuestra Especialidad “gira dia o rehabilitación entre otras disciplinas.
en torno a la discapacidad”, siendo la limitación del Es importante señalar que cuando hablamos
movimiento una de las principales causas de la mis-
de valores fisiológicos estamos haciendo referencia
ma; por este motivo necesitamos medir de la forma
a aquellos valores que esperamos encontrar en el
más precisa posible la amplitud de movimiento de
adulto sano, de forma que pueden existir variacio-
aquellas articulaciones afectas por patologías o pro-
nes sin que ello signifique que estamos ante una
cesos potencialmente limitantes del BA.
patología.
Esta medición no solamente nos va a ayudar
en la valoración inicial y el diagnóstico, sino que es Entre los diversos factores “no patológicos” que
fundamental para el seguimiento de los pacientes, pueden influir en los valores del BA aumentando o
ya que estamos ante un instrumento objetivo y fia- disminuyendo la amplitud de los mismos nos en-
ble a la hora de ver la evolución y la respuesta al contramos con los siguientes:
tratamiento rehabilitador. De esta forma, con los re- • Edad: a mayor edad los tejidos tienden a perder
sultados de estas mediciones (entre otros factores), elasticidad y con ello disminuir el recorrido arti-
podemos valorar si hemos alcanzado los objetivos cular, es por ello que una disminución leve del
propuestos inicialmente y estamos en condiciones BA en ancianos se puede incluir dentro del ran-
de dar el alta por alcanzar el techo terapéutico espe-
go de la normalidad
rado para el paciente, o por el contrario si es nece-
sario continuar, revalorar el tratamiento o dictaminar • Sexo: como norma general los varones presen-
las secuelas. tan una menor elasticidad.

89
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

• Estilo de vida: múltiples factores pueden afec- interesante añadir el plano rotacional, que en lugar
tar tanto positiva como negativamente a la “ca- de hacer referencia al movimiento en relación con
lidad” y elasticidad de los tejidos, entre ellos la posición anatómica lo refiere en función del eje
podemos destacar los factores dietéticos, hi- formado por la diáfisis.
dratación adecuada o la practica habitual de
Previo a definir los planos de movimiento hay
ejercicio físico. Si bien edad y sexo son factores
que describir lo que conocemos como Posición
no modificables, sobre el estilo de vida pode- Anatómica de Referencia que es aquella en la que
mos incidir desde nuestras consultas, de forma el sujeto está en bipedestación con:
se realice una prevención primaria resaltando
la importancia de hábitos saludables que entre • Tronco extendido.
otros beneficios esté el preservar un óptimo BA. • Miembros superiores extendidos con las pal-
Por otra parte, existen otros factores considera- mas de las manos hacia delante y dedos juntos.
dos patológicos que pueden afectar al BA, lo habi- • Miembros inferiores extendidos con los pies jun-
tual es que las distintas enfermedades favorezcan tos sobre plano y paralelos.
la disminución del mismo.
Partiendo de esta posición vamos a definir los
Entre estos factores patológicos destacan los distintos planos y sus movimientos más represen-
siguientes: tativos:
• Patología Traumatológica: fracturas, lesiones 1. Plano sagital: se define por la dirección que
musculares… sigue la sutura sagital, dividiendo el cuerpo en
• Patología Reumatológica: artritis reumatoide, derecho e izquierdo.
espondilitis anquilosante… Movimientos en plano sagital:
• Patología Neurológica: ictus, esclerosis múlti- -- Flexión: desplazamiento de parte del cuer-
ple… po que se va a situar por delante del plano
• Patología infantil: ortopédica o neurológica frontal.
como pueden ser el pie zambo o la parálisis ce- -- Extensión: desplazamiento de parte del
rebral infantil. cuerpo que se va a situar por detrás del pla-
• Inmovilización: cualquier causa de inmoviliza- no frontal.
ción como puede ser un yeso por una fractura 2. Plano frontal (coronal): se define por la dirección
o un encamamiento durante ingreso hospitala- que sigue la sutura coronal, dividiendo el cuerpo
rio, pueden llevar a una limitación del BA que en anterior y posterior (o ventral/dorsal).
mantenida en el tiempo puede incluso volverse
Movimientos en plano frontal:
irreversible.
-- Abducción: separación de una parte del
• Dolor: en estrecha relación con el punto ante-
cuerpo de la posición de referencia.
rior, un proceso doloroso de cualquier etiología
puede causar una limitación del movimiento por -- Extensión: aproximación de una parte del
defensa antiálgica. cuerpo a la posición de referencia.
• Hiperlaxitud articular: más prevalente en niños 3. Plano transversal: se define por un corte hori-
y mujeres a los que podríamos incluir dentro de zontal, dividiendo el cuerpo en superior e inferior
una variante fisiológica de los valores normales. (o craneal/caudal).
Aunque en ocasiones esta hiperlaxitud puede Los movimientos en este plano son la inclina-
ser una manifestación de diversas patologías y ción externa e interna.
síndromes, siendo más común su presencia en
conectivopatías como pueden ser el síndrome 4. Plano rotacional: no hacemos referencia a la
de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos entre posición anatómica, en este caso el hueso gira
otras. alrededor de su eje central que no es otro que
su diáfisis.
Movimientos rotacionales:
PLANOS DE MOVIMIENTO -- Rotación interna: se desplaza parte del cuer-
po hacia dentro.
Para describir un movimiento lo primero que hay
-- Rotación externa: se desplaza parte del
que indicar es el plano en el que vamos a realizar
cuerpo hacia fuera.
el mismo, clásicamente hablamos de tres planos
principales: sagital, frontal y transversal. A estos es

90
SISTEMAS DE MEDICIÓN sa posible de forma que sigamos una sistemática
que nos aporte rapidez y fiabilidad a nuestra explo-
Antes de describir los sistemas de medición ración. Pero no cabe duda que habitualmente en
vamos a enumerar algunos de los distintos instru- consulta la mayoría de los profesionales no sigue
mentos que podemos utilizar para la medida del una sistemática de medida y anotación adecuada,
arco de movimiento: este hecho merma la calidad de las historias clí-
nicas, dificultando una evaluación y una toma de
• Visual: no cabe duda que implica una mayor
decisiones objetiva.
subjetividad. Si bien puede tener validez interna
para un profesional, cuando intervienen distin- Entre los sesgos mas frecuentes en la medida
tos profesionales la variabilidad de apreciación del BA encontramos los siguientes:
es significativa. • No utilizar material adecuado para la medición:
• Cinta métrica: se utiliza fundamentalmente para en multitud de ocasiones tiramos de “ojímetro”
realizar circometrías en hiper/hipotrofias muscu- en la consulta, algo totalmente inexcusable en
lares una Especialidad como la nuestra en la que gi-
ramos en torno de la limitación funcional.
• Goniómetro: la goniometría articular segura-
mente sea la técnica de medición del BA más • No anotar de forma correcta los datos: es fre-
utilizada en la práctica clínica habitual. Existen cuente encontrar expresiones como “ BA me-
diversos tipos de goniómetros en función de las jor”, “faltan últimos grados”, “casi medio arco”…
características de la articulación que queremos de esta forma se dificulta un seguimiento evolu-
medir, lo más habitual es que conste de un cir- tivo objetivo, por lo que debemos intentar evitar
culo o semicírculo graduado (360º/180º) y dos utilizar este tipo de expresiones en la historia
brazos articulados que se deben orientar en el clínica.
eje de los huesos proximal y distal de forma que • Variabilidad interobservador: si bien hay estu-
el centro del goniómetro se sitúe sobre el eje de dios que demuestran que con los distintos sis-
la articulación a medir. temas no existe gran variabilidad intraobserva-
• Inclinómetro: instrumento de medida que cons- dor en las medidas del BA, la variabilidad entre
ta de una esfera calibrada de 180º que se pue- distintos profesionales aumenta. Esto tiene su
de ajustar a cero grados en la posición inicial; relevancia dado que no es infrecuente que un
desde esta posición, al desplazar el brazo de mismo paciente sea valorado por distintos Re-
palanca una aguja señala la amplitud articular habilitadores a lo largo de cada proceso.
que se consigue. Respecto al goniómetro, pre- • Distintos sistemas de medición: sistema inter-
senta las ventajas de eliminar el posible mal po- nacional neutral, sistema 360º, sistema 180º
sicionamiento sobre el eje de la articulación y la utilizados indistintamente en función de la pre-
posibilidad de utilizar en aquellas ocasiones que ferencias de cada profesional.
el uso del goniómetro no es posible como pue-
de ser en la flexo-extensión del raquis. • Dificultad para la colaboración del paciente:
involuntaria como puede suceder en niños o
• Radiología: normalmente se utiliza para medir enfermedades degenerativas entre otras pato-
desviaciones axiales mas que amplitudes de logías; o voluntaria en aquellos casos en que
movimiento. la enfermedad aporta un “beneficio” al pacien-
• Sistemas digitalizados de medida: a pesar de su te como puede ser prolongar su baja laboral,
excelente precisión y fiabilidad no se utilizan en compensación económica o mayor atención
la práctica clínica diaria dado su elevado coste por parte de su entorno.
económico y tiempo que suponen. Dentro de los métodos o sistemas de medición
• Nuevas tecnologías: cada vez existen mayor del BA cada profesional utiliza el que mejor maneja
número de recursos que podemos aplicar de de los diversos que existen, esta falta de estandari-
forma sencilla en consulta desde nuestro propio zación puede llevar a confusiones a la hora de inter-
Smartphone, entre ellos disponemos de múlti- pretar los resultados medidos por otro compañero.
ples aplicaciones de inclinómetros que pode- Es por tanto fundamental conocer los sistemas
mos descargar gratuitamente y de las que ya de medida más habituales aunque en nuestra prác-
existen estudios que sugieren una fiabilidad in-
tica habitual utilicemos solamente uno de ellos, así
tra e interobservador similar a los métodos “tra-
como realizar una anotación sistemática de los re-
dicionales”.
sultados de forma que quede claro a que articula-
Para realizar una correcta historia clínica es ción nos referimos y que movimientos son los que
fundamental medir el BA de la forma más preci- estamos midiendo.

91
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Entre los distintos sistemas de medición desta- a tener problemas para interpretar los datos, que
can por ser los más habituales los siguientes: cuando realizamos un informe o nota clínica para
otros profesionales (en ocasiones ajenos al ámbi-
1. Sistema 360º: poco utilizado, se parte del cen-
to sanitario) que probablemente desconozca estos
tro de la articulación considerando la misma
sistemas de medida. En estos casos es recomen-
como un eje de 360º.
dable ser lo más claro posible anotando cada mo-
2. Sistema 180º: partiendo de la posición anató- vimiento y su amplitud por separado de forma que
mica de referencia vamos a obtener medidas facilitemos su interpretación.
en los distintos planos de movimiento de hasta
A continuación se exponen unos ejemplos de
180º. Este método aunque no utilizado de for-
cómo se debe anotar las medidas que obtenemos
ma habitual si que podemos encontrarlo en un
del BA mediante el sistema de referencia SFTR:
mayor número de publicaciones.
• Ejemplo 1: Mujer de 80 años con antecedentes
3. Sistema Internacional Neutral Cero: al igual que
personales de hipertensión y diabetes que nos
el anterior el punto de partida es la posición
remiten a consulta por omalgia derecha y limita-
anatómica de referencia. Este sistema se está
ción funcional sin traumatismo evidente.
implantado en nuestro entorno y cada vez es
más utilizado por los profesionales que se dedi- A la exploración constatamos una flexión de 80º,
can al aparato locomotor. extensión 10º, abducción 40º, aducción 10º, ro-
tación externa 20º y rotación interna 20º. En este
Sistema de anotación: se anota la amplitud me-
caso se debe anotar de la siguiente forma:
dida en grados de un movimiento y su contrario
en un determinado plano y en medio de ambos -- S: 10-0-80º
valores se anota el punto de partida.
-- F: 10-0-40º
Este sistema se puede utilizar junto al sistema
-- R: 20-0-20º
de referencia SFTR, que es el acrónimo de los
distintos planos de movimiento que existen, de Como se puede apreciar, no existe anquilosis
forma que en función de que plano vamos a en ninguno de los tres planos, siendo el punto de
describir anotamos su sigla inicial en mayúscu- partida de todos ello la posición anatómica de refe-
la: rencia y por tanto anotando 0º en la segunda cifra.
-S: extensión/flexión • Ejemplo 2: Varón de 40 años remitido a Reha-
bilitación por fractura transversal no desplazada
-F: abducción/aducción
de rótula derecha tras accidente de trafico, se
-T: inclinación externa/inclinación interna decide tratamiento conservador con retirada de
yeso hace 4 días.
-R (sobre el eje largo de la diáfisis) : rotación
externa/rotación interna A la exploración presenta una flexión de 80º con
un déficit de extensión de 30º. En este caso se
Posteriormente se anotan 3 cifras que en función
debe anotar como: S:0-30-80º
del plano serán las siguientes:
Con esta información ya sabemos que presenta
-Primera cifra: extensión/abducción/rotación
un flexo de 30º que es por tanto el punto de partida
externa
de la medición y debe ser anotado como segunda
-Segunda cifra: punto de partida cifra. De igual forma podemos deducir que tiene un
recorrido de flexión de 50º (desde 30º hasta 80º de
-Tercera cifra: flexión/aducción/rotación interna
flexión).
Para recordar el orden de anotación se acepta
• Ejemplo 3: Paciente remitido por accidente la-
que el segundo numero es la posición de partida
boral con resultado de codo catastrófico que
que habitualmente coincide con 0º si no existe limi-
tras tratamiento quirúrgico y rehabilitador pre-
tación de movimiento. A su izquierda anotaremos
senta codo con nula movilidad en situación de
aquellos movimientos que se alejan de la línea me-
30º de flexión. En estos casos se anotan úni-
dia del cuerpo o la posición de anquilosis y a la
camente 2 cifras de la siguiente forma: S:0-30º
derecha los que se acercan o su posición de an-
quilosis. Con estas 2 cifras indicamos que no existe
movimiento y que está anquilosada en este caso
Es fundamental tener en cuenta para que esta-
en 30º de flexión. Si por el contrario estuviese an-
mos anotando los valores del BA, no es lo mismo
quilosada en 10º de extensión deberíamos anotar
la anotación dentro del seguimiento que realizamos
S:10-0º.
en la historia clínica donde va a ser utilizado en su
mayoría por médicos rehabilitadores que no van

92
VALORES DEL BALANCE ARTICULAR ser orientativos y que existe una variabilidad entre
individuos que hace que la mejor forma de validar
FISIOLÓGICO (BAF) la restricción del arco de movimiento de una articu-
En este apartado se presentan tablas con los lación sea la comparación con el miembro contra-
distintos BA articulares fisiológicos de las extremi- lateral siempre que sea posible.
dades superiores e inferiores, para posteriormente Otra consideración a tener en cuenta es que
describir brevemente las peculiaridades que pre- el BA fisiológico no siempre va a coincidir con el
sentan alguna de estas articulaciones. BA funcional, es decir, en multitud de ocasiones no
En la distinta literatura que podemos consultar llegar a estos rangos articulares no va a tener con-
nos vamos a encontrar con leves variaciones de secuencias en la actividad funcional del paciente
las amplitudes de los distintos movimientos. Es im- y por tanto no va a afectar a sus actividades de la
portante tener en cuenta que estos valores van a vida diaria, laborales, sociales…

TABLA 1: BALANCE ARTICULAR FISIOLÓGICO DE MIEMBROS SUPERIORES


BAF MIEMBRO SUPERIOR
MOVIMIENTO AMPLITUD
Flexión 170º
Extensión 45º
Abducción 180º
HOMBRO
Aducción 40º
Rot. Externa 90º
Rot. Interna 80-90º
Flexión 150º
Extensión 0-10º
CODO
Supinación 90º
Pronación 90º
Flexión Palmar 80º
Extensión 80-90º
Supinación 90º
MUÑECA
Pronación 90º
Inclinación Radial 30º
Inclinación cubital 40º
Abducción CMC 90º
Aducción CMC 0º
Flexión MCF 50º
PULGAR
Extensión MCF 0º
Flexión IF 80º
Extensión IF 20º
Flexión MCF 90º
Extensión MCF 30-50º
Flexión IFP 100º
DEDOS
Extensión IFP 0º
Flexión IFD 90º
Extensión IFD 0º

CMC: carpometacarpìana, MCF: metacarpofalángica, IF: interfalángica, IFP: interfalángica proximal, IFD: interfalángica distal. 93
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

TABLA 2: BALANCE ARTICULAR FISIOLÓGICO DE MIEMBROS INFERIORES


BAF MIEMBRO INFERIOR

MOVIMIENTO AMPLITUD

Flexión 120-140º

Extensión 20-30º

Abducción 45º
CADERA
Aducción 20-30º

Rot. Externa 45º

Rot. Interna 50º

Flexión 135-150º
RODILLA
Extensión 10º

Flexión Plantar 40-50º

Extensión 20-30º
TOBILLO
Eversión 15º

Inversión 35º

Flexión MTF 45º

Extensión MTF 70º


PRIMER DEDO
Flexión IF 80-90º

Extensión IF 0º

Flexión MTF 40º

Extensión MTF 40-60º

Flexión IFP 35º


DEDOS
Extensión IFP 0º

Flexión IFD 60º

Extensión IFD 30º

MTF: metatarsofalángica, IF: interfalángica, IFP: interfalángica proximal, IFD: interfalángica distal

Un aspecto importante en la anotación de los NOTAS CLÍNICAS:


valores es acompañar de información adicional que
pueda ser relevante en el resultado de las medidas • La articulación del hombro permite el movimien-
como pueden ser: to en tres planos (enartrosis) en el contexto del
complejo de la cintura escapulohumeral con
• Factores externos que limiten el movimiento: ci- sus diferentes articulaciones. La escapulohu-
catrices, ortesis… meral es la que habitualmente relacionamos
• Movimiento de articulación de forma activa o con la medida del BA del hombro pero hay que
pasiva: así mismo anotar si es preciso forzar de tener en cuenta que también intervienen y pue-
den afectar en el movimiento las articulaciones
forma pasiva y desde que punto del recorrido.
acromioclavicular, esternoclavicular, subacro-
• Dolor: anotar la presencia de dolor y si presenta miodeltoidea y la interescapulotoracica.
defensa antialgica al movimiento en todo el arco
• En general es importante intentar medir de for-
de movimiento o solamente en parte del reco-
ma que articulaciones proximales y distales es-
rrido articular.
tén “bloqueadas” para que no puedan influir en
• Colaboración del paciente: anotar si esta dificul- la percepción y medida del rango articular. Eso
tada por algún motivo. es especialmente manifiesto en las rotaciones

94
del hombro donde es preciso realizar una flexión BIBLIOGRAFÍA
de codo a 90º para que no se vea influido por
la pronosupinación del antebrazo o en la cade- 1. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels y Worthingham. Téc-
ra donde es fundamental fijar también la pelvis nicas de balance muscular 9ª ed. Barcelona. Elsevier 2014.
contralateral 2. Águila Maturana A. Implementacion del sistema internacio-
nal neutral cero en la anotación de la amplitud articular. Re-
• La pronosupinación del antebrazo se considera habilitación(Madrid). 2006; 40 (2):57-58 .
como un movimiento conjunto de las articula- 3. Sánchez Fernández R, Conejero Casares JA, Canto Elías
ciones de codo y muñeca ya que no se puede F. Medición del balance articular. Sistema SFTR. Barcelona.
Elsevier 2014.
describir de forma aislada.
4. Lea RD, Gerhardt JJ. Range of motion measurementes. J
• Tanto en codo como en rodilla no existe mo- Bone Joint Surg Am. 1995; 77 (5):784-98.
vilidad en el plano frontal por lo que en lugar 5. RD 1971/1999 de 23 de Diciembre, de procedimiento para
de movimiento podemos describir la desviación el reconocimiento, declaración y calificación del grado de
discapacidad.
que presenta en forma de valgo o varo.
• El tobillo habitualmente se mide con extensión
de rodilla, en ocasiones como puede ser en un
pie equino espástico puede ser interesante me-
dir con flexión de rodilla con objetivo de valorar
la influencia de los gastrocnemios en la flexión
dorsal del tobillo.
• Respecto al pulgar, señalar que en las tablas no
se reflejan los movimientos de flexoextensión
de carpometacarpiana ya que la dificultad de
medición del mismo con técnica goniométrica,
en caso de ser necesario medir, es más fiable
mediante técnicas de medición radiológica. Por
otro lado, la oposición del pulgar al ser un movi-
miento complejo en el cual se lleva el pulpejo del
pulgar a la base de quinto dedo, si existe déficit
medimos la distancia que falta para completar
dicho movimiento.
Como señalamos anteriormente los valores fi-
siológicos no tienen que coincidir exactamente
con los valores funcionales. Así mismo, tampoco
corresponden exactamente con los que vamos a
encontrar el las tablas que se utilizan para la valora-
ción de la discapacidad recogidas en la legislación
española y que establecen los baremos por los que
se rige la cuantificación y reconocimiento de la dis-
capacidad.
Por tanto, para dictaminar secuelas es impor-
tante conocer estos datos y recoger las medidas
del BA de la forma más precisa y objetiva posible,
especialmente cuando realizamos informes clíni-
cos, dada la relevancia que van a presentar las limi-
taciones del movimiento a la hora de valorar y con-
ceder un determinado grado de discapacidad a un
paciente, con la implicaciones laborales, sociales
y económicas que conlleva entre otros aspectos.

95
96
CAPÍTULO 7
EVALUACIÓN DEL BALANCE MUSCULAR: PRINCIPIOS GENERALES.
CONDICIONES QUE AFECTAN A LA MEDIDA DE LA ACTIVIDAD MUSCULAR.
SISTEMAS DE MEDIDA E INSTRUMENTACIÓN.
Óscar Fagundo González, María José Monje Chico

PALABRAS CLAVE:
Fuerza, balance muscular, prueba muscular manual, prueba muscular instrumentada,
actividad muscular, amplitud de movimiento

1. GENERALIDADES músculos se sometían ya a pruebas en las que se


utilizaba un sistema de gradación según una escala
La valoración del balance muscular surge de la de 0-6. Las primeras escalas de valoración del ba-
necesidad de cuantificar, mediante pruebas mus- lance muscular de 0-5 aparecen en 1932 en un libro
culares, trastornos neuromusculares y esqueléticos publicado por Lowman, Arthur Legg y Janet Merrill.
que nos permitieran plantear diagnósticos diferen- Sin embargo, el primer manual sobre técnicas de
ciales, pronósticos y tratamiento de dichas enfer- balance muscular conciso y de fácil uso se publicó
medades que cursan con debilidad muscular, así por primera vez en 1946, con la colaboración de
como evaluar cambios observados en el tiempo Licille Daniels, Marian Williams y Catuerune Wor-
durante el proceso de recuperación de dichos pa- thingham. Posteriormente, el matrimonio Kendalls
cientes. desarrolla y publica en 1949 un conjunto de traba-
Los creadores del sistema de dichas pruebas, jos sobre pruebas musculares y materias afines que
las cuales utilizamos actualmente, fueron Wilhelmi- constituyen los pilares sobre los que se soporta la
ne Wright y Robert W.Lovett poniédolas en práctica evaluación del balance muscular en nuestros días,
en el gimnasio de la consulta de Lovett y redac- el cual usamos en el día a día de la consulta (Tablas
tadas y publicadas por Wrigt en 1912, donde los 1 y 2).

Tabla 1: Sistemas de medición de la fuerza muscular


Internacional Daniels Lowett Kendall
5 N (Normal) Normal 100 %
4 B (Bueno) - 75 %
3 R (Regular) Bueno 50 %
2 M (Malo) Débil 25 %
1 V(Vestigios) Pobre 10 %
0 0 (Cero) Malo 0%

A la hora de valorar la función muscular debe- manera más objetiva de valorar la fuerza, dentro de
mos incluir la fuerza, la resistencia y la destreza mo- las pruebas analíticas, es la instrumental, ésta nos
tora, aunque en éste manual nos centraremos en la mostraría una evaluación numérica de la cantidad
valoración de la fuerza. Cuando nos disponemos a de fuerza que presenta un músculo por medio de
medir el balance muscular, lo que estamos midiendo distintos instrumentos que nombraremos en su mo-
es la fuerza de un músculo o grupo muscular. Su mento.
medición puede ser analítica o global y dentro de las No obstante, para la realización de estas prue-
pruebas analíticas la más utilizada es la manual. Otra bas requerimos de cierto grado de conocimiento,

97
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

habilidad y experiencia por parte del examinador, méricas a partir de 0 (que representa ausencia de
siendo en cualquier caso criterio del profesional la actividad) hasta 5 (que representa la mejor respues-
elección de pruebas musculares analíticas, bien ta posible en la prueba). A su vez a cada grado nu-
sean manuales o instrumentales, o bien optar por mérico puede asociarse una palabra que describe
otras más funcionales o globales. el resultado de la prueba en términos cualitativos
pero no cuantitativos. Éste sistema de gradación
Normalmente, los grados de una prueba mus- numérico de 0 a 5 es el más utilizado por los distin-
cular manual se expresan como puntuaciones nu- tos profesionales.

Tabla 2: Sistema de gradación de la fuerza muscular


PUNTUACIÓN CUALITATIVA PUNTUACIÓN NUMÉRICA
Normal(N) 5
Bueno(B) 4
Regular(R) 3
Deficiente(D) 2
Vestigios de actividad(V) 1
Nula actividad(O) 0

Entre tanto, hasta que los métodos desarrolla- la prueba, sobre todo en los músculos evaluados al
dos con instrumentos estén disponibles en todas final de una sesión de prueba prolongada.
las consultas, las pruebas manuales funcionales si-
Dentro del mismo bloque (de las condiciones
guen siendo, a día de hoy, la prueba más utilizada
que pueden afectar a la medida de la actividad
en la práctica clínica y la que debemos dominar en
muscular las cuales dependen del examinador),
busca de la excelencia profesional.
estarían los pacientes que se encuentran en con-
diciones especiales como son aquellos con heridas
abiertas que requieren el uso de guantes por parte
2. CONDICIONES QUE AFECTAN A LA MEDIDA del explorador, provocando esta circunstancia una
alteración en nuestra capacidad de palpación, y
DE LA ACTIVIDAD MUSCULAR sobre todo, en pacientes hospitalizados que se en-
En una prueba muscular los objetivos específi- cuentran en unidades de cuidados intensivos con
cos pueden variar según las circunstancias en las numerosos tubos, sondas, monitores o bien perso-
que se realizan. Aprender de las limitaciones que nas convalecientes de una reciente
presentan dichas pruebas, conocerlas y compen- La prueba también puede verse influida por
sarlas ayuda a que a la hora de efectuarlas en la aspectos que atañen al propio paciente, de este
exploración física habitual sean lo más apropiada modo, si el paciente presenta una limitación del
posible. rango articular, por el motivo que fuere (retracción,
De este modo, como rehabilitadores y usuarios acortamiento o dolor de músculo a explorar), gene-
de estas técnicas, debemos tener en cuenta, an- ra un movimiento incompleto y aparece una ampli-
tes de iniciar la prueba, ciertos aspectos como son: tud de movimiento que reconocemos como dispo-
la localización y características anatómicas de los nible. Ésta es la amplitud de movimiento completa
músculos a explorar, tener conocimiento de la fun- para ese paciente en ese momento aunque no sea
ción de los músculos explorados (por ejemplo, si el la amplitud normal siendo ésta la que se emplea
músculo explorado es un músculo principal, ago- para asignar el grado al balance muscular. Un pa-
nista, antagonista), intentar trabajar de manera sis- ciente con un estado de hipermotivación o de ne-
temática y estandarizada con el objetivo de evitar la gación ante la prueba influye en los resultados de
variabilidad intraindividual. Es importante, también, la misma. Otro factor determinante que incide en la
llegar a adquirir la habilidad para detectar actividad prueba es la capacidad del paciente a aguantar las
contráctil si la actividad es mínima, así como reco- incomodidades de la prueba así como su capaci-
nocer patrones de sustitución de unos músculos dad para entenderla, bien por barreras idiomáticas
sobre el estudiado, a la vez, que conocer y detectar o por dificultades en la comprensión de la misma. Al
cualquier desviación respecto a la normalidad. igual que influyen en el resultado final sus costum-
bres culturales, sociales o de género.
De elevada importancia es tener el conocimien-
to de la influencia de la fatiga en los resultados de

98
3. SISTEMAS DE MEDIDA E De forma global podemos utilizar los signos +
y – en función de que el grado en que se encuentra
INSTRUMENTACIÓN (1-3) cada músculo sea conseguido con facilidad o no
haya llegado a realizarse de manera completa, mas
desaconsejamos su uso ya que añade subjetividad
3.1. VALORACIÓN MUSCULAR MANUAL a la prueba y empeora la reproducibilidad del test.
El método de valoración muscular más utiliza-
do en la práctica clínica es la prueba de valoración
muscular manual, que considera 5 grados: 3.2. VALORACIÓN MUSCULAR INSTRUMENTAL
• GRADO 0 (Nulo): No se detecta contracción ac- En cuanto a los métodos instrumentales, desta-
tiva en la palpación ni en la inspección visual. car que en la mayoría de las ocasiones no es viable
Por tanto , nos encontramos ante una ausen- en la práctica clínica diaria debido a los requerimien-
cia de actividad a la palpación o la inspección tos en inversión, espacio y tiempo de aplicación, no
visual. por ello vamos a dejar de nombrarlos y enumerarlos
para saber de su existencia, así pues tenemos:
• GRADO 1 (Vestigio): Se ve o se palpa contrac-
ción muscular, pero es insuficiente para produ-
cir el movimiento del segmento explorado. Se 3.2.1.PRUEBA DE UNA REPETICIÓN MÁXIMA
detecta visualmente o mediante palpación algu-
na actividad contráctil, sin embargo, no existe Es la carga que puede mover un paciente una
movimiento de la región corporal como resulta- vez en toda la amplitud de movimiento, de manera
do de esa mínima actividad contráctil. controlada y correcta.

• GRADO 2 (Deficiente): Contracción débil, pero


capaz de producir el movimiento completo 3.2.2.PRUEBA DE MÚLTIPLES REPETICIONES MÁXIMA
cuando la posición minimiza el efecto de la gra- Más inofensiva que la prueba anterior, por lo que
vedad sobre el plano horizontal. Realiza la am- es ideal para personas con debilidad generalizada.
plitud de movimiento completa en una posición
que minimice la fuerza de la gravedad siendo Estas pruebas mencionadas previamente, y que
este el plano horizontal de movimiento. se realizan con equipos instrumentales, por un lado
proporcionan estabilidad y movimientos controla-
• GRADO 3 (Aceptable): La contracción es capaz dos en un solo plano aumentando la seguridad del
de ejecutar el movimiento completo y contra la paciente, pero por otro lado, además del espacio
acción de la gravedad. Sólo completa el ran- que requieren para su realización, sólo permiten
go articular contra la resistencia de la grave- examinar un plano del movimiento, así como la va-
dad pero cualquier mínima resistencia adicional loración de un número limitado de grupos muscula-
provoca una rotura de la posición. Este grado res, de ésta manera tenemos:
representa un umbral funcional definido para
cada movimiento explorado, lo que indica que • La prueba de equipos para la extensión unilate-
el músculo puede realizar la mínima tarea de ral de la rodilla.
desplazar un miembro en contra la fuerza de • La prueba de Press de pierna.
gravedad en toda su amplitud de movimiento. • La prueba de jalón dorsal con polea alta (mide la
• GRADO 4 (Bueno): La fuerza no es completa aducción bilateral de los hombros y la rotación
, pero puede producir un movimiento contra la inferior de las escápulas).
gravedad y contra una resistencia manual de • La prueba con pesas libres (valora fuerza con-
mediana magnitud. Realiza una amplitud de céntrica y excéntrica útil para usar en toda la
movimiento completa contra la gravedad y to- amplitud y varios planos además de poder utili-
lera una resistencia fuerte sin modificar su pos- zar objetos de la vida cotidiana como sustituti-
tura para la exploración, cediendo un poco su vos de la pesas propiamente dichas).
posición límite con resistencia máxima.
• Pruebas Isocinéticas (consiste en la exploración
• GRADO 5 (Normal): La fuerza es normal y con- de músculo o grupos musculares a través de un
tra una resistencia manual máxima por parte del espectro de velocidades de movimiento facili-
examinador. El examinador no puede romper la tando una resistencia máxima en toda la ampli-
posición mantenida por el paciente y sólo si el tud del movimiento).
sujeto es capaz de completar la amplitud de mo-
• Dinamometría muscular manual.
vimiento o de mantener la posición fija contra la
resitencia máxima se le asignará éste grado. • Prueba de la banda elástica.

99
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

• Prueba de la tensiometría por cable.


También existen pruebas musculares especiali-
zadas como son:
• La prueba del perineómetro para valorar la
magnitud de la fuerza contráctil que genera el
suelo pélvico.
• La prueba de la fuerza prensil.
Si lo que queremos medir es la potencia, nece-
sitamos pruebas que además de permitirnos medir
la fuerza muscular generada, nos permita medir la
velocidad a la que se genera. Así nos encontramos
con:
• Prueba original de Margaria que mide la poten-
cia en miembros inferiores, siendo la más valo-
rada en este ámbito.
• El lanzamiento de balón medicinal que se utiliza
para medir la potencia en miembros superiores
• Otras como serían: el lanzamiento de peso,
prueba del salto vertical y del salto con o sin
obstáculos .
Si lo que queremos utilizar en la prueba es nues-
tro propio peso corporal deberemos utilizar prueba
de dominadas y la prueba de flexiones o plancha.
Por último, recordar que otro sistema de medi-
ción de la actividad muscular al que podemos re-
currir se denomina la valoración funcional o global,
que no es más que utilizar las actividades de la vida
diaria como método de valoración de la fuerza bus-
cando una correlación entre el déficit motor o de
fuerza con la pérdida funcional, de este modo, la
única manera de valoración es observando como
la persona ejecuta la tarea funcional. El método
para valorar las pruebas funcionales es el balance
del rendimiento individual de un paciente con es-
calas de proporción como el tiempo. En este sen-
tido tenemos las pruebas funcionales tan sencillas
como levantarse y sentarse de una silla, velocidad
de marcha en un trayecto de 4 metros, subir un
libro a una estantería o bien recoger del suelo una
moneda.

4. BIBLIOGRAFÍA
1. Kendall FP, Kendall E.Músculos. Pruebas y funciones. 5.ª
ed.Madrid :2007.
2. Hilslop HJ, Avers D.Brown M.Daniels y Worthingham. Téc-
nicas de balance muscular 9.ª ed .Barcelona: Elsevier;2014.
3. Belmonte Martínez R, Samitier Pastor CB, Muniesa Porto-
lés JM, Marco Navarro E, Escalada Recto F, Duarte Oller
E. Reproducibilidad de la medida de la fuerza muscular de
la rodilla mediante dinamometría manual en pacientes con
gonartrosis grave. Rehabilitacion 2009;43:218-22.

100
CAPÍTULO 8
ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN REHABILITACIÓN.
HALLAZGOS EN LOS DIFERENTES SÍNDROMES.
Néstor Gutiérrez, Minerva Navarro, Beatriz Navarro

PALABRAS CLAVE:
Clasificación de Sunderland, neuroapraxia, axonotmesis, neurotmesis, electromiograma,
electroneurografía, potenciales evocados, onda F
ABREVIATURAS:
CMAP: potencial de acción muscular compuesto. CNAP: potencial de acción nervioso compuesto.
ELA: esclerosis lateral amiotrófica. EMG: electromiografía/electromiograma. ENFL: estudio neurofisiológico. ENG: electroneurografía/
electroneurograma. K+: potasio. MFR: medicina física y rehabilitación. mm: milímetro. ms: milisegundo. mV: milivoltio. Na+: sodio. NFL:
neurofisiología/neurofisiológico. PEAT: poteniales evocados auditivos. PESS: potenciales evocados somatosensoriales. PEV: potenciales evocados
visuales.
PNP: polineuropatía. SNAP: potencal de acción nervioso sensitivo. UM: unidades motoras. µV: microvoltio.

1. INTRODUCCIÓN diagnóstico de las patologías de la unidad motora,


de los nervios periféricos y trastornos de la unión
Siendo, la Medicina Física y Rehabilitación neuromuscular.
(MFyR), una especialidad encargada de la valora-
ción y tratamiento de gran cantidad de enfermeda-
des neurológicas y patologías relacionadas con el 2. TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS MÁS
dolor; se hace fundamental el conocimiento de los
estudios neurofisiológicos (ENFL), como pruebas
FRECUENTES
complementarias para el diagnóstico y seguimiento 1. Estudio de conducción nerviosa (ENG)
de dichas entidades.
2. Estudio de electromiografía (EMG)
La Electromiografía (EMG), desde un principio,
ha estado muy ligada a la Rehabilitación; de hecho, 3. Estudio de respuestas tardías: Onda F y reflejo H
en la segunda mitad del siglo XX muchos servicios 4. Estimulación repetitiva
de nuestra especialidad, realizaban dichas prue-
bas. Hoy en día, en nuestro entorno, este tipo de 5. Potenciales evocados: visuales (PEV), auditi-
técnicas diagnósticas, son llevadas a cabo, en ma- vos (PEAT) y somatosensoriales (PESS) desde
yor medida, por los servicios de Neurofisiología y/o miembros superiores e inferiores.
Neurología. Pero no debemos olvidar, que en otros En este capítulo, nos vamos a centrar sobre
países, como en Estados Unidos, los especialistas todo, en las tres primeras técnicas.
en MFyR son los encargados, en muchas ocasio-
nes, de realizar este tipo de pruebas diagnósticas.
Hay que recordar, dentro del ámbito histórico de 3. INDICACIONES Y RIESGOS DEL EMG/ENG:
los ENFL, las aportaciones de autores como Ho-
des et al (estudios de conducción motora, 1948), 3.1 INDICACIONES
Dawson y Scott (estudios de conducción sensitiva,
1949) Buchthal y Stalberg y Ekstedt (EMG de fibra • Diferenciación entre debilidad de origen central
aislada, 1973)1. En las últimas décadas, se han pro- y periférico
ducido notables mejoras en los electromiógrafos,
• Diferenciación entre patrón de origen neurógeno
que disponen en la actualidad de tecnología digital,
y miógeno
y posibilidad de almacenaje en la memoria y proce-
samiento de señales digitales. • Diferenciación entre radiculopatía y plexopatía
La EMG y los estudios de conducción nerviosa • Localización de la lesión y grado de afectación
o de electroneurografía (ENG) son muy útiles para el en las mononeuropatías.

101
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

• Diferenciación entre mononeuropatías múltiples una diferencia de potencial eléctrico entre su inte-
y polineuropatías. rior (negativo) y el exterior (positivo), gracias a los
• Diferenciación entre neuropatías desmielinizan- aniones no difusibles del interior celular, la fácil di-
tes y axonales. fusión del potasio hacia el exterior y la alta concen-
tración de sodio en el exterior. Estas células son ca-
• Evaluación pronostica en las neuropatías.
paces de cambiar esta polaridad ante un estímulo
• Trastornos de la unión neuromuscular. adecuado además de propagar dicha despolariza-
• Identificación de signos de denervación, fasci- ción a lo largo de toda la fibra. Poseen membranas
culaciones y miotonía en músculos normales. semipermeables con canales iónicos que permiten
el paso selectivo de iones, que tienden a difundir
• Diferenciación entre calambre y contractura.
pasivamente hacia donde su concentración es me-
nor y su carga eléctrica de signo contrario: hacia la
3.2 RIESGOS negativa los cationes (partículas positivas); y hacia
• Infección: El contagio puede producirse al pa- la positiva los aniones (partículas negativas). Exis-
ciente por parte del personal (médico especia- ten bombas que trasportan activamente los iones
lista o enfermero), o del material que éste utiliza, Na+ y K+ para generar el potencial de reposo o de
o bien al personal por parte del paciente. membrana.

• Trastornos de la hemostasia (trombopenia, dé- • El Potencial de acción / despolarización y re-


ficit de algún factor de la coagulación, trata- polarización: El estímulo desencadenante de la
miento con antiagregantes o anticoagulación): despolarización puede ser eléctrico, químico,
Cada caso debe ser valorado individualmente, mecánico o térmico, y todos ellos provocan un
ponderando los beneficios del estudio con los aumento de la permeabilidad de la membrana al
riesgos de una hemorragia intramuscular. Si se ión Na+ para su entrada masiva en la célula. El
decide realizar el EMG con una aguja coaxial cambio de polaridad de la célula, que se hace
en un paciente con estas características, es positiva en su interior respecto al exterior nega-
aconsejable examinar músculos superficiales y tivo (pasando de -85 mV a +45 mV), genera un
pequeños, y comprimir el lugar de inserción el potencial de acción que se trasmite a lo largo
tiempo suficiente. de la membrana. Si no se alcanza ese cambio
• Pacientes eléctricamente sensibles: de polaridad (potencial sub-umbral) tampoco
se genera un potencial de acción. El potencial
-- Ingresados en la unidad de cuidados inten- de acción sólo se desencadenará cuando el
sivos con catéteres intravenosos, intraar- estímulo despolarizante aplicado supere el um-
teriales e intracardiacos. Estos catéteres bral de respuesta de una fibra (excitabilidad). La
pueden convertirse en conductores eléctri- repolarización, o retorno al potencial de repo-
cos dirigidos hacia el corazón. En caso de so, es un trabajo activo, que precisa de gasto
que sea necesario llevar a cabo estudios de energético por parte de los canales iónicos que
conducción nerviosa en estos pacientes, los bombean de nuevo el Na+ al exterior de la célu-
estudios no deben aplicarse en la vecindad la y permiten el paso más lento de K+ al interior.
del catéter. El periodo refractario es el tiempo que la fibra
-- Pacientes con marcapasos: El riesgo es bajo queda incapaz de volver a despolarizarse tras
en los que llevan marcapasos implantados, un primer potencial de acción. En este tiempo,
sobre todo si los estímulos se aplican en zo- los canales Na+ sensibles a voltaje están cerra-
nas alejados de aquellos. Si el marcapasos dos, sin permitir más entrada de Na+ que des-
es externo, o tiene implantado un desfibrila- encadene la despolarización.
dor es la única contraindicación para la rea-
• Registro de potenciales: El potencial de acción
lización del ENG.
es el registro de una diferencia de potencial
• Riesgo de producir neumotórax (en la explora- eléctrico entre dos electrodos que se ven influi-
ción con una aguja coaxial en músculos inter- dos de forma sucesiva por la despolarización
costales o paraespinales) o peritonitis (al exami- de una fibra excitable. Si un electrodo (por su
nar los músculos intercostales o abdominales). posición) no se ve influido por la onda de des-
polarización, se admite que su potencial es 0 y
el otro electrodo activado registrará un poten-
4. BASES ELECTROFISIOLÓGICAS Y cial de acción respecto a 0 (registro monopo-
CONCEPTOS2 lar). Si ambos electrodos se ven influidos por
el potencial que se desplaza, el potencial regis-
La fibra nerviosa y la muscular son células pola- trado es una diferencia del potencial captado
rizadas y excitables. Es decir, en reposo mantienen por cada uno (registro bipolar). En el examen

102
neurofisiológico habitual, el registro es extrace- la alteración del nervio, si no también, de la placa
lular y bipolar, con electrodos de superficie ale- motora o del músculo.
jados del foco de despolarización y captan las La temperatura de la extremidad es importante,
diferencias de potencial a través de un volumen porque una temperatura baja altera los valores me-
conductor, lo que provoca la captación de unos didos: aumentan la latencia, amplitud, duración y
potenciales positivos previos, influencia del disminuye la velocidad.
foco de despolarización. El registro puede ser
sobre un nervio (potencial de acción nervioso Estimulación de la piel con electrodos de super-
compuesto CNAP) o sobre un músculo (poten- ficie bipolares: el cátodo (polo negativo) como elec-
cial de acción muscular compuesto CMAP). En trodo activo y ánodo (polo positivo) como electrodo
la ENG llama la atención una progresiva caída referencial.
de la amplitud y un aumento de la duración del
potencial a medida que el registro se aleja del
Parámetros del CMAP (figura 1):
punto de estimulación. En el registro muscular
hay tres factores que influyen en el CMAP: la • Latencia (ms): es el tiempo desde el estímulo
conducción heterogénea del nervio, la transmi- nervioso hasta el inicio de la respuesta. Es la
sión neuromuscular y la heterogénea conduc- suma de los tiempos de conducción de las fi-
ción de las fibras musculares. bras nerviosas más rápidas, de la transmisión
en la unión neuromuscular y la despolarización
de la fibra muscular.
5. ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA (ENG)3 • Velocidad de conducción del nervio (m/s): sobre
todo hace referencia a la conducción de las las
La electroneurografía es una prueba electro- fibras más rápidas, las más mielinizadas.
diagnóstica en la que podemos registrar y visuali- La define la fórmula distancia (mm) / [latencia
zar en una pantalla los potenciales de acción tanto proximal – latencia distal (ms)], es decir, compa-
de nervios motores, sensitivos como mixtos. En el rando las latencias de dos CMAP producidos por
ENG de nervios sensitivos o mixtos el estímulo y estimulación en dos puntos diferentes del nervio
detección se realizan sobre el nervio y en los ENG separados por una distancia conocida. De esta
de nervios motores el estímulo es sobre el nervio y manera, se elimina el tiempo de trasmisión en la
la detección sobre un músculo que inerva. placa neuromuscular y en la membrana muscular.
Las conducciones nerviosas periféricas son • Amplitud (mV): altura entre base y pico (llama-
normales en los procesos del sistema nervioso da fase negativa), de la repuesta evocada por
central, así como en las enfermedades del asta an- encima de la línea basal. Son mediciones semi-
terior y músculo. cuantitativas del número de axones del nervio,
del número de unidades motoras activadas y
La utilidad clínica de la ENG es:
del número de fibras musculares estimuladas.
• La diferenciación y localización de la lesión de Es un buen indicador del grado de pérdida de
un nervio. unidades motoras, relacionado con síntomas de
debilidad.
• Número y grado de nervios lesionados.
• Área (mV x ms): la determinación más estricta
• Naturaleza de la lesión (patrón axonal o desmie- del número de fibras musculares activadas; está
linizante) en función de la amplitud y de la duración del
• Control de la evolución de la enfermead y pro- CMAP, ya que está determinada por el área de
nóstico la fase negativa hasta la línea de base.
• Evaluación de la efectividad de un tratamiento. • Duración (ms): tiempo desde el comienzo has-
ta el final del potencial. Clásicamente indica la
variabilidad de las fibras (lentas y rápidas) que
5.1 CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA componen el nervio. Cuanta mayor diferencia
en la velocidad de conducción de los diferentes
Analiza la segunda motoneurona. Estimula un axones de un mismo nervio, mayor duración del
nervio motor o mixto en distintos puntos y registra CMAP, y viceversa. También depende de la ve-
la respuesta eléctrica evocada en un músculo que locidad de conducción a través de la membra-
dependa de esa inervación (CMAP). na muscular, que si está alterada o bloqueada,
Ventajas: amplificación de la respuesta (nume- provoca aumento de la duración del CMAP.
rosos axones y fibras musculares). Desventajas: los • Morfología: es bifásica con componente negati-
hallazgos anormales pueden ser causa no sólo de vo inicial (curva por encima de la línea de base).

103
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Figura 1: SNAP y CMAP

i
SNAP uV
CMAP
mV- Amplitud (mV o µV)

Latencia
(mseg)

Duración
(mseg)

5.2 CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA (temperatura – con el frío aumenta duración, am-
plitud y latencia–, edemas, obesidad, mala relaja-
Consiste en estimular las fibras sensitivas del ción…). Es de muy baja amplitud (μV).
nervio y registrar la respuesta sensitiva en el tra-
yecto del nervio o de la piel. Ortodrómicamente se
realiza estimulando las terminaciones sensitivas en Parámetros del SNAP:
la piel y registrando la respuesta proximalmente en
el nervio. O también, antidrómicamente se puede 1. Latencia (ms): mide únicamente el tiempo de
estimular el nervio proximalmente registrando la conducción a través del propio nervio y de las
respuesta en la piel a nivel distal. Aquí no tene- fibras más rápidas. Depende del número de axo-
mos sinapsis ni otros obstáculos anatómicos, de nes funcionales.
modo que la conducción se realiza exclusivamente 2. Velocidad de conducción (m/s): sólo precisa es-
a lo largo del nervio. La distancia entre el punto de timular un punto del nervio y se define mediante
estimulación y el registro dividido entre el tiempo la fórmula distancia/latencia (distancia estímu-
empleado en recorrerla nos indica la velocidad de lo-recepción conocida y estandarizada). Refleja
conducción sensitiva (m/s). La amplitud de la res- la velocidad de los axones de conducción más
puesta es un parámetro muy importante porque rápida.
nos indica el número de fibras que conducen en el
trayecto y se representa por la altura del potencial 3. Amplitud (μV): mide el número de axones que se
de acción sensitivo (SNAP) y es medido de pico a despolarizan. Se mide desde el pico negativo a
pico (uV). la línea de base (pico-base) o a al pico positi-
vo (pico-pico). Los valores varían en un amplio
El SNAP tiene un menor umbral de excitación,
rango.
pero ha de aplicarse también un estímulo supra-
máximo para su correcta evaluación. 4. Duración (ms)
Normalmente se usa la técnica ortodrómica (es- 5. Forma: es bifásica en los estudios antidrómicos
tímulo distal y recepción proximal) y promediando y el fenómeno de dispersión temporal es muy
varios SNAP simultáneamente para evitar artefac- llamativo: a mayor distancia entre el estimulador
tos debido a que son respuestas de baja amplitud. y el receptor, disminuye la amplitud y aumenta
Ventajas: Sirve para la detección precoz de la duración del potencial evocado.
neuropatías ya que los nervios sensitivos suelen ser
más sensibles a alteraciones fisiopatológicas.
5.3 CONDUCCIONES PROXIMALES
Desventajas: Sólo estudia las fibras mielínicas
de conducción rápida; además está muy influen- Son exploraciones electromiográficas para el es-
ciada por aspectos técnicos, físicos y fisiológicos tudio de los segmentos proximales de los nervios.

104
5.3.1 ONDA F La presencia de cualquier tipo de actividad es-
pontánea en reposo es anormal; ésta puede ser
La onda F se obtiene estimulando antidrómica- continua o desencadenada por los movimientos
mente y distalmente los nervios motores. La exci- de la aguja de registro, la contracción voluntaria,
tación retrógrada de varias motoneuronas del asta la percusión muscular o la estimulación eléctrica.
anterior dan origen a una segunda respuesta mo- La actividad espontánea anormal viene dada por la
tora de más baja amplitud que la primera respuesta presencia de potenciales espontáneos como son
motora. La exploración de la onda F es fundamen- las fibrilaciones, las ondas positivas, las descargas
tal para el diagnóstico de la polirradiculoneuritis repetitivas complejas, las fasciculaciones, las des-
de Guillain-Barré, especialmente importante en su cargas mioquímicas, las descargas neuromiotóni-
período inicial para instaurar precozmente el trata- cas y las descargas miotónicas.
miento.
Las fibrilaciones y las ondas positivas son fre-
cuentes en los procesos de denervación, pero
5.3.2 REFLEJO H aparecen con frecuencia en procesos con necro-
sis muscular como en las distrofias musculares y
El reflejo H es una respuesta refleja monosináp-
miositis.
tica que se obtiene principalmente en el nervio ciáti-
co poplíteo interno y ayuda en el diagnóstico de las Las fasciculaciones típicamente asociadas a
radiculopatías S1. También se utiliza en las raíces lesiones del asta anterior, son comunes en radicu-
C6-C7. Puede ser normal aunque haya radiculo- lopatías, polineuropatías y neuropatías por com-
patía. Una alteración del reflejo no es sinónimo de presión de procesos crónicos. Además muchos
lesión de la raíz. individuos sanos pueden presentar fasciculaciones
(llamadas fasciculaciones benignas). Es imposible
distinguir clínicamente las fasciculaciones asocia-
5.3.3 REFLEJO TRIGÉMINO-FACIAL das a procesos patológicos de las benignas. Sin
embargo, éstas no se asocian con debilidad mus-
El reflejo trigémino-facial o reflejo de parpadeo,
cular, atrofia o alteración de los reflejos musculares.
que estimula la rama supraorbitaria del nervio trigé-
Las fasciculaciones benignas pueden ser provoca-
mino y registra las respuestas bilateralmente en la
das por tensión nerviosa o ansiedad, fatiga muscu-
musculatura orbitaria del nervio facial, tiene impli-
lar, ejercicio, café o tabaco 4.
caciones diagnósticas y pronósticas en las parálisis
faciales y en la patología troncoencefálica.
Las técnicas de potenciales evocados tanto so- Músculo en actividad:
matosensoriales, como visuales y auditivos com-
Una vez estudiado el músculo en reposo (la ac-
plementan ocasionalmente el estudio ENG.
tividad de inserción y la actividad espontánea) la
exploración electromiográfica se centra en la valo-
ración de los potenciales de unidad motora (PUM)
6. ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS (EMG) durante la contracción voluntaria.
Un potencial de unidad motora (PUM) es la
Es el registro de la actividad eléctrica del mús-
suma temporo-espacial de la actividad eléctrica de
culo mediante la inserción de un electrodo de agu-
las fibras musculares de una unidad motora acti-
ja. Se evalúa la actividad de reposo y durante la
vada voluntariamente cuando se registra con un
contracción muscular voluntaria, en diversos pun-
electrodo cercano. El estudio de los siguientes pa-
tos de músculo y en varias direcciones-ángulos de
rámetros de los PUMs son fundamentales:
inserción.
1. Amplitud: La espiga principal determina la am-
El músculo debe ser estudiado con agujas con-
plitud máxima del PUM y refleja la actividad de
céntricas o monopolares en reposo y durante la
las fibras musculares más próximas a la superfi-
actividad muscular voluntaria (en esfuerzo ligero y
cie del electrodo de registro.
máximo).
-- En el patrón neurógeno la amplitud media
está aumentada pues el número de las fibras
Músculo en reposo: musculares que conforman la espiga de los
PUMs es mayor debido al aumento de la
El músculo normal en reposo no muestra activi-
densidad de fibras secundaria a la reinerva-
dad eléctrica alguna, excepto la presencia ocasio-
ción colateral compensatoria.
nal y breve de potenciales de inserción y de poten-
ciales de placa cuando la aguja está en proximidad -- En el patrón miógeno la amplitud media está
de la placa motora. disminuida debido a la reducción global del

105
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

número de fibras musculares que contribu- 6.1 ELECTROMIOGRAMA NORMAL 5


yen a la formación del potencial de unidad
motora. 1. Reposo: Silencio eléctrico (salvo los potenciales
de inserción y de placa motora).
2. Duración: La duración de los potenciales de
2. Con el máximo esfuerzo aparece un trazado
unidad motora oscila normalmente entre 3 y 15
muy rico o interferencial que borra la línea de
ms. La disminución de la temperatura intramus-
base como consecuencia de que las UM (uni-
cular aumenta la duración de los potenciales de
dades motoras) aumentan de frecuencia de
unidad motora.
contracción y a su vez hay un mayor recluta-
-- En el patrón neurógeno, la duración media miento de UM.
de los PUMS está aumentada.
3. En la mayoría de las contracciones musculares
-- En el patrón miopático, la duración media de se recoge la actividad de 2-3 unidades motoras.
los PUMS está disminuida.
3. Morfología: A los PUMs con 2 a 4 fases se les 6.2 ELECTROMIOGRAMA EN LOS PROCESOS
denomina habitualmente simples. Cuando tie-
NEURÓGENOS
nen más de 4 fases se considerán polifásicos.
La forma polifásica indica una desincronización 1. Reposo: Se detecta casi siempre potenciales
dentro de la UM. de actividad espontánea tipo fibrilación, ondas
positivas y descargas de alta frecuencia. En
En condiciones normales se encuentran hasta
las lesiones traumáticas del nervio, esta activi-
en un 15 % (pueden ser un 10 % en músculos dis-
dad espontánea aparece en las 2 ó 3 primeras
tales y hasta un 25 % en el músculo deltoides). La
semanas. En la ELA y en las radiculopatías, a
polifasia se eleva cuando existen alteraciones neu-
menudo se detectan también potenciales de
romusculares, pero no es en absoluto específica,
fasciculación.
es decir aparece tanto en anomalías primariamente
neurógenas como miógenas. 2. Con el máximo esfuerzo el patrón es deficitario.
4. Reclutamiento: En condiciones normales, cuan- 3. Los PUMs tienen una duración y amplitud me-
do se realiza una contracción con esfuerzo cre- dias aumentada en procesos neurógenos cróni-
ciente, aumenta la frecuencia de descarga de cos o de reinervación.
las unidades motoras y se reclutan otras nue-
vas en una secuencia gradual, hasta que con un
esfuerzo submáximo o máximo unos PUMs se 6.3 ELECTROMIOGRAMA EN LOS PROCESOS
mezclan con otros (Patrón interferencial). MIOPÁTICOS
Si durante una contracción con máximo esfuer- 1. Reposo: En las miopatías poco agresivas o en
zo se observan espacios isoeléctricos claros es remisión, suele haber poca actividad espontá-
que se ha pérdido, al menos un 50 % de unida- nea o incluso silencio eléctrico en reposo. En
des motoras. Se trata entonces de un trazado las miopatías graves que causan necrosis fo-
deficitario o reducido. Se distinguen varios gra- cal o alteraciones de la membrana sarcolémica
dos de patrón voluntario deficitario: Intermedio (polimiositis, distrofia muscular de Duchenne)
rico, intermedio pobre y trazado simple. se dectan frecuentemente potenciales de fibri-
lación, ondas positivas y descargas de alta fre-
Por tanto, el patrón de reclutamiento se estu-
cuencia. La presencia de actividad espontánea
dia mandando a realizar al paciente un esfuerzo
es un signo de gravedad en la miopatía. Des-
máximo. De esta forma obtendremos los si-
cargas miotónicas abundantes son indicativas
guientes trazados:
de que se trata de un proceso miotónico.
-- Trazado simple o disminuído: cuando se re-
2. Con el máximo esfuerzo se observa un trazado
gistran aislados PUMs.
interferencial e incluso con esfuerzos modera-
-- Trazado intermedio o reducido: cuando se dos en músculos paréticos.
registran muchos PUM pero se pueden ob- 3. La duración de los PUMs y la amplitud medias
servar individualmente están disminuidas.
-- Trazado interferencial: es el patrón normal,
en el que no podemos diferenciar PUM indi-
vidualmente

106
7. SEVERIDAD DE LA LESIÓN NERVIOSA. de la degeneración walleriana) y más precozmente
en niños. Los PUMs pueden estar ausentes (lesión
CORRELACIÓN ENTRE FISIOPATOLOGÍA Y axonal total) o, si aparecen (lesión axonal parcial)
NEUROFISIOLOGÍA y ha transcurrido el tiempo suficiente para que se
produzca la reinervación (polifásicos, potenciales
Los distintos grados de severidad de la lesión satélites, amplitudes y duraciones medias de los
nerviosa fueron descritos por Seddon y clasificados PUMs aumentados).
en neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis, cla-
sificación que Sunderland extiende en dos grados
más. 7.3 NEUROTMESIS
Existe lesión en la mielina, axones y endoneuro
7.1 NEUROAPARAXIA (tejido conectivo perineural intacto). Los hallazgos
neurofisiológicos son similares a los de las lesiones
Es la forma clinicopatológica más frecuente y de de grado II pero en el grado III es imposible la recu-
mejor pronóstico, siendo posible la recuperación peración completa espontánea.
espontánea total posible en días aunque, menos
frecuentemente, puede demorarse hasta 12 sema-
nas, dependiendo de la severidad. Supone un blo- 7.4 LESIÓN DE LA MIELINA + AXONES + ENDONEURO
queo temporal por afectación de la mielina (axones,
endoneuro y perineuro intactos), variando desde
+ TEJIDO CONJUNTIVAL PERINEURAL
un proceso inflamatorio hasta una desmieliniza- Es la más severa de las lesiones que mantienen
ción local del nervio en el sitio de la lesión. La ENG la continuidad del nervio. Indistinguible de grado
objetiva ausencia o enlentecimiento del CMAP y/o II y III por los hallazgos neurofisiológicos con au-
SNAP, disminución de la amplitud (según el grado sencia de respuestas motoras y sensitivas (salvo
de bloqueo de conducción), y aumento del um- persistencia de SNAP distal en ausencia de CMAP
bral para evocar el potencial cuando estimulamos y presencia de actividad espontánea, en casos de
la estructura nerviosa proximalmente a la zona de
avulsión radicular con lesión preganglionar).
lesión. Bajo el nivel de lesión, pone de manifiesto
normalidad de la misma. En el estudio electromio-
gráfico (EMG) no se registra actividad espontánea 7.5. SECCIÓN COMPLETA
en reposo, y los PUMs son de morfología, amplitud
y duración normales.
7.6 LESIÓN NERVIOSA MIXTA
7.2 AXONOTMESIS Grado introducido por Mackinnon para descri-
Es una lesión más severa que la anterior, pero bir combinaciones de distintos grados de lesión
menos frecuente, con daño axonal y discontinuidad en una estructura nerviosa, donde unos fascículos
del axoplasma. Origina una degeneración walleria- pueden permanecer funcionantes, mientras que
na, con desmielinización distal al nivel de la injuria otros requerirían intervención quirúrgica para su
y una degeneración axonal proximal, por lo menos restauración.
hasta el nódulo de Ranvier más cercano. Endoneu-
ro y perineuro permanecen intactos. La regenera-
ción axonal se produce a razón de 1-3 mm/día, pu-
diendo llegar a ser completa o casi completa entre
los 6 y los 18 meses. 8. PROTOCOLOS DE ENFL SEGÚN CLÍNICA Y
En la ENG, la primera semana el umbral para LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
evocar CMAP o SNAP distal a la lesión está normal
o aumentado, pero la amplitud, latencia y velocidad Los protocolos que a continuación se detallan
de conducción distal se conservan. El umbral para son los propuestos por las guías de consenso de
conseguir CMAP/SNAP va aumentando progresi- la Academia Americana de Neurología y Asocia-
vamente hasta que los nervios distales a la lesión ción Americana de Medicina de Electrodiagnóstico
son inexcitables entre 1 y 2 semanas. En la EMG y Enfermedades Neuromusculares. Por lo tanto,
se registra actividad espontánea (signos de dener- pueden existir Servicios que apliquen otros proto-
vación) a las 2 ó 3 semanas de la lesión en adul- colos con ciertas variaciones , así como dentro de
tos (antes en músculos más próximos al lugar de un mismo Servicio, y a criterio del examinador, se
la lesión que en los más distales, por progresión pueden realizar estudios adicionales.

107
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

8.1 RADICULOPATÍAS al producirse un enlentecimiento de la conducción


en los puntos de compresión tanto si es desmieli-
Son una de las indicaciones más frecuentes nizante o axonal, y por la disminución de las ampli-
de solicitud de un estudio electromiográfico y sirve tudes motoras y sensitivas en relación con la dege-
como complemento a las pruebas de imagen para
neración axonal 8.
tomar decisiones quirúrgicas.
Las mononeuropatías por atrapamiento más
Las raíces que están más frecuentemente afec-
frecuentes son:
tadas, en el contexto de hernia discal o espondi-
loartrosis son la C6, C7, L5 y S1, que correspon- • El nervio mediano en el Túnel del carpo.
den a las regiones de mayor movilidad vertebral y
• El nervio cubital en el codo.
por tanto de mayor sufrimiento discal 6,7.
• El nervio radial en el canal de Torsió.
8.1.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL (SOCIEDAD • El ciático poplíteo externo en la cabeza del
ESPAÑOLA DE NFL), A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE peroné.
RADICULOPATÍA A NIVEL CERVICAL: • El ciático poplíteo interno en el túnel del tarso.
En la extremidad sintomática: • La meralgia parestésica en la ingle.
1. ENG motoras, sensitivas y mixtas del nervio me-
diano y cubital. 8.2.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE
2. EMG de los músculos correspondientes al mio- SOSPECHA DE SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: EN
toma sintomático. Por lo menos dos músculos LA EXTREMIDAD SINTOMÁTICA
inervados por diferente nervio correspondientes
al mismo miotoma, y de los músculos paraes- 1. ENG sensitiva del nervio mediano (muñeca 2do
pinales. y 3er dedo ipsilateral).
2. ENG sensitiva de nervio cubital (muñeca a 5º
8.1.2 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE dedo).
SOSPECHA DE RADICULOPATÍA A NIVEL LUMBOSACRO 3. ENG motora de nervio mediano.
En la extremidad sintomática: Si no se detecta anormalidad se debe realizar:
1. ENG motoras de los nervios peroneo y tibial neuroconducción sensitiva del trayecto palma mu-
posterior. ñeca (aprox 8 cm) de nervio mediano y cubital.

2. ENG sensitiva del nervio sural. Si es anormal realizar el estudio en la otra extre-
midad de: neuroconducción sensitiva y mixta ner-
3. Reflejo H del soleo o gastrocnemius en ambas
vio mediano y cubital palma-muñeca.
extremidades.
4. EMG de dos músculos inervados por una mis-
ma raíz, pero por dos nervios periféricos dife-
8.2.2 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE
rentes y de los músculos paraespinales. SOSPECHA DE SÍNDROME DE COMPRESIÓN DEL NERVIO
CUBITAL A NIVEL DEL CODO: EN LA EXTREMIDAD
8.2 MONONEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO SINTOMÁTICA

Se producen por causas mecánicas en áreas 1. ENG motora, sensitiva y mixta del nervio me-
susceptibles a la compresión, y cuando atraviesan diano.
zonas superficiales y osteofibrosas. Normalmente, 2. ENG sensitiva, motora y mixta del nervio cubital.
son procesos de lenta instauración, se producen Debe incluirse la determinación de la conduc-
de forma progresiva, con tendencia a la cronifica- ción motora del trayecto a través de codo en
ción. una distancia de 10 cm por encima y lo más
Al estudiar el EMG, se suelen observar poten- distal al pliegue del codo flexionado a 60º ó 90º.
ciales de fibrilación y ondas positivas en reposo Estas pruebas se pueden complementar con
cuando la lesión sea aguda y axonal, al realizar neuroconducción motora del nervio cubital regis-
la valoración con el máximo esfuerzo, podremos trando en el primer interóseo dorsal, el estudio en
cuantificar la pérdida de UM. el otro brazo o la electromiografía de los músculos
Las conducciones motora y sensitiva nos per- abductor digiti quinti o primer intereóseo dorsal y
mitirán localizar el sitio de la lesión y su intensidad, del flexor carpi ulnaris

108
8.2.3 OTROS PROTOCOLOS BÁSICOS DE ENFL, se deben estudiar los dos miembros inferiores y
A REALIZAR ANTE SOSPECHA DE OTRAS uno superior e incluir lo indicado a continuación:
MONONEUROPATÍAS 1. Neuroconducción motora, sensitiva y mixta de
Mononeuropatía del nervio peroneo lateral: un nervio mediano y un nervio cubital.

1. ENG motora de los nervios tibial posterior y pe- 2. Neuroconducción sensitiva de ambos nervios
roneo en la pierna sintomática, realizando con- surales.
ducción segmentaria del peroneo a través de 3. Neuroconducción motora de ambos nervios pe-
la fibula. roneo común y tibial posterior.
2. ENG sensitiva del nervio peroneo superficial. 4. Ondas F de ambos nervios tibial posterior, pero-
3. EMG de los músculos tibial anterior, peroneus neo común, mediano y cubital.
longus y extensor halluscis longus y digitorum 5. Electromiografía de dos músculos distales (ti-
brevis. bial anterior y un primer interóseo dorsal) y uno
Síndrome del túnel del tarso: proximal.

1. ENG sensitiva de los nervios plantares medial Si al paciente se le demuestra compromiso de


y lateral. los nervios periféricos estudiados se puede realizar
solo una onda F. Si el paciente tiene una polineuro-
2. ENG o neuroconducción sensitiva del nervio sural. radioculopatía aguda, la onda F puede ser el único
3. Neuroconducción del nervio tibial posterior. hallazgo positivo.
4. Electromiografía del músculo abductor hallucis
longus. 8.3.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NEUROFISIOLÓGICOS
Mononeuropatía del nervio facial: DE LAS PNP
1. Neuroconducción motora del nervio facial con Existen criterios diagnósticos en función del tipo
registro en orbicularis oculi y orbicularis oris. de PNP que nos encontremos como S. Guillain Ba-
rré (criterios diagnósticos desmielinizantes de As-
2. Reflejo de parpadeo. bury y Cornblath), CIDP (Academia Americana de
3. Electromiografía de músculos orbicularis oculi, Neurología), o neuropatías periféricas hereditarias
orbicularis oris y frontalis o nasalis. (Harding y Thomas).
A nivel general nos encontraríamos ante un
8.3 POLINEUROPATÍAS (PNP) patrón:

Son afectaciones de varios nervios periféricos, • Primariamente Axonal : existencia de potencia-


independientemente del tipo de lesión, fisiopatolo- les de fibrilación en músculos distales y patrones
gía o etiología. deficitarios al máximo esfuerzo. Las velocidades
de conducción son normales o ligeramente dis-
Los objetivos del ENFL en este tipo de patolo- minuidas con amplitudes reducidas.
gías son 9:
• Primariamente Desmielinizante: normalidad en
• El diagnóstico de certeza del nervio periférico. los estudios electromiográficos de los múscu-
los con unas conducciones que muestran una
• Diagnóstico topográfico: mononeuropatía, mul-
velocidad de conducción disminuida en más
tineuropatía, polineuropatía, y localización proxi-
del 30 %, con latencias distales prolongadas y
mal o distal.
onda F prolongada o ausente.
• Diferenciar entre componente axonal, desmieli-
nizante o mixto.
8.4 PLEXOPATÍAS
• Cuantificar la intensidad o grado de lesión.
Si bien, en ocasiones, no resulta sencillo con los
• Evolución.
ENFL, precisar la localización y la extensión de las
• Efectividad ante un tratamiento lesiones nerviosas, a nivel de los plexos braquial y
lumbosacro; un conocimiento profundo de la ano-
8.3.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE tomía y fisiopatología de las lesiones, evitará, en
muchos casos, realizar estudios de larga duración
SOSPECHA DE PNP y facilitará la interpretación de las pruebas electro-
Ante la sospecha clínica de una polineuropatía fisiológicas.

109
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Los EMG de aguja, y ENG ayudarán al diagnós- 8.5.1 PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE
tico, la localización, así como conocer la intensidad SOSPECHA DE MIOPATÍAS
y evolución de las lesiones 10.
1. Neuroconducción motora, sensitiva de un ner-
vio mediano y un nervio cubital.
8.4.1.PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE
2. Neuroconducción sensitiva de un nervio sural.
SOSPECHA DE PLEXOPATÍA BRAQUIAL
3. Neuroconducción motora de un nervio peroneo
En la extremidad comprometida común y un nervio tibial posterior.
1. Neuroconducción motora y sensitiva de nervio 4. Electromiografía convencional de reposo, con
cubital. análisis aislado de PUMs y máximo esfuerzo de
2. Neuroconducción sensitiva del nervio mediano músculos proximales como deltoides, braquio-
a 1er , 2do y 3er dedo. radialis, rectus femoris.
3. Neuroconducción sensitivas de los nervios
musculocutáneos (lateral antebraquial cutáneo). 8.5.2 HALLAZGOS ELECTROFISIOLÓGICOS EN LAS
4. Neuroconducción sensitiva nervio antebraquial MIOPATÍAS
medial cutáneo.
• En reposo: No actividad espontánea, excepto
5. Neuroconducción sensitiva de nervio radial su- potenciales de fibrilación en miositis y distrofias
perficial. musculares. Presencia de descargas miotóni-
cas en miotonías.
6. Si hay compromiso de tronco superior se pue-
den hacer latencias motoras a los músculos de • En actividad ligera: Hay una disminución de la
la cintura escapular. duración media de los potenciales, y un aumen-
to de los potenciales polifásicos.
7. Electromiografía extensiva en los músculos iner-
vados por los diferentes nervios comprometidos • En máximo esfuerzo: El patrón interferencial de
o miotomas, incluyendo los paraespinales. amplitud puede ser normal o estar disminuido.
• Las conducciones nerviosas motoras y sensiti-
8.4.2 .PROTOCOLO BÁSICO DE ENFL, A REALIZAR ANTE vas son normales.
SOSPECHA DE PLEXOPATÍA LUMBOSACRA
En la extremidad comprometida:
8.6 OTRAS
1. Neuroconducción motora de nervio peroneo En la siguiente tabla, se representan otras enti-
común y tibial posterior. dades, menos frecuentes, pero que también debe-
mos conocer sus aspectos más importantes a la
2. Neuroconducción sensitiva de nevio sural y pe- hora de realizar un ENFS.
roneo superficial.
3. Si hay sospecha plexopatía lumbosacra proxi- 8.6.1 MONONEUROPATÍAS AGUDAS
mal hacer conducción motora del nervio femoral
y sensitiva de femoral medial cutáneo y safeno. Suelen ser normalmente lesiones agudas, y de
etiología traumática, más frecuentemente suele es-
4. Electromiografía extensiva en músculos inerva-
tar afectado un solo tronco nervioso.
dos por diferentes nervios y paraespinales.
La electromiografía con aguja de los músculos
lesionados permite conocer si la lesión ha afectado
8.5 MIOPATÍAS a los axones (presencia de actividad de denerva-
Son entidades que afectan primariamente al ción) o si únicamente hay una lesión mielínica (neu-
músculo esquelético produciendo una pérdida de roapraxia) con EMG es normal.
fibras musculares funcionantes en las UM, afectan- La conducción nerviosa motora a través del
do preferentemente a los músculos proximales de nervio dañado está afectada con velocidad de
los miembros. conducción disminuida o ausente, o con bloqueos
Los hallazgos electromiográficos son carcate- de conducción dependiendo de la intensidad de la
rísticos en las miopatías inflamatorias y degenerati- misma. La conducción sensitiva también puede es-
tar disminuida.
vas progresivas, y son menos manifiestos en mio-
patías lentamente progresivas, en las metabólicas y En los casos con compromiso axonal la ampli-
miopatías congénitas11. tud del CMAP y/o SNAP estarán disminuidas.

110
8.6.2 MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES ferencia de tiempo. La variabilidad media de estas
diferencias de tiempo se denomina jitter. Esta varia-
Se produce una afectación simultánea o sucesi- bilidad en la transmisión y propagación del impulso
va de dos o más nervios periféricos, que a diferen- puede ser estudiada con técnica manual o con téc-
cia, de las polineuropatías, aquí ocurren de forma nica estimulada y determina el jitter, que cuando la
asimétrica variabilidad es grande puede dar lugar a bloqueos
Su causa más frecuente son las vasculitis con en la conducción.
lesión isquémica del nervio, como ocurren en la pa- Ocasionalmente en la transmisión nerviosa es
narteritis nudosa, la enfermedad de Churg-Strauss, útil determinar la densidad de fibras registradas en
La diabetes mellitus, el lupus eritematoso, la ar- el estudio.
tritis reumatoide y otras conectivopatías. Estos parámetros de la técnica de la fibra ais-
Electrofisiológicamente, cursan con una de- lada jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran
generación axonal de fibras motoras y sensitivas, una mayor sensibilidad diagnóstica que la técnica
con la presencia de potenciales de denervación y de la estimulación repetitiva.
ondas positivas en reposo, pérdida de potenciales
de UM en el máximo esfuerzo, que también se ma- 8.6.4 ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA
nifiesta con una disminución de la amplitud de las
conducciones motoras y sensitivas de los nervios En este apartado, cabe especial mención, la es-
lesionados asimétricamente. Las velocidades de clerosis lateral amiotrófica (ELA).
conducción se mantienen en los límites de la nor-
Según los criterios de El Escorial, el estudio
malidad.
electromiográfico con aguja debe realizarse en un
músculo bulbar, cervical y lumbar en pacientes con
8.6.3 TRASTORNOS A NIVEL DE LA UNIÓN manifestaciones clínicas de afectación a nivel de
primera y segunda motoneurona 12.
NEUROMUSCULAR 5
• Las conducciones motora y sensitiva son nor-
Puede ser estudiada aplicando la técnica de la males y únicamente la amplitud de las respues-
estimulación repetitiva y la técnica de la fibra ais- tas motoras está reducida en relación con la
lada. pérdida de UM. Es necesario realizar estudio de
• Trastornos postsinápticos (ej.miastenia grav): las conducciones proximales que son también
la amplitud y el área de la respuesta inicial son normales para el diagnóstico diferencial de la
normales y van decreciendo progresivamente neuropatía multifocal motora con bloqueos de
con la repetición de los estímulos, al responder conducción proximal.
cada vez menor número de fibras musculares
por el bloqueo sináptico de los receptores de
acetilcolina. 9. BIBLIOGRAFÍA
• Trastornos presinápticos (ej. Eaton-Lambert, bo- 1. Bonner FJ, Devleschoward AB. The early development of
tulismo): la respuesta al estímulo supramaximal electromyography. Muscle Nerve. 1995; 18:825-33.
aplicado al nervio motor produce un potencial 2. E. Gutiérrez-Rivas MJ, J. Pardo, M. Romero, ed. Manual de
inicial de amplitud muy reducido que va incre- electromiografía clínica (2ª ED.): Ergon; 2007.
mentándose con la estimulación. Este aumento 3. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle.
progresivo de la amplitud de la respuesta, que Principies and practice. 3ª edicion. New York. Oxford Uni-
versity. Press; 2001.
puede llegar a incrementos de 2-20 veces se
4. Fernández Ballesteros ML, Ibarra Lúzar JI. Electrodiagnós-
llama facilitación y se produce sobre todo con
tico en las enfermedades neuromusculares. Rehabilitación
frecuencias de 20-30 estímulos por segundo. (Madr.). 1993; 27:5-10.
La unión o sinapsis neuromuscular puede ser 5. Ibarra Lúzar JI, Pérez Zorrilla E, Fernández García C. Elec-
tromiografía clínica. Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-
estudiada también con la técnica de la fibra aislada 76.
(Stalbert y Ekstedt, 1964), que permite el registro
6. Plaja J. Electromiografía en las lumbociáticas. Rehabilitación
de un potencial de acción de una fibra aislada en (Madr). 1993;27:30-4. 7
lugar de una UM como en la técnica convencional 7. Wilbourn AJ, Aminoff MJ. The electrophysiological exami-
de conducción nerviosa. nation in patients with radiculopathies. Muscle Nerve. 1998;
21:1612-31.
De tal forma, que es posible obtener en cada 8. Whitaker CH, Felice KJ. Apparent conduction block in pa-
punto la sumación de potenciales de 2-3 fibras tiens with ulnar neuropathy at the elbow and proximal Mar-
musculares de la misma unidad motora. Estos po- tin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve. 2004;30: 808-11.
tenciales llegan al electrodo de registro con una di- 9. Thomas PK, Ochoa J. Polineuropathy classification by nerve

111
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

conduction studies and electromyography. Muscle Nerve.


1990;13:889-902.
10. Esteban A, Traba A. Fasciculation-myokymic activity and
prolonged nerve conduction in radiation-induced bra-
chial plexopathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.
1993;89:82-91.
11. Ibarra Lúzar JI, Fernández Ballesteros ML. Diagnóstico
electromiográfico en las miopatías. Rehabilitación (Madr).
1993;27:87-91.
12. Brooks BR. El Escorial World Federation of Neurology cri-
teria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Sub-
committee on Motor Neuron Diseases/Amyotrophic Lateral
Sclerosis of the World Federation of Neurology Research
Group on Neuromuscular Diseases and the El Escorial “Cli-
nical limits of amyotrophic lateral sclerosis” workshop contri-
butors. J Neurol Sci. 1994;124 Suppl:96-107.
13. Stälberg E, Ekstedt J. Single fibre electromyography and
mycrophysiology of the motor unit in normal and diseased
human muscle. In New Developments in Electromyography
and Clinical Neurophysiology, vol 1:113-129. Karger Basel
1973.

112
CAPÍTULO 9
ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA EN REHABILITACIÓN.
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN EN REHABILITACIÓN.
INDICACIONES POR PATOLOGÍAS.
Ricardo Díaz Polegre, Jeinner Daniel Pereira Resplandor

PALABRAS CLAVE:
Anecoicos o hipoecoicos: la imagen en el ecógrafo se observa negra porque no rebota ninguna onda. Hiperecoicos: la imagen en el ecógrafo
se observa blanco porque rebotan todas o casis todas las ondas. Artefactos de la ecografía: fenómenos que se producen en las imágenes
al realizar una ecografía.
ABREVIATURAS:
Hz: hercios. KHz: kilo hercios. MHz: Mega hercios. US: ultra sonidos. DOMS: Dolor muscular de origen tardío.

INTRODUCCIÓN nuevamente en energía eléctrica. Es lo que se cono-


ce como efecto piezoeléctrico.
La Ecografía Musculoesquelética es una técnica Los ultrasonidos, dependiendo de la “resisten-
de diagnóstico y de ayuda a la terapéutica que se cia” del tejido que atraviesan, impedancia acústi-
ha extendido ampliamente en los últimos años. De ca, serán más o menos “absorbidos o rechazados”.
tener un uso casi exclusivo por parte de los Radió- Del retorno del US sobre el cabezal- sonda o trans-
logos, ha pasado a ser manejada por todas aque- ductor se vuelve a generar una corriente eléctrica,
llas disciplinas en las que se trabaja con el aparato que el equipo o procesador transforma en una ima-
locomotor. gen en escala de grises que es la que veremos en
La Medicina Física y Rehabilitación es una de el monitor. Los tejidos con mayor absorción de los
ultrasonidos se representarán en la imagen como
las especialidades que debe de aprovechar ese
de color negro, denominándose anecoicos o hi-
torrente emergente, valiéndose los Médicos Reha-
poecoicos, y los que los reflejan más, blancos o
bilitadores de la numerosa oferta formativa, con la
hiperecoicos.
que poder adquirir las habilidades técnicas que les
permitan optimizar el uso de los equipos disponi- Un principio básico a tener en cuenta en la eco-
bles. Junto a ello, el abaratamiento de dichos dis- grafía es la frecuencia. Cuanto mayor es la fre-
positivos y la mejora en la calidad, nos hace que sea cuencia de emisión, mayor será la resolución de
obligado disponer de esta técnica “a la cabecera la imagen. Esto es lo que se requiere en la ECO
del enfermo“, como un elemento rutinario, a modo musculoesquelética, pero sin embargo tiene el in-
del antiguo goniómetro en el bolsillo. conveniente de que reduce la capacidad de pene-
tración: cuanto mayor sea la frecuencia, menor
capacidad de penetración. Esto puede suponer
un hándicap si queremos visualizar zonas de relativa
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ECOGRAFÍA O profundidad en el estudio.
ULTRASONOGRAFÍA
La ECO está basada en la emisión y recepción
EL ECÓGRAFO
de ultrasonidos, que son aquellas ondas acústicas Los ecógrafos constan de 3 elementos básicos:
cuya frecuencia está por encima del umbral auditivo
1. Consola-procesador es la parte que contiene
humano: 20.000 Hz ó 20 KHz.
el ordenador con la tecnología para el procesa-
Los ultrasonidos se generan cuando se hace pa- miento de la señal eléctrica recibida desde la
sar una corriente eléctrica a través de un cristal de sonda y su transformación en una imagen (es-
cuarzo. Posteriormente, esa onda acústica inaudible cala de grises). En él está también el teclado y
retorna “rebotada” hacia el cristal, transformándose los parámetros de ajuste.

113
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

2. Monitor: Si se trata de un equipo portátil está Es típica de aquellos tejidos con muchas inter-
unida al procesador; en los equipos de alta faces o ecogenicidades, sin una orientación unifor-
gama es independiente, y puede estar unida a me en la misma dirección. El ejemplo más claro del
un brazo basculante, que facilita el ángulo de tejido que provoca la anisotropía es el tendón, pero
visión en pacientes con movilidad reducida o también se puede dar en los músculos, ligamentos
estudios de pacientes encamados. y nervios.
3. Sonda o Transductor: las empleadas en ECO Las imágenes con anisotropía nos pueden ha-
musculoesquelética son lineales, de alta fre- cer sospechar la presencia de falsas lesiones (ten-
cuencia, entre 7,5 y 20 MHz La sonda es el dinosis o roturas tendinosas). Para evitarla, habrá
elemento que recibe la corriente eléctrica y la que angular la sonda sobre la zona conflictiva,
transforma en US; emite estos US, y los reci- tratando de que el haz incida totalmente de forma
be “rebotados”, dependiendo de la distancia e perpendicular.
impedancia acústica del tejido que atraviesan,
y vuelve a transformar en energía eléctrica que Ilustración I: Anisotropía
envía al procesador. La imagen que se obtiene
es rectangular.
Si se requiere llegar a tejidos más profundos
(pacientes muy obesos, articulación de la cadera,
músculo psoas) puede ser necesaria la utilización
de una sonda convexa o curvilínea, que son de
menor frecuencia y por ello menor resolución, pero
con mayor poder de penetración. La imagen obte-
nida en la pantalla es trapezoidal.
Existen equipos modernos con la posibilidad de
obtener, con una sonda lineal, una imagen similar
a la convexa, con menor pérdida de la calidad de
imagen en profundidad y una amplitud del tejido
enfocado mayor. Es lo que se conoce como ima-
gen Convex Virtual. SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR: Cuan-
Es necesario colocar, entre la sonda y la piel del do el haz de US incide de forma directa sobre una
paciente, un material que disminuya la impedancia estructura de alta ecogenicidad, es decir “recha-
acústica del aire, permitiendo así la propagación za” todo el US, impide su propagación a través de
del ultrasonido. Por este motivo se aplica el gel de la misma, produciéndose un silencio acústico
ultrasonidos, que no es más que un gel acuoso. o sombra acústica posterior, que se visuali-
En los procedimientos intervencionistas se puede za como una zona anecoica (negra). El tejido que
utilizar un gel estéril (mucho más caro) o el antisép- más típicamente produce la sombra acústica es el
tico tópico habitual, povidona yodada, ya sea líqui- hueso, las calcificaciones y los cuerpos extraños
da o en gel. Si se utilizan estos últimos, deberemos (astillas de metal o cristal), pero también la pueden
siempre proteger la sonda con un preservativo y provocar septos fibrosos de gran calibre.
aplicar entre él y el transductor un gel de ultrasoni-
do normal para evitar interferencias de transmisión. Ilustración II: Sombra acústica posterior

ARTEFACTOS DE LA ECOGRAFÍA
Cuando realizamos una ECO se producen una
serie de fenómenos en las imágenes denominados
artefactos, que pueden inducirnos a errores en la
interpretación de las mismas. Debemos conocer
los más importantes y familiarizarnos con ellos.: Es
la alteración de la transmisión ultrasónica que se
produce cuando el haz no incide totalmente per-
pendicular sobre el tejido estudiado, provocando
variación en la señal recibida. La zona no se visua-
liza con una ecogenicidad uniforme.

114
SOMBRA TANGENCIAL: Recibe también el con lamas abiertas”, en cola de cometa o sombra
nombre de artefacto de borde del haz o de án- sucia. El ultrasonido rebota sobre el medio hipere-
gulo crítico. Se produce cuando el haz de ultraso- cogénico, vuelve al transductor y este vuelve a re-
nidos incide sobre una estructura muy curva. Los flejarlo, repitiéndose varias veces el ciclo hasta que
bordes del haz no son reflejados en la periferia de se agota. El ejemplo más claro se produce cuando
ese tejido curvo hacia la sonda, obteniéndose una no hay contacto total entre la sonda, el gel y la piel,
imagen hipoecogénica o de menor ecogenicidad quedando aire en medio.
que el resto del tejido. Para evitar este artefacto
basta con inclinar la sonda haciendo que el haz in- Ilustración IV: Reverberación
cida perpendicularmente sobre la superficie curva
que estamos estudiando.

Ilustración III: Modificado Van Holsbeeck

EFECTO DOPPLER: El efecto Doppler fue


descrito por primera vez en 1842 por el médico
austriaco Christian Doppler. Constituye el funda-
mento para la detección de flujos sanguíneos en la
Sonda incorrectamente colo- Sonda correctamente coloca- ecografía, y está basado en la variación que experi-
cada con máxima dispersión del da con máxima dispersión del menta la frecuencia del haz de ultrasonido cuando
haz (triángulo grande) haz (triángulo pequeño) incide sobre un objeto en movimiento.
Dentro de la ecografía musculoesquelética exis-
REFUERZO POSTERIOR: Si el ultrasonido
ten 2 variantes útiles:
atraviesa una estructura hipoecogénica, de baja
densidad (el ejemplo más claro es un derrame o 1. Doppler Color: Nos muestra la existencia de
colección anecoica) y llega a tejidos más profun- vasos en 2 colores: azules, si el flujo se aleja de
dos de mayor ecogenicidad, estos serán realzados la sonda, y rojos: si el flujo se acerca al trans-
en su representación, es decir, se verán más hi- ductor.
perecogénicos. Esto se debe a que el haz de ul-
2. Power Doppler o Angio Doppler: Se obtiene
trasonidos se atenúa menos al travesar esta zona
la imagen en un solo color, anaranjado-ma-
hipoecoegénica, y llega con más fuerza a la zona
rrón. No distingue la dirección, ni la velocidad
subyacente. También se conoce como realce por
del flujo, pero es más sensible para la detección
transmisión.
de vasos de pequeño calibre. Otro inconvenien-
REVERBERACION: Al cruzar el haz de ultraso- te es que es muy sensible a los movimientos del
nidos 2 medios de muy diferente ecogenicidad, uno paciente o de la sonda, provocando un artefac-
hiperecogénico y otro hipo, se produce este arte- to a modo de disparos de flash con desplaza-
facto. Se obtiene una imagen a modo de “persiana mientos mínimos.

Tabla I
Doppler Color Power Doppler
Detección de flujos de pequeño calibre No Sí
Detección de dirección de flujos Sí No
Sensibilidad al movimiento No Sí
Detección de velocidad de flujo Sí No

115
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

en el empleo de la técnica, requiere crear hábito al


Ilustración V: Doppler color
usarla hasta que se convierte en una rutina. La ac-
cesibilidad del ecógrafo, a la cabecera del enfermo,
nos hará que se nos haga menos cuesta arriba la
realización de estudios de manera seriada. El colo-
car el equipo en una sala específica, fuera de la con-
sulta, creemos que es un error.
1. Desde el punto de vista práctico, existen 2
vertientes fundamentales en las que se puede
emplear la ECO musculoesquelética en Reha-
bilitación: de patología musculoesquelética:
músculos, tendones, ligamentos, bursas, ner-
vios, cartílago y cortical ósea.
2. Para guiarnos a la hora de introducir una aguja
en el punto que queremos, ya sea para infiltrar
un fármaco, o aspirar o extraer material. Esto es
lo que se conoce como Ecografía Interven-
cionista, y quizás sea la técnica que más valor
Ilustración VI: Power Doppler haya adquirido en nuestra especialidad.
Como ventajas de la ecografía musculoes-
quelética podríamos destacar:
• Inocuidad de la técnica.
• Accesibilidad y relativo bajo coste.
• Posibilidad de realizar estudios dinámicos.
• Posibilidad de hacer estudios comparativos con
el lado sano en la misma exploración.
• Posibilidad de realizar estudios seriados para
ver evolución de la lesión.
• No dependencia de terceras personas.
Como inconvenientes:
• Dificultad para adquirir el equipo.

APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA • Curva de aprendizaje prolongada.


• Alta dependencia del explorador que ha reali-
MUSCULOESQUELÉTICA EN REHABILITACIÓN zado el estudio a la hora de interpretar las imá-
Creemos que la ecografía musculoesquelética genes.
debería ser una técnica conocida y manejada por Todo estudio ecográfico requiere una rutina
todos los Médicos Rehabilitadores. Su utilización, a básica. Dentro de estos actos rutinarios podemos
la cabecera del enfermo, hace necesario disponer señalar:
de un ecógrafo con sonda musculoesqueléti-
ca o de alta resolución. Este suele ser uno de los 1. Estudio de la zona en los 2 ejes: longitudinal y
puntos más conflictivos, pero la generalización del transversal.
uso de la técnica en muchas disciplinas médicas, y 2. Ajustar el foco a la profundidad de la zona que
el abaratamiento de los equipos con calidad acep- queremos ver. Si se considera necesario, se
table, ha hecho que los gestores se vuelvan más pueden modificar otros parámetros para ob-
receptivos a la hora de asignar los equipos a los tener una imagen de mejor calidad: ganancia,
Servicios de Rehabilitación. Existen también otras frecuencia de la sonda, etc.…
fórmulas para hacernos con un buen ecógrafo,
como serían el uso compartido entre varios Ser- 3. Comparar con el lado sano la sospecha de exis-
vicios, o la reutilización de equipos que han sido tencia de una lesión, para corroborar si estamos
amortizados por otros compañeros. localizando realmente lo que queremos.
Una vez dispongamos del aparato, su ubicación 4. Repetir el estudio en otra fase para ver evolu-
debería estar en la propia consulta. La generalización ción.

116
SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA Ilustración VII: Tendones Longitudinal
MUSCULOESQUELÉTICA
Las características histoquímicas de cada tejido
musculoesquelético son diferentes. Esto hace que
su comportamiento, a la hora de incidir sobre ellos
el haz de Ultrasonidos, varíe en cuanto a la absor-
ción, atenuación y reflejo. La traducción en imáge-
nes hace que cada tejido tenga un patrón típico,
que lo diferencia de otros, y que se visualiza en la
pantalla del equipo en una escala de grises.

Los principales tejidos a estudiar en Ecografía


Musculoesquelética son:

• Músculo. • Cartílago.
Ilustración VIII: Tendones transversal
• Tendones. • Cortical ósea.

• Ligamentos. • Bursas.

• Nervios.

Trataremos de definir las características eco-


gráficas normales de cada uno de estos tejidos, y
los principales hallazgos patológicos que podemos
detectar con los ultrasonidos en cada uno de ellos.

TENDONES
Existen 2 tipos de tendones: los que poseen
vaina sinovial y los que no la tienen. Los tendones
que poseen vaina sinovial (porción larga del bí-
Los tendones sin vaina sinovial (rotuliano,
ceps) muestran el corte longitudinal (de superfi-
cuadricipital, aquíleo) mantendrían el mismo pa-
cial a profundo): línea hiperecogénica (paratendón), trón ecográfico tanto en el corte longitudinal, como
línea hipoecogénica (vaina sinovial), patrón fibrilar transversal, pero sin el componente hipoecoico de
lineal hiperecogénico que se corresponde con las la vaina.
fibras de colágeno (tendón), y nuevamente la línea Es importante tener en cuenta que la mayoría
hipoecogénica de la vaina, e hiperecogénica del de las inserciones tendinosas en el hueso (entesis)
paratendón. lo hacen en lo que se conoce como “pico de pato”
(corte longitudinal), con el borde superior convexo.
En el corte transversal: aparece un círculo hi- En ese punto, el entrecruzamiento de las fibras y la
perecogénico (paratendón) que envuelve un halo pérdida del paralelismo hacen que, cuando incide
hipoecogénico (vaina sinovial), que en situación el haz de ultrasonidos, el artefacto de la anisotro-
pía sea muy evidente, pudiendo mostrarse focos
normal debe ser menor de 2 mm, y que a su vez
hipoecogénicos sobre el patrón hiperecogénico
rodea al propio tendón: estructura redondeada fi- normal que nos induzcan a errores diagnósticos
brilar hiperecogénica, con focos hipoecogénicos. (sospecha de rotura o tendinosis).

117
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

LESIONES TENDINOSAS
Ilustración IX: Tendinosis
Las podemos dividir en:
1. Inflamatorias: Que a su vez pueden ser agudas
o crónicas: tenosinovitis o tendinosis.
2. Calcificación tendinosa.
3. Roturas, ya sean parciales o completas.
La tendinosis aguda se presenta ecográfica-
mente, en el corte longitudinal, con focos hipoeco-
génicos en el interior del tendón, con pérdida del
patrón fibrilar típico. ¡Ojo!, no confundir con la aniso-
tropía en el punto de entesis. Junto a esto aparece
un aumento del grosor normal del tendón, que se
evidencia claramente en el estudio comparativo con
el lado sano. En el corte transversal se visualizan
los mismos focos hipoecogénicos que interrumpen
el patrón fibrilar normal en una porción del tendón, Ilustración X: Tendinosis
pudiendo detectarse también un aumento del diá-
metro del tendón en el estudio comparativo.
La tenosinovitis aguda aparece en el corte lon-
gitudinal como un aumento del grosor del espacio
virtual hipoecogénico que envuelve al tendón (acu-
mulo de líquido en la vaina). En el corte transversal,
el halo hipoecoico que rodea y envuelve al tendón
se ve con un tamaño mayor de 2 mm (imagen en
diana).
La tendinosis y tenosinovitis crónicas se
producen por un proceso degenerativo del tendón,
con agresión repetida e intentos de reparación. Se
mantiene el mismo patrón de los cuadros agudos,
con la diferencia que el líquido acumulado en la vai-
na no se suele mostrar totalmente hipoecogénico,
sino con focos hiperecoicos, que son el resultado La calcificación tendinosa representa un es-
del depósito de fibrina y restos inflamatorios cró- tadio más del proceso degenerativo de la tendino-
nicos, que se objetivan tanto en el corte transver- sis. La agresión repetida del tendón y los intentos
sal como longitudinal. Otra característica de estos del organismo por subsanarla, provocan la forma-
cuadros crónicos es la neovasculatura. En el ción de calcio intratendinoso. Ecográficamente se
proceso de intento de reparación de la lesión, se muestra en el corte longitudinal y transversal como
forman nuevas yemas vasculares, que ecográfica- una imagen hiperecogénica, que puede estar
mente aparecen en el corte longitudinal como es- bien definida y diferenciada del resto del tendón o
tructuras tubulares hipoecoicas y en el transversal aparecer como una “ nebulosa “ entremezclada en
como cavidades redondeadas hipoecoicas. Resul- las fibras, irregular, con focos más hiperecogénicos
ta muy útil la utilización del ECO Doppler o Power que otros. Ambas pueden presentar o no sombra
acústica posterior. En general, las calcificaciones
Doppler para poner de relieve la existencia de esta
bien definidas, de alta hiperecogenicidad, suelen
neovasculatura.
ser más duras, y más difícilmente eliminables con
las técnicas intervencionistas.

118
Las roturas parciales tendinosas se visua-
Ilustración XI: Calcificación tendinosa
lizan en la ecografía con un examen exhaustivo,
que requiere experiencia del explorador. Pueden
ser confundidas con imágenes de tendinosis cró-
nica. En el corte longitudinal se objetiva una falta
de continuidad del patrón fibrilar, con una zona
hipoecoica o anecoica. En el corte transversal se
vería una imagen hipoecoica que no interesa a todo
el espesor del tendón. El calibre del tendón puede
estar aumentado o disminuido en el punto de la
lesión dependiendo de si se ha extendido ya una
respuesta inflamatoria.

Ilustración XIV: Roturas parciales

Ilustración XII: Calcificación tendinosa

Ilustración XV: Roturas parciales

Un dato que ha comprobado este autor, es que


aquellos tendones que presentan calcificaciones en
su interior (manguito rotador), muestran una mayor
resistencia a la rotura (tendón que calcifica, tendón
que no claudica). Raramente se visualizará una ro-
tura de manguito sobre un tendón calcificado.

Ilustración XIII: Manguito rotador

En la rotura completa tendinosa existe una in-


terrupción del patrón fibrilar en todo el espesor del
tendón que se ocupa por una imagen hipoecogé-
nica, que puede tener en su interior focos hipere-
coicos, cuando la rotura tiene tiempo de evolución.

119
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración XVI: Rotura completa Ilustración XVII: Corte longitudinal músculo

Cuando las roturas se producen cerca de la en- Ilustración XVIII: Corte transversal músculo
tesis (Ej. manguito rotador) se visualiza una pérdida
de la convexidad superior del tendón, tanto en el
corte longitudinal como transversal (imagen en rue-
da pinchada) que nos ayuda a identificar la lesión.

MÚSCULO
El músculo normal, en un corte longitudinal,
aparece en la ECO como un tejido hipoecoico (fi-
bras musculares) sobre el que aparecen líneas hi-
perecoicas que corresponden al tejido fibroadiposo
del perimisio. Rodeando toda la estructura existen
unas líneas de mayor ecogenicidad, que represen-
tan la envoltura muscular conjuntiva (fascia mus-
cular o epimisio). Este patrón es lo que se conoce
como pluma de ave.
En el corte transversal se objetiva el mismo LESIONES MUSCULARES
fondo hipoecogénico de las fibras musculares,
salteadas por puntos hiperecogénicos, que Se pueden subdividir las lesiones más comunes en:
corresponden a los tabiques del perimisio corta-
1. Lesiones directas, por contusión o por meca-
dos de través y todo rodeado de una envoltura
nismo extrínseco.
hiperecogénica (epimisio) de tejido fibroconectivo.
Este patrón normal se suele llamar “en cielo es- 2. Lesiones indirectas, por contracción o por
trellado”. mecanismo intrínseco.
Tanto en el corte longitudinal como en el trans- Las lesiones directas se producen porque el
versal podemos valorar tabiques de separación in- músculo recibe un impacto y se ve comprimido en-
termedios o intramusculares (músculos con 2 vien- tre el elemento que provoca el trauma y el hueso
tres) que aparecen como líneas hiperecogénicas de subyacente. Son más frecuentes en los miembros
grosor variable. inferiores. Se pueden producir roturas tanto de las
fibras musculares como de los tejidos fibrosos que
las envuelven.
Ecográficamente en el corte longitudinal y
transversal del tejido celular subcutáneo aparece
engrosado, con mayor ecogenicidad, debido al
derrame, que hace que se compacten los septos
del tejido graso.

120
El músculo contundido se muestra en ambos Cuando se produce una rotura completa masiva
cortes con un aumento de la ecogenicidad debi- del músculo, el patrón fibrilar se interrumpe de for-
do a que el edema inflamatorio ocupa los espa- ma abrupta, observándose en el corte longitudinal
cios entre las fibras. También se puede visualizar una “amputación “de las fibras, que no acaban en
en ambos planos una pérdida del patrón fibrilar forma fusiforme hacia la unión miotendinosa, sino
normal, con cavidades hipoecogénicas debi- en forma de muñón hiperecoico, rodeado por un
das a la formación de hematomas, que a su vez halo hipoecoico que corresponde a la acumulación
pueden presentar focos hiperecogénicos si están de sangre y líquido inflamatorio. A esto se le llama
evolucionados... “imagen en badajo de campana”.
Las lesiones indirectas se producen por una
contracción violenta del músculo, ya sea concén-
trica (acortamiento) o excéntrica (elongación). Se Ilustración XIX: Badajo de campana
gradúan en orden creciente de gravedad en:
1. Dolor muscular de origen tardío (DOMS):
corresponden a lo que antes se llamaba aguje-
tas. Muy rara vez tiene representación ecográ-
fica.
2. Contracturas: No se objetivan imágenes eco-
gráficas que permitan su diagnóstico.
3. Elongación o estiramiento: Tiene traducción
ecográfica en los exploradores con experiencia:
pérdida del patrón fibrilar normal en un tramo
por zonas hipoecoicas.
4. Rotura fibrilar: Pueden ser de grado I, II y III.
La solución de continuidad no afecta a la totali-
dad del músculo.
5. Rotura muscular completa: Hay una interrup-
ción completa del tejido muscular, que afecta a Ilustración XX: Badajo de campana
todo su grosor.
La traducción ecográfica de las lesiones mus-
culares requiere cambios histopatológicos, que no
se producen hasta transcurridas 48 a 72 horas. Por
eso es muy importante repetir el estudio pasados
2 ó 3 días desde que ocurrió la lesión, si existe alta
sospecha de daño muscular.
La imagen ecográfica de las roturas fibrilares
y musculares supone, tanto en el corte longitudi-
nal como transversal, una interrupción del patrón
fibrilar, que puede afectar a parte o a la totalidad
del músculo, con la presencia de focos hipercoicos
y otros hipoecocoicos por la desorganización de
este patrón normal. Junto a ello pueden aparecer
cavidades de contenido anecoico o hipoecoi-
co que corresponden a la formación de hemato- Como complicaciones crónicas de las lesiones
mas, y que dependiendo del tiempo de evolución traumáticas musculares habría que incluir las cica-
pueden tener focos hiperecoicos por la reorgani- trices fibrosas (producto de una reparación anó-
zación del contenido hemático del hematoma. Hay mala del tejido dañado), la miositis osificante o el
veces que la rotura muscular afecta a la fascia que hematoma enquistado.
envuelve a las fibras. El hematoma que se forma
tiende a migrar hacia esta zona, ya que la presión
en la misma es menor, con lo que la colección hi- LIGAMENTOS
po-anecoica la visualizaremos, sobre todo en el
corte longitudinal, en la periferia del músculo, o en- Se visualizan en la ecografía, en el corte lon-
tre los 2 vientres musculares. gitudinal, como líneas hiperecogénicas sobre

121
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

un fondo hipoecoico, similar al patrón tendinoso,


Ilustración XXI: Bursas
pero no tan bien definido. Esto se debe a que las
fibras de colágeno discurren en los ligamentos con
entrecruzamiento, y no tan paralelas. El corte trans-
versal ofrece poca información para el estudio de
los ligamentos.

LESIONES LIGAMENTOSAS
El diagnóstico de lesiones de ligamentos a tra-
vés de la ecografía requiere de mucha experiencia
por parte del examinador. Se hace muy necesario
el estudio comparativo con el lado sano. La rodilla y
el tobillo son las 2 regiones en las que la ECO pue-
de ofrecernos mayor sensibilidad. Los ligamentos
superficiales son los que más fácilmente podremos
valorar con el ecógrafo. Nos valdremos del corte
longitudinal, e intentaremos seguir todo el trayecto
del ligamento, desplazando el transductor en este Un dato muy importante a tener en cuenta si
plano. existe bursitis, es que la presión que realizaremos
Podemos distinguir roturas parciales, en las con la sonda sobre la piel no debe ser excesiva,
que no hay una afectación de todo el espesor del ya que esto puede provocar una reorientación del
ligamento o completas, en la que sí se interrum- líquido, y no lo visualizaremos correctamente.
pe el patrón fibrilar en todo el grosor ligamentario. En muchas ocasiones las bursas aparecen tre-
Se muestran estas lesiones como defectos hipoe- mendamente distendidas, con gran cantidad de
coicos entre el trazado normal hiperecogénico, o líquido hipoecoico en su interior. Esto se debe a
a veces incluso anecoico por la formación de he- que puede existir una comunicación con la cavidad
matomas. Muchas veces las roturas de ligamentos articular subyacente, por una rotura de espesor
cursan con arrancamientos de la cortical ósea, que completo de tendón al que recubre dicha bursa.
se visualizan en la ECO como una lesión hipere- Con ello, el líquido sinovial se comunica con la bur-
cogénica lineal, bien definida, con sombra acústica sa, atravesando el tendón roto, y se acumula gran
posterior, y que no debe confundirnos con una cal- cantidad (Ej. Bursitis subacromio-subdeltoidea en
cificación. la rotura de manguito).

BURSAS NERVIOS PERIFÉRICOS


Las bursas, en situación normal, actúan como La imagen ecográfica de un nervio periférico en
amortiguadores entre las superficies óseas y los el corte longitudinal aparece como líneas hipere-
tendones. Contiene una mínima cantidad de líquido coicas paralelas entre otras hipoecogénicas. En el
sinovial para esta función. Ecográficamente apa- corte transversal se muestran como formaciones
recen, en el corte longitudinal, como una línea redondeadas u ovoideas, con un fondo hipoe-
hipoecoica, de menos de 2 mm de espesor, cogénico sobre el que hay puntos hiperecoi-
rodeada por 2 líneas hiperecoicas, las paredes cos (Imagen en sal y pimienta). Puesto que este
de la bolsa. patrón puede ser confundido con el de un tendón,
para identificar correctamente al nervio, además de
un conocimiento concienzudo de la anatomía, nos
LESIONES DE LAS BURSAS puede servir de ayuda que el paciente movilice ac-
La lesión que con más facilidad podemos apre- tivamente la articulación circundante, o bien realizar
ciar ecográficamente es la bursitis. La inflamación nosotros un movimiento pasivo en dicho segmento
lleva consigo un aumento del líquido sinovial, que articular. Con esto veremos que el nervio no se mue-
visualizaremos, en ambos cortes, como un au- ve y los tendones de los músculos implicados sí.
mento de más de 2 mm del contenido bursal
hipoecogénico. No obstante, cuando la inflama- LESIONES DE LOS NERVIOS
ción se ha hecho crónica se puede visualizar en las
bursas formaciones hiperecogénicas irregulares, Consideramos que la ecografía musculoes-
“flotando” sobre el fondo hipoecogénico. quelética, más que para el diagnóstico de lesiones

122
nerviosas, nos sirve para identificar el trayecto del en el corte longitudinal del infraespinoso, si se ha
tronco, evitando con ello dañarlo en los procedi- producido una luxación recidivante o luxación por
mientos intervencionistas, o acceder a él en el caso trauma severo, la existencia la fractura impactada
de que sea necesario un bloqueo o aplicación de de Hill-Sachs. En muchas ocasiones se asocia a
radiofrecuencia. Sólo la patología muy clara (sín- una lesión del rodete fibroglenoideo anterior o la-
dromes de atrapamiento o neuromas muy mani- brum anterior (que no se ve en la ECO), por lo que
fiestos) tendrá traducción ecográfica. su hallazgo puede orientarnos hacia la inestabilidad
de la luxación y posibles opciones terapéuticas.

CARTÍLAGO
El cartílago aparece en el corte longitudinal y ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÍTICA EN
transversal como una línea hipoecoica que circun- REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA
da la superficie de la articulación hiperecogénica.
La ultrasonografía ofrece una gran ventaja a
la hora de la ecolocalización de una aguja que in-
LESIONES DE CARTÍLAGO
troducimos en los tejidos. La elevada impedancia
Con la ecografía podremos visualizar si la banda acústica del metal de las agujas de cierto calibre,
hipoecogénica que rodea a la articulación normal, hace que aparezca hiperecogénica, y muchas ve-
deja de presentar este aspecto, está disminuida de ces con artefacto en cola de cometa.
grosor o ha desaparecido. Esto representaría diver- Escapa a este capítulo una descripción minu-
sos grados de enfermedad degenerativa u osteoar- ciosa de los distintas técnicas intervencionistas.
tritis. Describiremos las normas básicas para que, a la
hora de introducir una aguja con la que pretende-
mos inyectar un determinado fármaco, o aplicar
HUESO una radiofrecuencia, podamos valernos de la eco-
grafía para llegar al punto que queremos, con el
El hueso representa el tejido hiperecogénico por
menor riesgo posible de dañar estructuras vecinas.
excelencia. Los ultrasonidos no tienen la capacidad
de penetrar en él, porque son rechazados en la cor- Existen cuatro utilidades fundamentales de la
tical, de ahí que sea esta zona la única accesible. ECO intervencionista en la consulta de Rehabilita-
ción:
LESIONES ÓSEAS 1. Infiltraciones con toxina botulínica.

En la Ecografía musculoesquelética podemos 2. Infiltraciones de corticoides y anestésicos.


visualizar, tanto en el corte longitudinal como trans- 3. Punciones aspirativas de contenidos líquidos
versal, soluciones de continuidad en la cortical (derrames en bursas, articulaciones, hemato-
ósea: mas musculares) o sólidos (aspiración y barbo-
taje de calcificaciones).
1. Fracturas por arrancamiento: imágenes hi-
perecoicas lineales regulares con sombra acús- 4. Bloqueos nerviosos, ya sea con fármaco o ra-
tica. ¡Ojo! No confundir con calcificaciones en diofrecuencia.
un tendón.
Para que la aguja sea visualizada de forma ópti-
2. Irregularidades debidas a fenómeno de- ma en la ECO debe tener un calibre mínimo, por
generativo en la articulación y crecimiento encima de 21 Gauss, que equivale al diámetro de
osteofitario: disminución de espacio articular y las agujas intramusculares (verdes). Las agujas de
formaciones hipercogénicas que se prolongan menor grosor puede que sean de más difícil visua-
en el borde del hueso. lización.
3. Geodas subcondrales: imágenes hipoecoicas Existe en los ecógrafos modernos tecnologías
redondeadas bajo la cortical. que refuerzan el efecto hiperecogénico de la aguja
(cada casa comercial tiene su nombre propio) y que
4. Entesopatías y espolones: crecimiento os- facilitan el control y seguimiento de la misma duran-
teofitario hiperecogénico sobre la inserción ten- te el procedimiento intervencionista.
dinosa.
5. Incongruencias articulares: subluxaciones o
luxaciones. PROCEDIMIENTO
En la ECO del hombro resulta muy útil visualizar Antes de proceder a realizar la técnica inter-

123
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

vencionista, a pesar de la mucha experiencia que realizar la técnica, el procedimiento es bastante


puedan tener las personas que realizan la misma, más sencillo, permitiendo que uno se encargue de
es conveniente llevar a cabo un estudio ecográfico la manipulación del transductor y otro de la jeringa
rutinario previo que nos permita planificar bien el y aguja.
procedimiento intervencionista posterior. Esto es
3. Técnica de abordaje: Existen 2 formas de in-
muy importante porque nos podemos encontrar
troducir la aguja, atendiendo a su relación con
con variantes anatómicas, estructuras vasculares o
troncos nerviosos inesperados y características del la sonda:
tejido dañado que lo hacen muy diferente al sano, y En el plano, eje largo o longitudinal: la aguja
que modifican la Eco anatomía esperada; el ejem- se introduce paralela y en línea con el diámetro ma-
plo más claro sería el del músculo de un paciente yor del transductor.
con daño neurológico. La sarcopenia nos varía mu-
cho la imagen ecográfica que podemos tener en Fuera de plano, eje corto o transversal: se
mente. En estos casos, la comparación con el lado introduce perpendicularmente al diámetro mayor
sano, si lo hay, nos puede ayudar a identificar en de la sonda.
tejido diana. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenien-
Una vez localizado el punto deseado, el marcaje tes. En el eje largo se visualiza la aguja en toda
cutáneo, ya sea con rotulador, o simplemente pre- su longitud, y controlamos en todo momento su
sionando con el capuchón de la aguja, nos facilita recorrido, teniendo una vigilancia total de su loca-
la técnica intervencionista. lización. Si se introduce la aguja bajo la sonda, sin
1. Preparación de la piel y la sonda: Aunque angulación, aparece como una estructura hipere-
el riesgo de provocar infección con las técnicas cogénica, que pude mostrar el artefacto de rever-
intervencionistas es bajo, debemos mantener beración bajo ella (en persiana a medio abrir) por su
unas medidas de asepsia rigurosas. Debemos alta refracción de los ultrasonidos.
colocar gel normal sobre la sonda y cubrirla con
preservativo estéril. Sobre la piel procederemos Ilustración XXII: Abordaje eje largo
a una limpieza exhaustiva con povidona yoda-
da. Una vez llevada a cabo la misma, podemos
aplicar gel de ultrasonidos estéril en la zona dia-
na. Tiene el inconveniente de que es un material
grumoso, y que resulta algo engorroso trabajar
sobre la zona con la aguja. Otro inconveniente
es la carestía del mismo gel estéril. Por este mo-
tivo, la propia povidona yodada, ya sea líquida o
en gel, o cualquier otra solución antiséptica, nos
pueden servir como un magnífico transmisor de
los ultrasonidos desde el transductor, sin nece-
sidad de otro agente añadido.
2. Técnica de manipulación: Cada vez se hace
más común que sea un solo individuo el que
deba encargarse de preparar al paciente y rea-
lizar la técnica intervencionista. Si esto es así,
Ilustración XXIII: Abordaje eje largo
se recomienda sujetar la sonda con la mano no
dominante, previa colocación de guantes esté-
riles, y utilizar la mano dominante para sujetar e
introducir la aguja o jeringa.
Es muy importante familiarizarse con la panta-
lla del ecógrafo y distinguir izquierda y derecha. La
sonda tiene una muesca que, colocándola a la iz-
quierda, nos permitirá visualizar a la izquierda de la
pantalla lo que tenemos a ese lado en nuestra zona
de exploración. Si no estamos seguros, porque la
muesca ha podido quedar oculta bajo el preserva-
tivo, nos puede ser de utilidad desplazar la sonda
de izquierda a derecha, para así ver de forma clara
a que lado corresponde en la pantalla.
Si disponemos de un compañero a la hora de

124
Hay que tener cuidado de no angular demasia- Del mismo modo, puede ser útil la instilación
do la aguja, ya que a medida que aumenta la incli- de una pequeña cantidad de suero fisiológico, que
nación con respecto a la sonda (no entra paralela provoca un desplazamiento tisular y nos indica en
a ella), los ultrasonidos son “rebotados” con menos qué punto se encuentra la punta de la aguja.
intensidad, y se verá peor. El inconveniente funda- Otro truco que nos puede ayudar a localizar la
mental de la técnica en eje largo es que el recorrido punta de la aguja es la activación del Doppler, que
que tiene que seguir la aguja hacia el objetivo es la muestra coloreada.
más largo, teniendo que atravesar más tejidos, con
la consiguiente molestia para el paciente y mayor 4. Elección de la Aguja: Como ya hemos co-
daño tisular. mentado, cuanto más gruesa sea la aguja,
más fácil será su visualización ecográfica. No
En el eje corto, se visualizará sólo la punta de
obstante hay que considerar que calibres muy
la aguja, que aparece como una estructura punti-
gruesos son peor tolerados por el paciente, y el
forme hiperecogénica. Como ya se comentó con
riesgo de yatrogenia será más elevado. Con los
anterioridad, existen en los equipos modernos
equipos actuales se identifican bien calibres por
adaptaciones del software que amplifican la señal
encima de 21 Gauss.
de la punta de las agujas y la hacen más fácilmen-
te identificable. La técnica fuera de plano tiene la Al igual que el calibre, es importante elegir una
ventaja de que ofrece un acceso más directo al aguja de longitud correcta, que llegue hasta nues-
objetivo, pero el inconveniente de que no contro- tro objetivo. La distancia desde la piel al punto dia-
lamos todo el recorrido que sigue la aguja, con el na nos la da fácilmente el ecógrafo (en el margen
consiguiente riesgo de daño de estructuras nobles. lateral nos marca los centímetros de profundidad).
Es importante tener una idea de esta distancia, ya
Ilustración XXIV: Abordaje eje corto que si no planificamos correctamente qué aguja
debemos escoger, podemos quedarnos cortos y
no alcanzar un punto diana que esté a bastante
profundidad. Para estos casos, las agujas de ra-
quianestesia son muy útiles.

BIBLIOGRAFÍA
1. Van Holsbeeck. Ecografía Musculoesquelética. 2ª edición.
2013
2. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M. del Rosario. Rehabilitación
Intervencionista. Fundamentos y Técnicas. Ergon. 2012
3. Mc Nally. Ultrasonografía Musculoesquelética.1ª Edición.
Marbán. 2006
4. Ramón Balius Matas. Patología Muscular en el Deporte.
Diagnóstico, Tratamiento y Recuperación Funcional. MAS-
Ilustración XXV: Abordaje eje corto SON. 2004
5. Ramón Balius Matas, Marta Rius Villarubia, Andrés Comba-
lía Aleu. Ecografía Muscular de la Extremidad Inferior. MAS-
SON. 2005
6. Fernando Jiménez Díaz. ECO Musculoesquelética. Marbán.
2009
7. Fernando Jiménez Díaz. Diagnóstico Clínico y Ecográfico de
las lesiones del Deporte. 2003
8. Guillermo Álvarez Rey, Fernando Jiménez Díaz, Amón Balius
Matas. Ecografía Musculoesquelética (MSK). Guía Rápida

Tanto en una técnica como en la otra, puede


resultar útil realizar pequeños movimientos repeti-
tivos y de frecuencia rápida de avance y retroceso
de la aguja. Esto genera movimiento en los tejidos
que atravesamos, y nos orienta a la localización de
la aguja.

125
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

126
CAPÍTULO 10
ANÁLISIS DE LA MARCHA Y MOVIMIENTO.
Florián Medina Estévez

PALABRAS CLAVE:
Análisis de movimiento, laboratorio de marcha, fases de la marcha.
ABREVIATURAS:
EMG: electromiografía. GRF: fuerza de reacción del suelo en el cuerpo.

1. INTRODUCCIÓN medida de la presión plantar que son dispositivos


que se utilizan para medir la presión de contacto
En la tríada diagnóstica de la historia, el examen entre los pies y el suelo(3).
físico y pruebas de laboratorio, el análisis de la mar-
cha la podemos incluir como una técnica de labo-
ratorio. Como todas las pruebas de laboratorio, el
análisis de la marcha debe proporcionar respuestas 1.1. VÍDEO
a preguntas específicas. En este capítulo se expli-
ca la tecnología utilizada en análisis de la marcha, Se utilizan al menos dos cámaras, por lo general
prueba a las que un paciente se somete, los pará- se visualiza el sujeto de un lado y la parte delantera
metros medidos y su interpretación y a continua- / trasera. Las cámaras adicionales se pueden usar
ción, vamos a examinar la aplicación de análisis en para ver ambos lados al mismo tiempo, o desde
diversas patologías que afectan a la marcha. arriba. Todas las cámaras están sincronizados y es-
En la última década, la tecnología de el análisis tán integrados en una única imagen utilizando un
de la marcha ha mejorado significativamente, lo que divisor de marco (Figura 1).
resulta una aplicación clínica más amplia (1).
Figura 1: Captura de Movimiento
Vamos a examinar la tecnología utilizada en el
laboratorio de la marcha y los parámetros medido
por dicha tecnología. a continuación, en definitiva
vamos a ver la forma en que la información se utiliza
para evaluar la marcha de un paciente.
Un laboratorio clínico de la marcha por lo general
tienen cuatro sistemas de evaluación:
1. Un sistema de vídeo permite grabar las imáge-
nes del pie del paciente.
2. Un sistema de captura de movimiento sigue los
movimientos del paciente de forma digital.
3. Placas de fuerza se utilizan para medir la fuerza
de reacción del suelo.
4. Un sistema de electromiografía que se utiliza
para registrar la actividad de los músculos de la
marcha.
La información de estos componentes se inte- 1. 2. SISTEMA DE CAPTURA DE MOVIMIENTO
gra para proporcionar una comprensión de la fisio-
El sistema de captura de movimiento es lo más
logía y la mecánica de la marcha del paciente. Estos
complejo utilizado en el laboratorio de la marcha.
cuatro sistemas pueden ser mejorados por otras
tecnologías(2) para proporcionar información más La cinemática de la marcha en formato digital
específica o mas completa, como es el caso de la que puede ser analizados y relacionados con otras

127
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

mediciones. Este proceso utiliza la matemáticas de El número de las cámaras pueden variar en fun-
la fotogrametría, una ciencia relacionada con la to- ción del tamaño, la configuración y el uso de la-
pografía que le debe sus orígenes a la cartografía boratorio; un gran número de cámaras no indica
aérea y por satélite. En principio, si una visión tie- necesariamente un mejor laboratorio o datos de
ne varias imágenes del mismo objeto y conoce su mayor calidad. El laboratorio debe tener una visión
posición tridimensional podemos conocer su cine- suficiente para capturar pasos completos bilateral-
mática. mente (Figura 2).

Figura 2: Estudio electromiográfico

1. 3. PLACAS DE FUERZA Figura 3: Laboratorio de análisis de movimiento


Las placas de fuerza miden la fuerza aplicada al
suelo por los pies cuando el
paciente camina sobre estas estructuras. Esta
información está integrado con la cinemática del
cuerpo definido por la captura de movimiento. El
número de placas de fuerza varía en función del
laboratorio siendo al menos necesarias dos placas.

1. 4. ELECTROMIOGRAFÍA
El sistema de electromiografía (EMG) se utiliza
para registrar la actividad de los músculos durante
la marcha, un proceso conocido como EMG diná-
mica. El EMG es generalmente grabado utilizando
electrodos de superficie debe tener un amplifica-
dor. En caso de músculos profundos como el ti-
bial posterior se utiliza electrodo de alambre fino
(Figura 3).

128
Existen diferentes modelos, que pueden ser de 2. CONCEPTOS BIOMECÁNICOS.
8, 16 ó 32 canales, con lo cual se pueden estudiar
diferentes grupos musculares a la misma vez. La cinemática describe los movimientos de los
segmentos de las extremidades y los movimientos
Con la electromiografía podemos obtener lo si-
angulares de las articulaciones. La Cinética descri-
guiente: be los momentos y las fuerzas que causan el mo-
• Muestra músculos activos en cada momento vimiento (4).
del movimiento. Del mismo modo, los patrones de activación
• Permite saber si el patrón de actividad es nor- de músculos se pueden determinar con la ayuda
mal: de EMG dinámico. La principal ventaja del análisis
de la marcha sobre la valoración observacional es
• Fase de actividad muscular. que el laboratorio de la marcha mide la cinética y la
• Duración de la actividad muscular. relación entre EMG y la cinemática (Figura 4 y 5).
Durante la marcha, las articulaciones y los seg-
mentos de las extremidades están en un estado de
equilibrio dinámico.

Figura 4: Cinemática miembro inferior izquierdo

129
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Figura 5: Cinemática miembro inferior izquierdo

Los momentos netos coinciden con las fuerzas 30º, la rodilla está casi completamente extendida,
aplicadas externamente, incluirá gravedad y la fuer- y el tobillo está en un punto neutro. A medida que
za de reacción del suelo del cuerpo (GRF), que se el GRF es anterior a la cadera, los extensores de
define como la fuerza ejercida por el suelo en el la cadera (glúteo mayor) están activos para man-
punto de contacto (nuestros pies) (5). tener la estabilidad de la cadera. En la rodilla, la
GRF crea un momento extensor externo, que está
contrarrestado por la actividad de los músculos is-
3. CICLO DE LA MARCHA NORMAL quiotibiales.
Tobillo: 0º
Las diferentes fases son las siguientes:
Rodilla: 0º
Cadera: 30º
3.1. FASE DE APOYO
¡3.1.2. RESPUESTA A LA CARGA.
3.1.1. CONTACTO INICIAL
Inmediata después del contacto inicial. Se apo-
El contacto inicial con el suelo se produce nor- ya el peso del cuerpo sobre la extremidad de es-
malmente con el talón. La cadera es flexionada a tudio. por avance del segmento tibial. Es una fase

130
de doble soporte, al final de esta fase la extremidad Tobillo: 20º (Flexión plantar)
contralateral no tiene peso. Durante esta fase, el pie Rodilla: 35º
está en contacto total con el suelo, el GRF es ante-
Cadera: 0º
rior a la cadera y los extensores de la cadera deben
estar activos para resistir la flexión de la cadera
3.2.2. BALANCEO INICIAL
A nivel de la rodilla el GRF es posterior a la arti-
culación de la rodilla, creando un momento flexor. Durante oscilación inicial, el miembro es propul-
Tobillo: 15º (Flexión Dorsal) sado hacia adelante, entonces se produce la fle-
xión de cadera y el músculo recto femoral se activa.
Rodilla: 15º
La rodilla se va a flexionar a aproximadamente
Cadera: 30º
a 65º, esta flexión de la rodilla se produce de forma
pasiva como resultado combinado de flexión de la
3.1.3. FASE MEDIA cadera y el impulso generado a partir del pre-ba-
lanceo. Los flexores dorsal del tobillo están activos
Durante apoyo medio, el miembro soporta el durante esta fase, provocando flexión dorsal del
peso del cuerpo .El vector de GRF pasa a través tobillo.
de la articulación de la cadera, eliminando la nece-
sidad de actividad extensores de la cadera. En la Tobillo: 10º (Flexión Plantar)
rodilla, los movimientos de GRF pasa de una posi- Rodilla: 60º
ción posterior a una posición anterior, eliminando la Cadera: 20º
necesidad de activación del cuádriceps.
En el tobillo, la GRF es anterior al tobillo, lo que 3.2.3. BALANCEO MEDIO
produce una flexión dorsal del tobillo, este momen-
to es contrarrestado por los flexores plantares del En esta fase la extremidad continúa avanzando
tobillo, que excéntricamente limitan la flexión dorsal hacia adelante, sobre todo de forma pasiva como
que ocurre durante esta fase. un péndulo, por las fuerzas de inercia generada en
Tobillo: 5º (Flexión dorsal) la fase de oscilación pre e inicial. El impulso gene-
rado en la oscilación inicial flexiona pasivamente la
Rodilla: 5º cadera. La rodilla comienza a extenderse pasiva-
Cadera: 5º mente debido a la gravedad, se mantiene el tobillo
en un punto neutro persistiendo la actividad conti-
nua de los flexores dorsales del tobillo .
3.1.4. FASE DE APOYO TERMINAL
Tobillo: 0º
Desde la fase anterior hasta la fase en la que Rodilla: 30º
la extremidad contralateral apoya el talón. En esta
fase el centro de gravedad del cuerpo continúa Cadera: 30º
progresando a lo largo del miembro. El GRF en la
cadera es ahora posterior, creando un momento 3.2.4. BALANCEO FINAL
extensor contrarrestado de forma pasiva por los
ligamentos iliofemoral. Desde la posición vertical de la tibia, justo antes
del contacto con el suelo, aquí la rodilla se extiende
La cadera está extendida al máximo, mientras completamente para conseguir el máximo de lon-
que en la rodilla, el GRF se desplaza desde una gitud de paso. En esta fase, el impulso generado
posición anterior a una posición posterior. previamente se controla para proporcionar la ali-
Tobillo: 0º neación y la estabilidad del miembro en el contacto
Rodilla: 0º inicial.

Cadera: -10º Se produce una fuerte contracción de los is-


quiotibiales que desacelera y provoca la flexión de
la cadera
3.2. FASE DE BALANCEO Los músculos flexores dorsales del tobillo per-
manecen activos lo que permite una posición neu-
3.2.1. PREBALANCEO. tra del tobillo en la fase de contacto inicial.
Durante la fase de prebalanceo el miembro em- Tobillo: 0º
pieza a ser propulsado hacia adelante en oscilación.
Rodilla: 0º
Esta fase está ocurriendo mientras la extremidad
contralateral avanza a través de un contacto inicial. Cadera: 30º

131
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

4. MARCHA HEMIPLÉJICA 4.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL


Las lesiones cerebrovasculares dan lugar co- La parálisis cerebral es una lesión no progresi-
múnmente a diversas alteraciones de la marcha, la va a nivel del sistema nervioso central se produce
más común de las cuales es la marcha hemipléjica. el período prenatal, durante el período perinatal o
Se caracteriza por el brazo en aducción con fle- postnatal. Aproximadamente 750.000 personas
xión en el hombro, el codo, la muñeca y los dedos son diagnosticadas con parálisis cerebral, y el 86
, con una sinergia extensora del miembro inferior, por ciento de estos casos son congénitos. Las
que consta de extensión, aducción y la rotación causas más comunes asociados a la parálisis cere-
interna de la cadera, la extensión de la rodilla, y la bral se mantienen bajo peso al nacer y la prematu-
flexión plantar acompañada de inversión del tobillo ridad (nacimiento antes de las 32 semanas).
y el pie. Esta patrón de sinergia a menudo se inicia La diplejía espástica, es el patrón mas frecuen-
por la carga de peso sobre la extremidad afectada te en los paciente afectados de Paralisis Cerebral
y pueden ser útiles en la fase de apoyo. La marcha Infantil aproximadamente el 40 al 50 por ciento, de
hemipléjica tiende a ser bastante lenta con una dis- este grupo, se estima que casi el 90 por ciento lo-
minución de la longitud del paso y circunducción grar capacidad de marcha.
de la marcha con flexión plantar del tobillo asociado Dinámicamente, se caracteriza por la hipertonía,
a recurvatum de la rodilla afectada. El momento de a nivel del tobillo presentando equino con un patrón
extensión de la rodilla es creado por el momento de de caminar de puntillas asociado a hiperextensión
flexión plantar se produce en el tobillo(6). de la rodilla. La hipotonía predispone al niño a una
marcha más agachada con flexión de la rodilla .
4.1. LA POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS FLÁCIDA
La poliomielitis es una infección viral que afecta
a las células motoras de la médula espinal y pro- 5. BIBLIOGRAFÍA
duce una parálisis permanente en diversos grados.
1. Mayer N, Esquenazi A. Upper Limb Skin and Musculoskele-
Afortunadamente, el virus de la polio se puede
tal Consequences of the Upper Motor Neuron Syndrome.
prevenir con la vacunación, pero sigue siendo una In: Jankovic J, Albanese A, Atassi MZ, Dolly JO, Hallet M,
amenaza importante en muchos países del Tercer Mayer NH, Eds. Philadelphia, USA: Botulinum Toxin: Thera-
Mundo. Hay aproximadamente 1,6 millones de su- peutic Clinical Practice and Science 2009; 131-47.
pervivientes de la poliomielitis en todo el mundo, y 2. Mayer N, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement
más de 500.000 estadounidenses contrajeron el vi- dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med
Rehabil Clin N Am 2003; 14: 855-83.
rus durante los años 1940 y 1950 (7). Más hombres
3. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young
que mujeres se vieron afectados, con un porcenta- RR, Koella WP, Eds. Spasticity: Disordered motor control.
je mayor de las extremidades inferiores en relación Chicago: Yearbook Medical 1980; pp. 485-94.
a las extremidades superiores. 4. Walshe FMR. On certain tonic or postural reflexes in hemi-
plegia, with special reference to the so-called ‘associated
En los últimos años, el síndrome postpolio ha movements’. Brain 1923; 46: 1-37.
convertido en el foco principal del tratamiento para 5. Bourbonnais D. Quantification of upper limb synkinesis in
esta población que envejece. El síndrome postpo- hemiparetic subjects. Rehabilitation R & D progress report
lio afecta a aproximadamente el 80 por ciento de 1994- 95; 32: 118-9.
todos los sobrevivientes de polio con un inicio de 6. Dewald JPA, Rymer WZ. Factors underlying abnormal pos-
ture and movement in spastic hemiparesis, In: Thilmann AF,
10 a 50 años después de la infección(8). La queja Burke DJ, Rymer WZ, Eds. Spasticity: Mechanisms and Ma-
más común es la fatiga muscular. Además, muchos nagement. Berlin: Springer Verlag 1993; pp. 123-38.
pacientes informan de una nueva debilidad en am- 7. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of
bos grupos de músculos afectados y no afectados, clinical dysfunction. Muscle Nerve 1997; (Suppl 6): 21-33.
dolor, disminución de la función, el aumento de la 8. Ochi F, Esquenazi A, Hirai B, Talaty M. Temporal-spatial fea-
atrofia y espasmos musculares. El síndrome pos- ture of gait after traumatic brain injury. J Head Trauma Reha-
bil 1999; 14(2): 105-15.
tpolio, se cree que es causado por una reactivación
9. Nordin M, Frankel VH. Biomechanics of the hip. In: Nordin M,
del virus de la polio(9). Frankel VH, eds. Basic Biomechanics of the Musculoskele-
tal System. Malvern, PA: Lea and Febiger, 1989:135–151.
Un patrón típico de la marcha de la polio es difí-
cil de describir ya que los pacientes crean compen-
saciones indidualizadas para mantener la marcha.
Aunque se objetiva de forma muy común la flacidez
de los miembros inferiores, genu recurvatum y pie
equino con debilidad de los flexores de la cadera y
la debilidad de la musculatura abdominal que lleva
a la lordosis.

132
CAPÍTULO 11
ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE OXÍGENO.
Juan Lizandro Rodríguez Hernández, Guillermo Miranda Calderín

PALABRAS CLAVE:
Ergometría. Consumo de oxígeno. Umbral anaeróbico. Pulso de oxígeno. Disnea. Capacidad funcional. Rehabilitación cardiorrespiratoria
ABREVIATURAS:
OAT: umbral anaeróbico. DP: doble producto. FCM: frecuencia cardiaca máxima. FR: frecuencia respiratoria. FC: frecuencia cardiaca. GC: gasto
cardiaco. VS: volumen sistólico. PETO2: presión ent-tidal de o2. PETCO2: presión ent-tidal de co2. RER: cociente respiratorio. TA: tensión arterial.
TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. VC: volumen corriente. VCO2: producción de carbónico. VE: volumen minuto
respiratorio o ventilación pulmonar. VE/VO2: equivalentes ventilatorios de o2. VE/VCO2: equivalentes ventilatorios de co2. VO2: consumo de oxígeno.
VO2máx: consumo máximo de oxígeno. Vt: volumen tidal. VT1: Primer umbral ventilatorio. VT2: Segundo umbral ventilatorio.

1. INTRODUCCIÓN. Si clasificamos los test de ejercicio desde el pun-


to de vista de la intensidad del mismo, estos pue-
La prueba de ejercicio con determinación de den ser máximos (alcanzan el 85% de la frecuencia
consumo de oxígeno (VO2) nos permite evaluar cardiaca máxima (FCM) teórica del paciente) o sub-
detalladamente la respuesta al ejercicio y analizar máximos. En general, es importante que le incenti-
los diferentes factores que inciden en la tolerancia vemos y motivemos para que alcance dicho umbral,
al mismo. Gracias a ella podremos identificar el lo cual nos permitirá analizar el comportamiento del
eslabón del sistema de aporte de oxígeno que se aparato cardiocirculatorio y respiratorio con el máxi-
encuentra afectado, obteniendo información inte- mo esfuerzo. Dentro de este grupo se encuentra la
grada de la respuesta al ejercicio de los sistemas ergometría, con o sin determinación del consumo
cardiocirculatorio, respiratorio, musculoesquelético máximo de oxígeno (VO2 máx.).
y metabólico. En este capítulo describimos el equi- Por otro lado, tenemos los test de ejercicio sub-
pamiento, metodología y procedimiento de realiza- máximos. En estos casos nuestro objetivo no es lle-
ción de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. gar al 85% de la FCM, sin embargo, gracias a ellos
obtenemos información muy valiosa, sobre todo en
Ilustración I: Ergometría con determinación del VO2 en ergó- enfermos desacondicionados. Tienen la ventaja de
metro de bicicleta en el HUIGC que necesitan muy poco material y recursos. Dentro
de este grupo se encuentran el test de la marcha de
6 minutos (TM6), Shuttle o lanzadera y el test de la
escalera. El más extendido es el TM6, muy utiliza-
do en pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC...
Es capaz de distinguir grupos de enfermos graves
o muy graves; sin embargo, tiene un efecto techo
para pacientes sanos o poco afectados, pues es-
tos pacientes alcanzan valores muy altos, que no
se van a modificar después de una intervención te-
rapéutica.
El MET es la unidad de medida del índice me-
tabólico y corresponde a 3,5 ml O2/kg x min, que
es el consumo mínimo de oxígeno que el organis-
mo necesita para mantener sus constantes vitales.
Cuando decimos que una persona está haciendo
un ejercicio con una intensidad de 10 METs, sig-
nifica que está realizando una intensidad 10 veces
mayor de lo que haría en reposo.
La aplicación práctica de los METs es muy sen-
cilla, ya que si conocemos el VO2máx. tenemos la

133
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

intensidad máxima que puede aguantar una perso- aumento > de 10 mm Hg en cualquier momento
na. De hecho, es habitual expresar el resultado del de la prueba.
VO2máx en METs, porque nos ofrece un resultado Consideramos una respuesta hipotensiva
más fácilmente entendible. cuando se produce una caída igual o mayor de 20
mm Hg. Se considera una indicación absoluta para
interrumpir la prueba una caída en la TAS de > 10
2. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL EJERCICIO mm Hg desde el valor inicial de la TA a pesar de un
aumento en la carga de trabajo, cuando se acom-
paña de otra evidencia de isquemia. Una indica-
2.1 TENSIÓN ARTERIAL ción relativa se considera la anterior, pero cuando
no hay evidencia de isquemia
En la respuesta normal de la tensión arterial (TA) En resumen, aumentos importantes de la TAS
a la prueba de esfuerzo progresiva, la tensión arte- y TAD en esfuerzo, valores bajos o caídas de la TAS
rial sistólica (TAS) aumenta (7–10mm Hg por MET, en esfuerzo, poca amplitud de la TAS y recupera-
unos 25W) mientras que la tensión arterial diastóli- ciones lentas de la TAS son consideradas respues-
ca (TAD) se mantiene o desciende ligeramente. De- tas anormales de la TA y tienen un valor pronóstico
pende de la edad, sexo y condición física. A mayor significativo de HTA futura y/o de evento cardiovas-
edad mayores valores de TAS y TAD. En general cular, pudiendo ser necesario evaluar la necesidad
los hombres tienen valores de TAS máximos más
de estudios adicionales o seguimiento más estre-
altos, así como una recuperación más rápida que
cho del paciente
la mujer. En sujetos entrenados la respuesta de la
TAS es menor en esfuerzo submáximo que en los
no entrenados, pero sin embargo alcanzan TAS 2.2 FRECUENCIA CARDIACA (FC)
máx. mayores, con valores normales de 225–240
mm Hg en alto nivel. Al aumentar la condición físi- Durante el ejercicio físico submáximo se produ-
ca, aumenta la TAS máx. La presión de pulso (TAS- ce un aumento de la FC proporcional a la intensidad
TAD) máxima en ejercicio, también es mayor en del ejercicio. De este modo, la FC se suele utilizar
deportistas que en no deportistas, generalmente como indicativo de la intensidad del entrenamiento.
superando los 100 mmHg. Los deportistas llegan Esta relación lineal se respeta fundamentalmente
a TAD en esfuerzo más bajas. Una baja condición entre los 100 y los 170 latidos/min aproximada-
física está asociada con respuestas más altas al mente, en personas de edad adulta. Por encima
esfuerzo submáximo y máximo. Normalmente de 170 lpm se pierde su linealidad descendiendo la
hay una hipotensión post-ejercicio (vasodilatación) velocidad de incremento de la FC. Existe también
tanto en normotensos como en hipertensos que una relación lineal entre la FC y el VO2. Aunque la
puede durar varias horas. Los individuos adultos y relación no es exacta, la medición de la FC (en va-
adolescentes hipertensos o los que tienen un IMC lores relativos a la FC máx.) nos permite conocer
alto, tienen respuestas más altas de TA al esfuerzo. aproximadamente en que porcentaje del VO2máx
Tanto la respuesta hipertensiva, la hipotensiva así estamos trabajando (Tabla I). Se produce un iincre-
como la respuesta insuficiente de la TA forman par- mento de aproximadamente 10 latidos por 3,5 mL
te de las respuestas anormales durante la prueba O2/kg/ min.
de esfuerzo.
La respuesta hipertensiva durante el esfuer- Tabla I: Relación aproximada entre la FC y el VO2, tomada de
zo está relacionada con un riesgo aumentado de Marion y col. (1994)
hipertensión futura, hipertrofia o movilidad anormal VO2 máx. % FC máx. %
del ventrículo izquierdo, accidente cerebrovascu-
40 63
lar, eventos cardiovasculares, mayor mortalidad y
disfunción endotelial. Podemos considerar una res- 50 79
puesta anormal de la TA al esfuerzo en los siguien- 60 76
tes casos:
70 82
• Valores de TAS máxima > 210/190 mm Hg en 80 89
hombre y mujer respectivamente.
90 95
• Valores de TAS máxima > 230 mm Hg pueden
ser considerados de mayor riesgo. Valores de La FC normalmente disminuye con la edad. Ge-
TAS >250 mm Hg y de TAD >115 mm Hg defi- neralmente se ha aceptado que la FC máx. = 220
nen a una clara respuesta hipertensiva. - edad en años (fórmula de Astrand); sin embar-
• Valores de TAD mayores de 100–105 mm Hg o go, esta fórmula ha recibido numerosas críticas, de

134
hecho, los valores individuales varían considerable- las fases iniciales de la realización de ejercicio físico
mente de este valor promedio. incremental el mayor GC se debe a un aumento de
la FC y del VS. Cuando el nivel de ejercicio rebasa
La recuperación de la frecuencia cardiaca es un
el 40 ó 60% de la capacidad individual, el VS se ha
parámetro que valora el estado del sistema nervio-
so parasimpático y ha demostrado valor pronóstico estabilizado o ha comenzado a aumentar a un ritmo
cardiovascular. El punto de corte se sitúa en 12 lpm mucho más lento. Por lo tanto, los nuevos incre-
en el primer minuto y los 22 lpm a los 2 minutos mentos del GC son el resultado principalmente de
de la recuperación. Valores de recuperación por aumentos de la FC.
debajo de esa cifra se asocian a un aumento de
mortalidad al año.
2.5 RESPUESTA VENTILATORIA

2.3 VOLUMEN SISTÓLICO La respuesta ventilatoria no limita la capacidad


de esfuerzo en el sujeto sano. El aumento de la
El volumen sistólico (VS) está determinado por ventilación-minuto se hace a expensas del volu-
el volumen de sangre venosa que regresa al cora- men circulante hasta alcanzar una meseta (50% de
zón, la distensibilidad ventricular, la contractilidad la capacidad vital). Luego es la frecuencia respira-
ventricular y la tensión arterial aórtica o pulmonar. toria la que aumenta progresivamente. La ventila-
El VS aumenta con ritmos crecientes de esfuerzo, ción-minuto no llega a sobrepasar el 60% de su
pero solamente hasta intensidades de ejercicio de máxima capacidad ventilatoria. El sujeto normal
entre el 40 y el 60%; entonces el VS se estabiliza en dispone de una gran reserva respiratoria que hace
mayor o menor grado hasta intensidades del 90%, que su capacidad de esfuerzo no esté limitada por
en las que puede llegar a disminuir (Ilustración 2). la ventilación. El factor limitante del ejercicio en el
No obstante, deportistas de alto nivel son capaces individuo sano es precisamente el factor hemodi-
de incrementar su VS a mayores niveles de inten- námico y en concreto la incapacidad miocárdica de
sidad. aumentar el gasto cardiaco en la proporción ade-
cuada para poder satisfacer las necesidades tisula-
Ilustración II: Relación entre VS y VO2máx, tomada de Was- res de oxígeno. Los mecanismos de control respi-
serman y col. (2012) ratorio ajustan la ventilación para mantener la PaO2
y PaCO2 sin cambios (a altas cargas ésta tiende a
descender). En ejercicios progresivos, el VO2 y la
producción de carbónico (VCO2) aumentan propor-
Volumen sistólico

cionalmente con la ventilación. El cociente entre los


dos parámetros es el llamado cociente respiratorio
(R= VCO2/VO2) que basalmente suele ser de 0,8.
El VO2 Max es la cantidad de oxígeno consumida a
esfuerzos máximos y supone una medida de la ca-
pacidad de transportar oxígeno a los tejidos. Existe
40-60% 80-90% una relación lineal entre la intensidad del esfuerzo
VO2máx VO2máx
realizado (medida en vatios) y el VO2 hasta alcan-
zar el VO2máx, que es un valor que se mantiene
constante (plateau) a pesar de aumentar la carga
2.4 GASTO CARDIACO muscular. Estos esfuerzos que se sitúan en la zona
plateau pueden ser sostenidos durante muy poco
En reposo el gasto cardiaco (GC) es aproxima- tiempo.
damente de 5 l/min, variando en función del tamaño
corporal. Durante el ejercicio se produce un aumen-
to del GC proporcional a la intensidad del esfuer-
zo hasta un 60-70% del VO2máx. La relación lineal 3. PRINCIPALES VARIABLES QUE SE
entre GC e intensidad del ejercicio no debe sor- OBTIENEN DE LA ERGOMETRÍA
prendernos puesto que el propósito principal del in-
cremento en el GC es satisfacer la demanda incre- CON CONSUMO DE OXÍGENO
mentada de oxígeno de los músculos. A partir del
60-70% del VO2máx se pierde linealidad y tiende a Los parámetros ergoespirométricos nos apor-
estabilizarse en sus valores máximos. En esfuerzos tan información acerca del comportamiento de los
de alta intensidad el GC tiende a disminuir (sobre aparatos cardiovascular y respiratorio y del meta-
todo en personas sedentarias) por la taquicardia ex- bolismo energético durante el ejercicio físico en
cesiva, que disminuye el llenado diastólico. Durante condiciones de máximo esfuerzo. A partir de los

135
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

parámetros básicos ergoespirométricos podemos cardíaco (volumen sistólico x FC). Se expresa en


obtener múltiples subvariables que nos dan una in- valor absoluto (l/min o ml/min) o relativo al peso
formación más completa sobre el comportamiento corporal total (ml/kg/min), o en porcentaje respec-
cardiovascular, respiratorio y metabólico del sujeto to a valores teóricos. El VO2max es un excelente
en condiciones de máximo esfuerzo (Ilustración parámetro de valoración del sistema de transporte
10). Sin embargo, no es necesario llegar al máximo de O2. Este valor debe aumentar de forma lineal
esfuerzo para obtener datos cardiorrespiratorios durante la realización de ejercicio físico a medida
relevantes. Los valores de referencia de los prin- que aumenta la carga de trabajo, estabilizándose
cipales parámetros estudiados en las pruebas de cuando se llega al máximo esfuerzo, a pesar de se-
esfuerzo son los recogidos por Jones et al y Han-
guir aumentando la carga (Ilustración 3). Esta es-
sen et al.
tabilización se denomina meseta, y es el momento
del ejercicio en el que, aunque se incremente la
3.1 CONSUMO DE OXÍGENO carga de trabajo, el VO2 no aumenta (los incremen-
tos son < 150 ml). Asimismo, se conoce como VO2
El VO2 es la cantidad máxima de oxígeno que
pico al mayor valor de VO2 alcanzado en un ejer-
el organismo puede absorber de la atmósfera,
transportar a los tejidos y consumir por unidad cicio incremental, cuando no es posible alcanzar
de tiempo. Este valor es fundamental para valo- criterios de VO2max. Es el parámetro que habitual-
rar la aptitud o capacidad física. En la población mente se obtiene en sujetos no entrenados y que
general el VO2max está determinado por factores se encuentran limitados por síntomas cardíacos. El
genéticos, masa muscular empleada, edad, sexo, valor del VO2max es con diferencia el más impor-
tamaño corporal y grado de acondicionamiento fí- tante de los que se determinan en una ergometría
sico. El VO2 se obtiene del producto entre el GC y y se modifica discretamente con el entrenamiento,
la diferencia arteriovenosa de O2, siendo el GC el siendo por tanto difícil observar mejorías tras el en-
volumen sistólico que se impulsa en cada latido trenamiento en pacientes y deportistas (10-20%).

Ilustración III: Aumento lineal del VO2 en relación con el ejercicio físico
Consumo de O2

VO2máx

Intensidad del ejercicio

Su determinación es útil para la búsqueda de mo parece ser el que mejor correlación tiene con el
talentos deportivos. Tiene factor pronóstico de mor- VO2 máx. Indica la efectividad con la que el O2 es
talidad cardiovascular en múltiples enfermedades. extraído del aire inspirado. Es un parámetro objeti-
La clasificación de Weber (Tabla II) utilizada inicial- vo y reproducible para medir la capacidad aeróbica
mente para la insuficiencia cardiaca se ha extendido en niños, ancianos o enfermos cardiacos que no
para clasificar a los pacientes, independientemente podrán realizar ergometrías a nivel máximo y es in-
de su patología. Los deportistas de fondo son los dependiente de la motivación del sujeto.
que obtienen valores mayores (hombres = 70-80 ml/
kg/min; mujeres 65-70) mientras que los deportistas Tabla II: Clase de Weber en función del VO2max
de fuerza o potencia como la halterofilia alcanzan
menores valores (40-50 ml/kg/min). Los sujetos con CLASE DE WEBER VO2 pico (ml/kg/min)
valores < 12 ml/kg/min pueden ser propuestos para A > 20
trasplante cardiaco, según la Sociedad Cardiovas-
cular Canadiense. B 16-20

La pendiente de eficiencia de VO2 (OUES) vincu- C 10-15.9


la a través de una ecuación logarítmica (VO2 = a ×
D <10
log VE + b) el VO2 con la VE. Este índice submáxi-

136
3.2 VENTILACIÓN PULMONAR O VOLUMEN MINUTO la prueba es máxima desde el punto de vista res-
RESPIRATORIO piratorio. Su análisis nos proporciona información
sobre el nivel de tolerancia al esfuerzo. Para poder
Por otro lado, el análisis de la ventilación pul- determinar si el paciente ha alcanzado el umbral
monar o volumen minuto respiratorio (VE), nos anaerobio su valor tiene que ser > 1. Al terminar el
aporta información relevante acerca de la capaci- ejercicio el RER continúa inicialmente aumentando
dad ventilatoria del sujeto y sobre su adaptación hasta valores de 1,5 ó 2 debido a una rápida dismi-
respiratoria al esfuerzo. Se define como el Volumen nución del VO2 junto con una liberación de lactato a
Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y la fibra muscular y una eliminación todavía aumen-
sus valores también están en relación con la edad, tada de CO2 (Ilustración 4).
el sexo, las características físicas del sujeto, el tipo
de ejercicio y el nivel de entrenamiento. Sus valores Ilustración IV: Comportamiento del RER durante el ejercicio.
pueden oscilar entre los 4 y 8 l/min en reposo hasta Observe un aumento brusco (minuto 10) que coincide con
los 150-160 l/min en esfuerzo máximo. En ejerci- el Umbral anaeróbico y valor de RER >1
cios ligeros o moderados el aumento de la venti-
lación se debe a un incremento del volumen tidal
(Vt), cantidad de aire inhalado y exhalado durante
un ciclo respiratorio. Sin embargo, en el ejercicio in-
tenso, donde se produce una acidez metabólica, la
VE se incrementa de forma desproporcionada con
respecto al VO2, momento en el que el Vt tiende a
estabilizarse y se produce un aumento de la FR. En
pacientes con la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) se produce la hiperinsuflación di-
námica, a medida que aumenta el esfuerzo se va
atrapando el aire, pues al paciente no le da tiempo
de expulsarlo, con lo que la única manera de man-
tener la VE es a expensas de un aumento de la FR,
este fenómeno se observa muy bien en la gráfica
que relaciona la Vt/VE.
En ocasiones en pacientes con afecciones gra-
ves (cardiopatía congénitas, insuficiencia cardiaca)
aparece una respuesta ventilatoria oscilante, defini- 3.5 EQUIVALENTES VENTILATORIOS DE O2 Y CO2
da como un patrón oscilatorio que persiste ≥ 60% (VE/VO2 Y VE/VCO2)
del ejercicio y con una amplitud de al menos el 15%
Los equivalentes ventilatorios de O2 y CO2 (VE/
de los valores medidos de reposo. Es un signo de
VO2 y VE/VCO2, respectivamente) son medidas que
mal pronóstico.
valoran el grado de eficiencia respiratoria, ya que
miden la cantidad de oxígeno o CO2 consumidos
3.3 PRODUCCIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO para una ventilación determinada. El VE/VO2 re-
presenta los cm3 de aire que deben ventilarse para
La producción de dióxido de carbono (VCO2)
consumir 1 ml de O2. En reposo presenta valores
es el resultado de la combustión de los principios
alrededor de 23-25. El VE/VO2 a máximo esfuerzo
inmediatos del metabolismo y de la liberación de
debe ser ≤ 40; si es ≥ 50 es patológico y es de im-
CO2 procedente del sistema tamponador de la
portante utilidad para el diagnóstico de miopatías
acidosis láctica. El bicarbonato es una fuente en-
mitocondriales.
dógena de producción de CO2 previa acción de la
enzima anhidrasa carbónica. Cuando se incremen- El VE/VCO2 representa los cm3 de aire que de-
tan los niveles de ejercicio, aumentan los niveles de ben ventilarse para consumir 1 ml de CO2. En re-
lactato que serán tamponados con el bicarbonato, poso, presenta valores sobre 30 y a nivel del um-
aumentando por tanto la expulsión de CO2, que bral anaeróbico debe ser <34. Si los equivalentes
podremos objetivar y ver representado en gráficas. ventilatorios son altos o bajos indican una menor o
mayor eficiencia de la ventilación, respectivamen-
3.4 COCIENTE RESPIRATORIO te. Es decir, cuanto mayor sean los valores, menos
eficiente será la ventilación. Se ha establecido una
El cociente respiratorio (RER) es la relación clase ventilatoria (I-IV) dependiendo de los valores
VCO2 /VO2 y su valor varía entre 0.7 y 0.9 en repo- de la pendiente que genera la relación VE/VCO2.
so hasta valores superiores a 1.1, que expresa que Este valor constituye junto con el VO2max los va-

137
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

lores fundamentales para clasificar al paciente tras desde el inicio, obteniendo sus valores más bajos
una ergometría. coincidiendo con el VT1. En el caso de la PETCO2
se percibe una gráfica opuesta, ascenso continuo
Tabla III: Clase Ventilatoria según los valores de la pendiente hasta obtener sus valores máximos con la detec-
de VE/VCO2, que constituye el principal valor de eficiencia ción del VT2 y luego descenso. Por ello, durante
ventilatoria el ejercicio incremental son habitualmente utiliza-
das, junto con los equivalentes, para determinar los
CLASE VENTILATORIA VE/VCO2 slope umbrales por el método ventilatorio (Ilustración
6). Sus valores normales en reposo oscilan entre
I < 30
36–42 mmHg, con el ejercicio aumenta entre 3 y 8
II 30-35.9 mmHg hasta umbral y después disminuye por hi-
perventilación. Un aumento de más de 10 mmHg o
III 35-44.9 por encima de 55 mmHg con el ejercicio indica una
hipercapnia de moderada a severa. Se debe con-
IV >45 siderar la finalización del ejercicio y evitar la realiza-
ción de ejercicio físico intenso. Con ello obtenemos
información sobre la severidad de la enfermedad
El comportamiento de estos equivalentes du- en insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófi-
rante el ejercicio ha sido uno de los criterios más ca, hipertensión pulmonar, y enfermedad intersticial
utilizados, juntos con las PETO2 y PETCO2, para la pulmonar.
valoración del umbral anaeróbico por método venti-
latorio. Así cuando el VE/VO2 comienza a ascender,
Ilustración VI: PETO2 y PETCO2.Observe que en torno al mi-
permaneciendo el VE/VCO2 estable se considera
nuto 10 los valores de PETO2 inician su ascenso (umbral
un criterio para el umbral anaerobio (Ilustración 5).
anaerobio, VT1). El PETCO2 asciende hasta el minuto 11-12
en donde comienza a descender (VT2)
Ilustración V: Equivalentes de O2 y CO2.Observe el momento
en el que el VE/VO2 aumenta (minuto 10) permaneciendo
estable el VE/VCO2. Coincide con el umbral anaerobio o VT1

3.7 UMBRALES VENTILATORIOS VT1 Y VT2


3.6 PRESIÓN ENT-TIDAL DE O2 Y DE CO2 (PETO2 Y El umbral anaeróbico (UA) lo definió Wasserman
PETCO2) en 1967 como «la intensidad de ejercicio o de tra-
bajo físico por encima de la cual empieza a aumen-
La Presión End-Tidal de O2 y de CO2 son las tar de forma progresiva la concentración de lactato
presiones de O2 y de CO2 al final de la espiración. en sangre, a la vez que la ventilación se incremen-
Son indicadores de eficiencia ventilatoria. El com- ta también de una manera desproporcionada con
portamiento de la PETO2 va reduciendo su valor respecto al oxígeno consumido». O sea el nivel de

138
ejercicio en el que la producción energética aeróbi- Ilustración VIII: Segundo umbral ventilatorio (VT2). Tanto el
ca es suplementada por mecanismos anaeróbicos VE/VO2 como el VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero
y se refleja por un incremento del lactato en sangre. mientras la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a
Es un indicador objetivo y reproducible de la capa- disminuir
cidad funcional independiente de la motivación del
sujeto, ya que no es necesario realizar un esfuerzo
máximo para su determinación.
El análisis de los valores submáximos de es-
fuerzo nos va a permitir determinar las zonas de
transición metabólicas (aeróbica hasta VT1, mixta,
anaeróbica a partir VT2). Es fuente de confusión en
la literatura este concepto, pues puede entender-
se como umbral anaeróbico al llamado segundo
umbral ventilatorio o VT2 , que es el momento de
anaerobiosis pura que acontece un poco antes de
finalizar la prueba. En las publicaciones de fisiología
del deporte suelen utilizar el VT2 como denomina-
ción de UA, pero en nuestro entorno usaremos el
concepto clásico. VT1 y VT2 son los parámetros
submáximos más importantes y son indicadores
objetivos de la capacidad funcional.
Los parámetros ventilatorios que permiten es-
Analizando los niveles de lactato, el VT1 corres- tablecer el VT1 de forma más objetiva son: VE/VO2
pondería a la intensidad de ejercicio en la que el y la PETO2. Estos valores muestran una respuesta
lactato comienza a elevarse por encima de los nive- bastante predecible durante el ejercicio progresivo,
les de reposo, pero que no rebasa a los 2 mmol/l y disminuyen discretamente en las primeras cargas,
el VT2 (Ilustraciones 7 y 8) sería la máxima inten- y aumentan a partir de un determinado momento,
sidad en la que la concentración de lactato puede que corresponde al VT1 y coincide con el comienzo
permanecer estable alrededor de 4 mmol/l, mien- de la concentración de lactato por encima de los
tras se mantenga constante la intensidad. valores de reposo. Esta fase corresponde a un nivel
de lactato de 2 mmol/l aproximadamente.
Ilustración VII: Primer umbral ventilatorio (VT1). Observe el
El parámetro ventilatorio que permite estable-
aumento del VE/VO2 y la PETO2, con niveles estables del VE/
cer el VT2 es el PETCO2. Tanto el VE/VO2 como el
VCO2 y la PETCO2
VE/VCO2 aumentan en dicho punto, pero mientras
la PETO2 sigue aumentando, la PETCO2 tiende a
disminuir. La concentración de lactato suele ser >
4mmol/l.
La mayoría de los paquetes informáticos de los
equipos de ergometría determinan el UA mediante
el método de la V-Slope. Se determina analizando
la relación entre el VCO2 y el VO2 a nivel alveolar,
respiración por respiración. El momento en que la
pendiente de VCO2 aumenta coincide con el UA
(Ilustración 9).

139
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración IX: Relación entre el VO2 consumido y el VCO2 eliminado a nivel alveolar, método V-Slope. El momento
en que aumenta la pendiente del VCO2 indica el umbral anaeróbico, que coincide con un incremento del VE/VO2 y
de la PETO2

El valor del VO2 en el momento del UA debe a partir de la diferencia entre la FC máxima teórica
encontrarse entre el 40-60% del valor del VO2max. (220-edad) y la alcanzada durante el esfuerzo físi-
El UA está desplazado a la derecha en deportistas
co. También se puede expresar como porcentaje,
(entorno al 70% del VO2 máx.) y al contrario con los
pacientes desacondicionados. mediante la fórmula:

(1-FC alcanzada/FC teórica) x 100


3.8 DOBLE PRODUCTO (DP)
El DP es una prueba incremental considerada
de gran utilidad para valorar el VO2 durante la reali-
zación del esfuerzo y es indicativo del volumen sis-
3.10. PULSO DE OXÍGENO
tólico del ventrículo izquierdo. Este valor se obtiene
El pulso de O2 se define como la cantidad de
multiplicando la FC por la TAS:
O2 consumida por latido cardíaco y se calcula me-
DP = FC x TAS diante el cociente entre VO2/FC. Un valor alto de
pulso de O2 nos indicará un mejor estado físico del
individuo (Ilustración 10). En sujetos sanos el pul-
3.9. RESERVA CARDIACA so asciende hasta el pico máximo de VO2. En pa-
cientes cardiópatas puede haber un ascenso rápi-
La reserva cardíaca se refiere al porcentaje
máximo de aumento en el GC que puede alcan- do y luego una meseta o bien ascenso y descenso
zarse sobre el umbral de reposo. Se puede calcular progresivo que son indicadores de mal pronóstico.

140
Ilustración X: Pulso de O2 en donde se objetiva un ascenso progresivo hasta el pico de esfuerzo

3.11. RESERVA RESPIRATORIA 3.12. SATURACIÓN DE OXÍGENO


La reserva respiratoria (VE/MVV) se define como Un descenso de la saturación (SaO2) ≥4% o una
la razón entre la ventilación (VE) medida en ejer- SaO2 ≤88% se consideran clínicamente significati-
cicio pico (%) y la ventilación máxima voluntaria vos; pueden limitar la tolerancia al ejercicio y supone
(MVV). No debe ser inferior al 20%. Representa el un riesgo potencial. Los pulsioxímetros pueden di-
potencial incremento adicional que tiene la ventila- ferir de la verdadera saturación arterial en un 2-6%
ción durante el ejercicio máximo. En enfermedades durante el ejercicio y más si la carboxihemoglobina
pulmonares 1ª o 2ª, con limitación en la capacidad está elevada. La desaturación durante el ejercicio
de ventilación, está disminuida (<20%) y la VE anor- es una característica común de la mayoría de las
malmente elevada respecto al nivel de carga. En enfermedades pulmonares, vasculares pulmonares
enfermedades cardiovasculares sin patología pul- avanzadas y de los “shunt” izquierda-derecha. La
monar la reserva respiratoria es normal o alta. La frialdad distal de las extremidades puede interferir
MVV se obtiene de manera práctica multiplicando con su toma, así como la laca de uñas.
x 40 el FEV1.
Todo estos parámetros ventilatorios y cardiacos
fueron ampliamente estudiados por Wasserman y
Jones. Describieron las principales relaciones entre
ellos mediante nueve gráficas que nos permiten va-
lorar la ventilación, el metabolismo y la capacidad
funcional (Ilustración 11).

141
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración XI: Gráficas de Wasserman y esquema básico de la información que aportan

Para una mayor aplicación práctica, en la tabla IV se muestra el comportamiento de las variables prin-
cipales en distintas afecciones.

Tabla IV: Aspectos clave en el diagnóstico diferencial de las principales patologías


(modificada de Luks (3))

PATRONES DE LIMITACIÓN
VARIABLE ENFERMEDAD PULMONAR TRASTORNOS
CARDIACA
VASCULAR/INTERSTICIAL VENTILATORIOS

TA Debe ↑ ↑ ↑

Reserva cardiaca Variable Disminuida Grande

Acidosis metabólica Presente Presente Ausente

Posible meseta cerca del fin Posible meseta cerca del fin
Pulso O2 ↑
de ejercicio de ejercicio

Saturación O2 Estable Puede ↓ Puede ↓

PET CO2 ↓ ↓ ↑ o estable

Razón para finalizar Cansancio Disnea, cansancio Disnea

RER Generalmente > 1.1 Generalmente > 1.1 < 1.0

VE/VCO2 No↑ ↑ ↑

Reserva ventilatoria (VE/ Grande Pequeña Pequeña/ ausente


MVV) >0.3-0.5 < 0.2 < 0.2

VO2max ↓ ↓ ↓

VE/VCO2 slope No↑ ↑ ↑

142
4. INDICACIONES Insuficiencia cardiaca no controlada o edema agudo de pulmón.
Hipertensión no controlada (TAS > 250, TAD >115 mmHg).
Las principales indicaciones se recogen en la
tabla V. Incluyen desde el estudio de la disnea no Insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno < 85% respirando
aire ambiente)
filiada hasta las valoraciones pre quirúrgicas. La
o elevación de la Pa CO2 > 50 mmHg.
planificación del reentrenamiento al esfuerzo es la
indicación principal en los servicios de rehabilita- Asma no controlada.
ción. Tromboembolismo pulmonar reciente.
Anomalías graves de los electrolitos.
Tabla V: Indicaciones de la ergometría con consumo de
oxígeno Enfermedad febril aguda.
INDICACIONES DE LA ERGOMETRÍA CON CONSUMO DE Enfermedad metabólica no controlada (diabetes, tirotoxicosis).
OXÍGENO Psicosis graves.
Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitan- Tuberculosis activa.
tes del mismo: Objetivación de la limitación de la capacidad de
esfuerzo. Análisis de los factores limitantes. Distinción entre disnea Enfermedades transmisibles (en caso de que el sistema no permi-
de origen respiratorio o cardiaco. Permite el estudio de la disnea no ta la desinfección de alto nivel).
explicable por las pruebas en reposo. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Valoración clínica, funcional, pronostica y detección de alteracio- Enfermedad valvular descompensada.
nes que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio
en enfermedades pulmonares crónicas: EPOC. Enfermedades Aneurisma ventricular.
intersticiales. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar primaria. Taquicardia en reposo (FC > 120 lpm).
Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respirato- Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejos.
rias.
Alteraciones electrolíticas conocidas (hipocalcemia, hipomagene-
Prescripción y programación de ejercicio para terapia, en rehabili- semia).
tación o por otros motivos.
Diabetes no controlada.
Valoración preoperatoria en la cirugía de resección pulmonar y en
situación de pretrasplante cardiaco o pulmonar Limitaciones ortopédicas al ejercicio.

Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas. Enfermedades reumáticas, neuromusculares o musculoesqueléti-


cas que se exacerben con el ejercicio.
Embarazo avanzado o complicado.
Miocardiopatías.
5. CONTRAINDICACIONES.
Epilepsia.
En la tabla VI se recogen las principales con- Enfermedad cerebrovascular.
traindicaciones absolutas y relativas. Conviene re-
cordar que los criterios considerados no sustituyen
nunca al buen juicio clínico, y que la prueba de es-
fuerzo supervisada se considera una prueba segu- 6. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
ra, con un índice de complicaciones graves de 1
en 10.000 pruebas y mortalidad de 2 por 100.000 La primera recomendación es valorar el estado
pruebas en pacientes en los que no hay antece- físico del paciente y su capacidad para realizar la
dentes ni clínica de cardiopatía isquémica ni enfer- prueba, teniéndolo en cuenta a la hora de elegir
medades valvulares. la modalidad de ejercicio más apropiada de forma
individualizada. En el momento de citar la prueba
Tabla VI: Contraindicaciones absolutas y relativas explicaremos de forma clara en qué consiste la
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS misma, riesgos, beneficios, alternativas y utilidad
Infarto agudo de miocardio reciente (< 3 días). esperada. Una vez que nos hemos cerciorado de
que el paciente no tiene dudas, podemos proce-
Alteraciones del ECG sugestivas de cardiopatía isquémica aguda.
der a facilitar una hoja con la información por es-
Angina inestable. crito y el consentimiento informado. Se debe incluir
Arritmias cardiacas no controladas. una serie de instrucciones básicas: llevar ropa có-
Bloqueo A-V de 3er grado. moda y zapatos adecuados para el ejercicio, no
fumar ni consumir alcohol 4 horas antes, no hacer
Estenosis aórtica grave o aneurisma disecante aórtico conocido o
sospechado.
comidas copiosas las 2 horas previas, no hacer
actividad física intensa antes de la prueba y no
Pericarditis o miocarditis aguda.
suspender ninguna medicación a no ser que sea

143
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

deseo expreso del facultativo. El día de la prueba básicas del tapiz rodante son las siguientes: incli-
explicaremos nuevamente lo que vamos a realizar, nación de rampa variable entre 0 y 20%, velocidad
contestaremos a las posibles preguntas y obten- mínima desde 0 a 12 km/h, pudiendo ser necesa-
dremos el consentimiento escrito. rias velocidades mayores en sujetos entrenados, y
permitir hasta 150 kg de peso.
Las instrucciones que debemos dar para el de-
sarrollo de la prueba se recogen en la tabla VII. Por su parte, el cicloergómetro es más barato,
Asimismo, se instruirá sobre el empleo de una es- ocupa menos espacio, genera menos artefactos
cala de sensación subjetiva de síntomas como la en el ECG al estar el cuerpo más estático y, so-
escala de Borg o la escala analógica visual para bre todo, se conoce la potencia que se suministra.
clasificar la disnea o el cansancio y el dolor de pier- Precisa de una calibración previa y es mejor probar
nas. Estos datos se recogerán basalmente y luego la bicicleta y asegurarnos que el paciente sabe pe-
cada tres minutos y en el pico de esfuerzo. Convie- dalear. El freno puede ser mecánico (fácil de cali-
ne tener en cuenta que en cicloergómetro, incluso brar, menor fiabilidad, requiere pedaleo a un ritmo
constante y no es controlado por el ordenador) o
en deportistas entrenados, el motivo de finalización
electromagnético (requiere calibrado por técnicos,
puede ser cansancio muscular antes que disnea.
controlado por el ordenador, fiables e independien-
tes del ritmo de pedaleo entre 40 y 70 rpm).
Tabla VII: Instrucciones para la realización de la ergometría
INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA. El cicloergómetro de brazos (Ilustración 12) es
una alternativa útil para el diagnóstico en pacientes
Explicar cómo caminar en el tapiz (cuerpo erguido y sin apoyarse
con debilidad de extremidades inferiores, amputa-
en las barras) o que debe pedalear a un ritmo continuo.
dos, lesionados medulares o para evaluación ocu-
Se trata de una prueba de estrés máximo, por lo que se espera pacional en pacientes en los que su trabajo implica
que llegue a su límite. actividad del cuerpo superior.
La mascarilla debe estar colocada en su lugar durante toda la
prueba y no puede hablar durante la misma. Ilustración XII: Lesionado medular realizando una ergo-
Explicar en qué consisten y la necesidad de aquellos procesos que metría con determinación del VO2 en un ergómetro de
impliquen dolor (punciones para medición de lactato, etc.). miembros superiores en el HUIGC
Es posible que haya que recolocar algunos elementos o que
pueden sonar algunas alarmas, pero que a menos que tenga los
síntomas que se le han advertido como motivo para terminar la
prueba no debe alterar su ritmo.
La tensión arterial se tomará cada tres minutos durante la prueba
y se inflará el manguito.
Explicar los motivos para finalizar la prueba: llegar al “máximo
posible”, dolor torácico de características isquémicas acompañado
de alteraciones electrocardiográficas, mareo, o por decisión de los
que la hacen por motivos de seguridad o por considerar que han
obtenido suficiente información.
Establecer un código de signos como señalarse en el pecho si hay
dolor, levantar el pulgar si todo va bien, asentir con la cabeza para
contestar “sí” y hacia los lados para “no” a las preguntas que se le
hagan, contar con los dedos para la escala de Borg.
Tranquilizar al paciente sobre la seguridad de la prueba.

7. MATERIAL NECESARIO Los protocolos de esfuerzo pueden ser conti-


nuos, incrementales o discontinuos. Se han pro-
El ejercicio puede realizarse sobre tapiz rodan- puesto incrementos de 10 – 25 W en intervalos de
te, cicloergómetro o ergómetro de miembros su- 2 minutos. Entre sus limitaciones se encuentra que
periores. Las ventajas del tapiz rodante son que el VO2max es generalmente cerca del 70% del ejer-
el paciente está más familiarizado con su uso que cicio de piernas. Como no se usan grandes grupos
con el pedaleo y que al verse implicados un mayor musculares puede que no siempre identifiquemos
número de músculos, se obtiene un VO2máx algo el sistema responsable de la limitación al ejercicio.
mayor (5-20% mayores). Sus inconvenientes son el La toma de la TA durante la prueba no se podrá ha-
mayor coste y que no se conoce la potencia que cer en el brazo, pues éste se encuentra en continuo
está desarrollando el paciente. Las características movimiento.

144
Existen varios sistemas de medición de flujo es- Los equipos vienen con un software que te
piratorio en el mercado. Debemos elegir uno que sugiere los watios máximos teóricos que el sujeto
cumpla los estándares de precisión de la Sociedad puede alcanzar. Nosotros dividiremos por la canti-
Española de Neumología y Cirugía Torácica. En dad de diez, que es el tiempo en minutos que debe
general deben ser ligeros, con espacio muerto pe- durar la prueba. Se debe reducir la carga máxima
queño, presentar baja resistencia al flujo espiratorio predicha en pacientes con tolerancia al esfuerzo
y ser poco sensibles a las acumulaciones de saliva disminuida (ejemplo: EPOC) e incrementarla en
que se producen durante la prueba. Existen varios pacientes entrenados (deportistas de élite). Lo re-
tipos de sistemas de recogida de gases, que pue- comendable en sujetos con enfermedades impor-
den ser de bolsa, cámara de mezcla o respiración tantes son 5-10 vatios/minuto. Estimar la velocidad
por respiración. Al igual que en el caso de los me- óptima en tapiz rodante es más difícil y debe basar-
didores de flujo espiratorio, deben cumplir una serie se en la experiencia del laboratorio. Se recomienda
de estándares. Es recomendable disponer de un una velocidad de 2 km en pacientes con FEV1 <
registro electrocardiográfico y sistema de registro, 40%, 4 km/h en sujetos sanos y 3 km/h en los de-
idealmente de 12 derivaciones, para poder registrar más.
en caso de que el paciente refiera dolor torácico Existen varios protocolos de ejercicio, tanto
los eventuales cambios de la repolarización o del en tapiz rodante como en cicloergómetro. En ge-
ritmo cardiaco. Para la medición de la TA podemos neral se hará mediciones en reposo durante 2-3
usar sistemas manuales o automáticos homologa- minutos, andando al mínimo posible o 1-1,5 km/h
dos, que conviene validar con esfigmomanómetro durante 3 minutos o bien pedaleando sin carga.
de columna de mercurio, especialmente en caso Luego se comienza el protocolo de incremento de
de tensiones altas, que pueden estar artefactadas potencia. Los más usados para tapiz rodante son:
a causa del movimiento. También necesitaremos Bruce, Bruce modificado, Balke y Naughton, en
un pulsioxímetro para seguir la evolución de la sa- los que de forma progresiva se va aumentando la
turación de oxígeno. Su precisión es de ± 4-5% pendiente y/o velocidad. En el caso del cicloergó-
con respecto a la medición directa, pudiendo dar metro podemos programar protocolos en escalera
mediciones erróneas en pacientes de raza negra, cada minuto o continuos si el sistema nos lo per-
con carboxihemoglobina o metahemoglobina ele- mite. Tras alcanzarse el máximo se debe continuar
vadas y en pacientes con mala perfusión periférica. midiendo todas las variables durante al menos los
Son poco sensibles a la PaO2 por debajo de 60 3 minutos iniciales del periodo de recuperación, y
mmHg, por lo que las desaturaciones significativas eventualmente hasta que el ECG sea normal o se
deben confirmarse con gasometría. Recordar que resuelvan las alteraciones de la TA.
debemos asegurarnos de una adecuada lectura
En tapiz rodante, el sujeto debe colocar los bra-
del registro, comprobando que la señal es adecua-
zos en los pasamanos para mantener el equilibrio,
da y que el ritmo cardiaco medido por el oxímetro
pero sólo contactar sin apoyarse, pues el braceo,
coincide con el marcado por el registro eletrocar-
aunque es más natural, aumenta el artefacto del
diográfico.
ECG. También puede ser útil un ensayo de prue-
ba breve, tanto para familiarizar al paciente con el
equipo como para comprobar si hay artefactos con
8. METODOLOGÍA el movimiento.

La prueba debe durar 10 ± 2 min. Se debe de- En cicloergómetro, el paciente debe alcanzar
terminar la velocidad del incremento de potencia el manillar con comodidad. El sillín debe ajustarse
basado en la limitación funcional cardiaca o respi- de tal forma que cuando el pedal está en la parte
inferior la flexión de la rodilla debe ser aproxima-
ratoria medida o relatada por el paciente, el equipa-
damente 20º, y de igual forma también puede ser
miento disponible, la edad, la raza y las limitaciones
útil un breve pedaleo con poca o ninguna potencia
de la movilidad. Para estimar el incremento de po-
para familiarizar al paciente y descartar artefactos
tencia en sujetos sin enfermedades cardiorrespira-
de movimiento.
torias graves recomendamos la siguiente fórmula:
VO2máx estimado en ml = [estatura (cm) – La configuración modificada de 10 electrodos
edad (años)]x 20 de Mason-Likar es el método preferido de coloca-
ción de los electrodos para obtener un registro de
VO2 pedaleo sin carga =500 ml
ECG de 12 derivaciones. Es recomendable pre-
Diferencial de potencia = [VO2max – VO2 parar la piel para reducir la resistencia superficial y
pedaleo sin carga]/ 10 asegurar una buena señal electrocardiográfica, ra-
Incremento de potencia por minuto = surando las zonas de aplicación de los electrodos
diferencial de potencia/10. y/o usando alcohol para quitar la grasa superficial.

145
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Además, deberemos usar algún método para dar próxima a los volúmenes corrientes (3 litros), a va-
estabilidad a los cables y reducir artefactos de mo- rios flujos que correspondan como mínimo a fre-
vimiento, como esparadrapo y mallas específicas. cuencias respiratorias entre 10 y 30 por minuto. No
Se obtendrá un registro de ECG basal. debe haber más de 3% de diferencia entre los volú-
Se hará una toma de tensión arterial basal, a menes medidos a distintas frecuencias. El tapiz ro-
intervalos de 1-3 minutos durante el ejercicio y en dante se calibra cada 6 meses y el cicloergómetro 1
el pico de esfuerzo si es posible. La sonda para vez al año o si se desplaza de sitio. Las principales
oximetría se puede colocar en el lóbulo de la oreja indicaciones para parar la prueba se recogen en la
o en el dedo de la mano, teniendo en cuenta que tabla VIII.
podemos perder calidad de señal si el paciente
mueve la mano, evitando colocarlo en el brazo en Tabla VIII: Indicaciones para finalización de la prueba
el que tomamos la tensión arterial.
INDICACIONES PARA PARAR LA PRUEBA.
Se precisa una interfaz para medir los gases Dolor sugestivo de isquemia.
exhalados, pudiendo ser una mascarilla o una bo-
quilla. La mascarilla debe colocarse al final de la Cambios isquémicos en el ECG.
preparación porque son incómodas e impiden la Extrasistolia compleja o taquicardia ventricular. Bloqueo AV de 2º
comunicación. Hay distintos sistemas y debemos o 3er grado.
disponer de varias mascarillas para adaptarlas a Taquicardia supraventricular paroxística o fibrilación auricular
los distintos tamaños de cara. Una vez colocada rápida sintomática.
conviene comprobar que no hay fugas tapando el Bloqueo de rama izquierdo inducido por el esfuerzo.
orificio espiratorio y pidiendo al sujeto que espire,
Caída significativa (> 20 mmHg) en la TA o falta de aumento
iniciándose entonces la prueba. Las boquillas tie-
después de varios minutos
nen un espacio muerto menor y son menos pro- de comenzar el esfuerzo.
pensas a sufrir fugas inadvertidas, pero producen
mucha salivación, se deben usar acompañadas de Aumento excesivo de la TA: TAS > 250 mmHg o TAD > 120
mmHg.
una pinza nasal y hay que sujetarlas con los dien-
tes, con lo que pacientes con disfunciones en la Desaturación grave comprobada SpO2 < 81%.
articulación temporomandibular no las podrán usar. Cianosis.
Mareo, confusión, náuseas, palidez.

9. CALIBRACIÓN Terminar porque el paciente no puede continuar o porque pide


parar.
Los procedimientos de calibración se deben Fallo del equipo (ECG, TA).
realizar en la mañana de la prueba y antes de cada
paciente. Nos aseguraremos de que el equipo haya
tenido un tiempo de calentamiento adecuado. Me- 10. EJEMPLOS PRÁCTICOS
diremos la temperatura y la presión barométrica.
Comprobaremos que el tanque de gas para la ca- Para una mayor aplicación práctica, a continua-
libración esté lleno y abierto antes de que comien- ción mostramos ejemplos de la práctica clínica dia-
ce el procedimiento de la calibración. El dispositivo ria que recogen las principales modificaciones que
de flujo se debe calibrar con una jeringa calibrada se producen en varias patologías:

146
Ilustración XIII : Miocardiopatía dilatada familiar

Paciente de 46 años, mujer, portadora de un latidos. El doble producto fue de 13300. El pulso
DAI. Clase funcional II-III con una FEVI del 34%. Se de O2 (VO2max/FC) 7 (67%). Paró la prueba por
realiza una ergometría en bicicleta, con protocolo insuficiencia muscular de los miembros inferiores.
incremental de 5 w/min. Datos basales: TA 90/60,
En el registro eléctrico se objetivaron extrasístoles
sat O2 97%, FC 81 lpm. El umbral anaeróbico lo
alcanzó en el minuto 3:20. Observe el cambio de frecuentes que disminuyeron con el esfuerzo y du-
pendiente de la curva de VCO2 justo en ese mo- pletas ocasionales. La respuesta cronotrópica está
mento. El VO2 máx. fue de 9.9 ml/kg/min (20.3%) amortiguada por la medicación beta bloqueante, lo
(Weber D). La TA máx. fue de 100/70 y la FC máx. que hace que la ergometría sea submáxima, al no
133 lpm (76%). Obtuvo 2.9 mets y 45 watts (35%).
alcanzarse el 85% de la FCM teórica. La respuesta
Los VE/VCO2 en el UA fueron de 37 y la desatura-
ción mínima 97%. El VE/VCO2 slope fue de 30,5 presora es prácticamente plana con un ascenso de
lo que supone una clase ventilatoria II. La recu- 10 mm de Hg. En resumen Weber D, clase venti-
peración de la FC en el primer minuto fue de 19 latoria II.

147
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Ilustración XIV: Deportista de ciclismo de fondo amateur

Paciente de 34 años, que se realiza una ergo- con una FC máx. de 194 lpm (104%), 20.9 METS,
metría con protocolo incremental de 40 w /min. 420 watts (190%). La recuperación de la FC en el
Datos basales: TA 85/55, sat O2 96%, FC 59 lpm. primer minuto fue de 54 latidos y el doble produc-
El ECG basal en ritmo sinusal con criterios de hi- to 31040. El pulso de O2 (VO2/FC) 24 (164%). La
pertrofia del ventrículo izquierdo y alteraciones de desaturación mínima fue de 96% y el VE/VCO2 en
la repolarización secundarias. El umbral anaeróbico
el umbral fue de 20. El VE/VCO2 slope fue de 24
lo obtuvo en el minuto 7:43 con una relación UA/
(Clase ventilatoria I). El VE (L/min) 139,9 (80%). El
VO2 máx. del 71%, estando muy desplazada a la
deportista paró la prueba por fatiga muscular de
derecha esta relación, típico de los deportistas en-
trenados. Coincide con el cambio de pendiente de piernas. En este ejemplo podemos observar el des-
la curva de VCO2 y con el incremento de del valor plazamiento a la derecha del umbral anaeróbico, la
de VE/VCO2 permaneciendo estables los valores presencia de una meseta en el VO2 y el comporta-
de VE/VCO2. Se obtuvo una meseta de VO2 y un miento del pulso de O2 casi idéntico a la frecuencia
VO2 máx. de 57.7 ml/kg/min (151%) (WEBER A), cardiaca. En resumen Weber A, clase ventilatoria I.

148
Ilustración XV: EPOC

Paciente de 72 años con EPOC y enfisema cen- ción de la FC en el primer minuto fue de 9 latidos y
troacinar de predominio en lóbulos superiores. Es el doble producto 24000. El pulso de O2 8 (57%).
diabética y tiene un stent en la coronaria derecha. En conclusión una ergometría con una respuesta
Presenta una clase funcional II. Realiza ergometría tensional y cronotrópica adecuada, siendo la ergo-
con un protocolo de 10 w/min. Datos basales: TA metría máxima desde el punto de vista respiratorio
150/80, Sat O2 95%, FC 103 lpm y en el ECG, ritmo y submáxima desde el punto de vista cardiaco. El
sinusal con cicatriz inferior y bloqueo incompleto de paciente tiene una clase de WEBER C y una clase
rama derecha. El umbral anaeróbico se obtuvo en ventilatoria IV.
el minuto 2:15. Observe el cambio de pendiente en
la curva de VCO2. El VO2 máx. fue de 12.4 ml/kg/
min, (47%)(WEBER C). La TA máx. 200/70, FC máx. BIBLIOGRAFÍA
120 lpm (80%), 3.2 METS, 50W (40%). La paciente
presentó una desaturac ión mínima de 94% y el VE/ 1. Wasserman K. Principles of exercise testing and interpreta-
tion. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
VCO2 en el umbral fue de 46. El VE/VCO2 slope fue
2. Paap DTakken T. Reference values for cardiopulmonary
de 51. En la gráfica que relaciona el VE con el VCO2 exercise testing in healthy adults: a systematic review. Ex-
se objetiva la curva desplazada a la izquierda, que pert Review of Cardiovascular Therapy. 2014;12(12):1439-
traduce que la paciente necesita hiperventilar para 1453.
expulsar el CO2. De manera práctica cuando esta 3. Luks A, Glenny R, Robertson H. Introduction to Cardiopul-
monary Exercise Testing. New York: Springer; 2013.
curva se superpone a la bisectriz de la gráfica se
4. Mezzani A, Agostoni P, Cohen-Solal A, Corrà U, Jegier A,
trata de un paciente normal. El cociente respiratorio
Kouidi E et al. Standards for the use of cardiopulmonary exer-
fue de 1.16 (indica que es máxima desde el punto cise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a
de vista respiratorio). VE 59.7 (49%). La recupera- report from the Exercise Physiology Section of the European

149
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 7. Guazzi M, Adams V, Conraads V, Halle M, Mezzani A, Van-
European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilita- hees L et al. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical re-
tion. 2009;16(3):249-267. commendations for cardiopulmonary exercise testing data
5. Pina I, Balady G, Hanson P, Labovitz A, Madonna D, Myers assessment in specific patient populations Circulation. 2012
J. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories : A Oct 30;126(18):2261-74.
Statement for Healthcare Professionals From the Commit- 8. Guazzi M, Arena R, Halle M, Piepoli MF, Myers J, Lavie
tee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart CJ.2016 Focused Update: Clinical Recommendations for
Association. Circulation. 1995;91(3):912-921. Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Spe-
6. Healthcare professional’s guide to cardiopulmonary exercise cific Patient Populations.Circulation. 2016 Jun 14;133(24)
testing. Br J Cardiol. 2015;

150
CAPÍTULO 12
OTROS MÉTODOS DE ANÁLISIS EN REHABILITACIÓN:
BADOPODOMETRÍA, POSTUROGRAFÍA, DINAMOMETRÍA
ISOCINÉTICA Y URODINAMIA.
Agustín Miguel García Bravo, Juan Carlos Muñoz Bartels

PALABRAS CLAVE:
Pruebas funcionales. Urodinamia. Posturografía. Badopodometría. Dinamometría isocinética.
ABREVIATURAS:
OD: distancia angular. EMG: electromiografía. F: fuerza. ICS: Sociedad Internacional de Continencia. MF: momento de fuerza. MT: Momento torque.
Pabd: presión abdominal. Pdet: presión del detrusor. Pves: presión intravesical. PPU: perfil de presión ureral. ROA: Romberg con ojos abiertos.
ROC: Romberg con ojos cerrados. RGA: Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos. RGC: Romberg sobre goma espuma con ojos cerrados.
ΔV: cambio en volumen vesical. Δpdet: cambio en la presión del detrusor.

1. INTRODUCCIÓN de la superficie plantar. Demuestra, durante el apo-


yo y el desarrollo del paso, en tiempo real, la super-
Los métodos de análisis que se discutirán son ficie de carga y la línea que se forma desde el centro
herramientas de suma utilidad para el médico reha- de gravedad o de empuje corporal.
bilitador en el intento de lograr una medición más
Existen diferentes modalidades de baropodome-
objetiva de los resultados pre y post intervención
tría, bien técnicas básicas (pedigrafía, fotopodogra-
terapéutica rehabilitadora. Es importante conocer la
ma o podoscopia) o bien técnicas más avanzadas
existencia de estas pruebas y sobre todo el valor
(técnicas optométricas o técnicas baropodométri-
diagnóstico, sensibilidad y especificidad así como
cas sobre plataformas o plantillas instrumentadas).
su valor predictivo positivo y negativo. Dada la pre-
Los equipos más recientes para la realización del
valencia de alteraciones de la marcha, del equilibrio,
estudio baropodométrico son:
alteraciones urinarias entre otras, que son suscep-
tibles de tratamiento rehabilitador, es fundamental • Plataformas pedias de distintos tamaños, que
conocer estos métodos de análisis. En este capítu- disponen de una cantidad variable de sensores
lo se desarrollarán los conceptos más importantes (tipo capacitativo o piezorresitivo) de mínimo ta-
de la baropodometría, posturografía, dinamometría maño y alta sensibilidad. Cada dispositivo puede
isocinética y urodinamia. llegar a reunir hasta 9600 sensores electrónicos
(dependiendo de la resolución espacial del sis-
tema entre 1 a 4 sensores/cm2) y transfiere los
2. BAROPODOMETRÍA datos de presión de cada uno de los pies a un
ordenador que transforma los datos numéricos
La baropodometría es un método diagnóstico registrados de manera dinámica y estable en
que emplea un dispositivo electrónico (baropodó- imágenes. Además dispone de una interface en-
metro) que permite el registro gráfico y análisis de tre la misma y el hardware (ordenador, monitor e
las huellas plantares y sus características biomecá- impresora) y un software especializado.
nicas desde el punto de vista estático, dinámico y
• Plantillas instrumentadas que incorporan los sen-
posturográfico. El estudio se realiza mediante la va-
sores de presión en su interior y que se emplean
loración de la distribución de las presiones plantares
introduciéndolas en el calzado directamente. De
por medio de una superficie de registro electrónico.
la misma forma, además de las plantillas, se pre-
Su etimología tiene su origen en el griego baros pre-
cisa del mismo hardware y software para realizar
sión, podos pie y metron medida. Es un método
los estudios.
medible, repetible, y lo mejor de todo, no invasivo.
Esta prueba permite el análisis de la marcha mos- A la hora de realizar esta prueba debemos con-
trando las presiones que se ejercen en cada punto siderar las dos opciones funcionales que ofrece:

151
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

a) Badopodometría estática: Registra la imagen • Diagnóstico precoz de cualquier alteración in-


de la huella plantar, localizando el baricentro, los trínseca o extrínseca del apoyo del pie.
puntos máximos de presión para cada extremi-
• Valoración y control del pie diabético
dad y la distribución de cargas entre el antepié
y el retropié. Igualmente es capaz de objetivar • Evaluación cuantificable (estudio basal y moni-
la superficie de apoyo y el baricentro corporal o torización evolutiva) de las anomalías funciona-
centro de presión proyectado en el interior del les del pie.
polígono de apoyo (proyección del centro de
• Evaluación funcional de la indicación y funcio-
gravedad a la huella plantar). Gracias al desa-
namiento ortésico de acuerdo con las necesi-
rrollo de los softwares más modernos se con-
dades mecánicas del pie.
siguen análisis en 2D y 3D. Permite identificar
los tipos de pie según el apoyo (plano, cavo o • Técnica ortoprotésica para diseño y confección
normal). de calzado, ortesis y prótesis.
b) Badopodometría dinámica: Permite visuali- • Evaluación pre y postquirúrgica pedia.
zar el registro secuencial, de cada dato relati- Un trabajo de casos y controles del Hospital
vo al pie durante el desarrollo del paso normal Umberto I en Roma estudió los efectos positivos
o incluso en carrera. Registra la superficie que del corsé de Cheneau en la estabilidad estática y
abarca cada paso, la presión ejercida en cada dinámica en adolescentes con escoliosis idiopáti-
fase individual durante el desarrollo del paso, ca. Para llevar a cabo el trabajo fueron incluidos 26
velocidad de movimiento del pie por fase y adolescentes: 13 de ellos con un ángulo de Cobb
fuerza ejercida por el peso durante las fases de de 32º (±9) con Risser de 2 y 13 controles. Se rea-
apoyo y de balanceo. lizó una Baropodometria con ojos abiertos para la
Los objetivos concretos de la Baropodometria medición de carga por extremidad y para calcular
son: la velocidad de marcha, la longitud del paso, la
cadencia (número de pasos dados por unidad de
• Tipificar las características de las huellas plan- tiempo) y la amplitud del paso. También se inves-
tares para valorar definir el tipo y características tigó la simetría de los valores entre la extremidad
de cada pie. derecha e izquierda. En los resultados informados,
• Valorar áreas de sobrecarga e hipercarga plan- el grupo de pacientes tenía más inestabilidad en la
tar y cuantificarlas para su corrección. marcha que los controles. Los parámetros que se
corrigieron (en más de un 10%) con el uso del cor-
• Controlar la eficacia de las adecuaciones o co- sé de Cheneau fueron la carga simétrica de extre-
rrecciones ortésicas efectuadas en zapatos o midades, la amplitud de oscilación, la velocidad an-
plantillas descritas. teroposterior y medio lateral. Hubo una correlación
La expresión de los valores de presión se realiza significativa entre los cambios mientras se hizo uso
en g/cm2 y determina la lectura de un mapa plantar, del corsé corrigiendo la simetría de carga estática y
permitiendo su relación con el pie normal. la simetría de la marcha (1).
En otro estudio controlado aleatorio que inclu-
Se considera normal una gráfica dinámica del
baricentro proyectado al suelo si se origina en el yó a 34 pacientes que habían sufrido un ictus se
retropié, en su tercio posterior, se va desplazando analizó, en el grupo experimental, el efecto de la
en la dirección del quinto metatarsiano, luego sobre punción con aguja seca en una sola sesión de los
el cuarto, sigue sobre el tercero, segundo y finaliza músculos Gastrocnemios y tibial anterior y demos-
en el hallux. Si se presentara una alteración de este tró, mediante la baropodometría, un incremento
patrón se consideraría la existencia de un proceso bilateral de la superficie de apoyo en el antepié, un
patológico. incremento unilateral de la superficie de apoyo en
el retropié intervenido y una disminución bilateral en
Es una prueba de gran utilidad. Se ha empleado la presión media (2).
durante décadas en todas las consultas de Reha-
En resumen la Baropodometria permite el es-
bilitación ortopédica, a través de su versión menos
tudio de las presiones plantares tanto en situación
sofisticada (podoscopio). Sin embargo, la incorpo-
estática como dinámica, permite comprender la
ración de los dispositivos computarizados ha am-
biomecánica del pie normal y su aplicación pos-
pliado el abanico de aplicaciones de la misma. Son
terior en procesos patológicos. Se recomienda la
indicaciones de la Baropodometria los siguientes
realización de varios estudios en el mismo paciente
procesos:
para determinar la consistencia de los resultados,
• Screenning de patología neuro-ortopédica sobre todo con vistas a la confección ortésica.

152
3. POSTUROGRAFÍA 3.1 ESTRATEGIA DE MOVIMIENTO PARA MANTENER
Es una técnica usada para la evaluación objeti-
EL EQUILIBRIO
va del control postural a través del estudio del mo- Estos movimientos son los que realiza el pacien-
vimiento del centro de presiones. Analiza el control te para mantener el centro de gravedad dentro del
postural de la persona en bipedestación estable polígono de sustentación. La elección dependerá
y en situaciones de desestabilización. Se usa una principalmente de la magnitud del desplazamiento
plataforma dinamométrica analizando las oscilacio- del centro de gravedad en relación con los límites
nes posturales a través de registro de la proyección de estabilidad, superficie de soporte en la que se
vertical de la fuerza de gravedad. Pueden describir- encuentre el paciente y la velocidad de desplaza-
se dos modalidades: miento.
a) Posturografía estática: Usa una plataforma • Estrategia de Tobillo: Para mantener el equili-
dinamométrica fija para la medición de oscila- brio, el movimiento del cuerpo se realiza alre-
ciones posturales durante el test de Romberg dedor de la articulación del tobillo en sentido
(con ojos abiertos, ojos cerrados o cabeza en anteroposterior. El centro de gravedad tendrá
retroflexión), por medio del registro del movi- un movimiento lento y alejado de los límites de
miento del centro de presiones sobre la misma. estabilidad. La superficie de soporte donde se
Se puede realizar estas pruebas igualmente realiza la prueba es estable y mayor a la de los
pies.
creando un conflicto propioceptivo, obligando
al paciente al uso de su sistema vestibular para • Estrategia de Cadera: El movimiento corporal
mantener el equilibrio. se da alrededor de la articulación de la cadera,
generalmente movimientos medio-laterales. El
b) Posturografía dinámica: Usa una plataforma
centro gravitacional se mueve rápido y cerca de
dinamométrica sobre soporte móvil, siendo ca-
los límites de estabilidad. Esta estrategia suce-
paz de inclinarse hacia adelante, hacia atrás, de cuando es inestable la superficie de susten-
tener un movimiento horizontal o rotar con eje tación y es menor que la de los pies.
colineal con los tobillos. Ocasionalmente el mo-
vimiento se acopla al del sujeto para mantener • Estrategia de paso: Sucede cuando el centro
el ángulo del tobillo de manera constante, con de gravedad se desplaza más allá de los límites
de estabilidad y se realiza un paso para evitar
el objetivo de disminuir la información propio-
una caída.
ceptiva de esta articulación. Igualmente puede
estar rodeado de un entorno visual móvil con • Límites de estabilidad: Espacio definido por la
capacidad de desorientar al paciente. distancia máxima que un paciente puede mover
su centro de gravedad sin cambiar su soporte
Esta prueba permite el registro cuantificado de
(sin desplazar los pies del suelo). La dependen-
información del funcionamiento de diferentes sis-
cia de los límites depende de la superficie de
temas sensoriales que participan en el control del apoyo, situación de los pies, la edad y la talla
equilibrio (visual, somato-sensorial y vestibular). del sujeto.
Además es capaz de captar las estrategias de mo-
vimiento compensatorio para su mantenimiento, la
estabilidad límite de la persona y la capacidad de 3.2 EVALUACIÓN DE ANÁLISIS SENSORIAL Y DINÁMICO
control voluntario del desplazamiento de su centro
de gravedad (3). Esta evaluación se realiza con el test de Rom-
berg, alterando diferentes informaciones necesa-
De forma general la plataforma dinamométrica rias para el mantenimiento del equilibrio (visual,
mide, registra y analiza las fuerzas de reacción so- propioceptiva y vestibular). La edad del paciente,
bre el suelo. El equipo tiene 4 captadores extenso- la posición de los pies o la superficie que se pisa
métricos de fuerza sobre los que apoya una placa influyen en la valoración del equilibrio.
que define la superficie sobre la que se ejercen las
Para su realización se evalúa el test de Rom-
cargas a analizar. Cuando un paciente se coloca berg en diferentes posiciones: Romberg con ojos
sobre la plataforma, la fuerza ejercida por el pie so- abiertos (ROA), Romberg con ojos cerrados (ROC),
bre ella se distribuye entre los 4 captadores gene- Romberg sobre goma espuma con ojos abiertos
rando señales electrónicas en función de la carga (RGA) y Romberg sobre goma espuma con ojos
asumida por cada uno de ellos. La máquina realiza cerrados (RGC). Cada test dura al menos 30 se-
el cálculo de 3 componentes: la fuerza de reacción, gundos. Cada prueba se realiza al menos dos ve-
coordenadas de centro de presión vertical y el mo- ces y posteriormente los registros se comparan con
mento de torsión sobre la plataforma. una base de datos de pacientes sin alteraciones

153
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

del equilibrio. Tras la valoración se obtiene infor- En un estudio sueco que medía la fiabilidad
mación sobre las estrategias de mantenimiento del test–retest y la variabilidad intra-individual del índi-
equilibrio y el grado de contribución de cada una de ce de Romberg (Índice somato-sensorial) en pos-
las aferencias sensoriales en el mantenimiento del turografía estática, incluyeron a 36 adultos sanos
mismo (figura 1). divididos en 3 grupos. La prueba se llevó a cabo
en diferentes intervalos de tiempo entre pruebas
Figura 1: Esquema de exploración de análisis sensorial. En consecutivas: 20 minutos, 3 horas y 24 horas. En
subrayado los sistemas de equilibrio responsables en cada cada grupo se realizaron 5 mediciones de manera
prueba aleatoria, con ojos abiertos y ojos cerrados y pos-
teriormente a los 3 meses. Se midieron la varianza
de torque (momento de fuerza) en la posturografía
Visual y los índices calculados de Romberg. También fue
medida la oscilación postural total y la oscilación
Vestibular
por encima y por debajo de 0.1Hz. Los resultados
Somato sensorial fueron que la fiabilidad test–retest fue pobre para
ROA (Romberg Ojos Abiertos) los índices de Romberg a pesar de que los resulta-
dos de la posturografía individual para ojos abiertos
y cerrados fueran consistentes. Para oscilaciones
mayores de 0.1 Hz los índices de Romberg fueron
más consistentes. La variación entre dos pruebas
Visual Anulado consecutivas fue alta cuando se usó el índice tradi-
cional (ROC/ROA) pero demostró menor variación
Vestibular. si se usaba una fórmula alternativa que incluía la
Somato sensorial. oscilación postural total ((ROC-ROA)/(ROC + ROA)
ROC (Romberg Ojos Cerrados)
X 100). Concluye este trabajo afirmando que la eva-
luación de índices en adultos sanos por mediciones
de posturografía estática repetidas muestran una
gran inconsistencia intraindividual. Esto cuestiona
el índice de Romberg o somato-sensorial como
Visual. herramienta fiable para evaluar el desempeño del
control postural y determinar la preferencia senso-
Vestibular. rial en el control postural. Mientras que la fiabilidad
Somatosensorial Alterado test-retest es aceptable en cohortes de pacientes,
RGA (Romberg Espuma Ojos se necesitan más estudios (tipo intervención-resul-
abiertos) tado post intervención) para determinar su relevan-
cia clínica y su utilidad (5).
• Índice visual o relación RGA/ROA: Da informa-
ción acerca de los efectos sobre el equilibrio de
una vía propioceptiva alterada o insuficiente. La
Visual Anulado
superficie de apoyo del paciente es inestable
Vestibular. por lo tanto altera la información somato sen-
Somatosensorial Alterado sorial. Un índice RGA/ROA bajo indica que un
individuo presenta inestabilidad al alterarse los
RGC (Romberg Espuma Ojos estímulos propioceptivos y depende de ellos
Cerrado)
para mantener el equilibrio. La información ves-
tibular y visual no es suficiente para el mante-
nimiento del equilibrio. Se denomina Patrón de
disfunción visual.
• Índice somato-sensorial o relación ROC/ ROA:
También denominado como índice de Rom- • Índice vestibular o relación RGC/ROA: Si hay
berg. Provee información acerca del efecto que anulación del sistema visual y propioceptivo
tiene sobre el equilibrio la anulación de la aferen- este índice estará anormalmente bajo. Este pa-
cia visual. El paciente no es estable cuando se rámetro proporciona información acerca de la
anula cualquier información visual. La informa- influencia que tiene el sistema visual y propio-
ción vestibular y propioceptiva no es suficiente ceptivo para el mantenimiento del equilibrio del
para el mantenimiento del equilibrio. También es paciente. Por lo tanto, el paciente tendrá mala
conocido como Patrón de disfunción somato estabilidad al alterar o anular la información vi-
sensorial. sual y de paso alterar la función propioceptiva.

154
La información vestibular que el paciente recibe de miembros inferiores son referencias prácticas y
no es suficiente para mantener el equilibrio, a cercanas a la evaluación del equilibrio.
esto se le llama Patrón de disfunción vestibular.
Cuando un paciente depende exclusivamente
3.3 LÍMITES DE ESTABILIDAD
de la función vestibular, no puede mantener una es-
tabilidad normal, pero si tiene la posibilidad de usar Se trata de un parámetro que da a conocer el
información visual y/o propioceptiva puede ayudar área que el paciente puede desplazar su centro de
a la compensación de la información vestibular al- gravedad sin producir una caída. Con el individuo
terada. Es importante resaltar que el patrón vesti- ya situado en la plataforma y frente a una pantalla
bular puede darse también en patologías centrales. se le pide que desplace su centro de gravedad a
La aparición conjunta de los tres patrones des- medida que se establecen dianas u objetivos de
critos previamente se denomina Patrón de disfun- desplazamiento. Las dianas objetivos dependen
ción multisensorial o Patrón afisiológico (común en de la edad y talla del paciente. De esta manera se
pacientes ansiosos o que buscan una ganancia medirán: el desplazamiento máximo en cada di-
secundaria). Un resultado normal o compensado rección, tiempo de reacción al alcanzar la diana o
de las pruebas no indica la ausencia de patología, control de dirección del desplazamiento entre otros
solo que la magnitud de ésta no interfiere con la es- (figura 2). El conocimiento de estos límites ayuda-
tabilidad del paciente. Las pruebas Timed Up and rá a la orientación del tratamiento rehabilitador por
Go, Escala de Berg de equilibrio y el Fughl Meyer retroalimentación.

Figura 2: Gráfico del resultado de la prueba que demuestra la limitación de desplazamiento hacia el lado izquierdo.
Lo que significa un alto riesgo de caída hacia este lado

155
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

3.4 CONTROL RÍTMICO Y DIRECCIONAL estabilidad con el uso de bio-retroalimentación


visual permitiendo que la autopercepción de es-
La posturografía también permite estudiar la ca- tabilidad se desarrolle.
pacidad del paciente para desplazar su centro de
gravedad de forma rítmica. En este tipo de pruebas Se trata por lo tanto de una prueba útil en la
el individuo debe desplazar su centro de gravedad práctica clínica así como en el campo médico le-
de acuerdo con una diana móvil a velocidades va- gal, contribuyendo a orientar y seleccionar un tra-
riables. La diana u objetivo se desplaza hasta un tamiento específico individualizado, permitiendo
porcentaje calculado de los límites de estabilidad realizar un control del mismo y poder orientar el
del paciente. Al final de cada una de las sesiones tratamiento mediante técnicas de retroalimentación
se logrará un índice general de equilibrio que se de acuerdo con el déficit que tenga el paciente. La
basa en todas las pruebas realizadas al paciente. evaluación pre y post tratamiento rehabilitador por
Con este índice se obtiene información del paciente posturografía, mejoran la confianza del paciente
sobre su capacidad de mantener el equilibrio en bi- inestable y fomentan adherencia al tratamiento y
pedestación, tanto en estático como en dinámico. mejoría. Igualmente el conocimiento del déficit con-
creto en el control postural contribuye al desarrollo
Las valoraciones se presentan en porcentajes;
de un plan óptimo de prevención de caídas.
por lo tanto, registros diferentes al 100% reflejan
discrepancias con respecto a los valores de nor-
malidad. Estos resultados permiten un seguimiento
evolutivo del paciente. 4. DINAMOMETRÍA ISOCINÉTICA
Consiste en un sistema que usa la informática
3.5 SIMULACIÓN EN LA POSTUROGRAFÍA y la robótica para evaluar cuantitativamente la fun-
ción muscular. Es adecuado para medir objetiva-
Se han descrito actitudes o comportamientos mente la fuerza muscular en parámetros físicos de
afisiológicos que respaldan la presencia de falta de trabajo, potencia y momento de fuerza. Constituye
colaboración: una prueba muy útil en la evaluación, diagnóstico
1. Resultados de pruebas fáciles (ROA) que son biomecánico y en la reeducación y entrenamiento.
malos mientras que los resultados de las prue- Permite medir fuerza en movimiento analítico
bas difíciles (RGC) son buenos. sobre un eje articular (cadena abierta) y en movi-
2. Estrategias de movimiento registradas durante miento multi-articular (cadena cerrada). Para enten-
la prueba y que no suelen corresponder con el derla es importante tener en cuenta tres conceptos:
grado de la alteración funcional. a) Contracción isométrica: En ella la distancia
3. La falta de consistencia entre las medidas ma- entre los extremos de inserción muscular per-
nifiesta regularidad baja en el comportamiento manece constante, no se produce movimien-
del mantenimiento del equilibrio dentro de las to por el producto de esta contracción, por lo
repeticiones realizadas. tanto la velocidad es 0, al igual que el trabajo
muscular.
b) Movimiento isotónico: Se produce una con-
3.6 POSTUROGRAFÍA Y REHABILITACIÓN POSTURAL
tracción muscular contra una carga constante.
El interés creciente en esta técnica se basa prin- Hay un cambio de la distancia entre los extre-
cipalmente en la información objetiva que propor- mos del músculo que genera movimiento. A su
ciona, ya que es de gran utilidad para individuali- vez hay dos tipos de contracciones isotónicas:
zar el tratamiento rehabilitador de un paciente con -- Contracción isotónica concéntrica: Se pro-
afectación del equilibrio. duce acortamiento de distancia muscular.
Los objetivos principales que se persiguen son: -- Contracción muscular excéntrica: Se produ-
1. Siendo detectada la condición deficitaria (visual, ce elongación de la distancia muscular.
vestibular o somato sensorial) corregir o ayudar En el movimiento Isotónico varía la velocidad del
a compensar dicho déficit mejorando la estabi- movimiento, pero se mantiene constante la re-
lidad del paciente. sistencia.
2. Mejorar la estrategia de control postural del pa- c) Movimiento isocinéticos: Se trata de un mo-
ciente mal utilizada previamente al tratamiento vimiento que mantiene una velocidad angular
rehabilitador, permitiendo el ahorro de energía constante en todo el recorrido articular. La re-
corporal. sistencia se acomoda a la mecánica articular y
3. Modificar la alineación del centro de gravedad la velocidad se puede programar. Se pueden
en caso que esté mal y mejorar los límites de realizar movimientos isocinéticos excéntricos y

156
concéntricos. El isocinetismo constituye un tipo correcto desarrollo del test. Se debe evitar some-
de movimiento generado artificialmente, como ter al paciente a un estudio de estas características
tal no existe en la naturaleza. cuando presente un rango de movilidad muy limita-
-- Ejercicio Isocinético: En este la resistencia do y/o doloroso y lesiones de tejidos involucrados
se va adecuando a la fuerza externa opues- en proceso de curación (tanto óseos como tejidos
ta, así el musculo mantiene un rendimiento blandos). La secuencia para realizar un estudio Iso-
máximo durante el recorrido de movimiento. cinético es la siguiente:
Se promueve el desarrollo de la exactitud 1. El paciente debe estar bien posicionado y adap-
de la fuerza, el reclutamiento, reducción del tado para poder aislar el músculo objetivo de
tiempo de inervación agonista-antagonista. estudio y evitar cualquier tipo de maniobra de
compensación.
2. El eje de rotación de la articulación a estudio y
4.1 TIPOS DE DINAMÓMETROS
el eje de rotación del dinamómetro deben estar
De forma genérica se pueden diferencias dos perfectamente alineados.
tipos de dinamómetros: 3. Todos los dispositivos tienen un sistema de co-
Dinamómetros Pasivos: Disponen de un freno rrección de gravedad que se ejecuta automáti-
eléctrico, mecánico, hidráulico o magnético. Pue- camente con el paciente en posición. Durante
den usarse en actividad isocinética concéntrica, el procedimiento es importante que el paciente
isométrica o isotónica. realice el movimiento sin resistencia alguna. La
corrección gravitacional influye en la relación de
Dinamómetros Activos: Son capaces de gene-
grupos musculares recíprocos de las extremida-
rar fuerza para trabajar sobre el paciente o bien di-
des y en las fuerzas que generan. La fiabilidad
sipan la fuerza que éste produce. Los isocinéticos
de la corrección de gravedad es fundamental
excéntricos y pasivos constituyen otra posibilidad.
para las evaluaciones posteriores(5).
Éstos últimos se pueden conseguir gracias a un
sistema de impulsor hidráulico como generador de 4. Se realiza inicialmente un movimiento continuo
trabajo positivo. pasivo que facilita obtención de información y
además el calentamiento articular.
Dinamómetro Isocinético balístico: Permite exa-
minar al paciente bajo las modalidades descritas 5. A continuación se realiza trabajo isotónico. Du-
(isométrico, isotónico e isocinético) y además en rante la realización del protocolo se realizarán
movimiento continuo pasivo, pudiéndose llevar a series con pausas o reposos de una duración
cabo estudios sobre la actividad de músculos ago- entre 30 y 60 segundos.
nistas-antagonistas durante sus movimientos. 6. Posteriormente se inicia el trabajo isocinético
El dispositivo de dinamometría isocinética cons- con variabilidad en los parámetros de veloci-
ta de tres partes: dad establecidos. Estos cambios en la veloci-
dad angular sobre la que el paciente trabajará
a) Goniómetro: Mide el arco de movimiento
permitirán identificar y hasta cuantificar el déficit
b) Taquímetro: Determina velocidad de movimiento. muscular existente.
c) Dinamómetro: Muestra el valor del momento de 7. Se finaliza la prueba con el trabajo isométrico.
fuerza, que se lleva a cabo en cada instante.
d) Sistema informático: Un ordenador recogerá los
datos medidos y posteriormente mostrará los
4.3 PARÁMETROS Y VALORACIÓN DE RESULTADOS EN
resultados de la prueba, tanto de forma numéri- EL ISOCINETISMO
ca como de manera gráfica.
Cuando se maneje una valoración isocinética
debemos conocer los parámetros empleados para
4.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA realizar la interpretación más correcta de la misma.
En este sentido los más habituales son:
Antes de llevar a cabo un estudio Isocinético, se 1. Momento de torque (MT) o momento de fuerza
debe explicar al paciente de forma pormenorizada (MF) es el parámetro más importante dentro de
en qué consiste la prueba y cómo debe participar y la prueba Isocinética. Se obtiene a partir de la
colaborar en la misma. De forma previa a la prueba siguiente fórmula:
se debe realizar un examen clínico completo con
el objetivo de evitar complicaciones y programar MT= MF= F x D
un rango de movimiento acorde con el encontra- Donde F es la fuerza desarrollada por el grupo
do en el examen físico. Es condición necesaria en muscular y D es la distancia recorrida desde eje
el isocinestismo que el paciente colabore para el de rotación hasta eje de aplicación de fuerza.

157
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

El Torque o momento de fuerza será registra- 2. Espacio intercurva: Corresponde al Tiempo de


do para cada ángulo de Rango de Movimiento. Inervación Recíproca. Es el tiempo de cese de
Vendrá representado en una curva sobre un eje actividad muscular agonista e inicio de actividad
de coordenadas (figura 3). muscular antagonista. Tiene una duración entre
0.1 y 0.3 ms. En los pacientes que puedan te-
Figura 3: Curva Dinamométrica, en abscisas el momento ner déficits sensoriales este tiempo puede au-
torque y en ordenadas el grado de movilidad. (1) Pendiente mentar. La alteración de la forma de la curva es
inicial. (2) Espacio intercurva. (3) Pendiente final significativa si se repite en varias contracciones
efectuadas, además tienen que corresponder
con el rango de movimiento y con diversas se-
ries del estudio. En los ejercicios que desenca-
denen dolor, la curva demostrará una caída en
su trazado y mostrará un déficit de fuerza. Se
deberá evaluar lado sano con lado afecto y con
valores normales establecidos de pacientes sa-
nos y realizar un seguimiento posterior.
3. Pendiente de segunda parte de la curva.
4. Morfología de la curva.
Las medidas que transmiten más fiabilidad son:
2. Punto Máximo de la curva es el valor máximo
a) Coeficiente de correlación Interclase: Es un
del momento de fuerza. Se puede relacionar análisis de la varianza. Mide la concordancia
con el ángulo de movimiento en el que se ha entre dos medidas. Tiene diversas fórmulas
producido. Momento de fuerza promedio tam- de aplicación. Se expresa en porcentaje y se
bién se puede obtener con el seguimiento de considera un buen valor un resultado entre
varias curvas. 80-85%.
3. Trabajo: Equivale al producto entre el momento b) Coeficiente de Variación: Es una medida
de fuerza y la distancia angular (Momento de de dispersión de los datos. Es un paráme-
Fuerza x Distancia Angular). Corresponde al tro para medir fiabilidad y reproductibilidad.
área bajo la curva del momento de fuerza. Para medir la colaboración en el esfuerzo
4. Potencia: Corresponde al trabajo por unidad de máximo. Una alta reproductibilidad de la
tiempo. Podemos, además desarrollarla hasta prueba se refleja en un valor bajo de este
obtener la potencia media, que se halla de la coeficiente.
siguiente forma:
Potencia media obtenida = Trabajo Total / 4.4 ESTUDIOS ISOCINÉTICOS ARTICULARES
Tiempo Duración Test
Los estudios isocinéticos pueden circunscri-
5. Resistencia a la Fatiga Muscular: Es la capaci-
birse a áreas articulares concretas, con lo que se
dad de un músculo para producir fuerza duran-
abarcará en el mismo los grupos musculares vincu-
te serie de contracciones Isocinéticas consecu-
lados. Con la dinamometría Isocinética se pueden
tivas.
estudiar en el miembro superior: hombro, codo,
6. Índice de Fatiga: Equivale a la medida de fati- muñeca y mano; en el tronco la columna cervical
ga durante el ejercicio. Se detecta a través del y dorso lumbar y en el miembro inferior la cadera,
descenso del trabajo muscular durante serie de rodilla y tobillo.
contracciones máximas en un periodo de tiem-
En los síndromes subacromiales del hombro se
po programado.
demostrará en la zona media de la curva una hori-
Además, en el estudio del trazado y las curvas zontalización, así como alteraciones del momento
es importante tener en cuenta los siguientes valo- de fuerza de los músculos supraespinoso, redondo
res (figura 3): menor, subescapular e infraespinoso. Esos cam-
1. Pendiente de primera parte de la curva: Muestra bios en la curva vendrán determinados por la apa-
la velocidad con la que el musculo logra conse- rición de dolor en la parte del arco de movimien-
guir el momento máximo de fuerza. Es el tiempo to subsidiario, provocando una disminución de la
que transcurre desde el inicio de la contracción fuerza (y por ende del momento fuerza).
muscular hasta el momento máximo de fuerza. Para la articulación de la rodilla se demuestra
Cuanto más verticales sean las gráficas, menor el dominio extensor bajo distintas velocidades y se
tiempo es el empleado para lograr momento hacen evidentes las diferencias entre individuos de-
máximo de fuerza. portistas o sedentarios o de miembro dominante

158
con el que no lo es. Igualmente se evalúa el equili- ayudar a precisar el diagnóstico del tipo de inconti-
brio entre músculos agonistas y antagonistas. nencia. Con respecto a su eficacia, en un meta aná-
La columna lumbar representa un reto impor- lisis que incluyó a más de mil mujeres los resultados
tante ya que tiene un comportamiento isocinético informaron que al comparar entre diagnóstico clíni-
único en cada paciente. Igualmente es de utilidad co por sintomatología y el diagnóstico urodinámico,
en la columna cervical para valorar los desajustes éste último determinó un 91% de sensibilidad pero
musculares ocasionados por patología traumática sólo un 51% de especificidad. Para la incontinencia
de la misma. Los resultados obtenidos se compa- de urgencia la historia clínica tuvo un 73% de sensi-
ran con valores de población de pacientes sanos bilidad y un 55% de especificidad (6).
de la misma edad (lo que obliga a la existencia de Por otro lado, en una revisión Cochrane se con-
una base de datos a tal fin) o bien se puede estu- cluyó con que había datos insuficientes basados
diar la relación de la musculatura flexo-extensora. en estudios aleatorios, para determinar si el trata-
Además puede realizarse un estudio por medio de miento de la incontinencia urinaria con diagnóstico
índices generalizados en los que se combinan pa- basado en urodinamia podía ser más efectivo que
rámetros de trabajo, potencia y fuerza. el tratamiento basado en una historia clínica y exa-
La isocinética desembarcó hace dos décadas men físico (7).
en la Medicina de Rehabilitación y en la Medicina Existen varios inconvenientes en estas pruebas
Legal. Inicialmente lo hizo con gran fuerza ya que que pueden llegar a limitar su valor. Una prueba
por fin parecía haberse conseguido un test capaz urodinámica no se puede considerar definitiva sin
de identificar y cuantificar alteraciones osteomus- ponerla en el contexto de otros hallazgos. Algunos
culares incluyendo disbalances musculares con- de estos inconvenientes son:
cretos. Esta prueba ofrecía la respuesta a todas
• Falta de estandarización de los detalles de la
las dudas clínicas vinculadas la valoración del daño
corporal y las posibles simulaciones relacionadas técnica, como posición del paciente tipo de
con los litigios secundarios a los accidentes de sensor de presión y ritmo de llenado. Estas va-
tráfico. Sin embargo, tras un inicio intenso y abu- riables afectan significativamente los resultados.
sivo, la realidad vino a determinar los límites que • La situación artificial del laboratorio de urodina-
realmente tiene el isocitenismo. No constituye una mia, que produce resultados no fisiológicos en
“prueba de la verdad” dentro de los déficits muscu- algunos pacientes.
lares, a pesar de que mejora mucho la objetivación • El uso de catéter trans-uretral puede desen-
de los mismos. Sigue siendo necesaria la colabo- mascarar incontinencia de estrés.
ración del paciente para la obtención de resultados
• En un mismo paciente puede producirse una
congruentes. No obstante, es cierto que la isoci-
reproducibilidad inconsistente de las pruebas.
nética detecta y es capaz de cuantificar el grado
de ciertas lesiones osteomusculares y por tanto • La presencia de un amplio rango de valores fi-
constituye una gran herramienta a la hora de definir siológicos en pacientes asintomáticos.
discapacidad y limitación funcional. • La ausencia de una anormalidad especifica du-
rante una prueba urodinámica, no excluye su
existencia y no todas las anormalidades que
5. URODINAMIA se encuentran en las pruebas son clínicamente
significativas.
La Urodinamia hace referencia a la discipli-
na médica que estudia la función y disfunción del Por todo esto, hay que insistir en que los es-
tracto urinario superior (riñones y uréteres) y es- tudios urodinámicos deben ser siempre valorados
pecialmente inferior (vejiga, esfínter urinario, suelo en el contexto de una evaluación completa del
pélvico y uretra). En la exploración urodinámica se paciente. Así, previo al estudio funcional, deben
intenta repetir de forma controlada las condiciones realizarse otras valoraciones que completen la
existentes en fases de llenado y vaciado del ciclo aproximación diagnóstica del enfermo. Estas valo-
miccional, intentando repetir las sensaciones que el raciones incluirán:
propio paciente percibe. Es el estándar en la inves- • Historia clínica y exploración física.
tigación diagnóstica de la disfunción miccional y los • Cultivo de orina.
resultados son dependientes del operador.
• Uro análisis microscópico.
El propósito de los estudios urodinámicos se
orienta a entender los mecanismos fisiológicos de • Confección de un diario miccional (registro de
la disfunción del tracto urinario facilitando la preci- volumen y frecuencia de ingesta de líquidos y
sión del diagnóstico y un tratamiento dirigido. La evacuación durante 7 días).
evaluación clínica con estudios urodinámicos puede • Frotis de Orina.

159
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

• Prueba de almohadilla o Pad Test (para cuanti- de hacerlo espontáneamente. Es una medida no
ficar la pérdida durante 1 a 24 horas con la me- invasiva de la tasa de flujo urinario. Los parámetros
dición de cambios del peso de la almohadilla). que pueden obtenerse son:
El rango de cambio de máximo peso reportado • Flujo máximo: valor máximo de tasa de flujo
en mujer continente es de 1 a 8 gramos en 24 después de corregir los artefactos existentes.
horas.
• Volumen miccional: total de volumen expulsado
Las técnicas urodinámicas que suelen emplear- por la uretra.
se habitualmente son la flujometría, la cistometría, • Tiempo de micción: duración total de la mic-
los estudios de presión uretral, los estudios de pre- ción, incluyendo interrupciones.
sión/flujo, medición del residuo postmiccional, la
electromiografía esfinteriana y la video-urodinamia. • Tiempo de flujo: tiempo en el que hay un flujo
A continuación desarrollaremos cada una de ellas. medible.
• Flujo medio: volumen miccional dividido por el
tiempo de flujo (hay que interpretarlo con pre-
5.1 UROFLUJOMETRÍA caución si existe interrupción del flujo o goteo
final).
La flujometría o uroflujometría consiste en la
cuantificación del caudal de orina que un individuo • Tiempo al flujo máximo: es el tiempo transcurri-
expulsa, tanto en términos de cantidad como en su do desde el inicio del flujo hasta el flujo máximo.
relación con el tiempo en que lo hace. • Residuo posmiccional debe medirse mediante
cateterismo o ecografía.
INDICACIONES
La evacuación anormal es más común en hom- VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS
bres que en mujeres. Sin embargo se usa como En condiciones normales, los varones meno-
parte de la evaluación urodinámica en las mujeres. res de 40 años suelen tener un flujo máximo de
Puede ser útil en situaciones clínicas como: 25 ml/s, disminuyendo con la edad hasta alcanzar
• Frecuencia, urgencia, e incontinencia de ur- 15 ml/s sin que realmente exista una obstrucción
gencia pues algunos de estos pacientes tienen del tracto urinario de salida. En las mujeres el flujo
obstrucción del tracto de salida. máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Se considera
• Dificultad de evacuación, indecisión, o dificultad que la flujometría es normal si se alcanzan los valo-
en mantener el flujo (chorro) de orina, que tam- res mencionados, anormal cuando el flujo máximo
bién puede ser debido a obstrucción del tracto es < 10 ml/s en los varones y equívoca cuando el
de salida (de cirugía pélvica previa o prolapso de volumen evacuado es < 150 ml o el flujo máximo
la pared anterior vaginal, patología prostática) o está entre los 10-15 ml/s. Además, la uroflujometría
debilidad del detrusor (como en las enfermeda- puede mostrar varios patrones de flujo urinario: nor-
des neurológicas). mal (en forma de campana, con un rápido ascenso
que alcanza un pico de amplitud), vejiga rápida (es
• Cirugía pélvica programada porque el flujo uri-
una exageración de la curva normal), flujo prolon-
nario pobre puede ser un predictor de dificultad
gado (evidencia durante un tiempo prolongado un
de evacuación postoperatoria tras cirugía de in-
pico máximo de amplitud), intermitente (picos irre-
continencia o cirugía pélvica radical. Esta infor-
gulares), flujo plano en meseta (Corresponde a un
mación es útil para aconsejar al paciente en una
flujo máximo disminuido con tiempo prolongado).
situación preoperatoria o para el entrenamiento
en auto cateterización; sin embargo el valor pre-
dictivo de la flujometría urinaria es controvertido.
5.2 CISTOMANOMETRÍA
TÉCNICA La cistometría o cistomanometría lleva a cabo
Después de que el médico o la enfermera ha- la investigación de la función de llenado vesical.
yan dejado la habitación, el paciente orina en un Mediante este método se pueden evaluar los cam-
flujómetro. Se trata de un dispositivo que posee un bios de la presión vesical durante la fase de llena-
transductor que convierte la caída o el peso de la do. Se valoran fundamentalmente la sensación y
orina en una señal eléctrica. Permite medir el cau- la capacidad vesical, la presión vesical al llenado,
dal de orina expulsada por la uretra en la unidad comprobando la presencia o ausencia de contrac-
de tiempo y expresado en ml/s. Por tanto se mide ciones involuntarias del detrusor y su cuantifica-
la cantidad y la velocidad de flujo de orina. Para su ción objetiva, así como la capacidad del paciente
realización es necesario que exista un volumen mí- para inhibirlas de forma voluntaria. Mide también
nimo de 150 ml y que el paciente tenga normaliza- la capacidad que tiene el paciente de generar una
da la sensación de ganas de orinar y sean capaces contracción voluntaria del detrusor.

160
Se trata de una técnica que valora la relación conocida es fundamental realizar un registro simul-
entre la presión y el volumen vesical en la fase de táneo de la actividad electromiográfica basal, refleja
llenado del ciclo miccional, y que permite su regis- y voluntaria del esfínter externo urinario mediante
tro gráfico. electrodos de aguja o de superficie colocados en el
periné. El estudio de presión flujo se puede hacer
como una extensión de la cistometría cuando los
INDICACIONES
catéteres están ya en su sitio para medir presión del
La razón principal para realizar la cistometría detrusor y presión abdominal. El paciente evacua
es distinguir la sobreactividad del detrusor (con- por sonda en un recipiente que mide simultánea-
tracciones involuntarias del detrusor) de la inconti- mente el flujo urinario. Además, algunas máquinas
nencia de estrés (escape debido al Incremento de de urodinamia pueden también registrar presión
la presión abdominal). La prueba también puede uretral con un segundo sensor en el catéter vesical.
identificar pacientes con anormalidades de la sen- Esto permite el cálculo electrónico de la presión de
sación vesical e incontinencia mixta. Igualmente cierre uretral, que es la diferencia entre la presión
facilita la identificación de fenómenos de disinergia uretral y vesical. Los escapes usualmente ocurren
vésico-uretral. cuando la presión vesical excede la presión uretral.
Sin embargo el valor clínico de esta medición no se
ha corroborado.
TÉCNICA
Durante la prueba se va solicitando del enfermo
No existe una estandarización clara para esta su colaboración a la hora de describir las diferen-
prueba. Varía de unos centros a otros. Se lleva a tes sensaciones que va presentando a medida que
cabo con el paciente en posición de sedestación o transcurre la fase de llenado. También se emplean
bipedestación por simular más la realidad cotidia- maniobras provocativas como la tos, maniobras de
na de estrés vesical aunque hay centros donde se Valsalva, saltar, caer sobre tobillos, caminar in situ,
prefiere la posición de litotomía. La bipedestación o cambio de la postura, lavarse las manos o escu-
sedestación incrementa la detección de la hiperac- char agua correr, entre otras. Todas ellas ayudan a
tividad del detrusor en la mayoría de los estudios de determinar si son causa de escape y si el escape
un 33 al 100% de acuerdo a una revisión sistemáti- está relacionado a contracciones de detrusor des-
ca (8). El paciente estará despierto y sin usar ningún inhibido o incontinencia de estrés.
fármaco ni anestésico local que altere la dinámica
Una vez la vejiga esté llena, se le pide al pacien-
miccional. Se pide al individuo que vacíe su veji-
te que inicie la evacuación y se realiza la medición
ga. Se introduce una sonda uretral de doble canal,
previa asepsia, antisepsia y lubricación uretral. Esta de presiones, volúmenes y velocidad de flujo.
sonda permite un registro de la presión intravesical
y el llenado artificial de la vejiga con agua estéril CUIDADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
mediante una bomba de flujo constante. También
se coloca una sonda o catéter de balón intrarrectal De forma general no es necesaria ninguna
(o intravaginal) para conocer la presión abdominal. preparación previa al estudio. Sin embargo hay
Restando a la presión vesical la presión abdominal poblaciones de riesgo a los que sí puede hacer-
se obtiene cuál es la presión del detrusor. La prue- se necesario proteger cuando se lleven a cabo
ba multicanal puede mostrar que un aumento en la maniobras invasivas vesicales. Este es el caso de
presión vesical se debe a contracción del detrusor los pacientes con patologías neurológicas (por
en lugar que la contracción de la musculatura ab- ejemplo los lesionados medulares) que requieren
dominal(9). Esta información ayuda a discriminar una un ciclo rápido de antibioticoterapia variable en
falsa impresión de sobreactividad del detrusor. Con su pauta según los centros donde se aplique. Es
la sonda ya emplazada lo primero que se hace es habitual que se prescriba un antibiótico en base a
medir el volumen residual que le queda al paciente antibiograma previo (o reciente) a consumir el día
tras la micción voluntaria y la presión vesical. La de la prueba y mantenerlo al menos tres días des-
fase de llenado de la vejiga comienza en el momen- pués de la misma y a dosis terapéuticas estándar.
to en que se inicia la perfusión y termina cuando se Posteriormente al procedimiento, el/ la paciente
autoriza al paciente a orinar. Se procede a instilar puede notar un aumento de la frecuencia urinaria,
agua o solución salina a temperatura ambiente. Los urgencia, hematuria o disuria por un día. El incre-
cambios de temperatura en el líquido sirven para mento de la ingesta de líquidos ayuda al lavado
generar estímulos en el detrusor. Muchos clínicos vesical, pero bebidas con cafeína, carbonatadas
llenan la vejiga a una velocidad de 50 a 100 ml por o alcohólicas deben evitarse porque pueden irritar
minuto. Llenados más rápidos (mayores que 100 el revestimiento vesical. Los signos de infección
ml/min) pueden provocar hiperactividad del de- como fiebre, escalofríos, dolor lumbar o hematuria
trusor. En los pacientes con patología neurológica persistente en la orina deben notificarse al médico.

161
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

Con esta prueba se miden parámetros sensiti- -- Deseo de micción fuerte: Es un deseo per-
vos (volumen de llenado al que aparece el primer sistente de evacuar pero sin miedo de esca-
deseo miccional, la urgencia por orinar, el dolor y la pe o goteo de orina.
capacidad vesical máxima) y también elevaciones -- Sensación vesical aumentada: Se define
de la presión del detrusor ya sea de forma brusca como primera sensación de llenado vesical
como una contracción hiperrefléxica o sostenida o deseo miccional precoces durante el llena-
por baja acomodación. Si se produce fuga de orina do, con bajo volumen.
se anota la misma y el volumen al que aparece.
-- Sensación vesical reducida: Es una sensa-
ción disminuida durante el llenado.
ESTANDARIZACIÓN TERMINOLÓGICA -- Sensación vesical ausente: Durante el llena-
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) do el paciente no tiene sensación ninguna.
define unos conceptos que conviene conocer Es típico en patología neurológica (por ejem-
cuando se valoran los resultados de un estudio plo lesiones medulares completas).
urodinámico. Todos ellos son términos relaciona- -- Sensaciones vesicales inespecíficas: Pue-
dos con cambios en las presiones: den hacer que el individuo sea consciente
• Presión intravesical (Pves): presión dentro de la del llenado vesical, por ejemplo, sensación
vejiga. de plenitud abdominal o síntomas vegetati-
vos.
• Presión abdominal (Pabd): es la presión alrede-
dor de la vejiga (se estima a partir de la medición -- Dolor vesical: Es la presencia de dolor du-
de presión rectal). rante el llenado de la vejiga y siempre es pa-
tológico.
• Presión del detrusor (Pdet): es el componente
de la pared vesical creado por la fuerza de la -- Urgencia: Súbito e imperioso deseo de ori-
pared vesical, se puede obtener a partir de. nar, ocurre con volúmenes de 250 a 500 ml.
Pdet= Pves-Pabd b) Capacidad vesical: a su vez obliga a distinguir
diferentes aspectos.
• Presión al punto de fuga: es la presión intravesi-
cal a la cual se produce un escape de orina en -- Capacidad Cistométrica: es el volumen al
relación con un aumento de la presión intraab- final del periodo de llenado. Debe especifi-
dominal en ausencia de actividad del detrusor. carse que la decisión de terminar el llenado
se debe a que el paciente tiene deseos de
• Presión del detrusor al punto de fuga: es la mí-
orinar o bien a que el urodinamista detecta
nima presión del detrusor en la que produce es-
una presión elevada, o por dolor o por un
cape de orina en ausencia tanto de contracción
volumen excesivo.
del detrusor como intraadominal.
-- Capacidad Cistométrica máxima: el pacien-
Los cinco parámetros básicos evaluados en la
te siente que ya no puede retrasar más la
cistometría de llenado son: sensación, capacidad
micción. Coincide con el deseo de micción
cistométrica máxima, acomodación, actividad del
fuerte. Oscila entre 300 y 600 ml.
detrusor y función uretral:
c) Acomodación vesical: describe la relación entre
a) Sensación vesical durante el llenado: Se evalúan
el cambio en el volumen vesical (ΔV) y la pre-
diferentes situaciones y siempre en relación con
sión del detrusor (Δpdet). Se la conoce también
el volumen que se ha introducido en la vejiga y
el tiempo transcurrido. como distensibilidad (o compliance). Cuando la
vejiga se llena hay un cambio de la presión nulo
-- Primera sensación de llenado vesical: Es o mínimo. Se debe tener dos puntos clave de
la sensación que tiene el paciente de ser medición: al iniciar el llenado la Pdet y el volumen
especialmente consciente del llenado vesi- deben ser 0, y en la capacidad Cistométrica o
cal. El volumen de la primera sensación es inmediatamente antes de cualquier contracción
aproximadamente el 50% de la capacidad del detrusor que cause escape significativo. La
cistométrica máxima. Suele estar entre 150- acomodación puede estar alterada por muchas
250 ml. causas: enfermedades neurológicas, procesos
-- Primer deseo de micción: Equivale a la situa- inflamatorios, cirugía radical pelviana, mielome-
ción en la que el paciente pospone el deseo ningocele, radioterapia u obstrucción del tracto
de orinar al siguiente momento conveniente. urinario. Los valores normales pueden oscilar
La evacuación se puede posponer si es ne- entre 10 y 20 ml/cmH2O. La acomodación eva-
cesario. Suele presentarse con volúmenes luada en la urodinamia siempre es menor que la
de 150 a 350 ml. generada durante el llenado fisiológico. Por este

162
motivo es muy arriesgado diagnosticar una baja tosa o realice alguna maniobra de Valsalva.
acomodación sólo por la cistomanometría. Es frecuente en mujeres.
d) Actividad del detrusor: durante el almacena- -- Incontinencia por relajación uretral: es el es-
miento, la vejiga debe estar relajada y disten- cape dado por la relajación uretral en ausen-
sible sin generar cambios en la presión del de- cia de aumento de la presión abdominal o de
trusor. Cualquier actividad del detrusor antes de contracción del detrusor.
la fase de evacuación se considera anormal y
se llama actividad involuntaria del detrusor. La FUNCIÓN DE EVACUACIÓN NORMAL
hiperactividad del detrusor es una observación
urodinámica caracterizada por contracciones La evacuación efectiva requiere una sensibilidad
involuntarias del mismo durante el llenado. Pue- vesical preservada, un músculo detrusor contráctil,
den ser espontáneas o provocadas. Si bien hay y un tracto de salida vesical no obstruido. A medi-
ciertas reticencias al mismo, se considera un da que la vejiga se llena, ocurre una relajación ac-
valor mínimo de 5 cmH2O como amplitud mí- tiva en baja presión y aumento de la elasticidad.
nima necesaria para detectarlas. Las contrac- Una vejiga normal no debe tener contracciones
fásicas involuntarias durante el llenado, a pesar de
ciones espontáneas o involuntarias del detrusor
la provocación. Esta debe expandirse inicialmente
tienen dos patrones:
sin resistencia o estando incrementada su presión
-- Hiperactividad fásica del detrusor: que se intraluminal. El esfínter uretral debe relajarse y abrir-
caracteriza por su forma de onda y puede se cuando el paciente quiera iniciar la evacuación,
llevar o no a la incontinencia urinaria. acompañándose por contracciones del detrusor.
-- Hiperactividad terminal del detrusor que es Durante la evacuación la contracción del detrusor
una única contracción involuntaria que ocu- debe ser suave y provocar la salida del chorro de
rre durante la capacidad Cistométrica, no se orina de manera estable.
puede suprimir y genera incontinencia. Un pequeño aumento en la presión del detrusor
Desde un punto de vista etiológico, la hipe- (por ejemplo menos de 10 a 15 cm H2O) sin exce-
ractividad del detrusor puede dividirse en siva sensación de urgencia y cercana a una capa-
dos apartados: cidad de 400 a 500 cc es también normal. Valores
fuera de estos rangos no necesariamente indican
-- Hiperactividad neurógena del detrusor: patología, pero puede confirmar un problema en
cuando existe una patología neurológica co- pacientes sintomáticos. Los resultados de la prue-
nocida (se ha desechado el término hiperre- ba deben correlacionarse con síntomas para que
flexia del detrusor). sean significativos.
-- Hiperactividad idiopática del detrusor, cuan-
do no existe causa que definida (y se des-
echa el término de inestabilidad del detrusor).
5.3 ESTUDIOS DE PRESIÓN-FLUJO
e) Función uretral: durante la fase de almace- Puede ser considerada como la última fase del
namiento, es normal que la presión de cierre estudio urodinámico Son métodos que miden y re-
uretral sea positiva (mayor que la presión intra- lacionan la presión en la vejiga con el flujo urinario
vesical), aunque haya aumento de la presión durante el vaciado vesical. La fase de vaciado vesi-
intraabdominal. Por tanto su comportamiento cal se inicia cuando se le da al paciente la orden de
fisiológico durante la fase de llenado es que sea orinar o cuando comienza una micción incontrola-
competente evitando la salida de la orina. La ble, y finaliza cuando el paciente considera que la
función uretral puede ser: micción ha terminado. A esta prueba de presión/
flujo se la conoce como instantánea miccional.
-- Normal: mantiene una presión de cierre ure-
Puede hacerse de forma aislada e independiente
tral positiva durante el llenado aunque au-
o inmediatamente después de la cistomanometría,
mente la presión abdominal. Sin embargo,
como una continuación de la misma en la fase de
podría ser superada durante la hiperactivi-
vaciado. Evalúa dos parámetros principales: con-
dad del detrusor.
tractilidad del detrusor y resistencia del tracto de
-- Incompetente: hay escape de orina en au- salida vesical u obstrucción. Por tanto, mediante
sencia de contracción del detrusor. este estudio se puede determinar la obstrucción
-- Incontinencia de esfuerzo urodinámica: es el del tracto urinario de salida vesical o la alteración
escape involuntario de orina durante el au- de la contractilidad del detrusor.
mento de la presión abdominal y en ausen- En condiciones fisiológicas normales, durante
cia de contracción del detrusor. La demos- una micción voluntaria del detrusor, se contrae a
tración se realiza solicitando al paciente que una presión inferior a 50 cm H2O en la mujer y de

163
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

60 cmH2O en el varón, obteniéndose flujos máxi- tra están en la localización anatómica adecuada,
mos superiores a 15 ml/s. El concepto clásico de incrementos en la presión intraabdominal también
resistencia uretral se calcula como el cociente de la incrementará la presión uretral, y así prevenir esca-
presión al flujo máximo, dividido por el flujo máximo pes urinarios. La presión uretral resulta de la acti-
al cuadrado. La mayor utilidad práctica de este es- vidad del sistema intrínseco uretral (músculo liso y
tudio es que permite distinguir si un flujo está dis- estriado, vasos y tejido conjuntivo) y del sistema ex-
minuido como consecuencia de un detrusor con trínseco de soporte (tejido y musculatura del suelo
poca contractilidad o a una obstrucción a la salida pélvico y presiones intraabdominales).
de la orina, ya sea por causas mecánicas (esteno-
sis uretral o hiperplasia prostática) o funcional (disi- TÉCNICA
nergia del esfínter externo o interno).
El PPU mide la presión intraluminal a lo largo de
La causa más común de obstrucción urinaria
toda la uretra con la vejiga en reposo. Un catéter
en mujeres es el prolapso de la pared vaginal an-
especial con transductor de presión intrauretral e
terior, que puede ocasionar un acodamiento de la
intravesical y con aperturas laterales cerca de su
uretra cuando la vejiga desciende más que la ure-
punta se perfunde y se retira lentamente de la veji-
tra. Adicionalmente, la cirugía pélvica previa puede
ga. Los transductores se van extrayendo al meato
ocasionar denervación vesical y un musculo detru-
uretral externo a una velocidad de 1 mm/s por un
sor débil. El uso más común de este estudio de
dispositivo mecánico. La presión necesaria para
presión/flujo en mujeres es determinar la causa de
mantener un flujo constante proporciona una idea
disfunción de evacuación tras la cirugía. Se puede
de la actividad de la pared uretral.
realizar en hombres con manifestaciones clínicas
de enfermedad prostática en la cual hay razón para El PPU tiene un valor clínico limitado porque ca-
sospechar algún problema en relación o sin ella de rece de una técnica estandarizada al igual que sufre
hiperplasia prostática benigna. de una interpretación variable. La posición vertical
y un incremento en el volumen vesical incrementan
Un estudio que comparó mujeres con obstruc-
la presión uretral. El tamaño y la rigidez del catéter
ción de salida vesical con pacientes control, repor-
tó una presión máxima de detrusor mayor de 25 y el tipo de transductor de presión también afectan
cm H2O y arrojó una mayor sensibilidad y especi- al PPU.
ficidad, mayor del 60% para la detección de obs- Cuando se usan micro transductores, las pre-
trucción. A un uro flujo menor de 12 ml/s determinó siones varían dependiendo de la orientación del
igual sensibilidad, especificidad y precisión (68%) transductor: los que están orientados anterior-
para predecir obstrucción (10). mente producen presiones altas y los que tienen
Si el paciente tiene un detrusor acontráctil o po- orientación posterior bajas presiones. Por lo tanto
bremente contráctil, tendrá una velocidad de bajo el estudio se realiza usualmente con el transductor
flujo (<15 ml/s como flujo máximo) y un pequeño o en posición lateral.
nulo incremento en la presión del detrusor. Adicionalmente la hiperactividad del detrusor
La evacuación ocurre principalmente por con- puede afectar la función uretral resultando en des-
tracción abdominal. Ya que muchos pacientes usan censos en la longitud funcional uretral y en índice
las maniobras de Valsalva para ayudarse a evacuar, de transmisión de la presión con el llenado vesical.
un incremento en la presión abdominal solo no indi- Por lo tanto hiperactividad del detrusor necesita
ca ningún problema. La acontractilidad del detrusor tratarse para obtener un PPU válido.
usualmente se debe a una anormalidad neurológica,
como una lesión medular o esclerosis múltiple pero PARÁMETROS Y RESULTADOS
también puede ser idiopática.
El propósito de esta técnica es ayudar a distin-
guir una deficiencia del esfínter intrínseco uretral de
5.4 PERFIL DE PRESIÓN URETRAL. una auténtica incontinencia de estrés midiendo:
Se define como presión uretral a la presión ne- • Presión uretral máxima: la mayor presión medida.
cesaria para abrir una uretra cerrada. El perfil de • Presión de cierre uretral máxima: la diferencia
presión uretral (PPU) consiste en el registro gráfico entre presión uretral máxima y presión intravesi-
de la medida de la presión intraluminal a lo largo de cal. Equivale al valor más alto del perfil realizado.
la uretra en la fase de almacenamiento, estando la
vejiga en reposo. La presión uretral debe ser igual o • Longitud uretral funcional: la longitud donde la
mayor que la de la vejiga durante la fase de llenado. presión uretral excede la presión intravesical.
Durante la fase de almacenamiento, es normal que • Relación presión-transmisión: el incremento en
la presión de cierre uretral sea positiva (mayor que la presión uretral en estrés como porcentaje del
la presión intravesical). Cuando la vejiga y la ure- incremento simultaneo en la presión vesical.

164
El resultado de su medición se expresa en una volumen vesical en ese momento. Diferente al perfil
curva, donde las abscisas registran la longitud ure- de presión uretral, la presión de punto de escape
tral y las coordenadas la presión en cm H2O. Una refleja función uretral en la situación dinámica que
presión uretral baja se puede asociar con inconti- produce incontinencia.
nencia y se relaciona con el envejecimiento, estado La presión de punto de escape se usa para me-
hipoestrogénico, multiparidad, y cirugías uro-gine- dir la función del esfínter interno. Es más fiable que
cológicas previas. el perfil de presión uretral para diagnosticar defi-
Mujeres menores de 25 años tienen un prome- ciencia de esfínter interno. La confirmación de este
dio de presión de cierre uretral máximo de 90 cm diagnóstico puede ser importante en seleccionar
H2O, mientras que las mujeres mayores de 64 tie- la vía quirúrgica correcta ya que la deficiencia de
nen una media de 65 cm H2O. El promedio de la esfínter interno se trata con banda uretral o inyec-
longitud uretral funcional declina después de la me- ciones periuretrales, en lugar de la suspensión retro
nopausia. El estrógeno incrementa la longitud ure- púbica. El método para llevar a cabo la presión de
tral y la presión uretral máxima. Sin embargo no hay punto de escape es controvertido. No hay un es-
evidencia que el estrógeno disminuya la incontinen- tándar. Las variables incluyen:
cia en mujeres con deficiencia del esfínter interno. • Volumen Vesical: el incremento del volumen dis-
minuye el punto de escape.
INDICACIONES • La posición del paciente: el punto de escape
vertical es menor que en decúbito supino (9).
En general, el perfil uretral es poco empleado en
pacientes con vejiga neurógena, y su uso, aunque • El tamaño del catéter: un French 3 produce un
con utilidad práctica discutible, se suele reservar menor punto de escape que un French 8.
para la incontinencia femenina de esfuerzo y la in- • Localización del catéter: intravesical versus va-
continencia iatrogénica por lesión del esfínter. ginal o abdominal. Los catéteres transuretrales
Algunos estudios han indicado que el valor mí- son obstructivos e incrementan la presión de
nimo de la presión de cierre uretral máximo (usual- punto de escape.
mente <20 ó <30 cm H2O) es un predictor de pobre • Método de determinación el punto de escape:
resultado para cirugía de suspensión retro púbica, visual, fluoroscópico o electrónico.
y, por lo tanto, algunos defienden las bandas ure- Una técnica muy comúnmente usada emplea
trales para pacientes con presión de cierre uretral transductores con micropunta French 8 en un volu-
baja e hipermovilidad uretral. Este razonamiento men vesical de 200 ml, en la posición de sedesta-
hace que el PPU sea clínicamente significativo. ción, con un punto de escape que está determina-
Sin embargo hay una fuerte tendencia a las ban- do por observación visual. Tanto el perfil de presión
das uretrales para todos los casos de incontinencia de la maniobra de Valsalva como de la tos (una serie
urinaria de estrés, con o sin presión uretral baja, de incrementos fuertes en la tos) se usan para de-
lo que hace al PPU cada vez más irrelevante para terminar el punto de escape. En el mismo paciente
decidir la opción de procedimiento quirúrgico. Al- el punto de escape de la tos es con frecuencia di-
gunos expertos recomiendan situar una banda ferente del punto de escape de Valsalva. Además,
ligeramente cercana a la uretra en pacientes con algunos pacientes contraen involuntariamente los
baja presión de cierre uretral o con baja presión de músculos elevadores durante la maniobra de Val-
punto de goteo abdominal, pero no hay datos que salva o la tos, lo que puede aumentar el punto de
soporten esta recomendación. presión de escape. A pesar de estas dificultades,
La insuficiencia de esfínter interno sin hipermo- muchos clínicos usan un punto de presión de es-
vilidad uretral se trata usualmente con inyecciones cape por debajo de 60 cm H2O para confirmar el
periuretrales. Un PPU con valor bajo de presión de diagnóstico de deficiencia de esfínter intrínseco.
cierre máximo puede justificar este método de tra-
tamiento.
5.6 VOLUMEN RESIDUAL POS EVACUACIÓN

5.5 PRESIÓN DE PUNTO DE ESCAPE Esta medición se hace bien por cateterización
directa o por ultrasonido vesical. Existen dispositi-
Se refiere a la presión intravesical en la cual el vos de ultrasonidos pequeños portátiles especiales
escape de orina ocurre debido al incremento de la para la medición residual pos evacuación. Un pa-
presión abdominal en ausencia de la contracción ciente normal debe ser capaz de evacuar al menos
del detrusor. Es adecuado indicar el lugar donde se el 80% del volumen vesical total y tener un volumen
mide la presión (vagina, recto o vejiga) y el método residual de orina menor a 50 ml inmediatamente
que genera esta presión (Valsalva, tos, etc.) junto al después de la evacuación. Un volumen residual de

165
II. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN

orina alto en determinaciones repetidas indica obs- • Disinergia tipo II: contracciones intermitentes del
trucción del tracto de salida o pobre contractilidad esfínter simultáneas a la actividad del detrusor.
del detrusor. • Disinergia tipo III: contracción paulatinamente
creciente y decreciente del esfínter, simultánea-
mente a la contracción del detrusor, lo que va a
5.7 PRUEBAS DE ELECTROFISIOLOGÍA
producir una micción intermitente y obstructiva.
La electromiografía consiste en el estudio de los
potenciales eléctricos que se generan durante la ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
despolarización del músculo. Se pueden detectar
mediante electrodos de aguja, introducidos en el Examinan la velocidad de conducción nerviosa
espesor del músculo, o mediante electrodos de su- desde un estímulo a un receptor en un sitio distal.
perficie. Varias pruebas se han usado para evaluar La latencia motora terminal del Nervio pudendo y la
la disfunción del tracto urinario bajo. Se han usa- latencia motora terminal del nervio perineal (el tiem-
do principalmente en el contexto de investigación, po que transcurre entre el inicio del impulso y su
más que en el cuidado clínico. llegada al final del nervio) se puede determinar.

ELECTROMIOGRAFÍA (EMG) POTENCIALES EVOCADOS

Es el estudio de potenciales eléctricos gene- Son la suma de los potenciales registrados en


rados por la despolarización del musculo. En este el tejido nervioso central (médula espinal o corteza
caso se trata del esfínter urinario externo. Esto se cerebral) tras la estimulación de un sitio periférico
puede hacer con electrodos de superficie, una como el periné.
aguja insertada en el espesor del esfínter uretral,
un electrodo mono polar dentro de la uretra o una 5.8 VIDEOURODINAMIA
aguja de fibra simple para registrar potenciales de
acción desde fibras musculares individuales. Este Estos estudios combinan un estudio urodinámi-
estudio tiene por objeto determinar la actividad del co estándar con técnicas de imagen (habitualmente
esfínter externo periuretral, así como su coordina- cistografía por fluoroscopia y en menor frecuencia
ción con la dinámica del detrusor. Suele registrarse por ecografía). Permiten una mayor precisión en el
simultáneamente a la cistomanometría o el estudio diagnóstico de pacientes con disfunción compleja
de presión/flujo, para conocer no sólo la actividad del tracto urinario inferior, al ofrecer información e
esfinteriana, sino también su sinergismo. la anatomía y de la función de la vía urinaria. Tiene
En condiciones de normalidad, con el esfínter un coste más elevado y requiere de infraestructura
relajado, el esfínter periuretral muestra una activi- más compleja (salas de rayos X por ejemplo). Esto
dad discreta continua con potenciales de unidad hace que deban seleccionarse los casos a los que
motora de escasa amplitud y a baja frecuencia. En indicar estas pruebas. Son indicaciones para la Vi-
estas mismas condiciones de normalidad, existe deourodinamia las siguientes:
un control voluntario perfecto del esfínter y el acto • Paciente con enfermedad neurológica que afec-
de retrasar la micción es voluntario y ocasiona un te al tracto urinario inferior.
aumento de la actividad en reposo. La actividad
• Incontinencia urinaria masculina.
eléctrica del esfínter es suprimida cuando se rea-
liza la micción, con una supresión lenta y progresi- • Incontinencia urinaria femenina recidivante y
va hasta el silencio eléctrico. Cuando se ordena el compleja.
cese voluntario de la micción reaparece de forma • Obstrucción del tracto urinario femenino.
brusca y rápida la actividad.
• Disfunción miccional.
Cuando el esfínter apenas tiene una actividad
muy reducida se dice que existe incompetencia es- • Obstrucción del tracto urinario de salida en pa-
finteriana. Cuando se contrae de forma intensa, en ciente joven o con antecedente de cirugía previa.
vez de relajarse coincidiendo con la contracción del • Paciente pediátrico con micción disfuncional o
detrusor, se denomina disinergia vésico-esfinteria- enfermedad neurológica.
na. Se han descrito tres tipos de disinergia:
• Disinergia tipo I: contracción simultánea del TÉCNICA
detrusor y del esfínter, pero al llegar al pico de
máxima contracción detrusora, el esfínter se re- En la realización de la Videourodinamia se
laja súbitamente y se produce una micción no debe obtener varias imágenes: una preliminar para
obstructiva. identificar anormalidades en la columna, cuerpos

166
extraños, cálculos radiopacos, patrón gaseoso o de Videourodinamia debe realizarse en pacien-
masas. Una imagen vesical oblicua y lateral a los tes con enfermedades neurológicas relevantes
150-200 ml, tanto en reposo como con Valsalva, con riesgo de vejiga Neurogénica. Además es
ayuda a identificar morfología (trabeculación vesi- conveniente el llevar a cabo electromiografía en
cal, divertículos, fístulas), posición y movilidad con combinación con cistometrograma, con o sin
reposo y pujo (para prolapsos) y reflujo vésico-ure- estudio presión-flujo en pacientes con patología
teral. Una imagen a la capacidad cistométrica neurológica con riesgo de vejiga hiperactiva.
máxima que caracteriza la base vesical e identi-
fica el reflujo vésico-ureteral. También se pueden
obtener imágenes miccionales para caracterizar la BIBLIOGRAFÍA
anatomía durante la micción, localizar el nivel de
obstrucción y confirmar la disinergia vésico-es- 1. Paolucci T, Morone G, Di Cesare A, Grasso MR, Fusco A, S
finteriana observada en la electromiografía de los Paolucci, et al. Effect of Cheneau brace in postural balance
músculos del piso pelviano y una imagen final pos- in adolescent idiopathic scoliosis: a pilot study. Eur J Phys
Rehabil Med 2013; 49: 649-57.
miccional.
2. Salom-Moreno J, Sánchez-Mila Z, Ortega-Santiago R, Pala-
cios-Ceña M, Truyol-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas
C. Changes in spasticity, widespread pressure pain sensiti-
5.9 INDICACIONES GENERALES DE LA URODINAMIA vity, and baropodometry after the application of dry needling
in patients who have had a stroke: a randomized controlled
a) Estudio de la incontinencia urinaria femenina trial. J Manipulative Physiol Ther 2014; 37: 569-79.

Cuando se quiera realizar el diagnóstico de la 3. Peydro de Moya MF, Baydal Bertomeu JM, Vivas Broseta
MJ. Evaluación y rehabilitación del equilibrio mediante pos-
incontinencia urinaria de esfuerzo, se debe eva- turografia. Rehabilitación (Madr) 2005; 39: 315-23.
luar la función uretral. Si se considera la posibi- 4. Tjernström F, Björklund M, Malmström E. Romberg ratio