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Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez

Mdico Internista y Geriatra


Director de Enseanza del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Profesor Titular de Medicina Interna en el Internado de Pregrado
Profesor de Pre y Posgrado
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Dr. Armando Pichardo Fuster

Mdico Internista, Cardilogo y Geriatra certi cado por los Consejos respectivos
Mdico de Base del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Titular del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Titular del curso de Posgrado en Geriatra, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autonma de Mxico

Dr. Lorenzo Garca

Mdico Geriatra
Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Secretario de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Profesor Titular de Pregrado de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra
Centro de Estudios Tecnolgicos Industrial y de Servicios nmero 10
Secretara de Educacin Pblica

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK


SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

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Director editorial: Javier de Len Fraga


Correccin de estilo: Sebastin Elizarrars Garca
Supervisor de edicin: Norma Leticia Garca Carbajal, Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosi cacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona
que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis
recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

GERIATRA
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin la autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin por


McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A,
Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn,
C.P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-7239-4
1234567890
Impreso en Mxico

08765432109
Printed in Mexico

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Colaboradores
Dr. Jos Humberto Arcos Correa
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Residente de Medicina Interna, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Mdico internista y geriatra. Mdico de base de la Clnica Mdica del Sindicato
nico de Trabajadores de la Msica
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Cirujano general y endoscopista, Hospital General de Mxico, O. D.
Dr. Jorge A. Flores Guzmn
Cirujano onclogo, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Alberto Navarro Sevilla
Mdico geriatra. Jefe del Departamento de Atencin al Adolescente y el Anciano, Secretara de Educacin Pblica
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Mdico familiar y geriatra. Jefa del Departamento de Enseanza de la Clnica
Churubusco, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado
v

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vi

Colaboradores

Dra. Leonor Pedrero Nieto


Cardiloga y geriatra. Mdico de base del Servicio de Geriatra del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Miguel ngel Reyes Maya
Mdico geriatra. Jefe de la Unidad de Atencin Diurna del Instituto Nacional
para la Atencin de las Personas Adultas Mayores
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
Mdico internista adscrita al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital General de Mxico, O. D.
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Mdico internista y mdico de base de la Unidad 110 de Medicina Interna del
Hospital General de Mxico, O. D.

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Contenido

Captulo 1
Determinantes de la longevidad humana

Dr. Jos Humberto Arcos Correa, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Introduccin
El concepto de longevidad
Teoras del envejecimiento
Factores relacionados con la longevidad
Diferencias en la longevidad en relacin con el gnero
Aspectos sociales de la longevidad
Mtodos e caces para promover la longevidad
Conclusiones
Bibliografa

1
1
3
6
10
11
12
16
18

Captulo 2
Demografa del envejecimiento

19

Dr. Lorenzo Garca, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Demografa
Importancia del envejecimiento en Mxico
Economa y envejecimiento
Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad)
La familia y las redes de apoyo
Bibliografa
vii

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20
23
25
26
31

viii

Contenido

Captulo 3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica y evaluacin funcional

32

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

53

Captulo 4
Por qu es necesaria la gerontologa
en la prctica de la medicina?

55

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. Lorenzo Garca,


Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Definicin de geriatra y gerontologa


La gerontologa y su funcin en los estados comrbidos del adulto mayor
La gerontologa y su funcin en la esfera psicomental del adulto mayor
La gerontologa y su funcin en los cambios de la estructura
familiar del adulto mayor
La gerontologa y su funcin en los procesos rehabilitatorios del adulto mayor
Bibliografa

56
57
59
61
64
67

Captulo 5
El anciano frgil, cascada de la fragilidad, falla
que medra y prdida de la vitalidad (deslizamiento) 69
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Bibliografa

81

Captulo 6
El diagnstico en geriatra

55

Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez

Modelo de morbilidad sinrgica


Modelo de atribucin

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85
86

Contenido

Modelo de cadena causal


Modelo del evento revelador
Presentacin clnica
Evolucin
Frecuencia
Contexto en que se desarrollan
Bibliografa

ix

86
86
87
88
89
89
90

Captulo 7
Sndromes geritricos

91

Dra. Lucina Blanco Fernndez, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Inestabilidad y cadas
Cadas
Mareo y vrtigo
Sncope
Inmovilidad
lceras por presin
Constipacin
Impactacin fecal
Incontinencia fecal
Trastornos en la termorregulacin
Hipotermia
Disminucin del metabolismo en los ancianos
Hipertermia
Trastornos del sueo
Insomnio
Identificar enfermedad fsica o psiquitrica
Mioclonas nocturnas
Sndrome de piernas inquietas
Apnea del sueo
Incontinencia urinaria
Bibliografa

92
93
96
98
100
103
106
110
111
112
112
113
115
116
120
121
122
122
123
123
127

Captulo 8
Farmacologa en geriatra

130

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

134

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Contenido

Captulo 9
Dolor crnico en el anciano

135

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

141

Captulo 10
Mitos y realidades de la sexualidad
en el adulto mayor

142

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Comportamiento sexual
Bibliografa

148
150

Captulo 11
Sistema inmunitario. Funcin normal
y sus alteraciones relacionadas
con la edad

152

Dr. J. Eliazar Saravia Faras, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Definiciones
Clulas del sistema inmunitario innato
Sistema inmunitario adaptativo
Mediadores humorales de la inmunidad adaptativa
Clases de inmunoglobulinas
El sistema inmunitario y la edad
Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria
Cambios en la funcin inmunitaria en adultos mayores
Cambios en la inmunidad adaptativa
Enfermedades infecciosas
Enfermedades degenerativas
Inmunizacin activa contra agentes infecciosos
Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores
Bibliografa

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152
156
159
161
162
162
163
165
165
168
170
170
171
173

Contenido

xi

Captulo 12
Envejecimiento del sistema endocrino
en el adulto mayor

175

Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti

Envejecimiento del sistema endocrino


Terapias de remplazo hormonal
Bibliografa

176
183
185

Captulo 13
Disfuncin tiroidea en el anciano

187

Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti

Introduccin
Hipotiroidismo
Etiologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Hipertiroidismo
Etiologa
Cuadro clnico
Enfermedad de Graves-Basedow
Diagnstico
Hipertiroidismo subclnico
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Radioyodo
Ciruga
Bibliografa

187
188
190
191
195
201
204
205
206
208
209
211
213
213
215
216
217

Captulo 14
Diabetes mellitus en el adulto mayor

220

Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti

Introduccin
Definicin y clasificacin

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220
221

xii

Contenido

Epidemiologa
Prevalencia
Patogenia
Criterios diagnsticos
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Bibliografa

222
223
225
228
228
231
241

Captulo 15
Aparato urinario en el adulto mayor

244

Dra. Virginia H. Snchez Hernndez, Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez

Cambios anatmicos
Cambios funcionales
Hipertensin arterial
Nefropata por contraste
Diagnstico
Tratamiento
Angioplastia renal transluminal percutnea y endoprtesis vascular
Prevencin
Bibliografa

244
247
254
257
258
260
262
264
265

Captulo 16
Aparato digestivo en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes

267

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,


Dr. Lorenzo Garca

Cambios bucofarngeos y esofgicos relacionados con el envejecimiento


Cambios gstricos anatmicos y de la motilidad asociados al envejecimiento
Funcin del intestino delgado relacionada con la edad
Efectos de la edad sobre la funcin colnica
Cambios hepticos y de la funcin biliar en el adulto mayor
Efectos de la edad sobre el metabolismo de los medicamentos
Efecto del envejecimiento sobre la estructura y funcin pancreticas
Envejecimiento e inmunidad gastrointestinal
Disfagia
Hemorragia del tracto digestivo

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268
269
270
271
273
274
274
275
276
279

Contenido

Hemorragia del tracto digestivo superior


Cncer heptico
Enfermedad litisica biliar
Clico biliar (colecistitis crnica)
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Colangitis aguda
Pancreatitis biliar aguda
Cncer pancretico
Tratamiento de la enfermedad diseminada y cuidados paliativos
Perspectivas
Enfermedad diverticular
Evaluacin y tratamiento de la prdida ponderal en el anciano
Bibliografa

xiii

280
284
287
288
289
289
290
290
291
293
293
294
298
305

Captulo 17
Peritonitis en el paciente anciano

307

Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez, Dr. Jorge A. Flores Guzmn

Introduccin
Peritoneo
Peritonitis aguda
Colecistitis
Enfermedad diverticular del colon
Apendicitis
Oclusin mesentrica arterial aguda
Trombosis mesentrica venosa
Peritonitis crnica
Bibliografa

307
308
309
309
311
311
312
313
313
315

Captulo 18
Sndrome de demencia y enfermedad
de Alzheimer

317

Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Introduccin
Definicin
Caso clnico
Bibliografa

317
323
327
347

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xiv

Contenido

Captulo 19
Depresin en el adulto mayor

349

Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Bibliografa

353

Captulo 20
Cuidado del paciente con demencia

354

Dr. Alberto Navarro Sevilla, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera

Referencias histricas sobre deficiencias, discapacidades


y atencin institucional al paciente con demencia
Definicin de deficiencia, discapacidad, minusvala y demencia
Tipos de demencia y necesidad de cuidados continuos
Demencia con patrn de deterioro cognitivo subcortical
Cuidados para el cuidador
Recomendaciones para la atencin de personas con demencia
Actividades de la vida diaria
Higiene personal e incontinencia
Cuidado del cabello
Incontinencia
Lenguaje y comunicacin
Seguridad en el hogar
Prevencin de cadas
Problemas de la memoria o del juicio
Bibliografa

354
357
360
365
367
370
370
372
373
374
376
377
378
378
379

Captulo 21
Cambios cardiovasculares en el envejecimiento

380

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

385

Captulo 22
Hipertensin arterial en el anciano

386

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

393

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Contenido

xv

Captulo 23
Cardiopata isqumica en el anciano

395

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

405

Captulo 24
Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia
cardiaca en el anciano

406

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

423

Captulo 25
Aparato respiratorio del adulto mayor:
cambios anatmicos, funcionales y
sus patologas ms frecuentes

425

Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera,


Dr. Lorenzo Garca

Flujos pulmonares
Espirometra
Fuerza de los msculos respiratorios y cambios en la gasometra arterial
Cambios en la respuesta inmunolgica del aparato respiratorio
Respuesta ventilatoria del paciente anciano durante el ejercicio
Bibliografa

427
428
429
429
431
432

Captulo 26
Neumona adquirida en la comunidad, en
casa-hogar y nosocomial en el adulto mayor.
Vacunas

434

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,


Dr. Lorenzo Garca

Consideraciones generales y bioestadstica


Patognesis

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434
436

xvi

Contenido

Alteraciones inmunolgicas
Cuadro clnico
Tipos de neumona por sitio de adquisicin
Neumonas por virus
Prevencin de neumonas en el adulto mayor (vacunas)
Bibliografa

438
439
441
450
451
454

Captulo 27
Tromboembolia pulmonar

457

Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Lorenzo Garca,


Dr. Mario Isaac Banda Lara

Epidemiologa
Definicin
Clasificacin
Factores de riesgo para TVP
Factores de riesgo de mortalidad por TEP
Patogenia de la trombosis
Fisiopatologa
Intercambio gaseoso
Hipoxemia
Otras anormalidades en gases
Estratificacin
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa

458
459
459
460
460
461
462
463
463
463
465
466
467
470

Captulo 28
Sndrome de maltrato del anciano

473

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

478

Captulo 29
El adulto mayor que conduce automvil

479

Dr. Miguel ngel Reyes Maya, Dra. Ana Mara Olivares Luna,
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera

Enfermedades del adulto mayor y su relacin con accidentes de trnsito

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485

Contenido

Recomendaciones relacionadas con el acto de conducir respecto


de diversas condiciones mdicas comunes en adultos mayores
Papel del mdico y el dilema de retirar la licencia de manejo
al paciente geritrico
Consejos para los conductores adultos mayores y sus familiares
Bibliografa

xvii

487
489
490
492

Captulo 30
Teraputica transfusional en el adulto mayor

494

Dr. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. J. Eliazar Saravia Faras


Dr. Lorenzo Garca

Introduccin
Generalidades
Antgenos ABO y anticuerpos
Sistema Rh
Pruebas pretransfusionales
Tcnica de aplicacin y manejo de los componentes sanguneos
Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado eritrocitario
Guas para la transfusin de eritrocitos
Anemias hemoltica, congnita y adquirida
Transfusin en anemias hipoproliferativas
Plasma fresco congelado
Plaquetas
Refractariedad a la transfusin plaquetaria
Otras causas de refractariedad
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII
Derivados plasmticos
Riesgos de la transfusin de componentes sanguneos
Bibliografa

494
495
496
497
497
499
500
500
500
501
503
503
504
507
510
510
511
514
514
515

Captulo 31
Sndrome de delirium

516

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

520

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xviii Contenido

Captulo 32
Modelo del comportamiento y de la cognicin
ante el dolor del anciano

521

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografa

525

Captulo 33
Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla

526

Dr. J. Eliazar Saravia Faras

Evaluacin del paciente con prdida de la vitalidad


Medidas para preservar la vitalidad en el anciano
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Otras detecciones
Necesidades psicolgicas
Necesidades sociales
Bibliografa

ndice alfabtico

528
532
533
536
538
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542
543

545

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Prefacio
En la actualidad el mundo enfrenta un gran reto: el incremento de la
poblacin de personas mayores de 60 aos, conocido como el boom de
los viejos, por lo cual se espera que para el ao 2050, uno de cada cinco
habitantes de la Tierra tenga ms de 60 aos; es decir, dentro de cuatro dcadas la poblacin de ancianos se cuadruplicar. El cambio ser
radical, ya que en el ao 2000 haba 600 millones de ancianos y cinco
decenios despus habr 2 000 millones, que representarn al 21% de la
poblacin total que alcanzar la cifra de 9 300 millones, con disminucin
signi cativa de la tasa de crecimiento global. Al respecto, al empezar el
nuevo milenio el planeta estaba habitado por 6 100 millones de seres
humanos, y los ancianos apenas constituan el 10% de esta poblacin.
Los retos que enfrentarn los pobladores de la Tierra sern combatir
al sida en todos los grupos etarios, pero en especial entre los adultos mayores, los que adems tendrn que luchar contra la discriminacin, de la
cual ya son objeto en la actualidad y que por razones lgicas aumentar en el 2050; por este motivo se debern tomar medidas desde ahora
para luchar contra esos retos, como ser el incrementar la edad para las
jubilaciones en cuando menos cinco aos, planear y desarrollar programas efectivos de pensiones, servicios y prestaciones para este numeroso
grupo de personas, bajo la rectora del Estado, pero de preferencia otorgados por particulares y grupos a nes.
Uno de los problemas que afrontar este sector poblacional es el
efecto de la globalizacin, que debe ser programada y ejecutada en forma adecuada. Actualmente se detectan, asimismo, grandes problemas
derivados de la migracin, que perjudica a los grupos ms dbiles, entre
los cuales se encuentran los ancianos, y como consecuencia, son vctimas de aislamiento y marginacin.
El entonces secretario de la Organizacin de las Naciones Unidas
(ONU), Ko Annan, al inaugurar el 8 de abril del 2002 la Segunda Conferencia Internacional sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid,
xix

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xx

Prefacio

Espaa, solicit que los mayores dejen de ser una mera categora social,
para que se les reconozca como personas con todos sus derechos en una
sociedad plural.1
A su vez, el presidente en turno de la Unin Europea, Jos Mara Aznar, seal que la mejor va para digni car la vida de los ancianos
ser mediante la aplicacin de polticas que permitan que el
envejecimiento sea activo, aplicando medidas que incrementen el
fomento de las ayu- das a las familias que tengan ancianos a su cargo;
no se trata de que los viejos se sientan tiles, sino convencerlos de que
realmente lo son, de- jando que lo demuestren, porque ms que ser
tiles, valen .1
En este sentido, una de las soluciones ms viables es programar una
normativa laboral ms exible, que permita trabajar con e ciencia y
dig- nidad a los viejos, adems de programar la educacin permanente a
to- das las edades.
No cabe duda de que este boom traer como consecuencia un gran
cambio demogr co que incidir directamente en el sistema sanitario,
que motivar cambios en los sistemas preventivos, tanto de pensiones,
como en la organizacin y tiempo del trabajo en la edad de la jubilacin.
El impacto ser maysculo, ya que de un promedio de edad mundial
actual de 26 aos aumentar a 36 aos en el 2050, modi cando tambin
el pas donde se encuentren los ms jvenes y los ms viejos. En la actualidad la nacin con la poblacin ms joven es Yemen, con edad media
de 15 aos, y el que tiene la poblacin ms vieja es Japn, con promedio de 41 aos. En el 2050, el pas con la poblacin ms joven ser Nger, y
los ms longevos vivirn en Espaa.
Como se aprecia, estamos ante un gran reto; y no hay que esperar
que el Estado sea el responsable de otorgar las soluciones, sino que cada
integrante de la poblacin tendr que contribuir, cada cual en su campo,
para tener una mejor vejez.
En Mxico se ha podido constatar este impacto en los ltimos 30
aos, al encontrar incremento en la expectativa de vida al nacer, que en
la dcada de 1970 era de 62 aos, en el 2000 lleg a 75.3 aos, y se espera que en 2030 alcance los 82 aos como mnimo,2 y la poblacin de
viejos en Mxico podr ser entonces de 15 millones. Actualmente hay
poco ms de siete millones de ancianos, lo que representa 7.5% de la
poblacin total, pero en 2030 el porcentaje de ancianos ser de 15%, es
decir, que se duplicar, pero sin incremento signi cativo del nmero total de habitantes, debido a la disminucin de las tasas de natalidad que
se espera lleguen a ser menores a 1.5%, continuando con la disminucin
de las tasas de mortalidad materno-infantil.

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Prefacio

xxi

Hoy, Mxico enfrenta retos como la carencia de servicios espec cos


para los ancianos, quienes representan una sobrecarga asistencial debido a que no se realizaron las acciones preventivas adecuadas, teniendo
una poblacin portadora de procesos crnico-degenerativos, carente
de educacin, adems de vivir en situacin de pobreza por la misma
falta de plani cacin, no slo del Estado, sino del propio individuo, y ser
rechazada por la sociedad y por su propia familia; gran cantidad de ellos
se encuentra en estado de abandono, son despreciados y enfrentan
muy mala calidad de vida y de muerte, con rechazo de parte de toda la
poblacin, que no respeta sus derechos humanos.
Por otra parte, a partir de la dcada de 1960 se inici en Mxico la
etapa de transicin demogr ca y epidemiolgica, con disminucin
de las tasas de mortalidad infantil, lo que tuvo como consecuencia que
se iniciara el aumento de la poblacin de ancianos y el cambio de las
causas de mortalidad y morbilidad de la poblacin, que a su vez incrementa el nmero de los adultos mayores, al disminuir las tasas de mortalidad de este grupo etario. As, si bien disminuyen sensiblemente las
causas de muerte por procesos infecciosos, crecen a su vez los ndices
de enfermedades crnico-degenerativas, como las cardiopatas, hipertensin, diabetes, cncer, demencias y problemas psiquitricos, en tanto
que en la dcada de 1990 ascendieron las tasas de muerte por accidentes, en especial los de trnsito y los ocasionados por el incremento de
la criminalidad en el pas.
Pero al mismo tiempo se han aumentado las acciones tendentes a
mejorar la salud de la poblacin, como son las campaas de vacunacin, que han tenido impacto positivo en la disminucin de las tasas
de mortalidad infantil, que a su vez se re eja en el creciente nmero de
ancianos. A su vez, la cobertura del Sector Salud abarca casi 98% de la
poblacin, lo que ha permitido mejorar la atencin a todos los grupos
etarios, in uyendo directamente en la reduccin de las tasas de mortalidad; pero desgraciadamente, al no contar an con su cientes servicios
de atencin especializada a los ancianos, se ha incrementado en forma
notoria la morbilidad en este sector, con aumento de los costos de atencin y disminucin de la calidad de vida, en gran parte, por el nmero de
yatrogenias cometidas.
Desafortunadamente, desde el punto de vista urbanstico, las ciudades de los Estados Unidos Mexicanos estn diseadas para una poblacin joven, lo que pone en gran desventaja a los viejos y ocasiona el
aumento de los accidentes en este grupo poblacional, aunado a la falta
de civismo y educacin de la poblacin en general que no respeta a los

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xxii

Prefacio

mayores y parece vivir en una verdadera selva, donde sobrevive el ms


fuerte. Por ende, los viejos son despreciados, relegados, maltratados,
abandonados y en no pocas ocasiones agredidos fsicamente, lo que ha
generado el aumento de la morbimortalidad accidental.
Esta es una de las razones principales que ha motivado a describir en
forma sencilla, pero completa, algunos de los temas relacionados con las
patologas observadas en los adultos mayores, teniendo como objetivo
principal el de realizar un texto de fcil lectura y comprensin, y al mismo tiempo indicar las fuentes bibliogr cas recomendadas con el nico
n de que el estudioso pueda ampliar sus conocimientos y de esa forma,
en su prctica cotidiana, sea capaz de resolver algunos de los problemas
que enfrenta el adulto mayor.
Asimismo, se espera que el presente ensayo sirva de estmulo a los
investigadores jvenes y viejos, y que les permita detectar con oportunidad algunos de los problemas que enfrenta quien se dedica a la geriatra, la rama de la medicina enfocada a la atencin de los adultos mayores, para evitar as que esta problemtica se exacerbe en lo futuro.

INEGI. Resultados del Censo de Poblacin 2000. Internet 2002.2


La Jornada. 9 de abril del 2002, pg. 47.1

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Introduccin
En el pasado, la atencin de la poblacin de ancianos enfermos dependa de la propia familia porque no exista el personal de salud que se
ocupara espec camente de este grupo etario. La geriatra era considerada tierra de nadie , tanto para los pacientes como para aquel
sector de profesionales de la salud encargado de atenderlos. Esto se
deba a que las prioridades y los recursos econmicos otorgados a los
presta- dores de servicios para la salud se dirigan a curar individuos
que an tenan varios aos de productividad por delante. Por tanto, las
personas de edad avanzada y los enfermos crnicos o con enfermedad
terminal reciban escasa o ninguna atencin.
En las ltimas dcadas, era de rpidos cambios tecnolgicos, la esperanza de vida ha aumentado. La distribucin de los grupos de edad en la
poblacin general est cambiando, y los segmentos de personas adultas mayores estn creciendo de manera sustancial; con ello han surgido
nuevas y apremiantes necesidades en la poblacin, a la que se requiere
dar una respuesta como sociedad. La medicina moderna no es ajena a
este hecho sin precedentes, lo que se traduce en incremento del inters
en todos los aspectos formativos, asistenciales y de investigacin sobre
las consecuencias del envejecimiento del ser humano.
Esta situacin es ms notoria en los pases desarrollados, donde las
personas adultas mayores llegan a constituir ms del 15% de la poblacin total. En la actualidad se estima una poblacin mundial de ms de
600 millones de personas de 60 aos en adelante. Se ha calculado que
en el ao 2000 se rebasaron los 620 millones, de los cuales, ms de la
mitad habitaba en los pases en desarrollo.
En 2002 la expectativa de vida para los varones en Mxico se calcul
en 73.7 aos, mientras para las mujeres alcanz 78.2 aos en promedio,
con lo que la poblacin anciana lleg a siete millones y permiti proyectar los clculos para nes del 2005 en 18 millones, lo que correspondera
a ms de 16% de la poblacin general.
xxiii

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xxiv

Introduccin

Las cifras anteriores permiten apreciar que la situacin demogr ca


est cambiando de manera importante, por lo que Mxico, adems de
los problemas caractersticos de un pas en desarrollo, tiene que afrontar
el reto del envejecimiento de su poblacin. El sector salud y la estructura asistencial han tenido que cambiar para poder dar respuesta a las
demandas sociales. As, han surgido organizaciones dedicadas a la atencin de adultos mayores, enfermos crnicos y con enfermedad terminal.
Se han creado y consolidado instituciones y asociaciones interesadas
tanto en la investigacin como en la difusin de avances cient cos y
tecnolgicos encaminados a la atencin de este grupo.
Por todo lo anterior, se ha vuelto prioritario contar con el personal
especializado preparado y capacitado para dedicarse a atender las necesidades en los rubros biolgico, psicolgico, social y econmico del segmento de poblacin que la transicin demogr ca est determinando
en nuestros das. La geriatra como especialidad mdica requiere un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario, preventivo, rehabilitador y
comunitario, que es propio de la disciplina y est obligada, precisamente por ello, a dar una respuesta integral a los problemas del anciano en
toda su complejidad, con la consigna previa de priorizar la prevencin
de la incapacidad y la dependencia a partir de una medicina de calidad,
preventiva, asistencial y rehabilitadora, espec camente orientada a las
necesidades de los adultos mayores.
A pesar de los grandes avances, an hay mucho por hacer; los profesionales de la geriatra en Mxico y el mundo no son su cientes para
atender las necesidades de asistencia dirigida a este grupo etario. En
Mxico existen 300 profesionales reconocidos, certi cados o recerti
ca- dos en la especialidad de geriatra, y esto se extrapola a lo que
sucede a nivel mundial; por ello, una de las tesis que se manejan a nivel
nacional e internacional es que los geriatras tienen el compromiso
profesional de trabajar para lograr una mejor atencin del adulto mayor
a travs de:

Participar en la capacitacin de los mdicos de primer contacto.


Desarrollar investigaciones de gerontogeriatra que impacten y modi quen los procesos de atencin mdica.
Funcionar como expertos interconsultantes.

El panorama antes descrito motiv a escribir esta obra, que ponemos


a disposicin de los mdicos y del personal del rea de la salud interesados en la atencin del adulto mayor.
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca

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CAPTULO

1
Determinantes
de la longevidad humana
Dr. Jos H. Arcos Correa
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Prolongar la vida slo es deseable si lo que se prolonga es la juventud,
prolongar la vejez sera una calamidad
Alexis Carrell

Introduccin
Un antiguo y preciado anhelo del ser humano ha sido conocer y entender los determinantes de la longevidad. La duracin de la vida ha sido
una preocupacin constante desde hace miles de aos, como se puede
observar en diversos mitos de la antigedad. Sin embargo, el conocimiento de los factores que propician la prolongacin de la existencia es
escaso y lo poco que se conoce en la actualidad lo hemos aprendido en
aos recientes. En este captulo se exponen los factores ambientales, genticos y mdicos que de alguna forma explican el fenmeno innegable
del periodo vital, cada vez ms largo, de los seres humanos (cuadro 1-1).

El concepto de longevidad
La forma ms comn de abordar el concepto de longevidad surge cuando se formula la pregunta cunto tiempo puede vivir un humano? Esta
interrogante puede dar lugar a diversas respuestas, pero si deseamos
1

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Geriatra

Cuadro 1-1

Comparacin de la esperanza de vida en diversas pocas


Ao

Esperanza de vida en aos

2000 a. C

18

500 d. C.

22

1400

33

1790

36

1850

41

1900

50

1946

67

1991

76

2000

83.5

esgrimir argumentos con validez cientca antes debemos denir los


conceptos relacionados con la longevidad:

Se llama esperanza de vida al nacimiento a la probabilidad en aos


que un sujeto puede vivir acorde con las condiciones prevalecientes
en la comunidad en la que ha nacido. Es el promedio, en aos de vida,
esperado para un grupo especco de poblacin segn edad y gnero, o la extrapolacin de la tasa de mortalidad actual al tiempo de
vida que alcanzar el 50% de los individuos de la misma edad, gnero,
situacin geogrca y social.
El lapso mximo de vida se reere a la vida absoluta o duracin total
que est genticamente determinada en un individuo de acuerdo
con la especie a la que pertenece y que se puede alcanzar en condiciones ambientales ptimas. Hasta ahora se han documentado personas que han llegado a vivir 122 aos.
Se denomina envejecimiento al proceso en el que un ser humano aumenta de aos, y no al deterioro progresivo de los rganos y sus funciones, lo que sucede a medida que transcurre la vida de los individuos.

Hoy en da es muy frecuente encontrar sujetos de 80 a 90 aos, esto ha


dado lugar al nuevo concepto de longevidad extrema, que se reere a
individuos de 100 o ms aos de edad.
Se tienen pruebas fehacientes de sujetos con longevidad extrema,
quienes han vivido 110 aos en Georgia, Cachemira, Okinawa y en los
pases escandinavos. Si bien hay individuos que dicen tener ms de 145

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Determinantes de la longevidad humana

aos, no hay documentacin convincente que pueda demostrarlo, pues


el registro de nacimiento es un concepto relativamente nuevo, que se
lleva de manera ocial y sistematizada desde hace poco ms de un siglo
en la mayora de los pases del mundo, con el certicado o acta de nacimiento. Hasta el momento, la poseedora del rcord mundial de longevidad es la francesa Jeanne Calment, quien vivi 122 aos con 164 das.
El registro de los poseedores de estas marcas por s mismo nos permite
vericar que con frecuencia aqullas se superan, y nos dan elementos
para predecir que en el futuro habr seres humanos que vivirn ms all
de esta edad. Actualmente estn en proceso muchos estudios acerca de
las caractersticas epidemiolgicas y sociales de los centenarios.

Teoras del envejecimiento


Se ha publicado gran cantidad de teoras que tratan de explicar las causas del envejecimiento y los mecanismos que jan el lmite de la duracin de la vida de los animales y de los humanos; especialmente a partir
del siglo XIX estas teoras se han ido modicando y aumentando conforme el avance de los conocimientos.
Este progreso permite la enunciacin de hiptesis con explicaciones
parciales de las causas del proceso de envejecimiento. Se han propuesto
ms de 300 teoras del envejecimiento, algunas slo con valor histrico, en tanto que otras estn basadas en el envejecimiento siolgico,
y estos conceptos derivan de estudios que muestran que con la edad
disminuyen el rendimiento funcional y la homeostasis, y aparecen cambios histolgicos en los rganos. La mayora de los investigadores piensa
que el deterioro asociado con la edad avanzada es causado por fallas en
mltiples sistemas siolgicos resultantes de variadas agresiones fsicas;
sin embargo, no ha sido posible hasta el momento dar una explicacin
nica a todos los cambios que ocurren en el envejecimiento, por lo que
muchas de dichas teoras siguen vigentes porque no se han podido descartar. A continuacin se mencionan algunas de las ms destacadas.
Teora inmunolgica. Se reere a la incapacidad del sistema inmunolgico de reaccionar con los mecanismos de defensa habituales a las
infecciones y a las alteraciones de la sntesis de protenas que protegen a
los organismos de la produccin de algunas clulas neoplsicas, dando
como resultado infecciones o tumores mortales.
Teora del lmite mittico. Al ser las clulas los componentes fundamentales de los organismos, se piensa que los broblastos humanos son
incapaces de dividirse de nuevo despus de haber experimentado cier-

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Geriatra

to nmero de mitosis y que la involucin siolgica que ocurre con el


paso del tiempo se debe a la limitada capacidad de proliferacin celular.
Teora de los telmeros y telomerasa. Los telmeros son secuencias
repetidas de ADN y protenas asociadas presentes en los extremos de
los cromosomas y que se acortan cada vez que una clula se divide, de
manera que este acortamiento cuenta el nmero de mitosis que ha experimentado una poblacin celular. Los telmeros protegen a los cromosomas y apoyan la transcripcin exacta del ADN nuclear, y cuando
son demasiado cortos para que tenga lugar una nueva divisin celular
se observa el n de la capacidad mittica. Por el contrario, las clulas
inmortales (que se pueden mantener in vitro) se protegen contra el acortamiento de los telmeros gracias a la actividad de la telomerasa que
sustituye la actividad de las secuencias telomricas perdidas.
Teora de la programacin gentica del envejecimiento. Por el papel clave del genoma nuclear es lgico suponer que las alteraciones que ocurren en las clulas que envejecen podran derivar de una inestabilidad
de la informacin gentica que reside en el ADN, pues una mutacin
de este ADN debe alterar la delidad de la sntesis de protenas con la
consiguiente prdida funcional.
Teora del error-catstrofe. El envejecimiento podra ser resultado de
errores en los mecanismos de transcripcin del ARN que llevara a la sntesis de protenas anormales que nalmente terminaran con la vida del
individuo.
Teora de la membrana. Es muy probable que al envejecer se desorganicen las membranas plasmtica y de los organelos subcelulares. Las
membranas son esenciales para controlar el medio intracelular gracias
a su permeabilidad especca y a la presencia de mecanismos de transporte selectivo, y estas propiedades pueden alterarse debido a la peroxidacin de sus cidos grasos no saturados por los radicales libres de oxgeno. Se ha observado que las membranas de neuronas viejas muestran
importantes cambios, como un descenso de su excitabilidad elctrica y
un aumento de la duracin de su potencial de accin, lo que sugiere un
predominio de los canales del calcio sobre los del sodio.
Teora de los radicales libres y el estrs oxidativo. Los radicales libres son
fragmentos moleculares muy reactivos que pueden dar lugar a reacciones desorganizadoras no programadas y no slo podran causar el envejecimiento, sino tambin otros procesos degenerativos como el cncer,
la ateroesclerosis, la amiloidosis y la inmunodeciencia. Estas reacciones
nocivas de los radicales libres que tienen lugar continuamente en las clulas y en los tejidos podran causar procesos funcionales mortales. Por

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Determinantes de la longevidad humana

otro lado, la accin del oxgeno que asocia los efectos nocivos de este gas
con un aumento en la concentracin intracelular de radicales libres, igual
que sucede en las clulas irradiadas, propone al oxgeno como causa del
envejecimiento debido a que las defensas antioxidantes del organismo
no contrarrestan bien este ataque oxidativo, y las oxidaciones incontroladas que derivan de una pequea insuciencia del sistema de defensa antioxidante podran ser un factor crucial en el proceso de envejecimiento
y en la duracin de la vida.
Teora de la muerte celular apoptsica. La apoptosis o muerte celular
programada ha sido relacionada con la senescencia in vitro de clulas
y cultivos que incluyen broblastos, linfocitos T, clulas epiteliales y endoteliales, neuronas y msculo. La apoptosis es un mecanismo esencial
para evitar la acumulacin de un exceso de clulas en las poblaciones
celulares que proliferan a menudo. Este mecanismo se puede alterar con
el envejecimiento. Por otra parte, si en los organismos viejos se observa
un aumento del nmero de clulas apoptticas en los tejidos que preservan la mitosis, esto puede ser benco, pues al envejecer se acumula
un mayor nmero de clulas con lesiones genticas que conviene eliminar para prevenir las neoplasias. Es decir, si la produccin de nuevas
clulas a travs de la mitosis normal equilibra la prdida de clulas por
apoptosis, sta tendr un efecto positivo pues se eliminarn clulas lesionadas que pueden dar origen a tumores, y el tejido continuar funcionando normalmente; en cambio, si la apoptosis se desequilibra con
la edad, un aumento de la actividad apopttica no compensado por la
mitosis, con el consiguiente descenso de la poblacin celular, tendr un
efecto negativo sobre el rendimiento funcional.
Teora mitocondrial del envejecimiento celular. El envejecimiento est
ligado a un proceso de desorganizacin progresiva de las mitocondrias
con formacin del pigmento lipofuscina que se deriva en gran parte de
membranas mitocondriales oxidadas que slo alcanzan niveles importantes en las clulas terminalmente diferenciadas, y puesto que las mitocondrias contienen un sistema gentico casi independiente, el genoma
mitocondrial puede tener un papel fundamental en el envejecimiento
celular. Este genoma regula la sntesis de varias protenas hidrofbicas
de la membrana interna que son componentes esenciales de los citocromos, citocromo oxidasa y ATPasa, y por tanto, si este genoma mitocondrial sufre con el tiempo mutaciones u otro tipo de cambios ligados
al estrs oxidativo, se perder progresivamente la capacidad de regenerar la poblacin mitocondrial, con la subsecuente prdida de rendimiento y de resistencia al estrs que tiene lugar al envejecer.

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Geriatra

Es importante destacar que ninguna de estas teoras da una explicacin satisfactoria de las causas celulares y moleculares del envejecimiento en todos los rganos y sistemas del cuerpo humano. Es probable que
varias teoras expliquen de forma integradora el deterioro celular y que
otros mecanismos an no identicados podran tener ms importancia
en la explicacin de los procesos de envejecimiento que los hasta ahora
conocidos.

Factores relacionados con la longevidad


Diversas investigaciones realizadas sobre amplios grupos de poblacin
y en torno a gemelos univitelinos han llegado a la conclusin de que
alrededor del 25 al 30% de los factores condicionantes de la duracin
de la vida est determinado genticamente, mientras que el restante 70
al 75% est ms relacionado con el estilo de vida y el medio: buen estado de nimo, relaciones humanas enriquecedoras, hbitos alimentarios
adecuados y, primordialmente, prctica de actividad fsica.
Aunque la evidencia es clara, an no ha sido posible establecer una
relacin exacta entre los aspectos genticos y la longevidad, estudios
en animales han demostrado que mutaciones que reducen la actividad
del gen llamado daf-2, que entre otros efectos parece retrasar el metabolismo, podran aumentar al doble el lapso de vida de C. elegans (un
nematodo ampliamente utilizado en los estudios de longevidad). Pocos
factores genticos se han asociado con la longevidad extrema. Algunos
autores han encontrado en los centenarios japoneses una frecuencia
signicativamente menor de HLA DRw9 que entre los adultos del grupo
control, lo que sugiere que dichos centenarios tienen menor tendencia
a las enfermedades autoinmunes. Los individuos con longevidad excepcional por lo general estn libres de enfermedades que se relacionan
con la edad y que son causantes de la mayora de las muertes en los
ancianos, tales como la enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus,
enfermedad de Alzheimer y el cncer. Varios estudios sugieren que las
determinantes genticas de la longevidad excepcional son altamente
heredables. Los hermanos de los centenarios tienen de 8 a 17 veces ms
probabilidad de vivir ms all de los 100 aos. En la actualidad se acepta
que existe aproximadamente un centenario de cada 10 000 individuos
de la poblacin general. Los hijos de padres longevos tienen aproximadamente 50% menos prevalencia de hipertensin, diabetes mellitus,
infarto del miocardio y enfermedad vascular cerebral, comparados con
la poblacin en general. Por lo menos un estudio ha vinculado al locus

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Determinantes de la longevidad humana

del cromosoma 4 con la longevidad excepcional. La identicacin de


los marcadores biolgicos y los genes que conducen a la longevidad
excepcional pueden proveer indicios hacia los mecanismos que protegen al husped contra enfermedades comunes, procesos biolgicos de
envejecimiento o ambos. Los genes de la longevidad han sido demostrados en otras especies, pero su relevancia en los seres humanos es altamente controvertida; hasta el momento no se puede decir que exista
un gen de la longevidad, sin embargo, el fenotipo relacionado con la
longevidad excepcional seguramente debe involucrar diversos procesos biolgicos y proteger de un nmero de enfermedades relacionadas
con la edad, y estos procesos probablemente dieran de aquellos que se
sugieren en otras especies. Se han encontrado en el ser humano familias
con longevidad excepcional en las que se han identicado partculas
de tamao mucho ms grande de HDL y LDL que son en gran medida independientes de los niveles absolutos de lipoprotenas y apolipoprotenas. Estos fenotipos en particular estn asociados con una menor
prevalencia de hipertensin y enfermedad cardiovascular, as como el
sndrome metablico en sus hijos, comparados con el grupo control. Entre los factores ambientales, como el no tabaquismo, no se ha podido
asociar con la longevidad extrema, esto no debe ser una evidencia de
que el tabaquismo es inofensivo, pues en realidad el aspecto sobre el
que ms inuye es la esperanza de vida y no el lapso mximo de vida.
Los demgrafos y los epidemilogos estn de acuerdo en que la esperanza de vida ha aumentado signicativamente (al menos en los pases
industrializados), por lo que debemos preguntarnos si esta esperanza de
vida seguir aumentando de manera indenida. Con base en las observaciones de las sociedades actuales y del cada vez ms aceptado trmino de longevidad extrema (ms all de los 100 aos), podemos contestar armativamente.
A pesar de que no se conoce con exactitud el papel de los genes
sobre la longevidad, hipotticamente pueden clasicarse segn su intervencin, sealada en el cuadro 1-2.
Sabemos que anormalidades genticas como las trisomas y enfermedades como la progeria disminuyen de manera muy importante el
lapso de vida, y por otra parte, se han encontrado familias con individuos de longevidad excepcional que parecen tener diferencias genticas, ms que ambientales, que les permiten tener lapsos de vida ms
prolongados.
La esperanza de vida est claramente afectada por los factores ambientales y de salud pblica. Hasta 1950 la mayor parte del incremento

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Geriatra

Cuadro 1-2

Clasificacin hipottica de los genes de la longevidad

1. Genes que causan envejecimiento


2. Genes que aumentan el riesgo de una enfermedad especca en la juventud pero que
no parecen estar relacionados con el envejecimiento (p. ej., la brosis qustica)
3. Genes que alteran la longevidad porque aumentan el riesgo de enfermedades especcas en la juventud, cuyas caractersticas son parecidas a algunas de las consecuencias
de la edad (p. ej., gen de la enfermedad de Werner, Cockayne, ataxia, telangiectasia)
4. Genes que inuyen o causan enfermedades relacionadas con la edad (p. ej., enfermedad de Alzheimer y apolipoprotena E, -4)
5. Genes de prevencin del envejecimiento:
a) Genes de baja aptitud que prolongan el tiempo de vida mximo, probablemente al
enlentecer el envejecimiento (p. ej., mutaciones en los genes daf de los invertebrados)
b) Polimorsmos que inuyen en la velocidad del envejecimiento
c) Genes que inuyen en las diferencias del tiempo de vida entre las especies (p. ej.,
genes facilitadores de la longevidad)
Modificado de Millar RE. A position paper on longevity genes. Documento url: http://www.sagake.
siciencemag.org/cgi/content/full/sagake, 2001.

de la esperanza de vida se debi a la reduccin de la mortalidad tanto


infantil como de los adultos jvenes, aumento en el estndar de vida, intervenciones de salud pblica y desarrollos tecnolgicos que redujeron
la mortalidad por infecciones. Se sabe que los factores socioeconmicos
como la educacin y la ocupacin inuyen en los patrones de mortalidad; sin embargo, slo se especula acerca de los mecanismos de su
inuencia sobre la mortalidad.
Las diferencias econmicas entre los individuos con longevidad extrema en la que la mayora de ellos pertenece a clases medias y acomodadas, con mayores estndares de educacin, hacen pensar que la
salud durante la juventud asegurar la salud en la edad avanzada, y que
tambin estar inuida por la ocupacin y la educacin.
Algunos investigadores han conrmado el aumento de los riesgos
asociados con el consumo excesivo de alcohol, pero por otro lado el
alcohol tambin ha demostrado reducir la mortalidad en aquellos individuos que toman bebidas alcohlicas en forma moderada, en especial
vino, comparados con los abstemios. Estudios epidemiolgicos de talla y
peso han demostrado que los ndices de masa corporal altos estn asociados con un aumento de la mortalidad. Hay un gran debate en torno

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Determinantes de la longevidad humana

a si las exposiciones intrauterinas y perinatales inuyen en la mortalidad


tarda y, por lo tanto, en el lapso de vida. En particular la nutricin y las
infecciones que parecen ser determinantes en la mortalidad posterior.
Algunos estudios indican que las tasas de bajo peso in utero y durante la
infancia estn asociadas con resultados adversos de salud en las etapas
de la vida adulta, y se ha reportado una fuerte relacin entre el bajo peso
en la infancia con un aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en el adulto.
Una signicativa proporcin del aumento de la esperanza de vida
puede ser atribuida al progreso mdico, como es el caso del tratamiento
de la tuberculosis, cuando se introdujeron los antibiticos despus de la
Segunda Guerra Mundial. Parece ser que los tratamientos mdicos, por
lo menos en los aos recientes, han reducido las tasas de mortalidad en
los ancianos, y que tal efecto continuar. Un ejemplo es la demostracin de que el tratamiento brinoltico reduce de manera importante
la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio. Ms an,
el desarrollo de la medicina geritrica, pero sobre todo en la prevencin
y el tratamiento de enfermedades en los individuos de edad avanzada
probablemente reducir la muerte prematura en estos individuos y, por
lo tanto, entre ms intensivo sea el tratamiento mdico, muy probablemente d como resultado un aumento del lapso de vida.
El concepto de sobrevida selectiva fue aplicado por demgrafos en la
dcada de los aos 1970, especialmente en la poblacin de raza negra, que
llega a vivir ms de 75 aos y se especulaba que sus integrantes tendan
a morir antes porque la mayora de ellos tena desventajas econmicas y
bajo acceso a los servicios de salud, por lo que aquellos que sobrevivieron
representaron un grupo vigoroso poco comn de sujetos capaces de sobrepasar los obstculos que vencieron a otros. Posteriormente este vigor
les dio ventajas de sobrevivencia. Esta hiptesis de sobrevivencia tambin
puede claricar otros hallazgos que demuestran una inusual buena salud
cognitiva y fsica en los sujetos ms viejos. Parece que los hombres que
sobreviven ms all de los 90 aos tienen menos probabilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer con cada ao ms de vida. Aquellos que
desarrollan este tipo de demencia generalmente mueren cerca de los 80
aos, lo que de alguna manera selecciona a los que superan los 90.
Los estudios en gemelos y de adopcin han demostrado fuertes componentes genticos en la muerte prematura, sobre todo en relacin con
muertes por infeccin y por enfermedad cardiovascular. En contraste, la
muerte por cncer parece estar ms inuida por factores ambientales
que por factores genticos.

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10

Geriatra

Diferencias en la longevidad
en relacin con el gnero
Es indiscutible el hecho de que las mujeres viven ms que los varones. La
impresionante diferencia que existe entre la sobrevida de estos ltimos y
aqullas explica las caractersticas demogrcas de los ancianos. Ms de
la mitad de las mujeres de 65 aos son viudas, hay tres veces ms viudas
que viudos, y a los 85 aos hay de 35 a 38 hombres por cada 100 mujeres.
Esta brecha de gnero se hace cada vez ms marcada entre ms avanzada es la edad, por eso las centenarias superan 9 a 1 a sus contrapartes
masculinas. Estos nmeros se reportan en todo el mundo, donde las estadsticas de salud son conables. An no existe una explicacin a esta
enorme diferencia, incluso buscndola desde el momento de la concepcin. Por razones que no son del todo conocidas, los espermatozoides
con cromosoma Y son ms rpidos y ecientes en fecundar vulos que
los espermatozoides con cromosoma X, lo que da como resultado 115
productos masculinos concebidos por cada 100 femeninos, pero por alguna razn no del todo entendida los productos masculinos son ms
frecuentemente abortados de manera espontnea que los femeninos,
y al nacimiento hay 104 mujeres por cada 100 hombres. El exceso de
muertes masculinas contina de manera muy clara en la infancia, pero
esta diferencia se detiene en la adolescencia, cuando la mortalidad empieza a aumentar como resultado de los accidentes, homicidios y otras
causas violentas que triplican el ndice de decesos en los varones entre
los 15 y 24 aos. Esta brecha de gnero sigue aumentando con cada
dcada de la vida. Durante los aos reproductivos las mujeres tienen
mucho menos probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares.
En la actualidad se sabe que estas diferencias no pueden ser explicadas
por los efectos de los estrgenos sobre el perl de lpidos sanguneos, y
tampoco se ha podido demostrar que los niveles de testosterona inuyan sobre los niveles de colesterol.
Antes de 1960 el tabaquismo y el alcoholismo eran mucho ms prevalentes en los hombres que en las mujeres; sin embargo, esta diferencia
ha ido cambiando de manera radical hasta casi igualarse en la actualidad, lo que quiz disminuya un poco la diferencia de la mortalidad entre
ambos sexos.
Por otro lado, las mujeres estn ms habituadas a visitar al mdico
y participar en programas preventivos de salud que sus contrapartes
masculinas. Los varones, aunque tambin acudan a consulta, tienden a

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Determinantes de la longevidad humana

11

minimizar sus sntomas, menospreciar los consejos mdicos y adherirse


menos a los tratamientos. Es difcil saber por qu los hombres son tan
malos pacientes, aunque podra explicarse por los horarios de trabajo
ms restringidos, mayores responsabilidades y diferentes intereses, pero
la mentalidad machista parece ser la causa principal.
La esperanza de vida de las mujeres suele superar a la de los varones
en un porcentaje del 5 al 10%; esta diferencia expresada en forma de
aos tiende a incrementarse a lo largo del tiempo.
El efecto abuela. La longevidad humana tiene tambin una enorme
importancia en trminos evolutivos. Avances recientes en las teoras
evolutivas de la longevidad humana sugieren que en lugar de ayuda
para los miembros viejos de la poblacin, es la ayuda brindada por las
abuelas posmenopusicas lo que ha permitido la reestructura etaria de
las sociedades humanas.
Una de las respuestas al aumento de esperanza de vida se sustenta en
la contribucin de las abuelas al cuidado infantil, lo que ha reducido la
mortalidad. Al igual que otros primates, los humanos son incapaces de
alimentarse por s mismos hasta edades considerables; esto les da a las
mujeres cuya fertilidad ya termin (de tal manera que ya no tienen recin nacidos propios), la oportunidad de inuir en el xito reproductivo
de sus hijas y en la sobrevivencia de su nietos mediante la asistencia en
la provisin de alimentos. Esta seleccin probablemente guarde relacin
con la longevidad femenina.

Aspectos sociales de la longevidad


Un hecho innegable de nuestro tiempo es el signicativo aumento de
la esperanza de vida y del lapso de vida de una proporcin importante
de las sociedades desarrolladas, y que claramente est inuido por aspectos ambientales y de salud pblica. Es bien sabido que el estado socioeconmico, la educacin y la ocupacin inuyen en los patrones de
mortalidad a travs de la vida. El estado socioeconmico y la salud en las
edades ms avanzadas est relacionado con el estado socioeconmico
y la salud de los jvenes.
Existe evidencia de que los viejos que estn en contacto con su familia, amigos, iglesia y, en general, la sociedad, estn en mejor forma fsica
y mental. Ms an, los datos muestran que una vida social activa benecia la funcin cerebral casi tanto como la capacidad fsica. Permanecer
socialmente activo tambin permite mantener una actitud positiva, y
mejora los sentimientos de autoestima.

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12

Geriatra

En dcadas recientes, casi todos los pases desarrollados han tenido


progreso en cuanto a la reduccin de la mortalidad, sobre todo entre los
sujetos viejos, lo que ha permitido en parte el importante aumento en la
cantidad de individuos de edad avanzada, convirtindose cada vez ms
en un grupo de gran inuencia en las sociedades modernas, que tienen
que encontrar los modelos necesarios para proveer a estos individuos
de satisfactores como vivienda, alimentacin y salud. Muy al contrario
de las percepciones errneas, la atencin social de los sujetos viejos resulta ser ms econmica cuando se promueven acciones para preservar
la salud. El concepto es que la vida de los individuos resulte ms larga
pero tambin ms sana, con mayor calidad de vida.

Mtodos ecaces para promover


la longevidad
Sin lugar a dudas los hbitos de vida saludables constituyen la mejor
forma de prevencin posible a cualquier edad. ste es un objetivo que
debe seguirse desde la infancia, pero nunca es tarde para llevarlo a la
prctica. Los tres aspectos ms importantes son los relativos a la actividad fsica, la alimentacin y la suspensin de hbitos de riesgo.
a) Ejercicio. La gente tiende a asociar a la edad avanzada con decrepitud y senilidad, pero no hay razn para asumir que la debilidad es
inevitable en la vejez; el ejercicio es la clave para evitarla. El aumento del nivel de la actividad fsica se acompaa de una reduccin de
las tasas de morbimortalidad, tanto en la prevencin primaria como
en la secundaria; en los pacientes obesos contribuye a la prdida de
peso, modica el perl para la obtencin de energa, reduciendo la
formacin de LDL y VLDL, as como una disminucin del colesterol
total y aumento de las HDL, es decir, modica de manera benca
todo el perl de lpidos. El ejercicio debe ser promovido no solamente por sus efectos bencos sobre la presin arterial, condicin cardiovascular, la homeostasis de la glucosa, la densidad mineral sea
y el insomnio, sino porque es el principal factor de promocin de la
longevidad, mejora el estado de nimo y la interaccin social, reduce
la constipacin y previene las cadas. Aunque no existe consenso entre la intensidad y cantidad de ejercicio que una persona debe realizar
para preservar la salud y aumentar el lapso de vida, es evidente que
poco ejercicio es mejor que ninguno y, por lo general, los pacientes
de edad avanzada no requieren sosticados estudios o valoraciones

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Determinantes de la longevidad humana

13

mdicas para realizarlo, pues el riesgo que conlleva no hacer ejercicio


es mayor que el riesgo de no hacerlo. Hoy se sabe que el ejercicio
fsico regular no slo mejora lo sntomas clnicos en pacientes enfermos, sino que tambin frena el avance la ateroesclerosis. Al menos en
parte, esto explica la mejora que ejerce sobre la funcin endotelial.
b) Dieta. Hasta el momento la nica evidencia experimental en modelos animales para prolongar signicativamente la vida es la restriccin
calrica que se reere a una dieta con 30 o 40% menos caloras de lo
aceptado como normal, pero que contiene todos los micronutrientes
necesarios para cubrir las necesidades vitales y mantener la salud. En
todos los estudios realizados que incluyen ratones, peces, gusanos o
moscas, entre otros, se ha conseguido aumentar la longevidad entre
un 40 y 50% del promedio proporcionando a los animales dietas enriquecidas con vitaminas y minerales, con una restriccin calrica de
un tercio de los controles. Se piensa que este tipo de dietas retrasa
el proceso de envejecimiento en los animales de laboratorio al aumentar consecuentemente el tiempo de vida, pero adems reduce
la incidencia de las enfermedades relacionadas con la edad. Los efectos de la restriccin calrica fueron descritos hace ms de 70 aos,
desde entonces se han realizado muchas investigaciones sobre esta
intervencin experimental. Ha sido difcil relacionar los hallazgos de
estos estudios con los posibles efectos que tienen en los humanos,
sin embargo, hay estudios en proceso que incluyen primates y humanos voluntarios sanos, si bien tienen el inconveniente de la larga
duracin planeada. Richard H. Weindruch realiza estudios en monos
Rhesus que, comparados con el grupo control, tienen niveles ms bajos de insulina con un mejor control de la glucosa, as como niveles
ms bajos de triglicridos que los hace poco susceptibles a desarrollar ateroesclerosis, lo que probablemente les permite vivir ms.
La llamada dieta mediterrnea se asocia con una disminucin
del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Se piensa que
esto se debe a su alto contenido de alimentos antioxidantes, grasas
poliinsaturadas (primordialmente aceite de oliva), pastas y pan de
granos enteros, abundantes vegetales y carne de pescado, as como
cantidades moderadas de alcohol, en especial vino, en el que se han
detectado sustancias llamadas polifenoles (como el resveratrol), a los
que se les han atribuido efectos enzimticos y metablicos bencos
para promover la longevidad.
c) Suspensin de los hbitos de riesgo y control de factores de riesgo cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera

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14

Geriatra

causa de mortalidad en casi todo el mundo. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la patologa cardiovascular seguir siendo la primera causa de muerte en los pases industrializados,
con una incidencia creciente en los pases en vas de desarrollo, por lo
que el control de los factores de riesgo cardiovascular tendr que ser
una de las pautas ms importantes para evitar la muerte y prolongar
la vida en los sujetos de edad avanzada. Algunos de los factores de
riesgo no son modicables, por ejemplo la edad, el sexo y la predisposicin gentica, pero muchos de ellos s pueden ser modicados y
tienen una alta prevalencia en la poblacin, como son la hipertensin
arterial, la dislipidemia y la diabetes. Otros estn relacionados con el
estilo de vida, como son el sedentarismo, el tabaquismo y una dieta
inapropiada.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular presente (enfermedad coronaria, insuciencia arterial perifrica, isquemia cerebral
transitoria o secuelas de enfermedad vascular cerebral) deben tener
una deteccin y control ms estricto de estos factores de riesgo; este
control se denomina prevencin secundaria.
d) Tabaquismo. En los ltimos 50 aos, mltiples estudios han demostrado en forma inequvoca e irrefutable los efectos nocivos del tabaquismo relacionados proporcionalmente con la cantidad de cigarrillos
consumidos. Adems de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria, el uso de cigarrillos se relaciona con la muerte sbita, aneurismas
articos, insuciencia arterial perifrica e isquemia cerebral transitoria. Es importante destacar tambin que en los ltimos aos se ha
descartado que el tabaquismo pasivo sea capaz por s solo de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades
relacionadas con el tabaco.
El tabaco tiene un efecto txico sobre las clulas endoteliales, por
lo que estimula la ateroesclerosis, aumenta la formacin y el desarrollo de trombos al incrementar la adhesividad plaquetaria, favorece la
vasoconstriccin, y aumenta en forma aguda la actividad simptica,
que puede desencadenar el desarrollo de arritmias. Se ha relacionado con el desarrollo de mltiples neoplasias, destacando primordialmente las que aparecen en el aparato respiratorio y la vejiga. Es indispensable abandonar el hbito de fumar, pues esto constituye por s
solo la medida ms importante de prevencin en las enfermedades
cardiovasculares.
e) Sobrepeso y obesidad. La dieta guarda estrecha relacin con el proceso de ateroesclerosis a travs de su inuencia sobre otros factores de

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Determinantes de la longevidad humana

15

riesgo como son la obesidad, la diabetes y la hipertensin arterial. El


aumento del consumo de colesterol en la dieta se asocia con una elevacin de sus concentraciones en plasma. La inuencia mayor del colesterol diettico se observa con un consumo entre 0 y 300 mg diarios,
cifra mxima recomendada en la actualidad. Los cidos grasos saturados, abundantes en la grasa animal (excepto la del pescado), son los
principales causantes del aumento del colesterol total y LDL.
El exceso de peso se ha convertido en un problema de salud en
prcticamente todo el mundo. Un ndice de masa corporal mayor de
30 se considera como obesidad aunque el riesgo coronario empieza
a aumentar cuando este ndice supera 25. El permetro abdominal
(menos de 94 cm para hombres y menos de 88 cm para mujeres)
tambin se ha relacionado con diferentes niveles de riesgo, pero no
todos los tipos de obesidad son igualmente perjudiciales, pues se
sabe que la obesidad central tpica de los varones, donde la grasa se
deposita fundamentalmente en el abdomen y el trax, se asocia con
un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, pero adems se ha
relacionado con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa
y la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia y la hipertensin arterial.
f) Sedentarismo. Estudios epidemiolgicos han demostrado que la inactividad fsica promueve un aumento de riesgo de muerte por todas
las causas, especialmente por enfermedad cardiovascular, diabetes
y cncer. El sedentarismo tambin guarda estrecha relacin con una
gran cantidad de discapacidades fsicas que nalmente propician
enfermedades.
g) Dislipidemias. Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos estn
claramente relacionadas con el desarrollo de ateroesclerosis, riesgo
de enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Es bien conocido
el proceso por el que el colesterol LDL participa en la formacin de
placas de ateroma, lo mismo ocurre con los triglicridos que han
demostrado ser un factor de riesgo independiente y que parecen
contribuir ms al riesgo cardiovascular de las mujeres. Ahora se sabe
que la reduccin de los niveles de colesterol en la sangre con el tratamiento farmacolgico se asocia a un menor desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Existen mltiples sustancias hipolipemiantes
que se utilizan en la prctica clnica diaria solas o en combinacin, y
en pacientes con cifras normales este efecto puede asociarse a un
retraso en la progresin de la ateroesclerosis, con una consecuente
reduccin de las enfermedades cardiovasculares e incluso la muerte.
El efecto de algunos de estos medicamentos parece no slo estar en

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16

Geriatra

Cuadro 1-3

Pruebas de tamiz recomendadas para el paciente adulto

Estudio de tamiz

Enfermedad que detecta

Colposcopia con Papanicolaou

Cncer cervicouterino

Mastografa y autoexamen mamario

Cncer mamario

Densitometra mineral sea

Osteoporosis

Medicin de perl de lpidos

Enfermedad cardiovascular

Protena C reactiva
Glucosa srica

Diabetes mellitus

Sangre oculta en heces y colonoscopia

Cncer de colon

Pruebas de funcin tiroidea

Disfuncin tiroidea

Estudio de fondo de ojo y presin intraocular

Degeneracin macular y glaucoma

Valoracin odontolgica

Salud bucal

Medicin de la presin arterial

Hipertensin arterial esencial

Antgeno prosttico especco


y valoracin urolgica

Cncer de prstata

Peso y talla (ndice de masa corporal)

Obesidad

Radiografa de trax y citologa del esputo

Cncer pulmonar

relacin con la disminucin de los niveles del colesterol, sino en la


mejora de la disfuncin endotelial, estabilizando la placa ateroesclerosa y con un probable efecto antiinamatorio.
h) Examen mdico peridico. La deteccin oportuna de enfermedades en
el paciente adulto asintomtico ha demostrado grandes benecios
en el tratamiento temprano de padecimientos como algunos tipos
de cncer, osteoporosis, disfuncin tiroidea, enfermedad cardiovascular y depresin, entre otros. La realizacin de estudios de tamiz de
manera peridica se ha relacionado con un aumento de la calidad y
cantidad de vida, por lo que es recomendable promover esta prctica
de manera sistemtica (cuadro 1-3).

Conclusiones
El conocimiento de los determinantes de la longevidad humana es an
escaso y hay un nmero de factores asociados con la mortalidad que
pueden ser identicados entre la poblacin. A nivel particular estas aso-

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Determinantes de la longevidad humana

17

ciaciones son muy dbiles como para poder predecir el tiempo de vida
de una persona. Por otro lado, las intervenciones mdicas en la actualidad pueden modicar en forma individual la probabilidad de vida de
una persona. Las perspectivas para entender ms los determinantes de
la longevidad humana pueden ser muy buenas. El progreso rpido de la
gentica puede aadir un considerable entendimiento a nuestra sobrevida y los procesos de envejecimiento en especies como las levaduras,
gusanos, insectos y ratas pueden ser similares a los que ocurren en los
humanos. Los avances en la gerontologa experimental van a ser decisivos. Los estudios demogrcos y epidemiolgicos en las poblaciones
humanas tambin van a desempear un papel importante mientras se
acumulan datos ms conables y extensos para ser analizados. Los estudios de los centenarios cada vez son ms amplios y acumulan ms
individuos, ofreciendo informacin de las caractersticas de los sujetos
en el extremo ms avanzado de la vida.
El descubrimiento de que muchas personas mayores de 95 aos gozan de muy buena salud y estn en muy buena forma, puede reformular
la planeacin de los sistemas de salud para mejorar la satisfaccin de las
necesidades de los viejos.
Finalmente, podemos concluir que:
1. Cabe esperar que la esperanza de vida no supere los 90 aos en el
siglo XXI, salvo que se produzcan inesperados avances cientcos.
2. No existe ningn mtodo clnico que permita conocer la verdadera
edad biolgica de un individuo.
3. No hay ninguna sustancia que haya demostrado reducir, interrumpir
o revertir el envejecimiento.
4. El efecto de las dietas hipocalricas an no est bien establecido, y su
ecacia para aumentar la longevidad humana es debatible.
5. La medicina geritrica actualmente no combate en forma activa el
envejecimiento sino slo sus efectos.
6. Los estilos de vida saludables ayudan a conseguir mayores expectativas de vida al posponer o evitar las enfermedades relacionadas con la
edad.
7. Jvenes sanos generarn viejos sanos.
8. La posibilidad de una hipottica inmortalidad todava est fuera de
contexto cientco.

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18

Geriatra

Bibliografa
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CAPTULO

2
Demografa
del envejecimiento
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Desde el siglo pasado, el nmero y caractersticas de los adultos mayores
han cambiado radicalmente en todo el mundo. Sin embargo, el aumento en lo que a cantidad se reere se asocia a dos fenmenos principales:
disminucin en la mortalidad general y reduccin en las tasas de natalidad, por lo que la poblacin de 65 aos se est incrementando dramticamente y lo seguir haciendo en los prximos 50 aos. Por desgracia,
estos cambios en el perl demogrco de las diversas sociedades traen
aparejados cambios en las estructuras de atencin y cuidados para la
salud del paciente anciano.1
Como hoy se sabe, cada vez ms personas alcanzan edades ms avanzadas, lo que requiere mayor conocimiento de las necesidades no slo en
salud, sino sociales, que el grupo poblacional que envejece necesita.1
El conocimiento de la demografa del envejecimiento, ms que ser
nmeros que cuantiquen un solo aspecto de la vida del viejo, nos brinda un amplio panorama de la problemtica que enfrenta este grupo de
personas: enfermedades crnico-degenerativas, discapacidades, problemtica social, laboral y emocional, y nos permite planear para darle
adecuada atencin y calidad de vida a un grupo poblacional la mayora
de las veces desprotegido.2, 3
Temas como la problemtica de salud del anciano, el viejo como fuerza laboral y su perl de discapacidad son preguntas que, adems de ser
19

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Geriatra

interesantes, tienen un sentido prctico que ha permanecido inexplorado por muchos aos.3

Demografa
La poblacin mexicana aument de 13.6 millones de habitantes en
1900 a 91.2 millones en 1995, y es de casi 100 millones en el ao 2000
(105 millones en el ao 2005). Este incremento signica que el monto
poblacional se multiplic por siete en el siglo XX, lo que en combinacin
con las transformaciones socioeconmicas ocurridas en el mismo periodo, deni dos contextos nacionales muy distintos entre principios y
nales del siglo pasado.2, 3
El crecimiento demogrco ha resultado principalmente de los
comportamientos de la mortalidad y la natalidad. La mortalidad general ha registrado una disminucin continua desde 1930, al pasar de cerca de 27 defunciones por cada mil habitantes a menos
de 5 en 1995. Por otro lado, la natalidad se mantuvo alta hasta 1970,
cuando empez a descender con rapidez, debido en parte a la aparicin y difusin de nuevos mtodos anticonceptivos, cuya demanda
actual, an considerada como insatisfecha, se pretende disminuir del 12.1 al 6.4% en 2006. Por otro lado, el desarrollo de las ciencias
de la salud y mejor calidad de vida de los seres humanos han abatido
las tasas de mortalidad, por lo que cada vez nos acercamos ms a una
sociedad de viejos (gura 2-1).2, 3
Este texto del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) explica sucintamente cmo han evolucionado las curvas
demogrcas en nuestro pas. Las causas son muchas, variadas y, en su
mayora, corresponden a la realidad de un pas que en su camino al desarrollo mejora su calidad de vida: mayor control natal, mejores servicios
mdicos, ms higiene, etctera. Todo ello ha elevado la esperanza de
vida de los mexicanos de manera sustancial.2
En 1980, los mexicanos podamos aspirar a vivir, en promedio, 56.2
aos; tan slo 15 aos ms tarde, en 1995, la esperanza de vida aument
a 73, en el 2000 a 74 y, segn proyecciones demogrcas del Consejo
Nacional de Poblacin (Conapo), en el prximo medio siglo aumentar
en siete aos aproximadamente. As, con cada vez menos nacimientos
y poblacin ms longeva, tenemos una dinmica de poblacin que va
cambiando. Si siempre nos jactamos de ser un pas de jvenes, poco a
poco tenemos que prepararnos para ser un pas con cada vez ms viejos,
tal como lo han hecho en otras naciones.2

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Demografa del
envejecimiento

Figura 2-1

21

Tasas de natalidad y de mortalidad en Mxico para el periodo 1950-2050.


Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin.

En la gura 2-2 se observa cmo a principios del siglo pasado la esperanza de vida al nacer, tanto para hombres como para mujeres, era de
menos de 40 aos, y se considera que sta sea superior a los 80 aos al
llegar al ao 2050, segn las proyecciones de Conapo.3
Las razones de una esperanza de vida menor al inicio del siglo pasado
son muy variadas: desnutricin, infecciones de toda ndole (tuberculosis, neumona, gastroenteritis, etctera), enfermedades crnico-degenerativas, condiciones insalubres de trabajo, inaccesibilidad a servicios
mdicos y otras que se han ido mejorando predominantemente en la
segunda mitad del siglo XX. Disciplinas como la geriatra, el trabajo social,
la gerontologa, la nutriologa y otras han contribuido a permitir que vivamos ms aos; sin embargo, la nueva tarea es ofrecer salud y calidad
de vida para el viejo y sus cuidadores.4, 5
De acuerdo con las cifras del INEGI, para 1995 el 6.5% de la poblacin
estaba constituida por adultos mayores, es decir, de 60 aos o ms. Las
curvas demogrcas sealan que dentro de pocos aos, este segmento
de la poblacin podra representar 20% del total de los mexicanos. En
especco, para el ao 2050 se proyecta que de un total de 129 592 522
mexicanos, aproximadamente 36 222 237 sean mayores de 60 aos de

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22

Geriatra

Figura 2-2 Esperanza de vida al nacimiento por sexo en el periodo 1930-2050.


Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin.

edad. Un fenmeno que es importante mencionar es el aumento en la


poblacin de adultos mayores, incluyendo la presencia de centenarios,
grupo que antes era casi inexistente.2
Estas cifras son sucientes para armar que, ahora ms que nunca,
es vital para este pas desarrollar y solidicar un sistema de ahorro para
el retiro eciente y robusto, capaz de soportar la pesada carga de segmentos de la poblacin cada vez ms amplios que no son productivos y
dependen de sus pensiones.4
Tal es el impacto del crecimiento de la poblacin vieja que se considera uno de los aspectos principales a estudiar en este siglo XXI. Adems,
problemas como las precarias condiciones de vida de muchos viejos en
nuestro pas nos llevan a preguntar cmo se manejan y qu alcances
tienen los sistemas de pensin, jubilacin y ahorro para el retiro. Las limitaciones que implica el proceso de envejecimiento, incluso de pacientes
con una adecuada independencia fsica, provocan que el adulto mayor
tenga menor aportacin de ingresos econmicos, requiriendo que se le
ofrezcan sustitutosque en algo alivien el desgaste monetario tan severo
que en ocasiones sufren algunos viejos. Por lo anterior, parte importante
de la concepcin y diseo de la seguridad social deben constituirse de la
planeacin en cuidados gerontogeritricos a todos los niveles.4, 5

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Demografa del
envejecimiento

23

El auge de la seguridad social en Mxico tuvo su mayor impulso en


los aos 40; sin embargo, hasta la fecha su cobertura an es escasa, sobre
todo con una proteccin selectiva al medio urbano con probablemente
poco inters en el medio rural y los no asalariados. A lo anterior podemos
agregar que muchos recursos de proteccin social se destinan a grupos
de personas sindicalizadas, quienes pueden ejercer suciente presin
poltica, lo que marca otra desigualdad para aquellos no sindicalizados.5
Tal vez entre los grupos social y econmicamente ms desprotegidos
se encuentran los adultos mayores, que por lo general se encuentran al
margen de una sociedad en continuo cambio al que muchas veces no
se adaptan o no dejamos que se adapten, pierden movilidad, entusiasmo y oportunidades ante un entorno que no los valora adecuadamente
y en el que an podran tener xitos laborales si se les ubicara de manera
adecuada.5

Importancia del envejecimiento en Mxico


La transformacin socioeconmica que sufre nuestro pas obliga tanto
a que reexionemos sobre los errores del pasado en cuanto a la proteccin a los adultos mayores, como a hacer una proyeccin hacia el futuro.
Esta bsqueda de perspectivas adecuadas de vida para los adultos mayores incluye no slo cmo procurarlas sino tambin la mejor manera
para hacerlo, y en ellas se sealan tres transformaciones socioeconmicas que destacan por su importancia:5
Una se reere a los cambios en el modelo econmico, que desecha
la industrializacin con base en el mercado interno y se apoya socialmente en el Estado benefactor, para procurar ahora ser parte de la globalizacin econmica perlada por las leyes del mercado y las nanzas
internacionales.
Otra es el cambio poltico realizado justo al iniciar el nuevo siglo y que
ahora intenta rescatar el sentido federal de la administracin pblica,
equilibrar los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial, al mismo tiempo de
construir una democracia.
Tambin est la transicin demogrca, cuya repercusin principal y
a largo plazo es la acumulacin en nmeros porcentuales y absolutos de
la poblacin vieja.
En cuanto a los procesos econmicos y polticos, stos se encuentran llenos de incertidumbres, debates y disputas acerca de los modos,
los caminos y las metas de estas transformaciones. Como parte de los
nuevos problemas, las relaciones de dependencia que denen la globa-

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24

Geriatra

lizacin imponen restricciones al crecimiento econmico y la creacin


de empleos.5
Este ambiente de contraposiciones e incgnitas no existe sobre la
transicin demogrca, en la cual se puede decir que todos los que participan en el anlisis bioestadstico concluyen que las cifras poblacionales no son sujetos de controversia. Esta uniformidad se da simplemente
porque desde el gobierno, los planes de desarrollo y las actitudes familiares y personales, se procura que los niveles de fecundidad y mortalidad continen en descenso, con el deseo no slo de alargar la vida,
mejorar la salud y ampliar las oportunidades de bienestar material, sino
tambin y por dems importante, evitar presiones demogrcas mayores sobre los sistemas socioeconmicos y ecolgicos en busca de lo que
ahora se describe como desarrollo sostenible. As, debe aceptarse que,
al igual que el resto del mundo, el panorama poblacional de Mxico ser
el de un envejecimiento inevitable. Por tanto, es tambin ineludible que
se tenga en cuenta este proceso como un reto social del siglo XXI, con la
ventaja para la planeacin, que en este caso podemos anticipar, con un
enorme grado de conanza, sus tiempos y magnitudes.5
En trminos meramente de una descripcin demogrca, la perspectiva de menor participacin de la poblacin de nios y adolescentes da la
oportunidad de dedicar recursos y atencin para lograr mayor calidad en
la preparacin, escolaridad y salud de las generaciones futuras. A su vez,
el crecimiento de las poblaciones jvenes y adultas brinda el potencial de
la fuerza laboral capaz de dar sostn y apoyo, aunque al mismo tiempo
trae el reto de crear ocupacin productiva y signicativa para este grupo poblacional. Finalmente, la parte envejecida de la poblacin es una
consecuencia realmente no buscada de la transicin demogrca y que
implica costos no previstos ante las necesidades y atencin que requiere
esta poblacin, debido a su dependencia relacionada con la edad.
Algunos de los problemas ms relevantes que impone el envejecimiento en Mxico se reeren a:
a) La insuciencia nanciera de la seguridad social, de las pensiones y
los sistemas de retiro.
b) El desplazamiento hacia edades mayores en la composicin de la
fuerza de trabajo y su repercusin en los mercados laborales ante
la globalizacin econmica, la transformacin y tecnicacin de los
mtodos de trabajo y los cambios en los modelos de desarrollo.
c) La fragilidad en las condiciones de salud de la poblacin en edades
avanzadas, as como la mayor incidencia y prevalencia de enfermeda-

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Demografa del
envejecimiento

25

des crnicas e incapacidades, imponen la necesidad de modicar los


sistemas de salud.
d) El cambio en las relaciones familiares y las condiciones de domicilio,
producto de la transformacin de las estructuras familiares y de los
hogares conformados cada vez ms por adultos mayores y cada vez
menos por jvenes.
e) La feminizacin del envejecimiento no slo debida a la mayor sobrevivencia de las mujeres sino tambin a las condiciones fsicas, econmicas y sociales ms adversas con las que llegan y pasan por la vejez,
en comparacin con los varones.
f) La vulnerabilidad ante la vejez y sus aspectos fsicos, sociales, ticos,
legales y de derechos humanos.5
g) De esta manera, el entendimiento del envejecimiento, sus caractersticas socioeconmicas y de salud, la prevencin y la bsqueda de
soluciones ante los problemas que impone, se tornan todos en una
necesidad moral, social y poltica.5

Economa y envejecimiento
En principio, el envejecimiento demogrco de un pas es un indicador
de un buen estndar de vida de la poblacin general, ya que de forma
indirecta nos habla de una mejora en los sistemas de salud, mayor control
de la natalidad, un mejor sistema de vivienda y oportunidades laborales
que, a su vez, prolongan la existencia del individuo promedio; sin embargo, el aumento en el nmero de viejos es de esperarse que produzca un
consumo de bienes y servicios con las necesidades propias de este grupo
de personas. Por desgracia, estas necesidades en la mayora de los casos
tienen que ser subsanadas por individuos ms jvenes, teniendo que derivar recursos hacia los ancianos, que originalmente podan utilizarse en
s mismos o en individuos ms jvenes. Adems del dinero, el cuidado
del viejo exige, el tiempo suciente para brindarle adecuada asistencia
material.1, 2, 5
Por otro lado, el trabajador viejo en muchas ocasiones se ve obligado
a una segunda actividad ante la insuciencia de las pensiones de retiro,
o bien, trata de retrasar la jubilacin, agregando a su jornada laboral una
actividad remunerada informal.5
Conforme se envejece, se van acumulando procesos crnico-degenerativos y discapacidades diversas, lo que repercute en su capacidad
para realizar mltiples actividades laborales, aumentando as los riesgos
de las enfermedades de trabajo.

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26

Geriatra

Cuadro 2-1

Los ancianos del Distrito Federal

Cmo viven (condicin)


Habitan en el D.F.

%
700 000

No tienen pensin ni sueldo

70

Realizan una actividad lucrativa

30

Estn postrados

Son indigentes

0.02

Viven en zonas marginadas


Son analfabetas

30
11.4

Tomado y modificado del Programa de Atencin de Adultos Mayores, GDF, 1999.

Una de las limitantes del trabajador viejo es que debido a sus enfermedades, puede requerir periodos regulares de descanso, que tal vez se
presenten con ms frecuencia que en un trabajador joven, lo que pudiera contribuir a que estos descansos limiten la adaptacin del adulto
mayor a las nuevas tecnologas que se generan en materia laboral. En el
cuadro 2-1 se proporcionan los porcentajes de adultos mayores que no
tienen pensin ni sueldo (en Mxico), as como aquellos que realizan una
actividad lucrativa donde se aprecia un franco deterioro econmico de
la mayora de los adultos mayores que habitan el Distrito Federal, donde
supuestamente se concentra la mayor parte de los recursos nancieros
de nuestro pas.5, 6, 7

Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad)


El aspecto del envejecimiento que traer el mayor impacto social y
econmico se reere al estado de salud de este grupo poblacional. La
concomitancia entre la transicin demogrca y epidemiolgica resulta
justamente en el envejecimiento demogrco, bajo un desplazamiento
de las causas en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades transmisibles hacia las enfermedades crnicas, degenerativas e incapacitantes, que afectarn principalmente a los adultos mayores. Ms que la mortalidad, la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad
debern tenerse en cuenta como tpicos centrales de la atencin al
envejecimiento.5

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Demografa del
envejecimiento

27

Se reconoce la importancia que acarrea la acumulacin de los problemas de salud en la edad avanzada y las necesidades que se crean en
cuanto a prevencin, atencin a largo plazo y adaptacin de los sistemas y servicios de salud. No se trata slo de gastos monetarios o de la
atencin mdica profesional, sino tambin de las cargas emocionales
que repercuten en la calidad de vida de los pacientes y familiares. Es de
esperarse que el patrn de daos a la salud de la poblacin geritrica
puede ser similar al de otros pases, pero no igual, denindose por las
caractersticas polticas, econmicas y culturales de Mxico.1, 5, 6
Entre los indicadores de calidad de vida de los pueblos se consideran
factores como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad especca. Estos ltimos puntos son de suma importancia cuando hablamos
de retos en salud y la causa principal por la que debemos modicar los
riesgos en pro de una mejora en la calidad de vida del viejo. Para dar un
ejemplo, en el cuadro 2-2 se muestran las 10 causas principales de mortalidad en el Distrito Federal.5, 6
En el cuadro mencionado apreciamos que debido a la expansin de
programas preventivos de salud maternoinfantil se han abatido afecciones del periodo perinatal, as como las de tipo infeccioso, dando paso a
enfermedades crnico-degenerativas como padecimientos cardiovascuCuadro 2-2

Causas ms comunes de mortalidad en adultos mayores


en el Distrito Federal

1. Enfermedades del corazn


2. Diabetes mellitus
3. Tumores malignos
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Enfermedades del hgado
6. Accidentes
7. Afecciones del periodo perinatal
8. Inuenza y neumona
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
10. Malformaciones congnitas
Fuente: INEGI, Direccin General de Estadstica, 2000.
Tomado y modificado de Gonzlez F y Garca L, Longevidad y calidad de vida, Archivo Geritrico,
vol. 5, ao 5, no. 2, 1999.

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28

Geriatra

lares, diabetes mellitus y neoplasias, las cuales pueden observarse sobre


todo entre los pacientes adultos mayores. De manera global, los problemas de salud, el aumento en la longevidad de la poblacin y los factores
sociolgicos nos llevan al fenmeno de la transicin epidemiolgica (que
involucra la evolucin a las enfermedades crnicas no transmisibles y la
disminucin de las infecciosas, como causas principales de morbilidad y
mortalidad).6
Adems, debemos considerar que en el adulto mayor de nuestro pas,
independientemente de su perl de enfermedades crnico-degenerativas, inuye en forma notable su perl de discapacidad; esto se maniesta en la informacin proporcionada por el INEGI.2
De los 755 843 mayores de 60 aos, 5.5% tiene alguna discapacidad
fsica y cinco de cada 10 ancianos padecen alguna enfermedad crnicodegenerativa.
En el cuadro 2-3 se pueden observar las condiciones crnico-degenerativas ms comunes en los adultos mayores condicionantes de polipatologa.8
Al revisar los cuadros 2-3 y 2-4, respectivamente, parece haber cierta discrepancia entre las causas de mortalidad en pacientes viejos y las

Cuadro 2-3

Condiciones crnico-degenerativas ms comnmente


reportadas por cada 1 000 adultos mayores de 65 aos
Varones

Condicin

Mujeres

Artritis

411.2

534.5

Hipertensin arterial sistmica

298.0

410.8

Enfermedades cardiovasculares

311.3

238.0

Hipoacusia de etiologa mltiple

386.8

243.2

Cataratas

140.1

194.3

Deterioro del aparato musculoesqueltico

156.5

158.4

Sinusitis crnica

109.6

122.5

Diabetes mellitus

121.8

84.3

Tinnitus

117.4

66.1

Deterioro visual

103.8

70.0

Tomado de Adams PF, Currents estimates from The Nacional Health Interview Survey 1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat, 1999;10(200).

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Demografa del
envejecimiento

29

enfermedades ms frecuentes. La explicacin aparece cuando nos damos cuenta de que los padecimientos ms comunes en los ancianos
no necesariamente son aquellos que los matan, pero s aquellos que los
discapacitan con ms frecuencia. Una situacin que aumenta la problemtica de la salud del viejo es que presenta un alto grado de comorbilidad, esto es, que en un mismo paciente pueden conuir varios estados
patolgicos al mismo tiempo, lo que ocasiona que su ruta diagnstica y
tratamiento sean ms difciles y se gasten ms recursos humanos y econmicos que en pacientes jvenes. De hecho, se dice que el fenmeno
de comorbilidad es tan comn en los pacientes viejos que, segn la serie
que se estudie, hasta 50% de los pacientes que la portan tiene arriba de
60 aos de edad, y entre los adultos mayores de 80 aos este fenmeno
se presenta en una proporcin de 70% en las mujeres y 30% en los varones. Es importante mencionar que entre stos, sin importar la edad y la
comorbilidad, cuando menos estadsticamente, el pertenecer al gnero
masculino inuye para tener, en promedio, menor sobrevivencia que los
individuos del gnero femenino.1, 8, 9
Como parte fundamental de la calidad de vida de la poblacin anciana se han descrito los siguientes criterios especcos: la aptitud del
individuo para asumir los roles y las actividades en forma adecuada; el
mantenimiento de la capacidad intelectual normal en cada periodo de
la vida, y el bienestar individual y colectivo. Asimismo, para integrar los
razonamientos analizados y obtener una evaluacin objetiva, no debemos excluir la reas bsicas del individuo: sus funciones sociales, las
intelectuales, el estado emocional, su situacin econmica y la capacidad funcional. En los ltimos aos se ha dicho que en muchos pacientes viejos ms que la enfermedad cuenta la funcionalidad del individuo,
tanto en sus actividades cotidianas como en la sociedad en que se desenvuelve,1, 6 por lo que la planeacin en recursos para la salud destinada
a este grupo etario requiere una gran inversin econmica y de recursos
humanos a corto, mediano y largo plazos, tanto encaminados a resolver
los problemas presentes como futuros en la medicina preventiva y rehabilitatoria con un enfoque eminentemente gerontogeritrico. Lo que
nos ha llevado, segn el enfoque rehabilitatorio actual a considerar cualquier tipo de discapacidad como un padecimiento crnico ms, con la
misma importancia para darle un adecuado tratamiento.5, 6
Debido a que la rehabilitacin del adulto mayor en trminos generales puede ser ms tardada y costosa que la de un joven, con frecuencia
se ve aplazada por polipatologa, polifarmacia, o bien por situaciones
de tipo social; un objetivo estratgico actual en la atencin integral del

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30

Geriatra

viejo es la prevencin de la discapacidad. En este rubro, la valoracin


gerontogeritrica especializada junto con un extenso equipo de salud
(rehabilitador, alglogo, psiclogo, gericultista, etctera) y utilizado con
reservas para optimizar recursos humanos y nancieros, nos da la pauta para prevenir la discapacidad en los ancianos, o bien tratar de disminuirla lo ms posible en los pacientes que ya son portadores de la
misma. Entre los factores de riesgo ms comunes que se presentan en
los adultos mayores para desarrollar declinacin del estado funcional o
una franca discapacidad estn: factores de tipo social, como mala red de
apoyo social o institucional, poca actividad fsica, sobrepeso o un ndice
de masa corporal bajo (cuadro 2-4).1, 10

Cuadro 2-4

Factores de riesgo para declinacin en el estado funcional


del paciente viejo

Factores de tipo social


Mala red de apoyo social
Mala red de apoyo institucional
Pobreza extrema.
Marginacin social y discriminacin
Maltrato
Factores biolgicos
Edad muy avanzada
Alcoholismo y tabaquismo
Poca actividad fsica
Sobrepeso o ndice de masa corporal bajo
Pobre concepto propio de la salud
Polifarmacia
Enfermedades cardiovasculares (hipertensin, cardiopata isqumica, EVC, etc.)
Fractura de cadera, osteoartrosis
Depresin, demencia, delirium
Cncer.
Alteracin de los rganos de los sentidos
Tomado de Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology, 5a. ed. Mc Graw Hill, 2003.

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Demografa del
envejecimiento

31

La familia y las redes de apoyo


Ante la carencia de apoyos institucionales, las deciencias de la seguridad social y dems problemtica de nuestro pas, vemos que an hay
buen nmero de personas que se dedican a cuidar y proteger a sus familiares ancianos. Al igual que en otros conictos en los que el Estado se
ve limitado o no puede resolver, se espera que la familia se encargue de
proporcionar atencin si no altamente tecnicada, s con la calidez que
ofrece el entorno que se antoja ms seguro y acogedor, o sea, la familia.
Aunque el paciente anciano es visto como un smbolo de respeto por
su sapiencia y experiencia, las modicaciones culturales actuales han
hecho que al sujeto envejecido se le trate con algunas deciencias en el
contexto de una sociedad con mltiples carencias econmicas.1, 5

Bibliografa
1. Adams PF. Currents estimates from The National Health Interview Survey

1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat 10(200), 1999.
2. Conapo. Proyecciones de la poblacin de Mxico 2000-2050, 1a. ed. Mxico,

2002; www.conapo.gob.mx.3
3. Ettinger WH et al. Long term physical functioning in persons with knee os-

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

teoarthritis from NHANES I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin


Epidemiol, 1994;47:809.
Fried LP. Disability in older adults. Evidence regarding, signicance, etiology
and risk. J Am Geriatr Soc, 1997;45:92.
Gobierno del Distrito Federal. Programa de Atencin de Adultos Mayores.
Mxico, 1999.
Gonzlez F y Garca L. Longevidad y calidad de vida. Archivo Geritrico,
1999; vol. 5, ao 5, no. 2.
Ham R. El envejecimiento en Mxico, el siguiente reto de transicin demogrca. Mxico, Grupo Editorial Porra., 2003; pp. 19-58.
Hazzard W. Principles of geriatric medicine & gerontology, 5. ed. McGraw
Hill, 2003; pp. 53-75.
INEGI. Mxico en el siglo XX (Panorama estadstico). Mxico, INEGI, 2000.2
Prepararse para la vejez. En: Management today en espaol, la revista gerencial de Mxico. Editorial: Internet, enero 2003.

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CAPTULO

3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica
y evaluacin funcional
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster

El concepto de funcionalidad en Geriatra es amplio; involucra aspectos


fsicos, mentales, econmicos, sociofamiliares, elementos con los cuales
podemos integrar el diagnstico cudruple dinmico1 y de esa manera conocer la funcionalidad, la discapacidad, el desacondicionamiento
y determinar el grado de incapacidad del adulto mayor, y as detectar
los problemas que le aquejan y poder brindarle atencin a cada uno de
ellos y conservar al mximo la autonoma fsica, mental, social y econmica del sujeto anciano.
Uno de los aspectos que en geriatra se debe tener muy presente es el
hecho de que se puede considerar anciano sano al que se mueve y toma
sus propias decisiones, independientemente de las enfermedades que
tenga; y anciano enfermo es el que ha dejado de moverse y de tomar sus
propias decisiones, se ha vuelto dependiente, requiere mayor atencin,
por lo general ocasiona mayores gastos y los resultados de nuestra intervencin sern mucho menores que en el caso del viejo sano.
Muchas veces encontramos obstculos para realizar una evaluacin
funcional adecuada, por intervenciones de la familia o por el pobre esta32

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

33

do de salud del propio anciano, por lo que se han realizado pruebas clinimtricas que miden los diferentes aspectos biopsicosociales del adulto mayor,2 y el mdico ser el encargado de tomar decisiones muchas
veces determinantes en el cuidado del anciano.
En algunas ocasiones se requerir la participacin del equipo gerontogeritrico para realizar dicha evaluacin y a veces la de otros especialistas como el internista, el psiquiatra o el neurlogo, sin olvidar el papel fundamental del trabajador social, quien nos permitir conocer la
integracin familiar y social del anciano y establecer las redes de apoyo
necesarias en determinado momento.
Un aspecto que nunca debemos olvidar es el biotico, ya que en
nuestra disciplina tendremos en muchas ocasiones que declarar a un
sujeto incompetente, ya sea fsico o mental, y es una decisin difcil de
tomar ante estas situaciones y siempre teniendo como objetivo el de
conservar la autonoma del individuo al mximo, no slo desde el punto
de vista fsico sino mental, es decir, respetar la toma de decisiones del
propio sujeto; de ah la importancia de establecer una buena evaluacin
funcional y realizar el diagnstico cudruple dinmico, que adems nos
permite conocer la biotipologa del anciano. Se puede denir la autonoma como la propia determinacin y es pilar de nuestra sociedad. Podemos limitar esa autonoma mediante la evaluacin funcional, limitando
las responsabilidades del individuo, ya sean legales o de otra ndole.
Sin embargo, en algunas ocasiones tendremos que actuar con un paternalismo moderado con el n de prevenir mayor deterioro funcional
del anciano, y se aplicar cuando el sujeto dude que una decisin determinada pueda ser adecuada; el mdico, que conoce la funcionalidad
del mismo, aconsejar lo pertinente para evitar mayor deterioro, como
ser el impedir la prctica de deportes de riesgo en un sujeto mayor de
75 aos con deterioro visual, auditivo y osteomuscular, o determinar el
momento en el que deber dejar de conducir vehculos motorizados, no
porque no lo sepa hacer, sino porque arriesga su vida y la de los dems.
Pero hay que realizar un adecuado juicio de cada individuo.
Como se puede ver, el concepto de funcionalidad es holstico, y debe
realizarse en todos los individuos, cuando menos anualmente; habr situaciones en las que se tendr que hacer con menor intervalo, y quiz
no en forma tan completa. Por ejemplo, la evaluacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria, as como las pruebas que detecten depresin o deterioro cognoscitivo se efectuarn con menor intervalo despus de los 80 aos, debido a que conforme avanza la edad, el deterioro
funcional global es mayor.

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34

Geriatra

Cuadro 3-1

Biotipologa del anciano

Estado de salud

sano
enfermo

Estado mental

lcido
confuso
demente

Integracin familiar

integrado
desintegrado

productividad

productivo
improductivo

economa

independiente
dependiente
asimilado
desasimilado

sociedad

integrado
desintegrado

La funcionalidad tambin nos permite conocer la biotipologa del


anciano, y de esa manera poder determinar cules sern las acciones
teraputicas ms adecuadas en cada caso (cuadro 3-1).
Es interesante realizar la biotipologa del anciano, ya que muchas
veces la presentacin de las enfermedades es diferente y no en raras
ocasiones la primera manifestacin de ella es un cuadro de confusin
mental o delirium, como debe llamarse adecuadamente a este proceso,
o bien el sujeto cursa con un cuadro de confusin crnica secundaria a
un evento vascular cerebral, por ejemplo, y muchas veces el conicto
radica en una pobre integracin familiar de un individuo improductivo,
dependiente y que ha sido desasimilado por el grupo social.
Pero para determinar el grado de funcionalidad del sujeto se requiere
realizar lo que hemos llamado evaluacin funcional global del anciano,
a travs de la elaboracin de pruebas clinimtricas que nos proporcionarn informacin adicional a la recabada con la historia clnica, ya que
no es posible realizarla slo con esta ltima, pero como desventaja se
puede sealar que aumenta el tiempo de la entrevista, ocasiona fatiga y
cansancio no slo del anciano sino del personal encargado de efectuarla, aumentando en forma notoria el volumen del expediente clnico y,
adems, requiere un entrenamiento mnimo del personal que lo llevar
a cabo. Por fortuna, algunos de los elementos bsicos para conocer la
funcionalidad del adulto mayor se encuentran incluidos en la Cartilla de
Salud del Adulto Mayor3 que la Secretara de Salud, a travs de gestiones
de la Comisin Nacional para la Atencin al Envejecimiento (Conaen), ha
realizado.

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

35

Al efectuar la evaluacin funcional del anciano se debe tener presentes algunas situaciones de riesgo que pueden condicionar un mayor deterioro funcional,4 como la presencia de hipotensin postural, la toma de
mltiples medicamentos, en especial psicofrmacos como los derivados de las benzodiacepinas, las barreras arquitectnicas que encontremos en el hbitat del sujeto, la incapacidad para ir al sanitario, as como
las alteraciones de la fuerza muscular y las anomalas para la marcha y el
balance.
Una de las ventajas que nos ofrece la realizacin de las pruebas clinimtricas es que muchas de ellas se elaboran en forma simultnea con
la historia clnica; otra ventaja es que pueden repetirse cuantas veces
sea necesario por diferentes investigadores, obtenindose siempre los
mismos resultados, deben incluir evaluaciones fsica, mental, familiar,
social y econmica del paciente. As, podremos determinar el grado de
funcionalidad, discapacidad, invalidez, dependencia y prdida de la autonoma del individuo desde un punto de vista integral, ya que en Geriatra la funcionalidad es el concepto central en torno al cual gira toda
la atencin del equipo multidisciplinario y nos permite tener un punto
de vista sobre la evolucin funcional del anciano, el grado de avance de
las teraputicas aplicadas y reconocer mediante dicha evolucin futuros riesgos de discapacidad o invalidez, as como evitar la cascada de
eventos que habitualmente se observan con el adulto mayor enfermo.
Estos paciente suelen hospitalizarse por su propio pie y egresan en silla
de ruedas con prdida total de la autonoma no slo fsica sino mental,
social, econmica y familiar (g. 3-1).
La funcionalidad nos indica la plena capacidad del individuo para
conservar la autonoma fsica, mental, econmica, con integracin familiar y social, y al conservar la autonoma conservar la productividad
y la autoestima; en tanto que la disparidad se puede denir como la regresin psicomotora del anciano con caractersticas globales (es decir,
en todos los aspectos), involucrando las esferas motoras, intelectuales y
psicoafectivas, lo que le representa gran riesgo de presentar invalidez
y dependencia.
Como se mencion, la mejor forma de conocer el grado de funcionalidad es a travs de la historia clnica geritrica y de la elaboracin de las
pruebas clinimtricas.
La historia clnica geritrica es el pilar del estudio del adulto mayor, ya
sea sano o enfermo; deber realizarse con mximo cuidado y siempre
teniendo en cuenta las metas que deban alcanzarse, entre las que destacan el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, bsica

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36

Geriatra

Envejecimiento usual; reduccin de fuerza muscular, de capacidad aerbica,


de densidad sea, de ventilacin pulmonar, de sensacin de sed
y de sensibilidad esnteriana, mayor inestabilidad vasomotora y fragilidad cutnea
+
Hospitalizacin, reposo en cama, inmovilizacin

Malnutricin
Sncope

Delirium

Deconditioning

Cadas

Incontinencia
fucional
SNC

Fracturas
Restriccin

Sondaje
vesical
lceras
por presin

Deterioro funcional, institucionalizacin, muerte

Figura 3-1 Criterios de determinacin en pruebas clinimtricas.

para la atencin del adulto mayor, que nos permitir conocer no slo el
estado de salud sino tambin su estilo de vida, intereses, gustos, preferencias y preocupaciones, as como detectar conictos de adaptacin al
medio que le rodea o a su nuevo estatus, as como identicar problemas
psicolgicos y econmicos, que muchas veces son la causa de un pobre
estado de salud, y poder as elaborar un plan de accin tendente a resolver dichos conictos, orientar al sujeto para que conserve su estado de
salud lo mejor posible a travs de acciones que optimicen el control de
las enfermedades crnico-degenerativas y de esa manera conservar la

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

37

independencia y autoestima, teniendo como meta nal mejorar la calidad de vida del adulto mayor.
No hay que olvidar que la historia clnica es el documento central del
expediente clnico del anciano, para lo cual se debe tener la capacidad
y preparacin tcnica adecuadas, con especial cuidado en la forma de
relacionarse con el paciente, teniendo la inteligencia necesaria para
entenderlo, y al mismo tiempo tener las habilidades para conseguir la
informacin requerida, por lo que la entrevista debe ser cordial, amistosa y hacindole sentir al adulto mayor que nos interesa l, ya que en la
mayora de los casos el mdico se convierte ante el anciano en una de
las personas con mayor importancia en su vida.
Cierto es que habr dicultades para la obtencin de datos, por lo
cual se requiere tacto, paciencia, conocimientos y habilidades, ya que
hay deterioro en la funcin auditiva, visual, prdida de la memoria, y problemas de movilizacin en el anciano, que se vuelve lento, y en muchas
ocasiones puede padecer tambin problemas del lenguaje, ya sea por
disartria, afasia, o bien porque habla algn dialecto o lengua desconocida, por lo que el mdico se ve obligado a depender de la interpretacin que el traductor, en caso de existirlo, le d a los sntomas que
reere el enfermo; en ocasiones al anciano le cuesta trabajo adaptarse
al ambiente del consultorio, sobre todo cuando es llevado en contra de
su voluntad, o a un ambiente extrao como puede ser el hospitalario, y
otro aspecto que muchas veces impide establecer una buena relacin
mdico-paciente es el tiempo, por ello en la prctica de la geriatra debe
ser eliminado como factor de medicin de calidad de la atencin.
Se recomienda emplear un lenguaje adecuado al nivel educativo del
anciano, as como hablarle lentamente y de frente, con voz grave y fuerte, evitando los gritos o hablarle al odo, de preferencia en un consultorio
adecuado sin ruido excesivo, bien iluminado y ventilado.
Formular preguntas cortas, concretas y, sobre todo, directas, para cerciorarse de que ha entendido, y darle tiempo para que analice la pregunta y elabore la respuesta antes de hacerle una nueva pregunta, dejndole
hablar libremente sin interrumpirlo, ya que este ambiente de conanza
le permitir externar sus conictos que muchas veces no son enfermedades, sino padeceres que pueden ser la clave del xito del tratamiento;
por ello, si se desva del tema de su enfermedad para narrar sus problemas personales hay que dejarlo hablar y escuchar con atencin, ya que
ah radica la llave del problema y las posibles soluciones al mismo.
Desde luego, hay que dar prioridad a los problemas que puedan poner en peligro su vida, integridad y bienestar, sin minimizar la problem-

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38

Geriatra

tica que el paciente tenga, por lo que en forma ideal la entrevista debe
ser en privado, sin testigos o familiares que le impidan manifestar sntomas penosos para l, as como temores que han sido motivo de burla
por parte de la familia, y en muchas ocasiones, por los propios mdicos.
En ocasiones se requiere que los familiares conrmen algunos datos. El
interrogatorio indirecto es valioso cuando ha perdido la memoria o cursa con afasia o hipoacusia severa, y de preferencia debe ser realizado al
cuidador primario o a cualquier persona que conviva con el enfermo;
tambin es vital revisar el expediente clnico del mdico de cabecera
o de la institucin donde el sujeto est internado, as como la revisin
cuidadosa de los estudios clnicos previos o de alguna hospitalizacin
anterior.
Siempre se procurar integrar un documento lo ms completo posible, aunque en muchas ocasiones no se recabe toda la informacin en
una sola entrevista, ya sea por gravedad, fatiga del enfermo y del clnico,
por lo que se recomienda que las entrevistas sean cortas, sin olvidar lo
recomendado por la Norma Ocial Mexicana No. 54 para el Expediente
Clnico, que la Secretaria de Salud emiti en 1998.5
Desde luego, deber incluir una cha de identicacin con datos del
cuidador o familiar responsable a quien pueda localizarse en caso necesario, as como el padecimiento actual con el relato cronolgico desde el
momento en que se consideraba sano o estable, e iniciar el anlisis cuidadoso de los diferentes acontecimientos clnicos, funcionales, mentales
y sociales hasta el momento actual. Debe recordarse que el proceso de
envejecimiento no es una enfermedad, por lo que no podemos hablar
de sntomas o signos; empero, si los origina en la presentacin de los
cuadros clnicos, o bien se presentan mezclas de diferentes padecimientos simultneos, siempre debe orientarse el interrogatorio a los grandes
sndromes geritricos, sin olvidar los aparatos y sistemas que no hayan
sido identicados previamente, as como los sntomas generales que
muchas veces son la clave del problema del anciano, como la anorexia,
el dolor, la prdida de peso inexplicable, etctera. Tampoco debe pasarse por alto la atipicidad de la presentacin de los sntomas clsicos.
Un captulo interesante y que nunca debe olvidarse es el de los antecedentes heredofamiliares, como longevidad, diabetes, demencias, depresin, hipertensin arterial. Los antecedentes personales que deben
resaltar son el horario, tipo, calidad, cantidad, gustos y preferencias en
cuanto a alimentacin, as como la ingestin de lquidos y agua, quin
prepara los alimentos, quin le sirve y con quin come; cmo es su habitacin, con quin vive y qu caractersticas tiene la vivienda, cmo es

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

39

el servicio (bao), presencia de barreras arquitectnicas con el n de


identicar la posibilidad de cadas; higiene corporal y aseo de la boca
y de las prtesis, tipo de vestido y calzado, as como presencia y tipo de
mascotas, pasatiempos, ocupacin del tiempo libre, qu roles sociales
tiene, grado de escolaridad y tipo de trabajos realizados con exposicin
a humos, qumicos y otros contaminantes; tabaquismo o fumador pasivo, toxicomanas, alcoholismo; antecedentes de enfermedades, traumatismos, transfusiones, alergias, nmero de hijos y relacin con ellos, de
quin depende econmicamente; buscar en la mujer antecedentes ginecoobsttricos, deteccin oportuna de cncer (cervicouterino, mama),
y en el hombre, efectuar examen rectal para investigacin de problemas
prostticos y determinacin de antgeno prosttico especco.
Investigacin exhaustiva de la sexualidad del anciano (hombre o mujer), nmero de parejas, relaciones actuales, uso de proteccin, etctera.
Un captulo muy interesante es el de la teraputica empleada, tiempo, tipo y el inevitable examen de la bolsa de los medicamentos, y de
los exmenes de laboratorio y gabinete previos.
La exploracin fsica debe incluir el habitus exterior, signos vitales, exploracin regional (cabeza, cuello, trax, abdomen, sistema musculoesqueltico, columna vertebral, miembros torcicos y plvicos, examen de
los pies y de las uas), adems de la realizacin de tacto rectal y vaginal.
Dentro de las metas debe incluirse la evaluacin global del anciano,
la indicacin de exmenes complementarios, establecer el diagnstico
cudruple dinmico que nos permitir planear las metas teraputicas
no farmacolgicas y farmacolgicas adecuadas y realizar los pronsticos
necesarios.
La evaluacin funcional se realiza con diferentes pruebas clinimtricas, que dividiremos en evaluaciones fsica, mental, familiar y social y
econmica.
De ellas las ms difundidas y validadas son la fsica y la mental, adems
de ser las que se aplican con mayor sencillez, las cuales describiremos
a continuacin.
Las actividades de la vida diaria se evalan con la escala de Katz, cuya
puntuacin va del 0, normal, hasta el 6, incapacidad total, adems se
agregan las letras de la A a la E, para sealar qu actividad es la que no se
realiza (cuadro 3-2).
Las actividades instrumentales de la vida diaria son aquellas con un
grado mayor de dicultad para su realizacin; implican el uso de la memoria, la evocacin y ejecucin de alguna accin, como hablar por telfono o planear una comida; se conoce como escala de Lawton Brody

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40

Geriatra

Cuadro 3-2

Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria

1. Baarse
no requiere ayuda
requiere ayuda para lavarse alguna parte del cuerpo
requiere ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo
no se baa

0
0.5
0.5
1

2. Vestirse
se viste solo, toma la ropa solo
requiere ayuda slo para abrocharse los zapatos
requiere ayuda para el vestido
no se viste solo

0
0.5
0.5
1

3. Uso del bao (sanitario)


va solo, se arregla solo, usa el urinal o el cmodo solo
requiere ayuda para ir al bao y para asearse o vestirse despus
no va al retrete

0
0.5
1

4. Levantarse
se levanta y acuesta solo, puede usar bastn
se levanta y acuesta con ayuda
es incapaz de levantarse solo

0
0.5
1

5. Comidas
come solo, sin ayuda, usa los cubiertos correctamente
requiere ayuda para cortar la carne o los alimentos
requiere ayuda total para comer
se alimenta por medio de una sonda

0
0.5
1
1

6. Continencias
continencia da y noche
incontinencia ocasional nocturna
incontinencia total

0
0.5
1

Calicacin:
0 puntos
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos
5 puntos
6 puntos

normal
muy levemente incapacitado
levemente incapacitado
moderadamente incapacitado
incapacitado
severamente incapacitado
invlido
(Contina)

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41

Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-2

Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria

(continuacin)

0.
1.
2.
3.
4.

Normal
Requiere de una ayuda
No se baa y requiere de una ayuda para otra funcin
No se baa, no se viste y requiere ayuda para otra funcin
No se baa, no se viste, no va al retrete y requiere ayuda
para otra funcin
5. No se baa, no se viste, no va al retrete, no se levanta y
requiere ayuda para otra funcin
6. Dependiente total para todas las funciones

A
B
C
D
E
F
G

En caso de que no realice alguna funcin y conserve las otras, se debe especicar la calicacin de 1 y sealar cul es la que no realiza.

Cuadro 3-3

Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades


instrumentales de la vida diaria

a. Usar el telfono
usa el telfono por iniciativa propia
marca slo nmeros conocidos
contesta, pero no marca nmeros
no usa el telfono

1
1
1
1

b. Compras
realiza todas sus compras
realiza independientemente pequeas compras
necesita compaa para ir de compras
incapaz de realizar compras

1
0
0
0

c. Cocina
planea, prepara y sirve los alimentos correctamente
prepara los alimentos si se le provee lo necesario
prepara, cocina pero no lleva su dieta adecuadamente
necesita que le preparen los alimentos

1
0
0
0

d. Cuidado del hogar


mantiene su casa solo o con ayuda mnima
efecta a diario trabajos ligeros ecientemente
efecta trabajos ligeros sin eciencia
no participa en ninguna labor de la casa

1
1
1
0
(Contina)

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42

Geriatra

Cuadro 3-3

Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades


instrumentales de la vida diaria

(continuacin)

e. Lavandera
lava por s solo toda su ropa
lava slo pequeas piezas
no lava
f.

Transporte
viaja solo en cualquier medio de transporte
se transporta solo en taxi
viaja en transporte pblico acompaado
viaja en auto o taxi acompaado
no viaja

1
1
0
1
1
1
1
0

g. Medicacin
es capaz de tomar sus medicamentos a la hora y dosis correcta
toma sus medicamentos si se los preparan adecuadamente
no es capaz de administrarse sus medicamentos

1
1
1

h. Finanzas
maneja sus asuntos en forma independiente
slo maneja lo necesario para pequeas compras
incapaz de manejar su dinero

1
1
0

y se valora con 0 al paciente incapaz de realizar ninguna accin, y 8 el


normal (cuadro 3-3).
La valoracin de la marcha y el balance se realiza con la escala de
Tinetti, que calica normal en 12 puntos para la marcha y en 16 puntos
para el balance.
El estado nutricional puede valorarse con la aplicacin de la escala
de Guigoz Vellas, que permite conocer si existe desnutricin cuando la
calicacin es menor a 18 puntos, en riesgo de desnutricin cuando obtenemos resultado mayor de 18, pero menor de 23, y normal cuando el
reporte es > 23 y < 30, que es el mximo a obtener con esta prueba.
La evaluacin de las funciones mentales se efecta con pruebas sencillas, con respuestas simples, y en algunas ocasiones son de autoaplicacin, validadas en todo el mundo; stas permiten conocer la existencia
de depresin o de prdida de las funciones mentales superiores, as como
utilizarse como tamizaje o para conocer la evolucin del padecimiento o
el resultado de las teraputicas aplicadas.

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-4

43

Escala de Tinetti para la valoracin de la marcha

1. MARCHA
Instrucciones: el paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por
la habitacin (unos 8 m) a paso normal, luego regresa a paso rpido, pero seguro

Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decirle que ande)


- Algunas vacilaciones o mltiples intentos para empezar
- No vacila

=0
=1

Longitud y altura de paso


a) Movimiento del pie derecho:
- No sobrepasa al pie izquierdo con el paso
- Sobrepasa al pie izquierdo
b) Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa al pie derecho con el paso
- Sobrepasa al pie derecho
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo

=0
=1
=1
=1

Simetra del paso


- La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual
- La longitud parece igual

=0
=1

Fluidez del paso


- Paradas entre los pasos
- Los pasos parecen continuos

=0
=1

Trayectoria (observar el trazo que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
- Desviacin grave de la trayectoria
- Desviacin leve o moderada o usa ayudas para mantener la trayectoria
- Sin desviacin o ayudas

=0
=1
=2

Tronco
- Balanceo marcado o usa ayudas
- No balancea pero exiona las rodillas o la espalda
o separa los brazos al caminar
- No se balancea, no se exiona, ni otras ayudas
Postura al caminar
- Talones separados
- Talones casi juntos al caminar

=0
=1

=0
=1
=2
=0
=1

Puntuacin de marcha: 12
Puntuacin total: 28
2. EQUILIBRIO
Instrucciones: el paciente est sentado en una silla dura sin apoyo para los brazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
(Contina)

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44

Geriatra

Cuadro 3-4

Escala de Tinetti para la valoracin de la marcha

(continuacin)

Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla
- Se mantiene seguro

=0
=1

Levantarse
- Imposible sin ayuda
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
- Capaz sin usar los brazos

=0
=1
=2

Intentos para levantarse


- Incapaz sin apoyo
- Capaz, pero necesita ms de un intento
- Capaz de levantarse con slo un intento

=0
=1
=2

Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 seg)


- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco
=0
- Estable pero usa el andador, bastn o se agarra a otro objeto para mantenerse = 1
- Estable sin andador, bastn u otros soportes
=2
Equilibrio en bipedestacin
- Inestable
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm)
o un bastn u otro soporte

=0
=1
=2

Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies


tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente
en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces.
- Empieza a tambalearse
- Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene
- Permanece estable

=0
=1
=2

Ojos cerrados (en la posicin de 6)


- Inestable
- Estable

=0
=1

Vuelta de 360
- Pasos discontinuos
- Pasos continuos
- Inestable (se tambalea, se sujeta)
- Estable

=0
=1
=0
=1

Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
- Usa los brazos o el movimiento es brusco
- Seguro, movimiento suave

=0
=1
=2

Puntuacin de equilibrio: 12
Puntuacin total: 28

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45

Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-5

Evaluacin del estado nutricional


Mini Nutritional Assessment MNA

Nombre:
Apellidos:
Sexo:
Fecha:
Edad:
Peso en kg:
Talla en cm:
Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin adecuada para cada
pregunta. Sume los puntos correspondientes y si el resultado es igual o inferior a 11,
complete el cuestionario para obtener una apreciacin precisa del estado nutricional.
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos tres meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido prdida de peso
C. Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos
tres meses?
0 = s
2 = no
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada
2 = sin problemas psicolgicos
F. ndice de masa corporal [IMC = peso/(talla)] en kg/m
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23

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(Contina)

46

Geriatra

Cuadro 3-5

Evaluacin del estado nutricional


Mini Nutritional Assessment MNA

(continuacin)

Evaluacin de la primera parte (subtotal mximo, 14 puntos):


12 puntos o ms = normal; no es necesario continuar la evaluacin
11 puntos o menos = posible malnutricin; continuar la evaluacin
G. El paciente vive independiente en su domicilio?
0 = no
1 = s
H. Toma ms de tres medicamentos al da?
0 = s
1 = no
I. Presenta lceras o lesiones cutneas?
0 = s
1 = no
J. Cuntas comidas completas toma al da? (equivalentes a dos platos y postre)
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
K. El paciente consume:
productos lcteos al menos una vez al da?
huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana?
carne, pescado o aves, diariamente?
0.0 = 0 o 1 s
0.5 = 2 s
1.0 = 3 s

S
S
S

No
No
No

L. Consume frutas o verduras al menos dos veces al da?


0 = no
1 = s
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, jugo, caf, t, leche,
vino, cerveza, etc.)
0.0 = menos de 3 vasos
0.5 = de 3 a 5 vasos
1.0 = ms de 5 vasos
N. Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dicultad
2 = se alimenta solo sin dicultad

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(contina)

Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-5

47

Evaluacin del estado nutricional


Mini Nutritional Assessment MNA

(continuacin)

O. Considera el paciente que est bien nutrido?


(problemas nutricionales)
0 = malnutricin grave
1 = no lo sabe o malnutricin moderada
2 = sin problemas de nutricin
P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado
de salud?
0.0 = peor
0.5 = no lo sabe
1.0 = igual
2.0 = mejor
Q. Circunferencia braquial (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = 21 CB 22
1.0 = CB > 22
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP < 31
1 = CP 31
Evaluacin de la segunda parte (mximo 16 puntos)
+ resultado de la primera parte = evaluacin global
(mximo 30 puntos)
Evaluacin del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos = riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos = malnutricin
Referencia:
Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its history and challenges. J Nut Health
Aging, 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-from Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront,
2001;56A:M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) review of the literature - What does it tell us? J
Nutr Health Aging, 2006; 10:466-487.
Ms informacin: www.fresenius-kabi.es/nutrici

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48

Geriatra

La primera por realizar es la escala de la depresin geritrica conocida como de Yesavage, basada en 15 preguntas simples cuya respuesta
es s o no; si se obtienen hasta 5 puntos consideramos como normal al
individuo, entre 5 y 10 puntos existe depresin moderada, y ms de 10
podemos sospechar depresin mayor (cuadro 3-6).
Cada respuesta incorrecta equivale a un punto, se suman para obtener la calicacin y establecer si existe o no depresin en el anciano.
Esta prueba es el y permite establecer con rapidez el diagnstico de
sospecha de depresin, adems de que es muy recomendable preguntar directamente al sujeto si est deprimido; en caso de duda, se puede
realizar la evaluacin de Zung en la traduccin realizada por el Dr. Guillermo Caldern Narvez, que permite adems detectar la ansiedad, factor que muchas veces enmascara a la depresin (ver la Bibliografa).
Por su parte, aunque el test minimental de Folstein (SMMT, por sus
siglas en ingls), que evala memoria, orientacin, concentracin, lenguaje, atencin y clculo (cuadro 3-7) ya tiene varios aos de haber sido
elaborado y sometido a muchas crticas, sigue siendo la prueba de oro
para realizar el tamizaje del deterioro cognoscitivo, y al mismo tiempo es
la base para conocer la evolucin del paciente con demencia. Si bien
es cierto que no permite establecer el diagnstico de la misma y mucho

Cuadro 3-6

Escala para medir la depresin geritrica, de Yesavage


Preguntas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Se siente satisfecho con su vida?


Ha bajado mucho el inters por su trabajo y actividades?
Piensa que su vida est vaca?
Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo?
Frecuentemente se encuentra aburrido?
Tiene miedo de que le pase algo malo pronto?
Se encuentra feliz la mayor parte del tiempo?
Tiene la sensacin de que es incapaz de realizar algunas cosas?
Preere permanecer en su casa que salir a la calle a pasear?
Piensa que tiene problemas con su memoria?
Cree que es bonita la vida y que es bello vivir?
Tiene la sensacin de que no tienen valor las cosas que hace?
Tiene la sensacin de tener toda su energa?
Piensa que su situacin es desesperada?
Cree que los dems tienen mejor suerte que usted?

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Respuestas
S
No
No
S
No
No
S
No
No
No
S
No
S
No
No

49

Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-7

Test minimental de Folstein (SMMT) para evaluar memoria,


orientacin , concentracin, lenguaje, atencin y clculo
Evaluacin

Mximo puntaje obtenido

Orientacin
1. Cul es el ao en que estamos?
En qu estacin del ao estamos?
Cul es la fecha actual?
Qu da de la semana es?
En qu mes estamos?

1
1
1
1
1

2. En qu pas estamos?
Cmo se llama el estado donde vivimos?
En qu ciudad estamos ahora?
Cul es el lugar donde nos encontramos ahora?
En qu consultorio estamos?
Concentracin
3. Nombre tres objetos, en un segundo cada uno, papel, bicicleta, cuchara
Pida que repita los tres nombres
Los puede repetir hasta tres veces para que el paciente los aprenda
Atencin y clculo
4. Pida al paciente que cuente en forma regresiva de 4 en 4
a partir de 40 (40, 36, 32, 28, etc.)
Ordene suspender despus de 5 intentos
Como alternativa, que diga MUNDO al revs (ODNUM)

1
1
1
1
1
3

Memoria
5. Pregunte al paciente el nombre de los tres objetos indicados en la pregunta 3 3
Lenguaje
6. Ensele al paciente un lpiz y un reloj y pdale que los
repita segn se los muestre
7. Debe repetir yo no voy si t no llegas temprano
8. Debe realizar la siguiente accin en tres etapas: tome esta hoja de papel con
su mano derecha, dblela a la mitad y colquela en el piso
9. Solicite que lea y ejecute lo que est escrito: CIERRE SUS OJOS
10. Pdale que escriba una oracin que contenga sujeto, verbo y predicado
11. Pdale que copie los pentgonos entrelazados

Lo que interesa es
el cruzamiento de
ambos pentgonos

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2
1
1
2
1
1

50

Geriatra

menos la etiologa, s detecta la existencia de un conicto que obliga a la


realizacin de pruebas neuropsicolgicas ms complejas con el objetivo
de realizar el diagnstico del sndrome de demencia y posteriormente
conocer la etiologa de la misma. Este test evala memoria, orientacin,
concentracin, lenguaje, atencin y clculo; cada apartado rene una
calicacin y se considera normal cuando el puntaje es superior a 25,
deterioro leve entre 20 y 24, deterioro moderado entre 16 y 19, y deterioro grave menor de 15; sin embargo, el resultado entre 20 y 24 puntos
puede comprometer el diagnstico de depresin y no necesariamente
el de deterioro cognoscitivo. Se considera un corte en 18 puntos para
los analfabetas.
No se requiere que la prueba se realice contra reloj, se debe dar al paciente un tiempo razonable para obtener las repuestas; se encuentran
algunas dicultades con los pacientes dbiles visuales para la ejecucin
de algunas tareas como escribir una frase, copiar un diseo o simplemente ejecutar la orden escrita de cerrar los ojos, motivo por el cual se
debe contar con los ejemplos escritos con letra grande y clara para que
el paciente pueda realizarlos fcilmente.
Siempre se inicia con la investigacin de la orientacin, seguida de la
concentracin, la atencin y el clculo, la memoria, y se termina con el
lenguaje.
Se deben sumar los aciertos para obtener el puntaje nal. Los errores
se calican como 0. Permite conocer cul rea es la ms afectada.
Respecto a la gura de los pentgonos, es recomendable tenerla en
una cartulina enmicada, que por una cara tenga los pentgonos y por la
otra la frase Cierre sus ojos, para mostrarla cuantas veces sea necesario.
Existe una prueba muy sencilla que detecta deterioro cognoscitivo
desde etapas muy tempranas: la prueba del reloj, en la cual se le solicita
al paciente que dibuje un reloj y coloque las manecillas sealando las
11 y 10 minutos; debe seguir los pasos siguientes: primero, dibuje una
esfera redonda y grande; coloque los nmeros correspondientes a las
horas del reloj y, nalmente, dibuje las manecillas con la hora solicitada.
La calicacin de esta prueba se realiza como se indica en el cuadro 3-8.
La evaluacin social es muy difcil de realizar, ya que son muchos los
elementos que se deben investigar; se requiere apoyo del trabajador social y del psiclogo, ya que hay aspectos como el tipo de familia y los
roles que el paciente desempea en ese entorno que a veces no es factible determinar; sin embargo, debe realizarse la investigacin del abuso
o maltrato al anciano,14 as como del colapso del cuidador, y restara la
investigacin del aspecto econmico. No obstante, es posible intuirla al

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Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

51

Cuadro 3-8 Calificacin de la prueba del reloj


Caractersticas

Puntos

1. Si coloc el nmero 12 en su sitio

2. Si coloc los nmeros correctamente

3. Si dibuj las manecillas correctamente


(la de la hora y la de los minutos)

4. Si marc la hora correcta

Se considera normal si la calicacin supera 7 puntos.

preguntar de quin depende econmicamente, cotejando con los datos que la trabajadora social haya obtenido; como se puede apreciar, la
labor del equipo de salud en la atencin al anciano es fundamental.
La familia del anciano se enfrenta a diferentes problemas como invalidez, enfermedades crnicas en un viejo frgil, y muchas veces no cuenta
con los recursos necesarios para el cuidado del paciente, con lo que disminuye su capacidad de respuesta para enfrentar los cambios que implica el cuidado del sujeto, y en ocasiones no estn preparados para realizarlos, lo que suscita conictos como el maltrato al anciano y el colapso del
cuidador,15 ms an en Mxico, donde por tradicin el sistema de apoyo
social ms importante, y a veces el nico, es la familia, que proporciona
innidad de servicios como apoyo emocional, econmico y toma de decisiones, generalmente aportados por las mujeres, que pierden su identidad, por lo que nunca debe faltar la investigacin del maltrato al adulto
mayor y realizar la escala de Zarit14 del colapso del cuidador (cuadro 3-9).
La puntuacin se obtiene de la siguiente manera: se calica cada tem
y se suman para obtener el resultado nal; la puntuacin mxima es de
84 puntos y no existen normas o puntos de corte. Entre ms elevada sea
la calicacin existe mayor riesgo de colapso del cuidador.
Cuando se sospecha demencia en el paciente es muy importante conocer el grado de funcionalidad a travs de la escala de funcionalidad
global de Reisberg,13 la cual se describe en el cuadro 3-10. Es de fcil
aplicacin y permite tener una idea clara del deterioro funcional del enfermo, al grado de sealar que puede ser aplicable a todos los enfermos
geritricos.
Existen otras pruebas cuya aplicacin queda en manos del geriatra,
por lo que se aconseja el estudio de la bibliografa sealada.

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Geriatra

Cuadro 3-9 Escala de colapso del cuidador de Zarit


tem

Pregunta a realizar

1 Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita?


2 Siente que por el tiempo dedicado a su familiar ya no dispone de tiempo
suciente para usted?
3 Se siente tenso cuando adems de cuidar al familiar tiene que atender otras
responsabilidades?
4 Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 Cree que la situacin actual afecta negativamente su relacin con las dems
personas?
6 Siente temor por el futuro que le espera a su familia?
7 Siente que su familiar enfermo depende de usted?
8 Se siente agotado cuando tiene que estar junto al familiar al que cuida?
9 Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
10 Siente que no tiene la vida privada que deseara por cuidar a su familiar?
11 Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por cuidar a su familiar?
12 Se siente incmodo para invitar amigos a su casa, a causa de su familiar?
13 Cree que su familiar espera que usted lo cuide, como si fuera la nica persona
con la que cuenta?
14 Cree que no dispone de dinero suciente para cuidar a su familiar adems de
solventar otros gastos?
15 Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
16 Siente que ha perdido el control de su vida desde que su familiar se enferm?
17 Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
18 Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
19 Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar?
20 Cree que podra cuidar a su familiar mejor de lo que lo hace?
21 En general, se siente muy sobrecargado por tener que cuidar a su familiar?
Escala de puntuacin
Nunca
Casi nunca
A veces
Bastantes veces
Casi siempre

0
1
2
3
4

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Puntos

53

Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional

Cuadro 3-10 Escala de funcionalidad de Reisberg


1. Escribe cheques, paga las cuentas, hace balance econmico

No

2. Lleva correctamente impuestos, negocios, escritos

No

3. Compra por s solo su ropa, necesidades bsicas y golosinas

No

4. Planea juegos, trabajos o entretenimientos

No

5. Regula el agua caliente para el bao, prepara caf, apaga la estufa

No

6. Prepara una dieta balanceada

No

7. Lleva un registro adecuado de los eventos

No

8. Presta atencin o entiende, discute los programas de TV,


peridicos y libros

No

9. Recuerda citas, medicamentos, estas, celebraciones familiares

No

No

10. Viaja solo, conduce automvil, toma solo el autobs


Niveles de dependencia:
Normal = 0 (todas las respuestas son armativas)
Cierta dicultad, pero se cuida solo = 1
Requiere asistencia no continua = 2
Dependencia total, requiere vigilancia continua = 3 o > 3

Finalmente, queda la evaluacin fsica, la que se efecta mediante la


historia clnica, con nfasis en algunos puntos, como evaluar el nmero
de pasos que d el paciente en 3 minutos, que deben ser ms de siete,
con registro de la frecuencia del pulso a los 3 minutos y que nunca debe
exceder al 60% de la frecuencia mxima esperada (220 edad 60%
= frecuencia esperada), medir la amplexin y amplexacin y la capacidad vital mxima (la prueba de la cerilla puede ser til), medir la fuerza
muscular (es bastante ambigua), investigar la capacidad auditiva y visual,
campimetra simple, bsqueda de reejos osteomusculares, etctera.

Bibliografa
1. Brink TL, Yesavage JA. Screening test for geriatric depression. Clin Geronto-

logy, 1982;1(1)37.9
2. Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor. Direccin de Epidemiologa.

Conaen. Secretara de Salud, 2003-2004.3

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54

Geriatra

3. Drickamer MA. Assessment of decisional capacity and competency. En: Hazzard

4.
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WR et al. (eds.). Principles of geriatric medicine and gerontology. 5a ed. Nueva


York: McGraw-Hill, 2003:121-125.2
Folstein M, Folstein S, McHugh P. Minimental state. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res, 1975;12:189-198.10
Gooddlass H. Kaplan E. Supplementary language test. En: Assessment of aphasia
and related disorders. Philadelphia: Lea and Febiger, 1972.11
Guigoz Vellas.8
Katz S. et al. The index of ADL. A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1963;185:914-919.6
Lawton Brody. Gerontology, 1982;2:177-182.7
NOM Expediente Clnico. Diario Ocial de la Federacin, 1998.5
Ramrez OC, Pichardo FA. Colapso del cuidador. Archivo Geritrico, 2003;6: 15
Reisberg B. GDS, FAST. Psychopharmacology Bulletin, 1988;24:613-639.13
Salgado AA. Guilln LLF. Tratado de geriatra y gerontologa.1
Tinetti ME. NEJM, 1994;331:821-827.4
International Netwok for the Prevention of Elder Abuse (INPEA). www.inpea.net.16
Zarit SH. Relatives of impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontologist,1980;20:649-654.14

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CAPTULO

4
Por qu es necesaria la
gerontologa en la prctica
de la medicina?
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Lorenzo Garca
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
La medicina siempre se ha catalogado como un arte y una ciencia. Sin
embargo, el mdico est en constante relacin con un objeto de estudio muy particular: el paciente geritrico. Desde este punto de vista, esta
disciplina tambin se convierte en una ciencia social de la cual, si no
se tienen fundamentos bsicos para llevarla a cabo con honorabilidad,
respeto a uno mismo, el paciente y sus familiares cercanos, el mdico se
convierte en tcnico para la reparacin de problemtica en salud.
Gran parte de la ancestral relacin mdico-paciente se ha perdido
paulatinamente para adoptar el binomio usuario-prestador de servicio,
que en nuestra opinin, nunca reflejar la alianza tan importante que
puede surgir entre el mdico (prestador de servicio) y el paciente (usuario de los servicios de salud), ya que en la actualidad no es raro que los
mdicos vean al enfermo como un enemigo potencial, ante la ola de
amarillismos de los medios de comunicacin con el riesgo de que la
siguiente atencin sea la que desencadene una demanda en contra.
Pero a final de cuentas, qu pasa con la atencin de los pacientes?
Se convierte en una atencin de mala calidad por mltiples situaciones:
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Geriatra

en ocasiones se le pide al mdico que revise entre 15 y 20 sujetos en dos


horas, la carga emocional de los familiares puede no ayudar al abordaje
diagnstico y teraputico del enfermo, la desvirtualizacin y mala informacin sobre las instituciones de salud hacen que se les vea con recelo y
hasta con desconfianza. Si todo esto entorpece la obtencin de buenos
resultados en el tratamiento, la pregunta obligada al lector sera: es o no
la medicina una ciencia aplicada con una fuerte implicacin social?
Por otro lado, el encabezado del presente captulo es: por qu es
necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina?. Si por las lneas
anteriores podemos hacer una reflexin somera que nos oriente a pensar que el paciente joven requiere cuidados, atenciones y una serie de
soportes asistenciales mnimos para tener una adecuada evolucin de
sus enfermedades, luego entonces, qu pasa con los adultos mayores?
Escaparn a esta fenomenologa? La respuesta, obviamente, es negativa, tanto as que la gerontologa es parte fundamental del conocimiento
de geriatras y socilogos.
Sin embargo, no slo el geriatra o el gerontlogo tienen contacto
directo con los ancianos, estn enfermos o no, ya que muchos otros
profesionales de la salud (psiclogos, enfermeras, mdicos generales,
cardilogos, rehabilitadores, etctera) tienen cada vez en su consulta
un nmero creciente de personas mayores de 70 aos. Si se desea darle no slo buena atencin mdica al individuo viejo, sino tambin una
adecuada y digna calidad de vida, la gerontologa debe formar parte de
nuestros conocimientos bsicos para la atencin del adulto mayor. Para
continuar con esta temtica es necesario hacer un breve recordatorio
sobre algunos conceptos bsicos como lo son las definiciones de geriatra y gerontologa, ambos de suma importancia para el adecuado manejo e interaccin con nuestros pacientes geritricos.
El Dr. Fernando Perlado brinda ambas definiciones en una de sus obras:

Denicin de geriatra y gerontologa


La geriatra es la especialidad mdica que se ocupa de los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y funcionales del adulto mayor con o sin alguna enfermedad, mientras que la gerontologa es la ciencia que estudia
los procesos del envejecimiento humano, bsicamente en el aspecto
biolgico; sin embargo, abarca los aspectos psicolgicos, sociales, histricos, filosficos y econmicos del adulto mayor.1
Ambas ciencias, aunque provienen de la medicina y la sociologa respectivamente, no se excluyen, incluso se complementan para conocer

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Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina?

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ms a fondo la diversa problemtica a la que se enfrenta el adulto mayor,


as como las variaciones en su forma de vida atribuibles al hecho de envejecer.
Tal es la trascendencia de la gerontologa, que se ha extendido a estudiar la demografa de los pueblos, los cambios intrafamiliares sobre
sus diversos integrantes cuando uno o varios de ellos alcanzan edades
mayores de 70 aos, la influencia del medio externo sobre la vejez del
individuo, los problemas econmicos derivados del envejecimiento de
las poblaciones y otros aspectos de importancia capital, que tal vez, en el
desempeo clnico diario no se toma en cuenta.1
De hecho, en Europa, donde las ciencias dedicadas al estudio del individuo que ha envejecido tienen un auge impresionante, desde hace
poco ms de 10 aos se ha tratado de hacer evidente la importancia
de la sociologa del envejecimiento para brindarle tratamiento integral
y adecuado a los viejos. Trminos como medicina gerontolgica o gerontologa mdica han obligado a geriatras y socilogos a unir esfuerzos
para determinar qu herramientas de ambas disciplinas deben ser utilizadas y enseadas a los nuevos estudiantes de medicina y residentes de
geriatra.2 Esta situacin surgi ante la necesidad de evitar el deterioro
orgnico o emocional, o la discapacidad fsica del adulto mayor y, por
supuesto, ante la amenaza potencial de una derrama econmica en servicios de salud de un grupo etario cuya atencin mdica requiere atencin amplia, extensa y costosa. Por otro lado, Europa se est enfrentando
a lo que cada vez es ms comn en Mxico: una disminucin importante
de cuidadores potenciales de pacientes viejos, ya que estos cuidadores
tambin estn envejeciendo.3 Por lo tanto, si el adulto mayor requiere
cuidados ms extensos, prolongados en tiempo y, sobre todo, de calidad, pareciera estar de manera implcita que situaciones econmicas y
de tipo social tienen cada vez mayor impacto en la salud del viejo.
Con el fin de hacer ms evidente la necesidad de que el mdico que
atiende adultos mayores tenga bases en gerontologa, a continuacin
se abordarn algunos aspectos de la prctica mdica que requieren un
conocimiento amplio de esta materia para obtener mejores resultados
en los diversos tratamientos instituidos de este grupo humano.

La gerontologa y su funcin
en los estados comrbidos del adulto mayor
A los 70 aos de edad es comn encontrar que en el adulto mayor coinciden diversos estados patolgicos, los cuales requieren una serie de

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Geriatra

gastos econmicos, consumo de tiempo, e incluso abandono laboral


por parte del pariente o de su cuidador. En un intento de enfocar la importancia que tienen los diversos factores no mdicos en el tratamiento
y evolucin de las enfermedades orgnicas del viejo, enseguida se mencionan algunas muy comunes que aquejan a este grupo de pacientes.
Como ejemplo inicial est la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la cual, segn la gua aportada por la British Thoracic Society,
se define como: una condicin crnica, lentamente progresiva, caracterizada por obstruccin de las vas respiratorias, que no cambia marcadamente en trmino de meses. Hay que hacer notar que esta definicin
no es especfica para algn grupo etario; sin embargo, desde el inicio
se nos dice que la evolucin es lenta y con cambios mnimos al paso
de los meses, y a final de cuentas no tendr curacin, pues se trata de
un proceso crnico. Pero, qu pasa si el paciente, a consecuencia de la
EPOC, requiere cuidados prolongados? stos pueden incluir desde cambios en los hbitos del enfermo, como dejar de fumar, hasta el consumo
de broncodilatadores, antibiticos, anticolinrgicos, oxigenoterapia a
largo plazo, espirometras y, en la mayora de los casos, rehabilitacin
pulmonar, amn de los gastos derivados de hospitalizaciones y rehospitalizaciones.4
Hoy por hoy, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una de las causas de mortalidad que cada ao cobran la vida de muchos adultos mayores, con gran deterioro de su calidad y expectativa de
vida. Por otro lado, el costo de su atencin es exageradamente alto, pues
en Estados Unidos se gastan aproximadamente 16 millones de dlares
anuales en costos de atencin por este motivo y genera ms de 500 000
hospitalizaciones/ao.5 Un sector de la poblacin estadounidense goza
de los servicios de Medicare o de Medicaid, que son un buen soporte
econmico de gran utilidad en los momentos que el adulto mayor sufre deterioro de su salud. Estos servicios cubren gastos como honorarios mdicos, cirugas, hospitalizacin, etctera, si bien no cubren gastos
extras, como cuidados domiciliarios, manejo de nebulizadores, administracin de medicamentos, rehabilitacin domiciliaria, uso de paales,
transporte del paciente, etctera, lo cual corre por cuenta del enfermo y
sus familiares.6
Pero retomando los aspectos sociales del individuo que requiere
atencin gerontogeritrica, en no pocos casos el paciente tiene pocos
familiares, ninguno o un grupo de amigos limitado cuyos integrantes no
consideran como su responsabilidad el atender ms de cierto nmero
de ocasiones al enfermo, sobre todo por los gastos, el cansancio fsico

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y emocional que esto acarrea. No estamos hablando de un tema nuevo


aunque s poco conocido, y menos considerado como recurso teraputico, ya que Brown y Harris desde 1975 han tratado de demostrar que los
grupos sociales marginados sufren con ms frecuencia las consecuencias de la falta del soporte social, con empeoramiento de su estado de
salud, ante un entorno socialmente agresivo.7
Por otro lado, se ha observado que hasta en el 40% de los casos, el paciente viejo con EPOC y deterioro importante de la funcin respiratoria,
independientemente de los factores agresivos de su entorno, desarrolla
depresin en sus diversas formas, segn datos aportados por el Manchester Royal Infirmary. A pesar de esta referencia de suma importancia,
la depresin presentada por los pacientes con EPOC no es fcilmente
reconocida, o se llega a tomar incluso como conjunto de cambios propios del envejecimiento. En el mejor de los casos se realizan pruebas
de deteccin no validadas para pacientes geritricos. En el caso de los
individuos con EPOC y sospecha de depresin, la realizacin del cuestionario de tamizaje BASDEC nos proporciona una herramienta til para un
manejo integral del neumpata entrado en aos. Tiene una adecuada
sensibilidad, es de rpida aplicacin (en promedio, 10 minutos), y tiene
implicaciones pronsticas.8
Por lo anterior podemos darnos cuenta de que el abordaje diagnstico, teraputico y supervivencia del viejo enfermo depende tanto de
factores mdicos (en este caso deterioro de la funcin pulmonar, evidenciado por alteracin de los flujos mesoespiratorios), de su capacidad
econmica, de su red de apoyo institucional, como Medicare o, en Mxico, el Instituto mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad
Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), etctera, y por
supuesto, de los beneficios del cuidado informal domiciliario. El llamado
cuidado informal brindado a los pacientes con EPOC en cualquier momento de su evolucin, se ha asociado con una adecuada prevencin,
remisin de las exacerbaciones e intervenciones, disminuyendo el avance de la enfermedad.5

La gerontologa y su funcin
en la esfera psicomental del adulto mayor
Es frecuente que al referirse a un anciano venga a la mente un individuo
encorvado, con bastn, encanecido, con arrugas en el rostro y con una
respuesta lenta a su entorno. Sin embargo, no todas las personas de este

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Geriatra

grupo etario presentan dichas caractersticas. Envejecer es un fenmeno


universal, pero al mismo tiempo individualizado. Por lo tanto, la respuesta psicomental del adulto mayor sufre ciertos cambios que aunque no
pueden considerarse del todo normales, debemos diferenciarlo de procesos psicopatolgicos bien establecidos.
Por supuesto, el conocimiento de la psicologa del envejecimiento y
los factores del entorno que influyen sobre sta, hacen de la gerontologa una herramienta til que nos permitir establecer aproximaciones
diagnsticas que se dan comnmente en el paciente viejo. Delirium, demencias, esquizofrenia de aparicin tarda, depresin, etctera, deben
ser distinguidos de cambios conductuales, de la personalidad, memoria
e inteligencia, propios de la edad avanzada.
En cuanto al pensamiento abstracto, sabemos que en el ser humano
se ve disminuido conforme avanza la edad, sin embargo, cuando al adulto mayor se le pide la resolucin de problemas cotidianos y concretos, sus
respuestas pueden ser excelentes.9 No obstante, el no conocer estos cambios puede ocasionar que un anciano sea despedido de su actual fuente
laboral por incompetente o lento e improductivo, en vez de canalizar
adecuadamente sus aos de experiencia y responsabilidad en el trabajo,
emplendolos de forma estratgica en tareas que pueda cumplir.
El conocimiento sobre el estado de nimo del paciente geritrico es
un tema de suma importancia para el adecuado tratamiento y planeacin de estrategias en la atencin al adulto mayor. En ocasiones podemos
sobre o infradiagnosticar trastornos del afecto sin tener una fundamentacin real, cuando no conocemos los cambios de la psicologa del envejecimiento. Por ejemplo, aunque es bien sabido que no existe una personalidad propia del anciano, s podemos decir que muchos de los rasgos de
personalidad del joven se reafirman en la vejez, lo que puede confundirse
con depresin ante tendencias al aislamiento, sentimientos de autodevaluacin o cambios de conducta aparentemente inexplicables.9
Cuando el adulto mayor, que aprecia los cambios de su cuerpo y entorno, marca lmites estrictos sobre su comportamiento y el de sus hijos
en un intento por no perder el control de su vida, se generan problemas
de relacin intergeneracional. Estos sucesos, que de inicio no pueden
tomarse como equivalentes de depresin, pueden ocasionar conflictos que a final de cuentas constituyen estmulos nocivos de un entorno
agresivo para el componente psicolgico del viejo y de sus familiares.9
Aunque las alteraciones de la memoria son precoces en algunos tipos
de demencias, siempre es determinante saber el tiempo, las condiciones
y los factores involucrados en la prdida de la memoria. Una prdida de

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inicio sbito, de curso fluctuante en trmino de horas, das o mximo


semanas, puede ser seal de delirium. A diferencia de otros estados que
cursan con alteraciones psicomentales, el delirium es una enfermedad
que justifica un estado de alteracin grave de la homeostasis del individuo que lo padece. Una infeccin de vas urinarias, un infarto miocrdico
en evolucin, el uso de polifarmacia, deshidratacin, sndromes de traslado y otros estados patolgicos, pueden ser el origen o la causa de que
se perpete un delirium.10
La memoria es una funcin bastante vulnerable, debido a las estructuras que participan en ella, como el sistema lmbico, sobre todo el hipocampo, el cerebro basal anterior y los ganglios basales. Sin embargo sta, con la edad no necesariamente sufre deterioro de sus diversos
tipos. Si hablamos de la memoria a largo plazo, en el adulto mayor se
conserva mejor incluso que en personas ms jvenes. Por otro lado, la
memoria inmediata, que se encarga de retener pequeas cantidades de
informacin por breves lapsos, se ve ms influida por el proceso de envejecimiento, mientras la informacin verbal, en los individuos viejos, se
conserva mejor y puede seguir enriquecindose con los aos.9
Las lneas anteriores tratan de evidenciar cmo una multiplicidad de
situaciones, entre ellas cambios pertenecientes a la psicologa del envejecimiento, pueden dar origen a trastornos psicomentales en una situacin bidireccional (cuidador-paciente), por lo que deben ser conocidos
por el personal dedicado al cuidado de pacientes viejos.

La gerontologa y su funcin en los cambios


de la estructura familiar del adulto mayor
Es posible que alguna vez en la prctica mdica se haya tenido como
paciente a un anciano que llega en silla de ruedas, deshidratado, con
hipotrofia muscular y lceras por presin. Ms de un facultativo, antes
de pasar al aspecto puramente tcnico de la medicina tradicional, lo primero que piensa es que se enfrenta a un caso de abandono familiar.
No obstante, el maltrato al anciano, aunque bastante frecuente, no est
presente en todos los casos como el relatado anteriormente.
En algn momento es necesario reflexionar y pensar que algunas de
estas lastimosas experiencias se deben a la falta de recursos econmicos
por parte del familiar, ignorancia, cansancio o falta de capacitacin para
mantener la salud de su paciente o seguir una adecuada prevencin secundaria.

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Geriatra

Cmo influyen los cambios de la estructura familiar en la vida del


adulto mayor? Este tema es tan amplio que ocupara varios captulos,
pero teniendo en cuenta que la familia desde los inicios de la humanidad ha sido un medio para preservar la seguridad de sus miembros, y
de donde se adquieren lenguaje, costumbres, tradiciones y, entre otras
cosas, se aprende a valorar a los ancianos de acuerdo con la etapa histrica en que se viva; hasta cierto punto es fcil entender que el viejo es
valorado y revalorado con cada cambio en la estructura familiar.11
Si bien es cierto que los cambios en la estructura familiar son dinmicos y continuos dentro de s misma, tambin es importante mencionar
que los cambios en la ideologa de las sociedades a travs del tiempo
hacen que la concepcin sobre el anciano vare de una poca a otra.
Tradicionalmente, en los pases en desarrollo las familias del rea rural
an consideran al adulto mayor como un elemento importante dentro
del ncleo familiar, a pesar de los cambios generados por las tendencias
modernas de la urbanizacin y la movilidad de la fuerza laboral.12
En Latinoamrica, el traslado de la familia extensa del rea rural a la
urbana tiende a hacerla desaparecer como tal, al perder sus funciones
de unidad econmica y las caractersticas de unin y autoridad, reducindola a nuclear. Sin embargo, el grupo familiar extenso sigue funcionando en forma difusa, prestando su solidaridad y apoyo cuando sus
miembros lo requieran.12
La sociedad busca aceleradamente mecanismos para tecnificar el trabajo, y con ello existe la tendencia a infravalorar la participacin de las
personas ancianas en el campo productivo y laboral, desechando as, en
nombre de la modernizacin, las capacidades y experiencias de nuestros ancianos, afianzando adems la imagen de personas improductivas
y dependientes, llegando en ocasiones a ser objeto de burlas por parte
de los jvenes al juzgarlos como personas inermes y dignas de compasin y lstima.12
Las actitudes hacia los ancianos son fruto de la historia y la cultura.
As, la concepcin que se tiene hoy en da del anciano es muy distinta
a la que predominaba en la poca colonial. La historia relata que en los
siglos XVII y XVIII se veneraba a los adultos mayores por su edad, la longevidad se juzgaba como un don divino y era sinnimo de sabidura e integridad; a los ancianos no slo se les trataba con respeto y dignidad, sino
tambin con admiracin, situacin que dista mucho de lo que se aprecia
en la actualidad, cuando los viejos se perciben como una generacin
obsoleta e improductiva, que muchas veces representan una carga para
la familia, el pas y la sociedad.12

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En la revisin de diferentes autores sobre actitudes de los nios y adolescentes hacia los viejos se identifican diferentes factores que inciden
en la formacin de dicha actitud, como son la edad, el rol que desempean, la interaccin que se establece, la cultura, la salud, la educacin,
la distancia y la influencia de la generacin intermedia. El proceso sistemtico de estigmatizar y discriminar a ciertos grupos de personas por
el solo hecho de tener ciertos atributos especficos tales como la edad,
parece ser una consecuencia de factores sociales donde uno de los valores relevantes es la produccin de bienes y servicios.11
Situaciones que hacen que el apoyo familiar se vea reducido o nulificado hacia los viejos son el hecho de no haber tenido hijos, porque no
tienen otros familiares, porque no son tomados en cuenta por sus hijos,
porque fueron padres muy posesivos e incluso agresivos con su propia
familia, lo que pudiera explicar algunas reacciones tipo revancha contra
los padres ahora envejecidos.
El prrafo anterior ejemplifica cmo el cambio en la dinmica familiar
puede hacer que se generen crisis intrafamiliares. Estas crisis pueden ser
el resultado de cambios en los roles o papeles que juegan cada uno de
los integrantes de la familia. La forma en que actan los integrantes de
una familia con respecto a los adultos mayores, y a la presencia de las diversas crisis que ocurren a lo largo del tiempo depende de mltiples factores como la clase social a la que pertenecen, su ocupacin, educacin,
pensamiento poltico, etctera, por lo que los continuos ajustes a los que
se enfrentan los familiares de adultos mayores para restablecer la estabilidad familiar no necesariamente aseguran que as suceda. Si pensamos
en un adulto mayor como jefe y proveedor de familia aun despus de los
70 aos, desarrollando un evento mdico severo como una enfermedad
vascular cerebral, en ese momento se modifica toda la dinmica familiar.
Si los miembros de la familia tienen la capacidad fsica, econmica e informtica para adaptarse a sus nuevos roles, no ser en teora tan difcil y
doloroso adaptarse a la nueva situacin. Sin embargo, puede ser que el
nico hijo que viva con los padres tenga que abandonar la universidad
para trabajar y atender a su padre enfermo y ahora discapacitado. Esto
le puede representar una gran frustracin por la prdida de sus planes a
futuro. Mientras para otro tipo de hijo, esto puede ser una oportunidad
para regresarle a sus padres algo de lo que ha recibido como hijo, e inclusive puede resultarle honroso poder cuidar a sus padres, todo depende de cmo cada individuo toma los cambios de la vida y cmo resuelve
los problemas.

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Geriatra

La gerontologa y su funcin en los procesos


rehabilitatorios del adulto mayor
La rehabilitacin del adulto mayor es un trabajo arduo, difcil y costoso,
cuya planeacin requiere experiencia y tiempo por parte del especialista
en rehabilitacin, ya que la trascendencia de su trabajo debe verse reflejada en el propio hogar del adulto mayor.
En esta etapa de la vida, la rehabilitacin cobra una importancia capital, ya que no slo persigue que un individuo recupere una funcin
perdida o que vuelva a laborar, ya que en el caso del paciente geritrico
esta especialidad mdica lo ayudar a sobrevivir.
Pareciera que se est planteando una situacin dramtica, sin embargo, est demostrado que mientras un adulto mayor tenga un mayor grado de dependencia, peor es su pronstico para la funcin y la vida. Por
otro lado, la rehabilitacin en la edad geritrica adopta tintes de actitud
y no slo de un proceso, siendo la ganancia de independencia fsica una
forma valiosa para incrementar la calidad de vida del viejo.
El desacondicionamiento fsico, la inmovilidad, el aislamiento social,
la depresin y otras alteraciones que comnmente se presentan en el
adulto mayor, pueden ser tratados con cierto xito si el rehabilitador del
anciano tiene en cuenta aspectos gerontolgicos en su prctica clnica
diaria. Desde 1993 algunos autores han empezado a diferenciar el concepto de potencial rehabilitatorio, de trminos propios de la especialidad como el de resultados de la rehabilitacin. El primero parece tener
mayor implicacin de factores externos a los puramente mdicos implicados en el proceso rehabilitatorio (psicolgicos, histricos, cognitivos,
de soporte social, etctera), por lo que se apega ms a un abordaje y
realizacin integral de la rehabilitacin del paciente geritrico.13
El potencial rehabilitatorio, segn el Dr. Rentz, se puede definir como
un indicador pronstico de la forma en la cual el paciente realizar un
proceso de rehabilitacin. En esencia, valora no slo la posibilidad de
una adecuada rehabilitacin o no, ya que tambin se consideran resultados en trminos de calidad de vida.14
Por supuesto, dentro del concepto potencial rehabilitatorio tambin
se toma en cuenta el soporte social que tiene el paciente, lo cual da una
idea ms realista de los alcances de la rehabilitacin en el viejo.
Por otro lado, el resultado de la rehabilitacin se basa en aspectos
biologistas y escalas clinimtricas como el ndice de independencia en
las actividades de la vida diaria de Katz15 o el ndice de Barthel16 que nos
pueden proporcionar una idea sobre el pronstico funcional del indi-

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viduo; sin embargo, no considera factores gerontolgicos no mdicos


que pueden entorpecer o hacer que se abandone un proceso rehabilitatorio que de inicio podra ser esperado como bueno.14
De lo anterior, si un individuo que en principio tiene una amputacin
supracondlea, y requiere que se le ayude en forma parcial para levantarse de la cama, utilizar el retrete, vestirse y baarse, puede decirse que
padece una dependencia fsica importante. Seguramente requiere rehabilitarse para rodarse en la cama y transferirse de sta a la silla de ruedas
o al asiento de un automvil. En principio, parece casi imposible tener
buenos resultados rehabilitatorios con este sujeto si se le agrega historia de reposo prolongado, desacondicionamiento fsico y problemas
de visin, adems de enfermedades mdicas como diabetes mellitus y
artritis reumatoide. Sin embargo, qu pasa si tiene una buena red de
apoyo personal e institucional, buena pensin y un grupo de hijos que
lo integran a las actividades de la familia y se encuentra entusiasmado
por iniciar su rehabilitacin? Por lo anterior pareciera que el panorama
trgico para nuestro caso clnico, en el que desde ese punto de vista los
resultados de la rehabilitacin se antojan malos, no obstante, su potencial rehabilitatorio se puede catalogar como bueno, ya que sus familiares
sobrellevarn sus discapacidades hacindolas asintomticas hasta que
se alcancen objetivos rehabilitatorios realistas.
Por otro lado, puede acudir a la consulta un paciente que al principio
presenta insuficiencia cardiaca compensada y es funcional al grado de
vivir solo. Pero si se hace una valoracin ms amplia sobre su entorno y
las condiciones de su forma de vida, puede descubrirse que vive solo
porque no hay una adecuada relacin personal con sus hijos; que sus
ingresos los obtiene de la venta de dulces al menudeo en la va pblica
y que en ocasiones puede no tomar sus medicamentos con regularidad
por falta de recursos econmicos y porque no sabe leer ni escribir. No
obstante que en la valoracin inicial se pudiera pensar que los resultados de cualquier proceso rehabilitatorio sern buenos, hay que observar
que su potencial rehabilitatorio es mnimo.
Aunque en este ltimo caso se observa que el potencial rehabilitatorio es pobre, ste no debe sumarse a los estigmas que limitan la calidad
de vida del adulto mayor, sino al contrario, tratar de utilizar las redes de
apoyo familiar o institucional con que cuenta el paciente para disminuir
los embates de sus estados patolgicos.17
Por otro lado, los estados comrbidos del adulto mayor tambin deben ser evaluados dentro de un plan estratgico rehabilitatorio. Insuficiencia cardiaca, enfermedad de Parkinson, dolor crnico, osteoartrosis,

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Geriatra

sndrome de cadas, son slo algunos ejemplos que pueden ser motivo
de rehabilitacin para un enfermo; sin embargo, tambin pueden entorpecer los avances de la misma, lo que dificulta el tratamiento del paciente geritrico.18
Adems de los estados comrbidos como limitante para los avances
de la rehabilitacin geritrica, existen estados que no slo deben ser valorados en sentido de funcionalidad, sino tambin en trminos de cambios
a rganos de la economa. Por ejemplo, el sndrome de desacondicionamiento fsico requiere realizar pruebas de balance, marcha e incluso investigar el desempeo del paciente en el consultorio; en la medida de lo posible, dicha investigacin se extiende al domicilio del enfermo (pendientes,
alfombras, barreras arquitectnicas, etctera). As, es preciso discernir sobre un problema prctico de no fcil resolucin: se trata de un paciente con desacondicionamiento fsico, o uno con insuficiencia cardiaca? La
respuesta a veces requiere la valoracin de un cardilogo o un mdico
internista, adems de la realizada por el experto en rehabilitacin.19
Por ltimo, es pertinente mencionar que la presencia de un geriatra se
hace necesaria para resolver muchos problemas comunes al inicio o durante el desarrollo de una sesin de rehabilitacin, sobre todo dentro del
contexto institucional, como revisin y ajuste de psicofrmacos, control
de urgencias hipertensivas, deteccin de sndromes depresivos, valoracin del estado cognitivo del paciente, etctera. Junto con el resto del
equipo mdico y paramdico que atiende al paciente, el geriatra tiene
la responsabilidad de difundir los beneficios del ejercicio en el individuo
adulto mayor y no promover la falsa idea de que la rehabilitacin slo se
debe reservar para personas jvenes. Incluso, algunos autores mencionan que programas de ejercicio para viejos brindan adecuados resultados con slo el 40% de la intensidad utilizada en grupos de jvenes. Por
otro lado, al tratar ancianos, el mdico debe familiarizarse (y en la medida posible asesorarse con un especialista en rehabilitacin) con algunos
procesos comunes en este grupo etario, como las transferencias, camasilla, silla de ruedas-retrete, movilidad dentro de la cama, balance, marcha,
movilidad en silla de ruedas, uso de ayudas tcnicas, etctera.19
Para terminar, puede decirse que la medicina tiene en el individuo
mayor de 70 aos un modelo claro de atencin holstica, al estudiarlo
desde muy diversos puntos de vista, no como curiosidad cientfica sino
como una necesidad apremiante. La medicina que atiende al paciente
geritrico debe ser gerontolgica, lo cual significa que debe apoyarse
en conocimientos socioeconmicos, demogrficos, histricos, polticos,
filosficos y psicolgicos para entender y situar las relaciones de lo bio-

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lgico individual con el mundo del viejo, entendiendo el proceso saludenfermedad como el resultado no de la interaccin aislada de la trada
ecolgica, sino de un momento histrico, en un modelo econmico,
con peculiaridades sociales y culturales especficas.20
Debe ser interdisciplinaria, pues interacta simultneamente con
otras disciplinas en el proceso diagnstico, preventivo, teraputico y
rehabilitador del anciano. No discrimina disciplinas cientficas de las humansticas, pues requiere investigar el universo donde se desenvuelve
el viejo.20
Como mtodo fundamental de trabajo, se precisa en todos los casos
hacer una valoracin funcional amplia, integrando no slo elementos
diagnsticos propios de la historia clnica basndose en el momento actual, sino tambin tratar de conocer las interrelaciones del paciente con
sus cuidadores, as como su comportamiento desde joven, para diferenciar entre un proceso patolgico y un cambio propio del envejecimiento. No hay que olvidar que adems de una continua capacitacin en el
manejo del paciente anciano se debe tener empata, que servir como
estrategia importante para alcanzar cualquier meta teraputica y evitar
que el mdico se sienta frustrado ante un enfermo con avances a veces
imperceptibles o continuamente frenados por la enfermedad, prejuicios
sociales o mitos mal fundados sobre su entorno.

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Redes de apoyo en geriatra.16

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CAPTULO

5
El anciano frgil,
cascada de la fragilidad,
falla que medra y
prdida de la vitalidad
(deslizamiento)
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Son cuadros descritos recientemente que tratan de explicar algunos de
los problemas que presentan los ancianos, y que generalmente terminan
con la vida, estn mal definidos y poco comprendidos en la actualidad;
sin embargo, se piensa que son una misma entidad, parecida al sndrome de desgaste por cncer, en los cuales se pueden encontrar algunos
factores de riesgo y cuya principal meta teraputica en la actualidad es
la prevencin.1
Un intento de definicin de estas nuevas entidades geritricas podra
ser el de un estado fisiolgico ntimamente relacionado con la edad, en
el que se encuentra disminucin de la reserva homeosttica, con capacidad disminuida para la adaptacin al estrs.
69

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70

Geriatra

Generalmente se acompaan de deterioro funcional progresivo,2


tendencia a las cadas, desnutricin, aislamiento social, pobre recuperacin y tendencia a realizar acciones yatrognicas ocasionadas por las
hospitalizaciones repetidas.
La declinacin funcional se presenta simultneamente en mltiples
rganos y sistemas, alteraciones neuromusculares que ocasionan sarcopenia, mala regulacin neuroendocrina, disfuncin inmunolgica,
aumento de la vulnerabilidad ante el estrs.1, 2, 3 Este proceso puede evolucionar a la falla que medra (failure to thrive) o falla funcional progresiva
del anciano.1, 2, 3, 4 Esta alteracin vuelve al anciano frgil, con vulnerabilidad aumentada ante la presentacin de enfermedades, y si bien todos
los ancianos son frgiles y pueden evolucionar a la falla que medra,5 algunos individuos llegan a edades avanzadas sin que presenten manifestaciones de fragilidad; aunque no existe una explicacin clara, quiz sea
originado por el mismo proceso del envejecimiento, la calidad de vida
que el sujeto llev y el buen control de las enfermedades.
De acuerdo con Fried,1 el 25% de los mayores de 65 aos es frgil,
pero se incrementa prcticamente al doble en los mayores de 80, y el
deterioro funcional condicionado por la fragilidad se incrementa con la
edad; se calcula que el 99% de los mayores de 95 aos tienen fragilidad.
Existen factores que aumentan el riesgo de fragilidad, entre los que
destacan los ambientales, fisiolgicos, funcionales y psicolgicos.2
La prdida progresiva de la funcin en los ancianos frgiles condiciona la falla que medra. Raphael6 seala que la declinacin de las habilidades se presenta por disminucin de las reservas funcionales fsicas, sociales, ambientales, familiares, cognoscitivas, psicolgicas, econmicas
y del hogar.
La falla que medra se puede definir como el sndrome en el que se presentan prdida de peso inexplicable, deterioro funcional extremo, precedido de fragilidad, cuya consecuencia condiciona que los pacientes sean
institucionalizados, y en trminos generales termina en la muerte.7
El otro cuadro que se encuentra involucrado, el deslizamiento o prdida de la vitalidad, es an ms difcil de definir y explicar, es un problema
de ndole psicolgica, con anorexia inexplicable, depresin, disminucin
de la funcionalidad general y termina en la muerte en un lapso no mayor
de seis meses.8
Estos sndromes son muy dinmicos y en ocasiones resultan sumamente difciles de diagnosticar en estadios iniciales, con cuadros clnicos no especficos y que muchas veces son atribuidos a otros procesos,9
como se observa en el cuadro 5-1.

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Cuadro 5-1

71

Sntomas comunes

Prdida de peso
Fatigabilidad
Prdida de masa muscular magra (sarcopenia)
Intolerancia al ejercicio
Cadas e inmovilidad
Incontinencias
Inestabilidad de las enfermedades crnicas

Es posible encontrar algunos marcadores bioqumicos10 de riesgo


que nos pueden orientar al diagnstico (cuadro 5-2).
Es importante tratar de identificar los factores de riesgo de la fragilidad, ya que de esta forma se podr identificar al anciano con riesgo y
proceder a la indicacin de medidas preventivas. Los factores de riesgo
son variados (cuadros 5-3, 5-4, 5-5 y 5-6). Podemos indicar que son fsicos, mdicos, psicolgicos y sociales. Todos ellos pueden por s solos
constituir un riesgo de fragilidad, pero entre ms se renan, el riesgo es
mayor.
Cuadro 5-2

Marcadores bioqumicos de riesgo

Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Hipotrigliceridemia
Hiponatiemia
Linfopenia (inferior a 900 linfocitos en cifras absolutas)
Anemia
Hipopotasiemia
Hipocreatininemia
Hipoglucemia
Protena C reactiva
Hormona del crecimiento disminuida
Niveles de testosterona disminuidos
Niveles limtrofes de TSH

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72

Geriatra

Cuadro 5-3

Factores de riesgo fsicos

Edad mayor de 80 aos


Prdida de masa muscular magra
Disminucin de la capacidad aerbica (Vo2 mx)
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Deterioro de la marcha
Cadas frecuentes
Anorexia inexplicable
Prdida de peso
Prdidas sensoriales
Alteraciones de la termorregulacin
Deterioro funcional

Cuadro 5-4

Factores de riesgo mdicos

Enfermedades crnico-degenerativas
Hipertensin arterial
Cardiopatas
Enfermedad vascular cerebral
Cncer
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Infeccin urinaria
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedades agudas:
Fracturas
Diarrea y deshidratacin
Neumonas
Medicamentos:
Diurticos
Antihipertensivos
Hipoglucemiantes
Betabloqueadores

(Contina)

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Cuadro 5-4

73

Factores de riesgo mdicos (continuacin)

Benzodiazepinas
Antidepresivos
Anticolinrgicos
Ingresos hospitalarios frecuentes
Inmovilidad

Cuadro 5-5

Factores de riesgo psicolgicos

Depresin
Demencias
Apata
Muerte reciente del cnyuge
Prdida de autoestima

Cuadro 5-6

Factores de riesgo sociales

Los que viven solos Abandonados


por la familia Abandonados
por la sociedad
Pacientes institucionalizados (viven en asilos)
Sndrome de maltrato (violencia intrafamiliar)
Negligencia
Alcoholismo

Muchas veces estos factores estn presentes y el anciano no desarrolla la fragilidad como tal, pero al no ser identificados con oportunidad
se origina que el viejo, ante un estrs mnimo, presente elevado deterioro funcional, de ah la frase que con frecuencia se escucha entre los
familiares de los ancianos: El abuelo lleg caminando al hospital y ahora
regresa a casa en silla de ruedas.
No se conoce bien la epidemiologa, ya que no aparece en los registros
del CIE. En nuestra casustica incide en el 11.9% y ocupa el noveno lugar
como causa de egreso,10 con incremento de la morbilidad y de la mortalidad, sobre todo porque no son reconocidos oportunamente estos sndromes, por tanto, no se programan las acciones de tratamiento adecuadas.

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Geriatra

SARCOPENIA
H. crecimiento
H. sexuales
Citoquinas

Citoquinas

Cortisol
Cortisol
DISFUNCIN
NEUROENDOCRINA

DISFUNCIN
INMUNOLGICA

Figura 5-1 Sarcopenia.

Los aspectos fisiopatolgicos se explican por la presencia de sarcopenia, la que es ocasionada por disminucin de la produccin de hormona
del crecimiento y de hormonas sexuales, en especial testosterona, con
incremento del cortisol y aumento de citocinas (proinflamatorias), que
sealan la presencia de disfuncin neuroendocrina y disfuncin inmunolgica (figura 5-1).
Enfermedades
Medicamentos

Sabor y olfato
Pobre denticin
Demencia
Depresin
Enfermedades
Hospitalizaciones

Citoquinas
Envejecimiento
Catabolismo

Desnutricin
crnica

Metabolismo

Desregulacin
neuroendocrina

Sarcopenia
Muerte
Insulina
Osteopenia

Disminucin
de la energa
Actividad
Enfermedad
Marcha y
dependencia

Vo2 mx
Fuerza y poder
Cadas

Figura 5-2 Cascada de la fragilidad.

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75

En la figura 5-2 se explica la cascada de la fragilidad que se presenta


como consecuencia de los cambios fisiolgicos descritos anteriormente.
Lo interesante es la adicin de eventos a partir del mismo proceso del
envejecimiento, sealando la prdida de la actividad fsica como punto
clave, unido al proceso del envejecimiento, las enfermedades y la declinacin neuroendocrina, que origina en conjunto disminucin de la
produccin de energa, que pueden terminar en la muerte.1
Se alteran las interleucinas, disminuye la IL2, con aumento de IL6 e IL
IB; disminuyen las IgG y las IgA, con disminucin de la respuesta mitgena; alteracin de las clulas de memoria, disminucin de la hormona del
crecimiento, estrgenos y testosterona con aumento del cortisol y del
tono simptico.1
Se puede determinar el riesgo de fragilidad al admitir a un paciente
geritrico al hospital de acuerdo con los datos de Sager,18 quien seala
tres estadios de riesgo:
1. Riesgo bajo.
2. Riesgo intermedio.
3. Riesgo alto.
En el cuadro 5-7 se indican los riesgos de fragilidad en el paciente que
ser hospitalizado.
Cuadro 5-7

Factores de riesgo de fragilidad en el paciente


que ser hospitalizado

Edad menor de 75 aos

Riesgo 0

Edad entre 76 y 84 aos

Riesgo 1

Edad mayor de 85 aos

Riesgo 2

Minimental test*
Mayor de 15
Menor de 14

Riesgo 0
Riesgo 1

Lowton Brody**
Mayor de 6
Menor de 5

Riesgo 0
Riesgo 2

Calificacin:
0-1
23
46

Riesgo bajo (17%)


Riesgo intermedio (28%)
Riesgo alto (56%)

* Minimental test de Folstein (Demencias).


** Lowton Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)

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76

Geriatra

Tambin ayudan a determinar el grado de riesgo las consideraciones


que Rockwood19 public en 1999, las cuales contribuyen a determinar
ms las condiciones del enfermo al momento del ingreso con la finalidad de tener presente la posibilidad de que desarrolle la fragilidad, o en
el sujeto frgil, evitar la falla que medra (cuadro 5-8).
Con estos modelos y lo previamente sealado en los cuadros 5-3, 5-4,
5-5 y 5-6 se puede determinar al sujeto en riesgo grave de deterioro funcional y, por lo tanto, de fragilidad. El diagnstico es de sospecha clnica,
evaluando los factores de riesgo adems del cuadro clnico, que no es
caracterstico, apoyado en los estudios de laboratorio.
Se debe realizar la historia clnica geritrica con la evaluacin funcional
global del anciano, con la finalidad de elaborar el diagnstico cudruple
dinmico, fsico, psquico, social y econmico, mediante el cual es posible
conocer el grado de deterioro funcional del individuo, teniendo la obligacin de descartar o confirmar padecimientos que pueden simular la
fragilidad o que inclusive pueden cursar con enfermedad de Alzheimer,
depresin mayor o pseudodemencia, ya que muchas veces la primera
manifestacin clnica es la prdida de la memoria.8 En la figura 5-3 se resume el problema de la fragilidad.
Como consecuencias de la fragilidad tendremos lo siguiente (figura
5-4): El cuadro clnico es confuso, generalmente se trata de sujetos de
edad avanzada con padecimientos crnicos, abandonados, multitratados, que refieren anorexia persistente, fatigabilidad, prdida de vitalidad,

Cuadro 5-8

Valoracin del riesgo de fragilidad

1. Norma
2. Incontinencia urinaria
3. Uno de los siguientes:
a.
b.
c.
d.

Dificultad para caminar.


Deterioro cognoscitivo leve
Depresin
Dificultad en una de las actividades de la vida diaria (Katz)

4. Dos o ms de los siguientes:


a.
b.
c.
d.

Asistencia para caminar


Demencia
Asistencia para actividades de la vida diaria
Presencia de incontinencia urinaria y fecal

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Envejecimiento

Buen funcionamiento
en reposo

Reduccin de
la homeostasia

Fragilidad

77

Datos clnicos: sarcopenia,


fatigabilidad, desnutricin,
abandono, etc.

Relacin estrecha con


las enfermedades

Figura 5-3 Fragilidad.

prdida inexplicable de peso. Asimismo, ocasiona reingresos frecuentes


por exacerbacin de otros procesos morbosos concomitantes, prdida
progresiva de funcionalidad y de autonoma, disminucin del metabolismo energtico y mayor tendencia a la incapacidad, sarcopenia, desnutricin, depresin y presencia de infecciones agregadas (figura 5-4).

Enfermedades
crnico-degenerativas

Envejecimiento

Fragilidad

Dao al enfermo:
Alteraciones inmunitarias
Sarcopenia
Endocrinas
Desnutricin
Deterioro cognoscitivo

Figura 5-4 Consecuencias de la fragilidad.

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Complicaciones
Lesiones Cadas
Dependencias
Incapacidades
Institucionalizacin
Demencias
Abandono
Muerte

78

Geriatra

Los estudios de laboratorio son de gran ayuda, ya que permiten reconocer la repercusin que la fragilidad tiene sobre el estado fisiolgico
del sujeto y al mismo tiempo nos sealan las posibilidades de intervencin para mejorar el estado general.
Se tienen que realizar estudios completos, iniciando con la biometra
hemtica, que identifica el tipo de anemia, misma que generalmente es
de origen nutricional con dficit agregado de folatos, leucopenia con
linfopenia importante de menos de 10%, cifras de creatinina menores
de 0.8 mg, albmina menor de 3 g, colesterol inferior a 180 mg, triglicridos por abajo de 150 mg, sodio menor de 130 meq/L sin empleo
de diurticos, calcio inferior a 8, glucemias permanentes menores de 70
mg en ayuno y las posprandiales permanentemente menores o iguales
a 120 mg, hipopotasiemia de 3 meq/L o menos, en el examen general
de orina no se detecta la presencia de albuminuria, pero se encuentran
datos de infeccin urinaria con cultivos positivos.
Los estudios de gabinete no son especficos para el diagnstico de la
fragilidad, y slo servirn para identificar otros estados patolgicos concomitantes.
No hay criterios diagnsticos especficos. Las complicaciones son mltiples como la dependencia, presencia de discapacidad fsica y mental,
con gran repercusin social, familiar y econmica que lleva al abandono
del paciente en los hospitales, y la aparicin de las temibles infecciones
nosocomiales debidas a los reingresos frecuentes, cadas, desarrollo de
la falla que medra, depresin mayor, deslizamiento y muerte.
La teraputica se enfoca fundamentalmente a mejorar tanto el estado nutricio del paciente como el balance metablico, para evitar mayor deterioro funcional mediante la aplicacin de rehabilitacin integral
tendente a conservar la autonoma (terapia ocupacional, participacin
activa de la familia, reinsercin social, terapia personal y de grupo con
apoyo de psicologa, estimulacin sensoperceptiva); la alimentacin de
preferencia ser enteral, con comida o a travs de sondas nasogstricas
o por gastroclisis, previa gastrostoma, con frmulas polimricas, correccin de la deshidratacin, control de las infecciones, administracin de
sodio, ya sea por va oral o endovenosa, tratamiento de la depresin con
sertralina en dosis de 25 a 50 mg a las 16 h, o de mitrazapina 15 a 30 mg por
la noche, y en ocasiones ciproheptadina combinada con tiamina, 30 ml
por la noche. No debemos olvidar el tratamiento de los otros estados
morbosos concomitantes.
Se han intentado tratamientos con hormona del crecimiento sin que
se tengan resultados satisfactorios hasta la fecha, adems de que no hay

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79

estudios controlados que aporten evidencia de que funciona. En aquellos en que ha sido utilizada se han reportado beneficios mientras se est
administrando, observndose similar resultado con la dehidroepiandrosterona (DHEA), pero slo hay informes aislados y sin control, publicados
en forma anecdtica y sin confirmacin cientfica adecuada, por lo que
en el momento actual lo prudente es no recomendarlos. Lo mismo ocurre con los preparados derivados del ginsen, o de la herbolaria, as como
los polivitamncos, que no tienen una funcin comprobada.1, 3, 4, 8, 10, 15
Quiz la mejor forma de tratar la fragilidad es con la prevencin, que
puede ser primaria, secundaria o terciaria, basndose fundamentalmente en la prctica de ejercicio, tan simple como la caminata cotidiana no
mayor de 30 minutos, adems de un control adecuado de las enfermedades y con mejora del ambiente sociofamiliar, sin olvidar el tratamiento de la depresin, que siempre se encuentra como factor precipitante.
Un aspecto primordial de la prevencin es mejorar el estado nutricional del enfermo, con dieta balanceada que puede incluir una copa de
vino de mesa, que le dar sensacin de bienestar y ayudar a mejorar la
nutricin, adems de producirle hambre; se debe vigilar la ingestin de
un mnimo de 2 L de agua diarios, sin olvidar el apoyo familiar y social. Se
recomienda revisar el algoritmo para el buen control (figura 5-5).
La falla que medra es el grado mximo de la fragilidad. Es posible decir
que un sujeto frgil puede ser funcional en condiciones de reposo, pero
ante un estado de estrs como podra ser una neumona o una fractura,
inicia el proceso de falla; se dice que medra porque crece. En la figura 5-5 la
respuesta fisiolgica es paradjica, es decir, los pacientes presentan hipoglucemia y al administrar glucosa hipertnica, como respuesta presentan
ms hipoglucemia: las vas metablicas hepticas de control fallan, pero
no se logra detectar que los rganos sufran insuficiencia, como ocurre en
la falla orgnica mltiple; en cambio, en la falla que medra sucede que la
respuesta a la agresin es paradjica, como se indic anteriormente.
Se trata de un proceso muy dinmico, muy difcil de determinar el
momento del inicio, de rpida evolucin y que en trminos generales
termina en la muerte; cuando se ha logrado recuperar a un paciente,
ste siempre tendr un estadio con mayor deterioro que el reportado
antes del inicio del cuadro.
Casi siempre existe un detonador del proceso, puede ser una fractura
de cadera, una neumona, la presencia de insuficiencia cardiaca, ictus,
etctera. En general se trata de enfermedades incapacitantes que muchas veces requieren reposos prolongados en cama o intervenciones
mdicas muy agresivas, como en el caso del cncer.

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80

Geriatra

Fragilidad

Confirmar el diagnstico

No

Identificar
otras causas

Anorexia, prdida de peso inexplicable, fatigabilidad, depresin, sarcopenia, prdida de la autonoma, prdida de la funcionalidad, exacerbacin de enfermedades, deshidratacin,
prdida de energa, vulnerabilidad aumentada, fragilidad.
Albmina <3 g, colesterol <180 mg, linfopenia <10%, triglicridos <150, glucosa <70, sodio <130 meq/L, creatinina <0.7,
anemia, infeccin urinaria, no albmina en orina.

Cateterizar vena y vejiga, colocar sonda


nasogstrica, alimentacin enteral
hipercalrica, hiperprotenica, alimentos
polimricos, ricos en grasas y sodio. Movilizacin fuera de cama. Terapia ocupacional,
rehabilitacin funcional y psicolgica.
Involucrar a la familia. Estimulacin
sensoperceptiva. Evitar mayor deterioro
funcional. Tratamiento de otras patologas.
Funcionalidad fsica, nutricional, marcha y balance, AVD.
Potencial de rehabilitacin.

Evaluacin mental GDS, Pfeiffer, minimental MAJOI, conservar funcin mental.


Descartar enfermedad de Alzheimer.
Terapia de grupo. Integracin familiar.
Tratamiento de la depresin. Diagnosticar
delirium y dar tratamiento.

Evitar hospitalizaciones repetidas.


Tratamiento ambulatorio en su domicilio. Programas de reeducacin
para la marcha, con el empleo de
apoyos (bastones, andaderas). Apoyo de psicologa para evitar mayor
deterioro y abandono por la familia.
Evitar la falla funcional progresiva y
el sndrome de deslizamiento.
Planear terapia terminal y programas de muerte digna.

Evaluacin social y econmica. Determinar


niveles sociales, culturales, econmicos y
grado de integracin familiar, evitar deterioro
familiar, mejorar las condicio- nes de vida del
paciente. Ensear las medidas dietticas.
Adecuar medidas teraputicas de acuerdo
con la situacin econmica y cultural del
paciente y su familia.

Figura 5-5 Algoritmo de sndrome de fragilidad.

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El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad

81

El problema es fundamentalmente de manejo, ya que hasta hoy no


existe un tratamiento efectivo; se piensa que en el trasfondo del problema se encuentra un cuadro depresivo mayor que responde en forma
inadecuada al manejo con los antidepresivos actuales inhibidores selectivos de la bomba de recaptura de serotonina. Ante esta situacin, se ha
intentado el control con mirtazapina endovenosa sin xito. Se convierten en acciones invasivas muy agresivas, como colocacin de sondas,
catteres, etctera.
El otro cuadro que generalmente se presenta acompaando a los
anteriores es la prdida de la vitalidad o deslizamiento. ste es an ms
difcil de comprender, ya que muchas veces el enfermo fallece y no se
encuentra causa de muerte: a pesar de realizar estudios de autopsia, el
patlogo no encuentra evidencia de por qu falleci el paciente.
Esto hace pensar que se trata de un problema de ndole psicolgica,
con depresin mayor resistente a todo tipo de tratamiento: el paciente no quiere vivir y simplemente se deja morir. En trminos generales,
casi siempre hay fragilidad y alguna enfermedad terminal de fondo, pero
tambin se puede encontrar en sujetos ms jvenes y sin fragilidad.
Se utiliza el trmino deslizamiento porque de acuerdo con la acepcin del diccionario, se define como lo que resbala, lo que no puede
detenerse. Por lo general se presenta al final de la vida y, una vez identificado, no tarda en presentarse la muerte en un lapso no mayor de seis
meses. En la actualidad no existe tratamiento especfico.
En este captulo se ha tratado de inculcar en el lector el deseo de investigar, con la finalidad de comprender mejor estos sndromes que no
siempre son privativos del anciano.
A pesar de lo antes dicho, es difcil considerar a un anciano con fragilidad; sin embargo, muchos de ellos son frgiles, con un equilibrio precario, que ante estrs muestran respuestas homeostticas no siempre
adecuadas, por lo que se presenta la cascada de la fragilidad que ocasiona la falla que medra y, finalmente, la muerte del anciano, o en el mejor
de los casos, una recuperacin precaria, siempre menor a la que tena
antes del estrs.

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CAPTULO

6
El diagnstico
en geriatra
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
El envejecimiento puede definirse como el conjunto de cambios de los
sistemas orgnicos que sostienen la vida, como consecuencia del paso
del tiempo. La expresin de estos cambios, tanto en el plano morfolgico y funcional, como en el fisiolgico y bioqumico, nos permite identificar a los seres como envejecidos o viejos.
Llegar al diagnstico de los frecuentes y diferentes procesos patolgicos que presentan las personas de edad avanzada es la consecuencia
obligada de una aproximacin razonada a los mismos, teniendo siempre
en consideracin aspectos no especficamente clnicos que se imbrican
en la morbilidad del anciano.
La geriatra, especialidad mdica bien diferenciada, dispone de una
serie de instrumentos, en general no ligados a medios sofisticados, que
constituyen su verdadera tecnologa. Se basa principalmente en el acercamiento interdisciplinario a los problemas, y en la valoracin geritrica
integral que constituye la frmula estructurada y prctica de obtener
conocimiento real de los problemas que presentan los pacientes geritricos. Esta valoracin geritrica integral forma parte de uno de los apartados de la historia clnica en geriatra, la que sin duda sigue siendo el
instrumento por excelencia en la valoracin integral del paciente.
El abordaje del adulto mayor requiere una perspectiva diferente de la
que se emplea para evaluar a pacientes ms jvenes. El espectro de sn83

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84

Geriatra

tomas es diferente, las manifestaciones de la enfermedad son ms sutiles, el proceso de curacin es ms lento, los diagnsticos diferenciales
son diversos, la presentacin de la enfermedad no es especfica y los
sntomas son difciles de interpretar; por lo que el mdico general debe
contar con una serie de conocimientos relacionados con el proceso de
envejecimiento que le permitan evaluar de manera adecuada al adulto
mayor.
Al respecto, uno de los conocimientos bsicos consiste en tener presente que con el envejecimiento se desarrolla, en forma gradual, una serie de cambios fisiolgicos que determinan la disminucin de la reserva
funcional, lo que limita la capacidad de respuesta ante un aumento en la
demanda o una situacin de estrs. El funcionamiento de determinado
rgano en el anciano depende tanto del grado de deterioro del mismo
como de la exigencia requerida en un momento dado.
Otro de los aspectos importantes de dicho proceso es el deterioro de
los procesos reguladores que mantienen la integracin funcional entre
los diferentes rganos y sistemas de la economa. As, el envejecimiento no slo se limita a la suma de la reduccin individual de la reserva
funcional de cada rgano, sino tambin al deterioro de los mecanismos
de control que regulan e integran sus funciones, lo que da lugar a una
situacin de frgil equilibrio.
Una consecuencia de ello es la presentacin atpica de la enfermedad, expresin de que los cambios fisiopatolgicos ocasionan la desaparicin o atenuacin de la sintomatologa tpica de ciertas enfermedades
(p. ej., neumona sin fiebre o tos, lcera gastroduodenal e infarto al miocardio sin dolor).
A diferencia de los jvenes, en quienes la enfermedad suele presentarse con quejas concretas que ayudan a localizar el rgano afectado, los
viejos tienden a manifestar sntomas inespecficos. As, en pacientes con
deterioro cognitivo previo, una neumona, EVC o pielonefritis pueden
expresarse nicamente como cambios en el comportamiento; y en el
viejo previamente sano, trastornos como el infarto pueden cursar slo
como un cuadro confusional agudo o de anorexia. En cualquier caso, el
hallazgo de patologas en un rgano o sistema no siempre es la causa
del deterioro de su funcin.
Si en el joven es habitual encontrar una explicacin nica para diferentes sntomas, en el anciano suelen ser atribuidos a distintas causas. La
pluripatologa (coexistencia en el mismo individuo de diversas enfermedades) no slo dificulta el diagnstico sino que a veces ocasiona que el
tratamiento de una de ellas empeore el curso de otra, mxime si sta es

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El diagnstico en geriatra

Cuadro 6-1

85

Factores que modifican la presentacin de la enfermedad


en el anciano

1. Cambios propios del envejecimiento


2. Cambio en los patrones de enfermedad
3. Respuestas alteradas a la enfermedad
4. Influencia del contexto sociofamiliar

desconocida (por ejemplo, la administracin de diurticos para la insuficiencia cardiaca en un paciente con incontinencia urinaria).
A menudo la pluripatologa tambin es causa de que una enfermedad en determinado rgano origine la descompensacin de otro, contribuyendo a la presentacin atpica de la enfermedad, lo que explica
igualmente la presentacin tarda y silente de determinadas patologas.
Ante este panorama, el mdico al servicio del paciente geritrico debe
enfocar su atencin en los siguientes cuatro factores que modifican la
presentacin de la enfermedad en personas mayores (cuadro 6-1):
En el afn de realizar un diagnstico acertado, tradicionalmente en la
medicina se han realizado varios modelos para lograr identificar los signos y sntomas que son provocados por una patologa; uno de ellos es el
modelo clsico, en donde los signos y sntomas tienen correspondencia
de 1:1, siendo este modelo en particular muy til para la poblacin en
general, pero en el viejo, en quien existe variacin en la presentacin de
las enfermedades, comorbilidad y estrs psicosocial, se dificulta la ruta
diagnstica a la hora de querer asociar un signo o sntoma con la patologa presente. En este sentido, se requiere contar con otros modelos
diagnsticos, como los propuestos por la Dra. Fried, quien proporciona
una gua de cmo se presentan y cmo se podran diagnosticar las enfermedades en el viejo.
La autora sustenta su planteamiento en que con el modelo mdico
estndar o clsico se llega con xito al diagnstico slo en el 44% de los
pacientes geritricos, y que para poder diagnosticar al 56% restante es
necesario considerar otros modelos de cmo se presentan las enfermedades en el viejo, mismos que a continuacin se mencionan.

Modelo de morbilidad sinrgica


En este modelo, el paciente presenta una historia de mltiples enfermedades, generalmente crnicas, cada una de las cuales contribuye a

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86

Geriatra

una morbilidad acumulativa, que en conjunto originan un declive funcional por debajo del umbral tolerado por el individuo, provocando que
el paciente acuda al servicio mdico. En otras palabras, se puede definir
como la acumulacin de diversas patologas sobre el organismo que lo
lleva a una declinacin en sus funciones, alterando la homeostasis y causando una morbilidad sinrgica.

Modelo de atribucin
En este modelo el paciente presenta un deterioro del estado general,
mismo que atribuye a una recada o exacerbacin de una enfermedad
crnica previamente diagnosticada; sin embargo, un estudio detallado
revela una patologa nueva, con signos y sntomas que el paciente haba
atribuido a su enfermedad de base. Este diagnstico se realiza identificando el sntoma facilitante, en el cual el problema no es la queja principal, pero s manifestada por el paciente o su familiar.

Modelo de cadena causal


ste es un modelo de interaccin mdico-psiquitrica en el que una enfermedad desencadena otra, as como un declive en la funcionalidad. En
este modelo la queja principal es la ltima hebra de la cadena. Es caracterizado por una conexin entre todos los signos y sntomas al evento
desencadenante, por medio de crculos viciosos de feedback.

Modelo del evento revelador


Una patologa crnica estable o compensada es desenmascarada o se
vuelve evidente con la presentacin de un evento externo estresante
para el paciente. Al aparecer este evento se pierde en el factor compensatorio de la patologa, provocando que el organismo sufra las consecuencias que la enfermedad descompensada le provoca en el organismo.
Con la propuesta de los modelos antes mencionados se confirma
que nunca ser demasiado el esfuerzo que el mdico dedique a realizar
un buen diagnstico, ya sea recurriendo al modelo tradicional o utilizando nuevos modelos que le permitan identificar con mayor precisin la
enfermedad para establecer un pronstico y sustentar una teraputica
precisa.
Cabe destacar que entender la diferencia entre la patologa del joven
y la del viejo es fundamental en el manejo de los adultos mayores, pues

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El diagnstico en geriatra

87

cuando stos enferman lo ms importante es preservarles la funcin, a


sabiendas de que usualmente tiene mayor peso la prdida de la funcionalidad que la enfermedad en s.
Luego, dado que la enfermedad en la vejez presenta propiedades que
la diferencian significativamente de lo que acontece en otras edades, a
continuacin se desglosan para fines prcticos las caractersticas de las
enfermedades en el viejo desde los puntos de vista de su presentacin
clnica, evolucin, frecuencia y contexto en que se desarrollan.

Presentacin clnica
Presentacin atpica
Se da por la opacidad sintomtica, por la pobreza de la sintomatologa y
por el enmascaramiento de los signos en la compleja expresividad que
emana de la amplia participacin orgnica.

Multicausal
Se explica por la concurrencia de mltiples causas tanto exgenas como
endgenas. El cortejo causal con un factor principal y varios factores secundarios es una sobresaliente propiedad en el perfil diferencial de la
vejez.

Polipatologa
Se presenta porque los sistemas y funciones que participan en la enfermedad son diversos. Al igual que en la etiologa, se puede distinguir uno
principal y los dems subordinados, y uno de estos dos puede afectar los
planos cognitivo y psquico.

Polifarmacia
La polipatologa predispone al paciente al incremento en el consumo
de frmacos, haciendo difcil su teraputica, adems de requerir amplio
conocimiento de los mismos y una actuacin equilibrada en su uso.

Tendencia a la cronicidad
sta se debe a la lentitud en la reparacin de las lesiones y de los trastornos funcionales, que no sern nicos, sino siempre diversos.

Prdida de la independencia
La prdida de la independencia puede ser manifestacin de una disfuncin organosistmica.

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Geriatra

Riesgo de invalidez
Es el resultado de la dificultad de alcanzar el grado ptimo de recuperacin funcional en las ltimas etapas de la enfermedad.

Complicaciones
Con ms frecuencia que en el joven, el geronte enfermo padece una
serie de complicaciones que a veces adquieren ms importancia que la
enfermedad de base desencadenante, exponindolo a riesgo mayor de
morir.

Mayor necesidad de rehabilitacin


El deterioro de la movilidad es comn y consecuencia de numerosas causas que
complican su evolucin, siendo la rehabilitacin la que permite mejorar la capacidad funcional.

Frecuentes problemas ticos


En la atencin del adulto mayor no es raro que estemos ante problemas
de deterioro cognoscitivos que requieren la evaluacin multidisciplinaria,
junto con la familia, y de ser necesario,con los comits de biotica para la
toma de decisiones.

Evolucin
Segn la evolucin, la enfermedad en el anciano, lo mismo que en otras
edades, puede clasificarse en:

Enfermedad aguda, de corta duracin, con un incremento en sus necesidades y que dar lugar en ocasiones al internamiento hospitalario.
Enfermedad crnica, de larga duracin, con curso estable o con frecuentes descompensaciones y que pone a prueba tanto al medio
asistencial como al enfermo y a la familia.
Enfermedad terminal, de naturaleza irreversible, con previsible final a
corto plazo, aunque a veces resulta prolongado.

Como se mencion, una caracterstica cardinal de la enfermedad en el


adulto mayor es su tendencia a ser crnica y progresiva. El mdico debe
utilizar la dimensin del riesgo-beneficio en los procesos diagnsticos.
Con este enfoque se puede reducir el empleo de mtodos diagnsticos
invasivos o agresivos y permitir un ajuste constante al tratamiento, segn las cambiantes necesidades del paciente.

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El diagnstico en geriatra

89

Interrogantes acerca de la vida y de la muerte, del riesgo-beneficio de


los procedimientos diagnsticos y en ocasiones de tratamientos, constituyen las mayores preocupaciones del equipo de salud.

Frecuencia
Debe sealarse que no existen enfermedades propias del adulto mayor,
pues ste padece las mismas patologas que el resto de las personas,
slo que algunas son ms frecuentes a esta edad.
Cuando se examinan por rganos, sistemas y aparatos, los cuadros
patolgicos ms frecuentes en el viejo son:

Aparato digestivo: reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal, colecistopatas y cncer de colon.


Aparato respiratorio: neumona, gripe, bronquitis crnica, enfisema y
cncer pulmonar.
Aparato cardiocirculatorio: infarto del miocardio, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca, enfermedad emblica, hipertensin, hipotensin ortosttica, arterioesclerosis obliterante, tromboflebitis y sndrome varicoso.
Sistema nervioso: sndrome demencial, enfermedad de Parkinson, ictus cerebral, epilepsia y neuropatas perifricas.
Aparato sensorial: cataratas, glaucoma, sordera, sndrome vertiginoso.
Aparato urinario: hiperplasia prosttica, incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, cncer de prstata, litiasis urinaria, cncer
de vejiga e insuficiencia renal.
Sistema osteoarticular: artrosis, fracturas, osteoporosis y artritis metablicas.
Enfermedades endocrinas y metablicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratacin, hipopotasiemia, hipoglucemia, malnutricin.
Sistema psquico: depresin, ansiedad y delirium.

Contexto en que se desarrollan


No hay duda de que los condicionantes sociales desfavorables alteran severamente el curso de las enfermedades (diabetes, demencia) e incluso pueden originar otras (inmovilidad, maltrato, depresin), situaciones que llevan
a considerar seriamente la necesidad de apoyos o la institucionalizacin.
Con base en el anterior anlisis se tendrn los elementos para integrar
una adecuada atencin al adulto mayor (cuadro 6-2).

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Geriatra

Cuadro 6-2

Caracterstica de las enfermedades en el viejo

Presentacin clnica
Presentacin atpica
Multicausal
Polipatologa
Polifarmacia
Tendencia a la cronicidad
Prdida de la independencia
Riesgo de invalidez
Complicaciones
Mayor necesidad de rehabilitacin
Frecuentes problemas ticos
Evolucin
Aguda
Crnica
Terminal
Frecuencia
Sndromes geritricos
Contexo en que desarrollan
Adecuado apoyo
Mal apoyo
Nulo apoyo

Bibliografa
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CAPTULO

7
Sndromes
geritricos
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Los grandes sndromes geritricos son entidades clnicas que, aunque


se pueden presentar en cualquier edad, son ms frecuentes en el adulto
mayor, con factores predisponentes comunes, de etiologa multifactorial que se van entrelazando o interrelacionando una con otra; pueden
prevenirse y si alguna ya existe, prevenir sus complicaciones. Sus repercusiones son catastrficas con deterioro global tanto fsico, psicolgico
y socioeconmico, que afectan la calidad de vida del individuo, generan
maltrato, institucionalizacin y muerte. Dentro de los sndromes geritricos tenemos:

Inestabilidad y cadas.
Mareo y vrtigo.
Sncope.
Inmovilidad.
lceras por presin.
Constipacin, impactacin fecal e incontinencias.
Incontinencia urinaria.
Trastornos de la termorregulacin.
Trastornos del sueo.
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Geriatra

Desequilibrio electroltico.
Maltrato.
Prdida de la vitalidad.
Demencia, delirium y depresin.

En este captulo no se tratan los temas incontinencia urinaria, desequilibrio electroltico, maltrato, prdida de la vitalidad, demencia, delirium y depresin, ya que sern abordados en forma especfica en otras
secciones de la presente obra.

Inestabilidad y cadas
Denicin
Estos trminos designan los trastornos del equilibrio comunes en los
ancianos que tienen repercusiones en su movilidad y calidad de vida.
Se sabe que el equilibrio es la facultad del individuo para no caerse y reconocer su ubicacin en el espacio, por ello depende del sistema visual
que le indica cul es la posicin corporal, los movimientos que realiza y
la distancia a la que se encuentran los objetos que le rodean. El sistema
vestibular y el sistema cinestsico posibilitan darse cuenta de la percepcin del movimiento constante y apreciar la posicin de cualquier parte
del sujeto en el espacio, siendo el sistema nervioso central el que controla la informacin y origina las respuestas adaptativas.

Etiologa
Como etiologa multifactorial se citan factores como el propio envejecimiento, la comorbilidad, los frmacos y la inmovilidad, entre otros. Dentro de los cambios del envejecimiento tenemos alteraciones cinestsicas fundamentalmente en extremidades inferiores, disminucin en la
sensibilidad visual y vestibular, enlentecimiento de los reflejos de enderezamiento, disminucin del tono y de la fuerza muscular, aumento en
el tiempo de reaccin, cambios en la marcha, la cual se hace ms lenta
y con pasos ms cortos, aumento en la base de sustentacin y aumento
en el tiempo de doble soporte.
Desde el punto de vista de la comorbilidad tenemos trastornos sensoriales: visuales, vestibulares y cinestsicos. A nivel neurolgico: la enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, deterioro cognoscitivo, hidrocefalia. A nivel cardiovascular: insuficiencia cardiaca, arritmias,
valvulopatas, hipotensin ortosttica. A nivel musculoesqueltico: dis-

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Sndromes geritricos 93

minucin de la fuerza muscular, enfermedades seas degenerativas, problemas podolgicos. A nivel psiquitrico: depresin, ansiedad y delirium.
Dentro de los frmacos tenemos los antihipertensivos, antidepresivos, anticolinrgicos, diurticos, hipnticos, hipoglucemiantes, aminoglucsidos, laxantes, etctera. La inmovilidad ocasiona desacondicionamiento fsico.

Diagnstico
Se efecta mediante la historia clnica con antecedentes de mareo, vrtigo, trastornos en la marcha con historia de cadas; los medicamentos
que est tomando, cantidad de frmacos, dosis. A la exploracin fsica,
toma de presin arterial de pie y en decbito para buscar hipotensin
ortosttica, nistagmus, arritmias y valoracin de marcha.

Pruebas de laboratorio
Biometra hemtica, qumica sangunea, electrocardiograma, electroencefalograma, radiografa de columna cervical, TAC de crneo, en caso
necesario.

Tratamiento
1. Etiolgico.
2. Postural o reeducativo en vrtigo postural y alteraciones labernticas.
En sensoriales: prtesis auditivas y correccin de problemas visuales.
Fisioterapia de marcha, empleo de bastn o de andaderas.

Cadas
Son de gran prevalencia en los ancianos y se les considera un factor de
fragilidad con alta mortalidad. Anteriormente no se les daba importancia
porque el paciente no lo refera, no se preguntaba en la historia clnica porque se consideraba un evento inevitable. Actualmente se cuenta con numerosos estudios que muestran la incidencia y consecuencia de las cadas,
factores de riesgo y su etiologa multifactorial susceptibles de prevenirse.

Epidemiologa
En Estados Unidos, los accidentes son la quinta causa de muerte en mayores de 65 aos, y de stos las dos terceras partes son por cadas. Del
35 al 40% de personas mayores de 65 aos tiene por lo menos una cada

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Geriatra

en el ltimo ao, y la mitad sufre este tipo de percance ms de una vez


al ao. Se presenta en el 50% en los mayores de 80 aos y en la mujer
tiene mayor prevalencia que en el varn. El 50% de ancianos institucionalizados sufre una o ms cadas al ao y de ellos, el 50% cae en forma
repetitiva. Entre los ancianos hospitalizados por un padecimiento agudo
se produce una cada por cada cinco ingresados en los primeros das.
Los factores de riesgo son:

Vivir solos.
Debilidad muscular.
Historia de cadas previas.
Alteraciones en la marcha y el balance.
Uso de instrumentos auxiliares para caminar.
Dficit visual.
Osteoartritis.
Deterioro para efectuar las actividades de la vida diaria.
Depresin.
Deterioro cognoscitivo.
Mayores de 80 aos.

A mayor nmero de factores de riesgo se incrementan los riesgos de


cada.

Etiologa
Multifactorial, y puede deberse a factores intrnsecos, extrnsecos y mixtos.

Factores intrnsecos: cambios relacionados con la edad como son las


alteraciones en el control de la postura, cambios en la marcha (no se
elevan los pies), alteraciones cinestsicas con reflejos correctivos ms
lentos, disminucin del tono y la fuerza muscular, rigidez muscular, aumento de la oscilacin postural, hipotensin ortosttica, alteraciones
visuales y en el sistema vestibular. Tambin enfermedades agudas y
crnico-degenerativas, dentro de las cuales destacan la osteoartrosis,
arritmias, hipotensin e hipertensin arterial, infarto agudo del miocardio, tromboembolias pulmonares, enfermedad vascular cerebral,
enfermedad de Parkinson, epilepsia tarda, hidrocefalia normotensa,
sncopes vagales, hipoglucemias, anemias, desequilibrios hidroelectrolticos, intoxicaciones, infecciones respiratorias.
Factores extrnsecos: medicamentos, uso incorrecto o prescripcin incorrecta de los instrumentos auxiliares para la deambulacin y factores ambientales.

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Sndromes geritricos 95

Entre los medicamentos estn los diurticos antihipertensivos, antidepresivos tricclicos, sedantes, antipsicticos, hipoglucemiantes, alcohol y la polifarmacia (uso de ms de cuatro medicamentos).
Factores ambientales: ausencia de barras de sujecin, mobiliario, falta
de iluminacin, falta de barandales, tapetes sueltos, alfombras, cordones y cables en el piso, pisos resbalosos, ejes viales, desniveles en las
banquetas, transporte pblico inadecuado.

Diagnstico
Al elaborar la historia clnica hay que preguntar por lo menos si el paciente ha tenido una cada en el ao previo, con qu frecuencia se cae, si hay
sntomas previos, qu actividades estaba realizando, si hubo prdida de
la consciencia antes o despus de la cada, si no se pudo levantar, antecedentes de dficit visuales y auditivos de enfermedades crnico-degenerativas, sobre todo a nivel musculoesqueltico, cardiovascular y neurolgico, qu frmacos est tomando, nmero y dosis. Tambin interrogar
sobre factores ambientales de su casa como el uso de tapetes, muebles,
iluminacin, etctera. Durante a la exploracin fsica completa valorar vista y odo, exploracin cardiovascular, neurolgica y musculoesqueltica,
en especial los pies, la marcha y la postura. Se deben efectuar las pruebas
de actividades de la vida diaria de Katz, Lawton Brody, Tinetti, Get up and
go para valorar marcha y equilibrio; minimental y GDS para depresin;
prueba de Romberg, adems de biometra hemtica, perfil bioqumico,
pruebas de funcin tiroidea, electrocardiograma, electroencefalograma,
tele de trax, TAC de crneo, ecocardiograma en los casos necesarios.

Complicaciones

Lesiones en tejidos blandos.


Fracturas (se presentan entre el 3 y el 10% de las cadas, y su aparicin
aumenta con la edad).
Hematoma subdural.
Sndrome poscada.
Sndrome de inmovilidad.
Discapacidad.
Muerte.

Tratamiento
1. El mejor tratamiento es el preventivo, encaminado a atender los factores de riesgo mediante un equipo multidisciplinario coordinado

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Geriatra

con programas de ejercicio supervisado para fortalecimiento, con duracin por lo menos de 10 semanas; con el solo ejercicio disminuye
el riesgo en 10% y cuando se mejora el balance se reduce el riesgo
a 17%, siendo el tai chi chuan la disciplina que mejora el balance en
forma importante. Al modificar los factores ambientales, reducir el nmero de medicamentos, sobre todo los psicotrpicos, con medidas
intervencionistas sobre la vista y el odo, y modificaciones en el calzado, se disminuye en forma considerable la probabilidad de cadas.
2. Tratamiento etiolgico especfico sobre las causas agudas y las complicaciones de las cadas.

Mareo y vrtigo
Denicin
Es la sensacin anormal de inestabilidad o de movimiento en el espacio.

Prevalencia
Se presenta en el 4 al 30% de los mayores de 65 aos, predomina en el gnero femenino y el porcentaje se va incrementando con la edad, 10% cada
lustro. Se asocia a numerosa comorbilidad como son cadas, desacondicionamiento, hipotensin ortosttica, sncope y enfermedad vascular cerebral. Cuando el mareo es crnico los ancianos se vuelven ms susceptibles
a presentar inmovilidad y discapacidades, adems de afectar la calidad de
vida. Con el miedo a caer se produce depresin, desinters en su salud y
decremento para participar en las actividades sociales.

Fisiopatologa
El balance y el equilibrio se realizan por la integracin de informacin
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestsico, visual y auditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la funcin anormal en
uno o ms de estos sistemas desencadena mareo o vrtigo.

Clasicacin
1. Vrtigo: sensacin de girar con respecto al medio ambiente (subjetivo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relacin con
el cuerpo (objetivo). Se debe a alteracin en el sistema vestibular o a
enfermedad cervical.

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Sndromes geritricos 97

2. Desequilibrio: sensacin de inestabilidad o prdida del equilibrio debida a alteraciones en los miembros inferiores o en tronco; se debe a
trastornos en el sistema cinestsico, debilidad musculoesqueltica o
enfermedad en el cerebelo.
3. Presncope: sensacin de mareo inminente, desmayo o desfallecimiento; se debe a hipoperfusin cerebral por causas cardiovasculares, incluyendo fenmenos vagales.
4. Otras sensaciones: como la de dar vueltas, irse de lado, flotar y otras no
especficas, las cuales no tienen un diagnstico especfico.

Etiologa
Multifactorial, puede ser sntoma de una o ms enfermedades. Se clasifican en forma arbitraria, segn su duracin, en agudo uno a dos meses
y crnico ms de dos meses. El mareo crnico se asocia con factores de
riesgo como angor, infarto del miocardio, artritis, diabetes mellitus, EVC,
sncope, ansiedad, depresin, patologa del odo y polifarmacia.
Tambin puede ser la manifestacin de enfermedades como patologa vestibular, que se presenta en 4 a 71% de los viejos como el sndrome de Menire, vrtigo posicional paroxstico benigno, vestibulopata
recurrente, neurinoma del acstico. Enfermedades del sistema nervioso
central: isquemia cerebral transitoria, EVC, sndrome vertebrobasilar y
enfermedad de Parkinson.
Hay causas que contribuyen a perpetuar el mareo crnico como son:
enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, anemia, desequilibrio
hidroelectroltico, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus. Uso de lentes bifocales o trifocales,
hipoacusia.
La hipotensin ortosttica se presenta en el 2 al 15% con mareo e
hipotensin posprandial. Frmacos como antihipertensivos, antiarrtmicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos, antibiticos del tipo
de los macrlidos, aminoglucsidos y vancomicina; antihistamnicos,
AINE, diurticos y polifarmacia.
Se presenta patologa de la columna cervical en el 57% como desmayo o vrtigo al mover la cabeza por obstruccin de las arterias vertebrales por ateroma o por compresin de la arteria por osteoartrosis.

Diagnstico
Al momento del interrogatorio, describir cmo es la sensacin de mareo, tiempo de evolucin, si se presenta en episodios (obsrvese la dura-

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Geriatra

cin), factores precipitantes, comorbilidad y frmacos. A la exploracin


fsica, presencia de nistagmus, si es vertical se observa en lesin central,
si es horizontal o rotatorio en lesiones perifricas. Durante la exploracin
del odo es frecuente encontrar en los ancianos tapones de cerumen;
tomar presin arterial de pie, de decbito y sentado, examen neurolgico y efectuar pruebas que provoquen el mareo. Dentro de los exmenes de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, vitamina B12,
electrlitos, perfil tiroideo, audiometra, electrocardiograma, prueba de
Holter, pruebas otoneurolgicas.

Tratamiento
1. Identificar y tratar la causa etiolgica; cuando sta es vestibular administrar antiemticos como la meclicina; los anticolinrgicos no estn
indicados en los ancianos.
2. La rehabilitacin es muy importante en etiologa vestibular, ya sea
central o perifrica; consiste en una serie de ejercicios combinados
con movimiento de los ojos, cabeza y cuerpo para estimular el sistema vestibular. Si el problema es cervical se indica fisioterapia y se
estabiliza la postura con el uso de collarn cervical. Repetir uno de
los dos movimientos que se emplean en el procedimiento de Epley
canalillo en el vrtigo posicional paroxstico benigno durante 10 a 15
segundos.
3. Se recurre a ciruga slo cuando el paciente no responde a tratamiento farmacolgico ni de rehabilitacin y en tumores del ngulo cerebelo continuo.

Sncope
Denicin
Es un sntoma que se caracteriza por la prdida transitoria de la conciencia; por lo general es el inicio de una cada, con recuperacin espontnea, completa y en corto tiempo.

Epidemiologa
Es muy frecuente, pues por lo menos el 30% de los ancianos sanos lo
presentan una vez en su vida. Es la sptima causa de admisin en los
servicios de urgencias en mayores de 65 aos. Se presenta en 23% en
un periodo de 10 aos con ndice anual de 6% y recurrencias de 30%

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Sndromes geritricos 99

en dos aos. Si el sncope se debe a patologa cardiaca cursa con elevada


mortalidad.

Fisiopatologa
Se debe a la interrupcin temporal de las funciones cerebrales por hipoperfusin de una parte del cerebro. Independientemente de la etiologa, el mecanismo se debe a hipoxia cerebral por debajo del umbral
de conciencia, la oxigenacin depende del flujo sanguneo cerebral y su
contenido de oxgeno.
Factores predisponentes: anemia, neumopatas crnicas, insuficiencia cardiaca congestiva y deshidratacin.

Etiologa
Multifactorial, se debe a los cambios fisiolgicos relacionados con la
edad, padecimientos agudos o crnicos que originan hipoxia cerebral
y a frmacos.
1. Sndromes sincopales: mediados por reflejos neurolgicos, son los ms
frecuentes como el desmayo vasovagal, sndrome del seno carotdeo,
desmayo situacional, hemorragia aguda, tos, estornudo, estimulaciones gastrointestinales (deglucin, defecacin, dolor visceral), miccin,
posmiccional, posejercicio, dolor, ansiedad, neuralgia del trigmino o
glosofarngeo.
2. Ortosttico: edad, hipertensin arterial y antihipertensivos, insuficiencia autonmica, frmacos, depresin de volumen (hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison, diurticos, fiebre).
3. Arritmias cardiacas: enfermedad del seno, enfermedad del sistema de
conduccin auriculoventricular, taquicardia supraventricular y ventricular, disfuncin de marcapasos, cardioversin-desfibrilador, antiarrtmicos.
4. Enfermedad cardiopulmonar: enfermedad valvular cardiaca, infarto
agudo del miocardio, diseccin aguda de la aorta, tamponade, tromboembolia pulmonar, hipertensin pulmonar.
5. Cerebrovascular: sndrome de robo vascular.
6. Multifactorial.
Las causas ms frecuentes son las mediadas por reflejos neurolgicos,
sndrome del seno carotdeo, hipotensin ortosttica, sndromes vasovagales, hipotensin posprandial y arritmias.

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Geriatra

Diagnstico
Se deben hacer tres preguntas clave.
1. Si la prdida de la conciencia se debe o no a un sncope.
2. Si es originado por una cardiopata.
3. Si hay datos en la historia clnica que nos orienten a la etiologa.
Si se reconocen enfermedades cardiacas es un predictivo de etiologa
cardiaca con sensibilidad del 95% y especificidad del 45%. En pacientes
que padecen mareo o cadas inexplicables atribuibles a patologa cardiovascular o ambas, debe hacerse un electrocardiograma; si es anormal
el riesgo de arritmias es elevado, con mortalidad alta en un ao; debe
efectursele al paciente prueba de Holter. En sncope originado por reflejos neurolgicos debe confirmarse por masaje del seno carotdeo. En
la mayora de los adultos mayores la etiologa es mltiple y desencadenarse por un factor precipitante.

Tratamiento
De acuerdo con la etiologa.

Inmovilidad
Denicin
Es la disminucin en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, por deterioro de las funciones neurolgicas y musculoesquelticas; por lo general se atribuye a la edad. Puede presentarse en forma
aguda o crnica; relativa o absoluta.

Aguda: cuando la declinacin es rpida con postracin en cama o situacin de vida de cama-silln en un lapso de tres das, es una urgencia mdica con mortalidad del 33% en los primeros tres meses y del
58% al ao de haberse presentado.
Prevalencia: el 6% de los pacientres mayores de 65 aos tiene dificultad para caminar dentro de su casa, el 12.7% para subir escaleras, el
12.4% para salir a la calle. Se incrementa con la edad, en mayores de
80 aos el 19.3% tiene dificultad para levantarse de la cama y el 17.9%
para ir al bao. En institucionalizados, el 50% tiene problemas de movilidad con 30% de inmovilidad; en otras estadsticas, entre el 15 y el
18% de los mayores de 65 aos tiene problemas para movilizarse por

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Sndromes geritricos 101

s mismo, el 53% de ms de 75 aos tiene dificultad para salir de su


casa, y el 20% est confinado en su domicilio.

Etiologa
1. Enfermedades musculoesquelticas: sobre todo las que producen
dolor, entre stas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia
reumtica, amputacin en miembros inferiores, osteoporosis, osteomalacia, fracturas de cadera y fmur, cncer y metstasis seas,
problemas poditricos (hallux valgus, callos, deformidades en pies,
enfermedad de Paget).
2. Enfermedades neurolgicas: EVC hasta el 30% de discapacidades con
dependencia severa. Enfermedad de Parkinson, neuropatas, demencias en estadio severo.
3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata
isqumica, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistmicas graves,
endocrinas, metablicas, hematolgicas, infecciosas, hepticas, renales, desnutricin, neoplasias.
5. Dficit sensoriales: visual, auditivo.
6. Sndrome de cadas, sndrome poscadas, sndrome de inestabilidad.
7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresin,
abandono, aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.
8. Desacondicionamiento fsico por reposo prolongado, hospitalizaciones prolongadas y recurrentes.
9. Yatrogenias: frmacos, sobre todo antihipertensivos, hipoglucemiantes, antihistamnicos, antivertiginosos, diurticos, sedantes, hipnticos
por dosis altas o por interaccin medicamentosa. En hospitalizacin:
medios de sujecin en cama, uso de venoclisis y sondas, permanencia
en cama por tiempo prolongado.
10. Factores ambientales: como cambios de domicilio, hospitalizaciones,
institucionalizacin, barreras arquitectnicas.

Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Debe hacerse una evaluacin integral. Es
importante saber la duracin, el grado y los efectos de la inmovilidad. Se
debe auxiliar con las pruebas de Katz, Lawton Brody, Tinetti, minimental, o
GDS.

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102

Geriatra

Complicaciones
stas son graves, mltiples y, por lo general, evitables; repercuten en todos los aparatos y sistemas.

A nivel musculoesqueltico tenemos disminucin de la fuerza muscular, atrofia, rigidez, contractura muscular, disminucin de la masa sea,
disminucin de la movilidad articular, osteoporosis y aplastamiento
de la columna vertebral.
A nivel de la piel se producen las lceras por presin, una de las complicaciones ms graves.
A nivel cardiovascular hay disminucin del gasto cardiaco, hipotensin postural, trombosis arterial y venosa, tromboembolia pulmonar.
A nivel respiratorio, disminucin de la capacidad ventilatoria, atelectasias, broncoaspiracin, neumonas.
A nivel gastrointestinal se observan anorexia, estreimiento, impactacin fecal, incontinencia fecal, desnutricin.
A nivel genitourinario, vaciamiento incompleto, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, infeccin en vas urinarias.
A nivel metablico, resistencia a la insulina con balance nitrogenado
negativo.
A nivel cognoscitivo, alteracin en la percepcin y deterioro.
A nivel psicolgico, depresin, ansiedad, delirium. A nivel social, aislamiento, dependencia, institucionalizacin.

Tratamiento
Una vez efectuada la evaluacin integral debe elaborarse un plan de trabajo con objetivos a corto y mediano plazos, involucrando al paciente y
su familia.
1. Tratamiento preventivo: es el mejor y est encaminado a evitar la inmovilidad y mantener la independencia; esto se logra mediante actividades fsicas y ejercicio programado. Se deben identificar factores
de riesgo y dar un tratamiento temprano.
2. Tratamiento etiolgico: una vez identificadas las causas de la inmovilidad, evitar progresin y sus complicaciones.
3. Fisioterapia: se refiere a aplicar tcnicas para mejorar la movilizacin,
terapia de marcha y equilibrio, ejercicios de fortalecimiento muscular
y movilidad articular.
4. Terapia ocupacional: para mejorar y conservar las actividades de la vida
diaria.

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Sndromes geritricos 103

5. Dispositivos de ayuda: uso de bastones, muletas, andaderas y silla de


ruedas con entrenamiento para su manejo.
6. Adaptaciones en el hogar: buena iluminacin, barras de apoyo, adecuacin del sanitario, modificacin de espacios libres y de las escaleras; piso antiderrapante, modificacin del calzado y de la ropa.

lceras por presin


Denicin
Es la prdida de integridad cutnea originada por una presin sostenida
sobre los tegumentos. Este problema clnico puede evitarse por medio
del control de los factores de riesgo. Es una de las complicaciones ms
frecuentes de la inmovilidad y representa en forma indirecta un indicador de la calidad de atencin al paciente.
Sinonimia: lceras por decbito, escaras.

Epidemiologa
La prevalencia es de 43 por 100 000 habitantes, y de stos, del 50 al 90%
se presenta en mayores de 65 aos. En hospitalizados es del 3 al 11%,
con aumento al 28% en pacientes con postracin por ms de una semana. En institucionalizados la prevaleca es similar a los hospitalizados
agudos; del 20 al 33% de los pacientes se admiten en casas hogar. En
hospitalizados con lceras la mortalidad es del 23 al 27%.

Fisiopatologa
Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se generan: presin, fuerza por cizallamiento, friccin y humedad.
1. Presin: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor ms importante en las gnesis de las lceras. La presin de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce degeneracin de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
atribuye a la exposicin a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
se mantiene la presin sobre la zona.
2. Fuerza por cizallamiento o tangenciales: se produce al deslizar la superficie corporal sobre otra, como ocurre al sentar al individuo, al elevar la
cabecera de la cama, al deslizar al paciente al piso, ya que se requiere
slo la mitad de la presin para provocar lesin tisular porque con el
deslizamiento se produce estiramiento y angulacin de los vasos.

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104

Geriatra

3. Friccin o roce: es el deslizamiento sobre la piel por inmediata solucin de continuidad entre la superficie corporal y el terreno subyacente; ocurre con el roce de la piel con las sbanas.
4. Humedad: favorece la maceracin de los tejidos, incrementando la accin de los otros factores. Originada por sudor, orina y excremento.
Algunos autores agregan otros dos factores como son los cambios tisulares asociados al proceso del envejecimiento y problemas sistmicos:
desnutricin, prdida de peso, anemias, edema, insuficiencia vascular
perifrica, neuropatas, obesidad, deshidratacin, infecciones.

Factores de riesgo
Inmovilidad, incontinencia, prdida del autocuidado, hipoprotenas,
lesiones neurolgicas, insuficiencia vascular perifrica, deshidratacin,
piel seca o descamativa, alteraciones en el estado de conciencia y de
choque.

Estadios clnicos
I. Hiperemia que blanquea: es el signo ms temprano; desaparece al
efectuar presin con el dedo en la zona de eritema.
II. Hiperemia que no blanquea: no desaparece a la presin de la zona
afectada.
III. Formacin de ampolla y escara por dao capilar y extravasacin de
lquido con formacin de la ampolla bien delimitada; posteriormente se forma escara o costra por deshidratacin y necrosis. Hay respuesta inflamatoria intensa.
IV. lcera por necrosis debajo de la escara.
Desde el punto de vista de su extensin se clasifica en cuatro grados:
1. lcera mal definida, con contornos irregulares que interesa la epidermis.
2. Abarca la dermis y la grasa subcutnea.
3. La lcera llega hasta la fascia profunda.
4. Llega hasta msculo y estructuras profundas.

Diagnstico
Primero se identifican los factores de riesgo, se revisa cuidadosamente el
estado de la piel, en caso de presentar lcera obsrvense localizacin, tamao, estadio o grado de la misma; presencia o no de dolor caracterstico

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Sndromes geritricos 105

de los bordes y de la lcera, si hay tejido necrtico o secreciones; deben


diferenciarse de otro tipo de lceras.
Hay pruebas para determinar probabilidades de aparicin de lceras,
siendo la ms conocida la de Norton, que se basa en los factores de riesgo: a mayor nmero mayores probabilidades.

Complicaciones
Locales y sistmicas:

Locales: hemorragias, infecciones, celulitis, osteomielitis, invasin de


otros tejidos por contigidad
Sistmicas: anemia, septicemia (la ms grave de todas), amiloidosis.

Otra clasificacin se basa en el tiempo de aparicin: tempranas y tardas. Las primeras aparecen en corto tiempo y las segundas en un tiempo prolongado.
Tambin pueden ser primarias o secundarias. Las primeras se derivan
de la lesin y las segundas se relacionan con las repercusiones que se
generan con el paciente, como son: mayor estancia hospitalaria, mayor
costo asistencial, retraso en la rehabilitacin, mayor carga de curadores,
menor calidad de vida.

Tratamiento
I. El preventivo es el mejor; deben identificarse los factores de riesgo y
corregirlos, observar diariamente el estado de la piel.
Medidas: cambios de posicin cada dos horas si est en decbito,
sentar al paciente fuera de cama por un tiempo menor de dos horas,
en sillas o sillones con respaldo vertical.
Higiene corporal, la piel debe estar limpia y seca; despus del aseo
debern usarse lociones repelentes a humedad.
Si el sujeto est acostado no se deber elevar la cabecera ms de 30.
Ensear al paciente y a la familia a efectuar frecuentes cambios de
posicin.
En cuanto a la cama, las sbanas deben estar limpias y bien extendidas, libres de arrugas o pliegues.
Almohadillas de material gelificado para zona sacra, colchones de
celdillas de aire nicas y de aire mltiple, colchones con soporte de
aire, colchones de agua, colchones de flotacin seca, camas mecnicas. Para el empleo de estas medidas que generan gastos importantes se debe valorar individualmente.

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Geriatra

II. Tratamiento de las lceras: aseo con agua y jabn.


Debridacin de tejido necrtico.
Debridacin quirrgica bajo anestesia.
III. Tratamiento de enfermedad de base.
IV. Tratamiento de las complicaciones: si hay infecciones se deber tomar cultivo con antibiogramas para elevar antibitico.

Constipacin
Es uno de los problemas ms frecuentes en los ancianos que incrementa
las visitas al mdico, genera grandes gastos por el uso de laxantes, se
asocia a ansiedad, depresin, sensacin de tener pobre estado de salud.

Denicin
Disminucin en el nmero de evacuaciones a una o dos veces por semana, aumento en la consistencia de las heces, las cuales son duras o en
escbalos, dificultad o gran esfuerzo para evacuar o sensacin de vaco
incompleto.

Epidemiologa
La prevalencia es del 40%, pero se han efectuado estudios donde se demuestra que slo el 49% de los que se consideran estreidos lo son y
hasta el 60% usa laxantes. Se presenta en el 26% en mujeres y el 16% en
varones a los 65 aos, aumentado al 34% en mujeres y 30% en varones
mayores de 65 aos.

Etiologa
1. Dieta pobre en fibra y en lquidos.
2. Sedentarismo, inmovilidad.
3. Frmacos: polifarmacia (ms de cinco medicamentos), los anticolinrgicos, diurticos, antidepresivos, antagonistas del calcio, AINE,
opioides, neurolpticos, anticidos, suplementos de hierro y calcio,
anticomiciales.
4. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, metablicas, deshidratacin, hipotiroidismo, hipercalciemia, hipopotasiemia, uremia. Neurolgicas: enfermedad de Parkinson, demencias, EVC, enfermedades de
la mdula espinal, esclerosis mltiple, neuropata autonmica, estenosis lumbar, depresin.

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Sndromes geritricos 107

5. Alteraciones estructurales del tracto gastrointestinal como son las fisuras, hemorroides, abscesos rectales, prolapso retal, rectocele, divertculos, neoplasias, colitis isqumica, adherencias por cirugas previas
anorrectales.
6. Alteraciones funcionales del colon y suelo plvico, sndrome de colon
irritable, que es un padecimiento crnico. En cuanto al piso plvico,
por lo general en mujeres se debe a descenso perineal y lesin del
nervio pudendo.

Fisiopatologa
Los cambios fisiolgicos en colon que predisponen al estreimiento
no son primarios. Causas extrnsecas como disminucin de la motilidad intestinal, ingesta pobre de lquidos, dieta sin fibra, comorbilidades,
medicamentos que afectan la movilidad y el trnsito intestinal influyen
en la fisiopatologa del estreimiento funcional: la disfuncin del plexo
mientrico intrnseco, prdida de la accin del nervio inhibitorio de la
musculatura lisa, incremento de endorfinas plasmticas que aumentan
la unin a receptores de opio en la pared del colon y en el plexo mientrico y prolongacin del trnsito debido a factores extrnsecos como
inmovilidad, dieta, comorbililades, frmacos.

Diagnstico
Primero debe establecerse si el paciente tiene o no estreimiento.

Historia clnica
Sntomas generales, dieta, actividad fsica, nmero de evacuaciones por
semana. Si hay dificultad o son muy duras, tiempo de evolucin, si hay
incontinencia urinaria o fecal, presencia de enfermedades sistmicas,
prdida de peso, sntomas acompaantes como dolor, distensin, flatulencias, si alterna con periodos de diarrea, si hay dolor en recto, presencia
de sangre. A la exploracin fsica en abdomen: distensin si se palpa colon, presencia de dolor, peristalsis. Inspeccin anal: presencia de fisuras,
hemorroides, revisar esfnteres, efectuar tacto rectal en busca de plipos
y tumoraciones.
Efectuar exmenes de laboratorio: biometra, qumica sangunea, perfil tiroideo si se sospecha hipotiroidismo, sangre oculta en heces. Rectosigmoidoscopia; si se sospechan plipos o neoplasias, colonoscopia.

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Geriatra

Complicaciones
Impactacin fecal, perforacin estercolaria, retencin urinaria aguda,
vlvulos del sigmoides, prolapso rectal, incontinencia rectal y disminucin de la calidad de vida.

Tratamiento
1. Medidas no farmacolgicas.
Educacin: informar sobre los hbitos intestinales, aprovechar el reflejo gastrolgico, sobre todo despus del desayuno.
Ejercicio: deambulacin o caminata con ropa y calzado, como caminar diariamente durante 10 min e incrementar progresivamente hasta alcanzar 30 min diariamente. Si hay inmovilidad se deber bajar al
paciente de la cama a silln, ejercicios abdominales y de extremidades pasivos y activos, y en caso de ser posible deambulacin asistida,
con andadera o bastn.
En cuanto a la dieta, sta deber ser rica en fibra, de 6 a 15 g diarios,
con ingesta de lquidos de 1 a 2 L diarios, si no hay contraindicacin.
Adecuar o suspender los medicamentos, sobre todo los que causan
estreimiento.
2. Medidas farmacolgicas. Debe individualizarse.
a) etiolgico: tratar el padecimiento de base.
b) laxantes: se tiende a abusar de stos por autoprescripcin, en hospitalizacin y casas hogar. Cuando el estreimiento es idioptico, en
atona colnica, cuando hay dolor al evacuar, en los que no deben
efectuar esfuerzos como en diabticos, hipertensos, en caso de cardiopata isqumica.
Se clasifican segn su mecanismo de accin en:
1. Laxantes de volumen: son hidratos de carbono de origen vegetal que
no se absorben, fijan agua iones en la luz del colon, por lo que ablandan las heces y aumentan el volumen de las mismas; estn indicados
en pacientes ambulatorios, sus efectos secundarios son flatulencia
y borborismo; es raro que produzcan alteraciones electrolticas y en
pacientes con alteraciones gastrointestinales pueden desencadenar
oclusin intestinal e impactacin fecal. Incluyen el salvado: 20 a 30 g
diarios; melticelulosa 2 a 6 g diarios; psyllum 3.5 a 7 g diarios.
2. Osmticos: tienen propiedades osmticas en el lquido luminal; se absorben mal y los hay:

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Sndromes geritricos 109

a) Salinos: actan estimulando relativamente la colecistoquinina, incrementan la secrecin de electrlitos y agua en la luz, su accin es
rpida, retienen agua en colon por la presin osmtica. No suministrar o hacerlo con mucha precaucin en casos de insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal; por su hipertonicidad producen deshidratacin, por lo que deben ingerirse lquidos por va oral en cantidad
suficiente. Dentro de este grupo tenemos sulfato de magnesio, leche
de magnesia, citrato de magnesia, sales de sodio, sales de fosfato y
solucin de polietilenglicol con electrlitos. En los ancianos el citrato
de magnesio provoca seudooclusin intestinal. Se usa en pacientes
con hipotona colnica, por corto tiempo.
b) Disacridos: no se absorben y son resistentes a la digestin en
intestino delgado, aumentan el efecto osmtico en el colon por el
mecanismo bacteriano y la reduccin del pH intestinal, que aumenta
motilidad y secrecin. Son tiles en diabticos, en insuficiencia renal
y en pacientes con inmovilidad. Efectos secundarios: flatulencia, clicos, malestar abdominal. En dosis altas pueden ocasionar nusea y
vmito, diarrea y desequilibrio hidroelectroltico; pueden absorberse,
por lo que deben usarse con cuidado en diabticos. En este grupo
tenemos: lactulosa 15 a 30 ml, sorbitol y lactilol (misma dosis).
3. Estimulantes: favorecen que se acumule agua y electrlitos en la luz
del colon, estimulando la motilidad intestinal. Estimulan la secrecin
intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina, y el
peristaltismo probablemente por accin directa del plexo mientrico, nervios o plexos intramurales del intestino. No deben administrarse en forma crnica. Sus efectos secundarios son melanosis del colon,
en colon catrtico. En este grupo tenemos los derivados del difenilmetano: bisacodilo y fenoftalena.
Antraquinonas: sensidos de 10 a 30 mg diarios y picosulfato sdico de 5 a 15 mg diarios, actan por contacto directo estimulando el
vaciado por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo.
4. Emolientes o ablandadores de heces: son surfactantes aninicos que
actan humidificando y ablandando las heces, lo que permite la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces; alteran la permeabilidad intestinal incrementando la secrecin de agua y electrlitos hacia la luz. No se absorben pero aumentan la absorcin de otros
laxantes, ocasionado toxicidad.
Incluyen al agarol, que est contraindicado en pacientes con reflujo
gastroesofgico, el aceite de parafina y el ducosato.

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Geriatra

5. Rectales: supositorios y enemas. Los supositorios son menos irritantes.


Estimulan el reflejo anoclico. Las sustancias jabonosas son irritantes,
producen calambres, distensin abdominal e hipovolemia.
a) Laxantes osmticos en forma rectal: supositorios de glicerina,
ablandan las heces y lubrican; se emplean cuando el mpula rectal
est llena.
b) Laurilsulfato de sodio en microenema: favorece la penetracin de
agua en la masa fecal.
c) Laxantes salinos en enema: los de fosfato de 125 ml son de alto riesgo porque producen desequilibrio hidroelectroltico.
d) Bisacodilo en supositorios: promueve el peristaltismo.

Impactacin fecal
Denicin
Es la imposibilidad de evacuar por acumulacin de heces duras o muy
compactas en el mpula rectal. Se presenta en pacientes con deterioro
cognoscitivo, institucionalizados, uso crnico de laxantes, ingesta de frmacos astringentes y en pacientes con estreimiento crnico.

Fisiopatologa
Al disminuir la capacidad sensorial del recto y del ano con la edad, en
algunas enfermedades o cuando se ignora el deseo de defecar, dejan de
percibirse las heces en el recto. Tambin cuando hay lesiones dolorosas
en recto y ano se inhibe el reflejo, por lo que las heces se acumulan en el
mpula y se endurecen al persistir la absorcin de agua.

Cuadro clnico
Se caracteriza por estreimiento, molestias rectales, dolor en espalda,
anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal tipo clico, deseos de evacuar
sin poder hacerlo, falsa diarrea por rebosamiento, incontinencia fecal, retencin urinaria aguda, distensin abdominal, en ocasiones se presentan
insuficiencia respiratoria y fiebre. A la exploracin se corrobora la fiebre,
distensin abdominal se puede palpar marco clico, plastrn abdominal, abdomen doloroso; la peristalsis puede estar normal o disminuida, al
tacto rectal el mpula se encuentra con abundante materia fecal dura; es
importante buscar fisuras, abscesos, hemorroides, plipos, tumoraciones.

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Sndromes geritricos 111

Dentro de los datos de laboratorio, en la biometra hemtica se descubre


leucocitosis, en los electrlitos sricos desequilibrio hidroelectroltico. La
radiografa simple de abdomen muestra gran cantidad de materia fecal
en colon y recto.

Tratamiento
Preventivo: evitar impactacin con dieta rica en fibra y con abundantes
lquidos, ejercicio, aprovechar reflejo gastroclico, de preferencia a una
misma hora, haciendo una rutina, no inhibir el deseo de evacuar. Si no
evacua, aplicar un supositorio o enema. En algunos casos se recurre a la
extraccin manual cuando el enema no es efectivo.

Incontinencia fecal
Denicin
Prdida involuntaria de materia fecal dura. Es un sndrome que tiene
gran repercusin tanto en el anciano como en su familia, ya que afecta
desde el punto de vista fsico, psicolgico, funcional y socioeconmico,
pues genera grandes gastos, aislamiento, depresin, maltrato, prdida
de la autoestima, institucionalizacin, con mala calidad de vida.

Fisiopatologa
Se produce por debilidad muscular puborrectal y del ngulo anorrectal,
alteraciones de los esfnteres anales interno y externo o por prdida del
control neurolgico central o local y espinal.

Etiologa
Estreimiento crnico, traumatismos locales, enfermedades sistmicas y
neurolgicas. Si hay prdida de heces lquidas en el anciano, debe pensarse en impactacin fecal, pero hay que tener en cuenta cuadros diarreicos graves, proctocolitis ulcerosa, sndrome de colon irritable.

Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Es importante preguntar caractersticas y
nmero de evacuaciones, inicio, sntomas que lo acompaan. Se debe
valorar accesibilidad al sanitario, privacidad, tipo de ropa, capacidad del
anciano para movilizarse y para la utilizacin de utensilios de bao y
para vestirse. A la exploracin de las caractersticas del abdomen, si hay

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112

Geriatra

distensin, dolor, presencia de masas, peristalsis. Explorar perin, ano, caractersticas de esfnter, presencia de fisuras, fstulas, cicatrices, prolapso,
tumoraciones, hemorroides, fecalitos. Debe efectuarse exploracin neurolgica. Dentro de los exmenes de laboratorio solicitar biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos, coproparasitoscpicos, coprocultivo,
rectosigmoidoscopia, biopsia en caso de plipos o tumoraciones.

Tratamiento
Si es por impactacin fecal, desimpactar y evitar recurrencias. Si hay presencia de evacuaciones lquidas se recomienda el uso de fibra como el
salvado, opioides, antidiarreicos, colestiramina.

Reentrenamiento
Siempre sentar al paciente a una misma hora, posterior a la ingesta de
alimentos, para aprovechar el reflejo gastroclico, de preferencia despus del desayuno; ayudarlo con supositorio de glicerina o enemas en
casos necesarios.

Trastornos en la termorregulacin
Este tipo de trastornos obedece a declinacin de los mecanismos homeostticos como consecuencia del envejecimiento, de manera que el
paciente pierde la capacidad de adaptarse a temperaturas ambientales
extremas, lo que da lugar a dos estados: la hipotermia y la hipertermia,
los cuales incrementan la morbimortalidad al aumentar la incidencia de
enfermedades cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y enfermedades infecciosas como la neumona.

Hipotermia
Denicin
Es la temperatura central menor de 35C, tomada preferentemente por
recto, timpnica o en esfago por catter de Swan-Ganz.
Segn datos obtenidos en Inglaterra, la prevalencia es del 3.6% en
mayores de 64 aos hospitalizados, en tanto que otros estudios reportan
que el l0% de los pacientes en la comunidad presentan temperaturas
menores de 35.5C, asociados a condiciones sociofamiliares poco favorables; la mortalidad es del l%.

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Sndromes geritricos 113

Fisiopatologa
Se asocia a cambios fisiolgicos y enfermedades; por s sola, la edad es
un factor predisponente. El centro de la termorregulacin es el encargado de mantener la temperatura corporal a travs del control de la sudacin, vasoconstriccin, vasodilatacin, termognesis qumica y temblor
o estremecimiento. En los ancianos hay pobre termorregulacin con
disminucin de la sensacin de ligero fro, mala adaptacin a ambientes
fros, escalofro menos intenso, a pesar de la gran prdida de temperatura. Los mecanismos adrenrgicos contribuyen a la hipotermia con disminucin de la capacidad de vasoconstriccin al fro en la superficie corporal y disminucin de la vasodilatacin con el calor, por disminucin de
la sensibilidad de los vasos sanguneos perifricos. Esta desregulacin
autonmica tambin se manifiesta en la alta incidencia de hipotensin
ortosttica en los viejos; la disminucin en la termognesis es otro factor
en la desregulacin en la temperatura. La edad se asocia con disminucin betaadrenrgica, mediadora de la termognesis.

Disminucin del metabolismo en los ancianos


Factores predisponentes
Hipotiroidismo, hipoglucemia, desnutricin, inanicin, sndrome de inmovilidad, accidentes, osteoartrosis, enfermedad de Parkinson, enfermedades cardiovasculares, alteraciones en el sistema nervioso central e
hipotlamo ocasionadas por frmacos, hipoxia, tumores. Dentro de los
frmacos se cuentan alcohol, barbitricos, fenotiazinas, benzodiacepinas, anestsicos, opioides. Otros factores: sepsis, demencia y particularmente viejos que viven solos.

Etiologa
1. Causas exgenas: exposicin prolongada al fro, inmersin en agua
helada, cadas con permanencia prolongada en el suelo.
2. Causas endgenas: infecciones, ingestin de txicos como el alcohol,
herona, organofosforados. Medicamentos: sedantes, hipnticos, neurolpticos, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos, salicilatos,
paracetamol, morfina, prazocina, atropina, fosfomicina, eritromicina,
citostticos, anestsicos generales. Enfermedades que originan prdida de calor como el hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogluce- mia,
desnutricin, inanicin, cetoacidosis, inmovilidad. Procesos que

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114

Geriatra

aumentan la prdida de calor, como la eritrodermia, quemaduras,


psoriasis, ictiocitosis, enfermedad de Paget, endoprtesis arteriovenosa, ejercicio fsico extremo. Procesos que alteran la termorregulacin. Afecciones primarias del sistema nervioso central: hemorragia
cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural, tumores,
traumatismo craneoenceflico, encefalitis de Wernick, poliomielitis,
sarcoidosis, enfermedades sistmicas que afectan el hipotlamo, uremia, envenenamiento por CO2, neuropata alcohlica o diabtica.

Cuadro clnico
Fatiga, debilidad, marcha lenta, apata, disartria, confusin, piel fra, taquipnea, posteriormente bradipnea, apnea, edema agudo pulmonar.
Poliuria que evoluciona a oliguria e insuficiencia renal aguda. Cianosis,
bradicardia, arritmia, fibrilacin auricular, posteriormente fibrilacin ventricular, asistolia. Al principio hipertensin arterial y taquicardia, despus
hipotensin. Edema, lentificacin de los reflejos, disminucin de reflejos
pupilares, apnea, estupor, coma y muerte.

Diagnstico
Antecedentes de exposicin al fro, inmersin o cada, el cuadro clnico: corroborar temperatura corporal; si es entre 32 y 35C la hipotermia
es inicial, si es entre 28 y 30C es avanzada. Dentro de los exmenes de
laboratorio estn indicados biometra para descartar leucopenia y trombocitopenia, electrlitos con hipernatriemia e hiperpotasiemia, gases
arteriales, para verificar alcalosis respiratoria y acidosis mixta, pruebas de
coagulacin para revelar sndrome de coagulacin vascular diseminada.
En ECG onda J de Osborn, alargamiento del PR y QT, taquicardia sinusal,
bloqueo AV, fibrilacin auricular, asistolia, EEG plano.

Tratamiento
Preventivo. Evitar exposicin al fro; la casa debe contar con calefaccin,
vigilar a los ancianos que viven solos, usar ropa abrigadora, disear un
programa de ejercicios, procurar un aporte nutricional adecuado. Retirar
del fro, cambio de ropa hmeda o mojada. Estabilizacin cardiopulmonar, correccin hidroelectroltica. Tratar la causa etiolgica. Recalentamiento gradual externo, aumentando 0.5 por hora para evitar hipotensin o arritmias. Administrar antibiticos parenterales.

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Sndromes geritricos 115

Hipertermia
Denicin
Es el aumento de la temperatura corporal arriba de 40C por golpe de
calor.

Epidemiologa
Se sabe que en Estados Unidos ocasiona 5 000 muertes por ao, como
resultado de golpe de calor, siendo las dos terceras partes de las vctimas mayores de 60 aos; en el pasado, un gran nmero de muertes se
presentaba durante las ondas de calor en casas hogar; la mujer es ms
susceptible al incremento de la temperatura ambiental.

Fisiopatologa
El golpe de calor se define como la falla para mantener la temperatura normal en un medio ambiente caluroso. La falla del mecanismo
homeosttico se debe a cambios fisiolgicos por el envejecimiento y
enfermedades. El dao del sistema termorregulador por disminucin o
abolicin de sudacin es una causa importante, tambin hay retardo en
la vasodilatacin de la piel, disminucin de la frecuencia cardiaca y en la
redistribucin en la circulacin esplcnica, interfiriendo con la prdida
del calor.
La aclimatacin es menor comparada con los jvenes.

Factores de riesgo
Incapacidad para tomar medidas como ropa fresca, uso de clima artificial,
incremento en la ingesta de lquidos, que vivan solos, confusin. La insuficiencia cardiaca, diabetes, obesidad y EPOC se asocian con incremento
de riesgo de mortalidad en la hipertermia; otros factores de riesgo de
mortalidad son el alcoholismo, uso de tranquilizantes, anticolinrgicos
y el sedentarismo. La polifarmacia, las fenotiazinas, los antidepresivos y
los anticolinrgicos producen hipohidrosis. Los diurticos conducen a
hipovolemia e hipopotasiemia y los bloqueadores beta producen insuficiencia cardiaca.

Cuadro clnico
Se caracteriza por temperaturas arriba de 40.6C, con disfuncin severa
del sistema nervioso central, psicosis, delirium y coma. La piel se encuen-

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Geriatra

tra caliente y seca. Se presentan mareo, debilidad, sensacin de calor,


anorexia, nusea, vmito, cefalea y disnea.

Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema cerebral con ataque y
dficit neurolgico focal, necrosis hepatocelular con ictericia e insuficiencia heptica, hipopotasiemia, alcalosis respiratoria y acidosis metablica,
hipovolemia y choque. La rabdomilisis, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, se presentan en menor proporcin
que en los jvenes. La mortalidad es de 80%.

Tratamiento
Profilctico. Educar al anciano en el uso de ropa adecuada, ingesta de
lquidos, no exponerse al sol, uso de clima.
Enfriar rpidamente bajando la temperatura corporal a 39C dentro
de la primera hora, con compresas de hielo o inmersin en tina con hielo. Las complicaciones requieren terapia intensiva.

Trastornos del sueo


El sueo es un estado fisiolgico fundamental para la restauracin del
equilibrio fsico y mental, la tercera parte de nuestra vida la ocupamos
durmiendo y de la calidad de ste depende el funcionamiento ptimo.
Cada persona tiene su propio patrn de sueo.
El ciclo sueo-vigilia se produce en forma espontnea, peridica; cada
24 h sigue un ciclo circadiano, interviene el sistema nervioso autnomo
e influyen factores sociales, laborales, psicolgicos y culturales.
El sueo consta de dos fases: REM y no REM, que se repiten cuatro a
cinco veces durante la noche.
El sueo REM o paradjico se caracteriza por los movimientos rpidos
de los ojos, sincrnicos y conjugados; en esta fase se presenta la mayor
parte de la actividad onrica (fase de ensoacin) y constituye del 20 al
30% del sueo total, siendo ms largos los periodos REM cuando avanza
la noche, presentando actividad intensa en el hipocampo. Hay disminucin del tono muscular generalizado. La electromiografa es atnica y
plana. Las frecuencias cardiaca y respiratoria, as como la presin arterial
pueden aumentar por actividad del sistema simptico, hay incremento
en el consumo de oxgeno en el cerebro, aumento de secrecin gstrica
y disminucin en la termorregulacin. Hay irregularidades en la funcin

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Sndromes geritricos 117

somtica con periodos de apnea de l0 a 20 segundos, extrasstoles, que


aunadas a alteraciones en la presin arterial pueden ocasionar eventos
vasculares cerebrales o cardiacos. La ereccin peneana o clitordea aparecen desde la infancia hasta la vejez. En el electroencefalograma aparecen ondas aserradas como en la somnolencia o el estado de alerta. Hay
disminucin del control del hipotlamo sin funcin vegetativa. La tendencia a despertarse es al mximo. Esta fase aparece a los 45 minutos
despus del inicio del estadio 4, es corta y aumenta en los ciclos sucesivos de la noche. Cada ciclo REM ms no REM dura 90 minutos.
La fase no REM representa del 70 al 80% del sueo total en cuatro
fases:
l. Es la fase de transicin entre la vigilia y el sueo, en la que hay somnolencia. Se caracteriza por ligero enlentecimiento de las ondas
de poca magnitud de 3 a 7 ciclos por segundo, constituye el 5% del
total del sueo y presenta relajacin muscular, menor actividad electromiogrfica, movimientos lentos de los ojos, respiracin uniforme
y pausada, bradicardia, enlentecimiento de la actividad cerebral. En
el electroencefalograma hay fraccin del ritmo , puntas agudas del
vrtex que aumentan conforme avanza la fase, denominndose ondas agudas rolndicas. Dura de 5 a l0 minutos.
2. Constituye del 30 al 45% del total del sueo; corresponde al inicio
del sueo verdadero, hay mayor enlentecimiento con complejos K de
l2 a l4 ciclos por segundo de 0.5 a l.5 seg. Se producen contracturas
musculares clnicas denominadas saltos hpnicos; es la fase ms larga y no hay movimientos oculares. En la electromiografa se advierte
menor amplitud que en el estado despierto, pero no atnico.
3. En el sueo profundo aparecen ondas lentas delta (), de gran amplitud de 75 milivoltios, de 0.5 a 2.5 ciclos por segundo; no hay cambios
en la actividad muscular, disminuye la frecuencia cardiaca, respiratoria e hipotensin. Es difcil despertar.
4. El electroencefalograma con ondas , esta fase dura de l5 a 60 minutos; las frecuencias cardiaca y respiratoria, junto con la presin arterial,
disminuyen considerablemente. Es muy difcil despertar.
En las fases l y 2 el sueo es superficial y corresponde al 50% del total,
y las fases 3 y 4 corresponden al sueo profundo, constituyendo del 20
al 40%.
Durante el sueo no REM disminuye el consumo de oxgeno, sobre
todo en el sueo profundo, donde desaparece el control neurolgico de
la respiracin, quedando al control de los quimiorreceptores carotdeos

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Geriatra

sensibles al oxgeno y CO2 y a receptores bulbares sensibles a ste, hay discreta hipercapnia e hipotensin que producen leve aumento del flujo sanguneo cerebral, disminucin de la tasa metablica y de la temperatura.

Fisiologa
En la vigilia el cerebro recibe estmulos permanentes del centro de la
vigilia que se encuentra en la formacin reticular del tallo cerebral y el
tlamo, tambin participa el locus ceruleous, ncleos tuberomaxilares,
pedunculopontino y raf. En la transicin vigilia-sueo los centros hipotalmicos laterales producen orexinas e hipocretinas que dan origen a
un estado inhibitorio progresivo representado por lentificacin del electroencefalograma y poca reactividad a los estmulos ambientales
Durante el sueo tambin disminuye la produccin de serotonina, acetilcolina e histamina, que mantienen la actividad cerebral durante la vigilia,
predominando el efecto GABA que es inhibidor e induce a la somnolencia.
Con la edad hay cambios en la duracin del sueo; en el recin nacido dura 20 h, en el preescolar de l0 a l2 h, en el adulto de 7 a 8 h, y en el
viejo de 4 a 6 h.
Cambios del sueo en el envejecimiento:

Menos profundo y de menor duracin.


Mayor tiempo de vigilia.
Mayor tiempo de latencia.
Incremento en el nmero de despertares.
Disminucin progresiva del sueo REM.
Disminucin de la fase IV.
Aumento de las fases l y 2.
Disminucin de las fases 3 y 4.
Mayor tiempo en cama.
Mayor frecuencia de siestas diurnas.
Disminucin de la eficacia del sueo.
Dificultad para volver a dormirse.
Mayor cantidad de cambios posturales.
Disminucin de la tolerancia a los efectos del insomnio, con alteraciones psicosensoriales.

Epidemiologa
Los trastornos del sueo son muy frecuentes en los ancianos; la prevalencia es del 10 al 30% en adultos y del 35 al 45% en ancianos; adems,
del 40 al 50% de stos estn insatisfechos con la calidad del sueo.

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Sndromes geritricos 119

Clasicacin
Se divide en cuatro grupos:
l. Insomnio: alteracin en el inicio y mantenimiento del sueo.
2. Hipersomnias diurnas (sueo excesivo durante el da).
3. Trastorno persistente del ciclo sueo-vigilia o desfases interrelacionadas con el reloj biolgico.
4. Parasomnias: disfuncin que se asocia al sueo, fases del sueo o actividades parciales
Clasificacin del DSM IV
I. Trastornos primarios del sueo.
Disomnias:
Insomnio primario.
Hipersomnia primaria.
Narcolepsia.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
Trastorno del ritmo circadiano.
Disomnia no especificada.
Parasomnias:
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
Parasomnia no especificada.
II. Trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental.
Insomnio relacionado con otro trastorno mental.
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.
III. Otros trastornos del sueo.
Trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas.

Trastornos del sueo inducidos por sustancias


Clasificacin del CIE l0.
I. Trastornos no orgnicos.
Insomnio no orgnico.
Hipersomnia no orgnica.
Trastornos no orgnicos del ciclo sueo-vigilia:
Sonambulismo.
Terrores nocturnos.

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Geriatra

Otros trastornos no orgnicos del sueo:


Trastornos no orgnicos del sueo sin especificar.
II. Trastornos no psicgenos del sueo.
Disomnias.
Trastornos que producen dificultad para iniciar el sueo o para mantenerlo.
O hipersomnia (excluyendo las secundarias a trastornos mdicos).
O psiquitricos.
Parasomnias. Fenmenos fsicos indeseables que ocurren predominantemente durante el sueo, como pesadillas, terrores nocturnos, hablar
en sueos y sonambulismo. Se asocian al sueo REM.

Insomnio
Denicin
Es la dificultad para iniciar o mantener el sueo; tambin es la sensacin
de no haber tenido un sueo reparador, con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana, por lo menos durante un mes.
Se basa en los siguientes parmetros:

Latencia de menos de 30 minutos.


Numerosos despertares, ms de cinco veces.
Tiempo de vigilia nocturna, ms de una hora.
Tiempo total de sueo menor de 6 h.

Puede ser de conciliacin, de mantenimiento, frecuentes despertares


y despertar prematuro.

Cuadro clnico
Cansancio, irritabilildad, disminucin de la capacidad de alerta, disminucin del rendimiento de la actividad intelectual, somnolencia diurna.

Etiologa
Es multifactorial; puede deberse a enfermedades somticas y psiquitricas o por malos hbitos.
1. Fisiolgicos. Cambios del ritmo circadiano: jet-lag por viajes o trabajo,
sndrome de fase del sueo retrasado, sndrome de fase del sueo
avanzado.

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Sndromes geritricos 121

2. Psicolgico. Falta de inters y proyectos vitales, condicionamiento


negativo, cambios de nivel socioeconmico, muerte de la pareja,
cambio de domicilio, estrs, institucionalizacin.
3. Ambientales. Climas extremos, cambios de horario, mucho ruido,
mucha luz, cenas copiosas, hbitos de higiene inadecuados.
4. Orgnicos. Dolor, prurito, fiebre, neoplasias, infecciones, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos, sndrome
cerebral orgnico, reflujo gastroesofgico, causas endocrinas, urinarias, sedentarismo.
5. Farmacolgico. Bloqueadores de metildopa, reserpina, anfetaminas,
cafena, alcohol, ansiolticos, hipnticos, meprobamato, opiceos, antidepresivos tricclicos, corticoides, citostticos, teofilina, cimetidina,
diurticos, IMAO, simpatomimticos.
6. Psiquitricos. Ansiedad, depresin, demencia, mana, esquizofrenia.

Diagnstico
Evaluar si existe o no insomnio, teniendo en cuenta el tiempo total del
sueo en las 24 h (duracin, hora de despertar y forma de hacerlo, cmo
se encuentra, si efecta siestas, grado de actividad, somnolencia), rituales previos a acostarse, si ha tenido insomnio previo, si cena y en qu
cantidad lo hace, tiempo que tarda en conciliar el sueo, si ingiere cafena, alcohol o algn medicamento.

Identicar enfermedad fsica o psiquitrica


Uso de frmacos o txicos
Por lo general los insomnios de corta duracin se relacionan con cambios en el medio o a enfermedades fsicas, y los crnicos con enfermedades psiquitricas.

Tratamiento
I. Tratar la causa.
II. No farmacolgico. Medidas higinicas o dietticas:
Evitar cigarro, caf o alcohol antes de dormir.
Tomar cena ligera.
Realizar ejercicio regular; antes de acostarse dedicar una hora de
relajacin.
No utilizar la cama para pensar en los problemas del da.

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Geriatra

Adoptar un horario fijo de sueo.


Dormir en condiciones cmodas, colchn cmodo, sin ruido ni
luz.
III. Tcnicas de relajacin.
IV. Teraputica de estmulo-control.
Acostarse slo cuando tenga sueo.
No utilizar la cama para otras actividades.
Si en 20 minutos no se duerme, levantarse y acostarse cuando
tenga sueo.
Levantarse siempre a la misma hora.
Evitar siestas.
V. Farmacolgico.
Tiene como finalidad inducir rpidamente el sueo interrumpido
y restaurar el ciclo.
Antidepresivos, en caso de depresin o ansiedad.
Ansiolticos, si existe ansiedad.
Antipsicticos, como el haloperidol, clonacepn, risperidonal,
lorazepn, triazolam, imidazopirrilidinas, zolpidem l0 mg (hipnoselectivo), zalepln l0 mg.
Los inductores del sueo deben usarse por corto tiempo y en pequeas dosis.
Otros: clometiazol, inductor del sueo.
Melatonina, hormona producida por la glndula pineal; su secrecin
mayor es a las 2 h; puede afectar el tono vascular, por lo que en pacientes coronarios o vasculares se pueden presentar graves repercusiones; es til en trastornos del sueo relacionados con jet-lag.

Mioclonas nocturnas
Son inconscientes, por lo que las refiere la pareja; surgen por polineuropata, anemia ferropnica, fatiga excesiva, de origen idioptico en su mayora. Son contracciones tnicas prolongadas, sobre todo en extensin
del pie y muslo, que se presentan en forma peridica durante el sueo.
Responden con clonacepn.

Sndrome de piernas inquietas


Sensacin disestsica desagradable con hormigueo profundo en los
msculos, que obliga a levantarse de la cama impidiendo conciliar el
sueo. Se relaciona con causas vasculares, metablicas o neurolgicas.

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Sndromes geritricos 123

Tambin se piensa que las hormonas sexuales, particularmente los andrgenos, pueden tener influencia. Se tratan con benzodiacepinas del
tipo de clonacepn 0.5 a 1 mg antes de acostarse y levodopa, aunque
sin buenos resultados.

Apnea del sueo


Es una condicin clnica frecuente que afecta al 4% de las mujeres y al
9% de los varones, en tanto que en ancianos la presenta el 19% de las
mujeres y el 27% de los varones. Se debe a colapso de la va area superior durante el sueo, originando ronquidos, desaturacin de oxihemoglobina y numerosos despertares durante la noche; por lo general se
presenta en personas obesas, siendo las causas secundarias infiltracin
de tejido graso en la faringe, macroglosia, crecimiento de paladar blando o por anormalidad anterior que reduce el tamao de la cavidad oral,
como en la micrognatia. Al disminuir el tono muscular durante el sueo
se desplaza la lengua cuando la persona adopta el decbito dorsal, por
lo que se estrechan ms las vas areas. Durante el sueo, adems de los
ronquidos se presentan periodos de apnea de l0 seg a 2 min y pueden
producirse de l0 a l00 apneas por hora durante el sueo, ocasionando
hipoxia e hipercapnia, lo que ocasiona desorganizacin del sueo y fragmentacin. A la larga se producen arritmias, hipertensin pulmonar e
hipertensin arterial, somnolencia, bostezos, depresin, cansancio, irritabilidad, impotencia, insuficiencia cardiaca y aumento de accidentes.

Tratamiento

Aparato de presin positiva.


Ciruga: uvuloplastia o de paladar blando.
Medidas generales: bajar de peso, no adoptar decbito dorsal, se coloca una pelota en la espalda que molesta al paciente al adoptar la
posicin dorsal.

En casos de apnea central utilizar antidepresivos, como la teofilina. No


utilizar benzodiacepina, ya que deprime la respiracin.

Incontinencia urinaria
Es uno de los sndromes geritricos ms frecuentes que puede ser causa o complicacin de los otros. Suele ser mal diagnosticado porque el
paciente no lo manifiesta o porque el mdico no lo pregunta, quitando

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Geriatra

toda posibilidad de ser tratado. Tiene grandes repercusiones en el paciente como son sentimientos de vergenza, prdida de la autoestima,
depresin, aislamiento, cadas, grandes gastos, maltrato e institucionalizacin, con gran decremento en su calidad de vida.

Denicin
Es la prdida involuntaria de orina que condiciona problemas higinicos
y sociales.

Epidemiologa
La incontinencia se incrementa con la edad, es ms frecuente en las mujeres que en los varones en razn 2:1; la comunidad se presenta en el
30% de las mujeres y en el l5% de los varones. El 10% de los casos de
incontinencia son severos. En hospitalizados la prevalencia es del 30 al
40%, y en casa hogar entre el 50 y el 60%. Slo un tercio de los pacientes
con incontinencia consulta al mdico por este problema.

Cambios del envejecimiento en tracto urinario inferior


Con el envejecimiento ocurren alteraciones anatmicas y fisiolgicas. A
nivel de vejiga surge disminucin en el nmero de nervios autonmicos,
aumento de la trabeculacin y formacin de divertculos. Desde el punto de vista funcional hay disminucin en la capacidad de acomodacin y
para diferir la miccin, disminucin en el nmero de contracciones involuntarias y aumento de la orina residual. En uretra, alteraciones anatmicas, disminucin en el nmero de clulas y sustitucin por tejido fibroso;
funcional, disminuye la acomodacin y la presin de cierre. En prstata
hay crecimiento e hiperplasia. En vagina disminucin celular y atrofia
epitelial. En piso plvico aumento de depsito de colgena, fibrosis y
debilidad muscular. Estos cambios hacen al anciano ms susceptible a
presentar incontinencia, pero no la ocasionan.

Fisiopatologa
Para que haya continencia se requiere un correcto funcionamiento del
tracto urinario inferior, buen estado cognoscitivo, que sea funcional, motivacin y ambiente apropiado.

Etiologa
1. Transitoria o aguda: evolucin menor de cuatro semanas; no hay
alteraciones estructurales, por lo que es funcional; es originada por

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Sndromes geritricos 125

causas transitorias, de manera que al ser corregidas desaparece la incontinencia.


Dentro de las causas que la originan tenemos infecciones de vas
urinarias, delirium, frmacos, inmovilidad, vaginitis atrfica, depresin, diabetes mellitus descontrolada, impactacin fecal, mtodos de
sujecin, lejana respecto al bao.
Establecida o crnica: su duracin es superior a cuatro semanas y se
debe a alteraciones estructurales.
Hiperactividad vesical o inestabilidad: es la ms frecuente; se debe a
la prdida del control inhibitorio del SNC hacia la vejiga, presentando
contraccin involuntaria del detrusor.
Por patologa neurolgica: enfermedad de Parkinson, EVC, demencias, hidrocefalia, tumores. Patologa vesical: litiasis, neoplasias, infecciones. Obstruccin del tracto urinario, hipertrofia prosttica y estenosis uretral.
Hiperreflexia vesical: cuando la patologa neurolgica se encuentra
por arriba del centro sacro.
Se caracteriza por urgencia urinaria, polaquiuria, con volmenes
de prdida de orina de moderados a grandes.
2. Incontinencia por estrs: es ms frecuente en las mujeres y rara en el
varn. Se debe a debilidad del piso plvico por traumatismos obsttricos, multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad, ciruga plvica. En el
varn por ciruga prosttica con lesin del esfnter uretral externo. Se
origina por aumento de la presin intravesical, la cual es mayor que la
uretral. Por lo general son pequeos escapes originados por los esfuerzos como tos, risa, maniobra de Valsalva.
3. Por rebosamiento: que haya sobredistensin vesical debida a dos mecanismos etiolgicos por obstruccin del tracto urinario de salida,
como sucede en la hipertrofia prosttica, compresin extrnseca y
estenosis uretral, y por alteracin en la contractilidad vesical que se
presenta en las lesiones medulares, en neuropatas perifricas y/o autonmicas.
Hay dificultad para iniciar la miccin, sensacin de orina incompleta, retencin aguda urinaria y en ocasiones no hay deseo de orinar.
Las prdidas de orina son escasas, con gran cantidad de orina residual.
4. Funcional: se presenta en incapacidad fsica severa, demencia, ancianos que viven solos y hogares con barreras arquitectnicas. El diagnstico se efecta por exclusin.

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Geriatra

Diagnstico
Se basa en la historia clnica geritrica para hacer una evaluacin integral;
dentro de los antecedentes tenemos los ginecolgicos, nmero de partos, cirugas plvicas, patologa neurolgica, osteoartrosis, alteraciones
visuales, consumo de frmacos, cantidad de lquidos que ingiere. Debe
preguntarse al paciente si hay prdidas involuntarias de orina, tiempo
de evolucin, frecuencia de los escapes, cantidad, factores precipitantes, nictmero. A la exploracin en abdomen se descubren presencia de
masas abdominales, como globo vesical. Al efectuar el tacto rectal se
detecta impactacin fecal, caractersticas de la prstata, prolapso rectal.
Durante la exploracin ginecolgica revisar perin, piso plvico, vaginitis
atrfica. Exploracin neurolgica completa.
Medir orina residual. Examen de laboratorio, biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, urocultivo, ultrasonido plvico, cistoscopia. En caso necesario canalizar con el
urlogo.

Tratamiento
l. Diario miccional, donde se anota fecha y hora de micciones, cantidad
y nmero de escapes; tambin cantidad de lquidos ingeridos. Sirve
para valorar la severidad de la incontinencia y, una vez que se ha instalado tratamiento, la efectividad del mismo.
2. Medidas generales.
a) Higienicodietticas: ropa adecuada fcil de quitar y poner, con elstico o velcro. Ingestin de lquidos de l.5 a 2 L diarios, siendo la ltima
toma a las l8:00 h. No tomar sustancias estimulantes como caf, t,
alcohol. Modificar los frmacos que est tomando, sobre todo los que
se relacionan con la incontinencia. Modificar el ambiente quitando
barreras arquitectnicas, que el bao sea accesible o el empleo de
orinales, bacinicas o cmodos.
b) Tcnicas de modificacin de conducta: programar micciones cada
2 h para condicionar miccin voluntaria. Reentrenamiento del hbito
miccional en pacientes con discapacidad, con esquema variable de
vaciamiento vesical, ya sea con sondas o frmacos, hasta lograr una
periodicidad cada 2 a 3 h. Ejercicios de Kegel para fortalecimiento del
piso plvico, mediante contracciones repetidas de los msculos del
piso, en nmero de 25 a 30 por sesin, cuatro veces al da.
3. En la incontinencia transitoria, el tratamiento especfico se orienta a la
causa que la est originando.

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Sndromes geritricos 127

4. En hiperactividad vesical administrar oxibutinina 2.5 mg cada 8 h; tolterodine, 4 mg diario, es ms efectiva y con menos efectos colaterales.
Tambin se usan la imipramina l0 mg cada 8 a l2 h, flavoxato l00 a 200
mg cada 8 h, doxepina 25 a 50 mg diarios. Todos tienen accin anticolinrgica, con sus efectos secundarios respectivos.
Se puede aplicar estimulacin elctrica, neuromodulacin o ciruga,
cuando no hay buena respuesta a los medicamentos.
5. En incontinencia de estrs la ciruga es el tratamiento indicado, cuyo
fin es fijar la musculatura plvica. Tambin se utiliza la fenilpropanolamina o imipramina, que se pueden combinar con estrgenos.
6. En incontinencia por rebosamiento, cuando hay obstruccin del tracto urinario se prefiere ciruga, ya sea prostatectoma, correccin de
estenosis uretral o del prolapso uterino.
En alteracin contrctil se emplea cateterismo vesical intermitente y
slo en casos especficos, como la falta de apoyo familiar, el cateterismo
es permanente.
7. En la incontinencia funcional se efecta un programa de micciones
programadas cada 2 h.
8. Medidas paliativas: se emplean en incontinencias severas. Cuando
existe deterioro fsico importante se emplean paales en varones y
colectores o tapones vaginales en las mujeres.

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8
Farmacologa
en geriatra
Dr. Armando Pichardo Fuster

Al hablar de las prescripciones en medicina, y en especial en la medicina


geritrica, es imposible abarcar todos las presentaciones farmacuticas
que existen, y el presente texto tambin resultara un tratado si se dedicara a describir todos los aspectos relacionados con el tema, motivo por
el cual est limitado a sealar algunas consideraciones, o mejor dicho,
recomendaciones para la prescripcin de los ancianos.
La prescripcin de los viejos presenta mltiples riesgos, ya que la mayora toma medicamentos que en muchas ocasiones no son necesarios
o estn relacionados con los procesos de enfermedades crnicas que
padecen, y los mdicos, en trminos generales, recetan productos farmacuticos que no tienen fines curativos, sino sintomticos, quiz por
ignorancia o por negligencia.
La toma de varios medicamentos incrementa el riesgo de interacciones
farmacolgicas y la presencia de efectos adversos; al respecto, muchas de
las quejas de los ancianos se deben a los efectos de los medicamentos
que toman, ocasionados no slo por la accin de stos, sino por los cambios que sufre el organismo por el proceso normal del envejecimiento,
fundamentalmente a niveles heptico, renal, cardiovascular, muscular y
digestivo, lo que altera la farmacocinesia (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) y la farmacodinamia de los medicamentos.1
130

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Farmacologa en geriatra 131

Es frecuente encontrar incremento del volumen de distribucin


como sucede con las benzodiacepinas, o reduccin de depuracin de la
droga tal como ocurre con el litio, representado por niveles elevados de
la concentracin plasmtica del frmaco en cuestin.
Las modificaciones farmacodinmicas encontradas en los adultos
mayores se deben a incremento de la sensibilidad al producto, como
ocurre con los opioides.
Tambin es comn que al reducir las dosis o los tiempos de administracin puedan evitarse estos fenmenos, pero igualmente se alteran
los resultados esperados, por lo que se debe analizar el efecto deseado y
el tiempo durante el cual se requiere dicho efecto, por lo que se precisa
un amplio conocimiento de la farmacologa de cada producto; asimismo, es importante sealar que no se deben modificar las presentaciones
farmacuticas, como la prctica comn de moler las tabletas o pastillas,
o disolver el contenido de una cpsula, ya que se altera la accin del
frmaco, por lo que se deben buscar presentaciones farmacuticas idneas para cada sujeto en particular.
Se requiere una muy buena planeacin antes de indicar una prescripcin al anciano, analizando el motivo, la necesidad, los resultados y
los efectos adversos esperados, as como la presencia de polipatologa,
el estado funcional global del paciente, pues la depuracin renal (aclaracin de creatinina), el funcionamiento heptico, el estado nutricio, la
condicin mental, las dependencias, las capacidades visual y auditiva, la
presencia de osteoartrosis en las manos, el tiempo durante el cual se desea que el efecto del frmaco est presente, la edad y la fragilidad, incrementan el riesgo de efectos adversos. De hecho, el 28% de los ingresos
hospitalarios en los mayores de 70 aos obedece a efectos adversos de
los medicamentos, motivo por el cual el mdico debe ser muy cuidadoso para la prescripcin farmacolgica.
No hay que olvidar que muchos ancianos toman medicamentos de
venta libre y productos de la herbolaria o naturistas, de los cuales muchas veces se desconocen los principios activos y las dosis recomendadas y, por lo tanto, surge la posibilidad de interacciones medicamentosas, reacciones adversas o ambas. Es muy frecuente tambin que los
viejos intercambien medicamentos, tomen los que ellos consideran que
les pueden ayudar, los que les recomendaron amigos o conocidos, los
que encuentran anunciados en la prensa (revistas) o en la televisin,
como ocurre con las vitaminas o aquellos que incrementan la potencia sexual, remedios contra el insomnio o medicamentos de uso tpico
contra el dolor (como el llamado ungento del caballo), por citar algu-

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132

Geriatra

nos, adems de que muchos de ellos acuden con diferentes especialistas y cada mdico prescribe un sinfn de medicamentos, y los pacientes
no le refieren al especialista que adems de los recomendados, estn
tomando otros.
Por lo anterior es primordial realizar el examen de la inseparable bolsa
de medicamentos que todos los viejos suelen llevar siempre a la consulta.
Adems, en este medio no es raro que acudan a los diferentes servicios
con que cuenta el Sistema Nacional de Salud (ISSSTE, IMSS, Pemex, Isemyn,
etctera), y que en cada uno de ellos les den medicamentos genricos
con diferente nombre, de manera que los ancianos tomen dos y hasta tres
productos idnticos en forma simultnea, como ocurre frecuentemente
con los hipoglucemiantes, antihipertensivos, analgsicos y diurticos.
En Estados Unidos de Norteamrica, los ancianos toman medicamentos de la herbolaria como suplementos (ginkgo biloba, glucosamina,
ginseng), que tienen principios activos, pero que nadie sabe a ciencia
cierta para qu sirven, y que pueden interactuar con frmacos de patente, adems de generar incremento de los costos de atencin.1
Al hacer un anlisis de las prescripciones se encuentra que la mayora de ellas son inapropiadas para los ancianos, como se demostr en el
consenso denominado Criterio Beers2 de 1991, en el que se demostr
el empleo de benzodiacepinas de larga accin como el diazepam, hipoglucemiantes como la clorpropamida, antidepresivos con accin anticolinrgica como la amitriptilina, y el ciclandelato para las demencias.
Dicho criterio fue revisado en 1997 y se encontr que hay ms de 33
teraputicas inadecuadas para los ancianos, y fueron clasificados como
frmacos que no deben emplearse, aquellos que rara vez se utilizarn, y
drogas que pueden ser usadas con vigilancia.
1. Frmacos que no deben ser utilizados: barbitricos, clorpropamida.
2. Frmacos que deben ser utilizados ocasionalmente: diazepam, propoxifeno.
3. Frmacos que requieren vigilancia estrecha y con efectos no bien claros: oxibutinina, difenildramina.
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones se contina empleando un sinnmero de medicamentos que ms que curativos resultan nocivos para la salud de los ancianos, como es el uso de hipoglucemiantes de larga accin, incluyendo la glibenclamida, que generan ingresos
frecuentes por hipoglucemia, y en no raras ocasiones neuroglucopenia
secundaria.3 En el cuadro 8-1 se resumen algunas de las consideraciones
que se deben tener en cuenta para la prescripcin en geriatra.

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Farmacologa en geriatra 133

Cuadro 8-1
Indicador

Consideraciones para la prescripcin en geriatra


Descripcin
Cuando se prescriben una nueva droga se
deben conocer muy bien su indicacin y
acciones farmacolgicas

Uso racional
Debe ser prescrita para una
accin determinada

Educacin del
paciente

El paciente o el cuidador deben comprender


bien las acciones del nuevo medicamento y
conocer las reacciones adversas

La educacin implica
adherencia al tratamiento
y deben estar alertas ante
los efectos adversos

Lista de
medicamentos

Revisar continuamente la lista de medicamentos, ya sea en el hospital, institucin de


residencia o el hogar

Identificar y eliminar los medicamentos duplicados,


que ocasionen interaccin
o ya no sean de utilidad

Responsable de la
medicacin

Vigilar los medicamentos de uso crnico cuando menos cada seis meses

Valorar la continuacin de
esa misma prescripcin
o modificarla

Revisin anual

Revisar peridicamente el rgimen teraputico Valorar la descontinuacin


o modificacin

Monitoreo

Monitorear medicamentos como diurticos,


Los viejos se intoxican
digitlicos, anticoagulantes, hipoglucemiantes fcilmente

Cambiar uno
por otro

Valorar la posibilidad de cambiar por otro


medicamento con accin similar, pero menor
toxicidad

Vigilar las
funciones renal
y heptica
de acuerdo
con los
frmacos
usados

Recordar que la funcin renal y heptica


Con el monitoreo peridico
disminuyen con la edad, por lo que es conse reduce la posibilidad
veniente revisar semestralmente para evitar
de efectos adversos
complicaciones por reacciones adversas por
acumulacin relativa de un frmaco. Utilizar la
frmula de Crockoflt-Gault para depuracin
renal: 140 menos la edad en aos multiplicado por el peso en kg, dividido entre 7.2 por
la creatinina en mg; el resultado es el filtrado
glomerular en ml/min. Si es mujer multiplicar
por 0.85. Si se obtiene una cifra mayor a 50
puede asegurarse que hay buena funcin; si
est entre 30 y 50 hay que tener precaucin,
pero si es menor a 30 es peligroso

Indicacin

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Vigilar la vida media de los


frmacos y usar el de
menor vida

134

Geriatra

En la prescripcin geritrica se deben evitar crculos viciosos y recordar que los ancianos mayores de 80 aos presentan un gran riesgo de
sufrir efectos adversos, como es la presencia de delirium secundario al
empleo de ambroxol; tambin hay que tener en cuenta que muestran
mayor riesgo los que viven solos, estn deprimidos, cursan con demencia, tienen antecedentes de reacciones adversas previas, evolucionan
con incontinencias y tienen antecedentes de cadas frecuentes; los viejos presentan dos a tres veces ms reacciones adversas que los jvenes,
quiz por el efecto de la cascada que al agregar un nuevo medicamento
se potencializa con el anterior y produce efectos de inhibicin o de potenciacin mayores a lo esperado.
Muchos de estos fenmenos se deben a que disminuye el agua corporal, con aumento del tejido graso y disminucin de la masa muscular
magra y, por ende, de las protenas y en especial la albmina, disminucin de la eliminacin, distribucin, metabolismo y, en trminos generales, ocasiona que se prolongue la vida media del medicamento, lo que
condiciona mayor riesgo de efectos adversos.
Muchos ancianos toman dosis inadecuadas por errores en la prescripcin por parte del mdico al no indicar con letra clara el rgimen, ya
sea por ignorancia o negligencia, adems de que los viejos cursan con
alteraciones visuales, auditivas o mentales, y muchos de ellos son analfabetas, lo que hace menos comprensibles las indicaciones (cuadro 8-1),
o toman menos cantidad de medicamento por razones econmicas.
No hay que olvidar que muchas veces se indican mltiples medicamentos pero no se especifica adecuadamente el horario de administracin
de los mismos, lo que induce a confusin en los horarios, la relacin con
los alimentos, la falta total de conocimiento por parte de los mdicos de
la farmacologa y la salida fcil de prescribir slo en forma sintomtica
(quitar el dolor pero no la causa etiolgica del mismo).

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CAPTULO

9
Dolor crnico
en el anciano
Dr. Armando Pichardo Fuster

El dolor es una parte de la existencia universal del ser humano,1 e incluso


es la causa ms frecuente de consulta mdica. Muchas veces realizar el
diagnstico del dolor resulta complicado, ms en el anciano, ya que las
sensaciones y caractersticas propias del dolor, como la calidad, intensidad, duracin, localizacin y el sufrimiento que ocasiona se confunden o
han sido modificados por el proceso del envejecimiento. Esta situacin
genera en los clnicos grandes confusiones, los sntomas que el viejo nos
refiere son mal interpretados y, en no pocas ocasiones, las consecuencias son desastrosas; por un lado, no son identificados los procesos morbosos serios y, por el otro, se origina la yatrogenia, se prescriben multitud
de medicamentos analgsicos, que en la mayora de los casos producen
ms acciones contralaterales que verdaderamente analgsicas. Reconocer estas posibilidades permitir realizar un diagnstico acertado e indicar la teraputica adecuada y, sobre todo, humanitaria, en los ancianos.
A travs del proceso normal del envejecimiento, y ms an en los
ltimos aos de la vida, se encuentra una reduccin significativa de la
percepcin del dolor, con el impacto que representa esta situacin para
la elaboracin de un diagnstico acertado. Sin embargo, se encuentran
evidencias de que no todas las preguntas acerca del dolor han sido con135

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136

Geriatra

testadas adecuadamente; en muchos casos este sntoma se incrementa


con el paso de los aos, pero lo que se modifica es la percepcin del mismo, as como la interpretacin que el adulto mayor le da a esta molestia,
es decir, el paciente ha perdido la capacidad de identificar plenamente
el malestar como dolor, ocasionado porque a nivel de las vas nerviosas
responsables de la transmisin de los impulsos dolorosos se producen
cambios tales como retardo en la informacin de respuesta, desaferentacin, disminucin en la produccin de neurotransmisores, etctera, lo
cual significa que hay cambios en las diferentes estructuras que participan en la captacin, conduccin e integracin de los estmulos dolorosos en el sistema nervioso.2, 3
Recientemente se ha logrado identificar algunas situaciones que es
conveniente recordar.1
1. La intensidad del dolor superficial no sufre cambios en el envejecimiento.
2. El dolor profundo o referido aparece con menos frecuencia o es de
menor intensidad que en los jvenes; as ocurre, por ejemplo, con el
dolor de un cuadro apendicular o el ocasionado por oclusin intestinal (trombosis mesentrica).
3. El dolor crnico asociado a problemas del sistema musculoesqueltico o del corazn aumenta con la edad y, frecuentemente se refiere de
mayor intensidad que el propio dao tisular.
4. El impacto del dolor crnico en los viejos no ha sido explorado adecuadamente, en especial en los ancianos frgiles y en los muy viejos;
el dolor crnico representa mayor morbilidad, disminucin de la calidad de vida, y contribuye a una mayor mortalidad.
5. Los ms viejos representan un verdadero reto para identificar si realmente sienten dolor y la posible causa del mismo, adems de que
son sujetos de alto riesgo, ya que muchas veces no refieren sensacin dolorosa ante un evento severo que incluso los puede llevar a la
muerte,1 como la trombosis mesentrica.
6. Los ancianos muchas veces refieren dolor ante situaciones de tipo
psicolgico, tales como el abuso al anciano (hoy conocido como violencia intrafamiliar), cuadros depresivos, reaccin de ansiedad como
respuesta a hostigamiento psicolgico, demencias, etctera.
7. No hay que olvidar que los viejos son grandes consumidores de medicamentos, entre ellos los analgsicos, lo que ocasiona muchas interacciones o reacciones adversas que pueden manifestarse como
dolor.

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Dolor crnico en el anciano 137

El dolor es una sensacin desagradable y una experiencia emocional


asociada con un posible dao tisular;4 por su parte, la hipoalgesia puede
definirse como una disminucin de la respuesta al estmulo doloroso.4
Esta situacin se debe a varias causas: disminucin del nmero de receptores de dolor, cambios en las vas de conduccin de las sensaciones
nocioceptivas, disminucin de la eficiencia para el procesamiento de la
informacin nocioceptiva, y cambios en los factores que determinan
la sensacin desagradable del dolor. En el anciano hay que diferenciar
perfectamente el dolor agudo del crnico, as como el superficial y el
profundo. Mltiples estudios reportan que en el envejecimiento aparece disminucin del dolor agudo como el posoperatorio, lo que ha sido
comprobado a travs de mltiples investigaciones, relacionadas todas
ellas con el dolor superficial.1
Es frecuente encontrar presentaciones atpicas del dolor en los ancianos, como ocurre con el infarto silente del miocardio, as como ausencia
de dicho signo ante una lcera pptica o una apendicitis aguda. Ante
estos cuadros parece ser que los impulsos aferentes no alcanzan a activar las vas nocioceptivas debido a una insuficiente estimulacin de los
tejidos, con disminucin de la transmisin a los centros superiores o por
razones fisiopatolgicas desconocidas. Pudiera ser que en el anciano la
hipoalgesia sea uno de estos factores.1
El dolor crnico es aquel que dura ms all de lo normal; tras la curacin de la causa que ocasiona el dolor, puede estar asociado a procesos patolgicos crnicos que duran meses o aos, evoluciona en forma
continua o con remisiones y recadas a travs del tiempo; muchas veces
puede ocurrir que se presente agudizacin del cuadro doloroso ante situaciones estresantes, como una cada que aumenta el dolor previo de
rodilla, por ejemplo.
El dolor crnico se incrementa con los aos y es la primera causa de
consulta mdica a nivel mundial; muchas veces est relacionado con
procesos patolgicos bien definidos, pero en la mayora de los casos se
encuentra enmascarando un problema de tipo psicolgico; tambin es
un arma de los viejos para tratar de llamar la atencin ante la agresin
que sufren en su hogar, o bien, por problemas de depresin no identificados adecuadamente, sin olvidar la prdida de la autoestima, que genera
grandes complicaciones, entre las que se encuentra el dolor crnico.
Cierto es que algunos tipos de dolor crnico se incrementan con la
edad, como el dolor de las rodillas, cadera o cuello, pero disminuye el
dolor de espalda, las cefaleas, etctera. Sin embargo, entre los muy viejos
se ha demostrado que hay disminucin importante del dolor crnico,

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138

Geriatra

sobre todo en sujetos mayores de 80 aos. Lo que ocurre es una mala interpretacin de las sensaciones dolorosas por el viejo, lo que incrementa
la morbimortalidad entre este grupo etario, como el que refieran dolor
de angor con el esfuerzo en forma crnica y al momento que presentan
infarto el sntoma disminuye o desaparece y manifiestan en su lugar una
gran disnea.
El envejecimiento produce disminucin de la sensacin dolorosa,
llamada presbialgia? Tal vez. sta se relaciona con las experiencias previas y las dimensiones que cada ser humano tiene para identificar la
sensacin desagradable que ocasiona el dolor, sus propias respuestas
ante esta agresin y las capacidades de cada uno para el manejo de las
situaciones dolorosas, relacionadas ntimamente con los aspectos socioculturales. Se puede aplicar al dolor crnico, en el cual las experiencias
gratificantes ante el tratamiento del dolor pudieran ser no del todo satisfactorias, y en la vejez restarle importancia a la situacin que ocasiona el malestar, como la cesacin del dolor anginoso con el empleo de
nitritos, en tanto que la cefalea intolerable condicionada por stos hace
que el anciano prefiera tolerar el angor a la cefalea. Sin embargo, no hay
evidencia absoluta de que existan diferencias en la densidad de los receptores nocioceptivos entre los sujetos de mediana edad y los viejos; se
requieren an ms estudios al respecto.1
Se ha demostrado que el dolor crnico tiende a incrementarse con la
edad, lo cual pone en duda la presbialgia, de modo que quiz sta pueda
ser aplicada en el dolor agudo, pero no en el crnico. Es cierto que la percepcin del dolor difiere de un individuo a otro. En trminos generales,
tanto el dolor agudo como el crnico en los ancianos est ntimamente
relacionado con los estados emocionales.
Un aspecto interesante e ntimamente relacionado con el dolor crnico es la respuesta de la familia y la sociedad ante el cuadro doloroso.5-7
Los aspectos familiares son de primer orden, ya que no slo desempean un papel determinante en el diagnstico del dolor, sino tambin en
las conductas teraputicas. Muchas veces la familia interpreta en forma
errnea los sntomas que el viejo refiere, sobre todo cuando se presenta
el cuadro de colapso del cuidador o ante el hostigamiento psicolgico,
en el cual no dejan que el propio anciano sea quien relate las molestias, y la familia o el cuidador exigen en forma a veces insistente que se
prescriba algn medicamento que le quite al abuelo el dolor crnico
inexistente, ya que se ha convertido en un verdadero problema para
la familia, y lo que realmente sucede es que el anciano desea expresar
sus preocupaciones pero no lo dejan hablar, entonces refiere que tiene

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Dolor crnico en el anciano 139

un gran dolor que no se alivia con nada, pero no puede definir el sitio
preciso del mismo, se queja todo el da y gran parte de la noche e incluso, no deja dormir; entonces, la familia, los cuidadores y los propios
mdicos le administran cantidades extraordinarias de frmacos sin que
la molestia ceda, dando lugar al dolor del alma, el cual no desaparece
con medicamentos y cede con el simple hecho de escuchar las cuitas
del anciano.9
La respuesta que el anciano tiene ante el dolor crnico5 est influida por el grado de educacin y los apoyos sociales con que cuente, ya
que entre ms preparacin acadmica tenga, el control del dolor ser
ms fcil, puesto que podr comprender las causas del mismo y de esta
forma podr ayudar a que el malestar sea menos intenso o contribuir al
tratamiento para erradicar la causa del mismo; adems, muchas veces se
podr contar con el apoyo de la familia.
Pero entre los ancianos con pobre educacin5 las manifestaciones
dolorosas pueden tener aspectos en los que se buscan situaciones gratificantes; muchas veces refieren dolores inexistentes, buscan apoyo,
quieren ser escuchados, habitualmente no cuentan con el apoyo de la
familia, tambin es posible que hayan creado un ambiente hostil, insertados en famillas disfuncionales, con prdida total de los roles, adems
de padecer pobreza de espritu y prdida de la autoestima, ante lo cual
slo les queda manifestar dolor crnico como mecanismo de defensa.
Las reacciones psicolgicas5 de miedo, ansiedad, angustia y depresin contribuyen en forma directa a la perpetuacin del dolor (crnico),
complicando ms el manejo, sobre todo por la repercusin psicosocial
del mismo. Un anciano angustiado, ansioso, con temor ante lo que pudiera representar un cuadro doloroso, transmite sus angustias y ansiedades a los otros miembros de la familia, ms entre aquellas que son temerosas, con pobre cultura y en las cuales el viejo ha sido una figura que
ha controlado siempre la dinmica familiar (matriarcados, por ejemplo,
en los que ante un dolor crnico de la madre todos los miembros acuden de inmediato, exigiendo al personal de salud la pronta intervencin
para que la molestia sea controlada, pero los propios viejos contribuyen
a que el dolor se perpete, ya que de esa forma tendrn a todos los familiares rendidos a sus pies). En estos casos, el control del dolor se puede
lograr a travs de intervenciones psicoteraputicas breves, que el propio
mdico debe realizar.
En tal caso nuevamente aparece el dolor del alma, en cuyo caso los
viejos quieren ser escuchados, resultando que con esta simple actitud es
posible evitar la polifarmacia.

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140

Geriatra

Las experiencias previas que para manejo del dolor ha tenido el sujeto se podrn manifestar en el envejecimiento, sobre todo aquellas que
como respuesta a un dolor fueron gratificantes (premios por ayudar al
tratamiento ante el dolor dental, por ejemplo), y en la vejez la situacin
gratificante ante el dolor imaginario podr ser que le hagan caso, lo tomen en cuenta, etctera.
Esto plantea un gran problema, dado que la mayora de los miembros
del equipo de salud desconocen esta situacin, motivando la cronicidad;
adems quieren quitar el dolor solamente a travs de medidas farmacolgicas o fsicas, pero se olvidan de los aspectos psicolgicos de este sntoma,
los cuales en la vejez son primordiales. De hecho, muchas veces basta con
establecer una muy buena relacin mdico-paciente para solucionar un
cuadro doloroso acompaado de reacciones de ansiedad, angustia y preocupaciones, mxime en aquellos que han recibido mltiples tratamientos
o que cursen con cncer;5 ante esta situacin es muy importante la relacin
no slo con el enfermo, sino con los cuidadores y con todos los miembros
de la familia, cuya mayor preocupacin ante el cncer es si el dolor podr
ser controlado. Al respecto es necesario manejar con cuidado las situaciones; es muy conveniente contar dentro del equipo con un psiclogo adiestrado en el manejo de ancianos, para el adecuado control del duelo que se
presenta como consecuencia del diagnstico de cncer o ante una enfermedad terminal, a la cual ya no es posible ofrecerle tratamiento curativo
sino slo medidas paliativas; tambin debe explicrsele minuciosamente
a los integrantes de la familia que el enfermo, en el caso de que presente
dolor, podr ser controlado con medidas adecuadas. Es necesario suprimir
la angustia familiar, ya que sta repercute directamente en el estado de nimo del enfermo y, por razn natural, en su calidad de vida y de muerte.
Una situacin que no debe olvidarse consiste en que muchos de los
viejos que refieren dolores crnicos cursan con depresin,10 y la manifestacin de sta es el dolor, ante lo cual el mdico est obligado a realizar
las pruebas pertinentes para establecer el diagnstico de depresin y
poder iniciar un tratamiento adecuado, de esa forma el dolor crnico
disminuir y, en no pocas ocasiones, desaparecer. Cabe sealar que los
mecanismos de accin de muchos medicamentos antidepresivos modifican las endorfinas o las respuestas de los neurotransmisores, mediante
los cuales el dolor podr ser controlado en forma adecuada.
Es importante mencionar la depresin porque cerca del 40% de los
ancianos cursan con ella, incrementando la morbilidad y muchas veces
prolongando la hospitalizacin por dolores no resueltos a pesar del empleo del gran arsenal teraputico para el control del mismo.

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Dolor crnico en el anciano 141

Al realizar el diagnstico cudruple dinmico11 del anciano es posible


establecer las necesidades del mismo y de esta forma realizar las acciones teraputicas adecuadas.
En resumen, el dolor en el anciano es un verdadero problema que
muchas veces no se identifica adecuadamente y se cometen acciones
yatrognicas; por ello debe recordarse que el proceso del envejecimiento modifica la respuesta ante el estmulo doloroso y las manifestaciones
del dolor muchas veces son diferentes. Tambin se debe pensar en la
presbialgia, en los aspectos psicosociales que envuelven el proceso del
envejecimiento y no olvidar la importancia de escuchar a los ancianos.

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CAPTULO

10
Mitos y realidades
de la sexualidad
en el adulto mayor
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Dr. Armando Pichardo Fuster
Se ha escrito mucho sobre la sexualidad de los viejos, pero casi siempre se
refiere a los problemas relacionados con la disfuncin erctil, olvidndose
de que la sexualidad es mucho ms que una simple relacin sexual (coito), en donde la mujer nunca es tomada en cuenta, ya que quien escribe
es un hombre que slo busca su satisfaccin genital, olvidando los otros
factores placenteros que tiene la sexualidad, por lo que hay que separar
este ltimo concepto de la genitalidad.
La sexualidad es la identificacin del propio ser y la capacidad de poderla manifestar a travs de toda la vida, y quiz despus de la muerte,
ya que se manifiesta desde etapas muy tempranas de la vida (incluso
intrauterina) y se conserva durante toda la existencia.
La genitalidad se adquiere a travs de la vida y una de sus funciones
primordiales es conservar la especie; a travs de ella el ser humano obtiene placer (orgasmos), y puede ser modificada por mltiples factores.
Existen diferencias que sealan el sexo de las personas: no es lo mismo varn que mujer, y vale la pena aclarar que el gnero se refiere a la
categora que como especie viviente tiene el ser humano. La especie de
ste forma parte de los homnidos, el gnero es Homo sapiens y el sexo
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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 143

es masculino (varn) o femenino (mujer); el mal empleo en la literatura


de la palabra gnero para sealar a uno u otra es producto del movimiento gay y el lesbianismo, que no aceptan el de un sexo indefinido.
La respuesta sexual humana y el comportamiento de acuerdo con el
sexo de cada individuo est marcado por la educacin, los aspectos culturales de cada sociedad, las religiones y los tabes existentes, as como
otras situaciones muy diversas, y sufre modificaciones importantes a travs del desarrollo de los individuos, y es importante dejar asentado de
una vez por todas que el homosexualismo no es un proceso gentico,
sino que se trata de una modificacin de la conducta sexual del individuo originada por muchos factores, como falta de identificacin con su
propio sexo, violaciones, gustos, preferencias, y sobre todo, la educacin
sexual recibida en el seno de la familia durante los primeros aos del
desarrollo (con el fin de no desviar el tema, remtase a la consulta de los
textos al respecto).
Durante la vida existen cambios anatmicos que modifican o interfieren con la sexualidad y con la genitalidad; dichos cambios son diferentes
para cada sexo sin que exista una edad definida en la que suceden. Quiz
la menopausia y el climaterio sean los ms representativos de este aspecto, ya que suceden alrededor de los 50 aos de edad, y pueden observarse en forma objetiva a travs de la ausencia de las menstruaciones.
A continuacin se describen brevemente los cambios que ocurren en la
mujer:
Disminuye la elasticidad de las paredes de la vagina, con adelgazamiento de la misma; hay descenso de la lubricacin vaginal durante
el coito, lo cual ocasiona conflictos en las relaciones sexuales; adems,
disminuye el tiempo de excitacin en comparacin con la mujer joven,
y las contracciones uterinas durante el orgasmo tambin se reducen,
lo que ocasiona orgasmos dolorosos y dispareunia (figura 10-1); el flush
orgsmico tambin disminuye junto con la produccin de estrgenos,
lo que contribuye directamente a que pueda existir rechazo al coito en
las mujeres ancianas, pero tambin hay cambios en otros aparatos y sistemas que pueden modificar en forma directa o indirecta las relaciones
coitales, como es el descenso de la elasticidad articular, la osteoartrosis
de cadera o rodilla, la insuficiencia cardiaca o la cardiopata isqumica,
as como las secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC) o la presencia de demencias y, en especial, de la enfermedad de Alzheimer.
La libido se conserva, pero se modifica por muchas causas entre las
que resaltan la prdida de la pareja o del estatus y de la fuerza muscular,
la presencia de sndrome depresivo con el aislamiento que generalmen-

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Geriatra

1
2

3
4

Diferentes tipos de orgasmo en la mujer


de acuerdo con Master y Johnson
1.
2.
3.
4.

Excitacin y resolucin
Excitacin, meseta y resolucin
Excitacin y orgasmos repetidos
Sin excitacin ni resolucin
Duracin del coito

Figura 10-1 Criterios de determinacin en pruebas clinimtricas

te lo acompaa, enfermedades y, en especial, la histerectoma, la cual


puede impactar a la mujer al sentir que su vida ya no tiene razn de
ser, situacin similar a la que muchas de ellas viven al momento de la
menopausia y el climaterio, donde no slo son rechazadas por la pareja,
sino que ellas mismas sienten que su vida termin, actitud por dems
errnea; y finalmente, muchas mujeres ancianas rechazan las relaciones
ntimas por temor al ridculo, al sentir que han perdido su belleza con la
presencia de arrugas en la cara, la disminucin de la grasa de las mamas
que las vuelve colgantes, la ausencia parcial o total del vello pubiano,
junto con la presencia de enfermedades, lo que hace que cada coito
les sea en muchas ocasiones muy vergonzoso y doloroso, por lo que rechazan esta actividad gratificante, adems de la carencia de educacin
sexual adecuada que las hace pensar que el sexo slo fue para tener
hijos y al terminar el ciclo reproductivo este aspecto tambin termin.
En el varn tambin se presentan cambios relacionados con la edad:
hay disminucin de la masa muscular magra con aumento de la grasa
corporal, aparece ginecomastia, con disminucin del tamao de los testculos, y la elevacin de los mismos durante el orgasmo tambin disminuye; el vello corporal se modifica y la piel pierde su elasticidad, con disminucin en la produccin de semen y de lquido seminal; la ereccin es
menor, lo que dificulta la penetracin, pero aumenta el control sobre la

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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 145

eyaculacin, de manera que la puede retrasar, pero la fuerza de la misma


es menor; lo mismo ocurre con las contracciones prostticas. Los espasmos musculares durante el orgasmo son menos intensos, aumenta el
tiempo de excitacin y se requiere mayor lapso para que se produzca la
ereccin, siendo sta menos significativa que en la juventud, y tambin
disminuye rpidamente la ereccin poscoito, con aumento del periodo
refractario que en ocasiones es de das a semanas, si bien puede prolongar el coito el tiempo que desee con el control que obtiene sobre la
eyaculacin. Hay disminucin discreta de la produccin de testosterona
con un ligero aumento en la produccin de estrgenos, sin que exista
una edad precisa para que se presenten estos cambios, pero s hay disminucin de la actividad sexual (genital), sin modificacin de la sexualidad en el hombre.
La libido se conserva, pero se modifica por enfermedades como la insuficiencia heptica o cardiaca, la cardiopata isqumica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la diabetes mellitus, aunadas a la
teraputica de la hipertensin arterial y de otros estados patolgicos,
la prdida de la pareja o del estatus, la depresin, el aislamiento, la disfuncin erctil, la presencia de secuelas de enfermedad vascular cerebral, osteoartrosis de cadera o rodillas y las demencias, en especial la de
tipo Alzheimer, que ocasiona disminucin de la actividad sexual tanto
en el varn como en la mujer.
En la figura 10-2. se muestran las modificaciones del coito que sufre el
hombre con el paso de los aos, haciendo hincapi en el hecho de que
se requiere mayor tiempo de excitacin y el periodo refractario es ma-

Periodo refractario

Excitacin

Periodo
refractario

Resolucin
Orgasmo

Excitacin

Figura 10-2

Meseta

Orgasmo en el hombre.

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Geriatra

yor antes de lograr otra ereccin, de acuerdo con Master y Johnson; en


lneas discontinuas se muestra las fases en el joven, y en lnea continua
en el anciano.
La genitalidad se modifica por los cambios anatomofisiolgicos relacionados con los cambios hormonales, pero no modifican la sexualidad
humana, ni implican necesariamente cambios de actitud.
La sexualidad humana se localiza en la mente y no en las hormonas
como mucha gente piensa, y para reforzar este punto conviene plantearse algunas preguntas: es necesario el coito para tener buena calidad de vida? Por qu la sociedad rechaza el sexo en los viejos?
El coito no es la nica forma de sexualidad humana, sino que existen
otras variantes que incluso pueden producir orgasmos, como escuchar
buena msica, observar una pintura o asistir a una obra de teatro, escuchar a alguna persona hablar, charlar con los amigos, acudir a reuniones y
relacionarse con personas del sexo opuesto, leer un buen libro, etctera.
Una buena relacin interpersonal puede ser ms gratificante que el
mismo coito entre los viejos (varn o mujer), se disfruta el momento con
personas del sexo opuesto (flirteo), y las manifestaciones de la sexualidad humana son muchas, siendo esta relacin la mejor, ya que ayuda a
los ancianos a tener una mejor calidad de vida, menos toma de medicamentos, mejores relaciones interpersonales, mayor autoestima y creatividad; todo ello aplicable a ambos sexos.
Ya que se ha mencionado el coito, es importante sealar algunas situaciones normales relacionadas con esta actividad, las cuales son vlidas para uno y otro sexos. En trminos generales, la actividad sexual
de la pareja es la misma que se tena alrededor de los 45 aos; disminuye la frecuencia del coito despus de los 75 aos, relacionado con la presencia de enfermedades como la diabetes y la osteoartrosis, la toma de
medicamentos, la falta de pareja o de privacidad, etctera. Al respecto
hay algunas situaciones que vale la pena aclarar: las mujeres casadas tienen ms actividad sexual que las viudas o solteras, los varones viudos o
solteros tienen ms actividad sexual que las mujeres, y el hombre casado
tiene la misma que su pareja.
Existen circunstancias que modifican la sexualidad y la genitalidad,
como puede ser la monotona de la actividad sexual (por ejemplo, slo
los martes, sin preparacin previa), la presencia de fatiga fsica y mental,
por la prdida de la intimidad cuando los padres se van a vivir con los
hijos, o bien cuando son institucionalizados, lo que suele redundar en
prdida de la autoestima, y en no raras ocasiones por desajustes maritales que han existido siempre, pero se recrudecen en la ancianidad; tam-

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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 147

bin por el temor al fracaso, sobre todo en el varn por la sospecha de


disfuncin erctil; a su vez, muchos viejos, al permanecer la mayor parte
del da solos, se vuelven alcohlicos y este hbito inhibe el acto sexual;
tambin resaltan la presencia de trastornos sexuales previos y que en la
tercera edad se hacen ms evidentes, como el fetichismo, el onanismo,
el exhibicionismo, la homosexualidad (que se vern ms adelante). No
hay que olvidar la polifarmacia, a la que muchos ancianos se ven sometidos, etctera, y el punto de vista que sobre la sexualidad tenga cada
anciano en particular.
Ante este panorama se deben plantear soluciones, para lo cual siempre
se debe interrogar en la historia clnica si tienen pareja, si conservan deseos sexuales y cmo ha sido su vida sexual previa, sobre todo en tiempos
recientes con el incremento de las enfermedades de transmisin sexual
y el VIH, para de esta forma poder dar consejos o buscar soluciones al
problema. No debe olvidarse que muchas veces los ancianos tienen ms
padeceres que padecimientos, y que muchos de ellos estn relacionados
con el sexo y por temor o vergenza no lo manifiestan.
El mdico debe revisar los medicamentos que el paciente anciano
consume y suprimir los innecesarios o cambiar aquellos que puedan
interferir con la funcin sexual, ms en el varn. Tambin, motivarlo a
recobrar la intimidad de la pareja, suprimir el alcoholismo y recobrar la
autoestima, sealar los posibles riesgos del coito en los enfermos, recomendar la masturbacin, ya que acta como vlvula de escape, investigar desajustes maritales y la existencia de trastornos sexuales previos; si
el individuo refiere que siempre ha deseado ser homosexual (sea varn
o mujer), indicarle que no es malo siempre y cuando las relaciones sean
con una sola pareja y no perjudiquen a un tercero. El problema es mayor con los sujetos que han sido institucionalizados, ya que la mayora
de las casas-hogar son para sujetos de un mismo sexo, y las que admiten
a hombres y mujeres no cuentan con habitaciones privadas para parejas
o matrimonios, lo que impide la intimidad y una buena relacin sexual
que no siempre ser el coito, ya que hay alternativas como el jugueteo
sexual, plticas en la intimidad, caricias, reencuentro con la pareja, y sobre todo la presencia del amor, pues si ste no existe es muy difcil que
se llegue a la culminacin de una buena relacin sexual a pesar de tener
toda la sexualidad a flor de piel.
Uno de los temas que siempre llaman la atencin y que muchas veces origina chistes y burlas que pueden ser nocivos para las personas
son los mitos y las realidades que deben tenerse presentes en relacin
con la sexualidad, la genitalidad y la calidad de vida.

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Geriatra

Mitos:
Los abstemios de sexo disfrutan mejor salud.
La impotencia es signo de envejecimiento.
Los adultos mayores no tienen necesidades sexuales.
El deseo sexual disminuye con la edad.
La menopausia marca el fin de la sexualidad en la mujer y en la pareja.
La prostatectoma produce impotencia.
La masturbacin es mala.
Realidades:
La sexualidad humana se conserva toda la vida.
Los adultos mayores modifican su sexualidad por varias causas.
El envejecimiento modifica la genitalidad.
Los adultos mayores no se vuelven homosexuales.
La disfuncin erctil no guarda relacin con la vejez.
Los viejos son vctimas de violaciones sexuales.
La masturbacin no es mala; se debe recomendar porque sirve como
vlvula de escape.
La calidad de vida se relaciona con el estilo de vida que cada sujeto
desea tener.

Comportamiento sexual
Los adultos mayores pueden presentar problemas del comportamiento sexual, y casi siempre se relacionan con alteraciones del desarrollo
sexual del individuo y se manifiestan como desviaciones sexuales que
corresponden a los trastornos de identidad sexual.
Debemos recordar que la sexualidad humana cumple una funcin
importante en los trastornos anmicos y en el desarrollo y en la evolucin de las enfermedades psicogeritricas (depresin, demencias). La
madurez psicosexual puede no llegar a completarse durante el periodo
formativo de la personalidad, y en el transcurso de la vida hay algunos
trastornos sexuales que son privativos del varn, algunos de las mujeres
y otros ms se presentan en ambos sexos, de los cuales algunos se describen brevemente a continuacin.
Voyeurismo. Consiste en obtener placer sexual a travs de observar
actos sexuales en otras personas, ya sea en forma directa o a travs de
ventanillas o pelculas pornogrficas.
Exhibicionismo. Consiste en mostrar los genitales a personas del sexo
opuesto y despus masturbarse. Se observa sobre todo en varones in-

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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 149

maduros, pero tambin lo presentan mujeres (preferentemente las homosexuales).


Fetichismo. Slo lo presentan varones, quienes ligan determinados
objetos (generalmente ropa ntima, aretes o cualquier otra prenda) con
la persona amada, y tienen satisfaccin ertica al verlos o se masturban
con ellos; son personas inmaduras, temerosas e insatisfechas.
Travestismo. Se refiere a aquellas personas que sienten un impulso morboso por vestirse con ropa distintiva del sexo opuesto y en esa forma llegan a tener excitacin sexual y muchas veces orgasmos. Es frecuente en
mujeres masculinizadas.
Pedofilia. Los sujetos que presentan esta conducta tienen un gran temor de fracasar al tener relaciones sexuales con personas adultas; ocurre
en los dos sexos, pero es ms frecuente o notificado en los varones heterosexuales y homosexuales, pero no se ha investigado ampliamente en
las mujeres homosexuales.
Homosexualidad. Se distingue por una falta total de identidad sexual;
por tal motivo, quienes la practican no pueden tener relaciones sexuales
con personas del sexo opuesto. Se presenta en el varn y en la mujer,
y se sabe que muchos adultos mayores han sido homosexuales reprimidos durante toda su vida y al llegar a la vejez lo manifiestan, sobre
todo cuando su pareja fallece. Estos individuos vivieron su aparente heterosexualidad porque la sociedad as lo requera, e incluso llegaron a
procrear hijos. Hay que tener cuidado en este aspecto porque no es raro
que el abuelo o la abuela viole al nieto o a la nieta; de hecho, en el caso
de las abuelas muchas veces al enviudar son llevadas a vivir a la casa de
alguno de los hijos, y ante la carencia de un dormitorio son acomodadas
en la recmara de la nieta, quien por temor no comunica a los padres
que ha sido violada por su propia abuela.
Sadomasoquismo. Pueden existir parejas sadomasoquistas en las que
uno de sus integrantes obtiene excitacin sexual al lesionar a su acompaante, quien a su vez slo con el sufrimiento alcanza el placer sexual.
Ambos tienen un componente infantil agresivo que no fue resuelto con
el tiempo; no es tan raro y se puede manifestar a travs de la agresin a
las mujeres en el hogar, y stas no lo denuncian porque gozan con este
acto, o por temor.
Existen tambin trastornos normales de las relaciones sexuales, y el
primero que surge es la disfuncin erctil, cuando el varn no consigue
sostener la ereccin peneana, lo que puede deberse a mltiples causas:
problemas psicolgicos, empleo de frmacos, problemas de ateroescle-

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Geriatra

rosis en las venas pudendas, malformaciones congnitas del pene, temor por fracasos previos, falta de informacin, etctera. Estos trastornos
tienen solucin si se trata en comn a la pareja, y no slo con el empleo
de medicamentos como el sindenafilo.
Otro de los problemas muy comunes, sobre todo en hombres jvenes, es la eyaculacin precoz, que generalmente se relaciona con problemas de ansiedad y depresin. El afectado puede llegar a viejo con
este conflicto que nunca quiso solucionar.
La frigidez es la incapacidad de la mujer de llegar al orgasmo, muchas
veces por falta de educacin sexual o desconocimiento, tambin por
temor al embarazo, o porque fue vctima de agresin sexual, depresin,
ansiedad, fatiga, vulvovaginitis que ocasiona dispareunia, tabs, mala informacin de la pareja, etctera. La contraparte es la ninfomana, en la
cual la mujer muestra un trastorno compulsivo con inclusin de rituales,
muchas veces ocasionado por frmacos como los anablicos protenicos o el uso de drogas ilcitas como el xtasis o la cocana. Son sujetos
insaciables sexualmente hablando y, en general, tienen muchas parejas, con el consecuente riesgo de un contagio de transmisin sexual. Lo
anterior no debe confundirse con la prostitucin, en la que el objetivo
es vender su cuerpo pero sin obtener verdadero placer sexual, sino que
quien la practica slo finge para satisfacer al cliente.
El onanismo o masturbacin, como se seal anteriormente, no es
malo, sino que sirve como alivio de las tensiones del adulto mayor; no
ocasiona problemas ni mina la salud, la creencia falsa de lo anterior origina miedo y sentimientos de culpabilidad, fatiga extrema, etctera. Se
debe hablar con los ancianos al respecto, e indicarles que si se practica
en exceso, la masturbacin puede ser manifestacin de un trastorno psicogeritrico como demencia de lbulo frontal, por ejemplo.

Bibliografa
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Livingstone, 1989.
2. Butler RN, Lewis MI. El amor y el sexo despus de los 40. Buenos Aires: Gru-

po Editorial Planeta, 1988.


3. Butler RN, Lewis MI. Sexuality in old age. En: Brocklehursts textbook of ge-

riatric medicine and gerontology. 6a ed. Londres: Churchill Livingstone, 2003


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Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor 151

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9. Scheingold LD, Wagner NN. Corazn edad sexual. Verlag Medical Tribune GMBH,

1977.
10. Torrescano MN. El sexo nuestro de cada da. Temas de hoy. 1a ed. Mxico: Planeta,

2001.

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CAPTULO

11
Sistema inmunitario.
Funcin normal y sus
alteraciones relacionadas
con la edad
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Deniciones
Inmunocompetencia: cualidad o estado del sistema inmunitario que
es funcionalmente adecuado.
Immunosenescence (senectud del sistema inmunitario): la edad del sistema inmunitario.
Sistema inmunitario innato: sistema anticuado de reconocimiento
inmunitario de las clulas del husped, que identifican as a los patgenos, y desencadena una variedad de mecanismos de eliminacin de
stos. Las clulas del sistema inmunitario innato incluyen clulas linfocitarias NK, monocitos/macrfagos, precursores inmaduros, neutrfilos,
basfilos, eosinfilos, mastocitos y clulas epiteliales.
Sistema inmunitario adaptativo: sistema de evolucin reciente de respuesta inmunitaria mediada por linfocitos B y T. La respuesta inmunitaria
por estas clulas se basa en el reconocimiento del antgeno por receptores
152

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 153

clonotpicos que son productos de genes que se han diferenciado durante el desarrollo a lo largo de la vida. Clulas adicionales del sistema adaptativo, el cual incluye varios tipos de clulas presentadoras de antgenos.
Anticuerpo: las clulas B producen molculas codificadas por genes,
consistentes en inmunoglobulinas de cadenas pesadas y ligeras que forman el componente central del receptor de las clulas B para el antgeno. Los anticuerpos pueden existir como molculas de reconocimiento
antignico en la superficie de las clulas B o como molculas secretadas
en el plasma y otros fluidos.
Antgeno: molcula extraa que es reconocida por el sistema inmunitario adaptativo e innato. Se une al anticuerpo o a los receptores de
las clulas T, desencadenando la respuesta inmunitaria. El sistema inmunitario usualmente responde slo contra un antgeno extrao; pero en
las enfermedades autoinmunitarias, el sistema inmunitario puede reaccionar contra autoantgenos, producidos por el cuerpo, como si fueran
antgenos extraos.
Enfermedad autoinmunitaria: el sistema inmunitario ataca al propio
cuerpo, causando dao tisular. El sistema inmunitario del husped confunde los autoantgenos con antgenos extraos y monta una respuesta
inmunitaria contra los tejidos que muestran los autoantgenos.
Pptidos antimicrobianos: pptidos pequeos con menos de 100
aminocidos, producidos por las clulas del sistema inmunitario innato y
que tienen actividad antiinfecciosa.
Linfocitos B: derivados de la mdula sea, expresan inmunoglobulinas en su superficie (receptor para antgeno en la clula B) y secreta anticuerpos especficos despus de interactuar con el antgeno.
Receptor antignico de la clula B: complejo de molculas superficiales que se diferencian durante el desarrollo posnatal de clulas B. Localizado en la superficie de las inmunoglobulinas (Ig) y asociado a cadenas moleculares y que reconocen el antgeno nominal va la regin
variable de las cadenas ligeras y pesadas y la seal de la clula B para la
diferenciacin final del anticuerpo antgeno-especfico.
Complemento: serie en cascada de enzimas plasmticas y protenas
efectoras cuya funcin es lisar los patgenos o partculas fagocitadas por
los neutrfilos y monocitos/macrfagos del sistema reticuloendotelial.
Molculas coestimuladoras: molculas de clulas presentadoras de
antgenos ( B7 o CD) que activan las clulas T cuando son ligadas por
ligandos sobre las clulas T activadas.
Citocinas: protenas solubles sintetizadas por las clulas del sistema
inmunitario que interactan con receptores celulares especficos del sis-

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154

Geriatra

tema inmunitario, nervioso y endocrino. Participan en la regulacin del


crecimiento y activacin de clulas inmunitarias y median la respuesta
inflamatoria e inmunitaria normal y patolgica.
Linfocitos granulares grandes: linfocitos del sistema inmunitario innato con grnulos citotxicos con capacidad para activar las clulas NK,
capaces de matar clulas propias o extraas.
Clulas natural killer (NK): linfocitos granulares grandes que matan
clulas blanco con o sin molculas HLA clase I, tales como clulas displsicas e infectadas por virus.
Clulas T: incluyendo linfocitos T auxiliares y citotxicos.
Receptor de clulas T para antgenos: es un complejo proteico colocado en la superficie de las clulas T que se une al antgeno. Igual que
los anticuerpos los receptores de clulas T son especficos para un solo
antgeno. La estructura del receptor es un complejo de dos molculas,
una que contiene cadenas variables / o / y la otra la molcula monomrfica CD3. Los genes que codifican la cadena son homlogos
con los genes de las inmunoglobulinas. Las cadenas variables reconocen fragmentos peptdicos de antgenos proteicos, originando seales
va el complejo CD3 para mediar la funcin efectora.
Antgenos CD: protenas sobre la superficie de los linfocitos, que sirven como marcadores bioqumicos para un tipo particular de clula. Los
CD sirven para diferenciacin por grupos (cluster of differentiation) e indican el linaje o estado de maduracin de los linfocitos. El formato conocido internacionalmente para nombrar tales molculas es CD seguido
por un nmero (antgeno CD 28 o CD 69, por ejemplo).
Interferones (IFN): limitan la diseminacin de ciertas infecciones vricas. Un grupo (IFN-) e (IFN-) es producido por clulas infectadas por
virus; otro se libera a partir de ciertas clulas T activadas. Los interferones
inducen un estado de resistencia antivrica en las clulas hsticas que no
estn infectadas. Constituyen la primera lnea de defensa frente a muchos virus.
Factores estimuladores de colonias (CSF): actan dirigiendo la divisin y la diferenciacin de las clulas primordiales de la mdula sea, as
como de los precursores de los leucocitos sanguneos.
Factores de necrosis tumoral: TNF y TNF , junto con el factor de
transformacin del crecimiento ( TGF), son mediadores de la inflamacin y en las reacciones citotxicas.
Anticuerpos: los anticuerpos (Ab), denominados tambin inmunoglobulinas (Ig) son un grupo de molculas sricas producidas por los
linfocitos B. Constituyen la forma soluble del receptor antignico de las

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 155

clulas B. Actan como adaptadores que permiten que los elementos


del sistema inmunitario reconozcan los diferentes agentes patgenos y
sus productos.
Antgeno: es toda molcula que pueda ser reconocida especficamente por los elementos adaptativos del sistema inmunitario; clulas B
o T, o ambas.
Cada anticuerpo se fija sobre una porcin particular del antgeno, denominada determinante antignico o eptope.
Los antgenos son los iniciadores y la fuerza motriz para que se produzcan todas las respuestas inmunitarias adaptativas. El sistema inmunitario reconoce los antgenos, destruye y elimina su fuente de produccin: bacterias, clulas infectadas por virus. Cuando el antgeno queda
eliminado, se extingue la respuesta inmunitaria.
El sistema inmunitario combate los agentes infecciosos y reduce al
mnimo las lesiones producidas por stos.
Componentes de la respuesta inmunitaria.

Reconocimiento del agente patgeno.


Elaboracin de una reaccin contra dicho agente.
Existen dos tipos de respuesta inmunitaria:

Respuesta inmunitaria innata (no adaptativa): es un sistema de defensa primario que usa protenas codificadas por lneas celulares germinales para reconocer patgenos. Es inespecfica. Las clulas de este
sistema, como los macrfagos y linfocitos NK, reconocen estructuras
moleculares patgenas que son conservadas entre muchos microbios y
usan un grupo variado de receptores moleculares.
Componentes importantes del reconocimiento de microbios por
el sistema inmunitario innato son: 1. Reconocimiento por las clulas
germinales de la presencia de un patgeno, 2. Reconocimiento de los
principales factores microbianos de virulencia, pero no reconocimiento de molculas propias. 3. No reconocimiento de molculas extraas o
microbios benignos.
Al contacto con patgenos, los macrfagos y las clulas NK pueden
matar los patgenos directamente o pueden activar una serie de eventos que retrasen la infeccin y alistar el sistema inmunitario ms evolucionado, el sistema inmunitario adaptativo.
Respuesta inmunitaria adaptativa: se basa en la generacin de linfocitos T y B receptores de antgeno generados por clulas germinales, que
ocurre durante el desarrollo de cada persona. Mediante una serie com-

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156

Geriatra

pleja de mecanismos moleculares las clulas T o B individuales expresan


receptores antignicos nicos sobre su superficie, siendo capaces de
reconocer especficamente los diversos antgenos de una gran cantidad de agentes infecciosos en el ambiente. Adems del mecanismo de
reconocimiento especfico que mantiene la tolerancia a los antgenos
propios, los linfocitos T y B tienen especificidad y memoria inmunitaria
(mejora con los contactos sucesivos) para las defensas del husped.

Clulas del sistema inmunitario innato


Macrfagos-monocitos (fagocitos)
Es el grupo ms importante de estas clulas. Se originan a partir de precursores celulares en la mdula sea y tienen vida media de uno a tres
das. Los monocitos se dirigen a la circulacin perifrica integrndose
a un pool extravascular. Los macrfagos tisulares se encuentran en los
ganglios linfticos, bazo, mdula sea, tejido conjuntivo perivascular,
cavidades serosas como el peritoneo, pleura, tejido conjuntivo drmico, pulmn (macrfagos alveolares), hgado (clulas de Kupffer), hueso
(osteoclastos), sistema nervioso central (microglia) y sinovia (clulas de
Lining tipo A).
Son la primera lnea de defensa asociada con la respuesta inmunitaria
innata. Sin embargo, tambin participan en el establecimiento de la respuesta inmunitaria adaptativa por mediacin (tales como unin de LPS),
presentacin del antgeno al linfocito T y la secrecin de factores como
interleucina (IL) 1, factor de necrosis tumoral ( TNF), IL-2 e IL-6, las cuales
son primordiales para la activacin de linfocitos B y T antigenoespecficos. Originalmente se mencion que eran las principales clulas presentadoras de antgeno; actualmente se sabe que las clulas dendrticas/
Langerhans son las ms potentes y efectivas de este tipo.
Los macrfagos median la funcin inmunitaria innata, como es la
destruccin de bacterias cubiertas de anticuerpo, clulas tumorales o
incluso clulas hematopoyticas normales en ciertas citopenias autoinmunitarias.
Los macrfagos activados pueden mediar la actividad ltica antigenoinespecfica y eliminar clulas en ausencia de anticuerpos, como las
clulas tumorales. Esta actividad es mediada por citocinas ( TNF- e IL-1).
Expresan molculas de linaje-especfico (receptores LPS en la superficie celular, CD14), as como receptores superficiales para un nmero de
molculas, incluyendo la regin Fc de IgG, componentes activados del

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 157

complemento y varias citocinas. Finalmente, secretan varios productos


como enzimas hidrolticas, productos de metabolismo oxidativo, TNF-,
IL-1, 6, 10, 15 y 18, as como un nmero representativo de citocinas quimioatrayentes (quimocinas) involucradas en la orquestacin de una respuesta inmunitaria tisular.
Clulas dendrticas/Langerhans. Son clulas presentadoras de antgenos derivadas de la mdula sea que, a su vez, derivan de los linajes
linfoide y mieloide. Tienen una capacidad excepcional para presentar
antgenos a los linfocitos Tauxiliares CD4, por expresin de niveles altos
de MHC clase II y molculas coestimuladoras. Las clulas dendrticas son
llamadas clulas de Langerhans cuando se encuentran en la piel y bajo
la superficie mucosa. Comprenden las clulas dendrticas sanguneas, el
bazo y las clulas de cubierta de los linfticos aferentes.
Clulas dendrticas foliculares. Son clulas presentadoras de antgeno
para las clulas B. Se localizan en los centros germinales de los folculos
de los rganos linfoides secundarios. Su principal funcin es atrapar y
retener antgenos en los centros germinales de los rganos linfoides
y presentarlos a las clulas B.
Linfocitos granulares grandes/clulas natural killer (clulas citotxicas). Los linfocitos granulares grandes constituyen de 5 al 10% de los linfocitos perifricos. No son adherentes ni fagocticos. Contienen grnulos citoplsmicos azuroflicos. Expresan receptores superficiales para la
porcin Fc de IgG. Median la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y la actividad NK. La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos es la unin de una clula blanco opsonizada (cubierta de
anticuerpo) a una clula efectora portadora del receptor Fc va la regin
Fc de anticuerpo, resultando en lisis de la clula blanco. La actividad
de las clulas NK es no inmunitaria. Se destruyen directamente clulas
tumorales, trasplantadas o infectadas por virus; por tanto, los linfocitos
granulares grandes que median la actividad de las clulas NK pueden
desempear un papel en la vigilancia inmunitaria y en la destruccin de
clulas que espontneamente sufren transformacin maligna.
Neutrfilos, eosinfilos y basfilos (clulas auxiliares). Los granulocitos estn presentes en casi todas las formas de inflamacin, y son amplificadores y efectores de la respuesta inmunitaria innata.
Los granulocitos derivan de las clulas madre de la mdula sea. Cada
tipo de ellos (neutrfilos, eosinfilos o basfilos) deriva de una subclase
diferente de clulas progenitoras, las cuales son estimuladas por factores estimulantes de colonias. La morfologa nuclear clase-especfica y los
grnulos citoplsmicos permiten su identificacin histolgica.

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158

Geriatra

Los neutrfilos expresan receptores Fc para IgG y receptores para


componentes activados del complemento (C3b o CD35). Los neutrfilos en interaccin con bacterias opsonizadas o complejos inmunitarios,
grnulos azuroflicos y grnulos especficos son liberados, generndose
_
radicales superxido microbicidas (O2 ) en la superficie del neutrfilo.
Este superxido ocasiona inflamacin por dao directo a los tejidos y
por alteracin de macromolculas como colgena y ADN.
Los eosinfilos expresan receptores Fc para IgG y son clulas citotxicas efectoras potentes para varios organismos parsitos. El contenido intracitoplsmico de eosinfilos, como la protena bsica principal, protena catinica eosinoflica y la neurotoxina derivada de eosinfilos pueden
daar directamente los tejidos y ser causantes en parte de la disfuncin
orgnica sistmica. Ya que los grnulos eosinoflicos contienen tipos antiinflamatorios de enzimas, los eosinfilos pueden regular o terminar la
respuesta inflamatoria.
Basfilos y mastocitos. La funcin normal de los basfilos y mastocitos no se conoce por completo; son potentes reservorios para citocinas como IL-4. Los basfilos se identifican principalmente en reacciones
alrgicas y en algunos estados de hipersensibilidad retardada. Hipotticamente, los basfilos incrementan la permeabilidad vascular.
Los mastocitos estn situados en las proximidades de los vasos sanguneos hsticos. Los basfilos son clulas circulantes.
Complemento. El sistema del complemento es un componente soluble importante del sistema inmunitario innato, constituido por una serie
de enzimas plasmticas, protenas reguladoras y protenas que son activadas en forma de cascada, resultando en lisis celular.
Hay dos formas del sistema de complemento: activacin clsica, mediante activacin de C1, C4 y C2, y la va alterna, donde la activacin es
va factor D, C3 y factor B; ambas conducen a la fragmentacin y activacin de C3. Los fragmentos de C3 activados son protenas cuya
activacin, cuando se une a superficies blanco como bacterias y otros
antgenos extraos, es crtica para la opsonizacin (cubierta por anticuerpo y complemento) en preparacin para la fagocitosis.
La va clsica del complemento es activada por interaccin del antgeno y el anticuerpo, formando complejos inmunitarios. La activacin
del complemento por la va alterna es va complejos inmunitarios, que
contiene IgA, o por endotoxinas bacterianas (innata); es una va lenta y
menos eficiente que la va clsica para la activacin de los componentes
terminales del complemento.

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 159

La activacin genera pptidos que ejercen los siguientes efectos:


1. Opsonizacin (recubrimiento) de los microorganismos para su captacin por los fagocitos.
2. Quimiotaxis: atraccin de los fagocitos a los lugares de la infeccin.
3. Aumento del flujo sanguneo a los lugares de activacin y aumento
de la permeabilidad de los capilares a las molculas plasmticas.
4. Lesin de las membranas plasmticas de las clulas, bacterias gramnegativas, virus con cubierta u otros microorganismos que hayan inducido la activacin. Esto puede lisar la clula.

Sistema inmunitario adaptativo


El sistema inmunitario adaptativo se caracteriza por respuesta antigenoespecfica a un antgeno extrao o patgeno, y comparado con la inmunidad innata, la cual ocurre de inmediato (uno a dos das), generalmente
toma varios das. Una caracterstica principal de la respuesta adaptativa
es la memoria para el antgeno, por lo que exposiciones subsecuentes
antignicas ocasionan una respuesta inmunitaria ms rpida y vigorosa.
Este sistema se compone de inmunidad celular y humoral. Los principales
efectores de la inmunidad celular son los linfocitos T, mientras los principales efectores de la inmunidad humoral son los linfocitos B. Ambos tipos
de linfocitos derivan de una clula madre comn en mdula sea.

Linfocitos
Las clulas derivadas del timo (linfocitos T ) median la respuesta inmunitaria celular; las clulas derivadas de la mdula sea (linfocitos B) estn
involucradas en la inmunidad humoral. Ambos tipos de linfocitos derivan de precursores de la clula madre en la mdula. Los precursores de
las clulas T migran hacia el timo, donde desarrollan las caractersticas
funcionales y de superficie celular de las clulas T maduras. A travs de
seleccin positiva y negativa, clones de clulas T autorreactivas son eliminados, y las clulas T maduras migran a los tejidos linfoides perifricos,
antes de entrar al pool de linfocitos de vida prolongada que circulan de
la sangre al tejido linfoide.
La maduracin de las clulas B se realiza por dos formas: antigenoindependiente y antigenodependiente. La maduracin antigenoindependiente incluye desarrollo de clulas precursoras en la mdula a travs de
clulas B nativas (una clula que no ha sido expuesta a antgeno) encontrada en los tejidos linfoides perifricos. La maduracin antigenode-

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160

Geriatra

pendiente ocurre seguidamente a la interaccin de antgenos con clulas B vrgenes. El producto final del desarrollo de las clulas B son clulas
B de memoria circulantes y clulas plasmticas encontradas principalmente en los folculos primarios y centros germinales de los ganglios
linfticos y el bazo. Las clulas plasmticas se diferencian finalmente en
clulas B, encargadas de la sntesis y secrecin de inmunoglobulinas.

Subpoblaciones de clulas T
Los linfocitos T tienen caractersticas heterogneas y funcionales con
respecto a su superficie celular. Se reconocen tres subpoblaciones celulares de clulas T.
Clulas T auxiliares-inductoras. Ayudan a amplificar la produccin de
clulas formadoras de anticuerpos a partir de los linfocitos B despus
de su interaccin con el antgeno. Las clulas T auxiliares (CD4) tambin
amplifican la produccin de clulas T efectoras que median la citotoxicidad. Las clulas T CD4 activadas regulan la respuesta inmunitaria por dos
mecanismos: contacto clula-clula y elaboracin de factores solubles o
citocinas. Dos subtipos de clulas T auxiliares pueden identificarse sobre
la base de su patrn de produccin de citocinas. Los subtipos son llamados clulas T auxiliares tipo 1 ( TH1), las cuales producen interleucina
2 (IL-2) y gamma interfern; y las clulas auxiliares tipo 2 ( TH2), las cuales
producen interleucina 4, 5 y 6, entre otras. Ambos subtipos producen
IL-3 y GM-CSF. El subtipo TH1 de clulas T CD4 proporciona respuesta
inmunitaria celular a patgenos intracelulares, y es el sostn de la patognesis de la hipersensibilidad retardada.
Las clulas T auxiliares TH2 cumplen una funcin central en la hipersensibilidad inmediata y en la respuesta inmunitaria celular, ya que la
IL-4 promueve la produccin de IgE, y la IL-5 es un factor de produccin
y diferenciacin de eosinfilos.
Clulas T citotxicas o killer. Se generan despus que las clulas T maduras e interactan con ciertos antgenos extraos. Se encargan de la defensa contra patgenos intracelulares (p. ej., virus), inmunidad a tumores
y rechazo a injertos. La mayor parte de estas clulas expresa el fenotipo
CD8, aunque en ciertas circunstancias las clulas T CD4 pueden ser citotxicas. Las clulas T citotxicas pueden matar su objetivo a travs de lisis
osmtica, por secrecin de factor de necrosis tumoral (TNF) o por induccin de apoptosis (muerte celular programada).
Clulas T supresoras. Son clulas reguladoras CD8 que modulan la
formacin de anticuerpos e inmunidad celular de una manera antigenoespecfica.

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 161

Linfocitos B. La mayora de las clulas B expresan IgM e IgD sobre su


superficie y derivan de clulas pre-B encontradas principalmente en
mdula sea. Las clulas pre-B contienen IgM intracitoplsmica, pero no
expresan inmunoglobulina superficial.
Las clulas B se identifican comnmente por otros marcadores de superficie en adicin a las inmunoglobulinas. stos incluyen el receptor
para la porcin Fc de inmunoglobulinas, antgenos especficos de clulas B, CD19 y CD20, y antgenos de superficie codificados para la regin
gentica HLA-D en humanos. Todas las clulas B maduras poseen inmunoglobulinas de superficie que es el receptor antgeno especfico. El rol
principal de la clula B es su diferenciacin a clula plasmtica secretora
de anticuerpo. Sin embargo, las clulas B pueden tambin liberar citocinas y funcionar como clulas presentadoras de antgeno.

Mediadores humorales
de la inmunidad adaptativa
Citocinas. Muchas de las funciones de las clulas T son mediadas por
citocinas, factores humorales secretados por clulas activas inmunolgicamente. Son secretadas cuando las clulas son activadas por antgenos
u otras citocinas.
Participan en la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y su expresin puede alterarse en la mayor parte de los estados patolgicos inmunitarios, inflamatorios e infecciosos. Regulan el crecimiento, desarrollo
y activacin de las clulas del sistema inmunitario y en la mediacin de
respuesta inflamatoria.
Las citocinas se pueden organizar funcionalmente en grupos de
acuerdo con sus principales actividades: 1) las que promueven y median
la inmunidad natural, como la IL-1, IL-6, IFN- e IL-8; 2) las que participan
en la inflamacin alrgica, como IL-4, IL-5 e IL-13; 3) las que controlan la
actividad reguladora linfoctica, como IL-10 producida por las clulas T
auxiliares TH2, IFN-, e IL-12 producida por las clulas T auxiliares TH1, y 4)
las que actan como factores de crecimiento hematopoytico: IL3, IL-7
y GM-CSF.
Inmunoglobulinas (anticuerpos). Las inmunoglobulinas son los productos de las clulas B diferenciadas y median la parte humoral de la respuesta inmunitaria. Las funciones primarias de anticuerpos son unirse
especficamente a antgenos y causar la inactivacin o remocin de la
toxina, microbio, parsito u otra sustancia extraa.

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162

Geriatra

Todas las inmunoglobulinas tienen la estructura bsica de dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Contienen una de cinco clases de
cadenas pesadas (, , , , ) y de dos clases de cadenas ligeras ( y )
El isotipo de inmunoglobulina es determinado por el tipo de cadena
pesada presente.

Clases de inmunoglobulinas
Inmunoglobulina M (IgM). Se encuentra principalmente en el compartimiento intravascular y en la superficie de los linfocitos B. Predomina
en la respuesta inmunitaria primaria temprana.
Inmunoglobulina A (IgA). Se presenta en sangre y, en concentraciones
relativamente altas, en saliva, calostro, lgrimas y secreciones bronquiales,
como en el tracto gastrointestinal. Participa en la defensa contra virus e
infecciones bacterianas, bloqueando el paso de microbios en la mucosa.
Inmunoglobulina G (IgG). Comprende 85% de las inmunoglobulinas
sricas totales, y se distribuye en el lquido extracelular. La IgG unida al antgeno se fija al complemento va la regin Fc de la cadena constante. La
clula inmunitaria efectora expresa receptores Fc y receptores del complemento que facilitan la fagocitosis y la histlisis. Esta activacin tambin
genera factores solubles quimiotcticos de neutrfilos que incrementan
la permeabilidad vascular y amplifican la respuesta inflamatoria.
Inmunoglobulina e (IgE). Se encuentra en suero en bajas concentraciones. El 50% de los pacientes con enfermedades alrgicas tienen incrementados los niveles de IgE. La interaccin especfica entre el antgeno y la IgE unida al mastocito libera histamina, leucotrienos, proteasas,
factores quimiotcticos y citocinas. Estos mediadores producen broncoespasmo, vasodilatacin, incremento en la permeabilidad vascular,
contraccin del msculo liso y quimioatraccin de otras clulas inflamatorias e inmunitarias.
Inmunoglobulina D (IgD). Se encuentra en muy bajas concentraciones en el suero y en la superficie de la mayora de los linfocitos B en asociacin con IgM, donde probablemente funciona como receptor para
antgenos.

El sistema inmunitario y la edad


La funcin principal de los leucocitos es la misma en el adulto mayor
que en el joven: mantener la resistencia del husped a la infeccin y a la
supervivencia inmunitaria. La funcin inmunitaria declina con la edad.

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 163

Concomitantemente hay un riesgo mayor para desarrollar infecciones,


con una mayor morbimortalidad. La alteracin en la inmunidad afecta el
pronstico de muchas enfermedades que se incrementan con la edad,
tales como infecciones y neoplasias. Hay mayor morbimortalidad asociada con infecciones comunes en adultos mayores de 65 aos. Las personas mayores tienen una menor respuesta a inmunizaciones protectoras
como influenza y neumona neumoccica.
Desde un punto de vista fisiolgico, a mayor edad hay una constriccin progresiva de la reserva homeosttica de cada sistema. Esta
declinacin se conoce como homeostenosis, se evidencia a partir de la
tercera dcada de vida, y es gradual y progresiva, aunque su rango y
extensin varan. La declinacin de cada sistema ocurre independientemente de los cambios en otros rganos, y es influida por la dieta, el
ambiente y los hbitos personales, as como por factores genticos.
Respecto a la constriccin del sistema inmunitario, se conoce con el
nombre de immunosenescente (senectud del sistema inmunitario [disfuncin progresiva del sistema inmunitario]). En el adulto mayor hay disminucin en la reserva de mdula sea, disminucin en la funcin de las
clulas T y aumento de autoanticuerpos. La alteracin en la funcin de
las clulas T puede contribuir a la reduccin en la respuesta de los anticuerpos en inmunizaciones.

Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria


La evaluacin clnica de la respuesta inmunitaria requiere investigacin de
cuatro componentes principales del sistema que participan en la defensa
del husped y en la patognesis de enfermedades autoinmunitarias: 1)
inmunidad humoral (clulas B); 2) inmunidad mediada por clulas (clulas
T, monocitos); 3) fagocitos del sistema reticuloendotelial (macrfagos), denominados tambin leucocitos polimorfonucleares, y 4) complemento.
La evaluacin de la funcin inmunitaria se inicia con la determinacin
del nmero de clulas inmunocompetentes en la circulacin perifrica.
El nmero total de leucocitos perifricos y los principales componentes
morfolgicos (linfocitos, monocitos y neutrfilos) se mantienen estables
durante la vida adulta, por lo que se debe considerar lo siguiente:
1. El nmero de leucocitos en un individuo es nico y relativamente
constante durante la vida adulta.
2. Parece haber una ligera disminucin en el nmero de clulas linfoides circulantes los aos previos a la muerte.

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Geriatra

Cuadro 11-1

Pruebas de funcin inmunitaria disponibles (diagnsticas)

Biometra hemtica completa y diferencial


Medicin cuantitativa de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)
Intradermorreaccin para hipersensibilidad retardada
Medicin de anticuerpos a patgenos comunes o para antgenos de vacunas
Ttulos de anticuerpos pre y posinmunizacin
Determinacin de la actividad del complemento y cuantificacin de C3 y CH50

Para determinar la funcin inmunitaria in vivo se realiza la reaccin


drmica de hipersensibilidad retardada, que se desarrolla en personas
sensibilizadas 12 a 48 horas despus de la aplicacin intradrmica de antgenos como el derivado protenico purificado (tuberculina-PPD). Esta
prueba proporciona informacin referente a la inmunidad mediada por
clulas y la funcin de las clulas T.
Otras pruebas permiten la identificacin y cuantificacin de los linfocitos T y los subtipos de clulas T por inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos y las clulas que stos identifican se
clasifican en grupos funcionales o grupos de antgenos designados por
nmeros CD (cluster designation). Ver los cuadros 11-1 y 11-2.
La evaluacin clnica de la funcin de las clulas B se realiza por medicin cuantitativa de niveles de inmunoglobulinas sricas, titulacin de
anticuerpos a bacterias o virus comunes e isoaglutininas.
Los problemas clnicos que requieren una evaluacin de la inmunidad incluyen infecciones crnicas, infecciones recurrentes, agentes infectantes raros y ciertos sndromes autoinmunitarios.
Los defectos en la inmunidad celular resultan en infecciones virales,
micobacterianas y micticas. La deficiencia de anticuerpos resulta en infecciones bacterianas recurrentes, con organismos como S. pneumoniae
Cuadro 11-2

Pruebas de funcin inmunitaria (pruebas de investigacin)

Determinacin de subpoblaciones de clulas-T con anticuerpos monoclonales


Determinacin de la capacidad proliferativa de los linfocitos
Pruebas para actividad de clulas NK
Pruebas para actividad de clulas T citotxicas
Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas y subclases de IgG y la relacin /

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 165

y Haemophilus influenzae. Trastornos en los fagocitos se manifiestan frecuentemente con infecciones drmicas recurrentes, debido a Staphylococcus aureus.

Cambios en la funcin inmunitaria


en adultos mayores
Cambios en la respuesta innata
Clulas dendrticas. Los adultos mayores tienen menos clulas dendrticas que los jvenes. Sin embargo, mantienen su capacidad de presentar antgenos; por ejemplo, expresando molculas de superficie e
induciendo la activacin y proliferacin de linfocitos T.
Macrfagos. En los adultos mayores los macrfagos apoyan usualmente una respuesta normal de linfocitos T a antgenos especficos. La
produccin de citocinas y expresin de molculas de superficie es similar en adultos y jvenes. El rango de aclaramiento de antgenos por
macrfagos disminuye notablemente con la edad. Tambin la toxicidad
de los macrfagos contra clulas tumorales es baja, lo que contribuye al
incremento en la susceptibilidad al cncer.
Clulas natural killer (NK). Con la edad permanecen sin cambio o se
incrementan. Este aumento en la actividad usualmente se asocia con un
incremento en las clulas que expresan el fenotipo NK.
Complemento. En los adultos mayores hay una ligera disminucin de
los componentes del complemento. Esto es ms evidente durante las
infecciones bacterianas, cuando se demuestra que no hay incremento
en sus niveles.

Cambios en la inmunidad adaptativa


Disminucin in vitro a la respuesta de IL-2. Los adultos mayores sintetizan y responden menos a la proliferacin inducida por IL-2. Se ha observado in vitro que, a pesar de adicin de IL-2 exgena, no se restituye la
capacidad proliferativa.
Incremento en la habilidad para sintetizar IFN-, IL-6 y TNF-. Muchos
factores asociados con la respuesta inflamatoria, que pueden ser inducidos
por endotoxinas, tales como interfern-, TGF-, IL-1, IL-6 y TNF, son sintetizados en niveles elevados en adultos mayores. Estos factores son inmunosupresivos y antiproliferativos y regulan la expresin de factores genticos de
transcripcin, tales como protooncogenes.

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Geriatra

Disminucin de los linfocitos T (funcin de los linfocitos T). Los linfocitos de los adultos mayores no proliferan en la misma extensin que en
los jvenes. Tambin hay una heterogenicidad de la funcin celular; esto
es, una poblacin de linfocitos funciona mal mientras puede haber un
grupo que funcione normalmente.
Disminucin en la produccin de hormonas tmicas. La declinacin
en las clulas T funcionales es precedida por involucin del timo. Los datos actuales que relacionan los niveles de hormonas tmicas (timosinas
y , factor tmico srico, timopoyetina, timopentina) con la edad indican
que los niveles disminuyen conforme sta avanza, siendo indetectables
a la edad de 50 a 60 aos.
Disminucin en la proliferacin celular en respuesta a estimulacin
mitgena. Al evaluar la reactivacin mitgena se ha observado que la
capacidad para proliferar de los linfocitos T perifricos disminuye. Se ha
observado asimismo que la respuesta proliferativa a mitgenos (fitohemaglutinina) est disminuida. Se considera que esto se debe a la suma
de dos deficiencias: primero, el nmero de clulas que responden a mitgenos est reducida, y segundo, las clulas del adulto mayor no proliferan con el mismo vigor que las del individuo joven.
Incremento en la respuesta autoinmunitaria. Se ha notado que en 10
a 15% de los adultos mayores el suero contiene algn tipo de anticuerpo
autoinmunitario. Estos autoanticuerpos son evidencia adicional de trastornos en la inmunorregulacin de clulas T, ya que la diferenciacin terminal de clulas B es controlada por un balance entre clulas T supresoras
y auxiliares que reconocen el autoantgeno. No obstante, es de notar que
la presencia de autoanticuerpos en adultos mayores rara vez se asocia
con manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria.
Disminucin en los niveles de anticuerpos especficos. Los niveles sricos de IgM e IgD disminuyen moderadamente con la edad, mientras
los niveles de IgA secretora se elevan. Los niveles de IgG se elevan. La IgE
declina agudamente con la edad en individuos atpicos. A pesar de estos
decrementos, los niveles de IgG, IgA e IgM permanecen en rangos superiores para considerar inmunodeficiencia.
Disminucin en la respuesta primaria a anticuerpos especficos. La
respuesta primaria, y en menor grado la secundaria, a anticuerpos especficos disminuye con la edad. Dos consideraciones clnicas importantes
son que la revacunacin con vacunas comunes es ms efectiva cuando
se administra a una edad con la funcin inmunitaria normal, y las inmunizaciones individuales en adultos mayores pueden no producir la esperada elevacin en anticuerpos protectores.

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 167

Disminucin de la hipersensibilidad retardada. La hipersensibilidad


retardada mediante la inyeccin intradrmica de antgenos (tuberculina-PPD) est alterada. El rea de induracin disminuye con la edad, aunque la anergia total es poco comn.
La determinacin de la funcin inmunitaria in vivo se realiza mediante
intradermorreaccin (hipersensibilidad retardada), la cual en personas
sensibilizadas se desarrolla de 12 a 48 horas despus de una inyeccin
intradrmica de antgenos. El ms usado es el derivado protenico purificado (tuberculina-PPD).
Cambios en la funcin inmunitaria de las mucosas. La funcin inmunitaria de las mucosas proporciona resistencia a la infeccin. En los adultos la edad parece comprometer esta defensa en la misma extensin
que la inmunidad sistmica; la iniciacin y la regulacin de la produccin de anticuerpos locales es defectuosa (cuadros 11-3 y 11-4).
Efectos clnicos de la immune senescence. La immune senescence se
desarrolla insidiosamente; sus efectos en la salud se manifiestan durante
estrs fisiolgico intenso (ciruga, sepsis, desnutricin, deshidratacin).
Muchas enfermedades crnicas comunes en la edad adulta afectan
adversamente la funcin inmunitaria, por lo que deben diagnosticarse y tratarse en forma oportuna. La immune senescence resulta ms de
disfuncin que de desgaste definitivo, por lo que tericamente puede
revertirse.

Cuadro 11-3

Cambios relacionados con la edad en la inmunidad celular


Factor

Cambio

Produccin de hormonas tmicas

Disminuida

Linfocitos T de memoria

Disminuidos

Linfocitos CD8+ CD28

Incrementados

Linfocitos T activados in vivo

Incrementados

Linfocitos T autorreactivos activados

Incrementados

Activacin y proliferacin

Disminuida

Actividad auxiliar y citotxica

Disminuida

Respuesta in vitro a la IL-2

Disminuida

Produccin de IL-6 e IL-10

Incrementada

Hipersensibilidad retardada

Disminuida

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Geriatra

Cuadro 11-4

Cambios relacionados con la edad en la inmunidad humoral


Cambio

Factor
Numero de linfocitos B que responden a antgeno

Disminuido

Nmero de linfocitos B autorreactivos

Incrementado

Expresin de inmunoglobulinas

Disminuido

Produccin total de IgG1, IgG2, IgG3 e IgA

Incrementadas

Produccin total de IgM e IgG4

Disminuida

Produccin de anticuerpos de alta afinidad

Disminuida

Produccin de anticuerpos a antigenos extraos

Disminuida

Produccin de anticuerpos a autoantigenos

Incrementada

Niveles de anticuerpos especficos

Disminuidos

Incidencia de inmunoprotenas sricas monoclonales

Incrementada

Habilidad para sintetizar IFN-, IL-6 y TNF-

Incrementado

Cncer. Se considera que el sistema inmunitario es la primera defensa


contra el cncer. Esta teora sugiere que la eliminacin de clulas tumorales se realiza por el sistema inmunitario; por lo tanto, al alterarse su reconocimiento y eliminacin se presenta una alta incidencia de neoplasias.
Incremento en la incidencia de inmunoprotenas sricas monoclonales. En los adultos mayores es frecuente encontrar inmunoglobulinas
monoclonales (componente M) en el suero. Se piensa que esta inmunoprotena monoclonal surge a travs de una serie de eventos que involucran una desregulacin de la diferenciacin celular normal y una estimulacin antignica crnica. Durante este proceso, una clula del linaje de
linfocitos B escapa al control normal, y su diferenciacin final es dirigida
por la estimulacin antignica crnica. La proliferacin de alguna inmunoglobulina en particular produce una familia de enfermedades clnicas,
que incluyen mieloma mltiple (monoclonal IgG, IgA, IgD, IgE o cadenas
ligeras), macroglobulinemia de Waldenstrom (monoclonal IgM), amiloidosis primaria (fragmentos de cadenas ligeras polimerizados), y enfermedad de cadenas pesadas (IgG, IgA o IgM).

Enfermedades infecciosas
Con la apreciacin de que el sistema inmunitario de un adulto mayor
funciona con un nivel menor al de un joven, es importante considerar

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 169

varias vas para tratar esta situacin. Hay dos soluciones: una es tratar
al adulto mayor con infeccin como a cualquier individuo con inmunodeficiencia, y la otra es considerar procedimientos para aumentar la
respuesta inmunitaria y retardar su deterioro.
Una caracterstica de muchos pacientes con inmunodeficiencia es la
ausencia o una respuesta temprana subptima a la infeccin. Este punto
es relevante, ya que en los pacientes adultos la alteracin en la respuesta
inmunitaria asociada a una respuesta diferente a los procesos mrbidos,
las manifestaciones de sepsis, as como la fiebre, ocurren con menor frecuencia.
Los adultos mayores tienen muchos factores de riesgo relacionados
con la edad, que los hacen ms susceptibles a las infecciones (cuadro
11-5). Entre los adultos mayores, aproximadamente un 60% de infecciones que terminan en sepsis son causadas por gramnegativos que infectan el tracto gastrointestinal, la vescula biliar, el tracto genitourinario o
los pulmones, y los organismos causantes son usualmente comensales
normales de la flora gastrointestinal. Organismos grampositivos, como
neumococos, estreptococos y estafilococos, ocasionan el otro 30% de

Cuadro 11-5

Factores de riesgo relacionados con la edad que


incrementan la susceptibilidad a la infeccin

Disminucin en la funcin pulmonar.


Disminucin en la acidez gstrica y motilidad GI.
Ateroesclerosis y disminucin del flujo sanguneo capilar.
Piel delgada, frgil.
Disminucin en la actividad motora.
Alteracin en los mecanismos de defensa.
Inadecuada nutricin e hidratacin.
Falta de inmunizaciones recientes contra enfermedades prevenibles.
Cambios neurofisiolgicos y deterioro mental.
Uso crnico de medicamentos.
Enfermedades crnicas (diabetes, cardiopata, nefropata, alcoholismo).
Exposicin previa a sustancias peligrosas (asbestos, qumicos).
Hospitalizacin.
Instrumentacin invasiva (sondas).

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170

Geriatra

los casos, principalmente en el tracto respiratorio y la piel. Otro 30%


de los casos de sepsis ocurre sin un foco primario identificable de infeccin y sin organismos detectables en hemocultivos.
Puesto que en el adulto mayor el diagnstico de infeccin es difcil debido a que las manifestaciones son atpicas, cuando se sospeche infeccin
debe considerarse el uso temprano de antibiticos. Adems, se deben
realizar los estudios adicionales de laboratorio y gabinete. Aparte del tratamiento antibacteriano es importante mantener perfusin tisular y oxigenacin adecuada de rganos vitales.
Como se sabe, las citocinas endgenas, notablemente TNF- e IL-1,
median la letalidad en la endotoxemia; tambin se ha demostrado que
en pacientes con bacteriemia gramnegativa, los niveles de IL-1, IL-6 y
TNF- se encuentran elevados y se correlacionan con la severidad de la
sepsis. Adems, los adultos mayores, como se mencion previamente,
tienen aumentada la capacidad para sintetizar algunas de las citocinas
proinflamatorias como TNF-, IL-6, TGF- e interfern-.

Enfermedades degenerativas
La immunosenescence puede contribuir a muchas enfermedades degenerativas relacionadas con la edad.
La produccin de autoanticuerpos se incrementa en presencia de enfermedades crnicas que son prevalentes en el adulto mayor y algunas
veces se relaciona con disfuncin orgnica o con enfermedades especficas. Por ejemplo, altos niveles de autoanticuerpos dirigidos hacia
componentes de la tiroides, el pncreas, las glndulas susprarrenales e
hipfisis se han relacionado con la deficiencia de la hormona respectiva y
con ciertas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes, hipopituitarismo).
Otras actividades inmunolgicas alteradas pueden estar implicadas
en diversas condiciones patolgicas relacionadas con la edad. Por ejemplo, los linfocitos activados se encuentran en lesiones ateromatosas y
probablemente participan en la ateroesclerosis. La presencia de linfocitos T cerca de la placa neurtica indica que algn tipo de respuesta inmunitaria ocurre en la enfermedad de Alzheimer.

Inmunizacin activa contra agentes infecciosos


De las diferentes estrategias para modificar la respuesta inmunitaria y
amortiguar los efectos mortales de los procesos mrbidos (infecciones)
se han intentado varias estrategias, como la inmunosupresin, facto-

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 171

res de crecimiento como la eritropoyetina, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF).
Un rea en la cual se puede intervenir rutinariamente es la administracin de vacunas contra patgenos comunes como ttanos, neumococo e influenza, que han mostrado eficacia en pacientes inmunocomprometidos.
Cada persona, sea nio o adulto, debe mantener una defensa adecuada contra enfermedades infecciosas mediante inmunizacin. Diversas
vacunas se recomiendan para adultos, dependiendo de su estado previo
de vacunacin y de los riesgos de exposicin a ciertas enfermedades.

Inmunizaciones recomendadas
para adultos mayores
En los adultos mayores se recomiendan las siguientes inmunizaciones:
vacunacin anual para la influenza, una dosis de inmunizacin para neumococo, as como un refuerzo de vacuna para difteria y ttanos.
Difteria-toxoide tetnico. Adultos sin inmunizacin previa en la infancia o adolescencia:

Dos dosis de vacuna para difteria-toxoide tetnico (DT ), con intervalos de 1 a 2 meses, seguida de un refuerzo 6 a 12 meses despus.
Adultos con esquema incompleto durante la niez o adolescencia:

Completar tres dosis (p. ej., si recibi una dosis en la infancia se darn
dos dosis de DT ). Tradicionalmente se recomiendan dosis de refuerzo
cada 10 aos en forma permanente, independientemente del estado
de inmunizacin previo. Un abordaje alternativo recomienda asegurarse de que el adulto tenga su esquema de inmunizacin completo,
recomendado un refuerzo nico a la edad de 50 aos.

Influenza. La vacuna trivalente de virus de influenza proporciona inmunidad parcial (85% de eficacia) por meses hasta un ao. La configuracin antignica de la vacuna cambia anualmente basada en las cepas
prevalentes del ao precedente, por lo que se indica anualmente. Se
recomienda la vacunacin en octubre o noviembre de cada ao para
personas mayores de 50 aos.
Aquellos individuos con riesgo mayor para complicaciones severas
de influenza deben tener prioridad en los programas de vacunacin:

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172

1.
2.
3.
4.

Geriatra

Adultos con enfermedad cardiopulmonar crnica.


Residentes de casa de salud y lugares afines.
Adultos sanos de 50 aos en adelante.
Adultos que requieren vigilancia mdica u hospitalizacin en el ltimo ao por trastorno metablico crnico (incluyendo diabetes) o enfermedad renal, hemoglobinopatas, y aquellos que reciben frmacos
inmunosupresivos.

La vacuna de la influenza se prepara con huevo de embrin de pollo,


por lo que personas con historia de anafilaxia al huevo no deben ser
vacunadas. Tambien est contraindicada en presencia de enfermedad
febril aguda o trombocitopenia.
La inmunidad adecuada se alcanza dos semanas despus de la vacunacin. La vacunacin reduce la morbilidad (previene del 35 al 60% de
las admisiones hospitalarias en el adulto mayor) y mortalidad (previene
del 35 al 80% de muertes hospitalarias).
Vacuna neumoccica. La vacuna neumoccica polivalente (que contiene antgenos polisacridos capsulares de 23 cepas comunes de S.
pneumoniae) tiene el potencial para prevenir o disminuir la gravedad de
la mayora de las infecciones neumoccicas hasta en el 90% en pacientes inmunocompetentes.
Las indicaciones para la vacuna neumoccica incluyen las siguientes:
edad 65 aos o cualquier enfermedad crnica que incremente el riesgo de neumona adquirida en la comunidad, como se describe a continuacin.
La produccin de anticuerpos seguida a la vacunacin depende del
estado inmunitario del paciente y la presencia de enfermedad concomitante. Los adultos sanos tienen una respuesta excelente, as como los
pacientes esplenectomizados y aquellos con enfermedad de clulas falciformes. Adultos mayores con enfermedad crnica (diabetes mellitus, cirrosis alcohlica, EPOC, lupus eritematoso, artritis reumatoide) aumentan su
produccin de anticuerpos posterior a la vacunacin, aunque en menor
extensin que los adultos sanos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin responden si la vacuna se da antes de esplenectoma, radiacin o quimioterapia, mientras pacientes con leucemia o linfoma responden poco.
La vacuna es 60 a 70% efectiva en prevenir la bacteriemia en personas inmunocompetentes. Es 50% efectiva en pacientes con enfermedad
subyacente (sin inmunocompromiso grave) y an menos efectiva en
pacientes inmunocomprometidos (slo 10%), debido a la incapacidad
para montar una respuesta de anticuerpos en estos pacientes.

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Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad 173

Actualmente se recomienda para sujetos con riesgo incrementado


para desarrollar enfermedad neumoccica grave, sobre todo en pacientes asplnicos y aquellos con clulas falciformes. Tambin se recomienda
para adultos con riesgo incrementado de desarrollar enfermedad neumoccica, incluyendo aquellos con enfermedad crnica (enfermedad
cardiopulmonar, alcoholismo, cirrosis), quienes estn inmunocomprometidos (pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma, leucemia linfoctica crnica, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome
nefrtico, receptores de trasplante que reciban terapia inmunosupresiva, incluyendo esteroides sistmicos por tiempo prolongado) y los que
toman frmacos inmunosupresores.
Se recomienda en todas las personas mayores de 65 aos, si bien
como la produccin de anticuerpos declina con la edad, se ha sugerido
la inmunizacin rutinaria a los 50 aos. Una dosis de vacuna usualmente
confiere inmunidad de por vida. Personas inmunocompetentes de 65
aos de edad o ms deben recibir una segunda dosis de vacuna si han
pasado ms de cinco aos desde que fueron vacunados o tenan menos
de 65 aos cuando la recibieron. Se recomienda la revacunacin cada
cinco aos, independientemente de la edad, en aquellos con riesgo
alto de infeccin mortal por neumococo (pacientes aesplnicos) o con
declinacin rpida de ttulos de anticuerpos (sndrome nefrtico, insuficiencia renal, leucemia, linfoma, mieloma mltiple, frmacos inmunosupresores, trasplantados). Los adultos mayores con estado de vacunacin
desconocido se deben vacunar una vez.
Pacientes hospitalizados que se beneficien de la vacuna neumoccica y de la influenza pueden vacunarse durante su hospitalizacin. Se
pueden dar las vacunas simultneamente y no hay contraindicacin
para su uso inmediatamente despus de un episodio de neumona.

Bibliografa
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CAPTULO

12
Envejecimiento
del sistema endocrino
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
El envejecimiento es un proceso que se caracteriza por declive fisiolgico general que lleva prdida progresiva de la capacidad de adaptacin a las demandas del medio externo. Es una serie de modificaciones
morfolgicas, funcionales, bioqumicas y psicolgicas debidas al paso
del tiempo; provoca que las funciones fisiolgicas que se mantienen
normales en estado basal, al ser sometidas a estrs demuestren prdida
de su reserva funcional. Adems de ser un proceso, tiene una serie de
caractersticas distintivas (cuadro 12-1).
A partir de estas caractersticas se deduce que el envejecimiento es
un proceso de carcter personal, diferente en cada individuo; an ms,
tambin es diferente entre los diversos sistemas y rganos de quien envejece. Es importante diferenciar entre el envejecimiento primario y el
secundario. El primero es fisiolgico, sin la intercurrencia de enfermedades y sus complicaciones. El segundo es el envejecimiento debido a las
repercusiones y complicaciones de las enfermedades frecuentes en el
anciano. As, debemos considerar que tanto el envejecimiento primario
como la aparicin de enfermedades son fenmenos paralelos que de175

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176

Geriatra

Cuadro 12-1

Caractersticas del envejecimiento

Universal: afecta a todos los organismos vivos


Intrnseco: independiente de factores ambientales
Heterogneo: cada especie tiene una velocidad caracterstica de envejecimiento
Deletreo supresor: conduce a reduccin de la competencia funcional
Irreversible

ben diferenciarse para tener un mejor conocimiento de la fisiologa del


envejecimiento.
El envejecimiento implica una serie de procesos constantes de deterioro de todas las funciones fisiolgicas segn la edad, asociadas a
una creciente vulnerabilidad hacia cualquier tipo de estrs, pero con una
variacin considerable entre los individuos y sus propios aparatos y sistemas, tanto al momento del inicio del declive como de su intensidad.
En el presente captulo se describe el envejecimiento de las principales
glndulas endocrinas.

Envejecimiento del sistema endocrino


Muchos son los cambios que ocurren en el mbito hormonal con el
avance de la edad, lo cual genera diversos trastornos endocrinos (cuadro 12-2). El envejecimiento produce cambios en la cantidad, composicin celular y funcin del tejido endocrino secretor, que globalmente
se caracteriza por disminucin de la respuesta al estrs y por activacin
de sistemas de regulacin orientados a compensar la prdida de la funcin. Anatmicamente se producen cambios comparables en todas las
glndulas endocrinas. Cada glndula disminuye de tamao y desarrolla
reas de atrofia que se acompaan de cambios vasculares y de fibrosis.
Muchas glndulas tienden a formar adenomas. Se debe sealar que los
cambios hormonales facilitan a su vez el propio proceso de envejecimiento; es decir, resulta difcil diferenciar si el envejecimiento del sistema
endocrino es una de las causas primarias de los cambios moleculares y celulares de la senectud o si son secundarios al proceso de envejecimiento.
Con el envejecimiento se presentan cambios naturales en el control
de los sistemas corporales. Algunos tejidos efectores se vuelven menos
sensibles a la hormona que los controla y la cantidad de hormonas producidas puede cambiar; adems, las hormonas tambin se metabolizan

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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 177

Cuadro 12-2

Algunos efectos de la edad sobre trastornos endocrinos

Disminucin de la reserva funcional de


glndulas endocrinas

Aumento de la prevalencia de enfermedades por dficit endocrinos

Disminucin de linfocitos T supresores con


aumento de autoanticuerpos

Aumento de enfermedades endocrinas


autoinmunes

Disminucin de la respuesta receptorposreceptor

Presentaciones atpicas. Aumento de prevalencia de diabetes mellitus

Respuestas inespecficas al desequilibrio


hormonal

Retardo o falta de diagnstico

Lmites normales alterados

Diagnstico inapropiado

Enfermedades intercurrentes

Dilema diagnstico

Incremento de neoplasias

Produccin ectpica de hormonas

Mimetizacin de sntomas endocrinos

Falta de diagnstico o es inapropiado

Disminucin de reserva funcional en


rganos blanco

Disminucin de la dosis de reemplazo


hormonal

Polifarmacia

Interferencia en las dosis hormonales y


aumento de efectos secundarios

ms lentamente. En trminos generales, las concentraciones circulantes


de la mayor parte de las hormonas no se alteran de manera significativa
durante el envejecimiento, aunque se ha descrito disminucin de la respuesta al estrs. No obstante, se ha descrito que los niveles sanguneos
de unas hormonas pueden aumentar, en otras disminuir, y en algunas
otras permanecen inalteradas (cuadro 12-3).
Hasta la extrema vejez las glndulas endocrinas satisfacen las necesidades orgnicas, excepto la secrecin de hormonas sexuales de funcin
reproductora. El metabolismo basal disminuye comparado con el adulto: 18% a los 80 aos y 29% a los 90 aos. La disminucin de oxidaciones
celulares del geronte se debe a disminucin de los tejidos activos, y en
trminos generales hay reduccin de las secreciones hormonales como
adaptacin fisiolgica. Los cambios por la edad son ms observables en
los siguientes rganos endocrinos:
Hipotlamo. La cantidad de hormonas reguladoras permanece casi
igual, pero la respuesta de la hipfisis como rgano efector puede cambiar por la edad. Por ejemplo, la respuesta a la hormona liberadora de
tirotropina permanece invariable en las mujeres, en tanto que en los va-

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178

Geriatra

rones de edad avanzada puede disminuir. Se ha descrito que la hormona


liberadora de hormona del crecimiento disminuye su secrecin.
Hipfisis. Esta glndula alcanza su tamao mximo cuando las personas llegan a una edad mediana, cerca de los 45 aos, y luego se vuelve
gradualmente ms pequea. El proceso degenerativo vascular es poco
Cuadro 12-3

Cambios en las concentraciones sanguneas de las


hormonas con la edad
Aumentan

Disminuyen

PRL (leve)
ACTH (respuesta a CRH)
Gonadotropinas

GH
TSH (respuesta a TRH en varones)

Hormonas
Hipofisarias

Tiroideas

T3 (leve)

Suprarrenales

Supresin por dexametasona


Aldosterona
DEA-sulfato

Calciotrpicas

PTH

Pancreticas

Insulina
Amilina
PP

Sexuales

Otras

Calcitonina
Vitamina D

Varones:
To biodisponible
DHT
Mujeres:
E2-E1
A4
To
NA
CCK
VIP
ADH
FNa

PRH: prolactina; ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hormona del crecimiento; TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; T3: triyodotironina; DEA-sulfato: sulfato
de dehidroepiandrosterona; PTH: parathormona; PP: polipptido pancretico; To: testosterona; DHT: dehidrotestosterona; E2: estradiol; E1: estrona; A4: androstenediona; NA: noradrenalina; CCK: colecistocinina;
VIP: pptido intestinal vasoactivo; ADH: hormona antidiurtica; FNA: factor natriurtico auricular.

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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 179

Cuadro 12-4

Cambios morfolgicos y funcionales de la glndula tiroides


y sus hormonas

Captacin de yodo radioactivo

Disminuida

Sntesis de T4

Disminuida

Sntesis de T3

Disminuida

Degradacin de T4

Disminuida

T4 libre

Normal

T3 libre

Disminuida

rT3 libre

Aumentada

TSH basal

Normal o baja

Secrecin de TSH

Disminuida

Respuesta de TSH a TRH

Normal o baja

Volumen tiroideo

Normal o bajo

evidente. Hay hipertrofia de los tabiques de tejido conjuntivo que limitan los alveolos del lbulo anterior, donde se modifican las proporciones
celulares, aumentando las cromfobas y disminuyendo las cromfilas. El
lbulo medio puede sufrir degeneracin qustica coloide. La secrecin
de hormona del crecimiento se encuentra disminuida; esta disminucin
se inicia desde la tercera dcada de la vida y alcanza una meseta alrededor de los 70 aos; se ha estimado reduccin en su secrecin en 14% por
dcada transcurrida. Es opinin general que la secrecin de hormona
estimulante del tiroides permanece estable durante toda la vida. Las gonadotropinas, la prolactina y la respuesta a CRH de la ACTH se encuentran disminuidas en la vejez.
Glndula tiroides. El envejecimiento normal comporta una serie de
cambios, tanto en la morfologa como en la funcin de la glndula tiroides
(cuadro 12-4). Con el envejecimiento por lo regular se vuelve de aspecto
irregular o nodular; al microscopio se aprecia aumento del tejido fibroso
y disminucin del tamao, as como celularidad de los folculos tiroideos.
La velocidad metablica basal declina gradualmente desde los 20 aos
de edad. Es posible que en forma global se produzca menor cantidad de
hormonas tiroideas, pero tambin hay menos masa corporal total, de ah
que las pruebas de funcin tiroidea por lo general permanezcan dentro
de lmites normales. La produccin de triyodotironina se encuentra reducida en un 30%. Este descenso se ha atribuido a disminucin en la con-

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180

Geriatra

versin perifrica de T4 a T3, pero que est parcialmente compensada


por el incremento de conversin a nivel del folculo tiroideo.
Glndulas paratiroides. El incremento de la parathormona (PTH)
con la edad, junto con disminucin de la calcitonina y formas activas
de vitamina D explican en parte el proceso de la osteoporosis en los
ancianos. Como mecanismo compensador del dficit de vitamina D y
de disminucin de la ingesta del calcio, se produce hiperparatiroidismo secundario que condiciona aumento de la resorcin sea, principal
mecanismo de prdida de masa sea del anciano. El aumento compensador de PTH es ms notorio en mujeres, lo cual se atribuye a prdida
del efecto inhibitorio de los estrgenos sobre la secrecin de PTH en
la mujer posmenopusica. Se ha estimado en 30% el aumento de las
concentraciones de PTH que se produce hacia los 80 aos de edad. En
el anciano se han descrito concentraciones normales o elevadas de calcitonina, pero se desconoce su posible participacin en la patogenia de
la osteoporosis. En el cuadro 12-5 se anotan las posibles alteraciones del
calcio y de la vitamina D que se encuentran en el anciano.
Pncreas. Es un hecho en la vejez la mayor prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2. Con la edad tambin disminuye la tolerancia a la glucosa,

Cuadro 12-5

Principales alteraciones del calcio y de la vitamina D


en el envejecimiento

Disminucin de la ingesta de calcio


Disminucin de la vitamina D
Disminucin de la exposicin solar
Disminucin de la ingestin
Cambios en la piel y en la absorcin intestinal
Disminucin del 1,25-OH2D3
Disminucin del sustrato
Disminucin de la actividad enzimtica renal
Disminucin del receptor para vitamina D
Defecto funcional del receptor de vitamina D
Disminucin en la absorcin intestinal de calcio
Aumento de la secrecin de parathormona
Disminucin de secrecin de calcitonina

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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 181

que se manifiesta como hiperglucemia posprandial. La insulina se incrementa con la edad, pero tambin la resistencia a ella en los tejidos perifricos; muchos estudios indican que la resistencia a la insulina contribuye
o incluso causa muchos de los trastornos crnicos relacionados con el
envejecimiento. El nivel promedio normal de glucosa srica en ayunas se
eleva de 6 a 14 mg/dl por cada diez aos de vida despus de los 50 aos
de edad. Esto se debe a que las clulas se vuelven menos sensibles a los
efectos de la insulina, tal vez a raz de una disminucin de los receptores
de sta. La secrecin y el efecto del glucagon se conservan en la vejez.
Glndulas suprarrenales. El envejecimiento incrementa la proporcin de tejido conjuntivo y lipofuscina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fascicular. En la vejez suelen aparecer adenomas e hiperplasia de la corteza. En la mdula suprarrenal hay pocas
lesiones degenerativas, y disminuye la secrecin de catecolaminas. La
produccin de aldosterona disminuye con la edad, lo que puede ocasionar mareos frecuentes en los ancianos debido a hipotensin arterial
ortosttica. La secrecin de cortisol tambin disminuye, pero su nivel srico permanece casi invariable debido a que su tasa de aclaracin metablica tambin disminuye, de tal forma que las concentraciones basales,
el ritmo circadiano y su secrecin urinaria permanecen inalterados en el
anciano. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la
secrecin de glucocorticoides.
La secrecin de dehidroepiandrosterona baja en forma lineal lentamente entre los 30 y 90 aos, aunque con gran variacin individual. En
el cuadro 12-6 se observan los cambios con la edad de mayor relevancia
en el eje hipotlamo-suprarrenales.

Cuadro 12-6

Alteraciones con la edad en el eje hipotlamo-suprarrenales

Niveles de ACTH

Normales

Respuesta de ACTH a CRH

Normal

Sntesis de cortisol

Disminuida

Aclaracin plasmtica de cortisol

Disminuida

Cortisol srico

Normal

Respuesta de cortisol a ACTH

Normal

Respuesta de cortisol a hipoglucemia

Aumentada

Respuesta de cortisol a estrs

Aumentada

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182

Geriatra

Glndulas sexuales. Con el envejecimiento es posible que los varones


experimenten leve disminucin del nivel de testosterona, en tanto que
las mujeres presentan disminucin de los niveles de estradiol y de estrgenos, lo que lleva a la menopausia. Es por ello que, a diferencia de la mujer, la espermatognesis y la fertilidad persisten en el varn hasta edades
muy avanzadas de la vida y no se acompaa de descenso brusco de la
secrecin hormonal testicular. La disminucin de la funcin testicular endocrina, como la espermatognesis, disminuye muy lentamente con la
edad, aunque progresivamente y con una amplia variabilidad individual.
La testosterona libre disminuye 50% a los 75 aos, aunque la mayora de
los ancianos a esta edad mantienen concentraciones de la hormona dentro del amplio intervalo de la normalidad. Histolgicamente, a partir de
los 50 aos existen cambios en los tbulos seminferos, como engrosamiento de su membrana basal, fibrosis peritubular y maduracin anormal
de espermatozoides. Esto trae como consecuencia que en el eyaculado
del varn haya menor volumen con disminucin de espermatozoides de
morfologa normal. A los 65 aos, los ovarios en la mujer son pequeos
con bloques fibrosos, que tienen a menudo pequeos quistes foliculares
en la zona cortical, invadida por esclerosis hialina. El estroma medular est
formado por tejido fibroso. No hay clulas de naturaleza endocrina.
Otras hormonas. En el cuadro 12-7 se sealan las principales alteraciones en la regulacin del agua y del sodio corporal con la edad. El
envejecimiento normal modifica la capacidad del organismo para mantener la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular dentro de los
lmites normales, en particular frente a situaciones de estrs; por ello en
el anciano son frecuentes la deshidratacin y los estados hiperosmolares. Se ha observado aumento progresivo de la hormona antidiurtica
(ADH) con la edad en uno y otro sexos. En la mayor parte de los estudios
se describe una elevada respuesta de ADH a la sobrecarga salina y a la
deprivacin hdrica, pero no a los cambios de presin, lo que sugiere que
existe hipersensibilidad de los osmorreceptores con el envejecimiento.
Tambin ocurre disminucin de la sensibilidad renal a esta hormona. La
reduccin de aldosterona es justificable por la propia disminucin del
sistema renina-angiotensina, lo que justifica la propensin de los ancianos al desarrollo de hipoaldosteronismo hiporreninmico. No se debe
olvidar la reduccin de la ingesta hdrica y de la sensacin de sed, muy
frecuentes en el anciano.
Desde el punto de vista clnico, todos los cambios fisiolgicos en el
sistema endocrino que ocurren en el envejecimiento pueden producir
alteraciones en la presentacin clnica de las enfermedades, ya sea por la

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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 183

Cuadro 12-7

Efectos del envejecimiento sobre la regulacin de agua


y sodio corporales

Alteraciones renales
Disminucin de la masa renal
Reduccin del flujo renal
Disminucin del filtrado glomerular
Alteracin de la capacidad tubular distal de dilucin
Alteracin de la capacidad de concentracin renal
Alteracin de la concentracin de sodio
Alteracin de la respuesta a la hormona antidiurtica
Alteraciones hormonales
Secrecin normal o aumentada de vasopresina
Respuesta aumentada de vasopresina al estmulo
Disminucin de la secrecin nocturna de vasopresina
Aumento de secrecin del pptido natriurtico auricular
Disminucin de la actividad de la renina plasmtica
Disminucin en la produccin de aldosterona
Ingesta de lquidos
Disminucin de la ingesta de lquidos
Disminucin de la sensacin de sed

demostracin de sntomas o signos inespecficos o insidiosos, que se les


denomina presentaciones atpicas, o bien como sndromes geritricos.
La alteracin de la homeostasis endocrina por enfermedad, traumatismos o toxicidad farmacolgica se manifiesta en los rganos ms vulnerables. La localizacin del dficit que es fcil de realizar en jvenes es
mucho ms difcil en el anciano.

Terapias de remplazo hormonal


La similitud clnica entre algunos procesos ocasionados por determinados dficit hormonales y las caractersticas propias de la senectud han
llevado a investigar si la restitucin hormonal puede revertir o retrasar
el proceso normal del envejecimiento, o al menos mejorar la capacidad
funcional del anciano y su calidad de vida. Las teraputicas de restitucin hormonal que se han empleado en la prctica en pacientes de
edad avanzada y sin deficiencia patolgica de las mismas son el aporte
de hormona del crecimiento, estrgenos, dehidroepiandrosterona y testosterona (cuadro 12-8).

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184

Geriatra

Cuadro 12-8

Efectos de la administracin de hormonas sobre diversas variables


To

DHEA

GH

E2

Hueso

Masa muscular

Fuerza muscular

Libido

oM

Bienestar

Colesterol

oE

E en mujeres

M: mejora; E: empeora; : sin efectos.


To: testosterona; DEA: dehidroepiandrosterona; GH: hormona del crecimiento; E2: estradiol.

Con la edad, se reduce la secrecin de hormona del crecimiento y a


su cuadro clnico se le ha denominado somatopausia. La administracin
de hormona del crecimiento recombinante en el anciano sano mejora
el balance nitrogenado, aumenta la masa magra y reduce la masa grasa
corporal; se ha descrito adems aumento mnimo de la densidad mineral sea. Mejora la capacidad de ejercicio y sensacin de bienestar.
Por sus efectos secundarios, como sndrome del tnel del carpo, ginecomastia e intolerancia a carbohidratos, artralgias y crecimiento acral,
se ha propuesto el uso de pptidos liberadores de la misma. Los costos
y los efectos secundarios han hecho poco conveniente su empleo en
ancianos no deficitarios.
La dehidroepiandrosterona (DEA) y su derivado DEA-sulfato se reducen gradualmente, causando la denominada adrenopausia. Estas hormonas tienen correlacin inversa con la mortalidad, en especial la cardiovascular. Tambin se ha descrito accin protectora de tumorognesis,
enfermedades inmunolgicas y diabetes. Se ha documentado muy bien
que administrada en dosis fisiolgicas tiene efectos benficos sobre el
sistema nervioso central, como sensacin de bienestar. Entre sus efectos
secundarios puede provocar incremento de cncer de mama, endometrio y prstata. La eficacia y los riesgos de su administracin son en la
actualidad tema de intenso debate. En dosis de 50 mg al da durante un
ao en individuos entre 60 y 80 aos se han observado nulos efectos
secundarios.
La testosterona disminuye con la edad, pero no todo varn aoso se
vuelve hipogondico. En el anciano, la administracin de testosterona

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Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor 185

mejora la masa sea, la masa magra y la fuerza. Los efectos sobre el estado de nimo, funcin sexual y cognicin espacial son menos evidentes
y varan de un individuo a otro. Tambin mejora la energa, el nimo y el
sueo. Su administracin puede generar hipertrofia de prstata y est
contraindicada en el cncer de prstata andrgeno-dependiente. Por
su perfil lipdico desfavorable se ha mencionado que esta hormona slo
debe administrarse y restringirse a varones hipogondicos y cuando los
beneficios superen los riesgos.
La administracin de estrgenos a la mujer posmenopusica podra
proporcionar beneficios a varios niveles, como proteccin cardiovascular y sea, mejoramiento de las funciones mentales y sensacin de bienestar general, pero su prescripcin siempre debe ser contrabalanceada
por los riesgos y contraindicaciones y vigilada de cerca por el mdico.
Por ltimo, y como mencin especial, se sabe que la melatonina es
una hormona secretada por la glndula pineal que participa en la sincronizacin de los ritmos circadianos con el ciclo luz-oscuridad. La sntesis y
liberacin de esta hormona son estimuladas por la oscuridad e inhibidas
por la luz; por lo tanto, su secrecin aumenta durante la noche. El envejecimiento se asocia a disminucin progresiva de las concentraciones de
melatonina; su valor mximo srico se alcanza a los tres aos y a partir
de esta edad comienza a descender. A la melatonina se le ha atribuido
la capacidad de controlar e invertir el proceso de envejecimiento a travs de un potente efecto antioxidante, de mejorar la actividad sexual, de
regularizar el sueo y de activar el sistema inmunitario. No todos estos
efectos poseen un respaldo cientfico suficiente. La administracin de
melatonina ha mostrado ser eficaz para inducir el sueo, disminuir la
ansiedad y provocar sedacin ligera con aumento de la sensacin de
bienestar. A pesar de los evidentes beneficios en su administracin, an
queda por determinar la dosis ptima y los efectos secundarios de su
uso a largo plazo. Por el momento se carece de estudios que recomienden su utilizacin sistemtica en el anciano sano.

Bibliografa
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CAPTULO

13
Disfuncin tiroidea
en el anciano
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti

Introduccin
La glndula tiroides es el rgano endocrino ms grande especializado
para su funcin, que es la de secretar cantidad suficiente de las hormonas tiroideas, bsicamente triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4).
Pesa entre 10 y 20 gramos, y est formada por dos lbulos unidos por un
istmo; se localiza por delante del segundo y tercer anillos traqueales. Es
uno de los rganos con ms alto flujo sanguneo por gramo de tejido (4 a
6 ml/g/min). Su unidad funcional es el folculo tiroideo formado por una
capa de epitelio simple cuboidal, el cual rodea la luz folicular que contiene un material coloide, constituido en 70 a 90% por tiroglobulina (Tr),
protena secretada por las clulas foliculares. La glndula tiroides tambin
tiene una pequea poblacin de clulas parafoliculares (clulas C) que
producen calcitonina, la cual participa en la homeostasis del calcio.
La disfuncin tiroidea puede presentarse fundamentalmente como
alteraciones morfolgicas, como bocio o ndulo, o por la presencia de alteraciones funcionales, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo. Estos
trastornos de la funcin tiroidea son frecuentes en las personas mayores,
aunque en muchas ocasiones pasan inadvertidos debido a su presentacin atpica o a sus escasas manifestaciones clnicas. Los ancianos no
187

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188

Geriatra

suelen presentar la riqueza semiolgica habitual que hay en los jvenes


con estas patologas, suelen faltar los signos y sntomas clsicos, y con
frecuencia el cuadro de disfuncin tiroidea es oligosintomtico o aparece con sntomas sutiles o inespecficos. La disfuncin tiroidea es una
patologa muy frecuente en el anciano, con mucha relevancia en cuanto
a sntomas y morbimortalidad, y con buena respuesta al tratamiento; sin
embargo, es de difcil diagnstico por tener sntomas muy inespecficos
y escasos. Por lo tanto, se debe tener un alto ndice de sospecha para
diagnosticar disfuncin tiroidea subclnica en pacientes de edad avanzada y solicitar un examen de perfil tiroideo ante sntomas inespecficos,
como astenia, deterioro cognitivo, sntomas psiquitricos como psicosis
o depresin, anemia, hiperlipidiemia y osteoporosis, entre otros.
La disfuncin tiroidea subclnica, tanto en hiperfuncin como en hipofuncin, se caracteriza por ocurrir en individuos asintomticos con valores de hormona estimulante del tiroides (TSH) elevados o disminuidos,
con dosificaciones de hormonas tiroideas en sangre en valores normales.
Estas dos alteraciones son de gran importancia, ya que se incrementan
en la vejez y sobre todo en las mujeres, como todas las enfermedades de
la glndula tiroides. Es por ello que la Asociacin Americana de Tiroides
recomienda en sus Guas de Deteccin de Disfuncin Tiroidea del ao
2000, la dosificacin de TSH en suero en mujeres mayores de 50 aos seguida de estudio mayor cuando la deteccin inicial sea anormal. La prueba de dosificacin de TSH es cada vez ms sensible, pudiendo detectar
valores muy pequeos, del orden de 0.005 U/ml, cuyo lmite normal
para TSH es de 0.3 a 4.5 U/ml. En este captulo se abordarn ambos casos, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, y se har hincapi
en las entidades subclnicas.

Hipotiroidismo
Aspectos generales
El sndrome de hipofuncin tiroidea es bastante frecuente pero muchas veces
resulta subdiagnosticado debido a su escasa expresividad clnica en algunos pacientes y ms en los de edad avanzada, razn por la cual no se consulta al mdico o bien se hace con escasos signos y sntomas no caractersticos que llevan al
clnico a pensar en otras patologas distintas del hipotiroidismo, como obesidad,
depresin, demencia o el propio envejecimiento. El hipotiroidismo es un estado
clnico que resulta en general por disminucin de la produccin de hormona
tiroidea y rara vez por disminucin de la respuesta tisular a dicha hormona. La

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Disfuncin tiroidea en el anciano 189

variedad ms frecuente de todos los cuadros de hipofuncin tiroidea es una


disfuncin de la propia glndula tiroides, lo que se dene como hipotiroidismo
primario. Este tipo de hipotiroidismo es producido por enfermedades propias de
la glndula tiroidea que destruyen a los folculos tiroideos. En raras ocasiones la
causa es la produccin insuciente de TSH a nivel hiposario, lo que se conoce
como hipotiroidismo secundario.
El hipotiroidismo subclnico que se analizar en esta seccin ms
profundamente se define por alteraciones analticas ms que clnicas:
niveles de TSH elevados con T4 normal. El trmino no es aceptado en
forma universal, ya que a menudo no describe el cuadro clnico adecuadamente, debido a que muchos pacientes por lo general no estn del
todo asintomticos, sino ms bien tienen sntomas leves e inespecficos,
en particular en la ancianidad; por ello algunos autores sugieren la denominacin de hipotiroidismo leve, lo que al parecer es un trmino ms
apropiado para este sndrome tan comn en personas mayores de 50
aos, y que se define como el hallazgo de unos niveles sricos de TSH
elevados con niveles sricos de hormonas tiroideas normales, tanto T3
como T4 en presencia o ausencia de sntomas (cuadro 13-1).
Es probable que el hipotiroidismo subclnico se deba a que con el
paso de los aos, al disminuir la sntesis de hormonas tiroideas en pequea cuanta, la glndula hipfisis eleve la sntesis y secrecin de TSH en un
intento compensador. Por ello la determinacin de TSH se convierte en
el parmetro analtico ms sensible para diagnosticarlo y an ms para
seguir su evolucin durante el tratamiento. Este tipo de disfuncin de la

Cuadro 13-1

Definiciones con relacin con hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario. La patologa bsica se encuentra en la propia glndula tiroides


Hipotiroidismo secundario. El defecto inicial se localiza en la glndula hipofisaria
Hipotiroidismo terciario. El defecto inicial se localiza en el hipotlamo
Hipotiroidismo clnico o manifiesto. Hipofuncin de la tiroides que presenta cuadro clnico;
puede ser leve o florido. La FT4 se encuentra disminuida. En el anciano se confunde con
el proceso normal de envejecimiento
Hipotiroidismo subclnico. Diagnstico de laboratorio en el que se detectan niveles elevados
de TSH con T3 y T4 normales. No hay cuadro clnico
Autoinmunidad positiva. Presencia de autoanticuerpos antitiroideos. Los de mayor relevancia
clnica son los anticuerpos antiperoxidasa (o antimicrosmicos), los anticuerpos antitiroglobulina y los anticuerpos antirreceptor de TSH

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190

Geriatra

Cuadro 13-2

Prevalencia informada de hipotiroidismo


Condicin
Hipotiroidismo en adultos

Porcentaje
2 a 10

Hipotiroidismo en ancianos

14

Hipotiroidismo subclnico
Adultos
Mujeres posmenopusicas
Mayores de 65 aos

3
15
18

Autoinmunidad positiva

50 a 80

glndula tiroides al parecer es una fase inicial de una alteracin orgnica


que se puede demostrar en forma bioqumica mediante determinacin
de TSH, pues de hecho hasta 20% de los pacientes con TSH algo elevada
(5 a 10 U/ml) a los cuatro aos tienen TSH claramente elevada y con
cuadro clnico sintomtico y florido.
El hipotiroidismo es un trastorno metablico muy frecuente en geriatra; debido a la insuficiente sntesis de hormonas tiroideas supone
la segunda patologa motivo de consulta endocrinolgica, despus de la
diabetes mellitus de tipo 2, y afecta sobre todo al gnero femenino en
proporcin de 5:1. Su prevalencia es variable; la mayor parte de las series
la colocan entre 4 y 5.9%, incrementndose hasta 16% al considerar el
hipotiroidismo subclnico. Este ltimo es ms frecuente que el hipotiroidismo primario franco o sintomtico. Su prevalencia se sita entre 1
y 10% de la poblacin general. En personas mayores de 60 aos la cifra se eleva hasta 16%, como se ha mencionado, y es ms frecuente en
mujeres, sobre todo en las mayores de 80 aos. Se ha observado que
hasta 20% de todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico puede
evolucionar a hipotiroidismo franco en el periodo de un ao, sobre todo
las mujeres, y ms an si son portadoras de anticuerpos antitiroideos
(cuadro 13-2).

Etiologa
De todas las causas de hipotiroidismo, 95% son de tipo primario, es decir, su patologa radica en la propia glndula tiroides. En las personas de
edad avanzada la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune.
Se destacan dos:

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Disfuncin tiroidea en el anciano 191

1. La enfermedad de Hashimoto. Es una infiltracin linfoctica o fibrosa del tiroides con bocio indoloro y los pacientes se mantienen eutiroideos hasta fases avanzadas, con deteccin de anticuerpos antiperoxidasa positivos que son especficos hasta en 90%, y anticuerpos
antitiroglobulina que no son especficos en 80%; se puede asociar a
otras patologas autoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Graves de larga duracin, anemia perniciosa, enfermedad
de Adisson, alopecia areata y vitligo. Algunas otras enfermedades
que aparecen con menor frecuencia, tambin de tipo autoinmunitario, son la enfermedad celiaca, la dermatitis herpetiforme, la hepatitis
crnica activa, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico.
Padecer algunas de estas ltimas enfermedades predispone por tanto a la aparicin de hipotiroidismo.
2. La tiroiditis crnica atrfica. Cursa sin bocio, ms frecuente en ancianos que en adultos y tiene anticuerpos antitiroideos positivos.
Otras causas de hipotiroidismo son el propio tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo, frmacos antitiroideos o tiroidectoma subtotal
y ciruga cervical no tiroidea. Mencin especial merecen los frmacos que
por tener yodo en su estructura o interferir en la sntesis de hormonas
tiroideas pueden causar esta patologa; entre ellos: antitiroideos, carbonato de litio, medios de contraste radiolgico yodados, amiodarona,
antitusgenos, antispticos o sulfonilureas. La tiroiditis subaguda y la silente son raras. Otras causas son: tratamientos intermitentes con T4 con
mal cumplimiento teraputico, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
suprarrenal aguda, amiloidosis, esclerodermia y cistinosis. En el cuadro
13-3 se observan las causas principales de hipotiroidismo primario en el
anciano.

Cuadro clnico
El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespecfico, y puede variar entre el cuadro caracterstico del mixedema hasta la
variedad llamada subclnica, en la que slo se observan anomalas de las
pruebas de laboratorio para la funcin tiroidea. El aspecto general de un
hipotiroideo primario es el de un individuo adulto, generalmente mujer
obesa (a veces falsa obesidad, pues el aumento de peso se debe a mixedema), con tinte plido amarillento de la piel y mucosas (el mixedema
separa los vasos drmicos de la superficie cutnea, hay vasoconstriccin
de los mismos y por falta de utilizacin de carotenos de la dieta para la

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192

Geriatra

Cuadro 13-3

Causas de hipotiroidismo primario en el adulto mayor

Tiroiditis autoinmune Tiroiditis


crnica atrfica Enfermedad
de Hashismoto
Hipotiroidismo yatrognico
Ciruga cervical no tiroidea
Ciruga tiroidea
Radioterapia cervical
Radioyodo
Frmacos antitiroideos
Frmacos con yodo
Contrastes radiolgicos
Amiodarona
Antispticos
Carbonato de litio
Otros frmacos
Incumplimiento del tratamiento
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Otras causas
Deficiencia de yodo
Enfermedades infiltrativas

sntesis de vitamina A se acumulan en la sangre, ocasionando dicha coloracin). Es aptica e indiferente, con cara redondeada y ojos entrecerrados por el mixedema palpebral que comunica aspecto somnoliento
y cierta expresin de retraso mental. La paciente es friolenta y se abriga
en exceso aun en verano.
Por la falta de hormonas no se metabolizan los mucopolisacridos
protenicos de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo de la piel y
otros rganos. El compuesto atrae agua y sodio desde el compartimiento intravascular, y esta mezcla glucoprotenica con agua y sodio produce el mixedema. ste se presenta como infiltracin que hincha la piel,
pero como es elstico, luego de ser comprimido por el dedo no deja la
fvea como en el edema comn. Se observa donde existe abundante
tejido celular subcutneo laxo, como los prpados, dorso de las manos
y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca. El mixedema de la
lengua lleva a la macroglosia y esta lengua grande queda comprimida

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Disfuncin tiroidea en el anciano 193

contra las arcadas dentarias, con lo que se imprime la marca de los molares o incisivos en sus bordes. El mixedema de las cuerdas vocales con
el de la lengua da a la voz un tono spero y grueso. Hay otras alteraciones de la piel y faneras, como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstriccin), sequedad (por hiposecrecin sudorpara y sebcea) y
aspereza (descamacin e hiperqueratosis perifolicular). El pelo y el vello
corporal se vuelven secos y quebradizos con cada, pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo.
El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central origina
disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza
mental, somnolencia e indiferencia; el paciente no slo puede simular
un cuadro de demencia o depresin, sino que en muchas ocasiones
se le asocia una de ellas. El mixedema y la hipoactividad del msculo
esqueltico ocasionan hipo y bradicinesia con escasa tendencia a realizar actividad fsica; el paciente pasa todo el da en cama o sentado y se
duerme con frecuencia. Es tpico que el reflejo rotuliano o aquiliano sea
lento (la contraccin muscular es normal pero la relajacin es lenta). Las
mismas alteraciones en el miocardio ocasionan bradifigmia con cardiomegalia, a lo que suele agregarse derrame pericrdico. Estas alteraciones
ms la hipertensin arterial por la vasoconstriccin pueden llevar a un
cuadro refractario al tratamiento habitual de insuficiencia cardiaca. En el
hipotiroidismo grave puede identificarse hidrotrax y ascitis, adems del
derrame pericrdico. La hipomovilidad de la fibra muscular lisa digestiva
junto con la hiposecrecin de las glndulas produce estreimiento.
En el cuello se puede encontrar bocio en los casos de alteraciones de la
hormognesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad, pero
que desaparece o se reduce cuando se llega a la fibrosis. En los casos de
hipotiroidismo posoperatorio se observar la cicatriz cervical correspondiente y en los casos de terapia radiante del cuello se ver en los primeros
meses eritema difuso y luego melanoderma.
Se puede resumir el aspecto del adulto hipotiroideo primario como el
paciente con piel seca, edema palpebral y matutino de manos, uas quebradizas, cada de pelo, fascies abotagada, somnolencia durante el da e
insomnio en las noches, disminucin de la capacidad de concentracin,
bradipsiquia, depresin, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, cardiomegalia global, reflejos osteotendinosos lentos con fase de relajacin
lenta, estreimiento y sntomas disppticos. Los signos vitales pueden ser
normales, pero se encuentra tambin, adems de la bradicardia, presin
arterial media ligeramente elevada (cuadro 13-4).

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194

Geriatra

Cuadro 13-4

Signos y sntomas clsicos del hipotiroidismo


Signos

Sntomas
Cansancio
Debilidad
Mixedema en cara, manos y pies
Sequedad de la piel
Sensacin de fro
Cada del pelo
Dificultad para la concentracin
Mala memoria
Estreimiento
Aumento de peso
Hiporexia
Disnea Voz
ronca
Amenorrea
Parestesias
Dficit auditivo

Piel seca, gruesa, spera y fra


Alopecia difusa
Cardiomegalia y bradicardia
Edema perifrico
Retraso en la relajacin de reflejos
Sndrome del tnel carpiano
Derrames en cavidades serosas
Uas estriadas y frgiles
Prpados hinchados
Macroglosia

En el otro extremo del cuadro clnico se encuentra el hipotiroidismo


subclnico, que por definicin es asintomtico. En cuanto al hipotiroidismo clnico leve o manifiesto, ya se dijo que la presentacin clnica en el
anciano es insidiosa y especialmente atpica, por lo que ante un deterioro
funcional o mental inexplicable se debe sospechar esta patologa y realizar determinacin srica de TSH. Los sntomas pueden ser muy vagos y
confusos. El anciano se caracteriza por tener un cuadro clnico muy atpico, que se puede confundir con cambios del envejecimiento normal.
Es poco frecuente la presentacin de sntomas y signos tpicos de hipofuncin tiroidea en el adulto mayor, como se presentan en los adultos jvenes; slo menos de una tercera parte de las personas mayores
presentan ese cuadro clnico caracterstico. Los sntomas ms frecuentes en los ancianos son debilidad, astenia y bradipsiquia. Es habitual la
presentacin de formas oligosintomticas centradas en algn sistema.
Por ejemplo, en el sistema nervioso pueden aparecer sntomas como
bradipsiquia, sordera, depresin, prdida de memoria, ataxia, parestesias, hiporreflexia; en el sistema cardiovascular pueden haber disnea,
bradicardia, fatiga, debilidad. En el aparato digestivo los sntomas que
pueden presentarse son estreimiento, anorexia, prdida de peso o en
ocasiones aumento del mismo. As, el mdico puede centrar su atencin

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Disfuncin tiroidea en el anciano 195

Cuadro 13-5

Frecuencia de los signos y sntomas de hipotiroidismo


en los pacientes ancianos
Manifestacin

Frecuencia (%)

Alteraciones nerviosas
Bradipsiquia
Sordera
Depresin
Calambres
Parestesias
Mareo
Confusin

45
32
28
20
18
14
9

Alteraciones cardiacas
Disnea
Bradicardia

35
12

Otras alteraciones
Fatiga
Debilidad
Piel seca
Estreimiento
Anorexia
Aumento de peso
Prdida de peso

68
52
35
33
27
24
12

en un solo sistema, con lo que el diagnstico de hipotiroidismo pudiera


retrasarse. En el cuadro 13-5 se anota el aspecto clnico y la frecuencia de
cada uno de ellos en los ancianos.

Diagnstico
Algunos datos de laboratorio no exclusivos de hipotiroidismo, pero que
pueden ayudar a la sospecha clnica son:
1. Anemia. La falta de hormonas tiroideas suprime el estmulo para la
eritropoyesis. La anemia habitual en el hipotiroidismo es de tipos normoctica y normocrmica. En ocasiones puede ser microctica. En el
hipotiroidismo autoinmune, como el de Hashimoto, puede haber autoinmunidad contra las clulas parietales gstricas, con la consiguiente
falta de secrecin del factor intrnseco que permite la absorcin de vitamina B12, lo que conducir a la anemia perniciosa de tipo macroctico.

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196

Geriatra

2. Glucemia. Existe disminucin de la velocidad de absorcin intestinal


de la glucosa, lo que puede llevar a hipoglucemias y curvas planas de
tolerancia a la glucosa. En el hipotiroidismo secundario la hipoglucemia es ms marcada y ms constante, con manifestaciones clnicas
por la falta de cortisol secundaria al dficit de hormona adrenocorticotrpica.
3. Lpidos sanguneos. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia son las
constantes habituales en todos los casos de hipotiroidismo. El suero
sanguneo tiene aspecto lechoso en ayunas en la variedad primaria.
4. Enzimas musculares. Por el mixedema intersticial e intrafibrilar con
fragmentacin de las miofibrillas se puede encontrar elevacin de
las enzimas transaminasa glutmica oxalactica (SGOT ), creatinfosfocinasa y deshidrogenasa lctica.

Determinacin de TSH

Elevada

Determinacin de T4 libre

Normal

Existe enfermedad hipofisaria?

Normal

Baja

No

Hipotiroidismo
subclnico

Hipotiroidismo
primario

No se realizan
ms pruebas

Determinar T4
libre

TPO Ab+

TPO Ab

Baja

Normal

Hipotiroidismo
autoinmune

Otras causas de
hipotiroidismo

Evaluar funcin
hipofisaria

No se realizan
ms pruebas

Figura 13-1

Evaluacin del hipotiroidismo.


(TPO Ab: anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.)

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Disfuncin tiroidea en el anciano 197

Cuadro 13-6

Tipos de hipotiroidismo
TSH

Tipo

T4 libre

Hipotiroidismo subclnico

Elevada

Normal

Hipotiroidismo clnico primario

Elevada

Baja

Hipotiroidismo secundario

Normal o baja

Baja

La figura 13-1 muestra un resumen del proceso de investigacin destinado a determinar la existencia y la causa del hipotiroidismo.
Un nivel de TSH normal excluye el hipotiroidismo primario pero no
el secundario. Si la TSH se encuentra elevada es necesario determinar el
nivel de FT4 para confirmar la presencia de hipotiroidismo clnico, pero
la determinacin de T4 es inferior a la determinacin del nivel srico de
TSH como mtodo de deteccin sistemtica, dado que no detecta el
hipotiroidismo subclnico como se comenta ms adelante. As pues, la
determinacin de TSH y FT4 son fundamentales al estar evaluando
la enfermedad y para determinar si se trata de hipotiroidismo primario
o secundario (cuadro 13-6). La determinacin de T3 no aporta mejores
datos que las dos anteriores, sino que puede incluso causar confusin,
pues hasta en 25% de los casos de hipotiroidismo es normal y sus niveles
no se correlacionan con los de TSH y FT4. Adems, arriba de 66% de la
T3 circulante no procede de la glndula tiroides, sino de la conversin
perifrica de la T4, sin ser un ndice fiel de su funcin. Por estas razones, la
determinacin de T3 puede ser prescindible. Los valores de FT4 oscilan
entre 0.8 y 2.8 nanogramos por ciento de plasma. La TSH oscila entre 0.5
y 6 U/ml.
La serologa es til en el diagnstico de los casos de hipotiroidismo
autoinmune al medir los niveles de anticuerpos antitiroglobulina y los
anticuerpos anti-TPO (antes llamados antimicrosmicos). Con el envejecimiento se producen una serie de alteraciones inmunitarias que llevan
a la produccin de autoanticuerpos, tanto rgano-especficos como no
rgano-especficos. La autoinmunidad tiroidea se manifiesta por la presencia en el suero de anticuerpos dirigidos contra algunos de los componentes del folculo tiroideo. Los anticuerpos antimicrosmicos se dirigen
contra la peroxidasa de la membrana de la clula folicular (actualmente
se conocen como anticuerpos anti-TPO). Los anticuerpos antitiroglobulina se dirigen contra la protena del coloide llamada Tr. En los ancianos
sin patologa de tiroides se pueden encontrar ttulos positivos de ambos

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198

Geriatra

anticuerpos pero en ttulos bajos. Los ttulos altos de estos anticuerpos


son indicadores de mayor probabilidad de desarrollo de la disfuncin
tiroidea y ayudan a decidir si se inicia tratamiento en el hipotiroidismo
subclnico. En los casos de hipotiroidismo autoinmune, una vez confirmado el diagnstico de hipotiroidismo clnico o subclnico se puede establecer fcilmente la etiologa al demostrar la presencia de anticuerpos
frente a la peroxidasa tiroidea (TPO) que estn presentes entre 90 y 95%
de los pacientes con este tipo de hipotiroidismo. La presencia de positividad de anticuerpos anti-TPO en un paciente con hipotiroidismo primario
se considera criterio diagnstico de tiroiditis crnica autoinmune. La ausencia de bocio es indicacin de una tiroiditis crnica atrfica.
Parece razonable la bsqueda activa de casos de la enfermedad si se
realiza la cuantificacin de TSH y T4 en personas con factores de riesgo
personales o familiares y ante determinadas alteraciones analticas para
el diagnstico temprano (cuadro 13-7). Dado que en el anciano ni los
sntomas ni los hallazgos fsicos hacen sospechar el diagnstico de hipotiroidismo, est indicado el cribado con determinaciones de TSH en personas de esta edad con hipercolesterolemia y en mujeres mayores de 60
aos aun sin otros factores de riesgo. El cribado en poblacin de ancianos
en general tiene menos rentabilidad, aunque en algunos consensos de
expertos se ha mencionado que se realice en ellos cada cinco aos.
La introduccin de este trmino y su concepto ha supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa tiroidea, con impacto no
slo en los pacientes adultos sino tambin en los de edad avanzada. Se
ha calculado que 8% de la poblacin femenina a partir de los 50 aos de
Cuadro 13-7

Bsqueda activa de casos de hipotiroidismo

Factores de riesgo personales


Hipotiroidismo clnico
Bocio
Ciruga tiroidea
Diabetes mellitus
Vitligo
Hiperprolactinemia
Anemia perniciosa
Encanecimiento prematuro
Medicacin: litio, amiodarona
Ancianos
Sndrome de Down

Factores de riesgo familiares

Alteraciones analticas

Enfermedades tiroideas
Anemia perniciosa
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal

Hipercolesterolemia
Anemia
Hiponatrimia
CPK y DHL elevadas
Hiperprolactinemia

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Disfuncin tiroidea en el anciano 199

Cuadro 13-8
Grado

Definicin de hipotiroidismo subclnico


TSH aumentada

T3, T4, T4 libre

3.0 a 10.0

Normales

II

10.1 a 20.0

Normales

III

> 20.0

Normales

edad podra tener la enfermedad. Su diagnstico se ha fundamentado


sobre la base de que se dispone de mtodos ms sensibles para la determinacin de TSH y en que hay circunstancias en que dicha hormona se
encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la normalidad. Por tanto, es un concepto de tipo bioqumico y dentro de ste hay
varios grados, descritos en 1997 por Weetman (cuadro 13-8).
Hay una serie de consideraciones que justifican la deteccin de este
sndrome en fase temprana y aconsejan su tratamiento, ya que existe
riesgo mayor en la historia natural de evolucionar hacia hipotiroidismo
clnico en el transcurso de algunos aos, sobre todo cuando se asocia a
ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos circulantes. Cuando existen sntomas son muy poco especficos, como cansancio, tendencia a
la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol; todos ellos mejoran con tratamiento. La bsqueda o screening de este sndrome debe
efectuarse en ciertos grupos de riesgo (cuadro 13-9).
En las ltimas dos dcadas se ha cuestionado mucho si debe tratarse
este tipo de hipotiroidismo. Existen argumentos a favor y en contra, y
cada caso debe ser evaluado en forma muy individual por el mdico. El
mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de
hipotiroidismo subclnico es el reconocimiento de que su tratamiento
es de beneficio para el paciente, que puede mejorar sntomas de tipo
poco especfico y que no se desarrollan alteraciones que inexorablemente iban a presentarse con el paso del tiempo. Es decir, el tratamiento
previene la aparicin del hipotiroidismo franco y la morbilidad que ste
conlleva. Existen algunas evidencias que indican con buena precisin
cundo el paciente con hipotiroidismo subclnico evolucionar a hipotiroidismo clnico (cuadro 13-10).
Otro argumento a favor del tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo subclnico es la posible mejora del perfil lipdico, que por lo tanto
reduce el riesgo de morbilidad cardiovascular. Sin embargo, los datos
al respecto son controvertidos. Finalmente, se ha mencionado mejora

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200

Geriatra

Cuadro 13-9

Indicaciones para la bsqueda de hipotiroidismo subclnico

Obligatoria
Hipotiroidismo congnito en tratamiento
Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma
Antecedentes de irradiacin de cuello
Ciruga o irradiacin de hipfisis
Pacientes que ingieren amiodarona o litio
Conveniente
Diabetes mellitus tipo 1
Episodio de tiroiditis
Infertilidad sin causa justificada
Mujeres mayores de 45 aos con molestias inespecficas
Depresin refractaria
Sndromes de Turner y de Down
Dudosa
Demencia
Historia familiar de tiroiditis
Embarazo
Obesidad
Edema idioptico

de algunos sntomas con el tratamiento sustitutivo, como intolerancia


al fro, astenia, algunos sntomas psiquitricos, estreimiento, y tal vez
de la memoria y la funcin cognitiva. Tambin existen algunos aspectos
que debern tenerse en cuenta contra el tratamiento del hipotiroidismo
subclnico, como la posible aparicin de hipertiroidismo yatrognico al
administrar tiroxina a personas que no se ha demostrado del todo que la
necesiten, y otros efectos secundarios como la osteopenia, la fibrilacin
auricular y la precipitacin de cardiopata isqumica. La presencia de angina grave es una contraindicacin formal para decidir el tratamiento.
Cuadro 13-10 Condiciones que indican probable evolucin hacia

hipotiroidismo franco clnico


Niveles de TSH moderadamente elevados (> 10 U/ml) con anticuerpos antiperoxidasa positivos
Mujeres con cifras muy elevadas de TSH (> 20 U/ml)
Bocio o presencia de cuadro clnico leve de hipotiroidismo
Presencia de positividad a anticuerpos antiperoxidasa

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Disfuncin tiroidea en el anciano 201

TSH elevada

Confirmar niveles elevados de


TSH y determinar T4 libre

TSH elevada T4 libre baja

TSH elevada T4 libre normal

Ac antiperoxidasa
positivos

TSH > 10 U/ml

Ac antiperoxidasa
negativos

TSH < 10 U/ml

Presencia de sntomas, bocio


o colesterol elevado

Tratamiento
con tiroxina

No
Seguimiento anual con
determinacin de TSH y T4 libre

Figura 13-2

Algoritmo de diagnstico y manejo del hipotiroidismo subclnico.

Cuando la decisin es no tratar este tipo de hipotiroidismo se deben


realizar mediciones de TSH y T4 libre cada seis meses y tratar en caso
de mayor elevacin de la TSH. En la figura 13-2 se ofrece un algoritmo de
manejo del hipotiroidismo subclnico.

Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia tiroidea en cualquiera de sus formas
etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin glandular in-

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202

Geriatra

suficiente con hormonas tiroideas exgenas. El tratamiento de eleccin


es con levotiroxina sdica, que proporciona niveles adecuados de T4
y T3, esta ltima a travs de la desyodacin de la tiroxina. No se aconsejan combinaciones de T3 y T4, sobre todo en pacientes ancianos, ni
tampoco preparaciones a base de tiroides disecado. La tiroxina acta en
forma lenta, comienza a las 48 horas, alcanza su mximo en siete das,
para terminar su efecto hacia los 30 das. El tratamiento a largo plazo del
hipotiroidismo, basado en T3, no est justificado por su corta semivida
y necesidad de administrarse varias veces al da, lo cual se relaciona con
niveles sricos fluctuantes, incomodidad y poco apego al tratamiento.
La dosis de sustitucin diaria de levotiroxina es de 1.5 g/kg, alrededor de 100 a 150 g/da. Se debe tener en cuenta la situacin clnica del
paciente y la etiologa del hipotiroidismo. En algunos pacientes basta
con administrar dosis menores hasta que se destruyan el tejido y la funcin tiroidea residual. En los pacientes cuyo hipotiroidismo es secundario a enfermedad de Graves a menudo existe funcin autnoma subyacente que requiere dosis de sustitucin menores (por lo regular entre 75
y 125 g/da).
En cuanto a la situacin clnica, debe tomarse muy en cuenta que en
el paciente anciano a menudo existe ateroesclerosis coronaria y que
en cierta forma el hipometabolismo del dficit hormonal lo protege del
agravamiento de la cardiopata isqumica, por lo que el tratamiento en
estos pacientes debe iniciarse en dosis bajas (25 g/da) y aumentarlas
muy lentamente hasta llegar al eutiroidismo, sin que ello conduzca una
cardiopata hasta entonces asintomtica a etapa sintomtica. Lo mismo
se aplica para la precipitacin o agravamiento de cuadros de insuficiencia cardiaca o arritmias cardiacas. En todo caso, si el eutiroidismo significa
aparicin de angina, arritmia o insuficiencia cardiaca, es preferible dejar
al paciente con cierto grado de hipotiroidismo. En algunos pacientes ancianos es imposible lograr la sustitucin total a pesar de un tratamiento
antianginoso ptimo.
La dosis se ajusta segn los niveles de TSH, y el objetivo primario ser
su normalizacin srica idealmente en la mitad inferior del rango de referencia. Las respuestas de la TSH son graduales y se determinan dos meses despus de iniciado el tratamiento o de algn cambio subsiguiente
en la dosis de levotiroxina. Los efectos clnicos de sustitucin con levotiroxina a menudo tardan en aparecer y los sntomas pueden no aliviarse
por completo sino hasta tres a seis meses despus de que se restablezcan los niveles normales de TSH. El ajuste de la dosis se realiza en incrementos de 12.5 a 25 g diarios si la TSH es alta, y si est disminuida

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Disfuncin tiroidea en el anciano 203

deben realizarse disminuciones de la levotiroxina de la misma magnitud.


Los pacientes con TSH suprimida por cualquier causa, incluyendo tratamiento excesivo sustitutivo con la levotiroxina, presentan riesgo mayor
de presentar fibrilacin auricular y reduccin de la densidad sea.
Los parmetros que tambin se deben controlar son peso, frecuencia
cardiaca, concentracin srica de colesterol y CPK en sangre. Una vez
lograda la sustitucin total y desaparicin de los sntomas con niveles
de TSH estables, se recomienda realizar determinaciones de seguimiento con intervalos anuales que pueden aumentarse cada dos aos si se
mantiene estable la TSH por varios aos. Un paciente bien tratado es
aquel que tiene un peso acorde con talla, frecuencia cardiaca entre 60 y
80 latidos por minuto, niveles sricos de colesterol y CPK normales, niveles de T4 entre 4 y 10 g y niveles de TSH entre 0.5 y 5 U/ml.
En los pacientes ancianos debe tenerse en cuenta la comorbilidad,
que finalmente pueda aumentar los requerimientos de levotiroxina diaria, como absorcin intestinal deficiente y medicacin que pueda interferir en la absorcin o aclaracin de la T4, como colestiramina, sulfato ferroso, suplementos con calcio, lovastatina, amiodarona, carbamazepina
y fenitona.
En el cuadro 13-11 se exponen algunos errores comunes y problemas
en el tratamiento del hipotiroidismo en los ancianos, y finalmente, en el
cuadro 13-12 se tratan algunos puntos importantes que debern recordarse en el hipotiroidismo en los ancianos.

Cuadro 13-11 Errores y problemas habituales en el tratamiento

del hipotiroidismo en ancianos


La decisin de iniciar tratamiento debe evaluarse en forma completamente individual,
teniendo en cuenta el balance de riesgo/beneficio y fundamentado en criterios que
indiquen la necesidad de tratamiento
El tratamiento con levotiroxina es seguro. Se deben evitar dosis supresoras de TSH para
no causar prdida de la masa sea en columna lumbar y cadera de mujeres posmenopusicas
Se debe extremar la precaucin de iniciar tratamiento con dosis bajas de 12.5 g/da cuando el paciente tenga historia de cardiopata isqumica
La dosis sustitutiva de levotiroxina en ancianos es menor con relacin a pacientes jvenes
por la menor degradacin perifrica
Es preferible no lograr el eutiroidismo a precipitar insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca o
angina de pecho

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204

Geriatra

Cuadro 13-12 Algunos aspectos especiales del hipotiroidismo en el anciano


Su forma de presentacin no es la tpica, es ms bien de inicio insidioso con instauracin
larvada, lenta y progresiva
Existe predominio de formas oligosintomticas con sintomatologa propia de la vejez
En los ancianos existe disminucin del metabolismo basal debido a disminucin en la secrecin de T3 y T4 y menor degradacin perifrica de ellas, que lo compensa
Se aconsejan determinaciones analticas con determinacin de TSH y T4 libre a la menor
sospecha clnica, incluso como cribaje
El parmetro ms sensible y confiable para el diagnstico y seguimiento del hipotiroidismo
primario es la determinacin del nivel de TSH
En este grupo de edad y en el gnero femenino existe mayor prevalencia de hipotiroidismo
subclnico
Existe correlacin entre positividad a anticuerpos antitiroideos y la elevacin de TSH como
parmetro marcador de hipotiroidismo
La positividad de anticuerpos antitiroideos es un factor de riesgo y predictor para el desarrollo de hipotiroidismo, pero no brinda informacin del estado de la funcin tiroidea
Es importante verificar la existencia de un posible hipotiroidismo de origen farmacolgico,
dada la pluripatologa y polifarmacia caracterstica de los ancianos

Hipertiroidismo
Aspectos generales
El sndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de signos y sntomas por exceso de hormonas tiroideas. Es el estado clnico resultante
del aumento de hormonas tiroideas circulantes. Son concentraciones
plasmticas elevadas de T3 y T4, con sntomas y signos derivados de la
interaccin de stas con sus tejidos blanco.
Su prevalencia es menor que la del hipotiroidismo y, al igual que la
de ste, vara segn la edad y el sexo. Por ejemplo, se ha calculado que
en la poblacin general es de 0.2% y se incrementa a 6.0% en mujeres
mayores de 70 aos de edad con la variedad subclnica del hipertiroidismo. De nuevo, existe un franco predominio de disfuncin en el gnero
femenino. Lo mismo que el hipotiroidismo, se puede clasificar segn el
origen en primario, cuando la patologa reside en la propia glndula tiroidea; secundario o terciario, cuando la causa de la elevacin de las hor-

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Disfuncin tiroidea en el anciano 205

monas tiroideas se encuentra en la glndula hipfisis o en el hipotlamo,


respectivamente. Los ancianos son poco sintomticos en comparacin
con los jvenes, lo que ha llevado a acuar trminos como hipertiroidismo enmascarado o hipertiroidismo aptico, cuyas manifestaciones
predominantes en los ancianos son las de tipo cardiovascular, sin olvidar
la propensin al desarrollo de osteoporosis.

Etiologa
El hipertiroidismo es un padecimiento originado por secrecin excesiva de hormonas tiroideas por la propia glndula tiroides, por lo que se
denomina primario y es el ms frecuente; en otras raras ocasiones es
producido por patologas secundarias de hipfisis o de hipotlamo. La
enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms frecuente de todos los
hipertiroidismos, seguida por el bocio multinodular o uninodular txico
(enfermedad de Plummer); el resto de causas son poco frecuentes (cuadro 13-13).
Las dos causas principales de hipertiroidismo en los ancianos son la
enfermedad de Graves y el bocio multinodular hiperfuncional. Tambin
en ellos con menor frecuencia se presentan el hipertiroidismo inducido por yodo, tirotoxicosis yatrgena y tirotoxicosis que acompaa a las
tiroiditis (subaguda, silente o por radiacin). En esta seccin se abordar la enfermedad de Graves, ya que es el prototipo, y el hipertiroidismo
subclnico.

Cuadro 13-13 Causas de tirotoxicosis


Frecuentes
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio nodular txico (enfermedad de Plummer)
Poco frecuentes
Tiroiditis subaguda en fase inicial (granulomatosa de De Quervain)
Hashitoxicosis
Tirotoxicosis facticia
Raras
Tumor hipofisario secretor de TSH
Coriocarcinoma o mola hidatiforme
Metstasis extensas de carcinoma
Absceso ovrico

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206

Geriatra

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideo se pueden agrupar como sigue:
Generales. Intolerancia al calor, sudacin excesiva, prdida de peso
con apetito conservado o aumentado, hipercinesia, nerviosismo, fatigabilidad fcil e insomnio.
Neuromusculares. Hay disminucin de masa muscular con fatiga, temblor fino y debilidad muscular, en algunos casos se observa predominio
proximal en la cintura plvica; hiperreflexia osteotendinosa y alteracin de
la motricidad fina. La miopata tirotxica puede llegar a ser incapacitante y
debe diferenciarse de la parlisis peridica y de la miastenia grave.
Sistema nervioso central. Las alteraciones psicolgicas se manifiestan
por nerviosismo, ansiedad, inestabilidad emocional, dificultad para la
concentracin, fuga de ideas e insomnio.
Cardiovasculares. Las ms frecuentes son palpitaciones, taquicardia y
vasodilatacin perifrica; arritmias, en especial fibrilacin auricular, angina de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en pacientes de edad avanzada. El mecanismo de estas alteraciones, igual que en
las metablicas, es por aumento de receptores a las catecolaminas.
Digestivas. Incluyen polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea. Se ha informado de esteatorrea, nusea, vmito, dolor abdominal e
ictericia, relacionados con la gravedad de la tirotoxicosis.
Endocrinolgicas. Desde el punto de vista sexual, hay disminucin
de la libido, aunque en ocasiones est aumentada. Existe opsomenorrea
hasta llegar a la amenorrea. Cuando aparece la ginecomastia se debe a la
aromatizacin perifrica de los andrgenos.
Piel y anexos. Pelo fino, piel suave, hmeda y caliente, dermografismo
y aumento de la sudacin. En ocasiones se puede observar oniclisis.
El cuadro 13-14 resume los sntomas y los signos del hipertiroidismo
con su frecuencia de aparicin. Es importante mencionar que el cuadro
clnico vara con la edad del paciente. En personas jvenes predominan
las manifestaciones de hipermetabolismo. En cambio, en las personas
de edad avanzada predominan los signos y sntomas cardiovasculares. El
anciano hipertiroideo puede presentar un cuadro clnico similar al descrito; no obstante, algunos de los sntomas antes referidos se presentan
con menos frecuencia o son raros. En otras ocasiones la tirotoxicosis del
anciano tiene matices como la presencia de alteraciones cognitivas o
mentales, que pueden simular un cuadro demencial.

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Disfuncin tiroidea en el anciano 207

Cuadro 13-14 Prevalencia de los signos y sntomas en pacientes

con tirotoxicosis
Prevalencia (%)
Sntoma
Nerviosismo
Sudacin aumentada
Hipersensibilidad al calor
Palpitaciones
Fatiga
Prdida de peso
Taquicardia
Disnea
Debilidad
Aumento del apetito
Molestias oculares
Hinchazn de piernas
Diarrea
Anorexia
Signo
Taquicardia
Bocio
Cambios cutneos
Temblor
Signos oculares
Fibrilacin auricular
Esplenomegalia
Ginecomastia
Palmas hepticas

99
91
89
89
88
85
82
75
70
65
54
35
23
9
100
100
97
97
71
10
10
10
8

Hay casos con formas escasamente sintomticas de enfermedad hasta llegar al llamado hipertiroidismo subclnico, en el cual por definicin
no hay sntomas o bien existen manifestaciones sutiles que pasan inadvertidas, ya sea porque se instalan muy lentamente y no resultan evidentes o por ser muy inespecficas. Se describe principalmente la existencia
de palpitaciones, temblor, nerviosismo, sudacin e intolerancia al calor.
En la dcada de 1930 se describi una forma muy peculiar de hipertiroidismo en los ancianos, los cuales en vez de parecer agitados, pueden
mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo aptico. Es una forma exagerada de la enfermedad donde pre-

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208

Geriatra

domina el enlentecimiento del paciente, combinando la presencia de


apata, disminucin de las emociones, lentitud mental, debilidad, fragilidad, prdida de peso y apetito, y sntomas cardiovasculares. Esto hace
recomendable estudiar la funcin tiroidea en todo anciano con instalacin brusca de fibrilacin auricular o de insuficiencia cardiaca congestiva resistente a la terapia estndar.

Enfermedad de Graves-Basedow
Como ya se mencion, la enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de tirotoxicosis en cualquier edad; en la actualidad se considera
una enfermedad autoinmune, ms habitual en mujeres con un pico de
incidencia hacia los 30 y 40 aos. En su patogenia se han encontrado varios anticuerpos contra el receptor de TSH de la clula folicular tiroidea,
que se engloban bajo el trmino de inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides, y se les nombra de acuerdo con el efecto que producen. El primero de ellos en conocerse fue el estimulante tiroideo de accin prolongada (LATS). Son los linfocitos T de los pacientes los que estimulan a los
linfocitos B para producir dichos anticuerpos que, a su vez, estimulan a la
clula tiroidea a que aumente su funcin y crecimiento.
Se encuentra presente al menos una de las siguientes caractersticas:
a) tirotoxicosis, b) bocio, c) afeccin ocular, que puede ir desde lagrimeo o
parlisis de los msculos extraoculares hasta la proptosis franca y prdida
de la visin por lesin del nervio ptico, y d) dermatopata tiroidea, que se
observa como engrosamiento cutneo sin fvea en la zona pretibial.
Como cualquier otro tipo de hipertiroidismo, presenta los signos y
sntomas propios del hipermetabolismo que caracterizan a la tirotoxicosis, como diaforesis, vasodilatacin perifrica, intolerancia al calor y temperatura corporal elevada. Aunque existe polifagia, la prdida de peso es
comn debido a reduccin de la masa muscular y del tejido adiposo. Los
dems signos y sntomas ya comentados se presentan en grado variable
de frecuencia e intensidad.
El bocio por lo general es de dimensiones medianas y est ausente
en 3% de los casos, es de consistencia blanda y de superficie lisa, de
vascularidad muy aumentada, por lo que en ocasiones se encuentran
soplo y frmito. La piel sobre la glndula est hipermica y muestra dermografismo.
La oftalmopata infiltrativa no se encuentra en otros padecimientos
tiroideos y se observa hasta en 60% de los casos de enfermedad de Graves; predomina despus de los 50 aos y es ms frecuente en varones.

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Disfuncin tiroidea en el anciano 209

Su patogenia no se ha aclarado. Se han encontrado alteraciones inmunitarias tanto humorales como celulares; sin embargo, su importancia
y su funcin en la patogenia de esta patologa no se han aclarado. Desde el punto de vista histolgico, predomina el agrandamiento de los
msculos extraoculares, encontrndose un patrn inflamatorio crnico
con edema intersticial, exceso de mucopolisacridos, infiltracin grasa y
proliferacin de fibroblastos; se ha demostrado produccin de colgena
como resultado de inmunoglobulinas anormales. Existe edema periorbitario, congestin e hinchazn conjuntival, proptosis y debilidad de los
msculos extraoculares con afeccin variable del nervio ptico. Se debe
diferenciar de la oftalmopata no infiltrativa, que es secundaria a la hiperactividad del sistema simptico y se presenta en el hipertiroidismo de
cualquier etiologa y s mejora simultneamente con su control. En sta
se encuentra hundimiento de la hendidura oculopalpebral y asinergia
de los msculos oculopalpebrales.
La dermatopata o mixedema pretibial se encuentra en 4 a 15% de los
casos y suele coexistir con la oftalmopata infiltrativa. Se caracteriza por
la presencia de ndulos o placas en la regin pretibial; en raras ocasiones
se presenta en cara o en manos. Su coloracin es rosada o violcea, con
induracin y prominencia de los folculos pilosos, dando la apariencia
de cscara de naranja y puede incluso semejar elefantiasis. Se debe a la
acumulacin exagerada de polisacridos, hasta 16 veces del contenido
en la piel normal. Caractersticamente no deja fvea.
El diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Graves se realizan
igual que los otros tipos de hipertiroidismo, con algunas peculiaridades
que se comentan en los prrafos siguientes.

Diagnstico
En la figura 13-3 se ofrece un algoritmo para el diagnstico del hipertiroidismo. El diagnstico de hipertiroidismo se realiza con la concentracin elevada de FT4 (o su equivalente como el ndice de FT4) ms la TSH
baja. En algunas situaciones la FT4 es normal pero la TSH est baja o no
es detectable; en estos enfermos una medicin de T3 elevada confirmar tirotoxicosis por T3, y cuando en esta situacin la T3 resulte tambin
normal se estar ante hipertiroidismo subclnico. La medicin de TSH
debe hacerse con mtodos de tercera generacin ( TSH ultrasensible),
ya que es el examen ms sensible para la deteccin de hipertiroidismo.
Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo. La medicin
de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnstico, excepto en los

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210

Geriatra

Sospecha clnica de
hipertiroidismo

TSH ultrasensible

Baja

Normal

FT4 y RIA T3

Se descarta hipertiroidismo

Normal

Elevada

Hipertiroidismo
subclnico

Hipertiroidismo

Captacin de yodo radioactivo


y gammagrafa

Aumentada

Enfermedad de Graves
Adenoma txico Bocio
multinodular Otras
causas

Figura 13-3

Disminuida

Tiroiditis

Algoritmo para el diagnstico diferencial del hipertiroidismo. RIA T3:


radioinmunoanlisis de T3.

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Disfuncin tiroidea en el anciano 211

casos raros de tirotoxicosis por T3 o muy al comienzo de la enfermedad


en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.
La captacin de yodo radioactivo a las 24 horas, que estar aumentada, permite diferenciar entre enfermedad de Graves y padecimientos
con captacin baja, como las tiroiditis (subaguda o de Hashimoto). Medir la captacin de radioyodo es innecesario si el paciente tiene una evidente oftalmopata de Graves, que indica claramente cul es la causa del
sndrome. La gammagrafa con yodo-123 o tecnecio-99 puede ser til
cuando es necesario demostrar el tamao de la glndula y la presencia
de ndulos calientes o fros.
Las concentraciones elevadas de anticuerpos anti-TPO y anti-Tr son
de gran utilidad para orientar hacia oftalmopata de Graves y diferenciarla de otros padecimientos, como seudotumor orbitario. La inmunoglobulina estimulante del tiroides (anticuerpo contra receptor de TSH)
suele estar elevada y puede ser til en el paciente con signos oculares y
que no tenga otra caracterstica clnica de hipertiroidismo. En los casos
rutinarios no se considera que la determinacin de anticuerpos antitiroideos tenga utilidad diagnstica o sirva para guiar el tratamiento.
En aquellos casos donde no se concluya con las pruebas anteriores,
se recomienda utilizar mtodos dinmicos. La prueba de supresin con
T3 consiste en administrar 75 a 100 g/da de T3 durante 10 das, lo que
disminuye en forma normal 50% los valores iniciales de captacin de
yodo-131; cuando esto no ocurre se demuestra autonoma de la glndula. La prueba de estimulacin con hormona liberadora del tiroides ( TRH)
es ms rpida y tiene menos riesgos si debe aplicarse en ancianos.

Hipertiroidismo subclnico
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por niveles sricos normales
de T4 y T3 con TSH baja o suprimida, es decir, no detectable (menor de
0.3 U/ml). Es un concepto bioqumico y por ello en este tipo de hipertiroidismo no hay sintomatologa. Sin embargo, igual que su contrapartida de hipotiroidismo subclnico, muchos pacientes no se encuentran
totalmente asintomticos.
La causa ms comn de esta entidad es el exceso de terapia oral de
hormona tiroidea, en este caso es de tipo exgeno. Cuando es de tipo
endgeno las causas son las mismas que el resto de los hipertiroidismos,
siendo las ms frecuentes la enfermedad de Graves y el bocio multinodular txico. Cuando la causa del hipertiroidismo subclnico es la enfermedad de Graves, hay menor posibilidad de que el hipertiroidismo sub-

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212

Geriatra

clnico evolucione a ser clnicamente manifiesto que cuando la causa


de ste es bocio multinodular, calculndose su tasa de progresin en el
orden de 5% por ao. Su prevalencia puede ser hasta de l6%, sobre todo
en mujeres de ms de 60 aos. Est bien establecido que el hipertiroidismo subclnico es factor de riesgo para la presencia de dos patologas: la
osteoporosis y las alteraciones cardiovasculares. En ellas se debe considerar siempre la posibilidad de tratarlo.
Las hormonas tiroideas aumentan el recambio seo, por ello se reconoce su exceso crnico como un factor de riesgo para el desarrollo de
osteoporosis, sobre todo en mujeres posmenopusicas sin terapia
de restitucin con estrgenos, con propensin a la presencia de fracturas. Es por ello que en especial este grupo de mujeres con hipertiroidismo subclnico se debe considerar plausible de tratamiento.
A nivel cardiovascular, por el estudio de Framinghan se sabe que el
hipertiroidismo subclnico es un factor de riesgo para el desarrollo de
arritmias cardiacas, en especial la fibrilacin auricular, sobre todo en
personas mayores de 60 aos, donde el riesgo se incrementa tres veces
cuando la TSH prcticamente no es detectable. Se ha calculado que por
cada 4.2 casos de hipertiroidismo subclnico tratado durante diez aos
se prevendr un caso de arritmia. Tambin se ha descrito aumento de la
frecuencia cardiaca y la hipertrofia ventricular izquierda como factores
de riesgo de morbimortalidad en esta patologa.
Aunque por definicin el trmino subclnico indica la no existencia
de sntomas evidentes, existen trabajos que muestran que estos pacientes presentan manifestaciones que afectan su calidad de vida y que pasan inadvertidos como elementos que sugieran alguna enfermedad, ya
sea porque se instalan muy lentamente y no resultan evidentes o por
ser muy inespecficos. Entre los sntomas se describen principalmente
palpitaciones, temblor, nerviosismo, sudacin e intolerancia al calor.
En el tratamiento de esta entidad no hay criterios establecidos ms
que la de individualizar a cada paciente. Tal vez, como se ha comentado,
los que s deben ser tratados son los pacientes de edad avanzada en
riesgo de exacerbacin de alguna cardiopata y arritmia, y el de las mujeres posmenopusicas sin terapia de restitucin hormonal de estrgenos. Cuando existen algunos sntomas leves tambin puede intentarse
su tratamiento probando con dosis pequeas de antitiroideos y si esta
medida es efectiva tal vez se beneficien con el uso de yodo-131. Cuando la causa es por un ndulo tiroideo o bocio multinodular es poco probable que remitan de manera espontnea, por lo que debe aconsejarse
tambin su tratamiento.

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Disfuncin tiroidea en el anciano 213

Tratamiento
Existen tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son
mutuamente excluyentes: frmacos antitiroideos, radioyodo y ciruga.
La eleccin de la terapia depender de la edad y condiciones especiales
del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroidea y
de la presencia de otras situaciones, como oftalmopata grave o aporte
masivo de yodo. La tirotoxicosis en las personas mayores debe ser objeto
de atencin mdica sin dilacin. El tratamiento persigue aliviar en forma
rpida los sntomas y signos de la hiperfuncin tiroidea, as como evitar
las complicaciones metablicas y cardiovasculares derivadas del exceso
de hormonas tiroideas. Otro objetivo del tratamiento es conseguir la curacin definitiva de la enfermedad, de modo que se eviten las recidivas.
Esta cura definitiva se puede conseguir slo con el radioyodo o con la
ciruga.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con medicamentos en el hipertiroidismo est indicado
por tiempo breve para preparar hacia la ciruga o al radioyodo. Su uso
prolongado slo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. Las tionamidas (carbimazol, metimazol y propiltiouracilo) son los frmacos empleados con mayor frecuencia en ancianos con
tirotoxicosis. Su mecanismo de accin es reducir la biosntesis de hormonas tiroideas por inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea.
El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 en T3.
En los ancianos se aconsejan dosis iniciales relativamente altas, de 30 a
45 mg/da de metamizol o 300 a 600 mg/da de propiltiouracilo. La mejora clnica y analtica puede obsevarse desde las dos semanas, pero es
completamente evidente hasta las seis semanas de iniciado el tratamiento. En general, las tionamidas suelen tolerarse bien, aunque pueden presentar efectos indeseables en 5 a 10% de los pacientes. Por lo general se
trata de erupciones drmicas leves, prurito y urticaria que ceden en forma espontnea. Otras complicaciones menos frecuentes son artralgias,
mialgias, sndrome lpico, anormalidades de las pruebas de funcin heptica, fiebre, alopecia y cefalea. Las complicaciones ms temidas son
la hepatitis y la agranulocitosis. Esta ltima se presenta en un pequeo
porcentaje de enfermos (entre 0.1 y 0.5%) y aparece a los tres meses de
iniciado el tratamiento. El riesgo de presentar agranulocitosis aumenta
con la edad y es dosis-dependiente para el metimazol. Es preciso indicar

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214

Geriatra

al paciente las manifestaciones iniciales de estos cuadros y recomendar


la suspensin inmediata del tratamiento. Una vez que se consigui la situacin clnica de eutiroidismo, por lo regular entre seis y ocho semanas,
el tratamiento posterior depender de la causa de hiperfuncin tiroidea.
El motivo ms frecuente por el que se retarda la obtencin del eutiroidismo es la falta de cumplimiento del tratamiento, aunque puede deberse
tambin a la presencia de bocio muy grande, aporte masivo de yodo
antes del tratamiento o a dosis insuficientes de las tionamidas. Cuando
se trata de un ndulo funcional no se espera remisin de la enfermedad
al suspender la medicacin, por lo que debe plantearse el tratamiento
definitivo con radioyodo o ciruga. Los casos de enfermedad de Graves
pueden experimentar remisiones duraderas tras la suspensin de las tionamidas, evaluando peridicamente al paciente. Si persiste la situacin
de normofuncin tiroidea se mantendr la vigilancia peridica con ciclos de revisiones ms prolongados.
Los bloqueadores beta no inhiben la sntesis de hormonas tiroideas,
pero reducen la produccin perifrica extratiroidea de T3 a partir de T4
y pueden resultar de gran eficacia en el control de algunos de los sntomas, como taquicardia, temblores e hiperhidrosis. Se recomienda su
uso especialmente en pacientes muy sintomticos y al inicio de la enfermedad. El propranolol es el ms usado en dosis de 20 a 40 mg cada
seis horas, y debe ajustarse para mantener la frecuencia cardiaca en lo
normal. Una vez controlados los sntomas para los que se emplearon
se deben suspender paulatinamente hasta la suspensin completa. Se
deben prescribir muy cuidadosamente en pacientes ancianos debido a
su efecto inotrpico negativo. No se administran en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva franca, excepto en aquellos casos en los que
la fibrilacin auricular pueda estar contribuyendo a la falla de bomba. En
los pacientes con historia de asma deben evitarse, pero si se consideran
estrictamente necesarios se pueden usar bloqueadores beta cardioselectivos. Su uso en los pacientes con diabetes mellitus debe ser cuidadoso, ya que pueden encubrir los sntomas de hipoglucemia al bloquear el
efecto adrenrgico de la misma.
Los glucocorticoides en dosis altas son medicamentos que tambin
pueden inhibir a la 5-desyodasa perifrica, aunque su uso se restringe
ms cuando existe tormenta tiroidea.
El yodo inorgnico en dosis suprafisiolgicas tiene la capacidad de
inhibir la secrecin de T3 y T4 por inhibicin de la protelisis de la Tr y por
inhibicin del transporte y organificacin del yoduro. Su administracin
produce un llamativo y rpido alivio de los sntomas. El principal incon-

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Disfuncin tiroidea en el anciano 215

veniente es su limitacin, ya que pueden producir fenmeno de escape


al exacerbar al hipertiroidismo. Por ello se recomienda usarlo slo si se
administra conjuntamente con medicamentos del tipo tionamidas. Los
preparados habitualmente utilizados son la solucin saturada de yoduro
de potasio y la solucin de Lugol S1, S2 y S3. La dosis es de 5 a 10 mg/da,
aunque pueden requerirse mayores dosis.

Radioyodo
El yodo-131 es captado por las clulas foliculares tiroideas, donde la
radiacin emitida de su desintegracin produce un efecto de lesin
celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroideo funcional. Existen otros radionclidos alternativos; sin embargo, el
yodo-131 sigue siendo el de eleccin; se administra por va oral en cpsulas o lquido, es relativamente econmico y tiene elevado ndice de
eficacia con la administracin de una dosis teraputica. Hay varios mtodos para calcular esta dosis que varan segn factores como tamao de
la glndula, avidez de sta por el yodo, vida media del istopo, etc. En la
prctica clnica lo ms frecuente es prescribir entre 120 y 200 Ci por gramo de tejido tiroideo, requirindose habitualmente una dosis de 5 a 15
curies. El tratamiento con radioyodo se considera actualmente como de
primera eleccin en pacientes ancianos con hipertiroidismo por enfermedad nodular. En los bocios multinodulares o muy voluminosos habr
que repetir la dosis hasta conseguir normalizar la funcin de la glndula.
Tambin es el tratamiento ms indicado para el hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves, en especial si se trata de una recidiva despus
de usar frmacos. El efecto del frmaco es gradual y lento y slo se completa hasta los seis meses de su aplicacin. Conviene el tratamiento con
frmacos antitiroideos antes de la administracin del radiofrmaco con la
finalidad de reducir el riesgo de exacerbacin de la tirotoxicosis por el
mismo y continuando su administracin hasta tener el efecto del yodo
radioactivo.
Las reacciones indeseables son la persistencia del hipertiroidismo, el
desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente y la tiroiditis
por radiacin. El 90% de los pacientes hacia el ao de edad tiene hipotiroidismo y su primer sntoma son los calambres. Se confirma por determinacin de FT4 baja y TSH elevada. El control mediante tratamiento
sustitutivo con levotiroxina es fcil. Otra complicacin terica posible es
la aparicin de carcinoma tiroideo; sin embargo, no se ha documentado
relacin entre el radioyodo y la aparicin de cncer de tiroides, leucemia

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216

Geriatra

u otros tumores a largo plazo. Se ha descrito empeoramiento de la oftalmopata de Graves, que puede tratarse con corticoesteroides. Est contraindicado su uso durante el embarazo y la lactancia, y no se aconseja
su administracin a nios o adolescentes.

Ciruga
La tiroidectoma subtotal es el tratamiento de eleccin en pacientes con
un bocio muy grande, en bocios multinodulares o en el adenoma txico.
En la actualidad este tratamiento presenta escasa morbilidad y mortalidad en personas en edades medias de la vida. En los pacientes ancianos
es un mtodo de tratamiento de segunda eleccin, despus del radioyodo, debido a la mayor incidencia de comorbilidad, principalmente

Cuadro 13-15 Opciones teraputicas para el hipertiroidismo


Tratamiento

Ventajas

Desventajas

Comentarios

Farmacolgico

Ms fcil y sencillo

Se requiere
tratamiento
prolongado, con
efectos adversos
y potencialmente graves

til como pretratamiento quirrgico; tambin


se aplica antes
y despus del
uso de yodo en
pacientes ancianos y con otros
problemas

Radioyodo

Muy efectivo: ndice


de curacin de
90% con una
dosis

Disminucin gradual
del hipertiroidismo. Se puede
requerir ms de
una dosis. Hipotiroidismo. Riesgo
hipottico de
cncer

Opcin preferida por


muchos pacientes. Tratamiento
alternativo a la
ciruga en pacientes mayores
y con riesgo
cardiopulmonar

Ciruga

Descompresin rpida de estructuras


vitales. Permite
anlisis histolgico. Es permanente y rpido

Mortalidad y morbilidad quirrgicas,


hipotiroidismo e
hipertiroidismo
recurrente

Se utiliza en pacientes con bocio


voluminoso
con sntomas
compresivos

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Disfuncin tiroidea en el anciano 217

en lo referente a patologa cardiovascular y respiratoria. No obstante, en


manos expertas, los riesgos, las complicaciones, los ndices de mortalidad y resultados finales de la ciruga de cuello en personas ancianas han
sido similares a los informados para los pacientes jvenes.
Se recomienda que el paciente acuda al quirfano en situacin de
eutiroidismo, lo que puede lograrse mediante el empleo de tionamidas
por lo menos cuatro semanas previas al procedimiento quirrgico. Se
aconseja que dos semanas antes se proporcione al paciente yodo inorgnico en solucin de Lugol, 10 gotas al da, o bien, solucin saturada de
yoduro de potasio, lo que hace a la glndula menos vascular y ms fcil
de resecar. Una preparacin rpida alternativa en una semana es con el
empleo de bloqueador beta y dosis altas de glucocorticoides.
Las complicaciones menores de la ciruga son hipocalciemia transitoria, hemorragia posoperatoria con formacin de hematoma en la regin e infeccin de la herida quirrgica. Las complicaciones mayores,
infrecuentes en manos expertas, incluyen la lesin al nervio larngeo
recurrente y el hipoparatiroidismo permanente. Tambin se ha descrito,
igual que con el uso de radioyodo, el empeoramiento de la oftalmopata
de Graves despus de la ciruga.
En el cuadro 13-15 se comentan las principales ventajas y desventajas
de las diversas opciones teraputicas del hipertiroidismo.

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CAPTULO

14
Diabetes mellitus
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti

Introduccin
En los ltimos siete aos se han modicado radicalmente los conceptos, deniciones y tratamientos sobre la diabetes mellitus (DM). En la
actualidad, la enfermedad es reconocida plenamente como una de las
mltiples manifestaciones del sndrome metablico junto con la hipertensin arterial sistmica, la dislipidemia, la obesidad, la hiperuricemia,
el sndrome de ovario poliqustico, etc. De tal forma que el objetivo actual del tratamiento ya no es slo la hiperglucemia, sino tratar la propia
resistencia a la insulina. Antao slo haba dos grupos de agentes teraputicos: insulina y sulfonilureas, que ya se han extendido al menos a
seis grupos: sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de
alfa-glucosidasa, meglitinidas e insulina.
En 1997, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasicacin de
la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) cambi la clasicacin y los
criterios diagnsticos de la enfermedad. En cuanto a la clasicacin, la
DM ahora se divide en cuatro tipos: 1 y 2, otros tipos especcos y gestacional, con nfasis en su patogenia. En cuanto a los criterios diagnsticos
se disminuy la cifra de glucemia en ayunas, y aparecieron las etapas de
normoglucemia y de hiperglucemia; esta ltima abarca el deterioro
de glucemia en ayunas, el deterioro de la tolerancia a la glucosa y la pro220

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

221

pia DM. En el ao 2000, la misma ADA propuso sus Guas de Manejo, resaltando tres puntos: a) el tratamiento de la DM es secuencial, b) un tratamiento no es para toda la vida, y c) el tratamiento de la comorbilidad.
En parte, las motivaciones para estos cambios surgieron a partir de
los grandes estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema. Cabe
destacar dos de ellos: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). El primero se realiz en Canad y Estados Unidos en pacientes con DM de tipo 1, incluyendo 1 441 con seguimiento de 6.5 aos. El segundo tuvo lugar en el
Reino Unido en pacientes con DM de tipo 2 en 4 209 pacientes, con
seguimiento de 11 aos. Los resultados demuestran que es posible el
control estricto de la glucemia. Mantener a los pacientes en normoglucemia con cifras en ayuno de 108 mg/dl con HbA1c menor de 7% reduce globalmente la mortalidad por DM y sus complicaciones en l0%.
Adems, se demostr que la frecuencia y velocidad de desarrollo de las
complicaciones depende de la magnitud y duracin de la hiperglucemia, y al tener dicho control glucmico estricto es posible reducir en
21% las complicaciones de retinopata, en 33% la nefropata, en 25% la
neuropata y en 16% la enfermedad vascular cerebral. El UKPDS en especial mostr que la monoterapia no es efectiva para el control de la
enfermedad a largo plazo.

Denicin y clasicacin
La DM se dene como un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en su
secrecin, accin o ambos. La hiperglucemia crnica de la DM se acompaa de dao, disfuncin e insuciencia a largo plazo de diversos rganos, en especial de ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Se trata de
un grupo heterogneo de enfermedades metablicas con alteraciones

Cuadro 14-1

Clasificacin y prevalencia de la diabetes mellitus

Prevalencia

Tipo de diabetes

5%

Diabetes mellitus tipo 1

90%

Diabetes mellitus tipo 2

2%

Otros tipos especcos

3%

Gestacional

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Geriatra

Cuadro 14-2

Otros tipos especficos de diabetes

1. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta:


Cromosoma 12 (antes MODY 3)
Cromosoma 7 (antes MODY 2)
Cromosoma 20 (antes MODY 1)
2. Defectos genticos en la accin de la insulina
3. Enfermedades del pncreas exocrino
4. Endocrinopatas
5. Inducidos por frmacos o qumicos
6. Infecciones
7. Formas poco comunes inmunitarias
8. Otros sndromes genticos

de los carbohidratos, lpidos y protenas con el comn denominador de


la hiperglucemia crnica.
Existen cuatro grupos de pacientes con esta enfermedad (cuadro
14-1). La ms frecuente es la DM de tipo 2. En el tercero de ellos se incluye una extensa variedad de patologas, algunas muy poco frecuentes; en
el cuadro 14-2 se muestran los principales grupos.

Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la DM es una pandemia con
tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 millones de personas diabticas actualmente en el mundo, y si contina la
misma tasa de crecimiento, para el ao 2025 se incrementar hacia los
300 millones. De ellos, 76%, es decir, unos 228 millones, vivir en pases
en vas de desarrollo. En Estados Unidos existen 15.7 millones de personas diabticas, con 5.9% de la poblacin total de ese pas; con diagnstico se calculan 10.3 millones y sin diagnstico los restantes 5.4 millones.
Es decir, por cada dos pacientes conocidos existe uno que desconoce
padecer la patologa. En Mxico, la DM constituye un verdadero problema de salud pblica con casi cinco millones de personas diabticas, cifra
que aumentar a 15 millones para el ao 2025. La prevalencia actual es
de 7.2% y ocupa el noveno lugar mundial de mayor prevalencia de la
enfermedad; tal vez para el ao 2025 ocupe el sptimo lugar. An ms
grave es la evidencia que seala que casi la mitad de las personas que

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

223

padecen la enfermedad no lo saben. Adems, se conocen los estragos


que esta enfermedad ocasiona a nivel macrovascular, as como su morbimortalidad. Baste mencionar los miles de personas que cada ao se afectan por dao ocular con ceguera e insuciencia renal crnica terminal.
El panorama epidemiolgico que presenta la DM es realmente aterrador. Por un lado, es un hecho que la DM aparece a edades cada vez
ms tempranas y, por el otro, el incremento notable de la enfermedad
en el adulto mayor ha llamado la atencin sobre la necesidad urgente de
prevenir y tratar en forma adecuada a aquellos individuos con rasgos
de sndrome de resistencia a la insulina, como obesos, sedentarios y ancianos, entre otros. En parte, el grave aumento de frecuencia de diabetes
mellitus de tipo 2 prevista para este siglo XXI es resultado de cambios en
la calidad de vida que acompaan a la civilizacin, junto con aumento
de la ingestin de alimentos ricos en caloras. Tambin con el aumento en el promedio de vida expectante en nuestro pas, derivado de las
mejoras en las condiciones de vida de la poblacin y los avances en la
ciencia mdica, se ha incrementado el nmero de personas que rebasan las edades comprendidas entre la vejez y la senectud. Esta transicin
demogrca se acompaa tambin de una transicin epidemiolgica
manifestada por descenso proporcional de las enfermedades infectocontagiosas y un aumento importante de las enfermedades crnicodegenerativas, de las cuales la DM ocupa en la Repblica Mexicana un
lugar muy importante (cuadro 14-3).

Prevalencia
La DM es la enfermedad metablica ms frecuente en el mbito mundial, y al mismo tiempo la enfermedad endocrinolgica ms frecuente.

Cuadro 14-3

Algunas causas de aumento de prevalencia


de la diabetes mellitus

Cambios epidemiolgicos
Cambios demogrcos
Aumento de peso
Sedentarismo
Malos hbitos alimentarios
Inadecuada prevencin

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224

Geriatra

Cuadro 14-4

Formas de diabetes mellitus en el anciano

La DM en el anciano (diabticos ancianos)


La DM del anciano (ancianos diabticos)

Su prevalencia mundial se calcula en 6%, aumentando con la edad hasta


alcanzar cifras de 10 a 15% en mayores de 65 aos y hasta 20% en mayores de 80 aos. Si se consideran las perspectivas de crecimiento de la
poblacin, con un espectacular incremento de los mayores de 80 aos,
las cifras de ancianos diabticos y de diabticos ancianos se dispararn
en los prximos aos. La DM es una de las enfermedades ms frecuentes
en geriatra.
Cuando se habla de DM en el anciano se reere a dos situaciones diferentes, consideracin que tiene cierta importancia desde el punto de
vista teraputico y de control metablico (cuadro 14-4).

La DM en el anciano comprende a aquellas personas con diabetes,


anteriormente conocidas y que franquean la edad de 65 aos. Son
los diabticos que se tornan ancianos. Los avances en el tratamiento
de la DM han hecho que esta situacin sea cada vez ms frecuente.
Los pacientes con DM que se han tornado ahora ancianos conocen
ya ciertos aspectos de su enfermedad, sobre todo en el tratamiento y
control, y ser ms fcil continuar su educacin. La enfermedad conserva sus caractersticas iniciales y en muchos de los pacientes ya se
hacen evidentes las complicaciones crnicas.
La DM del anciano comprende a los nuevos diabticos que ingresan
en la ancianidad, es decir, aquellos en quienes la enfermedad aparece despus de los 65 aos de edad. Son los ancianos que se tornan
diabticos. Ellos conforman propiamente a la diabetes del anciano.
Son, como en toda presentacin inicial, completamente inexpertos
en cualquier aspecto relacionado con la diabetes. Se pueden presentar los dos tipos de DM; sin embargo, 90% ser de tipo 2. El 10%
restante ser de tipo 1. El 90% de todas las personas diabticas corresponden al tipo 2, y los ancianos no son la excepcin. La mayora
de ellos sern diabticos tipo 2. Aunque no hay que olvidar a los diabticos de tipo 1 que llegan a ancianos, y los diabticos tipo LADA
(Latent Autoimmune Diabetes of Adults), que es una forma de aparicin de DM de tipo 1 en la edad adulta y que llega a constituir hasta
10% de los casos nuevos de diabetes en mayores de 65 aos. Este

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

225

tipo de DM es ms frecuente en mujeres con antecedentes de enfermedades autoinmunitarias que llegan a la ancianidad con DM tipo 1.
En la prctica clnica, los diabticos de tipo LADA presentan fracaso
primario o temprano a los antidiabticos orales, lo que requiere insulina en las primeras fases de su evolucin.
Existen diversos motivos que ocasionan que el anciano sea susceptible a esta enfermedad (cuadro 14-5). Se sabe que los niveles de glucemia en ayunas se incrementan con la edad, lo que se relaciona con el
incremento de resistencia a la insulina y disminucin en la secrecin de
la misma en los ancianos. El tejido adiposo se incrementa tambin, lo
que contribuye al aumento de resistencia a la insulina. Mencin especial
merece la coexistencia de otras patologas, como hipertensin arterial,
dislipidemia, etc., que ameritan medicacin. Se debe considerar la polifarmacia del anciano, ya que muchos medicamentos pueden producir o
contribuir a la hiperglucemia (cuadro 14-6).

Patogenia
En la patogenia se incluye la destruccin autoinmunitaria o idioptica de
las clulas beta del pncreas en el caso de la DM de tipo 1, y resistencia
a la insulina con deciencia en su secrecin y predominio de algunos
de estos componentes en el caso de la DM de tipo 2. Se desconoce el
defecto principal en este tipo de diabetes, pero es evidente que el fracaso de las clulas beta pancreticas es necesario para el desarrollo de
la enfermedad. No es suciente la sola resistencia a la insulina. Adems,
existe una base gentica de tipo polignico, asociada a la inuencia del

Cuadro 14-5

Factores que pueden contribuir a la presencia de diabetes


mellitus en el anciano

Disminucin de la secrecin de insulina


Aumento en la resistencia a la insulina
Aumento del tejido adiposo
Disminucin de la actividad fsica
Polifarmacia
Factores genticos
Comorbilidad

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Geriatra

Cuadro 14-6

Medicamentos y sustancias que contribuyen a la


hiperglucemia en el anciano

Diurticos tiacdicos y de asa

Caf

Agonistas adrenrgicos beta

Alcohol

Antagonistas del calcio

Nicotina

Glucocorticoides
Hormona del crecimiento
Antiinamatorios no esteroideos
Fenitona
Terapia de remplazo hormonal (estrgenos)
Fenuramina
Heparina
Morna

fenotipo, como lo demuestra la existencia de obesidad en 80% de los


pacientes con este tipo de diabetes y que es de gran importancia para
el desarrollo de la resistencia a la insulina. La clasicacin propuesta por
la ADA en 1997 considera esta patogenia (cuadro 14-7) como se indica
a continuacin.
Cuadro 14-7

Patogenia de la diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1


Destruccin de clulas beta que suele producir deciencia absoluta de insulina
De mediacin inmunitaria (90%)
Idioptica (10%)
Los indicadores de destruccin autoinmunitaria de la clula beta son:
Autoanticuerpos a clulas de los islotes
Autoanticuerpos a insulina
Autoanticuerpos a descarboxilasa del cido glutmico
Autoanticuerpos a fosfatasas de tirosina

Diabetes mellitus tipo 2


Resistencia a la insulina predominantemente con deciencia relativa de insulina
Defecto secretorio de la insulina predominantemente con resistencia a esta hormona

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

227

1. En la DM tipo 1 existe destruccin de clulas beta que suele producir


deciencia absoluta de la insulina. A su vez puede subdividirse en dos: de
mediacin autoinmunitaria y de tipo idioptico. En 90% de las personas
es de tipo inmunitario, y existe al menos deteccin de un autoanticuerpo
al principio de esta enfermedad. Se relaciona rmemente con el complejo HLA en donde algunos alelos HLA-DR/DQ pueden predisponer o
proteger al sujeto contra la enfermedad. El ndice de destruccin de las
clulas beta es variable, pero es mayor en nios y adolescentes, en donde la primera manifestacin puede ser un cuadro clnico de cetoacidosis. Cuando ocurre en los adultos se puede tener cierta funcin residual
de las clulas beta, protegindolos de la cetoacidosis por varios aos,
pero nalmente se tornan dependientes de la insulina para sobrevivir y
tienen el riesgo entonces de la aparicin de cetoacidosis. En las etapas
tardas no existe secrecin de insulina, lo que se puede corroborar adems por la no deteccin de pptido C en plasma. Este tipo autoinmunitario de DM suele ocurrir en la niez y en la adolescencia, pero se puede presentar a cualquier edad. Rara vez son obesos, pero cuando existe
la obesidad no es incompatible con el diagnstico de este tipo de DM.
La destruccin autoinmunitaria de las clulas tiene mltiples predisposiciones genticas pero tambin factores ambientales an no denidos. Se puede asociar al propio fenmeno de autoinmunidad a otros
trastornos de este tipo, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Adison y anemia perniciosa. En la DM tipo 1
idioptica no hay pruebas de autoinmunidad ni causa conocida; se
presenta en una minora de pacientes, en especial de origen africano
o asitico, con un patrn de herencia dominante sin relacionarse con
el complejo del HLA.
2. En la DM de tipo 2 hay resistencia a la insulina y deciencia relativa y no absoluta a la misma. La hormona no es necesaria para la supervivencia del paciente. La mayora de las personas con esta forma
de diabetes son obesas. La obesidad en s misma causa cierto grado de
resistencia a la insulina. La cetoacidosis rara vez ocurre de manera espontnea, y cuando se presenta se relaciona con la tensin de otra
enfermedad, como una infeccin. La hiperglucemia se presenta gradualmente, y por ello no se diagnostica durante muchos aos, lo que
lleva a la presentacin de complicaciones macrovasculares y microvasculares. La secrecin de insulina es defectuosa e insuciente para
compensar la resistencia a dicha hormona. El riesgo de desarrollar esta
forma de diabetes se relaciona muy claramente con la edad, la obesidad y el sedentarismo, y ocurre con ms frecuencia en mujeres que

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228

Geriatra

Cuadro 14-8

Criterios diagnsticos de normoglucemia,


hiperglucemia y diabetes mellitus
Criterio

Estado
Normoglucemia

Glucemia plasmtica en ayunas: < 110 mg/dl

Glucemia basal alterada

Glucemia plasmtica en ayunas: 110-125 mg/dl

Intolerancia a la glucosa (prueba


de tolerancia oral a la glucosa
de 2 h con 75 g)

Glucemia plasmtica de 2 h. Poscarga: 140-199 mg/dl

Diabetes mellitus

1. Glucemia plasmtica en ayunas: 126 mg/dl


2. Glucemia plasmtica de 2 h. Poscarga 200 mg/dl
3. Glucemia casual 200 mg/dl ms sntomas
de poliuria, polidipsia, polifagia

tuvieron diabetes gestacional, en personas con hipertensin arterial


sistmica y en sujetos con dislipidemia. Hay rme y fuerte predisposicin gentica. Ya se ha indicado que la mayora de los ancianos con
DM tienen este tipo de enfermedad.

Criterios diagnsticos
En 1997, la ADA tambin emiti, junto con la clasicacin, nuevos criterios diagnsticos que fueron corroborados por la OMS en 1998 y raticados por el Consenso Europeo en 1999 (cuadro 14-8). El objetivo de estos
cambios es retrasar la aparicin de la enfermedad y, sobre todo, prevenirla buscando factores de riesgo. Se espera que al disminuir la cifra de
glucemia para diagnosticar la diabetes se pueda mejorar el panorama
epidemiolgico tan aterrador. Quiz para el mdico y el paciente sea
menos importante calicar el tipo de DM que comprender la patogenia
de la hiperglucemia y tratarla con efectividad. Tanto la nueva clasicacin como los criterios diagnsticos son iguales para todos los pacientes, sin importar la edad.

Manifestaciones clnicas
En el cuadro 14-9 se describen algunos puntos importantes sobre la
sintomatologa de los pacientes ancianos con DM. El sndrome hiperglucmico que clsicamente se menciona como manifestacin clnica en

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

Cuadro 14-9

229

Algunas peculiaridades en el cuadro clnico de la


diabetes mellitus en los ancianos

La mayor parte de los ancianos presentan DM de tipo 2


Mayor afeccin en el sexo femenino
Es frecuente la asociacin con obesidad
Inicio solapado, larvado y paulatino
Se suele manifestar en forma oligosintomtica
Con frecuencia es un descubrimiento casual
No es habitual la presentacin con la trada clsica de poliuria-polidipsia-polifagia
y prdida de peso
Se detecta por sntomas inespeccos o en un chequeo
El mal control predispone a infecciones
El estado hiperosmolar es el paradigma del mal control

los pacientes jvenes y que se caracteriza por poliuria, polidipsia y polifagia se presenta en forma rara en los ancianos debido a modicaciones
renales y a que sus mecanismos de la sed se encuentran alterados. Por
ello, es frecuente que la forma de presentacin sea asintomtica, y en
muchas ocasiones se detecta slo elevacin de la glucosa plasmtica en
un examen de rutina o realizado en el contexto de otra patologa. Existen algunas formas de presentacin de la DM en el anciano; a saber:
1. Descubrimiento ocasional. Esta forma de descubrimiento de la enfermedad es muy frecuente en los ancianos. De hecho es un hallazgo
ocasional en la prctica de un control analtico rutinario o motivado
por alguna enfermedad intercurrente, o previo a alguna intervencin
quirrgica. Es cada vez ms frecuente el diagnstico en el seno de
los programas de atencin a la patologa cardiovascular, al realizar
control analtico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo
hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad.
2. Sntomas inespecficos. Algunas veces se presentan sntomas que
son orientadores hacia la enfermedad, como prurito vulvar o vaginal,
infecciones de la piel, alteraciones de la cicatrizacin de heridas. En
otras ocasiones el anciano tiene sntomas por completo inespeccos
de enfermedad, como cansancio, astenia, adinamia, incontinencia urinaria, confusin mental o simplemente prdida de peso no explicada.

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230

Geriatra

3. Complicaciones agudas de DM. Otra forma de presentacin ocurre


en el contexto de algunas de las complicaciones agudas de la enfermedad. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica aguda y grave que se observa por lo general en pacientes jvenes
con DM de tipo 1. Es muy rara, pero ocurre como complicacin en el
anciano. El paradigma del mal control de la DM en el anciano es la
presentacin de un estado hiperosmolar no cetsico, situacin grave, muy frecuente y caracterstica de los ancianos. En ste existe una
profunda deshidratacin secundaria a elevacin de la glucemia, que
provoca prdidas urinarias de agua que acompaan a la glucosuria.
Debe recordarse que muchos ancianos tienen alterados sus mecanismos de sed o no tienen fcil acceso a la ingesta de agua, y todo
ello lleva a la progresiva situacin de deshidratacin. La hipoglucemia
puede ser tambin una presentacin de la DM en los ancianos. Alguna infeccin intercurrente, por lo regular de la va urinaria o del tracto
respiratorio, puede llevar hacia el horizonte clnico de la enfermedad.
4. Complicaciones crnicas de DM. El riesgo de complicaciones crnicas por ser una diabetes evolucionada, y no es raro que la forma de
presentacin clnica de la enfermedad en los adultos mayores se descubra al detectar en un examen la presencia de estas complicaciones de tipo microvascular, como retinopata, o macrovasculares,
como cardiopata isqumica, aceleramiento de insuciencia arterial
crnica de miembros inferiores, la presencia de neuropata diabtica
en algunas de sus presentaciones y la misma presentacin inicial de
pie diabtico. Cabe mencionar que el paciente anciano con DM tiene
riesgo de amputacin, que se incrementa en casi diez veces.
El examen preferente de escrutinio al revisar los valores de la glucosa
plasmtica debe ser la glucemia en ayunas. Es importante mencionar
que si slo se realiza determinacin de glucemia en ayunas, habr un
importante nmero de personas que presentarn valores por debajo
del rango de la DM, es decir, menor a 126 mg/dl, pero si el examen se
realiza con una curva de tolerancia a la glucemia podran presentar DM
o intolerancia a la glucosa. Realizar la curva de tolerancia a la glucosa
parece ser ms sensible para el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, la prueba es un proceso ms complicado que medir la glucemia
en ayunas, y en ancianos no es conveniente su realizacin sistemtica,
limitndose su uso a estudios epidemiolgicos o en un paciente determinado en el que existe comorbilidad con incremento de factores de
riesgo cardiovasculares.

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

231

Tratamiento
La DM en el anciano plantea un problema especial de tratamiento. En la
actualidad se considera que el tratamiento debe ser intensivo, es decir,
lograr la normoglucemia dada la evidencia presentada por el estudio
UKPDS, con el objetivo principal de prevenir las complicaciones crnicas. Pero en el paciente anciano este tipo de tratamiento puede ser peligroso por el riesgo de hipoglucemias, inecaz para prevenir las complicaciones e inadecuado por empobrecer la calidad de vida del anciano,
al requerir autocontroles y visitas mdicas ms frecuentes, cambios en
la alimentacin y en la actividad fsica, y uso frecuente de insulina. Por
tanto, se ha mencionado de manera insistente que el tratamiento en
pacientes de edad avanzada debe ser exclusivamente sintomtico, es
decir, llevar los niveles de glucemia donde no se presenten sntomas, a
pesar de que esto pueda conllevar el riesgo sabido del desarrollo de las
complicaciones crnicas, las cuales seguramente en la mayora de los
ancianos no se presentarn, dada la edad de inicio de la enfermedad.
Los sntomas de la hiperglucemia surgen a partir de los valores de
glucemia superiores a 180 mg/dl, que corresponde con el umbral renal
de la glucosa. Por arriba de este nivel se presentar glucosuria. Es relativamente sencillo conseguir que el paciente anciano tenga cifras menores de 180 mg/dl, y por tanto se encuentre asintomtico. Se puede
lograr con medidas dietticas, o el uso de algunos frmacos y con este
enfoque existir poco o nulo riesgo de hipoglucemia. Por otro lado, el
gran problema es que con estas cifras de glucemia y que corresponden a valores de HbAlc del 9%, existe el riesgo de complicaciones. La
presencia de ellas se relaciona con el grado de control de la glucemia
y con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Por eso, la edad en la
que se inicia la DM es un factor importante y crucial para establecer un
pronstico a largo plazo. Por ejemplo, el riesgo de presentar ceguera por
retinopata diabtica con HbAlc es de 10% en un paciente, y a lo largo
de su vida ser de 5% si ocurri alrededor de los 45 aos; pero slo ser
de l% si se present hacia los 65 aos, y slo de 0.3% si ocurri hacia los
75 aos. De tal forma que al considerar el tratamiento de la DM es importante diferenciar entre el anciano diabtico y el diabtico anciano. Tal
vez en los primeros ser mejor el enfoque del tratamiento sintomtico,
y en los segundos habr que considerar la teraputica estndar para lograr como objetivo la normoglucemia, ya que este grupo arrastra varios
aos con la presencia de la enfermedad, y en estas edades es cuando se
desarrollan las complicaciones.

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Geriatra

El tratamiento intensivo para lograr la normoglucemia supone mayor dedicacin por parte del mdico y del paciente, aumento del gasto
sanitario y quiz mayores molestias, as como riesgo importante, que es
el de la presencia de hipoglucemias potencialmente letales, sobre todo
en los ancianos, lo que al parecer corresponde al precio del logro de
la normoglucemia. Este tratamiento puede ser peligroso, ya que provoca aumento de la incidencia de hipoglucemias graves a las que son
especialmente susceptibles los ancianos. Adems, se debe recordar que
hay ms posibilidad de hipoglucemia no advertida por previo deterioro
neurolgico del anciano o que no se pueda resolver sta de inmediato
debido a incapacidad o aislamiento del sujeto anciano. Este argumento es muy slido y obliga al mdico a ser extremadamente cauto al tratar
a un paciente anciano.
Por ello, el tratamiento se debe individualizar, y esto se extrema en los
pacientes ancianos, considerando el riesgo y benecio del tratamiento
empleado. Es pertinente recalcar que en los pacientes ancianos los esfuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia y, por ende,
el control metablico, pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta
la menor necesidad de prevenir complicaciones tardas dada la menor
expectativa de vida y el peligro mencionado de hipoglucemias en este
grupo de edad (cuadro 14-10). Es importante aclarar que si se ponen objeciones a la bsqueda de la normoglucemia es porque se est pensando que es peligroso o difcil; pero en muchos pacientes, sobre todo en
los estadios iniciales, puede conseguirse fcilmente la normoglucemia
sin riesgo de hipoglucemia y sin el uso de sulfonilureas o insulina.
Es imprescindible considerar tambin los condicionantes fsicos,
psquicos, familiares y sociales de este grupo de personas. La entrevista clnica y el proceso de comunicacin entre el paciente y el mdico
deben adaptarse a las caractersticas de estas personas para conseguir
una correcta valoracin de sus expectativas y para informarles de forma
comprensible de su enfermedad. Por ello es necesario considerar la ex-

Cuadro 14-10 Objetivos del tratamiento del paciente anciano diabtico


Ausencia de sntomas de hiperglucemia
Evitar descompensaciones hiperglucmicas agudas
Evitar hipoglucemias
En lo posible, prevenir, tratar, o ambas cosas, las complicaciones crnicas

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

Cuadro 14-11 Control metablico en el paciente anciano diabtico

(diagnstico de diabetes mellitus despus de los 65 aos)


Ideal

Parmetro
Glucemia en ayunas (mg/dl)
Glucemia de 2 h posprandial

Aceptable

Malo

125 a 200

> 200

125 a 250

> 250

HbA1

<9

9 a 12

> 12

HbA1c

6.5

6.5 a 10

> 10

ndice de masa corporal (%)

26 a 28

Colesterol total

<250

TA sistlica (mmHg)

<160

TA diastlica (mmHg)

<95

pectativa y calidad de vida del paciente, su compromiso y los problemas


de salud coexistentes y los econmicos.
El control metablico de los pacientes diagnosticados antes de los
65 aos y que sobrepasan esta edad debe seguir intentndose en forma
similar al pretendido antes de llegar a esa edad, pero tratando de alejarse
de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan ligeramente las cifras
ideales de glucemia. Por las razones ya expuestas, en los pacientes ancianos diabticos se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las
referencias de control aceptable y malo. As, es recomendable mantener
al anciano con DM con cifras de glucemia entre 125 y 200 mg/dl y de
HbAlc entre 6.5 y 10% (cuadro 14-11).
En el cuadro 14-12 se listan los pilares bsicos del tratamiento del paciente anciano con DM y se explican a continuacin.

Cuadro 14-12 Bases del tratamiento de la diabetes mellitus en el anciano


Educacin diabetolgica
Dieta y actividad fsica
Frmacos orales
Insulina
Prevencin del riesgo cardiovascular
Deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones microvasculares

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Geriatra

1. Educacin diabetolgica. Los principios educativos tienen un papel


fundamental en el tratamiento del paciente diabtico anciano, pues
es la educacin la nica arma que tiene el mdico para mejorar la
adherencia teraputica y la implicacin del paciente en su tratamiento. Ello indudablemente repercutir sobre el control metablico. El
objetivo es proporcionar la mxima informacin asimilable en forma
individual por cada paciente para conseguir los cambios en los hbitos de vida saludables que ayuden a conseguir el control metablico.
Se deben considerar las enormes limitaciones fsicas y psquicas que
presentan los ancianos para establecer una correcta comunicacin
con el mdico, como hipoacusia, disminucin de la agudeza visual,
prdida de memoria, demencia, limitaciones para la movilidad, etc.
Se deben investigar la pluripatologia y la polifarmacia.
En el anciano reviste importancia la colaboracin de la familia, de
sus cuidadores habituales, o de ambos, para conseguir una expectativa de xito en los cambios que se pretenden introducir. La informacin que se proporcione depender de la calidad y la expectativa de
vida de cada paciente. Los contenidos habituales deben ser: conocimientos generales sobre la enfermedad, nociones elementales de
dieta y ejercicio, tratamiento medicamentoso, tcnicas de aplicacin
de insulina y autocontrol, reconocimiento de las complicaciones hipoglucmicas e hiperglucmicas, y normas de higiene de piel, boca
y pies. En la educacin se debe tener en cuenta que el anciano tiene dicultades familiares y sociales que inuirn en el control de su
enfermedad, como hbitos muy arraigados en su comportamiento,
aislamiento social, soledad, acceso a servicios, etc.
2. Dieta y actividad fsica. Tal vez en la mayora de los pacientes ancianos la dieta constituya la parte fundamental del tratamiento, pudiendo controlarse slo con sta. Se debe considerar que los adultos
mayores tienen hbitos dietticos muy arraigados y que es muy difcil
que se modiquen de alguna forma. Por otro lado, problemas visuales, incapacitantes o neurolgicos les pudieran limitar el acceso a los
alimentos adecuados, y por supuesto los factores econmicos son
importantes. Se debe insistir como regla bsica en evitar los azcares
simples. La bra vegetal se debe aumentar en su aporte. El mdico
debe hacer hincapi en que el paciente utilice una alimentacin variada, desaconsejando las dietas montonas que a menudo usan los
ancianos.
Se aconseja un ejercicio fsico regular o moderado, siempre adaptado a las posibilidades de cada paciente. Junto con la dieta, el ejer-

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235

Cuadro 14-13 Antidiabticos orales


Estimulan la secrecin pancretica de insulina (secretagogos):
Sulfonilureas
Meglitinidas
Retraso de la absorcin intestinal de carbohidratos:
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Sensibilizacin de los tejidos a la accin de la insulina:
Biguanidas
Tiazolidinedionas

cicio es el primer pilar teraputico en la mayora de los pacientes. No


slo inuye en el control metablico de la glucemia, sino tambin
en otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, la resistencia a la insulina y la hipertensin arterial; adems disminuye la
prdida de masa sea y muscular. Mejora la sensacin de bienestar
fsico y psquico.
3. Hipoglucemiantes orales. Los frmacos en el anciano slo deben
considerarse cuando han fallado el control a travs de la dieta y el
ejercicio tras un periodo de dos a tres meses. Los medicamentos orales disponibles son de cinco grupos (cuadro 14-13):
Sulfonilureas. Su mecanismo de accin es estimular la liberacin de
insulina por las clulas del pncreas. Constituyen el grupo farmacolgico ms utilizado en el tratamiento de la DM tipo 2 en el anciano, tanto
en monoterapia como en terapia combinada con otros medicamentos
orales de distinto modo de accin o con insulina. La glibenclamida, glipizida y glicazida han sustituido a la tolbutamida y clorpropamida por
tener mejor perl farmacocintico y menor posibilidad de su complicacin ms temida, que es la hipoglucemia. sta a menudo es inadvertida en los pacientes ancianos, y los casos graves ocurren en los de edad
mayor de 80 aos. Otros efectos secundarios son exantema, prpura,
aplasia medular, anemia hemoltica e hipotiroidismo subclnico transitorio. Su efecto hipoglucemiante se ve facilitado por el alcohol, cimetidina,
cloranfenicol, fenitona, clobrato, anticoagulantes e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina. ste es inhibido por tiazidas, propranolol y corticoesteroides. El grupo est contraindicado en insuciencia renal moderada e insuciencia heptica. Su ecacia se demuestra al
reducir la HbA1c en 1.5% y la glucemia en ayunas en 40 a 60 mg/dl.

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Geriatra

Meglitinidas. Representadas en este grupo por la repaglinida y la nateglinida. Son los medicamentos ms recientes introducidos en la teraputica antidiabtica, por lo que en realidad se tiene poca experiencia y ms
an en los ancianos. Su mecanismo de accin es similar a las sufonilureas,
aunque por diferentes vas de sealizacin, estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta del pncreas. Su metabolismo es heptico, y
por va biliar su eliminacin, por lo que debe tenerse precaucin en presencia de insuciencia heptica, y la aparicin de insuciencia renal no es
contraindicacin para su administracin. Se les considera muy ecaces,
ya que disminuyen la glucemia en ayunas en 50 mg/dl, y reduccin de
HbA1c en 1%. Su ecacia es similar a las sulfonilureas. Su principal efecto
secundario es la presentacin de hipoglucemia, aunque menor que las
sulfonilureas. Por esto, su principal indicacin es cuando existe glucemia
en ayunas poco elevada, con presencia de picos de hiperglucemia en el
posprandial. Su administracin es inmediatamente antes de la comida,
ya que tiene rpido inicio de accin y un breve efecto hipoglucemiante.
No se debe administrar si no hay ingestin de alimento. En trminos generales no provocan aumento de peso y son bien toleradas.
Biguanidas. Representadas por la metformina. No se conoce por
completo su mecanismo de accin, pero se sabe que disminuye la produccin heptica de glucosa inhibiendo la glucogenlisis y la gluconeognesis, y en menor medida mejora la sensibilidad a la insulina en
los tejidos perifricos graso y muscular. Son muy ecaces al disminuir la
glucemia en ayunas en 60 a 80 mg/dl y la HbA1c en 2%. En el estudio
UKPDS se hizo evidente esta ecacia al reducir 30% las complicaciones
microvasculares y 36% la mortalidad. Tambin mejora el perl lipdico al
disminuir el colesterol total y los triglicridos. Su indicacin ms precisa
o adecuada es en el paciente diabtico tipo 2 con obesidad y resistencia a la insulina. Se puede usar como monoterapia o en combinacin
con otros medicamentos orales o insulina. Se han descrito algunos casos
de acidosis lctica que se puede evitar al no usarlos en pacientes con
insuciencia renal crnica, enfermedad heptica y alcoholismo crnico.
En pacientes mayores de 65 aos no se considera una contraindicacin,
pero es aconsejable el uso de la dosis mnima ecaz; se deben considerar las contraindicaciones y el control del ltrado glomerular. En ancianos
mayores de 80 aos, antes de su uso debe garantizarse un ltrado glomerular mayor de 60 ml/min. Tambin estn contraindicados en pacientes con insuciencia cardiaca porque pueden precipitar su descontrol,
y en pacientes con patologa pulmonar grave. Sus efectos secundarios
ms frecuentes son diarrea, nusea, vmito o anorexia. Tambin intere-

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

237

re con la absorcin de vitamina B12 y cido flico, dada la alta prevalencia


de dcit en ellos. Las hipoglucemias con este grupo de medicamentos
son raras o inexistentes.
Tiazolidinedionas. Tambin conocidas como grupo de las glitazonas
y representadas por la pioglitazona y la rosiglitazona. El prototipo de este
grupo, la troglitazona, se ha retirado completamente por su grave hepatotoxicidad. Es obligada la vigilancia de la funcin heptica al menos
en el inicio de su uso, cada dos meses durante el primer ao, y no se
deben administrar si existe elevacin de la ALT en 2.5 veces su nivel normal. Actan favoreciendo la captacin de glucosa en los tejidos graso y
muscular por ser los agonistas de los receptores gamma de activacin
de la proliferacin de peroxisomas (PPAR-). Tienen buen perl lipdico al
incrementar la fraccin HDL de colesterol y al disminuir los triglicridos.
Su ecacia es intermedia, al disminuir la glucemia basal 35 a 40 mg/dl y
la HbA1c en 0.5 a l.5%. No provocan hipoglucemia cuando se administran como monoterapia, pero s aumento de peso y edema o retencin
hdrica por descontrol de insuciencia cardiaca, por lo que su uso en el
anciano debe ser con precaucin cuando exista esta insuciencia, por el
potencial peligro de empeoramiento. Igual que la metformina, su indicacin ms adecuada es en el paciente con DM de tipo 2 obeso y con
resistencia a la insulina, y de preferencia no debe usarse como monoterapia; se aconseja su combinacin con metformina.
Inhibidores de alfaglucosidasa. La acarbosa y el miglitol inhiben de
forma competitiva y reversible a las alfa-glucosidasas situadas en las microvellosidades del intestino delgado y que son las encargadas de desdoblar los oligosacridos en monosacridos, lo que retrasa la absorcin
de los hidratos de carbono complejos, disminuyendo los picos de glucemia posprandial. Su ecacia es leve, con disminucin de HbA1c de 0.5 a
1%, y de la glucemia basal en 50 a 60 mg/dl. Estn indicados en pacientes con DM tipo 2 para la mejora de la hiperglucemia posprandial. Sus
efectos secundarios son la atulencia con dolor abdominal clico y diarrea. La atulencia puede obligar a suspender el medicamento, es dosisdependiente y ms frecuente si se asocia a dietas ricas en carbohidratos.
No se recomienda su administracin a pacientes con insuciencia renal, enfermedad inamatoria intestinal, cirrosis heptica y malabsorcin
intestinal. No provocan hipoglucemia en monoterapia ni aumento de
peso, por lo que son seguros en ancianos, pero s pueden producir la hipoglucemia cuando se usan en combinacin con otros medicamentos,
como sulfonilureas. Se deben administrar al inicio de cada alimento con
dosis iniciales bajas e ir incrementando paulatinamente.

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Geriatra

Terapia combinada. Este tipo de terapia est muy difundido en la


actualidad, no slo para evitar el uso de la insulina sino tambin para
demostrar su ecacia. El estudio UKPDS mostr que la monoterapia
no es ecaz para controlar la enfermedad a largo plazo, y que un solo
tipo de tratamiento no es para toda la vida del paciente, por lo que se
aconseja la combinacin de medicamentos. Esta combinacin tambin
puede ser til para retrasar la insulinoterapia. Al hacer uso de varios medicamentos se debe tener presente que se deben combinar siempre frmacos con mecanismo de accin diferentes y complementarios, con el
n de alcanzar efectos aditivos y potenciados. En algunos pacientes se
puede valorar el uso de medicamentos orales durante el da, e insulina al
acostarse, lo que puede ser tan ecaz como dos o tres pautas de insulina.
El principal problema de este tipo de terapia es que contribuye a la polifarmacia, tan frecuente en pacientes ancianos.
4. Insulina. El uso de insulina tradicionalmente ha sido el ltimo recurso
teraputico en la DM-2, con el n de lograr un mejor control glucmico, alivio de los sntomas y prevencin de las complicaciones, en
especial el coma hiperosmolar en los ancianos. Debido a situaciones
tab la insulina no goza de buena aceptacin por parte del paciente
y la familia. Adems, existe cierto temor en la atencin primaria debido al riesgo de hipoglucemia; por ello es necesario proporcionar la
informacin suciente y aplicar dosis individualizadas. Es importante
informar al paciente que el uso de insulina es cmodo, ya que ahora
slo el uso de sta prescinde de la toma oral de otros antidiabticos. La insulina ms usada es la de tipo NPH en monoterapia en dosis
de 0.3 a 0.5 UI/kg distribuidas en el desayuno y en la cena. Sin embargo, esta forma de uso no controla de manera adecuada los picos
de hiperglucemia posprandial. Tambin se puede aconsejar el uso de
mezclas de insulina NPH (70%) con insulina rpida (30%) disponibles
comercialmente. Si la economa lo permite, en ancianos se recomienda el uso de plumas precargadas desechables. Una sola dosis al da
de insulina NPH no suele ser ecaz por su accin de 12 horas; sin embargo, s es til cuando se combina con frmacos orales. En algunos
casos se puede mantener un grupo de medicamentos orales durante
el da y asociar insulina en dosis nica, de preferencia NPH al acostarse. La insulinizacin del paciente puede ser transitoria o denitiva.
La transitoria es cuando existen eventos intercurrentes, como ciruga mayor, infeccin, infarto agudo de miocardio, etc., cuando se usa
conjuntamente con corticoesteroides y en las descompensaciones

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

239

hiperglucmicas agudas. En todos estos casos se debe usar insulina


rpida. La insulina lispro es un anlogo de la insulina de accin rpida
y corta, con menor riesgo de hipoglucemia posprandial tarda y mejor
control de la glucemia posprandial. El uso de insulina en forma denitiva es aconsejable cuando fracasa el tratamiento con dieta, ejercicio
y medicamentos orales, con control no aceptable con HbA1c >10% y
cuando existe deterioro fsico con prdida de peso y frecuentes cuadros de hiperglucemia.
5. Prevencin del riesgo cardiovascular. Est muy bien documentada
la morbimortalidad importante debida a las complicaciones macrovasculares de la DM-2, bsicamente la cardiopata isqumica, por lo
que es imprescindible actuar en forma preventiva, en especial en el
control de los principales factores de riesgo cardiovascular, como el
tabaquismo y la presencia de comorbilidad, como hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad. En cuanto al primero de ellos es fundamental motivar al paciente fumador a que deje de hacerlo. Existen
muchos mtodos y se puede recurrir a algunos medicamentos. La
ingestin de cido acetilsaliclico en forma diaria es aconsejable, salvo
que existan contraindicaciones formales, y vigilando en los ancianos
efectos secundarios, como sangrado digestivo. Si existe dislipidemia
debe ser tratada en forma estricta segn los lineamientos vigentes,
que en trminos generales son el uso de estatinas cuando predomina el colesterol de las LDL, bratos, por predominio del incremento de
triglicridos con disminucin del colesterol de las HDL o terapia combinada cuando se trata de hiperlipidemia mixta. El objetivo debe ser
mantener en niveles <100 mg/dl el colesterol de las LDL, > 45 mg/dl
el de las HDL y < 150 mg/dl los triglicridos. Segn los lineamientos
del JNC-7, un objetivo real consiste en el control estricto de la tensin
arterial en cifras < 140/85 mmHg. Conviene controlar la obesidad, ya
que ayudar a la disminucin de la resistencia a la insulina.
6. Deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones microvasculares. Es fundamental la realizacin de un protocolo individualizado de deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones
microvasculares, incluyendo por lo menos tres aspectos. El examen
ocular anual es obligado y lo debe realizar un mdico oftalmlogo.
No slo el control de la glucemia ayudar a prevenir la retinopata
diabtica, sino tambin el control de la tensin arterial. La deteccin
temprana de nefropata diabtica se lleva a cabo por la determinacin de microalbuminuria, que es un marcador de dao endotelial y
de riesgo cardiovascular; tambin en este rubro es importante man-

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240

Geriatra

tener las cifras de tensin arterial en lmites normales. El pie diabtico


puede denirse como un pie en riesgo de lceras y amputaciones,
por una combinacin de vasculopata y neuropata con alteraciones
de sensibilidad, microtraumatismos repetidos por deformidades y
mayor susceptibilidad a la infeccin. Realmente es inecaz el tratamiento de la neuropata diabtica ya establecida, por lo que para prevenir esta complicacin en el anciano es fundamental la educacin, y
en toda consulta deben revisarse ambos pies.
En el cuadro 14-14 se exponen algunos puntos y problemas importantes para recordar en el tratamiento del anciano diabtico.
Finalmente, deben hacerse algunas consideraciones especiales respecto de la hipoglucemia, ya que es la complicacin ms frecuente del
tratamiento farmacolgico y puede constituir una yatrogenia. Aunque
pueden existir otras causas, la inmensa mayora de las hipoglucemias se
deben al uso de hipoglucemiantes orales. La hipoglucemia en el anciano, aun sin llegar al estado de coma hipoglucmico, puede tener consecuencias graves, tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. En el
cuadro 14-15 se mencionan algunos factores de riesgo para la ocurrencia de hipoglucemia.

Cuadro 14-14 Algunos puntos importantes para recordar y problemas

habituales en el tratamiento de los ancianos


con diabetes mellitus
El seguimiento diettico y la implantacin de ejercicios fsicos y reduccin de peso son
difciles por hbitos muy arraigados
Se debe mantener especial importancia en cuanto a las contraindicaciones de cada uno
de los grupos de medicamentos
Existe riesgo de acidosis lctica con tratamiento con metformina en presencia de
contraindicaciones
Vigilar la presencia de intolerancia digestiva al tratamiento con biguanidas e
inhibidores de alfa-glucosidasa
Necesidad de control de las pruebas de funcin heptica con el uso de glitazonas
La complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico es la hipoglucemia
La complicacin metablica ms frecuente es el estado hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico
Dar especial consideracin a la vigilancia y prevencin del pie diabtico

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Diabetes mellitus en el adulto mayor

241

Cuadro 14-15 Factores de riesgo de hipoglucemias en los ancianos

con diabetes mellitus


Con relacin a la edad:
Alteracin del metabolismo y excrecin de medicamentos
Alteracin del sistema nervioso con incapacidad de deteccin y respuesta ante la
hipoglucemia
Con relacin a patologas asociadas:
Insuciencia heptica
Insuciencia renal
Con relacin al consumo de medicamentos y sustancias:
Polifarmacia: salicilatos, sulfamidas, dicumarnicos, bloqueadores
Consumo de sedantes, alcohol, caf

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CAPTULO

15
Aparato urinario
en el adulto mayor
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez

El proceso natural del envejecimiento se relaciona con una modicacin


progresiva multiorgnica que lleva a la prdida funcional de los rganos.
Los procesos degenerativos ocurren en una variedad de rganos, como
manifestaciones del envejecimiento.

Cambios anatmicos
El rin normal en el hombre pesa aproximadamente 150 g y en la mujer 135 g; mide 10 a 12 cm de dimensin vertical, 5 a 7 cm de ancho
transverso y alrededor de 3 cm de espesor anteroposterior. El parnquima renal se divide en corteza y mdula. La corteza es de color ms claro
y la mdula ms oscura; no es contigua y consiste en mltiples segmentos cnicos distintos, las pirmides renales. El pex de cada pirmide
es la papila renal, que seala centralmente hacia el seno renal, donde
est excavado por un cliz menor individual del sistema colector renal.
La base de cada pirmide discurre ms o menos paralela al contorno
externo del rin. La corteza renal cubre la pirmide hasta el seno renal.
A travs de estas extensiones interpiramidales de la corteza, los vasos renales entran y salen del parnquima renal. Este ltimo consiste en mltiples estructuras tubulares, que consisten en las redes vascular y capilar
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Aparato urinario en el adulto mayor

245

abundantes del rin; por otra parte, los distintos tbulos que llevan el
ltrado urinario, con escaso tejido conjuntivo intersticial intercalado en
estado normal.
En la corteza renal es caracterstico que esta coleccin tubular se encuentre rodeada por redes capilares de glomrulos. El pedculo vascular
renal lo constituye una arteria nica y una vena ms grande, que ingresan
al rin medialmente a travs del hilio renal. La vena renal se ubica ms
hacia adelante, y por detrs de ella se encuentra la arteria; en condiciones
normales ambas estn situadas por delante del sistema colector urinario,
la pelvis renal. El sistema colector renal se origina en la corteza renal a nivel del glomrulo, donde el primer ltrado urinario entra en la cpsula de
Bowman. En conjunto, la red capilar glomerular y la cpsula de Bowman
asociada forman el corpsculo renal (corpsculo de Malpighi). Los capilares glomerulares estn revestidos por clulas epiteliales especializadas, los podocitos, denominados as por sus caractersticas prolongaciones como pies que se interdigitan y que envuelven los vasos sanguneos.
Con el endotelio capilar, las prolongaciones de los podocitos, denominadas pedicelos, ayudan a formar el ltro selectivo a travs del cual el primer
ltrado urinario abandona la sangre. El ujo de lquido contina desde la
cpsula de Bowman hasta el tbulo contorneado proximal, compuesto
por un epitelio cuboide grueso revestido por microvellosidades densas
que crean una vasta supercie luminal a travs de la cual se reabsorbe la
mayor parte del ltrado urinario del glomrulo.
El tbulo contorneado proximal enva un brazo descendente grueso
y recto radialmente hacia adentro a la mdula renal, que tiene contigidad con el tbulo ms delgado del asa de Henle. Las asas de Henle que
se originan en los glomrulos yuxtamedulares alcanzan las profundidades de la mdula renal antes de formar un giro en horquilla y regresar hacia el asa de Henle, que primero se vuelve gruesa y luego se convierte en
el tbulo contorneado distal; este ltimo se halla de nuevo adyacente
a su glomrulo de origen y al tbulo contorneado proximal. El euente
urinario por ltimo ingresa en los tbulos colectores que se unen como
los conductos colectores a medida que se extienden de nuevo hacia
adentro a travs de la mdula renal para vaciarse en el pex de la pirmide medular, la papila renal. El urter es la extensin tubular del sistema
colector renal, que discurre hacia abajo y medialmente para conectar
el rin con la vejiga urinaria. El urter tiene una longitud total de 24 a
30 cm, pero vara con el hbito corporal. Los urteres y los sistemas colectores que se extienden hasta las papilas renales estn revestidos por
un epitelio de clulas de transicin, idntico al de la vejiga y que tiene

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246

Geriatra

contigidad con ste. El msculo liso cubre los clices renales, la pelvis y
los urteres. En los urteres este msculo habitualmente puede dividirse
en haces musculares y una capa externa de msculo circular y oblicuo. El
euente urinario no drena pasivamente, sino que es empujado en forma
activa desde la pelvis renal hasta la vejiga por la accin peristltica del
msculo ureteral. El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas nutricias a lo largo de su recorrido.
El rin recibe aferencias simpticas preganglionares de los segmentos espinales octavo torcico a primero lumbar.
La vejiga es un rgano muscular hueco cuya funcin principal es la de
un reservorio; se ubica por detrs de la snsis del pubis y es un rgano
plvico. El interior est cubierto por epitelio de transicin de varias capas
de profundidad. Existe un tejido conjuntivo subyacente laxo que permite
un considerable estiramiento de la mucosa. La pared vesical tiene tres capas musculares slo a la salida vesical; en el resto de sta las bras musculares se mueven libremente de una capa a la otra. Los haces musculares
se cruzan con libertad entre s y no tienen orientacin denida: son longitudinales o circulares, excepto alrededor del cuello vesical, donde se
pueden separar tres capas denidas. La irrigacin arterial proviene de las
arterias vesicales superior, media e inferior, que son ramas de la divisin
anterior de la arteria hipogstrica. Est rodeada por un rico plexo venoso
que de ordinario se ubica entre la pared vesical propiamente dicha y la
capa adventicia que la reviste. Estas venas terminan en las venas hipogstricas que se renen en varios troncos principales. La vejiga y la uretra reciben innervacin de ambas divisiones del sistema nervioso autnomo:
inervacin simptica de los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores, principalmente T11-T12 y L1-L2. La inervacin parasimptica
nace de los segmentos sacros S2-S4, que prosiguen para formar el rico
plexo parasimptico de la pelvis al que se une el plexo hipogstrico.
El urter perfora la pared vesical para ganar acceso al interior. En consecuencia, se encuentra rodeado por el msculo detrusor que contribuye con algunas bras a la vaina ureteral, se establece la primera conexin entre urter y vejiga, y se imparte cierto grado de jacin a la
vaina mientras el urter est libre para deslizarse dentro y fuera de ella.
A medida que el urter emerge en la vejiga se ubica directo por debajo
de la mucosa, con la musculatura del detrusor por detrs. La principal
funcin de la unin ureterovesical es permitir el ujo libre de orina desde
el urter hasta la vejiga para prevenir reujo de orina desde la vejiga hacia el urter. Su disposicin morfolgica permite el equilibrio entre ujo
libre desde arriba hacia abajo y nada de reujo desde abajo hacia arriba.

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Aparato urinario en el adulto mayor

247

La uretra masculina, que acta como conductor para los sistemas urinario y genital, se extiende desde el meato interno en la vejiga hasta el
meato externo en la punta del glande del pene. Se encuentra dividida
en tres segmentos regionales: prosttico, membranoso y peneano.
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud y alrededor de 6 mm
de dimetro. Comienza en el meato interno y discurre hacia adelante y
abajo por detrs de la snsis con una curvatura ventral suave rmemente adherida a la pared anterior de la vagina. La uretra atraviesa la membrana perineal y termina en el oricio uretral externo por delante de la
abertura de la vagina y a unos 2.5 cm por detrs del glande del cltoris.

Cambios funcionales
El rin produce diversas hormonas. La eritropoyetina es la principal
implicada en la regulacin y mantenimiento del nivel siolgico de la
masa de eritrocitos circulantes. Normalemente el ndice de produccin
de eritrocitos o eritropoyesis est controlado segn los niveles tisulares de
oxgeno. La eritropoyetina forma parte del circuito de retroalimentacin
mediado por el oxgeno que controla el ndice de produccin de eritrocitos. El estmulo para la produccin de eritropoyetina es la hipoxia renal.
El sensor del nivel de oxgeno podra ser una protena jadora de ligando
que afecta la produccin de eritropoyetina. En la mdula sea, aqulla
estimula la diferenciacin terminal de los precursores eritroideos, aumenta la sntesis de hemoglobina celular y en niveles elevados determina un
ingreso prematuro de los reticulocitos en la circulacin sangunea.
El sistema renina-angiotensina desempea una funcin en la regulacin
de la presin sangunea y en el control del equilibrio hidroelectroltico.
El sistema calicrena-quinina consiste en serinoproteasas que liberan
cininas a partir de sustratos plasmticos, llamados ciningenos. El rin
es capaz de elaborar cininas in situ a partir de ciningenos. La calicrena
renal libera calidina que es convertida en bradicinina.
En la anatoma y la funcin del rin y de vas urinarias ocurren cambios conforme avanza la edad. En los adultos mayores hay declinacin
progresiva de su funcin por diversos cambios, tanto anatmicos como
funcionales, en los que desempean una funcin muy importante las
infecciones de vas urinarias. En el varn, los cambios anatmicos por
hipertroa prosttica benigna y no benigna van aunados a otras enfermedades, como diabetes, hipertensin y ateroesclerosis, y se produce
deterioro del funcionamiento renal, lo que da lugar a declinacin progresiva hasta insuciencia renal crnica terminal (cuadros 15-1 y 15-2).

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Clasificacin, prevalencia y plan clnico de accin para los estadios de la enfermedad renal crnica*
Filtrado
glomerular
(ml/min/1.73m2)

Prevalencia
en EUA
(en cientos)

Riesgo
incrementado

90 (con factores
de riesgo para enfermedad renal crnica)**

>20 000

1. Dao renal con FG


normal o
incrementada

90

5 900

2. Dao renal con


disminucin leve
de FG

6089

5 300

3. Disminucin
moderada del FG

30-59

7 600

4. Disminucin grave
de la FG

15-29

400

<15 (o dilisis)

300

5. Insuciencia renal

Adultos
(%)
>10

3.3

Plan clnico
de
accin+***
Bsqueda de enfermedad renal
crnica; reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular
Diagnstico y tratamiento de
condiciones coexistentes;
riesgo reducido de enfermedad cardiovascular

3.0

Porcentaje estimado de
progresin

4.3

Evaluacin y tratamiento de
complicaciones

0.2

Preparar para dilisis y


trasplante renal

0.1

Dilisis y trasplante renal


(si la uremia est presente)

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Geriatra

Estadios y
definicin

248

Cuadro 15-1

Aparato urinario en el adulto mayor

* Modificado de The National Kidney Foundation. La enfermedad renal crnica est definida, por el dao renal o por una tasa de filtrado glomerular (FG) o menos de
60 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal durante tres o ms meses. El dao renal est definido por anomalas patolgicas o marcadores de dao, incluyendo
resultados anormales de pruebas de sangre u orina o estudios de imagen. La insuficiencia renal no es un sinnimo de enfermedad renal de etapa final, trmino
que generalmente se refiere a la enfermedad en pacientes tratados por dilisis o trasplante renal.
** Datos en etapas 1, 2, 3 y 4 basados en el Third National Health and Nutrition Examination Survey en una poblacin de 177 millones de adultos de 20 aos o mayores.
Los de estadios 5 son del U.S. Renal Data System y estn basados en unos 230 000 pacientes tratados por dilisis y una estimacin de 70 000 pacientes adicionales
que no estn recibiendo dilisis. El filtrado glomerular se estim con base en niveles de creatinina srica con el uso de la ecuacin de prediccin del Modification of
Diet in Renal Disease Study, el cual incluye edad, sexo y raza, y calibracin de los niveles de creatinina srica. Para los estadios 1 y 2, el dao renal est definido por una
relacin de albmina urinaria a creatinina de ms de 17 mg/g en hombres o ms de 25 mg/g en mujeres en dos pruebas de orina. La proporcin de tres personas
en riesgo alto de enfermedad renal crnica no han sido determinados, pero tal vez sean mayores que la prevalencia de enfermedad renal crnica.
*** En cada etapa, el plan clnico incluye acciones enlistadas para cada una de las etapas precedentes.
Factores de riesgo para enfermedad renal crnica que incluyen factores sociodemogrficos o clnicos relacionados con riesgo incrementado de enfermedad renal
crnica o progresin de la enfermedad. Una lista parcial de factores de riesgo que incluyen edad avanzada ( 60 aos), etnia en Estados Unidos, hipertensin,
diabetes, historia familiar de enfermedad renal crnica, enfermedades autoinmunes, infeccin sistmica, alteraciones del tracto urinario, neoplasias, exposicin a
frmacos con efectos txicos en los riones y recuperacin de la insuficiencia renal crnica.

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Geriatra

Cuadro 15-2

Clasificacin de enfermedad renal crnica no diabtica en


pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
Relacin triplicada Prevalencia aproximada
de protena a
entre los pacientes con
creatinina (mg/dl)*
ESRD (%)**

Tipo de
enfermedad
Enfermedades glomerulares
(p. ej., enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, toxicidad inducida por medicamentos,
neoplasia)

> 1 000

18

Enfermedades vasculares
(p. ej., enfermedad de los grandes
vasos, nefroesclerosis hipertensiva, microangiopata)

< 1 000

20

Enfermedades tubulointersticiales
(p. ej., infecciones del tracto
urinario, obstruccin o litos y
efectos txicos inducidos por
medicamentos)

< 1 000

Enfermedades qusticas (p. ej., enfermedad renal poliqustica)

< 1 000

* Valor corte al medio para servir como gua general al diagnstico.


** Valores basados en el Annual Data Report del U.S Renal Data System. La prevalencia vara con la
edad. ESRD = enfermedad renal en etapa terminal.

Hipertroa prosttica benigna


La hipertroa prosttica benigna (HPB) y la insuciencia renal crnica
(IRC) son condiciones muy frecuentes; sin embargo, es un poco difcil
realizar su diagnstico de certeza, ya que la HPB implica un diagnstico
histolgico pero tiene diversas mediciones, desde los sntomas de tracto
urinario bajo por obstruccin al vaciamiento de la vejiga, y agrandamiento prosttico, que con frecuencia se usan para la HPB como sndrome clnico. La HPB es uno de los problemas de salud pblica en varones
adultos mayores. En ms de 50% de ellos se presentan cambios histolgicos de HPB despus de los 60 aos de edad.
La insuciencia renal crnica tambin llamada enfermedad renal crnica, es un importante problema de salud pblica en adultos mayores.
Se dene a la IRC como disminucin de la tasa de ltrado glomerular

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Aparato urinario en el adulto mayor

251

menor de 60 ml/min por 1.73 m2 durante tres o ms meses. El estndar


de oro para la medicin del ltrado glomerular es la aclaracin de inulina,
pero la creatinina srica basada en frmulas de prediccin, como la ecuacin abreviada de Modication of Diet in Renal Disease, es ms prctica. La
prevalencia de IRC con esta frmula es de 26% en adultos mayores de 70
aos. Los hombres tienen 67% de mayor riesgo de IRC avanzada y 44%
mayor de riesgo de IRC en la etapa avanzada que las mujeres.
A pesar de la alta prevalencia de HPB e IRC en adultos mayores varones, hay conocimiento limitado en la relacin entre estas dos condiciones. La IRC con frecuencia es multifactorial y la HPB puede acelerar
la progresin de la IRC en otros procesos de enfermedad. En estudios
en Espaa se ha informado prevalencia de 2.4% de IRC relacionada con
enfermedades de prstata. Otro estudio mostr que los varones presentaron en ciruga de prstata 7.7% de prevalencia de insuciencia renal
comparada con una prevalencia de 3.7% en varones de edad que se
operaron sin problema de prstata.
Los mecanismos de la IRC son mltiples, pero para explicar la asociacin de HPB e IRC son los siguientes: dilatacin del tracto urinario
superior o hidronefrosis con la IRC de la uropata obstructiva debida a
retencin urinaria crnica. La hidronefrosis se ha informado en una tercera parte de varones que presentan sntomas de HPB e incremento de
creatinina srica. La hidronefrosis se ha encontrado en 90% de los varones con HPB que se hospitalizan con sntomas urmicos. Las infecciones
del tracto urinario recurrente en hombres con retencin urinaria crnica
debida a HPB tambin pueden contribuir al desarrollo de la IRC. La hipertensin debida a retencin urinaria crnica es una complicacin descrita
de la HPB, la cual puede llevar a enfermedad renal hipertensiva. Asimismo, cualquier obstruccin parcial crnica del tracto urinario puede causar diabetes nefrognica inspida, la cual deriva a deplecin del volumen
crnico y, en consecuencia, contribuir a la IRC.
La retencin urinaria crnica se ha denido como una vejiga palpable
no dolorosa que corresponde a un volumen urinario residual al menos
de 300 ml. Esta denicin (ms de 300 ml) es un volumen urinario residual mayor al que se usa en otros estudios (ms de 50 ml). En la mitad de
los hombres con retencin urinaria crnica se incrementa la creatinina
srica o dilatacin del tracto urinario superior. Una complicacin de la
etapa avanzada de la HPB, referida como retencin crnica de alta presin, se caracteriza por enuresis de instalacin tarda, una vejiga tensa,
palpable, hipertensin y dilatacin del tracto superior. Si la obstruccin
no se trata, ocurre dilatacin del tracto superior progresiva y disminu-

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252

Geriatra

cin del ltrado glomerular en pacientes con retencin crnica de alta


presin. Los sujetos con retencin crnica de alta presin por lo general
han incrementado el volumen urinario residual en promedio 2.4 a 1, lo
que representa los casos ms graves de retencin urinaria crnica.
La retencin urinaria aguda, una complicacin de HPB, se dene
como incapacidad dolorosa sbita para la miccin y puede estar relacionada con la insuciencia renal aguda (IRA) o insuciencia renal crnica
agudizada. Se ha implicado al infarto prosttico, medicamentos, anestesia, infecciones del tracto urinario, examen mdico y traumatismo como
disparadores de retencin urinaria aguda. Si esta ltima es causada por
HPB puede ser motivo de la mayor parte de los casos de IRA debido a
uropata obstructiva. Tambin es posible que algunos sujetos presenten
IRA con retencin urinaria aguda, pero en la actualidad tienen una IRC
subyacente por retencin urinaria crnica previa.
Las infecciones en vas urinarias (IVU) como mecanismo de IRC y la
frecuencia de IVU pueden contribuir como factor a la IRC en varones
con HPB. Esto puede deberse a la IVU secundaria a estasis urinaria en
la retencin urinaria crnica. El diagnstico de IVU puede fallar en los
pacientes con HPB, ya que los sntomas de HPB e IVU son similares. En un
estudio se demostr que 11 de 15 pacientes con HPB e IRC tuvieron IVU
en forma concomitante.
Los hallazgos patolgicos en sujetos con nefropata obstructiva debida a HPB muestran nefritis intersticial crnica. Sin embargo, la nefritis
intersticial crnica es un hallazgo inespecco que est relacionado con
IVU crnica.
El abordaje diagnstico se puede realizar por sintomatologa clnica
de la HPB de retencin urinaria, o bien por sndrome urmico evidente.
Los estudios de laboratorio que orientan son la creatinina srica, urea y
depuracin de creatinina en orina de 24 horas; los estudios de gabinete
consisten en radiografa de abdomen (se puede observar la vejiga), el
ultrasonido que puede revelar hidronefrosis con dilatacin de urteres
y pelvicillas de los clices. Est contraindicada la urografa excretora por
el medio de contraste, que puede ocasionar nefropata por contraste. Se
puede recurrir a estudios urodinmicos, como urouometra, cistoscopia y ultrasonido transrectal para conrmar obstruccin prosttica.
Los cambios por el envejecimiento ocurren a medida que el rin
envejece, se reduce el nmero de nefronas y la cantidad total del tejido
renal; los vasos sanguneos que lo abastecen se pueden endurecer. La
velocidad de ltracin de la sangre por parte del rin se vuelve ms
lenta. La prdida progresiva de masa renal afecta a la corteza ms que a

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Aparato urinario en el adulto mayor

253

la mdula, y a los glomrulos corticales externos ms que a los medulares profundos.


Se presenta brosis intersticial de la mdula, con pequea respuesta inamatoria y la longitud de los tbulos y el volumen de los tbulos
proximales disminuyen con la edad. Hay incremento en la reduplicacin
y engrosamiento focal de las membranas basales glomerular y tubular
por acumulacin de colgena tipo IV.
Se ha atribuido incremento de la fraccin de glomrulos esclerticos
con la edad a la dieta rica en protenas, caracterstica de la sociedad occidental. La ingesta de protenas produce hiperltracin glomerular, lo
que conduce al progreso de la glomeruloesclerosis y disminucin del
ltrado glomerular. La isquemia glomerular secundaria a disminucin
del ujo sanguneo, as como la edad y la enfermedad vascular se correlacionan con el porcentaje de glomrulos hialinizados en el anciano. Los
mecanismos de disminucin del ujo renal al parecer no se relacionan
con reduccin del gasto cardiaco y pueden explicarse por cambios en
la vasculatura, en las arterias arcuatas y las arteriolas. Los cambios ms
evidentes ocurren en los vasos corticales, y as la presin de perfusin se
mantiene relativamente bien en las nefronas yuxtamedulares.
El envejecimiento a nivel renal produce disminucin de la masa de la
nefrona, del ltrado glomerular, y conservacin alterada del sodio, con
disminucin de niveles plasmticos de renina y aldosterona, aumento de
prevalencia de hiperpotasiemia, alteraciones de la urea y de la concentracin de creatinina urinaria mxima, as como de la excrecin urinaria.
Se ha encontrado que algunos factores inuyen en la velocidad del
dao glomerular relacionado con la edad: cambio en la relacin entre
los vasodilatadores renales con aumento del xido ntrico y disminucin
de la prostaglandina 2 (PGI2); incremento de los vasoconstrictores renales, como la angiotensina II, las endotelinas, el tromboxano A2 y la actividad del sistema renina-angiotensina; el gnero masculino, aumento de
sustancias oxidantes, aumento de la presin glomerular y de la presin
sistmica, incremento del volumen glomerular, lpidos plasmticos elevados, aumento de los factores de crecimiento y disminucin de actividad de las metaloprotenas.
Hay disminucin gradual del ujo sanguneo renal: cerca de 10% por
dcada a partir de la cuarta dcada. La estimacin de la funcin renal basada en la creatinina srica puede ser engaosa en el anciano, por lo que
se recomienda realizar depuracin de creatinina o ltrado glomerular, o
al menos calcular la funcin renal de acuerdo con la frmula de Cockroft
y Gault, que puede simplicarse as: FR = 140 (edad)/creatinina.

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254

Geriatra

Tanto la renina como la aldosterona disminuyen, lo cual se debe a disminucin de la actividad simptica en los ancianos o a una posible reduccin de la capacidad para activar la prorrenina a renina. Los niveles bajos
de aldosterona plasmtica se explican por disminucin de la respuesta
suprarrenal a la angiotensina circulante. La capacidad disminuida del rin del anciano para conservar sodio en respuesta a dietas hiposdicas
hace que la defensa para mantener el volumen extracelular sea precaria.
Los ancianos excretan sodio, potasio y solutos a una tasa ms alta durante la noche. El nivel plasmtico del pptido auricular natriurtico se
incrementa con la edad por disminucin de la tasa catablica.
Los niveles bajos de la actividad de renina y de aldosterona plasmtica en los ancianos contribuyen al desarrollo de hiperpotasiemia, en particular cuando reciben suplementos de potasio, lo cual puede aumentar
la incidencia de hiperpotasiemia en 4% o ms en el adulto mayor. El uso
de diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angiotensina, AINE y agonistas beta adrenrgicos, necesita cuidadoso monitoreo
de los niveles de potasio en los pacientes mayores, y con mayor razn si
tienen algn grado de insuciencia renal.
La excrecin de una carga de bicarbonato en el adulto mayor es ms
lenta que en los jvenes, lo cual los hace ms susceptibles de desarrollar alcalosis metablica. La excrecin urinaria neta de cido es ms baja
en el adulto mayor, defecto relacionado con la disminucin de la secrecin de amonio, ya que la excrecin de cido titulable no se altera con
la edad.
Los adultos mayores liberan dos veces ms hormona antidiurtica en
respuesta a un mismo estmulo osmolar; la concentracin urinaria mxima posterior a la administracin de vasopresina est disminuida, pero
hay una respuesta adecuada al incrementar las dosis de vasopresina y
posiblemente haya defecto en la resorcin de sodio en el segmento ascendente del asa de Henle en los ancianos.

Hipertensin arterial
Nefropata isqumica
La nefropata isqumica es la reduccin clnica signicativa del ltrado
glomerular en el adulto mayor; se debe a obstruccin signicativa del
ujo renal o insuciencia renal por enfermedad arterial oclusiva, que lleva a isquemia renal con la consecuente atroa renal. El diagnstico se

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255

realiza en el contexto de la hipertensin arterial coexistente, y por ende


se considera dentro de la hipertensin renovascular y la estenosis de la
arteria renal. Se debe pensar siempre en la nefropata isqumica y conrmar su diagnstico mediante renograma posterior a la aplicacin de
captopril o un estudio Doppler de arterias renales.

Isquemia crnica en enfermedad renal progresiva


Un importante componente de enfermedad renal progresiva que a menudo no se considera como parte del paradigma clsico es la funcin
de la isquemia. sta podra ocurrir por algunos mecanismos, como vasoconstriccin intrarrenal (secundaria a incremento de angiotensina II)
local o endotelina; prdida local de xido ntrico o por lesin estructural
que altera el ujo sanguneo liberado por los tbulos. Posteriormente
podra resultar de la enfermedad arteriolar (como en diabetes o hipertensin), de lesiones intraglomerulares (glomerulonefritis rpidamente
progresiva) o de prdida de los capilares peritubulares. La brosis intersticial por s sola puede derivar a isquemia local por alteracin de la
difusin del gradiente del capilar al tbulo. La regin ms susceptible a
hipoxia es la regin yuxtaglomerular y la regin perifrica de la mdula.
Los tbulos en esta regin se hallan en estado hipxico limtrofe debido
a la circulacin comn y las altas demandas de oxgeno de la mdula
engrosada en los tbulos ascendentes y el segmento S3 de los tbulos
proximales. La reduccin leve del ujo sanguneo renal podra derivar
en deterioro de la hipoxia en esta regin, la cual puede inducir lesin
celular tubular e intersticial y activacin, proliferacin y generacin de
citocinas y sntesis de matriz relacionada con una expresin elevada de
factor 1 inducido por hipoxia (HIF-1). Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) han mostrado capacidad para lenticar la progresin en enfermedad renal diabtica y no diabtica, que
puede ser posible causa de bloqueo de la isquemia renal. La mayor parte
de la proteccin de los IECA pueden ser por su capacidad para reducir
la hipertensin sistmica y glomerular, y para reducir la proteinuria. Sin
embargo, los IECA tambin bloquean la vasoconstriccin intrarrenal secundaria a angiotensina II e incrementan el ujo sanguneo.
La proteinuria constituye un marcador pronstico de gran importancia en cualquier neuropata; la mayor parte de los procesos renales que
evolucionan hacia IRC se acompaan de proteinuria considerable. Las
protenas ltradas por el glomrulo se reabsorben activamente por las
clulas del tbulo proximal. Esta reabsorcin va acompaada de cam-

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256

Geriatra

bios histolgicos notables, en particular acumulacin de protenas en


los lisosomas con congestin de los mismos, y nalmente rotura. Las
protenas en la luz tubular estimulan la sntesis por las clulas epiteliales
de un numeroso grupo de citocinas y factores de crecimiento, como: endotelina, factor de crecimiento tisular ( TGF-), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) y factores quimiotcticos de monolitos (MCP-1).
Se ha informado que hasta 6.8% de adultos mayores tienen 60% de
estenosis arterial renal u oclusin. Cuando se present la enfermedad
vascular renal ms comn haba estenosis de arteria renal unilateral, con
una frecuencia igual entre los pacientes. La enfermedad vascular renal
denida por la presencia de lesiones oclusivas o estenticas en las arterias renales o sus ramas puede tener dos consecuencias clnicas;
1. Puede causar hipertensin vasculorrenal, que es una forma potencialmente reversible de hipertensin.
2. Puede causar nefropata isqumica: proceso caracterizado por obstruccin del ujo en ambas arterias renales hemodinmicamente signicativo y capaz de producir reduccin apreciable del ltrado glomerular.
Los pacientes con enfermedad vasculorrenal arterioesclertica tienen
alta incidencia de enfermedad coronaria y baja tasa de supervivencia. En
un estudio, la presencia de estenosis de arterias renales (75%) fue un
importante predictor de mortalidad, aquellos con enfermedad vasculorrenal tienen la tasa de supervivencia ms baja con mortalidad a los
cinco aos de ms de 30%. La correccin de lesiones estenticas renales
puede mejorar la supervivencia del paciente, por prevenir la progresin
de la insuciencia renal y mejorar el control de la hipertensin.
La enfermedad renovascular ateroesclertica se ha encontrado en
62% de los individuos con hipertensin mayores de 70 aos de edad.
La nefropata isqumica es causa de hipertensin e insuciencia renal a
largo plazo.
En estudios de autopsias la presencia de estenosis grave de las arterias renales era detectada en el 5% de los casos, que se incrementaba
tres a cinco veces ms en pacientes mayores de 75 aos, y fundamentalmente en hipertensos y diabticos. El perl del paciente con nefropata
isqumica suele corresponder a un varn de ms de 60 aos, fumador,
con hiperlipidemia y antecedentes de hipertensin de varios aos de
evolucin; la ateroesclerosis extrarrenal se maniesta con claudicacin
en miembros inferiores, angina, infarto de miocardio o ambos, e insuciencia cardiaca congestiva que puede hacer desaparecer la hipertensin arterial en algunos de estos pacientes.

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257

La hipertensin es un predictor importante de declinacin de la funcin renal. Esto explica que la funcin renal participa en la regulacin de
concentraciones en plasma de homocistena. Estas concentraciones
de homocistena en plasma han mostrado incremento como deterioro de la funcin renal, y puede ayudar a explicar el incremento del riesgo
de ateroesclerosis que se observa en pacientes con insuciencia renal
o nefropata diabtica.

Nefropata por contraste


Es uno de los riesgos bien reconocidos de la angiografa coronaria. Aunque no es comn que la enfermedad ocurra con funcin renal normal,
su frecuencia se incrementa con funcin renal disminuida, con promedio de 5% en pacientes con insuciencia renal leve a 50% en aquellos
que tienen disfuncin renal grave y diabetes.
Algunos factores incrementan la nefropata por contraste. Los factores relacionados con el contraste incluyen alta dosis total y el uso de medio inico y agentes osmticos altos. Los factores de riesgo relacionados
con el paciente incluyen disfuncin renal, diabetes mellitus, insuciencia
cardiaca congestiva y volumen circulante efectivo reducido.
La vasoconstriccin renal resulta en dao isqumico medular y nefrotoxicidad directa. El dao nefrotxico e isqumico tambin puede ser
mediado por la generacin de especies de reactivos de oxgeno.
El tratamiento previo es con diurticos, como la furosemida, o con
medicamentos que previenen la vasoconstriccin, como los antagonistas de los conductos del calcio, antagonistas de receptores de adenosina, dopamina, antagonistas de endotelina y pptido auricular natriurtico, los cuales no han probado benecios e incluso pueden ser dainos.
La nefropata por contraste fue denida como mayor de 25% del incremento de la concentracin de creatinina srica de 48 horas despus
de la exposicin al medio de contraste, por lo que se ha excluido la posible explicacin al agente de contraste de alteracin renal.
Si la acetilcistena previene la nefropata por contraste mediante el
inhibidor del dao oxidativo, entonces se esperara que la acetilcistena
previniera un incremento de la concentracin de creatinina srica.
Entre los pacientes con funcin renal reducida, moderada o grave,
en particular entre los diabticos, el volumen intravenoso de administracin con solucin salina al 0.45 o 9% se debe iniciar 12 horas antes y
continuar durante seis horas despus del procedimiento, lo que reduce
la nefropata por contraste.

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258

Geriatra

Las personas con enfermedad renal en etapa nal tienen un porcentaje de mortalidad cardiovascular que es 10 a 20 veces mayor que la
poblacin en general. Sin embargo, el grado leve de insuciencia renal
predice la afeccin cardiovascular. La insuciencia renal se relaciona con
alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicional, el cual
puede explicar la relacin con eventos cardiovasculares. La insuciencia
renal puede tambin incrementar la gravedad de estos factores de riesgo, aparte de promover el riesgo cardiovascular. Adems, a la insuciencia renal se le relaciona con altos niveles de factores de riesgo nuevos,
como la protena C reactiva (PCR), homocistena, dimetil-arginina asimtrica y bringeno.
La prevalencia de disfuncin renal se incrementa con la edad, sobre
todo despus de los 70 aos. Los adultos mayores tambin tienen alta
incidencia de eventos cardiacos, y adems experimentaran mayor nmero de ambas enfermedades, tanto cardiovascular como renal.
Los adultos mayores con niveles de creatinina srica ligeramente elevados tienen elevada incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad, en comparacin con otros individuos adultos mayores con niveles
de creatinina normal.
El ltrado glomerular y el ujo plasmtico renal disminuyen de manera inexorable con la edad. No menos de 30% de los ancianos no mostraba deterioro del FG, y en la mayora de aquellos que se deterioraban
haba una enfermedad cardiovascular de base (HTA, insuciencia cardiaca, edema, etctera).
La medida de la FG en adultos mayores es condicionada por diferentes factores: hemodinmicos (estructurales, HTA, funcin cardiaca),
nutricionales, metodolgicos, etc. En el adulto mayor sano se produce
ligero descenso de FG, preservada a expensas de aumento en la fraccin
de ltracin (FF) en un rin vasoconstreido. Estos cambios hemodinmicos son ms marcados en pacientes con factores de comorbilidad, y
la cuestin es si inuyen en su aparicin o en la progresin de una insuciencia renal preestablecida no sospechada. La controversia actual es si
el descenso de la FG con la edad es un proceso involutivo progresivo, o
bien resultado de problemas agregados que pasan inadvertidos.

Diagnstico
La evaluacin del rin en el adulto mayor se realiza por medicin de la
biometra hemtica, urea, creatinina srica, nitrgeno ureico srico, protena en orina y protena en orina de 24 horas (cuadro 15-3), depuracin

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259

Aparato urinario en el adulto mayor

Cuadro 15-3

Definiciones de proteinuria y albuminuria*


Valor
normal

Microalbuminuria

Microalbuminuria
o proteinuria
clnica

Protena total
Coleccin de 24 h (vara con el
mtodo)

<300 mg/dl

NA

300 mg/da

Coleccin de orina, dipstick

<30 mg/dl

NA

30 mg/dl

Relacin de protena: creatinina en


coleccin de orina (vara con el
mtodo)

<200 mg/g

NA

200 mg/g

<30 mg/da

30 a 300 mg/da

>300 mg/da

Muestra urinaria, dipstick especca


de albmina

<3 mg/dl

3 mg/dl

NA

Relacin de albmina a creatinina


en muesta de orina**

<17 mg/g
(varn)

17 a 250 mg/g
(varn)

250 mg/g
(varn)

<25 mg/g
(mujer)

25 a 355 mg/g
(mujer)

355 mg/g
(mujer)

Variabilidad y mtodo de
coleccin de orina

Albmina
Coleccin de 24 h

* Reproducido de National Kidney Foundation, con permiso. El trmino proteinuria incluye incremento
de la excrecin urinaria de protena total, albmina, y otras protenas especficas (p. ej., globulinas de
bajo peso molecular), solas o en combinacin. La albuminuria se define por incremento de excrecin urinaria de albumina. La microalbuminuria se define como excrecin de pequeas cantidades
anormales de albmina. Los mtodos de laboratorio viejos, como la tira urinaria o precipitacin de
cido, detectan ms protenas urinarias. La deteccin de microalbuminuria requiere de mtodos
de laboratorio ms sensibles ampliamente disponibles en la actualidad. NA denota no aplicable.
** Corte de valores de acuerdo con el sexo son de estudio nico. El uso del mismo valor de corte para
varones y mujeres permite mayor prevalencia entre varones y mujeres. La American Diabetes Association define un corte de valor para la relacin de albmina a creatinina en una muestra de orina de
30 mg por gramo para macroalbuminuria, sin relacin con el sexo.

de creatinina en orina de 24 horas (cuadro 15-4) y, por ltimo, mediante


gammagrama funcional renal; con ello podr determinarse el funcionamiento renal y en un momento dado clasicar el dao renal que pudiese
tener el adulto mayor. La conrmacin diagnstica de nefropata isqumica exige de una arteriografa, tcnica que requiere contraste radiolgico, no exenta de riesgo, y lo que es ms importante, sus hallazgos no
se correlacionan con la respuesta clnica.

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260

Geriatra

Ecuaciones desarrolladas para predecir el filtrado


glomerular en adultos sobre las bases del nivel de creatinina
srica
Ttulo
Ecuacin

Cuadro 15-4

Ecuacin de Cockcroft-Gault

Depuracin de creatinina (en ml/min) =


(140-edad en aos) peso en kg 0.85 en mujeres
72 creatinina srica en mg/dl

MDRD abreviado.
Ecuacin en estudio

Filtrado glomerular (en ml/min/1.73 m2) =


186 (creatinina srica en mg/dl)1.154 (edad en
aos)0.203 0.742 en mujeres 1.210 en negros

El diagnstico no invasivo de la nefropata isqumica debe basarse en


la realizacin de un estudio ecodoppler de arterias renales, un renograma isotpico con captopril, una angiografa con resonancia magntica o
una tomografa axial computarizada ( TAC) helicoidal.
El peligro de la TAC helicoidal es el riesgo de nefrotoxicidad por contraste.

Tratamiento
El desarrollo progresivo de glomeruloesclerosis es un fenmeno bien conocido que ocurre en el rin del viejo y en una variedad de modelos experimentales de lesin renal. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA
y antagonistas de angiotensina II pueden atenuar la glomeruloesclerosis.
Tambin mostraron que ambos tipos de compuestos pueden bajar la presin intraglomerular por alteracin de la resistencia de la arteriola eferente.
Con base en estos hallazgos propusieron que la hiperltracin glomerular
es un factor subyacente en el desarrollo de glomeruloesclerosis.
En un informe previo se demostr que el enalapril disminuye signicativamente la expansin mesangial, la glomeruloesclerosis y la prdida
del glomrulo normalmente relacionado con la vejez. La disminucin
de la presin intraglomerular por los IECA, as como los antagonistas de
angiotensina II, cuentan para la atenuacin de la lesin glomerular.
Adems, para su accin protectora en la estructura glomerular, la administracin crnica de enalapril ha mostrado disminucin de la esclerosis peritubular y medular intersticial en el viejo. Los antagonistas de
receptores de angiotensina II y los IECA han mostrado disminucin signicativa de la atroa tubular y brosis glomerular e intersticial.

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261

El sistema renina-angiotensina participa en el envejecimiento natural


del rin. La proteinuria es el factor de progresin ms evidente en la
enfermedad renal crnica y es un factor de progresin ms importante
incluso que la hipertensin arterial. Los IECA reducen la presin capilar
glomerular y bloquean los efectos tisulares proliferativos de la angiotensina II (AII), lo que condiciona una reaccin antiproteinrica y de protector renal aadido a la propia accin antihipertensiva. En el empleo de
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) se ha demostrado que son tan efectivos como los IECA, tanto en el control de la presin
arterial como en su efecto antiproteinrico.
Podra ser til la asociacin de los IECA con los ARA, lo que producir bloqueo completo del SRA al actuar en dos puntos diferentes. Por
su mecanismo de accin, los IECA inhiben a la ECA, lo que previene la
conversin de angiotensina I (AI) en angiotensina II (AII), pero adems
estos frmacos inhiben la degradacin de la bradicinina y aumentan los
niveles de sta, que tambin es un potente vasodilatador. El bloqueo
del SRA no es completo, y los niveles de AII vuelven a los niveles basales
en los tratamientos crnicos; esto se debe a que existen otras vas no
dependientes de la ECA capaces de generar AII. Los ARA no tienen efecto de bloqueo enzimtico, son antagonistas competitivos del receptor
AT-1 de la AII y bloquean por completo la accin de la AII mediada por el
receptor AT-1, sin modicar los niveles de bradicinina, y adems favorecen la unin de la AII a los receptores AT-2, que parecen tener un efecto
contrario a los AT-1, es decir, vasodilatador y antiproliferativo.
Los adultos mayores con enfermedad renovascular arterioesclertica
(ERVA) tienen ms elevadas complicaciones y ms baja respuesta a la
angioplastia arterial renal percutnea que la revascularizacin quirrgica. Hay ahora ms conocimiento de que la ERVA es una causa reversible
potencial de hipertensin e insuciencia renal. Hay tres alternativas teraputicas: tratamiento mdico conservador, revascularizacin quirrgica
y angioplastia renal con endoprtesis o sin ella.
La introduccin del uso de prtesis endovasculares (endoprtesis
arteriales) ha reducido las tasas de reestenosis tras la angioplastia y ha
ofrecido resultados prometedores en el caso de estenosis de la unin
aortorrenal. Las ventajas y desventajas del tratamiento conservador y
la revascularizacin, sobre todo en cuanto al pronstico, consisten en
preservar la funcin renal. En pacientes con neuropata isqumica la decisin de revascularizar es compleja y difcil. Las complicaciones tras la
revascularizacin son frecuentes y hasta en 25% de los pacientes puede
empeorar la funcin renal.

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Geriatra

El remplazo de la endoprtesis de la arteria renal mejora el control


de la tensin arterial y estabiliza la funcin renal en pacientes con ERVA.
Su popularidad se ha incrementado entre radilogos intervencionistas,
cirujanos vasculares y cardilogos.
Cerca del 21% de los pacientes con endoprtesis arterial renal tenan
75 aos de edad o ms y tuvieron disminucin de la presin arterial y
mejora de la TA.
Ahora, con el advenimiento de nuevos agentes antihipertensivos, es
posible el control de la presin arterial en un nmero sustancial de pacientes con hipertensin renovascular.
La ciruga es el tratamiento de eleccin para la nefropata isqumica de origen ateroesclertico, con mejora de 71 a 92%. La revascularizacin quirrgica es capaz de recobrar la funcin incluso en riones no
funcionales. La tcnica utilizada ms frecuente es el bypass aortorrenal.

Angioplastia renal transluminal percutnea


y endoprtesis vascular
La angioplastia renal transluminal percutnea es una opcin muy atractiva por la baja mortalidad y morbilidad. El porcentaje de mejora es de
20 a 53% con incidencia alta de reestenosis, y con esta tcnica han mejorado en cuanto a la funcin renal y el nmero de reestenosis.
En el tratamiento de la nefropata isqumica por ateroesclerosis renovascular, los mejores resultados se consiguen con la ciruga. Al tratarse
de una patologa compleja con lesiones en distintos rganos es fundamental realizar en cada paciente una valoracin individual de benecios
y riesgos.
La incidencia de enfermedad renal en etapa nal (EREF) se incrementa sobre todo en los adulos mayores, con aumento de 12.4 a 17.1% por
ao en Estados Unidos en poblacin mayor de 75 aos de edad. Los
ancianos ahora constituyen 44.5% de la poblacin con EREF, y se tiene
evidencia de que la hemodilisis deriva a decremento signicativo de
ambos en calidad y cantidad de vida en los adultos mayores.
Si se compara la endoprtesis vascular renal en pacientes jvenes, es
de igual ecacia y no tiene mayor riesgo en pacientes mayores de 75
aos, en la medida en que sean cuidadosamente seleccionados.
La disfuncin renal moderada y grave se asocia a un nivel de hemoglobina baja y alta prevalencia de anemia por abajo de un ltrado glomerular de 60 ml/min por 1.73 m2. La gravedad de la anemia se asocia a

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Aparato urinario en el adulto mayor

263

declinacin de la funcin renal progresiva. Esto ocasiona a la larga poca


tolerancia al ejercicio y calidad de vida, hipertroa ventricular izquierda e
insuciencia cardiaca, que son predictores de mortalidad y estn presentes en 40 a 70% de pacientes que inician la dilisis en Estados Unidos.
Los esteroles de vitamina D, como calcitriol, alfa-calcidol y doxercalciferol se emplean en el manejo de hiperparatiroidismo secundario en
pacientes con insuciencia renal leve a moderada (estadios 3 y 4 de la
enfermedad renal crnica). Se ha informado de mejoras en las alteraciones histolgicas del hueso en el hiperparatiroidismo secundario, incremento en la densidad mineral sea y reduccin de niveles de hormona
paratiroidea alta. Se recomienda dieta baja en fosfato, administracin de
agentes que unen fosfato y suplemento de calcio oral antes de iniciar el
calcitriol o alfa-calcidol. Si durante el tratamiento no pueden controlarse
los niveles de HPT mediante estas mediciones, se administra una dosis
inicial de estos esteroles. Esto enfatiza que los riesgos de hiperpotasiemia
tal vez se incrementen al grado en que la insuciencia renal empeora.
La sntesis renal de calcitriol est alterada a medida que la funcin renal
est disminuida, y esto contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario. Tambin, en pacientes con enfermedad renal crnica, se
observa sntesis drmica inadecuada y disminucin de la ingesta de vitamina D, como se evidenci en los niveles subptimos plasmticos de
25(OH)-vitamina D; esta insuciencia de vitamina D predispone a que
estos pacientes desarrollen hiperparatiroidismo secundario.
Es frecuente el uso de esteroles de vitamina D activos en pacientes
con IRC estadios 3 y 4. Estas recomendaciones son similares a las consideradas antes, en particular para prevenir sobre la hipercalciemia, para
evitar deterioro ms rpido del funcionamiento renal y para evitar la aceleracin de calcicacin de tejido, vascular o ambas. Se recomienda que
la insuciencia de vitamina D, como se indic por niveles subptimos de
25-(OH)-vitamina D, sea tratada de manera apropiada antes de recurrir
a esteroles potentes de vitamina D activa. Lo ideal para la determinacin de calcio srico se recomienda cuando hay un lmite inferior al tratamiento normal y de vitamina D activa, y no se recomienda cuando el
calcio srico, corregido por albmina, excede de 9.5 mg/dL, o el fsforo
srico es mayor de 4.5 mg/dL. Tambin se recomienda que los pacientes
con IRC deben tratarse primero con dieta restringida en fosfato y agregar
agentes que jan fosfato, combinados con ingesta de calcio suplementario apropiado.
En vista de la mayor demanda de terapia de remplazo renal para los
adultos mayores en el mundo, este incremento es inevitable por la espe-

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264

Geriatra

ranza de vida, la liberacin de criterios de aceptacin para la dilisis y el


incremento relacionado con la edad. La incidencia de insuciencia renal
crnica se ha convertido en una poltica de salud urgente.
La edad de los adultos mayores no debe ser una barrera para ser referidos y recibir tratamiento, as como los benecios de la dilisis que necesitan, y las indicaciones sobre la capacidad benca del tratamiento.
Mejor que la edad cronolgica, debe haber polticas de desarrollo que
permitan equitativamente el acceso a los cuidados y a los recursos.

Prevencin
La proteinuria y la hipertensin son los principales factores que contribuyen al avance de la enfermedad renal crnica; la terapia antihipertensiva
efectiva es la nica ms importante para los pacientes con insuciencia
renal crnica (IRC). Al bajar la presin arterial en mayor determinacin
hay reduccin de proteinuria. Algunos agentes hipertensivos pueden ser
capaces de reducir el avance de la IRC, no slo por su efecto antihipertensivo y antiproteinrico, sino tambin porque pueden interferir en los
mecanismos patgenos en el dao renal glomerular y tubulointersticial.
De acuerdo con las grandes pruebas, los inhibidores de la ECA tambin
reducen en forma signicativa el porcentaje de prdida de la funcin renal en enfermedades crnicas renales en el diabtico y en no diabticos;
estos efectos son mayores en pacientes con proteinuria sustancial basal.
La posibilidad de combinacin de tratamientos con algunas clases de
medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, antagonistas
de los canales del calcio y antagonistas de receptores de angiotensina
II) pueden tener efecto adicional o incluso sinrgico renoprotector; en
otros, en que la presin sangunea de control es extremadamente fascinante, tambin se considera que se requieren los regmenes antihipertensivos multidrogas para obtener control de la presin sangunea en la
mayora de los pacientes con IRC.
La dislipidemia es comn en pacientes con enfermedad renal crnica,
sobre todo en aquellos con IRC ms grave o con sndrome nefrtico, lpidos acumulados en riones cicatrizados, dislipoproteinemia que contribuye a la progresin de lesiones glomerulares y tubulares, lo cual deriva
en deterioro subsecuente de la funcin renal.

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Aparato urinario en el adulto mayor

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CAPTULO

16
Aparato digestivo
en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca

El sistema digestivo, desde la boca hasta el ano, presenta una serie de


cambios importantes en los adultos mayores que contribuyen a alteraciones de su estilo de vida y que tambin son una importante fuente de
polipatologa, alterando su economa, dinmica familiar, desempeo en
la sociedad y funcin de diversos rganos extradigestivos.
Enfermedades hepticas, gstricas, esofgicas y de la cavidad bucal
son frecuentes en este grupo de edad, con tratamiento propio, pero
siempre encaminado al cuidado de la calidad de vida de estos pacientes.
Sin embargo, y a pesar de los muchos cambios relacionados con la
edad que intereren en el funcionamiento del aparato digestivo, al parecer las enfermedades intercurrentes del anciano tienen mayor peso
para causar una disfuncin signicativa del mismo, como alteraciones
de la motilidad intestinal secundarias a neuropata diabtica, angina
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Geriatra

intestinal por ateroesclerosis generalizada, etctera, pues la mayora de


los rganos del aparato digestivo ofrecen gran resistencia al paso de los
aos. Por lo anterior, el estudio del aparato digestivo del adulto mayor
se torna una situacin compleja que implica factores como secrecin
intraluminal, integracin neuromuscular, absorcin y fenmenos de asimilacin diferentes a los estudiados clsicamente en el joven, donde la
bibliografa mdica aporta da a da conocimientos nuevos, prcticos e
interesantes.1

Cambios bucofarngeos y esofgicos


relacionados con el envejecimiento
Las alteraciones en la masticacin inician cuando el adulto mayor comienza a perder piezas dentales, lo que contribuye a la disfagia, en especial cuando otros mecanismos de la deglucin se ven involucrados.
Despus de que el alimento ha sido fraccionado por la masticacin, la
deglucin se efecta por accin de la faringe y el esfago. Las fases bucal y farngea de la deglucin estn reguladas por control cortical, cuyo
destino nal es la inervacin motora de los grupos musculares de la faringe. El esfago proximal contiene en su estructura grupos musculares
controlados por centros para la deglucin, contenidos en la mdula espinal. Los grupos musculares de la parte media del esfago presentan
movimiento debido a inervacin intrnseca entrica, as como extrnseca por el nervio vago.1
Alteraciones como disfagia, regurgitacin y dolor torcico retroesternal son frecuentes en los adultos mayores de 65 aos, con prevalencia de
35% informada en la poblacin general entre 50 y 79 aos. Una situacin
de suma importancia es que la disfagia en el adulto mayor merece siempre una investigacin amplia sobre su etiologa, ya que en la mayora de
los casos se debe a una neoplasia oculta. Adems, al parecer el anciano
con enfermedad esofgica es ms susceptible a complicaciones como
desnutricin, aspiracin y metaplasia de Barret. De hecho, entre las primeras alteraciones del tubo digestivo que aparecen entre los ancianos
se encuentra el presbiesfago, caracterizado por disminucin de la contractibilidad muscular, ondas musculares polifsicas, relajacin incompleta y poscontraccin, de predominio en el tercio distal del esfago y
del esfnter esofgico inferior. Estos fenmenos tratan de explicarse por
disminucin en la funcin de motoneuronas inhibitorias a lo largo del
esfago. Sin embargo, en sujetos sanos que ya tienen estas alteracio-

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Aparato digestivo en el adulto mayor

269

nes relacionadas con la edad, no hay sintomatologa signicativa y se


hacen evidentes si concurren con otros estados patolgicos (demencia,
secuelas de enfermedad vascular cerebral [EVC], enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, miastenia grave, uso
de medicamentos, etctera).
Los cambios que contribuyen a empeorar la disfagia en el adulto mayor son las alteraciones de la presin del esfnter esofgico superior, la
cual va disminuyendo con la edad, adems de relacionarse con un retardo en la relajacin despus de la deglucin.
Respecto del grosor de las paredes del esfago, al parecer no hay diferencias entre el joven y el anciano.
Los cambios antes mencionados explican en mucho la sintomatologa que aparece en el anciano con trastornos esofgicos, como reujo,
pirosis, dolor retroesternal, y otros ms.

Cambios gstricos anatmicos


y de la motilidad asociados al envejecimiento
A diferencia del joven, las alteraciones del pH gstrico en los adultos
mayores no se deben al aumento en la secrecin de cido clorhdrico;
por lo contrario, incluso los ancianos sin manifestaciones tienen grados
diversos de hipoclorhidria, y tambin han presentado disminucin de
la produccin de pepsina. En una minora se ha observado aclorhidria
grave relacionada con gastritis atrca. Estudios realizados en japoneses
ancianos han tratado de demostrar que entre la aclorhidria y la presencia de Helicobacter pylori hay una relacin muy estrecha que no ha sido
del todo comprobada.2
Uno de los factores implicados en la reduccin de la secrecin de cido clorhdrico conforme avanza la edad es la disminucin en la liberacin de la gastrina astral, y aunque algunos autores mencionan que los
niveles de gastrina se elevan con la edad, esto se ha ligado a la presencia
de Helicobacter pylori, sin que necesariamente aumente la presencia de
lceras gstricas y duodenales.
Por otro lado, el retardo en el vaciamiento gstrico se relaciona con
dos factores principales: disminucin en la percepcin de la distensin
gstrica (por lo tanto, se retarda el inicio de su vaciamiento y pone en
contacto a la mucosa gstrica por mucho ms tiempo con agentes nocivos, como los antiinamatorios no esteroideos, AINE), y por el uso muy
comn en el adulto mayor de medicamentos con efecto anticolinrgico

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Geriatra

(antipsicticos, antihistamnicos, antiespasmdicos, antidepresivos heterocclicos, procinticos, etctera).


Una situacin constante que incrementa la susceptibilidad al dao
de la mucosa gstrica es la disminucin de los factores citoprotectores
del estmago. Tanto en modelos animales como humanos se ha demostrado que las prostaglandinas protectoras a este nivel disminuyen con
la edad, y se correlacionan con dao a la mucosa gstrica. Asimismo,
conforme avanza la edad, hay disminucin en la produccin de bicarbonato amortiguador que protege a la mucosa gstrica de agresiones por
AINE, cido clorhdrico y pepsina. La disminucin en la capa de moco
que secreta el estmago, as como en la produccin de iones de sodio,
agrava las alteraciones mencionadas con anterioridad.
Otro factor protector de las lesiones del estmago lo constituye la proliferacin de las clulas de la pared gstrica, las cuales disminuyen su nmero de mitosis conforme avanza la edad. Al parecer tiene que ver mucho
con factores de crecimiento producidos en el intestino, entre ellos el factor de crecimiento y transformacin y el factor de crecimiento epitelial.
El ujo sanguneo de la mucosa es un factor de suma importancia, ya
que aporta nutrientes a la misma y remueve factores nocivos. La oclusin
del tronco celiaco y de otras arterias importantes por ateroesclerosis en
ocasiones no muestra sintomatologa si el estmago tiene circulacin
colateral importante. Inclusive en la diabetes mellitus con dao microvascular difuso, se ha observado en adultos mayores que no existen
cambios signicativos en el aporte sanguneo a las paredes gstricas.
En la secrecin gstrica se precisa del factor intrnseco para la absorcin de la vitamina B12 por el intestino delgado. La disminucin de la secrecin de factor intrnseco ligada a la edad invariablemente se relaciona
con gastritis atrca y no slo con el envejecimiento por s mismo.

Funcin del intestino delgado


relacionada con la edad
El intestino delgado tiene una reserva funcional importante como resultado de una supercie muy grande de absorcin y secrecin. Los daos
a estas estructuras no se observan en forma amplia entre la poblacin
de adultos mayores. Inclusive, en varios estudios se ha observado que la
absorcin de lactosa, manitol y lpidos en adultos mayores de 60 aos no
se altera sustancialmente, lo que indica de manera indirecta que no hay
afeccin importante a la mucosa del intestino delgado. Sin embargo, lo

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Aparato digestivo en el adulto mayor

271

que se ha observado es que la absorcin de algunos micronutrientes en


el adulto mayor disminuyen con la edad, entre stos la vitamina D, cobre,
zinc, calcio, vitamina B12, cidos grasos y colesterol. La absorcin de otros
nutrientes, como vitamina A y glucosa, aumenta con la edad, lo que ayuda a explicar fenmenos como la hiperglucemia del anciano, esto es,
hiperglucemias moderadas que hacen dudar si el adulto mayor padece
o no diabetes mellitus. Respecto del aporte suplementario de micronutrientes, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos recomienda
agregar a la dieta de los adultos mayores de 70 aos suplementos ricos
en calcio, vitamina B12 y vitamina D. 3
La supercie intestinal sufre cambios con la edad, caracterizados por
atroa del duodeno y el yeyuno; adems, es importante mencionar que
el leo no sufre alteraciones importantes directamente relacionadas con el
proceso del envejecimiento; sin embargo, la mayor parte de estas armaciones se desprenden de informacin aportada de modelos animales.3
Algo an incierto es la alteracin que sufren las disacaridasas y las
aminopeptidasas intestinales conforme el individuo envejece, por lo
que mltiples autores no determinan de manera inequvoca que stas
aumenten o disminuyan. Por otro lado, al parecer en los adultos mayores surge un saciamiento rpido al efecto de los carbohidratos simples
absorbidos por el intestino delgado, lo que contribuye a la deciencia
de otros nutrientes. Esto podra reejar alteraciones en la quimiosensibilidad visceral y en las diversas respuestas hormonales intraluminales.
La proliferacin de clulas cripta en todos los segmentos del intestino
delgado, presumiblemente se debe a incremento en el nmero de mitosis de las mismas. 3
En general, la vejez se relaciona con retardo en la maduracin o expresin de las clulas que integran los bordes en cepillo del intestino
delgado, igual que las enzimas que estimulan su funcin.3, 4
Por otra parte, se han observado efectos de la edad, de menor importancia, sobre la motilidad del intestino delgado, a travs de una disfuncin
neuronal en la mucosa de dicho rgano. Algunas de las sustancias implicadas en este proceso son la sustancia P, el pptido intestinal vasoactivo,
la somatostatina y diversos compuestos que contienen xido ntrico.3, 4

Efectos de la edad sobre la funcin colnica


A nivel de intestino grueso, el envejecimiento se ha relacionado con
mltiples alteraciones en el crecimiento, metabolismo, diferenciacin y
respuesta inmune de las clulas de la mucosa, lo que ha tratado de ex-

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Geriatra

plicar la frecuencia con que se presentan en la vejez algunas patologas


como el cncer de colon, la diverticulosis y las alteraciones de los hbitos intestinales.1
De lo anterior surge la pregunta: La edad avanzada es un factor predisponente primordial en el desarrollo de cncer colnico?
Algunos estudios tratan de relacionar un aumento en la susceptibilidad con diferentes carcingenos por parte de la mucosa del colon conforme se envejece. Entre los metabolitos activos que se considera que
causan carcinognesis del intestino grueso se pueden citar al azoximetano y al metilazoximetanol, que inducen una gran estimulacin en la
actividad de la ornitindescarboxilasa y de la tirosincinasa, las cuales a su
vez generan procesos mitognicos desproporcionados en las diversas
estirpes celulares del colon. Una situacin similar ocurre con el factor de
crecimiento tisular y el factor 1 de crecimiento parecido a la insulina,
que pueden alterar cualquier parte del tracto gastrointestinal.1
La diverticulosis y la diverticulitis son situaciones frecuentes en el anciano; lo anterior se explica debido a que la fuerza tnsil de las paredes
musculares del intestino grueso disminuye con la edad, aunado a ello
la colgena en dicho rgano se encuentra aumentada, lo que predispone a la herniacin, adems de relacionarse con otros factores, como
aumento de la presin positiva intraabdominal al requerirse de mayor
esfuerzo para la defecacin. Otras observaciones incluyen disminucin
del trnsito colnico y aumento en el nmero de contracciones segmentarias, lo que resulta en aumento inadecuado de resorcin hdrica
que condiciona la formacin de heces duras y secas. Si a lo anterior se
agrega pobre ingesta de alimentos ricos en bra seguramente el paciente sufrir estreimiento.1, 5
El estreimiento es un sntoma comn en la vejez caracterizado por
disminucin de la frecuencia para evacuar y aumento de la dicultad
para tal motivo, siendo sus causas desde anatmicas hasta funcionales.
Algunas de las que fomentan la aparicin de estreimiento en el adulto
mayor son: uso de medicamentos con efecto anticolinrgico, disinergias
rectales, hipomovilidad, dieta pobre en bra, etctera. Por la alta frecuencia con que se presenta el estreimiento en la edad adulta, ha sido difcil
determinar si el anciano sano, per se sufre estreimiento o no, ya que
algunos estudios han tratado de demostrar que el trnsito intestinal se
enlentece con la edad, sobre todo en el gnero femenino. La alteracin
neuromuscular del plexo mientrico, esto es, la disminucin paulatina
en el nmero y funcin de las neuronas que intervienen en la relajacin
muscular, es causa de enlentecimiento del trnsito intestinal. En par-

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Aparato digestivo en el adulto mayor

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ticular aquellas con alto contenido en xido ntrico tienen participacin


activa en dicho proceso, adems de observarse disminucin en la produccin y liberacin de acetilcolina por dichas clulas.4, 5
Estudios epidemiolgicos indican que la incontinencia fecal ocurre
en 10% de los adultos mayores. Puede ser especialmente devastadora
conforme se deteriora la calidad de vida del anciano y puede ser causa
de colapso del cuidador.
Se observa con mayor frecuencia en las mujeres que tuvieron complicaciones en el periparto, con alteraciones del piso plvico. Algunos estudios sugieren que la funcin anal se ve alterada con el envejecimiento, y
se caracteriza por cambios como adelgazamiento del esfnter anal interno, con disminucin tanto en su distensibilidad como en la presin que
ejerce para la excrecin de la materia fecal.4, 5

Cambios hepticos y de la funcin


biliar en el adulto mayor
En general, parece haber alteraciones no relacionadas con la edad en los
niveles sricos de diversas sustancias que valoran la funcin heptica,
como la fosfatasa alcalina, aminotranferasas y bilirrubinas. Sin embargo,
estudios dinmicos de la funcin heptica revelan que sta cambia signicativamente con el proceso de envejecimiento per se; incluso en sujetos sanos el tamao, el ujo sanguneo y la perfusin disminuyen entre
30 y 40% entre la tercera y la dcima dcadas de vida. Procesos como la
desmetilacin de la aminopirina, aclaracin de cafena y eliminacin de
la galactosa van disminuyendo con la edad, en comparacin con sujetos
ms jvenes.1
Pese a que en el adulto joven se requiere de prdida mayor al 70%
del parnquima heptico para producirse una disfuncin clnicamente signicativa, es bien sabido que el hgado del anciano es ms lbil a
situaciones de estrs siolgico agudo (infecciones, traumatismos, intoxicaciones medicamentosas, etctera). Esta labilidad se relaciona directamente con disminucin de la capacidad de proliferacin celular del
hgado, caracterizada por alteraciones a nivel de la protena mitognica
activada de los hepatocitos y el factor de crecimiento epidrmico estimulante de los hepatocitos, los cuales estn disminuidos en los adultos
mayores. Si a lo anterior se suma dao oxidativo por diversos procesos,
el cual se va acumulando durante la vida del individuo, se tendr una alteracin signicativa por peroxidacin lipdica de los hepatocitos. Otros

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Geriatra

factores que de forma importante alteran la funcin heptica son: dieta


pobre, consumo de bebidas alcohlicas, tabaquismo, estados comrbidos mal controlados y factores de tipo gentico.
La prevalencia de colelitiasis se incrementa con la edad por incremento en la capacidad de la bilis para formar litos, la cual se supersatura con
colesterol y bilirrubinato de calcio para posteriormente cristalizarse.1
El vaciamiento de la vescula biliar tambin se vuelve incompleto con
la edad, y a partir de los 35 aos se altera paulatinamente, aumentando
cada vez ms un volumen residual de bilis que incrementa el riesgo de
litiasis biliar; por otro lado, no hay una relacin directa entre la formacin
de litos y los niveles de colesterol en el anciano, y parece ser ms importante la alteracin en el funcionamiento adecuado de la vescula biliar.1, 4

Efectos de la edad sobre el metabolismo


de los medicamentos
En el tratamiento de las diversas enfermedades del adulto mayor es importante conocer los cambios en la farmacocintica y farmacodinamia
de las diversas sustancias que se ofrecen como opcin teraputica. Por
ejemplo, el sistema del citocromo P-450 cumple una funcin importantsima en el metabolismo de los medicamentos, y una de sus isoformas
con mayor relevancia en este proceso es el CYP3A inducible por glucocorticoides, el cual se expresa en el tracto gastrointestinal y el hgado.
La subfamilia del tipo CYP3A es la forma ms comn de citocromos, y
es adems causante de la oxidacin de una gran variedad de sustancias
que potencialmente son txicas, como esteroides, aatoxinas y procarcingenos. El CYP3A se considera hoy en da tan importante en el metabolismo de sustancias en el anciano que la mayor parte de los estudios
que investigan el aumento de la morbimortalidad relacionada con efectos txicos, describen alteraciones ligadas a los citocromos, sobre todo
en grupos farmacolgicos como benzodiacepinas, macrlidos, antihistamnicos, inmunomoduladores, hipolipemiantes, etctera.1

Efecto del envejecimiento sobre la estructura


y funcin pancreticas
En este apartado se tratarn las generalidades del pncreas exocrino, el
cual tiene una adecuada reserva en la edad avanzada. Entre sus cambios
anatmicos estn la prdida de peso total de la glndula despus de la

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Aparato digestivo en el adulto mayor

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sptima dcada de la vida, hiperplasia ductal epitelial, brosis interlobular y degranulacin de clulas acinares. Algunos estudios han dado a conocer disminucin modesta del contenido enzimtico y de bicarbonato
en la secrecin pancretica, en respuesta a estmulos por parte de la secretina y la cerulena; sin embargo, la estimulacin motora del esfnter de
Oddi, mediada por la cerulena, no se ve afectada en forma signicativa
en los mayores de 60 aos.1, 6
Sin una estimulacin adecuada, tanto de secretina como de cerulena,
tericamente el pncreas disminuye en peso, contenido protenico y de
cido ribonucleico, enzimas y poliaminas, con reduccin de la respuesta
a los cambios de composicin diettica; no obstante, estos cambios no
han demostrado ser clnicamente signicativos.6
Con respecto a la sntesis y liberacin de amilasa y lipasa pancreticas
en estudios realizados a roedores, se ha observado disminucin de las
mismas en ancianos, en comparacin con otros de menor edad, de lo
cual no hay datos conables en humanos.6

Envejecimiento e inmunidad gastrointestinal


El tracto gastrointestinal en los mamferos es un sistema inmunolgico
muy grande, y a este nivel los ancianos son especialmente susceptibles a
las infecciones. Esta observacin sugiere que la mucosa gastrointestinal
puede sufrir dao inmunolgico relacionado con la edad.
La respuesta inmune de la mucosa gastrointestinal es un proceso
complejo que involucra una serie de eventos, por ejemplo:

Ligadura de antgenos a la supercie de clulas epiteliales de la mucosa (clulas M, que recubren a las placas de Peyer en el intestino
delgado).
Presentacin de antgenos a poblaciones de actuacin especca en
las placas de Peyer.
Diferenciacin y migracin de estas clulas hacia la lmina propia del
intestino delgado.
Inicio y regulacin de la produccin de anticuerpos locales en la pared del intestino delgado.
Transporte de anticuerpos mediado por receptores hacia la luz intestinal.

Debe hacerse notar que las placas de Peyer no cambian en nmero


como parte del proceso de envejecimiento, no as las poblaciones linfoides tanto B como T.7

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Geriatra

Disfagia
La disfagia es una de las molestas del aparato digestivo ms comunes
en los adultos mayores, ya que afecta del 7 al 10% de los adultos mayores
de 50 aos. Se estima que este porcentaje sea mayor, ya que muchos pacientes, por factores de tipo social, no buscan ayuda mdica. Se cree que
25% de los ancianos que son hospitalizados sufre disfagia, y 40% de los
residentes de unidades de larga estancia tienen algn grado de alteraciones de la deglucin. Bsicamente, las alteraciones ocurren en la contraccin armnica de los diferentes segmentos del esfago y el estmago.1, 8

Causas de disfagia en el anciano


Aunque las causas de disfagia que se mencionan en el cuadro 16-1 pueden
presentarse en adultos jvenes, muchos de estos padecimientos son ms
frecuentes en edad avanzada, o bien son padecimientos degenerativos.8

Cuadro 16-1

Causas etiolgicas ms comunes de disfagia en el anciano

Causas extraesofgicas

Causas esofgicas

Secuelas de evento vascular cerebral

Hipertensin del esfnter esofgico inferior

Enfermedad de Parkinson

Esfago de cascanueces

Tumores del tallo cerebral

Espasmo esofgico difuso

Esclerosis lateral amiotrca

Esclerodermia

Esclerosis mltiple

Tumores esofgicos

Enfermedad de Huntington

Estenosis postraumtica

Neuropata perifrica

Estenosis por reujo gastroesofgico

Miastenia grave

Inducida por radiacin

Miopatas

Inducida por medicamentos

Polimiositis

Anillo de Schatzki

Dermatomiositis

Cuerpos extraos

Acalasia

Alteraciones vasculares

Tumores esofgicos
Divertculo de Zenke
Lesiones estructurales extrnsecas
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly. Am Fam Phys, junio 15, 2000.

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Aparato digestivo en el adulto mayor

277

Aunque algunas de las causas de disfagia que se muestran en el cuadro 16-1 pueden presentarlas pacientes jvenes, la mayora tienen una
frecuencia de presentacin en el adulto mayor.

Diagnstico de la disfagia
La mayora de las personas con este padecimiento reeren una historia
de tos crnica o bien sensacin anormal de comida atorada en la parte
posterior del esfago. Un interrogatorio bien dirigido puede identicar
del 80 al 85% de las causas de disfagia. Se deben investigar tanto pade-

Cuadro 16-2

Signo y sintomatologa esofgica y su probable


correlacin etiolgica

Condicin (disfagia)

Diagnstico a considerar

Disfagia progresiva

Disfagia neuromuscular

Disfagia sbita

Disfagia obstructiva

Dicultad para iniciar la deglucin

Disfagia bucofarngea

Sensacin de comida atorada

Disfagia esofgica

Condicin (tos)
Al inicio de la deglucin
Al nal de la deglucin

Disfagia neuromuscular
Disfagia obstructiva

Condicin (prdida ponderal)


En la vejez
Con regurgitacin

Carcinoma
Acalasia

Condicin (sntomas intermitentes)

Espasmo esofgico, esfago en cascanueces,


ondas peristlticas difusas

Condicin (dolor y disfagia)

Esofagitis
Posradiacin
Herpes, Candida
Inducida por medicamentos

Condicin (dolor que aumenta con)


Alimentos slidos
Slidos y lquidos
Regurgitacin de comida de das
anteriores

Disfagia obstructiva
Disfagia neuromuscular
Divertculo de Zenker

Debilidad y disfagia

EVC, distroas, miastenia grave

Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.

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Geriatra

Cuadro 16-3

Medicamentos relacionados con disfagia

Dao directo a la mucosa esofgica

Doxiciclina, clindamicina, trimetoprim y


sulfametoxasol, AINE, alendronato,
cloruro de potasio, cido ascrbico,
sulfato ferroso, teolina

Medicamentos relacionados con


xerostoma

Atropina, escopolamina, bloqueadores alfa


adrenrgicos, inhibidores de la ECA,
disopiramida, bromuro de ipratropio,
diurticos, opiceos, antipsicticos

Alimentos y medicamentos relacionados


con disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior y reujo

Nitratos, antagonistas del calcio, alcohol,


alimentos ricos en grasa, chocolate

Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.

cimientos crnico-degenerativos que puedan causar dicultad para la


deglucin, as como uso de tabaco y alcohol, adems de polifarmacia
(cuadro 16-2). Antibiticos como doxiciclina, clindamicina, trimetoprim
y sulfametoxasol, AINE y otros causan dao directo a la mucosa esofgica. Los anticolinrgicos, bloqueadores alfa adrenrgicos, inhibidores de
la ECA y antihistamnicos, tanto de corta como de larga accin, causan
xerostoma (cuadro 16-3).8
En el cuadro 16-2 se muestran las manifestaciones clnicas ms comunes relacionadas con disfagia por etologa; es probable que en el adulto
mayor se presente ms de una causa de disfagia.
La polifarmacia en el adulto mayor es una situacin constante y pocos son los ancianos que slo utilizan uno o dos medicamentos, y algunos de los mencionados antes pueden inducir disfagia por diversos
mecanismos.

Examen fsico
La exploracin fsica debe ser sistemtica, completa y dirigida. Debe
incluir exploracin neurolgica, del estado mental y de nervios craneales; valorar las ramas motoras y sensitivas de los pares V, VII, IX, X.
La prdida del reejo de la deglucin es un factor de riesgo para la broncoaspiracin.
En la medida de lo posible, deber observarse en forma directa la capacidad del individuo para deglutir alimentos slidos, lquidos y mezclados. La elevacin de la faringe durante la deglucin es un mecanismo de

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Aparato digestivo en el adulto mayor

279

proteccin para la va area y abre el esfnter esofgico superior. Encontrar una tiroides crecida o adenomegalias pueden ser la causa de disfagia. La sangre oculta en heces, una tumoracin abdominal o sangrado
de tubo digestivo pueden ser indicios de la presencia de una tumoracin gstrica o esofgica.1, 8

Complementos diagnsticos
Es evidente que ante la sospecha de disfagia se ordenen estudios como
biometra hemtica, marcadores tumorales, pruebas de funcin tiroidea
y tomografa computarizada. En cambio, existen estudios ms especcos que pueden evidenciar el sitio de la lesin.
La nasofaringoscopia es especialmente til en pacientes con disfagia
bucofarngea. Este procedimiento identica rpidamente tumores o lesiones a este nivel.
Entre los estudios baritados, uno de importancia capital es el esofagograma, sobre todo si se sospecha disfagia obstructiva; brinda informacin sobre el movimiento peristltico del esfago, es econmico y
con pocos efectos secundarios. Su uso en pacientes con demencia se
limita en gran medida. Los estudios con doble contraste proporcionan
informacin sobre el estado de la mucosa esofgica.
La endoscopia esofagogstrica es de gran relevancia al valorar la mucosa, adems de que se pueden realizar otros estudios de extensin,
como citologa o biopsia. Se pueden detectar erosiones, infecciones, lceras y otras alteraciones, pero se limita en cuanto a poder determinar
el funcionamiento esofagogstrico. Algunos autores mencionan que
la endoscopia esofagogstrica es ms sensible (92 vs 54%) y especca
(100 vs 91%) que los estudios de contraste.8
La pHmetra es el estudio ideal cuando se desea hacer patente una
enfermedad por reujo.8
La manometra da una idea sobre la funcin motora del esfago en
ausencia de resultados positivos en una serie esofagogstrica. Un catter con mltiples estructuras sensibles a la presin aporta datos sobre
alteraciones en la presin de los esfnteres, tanto superior como inferior
y a todo lo largo del esfago. Detecta en forma denitiva hasta 25% de
lesiones no obstructivas.8

Hemorragia del tracto digestivo


Los adultos mayores no escapan a la problemtica que signica padecer
sangrado del aparato digestivo con todas sus consecuencias. El proceso

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280

Geriatra

del envejecimiento, as como el estrs emocional, los estados comrbidos y la polifarmacia son factores de riesgo importantes para el desarrollo de hemorragia del tracto digestivo, tanto superior como inferior, con
morbimortalidad ms elevada que en los jvenes.9
El origen del sangrado puede provenir de lugares clsicamente estudiados en individuos jvenes, como la lcera pptica, o bien de estados
ms comunes en los ancianos, como angiodisplasias o enfermedad diverticular. A diferencia del paciente en edades ms tempranas, el adulto
mayor puede presentar como manifestacin inicial anemia aparentemente no explicable por otras causas. Debido a que algunas personas
en esta etapa de la vida presentan disminucin de la percepcin al dolor,
sobre todo en procesos degenerativos relacionados con el sistema nervioso central o perifrico, pueden presentar dolor y molestias inespeccas que dicultan el diagnstico. Por otro lado, el hecho de que el
anciano tenga la percepcin de ser una carga para su familia, hace que
el paciente oculte sus molestias, lo que empeora su pronstico.9

Hemorragia del tracto digestivo superior


Aproximadamente 35 a 45% de las causas de hemorragia del tracto
digestivo superior ocurren en la edad adulta. Este grupo de pacientes
ocupa 10% de todas las muertes relacionadas con eventos hemorrgicos a este nivel al ao. No obstante lo anterior, la mortalidad relacionada
con esta causa ha disminudo, lo que de forma indirecta indica que los
avances en el diagnstico y tratamiento en los ancianos ha mejorado su
sobrevida.9, 10

Causas de hemorragia del tracto digestivo


superior en el anciano
La multiplicidad de causas de hemorragia del tracto digestivo superior
en el anciano lo hace un paciente complejo, sobre todo por el hecho de
que tiene menor reserva siolgica, y que como causa de hemorragia
digestiva se puede presentar ms de una de las que se presentan en el
cuadro 16-4.10
La edad por s misma no es un factor que altere de manera signicativa el curso de una hospitalizacin por hemorragia del tracto digestivo
superior; existen factores tanto clnicos (cuadro 16-5) como endoscpicos (cuadro 16-6) que se relacionan con mal pronstico en estos pacientes.

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Aparato digestivo en el adulto mayor

Cuadro 16-4

281

Principales causas de hemorragia gastrointestinal


en el anciano

lcera gstrica
lcera duodenal
Gastritis
Duodenitis
Reujo gastroesofgico con esofagitis
Varices gastroesofgicas
Enfermedad de Mallory-Weiss
Cncer gstrico
Lesin de Dieulafoy
Ectasia vascular gstrica antral
Fstula aortoentrica
Malformaciones arteriovenosas gastroduodenales

En el cuadro 16-5 se mencionan algunos de los factores que se han


relacionado con aumento de la morbilidad y resangrado en los adultos
mayores con hemorragia del tracto digestivo, entre ellos el factor edad.
Ntese que en los adultos mayores una hospitalizacin prolongada se
considera a partir del sptimo da de internamiento.
En el cuadro 16-6 se muestran los diversos hallazgos endoscpicos y
el pronstico del paciente que presenta hemorragia del tracto digestivo,
independientemente de la edad.

Cuadro 16-5

Factores clnicos relacionados con resangrado y aumento


en la morbilidad en el anciano

Inestabilidad hemodinmica
Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia
Ausencia de mejora ante el lavado gstrico
Edad mayor de 60 aos
Pobre estado de salud antes de la hemorragia
Coagulopata
Hospitalizacin prolongada (ms de siete das)

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Geriatra

Cuadro 16-6

Factores endoscpicos de mal pronstico relacionados


con hemorragia gastrointestinal
Riesgo de
resangrado (%)

Necesidad
de ciruga (%)

Mortalidad
(%)

Base limpia

0.5

Punto plano

10

Cogulo adherente

22

10

Vaso visible no sangrante

43

34

11

Vaso arterial sangrante

55

35

11

Hallazgo
endoscpico

Adaptado de Farrell JJ, Friedman LS. Gastroenterol Clin North Am, 2001.

Diagnstico de hemorragia del tracto digestivo superior


En comparacin con individuos ms jvenes, el adulto mayor presenta algunas diferencias importantes en la presentacin clnica de la hemorragia
del tracto digestivo, por ejemplo, la presentacin inicial de esta molestia en
los ancianos es hematemesis (50%) contra 30% en los jvenes, que se presenta en forma de melena. La melanemesis, como presentacin inicial en
los jvenes, aparece en 20% de ellos. El sncope en los ancianos, sin causa
aparente, puede ser originado por hemorragia gastrointestinal. Por lo general, el dolor abdominal en el anciano es de localizacin vaga y no siempre en
un grado importante. La dispepsia no es una constante, incluso en pacientes que ingieren en forma crnica AINE. La hiperbaralgesia es poco comn;
al contrario, el sangrado masivo, la perforacin y la anemia son situaciones
comunes y de gran trascendencia en este grupo de pacientes.9, 11
Dependiendo del grado de sangrado y su repercusin hemodinmica, el tratamiento puede anteceder al abordaje diagnstico, por lo que
en este caso se invierte el orden mencionado en este captulo.

Tratamiento
Dependiendo de algunas circunstancias, si est indicado, el paciente
adulto mayor debe tener la misma oportunidad de tratamiento que individuos ms jvenes. La terapia inicial consiste en permitir que la cabeza del paciente se encuentre en un plano ms bajo que el resto de su
cuerpo para permitir, en la medida de lo posible, una mejor perfusin
cerebral. Por otro lado, la administracin de lquidos parenterales es fundamental para mantener una tensin arterial adecuada. Sin embargo, y

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Aparato digestivo en el adulto mayor

283

a pesar de que el anciano puede desarrollar hipotensin ortosttica, la


exploracin del pulso y la determinacin de la presin arterial, tanto en
decbito supino como en pedestacin, no siempre dan una idea dedigna de la volemia del paciente, como sucede en el joven, por lo que la
exploracin a este respecto debe ser ms detallada, sobre todo si se sospecha disfuncin autonmica en el enfermo que se est valorando.9, 11
Pacientes sin factores de mal pronstico, buena red de apoyo y ausencia de deterioro cognitivo, en algn momento pueden ser buenos
candidatos a terapia mdica intensiva, con medicin de la presin venosa central para evitar sobreinfusin hdrica, sobre todo en aquellos con
cardiopata subyacente.
El inicio de hemotransfusin abarca situaciones crticas, como hemorragia de difcil control, choque hipovolmico, valores de hematcrito por
debajo de 25% y sintomatologa relacionada con bajo aporte sanguneo
(delirium, angor pectoris, etctera). En ausencia de los signos anteriores el
criterio de transfusin se basar en la velocidad con que sangra el paciente, o bien, si presenta resangrado en corto tiempo. Se recomienda que
mientras se cruzan concentrados eritrocitarios para trasfundir al paciente,
se puede iniciar manejo con solucin salina normal. Restringir la va oral es
til en forma inicial en aquellos pacientes en los que no se ha identicado
el sitio de sangrado. Sin embargo, esta va debe reiniciarse a la brevedad
posible en el paciente geritrico, sobre todo porque la mayora de ellos
ingiere mltiples frmacos necesarios para controlar sus enfermedades.1, 9
Aun en ancianos con sangrado por varices esofgicas, stos no deben ser llevados a niveles normales de hematcrito, ya que esto puede
elevar la presin portal y aumentar las posibilidades de resangrado.
Cuando el paciente se encuentra relativamente estable se debe considerar la realizacin de una esofagogastroduodenoscopia. Debe subrayarse que los benecios de la endoscopia en los adultos mayores no han sido
totalmente determinados; sin embargo, se espera ofrecer una forma que
detenga ecazmente el sangrado, identique la fuente del mismo (80 a
95%), ayude a una estraticacin adecuada del paciente, disminuya la estancia hospitalaria, y la posibilidad de una ciruga mayor y la mortalidad.1, 9

Causas de hemorragia del tracto digestivo


inferior en el anciano
La hemorragia del tracto digestivo inferior tiene una incidencia de 20 a
33%, y es tan frecuente en los ancianos como la hemorragia del tracto digestivo superior; sin embargo, el pronstico es mejor. Tiene relacin con

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284

Geriatra

la edad, ya que aumenta en 200 veces de la tercera a la novena dcadas


de vida, debido a que se relaciona con padecimientos propios de los
adultos mayores, como angiodisplasias y enfermedad diverticular. Otros
estados patolgicos relacionados son angina intestinal, enfermedad inamatoria intestinal, hemorroides, proctitis posradiacin, polipectoma
y diversos tipos de neoplasia. Entre 10 y 15% de los casos inicialmente
diagnosticados como hemorragias digestivas inferiores provienen de
una fuente ubicada por arriba del ngulo de Treitz.1-2

Diagnstico de hemorragia del tracto digestivo inferior


En este apartado toma nuevamente importancia la historia clnica. En
pacientes con uso crnico de AINE puede ser causa del sangrado, sobre
todo en casos que cursan adems con enfermedad diverticular. Una relacin temporal entre hemorragia del tracto digestivo inferior y deterioro
hemodinmico sugiere la posibilidad de colitis isqumica; la presencia
de proctitis posterior a radiacin de neoplasia prosttica casi se explica
por s misma. Los pacientes con sangrado rojo brillante son candidatos
a rectosigmoidoscopia para descartar patologa anorrectal. En pacientes
con diarrea sanguinolenta debe realizarse coprocultivo, sobre todo para
documentar la presencia de Salmonella o E. coli O157:H7, que son comunes en unidades de larga estancia y que en ocasiones pueden provocar
prpura trombocitopnica y la muerte.12

Tratamiento
El tratamiento depende de la causa que origin la hemorragia. En cuanto al uso de medicamentos, sobre todo aquellos como la cimetidina, hay
que considerar que entre sus efectos secundarios estn confusin, ginecomastia y cefalalgia, as como el aumento de la vida media de frmacos
como nifedipina, fenitona, propranolol, warfarina, teolina y otros.
En caso de que el origen de la hemorragia sea el aparato digestivo
superior, se puede utilizar la electrocauterizacin o inyeccin de agentes
vasoconstrictores con buenos resultados.
La ciruga gastrointestinal en cualquier paciente tiene grandes riesgos
y en el anciano se reserva por las grandes posibilidades de resangrado o
de lcera sangrante.10, 11, 12

Cncer heptico
Es una entidad que afecta a personas de todas las edades; sin embargo,
su incidencia crece en relacin directamente proporcional con la edad

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Aparato digestivo en el adulto mayor

285

del individuo, sobre todo entre los 60 y 70 aos. Por lo general se asocia a
hepatitis B o C o cirrosis alcohlica. Por desgracia, el pronstico de supervivencia depende de la etapa en que se diagnostique el padecimiento.

Causas de cncer heptico en el anciano


Tanto estudios prospectivos como retrospectivos han conrmado la
relacin causal entre infeccin crnica por virus de hepatitis B. Beasley
et al., en un estudio, incluyeron 3 454 pacientes portadores de hepatitis B
y 19 253 controles no infectados. En este estudio se demostr que en
portadores de hepatitis B, el riesgo relativo de desarrollar cncer heptico fue de 100%.
Aunque no se puede negar que existe una fuerte relacin entre la
infeccin crnica por virus de hepatitis C y el desarrollo de cncer heptico, no se puede hacer una comparacin del riesgo entre pacientes no
infectados e infectados, ya que hasta ahora no se han hecho estudios
prospectivos al respecto, teniendo en cuenta esta situacin, por lo que
el clculo del riesgo relativo por el momento no es posible.13
Por otro lado, estudios retrospectivos han demostrado que el cncer
heptico es 20 a 200 veces ms frecuente en pacientes con cirrosis e
infeccin crnica que en aquellos que no tienen tales patologas.
Se conoce la relacin entre cirrosis heptica y hepatocarcinoma; sin
embargo, pareciera que la cirrosis por s misma no aumenta el riesgo
de cncer en ausencia de infeccin crnica por virus de la hepatitis C,
ya que las neoplasias hepticas muy rara vez se desarrollan en hgados
infectados y no cirrticos.
En los casos de carcinoma hepatocelular, la mayora de los pacientes lo desarrollan despus de los 50 aos de edad. Cuando el paciente
adquiere la infeccin entre la segunda y tercera dcadas de la vida, el
desarrollo de cirrosis heptica se maniesta alrededor de la sexta dcada
de la vida.
En la infeccin crnica por virus de la hepatitis B, la situacin es algo
diferente, ya que el cncer hepatocelular puede desarrollarse en un hgado no necesariamente cirrtico, incluso en muestras histopatolgicas
se pueden encontrar segmentos brosos alternados con reas de actividad heptica.13

Diagnstico del cncer heptico


No es raro encontrar pacientes que cursan con un proceso neoplsico
sin sintomatologa clnica maniesta. Esto complica ms el diagnstico.

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286

Geriatra

La presentacin comn es el hallazgo de una tumoracin a expensas


de hgado por medio de ultrasonografa o tomografa computarizada, y
por causas que no tienen relacin directa con la neoplasia.
Ante la presencia de una tumoracin heptica con alto grado de
vascularizacin, en una tomografa computarizada trifsica, el primer
diagnstico por considerar es un cncer de hgado. Sin embargo, ante
la ausencia de cirrosis heptica como predisponente, el diagnstico
diferencial debe incluir ndulos displsicos que tienen mltiples vasos
sanguneos. Por regla general, con lesiones menores de un centmetro
de dimetro, el diagnstico de imagen se torna difcil, por lo que se requerir de biopsia. En hgados cirrticos, los ndulos de regeneracin
tambin son diagnstico diferencial por imagen.
Lesiones mayores de 3 cm por imagen rara vez presentan ndulos displsicos, y por lo general se trata de un hepatocarcinoma. Lesiones entre
1 y 3 cm con frecuencia requieren biopsia para hacer el diagnstico.
Marcadores tumorales como la alfa fetoprotena pueden ser de ayuda
y sta es altamente especca para el cncer de hgado (alfa fetoprotena
mayor de 100 ng/L).
La resonancia magntica nuclear puede ser til en lesiones menores
de 1 cm, distinguiendo entre ndulos cirrticos displsicos o cncer de
estructuras no necesariamente vasculares, como la grasa.

Tratamiento
Existen diferentes formas para el tratamiento de esta entidad, incluyendo reseccin quirrgica, ablacin por inyeccin de alcohol, ablacin por
radiofrecuencia, ablacin por microondas, criociruga por laparotoma o
trasplante heptico.
Incluso en el paciente anciano se puede realizar reseccin quirrgica.
En diversas series se han realizado resecciones exitosas en pacientes mayores de 80 aos de edad. Los factores que inuyen en el pronstico son:
estado general de salud, grado de cirrosis heptica y localizacin anatmica del tumor ms que la edad en s. Por lo general, si existe ms de una
lesin o la presencia de una lesin y metstasis, la reseccin no procede
por el alto riesgo de recurrencias. Pacientes de grado Child B tienen alto
riesgo de desarrollar insuciencia heptica aguda en el posoperatorio.
La presencia de hipertensin portal es un factor de mal pronstico.
Aun en manos expertas la reseccin heptica tiene una mortalidad
mayor al 2% y la supervivencia a 5 aos vara 40 y 70%. Si la reseccin no
es posible y el nmero de lesiones es mayor de 3, y stas son mayores

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Aparato digestivo en el adulto mayor

287

de 3 cm, se puede intentar ablacin local, que incluye inyeccin de alcohol absoluto y uso de radiofrecuencia. Casi siempre es posible realizar
laparoscopia. No se ha informado que una de estas tcnicas sea superior
a las otras. La ablacin local se recomienda en especial para pacientes
Child A, ya que en pacientes Child B o C la mortalidad se eleva de manera importante, sobre todo por el riesgo de sangrado transoperatorio y
posoperatorio o infeccin masiva.
La quimioterapia prolonga la vida, pero por un breve periodo (algunas semanas); los costos de atencin aumentan y la calidad de vida se
deteriora. La quimioembolizacin, la embolizacin arterial y el uso de
tamoxifn no ofrecen benecios en la supervivencia.
Por desgracia, la signosintomatologa de este padecimiento deteriora
en forma importante la calidad de vida del enfermo por sus manifestaciones clnicas relacionadas (ascitis, dolor, prdida ponderal, etctera). El
uso de morna como analgsico en algunos pacientes precipita la encefalopata heptica, lo que limita su uso. Por otro lado, los diurticos como
parte del tratamiento de la ascitis en estos pacientes son complicados y
no siempre dan resultado, por lo que se ven sometidos con frecuencia a
paracentesis.13
Siempre se debe hacer notar que aunque la edad por s misma no es
un factor que limite la teraputica o que la contraindique, se debe considerar la expectativa de vida y el estado general de salud del enfermo.
En sujetos con pobre expectativa de vida por otras causas, mal estado
de salud y enfermedad heptica avanzada se considera que el trasplante de hgado no es una opcin de tratamiento. Por lo general, cuando el
paciente cursa con lesiones neoplsicas pequeas, su supervivencia en
promedio es de 2 a 3 aos.13

Enfermedad litisica biliar


Los problemas de litiasis biliar no son comunes en pases industrializados; sin embargo, en pases en desarrollo cada vez es ms comn verlos,
y aunque clsicamente se considera una enfermedad de pacientes de
mediana edad, casi un tercio de los casos ocurre en personas mayores
de 70 aos.
Entre los adultos mayores, los litos biliares pueden no ofrecer sintomatologa y sin embargo en algunos casos se debe hacer un seguimiento de la enfermedad y en ocasiones dar tratamiento quirrgico.14
En cuanto a la presencia de sntomas, puede decirse que comparado
con el joven, el manejo del adulto mayor se gua por tres consideracio-

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Geriatra

nes importantes: primero, el anciano presenta ms complicaciones ante


colelitiasis sintomtica. Segundo, en algunos casos, aunque el anciano
tenga una enfermedad litisica importante, puede no desarrollar sntomas importantes. Tercero, la morbimortalidad perioperatoria de una
ciruga electiva es similar tanto en el anciano como en el joven, por lo
que la enfermedad litisica biliar debe tratarse pronto en el anciano para
evitar graves complicaciones.
El control en la produccin y ujo biliar se debe a factores neurohumorales complejos.
El contenido de la mayor parte de litos biliares principalmente es a expensas de colesterol, quiz relacionado con la alimentacin y forma de
vida occidental; otros tipos menos frecuentes se vinculan con cirrosis
de larga evolucin, hemlisis e infeccin crnica del tracto biliar.
La enfermedad litisica biliar puede adoptar varias formas, entre
ellas:

Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda secundaria a enfermedad litisica
Coledocolitiasis
Colangitis aguda

Clico biliar (colecistitis crnica)


El clico biliar, tambin llamado colecistitis crnica, es un sndrome caracterizado por dolor intenso, tanto en epigastrio como en hipocondrio
derecho, episdico, de predominio nocturno, casi siempre sigue a una
comida rica en grasas y que puede resolverse por s solo en cuestin de
horas. Es causado por obstruccin momentnea del conducto cstico
con litos provenientes de la vescula biliar.14
En este caso est indicada la colecistectoma en pacientes con comprobacin ultrasonogrca de litiasis vesicular e historia de clicos repetitivos. La colecistectoma no ha demostrado efectos graves a nivel
gastrointestinal en los pacientes en los que se realiza.
La colecistectoma laparoscpica puede realizarse como un procedimiento seguro y ambulatorio. Despus de la ciruga, el paciente puede regresar a sus actividades en unas dos semanas. Son muy raras las
complicaciones mayores o el fallecimiento. Tanto la litotripsia como el
tratamiento mdico de la litiasis no han demostrado mejora importante
de estos pacientes.

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Aparato digestivo en el adulto mayor

289

Colecistitis aguda
sta es similar en presentacin clnica al clico biliar; sin embargo, dura
ms en tiempo (8 a 24 h). Se presenta ante la obstruccin de la vescula
biliar o del conducto cstico, lo que culmina en un proceso inamatorio
de la pared vesicular. Estos pacientes pueden presentar signos de enfermedad sistmica como ebre, nusea, vmito y dolor abdominal en
hipocondrio derecho. En la biometra hemtica se encuentra leucocitosis, y en el ultrasonido puede apreciarse engrosamiento de la pared,
adems de colecciones lquidas.
La mayora de los pacientes requiere reposicin hdrica, uso de antibiticos y analgsicos. La mayor parte de los episodios de colecistitis
aguda se resuelven en trmino de algunos das. Si la colecistectoma no
se realiza durante la hospitalizacin, se podr efectuar meses despus.
Algunos autores arman que los pacientes sometidos a colecistectoma
durante el momento agudo se recuperan ms rpido que aquellos que
no estn en esta situacin. Otro factor a favor de la intervencin pronta
en los adultos mayores es que stos no desarrollan sintomatologa evidente aunque tengan incluso gangrena de la vescula.14

Coledocolitiasis
Este trmino se reere a la presencia de litos en el conducto biliar, situacin que es ms comn conforme avanza la edad. La sintomatologa clnica es indistinguible de un clico biliar e incluso puede estar asintomtico. En caso de presentarse dolor, por lo general es a nivel de epigastrio
con irradiacin a trax posterior. Ocasionalmente se presentan acolia y
coliuria, la ms de las veces acompandose de ictericia. El ultrasonido por lo general detecta dilatacin de los condutos biliares, aunque
no siempre la presencia de litos. Otras modalidades diagnsticas incluyen colangiografa pancretica retrgrada endoscpica, adems de la
colangiopancreatograa por resonancia magntica. La coledocolitiasis
se puede diagnosticar en forma intraoperatoria en algunos pacientes
cuando se realiza colangiograma transoperatorio.
Los pacientes con evidencia de coledocolitiasis pueden ser candidatos, segn criterio del cirujano, para colangiografa pancretica retrgrada endoscpica con esnterotoma (del esfnter de Oddi) y extraccin
del lito. Una de las complicaciones ms temidas de este procedimiento
es la presentacin de pancreatitis, que hoy se encuentra menos en ancianos que en jvenes.14

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Geriatra

Colangitis aguda
La presencia de litos a nivel de los conductos biliares predispone a los
pacientes a infecciones bacterianas de la bilis, lo que clnicamente se
maniesta por dolor a nivel de hipocondrio derecho, ebre e ictericia. La
trascendencia de este padecimiento es su rpida progresin a choque
sptico. La leucocitosis, incluso en el paciente geritrico es una situacin
constante, con elevacin de bilirrubinas y transaminasas. La ultrasonografa puede mostrar dilatacin de los conductos biliares, o bien lodo
biliar (una suspensin de grnulos de colesterol o de bilirrubina).
Estos pacientes presentan un elevado grado de afeccin al estado
general, que amerita reposicin hidroelectroltica, administracin de
antibiticos y analgsicos, adems de colangiograa pancretica retrgrada endoscpica para descompresin del tracto biliar y extraccin
del lito que obstruye la luz. Si la colangiograa pancretica retrgrada
endoscpica no est disponible o el paciente no la tolera, la va biliar se
puede drenar mediante el uso de un catter percutneo transheptico
con gua ultrasonogrca.

Pancreatitis biliar aguda


Existe relacin entre la presencia de un lito o de lodo biliar en la cercana del esnter de Oddi que provoca disfuncin de este ltimo con pancreatitis subsecuente. Estos pacientes presentan dolor en hemicinturn
(conocido como cinturn hiperestsico de Kastch). En los paraclnicos,
la elevacin de amilasa y lipasa debe tomarse con reserva, ya que en
ancianos por arriba de los 80 aos puede no estar presente y contar con
pancreatitis. En este tipo de pancreatitis el tratamiento bsicamente es
reposicin hidroelectroltica, tratamiento del dolor y prevenir con ello
episodios subsecuentes. Incluso pasada la urgencia, sobre todo en pancreatitis leves o moderadas, al parecer hay menor nmero de recurrencias si se realiza colecistectoma antes del egreso. Si no se puede realizar
o el paciente no la tolera, la colangiografa pancretica retrgrada endoscpica con esnterotoma puede ser una opcin de tratamiento.14
La enfermedad litisica biliar es un problema comn en el adulto mayor, y en un buen nmero de casos, la colecistectoma o la colangiografa pancretica retrgrada endoscpica con esnterotoma pueden ser
una buena solucin a la mayor parte de los problemas de este tipo que
pueden realizarse en forma bastante segura en la vejez. Debido a que el
anciano puede presentar complicaciones graves, cuadros clnicos vagos,

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Aparato digestivo en el adulto mayor

291

mltiples enfermedades que entorpecen su recuperacin, en el caso de


sospecha bien fundamentada de litiasis biliar complicada se debe realizar abordaje quirrgico a la brevedad y no slo basarse en la edad del
paciente para el tratamiento como limitante del mismo.

Cncer pancretico
El cncer pancretico es una entidad tambin relacionada con el paciente de edad mayor, que por desgracia es difcil de diagnosticar en etapas
en las que an es resecable y, por ende, la realizacin del diagnstico de
certeza no modica sustancialmente la mortalidad del enfermo.
El aumento en la incidencia de cncer pancretico se ha relacionado con pacientes del gnero masculino, negros y de edad avanzada. El
riesgo de desarrollar una neoplasia pancretica es bajo entre la tercera y
cuarta dcadas de la vida, pero se incrementa a partir de los 50 aos. La
mayora de estos enfermos se diagnostican entre los 60 y 80 aos.
Aunque no existe identicacin plena entre factores de riesgo y el
desarrollo de cncer de pncreas, al parecer el hbito tabquico y la pancreatitis crnica aumentan la probabilidad de padecer cncer de pncreas. Tambin se habla de una relacin estrecha entre el oncogn k-ras
y el desarrollo de esta neoplasia (hasta 80 a 90% de los casos).15

Diagnstico del cncer pancretico


Por infortunio, la ausencia de un cuadro clnico evidente en los primeros estadios diculta el diagnstico, adems de que en el adulto mayor
la sintomatologa puede ser vaga. Pocos datos como dolor abdominal
y prdida ponderal pueden hacer que el clnico piense en un proceso
neoplsico. Tal vez uno de los hallazgos ms certeros sea encontrar una
ictericia obstructiva, dolor abdominal y prurito generalizado en un paciente con cncer de cabeza de pncreas que obstruye la va biliar comn. Otros datos menos especcos son astenia, adinamia, hiporexia,
debilidad muscular, intolerancia al alimento y depresin. El examen fsico puede demostrar la presencia de hepatomegalia (del 30 al 50% de los
pacientes), ictericia, prurito, en ocasiones hemorragia del tracto digestivo (melena). El signo de Courvoisier (vescula palpable) es poco visto en
el paciente geritrico.
En cuanto a los paraclnicos, se halla la presencia de ictericia obstructiva; se observan como datos constantes hiperbilirrubinemia directa, aumento de la fosfatasa alcalina, as como de las transaminasas. La ausencia

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292

Geriatra

de una elevacin signicativa en la amilasa y lipasa pancreticas orienta


a pensar en un proceso neoplsico ms que una pancreatitis.15
Debido a los pocos y vagos signos y sntomas que presenta el cncer
pancretico en los adultos mayores, ante la menor sospecha de esta entidad se debe hacer una investigacin profunda para llegar al diagnstico de la manera ms pronta posible. El paciente con falla que medra
y dolor abdominal debe ser investigado sobre esta neoplasia como parte de este abordaje diagnstico, por lo que la tomografa computarizada
de abdomen y pelvis forma parte del protocolo de estudio, tanto para
evidenciar el tumor como para estadicacin. La toma de biopsia es de
importancia capital para saber la estirpe histolgica del cncer; bioestadsticamente se sabe que el adenocarcinoma ocupa 95% de los casos;
sin embargo, aunque hay otros tipos de tumores como el de clulas de
los islotes de Langerhans y el linfoma, son menos agresivos, con mayores posibilidades de curacin, pero son los menos frecuentes.

Tratamiento
Por desgracia, slo una pequea parte de los pacientes con esta neoplasia pueden ser candidatos a reseccin del tumor, pues cuando el
paciente presenta manifestaciones clnicas por lo general cuenta con
metstasis a distancia. Por otro lado, incluso en pacientes con pequeas
lesiones, el ndice de recurrencias es alrededor de 80%. El procedimiento quirrgico por lo regular es de una pancreatoduodenectoma o bien
ciruga tipo Whipple (reseccin de la cabeza del pncreas, duodeno, con
gastroyeyunoanastomosis). En hospitales de concentracin se realizan
ms de 10 cirugas de este tipo al ao con un ndice de mortalidad menor al 2%. Sin embargo, los porcentajes anteriores se elevan en adultos
mayores con comorbilidad. Aunque se ha tratado de saber qu tanto es
el benecio a largo plazo en los pacientes ancianos que son sometidos a
reseccin quirrgica, esta investigacin se ve limitada ante la muerte de
pacientes adultos mayores con otros estados mrbidos que limitan su
existencia, por lo que el paciente anciano que se someta a tratamiento
radical debe ser perfectamente bien evaluado en trabajo multidisciplinario con cirujano, geriatra, psiclogo, tanatlogo, familiares, etctera.15
En los pacientes que desarrollan ictericia obstructiva se pueden realizar procedimientos para descomprimir la va biliar, como colocacin
de endoprtesis biliar por va endoscpica o transheptica. Estos procedimientos son bien tolerados por los ancianos con buen control de los
sntomas.

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293

Tratamiento de la enfermedad
diseminada y cuidados paliativos
Los pacientes con enfermedad avanzada por lo general tienen un estado funcional malo, alto grado de desnutricin o bien un pobre estado
de salud, que se ven empeorados con la presencia de anorexia, nusea,
vmito o ictericia. Lo anterior indica que el tratamiento, aunque ptimo,
pocas veces es oportuno. En la mayor parte de los casos el paciente, a
partir de realizado el diagnstico, tiene progresin clnica importante,
tanto clnica como en exmenes de imagen en un promedio de tres meses. Por lo que el uso de agentes sistmicos antineoplsicos no modica
la sobrevida del paciente y slo se utilizan con nes paliativos. Este tipo
de frmacos pueden utilizarse con buenos resultados slo en tumores de crecimiento lento, en el contexto de una enfermedad no metastsica, con mejora de la calidad de vida. La gemcitabina, un nuclesido
anlogo, ha demostrado ser bien tolerado por los adultos mayores, con
adecuada disminucin del dolor y mejora de la funcionalidad en general (dependiendo del nivel previo) en aproximadamente 30% de los
pacientes.
La radioterapia es un elemento que coadyuva en el tratamiento paliativo de estos pacientes, sin importar la edad. La radiacin local se utiliza sobre todo en el control del dolor, y en ocasiones contribuye a la
morbilidad del individuo. Su principal objetivo es incidir sobre el tumor,
teniendo cuidado de no lesionar tejidos adyacentes como hgado, rin,
intestino delgado y mdula espinal.15

Perspectivas
No obstante la alta mortalidad del cncer pancretico, existen algunos
elementos que podran ofrecer buenos resultados en un futuro prximo. Desde el descubrimiento de la gemcitabina asociada a 5-uoracilo,
ha demostrado ser un potente radiosensibilizador, por lo que tambin
se ha utilizado junto con radioterapia. Su utilizacin en tratamientos de
quimiorradiacin ha presentado buenos resultados.
Frmacos de aparicin relativamente nueva basan sus acciones en
las caractersticas principales de las clulas tumorales como expresin
de oncogenes, invasin tisular o factores de crecimiento tisular. El tarceva, frmaco conocido tambin como OSI-774, es un potente inhibidor
selectivo del factor de crecimiento epidrmico (a travs de una tirosincinasa), y que se puede administrar por va bucal. El factor de crecimiento

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294

Geriatra

epidrmico y sus ligandos son importantes en la proliferacin tisular, as


como en la invasibilidad, adhesibilidad, angiognesis y supervivencia del
tumor a los mecanismos protectores del husped. An faltan estudios
que investiguen la asociacin gemcitabina-tarceva y saber si sus efectos
causan sinergia.
Otro frmaco, conocido como iressa o ZD1839, es inhibidor del factor
de crecimiento epidrmico. Bloquea las vas de transduccin implicadas
en la proliferacin y sobrevivencia de las clulas tumorales. En estudios
preclnicos, el ZD1839 ha producido reduccin de diversos tumores. La
investigacin en torno al uso de este agente en el cncer pancretico
es pobre an y se requiere hacer mltiples estudios para emitir informacin conable sobre este tema.
El oncogn HER-2/neu se expresa en ms de 40% de los cnceres de
pncreas; de manera anloga al factor de crecimiento epidrmico, estimula la proliferacin celular, y su sobreexpresin puede promover el crecimiento tumoral y la presencia de metstasis. La herceptina, un anticuerpo
anti HER-2, tiene fuerte inuencia sobre el crecimiento tumoral del cncer
de mama, con buenos resultados; sin embargo, no se tiene la suciente
experiencia sobre el uso de este agente en el cncer pancretico.
Por lo antes expresado, puede decirse que el cncer pancretico, independientemente de la edad, ofrece una morbimortalidad signicativa
con un ndice de recurrencias elevado en detrimento de la calidad de
vida del enfermo. Debido a que el cuadro clnico en el anciano suele
presentar manifestaciones vagas que dicultan y retrasan el diagnstico, est justicado un abordaje extenso de este tipo de pacientes para
aumentar sus probabilidades de sobrevida o en caso contrario realizar
un programa paliativo, manejo tanatolgico y de grupos de familiares.
Los nuevos antineoplsicos ofrecen esperanzas alentadoras; sin embargo, an falta mucha experiencia en ancianos para recomendar de forma
ms amplia su uso.15

Enfermedad diverticular
Se considera que esta entidad se relaciona con la edad, y su incidencia es
de aproximadamente 9% en pacientes menores de 50 aos, elevndose
a 50% en mayores de 70 aos. Se vincula a menudo con personas que
llevan dietas bajas en bra. No hay relacin comprobada entre el uso de
cafena, alcohol o tabaco.
Un divertculo es una lesin por disminucin de la resistencia de la
pared colnica, semejante a un saco.

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295

La enfermedad diverticular puede manifestarse como cualquiera de


las siguientes: diverticulosis, diverticulitis o sangrado diverticular (cuadro 16-7).16

Cuadro 16-7

Comparacin de los padecimientos diverticulares


Diverticulosis

Diverticulitis

Sangrado
diverticular

Denicin

Presencia de divertculos Inamacin de la pared


en el colon, que
del divertculo y
pueden ser desde
tejidos adyacentes
algunos hasta cientos
con ms de un centmetro de dimetro

Cuadro
clnico

La mayora de los
Dolor continuo, no
Asintomtico, por
lo general hasta
pacientes pueden
clico, localizado en
estar asintomticos,
cuadrante inferior
que se presenta
en caso contrario
izquierdo. Nusea,
sangrado activo
pueden desarrollar
vmito, anorexia,
y abundante por
atulencia, borborigdiarrea y estreirecto
miento pueden ser
mos, dolor abdominal
sntomas relacioy alteraciones en la
defecacin
nados. En caso de
perforacin o peritonitis puede haber
reaccin peritoneal
no tan representativa como en el
joven. Distensin
abdominal, ebre y
leucocitosis por lo
general son leves

Diagnstico Enema baritado o


colonoscopia

Hemorragia digestiva
inferior, tal vez secundaria a dao en
los vasos rectos

La base del diagnstico Examen rectal, anoses la historia clnica


copia, rectosigcon el antecedente
moidoscopia.
de diverticulosis
Escaneo por radionclidos. Angiografa mesentrica y
colonoscopia

Tomado de Nariman M. Diverticulitis, diverticulosis and diverticular bleeding-managing this afflictions of the colon, Geriatrics and Aging, vol. 3, number 2, March 2000, p.p 4-40.

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296

Geriatra

En este cuadro se muestran las formas de presentacin clnica de la


enfermedad diverticular en el paciente anciano, con sus caractersticas
diferenciales.
En aproximadamente 95% de estos individuos se ve involucrado el
colon sigmoides, sin desarrollarse en el recto. Hasta 70% de los casos son
pacientes asintomticos. El diagnstico se realiza por lo general ante un
examen del tracto gastrointestinal rutinario y realizado por otras causas.
Se prev que 15 a 25% de los casos desarrollarn diverticulitis aguda y 5
a 15% desarrollarn sangrado diverticular.16

Fisiopatologa de la enfermedad diverticular


Los divertculos tienden a desarrollarse donde los vasos rectos penetran
en la pared colnica y se piensa que estas reas sean de menor resistencia que otras a nivel de la pared colnica. Con relacin a la edad, se dice
que ste es un factor de riesgo para desarrollar disminucin en la fuerza
tnsil de la pared colnica, adems de incrementarse el depsito anormal de colgena y elastina.16

Diagnstico de la enfermedad diverticular


(diverticulosis)
Aunque la mayora de los pacientes con diverticulosis se encuentran
asintomticos, hay un nmero de ellos que puede desarrollar un cuadro
clnico similar a un sndrome de colon irritable. Algunos pacientes con
diverticulosis desarrollan una historia de estreimiento crnico, dolor
abdominal y variacin de los hbitos intestinales, y no se sabe si todo el
cuadro clnico se debe a las alteraciones de las paredes del intestino o
a un sndrome de colon irritable como consecuencia del dao ocasionado por los divertculos. En estos casos el colon por enema es la base
fundamental del diagnstico, que muestra los defectos de llenado de
los divertculos. Por otro lado, aunque la colonoscopia brinda una visin
ms amplia del estado de la mucosa colnica, la motilidad alterada del
colon puede hacer difcil el procedimiento.16, 17
Entre los diagnsticos diferenciales de la enfermedad diverticular se
encuentran el cncer colnico y la enfermedad de Crohn; en ambas entidades existe la posibilidad de desarrollar dolor abdominal, distensin,
nusea, vmito, ebre o la presencia de hiperestesia.
En la mayora de los casos de divertculos no complicados, el diagnstico es un hallazgo de radiologa.

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Tratamiento
El tratamiento es bsicamente a base de dieta rica en bra.17

Diagnstico de la enfermedad diverticular


(diverticulitis)
En estos pacientes la enfermedad diverticular se complica y da manifestaciones ante la presencia de microperforacin de la pared e infeccin
intraabdominal, por lo que el padecimiento puede uctuar de un grado leve a intenso. El dolor abdominal por lo general se presenta en el
cuadrante inferior izquierdo y el estreimiento es un dato constante, as
como nusea, vmito, ebrcula y diversos grados de hiperbaralgesia,
por lo que el paciente no busca ayuda mdica sino hasta la aparicin de
ebre, la presencia de una tumoracin en cuadrante inferior izquierdo y
hay franca hiperalgesia o hiperbaralgesia. Cuando la perforacin alcanza
ciertas proporciones, pueden presentarse signos peritoneales, que en el
anciano no son tan fciles de identicar.16, 17
En las placas simples de abdomen se debe buscar la presencia de aire
libre en cavidad, lo que apoya la impresin de perforacin, o bien, mostrar datos de leo. En aquellos pacientes sin datos de urgencia extrema
se puede iniciar terapia emprica sin imgenes de apoyo. En pacientes
que respondan a manejo emprico se debe hacer una evaluacin ms
completa despus del momento agudo. En pacientes sin mejora en trmino de dos a cuatro das, o con estado crtico, est justicada la realizacin de tomografa computarizada de abdomen para descartar la presencia de una neoplasia, obstruccin, formacin de abscesos, etctera.18

Tratamiento
La mayora de los pacientes responden a tratamiento conservador. Una
combinacin de antibiticos de mediano espectro, como amoxacilina
y clavulanato de potasio (875 mg/125 mg) dos veces al da o metronidazol, 500 mg tres veces al da durante siete a 10 das pueden presentar
mejora de la sintomatologa en tres das como promedio. A lo anterior
se debe agregar una dieta de lquidos claros.18
En pacientes con intolerancia a la va bucal se debe realizar hospitalizacin para hidratacin por esta va, control de la ebre, dolor abdominal, leucocitosis, edad avanzada y sospecha de perforacin. Ante la
presencia de leo se hace necesaria la colocacin de sonda nasogstrica.
Se debe iniciar antibioticoterapia contra anaerobios y bacterias gramne-

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Geriatra

gativas, utilizndose antibiticos de amplio espectro; algunas combinaciones son: cefoxitina, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato o
bien metronidazol o clindamicina ms un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin. La evidencia en la mejora se aprecia
por lo general despus de tres das.18
Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con diverticulitis puede
requerir manejo quirrgico. Se debe considerar en pacientes con falla
en la respuesta a tratamiento mdico despus de 72 h de manejo. Indicaciones para ciruga de urgencia incluyen la presencia de mltiples
abscesos, obstruccin y peritonitis.

Evaluacin y tratamiento de la prdida


ponderal en el anciano
La prdida ponderal en el adulto mayor puede ser difcil de evaluar, y
dado que la desnutricin en estos pacientes aumenta en forma signicativa su morbimortalidad, la evaluacin nutricional del anciano debe
ser profunda y extensa.
Entre las consecuencias de prdida ponderal estn: prdida del tejido
muscular, disminucin de la respuesta inmune, depresin y aumento en
el impacto sobre la salud de las enfermedades que padezca el adulto
mayor.
En algunos estudios realizados en unidades de larga estancia geritrica, se observ que los residentes con prdida ponderal igual o mayor
al 10%, despus de seguimiento de seis meses, tenan mortalidad ms
elevada que los que tenan peso adecuado para su gnero y edad. Otros
autores sealan prdida ponderal igual o mayor al 5% en relacin con
dao y aumento signicativo de la mortalidad. Este fenmeno es de especial impacto en pacientes con enfermedad de Alzheimer, ya que en
aquellos con prdida de peso mayor de 5%, se relaciona con progresin
de la enfermedad.

Fisiopatologa de la prdida ponderal


La regulacin de la ingesta alimentaria cambia con la edad; inclusive se
dice que de manera normal (situacin no cierta), el adulto mayor disminuye su ingesta. Sin embargo, se ha observado que existen mltiples
mediadores bioqumicos que provocan este fenmeno, como citocinas,
caquectina o factor de necrosis tumoral, la interleucina-1 y la interleucina-6. Estos cambios inclusive ocurren en pacientes con sobrepeso u

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299

obesidad marcada, lo que puede predisponer a otro evento, la obesidad


con desnutricin.
Es bien sabido que la prdida de peso se relaciona a menudo con disminucin de la masa magra, adems de disminucin del metabolismo
basal, as como prdida parcial de la visin y el gusto, lo que diculta la
alimentacin en el anciano.
Otra situacin que potencia la disminucin de la ingesta de alimentos es la prdida de piezas dentales, ya que esto diculta la masticacin y
termina por hacer que el anciano ingiera alimentos de fcil masticacin
y deglucin pero con muy bajo valor nutricional.
El bajo nivel socioeconmico y la discapacidad total o parcial contribuyen fuertemente a la prdida de peso y desnutricin. Las personas
que sufren sndrome de deterioro cognitivo estn ms predispuestas a
desnutrirse que incluso pacientes con otras comorbilidades.

Diagnstico diferencial de la prdida ponderal


Entre las causas ms comunes de prdida ponderal involuntaria en el
paciente anciano se encuentran depresin, enfermedades neoplsicas y
gastrointestinales, que se resumen en el cuadro 16-8.
Cuadro 16-8

Causas etiolgicas ms comunes de prdida


ponderal en el anciano

Depresin
Sndromes de deterioro cognitivo (prdida de memoria asociada a la edad,
enfermedad de Alzheimer, demencia vascular)
Insuciencia cardiaca
Polifarmacia
Esquizofrenia de aparicin tarda
Sndromes de inmovilidad
Pobres recursos econmicos
Pobre soporte social
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Mal ajuste de prtesis dentales
Alteraciones del gusto o la visin
Alteraciones osteomusculares
Dolor crnico
Diabetes mellitus, hipotiroidismo
Causa no determinada

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Geriatra

Tanto las enfermedades crnicas como las hospitalizaciones recientes pueden provocar prdida ponderal y desnutricin en este grupo de
pacientes, y el hecho de habitar en una unidad de larga estancia geritrica (casa-hogar, residencia o asilo) no garantiza un adecuado aporte calrico, protenico o de micronutrientes, sobre todo cuando estas unidades
no son supervisadas por un geriatra ni disponen de un adecuado apoyo
multidisciplinario, incluido un nutrilogo enterado de la problemtica
del anciano. Incluso hasta 58% de los pacientes con deterioro cognitivo
que habitan en una casa-hogar presentan prdida ponderal involuntaria. Y en 25% de los pacientes con prdida ponderal no se encuentra una
causa evidente.19

Evaluacin
Una situacin de importancia capital es diferenciar entre la prdida ponderal de causa tratable y no tratable, que se enuncia en forma breve en
el cuadro 16-9.
Entre las causas de prdida ponderal se pueden encontrar situaciones de tipo mdico, emocional, ambiental y social, por lo que el abordaje
de este problema es multidisciplinario y siempre con la ayuda familiar.
Uno de los primeros pasos para determinar la causa de prdida ponderal es obtener informacin del cuidador, sobre todo si el paciente en los
ltimos das ha desarrollado o no anorexia, ya que el adulto mayor puede
perder peso sin que disminuya su apetito. Esto puede deberse a prdida
Cuadro 16-9

Causas tratables de prdida ponderal involuntaria


ms frecuentes en los adultos mayores

Efecto de medicamentos
Trastornos emocionales, incluyendo depresin
Anorexia nerviosa
Alcoholismo
Paranoia de aparicin en la edad adulta
Trastornos de la deglucin
Alteraciones bucales (caries, malas prtesis dentales, trastornos de la masticacin, etc.)
Pobre red de apoyo
Pobreza extrema
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Dietas estrictas bajas en sal o colesterol
Aislamiento social

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301

de la capacidad para obtener alimento (amputacin supracondlea, gavetas difciles de abrir, barreras arquitectnicas en el camino a la cocina,
artritis que no permite abrir las latas o frascos, etctera) o bien, cuando
en una unidad de larga estancia no se da un aporte mnimo de micronutrientes o el adulto mayor se ve sometido a dietas estrictas ideadas para
jvenes, y el acceso a la cocina del lugar se limita a los residentes.19
Preguntar si se han presentado nusea y vmito, y trastornos de la
deglucin; tambin es una situacin primordial que debe investigarse
con el cuidador primario, ya que por estigmas sociales el anciano puede
aportar una informacin pobre o nula sobre su problema. En ocasiones
puede negar la prdida de peso o la probable causa por no sentirse autodevaluado ante los ojos de sus hijos o por no dar molestias. Con frecuencia el paciente no tiene oportunidad de medir constantemente su
peso, por lo que se debe interrogar sobre cambios en el ajuste de la ropa
o si ha tenido que comprar tallas diferentes a las que utilizaba.
El uso de prtesis dentales mal ajustadas o desgastadas es un factor
de riesgo para el desarrollo de prdida ponderal, provocando lesiones a
las encas o la lengua, por lo que el anciano puede dejar de comer por
dolor o por disminucin en la apreciacin de los sabores, ya que las prtesis superiores obstruyen el contacto del paladar con la comida, lo que
provoca tal situacin.
En la valoracin nutricional tambin se debe incluir la historia, no slo
mdica sino tambin la quirrgica; es de obvia importancia determinar
antecedentes como cirugas del aparato gastrointestinal (lcera gstrica, reseccin intestinal, ostomas, etctera) que inuyan en el adecuado
aprovechamiento de los alimentos. Tambin se debe hacer una revisin
a fondo de los medicamentos que usa el paciente que potencialmente
pudieran provocar nusea, vmito, irritacin gstrica o anorexia. Entre
algunos de los frmacos que se han relacionado con prdida ponderal
en el anciano se halla uoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura
de serotonina. Los sedantes o narcticos pueden interferir con la cognicin o la capacidad de alimentarse por s mismo.
Por otro lado, 11 a 17% de los casos de prdida ponderal se deben a
trastornos gastrointestinales de etiologa no neoplsica, como enfermedad acidopptica y colecistitis; adems se debe interrogar sobre sntomas
como reujo, dolor abdominal y cambios en los hbitos intestinales.
Otros puntos estratgicos para determinar son si el paciente utiliza o
no suplementos alimenticios, elementos herbales, el balance de la dieta
(consumo de caloras, aporte de cloruro de sodio, protenas, agua, etctera).19

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302

Geriatra

La valoracin del estado de nimo puede ser la determinacin ms


importante en algn momento del abordaje del anciano con prdida
de peso, ya que muchos de ellos cursan con depresin, ya sea primaria o
secundaria a otro trastorno psicomental, por lo que se hace necesaria la
realizacin del Geriatric Depression Scale, de Yesavage.
Una herramienta muy importante para la valoracin nutricional es la
aportada por Guigoz y Vellas o Mini Nutritional Assessment; es fcil de realizar, tiene situaciones de tipo social y mdico en la vida del anciano (si
ste habita en casa-hogar, la presencia o no de polifarmacia, si ha sufrido
estrs psicolgico o demencia, presencia de lceras por presin, capacidad de movilidad, ndice de masa corporal, prdida ponderal en los ltimos meses, etctera) es una prueba heteroaplicada, de fcil aplicacin,
que la puede llevar a cabo personal debidamente capacitado.

Exploracin fsica en la prdida ponderal involuntaria


La determinacin del ndice de masa corporal debe hacerse de rutina en
la valoracin nutricional del anciano (se calcula dividiendo el peso del paciente en kilogramos entre el cuadrado de la talla en cm, y el resultado es
en kg/m2). Se ha observado en diversos estudios que los ndices de masa
corporal por debajo de 22 kg/m2 en mujeres y 23.5 kg/m2 en varones se
relacionan con mal pronstico e incremento de la mortalidad. Algunos
autores creen que el ndice de masa corporal ptimo para los adultos
mayores est entre 24 y 29 kg/m2. Sin embargo, hay que hacer notar que
la determinacin del valor del ndice de masa corporal puede ofrecer muchas dicultades en los adultos mayores, ya que se requiere de la talla
para determinarlo, y en algunos pacientes esto puede ser engaoso (pacientes encamados permanentemente o en silla de ruedas).19
La exploracin sistemtica y completa del paciente puede aportar
datos de importancia, como la presencia de cncer pulmonar, de mama,
prosttico o de aparato digestivo, que son causa frecuente de prdida
ponderal en la edad adulta.
Independientemente de que se realice a fondo la exploracin fsica
convencional, es importante realizar exploracin fsica en caso de cualquier comportamiento no habitual del adulto mayor, hacer una investigacin sobre el estado cognitivo del mismo, ya sea por alteracin de
curso agudo (delirium) o por estado crnico e irreversible (demencia).
Comportamientos como dejarse los alimentos en la boca por tiempo
prolongado, disminuir la ingesta, hiperfagia no explicable por otras enfermedades, olvidar que ya se comi o desconocer al cuidador y no
ingerir los alimentos que ste provee al anciano, pueden ser la manifes-

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Aparato digestivo en el adulto mayor

303

tacin inicial de un sndrome de confusin agudo o delirium, sobre todo


si este comportamiento se presenta en horas o das y hay una causa mdica que justique este deterioro en el comportamiento (desequilibrio
hidroelectroltico, uso de psicofrmacos, infecciones, hiperglucemia, deterioro de los rganos de los sentidos, aislamiento prolongado, etctera).
Por otro lado, las manifestaciones anteriores sin causa mdica que justique dichos eventos y en un tiempo mayor a cuatro semanas, puede
indicar la presencia de algn tipo de demencia, como enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular relacionada con enfermedad de Parkinson,
frontotemporal, etctera. De lo anterior se desprende que la valoracin
psicomental en un paciente anciano debe realizarse si se encuentra
justicada mediante pruebas de tamizaje, como el Minimental Test, de
Folstein, el Confussion Assessment Metod (CAM), el Geriatric Depression
Scale de Yesavage, o incluso tener que utilizar bateras neuropsiquitricas ante la sospecha de demencia, como el Neuropsi o el Cognistat.
La prdida ponderal tambin puede deberse a fatiga mental, cansancio emocional o abatimiento nanciero de la persona que cuida al
paciente anciano, lo que se conoce como colapso del cuidador; esta
entidad prcticamente se ve involucrada en cualquier actividad o problemtica del adulto mayor, ya que ste dependa de la integridad fsica,
mental y social de quien lo cuida, por lo que una pobre ingesta alimentaria puede ser resultado de falta de tiempo del cuidador, cansancio fsico
o ignorancia para preparar una comida balanceada.19
En ocasiones se debe observar directamente la forma de comer del
enfermo, ya que por problemtica osteomuscular (deformidades seas,
temblor, debilidad muscular), psicomental (nimo apagado, dicultad
para la concentracin, alteraciones de la percepcin), de los rganos de
los sentidos (cataratas, maculopata degenerativa) o varias que conuyen en un mismo paciente se pueden tener deciencias nutricionales. Al
mismo tiempo, un mobiliario inadecuado y mltiples barreras arquitectnicas pueden hacer que el paciente se desnutra.

Tratamiento
El tratamiento de la prdida ponderal en el adulto mayor comienza desde las causas que le dieron origen; sin embargo, la medida ms efectiva
al respecto es prevenir dicho evento, por lo que el soporte nutricional es
una situacin permanentemente aplicable al adulto mayor.
Una situacin que debe hacerse notar es que las dietas estrictas en el
adulto mayor pueden ser el primer paso hacia la desnutricin y lo predisponen a desequilibrio electroltico; no se ha comprobado que mejore

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304

Geriatra

el pronstico de pacientes con ateroesclerosis sin hipercolesterolemia,


y la mayor parte de las dietas son de sabor desagradable; inclusive en
pacientes con diabetes mellitus, los objetivos de tratamiento no son tan
estrictos como en el joven, ya que en estos casos incluso pueden llevar
al enfermo a hipoglucemias de repeticin con todas sus complicaciones, y aunque con ciertas controversias, se deben seguir monitoreando
los niveles de glusosa preprandial y la hemoglobina glucosilada.
En pacientes con hiposmia es una estrategia til agregar aditivos que
mejoren el aroma y sabor de los alimentos. En pacientes con disfagia, el
uso de alimentos lquidos y complementos alimenticios ha evitado la
prdida ponderal en este tipo de pacientes.
Se ha observado que la promocin de actividad fsica y ejercicio son
buenos inductores del apetito; de hecho, la realizacin de ejercicio fsico
en combinacin con el uso de complementos alimenticios en adultos
mayores mejora la ingesta calrica en este grupo de pacientes.19

Tratamiento farmacolgico
Se encuentran en el mercado algunas sustancias utilizadas para inducir
la ingesta calrica; sin embargo, an hay controversia en su uso, y ninguna es recomendada plenamente por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos.
La mitarzapina, un buen antidepresivo, que como efecto secundario
tiende incrementar el apetito, se recomienda en pacientes con depresin y disminucin de la ingesta alimentaria.
El dronabinol es un canabinoide indicado en el tratamiento de prdida
ponderal relacionado con sndrome de inmunodeciencia adquirida, y se
ha estudiado con resultados parciales en la enfermedad de Alzheimer.
Se ha observado ganancia de peso con megestrol en dosis de
320 mg/da en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida
(sida) y cncer. Algunos efectos, como edema, estreimiento y delirium
han limitado de manera importante su uso en los adultos mayores.
La ciproheptadina es un medicamento con efectos antihistamnicos
y antiserotoninrgicos que causa aumento moderado del apetito. En un
estudio, pacientes con un promedio de edad de 65 aos que recibieron
esta sustancia tuvieron disminucin signicativa de prdida ponderal,
pero no ganaron peso. Entre los efectos secundarios que limitan su uso
en los ancianos estn temblores y parestesias.19
La metoclopramida, un agente procintico, puede revertir la nusea
que estimula la hipoingesta alimentaria. Prcticamente su uso est con-

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Aparato digestivo en el adulto mayor

305

traindicado en los adultos mayores por inducir delirium, sndrome de


Parkinson, distona, y otros ms.
Los esteroides con efecto anablico, como la oxandrolona, se han
utilizado como medicamentos para inducir el apetito en pacientes con
sida, con algunos resultados; sin embargo, no se han probado para adultos mayores.
La somatostatina, adems de ser costosa, tambin tiene mltiples
efectos secundarios graves, como cefalalgia, sndrome del tnel del carpo, artralgias, mialgias y ginecomastia. Por lo anterior, los medicamentos
que por un mecanismo u otro inducen apetito, no deben considerarse
en la primera lnea de tratamiento de la prdida ponderal, por lo que
el control de las enfermedades que les pudieran dar origen es el objetivo primordial. En caso de no encontrarse una etiologa probable, se
debe dar apoyo nutricional inmediato: eliminar las restricciones dietticas no justicadas plenamente, permitir en forma ilimitada la ingesta
de alimentos favoritos, proveer una dieta balanceada, de buen sabor y
suciente, proveer suplementos alimenticios; en caso de no presentar
mejora incluso se debe considerar la colocacin de sonda nasogstrica
por periodos cortos.19

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CAPTULO

17
Peritonitis
en el paciente anciano
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Dr. Jorge A. Flores Gusmn

Introduccin
La peritonitis se dene como una reaccin inamatoria de la cavidad
peritoneal que sobrepasa los mecanismos de homeostasis, y que en la
mayora de los casos se acompaa de contaminacin bacteriana, localizada o generalizada, que afecta al peritoneo parietal y visceral.
Durante la vida del hombre ocurre una gran cantidad de cambios con
repercusiones clnicas, as como quirrgicas. Aunque el conocimiento
de los cambios relacionados con la edad ha ido en aumento, sus consecuencias siguen siendo objeto de debate y controversia. Uno de los
problemas cuando se evala el efecto de la edad en el ser humano es la
peritonitis, la cual presenta una extrema variabilidad observada entre los
ancianos. Las diferencias consisten en predisposicin gentica, exposicin a toxinas y factores ambientales, psicolgicos y sociales.
Es comn que en la vejez el cuadro clnico de esta enfermedad sea
atpico y avanzado, con altas tasas de morbilidad y mortalidad comparado con los pacientes jvenes.
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308

Geriatra

Peritoneo
Para comprender la peritonitis es necesario revisar su anatoma, siologa y siopatologa. La palabra peritoneo deriva del griego periteino,
que signica extenderse alrededor de; consta de un recubrimiento de
clulas mesoteliales; el recubrimiento sobre la cavidad abdominal es el
peritoneo parietal; cuando se reeja sobre los rganos abdominales se
denomina peritoneo visceral. La cavidad peritoneal es un espacio virtual
que se forma entre las dos capas del peritoneo parietal y visceral, y su
relacin con los rganos intraabdominales constituye compartimientos
donde pueden formarse abscesos. El mesenterio es un repliegue del peritoneo parietal posterior sobre la supercie del intestino, lugar en donde se transforma en peritoneo visceral, que contiene vasos sanguneos y
nervios. El mesenterio del intestino delgado sirve principalmente como
ligamento suspensor y tiene una longitud aproximada de 15 cm, extendindose desde L2 hasta la articulacin sacroiliaca. Existe mesenterio de
colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides; este ltimo con
mayor longitud y movilidad, motivo por el cual es el sitio de torsin ms
frecuente en el que se produce vlvulo intestinal. El epipln es un doble
pliegue de peritoneo movible, plegable, envuelto en una cantidad variable de grasa con vascularidad abundante que participa activamente en
el control de inamacin en infecciones peritoneales.
La supercie peritoneal es de aproximadamente 1.7 m2; es una membrana semipermeable que intercambia lquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 50 ml o ms por hora. En la cavidad existe lquido libre
en una cantidad aproximada de 50 ml, con caractersticas de trasudado
con densidad menor a 1.016, concentracin de protenas inferior a 3 g/dl
y menos de tres leucocitos por mililitro. Existe actividad antibacteriana
mediada por complemento, que contiene alrededor de 300 clulas/mm3,
principalmente polimorfonucleares (macrfagos); hay ausencia de formacin de cogulos, ya que las clulas mesoteliales producen un factor
activador de plasmingeno y lo convierten en plasmina que inhibe la
conversin de bringeno en brina, evitando as la formacin de adherencias. La circulacin de lquido peritoneal se dirige a los linfticos que
se encuentran en la supercie inferior del diafragma, pasando por los
estomas que forman la unin entre las clulas mesoteliales; los estomas
varan en tamao, de 4 a 23 micras; se eliminan partculas hasta de 20 micras, incluyendo bacterias; la linfa contina su camino hacia el conducto torcico. Su capacidad y gran supercie de absorcin se aprovechan
como medio teraputico en la dilisis peritoneal.

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Peritonitis en el paciente anciano

309

La cavidad peritoneal es estril y normalmente elimina un pequeo


nmero de bacterias con ecacia, pero cuando se desencadena una reaccin inamatoria y contaminacin bacteriana que sobrepasa los mecanismos de homeostasis se presenta la peritonitis; inicialmente existe
una rpida absorcin de bacterias a travs de los estomas del diafragma; se liberan histamina y otras sustancias vasoactivas que favorecen
la permeabilidad vascular; de esta reaccin se obtiene un exudado que
contiene bringeno, factores de complemento y protenas opsnicas
para la destruccin bacteriana. Durante la reaccin inamatoria las clulas mesoteliales secretan tromboplastina mstica, lo que convierte el
bringeno en brina, provocando as la formacin de adherencias, al
mismo tiempo que se limita la secrecin del factor activador del plasmingeno. Posteriormente, los cogulos de brina que se forman aslan
los depsitos bacterianos, con objeto de localizar el proceso infeccioso y
evitar su diseminacin.
Los fagocitos que contiene el epipln destruyen bacterias; la funcin
principal del epipln en la peritonitis es sellar la salida del contenido de
los rganos (p. ej., lcera perforada), o reas de infeccin (como rotura
apendicular), y llevar irrigacin colateral a vsceras isqumicas.

Peritonitis aguda
En la evaluacin de los pacientes ancianos con peritonitis aguda son
de particular importancia la evaluacin y el adecuado manejo de los
problemas mdicos concomitantes. Se deber identicar con atencin
a pacientes con insuciencia cardiaca congestiva signicativa, angina
inestable, hiperazoemia grave progresiva, as como enfermedad pulmonar progresiva.
Es bien sabido que la ciruga de urgencia en pacientes ancianos se
relaciona con alta morbimortalidad. Con un adecuado manejo mdico,
el riesgo quirrgico de los pacientes con estas condiciones se reduce de
manera signicativa. Uno de los principios bsicos del manejo de estos
pacientes es no administrar analgsicos sino hasta tener el diagnstico y
la teraputica denitivos.

Colecistitis
La incidencia de litos en la vescula biliar se incrementa ms de 50% en
la poblacin mayor de 70 aos. La colecistitis aguda es la causa ms comn de enfermedad abdominal aguda en la vejez, con tasas que van

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310

Geriatra

de 25 a 41%, dependiendo de las series. Asimismo, las operaciones de


la vescula y la va biliar han llegado a ser el procedimiento quirrgico
abdominal ms comn realizado en la poblacin de ancianos.
Las complicaciones secundarias de la enfermedad, como piocolecisto, colecistitis gangrenosa, perforacin, absceso y fstulas, se incrementan con la edad. La relacin de colecistitis aguda y alta morbimortalidad
informada en la bibliografa mdica justica una intervencin quirrgica
electiva rpida en estos pacientes.
Cerca de 25% de los pacientes con colecistitis aguda no presenta sntomas biliares previos; de cualquier manera, la mayora muestra dolor
epigstrico, nusea o dispepsia no especca. El dolor clsico de la colecistitis es clico localizado en hipocondrio derecho, que se irradia hacia
el epigastrio o hacia la espalda. La nusea y el vmito son clsicos. Puede
haber ebre o no haberla; sin embargo, cuando se presenta puede sugerir complicaciones. El paciente por lo general no muestra fascies sptica y
suele ocurrir taquicardia moderada.
A la exploracin fsica el paciente presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, signo de Murphy (dolor al presionar hipocondrio derecho); puede haber rigidez abdominal en caso de complicaciones. En
cerca de 20% de los casos se palpa un tumor en el hipocondrio derecho.
La perforacin ocurre en 8 a 10% de los casos y hay clico en menos de
2% de los pacientes. La ictericia aparece de manera ocasional.
La valoracin por laboratorio demuestra una discreta leucocitosis. Los
niveles de bilirrubina estn por debajo de los 4 mg/dl. La amilasa srica
puede estar o no elevada. Ocurren aumentos moderados de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
La ultrasonografa del hgado y vas biliares puede demostrar presencia de litos vesiculares, as como engrosamiento de la pared vesicular.
En los pacientes ancianos, la colecistectoma de urgencia se relaciona
con mortalidad tres a 10 veces ms elevada que la de la colecistectoma
electiva. El tratamiento de preferencia es la colecistectoma temprana realizada dentro de las primeras 24 a 48 h a partir del ingreso del paciente, lo
cual permite ponerlo en adecuadas condiciones para ciruga mediante
hidratacin intravenosa con cristaloides y coloides, compensacin hemodinmica y metablica, as como antibioticoterapia especca, como quinolonas de segunda y tercera generacin, cefalosporinas de tercera generacin, y en pacientes diabticos el uso de metronidazol o clindamicina.
Los patgenos ms frecuentemente aislados en estos pacientes son
los aerobios gramnegativos. Los factores que inuyen en la decisin
para una ciruga de urgencia son las condiciones mdicas generales del

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Peritonitis en el paciente anciano

311

paciente, y la presencia o ausencia de signos de complicaciones locales,


como perforacin o absceso. Una regla clnica til es que en el paciente
con sepsis de etiologa no determinada, con dolor abdominal vago y ascitis, no deber descartarse la colecistitis como enfermedad de origen.

Enfermedad diverticular del colon


La enfermedad diverticular del colon se ha incrementado con la edad.
Se ha estimado que ms de 30% de los mayores de 60 aos tiene diverticulosis, y en aquellos que se acercan a los 90 aos de vida la incidencia
aumenta hasta 50%. La enfermedad diverticular se presenta con cuadro
abdominal agudo en dos situaciones: dolor abdominal agudo con hipersensibilidad y ebre, y sangrado de tubo digestivo bajo, que puede
ser leve hasta llegar a ser masivo.
Un tercio de los pacientes mayores de 60 aos con diverticulosis desarrollar diverticulitis. El sigmoides est involucrado en ms del 90% de
los pacientes con la enfermedad. Con frecuencia, el dolor de la diverticulitis se presenta en el cuadrante inferior izquierdo, relacionado con
hiperbaralgesia. Se puede asociar a masa, ebre y leucocitosis. En el 15 al
20% de los pacientes se pueden encontrar tumores diverticulares marcadamente dolorosos y jos. En pacientes con perforacin de la cavidad
peritoneal hay signos de peritonitis difusa, rebote, ausencia o disminucin de ruidos peristlticos. Son necesarios exmenes abdominal, plvico y rectal completos.
La tomografa computarizada puede ayudar a establecer el diagnstico; la sigmoidoscopia y el enema de bario estn contraindicados en la
enfermedad diverticular aguda. En pacientes con perforacin de la cavidad peritoneal, la telerradiografa de trax puede demostrar aire libre
bajo el diafragma. La colonoscopia exible deber realizarse en los pacientes con sangrado para descartar colitis ulcerativa y cncer de colon.

Apendicitis
En los pacientes mayores de 70 aos, el 5% de las urgencias abdominales agudas son causadas por apendicitis. La tasa de mortalidad por apendicitis en el anciano es elevada en pacientes mayores de 60 aos, y va de
4.8 a 15%. En 30 a 60% de los pacientes intervenidos quirrgicamente se
encontr perforacin del apndice, y se cree que obedece a un retardo
en la bsqueda de atencin mdica por parte del paciente (cuatro veces
ms alta).

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312

Geriatra

En la vejez, el ujo sanguneo hacia el apndice es menor, su luz es


ms estrecha, y su pared ms brtica y dbil.
El dolor abdominal es el sntoma ms consistente, y en el 35% de los
pacientes el dolor suele ser central, con desplazamiento hacia el cuadrante inferior derecho. Muchos pacientes no desarrollan ebre y otros
presentan escalofros.
La hipersensibilidad del cuadrante inferior derecho es el hallazgo fsico ms importante; sin embargo, la presencia de una masa en este sitio
es ms frecuente. La leucocitosis leve es un dato presente, pero a menudo se observa leucopenia.
Entre los hallazgos radiolgicos predominan los datos de obstruccin
intestinal.
El tratamiento es eminentemente quirrgico, con atencin especial a
una adecuada hidratacin del paciente por el alto riesgo de desarrollar
prdida de volumen intravascular. La agudeza del mdico para detectar
esta patologa en pacientes mayores es muy importante, por lo inespecco del cuadro clnico que se presenta de manera inicial.

Oclusin mesentrica arterial aguda


La oclusin aguda de la arteria mesentrica superior como resultado de
embolia o trombosis exige un diagnstico oportuno, manejo adecuado
e intervencin quirrgica de urgencia para salvar a una minora de estos
pacientes.
El manejo ptimo del paciente durante las primeras 24 horas es crtico para la sobrevida.
Hay que sospechar un alto ndice de isquemia intestinal si se desea
un diagnstico oportuno de la misma.
Los primeros pasos para el manejo se encaminan a corregir la causa
subyacente o que precipit la isquemia intestinal aguda. Es esencial revertir las condiciones cardiovasculares o sistmicas relacionadas con pobre
gasto cardiaco, hipovolemia, hipotensin o vasoconstriccin mesentrica.
El propsito de las radiografas simples de abdomen no es para el
diagnstico de la patologa, sino para descartar otras causas de abdomen agudo. La oclusin arterial emblica es ms comn que la trombosis arterial. La presentacin clnica es dolor abdominal, de naturaleza
y localizacin variables, aunque de predominio en el mesogastrio. Se
agregan adems vmito y diarrea, con posible sangrado rectal. El nico
dato til de laboratorio fue la leucocitosis presente en ms de 90% de
los pacientes.

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Peritonitis en el paciente anciano

313

La trada diagnstica de la embolia de la arteria mesentrica superior


consiste en dolor abdominal agudo; presencia de enfermedad cardiaca
relacionada con dolor agudo; diarrea o vmito de inicio agudo. Por lo
contrario, los pacientes con trombosis presentan dolor crnico abdominal o recurrente como precursor del evento isqumico agudo.
La mortalidad de esta enfermedad puede ser muy alta, y se cree
que puede alcanzar hasta 85%. La sobrevida mejora con un diagnstico oportuno mediante angiografa y manejo agresivo preoperatorio
y posoperatorio. Todos los pacientes mayores de 70 aos con dolor
abdominal inexplicable deben ser considerados candidatos para angiografa.

Trombosis mesentrica venosa


El diagnstico es difcil y con frecuencia retardado, y tiene como consecuencia una alta tasa de mortalidad. Los datos clnicos no son especcos. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente; es intermitente, clico, de inicio repentino, aunque algunos pacientes tienen antecedentes
de dolor crnico; sin embargo, esto no les evita la ingesta de alimentos.
Cerca de 50% de los pacientes presenta nusea y vmito. Pueden
verse signos de deplecin de volumen. Hay ausencia de ebre con presencia de hipersensibilidad abdominal; sin embargo, ms adelante aparecen datos como rebote.
La leucocitosis oscila entre 15 000 y 30 000 leucocitos/ml. Las radiografas no son especcas.
En 50 a 70% de los pacientes los datos son anormales, como leo, ascitis, dilatacin de intestino delgado.
El tratamiento exitoso depende de una exploracin quirrgica oportuna y temprana. sta se realiza por el diagnstico de presuncin de la
enfermedad o por sospecha de complicaciones abdominales no diagnosticadas.

Peritonitis crnica
El promedio de edad de la poblacin est incrementndose, as como
los problemas medicoquirrgicos en los pacientes ancianos mayores de
75 aos de edad. Como ya se ha mencionado, es de particular importancia la evaluacin adecuada de los problemas mdicos concomitantes, ya
que pueden ser el origen mismo de la peritonitis.

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314

Geriatra

Peritonitis relacionada con dilisis peritoneal


Los pacientes con catter peritoneal implantado para uso a largo plazo
pueden desarrollar peritonitis esclerosante, con incidencia informada de
1 a 6%. Se desconoce la causa, pero tal vez se relacione con infecciones
repetitivas.
Los pacientes afectados a menudo presentan datos de peritonitis y el
manejo est encaminado a tratar las complicaciones, como la obstruccin intestinal.

Peritonitis tuberculosa
Es una manifestacin de tuberculosis generalizada no controlada, que
a menudo resulta mortal. Se ha incrementado su frecuencia debido a la
incidencia de enfermedades que comprometen al sistema inmune.
La infeccin ocurre a travs de la cavidad peritoneal por uno de estos
tres mecanismos:

Transmural, desde el intestino afectado


Salpingitis tuberculosa
Mecanismo hematgeno
Las manifestaciones clnicas se presentan de dos maneras:

Forma hmeda: ebre, ascitis progresiva, dolor abdominal y astenia.


Forma seca: es similar pero no presenta ascitis.

En ambas formas los implantes tuberculosos estn presentes en la


supercie peritoneal. El diagnstico se establece mediante biopsia peritoneal abierta o cerrada. Los cultivos del lquido son positivos en menos
de la mitad de los casos.
El tratamiento es a base de antituberculosos adecuados.

Peritonitis por cuerpos extraos


stos pueden ser depositados durante una intervencin quirrgica o ser
resultado de heridas penetrantes.

Peritonitis peridica
Los pacientes presentan episodios recurrentes de dolor abdominal, ebre y leucocitosis. Se observa con ms frecuencica en armenios, judos y
rabes. Al parecer, la enfermedad tiene origen familiar.

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Peritonitis en el paciente anciano

315

El tratamiento no es quirrgico; la colquicina es til para prevenir ataques subsecuentes, y una respuesta favorable a la administracin crnica es la prueba diagnstica denitiva.

Peritonitis relacionada con frmacos


La administracin de eritromicina, as como de isoniazida, puede simular
datos de peritonitis; sin embargo, no desarrollan una verdadera peritonitis.
La sintomatologa ms comn es prdida de peso, as como tumor abdominal, para posteriormente mostrar datos de oclusin intestinal, con el
consecuente tratamiento medicoquirrgico en caso de ameritarlo.

Peritonitis por hiperlipidemia


Se presenta en pacientes con hiperlipidemia I y V, ocasionando dolor
abdominal crnico. Si se opera por error, la cavidad abdominal se encuentra llena de material quiloso.

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CAPTULO

18
Sndrome de
demencia y enfermedad
de Alzheimer
Dr. Armando Pichardo Fuster
Dra. Leonor Pedrero Nieto

Introduccin
El inters sobre el envejecimiento cerebral radica en dos conceptos: el
primero se relaciona con deterioro de las funciones cerebrales por el proceso normal del envejecimiento, y el segundo con el proceso neuronal
que conduce los diferentes aspectos del proceso del envejecimiento cerebral, que en ltima instancia determina el estilo de vida del anciano.
La falla del funcionamiento cerebral condiciona el deterioro de muchas
funciones, entre las que resaltan la memoria y la sensopercepcin, que
afectan a la mayor parte de la poblacin. Sin embargo, debido a la complejidad de los procesos, an no se conocen todos ellos, lo que hace
que da a da surjan nuevos conocimientos, motivo por el cual no se profundizar en ellos y se remite al estudioso a la bibliografa recomendada.1-9 Es importante separar el proceso normal del envejecimiento con
la patologa.
La neurobiologa del envejecimiento es muy compleja, ya que se
relaciona a menudo con los procesos patolgicos, en especial con las
317

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318

Geriatra

demencias; incluso en la actualidad a la enfermedad de Alzheimer (EA),


que es la principal causa de demencias, se le han descrito una serie de
sndromes que hacen ms difcil el diagnstico de esta entidad.1 Esto
obliga a descartar la hiptesis de que los sujetos con EA cursen con envejecimiento cerebral, sobre todo en la actualidad, que se ha demostrado que existe prdida de la memoria relacionada con el mismo proceso, as como el sndrome de deterioro intelectual leve (SDL), que no es
otra cosa que una demencia de evolucin ultralenta.4, 5 Hay que tener en
cuenta las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de
Huntington, la enfermedad de Parkinson (EP) y otras ms.
Como resultado del proceso del envejecimiento se encuentra reduccin signi cativa del nmero total de neuronas, con la consecuente disminucin de las interconexiones entre ellas, del nmero de dendritas y
axones, prdida de las funciones celulares, y tendencia a un proceso oxidativo exagerado; aparecen apoptosis neuronal, disminucin de la produccin de neurotransmisores y neuropptidos, lo que explica en forma
adecuada los procesos funcionales de los ancianos, disminucin de las
funciones neuroendocrinas, lentitud de la informacin-respuesta, prdida progresiva de la sensopercepcin, di cultad para comprender, enlentecimiento del aprendizaje y deterioro de la memoria. Todo lo anterior y
de acuerdo con recientes investigaciones est ntimamente relacionado
con factores genticos, y por lo tanto hereditarios.3, 5, 7
Lo interesante del tema es que ahora que se ha incrementado la expectativa de vida y se sobrepasan los 70 aos de edad, estos procesos
genticos se interrelacionan ampliamente con el medio del adulto mayor y los procesos patolgicos que lo acompaan.
Las condiciones neurolgicas del envejecimiento ocasionan gran
morbilidad, que determina muchas veces la institucionalizacin del anciano (internarlo en un asilo), sobre todo porque la neurologa geritrica no es reconocida por la gran mayora de los clnicos y muchos de
los sntomas que re eren son interpretados como patolgicos, aunque
tambin sucede el aspecto contrario, es decir, que los sntomas de algn
cuadro patolgico son interpretados como relacionados con el propio
envejecimiento,2, 3, 4, 6, 8 por lo que se requiere un amplio conocimiento
del proceso del envejecimiento y de los estados patolgicos, en especial
del delirium, la depresin, la EP y la EA.
Es primordial realizar la evaluacin funcional global y la evaluacin
del estado mental con el empleo de las pruebas clinimtricas ms utilizadas, como el Minimental Test de Folstein, el GDS de Yesavage, el Blessed,
el GDS de Reisberg, etctera.9

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

319

El estado mental requiere investigacin exhaustiva, y muchas veces


no se debe conformar con una sola exploracin, sino realizar varias, sobre todo cuando se tenga la sospecha de que algo no est muy claro; en
especial cuando los familiares insistan en que se trata de un sujeto con
demencia y los datos indiquen lo contrario, hay que ser muy cautos, ya
que la equivocacin puede resultar funesta para el enfermo o para el
clnico.9
La exploracin neuropsiquitrica no debe faltar, iniciando con la exploracin de los pares craneales, la coordinacin neuromuscular, la bsqueda de re ejos primitivos o arcaicos, como el palmomentoniano, de
succin, de prensin, glabelar, crneo, mandibular, etctera. Observar
la agudeza visual y auditiva, la funcin y fuerza muscular, presencia de
temblores, signos sensoriales y, nalmente, la marcha y el balanceo.9, 10
En resumen, es importante separar el envejecimiento cerebral normal del patolgico, y recordar que muchos ancianos cursan con mltiples patologas relacionadas, que enmascaran los cuadros clnicos y al
mismo proceso del envejecimiento normal; asimismo, si se encuentra
un re ejo arcaico aislado puede ser resultado del propio proceso del envejecimiento, pero si se presentan varios en forma simultnea es un dato
orientador a las demencias; los temblores pueden ser normales, o ser el
inicio de una demencia por cuerpos de Lewy (DCL), o si se acompaan
de bradicinesia y rigidez, entonces se puede decir que existe EP; la marcha puede ser un poco lenta, y no se ha de nido muy bien la marcha
senil . Recurdese que muchos de los signos anormales se
atribuyen errneamente al envejecimiento, y existe controversia en
algunos de ellos, ya que se presentan tambin en los estados
patolgicos.10
En su signi cado actual, la demencia es un sndrome (SD) adquirido
de deterioro intelectual, producido por disfuncin cerebral de naturaleza orgnica; se caracteriza por prdida progresiva de la memoria y de
otras funciones intelectuales, acompaado de manifestaciones psicopatolgicas; se conserva el estado de conciencia, pero afecta el funcionamiento social y ocupacional, con interferencia de las actividades de la
vida diaria (AVD). Por lo general es de aparicin tarda en la vida, con
curso progresivo, en la mayora de los casos sin tratamiento espec co y
de evolucin irreversible. En trminos generales, tiene etiologa variada,
y en algunos tipos la afeccin de la funcin intelectual se relaciona con
el sitio donde predominen las lesiones; as, por ejemplo, las lesiones del
lbulo frontal tendrn prdida de la memoria tarda, por lo cual, para
establecer el diagnstico de sndrome de demencia (SD), es importante
encontrar tres o ms afecciones de la esfera intelectual, como lenguaje,

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320

Geriatra

memoria, capacidades visoespaciales, cognicin (abstraccin, clculo,


juicio, funciones ejecutivas, etctera), trastornos emocionales y de la
personalidad.11-14
En general, en los procesos demenciales no se afectan todas las funciones en forma simultnea o completa, sino que siempre hay predominio de alteraciones del funcionamiento de ciertas reas cerebrales y de
otras no, lo que permite realizar la clasi cacin y diferenciacin clnica
de ellas. Adems, es importante diferenciar el SD de otros procesos neuropsicolgicos; si es adquirido, se distingue de sndromes de retraso
mental congnitos; el hecho de que no se altere la conciencia permite
hacer el diagnstico diferencial con el delirium y excluye a los pacientes con lesiones focales aisladas, como las afasias, amnesias, etctera; sin
embargo, hay que sealar que las demencias pueden tener delirium en
su evolucin, as como afasia y amnesia, pero como parte del sndrome
y no como datos aislados. No hay que olvidar que en la demencia se
encuentran grandes alteraciones de las funciones sociales y ocupacionales del paciente, que le impiden realizar una vida plena y, en general, el proceso es lentamente progresivo e irreversible, como ocurre en
la enfermedad de Alzheimer (EA), o en la demencia de la enfermedad
de Parkinson (EP); por ltimo, es importante recalcar que establecer el
diagnstico de SD no trae implcita ninguna causa especi ca y
puede aplicarse la de nicin a procesos reversibles o irreversibles.11-14
En los ltimos decenios, la poblacin mundial ha sufrido importantes
cambios en su estructura, como disminucin de la mortalidad, control
de la natalidad y la creciente esperanza de vida, todo lo cual ha hecho
que gran parte de la poblacin alcance la vejez, presentndose como
consecuencia una transicin epidemiolgica que da como resultado la
aparicin de enfermedades crnico-degenerativas; entre estas ltimas
guran las demencias, que ocasionan discapacidades fsicas y
mentales.
En Mxico, la poblacin de ancianos en la actualidad es cercana a ocho
millones de habitantes, pero se espera que en el ao 2030 se triplique
esta cifra.15
Las demencias en la actualidad se convierten en un reto de salud pblica por ser una de las principales causas de incapacidad y muerte, con
gastos desproporcionados en la atencin; segn las cifras de Cummings,
en Estados Unidos oscilan en los 62 mil millones de dlares.16 Pero no
slo desde el punto de vista econmico las demencias tienen un costo;
no se debe olvidar el grado de incapacidad funcional que ocasionan con
los aos, como se observa en el cuadro 18-1, comparando con otros padecimientos y en relacin con la prdida de las AVD.

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

Cuadro 18-1

321

Incapacidad para AVD a ocho aos en mayores de 60 aos

Enfermedad

Katz
0

Katz
0.5

Katz
1

Katz
1.5

Katz
2

Katz
2.5

Katz
3

Katz
3.5

DEMENCIA
Psiquitrica
EVC
Respiratoria
Cardiaca
Musculoesqultica
Cncer
Digestiva
Urinaria
Modificado de Simons et al.7 (ndice de Katz 0/6.)

Adems, la importancia radica en que ms de 95% de las demencias


en estadios iniciales no son diagnosticadas por los mdicos, y 75% de las
demencias son moderadas a graves.17
La mortalidad es elevada; algunos autores sealan 1.4/100 000 con
duracin variable de acuerdo con el tipo de demencia de que se trate.
La demencia vascular (DV) por lo general tiene una sobrevida de tres a
cinco aos, y la EA de ocho a 12 aos, pero en la actualidad, gracias a los
adelantos tecnolgicos, algunos enfermos viven ms de 20 aos con la
EA. Las causas de muerte por lo general son infecciosas o por accidentes.
Estudios recientes sealan que el riesgo relativo de morir por EA cuando
la enfermedad ha sido diagnosticada entre los 65 y 74 aos de edad es
de 5.4%; y por arriba de los 75 aos es de 20.5%.5, 10, 19, 20
El diagnstico se basa en los criterios establecidos por la OMS a travs de la Clasi cacin Internacional de Enfermedades en su versin 10
(ICD-10), en lo sealado por la Asociacin Americana de Psiquiatra en
su IV versin (DSM-IV). Sin embargo, es frecuente encontrar referencias a otras clasi caciones, como la del National Institute of Neurology
Comunicative Disorders of Stroke and Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA), el Cambridge Mental Disorders in
the Elderly (CAMDEX), el Geriatric Mental State Schedule (GMS), el Comprehensive Assesment and Referal Evaluation (CARE), etctera.20

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322

Geriatra

El diagnstico es fundamentalmente clnico5, 10, 9, 21 y se requiere de


evaluacin neuropsicolgica bsica y especializada, como la prueba del
reloj, el Short Portable Mental Questionnaire (SPMSQ), de Pfei er, la de
Alzheimer s Disease Assessment Scale (ADAS), el Mini Mental State Examination (MMSE), con sensibilidad de 87% y especi cidad de 82%, el Global
Deterior State (GDS), el Geriatric Depression Scale, el Functional Assessment
State (FASST), el Blessed, Nosger y, en nuestro medio, el Neuropsi.22
Se debe tener cuidado en la interpretacin de los resultados, ya
que algunas patologas relacionadas pueden modi carlos, como en el
MMSE, que puede sealar poco puntaje, debido a la presencia de depresin, el grado de educacin del enfermo y su familia (muchos ancianos
mexicanos en la actualidad no saben leer ni escribir), adems de la disminucin de agudeza auditiva y visual que pueden dar resultados no
concluyentes, por lo que es importante hacer notar que deben realizarse
las pruebas neuropsicolgicas en varias ocasiones antes de con rmar el
diagnstico.
Con el empleo del MMSE, el SPMSQ (Pfei er) y la prueba del reloj se
puede realizar una deteccin temprana del SD, pero no se puede especi car su etiologa, y el MMSE, as como la prueba del reloj, sirven para
observar la evolucin, y en su caso la respuesta teraputica.
La prevalencia de las demencias se incrementa en forma signi cativa
con la edad, de manera que se duplica cada 5.1 aos a partir de los 50
aos; sin embargo, las cifras mundiales son variadas, y de acuerdo con
el tipo de estudio clnico realizado (MMS, SPMSQ, CARE, etctera), esto
se complica, ya que oscila de 2.5 a 24.6% en algunos estudios europeos
realizados en 1990; en Estados Unidos se calculan cercanos a 10% de
los caucsicos; en Canad es de 10%, y en Mxico no se conoce con
precisin, pero se calcula en cerca de 4 a 5% de la poblacin mayor de 65
aos. Lo ms signi cativo es que de acuerdo con la edad se contempla
incremento de la incidencia de las demencias, como se demuestra en el
cuadro 18- 2.17
Es un hecho que las demencias se incrementan da con da, entre
otras cosas debido a que el diagnstico se realiza con ms precisin,
adems de que se piensa ms en ellas, y en Mxico tambin por la disminucin de las tasas de natalidad, as como de las tasas de mortalidad en
general y la mayor cobertura de los servicios de salud; sin embargo, an
son un reto, por lo elevado de los costos de atencin y tratamiento, y por
no disponer de tratamientos curativos espec cos en la mayor parte de
los casos. Por ello se ha planteado a las demencias, y en especial a la EA,
como la epidemia silenciosa del siglo XXI, sin dejar de considerar el eleva-

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

Cuadro 18-2

323

Incremento de las demencias segn la edad

Edades

Incidencia

55 a 64 aos

0.9/1 000

80 a 84 aos

25.2/1 000

Mayores de 95 aos

95.7/1 000

Mayores de 55 aos

10.5/1 000

Mxico

5/1 000 en > 80 aos

do costo y el impacto que producen en la familia y la sociedad donde se


desenvuelve el enfermo, ya que incapacitan al cuidador, a la familia y a la
sociedad, desarrollando una patologa sociofamiliar muy difcil de solucionar, ya que en la mayor parte de las casos los cuidadores y los mismos
familiares adoptan conductas similares a las de los enfermos.23
Los objetivos de la presente revisin son los siguientes:
1. De nir al sndrome de demencia con las implicaciones sealadas actualmente.
2. Identi car los diferentes tipos de demencia.
3. Caracterizar las peculiaridades de cada una de ellas.
4. Analizar la problemtica diagnstica y teraputica de ellas.
5. Destacar la importancia de realizar el diagnstico en estadios tempranos de la enfermedad.
6. Re exionar sobre las conductas teraputicas a seguir.

Denicin
La demencia se de ne como un sndrome adquirido, producido por una
causa orgnica capaz de provocar deterioro persistente de las funciones
mentales superiores, que conlleva a la incapacidad funcional tanto en
el mbito social como en el laboral en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. Es un conjunto de sntomas y signos que
conforman un sndrome caracterizado por su carcter plurietiolgico
(cuadro 18-3). Esto hace muy difcil describir la epidemiologa de las numerosas enfermedades que pueden cursar con demencia; en trminos
generales se hace referencia de las ms frecuentes causas de demencia,
como la EA, la vascular y la mixta, slo por citar algunas.20

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324

Geriatra

Cuadro 18-3

Etiologa de las demencias

Degenerativas (primarias)

50 a 60%

Vasculares

10 a 20%

Demencia reversible (delirium)

20 a 30%

Otras

5 a 10%

Modificado de Salmon.25

Las demencias pueden clasi carse, de acuerdo con diversos criterios,


en forma global en tres grupos, o bien segn su etiologa (cuadro 18-4),
pero en trminos generales se mencionarn las demencias degenerativas primarias, en las cual se incluye la EA, la secundaria a EP, la de Pick, la
DCL y la DV secundaria a enfermedad vascular cerebral de tipo infartos
mltiples, en las que la hipertensin arterial y la diabetes desempean
un papel preponderante; queda un tipo de demencia que se denomina
mixta, en la cual existen criterios tanto para DV como para EA, y que
quiz sea en nuestro medio la ms frecuente por el pobre control de la
hipertensin arterial y de la diabetes mellitus tipo 2.23
En la actualidad, la desnutricin, los d cit de folatos, la vitamina B12,
el hipotiroidismo, los traumatismos craneoenceflicos frecuentes, as

Cuadro 18-4

Clasificacin etiolgica de las demencias

Tipo de
demencia

Etiologa

Parasitarias

Cisticercosis

Infecciosas

Meningitis, sindrome de Creutzfeldt-Jakob, s lis

Virales

VIH (sida)

Txicas

Enfermedad de Wernike, alcohol, metales pesados, etctera.

Traumticas

Pugilstica

Nutricionales

Desnutricin, marasmo, d cit de folatos, B12 , avitaminosis mltiple

Degenerativas

Enfermedad de Parkinson, de Pick, cuerpos de Lewy, hidrocefalia normotensa

Vasculares

Enfermedad multiinfarto

Primarias

Enfermedad de Alzheimer, de Huntington

Otras

Hipotiroidismo, neoplasias, etctera.

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

325

como niveles elevados de colesterol, junto con diabetes e hipertensin


arterial, se consideran factores de riesgo alto para la presencia del SD, en
especial de la EA.23
Quiz la secundaria a EP ocurra en 20% de los pacientes con EP, y algunos autores la consideran como una variable de la EA, lo mismo que la
secundaria a cuerpos de Lewy.25-29
La realidad es que muchas veces se presenta una mezcla de cuadros
clnicos que hace muy difcil establecer la etiologa de la demencia, por
lo que surge otra clasi cacin de acuerdo con el rea afectada, como se
observa en el cuadro 18-5.21
Existen algunos tipos espec cos de demencia que podemos sealar
como secundaria a problemas tumorales, hematomas subdurales crnicos, demencia por enfermedad de Addison, de Cushing, etctera.
Para establecer el diagnstico primero se debe obtener la historia clnica completa, con especial nfasis en los antecedentes de demencia
en la familia, escolaridad y desarrollo psicosocial del enfermo, tiempo
de evolucin del problema, forma de inicio y evolucin, con rmados

Cuadro 18-5

Clasificacin segn el rea cerebral afectada

rea afectada

Tipo de demencia

Cortical

Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Demencia por cuerpos de Lewy

Subcortical

Sndromes extrapiramidales
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Parlisis supranuclear
progresiva
Demencia vascular
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Hidrocefalia de presin normal

Corticosubcortical

Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Demencia postraumtica
Demencias txicas
Demencias infecciosas
Demencias metablicas

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326

Geriatra

por interrogatorio al propio enfermo, as como a un familiar o cuidador


primario; tambin se investiga el grado de funcionalidad del paciente,
tanto el previo como al del momento actual (Katz, Lowton Brody, Tinetti,
Mini Nutritional Test).9
La observacin del aspecto del enfermo es de vital importancia,
ya que permitir conocer el grado de avance de la enfermedad, adems de que debido a la di cultad para realizar un interrogatorio adecuado da seales de alerta del estado psicopatolgico del enfermo, como
sigue.20
1. Apariencia, signos de desnutricin, incontinencias, estado de higiene,
inquietud y agitacin, inhibicin, perplejidad y alteraciones del nivel
de conciencia, as como la capacidad de atencin y concentracin.
2. Observar los trastornos espec cos del comportamiento, de preferencia en su entorno habitual; los ms importantes son:
a. Agresividad verbal o fsica que rara vez ocasiona lesiones fsicas
graves, ya que el enfermo pierde la secuencia.
b. Actividad motora aberrante (vagabundeo), tendencia a la fuga, inmovilidad.
c. Trastornos de la conducta alimentaria, anorexia o hiperfagia, en especial a los alimentos dulces.
d. Alteraciones del ritmo circadiano, somnolencia diurna e insomnio.
e. Alteraciones del comportamiento sexual; lo frecuente es reduccin del impulso sexual, pero puede existir lo contrario.
f. Vociferacin, recoleccin de objetos y conductas estereotipadas.
3. Observar el estado afectivo; puede aparecer estado depresivo, llanto,
tristeza, inhibicin psicomotora; puede haber ideas de muerte. Adems, se puede apreciar ansiedad y labilidad emocional.
4. Curso y contenido del pensamiento; se afecta la coherencia, profundidad, variedad y capacidad de focalizacin e interrelacin del pensamiento. Aparece lenguaje pobre, repetitivo, circunloquios y secuencias agramaticales, ideas delirantes, sobre todo paranoides, sin llegar
a integrar un cuadro de delirio bien estructurado; lo ms frecuente
son ideas de robo y sospechas de que alguien no es quien dice ser. Se
relacionan con deterioro cognoscitivo.
5. Alteraciones sensoperceptivas; en general las alucinaciones se relacionan con la DCL, y las visuales son las ms frecuentes.
6. Introspeccin. Debe evaluarse en forma sistemtica la capacidad del
sujeto para comprender su enfermedad y las limitaciones.

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

327

Se debe incluir un examen neurolgico detallado que permita eliminar


causas que ocasionen sndromes similares (amnesia, traumatismos, EVC,
etctera), as como la exploracin neuropsicolgica especializada que
incluir las pruebas sealadas anteriormente (MMSE, SPMQS, prueba del
reloj, ADAS-cog, CAMCOG, CAMDEX, Neuropsi, Blessed, GDS, FASST, Nosger, prueba de depresin), adems de pruebas que orienten a detectar
maltrato al enfermo (violencia intrafamiliar) o de colapso del cuidador (Zarit). No debe olvidarse la exploracin completa del paciente con objeto de
detectar problemas asociados, como hipertensin arterial, etctera. Un
aspecto relevante en la historia clnica de los enfermos con SD es el antecedente socioeconmico, que permitir conocer el mbito en el que se
desenvuelve el enfermo y en esa forma dictar las conductas teraputicas
adecuadas para realizar el seguimiento del caso en forma correcta.9, 20, 21, 23
Se efectuarn estudios paraclnicos bsicos, como biometra hemtica, per l bioqumico, examen general de orina, determinacin de TSH y
en casos especiales de B12, y folatos; o los estudios que de acuerdo con la
historia clnica se consideren pertinentes.
Los estudios de neuroimagen o de electroencefalografa no son de
primer orden, pues no sern espec cos en muchos casos, a menos
que
la historia clnica lo requiera, como en el caso de traumatismos, evolucin rpida, sospecha de estado lacunar o de tumor intracerebral, ante
situaciones legales, inicio a edades tempranas, curso errtico o por
escalones , datos de focalizacin, sntomas neurolgicos mal de
nidos.
En caso de que se requiera efectuar estudios de neuroimagen, se llevarn a cabo tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica de cerebro; los otros estudios de neuroimagen, adems de ser muy
costosos, no tienen ventajas diagnsticas muy especi cas; quiz la tomografa por emisin de positrones (PET) sera la que aportara mayores
datos sobre la funcionalidad cerebral, pero desde un punto de vista clnico no se justi ca su empleo. El electroencefalograma no ofrece ventajas
diagnsticas, por lo que no se justi ca su empleo.23

Caso clnico
La Sra. C., de 78 aos de edad, es trada a consulta contra su voluntad
por la hija con quien vive, ya que dice no estar enferma; re ere haber
notado que su madre desde hace tres a cinco meses presenta rarezas
, consistentes en vociferaciones cuando se le comenta que est desaseada, lenguaje repetitivo y poco uido, se viste en forma inadecuada,

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328

Geriatra

en ocasiones se presenta desnuda y con actitudes de hipersexualidad,


so-

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

329

bre todo desde que enviud hace unos cuatro aos; presenta cambios
en el ciclo de sueo-vigilia, con somnolencia diurna; se queja a menudo
de que le roban sus cosas y desde hace un mes realiza acopio de comida
en el clset, y hace 15 das se perdi al salir de la casa, encontrndola
vagabundeando sin rumbo jo. Al cuestionarla se enoja, trata de golpear
a la hija quien comenta que sus otros hermanos, quienes no viven con
la enferma, que desde hace seis a ocho aos han notado algunas rarezas en su madre. Tiene antecedentes de diabetes mellitus 2 de 30 aos
de evolucin, as como hipertensin arterial de 18 aos de evolucin
controlada en forma no muy adecuada, ya que la Sra. C. deja de tomar
los medicamentos si no se le vigila en forma estrecha. El grado de escolaridad es mdica jubilada desde hace tres aos por la misma enfermedad. En la exploracin fsica, la PA es de 140/85, FC 72X , resp 20X ,
temp
36.7C, peso 78 kg, talla 1.62 m; glucemia capilar, 152. En el resto de la
exploracin no se encuentran datos anormales.

Comentario
Se trata de una paciente femenina en la octava dcada de vida con
datos clnicos que orientan a pensar en un posible sndrome demencial, con base en que existe interferencia para AVD, como el desaseo,
la vestimenta inadecuada y la incapacidad de administrarse por s sola
los medicamentos; se encuentran afectadas otras funciones mentales
superiores, como prdida de orientacin, referida a que se pierde con
frecuencia, adems de acopio de objetos y la presencia de ideas delirantes incompletas (le roban sus cosas), agresividad, aunque se carece por
el momento de otros datos, como alteraciones de la memoria, lenguaje,
juicio y pensamiento abstracto, estado visoespacial, etctera. Se halla
ante la presencia de un sndrome incompleto, por lo que se requiere
realizar otros estudios para establecer el diagnstico del sndrome y de
la posible causa etiolgica del mismo.

Cules seran los estudios que se deben realizar?


De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se requieren estudios neuropsicolgicos con el n de investigar las diferentes reas que se encuentren afectadas, para lo cual se iniciar con la prueba del reloj; se le pide
que dibuje un reloj redondo, en el cual anote los 12 nmeros y coloque
las manecillas indicando las 11 y 10 minutos; el resultado se evala de la
siguiente manera: si coloc los 12 nmeros en forma correcta se le dan 2
puntos, si pone el nmero 12 en el sitio correcto se cali ca con 3 puntos, y

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330

Geriatra

si coloca adecuadamente las manecillas en la hora indicada se cali ca con


2 puntos ms; ser normal si rene los 7 puntos. Posteriormente se realizar el MMSE de Folstein, y si se obtienen ms de 26 puntos se puede considerar como normal. Luego se realiza el ADAS-cog que debe mostrar ms
datos; se realiza la prueba de depresin de Yesavage (GDS), la de deterioro
global de Reisberg (GDS), y con estas pruebas se puede con rmar el diagnstico de sndrome demencial, pero no se llega al aspecto etiolgico,
para lo cual se recurrir a la clnica y se tratar de identi car el rea afectada a travs del interrogatorio, y primero detectar si es cortical, subcortical
o corticosubcortical, de acuerdo con lo sealado en el cuadro 18-6.
De acuerdo con los datos obtenidos se establece el diagnstico del
rea afectada, y como se seal en el cuadro 18-5, se tendr una orientacin para encontrar la etiologa del sndrome.
Las pruebas realizadas a la Sra. C. dieron como resultado los siguientes
puntos: prueba del reloj, 3; MMSE, 14 puntos; GDS de depresin acortado, 9; de deterioro global (GDS), 4; ADAS-cog, 5, mostrando en conjunto
alteraciones de la memoria, evocacin, clculo, graves alteraciones visoespaciales con deterioro funcional muy grave y datos de desinhibicin y desinters con d cit frontal grave.
En este caso la posibilidad ms viable es de demencia cortical, ya
que rene los requisitos de sta, como son d cit frontal intenso, alteraciones visoespaciales, desinhibicin y alteraciones de la memoria. Al
mismo tiempo se reunieron los elementos su cientes para establecer el

Cuadro 18-6

Caractersticas clnicas de la demencia cortical y subcortical

Alteraciones

Demencia cortical

Demencia subcortical

Memoria

Afeccin del aprendizaje

Afeccin de la rememoracin

Lenguaje

Afasia inicial

Afasia tarda

Habla

Normal

Disrtrico

Capacidad visoespacial

Alterada

Alterada

Velocidad psicomotora

Normal hasta fases avanzadas

Enlentecimiento inicial

D cit frontal

Importante

Proporcional a la demencia

Personalidad

Preservada (desinters)

Apata

Humor

Normal

Depresivo

Postura

Normal hasta fase avanzada

Alterada

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Cuadro 18-7

331

Grado de demencia de acuerdo con la evolucin en aos

Evolucin en aos

Grado de demencia

0 a 5 aos

Leve

4 a 7 aos

Moderada

6 a 10 aos

Grave

10 o ms aos

Muy grave

diagnstico de sndrome demencial de tipo cortical, y de acuerdo con


el grado de deterioro funcional se pudo establecer que la paciente tena
evolucin moderada a grave, es decir, de ms de cinco aos, segn se
seala en el cuadro 18-7.

Qu otros estudios se solicitaran para establecer el diagnstico


etiolgico de este SD que presenta la Sra. C.?
Resulta interesante conocer el estado general de la Sra. C., sobre todo
porque tiene el antecedente de ser diabtica e hipertensa de varios aos
de evolucin, y es de suma importancia descartar otras posibilidades
que puedan simular un cuadro de SD, o que puedan agravarlo, como
la anemia, d cit de folatos, sndrome urmico o la presencia de infeccin urinaria, que ocasionaran un sndrome de delirium, mal llamado
demencia reversible.
El informe de los exmenes practicados a la Sra. C. es normal, lo que
permite con rmar el SD de tipo cortical, de moderado a grave, pero an
no se tiene la causa etiolgica del SD; de acuerdo con el tiempo de evolucin y la frecuencia, podra tratarse de EA; sin embargo, es necesario realizar diagnstico diferencial con demencia vascular, pues de acuerdo con el
cuadro clnico tiene algunos datos que pueden corresponder a demencia
subcortical, como es la depresin observada con el GDS, adems de que la
prdida de memoria no es uno de los primeros sntomas referidos, aunque
presenta deterioro intelectual importante, ya que de ser profesionista actualmente tiene lenguaje poco uido y con un vocabulario muy estrecho.

Por este motivo, en este caso particular, se indicaran estudios


de neuroimagen?
Los estudios de neuroimagen en este caso son de importancia, ya que
la evolucin, a pesar de ser crnica, no ha sido progresiva, dando la im-

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Geriatra

presin de ocurrir en escalones, con agravamiento en los ltimos meses.


Los datos clnicos, as como el antecedente de diabetes e hipertensin,
obligan a realizar el diagnstico diferencial con demencia vascular. Los
estudios indicados en este caso son tomografa axial computarizada de
crneo y resonancia magntica de cerebro; la primera muestra datos
de atro a corticosubcortical difusa, quiz relacionada con la edad, y en la
resonancia se informan datos de microinfartos en regiones subcorticales
difusas, adems de atro a signi cativa del lbulo frontal y temporal
bila- teral de predominio derecho, leucoaracnosis y atro a del
hipocampo.
Con estos elementos, el diagnstico de nitivo de la paciente ser
de SD con demencia corticosubcortical mixta, ya que hay datos tanto de
EA como de demencia vascular, moderada a grave, con gran repercusin funcional, y por ello requiere vigilancia continua las 24 horas del
da.8, 10-12, 18, 20, 21, 23, 25,28-32
La EA es la ms frecuente de todas las demencias, caracterizada por
deterioro cognoscitivo de inicio insidioso, de aparicin tarda en la vida,
en general en edades superiores a los 65 aos, lentamente progresiva,
irreversible, sin tratamiento espec co en la actualidad, que cursa con sntomas de prdida de la memoria, afasia, apraxia, agnosia, alteraciones del
juicio y del pensamiento abstracto, acompaadas de delirio, alucinaciones, labilidad emocional, incapacidad funcional progresiva, y termina con
la muerte. En los estudios histopatolgicos descritos por Alois Alzheimer
en 1907 se encuentran placas seniles y madejas u ovillos neuro brilares.
La base clnica para el diagnstico es la prdida progresiva de memoria y los otros sntomas clave se resumen en el cuadro 18-8.20
Existe una fase silente o preclnica con duracin desconocida y es factible que la afeccin neuronal se inicie dcadas antes que las manifestaciones clnicas. La fase clnica inica al presentarse los primeros sntomas,
que no son muy importantes, pueden pasar inadvertidos y no se realiza
el diagnstico de SD; cuando estos sntomas son en realidad graves se
establece el diagnstico de demencia y se inicia la fase demencial de la
enfermedad. El tiempo medio a partir del inicio de los sntomas hasta
que se establece el diagnstico de SD es de 2.5 a tres aos, y el tiempo
medio estimado desde el inicio de la enfermedad hasta la muerte es de
cinco a 10 aos; los sntomas son fundamentalmente neuropsicolgicos, psiquitricos y neurolgicos.20, 21
La prdida de memoria es la caracterstica neuropsicolgica de la EA,
junto con deterioro del lenguaje, de las capacidades visoespaciales, motoras y las alteraciones de las funciones ejecutivas, como la capacidad
de abstraccin y de juicio. Las alteraciones de la memoria se caracteri-

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

Cuadro 18-8
Sntoma
Memoria

Sntomas para el diagnstico de prdida progresiva de la memoria


Estadio 1 (leve)
(1 a 3 aos)

Estadio 2 (moderado)
(2 a 10 aos)

D cit de aprendizaje.
Evocacin reciente y reMemoria implcita
mota comprometidas
conservada; evocacin
remota alterada

Habilidades
Atopognosia, di cultad Apraxia constructiva,
visoespaciales en construcciones
desorientacin
complejas
espacial

Estadio 3 (grave)
8 a 12 aos
Grave deterioro, desorientacin personal

Deterioro grave

Ecolalia, palilalia,
logodonia, disartria,
mutismo

Lenguaje

Anomia discreta, dismi- Afasia mixta, prdida de


nucin de la uencia comprensin
verbal, perseveraciones

Praxias

Normal

Cognicin

Deterioro grave
Prdida de introspeccin Acalculia, deterioro del
pensamiento abstracto
y de la capacidad de
juicio

Personalidad

Indiferencia, falta de
iniciativa, irritabilidad

Indiferencia,
irritabilidad

Desintegracin

Sntomas
psiquitricos

Depresin, ansiedad,
ideas delirantes

Ideas delirantes, apata,


agresividad

Vociferacin

Sistema motor

Normal

Deambulacin,
inquietud, tendencia
a la hiperextensin o
sedestacin

Hipertona, conductas de imantacin, re


ejos primitivos
(succin, prensin),
rigidez en las extremidades, postura en
exin (fetal)

EEG

Normal

Enlentencimiento del
ritmo de fondo

Enlentecimiento difuso

TC/RM

Normal

Normal o datos de atro a Atro a cortical


marcada
cortical

PET/SPECT

Hipometabolismo,
Hipometabolismo,
Hipometabolismo, hihipoperfusin bilateral
hipoperfusin bilateral
poperfusin bilateral
frontoparietal
parietal posterior
frontoparietal

Apraxia ideomotora,
prdida del espacio
especular

Apraxia geomtrica,
asomatognosia

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Geriatra

zan por disminucin de la capacidad de aprendizaje y reproduccin de


nuevos contenidos, con alteracin de la memoria de reconocimiento,
bene cindose poco con pistas o claves; la memoria remota es la menos
alterada al inicio, pues conforme avanza la enfermedad tambin se altera, aparece desorientacin temporal y posteriormente topogr ca.23
El lenguaje se altera, iniciando con afasia nominal y prdida de la
uencia con tendencia a la repeticin y deterioro progresivo de la comprensin verbal, que terminan con ecolalia y palilalia. Se demuestran
trastornos motores, que van desde dispraxias visoespaciales, ideomotoras, motoras, hasta la abulia cognitiva; disminuye la capacidad de reconocer objetos y caras (agnosia y prosopagnosia); se alteran las funciones
del lbulo frontal, como la capacidad de planeacin, juicio y pensamiento abstracto, y nalmente ocurre deterioro del funcionamiento personal y social con interferencia en las AVD y las actividades instrumentales
diarias. Los sntomas psiquitricos se presentan con una amplia gama
de fenmenos, cambios de personalidad con tendencia a la apata y disminucin del inters y acentuacin de rasgos premrbidos; depresin
en 25 a 85% de los enfermos. Trastornos del contenido del pensamiento en 30% y alucinaciones en 15%; puede haber ansiedad y agresividad
en20%; vagabundeo en 70%, trastornos del dormir en 20%, problemas
relacionados con el apetito en 30%, y alteraciones del impulso sexual
en 10%. Los sntomas neurolgicos se presentan en las fases avanzadas
de la enfermedad, con rigidez generalizada, incapacidad para la marcha
y la deglucin, incontinencias, re ejos primitivos, sobre todo de succin y
prensin y mioclonas; 15% de los sujetos puede presentar convulsiones
de tipo epilptico e hiperoralidad. Las causas de muerte son broncoaspiracin y sepsis por infeccin urinaria o respiratoria.20
En la EA se establecen dos caractersticas que permiten agrupar a
los enfermos con el n de facilitar su estudio: edad de inicio (antes
o
despus de los 65 aos) y presencia o no de agregacin familiar. Existe
agregacin familiar si dos o ms familiares de primer grado han padecido o padecen la EA con rmada por biopsia o autopsia. La forma ms
frecuente de EA es la de inicio tardo sin agregacin familiar (tambin llamada espontnea), seguida de la tarda con agregacin familiar; ambas
ocupan 98% de los casos de EA.8, 10, 20, 21
El diagnstico es clnico, pero la heterogeneidad es el mayor obstculo para establecer el diagnstico correcto de EA, y es obligatorio el cuadro
clnico tpico y la con rmacin histolgica de la misma. Se deben excluir
otras causas de SD, y con la autopsia se tiene una certeza de 85 a 90%,
por lo que debe ajustarse a los criterios establecidos en la Clasi cacin

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Internacional de Enfermedades (CIE-10), el DSM-IV y el NINCDS-ADRDA.


Se remite al lector a consultar las fuentes correspondientes.16, 20, 21, 23
El CIE-10 proporciona la pauta para el diagnstico de SD, y posteriormente para la EA, siendo una buena gua para establecer un diagnstico
correcto. El DSM-IV describe cada entidad etiolgica, lo que complica
un poco para establecer un diagnstico certero, y el NINCDS-ADRDA se
utiliza sobre todo en la investigacin. Se deben reunir cuatro criterios
diagnsticos bsicos, que son: deterioro de las funciones cognitivas que
comprometan el funcionamiento social, deterioro de la memoria, alteraciones de otras funciones cognitivas (lenguaje, pensamiento abstracto,
juicio, alteraciones visoespaciales, acalculia, apraxias, afasias, agnosias), y
existencia de criterios de exclusin, alteraciones del control emocional
cuya duracin sea mayor a seis meses. Hay que tener en cuenta que se
trata de una enfermedad adquirida de aparicin tarda en la vida.13
Existen marcadores que pueden identi car la EA, que consisten en
mutaciones genticas espec cas: una mutacin que codi ca la protena
precursora de amiloide (PPA) en el cromosoma 21, y dos mutaciones en
los cromosomas 1 y 14, en genes denominados presenilina 2 y 1, respectivamente, pero se presentan en pocos casos y, en general, en la forma
presenil de la enfermedad. Hay otra alteracin gentica que predispone
a la EA: la trisoma 21, del sndrome de Down. En la EA de inicio tardo
se han encontrado otros marcadores genticos, y la ms frecuente es el
genotipo de la apolipoprotena E (Apo-E), con tres alelos: 2, 3 y 4.
El
alelo Apo-E 4 tiene marcada relacin con EA. Se ha con rmado que las
personas homocigticas para este alelo tienen ocho veces ms riesgo
de padecer la enfermedad que las personas que no los tienen. Aquellas
que los presentan contraen la enfermedad a partir de los 65 aos de
edad, y quienes no los presentan o tienen slo uno, la EA se presenta
despus de los 77 aos de edad.18
No se trata de una prueba predictora de la enfermedad, sino con rmatoria en aquellos que tienen SD. Hay una prueba recientemente
introducida, la determinacin de protena tau ( ) y la determinacin de
protena amiloide (A ), o derivados en lquido cefalorraqudeo; se re ere a una sensibilidad de 85% y especi cidad de 86% (disminucin de
A y aumento de ).18, 33
Desde el punto de vista epidemiolgico, la EA inicia por lo regular a
los 65 aos en 90% de los casos, y en forma excepcional en edades previas, incluso a los 30 aos; tiene prevalencia de 6 a 8% en mayores de 65
aos, duplicndose cada cinco aos, para llegar al 30% en mayores de
85 aos; se calculan cerca de 15 millones de enfermos a nivel mundial,

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336

Geriatra

cifra que se triplicar en los prximos 30 aos como consecuencia del


envejecimiento poblacional, de ah el nombre de epidemia silenciosa
del siglo XXI.
La etiologa no es clara, y se a rma que es heterognea; algunos autores sealan la posibilidad de que se trate de varias enfermedades con
diferentes factores genticos y ambientales con un modelo muy complejo de transmisin; los factores genticos suponen 50% de posibilidades, pero slo 10% se transmite como herencia mendeliana pura, sobre
todo en la EA temprana, y el gen tardo de la EA se localiza en el cromosoma 19 (Apo-E). Lo que s es cierto es que se altera el metabolismo de
la protena y de la protena precursora de amiloide, integrantes de los
ovillos neuro brilares y de las placas seniles. La protena amiloide es
el componente principal de las placas seniles y de los depsitos de
ami- loide perivascular, cumpliendo una funcin preponderante en la
EA, el sndrome de Down y la hemorragia intracerebral amiloidea
holandesa. La forma de discriminar las placas seniles en la EA, adems de
su nmero superior a las que presentan los cerebros sanos, es que se
relacionan con axones distr cos que contienen la protena; sin
embargo, se han determinado seis isoformas de la protena , lo que
complica ms com- prensin de la EA, pero a travs de stas se puede
explicar el polimor s- mo de la presentacin clnica de la EA. La A
procede de una protena de mayor tamao, la protena precursora de
amiloide (PPA), que es una glucoprotena presente en la membrana
celular ampliamente difundida en el organismo, cuyo gen se localiza en
el brazo largo del cromosoma
21. Existen tres isoformas de la protena: PPA695, PPA751 y PPA770; la
primera es la ms frecuente en el cerebro. Se desconoce por qu tiene
una porcin intracelular carboxiterminal y una porcin extracelular aminoterminal larga.10, 18, 20, 21, 23, 33
La PPA se metaboliza33 mediante las -secretasas, produciendo
PPA soluble, con funciones reparadoras; la otra va conlleva a la accin
suce- siva de y secretasas que generan pptidos de A con
carcter ami- loidognico. Pueden generar placas difusas benignas
inmaduras que contienen A no brilar producidas por neuronas y
las placas neurti- cas o malignas que contienen A brilar,
producidas por la microglia, clulas perivasculares y msculo liso,
terminaciones neurticas anorma- les y clulas gliales activadas.
Recientemente se identi c un gen en el cromosoma 11, responsable
de la codi cacin de una enzima aspartato proteasa transmembrana
humana denominada enzima celavina APP de sitio (BACA1), cuyas
caractersticas coinciden con las de secretasas. Se remite al estudioso

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

a la revisin amplia de la bibliografa.

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338

Geriatra

La patologa neuro brilar es la causa ms importante de muerte neuronal, y el deterioro cognoscitivo se correlaciona con el avance concomitante de las alteraciones neuro brilares, por lo que en la actualidad se
exige, desde el punto de vista anatomopatolgico, la presencia de placas
neurticas, adems de las placas difusas para con rmar la EA. Otro
hecho importante es que las anormalidades de la protena no son
espec cas de la EA y aparecen en otro tipo de demencias, como la
frontotemporal, la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal, as como en algunos casos de demencia frontotemporal
con parkinsonis- mo, etctera. Sern las seis isoformas encontradas?
El depsito de amiloide y la formacin de ovillos son hechos fundamentales de la EA, pero se desconoce cmo interactan ambos. La
muerte celular en la EA afecta espec camente a poblaciones neuronales del tronco cerebral (locus cereleus, ncleos del rafe), ncleos de
Meynert, hipocampo y corteza asociativa temporoparietal y frontal. Las
alteraciones neuro brilares correlacionadas con la clnica comenzarn
en la regin transentorrina del lbulo temporal medial y se extienden a
la corteza entorrina, al hipocampo y la neocorteza, lo que permite establecer seis estadios evolutivos: el I y II transentorrinos clnicamente silentes; estadios III y IV o lmbicos con sntomas iniciales, y estadios V y VI o
neocorticales con el sndrome clnico completo.18, 33, 34
En la gura 18-1 se tratar de demostrar la etiopatogenia de la EA.
Estas alteraciones originan cambios en los sistemas neurobiolgicos.
La afeccin del locus cereleus y del rafe origina d cit de noradrenalina y
serotonina, del ncleo basal de Meynert y de la funcin colinrgica, en
tanto que el sistema dopaminrgico permanece estable.
Existen otros tipos de demencia con las que es necesario realizar diagnstico diferencial, como la DCL, la DV y la frontotemporal.
En la demencia del lbulo frontal y temporal, la presencia de afasia,
trastornos del lenguaje y trastornos conductuales graves, sobre todo de
las normas sociales, lenguaje coprollico, desinhibicin, violacin del espacio interpersonal, bromas fuera de lugar, indiscreciones y conductas
fuera de lugar, diferentes al comportamiento premrbido son detectados por los familiares cercanos; existen conductas francamente anormales, como pequeos hurtos, prdida de la capacidad de autorregulacin,
acciones desintegradas o rgidas e in exibles, sin recursos para adaptarse a las situaciones ambientales, verborrea con ecolalia y lenguaje estereotipado, en ocasiones mani estan mutismo, risa inapropiada,
egocentrismo, alteracin de la capacidad de juicio, embotamiento emocional y
gran di cultad para terminar una tarea que antes realizaban sin cometer

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

339

errores; aparecen conductas de utilizacin, como peinarse repetidamente o beber en una taza vaca; hay signos fsicos, como los re ejos
arcai- cos o de liberacin frontal de prensin, succin y el hociqueo ,
inconti- nencia temprana por falta de preocupacin por ella;
simplemente no se molestan en ir al bao, y hay tendencia a la
hipotensin arterial.20, 21
El rendimiento en pruebas espec cas es bajo (prueba de cartas
de Winsconsin), como las que miden la memoria de trabajo, atencin
selec- tiva, capacidad de abstraccin, exibilidad cognoscitiva,
aprendizaje, ex- periencia, inhibicin de respuestas, plani cacin o
secuenciacin tem- poral, denominadas funciones ejecutivas ligadas al
lbulo temporal.
No hay alteracin de las funciones visoespaciales y motoras, y son capaces de reconocer, usar y manipular objetos hasta avanzadas fases de
Cambios
estructurales

Factores de riesgo
y vulnerabilidad

Proceso patognico:
cascada amiloide

Diseminacin

Lbulo
temporal mesial

Gentico
Mdico
Ambiental

Placas
neurticas

Disminucin
de sinapsis

reas corticales
asociativas

Ovillos
neuro brilares
Ncleos
basales
D cit de
neurotransmisin

Sndrome demencial

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Geriatra

Figura 18-1

Modelo patognico de la enfermedad de Alzheimer.

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Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

Cuadro 18-9

341

Pruebas neuropsicolgicas recomendadas

Funcin explorada

Prueba recomendada

Estrategias cognitivas de productividad mental sostenida

De uidez verbal
De uencia no verbal

Capacidad de plani cacin

De las torres (Londres, Toronto, Hanoi)


De laberintos de Porteus
Ejecucin de la gura compleja del rey
De organizacin visual Hoop

Autorregulacin de la conducta en
respuesta a las contingencias del
medio

Errores recurrentes de la prueba Wisconsin


Errores recurrentes de la prueba de Porteus
Tarea de las veinte preguntas

Mantenimiento de estrategias
conductuales o cognitivas no
automticas e inhibicin de las
respuestas inapropiadas

Pruebas de s o no
De las tres rdenes de Luria
Errores de interferencia en la prueba de Stroop
Fallo para mantener las categoras en Wisconsin
Errores en la alternancia en la forma B del Trail
Making Test

Flexibilidad conceptual

De clasi cacin de Wisconsin


De categoras de Halstead-Reitan
Visual-verbal de Feldman y Dragsow

Pensamiento abstracto

De palotes de Goldstein-Scheerer
De Hanfmann-Kasanin
De abstracciones de Shipley
De estimulacin cognitiva

Organizacin de secuencia de
eventos

Historietas de WAIS

Autoconciencia

Escala de Anderson y Tranel


Escala de Miglioneri

la enfermedad. Las pruebas de memoria pueden estar alteradas por falta


de a uencia verbal y en la plani cacin de estrategias para recordar.
Las pruebas neuropsicolgicas recomendadas son las que se observan
en el cuadro 18-9.
La TAC muestra atro a frontotemporal cortical en las fases muy avanzadas, y con el SPECT se demuestra hipoperfusin de ujo sanguneo en
lbulos frontales y regin temporal anterior del hemisferio dominante.

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342

Geriatra

Los criterios clnicos para establecer el diagnstico son falta de autoconciencia, cambios de personalidad