Laboratorio

AUTORIZACIÓN 329228
Fecha: 08/07/2022
QUETZALES GUATEMALA

SECCIÓN A: INFORMACIÓN DEL ASEGURADO

Contratante: SOLUCIONES BK, S.A. Póliza: 55744

Nombre del No. de

KEYLIE ROCIO MARTINEZ CLARA Certif.: 0000000497
Titular: Cédula:

Nombre del No. de

KEYLIE ROCIO MARTINEZ CLARA 0
Paciente: Depend.

Fecha de
31/05/1990 Edad: 32 Sexo: F
Nacimiento:

Producto
Flexi Medic – Pólizas Regulares Plan: EMP C/SAL ANUAL MENOR A Q200,000
Médico:

SECCIÓN B: INFORMACIÓN DEL MÉDICO/INSTITUCIÓN

Nombre de
LABORATORIOS
Proveedor:

Nombre del
MEDICO TRATANTE
Médico Tratante:

SECCIÓN C: DIAGNÓSTICOS
Tipo de Diagnóstico ICD-9

PRINCIPAL 4659.1

SECCIÓN D: PROCEDIMIENTO / ESTUDIO / TRATAMIENTO

Descripción del Procedimiento Código CPT

PBX: 2338-9800 Fax 2338-9897 | www.palig.com

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AUTORIZACIÓN 329228
Fecha: 08/07/2022
QUETZALES GUATEMALA

SECCIÓN D1: INSUMOS O MEDICAMENTOS

ID Descripción Cantidad Monto Total

SECCIÓN D2: OTROS COSTOS

ID Descripción Cantidad Monto Total

SECCIÓN E: HONORARIOS MÉDICOS APROBADOS

Descripción Honorario Totales Cubre Aseguradora Cubre Asegurado
100% Coaseguro
Médico Tratante (Laboratorios) 0.00 0.00 0.00 0.00

Totales 0.00 0.00 0.00 0.00

PBX: 2338-9800 Fax 2338-9897 | www.palig.com

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AUTORIZACIÓN 329228
Fecha: 08/07/2022
QUETZALES GUATEMALA

SECCIÓN F: CONFIRMACIÓN DE BENEFICIOS

Descripción del Beneficio Días Autorizados Valor Aprobado Coaseguro\Copago Comentarios

Notas:

SE AUTORIZA PCR COVID

"ASEGURADO CANCELA:
RED TRADICIONAL EL 20%; 25% o 30% DE COASEGURO SEGUN PROVEEDOR QUE UTILICE MINIMO A COBRAR Q150.00.
RED SELECTA: 10%, 15% MINIMO A COBRAR Q75.00.
SI EL TOTAL DE LA CUENTA NO SUPERA LA PARTICIPACION DEL ASEGURADO, ASEGURADO CANCELA EL 100% PARA SER
PRESENTADO POR REEMBOLSO CONVENCIONAL . PROVEEDOR DEBE VERIFICAR PORCENTAJE A COBRAR SEGUN CONTRATO."

Observación:

Este documento de autorización tendrá validez de treinta (30) días únicamente. Si luego de transcurrido este período, el procedimiento no ha sido efectuado,
deberá someter una nueva solicitud para su evaluación.
La validez de esta preautorización está sujeta a la elegibilidad del asegurado, favor verificar en el portal de consultas online.

Betzy Almengor
Departamento de Autorizaciones

Pan-American Life Insurance De Guatemala S.A.

PBX: 2338-9800 Fax 2338-9897 | www.palig.com

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