ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFIA MENORES 49 AÑOS CON ANT CA MAMA

MAYORES DE 50 AÑOS HASTA 69 AÑOS.

DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CANCER DE MAMA
SOLICITUD DE MASTOGRAFIA.
FOLIO

I. Identificacion de la unidad II. Fecha de la solicitud 24 ###

dia mes año
Unidad Medica Delegación Jurisdicción

III.Identificación de la paciente
No. Afiliación/CURP: CONSUL MAT
Nombre:

Domicilio:
Calle y Numero
Teléfono
Municipio o Delegacion Entidad Federativa
IV. Resultado de la exploración clínica. V. Antecedentes de mastografia [1]
1 Normal X [2] Anormal. 5.2 Fecha de la ultima mastografia. 2020
Nombre, categoria y firma del día mes año
solicitante. Matrícula.
Forma________________
RESULTADOS
IV. Fecha de la mastografia 2015
VII. Matricula del técnico radiólogo. día mes año
VIII. Calidad de la mastografia. IX. Fecha de la Interpretación
día mes año
[ ] Imagen completa de mama. [ ] Pezón perpendicular a la marca [ ] Compresión adecuada.
[ ] Imágenes simétricas de mama. [ ] Exposición apropiada. [ ] Inadecuada para Interpretación
Si es Inadecuada, especifique la causa: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
X Hallazgos radiológicos. D I D I
[ ] Densidad mamaría asimétrica () () [ ] Nódulo o masa () ()
[ ] Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma________________ DER (D) IZQ (I)
[ ] Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño____________ cm
[ ] Heterogénea (51-75% fibroglandular) [ ] Microcalcificaciones () ()
[ ] Extremadamente densa (>75% fibroglandular). [ ] Macrocalcificaciones () ()

XI. Diagnostico (BIRADS) D I D I

[0] Estudio no concluyente () () [3] Probablemente benigno () ()
[1] Mama normal. [4] Probablemente maligno () ()
[2] Hallazgos benignos () () [5] Hallazgos malignos () ()
Observaciones:______________________________________________________________________________________________

XII. Conducta a seguir

[1] Detección en dos años [3] Evaluación en corto tiempo (6 meses) por BIRADS 0
[2] Repetir mastograria por falla técnica [4] Referencia para evaluación diagnóstica

XIII. Nombre y firma del radiólogo_____________________________________________________Matrícula_________________

XIV. Informe del resultado a la mujer
día mes año
XV: Referencia 15.1 Fecha
día mes año
15.2. Unidad _____________________________________________ Delegación______________________________________
ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFIA

DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CANCER DE MAMA SOLICITUD DE MASTOGRAFIA.

I. Identificacion de la unidad II. Fecha de la solicitud

Unidad Medica Delegación Jurisdicción

III.Identificación de la paciente
No. Afiliación/CURP Consultorio
Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Domicilio:
Calle y Numero Co

Municipio o Delegacion Entidad Federativa Codigo postal

IV. Resultado de la exploración clínica. V. Antecedentes de mastografia [1] SI
[1] Normal [2] Anormal. 5.2 Fecha de la ultima mastografia.
Nombre, categoria y firma del
solicitante.

RESULTADOS
IV. Fecha de la mastografia
FOLIO

día mes año

M V
Edad. Años

Colonia
Teléfono

5.1 Numero____[2] No

día mes año

Matrícula.