FORMULARIO DE INGRESO AL INTERNADO ROTATORIO 2020 Formato-IR 2020

DEJE EL ESPACIO EN BLANCO PARA USO EXCLUSIVO DE DOCENCIA

SILAIS Asignado Municipio Localidad
MINISTERIO DE SALUD
Dirección General de Docencia e Investigaciones
Comunidad Unidad de Salud Asignada
Solicitud de Aplicación
No exceder los márgenes de llenado Fecha de Inicio (dd/mm/aa) Fecha de Culminación (dd/mm/aa)
indicados.
Observaciones

1. NOMBRE (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellidos) 2. No. DE CÉDULA

3.NACIONALIDAD 4. FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) 5. SEXO

Femenino Masculino
6.ESTADO CIVIL 7.LUGAR DE NACIMIENTO

Soltero(a) Casado(a) Acompañado(a) 7a. DEPARTAMENTO 7b. MUNICIPIO

8. DEPARTAMENTO DONDE RESIDE 9a.DIRECCION DOMICILIAR ACTUAL(Barrio, apartado postal)

10.MUNICIPIO DONDE RESIDE

11. LOCALIDAD DONDE RESIDE

12.TELEFONO
9b. E-MAIL:
Conv.: Celular:

13. No. DE INSS (en caso de poseer)

14a. EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (Nombre y Tel.) 14b.INDIQUE EL PARENTESCO:

Padre Madre Hermano(a) Otro(Especifique):
15a. NOMBRE DE LA MADRE:

15b. NOMBRE DEL PADRE:

15c. NOMBRE DEL CONYUGUE:

16. TIENE HIJOS O DEPENDIENTES (En caso de No pasar a 18) 17. EDAD DE LOS HIJOS O DEPENDIENTES (en años)

No Si H1 H2 H3 D1 D2
18. ENFERMEDAD(es) CRONICA(s) QUE PADEZCA 19. MEDICAMENTO(s) QUE LE PROVOCA(n) ALERGIA

20. TIENE ALGUNA LIMITACIÓN FISICA QUE LE IMPIDA REALIZAR ALGUNAS ACTIVIDADES. No Si

Página Principal Formulario Pág.1

CRISTIANA, SOCIALISTA, SOLIDARIA!

MINISTERIO DE SALUD
Complejo Nacional de Salud “Dra. Concepción Palacios,
Costado oeste Colonia 1ero. de Mayo, Managua, Nicaragua.
PBX (505) 22647730 – 22647630 – Web www.minsa.gob.ni
 FORMULARIO DE INGRESO AL INTERNADO ROTATORIO 2020 Formato-IR 2020

21. ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

21a. NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD Publica Privada 22. DEPARTAMENTO

23. FECHA DE INGRESO A LA CARRERA 24. FECHA DE CULMINACIÓN DE V AÑO 25. PROMEDIO NOTAS HASTA V AÑO DE LA CARRERA

26. PREFERENCIA AL INTERNADO ROTATORIO (El Ministerio de Salud ha establecido zonas de prioridad para atender a la población, a continuación,
se muestra el detalle: Costa Caribe [RACCS, RACCN Bilwi, Las Minas y Río San Juan], Matagalpa, Jinotega, Nueva Segovia y Madriz. Solicite su
ubicación de preferencia de acuerdo a las prioridades. Indique por alguna razón, donde realizaría su internado)
27. PRIMERA OPCION 29. JUSTIFIQUE SU RESPUESTA

28. SEGUNDA OPCION

OBSERVACIONES: (Estudiantes con problemas crónicos o terminales de salud propios y/o sus dependientes que le dificulte ubicarse en zonas alejadas, deberá presentar
documentación médica relacionada avalada por el Ministerio de Salud, en caso de otro tipo de situación presentar las evidencias correspondientes).

30. CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE Y ACEPTACIÓN: Certifico que las FIRMA DEL SOLICITANTE DESIGNADO EN 1. FECHA DE FIRMA:
declaraciones en este documento son ciertas, completas y exactas a mi leal (En tinta. Firma "Por poder" no es aceptable)
saber y acepto la obligación de cumplir con los Servicios de Salud Pública,
términos y condiciones. Soy consciente de que cualquier declaración falsa,
ficticia, fraudulenta o reclamaciones, me expone a sanciones penales, civiles
o administrativas.

Página Reverso Formulario Pág.2

CRISTIANA, SOCIALISTA, SOLIDARIA!

MINISTERIO DE SALUD
Complejo Nacional de Salud “Dra. Concepción Palacios,
Costado oeste Colonia 1ero. de Mayo, Managua, Nicaragua.
PBX (505) 22647730 – 22647630 – Web www.minsa.gob.ni