ISSSTE

Dirección Médica
Subdirección de Prevención y Protección a la Salud
Programa de Detección Oportuna de Cáncer de Mama
I. Identificación de la Unidad Médica Fecha
1. ISSSTE Día Mes Año
2. Delegación:________________________ 3. Unidad Médica:________________________________ 4. Dependencia:___________________________

II. Identificación de la Paciente

5. Nombre: ________________________________________________________________________________________________________________________________ RFC: _________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
6. Entidad de Nacimiento:____________________________________________ 7: CURP:___________________________________________________________
8. Fecha de nacimiento: _____________________________________________ 9. Residencia actual: _________________________________________________
Día Mes Año
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Calle y número Colonia Localidad Municipio o Delegación
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entidad Federativa Teléfono
10. Tiempo de residencia actual : 1) Menos de 1 año 2) De 1 a 5 años 3) Más de 5 años
11. Derechohabiencia: 1. IMSS 2.ISSSTE 3. PEMEX 4. SEGURO POPULAR 5. SSA 6. SEDENA 7. SEDEMAR 8. IMSS OPORT. 9. DIF 10. NINGUNA

III. Factores de riesgo

12. Edad de presentación de la menarca: años 13. Nuligesta 14. Edad del primer embarazo a término años
15. Presento menopausia: 15.1 Edad de presentación de la menopausia 16. Antecedentes de detección:
1) Autoexploración 2) Examen Clínico 3) Mastografía 4) Ninguna
17. Antecedentes de Terapia de reemplazo hormonal: 17.1 Tiempo de utilización años
18. Antecedentes familiares de cáncer de mama 1) Madre 2) Hermanas 3) Hija 4) 1 y 2 5) 1 y 3 6) 2 y 3 7) Otro:________________________ 8) Ninguno

19. Antecedente Personal de Cáncer mamario: 20. Antecedente personal de hiperplasia atípica:
IV. Datos Clínicos
21. Signos Clínicos 22. Fecha de inicio de primer síntoma o signo
Día Mes Año

Exploración física: Mama Derecha Mama Izquierda

Inspección Signos Detectados

1 2 3 4 5 6 7 a) Tumoración Visible 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 b) Úlcera y/o eccema 9 10 11 12 13 14 15

5 c) Secreción espontánea del pezón 13

5 d) Retracción o fijación del pezón 13

1 2 3 4 5 6 7 e) Piel de naranja 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 f) Cambios en la coloración de la piel 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 g) Asimetría de las mamas 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 h) Retracción cutánea 9 10 11 12 13 14 15

i) Ninguno
Palpación
1 2 3 4 5 6 7 j) Tumoración Palpable 9 10 11 12 13 14 15

j.1)Característica: Adherida a planos profundos Libre

6 k) Ganglios axilares palpables 14

7 l) Ganglios supraclavicular palpables 15

5 m) Secreción del pezón a la presión. 13

n) Ninguno
23. Datos del Responsable de la Exploración Clínica: Firma: __________________________________________

Nombre: _________________________________________________________________________________________________ RFC: ____________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
V. Referencia
24. Conducta a seguir 1) Cita de seguimiento en 6 meses 2) Toma de mastografía y/o USG 3) Detección de rutina en un año
25. Motivo de la referencia 1) Tumoración palpable 2) Signos sugestivos 3) Mastografía anormal 4) Más de 2 factores de riesgo
26. Fecha de la referencia 27. Unidad Médica de referencia: ______________________________________________________
Día Mes Año
 Exploración Clínica de la Mama

Instructivo para el correcto llenado del Formato de Exploración clínica de la mama.

I. Identificación de la Unidad (Campos 1 al 4)

Registrar la Delegación, Nombre de la Unidad Médica y/ o Dependencia en la que se realiza la exploración Clínica de mama.

II. Identificación de la paciente (Campos 5 al 11)

Este numeral debe llenarse obligatoriamente en forma completa, clara con letra de molde en los espacios correspondientes,
5. Nombre- Nombre completo sin abreviaturas
6. Entidad de Nacimiento – Anote la entidad de nacimiento.
7. CURP – Anote la clave única de registro de la población. Es opcional.
8. Fecha de Nacimiento – Este campo es obligatorio Día/Mes/Año. En caso de que la usuaria no recuerde la fecha de nacimiento es
necesario colocar su edad.
9. Residencia actual.- Indicar el sitio en el que la paciente ha vivido en los últimos 6 meses.
10. Tiempo de Residencia Actual – Seleccione la opción correcta de acuerdo a los intervalos presentados.
11. Derechohabiencia – Seleccionar la Institución a la que está adscrita.

III. Factores de Riesgo (Campo del 12 al 20)

12. Edad de presentación de la menarca – Debe ser mayor a 7 y menor a 21 años.
13. Nuligesta – Registrar Si o No.
14. Edad del primer embarazo a término - Registrar la edad que corresponde según los años de la usuaria. Mayor o igual a 8 y mayor
o igual a 50.
15. Presento Menopausia - Registrar Si o No.
15.1 Edad de presentación de la menopausia – Colocar la edad, debe ser igual o mayor a 20, menor o igual a 60 años de edad.
16. Antecedentes de Detección – Escribir el número que corresponde, se pueden escribir varias opciones.

17. Antecedentes de Terapia de reemplazo hormonal - Registrar Si o No.

17.1. Tiempo de utilización – Especificar cuantos años se ha utilizado la terapia de reemplazo hormonal, si son meses, es necesario
precisar 1 año.
18. Antecedentes familiares de cáncer de mama – Indicar el número de acuerdo a las opciones presentadas.
19. Antecedente personal de Cáncer de mama – Registrar Si o No.
20. Antecedente personal de Hiperplasia atípica - Registrar Si o No.

IV. Datos Clínicos (Campo del 21 al 23).

21. Signos Clínicos: Identificar los signos y la localización ante la inspección y palpación.
22. Fecha de inicio de primer síntoma o signo: especificar Día, Mes y Año.
23. Datos del Responsable de la Exploración Clínica: Escribir nombre completo del Responsable de la Exploración Clínica de mama,
Firma y RFC.

V. Referencia (Campo 24 al 27)

24. Conducta a seguir – Indicar el número de la opción correcta.
25. Motivo de la referencia - Indicar el número de la opción correcta.
26. Fecha de la referencia – Anote las fecha (día /mes /año), en que indicó a la paciente su referencia a otra unidad.
27. Unidad Médica de referencia – Indicar el nombre de la Unidad Médica a la que será referida.