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DECLARAÇÃO DE SAÚDE DO VIAJANTE/ TRAVELER’S HEALTH DECLARATION/ DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

1. Local de entrada/ Port of Arrival/ Lugar de entrada Data/ Date/ Fecha ingreso
Puerto de Colonia 14/12/2021

2. Empresa: N° de vóo/ Company: Fly N°/ Empresa: N° vuelo Assento/ Seat/ Asiento
BUQUEBUS
3. Nome Completo / Full Name / Nombre Completo:
Kevin Enrique Soria Data Nascimento/ Birth Date/
Fecha de nacimiento
Nº do Passaporte ou C. de Identidade e País Emissor/
Passport Number or Identity Card and Issuing Country/ 22/07/1996
Nº de Pasaporte o Cédula de Identidad y País emisor
Sexo / Sex / Sexo
CI / DNI Nro. 39809602, Argentina MASCULINO 861c086e365f

Móvel/ Mobile/ Correio eletrônico/ Email/


Celular Correo electrónico
kevinmdp96@gmail.com

País de Residência/ Country of residence/ País de residencia

4 - Endereço(s) para contato durante sua quarentena /Address(es) where you can be found during your quarantine / Dirección(es)
para contacto durante su cuarentena
CALLE 24 - EL MESANA 20100 HOTEL

Número de dias/ Number of days/ Cantidad de días : 84 Telefone/ Phone/Teléfono:


2234241334

Cidade(s)/City(ies)/Ciudad(es): Estado(s)/State(s)/Provincia/Depto/Region:
PUNTA_DEL_ESTE MALDONADO

5 - Informação de saúde /Health information / Información sanitaria

Curso da doença anteriormente/ Course the disease previously/ Curso la enfermedad anteriormente :
Data/ Date/ Fecha / /

Teste realizado nas últimas 72 horas/ Test performed in the last 72 hours/ Test realizado en las últimas 72 horas:
Data/ Date/ Fecha 13/12/2021
Resultado/ Result/ Resultado: NEGATIVO
Vacinado contra COVID/ Vaccinated against COVID/ Vacunado contra el COVID :
Vacina/ Vaccine/ Vacuna Oxford - Astrazeneca
Data/ Date/ Fecha 15/10/2021
Dose/ Dose/ Dosis 2
10 - Informação de saúde /Health information / Información salud

Provedor de saúde no Uruguai/ Health provider in Uruguay/ Prestador de salud en Uruguay : Otro
Seguro de viagem/ Travel insurance/ Seguro de viaje: GO-TRAVEL-ASSISTANCE
Número da polícia/ Policy number/ Número de póliza ESOO19110
Telefone/ Phone/Teléfono 541152187034
Correio eletrônico/ Email/ assistances@gotravelassistance.com
Correo electrónico

11. Data/Date/Fecha 13/12/2021

DIVISIÓN EPIDEMIOLOGÍA – DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EN FRONTERAS


18 de Julio 1892 – tel. 1934-4032

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