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DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

TRAVELER HEALTH DECLARATION

Ministerio
de Salud Pública

1. INFORMACIÓN DEL VIAJE / TRAVEL INFORMATION

Fecha de llegada a Ecuador / Date of

Nro. Vuelo / Flight Number: Nro. Asiento / Seat Number: arrival in Ecuador:
CM 211 32E
07/12/2022

País dónde inició el viaje / Country where your trip Fecha de llegada al destino final / Arrival
Destino final / Final destination:
started: date at final destination:
United States of America Quito 07/12/2022

Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries

Conexiones previas / Previous connections: and cities of connection:
Si Ciudad de Panama

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PASAJERO / IDENTIFICATION DETAILS OF THE PASSENGER

Nombres y Apellidos / Full name: Edad / Age:

Sexo / Sex:
Cristina Elizabeth Aguilar Bunces 47

Pais de Residencia Actual / Country of Current Ciudad de Residencia Actual / Current City Dirección de residencia actual / Current
Residence: of Residence: home address:
Ecuador Quito CALLE E2 N87A Y JAIME ROLDOS

País de expedición del pasaporte /

Correo electrónico / E - mail address: Nro. pasaporte / Passport Number: Passport issue country:
enana.aguilar@hotmail.com A8091534 Ecuador

Países o lugares en donde estuvo de visita

Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of en los últimos 21 días /
passengers traveling with you Countries or placesyou have visited in the Nro. de contacto / Contact Number:
Adultos / Adults: 0 0998357569
last 21 days:
Niños / Children: 0 EEUU

3. INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION

DIRECCIONES EN ECUADOR DONDE SE VA A HOSPEDAR EN LOS 21 DÍAS POSTERIORES A SU LLEGADA
ADDRESSES IN ECUADOR WHERE YOU WILL BE STAYING FOR 21 DAYS AFTER ARRIVAL

Nro. de teléfono de contacto / Contact

Ciudad / City: Provincia / State: phone number:
QUITO Pichincha 0998357569

Nombre del Hotel o lugar donde se hospeda

Correo electrónico / Email: / Hotel or place Name: Dirección / Address:
enana.aguilar@hotmail.com calle E2 N87A y Jaime Roldos
Carcelen

Sintomas / Symptoms

- Tos seca / Dry cough: No - Dificultad respiratoria / Breathing difficulty:

- Dolor de cabeza / Headache: No - Malestar general / General malaise: No No

Declaro que la información proporcionada es verdadera. I declare that the information provided is true.

Nombre del Pasajero o su Representante legal / Name of Firma / Signature:

Passenger or Legal Representative: Fecha / Date:
07/12/2022
CRISTINA ELIZABETH AGUILAR BUNCES

Válido para el pasajero Cristina Elizabeth Aguilar Bunces.

En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al número 171
Detachable information for the passenger If you feel symptoms during your stay in Ecuador, please contact 171