DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

TRAVELER HEALTH DECLARATION

Ministerio
de Salud Pública

1. INFORMACIÓN DEL VIAJE / TRAVEL INFORMATION

Fecha de llegada a Ecuador / Date of

Nro. Vuelo / Flight Number: Nro. Asiento / Seat Number:
arrival in Ecuador:
SHVFYT 37E
16/07/2022

Fecha de llegada al destino final / Arrival

País dónde inició el viaje / Country where your trip started: Destino final / Final destination:
date at final destination:
Spain Quito
16/07/2022

Conexiones previas / Previous connections: Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries
No and cities of connection:

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PASAJERO / IDENTIFICATION DETAILS OF THE PASSENGER

Nombres y Apellidos / Full name: Edad / Age: Sexo / Sex:

Pedro Javier Basantes Guañuna 31 Masculino

Ciudad de Residencia Actual / Current City Dirección de residencia actual / Current

Pais de Residencia Actual / Country of Current Residence:
of Residence: home address:
Spain
Cádiz Dr. Ramón y Cajal

País de expedición del pasaporte /

Correo electrónico / E - mail address: Nro. pasaporte / Passport Number:
Passport issue country:
pedrojavierbasantes@gmail.com 1719695486
Ecuador

Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of Países o lugares en donde estuvo de visita
passengers traveling with you en los últimos 21 días / Nro. de contacto / Contact Number:
Adultos / Adults: 1 Countries or placesyou have visited in the 666641954
Niños / Children: 0 last 21 days:

3. INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION

DIRECCIONES EN ECUADOR DONDE SE VA A HOSPEDAR EN LOS 21 DÍAS POSTERIORES A SU LLEGADA
ADDRESSES IN ECUADOR WHERE YOU WILL BE STAYING FOR 21 DAYS AFTER ARRIVAL

Nro. de teléfono de contacto / Contact

Ciudad / City: Provincia / State:
phone number:
Quito Pichincha
0984110383

Nombre del Hotel o lugar donde se Dirección / Address:

Correo electrónico / Email:
hospeda / Hotel or place Name: Av. Huancavilca, pasaje Bernardo de
pedrojavierbasantes@gmail.com
Amaguaña Legarda

Sintomas / Symptoms

- Tos seca / Dry cough: No - Dificultad respiratoria / Breathing

- Malestar general / General malaise: No
- Dolor de cabeza / Headache: No difficulty: No

Declaro que la información proporcionada es verdadera. I declare that the information provided is true.

Nombre del Pasajero o su Representante legal / Name of Firma / Signature:

Fecha / Date:
Passenger or Legal Representative:
15/07/2022
Pedro Javier Basantes Guañuna

Válido para el pasajero Pedro Javier Basantes Guañuna.

En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al número 171
Detachable information for the passenger If you feel symptoms during your stay in Ecuador, please contact 171