Historia Clinica - Adulto 2020

@Psicologa.
CarolinaMosquerAlejandro
@PsicoTerapiaenRed
Citas Online 593 0996926160
Fecha:
HISTORIA CLÍNICA
Carolina Mosquera Alejandro
Psicóloga - PsicoTerapeuta
Si usted responde el siguiente cuestionario con la mayor exactitud y honestidad

posibles, estará contribuyendo a que su tratamiento se cumpla con mayor eficacia y
ahorrando tiempo que podría emplear en la consulta.
Es necesario que esté absolutamente convencido de que, bajo ninguna
circunstancia, la información que suministre podrá ser conocida por ninguna
persona.
El carácter confidencial de los datos que suministra está protegido legalmente
dentro del secreto profesional.
Responda con toda calma, preferiblemente en su tiempo libre y recuerde que aún y
cuando usted no lo piense así, todos los datos aquí solicitados pueden tener
importancia para su tratamiento.
No obstante, si por cualquier razón no desea responder alguna pregunta, puede
hacerlo.
1. Datos de Identificación
Nombre completo:
Email
Lugar de Residencia:
Teléfono(s):
Ocupación:
Lugar y fecha de Nacimiento:
Edad:
Estado Civil:
Soltero ◻ Casado◻
Viudo◻ Divorciado ◻ 0tro, especificar:
¿Quién lo refiere?:
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Datos Situacionales
Donde ha vivido.
Si no es su país de origen, especifique donde y bajo qué circunstancias.
Registre las personas con quienes vive

Nombre Vinculo Edad
NOTA: En caso de que los espacios previstos para cualquiera de sus respuestas sean insuficientes, puede
continuar escribiendo en el reverso de las páginas indicando el número de la pregunta.
2. Historia Personal y Parental
Como recuerda su infancia.
En qué forma lo castigaban cuando era niño.
Si tuvo o tiene un padrastro o madrasta indique como fue y es su relación con esta
persona.
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Sufrió alguna forma de abuso físico, psicológico o sexual en su infancia.
Si es importante para Usted, describa su formación religiosa si la tuvo o si la

adquirió posteriormente y si la mantiene actualmente.
Que hobbies, deportes o actividades le interesaban en la infancia.
Describa la personalidad y actitud de sus padres tanto en el pasado como en el

presente.
Si no fueron sus padres quienes lo educaron describa quien lo hizo y durante que
edades.
3. Datos Educacionales
Cuál es su último grado educativo alcanzado.
Año de culminación e Institución.
Cual carrera estudio, e indique si la ejerce actualmente. Si no ejerce indique las razones
por las cuales, no ejerce su carrera o profesión.
Como recuerda sus años escolares, (primaria, bachillerato, universitario etc.…).
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Cuáles fueron sus intereses, habilidades o dificultades durante estos periodos de tiempo.
Posee alguna frustración por alguna situación relacionada con su desarrollo

educativo o profesional.
En que otras actividades no académicas, pero si educativas se ha involucrado.
4. Historia Laboral y de Relaciones Sociales
¿A qué edad y en qué actividad se inició laboralmente?
¿En dónde trabaja actualmente y cuál es su cargo y ocupación?
¿Le satisface su trabajo?
¿Si su respuesta es negativa explique brevemente por qué?
¿Cómo considera que es su situación económica?
Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

( )
Dentro de su ocupación o fuera de ella cuáles son sus proyectos o ambiciones

personales.
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@PsicoTerapiaenRed
Describa la secuencia de un día laboral habitual.
Describa la secuencia de un día libre.
Fuma Bebe _ Consume drogas Con que regularidad.
Desea ser tratado por alguna de estas conductas.
En la actualidad tiene algun hobbie o actividad que practica regularmente.
Cuáles y como son las personas en cuya compañía usted se siente cómodo y a gusto.
Se le hace fácil entablar y conservar nuevas amistades.
Existen personas cuya amistad no desearía mantener. ¿Si es así, explique por qué?
Existen personas que rechazan su amistad, cuál cree que es el motivo.
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5. Sexualidad
Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo.
Que eventos de la relación de sus padres considera que tienen una importancia significativa para usted.
Quien y Cuando le hablaron por primera de sexo.
Si lo desea, describa su primera experiencia sexual.
Experimentó o experimenta actualmente angustia o sentimiento de culpa a causa del sexo o la masturbación.
Qué tipo de experiencias sexuales tuvo antes de la actual.
¿Cuál considera de estas relaciones como más significativa y por qué?
Tiene alguna enfermedad física que interfiera con su disfrute sexual.
Sufre de eyaculación precoz, impotencia, dolor durante las relaciones, anorgasmia etc.
Explique por cuanto tiempo y si ha tenido tratamientos previos por alguna de estas
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condiciones.
Qué tipo de anticonceptivos usa.
Es satisfactorio este método para ambos miembros de la pareja.
Llega al orgasmo.
Quien inicia la relación sexual.
Con qué frecuencia en el último mes.
Qué frecuencia sería ideal para Usted.
Qué frecuencia sería ideal su pareja.
Considera satisfactoria su vida sexual presente. si ( ) no ( ) Explique.
Ha tenido experiencias o sentimientos de atracción homosexual.
Tiene alguna experiencia sexual que desee comentar en terapia.
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@PsicoTerapiaenRed
6. Datos Conyugales
Por cuanto tiempo conoció a su pareja actual antes de comprometerse o casarse.
Describa brevemente como se desarrolló esa relación.
Describa la personalidad de su pareja actual si la tiene.
Cuantos hijos tiene propios y/o de una nueva pareja. Detalle si viven juntos y como es
su relación con ellos.
7.- Datos Clínicos
Ha tenido cambios bruscos o graduales de peso en el último año. Explique.
Describa como es su patrón de sueño y si presenta algún problema para dormir.
Cómo describiría su estado de salud física actual.
Indique si alguno de los problemas siguientes le ha afectado o le afecta

actualmente
Ansiedad Depresión Fobias Insomnio

Palpitaciones Fatiga Crónica Falta de Pesadillas
apetito
Mareos Mala Exceso de Estrés
Digestión apetito
Migraña Estreñimiento Problema Dolor
sexual crónico
Alcoholismo Drogas Tabaquismo Hipertensión
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Que enfermedades ha padecido o padece actualmente. Ha sido sometido a

intervenciones quirúrgicas. Describa.
Ha sufrido accidentes con pérdida de conocimiento.
Ha tenido convulsiones algún miembro de su familia sufre epilepsia.
Tiene familiares con enfermedades mentales diagnosticadas, explique su nexo con ellos
y el tipo de enfermedad.
8.- Datos Autodescriptivos.
Describa como lo perciben:
Su actual pareja.
Sus padres.
Sus amigos más cercanos.
La persona (s) que Usted sabe no son afines con Usted.
Como se percibe a si mismo.

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Que situaciones le irritan, molestan o intranquilizan.
Cuál es su respuesta ante estas situaciones.
9.- Motivo de consulta
Cuál es su motivo de consulta, cual es el problema principal que más le preocupa.
Ha tenido algún diagnóstico de tipo psiquiátrico, enfermedad mental, hospitalización

relacionada con algún problema de tipo emocional. Describa
Ha tenido asistencia psicológica, terapéutica o psiquiátrica anteriormente por este u otro

problema.
Cuáles son sus expectativas ante esta terapia.
Psicóloga
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Si usted responde el siguiente cuestionario con la mayor exactitud y honestidad

Si no es su país de origen, especifique donde y bajo qué circunstancias.

Registre las personas con quienes vive

2. Historia Personal y Parental

Como recuerda su infancia.

En qué forma lo castigaban cuando era niño.

Si es importante para Usted, describa su formación religiosa si la tuvo o si la

Que hobbies, deportes o actividades le interesaban en la infancia.

Describa la personalidad y actitud de sus padres tanto en el pasado como en el

Cuál es su último grado educativo alcanzado.

Año de culminación e Institución.

Como recuerda sus años escolares, (primaria, bachillerato, universitario etc.…).

Posee alguna frustración por alguna situación relacionada con su desarrollo

En que otras actividades no académicas, pero si educativas se ha involucrado.

4. Historia Laboral y de Relaciones Sociales

¿A qué edad y en qué actividad se inició laboralmente?

¿En dónde trabaja actualmente y cuál es su cargo y ocupación?

¿Le satisface su trabajo?

¿Si su respuesta es negativa explique brevemente por qué?

¿Cómo considera que es su situación económica?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

Dentro de su ocupación o fuera de ella cuáles son sus proyectos o ambiciones

Describa la secuencia de un día laboral habitual.

Describa la secuencia de un día libre.

Fuma Bebe _ Consume drogas Con que regularidad.

Desea ser tratado por alguna de estas conductas.

En la actualidad tiene algun hobbie o actividad que practica regularmente.

Se le hace fácil entablar y conservar nuevas amistades.

Existen personas que rechazan su amistad, cuál cree que es el motivo.

Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo.

Quien y Cuando le hablaron por primera de sexo.

Si lo desea, describa su primera experiencia sexual.

Qué tipo de experiencias sexuales tuvo antes de la actual.

¿Cuál considera de estas relaciones como más significativa y por qué?

Tiene alguna enfermedad física que interfiera con su disfrute sexual.

Qué tipo de anticonceptivos usa.

Es satisfactorio este método para ambos miembros de la pareja.

Quien inicia la relación sexual.

Con qué frecuencia en el último mes.

Qué frecuencia sería ideal para Usted.

Qué frecuencia sería ideal su pareja.

Considera satisfactoria su vida sexual presente. si ( ) no ( ) Explique.

Ha tenido experiencias o sentimientos de atracción homosexual.

Tiene alguna experiencia sexual que desee comentar en terapia.

Por cuanto tiempo conoció a su pareja actual antes de comprometerse o casarse.

Describa brevemente como se desarrolló esa relación.

Describa la personalidad de su pareja actual si la tiene.

7.- Datos Clínicos

Ha tenido cambios bruscos o graduales de peso en el último año. Explique.

Describa como es su patrón de sueño y si presenta algún problema para dormir.

Cómo describiría su estado de salud física actual.

Indique si alguno de los problemas siguientes le ha afectado o le afecta

Ansiedad Depresión Fobias Insomnio

Que enfermedades ha padecido o padece actualmente. Ha sido sometido a

Ha sufrido accidentes con pérdida de conocimiento.

Ha tenido convulsiones algún miembro de su familia sufre epilepsia.

8.- Datos Autodescriptivos.

Describa como lo perciben:

Sus amigos más cercanos.

La persona (s) que Usted sabe no son afines con Usted.

Como se percibe a si mismo.

Que situaciones le irritan, molestan o intranquilizan.