SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

INDUCCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Pág.1 de 1

Centro de Trabajo Empresa Fecha

Yo _______________________________________ identificado con D.N.I. __________ perteneciente

a la empresa ___________________________________________ con oficio de
______________________________ y categoría profesional de ______________________________,
declaro haber asistido a la “Inducción de Seguridad y Salud en el Trabajo”, en la cual se trataron los siguientes
temas:

 Políticas (Prevención, Alcohol y Drogas, otros)

 Objetivos y Compromisos.
 Deberes y Prohibiciones.
 Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos del Proyecto (IPER Y AST)
 Medidas Preventivas a los diferentes Riesgos expuestos a su actividad.
 Procedimientos de Trabajo de Alto Riesgo (Altura, Caliente, Espacio Confinado, Materiales
Peligrosos, excavaciones y zanjas, operación con vehículo y equipo pesado, otros)
 Señalización General de Seguridad.
 Equipos de Protección Personal y colectiva.
 Plan de Contingencias ante Emergencias del Proyecto.
 Comité /Sub Comité /Supervisor de SST
 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)
 Reglas de Oro
 Sanciones.
 Otros temas ___________________________________________________________

Con la explicación clara de su contenido, el cual comprendo y me comprometo a cumplir. Entiendo y acepto los
Ítems contenidos en el referido documento, sometiéndome a las sanciones correspondientes en caso de su
incumplimiento.

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Huella Digital FIRMA Fecha

NOTA: Ningún trabajador podrá empezar sus labores sin haber recibido la Inducción de Seguridad y Salud en el Trabajo y firmado
este Compromiso de Cumplimiento. El presente compromiso deberá figurar en el archivo personal del trabajador.

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GERENCIA DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE