LA ANAMNESIS PSICOLOGICA

NIÑOS

I. DATOS GENERALES

1. Nombre : _______________________________________________
esparza_________________________________________________
2. Edad:____9______________________
Sexo:__m_____________________
3. Fecha y lugar de nacimiento : ______________________________
__________________________________
4. Grado de escolaridad: 4to_____________
Turno:_____mañana_________________
5. Institución educativa : _________________________________________
_______________________
6. Lugar que ocupa en la familia :
7. Domicilio actual : mz g
8. Teléfono:
9. Informante :
10. Entrevistador : _______________________________________________
11. Fecha de entrevista :_________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

 ¿Cuál es la dificultad del niño(a)?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

 ¿Desde cuándo lo notaron?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

 ¿Cómo se presenta?
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
  ¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...

 ¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...

 ¿Qué tipo de problemas?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

 ¿Del 01 al 10 como catalogaría el problema del niño(a)?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

 ¿Por qué cree Ud. que se originó el problema?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

 Factores

Orgánicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicológicos ( )

Otros (especifique cuales)……………………………………………………….

 ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Bajas Intermedias No tiene

Madre ( ) ( ) ( ) ( )
Padre ( ) ( ) ( ) ( )

V. CONDUCTA DEL NIÑO(A)

Atento ( ) Distraído ( )
Accesible ( ) Terco ( )
Obediente ( ) Desobediente ( )
Tranquilo ( ) Inquieto ( )
Deprimido ( ) Alegre ( )
Comunicativo ( ) Parco ( )
Sociable ( ) Reservado ( )
Agresivo ( ) Reservado ( )
Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )

 Sueño: Horas de Sueño:…………………………………………….

Trastornos del sueño:

Somniloquia ( ) Sonambulismo ( )
Insomnio ( ) Pavor nocturno ( )

 Síntomas Psiconeuróticos:

Onicofagia ( ) Bruxismo ( )
Coprofagia ( ) Enuresis ( )
Encopresis ( ) Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )
Succión digital ( ) Hiperhidrosis Palmar ( )
Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )
Voracidad alimentaria ( ) Labilidad emocional ( )
Otros ( ).………………………………………………………………………….

VI. AREAS DEL DESARROLLO

 Desarrollo pre-natal

Tiempo de duración del embarazo: ……………………………………….

Control médico recibido: ……………………………………………………
Edad de la madre durante la gestación: ………………………………….
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestación:………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
Consumo de drogas, alcohol y tabaco: …………………………………...
Alimentación de la madre durante la gestación: …………………………
 Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional): ………...
…………………………………………………………………………………
Abortos, hijos nacidos muertos: …………………………………………...
…………………………………………………………………………………

 Desarrollo Perinatal

Tiempo de duración del trabajo de parto: ………………………………...

Tipo de parto: ………………………………………………………………..
Presentación del recién nacido: Peso………….…. Talla…..……………
Condiciones del recién nacido: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Lloro inmediatamente: ………………………………………………………
Entro en la incubadora: …………….. ¿Cuánto tiempo?.........................

 Desarrollo Post-natal

Desarrollo neuromuscular

- Edad que levanto la cabeza…………………………………………….

- ¿A qué edad se sentó sin apoyo?.....................................................
- Edad del gateo…………………………………………………………...
- Edad de la posición erecta y locomoción……………………………

Desarrollo del lenguaje

- Edad del balbuceo 3…

meses…………………………………………………….
- Edad de las primeras palabra : 1……………………………………
- Edad de la primeras frases: 1 años y 6 meses
- Edad de las oraciones completas 2
AÑOS……………………………………...
- Dificultades en el lenguaje pronunciar la R
- ………………………………………………
- Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje
……………………………………………………………………………..
- Actitud de los padres frente a esta dificultad………………………….
...…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..

Formación de hábitos

- Hábitos Alimenticios

Tipos de lactancia recibida……………….. Tiempo…………………..

Dificultades en la succión……………………………………………….
 Edad del destete 1 AÑO
…………………………………………………………
Dificultad en el destete…………………………………………………..
Edad del inicio de alimentos sólidos 1 AÑO Y
MEDIO…………………………………...
Edad de la de la alimentación autónoma : 2 AÑOS
…………………………...
- Hábitos Higiénicos

Edad del control de la micción 2 años y medio

……………………………………….
Edad del control de la defecación 3 años
……………………………………...
Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos………
……………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…..
 Desarrollo Personal social

- Juegos e intereses

¿Le gusta jugar solo? SI ( ) NO ( )

¿Qué clase de juegos?.....................................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…..
¿Por qué?..........................................................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…..
- Prefiere jugar con:

Niños de su edad ( ) Niños mayores ( )

Niños menores de su edad ( ) Niños del sexo opuesto ( )

- Al jugar tiende a:

Ser líder en el grupo ( ) Ser dirigido ( )

- Actividades de Autovalimiento:

Alimentación: Independiente ( ) Dependiente ( )

Vestido: Independiente ( ) Dependiente ( )
Aseo: Independiente ( ) Dependiente ( )
Locomoción: Independiente ( ) Dependiente ( )
  Desarrollo Psicosexual

¿A qué edad el niño(a) inicia su curiosidad sexual?..............................

¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre?.......................................
…………………………………………………………………………………
¿Quién brinda información sexual al niño(a)?
Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )

VII. AMBIENTE ESCOLAR

 Cuna – Guardería

Edad: ……………………….. I.E.: ………………………………………...

Se adapto a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 3 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 4 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
 Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 5 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Primer grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Segundo Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
 Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Tercer Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Cuarto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Quinto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
  Sexto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Primer año de secundaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Constitución de la Familia:

Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Otro: ………

b. Tipo de Familia:

Completa ( ) Incompleta ( ) Disgregada ( ) Extensa ( )

c. Personas que viven con el niño(a):

 Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño
(Ocupación)

Padre Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………….. …………………….

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Madre Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………….. …………………….

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………….. …………………….

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………….. …………………….

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Abuela(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………….. …………………….
 Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño
(Ocupación)

……………………. Primaria ( ) Pasivo ( )

Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Afectivo ( )

…………………….

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

……………………. Primaria ( ) Pasivo ( )

Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Afectivo ( )

…………………….

d. Relación de Pareja:

- Comunicación:

Pasiva ( ) Agresiva ( ) Asertiva ( )

- Manejo de Autoridad:
 Se restan autoridad ( ) Se desplazan autoridad ( )
Autoridad compartida ( )

e. Actividades Recreativas:

Adecuada ( ) Inadecuada ( )

IX. ENFERMEDADES

 Traumatismo Encéfalocraneano: ………………………………………….

 Enfermedades Infectocontagiosas: …………...…………………………..
 Enfermedades Alérgicas: …………………...……………………………...
 Enfermedades Renales: …………………..………………………………..
 Enfermedades Cardiovasculares: …………………...…………………….
 Síndromes Convulsivos: ……………………………………………………
 Trastornos Visuales: ………………………………………………………..
 Trastornos Auditivos: ……………………………………………………….
 Trastornos Auditivos: ……………………………………………………….
 Dificultades Motoras: ………………………………………………………..
 Otros: …………………………………………………………………………

X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

XI. RECOMENDACIONES

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

XII. SUGERENCIAS

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….