S.E.

N°-------2022
Informe Epidemiológico
MORTALIDAD MATERNA/PERINATAL
C.M.I. ---------
DIRIS Lima Norte
Elaborado por Licenciada de enfermería -----------, el 05 de enero del 2022 a
las ------ horas.

Informe de Caso de Mortalidad Materna en la Jurisdicción de La Diris

Lima Norte, CMI ---------. Distrito de Puente Piedra., Lima.

1. Conocimiento del Caso:

 Unidad Notificantes: Epidemiologia de la DIRIS Lima Norte

 Forma: email.
 Fecha de Notificación:
 Fecha de Conocimiento del caso:
 Fecha de Elaboración del Informe:
 Nombre de la Fallecida:
 Edad:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Grado de Instrucción:
 Domicilio en Fecha de Notificación:
 Domicilio real de la paciente:
 Fecha de defunción:
 Hora de defunción:
 Causa Básica probable de Muerte:
 Lugar de Fallecimiento:

2. Antecedentes Gineco - obstétricos:

 Nro gestaciones previas: (sin tener en cuenta el embarazo actual,
incluye partos, abortos y ectópicos)
 Nro cesáreas:

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  Uso de Anticonceptivos: previo al embarazo actual

Descripción del caso:

 El día 31 del mes diciembre del año 2022, Epidemiología de DIRIS

Lima Norte reporta a la responsable de Epidemiología del C.M.I. LOS
SUREÑOS a las 16:00 horas la Ficha de Notificación Inmediata de
Muerte Materna del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz procedente del
distrito de Puente Piedra perteneciente a nuestra jurisdicción.

 De manera inmediata el responsable de Epidemiologia investiga si la

paciente cuenta con número de Historia Clínica en el EE.SS., el
mismo que se confirma con el N° 126726 y si se encuentra afiliada al
Seguro Integral de Salud, se encuentra en; Dpto.: Lima - Prov.: Lima
– Distrito de Puente Piedra. Corroborando que la paciente se atendió
en el C.M.I. LOS SUREÑOS en el año 2021 en el consultorio de
obstetricia, en donde recibió atención de 3 controles prenatales,
siendo el primero a las 18 semanas de gestación en el mes de
agosto, luego acudió de manera mensual hasta octubre en donde fue
referida al hospital en mención por Anemia moderada – embarazo de
alto riesgo. Paciente conocida por el nosocomio pues había sido
atendida previamente en el año 2019, por el consultorio de psicología,
presunta depresión asociado a violencia familiar.

 El día 05 de enero se realiza la investigación de campo, responsable

de Epidemiología Licenciada en Enfermeria Selina Agueda Alcalde
Sanchez del C.M.I LOS SUREÑOS.

 Se acude a la vivienda de la fallecida, donde la persona que vive en

dicho cuarto de dos ambientes, es su conviviente y padre su hija
refiere:. paso el tiempo y fuimos al C.M.I LOS SUREÑOS, esto fue en
Le dieron hierro. Al siguiente mes estaba subiendo peso y bajo la

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 hemoglobina, en octubre nos mandaron al hospital, fuimos noviembre
y diciembre, pero la hemoglobina bajo creo más”.

2.- Autopsia Verbal y Social:

 Fecha de la visita domiciliaria:

 Informante(s):
 Procedencia de la paciente:
 Antecedentes de viaje el último mes:
 Antecedentes médicos y quirúrgicos:
 Antecedentes familiares pertinentes:
 Controles prenatales:

En la Historia clínica del CMI --------- figuran 03 atenciones prenatales y 02

atenciones por resultado de laboratorio y atención médica especializada.
FECHA MOTIVO DETALLES EVALUACIÓN DIAGNOSTICO OBSERVACIONES
08/06/2021 Ecografía Talla: EMBRION Supervisión de  PRIMERA
Peso: ACTIVO embarazo ECOGRAFIA
MIDE:19.6mm  GESTACION
LATIDOS:171 x ACTIVA 8
´ SEMANAS 4
DIAS
 HEMATOMA
PERISACULAR,
SUGIERE
REPOSO Y
CONTROL
POSTERIOR

 DESNUTRICION
13/08/2021 CPN: 01 -- años Talla ---- Gestante de EN EL
FUR: ---- Peso: ---- 18ss por FUR EMBARAZO
EG: ---- T°: ----  ANEMIA LEVE
LCF: -----´ PA: ---- mmHg  GESTANTE
AU: ----cc CON FACTOR
EXAMEN DE DE RIESGO
VHI, SIFILIS,

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 ORINA, CONTROL 2DO.
HEPATITIS : TRIMESTRE.
NEGATIVO.  ANTECEDENTE
RESULTADO TRANSTORNO
DE DE LA
HEMOGLOBIN GALNDULA
A: 9.2 g/dl TIROIDES SIN
TRATAMIENTO.
13/08/2021 GINECOLO PPL (+) Peso: ---- Kg ANEMIA  SULFATO
GO PRU (+) Talla ------ FERROSO
BEBIBLES POR
15 DIAS.
25/09/2021 CPN : 02 EG: ------ ss Peso: ---- kg Gestante de 24  AUMENTO
LCF: ----- X´ T°: ------ C° 1/7 ss por FUR PEQUEÑO DE
LATIDOS:---- x´ PESO.
PA: ----- mmHg  SUPLEMENTACI
LCF: ----- NA ON DE CALCIO,
HIERRO Y ACIDO
FOLICO.
 INTERCONSULTA
A MEDICINA POR
DESCARTE DE
HIPOTIROIDISMO
25/09/2021 Medicina PPL (+) Peso: 36 Kg ANEMIA  SULFATO
PRU (+) Talla 143 FERROSO 30GR
CADA 24 HORAS
POR 30 DIAS

Visita NO TIENE ---------------- ---------------- ----------------

Domiciliaria
Obstetricia PAP ----------------- ----------------- -----------------
NO
REALIZADA

22/10/2021 CPN: 03 EG: 28sem. Peso: 38 kg Gestante de 28  ANEMIA QUE

Obstetricia LCF: 145 / min T°: 36 C° semanas por COMPLICA EN
MMII: edema (-) LATIDOS:80x´ FUR EMBARAZO,
PA: 80/60 PARTO Y/O
mmHg PUERPERIO.
2DO.HEMOGL  SE TRASFIERE
OBINA: 8.6 g/dl

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 2DO. EXAMEN AL HOSPITAL
DE VHI, DE PUENTE
SIFILIS, PIEDRA.
ORINA,
HEPATITIS:
NEGATIVO.

3.- Evolución del caso, desenlace:

El día 5 de enero del año 2022, siendo las 17:00 pm, se realiza visita domiciliaria
a los familiares de la difunta A LA VIVIENDA CON DIRECCION-.----------------

En la vivienda, se encontró a su conviviente,SIENDO ATENDIADA POR ….

PONER NOMBRE Y DNI DE LA PERSONA LO CUAL NOS REFIERE QUE el
cual refiere: “Hace un año nos conocimos y ella ya vivIa en el cuarto que está en
segundo piso, cuenta con dos habitaciones, dormitorio y cocina con baño
compartido.
TENIA MAS HIJOS ¿

Ella era muy sana, en el año que estuvimos no comento nada de alguna
enfermedad y operación, comía bien aún así contextura era bien delgada.

Al segundo mes QUE MES ERA ¿ que menstruaba decidimos ir a centro donde
sacan ecografías y nos dijeron que estaba embaraza, pasaron dos meses, y nos
fuimos a SUREÑOS y pues estaba baja de hemoglobina LE DIJERON
CUANTO DE HEMOGLOBINA ¿ QUIEN LA ATENDIO ¿ le dieron para que tome
hierro DE QUE MANERA ESTUVO TOMANDO EL HIERRO ¿y si estuvo
tomando, comía normal. A la posta fuimos 3 veces (agosto, setiembre y
octubre), pero su hemoglobina no subía, POR QUE DICE QUE NO SUBIA ‘,
CUANTAS VECES APROXIMADAMENTE LE SACARON EL DESCARTE pero
el peso si, por eso nos trasladaron REFIRIERON al hospital de puente piedra.
CUANDO FUE AL HOSPITAL EL MISMO DIA , AL SIGUIENTE DIA , CUANTO

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 AUMENTABA DE PESO MENSUAL LE INFORMARON? O LE DIJERON QUE
ESTABA OBESA ¿ ESPECIFICAR DETALLAMENTE QUE LE INFORMARON
EN EL ESTABLECIMIENTO , EN EL ESTABLECIMIENTO LA REFIRIEON A
NUTRICION ¿, EN EL CUADRO DE ATENCION NO SE ESPECIFICA ELLO ,
FALTA ESPECIFICAR

Allí su hemoglobina bajo más, seguía tomando el hierro, fuimos dos veces
(noviembre y diciembre). QUE LE DECIAN EN EL HOSPITAL PASO POR
NUTRICION O SOLO POR OBSTETRICIA O GINECOLOGIA SENTIA ALGO
EN CASA ¿?????, PRESENTABA ALGUN MALESTAR ¿???? POR QUE
DICEN QUE LA HEMOGLOBINA BAJABA ¿???? HAZ VISTO SU RESULTADO
¿ ¿????

El día 28 de diciembre del año 2021, en la madrugada la lleve al baño como

unas 3 veces, pero para orinar, POR QUE LA LLEVO NO PODIA CAMINAR
¿ SENTIR ALGUN DOLOR ¿ , SIEMPRE LA ACOMPAÑABA AL BAÑO EN LAS
MADRUGADAS ¿no me dijo que le dolía, me pareció raro. A las 6:30 am me
despedí por que tenía que trabajar y le pregunte como estaba y me dijo todo
bien yo la vi muy tranquila.

Como a las 10 am, me llama y me dice que está perdiendo líquido y un poco de
sangre, se le rompió la fuente, CUAQNTOS MESES YA TENIA QUI
APROXIMADAMENTE ¿????? inmediatamente REGRESE a la casa NOS
DIIGIMOS AL HOSPITAL EN QUE ¿ CARRO , MOTO ¿ CON QUIEN ¿
como a las 11 am llegamos al hospital de puente piedra. LLEGANDO AL
HOSPITAL LANFRANCO LA HOZ APROXIMADAMENTE A LAS 11 AM

QUIEN LA TENDIO ¿ PÒR DONDE INGRESO ¿ QUE LE DIJERON PARA

QUE INGRESE ¿ LE DIJERON QUE LA EVALUARON ¿ QUIEN LE
INFORMMO? DESPUES DE CUANTO TIEMPO APROXIMADAMENTE LE DIO
ALGUN INFORME ¿

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 Entro en trabajo de parte, pero...tenían que hacer cesárea ( POR QUE LA
CESAREA )y ella tuvo que esperar hasta las 7 pm por que le pusieron 2 litros de
sangre por la anemia. ( CUANTO DE HEMOGLOBINA TENIA , LE DIERON ESA
INFORMACION ¿, QUIEN LE BRINDABA INFORMACION EN EL HOSPITAL ¿

Mi bebe nació sana, A QUE HORA NACIO APROXIMADAMENTE y ella

también está bien, fue lo que me dijeron allí.( QUIEN LE DIJO )

A la mañana QUE DIA ERA ¿ QUE HORA ¿ siguiente antes de ir al trabajo

pase por el hospital, la vi de lejos y le pregunte en voz alta como estaba me dijo
que bien se sonrió y le dije tengo que ir al trabajo yo vuelvo después.

A las 10 am EL MISMO DIA ¿ me llaman del trabajo siendo que había fallecido
que era una muerte…. súbita… que no se pudo hacer nada. QUIEN LLAMO ,
QUIEN SE PRESENTO ¿

Ahora estoy con mi bebe no la tengo viviendo conmigo, pero diario voy a la casa
de mi cuñada.

Durante el relato, el señor se muestra triste.

Se realizó la investigación en campo (visita domiciliaria) como se encuentra

establecida en la Directiva Sanitaria N°036–MINSA/CDC- V.02 que establece la
notificación e investigación para la vigilancia de Epidemiológica de Muerte
Materna.

4.- Investigación de la vivienda:

Ubicación:

La vivienda se encuentra ubicada en zona plana, por la asociación de

vivienda Cruz de Motupe Mz. C Lt. 1. se encuentra entre el límite

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 jurisdiccional del C.M.I. LOS SUREÑOS, Es una zona habitada desde hace
aprox 30, cuentan con servicios básicos, luz, agua, desagüe.

Del establecimiento de salud se va caminando a unos 12 minutos aprox.

El cuarto que alquilaban es de dos piezas cuarto y cocina con baño

compartido, se encuentra en el segundo piso. La vivienda, es de material de
ladrillos, 2 piso, techo y piso de cemento.
LA CASA ALQUILADA NO ES DE NINGUN FAMILIAR ¿ CUANTO TIEMPO
TENIAN VIVIENDO AHÍ

5.- Análisis de los factores de riesgo de mortalidad materna de la

jurisdicción

En cuanto a los factores geográficos y ambientales, según la evaluación de

la vivienda, la paciente y pareja presentaban riesgo para caídas, ya que el
cuarto donde vivían se encuentra en el segundo piso. La accesibilidad al
establecimiento más cercano: aprox. 12 minutos a pie. La accesibilidad al
establecimiento de mayor nivel toma además unos 25 minutos en transporte
público. De acuerdo al nivel de pobreza y a la observación durante la visita
domiciliaria, se evidencia que tenían bajos recursos económicos el Señor
Javier, era el único que mantenía el hogar, siendo obrero en una empresa.

6.- Conclusiones de este análisis:

 Según ficha de notificación Inmediata de Muerte Materna notificada por DIRIS
Lima Norte, la dirección corresponde a la jurisdicción del CMI LOS SUREÑOS
al realizar la visita domiciliaria, se encontró a la pareja de la difunta.
 Según el reporte de SIS, la paciente cuenta con apertura de su seguro el día
24 / 11 / 2020 en el CENTRO MATERNO INFANTIL DR. ENRIQUE MARTIN
ALTUNA. Dpto: LIMA - Prov: LIMA - Dist: PUENTE PIEDRA.
 El embarazo desde el inicio de gestación era de alto riesgo, por el peso, la
alimentación, no acudió oportunamente al establecimiento para sus controles,
por la anemia leve y que luego moderada,

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  Todo desencadenando a la muerte de la paciente.
 AGREGAR MAS CONCLUSIONES QUIZA POCA INFORMACION ¿

7.- Recomendaciones

 Seguimiento a gestantes con Anemia, vía telefónica y visita domiciliaria.

POR PARTE DE QUIEN ¿ DEL ESTABLECIMIENTO SI ES ASI
CONCLUIR LA RECOMENDACIÓN.
 Seguimiento a la interconsulta con nutrición, para que sea efectiva.
 Dar seguimiento a las gestantes trasferidas al hospital. POR EL
ESTABLECIMIENTO

INFORME ELABORADO:

Licenciada en Enfermeria ---------------------------

e-mail: ---------------------------

MAPA DE UBICACIÓN DE CASO

SEÑALANDO EL DOMICILIO

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