CONSENTIMIENTO INFORMADO USO DE SOLARIUM

Nombre ___________________________________________________________________________
Edad _____________________________________________________________________________
Correo Electrónico __________________________________________________________________
Teléfono___________________________________________________________________________
Fecha_____________________________________________________________________________

Un solárium o también conocida como cama de bronceado, es un equipo especializado para la

radiación del cuerpo con radiación ultravioleta. Con esta tipo de radiación se busca un bronceado de la
piel por una motivación estética. Este tipo de técnica también se utiliza en la medicina para tratar
diferentes tipos de enfermedades cutáneas.

ADVERTENCIAS
La radiación ultravioleta puede causar daños a los ojos y a la piel.
Puede provocar envejecimiento e incluso cáncer y otras formas de daño irreversible a la piel.

Al usar el equipo bronceadora, poner atención a lo siguiente:

• No mantener sesiones por un tiempo más allá de lo recomendado ( 10 minutos )

• No tomar dos sesiones a la vez
• Entre una y otra sesión esperar al menos dos días
• Después del tratamiento procurar mantener la piel hidratada.
• Si se usa medicamentos para el acné, cremas con retinol u otros informar a la encargada del
procedimiento
• No exponerse al sol después del bronceado

CONDICIONES DE USO
• Cada Solárium sólo podrá ser ocupada por un usuario cada vez.
• El personal debe entregar a cada usuario un protector ocular limpio, para proteger los ojos.
• Los solárium no pueden proporcionar sus servicios de radiación ultravioleta a personas menores
de 18 años de edad que carezcan de autorización de su representante legal para ello.
• Todos los casos de accidentes o de reacciones adversas en un usuario deben ser informados en
un plazo no menor a 24 horas.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD:
• Uso de gafas protectoras oculares
• No utilizar asociado al uso de medicamentos fotosensibles
• No se recomienda su uso durante el embarazo o lactancia

USO DE MEDICAMENTOS FOTOSENSIBLES:

ANTIPSICOTICOS ANTIDEPRESIVOS ANTIMICROBIANOS DIURETICOS

Procloroperazina Doxepina Tetraciclina Ciclotiazida
Haloperidol Isocarboxazida Sulfasalazina Metolazona
Tioridazina Desipramina Cinoxacina Clorotiazida
Tiotixeno Trimopramina Demeclociclina Quinetazona
Flufenazina Imipramina Sulfadoxina Pirimetamina Hidroclorotiazida

Prometazina Protriptilina Griseofulvina Furosemida

Piperacetazina Sulfametoxazol Triclorometiazida
Trifluoperazina Oxitetraciclina Amiloride
Clorprotixina Sulfametizola Bendroflumetiazida
Trimeprazina Sulfametoxadol Poliatiazida
Clorpromazina

Perfenazina

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ANTINEOPLASICAS ANTICONVULSIVOS ANTIHISTAMINICOS ANTIACNE

Dacarbazina Fenitoina Difenhidramina Isotretinoina
Fluoruracilo Parametadiona Ciproheptadina Tretinoina
Metrotexato Trimetadiona

HIPOGLICEMIANTES ANTICONVULSIVOS OTROS

Gliburida Fenitoina Benzocaína
Clorpropamida Parametadiona Cloroquina
Acetohexamida Trimetadiona Captopril

Glipizida Amiodarona
Tolbutamida Dietilestilbestrol
Tolazamida Clordiazepóxido
Miocrisina
Contraconceptivos orales
Ácido Paraaminobenzoico

Carbamazepina
Metilocumarina perfumes,
lociones, protectores
solares)

POLITICAS DE LA EMPRESA

• Las sesiones de solárium están sujetas a reserva de horario.

• Las sesiones de solárium pueden ser reprogramadas, para otras fechas en caso que el equipo no se
encuentre disponible por causa de fuerza mayor o no previstas
• Las cancelación de reservas para el uso de solárium deben realizarse con un minino de 5 horas de
antelación, de lo contrario, la sesión será descontada.
• El pack de 5 sesiones tiene una vigencia de 30 días, desde la fecha de la compra.El pack de 10
sesiones tiene una vigencia de 90 días desde la fecha de la compra, una vez transcurrido dicho
plazo, las sesiones caducaran, sin derecho a reembolso de dinero.

Se deja establecido que la empresa no realizara devolución de dinero, en caso de insatisfacción del
cliente en cuanto a no lograr los resultados esperados (tono de bronceado) así como de cualquier caso
de reacciones adversas, por el motivo que se le ha explicado detalladamente cada uno de los riesgos y
precauciones que deben tomarse, Spa Neptuno cumple exhaustivamente con la normativa exigida.

En caso de abandono o suspensión de las sesiones de solarium (por causa medica justificada y
notificada dentro de plazo de vigencia, se cobrarán las sesiones de acuerdo a la tarifa normal, no
promocional, tal como si lo hubiera pagado sesión por sesión, se reembolsara el valor restante )

A. DECLARACION DEL PACIENTE: Mediante mi firma declaro que se me han explicado

satisfactoriamente las características y el objetivo de este procedimiento, así como también los
potenciales riesgos y complicaciones.

B. Acepto que en caso de presentarse cualquier complicación medica, los costos como
medicamentos, honorarios médicos, exámenes, transporte, cita con especialistas, hospedaje,
mantención y similares, serán de cargo de cliente y queda autorizado con la firma que realizo en
este documento

C. Declaro no padecer alguna de las enfermedades señaladas.

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SESION FECHA ENTREGA DE GAFAS FIRMA

OCULARES

Se me ha permitido realizar preguntas, y DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi

estado de salud, especialmente, en relación con enfermedades, alergias o riesgos personales. EN
TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACIÓN Y RIESGOS:

( ) Si consiento que se me realice el procedimiento

( ) No consiento que se me realice el procedimiento

Fecha ____________________________________________________________________________
Nombre del Paciente _________________________________________________________________
RUT ______________________________________________________________________________

Firma _____________________________________________________________________________

D. CONSENTIMIENTO ASUMIDO POR REPRESENTANTE LEGAL

Por cuanto el paciente es menor de edad (menos de 18 años), no está legalmente facultado para
brindar su consentimiento, asumo su representación, y habiendo recibido y entendido toda la
información, características del procedimiento, objetivos, riesgos potenciales y complicaciones.

( ) Si consiento que se me realice el procedimiento

( ) No consiento que se me realice el procedimiento

Nombre completo del representante _____________________________________________________

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RUT __________________________________________ Fecha ____________________________

Firma del Representante______________________________________________________________

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