“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

DECLARACIÓN JURADA
Mediante el presente documento, Yo_________________________________________________,
_____________________________, Identificado con DNI ó C.E Nº: _____________________.
________________________________,_____________________________________, domiciliado en
_____________________________________________________________________________ Teléfono
celular N° _______________________, correo electrónico__________________________________
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Soy personal convocado al CAS COVID 01-TEMPORAL-2021 de la Unidad EJECUTORA RED DE
SALUD VALLE DEL MANTARO para el cargo/puesto de:
______________________________________________________________________
2. La Institución considera al personal civil en condición de gestantes y lactantes como población de cuidado y
protección ante el COVID-19, por lo que comunico que me encuentro en periodo de:
Gestación: ______ con fecha probable de parto: ___________________________
Lactancia: ______ desde: ______________ hasta: __________________
3. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del grupo con factores de riesgo
para COVID-19, conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional
Sanitaria.

Marcar con una (X) el Tipo de Factor de Riesgo

TRABAJADORES CON FACTORES DE RIESGO PARA COVID-
19 Presentó alguna de las siguientes condiciones de salud (*)
SI NO
o Edad mayor de 65 años
o Hipertensión arterial no controlada
o Enfermedades cardiovasculares graves
o Cáncer
o Diabetes mellitus
o Asma moderada o grave
o Enfermedad Pulmonar Crónica
o Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con hemodiálisis
o Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor
o Obesidad con IMC de 40 o más

(*) Factores de riesgo de acuerdo a Documento Técnico aprobado mediante RM 448-2020-MINSA,

modificado con RM 972-2020-MINSA

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
_________________________________________________________________________________________
La presente declaración la formulo en el marco de lo dispuesto en el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y artículo 34 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado con D.S. 004-2019-JUS,
sometiéndome a fiscalización posterior que realice la Institución.

Firmado en la ciudad de ______________, el día _____ del mes de _____________ del 2021

________________________
Firma