DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL

COVID -19

Yo, ___________________________________________ identificado con número de DNI Nº___________,

adscrito a la Empresa SIMEI CAJ. Servicios Generales, del régimen laboral 1086, ocupando el cargo de:
__________________ cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de Trabajo)
____________________, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con
carácter de confidencialidad, declaro ante usted las siguientes respuestas:
Que en el marco de la propagación del brote de COVID-19, el Estado ha emitido diversas disposiciones
normativas para salvaguardar la salud de la población, y ante la Resolución Ministerial 265-2020-MINSA, la
misma que modifica el documento técnico “Lineamientos para la Vigilancia de la salud de los trabajadores
con riesgo de exposición a COVID-19”
¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?

FACTOR DE RIESGO MARCA “X”

Edad mayor de 65 años

Hipertensión arterial no controlada

Enfermedades cardiovasculares graves

Cáncer

Obesidad IMC >= 40

Diabetes Mellitus

Asma moderada y grave

Enfermedad respiratoria crónica

Insuficiencia pulmonar crónica

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Otras que establezca la Autoridad Nacional

Sanitaria

Ninguno

En el caso se encuentre dentro de alguna de las enfermedades que se indica en el cuadro anterior, indicar
que la medicación que se encuentra recibiendo.
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud?

NO ( ) Si ( )

Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada de mi parte,
aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato declarado fuese falso.
Así mismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo y exclusivamente
para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores que pudieran encontrarse dentro de
los grupos de riesgo establecidos por la norma.

_____________ (Ubicación actual)

___/mayo/2020. __________________ _______________________________

Firma Nombre y Apellidos
DNI : ______________________