FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

Mediante el presente documento, Yo

__________________________________________________________________, identificado
con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro. ___________________________, domiciliado
en _______________________________________________________,
Teléfono celular N° ___________________________, declaro bajo juramento lo siguiente:
Soy:

Trabajador de la empresa:

Cargo:

Persona Natural / Visitante:

Profesión / Ocupación:

Estoy enterado/a de los grupos con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido
en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria; por lo tanto, declaro lo
siguiente con respecto a mis condiciones de salud:
Presento algunas de las siguientes condiciones de salud* SI NO
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes mellitus
Asma moderada o grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Obesidad con IMC de 40 a más.
Gestación
Madre en periodo de lactancia menor a 1 año
Mencionar otra condición médica:

(*) Factores de riesgo de acuerdo a Documento Técnico aprobado mediante RM 448-2020-MINSA.

Asimismo, mi Empleador me ha informado el cumplimiento de la Ley N°29783, Ley de Seguridad

y Salud en el Trabajo; y modificatorias; su Reglamento y modificatorias, las disposiciones legales
emitidas para la Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19, según la Resolución Ministerial
448-2020-MINSA y las demás normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.

Firmado en la ciudad de Lima, el día _____ del mes de _____________ del 2020

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Apellidos y Nombres Firma