DECLARACIÓN JURADA

Yo, ______________________________________, identificado (a) con D.N.I N°

__________________, con domicilio en
_____________________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE RESPECTO A MIS CONDICIONES

DE SALUD:

No haber presentado síntomas del COVID – 19 (tos, dolor de garganta, fiebre y

problemas para respirar) en los últimos 15 días, asimismo, no haber tenido contacto
con personas que hayan presentado síntomas de la misma enfermedad, en los últimos
15 días, encontrándome en mi domicilio, cumpliendo con el aislamiento social
obligatorio, de acuerdo al DU N° 044-2020 y demás normas modificatorias.

Asimismo,

Presento algunas de las

siguientes condiciones de salud* Sí NO

Mayor a 60 años
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 30 a más
Asma
Enfermedades respiratorias crónicas
Insuficiencia Renal crónica
Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor

*Factores de riesgo de acuerdo a documento técnico aprobado mediante RM. Nº193-2020-MINSA.

Y para que así conste, a los efectos oportunos, firmo la presente declaración.

Ventanilla, mayo de 2020.

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: