ANTECEDENTES:

Procedente de ciudad de Cali, vive en barrio

Antecedentes de salud física

Antecedentes de salud mental

Antecedentes familiares

ANÁLISIS CLÍNICO

Adultos

Paciente se atiende bajo protocolo de bioseguridad covid-19 y manifiesta no presentar síntomas

respiratorios. Se encuentra en el ciclo vital de la adultez y se muestra con actitud colaborativa.
Actualmente se encuentra modulando afecto tranquilo y producción ideoverbal organizada.
Introspección

Red de apoyo

Calidad de vida

Posición subjetiva

Factores de protección y de riesgo

Mecanismo de defensa utilizado frente al contacto con el medio

Paciente se atiende bajo protocolo de bioseguridad covid-19, cuenta con buena presentación, con
articulación del lenguaje coherente y modulando afecto eutímico. Actualmente…
Introspección

Red de apoyo

Calidad de vida

Posición subjetiva

Factores de protección y de riesgo

Mecanismo de defensa utilizado frente al contacto con el medio

Paciente ingresa haciendo uso de tapabocas y con aparente preocupación por su presentación personal. Se
atiende bajo protocolo de bioseguridad covid-19, modula afecto tranquilo, con tonalidad de voz adecuada
al espacio e intervalo pregunta respuesta apropiado. Actualmente…
 Introspección

Red de apoyo

Calidad de vida

Posición subjetiva

Factores de protección y de riesgo

Mecanismo de defensa utilizado frente al contacto con el medio

Paciente con actitud coherente con su edad cronológica, se presenta modulando afecto eutímico y sin
alteraciones en el discurso
Introspección

Red de apoyo

Calidad de vida

Posición subjetiva

Factores de protección y de riesgo

Mecanismo de defensa utilizado frente al contacto con el medio

NIÑOS

Paciente que ingresa en compañía de su y se atienden bajo protocolo de bioseguridad covid-19. Situado
en el ciclo vital de la infancia con apariencia de su edad cronológica. Actualmente…

Paciente quien aparenta edad cronológica, se atiende bajo protocolo de bioseguridad covid-19 y
manifiesta no presentar síntomas respiratorios. Cuenta con adecuada presentación personal, ingresa por
sus propios medios con aspecto psicomotor euquinético, en estado euproséxico, modulando afecto
eutímico, con curso de pensamiento organizado y congruente y no se identifican ideas de muerte,
suicidio, heteroagresión, delirantes o de minusvalía. Proceso de memoria y atención aparentemente sin
alteración. Juicio de realidad aparentemente sin compromiso a la fecha.

Introspección y prospección, calidad de vida, posición subjetiva, red de apoyo y factores de riesgo y de
protección

Paciente con adecuada apariencia que se atiende bajo protocolo de bioseguridad. Ingresa a consulta por
sus propios medios con presentación personal adecuada y haciendo uso de tapabocas, con orientación en
las tres esferas mentales, mecanismo de la marcha adecuado y euquinético y modulando afecto eutímico.
Curso de pensamiento organizado, coherente y fluido, producción ideoverbal adecuada y no se identifican
ideas de muerte, heteroagresión, suicidio, delirantes o de minusvalía, así como alteraciones en
sensopercepción. Procesos de atención, registros mnémicos y patrón de sueño aparentemente sin
alteraciones y juicio de realidad sin compromiso.
Introspección y prospección, calidad de vida, posición subjetiva, red de apoyo y factores de riesgo y de
protección

Paciente se atiende bajo protocolo de bioseguridad covid-19, quien aparenta edad cronológica, establece
contacto visual, realiza reconocimiento del lugar y cuenta con presentación personal adecuada. Se
muestra con actitud colaborativa con la entrevista y en orientación en persona, tiempo y espacio. Ingresa
por sus propios medios, su aspecto psicomotor permanece euquinético durante la consulta, modula afecto
eutímico, con producción ideoverbal congruente y todo de voz adecuado al espacio. No se identifican
ideas de auto y heteroagresión, muerte, minusvalía o delirantes. No se evidencian alteraciones de orden
alucinatorio. Juicio de realidad sin compromiso a la fecha. Procesos de atención y memoria
aparentemente conservados. Patrón de sueño sin compromiso.

NIÑOs

Niños que hablan

Paciente que ingresa en compañía de su en buenas condiciones generales, se atiende bajo protocolo de
bioseguridad covid-19, aparenta edad cronológica, realiza reconocimiento del lugar, establece contacto
visual y se muestra con actitud colaborativa durante la sesión. Su aspecto psicomotor permanece
euquinético, modula afecto coherente a las condiciones contextuales, con curso de pensamiento
organizado, articulación del lenguaje adecuado develando discurso espontáneo, con velocidad, ritmo y
tonalidad en rango normal y contenido adecuado. No evidencia ideación suicida, heteroagresiva,
minusvalía o delirante, así como no se identifican alteraciones de sensopercepción. Establece como punto
de referencia a otros para la producción de acción y emoción. Establece adecuadas relaciones
interpersonales con pares y adultos. Proceso de memoria y atención aparentemente conservados.

Niños que no hablan

Paciente que se atiende bajo protocolo de bioseguridad, ingresa en compañía de con presentación
personal adecuada, establece contacto visual, realiza reconocimiento del espacio y referencia a personas
como punto de apoyo para la producción de acción y emoción. Su aspecto psicomotor permanece
euquinético y modula afecto eutímico.

OBJETIVO

Paciente quien aparenta edad cronológica, cuenta con adecuada presentación personal, ingresa por sus
propios medios con aspecto psicomotor euquinético, en estado euproséxico, modulando afecto eutímico,
con curso de pensamiento organizado y congruente, en el que no se identifican ideas de muerte, suicidio,
heteroagresión, delirantes o de minusvalía. Proceso de memoria y atención aparentemente sin alteración.
Juicio de realidad aparentemente sin compromiso a la fecha.

Paciente quien aparenta edad cronológica, establece contacto visual, realiza reconocimiento del lugar y
cuenta con presentación personal adecuada. Se muestra con actitud colaborativa con la entrevista y en
orientación en persona, tiempo y espacio. Ingresa por sus propios medios, su aspecto psicomotor
permanece euquinético durante la consulta, modula afecto eutímico, con producción ideoverbal
congruente y todo de voz adecuado al espacio. No se identifican ideas de auto y heteroagresión, muerte,
minusvalía o delirantes. No se evidencian alteraciones de orden alucinatorio. Juicio de realidad sin
compromiso a la fecha. Procesos de atención y memoria aparentemente conservados. Patrón de sueño sin
compromiso.

Paciente con adecuada apariencia. Ingresa a consulta por sus propios medios con presentación personal
adecuada y haciendo uso de tapabocas, con orientación en las tres esferas mentales, mecanismo de la
marcha adecuado y euquinético y modulando afecto eutímico. Curso de pensamiento organizado,
coherente y fluido, producción ideoverbal adecuada con voz pueril y no se identifican ideas de muerte,
heteroagresión, suicidio, delirantes o de minusvalía, así como alteraciones en sensopercepción. Procesos
de atención, registros mnémicos y patrón de sueño aparentemente sin alteraciones y juicio de realidad sin
compromiso.

Paciente en coherencia entre edad cronológica y edad biológica, establece contacto visual y muestra
preocupación por su presentación personal. Se muestra con actitud colaborativa con la sesión y se
encuentra en orientación en las tres esferas mentales: persona tiempo y espacio. Aspecto psicomotor
euquinético, afecto eutímico y adecuada articulación del lenguaje organizado y coherente. No se
identifican ideas de suicidio, heteroagresión, muerte o delirios. No se evidencia actividad alucinatoria.
Juicio de realidad sin compromiso.

Paciente que contribuye durante la consulta, aparenta su edad, cuenta con presentación personal adecuada
al espacio y en estado euproséxico. Su aspecto psicomotor se encuentra euquinético, modula eutimia, con
articulación del lenguaje adecuado, velocidad, ritmo y tonalidad en rango normal. En contenido no se
evidencian ideación suicida, heteroagresividad, minusvalía o delirios. No refiere elementos de orden
alucinatorio. Juicio de realidad aparentemente sin compromiso a la fecha. Proceso de memoria y atención
aparentemente conservados.

NIÑOS

Paciente que ingresa en buenas condiciones generales, aparenta edad cronológica, realiza reconocimiento
del lugar, establece contacto visual y se muestra con actitud colaborativa durante la sesión. Su aspecto
psicomotor permanece euquinético, modula afecto coherente a las condiciones contextuales, con curso de
pensamiento organizado, articulación del lenguaje adecuado develando discurso espontáneo, con
velocidad, ritmo y tonalidad en rango normal y contenido adecuado. No evidencia ideación suicida,
heteroagresiva, minusvalía o delirante, así como no se identifican alteraciones de sensopercepción.
Establece como punto de referencia a otros para la producción de acción y emoción. Establece adecuadas
relaciones interpersonales con pares y adultos. Proceso de memoria y atención aparentemente
conservados.

Paciente que ingresa por sus propios medios, con adecuada presentación personal, establece contacto
visual y se muestra en colaboración. Euquinético, afecto coherente con el contexto, curso de pensamiento
organizado, con articulación del lenguaje adecuado y contenido coherente a su ciclo vital. No evidencia
alteraciones alucinatorias. Procesos de memoria y atención sin alteración.

DATOS FAMILIARES

 Convive con familia de tipo nuclear o tradicional

 Familia monoparental de jefatura femenina o masculina
 Familia extendida (además de padres e hijos, se convive con abuelos, tíos o primos)
 Relación conyugal
 Familia ensamblada o compuesta (familia que se divorcia y rehacen su vida con otra pareja con o
sin hijos)
 Familia homoparental
 Familia adoptiva
 Familia de abuelos acogedores

Compromiso con la familia: HACE REFERENCIA A LOS ESFUERZOS DE LOS MIEMBROS DE LA

FAMILIA QUE SE CENTRAN EN EL BIENESTAR MUTUO; dicho compromiso implica el sentirse
parte de, donde el interés no solo se encuentra en las relaciones verticales (padre e hijos) sino también en
las horizontales (entre hermanos) e incluso intergeneracionales.

• COMUNICACIÓN POSITIVA: IMPLICA LA CAPACIDAD DE LA FAMILIA PARA

DESARROLLAR UNA COMUNICACIÓN ADECUADA, CON MENSAJES CLAROS Y
CONGRUENTES. La comunicación es fluida y se goza de una eficaz capacidad de expresar realmente lo
que sienten con precisión y, a la vez, capacidad de dialogar.

• Aprecio y afecto: relacionado con el invertir tiempo en muestras de cariño para los miembros de la
familia, el compromiso se alimenta y fortalece con las muestras expresivas de aprecio, DONDE
DESTACAN LOS ABRAZOS, BESOS, RESPETO, AMABILIDAD, CUMPLIDOS, ENTRE OTROS.

• Tiempo compartido: se refiere a LA IMPORTANCIA DADA A LOS ESPACIOS Y MOMENTOS

FAMILIARES; ADEMÁS, EL BIENESTAR ESPIRITUAL, relacionado con el trascender más allá de los
obstáculos y dedicarse a lo que se considere familiarmente sagrado y el manejo exitoso del estrés y la
crisis (resiliencia), a partir de la creatividad y efectividad.

OBSERVACIONES

El paciente se retira del consultorio en adecuadas condiciones emocionales, mentales y físicas. Se resalta
que se aplica protocolo de bioseguridad. Firma consentimiento expreso para la práctica de
procedimientos médicos o terapéuticos y documento de confidencialidad de la historia clínica.

Paciente remitido por psiquiatría con orden de sesiones y autorizadas y agendadas de las que se
desarrolla

SOLICITO AUTORIZACIÓN DE 3 SESIONES DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR

PSICOLOGÍA, DEBIDO A COMPROMISO EMOCIONAL Y DX.

Realizar valoración inicial para conocer historia del paciente y estado emocional, comportamental y
cognitivo.

Establecer acuerdos y brindar información respecto a confidencialidad y dinámica del proceso

psicoterapéutico por psicología.

PLAN

Se realiza intervención por psicoterapia individual haciendo uso de elementos de protección personal y
previo lavado de manos para garantizar seguridad de paciente y como prevención de covid-19. Se realiza
primer acercamiento para conocer estado emocional, cognitivo y comportamental, relaciones
interpersonales, historia de vida, factores de riesgo y de protección entre otros.

El paciente diligencia consentimiento informado y confidencialidad de historia clínica.

Se solicitan sesiones de psicoterapia individual por psicología.

PLAN DE SEGUIMIENTO

Se realiza intervención por psicoterapia individual bajo protocolo de bioseguridad como prevención de
covid-19 y para garantizar seguridad de paciente. Se hace uso de herramientas terapéuticas como escucha
activa, empatía y clarificaciones para fortalecer estado de introspección.

Se realiza intervención por psicoterapia individual haciendo uso de elementos de protección personal y
previo lavado de manos para garantizar seguridad de paciente y como prevención de covid-19.

Se hace uso de herramientas terapéuticas como escucha activa, empatía y clarificaciones en espacio
propiciado para la expresión de pensamiento y emoción sobre su situación actual y sobre su posición
subjetiva frente a la vida.

Se realiza intervención por psicoterapia individual haciendo uso de elementos de protección personal. Se
hace uso de herramientas terapéuticas.
Se trabaja sobre fortalecimiento de herramientas abordadas durante proceso.

Se realiza cierre de proceso psicoterapéutico favorable.

Se abordan alternativas de expresión emocional, basadas en sus propios recursos o activación de los
mismos.

Se recomiendan opciones para la expresión emocional para el afrontamiento emocional.

Se orienta sobre las alternativas para el manejo de la ira y las rutas a través de las cuales dar expresión
adecuada.

Se realiza psicoeducación respecto a su condición actual.

Se trabaja sobre la adherencia al tratamiento.

Se abordan prácticas de vida saludable relacionadas con actividad física y alimentación

Propiciar espacio de escucha para la expresión emocional y de pensamiento respecto a su situación actual.

Fortalecer herramientas abordadas durante el proceso.

Realizar cierre de proceso psicoterapéutico.

Generar recursos para la toma de decisiones centradas en sí misma.

Se fortalece adherencia al tratamiento, a través del establecimiento de estrategias para canalizar la energía
vital y parar el consumo de SPA.

Se realiza psicoeducación sobre condición mental, y efectos adversos por el consumo de SPA y
medicamentos.

Se propicia espacio la expresión de pensamiento y emoción sobre su situación actual y sobre su posición
subjetiva frente a la vida.

Se hace uso de herramientas terapéuticas como escucha activa, empatía y clarificaciones para fortalecer la
relación transferencial positiva.

Se trabaja sobre estrategias para la construcción de su vida en la dimensión social y laboral.

Se hace uso de herramientas terapeuticas como la escucha activa, empatía y clarificaciones, con el
objetivo de propiciar transferencia positiva en la relación terapeutica. Se propicia espacio para la
expresión de pensamiento y emoción con el objetivo de profundizar sobre factores protectores y de
riesgo.

Se realiza psicoeducación sobre trastorno y sintomatología.

Se realiza fortalecimiento en adherencia al tratamiento para prevenir autoagresiones o intento de suicidio

por presencia de voces de comando.

Se recomienda trabajar sobre proyecto de vida el cual se encuentra semiestructurado.

Se trabaja sobre adherencia al tratamiento y autocuidado vinculado al cosumo de tabaco y alcohol. Se

trabaja sobre proyecto de vida como potencializador de estabilización en cotidianidad. Se recomiendan
actividades para ejercitar la memoria

Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida

Excluye: problemas relacionados con (el):

• circunstancias socioeconómicas y psicosociales (Z55–Z65)

• dificultades del modo de vida (Z73.–)

Z72.0 Problemas relacionados con el uso del tabaco

Excluye: dependencia del tabaco (F17.2)

Z72.1 Problemas relacionados con el uso del alcohol

Excluye: dependencia del alcohol (F10.2)

Z72.2 Problemas relacionados con el uso de drogas

Excluye: abuso de sustancias que no producen dependencia (F55)

dependencia de drogas (F11–F16, F19 con cuarto carácter común .2)

Z72.3 Problemas relacionados con la falta de ejercicio físico

Z72.4 Problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados

Excluye: desnutrición y otras deficiencias nutricionales (E40–E64)

falta de alimentos adecuados (Z59.4)

trastornos alimentarios (F50.–)

trastornos en la conducta alimentaria en la infancia y la

niñez (F98.2–F98.3)

Z72.5 Problemas relacionados con la conducta sexual de alto riesgo

Z72.6 Problemas relacionados con el juego y las apuestas

Excluye: jugador compulsivo o patológico (F63.0)

Z72.8 Otros problemas relacionados con el estilo de vida Conducta dañina a sí mismo

Z72.9 Problema no especificado relacionado con el estilo de vida

Z73. Problemas relacionados con dificultades con el modo de vida

Excluye: problemas relacionados con circunstancias socioeconómicas y psicosociales (Z55–Z65)

Z73.0 Problemas relacionados con la enfermedad consuntiva

Estado de agotamiento vital

Z73.1 Problemas relacionados con la acentuación de rasgos de la personalidad Patrón de conducta tipo A
(conducta caracterizada por ambición desmedida, alta necesidad de logros, impaciencia, competitividad
y una sensación de urgencia)

Z73.2 Problemas relacionados con la falta de relajación y descanso

Z73.3 Problemas relacionados con el estrés, no clasificados en otra parte

Tensión física y mental SAI

Excluye: problemas relacionados con el empleo y el desempleo (Z56.–)

Z73.4 Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas, no clasificados en otra Parte

Z73.5 Problemas relacionados con el conflicto del rol social, no clasificados en otra parte

Z73.6 Problemas relacionados con la limitación de las actividades debido a discapacidad

Excluye: problemas relacionados con dependencia del prestador de servicios (Z74.–)

Z73.8 Otros problemas relacionados con dificultades con el modo de vida

Z73.9 Problemas no especificados relacionados con dificultades con el modo de vida

Disonante

hipoabulia

Astenia

Adinamia

Procrastinación

Anhedonia

Recomendaciones

- Implementar vida cotidiana de autonomía: cepillarse solo, comer solo, vestirse solo, aseo personal solo y
dormir solo.

- Realizar ordenes y normas de manera concreta y entendible, explicándole de qué se trata la orden, el
lugar y el tiempo en el que la debe cumplir.

- No flexibilizar los castigos, si se implementa un castigo (no físico) no se debe retractar, por lo contrario
cumplirlo a cabalidad.

- Explicar con afecto de qué se tratan los castigos, por qué se imponen y por cuanto tiempo.

- Realizar ejercicios de articulación de lenguaje: ejercicios para la pronunciación de la letra R.

- Realizar correcciones mediadas por el afecto en el momento en que desempeña un comportamiento

inadecuado.