PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C52709122214729

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Los Teques Guaicaipuro of050 09/12/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 15.714.398 Rivera Hernandez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Yelitza Margarita

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Miranda Guaicaipuro Los Teques 29 11 1977
Ciudad País Nacionalidad
LOS TEQUES Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Guaicaipuro Los Teques
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Los Teques La Estrella Medina Angarita
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
casa 18 02123281120 04166065305 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
15/11/2022 12:14:41 PM 2011.00 Bsf 1668533445343 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante