Seminario #1.

Fiebre Y Sudoración

La temperatura corporal, en cualquier momento, representa un equilibrio entre la ganancia y la

perdida de calor. La mayor parte de los procesos bioquímicos en el organismo recibe influencia
de los cambios de la temperatura.

La Temperatura Corporal Central, es decir, intratoracica, intraabdominal e intracraneana, se

mantiene en un intervalo de 36° C a 37,5° C. El organismo presenta una respuesta
termorreguladora para mantener dicho equilibrio.

Fiebre o Pirexia: elevación de la temperatura corporal regulada por encima de los valores
normales (> 37.5°C en la cavidad oral) debido a la reprogramación de los centros termorreguladores
hipotalámicos, mediada por citocinas en respuesta a un estímulo pirogénico (capaz de producir calor)
exógeno.

Hiperpirexia: elevación de la temperatura corporal regulada por encima de los valores

normales (> 41.5°C en la cavidad oral) debido a la reprogramación de los centros termorreguladores
hipotalámicos, mediada por citocinas en respuesta a un estímulo pirogénico exógeno.

Apirexia: ausencia del estado febril, intervalo entre dos accesos de fiebre.

Febrícula: se denomina a fiebres ligeras, inferior a los 38°C y de breve duración, repitiéndose
en días sucesivos a horas determinadas o irregularmente. Generalmente es producto de una
patología infecciosa por virus o bacterias, o bien puede indicar una deficiencia inmunológica.

Hipertermia: No es sinónimo de fiebre. Esta se define como la elevación de la temperatura

corporal por encima de los valores normales debido a: producción excesiva de calor, disminución de
la disipación de calor o pérdida de la regulación central ya sea por algún daño directo en el centro
hipotalámico termorregulador.

Hipotermia: temperatura corporal central < 35°C, que pudiera deberse a una causa accidental
(exposición a temperaturas ambientales muy bajas), como consecuencia de una enfermedad (sepsis,
shock) o por el consumo de drogas (alcohol, psicofármacos, marihuana).

Pirógenos: sustancias endógenas o exógenas que causan fiebre.

TERMORREGULACIÓN

Para hablar sobre la regulación de la temperatura corporal hay que considerar tres factores:

 Centros termorreguladores: la temperatura corporal central, en lugar de la superficial, está

regulada por el centro termorregulador del hipotálamo, específicamente en la región
preópticas y en el área hipotalámica anterior, este integra las aferencias provenientes de los
receptores térmicos de frio y calor localizados en todo el cuerpo (y dentro del hipotálamo) e
inicia respuestas eferentes que conservan y generan calor corporal o aumentan su disipación.

Los mecanismos de termorregulación son involuntarios y automáticos. Permiten que la

temperatura corporal desarrolle cambios diurnos y previsibles (el ritmo circadiano) que van
 desde los 36°C al amanecer hasta casi los 37,5°C por la tarde, este ritmo circadiano se
adquiere en los primeros meses de vida y se conserva para siempre. Pueden aparecer
variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta de alimentos, la
ovulación y el ejercicio físico intenso

 Producción de calor o termogénesis: si la temperatura corporal central desciende, se aumenta

la producción de calor, por incremento del tono muscular, y se atenúa su pérdida por
disminución de la diaforesis y vasoconstricción. Cuando el estrés por frio es intenso, los
escalofríos incrementan la producción de calor durante breve tiempo casi tanto como un
ejerció máximo

 Perdida de calor o termólisis: el calor corporal se produce en los tejidos centrales más
profundos del organismo, que se encuentra aislado por los tejidos subcutáneos y la piel para
protegerlo de la pérdida de calor. Al existir vaso dilatación, la sangre circulante transporta el
calor hacia la superficie cutánea, donde lo disipa hacia el espacio circundante.

MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR

La mayor parte de las pérdidas corporales de calor tiene lugar en la superficie cutánea como
calor proveniente de la sangre que se desplaza hacia la piel y desde ahí hacia el ambiente
circundante. El calor se pierde del organismo por radiación, conducción y convección en la
superficie cutánea; por la evaporación del sudor y la transpiración insensible; por la exhalación
del aire que se ha calentado y humidificado; y por la pérdida de calor en la orina y las heces.
De estos mecanismos, sólo las pérdidas de calor que se presentan en la superficie cutánea
están bajo el control directo del hipotálamo.

Radiación
La radiación es la transferencia de calor por el aire o un vacío. El calor del sol se transmite por
radiación. La pérdida de calor por radiación varía con la temperatura ambiental. La
temperatura ambiental debe ser menor que la del cuerpo para que se presente una pérdida de
calor. En una persona desnuda sentada dentro de una habitación con temperatura normal,
alrededor del 60% del calor corporal se disipa de forma característica por radiación.

Conducción
La conducción es la transferencia directa de calor de una molécula a otra. La sangre porta, o
conduce, el calor desde el núcleo interno del organismo hasta la superficie cutánea. En
condiciones normales, sólo una cantidad pequeña de calor corporal se pierde por conducción
hacia una superficie más fría. Los cobertores o colchones de enfriamiento que se utilizan para
disminuir la fiebre dependen de la conducción del calor desde la piel hasta la superficie fría del
colchón. El calor también puede conducirse en la dirección opuesta: del ambiente exterior
hacia la superficie corporal.

Convección
Convección se refiere a la transferencia del calor a través de la circulación de corrientes de
aire.
 Evaporación
La evaporación implica el empleo del calor corporal para convertir el agua de la piel en vapor
de agua. El agua difundida a través de la piel independientemente a la diaforesis se denomina
transpiración insensible.
Las pérdidas de calor por evaporación incluyen la transpiración insensible y la diaforesis, y se
pierden 0,58 calorías por cada gramo de agua evaporada. En tanto la temperatura corporal es
mayor que la temperatura atmosférica, el calor se pierde por radiación. Sin embargo, cuando
la temperatura del ambiente circundante excede la de la piel, la evaporación es la única
alternativa del organismo para liberarse de calor. Cualquier alteración que impida la pérdida
de calor por evaporación induce un incremento de la temperatura corporal.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

La Fiebre es unas respuestas adaptativa normal del cerebro, estereotipada, independiente del
desencadenante, mediada por una cascada de citosinas-prostaglandinas y producidas por múltiples
procesos que generan inflamación, ya sean infecciosas o no. Esta constituye una respuesta casi
universal de los animales a la enfermedad, que se expresa en distintos niveles de la escala biológica.

La respuesta febril comienza cuando Agentes Externos al huésped que reciben el nombre de
“Pirógenos Exógenos”(Como productos bacterianos, toxinas o microorganismos completos),
producidos en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación de Células del
Sistema Inmunitario (Macrófagos, Neutrófilos, Fibroblastos, Células endoteliales activadas, entre
otras) y “Citocinas”; Las cuales se denominan “Pirógenos Endógenos” ya que al menos una parte de
las liberadas a circulación son capaces de producir fiebre. Las más conocidas son:

- Interleucina IL-1 alfa, IL-1 beta (la más potente de estos pirógenos), IL-6, IL-18.
- Factor de Necrosis Tumoral (TNF) alfa.
- Algunos Interferones

Estas moléculas una vez liberadas pueden inducir la expresión de otras similares lo que se
denomina “cascada de Citocinas”, así como la de sus propios receptores.

Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológica entre el Sistema

Inmunológico y el Sistema Nervioso Central (SNC) al viajar por la circulación y llegar al hipotálamo
donde ejercen su función. Las Citocinas inducen a través de la expresión de la enzima
Ciclooxigenasa 2: la producción de mediadores lipídicos como prostaglandinas (PG) en especial la
PGE2 del Ácido Araquidónico (Un ácido graso de la Membrana del hipotálamo); este es un metabolito
hipótesis de que cuando la Interleucina IL-6 interactúa con las células endoteliales de la barrera
hematoencefálica en los capilares del órgano vasculoso de la lámina terminal, que se ubica en el
tercer ventrículo por arriba del quiasma óptico, liberando la PGE 2 en el interior del hipotálamo.

Nota: Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE 2
hipotalámica.

La PGE2 se une a los receptores en el hipotálamo para inducir la elevación del valor de referencia
termostático mediante la estimulación de las células gliales que liberan AMP Cíclico. Este es un
neurotransmisor que determina que: las neuronas del termostato hipotalámico, por disminución de
las neuronas preópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frio; estimulen
los mecanismos de termogénesis como el estremecimiento y la vasoconstricción que aumenta la
temperatura corporal central hasta alcanzar un valor de referencia nuevo produciendo “Fiebre”.

Los Mecanismos Termorreguladores involucrados en la génesis de la fiebre son los que el ser
humano no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frio.

Además de su acción generadora de fiebre, los Pirógenos Endógenos median otras respuestas
adicionales como: la inflamación, leucocitosis, anorexia, malestar general.

Otros trastornos que no son infecciosos, como infarto al miocardio, la embolia pulmonar y las
neoplasias, pueden inducir fiebre.

La fiebre se resuelve cuando la alteración que genero el incremento del valor de referencia se
elimina.

Algunas investigaciones sugieren que dicha fisiopatología puede tener cambios alternativos como:

- Es probable que exista un importante complejo de Criogenos Endógenos (Como Hormona

melanocito-estimulante alfa, argininavasopresina) que actuarían como “Techo Térmico”
(Límite superior de la repuesta febril), previniendo la elevación de la temperatura corporal
central por encima de 41°C – 42°C.
- Algunas estimulaciones del Nervio Vago son importantes agentes propireticos.

Fisiopatológicamente, la hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para

mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotálamo. Y en la fiebre, el centro
termorregulador en respuesta a la citocinas, produce cambios en los mecanismos periféricos para
generar y conservar calor hasta alcanzar un valor más elevado de temperatura corporal.

La hipertermia es una situación de enfermedad potencialmente mortal donde no existe

termorregulación hipotalámica, ni pirógenos mediadores; y en consecuencia los antipiréticos
convencionales no son útiles.

El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difícil. Se basa en una

minuciosa historia clínica y no en los registros térmicos o en su patrón (≥42° C).

Entonces, ¿La Fiebre es beneficiosa o nociva para el organismo?

Si bien es cierto que el conocimiento fisiopatológico de la fiebre ha progresado en los últimos años,
se ignora si la fiebre en sí misma, independientemente de la causa es beneficiosa o nociva.

- BENEFICIOS:
o Algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente por la temperatura
corporal elevada; otros pueden hacerse susceptibles al poder bactericida del suero y a
los antimicrobianos.
o Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de
anticuerpos, como linfocitos T, neutrófilos, macrófagos.
 En los rangos usuales de fiebres, la mayoría de los mecanismos de defensa del cuerpo
son más activos.

- PERJUICIOS:
o Deteriora la actividad de las Células Natural killer y la producción de linfocitos T
citotóxicos.
o Las temperaturas extremas (≥42°C) son deletéreas (Mortíferas, Venenosas) para los
procesos inmunológicos que mejoran con la fiebre moderada.
o Afecta distintos procesos celulares: Síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, la
permeabilidad de la membrana celular, la concentración citoplasmática de iones.
o Se sospecha que las temperaturas muy elevadas (>40°C) podrían dañar el SNC y otros
sistemas orgánicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los comportamientos fisiológicos que se presentan durante el desarrollo de la fiebre pueden dividirse
en 4 fases sucesivas:
1. Una fase prodrómica.
Durante esta primera fase hay molestias inespecíficas, como cefalea leve y fatiga, malestar
general y dolorimientos fugaces y dolores.

2. Una fase de escalofríos.

Existe una sensación incómoda de tener frío e inicia un temblor generalizado
(estremecimiento), aunque la temperatura va en incremento.
La vasoconstricción y la piloerección suelen preceder el inicio del estremecimiento. En este
punto, la piel se observa pálida y tiene aspecto de piel de gallina. Hay una sensación de frío y
una urgencia de ponerse más ropa o cubrirse, así como de acurrucarse en una posición que
permita mantener el calor corporal. Cuando el estremecimiento hace que la temperatura
corporal alcance el nuevo valor de referencia del centro de control de la temperatura, el
temblor cesa y se desarrolla una sensación de calidez. En ese momento comienza la tercera
fase.

3. Una fase de rubicundez.

Aquí se presenta vasodilatación cutánea y la piel se mantiene caliente y rubicunda.

4. Una fase de defervescencia.

Señalada por el inicio de la diaforesis.

No todas las personas pasan por las 4 fases del desarrollo de la fiebre. Es posible que no se
presente diaforesis y la fiebre puede desarrollarse de manera gradual sin evidencia de escalofríos o
temblor.

Algunas manifestaciones clínicas frecuentes de la fiebre son anorexia, mialgias, artralgias y fatiga.
Estos malestares se intensifican cuando la temperatura se eleva con rapidez o excede los 39,5º C.
La respiración y la frecuencia cardíaca suele elevarse. Se presenta deshidratación por efecto de la
sudoración y el incremento de la pérdida de vapor secundario a la frecuencia respiratoria rápida.

Muchas de las manifestaciones de la fiebre se relacionan con incrementos de la tasa metabólica,

aumento de las demandas de oxígeno y consumo de proteínas corporales como fuente de energía.
En la fiebre prolongada aumenta la degradación de las reservas endógenas de lípidos. Si la
degradación lipídica es rápida, puede producirse acidosis metabólica.

A menudo, la cefalea acompaña a la fiebre y se piensa que es resultado de la vasodilatación cerebral

que se presenta con la fiebre. El delirio es posible cuando la temperatura excede los 40º C. Sin
embargo, en adultos mayores la confusión y el delírium pueden tener lugar tras elevaciones
moderadas de la temperatura.

PATRONES DE LA FIEBRE

 Fiebre intermitente, héctica o séptica: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a
los valores normales, durante cada día de fiebre.
 Fiebre remitente: La temperatura no regresa a la normalidad y varía unos cuantos grados en
cualquiera dirección.
 Fiebre continua o sostenida : La temperatura permanece por encima del valor normal con
variaciones mínimas de 0,6°C por día.
 Fiebre periódica: es la que aparece con intervalos fijos y predecibles.
 Fiebre recurrente: es la que reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener
un patrón intermitente, continuo o remitente.

Un elemento crítico para el análisis del patrón febril es la relación entre la frecuencia cardiaca y el
grado de elevación de la temperatura. La mayor parte de las personas responde a un aumento de la
temperatura con un incremento apropiado de la frecuencia cardiaca, si esto no sucede puede darnos
un indicio de la posible causa de la fiebre. Ejemplo: En la enfermedad del legendario y la fiebre
medicamentosa puede identificarse una frecuencia cardiaca más lenta de la que pudiera esperarse,
en tanto que una frecuencia cardiaca superior a la anticipada tal vez sea una manifestación del
hipertiroidismo y embolia pulmonar.

PRESENTACIONES CLÍNICAS

1. Fiebre aguda: es la que tiene una duración menor a 15 días, sus causas más frecuentes son:
infecciones de la piel, respiratorias, urinarias, etc. En ella no existe patrón asociado y la magnitud de
la fiebre expresa la intensidad de la noxa

2. Fiebre prolongada: es la que dura más de 15 días, independientemente que se conozca su

etiología, no debe confundirse con la fiebre de origen desconocido

3. Fiebre de origen desconocido (FOD): Aumento de la temperatura corporal generalmente > 38.3°C
en varias ocasiones durante un período definido y los estudios diagnósticos no revelan su causa.

Criterios:

 Duración > 3 semanas

 Temperatura > 38,3°C por lo menos en 3 ocasiones
 Imposibilidad de establecer un Diagnostico etiológico tras una semana de evaluación del
paciente internado.

El cuadro clínico de la FOD puede ser ocasionado por un sin número de enfermedades, este gran
número de etiologías dificulta presentar un algoritmo diagnostico que cubra todas las posibilidades,
por ellos la anamnesis, el examen físico completo y la investigación profunda de cualquier pista
diagnostica, representan las herramientas más productivas para el diagnóstico de la FOD

Las etiologías pueden agruparse en cuatro categorías (infecciones, neoplasias, enfermedades del
colágeno y otras patologías)

Una nueva forma de clasificarla incluye las siguientes categorías:

 FOD clásica: con los criterios anteriormente expuestos

 FOD nosocomial: se caracteriza por fiebre >38,3°C que aparece en repetidas ocasiones en un
paciente internado que no tenía infección presente o en periodo de incubación a su ingreso, y
en la que no se establece un diagnostico etiológico. Las causas más frecuentes de esta son
los dispositivos intravasculares, la fiebre por drogas y la enfermedad tromboembólica venosa
 FOD neutropenica: fiebre >38,3°C en un paciente con un recuento de neutrófilos <500 x mm3
o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días, sin evidencias clínicas de
foco infeccioso, a pesar de esto se debe tratar como si estuviera infectados, hasta superar
esta neutropenia con antibióticos de amplio espectro.
 FOD asociada a HIV: se expresa por fiebre >38,3°C en varias ocasiones, en un enfermo con
serología positiva para HIV que dura más de 4 semanas en paciente ambulatorio o más de 3
días en el internado, esta FOD aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión y en el
75% de los casos la causa es infecciosa (Mycobacterium avium o M. tuberculosis,
pneumocistosis o por citomegalovirus) y las causas no infecciosas están representadas por el
linfoma y la fiebre por drogas.

4. Fiebre de un Paciente Inmunocomprometido: Esta puede ser la más importante, y muchas veces
la única, de una infección potencialmente mortal, difícil de diagnosticar. En cada episodio febril
pueden coexistir más de un foco infeccioso y más de una etiología microbiana.

El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el conocimiento de:

- Tipo, duración, y gravedad del defecto inmunológico

- Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan
involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia.
- La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa.
- La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento
antimicrobiano empírico.

SUDORACIÓN

La diaforesis o Hiperhidrosis se refiere a una excesiva sudoración y profusa que puede ser
normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta emocional, una temperatura
ambiental alta, síntoma de una enfermedad subyacente o efectos crónicos de las anfetaminas,
Fiebre, menopausia. Puede existir también una Anhidrosis o hipoproducción de sudor.

La sudoración ocurre a través de las glándulas sudoríparas y está bajo el control del sistema
nervioso simpático. La diaforesis está mediada por la acetilcolina. Esto difiere de otras
funciones de mediación simpática en que las catecolaminas fungen como neuromediadores.
 El impacto de esto es que los medicamentos anticolinérgicos, como la atropina, pueden
interferir con la pérdida de calor al interrumpir la sudoración.

En la mayoría de los casos, la sudoración es perfectamente natural, especialmente al hacer

ejercicio, cuando hace calor o frente a una respuesta emocional (al estar enojado,
avergonzado, nervioso, con miedo o ansioso).

TIPOS DE HIPERHIDROSIS

- La hiperhidrosis primaria o localizada se da en individuos sanos sin causa aparente. Su

hipersudoración se localiza preferentemente, en las palmas de las manos, las plantas de los
pies, las axilas y, en menor medida, a nivel craneofacial. No tiene una función
termorreguladora y suele desencadenarse por distintos estímulos, principalmente de carácter
emocional.
- La hiperhidrosis generalizada o secundaria tiene una distribución difusa y suele ser una
manifestación de enfermedades subyacentes como: alteraciones endocrinas, procesos
tumorales malignos, procesos infecciosos, enfermedades neurológicas y lesiones de la
médula espinal.
Las responsables de la sudoración son las glándulas ecrinas y apocrinas. Existen entre 2-5
millones de glándulas sudoríparas de las que la mayoría son ecrinas, teniendo una mayor
densidad en las palmas, plantas de los pies, axilas, cara y cuero cabelludo. Están inervadas
por fibras colinérgicas del sistema simpático. Estas glándulas segregan el sudor que es una
grasa sobrante líquida, con sabor salado, y una textura parecida a la orina cuya función
primordial del sudor es regular la temperatura corporal.

CAUSAS:
Suele ser Multifactorial:
- Temperaturas ambientales (cálidas)
- Fiebre, suele provocar sudoración para enfriar el cuerpo.
- Menopausia
- Hiperactividad del tiroides (las manos tiemblan, el cabello se hace más delgado, la piel es
suave y el pulso es rápido)
- Los diabéticos que están recibiendo insulina o medicamentos orales experimentan sudor frío
cuando el azúcar en sangre baja demasiado
- Pacientes que reciben radioterapias o quimioterapias
- Pacientes que están expuestos a stress consecutivamente
- La sudoración periódica en las noches sin una causa obvia puede ser causada por una
infección o malignidad subyacente.
- Estimulación emocional o psicológica (estar o pensar en situaciones difíciles)
- Ejercicio
- Comidas condimentadas (conocido como sudoración gustativa)
- Drogas y medicamentos (como los antipiréticos, cafeína, morfina, algunos antisicóticos,
parasimpatomiméticos, hormonas tiroideas e inhalantes)
- Abstinencia de alcohol o analgésicos narcóticos
- Infarto Agudo de Miocardio