Tuberculosis pulmonar

Anatomía Patológica
Universidad Autónoma de Santo Domingo
6 pag.

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La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por
Mycobacterium tuberculosis. Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a
cualquier órgano o tejido del cuerpo, y los centros de los granulomas tuberculosos suelen experimentar
necrosis caseosa.

Las micobacterias son bacilos delgados ácido-alcohol-resistentes (es decir, tienen un alto contenido de
lípidos complejos que se unen fácilmente a la tinción de Ziehl-Neelsen [carbolfucsina] y,
posteriormente, resisten tenazmente a la descoloración). M. tuberculosis hominis es responsable de la
mayoría de los casos de tuberculosis; el reservorio de infección suele encontrarse en personas que
presentan una enfermedad pulmonar activa.
La transmisión habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes transmitidos por el aire a través
de aerosoles y generados por la expectoración o por la exposición a las secreciones contaminadas de
personas infectadas.
La tuberculosis orofaríngea e intestinal contraída por beber leche contaminada por M. bovis es
infrecuente en los países desarrollados, aunque todavía perdura en países con vacas lecheras
tuberculosas y donde no se pasteuriza la leche.
Otras micobacterias, particularmente el complejo M. avium, son mucho menos virulentas que M.
tuberculosis y raras veces producen enfermedad en personas inmunocompetentes. Sin embargo, estas
cepas causan la enfermedad en el 10-30% de los pacientes con sida.

La patogenia de la tuberculosis en la persona inmunocompetente no expuesta previamente se

centra en la aparición de una inmunidad dirigida que es mediada por células y que confiere
resistencia al germen, lo que determina el desarrollo de hipersensibilidad tisular frente a los
antígenos tuberculosos.
Las características anatomopatológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes y la
cavitación, son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva que forma parte de la
respuesta inmunitaria del paciente. Como las células efectoras para ambos procesos son las mismas, la
hipersensibilidad tisular también señala la adquisición de inmunidad frente al germen
La secuencia de los acontecimientos desde la inhalación del inóculo infeccioso hasta la contención del
foco primario se resume a continuación:
 Cuando una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a los endosomas de los
macrófagos (proceso mediado por varios receptores de los macrófagos, incluido el receptor de
manosa del macrófago y los receptores para el complemento, que reconocen varios componentes
de las paredes de las micobacterias), los gérmenes son capaces de inhibir las respuestas microbicidas
normales porque impiden que los lisosomas se fusionen con la vacuola fagocítica. Esta falta de
formación del fagolisosoma permite que las micobacterias proliferen sin control. Por tanto, la fase
más precoz de la tuberculosis primaria (durante las primeras 3 semanas) en los pacientes no
sensibilizados se caracteriza por la proliferación bacilar dentro de los macrófagos alveolares
pulmonares y los espacios aéreos, con las consiguientes bacteriemia y diseminación a múltiples

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 zonas. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los pacientes en este estadio están
asintomáticos o presentan un cuadro seudogripal leve.

 La constitución genética del paciente puede influir sobre la evolución de la enfermedad. En

algunas personas con polimorfismos del gen de la proteína NRAMP1 (del inglés natural resistance-
associated macrophage protein 1, «proteína 1 de los macrófagos asociada a resistencia natural»), la
enfermedad puede progresar desde este punto sin desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz.
La NRAMP1 es una proteína transportadora de iones transmembranosos presente en los endosomas
y lisosomas, y que, según se cree, contribuye a la destrucción de los microbios.

 El desarrollo de inmunidad mediada por células se produce en torno a las 3 semanas de la

exposición. Los antígenos de la micobacteria procesados alcanzan los ganglios linfáticos de drenaje
y se presentan a los linfocitos T CD4 por las células dendríticas y los macrófagos. Bajo la influencia
de la IL-12 secretada por los macrófagos, se generan linfocitos T CD4+ del subgrupo TH1, capaces de
secretar IFN-g

 El IFN-g liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo TH1 es clave para la activación
de los macrófagos. A su vez, los macrófagos activados liberan una serie de mediadores y regulan
al alza la expresión de genes con importantes efectos distales, como:
1) TNF, que es responsable del reclutamiento de los monocitos, células que, posteriormente, se activan
y diferencian para dar origen a los «histiocitos epitelioides» típicos de la respuesta granulomatosa;
2) expresión del gen de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que aumenta las concentraciones
de óxido nítrico en el foco de infección con una excelente actividad antibacteriana, y
3) generación de especies reactivas del oxígeno, que pueden tener actividad antibacteriana. Se debe
recordar que el óxido nítrico es un potente agente oxidante, que genera intermediarios del nitrógeno
reactivos y otros radicales libres, responsables de la destrucción oxidativa de varios elementos de las
micobacterias, desde la pared celular al ADN.
 Los defectos de cualquiera de los pasos de la respuesta de TH1 (incluida la producción de IL-12, IFN-
g, TNF u óxido nítrico) provocan la aparición de un granuloma mal formado, la ausencia de
resistencia y la progresión de la enfermedad. Las personas con mutaciones hereditarias en
cualquiera de los componentes de la vía TH1 resultan extremadamente susceptibles a las
infecciones por micobacterias.
En resumen, la inmunidad frente a una infección tuberculosa está mediada,
principalmente, por los linfocitos TH1, que estimulan los macrófagos para que eliminen
las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque es, en gran medida, eficaz, se produce a costa de
la hipersensibilidad y de la destrucción tisular acompañante. La reactivación de la infección o la nueva
exposición a los bacilos en una persona sensibilizada previamente da lugar a la rápida movilización de
una reacción defensiva, aunque también produce necrosis tisular. Al igual que la hipersensibilidad y la
resistencia aparecen de forma paralela, también la pérdida de la hipersensibilidad (que está indicada
por la negatividad a la tuberculina en una persona con prueba positiva para esta) puede ser un signo
ominoso de que se ha desvanecido la resistencia frente al germen.

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La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que aparece en una persona no expuesta
previamente y, por tanto, no sensibilizada. Las personas de edad avanzada y aquellas gravemente
inmunodeprimidas pueden perder la sensibilidad al bacilo tuberculoso y, de esta forma, presentar
tuberculosis primaria más de una vez. Aproximadamente el 5% de las personas recién infectadas
presentan una enfermedad significativa
Las principales implicaciones de la tuberculosis primaria son las siguientes:
1) induce hipersensibilidad y aumento de la resistencia;

2) el foco de cicatrización puede albergar bacilos viables durante años, tal vez durante toda la vida, y
se puede convertir en el nido de una reactivación posterior, cuando las defensas del paciente estén
comprometidas, y
3) en casos menos frecuentes, puede ocasionar una tuberculosis progresiva primaria. Esta
complicación afecta a pacientes inmunodeprimidos o que presentan una alteración inespecífica de las
defensas del huésped, como es típico en niños malnutridos o pacientes ancianos. Algunos grupos
raciales, como los inuit, también muestran una mayor predisposición a desarrollar la tuberculosis
progresiva primaria. La incidencia de tuberculosis primaria activa es particularmente elevada en
pacientes VIH positivos con un grado avanzado de inmunodepresión (es decir, recuento de CD4+

En los países en los que la tuberculosis bovina y la leche infectada están erradicadas, la
tuberculosis primaria casi siempre comienza en los pulmones. Habitualmente, los bacilos
inhalados se implantan en los espacios aéreos distales de la parte inferior del lóbulo
superior o en la parte superior del lóbulo inferior, cerca de la pleura.
A medida que se produce la sensibilización, aparece una zona de consolidación
inflamatoria de color gris blanquecino de 1-1,5cm, el foco de Ghon.
En la mayoría de los casos, el centro del foco experimenta necrosis caseosa. Los bacilos
tuberculosos, libres o dentro de los fagocitos, viajan en el drenaje linfático hacia los
ganglios regionales, que, con frecuencia, también están caseificados. Esta combinación
de lesión parenquimatosa y afectación ganglionar se denomina complejo de
Ghon
Durante las primeras semanas, también hay diseminación linfática y hematógena hacia
otras partes del cuerpo
En aproximadamente el 95% de los casos, el desarrollo de una inmunidad mediada por
células controla la infección. Por tanto, el complejo de Ghon experimenta una fibrosis
progresiva, a la que con frecuencia sigue una calcificación detectable radiográficamente
(complejo de Ranke) y, a pesar de la diseminación a otros órganos, no se producen
lesiones.
Histológicamente, las localizaciones de la afectación activa están marcadas por una
inflamación granulomatosa característica que forma granulomas tanto caseificantes
como no caseificantes que constan de histiocitos epitelioides y células gigantes
multinucleadas.

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La tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente
sensibilizado previamente. Puede producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con
más frecuencia se debe a la reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de
que se produjera la infección inicial, particularmente cuando la resistencia del paciente está debilitada.
También se puede deber a una reinfección exógena por la desaparición de la protección
proporcionada por la enfermedad primaria o debido a un gran inóculo de bacilos virulentos. Sea cual
sea el origen del germen, solo algunos pacientes (menos del 5%) con enfermedad primaria presentan
posteriormente tuberculosis secundaria.
Clásicamente, la tuberculosis pulmonar secundaria se localiza en el vértice de uno o de los
dos lóbulos superiores. El motivo no está claro, aunque podría estar relacionado con una elevada
presión parcial de oxígeno en los vértices. Debido a la preexistencia de hipersensibilidad, los bacilos
desencadenan una respuesta tisular rápida y marcada que tiende a delimitar el foco. Como
consecuencia de esta localización, los ganglios linfáticos regionales se afectan de manera menos
marcada en las primeras fases del desarrollo de la enfermedad que en la tuberculosis primaria. Por
otro lado, la cavitación se produce fácilmente en la forma secundaria, lo que provoca la
erosión en las vías respiratorias y la diseminación a través de ellas. Estos cambios se convierten en una
importante fuente de infecciosidad, ya que, en esta situación, el paciente elimina esputo que contiene
bacilos.
La tuberculosis secundaria siempre debe sospecharse en pacientes positivos para el VIH que tengan
enfermedad pulmonar. Cabe señalar que, aunque hay un aumento del riesgo de tuberculosis
en todas las fases de la enfermedad por el VIH, las manifestaciones difieren según el
grado de inmunodepresión.

La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando aparecen manifestaciones,

habitualmente son de inicio insidioso, y de forma gradual aparecen síntomas sistémicos y localizados.
Los primeros, probablemente relacionados con las citocinas liberadas por los macrófagos activados (p.
ej., TNF e IL-1), con frecuencia aparecen en las primeras fases de la evolución y entre ellos se
encuentran malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre.
Con frecuencia, la fiebre es poco intensa (febrícula) y remitente (aparece a última hora de la
tarde y después desaparece), y se producen sudores nocturnos. Con la afectación pulmonar
progresiva aparecen cantidades crecientes de esputo, al principio mucoide y después purulento.
Cuando hay cavitación, el esputo contiene bacilos tuberculosos. Hay cierto grado de hemoptisis en
aproximadamente la mitad de todos los casos de tuberculosis pulmonar. Se puede producir dolor
pleurítico por la extensión de la infección a las superficies pleurales.

Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis son múltiples y dependen del sistema

orgánico afectado (p. ej., la salpingitis tuberculosa se puede manifestar como infertilidad, la meningitis
tuberculosa como cefalea y defectos neurológicos, y la enfermedad de Pott, como dolor de espalda y
paraplejía).
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa, en parte, en la historia clínica y en los
hallazgos físicos y radiográficos de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares. Sin
embargo, en último término, se deben identificar bacilos tuberculosos.

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La metodología más frecuente para diagnosticar la tuberculosis sigue siendo la demostración de
bacilos ácido-alcohol-resistentes en el esputo con técnicas adecuadas o mediante el uso de la técnica
fluorescente de auramina-rodamina.
En general, el pronóstico de la tuberculosis es favorable si la infección se limita a los pulmones, pero
empeora de forma notable cuando afecta a ancianos o personas debilitadas o inmunodeprimidas, que
tienen un riesgo alto de sufrir una tuberculosis miliar, y también en los sujetos con tuberculosis con
MDR. En los casos persistentes se puede desarrollar una amiloidosis.

La lesión inicial habitualmente es un pequeño foco de consolidación, de menos de 2cm de

diámetro, a 1-2cm de la pleural apical. Estos focos son zonas bien circunscritas, firmes y de
color gris blanquecino a amarillo que tienen una cantidad variable de caseificación central y
fibrosis periférica. En los casos favorables, el foco parenquimatoso inicial experimenta una
encapsulación fibrosa progresiva y solo deja cicatrices fibrocálcicas. Histológicamente, las
lesiones activas muestran tubérculos confluentes característicos con caseificación central.
Aunque se pueden observar bacilos tuberculosos con métodos adecuados en las fases
exudativa temprana y caseosa de la formación del granuloma, habitualmente es imposible
encontrarlos en las fases fibrocálcicas tardías. La tuberculosis pulmonar secundaria apical y
localizada puede curar con fibrosis de forma espontánea o después del tratamiento, o bien
puede progresar y extenderse a lo largo de varias vías.
Se puede producir tuberculosis pulmonar progresiva. La lesión pulmonar aumenta de
tamaño con expansión de la zona de caseificación. La erosión hacia un bronquio evacua el
centro caseoso, dejando una cavidad irregular y desflecada tapizada por material
caseoso que está mal delimitada por tejido fibroso. La erosión de los vasos sanguíneos
produce hemoptisis. Con tratamiento adecuado, es posible detener el proceso, aunque la
curación por fibrosis con frecuencia distorsiona la arquitectura pulmonar. Las cavidades
irregulares, ahora libres de necrosis caseosa, pueden persistir o colapsarse en el seno de la
fibrosis circundante. Si el tratamiento es inadecuado, o si las respuestas del paciente están
deterioradas, la infección se puede propagar por extensión directa o por diseminación a
través de las vías respiratorias, de los conductos linfáticos o del sistema vascular
Se produce enfermedad pulmonar miliar cuando los gérmenes drenan a través de los
linfáticos hacia los conductos linfáticos, que, a su vez, lo hacen hacia el retorno venoso que se
dirige al lado derecho del corazón y, desde aquí, hacia las arterias pulmonares. Las lesiones
individuales son focos microscópicos o pequeños focos visibles (2mm) de consolidación
amarilla blanquecina dispersos por todo el parénquima pulmonar (la palabra miliar deriva
de la apariencia similar que tienen estos focos con las semillas de mijo). En la tuberculosis
pulmonar progresiva, la cavidad pleural está afectada invariablemente y puede aparecer
derrame pleural seroso, empiema tuberculoso o pleuritis fibrosa obliterante.
Se puede producir tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea cuando el
material infeccioso se disemina a través de los conductos linfáticos o por el material infeccioso
expectorado. El revestimiento mucoso puede estar salpicado de diminutas lesiones
granulomatosas, que, a veces, solo son evidentes en el estudio microscópico.

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Se produce tuberculosis miliar sistémica cuando los organismos se diseminan a través del
sistema arterial sistémico hacia casi cualquier órgano del cuerpo. Los granulomas son similares a
las del pulmón. La tuberculosis miliar es más llamativa en el hígado, la médula ósea, el bazo, las
glándulas suprarrenales, las meninges, los riñones, las trompas de Falopio y los epidídimos
Se puede producir tuberculosis orgánica aislada en cualquiera de los órganos o tejidos en los
que la enfermedad se ha propagado por vía hematógena y puede ser la manifestación inicial de
la tuberculosis. Los órganos habitualmente afectados son las meninges (meningitis tuberculosa), los
riñones (tuberculosis renal), las glándulas suprarrenales, huesos (osteomielitis) y las trompas de
Falopio (salpingitis). Cuando se afectan las vértebras, se denomina enfermedad de Pott. Los
abscesos paravertebrales «fríos» en pacientes con este trastorno pueden propagarse a lo largo de
los planos tisulares hasta manifestarse como una masa abdominal o pélvica.
La linfadenitis es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y, habitualmente,
aparece en la región cervical («escrófula»). La linfoadenopatía tiende a ser unifocal, y en la
mayoría de los pacientes no se encuentran datos de enfermedad extraganglionar activa. Por otro
lado, aquellos que son VIH positivos casi siempre presentan enfermedad multifocal, síntomas
sistémicos y afectación pulmonar o de otros órganos por la tuberculosis activa.

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