Versión: 01

Fecha: Oct-21
Técnico
Técnico

Datos del Formato

Técnico líder

Vigía de seguridad
EMPRESA CONTRATISTA:

VERSION DE DOCUMENTO:

GERENCIA A LA QUE PRESTA EL SERVICIO:

NUMERO DE CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO:

Posición/Puesto

Suca Tapia Romulo

Oporto Carrasco, Roy
Huillca Caceres Santos Pedro

Ticlavilca Suarez Luz Esmeralda

Nombre del Trabajador

Por medio del presente, declaro que la información de este documento, se ajusta a la verdad y puede ser verificada por SMCV.
X
X
X
X

Funciones y Responsabilidades

Peligros y riesgos identificados en la Matriz IPERC

X
X
X
X

de Línea Base

Controles Críticos derivados de los estándares

X
X
X
X

(Nombre y Firma)
aplicables a las actividades relacionadas al alcance
del Servicio Contratado

Gerente de la Empresa Contratista

Peligros, riesgos y controles en el transporte,
X
X
X
X

almacenamiento y uso de los productos químicos

(FDSs)
X
X
X
X

Protocolos de primera respuesta y comunicación

Peligros, riesgos, controles y correcto uso y

X
X
X
X

manipulación de los vehículos, maquinaria,

equipos, elementos de izaje y herramientas

Riesgos a la salud derivados de la posible

X
X
X
X

exposición a factores físicos, químicos y/o

biológicos

Inducción
Jun
Ene
Ago
FORMATO N° 07

Espacios confinados
Dic
Feb

Ene

Trabajos en altura
Dic
Feb

Ene
Ago
1

Trabajos en caliente
Dic
Feb
Ago
37032202486
KAMIGHA S.A.C.

Seguridad eléctrica
DESARROLLO METALURGICO

Seguridad eléctrica para manipulador de

MATRIZ DE ENTRENAMIENTO (PREVIO A LA PRESTACION DEL SERVICIO)

cables mineros

Maniobrista de carga - Rigger

Dic

Control de energías peligrosas/LOTOTO

Jul

Ene

Fecha
(DD/MM/AA)

Ingreso a planta molibdeno

14/11/2022
Ene

Manipulación de tuberías HDPE

Dic
Feb

Seguridad en la operación de equipos de

izajes
Cursos condicionantes a EECC

Manejo defensivo y/o transporte de

Feb

Ene

personal

Primeros auxilios

Seguridad eléctrica en nave EW

May

Refrescamiento en seguridad eléctrica en

nave EW
Estándares de seguridad - 14 reglas de
Jun
May

vida

Coordinador de bloqueo de energía (CBE)

Ene

Otros (especificar nombre de curso)

Incluir código, nombre y versión del PETs

controles, EPPs)
Procedimientos de la EECC (peligros, riesgos