Versión: 01

Fecha: Oct-21
Datos del Formato
Nombre de Posición
Nombre de Posición
EMPRESA CONTRATISTA:

VERSION DE DOCUMENTO:

Nombre de la Posición
Nombre de la Posición
Supervisor (Tecnico Lider)

Tecnico Mecanico/Electricista
Tecnico Mecanico/Electricista
Tecnico Mecanico/Electricista
GERENCIA A LA QUE PRESTA EL SERVICIO:
NUMERO DE CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO:

Posición/Puesto

Datos de trabajadores
Datos de trabajadores
Erick Jonathan Huaracha Ortiz
Lenin Alexander Puma Chacon
Gabriel Walther Huamani Nina
Robinzon Mattos Jhon Regalado
Nombre del Trabajador

Por medio del presente, declaro que la información de este documento, se ajusta a la verdad y puede ser verificada por SMCV.
Funciones y Responsabilidades

Peligros y riesgos identificados en la Matriz IPERC de

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Línea Base

Controles Críticos derivados de los estándares

aplicables a las actividades relacionadas al alcance del

(Nombre y Firma)
Eduardo de Winter Servicio Contratado

Gerente de la Empresa Contratista Peligros, riesgos y controles en el transporte,

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almacenamiento y uso de los productos químicos

(FDSs)
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Protocolos de primera respuesta y comunicación

Peligros, riesgos, controles y correcto uso y

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manipulación de los vehículos, maquinaria, equipos,

elementos de izaje y herramientas

Riesgos a la salud derivados de la posible exposición a

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factores físicos, químicos y/o biológicos

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Inducción
FORMATO N° 07

Espacios confinados

Trabajos en altura
V10

Trabajos en caliente
37032303351
ATLAS COPCO

C1 PLANTA CONFIABLE

Seguridad eléctrica

Seguridad eléctrica para manipulador de

MATRIZ DE ENTRENAMIENTO (PREVIO A LA PRESTACION DEL SERVICIO)

cables mineros

Maniobrista de carga - Rigger

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Control de energías peligrosas/LOTOTO

Ingreso a planta molibdeno

Fecha
1/20/2024

(DD/MM/AA)

Manipulación de tuberías HDPE

Seguridad en la operación de equipos de

izajes
Cursos condicionantes a EECC

Manejo defensivo y/o transporte de

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personal

Primeros auxilios

Seguridad eléctrica en nave EW

Refrescamiento en seguridad eléctrica en

nave EW

Estándares de seguridad - 14 reglas de vida

Coordinador de bloqueo de energía (CBE)

Otros (especificar nombre de curso)

Incluir código, nombre y versión del PETs

controles, EPPs)
Procedimientos de la EECC (peligros, riesgos