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FOR-SSO-014

REV: 1
COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE ACONTECIMIENTO FECHA: 15.02.2017

CLIENTE: PESQUERA EXALMAR SAA

Incidente X Accidente Leve Moderado Grave Fatal

Personal Ambiental Material Tránsito Operativo No Operativo

INFORMACION DEL ACONTECIMIENTO

Lugar: Hora: Fecha:

Nombre del Involucrado:

Testigos:

Descripción:

Posibles causas:

Consecuencias:

Acción Correctiva Inmediata:

REPORTADO POR:

Nombres y Apellidos:

Ocupación:

Firma: Fecha: Hora:

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