F - DPR - 002

Formulario 002: N° Revisión:

ENTREVISTA ACCIDENTADO 01 Junio. 22
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ENTREVISTA AL ACCIDENTADO

TRABAJADOR SR.

ESPECIALIDAD

FECHA ACCIDENTE FECHA DE ALTA FECHA ENTREVISTA

CONTRALOR CARGO

1.- COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE?:

2.- CUÁLES FUERON LAS INSTRUCCIONES DEL JEFE DIRECTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?:

3.- TENÍA Y USABA SUS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?:

4.- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA.

BIEN RECUPERADO CON MOLESTIAS MENORES NO RECUPERADO

5.- COMO FUE SU ATENCIÓN EN MUTUAL DE SEGURIDAD?

MUY BUENA BUENA REGULAR MALA

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL NOMBRE Y FIRMA JEFE DIRECTO NOMBRE Y FIRMA ACCIDENTADO
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