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Código: R-SIG-01-F01

Vers.: 01
NOTIFICACIÓN DE Fecha: 09/09 2017
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INFRACCIÓN

Obra/Instalación:
Frente de trabajo:
Fecha: Hora:

DATOS DEL NOTIFICADO

Nombres y Apellidos:
DNI:
Puesto de trabajo:
Jefe inmediato:

INFRACCIÓN SANCIÓN

1 No cumplió los estándares del: Art.º


infracc.
Reglamento Interno de Seguridad y Amonestación Verbal
Salud en el Trabajo - RISST
Amonestación Escrita
Reglamento de Uso de Uniformes y
Equipos de Protección Personal Suspensión sin goce de haber ( ) días

Reglamento Interno de Trabajo Despido

2 Descripción del evento causa de la infracción: Nota: En caso el infractor se niegue a firmar la
notificación entrará en desacato obteniendo una
sanción mayor a la estipulada.

Descargo del Notificado:

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma


( infractor) ( Jefe inmediato) ( Prevencionista/Jefe de
SSOMA)

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