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14. Técnica de restauración atraumática (ART)

Consideraciones generales:

• Procedimiento desarrollado a mediado de los 80 como parte de un programa de atención

primaria en Tanzania.
• El objetivo era satisfacer las necesidades de atención odontológica en las comunas más
desprovistas.
• La implementación de ART en Chile es consistente con el plan de la OMS de aumentar las
intervenciones odontológicas con técnicas sencillas y de mejor relación costo – beneficio,
dirigido a la población más vulnerable.

Características generales:

- Está basada en la remoción de tejido dentario afectado por la caries.

- Solo se utiliza instrumental manual.
- El sellado se realiza con un material de obturación adhesivo (vidrio ionómero por la capacidad
de liberar flúor).

ART
✓ Técnica simplificada y de bajo costo en comparación con la convencional dado que no
requiere anestesia ni elementos rotatorios.
✓ Es posible aplicarla en comunidades rurales, postas, escuelas, hogares de ancianos, etc.
✓ También se puede ocupar en países industrializados en pacientes que tengan algún
impedimento físico, mental y pacientes geriátricos.

ART indicaciones
- En pacientes que habitan en zonas marginadas y de difícil acceso.
- Pacientes pediátricos poco cooperadores.
- Niños pequeños con caries temprana de la niñez.
- Pacientes con necesidades especiales.
- En casos donde la preparación tradicional de cavidades no es
posible.
- Indicado en caries pequeñas o medianas con compromiso
dentinario.
- Debe ser accesible a instrumentación manual.

Instrumental manual para ART

1. Soporte apropiado para operador y paciente: el lugar donde el paciente se va a sentar, el
lugar donde nosotros vamos a escribir la ficha clínica, el basurero, etc.
2. Instrumentos dentales manuales:
a. Espejo de examen.
b. Pinzas bianguladas.
c. Cucharetas para caries de diferentes tamaños.

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d. Hachuelas: instrumento utilizado para abrir una cavidad

o para romper esmalte delgado sin soporte dentinario.
Para conseguir el acceso a la cavidad con la cuchareta
más pequeña el ancho del filo debe ser de 1 mm por lo
menos.

e. ART2: instrumento en forma de diamante, utilizado junto con la

hachuela para abrir cavidades. La forma correcta de sujetarlo y
utilizarlo sobre la pieza dentaria es haciendo un giro en sentido
horario de un ¼ de vuelta haciendo presión.

f. Aplicador tallador: instrumento doble que cumple con 2 funciones.

La parte redondeada (cola de castor) es para llevar el material a la
cavidad, el otro extremo es filoso para remover excesos y dar forma
a la restauración.

g. Espátula y loseta.

Material ART
1. Cemento de vidrio ionómero.
2. Papel articular: para controlar la oclusión.
3. Vaselina sólida: para sellar el material cuando recién se termina la obturación y así evitar la
deshidratación del V.I.
4. Iluminación frontal: como la que usan los mineros porque no tenemos la lámpara del sillón.
5. Lentes de protección: para el profesional y para el paciente.
6. Afilador de instrumentos: porque todos los instrumentos manuales son con filo.

Uso del vidrio ionómero en ART

1. Obturaciones de una sola superficie en molares permanentes y
temporales.
2. Obturaciones de cavidades clase V.
3. Obturaciones semi - permanentes de una o más
superficies de tamaño pequeño o mediano, no
siendo su indicación rutinaria.
4. Obturaciones semi permanentes en clase III.
5. Sellado de fisuras.

Propiedades de Vidrio Ionómero

✓ Químicas.
✓ Biocompatibilidad con la pulpa.
✓ Liberación de flúor.
✓ Adhesión química con esmalte y dentina: proporciona un sellado adecuado.

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✓ Acondicionamiento de la dentina: si bien es cierto que los V.I se puede aplicar directamente
al esmalte y dentina en presencia de barro dentinario, su remoción puede mejorar las fuerzas
de unión adhesiva.

Manipulación del Vidrio Ionómero

Se debe seguir las instrucciones del fabricante.

1. Dosificar una cuchara de polvo.

2. Dividir en 2 con la espátula.
3. Ponga el frasco en posición vertical, apriete y vierta una gota en la esquina de la loseta y sin
dejar de apretar vierta la segunda gota.
4. Aplaste la gota y la distribuye en 1,5 a 2 cm.
5. Comience mezclando la mitad del polvo con el líquido con movimientos envolventes, una vez
humedecido todo el polvo lleve la otra mitad del polvo y mezcle.
6. Tiempo de trabajo de 30 segundos.
7. Se debe ver una mezcla suave y brillante.

Uso del Vidrio Ionómero como sellante en ART

- Puede utilizarse también en el sellado de fosas y fisuras. El enfoque de ART usa el mismo V.I
tanto para restauraciones como para sellantes.
- Aun cuando los sellantes se pierdan parcial o totalmente, hay un beneficio para el paciente,
debido a la liberación de flúor desde el material, se produce endurecimiento del esmalte.
- Se deben sellar fosas y fisuras profundas ya que, si no lo son, el material se desprenderá.
- El vidrio ionómero más utilizado es el Ketac Molar.

Procedimiento
1. Aísle el diente con torulas de algodón. Mantenga seco.
2. Limpie la superficie de restos alimenticios con una mota de algodón humedecida en agua.
3. Suavemente, remueva los restos de las partes más profundas con una sonda de caries.
4. Aplique acondicionador dentinario (material especialmente desarrollado para este
propósito), o líquido diluido del vidrio ionómero, en las fosas y fisuras por 10-15 segundos.
5. Lave inmediatamente las fosas y fisuras, utilizando motas de algodón mojadas para eliminar
el acondicionador.
6. Lave 2 a 3 veces.
7. Seque con motas de algodón secas.
8. Mezcle el ionómero de vidrio y aplíquelo en todas las fosas y fisuras, empleando la hoja sin
filo del aplicador.
9. Ponga vaselina solida en su dedo índice y presione fuertemente. Deslice hacia los lados para
sacar excesos.
10. Saque los excesos con un material manual afilado.
11. Espere 1 a 2 minutos, controle la oclusión. Si desgasta vuelva a poner vaselina.
12. Indicar no comer en 1 hora.

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✓ Antes de cualquier acción se lleva a los pacientes al baño a lavarse los dientes y así cueste
menos utilizar el material.
✓ Se debe tener todo listo y organizado para que el que hace de ayudante pueda entregar todo
muy rápido, o el mismo operador pueda sacar material sin perder tiempo.

Posición del paciente y operador

- El operador se ubica por detrás de la cabeza del paciente.
- El paciente se recuesta en lo que se haya adaptado para él.

Repaso: capas de las lesiones de caries en la dentina

Se describen dos capas de dentina al observar una lesión de caries en este estrato.

• Zona externa: dentina infectada. Sus principales características

son:

- Invasión bacteriana.
- Gran desmineralización del tejido.
- La dentina se observa necrótica.
- Sin sensibilidad a los estímulos.
- Blanda y de color amarillento.

• Zona interna: dentina afectada.

- Mínima invasión bacteriana.

- Tejido dentinario con potencial remineralizable.
- Tejido dentinario vital.
- Sensible a los estímulos.
- Más café, oscura.

Contraindicaciones de ART
• Cavidades con pulpa expuesta.
• Historia de dolor.
• Fístulas, abscesos o cicatrices de fístulas.
• Inaccesibilidad.

Restauración con ART

• Un diagnóstico adecuado de la pieza dentaria a tratarse es de vital importancia para alcanzar
el éxito a largo plazo.
• En el caso que se deba restaurar cavidades de más de una superficie, donde la alternativa es
no hacer nada y, considerando que lo que se pretende es estabilizar el proceso carioso, se
recomienda evitar recargar excesivamente la zona oclusal en el área del reborde marginal.
Se debe desgastar hasta que quede en inclusión, por las características físicas del material.

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Identificación del proceso carioso

• Una cavidad generalmente se inicia con la fractura del esmalte, la cual es causada por la
invasión microbiana al tejido dentario, esta fractura en ocasiones no es muy visible, pero un
cuidadoso examen con un explorador mostrará una cavidad mayor.
• La dentina afectada es más blanda de lo normal y tiene un aspecto esponjoso, el color varía
desde uno más pálido hasta café oscuro, sobre todo en caries de avance lento. Cabe recordar
que no todo cambio de coloración en la dentina implica necesariamente un proceso carioso.

Pasos Técnicos obturación ART

✓ Diagnóstico.
✓ Aislamiento relativo con rollos de algodón.
✓ Limpieza cavidad con algodones húmedos.
✓ Remoción mecánica de dentina infectada.
✓ Lavado, secado y acondicionamiento con ácido poliacrílico.
✓ Sellado de cavidad con V.I. más recubrimiento pulpar.
✓ Si es necesario sellar.

Conclusiones
- El ART es una técnica sencilla, pero no debe utilizarse con negligencia.
- Exige un entrenamiento por parte de los operadores.
- Su efectividad a nivel público está comprobada.
- A nivel individual es efectivo en niños pequeños y de poca tolerancia a tratamientos
complejos.

Caries de la temprana infancia

Definición:

Según la A.A.P.D, es la presencia de una o más piezas cariadas

(cavitadas o no cavitadas), perdidas (por caries) o dañadas, en algún
diente temporal en niños menores de 6 años.

Caries de temprana infancia:

• Se considera CTI severa (S-ECC) cuando las lesiones comienzan antes de los 3 años y existen:
- ≥ 4 piezas afectadas (hasta los 3 años).
- ≥ 5 piezas afectadas (hasta los 4 años).
- ≥ 6 piezas afectadas (hasta los 5 años).

Factores etiológicos
1. Placa bacteriana cariogénica:
- Streptococos Mutans y Lactobacilos.
- Temprana colonización del Streptococos Mutans (madre).
- Deficiente higiene.

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- La incorporación del S. mutans es favorecida con la erupción dentaria, lo que determina una
“Ventana de Infectividad”.
- La “Ventana de infectividad” es un periodo que se extiende entre los 19 – 31 meses de edad.
- El S. mutans se transmite verticalmente, madre – hijo en la mayoría de los casos.
- Mientras más tarde un niño es infectado con S. mutans, tiene menor riesgo de tener caries.
- Se describe una segunda ventana de infectividad, entre los 6 y 11 años, por contacto con
otras personas.

2. Carbohidratos fermentables:
- Azúcar en líquidos, leche, formulas infantiles diurnas y nocturnas.
- Pecho materno prolongado diurno y nocturno.
- Alta frecuencia de consumo de sacarosa en comida sólida y líquida.
- Abuso nocturno: afecta más a incisivos superiores.
- Abuso diurno: afecta más a 1° molares mandibulares (por la posición que tiene la mamadera
dentro de la boca).

Leche
• Mezcla coloidal de: proteínas, grasas, lactosa y minerales.
• caseína, calcio, fósforo, sustancias antimicrobianas.
• Metabolización de lactosa >>> galactosa (desarrollo cerebral y sistema nervioso central y
provee glucosa en torrente sanguíneo y promueve el desarrollo de lactobacilos intestinales).

Ventajas de la leche materna

• Nutricionalmente completa.
• Hidrata.
• Libre de contaminación microbiana.
• Fácil de digerir.
• Tiene la temperatura adecuada.
• Protege contra la colitis y microorganismos patógenos en el intestino, favorece los
lactobacilos intestinales.
• Favorece contacto madre – hijo (bebe seguro).

3. Huésped susceptible (diente – saliva).

- Erupción temprana: dientes inmaduros.
- Defectos de esmalte: hipoplasia, opacidades,
hipomineralización.
- La saliva favorece el proceso de auto limpieza.
- Es un reservorio de calcio y minerales.
- Sistema de tampones neutraliza ácidos.
- Propiedades antibacterianas (factores inmunológicos específicos
y no específicos.
- En niños pequeños factores disminuidos → sistemas inmaduros.

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Factores de riesgo
• El pH salival sea muy ácido.
• No tener factores inmunológicos necesarios.
• Condiciones médicas: problemas en el parto, bebés prematuros (presentan línea neonatal,
que es una impronta que queda en los dientes).
• Educación de los padres.
• Nivel socioeconómico.
• Factores étnicos.
• Presencia de flúor en el agua.

Prevalencia
• La prevalencia es más alta en países en vías de desarrollo, poblaciones nativas americanas y
bajos ingresos económicos.
• Norma: 1 al 12% dependiendo de la edad.
• 12 meses = 0,5%
• 24 meses = 8%
• 24 a 36 meses = 28%
• Chile, san pedro de la paz = 49% a los 4 años.

Consideraciones clínicas
• Caries rampante (avance rápido).
• Afecta primero a los incisivos superiores y luego a los primeros molares. Los incisivos
inferiores no se afectan porque tienen la protección lingual, por la forma de alimentación y
además porque detrás de los incisivos inferiores están los conductos que eliminan la saliva,
por lo tanto, siempre están mas protegidos. Cuando estos se afectan, es porque estamos
frente a caries temprana de la infancia muy severas.
• La percepción de los padres es que las lesiones se inician desde el momento de la erupción
dentaria.
• Sigue un patrón de desarrollo que la distingue en 5 niveles.

Nivel 1
- Áreas de desmineralización en bordes cervicales (blanco).
- Corresponde a lo que llamamos “línea neonatal”.
- Se ve un color opaco blanco tiza.
- Se puede aplicar barniz de flúor cada 3 meses.

Nivel 2
- Cavitación en dentina, con cambio de coloración.
- Se ve la dentina de color amarillo y es blanda.
- Al pasar la cuchareta esta dentina sale como lonjas.

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Nivel 3
- Lesión profunda.
- Avance rápido de la lesión.
- Con o sin lesión pulpar.
- En la imagen el diente está a punto de fracturarse y la sangre
que se ve es del tejido pulpar.

Nivel 4

- Lesión traumática que se fractura por caries.

- En la imagen se ve que hay presencia de pus, por lo tanto, lo más
probable es que esa pieza presente reabsorción radicular.

Nivel 5
- Caries detenida.
- Cuando estamos frente a lo que se ve en la imagen, un
diente con caries negro es porque la enfermedad de caries
no está avanzando, está detenida. Esto se puede limpiar en
forma superficial y sellar con V.I.

Complicaciones
1. Estéticas, porque generalmente se ven afectados los incisivos superiores.
2. Funcionales, porque se presentan problemas de masticación y fonación.
3. Favorece la instalación de malos hábitos (interposiciones linguales y labiales).
4. Mal posición dentaria en dientes permanentes (problemas ortodónticos).
5. Infecciosas.
6. Aumenta las consultas de urgencia y las hospitalizaciones por flegmones o abscesos.
7. Incrementa los costos del tratamiento y el tiempo.
8. Pérdida de días escolares, disminuyendo el aprendizaje.
9. Disminución de la calidad de vida del niño.
10. Secuelas psicológicas, son niños más tímidos, no les gusta reírse ni compartir con sus pares.
11. Los dientes duelen cuando la caries llega a la dentina, ya existe cierto grado de profundidad
y es necesario “tratarla”.
12. El tratamiento en estos casos debe ser con anestesia local, se elimina el tejido infectado y se
usa un material de obturación adecuado al caso.
13. Si no se trata oportunamente, puede comprometer la pulpa dentaria y necesitar, además,
tratamiento de endodoncia.
14. Las caries pueden tener complicaciones afectando el estado general del paciente. En tales
casos el paciente debe ser atendido lo más pronto posible.

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Plan de tratamiento
• Fase 1: evaluación preoperatoria y tratamiento de urgencia.
• Fase 2: programa preventivo específico.
• Fase 3: tratamiento restaurador.
• Fase 4: programa terapéutico a largo plazo.

Tratamiento Fase 1
- Evaluación de factores de riesgo: recuento de
Streptococos Mutans.
- Resolución de urgencias: control del dolor.
- En el caso de la imagen presenta un absceso submucoso,
por lo que hay que trepanar, dar medicamentos
analgésicos si es necesario y antibióticos si es submucoso,
si está fistulizado el antibiótico está demás.

Tratamiento Fase 2
- Asesoramiento dietético: eliminar mamadera diurna y nocturna.
- Educación a las madres sobre técnicas de higiene oral (técnica de Starkey).
- Inactivación de lesiones cariosas + V.I. (técnica atraumática), cariostático (fluoruro de plata).
- Aplicación de flúor (tópico, barniz, caristop).
- Aplicación de barniz de clorhexidina.
- Sellantes.

Tratamiento Fase 3
- Tratamientos restauradores, obturaciones de composite (en zonas anterosuperior donde
afecta la estética), amalgamas, coronas metálicas, mantenedores de espacio, etc.
Dependiendo del grado de avance de las lesiones.
- Los mantenedores de espacio deben ser controlados durante el periodo de crecimiento del
paciente, para poder retirarlo en el minuto adecuado para que erupcionen las piezas
permanentes como corresponde.

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Tratamiento Fase 4
• Programa terapéutico a largo plazo:
- Controles periódicos cada 3 meses, con recuento de Streptococos Mutans.
- Barniz de clorhexidina según recuento de Streptococos Mutans.
- Barniz de flúor cada 3 meses por 3 veces.
- Pasta rica en flúor: caristop (2500, 5000) o prevident 5000 (depende de la edad y de si sabe
enjuagarse).
- Control de factores de riesgo.
- Evaluación de crecimiento y desarrollo de los maxilares.

Control de la Caries Temprana de la Infancia

Se debe fomentar en la madre:

- Que cuide su estado de salud bucal durante el embarazo.

- Que reciba educación sobre la transmisión de infecciones bucales y medidas de autocuidado.
- Que debe controlarse durante el embarazo y los primeros meses de vida del niño.
- Que inicie tempranamente el cepillado de dientes del niño.
- Que controle la ingesta de carbohidratos.
- Que acuda a los controles programados para su hijo.

Políticas de la A.A.P.D frente a la C.T.I

• No inducir a los niños a dormir con la mamadera azucarada.
• Dejar la mamadera a partir del año hasta los 14 meses.
• Las medidas de higiene oral deben ser implementadas a partir de la erupción del primer
diente.
• La primera visita al dentista debe ser entre los 6 meses de edad hasta los 12 meses a más
tardar.
• Realizar un tratamiento adecuado a las madres de ato riesgo de caries para evitar el contagio
al niño.
• El consumo repetitivo de líquidos que contengan azúcares fermentables en la mamadera
debe ser eliminado.

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