Resumen 5. ¨Autorregulation of brain circulation in severe arterial hypertension ¨.

Daniela Ivonne Reyes Platas

La autorregulación de la circulación cerebral es un mecanismo que asegura un flujo sanguíneo

cerebral constante durante los cambios en la presión sanguínea. En una persona normotensa, el
límite inferior de autorregulación es de 60-70 mm Hg. Debajo de este nivel, la autorregulación es
inadecuada y el flujo sanguíneo decrece. El cerebro compensa incrementando la extracción de
oxígeno, pero cuando la presión cae a 35-40 mm Hg incluso este mecanismo falla, y se desarrollan
síntomas de hipoxia cerebral (mareo, sueño y eventual pérdida de la conciencia). Cuando la
presión sanguínea incrementa, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante por constricción
arterial autorregulatoria. La falla en la autorregulación más allá de un límite superior de presión
tendría como resultado una encefalopatía hipertensiva. El concepto tradicional implica un estado
de espasmo provocado en las arterias en una presión sanguínea muy alta, que resulta en una
hipoperfusión crítica con isquemia del tejido cerebral. Una falla alternativa del mecanismo de
autorregulación con vasodilatación forzada se ha sugerido como el evento patogénico inicial que
lleva a dicho desorden. El estudio del artículo evaluó la hipótesis concerniente a los límites más
bajos y altos de la autorregulación cerebral en pacientes con hipertensión arterial y en controles
normotensos. Se estudiaron 10 pacientes con hypertension arterial severa. El flujo sanguíneo se
midió a través de un método diferencial de oxígeno arteriovenoso. En todos los pacientes la
autorregilación se mostró por una diferencia de oxígeno arteriovenoso (AVo2) cerebral constante,
frente a variaciones moderadas de la presión sanguínea alrededor del nivel de presión. Hubo una
correlación buena en todos los pacientes entre los valores de presión del límite inferior y la
presión arterial habitual estimada en el momento del estudio. La hipoxia cerebral fue obtenida en
todos los pacientes. Los síntomas fueron una sensación de incomodidad o mareo, sueño y nausea,
acompañada de hiperventilación con un decremento en PaCO2. En todos los pacientes se observó
una correlación entre el límite de hipoxia cerebral de la presión sanguínea media y el estimado
habitual medio de la presión sanguínea arterial. El cambio demostrado a un nivel de presión
sanguíneo más alto de la curva de autorregulación cerebral con hipertensión puede ser causada
por hipertrofia de las paredes arteriales. Estos cambios adaptativos explican la experiencia clínica
en la que los pacientes no pueden tolerar bajas espontaneas de la presión sanguínea a niveles
normales. Esto no es un argumento en contra de la efectividad de la terapia antihipertensiva, de
hecho, puede esperarse que con un decremento en la presión sanguínea después de semanas y
meses, la circulación cerebral se readaptaría a la presión sanguínea baja. Si se alcanza un estado
normotenso, se esperaría un cambio en la curva de autorregulación que regresa a la normalidad.
Este descubrimiento de un incremento en la curva de un paciente hipertenso significa que la
reducción de presión debe ser gradual y muy cuidadosa, aunque igual debe buscarse de ser
posible. Las observaciones durante la hipertensión inducida pueden contribuir a la discusión sobre
la patogénesis de la encefalopatía hipertensa. Se ha mostrado en perros que, durante la
hipercapnia, hay un alta del límite de presión sanguínea en la que la autorregulación falla y el flujo
sanguíneo cerebral incrementa.

Strandgaard, S., Olesen, J., Skinhoj, E., y Lassen, N. A. (1973). Autorregulation of Brain Circulation
in Severe Arterial Hypertension. British Medical Journal, 1: 507-510
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Daniela Ivonne Reyes Platas

La presión sanguínea arterial, contribuye a la carga mundial de enfermedad. La hipertensión es el

mayor factor de riesgo para un ataque, y es un factor patogénico en las alteraciones cognitivas de
origen vascular y la enfermedad de Alzheimer. Los efectos de la hipertensión en las funciones
cognitivas fueron notadas a finales del siglo 19, en pacientes que desarrollaron hemorragias
masivas, las investigaciones sistemáticas aparecieron hasta los 1950 a 1960. La introducción de
métodos de medición del flujo sanguíneo cerebral, permitieron descubrir que los individuos con
hipertensión tienen resistencia cerebrovascular incrementada, lo que se correlaciona con el grado
de retinopatía hipertensiva. La creencia prevalente era que la elevación de la presión sanguínea
era un mecanismo benéfico compensatorio para mantener la perfusión cerebral normal, y
consideraba a la presión sanguínea baja como peligrosa. Los estudios subsecuentes establecieron
la relación entre la presión sanguínea elevada y las alteraciones cognitivas, develando una
conexión entre la hipertensión y la enfermedad de Alzheimer. Con el uso de antihipertensivos, se
redujo la morbilidad y mortalidad causada por patologías cardiovasculares, e infartos, sin
embargo, no se observaron beneficios contundentes en la cognición. La revisión provee una
evaluación del estado del arte de los efectos de la hipertensión en la función cognitiva, en las
alteraciones estructurales y funcionales subyacentes y sus mecanismos y las estrategias
terapéuticas y preventivas potenciales para minimizarlos. La evidencia proveniente de estudios
epidemiológicos apoya el rol de la hipertensión como un factor de riesgo adverso a consecuencias
cognitivas, como el declinamiento cognitivo (empeoramiento de la función conforme el paso de
los años), alteraciones como la reducción de la memoria, el pensamiento y otros dominios
cognitivos que no impactan el funcionamiento diario, y demencia. Los estudios que consideran
este declinamiento permiten la evaluación del cambio y de la relación entre hipertensión y
cognición. Los estudios que consideran la demencia y las alteraciones cognitivas como
consecuencias, tienen mayor impacto en la salud pública puesto que son conceptos más fáciles de
definir y entender, y los casos de enfermedad prevenible son más fáciles de asimilar. La
prehipertensión, se ha reportado como un factor de riesgo de demencia. Aunque los datos
enfatizan la importancia de la hipertensión en el desarrollo de un ataque, el impacto en resultados
cognitivos parece ser independiente a él. El impacto de la hipertensión para la cognición tiene
mayor importancia cuando es considerada en una edad media. Algunos estudios han fallado en
encontrar la relación entre la presión sanguínea y la demencia o el declinamiento cognitivo, pero
esto puede ser debido a que se han enfocado en adultos mayores y con un periodo corto de
seguimiento, sin evaluación de la hipertensión durante su periodo de máximo riesgo. No hay
evidencia contundente de que la presión sanguínea baja en personas jóvenes se asocie con alguna
consecuencia cognitiva negativa, pero se han sugerido peores consecuencias en individuos
mayores con esta misma característica. Los adultos mayores tienen una asociación inversa entre la
presión sanguínea y demencia con un riesgo relativamente menor a la demencia, pero solo entre
quienes toman medicamentos anti-hipertensivos. Se ha asociado la presión sanguínea sistólica con
mayor hiperintensidad de la materia blanca sino también volúmenes pequeños parenquimales del
cerebro. La presión sanguínea también se asocia a la atrofia en regiones altamente relevantes para
la enfermedad de Alzheimer (amígdala, hipocampo). Los cambios en la presión sanguínea son
particularmente importantes cuando ocurren en una curva de autorregulación en respuesta al
valor base individual. Un factor de complicación en los estudios de las trayectorias de la presión
sanguínea es el hecho de que ésta generalmente cae en respuesta a alteraciones cognitivas y
demencia incidentales, haciendo difícil determinar si la relación aparente con el declinamiento

Iadecola, C., y Gottesman, R. F. (2019). Neurovascular and Cognitive Dysfunction in Hypertension.

Circulation Research, 1025-1044
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Daniela Ivonne Reyes Platas

reciente en la presión sanguínea es realmente por una causa reversible. Mientras más detelladas
son las baterias neuropsicológicas y se consideran más efectos hipertensos específicos para
comparación, es mayor la evidencia del impacto de la hipertensión en la función ejecutiva,
velocidad motora y atención, lo dominios implicados clásicamente en enfermedades subcorticales,
como un enfermedad vascular típica o demencia vascular pura. La hipertensión crónica ejerce
mucha influencia en la estructura vascular del cerebro. Estos cambios reflejan una respuesta
adaptativa a la protección del torrente de microvasos de la presión transmural incrementada. Este
proceso con el tiempo se vuelve desadaptativo, resultando en patologías, dependiendo del
segmento del árbol cerebrovascular involucrado. El remodelado es un cambio estructural
importante inducido por la hipertensión y otros factores de riesgo vascular. La remodelación
hipertrófica lleva a un incremento de la estreches de las paredes y reducción del lumen vascular.
La hipertensión también induce cambios en la pared vasal, incluyendo la acumulación de material
amorfo consistente de una acumulación de músculo suave y colágeno, o infiltración de productos
en degradación. La remodelación y rigidez resulta de la interacción de mecanismos humorales y
factores celulares, que incluyen el estrés hemodinámico, disfunción enfothelial, inflamación
vascular, infiltración de células inmunes y deposición de calcio. La rigidez, remodelación
hipertrófica y eutrófica, resultan de acciones concertadas de factores mecáninos, celulares y
moleculares que convergen en la pared vascular para alterar su estructura y composición, tanto
como el balance entre el colágeno y la elastina. Tratando de proteger la corrientes microvasal del
mecanismo de estrés asociado a la presión elevada, estas respuestas se vuelven desadaptativas y
contribuyen a los efectos perjudiciales de la hipertensión en el cerebro. Dotado de reservas de
energía limitadas, el cerebro es altamente dependiente a la entrega oportunda de oxígeno y
glucosa a través del flujo sanguíneo para mantener su integridad funcional y estructural. Los
mecanismos neurovasculares sofisticados aseguran que la irrigación sanguínea llegue a las
regiones cerebrales y permitan los requerimientos metabólicos. Las neuronas, astrocitos y células
vasculares trabajan en conjunto para mantener la homeostasis del cerebro. La autorregulación
cerebrovascular se refiere a la habilidad de los vasos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo
cerebral estable, a pesar de los cambios en la presión sanguínea dentro de cierto rango. La
hipertensión resulta en una adaptación crónica de la circulación cerebral a niveles altos de presión
sanguínea, tanto que el rango autorregulador del flujo sanguíneo es ms alto que en los individuos
normotensos. La implicación de este cambio es que si la presión baja a un nivel que podría ser
sano en personas no hipertensas, el cerebro podría estar más susceptible a la hipoperfusión. El
sistema vascular y estructuras cercanas son responsables de la limpieza de productos de desecho
generados por la actividad cerebral, incluyendo proteínas tóxicas. Una vía transvascular usa
transportadores abluminales que cargan soluciones a través de la pared vascular y drenan en el
circuito sanguíneo. Otras vías usan el espacio perivascular, un sitio de intercambio entre el fluido
intersticial y el fluido cerebroespinal, como conducto para cargar soluciones a la superficie
cerebral. Las células inmunes innatas y adaptativas entran al cerebro a través de rutas del plexo
coroideo, meninges y transvasculares y juegan un rol crítico en una amplia variedad de patologías.
La hipertensión crónica es el mayor factor de riesgo de evento isquémico y hemorrágico, lo que
está asociado don un incremento de las alteraciones cognitivas, especialmente cuando varios
ataques están implicados. Otras lesiones asociadas incluyen microinfartos y microhemorragias,
lesiones hemorrágicas o isquémicas microscópicas más comunes en la corteza cerebral. Se
correlaciona también con espacios perivasculares alargados, que se correlacionan con alteraciones

Iadecola, C., y Gottesman, R. F. (2019). Neurovascular and Cognitive Dysfunction in Hypertension.

Circulation Research, 1025-1044
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cognitivas. La expansión de los espacios perivasculares puede ser causado por acumulación de
fluido y proteínas. Las lesiones cerebrales más comunes asociadas con la hipertensión son las de la
materia blanca, especialmente en la corteza frontal. La hipoxia cerebral isquémica causada por
estenosis u oclusión de vasos que alimentan la materia blanca, son particularmente susceptibles al
efecto de la hipertensión. Se ha ligado la salud vascular con el mantenimiento de la materia blanca
y la reparación por los oligodendrocitos. Se ha identificado una población de oligodendrocitos
asociados específicamente con los vasos cerebrales sanguíneos, además la proliferación de
oligodendrocitos y supervivencia requiere factores de crecimientos vascular. Un desarrollo
detenido de los precursores de los oligodendrocitos puede causar que la materia blanca dañada se
re-mielinice fallidamente. El estrés oxidativo, la hipoxia isquémica, inflamación entre otros, son
factores vasculares críticos en el tratamiento de la salud de la materia blanca subcortical. Puede
haber diferencias regionales en el impacto de la hipertensión en la materia blanca y la materia
blanca del lóbulo frontal, puede ser más susceptible. La atrofia, el daño cerebral causado por
macroinfartos y microinfartos, así como hemorragias son determinantes para las alteraciones
cognitivas. El volumen y la localización de las lesiones en la materia blanca se correlacionan con el
grado y evolución temporal de una disfunción cognitiva. La atrofia cerebral puede contribuir para
la reducción de materia gris en regiones cerebrales críticas, como el hipocampo y la corteza
prefrontal. Las alteraciones morfológicas del espacio perivascular aumentan la posibilidad de
afectación de los sistemas de limpieza paravasculares y perivasculares, y tiene un rol en el daño de
la materia blanca. La hipertensión es un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer. La
hipertensión induce alteraciones en la función neurovascular, que inducen lesiones cerebrales
asociadas con alteraciones cognitivas, sin embargo, aún falta por establecer si la disfunción
neurovascular por sí sola es suficiente para inducir alteraciones cognitivas.

Iadecola, C., y Gottesman, R. F. (2019). Neurovascular and Cognitive Dysfunction in Hypertension.

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