Resumen 9. ¨Characterizing cognition in ADHD: beyond executive dysfunction¨.

Daniela Ivonne Reyes Platas

Introducción

La hipótesis de que el trastorno por déficit y atención con hiperactividad (TDAH) refleja un déficit
en la función ejecutiva inhibitoria primaria se ha difundido ampliamente en la literatura, sin
embargo, los descubrimientos desafían esta concepción etiológica del trastorno. Este trastorno se
caracteriza por síntomas persistentes de hiperactividad, impulsividad e inatención, que comienzan
en la niñez. Continúa siendo controversial el uso de psicoestimulantes para su tratamiento. La
heredabilidad de dicho trastorno se ha demostrado ampliamente, y aunque los genes de mayor
riesgo aún deben confirmarse, varios genes relacionados con la neuromodulación
monoaminérgica se han identificado como contribuidores menores. Hay una amplia evidencia de
las diferencias cerebrales neuroquímicas, funcionales y estructurales en el TDAH, en regiones que
soportan funciones cognitivas vitales. Se necesita un modelo coherente y comprehensivo de los
sustratos cognitivos del trastorno que combine niveles de análisis fenotípico, neurobiológico y
genético, con el objetivo de mejorar las aproximaciones diagnósticas y las opciones terapéuticas.
Un modelo de esa naturaleza debería estudiar el trastorno durante toda la vida, sin embargo, la
mayoría de la literatura se enfoca principalmente en la edad escolar.

Modelos cognitivos evolutivos del TDAH

El criterio para este trastorno enfatizaba la inatención tanto como la hiperactividad, basados en
evidencia y dificultades en la ejecución de tareas, sin embargo, cuando el objetivo es un proceso
específico atencional (dividida, selectiva, sostenida), se ha fallado en la observación de déficits
específicos. Debido a la existencia de síntomas similares en el TDAH con déficits cognitivos y
pacientes con trastornos del lóbulo frontal, los investigadores ampliaron el marco de investigación
a procesos cognitivos de mayor nivel de los lóbulos frontales como el control inhibitorio, la
regulación atencional y la memoria de trabajo (constructos agrupados dentro de las funciones
ejecutivas). La propuesta de Barkley consistió en que el control inhibitorio deficiente es el centro
de las alteraciones que de forma secundaria, afecta otros procesos ejecutivos.

Evaluación de la inhibición como el déficit ejecutivo primario en el TDAH

De varios tipos de procesos inhibitorios, solo la de ejecución motora ha tenido evidencia replicada
en el TDAH. Los estudios señalan la corteza prefrontal inferior derecha como una región crucial
para el desempeño efectivo de la tarea de Detención. Además, la evidencia sugiere que esta tarea
podría ser un fenotipo intermedio útil para determinar los genes de riesgo correspondientes a un
subtipo neuropsicológicamente distinto de TDAH. Esta tarea demanda anticipación a los estímulos,
respuesta de preparación, velocidad de procesamiento de estímulos, y la habilidad para mantener
las instrucciones de la tarea, y un niño con TDAH puede tener alterado alguno de estos procesos.
Los estudios electrofisiológicos en tareas de Ir/No-ir, encontraron alteraciones no específicas que
no están limitadas a los ensayos de no-ir. Los estudios no apoyaron la hipótesis de que la
deficiencia inhibitoria es la alteración primaria cognitiva en el TDAH.

¿Es la disfunción ejecutiva intrínseca al TDAH?

La manipulación de la memoria de trabajo espacial ofrece una evidencia, pero no se han realizado
estudios de comparación. Como en el caso de la inhibición de respuesta, el efecto de la funcion
ejecutiva es difícil de interpretar porque las tareas de ésta no logran controlar a procesos
fisiológicos o cognitivos primitivos. Los resultados de estudios concluyen que la debilidad de las

Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E., y Tanock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: beyond
executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, 10(3), 117-123. doi:10.1016/j.tics.2006.01.011
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Daniela Ivonne Reyes Platas

funciones ejecutivas no es necesaria ni suficiente para causar todos los casos de TDAH, la
evidencia indica que liga los deficits de funciones ejecutivas a la dimensión de inatención, a
diferencia de la hiperactividad-impulsividad.

Hetereogeneidad cognitiva del TDAH: modelos de múltiples vías

La literatura cognitiva es incompatible con la asunción de homogeneidad patofisiológica de un

déficit con un solo centro. Los investigadores han propuesto modelos de heterogeneidad en los
que se considera el TDAH como un constructo que tiene múltiples perfiles cognitivos. Un estudio
diseñado para contrastar las funciones ejecutivas con modelos motivacionales encontró que la
postergación de la aversión y las alteraciones inhibitorias en el TDAH son procesos disociables, y
que el desempeño en cada tarea fue asociada con el TDAH pero juntos clasificaron a cerca del 90%
de los niños.

Hacia una integración de los modelos de vías múltiples

Se propone que los síntomas de inatención están asociados a déficits en las funciones ejecutivas
frías mientras que los síntomas de hiperactividad e impulsividad reflejan déficits ejecutivos
calientes. Esto incrementa la posibilidad de que algunos individuos manifestaran disfunciones
ejecutivas calientes mientras que otros muestran principalmente las frías, y otros más ambas. Las
anormalidades en el mantenimiento de instrucciones (frío) y los estados emocionales (calientes)
puede contar para la variabilidad substancial en la respuesta que emerge en muchas tareas
cognitivas y en descripciones conductuales del TDAH. Mientras la literatura se ha enfocado en la
disfunción ejecutiva, las alteraciones de los incentivos, motivaciones y relacionadas a la
recompensa sugieren que ambos tipos de alteraciones deben evaluarse con particular atención a
aspectos del desarrollo y subtipos de síntomas.

Circuitos córtico-talámo-estriado espiral

La disfunción de vías córtico-estriado-tálamo-corticales está implicada en todos los modelos

neuropsicológicos de psicopatología. La determinación de vías complejas no recíprocas
consistentes de estriato-nigra-estriatal y redes tálamo-córtico-talámicas provee de bases
anatómicas a través de las cuales las vías relacionadas con la motivación y la emoción influyen en
las funciones ejecutivas frías, y estas a su vez a las vías motoras. La naturaleza unidireccional del
flujo de información a través de los componentes no recíprocos sugiere una jerarquía de la
emoción/motivación afectando los procesos cognitivos. Se considera que los déficits fríos,
presentados en una minoría de niños, estará ligado al cíngulo dorsal anterior y a la disfunción
estriatal anterior. El trastorno del desarrollo de la coordinación, que ocurre en más de la mitad de
niños con TDAH, debería reflejar anormalidad en la corteza premotora prefrontal, el estriatum
dorsal y cerebelo.

Conclusiones

El TDAH está relacionado con las funciones ejecutivas frías en un nivel de análisis, pero el rol
central de la inhibición y déficits ejecutivos no es apoyado por los estudios en una proporción
substancial de niños con el trastorno. Los déficits en las funciones ejecutivas calientes se han
examinado con menos frecuencia y pueden ser mas relevantes desde una perspectiva funcional y
de toma de decisiones.

Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E., y Tanock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: beyond
executive dysfunction. Trends in Cognitive Sciences, 10(3), 117-123. doi:10.1016/j.tics.2006.01.011