Módulo II ANEMIAS
02
1.  Metabolismo del hierro ............................ 1
2.  Epidemiología e incidencia
de la anemia ferropénica.......................... 1
3. Etiología....................................................... 2
4. Clínica........................................................... 2
5.  Datos de laboratorio.................................. 2
6.  Diagnóstico etiológico............................... 3
7.  Diagnóstico diferencial de la ferropenia
con otras causas de microcitosis............ 3
8.  Tratamiento de la ferropenia................... 4
9. Bibliografía.................................................. 5
Casos clínicos.................................................. 6
1.  METABOLISMO DEL HIERRO
El hierro orgánico está presente en los alimentos
de origen animal (hierro contenido en el hemo de la
carne roja) y se absorbe rápidamente. El hierro no or-
gánico, que es el más abundante, sólo puede absor-
berse de forma reducida (hierro ferroso o Fe++) y su
absorción es más lenta.
La absorción digestiva del hierro se produce en el
duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y
medio, en menor cantidad. La presencia de ácido gás-
trico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absorción
del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (ver-
duras). La absorción intestinal de hierro en una per-
sona sana debe ser, por lo menos, de 1 mg de hierro
elemental al día. En situaciones de estímulo de la eri-
tropoyesis la demanda es mayor.
El hierro se encuentra en el organismo formando
parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos (es
Anemia
por déficit de hierro
Irene Sánchez Vadillo
el llamado hierro “hemínico”) o unido a diversas pro-
teínas como la ferritina, hemosiderina, transferrina,
etc. (hierro “no hemínico”).
El hierro absorbido es transportado por la trans-
ferrina en forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mo-
nonuclear fagocítico y la médula ósea, donde se une
al receptor de la transferrina y penetra en la célula.
Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfi-
rina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem,
que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas
en el núcleo, para formar la hemoglobina. El hierro
que no es utilizado para la síntesis de hemoglobina se
almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los
eritroblastos de la médula ósea en forma de ferritina
y de hemosiderina. En casos de inflamación crónica,
la liberación de hierro desde los depósitos es menor.
La biopsia de médula ósea y, en segundo lugar, la
ferritina son los mejores parámetros para detectar
una ferropenia (depósitos vacíos). La biopsia de M.O.,
no obstante, no se suele realizar para el diagnósti-
co de ferropenia por ser una prueba cruenta para el
diagnóstico de ferropenia (que suele ser un proceso
benigno).
2. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA
DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
La anemia ferropénica es la causa más frecuente
de anemia a nivel mundial y es la causa hematológica
más frecuente de motivo de consulta médica. Afecta a
1/8 personas en el mundo, y es habitual que el diag-
nóstico y el tratamiento los lleven a cabo los médicos
de familia, de ahí la importancia de su conocimiento.
Afecta sobre todo a mujeres en edad fértil y a niños.
2 Módulo II · Anemias
3. ETIOLOGÍA
1. Aporte insuficiente: aunque es la causa más
frecuente de anemia ferropénica en países en
vías de desarrollo, es poco frecuente en paí-
ses desarrollados, excepto en niños hasta los
2 años y en personas con dietas muy desquili-
bradas (como anorexia nerviosa).
2. Disminución de la absorción: como conse-
cuencia de problemas digestivos, bien a nivel
gástrico (dado que los ácidos gástricos favo-
recen la absorción de hierro en el duodeno) o
duodenal:
Gastrectomías.
Cirugía bariátrica.
Gastritis crónicas (como la anemia pernicio-
sa) y otras causas de aclorhidria.
Enfermedad celíaca (anticuerpos antitran-
glutaminasa, antiendomisio y antigliadina.
Se debe sospechar en pacientes que no res-
ponden al tratamiento con hierro oral, espe-
cialmente pacientes jóvenes con molestias
digestivas.
Enfermedades malabsortivas.
Infección por Helicobacter pylori sin erosión,
por disminución de la acidez gástrica.
3. Pérdida excesiva: en los países desarrollados
la pérdida de pequeñas cantidades de sangre
es la causa más frecuente de anemia ferropé-
nica. Las pérdidas ginecológicas son la cau-
sa más frecuente en mujeres en edad fértil.
En varones y en mujeres no menstruantes las
pérdidas digestivas son las más importantes
(Hemorroides, esofagitis, úlcera péptica, neo-
plasias digestivas, parásitos intestinales (re-
lativamente en países en vías de desarrollo),
empleo excesivo de AINES…
Otras causas más raras de perdidas cróncias
de origen no digestivo serían: hemodonación
excesiva, excesivas extracciones sanguíneas
durante las hospitalizaciones, autolesiones
(síndrome de Lasthénie de Ferjol) o la Hemog-
lobinuria Paroxística Nocturna, en la cual, se
produce anemia ferropénica por pérdidas de
hemosiderina en la orina.
4. Aumento del consumo de hierro: embarazo,
adolescencia, niños hasta los 2 años etc.
4. CLÍNICA
Síndrome anémico general: Sintomatologia
común a otros tipos de anemia: palidez cuta-
neomucosa, disnea, cefalea, mareo, acúfenos,
oligoanuria, anorexia...
En los lactantes y en los niños la ferropenia
puede generar retraso en el crecimiento y
el desarrollo psicomotor, fenómenos de pica
para intentar asumir nutrientes férricos (in-
gesta de hielo, tierra..). Estas alteraciones
son reversibles si la ferropenia se trata pre-
cozmente.
Alteraciones dermatológicas: piel seca, fra-
gilidad del cabello y alopecia. Es frecuente la
fragilidad de uñas, que a veces se aplanan o in-
cluso adquieren curvatura en forma de cuchara
(coiloniquia).
Mucosas: queilitis angular (rágades),estomatitis
y glositis, con lengua lisa, depapilada, roja
y brillante, que ocasiona ardor y/o dolor. La
presencia de anemia ferropénica, disfagia y la
existencia de membranas esofágicas se deno-
mina síndrome de Plummer-Vinson.
5.  DATOS DE LABORATORIO
Hemograma
Número de hematíes normal o ↓ con microci-
tosis e hipocromía. En caso de anemia mixta
(ferropénica y megaloblástica) el VCM puede
ser normal.
La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)
está aumentada, indicativo de anisocitosis
(hematíes de distintas formas y tamaños). En
otras microcitosis (como la talasemia minor
y enfermedades crónicas) suele ser normal.
Morfología sangre periférica: poiquilocitos (he-
matíes de formas variadas) y dianocitos, si la
anemia es importante.
Reticulocitos disminuidos para el grado de
anemia (anemia arregenerativa): aumentan rá-
pidamente con el tratamiento.
Trombocitosis moderada reactiva: la ferro-
penia es una de las causas más frecuentes de
trombocitosis reactiva.
Metabolismo del hierro
Ferritina disminuida (primera alteración de la-
boratorio que se observa). Es el parámetro más
precoz y más específico de ferropenia.
Sideremia (o hierro sérico) bajo.
Transferrina aumentada.
Índice de saturación de la transferrina –IST–
disminuido.
Receptor soluble de la transferrina muy ele­
vado.
Médula ósea
La realización de un aspirado de médula ósea por
ferropénica es excepcional. En las médulas ferropéni-
 2. Anemia por déficit de hierro 3

cas vemos una ausencia o descenso de los depósitos Varones menores de 50 años: hay que descar-
de hierro en los macrófagos y en los sideroblastos. tar enfermedad celiaca y realizar test de san-
gre oculta en heces en al menos dos ocasiones
si no existen datos de sangrado digestivo. Si
T
 abla 1. Datos de laboratorio en la anemia ferro- existiesen datos de sangrado digestivo se rea-
pénica. lizarán estudios dirigidos (endoscopia).
Varones mayores de 50 años o mujeres no
Hemoglobina Baja menstruantes: hay que descartar sangrado di-
VCM Disminuido gestivo con sangre oculta en heces y descartar
lesiones neoplásicas, sobre todo en colon. La
ADE Aumentado ferroterapia debe suspenderse 10 días antes
Fe sérico Bajo de la colonoscopia para una correcta explora-
ción.
Transferrina Elevada
IST Bajo
Edad y sexo
Ferritina Baja
Depósito medular de Fe Ausente
Sideroblastos en médula ósea Disminuidos Mujer edad fértil Varón < 50 años Varón > 50 años

Descartar
Descartar enfermedad Solicitar
origen celíaca +/– gastro y
ginecológico solicitar colonoscopia
gastrocolono

F
 igura 2. Diagnóstico etiológico de la anemia fe-
rropénica.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
F
 igura 1. Frotis de sangre periférica de anemia fe- DE LA FERROPENIA CON OTRAS
rropénica.
CAUSAS DE MICROCITOSIS

Se debe plantear con otras causas de microcitosis,

como la talasemia minor y la anemia asociada a en-
T
 abla 2.Valores normales del metabolismo del hie- fermedades crónicas.
rro.

Hierro sérico: 50-150 mg/dl T

 abla 3. Diagnóstico diferencial de la microcitosis.
Transferrina: 170-290 mg/dl
IST: 20-50% Anemia Talasemia Anemia
Ferritina: 20-300 ng/ml ferropénica menor inflamatoria

VCM ↓ ↓↓ N

ADE ↑↑ N ↑

Hipocromía +++ + No
6.  DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Sideremia ↓↓ N/↑ ↓
Mujeres en edad fértil: buscar historia de san-
grado ginecológico y exploración digestiva de IST <16% N N
sangre oculta en heces al menos en dos oca- Ferritinemia ↓↓ N/↑ ↑↑
siones si no existe historia ginecológica clara.
4 Módulo II · Anemias

Para una mejor tolerancia y absorción del hierro

Hipocromía VCM ≤80 fl oral, es mejor recomendar al paciente tomarlo en
ayunas porque los alimentos interfieren en su absor-
Ferritina
IST ción y asociar vitamina C (zumo de naranja), que tam-
bién mejora la absorción.
El tratamiento con hierro oral debe mantener-
Ferritina Ferritina N se hasta que se corrija la ferropenia, es decir, has-
IST <16% IST N ta que se normalicen los depósitos de ferritina (lo
cual suele tardar unos 3 – 6 meses desde el inicio del
Ferropenia Electroforesis de
hemoglobinas tratamiento). A los 7-10 días de iniciar el tratamiento
se observa un incremento de los reticulocitos, que es
Investigar máximo a los 10 días. Los niveles de Hb suelen au-
la causa Normal HbA2 y/o HbF mentar a ritmo de 0-5 – 1 g/dL por semana de trata-
miento.
Mielograma con
tinción de Perls Talasemia
Hierro parenteral (intravenoso)
Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro,
Hierro medular Hierro medular
Sideroblastos Sideroblastos malabsorción (procesos inflamatorios del tubo diges-
tivo –Crohn, colitis ulcerosa–, gastritis aguda, úlcera),
Síndrome Anemia pérdidas superiores a la absorción o falta de colabo-
inflamatorio sideroblástica ración.
crónico
Las reacciones adversas más frecuentes al hie-
Investigar Investigar rro endovenoso son las alteraciones transitorias del
la causa el tipo gusto, hipotensión, fiebre con tiritona, cuadros psedo-
gripales y náuseas. Las reacciones anafilácticas son
raras.
F
 igura 3. Algoritmo diagnóstico de las microci-
tosis.

8.  TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA
Tratamiento etiológico
Es lo más importante porque si no se elimina la
causa, la anemia persistirá a pesar del tratamiento.
Por ello, es fundamental, de forma paralela a la su-
plementación de una ferropenia, inicial un estudio
etiológico de la causa de la misma.
Hierro oral
La administración de hierro por vía oral suele ser
el tratamiento de elección en casi todos los casos de
ferropenia (salvo casos de malabsorción), dado que la
vía oral es la vía más fisiológica y económica y permi-
te manejar al paciente cómodamente de forma am-
bulante. Los suplementos orales más frecuentemente
usados son los suplementos en forma de sal ferrosa.
La dosis recomendada de sales ferrosas es de 100-
200 mg/día.
El hierro oral tiene como principales complicacio-
nes asociadas la intolerancia digestiva (diarrea, es-
treñimiento, sabor metálico…). Además, tiñe las heces
de negro, por ello, es importante recordar al paciente
la suspensión del tratamiento oral unos 10-15 días
antes de un estudio endoscópico (que no será valora-
ble si el paciente está tomando hierro oral al teñirse
de negro las paredes del tracto gastrointestinal).
Síntesis
1. La anemia ferropénica
es la causa más fre-
cuente de anemia a nivel
mundial
2. El hierro está presente fundamentalmente
en los alimentos de origen animal, y se ab-
sorbe en el duodeno.
3. La ferritina es el mejor parámetro analítico
para determinar los depósitos de hierro. En la
anemia ferropénica, la ferritina estará baja.
4. La anemia ferropénica es microcítica, arre-
generativa e hipocrómica.
5. La trombocitosis reactiva secundaria a ferro-
penia es la causa más frecuente de tromboci-
tosis.
6. La causa más frecuente de anemia ferropénica
en los países desarrollados son las pérdidas.
7. Se deben buscar pérdidas digestivas me-
diante gastro colonoscopia en todo paciente
con anemia ferropénica mayor de 50 años de
edad (en riesgo de padecer una neoplasia di-
gestiva).
8. Recuerda suspender el Fe oral 10-15 días
antes de un estudio endoscópico del aparato
digestivo.
9. El tratamiento de elección en casi todos los
casos de ferropenia es el Fe por vía oral.

9. BIBLIOGRAFÍA
1. Moraleda JM. Pregrado de Hematología. SEHH.
Editorial Luzán. Año 2017.
2. Williams. Hematology. 10 edition. Ed McGraw Hill
2019 ISBN: 978-1260464122.
3. Jesús F. San Miguel and Fermín Sánchez-Guijo.
Hematología. Manual básico razonado. 5º edición
(2020). Ed. Elsevier. ISBN 978849113453.
2. Anemia por déficit de hierro 5
4. Carreas E. Manual de Hematología Clínica. Edi-
ciones Escofet-Zamora, S.L. Edición 2016. ISBN:
9788488825162.
5. Bernadette F. Rodak, George A. Fritsma, Elaine
M. Keohane. Hematología. Fundamentos y apli-
caciones clínicas. Ed Panamericana 2014. ISBN:
9786079356163.
Casos clínicos
Anemia por déficit de hierro

Acude a su consulta un hombre de 67 años que refiere ligera astenia desde hace
2 meses y una pérdida de peso de 6 kg en el mismo plazo. No refiere fiebre,
cambios en el hábito deposicional ni síndrome miccional. En la exploración física
únicamente destaca un soplo sistólico panfocal II/IV. Aporta la siguiente analíti-
ca: Hemograma: hemoglobina: 7,9 g/dl; hematocrito: 22%; VCM: 75 fl; leucocitos:
8800/microl; (PMN: 63%; linfocitos: 22%; monocitos 12%, eosinófilos 3%), pla-
quetas: 550000/microl (VN: 100000-400000). Bioquímica: creatinina: 0,89 mg/
dl; glucosa: 112 mg/dl; Na: 142 mEq/l; K: 4,2 mEq/l; Cl: 100 mEq/l; GOT: 16 UI/l;
GPT: 21 UI/l; GGT: 71 UI/l; LDH: 88 UI/l; bilirrubina: 0,91 mg/dl; sideremia: 21
microg/dl; ferritina: 12 ng/ml (baja); TIBC: 450 microg/dl.

Pregunta nº 1 asociada al caso clínico

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?

1. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia y colonoscopia.

Mantener el Fe oral hasta corregir la anemia.
2. Iniciar tratamiento con hierro oral y mantener hasta corregir la ferritina. Solici-
tar panendoscopia y colonoscopia.
3. Iniciar tratamiento con hierro intravenoso. Solicitar panendoscopia oral y colo-
noscopia. Mantener ferroterapia hasta normalizar la anemia.

Razonamiento

Pregunta sobre el tratamiento de la anemia ferropénica, en la que es funda-

mental tener claros varios conceptos: Un dato importante a recordar es que la
ferroterapia debe mantenerse no sólo hasta corregir la anemia, sino hasta corregir
el déficit en los depósitos de hierro, medidos a través de la ferritina (opción 1 y 3
falsas). Por último, el tratamiento con hierro intravenoso no debe instaurarse salvo
que no haya tolerancia al hierro oral, presencia de estados malabsortivos, anemias
muy severas o pérdidas digestivas muy cuantiosas (opción 3 falsa).

Respuesta correcta: 2

Pregunta nº 2 asociada al caso clínico

En relación a este paciente, ¿cuántos días antes del estudio endoscópico
debe suspenderse el Fe oral para que la endoscopia sea valorable?

1. 48 horas antes.
2. No es necesario suspender la ferroterapia oral antes de un estudio endoscópico.
3. 10 días antes.
 2. Anemia por déficit de hierro 7

Razonamiento

Recuerda que antes de un estudio endoscópico, para que éste sea valorable, es nece-
sario suspender la ferroterapia oral unos 10 días antes (respuesta 3 cierta). Esto se debe
a que las sales ferrosas pueden teñir de negro el tubo digestivo e impedir una correcta
valoración endoscópica.

Respuesta correcta: 3

Un paciente varón de 32 años, con buen estado general, presenta una anemia ferropéni-
ca que no responde al tratamiento con hierro oral, como única incidencia, refiere en oca-
siones, digestiones pesadas. No cuenta melenas ni tiene ninguna evidencia de sangrado

Pregunta nº 1 asociada al caso clínico

¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas debe plantearse realizar en el
momento actual?
1. Estudio de médula ósea.
2. Sangre oculta en heces para descartar sangrado digestivo crónico.
3. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio como despistaje de una enfermedad celiaca

Razonamiento

Si al cabo de un mes de tratamiento con ferroterapia no existe respuesta terapeútica

adecuada debe pensarse en las siguientes causas: el paciente no toma regularmente
el hierro, las pérdidas continúan, existe malabsorción del hierro o el diagnóstico no fue
acertado. En el caso de la pregunta asumimos que la paciente toma el hierro y que el
diagnóstico fue correcto, de modo que sólo nos queda la posibilidad de que se absorba
pobremente. El hierro se absorbe en estado ferroso (Fe2+) en el intestino delgado en
la porción inicial. En el caso de un paciente joven nos debemos plantear como primera
causa de malabsorción del hierro la enfermedad celíaca de modo que procedemos a la
determinación de anticuerpos como primera medida de cribado.

Respuesta correcta: 3

Pregunta nº 2 asociada al caso clínico

Tras la realización del despistaje de enfermedad celiaca, el resultado es PO-
SITIVO, lo que posteriormente se confirma con estudio endoscópico y biopsia
duodenal. Tras el diagnóstico, se le recomienda al paciente una dieta libre de
gluten y Fe vía oral hasta normalización de la ferritina. En este sentido, ¿qué
recomendaciones debe darle al paciente sobre la forma de tomar el Fe oral?

1. Se recomienda tomarlo en ayunas con un zumo de naranja o de limón.

2. Se recomienda tomarlo con alimentos para mejor tolerancia digestiva
3. Se debe combinar con un antiácido para mejor tolerancia digestiva.

Razonamiento

Para una mejor tolerancia y absorción del hierro oral, es mejor recomendar al pacien-
te tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en su absorción y asociar vitamina
C (zumo de naranja), que también mejora la absorción (respuesta A cierta). Los antiácidos
y los aliementos ralentizan la absorción

Respuesta correcta: 1