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Tratamiento de
la insuficiencia
cardíaca aguda

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LA MEDICINA AVANZA.
ACTUALÍZATE.
:TRATAMIE NTO DE L A INSU FI CIEN CIA CARDÍACA AG UDA
 OCEANO
MEDICINA

OBJETIVOS
• Definir a la insuficiencia cardíaca aguda.
• Conocer la clasificación y las formas clínicas de presentación.

ÍNDICE
. Introducción ��

1. Epidemiología ��

2. Clasificación ��
: TRATAMIE NTO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA AGU DA

EBOOK
MEDICINA
 OCEANO
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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) aguda no es un
cuadro uniforme y, por eso, se prefiere hablar de
síndromes de IC aguda, por cuanto son diferentes
las formas de presentación clínica, las etiologías y la
fisiopatología involucrada. Aquello que caracteriza a
todos los cuadros de IC aguda es que requieren
tratamiento urgente. Un paciente con este cuadro
no puede ser derivado a su domicilio, sino que debe
ser tratado en el servicio de urgencias y
emergencias o internado en unidad coronaria,
terapia intensiva o en la sala de acuerdo con la
gravedad.

Hay diversidad en lo que tiene que ver con las

etiologías, la fisiopatología, etc., ya que no es lo
mismo la IC aguda debida, por ejemplo, a una
endocarditis, a una rotura de cuerda tendinosa, a un
síndrome coronario agudo, que la que tiene que ver
con una IC crónica en un paciente con cardiopatía
dilatada, con deterioro importante de la función
ventricular que se descompensa porque transgrede
: TRATAMIE NTO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA AGU DA

la dieta o porque deja de tomar el tratamiento

diurético.

Sin embargo, todos son cuadros de IC aguda,

pero cada uno de ellos tiene sus características a mortalidad precoz ahora reciben tratamiento
particulares y, probablemente, eso es lo que hace adecuado y los pacientes que sobreviven son
que suene utópico pensar en un tratamiento pacientes en los que, probablemente, en el futuro
uniforme que asegure éxito en todos los pacientes. podrá aparecer un cuadro de IC.

La IC aguda es un problema epidemiológico Otro punto para remarcar es que los

de notable importancia: cada vez se internan más conocimientos sobre la IC aguda no deben
pacientes por IC. Esto tiene que ver con el remontarse exclusivamente a los estudios
envejecimiento de la población y con el hecho de aleatorizados, por cuanto las características
que patologías cardiovasculares y no clínicas en la población general están muy lejos de
cardiovasculares que antes se asociaban ser las de los ensayos aleatorizados.

01
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01 EPIDEMIOLOGÍA

El estudio ASCEND HF aleatorizó a pacientes En la siguiente figura se observa una

internados con IC aguda y fracción de eyección comparación entre parte de los pacientes que
menor del 40% a recibir nesiritida o placebo. ingresaron al estudio aleatorizado y parte de los que
ingresaron al registro. Claramente, los que entraron
Aquellos pacientes que eran sometidos a
en el registro eran más añosos y la prevalencia
cribado pero que finalmente no ingresaban por
de sexo femenino era mayor. Estas son dos
diferentes razones (p. ej., no cumplían criterios de
características que se repiten en los diferentes
inclusión o su fracción de eyección estaba por
registros sobre IC aguda (tabla 1).
encima del 40%), ingresaron a un registro.
: TRATAMIE NTO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA AGU DA

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02
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VARIABLE RCT // n=465 Registro // n=697 p

Edad, años 72 (62-79) 78 (69-85) <0,001

Sexo masculino, % 69 52 <0,001

Peso, kg 83 (70-99) 73 (69-85) <0,001

Historia médica, %
46 43 0,26
Causas isquémicas de la insuficiencia cardíaca

Cirugía cardíaca mayor previa 33 30 0,36

CIE/marcapasos anterior 8 23 <0,001

Fibrilación/aleteo auricular 51 50 0,78

Enfermedad cerebrovascular 14 19 0,05

Hiperlipidemia 65 51 <0,001

Diabetes mellitus 48 39 0,003

Enfermedad respiratoria crónica 20 34 <0,001

Cáncer en los últimos 5 años 4 10 <0,001

Diálisis renal 3 3 1,0

Fumar cigarrillos 14 23 0,001

Abuso de alcohol 7 5 0,05

Depresión tratada con medicamentos 8 13 0,01

Síntomas, %
: TRATA MIE NTO DE LA INSU FICI ENCIA CA RDÍACA AG UDA

54 32 <0,001
Disnea en reposo

Disnea con actividad mínima 46 68

Ortopnea 80 42 <0,001

Disnea paroxística nocturna 60 27 <0,001

Aumento de peso debido a la retención de líquidos 68 14 <0,001

TABLA 1.
ESTUDIO ASCEND HF.

03
 OCEANO
MEDICINA

Más allá de las diferencias en sexo y edad y del
hecho de que, en general, los pacientes del registro
tenían mayor tasa de comorbilidades, al focalizar en
la evolución, se ve que la mortalidad de los
pacientes del registro fue mucho mayor. De hecho,
de forma no ajustada, dicha mortalidad fue del
9,3%, mientras que en el ensayo aleatorizado fue
del 1,3%.
Cuando se ajusta por la presencia de las distintas
características basales y cotratamiento, los
pacientes del registro tuvieron un riesgo seis veces
mayor de morir que aquellos del ensayo
aleatorizado, lo que confirma claramente que son
mucho más graves los pacientes de la realidad
que los que ingresan a un estudio aleatorizado.
Son pacientes con elevada prevalencia de
hipertensión, de dislipemia y, aproximadamente, la
tercera parte de ellas presenta fibrilación auricular.
También, alta prevalencia de comorbilidades:
> Enfermedad vascular periférica: el 10%.-20%.
> Insuficiencia renal crónica: el 20%.-30%.
> Diabetes: el 25%.-45%.
Recuerde: se trata de pacientes de edad
avanzada, alta prevalencia de factores de riesgo y
comorbilidades y una fracción de eyección que
solo la mitad de las veces está realmente deprimida.

Diferentes registros de internación confirman

que los pacientes internados por IC aguda son
pacientes añosos, en general por arriba de los 70
años (de forma estimada la mitad de ellos tienen 75
años); aproximadamente la mitad son mujeres, y la
mitad tiene fracción de eyección por encima del
40%.
: TRATAMIE NTO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA AGU DA

04
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02 CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista de la clasificación, hay
muchas y muy variadas clasificaciones de IC aguda;
se pueden considerar dos que resultan de
importancia clínica:
SEGÚN LA HISTORIA:
> Aguda de novo: se trata de un paciente
que debuta con su IC.
> Crónica descompensada: el paciente con una IC
crónica compensada, en un momento
determinado, por la aparición de una serie
de factores, se descompensa.
SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL (PA):
> Hipertensos: PA por encima de 140 mmHg.
> Normotensos: PA entre 90-140 mmHg.
> Hipotensos: PA menor de 90 mmHg.
: TRATA MIE NTO DE LA INSU FICI ENCIA CA RDÍACA AG UDA
Se consideró que había congestión cuando el
paciente tenía rales, ortopnea, distensión yugular,
reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia o
edema periférico, y que había hipoperfusión en
presencia de hipotensión arterial, livideces,
desasosiego, disminución de la presión del pulso,
pulso alternante, si estaba obnubilado, si
presentaba cianosis periférica, extremidades frías,
confusión u oliguria.
A partir de esto, se pudo definir pacientes que
presentaron ambas características (congestión e
hipoperfusión), aquellos que presentaron solo una
de ellas o los que no presentaron ninguna.
A los pacientes congestivos se los denominó
«húmedos» y a los hipoperfundidos, «fríos»

CONGESTIÓN
Vale la pena señalar que, a pesar de los
-- +
conceptos que puede haber sobre el particular, solo
entre el 5% -10% de los pacientes que se internan
con IC tienen presión arterial sistólica (PAS) baja A B
PERFUSIÓN ADECUADA

Seco-caliente Húmedo-caliente
+

(hipotensos). El grueso de los pacientes son (N=123) (N=222)

normotensos o hipertensos.

De acuerdo con la forma de presentación, una L C

--

clasificación usual es la que idearon Nohria et al. Seco-frío Húmedo-frío

(N=16) (N=91)
Este equipo trabajó con 489 pacientes internados
por IC (se supone que eran pacientes con IC
avanzadas). En función de la presencia de
congestión y de hipoperfusión, el grupo definió FIGURA 1.
NOHRIA ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2003;41:1797-804.
cuatro grupos polares.

05
 OCEANO
MEDICINA

�� GRUPO A
pacientes tibios y secos; no tienen ni congestión
ni hipoperfusión. Se podría preguntar por qué
estaban internados, pero representaron,
aproximadamente, el 20% del total de los pacientes.

�� GRUPO B
es el grupo más numeroso y se correspondió
con los pacientes tibios y húmedos. Estos
presentan manifestaciones de congestión, pero
con perfusión normal (49% del total).

�� GRUPO C
pacientes hipoperfundidos y congestivos, los
que se diría claramente que están en shock. Estos
pacientes fríos y húmedos representaron cerca del
20% del total de todos los pacientes.

�� GRUPO L
muy pocos pacientes (16 de 489: el 3%,
aproximadamente). Se trata de pacientes fríos y
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secos; hipoperfusión sin manifestaciones de

congestión. Se puede suponer que las presiones de
llenado del ventrículo izquierdo estaban bajas.

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