.

·�·
.., ..
... * •
.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ADMISIÓN Y NIVELACIÓN

(tjJ CURRICULUM ESTUDIANTIL

CURSO DE NIVELACIÓN DE CARRERA

PERIODO ACADÉMICO: 2021 - 20.1,_.2 CICLO: .!i D 11 �

FACULTAD: .. f.Q.<wJ\\� �{otQ d� Q.d.o.ut.Qfoa{� ..
CARRERA QUE POSTULO: O.d.a.n.lolQ�tC).. .
JORNADA DE ESTUDIO: Matutina(}J Vespertina O NoctumaO

No. DE VECES CURSA NIVELACIÓN: Primera Vez � Segunda Vez O

CAUSA DE LA 2da. MATRICULA: Académica(notas) O Asistencla{faltas) O

DATOS PERSONALES '

.. t�.�?.cuik
APELLIDOS Y NOMBRES: . .::a:{>.a�r:�
o ?,O..'(J.Q.._3!}.- .
No. DE CÉDULA:.o�.Q311�.6�::6........... ESTADO CIVIL: ....fü�.l.t.e.Y�......... SEXO: M
D FG]

TIPO DE SANGRE: ..0.�.H..t....... EDAD: �.�............... FECHA DE NACIMIENTO: !5_/ .sij/ �2.

DIRECCIÓN DOM{CILIARIA: .:::f�\YX\C..���� �f!t.r.t'.. �rof.m.\.c\o.� � .. H�.1.\�.W � �.� � ..

PROVINCIA: �.. Qf�Ú CANTÓN: ÍA .. H.o.tt� #TELEF. CONVENCIONAL: .Q.�.2.6f.8'.Q.'.!.Q .
#TELEF. CELULAR: .Q.1.9JJ.a:3. .'S.2l. CORREO ELECTRÓNICO:. ��Q.1.��1:r.�¿y).1.�.@..\io.lm.o.U •.co.m .

DATOS ACADÉMICOS D
AÑO DE GRADUACIÓN: .i9.i9..
NOMBRE DEL COLEGIO:Q.���d ... ��.m.k �.:N.�.Q:?k�.)�).<:\D.\.�.J)(�l
TIPO DE BACHILLERATO: General Unificado (BGU)� Internacional (Bl)D Técnico (BT)D Con EspecializaciónD

DATOS RELEVANTES
CARNÉ DE PERSONA CON DISCAPACIDAD: NO � SI D FECHA DE EMISIÓN: ..
CEscribir dentro del paréntesis el número de porcentaje¡
TIPO DE DISCAPACIDAD: Intelectual LJ AuditivaLJ Flsica[3 LenguajeLJ Visual[] PsicosocialLJ

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA: NO� SI D CUAL: .

SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO/CONTROL: PsicológicoO Médico O Conductual O Terapéutico O Embarazo O

DETALLAR EL TRATAMIENTO/ CONTROL: .

Nota: Adjuntar copia de lo declarado en esta sección. (Carné CONADIS, Carné de Persona con Discapacidad, Certificados Médicos
I Embarazo I Tratamientos, etc.)

DATOS DE REFERENCIA
REPRESENTANTE�n caso de que el estudiante sea menor de edad) 3r.Zonf:� C.h.t.\.&n
!.�.fr.1.<;? ��---�'!'.
g_, d ..
PARENTESCO: .. o.<.h.e. No. DE TELÉFONO: .. Q�-9.. '1.t..a�.�1.J: ..
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTARSE CON: ?.é:u.\\30.. L�<;n f.v.<>. d.e.l....&.x.m.en ..
PARENTESCO: ti.o.m.ó............................................. No. DE TELÉFONO: .. Q�U?..�.?..�.-a.�.Ql .

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERIDICA. AUTORIZO A LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL PARA QUE DE CUALQUIER FUENTE SE CONFIRME LA INFORMACIÓN Y LA MISMA PUEDE SER UTILIZADA
SI SE REQUIERE PARA ASUNTOS LEGALES DE LA INSTITUCIÓN.

DE ESTUDIANTE