Ministerio

de Educación

Yo, ... A~.~.~.~_(.~ .... XI.\ N §.,~.. ..

RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO

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Identificado (a) con DNI Nº ...':f.Jllt)JS.."-6.. y domicilio actual en
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En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria, doy a ccuocer y autorizo al Comité de
Reasignación Docente, a ser notificado a través de los siguientes medios, del resultado de la
evaluación y/o resolución de reasignación docente, en las siguientes vías de comunicación:

Correo electrónico principal : .... c.h.,.o.ff:.':l!I.Z.J.~.o.t@ .. H9.1.\'.~Hd.\.!. CoM

Correo electrónico alternativo: ... ... .. ........... ......... .. ..... .... .. ... . ... .... ......... .
Cu~nta de Facebook: .. .. ... .. ... ..Cf" .. b\···2·1G····br %·····························
Telefono de contacto: .. .. ..... ...... . .1.z............................................... ....
Firmo la presente dedaración de conformidad con lo establecido en el artículo 49 del Texto
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General , y en caso
de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el artículo 411 del Código Penal, concoídante con el artículo 34 del Texto Único Oídenado de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General; autorizando a efectuar la
comprobación de la veracidad de la información dedarada en el presente documento.

En fe de lo cual firmo la presente. Dado en la ciudad de .. ~lf!'!.P.<!!?:iJ~a los.......O..~..........días del

mes de ...... ...... del 20. Z-:c?
Oc:t~b({l

(Firma)

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DN 1.. .. .. . ~ . { .. Huella Digital
(Índice derecho)