ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
 Apellidos y nombres: …………………………………………………………………...
 Lugar y fecha de nacimiento: …………………………………………………………….
 Edad actual: ……………….
 Sexo: ………………………
 Estado civil: ……………….
 Dirección: ………………………………………………………………………………...
 Grado de instrucción: …………………… I.E. (menor de edad):………………………..
 Ocupación: ………………...
 Religión: …………………...
 Informante: …………………
 Fecha de evaluación: ……………………………………….
 Motivo de consulta: …………………………………………………………………….
 Lugar de consulta: …………………………………………..
 Examinador: …………………………………………………

II. PROBLEMA ACTUAL (Qué le sucede, síntomas, como surgió, duración, búsq. Alt.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
III. HISTORIA PERSONAL
a) Gestación: (deseado, controles de la madre, meses, enfermedades de la madre, accid.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b) Nacimiento: (tipo de parto, llanto, complicación, uso de incub., peso, color, respira)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
c) Niñez: (lactancia, caminar, habla, esfínteres, sueño, alimentación, manías, lateralid)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

1
 d) Escolaridad: (inicial, primaria, secundaria, relación con comp, y profesores, rendim.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
e) Pubertad y adolescencia: (primeros cambios físicos, cómo reaccionó, relaciónarse)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
f) Personalidad: (sociable, aislado, seguro, tímido, autoconcepto, cambio de estado)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IV. HISTORIA FAMILIAR
a) Padre: (nombre, edad, si vive, ocupación, enfermedad, accidentes, vicio, personalidad)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b) Madre: (nombre, edad, si vive, ocupación, enfermedad, accidentes, vicio, personalidad)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
c) Hermanos: (cantidad, de mayor a menor, datos, si viven, ocupaciones, etc.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2
 d) Otros familiares con los que vive: (abuelos, tíos, primos, hábitos, etc.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
e) Relación: (Cuál y cómo es su relación con cada uno de los miembros de su familia)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
f) Cambios de residencia: (Lugar de origen, si ha cambiado de lugar, cuantos lugares)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
g) Crianza (estilo, permisivo, autoritario, afectivo, normas, tipo de comunicación, etc.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
V. CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA (situac. Econ, servicios básicos, tipo de
vivienda)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. HISTORIA SEXUAL (prim. inf., masturbación, fantasías, parejas, costumbres, m.a.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VII. ENFERMEDADES O ACCIDENTES (significativas, operaciones, etc.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (enfermedades de familiares rel. al problema)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IX. VIDA SOCIAL (frecuencia con amistades, reuniones, temores, etc.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
X. HISTORIAL CONYUGAL (tipo de relación, comunicación, duración, dificultades)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
XI. HISTORIA LABORAL (primer trabajo, edad, cuántos, salarios, satisfecho, aspirac.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
XII. HÁBITOS E INTERESES (hobbies, costumbres “bebe o fuma”, religioso, tend. Polít.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………