SINERGIA EN ENFERMERIA

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Tema: Neumonia

Docente: Graciela Montaño

Alumna: Karina Salcido Gutiérrez

Ciclo: 2020-2022

P á g 1 | 47
INDICE
Introducción …………………………………………………………………………………… 2

Objetivo…………………………………………………………………………………………. 3

Etapa 1 EVALUACION ……………………………………………………………………….. 5

Presentación de casos clínicos …………………………………………………… 6

Valoración de dominios ……………………………………………………………. 7

Etapa 2 DIGANOSTICO ……………………………………………………………………… 12

Valoración por dominios …………………………………………………………… 13

Priorización de diagnósticos……………………………………………………….. 19

Etapa 3 PLANIFICACION ……………………………………………………………………. 20

Etapa 4 EJECUCION …………………………………………………………………………. 31

SOAPIE ………………………………………………………………………………………….. 33

Etapa 5 EVALUACION ………………………………………………………………………. 39

Referencias bibliográficas …………………………………………………………………. 41

Anexos ………………………………………………………………………………………… 42

P á g 2 | 47
INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de atención enfermería (P.A.E.). Este método
permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo
principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
las necesidades del paciente, la familia y la comunidad así mismo identificar las
necesidades reales y potenciales del paciente, familia y de su entorno.El cuidar
requiere entender las necesidades de otro para responder de la forma adecuada
y modificar el comportamiento de estos. El cuidar es la esencia de la enfermería,
el cuidado se refiere a los fenómenos relacionados con las asistencias, las
conductas de apoyo dirigidos hacia otro individuo con necesidades reales o
potenciales para atender o mejorar su situación humana a modo de vida
saludable.

El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base de una paciente , de

años de edad con diagnostico neumonía , es definida como una enfermedad
infecciosa que afecta a los pulmones, para lo cual se ha realizado un plan de
cuidados con sus respectivas intervenciones de enfermería de acuerdo a
prioridades del paciente, al realizar examen físico los cuales se encuentran detalles
en un registro, explicando cada parte del cuerpo humano para lo cual se utilizaron
las técnicas necesarias, así como también las guías que requieren para realizar una
buena valoración del estado de salud, diagnósticos e intervenciones de
enfermería.

El propósito de este proceso de atención de enfermería es identificar las

necesidades principales y también poder priorizar los cuidados, por lo cual se
elaboran los diagnósticos claros y concisos que nos permitan identificar los
problemas de salud de la paciente y poder brindar estos cuidados de acuerdo a
las necesidades del paciente.
P á g 3 | 47
OBJETIVO
Objetivo general:

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en una adulta mayor con

diagnóstico médico de neumonía; diabetes mellitus un plan de cuidados
específicos basado sobre una base teórica y científica para lograr satisfacer
las necesidades físicas y biológicas del paciente hospitalizado.

Objetivos específicos:

❖ Valorar al paciente con neumonía utilizando la entrevista, observación y

examen físico.

❖ Elaborar diagnósticos de enfermería reales y potenciales de acuerdo al

estado de salud actual en el que se encuentra el paciente con neumonía y
Determinar un plan específico de enfermería para cada diagnostico con sus
respectivas intervenciones y brindar cuidados de enfermería.
❖ Hacer práctica del proceso de atención de enfermería (PAE) ya que como
futura profesional de la salud este método permitirá prestar cuidados de una
forma integral para la pronta recuperación física y mental del individuo o
una muerte digna.

❖ Reforzar mis conocimientos de temas que serán de suma importancia para

la práctica de enfermería como cuidados a pacientes con neumonía ya
que es una realidad que afecta con mayor frecuencia a niños, ancianos,
personas con enfermedades crónicas y a personas inmunodeprimidas, así
mismo tener conocimientos de sus intervenciones para prestar cuidados.

❖ Identificar las necesidades del paciente para establecer un plan de

cuidados individuales u otra enfermedad realizar acciones para resolver los
problemas, prevenir o mantener la salud.

P á g 4 | 47
 ETAPA 1

VALORACION

P á g 5 | 47
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente adulto de 71 años de edad, de las iniciales T.B.Ñ hospitalizado en el

HOSPITAL Lazarte de Trujillo ingresó el día 04/04/14 e ingreso al servicio el dia
09/04/14. Con diagnóstico médico de Neumonía y diabetes mellitus. Por lo cual se
encuentra en reposo presentando los siguientes vitales P/A= 1400/70, P: 70, R: 25
T: 36.8.

Paciente se encuentra, orientado espacio y persona, durante la intervención se

muestra triste, presentando tos con flema de color blanquecina, actualmente con
cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente pálida, blando depresible sin dolor a la
palpación, se le encuentra con un pañal limpio, eliminando con una sonda Foley,
sin edema en miembros inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo
para tratamiento, al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes difusos
en ACP, con Reposo en cama.

P á g 6 | 47
Valoración por dominios
ETAPA l : VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES:

❖ Iníciales del paciente: T.B.Ñ

❖ Fecha de nacimiento: 27 /07/1942

❖ Dirección: Casagrande

❖ Estado civil: casada

❖ Grado de instrucción: secundaria completa.

❖ Religión: católico.

❖ Servicio: Medicina C.

❖ Modo de ingreso: Emergencia

❖ Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: Diabetes Mellitus II, Infarto
Miocardio Agudo (IMA), Transfunción de sangre.

❖ Fuente de información: historia clínica y familiar(hija)

P á g 7 | 47
 EXAMEN FISICO

❖ Apariencia general:
- Conciencia: Consiente.
- Fascie: tristeza y llora por momentos
- Posición: Decúbito dorsal.
- Deambulación: no se moviliza, con reposo.

Signos vitales:

P.A: 140/70mhg P: 70 x R: 25 x Tª:36.8ªc

❖ Oídos:
• Orejas: Forma y tamaño normales.
• Oídos: No se evidencian lesiones, secreciones, no hay presencia de
audífonos.
❖ Cuello: recto.

❖ Piel: Presenta piel ligeramente pálida. +/+++, con cicatriz en abdomen.

❖ Tórax: se auscultan ruidos respiratorios disminuidos.

❖ Corazón: pulsos periféricos palpables, pulsos presentes.

❖ Sistema respiratorio: tórax simétrico, con ruidos sibilantes difusos en ACP,
crepitos. Con cánula nasal al FiO2: 28%

❖ Abdomen: Plano, cicatriz en epigastrio transversal de aprox. 10 cm.

Palpación superficial y profunda no dolor a la palpación. Superficial ni
profundo no se palpa masas ni tumoraciones, no hernias, blando y
depresible.

❖ Sistema neurológico: postrado con extremidades flexionadas.

❖ Sistema nervioso: Paciente consiente.

❖ Funciones biológicas:
o Apetito conservado, deposiciones conservadas, sed conservada,
P á g 8 | 47
❖ Ayudas diagnosticas:
• Diagnóstico médico:
o NEUMONIA.
o Diabetes Mellitus 2

VALORACION POR DOMINIOS

1. Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 2: Gestión de la salud

- Uso de medicamentos: insulina por diabetes.

- Su higiene corporal es buena, con vestimenta

- Antecedentes familiares: Diabetes Mellitus.

2. Dominio 2: Nutrición

Habito alimentarios:

- Dieta: blanda

- Mañana: leche con avena.

- Almuerzo: arroz, pollo, menestras.

- Cena: la misma que almuerza o leche.

Clase 5: Hidratación

- Piel ligeramente pálida

3. Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1: Función urinaria:

Clase 2: Función Gastrointestinal: conservada.

P á g 9 | 47
 Clase 3: Función Respiratoria

- Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto.

- Sin presencia de Disnea, Tos, con secreciones blanquecinas

- Ruidos respiratorios: sibilantes, disminuidos

- Paciente con oxígeno, cánula nasal FIO2 = 28%

4. Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 1: Reposo/Sueño

- Nro. De horas de sueño: 6 horas, interrupción.

- Qué factores alteran el sueño: tos. Ambiente hospitalario

Clase 2: Actividad/ejercicio: Movilidad: limitada

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares

- Frecuencia Cardiaca: 70 latidos por minuto

- Presión Arterial: 140/70 mm/hg

Clase 5: Autocuidado:

- Paciente depende de un familiar para poder vestirse, Bañarse,

alimentarse.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN: ESTRÉS

➢ Apertura Ocular: Espontánea.

➢ Paciente lucida orientada en espacio y persona
➢ No tiene problemas visuales ni auditivas
➢ Ningún problema al comunicarse con el personal de salud
➢ IDIOMA: castellano

P á g 10 | 47
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

➢ Concepto de sí mismo:
➢ Paciente se considera una persona buena y llevarse bien con todos.
➢ Autoestima: positiva
➢ Cuidado de su persona:
➢ Corporal: Buena.
➢ Vestimenta: Limpia y adecuada
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
➢ Ocupación:
Ninguna
➢ Con quien vive:
✓ Con su familia( hija y nietos)
DOMINIO 8-. SEXUALIDAD

➢ Problemas de identidad sexual:

✓ No. se identifica con su sexo
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRESS

➢ Paciente se le observa intranquila, tristeza presencia de tos

➢ Preocupado por deseos de ir a su casa
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

➢ Su religión es católica.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

➢ Paciente con vía periférica.

➢ Piel ligeramente pálida
➢ Sonda Foley
DOMINIO 12: CONFORT

➢ Dolor: No refiere dolor

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente adulto mayor 71 años

P á g 11 | 47
 ETAPA 2

DIAGNOSTICO

P á g 12 | 47
 DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

Datos significativos:

❖ Presencia de tos blanquecina

❖ Agitación.

❖ Excesiva cantidad de flema.

❖ Disnea

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Las neumonías son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso,

ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar.
La gravedad de la neumonía puede variar desde leve pasando desapercibidos
dentro de un resfrío, bronquitis, gripe o infecciones de la vía aérea superior, hasta
cuadros extremadamente graves que deben ser manejados en unidades de
cuidado intensivo ya ponen en peligro la vida de los pacientes. Los pacientes con
neumonías casi siempre cursan con un cuadro de dificultad respiratoria debido a
la obstrucción de las vías aéreas, causadas por la persistente tos que estos
presentan por lo que se les tiene que realizar sus nebulizaciones. La mayoría de
casos de neumonía se debe a micro aspiración de la flora bacteriana que coloniza
la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los ancianos. La neumonía
es la lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a
la vía aérea distal y al parénquima y los síntomas comunes son: fiebre, escalofríos,
sudoración, tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, dolor torácico
que aumenta al respirar y toser, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares,
falta de apetito, debilidad y malestar general, disnea, ruidos crepitantes además
disminuye la capacidad para eliminar la flema, la fuerza para toser y la fuerza
muscular del diafragma, por lo que se dificulta en gran medida la acción de

P á g 13 | 47
expectoración, por lo que existe un proceso de inflamación y con ello la excesiva
producción de moco se pueden obstruir las vías respiratorias pequeñas y alterar de
ese modo la ventilación de los alvéolos distales; produciendo por consiguiente un
acumulo de secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio que no permiten
mantener las vías respiratorias permeables. En el caso en estudio dicho paciente
contrae una neumonía presentando todos los síntomas antes mencionados
además del exceso de tos y secreciones que dificultad el pasaje de aire. Por lo
tanto se llega a concluir el siguiente diagnóstico de enfermería:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones bronquiales E/P

presencia de tos blanquecina

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

Clase 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

Datos Significativos:
- Manifestaciones verbales desea de ir a su casa
- Inquietud

Análisis e interpretación de datos:

La ansiedad es el estado en que el individuo experimenta sentimientos de

inquietud, sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autónoma cuyo origen con frecuencia es desconocida para el individuo.
También se dice que es la anticipación de un peligro eminente y permite tomar
medidas para afrontarlo. Es una respuesta simpática que implica excitación
cardiovascular; las manifestaciones pueden ser: irritabilidad, inquietud,
preocupación intranquilidad miedo a lo desconocido además de la facies de

P á g 14 | 47
ansiedad que se observa en la persona; como es el caso de mi paciente que
presenta algunos d estos síntomas antes mencionados. El estrés es la respuesta
del cuerpo a condiciones extremas que perturban el equilibrio emocional de
la persona. En esta reacción participan casi todos los órganos y funciones del
cuerpo, incluidos el cerebro, los nervios, el corazón, el flujo de sangre, el nivel
hormonal, la digestión y la función muscular.

La ansiedad surge junto a una activación de nuestro cuerpo para hacer frente
a una amenaza, luchando o huyendo, por ello, el análisis de los procesos que
aparecen unidos a ella, se ha de hacer considerando que son parte del
afrontamiento de lo que se teme. La preocupación se incluye en la actividad
cognitiva que prepara la reacción al peligro; por tanto, la preocupación
asociada a la ansiedad es un factor que interviene en el enfrentamiento de
cualquier amenaza y por eso se puede detectar frecuentemente en cualquier
persona y como un elemento relevante en todos los sujetos que presentan un
trastorno de ansiedad. La preocupación como afrontamiento de los
problemas dentro de la normalidad está asociada a creencias de que es
positivo preocuparse, puesto que colabora en la solución. Motivarse para
hacer las cosas; definir cómo prevenir o evitar sucesos negativos; prepararse
para lo peor; resolver problemas; reducir la probabilidad de sucesos negativos,
que es una creencia supersticiosa. Sin embargo, la preocupación patológica
no reduce la probabilidad de resultados negativos ni aumenta la probabilidad
de un afrontamiento exitoso ni es efectiva para resolver problemas concretos.
Por lo tanto, la ansiedad es un proceso por el cual pasamos todos en alguna
etapa de nuestra vida por diferentes razones o causas, en este caso el
paciente ya se encuentra con un mes y 11 días de hospitalización por ello
manifiesta querer irse a su casa. Se llegó a la conclusión de que el paciente
tenía alterado el patrón afrontamiento y tolerancia al estrés, y algunos signos
de lo anterior expuesto.

P á g 15 | 47
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN

Datos Significativos:

- Estancia hospitalaria

- Vía periférica

- Sonda Foley
- Acumulación de secreciones

Análisis e interpretación de datos:

La infección se define como la implantación y desarrollo de seres vivos patógenos

en un organismo, acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva.
El estado de la infección es de manera frecuente, simplemente cuestión de las
circunstancias. Casi todo organismo, en las condiciones adecuadas, puede
volverse patógeno y casi ningún organismo, si está presente en pequeñas
cantidades y en áreas bien protegidas por el sistema inmunitario del huésped,
puede llevar a cabo una infección comprometedora. Cuando se produce una
rotura de la piel o de las mucosas, los microorganismos pueden pasar del medio
externo al interno. Como reacción y en un intento de localizar al agente invasor, se
produce una reacción en el tejido conectivo vascular izado que se denomina
inflamación. La inflamación puede ser originada por factores endógenos (necrosis
tisular o rotura ósea) o factores exógenos como lesiones por agentes mecánicos
(corte, etc), físicos (quemaduras), químicos (corrosivos), biológicos
(microorganismos) e inmunológicos (reacciones de hipersensibilidad).

Aunque en algunos casos, como la hipersensibilidad, la inflamación puede tener

consecuencias nocivas, por lo general es una respuesta protectora que trata de
restaurar los tejidos lesionados. Con relación al paciente no se evidencia signos de

P á g 16 | 47
infección sino se evidencia vía periférica , se observa en buen estado, sin embargo
cabe la posibilidad de que más adelante por falta de vigilancia por parte del
personal de salud se cree un problema potencial en la endovenosa, por eso es de
suma importancia contar con medidas de bioseguridad y técnicas asépticas en
todo procedimiento invasivo, pero debo recalcar que el paciente por su proceso
inflamatorio del parénquima pulmonar se encuentran las secreciones siendo esto
un medio favorable para la supervivencia de los microorganismos.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería:

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos

DOMINIO 3: eliminación e intercambio

Clase: 4: función respiratoria

Datos Significativos:

- sat o2: 97 %

- FR: 25x´

- sibilantes difusos en ACP

- FIO 2: 28%

Análisis e interpretación de datos:

Un paciente con neumonía cursa con una serie de signos y síntomas que ponen en
riesgo la vida del paciente, y uno de estos signos o si no el más complicado es el
deterioro del intercambio gaseoso que viene a ser el estado en el que la persona
P á g 17 | 47
experimenta una disminución del tránsito de gases como oxígeno y dióxido de
carbono entre los alveolos pulmonares y el sistema vascular que se reflejado en el
paciente mediante la (HIPOXEMIA E HIPOCAPNEA), requiriendo que la ventilación
mantenga en el alvéolo las presiones parciales de estos gases en el nivel óptimo
para el intercambio y que el aire y la sangre se distribuyan en forma proporcional
poniéndose en contacto en una relación ventilación perfusión adecuada que los
gases difundan a través de la membrana alvéolo-pulmonar, para lo que se requiere
que esta barrera ofrezca una amplia superficie de escasa resistencia al paso de los
gases. El aparato respiratorio asegura el suministro de oxígeno y la eliminación del
dióxido de carbono hacia y desde las células del cuerpo. Así pues el proceso de la
respiración proporciona un importante mecanismo homeostático.

Al suministrar constantemente oxigeno suficiente y eliminar el dióxido de carbono

conforme se produce, el aparato respiratorio ayuda mantener un medio ambiente
constante que permite el funcionamiento eficaz de nuestras células corporales. El
sistema respiratorio regula la función fisiológica de la respiración, que está
íntimamente ligada a la circulación sanguínea, los alveolos pulmonares reciben el
oxígeno del exterior y estos a su vez oxigenan a la sangre. Este proceso es conocido
como oxigenación. El sistema respiratorio está conformado por los pulmones que
en circunstancias anormales o procesos infecciosos pueden presentar ruidos
agregados por el acumulo de secreciones. Respiración es el proceso mediante el
cual existe un intercambio gaseoso en los pulmones o en los tejidos del organismo,
así las células necesitan oxígenos y desprenden dióxido de carbono, que consigue
y desecha a la sangre. Esto provoca que ocurra una disminución de oxígeno y un
aumento de dióxido de carbono lo que obliga a restablecer los niveles de dichos
gases, y esto se consigue gracias a los pulmones a través de la respiración
pulmonar.

Esta función puede verse afectada debido a procesos de enfermedades

respiratorias, como es la neumonía, esta es una enfermedad infecciosa aguda del
aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima
pulmonar que afecta la unidad de intercambio gaseoso (bronquiolos terminales y
respiratorios, alvéolos y tejido intersticial) que produce grados variables de
P á g 18 | 47
alteración en la ventilación o en la difusión alveolar, es causado por un agente
microbiano, la neumonía produce condensación pulmonar, que se asocia con
síntomas como dolor torácico, dificultad para respirar, tos, disminución del murmullo
vesicular, crepidos localizados y malestar general. De lo anterior expuesto se
concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería.

Deterioro intercambio gaseoso R/C ventilación – perfusión E/P

valores saturación 97%, FIO 2 28%, disnea, agitación.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

❖ Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción neuromuscular de los músculos

respiratorios e/p disnea, sibilancia en ACP.

❖ Deterioro intercambio gaseoso R/C ventilación – perfusión E/P valores

saturación 97%, FIO 2 28%, disnea, agitación.

❖ Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones bronquiales E/P

presencia de tos blanquecina

❖ Ansiedad R/C estancia Hospitalaria E/P Manifestaciones Verbales del

paciente

❖ Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos

P á g 19 | 47
 ETAPA 3

PLANIFICACION

P á g 20 | 47
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

DOMINIO 4: Patrón respiratorio Paciente lograra Monitorización de Las funciones vitales paciente
ineficaz r/c un patrón signos vitales. son parámetros que consciente
ACTIVIDAD/
disfunción respiratorio eficaz. P/A, R,F.C rigen la homeostasia mejorara la
REPOSO neuromuscular de del ser humano, función
los músculos cualquier cambio o respiratoria
CLASE4:
respiratorios e/p alteración de las cifras
RESPUESTAS disnea, sibilancia normales de los
en ACP. mismos, ponen en
CARDIOVASCULAR
alerta a la enfermera,
/PULMONAR para detectar a
tiempo
complicaciones y
prevenir la infección

Colocar en La posición de
posición semifowler se usa para
semifowler (30º). describir una de las
posturas usadas en la
terapia respiratoria. Se
indica para relajar la
tensión de los músculos
abdominales,
permitiendo así una
mejora en la
respiración de
pacientes inmóviles e
incrementar la
comodidad de los

P á g 21 | 47
 sujetos conscientes
durante la
alimentación oral y
otras actividades.

Al medir la saturación
Monitoreo de la de oxígeno estamos
SO2. midiendo la cantidad
de oxígeno que se
encuentra combinado
con la hemoglobina,
es por eso que esta
medida es una medida
relativa y no absoluta
ya que no indica la
cantidad de oxígeno
en sangre que llega a
los tejidos, sino, qué
relación hay entre la
cantidad de
hemoglobina presente
y la cantidad de
hemoglobina
combinada con
oxígeno
(oxihemoglobina).

P á g 22 | 47
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

DOMINIO 3: Deterioro Paciente logrará Colocar al Esta posición facilita la EL paciente

intercambio respirar paciente en expansión torácica, logró mantener
ELIMINACION E
gaseoso R/C adecuadamente posición facilitando la movilidad su patrón
INTERCAMBIO ventilación – semifowler. del diafragma, músculo respiratorio
perfusión E/P importante de la
Clase 4: Función
valores saturación respiración
respiratoria 97%, FIO 2 28%,
disnea, agitación.
Las funciones vitales
Toma de signos son parámetros que
vitales. rigen la homeostasia
del ser humano,
cualquier cambio o
alteración de las cifras
normales de los mismos,
ponen en alerta a la
enfermera, para
detectar a tiempo
complicaciones y
prevenir la infección.

La auscultación es un
Auscultación de procedimiento que
ruidos respiratorios. consiste en escuchar
de manera directa o
por medio de un

P á g 23 | 47
 instrumento en busca
de los sonidos normales
o patológicos
producidos por el
organismo

Los Líquidos tibios

Ingesta de líquidos generalmente relajan
tibios las vías respiratorias y
ayudan a eliminar
todas las secreciones
que se encuentran
pegadas en el árbol
bronquial.

La nebulización ayuda
a la expansión de los
Nebulizar bronquios y fluidificará
salbutamol 20gts + el intercambio de O2,
3cc de cloruro de facilitando la
sodio respiración.

P á g 24 | 47
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

DOMINIO 3: Limpieza ineficaz El paciente Monitorización de Las funciones vitales Paciente

de las vías aéreas mantendrá las vías signos vitales. son parámetros que queda con
ELIMINACION E
R/C secreciones aéreas permeables rigen la homeostasia tratamiento
INTERCAMBIO bronquiales E/P del ser humano, para su debida
presencia de tos cualquier cambio o recuperación
Clase 4: Función
blanquecina alteración de las cifras
respiratoria normales de los mismos,
ponen en alerta a la
enfermera, para
detectar a tiempo
complicaciones y
prevenir la infección

Es un procedimiento
Realizar que consistente en la
nebulizaciones administración de un
según indicación fármaco o elemento
médica. terapéutico mediante
vaporización a través
de la vía respiratoria. La
sustancia a ser
administrada se
combina con un medio
líquido,
frecuentemente
solución salina, para
luego con la ayuda de
un gas, generalmente

P á g 25 | 47
 oxígeno, crear un
vapor que pueda ser
inhalado por el
paciente.

Las respiraciones
Valorar la menores de 12 o mayor
frecuencia de 20 pueden
respiratoria, comprometer y
profundidad y dificultar la respiración,
esfuerzo. suele existir edema
pulmonar, derrames
pleurales y pleuritis
urémica.

La valoración de la tos
Valorar y la naturaleza del
características de esputo permiten ver la
la tos y el esputo eficacia de la limpieza
(cantidad, color, respiratoria.
consistencia).

Los ruidos estertores y

Valorar los ruidos roncantes pueden
respiratorios. indicar exceso de
secreciones en las vías
respiratorias.

Colocar en La posición de semi-

posición semifowler Fowler se usa para
(30º). describir una de las
posturas usadas en la

P á g 26 | 47
terapia respiratoria. Se
indica para relajar la
tensión de los músculos
abdominales,
permitiendo así una
mejora en la
respiración de
pacientes inmóviles e
incrementar la
comodidad de los
sujetos conscientes
durante la
alimentación oral y
otras actividades. Se
emplea en mujeres
después del parto para
mejorar el drenaje
uterino, así como en
pacientes con
meningitis y otras
infecciones sépticas.

P á g 27 | 47
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

DOMINIO 9: Ansiedad R/C Paciente Valorar el grado Permite determinar el Paciente ha

estancia disminuirá su de ansiedad de grado de ansiedad logrado
AFRONTAMIENTO
Hospitalaria E/P ansiedad la paciente y lo que tiene el disminuir su
/ TOLERANCIA AL Manifestaciones que la ocasiona. paciente y así ansiedad
Verbales del planificar acciones
ESTRES
paciente
Clase 2: Educación
acerca de la Es muy importante
Respuesta de
importancia de educar a la
afrontamiento su paciente,
hospitalización, y compatibilizar con el
tratamiento. paciente haciéndole
entender la
importancia de su
hospitalización y
tratamiento.
Crear un
ambiente que
facilite la Permite lograr una
confianza efectiva
comunicación con la
paciente.

P á g 28 | 47
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

Riesgo de Control de los Son signos Paciente no

DOMINIO 11: infección R/C Paciente no signos vitales. cuantificables que presento
SEGURIDAD procedimientos presentara ni (Temperatura). reflejan el estado signos de
PROTECCIÓN invasivos signos ni síntoma fisiológico del cuerpo y infección
Clase:1 infección de infección. de los órganos vitales. durante su
Una temperatura estancia
estable fomenta el hospitalaria
correcto
funcionamiento de
células y órganos. Es
por esto que una
temperatura por
encima de los 37.0 ºC
puede indicar algún
grado de infección.
Alguna alteración de la
P.A o pulso también
favorece el diagnóstico
precoz de infección.

Elimina la flora
Lavado de manos microbiana transitoria,
antes y después de y disminuye la flora
cada microbiana residente
procedimiento y de la piel
contacto

P á g 29 | 47
 La evaluación nos va a
permitir hacer un
Evaluación de la control de la vía
vía endovenosa periférica y actuar para
para descartar evitar complicaciones
flebitis.
Permite identificar los
factores de riesgo que
se esté
Valorar signos y desencadenando en
síntomas de una infección o el
infección ingreso de agentes
patógeno

P á g 30 | 47
 ETAPA 4

EJECUCION

P á g 31 | 47
• Valoración general del paciente.
• Valoración de funciones vitales:

o Frecuencia Cardiaca
o Frecuencia Respiratoria
o Presión Arterial
o Temperatura

• Valoración de examen físico en extremidades superior e inferior.

• Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización de
intervenciones.
• Revisión de historia clínica.
• Se Brinda Educación al paciente.
• Se Realiza apuntes de enfermería después de cada procedimiento.
• Paciente presentó funciones vitales estables.
• Entablar un ambiente de confianza.

P á g 32 | 47
SOAPIE

P á g 33 | 47
S Paciente adulto mayor refiere tener tos.

Paciente adulta mayor se encuentra, orientado espacio y persona, durante

la intervención se muestra triste, presentando tos con flema de color
blanquecina, actualmente con cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente
O
pálida, blando depresible sin dolor a la palpación, se le encuentra con un
pañal limpio, eliminando con una sonda Foley, sin edema en miembros
inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo para tratamiento,
al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes, con Reposo en
cama.

Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción neuromuscular de los músculos

A respiratorios e/p disnea, sibilancia en ACP.

P
❖ Paciente lograra un patrón respiratorio eficaz.

I ❖ Monitorear funciones vitales.

❖ Monitoreo de la SO2.
❖ Administración de medicamentos.
❖ Mantener posición adecuada para favorecer la respiración.
❖ Administrar el tratamiento adecuado.
❖ Confort.

E Paciente queda estable.

P á g 34 | 47
S Paciente adulto mayor refiere tener tos.

Paciente adulta mayor se encuentra, orientado espacio y persona, durante

la intervención se muestra triste, presentando tos con flema de color
blanquecina, actualmente con cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente
O
pálida, blando depresible sin dolor a la palpación, se le encuentra con un
pañal limpio, eliminando con una sonda Foley, sin edema en miembros
inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo para tratamiento,
al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes, con Reposo en
cama.

A
❖ Deterioro intercambio gaseoso R/C ventilación – perfusión E/P
valores saturación 97%, FIO 2 28%, disnea, agitación.

P
❖ Paciente logrará respirar adecuadamente.

I ❖ Monitorear funciones vitales.

❖ Monitoreo de la SO2.
❖ Administración de medicamentos.
❖ Mantener posición adecuada para favorecer la respiración.
❖ Administrar el tratamiento adecuado.
❖ Confort.
E Paciente queda estable.

P á g 35 | 47
S Paciente adulto mayor refiere tener tos.

Paciente adulta mayor se encuentra, orientado espacio y persona, durante

la intervención se muestra triste, presentando tos con flema de color
blanquecina, actualmente con cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente
O
pálida, blando depresible sin dolor a la palpación, se le encuentra con un
pañal limpio, eliminando con una sonda Foley, sin edema en miembros
inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo para tratamiento,
al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes, con Reposo en
cama.

A
❖ Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones bronquiales
E/P presencia de tos blanquecina

P
❖ El paciente mantendrá las vías aéreas permeables

I ❖ Monitorear funciones vitales.

❖ Limpiar vía periferia
❖ Administración de medicamentos.
❖ Mantener posición adecuada para favorecer la respiración.
❖ Administrar el tratamiento adecuado.
❖ Confort.
E

Paciente queda estable.

P á g 36 | 47
S Paciente adulto mayor refiere tener tos.

Paciente adulta mayor se encuentra, orientado espacio y persona, durante

la intervención se muestra triste, presentando tos con flema de color
blanquecina, actualmente con cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente
O
pálida, blando depresible sin dolor a la palpación, se le encuentra con un
pañal limpio, eliminando con una sonda Foley, sin edema en miembros
inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo para tratamiento,
al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes, con Reposo en
cama.

A
❖ Ansiedad R/C estancia Hospitalaria E/P Manifestaciones Verbales
del paciente

P
❖ Paciente disminuirá su ansiedad

I ❖ Monitorear funciones vitales.

❖ Administración de medicamentos.
❖ Mantener posición adecuada para favorecer la respiración.
❖ Administrar el tratamiento adecuado.
❖ Confort.
E

Paciente queda estable.

P á g 37 | 47
S Paciente adulto mayor refiere tener tos.

Paciente adulta mayor se encuentra, orientado espacio y persona, durante

la intervención se muestra triste, presentando tos con flema de color
blanquecina, actualmente con cánula nasal al FiO2: 28%, piel ligeramente
O
pálida, blando depresible sin dolor a la palpación, se le encuentra con un
pañal limpio, eliminando con una sonda Foley, sin edema en miembros
inferiores, en miembro superior con una vía periférica solo para tratamiento,
al hacer la auscultación con ruidos respiratorios sibilantes, con Reposo en
cama.

A
❖ Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos

P
❖ Paciente no presentara ni signos ni síntoma de infección.

I ❖ Monitorear funciones vitales.

❖ Administración de medicamentos.
❖ Mantener posición adecuada para favorecer la respiración.
❖ Administrar el tratamiento adecuado.
❖ Confort.
E

Paciente queda estable.

P á g 38 | 47
 ETAPA 5

EVALUACION

P á g 39 | 47
Se evaluó cada etapa del Proceso de Atención de Enfermería:

VALORACIÓN:

Se recolectaron los datos mediante la observación, el examen físico y la

entrevista, en los cuales la paciente fue colaboradora, se realizó teniendo como
instrumento la guía de valoración seleccionada por dominios lo cual facilitó para
la obtención de datos.

DIAGNOSTICO:

Se redactaron las conclusiones diagnósticas mediante los datos relevantes,

priorizando según el riesgo de vida con la ayuda de la NANDA y otras fuentes
bibliográficas para su análisis.

PLANIFICACIÓN:

Se realizó la planificación según las conclusiones diagnosticas ya priorizadas para

la acción e intervención.

EJECUCIÓN:

Se cumplió con el Plan de Cuidados establecido, realizando cada una de las

actividades ya establecidas en este Plan.

EVALUACIÓN:

Se evaluó cada una de las etapas del Proceso de Atención de Enfermería, para
ver así la eficacia de los resultados obtenidos mediante este Proceso.

P á g 40 | 47
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

❖ NANDA, 2009-2011 Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Edit. Elsevier España S.A. España
❖ Long, P. 1998. Enfermería Médico Quirúrgica 3ra Edición. Editorial
Interamericana MC Graw Hill, España. Vol. I y II.
❖ Compendio de guías de intervenciones y procedimientos de enfermería
2006
❖ http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/nac.html
❖ http://varasbacajl.blogspot.com/2011/09/fisiopatologia-de-la-nac.html
❖ http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf

P á g 41 | 47
NEUMONÍA
ANEXOS

P á g 42 | 47
La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en
la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La mayoría de las
veces la neumonía es infecciosa, pero no siempre es así. La neumonía
puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un
segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios
(bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La
neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido,
hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratados
por médicos de cabecera y no ingresan en los hospitales.
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y
puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada
y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen
frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis
quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que
continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rápidamente
en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha
padecido neumonía puede quedar con secuelas de esta en su organismo
por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y las personas
más propensas a contraerla son las que estén en curso de una gripe, un
cuadro asmático, entre otras enfermedades del aparato respiratorio.

FISIOPATOLOGÍA

Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que

produce un esputo herrumbroso o de color marrón o verde, o flema y
una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La disnea
es el signo temprano más específico y sensible. El dolor torácico pleurítico,
un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira
hondo también es común. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre,
sufrir dolor de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros
síntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis,
náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las
formas menos comunes de neumonía pueden causar otros síntomas, por
P á g 43 | 47
ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede causar dolores
abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada
por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso
y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestación de la
neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o
más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas. Los niños con
neumonía pueden presentar muchos de los síntomas mencionados, pero en
muchos casos simplemente están adormecidos o pierden el apetito.

VIRUS.

Los virus necesitan invadir las células para su reproducción. Normalmente los
virus llegan al pulmón a través del aire, siendo inhalados por la boca o la
nariz, o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmón, los virus invaden las
células de revestimiento de las vías aéreas y los alvéolos. Esta invasión a
menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio
de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infección viral
provoca más daño pulmonar. Las células blancas, principalmente
los linfocitos, activan una variedad de mediadores químicos de inflamación
―como son las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared
bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos―. La combinación de
destrucción celular y el paso de fluidos al alvéolo empeoran el intercambio
gaseoso.

Además del daño pulmonar, muchos virus favorecen a otros órganos y

pueden interferir múltiples funciones. La infección viral también puede hacer
más susceptible al huésped a la infección bacteriana
Las neumonías virales son causadas principalmente por el virus de
la influenza, virus, adenovirus. El virus del herpes es una causa rara de
neumonía excepto en recién nacidos. El citomegalovirus puede causar
neumonía en inmunodeprimidos.

CLASIFICACIÓN

Las neumonías pueden clasificarse:

• En función del agente causal:

• neumocócica,
P á g 44 | 47
 • neumonía estafilocócica,
• Neumonía por Klebsiella,
• Neumonía por Legionella, entre otros.
• Por la afectación anatomopatológica:
• Neumonía alveolar o lobar: afecta múltiples alvéolos, que se
encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un
lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante
respetados, motivo por el cual se puede observar en ocasiones el
fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Esta es
la presentación típica de la neumonía neumococica.
• Neumonía multifocal o bronconeumonía: afecta a los alveolos y a los
bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple,
pero es raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la afectación
de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele
manifestarse de este modo la neumonía por Gram negativos y
porstaphylococcus aureus
• Neumonía intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona del
intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma de
manifestación de virus y otros gérmenes atípicos o de Pneumocystis
jirovecii, aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.
• Neumonía necrotizante o absceso pulmonar: algunos gérmenes
pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que
radiológicamente aparecen como zonas hiperlucentes en el seno de
una área condensada; dependiendo de que haya una única
cavidad grande (mayor a 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se
habla respectivamente de absceso pulmonar o neumonía
necrotizante.
• En función de la reacción del huésped:
• Neumonía supurada
• Neumonía fibrinosa.7
• En función del tipo de huésped:
• Neumonía en paciente inmunocompetente.
• Neumonía en paciente inmunodeprimido.

P á g 45 | 47
Esta diferenciación puede determinar un espectro etiológico totalmente
diferente; el tipo de inmunodepresión, su intensidad y su duración influyen
en las principales etiologías a considerar y en el diagnóstico diferencial,
pronostico, manejo diagnóstico y terapéutico aconsejable.

• En función del ámbito de adquisición:

• Adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Ha sido definida
como una infección de los pulmones provocada por una gran
variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito
hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima
pulmonar y de los espacios alveolares. Esta tipo de neumonía se
adquiere en el seno de la población en general y se desarrolla en una
persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que
presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su
internación.
• Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor
mortalidad que la neumonía adquirida en la comunidad. Ocurre a las
48 horas o más después de la admisión hospitalaria, se deben excluir
las enfermedades qué se encontraban en período de incubación al
ingreso. En el hospital se da la conjunción de una población con
alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de
unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea
dificultades en el tratamiento de la infección.

SINTOMAS DE LA NEUMONÍA

Los síntomas de la neumonía pueden ser uno o más de los siguientes:

❖ Dificultad para respirar

❖ Escalofríos
❖ Fiebre y sudoración
❖ Dolor en el pecho
❖ Tos (con flema o seca)
❖ Mayor producción de mucosidades

P á g 46 | 47
DIAGNOSTICO

El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del

paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan laRx de tórax
(posteroanterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos microbiológicos de
esputo y sangre.10 La radiografía de tórax es el diagnóstico estándar en
hospitales y clínicas con acceso a rayos x.
En personas afectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) que
desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar.
Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para
realizar un diagnóstico diferencial de neumonía.

¿CÓMO PUEDO PREVENIR LA NEUMONÍA?

Medidas de prevención generales y buena higiene de salud.

❖ Lavarse las manos frecuentemente.

❖ Desechar adecuadamente los pañuelos.
❖ Cubrirse la boca y la nariz cuando tose o estornuda.

Neumonía por aspiración

❖ Elevar la cabeza de la cama.

❖ Cuidado especial al comer para evitar atragantarse.

Neumonía postquirúrgica

❖ Tos frecuente y respiración profunda.

❖ Levantarse tan pronto como se le recomiende después de la cirugía.

Neumonía bacteriana o neumocócica.

❖ Vacuna contra la neumonía.

❖ Vacuna contra la gripe.

P á g 47 | 47