FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO

DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO 2019

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN

SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIÓN Y CONOCIDA LA OBLIGACIÓN DE EXPONER
ÚNICAMENTE LA VERDAD.

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO

CIVIL: Casado

CALLES: SEGUNDO CALLEJON SEDALANA Y CALLE 11

PROVINCIA: Guayas CIUDAD: Guayaquil PARROQUIA: Letamendi

NÚMERO:. 215 MANZANA: ….. SOLAR: … LOTE…… BLOQUE:…………

CONJUNTO PRIVADO………………………………………………………………….

TELEFONO CONVENCIONAL: 3070076 TELEFONO CELULAR: 0959149049

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua)

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE

SU DOMICILIO CIVIL:

PROVINCIA: ………......................CIUDAD:……………………….CALLES:……………………………………

NÚMERO: MANZANA: …………….. SOLAR: ……………… BLOQUE:……….…………………..

CONJUNTO PRIVADO………………………………………………………………….

TELEFONO CONVENCIONAL: ………………………… TELEFONO CELULAR: ………………….

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del último pago de luz o agua)

CC FECHA

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIÓN POR RESIDENCIA, LOS DATOS

CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR
REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA
DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO.

NOTA: LA DECLARACIÓN DE DOMICILIO DEBERÁ SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE

CADA AÑO.

EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL

FUNCIONARIO LABORA, DEBERÁ INFORMARSE A ESTA DIRECCIÓN EN FORMA INMEDIATA.