Enfermedad tromboembólica venosa

Enfermedad
tromboembólica venosa

Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

Resumen y comentarios
a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)
Con la colaboración de
ROV-03-13/015

Editores: Eduardo Rocha Hernando

Ramón Lecumberri Villamediana

Con el aval científico

de la Sociedad Española de
Trombosis y Hemostasia
 Enfermedad
tromboembólica venosa

Resumen y comentarios
a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

Editores: Eduardo Rocha Hernando

Ramón Lecumberri Villamediana
Esta publicación refleja hallazgos y conclusiones propios de los autores y se mencionan estudios clínicos que podrían
contener indicaciones, posologías y formas de administración de productos no autorizados actualmente en España.
Se recuerda que cualquier fármaco mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España.

© del texto: los autores

© de la edición: Grupo Acción Médica. Madrid, 2013 • Correo-e: publicaciones@accionmedica.com

Este trabajo está sujeto a copyright. Reservados todos los derechos, ya sean los referentes a todo o parte del material,
específicamente los derechos de traducción, reimpresión, reutilización de las ilustraciones, recitación, radiodifusión,
reproducción en microfilm o de cualquier otra forma y almacenaje en bancos de información.
Depósito legal: M-7084-2013
 Autores

Juan Ignacio Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Enric Castellet Feliu

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Pere Domènech Santasusana

Unidad de Trombosis. Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Raquel Ferrandis Comes

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic Universitari de València.
Profesora asociada de Fisiología. Universidad de Valencia

Jordi Fontcuberta Boj

Unidad de Hemostasia y Trombosis. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

David Jiménez Castro

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Ramón Lecumberri Villamediana

Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

Juan Vicente Llau Pitarch

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic Universitari de València.
Profesor asociado de Fisiología. Universidad de Valencia

M.ª Fernanda López Fernández

Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca

José Mateo Arranz

Unitat d’Hemostàsia i Trombosi. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Eduardo Rocha Hernando

Profesor Emérito de Hematología. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona

Vanessa Roldán Schilling

Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

Javier Trujillo-Santos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena (Murcia)

Vicente Vicente García

Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

III
Capítulo 1
Guías basadas en la Evidencia de la IX Conferencia de Consenso del American College
of Chest Physicians en tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis . . . . . . . . . . . . 1
E. Rocha Hernando

Capítulo 2
Anticoagulantes parenterales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
R. Lecumberri Villamediana

Capítulo 3
Tratamiento anticoagulante oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
P. Domènech Santasusana

Capítulo 4
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo
de la enfermedad tromboembólica venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
V. Vicente García, V. Roldán Schilling

Capítulo 5
Manejo basado en la evidencia del tratamiento anticoagulante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
V. Roldán Schilling, V. Vicente García

Capítulo 6
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K
y de la terapia puente en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa . . . . . . . . . . . . . . 75
J.V. Llau Pitarch, R. Ferrandis Comes

Capítulo 7
Tratamiento y prevención de la trombocitopenia inducida por heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
J. Mateo Arranz

Capítulo 8
Valoración de la eficacia en la prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en pacientes médicos y quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
F.S. Lozano Sánchez

Capítulo 9
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes no quirúrgicos . . . . . . . . . . . . 113
J. Trujillo-Santos

Capítulo 10
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa
en pacientes quirúrgicos no ortopédicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
J.I. Arcelus Martínez

Capítulo 11
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
en pacientes sometidos a cirugía ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
E. Castellet Feliu

IV
 Sumario

Capítulo 12
Diagnóstico de trombosis venosa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
F.S. Lozano Sánchez

Capítulo 13
Tratamiento antitrombótico de la enfermedad tromboembólica venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
E. Rocha Hernando, F.S. Lozano Sánchez, D. Jiménez Castro, R. Lecumberri Villamediana

Capítulo 13A
Tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda
de las extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
E. Rocha Hernando

Capítulo 13B
Síndrome postrombótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
F.S. Lozano Sánchez

Capítulo 13C
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
D. Jiménez Castro

Capítulo 13D
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
D. Jiménez Castro

Capítulo 13E
Tromboflebitis superficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
R. Lecumberri Villamediana

Capítulo 13F
Trombosis venosa profunda de las extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
R. Lecumberri Villamediana

Capítulo 13G
Trombosis del sistema de la vena porta y de la vena hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
R. Lecumberri Villamediana

Capítulo 14
Tromboembolismo venoso, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo . . . . . . . . . . . . . 253
J. Fontcuberta Boj

Capítulo 15
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños
con enfermedad tromboembólica venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
M.F. López Fernández

V
AAF: anticuerpos antifosfolípidos EP: embolismo pulmonar
AAP: antiagregantes plaquetarios EPC: centro de medicina basada en
AAS: ácido acetilsalicílico la evidencia (del inglés evidence
ACCP: American College of Chest practice center)
Physicians ETV: enfermedad tromboembólica
AINE: antiinflamatorios no esteroideos venosa
anti-FXa: anti-factor X activado e.v.: endovenosa
AT: antitrombina FIV: fertilización in vitro
ATC: artroplastia total de cadera FT: factor tisular
ATR: artroplastia total de rodilla FV: factor V
AUC: área bajo la curva FVC: filtros en la vena cava
AVK: antagonistas de la vitamina K FVCI: filtros en la vena cava inferior
b.i.d.: dos veces al día FXa: factor X activado
(del latín bis in die) GPC: guía de práctica clínica
BVP: bomba venosa plantar GRADE: Grades of Recommendation,
CCP: concentrado de complejo Assessment, Development
protrombínico and Evaluation Working Group
CFC: cirugía por fractura de cadera HBPM: heparinas de bajo peso
CHMP: Comité de Medicamentos molecular
de Uso Humano (en inglés, HIC: hemorragias intracraneales
Committee for Medicinal HIPA: activación plaquetaria inducida
Products for Human Use) por heparina
CID: coagulación intravascular HIT: trombocitopenia inducida
diseminada por heparina
CNI: compresión neumática HNF: heparina no fraccionada
intermitente HTPC: hipertensión pulmonar crónica
COM: cirugía ortopédica mayor IC: intervalo de confianza
COT: cirugía ortopédica de tobillo IDT: inhibidores directos de la trombina
CUS: ultrasonografía de compresión IgG: inmunoglobulina G
CVC: catéter venoso central IMC: índice de masa corporal
CVU: catéter venoso umbilical INR: índice normalizado internacional
DBHNF: dosis bajas de heparina LDL: lipoproteínas de baja densidad
no fraccionada MCG: medias de compresión gradual
ECA: ensayos clínicos controlados MMII: miembros inferiores
y aleatorizados NMCR: no mayor clínicamente relevante
ELISA: ensayo por inmunoabsorción NNH: número de pacientes que es
ligado a enzimas necesario tratar para que se
EMA: Agencia Europea produzca un evento adverso
de Medicamentos NNT: número de pacientes que es
FDA: Food and Drug Administration necesario tratar para prevenir
estadounidense un evento adverso
EEII: extremidades inferiores OMS: Organización Mundial
EESS: extremidades superiores de la Salud

VI
 Abreviaturas usadas en el texto

OR: odds ratio TDC: trombolisis dirigida por catéter

PAI: inhibidor del activador TE: tiempo de ecarina
del plasminógeno TEP: tromboembolia de pulmón
PAI-1: inhibidor del activador TEV: tromboembolismo venoso
del plasminógeno de tipo 1 TFG: tasa de filtración glomerular
PC: proteína C TFPI: inhibidor de la vía
PCa: proteína C activada del factor tisular
PCI: intervenciones coronarias TP: tiempo de protrombina
percutáneas t-PA: activador tisular
PFC: plasma fresco congelado del plasminógeno
PF4: factor plaquetario 4 TRA: técnicas de reproducción
PICO: population, intervention, asistida
comparator and outcome TS: tromboflebitis superficial
PM: peso molecular TSVC: trombosis de los senos venosos
POC: coagulómetros portátiles cerebrales
(point-of-care instruments) TT: tiempo de trombina
QALY: año de vida ajustado por calidad TTPA: tiempo de tromboplastina parcial
q.d.: una vez al día activado
(del latín quaque die) TTR: tiempo en rango terapéutico
rFVIIa: factor VII recombinante activo TVP: trombosis venosa profunda
RM: resonancia magnética u-PA: activador del plasminógeno
r-TPA: activador tisular del de tipo urocinasa
plasminógeno recombinante US: ultrasonografía
s.c.: subcutánea UVC: ultrasonografía venosa
SHO: síndrome de hiperestimulación de compresión
ovárica VCI: vena cava inferior
SPT: síndrome postrombótico VKORC1: subunidad 1 del complejo de
TAC: tomografía axial computarizada la vitamina K epóxido reductasa
TAFIa: inhibidor de fibrinolisis activado v.o.: vía oral
por trombina

VII

Guías basadas en la Evidencia de la IX Conferencia
de Consenso del American College
of Chest Physicians en tratamiento
antitrombótico y prevención de la trombosis
Introducción y metodología usada en 9.ª edición de las Guías del ACCP
sobre tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis
E. Rocha Hernando
Profesor Emérito de Hematología. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema
1. Introducción
En un suplemento de Chest de 2012 se ha
publicado la 9.ª edición de la guía de prác-
tica clínica (GPC) basada en la evidencia de
tratamiento antitrombótico y prevención de
la trombosis, consensuada en la IX Confe-
rencia de Consenso del American College of
Chest Physicians (ACCP). Guyatt et al.(1) ha-
cen una breve presentación de dicha guía,
resaltando los aspectos más relevantes de
las mismas.
Inicialmente destaca el papel jugado en
esta guía por Dalen y Hirsh, que iniciaron su
elaboración en 1986 y la han continuado has-
ta 2001 y 2007, respectivamente. Hirsh ha
sido, en gran medida, responsable de selec-
cionar el panel de autores de la 9.ª edición
de la guía, así como de los principales cam-
bios introducidos desde la 8.ª a la 9.ª edición
(Tabla 1). Bajo su liderazgo, cada nueva edi-
ción ha ido incorporando tanto la evidencia
más reciente que se iba publicando como
1
Capítulo I
los avances en la metodología para la elabo-
ración de guías basadas en la evidencia. Todo
ello ha hecho que esta guía mantenga su
preeminencia en el campo de la trombosis.
Al abandonar Hirsh la dirección de la
guía en 2007, su experiencia le llevó a cues-
tionar la confianza en la opinión de los ex-
pertos, que había servido de base para las
recomendaciones de las primeras ocho edi-
ciones. Revisando su experiencia, llegó a
la conclusión de que los conflictos de inte-
reses, tanto financieros como intelectua-
les, de los expertos principales dificultaban
la imparcialidad de las recomendaciones(2),
lo que le llevó a sugerir algunas soluciones
que han tenido un gran impacto en la elabo-
ración de la 9.ª edición.
Para eliminar los problemas derivados de
los conflictos de intereses de los expertos,
Hirsh propuso que la responsabilidad princi-
pal de cada artículo recayese en un metodólo-
go –con amplia experiencia en la valoración de
la calidad de la evidencia y la elaboración de
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]

Tabla 1. Cambios principales en la 9.ª edición de la GPC basada en la evidencia

del ACCP sobre tratamiento y prevención antitrombótica de la trombosis
1. Selección como editores de cada tema de metodólogos sin conflictos de intereses y eliminación de los expertos
con conflictos de intereses en el proceso final de elaboración de las recomendaciones
2. Realización de muchas tablas de perfiles de evidencia y resúmenes de resultados
3. Revaluación de la evidencia previa tendiendo en cuenta los nuevos conocimientos en valoración de la evidencia
4. Evaluación cuantitativa de los valores y preferencias de los pacientes basada en una revisión sistemática de la evidencia
disponible
5. Inclusión de un artículo nuevo dedicado al diagnóstico de la TVP
Fuente: adaptado de G.H. Guyatt et al.(7)

recomendaciones siguiendo el método usa-
do por el ACCP– en lugar de en un experto
en trombosis. Esta propuesta fue aceptada y
aplicada en la 9.ª edición de la guía. Además,
se decidió que los expertos en trombosis,
aunque participarían en la discusión y en la
realización de los resúmenes de evidencia,
serían excluidos de la toma de las decisiones
finales relativas a la calidad de la evidencia y
las recomendaciones. Otro cambio importan-
te introducido fue que se concedió la misma
importancia a los conflictos de intereses in-
telectuales que a los de tipo económico. Los
cambios más importantes en esta 9.ª edición
derivan directamente de estos cambios.
En la 8.ª edición muchos de los editores
de tema o no tenían formación metodológi-
ca o sólo habían recibido formación espe-
cífica para la aplicación del método ACCP-
GRADE (Grades of Recommendation,
Assessment, Development and Evaluation
Working Group). Ello hizo que, con frecuen-
cia, la metodología ACCP-GRADE no se apli-
case con el debido rigor y los autores ela-
borasen muy pocas tablas de perfiles de
evidencia y resúmenes de resultados, que
son el producto final fundamental del mé-
todo GRADE. La realización de estas tablas
en la 9.ª edición, unida al reclutamiento de
editores de tema expertos en GRADE, ha
incrementado notablemente el rigor meto-
dológico de esta nueva edición.
Con los cambios citados se realizaron re-
valuaciones de la evidencia existente previa-
mente. Pero, además, en esta revaluación se
tuvieron en cuenta los nuevos conocimien-
tos existentes en valoración de la evidencia.
Por ejemplo, se estableció una clara distin-
ción entre las variables importantes para el
paciente y las subrogadas, hecho que no se
había considerado en las ocho ediciones pre-
vias de la guía, considerando que el uso de
una variable subrogada puede originar gran-
des problemas a la hora de realizar un balan-
ce adecuado entre las variables realmente
importantes. Esto ocurre, por ejemplo, cuan-
do en los ensayos de prevención de la trom-
bosis se evalúa una variable subrogada como
es la trombosis asintomática, detectada por
métodos de screening, y luego se trata de
establecer un balance entre las variables im-
portantes, que son las trombosis sintomáti-
cas y las hemorragias mayores. Por ello, se
transmitió a los editores de los temas dedi-
cados a la prevención de la trombosis la ne-
cesidad de usar métodos capaces de inferir
el impacto de la tromboprofilaxis en la trom-
bosis sintomática partiendo de los resulta-
dos de estudios basados en la detección de
episodios asintomáticos(3). Otro ejemplo es
la revaluación realizada de la valoración de
los episodios importantes para el paciente
respecto al uso de ácido acetilsalicílico en la
tromboprofilaxis en cirugía ortopédica, que

2

llevó a modificar de manera sustancial las re-
comendaciones sobre su uso en esta 9.ª edi-
ción. Por último, los cambios introducidos en
su valoración han provocado, con frecuencia,
una disminución de la estimación de la cali-
dad de la evidencia, de tal manera que en la
9.ª edición algunas evidencias previamente
clasificadas como de alta calidad ahora han
pasado a considerarse de calidad moderada,
y las previamente clasificadas como de cali-
dad moderada ahora son de baja calidad.
En las últimas ediciones de la guía se ha
ido enfatizando, progresivamente, la evalua-
ción de los valores y de las preferencias de
los propios pacientes. En la 9.ª edición se ha
incrementado la importancia de este aspec-
to. Para ello se ha realizado una revisión sis-
temática(4) de los trabajos realizados en este
campo y, a partir de los resultados de di-
cha revisión, los panelistas de la 9.ª edición
elaboraron una clasificación que ha servido
de base para evaluar, de manera más clara
y cuantitativa, los valores y preferencias de
los pacientes. Un aspecto destacable de di-
cha revisión sistemática fue la heterogenei-
dad de los resultados entre los distintos es-
tudios y la amplia variabilidad de los valores y
las preferencias de los propios pacientes, lo
que hace que las recomendaciones fuertes
sean poco probables(5).
Los lectores encontrarán que muchas re-
comendaciones fuertes de la 8.ª edición son
sustituidas por recomendaciones débiles en
esta 9.ª edición. Estos cambios son debidos
a: a) una valoración más crítica de la eviden-
cia, lo que provoca una disminución de su ca-
lidad; b) el reconocimiento de la variabilidad
en los valores y las preferencias por parte de
los pacientes; c) el hecho de que en las reco-
mendaciones polémicas –en las que se llegó
a realizar una votación electrónica anónima–
se exigiera el aval del 80% de los panelis-
tas para hacer una recomendación fuerte;
3
E. Rocha
y d) la exclusión en la elaboración de las re-
comendaciones finales de los expertos con
conflictos de intereses, que a menudo tie-
nen opiniones muy concretas y difíciles de
modificar.
Por último, la guía ha abordado, por pri-
mera vez, cuestiones de diagnóstico, para
lo que se ha aplicado la metodología GRA-
DE desarrollada recientemente para reco-
mendaciones sobre el diagnóstico de trom-
bosis venosa profunda (TVP)(6).
Otras novedades de menor importancia
en la 9.ª edición son: a) en cada panel se
han incluido médicos no involucrados en la
investigación de la trombosis, para asegurar
que las recomendaciones tenían en cuenta
la realidad de la práctica clínica y que eran
aplicables; b) con el fin de mejorar la esca-
sa consistencia de la metodología usada en
la 8.ª edición para valorar el riesgo de san-
grado, Schulman elaboró un método de va-
loración que se aplicó sistemáticamente en
todos los capítulos de la 9.ª edición; c) para
abordar las cuestiones de eficiencia econó-
mica, en los paneles de los artículos se in-
cluyeron “consultores de recursos” que uti-
lizaron una metodología sistemática para
resolver las consultas sobre recursos que
podían cambiar las recomendaciones; y d)
se realizó un gran esfuerzo para eliminar
las duplicidades entre artículos y armoni-
zar las recomendaciones entre los artículos
relacionados.
2. Metodología usada
en la 9.ª edición de la guía
Guyatt et al.(7) analizan, en otro capítulo del
suplemento del Chest citado al inicio, los di-
ferentes aspectos metodológicos de la 9.ª
edición de la guía. La metodología usada en
esta guía incorpora los métodos actuales
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
para la evaluación y síntesis de la evidencia
y para la formulación de recomendaciones
de práctica clínica. En la Figura 1 está resu-
mido todo el proceso seguido en la elabora-
ción de esta edición.
1. Composición y selección de los miem-
bros del panel del artículo. El Comité
Ejecutivo designó un editor, un editor ad-
junto y los miembros del panel de cada
artículo. El editor era la persona respon-
sable del artículo y se requería que fuese
un metodólogo sin conflictos de intere-
ses, financieros o intelectuales, impor-
tantes para cualquiera de las recomen-
daciones del artículo, mientras que el
editor adjunto era un experto en trombo-
sis. Aunque algunos de los panelistas te-
nían experiencia previa en las ediciones
anteriores de la guía, hubo una importan-
te rotación de los mismos respecto a la
edición anterior. Cada panel incluyó un
médico –que trabajaba en el área, pero
no era experto en trombosis, ni metodó-
logo, ni investigador clínico– que se en-
cargó de proponer preguntas clínicas im-
portantes no abordadas en la 8.ª edición y
de revisar las recomendaciones para eva-
luar la viabilidad de la aplicación de las re-
comendaciones. Además, para abordar
las cuestiones de eficiencia económica,
se incluyó a seis economistas-médicos
de salud en los paneles.
2. Consistencia de los artículos. Se usa-
ron diversas estrategias para garantizar la
coherencia en los artículos. Para asegu-
rar la consistencia de los juicios acerca
del sangrado y del equilibrio entre episo-
dios trombóticos y hemorrágicos, en to-
dos los artículos se utilizó el mismo siste-
ma de valoración. Cuando podían existir
superposiciones en dos o más artícu-
los, los editores y editores adjuntos de
los mismos participaron en diversas te-
4
leconferencias para armonizar los temas
y para garantizar la coherencia de las re-
comendaciones finales en ambos artícu-
los. Se utilizó una terminología unificada
para describir los efectos que no alcan-
zaban significación estadística. El Comité
Ejecutivo se reunió al menos una vez al
mes y realizó aclaraciones a los editores
y editores adjuntos de temas relativos a
metodología, conflicto de intereses, ela-
boración de tablas y cuestiones de esti-
lo y presentación. El presidente del Co-
mité Ejecutivo examinó cada artículo para
asegurar la consistencia de la presenta-
ción de pruebas, la evaluación y el esti-
lo de escritura.
3. Revisión de la evidencia. Se eligieron
las preguntas a abordar en cada artículo
y, para cada pregunta, se definió la pobla-
ción, la intervención, el comparador y el
resultado en formato PICO (population,
intervention, comparator and outcome).
En cada pregunta se concretaron los cri-
terios de inclusión y exclusión de los es-
tudios. Habitualmente se incluyeron sólo
ensayos clínicos controlados y aleatori-
zados (ECA), aunque también se analiza-
ron estudios observacionales cuando los
datos de los ECA eran escasos. En cada
pregunta sólo se valoraron los resultados
que eran importantes para los pacientes
y, cuando no se encontraban datos sobre
un resultado importante, se incluyeron
las dudas sobre los efectos de la inter-
vención en ese resultado, sopesando sus
riesgos y beneficios. Cuando no se dis-
ponía de datos sobre efectos importan-
tes para el paciente, las variables subro-
gadas contribuyeron a la estimación de
los efectos importantes de una interven-
ción sobre los resultados. Muchos de los
estudios revisados analizaban variables
compuestas que pueden ser engañosas,
 E. Rocha

Definir el área del tema de cada artículo

(Comité Ejecutivo y miembros del panel del artículo)

Formular cuestiones PICO y criterios de inclusión/exclusión

(miembros del panel del artículo)

Búsqueda en Medline:
1. Estrategia global del capítulo (EPC)
2. Estrategia enfocada a cuestiones PICO (EPC y editor del tema)

Revisar los resultados de la búsqueda identificando los estudios a incluir

Buscar los estudios omitidos
Finalizar la lista de estudios incluidos para cada pregunta PICO
(EPC y miembros del panel del artículo)

Resumir los estudios en tablas de evidencia

Evaluar la calidad del estudio
(EPC y miembros del panel del artículo)

Evaluar la calidad de la evidencia para cada cuestión PICO

Crear perfiles de evidencia usando el método GRADE
(EPC y miembros del panel del artículo)

Proyecto de recomendaciones y texto del artículo

(miembros del panel del artículo sin conflictos de intereses importantes)

Revisión del proyecto, recomendaciones y texto del artículo

(Comité Ejecutivo y miembros del panel del artículo)

Finalizar las recomendaciones realizadas

en la Conferencia de febrero de 2011
(Comité Ejecutivo, miembros del panel del artículo,
votantes sin conflicto de intereses)

Revisar el proyecto, las recomendaciones y los capítulos

(Comité Ejecutivo, Comité de Vigilancia del ACCP y Junta Directiva)

Enviar al Chest
(revisión por revisores externos)

Publicación en el Chest, difusión y desarrollo

de herramientas para su implementación

Figura 1. Pasos en el proceso de realización de la 9.ª edición de la guía del ACCP. La información entre
paréntesis muestra los participantes en cada paso del proceso. EPC: centro de medicina basada en la evidencia
(del inglés evidence practice center). Fuente: adaptado de G.H. Guyatt et al.(7).

5
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
especialmente cuando la importancia
para el paciente de los distintos compo-
nentes difiere de la variable o la magni-
tud del efecto de la intervención sobre di-
chos componentes(8), por lo que se han
desglosado los resultados en base al
efecto de la intervención en cada compo-
nente de la variable individualmente.
Se consideraron dos opciones para
valorar los episodios mortales: todas las
causas de mortalidad y la mortalidad re-
lacionada con el tratamiento antitrombó-
tico. La primera opción posee las venta-
jas de ser el resultado más importante
para el paciente y de evitar la dificultad
de determinar la causa de la muerte, jun-
to al inconveniente de que puede perder-
se el efecto del tratamiento antitrombóti-
co sobre la mortalidad en el conjunto de
muertes por otras causas. La decisión so-
bre qué opción utilizar se dejó a la elec-
ción de los autores del artículo. Cuando la
mortalidad era uno de los resultados va-
lorados, se evitó el doble recuento de un
episodio documentando sólo los episo-
dios no fatales para las restantes varia-
bles. A la vista de la amplia variación en
la forma de evaluar el sangrado, se estan-
darizó la forma de su valoración para ase-
gurar la uniformidad. Se valoraron las va-
riables de sangrado importantes para los
pacientes, intentando evaluar de la mane-
ra más específica y homogénea posible
las hemorragias consideradas “mayores”,
y no se tuvieron en cuenta los sangrados
menores. Las hemorragias mortales se in-
cluyeron en la mortalidad, y en la variable
ictus se incluyeron tanto los hemorrági-
cos como los isquémicos, tratando de evi-
tar cualquier posible doble recuento de un
mismo episodio.
Para identificar la evidencia relevan-
te, un equipo de metodólogos y bibliote-
6
carios del Centro de Medicina Basada en
la Evidencia de la Universidad de Oregón
(EE.  UU.) realizó una búsqueda de la bi-
bliografía. Para cada artículo se identifica-
ron revisiones sistemáticas y estudios ori-
ginales, a partir de enero de 2005 (en las
preguntas no incluidas en la 8.ª edición la
búsqueda se inició en la fecha considera-
da relevante en cada caso), y en muchos
artículos lo anterior se complementó con
búsquedas centradas y dirigidas a pregun-
tas específicas. Los artículos se revisaron
por duplicado, y siempre se intentó con-
seguir el consenso entre los dos reviso-
res acerca de si los estudios cumplían los
criterios de inclusión. Se revisaron las lis-
tas de los estudios incluidos, tratando de
identificar cualquier posible omisión.
4. Evaluación de los estudios y resumen
de la evidencia. Se ha evaluado el ries-
go de sesgo de cada ECA individual y de
los estudios observacionales, aplican-
do criterios uniformes basados en las re-
comendaciones de la Cochrane Collabo-
ration. La evaluación de la evidencia en
cada estudio se realizó utilizando los cri-
terios propuestos por el grupo de trabajo
GRADE(9). Inicialmente los ECA se consi-
deraron como evidencia de alta calidad, y
los estudios observacionales, como evi-
dencia de baja calidad (Tabla  2). Ade-
más, se valoraron otros factores adicio-
nales que afectan a la clasificación de la
calidad, incluyendo el riesgo de sesgo, la
precisión, la consistencia y la inmediatez
de los resultados, la probabilidad de ses-
go de publicación y la presencia de efec-
tos muy grandes. La adaptación por el
ACCP del sistema GRADE (Tabla 3) difie-
re sólo en que la calidad de la evidencia
puede ser alta (A), moderada (B) o baja
(C), mientras que el sistema GRADE con-
sidera además una categoría de calidad
 E. Rocha

Tabla 2. Método GRADE de valoración de la calidad de la evidencia

Diseño del estudio Calidad de la evidencia Inferior si hay Superior si hay
Ensayo aleatorizado → Alta Riesgo de sesgo: Efecto grande:
Serio: – 1 Grande: + 1
Muy serio: – 2 Muy grande: + 2

Moderada Inconsistencia: Evidencia de un gradiente

Estudio observacional →
Seria: – 1 dosis/respuesta: + 1
Muy seria: – 2
Todo posible sesgo:
Baja Evidencia indirecta: Reduciría un efecto demostrado o
Seria: – 1 sugeriría un efecto falso cuando los
Muy seria: – 2 resultados no muestran efecto + 1

Imprecisión:
Muy baja Seria: – 1
Muy seria: – 2

Sesgo de publicación:
Probable: – 1
Muy probable: – 2
Fuente: adaptado de G.H. Guyatt et al.(7)

de la evidencia muy baja (Tabla  2). Una
vez evaluada la calidad para cada varia-
ble, se realizó una valoración de la calidad
de toda la evidencia (todas las variables
en conjunto, incluyendo los beneficios y
los riesgos) sobre el efecto de las estra-
tegias alternativas de manejo para cada
pregunta clínica. La calidad de la eviden-
cia para cada recomendación fue la clasi-
ficación de calidad más baja de todas las
variables consideradas críticas(9).
La mayoría de los resultados impor-
tantes para el paciente en esta guía son
binarios, o variables sí/no (muerte, enfer-
medad tromboembólica venosa [ETV], he-
morragia, etc.). Los resúmenes de eviden-
cia incluyeron una presentación, siempre
que fue posible, de los riesgos relativos
(porque son más fáciles de entender que
los odds ratio [OR]) de las estrategias de
manejo de una intervención vs. control.
Sin embargo, la valoración del equilibrio
entre los resultados deseables y los inde-
seables (por ejemplo, trombosis vs. san-
grado) requiere la estimación del efecto
absoluto. Cuando se disponía de datos vá-
lidos de estudios observacionales, se usa-
ron éstos para estimar los riesgos del gru-
po control, mientras que, cuando esto no
fue posible, se utilizó el riesgo estimado
de los grupos control de ECA.
Cuando no se disponía de estimacio-
nes de resultados procedentes de revi-
siones sistemáticas de alta calidad, se
realizaron metaanálisis si los datos eran
suficientemente homogéneos.
Se utilizó un método estandarizado
para resumir la evidencia y la metodolo-
gía de los estudios individuales. Para mu-
chas recomendaciones, se resumió la
calidad del cuerpo de evidencia y las es-
timaciones del efecto absoluto y relativo
de las estrategias alternativas de trata-
miento utilizando los métodos del grupo
de trabajo GRADE(10). Las tablas de perfi-
les de evidencia y el resumen de los re-
sultados se hicieron con un programa de
ordenador que facilitaba su realización.

7
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]

Tabla 3. Sistema de graduación de la intensidad de las recomendaciones

Grado de recomendación
Recomendación fuerte,
calidad de evidencia
alta (1A)
Recomendación fuerte,
calidad de evidencia
moderada (1B)
Recomendación fuerte,
calidad de evidencia
baja o muy baja (1C)
Recomendación débil,
calidad de evidencia
alta (2A)
Recomendación débil,
calidad de evidencia
moderada (2B)
Recomendación débil,
calidad de evidencia
baja o muy baja (2C)
Fuente: adaptado de G.H. Guyatt et al.(7)
Beneficios vs. Solidez de los métodos Implicaciones
riesgos y costes que apoyan la evidencia
Los beneficios claramente Evidencia consistente en ECA Las recomendaciones se pueden
superan a los riesgos sin limitaciones importantes aplicar a muchos pacientes
y costes o viceversa o evidencia excepcionalmente en muchas circunstancias.
fuerte en estudios Es poco probable que futuras
observacionales investigaciones modifiquen
la valoración
Los beneficios claramente Evidencia en ECA con Las recomendaciones se pueden
superan a los riesgos limitaciones importantes aplicar a muchos pacientes
y costes o viceversa (resultados inconsistentes, en muchas circunstancias.
defectos metodológicos, Investigaciones futuras
evidencia indirecta o de alta calidad pueden tener
imprecisa) o evidencia fuerte un impacto importante
en estudios observacionales y modificar la valoración
Los beneficios claramente Evidencia en, al menos, Las recomendaciones se pueden
superan a los riesgos una variable importante aplicar a muchos pacientes
y costes o viceversa en estudios observacionales, en muchas circunstancias.
series de casos, o ECA Investigaciones futuras
con defectos importantes de alta calidad es probable que
o evidencia indirecta tengan un impacto importante
y modifiquen la valoración
Los beneficios están Evidencia consistente en ECA La mejor acción puede
muy equilibrados sin limitaciones importantes diferir dependiendo
con los riesgos y costes o evidencia excepcionalmente de las circunstancias,
fuerte en estudios los pacientes o los valores
observacionales sociales. Es poco probable
que futuras investigaciones
modifiquen la valoración
Los beneficios están Evidencia en ECA con La mejor acción puede
muy equilibrados limitaciones importantes diferir dependiendo
con los riesgos y costes (resultados inconsistentes, de las circunstancias,
defectos metodológicos, los pacientes o los valores
evidencia indirecta o sociales. Investigaciones futuras
imprecisa) o evidencia de alta calidad pueden tener
muy fuerte en estudios un impacto importante
observacionales y modificar la valoración
No hay certeza Evidencia en, al menos, Otras alternativas pueden
de que la estimación una variable importante ser igualmente razonables.
de los beneficios, riesgos en estudios observacionales, Investigaciones futuras de alta
y costes pueda estar series de casos, o ECA, calidad es probable que tengan
muy equilibrada con defectos importantes un impacto importante
o evidencia indirecta y modifiquen la valoración

5. Valores y preferencias. El balance entre bótico, este balance implica, en la mayoría

los beneficios y los riesgos de las distintas de los casos, una reducción de los episo-
estrategias alternativas de tratamiento re- dios trombóticos en comparación con un
quiere hacer juicios de valores y preferen- aumento de las hemorragias. Lo ideal se-
cias. En las guías de tratamiento antitrom- ría que los valores y las preferencias usa-

8

dos fuesen los valores promedio y las pre-
ferencias de los pacientes, pero sabemos
que la valoración por parte de los pacien-
tes varía considerablemente de unos a
otros. Es importante conocer este grado
de variabilidad entre los pacientes para de-
cidir la fuerza de una recomendación, ya
que, cuanto mayor sea la variabilidad, más
probable es que lo apropiado sea emitir
una recomendación débil. Por ello, se rea-
lizó una revisión sistemática(4) cuyos resul-
tados se han aplicado en esta guía en la
evaluación de los valores y preferencias.
Dicha revisión demostró que existía una
amplia heterogeneidad de los resultados
en los estudios de los valores y preferen-
cias de los pacientes. Tanto la variabilidad
entre los estudios como la existente en-
tre los pacientes dentro de cada estudio
obligó a ser estrictos en la emisión de re-
comendaciones fuertes, por lo que se
restringieron las mismas a aquellas situa-
ciones en las que los beneficios de una in-
tervención superaban sustancial y convin-
centemente a los riesgos (o viceversa) y a
casos excepcionales en los que había ra-
zones para pensar que los valores y prefe-
rencias eran relativamente uniformes.
6. Problemas de costes económicos y
rentabilidad. En la 9.ª edición de la guía
se ha restringido la evaluación de los cos-
tes económicos a las recomendaciones
en las que era posible que la valoración
del uso de recursos pudiese cambiar la di-
rección o la fuerza de la recomendación
y en las que se disponía de evaluaciones
económicas de alta calidad. En la guía par-
ticiparon seis médicos expertos en valo-
ración y análisis de costes económicos, y
cada artículo contó con la ayuda de uno
de ellos como miembro del Comité. Los
panelistas de cada artículo, tras consul-
tar con los expertos, determinaron las pre-
9
E. Rocha
guntas en las que el uso de recursos po-
dría cambiar la dirección o la fuerza de las
recomendaciones. Para esas preguntas,
se realizó una búsqueda en la literatura de
los análisis económicos relativos a los di-
ferentes artículos publicados desde 1999.
Los artículos encontrados fueron analiza-
dos con un formulario de extracción de da-
tos estandarizados, para asegurar que se
realizaba una evaluación uniforme de la ca-
lidad de los análisis económicos importan-
tes, y los resultados obtenidos se tuvieron
en cuenta en la elaboración de la reco-
mendación pertinente. Cuando los costes
netos, o las ratios de rentabilidad (coste/
eficacia) marginal, eran muy altos, los pa-
nelistas valoraron la posibilidad de dismi-
nuir la calificación de alta a baja o, incluso,
cambiar el sentido de la recomendación
usando unos criterios prefijados sobre los
umbrales de rentabilidad. Aunque algunas
intervenciones pueden ser rentables en
países con ingresos elevados, en los paí-
ses pobres pueden ser prohibitivas. Ello
hace que la elección de un umbral deba
variar en función de los recursos disponi-
bles en cada país. Para facilitar los análi-
sis de rentabilidad, la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) ha elaborado unas
tablas de los valores umbral para diferen-
tes regiones y países de todo el mundo(11),
aunque en los países de ingresos bajos
puede ser difícil extrapolar los datos de
países con recursos elevados.
7. Divulgación y gestión de los conflic-
tos de intereses. Todos los panelistas
estaban obligados a revelar los conflic-
tos de intereses económicos, tales como
la recepción de fondos como consulto-
res de la industria, y los conflictos de tipo
intelectual, tales como la publicación de
datos que influyan directamente sobre
una recomendación. La declaración de
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
conflictos de intereses inicial se actuali-
zó en diversos momentos a lo largo del
proceso de elaboración de la guía. Los
conflictos de intereses, económicos e in-
telectuales, eran clasificados como prin-
cipales o secundarios (menos importan-
tes)(12). Los editores de tema no tenían
ningún conflicto de interés importante,
pero algunos editores adjuntos sí tenían
conflictos de intereses importantes. Los
miembros del panel del tema –incluyen-
do el editor adjunto– con conflictos im-
portantes relacionados con una cuestión
concreta no participaron en las delibera-
ciones finales ni votaron sobre las reco-
mendaciones de esa cuestión, aunque sí
pudieron participar en los debates y ofre-
cer sus opiniones.
8. Finalización de las recomendaciones.
Siguiendo los criterios recomendados
por el grupo de trabajo GRADE(10), el edi-
tor de cada tema formuló las recomen-
daciones del capítulo, teniendo en cuen-
ta el equilibrio entre los beneficios y los
perjuicios de una intervención, la calidad
de la evidencia, la variabilidad en los valo-
res y preferencias de los pacientes, y, en
ocasiones, los problemas de costes. Las
recomendaciones se calificaron como
fuertes cuando los beneficios eran mu-
cho mayores que los riesgos, o vicever-
sa, y esas recomendaciones fueron re-
dactadas diciendo “Recomendamos…”
y se graduaron con un 1. Por el contrario,
las recomendaciones se calificaron como
débiles cuando los beneficios no eran
claramente mayores o menores que los
riesgos. En estos casos, las recomenda-
ciones fueron redactadas como “Sugeri-
mos…” y se graduaron con un 2. La cali-
ficación de la calidad de la evidencia –alta
o A, moderada o B y baja o C– proporcio-
nó la fuerza de cada recomendación.
10
Tras la formulación inicial realizada
por el editor, los miembros del panel de
cada tema discutieron el proyecto de re-
comendaciones. Cuando el panel llegaba
a un consenso –lo más frecuente–, dos
miembros del Comité Ejecutivo revisa-
ban los borradores de los artículos, inclu-
yendo las recomendaciones, y enviaban
sus críticas a los autores de la revisión.
A  continuación, los artículos se pusie-
ron a disposición de todo el panel de la
9.ª edición de la guía. Cuando los pane-
les de un tema no alcanzaron el consen-
so en las recomendaciones, éstas fueron
discutidas en una conferencia final a la
que asistieron los editores y redactores
adjuntos de tema y, al menos, uno de los
miembros del panel de cada artículo. En
esta conferencia final, un representante
de cada artículo presentaba los temas po-
tencialmente polémicos en las recomen-
daciones de su artículo. Tras un debate,
todos los panelistas sin conflictos de in-
tereses importantes votaron sobre cada
recomendación y se requirió, para realizar
una recomendación fuerte, que, al me-
nos, el 80% de los votantes coincidiesen
en que dicha recomendación era adecua-
da. Algunos miembros del Comité Ejecu-
tivo armonizaron los artículos y resolvie-
ron los restantes desacuerdos mediante
su discusión con los editores y editores
adjuntos de cada tema.
9. Revisión del ACCP y de revisores ex-
ternos. Tras la revisión final por parte del
Comité Ejecutivo de la 9.ª edición, la guía
se sometió a la revisión por parte de dis-
tintos comités y miembros del ACCP. Los
revisores tenían en cuenta el contenido
y la metodología, así como si se respe-
taban los requisitos exigidos por el ACCP.
Por último, el editor jefe del Chest leyó
y envió los manuscritos, para su revisión

externa, a revisores independientes, an-
tes de aceptarlos para su publicación.
10. Otras consideraciones. La 9.ª edición
de la guía incluye mejoras con relación
a la 8.ª edición tales como el aumento
de las precauciones para disminuir la
probabilidad de la influencia de los con-
flictos de intereses de los autores, la
aplicación más estricta de los criterios
GRADE de la evidencia y de las reco-
mendaciones conseguida por la actua-
ción como editores de tema de meto-
dólogos, y la realización de una revisión
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
La 9.ª edición de la guía, publicada a co-
mienzos del año 2012, contiene una serie
de cambios y modificaciones respecto a la
8.ª edición, publicada en el año 2008. Los
cambios que pueden considerarse más re-
levantes son los siguientes.
1. Lógicamente, esta nueva edición recoge
la evidencia derivada de toda la bibliogra-
fía publicada con posterioridad a los ini-
cios de 2005, fecha en la que finalizó la
búsqueda bibliográfica realizada para la
8.ª edición.
2. La metodología usada en esta guía incluye
los métodos actualmente recomendados
por el grupo GRADE para evaluar la evi-
dencia y formular las recomendaciones.
3. Se seleccionó como editores principales
de cada tema a metodólogos sin conflic-
tos de intereses, con amplia experien-
cia en la valoración de la calidad de la
evidencia y la elaboración de recomen-
11
E. Rocha
sistemática de los valores y preferen-
cias de los pacientes, que se utilizó para
establecer las recomendaciones.
Por último, está planeado actualizar las
recomendaciones cuando se publiquen
nuevos estudios importantes que puedan
cambiar las actuales. En marzo de 2011, la
Junta Rectora del ACCP aprobó una pro-
puesta para revisar el desarrollo y la puesta
al día de la guía usando un procedimiento
según el cual será periódicamente evalua-
da y actualizada conforme a lo que vaya exi-
giendo la nueva bibliografía aparecida.
daciones siguiendo la metodología utili-
zada por el ACCP, en lugar de a exper-
tos en trombosis con escasa formación
metodológica.
4. Al mismo tiempo, se eliminó a los ex-
pertos con conflictos de intereses del
proceso final de elaboración de las reco-
mendaciones.
5. En la valoración de los conflictos de inte-
reses no sólo se tuvieron en cuenta los
de tipo económico, tales como la recep-
ción de fondos como consultores de la
industria, sino también los conflictos de
tipo intelectual, tales como la publicación
de datos que pudieran influir directamen-
te sobre una recomendación.
6. En la 8.ª edición muchos de los editores
de tema carecían o tenían escasa forma-
ción metodológica, por lo que, con fre-
cuencia, la metodología ACCP-GRADE no
se aplicó con el debido rigor, y los autores
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
realizaron muy pocas tablas de perfiles
de evidencia y resúmenes de resultados.
La extensa realización de estas tablas en
la 9.ª edición, unida al reclutamiento de
editores de tema expertos en GRADE, ha
incrementado notablemente el rigor me-
todológico de esta nueva edición.
7. Se llevó a cabo una revaluación de la evi-
dencia previa teniendo en cuenta los nue-
vos conocimientos en valoración de la
evidencia y estableciendo una clara dis-
tinción –no realizada en las ediciones pre-
vias de la guía– entre las variables impor-
tantes y las subrogadas, considerando
que el uso de una variable subrogada
puede originar grandes problemas a la
hora de realizar un balance adecuado en-
tre las variables realmente importantes.
Dado que las variables compuestas pue-
den ser engañosas, se han desglosado
los resultados en base al efecto de la in-
tervención en cada componente de la va-
riable individualmente.
8. Se realizó una evaluación cuantitativa de
los valores y preferencias de los pacien-
tes basada en una revisión sistemática
de la evidencia disponible, cuyo aspec-
to más destacable fue la heterogeneidad
de los resultados entre los distintos estu-
dios y la amplia variabilidad en los valores
y preferencias entre los propios pacien-
tes, lo que hace que las recomendacio-
nes fuertes sean poco probables.
9. Se valoraron los costes económicos úni-
camente, siempre que se dispusiese de
evaluaciones económicas de alta calidad,
en las recomendaciones en las que era
posible que dicha valoración pudiese mo-
dificar la recomendación. Esta valoración
era realizada por médicos expertos en va-
loración y análisis de costes económicos,
uno de los cuales formó parte del panel
de cada artículo. La bibliografía referen-
12
te a costes se analizó con un formulario
de extracción de datos estandarizados,
para asegurar que se realizaba una eva-
luación uniforme de la calidad de los aná-
lisis económicos.
10. En esta 9.ª edición hay muchas reco-
mendaciones moderadas o débiles que
sustituyen a recomendaciones fuertes
de la 8.ª edición. Estos cambios son de-
bidos a: a) la valoración más crítica de la
evidencia, lo que provoca una disminu-
ción de su calidad; b) el reconocimiento
de la variabilidad en los valores y prefe-
rencias por parte de los pacientes; c) la
exigencia, en las recomendaciones po-
lémicas, del aval del 80% de los panelis-
tas para hacer una recomendación fuer-
te; y d) la exclusión, en la elaboración de
las recomendaciones finales, de los ex-
pertos con conflictos de intereses, que,
a menudo, tienen opiniones muy con-
cretas y difíciles de modificar.
11. Por último, la guía incluye por primera
vez un artículo nuevo dedicado al diag-
nóstico de la TVP.
Otras novedades de menor importancia
de la 9.ª edición son: a) a la vista de la am-
plia variación en la forma de evaluar el san-
grado, se estandarizó la forma de su valora-
ción para asegurar la uniformidad; b) cuando
la mortalidad era uno de los resultados valo-
rados, se evitó el doble recuento de un epi-
sodio documentando sólo los episodios no
fatales para las restantes variables; c) para
abordar las cuestiones de eficiencia econó-
mica, se incluyeron seis economistas-mé-
dicos que utilizaron una metodología sis-
temática para resolver las consultas sobre
recursos que podían cambiar las recomen-
daciones; y d) se realizó un gran esfuerzo
para eliminar las duplicidades entre artícu-
los y armonizar las recomendaciones entre
los artículos relacionados.

Comentario
La realización de esta monografía, titulada
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. RESUMEN
Y COMENTARIOS A LA 9.ª CONFERENCIA DEL ACCP
2012, parte de las Guías basadas en la evi-
dencia de tratamiento antitrombótico y pre-
vención de la trombosis, redactadas en la
IX Conferencia de Consenso del ACCP y pu-
blicadas el año 2012 en un suplemento del
Chest(13). Esta monografía se ha elabora-
do como una edición renovada de las ya pu-
blicadas previamente, en los años 2006 y
2009, con los títulos Enfermedad tromboem-
bólica venosa. Resumen y Comentarios a
la Conferencia del ACCP 2004 y Enferme-
dad Tromboembólica Venosa. Resumen y
comentarios a la 8.ª Conferencia del ACCP
2008. En esta monografía incluimos y co-
mentamos, de manera exclusiva, los capítu-
los de tipo general y aquellos que hacen re-
ferencia a la ETV, y no incluimos en la misma
todos aquellos capítulos que se dedican al
tratamiento de procesos arteriales.
En cada uno de los capítulos que con-
tiene esta monografía hemos mantenido la
misma estructura de las dos ediciones an-
teriores, referidas a la 7.ª y a la 8.ª Conferen-
cia del ACCP, distribuyendo el contenido de
cada capítulo en cuatro apartados:
1. Estado actual del tema: resume breve-
mente los aspectos más destacables del
texto elaborado por los autores de cada
capítulo acerca del tema en cuestión.
2. Recomendaciones: incluye, cuando apa-
recen en el capítulo original de la guía,
las recomendaciones completas sobre
la actitud terapéutica, o diagnóstica en
su caso, a adoptar en cada circunstancia
concreta.
3. Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la guía respecto a la edición anterior:
13
E. Rocha
incluye un resumen de los cambios más
importantes de esta nueva edición de la
guía, especialmente del apartado de las
recomendaciones, para que el lector ob-
tenga información rápida acerca de di-
chos cambios.
4. Comentario: es el último apartado de
cada capítulo, e incluye un comentario,
en ocasiones crítico, referido a la vali-
dez, utilidad y aplicabilidad de las reco-
mendaciones en nuestra práctica clí-
nica habitual, que, en algunos casos,
puede ser distinta de la de los autores
del capítulo.
En este primer capítulo de la monografía
se han incluido dos capítulos de la guía. El
primero es una breve introducción que sirve
de presentación y en el que se comentan
los cambios más importantes respecto a las
ediciones anteriores(1). El segundo está de-
dicado a revisar los aspectos principales de
la metodología utilizada para la elaboración
de la guía(7).
Dado que ésta es la 9.ª edición, es evi-
dente que sus conclusiones están apoya-
das sobre el trabajo realizado en todas las
anteriores, lo que es de gran importancia a
la hora de valorar la importancia de las re-
comendaciones de esta guía. Desde la pri-
mera edición se ha seguido un proceso de
trabajo y revisión continua, por lo que se
puede asegurar que las recomendaciones
son fruto de una discusión amplia y están
basadas en una revisión exhaustiva de la
bibliografía. Todo ello permite tener la cer-
teza de que sus recomendaciones están
basadas en la evidencia y no son fruto de
resultados anecdóticos o fragmentarios.
Además, el hecho de que en esta edición,
respecto a las anteriores, se haya produci-
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
do una amplia rotación de los autores de
los distintos capítulos permite suponer que
se habrá incrementado la diversidad de opi-
niones, lo que habrá repercutido en la cali-
dad de las recomendaciones.
En la elaboración de la 9.ª edición se
ha seguido la metodología ACCP-GRADE,
que ya se había utilizado por primera vez
en la 8.ª edición. Sin embargo, esta meto-
dología ha ido evolucionando a lo largo de
estos años y se han ido introduciendo di-
versas mejoras en la misma desde que se
realizó la 8.ª edición hasta la actualidad. To-
das estas mejoras han sido introducidas en
la 9.ª edición. Uno de los avances más im-
portantes se ha producido porque en la 8.ª
edición los editores y panelistas de los dis-
tintos temas tenían escasa formación me-
todológica, por lo que el rigor quizá fuese
escaso, y los autores realizaron muy pocas
tablas de perfiles de evidencia y resúmenes
de resultados, que son el producto final fun-
damental del método GRADE. Esto ha cam-
biado sustancialmente en la 9.ª edición, en
la que el grado de formación metodológica
de los panelistas y el número de tablas ela-
borado era sensiblemente mayor. Esto, uni-
do a que los editores de cada capítulo han
sido metodólogos expertos en GRADE, ha
incrementado notablemente el rigor meto-
dológico de esta nueva edición.
La evidencia existente previamente ha
sido revaluada en la 9.ª edición por los nue-
vos paneles de los distintos artículos. En
esta revaluación se han tenido en cuenta
cambios importantes que se han introduci-
do en la valoración de la evidencia, funda-
mentalmente el establecimiento de una cla-
ra distinción entre las variables importantes
para el paciente y las subrogadas, ya que
el uso de una variable subrogada puede ori-
ginar problemas a la hora de establecer un
balance entre las distintas variables. De ma-
14
nera similar, las variables compuestas pue-
den inducir a errores importantes y, para mi-
nimizar los mismos, sus resultados se han
desglosado valorando el efecto de la inter-
vención individualmente en sus distintos
componentes.
Hirsh, tras su experiencia de muchos
años como director de las guías, cuestio-
nó la confianza en la opinión de los exper-
tos, pese a que ellos habían tenido la mayor
responsabilidad de las recomendaciones
en las ocho ediciones anteriores, por con-
siderar que sus conflictos de intereses,
tanto financieros como intelectuales, difi-
cultaban que pudiesen mantener la impar-
cialidad a la hora de elaborar las recomen-
daciones(2). Para eliminar estos problemas,
en la 9.ª edición de la guía la responsabili-
dad principal de cada artículo ha recaído en
metodólogos, sin conflictos de intereses
importantes y expertos en la metodología
ACCP-GRADE, en lugar de en expertos en
trombosis que pasaron a ser editores ad-
juntos de los distintos capítulos. Además,
los expertos en trombosis, aunque han par-
ticipado en la discusión y en la realización
de los resúmenes de evidencia, han sido
excluidos de la toma de las decisiones fina-
les relativas a la calidad de la evidencia y las
recomendaciones.
En esta 9.ª edición de la guía se conce-
dió la misma importancia a los conflictos
de intereses de tipo económico –como,
por ejemplo, la recepción de fondos como
consultores de la industria– que a los de
tipo intelectual, tales como la publicación
de datos que puedan influir directamen-
te sobre una recomendación. Este aspec-
to implica un cambio muy importante so-
bre las ediciones anteriores, en las que no
se valoraban los conflictos intelectuales,
ya que este tipo de conflictos puede influir
directamente en la emisión de una reco-

mendación de uno u otro signo o fuerza.
Además, la declaración de conflictos de in-
tereses se actualizó en diversos momen-
tos a lo largo de todo el proceso de elabo-
ración de la guía.
En las dos ediciones anteriores de la
guía se tuvieron en cuenta, en la medida de
lo posible, las opiniones y preferencias de
los pacientes en las recomendaciones. En
la 9.ª edición se ha tratado de mejorar este
aspecto de manera sustancial. Para ello se
ha contado con la colaboración de expertos
en este tema que han realizado una evalua-
ción cuantitativa de los valores y preferen-
cias de los pacientes, basada en una revi-
sión sistemática de la evidencia disponible,
y han participado como miembros del panel
de autores de los distintos artículos.
En la 8.ª edición se habían tenido por pri-
mera vez en cuenta aspectos relacionados
con la asignación de recursos y los costes y
rentabilidad de las diferentes opciones. En
esta 9.ª edición se ha tratado de mejorar la
valoración de estos aspectos y, para ello, se
ha contado con la colaboración de médicos
expertos en valoración y análisis de costes
económicos, uno de los cuales entró a for-
mar parte del panel de los artículos en los
que se valoraron estos aspectos. Tras una
extensa búsqueda bibliográfica, los artícu-
los seleccionados se han analizado con una
sistemática estándar para asegurar que la
evaluación de la calidad de los datos era uni-
forme. Sólo se tuvieron en cuenta las eva-
luaciones económicas de alta calidad a la
hora de realizar las recomendaciones.
Un aspecto que es necesario destacar
es el hecho de que en la 9.ª edición ha ha-
bido una rebaja sustancial de la fuerza de
muchas de las recomendaciones con res-
pecto a las emitidas en la 8.ª edición. De he-
cho, muchas de las recomendaciones fuer-
tes han pasado a ser moderadas, y muchas
15
E. Rocha
de las moderadas, a débiles. Este cambio
se debe, en gran medida, aparte de otras
causas que se han señalado previamente, al
mayor rigor metodológico que se ha instau-
rado en la 9.ª edición como consecuencia
de la inclusión como editores de metodólo-
gos con amplia experiencia en la aplicación
de la metodología ACCP-GRADE en sustitu-
ción de expertos en trombosis que, con fre-
cuencia, tienen importantes conflictos de
intereses y opiniones difíciles de modificar
a la hora de emitir las recomendaciones.
La 9.ª edición incluye una valoración
más amplia de los resultados obtenidos con
diversos fármacos antitrombóticos nuevos,
porque el número de publicaciones referen-
tes a los mismos ha aumentado sustancial-
mente, lo que ha permitido emitir recomen-
daciones sobre el uso de algunos de ellos
en determinadas indicaciones.
Por último, la guía incluye, por primera
vez, un artículo nuevo dedicado al diagnós-
tico de la TVP. En el mismo se ha utilizado la
metodología GRADE desarrollada reciente-
mente para recomendaciones sobre el diag-
nóstico de TVP(6).
Pese a todo, la guía puede tener algu-
nas limitaciones, ya que no se excluye la po-
sibilidad de que algunos autores no hayan
sido igual de rigurosos en la aplicación de
la metodología o que se hayan dejado influir
por consideraciones subjetivas a la hora de
emitir sus opiniones. Tampoco puede ase-
gurarse que, pese a la estricta búsqueda bi-
bliográfica realizada, no se hayan omitido
estudios importantes o, quizá, se hayan in-
fravalorado los trabajos publicados en idio-
mas diferentes del inglés. En ocasiones,
las recomendaciones no pueden tener una
gran solidez, por la ausencia de estudios de
la suficiente calidad que aporten evidencia
clara. Esto ocurre, por ejemplo, en la trom-
bosis durante el embarazo y en la edad pe-
Guías basadas en la evidencia de la 9.ª Conferencia de Consenso [...]
diátrica, ya que en ambos casos la evidencia
sigue siendo muy débil.
Acabamos de comentar que en la 9.ª
edición ha habido una rebaja sustancial de
la fuerza de muchas de las recomendacio-
nes con respecto a las emitidas en la 8.ª
edición, provocada por el mayor rigor me-
todológico introducido en la 9.ª edición por
la sustitución de los expertos en trombo-
sis por metodólogos como editores de los
distintos capítulos. Si bien esto es un he-
cho evidente y, en principio, debe consti-
tuir un avance importante en la calidad de
esta nueva edición, tampoco puede excluir-
se que el rigor de los metodólogos pueda
haber sido excesivo y haya rebajado el ni-
Bibliografía
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the ninth edition: antithrombotic therapy and preven-
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therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: Amer-
ican College of Chest Physicians evidence-based
16
vel de las recomendaciones hasta un pun-
to que haya disminuido su utilidad y aplica-
bilidad en la práctica clínica habitual. Éste es
un aspecto que, posiblemente, los autores
de algunos de los capítulos de esta mono-
grafía puedan comentar en sus respectivos
capítulos.
Como en las dos ediciones anteriores de
esta monografía sobre ENFERMEDAD TROMBOEM-
BÓLICA VENOSA. RESUMEN Y COMENTARIOS A LA CON-
FERENCIA DEL ACCP, es evidente la alta calidad
de esta guía, y sus recomendaciones deben
ser tenidas en cuenta de manera general,
aunque en ocasiones sean susceptibles de
ciertas críticas y otras veces no sean extrapo-
lables a nuestro medio.
clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl):
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5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al.; GRADE Working
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and prevention of thrombosis guidelines: antithrom-
botic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians evidence-based
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clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 (2) (Suppl).

Anticoagulantes parenterales
R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema(1)
1. Anticoagulantes
parenterales indirectos
1.1. Heparina
La heparina consiste en una mezcla hete-
rogénea de moléculas de glicosaminoglica-
nos cuya principal acción anticoagulante está
mediada por la potenciación de la acción de
la antitrombina (AT).
La unión de la heparina a los residuos li-
sina de la molécula de la AT induce un cam-
bio conformacional de esta última, de ma-
nera que pasa de ser un inhibidor lento a un
inhibidor rápido e irreversible de la trombi-
na. La heparina entonces se puede disociar
del complejo ternario (heparina-AT-trombi-
na) y ser reutilizada.
La unión de la heparina a la AT se realiza
mediante una secuencia concreta de cinco
azúcares, denominada pentasacárido esen-
cial. Este pentasacárido se ha sintetizado y
desarrollado, y constituye la estructura del
fondaparinux.
19
Capítulo 2
1.1.1. Estructura y mecanismo de acción
Como se ha mencionado anteriormente, la
heparina es una mezcla heterogénea de gli-
cosaminoglicanos. Dicha heterogeneidad
se refleja en el peso molecular (PM), las
propiedades farmacocinéticas o la propia
actividad anticoagulante.
El PM de las moléculas de heparina os-
cila entre 3.000 y 30.000 daltons, con una
media de 15.000 (corresponde aproximada-
mente a una longitud de cadena de 45 sa-
cáridos). Aproximadamente sólo 1/3 de las
moléculas de heparina contienen el penta-
sacárido esencial y tienen la capacidad de
unirse a la AT, siendo esta fracción la princi-
pal responsable del efecto anticoagulante.
El efecto anticoagulante de la heparina
puede deberse a tres mecanismos de ac-
ción distintos:
• Inactivación por parte del complejo he-
parina-AT de la trombina y también de los fac-
tores Xa, IXa, XIa y XIIa. Los factores más sen-
sibles son la trombina (factor IIa) y el factor
Anticoagulantes parenterales
AT
HNF Trombina
Factor Xa
AT
HBPM Trombina
Factor Xa
Figura 1. Mecanismo de acción de la HNF y las HBPM.
Xa. Para inducir la inhibición de la trombina, la
molécula de heparina, además de contener el
pentasacárido, debe tener una longitud ≥ 18
sacáridos para poder unirse simultáneamen-
te a la AT y la trombina, y formar un complejo
ternario (Figura 1). Para la inhibición del fac-
tor Xa, por el contrario, tan sólo se requiere
la unión de la heparina a la AT, por lo que las
moléculas con un tamaño menor de 18 sacá-
ridos inhiben este factor pero no actúan sobre
la trombina. Este hecho resulta importante
para entender el mecanismo de acción de las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
•  Inactivación de la trombina mediada
por el cofactor II de la heparina. Este efecto
requiere concentraciones superiores de he-
parina, y es independiente de la presencia
del pentasacárido, pero requiere una longi-
tud de cadena mínima de 24 sacáridos.
• Inhibición de la activación del factor X.
Este efecto, independiente de la AT y del
cofactor II de la heparina, se debe a la unión
carga-dependiente de la heparina al factor
20
IXa. Este mecanismo no es muy importan-
te clínicamente, ya que se requieren dosis
muy superiores a las utilizadas en la práctica
clínica habitual para poder observarlo.
El efecto anticoagulante de la heparina
resulta heterogéneo, además de por la pre-
sencia del pentasacárido básico en sólo una
proporción de las moléculas, por el diferen-
te aclaramiento en función del tamaño de
las moléculas y por la posibilidad de interac-
ción con plaquetas (influyendo en la agrega-
bilidad plaquetar), células endoteliales, ma-
crófagos y diversas proteínas plasmáticas.
Además de su efecto anticoagulante, la
heparina atenúa la proliferación de células de
músculo liso vascular, inhibe la formación de
osteoblastos y activa osteoclastos.
1.1.2. Farmacocinética
La heparina no se absorbe por vía oral (v.o.)
y puede administrarse por vía endovenosa

(e.v.) continua o mediante inyecciones sub-
cutáneas (s.c.). Cuando se emplea esta últi-
ma ruta, la dosis debería ser superior a la e.v.
habitual, para compensar la menor biodispo-
nibilidad. Con la administración s.c., el efecto
anticoagulante se demora aproximadamen-
te 1  hora, con un pico plasmático máximo
aproximadamente a las 3 horas. Por tanto, si
se requiere un efecto inmediato, la dosis ini-
cial s.c. debería acompañarse de un bolus e.v.
Una vez en el torrente circulatorio, la he-
parina se une a diversas proteínas plasmáti-
cas, fenómeno que reduce su actividad an-
ticoagulante y contribuye a la variabilidad de
la respuesta interindividual. Además, la he-
parina se une a las células endoteliales y a
los macrófagos, lo que complica aún más
su farmacocinética.
El aclaramiento de la heparina se reali-
za por 2 vías:
• Vía saturable, rápida, por la unión de he-
parina a receptores en células endoteliales
y macrófagos, donde es despolimerizada.
• Vía no saturable, más lenta, principalmen-
te renal.
Como consecuencia de esta doble vía
de eliminación, la respuesta anticoagulante
de la heparina administrada a dosis terapéu-
ticas no es lineal, sino que aumenta consi-
derablemente tanto la intensidad como la
duración del efecto conforme se incremen-
ta la dosis. Así, la vida media biológica au-
menta de aproximadamente 30 minutos
tras la administración e.v. de un bolus de 25
U/kg, a 60 minutos con 100 U/kg, o 150 mi-
nutos tras un bolus de 400 U/kg.
1.1.3. Dosificación inicial y monitorización
En el tratamiento del tromboembolismo ve-
noso (TEV), la dosis inicial es de 80 U/kg en
forma de bolus, seguida de una infusión e.v.
21
R. Lecumberri
de 18 U/kg/hora. Si se emplea la vía s.c.,
existen dos opciones: bolus e.v. inicial de
5.000 U seguido de 250 U/kg/12 horas, o
dosis s.c. inicial de 333 U/kg, seguida de
250 U/kg/12 horas. Es muy importante al-
canzar precozmente niveles terapéuticos,
puesto que este hecho se asocia con me-
nor recurrencia y mortalidad. Las dosis em-
pleadas en los pacientes con síndromes co-
ronarios son algo menores.
Existe una asociación entre la dosis de
heparina administrada y su eficacia y segu-
ridad, por lo que la dosis de heparina debe
ser ajustada mediante el tiempo de trombo-
plastina parcial activada (TTPA). No obstan-
te, la evidencia científica acerca del ajuste
de la dosis de heparina para mantener un in-
tervalo terapéutico es débil, ya que se basa
en un análisis post hoc de un estudio des-
criptivo. Además, un problema para la moni-
torización es la amplia variabilidad de trom-
boplastinas comerciales existentes, con
diferente sensibilidad a la heparina. En ge-
neral, se realiza un primer control del TTPA
a las 4-6 horas de la iniciación del tratamien-
to e.v., y se ajusta la dosis de heparina en
función del resultado (se considera habitual-
mente como terapéutica una prolongación
del TTPA entre 1,5 y 2 veces el valor con-
trol, aunque la relevancia de este rango te-
rapéutico es incierta, puesto que no ha sido
confirmada en ensayos clínicos aleatoriza-
dos posteriores). Para dicho ajuste de dosis,
existen diversos normogramas(2) (Tabla  1),
si bien ninguno es de aplicación universal
para todos los preparados de tromboplas-
tinas. Por ello, se recomienda adaptar en
cada institución el intervalo terapéutico se-
gún la sensibilidad a la heparina de cada
tromboplastina y según el coagulómetro
que se emplee, calibrando el resultado del
TTPA con la determinación de la actividad
anti-Xa (los niveles terapéuticos de hepari-
Anticoagulantes parenterales

Tabla 1. Protocolos para el ajuste de la dosis de HNF

Nomograma adaptado de M.K. Cruickshank et al.(2)
Repetición del bolus Stop a la infusión Cambio del ritmo
TTPA (s) Siguiente control del TTPA
(dosis, U) (min) de infusión (mL/h)
< 50 5.000 0 +3 6h
50-59 — 0 +3 6h
60-85a — 0 0 Mañana siguiente
86-95 — 0 –2 Mañana siguiente
96-120 — 30 –2 6h
> 120 — 60 –4 6h
Nomograma en función del peso (adaptado de R.A. Raschke et al.[3])
TTPA Dosis
Dosis inicial 80 U/kg en bolus, seguido de 18 U/kg/h
< 35 s 80 U/kg en bolus, seguido de +4 U/kg/h
35-45 s 40 U/kg en bolus, seguido de +2 U/kg/h
46-70 sb Sin modificación
71-90 s Reducir 2 U/kg/h
> 90 s Stop infusión 1 h, reanudar con –3 U/kg/h
a
Rango terapéutico equivalente a una actividad anti-Xa de entre 0,35 y 0,7 UI/mL
b
Intervalo equivalente a una actividad anti-Xa de entre 0,35 y 0,7 UI/mL

na en el tratamiento del TEV se sitúan entre efecto anticoagulante de la heparina deter-

0,35 y 0,7 unidades anti-Xa). No obstante, minado mediante el TTPA y el efecto medi-
la estandarización de las ratios de TTPA me- do con la actividad anti-Xa.
diante la determinación de la actividad anti- Por tanto, en pacientes que requieren
Xa no parece mejorar la concordancia de re- dosis inusualmente altas de heparina (su-
sultados entre distintos laboratorios. periores a 35.000 U/24 h), se recomienda
ajustar la dosis para obtener un nivel de ac-
tividad anti-Xa de entre 0,35 y 0,7 UI/mL.
1.1.4. Resistencia a la heparina

Se entiende por resistencia a la heparina la 1.1.5. Limitaciones de la heparina

necesidad de administrar dosis muy eleva-
das de heparina para alcanzar niveles tera- El principal efecto adverso de la heparina es
péuticos de TTPA. Las causas posibles de el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
este fenómeno son diversas: deficiencia de Sin embargo, otros efectos adversos impor-
AT, aumento de las proteínas plasmáticas tantes asociados a su empleo son la trom-
que se unen a heparina, aumento del aclara- bocitopenia inducida por heparina (HIT) y la
miento de heparina, aumento de los niveles osteoporosis.
plasmáticos de fibrinógeno o de factor VIII. La HIT se debe a la unión de la hepa-
El aumento del factor VIII es una de las rina al factor plaquetario  4 (PF4), que pue-
causas más frecuentes, y característica- de dar lugar a la formación de un neoantíge-
mente se observa una discordancia entre el no frente al cual se desarrollen anticuerpos.

22

Estos anticuerpos pueden inducir una acti-
vación plaquetaria generalizada y ocasionar
la aparición de una trombocitopenia y cua-
dros graves de trombosis tanto en territorio
venoso como arterial.
La osteopenia se produce por la unión
de la heparina a los osteoblastos, lo que in-
duce la liberación de factores activadores
de osteoclastos. En consecuencia, la hepa-
rina se asocia con un aumento del riesgo
de fracturas óseas, especialmente en trata-
mientos prolongados.
Otros efectos secundarios no hemorrá-
gicos incluyen reacciones cutáneas (que
pueden llegar incluso hasta la necrosis),
alopecia, elevación de las transaminasas
(habitualmente transitoria y de escasa re-
levancia) y reacciones de hipersensibilidad.
Además, se trata de un producto biológico,
no exento de riesgo de contaminación. Des-
tacaron, por su gravedad, los casos graves
de hipersensibilidad y shock en pacientes
que recibieron heparina contaminada con
una forma hipersulfatada de coindritín sul-
fato procedente de China en el año 2007.
1.1.6. Reversión del efecto anticoagulante
de la heparina
Los efectos de la heparina pueden ser rápi-
damente antagonizados mediante la admi-
nistración e.v. de sulfato de protamina. Un
miligramo de protamina neutraliza aproxi-
madamente 100 U de heparina no frac-
cionada (HNF). Por tanto, un paciente que
comienza con clínica hemorrágica tras la ad-
ministración de un bolus de 5.000 U de he-
parina requerirá la administración de 50 mg
de protamina. En caso de administración de
una perfusión e.v. de heparina, se debe te-
ner en cuenta sólo la dosis administrada en
las horas previas, ya que la vida media de
23
R. Lecumberri
la heparina e.v. es aproximadamente de 60
minutos. La administración s.c. de heparina
puede requerir para su neutralización una
administración de protamina más prolonga-
da. Para comprobar la eficacia de la neutra-
lización, puede ser útil la monitorización del
TTPA.
Cuando se administra protamina (se
debe realizar de manera lenta, en un tiem-
po superior a 1-3 minutos), hay que vigilar
la posible aparición de reacciones alérgicas.
En caso de exposición previa al sulfato de
protamina o alergia al pescado (de donde se
obtiene la protamina), se puede premedicar
con antihistamínicos y corticoides.
1.2. Heparinas de bajo peso
molecular
Las HBPM se obtienen a partir de la HNF
mediante despolimerización química o enzi-
mática, y su desarrollo se vio impulsado por
la demostración de tres propiedades:
•  Las HBPM poseen una actividad anti-IIa
menor que la actividad anti-Xa.
• Las HBPM mostraron una mejor relación
beneficio/riesgo en estudios preclínicos.
•  Las HBPM tienen importantes ventajas
farmacocinéticas frente a la HNF.
1.2.1. Estructura y mecanismo de acción
Las HBPM, al igual que la HNF, son una
mezcla de glicosaminoglicanos polisulfata-
dos, si bien su PM medio varía entre 4.000
y 5.000 daltons (aproximadamente 15 sa-
cáridos), con un intervalo de entre 2.000 y
9.000. Las diferentes moléculas de HBPM
se obtienen por métodos distintos, y no son
idénticas en sus propiedades farmacociné-
ticas y anticoagulantes, por lo que no son
Anticoagulantes parenterales
Tabla 2. Propiedades de las HBPM en comparación con la HNF y consecuencias clínicas
Propiedades
Menor unión a proteínas plasmáticas
Menor unión a células endoteliales
Menor unión a macrófagos
Menor unión a plaquetas
Menor unión a osteoblastos
Menor formación de complejos heparina-AT-trombina
intercambiables directamente (unidad por
unidad) entre sí.
Las diferencias en la farmacocinética y
las propiedades biológicas entre las HBPM
y la HNF se deben al menor tamaño de sus
cadenas. Como consecuencia de la menor
longitud de las cadenas, tan sólo un peque-
ño porcentaje de éstas (las que contengan
el pentasacárido básico, presente en me-
nos de 1/3 de las moléculas, y una longi-
tud de cadena de al menos 18 sacáridos)
pueden unirse simultáneamente a la AT y
a la trombina, mientras que prácticamente
la totalidad de las cadenas que incluyan la
secuencia del pentasacárido poseen activi-
dad anti-factor Xa (Figura  1). Las principa-
les diferencias entre las HBPM y la HNF, y
las consecuencias clínicas que de ellas se
derivan, aparecen recogidas en la Tabla 2.
1.2.2. Farmacocinética
La biodisponibilidad tras la inyección s.c.
de la HBPM es del 90%, con una respues-
ta mucho más predecible que la de la HNF.
La vida media de eliminación oscila de 3 a
6 horas, y es dosis-independiente. El pico
de actividad anti-Xa se obtiene 3-5 horas
después de su administración. Una limita-
ción de las HBPM es que su aclaramiento
Consecuencias
Respuesta anticoagulante más predecible. Monitorización del efecto
anticoagulante innecesaria
Mayor biodisponibilidad
Aclaramiento independiente de la dosis, por vía renal. Mayor vida
media, lo que permite la administración en forma de dosis única diaria
Menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina
Menor incidencia de osteoporosis
Aumento de la ratio anti-Xa/anti-IIa. ¿Menor riesgo hemorrágico?
es predominantemente renal, por lo que en
pacientes con fallo renal aumenta su vida
media biológica.
1.2.3. Monitorización del efecto
antitrombótico
Las HBPM se administran típicamente en
dosis fijas como tromboprofilaxis, o en do-
sis ajustadas al peso del paciente para obte-
ner un efecto terapéutico. Generalmente no
requieren monitorización de laboratorio (un
estudio clínico aleatorizado no mostró bene-
ficio en la monitorización), si bien podrían
considerarse en algunas situaciones espe-
ciales, como mujeres embarazadas, pacien-
tes con fallo renal u obesidad.
Las HBPM no afectan al TTPA, por lo
que se emplea la determinación de la activi-
dad anti-Xa para monitorizar su efecto anti-
coagulante. La actividad anti-Xa debe deter-
minarse aproximadamente 4 horas después
de la administración s.c. de la HBPM (coin-
cidiendo con el pico de actividad). El inter-
valo terapéutico de la actividad anti-Xa cuan-
do se administra enoxaparina o nadroparina
en régimen de una dosis/12 horas se sitúa
en 0,6-1,0 UI/mL. El objetivo de actividad
anti-Xa cuando la HBPM se administra en
una única dosis diaria de enoxaparina está
24

menos claro, aunque probablemente se si-
túe por encima de 1,0 UI/mL, mientras que
es de 0,85 UI/mL para la tinzaparina, de 1,3
UI/mL para la nadroparina, y de 1,05 UI/mL
para la dalteparina.
En los pacientes obesos, debido a la
ausencia de linealidad de la asociación en-
tre volumen intravascular y peso corpo-
ral, podría existir riesgo de sobredosifica-
ción cuando reciben dosis terapéuticas de
HBPM. Aunque algunos estudios clínicos
no encontraron un aumento del riesgo he-
morrágico en pacientes obesos tratados
con HBPM, dado que el número de suje-
tos incluidos es reducido, parece razonable
realizar en estos pacientes una determina-
ción única de actividad anti-Xa. Por el con-
trario, cuando se emplean dosis profilácti-
cas en pacientes obesos, parece preferible
emplear dosis ajustadas por peso que utili-
zar las dosis fijas.
En cuanto a los pacientes con insuficien-
cia renal severa (aclaramiento de creatinina
< 30 mL/min), se ha descrito una mayor in-
cidencia de hemorragias con la utilización
de HBPM –sobre todo enoxaparina– a do-
sis terapéuticas plenas. La utilización de do-
sis reducidas empíricamente de enoxapa-
rina no se asoció con aumento del riesgo
hemorrágico. La utilización de HNF evitaría
muchos de los problemas asociados con la
alteración del aclaramiento de las HBPM.
En caso de emplear dosis terapéuticas de
HBPM, se recomienda reducir la dosis ini-
cial y monitorizar la actividad anti-Xa debi-
do a la correlación existente entre el aclara-
miento de creatinina y el aclaramiento del
efecto anti-Xa. Por el contrario, cuando se
administran dosis profilácticas de HBPM no
parece necesaria la monitorización, ya que,
aunque puede existir cierto aumento en la
actividad anti-Xa, éste no parece traducirse
en un aumento del riesgo hemorrágico.
25
R. Lecumberri
1.2.4. Reversión del efecto antitrombótico
de las heparinas de bajo peso molecular
No existe ningún método probado para neu-
tralizar las HBPM, si bien algunos estudios
experimentales demostraron que la prota-
mina revierte la actividad AT de las HBPM.
Sin embargo, la protamina revertiría única-
mente una porción variable de la actividad
anti-Xa de las HBPM. En ausencia de es-
tudios clínicos apropiados, en situaciones
clínicas en las que el efecto de las HBPM
deba ser neutralizado, se recomienda ad-
ministrar 1 mg de sulfato de protamina por
cada 100 UI anti-Xa de HBPM, hasta un
máximo de 50 mg, cuando la HBPM se ad-
ministró en las 8 horas previas, y se admi-
nistrará una segunda dosis de 0,5 mg de
protamina por 100 UI anti-Xa si persiste el
sangrado. Cuando ha transcurrido un tiem-
po superior a 8  horas desde la administra-
ción de la última dosis de HBPM, se requie-
ren dosis menores de protamina.
1.2.5. Complicaciones no hemorrágicas
El riesgo de HIT es inferior con las HBPM
que con la HNF. Aunque la unión con el PF4
es menor, las HBPM pueden formar com-
plejos con PF4 capaces de ligar anticuerpos
HIT. En consecuencia, en pacientes con HIT
existe reactividad cruzada con las HBPM.
El riesgo de osteopenia también es menor
con las HBPM que con la HNF.
1.3. Fondaparinux
El fondaparinux es un análogo sintético del
pentasacárido esencial presente en las ca-
denas de HNF y HBPM, con una potente
afinidad por la AT. Su PM es de 1.728 dal-
Anticoagulantes parenterales
tons y, como consecuencia de su reducida
longitud de cadena, posee una práctica es-
pecificidad de acción anti-Xa. Tras la admi-
nistración s.c. de fondaparinux, la respues-
ta anticoagulante es rápida y predecible, y
muestra una farmacocinética de tipo lineal.
Apenas se une a proteínas plasmáticas dife-
rentes de la AT, y su eliminación es por vía
renal, con una vida media de aproximada-
mente 17 horas. Por tanto, el fondaparinux
se puede administrar en forma de una única
dosis diaria de carácter fijo, sin necesidad
de realizar controles de laboratorio. Sin em-
bargo, su uso a dosis terapéuticas está con-
traindicado en los pacientes con insuficien-
cia renal severa (CrCl < 30 mL/min).
Al igual que las HBPM, aunque en ge-
neral no precisa monitorización del efecto,
en algunas circunstancias especiales pue-
de ser útil determinar la actividad anti-Xa.
Debe destacarse que el uso de HBPM en
la calibración de la curva para la determina-
ción de la actividad anti-Xa del fondaparinux
es problemático; se deberían utilizar reacti-
vos que empleen concentraciones conoci-
das del fondaparinux para generar dicha cur-
va de calibración. El rango terapéutico de
actividad anti-Xa para el fondaparinux no ha
sido establecido, si bien con el empleo de
dosis profiláticas (2,5 mg/día) se pueden es-
perar niveles de 0,3-0,5 UI/mL, y con dosis
terapéuticas (7,5 mg/día) se alcanzan niveles
de 1-1,5 UI/mL. Es importante resaltar que el
fondaparinux carece de antídoto específico,
ya que la protamina no se une al pentasacári-
do. En caso de sangrado grave, se ha comu-
nicado el empleo con éxito de factor VIIa re-
combinante en algunos pacientes.
Resulta interesante la utilización que se
ha realizado del fondaparinux para el trata-
miento de algunos casos de HIT, ya que la
formación de anticuerpos inducida por el
fondaparinux es prácticamente nula y no tie-
26
ne reactividad cruzada con los anticuerpos
generados por el uso de la HNF o las HBPM.
1.4. Danaparoide sódico
Aunque constituido por una mezcla de gli-
cosaminoglicanos (heparán sulfato, derma-
tán sulfato y condroitín sulfato), el principal
mecanismo de acción del danaparoide es la
inhibición del factor Xa de forma AT-depen-
diente. En la actualidad, su única indicación
terapéutica se limita al manejo de pacientes
con HIT, aunque sólo está aprobado en algu-
nos países. Dos posibles inconvenientes son
su prolongada vida media y la ausencia de
antídoto. Una ventaja es que no prolonga el
índice normalizado internacional (INR), lo que
facilita la transición del danaparoide a anta-
gonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes
con HIT, a diferencia de lo que ocurre con los
inhibidores directos de la trombina.
2. Inhibidores directos
de la trombina
A diferencia de los anticoagulantes indirectos,
los inhibidores directos de la trombina poseen
actividad intrínseca, ya que se unen a la trom-
bina y bloquean su actividad enzimática. Los
inhibidores parenterales directos de la trombi-
na aprobados actualmente son las hirudinas
(desirudina y lepirudina), la bivalirudina y el ar-
gatrobán. La utilización –en la práctica clínica
relacionada con la prevención o el tratamien-
to del TEV– de las hirudinas, la bivalirudina y el
argatrobán es muy escasa, siendo la HIT la in-
dicación más común. A diferencia de las otras
moléculas, el argatrobán se elimina por vía
hepática, lo que le confiere una especial uti-
lidad en pacientes con HIT e insuficiencia re-
nal. Otro punto a tener en cuenta es el riesgo

de reacciones anafilácticas en caso de reex-
posición a la hirudina, en relación con la induc-
ción de anticuerpos. Para la monitorización
del efecto anticoagulante de estos fármacos,
lo ideal es emplear el tiempo de ecarina, aun-
que este test no se encuentra estandarizado.
En su lugar, se suele emplear el TTPA, aun-
que la relación dosis-respuesta con este test
no es lineal. Además, estos fármacos pue-
den provocar incrementos del INR, por lo que
Recomendaciones
En este capítulo no se realiza de forma ex-
plícita ninguna recomendación.
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
La principal novedad del capítulo con res-
pecto a la anterior edición de las guías del
ACCP es que en esta ocasión desaparecen
las recomendaciones específicas, si bien la
mayoría de ellas seguirían teniendo validez.
A modo de recordatorio, se señalan a conti-
nuación las recomendaciones que se inclu-
yeron en la anterior edición(4):
• En pacientes tratados con HBPM, se reco-
mienda en contra de la monitorización ruti-
naria (grado 1C). En mujeres embarazadas
tratadas con dosis terapéuticas de HBPM,
se recomienda la monitorización de los ni-
veles anti-Xa (grado 1C).
• En pacientes obesos a los que se admi-
nistre profilaxis o tratamiento con HBPM,
27
R. Lecumberri
al solapar con AVK puede ser recomendable
realizar una determinación cromogénica de
factor X para el ajuste de dosis de este últi-
mo. Aunque carecen de antídoto específico,
se ha sugerido la posibilidad de emplear fac-
tor VIIa recombinante en caso de hemorragia
grave asociada a la utilización de estos fárma-
cos. También mediante técnicas de hemodiá-
lisis se puede eliminar una proporción de la
concentración plasmática de estos fármacos.
se sugieren las dosis ajustadas al peso
(grado 2C). En pacientes con insuficien-
cia renal severa (aclaramiento de creatini-
na < 30 mL/min) que requieren anticoa-
gulación terapéutica, se sugiere el uso
de HNF en vez de HBPM (grado 2C). En
caso de utilización de HBPM en pacientes
con insuficiencia renal severa que requie-
ren anticoagulación terapéutica, se sugie-
re emplear el 50% de la dosis recomenda-
da (grado 2C).
• En pacientes que reciben lepirudina o desi-
rudina y tienen insuficiencia renal (aclara-
miento de creatinina < 60 mL/min, pero
> 30 mL/min), se recomienda reducir la
dosis y monitorizar el efecto mediante el
Anticoagulantes parenterales
TTPA (grado 1C). En pacientes con acla-
ramiento de creatinina < 30 mL/min, se re-
comienda en contra de el uso de lepirudi-
na o desirudina (grado 1C). En pacientes
que requieren anticoagulación y han recibi-
do previamente lepirudina o desirudina, se
recomienda en contra de la repetición de
Comentario
Bajo el título de “Anticoagulantes parentera-
les” se abordan en este capítulo los aspec-
tos farmacológicos de la HNF, las HBPM, el
fondaparinux, el danaparoide y los inhibo-
dres directos parenterales de la trombina, si
bien la mayor parte de los contenidos se re-
fieren a las dos primeras(1).
La síntesis y el desarrollo de las HBPM
han supuesto un gran avance en la tera-
péutica antitrombótica. Sus propiedades
(Tabla  2) les confieren un perfil de efica-
cia y seguridad muy ventajoso con res-
pecto a la HNF, y buena prueba de ello es
que han desplazado a esta última como
fármaco de elección en la mayoría de las
posibles indicaciones, al menos en lo que
al TEV respecta.
En esta 9.ª edición, al mencionarse las
características y el método de obtención de
las distintas moléculas de HBPM aprobadas
para su uso en Europa, Canadá y Estados
Unidos, por primera vez se menciona la be-
miparina (olvidada por completo en edicio-
nes previas), que posee unas propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas muy
atractivas(5,6). En la Figura 2 se incluyen las
características de esta molécula, junto a las
del resto de las HBPM.
28
la utilización de estos fármacos, debido al
riesgo de anafilaxia (grado 1C).
• En pacientes tratados con argatrobán que
están siendo solapados a AVK, se sugiere
la medición de los niveles de factor X me-
diante un ensayo cromogénico para ajustar
la dosis del AVK (grado 2C).
Como se señala anteriormente, las dis-
tintas HBPM difieren en sus características,
por lo que deben ser consideradas como
fármacos distintos, no intercambiables en-
tre sí “unidad por unidad”, aunque compar-
tan un mecanismo de acción semejante.
En lo que respecta a los mecanismos
de acción de las heparinas, tanto de la HNF
como de las HBPM, además de los ya co-
mentados en el resumen del capítulo, exis-
tiría un efecto adicional, cuya importancia
real no se conoce con exactitud, pero que
podría jugar un papel importante, especial-
mente en las primeras horas tras la admi-
nistración de una dosis s.c. de HBPM (cuan-
do todavía no se ha alcanzado el pico de
actividad anti-Xa). Dicho efecto consiste en
la capacidad de inducir la liberación del in-
hibidor de la vía del factor tisular (TFPI) por
parte de las células del endotelio. El TFPI es
un anticoagulante natural que inhibe la ac-
tivación del factor X por parte del comple-
jo factor tisular-factor VIIa y que desempeña
un papel fundamental en el mantenimiento
de la propiedad tromborresistente del endo-
telio vascular. El incremento de los niveles
y la actividad de TFPI ocurre de forma tem-
prana y transitoria (los valores máximos se
 R. Lecumberri

Cadenas Relación Tiempo medio

PM medio (D)
2.000-6.000 D anti-Xa/anti-IIa de eliminación (h)
Heparina 15.000 — 1:1 0,5-1
Bemiparina 3.600 74,0% 8:1 5,3
Dalteparina 5.700 51,9% 2-3:1 3-5
Enoxaparina 4.500 59,2% 3-4:1 4,5
Nadroparina 4.300 64,0% 3:1 4
Tinzaparina 6.500 66,0% 1,5-2,5:1 3,9

Peso molecular medio Distribución de cadenas según PM

< 2.000 D 2.000-6.000 D > 6.000 D

7.000 6.500 80
6.000 5.700 70
5.000 60
4.500 4.300
3.600 50
4.000
40
3.000
30
2.000 20
1.000 10
0 0
Bemiparina Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Tinzaparina Bemiparina Enoxaparina Nadroparina Dalteparina

Figura 2. Características farmacológicas de la HNF y las principales moléculas de HBPM.

alcanzan entre la primera y la segunda hora las guías, desafortunadamente, tampoco se

tras la administración), lo que podría aportar
un efecto antitrombótico antes de la apari-
ción de actividad anti-Xa clínicamente signi-
ficativa. La liberación de TFPI es mayor tras
la administración de HBPM que tras la de
HNF, y también existen diferencias entre
las distintas moléculas de HBPM(7). Como
se ha comentado anteriormente, se des-
conoce la importancia clínica del efecto de
las heparinas sobre el TFPI, aunque podría
ser relevante si se considera que en algu-
nas cirugías la pauta de profilaxis antitrom-
bótica perioperatoria se iniciaba 2 horas an-
tes de la intervención. Recientemente se
ha demostrado que la liberación de TFPI po-
dría ser uno de los mecanismos implicados
en el potencial efecto antitumoral que se ha
descrito con las heparinas, especialmen-
te las HBPM(8,9). En esta última edición de
comenta nada acerca de esta interesante
propiedad de las heparinas, confirmada por
numerosos estudios in vitro e in vivo, que
ha propiciado la realización de varios ensa-
yos clínicos dirigidos a evaluar el impacto de
las HBPM en la supervivencia de los pacien-
tes con cáncer(10).
Un aspecto controvertido es el de la mo-
nitorización del efecto anticoagulante de las
heparinas. Sorprende que en este capítulo
de las guías se cuestione la calidad de la
evidencia que soporta la utilización del ran-
go terapéutico clásico de la ratio de TTPA
(1,5-2,5 veces el control) para monitorizar la
HNF. Al margen de este hecho, es impor-
tante destacar que, debido a la variabilidad
de sensibilidad de reactivos y coagulóme-
tros, se recomienda adaptar en cada insti-
tución el intervalo terapéutico según la sen-

29
Anticoagulantes parenterales
Tabla 3. Objetivo de rango terapéutico de diversas HBPM para el tratamiento del TEV
HBPM y frecuencia de administración Objetivo anti-Xa (UI/mL)
Enoxaparina cada 12 horas 0,6-1,0
Nadroparina cada 12 horas 0,6-1,0
Dalteparina cada 24 horas 1,05
Enoxaparina cada 24 horas > 1,0
Nadroparina cada 24 horas 1,3
Tinzaparina cada 24 horas 0,85
sibilidad a la heparina de la tromboplastina
y el coagulómetro empleados, calibrando el
resultado del TTPA con la determinación de
la actividad anti-Xa.
En cuanto a las circunstancias en que
se debe monitorizar el efecto anticoagu-
lante de las HBPM(11,12), la inclusión de re-
comendaciones específicas a este respec-
to constituía una novedad de la anterior
edición de las guías del ACCP(4). Dadas sus
propiedades farmacocinéticas, las HBPM
no requieren de manera generalizada moni-
torización de laboratorio de su actividad an-
ticoagulante. Como las HBPM no prolongan
el TTPA, se ha propuesto que, cuando sea
necesario, dicha monitorización debe reali-
zarse mediante la determinación de la ac-
tividad anti-Xa, 4 horas después de la ad-
ministración de la última dosis. Uno de los
principales argumentos en contra de la mo-
nitorización de laboratorio del efecto anti-
trombótico de las HBPM es que no se ha
establecido un punto de corte a partir del
cual existe un evidente riesgo de trombosis
o hemorragia, lo que dificulta enormemente
la toma de decisiones a nivel de un pacien-
te individual. En este sentido, cada HBPM
debe establecer su intervalo terapéutico.
Aunque en la presente edición no se expli-
cita ninguna recomendación, sí se incluye
en el capítulo una tabla con los rangos tera-
péuticos para el tratamiento del TEV de al-
gunas HBPM (Tabla 3).
30
Sin embargo, en la mayoría de los estu-
dios de búsqueda de dosis de las HBPM no
se incluyeron pacientes con características
especiales, como insuficiencia renal u obe-
sidad importante. Aunque en un metaaná-
lisis no se observó un incremento de las
complicaciones hemorrágicas en pacien-
tes con índice de masa corporal (IMC) >
30 que recibieron dosis ajustadas por peso
de HBPM(13), el número de pacientes con
obesidad importante (peso > 150 kg; IMC
> 50) era muy limitado, por lo que en es-
tos pacientes parece razonable monitori-
zar la actividad anti-Xa, dada la posibilidad
de sobredosificación. En lo que respecta a
la tromboprofilaxis en pacientes muy obe-
sos, parece más acertado ajustar la dosis
de HBPM en función del peso que adminis-
trar dosis fijas.
Por el contrario, los pacientes con pesos
muy bajos tienen un mayor riesgo de com-
plicaciones hemorrágicas, por lo que tam-
bién en estos casos sería recomendable
monitorizar la actividad anti-Xa(14). En el caso
de pacientes con pesos extremos (tanto
obesidad como delgadez), dado que la fuen-
te potencial de error se deriva del incierto
volumen de distribución, la realización de
controles seriados no sería necesario.
Por otra parte, se ha demostrado que la
desaparición del efecto anti-Xa se correla-
ciona con el aclaramiento de creatinina. Sin
embargo, no existe un punto de corte a par-

tir del cual la administración de HBPM se
asocie con un evidente riesgo hemorrágico.
Además, es posible que el efecto de la in-
suficiencia renal no sea idéntico sobre las
distintas HBPM. Diversos trabajos han des-
crito un aumento de los riesgos de hemo-
rragia (tanto menores como mayores) en
pacientes con insuficiencia renal que reci-
bían dosis terapéuticas de HBPM(15). Los au-
tores de la 9.ª edición de las guías del ACCP
sugieren en el texto del capítulo utilizar HNF
en vez de dosis terapéuticas de HBPM. En
caso de escoger esta última opción, se su-
giere reducir la dosis (un 50% en el caso de
la enoxaparina) y monitorizar la actividad an-
ti-Xa. Llama la atención que no se han consi-
derado para nada los resultados del estudio
IRIS, en el que no se observaron diferencias
en la incidencia de recurrencias y hemorra-
gias entre la HNF y la tinzaparina en el trata-
miento inicial del TEV en pacientes de edad
avanzada con insuficiencia renal(16).
En cualquier caso, parece recomenda-
ble monitorizar la actividad anti-Xa cuando
se administra HBPM a dosis terapéuticas
en pacientes con un aclaramiento de creati-
nina < 30 mL/min. La administración de do-
sis profilácticas de HBPM en pacientes con
insuficiencia renal, por el contrario, no se ha
asociado con un incremento del riesgo de
sangrado.
Otra situación en la que puede estar in-
dicada la monitorización de la actividad an-
ti-Xa es el embarazo. En el embarazo con-
curren una serie de circunstancias que
podrían resultar importantes de cara al ma-
nejo del tratamiento anticoagulante con
HBPM. Por una parte, estaría el progresi-
vo incremento de peso conforme avanza la
gestación (con el consiguiente cambio en el
volumen de distribución) y, por otra, las po-
31
R. Lecumberri
sibles variaciones en la farmacodinámica de
la HBPM en las mujeres embarazadas (algu-
nos estudios han objetivado una reducción
de la actividad anti-Xa tras la administra-
ción de HBPM conforme avanza la gesta-
ción)(17,18). En la presente edición de la guía
no existe una recomendación específica de
monitorización en caso de mujeres embara-
zadas que requieren dosis terapéuticas de
HBPM. Hasta la fecha ningún trabajo ha de-
mostrado que esta estrategia se asocie con
una menor incidencia de recurrencias trom-
bóticas o de complicaciones hemorrágicas.
Además, en la práctica clínica sólo en conta-
das ocasiones acaba siendo necesario ajus-
tar la dosis.
En cuanto al fondaparinux, en la actua-
lidad está aprobado su uso para la profi-
laxis del TEV tanto en pacientes quirúrgicos
como en pacientes médicos, así como para
el tratamiento agudo de la trombosis veno-
sa profunda y el embolismo pulmonar. Sin
embargo, su utilización no se ha extendi-
do demasiado debido a un cierto incremen-
to de la tasa de complicaciones hemorrági-
cas en comparación con las HBPM(19) y a su
precio más elevado. Resulta interesante la
utilización que se ha realizado del fondapa-
rinux para el tratamiento de algunos casos
de HIT(20).
Finalmente, el uso de los inhibidores
parenterales directos de la trombina en el
manejo del TEV es anecdótico hasta la ac-
tualidad, pues se limita prácticamente a pa-
cientes con HIT. En este sentido, el laborato-
rio que comercializaba la lepirudina anunció
la interrupción permanente de su suminis-
tro desde abril de 2012, por lo que los úni-
cos fármacos con la indicación en su ficha
técnica para el tratamiento de este cuadro
son el argatrobán y el danaparoide.
Anticoagulantes parenterales
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Tratamiento anticoagulante oral
P. Domènech Santasusana
Unidad de Trombosis. Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Estado actual del tema
A diferencia del capítulo “Pharmacology and
management of the vitamin K antagonists”,
correspondiente a la 8.ª edición de las guías,
el capítulo “Oral anticoagulant therapy” de
la 9.ª edición trata exclusivamente sobre la
farmacodinámica y la farmacocinética de los
anticoagulantes orales disponibles en el mo-
mento de la edición de las guías. Se trata de
un capítulo sin recomendaciones clínicas,
puesto que éstas serán tratadas en el capítu-
lo “Evidence-based management of anticoa-
gulant therapy”. Por este motivo, la revisión
de este capítulo no va a contener una traduc-
ción de las recomendaciones.
Aparte de lo referido en cuanto a distri-
bución de contenidos, la mayor novedad de
este capítulo es la información sobre dabi-
gatrán y sobre rivaroxabán, los dos únicos
anticoagulantes orales que en el momento
de la edición de las guías ya estaban comer-
cializados con alguna indicación.
Así pues, esta revisión intentará sinteti-
zar los aspectos más relevantes de la farma-
codinámica y la farmacocinética de los fár-
33
Capítulo 3
macos antagonistas de la vitamina K (AVK),
de dabigatrán y de rivaroxabán.
1. Fármacos antagonistas
de la vitamina K
Los AVK producen su efecto interfiriendo
con la interconversión cíclica de la vitami-
na K y su epóxido, e impidiendo la carboxi-
lación de los residuos glutamato de los fac-
tores dependientes de la vitamina K (II, VII,
IX y X).
El acenocumatrol está compuesto por
dos isómeros ópticos sometidos a distinto
metabolismo. El más activo, el R-acenocu-
marol, posee una vida media de eliminación
de 9 h y es metabolizado por el CYP2C9 y
el CYP2C19. El isómero S, menos poten-
te, posee una vida media de eliminación de
0,5 h y es metabolizado por el CYP2C9. La
warfarina también posee dos isómeros óp-
ticos, el R y el S, de 45 h y 29 h de vida me-
dia, respectivamente. El más potente, el S,
Tratamiento anticoagulante oral
es metabolizado por el CYP2C9 y, en menor
grado, por el CYP3A4.
Los polimorfismos del CYP2C9 se aso-
cian a una reducción en la eliminación meta-
bólica del S-acenocumarol y de la S-warfari-
na, así como a la consiguiente prolongación
de la vida media. En comparación con el ale-
lo CYP2C9*1, los CYP2C9*2 y CYP2C9*3,
tanto heterocigotos como homocigotos,
presentan necesidades de dosis menores
de warfarina y de acenocumarol. El efecto
de estos polimorfismos sobre las dosis de
acenocumarol es de menor intensidad al ob-
servado sobre las dosis de warfarina. Es-
tos polimorfismos se han asociado a un au-
mento en las complicaciones hemorrágicas.
También se han identificado polimorfismos
en la subunidad 1 del complejo de la vitami-
na K epóxido reductasa (VKORC1), asocia-
dos a una menor sensibilidad a ser inhibidos
por los AVK y que confieren resistencia a los
AVK, entendida como la necesidad de dosis
medias más elevadas para mantener el índi-
ce normalizado internacional (INR) diana.
Más de 200 fármacos presentan inte-
racciones con los AVK como potenciado-
res o como inhibidores(1). Los mecanismos
de dichas interacciones son múltiples. En-
tre los inhibidores, los hay por reducción de
la absorción (colestiramina) y por incremen-
to del aclaramiento hepático (barbitúricos,
rifampicina, carbamazepina o el consumo
prolongado de alcohol). Entre los potencia-
dores, cabe citar los que causan reducción
del aclaramiento de los AVK (fenilbutazona,
sulfinpirazona, sulfametoxazol, omeprazol,
amiodarona), con desigual actividad sobre
los dos isómeros, inhibición de la síntesis
de los factores dependientes de la vitami-
na  K (cefalosporinas) o incremento de la
eliminación metabólica de dichos factores
(tiroxina). También poseen actividad poten-
ciadora los inhibidores de la síntesis de vi-
34
tamina K (antibióticos de amplio espectro).
El ácido acetilsalicílico (AAS) y los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) incremen-
tan el riesgo de hemorragia por su actividad
antiagregante plaquetaria, efecto que se ve
agravado por ser causa de erosión gástrica.
Este efecto está presente incluso en los in-
hibidores selectivos de la COX-2 (celeco-
xib o rofecoxib se asocian a un incremen-
to en la hemorragia gastrointestinal [× 1,7 y
× 2,4 veces, respectivamente]). Con dosis
más elevadas de AAS asociadas a niveles
elevados de INR (3-4,5), el riesgo hemorrá-
gico se ve intensamente incrementado. De
todas formas, el incremento del riesgo he-
morrágico también está presente con 100
mg/día de AAS asociado a anticoagulacio-
nes moderadas.
Otros factores ambientales ejercen
efectos marcados en la anticoagulación con
AVK. Suplementos nutricionales o produc-
tos a base de hierbas pueden tener efectos
drásticos, que con frecuencia se agravan
por la falta de notificación de los mismos
por parte de los pacientes. Productos vege-
tales como el ginseng o la hierba de San
Juan poseen un efecto inhibitorio. Tanto el
incremento como el descenso en el apor-
te de vitamina K de la dieta tienen una enor-
me repercusión sobre el efecto de los AVK.
En la web http://ods.od.nih.gov/pubs/facts-
heets/coumadin1.pdf se encuentra informa-
ción sobre el contenido de filoquinona de
diversos alimentos. A pesar de ello, no se
recomienda adoptar restricciones o adicio-
nes dietéticas específicas para conseguir la
estabilidad del INR. Sí se debe facilitar infor-
mación al paciente sobre suplementos nu-
tricionales o hierbas, e incrementar la fre-
cuencia de los controles ante la adopción
de dietas restrictivas, en periodos de hos-
pitalización, durante la quimioterapia o ante
diarrea o vómitos mantenidos.

Otras condiciones asociadas a inestabi-
lización del INR son la disfunción hepática,
estados hipermetabólicos (fiebre, hiperti-
roidismo), el fallo cardiaco o la insuficiencia
renal (IR) terminal, todas ellas asociadas a
una reducción de las necesidades de AVK.
La edad avanzada también se asocia a la re-
ducción de dichas necesidades.
El efecto antitrombótico de los AVK se
debe a la reducción de los factores depen-
dientes de la vitamina K, fundamentalmente
a la reducción de la protrombina. Puesto que
la vida media de ésta es de 60-72 h, la con-
secución de un estado de protección trom-
bótica eficaz se demora 5-6 días, aunque en
una evolución no paralela el INR alcance ni-
veles de 2 con mayor precocidad. En situa-
ciones de elevado riesgo trombótico, el so-
lapamiento mínimo entre las heparinas y los
AVK debe ser de 5 días.
La monitorización de los AVK debe reali-
zarse mediante la prueba estandarizada INR:
tiempo de protrombina [TP] del paciente/TP
medio normal)ISI. El ISI refleja la sensibilidad
de una tromboplastina determinada, usada
en la realización del TP, en respuesta a los
AVK, en comparación con el TP obtenido con
la tromboplastina de referencia de la Orga-
nización Mundial de la Salud. Para la calibra-
ción del ISI deben usarse muestras normales
y muestras de pacientes estables anticoagu-
lados con INR de entre 1,5 y 4,5. Además,
deben excluirse las determinaciones que se
apartan > 3 DE de la línea de correlación(2). El
ISI de cada lote debería ser ajustado en una
calibración local (usando instrumentación lo-
cal) mediante el uso de plasmas de diversos
INR previamente calibrados. También es ne-
cesario restablecer el valor de normalidad
con cada lote de tromboplastina y con el ins-
trumento local(3). Se recomienda usar mues-
tras recogidas en tubos con citrato al 3,2%,
en lugar del 3,8%, que sobrestima el INR.
35
P. Domènech
El inicio de la anticoagulación debería
hacerse a dosis moderadas (p. ej., 2 mg/día
de acenocumarol) en poblaciones especia-
les como la edad avanzada y en pacientes
de elevado riesgo hemorrágico. En pacien-
tes sometidos a recambio valvular, todavía
deberían manejarse dosis de inicio inferio-
res (p. ej., 1 mg/día).
Varios estudios han evaluado la posibilidad
de utilizar algoritmos de dosificación inicial
que incluyen información genética. El único
estudio aleatorizado de alta calidad realizado
en el campo evidenció que el uso de dosifica-
ción guiada por la farmacogenética no se aso-
ciaba a reducción de eventos adversos(4).
Si hay necesidad de anticoagulación efi-
caz rápida, la anticoagulación inicial debe ha-
cerse solapando AVK con anticoagulantes
parenterales. Si ello no es necesario (p. ej.,
fibrilación auricular [FA] crónica estable), pue-
de realizarse únicamente con los AVK.
Existe una fuerte relación entre el tiem-
po en rango terapéutico (TTR) y la tasa de
hemorragias y tromboembolismos. En un
estudio retrospectivo en prótesis valvulares
mecánicas se concluyó que el riesgo de he-
morragia grave y de tromboembolismo au-
mentaba marcadamente cuando el INR se
hallaba fuera del rango terapéutico, por en-
cima o por debajo, respectivamente(5).
El análisis retrospectivo(6) de los pacien-
tes incluidos en un estudio que compara-
ba AVK frente a AAS + clopidogrel en la FA
concluyó que el TTR es un determinante
mayor de eficacia.
Una mala calidad de la anticoagulación
durante los 3 primeros meses del trata-
miento de una trombosis venosa profunda
(TVP), con una elevada proporción de INR
subterapéuticos, se asocia a una tasa supe-
rior de recurrencias(7).
Los pacientes con nivel de anticoagula-
ción en rango muy estables presentan sig-
Tratamiento anticoagulante oral
nificativamente menos accidentes hemorrá-
gicos y tromboembólicos que los pacientes
menos estables(8) y pueden ser controlados
a intervalos superiores a 4 semanas.
La TTR puede ser calculada de varias
formas y contemplando diversas variables.
Ello hace que los TTR reportados en distin-
tos estudios sean difíciles de comparar. To-
davía no se ha establecido, en base a estu-
dios con objetivos clínicos, cuál es la mejor
metodología de evaluación de la calidad de
la anticoagulación.
La no adherencia a la dosis prescrita es
una de las principales causas de inestabili-
dad del INR. El nivel educacional, el estatus
laboral, la salud mental y el estado cogni-
tivo son factores de riesgo independientes
de falta de adherencia(9).
Hay varias modalidades de control de
los AVK: pueden controlarse en unidades
centralizadas o por el médico personal (en
España, médico de familia). Una revisión
sistemática(10) de estudios de anticoagula-
ción con AVK demostró que la modalidad
de control era determinante sobre la cali-
dad del mismo. El TTR pasaba de un 56,7%
en el manejo por el médico personal a un
65,6% cuando el paciente era controlado
en una unidad especializada.
Los ajustes de dosis e intervalos de
control pueden estar basados en progra-
mas expertos. Un estudio internacional
multicéntrico aleatorizado(11) que compa-
ró dos programas –DAWN AC (Information
sys) y PARMA (IL)– con el ajuste manual
habitual, sobre 13.052 pacientes controla-
dos durante 18.617 pacientes-años, eviden-
ció una tendencia a menos eventos clínicos
en los pacientes manejados por los progra-
mas expertos.
Un problema importante de los estu-
dios comparativos sobre monitorización es
la falta de correlación de los INR obtenidos
36
con diversos reactivos o aparatos. Estas di-
ferencias puede incluso llevar a decisiones
clínicas diferentes.
La determinación de INR puede reali-
zarse con coagulómetros portátiles (point-
of-care instruments [POC]). Algunos proble-
mas asociados a los mismos son: mayores
diferencias que las determinaciones sobre
plasmas, calibración incorrecta del ISI, inca-
pacidad para obtener el TP medio normal e
imprecisiones en las muestras con anticuer-
pos antifosfolipídicos. Una revisión sistemá-
tica(12) concluyó que todavía no existe eviden-
cia robusta de que la calidad analítica de los
POC sea equiparable a la de la determina-
ción en el laboratorio. Existen posibilidades
de calibración del ISI que deberían ser espe-
cíficas de aparato, aunque por el momento
no están claramente establecidas. Un estu-
dio multicéntrico de la European Concerted
Action on Anticoagulation sobre coagu-
checks ha hallado desviaciones significativas
de los INR en un 20,3%(13).
Otra modalidad de manejo de la anticoa-
gulación es el autocontrol. Un metaanálisis(14)
sobre 14 estudios aleatorizados concluyó
que el autocontrol es capaz de reducir signi-
ficativamente los eventos tromboembólicos
(OR: 0,2; IC 95%: 0,12-0,59) y la mortalidad
(OR: 0,37; IC 95%: 0,16-0,85). Dos nuevos
estudios aleatorizados(15,16) en portadores de
prótesis valvulares han evidenciado mejorías
en la estabilidad del INR y en la incidencia de
tromboembolismos(16) o hemorragias(15).
En cuanto al INR óptimo, éste depen-
de de la indicación. Existe evidencia –proce-
dente de muchos estudios– de que las anti-
coagulaciones moderadas (INR: 2-3) frente a
las intensas reducen el riesgo de hemorra-
gia sin modificar la eficacia. En la FA(17) y en
el tratamiento del tromboembolismo venoso
(TEV)(18), anticoagulaciones a INR < 2 se aso-
cian a mayores eventos tromboembólicos.

A pesar de que existe abundante eviden-
cia del incremento marcado en el riesgo de
eventos adversos cuando los INR se hallan
por encima o por debajo del rango terapéuti-
co, el riesgo de eventos adversos ante la ob-
tención de un INR fuera de rango aislado es
bajo en cifras absolutas (riesgo de hemorra-
gia(19) del 0,96% al mes ante un INR = 5-9,
y riesgo de tromboembolismo(20) del 0,4%
ante un INR significativamente menor de 2).
En cuanto al riesgo de hemorragia aso-
ciado a los AVK, cabe constatar que los re-
sultados obtenidos de los estudios no son
extrapolables a la población real, puesto que
los estudios suelen excluir a pacientes de
elevado riesgo de sangrado. Cuando un pa-
ciente anticoagulado presenta una hemo-
rragia, es necesario realizar el despistaje de
causa local. En un estudio prospectivo so-
bre hemorragia digestiva alta(21), la endosco-
pia identificó la causa en > 50% de los casos
y, excluyendo el sangrado por varices esofá-
gicas, fue resolutivo en el control del sangra-
do en > 90%. En otro estudio en pacientes
con 2 episodios de hematuria(22), al 84% de
los mismos se les identificó una causa local.
El factor más importante relacionado
con el riesgo de hemorragia es la intensi-
dad de anticoagulación. Se aprecia un incre-
mento marcado del mismo a partir de un
INR de 5. Datos de un registro(23) de pacien-
tes anticoagulados por FA han identificado
los siguientes factores de riesgo de hemo-
rragia: sangrado previo, enfermedad hepá-
tica o renal, abuso de alcohol, cáncer, edad
>  50 años, trombocitopenia o trombocito-
patía, hipertensión mal controlada, anemia,
ictus y polimorfismos *2 y *3 de la CYP2C9.
La asociación de anticoagulantes y anti-
agregantes incrementa el riesgo de hemo-
rragia. Los datos de un metaanálisis(24) per-
miten afirmar que la asociación de AAS y
AVK incrementa el riesgo de hemorragia en
37
P. Domènech
×1,5 (OR: 1,43; IC 95%: 1,0-2,02). Otra re-
visión sistemática(25) sitúa el riesgo de he-
morragia grave en pacientes en tratamiento
triple y a 21 meses en una media del 7,4%
(rango: 0-21%).
La reversión de los AVK puede realizar-
se mediante la simple suspensión del fárma-
co. En pacientes tratados con acenocumarol
y con necesidad de cirugía electiva, o ante pa-
cientes asintomáticos con un INR elevado, pa-
rar 24 h el tratamiento puede ser suficiente.
En pacientes en tratamiento con warfarina, el
descenso del INR es bastante más lento. La
administración de fitomenadiona acelera mar-
cadamente la reversión. Aunque administrar
plasma puede ser de utilidad para acelerar di-
cha reversión, su administración puede con-
dicionar un elevado riesgo de morbilidad. La
administración de concentrado de complejo
protrombínico (CCP) es probablemente más
efectiva. Por último, en cuanto a la administra-
ción de factor VIIa, ante la falta de evidencia,
no está indicada su administración, con la ex-
cepción de los pacientes con hemorragia po-
tencialmente mortal.
2. Dabigatrán
Es un anticoagulante aprobado por la Food
and Drug Administration estadounidense
(FDA) y por la Agencia Europea de Medica-
mentos (EMA). En España, está aprobado
su uso para la profilaxis del TEV en la artro-
plastia total de rodilla y de cadera, así como
para la profilaxis tromboembólica de la FA
no valvular. Además, posee 3 estudios de
fase III con, como mínimo, la misma efica-
cia y seguridad que los AVK en el tratamien-
to a corto plazo del TEV, administrado tras
una fase inicial de heparinización con hepa-
rinas de bajo peso molecular, o en el trata-
miento a largo plazo del mismo.
Tratamiento anticoagulante oral
Tabla 1. Concentraciones plasmáticas
de dabigatrán (ng/mL)
Fases Dosis
150 mg/día 220 mg/día 150 mg/12 h
Pico 99 183
Valle 14 37
Se trata de un inhibidor directo y rever-
sible de la trombina. Se administra como
dabigatrán etexilato para posibilitar su ab-
sorción intestinal. Esta absorción se ve fa-
vorecida en un medio ácido, por lo que la
cápsula contiene ácido tartárico. Tras ser
absorbido, es rápidamente transformado
en dabigatrán por acción de las serín-este-
rasas. Su biodisponibilidad tras la adminis-
tración oral es aproximadamente del 6%.
El pico plasmático se consigue en ≤ 2 h, y
cae rápidamente (en 4-6 h) en > 70%; pos-
teriormente, la eliminación se ralentiza. La
vida media de eliminación se sitúa entre
las 12 h y las 17 h. Se llega al estado esta-
cionario tras 2-3 días de tratamiento. Cir-
cula unido a proteínas plasmáticas en un
35%. Su volumen de distribución es de 69-
90 L. El 15% es conjugado y forma deriva-
dos activos inestables; el 85% se elimina
por la vía renal de forma inalterada. La Ta-
bla 1 muestra las concentraciones plasmá-
ticas medias del dabigatrán en el estado
estacionario.
Tabla 2. Tiempos de coagulación tras la administración de 150 mg b.i.d.
Filtrado glomerular (mL/min)
> 80
51-80
31-50
< 31
TTPA máx.
Filtrado glomerular (mL/min)
< 80 1,85
< 31 3,45
La exposición sistémica del dabigatrán
depende marcadamente de la función renal
y de la edad. En ancianos tratados por FA
184 con 150 mg b.i.d. (dos veces al día [del la-
94 tín: bis in die]), el área bajo la curva (AUC)
incrementó en ×1,7-×2. En comparación
con individuos sin IR, en los que presentan
IR leve (filtrado glomerular [FG]: 51-80 mL/
min), moderada (FG: 31-50 mL/min) o seve-
ra (FG < 31 mL/min), el incremento del AUC
es de ×1,5, ×3,2 y ×6,3, respectivamente.
Las concentraciones pico son de 85 ng/mL
en la población sana, y de 109, 138 y 205
ng/mL en los pacientes con IR leve, mode-
rada y severa, respectivamente. La vida me-
dia pasa de 14 h en los individuos sin IR a
28 h en los pacientes con IR severa. La in-
suficiencia hepática Child-Pugh B reduce en
un 15% las concentraciones pico, sin afec-
tar a la vida media ni al AUC.
Los estudios coagulativos reflejan es-
trechamente las concentraciones plasmá-
ticas del dabigatrán, con lo que el interva-
lo entre la toma de la dosis y la obtención
de la muestra es crítico. El tiempo de trom-
boplastina parcial activado (TTPA), el TP, el
tiempo de trombina (TT) y el tiempo de eca-
rina (TE) se alargan por acción del dabiga-
trán. Mientras que el tiempo de protrombi-
na (TP), el TT y el TE aumentan linealmente
a medida que aumenta la concentración de
TTPA máx. TE máx.
Segundos
47 55,2
54,2 77,4
61,9 108
78,3 183
TE máx. TP máx. TT máx.
Ratios
1,89 1,4 6,87
3,26 4,14 12,5
38
 P. Domènech

Tabla 3. Estudios de profilaxis del TEV en cirugía ortopédica mayor:

análisis del criterio primario de eficacia (tromboembolismos totales + mortalidad
por cualquier causa) y del criterio de seguridad de hemorragia mayor
TEV total Hemorragia mayor
Estudios de fase III Dabigatrán Enoxaparina Dabigatrán 220 mg/día vs. enoxaparina:
% de eventos
220 mg/150 mg q.d. 30 mg b.i.d. 31,1 vs. 25,3
0,6 vs. 1,4
REMOBILIZE (1.ª dosis 12-24 h (1.ª dosis 12-24 h Dif.: –5,8%
Dif.: 0,8%
post-iq) post-iq) P = 0,023
ATR
36,4 vs. 37,3 1,5 vs. 1,3
REMODEL Dif.: 1,3% Dif.: 0,2%
P = 0,0003 P = 0,82
220 mg/150 mg q.d. 40 mg q.d. 6,0 vs. 6,7 2,0 vs. 1,6
RENOVATE (1.ª dosis 1-4 h (1.ª dosis Dif.: 0,7% Dif.: –0,4%
post-iq del 50%) 12 h pre-iq) P < 0,0001 P = 0,44
ATC
7,7 vs. 8,8 1,4 vs. 0,9
RENOVATE II Dif.: 1,1% Dif.: –0,5%
P < 0,0001 P = 0,4
ATC: artroplastia total de cadera; ATR: artroplastia total de rodilla; b.i.d.: dos veces al día (del latín: bis in die); q.d.: una vez al día (del latín quaque die);
Dif.: diferencia; pre-iq: antes de la intervención quirúrgica; post-iq: después de la intervención quirúrgica
Fuente: tomado de R.J. Friedman(41)

dabigatrán, el incremento del TTPA no es li- traposición, los inductores potentes de la

neal, sino que se aplana a partir de 200 ng/ P-gp transportadora condicionan una re-
mL. La sensibilidad del TTPA no depende ducción de la actividad del fármaco, y los
del reactivo usado. inhibidores de la P-gp causan potenciación.
La Tabla  2 refleja los resultados de las Son potenciadores del dabigatrán la amio-
pruebas coagulativas según la función renal. darona (∆ 50-180% del AUC), la claritromi-
Estos datos enfatizan la necesidad de cina (∆ 15-19%), el verapamilo (∆ 10-20%),
evitar administrar dabigatrán en la IR severa, el ketoconazol, la quinidina o la drenoda-
y la necesidad de valorar el FG a la hora de rona; estos tres últimos están contraindi-
decidir la dosis a administrar. Es posible que cados por la intensidad de su efecto po-
el dabigatrán active plaquetas en pacientes tenciador. Son inhibidores la rifampicina o
con FA, puesto que en un estudio de fase II la hierba de San Juan; su asociación pue-
se apreció un incremento en la excreción de de condicionar una reducción de la eficacia
tromboxano B2 en un 20%. del dabigatrán.
Los factores ambientales pueden afec- La asociación de dabigatrán con AAS
tar a la absorción del fármaco. Los inhibi- o AINE aumenta el riesgo de hemorra-
dores de la bomba de protones pueden re- gia por el efecto ulcerógeno gástrico. Ade-
ducir el AUC en un 20-40%. Las ingestas más, el AAS y otros antiagregantes pla-
abundantes ricas en grasas pueden demo- quetarios también pueden incrementar el
rar la absorción. Este efecto también pue- riesgo hemorrágico por el efecto antitrom-
de apreciarse el primer día postoperatorio. bótico sumatorio. Ello se traduce en una re-
Las concentraciones de dabigatrán no se comendación en contra de la asociación de
ven afectadas por fármacos potenciadores dabigatrán con clopidogrel y sus derivados,
o inductores del citocromo P450. En con- o en contra de la terapia triple.

39
Tratamiento anticoagulante oral

Tabla 4. Estudio Re-COVER: análisis del criterio primario de eficacia (recurrencias de TEV +
mortalidad relacionada) y del criterio de seguridad de hemorragia mayor
Incidencia de eventos a 6 meses
HR (IC 95%)
Dabigatrán 150 mg/día Warfarina
Recurrencias de TEV 2,4 2,1 1,1 (0,65-1,84)
Hemorragias graves 1,6 1,9 0,82 (0,45-1,48)
HR: hazard ratio

Tabla 5. Estudio RE-LY: análisis del criterio primario de ictus o embolia sistémica
y de los criterios de seguridad de hemorragia mayor y de hemorragia intracraneal
%/año RR (IC 95%)
Dabigatrán Dabigatrán Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg
Warfarina
110 mg b.i.d. 150 mg b.i.d. vs. warfarina vs. warfarina
Ictus + embolia sistémica 1,53 1,11 1,69 0,91 (0,74-1,11) 0,66 (0,53-0,82)
Hemorragia grave 2,71 3,11 3,36 0,80 (0,69-0,93) 0,93 (0,81-1,07)
Hemorragia intracraneal 0,23 0,30 0,74 0,31 (0,20-0,47) 0,40 (0,27-0,60)
b.i.d.: dos veces al día (del latín: bis in die); RR: riesgo relativo

En el campo de la profilaxis del TEV en la na. En el criterio mayor de seguridad, la dosis

cirugía ortopédica mayor, se han publicado 4
estudios de fase III(26-29) que se resumen en la
Tabla 3. La conclusión de los mismos es que
el dabigatrán a 220 mg/día es no inferior a la
enoxaparina a dosis de 40 mg/día. Ello no se
pudo demostrar al compararlo con la enoxa-
parina a 30 mg/12 h.
En el TEV, el estudio aleatorizado y a do-
ble ciego RE-COVER(30) comparó, tras una
fase de tratamiento parenteral (media de 9
días), el dabigatrán 150 mg/12 h frente a la
warfarina. Un 31% de los pacientes en cada
grupo tenían embolismo pulmonar (EP). Los
resultados a 6 meses se resumen en la Ta-
bla 4. La conclusión es de no inferioridad del
dabigatrán comparado con la warfarina.
En la FA no valvular, el estudio aleatoriza-
do RE-LY(31) comparó dos ramas ciegas del da-
bigatrán 110 mg b.i.d. y 150 mg b.i.d. y otra
rama abierta de la warfarina. En la Tabla  5
se resumen sus resultados. La dosis de 150
mg de dabigatrán fue superior en eficacia a la
warfarina, pero no se observaron diferencias
entre el dabigatrán 110 mg b.i.d. y la warfari-
de 150 mg b.i.d. no fue diferente de la warfari-
na, pero sí se detectó beneficio en la dosis de
dabigatrán de 110 mg b.i.d.. El resultado más
llamativo es la reducción significativa del ictus
hemorrágico con ambas dosis de dabigatrán
en comparación con la warfarina. Si bien no
se observaron diferencias en la hemorragia
gastrointestinal entre la warfarina y el dabiga-
trán 110 mg b.i.d. (1,02% y 1,12%, respecti-
vamente), sí se apreció un incremento de es-
tas hemorragias en la dosis alta de dabigatrán
(1,51; p < 0,001).
En el estudio RE-LY se detectó más fre-
cuencia de dispepsia en ambas ramas del
dabigatrán (11%) que en los pacientes trata-
dos con la warfarina (6%). No se ha detecta-
do afectación hepática secundaria a la inges-
ta de dabigatrán. También en el estudio RE-LY
se reportaron más infartos agudos de miocar-
dio en ambas ramas del dabigatrán (110 mg y
150 mg b.i.d.) que en la rama de la warfarina
(0,72%, 0,74% y 0,53%, respectivamente),
siendo la diferencia entre la warfarina y el da-
bigatrán 150 mg b.i.d. significativa (p = 0,048).

40

Tabla 6. Vida media y periodos de riesgo de sangrado quirúrgico del dabigatrán
dependiendo de la función renal
Tiempo de discontinuación de dabigatrán antes de la cirugía
Filtrado glomerular (mL/min) Vida media (h)
Riesgo estándar de sangrado
> 80 13 (11-22)
> 50-≤ 80 15 (12-34)
> 30-≤ 50 18 (13-23)
≤ 30 27 (22-35)
No existe evidencia relevante sobre el
beneficio clínico de la medición de la activi-
dad del dabigatrán en el laboratorio. El be-
neficio y el riesgo clínicos del dabigatrán se
evaluaron en estudios de fase III en los que
no se practicaron determinaciones de activi-
dad. Para medir niveles, una de las mejores
técnicas candidatas a ser usadas con esta fi-
nalidad es el TE, que presenta una dosis-res-
puesta lineal a un rango de concentraciones
muy amplio. Podría ser interesante su utiliza-
ción en pacientes con IR, por el incremento
de la vida media del fármaco en dichos pa-
cientes. En situaciones de urgencia (sangra-
do o necesidad de cirugía), un TT normal ex-
cluye la presencia de dabigatrán.
En cuanto a la capacidad de reversión
urgente del estatus hemostático en un pa-
ciente tratado con dabigatrán, en la actuali-
dad no se dispone de suficiente experiencia
clínica para realizar indicaciones firmes. Los
modelos farmacocinéticos nos permiten in-
tuir cuándo puede desaparecer el efecto del
dabigatrán tras su suspensión. A las 12-18 h
de la última dosis los niveles caen un 50%,
y a las 24 h los niveles pueden caer al 25%
de los detectados en la fase valle. Esto es
verdad para pacientes con FG > 50 mL/min;
si la función renal es peor, las concentracio-
nes se mantienen más elevadas. En la Ta-
bla 6 se ven reflejados la vida media del da-
bigatrán en función del FG, y los intervalos
de seguridad quirúrgica para cirugías de ries-
go hemorrágico estándar y de elevado ries-
go hemorrágico.
41
P. Domènech
Riesgo elevado de sangrado
24 horas 2-4 días
24 horas 2-4 días
≥ 48 horas 4 días
2-5 días > 5 días
Medir el TT y el TTPA puede ser de ayu-
da para evaluar el nivel residual de dabiga-
trán. Ante una hemorragia deben adoptarse
las medidas habituales de reposición y medi-
das locales, así como mantener la diuresis.
La administración de plasma no posee nin-
gún valor de reversión. Estudios experimen-
tales e in vitro sugieren que la administración
de factor VIIa o de CCP puede tener cierto
efecto hemostático. Sí es eficaz la hemodiá-
lisis, que consigue eliminar el 62% del dabi-
gatrán a las 2  h. El uso de carbón activado
tras la toma muy reciente de dabigatrán pue-
de tener cierto beneficio.
3. Rivaroxabán
Es un anticoagulante aprobado por la FDA
y por la EMA. En España, está aprobado su
uso para la profilaxis del TEV en la artroplas-
tia total de cadera y de rodilla, para la profi-
laxis tromboembólica de la FA no valvular y
para el tratamiento del TEV. Además, posee
un estudio de fase  III administrado a dosis
bajas como tratamiento prolongado tras un
síndrome coronario agudo, con beneficio en
la reducción del criterio combinado de mor-
talidad-infarto agudo de miocardio-ictus, así
como de la mortalidad por cualquier causa(32).
Es un inhibidor directo y selectivo del fac-
tor Xa. Se une a proteínas plasmáticas en un
92-95%. Es metabolizado por vía oxidativa
e hidrolítica, con la participación de CYP3A4
y CYP2J2. Un 36% es excretado inalterado
Tratamiento anticoagulante oral

Tabla 7. Estudios de profilaxis del TEV en cirugía ortopédica mayor: análisis del criterio primario
de eficacia (tromboembolismos totales + mortalidad por cualquier causa) y del criterio
de seguridad de hemorragia mayor/hemorragia no mayor clínicamente relevante
TEV total Hemorragia mayor o NMCR
Estudios de fase III Rivaroxabán Enoxaparina
Rivaroxabán vs. enoxaparina: % de eventos
ATC 10 mg 40 mg q.d. 1,1 vs. 3,7 3,2 vs. 2,5
RECORD 1 (1.ª dosis (1.ª dosis 12 h pre-iq) RRA: 2,6% Dif.: 0,7%
6 h post-iq) P < 0,001
2,0 vs. 9,3 3,4 vs. 2,8
REDORD 2* RRA: 7,3% Dif.: 0,6%
P < 0,0001
ATR 9,6 vs. 18,1 3,3 vs. 2,7
REDORD 3 RRA: 9,1% Dif.: 0,6%
P < 0,001 P = 0,44
30 mg b.i.d. 6,9 vs. 10,1 3,0 vs. 2,3
RECORD 4 (1.ª dosis 12 h post-iq) RRA: 3,2% Dif.: 0,7%
P = 0,0118 P = 0,1790
Médico 10 mg/día 40 mg/día 4,4 vs. 5,7 4,1 vs. 1,7
MAGELLAN* HR: 0,77 RR: 2,5
P = 0,02 P < 0,0001
ATC: artroplastia total de cadera; ATR: artroplastia total de rodilla; b.i.d.: dos veces al día (del latín: bis in die); Dif.: diferencia; NMCR: no mayor clínicamente
relevante; q.d.: una vez al día (del latín quaque die); pre-iq: antes de la intervención quirúrgica; post-iq: después de la intervención quirúrgica
* Periodo de tratamiento desigual para ambos fármacos (5 [rivaroxabán] vs. 2 [enoxaparina] semanas)

por la orina, y otro 7% es excretado inalte- del 15-35%. Estudios por simulación a las
rado por las heces. El rivaroxabán prolonga dosis de profilaxis estiman que las concen-
pruebas coagulativas como el TP o el TTPA. traciones plasmáticas del dabigatrán única-
Llega al máximo de su actividad entre mente exceden el IC 95% de la media en in-
1 h y 4 h después de su administración oral. dividuos de > 90 años que pesen < 30 kg.
Su vida media es de 6-9 h. La actividad in- Los fármacos con capacidad de poten-
hibitoria del factor Xa y la prolongación del ciación o inhibición potente de CYP3A4 y de
TP se correlacionan estrechamente con la P-gp poseen un papel inhibidor o potencia-
concentración plasmática del rivaroxabán. dor relevante del rivaroxabán. Entre los pri-
Su farmacocinética es lineal y proporcional meros, se cuentan los antimicóticos azóli-
hasta dosis de 30 mg. cos (p. ej., el ketokonazol incrementa en 2,5
Su vida media se ve incrementada en in- veces el AUC). Los derivados azólicos y los
dividuos sanos ≥ 60 años a 12-13 h. En indi- inhibidores de la proteasa inversa del virus
viduos de ≤ 50 kg de peso, el pico máximo del sida están contraindicados. El rivaroxa-
de concentración se ve incrementado en un bán debe ser usado con cautela en pacien-
24% frente a los individuos de 70-80 kg. Sin tes tratados con claritromicina (AUC ×1,5)
embargo, no se observa diferencia entre es- o con eritromicina (AUC ×1,3). Los induc-
tos últimos y los individuos de >  120 kg. tores potentes de CYP3A4 reducen marca-
El AUC no difiere entre los tres grupos de damente las concentraciones plasmáticas
peso. A dosis de profilaxis del TEV (10 mg/ del rivaroxabán. Entre éstos, cabe citar la ri-
día), los pacientes con un FG = 30 mL/min fampicina (AUC ×0,5), la fenitoína, la carba-
presentan un incremento en la exposición macepina o la hierba de San Juan.

42
 P. Domènech

Tabla 8. Estudios EINSTEIN TVP y EP: análisis del criterio primario de eficacia
(recurrencias de TEV + mortalidad relacionada) y del criterio de seguridad de hemorragia mayor
Incidencia de evento a 6 meses
Estudio Eventos Rivaroxabán 15 mg b.i.d.
Enoxaparina > warfarina HR (IC 95%)
3 semanas ≥ 20 mg/día
EINSTEIN TVP Recurrencias de TEV 2,1 3,0 0,68 (0,44-1,04)
Hemorragias graves 0,8 1,2 0,65 (0,33-1,3)
EINSTEIN EP Recurrencias de TEV 2,1 1,8 1,12 (0,75-1,68)
Hemorragias graves 1,1 2,2 0,49 (0,31-0,79)
b.i.d.: dos veces al día (del latín: bis in die); HR: hazard ratio

Tabla 9. Estudio ROCKET: análisis del criterio primario de ictus o embolia sistémica
y de los criterios de seguridad de hemorragia mayor y de hemorragia intracraneal
%/año
HR (IC 95%)
Rivaroxabán 20 mg/día Warfarina
Ictus + embolia sistémica 2,1 2,4 0,88 (0,75-1,03)
Hemorragia grave 3,6 3,4 1,04 (0,90-1,20)
Hemorragia intracraneal 0,8 1,2 0,67 (0,47-0,93)
HR: hazard ratio

La toma de rivaroxabán con la comida prolonga los parámetros del tromboelasto-

retrasa algo la Cmáx, de 2,7 h a 4 h, e incre-
menta el AUC en un 28-41%.
La farmacología predecible del rivaroxa-
bán permite el tratamiento con una dosis
fija sin monitorización habitual de laborato-
rio. Sin embargo, medir concentraciones
puede ser de interés en situaciones concre-
tas como la sobredosis, la hemorragia im-
prevista, la evaluación de interferencias me-
dicamentosas o la evaluación de acúmulo
en pacientes con IR o insuficiencia hepáti-
ca. En la actualidad, no hay ningún test de
laboratorio que pueda ser claramente reco-
mendado con esta finalidad. Sobre el TP, se
observan diferentes sensibilidades de los di-
versos reactivos a los inhibidores del Xa. La
expresión del TP como INR exacerba estas
diferencias. A concentraciones de 1 µg/mL
(supraterapéuticas) las ratios del TP variaron
de 2,25 a 7,32 en un estudio comparativo de
diversas tromboplastinas. La sensibilidad
del TTPA es menor. El rivaroxabán también
grama. Estudios sobre determinación de la
actividad anti-Xa muestran efectos dosis-de-
pendientes prometedores. Cualquier prueba
usada para medir la actividad del rivaroxabán
debe basarse en el uso de calibraciones es-
pecíficas. Para monitorizar la actividad anti-
coagulante del rivaroxabán no deberían usar-
se ni los TP ni el TTPA estándar.
En la profilaxis tromboembólica venosa
se han realizado 5 estudios de fase III (4 de
ellos en cirugía ortopédica mayor[33-36] y 1 en
el paciente médico[37] agudo). En la Tabla 7
se resumen dichos estudios. Cabe remarcar
que en los estudios RECORD 2 y MAGE-
LLAN se compararon dos grupos con distin-
tas duraciones de tratamiento: tratamien-
tos cortos de 10-14 días en la rama de la
enoxaparina frente a tratamientos de 5 se-
manas en la rama del rivaroxabán. En los
estudios en cirugía ortopédica se apreció
beneficio en forma de disminución en el cri-
terio primario de eficacia, y no se apreciaron

43
Tratamiento anticoagulante oral
diferencias en la seguridad. En el estudio en
el paciente médico, se apreció un exceso
de sangrado en la rama del rivaroxabán.
En el TEV se han desarrollado 3 estudios,
2 de ellos en fase aguda(38,39): el EINSTEIN TVP,
del que se excluyeron los pacientes con EP, y
el EINSTEIN EP. Compararon rivaroxabán 15
mg b.i.d. durante 3 semanas seguido de 20
mg/día frente a tratamiento parenteral segui-
do de warfarina. Los resultados se resumen
en la Tabla 8. Se concluyó que en el TVP el ri-
varoxabán era como mínimo tan eficaz y se-
guro como el tratamiento parenteral estándar
seguido de los AVK y, en el EP, el rivaroxabán
era igual de eficaz pero más seguro.
En la FA no valvular se desarrolló el es-
tudio ROCKET(40). Se comparó, en un esque-
ma doble ciego, el rivaroxabán 20 mg/día
frente a la warfarina. Fueron incluidos pa-
cientes con FA no valvular y elevado ries-
go de tromboembolismo (≥  2 factores de
riesgo). Los resultados se detallan en la Ta-
bla 9. Este estudio concluyó que el rivaroxa-
bán no es menos eficaz que la warfarina y
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. Las recomendaciones respecto del tra-
tamiento con AVK han pasado al capítu-
lo “Evidence-based management of an-
ticoagulant therapy”. Así pues, el capítulo
“Oral anticoagulant therapy” ha quedado
vacío de recomendaciones.
2. De manera sorprendente, los estudios
publicados en estos últimos 4 años en la
profilaxis tromboembólica en la FA no val-
vular, que comparan los nuevos anticoa-
gulantes orales frente a los AVK, han apor-
44
que se asocia a un riesgo de hemorragia pa-
recido, aunque con menos hemorragias in-
tracraneales y menos hemorragias fatales.
La incidencia de eventos cardiovascula-
res no fue diferente al comparar el rivaroxa-
bán frente a los comparadores.
El rivaroxabán está contraindicado en
pacientes con IR severa con FG < 15 mL/
min, en hepatopatía con coagulopatía, en
pacientes tratados con derivados azólicos o
con inhibidores de la transcriptasa inversa
del virus del sida, en embarazadas y en lac-
tantes. Tampoco está aprobado en perso-
nas < 18 años por falta de evidencia.
En cuanto a la capacidad de reversión
del estatus hemostático en el paciente tra-
tado con rivaroxabán, en la actualidad no se
dispone de antídoto. Se sugiere la adminis-
tración de carbón activado al poco rato de
la toma. Ante hemorragias de riesgo vital,
puede recurrirse a la administración de CCP
o de FVIIa, aunque no se dispone de evi-
dencias clínicas de eficacia y seguridad que
avalen su utilización.
tado muchísima más información sobre
estos últimos de la que poseíamos hasta
hace poco. Y entre esta información des-
taca la referente a la relación entre la cali-
dad de la anticoagulación con los AVK y el
beneficio clínico. Parte de esta evidencia
ha quedado incluida en el texto.
3. Se ha incluido información farmacológi-
ca y clínica sobre dos de los nuevos an-
ticoagulantes orales, el dabigatrán y el
rivaroxabán.

Comentario
La celeridad con que aparecen publicados
nuevos estudios sobre tratamiento anticoa-
gulante, y en especial los desarrollados so-
bre los nuevos anticoagulantes orales, hace
que, a pesar de lo reciente de esta edición,
ya se vea sobrepasada.
No se han incluido los resultados de los
estudios de rivaroxabán en el tratamiento
del EP y en la profilaxis del TEV en el pa-
ciente médico agudo. Tampoco se ha inclui-
do ninguno de los estudios de estos nuevos
anticoagulantes en el síndrome coronario
agudo. Y no se ha incluido información algu-
na sobre apixabán ni sobre los estudios pu-
blicados sobre éste.
En cuanto a la situación de los nuevos
fármacos, hay que decir que en este mo-
mento, mientras es redactado este resu-
men, tanto el dabigatrán (Pradaxa®) como
el rivaroxabán (Xarelto®) tienen aproba-
das las indicaciones de profilaxis del TEV
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45
P. Domènech
en las artroplastias de cadera y de rodilla,
y de profilaxis tromboembólica en la FA
no valvular, tanto por la EMA como por la
FDA. Además, el rivaroxabán también tie-
ne aprobada la indicación de tratamiento
del TEV –tanto de la TVP como del EP– por
ambos organismos. En cuanto al apixabán
(Eliquis®), por el momento únicamente dis-
pone de la indicación aprobada por la EMA
de profilaxis del TEV en la cirugía ortopé-
dica mayor referida anteriormente, y de la
recomendación, por parte del organismo
europeo CHMP (Comité de Medicamen-
tos de Uso Humano), de su aprobación por
la EMA en la indicación de profilaxis trom-
boembólica en la FA no valvular. Por último,
cabe decir que gran parte de la información
sobre aspectos prácticos de los nuevos an-
ticoagulantes orales es muy genérica, y se
pueden hacer pocas concreciones en base
a la evidencia.
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Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo
de la enfermedad tromboembólica venosa
V. Vicente García, V. Roldán Schilling
Servicio de Hematología y Oncología Médica.
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Estado actual del tema
En este capítulo haremos referencia a los
nuevos fármacos antitrombóticos que apa-
recen en el apartado “New antithrombotic
drugs”, de la 9.ª edición de la Guía publica-
da por el American College of Chest Physi-
cians (ACCP) en 2012(1). Como esta monogra-
fía está dirigida en especial a la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV), no nos deten-
dremos en aquellos fármacos cuya diana tera-
péutica sean el tratamiento y la prevención de
la enfermedad arterial, como son fundamen-
talmente los fármacos antiplaquetarios.
A diferencia de la enfermedad arterial, en
la que la interacción entre los endotelios y las
plaquetas es un factor crucial en su patogéne-
sis y también en su prevención, en la génesis
de la ETV se ha mantenido que las plaquetas
no juegan un papel especialmente relevante.
En la trombosis venosa el factor más relevan-
te es la generación de mallas de fibrina, que ta-
ponan la permeabilidad del vaso, retienen los
elementos celulares circulantes de la sangre
y, con relativa frecuencia, pueden fraccionar el
trombo y generar complicaciones embólicas.
49
Capítulo 4
Por ello, la estrategia farmacológica tradicional
utilizada en la ETV es la terapia anticoagulante,
en un intento de impedir la generación de las
redes de fibrina. La terapia fibrinolítica se utiliza
mayoritariamente como herramienta terapéu-
tica en episodios agudos de oclusión vascular
arterial y, con menos frecuencia, también en
eventos agudos obstructivos del árbol venoso,
como puede ser el embolismo pulmonar (EP)
masivo, así como en situaciones de trombosis
venosas especiales o estados graves general-
mente poco habituales.
La terapia antitrombótica ha sufrido pocos
cambios a lo largo de los años, en especial la
referente a la terapia anticoagulante oral. En
la última década se intensificó la búsqueda
de nuevos fármacos, a los que se exige que
al menos tengan una efectividad terapéuti-
ca y seguridad similares a las de los existen-
tes, pero que a su vez mejoren sus caracterís-
ticas farmacológicas, en cuanto a su posología
y control, ausencia de interacciones farmaco-
lógicas y nutricionales, y que dispongan de un
amplio margen estable de eficacia antitrombó-
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
tica, todo ello acompañado por un bajo ries-
go de complicaciones hemorrágicas, etc. En la
edición anterior de la guía del ACCP ya se vis-
lumbraba el desarrollo de los nuevos anticoa-
gulantes orales, llamados a revolucionar la te-
rapia antitrombótica(2). En esta guía algunos de
ellos aparecen ya como recomendación, con
altos niveles de evidencia para su uso. En el
capítulo dedicado a los nuevos fármacos anti-
trombóticos de la última versión de la guía del
ACCP se siguen revisando los fundamentos y
la estrategia para el desarrollo de los nuevos
medicamentos. Asimismo, se hace referencia
a los datos conseguidos con los ensayos en
fase II y III hasta 2011(1). Si bien el avance en el
campo de los nuevos anticoagulantes orales
ha sido importante en los últimos 5 años, el
progreso en la terapia fibrinolítica ha sido muy
modesto.
En el apartado final de este capítulo, rea-
lizamos una serie de comentarios con la in-
tención de poder comparar los avances y
diferencias que observamos entre las edicio-
nes 8.ª y 9.ª de la guía del ACCP referente a
los nuevos fármacos antitrombóticos.
1. Nuevos anticoagulantes
La estrategia para frenar el sistema de la coa-
gulación sanguínea, y por tanto una vía para
diseñar el desarrollo de nuevos fármacos an-
ticoagulantes, se puede establecer por diferen-
tes caminos: inhibiendo la fase de iniciación del
sistema de la coagulación, frenando la fase de
propagación y amplificación, o bien bloquean-
do la enzima clave en el sistema hemostático:
la trombina. Los fármacos con capacidad de in-
terferir en la interacción entre el FVIIa y el fac-
tor tisular (FT) forman parte del primer grupo,
y son inhibidores de la fase de iniciación de la
coagulación. Aquéllos con capacidad de modu-
lar la acción de factores como el FIXa, el FXa
50
o sus cofactores, el FVa y el FVIIIa, se encua-
dran como fármacos inhibidores de la fase de
propagación. Los inhibidores de trombina blo-
quean la fase final de la coagulación. Por otra
parte, los fármacos son clasificados como inhi-
bidores directos o indirectos. Los directos ejer-
cen su función interaccionando directamente
con su diana (por ejemplo, los nuevos anticoa-
gulantes orales), mientras que los indirectos
necesitan para ejercer su acción anticoagulan-
te un “mediador”, como la antitrombina. La Ta-
bla 1 muestra los principales nuevos fármacos
implicados en el área de la ETV.
1.1. Inhibidores de la fase
de iniciación de la coagulación
sanguínea
Como hemos indicado, forman parte de este
grupo una serie de fármacos que tienen como
objetivo bloquear el papel del complejo FVIIa-
FT. La Tabla  1 muestra los datos obtenidos
con los nuevos fármacos antitrombóticos.
•  Tifacogina: Es una proteína recombi-
nante con actividad inhibidora de la vía del
FT. Se ha estudiado en pacientes con sepsis,
pero no en la ETV.
•  NAPc2: Es un polipéptido de 85 ami-
noácidos que se aisló del Ancylostoma cani-
num y es producido por recombinación gené-
tica. El NAPc2 se liga al FX o al FXa e impide
la interacción con el FVIIa. Tiene una vida me-
dia de 52 horas tras su administración subcu-
tánea (s.c.), lo que posibilita su indicación en
días alternos. En un principio se estudió como
tromboprofilaxis en pacientes sometidos a ar-
troplastia de rodilla. Los resultados prelimina-
res parecen indicar que el NAPc2 puede tener
una seguridad y eficacia similares a las de las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM). No
obstante, estos resultados han de demostrar-
se en estudios prospectivos y aleatorizados.
 V. Vicente, V. Roldán

Tabla 1. Fármacos antitrombóticos en desarrollo (guía del ACCP 2012)

Fase de Vía de Mecanismo Situación Patología
Fármaco
coagulación administración de acción en 2007 estudiada
Tifacogina Inicio i.v. Inhibe el FVIIa Fase III T. arterial
NAPc2 Inicio s.c. Interacción FXa-FT Fase II ETV
Pegnivacogina Amplificación i.v. Inhibe el FIXa Fase II T. arterial
M118 Amplificación i.v. o s.c. Inhibe el FIXa Fase II T. arterial
Idraparinux Amplificación s.c. Inhibe el FXa Fase III ETV
Semuloparina Amplificación s.c. Inhibe el FXa Fase III ETV
Betrixabán Amplificación v.o. Inhibe el FXa Fase II ETV
Edoxabán Amplificación v.o. Inhibe el FXa Fase III ETV
Otamixabán Amplificación v.o. Inhibe el FXa Fase III T. arterial
TAK-442 Amplificación v.o. Inhibe el FXa Fase II ETV
Apixabán Amplificación v.o. Inhibe el FXa En el mercado ETV
Rivaroxabán Amplificación v.o. Inhibe el FXa Fase III ETV
Recomodulina Amplificación i.v. Activación de la PC Fase II ETV
Solulina Amplificación s.c. Activación de la PC Fase II −
TB-402 Amplificación i.v. Inhibe el FVIIIa Fase II ETV
Dabigatrán Fase final v.o. Inhibe el FIIa En el mercado ETV
AZD0837 Fase final v.o. Inhibe el FIIa Fase II ETV
V10153 Fibrinilosis i.v. Activa el Plg Fase II T. arterial
Plasmina Fibrinilosis i.v. Degrada la fibrina Fase II T. arterial
Desmoteplasa Fibrinolisis i.v. Variante del t-PA Fase III T. arterial
Plg: plasminógeno; T. arterial: trombosis arterial

•  Factor VIIai: Este inhibidor le impi-
de al FVIIa interaccionar adecuadamente
con su ligando natural, el FT, lo que inter-
fiere en la fase de inicio de la coagula-
ción sanguínea. Su estudio se ha centra-
do especialmente en la trombosis arterial.
Dado que las complicaciones hemorrági-
cas superaron lo esperado, los estudios
en el ámbito de la trombosis arterial se
han suspendido.
1.2. Inhibidores de la fase de
amplificación y propagación
de la coagulación sanguínea
La fase de amplificación del sistema de la
coagulación se puede inhibir al modular el
efecto de los factores IXa o FXa, así como
sus cofactores, los factores Va y VIIIa.
1.2.1. Inhibidores del FIXa
Se están desarrollando inhibidores del FIXa
tanto por vía parenteral como oral. La peg-
nivacogina es un anticuerpo monoclonal de
administración parenteral. El único fármaco
de administración oral es el TTP889, pero su
desarrollo ha sido interrumpido.
• SB249417: Se han estudiado diferen-
tes anticuerpos monoclonales dirigidos a
distintos epítopes del FIX. El SB249417,
que es un anticuerpo monoclonal humani-
zado de ratón dirigido al residuo del domi-
nio Gla del FIX, se estudió en modelos ani-

51
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
males de trombosis arterial. Su desarrollo
fue parado.
•  Pegnivacogina: Es un aptámero ARN
dirigido específicamente al FIXa. Se ha es-
tudiado específicamente en el ámbito de la
trombosis arterial. No hay estudios en la ETV.
• TTP889: Es un inhibidor oral del FIXa.
Se realizó un estudio en fase II en pacien-
tes quirúrgicos por fractura de cadera. Al no
presentar diferencias con el grupo placebo,
se interrumpió su desarrollo.
1.2.2. Inhibidores directos del FXa
A diferencia del apartado anterior, algunos
fármacos en desarrollo con capacidad de in-
hibir de forma directa el FXa se administran
por vía oral (v.o.), mientras que el DX-9065a y
el otamixabán mantienen su administración
parenteral (Tabla 1). En los últimos años han
surgido numerosos datos de interés clínico
referentes a los nuevos productos de admi-
nistración oral, con actividad anti-FXa, con el
objetivo de reemplazar a los fármacos anta-
gonistas de la vitamina K (AVK).
• DX-9065: Es un inhibidor sintético no
peptídico con acción directa sobre el FXa.
Los ensayos del mismo se han realizado en
la trombosis arterial.
• Otamixabán: Es un inhibidor no com-
petitivo del FXa. El estudio en fase II se ha
realizado también en el área de la trombo-
sis arterial.
• Rivaroxabán: Es un inhibidor no pep-
tídico del FXa que se administra por v.o. Po-
see una biodisponibilidad de alrededor del
80%. El pico tras su administración se al-
canza a las 2-3 h, oscilando su vida media
entre 7 y 11 h. La eliminación es por vía re-
nal y por las heces. En su metabolización
participa la vía de los citocromos. El perfil
farmacocinético y farmacodinámico del ri-
52
varoxabán es predecible, e independiente
de la edad, el sexo y el peso. Los fármacos
que inhiben el CYP3A4 y la glicoproteína P –
como el ketonazol o el ritonavir– están con-
traindicados cuando aumenta el nivel de ri-
varoxabán en plasma.
El rivaroxabán se ha utilizado en ensayos
clínicos para la prevención y el tratamiento
de la ETV, la prevención de la isquemia cere-
brovascular en pacientes con fibrilación au-
ricular (FA) no valvular, y en pacientes con
síndrome coronario agudo(3,4). Algunos de
estos estudios se han publicado sin tiempo
para ser citados en la guía que estamos co-
mentando(5,6). No comentaremos dichos es-
tudios, pues no aparecen reflejados en este
capítulo de la guía del ACCP-2012.
• Apixabán: Es un inhibidor oral directo
del FXa. Su biodisponibilidad es superior al
45% –la máxima concentración se alcanza
alrededor de las 3 h de su ingesta– y su vida
media oscila entre 8 y 14 h. Tiene varias vías
de eliminación: por vía de metabolismo oxi-
dativo, por vía renal y por vía intestinal. Tam-
bién los fármacos que inhiben el CYP3A4 y
la glicoproteína P –como el ketonazol o el ri-
tonavir– están contraindicados al aumentar
el nivel de apixabán en plasma. La alimen-
tación no modifica su absorción, y el efecto
anticoagulante es predecible.
El apixabán se ha estudiado en la pre-
vención de la ETV en tres estudios aleatori-
zados, dos de ellos realizados en pacientes
que habían sido sometidos a una artroplas-
tia de rodilla, y el tercero, realizado en pa-
cientes sometidos a artoplastia de cadera.
En los tres estudios se utilizó la misma do-
sis, 2,5 mg dos veces al día. La duración del
tratamiento fue de 10 a 14 días en la ciru-
gía de rodilla, y de 35 días en la cirugía de
cadera. En el estudio ADVANCE-1, el apixa-
bán mostró igual eficacia que la enoxapa-
rina 30 mg/12 h al iniciar el tratamiento a

las 12-24 h de finalizar la cirugía de rodilla.
Sin embargo, el estudio no alcanzó el cri-
terio preestablecido de no inferioridad. En
el estudio ADVANCE-2, el apixabán fue su-
perior a la enoxaparina 40 mg/24 h, inician-
do la administración de la HBPM 12 h antes
de la intervención quirúrgica de rodilla. En
el estudio ADVANCE-3, realizado en pacien-
tes intervenidos de artroplastia de cadera,
los enfermos se aleatorizaron a apixabán o a
enoxaparina (40 mg/24 h, que se inicia 12 h
antes de la intervención), con una duración
de 35 días. De nuevo, el apixabán fue su-
perior a la enoxaparina en eficacia. En los
tres estudios indicados, el apixabán mos-
tró un menor número de hemorragias clíni-
camente relevantes que la enoxaparina, si
bien sólo fue significativamente menor en
el ADVANCE-1. El apixabán –a partir de los
resultados de los estudios ADVANCE-2 y 3–
ha sido aprobado por la EMA (Agencia Euro-
pea de Medicamentos) en las indicaciones
comentadas.
También se ha estudiado el apixabán
en profilaxis de la ETV en pacientes médi-
cos. El estudio ADOPT comparó el régimen
del apixabán (2,5 mg/12 h, administrado du-
rante 30 días) con el de la enoxaparina (40
mg/24 h, administrada durante 6-14 días).
Este estudio mostró que la extensión de la
profilaxis con apixabán no fue superior a la
alcanzada en una profilaxis más corta reali-
zada con enoxaparina. Por otra parte, se ob-
servó un mayor número de complicaciones
hemorrágicas en la rama del apixabán(7).
El apixabán también se ha estudiado en
el tratamiento de la ETV. Se están realizado
tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatori-
zados y doble ciego en la fase aguda de la
trombosis. El estudio AMPLIFY compara el
apixabán, administrado durante la primera se-
mana a la dosis de 10 mg/12 h, seguido pos-
teriormente de la dosis de 5 mg/12 h, con la
53
V. Vicente, V. Roldán
terapia convencional, HBPM seguida de war-
farina. El estudio AMPLIFY-EXT compara el
apixabán, a dosis de 2,5 o 5 mg/12 h, con pla-
cebo en la prevención de recurrencias en pa-
cientes que habían cubierto una primera fase
de anticoagulación de 6 meses.
Recientemente han aparecido los es-
tudios de apixabán en la prevención de los
accidentes isquémicos cerebrovasculares
en pacientes con FA no valvular (estudios
AVERROES y ARISTÓTELES)(8). También se
ha estudiado en síndrome coronario agudo
(APPRAISE y APPRAISSE-2)(9). Al no estar
dedicados estos estudios al área de la ETV,
no los comentaremos en este capítulo.
•  Edoxabán: Tiene una biodisponibili-
dad de al menos el 50%, se absorbe rápida-
mente por tubo digestivo, y alcanza el máxi-
mo nivel plasmático entre la 1.ª y 2.ª h de su
toma. Su eliminación es bifásica, siendo la
vida media de la eliminación final de 8-10 h.
Su eliminación es renal (35%) y por heces.
El edoxabán se ha estudiado en la profi-
laxis de la ETV en un ensayo en fase II reali-
zado en Japón. Se administraron diferentes
dosis (5, 15, 30 o 60 mg/24 h) y se compa-
ró con placebo en pacientes sometidos a ar-
troplastia de rodilla. El edoxabán se adminis-
tró durante 11 a 14 días. Como era previsible,
el edoxabán propició una reducción significa-
tiva de la ETV, siendo las dosis mayores las
más eficaces. Las hemorragias mayores o
clínicamente significativas fueron similares
entre los diferentes grupos de edoxabán, sin
diferencias con el grupo placebo.
Un segundo estudio, también en fase II,
comparó el edoxabán (15, 30, 60 o 90
mg/24 h) con la dalteparina (dosis inicial de
2.500 U, seguida de 5.000 U/24 h) en pa-
cientes con artroplastia de cadera. La du-
ración del tratamiento fue de 7 a 10 días.
Los resultados de eficacia con la daltepari-
na fueron peores, y más significativos con
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
mayores dosis de edoxabán. Las hemorra-
gias mayores o clínicamente significativas
fueron similares entre los diferentes grupos
de edoxabán, sin diferencias con el grupo
de la dalteparina.
• Darexabán: Es otro fármaco oral con
actividad anti-Xa, con alta biodisponibilidad
y cuyo pico máximo de actividad se alcanza
a las 2 h de su administración. Su vida me-
dia es de 14 a 18 h, y su eliminación, por vía
renal e intestinal.
Se ha estudiado su eficacia en la profi-
laxis de la ETV en artroplastia de cadera,
siendo administrado en dosis de 3, 13, 30 o
60  mg/24  h. Se constató una buena corre-
lación de la dosis empleada y su eficacia;
sin embargo, las complicaciones hemorrági-
cas no aumentaron al escalar la dosis. En un
estudio en fase II en la misma patología, se
compararon varias dosis de darexabán (5, 10,
30, 60 o 120 mg/24 h) con enoxaparina (40
mg/24 h, comenzando 12 h antes de la ciru-
gía). El tratamiento se mantuvo durante 5 se-
manas. Con las dosis de darexabán de 60 y
90 mg se obtuvo una mayor eficacia –es de-
cir, una reducción de los episodios tromboe-
mbólicos– que con la enoxaparina (13,3% y
14,5% versus 18,9% conseguido con enoxa-
parina). Cuando se utilizó darexabán a dosis
de 60 mg/24 h, las complicaciones hemorrá-
gicas fueron similares entre los dos fárma-
cos. Actualmente está en marcha un ensayo
en fase II en la prevención de los accidentes
isquémicos cerebrovasculares en pacientes
con FA no valvular. El estudio en síndrome
coronario agudo se abandonó al no existir en
el ensayo de fase II diferencias de eficacia
entre las dosis utilizadas de darexabán y el
grupo placebo.
• Betrixabán: Este anti-FXa de adminis-
tración oral posee una biodisponibilidad del
47%, y una vida media de 19 h. Tiene una mí-
nima excreción renal. En el ensayo en fase II,
54
conocido como estudio EXPERT, se comparó
el betrixabán (15 o 40 mg/12 h) con la enoxa-
parina (30 mg/12 h) en pacientes sometidos
a artroplastia de rodilla. La duración del tra-
tamiento fue de 10 a 14 días. Los resultados
de eficacia no fueron superiores a los con-
seguidos con la enoxaparina. También se ha
realizado un estudio en fase II de betrixabán
en pacientes con FA, y no hay datos acer-
ca de la posibilidad de realizar el estudio en
fase III para esta situación.
• TAK-442: Es un fármaco que también
dispone de una buena biodisponibilidad, pro-
duce una respuesta predecible de anticoagu-
lación, alcanzando el máximo pico plasmáti-
co a la 1 o 2 horas de su administración. Su
vida media es de 9 a 13 h. Se ha realizado un
estudio en fase II en artroplastia de cadera,
manteniendo durante 10 a 14 días la dosis de
TAK-442 (40 u 80 mg/24 h, o bien 10, 20, 40
u 80 mg/12 h) y comparando su eficacia y se-
guridad con las conseguidas en el grupo de
enoxaparina (30 mg/12 h). Los brazos de las
dosis de 10 y 20 mg/12 h se suspendieron al
ser su eficacia significativamente menor que
la de la enoxaparina. Los resultados de efica-
cia y seguridad de 40 mg/24 h, 40 mg/12 h,
80 mg/24 h y 80 mg/12 h fueron aceptables.
Las tasas de hemorragias no fueron signifi-
cativamente diferentes entre los grupos.
• LY-517717: Es otro fármaco de adminis-
tración oral con actividad anti-Xa. Su biodis-
ponibilidad tiene un amplio margen –de un
25% a un 82%–, y su vida media es de alre-
dedor de 25 horas, lo que permite una única
administración al día. El LY-51717 ha sido eva-
luado en un ensayo en fase II de no inferiori-
dad respecto a la enoxaparina en pacientes
que se sometieron a artroplastia de cadera o
rodilla. Los resultados conseguidos permitie-
ron descartar el uso de una dosis inferior a
100 mg/día. No se han iniciado estudios adi-
cionales de LY-517717.

1.2.3. Inhibidores indirectos del FXa
• Fondaparinux: Es el fármaco más ca-
racterístico de este apartado. Como ya he-
mos indicado previamente, ha sido aproba-
do en diferentes países tanto para la profilaxis
como para el inicio del tratamiento de la ETV.
Hay tres nuevos fármacos parentera-
les inhibidores del FXa que son variantes de
segunda y tercera generación del fondapa-
rinux: el idraparinux, el idrabiotaparinux y el
SR123781A. El M118 y la semuloparina son
nuevos derivados de la heparina.
• Idraparinux: Es un derivado hiperme-
tilado del fondaparinux con alta afinidad por
la heparina que facilita que su vida media
plasmática sea de 80 horas. Una vida media
tan prolongada propicia que su administra-
ción s.c. se realice una vez a la semana. En-
sayos en fase II establecieron que la dosis
a investigar fuese de 2,5 mg/semana s.c.
El estudio Van Gogh, realizado en pacien-
tes con trombosis venosa profunda (TVP) o
EP, comparó el efecto del idraparinux con la
terapia convencional iniciada con HBPM o
heparina no fraccionada (HNF) y seguida de
anticoagulantes orales, ajustando el INR en-
tre 2 y 3. En pacientes con TVP, a los 3 me-
ses de seguimiento, la eficacia del idrapa-
rinux resultó similar a la observada con el
tratamiento convencional, y las complica-
ciones hemorrágicas fueron menores. Por
el contrario, en el EP, el idraparinux fue me-
nos eficaz que la terapia convencional a los
3  meses. La recurrencia en pacientes con
TVP tratados con idraparinux fue del 3,4%,
y del 1,6% en los tratados de forma con-
vencional. Por el contrario, la hemorragia clí-
nicamente relevante fue menor en el gru-
po de idraparinux (5,8%) que en el grupo
tratado con HNF o HBPM seguido de tera-
pia con AVK (8,25%). La interpretación de
estos resultados sugiere la importancia de
55
V. Vicente, V. Roldán
alcanzar niveles adecuados de anticoagu-
lación en el inicio del tratamiento de los pa-
cientes con EP, ya que las recurrencias apa-
recieron de forma temprana. Es por ello por
lo que se ha sugerido iniciar con una dosis
mayor de idraparinux en pacientes con EP
que en aquéllos con TVP.
La eficacia a largo plazo de idraparinux se
ha evaluado en el estudio de extensión del
ensayo Van Gogh. Los pacientes que com-
pletaron los 6 meses desde el inicio del tra-
tamiento por la TVP o el EP con idraparinux
o AVK se aleatorizaron 6 meses adicionales.
El estudio en fase III, ensayo AMA-
DEUS, comparó el idraparinux (2,5 mg/
semana) con la warfarina (dosis ajustada
de INR: 2-3) en pacientes con FA que de-
sarrollaron un accidente isquémico cere-
brovascular. El estudio fue interrumpido
cuando se habían incluido 4.576 enfermos,
con un seguimiento medio de 10,7 meses,
al observar un incremento significativo de
hemorragias clínicamente relevantes en el
grupo de idraparinux. Los resultados del es-
tudio de extensión del ensayo Van Gogh y el
los del estudio AMADEUS indican que, aun-
que idraparinux posee una alta capacidad
anticoagulante, fue responsable de un nú-
mero elevado de hemorragias, lo que moti-
vó que se centrase la atención en el desa-
rrollo del idrabiotaparinux.
•  Idrabiotaparinux: corresponde a la
forma biotilinizada del idraparinux y mantie-
ne idénticas sus propiedades farmacociné-
ticas y farmacodinámicas. La única diferen-
cia es que su actividad anticoagulante puede
ser rápidamente neutralizada con la adminis-
tración intravenosa (i.v.) de avidina. Su admi-
nistración es similar a la del idraparinux, es
decir, de forma s.c. semanalmente. El estu-
dio de bioequipotencia de idrabiotaparinux e
idraparinux se realizó en pacientes con TVP
que formaban parte del ensayo EQUINOX.
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
Se comparó la eficacia en términos de re-
currencia de TVP de ambos productos tras
6 meses de administración, y no se obser-
varon diferencias significativas (2,3% para el
idrabiotapainux y 3,2% para el idraparinux).
Las complicaciones hemorrágicas fueron si-
milares (5,2% versus 7,3%, repectivamente).
La capacidad de revertir la acción anticoagu-
lante del idrabiotaparinux ha sido demostra-
da en dos estudios, uno de ellos formado por
pacientes del ensayo EQUINOX.
Actualmente está en marcha el estu-
dio CASSIOPEA, que se propone investigar
la eficacia y seguridad del idrabiotaparinux
frente a la warfarina en la aparición de recu-
rrencias de ETV, en enfermos que han sufri-
do un EP. El estudio BOREALIS-AF perse-
guía comparar el valor del idrabiotaparinux
respecto al tratamiento tradicional de war-
farina en la prevención de los accidentes ce-
rebrovasculares en pacientes con FA. Este
estudio fue interrumpido precozmente, si
bien los resultados no están disponibles.
• SR123781A: Es un hexadecasacárido
compuesto del pentasacárido sintético que
mantiene el lugar de unión a antitrombina
y, a su vez, está unido por un heptasacári-
do no sulfatado a un tetrasacárido sulfatado
con capacidad adicional de unión a trombi-
na. De esta forma, el SR123781A tiene una
gran afinidad con la antitrombina y capaci-
dad de catalizar la inhibición de FXa. Se ha
comparado su eficacia y seguridad (dosis de
2 y 4 mg) con las de la enoxaparina (40 mg/
día) en la prevención de eventos tromboem-
bólicos en pacientes que se sometieron a
una artroplastia de cadera. La dosis mayor
redujo la aparición de episodios trombóti-
cos de forma similar a la enoxaparina (7%
versus 8,7%, respectivamente); sin embar-
go, hubo un mayor número de complicacio-
nes hemorrágicas (5,8% versus 0,6% con
la enoxaparina).
56
•  M118: Se trata de una nueva HBPM
de 6.500 daltons (D) de peso molecular que
matiene una ratio de anti-FXa/FIIa de 1,4. Su
biodisponibilidad es del 70%, y su vida me-
dia, de 2-3 h tras su administración s.c. No
hay estudios en el ámbito de la ETV.
•  Semuloparina: Se trata de una
HBPM de masa molecular muy baja (2.000-
3.000 D). Tiene una alta actividad específica
anti-FXa. Tras su administración s.c., la bio-
disponibilidad es del 98%. El pico plasmá-
tico se alcanza a las 2-3 h, y la vida media
oscila entre 16 y 20 h, lo que facilita su ad-
ministración una vez al día. Se han llevado a
cabo varios estudios en fase III.
El estudio SAVE-HIP1 investigó su efi-
cacia y seguridad respecto a la enoxaparina
(40 mg/día, comenzando 12 h antes de la ci-
rugía). La semuloparina se administró a una
dosis de 20 mg/día, y ambos tratamientos
se mantuvieron durante 7-10 días. El resul-
tado de eficacia mostró beneficio de la nue-
va HBPM, siendo muy parecidas las tasas
de complicaciones hemorrágicas.
En dosis similares se realizó el estudio
SAVE-HIP2, pero esta vez en pacientes que
iban a ser sometidos a cirugía por fractu-
ra de cadera. No hubo diferencias respec-
to a la enoxaparina en términos de eficacia
y seguridad.
El estudio SAVE-KNEE comparó la se-
muloparina con la enoxaparina (30 mg/12 h,
comenzando de 12 a 24 h después de la in-
tervención) en enfermos intervenidos de ar-
troplastia de rodilla. En este estudio los re-
sultados de ambas heparinas fueron muy
parecidos, tanto en eficacia como en los
eventos hemorrágicos observados.
El estudio SAVE-HIP3 estudio la eficacia
y seguridad del fármaco respecto a la enoxa-
parina en pacientes con fractura de cadera.
Se mantuvo la semuloparina de 19 a 23 días,
y se compararon los resultados conseguido

en este periodo con los observados con un
grupo placebo. La eficacia fue superior en el
grupo que recibió la heparina, y no se regis-
traron diferencias significativas en las hemo-
rragias observadas.
El estudio SAVE-ABDO comparó la se-
muloparina (20 mg/día, comenzando 8 h
después de la cirugía) con la enoxaparina
(40 mg/día, comenzando de 12 a 24 h des-
pués de la cirugía) en pacientes mayores de
60 años o con factores de riesgo trombóti-
co que iban a ser sometidos a cirugía abdo-
minal mayor. No se detectaron diferencias
entre las heparinas en términos de eficacia,
y el número de hemorragias mayores fue
un poco menor en el grupo de la semulopa-
rina (2,9%) que en el grupo de la enoxapa-
rina (4,5%).
El estudio SAVE-ONCO comparó la se-
muloparina (20 mg/día) con el placebo en
pacientes con cáncer que recibían quimio-
terapia. En el capítulo de la guía no hay refe-
rencia a los resultados, puesto que se han
publicado muy recientemente(10). Esa publi-
cación muestra que el 1,2% de los pacien-
tes con cáncer que recibieron semuloparina
durante una media de 3,5 meses tuvieron
una complicación tromboembólica. En el
grupo de placebo, la incidencia de las com-
plicaciones tromboembólicas fue del 3,4%.
No hubo diferencias entre las complicacio-
nes hemorrágicas(10).
1.2.4. Inhibidores de los factores Va y VIIIa
El FV es la principal diana de la proteína C
activada (PCa). La PCa ejerce una importan-
te acción anticoagulante al degradar proteo-
líticamente el cofactor Va de la coagulación.
La drotrecogina alfa activada es una forma
recombinante de PCa. Por su parte, el fár-
maco recomodulina, conocido en la edición
57
V. Vicente, V. Roldán
previa de esta guía como ART-123, y el de-
nominado solulina son análogos recombi-
nantes del dominio extracelular de la trom-
bomodulina. Esta proteína es responsable
de ligar la trombina en la pared vascular y de
propiciar la activación de la proteína C (PC).
La solulina se diferencia de la recomodulina
en el epítope de unión a su ligando. El fár-
maco TB-402 es un anticuerpo monoclonal
dirigido al FVIIIa.
•  Drotrecogina alfa activada: Este fár-
maco estuvo disponible en el mercado con
indicación para las sepsis severas. Dos estu-
dios recientes en los que no se confirmaban
los resultados conseguidos de eficacia y se-
guridad han motivado su retirada del merca-
do. No hay estudios en el campo de la ETV.
• Recomodulina: Se trata de un análogo
recombinante de dominio extracelular de la
trombomodulina. Al unirse a la trombina, se
convierte en un potente activador de la PC.
Su administración es s.c. y posee una
vida media de 2 a 3 días. Se ha realizado
un estudio en fase II en profilaxis tromboe-
mbólica de pacientes intervenidos de artro-
plastia de cadera. Los resultados de efica-
cia fueron mejores con la dosis más alta
utilizada. La tasa de complicaciones hemo-
rrágicas fue del 1,6% y el 5,7%, respecti-
vamente, con las dosis baja y alta de reco-
modulina. También se ha comparado frente
al placebo en pacientes con sepsis y coagu-
lación intravascular diseminada y, aunque el
estudio ya ha finalizado, los resultados no
se han publicado.
• Solulina: Es otro análogo de la trom-
bomodulina. Es un fármaco cuya orien-
tación terapéutica parece orientada a pa-
cientes con hemofilia, en un intento de
estabilizar el trombo. No hay aplicación en
el área de la ETV.
•  TB-402: Corresponde a un anticuer-
po monoclonal, la inmunoglobulina G4, an-
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
ti-FVIIIa. Este anticuerpo no modifica la
interacción del FVIII con el factor de von Wi-
llebrand, e inhibe en un 40% aproximada-
mente la actividad del FVIII. Tiene una vida
media aproximada de 3 semanas. Se ha rea-
lizado un estudio en fase II en un grupo de
pacientes que iban a ser sometidos a artro-
plastia de rodilla. Todos los pacientes recibie-
ron 40 mg de enoxaparina 12 h antes de la
intervención quirúrgica y, posteriormente,
entre las 18 y las 24 h después del procedi-
miento se aleatorizaron en grupos de TB-402
(0,3, 0,6, o 1,2 mg/kg) o enoxaparina. El estu-
dio demostró la ausencia de dosis-respuesta
en cuanto a la eficacia de las diferentes dosis
del anticuerpo monoclonal, y se comprobó
una mayor tendencia hemorrágica a las ma-
yores dosis de TB-402. La dosis de 0,3 mg/
kg del anticuerpo tuvo una eficacia y segu-
ridad similares a los resultados observados
en el grupo de la enoxaparina. No han apare-
cido estudios posteriores que confirmen es-
tos resultados.
1.3. Fase final de la coagulación,
generación de fibrina
La presencia de trombina es el detonante
del paso de fibrinógeno a fibrina. Se han es-
tudiado diferentes inhibidores de la trombi-
na. Unos actúan indirectamente a través del
cofactor  II de heparina, y otros se ligan di-
rectamente a la trombina e interfieren en su
acción sobre los diferentes sustratos. Los in-
hibidores directos de la trombina cuentan
con una serie de ventajas, ya que no se unen
a proteínas plasmáticas, y su efecto anticoa-
gulante es más predecible. Por otra parte,
al no ligarse a la heparina, estos inhibidores
no interaccionan con el factor plaquetario 4
(PF4), cuya concentración es alta cerca del
trombo. Igualmente, los inhibidores directos
58
son capaces de interaccionar con la trombi-
na ligada a la fibrina, así como con la trombi-
na que se encuentra en fase fluida.
En los últimos años, en Norteamérica se
han comercializado cuatro inhibidores directos
de la trombina (lepidurina, desirudina, argatro-
bán y bivalirudina) que vienen utilizándose en
la trombocitopenia inducida por heparina y en
el ámbito de la terapia antitrombótica arterial.
Actualmente, se están estudiando nuevos
fármacos con acción antitrombina que actúan
bien por un mecanismo indirecto, como el flo-
vagatrán y la pegmusirudina, ambos de admi-
nistración parenteral, y otro inhibidor indirecto
oral, el ordipacil, cuyo desarrollo ha sido inte-
rrumpido. Como inhibidores directos de admi-
nistración oral aparecieron, en primer lugar,
el ximegalatrán, que fue retirado del merca-
do por hepatotoxicidad, y más recientemente
el dabigatrán etexilato, presente en el merca-
do en profilaxis de la ETV en cirugía ortopédi-
ca mayor de rodilla y cadera, y en la preven-
ción de los accidentes cerebrovasculares en
pacientes con FA no valvular(11,12).
•  Flovagatrán: Es un pequeño péptido
que inhibe de manera reversible la trombi-
na. Su administración i.v. tiene un efecto an-
ticoagulante predecible, con una vida media
corta. Su eliminación no es renal; de ahí que
se haya investigado su utilidad como anticoa-
gulante en pacientes en hemodiálisis o en
aquellos que tienen anticuerpos al comple-
jo heparina/PF4. Se ha realizado un pequeño
estudio piloto en pacientes con hemodiálisis;
sin embargo, no hay planes establecidos que
mantengan el desarrollo del fármaco, aspec-
to ya señalado en la edición precedente de la
guía del ACCP(2).
• Pegmusiridina: Se trata de una molé-
cula recombinante de hirudina a la que quí-
micamente se le han acoplado dos cadenas
de polietilenglicol. Estas modificaciones ha-
cen que la vida media de la hirudina, que es

de 60 minutos, alcance las 12 horas. Su acla-
ramiento es por vía renal. Se ha investigan-
do su utilidad en hemodiálisis, pero, debido
a su prolongada acción anticoagulante, se ha
producido una excesiva aparición de hemo-
rragias. Todos los indicios ponen en entredi-
cho la conveniencia de un mayor desarrollo
clínico de la pegmusiridina.
• Odiparcil: Este preparado potencia la
síntesis y circulación de glucosaminoglica-
nos similares al dermatán-sulfato. Los glu-
cosaminoglicanos inhiben indirectamente la
trombina a través del cofactor II de la hepa-
rina. Su actividad anticoagulante necesita la
administración durante 2 o 3 días del fárma-
co. Se inició un estudio en fase II en trom-
boprofilaxis de pacientes con artroplastia de
rodilla, pero, tal como se indicaba en la an-
terior guía, tuvo que ser interrumpido por
falta de eficacia del fármaco.
•  Dabigatrán etexilato: Es un profár-
maco que se absorbe en el tracto gastroin-
testinal con una biodisponibilidad del 5% al
6%. Una vez absorbido el dabigatrán etexi-
lato, se convierte en su metabolito activo, el
dabigatrán. El pico plasmático se consigue
a las 2  horas de su administración, y tiene
una vida media de 14 a 17 horas. Su elimi-
nación es preferentemente renal, lo que con-
traindica su uso en enfermos con insuficien-
cia renal, con una eliminación aproximada del
80%. El dabigatrán tiene una farmacocinética
y una farmacodinámica predecible, y los ali-
mentos poseen muy poca interacción en su
absorción. Su interacción con otros fármacos
también es limitada, a excepción de los inhi-
bidores potentes de la glicoproteína P –como
la quinidina–, que están contraindicados.
Tal como ya hemos indicado, en los úl-
timos años ha sido aprobada la indicación
del dabigatrán etexilato en la profilaxis de
la ETV en cirugía ortopédica mayor de rodi-
lla y cadera, en Canadá y la Unión Europea,
59
V. Vicente, V. Roldán
así como en la prevención de los acciden-
tes cerebrovasculares en pacientes con FA
no valvular, indicación esta a la que además
se adhiere Estados Unidos(11,12).
•  AZD0837: Este fármaco puede consi-
derarse como la continuación del desarrollo
del principio relacionado con el ximegalatrán.
Se trata de una prodroga que sufre una me-
tabolización rápida por isoenzimas de los cito-
cromos P450 (CYP), que incluyen el CYP2C9,
el CYP2C19 y el CYP3A4, transformándose
en AR-H69927, un producto intermedio que
finalizará en el AR-H067637, que es un inhi-
bidor directo y reversible de la trombina. Su
vida media es de 9 a 14 h, y su eliminación,
por orina y heces. La biodisponibilidad del
AZD0837 oscila entre el 22% y el 55%, al-
canzando el máximo pico plasmático alrede-
dor de las 1,5  h después de su ingesta. Si
se toma con alimentos, el pico se alcanza un
poco más tarde, a las 2 h. Dado que el desa-
rrollo del fármaco se circunscribe al área de
la prevención de los accidentes isquémicos
cerebrovasculares en pacientes con FA, y no
hay datos en el área de la prevención o el tra-
tamiento de la ETV, no haremos comentarios
adicionales de este fármaco.
2. Tratamiento fibrinolítico
El mayor conocimiento del mecanismo del
sistema fibrinolítico ha facilitado la búsque-
da de sustancias que aumenten la actividad
fibrinolítica endógena, lo que ha conducido
al desarrollo de nuevos agentes fibrinolíti-
cos. Entre las estrategias para aumentar la
actividad fibrinolítica podemos contar con la
posibilidad de modular los niveles del inhibi-
dor del activador del plasminógeno de tipo
1 (PAI-1), del activador del plasminógeno de
tipo urocinasa (u-PA), del inhibidor de fibri-
nolisis activado por trombina (TAFIa) o del
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
inhibidor del factor XIII activado (FXIIIa). Los
nuevos agentes fibrinolíticos incluyen la al-
fimeprasa, el V10153, la plasmina y la des-
moteplasa.
2.1. Estrategias para aumentar
la fibrinolisis endógena
•  Inhibidores del PAI-1: El PAI-1 es el
inhibidor fisiológico más importante del ac-
tivador tisular del plasminógeno (t-PA) o del
u-PA. La inhibición del PAI-1 conduce a un
aumento de la actividad fibrinolítica endóge-
na. Si bien este campo es interesante, no
hay datos relevantes que mostrar en la nue-
va guía.
• Inhibidores del u-PA: El mesupron es
una prodroga que inhibe el u-PA y otras serín-
proteasas. En los últimos años han apareci-
do datos acerca de su capacidad para reducir
el tamaño tumoral en modelos animales, así
como para aumentar la supervivencia en al-
gunos tipos de tumores. No hay datos de su
potencial en la enfermedad tromboembólica.
•  Inhibidores del TAFIa: Estudios in vi-
tro muestran que el TAFIa atenúa la fibrino-
lisis al proteolizar los residuos de lisina de la
región carboxiterminal de la fibrina. La retira-
da de los residuos lisina disminuye la unión
del plasminógeno o la plasmina a la fibrina, lo
que retarda el proceso lítico. De acuerdo con
este mecanismo de acción, el empleo de in-
hibidores del TAFIa debería aumentar la ac-
tividad fibrinolítica, como se ha demostrado
en experimentación animal. Todavía no hay
datos relevantes en ensayos clínicos conse-
guidos con los inhibidores del TAFIa.
•  Inhibidores del FXIIIa: El FXIII de la
coagulación de la sangre es una proteína con
actividad transglutaminasa tras su activación
con trombina. El FXIIIa es capaz de estabi-
lizar los polímeros de fibrina y de hacerlos
60
más resistentes a la degradación por plasmi-
na. La inhibición del FXIIIa podría ocasionar
una mayor susceptibilidad del trombo a ser
lisado. Solamente se cuenta con un péptido
aislado de la sanguijuela gigante del Amazo-
nas, la Haementeria ghilianii, que se ha deno-
minado trigedina, que muestra su capacidad
de aumentar la fibrinolisis in vitro inhibiendo
el FXIIIa. La destabilasa, otro producto obte-
nido de una sanguijuela, actúa modulando el
papel del FXIII en la estabilidad del trombo.
Todavía no se han conseguido datos de es-
tos productos en humanos.
2.2. Nuevos agentes fibrinolíticos
El t-PA y el u-PA son agentes fibrinolíticos
que proteolizan la única cadena del plas-
minógeno, lo que da lugar a una molécula
con dos cadenas conocida como plasmina.
Por el contrario, la estreptocinasa se liga al
plasminógeno y forma el complejo estrep-
tocinasa-plasminógeno, que entonces ac-
túa como activador del plasminógeno. En
los últimos años se han aprobado diferen-
tes variantes del t-PA que son activadores
del plasminógeno. La reteplasa es un pép-
tido truncado del t-PA que le confiere una
vida media más larga, y la tenecteplasa tie-
ne una mayor afinidad por la fibrina y ma-
yor resistencia a ser inhibida por el PAI-1.
Al tener una vida media más larga, tanto la
reteplasa como la tenecteplasa pueden ser
administradas en un “bolus”, lo que se sim-
plifica su administración.
En la actualidad hay varios agentes fibri-
nolíticos nuevos en estudio, tales como la al-
fimeprasa, el V10153 y la plasmina. Ninguno
de estos fármacos ha sido estudiado para el
tratamiento de la fase aguda de la ETV; de
ahí que no hagamos ninguna consideración
especial acerca de los mismos.

Comentario
Respecto a la guía previa, y centrándonos
en el área de la ETV, la principal diferen-
cia que muestra este capítulo es el espa-
cio dedicado a los nuevos anticoagulantes
orales.
Esto tiene una clara y justificada expli-
cación, pues durante estos 4 años transcu-
rridos desde la publicación de la 8.ª edición
de la guía han aparecido numerosos datos
y detalles pormenorizados de los ensayos
clínicos de algunos de los nuevos anticoa-
gulantes orales, y con ellos fueron llegan-
do igualmente las respectivas aprobacio-
nes por las agencias reguladoras, así como
sus indicaciones concretas en determina-
das situaciones. En diferentes capítulos de
la guía del ACCP 2012 se pueden encontrar
sus recomendaciones de uso en determi-
nadas indicaciones y circunstancias.
Actualmente en España el dabigatrán,
el rivaroxabán y el apixabán están aproba-
dos para ser utilizados en la profilaxis de la
ETV en la cirugía de rodilla y cadera. El ri-
varoxabán ha sido recientemente aproba-
do para ser utilizado en la fase aguda de la
trombosis venosa y en el EP, si bien está
pendiente de fijarse el precio del mismo
por parte del Ministerio de Sanidad, Servi-
cios Sociales e Igualdad. Finalmente, tan-
to el dabigatrán como el rivaroxabán llevan
meses en el mercado con la indicación de
prevención de los accidentes cerebrovas-
culares en pacientes con FA no valvular.
Como muestra la nueva guía del ACCP
2012, aún permanece abierta la búsqueda
de nuevos fármacos con actividad antitrom-
bótica en el área de la ETV.
El capítulo ha seguido idéntica siste-
mática en su elaboración en ambas edicio-
nes para abordar la situación de los nuevos
61
V. Vicente, V. Roldán
agentes involucrados en la terapia antitrom-
bótica. Como es norma en esta monografía,
no hemos comentado los nuevos fármacos
que tienen su diana específica en la preven-
ción y el tratamiento de la trombosis arte-
rial. La sistemática para describir los fárma-
cos en desarrollo de potencial uso en la ETV
se realiza dependiendo de dónde se centre
su mecanismo de acción. De esta forma, y
tal como muestra la Tabla 1, los potenciales
nuevos fármacos de uso clínico se encua-
dran en alguno de los siguientes apartados:
inhibidores de la fase de iniciación del siste-
ma de la coagulación sanguínea, inhibidores
de la fase de propagación y, finalmente, mo-
duladores del sistema fibrinolítico.
En un análisis rápido de comparación de
las guías de la ACCP 2008 y 2012, podemos
destacar los que a nuestro juicio son los he-
chos más relevantes:
• Inhibidores de iniciación de la coa-
gulación: La tifacogina, inhibidor del FT, si-
gue sin tener probada su utilidad en el ám-
bito de la ETV. De igual manera, no han
surgido nuevos datos de utilización del
NAPc2, a parte de los ya publicados del es-
tudio en fase II referenciados en la guía del
ACCP 2008. Tampoco ha surgido nueva in-
formación acerca del inhibidor del FVIIa.
•  Inhibidores de la fase de propaga-
ción de la coagulación: La nueva guía no
aporta información adicional a la mostra-
da en la guía previa para los inhibidores del
FIXa, y su aplicación no va dirigida a la ETV.
En la guía del ACCP 2012 se muestran los
resultados conseguidos en un ensayo en
fase II con TTP8889, un inhibidor parcial del
FIXa de administración oral que no mostró
diferencias respecto al placebo; de ahí que
su desarrollo fuese interrumpido.
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
La guía de 2008 ya le prestó una espe-
cial atención a los inhibidores indirectos del
FXa, en especial al idraparinux, y anunció
nuevos datos con este fármaco y su forma
biotilinada, el idrabioparinux. Además de los
datos referenciados en la guía de 2008 de
los estudios Van Gogh, en la nueva de 2012
se hace referencia al estudio AMADEUS, di-
rigido a la prevención de los accidentes is-
quémicos cerebrovasculares en pacientes
con FA. Precisamente, los resultados de
este estudio, junto con los del ensayo de
extensión del estudio Van Gogh, propiciaron
que el interés por el idraparinux fuera des-
viado hacia el idrabioparinux, fármaco men-
cionado en la guía previa como SSR12517E.
La guía del ACCP 2012 revisa los diferentes
estudios realizados con este nuevo fárma-
co. El estudio EQUINOX muestra la bioequi-
valencia del idraparinux con el idrabiopa-
rinux y la posibilidad real de reversibilidad
del idrabioparinux con la avidina en los pa-
cientes incluidos en el estudio EQUINOX.
Asimismo, la nueva guía hace referencia a
los estudios CASSIOPEA y BOREALIS-FA,
que comparan el efecto de la administra-
ción semanal de idrabioparinux con la te-
rapia convencional de anticoagulación oral,
respectivamente (el primero de ellos en la
prevención de recurrencias de trombosis
venosa en pacientes que habían sufrido un
EP, y el segundo en la prevención de los ac-
cidentes isquémicos cerebrovasculares en
pacientes con FA). El desarrollo del estudio
fue interrumpido, pero no se ha publicado.
Los autores del capítulo de la nueva guía se
aventuran a pronosticar que, al contar úni-
camente con los resultados de los estudios
EQUINOX y CASSIOPEA, el análisis del pa-
pel del idrabioparinux será limitado.
Esta guía muestra los datos finales del en-
sayo en fase II realizado con el anti-FXa s.c.,
que tiene una gran afinidad por la antitrom-
62
bina, el SR23781A. Los resultados consegui-
dos en la artroplastia de cadera fueron simila-
res a los conseguidos con la enoxaparina. Por
primera vez, hay referencia a la nueva hepari-
na M118, pero el ensayo en fase II estaba diri-
gido al ámbito de la trombosis arterial.
Un campo de intensa actividad estos
años ha sido el trabajo realizado con una
nueva heparina de peso molecular ultraba-
jo, la semuloparina. Muestra un análisis de-
tallado de los estudios realizados en artro-
plastia y fractura de cadera, así como en
artroplastia de rodilla (estudios SAVE-HIP1,
SAVE-HIP2, SAVE-HIP3 y SAVE-KNEE).
Igualmente, se muestran los resultados del
estudio SAVE-ABDO, que compara los re-
sultados de la semuloparina con los de la
enoxaparina en pacientes de riesgo some-
tidos a cirugía abdominal. Los autores del
capítulo, tras el análisis de los resultados
de los diferentes ensayos, muestran cierto
escepticismo acerca del beneficio neto de
esta nueva heparina de peso molecular ul-
trabajo, basándose en la posibilidad de dis-
poner de los nuevos anticoagulantes ora-
les, y los resultados limitados conseguidos
en el estudio SAVE-ABDO. En este capítulo
también se menciona el estudio SAVE-ON-
CO –realizado con semuloparina en pacien-
tes con cáncer que reciben quimioterapia–,
pero no se hace referencia a sus resultados,
pues aún no habían sido publicados. Poco
después de aparecer la guía del ACCP 2012,
fue publicado este estudio, el cual mues-
tra un descenso en el número de eventos
tromboembólicos en el grupo de la nueva
heparina respecto a la enoxaparina, a cam-
bio de un aumento en el número de even-
tos hemorrágicos clínicamente relevantes.
En el ámbito de los nuevos anticoagu-
lantes orales con actividad anti-Xa, en la
nueva guía no hay referencia al uso del ri-
varoxabán en la fase aguda de la trombosis

venosa y el EP, debido posiblemente a su
publicación posterior. Igualmente, al estar
ya aprobado el fármaco en la profilaxis de
la cirugía mayor de cadera y rodilla, no hay
especial referencia a ello. Por el contrario,
sí hay referencia específica a los ensayos
con apixabán, debido a que su aparición fue
posterior. Igualmente, hay una referencia de
los estudios en marcha con este fármaco en
la trombosis venosa. No hay referencia a los
resultados en FA, puesto que su publicación
también fue tardía respecto a la elaboración
de la guía. Hay referencia a los estudios ob-
tenidos en Japón con el tercer anticoagu-
lante oral con actividad anti-Xa, el edoxabán.
Se trata de ensayos en fase II realizados en
la profilaxis de la cirugía ortopédica de cade-
ra y rodilla, y que lo comparan con la enoxa-
parina o la dalteparina. Igualmente, hay re-
ferencia al estudio en fase III en pacientes
con trombosis venosa (ensayo HOKUSAI) y
en pacientes con FA (ensayo ENGAGE-AF-
TIMI 48). Algunos de estos ensayos aún es-
tán completando el periodo de seguimiento
de los pacientes.
Finalmente, se aporta la información
adicional de los nuevos fármacos con activi-
dad anti-FXa de administración oral –en con-
creto, del darexabán, el betrixabán, el TAK-
442 y el LY-517717–. Los resultados de sus
ensayos clínicos saldrán a la luz en los próxi-
mos años.
En el apartado de los inhibidores del FVa
y el FVIIIa, los estudios realizados con los di-
ferentes fármacos en desarrollo no parece
que vayan a tener una aplicación para la ETV
en un breve periodo de tiempo.
• Inhibidores de la formación de fibri-
na: En este capítulo se hace referencia a di-
ferentes nuevos inhibidores con inhibición in-
directa sobre la trombina. El flovagatrán y la
pegmusirudina, ambos de administración pa-
renteral, y el odiparcil, que se administra por
63
V. Vicente, V. Roldán
v.o. Los resultados que se han obtenido de
los dos primeros no se encuadran en el ám-
bito de la ETV, y el estudio del odirpacil fue
interrumpido.
En este apartado se hace una especial
referencia a un nuevo inhibidor directo de
trombina de administración oral, el AZD0837,
que puede considerarse una evolución en el
desarrollo del ximegalatrán. El mayor esfuer-
zo en los estudios de este fármaco parece ir
orientado a la prevención de la isquemia ce-
rebrovascular en los pacientes con FA.
•  Nuevos agentes fibrinolíticos: En
este apartado se muestran los fármacos en
desarrollo que tienen como objetivo facilitar
la lisis de fibrina. Se siguen de forma genéri-
ca dos estrategias: incrementar la capacidad
de fibrinolisis endógena, o bien administrar
nuevos fármacos con capacidad fibrinolíti-
ca. En el primer grupo se encuentran los in-
hibidores de PAI, TAFIa, el FXIIIa y el mesu-
pron (éste es un modulador de la función del
u-PA). En ninguno de ellos parece existir un
desarrollo clínico dirigido a la ETV. Los nue-
vos fármacos revisados con actividad fibrino-
lítica son la reteplasa, que es un péptido trun-
cado del t-PA que le confiere una vida media
más larga, y la tenecteplasa, que tiene una
mayor afinidad por la fibrina y mayor resis-
tencia a ser inhibida por el PAI-1. Además,
hay varios agentes fibrinolíticos nuevos en
estudio, tales como la alfimeprasa, el V10153
y la plasmina. Al igual que los fármacos con
capacidad de incrementar la capacidad fibri-
nolítica endógena, no parece que los nuevos
fármacos con capacidad fibrinolítica se estén
estudiando específicamente en la ETV.
Tal como hemos indicado previamente,
en los próximos años irán apareciendo da-
tos relevantes del valor de los nuevos an-
ticoagulantes orales –bien con efecto an-
titrombina o anti-FXa– en la profilaxis y el
tratamiento de la ETV.
Nuevos fármacos anticoagulantes en el manejo de la ETV
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Manejo basado en la evidencia
del tratamiento anticoagulante
V. Roldán Schilling, V. Vicente García
Servicio de Hematología y Oncología Médica.
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Estado actual del tema
Para asegurar un uso adecuado de los fár-
macos anticoagulantes es fundamental ob-
tener la máxima eficacia y seguridad de los
mismos. Así comienza este capítulo inclui-
do en la IX Conferencia del American Co-
llege of Chest Physicians (ACCP) de 2012(1).
Este capítulo como tal es nuevo dentro de
la IX Conferencia, ya que los aspectos que
en él se desarrollan iban incluidos en los ca-
pítulos correspondientes a cada uno de los
fármacos antitrombóticos en las conferen-
cias anteriores.
El capítulo hace referencia a todos los
aspectos prácticos referentes al mane-
jo de los fármacos anticoagulantes, inde-
pendientemente de las diferentes indica-
ciones de los mismos. La primera parte
se dedica a los fármacos antagonistas de
la vitamina  K (AVK), inicio, mantenimien-
to y complicaciones; y la segunda parte,
a los fármacos anticoagulantes parentera-
les. Como los propios autores destacan,
los aspectos prácticos referentes al ma-
nejo de los fármacos anticoagulantes no
65
Capítulo 5
han sido suficientemente recogidos en
los ensayos aleatorizados. Así, la presen-
te revisión ha encontrado evidencia para
establecer las recomendaciones para 23
cuestiones, de las cuales tan sólo 2 pue-
den tildarse de recomendación de grado
1 (B por más añadidura), siendo todas las
demás de grado 2. Las recomendaciones
de grado 1 hacen referencia a establecer
un índice normalizado internacional (INR)
de entre 2,0 y 3,0 para los pacientes con
tratamiento anticoagulante con AVK (gra-
do 1B) y el no uso rutinario de la farma-
cogenética para mantener dicho INR. Las
recomendaciones que hacen referencia a
la dosis de inicio, terapia puente, moni-
torización, autocontrol, interacciones far-
macológicas, ajuste de dosis por peso y
función renal (heparinas de bajo peso mo-
lecular [HBPM]) y prevención y manejo
del sangrado son clasificadas como reco-
mendaciones débiles. Es importante su-
brayar que el fármaco AVK al cual hacen
referencia todas las recomendaciones es
Manejo basado en la evidencia del tratamiento anticoagulante
la warfarina, mientras que en nuestro país
el más usado es el acenocumarol.
1. Fármacos antagonistas
de la vitamina K
1.1. Inicio de la terapia.
Farmacogenética
Elegir la dosis inicial adecuada es funda-
mental para alcanzar el rango terapéuti-
co de forma rápida y segura, con el fin de
evitar tanto las recurrencias como los san-
grados, minimizando el periodo de terapia
puente con HBPM y facilitando el alta del
paciente lo antes posible. No existe un con-
senso que establezca la dosis ideal para el
comienzo de la terapia anticoagulante con
AVK, aunque sí hay coincidencia para utili-
zar dosis altas de carga (más de 10 mg de
warfarina). Una revisión sistemática no de-
mostró diferencias entre el inicio con 5 mg
vs. 10 mg, especialmente en ancianos en
los que se recomienda utilizar dosis más
bajas(2). Sin embargo, tras un metaanáli-
sis realizado por los autores del capítulo en
esta edición de la IX Conferencia se incli-
na por recomendar una dosis de carga de
un corto periodo de tiempo (10 mg durante
2 días). Las dos series más largas, que in-
cluyeron 1.054 pacientes, sugieren que la
dosis de 10 mg es segura y eficaz, con una
tasa de recurrencia del 1,9% y una tasa de
sangrado del 1% a los 3 meses(3). Otro as-
pecto controvertido es el uso de la farma-
cogenética en el manejo de los fármacos
AVK. Desde el punto de vista práctico, son
dos las dianas farmacogenéticas más es-
tudiadas: los polimorfismos que afectan al
citocromo P450, concretamente a la en-
zima 2C19 del citocromo P450 (CYP2C9),
ya que influyen en la farmacocinética del
66
fármaco, y los polimorfismos en el com-
plejo de la vitamina  K epóxido reductasa
(VKORC1), que influyen en la farmacodiná-
mica del mismo. Sin embargo, cuatro estu-
dios aleatorizados que compararon la dosi-
ficación basada en la farmacogenética con
la estándar no encontraron diferencias en
cuanto a la eficacia, al sangrado o a la su-
pervivencia, al margen de que no son cos-
te-efectivos(4).
Dada la variabilidad de la respuesta a
los AVK, se recomienda superponer el tra-
tamiento de éstos con heparina, ya sea
heparina no fraccionada (HNF) o HBPM,
manteniéndola hasta alcanzar un INR tera-
péutico. Clásicamente, los AVK se inicia-
ban a los 5-7 días del inicio del tratamiento
con heparina; sin embargo, superponerlos
desde el primer o el segundo día permi-
te que la duración del tratamiento con he-
parina sea menor y adelantar el alta hos-
pitalaria. De nuevo, un metaanálisis que
los autores del presente capítulo realiza-
ron sobre 4 estudios aleatorizados (que in-
cluyeron 807 pacientes y compararon el
inicio de AVK el día 1-2 frente al día 5-7)
no observó diferencias en cuanto a la efi-
cacia o la seguridad, pero el alta se ade-
lantó 4 días. Si bien los 4 estudios se limi-
taron al ámbito hospitalario, no hay razón
para que no puedan ser aplicados a nivel
ambulatorio.
1.2. Mantenimiento de la terapia
Un INR estable se alcanza tras 3 meses
de terapia sin cambios en la dosis; a par-
tir de ahí, la frecuencia en la monitoriza-
ción va a depender de la adherencia al tra-
tamiento, la salud del paciente, cambios
en la farmacología adjunta, la dieta y la ca-
lidad de la dosificación. Por tanto, dicha

frecuencia no está del todo establecida.
Mientras que en Estados Unidos la mo-
nitorización se hace cada 4  semanas, en
el Reino Unido y en España suele reali-
zarse cada 90 días. Varios estudios han
comparado la pauta cada 4  semanas de
EE.  UU. frente a controles más espacia-
dos, de hasta 12 semanas, sin diferencias
en las tasas de tromboembolismo o san-
grado(5). En términos generales, mientras
el paciente no precise cambios en la do-
sis, se pueden espaciar los controles, y se
deben acortar en caso de reajuste de la
misma. Ante ello, existe el planteamien-
to de qué hacer si aparece un INR fue-
ra de rango, sobre todo si la desviación
es de ±  0,5 puntos. Respecto a ello, tan
sólo 2  estudios –no aleatorizados, abier-
tos y de escaso tamaño muestral– evi-
dencian que, ante pequeñas desviacio-
nes del rango terapéutico, la abstención
en la modificación de la dosis junto con un
control más cercano no se ven acompa-
ñados de eventos adversos durante el se-
guimiento. Pese a ello, sus resultados se
ven avalados por los obtenidos de un es-
tudio observacional de aproximadamente
4.000 pacientes en el que se observa que
para un INR de entre 1,7 y 3,3 no se debe
modificar la dosis de warfarina(6). De igual
forma, no se recomienda añadir HBPM en
caso de que el paciente muestre un INR
infraterapéutico, si bien no hay estudios
en pacientes con ETV.
1.2.1. ¿Dónde y cómo debe hacerse
la monitorización de la terapia
anticoagulante oral?
El control de la terapia anticoagulante debe
realizarse en unidades con personal entre-
nado para ello, tanto para la monitorización
67
V. Roldán, V. Vicente
del INR como para la dosificación de los
fármacos AVK y, aunque la mayoría de los
estudios que lo avalan son estudios obser-
vacionales y de baja calidad, la 9.ª Confe-
rencia ha determinado que son una forma
de buena práctica clínica para el manejo de
estos pacientes. En pacientes motivados
y capacitados puede plantearse la posibili-
dad del autocontrol y autodosificación. Va-
rias revisiones sistemáticas han demos-
trado en ese grupo una reducción en las
complicaciones trombóticas, pero no así
en las hemorrágicas ni en la mortalidad. La
diferencia en el tiempo en rango terapéu-
tico es mínima, pero lo que sí mejora no-
tablemente es la calidad de vida y la sa-
tisfacción de los pacientes(7,8). Por último,
la dosificación del fármaco debe hacerse
utilizando un sistema experto de dosifica-
ción o bien nomogramas, ya que estos sis-
temas han demostrado un mayor tiempo
en rango terapéutico que la dosificación
manual.
1.2.2. Interacciones farmacológicas
Diversas revisiones sistemáticas han de-
mostrado la relación entre las interacciones
farmacológicas y el mantenimiento del INR
dentro del rango terapéutico. De forma con-
sistente, se demuestra un incremento esta-
dísticamente significativo entre los eventos
hemorrágicos y tres grupos de fármacos:
los antiinflamatorios no esteroideos, ya
sean inhibidores de la ciclooxigenasa 2 se-
lectivos o no, los antiagregantes plaqueta-
rios y ciertos antibióticos, especialmente
el cotrimoxazol y las quinolonas. En los si-
guientes antibióticos, esta relación es pro-
bable: las cefalosporinas, el metronidazol, la
amoxicilina (con o sin clavulánico), la doxici-
clina y el fluconazol. Otros fármacos, como
Manejo basado en la evidencia del tratamiento anticoagulante
los inhibidores de la recaptación de seroto-
nina, el tramadol, el acetaminofeno, la coen-
zima  Q y el jengibre, pueden incrementar
el riesgo hemorrágico, pero esto último re-
quiere una confirmación.
1.3. Rango terapéutico
El rango terapéutico para los pacientes con
ETV se establece con un INR de entre 2,0 y
3,0. Se han diseñado estudios para compa-
rar el beneficio de una terapia anticoagulan-
te de baja intensidad (INR: 1,5-2,0) para pre-
vención secundaria tras un episodio de ETV
(tras un periodo de tratamiento convencio-
nal), bien frente a un INR de 2,0-3,0 o pla-
cebo. En el primer caso, al compararla con
un tratamiento de intensidad convencional
(738 pacientes con ETV idiopática)(9), se en-
contró un aumento de la tasa de recurrencia
sin incremento del sangrado, mientras que
al compararla con placebo (508 pacientes
con ETV)(10) sí se redujo la tasa de recurren-
cia pero no hubo un aumento en el sangra-
do. Por dicho motivo, dada la inconsistencia
de los resultados, la prolongación del trata-
miento anticoagulante con intensidad redu-
cida es más que cuestionable.
De igual modo, no hay evidencia para re-
comendar a los pacientes con trombofilia se-
vera (incluido el síndrome antifosfolípido y la
ETV) anticoagulación con un INR de 3,0-4,5.
1.4. Suspensión del tratamiento
Existe la teoría de que si se suspende de
pronto la terapia anticoagulante puede ge-
nerarse un estado hipercoaguable; sin em-
bargo, los estudios al respecto muestran re-
sultados inconsistentes, motivo por el cual
la terapia debe suspenderse de una vez.
68
2. Fármacos parenterales
2.1. Heparina no fraccionada. Dosis
La HNF puede administrarse o bien siguien-
do un nomograma basado en el peso del
paciente o bien administrando dosis fijas,
en ambos casos ajustando posteriormente
la dosis mediante el tiempo de tromboplas-
tina parcial activada (TTPA). Varios estudios
han comparado ambos regímenes y no han
encontrado diferencias significativas, por lo
que son igualmente recomendables.
2.2. Heparina no fraccionada
subcutánea
La HNF subcutánea suele administrarse a
una dosis fija y no ha sido comparada frente
al ajuste de la misma por peso. Lo que sí se
ha comparado es la HNF subcutánea ajus-
tada al peso con TTPA frente a las HBPM
en tres estudios aleatorizados (n = 937), sin
diferencias en cuanto a la recurrencia de la
ETV (OR: 1,13; IC 95%: 0,52-2,26), el san-
grado (OR: 1,28; IC 95%: 0,42-4,09) o la
muerte (OR: 1,34; IC 95%: 0,62-2,93). De
igual modo, se ha comparado la dosis fija
de HNF subcutánea sin monitorización fren-
te a las HBPM, y tampoco ha habido dife-
rencias. Por tanto, la evidencia para estable-
cer una recomendación es muy baja; la HNF
puede ser útil en caso de insuficiencia re-
nal severa.
2.3. Heparinas de bajo
peso molecular. Dosis
en la insuficiencia renal
A diferencia de la HNF, las HBPM se eli-
minan por vía renal. No hay ningún ensa-

yo aleatorizado que compare la dosis de
HBPM ajustada al peso frente a una do-
sis reducida en caso de pacientes con in-
suficiencia renal. Un metaanálisis de 18
estudios aleatorizados(11) muestra que, en
los pacientes con aclaramiento de creati-
nina inferior a 30 mL/min, las dosis están-
dar de HBPM dan lugar a picos más ele-
vados de niveles de anti-factor Xa que en
los pacientes con aclaramiento de creati-
nina superior a 30 mL/min; sin embargo,
cuando en los pacientes con insuficiencia
renal se reduce la dosis, no hay tales dife-
rencias. La mayoría de los estudios se han
hecho con enoxaparina, con lo cual la in-
formación en cuanto al resto de heparinas
es aún más escasa. Por otra parte, no hay
evidencia en lo referente al valor clínico
de los niveles de anti-factor Xa, aunque en
los pacientes con aclaramiento de creati-
nina por debajo de 30 mL/min hay mayor
riesgo de sangrado (pero no de eventos
tromboembólicos).
2.4. Fondaparinoux. Dosis y peso
Los pacientes obesos son habitualmente
excluidos de los ensayos clínicos aleatoriza-
dos. En el caso del fondaparinoux, no hay
ningún ensayo que compare la dosis fija con
la dosis ajustada al peso. Sí hay 2 ensayos
que comparan las dosis ajustadas al peso
del fondaparinoux (5,0, 7,5 y 10,0 mg para
pesos <  50 kg, de 50-100 kg y >  100 kg,
respectivamente) frente a la enoxaparina y
la HNF en la trombosis venosa profunda y el
embolismo pulmonar, respectivamente. No
hay diferencias entre los distintos grupos de
fondaparinoux (es decir, obesos frente a no
obesos); por tanto, se recomienda usar la
dosis de 10 mg para los pesos superiores
a 100 kg.
69
V. Roldán, V. Vicente
3. Prevención y manejo
de las complicaciones del
tratamiento anticoagulante
3.1. Administración de vitamina K
a pacientes con antagonistas de la
vitamina K e INR supraterapéutico
sin sangrado
El riesgo de sangrado aumenta significativa-
mente por encima de un INR de 4,5(12). Cuan-
do el INR aumenta sin evidencia de sangra-
do, las estrategias para reducirlo son omitir
una dosis, reducir la dosis semanal y adminis-
trar vitamina K. Un metaanálisis ha demostra-
do que la administración de vitamina K (oral o
intravenosa) revierte el exceso de anticoagu-
lación mejor que la simple omisión de la do-
sis(13); sin embargo, no se acompaña de re-
ducción de eventos, ni siquiera cuando el INR
está situado entre 4,5 y 10. Tampoco hay da-
tos basados en la evidencia acerca del proce-
dimiento a seguir cuando el INR es superior
a 10, aunque el riesgo de sangrado en estos
pacientes puede ser importante, por lo que la
administración de vitamina  K puede ser una
práctica segura.
3.2. Escalas de predicción de
sangrado para pacientes con
antagonistas de la vitamina K
La incidencia anual de hemorragia mayor aso-
ciada a la warfarina es del 1-3%(14), por lo que
la indicación de la misma tiene que sopesar
el riesgo trombótico y el hemorrágico del pa-
ciente. En ese sentido, la creación de esca-
las de predicción de sangrado puede ser muy
útil en el manejo de estos pacientes; sin em-
bargo, hoy por hoy ninguna de dichas esca-
las ha sido validada, especialmente en pobla-
ción con ETV(15).
Manejo basado en la evidencia del tratamiento anticoagulante
3.3. Tratamiento del sangrado
asociado al tratamiento
anticoagulante
El tratamiento de una hemorragia severa re-
quiere una rápida reversión del tratamien-
to anticoagulante, especialmente en los ca-
sos de hemorragias con compromiso vital.
La mayoría de las opciones terapéuticas com-
binan el uso de vitamina  K endovenosa jun-
to con alguno de los siguientes componen-
tes: concentrados de complejo protrombínico
(CCP), plasma fresco congelado o factor VII
recombinante activo (rFVIIa). Aunque el CPP
Recomendaciones
1. Antagonistas
de la vitamina K
1.1. Inicio del tratamiento
1. Para los pacientes susceptibles de ser
tratados de forma ambulatoria, suge-
rimos iniciar la terapia con AVK utilizan-
do 10 mg al día de warfarina durante los
2 primeros días y, seguidamente, dosifi-
car en función del INR, en lugar de esti-
mar cuál sería la dosis de mantenimien-
to (grado 2C).
2. Para los pacientes que inician el trata-
miento con AVK, no se recomienda el
uso rutinario de la farmacogenética para
guiar la dosis de AVK (grado 1B).
3. Para los pacientes con un tromboembo-
lismo venoso agudo, sugerimos que la
terapia con AVK se inicie el día 1 o 2 a par-
tir del inicio del tratamiento con HBPM o
70
y el rFVIIa son más rápidos a la hora de nor-
malizar la hemostasia y tienen menos ries-
go de infecciones que el plasma fresco, no
se han comparado en ningún ensayo contro-
lado aleatorizado. Es importante decir que el
rFVIIa no está indicado para tal propósito y
que tiene una tasa no despreciable de even-
tos tromboembólicos(16). Hoy por hoy, el trata-
miento aceptado para las hemorragias graves
en los pacientes con AVK (especialmente la
hemorragia intracraneal) es el CCP (de 4 fac-
tores) junto con la vitamina K endovenosa(17).
Por último, cabe decir que es preceptivo in-
vestigar siempre el origen del sangrado.
HNF, en lugar de esperar varios día para
comenzar (grado 2C).
1.2. Mantenimiento
1. En los pacientes bajo tratamiento anti-
coagulante oral con AVK con un INR con-
sistentemente estable, se debe realizar
el control cada 12  semanas en vez de
cada 4 (grado 2B).
2. En pacientes con un INR habitualmente
estable que presenten una determinación
del INR fuera de rango con una diferencia
de 0,5 puntos, se debe mantener la dosis
y repetir en 1-2 semanas (grado 2C).
3. En pacientes con un INR estable que pre-
senten de forma aislada una determina-
ción de INR por debajo del rango tera-
péutico, no se debe administrar heparina
(grado 2C).

4. No se deben administrar suplementos de
vitamina K de forma rutinaria para conseguir
una anticoagulación estable (grado 2C).
5. [Declaración de buena práctica clínica] Los
profesionales a cargo de la terapia anticoa-
gulante oral deben coordinar de forma sis-
temática la educación al paciente, la de-
terminación del INR, el seguimiento y una
buena comunicación con el paciente de
los resultados y la toma de decisiones en
cuanto a la dosis.
6. Los pacientes tratados con AVK que es-
tén motivados y demuestren ser capaces
pueden ser instruidos para el autocontrol
y/o la autodosificación (grado  2B). Para
el resto de los pacientes, seguir las re-
comendaciones del apartado 3.5 de la IX
Conferencia.
7. Para la dosificación, se recomienda el uso
de herramientas validadas en la toma de
decisiones (nomogramas o programas in-
formáticos de dosificación) (grado 2C).
8. Los pacientes con AVK deben evitar la
toma de antiinflamatorios no esteroi-
deos, incluyendo los inhibidores de la ci-
clooxigenasa 2, así como de ciertos anti-
bióticos (grado 2C). De igual forma, se
debe evitar la ingesta de antiagregantes
plaquetarios, salvo que el beneficio supe-
re al riesgo de sangrado (grado 2C).
9. El rango terapéutico del INR para los pa-
cientes tratados con AVK debe estar situa-
do entre 2,0 y 3,0 (diana: 2,5) en vez de
por encima (< 2,0) o por debajo (INR: 3,0-
3,5) (grado 1B).
10. En los pacientes con síndrome antifos-
folípido que hayan sufrido un evento
trombótico arterial o venoso, se sugiere
un rango terapéutico de INR de 2,0-3,0
en vez de 3,0-4,5 (grado 2B).
11. Para suspender el tratamiento anticoa-
gulante con AVK, se sugiere discontinuar
completamente la toma del fármaco, en
71
V. Roldán, V. Vicente
vez de una suspensión gradual (grado
2C).
12. Para pacientes con ETV que inician tra-
tamiento con HNF, la recomendación es
iniciar con un bolo de 80 U/kg, seguido
de una perfusión de 18 U/kg/h, o bien
un bolo de 5.000 U, seguido por una
perfusión de 1.000 U/h (grado 2C).
13. Para pacientes ambulatorios con ETV
tratados con HNF subcutánea, la reco-
mendación es ajustar la dosis al peso.
Así, se administraría una dosis inicial de
333 U/kg y después 250 U/kg sin moni-
torización (grado 2C).
14. Para pacientes con insuficiencia renal
severa que reciben HBPM (aclaramien-
to de creatinina ≤  30 mL/min), sugeri-
mos reducir la dosis (grado 2C).
15. Para pacientes con ETV y peso superior
a los 100 kg, sugerimos que la dosis de
fondaparinoux sea de 10 mg diarios por
vía subcutánea (grado 2C).
16. (a) Para pacientes bajo tratamiento anti-
coagulante con AVK e INR de entre 4,5
y 10 sin evidencia de sangrado, sugeri-
mos no administrar vitamina K de forma
rutinaria (grado 2B). (b) Para pacientes
con INR > 10 sin evidencia de sangrado,
sugerimos administrar vitamina  K por
vía oral (grado 2C).
17. Para pacientes que inician tratamiento
con AVK, sugerimos no usar de forma
rutinaria escalas de predicción de san-
grado como único criterio a la hora de
decidir iniciar el tratamiento o no (gra-
do 2C).
18. Para pacientes con sangrado severo
asociado al tratamiento con AVK, suge-
rimos revertir el tratamiento con CCP de
4 factores y no con plasma fresco con-
gelado (grado 2C), además de añadir al
tratamiento 5-10 mg de vitamina K por
vía endovenosa (grado 2C).
Manejo basado en la evidencia del tratamiento anticoagulante
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
Como hemos comentado inicialmente,
este capítulo es nuevo y, por tanto, nue-
vas son también sus recomendaciones; no
obstante, en la VIII Conferencia, el manejo
de cada fármaco estaba incluido en el capí-
tulo correspondiente a cada uno de los fár-
macos. Pasamos a comentar los cambios
detectados (entre paréntesis se muestra
el número de recomendación de la versión
actual). El cambio más destacable es que
la mayoría de las recomendaciones pasan
de un grado  1 de evidencia a un grado  2,
propiciado por el cambio de metodología
de la IX Conferencia.
Respecto al inicio del tratamiento (apar-
tado 2.1 de la IX Conferencia), en la ver-
sión de 2008 se recomendaba iniciar con
5-10  mg (grado  1B). En cuanto a la fre-
Comentarios
Como ya se comentó en la versión anterior,
la mayoría de estas recomendaciones, es
decir, aquellas que hacen referencia a los
AVK, deben tomarse con cautela, ya que
en nuestro medio el fármaco más común-
mente usado es el acenocumarol, mientras
que toda la evidencia analizada se refiere a
la warfarina. La principal diferencia es la vida
media, que en el caso de la warfarina es de
36-42 h, mientras que la del acenocumarol
es tan sólo de 8 h. Ello va a marcar sobre
todo diferencias a la hora del inicio del tra-
tamiento y en el manejo de los INR supra-
terapéuticos. Por otra parte, en la IX Confe-
72
cuencia de controles (apartado 3.1), és-
tos debían hacerse cada 4  semanas (gra-
do 2C). Estaba a favor de administrar dosis
bajas de vitamina K en caso de INR inesta-
ble (grado 2B) (apartado 3.4 de la IX Con-
ferencia).
Respecto al manejo del INR supratera-
péutico (> 10,0) (apartado 9.1.b), la VIII Con-
ferencia recomendaba administrar vitami-
na K con un INR superior a 9,0 (grado 1B).
Finalmente, en el manejo de la hemorragia
grave (apartado 9.3), recomiendan el uso in-
distinto de plasma fresco congelado, CPP y
rFVIIa (grado 1C).
Por último, cabe decir que la Declara-
ción de buena práctica clínica del apartado
3.5, en la VIII Conferencia era una recomen-
dación con grado 1B.
rencia no se hace referencia al manejo de la
anticoagulación en pacientes de edad avan-
zada, en los cuales hay que ser extraordina-
riamente cuidadosos, ya que, como es co-
nocido, la edad y el INR elevado constituyen
los dos principales factores de riesgo hemo-
rrágico. Por último, llama la atención la re-
comendación del control analítico cada 12
semanas en pacientes estables, sobre todo
dada la extraordinaria variabilidad intraindi-
vidual de los AVK. Hay que tener en cuen-
ta que, en el caso de los autocontroles, los
controles son semanales, y en ello se basa
su eficacia.

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Manejo perioperatorio del tratamiento
anticoagulante con antagonistas de la vitamina K
y de la terapia puente en pacientes
con enfermedad tromboembólica venosa
Juan V. Llau Pitarch, Raquel Ferrandis Comes
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic Universitari de València
Profesores asociados de Fisiología. Universidad de Valencia
Estado actual del tema
El manejo de la terapia anticoagulante y an-
tiagregante durante el periodo perioperatorio
es una situación clínica frecuente que debe
balancear el riesgo trombótico arterial y/o
venoso del paciente que va a ser interveni-
do quirúrgicamente con el riesgo hemorrági-
co inherente a la propia cirugía; este último,
si se acompaña de un tratamiento anticoa-
gulante o antiagregante, se puede ver in-
crementado y acompañarse de un sangra-
do mayor, que, eventualmente, puede poner
en riesgo el resultado del propio acto quirúr-
gico e, incluso, la vida del paciente. El ma-
nejo en ambos casos sigue presentando
cuestiones no resueltas y de difícil consen-
so, como el tiempo óptimo de retirada de un
fármaco antes de la cirugía o la convenien-
cia de la aplicación de los protocolos de la
denominada “terapia puente”, en el caso de
los pacientes anticoagulados de forma cróni-
ca con un fármaco antagonista de la vitami-
na K (AVK) como el acenocumarol o la war-
farina, habitualmente realizada mediante la
administración de heparina de bajo peso mo-
75
Capítulo 6
lecular (HBPM); para los antiagregantes pla-
quetarios (AAP), la controversia fundamental
se centra en la retirada o el mantenimiento
de los mismos, así como en su posible sus-
titución por ácido acetilsalicílico (AAS) en to-
dos o en parte de los casos.
A partir de las premisas expuestas, el ob-
jetivo de este capítulo es comentar las re-
comendaciones que al respecto del mane-
jo perioperatorio de los antitrombóticos se
propusieron en la IX Conferencia del Amer-
ican College of Chest Physicians (ACCP) del
año 2012(1). En dichas recomendaciones se
incluye la propuesta de manejo de los fárma-
cos AVK (warfarina o acenocumarol) y de los
AAP cuando el paciente requiere una inter-
vención quirúrgica programada u otro proce-
dimiento invasivo.
Un primer hecho interesante para co-
mentar es la diferencia de las recomenda-
ciones que nos encontramos en este ar-
tículo respecto a las que teníamos como
referencia procedentes de la VIII Conferen-
cia, del año 2008(2):
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
• En la presente guía se ha disminuido el
grado de recomendación de algunas de las
propuestas que se pueden encontrar. Ello
se debe a que se ha pretendido ser más es-
tricto para establecer un nivel de recomen-
dación mayor, fundamentalmente cuando se
trata de una recomendación de nivel 1.
• Igualmente, el número de recomenda-
ciones es menor, debido también a la nece-
sidad de adaptación de dicha exigencia para
alcanzar el nivel más elevado, y de la modi-
ficación de la metodología para su estratifi-
cación. En esta ocasión se ha empleado la
metodología PICO (population, intervention,
comparator and outcome). En los casos en
los que no ha sido posible su aplicación pero
en que las recomendaciones podían afectar a
la práctica diaria, se han insertado los comen-
tarios pertinentes de los autores, sin acompa-
ñarlos de recomendaciones.
• Por último, los autores hacen especial
énfasis en la conveniencia de protocolizar a
nivel institucional el manejo de estos pacien-
tes y sugieren un conjunto de ítems que ga-
ranticen en tiempo y forma el proceso.
Probablemente por la necesidad de clari-
ficación de aspectos tan importantes como
las definiciones de algunos términos em-
pleados en relación con este tema, los au-
tores de este artículo han querido, a modo
de introducción general, concretar algunos
de ellos. Por su importancia, creemos con-
veniente reproducirlos:
• Terapia puente: En ausencia de una defi-
nición universal para este término, se pue-
de definir la terapia puente como la admi-
nistración de un fármaco anticoagulante de
acción corta, ya sea de forma subcutánea
(en el caso de la HBPM) o intravenosa (en
el de la heparina no fraccionada [HNF]), en
un paciente que recibe un AVK, durante un
periodo variable de tiempo en que no se ad-
ministra éste, con el objetivo de permitir la
76
normalización del índice normalizado inter-
nacional (INR).
• Administración terapéutica de hepari-
na y regímenes de dosificación: El ob-
jetivo de la terapia puente es minimizar el
riesgo de eventos trombóticos durante el
tiempo de retirada del AVK –ya sea la trom-
bosis arterial, en los pacientes que reciben
un AVK por ser portadores de una válvula
mecánica o por una fibrilación auricular, o
trombosis venosa, en los casos en que la
anticoagulación estuviera indicada para tra-
tar o evitar la recurrencia de una enferme-
dad tromboembólica venosa–. En relación
con esta cuestión existen algunas contro-
versias que merecen ser destacadas:
1. La administración de dosis terapéuti-
cas de heparina (HBPM o HNF) supo-
ne una anticoagulación “completa”, si-
milar a la obtenida con el AVK.
2. Las dosis bajas de heparina (equivalen-
tes a las empleadas en tromboprofi-
laxis venosa) no han sido validadas para
la prevención de la trombosis arterial.
3. El empleo de una HBPM o una HNF en
estas indicaciones se podría catalogar
como “fuera de indicación”, dado que,
a pesar de la amplia experiencia en es-
tas situaciones, no está autorizado su
uso para las mismas.
• Regímenes de administración: Se pue-
den contemplar tres regímenes de dosifica-
ción (Tabla 1). La elección de uno u otro de-
berá basarse en la valoración de los riesgos
trombótico y hemorrágico que, individual-
mente y en cada una de las circunstancias,
presente cada paciente. Sin embargo, el
régimen probablemente más extendido y
también más estudiado es el que adminis-
tra dosis terapéuticas, teniendo en cuenta
que es el que mayor beneficio antitrombó-
tico puede aportar y también el que mayor
riesgo hemorrágico puede asociar.

Tabla 1. Regímenes de administración de heparina para la realización de la terapia puente
Tipo de protocolo
Dosis altas (terapéuticas)
Dosis intermedias
Dosis bajas (profilácticas)
HNF: heparina no fraccionada; TTPA-ratio: tiempo parcial de tromboplastina activado en relación con el basal
Siguiendo el esquema de las guías del
ACCP, se comentará, en primer lugar, la ne-
cesidad de valoración de los riesgos trombóti-
co y hemorrágico de forma individualizada en
cada paciente, según sus características per-
sonales y el tipo de cirugía al que va a ser so-
metido, para desarrollar después el manejo
perioperatorio de los AVK y los AAP, y profun-
dizar en los esquemas de manejo y aplicación
de la terapia puente. Finalmente, y a partir de
los datos obtenidos, se hará un resumen de
las recomendaciones más importantes.
1. Valoración de riesgos:
trombótico y hemorrágico
El manejo perioperatorio de los pacientes
en tratamiento anticoagulante se basa en
una correcta valoración de los riesgos trom-
bótico y hemorrágico. Hasta la fecha, no se
ha validado un método de estratificación es-
pecífico para el periodo perioperatorio, por
lo que ha sido necesario adaptar al mismo
las escalas generales propuestas utilizadas
en otros contextos (Figura 1).
El riesgo trombótico valorado según el
esquema sugerido por la IX Conferencia del
ACCP (Tabla  2) clasifica a los pacientes en
bajo, moderado y alto riesgo, lo que se tradu-
ce en un riesgo anual inferior al 5%, de entre
el 5% y el 10% o superior al 10%, respectiva-
J.V. Llau, R. Ferrandis
Fármaco y dosis
• Enoxaparina 1,5 mg/kg/día o 1 mg/kg/12 h
• Dalteparina 200 UI/kg/día o 100 UI/kg/12 h
• Tinzaparina 175 UI/kg/día
• HNF a dosis ajustadas para TTPA-ratio 1,5-2
Enoxaparina 40 mg/12 h
• Enoxaparina 30 mg/12 h o 40 mg/24 h
• Dalteparina 5.000 UI/24 h
• HNF 5.000-7.500 UI/12 h
mente, de sufrir un evento tromboembólico.
Este riesgo sería el asumido en un paciente
al que se suspende el AVK y no recibe tera-
pia puente con HBPM. No obstante, esta es-
cala es orientativa porque puede no conside-
rar circunstancias personales que aumenten
el riesgo trombótico y que deben valorarse in-
dividualmente (como, por ejemplo, el riesgo
trombótico asociado a la cirugía).
Respecto al riesgo hemorrágico, cabe
diferenciar el riesgo de sangrado inheren-
te a la propia cirugía del eventual incremen-
to del sangrado esperado a causa del efecto
de un fármaco anticoagulante o antiagregan-
te. Siguiendo esta premisa, se han estableci-
do diversos procedimientos quirúrgicos y no
quirúrgicos en los que puede haber un incre-
mento del sangrado si se asocian con la tera-
pia antitrombótica (Tabla 3).
2. Manejo perioperatorio
de los pacientes en
tratamiento con antagonistas
de la vitamina K
2.1. Suspensión del antagonista
de la vitamina K previa a la cirugía
Con objeto de minimizar el riesgo de hemo-
rragia perioperatoria, parece recomendable
77
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]

Prevención primaria Neurocirugía

SIN factores de riesgo Polo vascular del ojo

Prevención primaria Cirugía cardiaca

CON factores de riesgo
ORL
Arteriopatía periférica
Urología
Prevención secundaria cerebral
IAM
COT
Stent no farmacoactivo
Cirugía vascular
Stent farmacoactivo Cirugía laparoscópica

Riesgo trombótico sin AAP Riesgo de sangrado con AAP

Figura 1. Comparación entre el riesgo hemorrágico y el trombótico en los pacientes en tratamiento AAP, en
función de su mantenimiento o retirada en el periodo perioperatorio. COT: cirugía ortopédica y traumatológica;
IAM: infarto agudo de miocardio; ORL: otorrinolaringología.

suspender el AVK antes de un procedimiento
invasivo o una cirugía, aunque, en determina-
das circunstancias con bajo riesgo de sangra-
do, esta suspensión puede no ser necesaria.
El tiempo de suspensión debe ser el adecua-
do para garantizar la competencia hemostá-
tica en relación con el INR alterado, conside-
rándose adecuado un INR inferior a 1,5 en el
momento de la cirugía; tiempo medio que se
ha estimado es de 5  días*(3). Este intervalo
puede acortarse en aquellos casos asociados
a un menor riesgo hemorrágico, en los que se
puede permitir un INR de 1,5-1,8.
2.2. Reanudación del fármaco
tras la cirugía
Tras la mayoría de las cirugías, la primera dosis
del AVK se puede administrar a las 12-24 ho-
* El tiempo estimado de 5 días para normalizar el INR es el adecuado en pacientes tratados con warfarina, el AVK más habitual en Norteamérica. Con
acenocumarol, el AVK más utilizado en Europa, de vida media más corta, serían suficientes 2-3 días
ras del postoperatorio, cuando se inicia la tole-
rancia oral. De este modo, el INR se encontra-
rá en rango terapéutico en torno al quinto día,
sin aumentar el riesgo de sangrado ni siquie-
ra con el uso de terapia puente con HBPM(4).
2.3. Monitorización perioperatoria
del antagonista de la vitamina K
Dentro de la protocolización de la que hablá-
bamos en la introducción, y dada la variabi-
lidad farmacodinámica que presentan los
AVK, se sugiere la realización de una prue-
ba de coagulación el día previo a la cirugía,
de forma que en aquellos casos en los que
el INR siga elevado pueda administrarse vita-
mina K (1-2 mg vía oral), con el fin de evitar la
necesidad de reversión del efecto del AVK o
la suspensión de la cirugía(5).

78
 J.V. Llau, R. Ferrandis

Tabla 2. Modelo de estratificación del riesgo trombótico en pacientes

sometidos a procedimientos quirúrgicos
Portadores de válvula Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso
cardiaca mecánica
Riesgo alto • Cualquier prótesis mitral • Puntuación CHADS2 5-6 • ETV reciente (< 3 meses)
• Antiguas válvulas aórticas • ACV < 3 meses • Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o
• ACV < 6 meses • Patología valvular reumática antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos
o alteraciones múltiples
Riesgo • Bioprótesis cardiaca con • Puntuación CHADS2 3-4 • ETV hace 3-12 meses
moderado alguno de los siguientes: FA, • TVP recurrente
ACV previo, HTA, DM, ICC, • Enfermedad neoplásica activa
> 75 años • Trombofilia tipo: factor V Leiden
heterozigoto, mutación heterozigota
del factor II
Riesgo bajo • Bioprótesis cardiaca sin FA • Puntuación CHADS2 0-2 sin • ETV > 12 meses sin otro factor de riesgo
ni otros factores de riesgo otro factor de riesgo ni ACV
para ACV previo
ACV: accidente cerebrovascular; CHADS: Congestive Heart Failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke; DM: diabetes mellitus; ETV: enfermedad
tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

Tabla 3. Tipos de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos en los que puede haber

un incremento del sangrado si se asocian con la terapia antitrombótica
Grupo de procedimiento Tipo de procedimiento
Cirugía urológica • Resección transuretral de próstata o vejiga
• Nefrectomía
• Biopsia renal
Cirugía general (en órganos de gran vascularización) • Cirugía renal de cualquier tipo
• Cirugía hepática
• Cirugía esplénica
Cirugía general (riesgo hemorrágico local) • Cirugía intestinal con riesgo de hemorragia en la anastomosis
Cirugía mayor • Cirugía neoplásica
• Artroplastia de cadera o rodilla
• Reconstrucción extensa en cirugía plástica
Cirugía de riesgo si hay incremento del sangrado • Cirugía cardiaca
• Cirugía intracraneal
• Cirugía espinal
Endoscopia digestiva • Polipectomía de pólipo sésil > 1-2 cm
Otros • Colocación de marcapasos o desfibrilador subcutáneos

2.4. Necesidad de terapia puente como ya hemos comentado, se realiza a

durante la interrupción del partir de escalas no validadas para el perio-
antagonista de la vitamina K do perioperatorio.
El manejo de pacientes con elevado
La necesidad, o no, de terapia puente es riesgo trombótico se ha realizado tradicio-
un tema muy debatido actualmente. La de- nalmente con terapia puente con HBPM,
cisión debe basarse fundamentalmente en aunque hay algunos estudios con HNF. En
la estratificación del riesgo trombótico que, estos casos, aún sin evidencia del riesgo

79
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
trombótico de la suspensión del AVK sin
sustitución por HBPM, el uso de terapia
puente está ampliamente aceptado. Con
este régimen el riesgo trombótico es bajo
(en torno al 1-2%[6]).
Mucho más controvertido es el manejo
de los pacientes de moderado riesgo trom-
bótico. Clásicamente estos pacientes se
han manejado de forma similar a los de ele-
vado riesgo, aunque recientemente se han
publicado estudios en lo que pacientes de
moderado riesgo trombótico (o moderado-
bajo) no han recibido terapia puente. Glo-
balmente se observa que, independiente-
mente del protocolo utilizado (sin terapia
puente, con terapia puente a dosis terapéu-
ticas o a dosis profilácticas), la incidencia
de eventos trombóticos en estos pacientes
es baja (alrededor del 1%). A partir de es-
tos resultados, la IX Conferencia del ACCP
propone la no realización de terapia puente
para pacientes con moderado riesgo trom-
botico que vayan a ser sometidos a cirugía
con elevado riesgo hemorrágico (como la ci-
rugía cardiaca o la endarterectomía carotí-
dea). En estos casos, cabría plantear el uso
exclusivamente de HBPM o HNF a dosis de
tromboprofilaxis postoperatoria; en la mis-
ma línea, se propone, en aquellos pacien-
tes en los que la indicación de la anticoagu-
lación prolongada con AVK hubiera sido un
antecedente de trombosis venosa, la reali-
zación de la terapia puente con dosis bajas
de HBPM o HNF.
En pacientes con bajo riesgo trombóti-
co (inferior al 1%), la terapia puente parece
innecesaria. Por tanto, se ha propuesto, en
base a estudios de coste-efectividad, la no
interrupción de los fármacos AVK en procedi-
mientos de bajo riesgo hemorrágico y trom-
bótico (como se desarrolla en el siguiente
apartado) y la suspensión sin terapia puente
cuando el riesgo hemorrágico sea elevado.
80
2.5. Manejo perioperatorio de
pacientes en tratamiento con
antagonistas de la vitamina K
que requieren una cirugía menor
Hasta un 15-20% de la cirugías realizadas a
pacientes en tratamiento con AVK son cirugía
menor dental, dermatológica u oftalmológica,
procesos con bajo riesgo hemorrágico y en
los que un eventual sangrado podría ser con-
trolado con medidas hemostáticas locales.
Para la realización de cirugías meno-
res dentales, como extracciones denta-
les o endodoncias, se han utilizado diferen-
tes protocolos, como la no interrupción del
AVK asociada a la administración de un pro-
hemostático local (5 mL de ácido tranexá-
mico oral administrado 5-10 minutos antes
de la cirugía y 3-4 veces al día durante 1 o 2
días más) o, alternativamente, la interrupción
por un corto espacio de tiempo del AVK (2-3
días) con el objetivo de alcanzar un INR de
1,6-1,9. Con ambos protocolos de manejo, la
incidencia de complicaciones tromboembóli-
cas es muy baja (< 0,1%).
En relación con la cirugía menor derma-
tológica, en ausencia de estudios aleatoriza-
dos, los estudios prospectivos de cohortes
han mostrado un incremento de la incidencia
de sangrado menor en pacientes en los que
no se suspendió el AVK. La mayoría de estos
episodios fueron autolimitados, siendo la in-
cidencia de sangrado mayor inferior al 5%.
La cirugía de catarata es un proceso en
su mayor parte avascular, con una inciden-
cia de sangrado inferior al 3%. Esta inciden-
cia se sitúa en torno al 10% en los pacientes
sin suspensión del tratamiento con vitami-
na K, siendo el sangrado autolimitado y sin
comprometer la agudeza visual. Cabe resal-
tar que, si bien esta práctica sería segura con
anestesia tópica, la realización de una técni-
ca anestésica retrobulbar no es adecuada

porque un sangrado asociado a la misma po-
dría implicar la pérdida de visión.
3. Manejo perioperatorio de
los pacientes en tratamiento
antiagregante
3.1. Suspensión del tratamiento
antiagregante previo a la cirugía
Los AAP pueden dividirse en dos grandes
grupos en base a su modo de acción. Por un
lado, aquellos cuya inhibición de la actividad
plaquetaria es irreversible (independiente-
mente del mecanismo exacto de inhibición
o de su vida media) –como el AAS, el clopi-
dogrel, la ticlopidina o el prasugrel– requeri-
rán entre 7 y 10 días para una recuperación
completa del pool plaquetario (10-14% por
día). Por otro lado, para aquellos cuya inhi-
bición es reversible, como el dipiridamol, el
cilostazol o los antiinflamotorios no esteroi-
deos (AINE), el tiempo de acción antiagre-
gante dependerá de su vida media (10 horas
para el dipiridamol y el cilostazol, variable
para cada uno de los diferentes AINE).
No se han realizado estudios aleatorizados
para determinar el momento óptimo de la sus-
pensión de los AAP, en particular para evaluar
si la interrupción de los AAP entre 7 y 10 días
antes de la cirugía o durante un menor tiem-
po afecta de forma diferente a la incidencia de
sangrado o de eventos troboembólicos.
3.2. Reintroducción de los
antiagregantes plaquetarios
tras la cirugía
Para la reintroducción del AAP, es necesario
tener en cuenta el fármaco del que se trate.
81
J.V. Llau, R. Ferrandis
En el caso del AAS, el efecto antiplaqueta-
rio se consigue en un plazo de varios minu-
tos tras su administración, de forma que la
práctica habitual es su reintroducción 24 ho-
ras después de la cirugía.
El copidogrel, en cambio, si se adminis-
tra a una dosis de mantenimiento (75 mg),
requiere entre 5 y 10 días para alcanzar su
efecto máximo antiplaquetario, por lo que,
si es necesario alcanzarlo de forma inmedia-
ta (en 12-15 horas), se debe administrar una
dosis de carga (300-600 mg).
3.3. Monitorización del
efecto antiplaquetario de los
antiagregantes plaquetarios
Aunque se han realizado diferentes estudios,
principalmente en el contexto de la cirugía car-
diaca, los resultados de la monitorización del
efecto antiagregante de los AAP no se han co-
rrelacionado con la clínica, por lo que son nece-
sarios nuevos estudios para que la misma pue-
da ser incorporada a la práctica clínica diaria.
3.4. Manejo de pacientes
con procedimiento menor
Los pocos estudios al respecto en cirugía me-
nor dental, dermatológica o de cataratas re-
fieren una incidencia muy baja de sangrado
mayor cuando se continúa con el tratamiento
AAP. No hay estudios sobre el manejo de clo-
pidogrel en monoterapia en estos pacientes.
3.5. Manejo de pacientes
en cirugía no cardiaca
El tratamiento con AAS en el perioperatorio
parece determinar, por un lado, un aumento
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
en la incidencia de sangrado, sin que ello se
asocie a un incremento de las reintervencio-
nes por esta razón; por otro lado, parece supo-
ner una reducción de eventos cardiovascula-
res en pacientes con elevado riesgo. Con ello,
los pacientes con enfermedad coronaria o de
moderado-elevado riesgo cardiovascular, pro-
pio o en relación con la cirugía, podrían benefi-
ciarse de la no suspensión del AAS durante el
perioperatorio. Esta consideración deberá to-
marse con especial precaución en procesos
de elevado riesgo hemorrágico (como los pa-
cientes que se intervienen de cirugía intracra-
neal o prostática, donde el incremento de san-
grado puede ser incluso fatal). En cambio, en
los pacientes de bajo riesgo cardiovascular, se-
ría razonable plantear la suspensión del AAS.
Respecto al clopidogrel, la IX Conferen-
cia del ACCP no realiza ninguna recomenda-
ción específica debido a la falta de estudios
existentes. No obstante, aun sin estudios
que evalúen el mantenimiento perioperato-
rio del clopidogrel, sí se ha recogido en es-
tudios retrospectivos un aumento del san-
grado perioperatorio, con un riesgo un 33%
mayor que si sólo se administra AAS, lo que
está relacionado con una mayor potencia
antitrombótica de este fármaco.
3.6. Manejo de pacientes con
cirugía de derivación coronaria
Es frecuente que los pacientes que requieren
cirugía de derivación coronaria estén en tra-
tamiento con algún AAP. Destaca que el 10-
15% de los pacientes que han presentado un
síndrome coronario agudo deberán ser inter-
venidos de urgencia. En estos casos, lo más
frecuente es que se encuentren bajo los efec-
tos de una terapia dual (AAS y clopidogrel o
prasugrel). Se trata del paciente paradigma
de elevado riesgo hemorrágico y elevado ries-
82
go trombótico, por lo que el manejo es muy
complicado, y la evaluación final riesgo-bene-
ficio siempre debe ser individualizada.
Las reglas generales de manejo del pacien-
te que va a ser intervenido de derivación coro-
naria pueden resumirse de la siguiente forma:
• El mantenimiento del AAS hasta la inter-
vención quirúrgica supone un incremento
del sangrado perioperatorio, aunque sin au-
mento de la necesidad de reintervención; a
la vez, hay una menor incidencia de eventos
cardiovasculares y mortalidad asociados.
• El mantenimiento del clopidrogrel se ha
relacionado con un aumento significativo
de sangrado mayor, aunque este riesgo
se minimiza cuando se suspende al me-
nos con 5 días de antelación.
• En caso de cirugía urgente que no permi-
ta los 5 días de demora, debe preverse un
aumento del sangrado y plantearse medi-
das para disminuirlo, como el uso de anti-
fibrinolíticos.
3.7. Manejo de pacientes
con stent coronario
El manejo de los pacientes portadores de
un stent coronario que son programados
para una intervención quirúrgica es una si-
tuación habitual que constituye un desafío
para el clínico por el riesgo de trombosis del
stent si se suspende la terapia antiagregan-
te. Los estudios retrospectivos muestran
una incidencia de trombosis perioperatoria
del stent que oscila entre el 2% y el 5%
en pacientes intervenidos en los 2 primeros
años tras su colocación, con una mortalidad
asociada del 50% o incluso superior.
Ante la falta de estudios aleatorizados que
evalúen el manejo de pacientes con stent co-
ronario, éste debe basarse en los conocimien-
tos del paciente médico. Cabe destacar que

el periodo de mayor riesgo trombótico incluye
las 6 primeras semanas tras la colocación de
un stent metálico o 3-6 meses después de la
de un stent fármacoactivo, siendo en ambos
caso el principal predictor de trombosis la sus-
pensión del tratamiento antiagregante dual.
Sin embargo, no se conoce con exactitud
cuál es el incremento del riesgo de sangra-
do por el mantenimiento de la doble terapia
antiagregante. Por tanto, aunque la recomen-
dación es retrasar la cirugía hasta que hayan
transcurrido estos periodos, si la intervención
es estrictamente necesaria, la IX Conferencia
del ACCP recomienda la no suspensión de la
terapia antiagregante dual.
Respecto a la posibilidad de una terapia
puente (con HBPM, HNF, antagonistas de la
glucoproteína  IIb/IIIa), los estudios son es-
casos, por lo que no se puede establecer
una evidencia. Los nuevos inhibidores re-
versibles del receptor-P2, como el ticagre-
lor, podrían suponer una alternativa, aunque
no es posible establecer ninguna recomen-
dación al respecto actualmente.
4. Manejo perioperatorio de
la terapia puente con heparina
4.1. Anticoagulantes y dosificación
de los protocolos considerados
para la terapia puente
Como se ha comentado en la introducción,
hay diferentes opciones para realizar la tera-
pia puente. Para su manejo en el postope-
ratorio, basándose en la dosis administrada
del anticoagulante en el preoperatorio, en
la dosis recomendable en el postoperato-
rio y en el momento de administración del
fármaco, se establecen fundamentalmente
dos recomendaciones:
83
J.V. Llau, R. Ferrandis
• Reinicio de la terapia anticoagulante:
No es posible establecer un momento fijo
para la administración de la HBPM en el
postoperatorio, y dependerá, entre otras
cuestiones, de que se haya conseguido
una hemostasia adecuada (en función del
sangrado intraoperatorio, del débito de los
drenajes y del sangrado de la herida).
• Dosis administrada: La administración de
dosis altas en el postoperatorio debe retra-
sarse en general hasta pasadas las 48-72
horas en pacientes de alto riesgo de sangra-
do pero, si sigue el mismo a partir de las 72
horas tras la cirugía, debería evitarse la ad-
ministración del “anticoagulante puente” y
reiniciar únicamente la terapia con el AVK.
4.2. Uso perioperatorio
de la heparina no fraccionada
La HNF se puede emplear como anticoa-
gulante en la terapia puente. El objetivo,
en este caso, sería alcanzar una ratio de
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) de 1,5 a 2,0, siendo de especial in-
terés en los pacientes con insuficiencia re-
nal, en los que el uso de una HBPM estaría
contraindicado.
4.3. Última dosis de heparina
de bajo peso molecular en el
preoperatorio
Aunque no parece que haya diferencias sig-
nificativas en el sangrado perioperatorio en-
tre administrar la última dosis de HBPM
12 horas antes de la cirugía y administrar-
la 24 horas antes, sí existe un nivel de an-
ti-Xa mayor en el primer caso, que llega a
determinar que hasta el 34% de los pacien-
tes llegarían a la cirugía con niveles palsmá-
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
ticos equivalentes a anticoagulación (factor
anti-Xa ≥ 0,5 UI/mL). Por ello, se recomien-
da evitar la última dosis cuando se ha elegi-
do un protocolo con HBPM 2 veces al día, o
Recomendaciones*
• En los pacientes en los que sea ne-
cesario interrumpir el tratamiento anticoa-
gulante con AVK antes de la cirugía, se
recomienda dejar de tomar el AVK aproxi-
madamente 5 días antes de la misma en
lugar de hacerlo durante un tiempo menor
(grado 1C).
• En los pacientes en los que ha sido ne-
cesario interrumpir el tratamiento con AVK
antes de la cirugía, se recomienda reiniciar
su administración entre las 12 y las 24 ho-
ras tras la cirugía (en la noche o a la maña-
na siguiente) y siempre que se haya alcan-
zado una hemostasia adecuada en lugar de
un reinicio más tardío (grado 2C).
• En los pacientes con una válvula car-
diaca mecánica, fibrilación auricular o pato-
logía tromboembólica venosa de alto riesgo
de desarrollo de tromboembolismo, se su-
giere la administración de una terapia puen-
te en lugar de no administrarla durante el
periodo de interrupción del AVK (grado 2C).
Nota en el artículo original: En los pa-
cientes en los que el riesgo de sangrado su-
pere el riesgo trombótico se podrá evitar la
administración de heparina.
• En los pacientes con una válvula car-
diaca mecánica, fibrilación auricular o pato-
logía tromboembólica venosa asociadas a
* Nota de los autores: Las recomendaciones que se presentan a continuación hacen referencia al manejo de la warfarina, mientras no se cite lo contrario.
Así se hace constar en el artículo original, y se ha respetado esta propuesta a pesar de que en nuestro medio sea probablemente el acenocumarol el AVK
más empleado).
84
disminuir a la mitad la última dosis y admi-
nistrarla 24 horas antes de la cirugía cuando
se ha elegido un protocolo de administra-
ción de una vez al día.
un bajo riesgo de desarrollo de tromboem-
bolismo, se sugiere no realizar la terapia
puente en lugar de administrarla durante el
periodo de interrupción del AVK (grado 2C).
• En los pacientes con una válvula car-
diaca mecánica, fibrilación auricular o pato-
logía tromboembólica venosa asociadas a
un moderado riesgo de desarrollo de trom-
boembolismo, la elección de realizar o no
una terapia puente, de la misma forma que
para los pacientes con mayor o menor ries-
go trombótico, debe hacerse tras la valora-
ción individual de los factores personales y
quirúrgicos en cada caso.
• En los pacientes que van a ser inter-
venidos de una cirugía dental menor, se su-
giere continuar con la administración del fár-
maco AVK junto a la administración de un
agente prohemostático por vía oral, o bien
interrumpir el tratamiento durante 2-3 días
antes de la cirugía en lugar de otras estra-
tegias alternativas. En los paciente que van
a ser intervenidos de cirugía dermatológi-
ca menor y se encuentran en tratamien-
to con un AVK, se sugiere mantener dicho
tratamiento y optimizar la hemostasia local
durante la cirugía en lugar de otras estrate-
gias alternativas (grado 2C). En los pacien-
tes programados para cirugía de cataratas

que se encuentren en tratamiento con un
AVK, se sugiere mantener el mismo en lu-
gar de otras estrategias alternativas de ma-
nejo (grado 2C).
• En los pacientes que se encuentren
en tratamiento con AAS para la prevención
secundaria de la enfermedad cardiovascular
y se programen para cirugía menor (dental,
dermatológica o de cataratas), se sugiere
mantener la administración de AAS en lu-
gar de suspender el AAS de 7 a 10 días an-
tes de la cirugía (grado 2C).
• En los pacientes con riesgo modera-
do-alto de desarrollo de complicaciones car-
diovasculares que se encuentren en tra-
tamiento con AAS y se programen para
cirugía no cardiaca, se sugiere mantener la
administración de AAS antes de la cirugía
en lugar de suspender su administración de
7 a 10 días antes la misma (grado 2C). En
los pacientes de bajo riesgo de desarrollo
de complicaciones cardiovasculares que se
encuentran en tratamiento con AAS, se su-
giere suspender el AAS entre 7 y 10 días
antes de la cirugía en lugar de mantener su
administración en el perioperatorio (grado
2C).
• En los pacientes en tratamiento con
AAS y que se programan para cirugía de de-
rivación coronaria, se sugiere mantener la
administración del AAS durante el perio-
do perioperatorio en lugar de suspender el
AAS entre 7 y 10 días antes de la cirugía
(grado 2C). En los pacientes en tratamien-
to con terapia dual que se programen para
cirugía de derivación coronaria, se sugiere
mantener el tratamiento con AAS durante
el periodo perioperatorio y suspender el clo-
pidogrel/prasugrel 5 días antes de la cirugía,
en lugar de mantener la terapia dual en el
periodo perioperatorio (grado 2C).
• En los pacientes portadores de un
stent coronario y en tratamiento con tera-
85
J.V. Llau, R. Ferrandis
pia dual que sean programados para cirugía,
se recomienda demorar la cirugía durante al
menos 6 semanas desde la colocación de
un stent metálico y durante al menos 6 me-
ses desde la colocación de un stent farma-
coactivo, en lugar de realizar la cirugía du-
rante estos periodos de tiempo (grado
1C). En los pacientes que precisen cirugía
en las primeras 6 semanas tras la coloca-
ción de un stent metálico o en los primeros
6 meses tras la colocación de un stent far-
macoactivo, se sugiere mantener la terapia
dual durante el periodo perioperatorio en lu-
gar de suspender dicho tratamiento entre 7
y 10 días antes de la cirugía (grado 2C).
Nota en el artículo original: En los pa-
cientes en los que se considere un poten-
cial riesgo hemorrágico muy alto frente al
riesgo trombótico del stent coronario, no se
debería mantener la terapia dual en el pe-
rioperatorio.
• En los pacientes en los que la tera-
pia puente se realice con HNF administrada
por vía intravenosa, se sugiere detener esta
perfusión entre 4 y 6 horas antes de la ciru-
gía, en lugar de hacerlo en un tiempo más
cercano a la misma (grado 2C).
• En los pacientes en los que la terapia
puente se realice con dosis terapéuticas de
HBPM administradas de forma subcutánea,
se sugiere la administración de la última do-
sis alrededor de 24 horas antes de la ciru-
gía, en lugar de hacerlo 12 horas antes de la
cirugía (grado 2C).
• En los pacientes en los que la terapia
puente se realice con dosis terapéuticas
de HBPM administradas de forma subcu-
tánea y que sean sometidos a una cirugía
de alto riesgo hemorrágico, se sugiere rei-
niciar la administración de la HBPM entre
48 y 72 horas tras la cirugía, en lugar de pa-
sadas 24 horas después de la misma (gra-
do 2C).
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
Comentario
El manejo perioperatorio de los fármacos an-
titrombóticos es un desafío que con mucha
frecuencia se encuentra el clínico, y donde
es necesario balancear de forma óptima el
riesgo trombótico y hemorrágico periquirúr-
gico. En esta revisión de la IX Conferencia
del ACCP se realiza un repaso exhaustivo de
las diferentes circunstancias que nos pode-
mos encontrar en la práctica diaria. Si bien
no hay grandes novedades en relación con
la mayoría de las propuestas que se mane-
jan habitualmente, sí nos gustaría hacer hin-
capié en algunos aspectos que nos parecen
de especial importancia.
A) Fármacos AVK y terapia puente. La pri-
mera decisión que se debe tomar en los
pacientes en tratamiento crónico con
AVK que van a ser intervenidos quirúrgi-
camente o a los que se va a realizar un
procedimiento invasivo es si el manejo
del fármaco se va a realizar con o sin un
protocolo de terapia puente, es decir, si
se va a suspender el fármaco y a susti-
tuir por otro anticoagulante de vida me-
dia menor o si simplemente se va a sus-
pender el fármaco durante unos días sin
sustitución. Esta decisión debe estar ba-
sada en los riesgos trombótico y hemo-
rrágico de cada paciente en la circuns-
tancia particular perioperatoria actual,
evitando en la medida de lo posible reali-
zar la terapia puente en todos los pacien-
tes, tal y como también se ha propuesto
en algunos artículos que se han publica-
do en los últimos años(7,8). En esta línea
de propuestas de manejo de los AVK, en
los pacientes de moderado riesgo hemo-
rrágico y/o trombótico, la terapia puente
se puede considerar más como una op-
ción que como una necesidad.
86
B) Protocolos de dosificación en la terapia
puente. Resulta muy interesante revisar la
propuesta de diferentes dosis de HBPM o
HNF en los tres protocolos de administra-
ción de las mismas cuando se opta por rea-
lizarla. Debido al corto espacio de tiempo
que un paciente se encuentra “no anticoa-
gulado” cuando se suspende la administra-
ción crónica de un AVK, y a que la dosifica-
ción a dosis altas (terapéuticas) de HBPM
o de HNF se podría relacionar con un incre-
mento del sangrado perioperatorio, debe
tenerse muy en cuenta la propuesta de ad-
ministrar dosis intermedias, sobre todo en
los pacientes que no presentan un elevado
riesgo trombótico. Por otra parte, sí debe
remarcarse que, en todo caso, la última do-
sis de HBPM (si es éste el fármaco que
se emplea, como sucede en la mayoría de
los pacientes en nuestro medio) se debe-
rá administrar siempre 24 horas antes de la
cirugía, evitando la administración la tarde
anterior, sea cual sea el protocolo elegido.
Esta cuestión, además de ser importante
para minimizar el riesgo de hemorragia pe-
rioperatoria, también lo es para poder rea-
lizar técnicas anestésicas neuraxiales para
aquellos tipos de procedimientos quirúrgi-
cos en los que estén indicadas, cumplien-
do así con la ventana de seguridad que se
recomienda entre la última administración
de HBPM y la punción neuraxial(9). Por últi-
mo, también es interesante destacar la re-
comendación de disminuir a la mitad la úl-
tima dosis de HBPM cuando se ha elegido
un protocolo de terapia puente de adminis-
tración diaria, lo cual no tiene influencia en
el riesgo trombótico y sí puede tenerla en
el hemorrágico relacionado con la cirugía
porque, siguiendo esta recomendación,

los niveles plasmáticos anti-Xa en el mo-
mento de la cirugía serían inferiores y fue-
ra del rango de anticoagulación completa.
C) Estratificación del riesgo hemorrági-
co asociado a la terapia antitrombóti-
ca. Esta cuestión supone una cierta no-
vedad respecto a lo publicado hasta el
momento. Como se ha recogido en el
texto y también en la Tabla  3, hay de-
terminados procedimientos quirúrgicos
que presentan un riesgo mayor de san-
grado en los pacientes que están reci-
biendo algún fármaco antitrombótico,
de forma relativamente independiente
del sangrado inherente a la propia ciru-
gía y a la terapia antitrombótica per se.
Más allá de un listado de procedimien-
tos, tras la aparición de este artículo, po-
demos encontrar dos propuestas inte-
resantes que se aproximan a la idea de
estratificación de riesgo hemorrágico en
los pacientes en tratamiento antitrombó-
tico. En la primera de ellas(10), la estratifi-
cación del riesgo hemorrágico periopera-
torio se basa en cuatro predictores: los
antecedentes de sangrado del paciente,
ser portador de válvula mitral mecánica,
tener una neoplasia activa y un recuen-
to bajo de plaquetas. Se denomina gené-
ricamente BleedMAP. La otra propues-
ta se denomina puntuación HASBLED, e
incluye como predictores de sangrado la
hipertensión, la función renal y/o hepáti-
ca alterada, los antecedentes de ictus o
de sangrado previo, el tener un INR lábil,
la edad mayor de 65 años y la historia de
consumo de drogas o el alcoholismo; un
resultado igual o superior a 3 en pacien-
tes crónicamente anticoagulados por fi-
brilación auricular o por otra razón se ca-
talogó como un predictor independiente
de sangrado en el estudio prospectivo-
observacional-multicéntrico original(11).
87
J.V. Llau, R. Ferrandis
D) Tratamiento antiagregante y periodo
perioperatorio. Como se ha publicado
en los últimos años, parece que existe un
consenso en la necesidad de mantener el
tratamiento AAP en el periodo periopera-
torio tanto en cirugía cardiaca como no
cardiaca(12-14). Ello conlleva un cierto incre-
mento del riesgo hemorrágico, pero tam-
bién una probable disminución del trom-
bótico. Las recomendaciones del artículo
que estamos comentando así lo asumen,
aun cuando el grado de recomendación
siga siendo bajo (2C en la mayoría de los
casos). La situación más problemática es,
sin duda, el manejo de la terapia antiagre-
gante dual (asociación de AAS más una
tienopiridina, habitualmente clopidogrel o
prasugrel). En estos casos, es importan-
te tener presente que la indicación princi-
pal para prescribir este tratamiento es la
colocación de un stent coronario (ya sea
metálico o farmacoactivo), y que la re-
comendación fundamental es no realizar
ninguna cirugía no urgente en 6 semanas
o 6 meses, respectivamente (aunque en
algunos consensos en este último caso
se prolonga la recomendación de retra-
sar la cirugía demorable hasta los 12 me-
ses[14]). Igualmente, debe remarcarse la
necesidad de mantener, en prácticamen-
te todos los casos de cirugía no demora-
ble, la administración perioperatoria de
AAS (quizás sólo debería dejar de admi-
nistrarse durante 2-3 días en los casos de
neurocirugía, cirugía del polo vascular del
ojo y algunos casos particulares de cirugía
prostática), y el manejo exquisito de la re-
tirada y la reintroducción de la tienopiridi-
na, cuya continuación o no dependerá del
riesgo hemorrágico perioperatorio que se
prevea. Como se remarca en el artículo,
esta decisión debería ser consensuada de
forma multidisciplinar.
Manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante […]
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Tratamiento y prevención de la trombocitopenia
inducida por heparina
José Mateo Arranz
Unitat d’Hemostàsia i Trombosi.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Estado actual del tema
La trombocitopenia inducida por heparina
(HIT) es un reacción adversa farmacológica
inmunológica que se asocia a trombosis ar-
terial y venosa(1-5). La exposición a heparina
lleva a la formación de anticuerpos de cla-
se inmunoglobulina (Ig)  G que reconocen
los complejos multimoleculares que forman
el factor plaquetario 4 (PF4) con la heparina
(en adelante, en el texto, denominados an-
ticuerpos anti-HIT)(6-8). Estos complejos se
unen al receptor Fc-IIa de las plaquetas y
ocasionan la activación de las plaquetas y la
liberación de micropartículas procoagulan-
tes(9). El resultado final es una intensa ge-
neración de trombina que lleva a la forma-
ción de trombosis arterial o venosa, que es
un signo característicos de la HIT.
Los factores de riesgo incluyen la dura-
ción de la exposición a la heparina, el tipo de
heparina, el tipo de población de los pacien-
tes, la gravedad del trauma y el sexo(10). La
HIT es 10 veces más frecuente en los pa-
cientes que reciben heparina no fraccionada
(HNF) que en los que reciben heparinas de
89
Capítulo 7
bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux,
debido a que la HNF se une más al PF4(11).
Los pacientes intervenidos de cirugía cardia-
ca u ortopédica que reciben HNF presentan
mayor riesgo de HIT (1-5%) que otras pobla-
ciones (0,1-1%)(10-13). En la Tabla 1 aparece la
frecuencia de HIT según la población de pa-
cientes y la heparina utilizada.
1. Manifestaciones clínicas
La trombocitopenia (cifra de plaquetas
< 150 × 109/L) es el hallazgo más común y
sucede en el 85-90% de los pacientes con
HIT(3,5). Si en la definición se incluye la caída
de la cifra de plaquetas de más del 30-50%
(sin llegar a menos de 150 × 109/L), los ca-
sos se incrementan al 90-95%(3,5). El inicio
de la caída del recuento de plaquetas típi-
camente sucede tras 5-10 días de exposi-
ción a la heparina(14), aunque puede ocurrir
de manera abrupta en pacientes que pre-
senten anticuerpos anti-HIT por exposicio-
Tratamiento y prevención de la HIT
Tabla 1. Incidencia de la trombocitopenia inducida por heparina
según la población de pacientes y la heparina utilizada
Población de pacientes (mínimo: 4 días de exposición)
Pacientes postoperados:
HNF (dosis profilácticas)
HNF (dosis terapéuticas)
HNF (lavado de catéteres)
HBPM (dosis profilácticas o terapéuticas)
Cirugía cardiaca
Pacientes médicos:
Con cáncer
HNF (dosis profilácticas o terapéuticas)
HBPM (dosis profilácticas o terapéuticas)
Pacientes críticos
HNF (lavado de catéteres)
Pacientes obstétricas
nes previas(14). Existen casos poco frecuen-
tes de inicio más tardío. En el 25% de los
pacientes con HIT, la trombosis puede pre-
ceder a la caída de las plaquetas(5,14).
La complicación más frecuente de la HIT
es el tromboembolismo venoso (TEV) (17-
55% de los pacientes con trombocitopenia)
(5,14)
. La trombosis arterial puede presentarse
en forma de trombosis arterial en las extre-
midades, infarto de miocardio o ictus, pero
es menos frecuente que la trombosis veno-
sa (3-10%)(5,14). La mortalidad oscila entre el
5% y el 10%. Otras manifestaciones menos
comunes son la gangrena en las extremida-
des, las lesiones cutáneas necróticas en los
puntos de administración de la heparina, la
necrosis suprarrenal hemorrágica, o las reac-
ciones sistémicas agudas tras inyección de
heparina intravenosa en bolus. La gangrena
en las extremidades, cuando aparece, suele
hacerlo en el inicio del tratamiento con anta-
gonistas de la vitamina K (AVK) en la trombo-
sis aguda. Se han comunicado casos en los
90
Incidencia de HIT (%)
1-5
1-5
0,1-1
0,1-1
1-3
1
0,1-1
0,6
0,4
< 0,1
< 0,1
que el cuadro de HIT se complica con coagu-
lación intravascular diseminada. A pesar de
la trombocitopenia, las complicaciones he-
morrágicas suelen ser infrecuentes(2,5).
2. Diagnóstico
La HIT es un síndrome clínico-biológico, ya
que su diagnóstico se basa en la combina-
ción de un cuadro clínico compatible y en
la presencia de anticuerpos anti-HIT activa-
dores de las plaquetas(7). Se han desarrolla-
do esquemas de predicción para ayudar al
diagnóstico. Uno de los más utilizados es
el score de las 4  T (Tabla  2)(15-17). Los pa-
cientes con una puntuación baja tienen una
probabilidad muy baja de HIT (0-3%), aun-
que, por otra parte, muchos de los que tie-
nen una puntuación alta no presentan HIT
(24-61%)(15-17). En un reciente metaanálisis
sobre el valor de la puntuación de las 4  T,
se concluye que los pacientes con puntua-
 J. Mateo

Tabla 2. Puntuación de las 4 T

2 puntos
Trombocitopenia • > 50% de descenso
(comparar el recuento Y nadir ≥ 20 × 109/L
más alto con el más bajo SIN cirugía en los 3 días
para determinar el porcentaje previos
de disminución)
Timinga • Descenso de plaquetas
(del descenso de plaquetas en los primeros 5-10 días
o de la trombosis) • Descenso de plaquetas
El día 0 es el 1.er día en el 1.er día, con exposición
de exposición a la heparina en los 5-30 días previos
Trombosis • Nueva trombosis venosa
(u otras manifestaciones o arterial
clínicas de HIT) • Necrosis en la zona
de inyección de la heparina
• Reacción anafilactoide
tras el bolo de heparina i.v.
• Hemorragia adrenal
OTrasb causas • Sin explicación
de trombocitopenia alternativa evidente
CID: coagulación intravascular diseminada
Interpretación de la puntación: 0-3: HIT improbable; 4-5: probabilidad intermedia; 6-8: HIT muy probable
a
 Cronología (timing) de las manifestaciones típicas de la HIT (trombocitopenia, trombosis, lesiones cutáneas…)
b
2 puntos si existen lesiones cutáneas necróticas en los puntos de punción, incluso sin trombocitopenia
1 punto
• > 50% de descenso
PERO cirugía
en los 3 días previos
• Cualquier disminución
y nadir sin corresponder
a 2 puntos o 0 puntos
• Coherente con descenso
los días 5.º-10.º, pero no
claro (falta de recuentos)
• Descenso en el 1.er día
Y exposición en los
pasados 31-100 días
• Descenso tras el día 10.º
• Trombosis recurrente
durante el tratamiento
con dosis terapéuticas
• Sospecha de trombosis
en espera de
confirmación
• Lesiones eritematosas
en los puntos de
inyección de la heparina
Otra causa posible:
• Sepsis sin germen
conocido
• Trombocitopenia asociada
al inicio de la ventilación
mecánica
• Otras
0 puntos
• < 30% de descenso
O cualquier descenso
con nadir ≤ 10 × 109/L
• Descenso en el 4.º día,
sin exposición
en los 100 días previos
• Ausencia de síntomas de
trombosis
Otra causa probable:
• Postoperatorio (72 h)
• Bacteriemia o fungemia
• Quimio- o radioterapia en
los últimos 20 días
• CID de otra causa
• Púrpura postransfusional
• Trombocitopenia
< 20 × 109/L Y fármaco
frecuentemente implicado
en la trombocitopenia
• Lesiones no necróticas
en los puntos de punción
• Otras causas

ción alta pueden ser tratados con un fárma- tivo de las puntuaciones bajas es de 0,998,
co alternativo en espera de los resultados mientras que los valores predictivos positi-
de pruebas de laboratorio específicas. Los vos de la puntuación intermedia y alta son
que presentan una puntuación baja pueden 0,14 y 0,64, respectivamente, por lo que
seguir con heparina, ya que la probabilidad estos pacientes deben ser evaluados con
de HIT es muy baja. El valor predictivo nega- pruebas de laboratorio específicas(17).

91
Tratamiento y prevención de la HIT
La evaluación clínica es muy importante
para evitar el retraso en el diagnóstico has-
ta que el resultado de las pruebas de labora-
torio esté disponible y porque el hallazgo de
anticuerpos anti-HIT es relativamente fre-
cuente y no es diagnóstico de HIT(6,18).
3. Diagnóstico de laboratorio
de trombocitopenia inducida
por heparina
Las pruebas de laboratorio pueden ser de
dos tipos: ensayos antigénicos que detec-
tan la presencia de anticuerpos-HIT y en-
sayos funcionales que detectan signos de
activación plaquetaria por anticuerpos-HIT
en presencia de heparina(6,18). Sólo una pe-
queña proporción de pacientes que forman
anticuerpos-HIT (seroconversión) presen-
tan trombosis. Los análisis antigénicos ba-
sados en ELISA (ensayo por inmunoabsor-
ción ligado a enzimas) son muy sensibles
para detectar seroconversiones, aunque su
especificidad es baja(6,8,18). En cambio, los
ensayos funcionales, como el test de libe-
ración de serotonina o la activación plaque-
taria inducida por heparina (HIPA), son sen-
sibles y específicos porque detectan los
anticuerpos que son capaces de activar las
plaquetas(6,18). Estos ensayos se consideran
de referencia en el diagnóstico pero están
disponibles en muy pocos centros, ya que
se necesitan plaquetas reactivas de donan-
te, son técnicamente complejos y el test
de liberación de serotonina precisa el uso
de isótopos. Los test más utilizados son
de tipo ELISA, pero también detectan an-
ticuerpos no patogénicos, aunque los que
sólo detectan la subclase IgG muestran ma-
yor especifidad(6,8). Tras suspender la hepari-
na, los anticuerpos pueden persistir duran-
te varias semanas, periodo este en el que la
92
reexposición a heparina puede desencade-
nar una HIT aguda. Existe un test comercial
diseñado para obtener un resultado rápido,
basado en una centrifugación de la mues-
tra en un gel que utiliza la unión de los anti-
cuerpos a esferas de poliestireno recubier-
tas de PF4/heparina (ID-PaGIA Hep/PF4)(6).
Los test comerciales basados en ELISA o
en partículas recubiertas de PF4/heparina
detectan todas las clases de Ig. Son muy
sensibles y poco específicos, por lo que
pueden ser útiles para descartar el diagnós-
tico de HIT, pero no para corroborarlo. Algu-
nos estudios han utilizado umbrales de den-
sidad óptica superiores a los recomendados
por el fabricante, lo que mejora su utilidad
en el diagnóstico. Parece que un umbral
> 1,0, combinado con una sospecha clínica
alta, puede ser igual de útil que el test de li-
beración de serotonina en el diagnóstico de
la HIT(19). En caso de niveles de densidad óp-
tica entre 0,4 y 1,0, con baja o moderada
probabilidad clínica, debería confirmarse el
diagnóstico con un test funcional.
4. Escrutinio
de la trombocitopenia
inducida por heparina
El escrutinio de la HIT está basado en el re-
cuento de la cifra de plaquetas en las situa-
ciones de más riesgo de HIT, y está justifica-
do por los posibles beneficios del diagnóstico
precoz. Existen estudios que muestran el
bajo seguimiento de las recomendaciones de
la monitorización de la cifra de plaquetas, del
escrutinio de anticuerpos anti-HIT y del cam-
bio por anticoagulantes alternativos(20,21). Esto
podría deberse a la carga que suponen los re-
cuentos de plaquetas, la disponibilidad limita-
da de los test de laboratorios o el descono-
cimiento de las guías. De todos modos, no

existe un consenso claro sobre si es coste-
efectivo realizar un escrutinio de HIT en las si-
tuaciones de riesgo. Los niveles de evidencia
son, en general, pobres, por lo que es posi-
ble no considerar una monitorización dirigida.
Además, en alguna de las situaciones ya se
solicitan recuentos de plaquetas incluidos en
el hemograma en pacientes postoperados,
por ejemplo. Las guías recomiendan realizar
un escrutinio en los casos en los que el riesgo
de HIT sea superior al 1% (Tabla 1)(1,10).
En los pacientes ya expuestos a hepari-
na o HBPM, la cronología del inicio de la HIT
difiere si el paciente presenta anticuerpos-
anti-HIT circulantes (por exposición los ante-
riores 30-100 días). En este caso, la reexpo-
sición puede causar una disminución rápida
de plaquetas en las primeras 24 horas. En
la práctica puede ser complicado obtener
muestras para realizar un recuento de pla-
quetas 24 horas después de la exposición,
en especial si se realiza tratamiento ambu-
latorio con HBPM. En estos pacientes pue-
de ser útil disponer de una determinación
basal de plaquetas y otra a las 24 horas de
la nueva administración.
Aunque es muy raro, las reacciones in-
flamatorias agudas (fiebre, escalofríos, hiper-
tensión, taquicardia, disnea, dolor torácico o
parada cardiorrespiratoria) dentro de los 30
minutos de la administración de un bolo de
heparina intravenosa son muy sugestivas de
HIT aguda(1,10). Si esto ocurre, puede ser útil
la determinación de la cifra de plaquetas.
5. Tratamiento
de la trombocitopenia
inducida por heparina
complicada con trombosis
El primer paso en el tratamiento de la HIT
complicada con trombosis es la retirada in-
93
J. Mateo
mediata de todas las formas de heparina, in-
cluida la utilizada para mantener catéteres y
también los catéteres heparinizados.
El fundamento del tratamiento de la HIT
se basa en la reducción de la generación de
trombina mediante inhibidores directos de
la trombina (IDT) (por ejemplo, argatrobán,
lepirudina, bivalirudina) o del factor Xa (da-
naparoide, fondaparinux)(22).
No existen aún datos sobre el uso de los
nuevos anticoagulantes orales (rivaroxabán,
apixabán o dabigatrán) en esta situación. El
rivaroxabán ha demostrado su eficacia en el
tratamiento desde el inicio en el TEV agudo,
por lo que podría representar una alternati-
va en el tratamiento de la trombosis asocia-
da a la HIT(23,24).
El tratamiento debe administrarse en
caso de HIT tanto si cursa como si no con
trombosis asociada, ya que, en el caso de no
haberse presentado la trombosis aún, el ries-
go de que suceda permanece elevado (25-
50%, con un 5% de eventos fatales) aunque
se retire la heparina y se inicien AVK(25).
La evidencia de la eficacia de estos fár-
macos no está basada en ensayos clínicos
prospectivos aleatorizados, ya que la HIT es
infrecuente y los pacientes afectados son he-
terogéneos. Existen estudios prospectivos
con controles históricos con IDT (lepirudina
y argatrobán)(24). Cuando se utiliza lepirudina,
es frecuente que aparezcan anticuerpos an-
tilepirudina(26). Debido a algún caso de ana-
filaxis en pacientes reexpuestos, existe la
recomendación de considerar la administra-
ción de fármacos no hirudínicos en pacien-
tes previamente expuestos a la lepirudina(1).
Los primeros estudios prospectivos con
IDT (lepirudina y argatrobán)(22) y controles
históricos demostraron una reducción del
riesgo relativo del 72% y 55%, respectiva-
mente. La tasa de trombosis con la lepirudi-
na fue del 5,2%. En cuanto a la tasa de am-
Tratamiento y prevención de la HIT
putaciones, la proporción es menor en los
pacientes tratados con lepirudina (5,6%) que
en los tratados con argatrobán (13,7%). En
comparación con controles históricos, la le-
pirudina disminuye el riesgo relativo de am-
putación un 38-51%. De manera algo sor-
prendente, con el argatrobán no se observó
inicialmente beneficio en cuanto a la tasa de
amputaciones, en parte probablemente por-
que la duración del tratamiento en los en-
sayos con argatrobán era más corta que en
los ensayos con lepirudina (5-7 frente a 12-
14 días). Además, el argatrobán altera más el
índice normalizado internacional (INR), y es
posible que el solapamiento fuera más cor-
to. Posteriormente, se han realizado análisis
más pormenorizados de los casos incluidos
en los estudios, y se observó que los pacien-
tes que se incluyeron para tratar con argatro-
bán ya mostraban lesiones isquémicas irre-
versibles antes de iniciar el tratamiento(1,22,27).
La hemorragia es más frecuentes con la le-
pirudina y el argatrobán. La mortalidad por
trombosis fue inferior con el argatrobán (RR:
0,12). Existen series de casos tratados con
bivalirudina con resultados prometedores en
la HIT(22), pero no hay datos suficientes para
hacer una recomendación firme. Se ha estu-
diado el danaparoide comparado con el dex-
trano en un ensayo abierto aleatorizado en
el que se demostró una eficacia superior del
primero(22,28). En un estudio que comparaba
la lepirudina con el danaparoide, se observó
una eficacia similar (tasa de trombosis: 7,9%
frente al 9,4%), con menos hemorragias ma-
yores con el danaparoide (2,5% frente al
10,4%)(22). Su vida media larga hace que haya
que usarlo con precaución en los pacientes
con riesgo hemorrágico elevado. No atravie-
sa la placenta, por lo que es de elección en
las embarazadas con HIT(28).
El fondaparinux podría ser un buen candi-
dato en pacientes con HIT, pero los datos que
94
apoyan la eficacia y seguridad del fondapari-
nux en la HIT todavía son escasos. La mayor
evidencia procede de una cohorte prospec-
tiva con controles históricos y de un estu-
dio retrospectivo(29,30), con buena respues-
ta y escasas complicaciones hemorrágicas.
Existen comunicaciones aisladas de posibles
casos de HIT relacionadas con el fondapari-
nux, aunque son dudosos(31,32). No obstante,
es un fármaco con buen perfil de eficacia y
seguridad en la prevención de la trombosis y
el tratamiento del TEV, por lo que puede ser
una buena alternativa(29,30,33-35).
En los pacientes con HIT aislada, sin
trombosis, la supresión simple de la hepa-
rina no previene la trombosis, ya que en di-
versos estudios observacionales se sugiere
que existe un riesgo sustancial de trombo-
sis sintomática en pacientes con HIT aisla-
da (23-52%), con una mortalidad de alrede-
dor del 4,5%(1). Además, hay evidencias de
que las dosis profilácticas pueden ser insu-
ficientes debido a la intensa generación de
trombina. En los pacientes con HIT aislada,
se recomienda continuar la anticoagulación
alternativa a dosis terapéuticas hasta que
el recuento de plaquetas se recupere y se
mantenga estable.
En resumen, en ausencia de ensayos
clínicos prospectivos que comparen distin-
tos fármacos, la selección de un anticoa-
gulante particular debe basarse en factores
específicos de los pacientes, en la disponi-
bilidad en el país concreto, las experiencias
previas y la confianza en el uso. Ninguno de
los fármacos utilizados en el tratamiento de
la HIT tiene antídoto, por lo que es impor-
tante escoger el fármaco apropiado de ma-
nera cuidadosa en función del estado del
paciente, de la presencia o no de afecta-
ción renal y de su riesgo hemorrágico parti-
cular. En caso de un cuadro poco probable o
en una situación clínica en la que la HIT sea

poco probable, quizás fuera adecuado conti-
nuar con HBPM, fondaparinux o danaparoi-
de. Con el danaparoide hay más experiencia
en Europa que con el argatrobán o la lepi-
rudina. La bivalirudina se ha estudiado más
en intervenciones coronarias percutáneas.
En cuanto a estos fármacos, fuera del con-
texto de la HIT, el fondaparinux y, en menor
grado, la bivalirudina son los que tienen más
experiencia de uso. Si existe afectación re-
nal, es preferible usar argatrobán, ya que no
se elimina por vía renal y su vida media es
más corta. Si hay fallo hepático, la vida me-
dia del argatrobán se prolonga. Algunos de
estos fármacos, especialmente el argatro-
bán, prolongan el INR, hecho este que debe
tenerse en cuenta en el solapamiento con
AVK(1). Una particularidad de la lepirudina es
que las dosis que hoy en día se consideran
más seguras desde el punto de vista hemo-
rrágico, manteniendo la eficacia, son inferio-
res a las recomendadas por el fabricante(1).
Los AVK solos no deben utilizarse en
el tratamiento de la TVP asociada a HIT en
fase aguda porque contribuyen a la gangre-
na venosa(1). Los pacientes con HIT, aunque
presenten INR alargados (por disminución
de factor VII) tienen niveles muy reducidos
de proteína C y una marcada generación de
trombina. La transición entre los IDT y los
AVK es un periodo delicado, ya que exis-
ten casos de gangrena venosa en pacien-
tes en los que se cesó el IDT mientras es-
taban trombocitopénicos(25). Hay que tener
también en cuenta que el argatrobán cau-
sa un aumento del INR, mientras que la le-
pirudina y la bivalirudina no lo hacen de ma-
nera relevante. Se recomienda retrasar el
tratamiento con AVK hasta que se hayan
recuperado las plaquetas. El solapamiento
debe realizarse al menos durante 5 días, y
no debe empezarse con dosis de carga de
AVK, ya que el brusco descenso de la pro-
95
J. Mateo
teína C puede empeorar el cuadro trombóti-
co. Si los AVK ya se han iniciado cuando se
diagnostica la HIT, es aconsejable revertir su
efecto con vitamina K para mejorar los nive-
les de proteína C, ya que los niveles bajos
pueden desencadenar necrosis cutánea,
gangrena o retrombosis, y también porque
la prolongación del tiempo de tromboplasti-
na parcial activada causada por los AVK pue-
de hacer que los IDT se administren con
dosis inferiores a las adecuadas. Es reco-
mendable no iniciar los AVK hasta que la ci-
fra de plaquetas se haya recuperado por en-
cima de 150 × 109/L. También conviene que
las dosis de AVK sean bajas en el momen-
to inicial. El solapamiento de los AVK con el
anticoagulante utilizado debe ser de, al me-
nos, 5 días y se suspenderá cuando el INR
esté en rango y sea estable. Conviene re-
petir el INR después de suspender el anti-
coagulante parenteral para comprobar que
es el adecuado y que no existe interferencia
con el anticoagulante utilizado previamente.
Las HBPM causan HIT más raramen-
te que la HNF(1-3,12) y muestran una reac-
ción cruzada en ensayos de activación que
utilizan plaquetas lavadas(2,6). Los pacien-
tes con HIT tratados con HPBM recuperan
peor las plaquetas y sufren más retrombo-
sis (47,2%)(1), por lo que no se deben utilizar.
La hemorragia espontánea es poco fre-
cuente en la HIT, a pesar de que en ocasio-
nes la cifra de plaquetas es muy baja. En
caso de procedimientos invasivos, puede
plantearse la necesidad de transfundir pre-
viamente plaquetas. Aunque existe la idea
de que las transfusiones de plaquetas pue-
den exacerbar la HIT, no existen datos que
apoyen que las transfusiones de plaquetas
puedan desencadenar una trombosis. No
obstante, la evidencia de su seguridad es
escasa(1,36). Pueden transfundirse plaquetas
en caso de que se precise un procedimien-
Tratamiento y prevención de la HIT
to invasivo con alto riesgo de sangrado o si
existe hemorragia grave.
En cuanto a la duración del tratamiento an-
ticoagulante en pacientes con o sin trombo-
sis, no existen estudios que evalúen la dura-
ción en esta situación. Dado que la HIT puede
considerarse como un factor desencadenante
reversible de TEV, la recomendación de 3 me-
ses de duración está de acuerdo con la reco-
mendación de la duración del tratamiento del
TEV en el caso de otros factores desencade-
nantes reversibles(37). En caso de HIT sin trom-
bosis, dado que el riesgo de trombosis es ele-
vado durante 2-4 semanas, se recomienda
prolongar la anticoagulación durante 4 sema-
nas con un anticoagulante no cumarínico.
6. Manejo de la trombocitopenia
inducida por heparina aislada
(sin trombosis)
En caso de detectar una HIT sin problemas
trombóticos, debe retirarse también la he-
parina e iniciar un anticoagulante no heparí-
nico, ya que la supresión simple comporta
un riesgo de trombosis en los pacientes con
HIT 5 veces superior si no reciben anticoa-
gulantes. En cuanto al anticoagulante a ele-
gir, se han utilizado varios (lepirudina, desiru-
dina, argatrobán, bivalirudina, danaparoide y
fondaparinux), pero no existen ensayos que
los comparen. En el caso del argatrobán y la
lepirudina, la evidencia se obtiene de análisis
de varios estudios comparados con contro-
les históricos, aunque no se comparó la efi-
cacia y seguridad en el caso de la HIT aisla-
da. En cuanto al danaparoide, su evidencia
procede de un estudio de cohorte prospecti-
vo y de pequeñas series de casos. Hay poca
evidencia comunicada acerca de la desirudi-
na, la bivalirudina o el fondaparinux. Hay que
tener presente la función renal, dado que, si
96
existe insuficiencia renal, los recomendables
son la bivalirudina y el argatrobán.
7. Poblaciones especiales
La aparición de HIT es especialmente frecuen-
te en el contexto cardiaco, debido a que exis-
te exposición a la heparina y un intenso es-
tado proinflamatorio coadyuvante. Dado que
esta monografía está dedicada a las recomen-
daciones en el ámbito del TEV, no se van a tra-
tar las cuestiones referentes a este ámbito.
En pacientes embarazadas, la incidencia
de HIT es extraordinariamente rara. No obs-
tante, si sucede, la heparina debe suspen-
derse de inmediato y administrar un anticoa-
gulante alternativo. El danaparoide es el que
presenta mayor evidencia durante la gesta-
ción. Existen series de casos retrospectivas
en las que 30 mujeres con HIT (28 de ellas
con trombosis) fueron tratadas con danapa-
roide. El danaparoide no atraviesa la placenta,
por lo que es seguro durante el embarazo(1,28).
Existe algún caso reportado tratado con lepi-
rudina, fondaparinux o argatrobán. Aunque la
lepirudina puede administrarse por vía subcu-
tánea (s.c.), existe el riesgo de que puedan
aparecer anticuerpos contra la lepirudina. El
fondaparinux se ha administrado a embaraza-
das de manera segura. El argatrobán no se
puede administrar por vía s.c. Aunque la evi-
dencia en esta situación es muy pobre, pare-
ce que el danaparoide es el que ofrece mayor
perfil de eficacia y seguridad(1,28).
8. Pacientes con historia
reciente de trombocitopenia
inducida por heparina
El riesgo de administrar heparina en pacien-
tes con HIT aguda o subaguda es muy alto.

Si los pacientes precisan procedimientos
en los que la heparina es preferible a otros
anticoagulantes alternativos (diálisis o ciru-
gía cardiaca), hay que demorar los procedi-
mientos, si es posible, hasta que los anti-
cuerpos desaparezcan.
Los anticuerpos de la HIT son transito-
rios y desaparecen con una media de 50-80
días(14). No existe evidencia de que la reexpo-
sición en pacientes con antecedentes de HIT
produzca una respuesta inmune anamnési-
ca. El inicio rápido de la HIT se produce en
pacientes que aún presentan anticuerpos.
No existen ensayos clínicos que evalúen la
seguridad de la reexposición. Aunque exis-
ten datos de registros en los que se han re-
cogido reexposiciones en escasos pacientes
sin que presentaran anticuerpos anti-HIT, el
91% de los pacientes reexpuestos presenta-
ban trombocitopenia a las 2 semanas.
Debido a esto, en procedimientos como
la cirugía cardiaca, se recomienda la utiliza-
ción de heparina durante un corto periodo
de tiempo.
En los pacientes que precisan trata-
miento profiláctico de TEV o tratamiento de
una trombosis aguda, la duración del trata-
miento habitual con heparina es superior a
4 días. La evidencia es escasa en los casos
de reexposiciones a la heparina prolonga-
das. El control de la cifra de plaquetas en
las reexposiciones a la heparina no es una
Recomendaciones*
A continuación se exponen las recomendacio-
nes de la 9.ª edición de la guía del American
College of Chest Physicians (ACCP) relaciona-
das con la HIT en el ámbito del TEV, sin ha-
97
J. Mateo
práctica segura, ya que el 25% de los pa-
cientes con HIT presentan la trombosis an-
tes de la caída de las plaquetas(1,2,5).
En la profilaxis, la eficacia y seguridad de
otros anticoagulantes como el fondaparinux,
el rivaroxabán, el dabigatrán, el apixabán, el da-
naparoide y la warfarina hacen que no sea pre-
cisa la reexposición a las heparinas. En cam-
bio, en el tratamiento del tromboembolismo
agudo, las opciones son más limitadas. En un
reciente análisis de dos ensayos clínicos que
comparaban fondaparinux con HBPM en pa-
cientes con trombosis venosa, se observó
que el fondaparinux fue seguro en los pacien-
tes con anticuerpos anti-HIT previamente po-
sitivos. No se observó ningún caso de trom-
bosis en los 10 pacientes con antecedentes,
mientras que los 4 que se trataron con HBPM
presentaron recurrencia de la HIT(38). Esto su-
giere que el fondaparinux puede ser seguro
en los pacientes con historia previa de HIT. No
existe aún evidencia del tratamiento del TEV
con nuevos anticoagulantes en pacientes con
HIT. El rivaroxabán ha mostrado eficacia y se-
guridad como tratamiento anticoagulante úni-
co en pacientes con TEV agudo, por lo que
puede ser una alternativa válida en el trata-
miento de la trombosis en pacientes con an-
tecedentes de HIT, dado que estudios in vitro
demuestran que ni el rivaroxabán ni el dabiga-
trán muestran interacción con los anticuerpos
anti-HIT ni con el PF4(23,24,39).
cer mención a las recomendaciones que tie-
nen que ver con aspectos relacionados con la
cirugía cardiaca, la realización de procedimien-
tos endovasculares percutáneos o la diálisis(1).
Tratamiento y prevención de la HIT
1. Monitorización del recuento
de plaquetas combinado
con la puntuación de las 4 T
en pacientes tratados con
heparina o heparina de bajo
peso molecular
1. En los pacientes tratados con heparina
en los que los clínicos consideran que el
riesgo de HIT es >  1%, se sugiere rea-
lizar un recuento de plaquetas cada 2-3
días desde el día 4 al 14 (o hasta que se
retire la heparina, lo que ocurra antes)
(grado 2C).
2. En los pacientes tratados con heparina
en los que los clínicos consideran que el
riesgo de HIT es < 1% (Tabla 1), se su-
giere no monitorizar el recuento de pla-
quetas (grado 2C).
2. Supresión de heparina
o inicio de antagonistas
de la vitamina K frente
al tratamiento con
anticoagulantes no heparínicos
1. En los pacientes con HIT y trombosis, se
recomienda el uso de anticoagulantes
no heparínicos –en particular, lepirudina,
argatrobán o danaparoide–, en lugar de
continuar con HBPM, heparina o iniciar/
continuar un AVK (grado 1C).
3. Elección de los
anticoagulantes no
heparínicos en pacientes
con trombocitopenia inducida
por heparina y trombosis
1. En los pacientes con HIT y trombosis que
tienen la función renal normal, se sugiere
98
el uso de argatrobán, lepirudina o danapa-
roide, en lugar de anticoagulantes no he-
parínicos (grado 2C).
Observaciones: Otros factores no incluidos
en la evaluación –como la disponibilidad del
fármaco, el coste o la posibilidad de monito-
rización del efecto anticoagulante– pueden
influir en la elección del fármaco.
2. En los pacientes con HIT y trombosis
que presenten insuficiencia renal, se su-
giere el uso de argatrobán en lugar de
otros anticoagulantes no heparínicos
(grado 2C).
4. Transfusión de plaquetas
1. En los pacientes con HIT y trombocito-
penia severa se sugiere transfundir pla-
quetas sólo en caso de hemorragia o du-
rante la realización de un procedimiento
invasivo con alto riesgo de sangrado
(grado 2C).
5. Inicio de los antagonistas
de la vitamina K antes de la
recuperación de plaquetas
1. En pacientes con fuerte sospecha de HIT
o HIT confirmada, se recomienda no ini-
ciar los AVK hasta que las plaquetas se
hayan recuperado (al menos a 150 ×
109/L), en lugar de iniciar los AVK con ci-
fras inferiores de plaquetas. Los AVK de-
ben iniciarse con dosis bajas (máximo: 5
mg de warfarina) (grado 1C).
2. Además, se sugiere que, si los AVK se
han iniciado ya cuando un paciente ha
sido diagnosticado de HIT, debe adminis-
trarse vitamina K (grado 2C).
Observaciones: Se prioriza la prevención
de la gangrena venosa en una extremidad

sobre el coste de los días adicionales del
anticoagulante no heparínico parenteral.
6. Supresión del inhibidor de
la trombina tras un mínimo
de 5 días de solapamiento
con los antagonistas de la
vitamina K
1. En pacientes con HIT confirmada, se reco-
mienda un solapamiento de los AVK con
el anticoagulante no heparínico durante un
mínimo de 5 días hasta que el INR esté en
el intervalo diana y que se vuelva a deter-
minar el INR después de que el efecto del
anticoagulante no heparínico sobre el INR
haya desaparecido (grado 1C).
7. Retirada de la heparina o
inicio de los antagonistas
de la vitamina K frente
al tratamiento con
anticoagulantes no
heparínicos en pacientes con
trombocitopenia inducida por
heparina sin trombosis
1. En los pacientes con HIT sin trombosis,
se recomienda el uso de lepirudina, arga-
trobán o danaparoide, en lugar de hepari-
na, HBPM o AVK (grado 1C).
8. Elección de los
anticoagulantes no
heparínicos en pacientes con
trombocitopenia inducida por
heparina aislada
1. En los pacientes con HIT aislada sin trom-
bosis, con función renal normal, se su-
99
J. Mateo
giere el uso de argatrobán, lepirudina o
danaparoide, en lugar de otros anticoagu-
lantes no heparínicos (grado 2C).
Observaciones: Existen otros factores
–como la disponibilidad del fármaco, el coste
y la posibilidad de monitorización fácil– que
pueden condicionar la elección del fármaco.
Las consideraciones sobre la posología son
las mismas que en la HIT con trombosis. En
cuanto a la insuficiencia renal, véase el pun-
to 2 del apartado 3, “Elección de los anti-
coagulantes no heparínicos...“.
9. Pacientes embarazadas
1. En las embarazadas con HIT aguda o
subaguda, se sugiere danaparoide, en lu-
gar de otros anticoagulantes no heparíni-
cos (grado 2C). Se sugiere el uso de le-
pirudina o fondaparinux si no se dispone
de danaparoide (grado 2C).
Observaciones: Otros factores –como la
disponibilidad del fármaco, el coste o la po-
sibilidad de monitorización o el efecto anti-
coagulante del fármaco– pueden influir en
la elección.
10. Pacientes con
antecedentes de
trombocitopenia inducida
por heparina que requieren
profilaxis o tratamiento de la
trombosis
1. En los pacientes con historia previa de
HIT que presenten trombosis aguda (no
relacionada con la HIT) y función renal
normal, se sugiere el uso de fondapari-
nux a dosis plenas hasta que se produz-
ca la transición completa a los AVK (gra-
do 2C).
Tratamiento y prevención de la HIT
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
En la última edición de la guía del ACCP se
han producido grandes cambios respecto a
las guías previas, en general y en particular
en la evaluación del manejo de la HIT(1). Esto
se debe a la adopción y al seguimiento estric-
to de la metodología GRADE (Grades of Re-
commendation, Assessment, Development
and Evaluation Working Group) en la valora-
ción de la evidencia científica disponible y en
la elaboración de la guía. Respecto a la edi-
ción anterior, todas las recomendaciones han
sido modificadas y los grados de evidencia se
han reducido en la mayoría de los casos(40).
No obstante, no han aparecido en los últimos
años estudios muy relevantes en este cam-
po, ya que la entidad es muy poco frecuente.
Así, sobre la detección del descenso de
plaquetas o de la seroconversión subclínica
existían 10 recomendaciones que pormeno-
rizaban las diferentes situaciones teniendo
en cuenta el subgrupo de pacientes, el anti-
coagulante utilizado y la aparición de signos
o síntomas sugestivos. Muchas de las reco-
mendaciones tenían un grado 1C. En cam-
bio, en lo relativo a la detección y al reco-
nocimiento de la HIT, en la nueva guía, la
evidencia se clasifica como 2C, y sólo se su-
giere la monitorización en caso de que el
clínico considere que el riesgo de HIT es
superior al 1%, y se sugiere no hacerlo en
caso de que el riesgo sea inferior.
En cuanto al tratamiento anticoagulante,
en la 8.ª edición de la guía se consideraban si-
milares la HIT con o sin trombosis. En la 9.ª
edición estas entidades se separan. Asimis-
mo, en las recomendaciones se pormenoriza-
ban los grados de evidencia en cada anticoa-
gulante alternativo (por ejemplo, la evidencia
en caso del danaparoide se calificaba como
de 1B, para la lepirudina y el argatrobán de 1C,
100
y para el resto, de 2C. En la actual guía, la re-
comendación es firme (1C) en la necesidad de
retirar la heparina y de no usar AVK. En cuanto
a los anticoagulantes alternativos, la eviden-
cia de todos ellos es débil, dado que los es-
tudios disponibles no poseen la suficiente ca-
lidad. Así, todos tienen una recomendación
2C. También en la 8.ª edición aparecían en las
recomendaciones cuestiones posológicas o
sobre la monitorización que no se muestran
en las actuales recomendaciones. Si se pre-
senta insuficiencia renal, la 9.ª edición da pre-
ferencia al argatrobán sobre los restantes an-
ticoagulantes alternativos.
En relación con la transfusión de plaque-
tas, en las guías previas no se recomenda-
ba la transfusión de plaquetas de manera
profiláctica en ausencia de sangrado. En la
guía actual se sugiere la transfusión en caso
de hemorragia grave o procedimiento inva-
sivo de alto riesgo de sangrado. Aunque la
redacción es diferente, el resultado de la re-
comendación en este caso es similar, aun-
que la evidencia sigue siendo pobre (2C).
En la nueva guía, las recomendaciones so-
bre el manejo de los AVK son más claras. La
recomendación de no iniciar los AVK hasta que
la cifra de plaquetas alcance 150 × 109/L man-
tiene una evidencia alta. La recomendación
del solapamiento de al menos 5 días con el an-
ticoagulante no heparínico y del inicio con do-
sis bajas de AVK también se mantiene como
una recomendación de grado 1C. En caso de
que la HIT se diagnostique cuando el pacien-
te ya está con AVK, se recomienda en ambas
ediciones la administración de vitamina K y el
inicio de un anticoagulante no heparínico, pero
en la 9.ª edición la evidencia se juzga con me-
nor calidad (recomendación de grado 2C). En
las guías previas se recomendaba con un gra-

do 1C la realización de una ultrasonografía de
las extremidades inferiores aunque no existie-
ra clínica de trombosis. Esta recomendación
no aparece en las actuales guías.
La edición más reciente contempla por
separado la situación de HIT sin trombosis,
aunque las recomendaciones son muy simi-
lares a las que aparecen en el caso de la HIT
con trombosis.
En las guías anteriores no se contempla-
ba dentro de las recomendaciones el caso
de las mujeres embarazadas. En la 9.ª edi-
ción, sí aparece este supuesto, aunque con
niveles de evidencia bajos.
Comentario
La HIT es un grave efecto adverso farmaco-
lógico en el que la heparina –que se adminis-
tra para prevenir o tratar la trombosis– puede
desencadenar un proceso trombótico que
puede ser grave o puede incrementar la gra-
vedad del proceso que se intenta tratar.
El uso de heparina está muy extendido
en el medio hospitalario, dado que es el fár-
maco más utilizado en la profilaxis, el tra-
tamiento de la trombosis venosa, algunos
tipos de trombosis arterial, en circuitos ex-
tracorpóreos en mantenimiento de catéte-
res y en laboratorios de intervencionismo
endovascular. Asimismo, la trombocitope-
nia es muy frecuente en el medio hospita-
lario por múltiples causas (infecciones se-
cundarias a un gran número de fármacos,
enfermedades hematológicas, etc.).
La presencia de una trombocitopenia o de
un descenso de las plaquetas durante un tra-
tamiento con heparina debería desencade-
101
J. Mateo
Otra cuestión muy práctica que se con-
templa como novedad es la situación de
los pacientes que han presentado una HIT
y que requieren profilaxis o tratamiento de
las trombosis. El caso de la profilaxis no se
redacta como recomendación, aunque en
el texto se sugiere el uso de los anticoagu-
lantes que tienen eficacia y seguridad de-
mostradas en la profilaxis tromboembólica
(el fondaparinux y los inhibidores orales di-
rectos). En el supuesto de tratamiento de
una nueva trombosis, se recomienda con
un grado de evidencia bajo (2C) el uso del
fondaparinux.
nar la alerta y hacerle sospechar al clínico res-
ponsable la presencia de HIT. Sin embargo,
no existe un detallado conocimiento de esta
entidad, debido en parte a la heterogeneidad
de los pacientes y médicos involucrados. Por
ello, es fundamental que se conozca la enti-
dad y que se sospeche. Desde la 7.ª edición
de las guías del ACCP, la HIT, un efecto ad-
verso, merece un capítulo específico. En las
anteriores ediciones se le dio mucha impor-
tancia a la detección del descenso de las pla-
quetas como un signo de alerta, y se insistía
en numerosas situaciones en las que se reco-
mendaba la monitorización reglada. En la pre-
sente edición, debido en parte a una rigurosa
evaluación de la evidencia disponible, se in-
siste menos en la monitorización, aunque es
preciso identificar en qué tipo de pacientes la
monitorización es más rentable. Así, en las si-
tuaciones en las que la frecuencia de la HIT
es superior al 1%, se sugiere realizar un re-
Tratamiento y prevención de la HIT
cuento de plaquetas. La utilización en nuestro
medio de HBPM, que presentan un menor
riesgo asociado, unida al uso cada vez más
frecuente de los nuevos anticoagulantes ora-
les inhibidores directos, va a hacer disminuir
la incidencia de la HIT, con lo que habrá que
estar más atento a su detección. La utilización
de escalas de puntuación, como la de las 4 T,
ha demostrado un gran valor en la exclusión
de la entidad, aunque, si la puntuación es alta,
se necesitan determinaciones de laboratorio
rápidas y lo más específicas posible para es-
tablecer el diagnóstico. Las pruebas de labo-
ratorio a disposición de un laboratorio clínico
pueden ofrecer rapidez pero no especificidad,
por lo que sería deseable una prueba lo más
específica posible y fácil de implementar en
un laboratorio asistencial.
El tratamiento anticoagulante alternativo a
la heparina en la fase aguda de una trombo-
sis es fundamental en la HIT. Los anticoagu-
lantes no heparínicos utilizados clásicamente
en esta entidad han sido la lepirudina, el arga-
trobán, el danaparoide y, en menor grado, la bi-
valirudina. En los últimos años, el espectro de
anticoagulantes no heparínicos se ha amplia-
do con los anticoagulantes orales IDT, el factor
Xa y el fondaparinux. Dado que existen muy
pocos estudios de calidad en pacientes con
HIT y que, además, dichos estudios son anti-
guos, las guías que evalúan la evidencia dispo-
nible recomiendan los fármacos más clásicos.
A esto hay que sumar que, si se generaliza el
uso de fármacos no heparínicos, es probable
que la prevalencia de la HIT desaparezca y sea
extraordinariamente difícil disponer en el futu-
ro de evidencia de calidad con los nuevos an-
ticoagulantes. En esta situación son los casos
reportados y las series de casos lo que previsi-
blemente ayudará en el futuro a obtener algu-
na recomendación. Por ejemplo, se está utili-
zando el fondaparinux en muchas situaciones
con HIT, ya sea como tratamiento o como pro-
102
filaxis, y el rivaroxabán, que ha mostrado unos
resultados comparables a los de la enoxapa-
rina seguida de la warfarina en el tratamiento
del TEV y está indicado y comercializado, en
teoría sería una buena alternativa en el caso
de la HIT con o sin trombosis. El dabigatrán
o el apixabán se podrían utilizar en profilaxis,
dado que el tratamiento con dabigatrán pre-
cisa heparinas al inicio y los resultados en el
tratamiento de apixabán no han sido buenos.
De los anticoagulantes con los que hay
más experiencia en la HIT, el danaparoide
está disponible en algún país europeo pero
no en España. Es el anticoagulante más re-
comendable en caso de embarazo. La lepi-
rudina no se comercializa desde hace pocos
meses. Sí se dispone de argatrobán, desiru-
dina y bivalirudina. Los pacientes con HIT sin
trombosis deben recibir también anticoagu-
lación con anticoagulantes no heparínicos.
El inicio de los AVK debe realizarse cuando
las plaquetas sean superiores a 150 × 109/L.
Esto indicaría de manera indirecta una dismi-
nución de la generación de trombina parale-
lamente al control del cuadro inmunológico.
El solapamiento con un anticoagulante no
heparínico no debe ser inferior a 5 días, y es
recomendable que el inicio sea con dosis ba-
jas de AVK para evitar una caída abrupta de la
proteína C. Con el amplio uso de las HBPM
en la profilaxis, la HIT es menos frecuente
en nuestro medio que en otros países don-
de se utiliza la HNF. La HIT es más frecuente
tras cirugía cardiaca con circulación extracor-
pórea en pacientes que reciben HNF.
En esta guía no se hace referencia en las
recomendaciones a los nuevos anticoagulan-
tes orales en el tratamiento por falta de ca-
sos reportados, pero es muy probable que
desempeñen una función importante en la
disminución de la incidencia, en el tratamien-
to y en la profilaxis del TEV en los pacientes
con HIT(24,25,40).

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Valoración de la eficacia en la prevención
de la enfermedad tromboembólica venosa
en pacientes médicos y quirúrgicos
Francisco S. Lozano Sánchez
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario de Salamanca
Estado actual del tema
Este capítulo resume el trabajo “Aproxima-
ción a la medición de resultados en la pre-
vención de la trombosis en pacientes qui-
rúrgicos y médicos”, de Guyatt et al.(1).
1. La tromboprofilaxis reduce
los embolismos pulmonares
mortales en pacientes
médicos y quirúrgicos
Diversos metaanálisis, de ensayos clínicos
aleatorizados y controlados(2-8), informan de
que la profilaxis con anticoagulantes o ácido
acetilsalicílico (AAS) reduce los eventos sin-
tomáticos de la enfermedad tromboembóli-
ca venosa (ETV) y del embolismo pulmonar
(EP) mortales en pacientes médicos y qui-
rúrgicos (Tabla 1).
Los efectos de la profilaxis antitrombó-
tica, con fármacos, sobre las hemorragias
es incierto. En algunos metaanálisis, la he-
morragia mayor o total está incrementada,
mientras que en otros no hubo un exceso
de hemorragia (Tabla 1).
105
Capítulo 8
Estos metaanálisis, al valorar el riesgo-
beneficio, justifican el empleo de este tipo
de tromboprofilaxis. No obstante, es muy
importante identificar las características de
los procesos quirúrgicos y de los pacientes
de forma individual para predecir el riesgo
de ETV, en orden a seleccionar la mejor pro-
filaxis en los mismos.
2. Mayor evidencia en
la profilaxis con fármacos que
en los dispositivos mecánicos
Los métodos mecánicos de tromboprofi-
laxis (medias de compresión elástica, apa-
ratos de compresión neumática intermiten-
te y bomba plantar) tienen la ventaja –sobre
los fármacos empleados en tromboprofi-
laxis– de no incrementar el riesgo de hemo-
rragia. Cuando se han comparado los dispo-
sitivos mecánicos frente a no hacer ningún
tipo de profilaxis, estos dispositivos fueron
eficaces en reducir la trombosis. Los estu-
dios que comparan ambos métodos (mecá-
 Tabla 1. Metaanálisis de ensayos clínicos que comparan la profilaxis con anticoagulantes/antiagregantes
con placebo/no profilaxis en pacientes médicos/quirúrgicos de alto riesgo
Estudio (año) N.º Población Intervención Todas las EP mortal TEV sintomático TVP Hemorragias
causas de asintomática
mortalidad

64% odds
Collins > 70 estudios Cirugía general, RRR: 0,21 ND 66%
HNF reducción ND
(1988) 15.598 pacientes ortopédica y urológica (p < 0,02) odds incremento
p < 0,001

EP: 53% odds reducción

Estudio PEP 63 estudios Pacientes médicos
AAP ND ND TVP: 37% odds reducción ND ND
(2000) 26.890 pacientes y quirúrgicos
p < 0,00001

OR: 0,68 OR: 0,48

Eikellboom 9 estudios PTC y PTR HNF, HBPM, OR: 0,38 H. mayor: OR: 0,62
(IC 95%: ND (IC 95%:
(2001) 3.999 pacientes Extensión profilaxis AVK (IC 95%: 0,24-0,61) (IC 95%: 0,22-1,75)
Valoración de la eficacia en la prevención […]

0,25-1,88) 0,36-0,66)

106
RR: 0,78 H. mayor: p = NS
EP: RR: 0,23
Mismetti 8 estudios (IC 95%: ND Hematoma: RR: 2,91
CFC, PTC y PTR AVK (IC 95%: 0,09-0,59) ND
(2004) 813 pacientes 0,56-1,09) (IC 95%: 1,09-7,75)
p < 0,002
p = 0,14 p = 0,03

EP: RR: 0,43

RR: 0,97 RR: 0,38
Dentali 9 estudios Pacientes médicos HNF, HBPM, (IC 95%: 0,26-0,71) H. mayor: RR: 1,32
(IC 95%: (IC 95%: ND
(2007) 19.958 pacientes hospitalizados fondaparinux TVP: RR: 0,47 (IC 95%: 0,73-3,37)
0,77-1,21) 0,21-0,69)
(IC 95%: 0,22-1,00)

HNF, HBPM, RR: 0,95

Wein 26 estudios Pacientes médicos danaparoide, (IC 95%: EP: RR: 0,57 RR: 1,90
ND ND
(2007) 43.732 pacientes hospitalizados inhibidor 0,89-1,02) (IC 95%: 0,45-0,72) (IC 95%: 1,69-2,14)
del FXa p = 0,16

Cirugía mayor OR: 1,12

Rasmussem 4 estudios OR: 0,22 OR: 1,12
abdominal o pélvica HBPM (IC 95%: ND ND
(2009) 901 pacientes (IC 95%: 0,06-0,80) (IC 95%: 0,62-1,97)
Extensión profilaxis 0,65-1,93)

AAP: antiagregantes plaquetarios; AVK: antagonistas de la vitamina K; CFC: cirugía de fractura de cadera; EP: embolismo pulmonar; FXa: factor Xa; H: hemorragia; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada;
ND: dato no disponible; NS: no significativa; OR: odds ratio; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; RR: risk ratio; RRR: reducción del riesgo relativo; TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda

Tabla 2. Estrategias para estimar el beneficio absoluto de los eventos sintomáticos
tromboembólicos en comparación con las diferentes alternativas de tromboprofilaxis
Estrategia Fuente: grupos de riesgo
control
1 Eventos sintomáticos
2 Eventos sintomáticos
3 Estudios observacionales
o ensayos clínicos
controlados sin
seguimiento con
flebografía o ultrasonidos
4 Eventos sintomáticos >
10% (o rango
3-50%) de eventos
asintomáticos
nicos y farmacológicos) son escasos y de
pequeño tamaño. Finalmente, la evidencia
en reducir los EP mortales –existente con
los métodos farmacológicos– no existe con
los mecánicos.
3. Las comparaciones entre
agentes antitrombóticos
alternativos plantean
dificultades
Todos los ensayos clínicos aleatorizados
que comparan dos agentes antitrombóticos
usan como principal medida los eventos
asintomáticos de la trombosis venosa pro-
funda (TVP) valorados por flebografía. Estos
estudios son difíciles de interpretar porque
F. S. Lozano
Fuente: grupos Limitaciones
de riesgo relativo
Eventos sintomáticos • Rendimiento impreciso sobre la estimación
de la reducción del riesgo relativo
• Alzas y bajas parciales en el grupo de riesgo control
debido al seguimiento mediante flebografía
y ultrasonidos
Eventos sintomáticos • Supone que la reducción del riesgo relativo
+ asintomáticos en eventos asintomáticos es aplicable a los eventos
sintomáticos, y puede no ser la causa
• Alzas y bajas parciales en el grupo de riesgo control
debido al seguimiento mediante flebografía
y ultrasonidos
Eventos sintomáticos • Supone que la reducción del riesgo relativo en
+ asintomáticos eventos asintomáticos es aplicable a los eventos
sintomáticos, y puede no ser la causa
• Los estudios observacionales ideales pueden
no estar disponibles
Eventos sintomáticos • Supone que la reducción del riesgo relativo en
+ asintomáticos eventos asintomáticos es aplicable a los eventos
sintomáticos, y puede no ser la causa
• Limitación en los datos y asunciones cuestionables
suponiendo que las estimaciones hechas en
la proporción de eventos asintomático se pueden
cuestionar con los eventos sintomáticos
no explican claramente los beneficios y ries-
gos de los eventos importantes. No se pue-
de asumir que la reducción de eventos asin-
tomáticos de la TVP esté asociada con una
disminución similar de los eventos sintomá-
ticos, y ello no es razón suficiente para jus-
tificar el empleo de un agente antitrombóti-
co sobre otro.
Por otro lado, la gravedad de la hemorra-
gia asociada al empleo de diferentes agen-
tes antitrombóticos es muy variable.
Sería muy interesante conocer más en
profundidad las consecuencias finales de los
trombos asintomáticos. Mientras tanto, la
estimación de la frecuencia de los eventos
sintomáticos de la ETV y de la hemorragia
(y sus consecuencias) debe guiar la formula-
ción de las recomendaciones.
107
Valoración de la eficacia en la prevención […]
4. Evaluación de la
enfermedad tromboembólica
venosa sintomática
Para estimar el absoluto beneficio de un
agente antitrombótico sobre otro (o su régi-
men) en la reducción de la ETV se requiere
la estimación del riesgo en un grupo control
y la reducción del riesgo relativo asocia-
da con la pauta antitrombótica alternativa.
Existen cuatro estrategias:
1. Utilizar las estimaciones directas de los
eventos sintomáticos a partir de los en-
sayos clínicos aleatorizados.
2. Emplear los eventos asintomáticos para el
cálculo de los riesgos relativos, y los even-
tos sintomáticos de los ensayos clínicos
aleatorizados para los riesgos basales.
3. Usar estimaciones del riesgo basal a par-
tir de estudios que no realizan vigilan-
cia, y el efecto relativo de los eventos
asintomáticos en los ensayos clínicos
aleatorizados.
4. Utilizar los datos disponibles para estimar
la proporción de eventos asintomáticos
que se harán sintomáticos. La Tabla 2 re-
sume estas estrategias y sus limitacio-
nes clave.
5. El enfoque de la 9.ª edición
de la guía para estimar la
enfermedad tromboembólica
venosa sintomática
En circunstancias distintas, cualquiera de
las tres primeras estrategias podría gene-
rar una evidencia de alta calidad. En pre-
sencia de estudios observacionales rigu-
rosos y en ausencia de grandes ensayos
clínicos aleatorizados que muestren dife-
rencias significativas en los eventos sinto-
máticos entre los diferentes agentes anti-
108
trombóticos competidores, la estrategia  3
generará la evidencia de calidad más alta.
Cuando los grandes ensayos clínicos aleato-
rizados muestren diferencias convincentes
en los eventos sintomáticos entre los dife-
rentes agentes, la estrategia 1 cosechará la
evidencia de calidad más alta. Cuando no se
den ninguna de estas condiciones, es pro-
bable que la estrategia 2 alcance la eviden-
cia de calidad más alta. Es improbable que
la estrategia 4 consiga alguna vez la confian-
za más alta en las estimaciones.
La 9.ª edición de la guía del American
College of Chest Physicians utiliza la me-
jor evidencia disponible para generar las es-
timaciones de la magnitud de los efectos
de la intervención en los resultados clínica-
mente significativos. Éste es el método que
ha adoptado para estimar la reducción de la
ETV sintomática con agentes antitrombóti-
cos rivales.
6. Compensación
entre la enfermedad
tromboembólica venosa
sintomática y la hemorragia
Para establecer las mejores estimaciones
de ETV y hemorragia, es preciso evaluar si
el beneficio neto se consigue con la admi-
nistración o la suspensión de la profilaxis
antitrombótica. Los eventos relevantes no
fatales en la profilaxis médica y quirúrgi-
ca son el EP, la TVP, y la hemorragia diges-
tiva y quirúrgica. Así, considerando sólo los
eventos no faltes, si un régimen antitrom-
bótico, comparado con la pauta antitrombó-
tica alternativa, previene más eventos ETV
con menos eventos hemorrágicos, las reco-
mendaciones favorecerán aquel régimen; si
la terapia causa más eventos hemorrágicos
que eventos trombóticos prevenidos, las re-

comendaciones favorecerán la no utilización
(o la administración de manera menos agre-
siva) de la pauta profiláctica.
No obstante, el enfoque del compromi-
so entre los beneficios, el riesgo, la carga y
el coste de la tromboprofilaxis presenta li-
mitaciones. En primer lugar, obvia los even-
tos más importantes. Para decisiones en
cuanto a qué agente o régimen antitrombó-
tico usar, nos basamos, en gran medida, en
evidencias de la prevención de la ETV no fa-
tal frente a los aumentos de la hemorragia
no fatal. La segunda limitación es que la opi-
nión de que los eventos hemorrágicos cau-
Recomendaciones
Este trabajo no tiene recomendaciones.
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
En la 8.ª edición de la guía se trataba, de
manera bien diferente, este tema meto-
dológico a través de los siguientes pun-
tos: justificación de la tromboprofilaxis;
estratificación del riesgo de ETV; aspectos
relacionados con los estudios de trombo-
109
F. S. Lozano
san más o menos la misma insatisfacción
que los eventos trombóticos está cargada
de incertidumbre.
7. Conclusión
Ninguno de los métodos sugeridos para es-
timar el efecto de la profilaxis antitrombóti-
ca está exento de los problemas derivados
de la realización del escrutinio mediante ul-
trasonidos o flebografía. Estudios posterio-
res deberían basarse en la vigilancia clínica
para descubrir los eventos sintomáticos.
profilaxis (limitaciones de los métodos de
screening; puntos apropiados en los ensa-
yos clínicos de tromboprofilaxis; métodos
mecánicos; el AAS en la tromboprofilaxis;
la aplicación de la evidencia a pacientes
individuales, etc.).
Valoración de la eficacia en la prevención […]
Comentario
El presente artículo es fundamental. Pasa-
dos 25 años desde la 1.ª edición de esta guía
multidisciplinar, aún persiste la pregunta so-
bre la efectividad de la tromboprofilaxis en la
reducción de determinados eventos. En ese
sentido, la 9.ª edición, como novedad impor-
tante, se centra fundamentalmente en los
eventos sintomáticos y las complicaciones
derivadas de las posibles intervenciones pro-
filácticas o terapéuticas. En el campo de la
profilaxis, se evalúa preferentemente el ries-
110
go de sufrir una embolia pulmonar y hemo-
rragias mortales, la ETV sintomática y la TVP
proximal, y se concede mucha menos im-
portancia que en ediciones anteriores a las
TVP asintomáticas detectadas por métodos
de cribado, como la flebografía. Quizás todo
ello ha determinado cómo se han reducido,
respecto a ediciones anteriores, numerosos
niveles de recomendación en muchas inter-
venciones, tanto en el campo de la profilaxis
como del tratamiento.

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Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes no quirúrgicos
J. Trujillo-Santos
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena (Murcia)
Estado actual del tema
Las recomendaciones de tromboprofilaxis
para pacientes médicos, con cáncer y en
unidades de cuidados intensivos (UCI),
para personas crónicamente inmovilizadas
o que realizan un viaje prolongado, y para
personas portadoras de una trombofilia
asintomática ocupan un capítulo individua-
lizado en las nuevas guías de práctica clí-
nica del American College of Chest Physi-
cians (ACCP)(1). Inicialmente, se realiza una
ponderación de los valores de puntuación
que se asignan a los diferentes eventos
asociados a la enfermedad tromboembóli-
ca venosa (ETV) evaluados, como la compli-
cación en forma de trombosis venosa pro-
funda (TVP), el embolismo pulmonar (EP) o
la trombosis del catéter, así como de una
hemorragia gastrointestinal severa o intra-
craneal. Todo ello con objeto de poder rea-
lizar una comparación de las actitudes de
prevención más eficaces.
Se establece un riesgo basal para los
pacientes médicos hospitalizados, de for-
113
Capítulo 9
ma tal que se emplea el modelo de valora-
ción del riesgo estimado mediante la escala
de Padua(2). Este modelo clasifica a los pa-
cientes médicos ingresados en dos grupos
de riesgo: uno de alto riesgo de padecer un
tromboembolismo venoso (TEV) y otro con
bajo riesgo. En la cohorte inicial de la que
derivó la escala de valoración de Padua, se
produjo un 11,0% de episodios de TEV en
los pacientes de alto riesgo, mientras que
sólo un 0,3% en los de bajo riesgo. La valo-
ración del riesgo hemorrágico se realizó me-
diante la extrapolación de los resultados de
los ensayos clínicos de tromboprofilaxis en
los pacientes médicos, que presenta un va-
lor aproximado del 0,4%.
En el mismo sentido, se intentó valo-
rar el riesgo de los pacientes ingresados en
una UCI de padecer un TEV, para lo cual se
extrapoló el riesgo de las poblaciones con
eventos sintomáticos de los ensayos clíni-
cos, o de los estudios observacionales, en
el caso de carecer de ensayos clínicos.
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
Tabla 1. Escala de predicción del riesgo de Padua (escala de riesgo de tromboembolismo
venoso para pacientes médicos hospitalizados)*
Factor de riesgo
Cáncer activo
ETV previa (excepto trombosis venosa superficial)
Movilidad reducida
Trombofilia conocida
Cirugía o traumatismo reciente (< 1 mes)
Edad ≥ 70 años
Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria
Infarto agudo de miocardio o ictus isquémico
Infección aguda y/o enfermedad reumatológica
Obesidad (IMC ≥ 30)
Tratamiento hormonal
IMC: índice de masa corporal
* Se considera alto riesgo de desarrollar un tromboembolismo venoso cuando la puntuación total es igual o superior a 4 puntos
1. Pacientes ingresados
en el hospital por una
enfermedad médica aguda
(pacientes médicos)
La importancia numérica de esta población
de riesgo radica en que presenta 8 veces
más riesgo de padecer un episodio de TEV:
supone la cuarta parte de los episodios de
TEV de la comunidad y el 50-75% de los
eventos de TEV en los pacientes hospitali-
zados. La escala de Padua de valoración del
riesgo describe los factores de riesgo de los
pacientes médicos, a saber: una edad supe-
rior a 70 años, la obesidad, la presencia de
un cáncer activo, un TEV previo, una movili-
dad reducida durante al menos 3 días, trom-
bofilia, un traumatismo o cirugía recientes,
insuficiencia respiratoria o cardiaca, un in-
farto de miocardio o un ictus, una infección
114
Puntuación
3
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
aguda o una enfermedad reumatológica y el
tratamiento hormonal (Tabla 1)(2). A la hora
de valorar la tromboprofilaxis farmacológi-
ca, se debe tener en cuenta el riesgo he-
morrágico del paciente ingresado. Se reco-
mienda aplicar la escala de valoración de
riesgo derivada del registro Improve(3), en la
que aquellos pacientes con una puntuación
de al menos 7 puntos presentaban un ries-
go hemorrágico elevado, que habría que te-
ner en cuenta a la hora de prescribir trom-
boprofilaxis farmacológica (Tabla 2).
La profilaxis con anticoagulantes (ba-
jas dosis de heparina no fraccionada [HNF],
heparina de bajo peso molecular [HBPM] o
fondaparinux) en pacientes ingresados con
una enfermedad médica aguda mostró que
–en comparación con no realizar profilaxis–
reducía las complicaciones de TVP sintomá-
tica y EP fatal, con una calidad moderada
 J. Trujillo-Santos

Tabla 2. Escala de predicción del riesgo de hemorragia para pacientes hospitalizados*

Factor de riesgo Puntuación

Fallo renal moderado (TFG = 30-50 mL/min) 1

Varón 1

Edad 40-84 años 1,5

Cáncer activo 2

Enfermedad reumática 2

Catéter venoso central 2

Ingreso en UCI 2,5

Fallo renal severo (TFG < 30 mL/min) 2,5

Fallo hepático (INR > 1,5) 2,5

Edad ≥ 85 años 3,5

Recuento plaquetario < 50.000/μL 4

Hemorragia en los 3 meses anteriores al ingreso 4

Úlcera gastroduodenal activa 4,5

INR: índice normalizado internacional; TFG: tasa de filtración glomerular

* Se considera alto riesgo de presentar una hemorragia durante el ingreso cuando la puntuación total es igual o superior a 7 puntos

de los estudios. La duración de la profilaxis cumplimiento y la facilidad de su adminis-

se estimó en 6-21 días o hasta que el pa-
ciente adquiriera una movilidad completa o
fuera dado de alta hospitalaria, y sólo para
ser considerada en pacientes con alto ries-
go trombótico.
No existen estudios comparativos direc-
tos que valoren la eficacia de administrar
bajas dosis de HNF dos o tres veces al día,
por lo que en este caso debe prevalecer la
mayor tolerancia del paciente a recibir dos
dosis diarias. La comparación entre la pro-
filaxis con HBPM y con HNF en la reduc-
ción de eventos trombóticos en pacientes
médicos no muestra diferencia entre ellas
y, desde un punto de vista de coste-efecti-
vidad, tampoco, por lo que se recomienda
que la elección entre ambas heparinas ten-
ga en cuenta la preferencia del paciente, el
tración, así como los costes locales de ad-
quisición de estos fármacos.
De entre los métodos mecánicos de
prevención, destacan las medias de com-
presión gradual (MCG), con las que se han
realizado tres ensayos clínicos en los que se
evaluó su eficacia en la prevención de epi-
sodios de TEV en pacientes con ictus (dos
ensayos) o con infarto de miocardio. El aná-
lisis conjunto de estos ensayos no pudo de-
mostrar que existiera un beneficio en la pre-
vención de eventos de TEV e, incluso, los
pacientes padecieron más frecuentemen-
te úlceras y lesiones cutáneas. En un en-
sayo clínico posterior, se comparó el efec-
to de las MCG infrarrotulianas frente a las
MCG con extensión hasta el muslo en pa-
cientes inmovilizados tras un ictus(4). Si bien

115
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
no hubo diferencias en la prevención de EP
o muertes, se redujo en un 29% el número
de TVP, sintomáticas o asintomáticas (6,3%
frente al 8,8%; RR = 0,71). Como contra-
partida, las lesiones cutáneas eran más fre-
cuentes en los pacientes con las MCG has-
ta el muslo que en los pacientes con las
MCG infrarrotulianas (3,9% frente al 2,9%).
Aunque la recomendación en estos casos
abogaría por utilizar las MCG con extensión
hasta el muslo (en lugar de las infrarrotulia-
nas), los resultados de otro estudio en los
que no se mostró efectiva hacen dudar de
su beneficio(5).
Los dispositivos de compresión neumá-
tica intermitente (CNI) no han sido adecua-
damente evaluados en pacientes médicos,
si bien en los pacientes quirúrgicos han de-
mostrado disminuir los episodios de TVP,
sin modificar la mortalidad ni los EP. Dado
que la evidencia de su eficacia es indirec-
ta, la recomendación de su utilización se ha
rebajado.
La comparación de dispositivos mecáni-
cos de prevención frente a HNF o HBPM
deriva sobre todo del ámbito quirúrgico en
el que aquéllos producen menos hemorra-
gias, si bien son menos eficaces en reducir
los episodios de TVP.
El resultado potencialmente beneficio-
so de la combinación de dispositivos me-
cánicos y farmacológicos de prevención
también viene derivado de su efecto en los
pacientes quirúrgicos en los que existe una
tendencia hacia un menor número de episo-
dios de TVP que en los pacientes con trom-
boprofilaxis farmacológica. En los pacien-
tes médicos, la profilaxis combinada sólo
se ha comparado frente a la profilaxis me-
cánica en los pacientes con ictus. En ellos
se ha demostrado una reducción de los epi-
sodios de TVP sintomáticos o asintomáticos
(OR = 0,40; intervalo de confianza [IC] 95%:
116
0,25-0,65), aunque con una mayor frecuen-
cia de complicaciones cutáneas (RR = 4,2;
IC 95%: 2,4-7,3)(6).
Como resumen de los métodos mecá-
nicos de tromboprofilaxis, se indica que, si
bien son eficaces en la prevención de TVP
asintomáticas y posiblemente también de
EP en los pacientes médicos, la calidad de
los estudios limita su recomendación. A pe-
sar de su beneficio incierto, se debe prefe-
rir su utilización a no realizar tromboprofilaxis
en los pacientes con alto riesgo de sangrado
y, de entre ambas, se preferirían las MCG,
por su bajo coste y mayor facilidad de aplica-
ción. Sin embargo, el equipo médico deberá
asegurarse de que se utilice la medida ade-
cuada, se aplique adecuadamente y en to-
das las ocasiones que sea necesario, dado
que su uso inadecuado y su infrautilización
(en lo referente a la CNI) ha demostrado ser
muy frecuente en los pacientes quirúrgicos
(> 50% de los pacientes)(7), sin que existan
datos en los pacientes médicos.
La valoración de la duración de la trom-
boprofilaxis se ha limitado a la farmacológi-
ca. Es bien conocido que hasta el 74% de
los episodios de TEV ocurren en situación
ambulatoria y que, de ellos, el 37% se pro-
dujo en personas que habían estado hos-
pitalizadas en los 3  meses previos, sobre
todo en el mes posterior al alta(8). Se defi-
ne como tromboprofilaxis extendida la que
se continúa más allá de la fase inicial (5-14
días). Se argumenta que en los pacientes
quirúrgicos (artroplastia y cirugía de frac-
tura de cadera, y cirugía oncológica abdo-
minal) que continúan con tromboprofilaxis
durante unos 35 días se consigue una re-
ducción de los eventos de TEV. El estudio
EXCLAIM(9) comparó la eficacia en la trom-
boprofilaxis de un régimen de 6-14 días de
enoxaparina (40 mg diarios) frente a una
profilaxis extendida durante 34-42 días. Se

consiguió una reducción de la incidencia de
episodios de TEV (RR: 0,62; IC 95%: 0,45-
0,84) y de TVP proximal sintomática (RR:
0,25; IC 95%: 0,09-0,67), pero no de EP fa-
tal ni de mortalidad global. Sin embargo, el
riesgo de hemorragia mayor se vio aumen-
tado con la profilaxis extendida (RR: 2,51;
IC 95%: 1,21-5,22) e incluso hubo 4 episo-
dios de hemorragia intracraneal de los que
1 fue mortal. De forma global, con los resul-
tados de este estudio se puede estimar que
se pueden evitar 6 episodios de TVP sinto-
mática por cada 1.000 pacientes que reci-
ben una tromboprofilaxis extendida al cos-
te de 5 episodios de hemorragias mayores,
a lo que hay que añadir la carga de la admi-
nistración del fármaco durante ese periodo.
El papel de los antiagregantes en la pre-
vención del TEV en los pacientes médicos
se ha visto evaluado en sólo 555 pacien-
tes de 9 ensayos clínicos, si bien se ha de-
mostrado una reducción en el riesgo de TVP
asintomática pero no de EP, sin que existie-
ran referencias a los eventos hemorrágicos.
Sin embargo, en el ensayo clínico PEP (Pul-
monary Prevention Trial) se comparó el efec-
to de 160 mg de ácido acetilsalicílico (AAS)
frente a placebo en pacientes con artroplas-
tia de cadera o rodilla o con fractura de ca-
dera. Se demostró que, si bien no reducía la
mortalidad, sí reducía la incidencia de TVP y
de EP(10). En resumen, en cuanto a la posi-
bilidad de realizar la tromboprofilaxis en pa-
cientes médicos con AAS (o cualquier otro
antiagregante), la evidencia disponible es
de baja calidad y no puede obtenerse una
recomendación a partir de la misma.
La sección de la tromboprofilaxis en los
pacientes médicos finaliza con un apunte
sobre la conveniencia de no realizar criba-
do de rutina en dichos pacientes con obje-
to de diagnosticar una TVP asintomática, y
con recomendaciones sobre la convenien-
117
J. Trujillo-Santos
cia de establecer estrategias activas y multi-
componentes como recuerdos automáticos
y alertas informáticas a la hora de implantar
estrategias que incrementen la utilización
de la tromboprofilaxis.
2. Pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos
No existen modelos validados de valoración
del riesgo de padecer un TEV ni una hemo-
rragia mayor para los pacientes ingresados
en una UCI. Se han publicado dos ensayos
clínicos que comparan la eficacia de la HNF
o de la HBPM, respectivamente, frente a pla-
cebo, y otros tres que comparan ambos fár-
macos, en la prevención del TEV en pacien-
tes ingresados en una UCI. La preferencia de
los panelistas se inclina hacia la utilización de
HBPM (en lugar de HNF), aunque conside-
ran que la diferencia en eficacia es peque-
ña. Desaconsejan, además, la realización de
ecografías de cribado para detectar TVP asin-
tomáticas. Además, no existen ensayos clíni-
cos aleatorizados que evalúen la eficacia de
la tromboprofilaxis mecánica (MCG, CNI), ni
siquiera frente a placebo.
3. Pacientes ambulatorios
con cáncer
Los pacientes con cáncer tienen un riesgo
6 veces mayor de padecer un TEV que los pa-
cientes sin cáncer debido al efecto de la neo-
plasia, si bien otras circunstancias –como el
tratamiento con tamoxifeno, con inhibidores
de la aromatasa (anastrozol, letrozol o exe-
mestano) o con fármacos antiangiogénicos
(talidomida, lenalidomida), la quimioterapia
asociada a altas dosis de dexametasona o el
empleo de bevacizumab o factores estimu-
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
lantes de la eritropoyesis– pueden aumentar
el riesgo de padecer un TEV.
Se revisaron 6 ensayos clínicos que va-
loraron la eficacia de la tromboprofilaxis con
HNF (1 ensayo) o HBPM (5 estudios) frente
a placebo. El efecto global de las heparinas
en la mortalidad a 12 meses no fue signifi-
cativo, si bien a 24 meses sí eran eficaces,
así como en la prevención de episodios de
TEV sintomáticos, sin producir más hemo-
rragias o influir en la calidad de vida de los
pacientes(11). El efecto de las heparinas sobre
un subgrupo de pacientes con cáncer de pul-
món de células pequeñas mostró un efecto
significativo sobre la mortalidad a 12 meses
(RR: 0,86; IC 95%: 0,75-0,98), si bien no a
los 24 meses. De igual forma, no se encon-
traron diferencias significativas entre el efec-
to de las heparinas en los pacientes con cán-
cer avanzado y en los pacientes con cáncer
más localizado.
En resumen, la evidencia es de suficiente
calidad como para establecer que la trombo-
profilaxis con heparinas reduce la mortalidad
y los eventos de TEV en los pacientes am-
bulatorios con cáncer, sin que exista, como
contrapartida, un mayor riesgo de hemorra-
gia. Además, podría existir un efecto benefi-
cioso en la mortalidad en los pacientes con
cáncer pulmonar de células pequeñas.
En una revisión sistemática de 5 ensa-
yos clínicos se valoró el efecto preventivo de
los anticoagulantes orales en los pacientes
con cáncer. La warfarina no tuvo efecto algu-
no sobre la mortalidad a 1, 2 o 5 años, con
una reducción no significativa de los even-
tos de TEV y con mayor incidencia de hemo-
rragias mayores y menores. Por lo tanto, los
eventos adversos de la profilaxis con antago-
nistas de la vitamina K (AVK) sobrepasan el
eventual beneficio obtenido con ellos, por lo
que no se recomiendan, en este sentido, en
pacientes ambulatorios con cáncer.
118
Se han descrito una serie de factores de
riesgo asociados a una mayor frecuencia de
trombosis del catéter venoso central (CVC): la
inserción periférica (en lugar de la central), la
disposición de su extremo distal en la vena
cava superior o más periféricamente, la inser-
ción del CVC desde el lado izquierdo corporal,
la radioterapia torácica, la inserción del CVC
tras dos o más intentos y la inserción previa
de un CVC(12). En una revisión sistemática de
12 ensayos clínicos aleatorizados con 3.611
pacientes con cáncer y un CVC(13), se valora-
ron dosis profilácticas de heparinas (HNF o
HBPM) o bajas dosis de AVK. Las heparinas
mostraron una tendencia a la reducción de las
trombosis sintomáticas del CVC (RR: 0,54; IC
95%: 0,28-1,05) sin demostrar influencia al-
guna en la supervivencia, hemorragias mayo-
res, trombopenia o infección del CVC. Sin em-
bargo, los AVK demostraron una reducción
en las trombosis asintomáticas sin influir en
la supervivencia, las trombosis sintomáticas o
las hemorragias.
En resumen, se indica que las dosis pro-
filácticas de heparinas en pacientes con cán-
cer y un CVC pueden ser potencialmente
beneficiosas, si bien el efecto de las dosis
bajas de AVK es más incierto, dado que pue-
de asociarse a un mayor riesgo de hemorra-
gias. Si se considera una selección previa de
los pacientes con cáncer sólido y alto riesgo
de padecer un TEV y bajo riesgo de sangra-
do, puede obtenerse un efecto beneficioso
de la profilaxis con heparinas.
4. Pacientes ambulatorios
crónicamente inmovilizados
A pesar de las similitudes de la población cró-
nicamente inmovilizada con los pacientes mé-
dicos ingresados, sólo hay unos pocos estu-
dios que valoren el riesgo de padecer un TEV

en los primeros. Diversos estudios epidemio-
lógicos han valorado el riesgo de un TEV sin-
tomático en esta población, y sus cifras se
han aproximado a un 1% de incidencia anual.
En un estudio transversal, se estimó en el
14,0% y el 15,8% la incidencia de TVP asin-
tomática en pacientes ancianos ingresados
en sendas residencias de cuidados médicos,
con un efecto beneficioso de la profilaxis con
HBPM(14). La incidencia estimada de un episo-
dio de TEV sintomático en residencias de cui-
dados médicos se estima así en el 1,0-2,4%
durante la estancia en la misma. Actualmen-
te, y dada la escasez de evidencia de la cali-
dad sobre el efecto de la tromboprofilaxis en
estos pacientes, se necesitan ensayos clíni-
cos aleatorizados para aportar una recomen-
dación en tal sentido.
5. Viajeros de larga distancia
Los viajes de larga distancia en avión supo-
nen un mayor riesgo de TEV. En un metaaná-
lisis de 14 estudios se estableció en un ries-
go relativo de 2,8 (IC 95%: 2,2-3,7), con un
incremento lineal de un 18% de mayor ries-
go por cada 2  horas de duración del viaje.
Otros factores de riesgo de los pasajeros
de avión que predisponen a padecer un TEV,
además de la duración del vuelo, son la obe-
sidad, que el asiento esté situado en la ven-
tanilla (en lugar de en el pasillo), una talla alta
o baja de los pasajeros, e incluso la deshi-
dratación, el viaje en clase turista y la inges-
ta de bebidas alcohólicas durante el vuelo.
Además, la mayoría de los pacientes con
una trombosis del viajero tienen uno o más
factores de riesgo tromboembólico clásicos
(TEV, cirugía o traumatismo previo, neoplasia
activa, embarazo, uso de estrógenos, edad
avanzada, movilidad reducida, obesidad se-
vera o trombofilia).
119
J. Trujillo-Santos
En cuanto a la tromboprofilaxis, un me-
taanálisis de 9 ensayos clínicos en pasajeros
de vuelos de larga distancia(15) determinó que
la utilización de MCG infrarrotulianas (que pro-
porcionan una presión en el tobillo de 15-30
mmHg) reducía la tasa de TVP asintomática
(RR: 0,10; IC 95%: 0,04-0,25). Las medias no
proporcionaron beneficio a la hora de prevenir
las tromboflebitis superficiales, si bien reduje-
ron el edema de las piernas (aunque los estu-
dios no eran ciegos para tal valoración).
Un estudio valoró el efecto de la admi-
nistración de altas dosis de enoxaparina (1
mg/kg), administrada 2-4 horas antes de los
viajes de 7-8 horas de duración, comparado
con placebo y con AAS administrada diaria-
mente durante 3 días y comenzando 12 ho-
ras antes de la salida del vuelo. Hubo me-
nos episodios de TEV asintomático en los
pacientes que recibieron enoxaparina, si
bien el seguimiento de los pacientes finali-
zó en el momento del aterrizaje, sin que se
produjera ningún caso de TEV sintomático.
En resumen, se recomienda que las
personas con riesgo de padecer un TEV
deambulen frecuentemente durante el
vuelo, se sienten en un asiento de pasillo
y eviten la deshidratación. La utilización de
una media de compresión ligera parece te-
ner un efecto protector en la reducción de
TEV asintomáticos y no parece tener efec-
tos perjudiciales.
6. Tromboprofilaxis para
prevenir el tromboembolismo
venoso en pacientes con
trombofilia asintomática
Los pacientes con una trombofilia, heredita-
ria o adquirida, diagnosticada al formar parte
de probandos o al ser familiares de pacien-
tes con un TEV tienen una baja incidencia de
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
eventos de TEV –oscila entre un 0,1% anual
para los portadores del factor V Leiden y un
1,7% anual para aquéllos con un déficit de
antitrombina o portadores de defectos trom-
bofílicos combinados–. Si no consideramos
el tratamiento antitrombótico como parte de
la prevención de un TEV en mujeres embara-
zadas y portadoras de una trombofilia, sólo
se puede valorar un ensayo clínico que es-
tudió, en pacientes con síndrome antifosfo-
lipídico, la utilidad del AAS (81 mg diarios)
frente a placebo en la prevención de trombo-
sis venosa y arterial (estudio APLASA)(16), sin
demostrar beneficio o perjuicio de tal profi-
laxis. En un subestudio de mujeres con fac-
tor V Leiden o mutación de la protrombina
del Women’s Health Study tampoco se pudo
demostrar un efecto de la administración de
AAS en la incidencia del TEV.
Como resumen, se puede indicar que
no existen estudios publicados que valoren
la efectividad de la tromboprofilaxis en pa-
cientes asintomáticos con trombofilia (dis-
tinta del síndrome antifosfolipídico, factor V
Leiden o mutación de la protrombina) ni tam-
poco estudios que valoren el efecto de los
fármacos (HNF, HBPM o AVK) o de los dispo-
sitivos mecánicos en la prevención del TEV.
Recomendaciones
1. Pacientes ingresados en el
hospital por una enfermedad
médica aguda (pacientes
médicos)
1. En pacientes ingresados en el hospital
por una enfermedad médica aguda con
120
7. Las estatinas en
la prevención del
tromboembolismo venoso en
personas asintomáticas
Los resultados de estudios observaciona-
les y de casos y controles han mostrado
que los pacientes en tratamiento con esta-
tinas tenían un menor riesgo de desarrollar
episodios de TEV. Existe, sin embargo, un
único ensayo clínico(17) (estudio JUPITER)
que valoró la utilidad de la rosuvastatina en
la prevención de eventos de TEV en per-
sonas sanas, sin diabetes, con niveles de
colesterol de lipoproteínas de baja densi-
dad (LDL) < 130 mg/dL y proteína C-reacti-
va > 2 mg/L. Los pacientes en tratamiento
con rosuvastatina consiguieron una reduc-
ción de un 55% en la incidencia de la TVP
sintomática, y de un 23% en la del EP sin-
tomático.
Debido a la escasez de estudios que va-
loren la eficacia de las estatinas en la pre-
vención primaria de eventos de TEV y a la
existencia de otras medidas de eficacia con-
trastada, se considera prematuro poder re-
comendar la utilización de las estatinas en
la prevención del TEV.
elevado riesgo de trombosis, se reco-
mienda tromboprofilaxis anticoagulan-
te con HBPM, dosis bajas de HNF dos
o tres veces al día, o fondaparinux (gra-
do 1B).
2. En pacientes ingresados en el hospital
por una enfermedad médica aguda en

bajo riesgo de trombosis, se realiza una
recomendación en contra del uso de pro-
filaxis farmacológica o mecánica (grado
1B).
3. En pacientes ingresados en el hospital
por una enfermedad médica aguda que
presenten una hemorragia o tengan un
alto riesgo de hemorragia, se realiza una
recomendación en contra de la trombo-
profilaxis farmacológica (grado 1B).
4. En pacientes ingresados en el hospital
por una enfermedad médica aguda con
alto riesgo de trombosis que presenten
una hemorragia o tengan un alto riesgo
de hemorragia mayor, se sugiere la utili-
zación de tromboprofilaxis mecánica con
MCG (grado 2C) o CNI (grado 2C), en
lugar de no realizar tromboprofilaxis me-
cánica. Cuando el riesgo de hemorragia
disminuya, y si el riesgo de TEV persis-
te, se sugiere que la tromboprofilaxis far-
macológica sustituya a la mecánica (gra-
do 2B).
5. En pacientes ingresados en el hospital
por una enfermedad médica aguda que
inicialmente reciban tromboprofilaxis,
se sugiere no extender la duración de la
tromboprofilaxis más allá del periodo de
inmovilización del paciente o de la estan-
cia en el hospital (grado 2B).
2. Pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos
1. En los pacientes con enfermedad críti-
ca, no se recomienda la realización de cri-
bado ecográfico rutinario de TVP (grado
2C).
2. En los pacientes con enfermedad crítica,
se sugiere la utilización de tromboprofi-
laxis con HBPM o HNF, en lugar de no
realizar profilaxis (grado 2C).
121
J. Trujillo-Santos
3.En los pacientes con enfermedad críti-
ca que presenten una hemorragia o ten-
gan un riesgo elevado de padecer una
hemorragia mayor, se sugiere realizar
tromboprofilaxis mecánica con MCG
(grado 2C) o CNI (grado 2C) hasta que
el riesgo de sangrado disminuya, en lu-
gar de no realizar tromboprofilaxis me-
cánica. Cuando el riesgo de sangrado
disminuya, se sugiere que la trombopro-
filaxis farmacológica sustituya a la me-
cánica (grado 2C).
3. Pacientes ambulatorios
con cáncer
1. En pacientes ambulatorios con cáncer
que no tengan otros factores de riesgo
adicionales de TEV, se sugiere no reali-
zar profilaxis rutinaria con HBPM o HNF
(grado 2B) y se recomienda no utilizar
fármacos AVK (grado 1B).
2. En pacientes ambulatorios con tumo-
res sólidos que tengan factores de ries-
go adicionales para TEV y que tengan
un bajo riesgo de hemorragia, se sugie-
re utilizar HBPM o HNF a dosis profilác-
ticas, en lugar de no realizar profilaxis
(grado 2B).
3. En pacientes ambulatorios con cáncer y
un CVC, se sugiere no realizar profilaxis
con HBPM o HNF (grado 2B) ni adminis-
trar AVK (grado 2C).
4. Pacientes ambulatorios
crónicamente inmovilizados
1. En personas inmovilizadas crónicamen-
te en su domicilio o en una residencia,
se sugiere no realizar tromboprofilaxis
(grado 2C).
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
5. Viajeros de larga distancia
1. Para viajeros de larga distancia con un
elevado riesgo de TEV (incluyendo TEV
previo, cirugía o traumatismo reciente,
neoplasia activa, embarazo, uso de estró-
genos, edad avanzada, movilidad redu-
cida, obesidad grave, o portador de una
trombofilia), se sugiere la deambulación
frecuente, ejercicios de la musculatura
gemelar, o situarse en un asiento de pa-
sillo si es posible (grado 2C).
2. Para viajeros de larga distancia con un
riesgo elevado de TEV (incluyendo TEV
previo, cirugía o traumatismo reciente,
neoplasia activa, embarazo, uso de estró-
genos, edad avanzada, movilidad reduci-
da, obesidad grave, o ser portador de una
trombofilia), se sugiere la utilización du-
rante el viaje de una MCG infrarrotuliana,
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. Pacientes ingresados
en el hospital por una
enfermedad médica aguda
(pacientes médicos)
1. Se ha incluido la posibilidad de realizar la
tromboprofilaxis con dos o tres dosis dia-
rias de HNF, y se ha rebajado el grado de
la recomendación de profilaxis farmaco-
lógica en pacientes médicos de 1A a 1B.
2. Se recomienda no realizar tromboprofi-
laxis anticoagulante en los pacientes que
presenten una hemorragia activa o ten-
gan un alto riesgo de sangrado y tampo-
122
adecuadamente ajustada, y que propor-
cione una presión de 15-30 mmHg en el
tobillo (grado 2C). Para todos los demás
viajeros de larga distancia se sugiere no
utilizar MCG (grado 2C).
3. Para los viajeros de larga distancia se su-
giere no administrar AAS ni anticoagulan-
tes para prevenir un TEV (grado 2C).
6. Tromboprofilaxis para
prevenir el tromboembolismo
venoso en pacientes con
trombofilia asintomática
1. En personas con trombofilia asintomá-
tica (es decir, sin un episodio previo de
TEV), se recomienda no realizar trombo-
profilaxis mecánica diaria o farmacológica
para prevenir un TEV (grado 1C).
co realizar tromboprofilaxis farmacológi-
ca o mecánica en los pacientes en bajo
riesgo de TEV (grado 2B).
3. Desciende el grado de recomenda-
ción de la utilización de medios mecá-
nicos (MCG o CNI) para los pacientes
con sangrado activo o en alto riesgo de
sangrado, de 1A a 2C, y se sugiere la
reconsideración de tromboprofilaxis an-
ticoagulante cuando el riesgo de sangra-
do disminuya y persista el riesgo trom-
bótico (grado 2B).
4. Se incluye la recomendación de no
prolongar el periodo de trombopro-

filaxis más allá del ingreso hospitala-
rio o de la inmovilización del paciente
(grado 2B).
2. Pacientes ingresados
en una unidad de cuidados
intensivos
1. Se incluye la recomendación de no reali-
zar cribado ecográfico a los pacientes in-
gresado en una UCI (grado 2C).
2. Se elimina la recomendación de valorar
el riesgo de presentar un TEV en todos
los pacientes ingresados en una UCI, y
se sugiere utilizar HBPM o HNF en to-
dos los pacientes (grado 2C). En la edi-
ción anterior se recomendaba su utili-
zación para los pacientes médicos y los
postoperados ingresados en una UCI,
pero con un grado 1A, reservándose
una recomendación de utilizar HBPM
siempre en los pacientes con trauma-
tismos mayores y cirugía ortopédica
(grado 1A).
3. Se rebaja el grado de recomendación
de la utilización de tromboprofilaxis
mecánica (con MCG o CNI) para los pa-
cientes ingresados en una UCI con he-
morragia activa o con un elevado riesgo
de hemorragia (de grado 1A a 2C) así
como la reconsideración de la trombo-
profilaxis farmacológica cuando el ries-
go de sangrado disminuya (de grado
1C a 2C).
3. Pacientes ambulatorios
con cáncer
1. Se incluye la sugerencia de no pres-
cribir tromboprofilaxis con HBPM o
HNF de forma rutinaria a todos los pa-
123
J. Trujillo-Santos
cientes ambulatorios con cáncer (gra-
do 2B) y se recomienda no prescribir
tampoco AVK (grado 1B). Estas reco-
mendaciones no existían en la edición
anterior.
2. En los pacientes ambulatorios con cán-
cer, se sugiere prescribir profilaxis con
HBPM o HNF si tienen un factor de ries-
go adicional para ETV y tienen un bajo
riesgo de sangrado (grado 2B). No exis-
tía una recomendación similar en la edi-
ción previa.
3. Se rebaja la recomendación de no uti-
lizar tromboprofilaxis de rutina con
HBPM o HNF en los pacientes con cán-
cer y un CVC (de 1B a 2B), o con AVK
(de 1B a 2C).
4. Pacientes ambulatorios
crónicamente inmovilizados
1. En la edición anterior no existía este apar-
tado, por lo que la sugerencia de no reali-
zar tromboprofilaxis de forma rutinaria es
novedosa.
5. Viajeros de larga distancia
1. Se sugiere que los pasajeros de vuelos
de larga distancia que tengan además
un factor de riesgo trombótico adicional
deambulen frecuentemente, realicen
ejercicios musculares de las piernas
o se alojen en los asientos de pasillo.
En la edición anterior, se recomendaba
que estos pasajeros utilizasen además
MCG infrarrotulianas o incluso una do-
sis profiláctica de HBPM administrada
justo antes del vuelo.
2. Se rebaja el grado de recomendación en
contra de la utilización de AAS para pre-
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
venir el TEV asociado al vuelo prolongado
(de grado 1B a 2C), si bien se incluye en
la misma sugerencia la utilización de an-
ticoagulantes.
Comentario
Esta nueva edición de las guías se caracteri-
za por una revisión metodológica más rigu-
rosa y, en general, se ha producido un des-
censo en el grado de recomendación de
todos los epígrafes. Como contrapartida, la
revisión que se ha realizado de la profilaxis
en los pacientes médicos es más exhausti-
va, de forma tal que se le ha dedicado un ca-
pítulo independiente.
Se expresa explícitamente que las re-
comendaciones se establecen en función
del grado de evidencia, concediendo un
gran peso a la evidencia obtenida de los re-
sultados de los ensayos clínicos y, por otro
lado, del balance obtenido entre la preven-
ción del evento tromboembólico y el ries-
go de hemorragia basal del paciente y del
potencialmente inducido con la profilaxis
anticoagulante.
En cuanto a la prevención del TEV en pa-
cientes médicos, las recomendaciones son
similares a las de la edición anterior, si bien
se consideran dos opciones de posología
cuando se valora la utilización de HNF, dos
y tres veces diarias. Se menciona además
que existen diversas HBPM que pueden ser
consideradas en la tromboprofilaxis, toda
vez que han demostrado su eficacia en este
sentido. Se sigue incluyendo además la pro-
124
6. Tromboprofilaxis para
prevenir el tromboembolismo
venoso en pacientes con
trombofilia asintomática
1. No existía este apartado en la edición an-
terior, con lo que la recomendación en
contra de la utilización de cualquier méto-
do de tromboprofilaxis es nueva.
filaxis con fondaparinux. En esta edición de
las guías, se incluye además una aproxima-
ción desde el punto de vista de la coste-
efectividad, de tal forma que se indica que,
dado que no hay evidencia clínica demos-
trada de la superioridad de una opción tera-
péutica más coste-efectiva que el resto, la
elección del fármaco debería basarse más
en los recursos disponibles y en las prefe-
rencias del paciente. Sorprende en cierto
sentido, si bien es razonable, que, ante la
ausencia de evidencia de calidad que incline
la balanza en un sentido determinado, sea
el paciente o el gestor el que determine el
fármaco a utilizar.
Un aspecto en el que se insiste en las
guías, y no sólo en este capítulo, es la razón
de la oportunidad de obtener un beneficio
cuando se aplica una terapia determinada.
En este capítulo de profilaxis en el paciente
médico, tal actitud se indica en la considera-
ción de plantearse la prescripción de trombo-
profilaxis en los pacientes con un alto ries-
go de desarrollar un TEV, y no en los de bajo
riesgo. Esta predicción del riesgo se obtiene
en las guías mediante la aplicación de la de-
nominada escala de Padua(2), un modelo que
identifica los pacientes médicos con un ele-
vado riesgo trombótico con una razón de ta-

sas de 32, respecto a los de bajo riesgo, de
desarrollar un evento de TEV. Como contra-
partida, habrá que indicar que, en el estudio
inicial de la escala de Padua, de los pacien-
tes médicos identificados como de alto ries-
go trombótico sólo el 11% desarrolló un TEV
aunque, así definida, la escala mostraba te-
ner un cociente de verosimilitud para los pa-
cientes de alto riesgo de 39.
Se justifica la utilización de esta escala
en el hecho de estar validada, aunque sólo
parcialmente, de forma prospectiva, si bien
el escaso número de eventos limitaba su
capacidad diagnóstica. Existen otras mu-
chas escalas de valoración del riesgo trom-
bótico para pacientes médicos ingresados
que no son consideradas en las guías del
ACCP. Hay que remarcar el hecho de que, si
bien la valoración del riesgo trombótico se
realiza en las guías mediante la escala de
Padua, a la hora de recomendar o sugerir
realizar tromboprofilaxis farmacológica se
utilizan como criterios los de inclusión del
estudio Medenox(18), el primero en demos-
trar que la profilaxis con enoxaparina era efi-
caz en la prevención de episodios de TEV
en estos pacientes. Todas las HBPM tienen
aprobada actualmente la indicación de ser
útiles en la tromboprofilaxis en pacientes
médicos, dado que han demostrado su efi-
cacia, incluida la bemiparina(19).
Los datos clínicos son algo más contro-
vertidos en la utilización de métodos mecá-
nicos en la tromboprofilaxis de los pacien-
tes médicos toda vez que la evidencia se
debe a su extrapolación, sobre todo, de es-
tudios realizados en pacientes quirúrgicos
y, en menor medida, en subgrupos de pa-
cientes médicos como los pacientes con ic-
tus agudo. En este último grupo los resulta-
dos son contradictorios entre la utilización
de MCG infrarrotulianas o de extensión has-
ta el muslo.
125
J. Trujillo-Santos
Otro aspecto en el que se incide espe-
cialmente en la 9.ª edición de la guía es la
duración de la tromboprofilaxis. En este as-
pecto sólo se menciona la prevención far-
macológica e imaginamos que se extrapo-
lan sus recomendaciones a la mecánica.
Los resultados del estudio Exclaim son los
únicos que con buena calidad metodoló-
gica han demostrado la eficacia ínfima de
prolongar la tromboprofilaxis farmacológica
más allá de los 6-14 días habituales. Nue-
vamente, se escogieron pacientes con los
mismos criterios clínicos de inclusión, por
ser considerados de alto riesgo trombóti-
co, que se habían incluido en el estudio Me-
denox y no los de cualquier otra escala de
predicción de riesgo (la escala de Padua se
publicó con posterioridad al inicio del reclu-
tamiento del estudio Exclaim). La prolonga-
ción de la tromboprofilaxis casi se asociaba
con tantas hemorragias como eventos de
TEV prevenía.
Unos meses antes de la publicación de
estas guías se conocieron los resultados de
dos nuevos estudios de tromboprofilaxis
farmacológica en pacientes médicos, los
estudios Magellan(20) y Adopt(21). En ambos
se evaluó la profilaxis extendida con riva-
roxabán y con apixabán, respectivamente,
y se consiguió una reducción de los even-
tos de TEV con el primero pero no con el se-
gundo, si bien en ambos casos la incidencia
de hemorragias mayores fue superior en el
brazo de profilaxis extendida (Tabla 3). Es-
tos resultados mantienen vigentes las reco-
mendaciones de la 9.ª edición del ACCP de
no prolongar la tromboprofilaxis farmacoló-
gica más allá de los 14 días, de que el pa-
ciente inicie la deambulación u obtenga el
alta hospitalaria.
Las recomendaciones de tromboprofi-
laxis para los pacientes ingresados en una
UCI son una extrapolación de las expresa-
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos

Tabla 3. Principales resultados de los ensayos clínicos que han valorado la extensión
de la tromboprofilaxis frente a la duración estándar
ETV o TVP asintomática, Hemorragia mayor,
% (n/N) % (n/N)

Grupo de Grupo NNT Grupo de Grupo placebo NNH

intervención placebo (IC 95%) intervención (profilaxis (IC 95%)
(extensión de (profilaxis (extensión limitada)
la profilaxis) limitada) de la
profilaxis)

EXCLAIM 2,5% 4,0% 65 0,8% 0,3% 198

(enoxaparina) (61/2.485) (100/2.510) (40-167) (25/2.975) (10/2.988) (111-1.000)

ADOPT 2,7% 3,1% 285 0,5% 0,2% 333

(apixabán) (60/2.211) (70/2.284) (–167 a 77) (15/3.184) (6/3.217) (167-> 1.000)

MAGELLAN 4,4% 5,7% 78 2,8% 1,2% 62

(rivaroxabán) (131/2.967) (174/3.057) (42-500) (112/3.997) (48/4.001) (45-100)

NNH: número de pacientes que es necesario tratar para que se produzca un evento adverso; NNT: número de pacientes que es necesario tratar para
prevenir un evento adverso

das para el resto de los pacientes médicos.
El motivo es la escasez de estudios de ca-
lidad y la inexistencia de escalas de predic-
ción de riesgo trombótico y hemorrágico
específicas para estos pacientes.
En los pacientes con cáncer no se pro-
ducen grandes cambios en las recomen-
daciones, salvo una disminución en el gra-
do de evidencia otorgado a las mismas. Se
consideran algunas situaciones de riesgo
asociadas, sobre todo, a algunas terapias
adyuvantes en el tratamiento del cáncer,
si bien no se realizan recomendaciones es-
pecíficas para cada una de ellas como ha-
cen algunas otras guías específicas para pa-
cientes oncológicos; pero podría resultar
controvertido que se recomiende realizar
tromboprofilaxis a los pacientes ambulato-
rios con cáncer que estén con tratamien-
to hormonal. Así, los pacientes con cáncer
de próstata o con cáncer de mama en tra-
tamiento hormonal deberían recibir trombo-
profilaxis farmacológica, si bien es conocido
que la incidencia de eventos de TEV en es-
tos pacientes es realmente baja, por lo que
probablemente no se beneficiarían de reci-
bir HBPM o HNF diariamente.
Otro aspecto cuanto menos sorprenden-
te de esta nueva edición de la guía del ACCP
es que no considera una escala de predic-
ción del riesgo para los pacientes ambulato-
rios con cáncer en tratamiento quimioterá-
pico como podría ser la denominada escala
de Khorana(22). Esta escala ha sido reciente-
mente validada, por lo que debería ser con-
siderada como una herramienta útil a la hora
de decidir la tromboprofilaxis farmacológica
en estos pacientes con cáncer.
No se recomienda la utilización de las
HBPM con objeto de prolongar la supervi-
vencia, dada la escasez de la evidencia, que
prácticamente se limita a la conseguida en
los pacientes con cáncer de pulmón no de
células pequeñas. Por otra parte, en el estu-
dio Abel(23), la bemiparina a dosis profilácti-
cas prolongó la supervivencia en los pacien-
tes con cáncer microcítico de pulmón con
extensión limitada.

126

En otros estudios no mencionados por la
9.ª edición del ACCP se han conseguido re-
sultados alentadores en la prevención prima-
ria con HBPM de eventos tromboembólicos.
El estudio Protecht(24) demostró una reduc-
ción a la mitad de los eventos tromboembó-
licos, arteriales y venosos, de los pacientes
con neoplasia sólida metastásica o local-
mente avanzada en quimioterapia, cuando
se utilizaba nadroparina, sin un exceso de he-
morragias ni modificación en la superviven-
cia. En otro estudio reciente(25), la dalteparina
asociada a la gemcitabina fue capaz de re-
ducir un 85% de la incidencia de eventos de
TEV en pacientes con cáncer de páncreas.
En la nueva edición de la guía del ACCP
se incluyen algunos epígrafes que en ante-
riores ediciones no habían sido tratados. Se
evalúa la indicación de realizar trombopro-
filaxis en pacientes crónicamente inmovili-
zados, una circunstancia cada vez más fre-
cuente en nuestras instituciones. Dado que
los estudios son de calidad inferior a la de
los ensayos clínicos (sobre todo se trata de
estudios de cohortes), finalmente se reco-
mienda que, ante la baja incidencia en la si-
tuación basal de eventos de TEV en estos
pacientes, no se prescriba tromboprofilaxis
de forma indiscriminada. Se aduce además
que las condiciones de los pacientes médi-
cos agudos no son extrapolables a estos pa-
cientes, por lo que las recomendaciones de
tromboprofilaxis también deben dirigirse a
aconsejar no utilizarla.
En el abordaje de la tromboprofilaxis en
viajeros de vuelos prolongados, la actitud es
127
J. Trujillo-Santos
diferente a la recomendada en las dos edi-
ciones anteriores del ACCP. En la nueva edi-
ción, se recomiendan medidas higiénicas
de forma genérica y sólo métodos mecá-
nicos mediante MCG en las personas con
algún factor de riesgo de TEV. Además, se
sugiere no utilizar AAS (igual que en las edi-
ciones anteriores) ni anticoagulantes, lo cual
es una novedad. El fundamento de esta mo-
dificación radical de las recomendaciones
estriba en las dudas acerca de la veracidad
de los resultados de los estudios que inicial-
mente avalaban su eficacia. La inexistencia
de nuevos ensayos clínicos en tal sentido
obliga a degradar la recomendación sobre
la utilización de la tromboprofilaxis farma-
cológica, si bien, basándose sobre todo en
la ausencia de efectos secundarios, su es-
caso coste y la capacidad de reducir otros
efectos adversos de los viajes prolongados
–como es la aparición de edemas en los
miembros inferiores–, se sugiere la utiliza-
ción de MCG infrarrotulianas.
Finalmente, se valoran en las nuevas re-
comendaciones la utilidad de las estatinas,
concretamente de la rosuvastatina (estudio
JUPITER)(17), en reducir las complicaciones
de TEV en personas que sólo tengan nive-
les elevados de proteína C-reactiva, pues se
consigue un beneficio cuando se compara a
placebo, si bien el número de pacientes ne-
cesarios a tratar para prevenir un evento (al-
rededor de 500 pacientes) y ya que no se
han repetido estos resultados en otros en-
sayos clínicos, determina que no se deben
utilizar en tromboprofilaxis primaria.
Profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos
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Cardiology Congress 60th Annual Scientific Session. New
Orleans, USA, 2-5 April 2011; Oral presentation.
21. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, et al. Apixaban
versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically
ill patients. N Engl J Med 2011; 365: 2167-77.
22. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Risk factors
for chemotherapy-associated venous thromboembo-
129
J. Trujillo-Santos
lism in a prospective observational study. Cancer 2005;
104: 2822-9.
23. Massuti B, Lecumberri R, Lopez Vivanco GM, et al. Ad-
juvant BEmiparin in Small Cell Lung Carcinoma (ABEL
STUDY). 2012 ASCO Annual Meeting. Chicago, USA,
1-5 June 2012. General Poster Session.
24. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C, et al.; on behalf
of the PROTECHT Investigators. Nadroparin for the
prevention of thromboembolic events in ambulatory
patients with metastatic or locally advanced solid
cancer receiving chemotherapy: a randomised, place-
bo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009;
10: 943-9.
25. Maraveyas A, Waters J, Roy R, et al. Gemcitabine ver-
sus gemcitabine plus dalteparin thromboprophylaxis in
pancreatic cancer. Eur J Cancer 2012; 48: 1283-92.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
J.I. Arcelus Martínez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Estado actual del tema
Este capítulo resume lo más destacable en
relación con la prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV) en pacientes
quirúrgicos no ortopédicos, de acuerdo con
el artículo de Gould et al.(1) de la 9.ª edición
de las Guías de terapia antitrombótica y pre-
vención de la trombosis del American Co-
llege of Chest Physicians (ACCP), en el que
participé como coautor.
Los pacientes quirúrgicos están ex-
puestos a un riesgo de presentación de
ETV postoperatoria que varía en función
de sus características personales y de la
intervención a la que se someten. En los
últimos 30 años se han llevado a cabo
numerosos ensayos clínicos que han de-
mostrado la eficacia y seguridad de diver-
sos métodos farmacológicos y mecánicos
para la prevención de esta complicación. A
continuación se revisa el riesgo trombóti-
co en diferentes grupos de pacientes qui-
rúrgicos no ortopédicos cuando no reciben
profilaxis y su reducción con la utilización
de diversas modalidades de profilaxis. En
concreto, se revisa el riesgo y la profilaxis
131
Capítulo 10
recomendada en la cirugía general –en la
que se incluye también la urología, gineco-
logía, cirugía bariátrica, cirugía vascular, ci-
rugía de la mama, del cuello y cirugía plásti-
ca–, así como en la cirugía cardiaca, cirugía
torácica, craneotomía, cirugía espinal y pa-
cientes politraumatizados.
En la 9.ª edición de la guía del ACCP se
presta especial atención al trade off, com-
promiso o balance entre la reducción de
la ETV que consiguen diferentes métodos
profilácticos y las complicaciones o efec-
tos adversos derivados de su utilización.
Además, y a diferencia de las ediciones
anteriores de las guías, se concede mu-
cha más importancia a las complicaciones
tromboembólicas graves, como la morta-
lidad por cualquier causa, el embolismo
pulmonar (EP) mortal o la trombosis ve-
nosa profunda (TVP), o a los EP sintomá-
ticos que a las trombosis detectadas por
métodos diagnósticos de screening(2). Es-
tos aspectos metodológicos se comentan
con más detalle en el Capítulo  1 de esta
monografía.
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
1. Eficacia y seguridad
de los diferentes métodos
de profilaxis
En esta primera sección se revisan los re-
sultados de los estudios que evalúan diver-
sas alternativas para la profilaxis de la ETV
postoperatoria en los pacientes quirúrgicos
no ortopédicos: medias de compresión gra-
dual (MCG), compresión neumática intermi-
tente (CNI), heparina no fraccionada (HNF)
a bajas dosis, heparinas de bajo peso mo-
lecular (HBPM), fondaparinux, ácido acetil-
salicílico (AAS), filtros de vena cava y se-
guimiento con ultrasonografía venosa de
compresión (UVC).
1.1. Métodos mecánicos
frente a no profilaxis
De forma muy resumida, la evidencia dispo-
nible para los métodos mecánicos demues-
tra que las MCG reducen la incidencia de TVP
distal a la rodilla y asintomática en un 65%
en comparación con la no utilización de pro-
filaxis, pero no se ha demostrado su efica-
cia para la prevención de la TVP proximal ni
del EP. Por otra parte, en un estudio llevado a
cabo con MCG en pacientes –la mayoría de
edad avanzada– afectos de ictus, las medias
provocaron lesiones cutáneas en el 5% de
los casos. Por su parte, la CNI reduce el ries-
go de TVP distal y asintomática en un 60%,
y el de TVP proximal en un 60%, sin que se
pueda concluir su efectividad para prevenir el
EP. En general, los métodos mecánicos plan-
tean problemas de adherencia al tratamien-
to por parte de algunos pacientes que no los
toleran bien y, más frecuentemente, por una
utilización inadecuada por parte del personal
auxiliar y de enfermería, que olvidan en oca-
siones recolocar las polainas en las piernas
132
tras la limpieza de los pacientes o cuando re-
gresan del aseo. Los métodos mecánicos uti-
lizados en combinación con los farmacológi-
cos aumentan la eficacia de éstos, sin que
aumente el riesgo de complicaciones hemo-
rrágicas. El análisis conjunto de varios estu-
dios muestra que la adición de MCG o CNI a
la HNF o HBPM reduce la incidencia de TVP
distal en un 60%, y de TVP proximal en un
72%, en comparación con los métodos far-
macológicos utilizados de forma aislada, pero
la reducción del EP no es significativa.
1.2. Métodos farmacológicos
frente a no profilaxis
Entre los métodos farmacológicos, la HNF
es muy eficaz cuando se compara con pla-
cebo o controles sin profilaxis, ya que con-
sigue una reducción del 18% en el riesgo
de muerte por cualquier causa, del 47% en
el EP fatal y del 41% en el EP no fatal, aun-
que, eso sí, a costa de un incremento del
57% en el riesgo de hemorragia mayor(1).
Cuando se analizan los resultados de los
estudios en los que se comparan las HBPM
con la no utilización de profilaxis, las hepa-
rinas no fraccionadas consiguen reducir el
riesgo de ETV sintomática en un 70%, con
una posible reducción de la mortalidad del
50%, pero duplican el riesgo de hemorra-
gia mayor(3). Si bien el AAS podría tener cier-
to efecto en la cirugía ortopédica programa-
da y en la fractura de cadera, y ha recibido
una controvertida revisión en sentido favo-
rable en esta edición de la guía del ACCP
en esta cirugía(4), durante la conferencia fi-
nal para elaborar esta guía, celebrada en At-
lanta, la mayoría de los panelistas consideró
que el AAS no puede representar una alter-
nativa para la profilaxis de la ETV en los pa-
cientes quirúrgicos no ortopédicos.

1.3. Heparinas de bajo peso
molecular frente a heparina
no fraccionada
Un metaanálisis que analizó 51 ensayos con
más de 40.000 pacientes sometidos a ciru-
gía abdominal en los que se comparaban es-
tos métodos demostró una reducción es-
tadísticamente significativa del 30% en la
incidencia de ETV sintomática a favor de las
HBPM(3). Sin embargo, estas diferencias no
alcanzaron dicha significación cuando el aná-
lisis se restringió a los estudios doble-ciego.
Tampoco hubo diferencias significativas en la
reducción de la mortalidad, del EP sintomá-
tico o de las complicaciones hemorrágicas.
1.4. Fondaparinux frente a
heparinas de bajo peso molecular
Un estudio doble-ciego comparó la admi-
nistración de fondaparinux, comenzando en
el postoperatorio con dalteparina, iniciada
preoperatoriamente, en pacientes sometidos
a cirugía abdominal(5). Aunque se demostró
una reducción de la TVP, ésta no alcanzó signi-
ficación estadística. Tampoco hubo una reduc-
ción significativa en la incidencia del EP y sí un
posible aumento de las complicaciones hemo-
rrágicas. En nuestro país, el fondaparinux no
tiene aprobación para la cirugía no ortopédica.
1.5. Métodos mecánicos
frente a farmacológicos
Un metaanálisis de la literatura analizó 16 en-
sayos comparando la HNF o HBPM con la
CNI y las MCG en diferentes grupos de pa-
cientes quirúrgicos(6). En general, no hubo di-
ferencias significativas en cuanto a eficacia.
Sin embargo, cuando se analizan los datos de
133
J.I. Arcelus
las HBPM, el riesgo de TVP fue un 80% ma-
yor en los pacientes con profilaxis mecánica,
si bien se redujo en un 57% en este grupo el
riesgo de complicaciones hemorrágicas.
1.6. Profilaxis prolongada
frente a profilaxis limitada
El riesgo de presentación de ETV se extiende
al menos durante 12 semanas tras la interven-
ción quirúrgica, como han demostrado recien-
tes estudios epidemiológicos(7). En este senti-
do, varios ensayos clínicos han comparado la
administración de HBPM durante 4 semanas
frente a una duración restringida a 7-10 días,
fundamentalmente en pacientes sometidos a
cirugía abdominal y pélvica oncológica. Varios
metaanálisis y revisiones sistemáticas de la li-
teratura concluyen que la prolongación de la
profilaxis reduce el riesgo de TVP sintomática
y asintomática en un 50%, sin que aumente
el riesgo de complicaciones hemorrágicas(8).
Con posterioridad a estas revisiones, se publi-
có otro estudio doble-ciego que evaluó la ex-
tensión de la profilaxis con bemiparina 3 se-
manas tras un periodo inicial de 1 semana en
esta población quirúrgica(9). Los resultados
demuestran que la extensión de la profilaxis
consigue una reducción en un 24% del ries-
go de presentación de un conjunto de even-
tos que incluye todas las TVP (sintomáticas y
flebográficas), EP y muerte por cualquier cau-
sa. Además, la incidencia de TVP proximal se
redujo en un 88%, sin que aumentasen las
complicaciones hemorrágicas.
1.7. Filtro de cava frente
a ausencia de filtro
Existe escasa bibliografía respecto a la uti-
lización de filtros de vena cava para la pro-
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
filaxis primaria de la ETV, excepto algunos
estudios observacionales, como el llevado
a cabo en cirugía bariátrica, consistente en
una amplia cohorte y cuyos resultados mos-
traban un incremento significativo en la inci-
dencia de ETV y la mortalidad en los pacien-
tes que recibieron filtros. Al aplicar el índice
de propensión (propensity score), dichas di-
ferencias desaparecieron para la ETV, pero la
mortalidad siguió elevada en el grupo que re-
cibió los filtros. Una revisión sistemática de
la literatura de varios estudios no aleatoriza-
dos llevados a cabo en politraumatizados re-
veló que el uso de filtros redujo la inciden-
cia de EP en un 79% en comparación con
un grupo control histórico de características
similares. No hay que olvidar tampoco, aun-
que se trate de evidencia indirecta, que el
estudio PREPIC demostró que la utilización
de filtros de vena cava en pacientes con TVP
proximal sintomática reduce el riesgo de EP
a corto plazo en un 78%, pero a expensas
de incrementar significativamente el riesgo
de TVP en un 87%(10). Aunque los filtros tem-
porales reducirían el riesgo potencial de su-
frir complicaciones a largo plazo, hay un por-
centaje no desdeñable de ellos que no son
retirados.
1.8. Seguimiento con
ultrasonografía venosa de
compresión frente a no
seguimiento
La mayoría de los estudios que han evalua-
do el seguimiento con UVC se han llevado
a cabo en pacientes politraumatizados con
contraindicaciones para recibir anticoagu-
lantes e incluso CNI. No está demostrado
que este seguimiento para detectar y tra-
tar las TVP asintomáticas reduzca el riesgo
de EP sintomático o mortal. Por otra parte,
134
casi la mitad de los posibles trombos detec-
tados por los ultrasonidos en este contexto
pueden ser falsos positivos.
2. Estratificación del riesgo
trombótico y hemorrágico
y necesidad de profilaxis
en cirugía general,
abdominopélvica, bariátrica,
vascular, y plástica y
reconstructora
2.1. Cirugía general y
abdominopélvica, cirugía cervical
y de mama, ginecología y urología
En los pacientes sometidos a este tipo de
intervenciones que entran dentro del ámbi-
to de la cirugía general, el riesgo de ETV de-
pende del tipo de intervención quirúrgica y
de las características del paciente. Así, hay
intervenciones consideradas de bajo riesgo
trombótico, como, por ejemplo, la colecis-
tectomía laparoscópica, la apendicectomía,
la resección transuretral de próstata, la ciru-
gía de la hernia inguinal o la mastectomía.
El riesgo de ETV aumenta con las laparoto-
mías y la cirugía pélvica, especialmente en
los pacientes con cáncer. En cuanto a los
factores dependientes del propio paciente y
sus circunstancias, se han identificado una
serie de factores independientes: edad ma-
yor de 60 años, historia de ETV previa, cán-
cer, anestesia general de más de 2 horas
de duración, género varón, encamamiento
de más de 4 días, sepsis, embarazo, puer-
perio, vías venosas centrales, complicacio-
nes como infección urinaria o insuficiencia
renal, transfusiones, infarto de miocardio y
neumonía.
Existen numerosos métodos de estra-
tificación de riesgo de ETV en los que se

evalúan los mencionados factores depen-
dientes del paciente o intrínsecos y los fac-
tores desencadenantes, incluyendo la in-
tervención quirúrgica a realizar. La mayoría
de estos modelos adolecen de importan-
tes limitaciones, como su diseño empírico
y la ausencia de validación. Sin embargo,
la 9.ª edición de las guías del ACCP incor-
pora dos modelos. El primero, propuesto
por Rogers et  al., se obtuvo de datos de
más 180.000 pacientes sometidos a ciru-
gía general, vascular y torácica(11). Al ana-
lizar las variables independientes predic-
toras de ETV sintomática, se obtiene un
sistema de puntuación o score que asig-
na a los pacientes a las categorías de muy
bajo, bajo o moderado riesgo de ETV. Este
modelo tiene la ventaja de haber sido vali-
dado internamente, pero no ha se ha so-
metido a validación externa y su utilización
es compleja, ya que precisa de algunos re-
sultados de pruebas de laboratorio. El otro
modelo incorporado por el ACCP es el pro-
puesto por Caprini et  al. hace más de 20
años, y que ha experimentado diversas
modificaciones(12). Aunque este modelo es-
tratificaba originalmente los pacientes en
categorías de bajo, moderado, alto y muy
alto riesgo en función de la puntuación to-
tal, la 9.ª edición del ACCP lo ha adapta-
do a las siguientes categorías de riesgo de
ETV en función de la puntuación total: muy
bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), modera-
do (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más pun-
tos) (Tabla 1). Aunque el desarrollo de este
modelo no se basó en un riguroso análisis
estadístico, contempla la mayoría de los
factores de riesgo conocidos y es relativa-
mente sencillo de utilizar. Ha sido adopta-
do en numerosos hospitales, especialmen-
te en Estados Unidos. La principal ventaja
de este modelo es que ha sido validado ex-
ternamente en varios estudios, entre los
135
J.I. Arcelus
que destaca el de Bahl et al., que revisan
de forma retrospectiva más de 8.000 pa-
cientes quirúrgicos generales a los que se
había aplicado este modelo y determinan
la incidencia de ETV sintomática en fun-
ción de la categoría de riesgo(13). Los resul-
tados del estudio demuestran una buena
discriminación entre las categorías de ries-
go. El modelo de Caprini también ha sido
validado en cirugía plástica y reconstruc-
tora, con buenos resultados(14). La Tabla 2
muestra la incidencia estimada de ETV sin-
tomática en función de las categorías de
riesgo de la adaptación que hace el ACCP
del modelo de Caprini.
El riesgo hemorrágico inicial o previo a la
administración de profilaxis no ha sido tan
estudiado como el riesgo trombótico. Sin
embargo, algunos estudios han identificado
varios factores de riesgo hemorrágico en di-
ferentes intervenciones quirúrgicas, que se
detallan en la Tabla 3. El problema es que
es difícil estimar el riesgo hemorrágico real
a partir de los grupos placebo o control de
ensayos clínicos, puesto que muchos pa-
cientes de alto riesgo hemorrágico son ex-
cluidos. Asumiendo estas limitaciones, un
metaanálisis de la literatura revisó más de
30.000 pacientes incluidos en ensayos clíni-
cos y demostró que la incidencia de hemo-
rragias que requirieron reintervención fue
del 1% y del 1,8% en los pacientes que re-
cibieron HBPM o HNF a altas dosis, respec-
tivamente, y del 0,7% en los que recibieron
un placebo.
2.2. Cirugía bariátrica
A pesar del número creciente de interven-
ciones de este tipo en los países occidenta-
les, hay muy pocos ensayos clínicos pros-
pectivos y aleatorizados sobre la prevención
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos

Tabla 1. Modelo de estratificación de Caprini y asignación del riesgo

según la adaptación de la 9.ª edición de la Guía del ACCP
1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos
• 41-60 años de edad • 61-74 años de edad • ≥ 75 años de edad • Ictus (< 1 mes)
• Artroplastia programada
• Cirugía menor • Cirugía artroscópica • Historia de ETV
de cadera o rodilla
• Cirugía abierta • Fractura de pierna,
• IMC > 25 kg/m2 • Historia familiar de ETV
mayor (> 45 min) cadera o pelvis
• Cirugía
• Daño espinal agudo
• Tumefacción en los MMII laparoscópica • Factor V Leiden
(< 1 mes)
(> 45 min)
• Gen de la protrombina
• Varices • Cáncer
20210A
• Encamamiento
• Embarazo o puerperio • Anticoagulante lúpico
(> 72 h)
• Historia de abortos
espontáneos inexplicados • Escayola • Anticuerpos anticardiolipina
o recurrentes
• Anticonceptivos o terapia • Acceso venoso • Aumento de los niveles
hormonal sustitutiva central de homocisteína
• Trombopenia inducida
• Sepsis (< 1 mes)
por heparina
• Enfermedad pulmonar grave, • Otras trombofilias hereditarias
incluida neumonía (< 1 mes) o adquiridas
• Función pulmonar
disminuida
• Infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardiaca
congestiva (< 1 mes)
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Paciente inmovilizado
por enfermedad médica
MMII: miembros inferiores
Estratificación de riesgo según la puntuación total: riesgo muy bajo: 0 puntos; riesgo bajo: 1-2 puntos; riesgo intermedio: 3-4 puntos; riesgo alto: ≥ 5 puntos

de la ETV en estos pacientes, por lo que las respectivamente, a pesar de que la mayo-
recomendaciones al respecto se equiparan ría de los pacientes recibieron algún tipo de
a las de los pacientes quirúrgicos generales profilaxis. Por otra parte, en el Registro In-
de alto riesgo. De hecho, una revisión sis- ternacional de Cirugía Bariátrica, el EP fue
temática de 11 estudios de calidad y dise- la principal causa de muerte postoperatoria.
ño variables concluye que el riesgo de ETV Los factores de riesgo hemorrágico serían
y EP sintomáticos asciende al 2,4% y 0,3%, similares a los presentados en la Tabla 3.

136
 J.I. Arcelus

Tabla 2. Estratificación del riesgo de acuerdo con el modelo de Caprini en la cirugía general,
abdominopélvica, bariátrica, vascular, y plástica y reconstructora
Pacientes
Cirugía general Cirugía plástica y reconstructora
Categoría de riesgo
Puntuación Riesgo de ETV Puntuación Riesgo de ETV % de ETV
de Caprini sintomática de Caprini sintomática sin profilaxis

Muy bajo 0 0% 0-2 – < 0,5%

Bajo 1-2 0,7% 3-4 0,6% 1,5%

Moderado 3-4 1,0% 5-6 1,3% 3%

Alto >4 1,9% 7-8 2,7% 6%

Tabla 3. Factores que aumentan el riesgo hemorrágico

Factores de riesgo general
• Sangrado activo
• Antecedentes de sangrado grave
• Trastornos de la coagulación conocidos, no tratados
• Insuficiencia hepática o renal graves
• Trombopenia
• Ictus agudo
• Hipertensión arterial no controlada
• Punción lumbar, anestesia espinal o epidural en las primeras 12 h tras la administración de HBPM, o si se administra
la HBPM en las primeras 6 h tras la técnica neuroaxial
• Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos
Factores dependientes del procedimiento/intervención
• Cirugía abdominal:
– Varón, hemoglobina < 13 g/dL, cáncer y cirugía complicada definida por dos o más procedimientos, disección difícil
o más de una anastomosis
• Pancreatoduodenectomía:
– Sepsis, fuga pancreática o sangrado centinela
• Resección hepática:
– Número de segmentos, resección extrahepática concomitante, hepatocarcinoma, anemia y plaquetopenia
• Cirugía cardiaca:
– Uso de AAS
– Uso de clopidogrel en los 3 días previos a la cirugía
– IMC > 25 kg/m2, cirugía urgente, colocación de 5 o más bypass
– Edad avanzada, insuficiencia renal, cirugía distinta a la revascularización, mayor duración de la circulación extracorpórea
• Cirugía torácica:
– Neumonectomía o resección extendida
• Procedimientos en los que las complicaciones hemorrágicas pueden tener consecuencias graves:
– Cirugía ocular
– Craneotomía
– Cirugía espinal
– Trauma espinal
– Procedimientos reconstructivos con colgajo libre

137
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
2.3. Cirugía vascular
Tampoco existen muchos ensayos clínicos
de calidad sobre la prevención de la ETV en
este grupo de pacientes, por lo que las re-
comendaciones se extrapolan en gran me-
dida de los estudios llevados a cabo en ci-
rugía general. Los pacientes quirúrgicos
vasculares suelen presentar varios facto-
res de riesgo trombótico debido a su edad
avanzada, comorbilidades, estasis venosa
e hipercoagulabilidad. En el estudio ya co-
mentado de Sweetland et al.(7), el riesgo de
sufrir una ETV sintomática en las primeras
12 semanas postoperatorias fue similar al
de las pacientes operadas por cáncer, mien-
tras que en un registro del estado de Cali-
fornia (EE. UU.), la incidencia de ETV sinto-
mática ascendió al 1,7% en los 3 primeros
meses tras la intervención. Algunos estu-
dios han identificado los siguientes factores
de riesgo: puentes vasculares periféricos,
resección parcial de la aorta, puente aorto-
iliofemoral, amputación supracondílea y ex-
tirpación de venas varicosas.
2.4. Cirugía plástica
y reconstructora
Dada la ausencia de estudios prospecti-
vos sobre profilaxis, las recomendaciones
para estos pacientes son comunes a las
de la cirugía general. Un estudio retrospec-
tivo analizó más de 1.200 pacientes que,
de acuerdo con el modelo de Caprini (Ta-
bla 1), eran de riesgo moderado y que re-
cibieron CNI para la prevención de la ETV
postoperatoria. Según la categoría de ries-
go de acuerdo con dicho modelo, el ries-
go de ETV sintomática fue del 0,6% en los
pacientes de riesgo moderado (3-4 pun-
tos), elevándose al 1,3% en los que tenían
138
5-6 puntos, al 2,7% en los de 7-8 puntos, y
nada menos que al 11,3% si tenían más de
8 puntos. Por lo que al riesgo hemorrágico
se refiere, la incidencia de hematomas en
la herida oscila entre el 0,5% y el 1,8% sin
profilaxis farmacológica.
2.5. Análisis de los perfiles de
evidencia y justificación de las
recomendaciones sobre profilaxis
en las especialidades anteriores
En los pacientes de muy bajo riesgo de su-
frir ETV de acuerdo con el modelo de Caprini
(< 0,5%) (Tabla 1), existe evidencia de mo-
derada calidad que indica que el riesgo de
aparición de complicaciones hemorrágicas
con profilaxis farmacológica podría exceder
los beneficios obtenidos en la reducción de
la ETV. Así, por ejemplo, el uso de esta pro-
filaxis evitaría de 0 a 3 episodios de ETV no
mortal, pero a costa de provocar 10 episo-
dios de hemorragia mayor por cada 1.000 pa-
cientes intervenidos, en comparación con
los que no reciben profilaxis (Tabla 4).
Entre los pacientes de bajo riesgo (inci-
dencia de ETV en torno al 1,5%), la eviden-
cia sugiere que la utilización de profilaxis
con HNF o HBPM tiene un perfil similar de
eficacia y seguridad, como se observa en
la Tabla  4. De hecho, utilizando la HBPM
en este grupo de riesgo se evitarían 10 epi-
sodios de ETV sintomática, a costa de pro-
vocar 12 hemorragias mayores por 1.000
pacientes intervenidos. La CNI evitaría 8 ca-
sos de ETV por 1.000 pacientes, sin aumen-
tar las complicaciones hemorrágicas, aun-
que podría ocasionar un número variable de
problemas cutáneos (erosiones, ampollas,
úlceras).
En los pacientes con una puntuación de
3-4 en el modelo de Caprini, es decir, con
 J.I. Arcelus

Tabla 4. Resumen de la evidencia que compara la HBPM

con la no utilización de profilaxis en pacientes quirúrgicos generales
Riesgos comparados (IC 95%) N.º de
Efecto relativo Calidad de la
Episodios pacientes
Riesgo sin profilaxis Riesgo con HBPM (IC 95%) evidencia GRADE
(estudios)

Población de riesgo bajo:

3 por 1.000 2 por 1.000 (1-3)
Población de riesgo moderado: RR: 0,54 5.142
EP fatal Moderada
6 por 1.000 3 por 1.000 (2-7) (0,27-1,1) (5 estudios)

Población de alto riesgo:

12 por 1.000 6 por 1.000 (3-13)
Población de riesgo hemorrágico bajo:
1 por 1.000 0 por 1.000 (0-0) No se
Hemorragia 5.078
comunican Moderada
fatal Población de riesgo hemorrágico moderado: (4 estudios)
episodios
2 por 1.000 0 por 1.000 (0-0)
Población de riesgo bajo:
15 por 1.000 5 por 1.000 (2-12)
ETV Población de riesgo moderado: RR: 0,31 4.890
sintomática Moderada
30 por 1.000 9 por 1.000 (4-24) (0,12-0,81) (3 estudios)
no fatal
Población de alto riesgo:
60 por 1.000 19 por 1.000 (7-49)
Población de riesgo hemorrágico bajo:
Hemorragia 12 por 1.000 24 por 1.000 (16-36) RR: 2,03 5.457
mayor Alta
Población de riesgo hemorrágico moderado: (1,37-3,01) (7 estudios)
no fatal
22 por 1.000 45 por 1.000 (30-66)

riesgo moderado de sufrir ETV sintomáti-
ca (alrededor del 3%), la evidencia de cali-
dad moderada indica que la profilaxis farma-
cológica con HNF o HBPM es más favorable
desde el punto de vista de las ETV sintomá-
ticas e incluso de los EP fatales evitados.
Aunque los métodos mecánicos parecen
eficaces y seguros en esta población, la ca-
lidad metodológica de los estudios es muy
inferior a la existente con los métodos far-
macológicos, con los que se han realizado
numerosos ensayos clínicos doble-ciego, lo
que no es posible con los métodos mecá-
nicos. Por este motivo, y por la menor dis-
ponibilidad de la CNI en muchos hospitales
en comparación con los métodos farmaco-
lógicos, 3 de los 7 panelistas de este capí-
tulo (entre ellos, los 2 europeos) se inclina-
ron por preferir los métodos farmacológicos
a los mecánicos. Una excepción viene dada
por los pacientes con alto riesgo hemorrá-
gico o hemorragias activas, en los que los
métodos mecánicos son de recurso.
En los pacientes quirúrgicos generales
de alto riesgo (con 5 o más puntos en el
modelo de Caprini), la incidencia de ETV sin-

139
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
tomática puede situarse alrededor del 6%
o más. La evidencia disponible demuestra
que tanto la HNF como las HBPM (Tabla 4)
evitan alrededor de 6 muertes por EP por
cada 1.000 pacientes tratados. Además, evi-
tan muchas más ETV sintomáticas que he-
morragias mayores causan. De forma unáni-
me, los panelistas muestran su preferencia
por los métodos farmacológicos sobre los
mecánicos en esta población de alto riesgo,
salvo que existan complicaciones hemorrá-
gicas activas o un riesgo superior al 4% de
sufrirlas, casos ambos que suponen contra-
indicaciones para utilizar fármacos anticoa-
gulantes. Existe también evidencia de baja
calidad que sugiere que la combinación de
métodos farmacológico y mecánicos en pa-
cientes de alto riesgo aumenta la eficacia
antitrombótica que tienen por separado, sin
incrementar el riesgo hemorrágico. Por lo
que se refiere a los pacientes de alto riesgo
sometidos a cirugía abdominal o pélvica por
cáncer, la prolongación de la profilaxis con
HBPM durante 4 semanas evitaría 13 epi-
sodios de ETV sintomática por cada 1.000
pacientes, en comparación con la profilaxis
administrada sólo durante una semana, sin
que aumenten las complicaciones hemorrá-
gicas ya que, habitualmente, la hemostasia
en la zona quirúrgica es muy estable cuan-
do se da de alta al paciente.
3. Cirugía cardiaca
El riesgo de ETV en este tipo de cirugía no
es bien conocido. Aunque hay varios facto-
res predisponentes, como la inmovilización
pre- y perioperatoria, existen otros factores
que reducirían dicho riesgo, como la utili-
zación de anticoagulantes y antiagregan-
tes. Algunas bases de datos norteamerica-
nas sitúan el riesgo de ETV tras la cirugía de
140
revascularización coronaria y de reemplazo
valvular alrededor del 1,1% y 0,5%, res-
pectivamente. Esto supone que estos pa-
cientes pueden ser considerados de ries-
go moderado, y este riesgo se incrementa
a medida que aumenta la edad del pacien-
te, así como con la aparición de complica-
ciones postoperatorias y la hospitalización
prolongada. El riesgo de complicaciones
hemorrágicas que requieren reintervención
es del 4,7%, por lo que este tipo de cirugía
se puede considerar de alto riesgo hemo-
rrágico. La Tabla 3 detalla algunos factores
de riesgo hemorrágico identificados en es-
tos pacientes.
En esta especialidad existe evidencia de
baja calidad –en parte por ser indirecta– de
que las posibles ventajas de la profilaxis con
HNF o HBPM se pueden ver superadas por
las complicaciones hemorrágicas. En cam-
bio, la evidencia sugiere que los métodos
mecánicos podrían tener un mejor perfil de
seguridad, aunque ésta es de baja calidad.
En caso de hospitalización prolongada por
complicaciones no hemorrágicas, podría
ser eficaz y seguro añadir fármacos anticoa-
gulantes a los mecánicos.
4. Cirugía torácica
La mayoría de los pacientes sometidos a ci-
rugía torácica son al menos de riesgo mo-
derado. Varios estudios retrospectivos han
documentado una incidencia de ETV sinto-
mática del 1,7% tras toracotomía por cán-
cer, a pesar de profilaxis con HNF y HBPM.
En otro estudio, la incidencia del EP fatal
confirmada por autopsia ascendió al 1,2%,
también a pesar de la profilaxis. El riesgo
trombótico aumenta por encima del 6% en
caso de neumonectomía y resecciones pul-
monares amplias por cáncer de pulmón. El

riesgo hemorrágico que requiere reinter-
vención oscila entre el 1% en general y el
5% en caso de resecciones amplias.
La evidencia disponible sugiere que
en los pacientes de riesgo moderado la
profilaxis con HNF o HBPM tiene un per-
fil favorable, ya que evita más episodios de
ETV sintomática que hemorragias ocasio-
na. Los métodos mecánicos también fun-
cionan mejor que el no utilizar profilaxis,
aunque la calidad de la evidencia es baja.
En los pacientes de alto riesgo existe evi-
dencia de calidad moderada a favor de la
utilización de la HNF y las HBPM. En es-
tos pacientes, si además existen facto-
res de riesgo hemorrágico, se puede optar
por los métodos mecánicos inicialmente y,
una vez se considere que la hemostasia es
adecuada, añadir métodos farmacológicos.
5. Craneotomía por patología
no traumática
El riesgo de ETV en los pacientes a los que
se practica una craneotomía se sitúa –de
acuerdo con varios estudios observaciona-
les– alrededor del 3,9%, y se eleva hasta
el 7,5% cuando la intervención se practi-
có por tumores malignos, a pesar de que
el 84% y dos tercios de los pacientes re-
cibieron profilaxis, respectivamente. En
una serie de pacientes que recibieron pro-
filaxis exclusivamente con CNI, el 2,1% su-
frió ETV sintomática. Así pues, los pacien-
tes sometidos a craneotomía por patología
benigna se pueden considerar de alto ries-
go de ETV (aproximadamente, el 5%), y los
intervenidos por cáncer, de muy alto ries-
go (al menos, el 10%). No se han estudia-
do modelos de estratificación de riesgo en
esta población, aunque sí se han sugerido
como factores que incrementan el riesgo
141
J.I. Arcelus
el cáncer, la edad avanzada, una duración
prolongada de la intervención y la paresia
de miembros inferiores.
El riesgo hemorrágico es especialmen-
te importante en estos pacientes, dadas las
consecuencias que una hemorragia, incluso
de escasa cuantía, puede tener dentro del
cráneo. En este sentido, la hemorragia in-
tracraneal ascendió a cerca del 1% en una
revisión de la literatura que analizó 20 estu-
dios en los que se incluyeron más de 31.000
pacientes que no recibieron profilaxis far-
macológica. Un metaanálisis encontró una
incidencia de hemorragia intracraneal del
0,04% en los que no recibieron profilaxis
farmacológica, cifra que aumentó al 0,35%
en los que recibieron HNF y al 1,5% en los
tratados con HBPM.
Ante este elevado riesgo trombótico y
hemorrágico, el análisis de la evidencia dis-
ponible sugiere que los pacientes someti-
dos a craneotomía por patología no tu-
moral se beneficiarían de la utilización de
la CNI, preferiblemente a las MCG. Por lo
que respecta a las HBPM, la limitada evi-
dencia de calidad baja a moderada revela
que estas heparinas fraccionadas evitarían
entre 8 y 36 casos de ETV por cada 1.000,
a costa de provocar entre 4 y 22 hemorra-
gias intracraneales adicionales, cuando se
compara con la no utilización de profilaxis.
Dada la potencial gravedad de estas he-
morragias, no parece justificado asumir el
riesgo de usar HBPM en esta población.
Por lo que se refiere a los pacientes de
muy alto riesgo, como los intervenidos
por cáncer, la evidencia –también escasa–
parece favorecer a los métodos mecáni-
cos sobre los farmacológicos y la no utili-
zación de profilaxis. Una cuestión de difícil
respuesta se refiere a si la asociación de
métodos farmacológicos a los mecánicos
es eficaz y segura en estos casos de ele-
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
vado riesgo de ETV, y cuándo debería ha-
cerse. Aplicando evidencia indirecta de es-
tudios en cirugía general y ortopédica, se
podría plantear añadir HNF o HBPM a do-
sis profilácticas una vez se haya reducido
el riesgo hemorrágico, que en lo que con-
cierne a la hemorragia intracraneal parece
ser más elevado en las primeras 12-24 ho-
ras tras la craneotomía.
6. Cirugía raquídea o espinal
no traumática
La incidencia de ETV sintomática en este
tipo de pacientes –en torno al 0,05% en
cerca de 2.000 pacientes que recibieron
HNF– parece situarlos en una categoría de
riesgo bajo a moderado. En efecto, el aná-
lisis retrospectivo de una base de datos
poblacional del estado de California revela
que el riesgo de ETV sintomática en los 3
primeros meses tras cirugía del raquis fue
del 0,5% entre los operados por patología
no cancerosa y del 2% en los operados por
cáncer. Así pues, los autores del capítulo
sitúan a la mayoría de los pacientes opera-
dos por patología no tumoral en una cate-
goría de bajo riesgo, y a los operados por
cáncer, en la de riesgo moderado. Además
del cáncer, el riesgo aumenta con la edad
avanzada, historia de ETV previa, el aborda-
je quirúrgico combinado anterior y poste-
rior, o cuando se interviene a varios niveles
de la columna.
El riesgo de hemorragia mayor (con
un efecto masa detectable en la resonan-
cia magnética, con deterioro neurológico,
o hematoma de la herida de gran tamaño
muy doloroso) llegó al 0,7% en una serie
de pacientes que recibían profilaxis con una
HBPM. En general, se considera que el ries-
go basal o de inicio (sin profilaxis) de sufrir
142
una hemorragia mayor se sitúa en torno al
0,5%, aunque las consecuencias clínicas
son potencialmente graves y pueden deri-
var en una parálisis permanente.
La escasa evidencia de que se dispo-
ne sugiere que para los pacientes de bajo
riesgo de ETV, como los operados por pa-
tología no cancerosa, los métodos mecá-
nicos, la HNF y las HBPM consiguen una
reducción similar en el riesgo de ETV sin-
tomática. Ahora bien, la profilaxis farmaco-
lógica aumentaría el riesgo hemorrágico, lo
que no ocurre con la mecánica. Por ello, el
balance o compromiso se inclina a favor de
los métodos mecánicos, en concreto de la
CNI. En los casos de riesgo moderado, que
incluyen a los operados por cáncer o con
factores adicionales como los anteriormen-
te comentados, tanto la profilaxis mecánica
como la farmacológica son eficaces, evitan-
do entre 27 y 33 casos de ETV sintomática
por cada 1.000 pacientes en comparación
con la no utilización de profilaxis. Aunque
las diferencias en el perfil de eficacia y se-
guridad no son tan importantes como en el
grupo de bajo riesgo, la CNI parecería pre-
ferible debido a las posibles consecuencias
de las complicaciones hemorrágicas en el
canal medular.
7. Pacientes
politraumatizados, incluyendo
traumatismo cerebral, lesión
medular aguda y cirugía del
traumatismo raquídeo
Esta población es muy heterogénea, ya que
incluye lesiones viscerales abdominales,
fracturas de miembros, traumatismo cra-
neoencefálico, lesión de la columna verte-
bral, etc. Además, se da la circunstancia de
que muchos de estos pacientes presentan

un elevado riesgo de presentación de ETV
sintomática y, paralelamente, un elevado
riesgo hemorrágico en relación, por ejem-
plo, con posibles lesiones cerebrales, me-
dulares, hepáticas o esplénicas. Por razones
no muy bien entendidas, el Comité Ejecuti-
vo de esta edición de la guía del ACCP de-
cidió trasladar al capítulo de cirugía ortopé-
dica los traumatismos aislados distales de
los miembros inferiores, inicialmente asig-
nados en el capítulo de prevención en ciru-
gía no ortopédica. En cambio, mantuvo las
lesiones de columna.
Hay 19 ensayos clínicos que incluyen
pacientes con los traumatismos arriba des-
critos en los que se ha evaluado la eficacia
y seguridad de métodos farmacológicos y
mecánicos para prevenir la ETV. La mayo-
ría de estos estudios adolecen de impor-
tantes limitaciones metodológicas, ya que
muchos no son estudios doble-ciego, los
tamaños muestrales son reducidos, o cen-
tran su análisis en la TVP detectada por fle-
bografía o ultrasonidos, sin aportar sufi-
ciente información sobre la incidencia de la
ETV sintomática.
Numerosos estudios han analizado la
incidencia de la ETV en los pacientes po-
litraumatizados, que se sitúa entre el 1%
y el 7,6%, y puede llegar al 2,2% tras le-
sión medular aguda y al 6% tras traumatis-
mo craneal (y hasta el 15% en los que no
recibieron profilaxis farmacológica en las
primeras 48 horas). En conjunto, se pue-
de estimar que el riesgo basal, sin profi-
laxis, de ETV se encuentra entre el 3% y
el 5%, y puede elevarse hasta el 8-10% en
caso de traumatismo cerebral o lesión me-
dular aguda.
Se consideran factores de riesgo de
ETV independientes los siguientes: frac-
turas de columna, lesión medular aguda,
edad avanzada, necesidad de transfundir
143
J.I. Arcelus
sangre, fracturas de tibia y fémur, cirugía
mayor prolongada, necesidad de ventila-
ción mecánica más de 72 horas, género
varón, raza negra, paraplejia completa, le-
sión venosa profunda y la presencia de
comorbilidades.
Con respecto al riesgo hemorrágico
basal, pocos estudios se han ocupado de
este aspecto en estos pacientes, por lo
que una fuente aceptable de información
puede provenir de la incidencia en los pa-
cientes que recibieron profilaxis mecánica
en ensayos clínicos. La incidencia media
de complicaciones hemorrágicas mayores
se situó en torno al 0,7%, con un intervalo
de confianza (IC) al 95% de entre el 0,2%
y el 1,7%, cifra que probablemente sea in-
ferior a la de la práctica clínica real, ya que
muchos casos de elevado riesgo hemorrá-
gico fueron excluidos de los ensayos. Se
consideran contraindicaciones relativas
para la utilización de fármacos anticoagu-
lantes las siguientes: traumatismo craneal
grave, manejo inicialmente conservador de
traumatismos esplénicos y hepáticos, in-
suficiencia renal, fractura de columna ver-
tebral con hematoma epidural, trombocito-
penia y coagulopatía.
En pacientes con un riesgo estándar
de ETV y complicaciones hemorrági-
cas, la evidencia, de calidad baja a mode-
rada, sugiere que la profilaxis con HNF o
HBPM evitaría 4 episodios de ETV por cada
hemorragia que provocase. Por su parte, la
profilaxis con métodos mecánicos previe-
ne un número similar de ETV, con un ries-
go incierto de lesiones en la piel. En los pa-
cientes con un elevado riesgo de ETV y
riesgo estándar hemorrágico (por ejem-
plo, con lesión medular aguda), la evidencia
disponible sugiere que la HNF y la HBPM
previenen 10 episodios de ETV por cada he-
morragia ocasionada y podrían evitar 4 em-
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
bolias pulmonares mortales por cada 1.000
pacientes tratados. La asociación de méto-
dos mecánicos podría evitar 15 episodios
adicionales de ETV por cada 1.000 pacien-
tes tratados.
En los pacientes politraumatizados con
un elevado riesgo hemorrágico (por
ejemplo, con traumatismo cerebral), el ba-
lance entre los beneficios y los riesgos de
usar profilaxis farmacológica es mucho
más igualado. Por dicha razón, y porque
también son eficaces y seguros, se reco-
miendan los métodos mecánicos para este
subgrupo. No hay estudios aleatorizados
que evalúen los filtros de vena cava o el
seguimiento con ultrasonografía venosa en
estos pacientes.
La duración óptima de la profilaxis
en los pacientes con lesión medular agu-
da y parálisis de miembros inferiores po-
dría establecerse en torno a los 3 meses,
ya que más del 90% de los episodios de
ETV sintomática se presentaron en ese
periodo en una serie de más de 16.000
pacientes(15).
8. Sugerencias para una
buena práctica clínica
A continuación se contemplan algunas
medidas a adoptar, con objeto de mejo-
rar la práctica clínica referida a la profilaxis
antitrombótica en todos los grupos quirúr-
gicos.
• Se recomienda que cada hospital adop-
te un protocolo formal, por escrito, para la
prevención de la ETV en cirugía.
• Dado que la adherencia con la CNI por
parte de los pacientes y el personal de
enfermería no es siempre la adecuada,
se recomienda realizar una monitoriza-
ción activa de su utilización, tratando de
144
asegurar que se utilice al menos durante
18 horas diarias.
• Cuando se utilizan medias elásticas, es
necesario asegurarse de que se utiliza el
modelo y la talla adecuados para mejorar
su eficacia y seguridad. El nivel de presión
adecuada para la profilaxis primaria de la
TVP se sitúa entre 18 y 23 mmHg a ni-
vel del tobillo, inferior al de las medias te-
rapéuticas utilizadas para prevenir el de-
sarrollo del síndrome postrombótico tras
una TVP, que alcanza los 30-40 mmHg a
dicho nivel. De acuerdo con la evidencia
indirecta procedente de estudios en pa-
cientes con ictus, parecen preferibles las
medias hasta el muslo que las que llegan
hasta la rodilla.
• Se consideran contraindicaciones relati-
vas para el uso de las medias o la CNI
las siguientes: dermatitis, herida o úl-
cera en la piel, arteriopatía periférica,
bypass arterial en el miembro inferior y
traumatismos del miembro inferior con
férula.
• En la práctica totalidad de los ensayos clí-
nicos que demostraron la eficacia de la
HNF y las HBPM en cirugía no ortopédica,
la profilaxis se inició 2 horas antes de la in-
tervención. Sin embargo, la HBPM (sobre
todo a altas dosis) es eficaz y posiblemen-
te con un menor riesgo de complicacio-
nes hemorrágicas cuando la primera dosis
se administra 12 horas antes de la inter-
vención.
• Cuando se utilice profilaxis farmacológi-
ca, se sugiere seguir las recomendacio-
nes del fabricante en cuanto a dosis. Pare-
ce prudente consultar con el farmacéutico
o el farmacólogo en situaciones especia-
les como la cirugía bariátrica o pacientes
obesos intervenidos por otros motivos, ya
que podrían requerir dosis más elevadas
de HNF o HBPM.

Recomendaciones
A continuación se detallan las recomenda-
ciones para las diferentes poblaciones qui-
rúrgicas no ortopédicas con el grado de re-
comendación entre paréntesis. Hay que
destacar que en el capítulo publicado en la
9.ª edición de la guía publicada en Chest se
advierte de que las recomendaciones que
han cambiado aparecen sombreadas(1). Al
lector le llamará la atención que no hay nin-
guna recomendación sombreada. ¿Quiere
esto decir que ninguna recomendación ha
cambiado? En absoluto, se trató de un error
del editor del artículo, el Dr. Gould, que no
remitió a tiempo dichas modificaciones. De
hecho, la mayoría de las recomendaciones
han sufrido cambios, especialmente en lo
que se refiere al grado de recomendación.
Para interpretar dichos grados, remitimos
al lector al Capítulo 1 de esta monografía,
en el que el Dr. Rocha revisa ampliamente
los aspectos metodológicos y los grados de
evidencia.
1. Cirugía general,
gastrointestinal, urología,
ginecología, cirugía bariátrica,
cirugía vascular y cirugía
plástica y reconstructora
1. Para los pacientes sometidos a ciru-
gía general y abdominopélvica con muy
bajo riesgo de ETV (< 0,5%; puntuación
de Rogers < 7 y puntuación de Caprini
= 0), no se recomienda profilaxis espe-
cífica farmacológica (grado 1B) ni mecá-
nica (grado 2C), aparte de la deambula-
ción precoz.
2. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica con un bajo
riesgo de ETV (alrededor del 1,5%; pun-
145
J.I. Arcelus
tuación de Rogers = 7-10 y puntuación
de Caprini = 1-2), se sugiere profilaxis
mecánica, preferiblemente con CNI, so-
bre la no utilización de profilaxis (grado
2C).
3. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica con un ries-
go moderado de ETV (alrededor del 3%;
puntuación de Rogers > 10 y puntuación
de Caprini = 3-4) que no tengan un eleva-
do riesgo de complicaciones hemorrági-
cas mayores, se sugiere HBPM (grado
2B), HNF (grado 2B), o métodos mecá-
nicos, preferiblemente con CNI, sobre la
no utilización de profilaxis (grado 2C).
Nota: 3 de los 7 autores habrían preferido
una recomendación de grado 1B a favor de
la HBPM o la HNF en este grupo.
4. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica con un riesgo
moderado de ETV (alrededor del 1,5%;
puntuación de Rogers = 7-10 y puntua-
ción de Caprini = 1-2) y con un elevado
riesgo de sufrir complicaciones hemo-
rrágicas o en los que las consecuencias
de la hemorragia se consideren especial-
mente graves, se sugieren los métodos
mecánicos, preferiblemente con CNI, so-
bre la no utilización de profilaxis (grado
2C).
5. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica con un alto
riesgo de ETV (alrededor del 6%; puntua-
ción de Caprini ≥ 5) que no tengan ele-
vado riesgo de complicaciones hemorrá-
gicas mayores, se recomienda profilaxis
farmacológica con HBPM (grado 1B) o
HNF (grado 1B) sobre la no utilización de
profilaxis. Se sugiere añadir un método
mecánico como las MCG o CNI a la profi-
laxis farmacológica (grado 2C).
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
6. Para los pacientes con alto riesgo de ETV
sometidos a cirugía abdominopélvica por
cáncer y sin un riesgo hemorrágico eleva-
do, se recomienda extender la profilaxis
farmacológica con HBPM (4 semanas
desde la intervención) sobre la duración
limitada a 7-10 días (grado 1B).
Nota: Algunos pacientes para los que esta
extensión suponga un desembolso econó-
mico considerable podrían preferir una du-
ración más limitada.
7. Para los pacientes con alto riesgo de ETV
sometidos a cirugía general y abdomino-
pélvica y con un elevado riesgo de com-
plicaciones hemorrágicas o para aquellos
en los que la hemorragia puede ser espe-
cialmente grave, se sugiere la utilización
de métodos mecánicos, preferiblemente
CNI, sobre la no utilización de profilaxis,
hasta que remita el riesgo hemorrágico y
se pueda iniciar la profilaxis farmacológica
(grado 2C).
8. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica con un alto
riesgo de ETV (alrededor del 6%; pun-
tuación de Caprini ≥ 5) que tengan algu-
na contraindicación o imposibilidad para
recibir HNF o HBPM y que no presenten
un elevado riesgo hemorrágico, se su-
giere la utilización de AAS a bajas dosis
(grado 2C), fondaparinux (grado 2C) o
profilaxis mecánica, preferiblemente con
CNI (grado 2C), sobre la no utilización
de profilaxis.
9. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica, se sugiere
que no se utilicen los filtros de vena cava
para la prevención primaria de la ETV
(grado 2C).
10. Para los pacientes sometidos a cirugía
general y abdominopélvica, se sugiere
que no se lleve a cabo seguimiento pe-
riódico con UVC (grado 2C).
146
2. Cirugía cardiaca
1. Para los pacientes sometidos a cirugía
cardiaca con un curso postoperatorio sin
complicaciones, se sugiere utilizar méto-
dos mecánicos de profilaxis, preferible-
mente la CNI, sobre la profilaxis farma-
cológica (grado 2C) o la no utilización de
profilaxis.
2. Para los pacientes con hospitalización
prolongada por complicaciones no hemo-
rrágicas, se sugiere añadir profilaxis far-
macológica con HNF o HBPM a los mé-
todos mecánicos (grado 2C).
3. Cirugía torácica
1. Para los pacientes con riesgo moderado de
ETV sin riesgo elevado de complicaciones he-
morrágicas, se sugiere utilizar HBPM (grado
2B), HNF (grado 2B) o profilaxis mecánica,
con un uso optimizado de la CNI (grado 2C),
sobre la no utilización de profilaxis.
Nota: 3 de los 7 autores preferían una re-
comendación de grado 1B a favor de la
HBPM o la HNF.
2. Para los pacientes sometidos a cirugía to-
rácica con alto riesgo trombótico y sin ele-
vado riesgo hemorrágico, se sugiere utilizar
HNF (grado 1B) o HBPM (grado 1B) so-
bre la no utilización de profilaxis. Además,
se sugiere añadir las MCG o CNI a la profi-
laxis farmacológica (grado 2C).
4. Craneotomía
1. Para los pacientes sometidos a craneoto-
mía, se sugiere emplear profilaxis mecá-
nica, preferiblemente con CNI, en vez de
no usar profilaxis (grado 2C) o usar profi-
laxis farmacológica (grado 2C).

2. Para los pacientes sometidos a craneo-
tomía con un riesgo de ETV muy eleva-
do (operados por cáncer), se sugiere aña-
dir profilaxis farmacológica a los métodos
mecánicos una vez se haya establecido
una hemostasia adecuada y haya remiti-
do el riesgo hemorrágico (grado 2C).
5. Cirugía del raquis y espinal
1. Para los pacientes operados de columna,
se sugiere utilizar métodos mecánicos,
preferiblemente con CNI, sobre la no uti-
lización de profilaxis (grado 2C), HNF
(grado 2C) o HBPM (grado 2C).
2. Para los pacientes sometidos a cirugía de
columna con alto riesgo de ETV (incluyen-
do los operados por tumores malignos o
con un abordaje combinado anterior y pos-
terior), se sugiere añadir profilaxis farmaco-
lógica a los métodos mecánicos una vez se
considere la hemostasia estabilizada y haya
remitido el riesgo hemorrágico (grado 2C).
6. Pacientes politraumatizados
1. Para los pacientes que sufren trauma-
tismos mayores se sugiere la utilización
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
• En la 9.ª edición se dedican tres capítu-
los a la prevención de la ETV, en pacien-
tes quirúrgicos ortopédicos, quirúrgicos
no ortopédicos y médicos.
147
J.I. Arcelus
de HNF (grado 2C), HBPM (grado 2C)
o métodos físicos, preferiblemente CNI,
sobre la no utilización de profilaxis.
2. Para los politraumatizados con alto ries-
go de ETV (incluyendo la lesión medu-
lar aguda, el traumatismo cerebral o la
cirugía de columna por lesión traumáti-
ca) se sugiere añadir métodos mecáni-
cos a la profilaxis farmacológica (grado
2C) cuando éstos no estén contraindi-
cados por una lesión en los miembros
inferiores.
3. En los pacientes que sufren graves trau-
matismos y presentan contraindicacio-
nes para recibir HNF o HBPM, se sugiere
recurrir a la CNI sobre la no utilización de
profilaxis (grado 2C), si no lo impiden le-
siones de los miembros inferiores. Tam-
bién se sugiere añadir profilaxis farmaco-
lógica con HNF o HBPM cuando el riesgo
hemorrágico disminuya o desaparezcan
las contraindicaciones a la heparina (gra-
do 2C).
4. Para los pacientes politraumatizados, se
sugiere no utilizar los filtros de vena cava
como profilaxis primaria de la ETV (gra-
do 2C).
5. Para los pacientes politraumatizados se
sugiere no recurrir al seguimiento perió-
dico mediante UVC (grado 2C).
• La estructura de los capítulos sobre pre-
vención de la ETV ha cambiado notable-
mente con respecto a las ediciones pre-
vias, y el capítulo dedicado a la profilaxis
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
ahora incluye:
– Resumen inicial de todas las recomen-
daciones
– Breve introducción sobre la metodolo-
gía utilizada, detallando las cuestiones
clínicas estructuradas según el formato
PICO (population, intervention, compar-
ator and outcome)
– Resumen sobre la seguridad y eficacia
de diversas intervenciones o modalida-
des de profilaxis comparadas entre sí y
con la no utilización de profilaxis
– Análisis sobre el riesgo de ETV y el ries-
go hemorrágico, y explicación de los
perfiles de evidencia y de las recomen-
daciones en las principales especialida-
des quirúrgicas
– Sugerencias para una buena práctica
clínica
• En esta edición, el editor principal del
capítulo es un metodólogo y, además
de expertos en la ETV, participan clíni-
cos sin especial dedicación a esta en-
fermedad.
• Desaparecen las recomendaciones es-
pecíficas para la profilaxis en cirugía ba-
riátrica, urología, ginecología y cirugía
vascular, que quedan incorporadas en la
sección de cirugía general, si bien se co-
mentan el riesgo de ETV, el riesgo hemo-
rrágico y los perfiles de evidencia.
• Desaparecen las secciones dedicadas a
la cirugía laparoscópica y a la anestesia
neuroaxial.
• Un cambio destacable en la 9.ª edición,
que se refleja en muchas recomendacio-
nes, es la adopción y adaptación de dos
modelos de estratificación de riesgo de
ETV: el modelo de Rogers y el de Capri-
ni. En la 8.ª edición se había descuidado
bastante este aspecto y no se tenían en
cuenta los factores de riesgo intrínsecos
148
del paciente, estratificando el riesgo de
acuerdo al tipo de intervención.
• Mientras la 8.ª edición contemplaba 3
categorías de riesgo de ETV –bajo, mo-
derado y alto–, la 9.ª edición establece
4 categorías de riesgo adaptando el mo-
delo de Caprini: muy bajo, bajo, modera-
do y alto.
• En esta edición se incluye una tabla que
detalla los factores de riesgo hemorrági-
co generales y específicos de ciertas in-
tervenciones quirúrgicas.
• Debido a la nueva metodología, en la
que se priorizan los episodios sintomá-
ticos de ETV y la mortalidad sobre las
ETV detectadas por pruebas diagnósti-
cas objetivas, prácticamente todas las
recomendaciones sufren una modifica-
ción a la baja. La única recomendación
que asciende es la referida a la exten-
sión de la profilaxis con HBPM durante
4 semanas tras cirugía abdominopélvi-
ca oncológica, que pasa de una suge-
rencia de grado 2A a una recomenda-
ción de grado 1B.
• A diferencia de las ediciones anteriores,
en la 9.ª edición se lleva a cabo un balan-
ce explícito sobre las ventajas e inconve-
nientes de utilizar la profilaxis farmacoló-
gica con anticoagulantes, y se presenta
en numerosas tablas el número de epi-
sodios de ETV que se evitarían, incluyen-
do la mortalidad total, el EP, la ETV sinto-
mática, la TVP proximal, etc. Además, se
presenta el número de complicaciones
hemorrágicas mayores que dicha inter-
vención ocasionaría.
• Para todos los grupos quirúrgicos se su-
giere no utilizar los filtros de vena cava
como profilaxis primaria de la ETV. Tam-
bién se sugiere no recurrir al seguimien-
to periódico con UVC de los miembros
inferiores.

Comentario
La ETV representa una complicación fre-
cuente y potencialmente grave que afecta
a un porcentaje variable de pacientes qui-
rúrgicos, dependiendo de sus característi-
cas personales y de la intervención practi-
cada. Por este motivo, es importante tratar
de determinar el riesgo potencial de sufrir
ETV teniendo en cuenta todos los facto-
res de riesgo que concurran en un pacien-
te determinado, y no sólo la intervención
quirúrgica, como se preconizaba en la 8.ª
edición de la guía del ACCP(16). En este
sentido, destaca que en la 9.ª edición se
incorporan en el capítulo de profilaxis en
pacientes quirúrgicos no ortopédicos dos
modelos de estratificación de riesgo. El pri-
mero, propuesto por Rogers(11), se obtiene
mediante un análisis estadístico riguroso
de una amplia serie de pacientes en el que
se identifican factores independientes que
predicen un alto riesgo de ETV. La mayor li-
mitación de este estudio es que es de uti-
lización algo compleja y requiere algunas
determinaciones de laboratorio no siempre
disponibles. Además, no ha recibido valida-
ción externa. El modelo de Caprini(12), desa-
rrollado durante más de 10 años, incorpora
la mayoría de los factores de riesgo cono-
cidos e identificados en numerosos estu-
dios epidemiológicos y ensayos clínicos, y
les asigna una puntuación variable en fun-
ción del impacto de cada factor, si bien un
tanto empírica. Las ventajas de este mode-
lo radican en la sencillez de su aplicación
y, lo que es más importante, en su valida-
ción externa en varios estudios que, aun-
que retrospectivos, demuestran una bue-
na capacidad de discriminación de dicho
modelo. Así pues, la 9.ª edición incorpo-
ra la estratificación de riesgo obtenida por
estos modelos en la mayoría de las reco-
149
J.I. Arcelus
mendaciones para la profilaxis en pacien-
tes quirúrgicos generales.
Otro cambio fundamental en la actual
edición de la guía del ACCP en lo que se re-
fiere a la prevención de la ETV en pacientes
quirúrgicos deriva de la nueva metodología
aplicada para interpretar la evidencia dispo-
nible y que se detalla en el Capítulo  1 de
esta monografía. A modo de resumen, se
aplica de forma explícita el modelo GRADE
(Grades of Recommendation, Assess-
ment, Development and Evaluation Working
Group)(17), que prioriza la reducción de episo-
dios de ETV relevantes, como la mortalidad
total o relacionada con la ETV y la ETV sinto-
mática, mientras que se concede menos im-
portancia que en ediciones previas a la TVP
detectada por seguimiento con flebogra-
fía, ultrasonidos, o pruebas isotópicas. Ade-
más, se analiza de forma sistemática el ries-
go hemorrágico basal y el relacionado con la
utilización de diversas modalidades de pro-
filaxis, así como los valores y preferencias
que podrían tener los pacientes en relación
con los episodios trombóticos y hemorrági-
cos. Esta revisión explícita de la evidencia
disponible ha sido la causa principal de que
la mayoría de las recomendaciones hayan
sufrido una reducción en su grado. Así, sir-
va como ejemplo que para los pacientes so-
metidos a cirugía general, en la 8.ª edición,
de 2008, había 5 recomendaciones de gra-
do 1A, 2 de grado 1C, 1 de grado 2A y nin-
guna de grado 2C. En cambio, en la 9.ª edi-
ción, de 2012, en los pacientes quirúrgicos
generales, no se otorga ninguna recomen-
dación de grado 1A, hay 4 de grado 1B, 2 de
grado 2B y 11 de grado 2C. Si la evidencia
es básicamente la misma, lo que ha ocurri-
do es que la forma de analizarla ha sido muy
diferente, como ya hemos explicado. Otro
 Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos
ejemplo interesante de esta nueva forma de
interpretar la evidencia es lo que ha sucedi-
do con el AAS, que ha pasado de una reco-
mendación de grado 1A, contraria a su utili-
zación en cirugía ortopédica, a otra de grado
1B, a favor(4).
Entre las principales ventajas de esta
edición, creo que se puede destacar la
evaluación explícita de la evidencia dispo-
nible, apoyada en numerosas tablas, resú-
menes de los análisis y perfiles de eviden-
cia siguiendo la metodología GRADE, así
como el balance o trade off entre la pre-
vención de la ETV de trascendencia clíni-
ca y el riesgo hemorrágico asociado a la
profilaxis farmacológica o incluso los pro-
blemas derivados de los métodos mecáni-
cos. Además, se contemplan los valores
y preferencias de los pacientes, aunque
muy influidos por la opinión expresada por
los panelistas en una encuesta al respec-
to. Otro aspecto al que se ha prestado mu-
cha atención en esta edición es el referido
al posible conflicto de intereses económi-
cos e intelectuales de los panelistas, has-
ta el punto de que, de los 150 candidatos
a participar, 13 fueron rechazados y aque-
llos que participaron pero declararon algún
conflicto se tuvieron que abstener de vo-
tar sobre temas relacionados con dichos
conflictos en las reuniones y teleconferen-
cias correspondientes.
Entre los inconvenientes del capítulo so-
bre profilaxis en cirugía no ortopédica de
esta edición, que ha sufrido cambios muy
importantes, cabría destacar que la lectu-
ra puede resultar más dificultosa al clínico,
ya que se ha pasado de un estilo narrativo
que resumía los resultados de los principa-
les estudios disponibles, a un documento
mucho más técnico, con un lenguaje apoya-
do en términos metodológicos y la inclusión
de muchas tablas en las que se muestran
150
los riesgos absolutos y efectos relativos de
las diferentes intervenciones. Como resul-
tado de lo anterior, la reducción generaliza-
da del grado de las recomendaciones podría
llevar a algunos clínicos a abandonar méto-
dos que venían utilizando al considerar que
una sugerencia 2C no justifica su uso. En
este sentido, habrá que insistir en que es-
tas recomendaciones se basan en la reduc-
ción de episodios sintomáticos relevantes
en estudios de calidad, y no siempre se dis-
pone de este grado de evidencia. En cual-
quier caso, cualquier modalidad que sea su-
gerida será mejor que el no utilizar nada.
Por último, aunque parece razonable que se
haya abandonado una sección dedicada a la
cirugía laparoscópica o mínimamente inva-
siva, ya que este abordaje se aplica en casi
todas las especialidades, creo que se podría
haber mantenido una pequeña sección que
explicase su posible influencia en el riesgo
de la ETV. Más preocupante es que se haya
eliminado la sección de recomendaciones
sobre profilaxis y anestesia neuroaxial o la
ausencia de recomendaciones específicas
de dosificación en cirugía bariátrica.
En resumen, la 9.ª edición de la guía an-
titrombótica del ACCP aporta cambios muy
importantes en general, y en lo que se re-
fiere a la prevención de la ETV en pacientes
quirúrgicos no ortopédicos, derivados de la
nueva metodología aplicada para la interpre-
tación de la evidencia y la formulación de las
recomendaciones, que a buen seguro ge-
nerarán cierta controversia(18).
Finalmente, el objetivo fundamental de
la elaboración de las guías de práctica clíni-
ca para la prevención de la ETV es que su
utilización tenga un impacto real en la segu-
ridad de nuestros pacientes.
En este sentido, en respuesta a la pre-
gunta de si se ha demostrado si la aplica-
ción de la guía del ACCP tiene algún impac-

to en la incidencia de la ETV en la práctica
clínica real, lo cierto es que disponemos de
dos estudios recientemente publicados que
demuestran que la utilización de profilaxis
de acuerdo con las recomendaciones de la
8.ª edición de la guía del ACCP redujo signi-
ficativamente el riesgo de presentación de
ETV sintomática en pacientes sometidos a
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151
J.I. Arcelus
cirugía de reemplazo de cadera y rodilla(19)
y en los ingresados en una unidad de re-
habilitación(20), sin que aumentase el ries-
go de complicaciones hemorrágicas. Será
muy interesante ver, en otras especialida-
des, como la cirugía general, estudios simi-
lares basados en la utilización de la 9.ª edi-
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 Capítulo 11

Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en pacientes
sometidos a cirugía ortopédica
Enric Castellet Feliu
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Estado actual del tema(1)

La artroplastia total de cadera (ATC) y la 1. Pacientes sometidos

artroplastia total de rodilla (ATR) son pro-
cedimientos quirúrgicos con una deman-
da creciente que se va incrementando
cada año. Así, se calcula que en Esta-
dos Unidos se realizan aproximadamente
200.000 ATR cada año. El riesgo de pade-
cer enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) en este tipo de cirugía se halla entre
los más elevados (Tabla 1).
En este capítulo se trata sobre la pro-
filaxis incluida en la denominada cirugía
ortopédica mayor (COM), que incluye la
ATC, la ATR y la cirugía por fractura de
cadera (CFC), así como los traumatismo
distales a la rodilla y los procedimientos
artroscópicos.
a cirugía ortopédica mayor
1.1. Tromboprofilaxis comparada
con no profilaxis
1.1.1. Heparinas de bajo peso molecular
versus no profilaxis
Desde mediados de la década de 1980 se han
publicado diversos trabajos que han estudiado
la eficacia de las heparinas de bajo peso mole-
cular (HBPM) en comparación con la ausencia
de profilaxis. Como resultado de ello, se han
evaluado más de 2.000 pacientes. Las HBPM
reducen aproximadamente en un 50% la
trombosis venosa profunda (TVP) asintomáti-

153
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
Tabla 1. Porcentajes de episodios de ETV sintomáticos
no mortales en cirugía ortopédica mayor
10-14 días postoperatoria
No profilaxis ETV: 2,80%
(EP: 1,00%; TVP: 1,80%)
HBPM ETV: 1,15%
(EP: 0,35%; TVP: 0,80%)
ca. En la CFC existen menos estudios, pero la
eficacia parece ser similar. Así, se espera que
la administración de HBPM por un periodo de
10-14 días prevenga 13 episodios de ETV por
cada 1.000 pacientes sometidos a COM.
Otro aspecto evaluado ha sido la exten-
sión de la profilaxis más allá de los 14 días,
ya que se considera que se requieren 3 me-
ses para recuperar el nivel de riesgo de ETV
que el paciente tenía antes de la intervención.
Tres revisiones sistemáticas(2-4) observan que
con dicha extensión de la profilaxis se reduce
significativamente la TVP sintomática. No se
obtienen conclusiones en relación con el san-
grado ni con la tasa de mortalidad, aunque se
produjeron 2 muertes en el grupo placebo. Se
espera que extender la profilaxis más allá de
los 14 días, hasta los 35 días, conlleve 9 epi-
sodios menos de ETV.
1.1.2. Bajas dosis de heparina
no fraccionada versus no profilaxis
Existen numerosos estudios que evalúan la
comparación entre dosis bajas de heparina
no fraccionada (DBHNF) versus no profilaxis
en la década de 1970 y 1980. Dichos estu-
dios muestran una reducción relativa del ries-
go de TVP asintomática del 58%. Los estudios
se realizaron en pacientes sometidos a ATC y
CFC. Se observó una significativa reducción
del embolismo pulmonar (EP) en los estudios,
15-35 días postoperatoria Acumulada 0-35 días
postoperatoria
ETV: 1,50% ETV: 4,3%
(EP: 0,50%; TVP: 1,00%) (EP: 1,50%; TVP: 2,80%)
ETV: 0,65% ETV: 1,80%
(EP: 0,20%; TVP: 0,45%) (EP: 0,55%; TVP: 1,25%)
que incluían tanto pacientes quirúrgicos como
no quirúrgicos, así como una tendencia hacia
el incremento del sangrado mayor. Se calcula
que la administración de DBHNF sería capaz
de reducir 13 eventos de ETV sintomática por
cada 1.000 pacientes, con un incremento de
4 eventos de sangrado mayor por el mismo nú-
mero de pacientes. No se ha podido demos-
trar ningún efecto sobre la mortalidad global.
1.1.3. Antagonistas de la vitamina K
versus no profilaxis
La evidencia de la eficacia de la administra-
ción de antagonistas de la vitamina K (AVK)
proviene de 8 estudios –la mayoría de ellos
en pacientes sometidos a CFC–, que de-
mostraron una reducción relativa de la inci-
dencia de la TVP asintomática del 55%.
La reducción del EP se sitúa casi en el
80%. Se asoció también a una tendencia ha-
cia el incremento del sangrado y la reducción
de la mortalidad. Su administración se calcula
que puede reducir 18 casos de ETV a cambio
de producir 7 casos más de sangrado mayor.
1.1.4. Ácido acetilsalicílico versus
no profilaxis
La administración de ácido acetilsalicílico (AAS)
como profilaxis de la ETV fue estudiada duran-
154

te las décadas de 1970 y 1980 en pacientes so-
metidos a ATC, ATR y CFC. Estos estudios pre-
sentaron limitaciones metodológicas.
Destaca, por el número de pacientes in-
cluidos, un estudio multicéntrico que reclu-
tó a 17.444 pacientes sometidos a CFC(5) y
en el que se administraron 160 mg de AAS
durante 35 días. Este estudio presentó cier-
tas debilidades metodológicas pero también
algunas fortalezas. Así, incluía aleatorización
y ciego del tratamiento y un comité indepen-
diente de evaluación de resultados. Se ob-
servó una reducción relativa de la TVP sinto-
mática del 28% –cifra que se considera muy
moderada– y no se pudo obtener un resulta-
do en relación con el EP mortal. El dato más
destacable, sin embargo, fue que en el gru-
po del AAS hubo 19 fallecimientos asociados
a la ETV, mientras que en el grupo placebo
fueron 45. Hubo una tendencia a incremen-
tar el sangrado mayor no mortal por parte del
AAS. También se observó una tendencia ha-
cia más episodios de infarto de miocardio no
mortales. La administración de AAS por un
periodo de 35 días daría como resultado la
disminución de 7 casos sintomáticos de ETV
por cada 1.000 pacientes a expensas de in-
crementar el sangrado mayor en 3 casos, y
en 2 casos el infarto de miocardio no mortal.
1.1.5. Fondaparinux versus no profilaxis
No se hallan estudios que comparen el
fondaparinux con placebo desde el inicio
de la intervención quirúrgica. Sí existen es-
tudios que aleatorizan a los pacientes a los
6-8 días después de CFC para el estudio de
la profilaxis a largo plazo.
No se pudieron hallar diferencias en rela-
ción con la TVP sintomática y la mortalidad.
Hubo una mayor tendencia al sangrado mayor
en el grupo de fondaparinux. Se calcula que el
155
E. Castellet
uso de fondaparinux en 1.000 pacientes dismi-
nuiría en 12 los casos de ETV a expensas de in-
crementar en 12 los casos de sangrado mayor.
1.1.6. Métodos mecánicos
versus no profilaxis
Existen pocos estudios sobre el uso de me-
dias de compresión gradual (MCG) en re-
lación con la no profilaxis en la COM. De
manera habitual se asocian a un método far-
macológico. El resultado que se deriva de
diversos estudios –incluyendo sólo uno en
cirugía ortopédica– es que no se demuestra
eficacia en relación con la disminución del
EP. Por otro lado, algún estudio muestra la
presencia de complicaciones cutáneas.
Debido a que estos métodos no incre-
mentan el riesgo hemorrágico, se pueden apli-
car durante el momento de la cirugía en la ex-
tremidad no sujeta a intervención. Éste es el
caso de la compresión neumática intermiten-
te (CNI) y de la bomba venosa plantar (BVP).
En estudios que evalúan estos métodos
en más de 900 pacientes sometidos unos a
CFC y otros a artroplastias, se observó una
disminución del riesgo relativo del 50% para
la TVP y el EP en la cirugía mayor ortopédi-
ca (CMO). Se considera, sin embargo, que
la evidencia es de baja calidad. Una dificultad
que presentan estos métodos es la imposi-
bilidad de aplicar el ciego en el tratamiento.
Otro aspecto muy importante es el cumpli-
miento por parte del paciente debido a que
estos aparatos son difíciles de tolerar. El gra-
do de cumplimiento en estos estudios ape-
nas está informado. A ello se añade la diver-
sidad de diseños de los distintos dispositivos
que añaden más variables. Actualmente han
aparecido unos nuevos dispositivos de CNI
con autonomía mediante baterías que pare-
cen incrementar la tolerancia.
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
1.2. Tiempo de inicio
de los anticoagulantes
El riesgo de sangrado está relacionado direc-
tamente con la administración de la trombo-
profilaxis alrededor de la cirugía. Los estudios
en los que se administraron las HBPM 2 ho-
ras antes de la intervención mostraron un in-
cremento significativo en sangrado mayor.
Una revisión sistemática(6) comparó el inicio
preoperatorio (como mínimo, 12 horas antes
de la intervención), postoperatorio (12-24 ho-
ras después de la cirugía) y perioperatorio (2
horas antes o menos de 4 horas después). El
inicio perioperatorio conllevó mayor sangrado.
Los autores concluyeron que el inicio preope-
ratorio 12 horas antes no es más efectivo en
la prevención de la TVP que el inicio 12 horas
después de la cirugía(7). Existían menores ta-
sas de ETV asociadas al inicio perioperatorio,
pero no aconsejan su práctica debido al incre-
mento del riesgo de sangrado. Las compara-
ciones realizadas ente los distintos fármacos
fueron indirectas y se referían sólo a la TVP
venográfica. No se tienen datos acerca de la
TVP sintomática.
1.3. Elección de la tromboprofilaxis
1.3.1. Heparinas de bajo peso molecular
versus dosis bajas de heparina
no fraccionada
Los pacientes sometidos a cirugía ortopé-
dica que han sido objeto de estudio para
comparar las HBPM versus las DBHNF son
unos 2.800 (artroplastia o CFC). Los resul-
tados conjuntos apuntan hacia una reduc-
ción relativa del 20% en la TVP asintomáti-
ca a favor de las HBPM. Las HBPM también
se asociaron a una tendencia hacia la reduc-
ción del EP en la ATC, aunque no se pudo
156
demostrar ni excluir con los datos conjuntos
un posible efecto beneficioso de las HBPM
en el EP. Lo mismo ocurrió con cierta ten-
dencia a menor sangrado en la ATC que no
se pudo confirmar en todos los estudios.
Estos resultados sugieren que las HBPM
podrían reducir la ETV sintomática en 16 pa-
cientes de cada 1.000, y las DBHNF, en 13
casos de cada 1.000, sin suponer un incre-
mento en el sangrado mayor.
En cuanto al régimen de administración
de las DBNHF –cada 8 horas o cada 12 ho-
ras–, no existen estudios que comparen di-
rectamente los 2 regímenes. La conclusión
predominante hasta el momento es que el
régimen de 8 horas (3 administraciones al
día) sería superior; sin embargo, esta con-
clusión proviene de comparaciones indirec-
tas de baja calidad.
1.3.2. Heparinas de bajo peso molecular
versus antagonistas de la vitamina K
Diversos estudios han comparado estos mé-
todos en la ATC y la ATR en más de 9.000
pacientes. Aunque no se han conseguido
extraer resultados para el EP, las HBPM se
asociaron a un menor número de TVP asin-
tomáticas, con menor tendencia a un mayor
índice de sangrados. Administrando estos
métodos de inicio, la balanza estaría bastan-
te equilibrada, ya que la mayor eficacia de las
HBPM se vería compensada por el mayor
riesgo de sangrado que conllevan. Sin em-
bargo, la existencia de 2 episodios de san-
grado mayor mortal en pacientes con AVK
–y ninguno con el uso de HBPM– cuestio-
na en cierto modo la conveniencia del uso
de los AVK para esta indicación. Para decan-
tar la balanza es fundamental tomar en con-
sideración los estudios de extensión de la
profilaxis. Un estudio(8) que reclutó más de

1.200 pacientes sometidos a ATC y con un
periodo de profilaxis de 6  semanas no ob-
servó ningún EP en el grupo de las HBPM
en comparación con 4  de 636 en el grupo
de los AVK (INR: 2-3). No se pudieron obser-
var diferencias respecto de la TVP asintomá-
tica. Sin embargo, hubo casi 4 veces más de
sangrado mayor no mortal en el grupo de los
AVK que en el de las HBPM. De los 2 falleci-
mientos que hubo –ambos en el grupo de los
AVK–, uno de ellos fue por sangrado genitou-
rinario. Existe, pues, una moderada eviden-
cia de un sustancial incremento en el sangra-
do mayor con el uso de AVK en comparación
con las HBPM para la profilaxis prolongada.
1.3.3. Heparinas de bajo peso molecular
versus ácido acetilsalicílico
Sólo 2 estudios comparan las HBPM versus el
AAS. En relación con la TVP asintomática, pa-
recen existir más casos en el grupo del AAS.
No se observan diferencias en el EP por ser
una casuística corta. La comparación direc-
ta de estos fármacos es escasa y diversa. Se
suelen comparar indirectamente, y se les atri-
buye a las HBPM una mayor eficacia relativa.
1.3.4. Heparinas de bajo peso molecular
versus fondaparinux
Existen diversos estudios de magnitud consi-
derable que comparan el fondaparinux 2,5 mg
iniciado entre las 6 y las 8 horas después del
cierre de la herida quirúrgica versus las HBPM
en la ATC, la ATR y la CFC. Los resultados glo-
bales muestran una reducción de la TVP asin-
tomática con el fondaparinux y no pueden
mostrar diferencias respecto de la TVP sinto-
mática o el EP. Hay que tener en cuenta el in-
cremento de reintervenciones por sangrado
157
E. Castellet
con el uso de fondaparinux aunque no exis-
tan diferencias en cuanto al sangrado mayor
no mortal. El fondaparinux debe administrar-
se con precaución en pacientes con menos
de 50 kg de peso y en pacientes ancianos en
los cuales los sangrados pueden incremen-
tarse. En resumen, el fondaparinux no parece
disminuir en gran medida los casos de ETV y
puede incrementar el sangrado en unos 9 ca-
sos por cada 1.000 pacientes.
1.3.5. Heparinas de bajo peso molecular
versus rivaroxabán
El rivaroxabán es un inhibidor directo del
factor Xa que se administra por vía oral. No
ha sido evaluado en la CFC. Siete estudios
con un reclutamiento superior a 10.000 pa-
cientes sometidos a ATC y ATR lo estudian
versus las HBPM(9,10).
El rivaroxabán se administra en dosis de
10 mg/24 horas y se inicia entre las 6 y las
8 horas postintervención. Para pacientes en
ATR se administra durante 10-15 días, pero
en la ATC se ha administrado para profilaxis
extendida a 31-39 días. El rivaroxabán dismi-
nuye la TVP sintomática en más de un 50%,
con una tendencia a un incremento del san-
grado. Se calcula que con el rivaroxabán se
consigue disminuir en 5 casos la ETV a ex-
pensas de incrementar en 9 los episodios
de sangrado mayor sobre 1.000 pacientes.
La extensión de la profilaxis se evalúa en
un estudio(11) frente a placebo en el que dis-
minuyó de manera significativa la ETV sin-
tomática. Según los datos de dicho estudio,
con el uso de rivaroxabán se conseguirían 12
episodios menos de ETV por cada 1.000 pa-
cientes. Sin embargo, hay ciertas dudas so-
bre las tasas de sangrado. Es posible que el
uso de rivaroxabán produjera como contra-
partida un mayor sangrado que placebo.
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
1.3.6. Heparinas de bajo peso molecular
versus dabigatrán
El dabigatrán es un nuevo inhibidor directo de
la trombina que se administra por vía oral. Cua-
tro ensayos clínicos(12-14) evalúan el uso de da-
bigatrán en más de 10.000 pacientes some-
tidos a ATC y ATR a dosis de 220 y 150 mg
iniciándose el tratamiento dentro de las 4 ho-
ras postoperatorias con la mitad de la dosis en
comparación con enoxaprina a 40 mg/día de
inicio preoperatorio o 30 mg/12 horas de ini-
cio postoperatorio. De la misma manera que
el rivaroxabán, se administró durante 10-15
días en la ATR y durante 35 días en la ATC. La
dosis de 220 mg de dabigatrán no pudo de-
mostrar diferencias en relación con la ETV sin-
tomática ni en casos de sangrado mayor. La
dosis de 150 mg redujo la TVP asintomática
en menor proporción que la enoxaparina. No
se ha demostrado diferencia de eficacia en-
tre el dabigatrán y las HBPM. Se calcula que
se producirían 2 casos más de ETV por cada
1.000 pacientes con la dosis baja de dabiga-
trán, pero se añadirían 4 episodios de sangra-
do mayor en el grupo de la enoxaparina, aun-
que este incremento del sangrado podría ser
atribuible a lo elevado de la dosis de enoxapa-
rina (30 mg/12 horas). En resumen, el dabiga-
trán es similar a las HBPM en eficacia y ries-
go de sangrado.
1.3.7. Heparinas de bajo peso molecular
versus apixabán
El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa
que se administra por vía oral. Cuatro ensayos
clínicos que reclutaron unos 12.000 pacientes
sometidos a ATC y ATR evaluaron la eficacia de
2,5 mg/12 horas iniciando el tratamiento a las
12-24 horas después de la intervención fren-
te a la enoxaparina 40 mg/24 horas iniciada se-
158
gún preferencias del investigador (usualmente
12 horas postintervención). Dos estudios(15,16)
compararon apixabán con enoxaparina a dosis
de 30 mg/12 horas. También el apixabán se ad-
ministró durante 10-14 días en la ATR y 32-38
días en la ATC. El apixabán redujo la TVP sin-
tomática en un 59% y tuvo un efecto peque-
ño, si lo tuvo, sobre el sangrado mayor no mor-
tal y los requerimientos debidos al sangrado
en comparación con la enoxaparina. No se ob-
servaron diferencias sobre el EP no mortal o la
mortalidad total, y los únicos 5 fallecimientos
por ETV se hallaron en el grupo de apixabán.
Se estima que se conseguirían 7 casos menos
de TVP sintomática por cada 1.000 pacientes
sin ningún incremento apreciable en relación
con el sangrado mayor, en caso de administrar
el apixabán en lugar de la enoxaparina. En resu-
men, el apixabán es semejante a las HBPM en
términos de eficacia y mostró un bajo riesgo
de sangrado similar. Debido a la falta de expe-
riencia clínica, después de su reciente autoriza-
ción, todavía las HBPM se consideran el agen-
te de elección.
1.3.8. Compresión neumática intermitente
versus tromboprofilaxis farmacológica
Se han evaluado dispositivos de CNI versus
AVK en más de 500 pacientes en 4 ensayos
clínicos en pacientes sometidos principalmen-
te a ATC y, en menor medida, a ATR. No se
hallaron diferencias para la TVP asintomática,
ni tampoco para el EP por ser escaso el núme-
ro de pacientes. Se describieron episodios de
sangrado mayor en un estudio, aunque pare-
cen relacionados con la regulación prequirúrgi-
ca de la dosis de AVK y no serían imputables a
la práctica común. Usando una estimación de
un 2% de sangrados observados en los gru-
pos de AVK en los estudios realizados frente a
las HBPM, es probable que existieran 19 epi-

sodios más de sangrado por cada 1.000 pa-
cientes para conseguir 2 casos menos de TVP.
Se han comparado también con HBPM(17)
en más de 1.000 pacientes sometidos a ATC
y ATR. Cinco estudios usaron BVP y 2 CNI. El
uso de un dispositivo de compresión se aso-
ció con una tendencia hacia un incremento de
la TVP asintomática. En el grupo de CNI se pro-
dujo una tasa menor de sangrado mayor. En
estos estudios la adjudicación de un episo-
dio de sangrado no se produjo con un siste-
ma de ciego y fueron informados de manera
deficiente. Con los dispositivos de compresión
se produjeron 3 fallecimientos debidos a ETV
en comparación con ninguno en el grupo de
HBPM. Así, se podrían esperar 10 episodios
menos de ETV sintomática por 1.000 pacien-
tes con el uso de HBPM en lugar de la CNI a
expensas de 10 casos adicionales de sangra-
do mayor. Estas tasas de sangrado están ba-
sadas en estudios no contemporáneos y, en
consecuencia, pueden no ser representativos
de la práctica actual. En resumen, debido a la
baja calidad de la evidencia, no podemos juzgar
con exactitud la comparación de la CNI con las
HBPM, pero nos decantamos por las HBPM.
La nueva generación de dispositivos de
compresión posee la ventaja de que son
portátiles y, además, son capaces de regis-
trar la actividad que realizan. Se han evalua-
do dichos dispositivos en uso conjunto con
DBHNF frente a HBPM en más de 500 pa-
cientes sometidos a ATC y ATR.
Los resultados obtenidos no son muy
concluyentes por el escaso número de
eventos ocurridos y porque poseen diferen-
tes definiciones en cuanto al sangrado.
1.3.9. Resumen
En la CMO, el método profiláctico que posee
cierta superioridad en la eficacia, combinada
159
E. Castellet
con poco riesgo de sangrado y una extensa
experiencia clínica, son las HBPM. Además,
si extendemos la profilaxis hasta los 35 días,
se produce una reducción mayor de la ETV
sintomática, con un perfil de seguridad simi-
lar. En las situaciones en que las HBPM no
están disponibles o si el paciente tiene an-
tecedentes de trombocitopenia inducida por
heparina, los siguientes fármacos son alter-
nativas razonables: apixabán, dabigatrán, ri-
varoxabán, AVK, fondaparinux, CNI, o CNI en
combinación con dosis bajas de AAS.
1.4. Combinación de métodos
profilácticos
La combinación de métodos mecánicos y
farmacológicos podría reducir la incidencia
de ETV. Una revisión sistemática de la Co-
chrane(18) y algún otro estudio reclutan más
de 2.400 pacientes principalmente usan-
do HBPM. Se observa que añadiendo un
dispositivo de compresión se reduce la in-
cidencia de TVP asintomática en más del
70%. Sin embargo, existen algunas limita-
ciones metodológicas por lo que la eviden-
cia es de baja calidad. No se registraron los
episodios hemorrágicos, pero la adición de
un método mecánico debería tener escaso
o nulo efecto sobre los mismos.
1.5. Otras consideraciones
Una revisión sistemática de la adherencia a
la tromboprofilaxis por parte del paciente en
el periodo extrahospitalario halló una falta de
adherencia del 13% al 37% en pacientes tra-
tados con HBPM o fondaparinux. Se cree
que pueden contribuir a ello factores como
la sobrecarga que supone la necesidad de la
autoinyección, la modificación de la organi-
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
zación de los miembros de la familia o la in-
corporación de personal de enfermería para
visitas diarias a domicilio. Los nuevos agen-
tes que se administran oralmente y no re-
quieren monitorización podrían teóricamen-
te mejorar la adherencia.
1.6. Uso de filtro de la vena cava
para tromboprofilaxis
No existen ensayos aleatorizados con el uso
de filtros de la vena cava (FVC) para la preven-
ción del EP en pacientes de alto riesgo para
TVP. Por otro lado, en el 2-6% de los pacientes
que reciben FVC se han presentado efectos
adversos como TVP en el lugar de la inserción,
oclusión del filtro debido a una trombosis y mi-
gración del filtro. Un estudio reciente observa-
cional incluye más de 9.000 pacientes (mayo-
ritariamente sometidos a artroplastia o cirugía
espinal). La indicación más común para la co-
locación del FVC fue el antecedente de ETV. El
51% de ellos llevaban filtros que se podían re-
tirar. Menos de la mitad de ellos se lo habían
retirado a los 6 meses. Dos pacientes presen-
taron complicaciones en la retirada del FVC.
En resumen, no existe una evidencia signifi-
cativa acerca de un posible beneficio de la co-
locación del FVC y, en cambio, se han descrito
diversas complicaciones relacionadas con su
uso, de lo que se extrae que el resultado pue-
de ser más dañino que beneficioso para los
pacientes, incluso en aquellos que poseen un
elevado riesgo de sangrado.
1.7. Cribado de la trombosis
venosa profunda antes del alta
hospitalaria
Para realizar un cribado para la TVP asintomá-
tica antes del alta hospitalaria se ha utiliza-
160
do la aplicación de la ultrasonografía Doppler.
Existen dos estudios que abordan la cues-
tión pero no han conseguido hallar el efec-
to beneficioso de realizar un cribado antes
del alta hospitalaria. Algún paciente al que se
detectó TVP asintomática y se instauró trata-
miento con warfarina durante 3 meses sufrió
un sangrado mayor. Así, no se obtiene un be-
neficio del cribado y puede, en cambio, con-
ducir a un tratamiento de varios meses que
puede causar complicaciones hemorrágicas.
2. Lesiones aisladas
de las extremidades inferiores
distales a la rodilla
Las lesiones de las extremidades inferiores
son un grupo heterogéneo que incluye frac-
turas distales a la rodilla, rupturas tendinosas
y lesiones cartilaginosas de la rodilla y el tobi-
llo. Aunque hay menos evidencia sobre la inci-
dencia de ETV en estos pacientes que en los
pacientes sometidos a COM, sabemos que
el riesgo de TVP se incrementa con la mayor
proximidad de la fractura a la rodilla. Una re-
visión sistemática de la Cochrane evaluó la
cuestión(19) partiendo de 6  ensayos aleato-
rizados que representan aproximadamente
1.500 pacientes que requirieron inmoviliza-
ción al menos durante una semana y recibie-
ron HBPM hasta la retirada del yeso versus
no profilaxis. Los resultados no pudieron es-
tablecer si la profilaxis aportaba algún bene-
ficio. Entre los pacientes con alto riesgo de
TVP no se distinguió a aquéllos con antece-
dentes de ETV.
3. Artroscopia de rodilla
La artroscopia de rodilla se realiza mayorita-
riamente con carácter ambulatorio y en una

Tabla 2. Factores de riesgo generales de sangrado
Episodio de sangrado mayor previo
Insuficiencia renal severa
Presencia concomitante de un agente antiplaquetario
Factores quirúrgicos: dificultad de control del sangrado durante el episodio quirúrgico actual, disección quirúrgica extensa,
necesidad de revisión quirúrgica
población de pacientes jóvenes. Una revisión
sistemática(20) que evalúa 4 estudios en ar-
troscopia de rodilla examinó la HBPM versus
no profilaxis en 527 pacientes. Los diagnós-
ticos fueron diversos: reconstrucción del li-
gamento cruzado anterior, meniscectomías,
etc. La TVP fue significativamente reduci-
da pero basada sólo en 23 eventos y hubo
sólo 5 TVP sintomáticas y un EP sintomáti-
co, este último en el grupo de HBPM. No se
produjeron sangrados mayores ni sangrados
que requirieran reintervención. A partir de la
evidencia de baja calidad de la que dispone-
mos, se esperarían 9  casos menos de TVP
sintomática y 4 casos más de EP no mor-
tal por cada 1.000 pacientes, aunque en rela-
ción con el sangrado la medida de la muestra
no es suficiente para poder estimar una cifra.
Otro estudio sobre 1.700 pacientes com-
paró las HBPM frente a las MCG. El trata-
miento del grupo de las HBPM (nadroparina
durante 14 días) tuvo que detenerse debido a
las complicaciones. El resultado final no pudo
establecer un posible beneficio del uso de la
profilaxis. También aquí los pacientes con alto
riesgo de TVP fueron excluidos.
4. Dirección de los estudios
futuros
Comparaciones donde datos adicionales
son particularmente necesarios son:
161
E. Castellet
1. En pacientes sometidos a CMO: CNI (op-
cionalmente AAS) versus HBPM
2. En pacientes sometidos a CFC: CNI preope-
ratoria más HBPM, seguidas de CNI posto-
peratoria más HBPM, versus CNI preope-
ratoria sólo seguida de CNI más HBPM
3. En pacientes sometidos a CMO: AAS
versus HBPM
4. En pacientes sometidos a CMO: disposi-
tivo mecánico durante 35 días versus 10-
14 días
5. Pacientes con lesión en una extremidad
inferior: tromboprofilaxis anticoagulante
versus AAS estratificado por el tipo de le-
sión, el procedimiento y el tiempo previs-
to de inmovilidad
6. La influencia de regímenes antitrombóti-
cos, de forma aislada o combinados, en el
tromboembolismo arterial y venoso perio-
petorio y postoperatorio
5. Conclusiones
La ETV es una complicación secundaria im-
portante de la COM. Este artículo revisa la
eficacia y la seguridad de diversos méto-
dos y proporciona recomendaciones que di-
fieren en algún aspecto con respecto a las
ediciones anteriores. En primer lugar, las
recomendaciones se han basado en pun-
tos importantes para el paciente que inclu-
yen la TVP y el EP sintomático, el sangra-
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
do (Tabla 2) y el fallecimiento, mientras que
la identificación de la TVP asintomática me-
diante pruebas complementarias no se ha
utilizado como indicador para las recomen-
daciones. Después de nuestra revisión, re-
comendamos que todos los pacientes so-
metidos a COM reciban tromboprofilaxis
con un agente farmacológico o CNI por un
mínimo de 10-14 días y sugerimos extender
la profilaxis hasta los 35 días. En pacientes
con alto riesgo de sangrado, sugerimos el
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. En cirugía de ATC y ATR se incluyen los
nuevos fármacos orales apixabán, dabi-
gatrán y rivaroxabán, aunque se expresa
una preferencia por las HBPM.
2. Desaparece la recomendación contra el
uso de AAS, dextrano, DBHNF, MCG o
BVP como único método de profilaxis.
Se admite el AAS como método único de
profilaxis para la CMO (ATC, ATR y CFC).
3. En la CFC se expresa la preferencia de
las HBPM sobre el fondaparinux, DBHNF,
AVK o AAS.
4. En pacientes sometidos a CMO (ATC,
ATR y CFC), se recomienda la profilaxis
de tipo dual (agente farmacológico más
CNI) durante el ingreso hospitalario.
5. Se admite la no administración de pro-
filaxis para pacientes sometidos a COM
con elevado riesgo de sangrado.
6. En relación con las lesiones aisladas de
la pierna que requieren inmovilización,
162
uso de dispositivos mecánicos o no admi-
nistrar profilaxis. No recomendamos el uso
del FVC para la prevención primaria, y nues-
tro consejo es en contra del uso del cribaje
mediante ultrasonografía.
Para los pacientes con lesiones aisladas
de las extremidades inferiores que requie-
ran inmovilización y para los pacientes so-
metidos a artroscopia de rodilla sin historia
previa de ETV recomendamos no adminis-
trar profilaxis.
se modifica la redacción anterior, que de-
cía “que no se utilice rutinariamente pro-
filaxis”, por la siguiente: “sugerimos no
profilaxis preferiblemente a administrar
profilaxis”.
7. En la cirugía artroscópica de rodilla se
modifica el redactado. En la anterior edi-
ción se recomendaba administrar HBPM
cuando “tengan algún riesgo adicional
de ETV o después de un procedimiento
complicado”. En la edición actual, se reco-
mienda no administrar tromboprofilaxis
si no existe antecedente de ETV.
8. En relación con la CNI, la 9.ª edición es-
pecifica que debe tratarse de disposi-
tivos portátiles, alimentados mediante
baterías, y capaces de registrar el cum-
plimiento tanto en pacientes hospita-
lizados como ambulatorios. El cumpli-
miento no debe ser inferior a 18 horas
diarias.

Comentario
Hace ahora 4 años, con motivo de la 8.ª
edición de los comentarios a las Guías
del American College of Chest Physicians
(ACCP), hicimos una referencia al edito-
rial(21) publicado por un grupo representati-
vo de cirujanos ortopédicos de Estados Uni-
dos pertenecientes a la American Academy
of Orthopaedic Surgeons (AAOS), los cua-
les diferían en sus opiniones de las expresa-
das en las recomendaciones del ACCP, pu-
blicadas previamente en la revista Chest.
Basaban principalmente sus diferencias en
el indicador (end-point) de ETV, cuestiona-
ban que la TVP venográfica y asintomática
ocupara el rol de indicador principal y alerta-
ban de que las consecuencias del sangrado
se estaban infravalorando. La AAOS aboga-
ba por otorgar más importancia a otros indi-
cadores como el EP. Cuatro años más tarde,
tenemos que afirmar que las recomenda-
ciones del ACCP que son objeto de comen-
tario no se explican sin aquella corriente de
opinión que se inició con el editorial citado.
En las propias recomendaciones, los au-
tores afirman que “se han basado en pun-
tos importantes para el paciente que inclu-
yen la TVP y el EP sintomático, el sangrado
y el fallecimiento, mientras que la TVP asin-
tomática identificada mediante pruebas
complementarias no se ha utilizado como
indicador para las recomendaciones”. Este
reconocimiento permite que las recomen-
daciones hayan variado sustancialmen-
te respecto a las publicadas en la anterior
edición del Chest. En este punto, conviene
apuntar que los estudios de eficacia con in-
dicadores diferentes a la TVP ofrecen mayor
dificultad de interpretación debido a su baja
incidencia. El EP y los fallecimientos que se
producen en los ensayos clínicos presentan
cifras con incidencias muy bajas y, en con-
163
E. Castellet
secuencia, difíciles de interpretar estadísti-
camente.
Una recomendación que ilustra este
cambio de tendencia es la aceptación del
AAS como opción de método único de trom-
boprofilaxis en la cirugía de ATC y ATR. Este
cambio de visión –difícil de concebir en las
ediciones anteriores cuando se recomen-
daba explícitamente contra la administra-
ción de AAS como método único de trom-
boprofilaxis– responde a la importancia que
se le concede al EP como indicador de ETV.
La base científica de este paso reside en el
estudio previo(4), en el que, al margen de la
falta de rigor de su metodología, se incluye-
ron más de 17.000 pacientes. Los pacientes
a los cuales se les administró AAS vieron re-
ducida la mortalidad por ETV en más de un
50%. Otro punto que esgrimen los defenso-
res de la administración de AAS es que éste
reduce el sangrado; sin embargo, en nues-
tra opinión, este aspecto no está actualmen-
te demostrado. En nuestro país estamos a
la expectativa de si el AAS va a ir adquirien-
do importancia en la tromboprofilaxis de la
ETV en la cirugía ortopédica de tobillo (COT).
A nuestro entender –e independientemente
de los datos de eficacia–, existen dos incon-
venientes para su utilización: a) En primer lu-
gar, no conocemos estudios de dosificación
(que sí existen en otros fármacos). En los es-
tudios publicados hasta el momento, la do-
sificación de AAS varía enormemente de un
estudio a otro. No sabemos qué dosis de
AAS es la que nos ofrece mayor eficacia con
un riesgo aceptable de sangrado. b) En se-
gundo lugar, la larga duración de su efecto
hace difícil el manejo perioperatorio en caso
de sangrado.
Otro dato muy revelador de la importan-
cia que ha adquirido la posibilidad de san-
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
grado en esta edición es la admisión de la
no administración de profilaxis en los pa-
cientes con elevado riesgo de sangrado.
Esta recomendación no se había explicita-
do en las ediciones anteriores.
De todas maneras, la novedad más vi-
sible en esta edición es la aparición de los
nuevos anticoagulantes orales en la trom-
boprofilaxis de pacientes sometidos a ATC
y ATR. En las recomendaciones, se otorga
el mismo grado de recomendación (gra-
do 1B) y nivel de evidencia a los siguien-
tes nuevos fármacos: HBPM, fondaparinux,
apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, DBHNF,
dosis ajustadas de AVK y AAS. Sin embar-
go, posteriormente, se redacta otra reco-
mendación en pacientes sometidos a ATC
o ATR en la que se prefiere el uso de HBPM
al empleo de los siguientes agentes que
se recomiendan como alternativos: fonda-
parinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán,
DBHNF (todos de grado IIB). Esta preferen-
cia se justifica en la falta de datos de seguri-
dad a largo plazo con los nuevos anticoagu-
lantes orales. Compartimos la idea de que
cualquier fármaco que aparezca en el mer-
cado debe ganarse la confianza del médico
de manera paulatina. Todos sabemos que
los ensayos clínicos en los cuales se ba-
san las aprobaciones de los nuevos fárma-
cos no reproducen de manera absoluta la
realidad de la práctica clínica diaria. Las po-
blaciones sometidas a ensayos clínicos no
reproducen exactamente la población total
que se somete a un determinado procedi-
miento. Una variable que suele diferir es la
edad. La población real suele tener un pro-
medio de edad superior, lo que implica un
mayor número de comorbilidades asocia-
das que en las poblaciones de los ensayos
clínicos, fundamentalmente comorbilida-
des como una mayor insuficiencia renal. Por
todo ello, consideramos acertado ser pru-
164
dentes con los nuevos fármacos. Sin em-
bargo, en defensa de dichos fármacos, con-
viene apuntar que recientemente se han
publicado estudios en indicaciones ajenas a
la COT –por ejemplo, la profilaxis de los epi-
sodios trombóticos en la fibrilación auricu-
lar– en los que se han administrado estos
nuevos fármacos a amplias poblaciones de
pacientes durante varios meses, y se ha po-
dido confirmar su grado de seguridad hepá-
tica y renal.
Por lo que respecta a la duración de la
profilaxis en la COM (ATC, ATR y CFC), se
consolida en esta edición la apuesta por
alargar la tromboprofilaxis hasta los 35
días después de la intervención quirúrgica.
Este dato cada vez gana más adeptos. En
este punto conviene comentar el caso de
los nuevos anticoagulantes orales y la ciru-
gía por ATR. La ficha técnica de estos fár-
macos admite la administración de profi-
laxis no más allá de los 10-15 días después
de la intervención. Esto responde a los di-
seños de los ensayos clínicos que se lleva-
ron a cabo con esta pauta. Sin embargo, es
difícil no imaginar que un alargamiento de
la profilaxis hasta los 35 días postinterven-
ción –como ocurre no sólo con el resto de
la tromboprofilaxis farmacológica sino tam-
bién con los mismos fármacos pero en ciru-
gía por ATC– conllevaría una mayor eficacia
antitrombótica.
En relación con la CFC, se especifica la
preferencia por las HBPM respecto de los
demás fármacos: respecto al fondaparinux,
por temor al riesgo de sangrado, y, por te-
mor a una menor eficacia, respecto de las
DBHNF, los AVK, el AAS y la CNI como
único método. El riesgo de sangrado con
fondaparinux ya era conocido, pero hasta el
momento no se había explicitado en las re-
comendaciones. La larga vida media del fár-
maco obliga a extremar la vigilancia en los

pacientes mayores de 75 años, y ésta es
precisamente la población sujeta a CFC.
En esta edición, cobra importancia la
recomendación de administrar profilaxis
dual, es decir, profilaxis en la que se com-
bine más de un método. Afirmábamos en
los comentarios de la anterior edición que
los ensayos clínicos van encaminados a de-
mostrar la superioridad de un fármaco so-
bre otro. Esto es así porque los ensayos clí-
nicos están básicamente patrocinados por
laboratorios farmacéuticos y legítimamente
persiguen el objetivo de demostrar la efica-
cia de los nuevos fármacos que van apare-
ciendo en el mercado. Sin embargo, la profi-
laxis de la ETV no debe basarse únicamente
en el método farmacológico, sino que tam-
bién existen métodos mecánicos, anestési-
cos, rehabilitadores y de técnica quirúrgica
que contribuyen a disminuir la incidencia de
ETV. Una correcta conjunción de todos ellos
es la mejor profilaxis que podemos adminis-
trar a un paciente.
Un comentario que no podemos pa-
sar por alto, por la preocupación que cau-
sa entre los profesionales de la traumato-
logía, es el relativo a las lesiones aisladas
de las extremidades inferiores. Las lesiones
de las extremidades inferiores son muy he-
terogéneas y, al ser los estudios escasos,
la incertidumbre de cómo debemos actuar
es elevada. En la 9.ª edición, la recomenda-
ción es no realizar profilaxis “preferiblemen-
te” a administrar profilaxis. Interpretamos
el cambio de este redactado respecto al de
la edición anterior (“que no se utilice ruti-
nariamente profilaxis”) como una invitación
a proporcionar menos profilaxis ante estas
situaciones. A pesar del riesgo que posee
este grupo de pacientes de sufrir ETV, no
está demostrado que la profilaxis farmaco-
lógica pueda reducir la incidencia de ETV en
las lesiones de las extremidades inferiores
165
E. Castellet
sin el riesgo de causar efectos adversos.
Una muestra más de la tendencia a ad-
ministrar menos profilaxis ante diversas si-
tuaciones es la relativa a la cirugía artroscó-
pica. En la edición anterior se aconsejaba
evaluar los factores de riesgo y adminis-
trarla después de procedimientos compli-
cados. En la 9.ª edición la recomendación
es muy explícita: no administrar profilaxis
si no existen antecedente de ETV. Sorpren-
de la claridad de exposición de esta reco-
mendación en una situación de la que tam-
poco abundan los estudios. Por otra parte,
no distingue con qué tipo de procedimien-
to se ha de realizar la cirugía artroscópica.
En consecuencia, aquí se incluye la cirugía
para la reconstrucción del ligamento cruza-
do anterior de la rodilla, procedimiento este
en que siempre ha suscitado debate la posi-
bilidad de administrar profilaxis, por tratarse
de una intervención quirúrgica más comple-
ja y larga y porque su recuperación hasta la
deambulación es más lenta. Hay que tener
en cuenta que este procedimiento también
implica mayor riesgo de sangrado debido a
las perforaciones óseas que en el mismo se
realizan.
Los métodos mecánicos han sido siem-
pre una fuente de controversia por diversos
motivos: a) En primer lugar, por la amplia va-
riedad de sistemas que existen actualmen-
te. Unos actúan a nivel plantar, otros en
toda la extremidad y difícilmente son com-
parables unos con otros. b) En segundo lu-
gar, por la imposibilidad de realizar estudios
aplicando el ciego al tratamiento, ya que,
así como se pueden administrar comprimi-
dos que contengan una sustancia placebo,
no podemos aplicar mecanismos mecáni-
cos con efecto placebo. c) En tercer lugar,
por el grado de cumplimiento del paciente y
el tiempo que debe administrarse un deter-
minado método para lograr su efectividad.
Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
Este aspecto es tan importante como el re-
lativo a la dosis que hay que administrar de
un fármaco determinado. Así, si bien es cier-
to que en los métodos mecánicos no existe
riesgo de sangrado por sobredosificación,
no hay que menospreciar el riesgo de lesio-
nes cutáneas. Este último aspecto es fun-
damental, puesto que uno de los mayores
inconvenientes de los métodos mecánicos
es su tolerabilidad por parte de los pacien-
tes. Conscientes de estos inconvenientes,
en la 9.ª edición se recomiendan los nue-
vos dispositivos mecánicos que poseen re-
gistro del tiempo de actividad de aplicación.
Estos dispositivos, de hecho, son los úni-
cos que se recomiendan porque se consi-
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166
dera imprescindible que se compruebe el
tiempo de aplicación. Un paso más allá con-
siste en recomendar que estos dispositivos
se apliquen un mínimo de 18 horas diarias.
Es cierto que el posible registro de acti-
vidad de los dispositivos mecánicos es un
avance interesante y que disponer de una
cifra de administración (18 horas) sirve de
orientación para la aplicación de los mis-
mos. Sin embargo, no podemos dejar de
opinar que un dispositivo que precisa de
tantas horas de aplicación –teniendo ade-
más en consideración la baja tolerabilidad
de estos dispositivos– resulta un método
de difícil aplicación en nuestros pacientes,
al menos de manera generalizada.
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167
E. Castellet
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Diagnóstico de trombosis venosa profunda
Francisco S. Lozano Sánchez
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario de Salamanca
Estado actual del tema(1)
1. Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) es una
situación que afecta aproximadamente a 1
de cada 1.000 personas por año(2). El diag-
nóstico objetivo de TVP es crucial, en primer
lugar, porque la evaluación clínica por sí sola
es poco fiable y, en segundo lugar, por las
graves consecuencias que pueden acarrear
los errores derivados de un diagnóstico y un
tratamiento inadecuados.
Existen tres categorías de pruebas diag-
nósticas: a) test de probabilidad; b) díme-
ros D, y c) pruebas de imagen. Con ellas se
pueden confeccionar diferentes estrategias
diagnósticas.
2. Métodos
Primero se identificaron preguntas clínicas
estructuradas en relación con diferentes si-
tuaciones del diagnóstico de la TVP en adul-
tos. Posteriormente, se eligieron los mejores
169
Capítulo 12
estudios disponibles al respecto (p. ej., sen-
sibilidad y especificidad de la pruebas em-
pleadas). Finalmente, se contestó a las pre-
guntas refiriendo recomendaciones (sistema
GRADE [Grades of Recommendation, As-
sessment, Development and Evaluation Wor-
king Group]). Se generaron así recomenda-
ciones fuertes (grado 1) y débiles (grado 2),
basadas en una alta (grado A), moderada (gra-
do B) y baja (grado C) calidad de la evidencia.
Conjuntamente se proponen las estrate-
gias diagnósticas más aceptables y sus al-
ternativas, teniendo también en cuenta va-
lores de preferencia (coste, preferencias del
paciente, incomodidad, etc.).
3. La flebografía. Referente
en el diagnóstico de
trombosis venosa profunda
La flebografía es el tradicional gold standard
diagnóstico de TVP (con un supuesto 100% de
sensibilidad y especificidad). No obstante, este
Diagnóstico de TVP
método de referencia es una prueba cruenta (in-
cómoda para los pacientes), no exenta de ries-
gos (p. ej., alergia al contraste) y complicaciones
(p. ej., insuficiencia renal). Además, es cara y de
escasa disponibilidad. Por estas limitaciones, y
por la existencia de otras pruebas, la flebografía
no se debe emplear de forma rutinaria; de he-
cho, su actual utilización en clínica es rara. No
obstante, está indicada en un pequeño, pero re-
levante, número de situaciones.
4. Diagnóstico de una primera
supuesta trombosis venosa
profunda de las extremidades
inferiores
4.1. Alternativas a la flebografía
Debido a las limitaciones de la flebografía,
se han desarrollado otras pruebas y estrate-
gias diagnósticas.
4.1.1. Probabilidad pretest
El diagnóstico clínico de TVP presenta esca-
sa sensibilidad y especificidad, lo que ocasio-
na importantes errores diagnósticos(3). Para
evitarlo se han desarrollado diversos mode-
los predictivos o sistemas de puntuación que
combinan los síntomas, el examen clínico y
los factores de riesgo. Dichos modelos permi-
ten estratificar los pacientes con sospecha de
TVP en tres categorías: baja, moderada y alta
probabilidad de padecer la enfermedad.
La puntuación de Wells et al.(4), la más
difundida, ha determinado una prevalencia
de TVP del 5%, 17% y 53%, para las cate-
gorías baja, media y alta, respectivamente.
Estos sistemas, al tener sus limitaciones,
no excluyen el empleo de otras exploracio-
nes, aunque simplifican su uso.
170
4.1.2. Dímero D
La concentración plasmática del dímero  D
(productos de la degradación de la fibrina) está
elevada en los pacientes con TVP. Sin embar-
go, también está elevada en una gran variedad
de situaciones no trombóticas (cáncer, pacien-
tes > 70 años, infecciones, embarazo, posto-
peratorio y trauma reciente, etc.). Por tanto, el
dímero  D es sensible pero no específico de
TVP. Su importancia radica en su valor pre-
dictivo negativo (superior al 95%) cuando se
emplean los reactivos adecuados, al permitir
excluir con un alto grado de fiabilidad la exis-
tencia de una TVP(5).
4.1.3. Ultrasonografía
Actualmente, la ultrasonografía (US) son el
nuevo “estándar” diagnóstico de la TVP(6).
La ultrasonografía de compresión (CUS) (de
las venas femoral y poplítea) es el examen
complementario de primera elección. Es una
prueba no invasiva, rápida y que permite ex-
ploraciones seriadas. Su sensibilidad y especi-
ficidad es máxima en pacientes sintomáticos
y con trombosis proximales. La menor sensi-
bilidad en las TVP distales y la posibilidad de
la progresión del trombo a territorios proxima-
les –con lo que aumenta el riesgo de embolia
pulmonar– hacen recomendable la práctica de
estudios seriados (5 a 7 días de la primera ex-
ploración), con la finalidad de identificar la po-
sible progresión del trombo(7).
4.1.4. Tomografía computarizada
Presenta el inconveniente de que precisa
contraste intravenoso (IV) (aunque no re-
quiere la canulación de una vena del pie) y
produce radiación. Por el contrario, posee la
 F.S. Lozano

Baja probabilidad
de TVP (pretest)

US US
Dímero D proximal completa

Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo

US US No TVP Tratamiento No TVP TVP TVP

No TVP proximal completa proximal distal

Tratamiento US
Negativo Positivo seriada
o
tratamiento
No TVP Tratamiento

Figura 1. Recomendaciones para la evaluación de una supuesta primera TVP de las extremidades inferiores
con una probabilidad pretest baja. En la figura se muestran tres estrategias posibles. La flebografía está
descartada en esta situación. La estrategia de iniciar con el empleo del dímero D de mediana o de alta
sensibilidad, en lugar de comenzar directamente por la US proximal o completa (de toda la extremidad) evita la
práctica sistemática de la US.

ventaja de que se puede realizar una combi-
nación flebografía-TC (tomografía computa-
rizada) y escáner pulmonar, que permite un
diagnóstico conjunto de TVP y embolismos
pulmonares. Se precisan más estudios.
combinación de un test de probabilidad clí-
nica, dímeros D y US se muestra como es-
trategia diagnóstica costo-efectiva (Figu-
ras 1-3).

4.1.5. Resonancia magnética
Presenta la ventaja –sobre el TC– de no ser in-
vasiva y no precisar contraste IV; sin embar-
go, no está disponible en muchos centros.
4.2. Estrategias diagnósticas
En pacientes con sospecha de una prime-
ra TVP de las extremidades inferiores, la
5. Diagnóstico de una
supuesta trombosis venosa
profunda recurrente de las
extremidades inferiores
La recurrencia ipsilateral de una TVP de
las extremidades inferiores es una situa-
ción bastante común. El diagnóstico de re-
currencia es muy importante por las impli-
caciones terapéuticas y pronósticas que
posee (p. ej., decisión de prolongar la anti-
coagulación, en ocasiones de por vida, con

171
Diagnóstico de TVP

Probabilidad moderada
de TVP (pretest)

Dímero D US US
(alta sensibilidad) proximal completa
(Figura 1)

Negativo Positivo Negativo Positivo

No TVP US US Repetir US Tratamiento

proximal completa Dímero D

Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo

Repetir US Tratamiento No TVP Tratamiento No TVP Repetir US

Negativo Positivo Negativo Positivo

No TVP Tratamiento No TVP Tratamiento

Figura 2. Recomendaciones para la evaluación de una supuesta primera TVP de las extremidades
inferiores con una probabilidad pretest moderada. En la figura se muestran tres estrategias posibles. La
flebografía está descartada en esta situación. La estrategia de iniciar con el empleo del dímero D de alta
sensibilidad, en lugar de comenzar directamente por la US proximal o completa (de toda la extremidad),
evita la práctica sistemática de la US.

sus ventajas e inconvenientes –costes, san- trombos o lesiones residuales), si bien un

grado, etc.–). La retrombosis ipsilateral es venograma normal la excluye. Conjunta-
más difícil de diagnosticar que una prime- mente presenta todas las limitaciones de la
ra trombosis. flebografía expuestas anteriormente.

5.1. Flebografía 5.2. Ultrasonografía

La flebografía tiene sus limitaciones en pa- La evaluación con US es problemática por-

cientes con TVP previa (persistencia de que en la mayoría de los pacientes persis-

172
 F.S. Lozano

Alta probabilidad
de TVP (pretest)

US US
proximal completa
(Figura 1)

Negativo Positivo

Repetir US Dímero D US
(alta sensibilidad) completa Flebografía Tratamiento

Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo

No TVP Tratamiento Tratamiento

US No TVP
No TVP Repetir US completa Flebografía

Negativo Positivo

No TVP Tratamiento

Figura 3. Recomendaciones para la evaluación de una supuesta primera TVP de las extremidades
inferiores con una probabilidad pretest alta. En la figura se muestran dos estrategias. La estrategia con el
empleo de la US a nivel proximal evita la práctica sistemática de la US completa. En última instancia, la
flebografía puede estar indicada.

ten defectos venosos residuales consecuti- ha sido validada en pacientes con TVP re-
vos a la primera TVP (80% a los 3 meses y currente.
50% al año de la TVP)(8). La CUS no es válida
y la recurrencia sólo puede ponerse de ma-
nifiesto mediante la constatación de la exis- 5.4. Dímero D solo y en
tencia de un nuevo trombo. combinación con otras pruebas

Aunque los dímeros D suelen retornar

5.3. Probabilidad pretest a la normalidad a los 3 meses del trata-
miento de una TVP y permanecen norma-
Aunque la versión más reciente de Wells les después de la anticoagulación(10), su
incluye la historia previa de ETV(9), ésta no determinación es más problemática que

173
Diagnóstico de TVP
ante una primera TVP, si bien se han de-
sarrollado estrategias diagnósticas con
su empleo en pacientes con TVP recu-
rrente(9,11).
5.5. Tomografía computarizada
y resonancia magnética
No existen estudios en TVP recurrente.
6. Diagnóstico de una
trombosis venosa profunda
durante el embarazo
Dos tercios de las TVP relacionadas con
el embarazo ocurren antes del parto (el
mayor riesgo de padecer una TVP tiene
lugar durante el tercer trimestre [12]). La
extremidad inferior izquierda se ve afec-
tada en más del 80% de los casos, con
una elevada frecuencia de localización
iliofemoral (64%) o de la vena ilíaca ais-
lada (17%)(13).
6.1. Flebografía
La radiación del embrión y/o fetal (onco-
genicidad y teratogenicidad) de la flebo-
grafía ya ha sido referida con anteriori-
dad.
6.2. Ultrasonografía
La elevada frecuencia de trombosis proxi-
males (ilíacas) y pélvicas durante el em-
barazo dificulta su detección mediante
US. No obstante, existen modificaciones
de la técnica CUS (p. ej., maniobras de
Valsalva)(14).
174
6.3. Probabilidad pretest
Todos los test de predicción de probabili-
dad de TVP han excluido el embarazo; por
ello no son aplicables. De hecho, la presen-
cia de edema en las extremidades (que es
un criterio de Wells) es muy frecuente en
una embarazada y no tiene por qué supo-
ner una TVP.
6.4. Dímero D
Desde hace años se sabe que el dímero D
está elevado en la gestación y más aún en
situaciones de gestación complicada(15).
6.5. Tomografía computarizada
Es útil en detectar trombos pélvicos, pero
durante el embarazo presenta los problemas
de radiación referidos con la flebografía.
6.6. Resonancia magnética
No ha sido bien evaluada, en embarazadas,
para el diagnóstico de la TVP.
En la Figura 4 se muestran las reco-
mendaciones para la evaluación de una su-
puesta TVP de las extremidades inferiores
durante el embarazo.
7. Diagnóstico de una
trombosis venosa profunda
de las extremidades
superiores
La TVP a nivel de las extremidades superio-
res es infrecuente (1 por cada 10.000 per-
sonas)(16). La mayoría es consecutiva al em-
 F.S. Lozano

TVP durante
el embarazo

US US
proximal completa
(Figura 1)
Sospecha
Negativo de TVP ilíaca Positivo

Tratamiento
Repetir US Dímero D US de la Repetir US RM
No TVP vena ilíaca

Negativo Positivo Negativo Positivo

No TVP Tratamiento No TVP

US
Repetir US completa

Figura 4. Recomendaciones para la evaluación de una supuesta TVP de las extremidades inferiores durante
el embarazo. En la figura se muestran varias estrategias. La flebografía está descartada en esta situación. La
primera estrategia se inicia con el empleo de la US proximal.

pleo de catéteres, para diversos fines. La 7.3. Dímero D

TVP esencial o de esfuerzo (síndrome de
Paget-Schroetter) es aún más infrecuente. Sólo un estudio(18) ha realizado investigacio-
nes con el dímero D a este nivel.

7.1. Ultrasonografía
7.4. Resonancia magnética
La técnica de CUS, la ausencia de señal
Doppler o la visualización intraluminal del trom- No se han realizado estudios con esta técni-
bo son diagnósticas de TVP a este nivel(17). ca en este sector.

7.2. Probabilidad pretest 7.5. Combinación de pruebas

La evidencia de la valoración pretest en esta No existen estudios que combinen pruebas

localización es de baja calidad. pretest, dímero D y técnicas de imagen.

175
Diagnóstico de TVP
Recomendaciones
1. Diagnóstico de una
supuesta primera trombosis
venosa profunda de las
extremidades inferiores
1. En los pacientes con sospecha de un pri-
mer episodio de TVP de la extremidad in-
ferior, se sugiere elegir los test diagnós-
ticos en base a la probabilidad clínica
pretest, en lugar de realizar las mismas
pruebas diagnósticas a todos los pacien-
tes (grado 2B).
Nota: 5 expertos graduaron esta recomen-
dación como fuerte y 4 como débil (1 rehu-
só hacer una recomendación y 2 no partici-
paron). Según los criterios predeterminados,
la fuerza de esta recomendación fue débil.
2. En los pacientes con baja probabilidad clí-
nica de TVP de la extremidad inferior, se
recomienda uno de los siguientes test
diagnósticos iniciales: a) determinación
del dímero D de moderada sensibilidad;
b) determinación del dímero D de alta
sensibilidad; o c) CUS de las venas proxi-
males en lugar de a) no realizar ningún
test diagnóstico (todo de grado IB), b)
flebografía (todo de grado IB) o c) US de
toda la extremidad (todo de grado 2B).
Se sugiere determinar inicialmente el dí-
mero D de moderada sensibilidad (grado
2C) o alta sensibilidad (grado 2B), en lu-
gar de CUS proximal.
Observaciones: La elección entre dímero D
de modera sensibilidad, de alta sensibilidad,
o CUS proximal en la evaluación diagnósti-
ca inicial dependerá de la disponibilidad lo-
cal, del acceso a los test, del coste y de la
probabilidad de obtener un resultado nega-
tivo de dímero D si la TVP no está presen-
te. Se prefiere la evaluación inicial con US si
el paciente presenta una comorbilidad aso-
176
ciada que pueda ocasionar un dímero D po-
sitivo incluso en ausencia de TVP. En los pa-
cientes con sospecha de un primer episodio
de TVP de la extremidad inferior en los cua-
les no se pueda realizar un estudio de US
(p.  ej., inmovilización de la pierna con una
férula, excesivo tejido celular subcutáneo o
retención de líquidos que impiden una co-
rrecta evaluación de la compresibilidad) o
si éste no es diagnóstico, se sugiere utili-
zar flebografía mediante TC o resonancia
magnética (RM), o visualización directa del
trombo mediante RM como alternativas a la
flebografía convencional.
Si el dímero D es negativo, no se reco-
miendan test diagnósticos adicionales en
preferencia a: a) CUS proximal; b) US de
toda la extremidad inferior; o c) flebografía
(todo de grado 1B). Si la CUS proximal es
negativa, no se recomiendan test diagnós-
ticos adicionales en lugar de: a) repetir CUS
en una semana; b) realizar US; o c) flebogra-
fía (todo de grado 1B).
Si el dímero D es positivo, se sugie-
ren test diagnósticos adicionales con CUS
proximal en lugar de: a) US de toda la ex-
tremidad inferior (grado 2C); o b) flebogra-
fía (grado 1B). Si la CUS proximal es po-
sitiva, se sugiere el tratamiento inicial para
la TVP preferentemente a realizar confirma-
ción diagnóstica por flebografía (grado 2C).
Observaciones: Si la flebografía de alta cali-
dad está disponible, los pacientes que otor-
guen más valor a evitar los tratamientos de
un posible resultado falso positivo y menos
valor a la incomodidad o a los posibles ries-
gos de la flebografía probablemente prefe-
rirán realizar flebografía confirmatoria si los
hallazgos de una posible TVP no son conclu-
yentes (p. ej., segmento corto sin compre-
sibilidad venosa).

3. En los pacientes con probabilidad clínica
moderada de un primer episodio de TVP
de la extremidad inferior, se recomienda
uno de los siguientes test diagnósticos
iniciales: a) dímero D de alta sensibilidad
o b) CUS proximal, o c) US de toda la ex-
tremidad inferior, en lugar de a) no reali-
zar ningún test diagnóstico (todo de gra-
do 1B) o b) flebografía (todo de grado
1B). Se sugiere determinar inicialmente
el dímero D de alta sensibilidad en lugar
de la US (grado 2C).
Observaciones: La elección entre díme-
ro  D de alta sensibilidad o US como test
diagnóstico inicial dependerá de la dispo-
nibilidad local, del acceso al test, del cos-
te y de la probabilidad de obtener un re-
sultado negativo del dímero D si la TVP no
está presente. La US puede preferirse en
los pacientes que tienen comorbilidad aso-
ciada que pueda ocasionar un dímero D po-
sitivo incluso en ausencia de TVP. La US de
toda la extremidad inferior puede preferirse
en los pacientes que son incapaces de vol-
ver para realizar un estudio seriado de ima-
gen y en aquéllos con síntomas graves. En
los pacientes con sospecha de TVP de la ex-
tremidad inferior en los cuales la US no se
puede realizar (p. ej., inmovilización de la
pierna con una férula, excesivo tejido celu-
lar subcutáneo o retención de líquidos que
impidan una correcta evaluación de la com-
presibilidad) o si ésta no es diagnóstica, se
sugiere la flebografía mediante TC o RM, o
la visión directa del trombo por RM como al-
ternativas a la flebografía.
Si el dímero D de alta sensibilidad es ne-
gativo, no se recomiendan test diagnósti-
cos adicionales preferentemente a: a) CUS
proximal, b) US de toda la extremidad infe-
rior, o c) flebografía (todo de grado 1B). Si
el dímero D de alta sensibilidad es positivo,
se recomienda realizar CUS proximal o US
177
F.S. Lozano
de toda la extremidad inferior, en lugar de
no realizar ningún test (todo de grado 1B)
o flebografía (todo de grado 1B).
Si se elige la CUS proximal como test
diagnóstico inicial y el resultado es negati-
vo, se recomienda: a) repetir la CUS proxi-
mal en 1 semana, o b) determinar el dí-
mero  D de modera o alta sensibilidad, en
lugar de ningún test diagnóstico (grado
1C) o flebografía (grado 2B). En los pacien-
tes con CUS proximal negativo pero un dí-
mero D positivo, se recomienda repetir la
CUS proximal en 1 semana preferentemen-
te a no realizar test diagnósticos adicionales
(grado 1B) o flebografía (grado 2B).
En los pacientes con a) CUS proximal se-
riado negativo o b) CUS aislado negativo y dí-
mero D de moderada o alta sensibilidad ne-
gativo, no se recomiendan test diagnósticos
adicionales en lugar de a) US de la extremidad
inferior, o b) flebografía (todo de grado 1B).
Si la US de toda la extremidad inferior
es negativa, no se recomiendan test diag-
nósticos adicionales en lugar de a) repetir la
US en una semana, b) determinar el díme-
ro D, o c) realizar una flebografía (todo de
grado 1B). Si la CUS proximal es positiva,
se recomienda iniciar el tratamiento para la
TVP en lugar de realizar una flebografía con-
firmatoria (grado 1B). Si se detecta en la
US una TVP distal aislada de toda la extremi-
dad inferior, se sugiere descartar la exten-
sión proximal del trombo preferentemente
a la anticoagulación inicial (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con un re-
sultado anómalo de la US distal que otor-
guen más valor a evitar el inconveniente de
repetir los test diagnósticos y menos valor
a un resultado falso negativo probablemen-
te elijan el tratamiento en preferencia a re-
petir la US. Los pacientes con síntomas gra-
ves y factores de riesgo de extensión, tal
y como se postula en el Capítulo 5 de esta
Diagnóstico de TVP
monografía, probablemente se beneficien
más del tratamiento en preferencia a repe-
tir la US.
4. En los pacientes con alta probabilidad clí-
nica de sufrir un primer episodio de TVP
de la extremidad inferior, se recomienda
realizar a) CUS proximal, o b) US de toda
la extremidad inferior en preferencia a no
realizar ningún test diagnóstico (todo de
grado 1B) o flebografía (todo de grado
1B).
Observaciones: La US de toda la extremi-
dad inferior es preferible a la CUS proximal
en los pacientes que no son capaces de lle-
var a cabo un estudio seriado y en aquéllos
con síntomas graves. En los pacientes con
hinchazón de la pierna extensa e inexplica-
ble, si no se detecta la TVP en la CUS proxi-
mal o en la US de toda la extremidad inferior
y el dímero D no se ha realizado o es posi-
tivo, se deberían explorar las venas ilíacas
para descartar la TVP ilíaca aislada. En los
pacientes con sospecha de un primer episo-
dio de TVP de la extremidad inferior en los
cuales la US no se pueda realizar (p. ej., in-
movilización de la pierna con una férula, por
excesivo tejido celular subcutáneo o reten-
ción de líquidos que impidan una correcta
evaluación de la compresibilidad) o si ésta
no es diagnóstica, se sugiere realizar flebo-
grafía mediante TC o RM, o la visión directa
del trombo mediante RM como alternativas
a la flebografía.
Si la CUS proximal o la US de toda la ex-
tremidad inferior es positiva para TVP, se re-
comienda iniciar el tratamiento en lugar de
la confirmación por flebografía (grado 1B).
En los pacientes con una CUS proximal
negativa, se recomiendan test diagnósticos
adicionales con dímero D de alta sensibili-
dad o US de toda la extremidad inferior o la
repetición de la CUS proximal en 1 sema-
na en lugar de no realizar ningún test (gra-
178
do 1B) o flebografía (grado 2B). En los pa-
cientes con CUS proximal seriada negativa,
o con CUS proximal aislada negativa y dí-
mero D de alta sensibilidad negativo, o con
una US de toda la extremidad inferior nega-
tiva, se recomienda no realizar ningún test
diagnóstico adicional en lugar de flebografía
o US adicionales (grado 1B para CUS proxi-
mal seriada negativa y para CUS proximal
asilada negativa y dímero D de alta sensibili-
dad negativo; grado 2B para US de la extre-
midad negativa).
En los pacientes con alta probabilidad
clínica, no se recomienda la determinación
del dímero D de moderada o alta sensibili-
dad como único test diagnóstico para des-
cartar la TVP (grado 1B).
5. Si no se evalúa la probabilidad clínica
pretest en los pacientes con sospecha de
un primer episodio de TVP de la extremidad
inferior, se recomienda uno de los siguien-
tes test diagnósticos iniciales: a) CUS proxi-
mal, o b) US de toda la extremidad inferior,
en lugar de a) no realizar ningún test (grado
1B), b) flebografía (grado 1B) o determina-
ción del dímero D (grado 2B).
Observaciones: Se prefiere la US de toda
la extremidad inferior a la CUS proximal en
los pacientes incapaces de llevar a cabo el
estudio seriado y en aquéllos con síntomas
graves o factores de riesgo de extensión
de la trombosis distal. En los pacientes con
sospecha de un primer episodio de una TVP
de la extremidad inferior en los cuales la US
no se pueda realizar (p. ej., inmovilización
de la pierna con una férula, excesivo tejido
celular subcutáneo o retención de líquidos
que impidan una correcta evaluación de la
compresibilidad) o si ésta no es diagnosti-
ca, se sugiere realizar flebografía por TAC o
por RM, o la visualización directa del trom-
bo mediante RM como alternativas a la fle-
bografía convencional.

En los pacientes con una CUS proximal
negativa se recomienda determinar el díme-
ro D de moderada o alta sensibilidad, reali-
zar US de toda la extremidad inferior, o re-
petir la CUS proximal en 1 semana en lugar
de no realizar ningún test diagnóstico (gra-
do 1B) o flebografía (grado 2B). En los pa-
cientes con una CUS proximal negativa, se
sugiere determinar el dímero D en lugar
de realizar una CUS seriada (grado 2B) o
una US de toda la extremidad inferior (gra-
do 2C). En los pacientes con CUS proximal
aislada negativa y dímero D positivo, se re-
comienda realizar test diagnósticos adicio-
nales como repetir la CUS proximal en 1 se-
mana o US de toda la extremidad inferior,
en lugar de no realizar ningún test diagnós-
tico adicional (todo de grado 1B).
En los pacientes con a) CUS proximal
seriada negativa, b) dímero D negativo tras
una CUS proximal inicial negativa, o c) US de
toda la extremidad inferior negativa, no se re-
comienda realizar test diagnósticos adiciona-
les en lugar de flebografía (grado 1B).
Si la CUS proximal es positiva para TVP,
se recomienda iniciar el tratamiento en lu-
gar de realizar una flebografía confirmatoria
(grado 1B). Si se detecta una TVP distal por
US, se sugiere realizar test diagnósticos se-
riados para descartar la extensión proximal
del trombo en lugar de iniciar el tratamien-
to (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con un re-
sultado anómalo distal en la US que otor-
guen más valor a evitar los inconvenientes
de repetir los test diagnósticos y menos va-
lor al tratamiento de un resultado falso po-
sitivo es probable que elijan el tratamiento
en preferencia a repetir la US. Los pacien-
tes con síntomas graves y factores de ries-
go de extensión, tal y como se postula en el
capítulo del manejo perioperatorio de la te-
rapia antitrombótica, probablemente se be-
179
F.S. Lozano
neficien más del tratamiento en preferencia
a repetir la US.
6. En los pacientes con sospecha de un pri-
mer episodio de TVP de la extremidad in-
ferior, no se recomienda el uso rutinario
de la flebografía ni de la RM (grado 1C).
2. Diagnóstico de una
supuesta trombosis venosa
profunda recurrente de las
extremidades inferiores
1. En los pacientes con sospecha de TVP re-
currente de la extremidad inferior, se reco-
mienda evaluar inicialmente con CUS proxi-
mal o dímero D de alta sensibilidad en lugar
de la flebografía convencional, la flebografía
por TC o la RM (todo de grado 1B).
Observaciones: Se prefiere el dímero D de
alta sensibilidad si no se dispone de una US
previa para comparar.
Si el dímero D de alta sensibilidad es po-
sitivo, se recomienda la CUS proximal en pre-
ferencia a la flebografía convencional, la flebo-
grafía por TC o la RM (todo de grado 1B).
En los pacientes con sospecha de TVP
recurrente de la extremidad inferior en los
cuales una CUS inicial sea negativa (normal o
un aumento del diámetro residual < 2 mm),
se sugiere al menos realizar una CUS proxi-
mal adicional (en 7 ± 1 día) o determinar el dí-
mero D de sensibilidad moderada o alta (se-
guido de la repetición de la CUS en 7 ± 1 día
si es positivo), en lugar de no realizar ningún
test adicional o flebografía (grado 2B).
Observaciones: En los pacientes con una
CUS proximal alterada en la presentación
pero que no cumplan criterios de recurrencia,
se prefiere realizar una CUS proximal adicio-
nal en 7 ± 1 días. Los pacientes que otorguen
más valor a un diagnóstico correcto y menos
valor a evitar la incomodidad o a los posibles
Diagnóstico de TVP
riesgos de la flebografía probablemente pre-
ferirán realizar una flebografía en preferencia
a un diagnóstico erróneo (en caso de un au-
mento del diámetro residual < 2 mm).
En los pacientes con sospecha de TVP
recurrente de la extremidad inferior y díme-
ro D de alta sensibilidad negativo o CUS
proximal negativo y un dímero D de sensi-
bilidad moderada o alta negativo o una CUS
proximal seriada negativa, no se recomien-
dan test diagnósticos adicionales en lugar
de flebografía (grado 1B).
Si la CUS proximal es negativa, se reco-
mienda iniciar el tratamiento para TVP y no
realizar test diagnósticos adicionales en lu-
gar de realizar una flebografía confirmatoria
(grado 1B para los hallazgos de un nuevo
segmento no compresible en la vena femo-
ral común o poplítea, grado 2B para un au-
mento ≥ 4 mm en el diámetro venoso duran-
te la compresión comparado con el mismo
segmento venoso en un estudio previo).
Observaciones: Los pacientes con un re-
sultado anormal en la US en el momento de
la presentación pero que no incluya un nue-
vo segmento no compresible que otorguen
más valor a un diagnóstico correcto y me-
nos valor a la incomodidad o a los posibles
riesgos de la flebografía probablemente ele-
girán la flebografía en preferencia al trata-
miento (en caso de aumento ≥ 4 mm del
diámetro venoso).
2. En los pacientes con sospecha de TVP re-
currente de la extremidad inferior y un re-
sultado anormal en la US pero no diag-
nóstico (p. ej., aumento del diámetro
venoso residual de entre < 4 y ≥ 2 mm),
se recomienda realizar test diagnósticos
adicionales con flebografía, si existe dis-
ponibilidad (grado 1B), CUS proximal se-
riada (grado 2B) o dímero D de sensibi-
lidad alta o moderada con CUS proximal
seriada como se mencionó antes si el
180
test es positivo (grado 2B), en contrapo-
sición a otras pruebas.
3. En los pacientes con sospecha de TVP re-
currente ipsilateral de la extremidad infe-
rior y un resultado anormal en la US sin
un estudio previo con el que comparar,
se recomienda realizar test diagnósticos
adicionales con flebografía, si existe dis-
ponibilidad (grado 1B) o dímero D de alta
sensibilidad (grado 2B), en lugar de una
CUS proximal seriada. En los pacientes
con sospecha de TVP recurrente ipsilate-
ral y un resultado anormal en la US pero
sin un estudio previo con el que comparar
y un dímero D de sensibilidad alta nega-
tivo, se sugiere no realizar test diagnós-
ticos adicionales en lugar de flebografía
(grado 2C). En los pacientes con sospe-
cha de TVP recurrente ipsilateral y un re-
sultado anormal en la US sin estudio pre-
vio con el que comparar y un dímero D de
sensibilidad alta positivo, se recomienda
realizar flebografía si existe disponibilidad
en lugar de iniciar un tratamiento empíri-
co de la recurrencia (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que otor-
guen más valor a evitar la incomodidad y las
posibles complicaciones de la flebografía
probablemente elegirán el tratamiento en
preferencia a la flebografía.
3. Diagnóstico de una
trombosis venosa profunda
durante el embarazo
1. En las mujeres embarazadas con sos-
pecha de TVP de la extremidad inferior,
se recomienda evaluar inicialmente con
CUS proximal en preferencia a otros test
diagnósticos iniciales, incluyendo la US
de toda la extremidad inferior (grado
2C), dímero D de sensibilidad moderada

(grado 2C), dímero D de sensibilidad alta
(grado 1B) o flebografía (grado 1B).
2. En las mujeres embarazadas con sospe-
cha de TVP en las cuales la CUS proxi-
mal sea negativa, se sugiere realizar test
diagnósticos adicionales como la CUS
proximal seriada (entre el día 3 y 7) (gra-
do 1B) o el dímero D en el momento de
la presentación (grado 2B) en preferen-
cia a no realizar ningún test diagnóstico.
En las pacientes con una CUS proximal
inicial negativa y posteriores dímeros D
negativos o CUS proximal seriadas nega-
tivas, no se recomienda realizar test diag-
nósticos adicionales (grado 1B) y sí que
las pacientes con dímero D positivo ten-
gan un seguimiento adicional con CUS
proximal (entre el día 3 y 7) en lugar de
flebografía (grado 1B) o US de toda la ex-
tremidad inferior (grado 2C).
3. En las mujeres embarazadas con sínto-
mas sugerentes de trombosis de la vena
ilíaca aislada (hinchazón de toda la extre-
midad, con o sin o dolor de flanco, nal-
gas o espalda) y sin evidencia de TVP en
la CUS proximal estándar, se sugiere rea-
lizar test diagnósticos adicionales con US
Doppler de la vena ilíaca (grado 2C), fle-
bografía (grado 2C) o RM directa (grado
2C), en lugar de una CUS estándar se-
riada de las venas profundas proximales.
4. Diagnóstico de una
trombosis venosa profunda
de las extremidades
superiores
1. En los pacientes con sospecha de TVP
de la extremidad superior, se sugiere la
181
F.S. Lozano
evaluación inicial con US de modalidad
combinada (compresión con Doppler o
Doppler color) en lugar de otros test diag-
nósticos iniciales, incluyendo el dímero D
de sensibilidad alta o flebografía (grado
2C).
2. En los pacientes con sospecha de TVP
de la extremidad superior en los cua-
les la US inicial sea negativa para trom-
bosis pero que tengan una alta sospe-
cha clínica de TVP, se sugiere realizar
test diagnósticos adicionales con díme-
ro D de sensibilidad moderada o alta,
US seriada o flebografía (convencional,
mediante TC o RM), en lugar de no rea-
lizar test diagnósticos adicionales (gra-
do 2C).
En los pacientes con sospecha de TVP de
la extremidad superior y un resultado ne-
gativo en la US de modalidad combinada y
posteriores dímeros D de sensibilidad mo-
derada o alta negativos o TC/RM negati-
va, no se recomienda realizar test diagnós-
ticos adicionales, en lugar de flebografía
confirmatoria (grado 1C). En los pacientes
con un resultado inicial negativo en la US
de doble modalidad y dímero D positivo o
en aquéllos con una evaluación incomple-
ta por US, se sugiere realizar flebografía en
lugar de no hacer nada, a menos que haya
una explicación alternativa para los sínto-
mas (grado 2B), en cuyo caso se debería
evaluar la presencia de un diagnóstico al-
ternativo. En los pacientes con dímero D
positivo o una evaluación incompleta por
US pero con una explicación alternativa de
sus síntomas, se sugiere realizar test diag-
nósticos confirmatorios y tratamiento de
la causa alternativa en lugar de flebografía
(grado 2C).
Diagnóstico de TVP
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
Es la primera vez que el American College
of Chest Physicians (ACCP) en este con-
Comentario
En la toma de decisiones de una supuesta
TVP, el primer paso antes de iniciar un tra-
tamiento es el diagnóstico. El diagnóstico
ideal de TVP debe ser exacto, precoz y com-
pleto. Deberíamos conocer: 1.º: la existen-
cia de trombosis; 2.º: las características del
trombo; 3.º: la presencia de complicacio-
nes; y 4.º: la etiopatogenia de la trombosis.
Con toda esta información, podremos indi-
vidualizar el tratamiento y obtener los me-
jores resultados terapéuticos. En este ar-
tículo sólo se trata el primer punto.
Todo el proceso se inicia con la sospe-
cha clínica (sintomatología). A continuación,
una estrategia diagnóstica global que inclu-
ya un modelo predictivo, los dímeros D y
el eco-Doppler (exploración complementa-
ria de primera elección) puede ser definitiva.
La flebografía “prueba oro” se reserva ex-
clusivamente para los casos dudosos. Otras
pruebas de imagen (TC y RM), aunque es-
182
senso (del cual se han publicado, con la de
2012, 9 ediciones) incluye este capítulo.
tán más desarrolladas, continúan buscando
su hueco.
En nuestra opinión, podemos resumir
el diagnóstico de la TVP en 7  puntos(18): 1)
El diagnóstico clínico de TVP es difícil (es-
casa sensibilidad y especificidad). 2) La
asociación síntomas + signos + presen-
cia-ausencia de factores de riesgo permite
predecir la posibilidad de padecer una TVP
(test de Wells). 3) El valor añadido de los dí-
meros  D en la exclusión de TVP. 4)  La ne-
cesidad, cuando proceda, de confirmar/ex-
cluir una TVP mediante eco-Doppler (prueba
diagnóstica de elección). 5) Reservar la fle-
bografía para los casos estrictamente ne-
cesarios. 6) La obligatoriedad de implan-
tar estrategias (algoritmos) eficientes en la
práctica clínica. 7) No debemos conformar-
nos con el “simple” diagnóstico de TVP. Se
han de valorar otros objetivos diagnósticos
(p. ej., búsqueda de la causa).

Bibliografía
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 Capítulo 13

Tratamiento antitrombótico
de la enfermedad tromboembólica venosa
E. Rocha Hernando, F.S. Lozano Sánchez, D. Jiménez Castro,
R. Lecumberri Villamediana

En este capítulo del suplemento del Chest,
Kearon et al.(1) describen la eficacia de las
diferentes medidas terapéuticas usadas en
pacientes con enfermedad tromboembóli-
ca venosa (ETV), presentando por separa-
do el tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) y del embolismo pulmonar
(EP), así como el de las dos complicacio-
nes tardías más importantes de la ETV, el
síndrome postrombótico (SPT) y la hiper-
tensión pulmonar crónica (HTPC) de ori-
gen tromboembólico. Además se analiza,
también por separado, el tratamiento de
la tromboflebitis superficial, de la TVP de
las extremidades superiores y de la trom-
bosis del sistema de la vena porta y de la
vena hepática. Hemos dividido este capítu-
lo en siete subapartados, comentado cada
uno de ellos por un autor diferente en el
siguiente orden: TVP de las extremidades
inferiores (EEII), SPT, EP, HTPC, trombofle-
bitis superficial, TVP de las extremidades
superiores, y trombosis del sistema de la
vena porta y de la vena hepática.

Bibliografía
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thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practical guidelines. Chest 2012; 141
(2 Suppl): 419S-94S.

185

Tratamiento de la trombosis venosa profunda
aguda de las extremidades inferiores
E. Rocha Hernando
Profesor Emérito de Hematología. Facultad de Medicina.
Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema
Kearon et al.(1) analizan –en uno de los ca-
pítulos del suplemento del Chest que re-
coge las Guías de la 9.ª Conferencia de
Consenso del American College of Chest
Physicians (ACCP) sobre tratamiento anti-
trombótico y prevención de la trombosis–
el tratamiento de la enfermedad trom-
boembólica venosa (ETV), incluyendo el
tratamiento inicial y a largo plazo de los
episodios agudos de trombosis venosa
profunda (TVP) de las extremidades infe-
riores (EEII), que constituye el asunto de
este capítulo de la monografía.
Al evaluar la terapia anticoagulante,
hay razones que justifican la inclusión de
pacientes que presentan TVP y/o embo-
lismo pulmonar (EP) en el mismo estu-
dio y para extrapolar los resultados obte-
nidos en pacientes con una presentación
de ETV a la otra, ya que la mayoría de los
pacientes con TVP sintomática también
tienen EP (sintomático o asintomático) y
una mayoría de los pacientes con sínto-
mas de EP también tienen TVP (sintomá-
187
Capítulo 13-A
tica o asintomática), los ensayos clínicos
muestran eficacia y seguridad similares
en casos de TVP o EP aislada y de TVP y
EP simultánea, y el riesgo de recurrencia
es similar tras EP y TVP proximal. Por ello,
se han tenido en cuenta los resultados de
todos los estudios de ETV a la hora de for-
mular las recomendaciones, para anticoa-
gulación de corto y largo plazo, tanto de
la TVP proximal como del EP (Figura  1).
Estas recomendaciones son similares en
ambos cuadros. Sin embargo, dado que
hay algunas diferencias importantes entre
ambos grupos de pacientes, se ha prefe-
rido separar el tratamiento de ambos pro-
cesos, por lo que en el subcapítulo 13 A
sólo se hace referencia al tratamiento de
la TVP, y el tratamiento del EP será tratado
en el subcapítulo 13 C.
Las variables consideradas importan-
tes para los pacientes en la mayoría de
las recomendaciones fueron la recurren-
cia de ETV, la hemorragia mayor y la mor-
talidad por cualquier causa. No se tuvie-
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
Anticoagulación Anticoagulación
inicial a largo plazo
0 a ~ 7 días ~ 7 días a ~ 3 meses
Parenterala
Antagonistas de la vitamina K u otros fármacosb
Figura 1. Fases de la anticoagulación. a HNF, HBPM, fondaparinux; b HBPM, dabigatrán, rivaroxabán. Fuente:
adaptado de C. Kearon et al.(1).
ron en cuenta las variables subrogadas
cuando había datos suficientes para valo-
rar la correspondiente variable importan-
te. Al evaluar la evidencia, se ha intentado
disponer de los riesgos basales de las va-
riables a partir de estudios observaciona-
les, por considerar que es más probable
que reflejen la incidencia de la vida real.
Cuando se carecía de datos de estudios
observacionales, o si éstos eran de baja
calidad, se usaron los datos de ensayos
aleatorizados.
Al realizar las recomendaciones, se tu-
vieron en cuenta las preferencias de los
pacientes entre las diferentes alternativas
posibles. Se ha asumido que los pacien-
tes valoran de forma similar los episodios
no fatales tromboembólicos y las hemo-
rragias mayores. Sólo se ha evaluado el
riesgo de sangrado individual a la hora de
emitir un pequeño número de recomen-
daciones en las que el riesgo de hemo-
rragia puede ser muy influyente; en estos
casos se han estratificado las recomen-
daciones basándose en este riesgo (Ta-
bla  1). Por último, a menos que se indi-
que lo contrario, el coste de los diferentes
tratamientos no influyó en las recomen-
daciones.
188
Anticoagulación
prolongada
~ 3 meses a indefinida
1. Tratamiento inicial de la
trombosis venosa profunda
aguda de las extremidades
inferiores
1.1. Anticoagulación inicial
El primer y único ensayo aleatorizado que
comparó el tratamiento anticoagulante frente
a la ausencia del mismo en pacientes con TVP
o EP sintomáticos, publicado en 1960 por Ba-
rritt y Jordan(2), demostró que el tratamiento
anticoagulante reducía marcadamente el EP
recurrente y, en menor medida, la mortalidad.
La necesidad de tratamiento inicial con hepa-
rina seguido de antagonistas de la vitamina K
(AVK) se apoya en la observación de que hay
altas tasas de ETV recurrente, tras 3 meses
de seguimiento, en pacientes con ETV trata-
dos sólo con AVK o cuando la heparina se ad-
ministra a dosis subóptimas.
1.2. Uso de anticoagulación
parenteral mientras se esperan los
resultados del diagnóstico
La decisión respecto al posible inicio del
tratamiento parenteral mientras se espe-
 E. Rocha

Tabla 1. Factores de riego de hemorragia con tratamiento anticoagulante y riesgo estimado

de hemorragia mayor en categorías de bajo, moderado y alto riesgo
Factores de riesgoa

Edad > 65 años

Edad > 75 años
Hemorragia previa
Cáncer
Cáncer metastásico
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Trombocitopenia
Ictus previo
Diabetes
Anemia
Tratamiento antiplaquetario
Mal control del tratamiento anticoagulanteb
Comorbilidad y capacidad funcional reducida
Cirugía reciente
Caídas frecuentes
Abuso de alcohol

Riesgo absoluto estimado de hemorragia mayor (%)

Categorización del riesgo hemorrágicoc Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
(0 factores de riesgo) (1 factor de riesgo) (≥ 2 factores de riesgo)

Anticoagulación de 0-3 meses:

Riesgo basal (%) 0,6 1,2 4,8
Aumento del riesgo (%) 1,0 2,0 8,0
Riesgo total (%) 1,6 3,2 12,8

Anticoagulación tras los 3 primeros meses:

Riesgo basal (%/año) 0,3 0,6 2,5
Aumento del riesgo (%/año) 0,5 1,0 4,0
Riesgo total (%/año) 0,8 1,6 6,5
a
El aumento del sangrado asociado con un factor de riesgo variará con: 1) la gravedad del factor de riesgo (p. ej., la localización y extensión de la
enfermedad metastásica, el recuento de plaquetas, etc.); 2) la relación temporal (p. ej., el intervalo desde la cirugía o de un episodio hemorrágico
previo); y 3) la eficacia de la corrección de una causa previa de hemorragia (p. ej., hemorragia gastrointestinal alta)
b
Es importante para la anticoagulación parenteral (p. ej., los primeros días), pero menos importante para la anticoagulación a largo plazo o extendida
c
Aunque hay evidencia de que el riesgo hemorrágico aumenta con la prevalencia de los factores de riesgo, este esquema de categorización no ha sido
validado. Más aun, un único factor de riesgo, cuando es grave, puede provocar un riesgo de sangrado alto (p. ej., cirugía mayor en los 2 últimos días,
trombocitopenia intensa, etc.)
Fuente: adaptado de C. Kearon et al.(1)

ran los resultados de las pruebas diagnós- recomendaciones parten de la idea de que
ticas requiere equilibrar dos aspectos: mi- cuanto mayor sea la sospecha clínica de
nimizar las complicaciones trombóticas en ETV más corto debe ser el intervalo sin tra-
pacientes con ETV y evitar el sangrado en tamiento, mientras que cuanto mayor sea
aquéllos sin ETV. Dado que no existe nin- el riesgo de sangrado mayor puede ser
gún ensayo que aborde esta cuestión, las este intervalo.

189
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
1.3. Anticoagulación en pacientes
con trombosis venosa profunda
distal aislada
La identificación de los pacientes con TVP
distal aislada depende de si se realiza una
ecografía de las venas de la pantorrilla en
todos los pacientes con sospecha de TVP o
sólo en pacientes seleccionados. La sustitu-
ción de la ecografía rutinaria de las venas de
la pantorrilla por una combinación de eva-
luación clínica, dímero D y examen por eco-
grafía simple o seriada de la vena proximal,
o el examen de las venas de la pantorrilla
en pacientes seleccionados, ha demostra-
do ser un esquema seguro(3).
Si se diagnostica una TVP distal aislada,
dependiendo de la gravedad de los sínto-
mas del paciente y del riesgo de extensión
del trombo, se puede decidir anticoagular o
aplazar la anticoagulación hasta realizar una
nueva ecografía para detectar la extensión
del trombo. Los principales factores de ries-
go de extensión son la positividad del díme-
ro D, trombosis extensa o cercana a las ve-
nas proximales, factores provocantes no
reversibles de TVP, cáncer activo, historia de
ETV y hospitalización del paciente. También
deben tenerse en cuenta, a la hora de deci-
dir la actitud terapéutica, el riesgo de sangra-
do (Tabla 1) y las preferencias del paciente.
Hay un único ensayo controlado de 51
pacientes con TVP distal aislada sintomáti-
ca que, tras tratamiento inicial en todos con
heparina, aleatorizó los pacientes para reci-
bir o no 3 meses de AVK y demostró que
el uso de AVK prevenía la extensión de la
TVP y la recurrencia de la ETV(4). La eviden-
cia en apoyo de la anticoagulación paren-
teral y el tratamiento con AVK para la TVP
distal, que incluye además evidencias indi-
rectas de TVP proximal y EP, es de calidad
moderada por existir incertidumbre respec-
190
to a que los beneficios superen a los ries-
gos. Aunque no se han evaluado, es posible
que puedan ser adecuadas estrategias anti-
coagulantes menos agresivas.
1.4. Iniciación del tratamiento con
antagonistas de la vitamina K y
duración de su asociación con
anticoagulación parenteral
Algunos estudios aleatorizados(5) han apor-
tado evidencia de calidad moderada de que
el inicio temprano del tratamiento con AVK,
con acortamiento del tiempo de adminis-
tración de heparina a 5 días, es tan eficaz
como la administración de heparina durante
10 días con inicio tardío de AVK. Acortar la
duración del tratamiento inicial con hepari-
na reduciría el tiempo de hospitalización y el
riesgo de trombocitopenia inducida por he-
parina (HIT).
1.5. Elección del régimen inicial
de anticoagulación en pacientes
con trombosis venosa profunda
proximal
Cuando se analizan los resultados de los
distintos ensayos que comparan la hepari-
na de bajo peso molecular (HBPM) frente a
la heparina no fraccionada (HNF) intraveno-
sa (i.v.) para el tratamiento inicial de la TVP
mediante metaanálisis(6), los resultados su-
gieren que la HBPM reduce la mortalidad, la
recurrencia de ETV y las hemorragias mayo-
res. Sin embargo, la calidad que apoya dicha
evidencia es baja debido a un alto riesgo de
sesgo en los estudios primarios y a la evi-
dencia de sesgo de publicación en favor de
la HBPM. La HBPM tiene la ventaja de faci-
litar el tratamiento ambulatorio y disminuir

el riesgo de HIT, y el inconveniente de su
acumulación en pacientes con insuficien-
cia renal. La administración de HBPM pue-
de realizarse en una o dos dosis diarias. Un
metaanálisis(7) que resume los resultados
de 6 estudios que compararon ambas dosi-
ficaciones demostró que se asocian a tasas
similares de mortalidad, recurrencia de ETV
y hemorragias mayores, aunque uno de los
estudios que utilizó una dosis diaria total de
HBPM más baja cuando se daba una vez al
día que cuando se administraba dos veces
al día (enoxaparina 1,5 mg/kg una vez al día
vs. 1,0 mg/kg cada 12 horas) sugiere que
los resultados podrían ser inferiores con el
régimen de una vez al día(8).
Los ensayos aleatorizados que han
comparado HNF subcutánea (s.c.) frente a
HBPM en el tratamiento inicial de la TVP su-
gieren que con ambos tratamientos la inci-
dencia de mortalidad, recurrencia de ETV
y hemorragias mayores es similar. Aunque
la HBPM tiene el inconveniente del mayor
coste, puede administrarse una vez al día,
su disponibilidad es mayor en los pacientes
ambulatorios, tiene un menor riesgo de HIT
y hay mucha más experiencia de su uso.
En cuanto al tratamiento con fondapa-
rinux, el ensayo Matisse-TVP(9) comparó su
uso frente a la HBPM para el tratamiento
a corto plazo de la TVP y encontró una fre-
cuencia similar de mortalidad, recurrencia
de ETV y hemorragias mayores con ambos
tratamientos, pero la calidad de la evidencia
es moderada debido a la imprecisión. El he-
cho de que el fondaparinux sea eficaz para
el tratamiento del EP en otro ensayo apoya
su equivalencia frente a la HBPM para el tra-
tamiento de la ETV aguda. Este mismo es-
tudio aporta evidencia indirecta que sugiere
que el fondaparinux es equivalente a la HNF
i.v. No existe ningún estudio que haya com-
parado el fondaparinux frente a la HNF s.c.
191
E. Rocha
Un ensayo, cuyos resultados serán co-
mentados con posterioridad, comparó di-
rectamente el rivaroxabán en tratamiento a
corto y largo plazo, sin anticoagulación pa-
renteral inicial, frente a la anticoagulación
parenteral con HBPM y AVK en pacientes
con TVP aguda(10).
1.6. Tratamiento inicial domiciliario
vs. hospitalario
Diversos ensayos(11,12) han comparado la ad-
ministración de la HBPM en el domicilio fren-
te a la HNF i.v. administrada en el hospital.
Un ensayo(13) comparó la administración am-
bulatoria y hospitalaria del mismo tratamien-
to inicial con HBPM. Los resultados de estos
estudios sugieren que el tratamiento domici-
liario no aumenta la mortalidad, la recurren-
cia de ETV ni las hemorragias mayores y, en
cambio, puede estar asociado con mejores
resultados. Sin embargo, la calidad de la evi-
dencia es moderada, por ser la evidencia in-
directa en algunos casos y por imprecisiones
en otros. Todas las evaluaciones económicas
que han analizado el tratamiento inicial domi-
ciliario de la TVP, aunque tienen puntos débi-
les, concluyen que este tratamiento es más
económico que el tratamiento hospitalario(13).
1.7. Estrategias de tratamiento
para eliminar el trombo
Los tratamientos que eliminan el trombo en
pacientes con TVP pueden reducir los sínto-
mas agudos y el riesgo de desarrollar síndro-
me postrombótico (SPT). El subgrupo de pa-
cientes que mayor beneficio puede obtener,
por ser los que tienen mayor riesgo de de-
sarrollar un SPT, es aquel en el que la TVP afec-
ta a las venas ilíacas y femorales comunes.
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
Las estrategias de eliminación del trombo es-
tán indicadas en los pacientes con la muy rara
complicación de gangrena venosa inminente a
pesar de estar recibiendo tratamiento anticoa-
gulante totalmente adecuado. Entre dichas
estrategias tendríamos las que se citan a con-
tinuación (apartados 1.7.1 a 1.7.3).
1.7.1. Trombolisis dirigida por catéter
Lisa el trombo más rápidamente y con dosis
más bajas que la trombolisis sistémica, con
lo que se reducen las hemorragias mayores.
La adición de la fragmentación mecánica del
trombo, con o sin aspiración, puede reducir
aún más la dosis de trombolíticos y acortar el
procedimiento. Un único estudio clínico alea-
torizado(14) sugiere que la trombolisis dirigida
por catéter (TDC) puede reducir el SPT y me-
jorar la calidad de vida sin aumentar de forma
importante el sangrado. Sin embargo, la cali-
dad de la evidencia es baja para la mortalidad,
recurrencia de ETV y hemorragias mayores,
porque el ensayo presenta imprecisiones im-
portantes, y es también baja para el SPT, por-
que la evidencia es indirecta por usar variables
subrogadas. Algunos estudios observaciona-
les sugieren que la TDC mejora la permeabili-
dad venosa y preserva la función de la válvula
venosa. Sin embargo, el uso de TDC requiere
experiencia y recursos considerables.
1.7.2. Tratamiento trombolítico sistémico
Un metaanálisis(15) resume los resultados de
los ensayos de trombolisis sistémica que eva-
luaron la mortalidad, la recurrencia de la ETV,
las hemorragias mayores y el SPT. Los resul-
tados del mismo aportan datos que sugieren
que la trombolisis sistémica tiene potencial
para reducir la incidencia de SPT a expen-
192
sas de un aumento importante de las hemo-
rragias mayores, pero la calidad de esta evi-
dencia es baja por presentar imprecisiones y
riesgo de sesgo. No hay ensayos que compa-
ren directamente distintos agentes trombolíti-
cos o la trombolisis sistémica frente a la TDC,
pero un estudio retrospectivo(16) sugiere que
la trombolisis sistémica se asocia a menor li-
sis y preservación de la función de la válvula
y, al usar dosis mayores de agente trombolí-
tico, puede aumentar el riesgo de hemorra-
gias, por lo que sería preferible usar la TDC.
Una alternativa aceptable a la TDC sería el tra-
tamiento anticoagulante o la trombolisis sisté-
mica en todos los pacientes con TVP que no
tienen riesgo de gangrena venosa inminente.
1.7.3. Trombectomía venosa quirúrgica
Parece que las técnicas actuales proporcio-
nan mejores resultados que las antiguas. Un
pequeño ensayo aleatorizado(17), con segui-
miento prolongado, compara la trombecto-
mía venosa iliofemoral seguida de anticoa-
gulación frente a la anticoagulación aislada.
Los resultados a los 6 meses y 5 y 10 años
sugieren una mejoría de la permeabilidad de
la vena ilíaca, menos hinchazón y menos úl-
ceras de la pierna tras trombectomía, pero
la evidencia es de baja calidad. Parece pre-
ferible usar TDC que trombectomía venosa.
Cualquiera de estas técnicas deberían
considerarse sólo en pacientes que cum-
plen con todos los criterios siguientes: TVP
iliofemoral, síntomas de menos de 14 días
de duración (menos de 7 días para la trom-
bectomía quirúrgica), buen estado funcio-
nal, esperanza de vida superior a 1  año y
bajo riesgo de sangrado. Además, en la TDC
o la trombolisis sistémica, el paciente no
debe presentar contraindicaciones para re-
cibir tratamiento trombolítico.

No existen ensayos clínicos aleatoriza-
dos ni estudios observacionales que compa-
ren diferentes tratamientos anticoagulantes
o distintas duraciones del tratamiento en pa-
cientes con TVP proximal aguda de las EEII
a los que se haya realizado cualquier méto-
do de eliminación del trombo, incluyendo la
trombolisis sistémica. Por ello, las decisio-
nes de anticoagulación tras el uso de téc-
nicas de eliminación del trombo, en base a
evidencia indirecta, son las mismas que las
utilizadas en pacientes en los que no se usó
ningún método de eliminación del trombo.
1.8. Filtros en la vena cava inferior
No hay ensayos aleatorizados ni estudios ob-
servacionales prospectivos que hayan eva-
luado los filtros en la vena cava inferior (FVCI)
como único tratamiento, sin anticoagulación
concurrente, en pacientes con TVP. Un úni-
co ensayo aleatorizado(18) evaluó la inserción
permanente de un FVCI, como adyuvante
del tratamiento anticoagulante en pacientes
con TVP aguda y alto riesgo de EP. Sus re-
sultados sugieren que los FVCI aumentan el
riesgo de TVP recurrente y reducen el riesgo
de EP, sin modificar la frecuencia combinada
de TVP y EP, el riesgo de SPT o la mortalidad.
Una revisión(19) de diversas series retrospec-
tivas de casos de FVCI sugiere que la trom-
bosis en el lugar de inserción del filtro se pro-
duce en el 10% de los pacientes y que los
filtros pueden colocarse por encima de las
venas renales y en la vena cava superior si
es necesario. También se ha sugerido que la
prevalencia de SPT puede aumentar en pa-
cientes con FVCI permanentes.
Existe la opción de insertar FVCI tempo-
rales y recuperables, pero éstos muchas ve-
ces no se retiran y el riesgo de complicacio-
nes a largo plazo puede ser mayor que con
193
E. Rocha
los filtros permanentes. Además, no hay
evidencia convincente de que los FVCI tem-
porales puedan mejorar los resultados.
La inserción de un FVCI no elimina el
riesgo de EP y aumenta el de TVP, por lo que
se sugiere que los pacientes deben recibir
anticoagulación, si desaparece la contrain-
dicación, durante el mismo plazo de tiem-
po que los pacientes sin FVCI. Sin embar-
go, la recomendación para tratar a pacientes
con FVCI con anticoagulantes, una vez que
las contraindicaciones hayan desaparecido,
es más débil que la de la anticoagulación de
la mayoría de los pacientes con ETV, porque
los riesgos de hemorragia pueden permane-
cer elevados y se espera que el riesgo de re-
currencia sea inferior si el episodio agudo de
trombosis se produjo de forma remota.
1.9. Deambulación temprana
El tratamiento de la TVP aguda con reposo
en cama y anticoagulación ha dado paso a la
movilización temprana con anticoagulación
tras los resultados de cuatro ensayos que
se resumen en un metaanálisis(20). Aunque la
evidencia de los mismos es de baja calidad,
debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión,
se puede, a partir de sus resultados, sugerir
la deambulación precoz, cuando sea factible,
debido a su potencial para disminuir la inci-
dencia de SPT y mejorar la calidad de vida.
2. Tratamiento anticoagulante
a largo plazo de la trombosis
venosa profunda aguda
de las extremidades inferiores
El tratamiento a largo plazo (Figura 1) tiene
dos objetivos: completar el tratamiento del
episodio agudo y prevenir nuevos episodios
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
de ETV que no estén directamente relacio-
nados con el mismo. El término anticoagu-
lación prolongada se refiere a la anticoagu-
lación que continúa más allá de 3 meses sin
fecha programada de finalización. En estos
casos, se deben realizar revaluaciones regu-
lares, al menos anuales, para determinar si el
riesgo hemorrágico del paciente ha aumen-
tado o si sus preferencias han cambiado.
La necesidad, tras el tratamiento inicial
con heparina, de tratamiento anticoagulante
a largo plazo de la TVP viene avalada por los
siguientes datos: en pacientes con TVP dis-
tal sintomática, el tratamiento a largo plazo
reduce significativamente la extensión de la
trombosis en los 3 primeros meses; en los
pacientes con TVP proximal, el uso de dosis
bajas de HNF s.c. en el tratamiento a largo
plazo es ineficaz y se asocia a tasas altas de
recurrencia; y cuando se reduce la duración
del tratamiento a 4-6 semanas, en compa-
ración con 3-6 meses, hay un aumento im-
portante de la recurrencia de ETV.
2.1. Duración del tratamiento
anticoagulante a largo plazo
El tratamiento anticoagulante para la ETV
debe continuarse hasta que la reducción del
riesgo de recurrencia de ETV claramente no
compense el riesgo de aumento del sangra-
do o el paciente, pese a que la reducción de
ETV supere al aumento del sangrado, pre-
fiera detener el tratamiento. Los datos de
que se dispone en la actualidad sugieren
que el riesgo de recurrencia tras la supre-
sión del tratamiento está determinado por
dos factores: la eficacia del tratamiento del
episodio agudo y el riesgo individual de re-
currencia de ETV del paciente.
Los principales factores para estimar el
riesgo individual de recurrencia, tras la de-
194
tención del tratamiento, son la presencia de
un factor de riesgo desencadenante rever-
sible, la ETV no provocada y la presencia de
cáncer activo. Entre los casos de ETV pro-
vocada por un factor reversible, el riesgo es
mucho menor si el factor desencadenante
fue la cirugía en comparación con causas
no quirúrgicas. En estas guías se ha cate-
gorizado a los pacientes con ETV según es-
tos factores individuales de riesgo primario
para la recurrencia a la hora de realizar las
recomendaciones relativas a la duración del
tratamiento anticoagulante. Además, hay al-
gunos factores secundarios que influyen en
el riesgo de recurrencia lo bastante como
para modificar algunas recomendaciones;
en concreto, las TVP distales aisladas tie-
nen menor riesgo de recurrencia que la TVP
proximal y el EP, y cuando se trata de un se-
gundo episodio de ETV el riesgo de recu-
rrencia es mayor. Por último, hay factores
adicionales que pueden predecir el riesgo
de recurrencia, pero no lo suficiente como
para influir en las recomendaciones sobre
la duración del tratamiento, tales como el
dímero D, los anticuerpos antifosfolípidos,
la trombofilia hereditaria y la trombosis resi-
dual en las venas proximales.
Aunque el riesgo individual de sangra-
do no se valora a la hora de decidir la du-
ración por tiempo limitado del tratamiento
anticoagulante, la decisión de utilizar an-
ticoagulación prolongada, especialmente
en los pacientes con TVP proximal o EP no
provocados, sí debe tener en cuenta este
riesgo de sangrado. No hay ninguna herra-
mienta de predicción validada que permita
estratificar el riesgo de hemorragias ma-
yores durante el tratamiento anticoagulan-
te prolongado en pacientes con ETV, pero
el riesgo parece aumentar con la preva-
lencia de los factores descritos en la Ta-
bla  1. Esta tabla aporta también una es-

timación del riesgo absoluto de sangrado
sin anticoagulación o riesgo inicial, el au-
mento con anticoagulación y la suma de
estos dos riesgos, es decir, el riesgo de
sangrado durante el tratamiento.
2.1.1. Comparaciones de duración
del tratamiento de tiempo limitado
Diversos ensayos aleatorizados compara-
ron el tratamiento con AVK de corta dura-
ción (4-6 semanas) frente a la duración in-
termedia (3-6 meses), así como distintas
duraciones intermedias (3 vs. 6-12 meses).
Los ensayos(21-24) que han evaluado el trata-
miento durante 3-6 meses frente a 4-6 se-
manas aportan evidencia de alta calidad de
que la duración más corta se acompaña de
una pequeña disminución absoluta de las
hemorragias a cambio de un aumento ab-
soluto sustancial de la recurrencia de ETV.
Dado que los pacientes con TVP distal aisla-
da provocada por un factor de riesgo transi-
torio tienen un riesgo muy bajo de recurren-
cia tras la detención del tratamiento, y no se
sabe si este riesgo se reduce manteniendo
3 meses de tratamiento(25), se hace una re-
comendación más débil para tratar durante
3 meses a estos pacientes.
En cuanto a la comparación entre di-
ferentes duraciones intermedias de trata-
miento, los ensayos han demostrado que
6-12 meses de terapia no disminuyen, con-
vincentemente, el riesgo de recurrencia,
pero aumentan las hemorragias 2,5 veces.
Un metaanálisis(25) que valoró los resulta-
dos de estos ensayos a los 2 años de dete-
ner el tratamiento anticoagulante demostró
que, aunque el tratamiento anticoagulan-
te es muy eficaz para prevenir la recurren-
cia mientras los pacientes están recibien-
do anticoagulantes, cuando se detiene su
195
E. Rocha
administración hay un riesgo similar de re-
currencia si los pacientes han sido trata-
dos durante 3 meses o más tiempo, aun-
que esta evidencia es de calidad moderada
debido a imprecisiones importantes. El en-
sayo AESOPUS(26) comparó una duración
predefinida del tratamiento frente a una
duración flexible, dependiendo de si hubo
trombosis residual durante el seguimiento
de pacientes con un primer episodio de TVP,
y sus resultados sugieren que este enfoque
puede ser útil para adaptar la duración de
la terapia.
2.1.2. Tratamiento anticoagulante
de tiempo limitado vs. tratamiento
prolongado
Cinco ensayos han comparado la anticoa-
gulación prolongada, por tiempo indefinido,
con AVK frente a 3-6 meses de tratamien-
to en pacientes con alto riesgo de recurren-
cia. Los resultados aportan evidencia de que
el tratamiento indefinido reduce la recurren-
cia de ETV a cambio de un incremento de las
hemorragias mayores. En función de estos
resultados, la decisión de prolongar la anti-
coagulación más allá de 3 meses depende-
rá del riesgo basal, tanto de recurrencia de
ETV como de hemorragias mayores, lo que
marcará el balance beneficio/riesgo del tra-
tamiento prolongado con AVK. En los pa-
cientes sin cáncer, se han estratificado las
recomendaciones teniendo en cuenta los
cuatro grupos de riesgo primario para recu-
rrencia de ETV descritos y los tres grupos de
riesgo de hemorragias mayores (Tabla  1).
Partiendo de estos datos se realiza: 1) una
recomendación fuerte de tratamiento pro-
longado cuando la reducción de la recurren-
cia es sustancialmente mayor que el aumen-
to de hemorragias mayores y hay ventaja en
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
la mortalidad; 2) una recomendación débil de
tratamiento prolongado cuando la reducción
de recurrencia es mayor que el aumento de
hemorragias mayores, pero la magnitud de
esta diferencia y la ventaja de mortalidad son
menores; 3) una recomendación débil con-
tra la prolongación del tratamiento cuando la
reducción de la recurrencia es menor que el
aumento de hemorragias mayores y no exis-
te ninguna ventaja en la mortalidad; y 4) una
recomendación fuerte contra el tratamiento
prolongado cuando la reducción de recurren-
cia es menor que el aumento de hemorra-
gias mayores y puede existir una desventaja
en la mortalidad.
La presencia de factores adicionales de
riesgo de recurrencia de ETV, el valor relati-
vo para los pacientes de las distintas varia-
bles importantes (recurrencia, sangrado ma-
yor, SPT) y la estimación del propio paciente
sobre las molestias provocadas por el tra-
tamiento con AVK pueden influir en la deci-
sión adoptada sobre el uso de tratamiento
prolongado en los pacientes en los que se
realiza una recomendación débil, pero influi-
rán poco en los pacientes a los que se les
realiza una recomendación fuerte. De ma-
nera similar, los costes del tratamiento tie-
nen más probabilidades de influir en las de-
cisiones de tratamiento cuando existe una
recomendación débil.
Los pacientes con cáncer activo, por
su alto riesgo de recurrencia de ETV, debe-
rían beneficiarse del tratamiento prolonga-
do, a menos que tengan un riesgo muy alto
de sangrado. La calidad de la evidencia de
esta recomendación es moderada por ser
indirecta (se basa, en parte, en evidencia
de pacientes sin cáncer). En pacientes con
alto riesgo de sangrado podría no estar indi-
cada la administración de tratamiento pro-
longado cuando el riesgo de recurrencia es
menor, como ocurre en los casos de ETV
196
asociada a un factor de riesgo reversible su-
perpuesto o cuando la TVP es distal aislada,
así como cuando el cáncer ha respondido al
tratamiento y no tiene metástasis.
Los pacientes tratados con terapia anti-
coagulante prolongada deben revisarse de
manera regular (anualmente) para estar se-
guros de que no han aparecido contraindi-
caciones al tratamiento prolongado, no han
cambiado las preferencias del paciente, no
han aparecido nuevos sistemas mejores
para la selección de pacientes a los que se
usaron en su momento y están siendo tra-
tados con el régimen anticoagulante que
mejor les convenga.
2.1.3. Alternativas al tratamiento
prolongado con antagonistas
de la vitamina K
Dado que no existe ninguna evidencia di-
recta que compare el tratamiento prolon-
gado con HBPM frente a AVK u otras es-
trategias anticoagulantes, basándose en la
evidencia indirecta de comparaciones en-
tre las HBPM y los AVK durante los 3-6 me-
ses iniciales del tratamiento a largo plazo,
se puede pensar que el tratamiento con
HBPM, comparado con AVK, puede ser, al
menos, igual de eficaz en términos de recu-
rrencia de ETV e igual de seguro en térmi-
nos de hemorragias mayores. Sin embargo,
la aparición de osteoporosis puede ser ma-
yor con las HBPM.
El uso de rivaroxabán, comparado con
el tratamiento parenteral inicial seguido de
AVK para el tratamiento a corto y largo pla-
zo de la TVP, se comentará posteriormen-
te. El uso de rivaroxabán, comparado con
la no anticoagulación, en pacientes con TVP
proximal o EP que han completado 6-12
meses de tratamiento anticoagulante, ha

sido evaluado en un único estudio(10) que de-
mostró que el rivaroxabán reduce marcada-
mente la recurrencia de ETV a expensas de
un discreto aumento absoluto de las hemo-
rragias mayores. La evidencia de este úni-
co estudio es de calidad moderada debido a
imprecisiones graves.
En el momento de redactarse estas
guías no existían resultados de estudios
que comparasen el dabigatrán frente a la no
anticoagulación para el tratamiento prolon-
gado de la ETV.
2.2. Intensidad del efecto
anticoagulante
En otros capítulos de estas guías(27,28) se pre-
sentan evidencias relativas a la intensidad óp-
tima del tratamiento con AVK durante el trata-
miento a largo plazo y prolongado de la ETV.
2.3. Elección del régimen
de anticoagulación
El tratamiento con AVK ha sido el método
estándar de anticoagulación para la ETV. La
HNF s.c., a dosis ajustadas, es una alternati-
va eficaz, pero requiere monitorización de la-
boratorio y dos inyecciones diarias; además,
puede provocar osteoporosis. Las HBPM,
que no tienen los problemas de la HNF s.c.,
sí se han utilizado para el tratamiento a lar-
go plazo. El fondaparinux no ha sido evalua-
do en esta indicación, mientras que el idrapa-
rinux, que ha demostrado ser eficaz, no está
autorizado por su elevado riesgo hemorrági-
co, debido a su larga vida media y a la falta
de reversibilidad. Sí han sido evaluados, y es-
tán disponibles para su uso en muchos paí-
ses, los nuevos anticoagulantes orales dabi-
gatrán, rivaroxabán y apixabán.
197
E. Rocha
2.3.1. Heparinas de bajo peso molecular
vs. antagonistas de la vitamina K para el
tratamiento a largo plazo de la trombosis
venosa profunda
En un metaanálisis(29) que incluía 7 estudios
en los que se comparó el uso de HBPM,
a distintas dosis en cada estudio, frente a
AVK, se encontraron pocas diferencias en la
eficacia de ambos tratamientos, pero la do-
sis de HBPM parecía influir en el riesgo de
hemorragias mayores. Dado que rara vez se
utilizan dosis profilácticas de HBPM como
alternativa a los AVK en los pacientes con
ETV, en estas guías se han analizado sólo
los estudios que utilizaron ≥ 50% de la do-
sis terapéutica de HBPM y los resultados
sugieren que, en comparación con los AVK,
el tratamiento con las HBPM provoca una
reducción mayor de la recurrencia de ETV y
una frecuencia similar de hemorragias ma-
yores y de mortalidad. La calidad de esta
evidencia es moderada por la posibilidad de
sesgo en la evaluación de la recurrencia e
imprecisiones importantes en la valoración
de las hemorragias mayores y la mortalidad.
Existen varias diferencias, que pueden
influir en la respuesta al tratamiento anti-
coagulante, entre los pacientes con y sin
cáncer con ETV, tales como: mayor riesgo
de mortalidad, de recurrencia y de hemorra-
gias mayores durante los primeros 3-6 me-
ses de tratamiento en los pacientes con
cáncer, diferentes mecanismos de trombo-
sis que pueden asociarse con una respues-
ta pobre a los AVK, interacciones con los
AVK del tratamiento de base, o necesidad
de procedimientos invasivos que requieran
revertir la anticoagulación. Muchas de es-
tas diferencias hacen más atractivo el uso
de las HBPM que el de los AVK en pacien-
tes con cáncer y ETV. En los ensayos que
han comparado HBPM frente a AVK, se han
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
obtenido datos separados de los pacientes
con y sin cáncer. El análisis de subgrupos
sugiere la posibilidad de que la respuesta
a la terapia con HBPM vs. AVK difiera entre
los pacientes con cáncer y sin cáncer, pero
ninguna de las diferencias encontradas era
estadísticamente significativa, lo que hace
poco probable que haya una verdadera di-
ferencia en la respuesta a las HBPM vs. los
AVK en los dos grupos de pacientes.
Teniendo en cuenta los datos obtenidos
al valorar los subgrupos de pacientes con y
sin cáncer, las consideraciones a favor del
uso de AVK frente a HBPM en pacientes sin
cáncer son: evidencia de baja calidad del be-
neficio con HBPM, pequeña reducción abso-
luta de la recurrencia con HBPM, alto coste
del tratamiento con HBPM y la valoración del
panel que elaboró estas guías de que el uso
de HBPM es más molesto para los pacien-
tes que el de AVK. Por el contrario, las consi-
deraciones a favor del uso de HBPM frente a
AVK en pacientes con cáncer incluirían la re-
ducción absoluta de la recurrencia de la ETV
con la HBPM frente a los AVK y que la HBPM
se adapta mejor al cuidado de los pacientes
con cáncer que la terapia con AVK. Entre
los pacientes con cáncer y ETV, se espera
que las ventajas de la HBPM sobre los AVK
sean mayores en los pacientes con enferme-
dad metastásica, tratados con quimioterapia
agresiva, con ETV extensa, disfunción hepá-
tica, estado nutricional deficiente o inestable
y que deseen evitar el control de laboratorio.
2.3.2. Dabigatrán o rivaroxabán vs.
antagonistas de la vitamina K para el
tratamiento a largo plazo de la trombosis
venosa profunda
Un ensayo clínico ha comparado directa-
mente el dabigatrán y los AVK durante los
198
primeros 6  meses de tratamiento de la
ETV(30), tras tratamiento inicial parenteral
con HNF o HBPM. Asimismo, un ensayo
clínico ha comparado directamente el ri-
varoxabán (sin anticoagulación parenteral
inicial) frente a la anticoagulación paren-
teral y los AVK en pacientes con TVP agu-
da(10). Los resultados de ambos estudios
sugieren que el dabigatrán y el rivaroxa-
bán, comparados con los AVK, se asocian
con una frecuencia similar de recurrencia
de ETV, hemorragias mayores y muerte,
pero en ambos estudios la evidencia es
de calidad moderada por existir impreci-
siones graves y por la falta de datos de
seguridad a largo plazo. Dado que estos
ensayos incluyeron pocos pacientes con
cáncer, no se pudo evaluar si los resulta-
dos eran igualmente aplicables a los pa-
cientes con y sin cáncer.
Dado que no hay comparaciones direc-
tas entre la HBPM, el dabigatrán y el riva-
roxabán para el tratamiento a largo plazo,
las recomendaciones relativas al uso prefe-
rente de alguno de estos agentes sobre los
otros se basan en comparaciones indirec-
tas, y la evidencia es de baja calidad.
2.4. Elección de régimen de
anticoagulación para tratamiento
prolongado
Aparte de un ensayo clínico que comparó
el tratamiento con AVK a dosis bajas (INR
[índice normalizado internacional]: 1,5-2,0)
frente a dosis convencionales(31), no exis-
ten otros estudios que comparen diferen-
tes agentes anticoagulantes o regímenes
de tratamiento prolongado después de un
periodo inicial estandarizado (≥ 3 meses) en
pacientes con o sin cáncer. Dado que la de-
cisión sobre uso de tratamiento prolonga-

do se produce después de un periodo ini-
cial de anticoagulación, y que la eficacia y
seguridad relativas de los regímenes de an-
ticoagulación se espera que sean similares
durante las fases de tratamiento temprano
y prolongado, lo lógico es que muchos pa-
cientes continúen utilizando su régimen ini-
cial de anticoagulación para el tratamien-
to prolongado. Sin embargo, en ocasiones
se considera conveniente cambiar el trata-
miento. Las posibles razones para indicar
el cambio de HBPM a AVK son que el cán-
cer se vuelva menos activo, la finalización
de la quimioterapia, el cambio de preferen-
cias del paciente, la aparición de insuficien-
cia renal que puede provocar acumulación
de HBPM y los costes más elevados de la
HBPM. Similarmente, las posibles razones
para el cambio de AVK a HBPM serían la di-
ficultad para realizar el control de laboratorio
o para mantener el INR estable y la necesi-
dad de procedimientos invasivos repetidos.
Los nuevos anticoagulantes pueden am-
pliar las indicaciones de tratamiento prolon-
gado porque pueden ser menos gravosos
para el paciente que el tratamiento con AVK
o HBPM y pueden asociarse a mejores re-
sultados clínicos.
2.5. Tratamiento de la trombosis
venosa profunda asintomática de
las extremidades inferiores
Si los estudios de imagen realizados por
otros motivos (por ejemplo, tomografía
para el estadiaje de cáncer) incidentalmen-
te detectan la existencia de una TVP proxi-
mal asintomática, dado que son frecuentes
los falsos positivos en estos pacientes, es
necesario actuar con precaución antes de
asegurar que hay realmente una TVP. Los
resultados falsos positivos pueden produ-
199
E. Rocha
cirse porque la técnica de imagen no sea
óptima para el diagnóstico de TVP, porque la
TVP diagnosticada incidentalmente a menu-
do se localiza en la pelvis, donde la TVP es
más difícil de diagnosticar con técnicas de
imagen, y porque la prevalencia de TVP en
los pacientes asintomáticos es mucho me-
nor que en los pacientes sintomáticos. Con-
secuentemente, cuando hay sospecha de
TVP incidental, puede ser necesario reali-
zar pruebas de diagnóstico adicionales para
confirmar la presencia de TVP.
No hay estudios clínicos aleatorizados
que valoren la utilidad del tratamiento an-
ticoagulante en pacientes con TVP inciden-
tal, por lo que la evidencia existente es in-
directa y de calidad moderada. Además,
los beneficios de la anticoagulación pue-
den ser menores que en los pacientes sin-
tomáticos porque la TVP asintomática pue-
de ser crónica o menos extensa y porque
la prevalencia de resultados falsos posi-
tivos es mayor que en los pacientes con
sospecha de TVP.
Se puede retrasar el inicio de la anti-
coagulación realizando vigilancia para de-
tectar la extensión de la TVP y es posible
limitar la anticoagulación a 3 meses en pa-
cientes con factores de riesgo permanen-
tes. Sin embargo, debe actuarse de mane-
ra más agresiva en los pacientes con TVP
diagnosticada incidentalmente que pre-
senten certeza del diagnóstico, trombosis
extensa que parece ser aguda, progresión
de la trombosis en un estudio de imagen
de seguimiento, presencia de factores de
riesgo de ETV y bajo riesgo de sangrado.
Dado que muchos pacientes han abando-
nado el hospital cuando se dispone de la
información de que existe una TVP inciden-
tal, a menudo es razonable aplazar la tera-
pia anticoagulante y realizar una nueva eva-
luación el día siguiente.
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
Recomendaciones
La 9.ª Conferencia de Consenso del ACCP
sobre tratamiento antitrombótico y preven-
ción de la trombosis realizó las siguientes
recomendaciones:
1. Tratamiento inicial de la
trombosis venosa profunda
aguda de las extremidades
inferiores
1.1. Anticoagulación inicial
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII
tratados con AVK, se recomienda el trata-
miento inicial con anticoagulación parenteral
(HBPM, fondaparinux, HNF i.v. o s.c.) mejor
que no usar tratamiento inicial (grado 1B).
1.2. Uso de anticoagulación
parenteral mientras se esperan
los resultados del diagnóstico
1. En pacientes con alta sospecha clínica de
ETV aguda, se sugiere tratamiento con
anticoagulantes parenterales mejor que
no usar ningún tratamiento mientras se
obtienen los resultados de las pruebas
de diagnóstico (grado 2C).
2. En pacientes con sospecha clínica inter-
media de ETV aguda, se sugiere trata-
miento con anticoagulantes parenterales
mejor que no usar ningún tratamiento,
si la obtención de los resultados de las
pruebas de diagnóstico se estima que se
retrasarán más de 4 horas (grado 2C).
3. En pacientes con sospecha clínica baja
de ETV aguda, se sugiere no tratar con
anticoagulantes parenterales mientras
200
se obtienen los resultados de las prue-
bas de diagnóstico, siempre que dichos
resultados se estime que serán obteni-
dos en el plazo de 24 horas (grado 2C).
1.3. Anticoagulación en pacientes
con trombosis venosa profunda
distal aislada
1. En pacientes con TVP distal aguda aislada
de las EEII, sin síntomas severos o facto-
res de riesgo de extensión, se sugiere rea-
lizar un estudio seriado de imagen de las
venas profundas durante 2 semanas mejor
que la anticoagulación inicial (grado 2C).
2. En pacientes con TVP distal aguda aislada
de las EEII, con síntomas severos o fac-
tores de riesgo de extensión, se sugie-
re usar anticoagulación inicial mejor que
realizar un estudio seriado de imagen de
las venas profundas (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto
riesgo de sangrado tienen más probabilida-
des de beneficiarse del estudio de imagen.
Los pacientes que valoren mucho el evitar
las molestias de repetir el estudio de ima-
gen y valoren poco los inconvenientes de
recibir tratamiento y las posibilidades de
sangrado es probable que elijan recibir anti-
coagulación inicial mejor que realizar un es-
tudio seriado de imagen.
3. En pacientes con TVP distal aguda aislada
de las EEII que se traten con anticoagu-
lación inicial, se recomienda usar el mis-
mo método que en los pacientes con TVP
proximal aguda (grado 1B).
4. En pacientes con TVP distal aguda aislada
de las EEII que se sometan a un estudio se-
riado de imagen, no se recomienda anticoa-
gulación si el trombo no se extiende (grado

1B); se sugiere anticoagulación si el trombo
se extiende pero permanece confinado a
las venas distales (grado 2C); se recomien-
da anticoagulación si el trombo se extiende
a las venas proximales (grado 1B).
1.4. Iniciación del tratamiento
con antagonistas de la vitamina K
y duración de su asociación
con anticoagulación parenteral
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII,
se recomienda inicio temprano de AVK
(por ejemplo, iniciar el mismo día que el
tratamiento parenteral) mejor que retra-
sar el inicio, y mantener la anticoagulación
parenteral durante un mínimo de 5 días y
hasta que el INR sea superior a 2,0 duran-
te, al menos, 24 horas (grado 1B).
1.5. Elección del régimen inicial
de anticoagulación en pacientes
con trombosis venosa profunda
proximal
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII,
se sugiere utilizar HBPM o fondaparinux
mejor que HNF i.v. (grado 2C) y HNF s.c.
(grado 2B para la HBPM; grado 2C para
el fondaparinux).
Observaciones: Consideraciones locales, ta-
les como el coste, la disponibilidad y la familia-
ridad de uso dictan la elección entre el fonda-
parinux y la HBPM. Se deben evitar o usar
con precaución la HBPM y el fondaparinux
en pacientes con insuficiencia renal, mientras
que esto no es problema con la HNF.
2.En pacientes con TVP aguda de las EEII
tratados con HBPM, se sugiere la admi-
nistración una vez al día mejor que dos ve-
ces al día (grado 2C).
201
E. Rocha
Observaciones: Esta recomendación sólo
se aplica cuando el régimen aprobado de
una dosis diaria emplea la misma dosis que
la del régimen de dos dosis al día (es de-
cir, la inyección diaria contiene el doble de
la dosis de cada inyección de dos veces al
día). También se valora el evitar una inyec-
ción extra por día.
1.6. Tratamiento inicial domiciliario
vs. hospitalario
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII
y con condiciones adecuadas en su do-
micilio, se recomienda el tratamiento ini-
cial ambulatorio mejor que el tratamiento
hospitalario (grado 1B).
Observaciones: La recomendación depen-
de de las condiciones del domicilio del pa-
ciente: condiciones de vida adecuadas,
fuerte apoyo de su familia o amigos, telé-
fono de acceso y posibilidad de regresar rá-
pidamente al hospital en caso de empeora-
miento. También está condicionada a que el
paciente se sienta lo suficientemente bien
como para ser tratado en su domicilio (por
ejemplo, no tiene síntomas graves de la
pierna ni comorbilidad).
1.7. Trombolisis dirigida por catéter
1. En pacientes con TVP proximal aguda de
las EEII, se sugiere tratamiento anticoa-
gulante mejor que TDC (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen
más probabilidades de beneficiarse de la TDC
son aquellos que valoran más la prevención
del SPT que la complejidad inicial, el coste y
el riesgo de sangrado con la TDC, por lo que
es probable que elijan la TDC en vez del uso
de anticoagulantes.
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
1.8.Tratamiento trombolítico sistémico
1. En pacientes con TVP proximal aguda de las
EEII, se sugiere tratamiento anticoagulante
mejor que trombolisis sistémica (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen
más probabilidades de beneficiarse del tra-
tamiento trombolítico sistémico son aquellos
que no tienen acceso a la TDC y que valoran
mucho la prevención del SPT, mientras que
valoran menos la complejidad inicial, el coste
y el riesgo de sangrado con tratamiento trom-
bolítico sistémico, por lo que es probable que
elijan tratamiento trombolítico sistémico me-
jor que el uso de anticoagulantes.
1.9. Trombectomía venosa quirúrgica
1. En pacientes con TVP proximal aguda de
las EEII, se sugiere el tratamiento anti-
coagulante mejor que la trombectomía
venosa (grado 2C).
1.10. Anticoagulación en pacientes
a los que se ha aplicado algún
método para remover el trombo
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII
que se sometan a procedimientos de elimi-
nación del trombo, se recomiendan la mis-
ma intensidad y duración del tratamiento
anticoagulante que los usados en pacien-
tes comparables que no se someten a la
eliminación del trombo (grado 1B).
1.11. Filtros en la vena cava
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII,
se recomienda no usar un FVCI además
de anticoagulantes (grado 1B).
202
2. En pacientes con TVP proximal aguda de
las EEII y contraindicación para anticoa-
gulación, se recomienda el uso de FVCI
(grado 1B).
3. En pacientes con TVP proximal aguda de
las EEII y FVCI insertado como alternativa
a la anticoagulación, se sugiere usar tra-
tamiento anticoagulante de manera con-
vencional si desaparece el riesgo de san-
grado (grado 2B).
Observaciones: No se considera que un
FVCI permanente, por sí mismo, sea una in-
dicación para la anticoagulación prolongada.
1.12. Deambulación temprana
1. En pacientes con TVP aguda de las EEII,
se sugiere la deambulación precoz mejor
que el reposo inicial (grado 2C).
Observaciones: Si el edema y el dolor son
severos, la deambulación debe ser aplaza-
da. Se sugiere el uso de terapia de compre-
sión en estos pacientes.
2. Tratamiento anticoagulante
a largo plazo de la trombosis
venosa profunda aguda
de las extremidades inferiores
1. En pacientes con ETV aguda que se traten
con anticoagulantes, se recomienda el trata-
miento a largo plazo mejor que la supresión
de la anticoagulación, tras aproximadamente
1 semana de tratamiento inicial (grado 1B).
2.1. Duración del tratamiento
anticoagulante a largo plazo
1. En pacientes con una TVP proximal de las
EEII provocada por cirugía, se recomien-

dan 3 meses de tratamiento anticoagulan-
te mejor que (i) tratamiento durante un pe-
riodo más corto (grado 1B), (ii) tratamiento
durante un periodo de tiempo limitado más
largo (por ejemplo, 6-12 meses) (grado 1B),
o (iii) tratamiento prolongado (grado 1B, in-
dependientemente del riesgo de sangrado).
2. En pacientes con una TVP proximal de las
EEII provocada por un factor de riesgo tran-
sitorio no quirúrgico, se recomiendan 3 me-
ses de tratamiento anticoagulante mejor
que (i) tratamiento durante un periodo más
corto (grado 1B), (ii) tratamiento durante un
periodo de tiempo limitado más largo (por
ejemplo, 6-12 meses) (grado 1B) y (iii) trata-
miento prolongado si hay un alto riesgo de
sangrado (grado 1B). Se sugiere tratamien-
to anticoagulante durante 3  meses mejor
que un tratamiento prolongado si hay ries-
go de hemorragia bajo o moderado (gra-
do 2B).
3. En pacientes con una TVP distal aislada de
las EEII, provocada por cirugía o por un fac-
tor de riesgo transitorio no quirúrgico, se
sugieren 3 meses de tratamiento anticoa-
gulante mejor que un tratamiento durante
un periodo más corto (grado 2C) y se reco-
miendan 3 meses de tratamiento anticoa-
gulante mejor que un tratamiento duran-
te un periodo de tiempo limitado más largo
(por ejemplo, 6-12 meses) (grado 1B) o un
tratamiento prolongado (grado 1B, inde-
pendientemente del riesgo de sangrado).
4. En pacientes con una TVP de las EEII, no
provocada (distal aislada o proximal), se
recomiendan al menos 3 meses de trata-
miento anticoagulante mejor que un tra-
tamiento durante un periodo más corto
(grado 1B). Después de 3 meses de tra-
tamiento, los pacientes con TVP no provo-
cada de las EEII deben ser evaluados para
establecer la relación riesgo-beneficio del
uso de un tratamiento prolongado.
203
E. Rocha
4.1. En pacientes con un primer episodio
de ETV no provocada, que sea una TVP
proximal de las EEII, y que tengan un
riesgo bajo o moderado de sangrado, se
sugiere terapia anticoagulante prolonga-
da mejor que tratamiento durante 3 me-
ses (grado 2B).
4.2. En pacientes con un primer episodio
de ETV no provocada, que sea una TVP
proximal de las EEII, y que tengan ries-
go alto de sangrado, se recomienda 3
meses de terapia anticoagulante mejor
que tratamiento prolongado (grado 1B).
4.3. En pacientes con un primer episodio de
ETV no provocada, que sea una TVP dis-
tal aislada de las EEII, se sugieren 3 me-
ses de tratamiento anticoagulante me-
jor que terapia prolongada en aquellos
que tengan riesgo de sangrado bajo o
moderado (grado 2B) y se recomien-
dan 3 meses de tratamiento anticoagu-
lante en aquellos que tengan alto riesgo
de sangrado (grado 1B).
4.4. En pacientes con un segundo episodio
de ETV no provocada, se recomienda tra-
tamiento anticoagulante prolongado me-
jor que 3 meses de tratamiento en los
que tienen riesgo bajo de sangrado (gra-
do 1B), y se sugiere tratamiento anticoa-
gulante prolongado en los que tienen un
riesgo moderado de sangrado (grado 2B).
4.5. En pacientes con un segundo episodio
de ETV no provocada con riesgo alto de
sangrado, se sugieren 3 meses de trata-
miento anticoagulante mejor que terapia
anticoagulante prolongada (grado 2B).
5. En pacientes con TVP de las EEII y cán-
cer activo, si el riesgo de sangrado no es
alto, se recomienda terapia anticoagulante
prolongada mejor que 3 meses de trata-
miento (grado 1B) y, si hay alto riesgo de
sangrado, se sugiere tratamiento anticoa-
gulante prolongado (grado 2B).
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
Observaciones (3, 4, 4.3): La duración del
tratamiento de la TVP distal aislada se refiere
a los pacientes en los que se ha decidido tra-
tar con terapia anticoagulante; sin embargo,
no todos los pacientes que son diagnostica-
dos de TVP distal aislada recibirán anticoagu-
lantes. En todos los pacientes que reciban
terapia anticoagulante prolongada, el uso del
tratamiento debe evaluarse periódicamente
(por ejemplo, anualmente).
2.2. Intensidad del efecto
anticoagulante
1. En los pacientes con TVP de las EEII que
sean tratados con AVK, se recomienda man-
tener un rango terapéutico de INR de 2,0 a
3,0 (objetivo: INR de 2,5) mejor que uno infe-
rior (INR < 2) o superior (INR 3,0-5,0) en todas
las duraciones de tratamiento (grado 1B).
2.3. Elección del régimen
de anticoagulación
1. En pacientes con TVP de las EEII sin cán-
cer, se sugiere tratamiento con AVK me-
jor que con HBPM para el tratamiento a
largo plazo (grado 2C). Para los pacientes
con TVP sin cáncer que no se traten con
AVK, se sugiere tratar con HBPM mejor
que con dabigatrán o rivaroxabán para el
tratamiento a largo plazo (grado 2C).
2. En pacientes con TVP de las EEII y cáncer,
se sugiere tratar con HBPM mejor que
con AVK (grado 2B). En pacientes con
TVP y cáncer que no sean tratados con
HBPM, se sugiere tratar con AVK mejor
que con dabigatrán o rivaroxabán para el
tratamiento a largo plazo (grado 2B).
Observaciones (1, 2): La elección del trata-
miento en pacientes con y sin cáncer es sen-
204
sible a la tolerancia de cada paciente para re-
cibir inyecciones diarias, a la necesidad de
monitorización de laboratorio y a los costes del
tratamiento. Se deben evitar la HBPM, el ri-
varoxabán y el dabigatrán en pacientes con in-
suficiencia renal, mientras que esto no es una
preocupación con AVK. El tratamiento de la
ETV con dabigatrán o rivaroxabán, además de
ser una carga menor para algunos pacientes,
podría asociarse con mejores resultados clíni-
cos que el tratamiento con AVK y HBPM. Cuan-
do estas recomendaciones se elaboraron (oc-
tubre de 2011), no estaban disponibles estudios
de seguridad. Dada la escasez de datos dispo-
nibles actualmente, y que próximamente apa-
recerán nuevos datos, se da una recomenda-
ción débil a favor de la terapia con AVK y HBPM
respecto al uso de dabigatrán y rivaroxabán y
no se ha realizado ninguna recomendación a fa-
vor de uno de los nuevos agentes sobre el otro.
2.4. Elección del régimen
de anticoagulación para
el tratamiento prolongado
1. En pacientes con TVP de las EEII que re-
ciban tratamiento prolongado, se sugie-
re mantener el tratamiento con el mismo
anticoagulante elegido para los 3 prime-
ros meses (grado 2C).
2.5. Tratamiento de la trombosis
venosa profunda asintomática
de las extremidades inferiores
1. En pacientes en los que incidentalmen-
te se encuentre una TVP asintomática de
las EEII, se sugiere realizar la misma anti-
coagulación inicial y a largo plazo que en
los pacientes comparables con TVP sinto-
mática (grado 2B).

Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
En las guías elaboradas en la 9.ª Conferen-
cia de Consenso del ACCP sobre tratamien-
to antitrombótico y prevención de la trom-
bosis se han producido diversos cambios,
muchos de ellos significativos. Dichos cam-
bios pueden dividirse en dos grandes gru-
pos, uno primero de cambios generales,
que afectan al conjunto de las recomen-
daciones, y el segundo de cambios más
específicos, que modifican alguna de las
recomendaciones concretas, afectando di-
rectamente a la aparición o desaparición de
alguna recomendación o al cambio del sen-
tido de la misma. Entre otros de menor inte-
rés, los cambios más importantes de cada
uno de ambos tipos son:
1. Cambios de tipo general:
A. Ha aumentado considerablemente el
número de recomendaciones emitidas
por el panel de este artículo, pasando
de 37 en la 8.ª edición a 52 en la 9.ª, lo
que supone un incremento del 40% del
número total de recomendaciones.
B. Hay un cambio sustancial de las reco-
mendaciones emitidas, ya que de las
52 recomendaciones que contiene la
9.ª edición sólo 4 eran similares en la
8.ª edición (incluso éstas con matices
en algunos casos), habiendo variado to-
das las restantes, ya sea en el fondo de
la recomendación, en su fuerza o en la
calidad de la evidencia.
C. En la 9.ª edición se ha producido un au-
mento considerable de las recomenda-
ciones débiles (28 frente a 10 en la 8.ª
edición), manteniéndose estable el nú-
mero de recomendaciones fuertes (24
frente a 27 en la 8.ª edición).
D. En cuanto a la fuerza de la recomen-
dación y la calidad de la evidencia, los
205
E. Rocha
cambios son muy notables, destacando
los siguientes hechos:
• En la 9.ª edición han desaparecido las
recomendaciones con evidencia alta.
En la 8.ª edición había 14 recomen-
daciones de grado 1A (recomenda-
ción fuerte y evidencia alta) y ningu-
na de grado IIA (recomendación débil
y evidencia alta), y en la 9.ª edición
no existe ninguna recomendación de
grado IA o IIA.
• Contrariamente, han aumentado de
manera llamativa las recomendacio-
nes con evidencia moderada. En la 8.ª
edición no había ninguna recomen-
dación de grado 1B (recomendación
fuerte y evidencia moderada) y sólo
había 3 de grado 2B (recomendación
débil y evidencia moderada), pasando
en la 9.ª edición a 24 de grado 1B y
11 de grado 2B.
E. En la 9.ª edición se da mucha mayor
importancia que en la 8.ª al riesgo de
sangrado, y el mismo determina en un
buen número de las recomendaciones
realizadas, sobre todo en el tratamiento
a largo plazo, la fuerza de la recomenda-
ción e, incluso, la naturaleza misma de
dicha recomendación.
F. En la 9.ª edición se ha dado una importan-
cia más relevante, en comparación con
la 8.ª edición, tanto al coste económico
como a las preferencias de los pacientes
a la hora de emitir las recomendaciones
o realizar observaciones de las mismas.
G. En la 9.ª edición se valora por primera
vez la utilidad de los nuevos anticoagu-
lantes, rivaroxabán y dabigatrán, tanto
en el tratamiento a largo plazo como en
el tratamiento prolongado con ambos
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
fármacos y en el tratamiento inicial en
el caso del rivaroxabán.
2. Cambios específicos:
A. Se matiza el empleo de tratamiento an-
ticoagulante en pacientes con sospecha
de TVP hasta que se disponga de los re-
sultados de las pruebas diagnósticas en
función de que la sospecha clínica sea
alta, moderada o baja y del tiempo pre-
visto para obtener los resultados de di-
chas pruebas.
B. Se sugiere que es preferible el uso de
HBPM o fondaparinux que el de HNF
s.c. o HNF i.v. como tratamiento paren-
teral inicial. También se sugiere que es
preferible administrar dos dosis al día
de HBPM mejor que una dosis diaria.
C. En el tratamiento inicial de la TVP dis-
tal aislada, si no hay síntomas importan-
tes ni riesgo de extensión, se sugiere
realizar un estudio seriado de imagen y,
en función de los resultados del mismo,
decidir la pauta de actuación.
D. Se sugiere que es mejor usar un trata-
miento anticoagulante que la TDC, la
trombolisis sistémica o la trombectomía
venosa quirúrgica en cualquier pacien-
te, salvo que exista riesgo inminente
de gangrena. En la 8.ª edición, se deja-
Comentario
Dada la frecuencia en la clínica de la ETV,
y la conveniencia de que el clínico conoz-
ca con la mayor profundidad posible todas
las alternativas terapéuticas existentes
en cada situación concreta y cuál es la de
elección preferente, este capítulo del su-
206
ba más abierta la posibilidad de uso de
alguno de estos métodos en pacientes
con grandes trombosis iliofemorales.
E. En cuanto a la duración del tratamien-
to, en los pacientes con TVP secundaria
a un factor de riesgo reversible se sepa-
ran, por considerar que el riesgo es di-
ferente, los pacientes en los que la TVP
es secundaria a cirugía de aquellos en
los que el factor de riesgo reversible no
es quirúrgico.
F. La duración del tratamiento en pacientes
con TVP no provocada o idiopática, ya sea
un primer o un segundo episodio, y en
los pacientes con TVP asociada a cáncer
se condiciona al riesgo de sangrado de
cada paciente tras una valoración indivi-
dual que utilice una escala de riesgo que
se define en las propias guías.
G. No se contempla la posibilidad de admi-
nistrar regímenes de baja intensidad de
AVK, hecho que sí aparecía en la 8.ª edi-
ción en función de las preferencias del
paciente.
H. En pacientes con TVP que reciban trata-
miento prolongado, se sugiere, por pri-
mera vez, la conveniencia de mantener
el tratamiento con el mismo anticoagu-
lante elegido para los 3 primeros meses.
plemento del Chest(1) tiene una gran impor-
tancia práctica.
En esta 9.ª edición se han revisado to-
das las recomendaciones de la 8.ª edición,
teniendo en cuenta toda la nueva bibliogra-
fía aparecida sobre los distintos temas des-

de enero de 2005, fecha en que finalizó la
revisión bibliográfica para la 8.ª edición, has-
ta comienzos de 2010 y los cambios intro-
ducidos en la metodología GRADE (Grades
of Recommendation, Assessment, Develo-
pment and Evaluation Working Group). Por
ello, no es de extrañar que el número de
recomendaciones haya aumentado y que el
contenido de las mismas, así como la fuer-
za y la calidad de la evidencia hayan sufrido
variaciones importantes.
Como se ha comentado en el primer ca-
pítulo de esta monografía, en la 9.ª edición
se ha producido un aumento sustancial del
rigor metodológico como consecuencia de
la sustitución de los expertos en trombo-
sis por metodólogos como editores de los
distintos capítulos. Esto ha provocado una
reducción sustancial de la fuerza de mu-
chas de las recomendaciones con respecto
a las emitidas en la 8.ª edición. De hecho,
han desaparecido las recomendaciones de
grado 1A, frecuentes en la 8.ª edición, pa-
sando en la mayoría de los casos a ser de
grado 1B. Este cambio, sin ninguna duda,
debe repercutir en una mejora sustancial
de la valoración de las recomendaciones,
pero tampoco puede obviarse que puede
ser una fuente de desconcierto para los clí-
nicos, ya que no será fácil para ellos en-
tender que actitudes que hasta ahora se
habían considerado verdaderos axiomas
pasen a ser más o menos discutibles. Por
otra parte, muchas de las recomendacio-
nes que se han catalogado como de gra-
do 1B será imposible, en la práctica, que en
el futuro puedan pasar a ser de categoría
1A, puesto que ello exigiría la realización de
nuevos ensayos clínicos –la mayoría de las
veces reñidos con las normas más elemen-
tales de la ética– para confirmar los resulta-
dos y evitar las imprecisiones o sesgos de
los ensayos existentes.
207
E. Rocha
Por primera vez, la 9.ª edición de esta
guía ha establecido un sistema de grada-
ción del riesgo de sangrado de cada pacien-
te, aunque el mismo no ha sido validado, lo
que ha permitido matizar las recomendacio-
nes en un buen número de situaciones, so-
bre todo en lo referente al tratamiento a lar-
go plazo.
Se ha realizado una valoración más es-
tricta tanto de los costes como de las prefe-
rencias de los pacientes, pero estas valora-
ciones siguen sin tener un peso importante
a la hora de emitir las recomendaciones y
se han utilizado, fundamentalmente, para
realizar distintas observaciones en algunas
de las recomendaciones.
1. Tratamiento inicial
de la trombosis venosa
profunda aguda de
las extremidades inferiores
En la 8.ª edición, aunque se dejaba clara la
exigencia de confirmación objetiva del diag-
nóstico de la TVP para recomendar trata-
miento anticoagulante, se admitía iniciar
el mismo cuando la sospecha clínica fue-
se elevada. Esta recomendación ha queda-
do mucho más matizada en la 9.ª edición en
función del grado de sospecha clínica (alta,
intermedia o baja) y del tiempo que se es-
time se retrasará la recepción de los resul-
tados de las pruebas diagnósticas. Dada la
frecuencia con la que en la práctica diaria
se inicia, de manera indebida, el tratamien-
to sólo con un diagnóstico clínico, parece
adecuado haber insistido en este tema y ha-
ber matizado todo lo posible la forma de ac-
tuar en cada caso.
Por primera vez, esta última edición de
la guía sugiere que es preferible el uso de
HBPM o fondaparinux al de HNF s.c. o i.v.
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
como tratamiento parenteral inicial. Esta
modificación parece totalmente oportuna y,
además, se ajusta a la práctica habitual, en
la que la HBPM, al menos en nuestro me-
dio, se utiliza en más del 95% de los ca-
sos. Quizá sea sorprendente que se iguale
la recomendación de HBPM y fondaparinux
cuando con este último sólo existe un ensa-
yo clínico aleatorizado, el ensayo Matisse(9),
aunque el número de pacientes incluido en
dicho ensayo fue elevado y, además, los au-
tores aducen que hay otro ensayo en pacien-
tes con EP(32) que aportaría evidencia indirec-
ta. Sin embargo, en la guía no se discute la
posibilidad de utilizar rivaroxabán como trata-
miento inicial, pese a que en el ensayo Eins-
tein-DVT(10) se ha demostrado una frecuencia
similar de mortalidad, recurrencia de ETV y
hemorragias mayores con rivaroxabán en la
fase inicial y a largo plazo frente a la HBPM
y los AVK. El ensayo Einstein-DVT incluyó
un número de pacientes considerablemen-
te mayor que el ensayo Matisse y, como en
este último, hay otro ensayo en pacientes
con EP(33) cuyos resultados aportarían evi-
dencia indirecta, aunque este último ensayo
no había sido publicado cuando se redacta-
ron las recomendaciones de la guía. Por ello,
sería lógico pensar que se podría recomen-
dar el uso de rivaroxabán, al menos con la
misma fuerza que el de fondaparinux. Sin
embargo, no podemos olvidar la indudable
ventaja, en nuestro medio, del menor coste
del tratamiento con HBPM a la hora de valo-
rar la posible utilización de fondaparinux o ri-
varoxabán.
En la 9.ª edición de la guía también se
sugiere que es preferible administrar dos
dosis al día de HBPM que una dosis diaria.
Esta recomendación débil se basa en los re-
sultados de un único estudio(8) que compa-
ró una dosis diaria total de HBPM más baja
cuando se daba una vez al día que cuando
208
se administraba dos veces al día (enoxapa-
rina 1,5 mg/kg una vez al día vs. 1,0 mg/
kg cada 12 horas) y cuyos resultados pare-
cen ser inferiores con el régimen de una vez
al día. Sin embargo, los mismos autores de
la guía citan un metaanálisis(7) que resume
los resultados de 6 estudios que compara-
ban ambas dosificaciones y que demuestra
que las tasas de mortalidad, recurrencia de
ETV y hemorragias mayores eran similares
con ambas pautas de tratamiento. Resulta-
dos similares se han encontrado en otros
metaanálisis(34,35), por lo que quizá sea ló-
gico pensar que lo que empeora los resul-
tados es la administración de una dosis to-
tal menor cuando se administra una dosis
diaria, como ocurre en el estudio citado(8).
Por otra parte, la administración de una úni-
ca dosis diaria facilita en la práctica el trata-
miento domiciliario, lo que implica una cla-
ra disminución de los costes económicos y
una mejora de la calidad de vida de los pa-
cientes, como se ha demostrado en dos es-
tudios observacionales recientes realizados
en nuestro país en los que los pacientes
fueron tratados de forma ambulatoria con
bemiparina(36,37).
Un aspecto novedoso de la 9.ª edición
de la guía es la consideración de que el tra-
tamiento inicial de la TVP distal aislada, si no
hay sintomatología grave ni factores de ries-
go de extensión, puede diferirse, realizando
un estudio seriado de imagen y aplazando
la decisión respecto a la pauta de actuación
hasta ver los resultados de dicho estudio y
la evolución clínica del paciente. Además,
en estos casos, también deberán tenerse
en cuenta el riesgo de sangrado y las pre-
ferencias del paciente a la hora de la toma
de decisiones.
Mientras que en la 8.ª edición de la guía
se dejaba abierta la posibilidad de uso de
TDC, trombolisis sistémica o trombectomía

venosa quirúrgica en pacientes que presen-
tasen grandes trombosis iliofemorales, en
esta última edición se sugiere que es siem-
pre mejor utilizar tratamiento anticoagulan-
te que cualquiera de dichos métodos, salvo
que exista riesgo inminente de gangrena.
Por otra parte, no se debe olvidar que la uti-
lización de cualquiera de estas técnicas exi-
ge disponer de los recursos y la experiencia
suficiente para aplicarlas cuando se consi-
dere necesario.
La interrupción de la vena cava inferior
mediante la colocación de un filtro sigue te-
niendo pocas y muy concretas indicaciones
en pacientes con TVP, no estando recomen-
dado su uso salvo cuando hay contraindica-
ción para el uso de anticoagulantes. Ade-
más, se recomienda instaurar tratamiento
anticoagulante en cuanto desaparezca el
riesgo de sangrado en el paciente. Es po-
sible que en nuestro país se siga abusando
de esta medida terapéutica en ocasiones, y
quizá no sea infrecuente la colocación de un
filtro de manera aislada sin asociarlo al trata-
miento anticoagulante. Es evidente que de-
berían revisarse con más detenimiento las
indicaciones y reducir estrictamente su uso
a las mismas.
2. Tratamiento a largo plazo
de la trombosis venosa
profunda aguda de
las extremidades inferiores
En los últimos años uno de los aspectos
que ha suscitado mayor controversia en el
manejo de los pacientes con ETV ha sido
la duración del tratamiento anticoagulante a
largo plazo. En la 8.ª edición de la guía ya
se produjeron una serie de cambios impor-
tantes respecto a las ediciones anteriores,
siendo quizá lo más destacable la insisten-
209
E. Rocha
cia en que era necesario realizar una evalua-
ción de la relación beneficio/riesgo, o riesgo
de recurrencia/riesgo de hemorragias, en
todos los pacientes con TVP idiopática, tras
los 3 primeros meses de tratamiento inicial,
y la recomendación de revaluar los benefi-
cios y los riesgos del tratamiento prolonga-
do de manera periódica.
La 9.ª edición ha profundizado en estas
recomendaciones. Para ello, se ha estrati-
ficado tanto el riesgo de recurrencia como
el de sangrado. En cuanto al riesgo de re-
currencia, se insiste en que los principales
factores para estimar dicho riesgo ante un
paciente individual son la presencia de un
factor de riesgo desencadenante reversi-
ble, la ETV no provocada o idiopática, y la
presencia de cáncer activo, pero además se
considera que en los casos de ETV provoca-
da por un factor reversible el riesgo es mu-
cho menor cuando el factor desencadenan-
te es la cirugía que cuando el origen no es
quirúrgico. Además, se tiene en cuenta la
influencia de algunos factores secundarios
y, en base a ello, se asume que las TVP dis-
tales aisladas tienen menor riesgo de recu-
rrencia que las proximales y que, cuando se
trata de un segundo episodio, el riesgo de
recurrencia es mayor.
También se advierte de que hay facto-
res de riesgo de recurrencia adicionales, ta-
les como el dímero D, los anticuerpos an-
tifosfolípidos, la trombofilia hereditaria y la
trombosis residual en las venas proximales,
que pueden predecir el riesgo de recurren-
cia, pero no lo suficiente como para condi-
cionar las recomendaciones sobre la dura-
ción del tratamiento. Mientras que en la 7.ª
edición de las guías se consideraban impor-
tantes algunos de estos factores adiciona-
les para decidir la duración del tratamiento,
en la 8.ª edición ya se modificó este criterio
y ahora se mantiene la misma decisión en la
Tratamiento de la TVP aguda de las EE. II.
9.ª edición, pese a que han seguido apare-
ciendo publicaciones que insisten en la utili-
dad de estos factores adicionales y los mis-
mos autores del capítulo de la guía hacen
alusión al ensayo AESOPUS(26), cuyos resul-
tados sugieren que la aparición de trombo-
sis residual durante el seguimiento de los
pacientes puede ser útil para adaptar la du-
ración de la terapia.
En cuanto al riesgo de sangrado, por pri-
mera vez se establece un sistema de gra-
dación del mismo. Para ello se valora la pre-
sencia de diversos factores de riesgo que,
individualmente, aumentan el mismo (Ta-
bla  1). Posteriormente, el grado de riesgo
se clasifica como bajo, moderado o alto, en
función de que el paciente no presente nin-
guno de los factores de riesgo, tenga sólo
uno de ellos o presente dos o más factores
de riesgo hemorrágico. Es necesario adver-
tir que esta escala de gradación no ha sido
validada, pero pese a ello se ha considera-
do que tenía valor a la hora de emitir algu-
nas de las recomendaciones respecto a la
duración del tratamiento. En concreto, aun-
que el riesgo de sangrado no se ha valorado
para decidir la duración por tiempo limitado
del tratamiento anticoagulante, se ha con-
siderado que debe tenerse en cuenta para
decidir la conveniencia o no de utilizar anti-
coagulación prolongada, especialmente en
los pacientes con TVP proximal.
En función de la evaluación del riesgo
individual de recurrencia y de sangrado,
se han establecido unas recomendaciones
concretas respecto a la duración del trata-
miento a largo plazo y la conveniencia o no
de administrar tratamiento prolongado o
indefinido.
En cuanto a la intensidad óptima de la
anticoagulación, en la 8.ª edición de esta
guía se recomendaba el tratamiento de baja
intensidad (INR: 1,5-2,0) en pacientes con
210
TVP idiopática que tuviesen una gran pre-
ferencia por la posibilidad de disminuir la
frecuencia de la monitorización, tras los 3
primeros meses de anticoagulación a inten-
sidad convencional, antes que decidir la de-
tención del tratamiento. Sin embargo, esta
recomendación ha desaparecido en la úl-
tima edición de las guías, en la que no se
contempla la posibilidad de administrar regí-
menes de baja intensidad de AVK, sino que
se recomienda mantener un rango terapéu-
tico convencional (INR: 2,0-3,0) mejor que
uno inferior o superior en todas las duracio-
nes de tratamiento.
La 9.ª edición de las guías continúa sugi-
riendo la conveniencia de realizar tratamien-
to anticoagulante con AVK en pacientes con
TVP sin cáncer, mientras que sugiere que el
tratamiento se haga con HBPM en los pa-
cientes con cáncer. Además, sugiere em-
plear HPBM en los pacientes sin cáncer
cuando no se tratan con AVK, o utilizar AVK
en los pacientes con cáncer que no se tra-
tan con HBPM. En este campo conviene
recordar que existen diversos estudios, al-
gunos realizados en nuestro país con bemi-
parina(36-38), que parecen demostrar que las
HBPM pueden ser tan eficaces y seguras
como los AVK en el tratamiento a largo pla-
zo en los pacientes sin cáncer.
Una novedad de esta 9.ª edición es la
sugerencia de que en los pacientes con TVP
que reciban tratamiento prolongado convie-
ne mantener el tratamiento con el mismo
anticoagulante elegido para los 3 primeros
meses. Esta sugerencia es importante, ya
que hasta ahora era frecuente, en pacientes
con cáncer, administrar HBPM los 6 prime-
ros meses y luego pasar a AVK cuando se
decidía mantener tratamiento prolongado.
En la 9.ª edición, se valora por prime-
ra vez la utilidad de los nuevos anticoagu-
lantes, rivaroxabán y dabigatrán, tanto en

el tratamiento a largo plazo como en el tra-
tamiento prolongado con ambos fármacos,
así como en el tratamiento inicial en el caso
del rivaroxabán. Los panelistas de este ar-
tículo no han considerado adecuado reco-
mendar o sugerir su uso en ninguna indi-
cación, posiblemente porque el número de
ensayos publicados es escaso, lo que limi-
ta la calidad de la evidencia. Sin embargo,
en las observaciones de alguna de las reco-
mendaciones advierten expresamente que
el tratamiento de la ETV con dabigatrán o ri-
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211
E. Rocha
varoxabán, además de ser una carga menor
para algunos pacientes, podría asociarse
con mejores resultados clínicos que el trata-
miento con AVK y HBPM. También comen-
tan que cuando se elaboraron estas reco-
mendaciones no se disponía de estudios de
seguridad y que, dada la escasez de datos
disponibles, y el hecho de que en un plazo
breve se dispondrá de nuevos datos, prefie-
ren realizar una recomendación débil a favor
de la terapia con AVK y HBPM respecto al
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Síndrome postrombótico
F.S. Lozano Sánchez
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario de Salamanca
Estado actual del tema(1)
1. Introducción
El síndrome postrombótico (SPT) apare-
ce en 1/3 de los pacientes después de
una trombosis venosa profunda (TVP),
y en 2/3 si la localización del trombo es
iliofemoral. Los síntomas más frecuentes
son dolor, hinchazón y pigmentación de
la piel. La gravedad puede variar con el
tiempo, y la manifestación más extrema
es la úlcera venosa. El tratamiento inicial
de la TVP, máxime con métodos que eli-
minan precozmente el trombo, puede in-
fluir en la presencia y gravedad del SPT.
Hay indicios de que la incidencia y grave-
dad del SPT se reduce con el empleo de
medias de compresión gradual (MCG).
Los pacientes con SPT grave podrían be-
neficiarse del tratamiento con compre-
sión neumática intermitente (CNI). Fi-
nalmente, hay pocos indicios de que los
pacientes con SPT, sin ulceración, pue-
dan beneficiarse del tratamiento farma-
cológico.
215
Capítulo 13-B
2. Medias elásticas y vendas
de compresión para prevenir
el síndrome postrombótico
Cinco ensayos aleatorizados(2-6) han valorado la
eficacia de las MCG en la prevención del SPT,
en diferentes momentos después de una TVP.
Las MCG muestran efectividad profiláctica
después de una primera TVP (reducción del
50% de los SPT, sin alterar la frecuencia de
la ETV recurrente) (Tabla 1). Se aconseja un
inicio precoz (1.ª-2.ª semana post-TVP) diario,
durante al menos 2 años (pero se pueden re-
tirar a los 6 meses, ante la inexistencia de sín-
tomas o signos de SPT, o prolongarse si son
bien toleradas). La presión más eficaz es de
30-40 mmHg a nivel del tobillo. Es posible (no
está suficientemente documentado) que los
pacientes con TVP proximales y/o previas ip-
silaterales puedan beneficiarse aún más. Son
preferibles las MCG a los vendajes. Éstos
pueden emplearse cuando no puedan usarse
MCG (los vendajes alivian los síntomas –ede-
ma–, pero no reducen el SPT).
SPT

Tabla 1. Prevención del síndrome postrombótico de las extremidades inferiores*

Efectos absolutos anticipados
Evidencia Efecto relativo
Parámetro N.º pacientes Seguimiento
(GRADE) (IC 95%) Riesgo sin Riesgo con
tratamiento tratamiento (IC 95%)

MCG vs. no MCG

SPT 421 (2 estudios) 2 años Moderada RR: 0,46 479 por 1.000 259 menos por 1.000
(0,34-0,63)

Recurrencia 374 (2 estudios) 5 años Moderada RR: 1,01 210 por 1.000 2 más por 1.000
de ETV (0,61-1,67)

* Ver los estudios en el texto

Tabla 2. Tratamiento del síndrome postrombótico de las extremidades inferioresa

Efectos absolutos anticipados
Evidencia Efecto relativo
Parámetro N.º pacientes Seguimiento Riesgo sin Riesgo con
(GRADE) (IC 95%)
tratamiento tratamiento (IC 95%)
MCG vs. no MCG
Alivio de
115 (2 estudios) 12-26 meses Baja RR: 0,96 (0,70-1,31) 579 por 1.000 23 menos por 1.000
los síntomas
CNI vs. no CNIb
Alivio de
82 (2 estudios) 8 semanas Moderada
los síntomas
Calidad de vida 1 estudio 8 semanas Moderada
Tratamiento: MV vs. no MV
Alivio de
163 (2 estudios) Baja RR: 1,14 (0,85-1,52) 476 por 1.000 67 más por 1.000
los síntomas
Efectos
203 (2 estudios) Moderada RR: 2,04 (0,76-5,51) 61 por 1.000 63 más por 1.000
adversos
MV: medicación venoactiva
a
Ver los estudios en el texto
b
SPT grave

3. Tratamiento físico del 4. Tratamiento farmacológico

síndrome postrombótico del síndrome postrombótico

El tratamiento del SPT con MCG ha sido va-
lorado en dos pequeños ensayos(3,7). Los re-
sultados mostraron escaso beneficio (Ta-
bla 2). Dos nuevos ensayos(8,9) informan del
beneficio de la CNI (40 mmHg de presión)
en el tratamiento del SPT grave (Tabla 2).
La adición de fármacos puede mejo-
rar los síntomas y favorecer la cicatriza-
ción de úlceras venosas (aspecto no tra-
tado en este capítulo). En pacientes con
SPT (sin ulceración) existen disponibles
tres estudios(7,10,11); dos de ellos de ruto-

216

sidos vs. control, y un tercero de ruto-
sidos vs. hidrosmina. Los fármacos ve-
noactivos son de dudosa eficacia y su
Recomendaciones
1. Medias elásticas y vendas de
compresión para prevenir
el síndrome postrombótico
1. En pacientes con TVP de la extremidad in-
ferior, sugerimos utilizar MCG (grado 2B).
Observaciones: Las MCG deben llevarse du-
rante 2 años y sugerimos que más tiempo si
han aparecido síntomas o signos de SPT y el
paciente nota alivio con ellas. Los pacientes
que otorgan menos importancia a prevenir el
SPT o más a las molestias del empleo de las
MCG probablemente optarán por no llevarlas.
2. Terapias físicas para los
pacientes con síndrome
postrombótico
1. En pacientes con SPT de la extremidad in-
ferior, sugerimos utilizar MCG (grado 2C).
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. Cambios en el texto
Se introducen dos nuevos ensayos; uno en
profilaxis con MCG(6) y otro en tratamiento
217
F. S. Lozano
empleo puede comportar efectos secun-
darios (Tabla 2).
2. En pacientes con SPT grave, de la ex-
tremidad inferior, que no mejora con las
MCG, sugerimos probar un dispositivo
de CNI (grado 2B).
3. Terapia farmacológica para
los pacientes con síndrome
postrombótico
1. En pacientes con SPT de la extremidad
inferior sugerimos que no deben usarse
fármacos venoactivos (p. ej., rutósidos,
defibrotida o hidrosmina) (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que pre-
fieran dar opción a que estos fármacos
proporcionen alivio frente a sus posibles
efectos adversos probablemente deseen
probarlos.
con CNI(9). Ambos aportan más evidencia a
la ya existente.
La 9.ª Conferencia trata de un modo
bien diferente la terapia farmacológica del
SPT
SPT, al eliminar el apartado referente a úlce-
ras venosas, que es donde esta terapia tie-
ne mayor eficacia. A su vez, elimina todo lo
referente al tratamiento de las úlceras veno-
sas (tratamiento físico, oxígeno hiperbárico,
y el referido a los fármacos). En este senti-
do, se vuelve a la 7.ª edición, pues este apar-
tado sólo apareció en la 8.ª edición.
Comentario
El SPT (una forma de insuficiencia venosa
crónica) presenta diferentes estadios evo-
lutivos. En el mejor de los casos, el empleo
de MCG previene el 50% de los SPT. Por
otra parte, si el síndrome aparece, es difí-
cil obtener la curación completa del mis-
mo. El tratamiento se inicia explicando al
paciente que la enfermedad es crónica, po-
siblemente progresiva y para toda la vida,
pero que existen medidas que le proporcio-
narán un importante alivio y control. Exis-
te evidencia del efecto beneficioso de la
compresión elástica en la prevención y el
tratamiento de muchas flebopatías. Curio-
218
2. Cambios en las
recomendaciones
El grado de recomendación sobre el empleo
de MCG en profilaxis del SPT desciende de
1A a 2B. Se mantiene el mismo grado de reco-
mendación en lo referente al tratamiento físico
del SPT. Aparecen nuevas recomendaciones
sobre tratamiento farmacológico del SPT. Final-
mente, desaparecen las recomendaciones so-
bre el tratamiento de las úlceras venosas: a) fí-
sico; b) oxígeno hiperbárico; y c) farmacológico.
samente, este método sencillo y económi-
co es poco conocido o ignorado; además,
no es bien tolerado por muchos pacien-
tes (máxime cuando no se explican con
detalle sus ventajas). El tratamiento com-
pleto se basa en una actuación terapéuti-
ca escalonada; la mayoría de los pacientes
responden a un tratamiento conservador
(consejos higiénico-dietéticos, tratamien-
to postural, vendajes y/o medias elásticas,
CNI y fármacos). La cirugía y las técnicas
endovasculares desempeñan un papel re-
ducido en el tratamiento de los SPT, pero
cada vez más destacado.

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tive study of the long-term efficacy of two different
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drome. Phlebology 1994; 9: 37-40.

Tratamiento inicial y a largo plazo
de la embolia de pulmón
D. Jiménez Castro
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Estado actual del tema
1. Tratamiento inicial de
la tromboembolia de pulmón
En la última edición de las guías del Ame-
rican College of Chest Physicians (ACCP),
se sigue considerando que el tratamien-
to inicial de la trombosis venosa profunda
(TVP) y el de la tromboembolia de pulmón
(TEP) son similares, ya que las dos entida-
des son manifestaciones de la misma en-
fermedad (la enfermedad tromboembólica
venosa [ETV])(1). La mayoría de los pacien-
tes con TVP proximales tienen TEP (sinto-
máticas o asintomáticas) y viceversa. Di-
ferentes ensayos clínicos diseñados para
evaluar tratamientos en pacientes con TVP,
TEP o ambas han validado regímenes te-
rapéuticos similares. Sin embargo, hay di-
ferencias que merecen ser consideradas y
que podrían justificar un tratamiento inicial
más agresivo para la TEP (fibrinolisis, inser-
ción de filtro en la vena cava [FVC] o trata-
miento anticoagulante más intenso). El ries-
221
Capítulo 13-C
go de mortalidad precoz es mucho mayor
para la TEP que para la TVP(2); los pacientes
con TEP recurren como TEP en el 60% de
las ocasiones (a diferencia de los pacientes
con TVP, que recurren como TEP en el 20%)
(2)
; y las secuelas de la TEP son cardiorrespi-
ratorias, debidas fundamentalmente a la hi-
pertensión pulmonar.
1.1. Anticoagulación inicial
para la tromboembolia de pulmón
El ensayo clínico de Barritt y Jordan de-
mostró que el tratamiento con hepari-
na no fraccionada (HNF) y antagonistas
de la vitamina K (AVK) era eficaz para los
pacientes con TEP aguda sintomática(3).
Este ensayo clínico fue suspendido pre-
cozmente por el beneficio del tratamiento
activo (disminución de la TEP recurrente:
0/16 vs. 10/19; reducción de la mortalidad:
1/16 vs. 5/19). Además, un ensayo clíni-
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
co realizado en la década de los 90 del pa-
sado siglo demostró la necesidad de usar
tratamiento inicial con heparina combina-
da con los AVK, mejor que usar de forma
aislada AVK(4).
1.2. Anticoagulación a la espera
de las pruebas diagnósticas
La decisión para iniciar el tratamiento a la
espera de las pruebas diagnósticas depen-
de de dos principios: 1) cuanto mayor sea la
sospecha clínica, menor debería ser el tiem-
po sin tratamiento hasta la recepción de
las pruebas diagnósticas; y 2)  cuanto ma-
yor sea el riesgo de sangrado, mayor debe-
ría ser el tiempo sin tratamiento hasta la re-
cepción de las pruebas diagnósticas.
1.3. Heparina no fraccionada i.v. vs.
heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular
(HBPM) es, al menos, tan eficaz y segura
como la HNF en pacientes con TEP agu-
da sintomática. En un metaanálisis que in-
cluyó 12 estudios con un total de 1.951
pacientes con TEP sintomática no masiva
o TEP asintomática y TVP sintomática, la
HBPM se asoció a una tendencia a menor
recurrencia tromboembólica, menor san-
grado mayor e igual mortalidad por todas
las causas(5).
1.4. Heparina no fraccionada s.c. vs.
heparina de bajo peso molecular
La HNF s.c. es igual de eficaz y segura que
la HBPM(6,7). Aunque la HBPM es más cara,
su empleo es preferible por la posibilidad de
222
administración única diaria, por estar más
fácilmente disponible y por la mayor expe-
riencia clínica con su uso.
1.5. Heparina no fraccionada i.v. vs.
fondaparinux
En pacientes con TEP aguda, el estudio MA-
TISSE demostró que el fondaparinux, admi-
nistrado en una dosis fija ajustada al peso,
es igual de eficaz (recurrencia tromboembó-
lica: 3,8% vs. 5% a 3 meses) y seguro (he-
morragia mayor: 1,3% vs. 1,1% en la fase
inicial de tratamiento) que la HNF i.v.(8).
1.6. Heparina no fraccionada s.c.
vs. fondaparinux
Ningún estudio ha comparado directamen-
te ambas formas de tratamiento.
1.7. Administración de heparina
de bajo peso molecular una o dos
veces al día
Dos metaanálisis incluyeron 6 estudios que
compararon dos regímenes de administra-
ción de la misma HBPM. Los resultados su-
gieren que el régimen de administración en
una sola dosis diaria es igual de eficaz y se-
guro que en dos dosis.
1.8. Alta precoz vs. alta estándar
en pacientes con tromboembolia
de pulmón
Dos estudios han aleatorizado a pacientes
con TEP y bajo riesgo de complicaciones a
tratamiento con HBPM: i) en el hospital du-

rante 3 días vs. enteramente en el hospital;
ii) ambulatorio vs. hospitalario. Los resulta-
dos de estos ensayos sugieren que el tra-
tamiento ambulatorio en pacientes de bajo
riesgo es igual de eficaz y seguro en tér-
minos de recurrencias tromboembólicas,
sangrados y mortalidad(9,10). Se podría con-
siderar el tratamiento ambulatorio de pa-
cientes con TEP que cumplan los siguien-
tes requisitos: 1) pacientes clínicamente
estables con buena reserva cardiopulmonar
(p. ej., Pulmonary Embolism Severity Index
[PESI] simplificado de 0[11], ausencia de san-
grado reciente, dolor torácico, plaquetope-
nia, o enfermedad renal o hepática graves);
2) buen soporte social, con rápido acceso a
atención médica; y 3) cumplimentación es-
perable del tratamiento.
1.9. Tratamiento fibrinolítico para
la tromboembolia de pulmón
El tratamiento fibrinolítico acelera la resolu-
ción del trombo y produce una mejoría he-
modinámica más rápida que la anticoagula-
ción convencional. Sin embargo, no se ha
demostrado que produzca un beneficio clí-
nico en los pacientes con TEP aguda sinto-
mática. Además, se asocia a un riesgo de
sangrado intracraneal de aproximadamente
el 3%. Por tanto, los pacientes hemodiná-
micamente inestables (hipotensión mante-
nida y shock cardiogénico) son los que se
benefician de su uso, siempre que no haya
factores de riesgo de sangrado. En los pa-
cientes hemodinámicamente estables, al-
gunos marcadores de mal pronóstico a cor-
to plazo son: elevación de las troponinas
cardiacas, disfunción del ventrículo derecho
determinada por ecocardiografía transtorá-
cica, o aumento del diámetro del ventrículo
derecho en la tomografía axial computariza-
223
D. Jiménez
da (TAC) de tórax(12). Se necesitan estudios
que determinen el beneficio de la fibrinoli-
sis en estos pacientes.
Las pautas prolongadas de infusión de
los fibrinolíticos producen más sangrado
y disuelven el coágulo con menos rapidez
que las pautas cortas. La administración lo-
cal por catéter no ofrece mayor eficacia (res-
pecto a la administración sistémica por una
vía periférica) y aumenta el riesgo de hemo-
rragias en el punto de punción, por lo que
debe evitarse. No se debe usar la HBPM
o el fondaparinux en pacientes en los que
se considere el tratamiento fibrinolítico. La
HNF no debe usarse a la vez que la estrep-
tocinasa o la urocinasa. Durante la adminis-
tración del tratamiento fibrinolítico con acti-
vador tisular del plasminógeno es opcional
mantener o suspender la HNF.
1.10. Extracción o fragmentación
por catéter como tratamiento inicial
de la tromboembolia de pulmón
Existen catéteres que permiten la extrac-
ción o la fragmentación del trombo combi-
nados o no con fármacos. No hay suficien-
te experiencia (ensayos clínicos o estudios
prospectivos) para recomendar su uso.
1.11. Embolectomía pulmonar
La embolectomía pulmonar es una modali-
dad de tratamiento para la TEP masiva. Está
indicada en casos de trombos en cavidades
derechas, alto riesgo de embolia arterial pa-
radójica o en aquellos pacientes con TEP
masiva en los que la fibrinolisis no haya sido
efectiva. Los resultados mejoran si los pa-
cientes son intervenidos antes de desarro-
llar un shock cardiogénico.
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
1.12. Interrupción de la vena cava
como tratamiento inicial de la
tromboembolia de pulmón
Los FVC pueden ser usados en lugar de la
anticoagulación en pacientes con alto ries-
go de sangrado o en combinación con la
anticoagulación en pacientes con TEP agu-
da. La utilidad de los filtros como único
tratamiento de la TEP aguda (es decir, sin
anticoagulación) no ha sido evaluada. El es-
tudio PREPIC incluyó un 36% de pacien-
tes con TEP sintomática y un 13% con TEP
asintomática. En este estudio, los FVC re-
dujeron la incidencia de TEP, aumentaron la
de TVP y no modificaron la de ETV (TVP y/o
TEP)(13).
No se conoce la utilidad de los FVC en
combinación con el tratamiento anticoagu-
lante y fibrinolítico en pacientes con TEP
masiva. En el registro ICOPER, la inserción
de un FVC redujo la mortalidad y las recu-
rrencias tromboembólicas precoces en los
pacientes inestables con TEP(14).
2. Tratamiento a largo plazo de
la tromboembolia de pulmón
2.1. Antagonistas de la vitamina K
para el tratamiento a largo plazo
de la tromboembolia de pulmón
Sólo se ha publicado un estudio que haya
evaluado la duración óptima del trata-
miento a largo plazo en pacientes con TEP
(estudio WODIT PE)(15). Después de 3 me-
ses de tratamiento anticoagulante, los pa-
cientes con TEP provocado por un factor
de riesgo transitorio fueron aleatorizados
a suspender el tratamiento o a prolongarlo
3 meses más, y aquéllos con TEP idiopáti-
ca fueron aleatorizados a suspender el tra-
224
tamiento o a administrarlo 6 meses más.
Al igual que en los estudios de pacientes
con TVP, el tratamiento anticoagulante fue
efectivo mientras fue administrado a los
pacientes, pero las pautas de más de 3
meses no redujeron la tasa de recurren-
cias una vez que la anticoagulación había
sido suspendida.
2.2. Heparinas de bajo peso
molecular para el tratamiento a
largo plazo de la tromboembolia
de pulmón
Dos estudios pequeños han comparado el
tratamiento anticoagulante a largo plazo
con HBPM en pacientes con TEP(16,17). En
estos estudios, el porcentaje de recurren-
cias tromboembólicas y de sangrados ma-
yores fue similar en los pacientes tratados
con enoxaparina o AVK.
2.3. Nuevos anticoagulantes para
el tratamiento a largo plazo de la
tromboembolia de pulmón
En un estudio que comparó el dabigatrán
con AVK para el tratamiento a largo plazo
de la ETV, el 31% de los pacientes presen-
taban TEP sintomática(18). Estos pacientes
no presentaron una respuesta diferente
al dabigatrán vs. AVK en términos de re-
currencias trombóticas y sangrado. En el
ensayo EINSTEIN de extensión, que com-
paró el rivaroxabán con AVK para el trata-
miento a largo plazo de la ETV, el 38% de
los pacientes presentaban TEP sintomáti-
ca(19). Estos pacientes no presentaron una
respuesta diferente al rivaroxabán vs. AVK
en términos de recurrencias trombóticas y
sangrado.

2.4. Tratamiento de la
tromboembolia de pulmón
asintomática
De un 1% a un 4% de los pacientes (según
sean ambulatorios o ingresados) a los que
se realiza una TAC torácica (habitualmente
Recomendaciones
La IX Conferencia del Consenso del ACCP
sobre Tratamiento Antitrombótico y Trombolí-
tico realizó las siguientes recomendaciones:
1. Tratamiento inicial de la
tromboembolia de pulmón
aguda
1. En los pacientes con TEP aguda, se re-
comienda tratamiento parenteral (con
HBPM, HNF i.v. o s.c., o fondaparinux)
(grado 1B).
2. En los pacientes con sospecha elevada
de TEP, se sugiere tratamiento con anti-
coagulantes hasta que se disponga de
los resultados de las pruebas diagnósti-
cas (grado 2C).
3. En los pacientes con sospecha interme-
dia de TEP, se sugiere tratamiento con
anticoagulantes si se espera que los re-
sultados de las pruebas diagnósticas se
vayan a retrasar más de 4 horas (grado
2C).
4. En los pacientes con sospecha baja de
TEP, se sugiere no iniciar tratamiento con
anticoagulantes parenterales si se espe-
ran los resultados de las pruebas diag-
225
D. Jiménez
para el seguimiento de un cáncer conoci-
do) presentan el hallazgo de una TEP inci-
dental. En estos casos, la prioridad es es-
tablecer si se trata de una TEP aguda. En
estos pacientes, la historia clínica suele re-
velar la presencia de síntomas compatibles
con la TEP.
nósticas en las 24 horas posteriores
(grado 2C).
5. En los pacientes con TEP, se recomienda
el inicio temprano de la administración de
anticoagulantes orales (primer día de tra-
tamiento), y continuar con la anticoagula-
ción parenteral durante un mínimo de 5
días, y hasta que el INR sea ≥ 2 durante
24 horas (grado 1B).
6. En los pacientes con TEP aguda no masi-
va, se sugiere decantarse por la HBPM o
el fondaparinux en lugar de por la HNF i.v.
(grado 2C para la HBPM; grado 2B para
el fondaparinux), y por la HNF s.c. (gra-
do 2B para la HBPM; grado 2C para el
fondaparinux).
7. En los pacientes con TEP aguda trata-
dos con HBPM, se sugiere la administra-
ción 1 vez al día en lugar de 2 veces al día
(grado 2C).
8. En los pacientes con TEP de bajo riesgo y
condiciones domiciliarias adecuadas, se
sugiere el alta precoz en lugar del alta es-
tándar (más de 5 días de ingreso) (gra-
do 2B).
9. En los pacientes con TEP e hipotensión
(tensión arterial sistólica < 90 mmHg) sin
alto riesgo de sangrado, se sugiere la ad-
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
ministración de tratamiento fibrinolítico
sistémico (grado 2C).
10. En la mayoría de los pacientes con TEP
sin hipotensión, se recomienda no ad-
ministrar tratamiento fibrinolítico (gra-
do 1C).
11. En los pacientes con TEP sin hipoten-
sión, con riesgo de sangrado bajo, y
cuya presentación o curso clínico sugie-
ran un riesgo alto de desarrollar hipoten-
sión, se sugiere la administración de tra-
tamiento fibrinolítico (grado 2C).
12. En los pacientes con TEP, se sugiere
que se utilicen pautas de tratamiento fi-
brinolítico de corta duración (p. ej., infu-
sión de 2 horas) en vez de pautas largas
(p. ej., infusión de 24 horas) (grado 2C).
13. En los pacientes con TEP, se sugiere
que la administración de tratamiento fi-
brinolítico se realice por una vía periféri-
ca (grado 2C).
14. En los pacientes con TEP asociada a hi-
potensión y i) que tienen contraindica-
ción para la fibrinolisis, ii) en los que
ha fracasado la fibrinolisis, o iii) en los
que es probable que el shock produz-
ca el fallecimiento del paciente antes de
que la fibrinolisis sea efectiva, se sugie-
re el uso de técnicas de cateterismo in-
tervencionista si se dispone de la expe-
riencia y los recursos adecuados (grado
2C).
15. En los pacientes con TEP asociada a hi-
potensión y i) que tengan contraindica-
ción para la fibrinolisis, ii) en los que ha
fracasado la fibrinolisis o las técnicas de
cateterismo intervencionista, o iii) en
los que es probable que el shock pro-
duzca el fallecimiento del paciente an-
tes de que la fibrinolisis sea efectiva, se
sugiere el uso de la embolectomía qui-
rúrgica si se dispone de la experiencia
y los recursos adecuados (grado 2C).
226
16. Para los pacientes con TEP tratados con
anticoagulantes, se recomienda no utili-
zar FVC (grado 1B).
17. En los pacientes con TEP y contraindica-
ción para la anticoagulación, se recomien-
da la colocación de un FVC (grado 1B).
18. En los pacientes con TEP en los que se
coloque un FVC como alternativa a la
anticoagulación, se sugiere anticoagula-
ción si el riesgo de sangrado desapare-
ce (grado 2B).
2. Tratamiento de la
tromboembolia de pulmón a
largo plazo
1. En los pacientes con TEP secundaria a ci-
rugía, se recomienda tratamiento anticoa-
gulante durante 3 meses en lugar de i) du-
raciones de tratamiento inferiores (grado
1B), ii) duraciones de tratamiento mayores
limitadas (p. ej. 6 o 12 meses) (grado 1B),
o iii) tratamiento extendido (grado 1B, con
independencia del riesgo de sangrado).
2. Para los pacientes con TEP provocada por
un factor de riesgo transitorio no quirúrgico,
se recomienda tratamiento anticoagulante
durante 3 meses en lugar de i) duraciones
de tratamiento inferiores (grado 1B), ii) du-
raciones de tratamiento mayores limitadas
(p. ej., 6 o 12 meses) (grado 1B), o iii) trata-
miento extendido si hay alto riesgo de san-
grado (grado 1B). Se sugiere tratamiento
anticoagulante durante 3 meses en lugar
de tratamiento extendido si el riesgo de
sangrado es bajo o moderado (grado 2B).
3. En los pacientes con TEP idiopática, se
recomienda tratamiento anticoagulante
durante al menos 3 meses (grado 1B).
Después de 3 meses de tratamiento an-
ticoagulante, se debería evaluar el riesgo-
beneficio de tratamiento a largo plazo.

4. Para los pacientes con un primer episodio
de TEP idiopática con riesgo de sangrado
leve o moderado, se sugiere tratamiento
prolongado (grado 2B).
5. Para los pacientes con un primer episodio
de TEP idiopática con riesgo de sangrado
alto, se recomienda tratamiento anticoa-
gulante durante 3 meses en lugar de tra-
tamiento prolongado (grado 1B).
6. Para los pacientes con un segundo episo-
dio idiopático de ETV, se recomienda tra-
tamiento anticoagulante prolongado en
lugar de 3 meses si el riesgo de sangra-
do es bajo (grado 1B), y se sugiere trata-
miento prolongado si el riesgo de sangra-
do es moderado (grado 2B).
7. Para los pacientes con un segundo episo-
dio idiopático de ETV y riesgo de sangra-
do alto, se sugiere tratamiento anticoa-
gulante durante 3 meses (grado 2B).
8. Para los pacientes con TEP y cáncer, si el
riesgo de sangrado no es alto, se reco-
mienda tratamiento anticoagulante pro-
longado (grado 1B); y si es alto, se sugie-
re tratamiento anticoagulante prolongado
(grado 2B).
9. Se recomienda que la dosis de AVK se
ajuste para mantener una INR diana de
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
De manera general, la IX Conferencia rebaja
el grado de todas las recomendaciones res-
pecto a la VIII Conferencia.
1. Se recomienda tratamiento parenteral de la
TEP con grado de evidencia 1B (previo 1A).
2. Se estratifica la necesidad de tratamiento
anticoagulante parenteral antes del diag-
227
D. Jiménez
2,5 (entre 2,0 y 3,0) para todas las dura-
ciones de tratamiento (grado 1B).
10. En los pacientes con TEP sin cáncer,
se sugiere el uso de AVK en lugar de
HBPM para el tratamiento prolongado
(grado 2C). Para los pacientes con TEP
sin cáncer que no sean tratados con
AVK, se sugiere HBPM en lugar de da-
bigatrán o rivaroxabán para el tratamien-
to prolongado (grado 2C).
11. En los pacientes con TEP y cáncer,
se sugiere el uso de HBPM en lugar
de AVK para el tratamiento prolonga-
do (grado 2B). Para los pacientes con
TEP y cáncer que no sean tratados con
HBPM, se sugiere AVK en lugar de dabi-
gatrán o rivaroxabán para el tratamiento
prolongado (grado 2C).
12. En los pacientes con TEP que reciban
tratamiento prolongado, se sugiere el
mismo tratamiento anticoagulante que
el elegido durante los 3 primeros me-
ses (grado 2C).
13. En los pacientes diagnosticados inci-
dentalmente de TEP asintomática, se
sugiere el mismo tratamiento inicial y
a largo plazo que en los pacientes con
TEP sintomática (grado 2B).
nóstico de la TEP en función de la sospe-
cha clínica (alta, intermedia o baja).
3. La evidencia de usar HBPM sobre HNF
pasa de 1A a 2C.
4. En los pacientes con TEP aguda tratados
con HBPM, se sugiere la administración
una vez al día en lugar de 2 veces al día.
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
5. Se sugiere el alta precoz en los pacientes
con TEP de bajo riesgo y condiciones do-
miciliarias adecuadas.
6. El grado de evidencia para usar fibrinolisis
en pacientes hemodinámicamente ines-
tables pasa de 1B a 2C.
7. La evidencia para no usar fibrinolisis en
la mayoría de los pacientes con TEP pasa
de 1B a 1C.
8. Se sugiere administrar tratamiento fibri-
nolítico a los pacientes con TEP sin hipo-
tensión, con riesgo de sangrado bajo, y
cuya presentación o curso clínico sugiera
un riesgo alto de desarrollar hipotensión.
9. La evidencia para utilizar pautas de tra-
tamiento fibrinolítico de corta duración
pasa de 1B a 2C.
10. La evidencia para no infundir el trata-
miento fibrinolítico a través de un caté-
ter pasa de 1B a 2C.
11. La evidencia para no usar FVC en pa-
cientes anticoagulados pasa de 1A a 1B.
12. El grado de evidencia para usar FVC en
los pacientes con contraindicación para
la anticoagulación pasa de 1C a 1B.
13. El grado de evidencia para anticoagular a
los pacientes con FVC en los que el riesgo
de sangrado desaparece pasa de 1C a 2B.
14. Para los pacientes con TEP secundaria,
se distingue entre la cirugía y otros fac-
tores de riesgo transitorios no quirúrgi-
cos; y se añade el riesgo de sangrado
para establecer la recomendación sobre
la duración del tratamiento.
228
15. Se recomienda una duración mínima de
tratamiento anticoagulante en la TEP
idiopática de 3 meses, con un grado de
recomendación 1B (previo 1A).
16. La consideración de anticoagulación in-
definida en pacientes con TEP idiopáti-
ca y riesgo de sangrado leve o modera-
do recibe un grado de evidencia 2B (en
las guías previas era 1A).
17. Se considera el riesgo de sangrado para
establecer la recomendación para el tra-
tamiento indefinido de 2 episodios de
ETV idiopática.
18. Se considera el riesgo de sangrado para
establecer la recomendación para esta-
blecer la duración de tratamiento de la
TEP en pacientes con cáncer.
19. La recomendación sobre la diana de INR
pasa de 1A a 1B.
20. Se recomienda tratamiento prolongado
con AVK en pacientes con TEP sin cán-
cer; y con HBPM en pacientes con TEP
y cáncer. Los nuevos anticoagulantes
(dabigatrán y rivaroxabán) constituyen la
última elección para el tratamiento a lar-
go plazo en los dos grupos de pacientes
(con y sin cáncer).
21. Se añade la sugerencia de usar el mis-
mo anticoagulante para el tratamiento
extendido que el empleado durante los
3 primeros meses.
22. Se sugiere tratar la TEP incidental de
la misma manera que la TEP aguda
sintomática.

Comentario
Desde el ensayo clínico de Barrit y Jor-
dan(3), la anticoagulación se ha considera-
do imprescindible para cualquier paciente
con TEP aguda sintomática, y así lo mantie-
ne la nueva Conferencia de Consenso. Sin
embargo, algunas evidencias indirectas su-
gieren que la anticoagulación podría tener
un efecto neto perjudicial (hemorragias pro-
ducidas vs. recurrencias y/o muertes evita-
das) en algunos pacientes seleccionados
con TEP. No todas las TEP son clínicamen-
te relevantes. Stein et al. siguieron a 20 pa-
cientes del estudio PIOPED con diagnósti-
co de TEP que no fueron anticoagulados.
Sólo el 5% de éstos fallecieron como con-
secuencia de la enfermedad tromboembó-
lica. En los ensayos diagnósticos de segui-
miento no se diagnostica un porcentaje de
pacientes con TEP que sí habrían sido iden-
tificados mediante arteriografía. Se necesi-
tan estudios bien diseñados (particularmen-
te en pacientes con TEP subsegmentaria)
que respondan a esta cuestión.
En la fase inicial de tratamiento de la
TEP, la nueva Conferencia de Consenso
se muestra favorable al empleo de HBPM.
Además de facilitar el tratamiento, la inci-
dencia de HIT es menor que con la HNF. En
general, los autores de las guías del ACCP
se suelen referir a las HBPM como un solo
fármaco, pero debe tenerse en cuenta que
son diferentes preparados, con posología y
características no idénticas. Una de las no-
vedades de la nueva Conferencia es la de
usar la HBPM en una sola dosis diaria. Esta
recomendación tiene en cuenta especial-
mente la comodidad del paciente, y sólo se
refiere a aquellas HBPM en las que el ré-
gimen único diario utilice el doble de dosis
que el régimen de dos veces al día. La HNF
sólo es preferible en situaciones concretas
229
D. Jiménez
como la insuficiencia renal o la administra-
ción concomitante de fibrinolisis, ya que la
monitorización y el manejo son más senci-
llos en caso de hemorragia. La nueva Confe-
rencia de Consenso mantiene la posibilidad
de utilizar fondaparinux en dosis fija ajusta-
da al peso (evidencia de grado 1B). Los re-
sultados del estudio MATISSE demostraron
su seguridad y eficacia al compararlo con el
tratamiento convencional(8). La nuevas guía
han rebajado la recomendación para el tra-
tamiento con HNF s.c. ajustada al peso sin
necesidad de monitorización. Se prefiere el
uso de HBPM (grado 2B) o fondaparinux
(grado 2C). La fuerza de la recomendación
es menor porque el tamaño muestral del
ensayo FIDO fue pequeño, porque fue ter-
minado prematuramente, y por el posible
incremento del riesgo de recurrencia trom-
boembólica en el brazo de la HNF. El coste
similar de la HBPM y la HNF, la falta de ven-
tajas específicas para los pacientes (2 in-
yecciones diarias de HNF frente a 1 o 2 de
HBPM) y la limitada evidencia sobre seguri-
dad y eficacia hacen que el impacto de esta
nueva recomendación no sea significativo.
Por tanto, al aplicar estas recomendaciones
en nuestro medio, la evidencia soporta el
empleo de las HBPM en el tratamiento ini-
cial de la TEP aguda sintomática. La HNF y
el fondaparinux pueden ser reservados para
situaciones especiales (alto riesgo de san-
grado, insuficiencia renal grave, HIT, empleo
de fibrinolisis).
Una novedad importante de la guía es
la posibilidad de que algunos pacientes de
bajo riesgo con TEP aguda sintomática pue-
dan ser tratados en el domicilio. La reco-
mendación se basa en 2 ensayos clínicos
recientemente publicados. Como el tama-
ño muestral de los ensayos fue pequeño y
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
la evidencia de calidad moderada, la reco-
mendación del panel de consenso es la del
alta precoz (en los primeros 5 días de estan-
cia hospitalaria) de estos pacientes de bajo
riesgo. En cualquier caso, es fundamental
la estratificación de riesgo de los pacientes
con TEP aguda sintomática. Se han deriva-
do y validado varias escalas clínicas(11,20) que
identifican aproximadamente a un tercio
de los pacientes con TEP aguda sintomáti-
ca con un riesgo bajo de complicaciones en
los que el alta precoz o el tratamiento am-
bulatorio es factible.
La nueva Conferencia de Consenso re-
baja la recomendación para el empleo de
fibrinolíticos, incluso en pacientes inesta-
bles hemodinámicamente. Se ha demostra-
do que este tratamiento acelera la lisis del
coágulo, y mejora la hemodinámica y la per-
fusión pulmonar precozmente. Sin embar-
go, no se ha demostrado inequívocamente
que estos beneficios compensen el riesgo
aumentado de sangrados mayores con los
trombolíticos. En el grupo de pacientes es-
tables hemodinámicamente pero con mar-
cadores de mal pronóstico (la llamada TEP
submasiva), la nueva Conferencia de Con-
senso sugiere el uso de fibrinolíticos en pa-
cientes muy seleccionados y con bajo ries-
go de sangrado. Este punto de la guía es
problemático en cuanto a su aplicación
práctica. En primer lugar, la guía reconoce
claramente que aún no hay modelos ade-
cuados para identificar a los pacientes con
TEP submasiva de alto riesgo: ¿basta con
la elevación de los marcadores biológicos?,
¿se requieren marcadores biológicos eleva-
dos y pruebas de imagen que demuestren
disfunción del ventrículo derecho? En este
sentido, las recomendaciones de la Socie-
dad Europea de Cardiología son más explí-
citas al respecto(21). En segundo lugar, no se
recomienda ninguna herramienta para es-
230
tratificar el riesgo de sangrado de los pa-
cientes. En la práctica clínica, y a la espera
de los resultados del ensayo clínico interna-
cional PEITHO (que ha aleatorizado 1.000
pacientes estables con troponina elevada
y disfunción ecocardiográfica del ventrículo
derecho a tratamiento convencional o a tra-
tamiento con tecneplasa), es prudente limi-
tar el uso de la fibrinolisis a los pacientes
con TEP aguda sintomática e inestabilidad
hemodinámica.
La embolectomía quirúrgica se puede
considerar en casos seleccionados muy gra-
ves, pero en la práctica debe haber un equi-
po quirúrgico experimentado que la pueda
hacer muy rápido, y esto es poco factible.
La interrupción de la vena cava debe reser-
varse para los pacientes en los que la anti-
coagulación fracasa o está contraindicada.
No obstante, hay que remarcar que la anti-
coagulación debe iniciarse lo antes posible,
ya que el filtro lo único que hace es preve-
nir nuevos émbolos; y en ausencia de tra-
tamiento farmacológico, la TVP responsable
de la EP puede progresar de manera com-
prometedora.
El tratamiento de elección a largo plazo
de la mayoría de los pacientes con TEP son
los AVK. En cuanto al uso de HBPM en el
tratamiento a largo plazo, la anterior Confe-
rencia de Consenso ya recomendaba su uti-
lización en pacientes con cáncer, basándo-
se en los resultados de los ensayos CLOT y
LITE. El nuevo Consenso incluye los resul-
tados de dos ensayos clínicos en los que la
enoxaparina es igual de eficaz y segura que
los AVK en el tratamiento a largo plazo de
la TEP no secundaria a cáncer(16,17). Un estu-
dio prospectivo observacional con enoxapa-
rina(22) sugiere que esta HBPM es igual de
eficaz y posiblemente más segura que los
AVK en el tratamiento a largo plazo en mu-
chos tipos de pacientes, no sólo en aquellos

con cáncer, y se asocia a una estancia hos-
pitalaria menor durante la fase aguda; por
lo que puede considerarse una alternativa
valorable en pacientes en los que los AVK
están contraindicados o su uso es proble-
mático. En ambas situaciones clínicas (pa-
cientes con y sin cáncer), la nueva Confe-
rencia de Consenso prioriza el uso de AVK
y de HBPM por delante de los nuevos an-
ticoagulantes comercializados: dabigatrán
y rivaroxabán. En el momento de aparecer
esta guía, aún no se había publicado el en-
sayo clínico WARFASA, que evaluó la efi-
cacia y seguridad del ácido acetilsalicílico
(AAS) en el tratamiento a largo plazo de los
pacientes con ETV idiopática que habían re-
cibido previamente tratamiento con AVK du-
rante al menos 3 meses(23). En este estudio,
el AAS redujo un 45% los eventos trombóti-
cos, comparado con placebo, sin aumentar
los sangrados graves.
En el tratamiento a largo plazo, está bien
establecido que la anticoagulación previene
eficazmente las recidivas, pero la duración
óptima no se conoce. En la nueva Confe-
rencia de Consenso se diferencia entre las
TEP provocadas por cirugía y las provocadas
por un factor de riesgo reversible no quirúr-
gico; y se incluye el riesgo de sangrado a la
hora de establecer recomendaciones para
la duración de tratamiento de estos pacien-
tes. En los episodios idiopáticos, subyace
la sensación de que el tratamiento debe-
ría mantenerse de manera indefinida. Sin
embargo, la nueva guía recomienda un mí-
nimo de 3 meses. Esta recomendación se
realiza en función de los resultados del úni-
co ensayo clínico que ha evaluado la dura-
ción de la profilaxis secundaria en pacientes
con TEP (estudio WODIT PE). Al finalizar el
tratamiento de 3 meses se debe valorar el
riesgo de sangrado y el grado de control del
INR. Si no hay factores de riesgo de sangra-
231
D. Jiménez
do y se puede conseguir un control adecua-
do del INR, la guía recomienda tratamiento
indefinido. En esencia, la nueva guía reco-
mienda la anticoagulación prolongada para
un subgrupo amplio de pacientes (TEP idio-
pática y TEP secundaria a cáncer). Teniendo
en cuenta que hasta un 48% de los pacien-
tes con TEP no tienen un factor desenca-
denante evidente, el impacto económico y
sanitario de esta recomendación es impor-
tante. Se echa de menos en la nueva guía la
consideración del riesgo de recurrencia (dí-
mero D al finalizar la anticoagulación, pre-
sencia de trombosis residual en la ecografía
de miembros inferiores, o sexo varón) para
decidir la duración de la profilaxis secunda-
ria. Se ha publicado recientemente un es-
tudio que trata de seleccionar a pacientes
con bajo riesgo de recurrencia al suspender
la anticoagulación. Los autores identifica-
ron las siguientes variables como predicto-
ras de recurrencia: presencia de síndrome
postrombótico, dímero D ≥ 250 ng/dL, IMC
≥ 30 kg/m2, o edad ≥ 65 años. Las mujeres
con menos de dos de estas variables pre-
sentaron bajo riesgo de recurrencia trom-
boembólica después de 5-7 meses de an-
ticoagulación oral(24). La nueva Conferencia
de Consenso no realiza ninguna recomen-
dación expresa sobre la duración del trata-
miento en pacientes con trastornos heredi-
tarios de la coagulación. Es llamativo que
no se recomiende tratamiento indefinido a
los pacientes con síndrome antifosfolípido
o con déficit de antitrombina III. Hay ciertos
grupos de pacientes en los que la presencia
de trombofilia hereditaria puede optimizar la
profilaxis secundaria (por ejemplo, en muje-
res jóvenes durante el embarazo).
La nueva Conferencia de Consenso re-
comienda tratamiento convencional para la
TEP incidental (asintomática). Algunos es-
tudios sugieren que el pronóstico de es-
Tratamiento inicial y a largo plazo de la embolia de pulmón
tos pacientes es peor cuando se compara
con el de pacientes similares (con cáncer)
pero sin TEP. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que los pacientes con cáncer
presentan un riesgo de sangrado no des-
preciable y mayor que el de los pacientes
anticoagulados por otra indicación. Con
frecuencia estos pacientes son someti-
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232
dos a técnicas invasivas (punciones, acce-
sos venosos) que obligan a manejar cuida-
dosamente la anticoagulación. Por tanto,
en pacientes que no hayan presentado sín-
tomas, particularmente cuando la TEP es
segmentaria o subsegmentaria y no se
acompaña de TVP, se podría plantear una
actitud expectante.
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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
D. Jiménez Castro
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Estado actual del tema
La hipertensión pulmonar tromboembóli-
ca crónica (HPTC) es una enfermedad que
se desencadena por la presencia de uno o
varios trombos que obstruyen el lecho vas-
cular pulmonar, lo que produce un aumen-
to de las resistencias vasculares, hiper-
tensión pulmonar e insuficiencia cardiaca
derecha(1,2). Además, la arteriopatía pulmo-
nar hipertensiva juega un papel destacado
en la aparición y en la progresión de esta
enfermedad(3).
La incidencia de HPTC sintomática
es aproximadamente del 4% en pacien-
tes que sobreviven 2 años a un episodio
agudo de TEP(4). Esto supone que la tasa
anual de pacientes con HPTC alcanzaría
235
Capítulo 13-D
un 1,4 por 100.000 habitantes al año en
España.
El diagnóstico precoz es difícil porque
muchos pacientes no manifiestan sínto-
mas como disnea, hemoptisis o insuficien-
cia cardiaca derecha hasta fases avanzadas
de la enfermedad(1,3). En la mayoría de los
casos el tratamiento se realiza cuando la
enfermedad está avanzada, lo que empeo-
ra el pronóstico. La endarterectomía es el
tratamiento de elección de los pacientes
con HPTC(3). No obstante, entre el 10% y el
50% de los pacientes evaluados son recha-
zados para la cirugía, y es un procedimien-
to quirúrgico mayor asociado a un alto ries-
go perioperatorio.
HPTC
Recomendaciones
La IX Conferencia de Consenso del Ameri-
can College of Chest Physicians (ACCP) so-
bre tratamiento antitrombótico y trombolíti-
co realizó las siguientes recomendaciones:
1. Se recomienda tratamiento anticoagu-
lante indefinido para todos los pacientes
con HPTC (grado 1B).
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. El grado de evidencia para la anticoagula-
ción extendida pasa de 1C a 1B.
2. El grado de evidencia para la tromboen-
darterectomía pasa de 1C a 2C (pasa de
recomendación a sugerencia).
3. Desaparece la recomendación de coloca-
ción permanente de un filtro en la vena
cava antes o en el momento de la trom-
boendarterectomía pulmonar.
Comentario
Hay dos novedades importantes de esta
edición de la Conferencia de Consenso en
este apartado: 1)  mayor grado de eviden-
cia para la anticoagulación oral indefinida, y
2)  menor grado de evidencia para la trom-
boendarterectomía pulmonar.
Los pacientes con HPTC tienen un ries-
go elevado de recurrencias trombóticas por
los antecedentes de enfermedad tromboe-
236
2. En pacientes seleccionados con HPTC,
con enfermedad central y bajo el cuida-
do de un equipo médico/quirúrgico expe-
rimentado, se sugiere la realización de
tromboendarterectomía pulmonar (gra-
do 2C).
4. Desaparece la recomendación de que
los pacientes con HPTC inoperable sean
remitidos a un centro con experiencia
en el manejo de la HPTC para la valora-
ción de tratamientos alternativos como
la terapia vasodilatadora o la angioplas-
tia con balón.
mbólica venosa (un tercio sintomática y dos
tercios asintomática) y por su reserva car-
diopulmonar limitada. Además, esta reser-
va limitada aumenta el riesgo de que las
recurrencias sean mortales. Hay evidencia
indirecta de alta calidad sobre la eficacia de
la anticoagulación indefinida para prevenir
las recurrencias trombóticas en otros gru-
pos de pacientes. Éste es el motivo por el

que la evidencia de esta intervención es de
calidad moderada (los datos son indirectos)
para los pacientes con HPTC.
Respecto a la tromboendarterectomía,
la evidencia es de baja calidad, al no ha-
ber ensayos clínicos controlados que hayan
evaluado la eficacia y seguridad de esta téc-
nica quirúrgica(5).
Algunos estudios han analizado el efec-
to del tratamiento farmacológico en la
HPTC. En los últimos años han aparecido
fármacos vasodilatadores, como los aná-
logos de la prostaciclina (epoprostenol,
beraprost, iloprost), los antagonistas del
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237
D. Jiménez
receptor de la endotelina (bosentán, sitax-
sentán, ambrisentán) y los inhibidores de
la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo), con resul-
tados prometedores(6-9).
Aunque los resultados obtenidos con el
tratamiento médico vasodilatador son pro-
metedores, la evidencia científica actual es
limitada. Ése es el motivo por el que esta
edición de la Conferencia de Consenso no
hace recomendaciones expresas. Son ne-
cesarios ensayos clínicos controlados con
placebo y con un número elevado de pa-
cientes para establecer su papel real en el
manejo de los pacientes con HPTC(9).
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9. Jaïs X, D’Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treat-
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sion), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll
Cardiol 2008; 52: 2127-34.

Tromboflebitis superficial
R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematología.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema(1)
La tromboflebitis superficial (TS) ha sido me-
nos estudiada que la trombosis venosa pro-
funda (TVP), a pesar de tratarse de un tras-
torno más frecuente. Habitualmente afecta
a las extremidades inferiores, a menudo en
el contexto de dilataciones varicosas, y pue-
de ser idiopática o asociada con insuficiencia
venosa crónica, neoplasias, trombofilia, em-
barazo, estrógenos exógenos, obesidad, es-
cleroterapia o historia previa de TVP.
Aunque clásicamente se ha considera-
do un proceso benigno, parece claro que
las consecuencias de la TS pueden ser más
graves de lo inicialmente pensado, tanto
por la frecuente asociación con tromboem-
bolismo venoso (TEV) al diagnóstico como
por la incidencia posterior de TEV durante
el seguimiento. Debido a la elevada preva-
lencia de TVP concomitante (> 20%) en pa-
cientes con TS, que requerirían tratamiento
con dosis terapéuticas de anticoagulantes,
se recomienda realizar un estudio ecográfi-
co para descartar TVP en los pacientes con
TS por encima de la rodilla.
239
Capítulo 13-E
1. Tratamiento de la
tromboflebitis superficial
La mayoría de los estudios que han evalua-
do el uso de anticoagulantes en la TS son de
pequeño tamaño y con debilidades metodo-
lógicas. Aunque estos estudios sugerían un
beneficio con el uso de heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) a dosis profilácti-
cas, heparina no fraccionada (HNF) a dosis
intermedias, warfarina o antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), la evidencia que lo
soporta es de baja calidad.
El más reciente estudio CALISTO com-
paró fondaparinux 2,5 mg/día × 45 días vs.
placebo en 3.000 pacientes con TS (> 5 cm),
y mostró que el fondaparinux se asoció con
una disminución del TEV y de la TS recurren-
te, así como de la extensión de la TS y ne-
cesidad de cirugía venosa, con escasa in-
cidencia de sangrado. En el grupo placebo
las complicaciones trombóticas aumenta-
ron en pacientes con afectación de la vena
safena mayor, proximidad a la unión safeno-
TS
femoral, afectación de venas por encima de
la rodilla o historia previa de TS o TEV (no
se pudo evaluar el impacto del cáncer, de-
bido al escaso número de pacientes inclui-
dos con este diagnóstico). La evidencia es
de calidad moderada. Un análisis económi-
co posterior concluyó que el tratamiento de
la TS con fondaparinux no resultaba coste-
efectivo: 500.000 $ por año de vida ajusta-
do por calidad (QALY) en comparación con
la ausencia de tratamiento.
Los autores del capítulo asumen que
los resultados del estudio CALISTO apor-
tan evidencia a favor de la anticoagulación
en general y que las dosis profilácticas de
HBPM y fondaparinux poseen eficacia y se-
guridad similares. Pero, debido al carácter
directo y con más población, la evidencia a
Recomendaciones
1. En pacientes con TS de la extremidad in-
ferior de al menos 5 cm de extensión, se
sugiere el uso de dosis profilácticas de
fondaparinux o HBPM durante 45 días
preferiblemente a la no anticoagulación
(grado 2B).
Nota: Los pacientes que den más valor a evi-
tar la inconveniencia o el coste de la anticoa-
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior(2)
1. Se recomienda por primera vez fondapa-
rinux a dosis profilácticas para el trata-
miento de la TS.
240
favor del fondaparinux es de mayor calidad
que para las HBPM. No existe ninguna com-
paración directa entre ambos fármacos en
los pacientes con TS.
Las medias de compresión elástica se
utilizan con frecuencia como tratamiento
complementario (83% de los pacientes in-
cluidos en el estudio CALISTO). Los AINE
orales se pueden utilizar para aliviar los sín-
tomas si los pacientes no reciben anticoa-
gulación (si la reciben, se puede optar por
AINE tópicos). El manejo quirúrgico, con li-
gadura del cayado o colocación de bandas,
parece asociarse con una tasa más elevada
de TEV que el tratamiento anticoagulante.
Para la tromboflebitis secundaria a una
infusión intravenosa generalmente no se
emplea terapia anticoagulante.
gulación y valoren menos la prevención de
infrecuentes episodios sintomáticos de TEV
probablemente declinen la anticoagulación.
2. En pacientes con TS que sean tratados
con anticoagulación, se sugiere el uso de
fondaparinux 2,5 mg/día preferiblemen-
te a la HBPM a dosis profilácticas (gra-
do 2C).
2. Se mantiene (aunque en un segundo
orden) la posibilidad de utilizar HBPM
profiláctica, pero desaparecen las alter-

nativas de HBPM a dosis intermedias,
HNF o antagonistas de la vitamina  K,
que se mencionaban en la anterior
edición.
3. Se prolonga la duración del tratamiento a
45 días, frente a las 4 semanas de la an-
terior edición de las guías.
Comentario
Aunque la mayoría de las TS son de senci-
llo diagnóstico y tratamiento, este hecho
no puede generalizarse a todas sus for-
mas. En este sentido, el diagnóstico, el
tratamiento y el pronóstico se ven influen-
ciados por una serie de factores como su
causa (catéter, espontánea), presentación
aislada o recidivante (TS migratoria), asien-
to sobre venas sanas o varicosas, exten-
sión del proceso trombótico (proximal o
distal a cayados de las safenas). Además,
no es infrecuente la asociación de TS y TVP
en una misma extremidad o incluso en la
contralateral. Por ello, en muchas situacio-
nes de TS, es importante profundizar en
el diagnóstico etiológico (trombofilia, neo-
plasia oculta) y de extensión (eco-Doppler
tanto del sistema venoso profundo super-
ficial como del profundo). Sólo entonces
se podrá proporcionar un correcto enfo-
que terapéutico.
Tradicionalmente, el tratamiento de la
TS había sido fundamentalmente conser-
vador. Una TS que no afectara al sistema
venoso profundo y distal a los cayados
safenos se trataba con vendaje elásti-
co, deambulación precoz y antiinflamato-
rios. Aunque este manejo puede ser ade-
241
R. Lecumberri
4. Se ha eliminado la recomendación espe-
cífica de utilizar AINE por vía tópica o vía
oral o geles de heparina y no anticoagu-
lación sistémica en pacientes con TS se-
cundaria a una infusión endovenosa. No
obstante, esta sugerencia aparece en el
texto actual del capítulo.
cuado en la TS “de bajo riesgo” (distales y
de pequeña extensión), la tendencia actual
es emplear cada vez con mayor frecuen-
cia dosis profilácticas de anticoagulantes,
hasta la actualidad, en nuestro medio so-
bre todo HBPM.
La publicación de los resultados del es-
tudio CALISTO(3), el estudio de mayor cali-
dad y tamaño realizado hasta la fecha en
pacientes con TS, ha motivado una signifi-
cativa modificación de las recomendacio-
nes de tratamiento de la TS con respecto a
la anterior edición de las guías, como se ha
señalado anteriormente. No obstante, este
estudio tiene sus limitaciones, comenzan-
do por sus exigentes criterios de inclusión y
exclusión (destaca que el fondaparinux está
contraindicado en los pacientes con insufi-
ciencia renal severa) y siguiendo por el valor
real de la disminución observada en la inci-
dencia del TEV durante el seguimiento del
1,3% al 0,2%(4). Para prevenir un episodio
de TEV no fatal, se precisaría tratar a 88 pa-
cientes durante 45 días. Como se demos-
tró en un estudio económico independiente
posterior, esta estrategia no resulta coste-
efectiva, una cuestión importante en los
tiempos actuales(5). Algunos expertos abo-
TS
gan por recomendar este tratamiento única-
mente a los pacientes con un mayor riesgo
de progresión de la TS, y sería interesante
valorar si se necesitan 6 semanas de tra-
tamiento o si el beneficio es similar con un
periodo más corto.
Bibliografía
1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotic
therapy for VTE disease. Antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice
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2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic
therapy for venous thromboembolic disease. Ameri-
can College of Chest Physicians evidence-based clini-
cal practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133:
454S-545S.
242
Por supuesto, la TS relacionada con una
infusión endovenosa es un proceso distin-
to, tal y como señalan los autores de la guía,
en el que es suficiente en la mayoría de los
casos la aplicación de AINE tópicos o de ge-
les de heparina.
3. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al.; CALISTO
Study Group. Fondaparinux for the treatment of super-
ficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;
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Fondaparinux for isolated superficial vein thrombosis
of the legs: a cost-effectiveness analysis. Chest 2012;
141: 321-9.

Trombosis venosa profunda
de las extremidades superiores
R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematología.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema(1)
Aunque la mayoría de los episodios de
trombosis venosa profunda (TVP) afectan a
las extremidades inferiores (EEII), se estima
que entre el 5% y el 10% de los casos afec-
tan a las extremidades superiores (EESS).
La TVP de las EESS (venas subclavia,
axilar o braquial, con posible extensión ha-
cia el tronco braquiocefálico, vena cava su-
perior o vena yugular interna) se puede cla-
sificar en dos grandes grupos etiológicos:
• Primarias: incluye las idiopáticas (asocia-
das o no a trombofilia), relacionadas con
el esfuerzo o con el síndrome del estre-
cho torácico.
• Secundarias: las asociadas a catéteres ve-
nosos centrales (CVC), marcapasos o cán-
cer. Este grupo supone alrededor del 75%
de los casos.
Las manifestaciones clínicas incluyen
inflamación y edema, dolor, aparición de
circulación venosa colateral y, como ocu-
rre con la TVP de las EEII, puede complicar-
se con el desarrollo de un embolismo pul-
monar (EP) sintomático (aproximadamente
243
Capítulo 13-F
el 5% de los pacientes), una TVP recurren-
te (8% a los 5 años de seguimiento) o un
síndrome postrombótico (SPT) del brazo
(aproximadamente el 20% de los pacien-
tes). Las complicaciones parecen ser más
frecuentes cuando existe afectación axilar o
más proximal que cuando la trombosis se li-
mita a la vena braquial.
Dado que no existen estudios clínicos
controlados que hayan evaluado específica-
mente el tratamiento de los pacientes con
TVP de las EESS, la mayoría de las reco-
mendaciones están basadas en la evidencia
indirecta procedente de estudios en pacien-
tes con TVP de las EEII, en estudios pros-
pectivos de cohortes (generalmente de pe-
queño tamaño) y en el conocimiento de la
historia natural de la TVP de las EESS. Por
tanto, la calidad de la evidencia es, en el
mejor de los casos, únicamente moderada.
En general, el manejo terapéutico no di-
fiere en gran medida del tratamiento de la
TVP de las EEII, aunque pueden existir algu-
nas particularidades. Las recomendaciones
TVP de las EESS
de la 9.ª edición de la Guía de tratamiento an-
titrombótico del American College of Chest
Physicians (ACCP) abordan diferentes aspec-
Recomendaciones
1. Tratamiento inicial
1. En pacientes con TVP aguda de las EESS
que afecta a la vena axilar o venas más
proximales se recomienda tratamiento
inicial con anticoagulación parenteral (he-
parina de bajo peso molecular [HBPM],
fondaparinux, heparina no fraccionada
[HNF] endovenosa [e.v.] o HNF subcutá-
nea [s.c.]) (grado 1B).
2. En los pacientes con TVP aguda de las
EESS que afecta a la vena axilar o a venas
más proximales, se sugiere HBPM o fonda-
parinux sobre HNF e.v. (grado 2C) y sobre
HNF s.c. (grado 2B).
3. En los pacientes con TVP aguda de las
EESS que afecta a la vena axilar o a venas
más proximales, se sugiere tratamiento
anticoagulante aislado sobre trombolisis
(grado 2C).
Nota: Los pacientes con más probabilidad
de beneficio con la trombolisis (síntomas
severos, extensión importante del trombo,
síntomas < 14 días, buen estado funcional,
esperanza de vida > 1 año y bajo riesgo he-
morrágico), con acceso a trombolisis guia-
da por catéter, con alta valoración por la pre-
vención del SPT y con menor valoración de
la complejidad inicial, coste y riesgo de san-
grado con la trombolisis pueden, con mayor
probabilidad, escoger trombolisis frente al
tratamiento anticoagulante aislado.
244
tos, como el tratamiento inicial y a largo pla-
zo de la TVP de las EESS, así como la preven-
ción y el tratamiento del SPT.
4. En los pacientes con TVP aguda de las
EESS que reciben trombolisis, se reco-
mienda la misma intensidad y duración
de la terapia anticoagulante que en los
pacientes similares que no reciban trom-
bolisis (grado 1B).
2. Tratamiento a largo plazo
1. En la mayoría de los pacientes con TVP
de las EESS asociada a CVC, se sugiere
que el catéter no sea retirado si éste es
funcionante y necesario (grado 2C).
2. En los pacientes con TVP aguda de las
EESS que afecta a la vena axilar o a ve-
nas más proximales, se sugiere una dura-
ción mínima de la terapia anticoagulante
de 3 meses preferiblemente a un periodo
más corto (grado 2B).
Nota: Esta recomendación también es apli-
cable si la TVP de las EESS es secundaria a
un CVC retirado precozmente después del
diagnóstico.
3. En los pacientes con TVP de las EESS
asociada a CVC que es retirado, se re-
comienda una duración de la terapia an-
ticoagulante de 3 meses, preferiblemen-
te a una duración más prolongada en los
pacientes sin cáncer (grado 1B), y se su-
giere esto mismo en los pacientes con
cáncer (grado 2C).

4. En los pacientes con TVP de las EESS
asociada a CVC que no es retirado, se re-
comienda que la anticoagulación se con-
tinúe mientras el CVC permanezca co-
locado preferiblemente a interrumpir el
tratamiento a los 3 meses en los pacien-
tes con cáncer (grado 1C), y se sugiere
esto mismo en los pacientes sin cáncer
(grado 2C).
5. En los pacientes con TVP de las EESS no
asociada a CVC o a cáncer, se recomien-
da 3 meses de anticoagulación preferi-
blemente a una duración más larga del
tratamiento (grado 1B).
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. Tratamiento inicial
1. La principal diferencia en este punto
es la sugerencia de emplear HBPM o
fondaparinux preferiblemente a la HNF
en el tratamiento inicial (en la 8.ª edi-
ción, todas las alternativas estaban al
mismo nivel).
2. Aunque cambia el estilo de la redac-
ción, se sigue recomendando el trata-
miento anticoagulante preferiblemen-
te a la fibrinolisis en la mayoría de los
casos, y se deja esta última alternativa
únicamente para los pacientes seleccio-
nados, administrándola preferentemen-
te por catéter.
3. Desaparecen las menciones a la posibi-
lidad de realizar trombectomía quirúrgi-
ca, angioplastia o colocación de filtro en
245
R. Lecumberri
3. Prevención y tratamiento
del síndrome postrombótico
del brazo
1. En los pacientes con TVP aguda sintomáti-
ca de las EESS, se sugiere en contra del uso
de manguitos elásticos o fármacos venoac-
tivos para la prevención del SPT (grado 2C).
2. En los pacientes con SPT del brazo, se
sugiere un ensayo de vendaje compresi-
vo o manguitos para reducir los síntomas
(grado 2C).
3. En los pacientes con SPT del brazo, se
sugiere en contra del tratamiento con fár-
macos venoactivos (grado 2C).
la vena cava superior, que en la 8.ª edi-
ción se contemplaba para casos muy se-
leccionados.
2. Tratamiento a largo plazo
1. No varía la sugerencia de mantener el
CVC en caso de TVP asociada al mis-
mo, si el catéter es funcionante y ne-
cesario.
2. La duración del tratamiento anticoagu-
lante (3 meses, incluso si el CVC es re-
tirado) es similar, pero el grado de reco-
mendación pasa de 1C en 2008 a 2B en
2012. Además, no se hace referencia al
fármaco de elección para el tratamiento
a largo plazo (en 2008 se recomendaban
antagonistas de la vitamina K [AVK]).
TVP de las EESS
3. La recomendación o sugerencia de am-
pliar el tratamiento anticoagulante más
allá de los 3 meses si el CVC permane-
ce, y la de no prolongar el tratamiento
más de 3 meses si el CVC fue retirado,
tanto en pacientes con o sin cáncer, es
novedosa.
Comentario
Al revisar las recomendaciones del ACCP
para el tratamiento de la TVP de las EESS,
llama la atención, a diferencia de las reco-
mendaciones para el tratamiento de la TVP
de las EEII, que persiste una clara falta de
estudios que aporten una evidencia de cali-
dad. La mayoría de las recomendaciones se
basan en evidencias indirectas, por lo que el
grado de la recomendación es de baja cali-
dad (grado C en casi todos los casos)(1). Qui-
zás por ese mismo motivo, las recomenda-
ciones en esta sección tienen una elevada
dosis de sentido común y no se alejan de la
práctica clínica habitual.
El tratamiento de la TVP de las EESS
debe tener como objetivo a corto plazo pre-
venir la extensión del trombo o la emboliza-
ción y, a medio-largo plazo, evitar el desarro-
llo de recurrencias y la aparición de un SPT,
complicación que surge aproximadamente
en un 15-25% de los casos(2).
El manejo habitual en nuestro medio
consiste en la anticoagulación inicial con
HBPM –la utilización de HBPM permiti-
ría además, en muchos casos, el trata-
miento en régimen ambulatorio(3)–, segui-
da de HBPM o AVK para el tratamiento a
246
3. Prevención y tratamiento
del síndrome postrombótico
del brazo
1. Aunque cambia el estilo de la redacción de
las sugerencias, no existen grandes diferen-
cias. Únicamente se ha añadido la sugeren-
cia en contra del uso de fármacos venoac-
tivos en el tratamiento del SPT del brazo.
largo plazo (3 meses en la mayoría de los
casos).
Adicionalmente, en algunos casos con-
cretos se ha empleado con éxito la terapia
trombolítica, preferiblemente administrada
de forma regional mediante catéter(4). El éxi-
to de la terapia fibrinolítica depende princi-
palmente de la cronicidad del trombo. Una
de las principales situaciones en las que
puede estar indicado el tratamiento fibrino-
lítico (con urocinasa o activador tisular del
plasminógeno recombinante [r-TPA]) son los
pacientes con bajo riesgo hemorrágico, con
una trombosis subclavia-axilar aguda prima-
ria en relación con esfuerzo o con un síndro-
me del estrecho torácico(5). No existe una-
nimidad sobre si en estos pacientes debe
realizarse cirugía descompresiva del estre-
cho torácico tras un periodo de tratamiento
anticoagulante o inmediatamente después
de la fibrinolisis. Es muy importante tener
en cuenta la necesidad de contar con ma-
nos expertas para poder plantearse la trom-
bolisis o bien otras opciones terapéuticas
más complejas. Por otra parte, también se
deberían considerar otras cuestiones rela-
cionadas con el paciente como, por ejem-

plo, su actividad profesional, ya que pueden
ser importantes a la hora de inclinarse por la
administración de tratamiento anticoagulan-
te solo o por la trombolisis.
Aunque han desaparecido de las reco-
mendaciones de la 9.ª edición de las guías
del ACCP, la experiencia con otras medi-
das terapéuticas (trombectomía percutá-
nea o quirúrgica) es mucho más limitada, y
debe restringirse a situaciones de fracaso
del tratamiento anticoagulante o trombolíti-
co y persistencia de la sintomatología gra-
ve. Se han empleado con éxito filtros en la
vena cava superior en pacientes con con-
traindicación o fracaso del tratamiento an-
ticoagulante(6).
En esta nueva edición de las guías se
profundiza más en el manejo de la TVP aso-
ciada a CVC, se sugiere la permanencia del
catéter si éste es funcionante y necesario, y
se indica una duración de la anticoagulación
de 3 meses si el catéter es retirado (tanto
en pacientes con cáncer como sin cáncer),
o se prolonga la anticoagulación más allá de
los 3 meses si el catéter permanece coloca-
do. Sigue sin estar claro si, en caso de op-
tarse por la retirada del catéter, ésta debe
estar precedida por un periodo inicial previo
de anticoagulación.
Con respecto al tratamiento anticoagu-
lante a largo plazo, no existen datos sobre
el papel de las HBPM. A partir de los resul-
tados obtenidos en estudios que evalua-
ban el tratamiento a largo plazo con HBPM
en pacientes con cáncer y tromboembolis-
mo venoso, cabe pensar que, al menos en
estos pacientes, también se debería em-
plear HBPM para el tratamiento a largo pla-
247
R. Lecumberri
zo de las TVP de las EESS. No obstante, se
necesitan estudios que confirmen esta hi-
pótesis.
Como se señala en el texto del capítu-
lo, la frecuencia de complicaciones es ma-
yor cuando la trombosis afecta a la vena
axilar o a venas más proximales que cuan-
do se trata de una trombosis limitada a
la vena braquial. De hecho, las recomen-
daciones del capítulo se refieren en todo
momento a las TVP de la vena axilar o de
venas más proximales. En el caso de la
trombosis aislada de la vena braquial, aun-
que no se realiza una recomendación pro-
piamente dicha, los autores del capítulo
se inclinan por anticoagular únicamen-
te aquellos casos asociados a un CVC o
a cáncer. En el resto, se puede optar por
anticoagular a dosis plenas por un perio-
do < 3 meses, administrar dosis profilácti-
cas de anticoagulación o no anticoagular y
realizar un seguimiento clínico y/o ecográ-
fico estrecho para detectar una extensión
de la trombosis(1).
Finalmente, a pesar de que el SPT en
el brazo tiene lugar en el 15-25% de los pa-
cientes después de haber sufrido una TVP
de las EESS, puede sorprender la recomen-
dación en contra de la aplicación profilácti-
ca rutinaria de una medida inocua como los
manguitos de compresión elástica, sobre
todo si se tiene en cuenta que sí se sugie-
re su utilización en los pacientes con sínto-
mas establecidos de SPT. La única explica-
ción para esta paradoja es la ausencia de
estudios sobre la eficacia de esta medida
en la prevención del SPT del brazo tras una
TVP de las EESS.
TVP de las EESS
Bibliografía
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Trombosis del sistema
de la vena porta y de la vena hepática
R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematología.
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
Estado actual del tema(1)
1. Trombosis venosa
en territorio esplácnico
Bajo este término se agrupan las trombosis
del sistema portal, que incluye las venas me-
sentérica superior, mesentérica inferior, es-
plénica y porta. La trombosis venosa (TV) es-
plácnica puede derivar en isquemia intestinal
o infarto esplénico dependiendo de la localiza-
ción, extensión y rapidez de instauración del
trombo. Las TV esplácnicas, aguda o crónica,
pueden producir síntomas, pero muchas son
detectadas de forma incidental en estudios
de imagen realizados por otros motivos.
El conocimiento de la historia natural de
este tipo de TV, ya sea sintomática o inciden-
tal, es bastante limitado, lo que, sumado a la
escasez de datos de estudios prospectivos
de cohortes y a la ausencia de ensayos clí-
nicos aleatorizados, resulta en una gran in-
certidumbre acerca del papel de la anticoa-
gulación. Además, en muchos casos puede
existir un alto riesgo de hemorragias (varices
esofágicas secundarias a la hipertensión por-
249
Capítulo 13-G
tal, trombocitopenia por hiperesplenismo), lo
que aumenta esta incertidumbre.
Los escasos datos existentes indican que
la incidencia de isquemia intestinal es poco
frecuente en los pacientes con TV esplácnica
sintomática (2%), siendo la tasa de recurren-
cia sin anticoagulación o tras la suspensión de
la misma elevada (5% anual). La anticoagula-
ción previene de forma efectiva la progresión
o recurrencia trombótica, con un aumento, en
general asumible, de la incidencia de sangra-
do (sobre todo gastrointestinal). Estos datos,
junto con la evidencia indirecta de la eficacia
de la anticoagulación en TV sintomáticas en
otras localizaciones, implican una evidencia
de moderada calidad a favor de la anticoagula-
ción en la TV esplácnica sintomática.
Ante la ausencia de estudios en la TV es-
plácnica asintomática, algunos factores que
favorecerían la anticoagulación son la trom-
bosis extensa aparentemente aguda (ausen-
te en los estudios de imagen previos, con au-
sencia de transformación cavernomatosa), la
progresión del trombo en el seguimiento de
Trombosis del sistema de la vena porta y de la vena hepática
imagen o si se trata de un paciente con cán-
cer en tratamiento quimioterápico.
Las varices esofágicas no constituyen
una contraindicación para la anticoagula-
ción, ya que el tratamiento podría mejorar
la hipertensión portal. Sería preferible em-
plear HBPM en vez de AVK en caso de cán-
cer, enfermedad hepática o trombocitope-
nia. Si existió un factor desencadenante
transitorio (sepsis abdominal, cirugía re-
ciente), bastaría con 3 meses de anticoa-
gulación. En ausencia de un factor desen-
cadenante transitorio o en presencia de un
factor permanente, si el riesgo hemorrági-
co es bajo, convendría prolongar la terapia
anticoagulante.
Recomendaciones
1. Trombosis venosa
en territorio esplácnico
1. En los pacientes con TV esplácnica (por-
tal, mesentérica y/o esplénica) sintomáti-
ca, se recomienda anticoagulación preferi-
blemente a no anticoagulación (grado 1B).
2. En pacientes con TV esplácnica (portal,
mesentérica y/o esplénica) incidental, se
sugiere no anticoagular preferiblemente
a la anticoagulación (grado 2C).
250
2. Trombosis de las venas
hepáticas
Puede provocar, sobre todo en el caso del
síndrome de Budd-Chiari, un deterioro de la
función hepática con coagulopatía asociada
(dicha coagulopatía no supondría una con-
traindicación para el tratamiento anticoagu-
lante, ya que éste podría contribuir a me-
jorar la función hepática). Como en la TV
esplácnica, se desconoce la historia natural
del proceso, y los datos acerca de la efica-
cia del tratamiento anticoagulante son es-
casos. Los razonamientos comentados en
la TV esplácnica son aplicables también en
este contexto.
2. Trombosis de las venas
hepáticas
1. En los pacientes con trombosis de las ve-
nas hepáticas sintomática, se sugiere an-
ticoagulación preferiblemente a no anti-
coagulación (grado 2C).
2. En los pacientes con trombosis de las ve-
nas hepáticas incidental, se sugiere no
anticoagular preferiblemente a anticoa-
gular (grado 2C).

Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
En la 8.ª edición no se abordó este tipo de
trombosis “inusuales”, por lo que no se rea-
Comentario
La TV esplácnica o hepática constituye una
localización relativamente inusual de la en-
fermedad tromboembólica venosa (ETV)
con características heterogéneas. La inci-
dencia no está claramente definida, aunque
muy probablemente haya sido infraestima-
da, dado el elevado porcentaje de episodios
asintomáticos o, al menos, no sospecha-
dos. En un estudio retrospectivo reciente
en el que se analizaron 2.591 tomografías
axiales computarizadas abdominales en un
centro hospitalario, la prevalencia de TV es-
plácnica no sospechada fue del 1,74%(2). La
prevalencia fue superior en los pacientes
con cáncer o cirrosis hepática.
En este apartado del capítulo sobre tra-
tamiento de la ETV en la 9.ª edición de las
guías del ACCP, se realiza una muy breve re-
visión de la evidencia disponible, pero qui-
zás no queden bien justificadas las reco-
mendaciones posteriores. Los expertos
que elaboraron este capítulo recomiendan
tratamiento anticoagulante en caso de TV
sintomática, mientras que no la recomien-
dan en caso de TV asintomática o incidental.
En el caso de las TV sintomáticas, la in-
dicación de anticoagular tiene todo el sen-
tido, dada la potencial gravedad del cuadro
(fallo hepático, isquemia intestinal, etc.). Es
interesante la mención que realizan sobre
el hecho de que las varices esofágicas no
251
R. Lecumberri
lizaba ninguna recomendación ni sugeren-
cia al respecto.
constituyen una contraindicación absoluta
del tratamiento.
Sin embargo, en la TV asintomática, la
sugerencia general de no anticoagular pue-
de ser controvertida en determinados pa-
cientes de riesgo, como, por ejemplo, los
pacientes con cáncer. Aunque la historia na-
tural de la enfermedad no es bien conoci-
da, se podría asumir la evidencia indirecta
de los pacientes con tromboembolia de pul-
món (TEP) incidental y cáncer. Dado que en
estos pacientes se recomienda tratamiento
similar al de la TEP sintomática(1), ¿por qué
no en la TV esplácnica? De hecho, otros ex-
pertos abogan por tratar con anticoagulan-
tes a todos los pacientes con TV esplácnica
en ausencia de sangrado activo o un ries-
go hemorrágico muy elevado(3). Si la opción
fuera la de no anticoagular, ¿convendría rea-
lizar algún seguimiento mediante pruebas
de imagen de forma estrecha para detec-
tar posibles progresiones de la trombosis
de forma temprana?
Por supuesto, es necesario evaluar el ba-
lance riesgo/beneficio del tratamiento anti-
coagulante a nivel individual. La tasa de he-
morragias mayores en un estudio fue de
6,9/100 pacientes-año, la mayoría gastroin-
testinales, cifra superior a la de la recurren-
cia trombótica(4). Sin embargo, en otro estu-
dio, la tasa de mortalidad (case-fatality rate)
Trombosis del sistema de la vena porta y de la vena hepática
por hemorragia gastrointestinal era significa-
tivamente menor que la de una recurrencia(5).
En cuanto al anticoagulante de elección,
dado que un porcentaje importante de es-
tos pacientes sufren cáncer o cirrosis he-
pática, cada vez es más frecuente em-
plear HBPM tanto en el tratamiento inicial
como en el tratamiento a largo plazo. Se re-
comienda una duración del tratamiento de
3 meses si la TV se asoció a un factor des-
encadenante transitorio y continuar más
tiempo (teniendo en cuenta el balance ries-
go/beneficio) en caso de TV no provocada o
asociada a un factor permanente.
Bibliografía
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therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College
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2. Ageno W, Squizzato A, Togna A, et al. Incidental
diagnosis of a deep vein thrombosis in consecutive
patients undergoing a computed tomography scan of
the abdomen: a retrospective cohort study. J Thromb
Haemost 2012; 10: 158-60.
252
Aunque probablemente exceda al ob-
jetivo de las guías, se echa de menos una
mención a la creciente importancia de la
mutación V617F de JAK2 en la fisiopatolo-
gía de la TV esplácnica. En ocasiones, una
TV esplácnica constituye la primera mani-
festación clínica de un síndrome mielopro-
liferativo crónico o de una hemoglobinuria
paroxística nocturna (HPN). En pacientes
con TV esplácnica o síndrome de Budd-
Chiari idiopáticos, se recomienda realizar
un estudio de JAK2, así como evaluar la
existencia de algún clon de HPN median-
te citometría(3).
3. Donadini MP, Dentali F, Ageno W. Splanchnic vein
thrombosis: new risk factors and management. Thromb
Res 2012; 129 (Suppl 1): S93-6.
4. Thatipelli MR, McBane RD, Hodge DO, Wysokinski WE.
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thromboses. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 200-5.
5. Dentali F, Ageno W, Witt D, et al. Natural history of
mesenteric venous thrombosis in patients treated with
vitamin K antagonists: a multi-centre, retrospective co-
hort study. Thromb Haemost 2009; 102: 501-4.

Tromboembolismo venoso, trombofilia,
terapéutica antitrombótica y embarazo
J. Fontcuberta Boj
Unidad de Hemostasia y Trombosis.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Estado actual del tema
1. Implicaciones de las
mujeres durante el embarazo:
preferencias y valores
En cuanto a las preferencias de las mujeres,
en relación con los riesgos y beneficios de la
terapéutica antitrombótica durante el embara-
zo, hay que tener en cuenta dos considera-
ciones de especial importancia. La primera es
que las decisiones del tratamiento durante el
embarazo y la lactancia no sólo afectan a la
salud y la vida de las mujeres sino, también,
a la salud y la vida del feto. En segundo lugar,
muchas mujeres prefieren contemplar el em-
barazo como una parte normal del curso de la
vida de la mujer en lugar de como una condi-
ción médica específica.
253
Capítulo 14
Las recomendaciones de este capítulo
reflejan las preferencias de muchas muje-
res a dar poco valor al dolor, los costes de
la medicación y los inconvenientes del tra-
tamiento con heparina en beneficio de un
menor riesgo y menos embriopatías de sus
niños.
2. Complicaciones
maternas de la terapéutica
anticoagulante
Las complicaciones maternas de la tera-
péutica anticoagulante, similares a las ob-
servadas en mujeres no embarazadas, son:
sangrados, trombocitopenia inducida por
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
heparina (HIT), osteoporosis asociadas a la
heparina, equimosis, reacciones alérgicas
locales y dolor en el lugar de la inyección de
la heparina y sus derivados.
2.1. Terapéutica con heparina
no fraccionada
Si se usa heparina no fraccionada (HNF) du-
rante el embarazo, su control mediante el
tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) puede ser complicado, ya que duran-
te el embarazo se producen incrementos im-
portantes del factor VIII y del fibrinógeno.
En relación con la HIT, aproximadamen-
te un 3% de las pacientes no embarazadas
tratadas con HNF desarrollan una trombo-
citopenia inmune. El diagnóstico, la preven-
ción y el tratamiento de la HIT se tratan en
otro capítulo.
Por lo que respecta a la osteoporosis indu-
cida por HNF, tanto en estudios en animales
como en humanos se ha demostrado que el
tratamiento con heparina a largo plazo produ-
ce osteoporosis. Diversos estudios han cuan-
tificado el riesgo de osteoporosis cuando la
heparina se administra por periodos prolonga-
dos (≥ 1 mes). En general, la sintomatología
de las fracturas vertebrales se ha estimado,
aproximadamente, en un 2-3% de los pacien-
tes, y la reducción de la densidad ósea, en
más de un 30% de los pacientes.
Se desconoce la verdadera incidencia de
reacciones adversas cutáneas producidas por
las HNF, administradas de forma endoveno-
sa (e.v.). Se han descrito casos de reaccio-
nes urticariformes, muy raramente, necrosis
cutáneas por vasculitis y reacciones alérgicas
generalizadas graves. Generalmente estos
casos ceden al suspender la HNF y pasar a
tratamientos con heparinas de bajo peso mo-
lecular (HBPM) o fondaparinux.
254
2.2. Terapéutica con heparinas
de bajo peso molecular
Las HBPM en la actualidad se usan de for-
ma generalizada como profilaxis y trata-
miento de la ETV en la mujer embarazada.
Esta práctica está basada en múltiples es-
tudios efectuados en mujeres no embaraza-
das, donde las HBPM han demostrado que,
como mínimo, son igual de eficaces y segu-
ras que la HNF.
En estudios retrospectivos y revisio-
nes sistemáticas se sugiere que la inciden-
cia de complicaciones hemorrágicas de las
HBPM es baja. En una revisión sistemáti-
ca de 64 estudios que incluyen 2.777 pa-
cientes embarazadas y tratadas con HBPM,
se estima un sangrado significativo en un
0,43% en el anteparto, un 0,94% en el san-
grado posparto, un 0,61% de hematomas
en la herida quirúrgica, y un sangrado glo-
bal del 1,98%(1).
Aunque la HIT puede aparecer en el cur-
so de un tratamiento con HBPM, el riesgo
de que aparezca es mucho más reducido
que con HNF.
Diferentes estudios sugieren que las
HBPM producen menos osteoporosis que la
HNF. En el estudio de Monreal et  al.(2), que
compara la dalteparina frente a la HNF en
pacientes con trombosis venosa profunda
(TVP) y periodos de tratamiento de entre 3
y 6 meses, se detecta un 15% de fracturas
vertebrales en el grupo de HNF comparado
con sólo un 3% en el grupo de dalteparina.
Las reacciones cutáneas producidas por
las HBPM son similares a las producidas
por la HNF pero son mucho menos frecuen-
tes con las HBPM. Las incidencias descri-
tas oscilan entre un 1,8% y un 29%. La ma-
yoría de las lesiones en la piel suelen ser
benignas con las HBPM, pero deben ex-
cluirse las HIT.

3. Complicaciones fetales
de la terapia anticoagulante
durante el embarazo
3.1. Exposición del útero al efecto
de los antagonistas de la vitamina K
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) cru-
zan la barrera placentaria y, potencialmente,
pueden dar lugar a pérdidas fetales, com-
plicaciones hemorrágicas y alteraciones te-
ratógenas en el feto. En una revisión efec-
tuada entre 1966 y 1977 por Chan et al.(3)
en mujeres portadoras de válvulas, emba-
razadas y tratadas en diferentes periodos
del embarazo con AVK, se han detectado
un 6,4% de anomalías congénitas en los fe-
tos. Una siguiente revisión sistémica entre
los años 2000 y 2009 de este mismo au-
tor señala un menor riesgo de embriopa-
tía, aproximadamente un 3,7% (intervalo
de confianza [IC] 95%: 1,9%-4,8%). La ano-
malía fetal más común es la característica
embriopatía cumarínica, consistente en hi-
poplasia de la línea media facial (nariz, labio
superior...), punteado de las epífisis e hipo-
plasia de los miembros superiores o inferio-
res. Esta embriopatía típica ocurre después
de exponer los AVK al útero dentro del pri-
mer trimestre del embarazo.
La sustitución de los AVK por la hepari-
na durante las 6 primeras semanas parece
que elimina el riesgo de embriopatías; no
obstante, también se ha observado que los
AVK durante las primeras 6 semanas son
bastante seguros en relación con la embrio-
patía. Sin embargo, entre la 6.ª y la 12.ª se-
mana de embarazo los AVK tienen un eleva-
do riesgo de embriopatía cumarínica.
En la revisión sistemática de Chan,
ninguno de los 125 nacidos vivos presen-
tó embriopatía, cuando los AVK fueron
255
J. Fontcuberta
sustituidos por la HNF antes o a las 6 se-
manas de embarazo. Los AVK también se
han asociado a alteraciones del sistema
nervioso central (SNC) cuando se han ad-
ministrado en cualquier trimestre del em-
barazo. Se han descrito dos tipos de alte-
raciones del SNC, una que afecta a una
displasia de la media línea dorsal (agene-
sia del cuerpo calloso, atrofia de la me-
dia línea del cerebelo...) y distrofias de la
media línea ventral (atrofia del nervio óp-
tico...). Estas complicaciones probable-
mente son muy raras.
Otro estudio de cohortes ha reporta-
do que el uso de derivados de la cumari-
na durante el segundo y tercer trimestre
del embarazo no estaba asociado a un ma-
yor riesgo de anomalías del desarrollo ni
a alteraciones a largo plazo de la descen-
dencia; sin embargo, los autores destaca-
ron un mayor número de problemas en el
neurodesarrollo en niños expuestos a los
AVK durante el segundo y tercer trimestre
del embarazo.
Además, los AVK se han asociado a un
mayor número de pérdidas fetales y a un
mayor número de complicaciones hemorrá-
gicas del feto en el momento del parto. Es-
tos problemas hemorrágicos del feto, en el
momento del parto, se pueden evitar susti-
tuyendo los AVK por HNF o HBPM unas 2-3
semanas antes de la fecha prevista para el
parto.
3.1.1. Tromboprofilaxis en mujeres que
reciben antagonistas de la vitamina K a
largo plazo y desean quedarse embarazadas
En caso de querer quedarse embarazada,
hay dos opciones para evitar el riesgo de
embriopatía por AVK. La primera es efec-
tuar frecuentes test de embarazo y, cuan-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
do den positivos, pasar inmediatamente
a HBPM a dosis terapéuticas. La segun-
da opción es suspender los AVK e iniciar
tratamiento con HBPM a dosis terapéuti-
cas antes de que el embarazo esté con-
firmado.
Ambas opciones tienen limitaciones: la
primera asume que los AVK son seguros en
las primeras 4-6 semanas del embarazo; la
segunda incrementa la exposición a la he-
parina, es costosa y aumenta el riesgo de
complicaciones por las HBPM.
Se sugiere la primera opción por ser
aparentemente más segura.
3.2. Exposición del útero
a la heparina no fraccionada
La HNF no atraviesa la barrera placentaria
y, por lo tanto, no tiene potencial de tera-
togenidad para el feto ni potencial de com-
plicaciones hemorrágicas. No obstante, con
el tratamiento con HNF sí pueden presen-
tarse complicaciones hemorrágicas en la
unión uteroplacental. Muchos estudios han
sugerido que la HNF es segura para el feto
y debe utilizarse cuando la madre tiene indi-
caciones para su uso.
3.3. Exposición del útero a las
heparinas de bajo peso molecular
Las HBPM no atraviesan la barrera placen-
taria, ya que, al evaluar los niveles de anti-
factor X activado (anti-FXa) en la sangre del
feto, éstos no se han detectado. No hay evi-
dencias de que las HBPM produzcan terato-
genidad o riesgo de sangrado en el feto. Las
HBPM son seguras para el feto y deben uti-
lizarse cuando la madre no presenta contra-
indicaciones para su uso.
256
3.4 Exposición del útero
al danaparoide
En estudios en animales, el danaparoide no
atraviesa la barrera placentaria. Los pocos
datos disponibles en la literatura sugieren
que el danaparoide no tiene toxicidad fetal.
En 2002 el danaparoide se retiró del
mercado en Estados Unidos.
3.5. Exposición del útero
a los pentasacáridos
Aunque en modelos humanos se ha de-
mostrado que el fondaparinux no atravie-
sa la barrera placentaria, en 5 mujeres trata-
das con fondaparinux durante el embarazo,
se han podido detectar pequeñas concen-
traciones de actividad anti-FXa (una décima
parte de la concentración maternal en plas-
ma) en la sangre de cordón umbilical de los
recién nacidos de estas madres.
Hay poca evidencia científica para reco-
mendar el uso de fondaparinux en el embara-
zo, y tampoco se puede descartar un poten-
cial efecto adverso del fármaco sobre el feto.
3.6. Exposición del útero a los
inhibidores directos de la trombina
administrados por vía parenteral
En animales de experimentación (conejos
y ratas) la hirudina recombinante cruza la
barrera placentaria. Se han descrito unos
pocos casos de tratamientos con hirudi-
na recombinante durante el embarazo con
buenos resultados, pero hay insuficientes
datos para evaluar su seguridad.
Hay 3 casos publicados que describen
el uso de argatrobán en la fase final del em-
barazo con relativos buenos resultados.

No se conocen casos publicados de uso
de la bivalirudina durante el embarazo.
3.7. Exposición del útero a nuevos
inhibidores orales de la trombina
y del factor X activado
Las mujeres embarazadas han sido exclui-
das de los estudios donde se han ensayado
estos fármacos. No hay casos publicados
donde se haya utilizado dabigatrán, rivaroxa-
bán o apixabán en mujeres embarazadas.
En el sumario de las características del
producto (rivaroxabán y dabigatrán) se des-
cribe toxicidad en reproducción animal.
Se desconoce el riesgo para la repro-
ducción humana de estos medicamentos.
3.8. Exposición del útero
al ácido acetilsalicílico
El ácido acetilsalicílico (AAS) cruza la barrera
placentaria y en estudios en animales incre-
menta el riesgo de anomalías congénitas.
Un metaanálisis de 31 estudios aleatori-
zados en el que se comparaban agentes an-
tiplaquetarios frente a placebo o no agentes
antiplaquetarios, realizado en 32.217 muje-
res embarazadas con riesgo de desarrollar
preeclampsia, demostró que el AAS no es-
taba asociado a un incremento de pérdidas
fetales, hemorragias neonatales ni a retra-
sos de crecimiento fetal(4).
Otro metaanálisis de 7 estudios aleato-
rizados en el que las mujeres tomaron el
AAS después de conocer que estaban em-
barazadas falló para establecer o refutar un
incremento de riesgo de pérdidas fetales
cuando el AAS se comparó con el place-
bo, tanto en el 1.er como en el 2.º o el 3.er
trimestre.
257
J. Fontcuberta
Si la indicación es clara, el AAS debería
administrarse en el 1.er trimestre del em-
barazo.
3.9. Trombolisis durante el
embarazo
La estreptocinasa y el activador tisular del
plasminógeno marcados con iodo131 atra-
viesan mínimamente la barrera placentaria.
Los efectos que los trombolíticos pueden
ocasionar a la placenta pueden ser: parto
prematuro, abruptio de placenta, paso del
trombolítico al feto, etc.
Se han publicado diferentes casos (la
mayoría de ellos con estreptocinasa) de
trombolisis durante el embarazo con bue-
nos resultados para la madre y el feto. La
seguridad para el feto no está clara, y esta
terapéutica debe estar reservada para ca-
sos de extrema gravedad de las madres.
4. Uso de anticoagulantes
durante la lactancia materna
Para que un fármaco pueda entrañar un ries-
go durante la lactancia materna, no sólo
debe ser transferido o excretado por la leche
materna, sino que también debe absorber-
se por el tracto intestinal del recién nacido.
Las drogas liposolubles, de bajo peso
molecular y con poca afinidad para unirse
a proteínas son las que más probablemen-
te puedan transferirse a la leche materna.
4.1. Uso de antagonistas de la
vitamina K durante la lactancia
Es probable que los AVK menos polares y
más lipofílicos como la fenindoína, la anisin-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
diona y la fenprocomona puedan excretarse
en la leche materna y potencialmente pro-
vocar una anticoagulación en el recién na-
cido. Dichos anticoagulantes no se usan en
Estados Unidos ni en Europa.
La warfarina y el acenocumarol, amplia-
mente usados en Estados Unidos y en Eu-
ropa, son AVK muy polares, no lipofílicos y
con gran capacidad de unión a proteínas;
por esta razón, no se eliminan por la leche
materna.
Varios estudios han demostrado que la
warfarina y el acenocumarol no se detectan
en la leche materna y no inducen anticoa-
gulación en el recién nacido cuando las ma-
dres amamantan a sus hijos tomando es-
tos fármacos.
4.2. Uso de heparina no
fraccionada y heparinas de
bajo peso molecular durante la
lactancia materna
La HNF, debido a su alto peso molecular y
su carga muy electronegativa, no se excre-
ta en la leche materna y es segura durante
la lactancia.
En una serie de 15 mujeres que recibie-
ron 2.500 UI de HBPM después de una ce-
sárea, se evidenció una mínima excreción
de HBPM en la leche de 11 mujeres. No
obstante, debido a la baja biodisponibilidad
de la HBPM por vía oral, probablemente
ésta no se absorbió y no tuvo ningún efecto
clínicamente relevante en el recién nacido.
4.3. Uso del danaparoide durante
la lactancia materna
Se conoce muy poco acerca del paso del
danaparoide a la leche materna.
258
En un pequeño número de casos publi-
cados, no se ha detectado actividad anti-
FXa –o se ha detectado en mínimas canti-
dades– en la leche de madres que tomaron
danaparoide.
El danaparoide no se absorbe por el trac-
to gastrointestinal cuando se toma por vía
oral; por lo tanto, es improbable que produz-
ca un efecto anticoagulante en el neonato.
4.4. Uso de fondaparinux durante
la lactancia materna
De acuerdo con la información facilitada por
el fabricante del fondaparinux, éste se ex-
creta en la leche de ratas que amamantan.
No hay datos publicados sobre la excre-
ción del fondaparinux en la leche humana ni
sobre su efecto en neonatos.
Debido a su carga muy electronegati-
va, es probable que sólo atraviesen la ba-
rrera epitelial intestinal mínimas cantidades
de fondaparinux después de la administra-
ción oral.
No obstante, los fabricantes de este
producto recomiendan mucha precaución al
usarlo en mujeres que estén amamantan-
do a sus hijos.
4.5. Uso de inhibidores directos
de la trombina por vía parenteral
durante la lactancia materna
En un caso publicado no se detectó hirudina
recombinante en la leche materna de una
paciente tratada con dosis terapéuticas de
hirudina.
La absorción intestinal de la hirudina re-
combinante es muy baja, por lo que es im-
probable que el neonato experimente algún
efecto anticoagulante.

4.6. Uso de nuevos anticoagulantes
orales inhibidores directos de la
trombina y del factor X activado,
durante la lactancia materna
Las mujeres que amamantaban a sus hijos
fueron excluidas de los estudios que evalua-
ban los nuevos inhibidores orales de la trom-
bina y del FXa. Así pues, no hay información
sobre su excreción en la leche materna.
En el sumario de las características del
producto del rivaroxabán se indica que en
estudios en animales este producto se ex-
creta por la leche.
Las empresas que comercializan dabi-
gatrán y rivaroxabán recomiendan no usar
estos productos en mujeres que estén
amamantando a sus hijos.
4.7. Uso de ácido acetilsalicílico
durante la lactancia materna
Aunque el AAS es polar, ácido, poco liposolu-
ble y con gran capacidad de unirse a proteínas,
la ingestión maternal de AAS está asociada a
la excreción de salicilatos en la leche materna.
Por esta razón, hay un riesgo poten-
cial de disfunción plaquetaria y de sangra-
do gastrointestinal en neonatos de madres
que toman AAS y amamantan a sus hijos.
Se han descrito casos de acidosis me-
tabólica en niños amamantados de madres
que tomaban altas dosis de AAS.
Teóricamente, los neonatos de madres que
toman AAS y amamantan a sus hijos tienen
cierto riesgo de desarrollar el síndrome de Reye.
El uso de dosis bajas de AAS (≤ 100 mg/
día) durante el embarazo y el puerperio no
está asociado a una alteración significativa
del funcionalismo plaquetario del neonato.
En un estudio prospectivo de 15 ma-
dres que amamantaron a sus hijos y toma-
259
J. Fontcuberta
ron AAS, no se detectó ningún efecto nega-
tivo en sus hijos.
5. Tromboembolismo venoso en
pacientes que utilizan técnicas
de reproducción asistida
Entendemos por técnicas de reproducción
asistida (TRA) todo tratamiento o procedi-
miento efectuado in vitro sobre ovocitos,
esperma o embriones humanos con la fina-
lidad de obtener un embarazo y que pueda
asociarse a TEV.
La frecuencia de TEV en estas situacio-
nes no se conoce bien; los datos obtenidos
provienen de casos descritos, de cohortes
pequeñas prospectivas y series retrospec-
tivas. Los datos ofrecidos por dos series
retrospectivas importantes de fertilización
in vitro indican que el TEV puede oscilar en-
tre un 0,1 y un 0,3% por ciclos.
El riesgo de tromboembolismo es más
alto en los pacientes con síndrome de hi-
perestimulación ovárica (SHO), llegando a
alcanzar el 4,1% de los casos. Las trom-
bosis de este síndrome pueden localizar-
se en el territorio venoso o arterial, son
más frecuentes en el venoso, y en un por-
centaje elevado se localizan en los vasos
del cuello y de las extremidades superio-
res. En el 98% de los casos las trombo-
sis ocurren después de la inducción de la
ovulación.
5.1. Prevención del
tromboembolismo venoso
en pacientes con técnicas de
reproducción asistida
El riesgo hemorrágico más relevante en las
TRA es el sangrado intraabdominal y el vagi-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo

Tabla 1. Factores de riesgo de TEV tomar decisiones sobre su eficacia y segu-

durante el posparto* ridad.
Factores de riesgo mayores
En las pacientes con síndrome de esti-
mulación ovárica severa, se ha estimado de
• Inmovilidad (≥ 1 semana en cama antes del parto) forma indirecta que la tromboprofilaxis evi-
• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía)
taría 26 casos de TEV por 1.000 mujeres tra-
• TEV previo
• Preeclampsia con retraso de crecimiento fetal tadas, sin riesgo de aumentar las complica-
• Trombofilia: ciones hemorrágicas.
– Déficit de AT En las pacientes sin SHO, no estaría in-
– Homocigosis para el FV Leiden
dicada la tromboprofilaxis.
– Homocigosis para la protrombina G20210A
• Condiciones médicas: La duración de la tromboprofilaxis en
– Lupus eritomatoso sistémico caso de SHO debe ser de hasta 3 meses
– Cardiopatía después de la aparición del síndrome, y en
– Anemia falciforme
caso de embarazo puede sugerirse conti-
• Transfusiones de sangre
• Infección en el posparto nuar la tromboprofilaxis durante todo el em-
barazo y el puerperio.
Factores de riesgo menores

• IMC > 30 kg/m2

• Multípara
• Hemorragia posparto > 1 L
• Fumadora de > 10 cigarrillos/día
• Retraso de crecimiento fetal
• Trombofilia:
– Deficiencia de proteína C
– Deficiencia de proteína S
• Preeclampsia
* La presencia de al menos 1 factor de riesgo mayor sugiere un
riesgo en el posparto de TEV > 3%. La presencia de, al menos,
2 factores de riesgo menores, o 1 factor de riesgo menor y
necesidad urgente de cesárea, sugiere un riesgo de TEV en el
posparto > 3%
nal. El sangrado estimado normal después
de una extracción de ovocitos, sin complica-
ciones, puede variar entre 230 mL y 13 mL.
El sangrado vaginal importante puede
variar entre un 2% y un 3% de los casos; el
sangrado intraabdominal es raro (menos de
un 0,5% de los casos). Este riesgo de san-
grado puede incrementarse con la profilaxis
antitrombótica.
Los estudios sobre el impacto de la
tromboprofilaxis en fertilización in vitro tie-
nen importantes limitaciones, y el número
de casos tratados es muy bajo para poder
6. Cesárea y
tromboembolismo venoso
6.1. Riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa después
de la cesárea
Diversos estudios observacionales estiman
que el riesgo de ETV después de un parto
por cesárea oscila de ≤ 1/1.000 cesáreas a
18/1.000 partos por cesárea.
Un pequeño estudio prospectivo sobre
partos por cesárea estima una incidencia
de 5 episodios de ETV/1.000 cesáreas (IC
95%: 0,1-2,8%).
Este dato coincide con la incidencia es-
timada después de dar de alta a pacientes
con cesárea sin tromboprofilaxis.
En la Tabla 1 se especifican los fac-
tores de riesgo de TEV mayores y meno-
res que puedan incrementar el riesgo de
tromboembolismo después de una cesá-
rea. La presencia de un factor mayor o de
dos de menores indicaría que esta paciente
debería iniciar tromboprofilaxis.

260

6.2. Tromboprofilaxis
después de la cesárea
En una reciente revisión sistemática que
incluye 4 estudios y un total de 830 mu-
jeres, se comparó HBPM o HNF frente a
placebo. El criterio de eficacia fue el TEV
sintomático. Ni la HBPM ni la HNF fueron
significativas frente a placebo por el esca-
so número de pacientes de los estudios.
En un modelo de análisis indirecto que
comparó la cesárea con la profilaxis con
HBPM en cirugía general se sugiere que
los beneficios de la profilaxis con HBPM
superan a los riesgos, sobre todo en los
pacientes con factores de riesgo adiciona-
les de trombosis.
No está establecida la óptima dura-
ción de la profilaxis en pacientes con par-
to por cesárea, pero, haciendo una ana-
logía con la profilaxis en cirugía general,
se recomienda mantener la profilaxis con
HBPM hasta el alta del hospital. Si exis-
ten factores de riesgo adicionales y per-
sistentes de TEV, la profilaxis con HBPM
debe prolongarse hasta la sexta semana
de poscesárea.
7. Tratamiento
del tromboembolismo
venoso agudo establecido
durante el embarazo
7.1. Tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa
durante el embarazo
Basándonos en datos de seguridad para la
madre y el feto, las HBPM son los fármacos
preferidos para el tratamiento de la ETV du-
rante el embarazo.
261
J. Fontcuberta
Las HBPM son la opción preferente en
relación con la HNF porque tienen mejor
biodisponibilidad, una vida media más lar-
ga, tienen una dosis respuesta más pre-
decible y mejor perfil de seguridad en re-
lación con la osteoporosis y la HIT que la
HNF. Además, las HBPM son preferibles a
la HNF, ya que no requieren controles fre-
cuentes de TTPA.
Revisiones sistemáticas de uso de
las HBPM durante el embarazo y subsi-
guientes estudios observacionales con-
firman la eficacia y la seguridad de las
HBPM en el tratamiento de la fase agu-
da del TEV.
Dadas las ventajas anteriores expues-
tas de las HBPM sobre la HNF, se ratifica
el uso de HBPM tanto en la fase aguda
como en la prevención a largo plazo de la
ETV. La dosis utilizada, en el tratamiento
de la fase aguda de ETV, debe ser ajus-
tada al peso según las recomendaciones
de la empresa que comercializa el pro-
ducto.
Los requerimientos de la HBPM pue-
den alterarse durante el embarazo por-
que el volumen de distribución de la
HBPM cambia durante el embarazo, y
el filtrado glomerular se incrementa en
el segundo trimestre del embarazo. Al-
gunos autores recomiendan, por estas
razones, administrar las HBPM cada 12
horas. Otros autores prefieren una sola
dosis al día porque es más simple el tra-
tamiento y probablemente aumenta la
adherencia al mismo.
No se aconseja la realización sistemáti-
ca de niveles de anti-FXa durante el emba-
razo.
En caso de insuficiencia renal severa,
puede ser necesaria la administración de
HNF por vía e.v., que requerirá controles
con TTPA.
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
No existen estudios sobre la duración
óptima de los tratamientos con HBPM
cuando aparece un TEV durante el em-
barazo. Teniendo en cuenta el incremen-
to del riesgo (5-10 veces) tromboembóli-
co durante el embarazo y la alta frecuencia
de trombosis proximales en estas pacien-
tes, se recomienda mantener el tratamien-
to con HBPM durante todo el embarazo y
el puerperio, con un periodo total mínimo
de 3 meses.
El manejo del parto de una mujer en tra-
tamiento anticoagulante debe ser multidis-
ciplinario (obstetra, hematólogo y aneste-
siólogo) con el fin de minimizar al máximo
las posibles complicaciones.
Con el objetivo de disminuir el efecto
anticoagulante durante el parto (sobre todo
si se utiliza anestesia espinal) en mujeres
que reciben dosis ajustadas, por vía sub-
cutánea (s.c.), de HBPM, se sugiere su-
primir la dosis de heparina 24 horas antes
de la inducción electiva del parto o la inter-
vención por cesárea. Aunque las complica-
ciones hemorrágicas son menos frecuen-
tes con la HBPM, si aparece una grave
hemorragia secundaria al tratamiento con
HBPM, se sugiere utilizar sulfato de prota-
mina para obtener una neutralización par-
cial de la HBPM.
Siempre que el parto aparezca de forma
espontánea en una paciente en tratamiento
con heparina se aconseja no utilizar aneste-
sia neuroaxial.
Si se sospecha que la paciente tiene un
alto riesgo de recidivas de ETV (p. ej., una
TVP proximal de hace 2 semanas), puede
iniciarse HNF por vía e.v. y parar el trata-
miento 4-6 horas antes del parto, con el ob-
jetivo de limitar la duración del tiempo sin
tratamiento. Al mismo tiempo o alternativa-
mente, se puede implantar un filtro tempo-
ral en la vena cava inferior una semana an-
262
tes de la inducción del parto o la cesárea y
proceder a su extracción en el posparto.
8. Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
en mujer embarazada
con antecedentes previos
de trombosis venosa profunda
o embolismo pulmonar
En comparación con los individuos sin his-
toria previa de ETV, las pacientes con ante-
cedentes de ETV tienen un mayor riesgo de
desarrollar TVP y/o EP.
Las mujeres con antecedentes previos
de ETV tienen entre 3 y 4 veces más riesgo
de desarrollar trombosis en los subsiguien-
tes embarazos. La tromboprofilaxis durante
el embarazo puede ser problemática por do-
lor en el punto de inyección, riesgo de san-
grado, osteoporosis y medicación cara du-
rante todo el embarazo.
Dado que la distribución de la ETV du-
rante los 3 trimestres del embarazo es simi-
lar, si dicha profilaxis de ETV debe realizar-
se, es preferible iniciarla lo antes posible en
el primer trimestre.
8.1. Antecedentes previos de
enfermedad tromboembólica
venosa y embarazo
Dos estudios retrospectivos de cohortes
extensas han evaluado la incidencia de la
ETV en pacientes embarazadas que previa-
mente habían tenido un evento de ETV. Las
pacientes que no habían recibido trombo-
profilaxis durante el embarazo presentaron
una incidencia de ETV de aproximadamente
un 6% durante el anteparto, y de un 6-8%
en el posparto.

Estos estudios presentan diferencias
en las poblaciones estudiadas y fallos en
la asignación independiente de eventos
de ETV. Esto probablemente ha ocasio-
nado una estimación excesivamente ele-
vada del riesgo de ETV. No obstante, se
asume que, teniendo en cuenta los es-
tudios prospectivos y retrospectivos en
este campo, la incidencia de eventos de
ETV es < 10%.
Los datos sobre factores pronósticos
de recurrencia de ETV durante el emba-
razo son inconsistentes. La presencia de
trombofilia, el embarazo, los anticoncep-
tivos orales y el puerperio previos a un
evento de ETV pueden condicionar las re-
currencias de ETV en los siguientes em-
barazos. No obstante, los estudios que
comparan las recurrencias de ETV en pa-
cientes con estos antecedentes frente a
pacientes sin estos antecedentes no son
estadísticamente significativos.
Un estudio poblacional de extensas
cohortes que utiliza datos administrativos
confirma que las mujeres que habían pa-
decido una ETV asociada al embarazo o al
posparto presentaban un mayor riesgo de
recurrencias durante el siguiente embara-
zo que las mujeres que no habían presen-
tado la ETV en estas circunstancias (4,5%
vs. 2,7%; riesgo relativo [RR]: 1,71; IC
95%: 1,0-2,8).
8.2. Prevención de recurrencias
de enfermedad tromboembólica
venosa en mujeres embarazadas
Los datos actualmente disponibles sugie-
ren que las mujeres con antecedentes per-
sonales de ETV incrementan el riesgo de re-
currencias de trombosis durante un nuevo
embarazo.
263
J. Fontcuberta
Prácticamente no existen ensayos clíni-
cos bien diseñados y con suficiente poten-
cia estadística en este campo.
Dada la baja calidad de los estudios y
la falta de evidencias directas sobre este
tema, los autores de este capítulo de las
guías del ACCP utilizan evidencias indirec-
tas sobre el efecto de las HBPM en la trom-
boprofilaxis de otro tipo de pacientes (pa-
cientes de cirugía ortopédica con alto riesgo
de ETV) para informar sobre las recomenda-
ciones de prevención antenatal de ETV en
esta población.
En este tipo de pacientes se asume
que el riesgo de ETV es igual en el ante-
parto que en el posparto. La evidencia in-
directa de este tipo de análisis sugiere que
las dosis profilácticas de HBPM son efecti-
vas con un RR de 0,36 (IC 95%: 0,20-0,67)
en este tipo de pacientes en situaciones de
alto riesgo de ETV.
Para la profilaxis de ETV durante el
embarazo se han utilizado diferentes re-
gímenes de tratamiento: enoxaparina 40
mg/día, dalteparina 5.000 UI/24 h y dosis
ajustadas de HBPM para alcanzar unos ni-
veles de anti-FXa de 0,2 a 0,6 UI/mL. En
todos los estudios donde se ha utilizado
HBPM, el riesgo de recurrencias ha sido
muy bajo.
Las pacientes que están con AVK de
forma indefinida por múltiples episodios de
ETV se consideran pacientes de muy alto
riesgo de recurrencias de ETV durante el
embarazo y el puerperio. En estas pacien-
tes, debe utilizarse HBPM a dosis ajustadas
durante todo el embarazo y reanudar el tra-
tamiento con AVK lo antes posible después
del parto.
A pesar de que durante el embarazo se
incrementa el aclaramiento renal de HBPM,
no se recomienda su monitorización utili-
zando los niveles de anti-FXa.
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
9. Prevención de la
enfermedad tromboembólica
venosa en pacientes
embarazadas con trombofilia
y sin antecedentes personales
de la enfermedad
9.1. Riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa
relacionado con el embarazo
en mujeres con trombofilia
Un número considerable de estudios han
examinado la relación entre la trombofilia
hereditaria y la ETV durante el embarazo.
En una reciente revisión de 9 trabajos so-
bre este tema se ha concluido que todas
las trombofilias congénitas, a excepción de
la homocigosidad para la termolábil metilen-
tetrahidrofolato reductasa (MTHFR C 677T),
están asociadas de forma estadísticamen-
te significativa a un incremento del riesgo
de ETV durante el embarazo. El riesgo más
elevado se ha descrito con la forma homoci-
gota de la mutación del factor V (FV) Leiden
(OR: 34,40) y con la forma homocigota de la
mutación de la protrombina G20210A (OR:
26,36). Las trombofilias más frecuentes en
la población general se han asociado a ETV
durante el embarazo con los riesgos más
bajos: heterocigosidad para FV Leiden (OR:
8,32) y heterocigosidad para la protrombina
G20210A (OR: 6,80)(5).
Las deficiencias de inhibidores fisiológi-
cos de la coagulación también incrementan
moderadamente el riesgo de ETV durante
el embarazo. Así, la deficiencia de antitrom-
bina (AT) tiene un OR de 4,69; la deficiencia
de proteína C, un OR de 4,76; y la deficien-
cia de proteína S, una OR de 3,19.
Teniendo en cuenta que la incidencia de
ETV durante el embarazo es de aproxima-
damente 1/1.000 partos, está claro que el
264
riesgo absoluto de ETV en las mujeres sin
antecedentes previos de ETV es modesto
(5-12/1.000 partos) para aquellos casos de
trombofilia congénita que son más comu-
nes en la población general. Para los casos
de homocigosis para FV Leiden y protrombi-
na, el riesgo basal de ETV relacionado con el
embarazo es aproximadamente de un 4%.
La presencia de trombofilia e historia fa-
miliar positiva para ETV incrementa el ries-
go de ETV entre 2 y 4 veces. Diferentes
estudios de cohortes familiares han demos-
trado que mujeres con trombofilia heredi-
taria, sin antecedentes personales de ETV
pero con antecedentes de historia fami-
liar de ETV, tienen un riesgo elevado de de-
sarrollar ETV durante el embarazo o el pos-
parto. Este riesgo oscila entre un 1,7% para
el déficit de proteína C y un 14% para la ho-
mocigosis de la mutación del FV Leiden(6).
En relación con las deficiencias de inhi-
bidores fisiológicos de la coagulación (AT
y proteínas C y S), estudios recientes de
Robertson estiman que el riesgo relativo
de ETV es del 4,7% para el déficit de AT,
del 4,8% para el déficit de proteína C y del
3,2% para el déficit de proteína S.
Actualmente se estima que la elevada
incidencia de ETV considerada para el dé-
ficit de AT, en estudios antiguos, se ha so-
brevalorado y se cree que es similar a la del
resto de los inhibidores fisiológicos de la
coagulación. Estos estudios sugieren que
las mujeres con homocigosidad para FV Lei-
den y protrombina, doble heterocigosidad
para FV Leiden y protrombina G20210A, y
deficiencia de otros inhibidores de la coa-
gulación, con antecedentes familiares de
trombosis, deben considerarse para iniciar
profilaxis antitrombótica con HBPM.
La trombofilia adquirida (anticoagu-
lante lúpico positivo, anticuerpos anti-
cardiolipina positivos y anticuerpos anti-

β2-glicoproteína  I positivos) está menos
estudiada en relación con la ETV relaciona-
da con la mujer embarazada. Las mujeres
con anticuerpos antifosfolípidos (AAF) po-
sitivos con o sin anticoagulante lúpico po-
sitivo y con antecedentes previos de ETV
deben considerarse pacientes de alto ries-
go de trombosis y debe realizarse profi-
laxis con HBPM durante el embarazo y el
posparto.
La hiperhomocisteinemia moderada se
ha asociado a un riesgo moderado de ETV
en mujeres no embarazadas. No obstante,
la homocigosidad para la variante termolábil
MTHFR C4667T no se ha relacionado con
un incremento de riesgo de la ETV en la mu-
jer embarazada.
9.2. Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
en mujeres embarazadas
con trombofilia
Debido a que no existen estudios fiables en
este campo, se ha utilizado una evidencia
indirecta sobre la utilización de tromboprofi-
laxis con HBPM en este tipo de pacientes.
Dado que el riesgo de ETV es muy bajo
en mujeres con trombofilia sin historia fami-
liar de trombosis, el estudio indirecto sólo
se ha realizado en mujeres con trombofi-
lia con antecedentes familiares positivos de
trombosis.
Se ha estimado que la incidencia basal
de TEV (en el anteparto y en las 6 semanas
de posparto) es de 1,40/1.000 partos.
La evidencia indirecta sobre el relativo
efecto de la tromboprofilaxis con HBPM
en estos pacientes se ha extraído de un
metaanálisis de la tromboprofilaxis con
HBPM en pacientes con artroplastia total
de cadera.
265
J. Fontcuberta
La calidad de la evidencia extraída por
estos métodos es muy baja e imprecisa.
Por esta razón, sólo se recomienda la trom-
boprofilaxis con HBPM durante todo el em-
barazo y en las 6 semanas de posparto en
pacientes con historia familiar positiva de
ETV y homocigosis para mutación del FV
Leiden y protrombina G20210A.
Las mujeres con historia familiar de
trombosis positiva sin antecedentes de ETV
y déficits de AT y de proteínas C y S, según
esta evaluación indirecta del riesgo de ETV,
no serían candidatas a tromboprofilaxis con
HBPM durante el embarazo. En las 6 sema-
nas de posparto sí se recomendaría HBPM
por el alto riesgo de ETV en este periodo.
En el posparto inmediato, hasta la 6.ª
semana también se recomiendan AVK, ex-
cepto en los déficits de proteína C y S.
10. Trombofilia
y complicaciones
durante el embarazo
Varias complicaciones del embarazo se han
relacionado con estados trombofílicos.
La pérdida del embarazo no es infre-
cuente. Aproximadamente hasta un 50%
de las concepciones pueden terminar en
pérdida del embarazo. Un 5% de las muje-
res embarazadas pueden tener 2 o más pér-
didas sucesivas del embarazo y un 1-2% de
las mujeres embarazadas pueden tener 3 o
más pérdidas sucesivas del embarazo.
Otras complicaciones del embarazo re-
lacionadas con el funcionamiento de la pla-
centa son la preeclampsia, el retraso del
crecimiento fetal y el abruptio de placenta.
El buen desarrollo del embarazo depen-
de de la invasión de los trofoblastos en la
vasculatura uterina y del mantenimiento de
una adecuada circulación uteroplacentaria.
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
Se ha hipotetizado que una inadecuada pla-
centación y una alteración en las arterias es-
pirales con impedimento del flujo arterial y
cambios protrombóticos pueden dar lugar a
complicaciones durante el embarazo.
Estudios en animales de experimenta-
ción sugieren que el sistema hemostático
juega un importante papel en el desarrollo
de la placenta y del feto. Parece ser que el
AAS y la heparina pueden influenciar direc-
ta o indirectamente en la temprana implan-
tación de los trofoblastos y la placentación
por mecanismos todavía no bien conocidos.
10.1. Riesgo de complicaciones
del embarazo en mujeres
con trombofilia
Las complicaciones del embarazo ocurren
con mayor frecuencia en los pacientes con
AAF, ya sea con anticoagulante lúpico positi-
vo, con anticuerpos anti-cardiolipina, anti-β2-
glicoproteína I, inmunoglobulina (Ig) G o
IgM a títulos relativamente elevados. Estas
alteraciones biológicas deben confirmarse
en un segundo análisis realizado dentro de
las 12 semanas siguientes al diagnóstico.
La positividad del anticoagulante lúpi-
co, confirmado con 2 métodos distintos,
es la anomalía biológica que más frecuen-
temente está relacionada con la pérdida
del embarazo.
En un reciente metaanálisis limitado de
cohortes prospectivas(7), la OR para pérdi-
das fetales en heterocigotos para la muta-
ción del FV Leiden fue de 1,52 (IC 95%:
1,06-2,19) asumiendo un riesgo absoluto
de pérdidas fetales para los portadores de
la mutación del FV Leiden del 4,2% y un
riesgo absoluto de pérdidas fetales en las
mujeres no portadoras de esta mutación
de un 3,2%. Este metaanálisis no pudo es-
266
tablecer una relación entre la presencia de
la mutación del FV Leiden y preeclampsia
(OR 1,23; IC 95%: 0,89-1,70) ni entre la
presencia de FV Leiden y retraso de creci-
miento fetal (OR: 1,0; IC 95%: 0,80-1,25).
Este mismo metaanálisis tampoco pudo
establecer una relación entre la mutación
de la protrombina G20210A y preeclampsia
(OR: 1,25; IC 95%: 0,79-1,99), retraso de
crecimiento fetal (OR: 1,25; IC 95%: 0,92-
1,70) y pérdidas fetales (OR: 1,13; IC 95%:
0,64-2,01).
A la luz de estos resultados, no queda
claro en qué pacientes debe realizarse un
estudio de trombofilia en caso de complica-
ciones durante el embarazo.
10.2. Prevención de
las complicaciones del embarazo
en mujeres con trombofilia
A la vista de los datos expuestos en los
apartados anteriores, la práctica clínica dia-
ria se inclina por un incremento de estudios
en los que se utilizan antitrombóticos para
prevenir las complicaciones del embarazo.
En pacientes con síndrome antifosfoli-
pídico con antecedentes previos de pérdi-
das fetales, parece claro que la asociación
de bajas dosis de AAS en combinación con
HNF proporciona una reducción de las pér-
didas fetales.
El AAS solo tampoco ha demostrado
una disminución de las pérdidas fetales en
comparación con el tratamiento habitual.
En un metaanálisis que analiza pérdidas
fetales en mujeres con AAF positivos trata-
dos con heparina (HNF y HBPM) más AAS
frente a AAS solo, los niños nacidos vivos
son superiores en el grupo de heparina más
AAS (74,3%) frente a los tratados sólo con
AAS (55,8%)(8).

No se han realizado estudios compara-
tivos entre HNF y HBPM en la prevención
de complicaciones del embarazo en muje-
res con trombofilia por anticuerpos antifos-
folípidos.
En dos estudios recientes, pequeños,
se sugiere que las HBPM asociadas a
AAS son equivalentes a la HNF más AAS,
en la prevención de pérdidas fetales en
mujeres con anticuerpos antifosfolípidos
positivos.
En un trabajo de Gris et al.(9) publica-
do, el tratamiento con enoxaparina a la do-
sis de 40 mg/día, en pacientes con trom-
bofilia y con una pérdida fetal antes de la
10.ª semana, es significativamente supe-
rior (86%), en términos de nacimientos vi-
vos, que bajas dosis de AAS solo (29%).
También este estudio ha sido criticado por
el tamaño de la muestra y la ausencia de
un grupo control.
Los datos descritos anteriormente apor-
tan pocas evidencias de que las HBPM
mejoren la evolución del embarazo en las
mujeres con trombofilia hereditaria y re-
currencias fetales. No obstante, hacen fal-
ta más estudios correctamente diseñados
para confirmar estas sugerencias.
11. Manejo de mujeres con
historia de preeclampsia
o recurrencias de pérdidas
fetales sin trombofilia
11.1. Prevención de las
recurrencias de preeclampsia en
mujeres sin trombofilia
Diversas revisiones sistemáticas y una
más reciente de Cochrane sugieren que
el uso de AAS (a dosis bajas) se asocian a
una modesta reducción del riesgo relativo
267
J. Fontcuberta
de preeclampsia (RR: 0,83; IC 95%: 0,77-
0,89)(10).
Esta reducción del riesgo es similar para
mujeres con bajo o alto riesgo de desarro-
llar preeclampsia.
En esta revisión de Cochrane, no se
observan diferencias, en el efecto de ba-
jas dosis de AAS, si éste se ha iniciado an-
tes o después de la 20.ª semana de ges-
tación.
No se conocen bien las circunstancias
que incrementan el riesgo de preeclamp-
sia. Diferentes estudios que identifican el
riesgo de desarrollar preeclampsia sugie-
ren que los AAF y el antecedente previo
de preeclampsia incrementan hasta 7 ve-
ces más el riesgo de preeclampsia. El ín-
dice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m2, la
existencia de diabetes, los embarazos ge-
melares y la historia familiar de preeclamp-
sia incrementan 2 veces más el riesgo de
preeclampsia.
Otros factores de riesgo que se han pro-
puesto, para desarrollar preeclampsia, son:
hipertensión arterial, enfermedades renales
y enfermedades autoinmunes.
Se ha sugerido que el tratamiento
con HNF o HBPM en mujeres con ries-
go muy alto de desarrollar preeclampsia
puede ser beneficioso, no sólo por dismi-
nuir los depósitos de fibrina de la microcir-
culación, sino también porque las HBPM
tienen un efecto antiapoptósico sobre los
trofoblastos.
En un estudio aleatorizado, 80 mujeres
sin trombofilia y con un alto riesgo de pree-
clampsia por sus antecedentes fueron tra-
tadas con HBPM, obteniéndose una reduc-
ción del riesgo de preeclampsia del 74,1% y
una reducción del riesgo de retraso de cre-
cimiento fetal del 77,5%(11).
En un estudio piloto sobre 116 muje-
res embarazadas sin trombofilia y con an-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
tecedentes previos de preeclampsia seve-
ra, retraso de crecimiento fetal, abruptio de
placenta y muerte fetal intrautero, se alea-
torizaron para tratamiento con bajas dosis
de HBPM o no HBPM. Las pacientes tra-
tadas con bajas dosis de HBPM (daltepari-
na) presentaron menos incidencia de pree-
clampsia severa, retraso de crecimiento
fetal o abruptio severo (OR: 0,15; IC 95%:
0,03-0,70).
Estos resultados deben tomarse con
cautela, por el tamaño de la muestra y por-
que este último estudio debió detenerse
por varias razones metodológicas.
11.2. Mujeres sin trombofilia
pero con, al menos, 2 antecedentes
de pérdidas de embarazo
En una revisión de Cochrane de 2009(12),
se estudió el uso de AAS y anticoagulan-
tes para prevenir la pérdida de embara-
zos en pacientes sin síndrome de AAF. Se
detectaron 2 estudios: uno comparaba el
AAS frente al placebo (n = 54) y el otro
comparaba la HBPM (enoxaparina) fren-
te al AAS (n = 107). Ninguno de los 2 es-
tudios encontró diferencias significativas
en relación con el número de nacimien-
tos vivos.
En otra revisión sistemática sobre
este tema en 2010 se encontraron 5 estu-
dios aleatorizados donde se comparaba la
HBPM frente al AAS y la HBPM frente a
placebo. Estos estudios fueron muy hetero-
géneos y no se pudo realizar un metaanáli-
sis, por lo que los autores de la revisión su-
gieren que las HBPM o el AAS no tuvieron
efecto en este tipo de pacientes. No obs-
tante, recientemente se han publicado 2 es-
tudios en este campo que aportan eviden-
cias interesantes.
268
11.2.1. Heparinas de bajo peso molecular
más ácido acetilsalicílico
frente a no tratamiento o placebo
Se ha efectuado un metaanálisis sobre 2 es-
tudios aleatorizados y bien diseñados en los
que se compara HBPM más AAS frente a
placebo o no tratamiento en mujeres con,
al menos, 2 pérdidas fetales recurrentes.
El resultado de este metaanálisis concluye
que las HBPM más AAS no reducen las pér-
didas fetales pero tampoco incrementan el
riesgo hemorrágico.
Otros 2 estudios, en mujeres con 3 o
más pérdidas fetales recurrentes, han en-
sayado HBPM más AAS frente a placebo o
no tratamiento. Los resultados de estos es-
tudios aportan un beneficio para el uso de
HBPM. No obstante, presentan importan-
tes errores metodológicos y su validez es
discutida. La conclusión sobre este tema es
que se necesitan más estudios, adecuada-
mente diseñados y bien aleatorizados, para
extraer conclusiones del posible efecto de
la HBPM más AAS en mujeres con 2 o más
pérdidas fetales recurrentes.
11.2.2. Comparación del ácido
acetilsalicílico frente al placebo
Se ha realizado un estudio que compara 104
mujeres en el grupo de AAS frente a 103
mujeres en el grupo de placebo, todas ellas
con 2 o más pérdidas fetales inexplicables.
Los resultados de este estudio no sugieren
que el AAS mejore las pérdidas fetales en
este tipo de pacientes.
Otro estudio con 54 mujeres con 3 o
más pérdidas fetales recurrentes inexplica-
bles, en el que se compara AAS frente a pla-
cebo, tampoco aporta efecto beneficio del
AAS (RR: 1,00; IC 95%: 0,78-1,29).

Recomendaciones
Cuando se recomienden diversos regíme-
nes de tratamiento con HNF o con HBPM
se seguirán las siguientes especificaciones:
• Dosis profilácticas de HBPM: p. ej.: dal-
teparina 5.000 U vía s.c./24 h, tinzapari-
na 4.500 U vía s.c. cada 24 h, nadroparina
2.850 U vía s.c. cada 24 h o enoxaparina
40 mg vía s.c./24 h (en caso de pesos ex-
tremos, pueden ser necesarias las modifi-
caciones de dosis).
• Dosis intermedias de HBPM: p. ej.: dalte-
parina 5.000 U vía s.c. cada 12 h o enoxa-
parina 40 mg vía s.c. cada 12 h.
• Dosis ajustadas de HBPM: dosis ajusta-
das al peso, tratamiento a dosis adecua-
das de HBPM administradas una o dos ve-
ces al día por vía s.c. (p. ej.: dalteparina
200 U/kg o tinzaparina 175 U/kg una vez
al día o dalteparina 100 U/kg cada 12 h o
enoxaparina 1 mg/kg/12 h).
• Anticoagulantes en posparto: se refie-
re a AVK durante 6 semanas con un INR
de 2-3 administrando inicialmente HBPM,
por vía s.c., hasta obtener un INR > 2,
o dosis profilácticas, o intermedias, de
HBPM durante 6 semanas.
• El término vigilancia clínica se refiere a pa-
cientes y a médicos para alertar sobre la
presencia de signos o síntomas de ETV y
para tomar conciencia, lo antes posible, de
la necesidad de realizar las investigacio-
nes pertinentes y objetivas para diagnos-
ticar una mujer con síntomas de TVP o EP.
Historia familiar de ETV se refiere a TVP o
EP en familiares de primer grado.
1. En mujeres embarazadas, para la preven-
ción y el tratamiento de la ETV, se reco-
mienda HBPM en lugar de HNF (grado
1B).
2. Para mujeres que están bajo tratamiento
anticoagulante por ETV y desean quedar-
269
J. Fontcuberta
se embarazadas, se recomienda HBPM
antes que AVK durante el 1.er tirmestre
(grado 1A), el segundo y tercer trimes-
tre (grado 1B), y al final del embarazo,
cuando el parto es inminente (grado 1A).
3.Para las mujeres que requieran a largo pla-
zo AVK y deseen quedarse embarazadas
y puedan ser candidatas a HBPM o HNF,
se recomienda realizar frecuentes prue-
bas de embarazo y sustituir las AVK por
HBPM o HNF cuando el embarazo esté
confirmado (grado 2C).
4. Para las mujeres embarazadas que pre-
senten una severa alergia a la heparina
(incluyendo la HIT), se sugiere el uso limi-
tado de fondaparinux y de inhibidores pa-
renterales de la trombina antes que reci-
bir danaparoide (grado 2C).
5. En las mujeres embarazadas se reco-
mienda no utilizar inhibidores orales di-
rectos de la trombina (p. ej., dabigatrán)
ni inhibidores orales directos del FXa
(p.  ej., rivaroxabán, apixabán, etc.) (gra-
do 1C).
6. Para las mujeres que durante la lactancia
materna tomen HNF o warfarina/aceno-
cumarol y deseen amamantar a sus hijos,
se recomienda continuar con esta medi-
cación (grado 1A).
7. Para las mujeres que durante la lactancia
materna usen HBPM, danaparoide o hiru-
dina recombinante y deseen amamantar
a sus hijos, se recomienda continuar con
esta medicación (grado 1B).
8. Para las mujeres que durante la lactancia
materna tomen fondaparinux y deseen
amamantar a sus hijos, se recomienda
sustituir fondaparinux por un anticoagu-
lante alternativo (grado 2C).
9. Para las mujeres que durante la lactancia
materna usen inhibidores orales direc-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
tos de la trombina (p. ej., dabigatrán) o in-
hibidores orales directos del FXa (p.  ej.,
rivaroxabán, apixabán, etc.) y deseen
amamantar a sus hijos, se recomienda
sustituir estos productos por un anticoa-
gulante alternativo (grado 1).
10. Para las mujeres que durante la lactan-
cia materna usen bajas dosis de AAS
por indicación cardiovascular, se reco-
mienda continuar con esta medicación
(grado 2C).
11. Para las mujeres sometidas a TRA se re-
comienda no utilizar, de forma rutinaria,
tromboprofilaxis (grado 1B).
12. Para las mujeres sometidas a TRA que
desarrollan un SHO severo, se sugiere
tromboprofilaxis (HBPM a dosis profi-
lácticas) durante 3 meses después de la
resolución clínica del SHO, en lugar de
no realizar tromboprofilaxis (grado 2C).
13. En las mujeres sin factores de riesgo
adicionales de trombosis candidatas a
una cesárea, se recomienda moviliza-
ción temprana antes que una trombo-
profilaxis específica.
14. En las mujeres que tienen un riesgo au-
mentado de ETV después de una cesá-
rea, porque tienen un factor de riesgo
mayor o al menos 2 factores de ries-
go menores, se sugiere tromboprofi-
laxis farmacológica (dosis profilácticas
de HBPM) o tromboprofilaxis mecáni-
ca (medias de compresión progresiva o
compresión neumática intermitente) en
aquellas pacientes que presenten una
contraindicación a los anticoagulantes,
durante el tiempo que permanezcan en
el hospital después de la cesárea (gra-
do 2B).
15. En las mujeres con múltiples factores
de riesgo de trombosis que persisten
durante el puerperio y son candidatas
a una cesárea, se sugiere trombopro-
270
filaxis farmacológica combinada con el
uso de medias de compresión gradual o
con compresión neumática intermiten-
te, antes que la utilización de HBPM ais-
lada (grado 2C).
16. Para las mujeres seleccionadas de alto
riesgo tromboembólico, en las cuales
persistan los factores de riesgo des-
pués del alumbramiento, se sugiere ex-
tender la profilaxis durante 6 semanas
después de ser dadas de alta del hospi-
tal (grado 2C).
17. En las mujeres embarazadas con ETV
aguda, se recomienda tratamiento inicial
con dosis ajustadas de HBPM s.c. prefe-
riblemente a tratamiento con dosis ajus-
tadas de HNF (grado 1B).
18. En las mujeres embarazadas con ETV
aguda, se recomienda HBPM por enci-
ma de AVK durante el periodo antenatal
(grado 1A).
19. En las mujeres embarazadas con ETV
aguda, se sugiere que la anticoagula-
ción se continúe hasta las 6 semanas
del posparto (como mínimo, la duración
total del tratamiento debe ser de 3 me-
ses) en comparación con los tratamien-
tos de corta duración (grado 2C).
20. Para las mujeres embarazadas que es-
tén recibiendo HBPM a dosis terapéuti-
cas ajustadas al peso y cuyo parto esté
planificado, se recomienda parar las
HBPM 24 horas antes de la inducción
del parto, la cesárea o la anestesia neu-
roaxial, antes que continuar con HBPM
hasta el momento del parto (grado 1B).
21. Para todas las mujeres embarazadas,
con antecedentes previos de ETV, se
sugiere profilaxis en el posparto, duran-
te 6 semanas, con HBPM a dosis profi-
lácticas o intermedias, o AVK con INR
de 2-3, antes que no realizar profilaxis
(grado 2B).

22. Para las mujeres embarazadas, con bajo
riesgo de recurrencias de ETV (un solo
episodio de ETV asociado con un fac-
tor de riesgo transitorio, un episodio de
ETV no relacionado con el embarazo, o
uso de estrógenos), se sugiere vigilan-
cia clínica durante el periodo anteparto,
antes que profilaxis durante el antepar-
to (grado 2C).
23. Para las mujeres embarazadas con mo-
derado o alto riesgo de recurrencias de
ETV (un solo episodio de ETV no provo-
cado, ETV durante el embarazo o tra-
tamiento con estrógenos o múltiples
episodios de ETV sin que se reciba tra-
tamiento anticoagulante a largo plazo),
se sugiere en el anteparto profilaxis con
HBPM a dosis profilácticas o interme-
dias, antes que vigilancia clínica y cuida-
dos rutinarios (grado 2C).
24. Para las mujeres embarazadas, en trata-
miento con AVK a largo plazo, se sugie-
ren dosis ajustadas de HBPM o el 75%
de las dosis terapéuticas de HBPM du-
rante todo el embarazo, seguido de
reanudación del tratamiento con AVK
en el posparto, antes que dosis profilác-
ticas de HBPM (grado 2C).
25. Para las mujeres embarazadas, sin an-
tecedentes previos de ETV y homocigo-
tas para factor V Leiden o protrombina
G20210A y con historia familiar positiva
para ETV, se sugiere durante el antepar-
to profilaxis de ETV con dosis profilácti-
cas o intermedias de HBPM y posparto
con dosis profilácticas o intermedias de
HBPM o AVK con INR de 2-3 antes que
no profilaxis (grado 2B).
26. Para las mujeres embarazadas, con to-
das las otras trombofilias, sin antece-
dentes previos de ETV pero con histo-
ria familiar positiva para ETV, se sugiere
vigilancia clínica en el anteparto, y en el
271
J. Fontcuberta
posparto, profilaxis con HBPM a dosis
profilácticas o intermedias o, en muje-
res sin deficiencias de proteína C o S,
AVK con INR de 2-3, antes que cuidados
rutinarios (grado 2C).
27. Para las mujeres embarazadas, sin an-
tecedentes previos de ETV, pero homo-
cigotas para la mutación del factor  V
Leiden o protrombina G20210A y sin
historia familiar de ETV, se sugiere vi-
gilancia clínica en el anteparto, y en el
posparto profilaxis de ETV con HBPM a
dosis profilácticas o intermedias duran-
te 6 semanas, o AVK con INR de 2-3, an-
tes que cuidados rutinarios (grado 2B).
28. Para las mujeres embarazadas, con to-
das las trombofilias, sin antecedentes
previos de ETV y sin historia familiar po-
sitiva para ETV, se sugiere vigilancia clí-
nica en el anteparto y en el posparto,
antes que profilaxis farmacológica (gra-
do 2C).
29. Para las mujeres con pérdidas fetales
recurrentes en los primeros meses del
embarazo (3 o más pérdidas fetales an-
tes de la 10.ª semana de embarazo), se
recomienda evaluación de los AAF (gra-
do 1B).
30. Para las mujeres con historia previa de
complicaciones durante el embarazo, se
sugiere la no realización de estudio de
trombofilia hereditaria (grado 2C).
31. Para las mujeres con criterios de labora-
torio completos para síndrome AAF y con
criterios clínicos conocidos de síndrome
AAF basados en historia de 3 o más pér-
didas del embarazo, se recomiendan en
el anteparto dosis profilácticas o inter-
medias de HBPM asociadas a bajas do-
sis de AAS (75-100 mg/día), antes que no
realizar tratamiento (grado 1B).
32. Para las mujeres con trombofilia here-
ditaria e historia de complicaciones de
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
embarazo, se sugiere no realizar profi-
laxis antitrombótica (grado 2C).
33. Para las mujeres consideradas con ries-
go de preeclampsia, se recomiendan
bajas dosis de AAS durante el embara-
zo, empezando el tratamiento en el se-
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
Uno de los cambios más importantes entre
la IX y la VIII Conferencia es la supresión de
la utilización de HNF tanto en la prevención
de la ETV como en su tratamiento.
En el apartado de complicaciones feta-
les de la terapia antitrombótica durante el
embarazo, se reduce el texto relativo al uso
del danaparoide por haberse retirado del
mercado de EE. UU., en 2002, este medi-
camento.
En este apartado, se ha añadido la ex-
posición del útero a los nuevos fármacos
antitrombóticos activos por vía oral y a los
inhibidores directos de la trombina (dabiga-
trán) o del FXa (rivaroxabán, apixabán, en-
doxabán, etc.). Evidentemente estos nue-
vos fármacos están contraindicados en la
mujer embarazada por falta de estudios en
este campo.
El capítulo dedicado al uso de anticoa-
gulantes durante la lactancia materna se ha
extendido considerablemente e incluye los
nuevos anticoagulantes orales inhibidores
directos de la trombina (dabigatrán) y los in-
hibidores del FXa (rivaroxabán). Asimismo,
se ha ampliado el apartado de la eliminación
por la leche materna de AAS.
En las nuevas recomendaciones se des-
aconseja la utilización de inhibidores de la
272
gundo trimestre del embarazo, antes
que no realizar tratamiento (grado 1B).
34. Para las mujeres con 2 o más pérdidas
fetales, pero sin trombofilia ni AAF, no
se recomienda profilaxis antitrombótica
(grado 1B).
trombina y del FXa durante la lactancia ma-
terna; sin embargo, no se contraindica el
AAS a bajas dosis cuando está indicado por
causa cardiovascular.
Aunque no hay datos publicados sobre
la excreción del fondaparinux en la leche hu-
mana, ni sobre su efecto en los neonatos,
ni sobre su posible absorción en el tracto in-
testinal de los neonatos, se desaconseja su
utilización durante la lactancia materna, si-
guiendo las recomendaciones de los fabri-
cantes de este fármaco.
En estas nuevas recomendaciones,
se ha introducido por primera vez el apar-
tado de TRA y ETV. Si bien son pocos los
estudios sobre este campo, no se reco-
mienda efectuar tromboprofilaxis, de for-
ma generalizada, durante la aplicación de
estas tecnologías. Sólo se recomienda en
caso de que aparezca un SHO severa. En
dicho caso, se sugiere la administración de
HBPM a dosis profilácticas durante los 3
meses posteriores a la resolución de dicho
síndrome.
En el ámbito de la cesárea y la ETV, se
aporta una interesante tabla sobre los fac-
tores de riesgo mayores y menores duran-
te el posparto, que ayudan a tomar deci-
siones sobre qué tipo de tromboprofilaxis

debe aconsejarse después de una cesárea.
Se especifica que si hay contraindicaciones
a la anticoagulación se utilicen medios me-
cánicos de profilaxis antitrombótica (me-
dias de compresión progresiva o compre-
sión neumática intermitente).
Para las mujeres seleccionadas de alto
riesgo de ETV en las cuales persistan los
factores de riesgo después del parto, se su-
giere, en estas recomendaciones, prolon-
gar la profilaxis hasta la 6.ª semana del pos-
parto. En las anteriores recomendaciones
se sugería profilaxis posparto durante un
periodo de 4-6 semanas.
Como ya se ha comentado anteriormen-
te, en el tratamiento de la ETV aguda duran-
te el embarazo, se recomienda HBPM a do-
sis ajustadas por vía s.c. en lugar de HNF
por vía e.v.
En las actuales recomendaciones, en
las mujeres embarazadas con ETV en fase
aguda se sugiere que la anticoagulación se
continúe como mínimo hasta la 6.ª semana
de posparto, pero la duración total del trata-
miento se acorta a 3 meses en lugar de a
6 meses, como se recomendaba en las an-
teriores guías.
Para las mujeres embarazadas de bajo
riesgo de ETV con antecedentes de un
evento de ETV asociado a un factor de ries-
go transitorio no relacionado con el emba-
razo ni con tratamiento con estrógenos, se
sugiere vigilancia clínica durante el antepar-
to. En este redactado actual se ha excluido
el hecho de que no presenten trombofilia,
que sí estaba contemplado en las anterio-
res guías.
Para las mujeres embarazadas con mo-
derado o alto riesgo de recurrencias de
ETV (ETV aislada no provocada, o relacio-
nada con embarazo o terapia con estróge-
nos, múltiples episodios de ETV no pro-
vocados que no reciben anticoagulación a
273
J. Fontcuberta
largo plazo), se sugiere profilaxis de ETV a
dosis profilácticas o intermedias de HBPM
en el anteparto. Esta recomendación de las
actuales guías resume las recomendacio-
nes de las guías anteriores, es más explíci-
ta en detallar las situaciones de alto riesgo
de ETV y suprime también la presencia de
trombofilia como factor de riesgo de nuevas
recurrencias.
En la 9.ª edición de la guía se introdu-
ce una nueva recomendación para preve-
nir las recurrencias en el posparto de las
mujeres con antecedentes previos de ETV.
Se trata de la recomendación 21, que in-
cluye en el posparto las dosis profilácticas
o intermedias de HBPM o los AVK con un
INR de 2-3, hasta la 6.ª semana de pospar-
to. En las anteriores guías esta recomen-
dación, en algunos apartados, quedaba di-
fuminada con el término anticoagulantes
en el posparto.
Los conceptos de trombofilia confirma-
da por laboratorio o trombofilia de alto ries-
go (deficiencia de AT, positividad persisten-
te para AAF, doble heterocigosidad para la
variante de la protrombina G20210A y para
el factor V Leiden u homocigosidad para es-
tas 2 mutaciones) presentes y condicio-
nantes de actitudes terapéuticas, en las
anteriores guías, en las actuales han des-
aparecido. En general, en las actuales guías
se otorga un valor moderado-bajo a las ac-
tuales trombofilias como factores de riesgo
de recurrencias de ETV.
En estas nuevas guías, se da un valor
importante a la historia familiar positiva para
eventos de ETV. Así pues, la asociación de
trombofilia con antecedentes familiares po-
sitivos para ETV tiene un peso importante
para recomendar la profilaxis en el antepar-
to y en el posparto.
En relación con las trombofilias, en las
nuevas guías (véanse recomendacio-
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
nes 25-28) sólo cobran valor protrombóti-
co las homocigosis para la mutación de la
protrombina G20210A y la homocigosis del
factor V Leiden acompañadas de historia fa-
miliar positiva para ETV. Para todas las otras
trombofilias, sin antecedentes previos de
ETV y sin historia familiar positiva para ETV,
no se aconseja profilaxis farmacológica en
el anteparto ni en el posparto, sino sólo vi-
gilancia clínica.
En el caso de “todas las otras trombofi-
lias” con historia familiar positiva de ETV y
sin ETV previas, se aconseja profilaxis en el
posparto con HBPM a dosis intermedias o
profilácticas o AVK con INR de 2-3, excep-
to en los casos de deficiencias de proteí-
na C o S.
Todo el apartado 8-1 de las guías de la
VIII Conferencia de 2008, relativo al riesgo
de ETV en las mujeres embarazadas con
trombofilia, en las actuales guías ha sido
sustituido por lo contemplado en las reco-
mendaciones 25-28. Todo ello implica una
reducción de la relevancia de la trombofilia
hereditaria en el riesgo de ETV.
En las actuales guías, la presencia del
síndrome AAF en mujeres embarazadas
asociado a trombosis venosas o arteriales
no queda contemplada en lo relativo a la ne-
cesidad de realizar profilaxis antitrombótica
durante el anteparto y el posparto. En las
actuales guías, sólo se habla del síndrome
Comentario
En la actualidad, está cobrando gran rele-
vancia la adherencia de las mujeres emba-
razadas al tratamiento o a la profilaxis con
274
AAF, con criterios biológicos y clínicos, en la
recomendación 31, relativa a las pérdidas
del embarazo (3 o más). En este caso, se re-
comienda HBPM a dosis profilácticas o in-
termedias en el anteparto, combinadas con
bajas dosis de AAS (75-100 mg/día).
El Capítulo 10, relativo a complicacio-
nes del embarazo y trombofilia, en las ac-
tuales guías está ampliamente desarrolla-
do en comparación con las anteriores. Las
principales conclusiones son: a) investigar
la presencia de AAF en las mujeres con 3
o más pérdidas tempranas del embarazo;
b) en las mujeres con historia de compli-
caciones del embarazo, no realizar estu-
dio de trombofilia congénita; c) en las mu-
jeres con trombofilia hereditaria e historia
de complicaciones del embarazo, no reali-
zar profilaxis antitrombótica.
En el Capítulo 11, de seguimiento de las
mujeres con historia de preeclampsia o pér-
didas fetales recurrentes sin trombofilia, se
recomiendan, para las mujeres con riesgo
de desarrollar preeclampsia, bajas dosis de
AAS a iniciar en el segundo trimestre del
embarazo. En las guías anteriores se reco-
mendaban bajas dosis de AAS durante todo
el embarazo desde el inicio del mismo.
No se recomienda realizar profilaxis an-
titrombótica en las mujeres con 2 o más
pérdidas fetales sin AAF y sin trombofilia
conocida.
HBPM durante el embarazo. Recientemen-
te, J. Patel et al.(13) han publicado datos de
una cohorte prospectiva de 95 mujeres

embarazadas tratadas con enoxaparina por
diferentes razones. La adherencia al trata-
miento se investigó revisando diariamente
la medicación y mediante controles de la-
boratorio. A todas las pacientes se les su-
ministró un cuestionario adaptado sobre
ventajas del tratamiento con HBPM. El
97,92% de las pacientes presentaron una
adherencia positiva al tratamiento durante
el periodo del anteparto. En el posparto la
adherencia fue de un 93,37%. Estos resul-
tados sugieren una alta adherencia al tra-
tamiento con enoxaparina durante el em-
barazo, particularmente en el periodo del
anteparto.
En estas nuevas recomendaciones se
ha introducido un nuevo apartado relativo
a la utilización de TRA y ETV. Este tema es
de suma importancia por el creciente nú-
mero de mujeres que precisan de estas
tecnologías para lograr una descendencia.
Sobre el tema de si las trombofilias
congénitas o adquiridas juegan algún pa-
pel en la implantación del embrión o en
la placentación, recientemente A. Steinvil
et  al.(14) han analizado retrospectivamen-
te una cohorte de 594 mujeres sometidas
a fertilización in vitro (FIV) y con trombofi-
lia conocida, frente a 637 mujeres fértiles
sin ETV y sin trombofilia. Los resultados de
este estudio muestran que ninguna de las
trombofilias más comunes se halla asocia-
do al número de ciclos de FIV ni a ratios
de menor fertilidad. Así pues, según este
estudio, la hipercoagulabilidad no está aso-
ciada a un fallo para alcanzar el embarazo.
Desde hace algunos años se ha inicia-
do un importante debate sobre el posible
incremento de la incidencia de ETV duran-
te la FIV y, sobre todo, por el incremen-
to del SHO asociado a trombosis arterial
o venosa. Recientemente se ha publicado
un interesante estudio sobre este tema, li-
275
J. Fontcuberta
derado por K. Rova et al.(15). Se trata de un
estudio poblacional realizado en Suecia,
durante el periodo 1999-2008, que englo-
ba a 964.532 partos y en el que se inves-
tiga la ETV en el primer trimestre del em-
barazo en el grupo con FIV frente al grupo
de no FIV. En el grupo de FIV se incluye-
ron 19.194 mujeres, y en el grupo de no
FIV, 935.338. Los resultados de este estu-
dio muestran que la incidencia de ETV en
el primer trimestre en las mujeres con FIV
es del 0,2%, 10 veces más alta que en la
población con no FIV, y que el 6-7% de los
embarazos con FIV se complican con un
SHO. Las pacientes con SHO tienen 100
veces más riesgo de desarrollar ETV que
las mujeres que realizan FIV y no desa-
rrollan SHO, que sólo tienen 5 veces más
riesgo de ETV.
Las conclusiones de este estudio son
que el tratamiento de mujeres con SHO con
HBPM, a dosis profilácticas, durante el pri-
mer trimestre y el tratamiento de los casos
de alto riego de desarrollar SHO con em-
briones congelados pueden conducir a una
disminución del riesgo de desarrollar ETV
durante la FIV.
Las conclusiones de este estudio esta-
rían en consonancia con las recomendacio-
nes de la IX Conferencia del ACCP, de 2012.
Desde hace tiempo se ha desarrolla-
do la hipótesis de que las bajas dosis de
AAS podrían facilitar la implantación y pla-
centación en la FIV o en la inyección intra-
citoplástica de esperma. El grupo de F. Den-
tali et al.(16) ha realizado un metaanálisis de
los estudios publicados sobre el tema hasta
noviembre de 2011. Los resultados de este
metaanálisis sugieren que las bajas dosis
de AAS no mejoran la FIV ni la inyección in-
tracitoplasmática de esperma, en términos
de alcanzar un mayor número de embara-
zos a término.
TEV, trombofilia, terapéutica antitrombótica y embarazo
En relación con las mujeres trombofíli-
cas congénitas o adquiridas, en las actuales
guías, se les da muy poco valor como facto-
res de riesgo de ETV. Los autores de estas
guías no incluyen las deficiencias de los in-
hibidores naturales de la coagulación (AT y
proteínas C y S) ni los déficits combinados
o asociados a heterocigosis simple o combi-
nada de las mutaciones del factor V Leiden
o de la protrombina G20210A como factores
de riesgo relevantes de ETV en pacientes
con o sin antecedentes personales de ETV.
Según los autores de estas guías, la
no inclusión de las trombofilias congéni-
tas (excepto las homocigosis para la muta-
ción del factor V Leiden y de la protrombi-
na G20210A) o adquiridas como factores de
riesgo de ETV se debe a la falta de estudios
o a la baja calidad de estos estudios (diag-
nósticos no objetivos en déficits de inhibi-
dores naturales (AT y proteínas C y S), así
como a una sobreestimación del riesgo de
ETV de estas deficiencias.
De acuerdo con nuestra propia experien-
cia, debemos manifestar que es muy difícil
realizar estudios bien aleatorizados y contro-
lados en los pacientes y familiares con défi-
cits de inhibidores naturales de la coagula-
ción, ya que una gran mayoría de ellos (sobre
todo los déficits de AT y algunas familias de
déficits de las proteínas C y S) están bajo tra-
tamiento anticoagulante por haber presenta-
do diferentes episodios de ETV.
En el caso particular de las deficien-
cias de AT, sobre todo en las de tipo I, tan-
to las aisladas como las combinadas con
otras trombofilias, nuestra conducta es rea-
lizar tratamiento anticoagulante a largo pla-
zo después del primer evento de ETV. En
los casos en que la mujer está embarazada,
con déficit de AT y sin antecedentes de ETV,
nuestra conducta es la profilaxis de ETV con
dosis medias o ajustadas de HBPM durante
276
todo el embarazo y hasta la 6.ª semana del
posparto. Esta pauta terapéutica indicada
para los déficits de AT también la hacemos
extensible a los déficits de proteínas C y S
con un número importante de miembros de
la familia afectos de ETV, a los déficits com-
binados con abundante expresión clínica
trombótica en la familia y al síndrome anti-
fosfolipídico con antecedentes de pérdidas
fetales y/o trombosis venosas y arteriales.
Recientemente, un estudio observacio-
nal sobre 1.011 embarazos en 416 mujeres
con trombofilia (mutaciones del factor V Lei-
den y/o protrombina G20210A) tratadas con
HBPM con o sin ASA 100 mg/día por com-
plicaciones del embarazo (36%), por ante-
cedentes familiares o personales de ETV
(28%) o arterial (18%) y por diagnóstico in-
cidental (18%) sugiere que las HBPM redu-
cen las pérdidas fetales y el riesgo de ETV
en este tipo de pacientes.
En relación con el tema de si las HBPM
con o sin AAS mejoran el número de naci-
mientos vivos en las mujeres embarazadas
con trombofilia, una reciente revisión siste-
mática(17) que analiza los datos publicados
entre los años 2000 y 2010 no recomienda
el uso de HBPM en esta indicación. Sin em-
bargo, hay que resaltar que en esta revisión
se rechazan muchos estudios por diferen-
tes razones, y el número final de pacientes
analizados es relativamente reducido.
Sobre el tema de la utilización de AAS
en la prevención de preeclampsia en las
mujeres de alto riesgo, se ha realizado un
estudio controlado (PREDO) y un metaaná-
lisis de estudios aleatorizados. En el estu-
dio PREDO se incluyeron 152 mujeres con
factores de riesgo para preeclampsia y eco-
Doppler arterial uterino patológico. Fueron
tratadas con AAS 100 mg/día o placebo, y el
estudio se inició dentro del primer trimes-
tre del embarazo. Debido al limitado tama-

ño de este estudio, los resultados del mis-
mo se sumaron a los de un metaanálisis de
estudios aleatorizados de las mismas carac-
terísticas. En el estudio PREDO, las dosis
de 100 mg de AAS no redujeron el núme-
ro de preeclampsias. Sin embargo, los da-
tos del metaanálisis sugieren que las bajas
dosis de AAS iniciadas después de la 16.ª
semana de embarazo reducen el riesgo de-
preeclampsia(18).
Se ha realizado otro estudio sobre la uti-
lización de HBPM más AAS en la preven-
ción temprana de la preeclampsia en muje-
res con trombofilia hereditaria (FRUIT-RCT)
sin presencia de AAF(19). En este estudio
se incluyen 139 mujeres embarazadas an-
tes de la 12.ª semana de embarazo que fue-
ron aleatorizadas para recibir HBPM (dalte-
parina 5.000 UI a dosis ajustadas) más 80
mg de AAS o AAS solo, también a la dosis
de 80 mg/día. Los resultados de este es-
tudio indican que la combinación de HBPM
más AAS reduce los desórdenes hipertensi-
vos tempranos (antes de la semana 34.ª del
embarazo) (diferencia de riesgo: 8,7% [1,9-
15,5%]; p = 0,012; NNT [número de pacien-
tes que es necesario tratar para prevenir un
evento adverso] = 12) en las mujeres con
trombofilia (déficits de proteínas C y S, re-
sistencia a la proteína C activada, heteroci-
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J. Fontcuberta
gosis para la mutación del factor V Leiden y
protrombina G20210A).
En el estudio NOH-PE, también se ha in-
vestigado la asociación de enoxaparina más
AAS para la prevención secundaria de com-
plicaciones vasculares placentarias en mu-
jeres con preeclampsia severa. Se incluye-
ron 224 mujeres con antecedentes previos
de preeclampsia severa y se aleatorizaron
para enoxaparina (4.000 UI/día) o no enoxa-
parina. Todas ellas recibieron AAS a la dosis
de 100 mg/día, y el inicio de la enoxaparina
se efectuó cuando se confirmó la positivi-
dad del embarazo. El objetivo primario del
estudio fue el compuesto por al menos un
caso de: preeclampsia, abruptio de placen-
ta, retraso de crecimiento fetal o pérdida fe-
tal después de la 20.ª semana. Los resulta-
dos muestran que la enoxaparina se asoció
con una menor frecuencia del objetivo pri-
mario del estudio: 8,9% (10/112 vs. 28/112);
p = 0,004. En el grupo de la enoxaparina no
se presentaron complicaciones hemorrági-
cas mayores ni HIT.
Este estudio piloto muestra que la
enoxaparina, administrada en los prime-
ros días del segundo embarazo, reduce las
complicaciones vasculares placentarias en
mujeres con preeclampsia severa en el pri-
mer embarazo(20).
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Tratamiento antitrombótico
en recién nacidos y niños con enfermedad
tromboembólica venosa
M.ª Fernanda López Fernández
Unidad de Hemostasia y Trombosis.
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
Estado actual del tema
La enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) en la edad pediátrica, a pesar del in-
cremento observado en los últimos años,
es poco frecuente, lo que dificulta el desa-
rrollo de estudios específicos sobre la efi-
cacia y seguridad de los agentes antitrom-
bóticos. Aproximadamente un 50% de los
antitrombóticos que se utilizan en la prác-
tica diaria no han sido aprobados para su
utilización en esta población, lo que refleja
la escasez de evidencia directa disponible.
Por ello, las recomendaciones de la IX Con-
ferencia de Consenso del American Colle-
gen of Chest Physicians (ACCP) efectuadas
por Monagle et al.(1) sobre el uso de agentes
antitrombóticos en la edad pediátrica conti-
núan en gran medida basándose en extra-
279
Capítulo 15
polaciones de la evidencia disponible en la
edad adulta. Sin embargo, esta extrapola-
ción, en muchas circunstancias, puede ser
inapropiada debido a que la fisiopatología, la
epidemiología, la respuesta farmacológica
de los fármacos y las secuelas de la trom-
bosis a largo plazo varían entre los adultos,
los neonatos y los niños. Afortunadamente,
la introducción de recientes iniciativas regu-
ladoras va a favorecer la realización de estu-
dios clínicos específicos con anticoagulan-
tes seleccionados en la edad pediátrica.
El presente capítulo se ha dividido en tres
partes. En la primera se detallan, en base a la
evidencia disponible, las diferencias en la in-
teracción de los agentes antitrombóticos y el
sistema hemostático entre adultos y niños.
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
Se describen aspectos pediátricos específi-
cos de: mecanismos de acción, rangos te-
rapéuticos, dosificación, monitorización, fac-
tores que influyen en la dosis respuesta y
efectos adversos de los anticoagulantes. En
la segunda parte se indican las recomenda-
ciones basadas en la evidencia, sobre la te-
rapia anticoagulante en la ETV, profundizan-
do en sus localizaciones clínicas específicas.
En la tercera y última parte se destacarán las
diferencias más relevantes entre esta nueva
edición del ACCP y la previa. Aunque en el
capítulo original del ACCP también se apor-
ta extensa información sobre otros aspectos
como la trombosis arterial, la enfermedad
valvular o las cardiopatías congénitas, por no
ser estos temas objeto de esta monografía,
no serán comentados.
El término pacientes pediátricos se refiere
a todos los neonatos y niños (desde el recién
nacido hasta los 18 años). Se utiliza el térmi-
no neonatos, corregido teniendo en cuenta la
edad gestacional, para el periodo comprendi-
do entre el nacimiento y los 28 días, y se con-
sideran niños los pacientes con edades entre
28 días y 18 años. Desde la perspectiva del
tratamiento antitrombótico y las recomenda-
ciones de la guía, la edad en la cual los adoles-
centes deben considerarse adultos continúa
siendo motivo de controversia, y depende de
las normativas locales. Los datos sobre el tra-
tamiento de adultos jóvenes (18-25 años) es-
tán escasamente representados en las reco-
mendaciones de adultos.
1. Terapia antitrombótica
en los pacientes pediátricos
El uso de agentes antitrombóticos en pacien-
tes pediátricos varía del de los adultos por di-
ferentes motivos: 1) diferente epidemiología
de la ETV; 2) el carácter dinámico del siste-
280
ma hemostático que modifica la frecuencia
y la historia natural de la ETV y la respuesta
a los agentes terapéuticos; 3) la distribución,
unión a otras proteínas y aclaramiento de los
anticoagulantes dependientes de la edad; 4)
la frecuencia y tipo de enfermedades inter-
currentes y medicaciones concomitantes;
5) la necesidad de utilizar anestesia general
para efectuar estudios diagnósticos, lo que
influye en las decisiones terapéuticas; 6) los
accesos vasculares limitados, que dificultan
la monitorización y conllevan la colocación
de catéteres venosos centrales (CVC), pri-
mera causa de ETV en la edad pediátrica; 7)
la inexistencia de formulaciones específicas,
especialmente para los antagonistas de la vi-
tamina K (AVK) (no disponible en preparados
en suspensión) y las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) (disponibles en jeringas
precargadas basadas en el peso de indivi-
duos adultos); 8)  las diferencias dietéticas,
especialmente en los neonatos, y la lactan-
cia materna o artificial, en las que varían las
concentraciones de vitamina K; y 9) la mayor
concienciación sobre las implicaciones so-
ciales, éticas y legales, que pueden interferir
en la toma de las decisiones más adecuadas.
1.1. Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) se utiliza
con frecuencia en los pacientes pediátricos.
Se estima que un 15% de los niños ingre-
sados en hospitales terciarios reciben cada
día HNF.
1.1.1. Mecanismo de acción
Los factores específicos que pueden modi-
ficar la actividad de la HNF en los niños se
indican en la Tabla 1. Las implicaciones clí-
 M.F. López Fernández

Tabla 1. Factores específicos que modifican la actividad de la HNF en niños

Factor Diferencias relacionadas con la edad Evidencia

El catabolismo de la trombina Niveles reducidos de AT y protrombina Grado de evidencia fuerte

y el FXa por la HNF está mediatizado
por la AT Capacidad de generación de trombina Grado de evidencia fuerte
reducida

Diferente actividad anti-IIa y anti-Xa Grado de evidencia moderado

en relación con la edad

Unión de la HNF a las proteínas Alteraciones en la unión plasmática Grado de evidencia moderado
plasmáticas, que limita la actividad a proteínas
de la HNF libre

Liberación endotelial de TFPI Diferencias en la cantidad de TFPI Grado de evidencia moderado

liberado para la misma cantidad de HNF

IIa: factor II activado o trombina; TFPI: inhibidor de la vía del factor tisular

nicas de estos cambios sobre la dosis, mo- fusión en el 90% de los niños. Las dosis
nitorización, eficacia y seguridad continúan recomendadas de mantenimiento en la per-
sin conocerse totalmente. fusión continua son: 28 U/kg/h en los meno-
res de 2 meses, 20 U/kg/h en los > 1 año, y
18 U/kg/h en los escolares.
1.1.2. Dosis y rango terapéutico

El rango terapéutico en los neonatos y ni- 1.1.3. Monitorización

ños se desconoce. En la práctica clínica,
los resultados del tiempo de tromboplasti- Ante la falta de correlación entre los niveles
na parcial activado (TTPA) se emiten extra- de anti-FXa y el TTPA, y aunque la evidencia
polándolos de rangos obtenidos en adultos, es limitada, en la práctica se utilizan los ni-
que se correlacionan con niveles de anti- veles de anti-FXa en los menores de 1 año.
factor X activado (anti-FXa) de 0,35 a 0,7 U/
mL. Esto no es correcto porque el TTPA ba-
sal en los neonatos puede estar aumenta- 1.1.4. Efectos adversos
do y los rangos terapéuticos reflejar un nivel
de anticoagulación menor. En estudios re- Se desconoce la incidencia de complicacio-
cientes se ha observado que los rangos de nes hemorrágicas en los niños. En un es-
TTPA que se correlacionan con niveles de tudio de cohortes se observaron hemorra-
anti-FXa de 0,35 a 0,7 U/mL varían signifi- gia mayores en el 1,5% (IC 95%: 0,0-8,3%).
cativamente con la edad(2). Las diferencias Sin embargo, muchos niños incluidos en
aumentan en los niños con niveles endóge- este estudio recibieron dosis infraterapéu-
nos de antitrombina (AT) reducidos. Con un ticas. En otro estudio en el que se incluye-
bolo inicial de 75-100 U/kg se consiguen ni- ron 38 niños, la tasa de hemorragias fue del
veles terapéuticos a las 4-6 horas de la in- 24% (IC 95%: 11-40%). Una causa frecuen-

281
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
Tabla 2. Dosis de HBPM recomendadas en los pacientes pediátricos(1)
Fármaco
Enoxaparina
Dosis ajustada por edad (mg/kg/12 h)a:
• < 2 meses
• > 2 meses
Dalteparina
Dosis para todas las edades
(UI/kg/24 h)b
Tinzaparina
Dosis ajustadas por edad (UI/kg/24 h):
• 0-2 meses
• 2-12 meses
• 1-5 años
• 5-10 años
• 10-16 años
a
La enoxaparina tiene 110 U/mg de anti-FXa
b
La dalteparina tiene 100 U/mg de anti-FXa (media ± DE)
te de hemorragias en los neonatos fueron
las sobredosificaciones por errores acciden-
tales al calcular la dosis a partir de viales de
5.000 U/mL. La incidencia de trombocitope-
nia inducida por heparina (HIT) oscila entre
el 0% y el 2,3%.
1.1.5. Tratamiento de la hemorragia
inducida por heparina
Debido al rápido aclaramiento de la HNF en
los niños, en la mayoría de los casos es su-
ficiente suspender la HNF. Si se requiere re-
versión inmediata, se administrará sulfato
de protamina teniendo en cuenta la dosis
de HNF administrada en las 2 horas previas.
1.2. Heparinas de bajo peso
molecular
A pesar de que la evidencia sobre su efi-
cacia en niños es limitada, las HBPM son
Dosis terapéutica inicial Dosis profiláctica inicial
1,5 0,75
1 0,5
129 ± 43 92 ± 52
275
250
240
200
175
los anticoagulantes de elección para la pro-
filaxis y el tratamiento de la ETV en la edad
pediátrica. Aunque el efecto anticoagulante,
cuando se dosifican ajustadas al peso, es
menos predecible y está más reducido que
en los adultos, las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) posen las siguientes
ventajas: requieren menos monitorizacio-
nes, tienen escasa interferencia con otros
fármacos y con la dieta, y la incidencia de
HIT y osteoporosis es menor.
1.2.1. Mecanismo de acción
Ejercen su acción, también a través de la AT,
inhibiendo principalmente el FXa.
1.2.2. Dosis, rango terapéutico
y monitorización
Las dosis terapéuticas iniciales, extrapola-
das de los adultos, se basan en los niveles
282
 M.F. López Fernández

Tabla 3. Protocolo de anticoagulación con AVK en los pacientes pediátricos(1)

INR Dosis

Día 1 1,0-1,3 0,2 mg/kg

1,1-1,3 Repetir dosis inicial

1,4-1,9 50% de la dosis del día 1
Días 2-4 2-3 50% de la dosis del día 1
3,1-3,5 25% de la dosis del día 1
> 3,5 Suspender hasta INR < 3,5; después, reiniciar con el 50% de la dosis previa

1,1-1,4 Incrementar la dosis un 20%

1,5-1,9 Incrementar la dosis un 10%
Mantenimiento 2-3 Mantener la misma dosis
3,1-3,5 Disminuir la dosis un 10%
> 3,5 Suspender hasta INR < 3,5 y reiniciar con un 20% menos de la dosis previa

de anti-FXa, sugiriéndose un rango com- rización de las dosis profilácticas (Tabla 2)

prendido entre 0,50 y 1 U/mL, obtenido en
una muestra extraída a las 4-6 horas de la
administración de la HBPM. El significado
clínico de los resultados obtenidos in vitro
no ha sido establecido. En la Tabla  2 se
muestran las dosis iniciales con las cuales
se alcanzará con mayor probabilidad el ran-
go terapéutico. Sin embargo, debido a que
se observan importantes variaciones inte-
rindividuales en los niveles de anticoagula-
ción para una misma dosis, se sugiere que
en niños y neonatos es necesaria la moni-
torización rutinaria del anti-FXa. Los niños
< 3 años o que pesen menos de 5 kg re-
quieren mayores dosis, debido a un incre-
mento en el volumen de distribución, a una
farmacocinética alterada de la heparina y/o
a una disminución de la expresión de la ac-
tividad anticoagulante secundaria a los ni-
veles reducidos de AT. Un estudio prospec-
tivo de cohortes no aleatorizado en niños
con trombosis venosa profunda (TVP) ha
puesto en evidencia que una dosis diaria
de 1,5 mg/kg de enoxaparina, después de
7-14 días de tratamiento inicial con dos do-
sis diarias, es igual de eficaz y segura que
la dosis de 1 mg/kg/12 h(3). Para la monito-
el rango de anti-FXa establecido es de 0,1
a 0,3 U/mL(4).
1.2.3. Efectos adversos
La hemorragia es la complicación más fre-
cuente, sobre todo en los neonatos, con
una incidencia que oscila entre el 4,8% y
8,1%. No existen datos sobre la frecuencia
de osteoporosis, HIT u otras reacciones de
hipersensibilidad.
1.2.4. Tratamiento de la hemorragia
Aunque las concentraciones equimolares
de sulfato de protamina neutralizan sólo
parcialmente la actividad anti-FXa, su admi-
nistración generalmente controla el episo-
dio hemorrágico.
1.3. Antagonistas de la vitamina K
Reducen la concentración plasmática fun-
cional de los factores vitamina  K-depen-

283
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
dientes (II, VII, IX y X). Su administración en
la infancia, especialmente en los neonatos,
es problemática por varias razones: porque
los niveles de los factores dependientes de
la vitamina K se encuentran reducidos de
forma fisiológica en los recién nacidos, por
la administración profiláctica de suplemen-
tos de vitamina K, por su presentación ex-
clusivamente en tabletas, por la necesidad
de monitorización, y por la escasa informa-
ción sobre su eficacia y seguridad en este
periodo(1).
1.3.1. Dosis y rango terapéutico
La capacidad del plasma de los niños para
generar trombina está reducida un 25%
más que la de los adultos, lo que sugiere
que tal vez el rango terapéutico óptimo en
los niños sea inferior. Sin embargo, ante
la inexistencia de estudios que confirmen
esta hipótesis, los rangos de anticoagu-
lación se extrapolan de las recomenda-
ciones efectuadas en los adultos. Para la
mayoría de las indicaciones se estima un
rango de índice normalizado internacional
(INR) de 2 a 3. Los cumarínicos se inician
con una dosis de 0,2 mg/kg, con ajustes
posteriores según nomogramas estable-
cidos (Tabla 3).
1.3.2. Monitorización
La monitorización de los AVK en los niños
es difícil porque se requieren ajustes de las
dosis frecuentes. Sólo un 10-20% de los ni-
ños pueden ser tratados con seguridad con
un único control mensual. La determinación
del INR puede efectuarse por punción veno-
sa o por punción capilar utilizando coaguló-
metros portátiles. En los niños se observa
284
una buena correlación entre los INR obteni-
dos por venopunción y punción capilar.
1.3.3. Efectos adversos
La hemorragia es la principal complicación
con un riesgo/paciente/año del 0,05% al
12,2% (IC 95%: 4,1-26,2). Otras complica-
ciones poco frecuentes son calcificaciones
traqueales, alopecia, necrosis cutáneas y
desmineralización ósea.
1.3.4. Tratamiento de la hemorragia
En niños con INR > 8 sin diátesis hemorrá-
gica se administrará vitamina K i.v. a dosis
de 30 µg/kg. En caso de hemorragia signi-
ficativa, está indicada la administración de
concentrado del complejo protrombínico
(CCP) o factor VII activado recombinante.
1.4. Agentes trombolíticos
Son agentes que convierten el plasmi-
mógeno en plasmina, enzima que degra-
da la fibrina en productos de degradación.
Al nacer, la concentración de plasminóge-
no es un 50% inferior a la del adulto, lo
que conlleva un enlentecimiento de la ge-
neración de plasmina y una reducción del
efecto trombolítico. En la edad pediátrica
no existen estudios que comparen la efi-
cacia, la seguridad y el coste de los dife-
rentes agentes trombolíticos: la estreptoci-
nasa, la urocinasa y el activador tisular del
plasminógeno (t-PA). El t-PA es el agente
de elección por su mayor especificidad por
la fibrina y menor inmunogenicidad. No se
ha demostrado su eficacia y seguridad en
niños con trombosis venosa(5).

1.4.1. Contraindicaciones
Existen contraindicaciones bien definidas
para el uso de agentes trombolíticos en
adultos, las cuales deben ser tenidas tam-
bién en cuenta en niños.
1.4.2. Dosis, rangos y monitorización
No se ha establecido la dosis óptima de nin-
guno de los agentes en la edad pediátrica. Se
utilizan, para restaurar la permeabilidad de los
catéteres, a dosis bajas (0,5 mg de t-PA en ni-
ños < 10 kg de peso y 1 mg para aquéllos con
más de 10 kg, diluido en suero salino al 0,9).
Las dosis en ETV son de 0,1-0,6 mg/kg/h(1). Al
no existir una correlación entre las variables
hemostáticas y la eficacia/seguridad de los
agentes trombolíticos, la monitorización siste-
mática no es de utilidad para predecir el ries-
go hemorrágico. Sin embargo, en niños con
complicaciones hemorrágicas, la determina-
ción del nivel de fibrinógeno (límite inferior:
100 mg/dL) es el método más simple para la
elección de productos sanguíneos.
1.4.3. Efectos adversos
La complicación más frecuente son las he-
morragias. Se estima una incidencia de en-
tre el 11,5% y el 39% de hemorragias graves
y hasta del 68% en hemorragias menores
relacionadas preferentemente con procedi-
mientos invasivos. Un 1,5% de los pacientes
presentan hemorragias intracraneales (HIC).
1.4.4. Tratamiento de la hemorragia
En los casos leves puede ser suficiente
la compresión local, pero en las hemorra-
285
M.F. López Fernández
gias mayores se debe suspender el agente
trombolítico y administrar antifibrinolíticos,
concentrados de fibrinógeno y los hemode-
rivados necesarios.
1.5. Tratamiento quirúrgico
1.5.1. Interrupción de la vena cava
No existen guías específicas sobre el uso
de filtros en la vena cava inferior (VCI) en
niños, por lo que debe valorarse el riesgo/
beneficio de forma individualizada en cada
caso. Cuando se indiquen, los filtros tempo-
rales son la mejor opción.
1.5.2. Trombectomía mecánica
Tampoco existen estudios controlados que
comparen la trombectomía con el tratamien-
to convencional, ni guías específicas sobre su
uso en niños, pero sí un consenso general de
que las recurrencias y el daño vascular a largo
plazo son elevados. En la mayoría de los ca-
sos es necesario asociar anticoagulantes.
2. Recomendaciones del
tratamiento antitrombótico
en situaciones clínicas
específicas
2.1. Enfermedad tromboembólica
venosa en neonatos
La incidencia de la morbimortalidad de la ETV
en neonatos se desconoce y se relaciona con
la localización de la trombosis. La mayor inci-
dencia en neonatos < 1 año se observa en
presencia de factores de riesgo subyacentes.
Entre las secuelas clínicas se incluyen: el sín-
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
drome postrombótico (SPT), el quilotórax, la
hipertensión portal, las varices y el accidente
cerebrovascular (ACV) como consecuencia de
la presencia de foramen oval permeable en
los neonatos. El embolismo paradójico puede
ocurrir en el momento de la retirada del CVC.
Evidencia: Al no existir estudios controlados
sobre las diferentes modalidades terapéuti-
cas, las recomendaciones se basan nece-
sariamente en la extrapolación de datos de
las guías clínicas en adultos, registros, ca-
sos individuales y en la experiencia adquirida
en la práctica clínica. Las opciones terapéu-
ticas incluyen la anticoagulación con HNF o
HBPM, los agentes fibrinolíticos o la cirugía.
En ocasiones, deben utilizarse únicamen-
te medidas de soporte tras valorar de forma
individualizada el balance riesgo/beneficio.
Aunque la frecuencia de embolismo paradó-
jico es reducida, muchos clínicos demoran la
retirada del CVC hasta transcurridos 3-5 días
del inicio del tratamiento anticoagulante.
2.2. Trombosis de la vena renal
en neonatos
Es la localización más común de trombosis
venosa espontánea en los neonatos. El cua-
dro clínico se caracteriza por la presencia en
las primeras semanas de vida de hematuria,
masa abdominal, alteración de la función re-
nal e hipertensión. En el 25% de los casos
la trombosis es bilateral, y en el 50-60% se
observa extensión a la VCI. Aunque la su-
pervivencia es alta, próxima al 100%, puede
condicionar secuelas a largo plazo, como hi-
pertensión en el 20% de los niños e insufi-
ciencia renal crónica en un 3% de los casos.
Evidencia: El 70% de los riñones afectos
evolucionan a una atrofia renal irreversible,
sin observarse diferencias entre los neona-
tos que recibieron heparina y los tratados
286
con medidas conservadoras(6). La tasa de re-
currencias es baja y las alteraciones en los
estudios de trombofilia no predicen la recu-
rrencia ni la evolución clínica, por lo que su
realización en la fase aguda no es de ayu-
da. El uso de anticoagulantes continúa sien-
do motivo de controversia, ante la ausencia
de evidencia directa sobre su beneficio.
2.3. Profilaxis en neonatos
con catéter venoso central
La infusión continua de 0,5 U/kg/h de HNF
reduce el riesgo de trombosis del catéter
(RR: 0,28; IC 95%: 0,15-053)(7) y las infeccio-
nes relacionadas con el mismo (RR: 0,57;
IC 95%: 0,32-0,98)(8). La administración lo-
cal de t-PA (0,1-2 mg) o urocinasa permite
restaurar la permeabilidad de los catéteres
trombosados en el 50-90% de los casos(9).
2.4. Trombosis de los senos
venosos cerebrales en los
neonatos
La incidencia en los neonatos es, al menos, de
2,6/100.000. El cuadro clínico se caracteriza
por convulsiones y letargo, siendo raro el défi-
cit neurológico. Se observan infartos cerebra-
les en más del 50% de los casos, la mayoría
con componente hemorrágico. En el 31% de
los niños con hemorragia ventricular se obser-
va una trombosis de los senos venosos cere-
brales (TSVC)(10). Sin anticoagulación, un 25%
presenta progresión de la trombosis durante
la primera semana. La mortalidad se estima
entre el 7% y el 19%, y entre el 36% y el 79%
de los niños pueden presentar defectos neu-
rológicos o epilepsia a largo plazo (20-40%).
Evidencia: No existen estudios clínicos alea-
torizados, pero sí disponemos de datos so-

bre la seguridad de los anticoagulantes(11).
Las HBPM son el tratamiento más utilizado.
La incidencia de HIC no fatales con HBPM
fue de un 8% y un 14% frente a un 2% en los
que no la recibieron. Se desconocen la do-
sis y duración óptimas de la anticoagulación.
Sin embargo, ya que el 50% de los neona-
tos presentan recanalización completa entre
las 6 semanas y los 3 meses del diagnósti-
co, el 65% a los 6 meses y el 75% al año, se
sugiere mantener la anticoagulación durante
6 semanas y valorar el grado de racanaliza-
ción. Si ésta es completa se puede suspen-
der la HBPM y, si es incompleta, se prolon-
gará hasta un máximo de 3 meses(12).
2.5. Neonatos con púrpura
fulminante
Este trastorno es la consecuencia de un de-
fecto homocigoto de proteína C o S. La pre-
sentación clínica clásica consiste en daño
cerebral y oftálmico, púrpura fulminante que
aparece, en el 70% de los casos, a las po-
cas horas o días del nacimiento y, en raras
ocasiones, trombosis de grandes vasos. Es
un síndrome de coagulación intravascular di-
seminada agudo y fatal, que progresa hacia
una necrosis hemorrágica de la piel debido
a trombosis de los vasos cutáneos. El tra-
tamiento inicial es la administración de 10-
20 mL/kg de plasma fresco congelado (PFC)
administrados cada 6-12 horas o 20-60 U/kg
de concentrado de proteína C cuando se en-
cuentre disponible. Con el concentrado es-
pecífico se consiguen niveles mayores de
la proteína deficitaria, y se evitan las sobre-
cargas de volumen. El tratamiento sustituti-
vo debe mantenerse hasta la resolución de
las lesiones cutáneas, lo que se consigue
en aproximadamente 6-8 semanas. La te-
rapia de mantenimiento incluye AVK, trata-
287
M.F. López Fernández
miento sustitutivo y trasplante hepático. El
tratamiento sustitutivo con PFC o concentra-
do de proteína C no debe suspenderse has-
ta que el INR se encuentre dentro del rango
terapéutico, para evitar necrosis cutáneas.
3. Enfermedad
tromboembólica venosa
en niños
3.1. Trombosis venosa profunda
y embolismo pulmonar
La incidencia estimada de ETV sintomática
es de 5,3/10.000 en los niños hospitalizados,
siendo los grupos de mayor riesgo los ni-
ños menores de 1 año y los adolescentes. El
95% de las trombosis en los niños ocurren
asociadas con diversas situaciones clínicas
como un CVC, el cáncer, un trauma o cirugía,
cardiopatías congénitas y lupus eritematoso.
A menudo las trombosis relacionadas con el
CVC son asintomáticas, pero su diagnósti-
co es importante por diferentes motivos. Se
asocian a sepsis(13), pueden provocar embo-
lismo pulmonar y embolias paradójicas con
ACV, y condicionan la pérdida de accesos ve-
nosos necesarios para el tratamiento de so-
porte. La incidencia de ETV recurrente es de
aproximadamente el 7,5%, mientras que el
SPT en los niños puede alcanzar el 65%, con
relevancia clínica en el 10-20% de los casos.
Evidencia: Existe un único estudio multicén-
trico aleatorizado en niños > 3 años con ETV
tratados con anticoagulación: el estudio RE-
VIVE(14). En él se compara la tasa de recu-
rrencias recibiendo HNF seguido de AVK con
HBPM (reviparina) a dosis ajustadas para
mantener rangos de anti-FXa de 0,5-1 U/mL
durante 3 meses. Las recurrencias fueron del
5,6% en el grupo de HBPM, y del 12,5% en
el grupo de HNF y AVK. Se observó asimis-
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
mo una reducción de hemorragias mayores
en el grupo de HBPM (5,6% versus 12,5%).
3.2. Trombolisis en la edad
pediátrica con trombosis venosa
profunda
La evidencia científica se limita a estudios
de series de casos de pocos pacientes y
al empleo de dosis de t-PA bajas (0,01 mg/
kg/h) o altas (0,1-0,6 mg/kg/h). La eficacia
en la resolución de la trombosis osciló en-
tre el 40% y el 97%, con un riesgo hemo-
rrágico comprendido entre el 3% y el 27%.
Sin embargo, en estudios más recientes la
trombolisis en niños con ETV fue ineficaz(5).
3.3. Trombectomía y filtros en
la vena cava inferior en la edad
pediátrica con trombosis venosa
profunda
Tan sólo casos clínicos o series cortas ava-
lan el uso de la trombectomía en niños con
ETV masiva. Los filtros en la VCI se utilizan
en niños con trombosis venosas y contrain-
dicación a la anticoagulación. Su colocación
está restringida a niños con más de 10 kg
de peso debido al tamaño de la VCI y de los
filtros disponibles. Los filtros pueden man-
tenerse in situ durante toda la vida o preferi-
blemente de forma temporal (entre 10 días
y 3 meses). La mortalidad global se estima
en el 7,9%(15).
3.4. Trombosis venosa profunda
en niños con cáncer
En ausencia de estudios específicos, en base
a los resultados no concluyentes del estudio
288
REVIVE(14) y a información de estudios efec-
tuados en adultos, la HBPM es el anticoagu-
lante de elección. Además, las HBPM facili-
tan el mantenimiento de la anticoagulación
durante la realización de procedimientos in-
vasivos y en los periodos de trombocitope-
nia inducidos por la quimioterapia. La dura-
ción óptima del tratamiento se desconoce,
pero, teniendo en cuenta que estos niños re-
ciben quimioterapia intensiva, no parece ne-
cesario prolongar más de 3 meses el trata-
miento anticoagulante si se han resuelto
otros factores de riesgo subyacentes como:
resolución de obstrucciones mecánicas (ma-
sas mediastínicas), finalización de quimiote-
rapia o retirada de catéteres.
3.5. Trombosis venosa profunda
en niños con anticuerpos
antifosfolípidos
Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian
con un incremento del riesgo trombótico en
los niños, aunque se desconoce si el riesgo
es similar al descrito en adultos(16). No exis-
ten datos específicos sobre la terapéutica
óptima en caso de ETV, ni sobre si está o no
indicada la profilaxis primaria.
3.6. Trombosis venosa profunda en
niños con trombofilia hereditaria
A pesar de los resultados de un metaná-
lisis basado en series de cohortes(17), el
impacto de las diferentes trombofilias en
niños continúa siendo motivo de contro-
versia. Los datos disponibles son insufi-
cientes para determinar si la presencia o
no de una alteración precipita la aparición
de una ETV o si debe ser la base para pro-
longar o no la anticoagulación.

3.7. Trombosis venosa profunda
en niños con alteraciones
estructurales del sistema venoso
Las alteraciones estructurales del sistema
venoso precipitan la aparición de una TVP,
pero ésta no suele manifestarse hasta la
edad adulta. La interrupción embrionaria de
la VCI y el síndrome de la salida torácica de-
bido a un trauma crónico de la subclavia son
las causas más frecuentes. El tratamien-
to incluye anticoagulación, fibrinolisis local
o sistémica, angioplastia percutánea, trom-
bectomía y reconstrucción venosa.
3.8. Niños con catéteres venosos
centrales
En dos estudios en los que se comparaba
la eficacia de la profilaxis con HNF en perfu-
sión continua o en bolos intermitentes fren-
te a solución salina, no se demostró una
mayor permeabilidad del catéter con el an-
ticoagulante. En un estudio multicéntrico
efectuado en niños con cáncer, la adminis-
tración profiláctica de urocinasa cada 2 se-
manas fue superior a la heparina en la re-
ducción de oclusiones del catéter y la tasa
de infecciones relacionadas con catéter(18).
El uso de agentes trombolíticos locales con
Recomendaciones
1. Consideraciones generales
y anticoagulantes
1. El tratamiento de pacientes pediátricos
con ETV debe efectuarlo, siempre que
289
M.F. López Fernández
el fin de repermeabilizar catéteres trombo-
sados es eficaz en el 70% de los casos.
Los resultados de dos estudios aleato-
rizados en los que se utilizaba HBPM fren-
te a HNF o placebo, para la prevención de la
trombosis relacionada con CVC, no mostra-
ron diferencias en la incidencia de TVP en-
tre la HBPM, la HNF y el grupo control(4).
Los efectos de dosis fijas (1  mg) de AVK
en la prevención de la trombosis asociada
a CVC se han comparado con la ausencia
de tromboprofilaxis en varios estudios clíni-
cos de pequeñas dimensiones. Los resulta-
dos han sido inconsistentes, por lo que no
existen datos suficientes para su recomen-
dación de forma rutinaria en niños con CVC.
3.9. Trombosis de los senos
venosos cerebrales en niños
No existen estudios aleatorizados en la
edad pediátrica. La HNF y las HBPM, segui-
das de AVK son el tratamiento recomenda-
do, incluso en presencia de hemorragia. La
no administración de anticoagulación incre-
menta el riesgo de recurrencias en más de
un tercio de los niños. La presencia o no de
una trombofilia no debe modificar la intensi-
dad del tratamiento en la fase aguda, ni pro-
longar la profilaxis secundaria.
sea posible, un hematólogo pediatra con
experiencia en ETV (grado  2C). Si esto
no es posible, se sugiere que lo efectúe
un neonatólogo/pediatra conjuntamen-
te con un hematólogo de adultos con el
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
apoyo de un hematólogo pediatra (gra-
do 2C).
2. Se sugiere que la monitorización del tra-
tamiento con HNF en niños se efectúe
titulando la actividad anti-Xa, con el fin
de alcanzar un rango comprendido entre
0,35 y 0,7 U/mL o un TTPA cuyo rango
se correlacione con el rango de anti-Xa o
con un rango de titulación del sulfato de
protamina comprendido entre 0,2 y 0,4
U/mL (grado 2C). Se sugiere que, cuan-
do se inicie la terapia con HNF, se admi-
nistren bolos no superiores a 75-100 U/
kg y que los bolos se retrasen o reduz-
can si existe riesgo hemorrágico signifi-
cativo (grado 2C). Se sugiere evitar tra-
tamientos prolongados con HNF en los
niños (grado 2C).
3. Se sugiere que en los neonatos o ni-
ños que reciben una o dos dosis tera-
péuticas de HBPM al día se monitorice
al anticoagulante, con el fin de obtener
un rango terapéutico de actividad anti-Xa
comprendido entre 0,5 y 1 U/mL, en una
muestra obtenida 4 a 6 horas después de
la inyección subcutánea, o 0,5 y 0,8 U/mL
si la muestra se ha extraído de 2 a 6 ho-
ras después de la administración subcu-
tánea (grado 2C).
4. Se sugiere, en niños que reciben AVK, la
monitorización de la droga, con el fin de
mantener un INR de 2,5 (rango: 2,0-3,0)
(grado 2C). Se sugieren los coagulóme-
tros portátiles para tal fin (grado 2C).
2. Enfermedad
tromboembólica venosa
en neonatos
1. Se sugiere que los CVC o catéteres veno-
sos umbilicales (CVU) asociados a trom-
bosis confirmadas sean retirados des-
290
pués de 3 a 5 días de anticoagulación a
dosis terapéuticas en lugar de mantener-
los in situ (grado 2C). Se sugiere inicio
de anticoagulación o medidas de soporte
con monitorización radiológica de una po-
sible extensión de la trombosis sobre el
no seguimiento (grado 2C); no obstante,
en pacientes no tratados previamente,
se sugiere iniciar la anticoagulación si se
observa una progresión de la trombosis
(grado 2C). Se sugiere que la anticoagu-
lación se debe iniciar con HBPM o HNF
seguida de HBPM. Se sugiere una dura-
ción total de la anticoagulación de 6 se-
manas a 3 meses, en lugar de periodos
más cortos o más prolongados (grado
2C). Si el CVC o el CVU siguen colocados
al concluir el tratamiento anticoagulante,
se sugiere utilizar anticoagulación a do-
sis profilácticas hasta la retirada del ca-
téter (grado 2C). En los neonatos con
ETV, se sugiere no utilizar terapia trom-
bolítica, salvo que exista una oclusión de
un vaso que comprometa de forma críti-
ca un órgano o una extremidad (grado
2C). Si se requiere trombolisis, se sugie-
re el uso del activador tisular del plasmi-
nógeno (t-PA) sobre otros agentes líticos
(grado 2C), y administrar plasminógeno
(PFC) antes de comenzar el tratamiento
(grado 2C).
2. En la trombosis de la vena renal (TVR)
unilateral, y en ausencia de afectación
renal o extensión a la VCI, se sugiere:
1) tratamiento de soporte con monito-
rización radiológica de la posible exten-
sión de la trombosis (si se objetiva pro-
gresión se sugiere anticoagulación), o
2) anticoagulación con HNF/HBPM o
HBPM a dosis terapéuticas en lugar de
no tratamiento. Si se utiliza la anticoa-
gulación, se sugiere una duración total
comprendida entre 6 semanas y 3 me-

ses sobre periodos más cortos o más
prolongados (grado 2C). En las TVR uni-
laterales con extensión a la VCI se sugie-
re HNF/HBPM o HBPM durante un pe-
riodo comprendido entre 6 semanas y
3 meses (grado 2C).
3. En la TVR bilateral con afectación renal, se
sugiere anticoagulación con HNF/HBPM
o terapia trombolítica inicial con t-PA se-
guida de anticoagulación con HNF/HBPM
(grado 2C).
4. Para mantener la permeabilidad del caté-
ter, se recomienda 0,5 U/kg/h de HNF en
perfusión continua en lugar de no profi-
laxis (grado 1A) o trombolisis local inter-
mitente (grado  2C). En catéteres trom-
bosados, se sugiere trombolisis local
después de una apropiada valoración clí-
nica (grado 2C).
5. En la TSVC sin HIC significativa, se sugie-
re anticoagulación, inicialmente con HNF
o HBPM seguida de HBPM durante un
mínimo de 6 semanas y un máximo de
3 meses (grado 2C). Si la TSVC se aso-
cia a hemorragia significativa, se sugiere
anticoagulación o monitorización radioló-
gica de la trombosis a los 5-7 días, y an-
ticoagulación si se observa progresión
de la trombosis en lugar de ningún trata-
miento (grado 2C).
6. En los neonatos con deficiencia de pro-
teína  C homocigota, se recomienda la
administración de 10 a 20 mL/kg cada
12 horas de PFC o, si está disponible, de
20 a 60 U/kg de concentrado de proteí-
na C hasta la resolución de las lesiones
cutáneas (grado 1A). Después de la es-
tabilización inicial, se recomienda trata-
miento prolongado con AVK (grado 1C),
HBPM (grado 1C), tratamiento sustitu-
tivo con proteína C (grado 1B) o tras-
plante hepático (grado 1C) en lugar de
ningún tratamiento.
291
M.F. López Fernández
3. Trombosis venosa
profunda y embolismo
pulmonar en los niños
1. En los niños que presentan el primer
episodio de ETV (relacionado o no con
CVC), se recomienda HNF o HBPM en la
fase aguda (grado 1B) durante al menos
5 días (grado 1B). Para el tratamiento de
mantenimiento se recomienda HBPM o
HNF. Cuando se prescriban AVK, se re-
comienda iniciarlos en el día 1 y dis-
continuar la HNF/HBPM el día 6 o pos-
teriormente si el INR no es superior a 2
(grado 1B).
2. En la ETV idiopática se sugiere tratamien-
to anticoagulante durante 6 a 12 meses
en lugar de ningún tratamiento (grado
2C).
3. En las ETV secundaria en las que el fac-
tor de riesgo transitorio se haya resuelto,
se sugiere anticoagulación durante 3 me-
ses (grado 2C). En caso de que persis-
tan los factores de riesgo, aunque sean
potencialmente transitorios (tales como
síndrome nefrótico activo o terapia con
asparaginasa), se sugiere continuar con
la anticoagulación a dosis terapéuticas o
profilácticas mas allá de los 3 meses y
hasta que se resuelva el factor de riesgo
(grado 2C).
4. En la ETV idiopática recurrente, se reco-
mienda tratamiento indefinido con AVK
(grado 1A).
5. En la ETV recurrente secundaria a un fac-
tor de riesgo transitorio reversible, se
sugiere suspender la anticoagulación al
desaparecer el factor de riesgo precipi-
tante siempre que se haya cumplido un
periodo mínimo de tratamiento de 3 me-
ses (grado 2C).
6. En la ETV relacionada con un CVC, se re-
comienda retirar el catéter si no es ne-
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
cesario o no funciona (grado 1B). Antes
de su retirada, se sugiere administrar tra-
tamiento anticoagulante durante al me-
nos 3-5 días, en lugar de no administrar
anticoagulación (grado 2C). Si se nece-
sita el catéter y está permeable, se su-
giere mantenerlo in situ y administrar an-
ticoagulación (grado 2C). En niños con
un primer episodio de ETV asociado a ca-
téter, se sugiere tratamiento inicial simi-
lar al descrito anteriormente para la ETV
secundaria.
7. En la ETV relacionada con un CVC, cuan-
do éste se mantenga in situ, se sugiere,
después de los 3 meses de tratamiento
inicial, administrar dosis profilácticas de
AVK (INR: 1,5-1,9) o HBPM (rango de an-
ti-FXa: 0,1-0,3 U/mL) hasta la retirada del
mismo (grado 2C). Si durante el trata-
miento profiláctico se produce una ETV
recurrente, se sugiere continuar con do-
sis terapéuticas hasta que el CVC sea re-
tirado, siempre que se haya cumplido un
periodo mínimo de tratamiento de 3 me-
ses desde la ETV (grado 2C).
8. En los niños con ETV, se sugiere que el
tratamiento trombolítico debe utilizarse
únicamente en trombosis con riesgo vital
o con compromiso en la extremidad (gra-
do 2C). Si se utiliza trombolisis y existe
deficiencia de plasminógeno, se sugie-
re administrar suplementos de plasminó-
geno (grado 2C). Si se utiliza tromboli-
sis, se sugiere su administración por vía
sistémica o directa mediante catéter, de-
pendiendo de la experiencia y disponibili-
dad del centro.
9. En la ETV con compromiso vital, se su-
giere trombectomía (grado 2C). Tras la
trombectomía se sugiere iniciar anticoa-
gulación (grado 2C). En los niños con
peso > 10 kg y TVP en una extremidad in-
ferior y contraindicación para la anticoa-
292
gulación, se sugiere colocar un filtro ex-
traíble en la VCI (grado 2C). Se sugiere
retirar el filtro lo antes posible si no exis-
ten trombos en la cesta del filtro y cuan-
do se haya resuelto la contraindicación
a la anticoagulación (grado 2C). Se re-
comienda instaurar una anticoagulación
adecuada para la ETV en cuanto se haya
resuelto la contraindicación a la misma
(grado 1C).
10. En los niños con cáncer y ETV, se sugie-
re seguir las recomendaciones genera-
les indicadas para el tratamiento de la
ETV. Se sugiere también utilizar HBPM
durante un mínimo de 3 meses o has-
ta que el factor precipitante se haya re-
suelto (p. ej., uso de asparaginasa) (gra-
do 2C).
11. En la ETV en el contexto de anticuer-
pos antifosfolípidos, se sugiere seguir
las recomendaciones generales indica-
das para el manejo de la ETV en niños.
12. La duración e intensidad de la anticoa-
gulación, en presencia de factores de
riesgo trombofílicos hereditarios debe
ser similar a la indicada en los aparta-
dos 2-4.
13. En el primer episodio de una ETV secun-
daria a alteraciones estructurales veno-
sas, se sugiere anticoagulación con las
mismas directrices que en la ETV “es-
pontánea” y considerar posteriormente
procedimientos quirúrgicos o percutá-
neos, dependiendo de las característi-
cas del paciente y de la experiencia del
centro. En las ETV recurrentes con di-
chas alteraciones estructurales, se su-
giere anticoagulación indefinida, salvo si
se soluciona la alteración con la inter-
vención o el procedimiento percutáneo
(grado 2C).
14. En las CVC permanentes, se sugie-
re mantener la permeabilidad del mis-

mo mediante lavados con solución sali-
na, heparina o infusiones intermitentes
de urocinasa recombinante en lugar de
no tomar ningún medida (grado 2C). En
catéteres obstruidos, se sugiere t-PA o
urocinasa para restaurar la permeabili-
dad (grado 2C). Si después de 30 mi-
nutos de instilación del trombolítico no
se desobstruye, se sugiere la adminis-
tración de una segunda dosis. Si poste-
riormente persiste el bloqueo, se sugie-
re efectuar un estudio radiológico para
descartar la existencia de trombosis re-
lacionada con el CVC (grado 2C).
15. En CVC de duración media o corta, se
recomienda no utilizar tromboprofilaxis
sistémica (grado 1B).
16. En las nutriciones parenterales prolon-
gadas domiciliarias, se sugiere trombo-
profilaxis con AVK (grado 2C).
17. En las TSVC sin hemorragia significativa,
se recomienda anticoagulación inicial
Cambios más relevantes en la 9.ª edición
de la Guía respecto a la anterior
1. Se introduce una nueva recomendación
sobre quiénes son los especialistas más
idóneos para tratar la ETV en la edad pe-
diátrica. Se sugiere que los niños con ETV
deben ser tratados por hematólogos pe-
diatras con experiencia en el tratamiento
antitrombótico o por una combinación de
hematólogos de adultos conjuntamente
con neonatólogos y pediatras (grado 2C).
2. Se sugiere que la monitorización del INR
con punción capilar y coagulómetros por-
tátiles es adecuada para el control de los
AVK (grado 2C).
293
M.F. López Fernández
con HNF o HBPM seguida de HBPM
o AVK durante un mínimo de 3 meses
(grado  1B). Si después de los 3 me-
ses persiste la oclusión o los síntomas,
se sugiere prolongar la anticoagulación
otros 3 meses más (grado 2C). En las
TSVC con hemorragia significativa, se
sugiere una anticoagulación inicial simi-
lar a la indicada en los niños sin hemo-
rragia o monitorización radiológica de la
trombosis a los 5-7 días por si se produ-
jera una extensión de la trombosis (gra-
do 2C). En las TSVC en el contexto de
factores de riesgo recurrentes (p.  ej.,
síndrome nefrótico o tratamiento con
asparaginasa), se sugiere anticoagula-
ción profiláctica cuando recurra el factor
de riesgo (grado 2C). Se sugiere trom-
bolisis, trombectomía o descompresión
quirúrgica únicamente en las TSVC gra-
ves que no respondan al tratamiento ini-
cial con HNF (grado 2C).
3. La duración total de la anticoagulación en
los neonatos con TVR unilateral o bilateral
se modifica a 3 meses (en la edición pre-
via: de 6 semanas a 3 meses) (grado 2C).
4. Para mantener la permeabilidad del CVC
en los neonatos se recomienda HNF en
perfusión (grado 1A) o trombolisis local
intermitente (grado 2C).
5. El grado de evidencia sobre el uso de tra-
tamiento sustitutivo en pacientes con
púrpura fulminante debida a un defecto
homocigoto de la proteína C en la fase
aguda pasa de 1B a 1A, y el manteni-
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
miento a largo plazo con AVK, HBPM o
trasplante hepático, de 2C a 1C.
6. Se prolonga la duración total de la anti-
coagulación en los niños con ETV idiopá-
tica a 6-12 meses (en la edición previa: de
6 meses) (grado 2C).
7. Se sugiere que no debe utilizarse el tra-
tamiento trombolítico en los niños salvo
que exista compromiso vital o en la ex-
tremidad (grado 2C).
8. La presencia de una trombofilia heredi-
taria no modifica la intensidad ni la dura-
Comentario
A pesar del incremento de la ETV en la edad
pediátrica y de que han transcurrido 4 años
desde la anterior Conferencia de Consenso,
las recomendaciones de estas Guías de la
9.ª Conferencia de Consenso del ACCP so-
bre terapia antitrombótica en neonatos y ni-
ños no aportan grandes novedades. Esto
es debido a la ausencia de estudios nuevos
bien diseñados en esta población. Al igual
que ocurría en la guía previa, muchas de las
recomendaciones están basadas en la ex-
trapolación de datos obtenidos en la pobla-
ción adulta, en publicaciones de series de
casos con un número limitado de pacientes
o en casos clínicos, por lo que los resulta-
dos obtenidos son insuficientes para efec-
tuar recomendaciones claras.
Sin embargo, esta nueva edición está
mejor estructurada y es mucho más fácil de
seguir, al dividir el contenido en tres grupos
de recomendaciones bien definidas.
El primero se centra en consideraciones
generales sobre los diferentes antitrombó-
ticos, de manera que en las cuatro prime-
294
ción del tratamiento de la ETV en niños
(sin grado de recomendación).
9. Se incluye un apartado sobre la ETV se-
cundaria a las alteraciones estructura-
les venosas. En dicho apartado se sugie-
re un manejo de la trombosis similar al
de las ETV espontáneas. Se sugiere tam-
bién considerar una intervención quirúr-
gica o procedimiento percutáneo tras la
anticoagulación inicial. En caso de recu-
rrencia, la anticoagulación debe ser inde-
finida (grado 2C).
ras recomendaciones quedan claramente
definidas las dosis, pautas de tratamiento
y monitorización de los anticoagulantes ha-
bitualmente utilizados en la edad pediátrica.
En esta edición las HBPM adquieren mayor
protagonismo, se equiparan a la HNF en el
tratamiento de la fase aguda de la ETV y se
recomiendan como una buena opción en
la profilaxis secundaria. Además, se inclu-
ye como novedad una consideración sobre
quiénes son los especialistas más idóneos
para tratar la ETV en la edad pediátrica. Se
sugiere que, dadas las características espe-
ciales de los neonatos y niños, cuando sea
posible, los hematológos pediatras con ex-
periencia en anticoagulación son los más in-
dicados. Sin embargo, si carecen de expe-
riencia en este campo, se recomienda que
la asistencia se efectué conjuntamente en-
tre hematólogos de adultos y neonatólogos
o pediatras.
El segundo grupo de recomendaciones
se dedica al tratamiento antitrombótico de la
ETV en situaciones clínicas específicas en los

neonatos. En este grupo de edad, compren-
dido entre el nacimiento y los 28 días, en el
que la evidencia se limita a resultados obser-
vados en algunos registros o a estudios efec-
tuados en la edad pediátrica en los que se in-
cluyó un reducido número de neonatos, debe
valorarse de forma individualizada el riesgo/
beneficio del tratamiento anticoagulante y
trombolítico. La edad gestacional, el peso del
recién nacido, la localización, la extensión y
las consecuencias de la trombosis, el ries-
go de complicaciones hemorrágicas y las co-
morbilidades son algunos de los aspectos
que deben considerarse en cada caso antes
de optar por una u otra opción terapéutica.
La trombosis venosa asociada a CVC es
la causa más frecuente de ETV en neonatos.
Probablemente por ello, la guía provee unas
recomendaciones muy detalladas sobre el
uso de los antitrombóticos en las trombo-
sis asociadas a catéteres y sobre las medi-
das más idóneas para mantener o restaurar
la permeabilidad de los mismos. Sin embar-
go, el grado de evidencia para todas ellas es
bajo (grado 2C), con excepción de la nece-
sidad de administrar HNF en infusión con-
tinua para mantener la permeabilidad del
catéter (grado 1A). La TVR unilateral o bi-
lateral, primera causa de la ETV espontánea
en el neonato, y la TSCV con o sin hemo-
rragia por sus frecuentes y graves secue-
las a largo plazo son otras situaciones en las
que se profundiza en esta guía, sin que se
observen cambios significativos en relación
con la edición anterior. Para todas las situa-
ciones se restringe el uso de trombolíticos
a los neonatos con riesgo vital o compromi-
so en la extremidad afecta. Por último, lla-
ma la atención el grado de recomendación
otorgado a todas las modalidades terapéu-
ticas utilizadas en la fase inicial (grado 1A)
y de mantenimiento (grado 1C para las di-
ferentes opciones, AVK, HBPM y trasplan-
295
M.F. López Fernández
te hepático, y grado 1B para el tratamiento
sustitutivo con concentrados de proteína C)
en los neonatos con púrpura fulminante de-
bida a deficiencia del homocigoto de la pro-
teína C, cuando la evidencia disponible está
limitada a casos aislados, series con esca-
so número de pacientes u opiniones de ex-
pertos.
El tercer y último grupo de recomenda-
ciones se dedica al tratamiento antitrombó-
tico de la ETV en situaciones clínicas espe-
cíficas en niños con edades entre 28 días
y 18 años. La prolongación de 6 meses a
un año de la profilaxis secundaria en la ETV
idiopática, la inclusión de un nuevo apartado
sobre ETV relacionada con alteraciones ve-
nosas estructurales y la sugerencia de uti-
lizar anticoagulación en niños con TVSC in-
cluso a pesar de presentar un componente
hemorrágico son los aspectos más novedo-
sos de esta nueva edición.
En la presente guía no se aborda la pro-
filaxis antitrombótica primaria en niños con
factores de riesgo trombótico, aspecto de
gran relevancia e interés creciente en la prác-
tica clínica, ya que se responsabiliza del 95%
de las trombosis en niños. Tampoco se pro-
fundiza en el papel de los estados trombo-
fílicos hereditarios o del síndrome antifos-
folípido y, aunque se comenta que estas
alteraciones no deben modificar la intensidad
y duración del tratamiento y los niños deben
tratarse de forma similar a los que no presen-
tan una trombofilia, no se indica ningún grado
de evidencia en la cual se base dicha afirma-
ción. La no valoración del papel de los esta-
dos trombofílicos en la ETV, hasta ahora con
un impacto importante en la práctica diaria,
deja un vacío que deberá ser solventando lo
antes posible, ya que es necesario clarificar si
son o no factores reales de riesgo de ETV y
de recurrencias, y si son o no necesarias ac-
ciones terapéuticas específicas.
Tratamiento antitrombótico en recién nacidos y niños con ETV
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