TERAPIA DE REEMPLAZO DE

VOLUMEN EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrs Snchez Prez. Hospital General de Elda Virgen de la Salud. Alicante.
Dra. Mara Victoria Gonzlez Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

No 3.
INFO
colloids
TERAPIA DE REEMPLAZO DE
VOLUMEN EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrs Snchez Prez. Hospital General de Elda Virgen de la Salud. Alicante.
Dra. Mara Victoria Gonzlez Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

No 3.
INFO
colloids
REPOSICIN PERIOPERATORIA
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Dra. M Soledad Asuero de Lis. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Dra. Victoria Moral Garca. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

No 4.
Fresenius Kabi Espaa, S.A
Torre Mapfre - Vila Olmpica
Marina, 16-18 - Planta 17
08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
Depsito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761

1. I NTRODUCCI N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. CONCEPTOS GENERALES EN LA REPOSI CI N
DEL VOLUMEN I NTRAVASCULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. Distribucin del agua en los compartimentos del organismo 4
2.2. Cintica de los lquidos administrados 5
2.3. Prediccin del volumen de expansin sanguneo de una solucin 5
3. CARACTER STI CAS DE LOS SUEROS UTI LI ZADOS EN
LA REPOSI CI N DE LA VOLEMI A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.1. Soluciones de Cristaloides 7
3.1.1. Posibles efectos biolgicos de las soluciones de cristaloides 7
3.2. Soluciones de Coloides 7
3.2.1. Almidones: Funcin renal y Coagulacin 9
3.2.2. Propiedades antiinflamatorias de los Almidones 9
4. PAUTAS DE REPOSI CI N DE LA VOLEMI A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.1. Shock hipovolmico 10
4.2. Sueroterapia perioperatoria 11
4.2.1 Pauta de sueroterapia Restrictiva 11
4.2.2. Pauta de sueroterapia Liberal 12
5. MONI TORI ZACI N DE LA RESPUESTA A LA SUEROTERAPI A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6. EFECTOS ADVERSOS ASOCI ADOS CON LA REPOSI CI N
DE L QUI DOS I . V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7. CONCLUSI ONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
8. BI BLI OGRAF A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
INFO
colloids
3
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
3
La administracin intravenosa (iv) de soluciones de
cristaloides, para reponer las prdidas corporales
de agua y electrolitos data del s.XIX. T. Latta y W.
OShaughnessy, durante la epidemia de clera en
Inglaterra en 1831, observaron en la veno-seccin
de las personas fallecidas por dicha enfermedad,
que la sangre no flua de forma continua sino
gota a gota, lo que les sugiri una prdida de
volumen intravascular (por vmitos y diarreas), que
era necesario reponer para evitar su deshidratacin
y muerte
1,2,3
. El primer paciente tratado con
cristaloides fue una mujer a la que se le inyect
en la vena baslica, una solucin con cloruro
sdico fabricada con agua hervida (Central Board
of Health, 23 de mayo de 1832 por T.Latta). A
pesar de su recuperacin inicial falleci horas ms
tarde.
La idea de reposicin de lquidos iv, como tal,
apareci publicado por primera vez en el Lancet
del 23 de junio de 1832
4,5,6,7
y en 1864 Goltz afirm
que la prdida de volumen intravascular poda
causar la muerte, independientemente de la
prdida de clulas rojas. Quince aos ms tarde,
en 1879, comenzaron las primeras transfusiones
sanguneas. En este tiempo, Kronecker y Sander
experimentaron en perros la reposicin de lquidos
iv, tras una sangra del 50%-60%, que se repuso
con una solucin templada de 6 g de sal cocida,
0,05 g de hidrxido sdico y un litro de agua
destilada, a travs de la yugular externa. Bischoff,
en Basilea, en 1881, puso en prctica estos resultados
utilizando un catter intraarterial, en una paciente
con anemia aguda postparto
2,3
. En 1889 se acept
la solucin salina 0,9% (SS) iv para la reposicin
de volumen y, a partir de ese momento, se convirti
en una herramienta fundamental en la resucitacin
de pacientes. Se denominaron soluciones de
cristaloides a las soluciones de iones inorgnicos
y pequeas molculas orgnicas disueltas en
agua.
Las limitaciones del SS iv en el mantenimiento del
volumen circulante se hicieron patentes en
la primera guerra mundial. Se investigaron
sustancias de mayor permanencia intravascular y
se empezaron a utilizar soluciones iv de goma de
acacia (6% en 9% de suero salino) y de salino
hipertnico, junto con la administracin de
sangre
3
. En los aos siguientes, la reposicin iv
con SS, de forma liberal, fue el tratamiento
fundamental, para preservar la funcin renal y
disminuir la mortalidad en pacientes crticos
8
.
Shoemaker et al. en 1979
9
, expuso las ventajas de
incluir coloides en la resucitacin de pacientes
para obtener una rpida recuperacin de las
constantes hemodinmicas y mantener la presin
coloidosmtica y estableci el concepto de
resucitacin con parmetros supranormales
10
.
El mejor conocimiento de la fisiopatologa de la
microcirculacin y de que el volumen sanguneo
era uno de los factores determinantes del gasto
cardiaco, estableci que la reposicin de dicho
volumen tena un papel importante en la preven-
cin de la hipoperfusin orgnica.
La administracin iv de soluciones cristaloides,
balanceadas o no, es indispensable en la reposi-
cin de las prdidas del volumen intravascular e
intersticial, pero su asociacin con coloides, es
1. INTRODUCCIN
REPOSICIN PERIOPERATORIA
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Dra. M Soledad Asuero
(1)
. Dra. Victoria Moral Garca
(2)
1) Jefe de Servicio de Anestesiologa Reanimacin. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
2) Jefe de Servicio de Anestesiologa Reanimacin. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
INFO
colloids
44
2. CONCEPTOS GENERALES EN LA REPOSICIN
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
fundamental para estabilizar el volumen circulan-
te, tanto durante la ciruga como en el perodo
perioperatorio. El tipo de pauta elegida, en cuan-
to volumen, calidad de los lquidos y relacin
cristaloide/coloide, influye en la evolucin del
proceso quirrgico, ya que el dficit o el exceso
de hidratacin tiene repercusin directa sobre la
funcin cardiovascular, renal y pulmonar del
paciente.

El valor del retorno venoso esta representado por
la precarga y depende del volumen sanguneo.
Los tres factores determinantes del gasto cardiaco:
precarga, postcarga y contractilidad, se adaptan
en cada momento a las circunstancias con el
objetivo de mantener la perfusin orgnica en
rango normal, asegurando el aporte de oxgeno a
los tejidos, adecundolo a la demanda metablica.
Estos factores estn regulados por los niveles de
hormonas en sangre, por el sistema nervioso
autnomo y los metabolitos a nivel tisular. La
disminucin del gasto cardiaco (CO), por alteracin
de alguno de los factores mencionados, puede
dar lugar a hipoperfusin regional y disfuncin
multiorgnica, que se acompaa de aumento de
la mortalidad
11
.
2.1 Distribucin del agua en los
compartimentos del organismo.
El agua total supone el 60% del peso corporal, del
que 2/3 es agua intracelular (aproximadamente
30L, para un individuo de 75 Kg) y el tercio restante
(aproximadamente 15L) pertenece al comparti-
mento extracelular, que se divide entre el espacio
intravascular e intersticial
12
.
Las prdidas agudas de volumen intravascular,
de forma absoluta (hemorragia) o relativa (veno-
dilatacin, atrapamiento), tienen repercusin
sobre los parmetros clnicos bsicos del paciente
en mayor o menor medida, dependiendo de su
cuanta (Tabla 1)
13,14
.
(Adaptado de: ACS/TLS Classification. American College of Surgeons/Advence Trauma Life Support)
13
Tabla 1. Clasificacin de los pacientes segn la gravedad de la hemorragia.
Parmetros Clnicos Clase I Clase II Clase III Clase IV
Efecto elevacin de las piernas (TILT Test) N +/- +++ +++
Prdida sangunea (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Frecuencia del pulso (latidos/ minuto) <100 >100 >120 >140
Presin arterial (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Amplitud del pulso Normal Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria (resp./minuto) 14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 15-50 <5
Sistema nervioso central (estado mental)
Ligeramente
ansioso
Ansiedad
Moderada
Muy ansioso
Confuso
Letrgico
5
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
5
El antiguo test de elevacin de las piernas (TILT
test), para observar la repercusin del volumen de
retorno venoso sobre la circulacin general, se ha
puesto de nuevo de actualidad en la prctica
clnica, en el diagnstico de algn grado de
hipovolemia.
15,16

La red venosa, vasos de capacitancia, amortiguan
los cambios de volumen de la circulacin sistmica.
La capacitancia se define como la cantidad de
sangre contenida en territorio venoso, tras un
cambio de presin (relacin presin/volumen)
17,18
.
El grado de dilatacin venosa, por bloqueo
simptico (anestesia regional) o presencia de
fiebre, puede producir una hipovolemia relativa,
ya que este sistema es capaz de atrapar hasta el
75% del volumen circulante.
2.2 Cintica de los lquidos
administrados por va iv.
El endotelio vascular es muy permeable a los
pequeos iones Na
+
y Cl
-
. El movimiento de las
soluciones electrolticas a travs de las membranas
se rige por la ley de Starling y la de la Osmolaridad,
la cual est influida por: la presin onctica, la
presencia de infeccin e inflamacin, la integridad
de la pared vascular, el estado de la hemostasia,
las caractersticas de los lquidos infundidos, y la
duracin del tratamiento. En el caso del agua
(solucin de dextrosa, sin efecto onctico), se
mueve libremente por los tres compartimentos,
vascular, intersticial e intracelular para mantener
igual la osmolaridad intra y extracelular.
El aumento de la permeabilidad vascular (por
inflamacin, insuficiencia cardiaca, sepsis) puede
favorecer el paso de parte del volumen intra-
vascular hacia espacios transcelulares aislados, sin
intercambio compartimental, como en el caso
de ciruga mayor abdominal, que mantiene el
lquido en el territorio esplcnico.

2.3 Prediccin del volumen de
expansin sanguneo de una
solucin
Podemos estimar el volumen de expansin intra-
vascular de una solucin administrada iv, para
reponer un determinado volumen circulante
perdido, aplicando la siguiente frmula:
PVE = VI x Volumen Plasmtico/Volumen de
Distribucin de la solucin administrada
Donde PVE es el Volumen de Expansin que queremos
obtener y el VI es el Volumen que deberemos Infundir
19
.
Ejemplo de aplicacin a las distintas soluciones
administradas por va iv:
1. Solucin de Dextrosa 5%, la glucosa se
metaboliza y el agua se distribuye por los tres
compartimentos, el 60% peso corporal. Lo que
resulta en:
500 ml (PVE) = VI x 3 (VP) /70 kg x 0,6
500 = VI x 3/42
VI = 7 l. Ms de 10 veces el volumen
intravascular que deberamos reponer.
2. Soluciones de Cristaloides:
Salina 0,9% o Balanceadas.
Vd: El 20% del peso corporal
(compartimento vascular e interticial)
500 ml (PVE) = VI x 3/70 x 0,2
500 = VI x 3/14
VI = 2,3 l. 4 veces el volumen intravascular
que queremos reponer
3. Soluciones de Coloides de PM medio.
Vd: Es el volumen circulante VP (0,3-0,4)
500 ml (PVE) = VI x 3/70 x 0,4
500 = VI x 3/28
VI = 500 cc. El mismo volumen que
queremos reponer
6
Soluciones de Cristaloides. Son soluciones de
iones inorgnicos y pequeas molculas orgnicas
disueltas en agua.
Soluciones Glucosadas. Constituidas por dextrosa
disuelta en agua. Al no tener iones orgnicos en
solucin no poseen las mismas caractersticas de
los cristaloides.
Soluciones de Coloides. Son soluciones de
molculas de tamao variable y distinto origen
(gelatinas, almidn o dextrano) en un medio
salino, con concentraciones de electrolitos
balanceadas o no.
La controversia sobre la relacin entre cristaloides
y coloides, dentro de una pauta de sueroterapia,
no se ha resuelto todava, pero si se han podido
observar los beneficios tras su administracin
conjunta. Trabajos como el de Morretti et al.
20
, han
mostrado que la administracin intra-operatoria
de coloides, junto con cristaloides, se asociaba con
una menor incidencia de nuseas y vmitos
postoperatorios en ciruga mayor electiva, no
cardiaca, adems de menores complicaciones en
el postoperatorio. Los autores estudiaron 90
pacientes randomizados, con dos pautas de
administracin de lquidos i.v., observando que el
grupo que recibi coloides, finalmente se les
infundi menor volumen total de lquidos, para
alcanzar los mismos parmetros hemodinmicos y
tuvieron menos complicaciones postoperatorias,
en relacin con el edema y menos das de disfun-
cin gastrointestinal.
Como los cristaloides escapan rpido del espacio
intravascular hacia el espacio intersticial, en
aproximadamente 20-30 min, la reposicin de
prdidas importantes de volumen circulante con
ellos, conlleva la administracin iv de grandes
cantidades, que conduce a una sobrecarga de
volumen, de electrolitos y tendencia al desarrollo
de edema.
El comportamiento de las soluciones de coloides
es diferente, ya que permanecen en el territorio
vascular, tenindose que administrar tan solo la
cantidad de volumen perdido. Su vida media en
l, depender del peso molecular de la molcula
en particular, de su va de eliminacin y del tipo
de degradacin/metabolizacin.
3. CARACTERSTICAS DE LAS SOLUCIONES
UTILIZADAS EN LA REPOSICIN DE LA VOLEMIA
Tabla 2. Soluciones Cristaloides
mOsm/
Litro
Na
+

(mEq/L)
K
+

(meq/L)
Ca
++

(meq/L)
Mg
++

(meq/L)
Cl
-

(meq/L)
cidos
Orgnicos
(mEq/L)
Glucosa
(gr/L)
Hiposalino 0,45% 154 77 - - - 77 - -
Fisiolgico 0,9% 308 154 - - - 154 - -
Ringer 309 147 4 5 - 156 - -
Ringer Lactato 276 130 4 1,5 - 109 28 -
Plasmalyte

294 140 5 - 1,5 98 27 -

Glucoplurisalino 437 50 22,5 1,25 2,5 50 38 50
Isolite

559 142 10 2,5 1,5 103 47 50

Normain restaurador 579 137 10 5 3 102 47 50
Isofundin

304 140 4 5 2 127

Acetato: 24
Malato: 5
-
7
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Tambin Mythen MG et al
21
, analizaron la recupe-
racin de la funcin gastrointestinal en dos
grupos de pacientes programados para ciruga
mayor, no cardiaca, en los que uno recibe coloides
y otro slo cristaloides, obteniendo resultados
similares a los anteriores.
3.1. Cristaloides
Las soluciones de los cristaloides no tienen igual
concentracin de electrolitos que el plasma, ni
la misma osmolaridad. De hecho, tal como se
muestra en la Tabla 2, el SS al 0,9% no es fisiol-
gico y su concentracin de cloro, administrada en
grandes volmenes, puede conducir a hiperclore-
mia transitoria.
La solucin Isolite y Normain Restaurador tienen
una concentracin de Na
+
y Cl

similar a la del
plasma pero la concentracin de K
+
es mayor, as
como su osmolaridad.
Se denominan soluciones balanceadas aquellas
que tienen concentraciones de Na
+
y Cl

iguales o
muy parecidas a las del plasma. La solucin de
Ringer Lactato y el Isofundin

tienen concentra-
ciones de electrolitos parecidas, aunque la primera
es ligeramente hipotnica y la segunda tiene una
concentracin de Cl

ms elevada que la del

Ringer, pero menor que la del SS. La solucin de
Plasmalyte

es la que tiene una composicin electro-

ltica ms similar al plasma, es isotnica, y tiene un
pH de 7,4, dentro del rango fisiolgico. Estas
soluciones tambin se diferencian en su composi-
cin de cidos orgnicos: lactato, malato, acetato
y en sus pequeas concentraciones de calcio y
magnesio.
3.1.1. POSIBLES EFECTOS BIOLGICOS DE
LOS CRISTALOIDES.
Existen diferentes lneas de investigacin, que
intentan encontrar soluciones cristaloides con
otros efectos biolgicos, como aadir piruvato a
la solucin Ringer, para aprovechar sus posibles
ventajas antioxidantes a nivel del metabolismo
celular. El piruvato es una pequea molcula,
presente en las clulas a concentraciones
milimolares, que tiene un papel clave entre el
metabolismo aerobio y anaerobio de la glucosa.
Tambin es un potente agente quelante de
radicales de oxgeno, implicados en la cadena de
reacciones inflamatorias presentes en procesos
crticos, spticos o isqumicos. La utilidad del
piruvato o del etil-piruvato, como agente
teraputico en infusin con solucin Ringer iv, ha
sido imposible de probar debido a la gran inesta-
bilidad de la molcula en la solucin. La unin de
esta molcula con calcio ionizado, para su estabi-
lizacin, y su perfusin en tejidos ha producido
resultados esperanzadores, en el endotelio intes-
tinal de ratas a las que se les haba provocado
isquemia intestinal
22
. Sin embargo, esta posible
mejora en la composicin del cristaloide todava
est lejos de su utilizacin en la clnica.
3.2. Coloides
Las soluciones de coloides contienen molculas
con poder osmtico y onctico, que les confieren
mayor permanencia intravascular y alcanzan un
poder de expansin similar o superior al de la
albmina humana, que siempre se utiliza como
patrn de referencia. As, mientras la albmina
tiene una capacidad de atraer dentro del espacio
vascular 18ml de agua/g de sustancia, la de los
almidones es alrededor de 15,5ml/g.
En condiciones de permeabilidad capilar normal,
la capacidad de expansin del volumen circulante
de estas soluciones estar en funcin: del volumen
de solucin administrado, de la concentracin de
la misma y de su velocidad de infusin
23
.
Todas las soluciones de coloides sintticos son
soluciones polidispersas (el tamao de las molculas
en solucin no es igual) y su peso molecular (Mw)
determina el poder de expansin de volumen. La
relacin entre el Mw y el nmero de molculas en
solucin que tienen ese Mw (Mn), establece
el ndice de Polidispersin, que est en relacin
directa con su tiempo de permanencia intravascu-
lar
24
(Tabla 3)
7
8
Dextranos. Se obtenienen por biosntesis de la
bacteria Leuconostoc con el enzima dextrano
sacarosa. Han cado en desuso, especialmente el
de peso molecular 70.000 Da, por sus efectos
sobre la coagulacin y la funcin renal.
Gelatinas. Derivan del colgeno bovino. La
gelatina ms utilizada en la actualidad es la
succinilada, Gelafundina

(solucin al 4%).
Tiene un Mw de 30.000Da y un Mn de 23.200Da,
una osmolaridad de 274 mOm/l y no contiene
calcio como el Hemoc

. Por el contenido en
Ca
++
es incompatible su administracin en la
misma lnea de la sangre. No se conocen casos
de transmisin de enfermedad de la variante de
Creutzfeldt-Jacob tras la administracin de
gelatinas, pero s que su capacidad alergnica es
mayor que la del almidn.
Almidn. Son polmeros naturales de la glucosa,
obtenidos del maz o de la patata. Se hidrolizan
por la amilasa plasmtica y el grado de hidroxie-
tilacin (radical hidroxietilo: -O-CH
2
-CH
2
-OH) en
los carbonos de la molcula C
2
y C
6
(expresado
de 0 a 1) retrasa su eliminacin. Debido a ese
tipo de metabolismo (unin del enzima a la
molcula de almidn), es normal un aumento
del nivel plasmtico de la amilasa plasmtica
tras su administracin (unas cinco veces el valor
basal
25
).
El almidn derivado del maz est formado por
amilopectina, molcula ramificada, mientras que
el derivado de la patata tiene una mezcla de
amilosa (molcula lineal), 20-30%, y un 70-80%
de amilopectina. A mayor cantidad de amilo-
pectina, ms difcil de degradar la molcula por la
a-amilasa, y por tanto, mayor permanencia en el
espacio intravascular. El poder de expansin del
volumen circulante, el tiempo de permanencia
intravascular, as como sus efectos reolgicos y
posible afectacin de la coagulacin sangunea
difieren segn su peso molecular y el grado de
sustitucin (penta, tetra almidones)
26
.
Los almidones de Mw elevado (450-480 KDa) se
han dejado de utilizar, por sus efectos colaterales
sobre la coagulacin y su acumulo en el sistema
retculoendotelial
27
, al igual que de peso molecular
ms bajo, Expafusin

(70 kDa), por su escasa vida

media intravascular. En la actualidad, en Europa,
ya slo se utilizan los derivados de Mw medio y
bajo: HEA 200/0,5 (Hemohes

) al 6% en SS, HEA
130/0,42 al 6% (Isohes

), HEA 130/0,42 al 6%
(Venofundin

) en SS, HEA 130/0,4 al 6% (Voluven

)
en SS
28
, y HEA 130/0,4 al 6% (Volulyte

) en solucin
polielectroltica balanceada.
* Voluven

, HEA 130/0,4 al 6% en solucin salina 0,9% // Volulyte

, HEA 130/0,4 al 6% en solucin polielectroltica balanceada.

Tabla 3. Caractersticas de los coloides
Producto
Nombre
comercial
Concen-
tracin %
Origen
Capacidad
de expansin
Tiempo
de accin
Dosis
mxima
Alteracin
hemosttica
Alteracin
funcin renal
Capacidad
alergnica
Albmina 4 Humano < 100% 6-8 h - 0 + +
Dextrano 70 Macrodex

10
Polmeros
de glucosa
150% 4-6 h 1,5 g/kg +++ + ++
Dextrano 40 Rheomacrodex

10
Polmeros
de glucosa
80% 4-6 h 1,5 g/kg +++ + +
Gelatinas con
puentes de urea
Hemoc

3-4
Colgeno
bovino
70-80% 2-3 h - 0 a + 0 +++
Gelatinas
succiniladas
Gelafundina

3,5
Colgeno
bovino
70-80% 2-3 h - 0 a + 0 +++
HEA 200/0,5 Hemohes

6 Patata 100% 4-6 h 33 ml/kg ++ + +

HEA 130/0,42 Isohes

6 Patata 100% 4-6 h 50 ml/kg 0 a +

No hay
estudios
No hay
estudios
HEA 130/0,4 Voluven

* 6 Maz 100% 4-6 h 50 ml/kg 0 a + 0 +

HEA 130/0,4 Volulyte

* 6 Maz 100% 4-6 h 50 ml/kg 0 a + 0 +

9
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
9
3.2.1. ALMIDONES:
FUNCIN RENAL Y COAGULACIN
El almidn de peso molecular 130/0,4 al 6% parece
ser el coloide de eleccin, por presentar menor
frecuencia de efectos adversos sobre la funcin
renal, incluso en pacientes crticos, la coagulacin y
mejor perfil de eliminacin, sin acmulo en
tejidos.
29, 30, 31
Estudios como el de Boldt J et al.
32
, controlado
doble ciego, en pacientes programados para ciru-
ga mayor abdominal, que utilizaron HEA 130/0,40
(Voluven

), para corregir la hipovolemia, siguien-

do parmetros hemodinmicos establecidos,
demostraron que no se produjo ningn efecto
deletreo del almidn sobre la funcin renal. En
este mismo sentido, Godet G et al.
33
, en un trabajo
prospectivo randomizado en pacientes programa-
dos para ciruga artica, reponiendo volumen con
HEA 130/0.4 (Voluven

), demuestran que el
almidn no tuvo efectos deletreos sobre la
funcin renal, ya deteriorada en el preoperatorio.
En un nuevo estudio de Kozek-Langenecker SA et
al
34
, en el que se utiliza el HEA 130/0,4 (Voluven

)
como expansor de volumen iv en el perioperatorio,
se llega a la misma conclusin sobre su eficacia y
mnimos efectos sobre la coagulacin.
Por otro lado, existe la controversia sobre si es
mejor utilizar el HEA 130/0,4 en solucin salina o
en balanceada. Estudios como el de Roche AM et
al.
35
, han postulado que las soluciones balanceadas,
por su terica menor repercusin sobre la coagu-
lacin, podran repercutir sobre un menor sangrado
quirrgico, pero, a pesar de los resultados, no se
encuentran los mecanismos responsables para
esta hiptesis.
3.2.2. PROPIEDADES ANTIINFLAMATORIAS
DE LOS ALMIDONES
Dado que la estructura de la molcula del almidn
de Mw medio (HEA 130/0,4) es casi igual a la del
glucgeno humano (con 16 carbonos, en lugar de
14), es un producto artificial que no resulta extrao
en el organismo y algunos estudios indican que
pueden tener un efecto anti-inflamatorio. El
traumatismo, la ciruga mayor y la infeccin,
entre otros factores, pueden alterar el balance
inmunolgico fisiolgico del paciente y producir
un proceso inflamatorio sistmico. Situaciones
como una mala perfusin tisular, pueden
desencadenar dicho proceso con liberacin de
potentes mediadores inflamatorios en la circula-
cin, citokinas pro y anti-inflamatorias, como las
interleucinas (IL) 6, 8 y 10, que juegan un papel
dominante en la respuesta inflamatoria aguda a
nivel local y sistmico. Estos mediadores estn
implicados en el desarrollo del sndrome de
disfuncin aguda postoperatoria y en el del
distress respiratorio agudo. El nivel de IL 6 se
correlaciona con la gravedad y el tipo de ciruga
realizada, junto con las molculas de adhesin
celular como las E-selectinas (ELAM-1, molculas
de adhesin leucocitaria endotelial) o las molculas
de adhesin intercelular (ICAM-1), que regulan la
compleja interaccin entre las clulas inmunes
36
.
Lang K et al
37
, comprobaron en 36 pacientes
intervenidos de ciruga electiva abdominal, que la
reposicin del volumen intravascular con HEA
130/0,4 (Voluven

) redujo la respuesta inflamatoria,

comparados con los que recibieron terapia slo
con RL. Bodlt J et al.
38
, realizaron un estudio pros-
pectivo, randomizado en 66 pacientes, mayores
de 65 aos, estudiando la variabilidad de los
marcadores inflamatorios, adems de los
parmetros hemodinmicos (objetivo: mantener
la presin venosa central entre 8 y 12 cm H
2
O),
con tres tipos de soluciones para la reposicin
volmica, HEA 130/0,4, RL y SS. Los valores de la
Protena C, IL-6, IL-8, ELAM-1, ICAM-1, tras una
ciruga de 5h, en el primer da del postoperatorio,
fueron ms altos en los pacientes que recibieron
soluciones cristaloides.
El HEA 130/0,4 al 6% parece ser el coloide
de eleccin, por presentar menor frecuencia
de efectos adversos sobre la funcin renal,
la coagulacin y sin acumulacin en tejidos.
10
4.1. Shock Hipovolmico
Cuando el paciente pierde entre el 30-40% de su
volemia existe peligro inminente de muerte
(Tabla 1). La reposicin del volumen perdido con
la infusin de lquidos i.v., independientemente
de la necesidad de transfundir hemoderivados,
debe aumentar el CO, el flujo sanguneo y la
perfusin a los rganos, ya que el corazn esta
trabajando con un retorno venoso bajo. La fluido-
terapia estar guiada por los objetivos de resuci-
tacin establecidos, aportados por la Surviving
Sepsis Campaing Guideliness
39
.
En general, en la primera hora de tratamiento,
tras la infusin de 750-1.000 ml de cristaloides, se
contempla la infusin de bolos de coloides, para
estabilizar el volumen circulante y mantener los
cristaloides administrados dentro del espacio
intravascular, adems de la administracin de sangre,
de acuerdo con la situacin clnica y los datos
analticos. Es imprescindible vigilar la respuesta
hemodinmica a la sueroterapia para establecer
los pasos a seguir y evitar la sobrehidratacin. La
figura 1 indica dichos pasos, en funcin de los
parmetros clnicos, los datos de laboratorio y los
resultados obtenidos tras los tratamientos previos.
4. PAUTAS DE REPOSICIN DE LA VOLEMIA
Fig 1. Algoritmo de actuacin en la reposicin perioperatoria de lquidos
Se considera respuesta adecuada
para los tres parmetros citados,
alcanzar rangos normales.
Estimar: El volumen circulante/intersticial perdido (por naseas, vmitos, ayuno, preparaciones especiales, fstulas)
Valorar: Tipo de ciruga realizada o prevista
Pr. Sistlica < 90 mmHg o < 20% por debajo de la basal
Fr. C > 90 lat/min o > 20% basal en 3 mediciones seguidas
Vol. Orina < 0,5 ml/h durante 2h.
1) 250 ml Ringer Lactato i.v. en 15 Valorar repercusin en Pr. Sistlica, Fr. C y Diuresis
Repetir, si es necesario, hasta un mximo de 750 ml
2) Si no respuesta adecuada en esos 45 250 ml Coloide en 15 Valorar repercusin en Pr. Sistlica, Fr. C y Diuresis
3) Si no respuesta adecuada al finalizar los 60 de inicio del tratamiento. (1) Colocar catter de PVC
4) Si: - PVC < 10cm H
2
O Repetir bolo de Coloide 250 ml en 15 Valorar - Repercusin en PVC, Pr. Sist., Fr. C.
- Hcto > 22% - No Aumento de Diuresis?
Si: - Hcto < 21% Considerar adems la posible necesidad de administrar Hemates Concentrados
5a) Si: - PVC > 10-12cm H
2
O Poco aumento de Diuresis. Repetir 1 bolo de Coloide 250 ml en 15 - Limite PVC: Hasta 16cm H20
- Hcto > 22% - Pr. Sistlica, Fr. C y Diuresis?
- Valorar diurticos
Si: - Hcto < 21% Valorar administracin de Hemates Concentrados, adems de
5b) Si: - PVC < 10-12cm H
2
O Administrar simultaneamente en 30 Coloide 200 ml Valorar: - Repercucin en PVC, Pr. Sist., Fr. C.
- Hcto > 22% Ringer L 200 ml - Aumento de Diuresis??

Si: - Hcto < 21% Valorar administracin de Hemates Concentrados, con
6) Si: - PVC > 12-16cm H
2
O NO respuesta hemodinmica y diuresis adecuada Valorar: Inotropos y Diurticos
Monitorizar GC (no invasivo/invasivo)
7) Si: - PVC = 12-16cm H
2
O Respuesta hemodinmica y diuresis adecuada Valorar: Reposicin/Restriccin de liquidos i.v
- Hcto > 22% Mantener Relacin: Cristaloides/Coloide (1/1)
Vigilar: Diuresis y Ganancia de Peso
Valorar: Diurticos
Considerar: Tiempo Monitorizacin GC (no invasivo?)
Pr. Sistlica: Presin Arterial Sistlica, Fr. C.: Frecuencia Cardiaca
Vol. Orina: Volumen de Orina, PVC: Presin Venosa Central, GC: Gasto Cardaco
11
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
11
4.2. Sueroterapia perioperatoria
El objetivo es hidratar y corregir los dficits de
volumen, relativos o absolutos, para garantizar
una adecuada perfusin y metabolismo tisular,
mantener las condiciones de homeostasis y evitar
las complicaciones del exceso de hidratacin
(edema).
Tal y como se muestra la tabla 4, en el periodo
perioperatorio se deben reponer las prdidas
ocurridas antes de la ciruga, las debidas a las
horas de ayuno y las debidas a la propia ciruga.
En las ltimas dcadas han aparecido dos tenden-
cias, segn la pauta de reposicin de volumen iv
en el perodo post o perioperatorio: Liberal, con
reposicin hdrica mayor de 4ml/kg/24h, y
Restrictiva con una reposicin menor de 4ml/kg/24h.
El debate sobre cul es la relacin adecuada
cristaloide/coloide continua y se guiar por los
resultados obtenidos tras la infusin del volumen
iv pautado. En teora, su administracin conjunta
permitira disminuir el volumen total de reempla-
zamiento sanguneo al estabilizar ms rpida-
mente dicho volumen circulante.
En la tabla 5, se reflejan otras causas que influyen
en las necesidades de hidratacin.
En relacin con la pauta de reposicin hidroelectro-
ltica, se debe tener en cuenta que los pacientes
mayores de 65 aos tienen una reserva funcional
orgnica, cardaca y sistmica, limitada fisiolgica-
mente por la edad, que se agrava si existe alguna
patologa asociada. Es frecuente la presencia de
disfuncin diastlica, con gasto cardiaco normal,
a expensas de un aumento del tiempo de contrac-
cin sistlica y disminucin del tiempo diastlico.
Por ello, ante sobrecargas agudas de volumen,
el corazn no puede responder a la velocidad
requerida.
40,41,42,43
En estos pacientes se debe
plantear una reposicin hdrica restrictiva,
estabilizando el volumen intravascular con
coloides, con el fin de disminuir el volumen total
de lquidos administrados y evitar la sobrecarga
de electrolitos.
4.2.1. PAUTA DE SUEROTERAPIA RESTRICTIVA
En los ltimos aos se mantiene un debate sobre
la conveniencia de realizar una sueroterapia
restrictiva vs la liberal o permisiva. El objetivo de
Tabla 4. Sueroterapia en el perodo Perioperatorio
INTRAOPERATORIO Volumen de infusin previsto
Ciruga mayor abdominal, con paquete intestinal
expuesto y gran superficie de evaporacin.
6-8 ml/Kg/h (sin contar las prdidas hemticas),
asociando cristaloides y coloides
En cirugas menos invasivas 4 ml/Kg/h
En cirugas poco agresivas 2ml/kg/h, siguiendo siempre los parmetros hemodinmicos del paciente
POSTOPERATORIO: Volumen de infusin previsto
La pauta de cristaloides asociados o no a coloides puede ser:
Restrictiva: 4ml/Kg/da
Liberal con volmenes superiores
Tabla 5. Causas que influyen en la necesidad de reposicin de volumen
intravascular durante el periodo perioperatorio
Deplecin de agua y solutos
Disminucin de la ingesta: ayuno, anorexia, edad avanzada.
Alteracin del nivel de conciencia
Incremento de las prdidas: vmitos, diarreas, fiebre.
Efecto de los frmacos anestsicos
Vasodilatacin: hipovolemia relativa
Depresin miocrdica: reduccin del gasto cardiaco
Reduccin del volumen circulante
Prdidas de volumen sanguneo
Tercer espacio
Prdidas de lquidos al intersticio por aumento de la permeabilidad
capilar: sepsis y otros estados inflamatorios
12
esta restriccin ha sido reducir las complicaciones
postoperatorias (fundamentalmente pulmonares,
asociadas a sobrehidratacin) y mejorar el resultado
de la ciruga (disminuyendo los das de leo
paraltico).
La mayor parte de los estudios publicados se han
realizado en ciruga abdominal, predominante-
mente neoplasia de colon. Apoyando la terapia
restrictiva, Lobo DN et al.
44
concluyen que la admi-
nistracin de menos de 2 litros de cristaloides (77
mmol de Na
+
) al da, frente a ms de 3 L de crista-
loides al da (154 mmol de Na
+
), permiti una
recuperacin ms precoz de la funcin gastro-
intestinal, con 3 das menos de estancia hospitalaria.
Bransdtrup B et al.
45
, realizaron una pauta de
hidratacin restrictiva y otra liberal en un estudio
con 141 pacientes, durante los 6 primeros das del
postoperatorio de ciruga colorectal programada.
El volumen administrado fue de 2.740 mL (< 3,5 L/
da), en el grupo restrictivo y de 5.388 mL (> 3,5 L/
da) en el grupo estndar. El nmero total de
complicaciones fue menor en el grupo restrictivo,
destacando las complicaciones mdicas, no
relacionadas con la ciruga. A pesar de los resultados
de los estudios anteriores, el edema intersticial,
derivado de un balance hdrico positivo, es uno de
los posibles factores implicados en la disfuncin
intestinal postoperatoria, pero la evidencia de
este hecho en humanos es slo circunstancial.
Nisanevich V, et al.
46
, analizaron 152 pacientes
programados para ciruga abdominal, que
recibieron bien 4 mL/Kg (rgimen restrictivo)
10-12 ml/Kg de RL (rgimen liberal). Los pacientes
del grupo restrictivo recibieron slo 1.230 mL
(aunque un 1/3 pacientes precisaron bolos adicio-
nales de volumen para mantener la estabilidad
hemodinmica), frente a los 3.670 ml del grupo
liberal. El nmero de pacientes con complicacio-
nes fue similar, pero con la pauta restrictiva se
redujo el tiempo de leo paraltico y la estancia
hospitalaria (8 vs 9 das). Estos resultados concuer-
dan con los obtenidos por Spahn D et al.
47
, con
terapias de restriccin en el aporte de volumen iv,
utilizando como gua de esa reposicin intravas-
cular los valores resultantes de la optimizacin del
volumen sistlico.
4.2.2. PAUTA DE SUEROTERAPIA LIBERAL
En contrapartida, otros estudios han aportado
datos que cuestionan el beneficio de la restriccin
de lquidos. Arkilic et al.
48
, determin la oxigena-
cin tisular muscular en el brazo del paciente, en
dos grupos randomizados. Al grupo liberal se le
administr 16-18 mL/Kg/h de cristaloide durante
la ciruga y la 1 hora del postoperatorio, frente a
8-10 mL /Kg/h en el conservador. En el primer
grupo se observ un aumento significativo de la
perfusin tisular y la presin parcial de oxgeno
tisular. Holte et al.
49
, estudiaron en pacientes
seleccionados para colecistectoma por laparoscopia
en rgimen ambulatorio, la posible repercusin
general de la reposicin volmica durante la ciruga,
con 15 mL/Kg, restrictiva o liberal, 40 mL/Kg, de
Ringer Lactato. El grupo liberal, tuvo una mejora
en la funcin pulmonar, capacidad de ejercicio
fsico, menos nauseas, menor respuesta de estrs
y hubo ms pacientes con criterio de alta.
En resumen, es difcil extraer conclusiones de
estos estudios, ya que no existe una definicin
clara sobre qu es una fluidoterapia estndar,
restrictiva o liberal y pocos han utilizado una
monitorizacin para guiar la reposicin volmica
requerida, fijando unos mismos objetivos.
Tampoco est claro que las pautas fijas de volumen
sean beneficiosas para todos los pacientes, ya
que unos casos los mantendr en una situacin de
hipovolemia, mientras que otros pueden acabar
en sobrehidratacin. Aunque es evidente que la
hidratacin excesiva debe evitarse, no es posible
con los datos disponibles hasta ahora, defender
en la reposicin volmica una poltica restrictiva
absoluta, en todas las circunstancias. Sin embargo,
cada vez se insiste ms en la necesidad de realizar
una reposicin hidroelectroltica guiada por obje-
tivos, planificando las pautas de reposicin de
volumen y vigilando su repercusin sistmica en
cada tipo de procedimiento quirrgico, para evi-
tar los posibles efectos deletreos de una excesiva
sobrecarga de volumen
50
. Manteniendo este crite-
rio proponemos el siguiente algoritmo (Fig.2).
13
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Fig 2. Protocolo para la Reposicin Perioperatoria de Lquidos iv.
5. MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA
A LA SUEROTERAPIA
La determinacin de la respuesta a la sueroterapia
es fundamental para estimar y corregir los defectos
de la precarga circulatoria y evitar la mala
perfusin tisular. Con frecuencia la sueroterapia
se administra sin una adecuada monitorizacin
que permita administrar el volumen necesario,
para evitar las consecuencias de una infra sobre-
hidratacin de los pacientes. Por ello se propugnan
esquemas de sueroterapia guiada por objetivos
como los propuestos por la Surviving Sepsis
Campaing que, con evidencia cientfica 1C
recomiendan sueroterapia suficiente para
mantener en los pacientes los siguientes valores
hemodinmicos: Presin venosa central (PVC)
entre 8 y 12 mm Hg, Tensin arterial media 65
mm Hg, Diuresis horaria > 0,5ml/kg peso/hora y
Saturacin venosa central mixta de oxgeno
70% 65% respectivamente
39
. Con dichos
objetivos se pretende conseguir un volumen
circulante efectivo, que evite las consecuencias
hemodinmicas y metablicas que los estados
de hipovolemia tienen sobre rganos vitales
(cerebro, corazn) y rganos no vitales (intestino,
piel, rin).
Uno de los primeros objetivos en el tratamiento
de la hipovolemia es el mantenimiento de la
presin arterial media en rangos de normalidad.
Pese a su importancia, tal estrategia no asegura la
existencia de hipoperfusin oculta en rganos no
vitales. Se ha comprobado en voluntarios sanos,
que la prdida de hasta un 30% del volumen
sanguneo provoca variaciones significativas en
los ndices de perfusin tisular, sin modificaciones
apreciables en los valores hemodinmicos
convencionales
51
. Es importante destacar, que el
13
Bolos de Coloides
No respuesta hemodinmica Diuresis < 0,5 ml/kg/h
1. Bolos de RL: 250cc en 15 min
2. Repetir, si precisa, hasta un mximo de 1000 cc
3. Aadir bolo de HEA 130/0,4: 100 cc en 15 min.
4. Verificar respuesta hemodinmica
1. Bolos de RL: 250cc en 15 min
2. Si no hay respuesta en 30 min:
repetir hasta un mximo de 1000cc
3. Si no anuria: Bolo de HEA 130/0,4.
100 cc en 15 min
Considerar coloides: 250 cc en 30 min
Repercusin clnica y hemodinmica?
Presin Venosa Central
Considerar: frmacos vasoactivos
diurticos, segn clnica y valores
hemodinmicos
(Seguir algoritmo Fig.1)
Suerolerapia de base
Siluacin general del paciente
TA sistlica <90mmHg / <20% basal
FC >90 l/min >20% basal
En 3 mediciones consecutivas
Diuresis <0,5 ml/kg/h
En 2 horas
14
mantenimiento de la presin arterial media es un
objetivo bsico en la sueroterapia, para evitar la
hipoperfusin de rganos vitales, pero no es sufi-
ciente para asegurar la perfusin tisular en el
resto del organismo.
La medicin de los valores de PVC y de presin
capilar pulmonar (PCP) se han utilizado y se siguen
utilizando como ndices del volumen intravascular,
asumiendo sin una clara evidencia cientfica que
dichos valores dan una idea del volmen diastlico
final de ambos ventrculos. No obstante, se trata
de valores estticos y las estrategias de reposicin
volmica, guiadas exclusivamente por dichos
valores, tienen una eficacia limitada y discutida,
ya que pueden variar segn la funcionalidad
cardaca de cada paciente y no tienen en cuenta
que la precarga cardaca depende tanto del volmen
intravascular (que genera valores de presin)
como del tono vascular, dependiente a su vez de
numerosos reflejos y mediadores vasoactivos
(catecolaminas, eje renina-angiotensina-ldoster-
ona, vasopresina, etc).
18,19
Por todo ello, la recomendacin actual es dirigir la
sueroterapia a travs de indicadores dinmicos de
la precarga sangunea, que permitan cuantificar
el volmen eficaz e identificar la capacidad de
respuesta de los pacientes a dicha reposicin.
Entre dichos parmetros destacan, por su fiabilidad
y sencillez:
1. El anlisis de las variaciones respiratorias de
la onda de pletismografa. Las variaciones de
la onda de pletismografa superiores al 13%,
durante las fases de inspiracin y espiracin,
predicen una respuesta ecaz a la sueroterapia,
con una sensibilidad del 80% y una especicidad
del 90%. Las condiciones de abilidad de esta
medida se centran, por el momento, en pacientes
en ventilacin mecnica, sin esfuerzo ventilatorio
y con ritmo cardaco regular
52
.
2. El descenso inspiratorio de la PVC. Se ha usado
en la clnica de rutina desde siempre. La hiptesis
sobre la que descansa este indicador es que sino
existe estado de hipovolemia no se producen
variaciones de la PVC, en relacin con el ciclo
respiratorio. Sin embargo, cuando con la inspi-
racin se produce un descenso mayor igual a 1
mm Hg en los valores de PVC, puede considerarse
que el paciente tendr una respuesta positiva
a un nuevo aporte de sueroterapia. Aunque
atractivo por su sencillez de aplicacin y porque
puede utilizarse en pacientes en ventilacin
espontnea, actualmente la autntica ecacia
de este parmetro se encuentra en debate
53
.
3. La elevacin de 45 de las extremidades infe-
riores sobre el plano horizontal. Esta maniobra
incluida en la resucitacin inicial de pacientes,
se plantea en la actualidad como un buen
predictor de respuesta efectiva a la sueroterapia.
Con su aplicacin, se provoca una transferencia
gravitacional de sangre hacia el compartimento
circulatorio central y un aumento del volmen
de eyeccin sistlico en los pacientes responde-
dores a la sueroterapia. Es una maniobra sencilla
e independiente de la interrelacin corazn-
pulmn, por lo que puede aplicarse en pacien-
tes en ventilacin mecnica espontnea y en
pacientes con arritmias cardacas. Por doppler
esofgico ha podido comprobarse que los
pacientes en los que se produce un aumen-
to del 15% en el ujo sanguneo de la aorta
descendente, por la elevacin de las piernas a
45 por encima del plano horizontal, son bue-
nos respondedores a la sueroterapia. En forma
similar, los pacientes que durante esta manio-
bra experimentan un incremento del 15% en el
volmen de eyeccin cardaco, medido por eco-
cardiografa transtorcica, pueden considerarse
tambin respondedores a la sueroterapia con
una sensibilidad del 77% y una especicidad del
100%
18,53
.
En pacientes con shock hipovolmico refractario a
las medidas de sueroterapia convencionales la
Conferencia de Consenso sobre Monitorizacin
Hemodinmica de los pacientes en estado de
Shock, recomienda la monitorizacin del gasto
cardaco para el uso eficaz y combinado de
Con frecuencia la sueroterapia se
administra sin una adecuada monitorizacin,
necesaria para evitar una infra sobre-
hidratacin de los pacientes.
15
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
sueroterapia y frmacos vasoactivos e inotrpicos
54
.
Igualmente, en pacientes sometidos a cirugas con
alto intercambio de lquidos corporales, la maxi-
mizacin del volmen de eyeccin sistlico, con
sueroterapia guiada por monitorizacin del CO
en la fase intraoperatoria, ha demostrado ser
eficaz en trminos de reduccin de complicaciones
y estancia postoperatorias
55
.
Tal monitorizacin ha requerido, hasta hace poco,
la aplicacin de catteres en arteria pulmonar. Los
conocidos riesgos de yatrogenia y complejidad
asociados a esta monitorizacin, han sido las
causas fundamentales de su infrautilizacin
especialmente en los pacientes quirrgicos
56
.
Por fortuna, se dispone en la actualidad de siste-
mas de monitorizacin mnimamente invasiva del
gasto cardaco, que con una fiabilidad creciente
da a da, por la incorporacin de mejoras
tecnolgicas, permiten la monitorizacin contnua
y en tiempo real del CO. Entre los sistemas de
monitorizacin mnimamente invasivos del CO
merece la pena resaltar los siguientes:
Sistema de medicin Doppler. Los datos obteni-
dos mediante el Doppler esofgico son tiles
como gua de la reposicin hdrica
57,58
. De la
curva de flujo sanguneo en la aorta torcica
descendente se estima el volumen sistlico del
ventrculo izquierdo y el tiempo de flujo sistlico,
corregido con la frecuencia cardaca (FTc). Sus
principales inconvenientes son la necesidad de
usar normogramas para estimar el dimetro
artico y la necesidad de mantener estable la
punta de la sonda en el tercio medio esofgico,
para disponer de una buena ventana de imagen.
Los resultados de las tendencias de esta moni-
torizacin son ms fiables que sus valores
absolutos. Se ha demostrado su utilidad en la
reposicin volmica guiada por sus valores en
ciruga abdominal, con: recuperacin precoz de
la funcin intestinal (Wakeling HG
59
), menor
estancia hospitalaria (Gan TJ
60
), menor nmero
de ingresos en UCI (Conway DH
61
), y menor
estancia hospitalaria con menor morbilidad
(Noblett SE
55
).
La ecocardiografa transtorcica y transesofgica
62
,
con un principio de funcionamiento similar al
utilizado por doppler, permite valorar de forma
completamente objetiva el llenado ventricular,
calcular la fraccin de eyeccin y valorar
la respuesta del ventrculo a la infusin de
volumen
63
. Ha demostrado estrecha correlacin
con los valores de gasto cardaco obtenidos por
termodilucin convencional y permite la
medicin dinmica del sistema cardiovascular.
Es por tanto, la excelencia en monitorizacin
cardiovascular pero en la actualidad es de uso
limitado, no siempre est disponible y precisa
entrenamiento y experiencia para interpretar
sus resultados.
La medicin del gasto cardaco por anlisis de
los gases respiratorios aplica, en pacientes
intubados, el principio de Fick, con reinhalacin
parcial (sistema NICO

) o calculado directa-
mente por el respirador (Temel Supra

). Estos
sistemas precisan una situacin respiratoria
estable y no estn suficientemente validados
respecto a los convencionales, ya que situaciones
de shock o shunt intrapulmonar disminuyen su
fiabilidad
64,65
.
Otro gran grupo de equipos, permiten la medi-
cin mnimamente invasiva del CO a partir de
las variaciones de la onda de presin arterial.
Unos requieren calibracin inicial con litio
55

(LIDCO

) o por termodilucin transpulmonar

(PICCO

) para poder incluir los valores de

la compliancia arterial en los clculos hemo-
dinmicos derivados. Otros equipos (LIDCO-
PLUS

, FLOTRAC

)
66
utilizan bien nomogramas,
en sustitucin de la calibracin basal. En
relacin con todos ellos existe una creciente
informacin cientfica que, casi mayoritariamente,
avala su eficacia en la medicin mnimamente
invasiva de los parmetros de funcionalidad
cardaca en el seguimiento de los resultados de
la sueroterapia guiada por objetivos hemo-
dinmicos
67
.
En la monitorizacin de la respuesta a la
sueroterapia debe incluirse tambin, de forma
imprescindible, la monitorizacin del estado
metablico. La hipovolemia provoca hipoper-
fusin tisular que se traduce por acidosis meta-
blica (acidosis lctica) con impacto demostrado
15
16
sobre la supervivencia a largo plazo. La acidosis,
durante la sueroterapia de reposicin, puede
tener diferentes etiologas: disminucin de
la concentracin plasmtica de cationes (prefe-
rentemente Na
+
), excesiva concentracin
plasmtica de cloro (habitualmente de origen
yatrgeno y relacionado con sueroterapia no
balanceada) acumulacin de cidos orgnicos
(cido lctico, cuerpos cetnicos, etc).
Por todo ello, cualquier sueroterapia realizada
para combatir estados de shock hipovolmico y
en pacientes quirrgicos sometidos a cirugas, con
gran intercambio de lquidos corporales, es impe-
rativa la monitorizacin peridica del equilibrio
cido-base, del ionograma y la determinacin
de lactatos orgnicos, que permita corregir con
precocidad la causa de la posible acidosis asociada
al proceso y evitar sus consecuencia sistmicas.
La administracin de SS produce una acidosis dilu-
cional transitoria (Shires y Holman en 1948).
Durante los aos 1990, se publicaron una serie de
estudios clnicos mostrando que la infusin de
volmenes moderados de SS 0,9%, que realmente
no es fisiolgica, se asociaba con disminucin
transitoria de los niveles en sangre del bicarbonato
y aumento del cloro.
Posteriormente, se ha comprobado que la infusin
de 15 mL/Kg/h de SS en pacientes ginecolgicas
produce una marcada acidosis en comparacin con
pacientes que recibieron una solucin equilibrada
de cristaloides (Plasmalyte

)
68
. Esta acidosis puede
tener efecto sobre el flujo renal, segn la situacin
inicial del paciente, el volumen total de SS adminis-
trado, la velocidad de infusin, y la velocidad en la
modificacin fisiolgica de la composicin del
espacio extracelular
69
.
A pesar de que la acidosis hiperclormica inducida
por SS 0.9% - por su transitoriedad - tiene un bajo
impacto sobre la mortalidad postoperatoria, su
existencia puede afectar la morbilidad postopera-
toria. En un estudio en voluntarios, se vio que la
infusin de 50 mL /Kg de SS vs. Ringer Lactato (RL)
produjo cambios mentales subjetivos, disconfort
abdominal y retraso en el comienzo de la diuresis,
debido a una vasoconstriccin renal y de mucosa
intestinal
70
. En ciruga ambulatoria ginecolgica,
asociada a alto riesgo de nuseas y vmitos post-
operatorios, la reposicin del dficit lquido produ-
cido por el ayuno mediante la infusin de 2 mL/Kg/
hora de RL, versus una infusin constante de 3 mL/
Kg de SS 0,9%, disminuy la incidencia de nuseas
y vmitos (59% vs. 87 %) as como su gravedad a
las 4, 24 y 48 h, y adems, tuvieron menos dolor
55,57
.
Otros estudios han mostrado que la reposicin del
volumen intravascular y el gasto cardiaco con
grandes volmenes de lquidos, mejoraban la
perfusin gastrointestinal y reducan la disfuncin
del aparato digestivo
57,59,71
.
La acidosis hiperclormica inducida por la adminis-
tracin de SS 0,9%, puede enmascarar y/o asociarse
a estados de acidosis metablica de causa orgnica
(acidosis lctica). Como sta es un signo inequvoco
de hipoperfusin tisular y tiene impacto probado
sobre la mortalidad postoperatoria,
72
la situacin
puede confundir al clnico si interpreta dicha acidosis
hiperclormica como signo de hipoperfusin tisular,
que condicionara una administracin adicional de
cristaloides, que agravara involuntariamente el
estado de hipercloremia y acidosis
73
.
Los efectos fisiolgicos de la administracin de
lquidos iv, tambin se han estudiado en voluntarios
sanos y se ha visto que una infusin de 40 ml/Kg de
RL, versus 5 ml/Kg, produjo un aumento de peso
significativo durante 24 horas, con repercusin
6. EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS CON
LA REPOSICIN DE LQUIDOS IV
17
REPOSICIN PERIOPERATORIO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
sobre la funcin pulmonar, especialmente sobre el
peak flow, lo que supuso una reduccin de la
misma en un 5-7% adicional a la producida por la
propia ciruga abdominal (30-50% en incisin
supra-infra umbilical), que no se recuperaba hasta
pasadas varias semanas
74
.
Los resultados de una revisin centrada en los efectos
de la administracin de grandes volmenes de
lquidos iv
75
, sugieren que la sobrehidratacin
puede tener efectos deletreos sobre: la funcin
cardiaca (por la necesidad de aumentar esa funcin
para manejar el exceso de volumen), la funcin
pulmonar (acmulo de agua en los pulmones), la
recuperacin de la motilidad gastrointestinal (das
de leo paraltico), la oxigenacin tisular y la cicatri-
zacin de la herida (exceso de lquidos en los tejidos,
en las zonas de sutura), la respuesta hormonal a la
ciruga y sobre la coagulacin (los cristaloides
favorecen el estado de hipercoaguilabilidad, lo que
predispone al posible desarrollo de trombosis).
As pues, a pesar de los avances en la monitorizacin
y mejores conocimientos de la homeostasis todava
se echa en falta la existencia de guas, basadas en
la evidencia, en relacin con idoneidad del tipo de
suero y volumen de administracin de lquidos iv
perioperatorios. Sin embargo, parece ms que
probado que la administracin de grandes
volmenes de lquidos en el perodo perioperatorio
puede ser deletreo en procedimientos de ciruga
mayor, aunque la mala perfusin del tracto
gastrointestinal tiene efectos negativos sobre la
morbimortalidad. En ese caso, ser necesario
realizar una sobrehidratacin siempre dirigida
por objetivos, con control hemodinmico.
La reposicin del volumen intravascular en periodo perioperatorio tiene
como objetivo principal evitar el desarrollo de hipovolemia e hipoperfusin
orgnica, planfinicndose en funcin del tipo de paciente, ciruga y sin
aplicar una regla fija.
En situacin de shock siempre se deben seguir las indicaciones de
la Survival Sepsis Campaigne.
Se recomiendan soluciones de cristaloides balanceadas, para evitar
la sobrecarga de cloro y sodio.
Debemos monitorizar la respuesta a la reposicin volmica de los pacientes
para evitar una sobrehidratacin.
La administracin de coloides, asociados a cristaloides, disminuye el volumen
total de reposicin de lquidos iv requeridos y la sobrecarga electroltica.
De los coloides comercializados, el HEA 130/0,4 en SS (Voluven

) o en
Solucin Polielectroltica Balanceada (Volulyte

) es el que, de momento,
se puede considerar ms cercano al coloide ideal.
7. CONCLUSIONES
18
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8. BIBLIOGRAFA
19
FICHA TCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven

6% solucin para perfusin. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1000 ml contienen: Poli (O-2-hidroxietil)almidn 60,00
g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45) (Peso molecular medio: 130.000) Cloruro de sodio 9,00 g Na
+
154 mmol Cl
-
154 mmol Osmolaridad terica 308 mosmol/l pH 4,0-5,5 Acidez titu-
lable < 1,0 mmol NaOH/l Excipientes: ver apartado 6.1 3. FORMA FARMACUTICA Solucin para perfusin. Solucin clara o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente
amarilla. 4. DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas Tratamiento de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos
quirrgicos. 4.2. Posologa y forma de administracin Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin
del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restableci-
miento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta 50 ml de Voluven

6% por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil- almi-

dn y 7,7 mmol de sodio por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml de Voluven

6% para un paciente de 70 kg. Voluven

6% se puede administrar repetitivamente durante

varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia, de la hemodinmica y de la hemodilucin.
Tratamiento en nios. Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven

6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recin nacidos a nios de edad inferior
a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver la seccin 4.4). La
dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado
de hidratacin. 4.3. Contraindicaciones - Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva - Fallo renal con
oliguria o anuria - Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis - Hemorragia intracraneal - Hipernatremia grave o hipercloremia grave - Hipersensibilidad conocida a los hidroxie-
tilalmidones 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin
particularmente para pacientes con insuficiencia cardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshi-
dratacin grave se debe administrar primero una solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves,
p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben
monitorizar los electrolitos sricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven

6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de

Voluven

6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven

6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamente despus

de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. En relacin con la aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin 4.8 Reacciones Adversas. 4.5. Interacciones con otros
productos medicinales y otras formas de interaccin No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de
la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin 4.8 Reacciones adversas. 4.6.
Embarazo y lactancia No hay actualmente disponibles datos clnicos sobre el uso de Voluven

6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos

o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal (ver la seccin 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven

6% debe ser
utilizado durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. No se dispone actualmente de datos clnicos sobre el uso de Voluven

6% en
mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria No procede. 4.8. Reacciones adversas Los medicamentos que contienen
hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no
cardaco). En el caso en que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La
administracin prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente,
la concentracin de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de
dilucin pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una
disminucin del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis.
4.9. Sobredosis Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe
interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propiedades farmacodinmicas Cdigo
ATC: BO5A A07 Grupo farmacoteraputico: Sustitutos plasmticos y fracciones de protenas plasmticas. Voluven

6% es un coloide artificial para la reposicin de volumen, cuyo

efecto en la expansin del volumen intravascular y hemodilucin depende de la sustitucin molar de los grupos hidroxietilo (0,4), del peso molecular medio (130.000 Da), de la con-
centracin (6%) as como de la dosificacin y velocidad de perfusin. La perfusin de 500 ml de Voluven

6% durante 30 minutos en voluntarios sanos da lugar a un aumento de

volumen no expansivo de aproximadamente un 100% del volumen perfundido, tipo meseta, con una duracin de aproximadamente 4 a 6 horas. El cambio isovolmico de sangre con
Voluven

6% mantiene el volumen sanguneo durante un mnimo de 6 horas. 5.2. Propiedades farmacocinticas La farmacocintica del hidroxietilalmidn es compleja, depende del
peso molecular y fundamentalmente del grado de sustitucin molar. Cuando se administra intravenosamente, las molculas menores al umbral renal (60.000 70.000 Da) se excretan
directamente por la orina mientras que las molculas mayores se metabolizan mediante la a-amilasa plasmtica, antes de que los productos de degradacin se excreten renalmente.
El peso molecular medio in vivo de Voluven

6% en el plasma es de 70.000-80.000 Da inmediatamente despus de la perfusin y se mantiene por encima del umbral renal durante
el periodo de tratamiento. El volumen de distribucin es aproximadamente de 5,9 litros. A los 30 minutos de la perfusin, el nivel plasmtico de Voluven

6% es todava el 75% de la
concentracin mxima. Despus de 6 horas, el nivel plasmtico ha disminuido a un 14%. Despus de la administracin de una dosis nica de 500 ml de hidroxietilalmidn, los niveles
plasmticos casi han vuelto a los niveles basales a las 24 h. Cuando se administr una dosis de 500 ml de Voluven

6%, el aclaramiento plasmtico fue de 31,4 ml/min, con una AUC

de 14,3 mg/ml h, lo que muestra una farmacocintica no lineal. Cuando se administr una dosis nica de 500 ml, las vidas medias plasmticas fueron t 1/2a = 1,4 h y t 1/2=12,1
h. Utilizando la misma dosis (500 ml) en sujetos con una insuficiencia renal estable de moderada a grave, la AUC aument moderadamente en un factor de 1,7 (lmites de confianza
(95%): 1,44 y 2,07) en sujetos con un CLCr < 50 ml/min comparado con > 50 ml/min. La vida media final y la concentracin mxima de HES no se vieron afectadas por la insuficien-
cia renal. Para un CLCr 30 ml/min, el 59% del frmaco se pudo recuperar en orina en comparacin al 51% para un CLCr 15-30 ml/min. Incluso despus de una administracin
diaria a voluntarios de 500 ml de una solucin de HES 130/0,4 al 10% durante un periodo de 10 das, no se produjo una acumulacin plasmtica significativa. En un experimento en
ratas utilizando dosis repetidas de 0,7g/kg de peso por da de Voluven

6% durante 18 das, la acumulacin tisular despus de 52 das fue del 0,6% del total de la dosis administrada.
No hay datos disponibles sobre la utilizacin de Voluven

6% en dilisis. 5.3. Datos preclnicos sobre seguridad Toxicidad subcrnica: La perfusin intravenosa de 9 g de hidroxie-
tilalmidn como Voluven

6%/kg de peso/da en ratas y perros durante 3 meses no dio lugar a signos de toxicidad, exceptuando una toxicidad debida a un aumento de la carga de
trabajo del rin y del hgado, captacin y metabolismo del hidroxietilalmidn en el sistema retculo-endotelial, parnquima heptico y otros tejidos, asociada a un estado no fisiolgico
de los animales durante el periodo de ensayo. La dosis menos txica es de aproximadamente 9 g de hidroxietilalmidn como Voluven

6%/kg de peso/da, que es como mnimo 3 veces

mayor que los niveles de la dosis teraputica mxima en humanos. Toxicidad en la reproduccin: El tipo de hidroxietilalmidn presente en Voluven

6% no tiene propiedades teratognicas

en ratas o conejos. Se observaron efectos embrioletales en conejos a 50 ml/kg de peso/da. En ratas, una inyeccin en bolus de esta dosis durante el embarazo y lactancia redujo el
peso corporal de las cras e indujo retrasos en el desarrollo. Se observ signos de sobrecarga en las madres. No se han realizado estudios de fertilidad en animales expuestos direc-
tamente 6. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS 6.1. Lista de excipientes Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin. 6.2. Incompatibilidades Se debe evitar la
mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la
compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. 6.3. Perodo de validez a) Caducidad del producto en su envase comercial Botella de vidrio: 5
aos. Bolsa Freeflex: 3 aos. Bolsa de PVC: 2 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase.
6.4. Precauciones especiales de conservacin No congelar 6.5. Naturaleza y contenido de los envases Botellas de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cp-
sula de aluminio: 10x250ml, 10X500ml Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa 10x250ml, 20x250ml 10x500ml, 15x500ml sin sobrebolsa 40x250ml, 20x500ml Bolsa de PVC
25x250ml, 15x500ml Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones 6.6. Instrucciones de uso/manipulacin Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez
abierta la botella o la bolsa. No utilizar Voluven

6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es
transparente, libre de partculas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y
de la vista de los nios. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania 8. NMERO DE
LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 64.001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/ REVALI DACIN DE LA AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: 26-08-
1999 Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004. 10. FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO Enero 2005. FECHA DE ELABORACIN DEL MATERIAL Septiembre 2008.
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TRANQUILIDAD Y CONFIANZA
PARA TODOS
Administrable en nios, adultos y ancianos
MUCHO MS QUE UN SIMPLE COLOIDE
2098 Voluven Gelatin F21 04.07.2007 17:03 Uhr Seite 2
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