Código: GSSTMA-053

SG-SST EMPRESA MGV CONSTRUCTORES S.A.S. Versión: 1

FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS
Fecha: 09-04-2018

ÁREA: FECHA DE LA INSPECCIÓN

II. INFORMACIÓN DEL PROYECTO
Nombre del proyecto Clase(s) de Riesgos
No. de Trabajadores Clasificación Hombres Mujeres Administrativos Operativos
Dirección Teléfono(s)
Fax Ciudad / Municipio Departamento

III. INFORMACIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA

Marque con X la calificación del Factor de Riesgo A = ALTO M = MEDIO B = BAJO NA = NO APLICA
CALIFICACIÓN DEL
FACTOR DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOS OBSERVACIONES
A M B NA
RIESGO FÍSICO
Ruido
Iluminación

Radiación ionizante

Radiación no ionizante

Temperaturas altas
Temperaturas bajas

Vibración
RIESGO QUÍMICO
Líquidos

Gases

Aerosoles

Humos
Vapores

Polvos inorgánicos

Polvos orgánicos

Fibras
RIESGO BIOLÓGICO
Virus

Bacterias
Hongos

Protozoarios

Animales (pelos o plumas)

CARGA FÍSICA
Manipulación de cargas

Movimientos repetitivos

Posturas inadecuadas
Sobrecargas y esfuerzos

Posiciones extremas (rodillas, cunclillas)

Trabajo en contra de gravedad

Trabajo prolongado de pie

Trabajo prolongado sentado

Página 1
 Código: GSSTMA-053
SG-SST EMPRESA MGV CONSTRUCTORES S.A.S. Versión: 1
FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS
Fecha: 09-04-2018

Maque con X la calificación del Factor de Riesgo A = ALTO M = MEDIO B = BAJO NA = NO APLICA
CALIFICACIÓN DEL
FACTOR DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOS OBSERVACIONES
A M B NA

RIESGOS PSICOSOCIALES
Alta carga de trabajo

Complejidad/Rapidez

Estándares altos

Falta de motivación
Monotonía
Alteración en las relaciones interpersonale

Ordenes contradictorias

Ritmo de trabajo
Trabajo aislado

Trabajo de alta concentración

Trabajo monótono

DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
RIESGO MECÁNICO
Maquinaria en mal estado

Maquinaria sin guardas

Maquinaria sin anclar

Maquinaria sin freno de seguridad
Equipos a presión
Equipos defectuosos

Herramienta defectuosa
Herramienta inapropiada

Vehículos sin mantenimiento

Retroexcavadoras inseguras

Poleas o plumas defectuosas

RIESGO ELÉCTRICO
Cables defectuosos

Cables sueltos
Instalaciones defectuosas
Tomas defectuosas

Interruptores defectuosos

Tableros sin protección

Tableros sin identificar

Sobrecarga de circuitos

Equipos sin polo a tierra

RIESGO LOCATIVOS
Pisos peligrosos
Orificios sin protección

Escaleras peligrosas

Andamios peligrosos

Página 2
 Código: GSSTMA-053
SG-SST EMPRESA MGV CONSTRUCTORES S.A.S. Versión: 1
FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS
Fecha: 09-04-2018

Pasillos obstaculizados

Página 3
 Código: GSSTMA-053
SG-SST EMPRESA MGV CONSTRUCTORES S.A.S. Versión: 1
FORMATO INSPECCIONES PLANEADAS
Fecha: 09-04-2018

Maque con X la calificación del Factor de Riesgo A = ALTO M = MEDIO B = BAJO NA = NO APLICA
CALIFICACIÓN DEL
FACTOR DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOS OBSERVACIONES
A M B NA

Sin salidas de emergencia

Terrenos inestables

RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN

Extintores ocultos

Extintores con carga vencida

Sin extintores
Gabinetes obstruidos
Mangueras en mal estado
Sin camilla o inapropiada
Botiquín incompleto

Sin directorio de emergencia

Escape de gases peligrosos
Derrames peligrosos
RIESGO PÚBLICO
Atentados

Atracos y robos

Secuestro y extorsión

Manifestaciones, azondas
Enfrentamiento armado
RIESGO ADMINISTRATIVO
Manual de funciones

Estándares y métodos de trabajo

FACTOR HUMANO
Desacato de normas de seguridad
Abuso de confianza
Desconocimiento de las normas

SANEAMIENTO BÁSICO
Almacenamiento de residuos
Suministro de agua potable
Servicios sanitarios
Manejo y control de plagas
Disposición final de residuos
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
Dotación de EPP
Capacitación en uso de EPP
Uso de EPP
Aseo y almacenamiento de EPP

IV. RESPONSABILIDAD DE LA INSPECCIÓN PLANEADA

Profesional de Seguridad y Salud en el Trabajo Vigía en SST
NOMBRES NOMBRES

FIRMA FIRMA

Página 4
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS INSPECCIONES PLANEADAS

Regional/Zonal/Oficina: Marque con el lugar donde se realizará la inspección

Fecha: Escriba la fecha de realización de la inspección planeada en el siguiente orden: día, mes y año, utilice números arábigos.
II. INFORMACIÓN DEL PROYECTO/AREA
Proyecto/area: Escribir el nombre del proyecto, area respectiva.
Clase de Riesgo: Escriba la clase(s) de riesgo según clasificación por parte de la ARL. Escriba la clase de riesgo (de 1 a 5) en donde se realiza el
inspección planeada donde 1 es el minimo riesgo y 5 es riesgo alto.
Número de Trabajadores: Escriba el número total de trabajadores asociados al proceso o área en donde se realiza el inspección planeada. (temporales,
contrato y fijos)
Clasificación: Escriba el número de trabajadores de la empresa y/o proyecto clasificados por SEXO (hombres, mujeres) y NIVEL (administrativos,
operativos)
Nota: Dejar en blanco los items de dirección, teléfonos, Email, FAX, ciudad o municipio y departamento; si la empresa solo tiene un Centro de
Trabajo u oficina
Dirección: Escriba la dirección del proyecto de Trabajo u area
Teléfonos: Escriba el número o los números de teléfonos del centro de trabajo u oficina
Email: Escriba el Email del centro de trabajo u oficina
Fax: Escriba el número en donde se pueda remitir la información en el centro de trabajo
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde se encuentra ubicada el proyecto de trabajo u area
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada el proyecto de trabajo u area
III. INFORMACIÓN DE LA INSPECCIÓN
Factores de Riesgo: factores de riesgos presentes en el proceso, área o sección donde se realiza la inspección planeada

Calificación del riesgo: Marcar con una X si el Factor de Riesgo es ALTO = A, MEDIO = M, BAJO = B o NO APLICA = NA
CRITERIOS PARA CALIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO
ALTO (A) = Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente, pérdida de alguna parte del cuerpo o daños de considerable valor.
MEDIO (M) = Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave con incapacidad temporal, o daño a la propiedad de consideración media.
BAJO (B) = Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daños menores. Calificar bajo cuando el factor de riesgo esta controlado.
NO APLICA (NA) = No existe el factor de riesgo en el proceso, área ó sección

Observaciones: Ampliar la información sobre los factores de riesgos, especialmente los de calificación ALTA Y MEDIA.
IV. INFORMACIÓN DE LA INSPECCIÓN
Por parte de la empresa: Responsable por parte de la empresa en la inspección planeada
Nombres, apellidos y firmas: Especifique los nombres y apellidos de la persona que participó por parte de la empresa en la inspección planeada
Cargo: Especifique el cargo de la persona que participó por parte de la empresa en la inspección planeada
Por parte del COPASST: Responsable por parte del COPASST y/o VIGIA SST en la inspección planeada
Nombres, apellidos y firmas: Especifique los nombres y apellidos de la persona que realizó la inspección planeada por parte del COPASST y/o VIGIA
SST
Cargo: Especifique el cargo de la persona que realizo la inspección planeada por parte de la COPASST y/o VIGIA OCUPACIONAL SST