SEGURIDAD-06-R06

N00

Checklist de inspección para escalera sencilla y de extensión

Ubicación: 1 Fecha: 3 Número de registro 5

Actividad: 2 Área: 4

Topes de
extremos

Guías
Sistema de
polea
Riel sección
base
Cuerda de
resistencia para
carga pesada

Peldaños
antideslizantes

Trabapeldaños con
uñeta de seguridad

Zapata
antideslizante

6
Fecha: 7 Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
No No No No No No No No No No No No No No
Componentes Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Observaciones
Zapatas antideslizantes 8 8 8 9
Trabapeldaños con uñetas de seguridad
Guías
Riel sección base
Topes de extremo
Sistema de poleas
Cuerda de resistencia para carga pesada
Trabapeldaños con uñeta de seguridad

Nombre y firma del operador 10

Nombre y firma del responsable del trabajo 11

Nombre y firma del coordinador de 12

seguridad y medio ambiente

Instrucciones de llenado
1 Escribir la ubicación de acuerdo al Modelo Lavartex
2 Escribir la actividad a realizar
3 Escribir la fecha de registro
4 Escribir el área donde se llevarán a cabo los trabajos
5 Escribir el número de registro de la escalera
6 Escribir el día en que se realizan las actividades
7 Escribir la fecha de cada uno de los días en que se llevará a cabo la actividad
8 Indicar si se cumplen, no se cumplen o no aplican los componentes descritos
9 Escribir las observaciones pertinentes
10 Nombre y firma del operador
11 Nombre y firma del responsable del trabajo
12 Nombre y firma del coordinador de seguridad y medio ambiente
 SEGURIDAD-06-R06
N00

Checklist de inspección para escalera sencilla y de extensión

Ubicación: Fecha: Número de registro

Actividad: Área:

Topes de
extremos

Guías
Sistema de
polea
Riel sección
base
Cuerda de
resistencia para
carga pesada

Peldaños
antideslizantes

Trabapeldaños con
uñeta de seguridad

Zapata
antideslizante

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

No No No No No No No No No No No No No No
Componentes Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Cumple
cumple Aplica
Observaciones
Zapatas antideslizantes 9
Trabapeldaños con uñetas de seguridad
Guías
Riel sección base
Topes de extremo
Sistema de poleas
Cuerda de resistencia para carga pesada
Trabapeldaños con uñeta de seguridad

Nombre y firma del operador

Nombre y firma del responsable del trabajo

Nombre y firma del coordinador de

seguridad y medio ambiente