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(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

22-Oct-22 18:10 INGRESO EN HOSPITALIZACION *Ingreso en hospitalizacion

19:10 Fecha de nacimiento 20/07/1996 *Dieta general
Edad 26 Años *Control de signos vitales c/6h
Sexo femenina *Cuidados propios de enfermeria
Instrucción Superior *Fowler a 30 grados
Procedencia: Piñas *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
Seguro IEES
HIDRATACION Y MEDICACIÓN
Motivo de consulta *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
CEFALEA, CONVULSIONES TONICO CLÓNICAS ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
Fenitoína 100 mg iv c/8 h
Antecedentes *Paracetamol 1g IV PRN
APP:Cefaleas de larga data *Topiramato 25mg VO QD
AFP : No Refiere *Omeprazol 40 mg IV QD
AA : No refiere Complementarios:BHC , GRUPO SANGUI-
NEO , TIEMPOS DE COAGULACION , GLU-
Enfermedad actual COSA, UREA , CREATININA.
Se recibe paciente femenina quien llega en compañía de familiar *Angiotomografía de cráneo
quien refiere que paciente inicio cuadro clinico desde hace aproxi-
madamente, 4 hrs caracterizado por cefalea de fuerte intensidad
acompañado de sensacion de adormecimiento de cara, la cual ha
ido aumento progresivamente al pasar las horas, sin acudir a valo-
racion medica, hace 15 minutos aproximadamente sin causa apa-
rente presenta caida al suelo con posterior convulsion sin recupe-
racion de consciencia, por lo que acuden a esta casa de salud, aho-
ra valoro paciente en area de emergencia, en condiciones clinicas
inestables, inconsciente, taquicardica e hipertensa por lo que se
decide ingresar para tratamiento especializado.

Signos vitales
TA 150/95mmHg FC 170lpm FR 30rpm SAT 95% T 36.8
Examen Fisico
Piel: normotermica, elasticidad acorde a edad, sin presencia de
lesiones. Cabeza: normocefalico, sin presencia de lesiones
Ojos: pupilas isocoricas, fotorreactivas. Nariz: sin presencia de
lesiones . CONTINUA >>>>>>>>>>>>>>
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(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

22-Oct-22 18:10 Torax: simetrico, expandible, R1-R2 ritmico, no soplos ni ruidos

19:10 agregados, pulmones ventilados, murmullo vesicular conservado
Cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicardicos rítmicos y sincróni-
cos con el pulso,
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, Ruidos hidroaereos
presentes,no visceromegalias
Extremidades: simetricas, sin edema, tono y fuerza muscular con-
servada
Neurológico: No valorable en estado postictal.

COMPLEMENTARIOS
WBC 7.89 , NEUT 41,1 , HB 13.9 , HCT 41,1 , PLT 386.000 ,
GRUPO SANGUÍNEO 0 POSTITIVO , TP 15.6 , TTP 29 , INR 1,17 ,
GLUCOSA 97,01, UREA 22.51 , CREATININA 0.7 .
Se evidencia línea celular blanca indiferenciada , sin neutrofilia ,
tiempos de coagulacion conservados , normoglicemia , funcion
renal conservada.
ANGIOTOMOGRAFÍA
En región occipital izquierda gran maraña de vasos sanguíneos
dilatados que conectan directamente con seno transverso nicho
que mide 35x28 mm . Topograficamente impresiona originarse
en ramas corticales terminales de arteria cerebral media izquierda
según la clasificacion de Spetzler martin no es un area elocuente
visualmente (0), mide más de 3 cm y posee drenaje venoso para
un total de 3 puntos.
PLAN
Paciente femenina es ingresada en condiciones clínicas irregula-
res , se le realiza estudio hematologicos complementarios donde
Se evidencia línea celular blanca indiferenciada , sin neutrofilia ,
tiempos de coagulacion conservados , normoglicemia , funcion
renal conservada, estudio imagenologico evicencia malformacion
arteriovenosa de region occipital izquierda , sin embargo debido
a evidente condicion de estutus convulsivo , se decide mantener
bajo vigilancia , administrando medicacion anticomicial , oxigeno-
terapia , neuroprotección.

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22-Oct-22 18:10 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

19:10 Estatus Convulsivo R568
Malformación arteriovenosa de los vasos cerebrales Q282

DR. GUILLERMO TORRES

22-Oct-22 23:00 EVOLUCION NOCTURNA

Paciente femenina en el area de hospitalizacion, al momento
orientada en tiempo, espacio y persona refiere cefalea intensa Diazepam 10mg iv stat
presenta episodio convulsivo, se administra anticomicial , mejora
condición , pasa la noche tranquilo .

Signos vitales
TA 138/81mmHg FC 110lpm FR 25rpm SAT 97% T 36.4

DR. WILMER BONANNI

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23-Oct-22 8:05 Evolucion diurna *Mantener en hospitalizacion

9:05 Valoro paciente en horas de la mañana, se mantiene tranquila *Dieta general
sin presentar alzas termicas, al momento no refiere cefalea, *Control de signos vitales c/6h
alerta, glasgow conservado. *Cuidados propios de enfermeria
Signos vitales *Fowler a 30 grados
TA 127/78 mmHg FC 86lpm FR 19rpm SAT 97% T36.7 *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
Examen Fisico
HIDRATACION Y MEDICACIÓN
Cabeza : Normocefalo , reflejos pupilares conservados. *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
Respiratorio Murmullo vesicular audible sin agregados ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
CVC R1-R2 sin soplos, normofonetico , no taquicardicos Fenitoína 100 mg iv c/8 h
Abdomen Depresible, blando, no doloroso, sin visceromegalias *Paracetamol 1g IV PRN
ruidos hidroaereos auidibles. *Topiramato 25mg VO QD
Extremidades moviles normotonicas *Omeprazol 40 mg IV QD
Neurologico: conservado, tranquila, orientada ,
glasgow 15/15 puntos

PLAN
*Se mantienen indicaciones establecidas, control y vigilancia .
Dr. Guillermo Torres

23-Oct-22 21:10 Evolución Nocturna

En horas de la noche se valora paciente, se mantiene sin presentar
cefalea, deambula con normalidad sin ayuda de familiar , registra Diazepam 10mg iv stat
episodio convulsivo , se administra anticomicial intravenoso , me-
jora condición , continua día sin novedad.
Signos vitales
TA 128/67mmHg FC 105lpm FR 20rpm SAT 98% T 36.3

DRA. MARÍA VALECILLOS

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24-Oct-22 7.20 Evolucion diurna *Mantener en hospitalizacion

8:20 Acudo a valorar paciente femenina , refiere cefalea de moderada *Dieta general
intensidad en región occipital con ligera fotofobia , no registra *Control de signos vitales c/6h
elevacion de cifras tensionales arteriales , se mantiene con *Cuidados propios de enfermeria
oxigeno por canula nasal.No ha registrado episodio convulsi- *Fowler a 30 grados
vo . *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
Signos vitales
TA 121/62mmHg FC 81lpm FR 18rpm SAT 97% HIDRATACION Y MEDICACIÓN
Examen Fisico *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
Piel: normotérmica, llenado capilar 2 segundos.
ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
Cabeza: simétrica, pupilas isocóricas, normorreactivas, cánula na- Fenitoína 100 mg iv c/8 h
sal funcional. *Paracetamol 1g IV PRN
Cardiovascular: ruidos cardíacos normofonéticos, rítmicos y sin *Topiramato 25mg VO QD
crónicos con el pulso.
*Omeprazol 40 mg IV QD
Respiratorio: tórax simétrico, campos pulmonares ventilados, no INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
tiraje ni retracciones.
Digestivo: abdomen depresible, ruidos hidroaéreos normales,
sin resistencia a la palpación.
Renal: sonda vesical con gasto urinario adecuado.
Extremidades: móviles, pulsos distales presentes.

Neurológico: alerta, conciente, orientada, sensibilidad conservada

PLAN

Paciente se encuentra recibiendo terapia anticomicial , se

solicita valoración por servicio de Medicina Interna , en valora-
cion preoperatoria , debido a que no ha registrado episodio
convulsivo.
Dr. Guillermo Torres
24-Oct-22 14:25 INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA EKG
15.25 Acudo a evaluar paciente femenina de 26 años de edad , RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
quien ha sido ingresada posterior a presentar episodio con- Mantener indicaciones del servicio
vulsivo , acompañada de cefalea , se le realiza estudio an- de Neurocirugía.
giotomográfico donde se reporta la presencia de malforma-
cion arterivenosa en region occipital izquierda , la examino
se encuentra En buenas condiciones generales, afebril, eup-
neico, hidratado, consciente, Pupilas isocóricas, normoreacti-
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24-Oct-22 14:25 vas, ORL: sin alteraciones, Mallampatti grado 2/4. Cuello:
15.25 Móvil, Simétrico, sin adenomegalias. Tórax: Simétrico, eutrófi-
co. Normoexpansible, Ruidos respiratorios en ambos campos
pulmonares sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos,
normofoneticos sin soplos, y sin galope. Abdomen blando, rui-
dos hidroaereos presentes, no impresiona dolor a la palpa-
ción, sin megalias palpables. Extremidades: simétricos móvi-
les sin edema, sin lesiones. Neurológico: consciente, orien-
tado, Glasgow de 15/15 pts. Se realiza electrocardiograma
RS/50x´/0.16”/0,08”/0,44/0,40/ +10°. Ritmo sinusal, con bra-
dicardia sinusal, sin signos de crecimiento de cavidades, con
buena progresión de onda R, con eje eléctrico normal, QT en
límite superior no patológico. RX de tórax: proyección AP, con
buena técnica radiológica, trama bronquial parahiliar bilate-
ral, sin signos de consolidación, con ángulos libres, silueta
cardiaca menor de 0.5 cm. RIESGO PRE OPERATORIO CARDIO-
VASCULAR: ASA II GOLDMAN :RIESGO QUIRÚRGICO: MODE-
RADO - RIESGO CARDIACO: BAJO - RIESGO PULMONAR: BAJO -
RIESGO DE TVP: BAJO. Se considera paciente en condiciones
aptas para recibir procedimiento quirúrgico según coordina-
ción del servicio de Neurocirugía.
DR. CESAR ESAA

24-Oct-22 22:00 Evolución Nocturna

Se examina paciente en horas de la noche , se encuentra
tranquila, hemodinamicamente estables , no registra eleva-
cion de tensión arterial , no ha presentadio episodio con-
vulsico , se indica reposos gástrica por intervencion el dia
se mañana.
Signos vitales
TA 123/76mmHg FC 85lpm FR 21rpm SAT 96% T 36.7

DR. WILMER BONANNI

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25-Oct-22 8:05 Evolucion diurna *Mantener en hospitalizacion

9:05 Examino paciente femenina , quien permanece tranquila , sin *NPO
evidencia de cefalea , cifras tensionales arteriales en rangos de *Control de signos vitales c/6h
normalidad , no ha presentado episodio convulsivo , se encuentra *Cuidados propios de enfermeria
en reposo gástrico por intervención el día de hoy. *Fowler a 30 grados
Signos vitales *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
TA 116/80mmHg FC 88lpm FR 17rpm SAT 98% T36.1
Examen Fisico HIDRATACION Y MEDICACIÓN
Cabeza: Cráneo y cara sin alteraciones. *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
Cuello: simetrico , móvil , no ingurgitacion yugular , no soplos. ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
Torax: simetrico , expansion pulmonar conservada , no signos Fenitoína 100 mg iv c/8 h
de dificutlad respiratoria , ritmo cardiaco ritmicos , normofonetico *Paracetamol 1g IV PRN
Abdomen: sin resistencia abdominal , peristaltismo conservado. *Topiramato 25mg VO QD
Genitorurinario: normoconfigurado , diuresis espontanea. *Omeprazol 40 mg IV QD
Extremidades moviles normotonicas PREPARAR Y TRASLADAR A QUIROFANO
Neurologico: alerta , no signos meningeos , ni focalidad neurolo-.
gica.
PLAN
Se indica preparar y trasladar a quirofano para resolución quirur-
gica.
Dr. Guillermo Torres PLAN
25-Oct-22 12:10 Nota Postquirurgica *NPO
Bajo efectos de anestesia general en condiciones de asepsia y anti- *Control de signos vitales c/6h
sepsia ,se realiza panarteriografia cerebral en la que se observa: *Cuidados propios de enfermeria
*Malformacion arteriovenosa occipital izquierda, la cual se en- *Fowler a 30 grados
cuentra alimentada por la arteria cerebral media izquierda. *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Canula nasal
A. parietal posterior y A. parietooccipital izquierda) y por la A, ce- *Colocar sonda vesical
rebral posterior izquierda( A. parietooccipital. EL NIDO malforma- Control de diuresis
tivo mide: latero-medial 25mm anteroposterior 17mm rostro *Trasladar a Sala de Recuperación
caudal 15mm El drenaje venoso es superficial (seno sigmoideo
izquierdo. Termina procedimiento sin complicaciones y se trasla HIDRATACION Y MEDICACIÓN
da paciente a sala de recuperacion postanestesica donde perma- *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
necerá durante una hora . ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
Fenitoína 100 mg iv c/8 h
*Paracetamol 1g IV PRN
*Topiramato 25mg VO QD

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25-Oct-22 12:10 Tramadol 300 mg + Ketorolaco 60 mg +

Ondansetrón 8 mg en 250 ml cloruro de
sodio 0,9% IV a 20 ml/h
* Ceftriaxona 2 g en 100 ml cloruro de so-
dio 0,9% IV c/12h
DR. PAUL MEJÍA *Omeprazol 40 mg IV QD

25-Oct-22 13:10 RECEPCION EN HOSPITALIZACIÓN

Se recibe paciente procedente de sala de recuperación postanes- SE MANTIENE INDICACIONES
tesica , en condición clínica regular, somnolienta , con cifras
tensionales arteriales dentro de limites normales , se evidencia
aposito compresivo seco y limpio. Se mantiene indicaciones del
servicio.

DR. PAUL MEJÍA

25-Oct-22 20:45 Evolución Nocturna
Se examina paciente despierta , tranquila , refiere dolor leve en
sitio de intervención hemodinamicamente estable , no ha regis-
trado episodio convulsivo , se observa aposito compresivo
femoral seco , limpio , sin evidencia de sangrado activo , neuro-
logicamente estable.
Signos vitales
TA 119/75mmHg FC 81lpm FR 20rpm SAT 97% T 36.4

DRA. MARIA VALECILLOS

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26-Oct-22 7:25 Evolucion diurna *Dieta general

8:25 Paciente es valorado en horas de la mañana, se mantiene en repo- *Control de signos vitales c/6h
so en decubito dorsal, con buena hemodinamia, no signos menin- *Cuidados propios de enfermeria
geos, normotensa, afebril. Se evidencia aposito compresivo , seco *Fowler a 30 grados
a nivel femoral derecho. *Oxigeno 3L/min FIO2 30 % Descontinuar
Signos vitales *RETIRAR sonda vesical
TA 116/76mmHg FC 73lpm FR 18rpm SAT 98% T 36.4
Examen Fisico
Piel y mucosas hidratadas HIDRATACION Y MEDICACIÓN
Torax: simetrico, campos pulmonares ventilados, no taquicardicos *Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml +Acido
no taquipneicos. ascórbico 10ml + complejo B 3ml .
Abdomen Depresible, blando, no doloroso, sin visceromegalias Fenitoína 100 mg iv c/8 h
ruidos hidroaereos auidibles. *Paracetamol 1g IV PRN
Extremidades moviles normotonicas, aposito compresivo a nivel *Topiramato 25mg VO QD
femoral derecho, seco y limpio. Tramadol 300 mg + Ketorolaco 60 mg +
Neurologico: Glasgow conservado. Ondansetrón 8 mg en 250 ml cloruro de
Plan sodio 0,9% IV a 20 ml/H Descontinuar
Paciente quien es revisada en horas de la mañana , se encuentra * Ceftriaxona 2 g en 100 ml cloruro de so-
tranquila , en condiciones hemodinamicas favorables , se indica dio 0,9% IV c/12h
retiro de sonda vesical ,se descontinuar terapia analgesica , oxige- *Omeprazol 40 mg IV QD
no y se mantiene medidas de soporte vital .

DR. PAUL MEJÍA

26-Oct-22 15:30 Nota de alta hospitalaria

16:00 Paciente es valorado en horas de la tarde , se mantiene en repo- *Alta hospitalaria
so en decubito dorsal, con buena hemodinamia, no signos menin-
geos, normotensa, afebril. Con signos vitales dentro de los para-
metros normales. Por lo que se indica alta hospitalaria con trata-
miento ambulatorio y control por consulta externa.

DR. PAUL MEJÍA

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