Universidad Autónoma De Yucatán

Facultad de Medicina
Licenciatura en Médico Cirujano
Medicina Familiar
ADA 1: Caso clínico Problematizado
Equipo 3
González Ruiz Karime Gisela


Herrera Mis Joaquín de Jesús



 Guzmán Villafania Tomás Emiliano

May Salazar Danna Esmeralda


Quijano Burgos Denise Valentina

Grupo: 5C
ADA 1 historia clínica

Ficha identificación 

Nombre: Luisa Sofía Hernández Pérez

Edad: 24 años
Sexo: Femenino
Lugar nacimiento: Mérida, Yucatán
Lugar de residencia: Mérida, Yucatán
Fecha nacimiento: 27 de junio de 1997
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Universidad
Ocupación: Maestra de primaria
Religión: católica

Motivo de consulta

Dolor de cabeza y pérdida de apetito.

Antecedentes heredofamiliares

  Abuelo paterno fallecido con diagnóstico de diabetes.

 Abuela paterna fallecida, ignora más datos.
 Abuelo materno de 80 años aparentemente sano.
  Abuela materna de 80 años con diagnóstico de hipertensión.
 Padre de 50 años aparentemente sano.
  Madre de 47 años aparentemente sana.
 Hermanos 2. La paciente ocupa el primer lugar.
 Hermano de 20 años aparentemente sano.
  Hermana de 15 años aparentemente sana.

Antecedentes personales no patológicos 

-Habitación: Casa propia de 1 piso. Materiales de construcción: piso de cemento, paredes

de tabique y techo de lámina de asbesto. Cuenta con 3 recámaras, habitada por 5
personas que ocupan una habitación, cuenta con 2 baños completos, cocina y comedor.
Bien iluminada, bien ventilada, contando con 2 aires acondicionados. Fauna doméstica:
un perro pequeño con acceso al interior. Flora doméstica. Cuenta con patio trasero.
Cuenta con servicios públicos, excepto teléfono. La basura se desecha cada tercer día.
Aseo profundo de la casa cada mes.
-Higiene: Baño y cambio de ropa hasta 2 veces al día. Cepillado dental 2 veces al día.
Aseo de manos adecuado. Corte de uñas una vez cada 2 semanas. Realiza cortes de
cabello cada 6 meses.
-Hábitos alimenticios: Realiza 2-3 comidas al día, sin horario fijo. Incluye en su dieta
carnes blancas y rojas, cereales, frutas, verduras, lácteos, alimentos chatarra; no
consume refrescos ni jugos azucarados.
-Inmunizaciones: Completas

Antecedentes personales patológicos

  Diagnóstico de dermatitis por alergia al polvo en la infancia, sin especificar edad.
 A los 7 años se diagnosticó alergia a los AINES, con reacción de inflamación de
ojos y picazón en cuerpo.
 A los 9 años se realizó diagnóstico de varicela, sin complicaciones.
 Toxicomanías y combe negado.
 Antecedentes transfusionales, traumáticos y quirúrgicos negados.

Antecedentes gineco-obstétricos

Menarca: a los 11 años. Ritmo: 60x7. Síndrome de tensión premenstrual caracterizado

por lumbalgia y dolor abdominal tipo cólico. Eumenorreica.
IVSA: 18 años. 4 parejas sexuales.
Métodos anticonceptivos. Uso de condón desde inicio de la vida sexual.
Nulípara.
FUM: 23 de abril de 2022

Padecimiento actual

Paciente acude a consulta por presentar cefalea desde hace 2 días, por periodos, de
intensidad moderada, sin localización específica, punzante por momentos cortos, a
cualquier hora del día, especialmente cuando hace calor, presentándose al menos una
vez cada 24 horas, independiente del lugar y ambientación en la que se encuentra.
Acompañado de dolores corporales de intensidad moderada, empezados el día de la
aparición del primer síntoma, aumentando la intensidad al estar sentada. Igual menciona
disminución de apetito desde hace 2 días, a las pocas horas de empezar los dolores de
cabeza, come poco a pesar de no desearlo. Menciona haber empezado automedicación
de una tableta de Tempra cada 8 horas, desde hace 2 días, para tratar el dolor de cabeza,
pero el dolor no cede hasta el día de consulta.

Interrogatorio aparatos y sistemas 

Cuenta con cefalea, astenia y anorexia, denota palidez. Niega cambios de ánimo y
trastornos de sueño, niega irritabilidad y apatía.

Exploración física

FC 80 LPM, FR 25 vpm, TA 120/80 mmHg, temperatura 36.9°C. Paciente de sexo

femenino, con edad aparente a la cronológica, bien orientada en tiempo, lugar y persona,
lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a exploración física. Mesomórfica,
íntegra, sin movimientos anormales, vestimenta de moderada higiene. Cabeza, cuello,
extremidades superiores e inferiores, abdomen y piel sin alteraciones aparentes. 

Integrantes de familia
 Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación Estado civil
Rodrigo 50 años Padre Bachillerato Chofer Casado
Hernández
Córdova
Marta Pérez 47 años Madre Universidad Maestra de Casada
Ceballos preparatoria
Luisa Sofía 24 años Hija mayor Universidad Maestra de Soltera
Hernández primaria
Pérez
Miguel Ángel 20 años Segundo hijo Universidad Estudiante Soltero
Hernández
Pérez
Angélica 15 años Hija menor Secundaria Estudiante Soltera
Rosario
Hernández
Pérez

Tipo de familia

Nuclear

Ciclo de vida familiar

 Fase de noviazgo: 2 años de noviazgo
 Fase de matrimonio: 24 años
 Fase de expansión: 9 años
 Etapa actual de ciclo vital familiar: Tardía (adolescencia/presenil)

La familia se encuentra en la etapa tardía del ciclo de vida familiar, debido a que ninguno
de los hijos se ha independizado, los padres se encuentran en la adultez tardía o presenil,
uno de los hijos está graduado mientras que los dos restantes continúan siendo
estudiantes.

Con referencia al diagrama circular, la familia se ubica en la 5ª etapa del ciclo de vida
familiar y matrimonial, con aproximadamente 24 años desde que se inició el matrimonio,
la fase consiguiente sería la 6, que consiste en la dispersión, donde alguno de los hijos
procederá a dejar el hogar

Funcionamiento familiar
 Funciones familiares básicas: roles de cada integrante
 Socialización: todos los integrantes llevan una buena dinámica, todos se llevan
bien y conviven entre sí, teniendo acceso a actividades religiosas, laborales,
educación al igual que el acceso a otros grupos sociales.
 Cuidado: la mayoría de las veces tienen una alimentación balanceada y adecuada,
no obstante, por cuestiones tiempo suele recurrir a comida rápida. Tiene acceso y
 disponibilidad de los servicios de salud correspondientes. El ambiente favorece al
desarrollo de un sentimiento de seguridad personal.
 Afecto: todos los integrantes son tratados por igual, todos refieren sentirse
aceptados y amados, así como la posibilidad de expresar sus sentimientos
 Reproducción: todos los integrantes se encuentran educados de manera
responsable por los padres acerca de la sexualidad.
 Recreación individual y conjunta: el ambiente familiar fomenta el desarrollo de
actividades físicas y deportivas de manera familiar, así como fuera de este medio.

Conclusión de dinámica familiar: en esta familia es fácil determinar la calidad de

funcionamiento, debido a que, todos los integrantes llevan a cabo o realizan de forma
voluntaria, permanente y con suficiente satisfacción cada una de las funciones que se
requieren de acuerdo con su pertenencia en los diferentes subniveles familiares y a la
etapa de su ciclo de vida, tanto familiar como personal.

Comunicación en familia

La comunicación intrafamiliar es de carácter funcional, donde todos los integrantes hacen

aportaciones de sus opiniones en un debate, enriqueciendo la plática y brindando
diferentes perspectivas hacia el tema a desarrollar entre todos. Es posible categorizar la
comunicación en el segundo axioma de la comunicación, es decir, toda comunicación
entre integrantes de la familia tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional, de
forma que, el segundo califica al primero y es por lo tanto una metacomunicación. El
mejor de los casos, todos concuerdan con respecto al contenido de sus comunicaciones y
a la definición de su relación, no obstante, en el peor de los casos todos están en
desacuerdo con respecto al nivel del contenido.

Observaciones de problemas de la familia

 Individual: cada uno de los integrantes puede desenvolverse de manera

independiente en su entorno correspondiente, a los más jóvenes, les cuesta un
poco más la interacción social con otros individuos, sería un poco el desequilibrio
que destacar al respecto, en cuanto a los demás, pueden desenvolverse en
cualquier situación de la vida cotidiana
 Familia: a este nivel es cuando encontramos algunas disputas o conflictos entre
los integrantes, más que nada, conflictos de intereses, donde no se ve amenazada
la estructura familia per se, no obstante, estos argumentos pueden complicar la
comunicación a lo largo de los días consiguientes, sin embargo, suelen resolverse
con el paso del tiempo llegando todos a un acuerdo.
 Conyugal: en esta clasificación, los padres, tienen sus propios argumentos acerca
de cómo llevar la familia, cómo brindar los bienes suficientes y cómo llevar acabo
la dinámica, como ya se mencionó previamente, la familia suele caer en el
segundo axioma de la comunicación, esto es debido a que el cónyuge recae en
este mismo principio y fue transmitido hacia su descendencia. Fuera de esto, la
interacción entre el cónyuge es bastante funcional.

Objetivos para lograr con la familia

El área por reforzar sería la comunicación, buscar intermediarios de intereses que
puedan satisfacer parcial o completamente las exigencias de cada integrante sin
afectar la dinámica familiar o mejorar el hecho de no hablarse por días debido a
algún desacuerdo. Lo óptimo, como ya se mencionó, es encontrar el punto medio
donde cada integrante pueda satisfacer sus necesidades, así como encontrarse
de acuerdo hacia las ideologías que este quiere transmitir a los demás integrantes

Bibliografía

 Garza T, Gutierrez R. (2015). Trabajo con familias, abordaje médico e

integral. El Manual Moderno, Editorial.