EVALUACION PSICOLOGICA.

FECHA.

DATOS GENERAL. _______/________/________/

NOMBRE. _______________________________________ EDAD: ____________

FECHA DE NACIMIENTO. _________________ EDAD DE CONSUMIO. __________
INTERNAMIEMTO N°. __________________ EDO. CIVIL. ________________
OCUPACION /PUESTO. __________________ ESCOLARIDAD. _________________
CONSUMO DE DROGAS Y/O ALCOHOLISMO.
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MOTIVO DE CONSUMO.
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REINGRESO.
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 BREVE DESCRIPCION DE LOS PRIMEROS RECUERDOS SOBRESALIENTES.

INFANCIA.
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ADOLESCENCIA.
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ADULTEZ.
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CONSTALACIONES FAMILIARES.
BREVE EXPLICACION DE LA RELACION CON EL MATRIMONIO E HIJOS.
N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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EXPLICACION BREVE DE LAS RELACIONES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS).
N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
CODIGO DE ENFERMEDADES CLINICAS.
CODIGO ENFERMEDADES. PRESENTE
F-10 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE CONSUMO DE ALCOHOL.

F-11 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE OPIODES.

F-12 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DECANNABINOIDES.

F-13 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE SEDANTES O HIPNOTICOS.

F-14 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DECOCAINA.

F-15 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DEOTROS ESTIMULANTES

(INCLUYENDO CAFEINA).

F-16 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE ALUCINOGENOS.

F-17 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE TABACO.

F-18 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE DISOLVENTES VOLATILES.

F-19 TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE MULTIPLES DROGAS O DE

OTRAS SUSTANCIAS PSICOTROPICAS.

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 ANALISIS SEMIOTICO.

ASPECTO CORPORAL NIVEL DE EMPATIA

COMPLEXION TALLA ALTA TALLA BAJA EXCELENTE

EXCESO DE PESO DELGADEZ MUY BUENO

BUENO

ASPECTO CORPORAL REGULAR

BIEN REGULAR MAL MALA

DEPORTIVO
APATICO
FORMAL
EMOCIONES SI NO
CASULA
MIEDO
INFORMAL
ALEGRIA

LENGUAJE COPORAL SI NO SI NO TRISTEZA

IMPULSIVO CONTACTO VISUAL RENCOR

SILENCIOSO EXPRESION FACIAL APLANAMIENTO AFECTIVO

REBUSCADO AUMENTO DE VOZ AMOR CONCLUSION FINAL

COMPORTAMIENTO SI NO SI NO
GESTICULADOR VOZ BAJA INSEGURIDAD
¿APTO PARA INGRESO? SI NO
CONFIADO DECONFIADO
BOTEZO CONVERSADOR
EXTROVERTIDO INTROVERTIDO
NERVIOCISMO SUDORACION
COOPERADOR RENUENTE
LLANTO ALETARGAMIENTO
INQUIETO AGRESIVO

TRANQUILO TENSO

AMABLE INTOLERANTE

SELLO DEL PSICOLOGO

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ENTREVISTO EL PSICOLOGO

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